Dengue: La guia de dengue esta en la organización panamericana de la salud.

El dengue se inicio en nuestro país en 1989 con una epidemia donde el estado Aragua fue
con más casos, porque nosotros nos prestábamos con el clima y para la crianza y
reproducción. Para el año 2001 la epidemia supera los 85.00 casos con un aproximado de
15 defunciones, es una enfermedad sistémica, dinámica que solo da inmunidad especifica
por serotipo no quiere decir que el paciente una vez que le da el primer serotipo de dengue
tiene una inmunidad para todos los serotipos durante 3 meses, posteriormente elimina esa
inmunidad y puede volver a recaer, es dinámica porque este tipo de virus se trasmuta y nos
empieza dar ciertas sintomatologías en diferentes épocas del año, ya no solo tenemos
dengue en época de invierno como era anteriormente sino que ya hasta en verano tenemos
dengue, el mosquito es el Aedes Aegyptis, se describió recientemente con anillos dorados
que también transmite en la enfermedad, apareció en las áreas de higuerotes pero hasta ahí
quedo, es de habito domiciliario, le gusta la oscuridad, crece en los pozos de agua blanca,
pica preferiblemente en las horas de la mañana y en las ultimas horas de la noche aunque se
ha tenido más relación con el horario nocturno para chikungunya y el horario diurno hasta
las 10 am para el dengue, su familia: Flaviviridae, es un considerado un arbo virus y se
conocen en el cuatro serotipos (1,2,3 y 4) anteriormente se decía que el dengue tipo 1 era el
que daba el dengue tipo clásico, que no daba manifestaciones hemorrágicas, sin embargo
hemos tenido pacientes con serotipos positivos para dengue tipo 1 y han tenido descenso de
plaquetas por debajo de 50.000 que solo han tenido petequias, que no han llegado a shock
pero si han tenido manifestaciones de tipo hemorrágico así que ya no hay que si dengue
clásico y dengue hemorrágico, también es importante saber que el paciente que le dio el
serotipo 4 hipotéticamente es el mas severo o si la primera manifestación de dengue fue una
manifestación severa el próximo tipo que le de será mas grave, porque el ya esta
sensibilizado.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de dengue y como oscila en el numero de días?

Tenemos un periodo de días de 1 a 10 días, tenemos un inicio de alzas de temperaturas que

aparecen desde el primer día, que corresponden con una elevación de la viremia, y van a ser
fiebres que van a oscilar en de 38 a 39 grados, que ceden con la administración de
antipiréticos y que aparecen entre las cuatro y seis horas ¿Cuánto dura este periodo febril?
Tiene un pico máximo a los tres días y desciende hasta el 5to dia posteriormente ¿Qué tiene
relación esto con la clínica? Solamente cuando el paciente esta en periodo febril va a tener
ligeras artralgias, ligeras mialgias, decaimiento, cefalea, dolor retro ocular, vómitos y puede
tener deshidratación ¿Qué relación tiene esto con el laboratorio? Si pedimos exámenes los
primeros días de la enfermedad no vamos a tener cambios de ningún tipo lo único que
podríamos tener es un poco de hemoconcentración por la deshidratación que presenta el
paciente, a partir del tercer día comienzan los cambios en el laboratorio ¿De que tipo?
Tendremos hemoconcentración, con un descenso discreto de la cuenta blanca, una
inversión de la relación donde van a empezar a elevarse los linfocitos y vamos a tener un
descenso de las plaquetas, las cuales no descienden hasta el 5to día, donde vamos a tener
mayor hemoconcentración, donde vamos a tener un descenso brusco de la cuenta blanca y
esto va a tener relación con la aparición de los siguientes síntomas de la enfermedad: A
partir del 5to dia el paciente puede presentar, dolor abdominal, rash cutáneo, petequias,
gingivorragia, epistaxis, hay pacientes que pueden tener trastornos de la conciencia,
irritabilidad dependiendo del gravo de inmuno supresión que tenga el paciente y la cantidad
de viremia y la agresividad del virus en ese organismo ¿De que va depender la agresividad
dl virus sobre el paciente? De la inmunidad que tenga el paciente y de la respuesta que
tenga al virus el paciente. Hasta el 5to día no podemos pedir serología, de que tipo IgM
para que yo quiero saber si tiene IgG positiva si este es de una inmunidad pasada,
necesitamos la inmunidad actual y posteriormente ese periodo de gravedad puede durar
desde el 5to dia hasta el 7mo u 8vo dia y posteriormente viene la fase de recuperación a
partir del 8vo dia donde ya vamos a tener una elevación de las plaquetas, mejoramiento del
hematocrito, mejoramiento de los tiempos de coagulación y transaminasas si estuvieron
alteradas, aparecerán las IgM en estos tipos de pacientes, ya no vamos a tener fiebre, va a
tener mejoría del estado clínica, y podemos decir que el paciente esta en una fase sub
aguda.

Clasificación: Dengue y dengue severo. El dengue tiene dos sub tipos con y sin signos de
alarma, cuando hablamos de dengue sin signos de alarma es aquel paciente que vive en un
área endémica, que presenta fiebre, malestar general, puede tener nauseas, vómitos,
artralgias, mialgias, dolor retro ocular, algunas petequias leucopenia y discreto descenso de
las plaquetas, hay confirmación por laboratorio de que tiene descenso plaquetario, de que
esta leucopenico, podemos hablar de que estamos ante un paciente en trombocitopenia
febril posible dengue sin signos de alarma. ¿Cuándo hablamos de paciente con signos de
alarma? Cuando un paciente presenta todas las características anteriores mas dolor
abdominal, el cual es difuso continuo intenso, hay vómitos persistentes, acumulación de
líquidos, edema bi palpebral, edema de miembros inferiores, edema en las articulaciones,
hay sangrado en las mucosas, sangrado y hematomas en los sitios de veno punción,
tendremos el aumento del hematocrito, el descenso de las plaquetas, podemos tener
trastornos del perfil de coagulación, el paciente puede tener hepatomegalia y recordar que
los factores de coagulación dependiente de vitamina K se forman en el hígado y como el
esta inflamado, van a estar alterados, estos pacientes requieren vigilancia estricta y se
ingresan. Y tenemos dengue severo donde el paciente tiene extravasación severa de
líquidos, hemorragia severa y daño a órganos, ya sea hígado, riñón, cerebro, bazo ¿Qué
vamos a ver en hígado? Veremos manifestación de ¨Hepatitis por dengue¨ el paciente
tendrá transaminasa por encima de 1000 trastornos severos del perfil de coagulación, a
nivel del cerebro podemos tener manifestaciones neurológicos, irritabilidad, somnolencia y
encefalitis por dengue, a nivel renal podemos tener una falla renal aguda, con una
insuficiencia renal aguda, que si no es tratada aunque no es algo per se del virus que tenga
predilección por la parte renal, eso se debe a la extravasación de liquido, hay deshidratación
hay disminución del flujo sanguíneo renal y eso nos lleva a una insuficiencia renal aguda
que puede caer en una hemodiálisis si no es tratada a tiempo o una diálisis peritoneal, en el
bazo podemos tener esplenomegalia por acumulo de liquido en la región abdominal.

¿De manera general que le vamos a pedir al paciente? Hematología, urea y creatinina, Pt
y PTT y perfil 20. Y un examen de orina para examinar la densidad urinaria y así evaluar la
deshidratación del paciente DE ENTRADA. Una vez que lo tengamos con manifestaciones
severas o hemorrágicas es que vamos a pedir los electrolitos , el perfil de gases arteriales
que son importantes para el monitoreo, cada cuanto vamos a pedir estos exámenes, si
tenemos Paciente sin presencia de manifestaciones hemorrágicas, se lo vamos a pedir cada
48 horas y dependiendo de la distancia del paciente con respecto al centro de salud, si
estamos en un área rural, y el paciente tiene dos horas o tres horas para llegar ambulatorio,
tenemos que decirle que si tiene alguna nueva manifestación venir al siguiente día, si es un
paciente hospitalizado y con manifestaciones hemorrágicas se le piden los laboratorios cada
24 horas, si es un paciente que lo tenemos en el ultimo extremo, grave los exámenes se
piden o cada 6 horas o cada 8 horas o cada 12 horas porque la expansión de liquido se va
basar en los niveles de hematocrito.

El laboratorio especifico para confirmar la enfermedad, las pruebas virales que se hacen
después del tercer día, cultivo celular, PCR, serología IgM que se hace a partir del 5to día
porque hay que esperar la formación de inmunoglobulinas.

¿Cuál es la valoración clínica diariamente de estos pacientes?

Hay que valorar general, ver las extremidades, como están? Si están alteradas, frías,
húmedas, frecuencia cardiaca, en un dengue del grupo que es sin grupo A que es sin
manifestaciones hemorrágicas, del grupo B que tiene manifestación hemorrágicas y del
grupo C es un dengue severo, la frecuencia cardiaca no podemos dejarla de evaluar, la
frecuencia respiratoria, el llenado capilar (Recordar que esta deshidratado) el nivel de
consciencia y el pulso periférico, la presión arterial con el paciente acostado, sentado y
parado porque estamos en ante la presencia de una enfermedad que causa deshidratación si
esta en reposo acostado no gasta de fuerza a nivel cardiaco y tendrá una presión
aparentemente y cuando la persona se sienta y el corazón tiene que ejercer cierto grado de
fuerza y los vasos se tienen que comprimir para poder subir esa sangre puedo tener una
variación de la presión arterial y parado mucho mas. Y el pulso se debe tomar en todos los
lugares donde tomamos pulso, pulso carotideo, cubital, braquial, poplíteo, inguinal, pedio,
porque donde va a empezar la vaso constricción para mejorar la perfusión a órganos es a
nivel periférico y ahí podemos valorar si el paciente esta empeorando.

Tratamiento: Depende del grupo, si tenemos un paciente sin manifestaciones

hemorrágicas es un paciente que lo agrupamos en el grupo A y es de manejo ambulatorio
siempre y cuando el paciente tenga fácil acceso al centro, el hemograma cada 24 a 48 horas,
los líquidos de manera oral y acetaminofén con paracetamol de 500 mg a 1000 mg cada 4 o
cada 6 horas con una dosis máxima de 4 gr al día, recordar que son gastro lesivos y
tenemos que dar protector gástrico o que no se lo tome solo. Tratamiento para el grupo B
con signos de alarma, se pesa al paciente y se le calcula a 10 mg por Kg de peso y se le
pasa esa solución en una hora ya se de 0.9 o de ringer lactato, una vez que verificamos
después de una hora de haber colocado esa solución presión arterial, llenado capilar, FC,
FR, verificamos como esta la diuresis del paciente, ver cuanto orino en esa hora, lo ideal es
que sea de 1cc por Kg de peso en una hora, si el paciente no lo ha hecho y es menor de esa
cantidad hay que repetir el primer esquema, si la diuresis mejoro, pondremos una solución
de mantenimiento de 5 a 7 cc por Kg de peso por hora entre dos y cuatro horas, volvemos a
verificar la diuresis, si mejoro pasa a mantenimiento de 0.5 cc por Kg de peso por hora para
24 horas, si el paciente mejoro, evaluamos la diuresis constantemente, porque no quiere
decir que haya salido del cuadro, hay que cumplir la solución a tiempo, lo mejor es usar la
bomba de infusión, puede pasar al grupo A cuando después de 48 horas de hospitalización
el paciente ha mejorado su condición, bajamos líquidos, agregamos mitad endovenosa y
mitad oral, hay que omitir la vía oral hasta que la tolere. Por que hay vómitos en los
pacientes con este tipo de pacientes? Porque hay edema en las paredes del estomago y eso
genera una intolerancia y su estomago no tiene movilidad normal.

Tratamiento del grupo C paciente grave, debería de ingresar a la unidad de cuidados

intermedios o de cuidados intensivos, se inicia un tratamiento con solución 0.9% ,
verificamos FC, FR, TA, llenado capilar, si desaparecen los signos de shock, bajamos la
hidratación de 5 a 7 cc por Kg de peso por hora en 6 horas, no desaparecen los signos de
Shock, repetimos el primer esquema de 20 cc por kg de peso por hora por tres a los 30
minutos a los 60 minutos y los 90 min y verificar los signos de alarma, en este tipo de
paciente seguramente tendremos que usar aminas, como dobutamina o dopamina para
aumentar el flujo sanguíneo renal y preservar los granos principales como riñón y cerebro,
podemos usar coloides, Sofsef de 10 a 20 cc por kg de peso por hora en treinta minutos,
tiene mucho mejor efecto que el ringer lactato, en estos pacientes NO se usa Ringer Lactato
porque el lactato nos produce mas acidosis sanguínea y empeora el cuadro, solo usamos
solución 0.9% Podemos usar transfusiones? Sí en que momento? Cuando el sangrado sea
masivo y a través de soluciones o podemos sacar al paciente de shock.

Chikungunya: Es una enfermedad que aprecio en áfrica, en el sureste asiático y en el sub

continente indio, en el 2013 aparecieron los primeros brotes epidémicos en nuestra región,
en las islas del caribe su nombre proviene de la lengua india y de áfrica donde significa
doblarse del dolor, el periodo de incubación dura de tres a siete días con un rango promedio
de 1 a 12 días las manifestaciones clínicas agudas, fue hallado en el africa en el año 1952,
también es un Flavivirus a la familia togaviridae, su vector es el aedes arbovictus y aedes
aegyptis se transmite por la picadura del mosquito, tenemos un gran ventaja que no es
transmitido por via transplacentaria pero tiene un alto riesgo, tiene una fase aguda con una
fiebre de 39 a 40 grados, continua, intermitente con artralgia severas que limita la actividad
física del paciente puede presentar mialgias, vómitos, cefaleas, pero su característica
principal es el edema articular y la limitación funcional, la sub aguda el paciente puede
quedar con poli artritis distal, tendo sinovitis, la fatiga la depresión, trastornos vasculares,
por que depresión? Por la inmovilidad, se ha visto más que todo en los abuelos, porque
acelera su condición de vejez, la fatiga les queda a todos, síndrome de fatiga crónica, y la
fase crónica, donde el paciente forma las artralgias inflamatorias que son intermitentes
aparecen cada dos meses cada seis meses cada cuatro meses, la artritis destructiva que se
dan a los dos años, la fatiga y la depresión, ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que
se pueden encontrar en el paciente con Chikungunya? Manifestaciones neurológicas,
como todo virus, meningitis, encefalitis, convulsiones, parálisis facial, síndrome
cerebelosos, neuropatías, retinitis, uveítis, miocarditis, pericarditis, IC y arritmias, paciente
con nefritis, insuficiencias renales y la hiper pigmentación foto sensible acuden porque al
exponerse al sol agarran una coloración violácea, y la dermatitis vesiculo ampollosas,

Pruebas de laboratorio: Pruebas Virológicas, si estamos en el periodo de 1 a 7 días vamos

a pedir PCR nos va a dar un aislamiento positivo, si estamos entre los 4 a 8 días también
nos dará positivos, pero después del 8vo día nos dará negativo, del 4to al 8vo dia podemos
pedir IgM que es un poco mas costoso, es importante que si llega con manifestaciones
neurológicas importantes o cambios cardiovasculares o insuficiencia renal y creemos que
estamos ante la presencia de un virus pedir PCR multiplex viral, que incluye parvovirus,
citomegalovirus, herpes virus, eipstein bar virus, que son afines a ese tipo de tejidos.

Tratamiento: En la parte aguda, reposo, antipiréticos, AINES, o corticoesteriodes cuando

ya tengamos el diagnostico que es un chikunginuya. En la fase sub aguda, terapias
prolongadas con cortico esteroides a corto o a largo plazo se han colocado corticoesteoides
de manera intra articular, aines tópicos, en paciente con artritis destructivas en las cual
tendremos que usar metro texano y la fisioterapia es muy importante en ellos sobre todo la
hidroterapia ayuda mucho a este tipo de pacientes.

Los virus se reproducen en medios ácidos, si nosotros mantenemos una dieta alcalina la
manifestaciones clinicas pueden ser mejores, si le mandamos a quitar la sal el edema
articular puede ser menor, porque si aumentamos la sal aumentamos el liquido y la
absorción de agua aumenta el liquido intra articular y aumenta el dolor, las terapias hídricas
osmóticas con sal para mejorar el edema, pero si consumo sal el agua se va a meter a las
células y va a edematizar, dieta hipo sódica, baja en carbohidratos y aumento de vegetales,
sobre todo aquellos que alcalizan la sangre, limón ayuda a que se haga el medio alcalino,
disminuye la reproducción del virus.