(Lugar de recepción, fecha, hora y código del derecho minero)

PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.

1.- NOMBRE DEL PETITORIO MINERO: Indicar de forma clara - Nombre del Petitorio Mine

I N G E M M E T 2 0 1 7

(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros
símbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)

2.- SUSTANCIA: Metálica No metálica

Indicar con Aspa (x) el tipo de Sustancia

3.- DATOS DEL ÁREA SOLICITADA:

DISTRITO(S) :* San Pedro de Chaulan

Huánuco Dicha información será

PROVINCIA(S) :*
brindada en el Área
Huánuco Técnica - Ubicación del
DEPARTAMENTO(S) :* Área de interés (*)

EXTENSIÓN(hectáreas) 1 0 0
:*

DATOS DE LA CARTA NACIONAL WGS 84:

NÚMERO DE LA HOJA DEL IGN: * 21K NOMBRE DE LA HOJA: * AMBO

ZONA : 17 , 18 ó 19 ESCALA_ * 1/100,000

Indicar con Aspa (x) la Zona

4.- COORDENADAS UTM DE LOS VÉRTICES DE LAS CUADRÍCULAS EN EL
SISTEMA GEODÉSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)

VÉRTICE NORTE ÉSTE

1 8 8 8 2 000 .0 0 344 000 . 0 0

8 8 8 1 0 0 0 . 0 0 3 4 4 0 0 0 . 0 0
2

8 8 8 1 0 0 0 . 0 0 3 4 3 0 0 0 . 0 0
3

8 8 8 2 0 0 0 . 0 0 3 4 3 0 0 0 . 0 0
4
Las coordenadas serán brindadas en el Área Técnica .
.
5

según su área de interés .

6 .
.
7 .
.
8 .
.
9 .
.
10 .
.
11 .
.
12 .
.
13 .
.
14 .
.
15 .
.
16 .
.
17 .
.
18 .
.
19 .
.
20 .
NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.

5.- DATOS DEL PETICIONARIO

Si es Persona Natural
complete el
 Indicar % de
participació
PERSONA NATURAL n

A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO 1 0 0 %

B) DATOS PERSONALES

G U I LLE N
APELLIDO PATERNO :
M A R T INE Z
APELLIDO MATERNO :
F R A N C I S J O S E
NOMBRES :
P E R U A N A Indicar de forma clara sus
NACIONALIDAD : Datos Personales
1 2 3 4 5 6 7 8
DNI O CARNÉ DE EXT. :

1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
R.U.C. (activo)

S O L T E R O
ESTADO CIVIL :
989898989 PERU@GMAIL.COM
TELÉFONO : EMAIL:

C) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL, SALVÓ
QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN.

A V . C A N AD A 1 4 7 0
Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa Urbanización

S A N B O R J A L I M A L I M A
Distrito Provincia Departamento

Indicar su domicilio de forma clara - Dentro del radio urbano

D) DATOS DEL CÓNYUGE

APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
Indicar los datos del Cónyuge - SI es Casado (a)
NOMBRES :

NACIONALIDAD :

DNI O CARNÉ DE EXT. :

SEPARACIÓN DE PATRIMONIO:
DATOS DE INSCRIPCIÓN: Nº DE ASIENTO
PARTIDA REGISTRAL N°
INSCRITO EN LOS REGISTROS PÚBLICOS DE:

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales, fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.
 6.- DATOS DEL PETICIONARIO
Si es Persona Jurídica
PERSONA JURÍDICA complete el

A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO %

1 0 0
B) DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA
RAZÓN SOCIAL : INSTITUTO GEOLOGICO, MINEROY METALURGICO
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitución)

R.U.C. (activo) : 2 0 1 1 2 9 1 9 3 7 7

TELÉFONO : 6 1 8 9 8 0 0 EMAIL : tutorial@ingemmet.gob.pe

Nº DE RESOLUCIÓN : Indicar de forma clara los datos

(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET o Gobierno Regional)

C) DATOS DE INSCRIPCIÓN EN LOS REGISTROS PÚBLICOS

Indicar N° de Partida y N° de Asiento
FICHA / PARTIDA REGISTRAL N° ASIENTO N°
1 2 1 3 1 4 2
REGISTROS PÚBLICOS DE L IMA
C 0 0 0 0 8

□ FECHA DE INGRESO AL REGISTRO DE LA ESCRITURA PÚBLICA DE CONSTITUCIÓN

(Persona Jurídica no inscrita)

D) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL, SALVÓ
QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN.
Indicar su domicilio de forma clara - Dentro del radio urbano
A V. C A N A D A N° 1 4 7 0
Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa Urbanización
S AN B O R J A L I M A L I M A

Distrito Provincia Departamento

E) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL

APELLIDO PATERNO : G U I LLEN

APELLIDO MATERNO : M A R T I NE Z

NOMBRES : F R A N C I S J O S E Indicar los datos completos

del Representante Legal
NACIONALIDAD : P E R U A N A

DNI O CARNÉ DE EXT. : 1 2 3 4 5 6 7 8

6 1 8 9 8 0 0
TELÉFONO :

F) DATOS DE INSCRIPCIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL

FICHA / PARTIDA REGISTRAL N° ASIENTO N°
1 2 1 3 1 4 2 0 C 0 0 0 0 8
REGISTROS PÚBLICOS DE

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Jurídicas fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.
7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACIÓN JURADA
DE(L) (OS) PETICIONARIO(S)

De conformidad con lo estipulado en el inciso i) del numeral 1 del artículo 17 del

Decreto Supremo N° 018-92-EM, cum(plo) (plimos) con DECLARAR BAJO
JURAMENTO, que en el caso de desarrollar proyectos mineros en el área de
mi petitorio, me comprometo a:
8.- FIRMAS DEL PETICIONARIO(S) Y/O REPRESENTANTE (ES) LEGAL (ES) Y/O
APODERADO REGISTRAL
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)

FIRMO(AMOS) EL DOCUMENTO EN SEÑAL DE CONFORMIDAD CON LOS DATOS CONSIGNADOS

EN EL PRESENTE FORMATO Y LA DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO PREVIO.

GUILLEN MARTINEZ FRANCIS ROJAS GmFr

Firmar

9.- DATOS DEL APODERADO COMÚN

Literal a) del numeral 1 del artículo 17 del Decreto Supremo N° 018-92-EM
(Llenar estos datos sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES : Llenar si son 02 o más Personas Naturales y/o Jurídicas

NACIONALIDAD :

DNI O CARNÉ DE EXT. :

R.U.C. (activo) :

TELÉFONO : : EMAIL :

FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)

□ DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL,
SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN.

Av., Jr., Mz,Pasaje, Calle Nº, Cooperativa Urbanización

Distrito Provincia Departamento

NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta
página y consigne lo solicitado.
 10.- RÉGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL

SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

10.1 DE OPTAR POR UNA SOCIEDAD LEGAL (SMRL), INDIQUE:

CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):

NÚMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

11.- DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR Y/O INDICAR

11.1. Recibo de pago por DERECHO DE TRÁMITE

* Banco de la Nación
(Adjuntar original) Indicar con una Aspa (X),
donde realizo el pago
* Caja del INGEMMET
(Indicar los datos del recibo - sujeto a verificación por la Oficina de Administración y la Unidad de Administración
Documentaria y Archivo)

Nº de constancia de pago : Indicar el N° de recibo

por derecho de
Fecha de pago:

11.2. Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA (Adjuntar original)

BANCO Hora:

Nº de recibo : Monto:

Indicar Nombre del Banco, N° de recibo, Hora y Monto

11.3. Certificado de Devolución de Derecho de Vigencia
(Indicar los siguientes datos que serán sujetos a verificación por la Unidad de Administración Documentaria y Archivo y la
Dirección de Derecho de Vigencia de INGEMMET)

Nº de Certificado: Fecha de Caducidad: Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

11.4. Constancia:
Constancia de Pequeño Productor Minero (PPM)

Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

Nº de Constancia: Fecha de aprobación:

Fecha de expiración
12.- OBSERVACIONES: