CÓDIGO: S-F-37

FORMATO
FECHA:11/01/2012
VERSIÓN: 01 AUTORIZACIÓN PARA
PÁGINA 1 de 1 REALIZACIÓN DE EXÁMEN
MÉDICO OCUPACIONAL

FECHA DIA MES AÑO

SEÑORES

DIRECCIÓN:
CIUDAD:

Respetados Señores, por medio de la presente me permito remitir al

Sr.__________________________________________________, identificado con
C.C. Nº___________________, con el cargo de _________________ para
valoración médica, así:

Examen Médico de Preingreso Visiometría

(Incluye Valoración ergonómica,
cerebelosa y Prueba Vestibular o
Vértigo.
Examen Médico Periódico Audiometría
Examen Médico de Egreso Espirometría
Examen Médico de Reubicación Examen de columna
Examen Médico Pos incapacidad Examen de Laboratorio
Solo glicemia.
Examen Médico Trabajo en Alturas Otros,
(Incluye perfil epidico, glicemia y Cual_______________
hemograma)

Autoriza:

___________________
JEFE ADMINISTRATIVO Y DE RECURSOS
SERVICER LTDA.
Favor emitir concepto médico a la dirección carrera 19 N°22-46 a Jefe Administrativo.

Nota: Cuando el examen es de retiro, según el código sustantivo del trabajo artículo 57
numeral 7, el trabajador tiene 5 días hábiles para asistir a realizarse los mismos, si no lo
hace se entenderá que eludió o dilato la realización del mismo.