EVOLUCIÓN DE LOS

ESTUDIOS DE
RABDOMIOSARCOMA
CHILDRENS ALEATORIZACIÓN CONCLUSIONES
ONCOLOGY GROUP
(COG)
IRS I (1972) Primer estudio en Norteamerica que Demostró que la RT puede no ser necesaria en pacientes con Grupo I tratados con
estableció la QT VAC VAC o VA
(vincristina/actinomicina/ciclofosfamida) GRUPO I
como estándar de tratamiento para RMS. RT POSTOPERATORIA SE PUEDE OMITIR SI SE RECIBEN 2 AÑOS DE QT (VAC)
SLR A 5 AÑOS ES DE 80%. SOBREVIDA GLOBAL A 5 AÑOS 83%
NO SE PUEDE OMITIR LA RT EN PACIENTES CON HISTOLOGIAS COMO ALVEOLAR O
INDIFERENCIADO.
GRUPO II
VAC VS VA INTENSIVO  NO MEJORIA.
SLR 65-72% A 5 AÑOS. Y la SG a 5 AÑOS de 72%
GRUPO III Y IV
LA RESPUESTA COMPLETA EN EL GRUPO III FUE DEL 69% Y EN EL IV DEL 50%
VACA (vincristina/actinomicina D/ ciclofosfamida/adriamicina) VS VAC  NO
SUPERIOR SI SE OTORGABA RT.
SOBREVIDA GLOBAL GRUPO III  52 % A 5 AÑOS
SOBREVIDA GLOBAL DEL GRUPO IV  20% A 5 AÑOS
GENERALES
SOBREVIDA GLOBAL  55% PARA TODOS LOS GRUPOS
SOBREVIDA POSTERIOR A LA RECURRENCIA  32 % A 1 AÑO, 17 % A 2
AÑOS
METASTASIS A DISTANCIA FUERON MAYORES QUE LA RECURRENCIA
LOCAL
MEJOR PRONOSTICO  SITIOS: ORBITA Y GU
RETROPERITONEO PEOR PRONOSTICO
HISTOLOGIA ALVEOLAR EN EXTREMIDADES PEOR PRONOSTICO
TASA DE PRESERVACION DE VEJIGA SOLO DEL 22%
SE DIO PROFILAXIS CON ENCEFALO TOTAL A PACIENTES DE ALTO
RIESGO CON RMS PARAMENINGEO
IRSII (1984)  La ciclofosfamida no contibuye al éxito del tratamiento en los grupos clínicos I
y II (excluyendo a los pacientes con RMS de extremidad de tipo alveolar)
 QT pulsada por 2 años incrementa la sobrevida en pacientes del grupo clínico
III.
 La adriamicina (doxorrubicina) no ofrece ventaja sobre la D—actinomincina y
produce toxicidades fatales (no confiere mejores resultados en los grupos III/IV)
 El tratamiento de RMS parameningeo (dosis, volumen y el tiempo) tuvo éxito
en la prevención de la recurrencia del SNC y el aumento de las tasas de
supervivencia.
 Se brindo Tratamiento profiláctico a SNC (30Gy con QT intratecal)

IRS III (1984-1991) Complejo régimen de tratamiento. Múltiples objetivos el estudio.

1. VA secuencial cíclica es más efectiva que VAC estándar en el tratamiento de
los RMS riesgo favorable.
2. La adición de doxorrubicina a VA + RT para pacientes del grupo II histología
favorable mejora los resultados.
3. Se retiró la ciclofosfamida al esquema VAC +RT en niños con RMS
paratesticular con grupo II histología favorable sin disminución en la
sobrevida global ni en la sobrevida libre de progresión.
4. Pacientes del grupo I y II con histología desfavorable dar tratamiento
pulsado de VAC + cisplatino y doxorrubicina + RT adyuvante tuvieron
mejores resultados en sobrevida libre de progresión (SLP a 5 años 71% vs
51% en estudio IRS II)
5. Pacientes del grupo III/IV (sitios pélvicos) un régimen de QT multiagente por
2 años que incluya cisplatino/etoposido con VAC pulsado beneficia a
pacientes con RMS primarios de vejiga, vagina y sitios pélvicos centrales con
mejoría en la sobrevida libre de progresión ( SLP a 5 años 74% Vs 58%
comparado con el IRS II) y en la sobrevida global ( SG a 5 años de 83% vs 72%
en el IRS II)
6. Tasa de rescate de vejiga mayor.
7. Los RMS parameníngeos sin extensión intracraneal se puede disminuir el
campo de tratamiento de encéfalo total a localizado sin disminución de los
resultados. La profilaxis a SNC no reduce la tasa de recaída a SNC.
8.

IRS IV(1991-1997) Aleatorizó diferentes régimenes de QT: VAC 1. Primer estudio de IRS donde se ocupan las clasificaciones prequirurgica y
vs VAI vs VIE posquirúrgica y los riesgos en RMS.
 Aleatorización de RT: Convencional vs 2. La dosis de ciclofosfamida fue mayor que en el IRS III (2.2 gr/m2/ciclo)
hiperfraccionada. 3. Pacientes del grupo I paratesticular y grupo I y II de órbita y parpado
recibieron solo VA.
4. No hubo diferencias entre los regímenes de QT, VAC sigue siendo el Gold
estándar en el tratamiento del RMS
5. La sobrevida libre de falla a 3 años fue de 76% en todos los pacientes.
6. Pacientes en estadio I y II, grupo I y II les fue mejor con la adición de un
agente alquilante al VA
7. Niños con RMS paratesticular Grupo I tuvieron peores resultados por la
omisión del muestreo retroperitoneal ya que solo se les realizó imagen. Se
determino que en niños mayores de 10 años con RMS retroperitoneales
está indicado el muestreo retroperitoneal.
8. En enfermedad metastásica se sugiere evaluar el uso de agentes alquilantes.
9. Tasa de preservación de vejiga fue del 60%
Conclusión Final del estudio
La terapia para RMS pediátrico podría ser dirigida al riesgo basándonos en el sitio
del tumor primario, histología del tumor y extensión del mismo.
La RT convencional y la hiperfraccionada tienen resultados similares en pacientes
del Grupo III, pero más toxicidad en la hiperfraccionada.
IRS V
TAMBIÉN LLAMADAS Se usaron los Grupos de riesgo según la 1. D9602 (Local Control With Reduced-Dose Radiotherapy for Low-Risk
SERIES D etapa, grupo y resultados de los estudios IRS Rhabdomyosarcoma: A Report From the Children’s Oncology Group D9602
D9602 (1997-2004) III y IV. Study)
D9802 (2000-2004) Dosis de ciclofosfamida en el VAC fue de 2.2 a. Protocolo de RMS embrionario de bajo riesgo
D9803 (1999-2005) gr/m2/ciclo b. Subgrupo A  Estadio I, grupo I y II, Grupo III orbitario y estadio II y
 OBJETIVO: ANALIZAR EL EFECTO DE grupo 1  tratamiento con 42 semanas de QT VA + pacientes con
LA REDUCCION DE LA DOSIS DE RT residual se brindó RT.
EN EL CONTROL LOCAL EN NIÑOS c. Subgrupo B  Pacientes con RMS embrionario con estadio 1 grupo
CON BAJO RIESGO DE RMS III tumores no orbitarios, grupo IIB/C, estadio 2, grupo II y estadio 3
TRATADOS EN EL COG D9602 grupo I/ II recibieron 45 semanas de VAC + RT para pacientes con
 DOSIS DE RT residual tumoral y grupos seleccionados recibieron dosis de RT de 5-
 36 Gy 10 Gy menor que en los IRS III Y IV.
 41.4 Gy d. La sobrevida libre de falla estimada fue de 89% en el Subgrupo A y
 50.4 Gy 85% en el subgrupo B.
 45 Gy  ORBITARIOS e. La SLF y SG a 5 años fue similar al IRS III incluyendo pacientes que
recibieron dosis reducidas de RT, pero más bajas que en el IRS IV ya
que los pacientes del subgrupo A no recibieron ciclosfosfamida.
a. Dosis de RT de 41.4 vs 36 Gy pueden dar adecuado control local en
pacientes del grupo III
 Tiempo de la RT
1. Bajo riesgo  13 semanas
2. Riesgo intermedio  4 semanas
3. Alto riesgo  20 semanas
b. 45 Gy en RMS orbitarios es segura. (VAC)
c. Pacientes del grupo II con sitios desfavorables + embrionaria  36
Gy (sin residual)
d. Dosis de 41,4 Gy en grupo IV en los cuales se administró un agente
alquilante puede ser segura.

2. D9803 ( Local Control for Intermediate-Risk Rhabdomyosarcoma: Results

D9803 From D9803 According to Histology, Group, Site, and Size: A Report From
Objetivo: the Children’s Oncology Group)
Determinar el control local de acuerdo a las a. Incluye pacientes con RMS alveolar no metastásico y todos los RMS
variables clínicas de los pacientes con RMS embrionarios con Grupo IV menores de 10 años) que no fueron
riesgo intermedio tratados en COG elegible en el D9602)
protocolo D9803 b. Demostraron que la sustitución de de VTV (Vincristina (1.25gr) —
1. Bajo riesgo  3 semanas topotecan —ciclofosfamida) por aproximadamente la mitad de los
2. Riesgo intermedio  13 semanas ciclos de VAC (ciclofosfamida a 2.2 gr) no cambia los resultados.
3. Alto riesgo  15 semanas c. Sobrevida libre de falla fue de 73 % con VAC y 68% con VAC/VTC
d. El fracaso local fue del 10% en los pacientes con RMS alveolar del
grupo clínico I / II.
e. El fracaso local fue del 19% para los pacientes con RMS del grupo
clínico III y no varió según la histología, el estado ganglionar o el
sitio primario.
f. El tamaño del tumor ≥5 cm se asoció con una mayor tasa de
fracaso local (25% frente a 10%, P = .0004).
3. D9802 (2000–2004) consistió en QT con irinotecan solo o en combinación
con vincristina en pacientes con RMS metastásico seguido de VAC.
a. Aunque la sobrevida libre de falla a 2 años fue de 26% la
combinación de vincristina e irinotecan es altamente enérgico por lo
que se necesitan más ensayos para evaluar dicha combinación.
SERIES ARST
ARST 0331 (2004- ARST0331(2004–2011) 1. ARST0331
2011) Bajo riesgo a. Reducción de la duración de la terapia que incluya baja dosis de
ARST 0531 (2006- TERAPIA CORTA USANDO VA Y BAJAS ciclofosfamida y RT no compromete la SLF en el subgrupo de
2013) DOSIS DE CICLOFOSFAMIDA CON Y SIN rt pacientes con bajo riesgo: estadio 1y 2 , Grupo I/II de RMS
ARST 0431 (2006- EN PACIENTES CON RMS DE BAJO RIESGO. embrionario o estadio I, grupo III de RMS embrionario orbitario
2008) UN REPORTE DE STSC COG. usando 4 ciclos de VA en combinación de bajas dosis de
ARST 0921 (2010- 2014 ciclofosfamida (dosis acumulada total de 4.8gr/m2) + 8 ciclos
2013) adicionales de VA para una duración de 22 semanas + RT en Grupo
ARST 1431 (2016 a la II.
fecha) b. La SLF estimada a 3 años fue de 89% y SG 98%

ARST0531 (2006–2013)
Riesgo intermedio
Control local para RMS riesgo intermedio:
resultados del estudio D9803 de acuerdo a
la histología, grupo, sitio y tamaño. Un
reporte del COG. 2015
Objetivo
Determinar el control local de acuerdo a las
variables en pacientes de RMS riesgo
intermedio
Grupo III recibió 50.4Gy con o sin retrasar
la cirugía a la semana 12.
Grupo I y II histología alveolar recibió RT
36—41.4 Gy
c. Pacientes con tumores para testiculares tuvieron mejor pronóstico.
d. Pacientes con Estadio 1, Grupo III no orbitarios o estadio 3, Grupo I y
II RMS embrionario se otorgaron 12 ciclos adicionales de VA.
e. Las tasas de incidencia acumulada para falla local, regional y a
distancia a 3 años son de 7.6, 1.5 y 3.4 % aproximadamente.
2. Para pacientes de riesgo intermedio, el ARST0531 (2006–2013) comparó 42
semanas de VAC (1.2 gr/m2 con dosis acumulada de 16,8g/m2) con VAC
alternando con VTC (vincristina/topotecan/ciclofosfamida).
a. La sobrevida libre de enfermedad a 5 años fue de 69% y la Falla local
de 10 % en los pacientes del grupo I/II de RMS alveolar
b. En los grupos III de RMS la SLE a 5 años fue de 70% y la falla local de
19%
c. La falla local no difirió en cuanto a la histología, estatus ganglionar o
sitio primario.
d. Tumores > de 5 cm fallan más que los < a 5 cm (25 %vs 10%) con una
p 0.0004
e. Encontraron SLF fue idéntica a 4 años del 62% en ambos brazos.

ARST0431 (2006–2008) 3. ARST0431 (2006–2008)

Enfermedad metastásica. a. Investigaron que dosis intensivas de QT multiagente que incluia
Vincristina/doxorrubicina/ ciclofosfamida, etoposido/ifosfamida,
Vincristina/ irinotecan y VAC. Un solo subgrupo tuvo mejoría en los
resultados y fue en aquellos que tenían solo 1 factor de riesgo de
Oberlin en quienes el resultado fue de la Sobrevida libre de
enfermedad a 3 años de 69%.

ARST0921 (2010–2013) 4. ARST0921  Estudio de RMS en enfermedad recurrente ql cual demostró

una mejoría en la sobrevida libre de enfermedad en los pacientes que
recibieron vinorrelbine/ciclofosfamida + tensirolimus comparado con
bevacizumab.
ARST1431 5. Estudio La adición de temsirolimus a VAC/ VI en pacientes con riesgo
A Randomized Phase 3 Study of Vincristine, intermedio.
Dactinomycin, Cyclophosphamide (VAC)
Alternating with Vincristine and Irinotecan
(VI) Versus VAC/VI Plus Temsirolimus in
Patients with Intermediate Risk (IR)
Rhabdomyosarcoma (RMS)

En espera de resultados.
Se va a evaluar la dosis Escalante hasta 59.4 en tumores mayores de 5 cm. Por los
resultados de falla local de 19% del estudio D9803.
La respuesta por PET no impacta en el tratamiento de los pacientes en este estudio.