Curso de Pos grado de Ecografia FCM-UNA Dras. Margarita Aucejo Montes Dra.

Aura Vera

Las grandes diferencias entre la circulacin fetal y del adulto vienen condicionadas por el hecho de que en el feto el intercambio gaseoso se realiza a nivel de la placenta y no en el pulmn, existiendo adems una serie de cortocircuitos fisiolgicos, que aseguran un mayor aporte sanguneo a los rganos vitales para el feto (placenta, corazn, cerebro, suprarrenales) :
El conducto venoso de Arancio. El foramen oval.

El ductus arteriosus de Botal.

Algunos aspectos anatmicos de la circulacin fetal ya haban sido descritos por Galeno (siglo II a. C.) La primera descripcin morfolgica, aunque incompleta, la efectu Harvey en 1628. Posteriormente, hicieron aportaciones notables a sta anatomistas como Wolf (1776), Sabatier (1778) o Killian (1826), entre otros

 Embrion de 7 semanas: la

sangre fetal es drenada por un par de venas vitelinas y por un par de venas umbilicales y cardiacas hacia al seno venoso. A partir de este momento el retorno venoso sistemico se deriva a la aurcula derecha.

Vena umbilical izq. Irriga preferencialmente el parnquima heptica. 5 semana la vena umbilical derecha y la porcion proximal de la VU Izq sufren un proceso degenerativo.

 La sangre oxigenada y

rica en nutrientes de la placenta alcanza al feto por la vena umbilical, que desemboca en el hgado.

pero un 50% de su flujo se desva a la cava inferior a travs del conducto venoso de Arancio.

Johann Christian Doppler

Enunci el efecto que lleva su nombre para describir el cambio de frecuencia que se produce en la recepcin de las ondas, emitidas por una fuente generadora de sonido, cuando el objeto productor de dichas ondas y el receptor de las mismas se mueven uno con respecto al otro.

FE: Frecuencia de emisin

FR= FE

FR: Frecuencia de recepcin

FE FR

FE FR

Cuando se emiten ultrasonidos con un transductor ultrasnico hacia el torrente sanguneo, los eritrocitos actuarn como elementos reflectores del ultrasonido. Las variaciones encontradas en la frecuencia con la que emiti el transductor (FE), con respecto a la frecuencia con que el hemate reflej el sonido (FR), vienen relacionadas por la ecuacin Doppler.
V es la velocidad de los hemates en un instante determinado en cm/seg
FE es la frecuencia de emisin del transductor de ultrasonidos

FR: Frecuencia de recepcion del sonido K es la velocidad del ultrasonido en la sangre 1,54x10 5 cm/ seg

Cos: Coseno del angulo formado por el haz ultrasonico y la direccion del flujo.

Bsicamente existen tres modalidades de estudio Doppler de los flujos vasculares, pulsado, continuo y color.
a) Doppler continuo, que utiliza un cristal piezoelctrico emisor y otro receptor y es incapaz de discernir el nivel de procedencia de los cambios de frecuencia generados (NO DISCRIMINA EL VASO EXPLORADO)

b) el Doppler pulsado, que se sirve de un solo cristal (emisor y receptor) de forma que la emisin del haz ultrasnica se produce en forma de cortos pulsos entre los cuales se recibe el eco reflejado, hecho que permite la discriminacin entre la distancia recorrida y el tiempo invertido en este recorrido. (ES CAPAZ DE DIFERENCIAR EL VASO EXPLORADO)

c) Doppler pulsado codificado en color, que permite, adems del mapeo en color de la circulacin estudiada, distinguir claramente el sentido del flujo mediante una serie de recursos tcnicos.

d) Doppler energa o power-Doppler, una variante del Doppler color independiente del ngulo, que valora la amplitud de la seal y no su frecuencia.
e) Power-Doppler 3-D, que resulta de la integracin de la tecnologa 3-D a la codificacin en color del Doppler, y que permite que el ecografista visualice de forma interactiva estructuras vasculares en tres dimensiones. Las imgenes producen una impresin similar a las de una angiografa.

Es la representacin de la seal DOPPLER una vez procesada en forma de onda.

Su forma depende del vaso estudiado: distinguindose claramente el componente sistlico del diastlico.
A partir del anlisis de la OVF es posible determinar mltiples parmetros:

Frecuencia cardaca fetal (FCF). Anomalas de la FCF. Tipo de flujo (laminar, turbulento, etc.). Sentido del flujo (centrfugo o centrpeto respecto al transductor), Frecuencia Doppler media, velocidad media, Volumen de flujo, etc.

L a valoracin cuantitativa de la OVF se realiza mediante la valoracion de ndices, que tienen la ventaja de ser independientes del ngulo de insonacin y de la seccin del vaso, y adems son de fcil clculo. Fue propuesto por Gosling y King en 1975, y consiste en dividir la diferencia entre S y D por la frecuencia media del ciclo cardaco

Consiste endividir la diferencia entre S y D por la frecuencia sistlica (S). Su valor oscila entre 0 (mxima conductancia) y 1 (mxima impedancia).

La imagen espectral que demuestra el equipo de ultrasonografa Doppler consiste en la representacin grfica del movimiento de los glbulos rojos con respecto al tiempo. En el eje vertical se representan los virajes de frecuencia (en KHz), convertidos a velocidades (cm/seg o m/ seg) y en el eje horizontal el tiempo

 Es el angulo existente entre el vaso a estudiar respecto al

cursor (es decir, paralelo al cursor y perpendicular al transductor)

90

No hay seal
Es el ngulo ideal

coseno 0
coseno 1 0,7

30 a 60

Es el ngulo real

cuando el ngulo es 90 el transductor se ubica perpendicular al vector develocidad de flujo, en este caso no hay ninguna diferencia de frecuenciaspuesto que no hay interaccin entre la onda acstica y los reflectores deesa onda que son las GR, por lo tanto NO HAY EFECTO DOPPLER

FLUJO LAMINAR: con flujo laminar ,las velocidades de los eritrocitos son mximas en la zona central y se reducen por friccin cuanto ms proximos estan los eritrocitos a la periferia del vaso

KINKS o rulos (tortuosidades), curvas y ramificaciones arteriales pueden producir flujo anormal en vasos sin estenosis. El patrn normal se altera en bifurcaciones o en segmentos tortuosos, adoptando un perfil oblicuo, donde las velocidades ms altas se sitan, dependiendo del perfil de ingreso, en la zona de curvatura externa (si el mismo es parablico) o en la interna (si es plano), la cual se detecta con Doppler pulsado y/o color

Bifsicas (AC, renales). Trifsicas (arterias perifricas). Monofsicas (anormal, AU). Monofsicas venosas (porta, venas). Trifsicas venosas (VH)

Bifasica

VENOSA

Monofasica

Trifasica

Los colores son un cdigo numrico de direccin, velocidad, amplitud o nmero de reflectores y variancia o dispersin de las velocidades, por lo que no se debe tomar al rojo como arterial y al azul como venoso. Velocidades altas: claros Velocidades bajas: tonos oscuros Ausencia de flujo : Negro Se acerca al transductor: Rojo Se aleja del transductor: Azul

Velocidad IR IP Turbulencia Amplitud Flujo

 Equivale a la mitad de la frecuencia de

repeticin de pulsos utilizada; es el umbral a partir del cual la frecuencia que retorna tras impactar el glbulo rojo mvil determinar aliasing. En el monitor, en modo espectral, el lmite de Nyquist corresponde al mximo valor representable en el eje vertical (de velocidades)

 En algunos casos, el espectro ser tan alto que se

visualizar parcialmente en la pantalla, desapareciendo en el lmite superior del monitor y reingresando por el margen inferior; este fenmeno se denomina aliasing, el cual alude a la posibilidad de que el artefacto simule flujo en direccin opuesta a la real. El aliasing ocurre cuando la frecuencia Doppler que retorna al transductor excede el valor mximo medible, impuesto por el lmite de Nyquist

CORONAL

TRANSVERSO

SAGITAL

PARAMETROS

.Sample volume box Color box Color velocity scale Color gain PRF Spectral gain Color map

SAMPLE VOLUMEN BOX

Calcula la velocidad del cambio de frecuencia reflejada de los GR dentro de la muestra.

Angulo 45-60 . Posicin al centro del vaso

COLOR BOX Se posiciona sobre el vaso a estudiar. El tamao se ajusta para incluir la regin de inters. Vasos muy tortuosos se ajusta al centro

COLOR VELOCITY ESCALA

Establece el rango de cambios de frecuencia doppler que se muestra en la pantalla. Establece un limite (Nyquist). Directamente proporcional al PRF

Escala entre 30 - 40 cm/s. Se puede subir o baja la escala. Vasos ocluidos recomendable bajar a < 15 cm/s posterior a la estenosis

PRF

Nmero de pulsos por segundo. Depende de la profundidad. 1000 - 10 mil Khz. Si la velocidad excede la mitad del limite se produce aliasing

COLOR GAIN
Debe ser ajustado que el color llegue a la superficie del vaso. Bajo no detecta color Alto puede limitar ver placas Ajustarse para no producir aliasing de color

COLOR MAP Muestra los tonos diferentes que codifican los cambios de velocidad y frecuencia. Se puede observar que existen dos sub escalas representadas por rectngulos orientados verticalmente y coloreados con dos gamas de colores distintos segn el sentido del flujo: rojo y azul

Las sub escalas cuantifica la intensidad de la Velocidad Media, comienzan en la parte central, con un color de mayor saturacin representando las velocidadesmedias de bajo valor y finalizan con un color mucho ms claro que ser el lmitede la escalo o velocidad mxima Lmite de Nyquist

Spectral GAIN Realza la intensidad del flujo mostrado. Debe ser ajustado para delinear la onda. Muy bajo puede simular ausencia de flujo

POWER DOPPLER

Aumenta la sensibilidad al flujo. No depende del ngulo. Permite ver flujos lentos y vasos pequeos. No detecta direccin. Cuanto mayor sea la cantidad de clulas sanguneas desplazndose y por tanto contribuyendo con informacin Doppler mayor ser la intensidad.

Escala unidireccional que representa cantidad de flujo y no velocidades

ERRORES

Uso incorrecto del ngulo. SVB muy cerca de la pared del vaso. Color box muy grande. Falta de correccin del CVS. Saturacin del color.

ARTEFACTOS

Aliasing del espectro. Twinkle del color. Aliasing de color.

ALIASING SPECTRAL Cuando ocurre es porque se excede el Lmite de Nyquist (PRF/2), por lo tanto la velocidad de flujo no cabe en la escala elegida en el Espectro de Velocidades.
Modificar la lnea basal, escala, PRF, frecuencia (bajar)

ARTEFACTOS
Twinkle del color (centelleo) hay que aumentar la escala. Aliasing de color hay que bajar la ganancia

Perturbaciones del flujo causan relleno de la ventana. El ensanchamiento resulta de las turbulencias del flujo. Se da en lugares de estenosis, bulbo, ngulo grande, box cerca de la pared del vaso, tortuosidades.

ALTERACION HEMODINAMICA Ensanchamiento espectral. Flujo pulstil monofsico. Inversin del flujo. Flujo aumentado. Aumento del IP, IR o velocidad

 Descrito por Giulio Cesare Aranzio, cirujano y anatomista

italiano del siglo XVI de quien se dice fue el primero que realiz una cesrea en una mujer viva con feto vivo.

 Es un vaso recto, sin ramas que aparece en el

embrin humano en torno a los 30 dia de vida, o cuando alcanza una longitud craneocaudal de 6,5 mm. Nace en la porcion ventral del seno umbilical atraviesa la base del hgado entre el lobulo derecho e izquierdo ;en el seno portal y se profundiza en el parnquima heptico hasta drenar en la cava inferior. Macroscpicamente se comporta como una porcin intraabdominal de la Vena Umbilical.

 Su evaluacion es importante por que junto con el

Doppler de la arteria cerebral media evalua el compatimiento fetal. Tiene importancia como predictor de muerte fetal a lo largo de la gestacin y de insuficiencia cardiaca precoz durante un embarazo de 10 a 14 semanas. (Murta et al 2002).

 El estudio debe realizarse cuando el

feto est quieto y en apnea debido al impacto que los movimientos respiratorios fetales tienen sobre las velocidades del flujo.

Obtener una visin adecuada del territorio

vascular a estudiar, colocar el vaso elegido en el centro de la pantalla y agrandar la imagen con la funcin de zoom del ecgrafo

-La muestra de Doppler pulsado debera ser colocada en el punto ms prximo a la salida de la umbilical, que corresponde al de mxima velocidad. -El ngulo de insonacin debe ser inferior a los 30. -Se utilizarn escalas de velocidad altas (40-60 cm/s). - Deben obtenerse tres o ms OVF de similares caractersticas para la medicin, con una ampliacin adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.

Ductus venoso (DV):

Parmetros utilizados

a. IP b. presencia/ausencia de flujo atrial Parmetros utilizados en clnica: 1. Ausencia o reversin de flujo durante la contraccin atrial. Debe ser constante y persistente (en 2 ocasiones separadas >12 horas. 2. OVF DV patolgica: IPDV > percentil 95.

Se puede localizar de dos maneras La primera de ellas es realizando un corte sagital del producto y, utilizando el modo power Doppler o el Doppler color, se puede observar la turbulencia generada por la sangre a dicho nivel, usualmente distal al corazon.

La segunda forma es tomando un corte axial (ligeramente diagonal) del feto entre el corazn y la cmara gstrica, all el Doppler es ubicado en la porcin central de la imagen y usualmente se obtiene el sonido y la morfologa caractersticas del ductus venoso.

La onda del ductus venoso en condiciones normales es de tipo bimodal (dos picos) monofsica (no traspasa la lnea de base) y, quiz lo mas importante de ella, es que la contraccin atrial es positiva (onda A).

Onda normal monofsica, bimodal y con tres picos de onda positivos.

El ductus venoso (DV) es el reflejo de la funcin del ventrculo izquierdo y permite hacerse una idea de la precarga y la contractilidad miocrdica

Si no es posible en estos dos cortes debido a la posicin fetal, se puede identificar en un plano transverso oblicuo del abdomen fetal. La utilizacin del Doppler color, gracias al fenmeno de aliasing condicionado por las altas velocidades que adquierela sangre a su paso por el DV con relacin a la VU, permite una correcta identificacin de su origen, colocando la muestra del Doppler pulsado en el punto de mximo brillo

Seccin transversal del abdomen superior fetal en el nivel del Seno Portal . Se muestra la confluencia de la vena umbilical en la vena portal, curvado suavemente hacia la derecha. La primera parte del ducto venoso se indica. El tamao de la vena cava inferior y la aorta descendente es muy similar a este nivel. Parte del estmago se ve en el lado izquierdo. AG Vena de las glndulas suprarrenales, DAO aorta descendente, VD Ducto venoso, IVC vena cava inferior, LLL lbulo izquierdo de hgado, PoV vena porta, S columna vertebral, RLL Lobulo derecho del hgado, St estmago , UV Vena umbilical.

Forma de onda de velocidad del Flujo del Ductus Venoso S: Pico de velocidad maxima que corresponde a la sistole ventricular D: Segundo pico que corresponde a la diastole precoz o llenado pasivo ventricular. a: Contraccion auricular de menor velocidad.

( con una onda A (atrial) reversa)

Flujo anormal en el ductus venoso y anomalas cromosmicas

A las 1113+6 semanas el flujo anormal del ductus se observa en el 5% de los fetos cromosmicamente normales y en aproximadamente el 80% de los fetos con trisoma 21. La evaluacin del ductus venoso puede combinarse con la medida de la TN fetal para mejorar la eficacia del cribado ecogrfico precoz de la trisoma 21. El examen del flujo a travs del ductus requiere tiempo y personal altamente cualificado. Es por tanto poco probable que sea utilizado en el cribado de rutina, pero podra utilizarse en centros especializados para reevaluar el riesgo de aquellas pacientes con un resultado borderline o lmite tras el cribado mediante la TN y la bioqumica en suero materno.

Vestbulo venoso sub diafragmtico (VVSD). Este consiste en una dilatacin venosa del feto con forma de embudo que se ubica inmediatamente bajo el diafragma y sus afluentes son: la vena cava inferior las tres venas suprahepticas, la vena frnica el ductus Venoso.

Dentro del VVSD se mantienen paralelamente dos flujos de distinta velocidad, el vaso eferente es la aurcula derecha.

En la falla cardaca, el ductus venoso puede no visualizarse la incisura durante la contraccion atrial (ausencia de flujo), o aparicion de un flujo reverso.