SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL CODIGO: FOR-CO-005

VERSION 01
SOLICITUD DE SERVICIOS
EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES VIGENCIA: 30/01/20117

Fecha: __________________

INGRESO__ PERIODICO ___ EGRESO ____

LABORATORIOS____ PRUEBAS FUNCIONALES__ OTROS__

ATENCIÓN MEDICINA OCUPACIONAL

Dirección Consultorio:
TEL:
Cel.:
Examen Realizado por:

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR:

Nombres y Apellidos: __________________________________Identificación: __________________

Cargo: __________________ Empresa: QOCG S.A.S INGENIERÍA. Centro de costos: ___________

EXAMENES A REALIZAR:

EXAMEN MEDICO- PRUEBAS FUNCIONALES LABORATORIOS

EXAMEN
MEDICO OSTEOMUSCULAR CUADRO HEMATICO
EXAMEN MEDICO
OSTEOMUSCULAR Y APTITUD DE TRABAJO EN PERFIL LIPIDICO (COLESTEROL
ALTURAS TORAL-TRIGLICERIDOS-HDL-LDL)
EXAMEN MEDICO
NEUROLOGICO Y VESTIBULAR TRANSAMINASAS (TGO-TGP)
AUDIOMETRIA GLICEMIA EN AYUNAS
FUNCION RENAL (PARCIAL DE ORINA-
ESPIROMETRIA
CREATININA- BUM)
COLINESTERASA
OPTOMETRIA SERICA

EKG (Para mayores de 45 años)

OTROS

OBSERVACION:________________________________________________________________________
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AUTORIZADO POR