Consentimiento Ginecologia

CAJA DE SALUD DE CAMINOS
REGIONAL ORURO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MIOMECTOMÍA
Nº Historia: …………………………
Doña: ……………………………………………………………………. …………………….de …………..….años de edad
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS)
Con domicilio en ……………………………………………………….. ……………………y CI Nº…..…………………… Don/Doña:

…………………………………………………………………………………….. de …………..….años de edad
Con domicilio en ……………………………………………………………………………. . y CI Nº.…………….………… En calidad de

………………………………………… de Doña: ………….……………………………………………………
(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO) (NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE)
DECLARO
Que el DOCTOR/A..…………………………………………………………………………………………………………….
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DEL FACULTATIVO QUE PROPORCIONA LA INFORMACIÓN
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar una MIOMECTOMÍA.
1. La miomectomía es la extirpación quirúrgica de uno o varios tumores uterinos (miomectomía simple o múltiple),
denominados miomas, respetando el útero donde asientan. La intervención puede realizarse mediante laparotomía, vía vaginal o
laparoscopia.
En mi caso concreto la técnica será …………………………………………………………………………………………
2. Aunque en principio siempre el fin primordial es respetar el útero, ocasionalmente y debido al lugar donde asiente/n la/s
tumoración/es, a sus dimensiones y a la existencia de complicaciones intraoperatorias, fundamentalmente hemorragia, es
necesario realizar una histerectomía (extirpación del útero). Asimismo, entiendo que la extirpación del o de los miomas no
garantiza que en un futuro no puedan aparecer otros.
Tampoco se puede garantizar, en casos de miomas múltiples o adenomiomas, la extirpación de la totalidad de los mismos, bien
por su naturaleza, situación, por hacer peligrar la integridad del útero o por ser demasiado pequeños para su detección
macroscópica.
3. Consecuencias: En caso de histerectomía, ésta supone la no posibilidad de tener hijos así como la ausencia de
menstruaciones.
4. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica como por el estado de
salud de cada paciente (diabetes, cardiopatías, hipertensión, anemia, obesidad, edad avanzada... etc.) lleva implícita una serie de
posibles complicaciones comunes y otras potencialmente más importantes que podrían requerir tratamientos complementarios,
tanto médicos como quirúrgicos, así como, excepcionalmente, un porcentaje mínimo de mortalidad.
Las posibles complicaciones específicas de la extirpación de miomas son hemorragia intra o post-operatoria, lesión vesical o
ureteral, lesión de la porción intersticial de la trompa de Falopio, infección, endometritis, miometritis, adherencias pélvicas,
adherencias intrauterinas, miomectomía imposible o incompleta, apertura de la cavidad uterina, y sus repercusiones sobre
gestaciones posteriores.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica quirúrgica habitual o
programada.
5. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones
como..………………………………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………......
6. Alternativas: Me ha sido explicada la existencia de otras posibles opciones terapéuticas médicas y quirúrgicas
(histerectomía).
7. Anestesia: La miomectomía precisa efectuarse bajo anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Servicio de
Anestesia.
REGIONAL ORURO
8. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención programada surja la necesidad de
una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo cualificado para
ello.
9. Anatomía Patológica: La pieza o piezas extirpadas en la intervención se someterán a estudio anatomopatológico
posterior para obtener el diagnóstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso, informados
de los resultados del estudio.
De dicho estudio podrá, a veces, derivarse la realización de una nueva cirugía para complementar la anterior.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido
me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento
que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento
quirúrgico propuesto.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una MIOMECTOMÍA
En …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(LUGAR Y FECHA)
Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE
Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)
REVOCACIÓN
DÑA: ....................................................................................................................... DE...........AÑOS DE EDAD

(NOMBRE y DOS APELLIDOS)
CON DOMICILIO EN.......................................................................................... y CI Nº................................
DON/DÑA: .............................................................................................................. DE...........AÑOS DE EDAD

EN CALIDAD DE.................................................................................................................................................
(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO)
DE DÑA...............................................................................................................................................................
(NOMBRE y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha..............................y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta
fecha por finalizado.
En.........................................................................................................................................................................
(LUGAR Y FECHA)

REGIONAL ORURO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO DIAGNOSTICO

…………………………………………………………………………………….. de …………..….años de edad

………………………………………… de Doña: ………….……………………………………………………
DECLARO
Que el DOCTOR/A..…………………………………………………………………………………………………………….
Me ha explicado que es necesario/ conveniente proceder, en mi situación, a realizar un LEGRADO DIAGNÓSTICO.
1. El principal propósito del legrado es obtener muestras de tejido endometrial y/o endocervical para su estudio histológico en
aquellos casos en que exista sospecha de patología endometrial (por clínica o ecografía).
A veces puede ser de valor terapéutico para aliviar transitoriamente una metrorragia funcional copiosa y/ o extirpar un pólipo
endometrial.
El legrado diagnóstico sólo se puede practicar por vía vaginal.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica quirúrgica como por la
situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad…) lleva implícita una serie
de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos
como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad.
Las complicaciones específicas de esta intervención quirúrgica por orden de frecuencia pueden ser:
a. Infecciones con posible evolución febril (urinarias, endometritis, salpingitis…).
b. Hemorragias con la posible necesidad de transfusión (intra o postoperatoria).
c. Perforación del útero (sobre todo en úteros atróficos o patología maligna).
programada.
como..………………………………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………......
4. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervención y que
me comprometo a observar.
5. Anestesia: El legrado diagnóstico precisa anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Servicio de
Anestesia.
ello.
7. Anatomía Patológica: Todo el material extraído en la intervención se someterá a estudio anatomopatológico posterior
para obtener el diagnóstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso, informados de los
resultados del estudio.
Asimismo he comprendido que dependiendo de los resultados anatomopatológicos y, por tanto, del diagnóstico definitivo, puede
ser necesario completar esta intervención con otra más amplia, de la que se me informará en su caso.
REGIONAL ORURO
que ahora presto.
CONSIENTO
Que se me realice un LEGRADO DIAGNOSTICO
En …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(LUGAR Y FECHA)
REVOCACIÓN


EN CALIDAD DE.................................................................................................................................................
DE Dña...............................................................................................................................................................
En.........................................................................................................................................................................
(LUGAR Y FECHA)

REGIONAL ORURO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASPIRADO MANUAL ENDOUTERINO

…………………………………………………………………………………….. de …………..….años de edad
Con domicilio en……………………………………………………………………………. y CI Nº.…………….………… En calidad

de………………………………………… de Doña: ………….……………………………………………………
DECLARO
Que el DOCTOR/A..…………………………………………………………………………………………………………….
Me ha explicado que es necesario/ conveniente proceder, en mi situación, a realizar el ASPIRADO MANUAL ENDOUTERINO:
1. El principal propósito del aspirado manual endouterino es retirar de la cavidad endometrial restos ovulares.
A veces puede ser necesario un segundo aspirado para completar esta evacuación sobre todo en los casos de aborto diferido y
mola hidatiforme.
La intervención consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso y la extracción de restos ovulares con el material quirúrgico
apropiado. En algunos casos es necesario la aplicación de goteo continuo de oxitocina.
El Aspirado Manual Endouterino solo se puede practicar por via vaginal
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica quirúrgica como por la
situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad) lleva implícita una
serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto
médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad.
Las complicaciones específicas de esta intervención quirúrgica por orden de frecuencia pueden ser:
a. Infecciones con posible evolución febril (urinarias, endometritis, salpingitis…).
b. Hemorragias con la posible necesidad de transfusión (intra o postoperatoria).
c. Perforación del útero (sobre todo en úteros atróficos o patología maligna).
programada.
3.Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones
como..………………………………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………......
4. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervención y que me
comprometo a observar.
5. Anestesia: El legrado diagnóstico precisa anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia.
6. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención programada surja la necesidad de una
transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo cualificado para
ello.
7. Anatomía Patológica: Todo el material extraído en la intervención se someterá a estudio anatomopatológico posterior para
obtener el diagnóstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso, informados de los
Asimismo he comprendido que dependiendo de los resultados anatomopatológicos y, por tanto, del diagnóstico definitivo, puede
ser necesario completar esta intervención con otra más amplia, de la que se me informará en su caso.
que ahora presto.
REGIONAL ORURO
CONSIENTO
Que se me realice un ASPIRADO MANUAL ENDOUTERINO
En …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(LUGAR Y FECHA)
REVOCACIÓN


EN CALIDAD DE.................................................................................................................................................
DE Dña...............................................................................................................................................................
En.........................................................................................................................................................................
(LUGAR Y FECHA)

REGIONAL ORURO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA ASISTENCIA AL PARTO VAGINAL CON CESÁREA PREVIA

…………………………………………………………………………………….. de …………..….años de edad

………………………………………… de Doña: ………….……………………………………………………
DECLARO
Que el DOCTOR/A..…………………………………………………………………………………………………………….
Me ha informado de que existe la posibilidad de un parto por vía vaginal, a pesar del hecho de haber sido sometida con
anterioridad a una cesárea previa:
1. Después de una cesárea, el parto vaginal puede tomarse en consideración en algunos casos, a juicio del medico tratante,
sobre todo si la causa de la cesárea anterior no persiste actualmente.
En mi caso, la indicación que condicionó la primera cesárea fue …………………………………………………………
2. No es aconsejable un parto por vía vaginal con cesárea previa, en caso de embarazo múltiple, presentación fetal
anormal, patología fetal, o persistencia de la circunstancia que indicó la primera cesárea o siempre que haya dudas sobre la
condición de la cicatriz de la cesárea anterior.
3. En el caso de una cesárea previa, debido a la cicatriz del útero, existe el riesgo de rotura uterina debido a la presencia de
un tejido cicatricial. En otras ocasiones dicha rotura puede ser de presentación aparatosa y muy rápida, con repercusiones muy
graves para la madre y el niño.
4. Anestesia: El tipo de anestesia si fuera necesaria médicamente o en caso de administrarse anestesia epidural será
valorada por el equipo de anestesia, habiendo sido informada que la analgesia no epidural puede enmascarar los síntomas de
rotura uterina.
5. Si se produjese una rotura uterina entre los riesgos que asumo y acepto, se incluyen hasta la muerte del feto y la
probable extirpación urgente del útero con sus consecuencias y riesgos propios de la operación, entre ellas la imposibilidad de
futuras gestaciones y pérdida de la menstruación, hemorragia interna con shock hipovolémico y trastornos de la coagulación,
necesidad urgente de transfusión, infecciones y lesiones de órganos pélvicos.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el medico que me ha atendido me
ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de la propuesta de
asistencia al parto vaginal con cesárea previa.
REGIONAL ORURO
CONSIENTO
En que se intente un parto vaginal aunque se me ha ofrecido la opción de realizar una cesárea programada.
En …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(LUGAR Y FECHA)
REVOCACIÓN


EN CALIDAD DE.................................................................................................................................................
DE DÑA...............................................................................................................................................................
En.........................................................................................................................................................................
(LUGAR Y FECHA)

REGIONAL ORURO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL

…………………………………………………………………………………….. de …………..….años de edad

………………………………………… de Doña: ………….……………………………………………………
DECLARO
Que el DOCTOR/A..…………………………………………………………………………………………………………….
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar un LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL.
1. El principal propósito del legrado evacuador es limpiar la cavidad endometrial de restos ovulares. A veces puede ser
necesario un segundo legrado para completar esta evacuación, sobre todo en los casos de aborto diferido.
La intervención consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extracción de restos ovulares con el material quirúrgico
apropiado o bien por aspiración. En algunos casos es necesario colocar el día anterior a la evacuación tallos de laminaria para
lograr la dilatación cervical, asociado a la aplicación de goteo intravenoso de oxitocina.
El legrado evacuador sólo se puede practicar por vía vaginal.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica quirúrgica como por
la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad…) lleva implícita una
serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto
médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad.
Las complicaciones específicas del legrado , por orden de frecuencia, pueden ser:
- Infecciones con posible evolución febril (urinarias, endometritis, salpingitis…). -
Hemorragias con la posible necesidad de transfusión (intra o postoperatoria). -
Perforación del útero.
- Persistencia de restos.
programada.
como..………………………………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………......
4. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervención y que me
comprometo a observar.
5. Anestesia: El legrado evacuador precisa anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia.
6. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención programada surja la necesidad de una
transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo cualificado para
ello.
7. Anatomía Patológica: Todo el material extraído en la intervención se someterá a estudio anatomopatológico posterior para
obtener el diagnóstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso, informados de los
REGIONAL ORURO
que ahora presto.
CONSIENTO
Que se me realice un LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL
En …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(LUGAR Y FECHA)
REVOCACIÓN


EN CALIDAD DE.................................................................................................................................................
DE DÑA...............................................................................................................................................................
En.........................................................................................................................................................................
(LUGAR Y FECHA)

REGIONAL ORURO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HISTERECTOMÍA
Doña: …………………………………………………………………….…………………….de…………..….años de edad
Con domicilio en……………………………………………………….. ……………………y CI Nº…..…………………… Don/Doña:

…………………………………………………………………………………….. de…………..….años de edad
Con domicilio en……………………………………………………………………………. y CI Nº.…………….………… En calidad

de………………………………………… de Doña: ………….……………………………………………………
DECLARO
Que el DOCTOR/A..………………………………………………………………………………………………………………
Me ha explicado que es necesario/ conveniente proceder, en mi situación, a realizar una HISTERECTOMÍA.
En mi caso la indicación quirúrgica es: ………………………………………………………………………………………
1. La histerectomía se puede practicar por vía vaginal, abdominal, laparoscópica y mixta. En mi caso se practicará
preferentemente por vía……………………………………………………………………………………………………….
La intervención consiste en la extirpación del útero con/sin cuello (histerectomía total o subtotal), Asimismo puede llevar
asociadas la extirpación de los anejos (histerectomía con anexectomía uni o bilateral -ovarios y trompas-), según edad, patología
asociada y criterio médico en el momento de la intervención.
En mi caso concreto, el tipo de histerectomía que se programa será ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Consecuencias: La histerectomía supone la no posibilidad de tener hijos así como la ausencia de menstruaciones. La
histerectomía con anexectomía bilateral conlleva la instauración de la menopausia en mujer joven, pudiendo recibir terapia
hormonal sustitutiva posteriormente, según indicación médica.
salud de cada paciente (diabetes, cardiopatías, hipertensión, anemia, obesidad, edad avanzada...etc.) lleva implícita una serie de
Las complicaciones específicas de la histerectomía pueden ser:

a. Infecciones con posible evolución febril (urinarias, de pared abdominal, pélvicas....).
b. Hemorragias y/o hematomas con la posible necesidad de transfusión (intra y/o postoperatoria). c. Lesiones
vesicales, ureterales y/ o uretrales.
d. Lesiones intestinales.
e. Fístulas vesicovaginales e intestinales.
f. Reintervención quirúrgica.
g. Lesiones vasculares y/o neurológicas.
A largo plazo podrían existir prolapsos (descensos) de cúpula vaginal, hernias poslaparotómicas (abdominales), así como
patología de ovarios restantes cuando se conservan los anejos.
programada.
como..………………………………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………......
5. Alternativas: Me ha sido explicada la existencia de otras posibles opciones terapéuticas, por ejemplo: miomectomías
para miomas, pesario para prolapso, tratamiento hormonal para hemorragias y endometriosis...
6. Anestesia: La histerectomía precisa efectuarse bajo anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Servicio de
Anestesia.
REGIONAL ORURO
ello.

de los resultados del estudio. De dicho estudio podrá, a veces, derivarse la realización de una nueva cirugía para complementar
la anterior.
que ahora presto.
CONSIENTO
Que se me realice una HISTERECTOMÍA
En …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(LUGAR Y FECHA)
REVOCACIÓN


EN CALIDAD DE.................................................................................................................................................
DE DÑA...............................................................................................................................................................
En.........................................................................................................................................................................
(LUGAR Y FECHA)

REGIONAL ORURO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ELECTRO/

CRIOCOAGULACION DE CERVIX UTERINO

…………………………………………………………………………………….. de …………..….años de edad

………………………………………… de Doña: ………….……………………………………………………
DECLARO
Que el DOCTOR/A..…………………………………………………………………………………………………………….
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar una ELECTRO/CRIOCOAGULACION

CERVICAL, y se me ha explicado y he comprendido y aceptado que existen otras posibles opciones terapéuticas y esta
es la más indicada para mi caso particular:
1. Se trata de una intervención consistente en la destrucción local mediante calor/frío de determinadas áreas del cuello del
útero con fines terapéuticos.
En mi caso concreto el motivo es ……………………………………………………………………………………………….
salud de cada paciente (diabetes, cardiopatías, hipertensión, anemia, obesidad, edad avanzada...etc.) lleva implícita una serie de
tanto médicos como quirúrgicos, así como, excepcionalmente , un porcentaje mínimo de mortalidad.
Las complicaciones específicas de la electro/criocoagulación de cérvix uterino más frecuentes son : Hemorragia
(inmediata o tardía)
Infección
Quemaduras accidentales en caso de utilizar electrocirugía.
programada.
como..………………………………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………......
4. Alternativas: Existen otras opciones terapéuticas conservadoras que me han sido explicadas (tratamientos
medicamentosos intravaginales....etc.).
5. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervención y que
me comprometo a observar.
6. Anestesia: Lo habitual será utilizar anestesia local. En ciertos casos no es preciso administrar anestesia. En el caso de
que fuera necesario realizar la intervención bajo anestesia general o regional será valorada bajo la responsabilidad del servicio de
anestesia.
que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
REGIONAL ORURO
CONSIENTO
Que se me realice una ELECTRO/ CRIOCOAGULACION CERVICAL
En …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(LUGAR Y FECHA)
REVOCACIÓN


EN CALIDAD DE.................................................................................................................................................
DE DÑA...............................................................................................................................................................
En.........................................................................................................................................................................
(LUGAR Y FECHA)

REGIONAL ORURO
DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DOCUMENTO DE DENEGACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
AL TRATAMIENTO PROPUESTO
Doña: …………………………………………………………………….…………………….de…………..….años de edad

Con domicilio en……………………………………………………….. ……………………y CI Nº…..…………………… Don/Doña:

…………………………………………………………………………………….. de …………..….años de edad.
Con domicilio en ……………………………………………………………………………. . y CI Nº.…………….…………

En calidad de ………………………………………… de Doña: ………….……………………………………………………
DECLARO
Que el DOCTOR/A..………………………………………………………………………………………………………………
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar una ………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………. que tiene por
objeto ………………………………………………………………………………………………………………
El/La Doctor/a me ha informado de los riesgos que se derivan de no realizarse la técnica, que son ………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Y que en mi caso pueden acrecentarse por …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo me ha permitido realizar
todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de NO
SOMETERME al procedimiento indicado.
Y en tales condiciones NO CONSIENTO someterme a ……………………………………………………………………..
En …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(LUGAR Y FECHA)
Fdo. EL/LA MEDICO Fdo. LA PACIENTE
Fdo: EL/LOS REPRESENTANTE/S LEGAL/ES (si procede)

REGIONAL ORURO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MIOMECTOMÍA

…………………………………………………………………………………….. de …………..….años de edad

………………………………………… de Doña: ………….……………………………………………………
DECLARO
Que el DOCTOR/A..…………………………………………………………………………………………………………….
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar una MIOMECTOMÍA.
1. La miomectomía es la extirpación quirúrgica de uno o varios tumores uterinos (miomectomía simple o múltiple),
denominados miomas, respetando el útero donde asientan. La intervención puede realizarse mediante laparotomía, vía vaginal o
laparoscopia.
En mi caso concreto la técnica será …………………………………………………………………………………………
2. Aunque en principio siempre el fin primordial es respetar el útero, ocasionalmente y debido al lugar donde asiente/n la/s
tumoración/es, a sus dimensiones y a la existencia de complicaciones intraoperatorias, fundamentalmente hemorragia, es
necesario realizar una histerectomía (extirpación del útero). Asimismo, entiendo que la extirpación del o de los miomas no
garantiza que en un futuro no puedan aparecer otros.
Tampoco se puede garantizar, en casos de miomas múltiples o adenomiomas, la extirpación de la totalidad de los mismos, bien
por su naturaleza, situación, por hacer peligrar la integridad del útero o por ser demasiado pequeños para su detección
macroscópica.
3. Consecuencias: En caso de histerectomía, ésta supone la no posibilidad de tener hijos así como la ausencia de
menstruaciones.
salud de cada paciente (diabetes, cardiopatías, hipertensión, anemia, obesidad, edad avanzada... etc.) lleva implícita una serie de
Las posibles complicaciones específicas de la extirpación de miomas son hemorragia intra o post-operatoria, lesión vesical o
ureteral, lesión de la porción intersticial de la trompa de Falopio, infección, endometritis, miometritis, adherencias pélvicas,
adherencias intrauterinas, miomectomía imposible o incompleta, apertura de la cavidad uterina, y sus repercusiones sobre
gestaciones posteriores.
programada.
como..………………………………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………......
6. Alternativas: Me ha sido explicada la existencia de otras posibles opciones terapéuticas médicas (progestágenos,
análogos, danazol), y quirúrgicas (histerectomía).
7. Anestesia: La miomectomía precisa efectuarse bajo anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Servicio de
Anestesia.
REGIONAL ORURO
ello.
de los resultados del estudio.
De dicho estudio podrá, a veces, derivarse la realización de una nueva cirugía para complementar la anterior.
que ahora presto.
CONSIENTO
Que se me realice una MIOMECTOMÍA
En …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(LUGAR Y FECHA)
REVOCACIÓN


EN CALIDAD DE.................................................................................................................................................
DE DÑA...............................................................................................................................................................
En.........................................................................................................................................................................
(LUGAR Y FECHA)

REGIONAL ORURO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA CESAREA

…………………………………………………………………………………….. de …………..….años de edad

………………………………………… de Doña: ………….……………………………………………………
DECLARO
Que el DOCTOR/A..…………………………………………………………………………………………………………….
Me ha informado de que existe la posibilidad de un parto por vía vaginal, a pesar del hecho de haber sido sometida con
anterioridad a una cesárea previa:
2. Después de una cesárea, el parto vaginal puede tomarse en consideración en algunos casos, a juicio del médico tratante,
sobre todo si la causa de la cesárea anterior no persiste actualmente.
3. En mi caso, la indicación que condicionó la primera cesárea fue …………………………………………………………
4. No es aconsejable un parto por vía vaginal con cesárea previa, en caso de embarazo múltiple, presentación fetal anormal,
patología fetal, o persistencia de la circunstancia que indicó la primera cesárea o siempre que haya dudas sobre la condición
de la cicatriz de la cesárea anterior.
5. En el caso de una cesárea previa, debido a la cicatriz del útero, existe el riesgo de rotura uterina debido a la presencia de un
tejido cicatricial. En otras ocasiones dicha rotura puede ser de presentación aparatosa y muy rápida, con repercusiones muy
graves para la madre y el niño.
6. Anestesia: El tipo de anestesia si fuera necesaria médicamente o en caso de administrarse anestesia epidural será valorada
por el equipo de anestesia, habiendo sido informada que la analgesia no epidural puede enmascarar los síntomas de rotura
uterina.
7. Si se produjese una rotura uterina entre los riesgos que asumo y acepto, se incluyen hasta la muerte del feto y la probable
extirpación urgente del útero con sus consecuencias y riesgos propios de la operación, entre ellas la imposibilidad de futuras
gestaciones y pérdida de la menstruación, hemorragia interna con shock hipovolémico y trastornos de la coagulación,
necesidad urgente de transfusión, infecciones y lesiones de órganos pélvicos.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el medico que me ha atendido me
ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de la propuesta de
asistencia al parto vaginal con cesárea previa.
CONSIENTO
En que se intente un parto vaginal aunque se me ha ofrecido la opción de realizar una cesárea programada.
En …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(LUGAR Y FECHA)

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MIOMECTOMÍA

Con domicilio en ……………………………………………………….. ……………………y CI Nº…..…………………… Don/Doña:

Con domicilio en ……………………………………………………………………………. . y CI Nº.…………….………… En calidad de

Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar una MIOMECTOMÍA.

En mi caso concreto la técnica será …………………………………………………………………………………………

Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE

Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

DÑA: ....................................................................................................................... DE...........AÑOS DE EDAD

DON/DÑA: .............................................................................................................. DE...........AÑOS DE EDAD

Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE

Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO DIAGNOSTICO

Con domicilio en ……………………………………………………….. ……………………y CI Nº…..…………………… Don/Doña:

Con domicilio en ……………………………………………………………………………. . y CI Nº.…………….………… En calidad de

Me ha explicado que es necesario/ conveniente proceder, en mi situación, a realizar un LEGRADO DIAGNÓSTICO.

El legrado diagnóstico sólo se puede practicar por vía vaginal.

Que se me realice un LEGRADO DIAGNOSTICO

Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE

Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

DÑA: ....................................................................................................................... DE...........AÑOS DE EDAD

DON/DÑA: .............................................................................................................. DE...........AÑOS DE EDAD

Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE

Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASPIRADO MANUAL ENDOUTERINO

Con domicilio en ……………………………………………………….. ……………………y CI Nº…..…………………… Don/Doña:

Con domicilio en……………………………………………………………………………. y CI Nº.…………….………… En calidad

Que se me realice un ASPIRADO MANUAL ENDOUTERINO

Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE

Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

DÑA: ....................................................................................................................... DE...........AÑOS DE EDAD

DON/DÑA: .............................................................................................................. DE...........AÑOS DE EDAD

Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE

Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Con domicilio en ……………………………………………………….. ……………………y CI Nº…..…………………… Don/Doña:

Con domicilio en ……………………………………………………………………………. . y CI Nº.…………….………… En calidad de

En mi caso, la indicación que condicionó la primera cesárea fue …………………………………………………………

Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE

Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

DÑA: ....................................................................................................................... DE...........AÑOS DE EDAD

DON/DÑA: .............................................................................................................. DE...........AÑOS DE EDAD

Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE

Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL

Con domicilio en ……………………………………………………….. ……………………y CI Nº…..…………………… Don/Doña:

Con domicilio en ……………………………………………………………………………. . y CI Nº.…………….………… En calidad de

Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar un LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL.

El legrado evacuador sólo se puede practicar por vía vaginal.

Que se me realice un LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL

Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE

Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

DÑA: ....................................................................................................................... DE...........AÑOS DE EDAD

DON/DÑA: .............................................................................................................. DE...........AÑOS DE EDAD

Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE

Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HISTERECTOMÍA

Con domicilio en……………………………………………………….. ……………………y CI Nº…..…………………… Don/Doña:

Con domicilio en……………………………………………………………………………. y CI Nº.…………….………… En calidad

Me ha explicado que es necesario/ conveniente proceder, en mi situación, a realizar una HISTERECTOMÍA.

En mi caso la indicación quirúrgica es: ………………………………………………………………………………………

En mi caso concreto, el tipo de histerectomía que se programa será ……………………………………………………..

Las complicaciones específicas de la histerectomía pueden ser: