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2013 PDF
2013 PDF
Director
Dr jaime Arenas Gamboa
Resumen y Abstract IX
Resumen
El presente trabajo de grado tiene como objetivo crear un texto guía en ecografía
obstétrica básica, el cual brinde las herramientas necesarias a nuestro personal en
entrenamiento llámese residentes de ginecología y radiología u obstetras interesados en
el diplomado de diagnostico prenatal, para optimizar la calidad en la atención prenatal y
lograr una detección temprana de alteraciones del medio ambiente fetal que tengan
impacto negativo en el resultado perinatal.
Para ello, en primer lugar con la participación de nuestro docente asesor, se
seleccionaron una serie de temas de gran importancia en las unidades de medicina
materno fetal, en los cuales se incluyo alteraciones del sistema nervioso, patología
cardiaca, anomalías de cara y cuello, displasias esqueléticas fetales, y evaluación
ecográfica básica y avanzada en primer, segundo y tercer trimestre de la gestación. Estos
temas posteriormente se desarrollaron a profundidad de forma clara y sencilla, usando
la evidencia bibliográfica más reciente y ajustando cada capítulo a nuestra práctica
obstétrica diaria.
Luego se recopilaron las imágenes ecográficas, obtenidas en nuestros centros de
referencia: hospital de Engativá, hospital la Victoria sede Instituto Materno Infantil,
obstetricia y ginecología (O y G Ltda.), previa autorización de sus directivas y omitiendo
los datos personales del paciente.
Finalmente se diseñaron una serie de algoritmos de actuación para diagnostico,
tratamiento y pronostico de las anomalías fetales más prevalentes. Al final del texto que
desarrollamos, en forma de anexos se da una breve guía de cómo reportar un estudio
X Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
ecográfico básico, observando cada estructura fetal de forma rápida pero completa y de
esa forma estandarizar el diagnostico prenatal.
Abstract
This paper aims grade create a text guide in basic obstetric ultrasound, which provides
the tools necessary to call it training our staff in gynecology and radiology residents or
obstetricians graduate interested in prenatal diagnosis, to optimize the quality of
prenatal care and achieve early detection of abnormal fetal environment having negative
impact on newborns’ outcome.
To do this, first with the participation of our faculty advisor, we selected a number of
very important issues in maternal fetal medicine units, which was included in nervous
system disorders, heart disease, abnormalities of the face and neck, fetal skeletal
dysplasia’s, and basic and advanced ultrasound assessment first, second and third
trimester. These themes were developed further depth clearly and simply, using the
most recent literature evidence and adjusting each chapter to our daily obstetric
practice.
Then he collected the ultrasound images obtained in our reference centers: Engativá
hospital, the Victoria hospital based Maternal and Child Institute, obstetrics and
gynecology (O & G Ltd.), following authorization by its directives and omitting the
patient's personal data.
Finally we designed a series of algorithms performance for diagnosis, treatment and
prognosis of fetal anomalies more prevalent. At the end of the text that we develop, as
annexes is a brief guide on how to report basic ultrasound, fetal watching every structure
quickly but complete and thus standardize prenatal diagnosis.
Key words: obstetric ultrasound, prenatal diagnosis, fetal abnormalities, maternal fetal
medicine, obstetric practice.
Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen y Abstrat IX
Presentación 1
1. Principios biofísicos y seguridad del Ultrasonido en Obstetricia. 3
2. Ecografía Obstétrica temprana y de primer trimestre. 13
2.1 Tamizaje integrado 18
3. Ecografía Obstétrica de Segundo y tercer trimestre. 31
3.1 Marcadores Blandos 39
4. Gestación Múltiple 49
5. Valoración de la anatomía Anormal. 61
5.1 Cara y cuello. 61
5.2 Evaluación del Tórax fetal. 75
5.3 Evaluación cardiaca fetal. 87
5.4 Evaluación del sistema gastrointestinal fetal 99
5.5 Valoración y anormalidades del sistema urogenital 119
5.6 Valoración y anormalidades del sistema esquelético 133
5.7 Evaluación del Sistema Nervioso Central. 151
6. Evaluación del Medio ambiente fetal. 176
6.1 Perfil Biofísico fetal. 177
6.2 Doppler feto placentario. 181
6.3 Restricción del Crecimiento fetal 186
7. Cervicometria. 191
Anexo 197
Presentación
Procedemos a presentar este nuevo libro titulado Texto guía en ecografía obstétrica
básica, que surge de la inquietud e interés ante la creciente producción de material
científico en pro del diagnostico prenatal basado en la ecografía y sus aplicaciones, por lo
cual es necesario tener adecuadas bases que permitan el entendimiento y
aprovechamiento de las nuevas tecnologías disponibles.
El presente texto fue creado con el fin de brindar las herramientas necesarias para el
entrenamiento en ecografía obstétrica básica, de los residentes de ginecología y
radiología u obstetras interesados en el diplomado de diagnostico prenatal, para
optimizar la calidad en la atención prenatal y lograr una detección temprana de
alteraciones del medio ambiente fetal que tengan impacto negativo en el resultado
perinatal.
Prefacio
Se seleccionaron una serie de temas de relevancia clínica; los cuales se desarrollaron de
la siguiente manera, técnica de toma de imágenes, referencias anatómicas de los planos
y patologías frecuentes; las cuales fueron descritas de manera clara y sencilla,
permitiendo un abordaje práctico del diagnostico prenatal, usando la evidencia
bibliográfica más reciente y ajustando cada capítulo a nuestra práctica obstétrica diaria.
Introducción
La ecografía se define como un método diagnostico basado en imágenes obtenidas,
mediante el procesamiento de ecos reflejados a través estructuras corporales, gracias a
la acción de pulsos de ondas ultrasónicas.
Qué es el ultrasonido?
Se define como una serie de ondas mecánicas, originadas por la vibración de un cuerpo
elástico (cristal piezoeléctrico) y propagadas por un medio (tejidos corporales) cuya
frecuencia supera la del sonido audible por el oído humano entre 20 Hz a 20,000 Hz
(20kHz).
Parámetros a evaluar
Frecuencia
Es usado para medir el sonido y se refiere a los cambios de presión (ecos) por unidad
de tiempo. La unidad de frecuencia acústica es el Hertzio (Hz). El ultrasonido utiliza
frecuencias altas (2 a 15 MHz) entre 500 a 1000 veces mayores que el sonido que
podemos oír en condiciones normales.
Velocidad de propagación
La velocidad de propagación del sonido varia dependiendo el tejido que este
atravesando, en los tejidos blandos corporales la velocidad de propagación es en
promedio 1520 m/s, mientras en el hueso es mayor de 4,000 m/s y en el aire 340 m/s.
4 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Penetración a tejidos
Cuando las ondas sonoras interactúan con los tejidos corporales, estas se mueven
longitudinalmente transmitiendo las ondas de una molécula a otra. La distancia entre un
pico de onda y otro se define como longitud de onda y se obtiene de dividir la velocidad
de propagación entre la frecuencia.
Refracción y reflexión
La reflexión ocurre en la interface de dos materiales y provee la evidencia de que un
material es diferente a otro, esta propiedad se conoce como impedancia acústica. Sí dos
materiales tienen la misma impedancia acústica se producirá un eco débil, pero a mayor
diferencia de la impedancia acústica se producirá un eco fuerte, al emplear escala de
grises las reflexiones más intensas o ecos reflejado dan un tono más blanco
(hiperecoico), en reflexiones débiles dá tonos grises (hipoecoico) y cuando no hay
reflexiones da un tono negro (anecoico).
Angulo de isonación
La reflexión dependerá del ángulo en que se incidan las ondas sónicas, siendo máxima
cuando se incide en forma perpendicular a la interface de los tejidos. Si el haz
ultrasónico se aleja unos pocos grados de la perpendicular, el sonido reflejado no volverá
al centro de la fuente de emisión y será solo detectado parcialmente.
Atenuación
Ocurre cuando la onda sonora se propaga a través de estructuras profundas y parte de la
energía se pierde por absorción o dispersión. La absorción involucra la transformación de
energia mecanica en calor, mientras que la dispersión consiste en la desviación de la
dirección de la energía.
Transductores
Los transductores contienen cristales piezoeléctricos, los cuales poseen la capacidad de
transformar la energía eléctrica en sonido y viceversa, por lo tanto el transductor actúa
como emisor y receptor del sonido. Las ondas reflejadas y captadas por el transductor,
se visualiza como imágenes en escala de grises, por medio de elementos fotográficos
(pixeles), variando en brillo, intensidad y profundidad del eco.
Existen diferentes tipos de transductores que van desde 3,5 MHz hasta 10MHz. Los
transductores con mayor frecuencia tienen mejor resolución axial, pero a expensas de
Capítulo 1 5
una menor penetración tisular. Por el contrario los transductores de baja frecuencia
permiten evaluar estructuras más profundas.
Modalidades de la ecografía
Modo A
La imagen, obtenida de estructuras estáticas, emplea la modulación de la amplitud del
pulso como información. El modo A, permite observar variaciones en la intensidad del
eco retornado como una gráfica simple que mide las variaciones de la amplitud / tiempo
(distancia).
Modo B
El bidimensional permite la visualización de una imagen anatómica por modulación de la
intensidad del eco, dando información sobre las variaciones de la amplitud del pulso, que
se representa en cada punto como una escala de grises. Actualmente se usan
conversores digitales que permiten una imagen en tiempo real.
Modo M
Modo M o modo de movimiento, ya que
mide los tiempos de latencia en los tejidos
móviles. Esta técnica depende de la
selección de un único canal de información
(modo B) y lo representa en función de
tiempo.
Cortesia Dr Alviar/SONOGYN
Modo Doppler
La ecografía doppler se basa en el principio físico descrito por Christian Doppler en
1842, donde definió que la frecuencia del sonido aumenta cuando la fuente sonora se
acerca al receptor y disminuye cuando se aleja de él [12]. Existen diferentes tipos de
doppler: Doppler continuo, Doppler pulsado (dúplex), doppler color (triplex y power
angio).
Doppler continuo: Se utilizan dos cristales piezoeléctricos, uno que transmite y otro
que recibe la señal de ultrasonido de forma continúa [13]. Su principal ventaja es que
permite medir flujo sanguíneos de alta velocidad; desventajas no permite seleccionar
6 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
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Doppler color: Esta técnica permite determinar, sí el flujo se dirige hacia la sonda o sí
se aleja de ella, así como la velocidad de dicho flujo. Si el flujo se aleja del
transductor puede observarse en color azul, sí se acerca al transductor puede
observarse en color rojo, sí existe aceleración del flujo da una tonalidad amarilla
brillante y flujo turbulento da una tonalidad verdosa. El Triplex en obstetricia es de
extrema utilidad ya que juega un papel importante en el diagnostico, pronostico y
seguimiento de algunas patologías fetales, por ejemplo restricción de crecimiento
fetal, cardiopatías, anemia fetal, entre otras.[13]
Imagen 3. Se visualiza
Doppler color de arteria
umbilical, doppler pulsado e
imagen en Modo B, lo que
se denomina triplex
Cortesía Dr
Arenas/universidad Nacional
de Colombia/ OyG.
Conclusión
Con los avances tecnológicos y la alta resolución de los nuevos equipos de
ultrasonografía, se está evaluando al feto como paciente, permitiendo realizar
diagnósticos y manejos tempranos, incluso in útero.
8 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
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Efecto térmico
El principal efecto adverso biológico con el ultrasonido obstétrico aparece cuando se
produce calentamiento de los tejidos blandos y del hueso por la absorción de energía de
las ondas de ultrasonido (7). Esto se explica porque a medida que el sonido se propaga,
parte de su energía mecánica absorbida es transformada en calor por la fricción con los
tejidos.
Capítulo 1 9
Hay muchas publicaciones acerca de las escalas del calentamiento por ultrasonido(8).
Estudios en embriones y animales han encontrado lo siguiente:
Indice termico:
Desde 1993 los equipos de US han sido equipados para advertir en la pantalla cuando
existe riesgo tanto para un efecto térmico como mecánico. Este, se hace visible si se
pasa de un IT mayor a 1. Un IT de 1, significa que hay un incremento de un grado
centígrado de temperatura con respecto a la temperatura inicial. (1,3).
Según varios estudios, para que aparezca cualquier evidencia de efecto sobre el
desarrollo, el umbral debe estar entre 1.5 a 2 °C por encima de la temperatura materna.
Con los equipos modernos se produce un incremento menor a 1 °C. (2)
Efecto mecánico
El efecto mecánico resulta de la fuerza de radiación, de la corriente y de la cavitación.
Los efectos mecánicos a nivel del US obstétrico han sido valorados en tejidos con gas
(pulmón, intestino) o con uso de medios de contraste con gas.
10 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
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Sin embargo, los efectos de la radiación mecánica han sido demostrados en estudios
preliminares de modelos físicos y fetales usando el Doppler obstétrico (9). Esto se explica
porque las imágenes con doppler usan mayores intensidades de sonido y producen
índices térmicos más altos con respecto al modo B a pesar de que ambos poseen los
mismos índices mecánicos. Por tanto, los efectos biológicos potenciales pueden ser tanto
de origen térmico como mecánico. El cerebro fetal es considerado más susceptible, por
lo cual la exploración con Doppler durante el embarazo temprano debe evitarse. (3)
Aunque existe la posibilidad de efectos biológicos por el Doppler, hay pocas evidencias
de que el US resulte teratogénico.
Las principales dificultades que presentan los estudios que valoran un posible efecto
deletéreo de la evaluación ecográfica diagnóstica son de tres tipos: (2)
2. Los sistemas utilizados para mostrar el efecto ecográfico (plantas, tejidos celulares,
animales de laboratorio) pueden no resultar aplicables a seres humanos. (2)
3. Muchos de los estudios que han demostrado efectos adversos in vitro no han sido
reproducibles. (2)
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En algunos países entre el 90 y 100 % de las mujeres que requieren atención obstétrica,
han sido sometidas, al menos a una exploración ecográfica durante la gestación. (1).
El tamaño del saco gestacional se obtiene del promedio de las tres dimensiones
ortogonales de la cavidad coriónica; excluyendo el halo ecogénico circundante de tejido.
El saco vitelino (Imagen 3) corresponde a la primera estructura vista dentro del saco
gestacional, confirmando la gestación intrauterina; este puede ser visualizado por
ecografía transvaginal cuando el saco gestacional tiene un diámetro medio de 5 a 6 mm
(5 semanas), y siempre debe ser visualizado cuando el saco tiene un diámetro medio de
8 mm o más. (7,8).
Imagen 3. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, 2011
El amnios (Imagen 4) es
delgado y difícil de visualizar,
con mejoría de la imagen
cuando el haz de ultrasonido
entra perpendicular. El amnios
crece rápidamente durante el
embarazo y se fusiona con el
corión entre las 12 y 16
semanas de gestación. (6,8).
Semanas Hallazgos en la ecografía TV, de desarrollo embrionario.
5.0 sem Saco gestacional vacío (diámetro medio de 10 mm)
5 4/7 sem Saco gestacional con saco vitelino visible.
Saco gestacional (diámetro medio de 16 mm), saco vitelino con
6.0 sem latido cardiaco adyacente, con embrión pequeño (3 mm).
Embrión con longitud cráneo-caudal de 16 mm, saco amniótico
8.0 sem separado, movimientos fetales visibles, Embriocardia de 175
LPM
Yopal 2012.
Imagen 6, Cortesia Dr Arenas, consultorio
Por lo cual durante la exploración ecográfica se han de tener parámetros métricos claros
para establecer hallazgos sugestivos de falla gestacional temprana. Entre ellos(2,13):
‐ Hematoma subcorial.
18 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
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El uso del tamizaje del primer trimestre permite no identificar solamente las aneuplodidias
sino también permite el tamizaje en pacientes con riesgos específicos para condiciones
patológicas de la gestación como pérdidas, óbito, parto pretérmino, pre-Eclampsia,
diabetes gestacional, restricción del crecimiento intrauterino y macrosomía. (20).
El tamizaje integrado permite realizar un cálculo de riesgo que puede ser alto, intermedio
o bajo; a partir de la combinación de marcadores séricos y ecográficos generando la
posibilidad de un diagnostico prenatal temprano que mejore el pronóstico fetal y materno,
donde las de riesgo intermedio serán reexaminadas para una reclasificación de riesgo a
alto o bajo. (20).
El grupo de mujeres mayores o iguales de 35 años se define como grupo de alto riesgo,
ya que fue asociado con 5 % de tasas positivas durante el tamizaje (19), hasta el 20 %
de las gestaciones se encuentran en mujeres mayores de 35 años, encontrándose hasta
el 50 % del número total de fetos con trisomia 21. (19)
2. Marcadores Ecográficos: Han sido múltiples los que se han relacionado pero pocos
los que han mostrando un LR significativo que permita tomar conductas, se debe
realizar entre las 11 y 13 6/7 semanas. Dentro de estos tenemos: TN, ausencia del
hueso nasal, ángulo facial, presencia de la onda a inversa en el ductus venoso y la
regurgitación tricúspidea, que serán explicados dentro de la ecografía de semana 11
a 13 6/7.
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continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
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1. Translucencia nucal:
Descrito como signo dentro del síndrome de Down el exceso de piel dispuesto a nivel
cervical el cual puede ser visualizado desde la vida intrauterina,(19) ha generado
Capítulo 2. 21
2. LCC entre 45 y 84 mm (Imagen 7). Corte sagital del feto en posición neutral
3. Puede ser medida por vía transabdominal o transvaginal con resultados similares.
6. Los calipers deben situarse sobre las líneas que definen el grosor de la TN – la cruz
del caliper debe ser difícilmente visible a medida que surge del borde de la línea y no
debe verse en el fluido nucal.
7. Durante la exploración debe tomarse más de una medida y anotar finalmente la
mayor de ellas.
22 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
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Se debe tener especial cuidado con los lugares de toma de medición, pues lo calipers
mal puestos pueden llevar a una falsa medición que sobre estime o disminuya este valor;
por otro lado la inadecuada selección de la ganancia puede llevar a una falsa reducción
de la TN. (19)
Hay esencialmente dos formas de valorar la desviación del resultado de la media normal;
puede ser valorado de acuerdo a las desviaciones de la mediana, y el otro método es
dividir la TN por la mediana normal resultando un valor MoM. (19)
El cálculo especifico de riesgo para síndrome de Down inicia con el valor basal dado por
la edad de la paciente, posteriormente es multiplicado por el LHR de la TN, (19)
cambiando el riesgo basal de tal manera que justificaría un procedimiento invasivo de
acuerdo al riesgo. (19).
1. Hueso nasal:
En 1866 Langdon Down observó que una característica común de los pacientes con
trisomía 21 era una nariz pequeña. Estudios antropométricos en pacientes con síndrome
de Down han informado que la profundidad de la raíz nasal es anormalmente pequeña en
el 50% de los casos.(18)
La ausencia de hueso nasal fue encontrada en el 60 % de los fetos con trisomia 21, en el
50 % de los fetos con trisomia 18, en el 30 % de fetos con trisomia 13, y en menos del 1
% de fetos normales.(23)
La línea superior representa la piel y la inferior, que es más gruesa y mas ecogénica que
la piel, representa el hueso nasal, la tercera línea casi en continuidad con la piel, pero en
un nivel más alto, es la punta de la nariz. (18) (Imagen 9)
En la medición del ángulo facial la gestación debe estar entre las semanas 11+0-13+6, y la
LCC entre 45-84 mm
El tamaño de la imagen debe ser tal que la cabeza y el tórax superior ocupen toda
la pantalla
Se debe obtener un plano sagital-medio del perfil fetal
Se debe medir el ángulo facial comprendido entre (Imagen 10):
o Una línea trazada sobre la superficie superior del paladar
o Una línea trazada desde la punta más anterior y superior del paladar que se
extiende hasta la superficie de la frente, representada por los huesos
frontales, o por una línea ecogénica bajo la piel y la sutura metópica, que
está abierta normalmente en este momento gestacional
Capítulo 2. 25
Imagen 10. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, Dr Arenas
2011
En fetos euploides la media del ángulo facial disminuye con la LCC desde 84° con una
LCC de 45 mm hasta 76° con una LCC de 84 mm.
El ángulo facial está sobre el percentil 95 en Fetos euploides 5% y en fetos con trisomía
21 hasta un 45%.
El Ductus venoso es un vaso pequeño que conecta la vena umbilical con la vena cava
inferior
El ductus venoso tiene un papel crítico dirigiendo la sangre oxigenada al cerebro fetal
Un 20% de la sangre oxigenada de la placenta se dirige al corazón fetal directamente
a través del ductus venoso.
El ductus venoso se cierra normalmente pocos minutos después del nacimiento, pero
puede tardar más en el caso de los neonatos prematuros
El tamaño de la imagen debe ser tal que el tórax y abdomen fetal ocupen toda la
pantalla
Se debe obtener un corte sagital medio del tronco fetal con la columna en posición
posterior
Se debe usar el Doppler color para demostrar la vena umbilical, el ductus venoso y el
corazón fetal
26 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
La ventana del Doppler pulsado debe ser pequeña (0,5-1,0 mm), para evitar la
contaminación de los vasos adyacentes y debe situarse en la zona de aliasing
normalmente en amarillo
El ángulo de insonación debe ser menor de 30 grados
El filtro debe ser de baja frecuencia (50-70 Hz), para permitir la visualización de la
onda completa
La velocidad de barrido debe ser alta (2-3 cm/s), para obtener una forma más ancha
y poder evaluar mejor la onda a.
Para su valoración se deben tener en cuenta los siguientes parámetros (Imagen 14):
El tamaño de la imagen debe mostrar que el tórax fetal ocupe toda la pantalla
Se debe obtener una imagen de cuatro cámaras apical
No se debe usar Doppler color porque no es preciso en el diagnóstico de
regurgitación tricuspídea en el primer trimestre
La ventana del Doppler pulsado debe ser grande (2,0-3,0 mm) y estar posicionada a
través de la válvula tricúspide
El ángulo de insonación de la dirección del flujo con respecto al tabique
interventricular debe ser menor de 30 grados
La velocidad de barrido debe ser alta (2-3 cm/s), para obtener una forma más ancha
La válvula tricúspide puede ser insuficiente en una o más de sus valvas, por eso la
ventana de muestra debe ponerse a través de la válvula al menos tres veces, para
intentar estudiar la válvula completa
Conclusion:
La ecografía de primer trimestre es una herramienta indispensable en el seguimiento de
la gestación, ya que nos permite valorar desde sus inicios la viabilidad de la misma;
además de la realización de tamizaje para aneuploidias. Acercándonos a un diagnostico
prenatal temprano.
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3. Ecografía del segundo y tercer trimestre
Cuando se realiza la ecografía obstétrica completa durante el segundo trimestre nos
proporciona información a cerca de número de fetos, cálculo de la edad gestacional,
ubicación de la placenta, marcadores blandos para aneuploidia, anatomía fetal y
materna. (1). Cuando se realiza esta ecografía proporcionara la mejor oportunidad para
el diagnóstico de anomalías fetales y el manejo prenatal; también se reduce el número de
exámenes de ultrasonido realizados para valorar la anatomía fetal. Disminuyendo el
costo y mejorando el rendimiento de la ecografía obstétrica.(1,2).
En la revisión bibliográfica que realizó Cargill et col, se evidenció que hay descripciones
de la anatomía fetal antes de la semana 18 con evidencia de malformación, pero otros
estudios han demostrado que el diagnóstico de anomalías es más frecuente cuando la
exploración ecográfica se realiza después de la semana 18. (1,2,3,4).
Según el consenso de la SCOG(1,5) se recomienda la realización de la ecografía de
segundo trimestre después de la semana 18 pero antes de la semana 22; esto permite
diagnosticar una anomalía mas tempranamente, evitando el costo y la exposición
innecesaria al ultrasonido en múltiples ocasiones pensando en la evaluación de la
anatomía fetal. (1)
La propuesta hecha por la ISUOG de la evaluación básica que se debe realizar tenemos: (1)
Actividad cardiaca.
Numero de fetos: corionicidad si hay gestación múltiple.
Edad fetal
Anatomía fetal básica.
Apariencia placentaria y localización.
Los seguimientos ecográficos seriados son coadyuvantes del estudio de madres con
factores de riesgo para resultados perinatales adversos; estas ecografías no
corresponden a exámenes de rutina. (7)
32 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Equipo:
I. Biometria basica:
Las medidas deben ser realizadas de manera estandarizada, las imágenes deben ser
guardadas para documentar las medidas.(7)
En el reporte los rangos de normalidad deben ser incluidos, o las desviaciones estándar
de las medidas obtenidas deben ser mencionadas. (7)
Cuando se realiza la ecografía obstétrica hay unos puntos estándar que siempre deben
ser evaluados y documentados entre ellos la forma del cráneo del feto, cavum septum
Capítulo 3 33
pellucido, la hoz de línea media, plexo coroideo, los ventrículos laterales cerebrales, el
cerebelo, la cisterna magna, y el pliegue nucal. La cara debe ser valorada para visualizar
las orbitas, los labios y su integridad. En el tórax, el corazón y los pulmones deben ser
examinados, el examen cardiaco fetal será expuesto posteriormente. (1)
La columna vertebral del feto debe ser vista en toda su longitud en los planos sagital,
coronal y transversal, si es posible. (1)
Debe hacerse un intento para evaluar los órganos genitales del feto. (1)
Los cuatro miembros: a nivel de las manos y los pies deben ser visualizados.
Evaluación subjetiva del tamaño de los huesos, la forma y la densidad se debe realizar.
Debe realizarse una evaluación cualitativa del volumen de líquido amniótico y reportarlo
como normal, disminuido o aumentado. (1) Ver protocolo sugerido de reporte ecográfico
Anexo 1.
Esta circunferencia debe ser medida como elipse cuando se dispone del equipo por la
superficie externa de la línea de la piel abdominal, o también se puede realizar a partir
del diámetro abdominal antero-posterior (DAAP) y el diámetro abdominal transverso
(DAT), (Ver figura 4). Para la realización de la medida del DAAP los calipers deben ser
ubicados en los bordes externos de las líneas de la piel, pasando por la espina del
cuerpo vertebral. La circunferencia puede ser calculada usando la fórmula:
Cada caliper debe ser ubicado donde termina la diáfisis osificada sin incluir la epífisis
femoral si esta es visible y evitando las espuelas triangulares de los extremos que
pueden dar un incremento falso de la longitud.
La estimación del peso fetal se puede hacer a partir de las medidas biométricas
básicas (DBP, CC, CA y LF), mediante formulas y nomogramas que combinan estos
parámetros.
Entre estas formulas tenemos las de Hadlock descrita en 1984, y una de las mas
ampliamente usadas, teniendo en cuenta cual o cuales parámetros biométricos se han de
usar, para términos de este texto recomendaremos el uso del CA y LF:
Capítulo 3 37
Logaritmo 10 PFE: 1.304 + 0.05281 (CA) + 0.1938 (LF) – 0.004 (CA) (LF) (14)
Actualmente se utilizan las tablas elaboradas por Hadlock, las cuales pueden tener una
variación del peso fetal estimado con el real de un 15% - 25 %, de acuerdo al número de
parámetros biométricos empleados. (14)
El valor del PFE nos sirve para realizar una aproximación a las alteraciones del
crecimiento fetal, cuando se compara con los percentiles según la edad gestacional,
definiendo como pequeño para la edad gestacional a aquellos con PFE menor a percentil
10, y restricción del crecimiento intrauterino a PFE menores al percentil 3, junto con la
valoración hemodinámica fetal, la cual permitirá la clasificación y manejo de la patología,
tema que será desarrollado en el capitulo de medio ambiente fetal.
1. Pliegue nucal:
Corresponde al engrosamiento de la piel, por edema, se toma en un plano occipito
bregmático a nivel del cerebelo.(9)
Debe ser medido del borde externo del occipital al borde externo de la piel.
Imagen 6. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, 2011
40 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Al encontrar algún hueso corto es necesario evaluar el resto del sistema esquelético, ya
que si existe compromiso de todos los huesos largos hay que descartar una displasia
ósea y considerar seguimiento. (9)
Imagen 7. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, Dr Arenas
2011
2. Intestino ecogénico:
Imagen 8. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, Dr Arenas
2011
El foco ecogénico intracardiaco como hallazgo incidental en una mujer menor de 35 años
no amerita estudio genético. La presencia de dicho hallazgo junto a otro marcador blando
o a una anomalía estructural justifica un estudio genético (11)
Imagen 9. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, Dr Arenas
2011
Imagen 10. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, Dr Arenas
2011
Imagen 11. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, Dr Arenas
2011
44 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Se deben evaluar los riñones fetales como parte del tamizaje ecográfico en las semanas
16 a 20, y si se visualiza dilatación de la pelvis hay que medir el diámetro anteroposterior.
Todos los fetos con una pelvis renal ≥ a 5 mm requiere una ecografía en el período
neonatal, y aquellos con pelvis renal > 10 mm, control ultrasonográfico en el tercer
trimestre. El hallazgo aislado de pielectasias no necesita cariotipo. Tiene un LR positivo
de 1.5 (9)
Imagen 12. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, Dr Arenas
2011
Se recomienda la evaluación de los vasos del cordón por ser considerado parte de la
ecografía obstétrica que se realiza de las 16 a 20 semanas; este hallazgo exige una
evaluación detallada de toda la anatomía fetal, incluyendo riñones y corazón, mas no
justifica la realización de cariotipo; puesto que su correlacion con anormalidades
citogenéticas es del 17 %(9) (14).
Capítulo 3 45
Imagen 13. Cortesía Obstetricia y Ginecología LTDA, Fetal Clinic. Dr Arenas 2012
El hallazgo de hipoplasia o ausencia del hueso nasal es un marcador para trisomía 21,
en tanto que un hueso nasal normal reduce significativamente el riesgo. El LR de este
hallazgo depende de la raza; el promedio es de 51, pero en caucásicos es tan alto como
de 132, y en africanos, de 8,5. El LR negativo es de 0,39 para caucásicos y de 0,27 para
afrocaribeños. La hipoplasia nasal no se ha asociado con otras aneuploidías.(13)
46 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Imagen 14. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Engativa, Dr Arenas
2011
Conclusion:
Durante la realización del tamizaje prenatal para cromosomopatías durante la gestación;
el tamizaje de segundo trimestre juega un papel muy importante, puesto que con los
estudios se ha evidenciado una mejoría en la sensibilidad y la especificidad en las tasas
de detección cuando se realiza la combinación de los marcadores blandos.
Cuando se tiene un valor mayor a 2; tiene una tasa de detección del 76 % para trisomía
21, con un 6 % de falsos positivos, un valor de 1 incrementa la sensibilidad hasta un 83
%, mejorando las tasas generales de detección. (11)
Bibliografia
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Capítulo 3 47
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13. Shipp tD, Benacerraf BR. Second trimester ultrasound screening for chromosomal
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Embriología
Existen dos mecanismos de presentación, la fecundación de uno o más óvulos,
determinando si es una gestación bicigótica o monocigótica.
50 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Gestación Bicigótica
Gestación monocigótica
Corresponde al 33% de las gestaciones gemelares, ocurre luego de que un
espermatozoide fecunda un ovulo, el cigoto presenta mitosis continuas en el proceso de
segmentación, en este momento puede fragmentarse en 2 masas celulares
totipotenciales y cada mitad puede generar un embrión, según el momento donde ocurra
dicha fragmentación puede observarse las diferentes características de los gemelos
monocigóticos.
a. Bicoriónicos biamnióticos
b. Monocoriónicos biamnióticos
c. Monocoriónicos monoamniótico
d. Siameses
Corionicidad
Se determina idealmente ultrasonograficamente antes de las 14 semanas, con los
siguientes hallazgos.
La presencia de una masa simple podría indicar una gestación monocorial, mientras la
presencia de 2 masa placentarias indica gestación dicorionica, sin embargo hay que
tener en cuenta que en ocasiones las masas coriales cercanas se pueden fusionar
dando la falsa apariencia de gestación monocorial, sí la evaluación ecográfica se realiza
luego de semana 14 de gestación [2,4,11].
52 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Cuando existe una proyección triangular del tejido placentario que se extiende a lo largo
de la superficie coriónica, marcando el sitio de separación de los tejidos placentarios se
conoce como signo del pico o lambda (λ) determinando una gestación bicoriónica [8].
Cuando existe una gestación monocoriónica, hay ausencia de este pico de separación y
se observa una simple división de las membranas amnióticas adyacente al corion,
conocido como signo de la T [4,8].
Sexos discordantes
Los fenotipos diferentes entre gemelos indican gestación dicigótica, por lo tanto se
observaran 2 placentas y 2 sacos amnióticos. Sin embargo la concordancia de los
fenotipos no indica gestación monocigótica [8,11].
Capítulo 53
Determinación de la edad gestacional:
La edad gestacional se determina idealmente con la fecha de la última regla igual forma
que en las gestaciones única, sin embargo en ocasiones no se dispone de esta
información o es poco confiable por las variaciones biológicas que generalmente ocurren,
por lo tanto es recomendable realizar un estudio ecográfico cuando los fetos tengan una
longitud cráneo-caudal entre 45 a 84 mm (aproximadamente entre la 11 y las 14
semanas).[2] Al realizar el estudio ecográfico durante el segundo trimestres (entre 18 a
22 semanas), disminuye la precisión de la edad gestacional real entre 7 y 10 días[8],
debido a que se debe usar unas combinaciones de parámetros (diámetro biparietal,
circunferencia cefálica, circunferencia abdominal, longitud del fémur),de esta forma
podremos realizar vigilancia de crecimiento fetal y evaluar las discordancia del
crecimiento entre gemelos.
Evaluación de anormalidades genéticas y estructurales
Las anomalías cromosómicas son más frecuentes en embarazos múltiples y el riesgo
aumenta a medida que aumenta la edad materna, Rodis y col en 1990 calcularon el
riesgo de aneupolidía tanto en gestaciones dicigóticas como monocigóticas, concluyendo
que una mujer de 31 años con gestación gemelar presenta el mismo riesgo de
aneupolidía que una paciente de 35 años con una gestación única.
- Complicaciones propias de gestaciones gemelares
54 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
El colegio americano de ginecólogos y obstetras (ACOG), propuso idear unas tablas para
estimar el crecimiento fetal en gestación gemelar, por su menor potencial de crecimiento
y así evitar el sobrediagnóstico de restricción de crecimiento fetal, en gestaciones que
estén evolucionan normalmente, la literatura médica sugiere que se deben seguir
usando las mismas tablas para gestaciones únicas, mientras no exista una evidencia
fuerte que avale el uso de tablas de peso para gestaciones gemelares[4, 10].
Se recomienda realizar una evolución seriada del crecimiento fetal, luego de semana 18
a 24 para detectar tempranamente, alteraciones en crecimiento fetal, restricción de
crecimiento fetal selectivo [2].
Criterios Diagnósticos
- Diferencia superior al 25% en el peso estimado fetal entre los gemelos Monocoriónicos
Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial es el síndrome de transfusión gemelo-gemelo donde
existe una secuencia polihidramnios y policitemia en uno de los gemelos y
Capítulo 55
El manejo debe realizarse en un centro de tercer nivel, que cuente con una unidad de
medicina materna fetal, sin embargo se sale del objetivo presente texto.
Pronóstico:
La gravedad de la restricción selectiva se determina según los hallazgos en el flujo
doppler de la arteria umbilical del feto con restricción de crecimiento. existen tres
patrones vasculares: tipo I flujo diastólico normal en la arteria umbilical del feto
restringido, indica buen pronostico y solo requiere seguimiento; tipo II flujo diastólico
reverso o ausente constante en la arteria umbilical, las características de esta onda no
cambia en días ni en semanas, la secuencia de deterioro hemodinámico suele ocurrir
muy lentamente; tipo III hay flujo diastólico ausente o reverso en la arteria umbilical de
forma intermitente, el curso clínico es impredecible con una mortalidad del feto restringido
del 15 a 25% en forma súbita, además se evidencia aumento de la morbilidad
(insuficiencia cardiaca en 30%, encefalopatía hipóxico-isquémica y leucomalacia en 15 a
30% de casos) [5,8,11,13].
Clasificación de RCIU selectivo según tipo de doppler umbilical del feto con RCIU y
relación con patrón de anastomosis características.
Tipo RCIU selectivo
Características
Tipo I Doppler de la arteria umbilical normal en ambos fetos,
pueden existir anastomosis arterio-arteriales de pequeño
tamaño
Tipo II El doppler de arteria umbilical en el feto donante se observa
con flujo reverso de la arteria umbilical de forma constante;
indica anastomosis arterio-venosas y arterio-arteriales de
pequeño y mediano tamaño
Tipo III Se evidencia flujo doppler reverso en la arteria umbilical de
forma intermitente, indica anastomosis de gran tamaño
mayores de 2 mm
Modificado de JM Martínez, E Gratacós[13]
contra la pared uterina (stuck twin). El feto receptor estará hipervolémico, vejiga
distendida por aumento en la diuresis, polihidramnios y finalmente signos de falla
cardiaca e hidrops [10,11,14].
Es una entidad con elevada mortalidad de uno o ambos gemelos cercana al 60-80%, las
secuelas neurológicas de presentan en 50% de fetos afectados, afortunadamente se
presenta solo en el 10% de las gestaciones monocoriales [10,14].
Criterios diagnósticos
- Feto donante con oligoamnios ILA < 2 cm y vejiga colapsada
Diagnóstico diferencial:
El principal diagnostico diferencial a tener en cuenta es la restricción de crecimiento fetal
selectivo, el cual se trato anteriormente.
Pronóstico:
Existen dos factores pronósticos importantes en el síndrome de transfusión gemelo-
gemelo, uno de ellos es la edad gestacional de aparición, si se presenta antes de la
semana 20 a 25 de gestación existe alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal
[3,14].
Clasificación de Quintero
- Estadio I: Criterios de transfusión gemelo-gemelo con vejiga visible en feto donante
- Estadio II: No se identifica vejiga en el feto donante
Capítulo 57
- Estadio III: Alteración en las ondas de flujo doppler en ambos gemelos (ausencia o flujo
diastólico reverso en arteria umbilical en feto donante y/o ausencia o reversión de la
onda A en el ductus venoso).
- Estadio IV: Hidrops fetal en uno o ambos fetos y signos de falla cardiaca en feto
receptor
- Estadio V: Muerte de uno o ambos gemelos
En relación al manejo, el estándar de oro es la visualización fetoscopica y ablación con
laser de las anastomosis placentarias lo cual se realiza en centros especializados. De
esta forma se trata la etiología y se puede realizarse en cualquier estadio clínico; con
este procedimiento la supervivencia de al menos uno de los fetos es cercana al 80% y de
ambos fetos del 60% [3,13,14].
El diagnóstico definitivo se realiza con estudios de flujo doppler color, donde se evidencie
la perfusión arterial reversa del gemelo acardico [3].
58 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
El tratamiento es discutido Tan y col. En 2003 manejaron con oclusión de los vasos
umbilicales del gemelo receptor con radiofrecuencia, reportando tasas de supervivencia
de 74% a 90% del gemelo donante, aunque otros autores proponen el manejo
expectante con vigilancia clínica el cual suele ser la mejor opción de manejo [3,11].
Gemelos unidos
Ocurre por una segmentación tardía e incompleta del disco embrionario (luego del día 13
posfecundación). La incidencia de los gemelos unidos o siameses como se conocen
comúnmente oscila entre 1 por cada 50,000 a 100,000 partos. No se conoce claramente
el factor etiológico, aunque suele presentarse con más frecuencia en gestantes mayores
de 40 años, otros factores implicados son agentes teratogénicos [3,4,8].
Los gemelos unidos se clasifican de acuerdo con el área corporal donde existe la fusión,
de acuerdo a si la duplicidad es completa e incompleta y a si el defecto es simétrico o
asimétrico.
Uniones simétricas
Ventrales:
- Cefalópagos: gemelos unión por la cabeza donde se observa dos cara fusionadas
- Toracópagos: gemelos unidos cara a cara desde el tórax hasta el ombligo
- Onfalópagos: gemelos unidos cara a cara desde el abdomen
- Isquiópagos: gemelos unidos desde el ombligo además comparten órganos de la
pelvis.
Laterales:
Dorsales:
- Craneópagos: cuando los gemelos se encuentran unidos por cualquier porción del
cráneo, excepto la cara.
- Pigópagos: gemelos comparten la región perineal, sacrococcígea y en ocasiones
medula espinal.
- Raquiópagos: gemelos están unidos dorsalmente compartiendo diferentes segmentos
de la columna [3,4].
Uniones asimétricas
-Feto parasito externo: se trata de un fenómeno muy raro donde un gemelo defectuoso
desaparece parcialmente y algunos de sus tejidos sobrevivientes se adhieren y son
vascularizados por el gemelo sano [4].
-Feto en feto: caso extremo donde el feto parasito malformado se encapsula en una
membrana fibrosa y se incorpora en el interior de su hermano, recibiendo flujo
sanguíneo de este. El diagnostico diferencial más importante es teratoma maduro [3,4].
Bibliografía
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Valoracion de cara:
En la vista axial se debe valorar la cabeza fetal a través de un plano transcerebelar que
permite valorar pliegue nucal (Imagen 3) (5); además de cortes transversales de la
cabeza en sentido caudal, que permite la evaluación de las orbitas, tamaño, distancias
biorbiorbital e interorbital, visualización del cristalino, además del puente nasal, la nariz,
el labio superior, paladar anterior, la lengua dentro de la cavidad bucal, labio inferior y
mandíbula. (4)
Imagen 3 Cortesía Obstetricia y
Ginecología LTDA, Fetal Clinic. Dr
Arenas 2012
Capítulo 63
Con los cortes medio sagitales, es posible obtener la visualización del perfil fetal,
valorando la presencia de hipoplasia o ausencia del hueso nasal (Imagen 5), como
marcador de trisomia 21.(2). También permite la detección de condiciones como
micrognatia, prominencias frontales, además de brindar información en el estudio de los
labios leporinos; el uso de la ecografía 3 D, permite una buena valoración sin impacto en
las tasas de detección. (Imagen 6).
Anormalidades Faciales:
1. Ojos y orbitas:
Usando la ecografía TV los ojos pueden ser visualizados desde las 12 semanas de
gestación, el cristalino y los parpados pueden ser visibles desde las 14 semanas.
Capítulo 65
Masas Orbitarias:
3. Hipotelorismo e Hipertelorismo:
Las medidas fetales de los diámetros oculares (DO), interoculares (DIO), y el diámetro
binocular (DBO) pueden ser obtenido en cortes transversales con visualización de las
orbitas y comparados con valores normales.
síndrome de Apert, displasia campo mélica, labio y paladar hendido, encefalocele frontal,
anormalidades cromosómicas como deleción 4p, deleción 11 q, tetrasomía 12 p, trisomía
10, trisomía 18 y la exposición a teratogenos como carbamacepina, hidantoina,
isotretinoine y warfarina.
El espectro leve esta dado por hipertelorismo, gran raíz nasal y labio superior normal.
2. Region nasal:
La cara fetal y la nariz pueden ser valoradas en dos planos perpendiculares, plano
tangencial oblicuo en dirección cráneo caudal, en continuación con los labios fetales, y
por otro lado el plano medio sagital para visualizar el tamaño, longitud, hipoplasia o
ausencia del hueso nasal.
Planos para medianos, que son útiles para visualizar el perfil fetal.
Por ecografía podemos detectar aplasia nasal, arrinia, hipoplasia de las alas nasales,
probóscide, etmocefalia, hendidura nasal medial y lateral, desviación asociada a labio y
paladar hendido, glioma, encefalocele e hipoplasia de hueso nasal. (8)
3. Boca y labios:
La evaluación de la boca, labio superior, y paladar se puede realizar por medio de cortes
axiales y coronales.
El plano coronal es requerido para valorar los tejidos blandos de labio superior, la nariz y
las alas nasales de ambos lados, en el plano axial se puede valorar el maxilar superior y
el soporte óseo alveolar. (2) Los cortes coronales y axiales son útiles para determinar si
la hendidura se limita a los labios o compromete el paladar (2).
Capítulo 67
Definicion:
Las hendiduras faciales, son las anomalías craneofaciales más frecuentes y las
segundas malformaciones congénitas más comunes, representando el 13 % de todas las
anomalías. (2)
Las hendiduras pueden afectar a cualquier parte de la cara, pero son más frecuentes en
la línea que discurre entre cada orificio nasal y la parte central del paladar posterior; las
hendiduras típicas se denominan labio hendido (LH) y paladar hendido (PH); este último
corresponde a un defecto de la parte posterior del paladar cuando el labio superior y el
paladar anterior son normales.
El labio y paladar hendido es una entidad etiológicamente diferente del paladar hendido
aislado (2), se puede visualizar incremento en la movilización de la lengua sobre el
paladar duro por el defecto presente.
Epidemiologia:
En un estudio que involucro 263 casos se encontró prevalencias del 27 % para labio
hendido unilateral, 42 % labio y paladar hendido, 4 % labio hendido bilateral y 25 % de
labio y paladar hendido bilateral. (10)
Diagnóstico:
Clasificación:
Manejo prenatal:
Cuando se realiza el diagnostico prenatal de labio (imagen 9 y 11) y/o paladar
hendido(Imagen 10), se debe realizar un examen detallado del feto incluyendo el eco
cardiograma fetal, en busca de otras anomalías asociadas para realizar la estimación real
del riesgo de asociación a aneuploidias que justifiquen la realización de pruebas
invasivas. (11)
4. Lengua:
La lengua fetal puede ser visualizada desde las 14 semanas de gestación, la importancia
en su valoración radica en que el tamaño de la lengua puede estar asociado a 25
síndromes diferentes.
Se debe tener en cuenta que en fetos normales se puede encontrar una protrusión
normal de la lengua de manera intermitente, siendo la persistente la patológica. (2)
5. Mandíbula:
La mandíbula y el maxilar están alineados en la normalidad, y pueden ser visualizados
mediante cortes medio sagitales usando el maxilar de referencia, permitiendo una
valoración subjetiva del tamaño. (2)
Micrognatia:
El diagnóstico de micrognatia es realizado en un plano sagital de manera subjetiva, pues
se visualiza un mentón pequeño y hundido, donde el labio inferior se ubica posterior al
superior, ante este hallazgo se debe realizar una búsqueda cuidadosa de otras
anomalías fetales, ya que el 70 % se asocian a aneuploidias de tipo trisomía 18, hasta en
un 50 % de los casos, y otros síndromes como el Cornelia de Lange. La micrognatia se
puede asociar a poli hidramnios por trastornos en la deglución de causa anatómica. (2)
El épulis es un tumor de tejidos blandos aislado derivado de la cresta alveolar maxilar, que se
visualiza ecográficamente como una imagen ecogénica, redondeada, homogénea, derivada
de la boca que puede desplazar la lengua y los labios, de tamaño variable.
Cuello:
La evaluación ecográfica del cuello fetal incluye valoración de la región occipital de la
cabeza, la oro faringe y los vasos del cuello.
72 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Definición:
Conocido también como
linfangioma (Imagen 16) según la
edad gestacional en la que se
diagnostica, y la región cervical
que comprometa, es resultado de
una dilatación del sistema de
drenaje linfático yugular y cervical
que lleva progresivamente a un
linfedema periférico y a un
hidrops; frecuentemente ubicado
en la región posterior del cuello,
pero también se puede localizar
anterior y lateral; que puede
resolver espontáneamente. (2)
Imagen 15 Cortesía Obstetricia y Ginecología LTDA, Fetal Clinic. Dr
Arenas 2012
74 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Epidemiología:
Tiene una alta asociación a cromosomopatías entre ellos el síndrome de Turner hasta un
75 %, trisomia 18 y 21 un 5 % cada uno, también se puede asociar al síndrome de
Noonan, entre ellos. (2)
Diagnostico:
En la evaluación ecográfica se visualiza como una imagen quística, anecoica con
presencia de tabiques, sin flujo. (2)
Bibliografia:
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Capítulo 75
Tórax normal
Las referencia más significativa en la evaluación del tórax fetal es el corazón fetal, el
cual debe: ocupar un tercio del tórax, estar lateralizado hacia la izquierda, con ápex
tocando la pared izquierda del tórax y el eje cardiaco a 45° (entre 25 a 75°), cuando se
realiza un corte axial, observando las cuatro cámaras cardiacas.[2]
Otra referencia importante son los pulmones fetales, estos se observan simétricos y
homogéneos (aunque en ocasiones el pulmón izquierdo se observa de menor tamaño
por posición cardiaca), la ecogenicidad pulmonar es media.[1]
Finalmente se deben observar la presencia e integridad de las estructuras del mediastino
como el timo, los grandes vasos, esófago y la tráquea.[1]
Anomalias toracicas
Hernia diafragmatica congenita
Definición
Es un defecto congénito del diafragma, debido a la ausencia del cierre de los canales
pleuroperitoneales posteriores, que normalmente ocurren en semana 8 de gestación,
permitiendo el desplazamiento de las vísceras abdominales a la cavidad torácica.[1,3,4]
Capítulo 77
Epidemiología
Se considera que tiene una incidencia de 1 en 2500 a 4000 nacidos vivos, el riesgo de
presentar una anomalía cromosómica concomitante es de (5-15%) especialmente
trisomía 18 y 21, y de presentar una anomalía estructural es del 30 a 70%. [1,3,4]
Clasificación
Se pueden clasifica según el sitio del defecto en:
- Posterior bilateral: representa solo el 3-4% de los casos, tienen elevada asociación con
anomalías cromosómicas o estructucturales y la mortalidad es muy elevada.
Diagnóstico prenatal
El diagnóstico prenatal solo se consigue en el 50-60% de los casos y se suele realiza en
segundo trimestre alrededor de semana 24 de gestación.[ 1,3,4]
Imagen 1, a la izquierda
corte axial de abdomen,
flecha amarilla indica
ausencia de cámara
gástrica. A la derecha
corte axial de tórax con
cámara gástrica que
desplaza el corazón
fetal.
Cortesía Dr.
Arenas/universidad
nacional/consultorio
Y l
Diagnostico diferencial
Algunas patologías intratoracica pueden semejar esta patología entre ellas: malformación
adenomatosa macroquistica, quistes del timo, secuestro broncopulmonar, teratomas
mediastinales entre otros.[3]
Pronóstico:
El pronóstico depende de muchos factores los más importantes son:
Índice pulmón/cabeza
Consiste en establecer la relación entre el área del pulmón contralateral a la hernia y la
circunferencia cefálica (área del pulmón /CC). El área pulmonar se mide en el corte de
cuatro cámaras, multiplicando los ejes longitudinal y transverso. Un índice menor de 1 la
mortalidad es 95% y un índice mayor a 1,4 la mortalidad es menor de 10%.[2,12,14,15]
Capítulo 79
Modificado de Skari H. et al. Congenital diaphragmatic hernia, predictor of mortality. J Pediatr surg 2002;37:1269-1275
(pronostico si no se realiza tratamiento)
Manejo prenatal
Manejo primario consiste en referir a la paciente a un centro de alta complejidad, que
cuente con el servicio de medicina materno fetal. La terapia fetal invasiva in útero,
consiste en la oclusión traqueal por fetoscopia, la cual está justificada en caso
gestaciones mayores de 26 semanas, con hernia diafragmática aislada, donde índice
pulmón / CC, es menor 1, mejorando la supervivencia a los 6 meses de vida posnatal
53% comparada con manejo expectante 5,3% [12,14,15]. En caso de índice mayor de
1,4 el manejo es expectante con seguimiento ecográfico y parto electivo en semana 38 a
40 de gestación con una sobrevida mayor del 85%[2,12,14,15]. Existe actualmente gran
controversia sobre el uso de la terapia fetal en el grupo con índice pulmón/CC entre 1 a
1,4, cuando estos casos de presentan se debe individualizar el manejo [2,12,14,15].
80 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Epidemiologia
Se considera una patología relativamente rara con incidencia de 1/10,000 a 1/35,000
nacidos vivos, su asociación con anomalías cromosómicas y defectos estructurales es
poco frecuente, por lo que se considera un defecto aislado.[5,6,7]
Clasificación
Existe varias clasificaciones las usadas de pueden dividir en según características
histológicas la de Stocker y según características ecográficas la de Adzick[7,8].
Características histológicas
Diagnostico prenatal
El diagnostico prenatal solo se consigue en el 17% de los casos, con personal
capacitado esperamos que aumenta la sensibilidad diagnostica del ultrasonido.
Diagnostico diferencial
Entre las patologías diferenciales más importantes están la hernia diafragmática con
estomago intratorácico y el secuestro broncopulmonar.[1,2,8,9]
Pronostico
Los criterios de mal pronóstico: si compromete la totalidad del pulmón la sobrevida es del
36%, la presencia de hidrotórax o hidrops fetal suele presentarse solo en el 10% de los
casos con elevada mortalidad.[1,7,8]
82 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
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Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Sin embargo en términos generales al ser una anomalía aislada suele tener un
pronóstico favorables, si compromete menos del 50% del pulmón la sobrevida es
superior al 80%. Otro factor pronóstico es el índice pulmón/circunferencia cefálica si > 1,6
sobrevida mayor al 75%, si es menor de 1,6 la sobrevida cae hasta el 17%.[1]
Manejo:
Básicamente en manejo prenatal es el seguimiento ecográfico ya que hasta el 30% de
caso puede regresar espontáneamente en el tercer trimestre, lo más importante durante
el seguimiento es la búsqueda de factores de mal pronóstico como el hidrops para definir
la viabilidad fetal. La terapia in útero solo reserva para casos seleccionados la cual
consiste en aspiración de los quistes por fetoscopia o colocación de derivaciones toraco-
abdominales.
Secuestro broncopulmonar
Definición
Es una rara malformación del tracto respiratorio inferior, que consiste en una masa no
funcional de tejido pulmonar el cual carece de comunicación con el árbol
traqueobronquial y recibe suministro sanguíneo de la circulación sistémica en lugar de la
circulación pulmonar como el resto del parénquima pulmonar [9,10].
Clasificación
‐ Intralobar: también denominada intrapulmonar se caracteriza porque la lesión se
encuentra en un lóbulo pulmonar de características normales y carece de su propia
pleura visceral, es la forma más común de presentación sin embargo el diagnóstico
se realiza posnatalmente [10].
‐ Extralobar: es la más frecuentemente diagnosticada prenatalmente, se caracteriza
por que la masa se localiza fuera del pulmón normal y tiene su propia envoltura de
pleura visceral. A su vez la extralobar se subdivide en supra diafragmática 90%
casos e infra diafragmática, esta última es un diagnostico diferencial de masas
abdominales.[1,9,10]
Epidemiologia
Es una anomalía pulmonar muy poco común, representa solo el 0,15 a 6,4% de todas
las malformaciones pulmonares congénitas, además esta patología tiene una relación
con el género, en la variante extralobar la relación de incidencia hombre/mujer es de 3 a
1.[9]
Capítulo 83
Diagnostico prenatal
Esta lesión se puede observar desde la semana 18 hasta el término, el diagnostico
prenatal se puede realizar con una ecografía de rutina de segundo trimestre, se debe
tomar una vista de cuatro cámaras cardiacas y teniendo en cuenta que la lesión se
localiza con más frecuencia e lóbulo inferior
izquierdo cerca al corazón, la variante
extralobar supradiafragmática se evidencia
como una masa homogénea bien definida,
hiperecogénica, triangular en parte inferior
de pulmón izquierdo [2,9]. La variante
subdiafragmática no se observa
adecuadamente en vista de cuatro cámaras
porque requiere una vista axial a nivel de
diafragma. Para completar los estudios es
necesario tomar una vista sagital y observar
la lesión en plano caudal, además esta vista
es ideal para evaluar la circulación,
proveniente de ramas de la aorta atreves del Imagen 3. Flecha indica Secuestro pulmonar
flujo doppler color o power doppler. [1,10] cortesía Dr. Arenas/ Universidad nacional de
Colombia/OyG
Diagnóstico diferencial
El principal diagnostico diferencial es la malformación adenomatosa quística por
ecogenicidad similar. [2]
Pronostico
El pronóstico en general es bueno la mayoría tiende a disminuir de tamaño, incluso
desaparecer en el tercer trimestre, los principales factores que ensombrecen el
pronóstico es la presencia de malformaciones asociadas, presencia de hidrotórax y/o
desviación contralateral del mediastino [1,2.10].
84 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
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Manejo
El manejo generalmente es seguimiento con ecografías seriadas, rara vez está indicada
la intervención fetal ya que esta patología suele involucionar o disminuir de tamaño al
final de la gestación.[2]
Hidrotorax fetal
Definición
El derrame pleural es la acumulación de líquido en la cavidad torácica. Estas efusiones
pleurales puedes ser unilaterales, bilaterales, aisladas o en el contexto de hidrops
generalizado.[11]
Epidemiologia
Cuando se presenta de manera aislada (hidrotórax fetal primario), la incidencia oscila
entre 1/10,000 nacimientos, sin embargo la mayoría de los casos está asociado a otras
patologías con incidencia muy variada.[1,11,12]
Etiología
La etiología de los derrames pleurales es muy variada pueden formar parte del hidrops
fetal generalizado producido por diversas causas entre ellas:[11]
Cuando se presenta en forma aislada una causa frecuente es el quilotorax congénito, sin
embargo este diagnostico se realiza posnatalmente luego de iniciada la vía oral.
Diagnostico
El diagnostico se puede realizar tomando una vista axial del tórax y aparece como una
colección de liquido anecoico, puede tomar forma de media luna ya que no compromete
los hilios pulmonares. Puede observarse unilateral o bilateralmente, cuando es unilateral
puede desplazar en contenido del mediastino al lado contralateral.[1,11,12]
Capítulo 85
Pronóstico
En casos de ausencia de otras anomalías o ausencia de hidrops es pronóstico es bueno,
cuando existe quilotorax aislado entre el 15 a 25% de los casos pueden resolver
espontáneamente o después de un simple drenaje.
Manejo
En manejo debe realizarse en un centro de alta complejidad, donde los objetivos
principales de la intervención intrauterina son la prevención de la hipoplasia pulmonar, la
prevención o resolución del hidrops y del polihidramnios evitando así la muerte
intrauterina y el parto prematuro. Las dos terapias que se puede realizar de manera
prenatal son: 1.la toracentesis fetal, la cual es una medida que puede ser transitoria y 2.
la derivación pleuro- amniótica [11,12].
Conclusiones
Las alteraciones del tórax fetal suelen ser patologías poco frecuente, sin embargo se
requiere gran experticia del operador para caracterizarlas adecuadamente. Ante la
sospecha de una anomalía mayor del tórax fetal se debe realizar seguimiento materno
fetal en IV nivel de atención con equipo multidisciplinarios, que incluyan cirujanos de
tórax, pediatras, neonatologos, obstetras entre otros.
86 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Bibliografía
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Capítulo 87
Introducción
La cardiopatía congénita es una de las anomalías más comunes en el recién nacido, con
una incidencia de 4 a 10 x 1000 nacidos vivos y una mortalidad del 42% en la infancia. La
mortalidad en la población de fetos es mayor, ya la mayoría de las cardiopatías
complejas termina en aborto o en interrupción voluntaria de la gestación por parte de los
padres.[1,3,8]
Tipos de evaluación
La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) propuso
en el año 2006 una guía para estandarizar el examen cardiaco fetal de rutina
clasificando en examen cardiaco básico y examen cardiaco básico extendido en
pacientes de riesgo bajo y realizar un ecocardiograma fetal en pacientes de alto
riesgo.[3]
88 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Ecocardiograma fetal:
Se trata de un análisis minucioso (la evaluación completa toma alrededor de 45 minutos)
tanto de la anatomía cardiaca como de la dinámica cardiaca fetal, la cual se realiza con
estudios doppler pulsado y doppler color, por lo que debe realizarse por personal
entrenado y familiarizado con la enfermedad cardiaca fetal[4,6]. Con el ecocardiograma
fetal la sensibilidad para detección de cardiopatía congénita alcanza el 94% y
especificidad el 99%.[3,4,6]
1. Posición cardiaca
El corazón fetal se ubica dentro del tórax ocupando un tercio de su diámetro transverso,
con una pequeña desviación hacia la izquierda, en ocasiones el corazón fetal puede
estar total o parcialmente fuera del tórax como en los casos de ectopia cordis. Además
algunas patologías pueden alterar la posición cardiaca normal, como ocurre en la hernia
diafragmática, la hipoplasia pulmonar, malformación adenomatosa quística entre otras
[3,8].
Capítulo 89
2. eje cardiaco
El eje cardiaco es el ángulo que forma el tabique interventricular con el diámetro
anteroposterior del tórax, se debe medir en una imagen de cuatro cámaras. El eje
cardiaco normal presenta una leve desviación a la izquierda desde 45° +/- 20°.[8]
Cuando existe una alteración del eje cardiaco siempre pensar en anomalía cardiaca y de
los tractos de salida de los grandes vasos.[4]
3. Situs
Para confirmar el situs cardiaco del feto se debe confirmar que el estomago del feto este
al lado izquierdo, luego de confirmar el situs abdominal, se angula el transductor
cefálicamente y se evalúa si el vértice del corazón apunta al mismo lado que el
estomago.[3,8,11]
‐ Situs solitus: considerado el situs normal tiene sus puntos de referencia al lado
izquierdo: el estomago, el bazo, la aorta abdominal y ápex cardiaco; al lado derecho
del feto se ubica el hígado y la vena cava inferior. [5,6,12]
‐ Situs inverso: cuando observamos una imagen en espejo del solitus, se asocia con
enfermedad cardiaca congénita solo en 2% de los casos.[5,6]
‐ Síndromes heterotaxicos: cualquier anomalía del situs que se ubique entre estos dos
extremos del espectro, se asocia con anomalía cardiaca congénita en un 75 a 90%
de los casos. Las anomalías más comunes son: isomerismo atrial derecho (síndrome
asplenio) e isomerismo atrial izquierdo (síndrome poliesplenio).[5,6]
90 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Para su visualización debe tomar un corte axial del abdomen y luego desplazar
cefálicamente el transductor. Los principales elementos a tener en cuenta son:
‐ Las 2 aurículas de tamaño similar, foramen oval con flap hacia la aurícula izquierda,
septum primun atrial presente.
‐ 2 ventrículos de tamaño similar, observar la integridad del septo interventricular se
puede usar doppler para observar shunt en no integridad, la banda moderadora en
ápex del ventrículo derecho, no observar hipertrofias de la pared ventricular.
‐ Valvas auriculoventriculares moviéndose libremente, tener en cuenta que la valva
tricúspidea se inserta un poco mas apical que la mitral.
‐ No se debe observar derrame pleural
‐ Se pueden observar venas pulmonares entrando a la aurículas (no hace parte del
screening
‐
‐ básico).[3,4,5,8,12]
Imagen 3. Esquema modificado. Corte de cuatro cámaras, ventrículo izquierdo (VI), ventrículo derecho
(VD), aurícula izquierda (AI), aurícula derecha (AD)y septo interventricular.
El síndrome de corazón derecho hipoplásico se observa como una imagen en espejo del
síndrome del corazón izquierdo hipoplásico.[8]
Imagen 6. Vista de tres vasos, observando el tronco de la arteria pulmonar, arteria aorta y
vena cava superior. En la parte inferior se muestra los esquemas de posición normal.
Cortesía Dr. Alviar/IMI /SONOGYN /2012
Se pueden clasificar en 4:
4. Número anormal de vasos: pueden observarse solo dos vasos en caso de tronco
arterial común, o puede observarse 4 o mas vasos en casos de persistencia de vena
cava superior izquierda con derecha normal. [5,6,8]
C. Imagen de 5 camaras
Se obtiene en una vista de cuatro camaras , se angula el transductor y se observa la
quinta camara que corresponde a la raiz aortica con su válvula semilunar en centro del
corazón, con las auriculas derecha e izquierda a los lados. Esta proyección nos permite
confirmar la salida de la arteria aortica del ventriculo izquierdo (continuidad con el septo
interventricular) y permite evaluar el tamaño aortico.[4,5,6,8]
94 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Un tracto de salida derecho normal se confirma con el seguimiento del tronco pulmonar
originandose del ventriculo derecho (banda moderadora es la referencia), luego cruza
hacia la izquierda posterior a la aorta ascendente formando un angulo de 90°, siendo de
mayor tamaño que esta última y con con bifuración distal temprana.[3,5,8]
Se confirma un tracto de salida izquierdo cuando se sigue la arteria que se origina desde
el ventriculo izquierdo hasta observar la formacion del arco aortico, se debe observar la
continuidad septo-aortica, y el cruce hacia la derecha delante del tronco pulmonar en
angulo de 90°. Aunque se puede observar los tres vasos del cuello saliendo del arco
aortico, algunas no lo consideran parte del examen extendido.[3,5,8]
tracto de salida izquierdo con morfología de arteria pulmonar, ademas de una dispocision
anormal de la imagen de tres vasos.[4,5,6,8]
6. Masas cardiacas:
Los tumores cardiacos son una entidad poco frecuente con una incidencia de 1 en
100,000 nacidos vivos, más del 90% de estos son benignos. Aunque pueden originarse
de cualquier estructura mesenquimal, los rabdomiomas son los más frecuentes (70% de
casos) se observa como tumor múltiple encapsulado, los teratomas es el segundo en
frecuencia (15%) y se observa como tumor único encapsulado, otros tipos histológicos
menos frecuentes: mixomas, fibromas, hemangiomas.[5,8,13,14]
El diagnóstico se realiza tomando una vista de cuatro cámaras donde se observa una
masa hiperecogenica, redondeada, bien definida, y pueden observarse en cualquier
cámara generando aumento del tamaño de estas por obstrucción valvular.[13,14]
Conclusión
Dado la relativa frecuencia de las cardiopatías fetales y sus implicaciones, éticas,
económicas e impacto familiar, resulta costo efectivo realizar tamizaje cardiaco a todas
las gestantes preferiblemente entre semanas 18 a 22 de gestación, ya que con la
realización de examen básico y básico extendido detecta cerca del 85% de la anomalías
cardiacas cambiando el pronóstico de la gestacional.
98 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Bibliografía
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Dexamethasone Evaluation (PRIDE) Study. Am J Cardiol 2009 103(8)
Introduccion
En este capítulo realizaremos una descripción de las diferentes anomalías congénitas
que pueden afectar el tracto gastrointestinal fetal, aunque algunas de ellas se pueden
detectar prenatalmente, sin embargo la mayoría se diagnostica adecuadamente después
del nacimiento. La correcta evaluación ultrasonografica del sistema gastrointestinal fetal
incluye la visualización de las siguientes estructuras: 1. El estomago, 2. Intestino
delgado y grueso, 3. Hígado con sus vasos principales y la vesícula biliar,4. Pared
abdominal e inserción del cordón umbilical, y finalmente 5. La evaluación del
diafragma.[1,7]
4 .Defectos diafragmáticos
Gastrosquisis
Definición
Es un pequeño defecto (2 a 5 cm) que compromete todo el espesor de la pared
abdominal anterior, usualmente se localiza al lado derecho de la inserción del cordón
umbilical, lo que genera herniación del contenido abdominal (asas intestinales y en
ocasiones hígado y bazo), los cuales se observan flotando libremente en el liquido
amniótico[3,4,5].
Epidemiologia
La incidencia varia de 1 a 5 por 10,000 nacidos vivo[3].
Factores ambientales Teratogenos potenciales
‐ Tabaco
‐ Gestantes joven menor de 20 años ‐ Alcohol
‐ Bajo nivel socioeconómico ‐ Cocaína
‐ Bajo nivel educativo ‐ Pseudoefedrina
‐ AINES
‐ Fenilpropanolamina
Patogénesis
La etiopatogenia de la gastrosquisis no está claramente entendida, existen varias
hipótesis que intentan explicar el proceso [2].
Diagnostico prenatal
En nuestro medio el diagnostico se realiza como hallazgo incidental durante una
ecografía de rutina en segundo y tercer trimestre, en países desarrollados donde se
realizan estudios serológicos, se puede sospechar cuando existen niveles elevados de
alfa fetoproteína (AFP) en suero materno[2,5].
La ecografía tiene una sensibilidad de 60 a 75% y una especificidad superior a 90%, para
realizar el diagnostico[4].
Hallazgos ecográficos
Imagen 1. Defecto de pared abdominal y protrusión de asas; a la derecha cordón umbilical lateral al defecto.
Cortesía de Dr. Arenas /universidad Nacional de Colombia/OyG
102 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
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Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Diagnostico diferencial
El diagnostico diferencial más importante es el onfalocele, en ocasiones puede
observarse una ruptura de la membrana de un onfalocele, lo cual da una imagen similar a
la gastrosquisis, sin embargo la observación de la inserción del cordón puede ser de
ayuda para indicar el pronóstico. Otras hallazgos similares a la gastrosquisis son
(engrosamiento del cordón umbilical cerca de la pared abdominal y síndrome de feto en
feto)[3,5,7].
Pronostico
En términos generales es una patología de buen pronostico ya suele ser una anomalía
aislada, con pocas anomalías asociadas, se considera que la sobrevida es mayor al
90%[3].
Manejo prenatal.
No existe ninguna terapia fetal efectiva, algunos han propuesto la amnioinfusion en casos
de oligoamnios y el amniodrenaje en casos de polihidramnios para disminuir el riesgo de
parto pretérmino, sin embargo la evidencio no soporta estos manejos[4].
Onfalocele
Definición
Es un defecto del cierre de la pared abdominal anterior, donde se evidencia herniación
del contenido abdominal (asas de intestino, estomago, hígado y en ocasiones bazo)y
compromete el sitio de inserción del cordón umbilical. Los órganos herniados están
recubiertos por 2 membranas (el peritoneo y el amnios).[4,8]
Epidemiologia
La incidencia es variable 1 /4000 a 1/7000 nacidos vivos [1].
Factores de riesgo
Capítulo 103
- alcohol
Patogénesis
En la semana 6 de vida intrauterina e, crecimiento rápido del intestino hace que este
migre atreves del anillo umbilical fuera de la cavidad abdominal, alrededor de la semana
11 el intestino regresa a la cavidad abdominal, rota y se fija mientras se cierra el anillo
umbilical.
Diagnostico prenatal
Se basa en el hallazgo ecográfico después de semana 12 donde se identifica una
protrusión de vísceras a través del anillo umbilical cuyo saco herniario está cubierto por
amnios y peritoneo, visualizándose en su vértice la aparición de los vasos umbilicales.[6]
Imagen 2. Esquema
de onfalocele, donde
se observa cordón
umbilical insertándose
directamente en el
defecto de la pared y
las asas intestinales
rodeadas por el
amnios a hallazgos
ecográficos
‐ Masa
en línea media que compromete inserción del cordón
‐ Vísceras herniadas recubiertas por una membrana
‐ Compromete frecuentemente hígado, estomago
‐ Doppler color ayuda a visualizar el sitio de inserción del cordón
‐ Polihidramnios se presenta frecuentemente
Diagnostico diferencial
Se debe realizar diagnostico diferencias con gastrosquisis, especialmente si existe
ruptura de la membranas amnioperitonial, otros diagnósticos diferenciales importantes
son ( la extrofia cloacal, la extrofia vesical y anomalías del tallo corporal).[8]
Pronostico
El pronóstico prenatal depende de las anomalías asociadas, si existe anormalidad
cromosómica o síndromes, la mortalidad in útero es mayor del 95%, si existe onfalocele
aislado pero hay compromiso hepático la sobrevida posnatal es pobre por
complicaciones respiratoria. Por el contrario si el defecto es aislado y no compromiso
hepático , la sobrevida es superior al 80%.[7,8]
Manejo prenatal
Cuando se diagnostica un onfalocele de deben buscar anomalías cromosómicas y no
cromosómicas asociadas, por tal motivo siempre de debe realiza ecografía de detalle,
ecocardiograma fetal, cariotipo, ecografías seriada cada 3 semanas para evaluar
crecimiento fetal y volumen de liquido amniótico, y pruebas de bienestar fetal con perfil
biofísico, monitoria, etc. luego de semanas 30-32 de gestación. [1,8]
Epidemiologia:
Las anomalías del tallo corporal se presenta en 1/14,000 nacidos vivos, con incidencias
mayores en primer y segundo trimestre de gestación 1/4,000 a 1/7,500.[1,10]
Patogénesis:
No se conoce a ciencia cierta, existe algunas teorías que son controvertidas.
La teoría más acepta describe que existe una anormalidad del plegamiento del disco
embrionario, lo que impide la obliteración de la cavidad corionica y la formación del
cordón umbilical, el corion tendrá comunicación directa con la cavidad peritoneal, por
consiguiente la placenta va estar en contacto directo con las vísceras herniadas de la
cavidad peritoneal.[7, 12]
Diagnóstico prenatal:
El diagnostico de esta patología se realiza en ecografía de primer trimestre con las
siguientes características:[10]
Diagnóstico diferencial:
El diagnostico diferencial de los anomalías del tallo corporal incluyen , onfalocele aislado,
gastrosquisis, síndrome de cordón umbilical corto entre otros.[12]
Pronóstico:
En general es una patología de muy mal pronóstico con mortalidad de 100%.[10]
Manejo prenatal:
Si el diagnostico de anomalía del tallo corporal se sospecha, se debe remitir paciente a
institución de tercer nivel, para realizar ecografía de detalle y descartar patologías como
onfalocele y gastrosquisis con curso más benigno. Esta patología no requiere estudio
genético ya que la mayoría se estudios cromosómicos son normales. Si se confirma
diagnostico de anomalía del tallo corporal en primer trimestre se puede ofrecer la
interrupción voluntaria de la gestación.[12]
Atresia esofagica
Definición
Es una anomalía en la comunicación entre el segmento proximal del esófago y el
segmento distal por ausencia o una alteración en el desarrollo del segmento intermedio.
El 90% de los casos existe una comunicación anormal con la tráquea (fistula traqueo
esofágica).[8,13]
Epidemiologia
La incidencia de esta patología es de 1 en 2500 a 1 en 4000 nacidos vivos [8].
Las anomalías mayores asociadas se encuentran entre 40 a 70% de los casos, entre
ellas (del tracto digestivo 28%, cardiovascular 24%, genitourinario 13%, osteomuscular
11% , etc.). El riesgo de anomalías cromosómicas es elevado entre 20 a 40% para
trisomía 18 y trisomía 21, especialmente en los casos de atresia sin fistula traqueo
esofágica (tipo A) muy relaciona con S. Down [8].
Capítulo 107
ANOMALIAS MONOGENICAS
Síndrome Gen anomalía
CHARGE CHD7 Coloboma, cardiopatía, Atresia de coanas,
Retraso
del crecimiento, anomalías Genitales y de
oídos
Feingold MYCN Atresia intestinal, microcefalia, cardiopatía,
anomalías de los dedos
Opitz G MID1 Fisura laringotraqueoesofágica, hipertelorismo,
hipospadias, labio/paladar hendido, cardiopatía,
atresia anal, retraso en el desarrollo
AEG SOX2 Anoftalmia, atresia Esofágica, anomalías
Genitales
ASOCIACION NO CROMOSOMICA
VACTERL Anomalía vertebral, anorectal, cardiopatía,
anomalía renal, anomalía de extremidades,
Diagnostico prenatal
El diagnostico ecografía se puede realizar luego de semana 25 de gestación la triada
clásica:
Diagnostico diferencial
Los diagnósticos diferenciales incluyen patologías que generen ausencia de
visualización de cámara gástrica (oligoamnios severo, masa intratoracica que comprima
el esófago, hernia diafragmática, labio leporino y síndromes neuromusculares que
causen dificultad en la deglución) [7,8,14].
Pronostico
El pronóstico posnatal de la atresia esofágica depende de cuatro factores: 1.anomalías
cromosómicas y estructurales asociadas, 2. complicaciones respiratorias, 3. peso al
nacer y 4. Edad gestacional al parto [13].
Manejo prenatal
Si existe sospecha diagnostica la gestante debe derivarse a un tercer nivel de atención y
es candidata para realizar ecografía de detalle, ecocardiografia fetal, amniocentesis y es
mandatorio el cariotipo (alto riesgo de S. Down y trisomía 18) [8].
Se debe realizar seguimiento estrecho por riesgo de restricción de crecimiento fetal (40%
casos), parto pretérmino por polihidramnios. El parto se recomienda al término o luego de
semana 34 en institución que cuente con uci neonatal y cirugía pediátrica.
Capítulo 109
Atresia duodenal
Definición
Es la obliteración total o parcial de la luz del intestino delgado, en 80% de los casos la
obstrucción es completa y es caudal a la ampolla de Vater y el 20 % puede ser
obstrucciones parciales (estenosis)[8].
Epidemiologia
La incidencia de esta malformación es de 1 en 10,000 nacidos vivos. La mayoría de los
casos de considera una condición esporádica, sin embargo se ha descrito casos de
herencia autosomica dominante.
Clasificación [15]
Patogénesis
Dos teorías
Diagnostico prenatal
El diagnostico prenatal suele realizarse luego de semana 24 de gestación y las dos
principales claves diagnosticas son la imagen de la doble burbuja gástrica cuando se
realiza un corte axial del abdomen y el polihidramnios este último se presenta en el 53%
de los casos.
El diagnostico ecográfico solo se alcanza el 52 % de los casos , con una tasa de falsos
positivos del 3%.
Diagnostico diferencial
Cualquier condición que genera una imagen similar a la doble burbuja a nivel abdominal
es un diagnostico diferencial entre ellas: páncreas anular, bandas de Ladd, duplicaciones
gástricas o duodenales, vólvulos, lesiones quísticas (quistes del colédoco, renales
esplénicos), una técnica inadecuada de toma de imagen abdominal al quedar muy
oblicua puede dar una falsa imagen de doble burbuja[8].
Pronóstico:
En general es una patología de buen pronostico cuando se presenta en forma aislada
con sobrevida mayor al 90% , sin embargo cuando se encuentran anomalías asociadas
la mortalidad es superior al 40%.[8,12]
Capítulo 111
Manejo prenatal
Cuando se confirma el diagnostico de atresia duodenal se debe realizar estudio
genético con cariotipo, ecografía de detalle para diagnosticar malformaciones asociadas,
e incluir un ecocardiograma fetal. Se debe realizar seguimiento estrecho de la gestación
por altas tasas de parto pretérmino y restricción de crecimiento fetal[8,12, 15].
Epidemiología
Incidencia es de 1 caso en cada 3,000 nacidos vivos.[12]
Clasificación [12,16]
- Subtipo III A: atresia con dos segemntos ciegos totalmente separados, corresponde
al 15% de los casos.
- Subtipo III B: existe un defecto mesentérico, asociado a la deformidad de Appel-
Peel, corresponde al 11% de los casos.
Tipo IV: corresponde al 6% de lo casos y se caracteriza por atresias intestinales
multiples.
112 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Patogénesis
La etiología del defecto es desconocida, sin embargo que se genera por pequeños
insultos vasculares durante la organogénesis intestinal, esto fue apoyado por el trabajo
experimental por Louw y Barnard (1955), que indujeron pequeñas atresias intestinales
en los animales al ligar vasos mesentéricos en el útero.[8,14]
Diagnóstico prenatal
El diagnostico ultrasonografico se realiza cuando aparecen signos de obstrucción
intestinal fetal, por ejemplo asas dilatadas (mayor a 15 mm de longitud y 7 mm de
diámetro) y/o espesor intramural mayor de 3mm. Estos hallazgos su suelen ser
evidentes luego de semana 24 y en tercer trimestre por aparición de peristalsis vigorosa.
El abdomen puede distenderse con un aumento asimétrico en la circunferencia
abdominal y si aparece íleo meconial la ecogenicidad intestinal aumenta .[16]
Diagnóstico diferencial
Los hallazgos ultrasonograficos son similares a los observados en la enfermedad de
Hirschprung (megacolon agangliónico), el vólvulos, ilio meconial, duplicaciones
intestinales entre otros. [8,12]
Pronóstico
El pronóstico depende de 5 factores: 1. Tipo de atresia (atresia tipo IIIb y tipo IV son de
pobre pronostico); 2. Presencia de anomalías asociadas; 3. Extensión total de intestino
comprometido; 4.presencia de complicaciones (ilio meconial, peritonitis o quiste de
meconio) y 5: peso al nacimiento.[8,16]
Manejo prenatal
Luego del diagnostico se debe realizar ecografía de detalle para descartar anomalías
asociadas, si no existen anomalías asociados, no está indica realizar cariotipo fetal. Se
debe realizar seguimiento en tercer nivel para evaluar casos de perforación intestinal,
crecimiento fetal y amniodrenaje en casos de polidramnios severo que pueda generar
riesgo de parto pretérmino.
Capítulo 113
se considera que el parto vaginal debe ser la regla y realizado en sitio de alta
complejidad con equipo interdisciplinario que incluya cirugía pediátrica y uci
neonatal.[8,12,16]
Atresia de colon
Las atresias completas del colon son raras, sin embargos las obstrucciones parciales y
distales se presenta con cierta frecuencia, incluyen enfermedad de Hirschsprung y
malformaciones anorectales.
a. Enfermedad de Hirschsprung
Epidemiologia
La incidencia esta patología es 1 en 5,000 nacidos vivo, con afectación más frecuente a
fetos masculinos que a los femenino razón 4:1. [17]
Diagnóstico prenatal
Los hallazgos ultrasonograficos son inespecíficos, la sospecha diagnostica se realiza con
la triada: polihidramnios, distensión progresiva de intestino proximal y aumento de la
circunferencia abdominal, en ocasiones puede observarse intestino ecogénicos. El
diagnostico de certeza se realiza en la vida posnatal, ya que la patología suele dar
síntomas luego de 24 horas posparto. [12]
b. Malformación anorectal
Las anomalías del ano y el recto son anomalías de etiología desconocida ,por lo general
han sido explicados como una detención del descenso caudal del septum urorectal,
hacia la membrana cloacal entre 4 y 8 semanas de gestación. Las anomalías resultantes
van desde el ano imperforado hasta la cloaca persistente.[16]
114 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Epidemiología
Suele ser una patología rara con una incidencia es superior a 1 en 5,000 a 10,000
nacidos vivos.[12] el riesgo de anomalías asociadas es elevado 70 a 90% casos, tanto
cromosómicos donde la trisomía 18 y 21 son las predominantes, así como síndromes no
cromosómicos asociado por ejemplo( asociación VACTERL, sindrome de regresión
caudal, sirenomelia ).[8,12]
Diagnóstico prenatal
El diagnostico ultrasonografico suele ser difícil ya que en la mayoría de los casos de
anomalías rectales muy distales como ano imperforado el desarrollo fetal es normal. Los
hallazgos sugerente de esta patología es la sobre distensión del recto y en ocasiones
saco rectal hiperecogénica por presencia de meconio.[16]
Pronóstico
Cuando ocurre un caso aislado el pronóstico es bueno, sin embargo la mayoría se asocia
a trastornos cromosómicos y anomalías mayores asociadas, que determinan un mal
pronóstico.[8]
c. Atresia de colón
Es una patología muy rara y representa menos del 10% de las atresias intestinales. La
etiopatogenia es por alteraciones vasculares , similar a la que ocurren en atresias del
intestino delgado. [16]
Epidemiología
Incidencia de 1 en 10,000 nacidos vivos. El riesgo de presentar anomalías cromosómicas
es muy bajo, sin embargo el riesgo de otras anomalías gastrointestinales concomitantes
es cercana al 50%. [12,16]
Diagnóstico prenatal
Diagnostico es difícil ya que en pocas ocasiones se observa polihidramnios, pero
cualquier dilatación proximal al colon puede hacer sospechar el diagnostico. [16]
Localización Anomalía
Quistes de ovario
Definición
Suelen ser quiste funcionales benignos del ovario, frecuentemente unilateral, sin
embargo se han casos de bilateralidad. Pueden tener unos pocos milímetros diámetro
hasta a 7-10 cm, ser simples o complejos, si existe ecos en su interior se debe
descartar torsión o infarto. [8,18]
Epidemiologia
Es una patología relativamente rara, con una incidencia de 1 en 1000 a 1 en 2600
nacidos vivos[12].
Suele ser un defecto aislado aunque se ha relacionado con casos de hipotiroidismo fetal.
por otro lado el riesgo de anomalías tanto cromosómicas como no cromosómicas es muy
bajo.[8]
Patogénesis
Los fólicos ováricos primarios aparecen a la semana 20 de gestación y los fólicos de
Graff hacia el séptimo mes. Aunque no es muy clara la causa de los quistes ováricos, se
considera que ocurren por estimulación hormonal (estrógenos maternos, gonadotrofinas
fetales y gonadotrofina corionica placentaria).[12,18]
116 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Diagnostico prenatal
El diagnóstico de quiste de ovario es un diagnostico de exclusión, al descartar otras
patologías quísticas genitourinarias y digestivas, en tercer trimestre de gestación. [12]
Diagnostico diferencial
Entre los diagnosticos diferenciales se encuentran quistes mesentericos, del uraco,
quistes del tracto urinario, duplicaciones intestinales entre otras. El diagnostico prenatal
de certeza no se puede establecer en la mayoria de los casos, ya que no se pueden
descartan totalmente anomalias digestivas ni urinarias.[8,12,19]
Pronóstico
Es un una patología de buen pronostico, ya que la tasa de regresión espontanea por
parto es muy alta, debido a la caída de niveles hormonales.[12]
Manejo prenatal
El seguimiento obstétrico no varía con respecto a la población general, no están
indicadas la intervenciones tales como amniocentesis para cariotipo, ni el drenaje del
quiste.
‐ Quistes mesentéricos:
realizar intervención fetal, los diagnósticos diferenciales son similiares a los del quiste de
ovario. []
Quistes hepático
Los quistes hepáticos son lesiones solitarias, intrahepáticas, unicolulares, suelen estar
ubicadas en el lóbulo derecho del hígado y más frecuentemente halladas en fetos
femeninos. Se cree que ocurre por interrupción en el desarrollo de la vía biliar o por
alteraciones vasculares intrahepáticas. ecográficamente se observa como masas
quísticas uniloculares en cuadrante superior derecho del abdomen fetal, en ocasiones se
asocia a poli hidramnios. El diagnostico es de exclusión y se confirma en la vida
posnatal.[1]
Quistes biliares
Los quistes del colédoco es una dilatación quística congénita poco común del conducto
biliar común. Epidemiológicamente se considera una incidencia de 1 en 2,000 nacidos
vivos.
Conclusiones
Todas las patológicas abdominales y del tubo digestivo, únicas o asociadas a otras
anomalías ya sea cromosómicas o estructurales, diagnosticadas prenatalmente, deben
ser referidas a una unidad de medicina materno fetal o un centro de alta complejidad, que
cuente con un equipo multidisciplinario, para manejo prenatal y posnatal.
Bibliografia
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Textbook of Perinatal Medicine 2006.
2. Mark I. Evans, Prenatal Diagnosis, Normal and Abnormal Findings of the Fetal
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14. Veronique Houfflin-Debarge, Julien Bigot, Ultrasound and MRI Prenatal Diagnosis of
Esophageal Atresia: Effect on Management, Volume 52, Supplement 1, May 2011
15 Agostino Pierro , Nigel J. Hall, Moti M. Chowdhury, Anomalías congénitas del tracto
gastrointestinal, Current Paediatrics (2006) 16, 153–164
19. Joshua A. Copel, What you need to know about fetal abdominal masses,
Obstetrics/Gynecology & Women's Health 2010.
Capítulo 119
Epidemiologia:
Dentro de las alteraciones del desarrollo fetal, las anormalidades del tracto urinario
representan un 20 %, donde las alteraciones graves letales implican el 10 %. (1).
Examen Normal:
cortico medular desde las 20 semanas, los cálices renales no son visibles en los riñones
fetales normales. (1)
El uréter fetal no debe ser visible, pero en un bajo porcentaje puede serlo aunque
siempre se debe sospechar su dilatación patológica. (2)
La uretra normal en el feto puede identificarse de vez en cuando como una línea
hiperecogenica que se extiende a lo largo del pene, En fetos femeninos es difícil de
visualizarla al igual que el útero y los anexos normales. (2) En los fetos masculinos
puede verse los testículos solo cuando han descendido al escroto. (2)
Epidemiologia:
Es una alteración frecuente en la gestación puede encontrarse hasta en un 5 % de todas
las gestaciones. La incidencia prenatal de hidronefrosis es de 2 – 9 x 1000. (11)
Diagnóstico:
Se debe realizar la medición del
diámetro Anteroposterior
(Imagen 5) de la pelvis renal;
que debe ser mayor de 4 mm en
el segundo trimestre y mayor de
7 mm en el tercer trimestre, las
mediciones se deben realizar en
un plano transversal del riñón,
su dilatación sugiere patología
renal, mas no es una patología
especifica. (5), teniendo en
cuenta que hay factores que
pueden alterar la producción de
orina, entre ellos la edad
gestacional, la hidratación
materna y distención de la vejiga. (4)
Imagen 5. Cortesía Instituto Materno Infantil – Sonogyn
Dr Alviar, 2010
Clasificación:
El grado de dilatación de la vía urinaria, puede ser expresado de varias formas siendo la
más simple: Leve, moderada y severa, o pelviectasia, pelvicaliectasia y caliectasias, que
describe la extensión topográfica de la hidronefrosis, la pobre objetivización y
reproductibilidad inter-observador de esta patología no ha permitido una buena acogida
de esta última. (4)
Por otro lado tenemos la clasificación propuesta por la Sociedad de Urología fetal (Adapt
de 4), basada en la apariencia posnatal del parénquima renal.
segmentaria de los cálices renales o del adelgazamiento de la corteza renal, por lo cual
proponen una subclasificación de la número cuatro. (8)
GRADO 0 No dilatación
Manejo Prenatal:
Las intervenciones van dirigidas a preservar la función renal, y proveer un adecuado
ambiente fetal que permita la maduración pulmonar fetal; se debe completar el estudio
fetal, para descartar patologías estructurales asociadas que sugieran un síndrome y
puedan cambiar el pronóstico fetal.
Las opciones de manejo deben ser estudiadas por un grupo interdisciplinario, incluyen
seguimiento ecográfico de las lesiones, imágenes y estudio postnatal; cirugía fetal y
derivación vesico-amniotica (12); todos estos de acuerdo a la etiología de la
Hidronefrosis.
La hidronefrosis unilateral rara vez requiere ser intervenida, como si lo debe ser la severa
bilateral, con oligoamnios secundario, frecuentemente asociado a válvas uretrales
posteriores.
El equilibrio del manejo prenatal está en la separación de las pacientes cuya función
renal fetal esta en riesgo, vs las que no van a sufrir consecuencias fetales graves. (12)
Pronóstico:
La frecuencia de los hallazgos patológicos postnatales asociados a la hidronefrosis se
incrementan con el grado, entre ellos dilatación transitoria del sistema colector (41 – 80
%), uropatia obstructiva del tracto urinario superior (10 -30 %) e inferior (5-10 %) y
procesos no obstructivos como reflujo vesico – utereteral (10-20 %), megaureteres (5
%), displasia renal multiquística (4 %), atresia uretral (2 %), ureterocele, uréter ectópico y
sistema doble (5 - 7 %), enfermedad renal quística, megalouretra y síndrome de Prune
Belly, estos últimos son poco comunes.
Epidemiologia:
La obstrucción del Tracto urinario inferior aparece en un 2.2 por 10.000 nacimientos;
siendo consecuencia de una serie de procesos patológicos; entre ellos las valvas
uretrales posteriores en un 64 % y la atresia uretral en un 39 %. Afectando
frecuentemente a los fetos masculinos y encontrando patologías más complejas en los
fetos femeninos. (16)
Capítulo 127
Diagnóstico:
El ultrasonido puede detectar la obstrucción del tracto urinario inferior con una
sensibilidad del 95 % y especificidad del 80 %, sin permitir la determinación de la
etiología. (16)
Manejo Prenatal:
Es necesario realizar un estudio ecográfico completo, descartando anomalías
estructurales adicionales, además de considerar la posibilidad del cariotipo dada su
asociación a cromosomopatías; la determinación del sexo es importante pues hay mayor
asociación con el sexo masculino. Se debe considerar la posibilidad de la intervecion in
utero como la derivación vesico amniótica cuando se ha descatardo cromosomopatias y
alteraciones estructurales adicionales. (16)
Pronóstico:
Se asocia a alta morbi-mortalidad dado por la displasia quística y disfunción renal
progresiva, el oligohidramnios y la hipoplasia pulmonar secundaria. (16) Se debe realizar
seguimiento ecográfico en busca de indicadores de mal pronóstico como la displasia
quística renal, oligoamnios, alteraciones estructurales adicionales y el uroanalisis. Se
debe descartar en todos los casos el síndrome de microcolón, megaquiste.megaureter,
mas frecuente en fetos femeninos, de peor pronóstico. (16)
Clasificación:
Los quistes renales ha sido clasificados de múltiples maneras por su patología, etiología
génetica y expresión clínica, esta ultima nos permite una diferenciación entre los quistes
renales de origen genético, que es primordial conocerla al realizar el diagnostico
ecográfico(tamaño renal, ecogenicidad, presencia o no de diferenciación cortico medular,
tamaño de los quistes, número, localización y características asociadas (11 ).
Condiciones NO genéticas:
Desordenes Hereditarios:
Hallazgos ecográficos:
El patrón ecográfico (Imagen 10) es variable, sin embargo es característica su
asociación a alteraciones hepáticas; los hallazgos renales corresponden a
nefromegalia bilateral, con hiperecogenicidad difusa de la corteza y la medula,
pérdida de la diferenciación cortico-medular, pobre definición del sistema colector,
al progresar la gestación se evidencia disminución del tamaño renal, vejiga
ausente y oligohidramnios según la recesividad.
Imagen 10. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital
Engativa, 2012
130 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Epidemiología:
Clasificación:
Uni-bilateral, segmentaria
Hallazgos ecográficos:
o Corresponde a una entidad en la cual se visualizan múltiples quistes no
comunicantes de varios tamaños sin identificación de parénquima renal. Se debe
tener cuidado pues puede ser confundida con uropatias obstructivas(9)
o Es importante valorar el riñón contra lateral: 40% con anomalías contra laterales, 10
% Agenesia renal, 19 % PII, 7 % hidronefrosis.
o Puede haber una forma hidronefrótica: Daño más tardío en la vida fetal.
o Oligoamnios.
Capítulo 131
Imagen 11. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital
Engativa, 2011
Imagen 12. Cortesía Unidad de Medicina Materno fetal, Universidad Nacional de Colombia, Hospital
Engativa, 2011
132 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
- Obstrucción uretral.
- Obstrucción urétero-vesical.
- Unión urétero-pélvica.
Disminución del flujo de la arteria renal.
Hallazgos ecográficos(15):
5. Quistes simples:
Se pueden encontrar hasta en un 5 % de la población general a cualquier edad al
realizar una ecografía abdominal. La incidencia se incrementa con la edad 0.22 % en
niños, hasta 20 % a los 40 años.
En los lactantes y niños, los quistes aparecen como lesiones anecoicas limitadas,
solitarias, suelen resolver frecuentemente, por lo cual se les puede dar una manejo
conservador.(13)
Conclusion:
Las alteraciones del desarrollo renal, corresponden a una de las patologías más
frecuentemente encontradas en el diagnostico prenatal, razón por la cual se debe
realizar un abordaje sistemático y juicioso de la patología; que permita un adecuado
diagnóstico y manejo prenatal.
Bibliografia
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3. Fagerquist M,et al (2001) Fetal urine production and accuracy when estimating fetal
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Capítulo 133
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10. Rabelo EAS, Oliveira EA, Silva GS, Pezzuti IL, Tatsuo ES. Predictive factors of
ultrasonographic involution of prenatally detected multicystic dysplastic kidney. BJU
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13. McHugh K, Stringer DA, Hebert D, et al. Simple renal cysts in children: diagnosis and
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14. http://www.kidneypathology.com/Enf_quisticas_dllo.html
15. Cafici, ultrasonido en obstetricia y Diagnóstico prenatal, 2003.
16. Lissauer D, et al. Fetal lower urinary tract obstruction, Seminars in Fetal & Neonatal
Medicine, 2007.
La valoración del sistema musculo-esquelético requiere una valoración total que incluye:
134 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
› Tórax y columna
› Mineralización ósea
› Contracturas y fracturas
Se evalúa en un plano sagital medio, que nos permite evaluar los cuerpos
vertebrales, contorno de la piel, este plano permite detectar alteraciones como
defectos del tubo neural, fusiones vertebrales, sospechar escoliosis, que se
confirma con planos coronales de la columna, permite evaluar el grado de
escoliosis, el plano parasagital a nivel de las paredes torácicas externas se
utilizan para evidenciar alteraciones en la mineralización y forma de las costillas,
así como fracturas; excluir hipoplasia del tórax.
136 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Imagen 5, Tibia y peroné normales. Cortesía Obstetricia y Ginecología LTDA, Fetal Clinic. Dr
Arenas 2012
138 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Imagen 6, Longitud humeral normales. Cortesía Obstetricia y Ginecología LTDA, Fetal Clinic. Dr
Arenas 2012
‐ Contracturas:
Para evaluarlas se debe tener una imagen con baja magnificación, pues es lo que
permite definirlas mejor, si el feto es muy grande se usan vistas sagitales separadas
de las extremidades.
Capítulo 139
Contracturas patológicas:
Miembros inferiores hiperextendidos y piernas cruzadas en tijera por que la
fuerza del extensor femoral es mayor que la fuerza de los flexores.
Miembros superiores: los flexores (bíceps) tienen más fuerza que los
extensores (tríceps) entonces aparecen flexionados con las manos cerradas
sobre el tórax.
Imagen 7, Pie equino varo, Cortesía Obstetricia y Ginecología LTDA, Fetal Clinic. Dr Arenas 2012
Imagen 8, Pies normales. Cortesía Obstetricia y Ginecología LTDA, Fetal Clinic. Dr Arenas 2012
140 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
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Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Craneosinostosis:
El cierre prematuro de las suturas sagital, coronal, y metópicas está se conoce como
escafocefalia, braquicefalia y trigonocefalia, respectivamente. La plagiocefalia se
desarrolla cuando solo está comprometida una sutura la coronal o lambda. Torricefalia
es determinada por el cierre de las suturas coronal y lambda.
Figura 1.
Capítulo 143
DISPLASIA TORÁCICA
ASFIXIANTE DISPLASIA DIASTROFICA ACONDROPLASIA.
RIZOMELIA (Imagen 11) RIZOMELIA RIZOMELIA
Hipoplasia torácica Deformidades posturales
Hidrops Contracturas articulares Prominencia frontal
Anormalidad renal Micrognatia
Polidactilia Pulgar Diastrofico Macrocrania Leve
Figura 2. Modificada Paladini.
En el corte transversal a través del torax se visualiza un corazón alargado pero normal.
Capítulo 145
Dentro de los parámetros ecográficos; el propuesto por Merz cuyas medidas del diámetro
del pulmón derecho defininen hipoplasia pulmonar cuando el valor del diámetro se
encuentra por debajo del percentil 5 para la edad gestacional con una sensibilidad del
100 % (7), o del índice entre el diámetro del pulmón derecho y la circunferencia torácica
ósea propuesto por Bahlmann y cols en el 99, que proporciona una sensibilidad y
especificidad del 100 %, teniendo en cuenta que el estudio de este ultimo fue realizado
en fetos con hernia diafragmatica. (6)
La estimación a partir de la volumetría pulmonar fetal desde la ecografía 3D, definiendo
hipoplasia pulmonar cuando encontramos volúmenes pulmonares menores al percentil 5
para la edad gestacional, sin embargo presenta una alta tasa de falsos positivos hasta un
48 %.(6).
Cuando se determina que la hipoplasia torácica es severa; se considera una displasia
esquelética letal por la hipoplasia pulmonar secundaria. (1)
‐ Fracturas.
‐ Micromelia.
‐ Hipoplasia Toracica.
‐ Cardiopatía congénita
‐ Polidactilia
Capítulo 147
Clasificacion:
› ACONDROPLASIA
› OSTEOGENESIS IMPERFECTA
› DISPLASIA TANATOFORICA
› OTRAS:
Capítulo 149
ACONDROGÉNESIS
DISPLASIA CAMPOMÉLICA
DISPLASIA DIASTRÓFICA
HIPOFOSFATASIA
Como fue descrito previamente son multiples las patologías que conforman las displasia
musculo esqueléticas, razón por la cual se hara un descripción de las mas importantes
dad su frecuencia.
1. Acondroplasia:
La incidencia es de 1 en 10.000 nacidos vivos.
Pronóstico fetal:
Esperanza de vida normal. No hay riesgo de retraso mental; secuelas ortopedicas y
pulmonares a largo plazo debido al tórax relativamente pequeño.
2. Osteogenesis imperfecta:
La incidencia es de 0.4/10 000 nacidos vivos, el 50% son del tipo II.
Es un espectro de desordenes congénitos caracterizados por huesos frágiles.
Tipo II: se caracteriza por la hipomineralización difusa del cráneo, hipoplasia torácica de
distintos grados, a veces fractura de costillas y fracturas difusas tempranas que causan
micromelia.
Tipo III: Inicio tardío del arqueamiento de los huesos largos y fracturas.
150 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Pronóstico:
3. Displasia tanatoforica:
Bibliografia
7. Merz E, et at, Prenatal sonographic chest and lung measurements for predicting
severe pulmonary hypoplasia. Prenat Diagn 1999.
Introducción
Las anomalías del sistema nerviosos central (SNC) es una de las alteraciones congénitas
más frecuentes. Su incidencia puede alcanzar 1 en 100 nacidos vivos, con incidencias
mayores en viva intrauterina ya que un alto porcentaje termina en aborto espontaneo o
en interrupción voluntaria de la gestación. Es la segunda causa de discapacidad infantil
severa y permanente, con pobre pronostico posnatal y con alto costo para el sistema de
salud.[14]
Neurodesarrollo
Para entender muchas de las alteraciones congénitas de SNC, se requiere algunos
conocimientos básicos sobre el desarrollo de mismo.[1]
Generalidades
La evaluación del SNC se puede dividir en examen básico y examen avanzado
(neurosonografía fetal), dependiendo de los factores de riesgo y según la anormalidades
halladas en el examen ultranografico de rutina.[12]
Aunque algunas anormalidades del SNC fetal pueden evidenciarse en el primer trimestre
y inicio del segundo trimestre, estas representan la minoría y usualmente son muy
severas [ISOUG guía]. El examen básico del SNC se recomienda entre semana 18 a 22,
porque en este momento ocurren eventos importantes del desarrollo cerebral fetal, como:
la proliferación, migración y organización neuronal y también puede observarse lesiones
adquiridas como hemorragias y tumores [9,13 ]. No es tan confiable el examen del SNC
fetal en el tercer trimestre ya que la osificación del cráneo puede enmascarar algunas
anomalías.[9]
Examen básico
El examen básico incluye la observación de diferentes estructura del cerebro y columna
vertebral (se revisara en capitulo de columna), realizando una ecografía transabdominal.
Los tres cortes axiales que evalúan la integridad anatómica del cerebro son: plano
transvéntricular, plano transcerebeloso y plano transtalamico. En este ultimo realizamos
las mediciones biométricas.[3,9].
Capítulo 153
En esta plano también visualizamos el Cavum del septum pellucidum en la línea media,
el cual es una estructura de paredes delgadas llenas de liquido, su ausencia nos orienta
a defectos de la línea media (holoprocencefalía, agenesia de cuerpo calloso, displasia
septo-óptica, entre otras).[3,9,12]
Plano transtalamico
Plano inferior y paralelo al transvéntricular, donde observamos las siguientes
estructuras: cuernos frontales de ventrículos laterales, Cavum de septo pellucidum,
talamos y circunvolución del hipocampo. En este plano se realizan las mediciones
biométricas (CC, DBP Y DOF)
Plano transcerebeloso
Esta es un plano más inferior con una angulación hacia atrás, que permite ver estructuras
de fosa posterior. Las estructuras visualizadas : cuernos frontales, Cavum del septum
pellucidum, talamos, cerebelo y cisterna magna. En esta plano realizamos la medición de
la cisterna magna(entre cerebelo y hueso occipital) con valor normal 2 a10 mm, si >10
mm es anormal y sugiere: Malformación Dandy-Walker, cerebelo hipoplásico, quiste de
Blake , etc. Sin embargo la no visualización de la Cisterna magna también es anormal y
sugiere defecto abierto de cordón espinal, con herniación de cerebelo contra el agujero
occipital.[3]
Imagen 1. Planos
imamaaa
axiales.
Modificado por
autores
154 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
El examen sonografico engloba los tres planos axiales del examen básico, cuatro planos
coronales y dos planos sagitales.
Planos Coronales
a. Transfrontal: Evalúa la cisura interhemisférica y la porción anterior de los cuernos
frontales de los ventrículos laterales, por delante de la rodilla del cuerpo
calloso.[Barcelona]
b. Transcaudado: corte a nivel del núcleo caudado, además observamos la rodilla del
cuerpo calloso que interrumpe la cisura interhemisferica, Cavum del septum pellucidum,
que separa los ventrículos laterales y la cisura de Silvio.[3, 14]
c. transtalamico: se observan los dos talamos cercanos separados por el tercer ventrículo
en la línea media, el Cavum del septum pellucidum y los ventrículos laterales.[3,9,14]
Planos sagitales
a. sagital medio: con este plano podemos evaluar estructuras del alinea media: cuerpo
calloso, Cavum del septum pellucidum, fornix, tercer y cuarto ventrículo, tronco
encefálico y estructuras de fosa posterior. Si aplicamos doppler color podemos observar,
arteria pericallosa y vena de galeno.[14]
Al realizar un estudio integral del SNC, se debe evaluar la columna vertebral ya que
algunos de sus anomalías se relacionan con anomalías en la evaluación del encéfalo
fetal.
Capítulo 155
Clasificación
Ventriculomegalia leve: diámetro del atrium entre 10 a 15 mm
Epidemiologia
La incidencia de la ventriculomegalia es de 0,3 a 1,5 por 1000 nacidos vivos. Las
ventriculomegalia severa tiene alta tasa de anomalía asociadas entre 45 a 80%.
Diagnostico prenatal
Es diagnostico se realiza tomando un plano axial (transvéntricular o transtalamico) y se
realiza la medición del atrium a nivel del glomus de los plexos coroideos, con los caliper
situados en bordes internos.
Diagnostico diferencial
Los diagnósticos diferenciales más sobresalientes son: holoprocencefalia,
hidranencefalia, porencefalia y algunas lesiones quística como os quistes aracnoideos.[6]
Manejo prenatal
Se recomienda un seguimiento prenatal especializado, se debe realizar ecografía de
detalle y neurosonografia entre semana 28 a 32 de gestación, buscando anomalías
asociadas tanto intracerebrales como extracraneales. La amniocentesis y cariotipo se
recomienda cuando se identifica cualquier anomalía asociada o ventriculomegalía
severa, en ventriculomegalía leve aislada evaluar riesgo beneficio.[6,13]
Capítulo 157
Pronóstico
El pronóstico depende de las presencia de anomalías asociadas y de la progresión de la
dilatación ventricular, cuando es una ventriculomegalia aislada sin progresión de la
dilatación, la supervivencia es del 80% y el 60% tendrá desarrollo neurológico normal. Si
se evidencia anomalías asociadas la mortalidad perinatal es del 60 a 70%. [13]
Dentro de los factores de riesgo para cualquier defecto del tubo neural tenemos factores
genéticos (Sind. Down), ambientales (déficit acido fólico, diabetes mellitus, obesidad
materna), medicamentos (carbamacepina, valproato, metotrexate, antagonistas de
folatos, etc.), entre otros. [10]
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL [10]
Defectos de cabeza
Anencefalia Ausencia de cerebro, cráneo y cuero cabelludo
Exencefalia Ausencia de cráneo y cuero cabelludo, y cerebro
exteriorizado
Encefalocele Herniación del encéfalo por un defecto en el cráneo
Iniencefalia Triada (defecto en hueso occipital, disrrafismo cervical y
retroflexión de la cabeza fetal)
Defectos de columna
Disrrafismo espinal Abierto (mielomeningocele)
Cerrado (mielocele)
Anencefalia
Definición
Es el defecto más común del tubo neural y se caracteriza por ausencia de cerebro,
bóveda craneana y cuero cabelludo. Se debe a una falla del cierre del neuroporo rostral
durante el día 24 a 26 pos concepción. [10]
158 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Epidemiologia
la incidencia se estima en 1 por 10,000 nacidos vivos [13]. El riesgo de anomalías
asociadas es 25 a 50%, principalmente: espina bífida, labio paladar hendido, onfalocele.
Menos frecuentemente anomalías cardiacas, pulmonares y malformaciones esqueléticas.
[12,13]
Diagnostico prenatal
Manejo prenatal
Es una anomalía incompatible con la vida y se debe ofrecer la terminación del
embarazo.[13]
Cefalocele
Definición
Se caracteriza por un defecto en la bóveda craneana, por donde protruye el contenido
encefálico. El saco herniado puede contener meninges (mielocele), tejido cerebral
(encefalocele) o ambos.[8] aunque puede observarse en cualquier sitio del cráneo, los
occipitales son los más frecuentes 75% de los casos.
Epidemiologia
Incidencia 0,8 a 1 en 10,000 nacidos vivos [10]. La presencia de anomalías
cromosómicas asociadas es elevada, cercana al 20% y el riesgo de anomalías no
cromosómicas asociadas es de 20 a 70%, los más prevalentes son Sind. Meckel-Gruber
(encefalocele, microcefalia, riñón poli quístico, ambigüedad genital, polidactilia, labio
paladar hendido), la agenesia de cuerpo calloso, hidrocefalia, mielomeningocele. [8]
Capítulo 159
Diagnostico prenatal
Se realiza con ecografía en el segundo trimestre, evidenciando un defecto en el cráneo
que contiene una masa quística o solida con patrón de giros que se continua con el
cerebro, se puede realizar un enfoque multiplanar para caracterizar adecuadamente la
lesión.[8,10]
Manejo prenatal
Se recomienda realizar ecografía de detalle y neurosonografia para identificar anomalías
asociadas. La amniocentesis y cariotipo fetal está indicado por alto riesgo de anomalías
cromosómicas, se recomienda seguimiento prenatal estrecho y parto por cesárea por
riesgo de ruptura o infección de las meninges expuestas. [13]
Espina bifida
Definición
La mielodisrrafia o espina bífida se refiere a un defecto óseo de la columna vertebral, por
donde protruyen la medula espinal, y se debe a una falla en el cierre del neuroporo
posterior. ocurre frecuentemente en la región lumbosacra.[11,12]
Epidemiologia
Tiene una incidencia de 1 en 1000 nacidos vivos, con mayores tasas de presentación en
afroamericanos e hispanos. El riesgo de anomalías cromosómicas se presenta en un 8 a
16% (trisomía 13 y 18), el riesgo de anomalías no cromosómicas es elevado,
especialmente en defectos abiertos que se relacionan con la malformación de Arnold-
Chiari II.[1]
Clasificación
Defectos abiertos: (espina bífida quística): existe herniación quística de las
meninges y/o cordón nervioso, por defecto de la columna vertebral, sin que existe
piel que recubra la lesión. [1]
Defectos cerrados (espina bífida oculta): defecto en la fusión de los cuerpos
vertebrales dorsales, con piel dorsal integra. Corresponde al 15% de casos. [10]
Diagnóstico prenatal
La ultrasonografia tiene sensibilidad de 97 % y especificad de 100 %, en el diagnostico
de defectos espinales abiertos. Se puede observar signos sonográfiacos directos e
indirectos para realizar un diagnostico.[1,2,10]
Signos indirectos:
Pronóstico:
Defectos cerrados aislados tienen buen pronostico, mientras que defectos abiertos tiene
una mortalidad posnatal de 20% el primer años de vida. Las secuelas neurológicos
dependen del sitio de la lesión. [13]
Holoprosencefalia
Definición
Es una malformación del cerebro anterior, en la cual existe una segmentación
incompleta del prosencéfalo, que determinara una no división o una división incompleta
de los hemisferios cerebrales y del sistema ventricular permitiendo una comunicación en
la línea media.[1,11,13]
Epidemiologia
La incidencia es de 1,2 por 10,000 nacidos vivos, sin embargo la incidencia real es
desconocida por alta tasa de abortos. La presencia de anomalías asociadas es elevada
del 15 a 40%, especialmente de anomalías cromosómicas como trisomía 13.[1,13]
Capítulo 161
Clasificación
Alobar: es las forma más severa de
presentación y se caracteriza por:
hemisferios cerebrales y talamos
fusionados, ventrículo único en línea media,
ausencia de cuerpo calloso hoz del cerebro
y solo un primordio óptico (ciclopía).
Semilobar: existe una separación parcial del
prosencéfalo posterior, la parte anterior de
los hemisferios cerebrales están fusionados,
segmentación incompleta de talamos,
cavidad ventricular única rudimentaria.
Lobar: existen separación normal de
hemisferios cerebrales y tálamo, pero
Imagen 4. modificada por
persisten anormalidad de cuerpo calloso,
autores
septum pellucidum y bulbo olfatorio. [1]
Diagnóstico prenatal
Se sospechas el diagnostico de holoprocencefalía si se demuestran cualquier alteración
cerebral mas alteraciones de la línea media facial. Siempre realiza cortes axiales, medio
sagital y coronal.
Imagen 5. Holoprocencefalía
lobar en corte axial de cráneo ,
durante evaluación de un feto
de 23 semanas de gestación.
Cortesía Dr.
Arenas/universidad Nacional de
Colombia/OyG
Manejo prenatal
En caso de diagnostico de holoprocencefalía alobar y lobar antes de semana 24, se
puede ofrecer interrupción voluntaria de la gestación, por altas tasa de letalidad fetal. En
caso holoprocencefalía lobar está indicado realizar ecografía de detalle, neurosografia
fetal y cariotipo fetal. [10,11,13]
Pronóstico
La mortalidad perinatal y en primer año de vida es cercana al 98% casos de
holoprocencefalía tipos alobar y semilobar. El pronóstico de holoprocencefalía lobar es
relativamente bueno, sin embargo existe alta incidencia de retardo mental, incapacidad
neurológica, alteraciones visuales y olfatorias. [1, 12,13]
Definición
El cuerpo calloso es una estructura compuesta de múltiples axones que conectan los
hemisferios cerebrales. El cuerpo calloso se desarrolla alrededor de la semana 10 a 12
de gestación, desde la foramina interventricular de Monroe, continua su desarrollo hacia
arriba y hacia atrás en forma de “C” lateral a los hemisferios cerebrales primitivos.[1,8]
Las partes del cuerpo calloso de anterior a posterior son: rostro, rodilla, cuerpo, istmo y
esplenio.[8]
Clasificación
Las agenesia del cuerpo calloso se puede dividir en parcial y completa:
Epidemiologia
La prevalencia de la agenesia del cuerpo calloso es variable depende de los criterios
diagnósticos y la población estudiada, pero en general se considera de 3 a 7 por 1,000
nacidos vivos. [12]
Diagnóstico prenatal
El diagnostico ecográfico suele realizarse luego de semanas 20 a 22 de gestación y en el
tercer trimestre.
Manejo prenatal
Se debe considerar remisión a unidad de diagnostico prenatal, además se recomienda
realizar ecografía de detalle anatómico, neurosonografía, eco cardiografía fetal, cariotipo,
resonancia magnésica, test de TORCHS. En casos de malformación múltiples del SNC
considerar la interrupción voluntaria del embarazo.[1]
Pronostico
En casos aislados el pronóstico suele ser bueno con sobrevivencia del 90% de los
pacientes, con desarrollo neurológico normal y en ocasiones retraso leve en el
neurodesarrollo. Las malformaciones asociadas tanto del SNC como periféricas
ensombrecen el pronóstico con alta mortalidad neonatal y retraso severo del
neurodesarrollo.[1,12,13]
164 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Epidemiología
La incidencia de microcefalia es variable de 1/6,250 a 1/8,500 nacidos vivos, sin embargo
al primer año de vida la incidencia aumente 1,6 por 1,000 niños debido a procesos
neurodegenerativos y neurogenéticos.[1,11,13]
Clasificación [1,13]
Microcefalia con corteza cerebral normal
Microlissencefalía: microcefalia severa con corteza cerebral gruesa
Microcefalia con polimicrogiria extensa o displasia cortical
Diagnóstico prenatal
El diagnostico se suele realizar en el tercer mes de gestación. Los criterios diagnósticos
más importantes son una circunferencia cefálica 3 desviaciones estándar inferior a lo
normal, alteración de la relación cabeza abdomen (CC/CA), alteración de la relación
Capítulo 165
cabeza fémur (CC/LF). Otros hallazgos existe una desproporción entre la cabeza y la
cara, observándose como una frente inclinada.[1,12]
Manejo prenatal
Siempre que se sospeche el diagnostico de microcefalia se debe realizar ecografía de
detalle y neurosonografía, el cariotipo está muy indicado por la alta asociación con
anomalías cromosómicas. También se debe indicar sobre el consumo de alcohol materno
u otras sustancias como químicos o medicamentos.[11]
Pronóstico
El pronóstico depende de la etiología, sin embargo la mayoría de los pacientes que
sobreviven presentan retraso mental, convulsiones, hipotonía y alteraciones motoras.
Solo el 14% de los pacientes con microcefalia diagnosticada durante el primer año de
vida fueron diagnosticados en la edad prenatal [13]
Macrocefalia
Definición
Aumento del volumen cerebral en ausencia de hidrocefalia. La medición de la
circunferencia cefálica (CC) se encuentra mayor al percentil 98 para edad gestacional o
2 desviaciones estándar superior a la media.[1,11]
Epidemiología
Es una patología muy poco frecuente, con incidencia que no se conoce a ciencia cierta.
Aunque la mayoría de los casos se presenta como un defecto aislado (50%), el más
frecuente es megalencefalia familiar que es un trastorno austosomico dominante, el cual
no se relaciona con retraso mental. [11]
Diagnostico prenatal
Se basa en evidenciar una circunferencia cefálica mayor al percentil 98 para edad
gestacional, que persista o aumente en ecografías posteriores, donde se descarte la
presencia de hidrocefalia.[1]
166 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Manejo prenatal
Se recomienda eco de detalle para descartar anomalías asociadas, si estas no están
presentes no se indica realizar amniocentesis para cariotipo.[11] con respecto al
momento del parto no se indica adelantar la fecha probable del parto, pero se realizar
análisis cuidadosos de la vía del parto.[1,11]
Epidemiologia
La incidencia en fetos es desconocida. el riesgo de anomalías cromosómicas asociadas
es relativamente bajo.[13]
Clasificación [13]
CATEGORIA CARACTERISTICAS SINDROMES
Diagnostico prenatal
El diagnostico ecográfico es difícil ya que se requiere estar familiarizado con los surcos y
giros en cerebro fetal y se puede realizar entre la semana 26 a 28 de gestación. la
resonancia magnética puede caracterizar mejor las lesione en tercer trimestre.[8]
Manejo prenatal
El manejo prenatal incluye ecografía de detalle anatómico, resonancia magnética al final
del segundo trimestre y amniocentesis para diagnostico genético.[12]
Pronóstico
Es una patología de mal pronóstico se caracteriza por severo retardo mental,
convulsiones, hipotonía y mortalidad cercana al 100% a los 5 años. [13]
Esquicencefalia
Es un trastorno de la migración neuronal, caracterizado por hendiduras llenas de líquido
en el manto cerebral que se comunican con los ventrículos laterales. Estas hendiduras
pueden ser unilaterales (63%) o bilaterales (37%). [1,8,12,13]
Clasificación [8,13]
Tipo 1 (bordes cerrados): existen hendiduras pequeñas simétricas, con sus bordes
que se fusionan en el interior de la pia-ependimal y se continúa con el epéndimo de
los ventrículos laterales.
Tipo 2 (bordes abiertos): tiene hendiduras amplias que se extienden desde la
superficie de los ventrículos laterales hacia el espacio subaracnoideo y los bordes no
están fusionados.
Diagnóstico
Se realiza ecográficamente en segundo y tercer trimestre, donde se observa hendiduras
en uno o ambos hemisferios cerebrales, que se extienden desde el espacio
subaracnoideo hasta los ventrículos laterales. [1,8,12,13]
Malformacion de dandy-walker
Definición
El complejo de Dandy-Walker se refiere a un grupo de patologías, que generan dilatación
quística del cuarto ventrículo y diferentes grados de hipoplasia del cerebelo. [15]
Epidemiologia
Incidencia de 1 en 30,000 nacidos vivos. La incidencia de anomalías no cromosómicas
asociadas es cercana al 60% principalmente otras anomalías del sistema nervioso
central (holoprocencefalía, agenesia del cuerpo calloso). Por otro lado las anomalías
cromosómicas se presentan en un 33% entre las más frecuentes tenemos la trisomía 18
y trisomía 13. [16]
Capítulo 169
Clasificación
CARACTERISTICAS
Diagnostico prenatal
El diagnostico se puede realizar luego de semana 22-24 de gestación, ya que el
anatómicamente el vermis cerebeloso completa su desarrollo entre semana 16 a 20 de
gestación. [16,18]
Manejo prenatal
A todos los fetos con sospecha malformación de Dandy-Walker, se debe realiza
neurosonografía de rutina, al igual que ecografía de detalle anatómico, amniocentesis
con cariotipo y ecocardiograma fetal, para descartar anomalías asociadas o confirmar
diagnostico y pronostico. [17,18]
Pronóstico
Los factores pronósticos más importantes son la presencia de anomalías asociadas y la
presencia de hidrocefalia, si están presentes la mortalidad es alta y los sobrevivientes
presentaran retraso del neurodesarrollo. Si se presenta una anomalía aislada sin
hidrocefalia en pronóstico es bueno con pocos casos de retraso mental. [8,13,17]
Quiste aracnoideo
Definición
Son colecciones llenas de LCR dentro de las capas de la membrana aracnoidea, este
quiste puede o no comunicarse con el espacio subaracnoideo. Pueden ser primarios
cuando se originan de un desarrollo anormal de las leptomeninges o secundarios
(adquiridos) si ocurre atrapamiento del LCR por una adherencia aracnoidea.
[1,8,11,12,13]
Puede desarrollarse en cualquier área cerebral el 50% se presenta en fosa media y 20%
en fosa posterior.
Pronóstico
Es una patología de buen pronostico ya que no se asocia a aneupolidía. Las secuelas
posnatales dependen del efecto de masa y de la presencia de hidrocefalia.[8]
Epidemiologia
Su incidencia es 1% en primer y segundo trimestre. La incidencia de anomalías
asociadas cuando se observan quistes de plexo coroideo que persisten luego de semana
26 de gestación o son mayores de 10 mm son de alto riesgo y suelen relacionarse con
trisomía 18 principalmente y con menos frecuencia trisomía 21.[8,11,20]
Entre 44 a 50% de los embarazo con trisomía 18 evidencian quistes de plexos coroideos
y el 1,5 % de las trisomía 21 evidencian quistes de plexos coroideos. [11,20]
Diagnóstico prenatal
El aspecto típico son lesiones pequeñas sonolucentes < 10mm, de bordes bien
delimitados al interior de los plexos coroideos, pueden ser únicos o múltiples, uní o
bilaterales, en planos axiales y sagitales.[8,20]
Manejo prenatal
Cuando se observa un quiste de plexo coroideo, se recomienda realizar ecografía de
detalle seriada para confirmar ausencia de de anomalías asociadas, se recomienda
amniocentesis para cariotipo en caso de anomalías asociadas o persistencia de los
quistes luego de semana 26-28 de gestación ya que se ha relacionado con
cromosomopatías (especialmente 18 y 21).[8,11,20]
Pronóstico
En casos aislados es una patología de buen pronóstico y suele resolver
espontáneamente a lo largo de la gestación. Los asociados a anomalías concurrentes
pronostico sombrío por alta incidencia de trisomía 18. [11,20]
Hidranencefalia
Definición
Se caracteriza por la ausencia casi completa de la corteza cerebral, la cual es
reemplazada por un espacio lleno de liquido. Se cree que se debe a un infarto cerebral
masivo por oclusión de la arteria carótida, debido a infecciones fetales como CMV o
toxoplasmosis, las cuales producen vasculitis cerebral. [8, 11, 12,13]
Diagnostico prenatal
Los hallazgos ecográficas incluyen: [1,8,13]
Porencefalia
Definición
Porencefalia se refiere a lesiones cavitarias cerebrales llenas de fluido, que pueden
comunicarse con los ventrículos laterales y/o espacio subaracnoideo. [8,11,13] estas
lesiones destructivas cerebrales pueden deberse a aéreas focales de hemorragia o
isquemia, que licuan el tejido cerebral y se reemplaza por área quística. [13]
Bibliografía
1. Gustavo Malinger, Gianluici Pilu, Diagnosis and management of fetal malformations,
chapter 30 sonography of de fetal central nervous system 2008.
5. M Wyldes, M Watkinson, Isolated mild fetal ventriculomegaly, Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2004;89:F9–F13
Capítulo 175
10. Lauri Hochberg, Joanne Stone, Prenatal screening and diagnosis of neural tube
defects, Ultrasound Obstet Gynecol 2010.
12. Asim Kurjak, Frank A. Chervenak, Fetal Central Nervous System. Textbook of
Perinatal Medicine 2006.
14. E.Eixarch, M.Sanz, B.Puerto, protocolo neurosonografia fetal, guias clínicas medicina
materno-fetal icgon – hospital clínic Barcelona 2011
18. Andrea Osorio , Juan Guillermo Rodríguez ,Complejo de Dandy Walker, experiencia
en el Centro de Referencia Perinatal Oriente, Revista Chilena de Ultrasonografía.
Volumen 9 / N˚ 4 / 2006.
19. Erwin M. J. Cornips , Geke M. Overvliet, The clinical spectrum of Blake’s pouch cyst:
report of six illustrative cases, Childs Nerv Syst (2010) 26:1057–1064
20. Jose A. Lopez, Douglas Reich, Choroid Plexus Cysts, JABFM July-August 2006 vol.
19 N° 4
6. Evaluación del medio ambiente fetal
Introducción
La tasa de mortalidad perinatal en países desarrollados es de 6,2/ 1,000 nacidos vivos y
en nuestro país es de 22 a 24/ 1,000, el 55 % de los casos corresponden a muertes
fetales en tercer trimestre de gestación, por otro lado cerca del 90% de los casos de
encefalopatía neonatal se originan antes del inicio del trabajo de parto. [2, 3,4]
El objetivo de las pruebas de bienestar fetal antenatales, es identificar los fetos con
riesgo de muerte o lesión intrauterina debido a asfixia o alteración de la circulación
sanguínea, de manera que los resultados adversos que se enumeran en (tabla 1) puedan
evitarse. [1,3,]
Tabla 1
Aunque existen muchas pruebas para el evaluar el medio ambiente fetal entre ellas [3]:
Capítulo 177
En este capítulo solo nos vamos a referir al perfil biofísico y a los estudios doppler, en la
evaluación del bienestar fetal.
Tabla 2
VARIABLE PUNTUACION
2 0
Movimientos Tres o más movimientos
Dos o menos movimientos
corporales fetales corporales gruesos (tronco o
corporales gruesos en 30
extremidades) en 30 min. min.
Movimientos Uno o más movimientos
Ausencia de movimientos
respiratorios respiratorios de 30 seg. De
respiratorios o menores de
duración en 30 min 30 seg. En 30 min.
Tono Por lo menos un episodio de
Ausencia de movimientos
de
movimiento de una extremidad de extensión-flexión,
un posición de flexión a extensión
ausencia de la apertura de
con un regreso rápido a la flexión.
la mano o formación del
puño durante 30 min.
Volumen del liquido Al menos un lago de líquido Un lago de líquido
amniótico amniótico de 2x2 cm. amniótico menor de 2 x2
Monitoria fetal sin Monitoria categoría (ACOG) I Monitoria categoría (ACOG)
estrés II/III
Efectos de tóxicos
Algunas sustancia depresoras del sistema nervioso central fetal, generan puntajes muy
bajos del perfil biofísico lo que podría llevar a intervenciones innecesarias, entre ellos:
barbitúricos, alcohol, narcóticos opiáceos, metadona, benzodiacepinas,
anticonvulivantes entre otros. [4,11]
Tabla 3
MORTALIDAD PERINATAL A LA SEMANA SIGUIENTE DE LA EVALUACION DEL PBF
Puntaje Interpretación Mortalidad Manejo
perinatal
10/10 No intervención , solo sí
8/10 (LA* Bajo riesgo de 1 en 1,000 indicación obstétrica
normal) asfixia
8/8( sin
monitoria)
Descartar compromiso renal y
8/10 (LA Probable 89 en 1,000 ruptura de membranas
Capítulo 179
*LA= Liquidodel
Evaluación Amniótico, usando cualquier técnica, en nuestra práctica diaria usamos el
líquido amniótico
ILA
El líquido amniótico se produce en el primer trimestre a nivel del corion, como un
trasudado del plasma. En segundo y tercer trimestre el líquido amniótico se produce a
nivel pulmonar, riñón y piel, y se elimina por deglución fetal. [1,2,9,11,16]
valores donde el percentil 5 (ILA 5), percentil 50 (ILA 9,5) y percentil 95 (ILA 19,4).
[18]
Imagen 1. Técnica de
Phelan medición de
cuatro bolsillos
amnióticos
Cortesía Dr.
Alviar/SONOGYN/IMI
Polihidramnios: se define como un liquido amniótico total superior a 1,500 a 2,000 cc, en
cualquier momento de la gestación, o un ILA > 25 cm, o una columna vertical máxima
mayor de 8 cm,o al percentil 95 para la edad gestacional. Puede presentarse en las
siguientes patologías: diabetes materna, atresias de la vía digestiva fetal, defectos
abiertos del tubo neural, cromosomopatías , defectos de pared abdominal anterior y
insuficiencia cardiaca fetal. [1,2,9,11,16
Esta prueba tiene una buena correlación cuando se compara con el PBF completo o una
monitoria fetal con estrés para determinar el bienestar fetal. La tasa de falsos negativos
es de 0,8 en 1,000 nacidos vivos y la tasa de falsos positivos es del 60%. [1,2,9,11]
vasos que brindan mayor información sobre el bienestar fetal alterado son: la arteria
umbilical, la arteria cerebral media (ACM), ductus venoso y vena umbilical. [1,4,8]
Indicaciones
Para que se evidencia disminución (FFD) debe existir por lo menos 30% de disfunción
placentaria, y para que se evidencia flujo diastólico ausente o flujo reverso debe existir
una disfunción placentaria mayor del 70%. [1,4,8,9,11]
Normalmente este vaso tiene alta resistencia al flujo sanguíneo, por lo tanto la forma de
la onda se observa con alto índice de pulsabilidad sistólica y un bajo flujo al final de
diástole.
Imagen 5. Doppler de
arteria cerebral media, se
observa el polígono de
Willys, se puede medir IP,
IR y el pico Max de flujo en
anemia fetal.
Cortesía Dr. Arenas /OyG
Los estudios de Echizenya y col. Usando doppler pulsado para evaluar la velocidad de
flujo máxima en la ACM y su relación con la morbimortalidad perinatal. Ellos concluyeron
que la velocidad de flujo máximo en ACM es una prueba de bienestar fiable, sin embargo
no se ha estandarizado su uso. [19]
la aurícula derecha, el otro 70% se dirige hacia las venas supra hepáticas; sin embargo
en casos de insuficiencia placentaria entre el 60 a 85% del flujo pasa directamente de la
vena umbilical a la aurícula derecha.[1,2,4,15]
La forma de la onda del ductus venosa tiene características trifásicas: 1. Onda sistólica
(S), 2. Onda diastólica (D) y 3. Onda (a) que corresponde a la contracción auricular.[5]
Vena umbilical
El flujo normal en la vena umbilical es continuo, con forma de onda horizontal sin
muescas, sin embargo en casos de hipoxia y acidosis severa , se puede evidenciar un
flujo pulsátil en la vena umbilical, siendo el mejor predictor de mortalidad fetal inmediata.
[2,7,8,14]
186 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Conclusiones
Existen diferentes métodos para intentar predecir los resultados perinatales,
principalmente en gestaciones de alto riesgo. Aunque el doppler de arteria umbilical ha
mostrado tener un alto rendimiento diagnostico en gestaciones de alto riesgo (restricción
de crecimiento fetal, trastornos hipertensivos del embarazo, entre otros), no ha
demostrado mejorar los resultados perinatales en gestaciones de bajo riesgo, por lo tanto
es un estudio que tiene sus indicaciones precisas. Las otras pruebas de bienestar como
el perfil biofísico y la monitoria fetal, también tienen sus indicaciones y en algunas
ocasiones, pueden alterarse incluso antes de ocurrir cambios en el doppler fetal.
[2,7,8,14]
Doppler tipo I
Sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria (ver imagen 4).
En estos casos se recomienda seguimiento semanal con doppler, monitoria fetal y PBF,
cada dos semanas realizar biometría e inducir el trabajo de parto a la semana 37 de
gestación. [20,21]
Capítulo 187
Doppler Tipo II
Existe aumento moderado de la resistencia placentaria, sin signos de redistribución
hemodinámica y se determina por un índice pulsabilidad de arteria umbilical (IP AU) > p
95. [11,20,21]
El seguimiento se realiza doppler, monitoria fetal y PBF semanal, cada dos semanas
realizar biometría fetal y se termina el embarazo a la semana 37 de gestación, se
recomienda vía vaginal.
El seguimiento de estos es
intrahospitalario con doppler, monitoria
fetal y perfil biofísico cada 48 a 72 horas,
iniciar maduración pulmonar entre
semana 24 a 34 y parto electivo en la
semana 34 de gestación, la vía del parto
según criterio del obstetra.
[11,20,21,22,23]
Doppler tipo IV
Existe signos de redistribución hemodinámica y disminución de las resistencias en la
ACM, se determina observando IP ACM < percentil 5 indicando vasodilatación cerebral.
En ocasiones puede observarse signos de vasodilatación cerebral, sin que se evidencie
flujo ausente en arteria umbilical (alteración del índice cerebro-placentario) y suele ocurrir
en gestaciones mayores de 34 semanas.[ 11,20,21,22,23]
Estas pacientes requiere hospitalización, doppler cada 48 horas y pruebas de bienestar
fetal diarias, iniciar maduración pulmonar en edades gestacional de 24 a 34 semanas y
terminar el embarazo por vía abdominal a la semana 32 o luego 24 horas pos
terminación de maduración pulmonar. [11,20,21,22,23]
Doppler tipo V
Indica alteracion hemodinamica grave definida por doppler de arteria umbilical con flujo
diastolico reverso en mas del 50% de los ciclos, y/o ductos venoso con onda a ausente
o revertida, y/o vena umbilical
pulsatil.[ 11,20,21,22,23]
Conclusion
El Doppler de vasos fetales está orientado principalmente a la identificación de la
Insuficiencia Placentaria con el objetivo de disminuir las complicaciones derivadas de la
Asfixia Perinatal secundaria y la mortalidad fetal. [11,20,21,22,23]
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Introducción
El parto pre término permanece como una de las principales causas de morbimortalidad
perinatal; razón por la cual durante décadas se ha realizado una búsqueda en pro de
identificar las mujeres con riesgo de parto pre término a fin de proponer estrategias de
prevención.(9)
Definición:
Consiste en la evaluación ecográfica del cérvix durante la gestación entre las 19-24
semanas; que ha tomado gran importancia en los últimos años, por el papel que juega
en la predicción de parto pre término y sus implicaciones perinatales.
La cervicometria ha sido la mejor herramienta estudiada para predecir el parto pre
término.(9)
Técnica:
El ultrasonido Transvaginal es la vía de elección que permite una mejor visualización del
cérvix, sin interposición de asas, cumpliendo los siguientes parámetros técnicos:
‐ Retire el transductor hasta que la imagen sea optima, volver a aplicar la presión
justa para restaurar la imagen (evitar una presión excesiva en el cuello uterino
que pueda alargarlo)
‐ Ampliar la imagen de manera que el cuello uterino ocupe al menos 2/3 de la
imagen.
‐ Todo el cérvix debe ser visualizado, la distancia de la línea endocervical debe ser
equidistante al labio anterior y posterior.
‐ Medir la longitud cervical del orificio cervical interno al orificio cervical externo a lo
largo del canal endocervical.
‐ Cuando hay una desviación del canal endocervical de más de 5 mm, en una
línea recta que comunique el OCI con el OCE, se puede realizar la medida
mediante 2 líneas que sigan la curva.
‐ Obtener al menos tres mediciones, y registrar el valor más corto en milímetros.
‐ Aplicar presión transfundal durante 15 segundos, y registrar cualquier cambio en
la longitud cervical o canalización.
Evaluacion cervical:
Diferentes parámetros han sido evaluados para predecir el parto pretérmino,
frecuentemente la longitud cervical, que se mide desde el interior del OCI a lo largo del
canal al OCE.
Una revisión de Cochrane del 2009(5), evaluó el uso de la cervicometria para determinar
parto pretérmino, realizó una revisión desde 1966 a septiembre de 2008; se incluyeron
ensayos clínicos controlados aleatorizados con gestantes entre las 14 a 32 semanas, con
cervicometrias de bajo riesgo para parto pretérmino; se encontraron 5 estudios con 507
pacientes que cumplían los criterios, tres incluían gestaciones únicas con trabajo de parto
pretérmino en el cual no se encontró diferencia significativa en los resultados perinatales,
entre conocer y no conocer la longitud cervical.
194 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación médica
continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal del
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
El último incluyó gestaciones gemelares con o sin trabajo de parto pretérmino, sin
evidenciar diferencia entre las pacientes con cervicometria conocida versus desconocida.
La revisión permite concluir que no hay evidencia suficiente que recomiende el tamizaje
de rutina de la cervicometria en todas las pacientes gestantes. (5)
Bajo Riesgo 25 47 84
Anormalidades 25 71 91
uterinas
Antecedente de
Parto pretérmino
25 69 80
Paciente
sintomáticas de
parto pretérmino. 25 83 88
Previo LEEP 25 67 87
Entre las mujeres con LC < 25 mm, por cada milímetro (uno) que se acorte en la
cervicometria de la segunda visita hay un incremento del 3 % de riesgo de parto pre
término; permitiendo mejorar la selección de pacientes candidatas a tratamiento a fin de
prevenir el parto pre término. (9)
Conclusion:
Una longitud cervical menor de 25 mm entre las 16 y 24 semanas, ha demostrado ser un
punto de corte fiable para predecir un aumento del riesgo de parto prematuro; entre más
corta la longitud cervical y más temprano aparezca, mayor es el riesgo del parto pre
término (7), la presencia de tunelización mayor al 25 % mejora la sensibilidad de la
cervicometria con LC < 25 mm. (8)
El examen debe ser realizado a pacientes con factores de riesgo; pues no es una medida
costo efectiva como método de tamizaje (7)(10-12).
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A. Anexo: Reporte ecográfico y lista
de chequeo
- Información demográfica:
Nombre de la paciente:
Identificación:
Identificación del hospital:
Indicación de consulta:
Fecha de última regla:
Fecha del examen:
- Anatomía fetal que se notifica: normal o anormal (con detalles) o no visto, con la
explicación:
En caso de ser declaradas por:
Cráneo
Ventrículos cerebrales, cavum septum pellucido, la hoz línea media, el plexo coroideo
Fosa posterior: cisterna magna, cerebelo
Cara: órbitas, los labios
198 Texto guía en ecografia obstetrica, para el desarrollo de programas de educación
médica continuada en ultrasonido obstetrico de la Unidad de Medicina Maternofetal
del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional
Columna Vertebral
Tórax:
Cuatro cámaras cardiacas.
Tractos de salida
Eje cardiaco.
Situs cardíaco
Estómago
Intestino
Riñones
Vejiga
Inserción abdominal del cordón.
Extremidades: la presencia de las manos y la presencia de los pies.
-Cantidad de líquido amniótico que se notifica es:
Normal, aumentado o disminuido o ausente.
- Placenta
Posición, relación con el orificio cervical.
Anatomía materna:
Utero, ovarios, cervix, vejiga
En caso de ser reportado como:
• normal o anormal.