Salud Mental

en Medicina
contribución del psicoanálisis al campo de la salud

Héctor A. Ferrari

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La presente es una publicación de:

Ferrari, Héctor A.
6DOXGPHQWDOHQPHGLFLQDDHG5RVDULR&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWt¿FRV
356 p. ; 24x16 cm.

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1. Salud Mental. I. Título

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DERECHOS RESERVADOS
‹&RUSXV(GLWRULDO\'LVWULEXLGRUD
editorial@corpuslibros.com.ar
hferrari@corpuslibros.com.ar
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Editor: Esteban Oscar Mestre

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5RVDULR$UJHQWLQD

No está permitida la reproducción total o parcial de esta

obra, ni su tratamiento o transmisión por cualquier medio
o método, sin autorización escrita de la Editorial.

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán
cambios de la terapéutica. El autor y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación
medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado
en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa.
Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la
hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta
obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para
su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente.
También deberá consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada país para obtener información
sobre los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
 El autor

DR. HÉCTOR A. FERRARI

Médico psicoanalista
Miembro titular en función didáctica de la Asociación Psicoanalítica
de Buenos Aires y ex-Presidente
Rector del Instituto Universitario de Salud Mental de APdeBA
Profesor Titular Consulto del Departamento de Salud Mental
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Ex Director del Departamento de Salud Mental
de la Facultad de Medicina de Buenos Aires
Autor en colaboración de varios libros de interés en el tema:
Interconsulta Médico-Psicológica en el marco Hospitalario,
Asistencia Institucional, Aportes del Psicoanálisis a la Medicina
y numerosas publicaciones sobre las relaciones entre
Psicoanálisis, Universidad y Medicina
 Colaboradores

NORA BARUGEL
Médica psicoanalista.
Miembro titular con función didáctica de la
Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires, APdeBA
Especialista en niñez y adolescencia de la Asociación Psicoanalítica Internacional
Profesora titular del Instituto Universitario de Buenos Aires, IUSAM

ANA COLL
0pGLFDJLQHFyORJD\REVWHWUD0pGLFDGHSODQWDGHOD'LYLVLyQ2EVWHWULFLD
del Hospital de Clínicas José de San Martín de la Universidad de Buenos Aires

&RRUGLQDGRUDGHOÈUHD2EVWpWULFDGHO3URJUDPDGH$GROHVFHQFLDGHGLFKRKRVSLWDO
3UHVLGHQWDGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH*LQHFRORJtD,QIDQWR-XYHQLO
OXHJRLQWHJUDQWHGHVX&RPLWp&LHQWt¿FR
&RRUGLQDGRUDGHO&XUVRGH(GXFDFLyQD'LVWDQFLD*LQHFRORJtD,QIDQWR-XYHQLO
de dicha Sociedad

MÓNICA SEREBRIANY
Médica
Especialista en Psiquiatría
Psicoanalista: Miembro Adherente de la Asociación Psicoanalítica
GH%XHQRV$LUHV
3URIHVRUD$GMXQWDGH6DOXG0HQWDOHQOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGHOD8%$
'RFHQWHGHSRVJUDGR

MARÍA KUITCA
Médica psicoanalista
Miembro titular en función didáctica de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires
Profesora del Instituto Universitario de APdeBA
Especialista en Violencia Familiar y Abuso Sexual
 Índice General
PRÓLOGO...................................................15
NOTA A LA SEGUNDA EDICIÓN................19
I. SALUD MENTAL EN MEDICINA .........21
BREVE INTRODUCCIÓN HISTÓRICA ......................21
LA MEDICINA ...............................................22
LA PSIQUIATRÍA ............................................23
EL NACIMIENTO DEL PSICOANÁLISIS....................25
LA CONTRIBUCIÓN DE OTRAS DISCIPLINAS A
LA SALUD MENTAL ..................................26
DE LA SALUD MENTAL A LA MEDICINA .............27
EN TORNO AL CONCEPTO DE SALUD....................29
LA SALUD COMO ESTADO Y COMO
SIGNIFICADO............................................29
SALUD Y ENFERMEDAD....................................30
UNA HIPÓTESIS FUNDAMENTAL..........................33
II. SALUD MENTAL..................................35
UNA PROPUESTA DE DEFINICIÓN ........................35
DOS ASPECTOS EN SALUD MENTAL.....................37
UN CAMPO DE REFERENCIA ESPECÍFICO
EN SALUD MENTAL: MEDICINA.........................38
EDUCACIÓN MÉDICA Y SALUD MENTAL ..............40
III. PROBLEMÁSTICAS EN TORNO
A LA SALUD MENTAL ..............................43
DIFICULTADES CON SU OBJETO ..........................43
LA CUESTIÓN DE LOS IDEALES...........................44
EL TEMA DEL BIENESTAR .................................45
LO INCONSCIENTE Y EL LLAMADO SENTIDO
COMÚN...................................................46
LA SALUD MENTAL COMO VÉRTICE DE
............................................47
OBSERVACIÓN
LA SALUD MENTAL Y LAS NECESIDADES
HUMANAS................................................48
SALUD MENTAL, UNA CONTRIBUCIÓN DEL
PSICOANÁLISIS A LA MEDICINA.....................49
EL MÉTODO PSICOANALÍTICO COMO
INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN .................51
IV. EL CONCEPTO
PSICOANALÍTICO DE SEXUALIDAD...........53
UNA INTRODUCCIÓN........................................53
LA OPINIÓN POPULAR DE LA SEXUALIDAD.............53
EL PUNTO DE VISTA DEL PSICOANÁLISIS...............54
EL SALTO A LA HUMANIZACIÓN:
DEL INSTINTO... .......................................57
...A LA PULSIÓN ............................................58
LA ENERGÍA PSÍQUICA Y LA INVESTIDURA ............59
LA PULSIÓN Y EL YO ......................................60
PULSIONES SEXUALES Y DE
AUTOCONSERVACIÓN .................................61
EL NARCISISMO .............................................62
PULSIONES DE VIDA Y PULSIONES DE
MUERTE .................................................62
LA IMPORTANCIA DEL CONCEPTO DE
PULSIÓN .................................................63
 ADELANTANDO LA ESTRUCTURA TRIPARTITA,
EL ELLO.................................................64
V. EL DESARROLLO PSICOSEXUAL
INFANTIL ....................................................65
LA AMNESIA INFANTIL ....................................65
LA ETAPA ORAL .............................................66
LA ETAPA ANAL.............................................67
LA ETAPA FÁLICA...........................................68
EL COMPLEJO DE EDIPO...................................69
EL COMPLEJO DE EDIPO EN SU VALOR
ESTRUCTURANTE ......................................72
VARIACIONES SOBRE LA TEMÁTICA EDÍFICA .........73
EL ROL DEL OBJETO EN LA SEXUALIDAD:
LA SEDUCCIÓN.........................................73
VI. TEORÍAS SEXUALES
INFANTILES ................................................75
EL YO Y SUS LÍMITES .....................................75
EL DESEO DE SABER .......................................76
TEORÍAS SEXUALES INFANTILES .........................77
LA ESCENA PRIMARIA......................................77
LA SEXUALIDAD INFANTIL EN LOS JUEGOS:
EL JUEGO DEL DOCTOR...............................78
LOS SENTIMIENTOS DE COMPASIÓN Y
EL MÉDICO .............................................81
IMPORTANCIA DEL TEMA DE LA SEXUALIDAD
PARA LA MEDICINA...................................82
VII. EL YO, ESTRUCTURA Y
FUNCIONAMIENTO (I) ..............................85
ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL YO....................86
GÉNESIS DEL YO ...........................................87
1. EL YO Y EL CUERPO...............................88
2. EL YO Y LAS IDENTIFICACIONES................88
EL YO Y EL NARCISISMO..................................89
LA TENDENCIA A LA SÍNTESIS Y A LA
COHERENCIA EN EL YO ..............................89
EL YO Y EL LENGUAJE ....................................90
EL YO, LA ANGUSTIA Y LOS MECANISMOS
DE DEFENSA ............................................90
EL DESARROLLO DE LA CONCIENCIA DEL YO:
EL SUPERYÓ............................................93
VIII. EL YO, ESTRUCTURA Y
FUNCIONAMIENTO (II).............................95
CONSCIENTE, PRECONSCIENTE E
INCONSCIENTE..........................................95
FUNCIONAMIENTO PRIMARIO Y SECUNDARIO .........97
LOS PRINCIPIOS DEL FUNCIONAMIENTO
PSÍQUICO.................................................97
ACERCA DE UN MÁS ALLÁ DEL PRINCIPIO DE
PLACER Y LA REPETICIÓN...........................99
EL PUNTO DE VISTA DINÁMICO...........................99
EL PUNTO DE VISTA ECONÓMICO........................99
EL PUNTO DE VISTA ESTRUCTURAL: YO,
ELLO Y SUPERYÓ ...................................100
UNA REFERENCIA AL CONCEPTO DE
APARATO PSÍQUICO..................................100
IX. EL YO EN SU RELACIÓN
CON EL CUERPO ......................................103
EL YO CORPORAL ........................................103
EL CONOCIMIENTO CIENTÍFICO DE LA
ENFERMEDAD Y DEL CUERPO .....................104
EL YO Y EL CUERPO .....................................105
REITERANDO UN ITINERARIO...........................106
LA IMAGEN CORPORAL DEL YO .......................108
CIERTAS ENFERMEDADES LA PONEN EN
PRIMER PLANO .......................................110
LA IMAGEN CORPORAL EN MEDICINA Y EN
SALUD MENTAL.....................................112
EL EXAMEN MÉDICO DEL CUERPO.....................113
X. EL YO Y EL CUERPO EN
RELACIÓN CON LOS AFECTOS (I) .........115
INTRODUCCÍON AL TEMA ...............................115
LA EXPERIENCIA DE DOLOR.............................117
EL PROBLEMA TEÓRICO .................................119
EL DOLOR EN LA PRÁCTICA
PSICOTERAPÉUTICA .................................119
UN BREVE PASAJE POR LA FISIOLOGÍA DEL
DOLOR .................................................120
UNA COMPRENSIÓN MÁS ABARCATIVA PARA
EL DOLOR .............................................121
EL PACIENTE PROPENSO AL DOLOR ...................122
EL MÉDICO FRENTE AL DOLOR CRÓNICO.............122
ASCO Y REPUGNANCIA: LA FANTASÍA DE
SUCIEDAD .............................................123
XI. EL YO Y EL CUERPO EN
RELACIÓN CON LOS AFECTOS (II) .......127
 LA ANGUSTIA: EL YO FRENTE AL PELIGRO .........127
MIEDO Y ANGUSTIA......................................127
EL ATAQUE DE ANGUSTIA...............................129
CONSIDERACIONES TEÓRICAS SOBRE
LA ANGUSTIA.........................................130
EL PÁNICO, EL TERROR, EL HORROR,
LO SINIESTRO.........................................131
EL SENTIMIENTO DE VERGÜENZA:
LA EXPULSIÓN DEL PARAÍSO ......................132
LA AGRESIVIDAD .........................................133
LA AGRESIÓN EN LA RELACIÓN MÉDICO-
PACIENTE..............................................136
LA DIMENSIÓN ESTÉTICA DEL CUERPO:
DE LO BELLO A LO DEFORME .....................137
XII. VÍNCULO TEMPRANO:
EMBARAZO Y PARTO (I) .........................139
ALGUNAS CONSIDERACIONES
METODOLÓGICAS ....................................140
EN LOS ORÍGENES DEL VÍNCULO TEMPRANO:
EL PERÍODO PRENATAL .............................142
EL EMBARAZO ............................................143
LA VIDA PRENATAL Y EL VÍNCULO
CON LA MADRE ......................................145
LA EXPERIENCIA DEL PARTO Y SU
SIGNIFICADO PARA LA SALUD MENTAL .........147
EL PADRE ..................................................148
XIII. ASPECTOS MANIFIESTOS
DEL VÍNCULO TEMPRANO (II)..............151
LO OBSERVABLE EN LA RELACIÓN
TEMPRANA............................................151
LA EXPERIENCIA DE LA LACTANCIA Y
EL SER TENIDO EN BRAZOS .......................153
EN EL ORIGEN DE LA COMUNICACIÓN: EL
LLANTO, LA SONRISA, LA MIRADA...............154
MÁS SOBRE LOS AFECTOS DURANTE
EL PRIMER AÑO DE VIDA ..........................156
ACERCA DEL BEBÉ .......................................157
DIFERENCIAS INDIVIDUALES EN EL RECIÉN
NACIDO ................................................158
XIV. VÍNCULO TEMPRANO (III) ........161
ALGUNOS ESTADOS SUBJETIVOS DEL BEBÉ..........161
ACERCA DEL NACIMIENTO DEL YO...................164
EL ESTADO DE DESAMPARO Y EL
SENTIMIENTO DE OMNIPOTENCIA.................164
LOS MOMENTOS INICIALES DEL YO NO
ESTÁN INTEGRADOS.................................165
EL OBJETO APARECE Y DESAPARECE..................167
XV. ADOLESCENCIA:
UNA ETAPA DE LA VIDA,
UN ESTADO DE LA MENTE.......................171
INTRODUCCIÓN.............................................171
EL PERÍODO DE LATENCIA...............................171
LA ADOLESCENCIA COMO ESTAPA... ..................172
CON LA PUBERTAD CAMBIA TODO,
EN ESPECIAL EL CUERPO...........................173
LA ADOLESCENCIA REACTIVA SITUACIONES
DEL PASADO ..........................................174
DE LA SEXUALIDAD INFANTIL A LA
SEXUALIDAD ADULTA ..............................175
LA ADOLESCENCIA ES UNA CRISIS,
UNA CRISIS DE IDENTIDAD..........................176
EL ADOLESCENTE EN EL GRUPO Y EL GRUPO
ADOLESCENTE........................................177
EL ADOLESCENTE EN EL MUNDO ......................178
PARA EL ADOLESCENTE, LA VIDA ES ACCIÓN ......178
...Y LA ADOLESCENCIA COMO ESTADO
MENTAL ...............................................179
EL ADOLESCENTE Y LA MEDICINA....................179
EL ADOLESCENTE FRENTE AL MÉDICO ...............180
EL MÉDICO FRENTE AL ADOLESCENTE ..............181
EL FINAL DE LA ADOLESCENCIA,
EL COMIENZO DE LA ADULTEZ ...................181
XVI. ACERCA DEL DORMIR
Y DEL SOÑAR ...........................................183
EL DORMIR COMO ESTADO SUBJETIVO................183
TRATANDO DE CONCILIAR EL SUEÑO .................185
LA VIGILIA Y SUS PROBLEMAS.........................187
ACERCA DE LOS SUEÑOS................................187
XVII. SALUD MENTAL EN LA
ETAPA ADULTA DE LA VIDA:
LA ADULTEZ..............................................191
UNA APROXIMACIÓN GENERAL ........................192
LA ADULTEZ Y ALGUNOS MOMENTOS
ESPECÍFICOS DE LA ETAPA ADULTA ..............198
LA CRISIS DE LA MITAD DE LA VIDA .................199
LA TRANSICIÓN A LA ADULTEZ TARDÍA Y
LA VEJEZ ..............................................201
XVIII. LOGROS Y DESAFÍOS EN
LA ETAPA ADULTA DE LA VIDA .............203
LA SEXUALIDAD GENITAL ADULTA....................203
EN TORNO A LO MASCULINO Y
LO FEMENINO.........................................205
LA CUESTIÓN DE LA RELACIÓN SEXUAL .............205
EL OBJETO DE AMOR Y DE DESEO.....................207
LA SEXUALIDAD EN LA ENTREVISTA
MÉDICA................................................207
LA FUNCIÓN PARENTAL EN LA ADULTEZ.............208
EL NIÑO MALTRATADO...................................209
NUEVAS FORMAS DE PARENTALIDAD..................211
EL SIGNIFICADO DEL TRABAJO PARA LA
SALUD MENTAL ......................................211
...Y ALGUNAS NOTAS REFERIDAS AL
TRABAJO MÉDICO....................................212
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
DINERO ................................................214
XIX. EL FINAL DE LA VIDA:
LA MUERTE ..............................................217
EL SIGNIFICADO DE LA MUERTE .......................217
LA EXPERIENCIA DE LA MUERTE EN
MEDICINA.............................................219
LA MUERTE PARA EL SENTIDO DE LA VIDA..........219
LA IDEA DE LA PROPIA MUERTE .......................221
DE LOS ORÍGENES DEL MIEDO A LA
MUERTE................................................221
PROCESOS DE DUELO: SU IMPORTANCIA EN
LA SALUD Y LA ENFERMEDAD ....................223
EL PACIENTE QUE VA A MORIR: LA
MEDICALIZACIÓN DE LA MUERTE ................226
XX. DEL CICLO VITAL HUMANO
EN SALUD MENTAL................................231
EL MODELO DEL DESARROLLO PARA LA
SALUD MENTAL .....................................232
EL CICLO VITAL ES EL PRESENTE......................233
¿QUÉ PROMUEVE, ESTIMULA O INHIBE LOS
CAMBIOS?.............................................234
LOS ESTADIOS DEL CICLO Y LAS CRISIS
VITALES................................................235
XXI. DINÁMICA DE LA
ESTRUCTURA Y DE LAS
RELACIONES FAMILIARES ......................237
DE LA FAMILIA DE ORIGEN A LA ACTUAL ...........238
ACERCA DE LOS MITOS SOBRE LOS
POSIBLES ORÍGENES DE LA FAMILIA .............239
LA FAMILIA Y LOS LAZOS DE PARENTESCO..........241
XXII. LA FAMILIA Y LA PAREJA
EN LA PRÁCTICA MÉDICA ......................245
LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA MÉDICA................245
ALGUNOS EJEMPLOS......................................247
EL VÍNCULO DE PAREJA Y SU PATOLOGÍA............250
MODELOS DE VÍNCULOS.................................252
TERCERIDAD AMPLIADA ............................252
TERCERIDAD LIMITADA .............................253
ESTRUCTURA DUAL..................................253
EL YO CORPORAL EN LA PAREJA......................254
LA MEDICINA EXPANDE LOS LÍMITES DE
LA BIOLOGÍA .........................................255
XXIII. EL GRUPO HUMANO,
LA SOCIEDAD, LA CULTURA
Y LA SALUD ..............................................257
INTRODUCCIÓN............................................257
EL GRUPO HUMANO.......................................258
GRUPO PRIMARIO Y SECUNDARIO .....................259
EL EJEMPLO DE GRUPO EN MEDICINA: EL
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO......................259
FACTORES SOCIALES Y SALUD .........................260
LA DECISIÓN Y EL MOMENTO DE
CONSULTAR............................................261
ROL SOCIAL DE ENFERMO...............................261
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Y SALUD..........262
LA PRESENCIA DE LOS VALORES DE
LA CULTURA EN LA SALUD Y LA
ENFERMEDAD.........................................262
SALUD MENTAL Y MEDICINAS
ALTERNATIVAS.......................................264
¿POR QUÉ SON ATRACTIVAS LAS
MEDICINAS ALTERNATIVAS?......................265
¿QUÉ NOS DISPONE PARA LAS CREENCIAS
EN LAS MEDICINAS ALTERNATIVAS?............267
EL MÉDICO FRENTE A LAS MEDICINAS
ALTERNATIVAS.......................................268
CURACIONES RELIGIOSAS Y MÁGICAS................269
XXIV. ACERCA DE LA
VOCACIÓN MÉDICA .................................273
LA ELECCIÓN DE CARRERA PROFESIONAL............274
 MECANISMOS PSICOLÓGICOS QUE
SOSTIENEN LA VOCACIÓN MÉDICA...............278
EL IMPULSO A LA REPARACIÓN ........................278
LAS ACTIVIDADES SUBLIMATORIAS....................280
CONCLUSIONES FINALES.................................280
XXV. LA ENTREVISTA MÉDICA:
CONSIDERACIONES GENERALES............283
INTRODUCCIÓN............................................283
¿QUÉ ES UNA ENTREVISTA?.............................284
EL MODELO TEÓRICO DE LA ENTREVISTA
MÉDICA................................................284
INTERROGATORIO, ANAMNESIS,
CONSULTA, PRESTACIÓN, ENTREVISTA.........286
LOS PROTAGONISTAS DE LA ENTREVISTA
MÉDICA................................................287
EL MOTIVO DE CONSULTA...............................288
LAS EXPECTATIVAS PREVIAS A LA
ENTREVISTA ..........................................289
EL LUGAR DEL MÉDICO Y SU DOBLE
FUNCIÓN...............................................290
EL CUMPLIMIENTO DE LAS INDICACIONES
MÉDICAS...............................................292
XXVI. PSICODINAMISMOS
FUNDAMENTALES DE LA
ENTREVISTA MÉDICA...............................295
A. DE LA TÉCNICA DE LA ENTREVISTA...............296
INICIANDO LA ENTREVISTA.........................297
ESTRUCTURANDO LA ENTREVISTA................299
LA TERMINACIÓN DE LA ENTREVISTA............300
B. EL VÍNCULO EMOCIONAL:
TRANSFERENCIA Y
CONTRATRANSFERENCIA ...........................301
C. EL ENCUADRE MÉDICO ..............................303
EL ENCUADRE COMO ORGANIZADOR.............304
EL ENCUADRE COMO CONTINENTE ...............305
LA DIMENSIÓN ÉTICA DEL ENCUADRE ...........306
XXVII. TEMÁTICAS
ESPECÍFICAS
EN SALUD MENTAL................................309
ABUSO SEXUAL INFANTO-JUVENIL ....................309
ANTECEDENTES HISTÓRICOS.......................309
LA CONCEPCIÓN PSICOANALÍTICA DEL
ABUSO SEXUAL .................................310
SINTOMATOLOGÍA.....................................311
PSICODINAMISMOS EN EL GRUPO
ABUSADOR........................................312
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO....................313
BIBLIOGRAFÍA ........................................314
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA....................314
INTRODUCCIÓN........................................314
ASPECTOS PERINATALES.............................314
ALGUNOS ASPECTOS PSICOSOCIALES.............315
ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y
.........................................316
PUERPERIO
UN CASO A MODO DE EJEMPLO....................317
CONCLUSIÓN..........................................318
BIBLIOGRAFÍA.........................................318
LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA..............319
ANOREXIA NERVIOSA................................319
BULIMIA ...............................................320
BIBLIOGRAFÍA.........................................321
XXVIII. ENFERMEDADES
PSICOSOMÁTICAS
Y MEDICINA PSICOSOMÁTICA ..............323
LA CONCEPCIÓN DE ENFERMEDAD
PSICOSOMÁTICA EN MEDICINA:
EL EJE MENTE-CUERPO..............................323
COMENTARIOS Y CRÍTICAS..............................327
LA PSICOSOMÁTICA EN EL EJE DE LA
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE......................328
XXIX. ALGUNAS
CONTRIBUCIONES DEL
PSICOANÁLISIS A LA
MEDICINA PSICOSOMÁTICA..................331
LA ENFERMEDAD CORPORAL Y EL
PROBLEMA DE LA SIMBOLIZACIÓN...............332
ALGUNAS ESCUELAS PSICOANALÍTICAS EN
PSICOSOMÁTICA......................................334
OTROS APORTES DEL PSICOANÁLISIS DE
UTILIDAD PARA LA MEDICINA.....................335
A MANERA DE SÍNTESIS SOBRE
PSICOSOMÁTICA.....................................337
XXX. LA SALUD MENTAL
PSICOPATOLOGÍA ..........................339
Y LA
NORMALIDAD Y PSICOPATOLOGÍA ....................339
SALUD MENTAL Y PSICOPATOLOGÍA .................339
INTRODUCCIÓN A LAS NEUROSIS.......................340
PSICOSIS: LOS CONCEPTOS TEÓRICOS
FUNDAMENTALES....................................345
EL YO FRENTE A LA REALIDAD
EN LA PSICOSIS ......................................345
LA PROYECCIÓN......................................346
PSICOSIS Y LENGUAJE ...............................347
LA ESCISIÓN O LA MENTE PARTIDA...............348
LA TRANSFERENCIA Y LA PSICOSIS...............348
EPÍLOGO...................................................349
ÍNDICE ALFABÉTICO........................................353
 Prólogo

3RFDVSURIHVLRQHVVRQFDSDFHVGHJHQHUDUXQLQWHUpVFLHQWt¿FRWDQLQWHQVR\XQFRP-
promiso personal tan apasionado como la Medicina. Pocas demandan tanto vocacio-
QDOPHQWH\GHPDQHUDWDQH[LJHQWHDODVSHUVRQDVTXHVHFRQVDJUDQDHOOD&RPR
parte integrante de esta institución, siento una gran admiración por la tarea médica,
SXHVWDDOVHUYLFLRGHDOLYLDUHOVXIULPLHQWRKXPDQR\WHQJRXQSURIXQGRUHVSHWRSRU
ODIRUPDHQTXHORVPpGLFRVDIURQWDQODVGL¿FXOWDGHVTXHVXHOHQHQFRQWUDUGXUDQWHVX
ejercicio.
(VWH OLEUR HVWi SHQVDGR SDUD ORV PpGLFRV \ SDUD ORV TXH HVWiQ HQ HO SURFHVR GH
llegar a serlo. También para los profesionales del campo de la Salud Mental (psicoa-
QDOLVWDVSVLFyORJRVSVLTXLDWUDVLQWHUHVDGRVHQORVWHPDVGHODIRUPDFLyQPpGLFD
'HVGHKDFHGpFDGDVORVPpGLFRVFXHQWDQFRQFRQRFLPLHQWRVFLHQWt¿FRV\WpFQLFRV
FDGD YH] PiV DVRPEURVRV TXH OHV SURYHH OD HQVHxDQ]D WUDGLFLRQDO GH OD 0HGLFLQD
3RUODVFRQWULEXFLRQHVWHyULFDV\FOtQLFDVTXHOD0HGLFLQDKDFHDODFRPSUHQVLyQGH
ORVSURFHVRVSDWROyJLFRVVXHMHUFLFLRJDQyHQREMHWLYLGDG\ULJRUPHWRGROyJLFR/DV
&LHQFLDV%iVLFDVDYHFHVGHQRPLQDGDVµGXUDV¶VRQODVTXHPiVKDQFRQWULEXLGRGHV-
GHOD%LRORJtDDHVWHSHU¿OGHOD0HGLFLQD%LRPHGLFLQD
Al mismo tiempo, la relación asistencial es el meridiano por donde pasa el trabajo
PpGLFR\HOLQVWUXPHQWRPiVLPSRUWDQWHSDUDVRVWHQHUOR1DGDGHORTXHSLHQVHVLHQWD
RGHFLGDHOPpGLFRWLHQHVHQWLGRVLQRGHVGHHVHOXJDUUHTXLHUHGHOPpGLFRFRQRFHUD
ODSHUVRQDGHVXSDFLHQWHDQWHVGHTXHUHUVDEHUTXpWLHQHPDQHMDUODLQWLPLGDGGHHVD
UHODFLyQWDQHVSHFLDOFRQWHQHUODPRYLOL]DFLyQDIHFWLYDTXHVHGDHQVXLQWHULRU

Porque los problemas de salud y enfermedad comprometen niveles profundos,

infantiles e irracionales de la mente, que tienen que ver con el dolor, la mutilación
y el desamparo.

(QHVWDWDUHDHOPpGLFRHVWiH[SXHVWRSHUVRQDOPHQWH\este punto ha sido el más

descuidado de la formación médica /D PDQHUD PiV H¿FD] GH SURWHJHUVH HV VDEHU
KDVWDGRQGHOHVHDSRVLEOHTXpRFXUUHHQODLQWLPLGDGGHVXSDFLHQWHGHVtPLVPR\
en el vínculo entre ambos.

La mayor contribución que se puede hacer a la difícil tarea que tienen los médicos
HVD\XGDUORVDHQWHQGHUODFRPSOHMLGDGSVLFROyJLFD\HPRFLRQDOGHOHMHUFLFLRGH
su profesión.

(VWDVFRQVLGHUDFLRQHVYDOHQSDUDMXVWL¿FDUODLQWURGXFFLyQGHODSalud Mental en
Medicina \ FRQ HOOD YROYHU D SRQHU HO WUDEDMR FOtQLFR EDMR HO SDUDGLJPD GH TXH OD
vida mental da valor a la vida. Salud Mental es parte del campo de las llamadas
&LHQFLDV6RFLDOHVR+XPDQtVWLFDVFX\DSDUWLFLSDFLyQHQODIRUPDFLyQPpGLFDHVWDQ
LPSUHVFLQGLEOHFRPRODGHODV&LHQFLDV%LROyJLFDV$YHFHVDODV&LHQFLDV6RFLDOHV
VHODVFRQVLGHUDGHVSHFWLYDPHQWHFRPRµEODQGDV¶(VWDGLIHUHQFLDHQWUH&LHQFLDVHV
WRWDOPHQWHLQDSURSLDGDSDUDOD0HGLFLQD7DOFRPRIXHUDVHxDODGRSRUXQGHVWDFDGR
FOtQLFR1RUPDQ&RXVLQ³HQORVDxRVVLJXLHQWHVDORVGHOD)DFXOWDGPXFKRGHORTXH
KDEtDPRVFRQVLGHUDGRFRQRFLPLHQWRµGXUR¶UHVXOWyIUiJLORGHIHFWXRVR\PXFKRGHOR
TXHKDEtDPRVFRQVLGHUDGRµEODQGR¶UHVXOWyVHUGXUDEOH\HVHQFLDO´1
/RV WHPDV GH ORV TXH VH RFXSD IXQGDPHQWDOPHQWH Salud Mental en Medicina
FDStWXORV,,,\,,,JLUDQHQWRUQRDORVprocesos de salud y enfermedad, tal como
ORUHJLVWUDQORH[SHULPHQWDQ\ORUHVXHOYHQODVSHUVRQDVGHVGHVXiPELWRSULYDGR
tQWLPR\SHUVRQDODTXpOTXHVHFRPSDUWHVyORSDUFLDOPHQWHFRQORVRWURV4XpHVVD-
OXGFyPRODYLYHQTXpLPSRUWDQFLDOHGDQTXpVLHQWHQFXDQGRVLHQWHQODDPHQD]D
GHSHUGHUOD\TXpKDFHQSDUDUHFXSHUDUOD(QWUHRWUDVFRVDVFyPRVHSHUFLEHQODV
VHxDOHVFRUSRUDOHVFyPRHO<RODVWUDPLWDLQWHUQDPHQWHVLDOHUWDQRDODUPDQVLVRQ
FRPSDUWLGDVFXiQGR\SRUTXpOOHYDQDFRQVXOWDU<FXDQGRVHFRQVXOWDTXpSDVD
en la entrevista médicaFDStWXORV;;9\;;9,FXiOHVVRQORVLQVWUXPHQWRVFRQORV
TXHHOPpGLFRDEDUFDODcrisisSRUODTXHDWUDYLHVDHOSDFLHQWHHQHVHPRPHQWRGH
su ciclo vitalFDStWXOR;;FXiOHVVXUHVSXHVWDDIHFWLYDIUHQWHDODPLVPDFyPROD
FRQWLHQH\HODERUDSDUDHYHQWXDOPHQWHD\XGDUHQVXUHVROXFLyQ6XSRQHVRVWHQHU

una hipótesis fundamental: existe una relación muy íntima entre el estado de
salud o enfermedad de una persona y el momento vital por el que atraviesa
FDStWXOR,

3DUDH[SOLFDUHOFRPSRUWDPLHQWRKXPDQRODWHRUtDSVLFRDQDOtWLFDLQWURGXMRFRQ-
ceptos tales como el determinismo psíquico\HOinconsciente\DPSOLyHOFRQFHSWR
GHVH[XDOLGDG$EULyWRGRXQSDQRUDPDQXHYRHQWRUQRDOVLJQL¿FDGRGHODsexua-
lidad infantilFDStWXORV,99\9,<FRQHOODODHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWRGHO
<RIUHQWHDORLQFRQVFLHQWHHOFRQÀLFWR\HOUROGHODDQJXVWLD en la dinámica mental
FDStWXORV9,,\9,,,3DUDOD0HGLFLQDHVHVSHFLDOPHQWHLPSRUWDQWHFRQVLGHUDUHO
DWUDYHVDPLHQWRGHOFXHUSRELROyJLFRSRUHOGHVHR\ODFRQIRUPDFLyQGHXQDDQDWR-
PtDIDQWDVPiWLFDDEHUUDQWHTXHHOSDFLHQWHLQWURGXFHHQODFRQVXOWDFRPRcuerpo
HUyJHQRFDStWXOR,;<FRQODVLPXOWiQHDUHODFLyQGHO<RFRQHOFXHUSR\ORVREMH-
tos, los afectos: el dolor, la angustia, el asco, la vergüenza, la agresividad, los celos,
HWFpWHUDFDStWXORV;\,;
1
Cousin, Norman. +HDG)LUVW7KH%LRORJ\RI+RSH(3'XWWRQ1HZ<RUN
 De todos los vínculos humanos, el más importante es el del bebé con sus padres,
HQHVSHFLDOHOTXHWLHQHFRQODPDPi6HORFRQRFHFRPRvínculo temprano (capítulos
;,,;,,,\;,9\KDEUiTXHUHIHULUVHHVSHFLDOPHQWHDpO

Es un aporte fundamental de las últimas décadas haber establecido que los primeros
años de la vida mental del niño son decisivos para la salud mental del adulto.

'HpOVXUJHQODVSULPLWLYDVHVWUXFWXUDVPHQWDOHVTXHORLUiQFRQVWLWX\HQGRFRPR
VXMHWRKXPDQR\GHVGHHOTXHVHUHODFLRQDUiFRQORVREMHWRVSDUHQWDOHV/XHJRVHVXFH-
den las otras etapas del ciclo vital, la adolescencia con su crisis de identidad (capítulo
;9ODadultezFRQVXVGHVDItRVHVSHFt¿FRVFDStWXORV;9,,\;9,,,\ODYHMH]/D
muerteFDStWXOR;,;HVHO¿QGHOFLFOR3HURODPXHUWHWDPELpQLPSRUWDHQYLGDSRU
ODWUDVFHQGHQFLDGHODVSpUGLGDV\HOSURFHVRGHGXHORQHFHVDULRSDUDHODERUDUODV
Es de destacar la importancia de los estados subjetivos relacionados con el dormir
\el soñarSDUDODVDOXGFDStWXOR;9,
La familia\ODSDUHMDUHTXLHUHQXQDFRQVLGHUDFLyQHVSHFLDO(OPpGLFRSXHGHFDS-
WDUODIXHU]DGHODHVWUXFWXUDIDPLOLDUTXHHQOD]DLQFRQVFLHQWHPHQWHDVXVLQWHJUDQWHV
LQFOX\pQGRORDpOPLVPRFDStWXORV;;,\;;,,

La idea es que la dinámica familiar está comprometida en la aparición de la enfer-

medad en las alternativas de su evolución y en su pronóstico eventual.

([LVWHHQDOJXQDVSHUVRQDVXQDGLVSRQLELOLGDGSRWHQFLDOTXHWLHQGHDD\XGDUVRFRUUHU
FXLGDUDXQRWURHQQHFHVLGDG6HWUDWDGHXQDFDSDFLGDGDVLVWHQFLDOTXHIXQFLRQDFRPR
Q~FOHRGHLQWHUHVHV\GHFRQÀLFWRVTXHDOLPHQWDQODvocación médicaFDStWXOR;;,9
En los capítulos sobre Psicosomática;;,,,\;;,;VHGHPXHVWUDFyPRHOYtQFXOR
médico paciente permite ubicar la relación mente-cuerpo en el eje sujeto-objeto donde
SXHGHQVHULQWHJUDGRVIDFWRUHVSVLFRELRVRFLDOHVHQSUREOHPDVGHVDOXG\HQIHUPHGDG
<HQHOVLJXLHQWH;;;ODFRQYHQLHQFLDGHUHODWLYL]DUODDQWLQRPLDnormalidad vs.
enfermedad, por la de salud y enfermedad.
(VWHWUDEDMRHVHOUHVXOWDGRGHXQDODUJDH[SHULHQFLDDVLVWHQFLDO\GRFHQWH6HJXUD-
mente no será de fácil lectura dada la naturaleza de los temas tratados. He preferido,
SRUODWUDVFHQGHQFLDGHORVFRQFHSWRVHQMXHJRQRVLPSOL¿FDUHOQLYHOH[SRVLWLYRHQOD
FRQ¿DQ]DTXHVLUYDSDUDHVWLPXODUOHFWXUDVFRPSOHPHQWDULDV7DPELpQHVSHURTXHHO
WH[WRVHDORVX¿FLHQWHPHQWHVXJHUHQWHFRPRSDUDVRUWHDUORVREVWiFXORVTXHVLHPSUHVH
HQFXHQWUDQDODKRUDGHWUDWDUFRQFHSWRVTXHHPRFLRQDOPHQWHFRPSURPHWHQ
&RPR3URIHVRU7LWXODUGH6DOXG0HQWDOGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH%XHQRV$L-
res he contado con la colaboración docente de un numeroso grupo de psicoanalistas
TXHPHKDQD\XGDGRDSHQVDUHVWRVWHPDV/DVLQQXPHUDEOHVKRUDVGHGLVFXVLyQTXH
he tenido con ellos han sido un complemento insustituible para poner en claro las
LGHDV/HVDJUDGH]FRSURIXQGDPHQWHVXGHGLFDFLyQ\HPSHxR
El libro es un aporte a la Medicina con las ideas provenientes del campo de la
6DOXG0HQWDO0XFKDGHODSUREOHPiWLFDTXHSODQWHDHVWiSHQVDGDGHVGHHO3VLFRD-
QiOLVLV(QHVHVHQWLGRVHMXVWL¿FDHQWHQGHUORFRPRXQDFRQWULEXFLyQGHO3VLFRDQiOLVLV
DXQFDPSRDItQHOGHOD6DOXG&RPRSVLFRDQDOLVWDVR\PLHPEURWLWXODUHQIXQFLyQ
GLGiFWLFDGHOD$VRFLDFLyQ3VLFRDQDOtWLFDGH%XHQRV$LUHVVRFLHGDGFRPSRQHQWHGHOD
Asociación Psicoanalítica Internacional.
 'HWRGRORTXHGHERDPLVPDHVWURVTXLHURUHFRQRFHUHVSHFLDOPHQWHDORV'UHV
/DZUHQFH.XELH\+RUDFLR(WFKHJR\HQ$GHPiVFXDQGRXQDQDOLVWDSURGXFHXQWUD-
EDMRFLHQWt¿FRGHDOJXQDPDQHUDORVLHQWHDVRFLDGRFRQODH[SHULHQFLDGHVXSURSLR
DQiOLVLVSHUVRQDOHQPLFDVRSRUWRGRORTXHKDVLJQL¿FDGRDGHPiVGHVXEHQH¿FLR
terapéutico, de estímulo para pensar. Mi agradecimiento entonces para mis analistas,
DTXLHQHVDODKRUDGHWHUPLQDUHVWDREUDWHQJRHVSHFLDOPHQWHHQFXHQWD

Buenos Aires, marzo de 1996

 Nota para la Segunda Edición

&RQODLGHDGHFRPSOHPHQWDUHOWH[WRDQWHULRUHQHVWDHGLFLyQVHKDQDJUHJDGRDORV
DQWHULRUHVWUHVQXHYRVFDStWXORV8QRVHRFXSDGHODVDOXG\HQIHUPHGDGGHVGHHOSXQ-
to de vista de OD6RFLHGDGORV*UXSRV\ODV,QVWLWXFLRQHVFDStWXOR;;,,,$VLPLVPRVH
unieron contribuciones en un capítulo dedicado a temas especiales como Embarazo
AdolescenteSRUOD'UD$QD&ROOAbuso SexualSRUOD'UD0DU\.XLWFD\Ano-
rexia NerviosaSRUHO'U+pFWRU)HUUDUL\OD'UD1RUD%DUXJHOFDStWXOR;;9,,$O
capítulo sobre )DPLOLD\3DUHMDVHOHDJUHJyXQDQXHYDVHFFLyQVREUH³0RGDOLGDGHV
GHYtQFXOR´TXHDSRUWyOD'UD0yQLFD6HUHEULDQ\7RGRVHOORVTXHJHQWLOPHQWHVH
DYLQLHURQDHQULTXHFHUHVWHWH[WRVRQGHVWDFDGRVSURIHVLRQDOHVGHOFDPSRGHODVDOXG
DTXLHQHVOHVDJUDGH]FRHVSHFLDOPHQWHVXFRODERUDFLyQ
(OUHVWRGHOOLEURIXHPRGL¿FDGRFRUUHJLGR\DFWXDOL]DGRFXDQGRHUDQHFHVDULR
0XFKDVSDUWHVIXHURQUHHVFULWDVSDUDKDFHUVXOHFWXUDPiViJLO(QODPD\RUtDGHORV
FDStWXORVVHLQFOX\HURQHStJUDIHVFRQWH[WRVRFLWDVGHPpGLFRVIDPRVRVFX\RFRQWH-
QLGRFRLQFLGHFRQORGHVDUUROODGRHQHOWH[WR(VXQDPDQHUDGHGHPRVWUDUTXHORV
JUDQGHVFOtQLFRVGHOD0HGLFLQDVLHPSUHWXYLHURQHQFXHQWDORVSULQFLSLRVHQTXHVH
funda la Salud Mental.2

%XHQRV$LUHVDEULOGH

2
La mayoría pertenece al libro 0HGLFLQHLQ4XRWDWLRQV9LHZVRI+HDOWKDQG'LVHDVH7KURXJKWKH$JHV, editado por E Huth y
70XUUD\7KH$PHULFDQ&ROOHJHRI3K\VLFLDQV$PHULFDQSoc of Internal Medicine)LODGHO¿D
 I
Salud Mental en Medicina

La vida mental da valor a la vida.

Breve introducción ELROyJLFRV SVLFROyJLFRV \ VRFLDOHV TXH OD

histórica sostienen. En este sentido, la salud ya no es
PiVDOJRTXHFRPSHWHH[FOXVLYDPHQWHDOD
Las enfermedades, con sus secuelas de su- Medicina y a los médicos.
frimiento mental, daño corporal y amenaza (VWHGLItFLOSDVDMHQXQFDGHOWRGRORJUD-
de muerte, han acompañado al ser humano do, ha sido acompañado y asistido por la
desde tiempos inmemoriales. La Medicina FUHFLHQWHSUHRFXSDFLyQJHQHUDGDHQHOPXQ-
se ha ocupado de aliviar, curar y prevenir do en torno a la salud mental de las perso-
las enfermedades con los procedimientos nas, a cómo cuidarla y preservarla y a cómo
disponibles más adelantados de cada época. evitar el desarrollo de los trastornos menta-
(QODHUDPRGHUQDODHQIHUPHGDGELROyJLFD OHV QHXURVLV SVLFRVLV SVLFRSDWtDV UHWDUGR
y sus cuidados fueron su centro de interés e PHQWDOHWFpWHUD,QLFLDOPHQWHVHGHQRPLQy
LQYHVWLJDFLyQFDVLH[FOXVLYRV/DPHWRGROR- Higiene Mental DO PRYLPLHQWR FLHQWt¿FR
JtDXWLOL]DGDHOPpWRGRFLHQWt¿FR que se ocupó de estos temas y más reciente-
Paralelamente, en los últimos cien años mente Salud Mental. El concepto represen-
se fue conformando, tanto dentro como fue- ta una importante aspiración humana:
ra de la Medicina, un movimiento que ha
puesto más el acento en la salud que en la Salud mental es la posibilidad de lo-
enfermedad, en preservar, cuidar y mante- grar un estado de relativo bienestar en
ner la salud de las personas, las familias y HOTXHXQVXMHWRKXPDQRSXHGDIXQFLR-
OD FRPXQLGDG HQ JHQHUDO \ WRPDU PHGLGDV nar en el mejor nivel de su capacidad
de prevención para evitar la enfermedad. PHQWDO HPRFLRQDO  \ FRUSRUDO DQWH OD
(VWHSDVDMHTXHYDde curar la enfermedad variedad de situaciones favorables o
a proteger la salud, implica un cambio sus- DGYHUVDVTXHOHWRTXHYLYLU
tancial. Supone salir de una determinación
H[FOXVLYDPHQWH ELROyJLFD GH OD HQIHUPH- Es considerada una condición del indi-
GDG %LRPHGLFLQD D XQD FRQFHSFLyQ PiV viduo, relativa a sus recursos personales y
amplia de la salud, con los componentes al contexto familiar y socioambiental que lo
⎛22
URGHD,PSOLFDDVLJQDUYDORUDODYLGDPHQ-
WDO \ HPRFLRQDO LQGLYLGXDO R JUXSDO \ GH-
fenderla como un bien comunitario. Incluye
todas las medidas tomadas para promover
y preservar la salud, prevenir su pérdida y
recuperarla cuando la enfermedad se mani-
¿HVWD
'HODVGHVJUDFLDVHLQIRUWXQLRVDORVTXH
los seres humanos se ven sometidos, los
más amenazantes son aquéllos en torno a
su salud, con sus secuelas de dolor, sufri-
miento y amenaza de muerte. Hasta hace
muy poco tiempo no se disponía de recur-
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
FLHQWt¿FD DO VXIULPLHQWR JHQHUDGR SRU ODV
enfermedades. Por otro lado, muchas de las
llamadas Medicinas Alternativas de hoy se
basan en la explotación de la persistencia de
FRPSRQHQWHV PiJLFRUHOLJLRVRV HQ OD FRQ-
cepción de las enfermedades.
La Medicina
(QORVGRVRWUHV~OWLPRVVLJORVOD0HGLFLQD
VHIXHRUJDQL]DQGRFRQORVDYDQFHVSURYH-
QLHQWHV GHO PpWRGR FLHQWt¿FR &RQ 6\GHQ-
VRV WpFQLFRV \ FLHQWt¿FRV HVSHFt¿FRV SDUD
FRPEDWLU HO SDGHFLPLHQWR TXH JHQHUDQ ODV
enfermedades. Padecer es “sentir física y
corporalmente un daño, dolor, enfermedad,
SHQDRFDVWLJRVHQWLUORVDJUDYLRVLQMXULDV
y pesares que se experimentan” y también
“estar poseído de una cosa nociva o desven-
WDMRVDVRSRUWDUWROHUDU\VXIULU´1
/D GH¿QLFLyQ LQFOX\H VLQ GLVFULPLQDU
fuentes corporales y mentales del sufrimien-
WR\HQVX~OWLPDSDUWHVXJLHUHXQDLQWHUSUH-
tación posible: padecer es estar expuesto
pasivamente a una intrusión que viene de
afuera y toma posesión de una persona in-
defensa. Tal es, a menudo, la sensación que
tiene el enfermo.
'HVGHXQSULQFLSLRVHOHDGMXGLFyDOSD-
GHFLPLHQWRWRGRWLSRGHVLJQL¿FDFLRQHVHQ
ODVPiVDQWLJXDVSUHGRPLQDEDODYLVLyQDQL-
mista de un mundo del que había que prote-
JHUVHSRUPHGLRGHODPDJLD\ODKHFKLFHUtD
El padecimiento también estaba unido a
LGHDVUHOLJLRVDVTXHOLJDEDQODHQIHUPHGDG
con el bien y el mal. Con el tiempo, pre-
GRPLQDURQ FRQFHSFLRQHV PiV FLHQWt¿FDV \
VR¿VWLFDGDV VLQ TXH SRU HVR VH GHMDUDQ GH
ODGRORVDQWLJXRVFRPSRQHQWHV
Es que todo padecimiento produce una
intensa movilización emocional y la im-
periosa búsqueda de cualquier tipo de so-
lución, racional o irracional. La Medicina
ha sido la aproximación más racional y
1
'LFFLRQDULRGHOD/HQJXD(VSDxROD(VSDVD&DOSH6$0DGULG
KDPVHLPSXVRODLGHDGHFOD-
VL¿FDUODVHQIHUPHGDGHVVREUHODEDVHGHORV
VtQWRPDV\VLJQRVSUHVHQWHV3RUHOFDPLQR
GHODVUHODFLRQHVFOtQLFRSDWROyJLFDVVHGH-
mostró que los síntomas suelen tener como
EDVHOHVLRQHVDQDWyPLFDV/XHJRVHKL]ROX-
JDUHQODSDWRORJtDDODVDOWHUDFLRQHVIXQFLR-
QDOHVGHORUJDQLVPR0iVWDUGHVREUHYLQRHO
GHVFXEULPLHQWR GH ORV IDFWRUHV HWLROyJLFRV
GHDOJXQDVHQIHUPHGDGHV\HOFRPLHQ]RGH
ORV DYDQFHV HQ ODV WHUDSpXWLFDV HVSHFt¿FDV
para cada una de ellas.
En todo este recorrido, la Medicina se
inspiró con los aportes provenientes del
PRYLPLHQWRFLHQWt¿FRFRQRFLGRFRPRpo-
sitivismo. Como teoría del saber, el positi-
vismo es un sistema de pensamiento que
recurre al método experimental, rechaza
toda noción a priori o concepto universal
y absoluto. Tratando de desprenderse de
ideas o creencias sobrenaturales, el positi-
YLVPRVRVWLHQHTXHHO~QLFRREMHWRGHFR-
nocimiento son los hechos, las relaciones
entre ellos y la búsqueda de causas natura-
OHVFRQPpWRGRVREMHWLYRV\PHQVXUDEOHV
(VWDV LGHDV WXYLHURQ GHVGH HO VLJOR SDVD-
GRXQDJUDQLQÀXHQFLDVREUHOD0HGLFLQD
3RU HMHPSOR HQ $OHPDQLD OD (VFXHOD GH
+HOPKROW] GHIHQGtD ¿UPHPHQWH HO deter-
minismo VHJ~Q HO TXH WRGRV \ FDGD XQR
de los acontecimientos del universo están
sometidos a las leyes naturales y combatía
⎛ I Salud Mental en Medicina
el vitalismo, para el que los fenómenos que
VHYHUL¿FDQHQHORUJDQLVPRHQODVDOXGR
en la enfermedad se explican por la acción
de fuerzas vitales propias de los seres vi-
vos y no por las fuerzas de la materia. El
positivismo sostiene ardorosamente la idea
GHTXHQRH[LVWHQHQHORUJDQLVPRKXPDQR
RWUDV IXHU]DV DFWLYDV TXH ODV ¿VLFRTXtPL-
cas. En la misma línea cabe mencionar al
23⎞
LQWHJUDUDQLYHOGHODSHUVRQDFRQRFLPLHQWRV
cada vez más sectorizados.
Por las contribuciones teóricas y clíni-
cas que la Medicina hizo a la comprensión
GH ODV HQIHUPHGDGHV VX HMHUFLFLR JDQy HQ
REMHWLYLGDG FUHGLELOLGDG \ ULJRU FLHQWt¿FR
\ORVSDFLHQWHVVHEHQH¿FLDURQFRQXQDYD-
riedad importante de recursos terapéuticos.
Lamentablemente en cambio, se perdió en
¿VLyORJRIUDQFpV&O%HUQDUG
TXLHQGLRXQJUDQLPSXOVRHOmétodo H[SH-
rimental en Medicina.
Fue en este naciente contexto histórico
que la Medicina se ocupó de estudiar cien-
Wt¿FDPHQWH ODV enfermedades. De forma
SDXODWLQD ODV IXH RUGHQDQGR \ FODVL¿FDQ-
GRHQHQWLGDGHVQRVROyJLFDVGHVFULELyVXV
VtQWRPDV\VLJQRVGH¿QLyVtQGURPHVSDUD
hacer diagnósticos e intentar establecer te-
rapéuticas HVSHFt¿FDV 3HUR HQ HO tQWHULQ
hubo un deslizamiento a constituir a la en-
fermedad en una cosa, un ser, una entidad,
una esencia.
/D0HGLFLQDVHFRQFHQWUyHQODmaqui-
QDULDELROyJLFD pero se desentendió del
DOJXQDPHGLGDHOWUDWRFOtQLFRSHUVRQDOL]D-
GRVHMHUDUTXL]yODHQIHUPHGDGSRUVREUHOD
SHUVRQDTXHODVXIUH\VHGHVFXLGyXQHMHUFL-
cio que tiene que tratar con la salud y el su-
frimiento frente a su pérdida. Así están las
cosas en la actualidad, tanto en nuestro país
como en el mundo, pese a reiterados recla-
PRVSRUPHMRUDUODFDOLGDGGHODDVLVWHQFLD
médica. Los nuevos sistemas de prestación
PpGLFDKDQDJUDYDGRHVWDWHQGHQFLD
La Psiquiatría
Mientras esto ocurría en el ámbito de la
Medicina clínica, las enfermedades menta-
OHV SVLFRVLV QHXURVLV GHPHQFLDV HWFpWH-
FRQGXFWRUGHOVXMHWRGHODH[SHULHQFLD
GHODVDOXG\ODHQIHUPHGDG
El médico moderno perdió interés en el
padecimiento y lo desplazó hacia una espe-
FLHGHRQWRORJtDGHODVHQIHUPHGDGHV\DVX
FODVL¿FDFLyQ&RPRGLFH&ODYUHXOHOVDEHU
médico terminó siendo “un saber sobre la
enfermedad, no sobre el hombre, que no
interesa al médico sino como terreno en el
que evoluciona la enfermedad”.2
En las últimas décadas, la imposibilidad
de abarcar el creciente conocimiento que
SURYLHQHGHODVLQYHVWLJDFLRQHVGHODV&LHQ-
cias Básicas y el incremento de recursos
WpFQLFRV FDGD YH] PiV VR¿VWLFDGRV OOHYy
DOD0HGLFLQDDIUDJPHQWDUVXHMHUFLFLRHQ
una multitud de especialidades y subespe-
cialidades. Al especialista se le hizo difícil
2
Clavreul, Jean. El orden médico$UJRW%DUFHORQD
UDFRPHQ]DEDQDUHFLELUXQWDUGtRUHFRQR-
cimiento por parte de la ciencia. Durante
VLJORV OD HQIHUPHGDG PHQWDO KDEtD VLGR
DWULEXLGD D FDXVDV VREUHQDWXUDOHV EUXMH-
ría, posesión demoníaca, etcétera y los
enfermos mentales habían sido considera-
dos con una mezcla de temor y rechazo.
Al paciente se lo aislaba o quedaba libra-
do a curanderos, hechiceros o sacerdotes.
/XHJR DSDUHFLHURQ ORV JUDQGHV KRVSLFLRV
verdaderos depósitos humanos donde los
enfermos recibían un trato indiscrimina-
GR\KXPLOODQWH\VHORVFRQ¿QDEDGHSRU
vida. Se utilizaba con ellos los métodos
más cruentos porque no se los consideraba
seres humanos. La reacción frente a esta
situación no se hizo esperar.
(QHQORTXHVHUHFXHUGDFRPRXQ
acto más simbólico que efectivo, Pinel cor-
⎛24
tó las cadenas con que se aprisionaba a los
alienados. Se abandonaron paulatinamente
pero no del todo los métodos carcelarios, el
paciente mental empezó a ser considerado
como enfermo y sus derechos comenzaron
D VHU UHVSHWDGRV 6H IXH RUJDQL]DQGR XQD
especialidad de la Medicina para su trata-
miento, la 3VLTXLDWUtD.
)XHHQHOFXUVRGHOVLJORSDVDGRFXDQGR
FRPHQ]DURQDXWLOL]DUVHFULWHULRVFLHQWt¿FRV
PiVULJXURVRVSDUDORVHQIHUPRVPHQWDOHV
la observación clínica y la correlación con
OD DQDWRPtD SDWROyJLFD GHO FHUHEUR (Q
 *ULHVLQJHU XQ LPSRUWDQWH PpGLFR
GHODpSRFDD¿UPyTXHODVHQIHUPHGDGHV
mentales son enfermedades del cerebro.
$XQTXH VH DGPLWtD FLHUWD LQÀXHQFLD GH
IDFWRUHVDPELHQWDOHVRSVLFROyJLFRVVHLQ-
terpretaba a la enfermedad mental como el
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
deshumanizantes del trato asilar y no de las
de la propia enfermedad.
3RFRGHVSXpV\XQSRFRDOPDUJHQGHOD
Psiquiatría y la Medicina se puso en marcha,
SRUHOLPSXOVRKXPDQLWDULRGHSHUVRQDMHVUH-
levantes de la época, un movimiento en defen-
sa de los postulados de lo que empezaba a de-
QRPLQDUVH+LJLHQH0HQWDO0RLVpV6KHSSDUG
XQ¿OiQWURSRFXiTXHURGH%DOWLPRUHOHJyGL-
nero para la construcción de un hospital a con-
dición de “que brindara cuidado humanitario”
a los pacientes mentales; empezó a funcionar
HQ\IXHXQPRGHORGHDWHQFLyQSDUDVX
época.4 Clifford Beers, de Connecticut, publi-
FyHQXQUHODWRGHVXH[SHULHQFLDFRPR
paciente en The mind that found itself y moto-
UL]yODUHDOL]DFLyQGHFRQJUHVRVQDFLRQDOHVH
internacionales sobre el tema.
/XHJR YLQLHURQ ORV GHYDVWDGRUHV UHVXO-
UHVXOWDGRGHFLHUWDVFDXVDVGHRULJHQELR-
OyJLFRODKHUHQFLDODGHJHQHUDFLyQOHVLR-
nes cerebrales, tóxicas, etcétera.3 En esta
concepción, que aún prevalece en ciertos
PHGLRVHOVXMHWRSDGHFtDSDVLYDPHQWHXQD
HQIHUPHGDG PHQWDO QR HUD VXMHWR GH HOOD
'XUDQWHHVHSHULRGRODVJUDQGHVLQVWLWXFLR-
nes manicomiales continuaron asistiendo a
los pacientes ahora con un trato humano
más respetuoso.
Mientras tanto, el psiquiatra era un alie-
nista frustrado en sus posibilidades terapéu-
WLFDV6XiPELWRGHWUDEDMRHUDHOKRVSLFLR
con mayoría de pacientes inactivos, aislados
e incomunicados, de paso FRQWULEX\HQGRD
ODFURQL¿FDFLyQGHORVWUDVWRUQRVPHQWDOHV
en internaciones de por vida. Lentamente se
empezó a tomar conciencia de la situación
y de la necesidad de instrumentar cambios
\ SURWHJHU ORV GHUHFKRV GH ORV DOLHQDGRV
como se los llamaba en esos tiempos. Fue
XQGHVFXEULPLHQWRGHJUDQLPSRUWDQFLDUH-
FRQRFHUTXHHOJUDGRGHGHWHULRURPHQWDO\
la pérdida de socialización de los pacientes
era en parte el producto de las condiciones
3
&LHQDxRVGHVSXpVHVWDFRQFHSFLyQH[FOXVLYDPHQWHELROyJLFDGHODHQIHUPHGDGPHQWDOTXLHUHYROYHUDLPSRQHUVH
4
The Sheppard and Enoch Pratt Hospital, Towson, Maryland, USA.
WDGRV GH OD ,, *XHUUD 0XQGLDO 
Con la fundación de las Naciones Unidas,
ORVFRQFHSWRVGHVDOXGHKLJLHQHPHQWDOOR-
JUDURQDFHSWDFLyQXQLYHUVDO'H¿QLGDSRUOD
FRQVWLWXFLyQGHOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGH
la Salud en 1946,
/DVDOXGHVXQHVWDGRGHFRPSOHWRELHQ-
HVWDUItVLFRPHQWDO\VRFLDO\QRPHUD-
PHQWHODDXVHQFLDGHHQIHUPHGDG/D
salud de todos es fundamental para el
ORJURGHODSD]\ODVHJXULGDG\GHSHQ-
GHGHODPi[LPDFRRSHUDFLyQGHORVLQ-
GLYLGXRV\HOHVWDGR
(VWDGH¿QLFLyQVLELHQIXHFULWLFDGDSRU
LGHDOLVWDUHÀHMDEDODLPSRUWDQFLDFUHFLHQWH
acordada en el mundo al concepto de salud.
Relacionaba la salud con las condiciones
para la paz y no solo con las acciones de los
individuos sino también de los Estados.
Por esos años, se creó en los Estados
Unidos el Instituto Nacional de Salud Men-
tal. En nuestro país, un Instituto similar co-
ordinó y dio un fuerte impulso a las políticas
⎛ I Salud Mental en Medicina
nacionales de Salud Mental. Fue desmante-
lado durante última dictadura militar y pudo
ser recuperado con la democracia.
El nacimiento del Psicoanálisis
La concepción de Salud Mental tuvo en
sus comienzos una connotación humanita-
ria: devolver a los pacientes psiquiátricos
su condición humana. Pero se requerían
además nuevas ideas que le dieran al mo-
YLPLHQWR XQ FRQWHQLGR PiV FLHQWt¿FR (VH
impulso provino de cambios fundamentales
que se dieron desde las primeras décadas
GHO VLJOR EDMR OD LQÀXHQFLD UHYROXFLRQDULD
del Psicoanálisis.
25⎞
HOHFWULFLGDG PDVDMHV HWFpWHUD (Q 
estuvo en París para estudiar varios meses
con Charcot, profesor de la famosa Escuela
de la Salpetrière donde se familiarizó con
la histeria y el uso de la hipnosis. Antes de
abandonar París trazó el esbozo de un traba-
MRXQHVWXGLRFRPSDUDWLYRGHODVSDUiOLVLV
KLVWpULFDV \ RUJiQLFDV TXH UHVXOWDUtD PH-
morable para la Medicina porque permitió
empezar a entender las diferencias entre
FXHUSRELROyJLFR\FXHUSRKXPDQR.5 Por un
tiempo Freud trató de hacer desaparecer los
VtQWRPDV QHXUyWLFRV PHGLDQWH OD VXJHVWLyQ
KLSQyWLFDFRQUHVXOWDGRVYDULDEOHV(Q
YLDMyD1DQF\\SURIXQGL]yHOHVWXGLRGHOD
hipnosis con Berhein y Liébault, compro-
bando sus limitaciones.
6LJPXQG)UHXGKL]RVXFD- $ VX YXHOWD GH 3DUtV VX DPLJR %UHXHU
rrera médica en la Escuela de Medicina en un clínico vienés de considerable talento le
Viena y tuvo una parte de su formación en contó la experiencia que había tenido hacía
HOODERUDWRULRGH)LVLRORJtDGH%UFNHXQD DxRVFRQXQDSDFLHQWHOXHJRODIDPRVD$QD
de las autoridades médicas más importan-
WHV GH VX pSRFD %UFNH HVWDED WRWDOPHQWH
consustanciado con las ideas de la Escuela
de Helmholtz. Freud se interesó por la his-
WRORJtDGHOVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDOHQDQL-
males y en los seres humanos, campo al que
DSRUWyLPSRUWDQWHVLQYHVWLJDFLRQHV3XEOLFy
WUDEDMRVLPSRUWDQWHVHQWUHRWURVXQRVREUH
las afasias (Q  HVWXGLDQGR ODV SUR-
piedades de la cocaína descubrió su poder
DQHVWHVLDQWH SHUR GHWXYR VX LQYHVWLJDFLyQ
a causa de su compromiso matrimonial.
Publicó importantes contribuciones sobre
encefalopatías infantiles.
(Q  SRU UD]RQHV GH VXEVLVWHQFLD
SDVyDODSUiFWLFDGHOD1HXURORJtDFOtQLFD
26XVVtQWRPDVHUDQcontracturas de las
H[WUHPLGDGHV WUDVWRUQRV GH OD PRYLOLGDG
RFXODU\GHODYLVLyQGL¿FXOWDGHQPDQWHQHU
OD FDEH]D HUJXLGD WRV QHUYLRVD DQRUH[LD
ausencias, etcétera. Habían comenzado
FXDQGRODMRYHQFXLGDEDDVXSDGUHGXUDQWH
XQDODUJDHQIHUPHGDGGHODTXH¿QDOPHQWH
éste murió. Breuer asistió a la paciente dia-
riamente, en oportunidades dos veces al día
GXUDQWHPXFKRVPHVHV$OJXQRVGHORVVtQ-
WRPDVGHVDSDUHFLHURQFXDQGREDMRKLSQRVLV
ella fue capaz de recordar las situaciones y
expresar las emociones de cada una de las
oportunidades en que se habían producido
los síntomas por primera vez. Breuer se
dio cuenta de que el recordar bajo hipnosis
YHU FDStWXOR ;;,9 9RFDFLyQ 0pGLFD y
al estudio de las enfermedades nerviosas,
empezando a tratar pacientes que hoy se
reconocerían como neuróticos y psicóticos.
Al principio utilizó en los neuróticos los
métodos de tratamiento considerados como
PiVFLHQWt¿FRVSDUDVXpSRFDFRPREDxRV
tenía efecto curativo 6LQ HPEDUJR WHUPL-
nó de modo abrupto la experiencia cuando
FRQVWDWy TXH OD SDFLHQWH KDEtD PHMRUDGR
pero que ambos se habían involucrado emo-
cionalmente sin poder darse cuenta porqué.
Como suele suceder en estos casos, olvidó
el incidente hasta que se lo contó a Freud

5
 )UHXG 6 ³$OJXQDV FRQVLGHUDFLRQHV FRQ PLUDV D XQ HVWXGLR FRPSDUDWLYR GH ODV SDUiOLVLV PRWULFHV RUJiQLFDV H KLVWpULFDV´
(QObra completa7RPR,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛26
años después. Buena parte de los desarro-
llos freudianos sobre el concepto de trans-
ferencia nacieron a partir de ese tipo de ob-
servaciones.
Por ese entonces, Freud pensaba que
ODV SVLFRQHXURVLV VH GHEtDQ DO ROYLGR UH-
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
WUDVFHQGHQFLDHQRUPH\DTXHFRQGXMHURQal
reconocimiento de lo inconsciente.
Como tantas veces en la historia de la
ciencia, el descubrimiento de un método
nuevo abrió un campo de observación y
conceptos e hizo posible construir hipótesis
SUHVLyQ GH H[SHULHQFLDV WUDXPiWLFDV GHO
pasado que retornaban como síntomas.
Entonces empezó a aplicar la hipnosis, no
para suprimir los síntomas sino para recor-
GDU H[SHULHQFLDV SDWyJHQDV DFWLYDPHQWH
ROYLGDGDVHVWHUHFXUVRIXHFRQRFLGRFRPR
FLHQWt¿FDVYiOLGDVVREUHREMHWRVTXHQRKD-
EtDQVLGRSUHYLDPHQWHFRPSUHQGLGRV$OJX-
QRVGHVXVSRVWXODGRVWXYLHURQ\VLJXHQWH-
QLHQGRXQDVLJQL¿FDWLYDWUDVFHQGHQFLDSDUD
la Medicina en que la persona pasó a ser
HQIRFDGDFRPRXQVXMHWRHQUHODFLyQFRQVX
método catártico3HURFRQHOWLHPSRWXYR contexto vincular sociocultural.
que abandonar también la hipnosis porque
no le era fácil inducirla en sus pacientes Se empezó a tener en cuenta, entre otras
y no tenía efectos duraderos. Comprobó cosas, el funcionamiento inconscien-
que podía prescindir de ella y levantar la te de la mente, el reconocimiento de
DPQHVLDVLVHHMHUFtDSUHVLyQVREUHODIUHQ- OD VH[XDOLGDG LQIDQWLO HO FXHUSR FRPR
WH \ OH H[LJtD DO SDFLHQWH TXH UHFRUGDUD FXHUSRHUyJHQRHOUROGHOFRQÀLFWRHQ
procedimiento al que también renunció. OD FRQVWLWXFLyQ GHO SVLTXLVPR KXPDQR
Finalmente creó un método especial que \HQHVSHFLDOGHO&RPSOHMRGH(GLSRHO
denominó el método de la asociación libre <R FRPR SUHFLSLWDGR GH LGHQWL¿FDFLR-
o regla fundamental. QHV OD DQJXVWLD \ ORV PHFDQLVPRV GH
GHIHQVD TXH SURWHJHQ DO <R SHUR SRU
3HGLUOH DO SDFLHQWH TXH GLMHUD WRGR OR VREUHWRGDVODVFRVDVODYLWDOLGDG\SR-
TXHWHQtDTXHGHFLUOLEUHPHQWHVLQH[L- tencialidad del vínculo humano a partir
JHQFLDVVLQLQÀXHQFLDVQLSUHVLRQHVGH del descubrimiento de la transferencia.
QLQJXQD QDWXUDOH]D 4XH FRPXQLFDUD
WRGRVVXVSHQVDPLHQWRVDXQTXHIXHUDQ El Psicoanálisis contribuyó a tomar con-
triviales, desagradables o absurdos. ciencia de la importancia de las experien-
cias de la infancia para el desarrollo de los
El postulado del GHWHUPLQLVPR SVtTXL- seres humanos, como resultado de una serie
co implicaba que todo lo expresado por el de factores ambientales y accidentales y no
paciente en esas condiciones estaba incons- GHSDXWDV¿MDVFRQJpQLWDVHLQPXWDEOHV,Q-
cientemente en relación con dos cosas, los WURGXMRHOFRQFHSWRGHseries complementa-
PRWLYRVGHVXHQIHUPHGDG\ODSHUVRQDGHO rias y con el de pulsión la posibilidad de la
PpGLFRTXHODWUDWDED.66HLQDXJXUyDVtXQ LQWHJUDFLyQPHQWHFXHUSR
procedimiento de observación de los fenó-
PHQRVSVLFROyJLFRVel método psicoanalí-
tico YHUFDStWXOR,,,. Aquellos datos de la La contribución
mente que el paciente aportaba en esas con- de otras disciplinas
diciones y que hasta entonces habían sido a la Salud Mental
desechados por la ciencia como irrelevantes
–como los sueños, los actos fallidos y los El impacto del Psicoanálisis sobre la ciencia
síntomas neuróticos– pasaron a tener una \ODFXOWXUDGHHVWHVLJORIXHLPSUHVLRQDQWH

6
)UHXG6³/DLQWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV´(QObra completa Tomo V. Amorrortu, Buenos Aires, 1992; 525.
⎛ I Salud Mental en Medicina 27⎞

en especial sobre el campo de la salud y la DPSOLDQGRVREUHODEDVHGHODH¿FDFLDWHUD-

enfermedad, donde se le sumó el aporte de SpXWLFDGHFRPSUHQGHUDOVXMHWR\DOYtQFXOR
OD3VLFRORJtD6RFLDOSRUTXHWRGD3VLFRORJtD humano. Pero lo más importante fue que
HV6RFLDOORVGDWRVGHOD$QWURSRORJtD\OD
6RFLRORJtD TXH HVWXGLDURQ \ HVFODUHFLHURQ
la importancia de los factores sociocultura-
les y económicos.
(ODSRUWHGHOD3VLFRORJtDGHORV*UXSRV
al transformar la enfermedad de un
hecho biológico en un hecho social,
OD0HGLFLQDWXYRTXHFRQVLGHUDUODGL-
PHQVLyQ GH OD VDOXG \ FXLGDUOD SDUD
y las Instituciones YHUFDStWXOR;;;,,, re-
VXOWyHQULTXHFHGRUD8QSVLFRDQDOLVWDDUJHQ-
tino, Enrique Pichón Riviere fue un notable
pionero en el estudio de situaciones manico-
PLDOHVTXHFRQVXWUDEDMRDVLVWHQFLDOFRQWUL-
buyó a cambiar. Destacó la idea de enferme-
dad única, la importancia de los vínculos, de
ORVSURFHVRVJUXSDOHV\GHSVLFRORJtDVRFLDO
/D PHQWH \ OD HQIHUPHGDG PHQWDO GHMDURQ
GHVHUDOJRDEVWUDFWR\DLVODGRHQODPHGLGD
en que la persona pasó a ser enfocada como
una totalidad inseparable de su contexto so-
ciocultural. Los comportamientos pudieron
ser reformulados como relaciones vinculares
que ayudan a enfermar o curar.7
3DUWLHQGRGHOLQGLYLGXRSRUHOJUXSR\
ODIDPLOLDVHOOHJyDODVLQVWLWXFLRQHV\D
ODFRPXQLGDGTXHHVGRQGHRSHUDQORV
IDFWRUHVTXHWDPELpQOOHYDQDODFRQVXO-
ta médica.
La propia Psiquiatría se renovó en una
FRQFHSFLyQGLIHUHQWHGHVXHMHUFLFLRODOOD-
mada Psiquiatría Dinámica tuvo que hacer
LQWHUYHQLU PRWLYDFLRQHV SVLFROyJLFDV LQ-
FRQVFLHQWHV HQ OD 3VLFRSDWRORJtD 'HVSXpV
GH OD 6HJXQGD *XHUUD 0XQGLDO FDPELDURQ
ORV OXJDUHV GRQGH HO SVLTXLDWUD \ HO SVLFy-
ORJR SRGtDQ RSHUDU SDVDURQ D ORV 'LVSHQ-
sarios, Centros de Salud Mental, Escuelas,
etcétera pero en especial a los servicios de
Psicopatología de los hospitales generales
que empezaban a hacer su aparición. Su tra-
EDMRVHIXHHQULTXHFLHQGRFRQODLQWHJUDFLyQ
interdisciplinaria en equipos con sus cole-
JDVPpGLFRVVXLQVWUXPHQWDOWpFQLFRVHIXH
7
Pichon-Riviére, E. El proceso grupal1XHYD9LVLyQ%XHQRV$LUHV
disminuir los riesgos de perderla.
Esta idea iba a tener importantes conse-
FXHQFLDVHQHOWUDEDMRFOtQLFR&RPRDSOLFD-
ción de los conceptos renovadores de Salud
0HQWDOVXUJLHURQQXHYDViUHDVGHDFWLYLGDG
en torno a la prevención y la atención pri-
maria de la salud.
De la Salud Mental
a la Medicina
Las ideas procedentes del Psicoanálisis y de
otros campos cuestionaron la concepción
tradicional exclusivamente biomédica de la
enfermedad somática, al principio, con la
aparición de la que se denominó Medicina
Psicosomática. Abordaba una serie de enti-
dades clínicas de cuya naturaleza emocio-
QDOQRFDEUtDQGXGDVSRUHMHPSORHODVPD
la hipertensión esencial, la úlcera péptica
y la artritis reumatoidea. Eran parte de una
lista que se fue ampliando con el tiempo y
VRQHQJHQHUDOHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVJUD-
ves, remitentes, que evolucionan de manera
intercurrente y donde la incertidumbre en
el pronóstico es a menudo la única certi-
dumbre. Comprometen personalmente mu-
cho más que otras al médico que las asiste
y por esa razón fueron las que en principio
OR PRWLYDURQ D FRQVXOWDU DO SVLFRSDWyORJR
Con el tiempo se fueron incluyendo otras
enfermedades, porque la práctica totalidad
PDQLIHVWDEDDOJ~QFRPSRQHQWHHPRFLRQDO
Con la Medicina Psicosomática se in-
WURGXMRHQ0HGLFLQDHOFRQFHSWRGHpsico-
⎛28 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

génesisFLHUWDVFRQVWHODFLRQHVSVLFROyJLFDV interconsulta médico psicológica, conce-

comenzaron a ser consideradas parte de la bida como un instrumento para abordar
HWLRORJtD GH ODV HQIHUPHGDGHV FRUSRUDOHV VLWXDFLRQHVGHFRQÀLFWRGHODUHODFLyQPp-
Una aplicación de estos conceptos fue pro- dico paciente en el marco hospitalario.
SLFLDUXQDERUGDMHholísticoGHholos, tota-
OLGDGHQODPHGLFLQDFOtQLFDSDUDLQWHQWDU
superar la disociación mente-cuerpo presen-
te en la medicina tradicional. Más adelante
VHYHUiVLQHPEDUJRTXHWRGDFRQFHSFLyQ
WRWDOL]DGRUDFRUUHHOULHVJRGHVHULOXVRULD
La conceptualización psicosomática,
DXQTXH ULFD \ HVWLPXODQWH VH IXH DJRWDQGR
con el tiempo no sin antes haber transitado
SRU VRFLHGDGHV FLHQWt¿FDV \ UHYLVWDV HQ ODV
TXH VH GHVSOHJDURQ VXV LGHDV -HUDUTXL]DED
las emociones como “el villano del drama
psicosómatico”. Debió conformarse con un
impacto de relativo poder en la clínica, por-
TXHVXHMHEiVLFRGHUHIHUHQFLDHUDXQSHQVD-
miento causal, mecánico, simplista, estable-
ciendo correlatividades entre aspectos psico-
OyJLFRV\YDULDEOHVFOtQLFDV\GHODERUDWRULR
HQOXJDUGHHQIDWL]DUHOHMHVXMHWRREMHWRTXH
es el de la relación vincular médico pacien-
WH(OFRQFHSWRGHSVLFRJpQHVLVWHUDSpXWLFD
\ PHWRGROyJLFDPHQWH LQVX¿FLHQWH UHVXOWy
muy criticado. Pero los pro y contras de la
concepción psicosomática, deben quedar
El supuesto básico de la Interconsulta es
que la tarea médica, tal como es concebida
y llevada a cabo por el profesional, en al-
JXQRVFDVRVRULJLQDRWHUPLQDHQXQDFULVLV
emocional de la relación médico paciente
HQTXHHO,QWHUFRQVXOWRUGHOiUHDSVLFROyJL-
ca puede asistir al médico en la asistencia y
ayudarlo a entender, entre otras cosas
la importancia de la llamada relación
transferencia-contratransferencia en el
YtQFXORPpGLFRSDFLHQWH\GHSDVRTXHHO
VLJQL¿FDGRGHOHQIHUPDUHQODYLGDGHODV
personas es tan importante como los de-
terminantes biológicos de la enfermedad
También se pudo cuestionar en profundi-
dad la naturaleza de la concepción con que
el médico realizaba su tarea y la importan-
cia del marco institucionalHQODRUJDQL]D-
ción y resolución de la enfermedad.9 James
Holliday, un sanitarista escocés pionero en
HVWHFDPSRVXJLULyTXHXQDVRFLHGDGFDUDF-
para más adelante YHUFDStWXOR;;,;. WHUL]DGD SRU VX GHVLQWHJUDFLyQ FRQWULEX\H
/D3VLTXLDWUtD'LQiPLFDORJUyHVWDEOHFHU- a enfermar a sus miembros. En la década
VHQRVLQIXHUWHVUHVLVWHQFLDVHQORV+RVSL- de los sesenta, principalmente en Estados
WDOHV*HQHUDOHVFRPR6HUYLFLRVGH3VLFRSD- Unidos, nació el movimiento de los Centros
WRORJtDRGH6DOXG0HQWDO(QQXHVWURSDtV GH6DOXG0HQWDO&RPXQLWDULD&RPPXQLW\
HOVHUYLFLRGH3VLFRSDWRORJtDGHO3ROLFOtQLFR
GH /DQ~V EDMR OD GLUHFFLyQ GHO 3URI 0DX-
ULFLR *ROGHQEHUJ IXH SLRQHUR HQ VX JpQHUR
SDUD/DWLQRDPpULFD6HRUJDQL]DURQDGHPiV
los llamados Centros de Salud o Centros Co-
PXQLWDULRV'HHVWDPDQHUDHOSVLFRSDWyORJR
con orientación psicoanalítica pudo empezar
a colaborar con la actividad de la clínica mé-
GLFDDWUDYpVGHORVOODPDGRVJUXSRV%DOLQW\
en especial con la llamada
0HQWDO+HDOWK&HQWHUV
En estos años se hicieron intentos por me-
MRUDUHOFXUUtFXOXPPpGLFR\SRUGDUXQDIRU-
PDFLyQPiVFRPSOHWDHLQWHJUDODORVIXWXURV
médicos. Pasó por incluir adiestramiento en
PDWHULDV FRPR 3VLFRORJtD 0pGLFD 3VLFRVH-
PLRORJtD$QWURSRORJtD 6RFLRORJtD \ 0HGL-
FLQD)DPLOLDU)XHURQPRGL¿FDFLRQHVLPSRU-
tantes que no pudieron alcanzar del todo sus
REMHWLYRVSRUYDULDVUD]RQHVIDOWDGHDGHFXD-


Ferrari H, Luchina L, Luchina N. Interconsulta médico psicológica en el marco hospitalario. Nueva Visión, Buenos Aires, 1971.
9
Ferrari H, Luchina L, Luchina N. Asistencia institucional. Nueva Visión, Buenos Aires, 1972.

Halliday, J. 3V\FKRVRFLDO0HGLFLQHDVWXG\RIDVLFNVRFLHW\1RUWRQ1HZ<RUN
⎛ I Salud Mental en Medicina
da formulación teórica que pudiera plasmarse
HQXQHQIRTXHLQWHJUDGRUH[SHULHQFLDVOLPLWD-
das en el tiempo, escasa repercusión clínica,
HWFpWHUD6HSURSXVRFRPR¿QDOLGDGagregar
RVXPDUORSVLFROyJLFRORVRFLDOORDQWURSR-
OyJLFRVLQSRGHULQWHJUDUORGHOWRGRHQODFOt-
QLFD(QORV~OWLPRVDxRVVHKDJHQHUDOL]DGR
en las Escuelas de Medicina de todo el mundo
la necesidad de encarar ambiciosos planes de
UHIRUPDFXUULFXODUEDVDGRVHQJHQHUDOHQla
resolución de problemas. Un importante sec-
WRUGHQWURGHODPLVPDVHPDQL¿HVWDDIDYRUGH
una Medicina basada en la evidencia.
La Medicina forma parte del amplio
campo de la Salud Pública, que abarca “la
suma de la salud de los individuos que com-
ponen una comunidad”. Este sector Salud, a
FDUJRGHRUJDQL]DFLRQHVHLQVWLWXFLRQHVQD-
cionales e internacionales, públicas o priva-
GDVWLHQHSRU¿QDOLGDGGLVHxDUHLPSOHPHQ-
WDU SROtWLFDV \ DFFLRQHV HQ VDOXG \ DVLJQDU
recursos, siempre necesariamente escasos.
La tendencia más reciente es marchar
29⎞
(Q HVWH LQWHQWR GH WUDQVIRUPDU DO HMHU-
cicio profesional médico en un enfoque
PiV LQWHJUDGR \ SHUVRQDO TXH UHVSHWH ORV
requerimientos de la salud mental de los
pacientes y de los propios médicos, los re-
sultados han sido lentos y poco sostenidos.
6HUHTXLHUHPiVTXHQDGDXQDFRQFHSFLyQ
WHyULFDTXHUHIRUPXOHODVSURSXHVWDVVREUH
VDOXG\HQIHUPHGDG. Es aquí donde los cri-
terios de Salud Mental pueden encontrar su
inserción en la Medicina y en el campo de
la Salud Pública.
En torno al
concepto de salud
3UHVHUYDUODVDOXG\FXUDUODHQIHUPHGDG
la Medicina todavía está buscando una solución
FLHQWt¿FDDHVWHSUREOHPDTXHQRVKDFRQIURQWDGR
desde los inicios.
CLAUDE BERNARD, Introduction to the
hacia concepciones cada vez más modernas
de Medicina Social, con énfasis en los pro-
JUDPDV GH SUHYHQFLyQ SUHVWDQGR FUHFLHQWH
DWHQFLyQ D ODV HVWUDWHJLDV GH $WHQFLyQ 3UL-
maria de la Salud tal como se recomendara
en la Conferencia Mundial de Alma Ata,
6WXG\RI([SHULPHQWDO0HGLFLQH
Es difícil precisar el concepto de sa-
lud. Como se señaló al principio, el interés
humano por cuidar y preservar la salud es
históricamente más reciente que su preocu-
³6DOXG SDUD WRGRV HQ HO DxR ´ 
Conforman intentos de renovar y humanizar
las prácticas de la Medicina tradicional, re-
LQFRUSRUDUDOPpGLFRJHQHUDO\DOPpGLFRGH
IDPLOLD1RHVpVWHHOOXJDUSDUDHIHFWXDUXQ
DQiOLVLVGHVXH¿FDFLDSHURKD\LQVDWLVIDFFLyQ
JHQHUDOL]DGDHQFXDQWRDVXVUHVXOWDGRV6XV
SURSXHVWDV D PHQXGR HVWiQ DOHMDGDV GH ODV
necesidades puntuales y concretas que plan-
tea en la comunidad el padecimiento huma-
QRRWLHQHQUHODWLYDH¿FDFLDSDUDVRVWHQHUOD
salud. Mucho tiene que ver en esto el tipo de
RUJDQL]DFLyQLQVWLWXFLRQDOGHODVSUHVWDFLRQHV
PpGLFDV S~EOLFD SUHSDJD REUDV VRFLDOHV
pación por las enfermedades. La problemá-
tica acerca de la salud, si bien está siempre
SUHVHQWHVXUJHFRQPiVIUHFXHQFLDDQWHOD
amenaza de perderla, es decir, cuando apa-
rece la enfermedad en el horizonte de la
YLGD &RPR GLMR - %LOOLQJV ³&XDQGR XQ
hombre pierde su salud es cuando comienza
a preocuparse por ella”.11
La salud como estado
y como significado
Para la Medicina la salud es un estado que
HWFpWHUDTXHGHSHQGHGHIDFWRUHVSROtWLFRV\ VHGH¿QHSRUODDXVHQFLDGHVtQWRPDV\GH
económicos. VLJQRV GH HQIHUPHGDG FRUSRUDO &RQ VXV

%LOOLQJV-(Q'D\'8QFOH6DP¶VDQG8QFOH-RVK1HZ(QJODQG:LW%RVWRQ/LWWOH%URZQSiJLQD
11
⎛30 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

SURFHGLPLHQWRV GLDJQyVWLFRV HYDO~D HO or- ser el fondo silencioso donde se recortan
ganismo y si sus funcionamientos son nor- FDGD WDQWR ODV ¿JXUDV GH¿QLGDV \ UXLGRVDV
PDOHVFRUURERUDHVWDFRQGLFLyQ\FHUWL¿FD
el estado de salud de la persona.
En la concepción que sostiene el ima-
JLQDULRSRSXODUODVDOXGVHGH¿QHFRPROD
FRQGLFLyQHQTXHHOVHUKXPDQRHMHUFHQRU-
malmente sus funciones, libre de malesta-
res, dolores o penurias.
Además de ser considerada un estado,
la salud importa como VLJQL¿FDGR, esto es,
SRUORTXHSXHGHVLJQL¿FDUHQHVSHFLDOSDUD
HO VXMHWR \ VX IDPLOLD 3DUD OD PD\RUtD OD
salud es un bien preciado cuya pérdida se
teme. Enfermar puede suponer estar aban-
donado a fuerzas desconocidas o malévo-
ODVTXHDPHQD]DQODLQWHJULGDGFRUSRUDOOR
SHUVLJXHQ OR KDFHQ VHQWLU FXOSDEOH R UHV-
ponsable.
Paradójicamente, algunas personas no
WROHUDQ OR TXH OD VDOXG VLJQL¿FD FRPR
ELHQHVWDU \ SDUHFHQ HVWDU PiV D JXVWR
en la enfermedad, el padecimiento o el
sufrimiento.
Esta predilección rompe con el supuesto
de sentido común de que las personas bus-
can necesariamente la salud y que, como
consecuencia, habrían de colaborar sin re-
sistencia con los médicos en recuperarla.
/D GHGLFDFLyQ FLHQWt¿FD SRU OD VDOXG
como patrimonio de la comunidad y como
UHVSRQVDELOLGDG GH ORV JRELHUQRV DSHQDV
WLHQH SRFR PiV GH XQ VLJOR GH H[LVWHQFLD
,QLFLDOPHQWH HVWXYR OLJDGD DO FXLGDGR DP-
ELHQWDO\GHODKLJLHQHS~EOLFD12 La Medi-
GHODVHQIHUPHGDGHVHQSOXUDO3HUVLVWHOD
idea de que la salud es la ausencia de enfer-
PHGDGRHOQHJDWLYRGHODPLVPD/HULFKH
GH¿QtD D OD VDOXG D ¿QHV GHO VLJOR ;9,,,
FRPRHOVLOHQFLRGHORVyUJDQRV'HVGHHVD
concepción, no hay casi posibilidades de
Medicina preventiva o de políticas de aten-
ción primaria. Pero, en cuanto el enfermar
GHMD GH VHU SDWULPRQLR H[FOXVLYR GHO iUHD
corporal e incluye lo personal y social, la
salud se transforma en un concepto operati-
YR\SOHQRGHVLJQL¿FDGR
/DGH¿QLFLyQGHOD206VREUHVDOXGFL-
tada antes es importante por incluir el bien-
HVWDUFRPRXQLQGLFDGRUVXEMHWLYRGHODVD-
lud. Pero no conocemos de un bienestar para
el ser humano que sea completo y duradero.
Por el contrario, es posible que el bienestar
WHQJD SRU FRQGLFLyQ HO FRQWUDVWH FRQ RWUDV
sensaciones, incluso penosas.13 Además, es
arbitrario separarlo en ItVLFR PHQWDO \ VR-
cial. Se pueden pensar como áreas desde las
cuales ese supuesto bienestar puede mante-
nerse o perturbarse pero en sí dice poco en
UHODFLyQFRQGH¿QLUVDOXG
Salud y enfermedad
/DGHVGLFKDPHQWDOSXHGHVHUFRPSDWLEOH
con una salud física espléndida
\ODIHOLFLGDGSXHGHKDELWDU
en un cuerpo enfermo.
DR. RENE DUBOS,
cina tradicional tiene centrado su interés en
el tratamiento de las enfermedades y pese a
las manifestaciones en contrario, le resulta
difícil ocuparse de la promoción y preven-
FLyQ GH OD VDOXG 1R WLHQH XQD GH¿QLFLyQ
precisa y abarcativa de lo que es salud. Para
Men, Medicine and Environment
6HSXHGHGH¿QLUODVDOXGFRPRHODOFDQFHGH
la capacidad física, mental y social de una
persona para percibir, responder, adecuarse
y recuperarse de factores potencialmente
OD 0HGLFLQD OD VDOXG HQ VLQJXODU SDUHFH SDWyJHQRV

12
Sonis, A. $FWLYLGDGHV\7pFQLFDVGH6DOXG3~EOLFD(O$WHQHR%XHQRV$LUHV7RPR,
13
)UHXG6LJPXQG³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ I Salud Mental en Medicina
(VWDGH¿QLFLyQWRPDHQFXHQWD mico, relativo e inestable entre condiciones
‡ 3RU XQ ODGR el alcance de las capa-
cidades de la persona: comprende tanto
ORVPRQWDMHVKHUHGLWDULRVODVGLVSRVLFLRQHV
FRQJpQLWDVORVPHFDQLVPRVELROyJLFRVORV
UHFXUVRVLQPXQLWDULRVFRPRORVUDVJRVSHU-
sonales, familiares, sociales, etcétera que
WLHQGHQDSURWHJHUODVDOXG5HFLHQWHPHQWH
KD DSDUHFLGR HQ QXPHURVRV WUDEDMRV Pp-
dicos un nuevo concepto, el de resiliencia
31⎞
que la mantienen y factores que la amena-
zan. Si los múltiples factores son muy ad-
versos o superan el alcance de la capacidad
del individuo para enfrentarlos, pueden apa-
UHFHUSURFHVRVSDWROyJLFRVTXHVHFRQVWLWX-
yen en la enfermedad.
7DQWRHOVXMHWRFRPRHODPELHQWHHVWiQ
expuestos a cambios, esperados e inespera-
GRVV~ELWRVRJUDGXDOHV\ODVDOXGRODHQ-
resilienceGH¿QLGRFRPRODFDSDFLGDGGH
XQD SHUVRQD GH WROHUDU VLWXDFLRQHV SDWyJH-
nas sin enfermarse.
‡ 3DUD percibir, responder, adecuarse
\ UHFXSHUDUVH VH UH¿HUH D FyPR OD SHUVR-
QD PiV HVWULFWDPHQWH VX<R (ver capítulo
fermedad dependen de la capacidad de ade-
FXDUVH8QVXMHWRSXHGHHVWDUbien dentro de
sus demandas físicas habituales pero tener
un infarto cuando una competencia deporti-
YDWLHQHSDUDpOXQVLJQL¿FDGRTXHOHLPSOL-
TXHSRUHMHPSORXQDH[LJHQFLDGHVPHGLGD
9,,, comprende, interpreta y en base a ello
responde a hechos que comprometen su sa-
OXGVLGHPDQHUDÀH[LEOHRLQÀH[LEOHVLVH
adecua pasiva o activamente, si dispone de
vínculos que lo asisten o lo dañan. Es decir,
cómo la persona hace intervenir sus recur-
sos en favor o en contra de su salud. La per-
sona es parte activa de la interacción con el
HQWRUQR\DODYH]HVVX<RHOTXHORVLJQL¿-
ca. El sentido que le da a sus circunstancias
presentes depende de su historia pasada y
de sus fantasías inconscientes. Es en este lu-
gar donde Salud Mental encuentra un lugar
especial en Medicina.
‡ /RV IDFWRUHV SRWHQFLDOPHQWH SDWyJH-
nos que amenazan la salud son de todo tipo,
GHVGHKHUHGLWDULRVJHQpWLFRVLQPXQLWDULRV
ELROyJLFRV Wy[LFRV TXH FRPR HWLRORJtD OD
Medicina conoce tan bien, hasta los emocio-
nales, familiares, y los del contexto social,
económico y político. El Yo de la persona
SXHGH LQWHUSUHWDU DOJXQRV FRPR SDWyJHQRV
VLQ VHUOR R VHU SDWyJHQRV VLQ UHFRQRFHUOR
Considerar la multiplicidad de los hechos
reduce la necesidad de buscar explicacio-
nes monocausales y unidireccionales para
ODVDOXG\ODHQIHUPHGDGSRUHMHPSORTXH
GHWHUPLQDGDSDWRORJtDHPSH]y³DSXQWRGH
partida de...” y por una sola causa.
(QODGH¿QLFLyQSUHYLDla salud es en-
tendida como resultado del equilibrio diná-
8QMRYHQSXHGHDSDUHQWHPHQWHWUDQVLWDUVX
adolescencia en familia bien adaptado pero
VXIULUXQDSVLFRVLVDJXGDFXDQGRSRUFXDO-
quier circunstancia se lo separa de ella.
Además, hay observaciones clínicas que
VXJLHUHQ TXH la salud en un sector puede
alternar con enfermedad en otroSRUHMHP-
SORHODJUDYDPLHQWRGHODFROLWLVXOFHURVDGH
XQSDFLHQWHSXHGHFRLQFLGLUFRQODPHMRUtD
de la depresión que venía sufriendo. Una
LQWHUIHUHQFLD VRPiWLFD JUDYH XQD TXHPD-
GXUD SXHGH PHMRUDU XQD SVLFRVLV FUyQLFD
Una crisis familiar puede terminar en una
LQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFDSRUXQDDSHQGLFLWLV
del miembro familiar más vulnerable. Es-
tas observaciones son muy ricas y permiten
especulaciones teóricas que dan cuenta de
FRPSOHMDVUHODFLRQHVHQWUHODVDOXG\ODSD-
WRORJtDHQHOiUHDGHORVIHQyPHQRVVRPiWL-
FRVSVLFROyJLFRV\IDPLOLDUHV
Salud y enfermedad no son conceptos
DEVROXWRV QL VH GH¿QHQ SRU RSRVLFLyQ 1R
son dos caras de la misma moneda. Tal vez,
nunca se está ni totalmente sano ni total-
mente enfermo. Son términos que mantienen
una relación dinámica entre sí. ¿Es posible
plantear falta GH VDOXG HQ DOJXLHQ VLQ TXH
esté necesariamente enfermo? ¿Las náuseas
de la embarazada del primer trimestre son
XQ VLJQR GH HQIHUPHGDG R GH VDOXG" 8QD
DOHUJLD GH OD LQIDQFLD GHELGD D XQ DOpUJH-
⎛32
QR~QLFRSXHGHGHVDSDUHFHUVLHOVXMHWRQR
vuelve a tomar contacto con ella. Pero años
después, si se contacta nuevamente puede
WHQHUXQDUHDFFLyQDOpUJLFDFDWDVWUy¿FDHQ
HOtQWHULQ¢HVWDEDVDQR"8QDLQJHVWDPRGH-
rada de alcohol pueden producir un estado
GH HPEULDJXH] WUDQVLWRULD TXH GLItFLOPHQWH
pueda considerase enfermedad. Se pueden
sufrir trastornos, pero son temporarios. La
LQJHVWDH[FHVLYD\UHSHWLGDSXHGHFRQGXFLU
a una enfermedad, el alcoholismo, con ma-
nifestaciones que pueden pasar a ser irre-
versibles. Para ser considerada enfermedad
se requiere cierta intensidad y persistencia
en sus manifestaciones.
La relación entre condiciones físicas y la
salud se problematiza en ciertas circunstan-
FLDVXQGLVFDSDFLWDGRFRQVHULDVGH¿FLHQ-
cias funcionales puede intervenir en compe-
tencias deportivas y llevar una vida lo más
saludable posible, etcétera Quién se recu-
pera de un accidente cerebro vascular puede
TXHGDUFRQXQDKHPLSOHMtDLPSRUWDQWHSHUR
preservar su salud. Salud y condición física
no siempre son sinónimas.
A veces esto último se demuestra dra-
máticamente en los llamados FKHTXHRV GH
la salud donde el médico recurre a exáme-
nes físicos, análisis de laboratorio u otras
SUXHEDVGLDJQyVWLFDV\VHDSR\DIXHUWHPHQ-
te en los resultados para decidir entre salud
y enfermedad. Si considera a la salud como
el resultado de las condiciones físicas ex-
clusivamente puede llevarse una sorpresa:
ODH[SHULHQFLDDYHFHVUHJLVWUDTXHORVUHVXO-
tados negativos de un chequeo son inexpli-
FDEOHPHQWHVHJXLGRVSRUXQDSDWRORJtDFOt-
QLFDWRWDOPHQWHLQHVSHUDGDSRUHMHPSORXQ
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Es que en el tema de la salud y la enfer-
medad interviene, además, lo mental, que
incluye los comportamientos, y éstos no se
GHWHFWDQFRQSUXHEDVGLDJQyVWLFDVGHODER-
UDWRULRSRUVR¿VWLFDGDVTXHVHDQ&RPROR
dicen Costa y López15, “Existen numerosos
testimonios históricos de que, en concre-
WR OD JHQWH KD VLGR VLHPSUH PiV R PHQRV
consciente de la relación existente entre su
JUDGR GH VDOXG \ ELHQHVWDU R PDOHVWDU \ HO
tipo de costumbres y estilo de vida,... En un
momento en que la especie humana realiza
UiSLGRVSURJUHVRVWHFQROyJLFRVHQHOiPELWR
ELRTXtPLFRHQ]LPROyJLFRLQPXQRJHQpWLFR
\PROHFXODUTXHOHRWRUJDQXQPD\RUFRQ-
trol sobre la vida y la muerte, de la salud y
la enfermedad, se alzan los comportamien-
WRV FRPR ORV JUDQGHV UHVSRQVDEOHV GH OD
vida y la muerte, de la salud y la enferme-
dad... Antes del carcinoma pulmonar está
el comportamiento de fumador. Antes del
FRPDGLDEpWLFRHVWiODLQJHVWDH[FHVLYDRHO
descuido de la dieta. Antes del embarazo no
deseado está la actitud hacia la sexualidad,
antes de las enfermedades cardiovasculares
HVWiQODVGLHWDVKLSHUJUDVDVHWFpWHUD´
Es un avance importante el presentar
los problemas de salud dentro de los va-
riados estilos de vida o comportamientos.
La prevención que pretende el médico
tiene en el comportamiento de su pacien-
te un tope. Porque cuando se habla de
comportamientos se hace referencia a las
FRQGXFWDVPDQL¿HVWDVTXHQRVHFDPELDQ
fácilmente ni son del todo accesibles a
los consejos de los familiares o de los mé-
dicos 3RU HVR ODV WHRUtDV FRJQLWLYDV GHO
comportamiento tienen aquí su límite (ver
infarto masivo de miocardio. Los propios
médicos lo reconocen: “Mis observaciones
clínicas me llevan a sostener que una sen-
sación de salud desmedida en un paciente,
JHQHUDOPHQWHSUHVDJLDRXQLQIDUWRGHPLR-
cardio o una incipiente hipomanía”.14
FDStWXOR;;.
(VTXHFRPRVHYHUiDORODUJRGHHVWH
WH[WRWDQWRFRPRHOFRPSRUWDPLHQWRHQ
VtSRUHYLGHQWHTXHVHDORTXHLPSRUWD
HVVXVLJQL¿FDFLyQLQFRQVFLHQWH

14
0LOOHU+(Q0F/DFKODQ*0F.HRZQ70HGLFDO+LVWRU\DQG0HGLFDO&DUH. Oxford Univ. Press, 1971.
15
Costa M. y E. López. 6DOXG&RPXQLWDULD(05RFD%DUFHORQD
⎛ I Salud Mental en Medicina
El efecto nocivo de un comportamiento
no siempre se detecta en los chequeos de
rutina y mucho menos se los interpreta en
VX SRWHQFLDOLGDG SDWyJHQD 3RU WRPDU XQR
GH ORV HMHPSORV GDGRV GHO GLDEpWLFR TXH
descuida su dieta y se expone a una crisis
KLSHUJOLFpPLFD VH QHFHVLWD VDEHU TXp KDFH
con lo que hace, porqué y a quién se lo
hace, qué respuestas tiene de su ambiente
familiar, qué sentimientos de desaliento o
GHDJUHVLyQH[SUHVDHWFpWHUD&RPRVHGLMR
antes, el análisis de la vida mental permite
explicar comportamientos paradójicos:
$XQTXHVHDXQELHQSUHFLDGRODVDOXG
no es siempre bienvenida, ni se la busca
ni se teme necesariamente su pérdida.
Son interesantes los estudios del efecto
que sobre la salud tiene la pérdida de una
persona importante en la vida.16 Proponen,
SRUHMHPSORTXHODOHXFHPLDHOOLQIRPD\
la colitis ulcerosa aparecen a continuación
GHXQDH[SHULHQFLDTXHSXHGHVLJQL¿FDUXQD
pérdida. Más recientemente se puso de ma-
QL¿HVWRODLPSRUWDQFLDGHFLHUWRVPRPHQWRV
críticos caracterizados como el de darse por
33⎞
DOHPSH]DUDWHQHUUHODFLRQHVVH[XDOHV
FRQ XQD SHUVRQD TXH KDEtD FRQRFLGR
hacía poco pensó en la necesidad de
SURWHJHUVH ³6DEtD TXH WHQtD TXH FXL-
darme, pero no pude interrumpir, no
TXHUtD DUUXLQDU HO PRPHQWR´ VH OD-
mentaba después.
(VWH HMHPSOR PXHVWUD FRPR WDQWRV
otros, la poca trascendencia que se le pue-
de dar a una información esencial, vital,
frente a la trama de poderosos factores
emocionales.
Una hipótesis fundamental
6HGLMRTXHODVDOXGGHSHQGHGHORVUHFXUVRV
PiV YDULDGRV GHO VXMHWR SDUD HQIUHQWDUVH \
SURWHJHUVHIUHQWHDIDFWRUHVP~OWLSOHVTXHOR
afectan. Pero, entre todos, es la calidad de
ORVYtQFXORVTXHHOVXMHWRHVWDEOHFHFRQORV
REMHWRVKXPDQRVVLJQL¿FDWLYRVGHVXHQWRU-
no uno de los factores fundamentales para
preservar la salud o perderla.
([LVWH XQD UHODFLyQ PX\ tQWLPD HQWUH HO
vencidoJLYLQJXSFRPSOH[SURSLFLRVSDUD
la aparición de enfermedades.
Tampoco basta la información que se
brinda, por completa que sea. Los factores
pasionales que desatan los temas de salud y
enfermedad en las personas son muy fuer-
tes. Este hecho es indispensable para tener
en cuenta en las campañas de prevención
del SIDA:
8QDDGROHVFHQWHLQWHOLJHQWH\PX\ELHQ
LQIRUPDGDGHORVULHVJRVFRQWDEDTXH
16
 6FKDPHOH$ ³*LYLQJ XS DV D ¿QDO FRPPRQ SDWKZD\ LQ FKDQJHV LQ KHDOWK´ (Q /LSRVZVN\ = 3V\FKRVRFLDO DVSHFWV RI
SK\VLFDOLOOQHVV6.DUJHU%DVLOHD
HVWDGRGHVDOXGGHXQDSHUVRQD\HOPR-
PHQWRYLWDOTXHDWUDYLHVD$~QFXDQGRQR
se conozcan en detalle los mecanismos in-
YROXFUDGRV\DYHFHVSDVHGHVDSHUFLELGR
la enfermedad amenaza con frecuencia
HQPHGLRGHXQDFULVLVYLWDOTXHHOVXMHWR
transita sin poder elaborar.
El recorrido de este capítulo quiso re-
ÀHMDU FRPR OR GLFH OD FLWD GHO HStJUDIH HO
valor que para la vida tiene la vida mental,
en la salud y la enfermedad.
 II
Salud Mental

Una propuesta de definición FRQVXFXHUSR\FRQVXVREMHWRVGRQGHSXH-

GHSHUFLELUVHQWLUSHQVDU\UHFRUGDU\ROYL-
7RGDSRVLEOHGH¿QLFLyQGH6DOXG0HQWDOHV
SUREOHPiWLFD \ FRPSOHMD 1LQJXQD SXHGH
dar cuenta de todo el campo que abarca la
6DOXG0HQWDO6HKDVXJHULGRODVLJXLHQWH bla de la capacidad de simbolización del ser
(VWDGR GH UHODWLYR HTXLOLEULR H LQWH-
JUDFLyQ GH ORV HOHPHQWRV FRQÀLFWLYRV
FRQVWLWXWLYRVGHOVXMHWRGHODFXOWXUD\
GHORVJUXSRV±HTXLOLEULRHLQWHJUDFLyQ
progredientes; con crisis previsibles e
imprevisibles, registrables subjetiva u
REMHWLYDPHQWH±HQORVTXHODVSHUVRQDV
o los grupos participan activamente en
sus propios cambios o en los de su en-
torno social.1
(VWD GH¿QLFLyQ SURYLVRULD \ DELHUWD
PHUHFHORVVLJXLHQWHVFRPHQWDULRV de deslizarse a un problema de valores: qué
a. Más allá de sus múltiples acepciones,
lo mental interesa como concepto operativo:
GDUORYLYLGR9LUWXDOTXLHUHGHFLUXQOXJDU
GHH[LVWHQFLDDSDUHQWHQRUHDODXQTXHWHQJD
la virtud de producir efectos. Lo mental ha-
humano, de aquello que le permite acceder y
compartir la cultura y la socialización y que
lo separa del resto de los animales. Salud
Mental hace referencia al estado o situación
de la vida mental de la persona.
b.&XDOL¿FDODYLGDPHQWDOGHODSHUVRQD
LQWHUURJDVREUHVXcalidad de vida, trata de
comprender OR TXH HV YDOLRVR LPSRUWDQWH
útil, destacado para esa persona, no para el
observador. Lo que puede ser saludable para
una persona puede ser perjudicial para otra.
(OFXDOL¿FDUODYLGDPHQWDOSODQWHDXQGLOH-
PDHVDEULUMXLFLRDWULEXLUOHFRVDV\HOULHVJR
es bueno o malo o mejor o peor, cómo se de-
termina y por quién –si la misma persona, su
familia, la comunidad social, el profesional
la mente es el lugar virtual desde donde el que lo asiste– 9HUFDStWXOR,,,.
<RRWRUJDVHQWLGRDODH[SHULHQFLDGRQGHVH c. Considera al Yo de la persona como
vincula consigo mismo (en estrecha relación VXMHWRSRURSRVLFLyQDSHUVRQDFRPRRE-

1
6DOXG0HQWDOGH¿QLFLRQHV\SUREOHPDV'LUHFFLyQ1DFGH6DOXG0HQWDO'LUHFWRU'U9*DOOL%XHQRV$LUHV
⎛36 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

MHWR HQ VX VXEMHWLYLGDG VXV H[SHULHQFLDV YtQFXORV1RVGHWHUPLQDFRPRVXMHWRVUDGL-

sus fantasías, su historia única e irrepetible. FDOPHQWH GLYLGLGRV YXOQHUDEOHV D LQÀXHQ-
FLDV LQFRQVFLHQWHV (O FRQÀLFWR PRWRU GH
(VWH WH[WR XELFD DO <R FRPR HO OXJDU crecimiento y salud o de detenimiento y pa-
TXH VLQJXODUL]D VXEMHWLYL]D SHUVRQD- WRORJtDWUDQVLWDHQYtQFXORVLQWUDHLQWHUSHU-
OL]DODH[SHULHQFLDPHQWDO\DOTXHVH VRQDOHV&RPRORGLFH+(WFKHJR\HQ³(O
hace referencia en primera persona del KRPEUHHVXQVHUHQFRQÀLFWRFRQVXQDWXUD-
singular. OH]D\FX\DQDWXUDOH]DHVHOFRQÀLFWR´2 Está
implícita la concepción del funcionamiento
d. Salud Mental toma especialmente en dinámico de la mente, esto es, de fuerzas
consideración el concepto de vínculo, como que se contraponen y luchan entre sí. El Yo
fundante de las estructuras mentales y a su de la persona está enfrentado a lo reprimido
vez, sostén de las mismas. LQFRQVFLHQWHSHURH[SXHVWRDVXLQÀXHQFLD
En efecto, el proceso de humanización Por eso, cuando habla, no siempre sabe lo
LPSOLFD FUHFHU \ GHVDUUROODUVH SVLFROyJL- que quiere ni quiere lo que pide.
camente en un contexto de relaciones fa- f. Considera a las personas en el desarro-
PLOLDUHV FX\D SURJUHVLYD LQWHUQDOL]DFLyQ llo de las etapas sucesivas de un ciclo vital,
irá constituyendo las estructuras mentales lo que permite la inclusión de la historia en
GHO VXMHWR 'H WRGRV ORV YtQFXORV ORV PiV HOGHYHQLUKXPDQR\HOSDVDMHGHODVJHQH-
WHPSUDQRVFRQORVREMHWRVSULPDULRVWLHQHQ raciones.
una importancia muy especial. La impron-
WDSVLFROyJLFD\HPRFLRQDOJHVWDGDGXUDQWH Para el médico supone escuchar la his-
los primeros tiempos tenderá a cambiar y WRULDGHXQDYLGD\HOPRPHQWRYLWDOHQ
PRGL¿FDUVHRDUHSHWLUVH\SHUSHWXDUVH/D TXHWUDQVFXUUHbiografía\QRVyOROD
noción psicoanalítica de transferencia se historia de unos síntomas (patografía
UH¿HUHDHVWD~OWLPDSRVLELOLGDGDODLQVLV-
tencia de las experiencias del pasado más El ciclo vital es además afectado por
allá de las circunstancias del presente. En FULVLVSUHYLVLEOHVFRPRSRUHMHPSORODDGR-
HVWDVLWXDFLyQVHSRQHHQMXHJRODGLDOpFWLFD lescencia, la edad media de la vida, o impre-
entre la apertura a los cambios o el cierre en YLVLEOHV FRPR HQIHUPHGDGHV VHSDUDFLyQ
la repetición. PXHUWHHWFpWHUD
Además, la vida mental está sostenida
HQ JUDGR YDULDEOH SRU XQ SURFHVR GH YLQ- /DVFULVLVVRQPRPHQWRVHVSHFLDOPHQWH
culaciones humanas afectivas, solidarias y YXOQHUDEOHV HQ ORV TXH VH MXHJD HO GH-
de apoyo, necesarias para la salud, el cre- sarrollo o la regresión, el cambio o la
cimiento y la realización de los proyectos repetición, el crecimiento o el deterio-
de vida. Cuando este sostén se debilita, se ro, la salud o la enfermedad.
pierde o entra en crisis, la enfermedad ame-
naza. Sea como fuere, ésta es la incidencia g. /D LGHD SUHVHQWH HQ OD GH¿QLFLyQ HV
GHODGLPHQVLyQIDPLOLDUJUXSDORVRFLDOHQ que la salud mental es parte de un proceso
la salud mental de las personas. que hay que considerar en el tiempo, que
e. Tiene en cuenta HO FRQÀLFWR LQFRQV- tiende a la salud en la medida en que predo-
ciente, que es el aspecto constitutivo más PLQHQWHQGHQFLDVLQWHJUDGRUDVHQHTXLOLEULR
importante de la vida mental y que está dinámico inestable con toda suerte de facto-
siempre necesariamente involucrado en los res que conducen al desequilibrio.

2
(WFKHJR\HQ+³3VLFRDQiOLVLVKR\\PDxDQD´ Rev. de Psicoanál;9
⎛ II Salud Mental
h. Se mencionan indicadores que pueden
VHU WRPDGRV FRPR H[SUHVLyQ VXEMHWLYD GH
salud mental: bienestar, placer, confort, lo-
gros, etcétera. Su interpretación es polémica.
Implica dar reconocimiento a los tendencias
personales o deseos en el recorrido que ha-
cen por el camino de su satisfacción o insa-
tisfacción, correlato inevitable de las expe-
riencias de la vida. Supone tener en cuenta a
ODSHUVRQDFRPRVXMHWRGHVHDQWHSHUPDQHQ-
temente tensado por sus deseos conscientes
o inconscientes y por las posibilidades de
su realización. Desde el punto de vista de
la salud, el ser humano no sólo transita un
ciclo vital sino que recorre un SUR\HFWRVLJ-
QL¿FDWLYR HQ DFXHUGR R GHVDFXHUGR FRQ ORV
deseos que lo sustentan y las posibilidades
\GL¿FXOWDGHVWDQWRLQWHUQDVFRPRH[WHUQDV
para concretarlo.
i. La toma en consideración de la salud
PHQWDOSHUPLWHDOVXMHWRXQUROSURWDJyQLFR
a través de la participación activa en el con-
texto en que le toca vivir. Salud mental es
sostén de la autonomía, la responsabilidad
y el estar a cargo de uno mismo. Estos ele-
mentos se detallan al tratar adultez. Incluye
permitirse el cuidado de los demás cuando
sea necesario.
37⎞
el ámbito de la privacidad y de la intimi-
dad personal.
¢3RU TXp HVWD SUREOHPiWLFD SRU TXp
DKRUD HQ HVWD SHUVRQD \ FRQ HVWD VL-
tuación?
Incluye la dimensión de lo social, porque
el campo de la salud puede ser comprendi-
do en todas sus implicancias con respecto a
un sistema de valores en cada época y cultu-
ra determinada, que pesan fuertemente a la
hora de decidir qué es salud, qué es enfer-
medad y con qué recursos se las trata.
Dos aspectos
en Salud Mental
Cuando se hace referencia a Salud Mental
están presentes dos aspectos no separables
GHO WRGR 8QR GH HOORV VH LQWHUURJD DFHUFD
de qué es la salud mental y el otro acerca
de cómo se la preserva. Aunque ambos es-
tán íntimamente relacionados, constituye
un problema el que compartan el mismo
QRPEUH3RUORWDQWRGHDKRUDHQPiV\GH
manera arbitraria se los discrimina con mi-
La participación activa supone una acti- Q~VFXODV\PD\~VFXODVUHVSHFWLYDPHQWH
tud transformadora de las circunstancias, a D /D VDOXG PHQWDO FRPR DTXHOOR TXH
diferencia de estar adaptado sumisamente al FXDOL¿FDHOHVWDGRGHODYLGDPHQWDO\GHVX
propio entorno. Cuestiona criterios de salud IXQFLRQDPLHQWR HQ HO QLYHO LQGLYLGXDO ver
basados en que la norma es lo normal.
Si se tienen en cuenta estas ideas en el
iUHD GH OD 0HGLFLQD VH JHQHUD XQD H[SH-
riencia que tiende al cuidado personalizado,
a reconocer y responder a las necesidades
individuales, a recuperar la dimensión hu-
PDQD FRQ XQD PHWRGRORJtD DFRUGH UHFXU-
sos humanos y su movilización.
/D VDOXG PHQWDO QR HV XQ ELHQ VROLWD-
rio, sino solidario DOJR D FRPSDUWLU TXH
supra +DFH UHIHUHQFLD D YLYHQFLDV SVLFR-
OyJLFDV\HPRFLRQDOHVTXHGDQFXHQWDGHOD
H[SHULHQFLDVXEMHWLYDGHODVSHUVRQDV
La idea de salud mental evoca de inme-
GLDWR HQIHUPHGDG PHQWDO DOJR TXH SXHGH
FUHDU HTXtYRFRV 5HÀHMD HO KHFKR GH TXH
VDOXG\HQIHUPHGDGPHQWDOQRVRQFRQFHS-
WRVH[FOX\HQWHV sino de relativa presencia en
FDGDVXMHWR/DVDOXGPHQWDOWLHQHDOD3VL-
quiatría como uno de sus bordes.
VH SXHGH JHQHUDU \ GHVDUUROODU HQ ORV LQ-
dividuos dentro de un contexto familiar y
VRFLDO GRQGH SUHGRPLQH XQD RUJDQL]DFLyQ
democrática de la vida. Circula en la di-
PHQVLyQGHORJUXSDOD~QFXDQGRUHFRQRFH
E 3HUR OD 6DOXG 0HQWDO HV WDPELpQ
XQ HVSDFLR GH UHÀH[LyQ LQWHUGLVFLSOLQDULR
impreciso en sus contornos, que no cabe
por ahora delimitar, que desde actividades
SVLTXLiWULFDV VH KD GHVSOHJDGR HQ DEDQLFR
⎛38 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

KDFLD FDPSRV FRQWLJXRV \ D SDUWLU GH XQD Todas las actividades humanas pueden
nueva conceptualización, ha profundiza- VHU EHQH¿FLDULDV GH ODV SURSXHVWDV GH
do el estudio de la salud en cualquiera de Salud Mental, en especial las institu-
VXVPDQLIHVWDFLRQHVRUJDQL]DQGRXQQXHYR FLRQDOHV\FRPXQLWDULDV.
nivel de acciones “tendientes a fomentar,
SURWHJHU FRQVHUYDU \ UHVWDEOHFHU OD VDOXG Desde el punto de vista operacional,
mental del hombre”. En este sentido, 6DOXG0HQWDOHVXQFRQMXQWRGHHVWUDWHJLDV
y actividades que apuntan al cuidado de la
Salud Mental es un instrumento metodo- vida mental, a crear condiciones de bienes-
OyJLFRSDUDDQDOL]DU\FRPSUHQGHUWHyUL- WDUSRVLELOLWDUODVDOXG\UHGXFLUHOULHVJRGH
FDPHQWHORVSUREOHPDVGHODVDOXG\XQD enfermar. Es también estudiar las condicio-
propuesta de acción para poder abordar- nes en que se desarrolla la vida de las perso-
los de manera interdisciplinaria. nas, sus necesidades y recursos y el efecto
TXHVREUHHOODVWLHQHODRUJDQL]DFLyQGHORV
Es un campo de prácticas sociales y JUXSRVHLQVWLWXFLRQHVHQORVTXHSDUWLFLSDQ
como tal, ocupa un espacio que revela un como miembros y de las tareas en que están
FDUiFWHULQGHIHFWLEOHPHQWHSROtWLFRVXMHWR involucradas.
entonces a factores de poder.3 El poder se
FRQFLEH FRPR XQ LQJUHGLHQWH XQLYHUVDO \
ubicuo de las relaciones humanas, presen- Un campo de referencia
te en las estructuras mentales individuales, específico en Salud Mental:
JUXSDOHVHLQVWLWXFLRQDOHV/RTXHVXE\DFH Medicina
al poder es una dinámica de fuerzas. Lo
HMHUFHQ TXLHQHV WUDWDQ GH GREOHJDU GRPL- 6HKDQVHxDODGRDOJXQDVLGHDVEiVLFDVDFHU-
nar, violentar al otro con los medios más ca de lo que es Salud Mental. Naturalmente
GLVtPLOHV6DOXGPHQWDOVHLQWHUURJDVREUH son para fecundar la comprensión de am-
este poder instrumentado de manera su- plios campos de la acción humana. Como
til, tiránica o despótica y de cómo soste- se recordó recientemente en el documento
ner otra concepción de poder basada en el citado con anterioridad “desde un punto de
interés de la comunidad y de los derechos vista operacional, debe entenderse por cui-
KXPDQRVSRUPHGLRGHODOH\ODMXVWLFLD\ GDGRGHODVDOXGPHQWDODOFRQMXQWRGHDF-
el derecho. tividades basadas en un repertorio variable
Los problemas de la salud mental pue- GH FRQRFLPLHQWRV FXOWXUDOHV \ FLHQWt¿FRV
den plantearse en todos los ámbitos, aun en TXH WLHQHQ FRPR REMHWLYR IRPHQWDU SUR-
los más disímiles: centros de maternidad, WHJHU FRQVHUYDU UHVWDEOHFHU \ UHKDELOLWDU
nurseriesHVFXHODViPELWRVMXGLFLDOHVFHQ- ODVDOXGPHQWDOGHODVSHUVRQDV\RJUXSRV
tros de rehabilitación, de tercera edad, de KXPDQRV´ (VWD DPELFLRVD GH¿QLFLyQ SRU
enfermos crónicos, etcétera Con una suerte supuesto excede el campo de la Salud tanto
de licencia semántica, se puede decir que conceptual como operativamente e implica
Salud Mental es una aproximación mental UHFRQRFHUVXSRVLEOHDFFLyQHLQÀXHQFLDHQ
GLFKR HQ HO VHQWLGR GH OR VXEMHWLYR GH OR sectores como los de la educación, la políti-
SHUVRQDODORVSUREOHPDVGHODsalud en las FDODHFRORJtDODVRFLRORJtD\RWURVGHORV
personas en cualquiera de los contextos a que a su vez recibe importantes aportes.
TXHSHUWHQHFHQPpGLFRGRFHQWHFRPXQL- Pero es en el sector Salud donde su in-
WDULRVRFLDO VHUFLyQHVPiVVLJQL¿FDWLYD\DTXHSRUUD]R-

3
Stolkiner, A. “Prácticas en Salud Mental”, 5HYOQY\(GXFHQ(QI0HGHOOtQ9,
⎛ II Salud Mental 39⎞

QHVKLVWyULFDVVXUJLyFRPRH[WHQVLyQGHODV Es teniendo en cuenta la salud mental que

DFWLYLGDGHVSVLTXLiWULFDVDXQFXDQGRDKRUD tienen sentido procedimientos como la pro-
son estas acciones las que corresponde sean ¿OD[LV GHO SDUWR OD WpFQLFD GHO URRPLQJ LQ
evaluadas y consideradas con los criterios los cuidados preoperatorios, los grupos de
GH6DOXG0HQWDO(OVHFWRU6DOXGHVDPSOLR
y abarca todas las actividades públicas y
privadas, personales o institucionales refe-
ridas al cuidado de la salud de las personas
en su sentido más amplio y en ella deben
tener inserción las ideas de Salud Mental.
Dentro de este sector, la Medicina ocupa
XQOXJDUSUHSRQGHUDQWHFRPRRUJDQL]DFLyQ
LQVWLWXFLRQDODODTXHODVRFLHGDGGHOHJyHO
cuidado de la salud y la asistencia de las en-
fermedades.
Es en este entrecruzamiento particular
TXHVHGDHQWUHOD0HGLFLQD\OD6DOXG
Mental donde sus ideas pueden hacer
aportes valiosos en cuanto a reformu-
ODUODWHRUtD\SUiFWLFDPpGLFD
En el sector médico puede, entre otras
cosas: evaluar cómo se cumplen los ob-
MHWLYRV GH DVLVWLU \ SUHYHQLU R FyPR VH
GHVYLUW~DQ \ JHQHUDQ SDWRORJtD 3XHGH
contribuir al estudio de las instituciones
médicas y de sus necesidades, y al análi-
sis de los propósitos explícitos e implícitos
UHÀH[LyQ para los equipos médicos y tantos
otros. Su opinión puede colaborar en enri-
quecer los difíciles problemas éticos que los
SURJUHVRVGHODFLHQFLDKDQSURYRFDGRODIHU-
tilización asistida, el tema del aborto, el ma-
QLSXOHRJHQpWLFRODLGHQWLGDGVH[XDOHWFpWHUD
Los recursos disponibles en Salud Mental son
H¿FDFHVSDUDKDFHUterapia de la tarea.
Incluir los conceptos de Salud Mental en
HOWUDEDMRPpGLFRHVtener al médico como
su destinatario privilegiado. Le ayudará a
FRPSUHQGHU PHMRU ODV GLItFLOHV VLWXDFLRQHV
clínicas que le toca enfrentar, a operar en
ODV PHMRUHV FRQGLFLRQHV SRVLEOHV SDUD TXH
VXWDUHDUHVXOWHPHQRVGHVJDVWDQWH\SRUHO
FRQWUDULRVHDPiVJUDWL¿FDQWH
Una práctica médica inspirada en es-
WRVSUHFHSWRVOHD\XGDDOPpGLFRDHQ-
WHQGHUTXHHVWDPELpQVXSURSLDVDOXG
PHQWDOODTXHHVWiHQMXHJR.
Los temas de los que se ocupa funda-
mentalmente Salud Mental en Medicina
JLUDQHQWRUQRD
GH VX IXQFLRQDPLHQWR 8QD PHMRU XWLOL]D-
ción de los recursos profesionales permi-
tiría reducir sustancialmente los siempre
FUHFLHQWHV JDVWRV HQ 0HGLFLQD HO UHFXUVR
humano es relativamente económico si se
DHOSURFHVRGHOHQIHUPDUFyPRORUH-
JLVWUDQORH[SHULPHQWDQ\ORUHVXHOYHQODV
personas desde su ámbito privado, íntimo,
VXEMHWLYRDTXpOTXHVHFRPSDUWHVyORSDU-
cialmente en la relación con los otros.
ORFRPSDUDFRQHOWHFQROyJLFRDPHQXGR ETXpHVVDOXGFyPRODYLYHQODVSHU-
HOLQGLFDGRSRUGH¿QLFLyQ\PXFKDVYHFHV sonas, qué importancia le dan, qué sienten
el único efectivo. Desde Salud Mental se FXDQGRVXUJHODDPHQD]DGHSHUGHUOD\TXp
pueden preparar los equipos de salud para hacen para recuperarla.
detectar en su tarea factores emocionales
de todo tipo y ayudarlos en su resolución.
Se puede colaborar en la disminución de
ODLDWURJHQLDJHQHUDGDSRUODXWLOL]DFLyQGH
los propios recursos asistenciales. Salud
FFyPRVRQSHUFLELGDVSRUHO<RODVVH-
ñales corporales, cómo se las tramita inter-
namente, si alertan o alarman, si son com-
partidas, cuándo y porqué llevan a consultar
o a evitar hacerlo.
0HQWDOSXHGHFRQWULEXLUDGHVSOD]DUHOHMH GFXiQGRVHFRQVXOWDTXpSDVDHQODHQ-
asistencial del modelo tradicional centrado trevista médica, cuáles son los instrumentos
en la enfermedad-hospital al de salud-co- con los que el médico abarca la crisis vital
munidad. GHVSOHJDGDSRUVXSDFLHQWHFXiOHVVXUHV-
⎛40 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

puesta afectiva frente a la misma, cómo la Hoy, uno de los temas más polémicos
contiene y elabora para eventualmente ayu- en Medicina es el de la educación. Un
darlo en su resolución. creciente malestar con la formación que
H WHQHU HQ FXHQWD OD WUDVFHQGHQFLD GHO
se brinda en las Escuelas de Medicina ha
contacto humano y la comunicación verbal impulsado cambios y reformas curricu-
HQHOPDUFRUHJXODGRUGHODHQWUHYLVWDPpGLFD lares. Se trata de un problema muy com-
(VWiQHQMXHJRYtQFXORVKXPDQRVUHODFLRQHV SOHMR GH QR IiFLO VROXFLyQ \ TXH WLHQH
interpersonales, su índole intersubjetiva, en innumerables facetas. Una de ellas fue
HVSHFLDOODTXHHOSDFLHQWHGHVSOLHJDFRQVX VHxDODGDSRU:0D\RHQSHURWLH-
familia, con su médico, los equipos médicos QHYLJHQFLDDFWXDO³(OPD\RUGHIHFWRHQ
\OD0HGLFLQD³/DHQIHUPHGDG±GLMR%DOLQW la educación médica es que le prestamos
en una referencia siempre recordada– es demasiada atención a desarrollar la me-
DTXHOORTXHVHGHVSOLHJDHQHOYtQFXOR´ moria y muy poca a desarrollar la men-
IWHQHUSUHVHQWHODVHPRFLRQHVHQODWD-
rea médica: el dolor, el sufrimiento, la con-
¿DQ]DODGHVFRQ¿DQ]DHOGHVDPSDUR3RU-
que participan en el proceso de enfermar, de
UHFXSHUDUVH R GH VHJXLU HQIHUPR ODV HPR- favorecer la aplicación del conocimiento
FLRQHVVRQHVWDGRVTXHFXDOL¿FDQODVH[SH-
riencias humanas, circulan en los vínculos a
ORVTXHOHVGDQVHQWLGR\H¿FDFLD. La parti-
cipación corporal de las emociones las hace
HVSHFLDOPHQWHVLJQL¿FDWLYDVHQ0HGLFLQD
te; ponemos mucho esfuerzo en adquirir
conocimiento y muy poco a la aplicación
del conocimiento”.5
$OJXQDV (VFXHODV GH 0HGLFLQD SDUD
han propuesto, entre otros, el método ba-
sado en la resolución de problemas. En
cuanto a desarrollar la mente se requie-
UH XQD IRUPDFLyQ GLULJLGD QR VROR D PH-
morizar conocimientos sino a aprender a
J FRQVLGHUDU SULRULWDULDPHQWH HO HIHFWRpensar, aprender a aprender, a emplear
que esta tarea tiene sobre el propio médico, ORDSUHQGLGR\DWUDQVIRUPDUORHQSURSLR.
sobre su vida personal, familiar y en especial /D PHWRGRORJtD \ ORV SULQFLSLRV VRVWHQL-
sobre su salud. Pocas veces se ha tenido en GRVHQ6DOXG0HQWDOVRQFRQJUXHQWHVFRQ
cuenta el efecto que el enfermar tiene sobre estos modernos postulados de educación
el propio médico, a pesar de ser una expe- médica.
riencia habitual. Cuando ocurre, el médico (QHODxROD)DFXOWDGGH0HGLFLQD
siente que “No nos corresponde enfermar- de Buenos Aires aprobó un nuevo plan de
nos. Les corresponde a ellos, los pacientes. HVWXGLRVHQFX\RVFRQVLGHUDQGRVVHGH¿QtD
Necesitamos permiso para enfermarnos y re- HOSHU¿OGHOIXWXURPpGLFR9DOHODSHQDUH-
conocer que no somos sobrehumanos”.4 SHWLUDOJXQRVSXQWRV
³4XHHOREMHWLYRGHHVWD)DFXOWDGHVIRU-
mar un profesional adecuado a las necesida-
Educación Médica des del país, consustanciado con la realidad
y Salud Mental de su comunidad lo que implica que ese
profesional:
/D0HGLFLQDSXHGHVHUDSUHQGLGDSHURQRSXHGH - esté sensibilizado y dispuesto al bien
VHUUHDOPHQWHHQVHxDGD común,
HQIRTXHHQIRUPDLQWHJUDODOVHUKXPD-
DR. MARK ALTSCHULE, no al que asiste, considerando sus aspectos
0HGLFDO&RXQWHUSRLQW ELROyJLFRVSVLFROyJLFRV\VRFLDOHV

4
0F.HYLWW&00RUJDQ³,OOQHVVGRHV¶WEHORQJWRXV´-56RF0HG
5
0D\R:LOOLDP&ROOHFWHG3DSHUVRIWKH0D\R &OLQLFDQG0D\R)RXQGDWLRQ, 1933.
⎛ II Salud Mental
- sea capaz de asistir al hombre sano re-
valorizando su acción en lo que respecta a
la medicina preventiva y primaria,
- participe en la acción educadora de la
VRFLHGDGDFX\RVLQWHJUDQWHVGHEHFRQFLHQ-
tizar sobre sus responsabilidades y deberes
en el cuidado de su propia salud,
- se encuentre entrenado dentro de un
equipo de profesionales de la salud, así
FRPR SDUD LQWHJUDU HTXLSRV LQWHUGLVFLSOL-
narios en su acción de cuidado de la salud
comunitaria,
 HVWp FDSDFLWDGR SDUD HO PDQHMR GH VL-
tuaciones asistenciales comunes o reversi-
bles y para realizar interconsultas ante si-
WXDFLRQHVFRPSOHMDVRGHDOWRULHVJR
- desarrolle una actitud positiva perma-
nente para la incorporación de conocimien-
WRFLHQWt¿FRV\WpFQLFRV
41⎞
- posea la capacidad de resolver proble-
mas prácticos en las especialidades funda-
mentales de las ciencias médicas,
HVWpFDSDFLWDGRHQHOPDQHMRGHODPH-
WRGRORJtDFLHQWt¿FD\GHVDUUROOHXQDDFWLWXG
SRVLWLYDKDFLDODLQYHVWLJDFLyQEiVLFD\FOt-
nica”.
Examinando estos requisitos de la for-
mación médica se nota la pertinencia de las
ideas de Salud Mental en el contexto de la
enseñanza de la Medicina. Por eso, ese mis-
mo año se incorporó a la Facultad el Depar-
tamento de Salud Mental.
Pero Salud Mental no es una nueva es-
pecialidad de la Medicina buscando un lu-
JDUHQWUHRWUDVSXHVGHHVDPDQHUDVHGHV-
virtúan sus presupuestos. Sus fundamentos
son para tenerlos presentes en todo el de-
sarrollo curricular.
 III
Problemáticas en torno
a la salud mental
&RPRPpGLFRSUH¿HURVHUKXPDQRHQYH]GHHQFLFORSpGLFR
6LHPSUHSXHGREXVFDUODLQIRUPDFLyQSHUR
¢GyQGHSXHGRFRQVHJXLUKXPDQLGDG"

DR. WILLIAM CROSBY, )RUXPRQ0HGLFLQH (1980)

Dificultades con su objeto LPDJLQDULR VRFLDO /D 6DOXG 0HQWDO WLHQH

que ver con temas de ODVH[XDOLGDGLQIDQWLO
(Q0HGLFLQDORVHVWXGLRVTXHSURYLHQHQ
GHOiPELWRGHODV&LHQFLDV%LROyJLFDVFRPR
la tasa de colesterol o los niveles de ácido
~ULFR HQ VDQJUH JDUDQWL]DQ VXV UHVXOWDGRV
FRQXQPpWRGRFLHQWt¿FREDVDGRHQODFXDQ-
WL¿FDFLyQYHUL¿FDFLyQ\SUHGLFFLyQGHVXV
GDWRV/RVREMHWRVDORVTXHKDFHUHIHUHQFLD
6DOXG0HQWDOWLHQHQRWURHVWDWXWRFLHQWt¿FR
&RQVLGHUDGRV FRPR REMHWRV subjetivos, la
salud y la enfermedad no muestran la men-
VXUDELOLGDG X REMHWLYLGDG GH DTXpOORV De-
EHQVHUDERUGDGRVFRQHOPpWRGRFLHQWt¿FR,
pero un método basado en una teoría y una
PHWRGRORJtD DGHFXDGD D ODV FDUDFWHUtVWLFDV
GHVXREMHWRPiVEDVDGRHQFXDOLGDGHVTXH
en cantidades, más cerca de las particula-
ridades de las Ciencias Sociales que de la
%LRORJtD&RPRWRGDVODVYHFHVHQODVTXH
LQWHUYLHQHQFXDOLGDGHVRVLJQL¿FDFLRQHVHQ
ciencia, se plantea el problema de cómo ga-
UDQWL]DUODVYHUGDGHVTXHVHHQXQFLDQ.
\ODVH[XDOLGDGDGXOWDODSDUHMDODIDPLOLD
la adolescencia, la vejez, la muerte en los
TXHFDGDSHUVRQD³WLHQHDOJRSHUVRQDOSDUD
decir”. Por lo tanto, las ideas que tienen que
ver con la Salud Mental no son conocimien-
tos desapasionadamente aceptados como
otros que no requieren de tanto compromiso
personal.
(VSRUHVWDUD]yQTXHDYHFHVHOPpGL-
co busca poner distancia emocional en
VXWDUHD\UHIXJLDUVHHQXQHVTXHPDUH-
ferencial básicamente biomédico donde
sólo cuente OR ELROyJLFR relativizando
ORSHUVRQDO\VXEMHWLYR.
Los conocimientos de Salud Mental
GHEHQ GHVSOD]DU D RWURV PiV DUUDLJDGRV
lo que requiere siempre de un esfuerzo de
GHVDORMR /D PLUDGD SVLFROyJLFD de cada
persona no es inocente, está compuesta de
6REUHFULWHULRVGHVDOXG\HQIHUPHGDG
FDGDVXMHWRWLHQHLGHDV\FRQYLFFLRQHVHPR-
cionales muy fuertes, conscientes o incons-
cientes, racionales o no, sostenidas además
por mitos familiares o las producidas por el
LGHDV SUHVXSXHVWDV \ SUHMXLFLRV LPSOtFLWRV
1R HV WHVWLJR SDVLYR GH XQ HVSHFWiFXOR
VLQRVXMHWRDFWLYRGHXQDHODERUDFLyQLQWHU-
SUHWDWLYDHQODTXHVHMXHJDODSHUVRQDGHO
observador. Si todo método de estudio su-
⎛44 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

pone una interpretación de los hechos, en ble o no, etcétera. En cuestiones de salud y
Salud Mental la llamada ecuación personal enfermedad los ideales pueden operar como
YDORUHVUDFLRQDOHVRLUUDFLRQDOHVTXHOXHJR
GHO REVHUYDGRU HV HVHQFLDO OD REMHWLYLGDG
es relativa y requiere de un procedimiento: IXQFLRQDQ FRPR PHWDV TXH VXMHWDQ D XQ
analizar el propio instrumento de observa- ideal normativo, personal o familiar, prove-
ción. Pero, además, esto es lo que se recla- nientes de la historia personal e inscriptas
ma del estudiante y del médico: que en todo socialmente en los discursos dominantes:
momento se reconozca no sólo observador, del orden médico, la moral convencional o
sino también participante y por ende se ODVFRQYLFFLRQHVUHOLJLRVDV
PDQWHQJD DOHUWD D OD UHVSXHVWD HPRFLRQDO 6H GH¿HQGHQ SRVWXODGRV FRPR PHWDV
que su paciente le provoca. ideales a alcanzar, se sostiene la defensa de
(Q0HGLFLQDXQDGHULYDFLyQGHHVWD valores en sí como el bienestar, la felicidad,
situación es la desvalorización de los con- HOGHVDUUROORODDGDSWDFLyQODLQWHJUDFLyQ
ceptos de Salud Mental en detrimento de la unidad, la familia, el amor, la hetero-
RWURVVXSXHVWDPHQWHPiV³FLHQWt¿FRV\RE- VH[XDOLGDG OD ¿GHOLGDG (O LGHDO HV OR TXH
MHWLYRV´6HGHVWDFDlo objetivo en desmedro se propone como modelo absoluto o perfec-
de lo subjetivo. Debe recordarse sin embar- to y supone la adhesión a un valor que se
JRTXH³ODYLGDPHQWDOHVORTXHGDYDORUD considera único e irreemplazable. Una vez
la vida” y que fuera de ese contexto no hay GH¿QLGR SDVD D VHU REMHWR GH YHQHUDFLyQ
nada que merezca ser tenido en cuenta. El y proselitismo, es decir, a ser impuesto y
médico lo necesita como criterio en su ta- FRPSDUWLGR JUXSDOPHQWH &RQVLGpUHVH SRU
rea, para su persona y la de su paciente. Es HMHPSOR HO PRGHOR HVWpWLFR GH EHOOH]D IH-
que salud sin tener en cuenta la vida mental menina de nuestros días.
no es concebible. Sin estos aportes la Medi- La profesión médica es a menudo idea-
FLQDFRUUHHOULHVJRGHVHUXQDSUiFWLFDWpF- lizada al extremo, incluso por los mismos
nicamente exitosa pero destinada a frustrar médicos. T. Harrison, autor de un célebre
DVXVSURWDJRQLVWDV OLEURGH0HGLFLQD,QWHUQDOHtGRSRUJHQHUD-
FLRQHVGHHVWXGLDQWHVORGLFHDVt³1LQJXQD
/DV &LHQFLDV %LROyJLFDV WLHQHQ OD WHQ- RSRUWXQLGDG UHVSRQVDELOLGDG X REOLJDFLyQ
dencia a evacuar al sujeto del discurso, mayor puede caer sobre el ser humano que
GDGR TXH ODV YHUGDGHV TXH HQXQFLDQ va a ser médico. En el cuidado del que su-
GHEHQ VHU LQGHSHQGLHQWHV GH TXLpQ ODV fre necesita destreza técnica, conocimiento
enuncia. En Salud Mental cuenta tanto FLHQWt¿FR \ FRPSUHQVLyQ KXPDQD $TXpO
lo observado como el observador. En TXHKDFHHVWRFRQFRUDMHKXPLOGDG\VDEL-
Medicina también. duría proveerá un servicio único a sus se-
PHMDQWHV\FRQVWUXLUiXQDHVWUXFWXUDGHFD-
rácter fuerte dentro de sí mismo. El médico
La cuestión de los ideales deberá pedir al destino no más que esto y
deberá conformarse con nada menos”.1
La mente humana opera en un sector im- (OLPDJLQDULRFROHFWLYR\ODSURSLD0H-
portante de su estructura proponiéndose GLFLQDHOHYDQDODFDWHJRUtDGHLGHDODOPp-
ideales sostenidos con toda la fuerza del dico que tiene que tratar de ser en su tarea
DPRUSURSLRnarcisismoGHVGHORVTXHVH WRGR OR KXPDQR DEQHJDGR FRPSUHQVLYR
SUHMX]JD\GHFLGHVREUHORTXHVHFRQVLGHUD GHVSUHQGLGR \ VDFUL¿FDGR TXH SXHGD VLQ
normal o anormal, bueno o malo, acepta- intereses personales o materiales.
1
Harrison, T. Principles of Internal Medicine3KLODGHOSKLD%ODNLVWRQ
⎛ III Problemáticas en torno a Salud Mental
(QODSUiFWLFDHOH[LJHQWHWUDEDMRPpGL-
FRUHÀHMDODLPSRVLELOLGDGGHSURSRQHUVH
este modelo de ser humano RFXDOTXLHU
otro de perfección inalcanzable.
7DOYH]HVLPSRVLEOHSDUDHOVXMHWRKX-
mano prescindir de los valores, que presio-
nan fuertemente en su conducta. El proble-
PDFRQVLVWHHQGHWHUPLQDUGHVGHTXpOXJDU\
con qué razones son sostenidos. Además, se
advierte cómo ciertos valores tradicionales
resultan fuertemente estremecidos frente a
temas como el aborto, la homosexualidad,
las neosexualidades, el suicidio asistido, la
GURJDGLFFLyQHWFpWHUD
En el capítulo I se postuló una idea que
contenía un enunciado: “la vida mental da
valor a la vida”. Es un valor de inspiración
LQWHJUDGRUDHQ0HGLFLQDVXSRQHDUPRQL]DU
HQODFOtQLFDHOFRQMXQWRGHDVSHFWRVTXHOD
FRPSRQHQELROyJLFRVSVLFROyJLFRVVRFLD-
45⎞
malestar puede ser eliminado ni siempre se
desea el bienestar.
- Los seres humanos aspiran a la felici-
dad o, en su versión atenuada, el bienestar
en sus dos aspectos: por un lado evitar el
dolor y el displacer, por el otro procurarse
VHQVDFLRQHVSODFHQWHUDVHVWHREMHWLYRYLWDO
TXHULJHWRGRSRGHURVRORVIXQFLRQDPLHQWRV
mentales, se conoce como principio de pla-
cer-displacer3HUR³HVWHSURJUDPDHQWUDHQ
querella con el mundo entero, con el macro-
cosmos tanto como con el microcosmos. Es
absolutamente irrealizable, las disposicio-
nes del Todo –sin excepción– lo contrarían.
Se diría que el propósito de que el hombre
sea dichoso no está contenido en el plan de
la Creación. Lo que en sentido estricto se
llama felicidad corresponde a la satisfac-
ción más bien repentina de necesidades re-
WHQLGDVFRQDOWRJUDGRGHHVWDVLV\SRUVX
propia naturaleza solo es posible como un
OHV VLQ TXH QLQJXQR SUHYDOH]FD VREUH ORV
demás. Todo este texto propone un desarro-
llo para fundamentarlo y una serie de con-
ceptos para sostenerlo.
El tema del bienestar
&RPRVHDSXQWyPiVDUULEDXQDGH¿QLFLyQ
de Salud Mental proponía el bienestar como
XQD DVSLUDFLyQ GHVHDEOH SDUD HO VXMHWR KX-
PDQR6LQHPEDUJRVHFXHVWLRQD\WUD]DORV
límites de este supuesto porque podría caer
en su idealización. Las posibilidades de lo-
JUDUbienestar son escasas y, además, es ne-
FHVDULRFRQVLGHUDUHQHOVXMHWRODVYDULDGDV
fuentes de malestar. Porque:
- El bienestar propuesto como índice de
salud mental es matizado por el malestar,
VXUJLGRGHODLQVHUFLyQLUUHGXFLEOHGHOKRP-
bre en la cultura y por la distancia infran-
queable que se da entre la satisfacción que
EXVFD\ODTXHHIHFWLYDPHQWHORJUD1RWRGR
2
fenómeno episódico”.2
 /RV REMHWRV KXPDQRV PiV VLJQL¿FDWL-
vos para la constitución de la mente huma-
na, asociados a las tempranas experiencias
de satisfacción están irremediablemente
perdidos, no por un accidente de la historia
personal sino como hecho de estructura ori-
JLQDULD6RQSDUWHGHOSDVDGR\IXHQWHJHQH-
UDGRUDGHQRVWDOJLD6RQLQFRQVFLHQWHPHQWH
buscados en un deslizamiento permanente
KDFLDRWURVREMHWRV\JHQHUDQODQHFHVLGDG
de conformarse con sustitutos.
/DFRQVWLWXFLyQGHOVXMHWRFRPRKXPD-
no requiere de una división, de una alteri-
GDGRULJLQDULDTXHDOLPHQWDODVHQVDFLyQGH
la presencia de un Otro radical y extraño en
HO<RORLQFRQVFLHQWH\KDFHGLItFLOORJUDU
la sensación de identidad o coherencia en la
vida mental.
- La dinámica de los deseos inconscien-
tes, su carácter indestructible, la imposibili-
dad de verlos satisfechos del todo introdu-
cen un elemento de malestar sólo atenuado
por su renuncia y por la aceptación de fuen-
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛46 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

WHVVXVWLWXWDVGHJUDWL¿FDFLyQ0XFKRGHOD - alternar entre las posibilidades de pensar

dramática de la compulsión a la repetición
HQ OD YLGD \ OD GL¿FXOWDG GHO FDPELR WLHQH
que ver con esta problemática.
- La presencia universal en la mente de
un más allá, de aquello que por no haber
UHÀH[LYDPHQWHRDFWXDULPSXOVLYDPHQWH
UHSHWLUH[SHULHQFLDVRUHFUHDUODVLQGDJDU
o reprimir, incorporar lo nuevo o expul-
sarlo,
- comprometerse en la búsqueda de la ver-
SRGLGR VHU VLJQL¿FDGR FRPSUHQGLGR HQ
las experiencias del pasado reaparece como
WUDXPiWLFR\DPHQD]DQWH\VHKDFHSUHVHQ-
WHHQORVVXHxRVGHDQJXVWLDODFRPSXOVLyQ
a repetir lo mismo, la vivencia de lo sinies-
tro, HWFpWHUD(O<RWHQGUiTXHWROHUDUFRQ-
YLYLUFRQHOPDOHVWDUTXHOHJHQHUDQHVWRV
aspectos irreductibles pero no podrá elimi-
narlos.
- La noción de desarrollo de la personali-
dad no es similar a la de desarrollo evolutivo
HQELRORJtD(OSDVDGRORTXHDSDUHQWHPHQWH
parece quedar atrás, es un pasado residual
TXHOOHJDGRHOFDVRinsiste. No importa qué
JUDGR GH PDGXUH] DOFDQFH OD PHQWH OR LQ-
fantil, lo irracional, los modos primitivos de
funcionamiento estarán siempre al acecho.
Se muestran en los sueños, en la vida coti-
diana, en los síntomas neuróticos.
Cuando se plantea el bienestar de la per-
sona como meta deseable pero difícilmente
DOFDQ]DEOHVHGDFXHQWDGHODGL¿FXOWDGGH
ORVREVWiFXORV\GHODPDJQLWXGGHODVIXHU-
]DVHQSXJQD&XDQGRVHSURSRQHUHLQWURGX-
cir en la Medicina un trato personalizado y
humano, se hace en el entendimiento de lo
FRQÀLFWLYRTXHVLJQL¿FDHOser humano. Tan-
to para el médico como para el paciente, es:
- estar permanentemente movilizado y
afectado por FRQÀLFWRV, tanto conscientes Lo inconsciente y el
como inconscientes,
- estar dividido por los enfrentamientos en-
tre HODPRU\HORGLRORVVHQWLPLHQWRVGH Ante la actitud sorprendida de su gine-
culpa, la angustia y otras emociones no
menos intensas.
- estar expuesto a las partes racionales pero
también irracionales de la mente, a las
FUHHQFLDVPiJLFDV\ORVSRVWXODGRVLGHR-
OyJLFRVFRQORVTXHODparte más madura
del Yo debe convivir,
dad, el conocimiento y la responsabili-
GDGRGHMDUVHVHGXFLUSRUHOIDQDWLVPROD
mentira o la falsedad.
- comprender que los sentimientos no son
datos de la evidencia sino que son com-
SOHMRV \ SDUDGRMDOHV SUREOHPDWL]DQ FR-
sas tales como que la alegría no siempre
VLJXH DO p[LWR OD tristeza no es la única
respuesta frente a la pérdida ni el temor se
DVRFLDQHFHVDULDPHQWHDOSHOLJUR
- donde conocer es, en principio, conocerse.
Se funda en la búsqueda de la verdad en la
relación vincular. La verdad no es del mé-
dico ni del paciente sino del consenso que
pudieran establecer en torno al sentido y
al alcance de los hechos que les toca vivir,
de los problemas médicos que tienen que
HQIUHQWDU\TXHPDUFDQXQGHVWLQRVLQJX-
lar. Y aunque esta postura es básicamente
ética por su reconocimiento de la verdad,
6DOXG0HQWDOQRHVXQDpWLFDVLQRTXH
tiene una postura ética, donde lo bueno
no forma parte de un sistema ideal sos-
WHQLGR FRPR ¿Q ~OWLPR VLQR TXH HV HO
conocimiento de las verdaderas condi-
FLRQHVSRVLELOLGDGHV\OLPLWDFLRQHVGHO
ejercicio médico.
llamado sentido común
cólogo, su paciente, una joven médica
defendía su necesidad de higienizar
sus genitales antes de tener relacio-
QHVVH[XDOHVFUHtDTXHHUDGHsentido
común TXH WRGR HO PXQGR OR KDFtD R
GHEtDKDFHUOR\ORUDFLRQDOL]DEDHQWpU-
minos de la higiene.
⎛ III Problemáticas en torno a Salud Mental
El médico se enfrenta en su tarea con mo-
PHQWRVGHJUDYHUHVSRQVDELOLGDGGRQGHVHYH
FRPSURPHWLGRHQGHFLVLRQHVFRPSOHMDVGHOD
vida de sus pacientes. Puesto ante la necesi-
dad de intervenir a menudo queda atrapado
y a su vez responde desde la razonabilidad
del sentido común. El llamado sentido co-
mún es aquel que supuestamente comparte
el común GH OD JHQWH7LHQGH D OD JHQHUDOL-
]DFLyQ\DHOXGLUORSHUVRQDO\VXEMHWLYRGH
cada situación. Es aquel que va conforme al
buen juicio natural, al consenso social de va-
lores y conocimientos, al que tiene en cuenta
las circunstancias de la realidad externa, los
GHVHRVPDQL¿HVWRVDOFRQRFLPLHQWRREYLRH
LQPHGLDWR GH ODV FRVDV HQ ¿Q WRGR DTXHOOR
que aparentemente puede estar dándole un
sentido común a una situación.
A partir de reconocer la presencia de una
otra realidad, la UHDOLGDGSVtTXLFD inconscien-
te y de su fuerza determinante, cada situación
VHKDFHPiVFRPSOHMDSHURVHHQULTXHFH\SUR-
fundiza su comprensión. Para mencionar un
HMHPSORHOSURSyVLWRGHLQWHUUXPSLUXQHPED-
UD]RQRGHVHDGRMX]JDGRFRPRLQFRQYHQLHQWH
\FRQHODFXHUGRIXQGDPHQWDGRGHODSDUHMD
SXHGHWHUPLQDUVLQHPEDUJRHQXQGXHORGH
imprevisibles consecuencias para la salud
mental de ambos miembros. Las decisiones
médicas, para ser más meditadas, requieren
tomar en cuenta la dimensión de la realidad
VXEMHWLYDTXHDOJXQDVYHFHVWLHQHSRFRRQDGD
que ver con el sentido común. Tiene que ver
FRQVLJQL¿FDGRVTXHSURYLHQHQGHODUHDOLGDG
psíquica inconsciente.
/DUHDOLGDGSVtTXLFDGHODSDFLHQWHPHQ-
cionada al principio era la fantasía de
XQLQWHULRUVXFLRTXHSRGtDcontaminar
VX VH[XDOLGDG H LPSHGLUOD SRU OR TXH
debía higienizarse antes de un contacto
indefectiblemente. Por fortuna, el médi-
co pudo detectar su propia sorpresa e
indagar más a fondo en la situación de
VXSDFLHQWH1RVLHPSUHRFXUUHDVt
3
%LRQ:Atención e interpretación%XHQRV$LUHV3DLGyV
47⎞
La Salud Mental como
vértice de observación
La llamada mirada médica, que observa los
fenómenos de la enfermedad y los compren-
de de determinada manera, se transforma y
enriquece si cambia su vértice de observa-
ción. No se trata de agregados psicobioso-
ciales, ni de sumar aspectos psicológicos,
FRPRDPHQXGRVHSURSXJQD
Un nuevo vértice propone la reformu-
lación de los mismos fenómenos de la
VDOXG\ODHQIHUPHGDGFRQODLQFOXVLyQ
de los conceptos integradores de Salud
Mental. Esto permite a la mirada mé-
dica colocarse en un nuevo vértice de
observación.
El concepto de vértice, introducido por
:%LRQ3VHUH¿HUHDOSXQWRGHYLVWDRSHUV-
pectiva desde la que se trata de comprender
primero y comunicar después una determi-
QDGDH[SHULHQFLDSRUHMHPSORODGHHVWDUHQ-
fermo. Médico y paciente pueden tener cada
uno su propio vértice con respecto a la expe-
riencia que comparten y mantener una dis-
WDQFLD~WLOTXHOHVSHUPLWDVHJXLUHQFRQWDFWR
aun sin coincidir. Pero los vértices pueden
ser tan distantes que se hace imposible una
relación entre ellos. En este último caso, por
HMHPSORSXHGHTXHHOPpGLFRVHH[SOLTXHOD
HQIHUPHGDG GHVGH OD FDXVDOLGDG ELROyJLFD
PLHQWUDV HO SDFLHQWH PDQL¿HVWH XQD PXOWL-
GHWHUPLQDFLyQGHVLJQL¿FDGRV(OHQFXHQWUR
entre ambos será un no encuentro.
Cambiar de vértice implica proponer un
salto entre una concepción y otra. Se debe
plantear el problema de cómo se puede rea-
OL]DU HO SDVDMH FXiQWD UHVLVWHQFLD JHQHUD \
cuál puede ser la relación con otros vértices,
SRUHMHPSORHOELROyJLFRHOHFRQyPLFRHO
social o el político; si puede haber relacio-
nes de exclusión, complementariedad o in-
WHJUDFLyQHQWUHORVPLVPRV
⎛48 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Un vértice constituye un centro de ob-
VHUYDFLyQXQFRQMXQWRGHLGHDVGHVGHGRQ-
GHHVSRVLEOHKDFHULQWHOLJLEOHVIHQyPHQRV
que antes no eran visibles o en los que no se
reparaba. No debe ser confundido con las
teorías que ese mismo vértice utiliza.
6DOXG0HQWDOHVXQYpUWLFHTXHREOLJD-
WRULDPHQWH LQFOX\H ODV UHODFLRQHV YLQ-
culares para entender los fenómenos de
OD VDOXG \ GH OD HQIHUPHGDG 5HTXLHUH
de la escucha, no solo de la mirada mé-
dica.
eVH HV HO HMH DOUHGHGRU GHO TXH VH DUWL-
FXODQ \ VLJQL¿FDQ ORV GHPiV IHQyPHQRV
'H HVWD PDQHUD OD LQWHJUDFLyQ QR HV VyOR
PHQWHFXHUSRRORQRUPDO\ORSDWROyJLFR
VLQR WDPELpQ OD GHO LQGLYLGXR \ VX JUXSR
GHOJUXSR\ODVRFLHGDGHWFpWHUD
(O YpUWLFH HQ 6DOXG 0HQWDO HV HO TXH
provee una escucha de comprensión
SVLFROyJLFDWRGDDSUR[LPDFLyQFLHQWt-
nistas de explicar los hechos que observan.
7RGDREVHUYDFLyQFLHQWt¿FDFRUUHHOULHVJR
GH LGHRORJL]DUVH 6LHPSUH TXH IXHUD SRVL-
ble debería contener pautas que permitan
VXFXHVWLRQDPLHQWRHLQGDJDUHQVXVIXQGD-
mentos.
La Salud Mental
y las necesidades humanas
Desde su propio vértice de observación, Sa-
OXG0HQWDOSRQHGHPDQL¿HVWRODVQHFHVLGD-
GHVGHODVSHUVRQDVGHORVJUXSRV\ODVFR-
munidades y abre la posibilidad de escuchar-
ODV'HHVWHPRGRDVSLUDDPHMRUDUODFDOLGDG
GHYLGDQRLPSRUWDEDMRTXpFLUFXQVWDQFLDV
políticas, sociales, económicas. En Medicina
tiene en cuenta la crisis que supone el enfer-
mar, cómo sobrellevar esa situación, cómo
movilizar todos los recursos posibles. Pero,
¿qué son las necesidades humanas, cómo se
ODVGH¿QH\FyPRVHUHVSRQGHDHOODV"VRQ
LQWHUURJDQWHVLPSRUWDQWHV
¿FDODWLHQHQRHVSHFLDOPHQWHGLULJLGD
a ORSVLFROyJLFR sino a la manera como
VHDWULEX\HQVLJQL¿FDGRVDOSURFHVRGH
ODVDOXG\ODHQIHUPHGDG
Un problema consiste en aferrarse a un
determinado vértice y suponer que las cosas
y las causas de las cosas comienzan “en el
SXQWRGHSDUWLGDGH´HOOXJDUGHVGHGRQGHVH
las mira. La Medicina medicalizada ordena
6HJ~Q OD &HSDXU las necesidades hu-
PDQDVVRQSRFDV¿QLWDV\FODVL¿FDEOHVKDQ
sido las mismas en todas las épocas y cultu-
ras, acompañan al hombre desde el comien-
zo de la historia.4 Lo que cambia a través
del tiempo y las culturas es la diversidad de
los medios y maneras de satisfacerlas a los
que llama satisfactores. Éstos son formas
de ser, tener, hacer y estar, de carácter indi-
vidual o colectivo conducentes a la realiza-
XQDVHULHGHH[SOLFDFLRQHVGRQGHORELROyJL-
FRGDFXHQWDGHORELROyJLFRFRQH[FOXVLYL-
dad. Cierta versión deformada de Psicolo-
JtD HO SVLFRORJLVPR DVXPH H[SOLFDFLRQHV
cerradas en sí mismas. Una determinada
postura desde lo social postula el proceso
de salud y enfermedad desde “el acontecer
HFRQyPLFRSROtWLFRRLGHROyJLFRGHODVR-
FLHGDG´VLQWHQHUHQFXHQWDODVLQJXODULGDG
de otros determinantes. Fácilmente los vér-
tices se transforman en maneras reduccio-
4
Desarrollos a escala humana1XHYD<RUN)XQGDFLyQ'+DPPDUVNMROG
FLyQVDWLVIDFFLyQGHODVQHFHVLGDGHV8QR
GHORVDVSHFWRVTXHGH¿QHXQDFXOWXUDHVOD
elección y la predilección por determinados
satisfactores y la posibilidad de tener acceso
a los mismos. Lo que está culturalmente de-
terminado no son las necesidades humanas
fundamentales sino los satisfactores de esas
necesidades y los bienes económicos dispo-
nibles para administrarlos. La interrelación
entre necesidades, satisfactores y bienes
económicos es permanente y dinámica.
⎛ III Problemáticas en torno a Salud Mental
&RQORVGHELGRVUHVJXDUGRVGHPDQHUD
provisoria, las necesidades de los seres hu-
PDQRVVHGH¿QHQDVtsubsistencia, protec-
ción, afecto, entendimiento, ocio, creación,
SDUWLFLSDFLyQ LGHQWLGDG \ OLEHUWDG. Cada
XQD GH HOODV LGHQWL¿FDGDV FRQ XQ QRPEUH
VXSRQHHOGHVDUUROORGHFRPSOHMRVSURFHVRV
HPRFLRQDOHVFX\DWUD\HFWRULDGLQiPLFRJH-
nética ha sido minuciosamente trazada por
el Psicoanálisis.
Cualquier necesidad humana no adecua-
GDPHQWHVDWLVIHFKD\QLQJXQDQXQFDORHV
49⎞
dades humanas, su modo de cumplimien-
to o de frustración, la manera subjetiva
de manifestarlas, destacando el valor del
YtQFXORKXPDQRFRPRHOOXJDUSDUDH[-
presarlas. El médico debe saber escuchar
TXHWLSRGHQHFHVLGDGHVVHSRQHQHQMXH-
JR\FyPRUHVSRQGHUDHOODV/DSDODEUD
es esencial para entenderlas.
Salud Mental,
una contribución del
GHO WRGR UHYHOD FDUHQFLD 3LpQVHVH HQ ODV
necesidades múltiples movilizadas en torno
D ORV SUREOHPDV GH VDOXG &XDQGR DOJXLHQ
se enferma aparecen necesidades de subsis-
tencia si se acompañan de falta de alimenta-
FLyQDEULJRWUDEDMRGHprotección sin una
adecuada cobertura social o profesional, de
afecto sin cuidado emocional personalizado,
de entendimiento si sus reclamos de estar al
tanto de lo que pasa no son escuchados o
son desatendidos, de participación si se lo
PDUJLQDGHGHFLVLRQHVTXHFRPSURPHWHQVX
vida, de identidad si no se lo reconoce en
VXVLQJXODULGDGFRPRSDFLHQWH\DVt3HUR
también las necesidades del médico se po-
QHQHQMXHJRHQVXWDUHDFRPRSRUHMHPSOR
de identidad, de entendimiento, de afecto,
etcétera. Es necesario destacar el tremendo
desafío que representa la tarea de responder
a las necesidades humanas.
(Q JHQHUDO cuando no se contemplan
ODV QHFHVLGDGHV KXPDQDV DXQTXH PiV QR
sea mínimamente se genera patología mé-
GLFD R VH DJUDYD OD \D H[LVWHQWH. Por otra
SDUWH DVt FRPR SRU GH¿QLFLyQ ODV QHFHVL-
dades son sentidas como carencias –como
falta de algo–, son también movilizadoras y
PRWLYDGRUDVJHQHUDGRUDVGHUHFXUVRV
/DYLGDPHQWDOHVSDUDHO<RSHUFHSFLyQ
de carencias, realización de necesidades
\ HOHFFLyQ SRVLEOH GH VDWLVIDFFLRQHV /D
VDOXGPHQWDOWLHQHTXHYHUFRQODVQHFHVL-
5
.OHLQ0³6DOXGPHQWDO´(Q2EUDV&RPSOHWDV9,%XHQRV$LUHV3DLGyV
Psicoanálisis a la Medicina
(O3VLFRDQiOLVLVLQWURGXMRVXSURSLRPRGH-
lo para entender el psiquismo y sus teorías
acerca de cómo y porqué enferman las per-
sonas. Como procedimiento terapéutico tra-
EDMDFRQORVDVSHFWRVPHQWDOHVHQIHUPRV\
con ODGLVSRVLFLyQKDFLDHOFUHFLPLHQWR\OD
salud. Aún cuando no hay muchas alusio-
nes directas a la salud mental, toda la teoría
psicoanalítica la tiene fuertemente en cuen-
WD9pDVHSRUHMHPSOR0HODQLH.OHLQ5 En
parte aparece aludida en términos de crite-
rios de curación en el análisis, aunque no
sea exactamente lo mismo.
Las ideas del Psicoanálisis revoluciona-
ron y fertilizaron amplios campos del saber,
entre otros, el movimiento en Salud Men-
tal. Su procedencia y validez proviene de su
FRQWH[WRRULJLQDOODVHVLyQDQDOtWLFD
&XDQGR ODV LGHDV SVLFRDQDOtWLFDV se
aplicanHQXQFRQWH[WRGLIHUHQWHDOGHOD
VHVLyQSVLFRDQDOtWLFDVHKDEODGHH[WHQ-
sión del Psicoanálisis.
Si las necesidades humanas se expresan
básicamente en el vínculo con los demás,
para su comprensión profunda en el cam-
po de la Salud Mental, el Psicoanálisis es la
UHIHUHQFLD REOLJDGD 1R KD\ SUiFWLFDPHQWH
QLQJ~QWHPDGHODWHRUtDSVLFRDQDOtWLFDTXH
QRWHQJDDOJRTXHYHUFRQHOODEn ese sen-
⎛50 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

tido Salud Mental es una contribución de el cuidado ambiental o con una interacción
conceptos del Psicoanálisis al campo de la entre ambos.
salud3RUFLWDUDOJXQRVHMHPSORV Pero en lo que todos están de acuerdo es
en que la calidad, cantidad y trascendencia
/DLGHDGHinconsciente permite tener
HQFXHQWDQRVyORHOQLYHOPDQL¿HVWRGHOD
conducta, sino el latente, aquél que está más
allá de los datos aparentes. Su inclusión re-
sulta inevitable para comprender la comple-
MLGDGGHODFRQGXFWDKXPDQD
GH ODV H[SHULHQFLDV FRQ ORV REMHWRV FRPR
su introyección y permanencia interna, ha-
FHQ D OD LQWHJUDFLyQ \ OD HVWDELOLGDG GH OD
mente y son decisivas a la hora de atravesar
los inevitables sufrimientos y frustraciones
posteriores de la vida.
/DDPSOLDFLyQGHOFRQFHSWRGHVH[XD-
(VLPSUHVFLQGLEOHTXHHOPpGLFRUHJLV- lidad y en especial, la inclusión de la VH[XD-
WUHRSRUORPHQRVLQWX\DODSUHVHQFLD lidad infantil, las teorías sexuales infantiles
de lo inconsciente en los procesos de y desarrollos posteriores son conceptos
VDOXG\HQIHUPHGDG fértiles para explorar en el campo de la ta-
rea asistencial médica. Permite entender el
/DWUDVFHQGHQFLDTXHHO3VLFRDQiOLVLV cuerpo humano como cuerpo erógeno y no
le da a la idea de vínculo o relación con los sólo como una serie de mecanismos bioló-
REMHWRV KXPDQRV &RQVLGHUD HO YtQFXOR QR JLFRV
como la interacción de un sistema de con-
ductas sino como la manifestación de una
relación intersubjetiva donde está presente
XQ PXQGR LQWHUQR GH VLJQL¿FDGRV LQFRQV-
cientes. Y el más importante, por antonoma-
sia, es el vínculo temprano6, estructurante
del Yo. Más tarde, los vínculos del pasado
VHYHUiQGHVSOHJDGRVHQHOSUHVHQWHHQODGL-
mensión de la transferencia y de la contra-
transferencia. Los vínculos humanos pue-
den contribuir a la salud o la enfermedad y
en esta noción reside en parte el potencial
/DWHRUtDSVLFRDQDOtWLFDGHODVSXOVLR-
nes, especialmente la SXOVLyQ VH[XDO, per-
mite cuestionar la clásica disociación men-
te-cuerpo y abre puentes conceptuales para
H[SOLFDUVXLQWHJUDFLyQ/DOODPDGDpulsión
de muerte es un concepto altamente especu-
lativo y no reconocido universalmente en-
WUHSVLFRDQDOLVWDV6LQHPEDUJRVXXWLOLGDG
para la explicación de ciertas situaciones de
OD SDWRORJtD GRQGH SUHGRPLQD OR DXWRGHV-
tructivo merece por lo menos ser contem-
plada.
WHUDSpXWLFRRLDWURJpQLFRGHODUHODFLyQFRQ /DVSXOVLRQHVLQFRQVFLHQWHVFRQGXFHQ
el médico. DODFRQVLGHUDFLyQGHODJpQHVLVHVWUXFWXUD
&XDOTXLHUDVHDQODVWHRUtDVSVLFRDQD- y funcionamientos del Yo. Interviene la di-
líticas acerca de las etapas tempranas, todas QiPLFDGHOFRQÀLFWR\HOUROGHODDQJXVWLD
reconocen para la salud la necesidad de que
las experiencias buenas o JUDWL¿FDGRUDV, en
especial las tempranas, puedan dar cuenta
de las malas o frustrantes. Qué es lo que
determina que una experiencia sea lo uno
o lo otro o ambas depende de muchas co-
VDV\ORVSVLFRDQDOLVWDVVHJ~QVXIRUPDFLyQ
acentúan los llamados aspectos internos
GHO RUGHQ GH OD GLQiPLFD GH ODV IDQWDVtDV
/Dcompulsión a la repetición, estu-
diada por el Psicoanálisis, es una tendencia
presente en la mente que fuerza la reitera-
ción de situaciones y experiencias pasadas
más allá de las circunstancias del presente.
$OJXQRVYHQHQORVIHQyPHQRVGHODUHSH-
tición la presencia de la pulsión de muer-
te. Desde la vida cotidiana a la más franca
SDWRORJtDKD\HYLGHQFLDVGHWRGRWLSRGHVX
LQFRQVFLHQWHVRORVTXHWLHQHQTXHYHUFRQ SUHVHQFLDD~QSDUDHOOHJR
6
Bowlby, J. /D6DOXG0HQWDO\ORVFXLGDGRVPDWHUQRV. Buenos Aires, Humanitas, 1964.
⎛ III Problemáticas en torno a Salud Mental 51⎞

En Medicina hay un campo fértil para Las premisas del método en que se basa
estudiar los frecuentes fenómenos de la re- el Psicoanálisis y que lo avalan como ins-
SHWLFLyQ GH ORV TXH KD\ PXFKRV HMHPSORV WUXPHQWRGHLQYHVWLJDFLyQVRQ
FRPRHOGHOSDFLHQWHGHODSROLFLUXJtDRORV D/DFRQVWDQFLDGHODVLWXDFLyQDQDOtWL-
múltiples traumatismos o el síndrome de
predilection to death.
$OJXQDVGHHVWDVLGHDVGHO3VLFRDQiOLVLV
son aplicables a la comprensión de los fenó-
menos del campo de la salud y sirven para
profundizar la mirada que la Medicina pue-
FDVHWWLQJ, por la que una serie de variables
GH WLHPSR OXJDU IUHFXHQFLD GHO FRQWDFWR
actitud del analista, se mantienen relativa-
mente estables. La constancia de las varia-
blesGHVSHMDHOFDPSRSDUDODLQYHVWLJDFLyQ
GHOSURFHVRDQDOtWLFRTXHVHGHVSOLHJDHQVX
interior.
GHGDUOHDVXWDUHD6HSULYLOHJLDORVLQJXODU E/DUHJODGHODasociación libre: el pa-
frente a lo universal, la cualidad frente a la ciente se permite expresar todos las ideas
cantidad, la verdad sobre el conocimiento. y sentimientos que vienen a la mente, sin
/RVPpGLFRVVHSUHJXQWDQDFHUFDGHOPpWR- coerción ni censuras.
GRFLHQWt¿FRTXHDYDODDO3VLFRDQiOLVLV\VL
está a la altura del que tienen las Ciencias
básicas o duras. Es necesario destacar que
se trata de campos y de saberes diferentes
que no cabe oponer sino complementar.
F 3RU OD UHJOD GH abstinencia, el ana-
lista se abstiene de cualquier tipo de ma-
nipulación activa y responde a las necesi-
dades y demandas del paciente sólo por el
recurso de
El Método Psicoanalítico
como instrumento
de investigación
Además de un método terapéutico, el Psi-
FRDQiOLVLVHVXQSURFHGLPLHQWRGHLQYHVWLJD-
ción de la mente humana. Como tal, consta
GHWRGRVORVUHFDXGRVTXHOHDVHJXUDQXQD
ULJXURVDPHWRGRORJtDFLHQWt¿FDDGHFXDGDDO
REMHWR GH LQGDJDFLyQ HO LQFRQVFLHQWH \ VX
participación en la vida mental. El método
DVHJXUD ODV PiV HVWULFWDV FRQGLFLRQHV SDUD
la observación y la comprensión de los fe-
nómenos mentales y sus datos vienen sien-
do corroborados y ampliados desde hace
más de cien años.7
7
.XELH/³3V\FKRDQDO\VLVDQGVFLHQWL¿FPHWKRG´(Q3V\FKRDQDO\VLVVFLHQWL¿FPHWKRGDQGSKLORVRSK\1HZ<RUN*URYH
Press, 1961.
GODinterpretación del sentido incons-
ciente que tienen las comunicaciones del
paciente, utilizado como su único instru-
mento de intervención. El análisis e inter-
pretación de la transferencia es un punto
crucial de este proceso.
(VWDPHWRGRORJtDEiVLFDGHWUDEDMRSHU-
mite la observación detallada de un proceso
analítico, a través de un periodo de años y
de continuado contacto, a veces diario.
/DULJXURVLGDGGHOPpWRGRSVLFRDQDOt-
WLFRDVHJXUDODFDOLGDG\YHUDFLGDGGH
ODVKLSyWHVLVFLHQWt¿FDVTXHPDQHMDGH
ODVTXHRWURVFDPSRVGHOVDEHUVHKDQ
EHQH¿FLDGR HQ HVWH FDVR HO GH 6DOXG
Mental en Medicina.
 IV
El concepto psicoanalítico
de sexualidad
Una introducción
La Medicina, con el auxilio de las Ciencias
%iVLFDV HVWXGLD ORV PHFDQLVPRV ELROyJL-
cos de las enfermedades. Para el médico,
conocerlos en detalle es tan esencial como
comprender las necesidades TXH PDQL¿HV-
tan los pacientes en la consulta. Percibir lo
TXHHOSDFLHQWHQHFHVLWD\SRUFRQVLJXLHQWH
lo que piensa, siente y hace en esa circuns-
tancia requiere del médico entender las mo-
tivaciones que subyacen a sus necesidades,
la VLJQL¿FDFLyQ consciente e inconsciente
que les atribuye, los REMHWRV \ PRGRV que
utiliza para resolverlas, los afectos que las
DFRPSDxDQLQFOX\pQGRVHDpOPLVPRFRPR
PpGLFRGHEHHQIUHQWDUVHVRQHQHPLJRVGHOD
salud. Por eso, comprenderlos y saber mane-
MDUORVHVHVHQFLDOHQODSUiFWLFDPpGLFD3HUR
¿qué determina una conducta?
3DUD H[SOLFDU HO FRPSRUWDPLHQWR KX-
mano, la teoría psicoanalítica introdu-
jo hipótesis tales como el determinismo
SVtTXLFR\HOLQFRQVFLHQWH(QUHODFLyQ
FRQDPEDVSRUXQODGRDPSOLy\SUR-
IXQGL]yHOFRQFHSWRGHVH[XDOLGDG\SRU
otro puso de relieve la importancia del
<RVXVIXQFLRQHV\GHIHQVDV
La opinión popular
REVHUYDGRU SDUWLFLSDQWH (VWH FRQMXQWR GH
DFFLRQHVSRUPHGLRGHODVTXHHOVXMHWRKX-
mano trata de resolver las tensiones que lo
motivan y de realizar sus posibilidades se
denomina conducta o comportamiento.
3RUHMHPSORWRGRVORVGHWHUPLQDQWHVSVL-
FROyJLFRV FRQVFLHQWHV H LQFRQVFLHQWHV TXH
se movilizan alrededor de decidir el cómo,
cuándo y SRUTXp de una consulta médica. Y
cómo se responde a la consulta y a sus in-
dicaciones. Es reconocido por la Medicina
que ciertos comportamientos con los que el
de la sexualidad
¿Por qué comenzar con el estudio de la
sexualidad, en especial la sexualidad infan-
til, para estudiar los funcionamientos men-
WDOHV"¢3DUDTXpHVQHFHVDULRFRQRFHUDOJR
TXHHQDSDULHQFLDSDUHFHHVWDUWDQDOHMDGRGH
la práctica médica? Porque la sexualidad,
entendida como psicosexualidad, es uno
de los ingredientes fundamentales de la
mente humana y esencial para entenderla.
Pero para eso hay que ampliar el concepto
⎛54
de sexualidad de los límites estrechos que le
RWRUJDHOFRQRFLPLHQWRYXOJDU
El punto de vista popular entiende la
sexualidad normal o natural como un ins-
tintoHVGHFLUXQPRQWDMHFDUDFWHUtVWLFRGH
la especie, un comportamiento preformado
para llevar a cabo con un objetoXQDSDUHMD
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
experiencias de placer siendo el coito y la
SURFUHDFLyQDOJXQDVGHVXVSRVLELOLGDGHV
&RPR OR VHxDOD )UHXG ³(Q JHQHUDO QR
carecemos de orientación acerca de lo que
los hombres llaman sexual. Para todas las
necesidades prácticas de la vida cotidiana,
EDVWDUiDOJRTXHFRPELQHODVUHIHUHQFLDVD
GHO VH[R RSXHVWR XQ SURSyVLWR R ¿Q rela- ODRSRVLFLyQHQWUHORVVH[RVDODJDQDQFLD
WLYDPHQWH¿MRODXQLyQGHORVJHQLWDOHVHQ de placer, a la función de la reproducción y
HO FRLWR 6H FUHH TXH IDOWD HQ DEVROXWR HQ
la infancia, que se inicia en la adolescen-
FLDTXHVHPDQL¿HVWDHQORVIHQyPHQRVGH
DWUDFFLyQTXHXQVH[RHMHUFHVREUHHORWUR\
TXHVX¿QHVODFySXOD&XDQGRHOGLFFLRQD-
ULRUHFRJHHVWDLGHDSRSXODUGHVH[XDOLGDG
al carácter de lo indecoroso que ha de man-
tenerse en secreto”.2 Con sus contribucio-
nes mediante el Psicoanálisis, el concepto
de sexualidad ha sufrido una verdadera mu-
tación, porque:
ODGH¿QHFRPR³HOFRQMXQWRGHFRQGLFLRQHV
DQDWyPLFDV \ ¿VLROyJLFDV TXH FDUDFWHUL]DQ
a cada sexo”.1 Por lo tanto, con ese térmi-
QR GHVLJQD VRODPHQWH ODV DFWLYLGDGHV \ HO
placer dependiente del funcionamiento del
DSDUDWRJHQLWDO
D ,QWURGXMR HO FRQFHSWR GH VH[XDOLGDG LQ-
fantil. /D VH[XDOLGDG QR VH PDQL¿HVWD
por primera vez en la adolescencia sino
desde el comienzo de la vida. No sólo
SRU HO UHJLVWUR HQ HO QLxR GH H[FLWDFLR-
QHV JHQLWDOHV SUHFRFHV HUHFFLyQ PDV-
Cualquier desviación de esta sexualidad WXUEDFLyQ HWFpWHUD VLQR SRU OD UHJXODU
considerada normal HQ WpUPLQRV GH REMHWR intervención de otras zonas corporales
KHWHURVH[XDO R GHO ¿Q FRLWR VH FDOL¿FD no genitales, la boca, el ano, los pechos,
como una anormalidad, una perversiónKR- etcétera, que simbólicamente pueden
PRVH[XDOLGDGIHWLFKLVPRHWFpWHUD3HUGX- SDVDUDUHSUHVHQWDUORVJHQLWDOHV
ra a nivel social la connotación de lo sexual
como indecente, sucio, prohibido. También
HQ DOJXQRV LQGLYLGXRV VL SHUVLVWHQ FRPSR-
nentes mentales infantiles e inmaduros.
Esta idea corriente o vulgar acerca de
ODVH[XDOLGDGHVWDPELpQVRVWHQLGDGHV-
GHODV&LHQFLDV%iVLFDV
E3ODQWHDXQD\RWUDYH]³ODH[LVWHQFLDGH
la sexualidad como una fuerza poderosa
en la mente de los niños y de los adul-
tos”3DODTXHGHVLJQDFRQHOQRPEUHGH
libido. Su presencia como deseos en la
sexualidad infantil y adulta y su trascen-
dencia para la vida de las personas no
SXHGHGHVFRQRFHUVH3RQHGHPDQL¿HVWR
el polo pulsional de la persona.
F 3RU RSRVLFLyQ VLUYLy SDUD GHVWDFDU XQ
El punto de vista otro sector: el Yo, el polo defensivo de
del Psicoanálisis la persona que se enfrenta con las ex-
periencias de la sexualidad infantil y se
6L ELHQ HQ OD HVFDOD ELROyJLFD OD DFWLYLGDG GH¿HQGHGHHOODVcuando le generan an-
sexual posibilita la reproducción de la espe- gustia por el mecanismo de la represión.
cie, el Psicoanálisis sostiene que en el ser En estas condiciones la represión, como
humano la sexualidad está centrada en una fuerza psíquica muy poderosa, las

1
'LFFLRQDULRGHOD/HQJXD(VSDxROD0DGULG(VSDVD&DOSH6$
)UHXG6³&RQIHUHQFLDVGH,QWURGXFFLyQDO3VLFRDQiOLVLV´(Q2EUD&RPSOHWD;9,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
2

3
Meltzer, D. /RVHVWDGRVVH[XDOHVGHODPHQWH%XHQRV$LUHV.DUJLHPDQ
⎛ IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
GHVDORMDGHODFRQFLHQFLD\SRUWDQWRGH
SRGHU PDQLIHVWDUVH FRQ REMHWRV HQ DF- que la caracterizan que es necesario ocupar-
FLRQHVHVSHFt¿FDV3RUORWDQWR
OD VH[XDOLGDG HV OD E~VTXHGD GH H[SH-
riencias de placer pero su contracara
es la angustia. Para protegerse de la
DQJXVWLD HO <R XWLOL]D PHFDQLVPRV GH
GHIHQVDFX\RSURWRWLSRHVODUHSUHVLyQ
SDUD SHUPLWLU H[SUHVDU VX VH[XDOLGDG
GHQWURGHFLHUWRVOtPLWHV\PRGDOLGDGHV
Frente a la actividad defensiva del Yo,
la sexualidad infantil irá quedando atrás,
LQFDSD] GH VHU FRQVFLHQWH SHUR H¿FD] SDUD
H[SUHVDUVH SRU PHGLRV LQGLUHFWRV PiV HV-
pecialmente en ORVVXHxRVDFWRVIDOOLGRV\
55⎞
Es en función de los estados mentales
se de la sexualidad y no de las actividades
RFRQGXFWDVPDQL¿HVWDVDTXHGDQOXJDU1R
son las prácticas habitualmente llamadas
sexuales las que aquí interesan sino la pre-
sencia movilizadora de la sexualidad en los
procesos mentales y afectivos de todo tipo.
Desde esta perspectiva,
ODVH[XDOLGDGDODTXHVHKDFHUHIHUHQ-
cia en estos capítulos es algo a ser in-
IHULGRFRQVWUXLGRTXHQRIRUPDSDUWH
necesariamente de conductas o acti-
WXGHVVH[XDOHVPDQL¿HVWDVFRQODVTXH
habitualmente se la relaciona.
síntomas neuróticos De esta manera, el concepto de sexuali-
dad se ha transformado en H[WHQVLyQ y sig-
Por la represión, lo inconsciente se QL¿FDGR3RUGLItFLOTXHVHD¿MDUVXVOtPLWHV
constituirá como un sector escindido HQHOFDPLQRKDFLDXQDGH¿QLFLyQVHSXHGHQ
GHO <R VREUH HO TXH pVWH QR WHQGUi \D HQXPHUDUDOJXQDVGHVXVSULQFLSDOHVFDUDF-
PiV LQMHUHQFLD SHUR GH FX\RV HIHFWRV terísticas:
seguirá siendo vulnerable en todo mo- &XDQGRHVFRQVLGHUDGDGHVGHODJHQHUDOL-
mento. zación más amplia, ODVH[XDOLGDGVHUHSUH-
VHQWDFRPRXQDVHULHGHHVWDGRVGHH[FL-
G /D LGHD GH VH[XDOLGDG LQFOX\y IHQyPH- tación asociados a estímulos corporales o
nos que no estaban previamente de- SVLFROyJLFRVTXHJHQHUDQXQDWHQVLyQGLV-
QRWDGRV FRPR VH[XDOHV 3RU HMHPSOR placentera que requiere ser aliviada.
mostró cómo los síntomas neuróticos
REVHVLRQHV IRELDV KLVWHULD pueden 6XEMHWLYDPHQWH HO DOLYLR VH PDQL¿HV-
VHUUHDOL]DFLRQHVGHGHVHRVVH[XDOHVUH- WD FRPR VHQVDFLRQHV GH SODFHU R TXH
SULPLGRVFRQORVTXHHOSDFLHQWHSXHGH orientan fuertemente al sujeto en su
H[SHULPHQWDU XQD VDWLVIDFFLyQ LQFRQV- E~VTXHGD
ciente, una de las razones de por qué,
aunque le hacen sufrir, al Yo le cuesta Al hablar de placer se incluyen senti-
tanto abandonarlos. Señaló la transición mientos referidos a sensualidad, a goce,
JUDGXDO HQWUH OD VH[XDOLGDG QRUPDO \ deleite, bienestar, gusto, anhelo, deseo, que
neurótica, y a ésta como al negativo de van desde una simple satisfacción hasta la
la perversión. voluptuosidad más intensa.
H 'HVFXEULy TXH FLHUWDV SURGXFFLRQHV KX-
manas como la creación artística, la
LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD R la actividad
profesionalKDOODQVXHQHUJtDHQODIXHU-
za de la pulsión sexual que ha tomado el
camino de la sublimación (ver Vocación
En el ser humano el abanico de sensa-
FLRQHVTXHSXHGHQGDUOXJDUDOSODFHU
HV WDQ DPSOLRTXHLQFOX\HKDVWDDTXH-
OODV GHVDJUDGDEOHV TXH JHQHUDQ GRORU
SXQWR DO TXH HO PpGLFR QHFHVLWD HVWDU
0pGLFDFDStWXOR;;,9. especialmente atento.
⎛56 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

 $SR\DGD RULJLQDOPHQWH HQ QHFHVLGDGHV dad infantil con los padres, el llamado
GHO UHJLVWUR GH OR YLWDO DOLPHQWDFLyQ &RPSOHMRGH Edipo/XHJRVHDSDFLJXD
defecación, micción y otras necesidades SHURQRVHH[WLQJXHHQHOperíodo de la-
ELROyJLFDVODVH[XDOLGDGLQIDQWLOUiSLGD-
mente se independiza de ellas. %URWD por
la excitabilidad de distintas zonas corpo-
UDOHVHQHVSHFLDOHQORVRUL¿FLRVTXHVH
constituyen en las llamadas zonas eró-
genas. Es provocada por las incitaciones
más o menos encubiertas provenientes
del mundo adulto, en especial por las
tencia, para irrumpir en la adolescencia
WUDV OD PDGXUH] GH ORV yUJDQRV JHQLWD-
OHV(VWDFDUDFWHUtVWLFD~QLFDGHOJpQHUR
KXPDQR REOLJD DO KRPEUH D FRPHQ]DU
su sexualidad dos veces, con el período
de latencia de por medio. Toda esa com-
SOHMDWUD\HFWRULDVHGHQRPLQDdesarrollo
SVLFRVH[XDO.
manipulaciones corporales provenientes  /D KLVWRULD SVLFRVH[XDO GHO VXMHWR YD D
de los cuidados y suministros parenta- GHWHUPLQDU ODV FRQGLFLRQHV TXH UHJXOD-
les. Estos cuidados ubican al niño desde rán estrictamente la elección de objeto
el comienzo de la vida en el universo de amor y la modalidad de la actividad
fantasmático de las aspiraciones y de- sexual en el adulto. Los efectos de la
seos de los padres. sexualidad infantil se harán conocer en
 6HGHVSOLHJDHQWpUPLQRVGHorganizacio-
nes libidinales oral, anal, uretral, fálica,
caracterizadas por diferentes componen-
tes o pulsiones parciales, experiencias de
placer de zonas corporales, relaciones de
REMHWR \ DQVLHGDGHV FDUDFWHUtVWLFDV HV-
tructuradas como fantasías inconscientes.
Éstas forman el contenido de los procesos
mentales más primitivos, se relacionan
RULJLQDULDPHQWHFRQSURFHVRVFRUSRUDOHV
FRQREMHWRVTXHle hacen o a los que se
le hacen GHWHUPLQDGDV FRVDV 3RU HMHP-
plo, en torno a la experiencia con la ali-
mentación, el bebé puede experimentar
que se traga canibalísticamente el pecho
la vida erótica adulta como deseos, que
HQIRUPDPDQL¿HVWDRHQFXELHUWDSRUHO
<R\VXVGHIHQVDVUHJLUiQODVWHQGHQFLDV
que aspiran a restablecer compulsiva-
mente la satisfacción de las necesidades
GH DFXHUGR D ORV VLJQRV OLJDGRV D ODV
primitivas experiencias de placer de la
VH[XDOLGDG LQIDQWLO \ FRQ ORV REMHWRV D
ellas enlazados. Compulsivamente quie-
re decir que las experiencias tenderán
a repetirse en la modalidad y variedad
conocidas en el pasado. De esa manera,
la fuerza del pasado se hará sentir en el
presente y determinará los fenómenos
conocidos como transferencia.
materno, que puede expulsarlo, sentirse  $WUDYHVDGDHQODLQIDQFLDSRUODrepresión,
atacado por él, etcétera. /DV IDQWDVtDV la sexualidad se asociará a lo sucio, feo,
inconscientes son organizaciones menta- DVTXHURVR. A nivel social se expresará en
OHV SULPLWLYDV DSR\DGDV LQLFLDOPHQWH HQ los innumerables tabúes que pesan sobre
GHWHUPLQDGRVSURFHVRVFRUSRUDOHVTXHOH ella, en el disgusto, el rechazo, el pudor
¿MDQXQGHWHUPLQDGRDUJXPHQWRRJXLyQ TXHJHQHUD1RVHSRGUiQWUDWDUGHVDSD-
imaginativo. sionadamente los temas vinculados a la
 (O GHVDUUROOR GH OD YLGD HUyWLFD WLHQGH sexualidad, ni siquiera en Medicina.
JUDGXDOPHQWH KDFLD OD XQL¿FDFLyQ GH Se sostiene que la actitud social hacia
los componentes parciales de las dis- la sexualidad ha cambiado últimamen-
WLQWDVRUJDQL]DFLRQHVOLELGLQDOHVSUHYLDV te, que se ha liberalizado, siendo más
\ D VHU SXHVWR HQ OD IDVH IiOLFD EDMR OD franca y más abierta. Debe recordarse,
SULPDFtD GH ORV JHQLWDOHV PLHQWUDV VH VLQHPEDUJRTXHOLEHUDUODFRQGXFWDQR
alcanza, aproximadamente entre los 3 VLJQL¿FDQHFHVDULDPHQWHOLEUDUDOGHVHR
y 5 años la culminación de la sexuali- de la represión y de sus efectos.
⎛ IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG 57⎞

 (VLQKHUHQWHDOGHVDUUROORSVLFRVH[XDOTXH HVSHFt¿FDPHQWH KXPDQR QR FRQVWLWX\H

ORV GHVHRV VH[XDOHV LQIDQWLOHV RUJDQL]D- todo. Siempre hay una otra cosa a la que
dos como fantasías inconscientes queden eventualmente puede estar enfrentada.
inevitablemente vinculados a lo prohibi-
do a través de normas y admoniciones (QSULQFLSLRDSRGHUHVSVtTXLFRVTXH
que provienen de los padres, educadores, VH KDQ LGR LQVWDODQGR HQ HO <R HQ HO
HWFpWHUD /D UHVROXFLyQ GHO FRPSOHMR GH WUDQVFXUVR GHO GHVDUUROOR SVLFRVH[XDO
(GLSR LQVWDODUi SDUD VLHPSUH OD LQÀXHQ- \ TXH D OD PDQHUD GH GLTXHV H[LJHQ
cia parental y social como una estructu- renunciar a buena parte de las mani-
UDGHQWURGHOSURSLR<RGHOVXMHWRTXHVH IHVWDFLRQHVGHODVH[XDOLGDGLQIDQWLOR
denomina conciencia moral o Superyó y le demandan transformar sus aspira-
que impondrá al Yo valores e ideales. El ciones. Esta renuncia resulta reforza-
GHVHR\OD/H\ODVQRUPDVORVOtPLWHV
PDUFKDUiQVLHPSUHMXQWRV
1XHYDPHQWHVHKDFHQRWDUODSDUWLFLSD-
FLyQGHO<R\VXVGHIHQVDVHQHVWDWUDQV-
formación de las tendencias originarias
GHODVH[XDOLGDGLQIDQWLO
da por el proceso de educación paren-
WDO6LQHPEDUJRODVH[LJHQFLDVGHODV
SXOVLRQHV QR VH DFDOODQ DXQTXH SHU-
PDQH]FDQ LQFRQVFLHQWHV \ SUHVHUYDQ
H¿FDFLDSDUDODYLGDPHQWDOGHOVXMHWR
/DVIXHU]DVSURYHQLHQWHVGHODVH[XD-
OLGDG\ODVGHO<RVHHQIUHQWDQSHUPD-
QHQWHPHQWHFRPRFRQÀLFWRSVtTXLFR
 (Q HO DGXOWR OD VH[XDOLGDG LQIDQWLO OOH-
JDUi D WHQHU DOJXQR GH HVWRV GHVWLQRV Dentro de esta concepción más abarca-
XQOXJDUHQODVDFWLYLGDGHVGHOOODPDGR dora de la sexualidad, la Medicina que se
placer preliminar GH OD VH[XDOLGDG JH- ocupa de la salud y de la enfermedad y don-
QLWDOFRQWHPSODUWRFDUEHVDUDOREMHWR GH OD FRQVWLWXFLyQ GHO VXMHWR SVtTXLFR HVWi
HWFpWHUDDSDUHFHUiVLPEyOLFDPHQWHHQ- presente, no puede eludir su estudio.
cubierta en los síntomas neuróticos, de
PDQHUDPDQL¿HVWDHQODVperversiones o
en actividades intelectuales o artísticas El salto a la humanización:
GHOUHJLVWURGHODsublimación.
Este cambio conceptual introducido por
el Psicoanálisis, que ha sido y es fuerte-
mente resistido, permite entender por qué
la sexualidad está presente como VLJQL¿FD-
do en todas las manifestaciones humanas:
en los comportamientos, en la salud, en la
SDWRORJtD HQ OD HGXFDFLyQ HQ OD FULDQ]D
GHORVQLxRVHQODPRUDOODUHOLJLyQHQODV
producciones de la cultura, en los fenóme-
nos sociales. Todos los hechos humanos de
FDUiFWHUSVLFROyJLFRRVRFLDOWLHQHQXQDVLJ-
QL¿FDFLyQ VH[XDO R SXHGHQ VHU HQWHQGLGRV
desde las pulsiones sexuales y las transfor-
PDFLRQHVTXHOHVH[LJHQHO<R\ODFXOWXUD
Por otra parte, si bien la sexualidad par-
ticipa en todo aquello que caracteriza a lo
del instinto...
(OWpUPLQRLQVWLQWRTXLHUHGHFLULPSXO-
VR\VLUYHSDUDGDUFXHQWDGHHVTXHPDV
de comportamiento en los animales,
TXHYDUtDQSRFRGHXQLQGLYLGXRDRWUR
TXH VH GHVDUUROODQ VHJ~Q XQD VHFXHQ-
FLD HVWHUHRWLSDGD \ ¿MD \ TXH SDUHFHQ
UHVSRQGHU D XQD PHWD R ¿QDOLGDG VHD
preservar el individuo o la especie.
7LQEHUJHQKDGH¿QLGRODFRQGXFWDLQVWLQ-
tiva de esta manera: “Son mecanismos del
6LVWHPD 1HUYLRVR &HQWUDO MHUiUTXLFDPHQWH
RUJDQL]DGRV VHQVLEOHV D FLHUWRV LPSXOVRV
SUHSDUDWRULRV\GHVHQFDGHQDQWHVGHRULJHQ
interno y externo, a los cuales responden
SRUPHGLRGHDFFLRQHVFRRUGLQDGDVFX\D¿-
⎛58 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

nalidad es contribuir al mantenimiento del cialmente determinada como el instinto.

individuo y la especie”.4 Interesa observar 1RHVDOJRTXHVHDREVHUYDEOHVXSRQH-
en escala animal la relación entre la función PRVVXH[LVWHQFLDGHWUiVGHORVPiVYD-
reproductora necesaria para la sobrevida de riados comportamientos humanos.
la especie y las conductas sexuales. El de-
sarrollo de la evolución hace que en los ani- El concepto de pulsión se descompone
males superiores, la actividad sexual no esté GHODVLJXLHQWHPDQHUD
asociada exclusivamente a la reproducción Empuje es el factor motor de la pulsión,
sino también forme parte de la tendencia a OD IXHU]D TXH VLJQL¿FD SDUD OD PHQWH
ODRUJDQL]DFLyQVRFLDOTXHOOHYDDSURGXFLU XQDH[LJHQFLDGHWUDEDMR\DOTXHVLHQWH
relaciones más permanentes entre los ma- como una necesidad perentoria a la que
chos y hembras adultos, esto es, a un cierto WLHQH TXH GDU FXUVR 6XEMHWLYDPHQWH HV
tipo de vida familiar.5 percibido como afecto.
/Dfuente de la pulsión es un estado de
excitación que proviene del interior del
...a la pulsión cuerpo. Es un proceso somático loca-
OL]DGRHQXQyUJDQRRHQXQDSDUWHGHO
¢([LVWH HQ HO KRPEUH DOJR TXH GHWHUPLQH cuerpo que produce un impulso. En
¿VLROyJLFD JHQpWLFDPHQWH VXV FRPSRUWD- HVHQFLDHQODSXOVLyQKD\DOJRTXHOOHYD
mientos como en los animales? La respues- DORUJDQLVPRDDFWXDUXQDIXHU]DFDSD]
ta no puede ser unívoca. Cuando en la es- de manifestarse en una conducta que lle-
FDODELROyJLFDVHSDVDDOQLYHOKXPDQRKD\ va a suprimir la excitación interna.
un salto cualitativo: a diferencia del mundo )LQ o meta es el acto o acción por el que
DQLPDOHQHOVXMHWRKXPDQRVLHPSUHSDUWL- se suprime la excitación y a través del
cipa la vida mental y vida mental es historia, que la pulsión se satisface. Es aque-
H[SHULHQFLDFRQORVREMHWRVGHDPRUVXEMH- llo por lo que la fuente se conoce, por
tividad, acceso a los lazos sociales. Para ex- HMHPSORODVXFFLyQFRPRPHWDDSXQWDD
SOLFDUHVWHSDVDMHDGLIHUHQFLDGHOLQVWLQWR la boca como fuente para la pulsión de
se hace intervenir a la pulsióntrieb en ale- alimentación. El chupeteo es la meta de
mán, driveHQLQJOpVXQFRQFHSWRIURQWHUL- ODSXOVLyQRUDO(O¿QGHODSXOVLyQHVH[-
]RHQWUHORELROyJLFR\ORPHQWDO presado en una fantasía inconsciente de
FLHUWD DFFLyQ LPDJLQDWLYD FLHUWR JXLyQ
/DSXOVLyQHVXQLPSXOVRXQDWHQGHQFLD FDOFDGRGHDOJXQDDFWLYLGDGFRUSRUDO
una fuerza proveniente del interior del (Oobjeto de la pulsión es aquello hacia lo
RUJDQLVPR TXH OOHJD D OD PHQWH \ D OD que la acción apunta y le permite alcan-
TXHOHGHPDQGDXQWUDEDMR1RHVWiLQL- zar su meta, el alivio de la tensión inter-

4
7LQEHUJHQ17KH6WXG\RI,QVWLQFW. Oxford: Clarendon, 1951.
5
(QPXFKRVDQLPDOHVODFRQGXFWDVH[XDOSDUHFHHVWDUDOVHUYLFLRH[FOXVLYRGHDVHJXUDUODIHUWLOL]DFLyQ\QDGDPiV(QPXFKRV
URHGRUHVODKHPEUDH[KLEHFRQGXFWDVVH[XDOHVSRUVyORDOJXQDVKRUDVLQPHGLDWDPHQWHDQWHVGHODRYXODFLyQORTXHDVHJXUD
ODVPHMRUHVFRQGLFLRQHVGHIHUWLOL]DFLyQ$GHPiVODFRQGXFWDVH[XDOVHSUHVHQWDSRUODQRFKHFXDQGRORVDQLPDOHVHVWiQPiV
DFWLYRV\DXQDKRUDHQTXHVHHQFXHQWUDQDUHVJXDUGRGHSUHGDGRUHV8QDYH]TXHODIHUWLOL]DFLyQWXYROXJDUQRKD\PiVRSRUWX-
QLGDGGHHVWDEOHFHUXQYtQFXORVH[XDOFRQHOPDFKRKDVWDTXHHOHPEDUD]ROOHJDDVXWpUPLQR3HURKD\PDPtIHURVHQORVTXHOD
FRQGXFWDVH[XDOVHSURORQJDPiVDOOiGHODVQHFHVLGDGHVGHODIHUWLOL]DFLyQ\HQORVTXHODUHODFLyQVH[XDOHQWUHPDFKR\KHPEUD
WLHQGHDVHUPiVHVWDEOH\ORVOOHYDDHVWDUMXQWRVWRGRHODxRFRPRSRUHMHPSORHQORVORERV(QORVSULPDWHVODWHQGHQFLDHQ
ODKHPEUDHVDSHUPDQHFHUUHFHSWLYDDLPSXOVRVVH[XDOHVSRUSHUtRGRVODUJRVGHPDQHUDTXHVXDFWLYLGDGVH[XDOQRVHOLPLWD
con exclusividad al período de celo. Compárese con la sexualidad en el hombre.
⎛ IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
QD\VXHIHFWRVXEMHWLYRHQODPHQWHOD
VDWLVIDFFLyQ (V HO REMHWR GH OD SDVLyQ
3DUD OD SXOVLyQ VH[XDO HO REMHWR SXHGH
ser una persona total, una parte de ella
o el propio Yo. Pero siempre se tratará
GHORVREMHWRVTXHLQWHUHVDQDODSXOVLyQ
sobre todo de los primeros, la madre y
los otros de su entorno, los que formarán
SDUWHGHOJXLyQIDQWDVPiWLFRLQLFLDOGHO
niño. El objeto es lo más variable de la
SXOVLyQ QR VH HQFXHQWUD RULJLQDOPHQWH
enlazado a ella como en el instinto sino
subordinado como consecuencia de su
adecuación a la búsqueda de la satisfac-
ción. Esto quiere decir que se lo puede
FDPELDU EDMR OD VROD FRQGLFLyQ GH TXH
VLJDSURFXUDQGRVDWLVIDFFLyQ
&RQWUDULDPHQWH DO LQVWLQWR GH ORV DQL-
males, en el sujeto humano el objeto es
inicialmente contingente. Pero sucesi-
YDVH[SHULHQFLDVFRQpOJHQHUDQIDQWD-
VtDVTXH¿MDQODSXOVLyQ
/DRULJLQDOLGDGGHODWHVLVIUHXGLDQDHV
haber señalado que, a diferencia del ins-
tinto, la pulsión o impulsión en el hombre
es una fuerza relativamente indeterminada
HQ FXDQWR DO FRPSRUWDPLHQWR TXH RULJLQD
WDQWRFRPRDOREMHWRTXHSURSRUFLRQDODVD-
tisfacción.
(QRWUDVSDODEUDVGH¿QHDODSXOVLyQHO
carácter poco preciso pero imperioso del
impulso motivante, la contingencia del
REMHWR\ODYDULDELOLGDGGHODVPHWDV.6
Dado el proceso de simbolización, al
REMHWRVHORSXHGHUHHPSOD]DUDORODUJRGH
los destinos que conoce la pulsión ORTXHQR
H[FOX\HTXHODSXOVLyQWHUPLQHSRU¿MDUVHD
un objeto típico o a una determinada mo-
dalidad de satisfacción /D SXOVLyQ VH ¿MD
DXQDIDQWDVtDHVGHFLUDXQJXLyQLPDJL-
nativo por el que busca la satisfacción. Es
6
Freud, S. Ibidem, 1917.
59⎞
el Yo el que, como resultado de su historia,
GHWHUPLQDTXHODSXOVLyQVH¿MHDXQREMHWR
TXHHQHOSDVDGROHKDJDUDQWL]DGRODVDWLV-
facción.
El concepto de ¿MDFLyQ explica conoci-
GRVGDWRVGHODH[SHULHQFLDWRGRVXMHWRKX-
mano se halla marcado por sus experiencias
LQIDQWLOHV SHUPDQHFH ¿MDGR HQ IRUPD PiV
o menos disfrazada a modos de satisfac-
FLyQWLSRVGHREMHWR\GHUHODFLyQDUFDLFRV
Tiende a la repetición de las experiencias
SDVDGDV\H[SOLFDODUHVLVWHQFLDGHOVXMHWRD
desprenderse de ellas.
La energía psíquica
y la investidura
En tanto la pulsión es concebida como una
IXHU]D XQ LPSXOVR XQ HPSXMH IXH QHFH-
sario suponer una energía psíquica, que es
parte de la pulsión o deriva de ella, capaz de
JHQHUDUWUDEDMRPHQWDO6HWUDWDVyORGHXQD
formulación hipotética pero útil para expli-
car ciertos hechos de la clínica. /DHQHUJtD
GHODSXOVLyQVH[XDOHVODOLELGR.
Se supone que recuerdos, fantasías o
LGHDVUHODFLRQDGRVFRQREMHWRVHVWiQinves-
tidos GH XQ TXDQWXP GH HQHUJtD OLELGLQDO
que proviene de las pulsiones sexuales y
del que depende la importancia y trascen-
dencia de los mismos para la vida mental
GH XQ VXMHWR VX YDORU SVtTXLFR o afectivo.
Cuanto más investidos, tanto mayor es su
valor. Cuando ocurre lo contrario se habla
de desinvestiduraORVREMHWRVQRLQWHUHVDQ
no importan.
Para el niño, la madre es un importan-
WH REMHWR GH VXV SXOVLRQHV SRU HVR tendrá
investidos fuertemente los pensamientos,
deseos y fantasías asociados con ella. Si el
QLxR VH GH¿HQGH FRQWUD HOORV VREUHYLHQH
XQ FRQÀLFWR FRQ OD PDGUH ORV SHQVDPLHQ-
tos eróticos referidos a ella pueden perder
VX LQYHVWLGXUD VHU GHVDORMDGRV GHO SHQVD-
⎛60 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
miento consciente. Este mecanismo, cuya
expresión clínica es el olvido, se denomina
represiónXQHMHPSORGHOSURFHVRPHQFLR-
nado más arriba.
/DSHUVRQDFRQXQDHQIHUPHGDGLQYLVWH
LQWHQVDPHQWHWRGRORTXHWLHQHTXHYHU
con ella: el malestar, el dolor, la inca-
SDFLGDGHOWUDWDPLHQWR\SRUVXSXHV-
to al médico.
La pulsión tenderá a adherirse, esto es, a
LQYHVWLULQWHQVDPHQWHGHWHUPLQDGRVREMHWRV
y modos de satisfacción a los que les cos-
WDUiUHQXQFLDU/RVREMHWRVGHOFRPSOHMRGH
Edipo implican fuertes investiduras que se
hace difícil abandonar. Cuanto más intensa-
PHQWHHVWpOLJDGRHOQLxRDODPDPiPiVOH
costará en el futuro investirRWUDPXMHU(VWR
forma parte del concepto de ¿MDFLyQ.
Las necesidades corporales, concebidas
como factores cuantitativos, pasan a ser
FXDOL¿FDGDV en la mente, por lo que pueden
ser reconocidas y percibidas por las ideas
que las representan. ¿Qué quiere decir que
SDVHQDVHUFXDOL¿FDGDVVLJQL¿FDGDV"4XH
ORVSULPLWLYRVLPSXOVRVRULJLQDOPHQWHSRFR
determinados son modelados por las expe-
riencias y la socialización. Experiencias
que se han inscripto como engramas psí-
TXLFRV que de ahora en más van a plantear
en forma de GHVHRVHVSHFt¿FRV los modos y
ORVREMHWRVFRQTXLHQHVVHKDQGHVDWLVIDFHU
¿Cómo ocurre?
Las primerísimas experiencias son las
más importantes porque a la vez que son re-
JLVWUDGDVFRQWULEX\HQDODRUJDQL]DFLyQFR-
nocida como DSDUDWRSVtTXLFR. Es útil con-
siderar esas experiencias tempranas como
IRUPDQGR SDUWH GH XQ HQJUDPD GH KXHOODV
asociadas solidariamente en el que intervie-
QH  HO UHJLVWUR TXH HO EHEp KDFH GH VXV
La pulsión y el Yo primeras necesidades\XUJHQFLDVFRUSRUD-
OHVHOKDPEUHSRUHMHPSORel modo de
/DSXOVLyQVH[XDOFRPRHVWtPXORHQGyJH- ser satisfechas, lo relacionado a la succión,
no no se halla determinada, lo que la de- SHURWDPELpQWRGRHOUHJLVWURGHVHQVDFLRQHV
termina en el hombre es lo que proviene de asociadas placenteramente a la lactancia; y
la vida mental, de sus experiencias, de sus
IDQWDVtDVHVGHFLUFLHUWRJXLyQLPDJLQDWLYR
TXH¿MDODPRGDOLGDG\HOREMHWRen su histo-
ria. Las pulsiones aportan desde el interior
XQÀXMRGHH[FLWDFLyQXQDWHQVLyQVHQWLGD
como tensión de necesidad de la que no se
SXHGH HVFDSDU \ TXH UHTXLHUH TXH VH KDJD
DOJR DO UHVSHFWR 6HUi HO <R OD LQVWDQFLD
HQFDUJDGD GHO FyPR FXiQGR \ FRQ TXLpQ
hacerlo. O, por el contrario, de cómo pro-
hibirse hacerlo(QHOPHMRUGHORVFDVRVHO
UHVXOWDGR¿QDOVHUiXQDWUDQVDFFLyQHQWUHOD
el objetoTXHSDUDHOUHJLVWURGHOEHEpODV
hizo posible, el pecho de la madre.
Su inscripción simultánea en forma de
una triple huella conocida como viven-
cia de satisfacción organiza los prime-
URVHQJUDPDVPHQWDOHVTXHOHGDQDOVX-
MHWRQRVyORHOUHJLVWURGHODH[SHULHQFLD
VLQRTXHORLQLFLDQHQVXVLJQL¿FDGR
$ SDUWLU GH HQWRQFHV KD\ PHPRULD HQ
forma de archivos de huellas mnémicas que
pulsión y el Yo. FDGD WDQWR VH UHRUJDQL]DQ pero no nece-
En la medida en que las demandas pulsio- VDULDPHQWH UHFXHUGR GH HVDV H[SHULHQFLDV.
QDOHVVHOLJDQDUHSUHVHQWDFLRQHVPHQWDOHVR Persiste una fuerte tendencia a reiterarlas
LGHDV TXH VRQ WUDQVIRUPDFLRQHV GHULYDGDV LQFRQVFLHQWHPHQWH VHJ~Q ORV PRGRV \ ORV
GHKXHOODVGHH[SHULHQFLDVGHVDWLVIDFFLyQ REMHWRV TXH DOJXQD YH] FRQWULEX\HURQ D OD
estas representaciones asumen de ahora en satisfacción de las necesidades. Eventual-
PiVHO¿Q\ODGLUHFFLyQGHORVLPSXOVRVTXH mente, con el tiempo y si se pudieran poner
han sido delegados en ellas. HQSDODEUDVHOVLJQL¿FDGRVHUi³(VWDVHQVD-
⎛ IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
FLyQGHPDOHVWDUTXHWHQJRHVKDPEUHQHFH-
VLWRTXHUHDSDUH]FDHVHREMHWRTXHODFDOPH
HO DOLPHQWR TXH DSDFLJXD 3HUR WDPELpQ HO
SHFKRRVXEURJDGRVTXHPHJHQHUDURQHQVX
momento un placer que deseo reiterar”.
Las experiencias vividas han provocado
HOVXUJLPLHQWRGHUHSUHVHQWDFLRQHVLQWHULR-
rizadas en el espacio de la mente, represen-
taciones de deseoRUJDQL]DGDVHQODIRUPD
GH XQ JXLyQ IDQWDVPiWLFR TXH GH DKRUD HQ
PiV SUHVLGLUiQ HQ HO VXMHWR OD E~VTXHGD
GH REMHWRV \ GH PRGRV TXH VH DVHPHMHQ R
evoquen a las primeras experiencias de sa-
tisfacción. En tiempo y forma, la ausencia
del objeto deseado, cuando se lo necesite,
va poner en marcha el importante proceso
de simbolización FDSDFLGDG SULYDWLYD GHO
61⎞
ODVRSRUWXQLGDGHVTXHOHRWRUJDRGHODVTXH
OR SULYD OD UHDOLGDG /D UHÀH[LyQ OD RSRU-
WXQLGDG R OD FRQYHQLHQFLD TXH VLJQL¿FD OD
introducción del principio de realidad per-
PLWLUiTXHSXHGDVHUVDWLVIHFKRFRQREMHWRV
provenientes de la realidad. En conclusión,
HVHO<RTXHHQIXQFLyQGHVXH[SHULHQ-
FLD \ VX KLVWRULD SHUPLWLUi HQ HO PH-
MRUGHORVFDVRVTXHODUHVSXHVWDDOD
demanda de la pulsión, inicialmente
LQHVSHFt¿FDVHHVSHFL¿TXHHQGHVHRV\
IDQWDVtDVeVWRVFRQVWLWX\HQODEDVHGH
OD VLQJXODULGDG KXPDQD TXH ORV VHUHV
humanos sean tan diferentes unos a
otros.
KRPEUHGHUHSUHVHQWDUODDXVHQFLD\ODEDVH
GHVXVORJURVPiVQRWRULRV(OWpUPLQRde-
mandaGHVLJQDODLQVHUFLyQGHOGHVHRHQOD
relación con los demás.
/RPHQWDORHO<RTXHHVVXSDUWHRUJD-
nizada, asume la tarea de encontrar respues-
ta a las necesidades pulsionales. Lo corpo-
ral se ha desplazado a sus representantes
psíquicos, entendiendo por tal una especie
de delegado que representa los intereses de
Pulsiones sexuales
y de autoconservación
6L ODV SXOVLRQHV VH RULJLQDQ HQ HVWtPXORV
internos, ¿cuántas son y de qué manera cla-
VL¿FDUODV"(QXQDSULPHUDSRVWXODFLyQIUHX-
diana las pulsiones de autoconservación
VHUYtDQDODVJUDQGHVQHFHVLGDGHVGHODYLGD
QXWULFLyQGHIHFDFLyQHPLVLyQGHRULQDYL-
la pulsión en la mente a los que ésta debe VLyQGRPLQLRPXVFXODUHWFpWHUDVXPRGHOR
GDUDOJ~QWLSRGHUHVSXHVWD era el hambre, su función la alimentación,
VXREMHWRHODOLPHQWRVXPHWDODLQJHVWLyQ
El conjunto de las primeras huellas de 5HTXLHUHQGHREMHWRVGHODUHDOLGDGSDUDVD-
H[SHULHQFLDVGHVDWLVIDFFLyQODLQWHUQD- tisfacerse, de manera más o menos imperio-
OL]DFLyQHLGHQWL¿FDFLyQFRQORVREMHWRV sa. Tal vez en el nivel humano, las pulsiones
FRQ ODV TXH WXYLHURQ OXJDU FRQIRUPDQ o necesidades de la autoconservación estén
los núcleos PiVSULPLWLYRVGHO<R tan revestidas por las sexuales que se hace
muy difícil su reconocimiento aislado. En la
(O FXHUSR ELROyJLFR \ VXV QHFHVLGD- DQRUH[LD QHUYLRVD SRU HMHPSOR HO KDPEUH
GHVVLJXHQUHJXODGRVSRUla tendencia a la SXHGHVHUQHJDGDDOSXQWRGHODPXHUWHSRU
homeostasis pero estarán de ahora en más inanición. Es por eso que en el ser humano el
DWUDYHVDGRVSRUHOVLJQL¿FDGRGHODVH[SH- QLYHOH[FOXVLYDPHQWHELROyJLFRQRH[LVWH(V
ULHQFLDV\SRUHOUHJLVWURTXHGHODVPLVPDV otro efecto del salto a la humanización.
ocurre en el Yo. En tanto psíquicas, pasan Y ODVSXOVLRQHVVH[XDOHV, que pueden en-
DHVWDUUHJXODGDVSRURWUDWHQGHQFLDODWHQ- tretenerse con la vida de fantasía durante un
dencia al placer, y a evitar el displacer, a ser ODUJRWLHPSRGHPDQHUDDXWRHUyWLFDPDQWH-
buscadas por el camino que les marca el de- nerse activas en la fantasía. En realidad, la
VHRTXHVHULJHSRUHOSULQFLSLRGHSODFHU\ pulsión sexual es considerada la pulsión por
displacer. Más tarde deberá tener en cuenta excelencia. Aporta ese plus que le da a la
⎛62 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

vida mental, en más o en menos, esa notoria pulsiones de muerte. Ambas participarían
característica de desmesura. VLHPSUH HQ IRUPD FRQMXQWD DXQTXH PH]-
(Q HVWH HVTXHPD GXDO OD DJUHVLYLGDG FODGDVHQJUDGRYDULDEOH/DVpulsiones de
TXH RULJLQDULDPHQWH HVWDED GHVWLQDGD D vida incluyen ahora a las sexuales y a las
DSRGHUDUVHGHOREMHWRHVFRQFHELGDFRPR GHDXWRFRQVHUYDFLyQTXHHVWiQMXQWDV\QR
parte de las pulsiones sexuales. El compo- enfrentadas, como antes, todas al servicio
QHQWHDJUHVLYRGHODVH[XDOLGDGGHYLHQHHQ de la vida y de la preservación de la salud.
sadismo(MHUFLGRFRQWUDVtPLVPRHVma- Freud incluye entre las pulsiones de vida, o
VRTXLVPR. como parte de ellas a la “pulsión de sanar,
a la que debemos nuestras curaciones –uni-
da a nuestros auxilios terapéuticos– quizá
El narcisismo sea el resto de esta facultad desarrollada de
PDQHUDWDQJUDQGLRVDHQORVDQLPDOHVLQIH-
/D SULPHUD PRGL¿FDFLyQ GH HVWD FODVL¿FD- riores”. La Medicina siempre ha tenido en
ción de las pulsiones fue el descubrimiento cuenta el poder autocurativo presente en el
del narcisismo. Se revelaba en los fenóme- cuerpo.
QRV GH HPEHOHVDPLHQWR TXH DOJXQDV SHU- /DV VHJXQGDV ODV SXOVLRQHV GH PXHUWH
sonas tienen con el propio cuerpo al que WLHQHQ SRU ¿QDOLGDG OD DXWRGLVROXFLyQ OD
DFDULFLDQEHVDQRFRQWHPSODQFRQDJUDGR DXWRGHVWUXFFLyQ\HOUHWRUQRDORLQRUJiQL-
WRPiQGRORFRPRXQREMHWRVH[XDO/DPLV- co. Para no sucumbir a ellas, el Yo debe
PDSXOVLyQVH[XDOGLULJLGDDORVREMHWRVH[- necesariamente proyectarlas al exterior
WHUQRVHQHVWHFDVRVHGLULJHDOSURSLR<R con el auxilio de las pulsiones de vida.
HVHODPRUDVtPLVPRDODLPDJHQGHXQR Una parte de las pulsiones de muerte sobre
mismo. Se expresa en el mito de Narciso. ORVREMHWRVH[WHUQRVVHPDQL¿HVWDHQWRQFHV
Cuando predomina sobre el amor a los de- como agresividad/DDJUHVLyQH[SUHVDUtD
PiVVHORFDOL¿FDGHegoísmo. la fuerza de la pulsión de muerte sobre los
demás. Pero, ocurre que también tiene otro
)UHXGGHVFXEULyTXHXQDGHODVFRVDVTXH destino:
le ocurren a la persona con la enferme-
GDG FRUSRUDO HV XQD LQWHQVL¿FDFLyQ GH /DVRFLDOL]DFLyQGHOVHUKXPDQRLPSOL-
VXQDUFLVLVPRVHRFXSDHQH[FOXVLYLGDG FDODLQWUR\HFFLyQGHORVREMHWRVSDUHQ-
de su dolencia por encima de todas sus WDOHV\ODYXHOWDGHODDJUHVLYLGDGVREUH
RWUDVFRVDV&HVDGHDPDU\GHLQWHUHVDU- sí mismo, nuevamente sobre el propio
VHSRUORVGHPiVPLHQWUDVVXIUH\VyORVH <R &XDQGR OD PLVPD HV LQWHQVD QX-
SUHRFXSD SRU pO &XDQGR VH UHVWDEOHFH merosas observaciones reconocen en
vuelve a sus intereses cotidianos.7 este movimiento un punto débil para
la salud: genera sentimientos de culpa
LQFRQVFLHQWHVPX\LQWHQVRVTXHVHPD-
Pulsiones de vida QL¿HVWDQ FRPR QHFHVLGDG GH FDVWLJR
y pulsiones de muerte accidentes o alguna enfermedad grave
FRPRODPHODQFROtD\XQRGHVXVGHVHQ-
0iV WDUGH )UHXG LQWURGXMR RWUR GXDOLVPR laces, el suicidio.
pulsional: las pulsiones de vida frente a las

7
Freud S. “Introducción del Narcisismo”, 1914. En: 2EUD&RPSOHWD;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

Freud, S. “Nuevas Conferencias de Introducción al Psicoanálisis”, 1933. Conf. 32 En: 2EUD&RPSOHWD;;,,$PRUURUWX
%XHQRV$LUHV
⎛ IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG 63⎞

La pulsión de muerte es un concepto al- QLYHOELROyJLFRSRUTXHGDFXHQWDGHFyPR

tamente especulativo y rechazado hasta por las necesidades internas se mediatizan a
DOJXQRV SVLFRDQDOLVWDV &RPR GLFH )UHXG través de complicadas representaciones de
“¡Rara pulsión esa que se dedicaría a des- deseo o se independizan de ellas dando lu-
WUXLUVXSURSLDPRUDGD´\FLWDXQHMHPSOR JDUDODVLQ¿QLWDVSRVLELOLGDGHVKXPDQDVGH
GHOD)LVLRORJtDODPXFRVDJiVWULFDTXHVH desarrollo. Ayuda a entender la sexualidad
GLJLHUHDVtPLVPD96LQHPEDUJRVDOYDQGR KXPDQDFRPRHOGHVSOLHJXHGHXQproceso
la distancia porque pertenecen a hechos con SVLFRVH[XDO, que se inicia en la infancia en
contextos distintos, el concepto de pulsión WRUQRDODVJUDQGHVQHFHVLGDGHVGHODYLGD
GHPXHUWHKDFHSHQVDUSRUDQDORJtDHQODV pero que se autonomiza rápidamente de
enfermedades autoinmunitarias, donde en ellas en la medida en que empieza a inter-
ocasiones, por razones que no están claras venir la búsqueda de placer.
en la actualidad, se desarrolla una respuesta La noción de pulsión sexual rompe en
inmunitaria de DWDTXHFRQWUDODVSURSLDVFp- el ser humano con el concepto de un orden
lulas de la persona, como en la enfermedad ELROyJLFR SXUR /D ERFD VLUYH SDUD FRPHU
GH*UDYHVGH+DVKLPRWRODFROLWLVXOFHUR- SDUD LQFRUSRUDU REMHWRV SDUD H[SXOVDUORV
VD OD LOHtWLV UHJLRQDO HO OXSXV HULWHPDWRVR
pero también para besar, para hablar; los
sistémico, etcétera. RMRVQRVRORSHUFLEHQODVPRGL¿FDFLRQHVGHO
(Q%LRORJtDVHFRQRFHGHVGHKDFHPiV mundo externo necesarias para la sobrevida
de una década la presencia de procesos de VLQR WDPELpQ ODV FXDOLGDGHV GH ORV REMHWRV
PXHUWHHQHVWUXFWXUDVRUJiQLFDVTXHVHsui- eróticos necesarios para la satisfacción o
cidan para preservar la vida. Se supone que para tragarseDOREMHWRFRQODPLUDGDFRPR
el malfuncionamiento de este mecanismo, VLHORMRIXHUDXQDERFD
que se denomina apóptosis JHQHUD SDWROR- (OFRQFHSWRGHSXOVLyQELVDJUDROtPLWH
JtDGHWLSRDXWRLQPXQH\WXPRUDO HQWUHORSVtTXLFR\ORVRPiWLFRGHMDDELHU-
WRXQJUDQHQLJPDFX\DUHVROXFLyQGHSHQ-
GHGHOOXJDUGHVGHGRQGHVHORSLHQVH(Q
La importancia HIHFWRHOSDVDMHDODKXPDQL]DFLyQSRGUtD
del concepto de pulsión entenderse de dos maneras: 1. Desde una
RULHQWDFLyQ HWROyJLFD HQ HO PDUFR GH OD
Con la utilización del concepto de pulsión se evolución darwiniana de las especies, lo
introduce un modelo para entender ciertos FDUDFWHUtVWLFDPHQWH KXPDQR VXUJLUtD JUD-
hechos del nivel humano y conviene mante- dualmente desde lo corporal, la pulsión
nerlo. Como dice Laplanche “la noción de engarza al cuerpo en la mente y sus ne-
pulsión da razón del hecho de que no somos cesidades mandan. Los animales superio-
causa de nosotros mismos sino que somos UHVWHQGUtDQDOJ~QWLSRGHYLGDPHQWDO\HO
WRWDOPHQWHHPSXMDGRV´ La verdadera fuer- hombre resabios de vida instintiva animal.
]DTXHHPSXMDHVODGHODVUHSUHVHQWDFLRQHV 2. Desde una concepción más estructura-
de deseo desde el momento en que éstas que- lista y hermenéutica se piensa que habría
dan, en cierto sentido, separadas por haber XQVDOWRLUUHGXFWLEOHXQDUXSWXUDRQWROyJL-
sido reprimidas y por estar ancladas en deter- ca del hombre con su herencia animal. La
PLQDGDV]RQDFRUSRUDOHVRHUyJHQDV SULPDFtDGHOOHQJXDMHVHUtDODLPSURQWDGHO
La pulsión como concepto ayuda a des- hombre y la clave de su socialización. El
mantelar al de instinto, a desvincularlo del GHEDWHVLJXHDELHUWR

9
Ibidem, 1933.

Laplanche, J. 1XHYRV)XQGDPHQWRVSDUDHO3VLFRDQiOLVLV%XHQRV$LUHV$PRUURUWX
⎛64 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

Adelantando la estructura nudo se expresa en términos como: “No sé

tripartita, el Ello SRUTXp OR KLFH´ ³IXH DOJR VXSHULRU D PL´
“me sobrepasó”, “me vino no sé de dónde”,
En el capítulo VII se incluirá en detalle el etcétera. En ese sector, la persona no vive
punto de vista estructural del aparato psí- sino que siente que es vivida por poderes
quico. Pero corresponde cerrar éste, que es- LJQRWRVHLQYHQFLEOHVla fuerza de lo desco-
tuvo dedicado al estudio de las pulsiones, nocido, las pasiones.
con una referencia anticipada a lo que se En el sector del Ello reinan los represen-
conocerá como Ello. tantes psíquicos inconscientes de las pul-
Freud11 WRPy XQD LGHD GH * *URGGHFN siones, coexistiendo de manera anárquica,
SDUD GHVLJQDU FRPR Ello al polo pulsional sin suprimirse ni excluirse mutuamente. Su
de la persona: aquello impersonal que em- modo de funcionamiento es el del proceso
SXMDTXHLPSXOVDVLQVDEHUELHQHQTXpGL- primario YHUFDStWXOR9,,. Se supone que
rección. No hay idea de un sujeto en el Ello, el Ello está disponible al nacer y que de él
por eso su denominación como pronombre VHGLIHUHQFLDUiJUDGXDOPHQWHHO<RDWUDYpV
QHXWUR7DOODVHQVDFLyQVXEMHWLYDTXHDPH- de la percepción.

)UHXG6³(O<R\HO(OOR´(Q2EUD&RPSOHWD;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

11
 V
El desarrollo
psicosexual infantil
Este capítulo contiene un breve resumen del
desarrollo de la sexualidad infantil desde el
punto de vista del Psicoanálisis. Para su
estudio completo conviene remitirse a sus
fuentes clásicas.1
$ SDUWLU GH ODV LQYHVWLJDFLRQHV GHO 3VL-
coanálisis se empezó a estudiar el desplie-
JXHGHODVH[XDOLGDGGHVGHODWHPSUDQDLQ-
fancia hasta la adultez. En el mismo pueden
reconocerse dos comienzos: el de la VH[XD-
lidad infantil que abarca los primeros años
\FXOPLQDFRQHO&RPSOHMRGH(GLSRHQWUH
ORVWUHV\FLQFRDxRV/XHJRGHXQUHODWLYR
DSDFLJXDPLHQWR OODPDGR período de laten-
ciaUHVXUJHHQODSXEHUWDG\HQODDGROHV-
cencia, donde se reinicia como VH[XDOLGDG
genital adulta.
Si bien las manifestaciones de la sexua-
lidad infantil pueden ser reconocidas por
cualquier observador, la tendencia indivi-
dual y social tanto histórica como actual es
QHJDUODV\UHGXFLUODVDIHQyPHQRVDLVODGRV
Los padres, los educadores y los adultos en
JHQHUDODGRSWDQXQDDFWLWXGFRQWUDGLFWRULD
1
la sexualidad infantil es mala y de todas ma-
neras no existe. Es más,
Para el mundo de los adultos la infan-
cia está recubierta con una idealización
TXH OD SUHVHQWD FRPR LQRFHQWH SXUD \
OLPSLDPLHQWUDVTXH la sexualidad es fea
y sucia.
La amnesia infantil
En esta postura se reconoce en parte el efecto
de la llamada amnesia infantil. Fue Freud el
que llamó la atención sobre este fenómeno
desconcertante: los seres humanos no pue-
den recordar su infancia sino a partir de los
seis u ocho años. Antes sólo retienen en su
PHPRULD DOJXQRV UHWD]RV IUDJPHQWDULRV GH
recuerdos deformados, a menudo referido a
detalles o situaciones indiferentes pero que
encubren episodios de enorme trascendencia
SDUDHOVXMHWRTXHpVWHQRUHFXHUGD6LQHP-
EDUJR TXLHQ HVWi HQ FRQWDFWR FRQ QLxRV GH
&RQV~OWHVHHQHVSHFLDO)UHXG6³7UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO´³3XOVLRQHV\'HVWLQRVGH3XOVLyQ´\³&RQ-
IHUHQFLDVGH,QWURGXFFLyQDO3VLFRDQiOLVLV´&RQIHUHQFLDV\(Q2EUD&RPSOHWD9,,;,9\;9,$PRUURUWX
Buenos Aires, 1992.
⎛66 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

cualquier edad, aun la más temprana, puede /XHJR VDWLVIHFKD OD QHFHVLGDG GH DOL-
DWHVWLJXDUTXHVRQFDSDFHVGHORVPiVDOWRV mento, el chupar el seno materno se conti-
rendimientos mentales, de los que no está núa con el chupetear, que inicia no porque
excluida una excelente memoria. La con- WHQJD\DKDPEUHVLQRSRUUHLWHUDUXQDH[-
clusión es que las vivencias de la infancia se periencia de placer que se suministra a sí
cubren activamente en un determinado mo- mismo. Se sirve de la mano, el dedo del pie
mento con un manto de olvido por el efecto o de cualquier otra parte de su cuerpo y así
de fuerzas psíquicas muy poderosas que se ORJUDVDWLVIDFHUVHDYHFHVDSDFLJXDUVHRWUDV
LQVWDODQSURJUHVLYDPHQWHHQHO<R RGRUPLUVH(OSODFHU¢HVDOJRVLPSOHPHQ-
te mecánico, rítmico, local?, ¿o interviene
El mecanismo psicológico en juego se DOJ~Q WLSR GH DFWLYLGDG PHQWDO UXGLPHQWD-
GHQRPLQD UHSUHVLyQ LPSLGH TXH HVRV ria en el recuerdoGHXQREMHWRTXHDQWHVOR
recuerdos e impresiones accedan a la KL]R SRVLEOH" (Q JHQHUDO VH DFHSWD TXH HV
conciencia o los desaloja si han llegado a esto último lo que ocurre.
HOOD3HURQRHYLWDTXHWHQJDQRWURVHIHF- El bebé ha comenzado a realizar acti-
tos sobre la vida mental del sujeto en eta- vidades que le sirven para procurar placer,
SDVXOWHULRUHV&RPR\DIXHVHxDODGRVH el que ha experimentado en ocasión de la
trata de un proceso de desinvestidura. DOLPHQWDFLyQ DO SHFKR SHUR TXH OXHJR KD
separado de esa condición. Inicialmente
Como se ha mencionado varias veces, lo las sensaciones de placer se localizan en
TXHHVWiHQMXHJRHQODVH[XDOLGDGVRQH[SH- la zona bucolabial, la primera zona eróge-
ULHQFLDVGHSODFHU(VGLItFLOGH¿QLUHOSODFHU naFRQVLGHUiQGRVHHOSODFHUORJUDGRSRUHO
aun cuando todos lo reconocen por experien- acto de chupetear como placer sexual de
cia. El placer más intenso es el que procura el la etapa oral. No tarda el niño en reempla-
coito, concomitante en el adulto de la activi- zar el pecho materno por una zona de su
GDGGHORVyUJDQRVJHQLWDOHV3HURODVH[SH- propio cuerpo. De este modo se brinda a
ULHQFLDVGHSODFHUGHODGXOWRWLHQHQVXVRUtJH- sí mismo sensaciones de placer sin nece-
nes históricos en sus experiencias infantiles VLGDG GH UHFXUULU D ORV REMHWRV GHO PXQGR
\VXHQXPHUDFLyQHVLQ¿QLWD7DPELpQORVRQ H[WHULRU LQWHQVL¿FDQGR HO HVWtPXOR GH OD
las posibilidades de displacer. H[FLWDFLyQDOSRGHUGLVSRQHUGHXQDVHJXQ-
GD ]RQD FRUSRUDO SRU HMHPSOR VX GHGR R
el pie, etcétera. Es como si la sexualidad,
La etapa oral en su búsqueda de experiencias de placer,
hubiera brotado de una función vital del
Las primeras manifestaciones de la sexua- orden de la autoconservación, la alimenta-
lidad aparecen en el niño de pecho en re- ción al pecho, se hubiera DSR\DGR en ella,
lación con otras funciones vitales y con los SDUDOXHJRLQGHSHQGL]DUVHHQXQDDFWLYLGDG
cuidados maternos y se la conoce como la autoerótica.
fase oral(OHMHPSORGHOFKXSHWHRVHWRPD El bebé satisface así con el pecho dos
como modelo. La experiencia de la alimen- JUDQGHVQHFHVLGDGHVGHVXYLGDDWUDYpVGH
tación al pecho es el centro de la vida men- acciones cuya importancia psíquica perdu-
tal del bebé y su principal interés. rarán para siempre. Es, en efecto el punto
de partida de toda la vida sexual y el ideal
&XDQGR GHVSXpV GH PDPDU VH TXHGD MDPiVDOFDQ]DGRGHWRGDVDWLVIDFFLyQVH[XDO
dormido sobre el seno materno, presenta XOWHULRULGHDODOTXHODLPDJLQDFLyQDVSLUD
XQDH[SUHVLyQGHJRFH\SODFHUSDUHFLGD HQPRPHQWRGHJUDQQHFHVLGDG\SULYDFLyQ
a la del adulto después de un orgasmo. De este modo,
⎛ V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO 67⎞

HO SHFKR PDWHUQR FRQVWLWX\H HO SULPHU GHVDSDUHFHUORVREMHWRVTXHLQFRUSRUD\DVL-

REMHWR GH OD SXOVLyQ VH[XDO \ SRVHH milándolos dentro de sí. Desplazada hacia
FRPRWDOXQDHQRUPHLPSRUWDQFLDTXH otras zonas, la modalidad incorporativa
actúa sobre toda elección ulterior de SXHGH XWLOL]DUVH HQ OD YLVLyQ SRU HMHPSOR
REMHWRVGHDPRU\HMHUFHJUDQLQÀXHQ- el bebé se traga concretamente a la mamá
FLDHQWRGDVVXVWUDQVIRUPDFLRQHV\VXV con la mirada. La versión atenuada, expre-
sustituciones. sada verbalmente en el adulto sería: “me la
FRPHUtDFRQORVRMRV´
Es característica de esta fase y de las que 8Q PHFDQLVPR PiV SVLFROyJLFR EDVD-
VLJXHQHOOODPDGRautoerotismo: el chupeteo do en el mismo proceso se conoce como
es una actividad rítmica, que se satisface en introyecciónSRUpOHOVXMHWRKDFHSDVDUD
el propio cuerpo, que nace y muere en una VXLQWHULRUDREMHWRVH[WHUQRVVXVIXQFLRQHV
zona corporal determinada, que carece de o cualidades. La LGHQWL¿FDFLyQ del Yo pri-
XQD¿QDOLGDGYLWDOSHURTXHHVWiYLQFXODGR PLWLYR FRQ HVRV REMHWRV IXQFLRQHV R FXD-
a la vida de fantasía del bebé. El autoero- lidades LQWUR\HFWDGDVFRQWULEX\HDPDQHMDU
tismo es un estado en que cada una de las ODVVLWXDFLRQHVGHFRQÀLFWR\DQVLHGDGRORV
pulsiones se satisface en el propio cuerpo, VHQWLPLHQWRVGHLQWHJUDFLyQ\FUHFLPLHQWR
VLQRUJDQL]DFLyQGHFRQMXQWRHQHVWDGRGH
IUDJPHQWDFLyQ GHO SODFHU PiV YLQFXODGR D
XQyUJDQRTXHDXQDIXQFLyQ3RUHVRWDP- La etapa anal
bién se lo denomina placer de órgano.
Las llamadas zonas erógenas son re- &RQ HO WLHPSR XQD VHJXQGD ]RQD HUyJHQD
JLRQHVFRUSRUDOHVFXWiQHRPXFRVDVDYHFHV toma la primacía, sin que la primera desapa-
RUL¿FLDOHV VXVFHSWLEOHV GH VHU DVLHQWR GH rezca del todo, y con ello se inicia la etapa
sensaciones de placer. Son las que polari- anal. El niño se ha hecho un poco más autó-
zan los cuidados maternos por ser zonas de nomo, es menos dependiente, al mismo tiem-
importancia vital. po que reconoce a su madre como una per-
sona diferente y separada de él. Experimenta
Apoyo, autoerotismo y zona erógena sensaciones de placer con la eliminación de
GH¿QHQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH OD IDVH OD RULQD erotismo uretral \ GH ORV H[FUH-
RUDO\GHODVGHPiVIDVHVGHODVH[XDOL- PHQWRVerotismo anal\WUDWDUiGHREWHQHU
dad infantil: placer parcial, fragmenta- de estos actos toda la satisfacción posible.
rio, ligado a un órgano determinado. %DMR OD SUHVLyQ GHO DPELHQWH LQLFLDUi HO
proceso del control de esfínteres, ocasión en
Se ha hecho referencia a una modali- que tendrá la percepción de un nuevo poder,
dad de placer de la etapa oral vinculada al el de retener las heces y oponerse a la madre
chupeteo, que se reconocerá en el adulto RGHGREOHJDUVHDODGHPDQGDSRUVXDPRU
en múltiples manifestaciones de las que el La actitud de la madre será importante para
besar es una de ellas. Hay otra caracterís- HOYDORUTXHHOQLxROHDVLJQHDORVFRQWHQLGRV
tica de esta etapa que concierne al modo corporales de su interior, si son cosas buenas,
HVSHFt¿FR GH OD UHODFLyQ GH REMHWR GH HVWH apreciadas que puede ofrecer o por el contra-
período, la incorporación ORV REMHWRV HQ ULRREMHWRVVXFLRV\KDVWDSHOLJURVRV
ODHWDSDRUDOEXVFDQVHUWUDJDGRVLQJHULGRV El niño no siente en principio repugnan-
VHJ~Q HO PRGHOR SUHYDOHQWH GHO PRPHQWR cia por sus excrementos, a los que conside-
la alimentación. Se basa en el mecanismo ra una parte de su propio cuerpo, se separa
GHODLQJHVWLyQRUDO(OEHEpVLHQWHXQJUDQ GH HOORV FRQ GL¿FXOWDG R ORV XWLOL]D FRPR
placer llevándose todo a la boca, haciendo regalo a las personas que más quiere.
⎛68 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Se entabla entonces, en torno al pro-
ceso de control de esfínteres, la lucha
entre mantener sus fuentes de placer o
renunciar a ellas en pos del amor del
objeto.
(QOXJDUGHVHQWLUSODFHUIUHQWHDORVH[-
crementos experimentará repugnancia, sen-
sación que nunca lo abandonará, serán sucios
todos los contenidos del interior del cuerpo,
la limpieza y la pulcritud una de las deman-
GDVVRFLDOHVDODVTXHGHEHUiVXMHWDUVHFRQXQ
QRUHFRQRFHODGLIHUHQFLDGHVH[RVDWUL-
EX\HQGR D DPERV HO LGpQWLFR yUJDQR
VH[XDOPDVFXOLQRGHWHUPLQDQGRODSUL-
PDFtDGHXQVRORVH[R(VSRUHVRTXH
esta etapa suele denominarse también
etapa fálica.
A partir de ahora es necesario describir
separadamente qué le ocurre a los niños y
a las niñas. Cuando el varón está expuesto
D SHUFLELU HQ VXV KHUPDQDV R DPLJXLWDV OD
ausencia de pene comienza:
PHQRURPD\RUJUDGRGHVRPHWLPLHQWR(ver D3RUQHJDUVHDOWHVWLPRQLRGHVXVVHQWLGRV
FDStWXORV,;\;. El placer puede ahora pro-
venir de mantenerse limpio, de ser ordenado
\SXOFURFRPRORGHPDQGDHOREMHWREntre
ODVHQVDFLyQGHSODFHUFRQORVH[FUHPHQWRV
\ODUHSXJQDQFLDLQWHUYLQRODUHSUHVLyQDOD
PDQHUDGHXQGLTXHSDUDFRQWHQHUOD. Poste-
ULRUPHQWH HO GLQHUR \ VX PDQHMR DVXPLUiQ
DOJXQRGHORVVLJQL¿FDGRVFRQTXHVRQYLYL-
GRVORVREMHWRVGHHVWDHWDSD
La etapa fálica
7RGDVODV]RQDVHUyJHQDVQRVRQLJXDOPHQWH
excitables. Con el tiempo el niño, a fuerza
SXHVQRSXHGHLPDJLQDUVHXQVHUKXPD-
no desprovisto de una parte del cuerpo
al que él atribuye tan importante valor.
Desmiente sus percepciones. Crea frente
al impacto toda clase de teorías que den
FXHQWD GH HVWD VLWXDFLyQ DOJXQD GH ODV
que suelen perdurar inconscientemente
hasta la edad adulta. El falo es una de
HOODVUHSUHVHQWDORVDWULEXWRVRORVVLJ-
QL¿FDGRV TXH VH OH RWRUJDQ DO SHQH OR
que resalta de su valor simbólico como
potencia, fecundidad, autoridad, etcéte-
ra. En principio es atribuido a todos los
VHUHVKXPDQRVYDURQHV\PXMHUHVORSR-
seen.
de explorar su propio cuerpo, se encuentra
FRQORVJHQLWDOHVTXHQRWDUGDQHQRFXSDU
el interés y la modalidad a través de la que
busca experiencias de placer. De esta mane-
UDLQJUHVDDRWUDIDVHXRUJDQL]DFLyQGHQR-
minada etapa genital infantil. Aun cuando
ha dado muestra precoz de curiosidad acer-
ca de la sexualidad, es en esta etapa que la
PLVPD\ORVGHVHRVGHLQYHVWLJDFLyQVHKD-
FHQ PXFKR PiV PDQL¿HVWRV HO LQWHUpV GHO
niño por saber se centra apasionadamente
HQORVJHQLWDOHVSURSLRV\HQORVGHVXVKHU-
E3HURHOQLxRWDPELpQHVWiEDMRHOHIHFWR
de ciertas amenazas externas que le fue-
URQ GLULJLGDV HQ RFDVLyQ GH OD DWHQFLyQ
excesiva que le dedicara a su pene y cae
de esta manera en lo que se denomina el
complejo de castración cuya evolución
y resolución determinará en parte el de-
sarrollo de su sexualidad. Por las amena-
]DVWHPHOOHJDUDSHUGHUXQyUJDQRYDOR-
rado narcisísticamente y necesario para
su satisfacción. En ese momento están
involucrados los deseos incestuosos del
PDQRVKHUPDQDVDPLJXLWRV\SRUVXSXHVWR
en los de sus padres, curiosidad acompaña-
da de una intensa actividad masturbatoria.
3DUDDOJXQRVDXWRUHVVLJXLHQGRD)UHXG
KDVWDHVHPRPHQWRHOQLxRVLELHQGLVWLQJXH
FRPSOHMRGH(GLSRYHULQIUD.
/DV QLxDV TXH FRQVLGHUDQ XQ VLJQR GH
inferioridad la falta de aquello que a los va-
URQFLWRVORVKDFHVHQWLUWDQRUJXOORVRVSXH-
den terminar envidiando la posesión de este
YDURQHV\PXMHUHV\HPSOHDDGHFXDGDPHQWH yUJDQR envidia del pene (O FOtWRULV SXH-
HOJpQHURPDVFXOLQR\IHPHQLQRHQVXGHFLU de reemplazar en la niña pequeña el pene
⎛ V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO
GHOYDUyQVLHQGRHOyUJDQRGHVXDFWLYLGDG
autoerótica. La femineidad adulta requiere
que esta sensibilidad clitoridiana se traslade
HQODDGROHVFHQFLDDODYDJLQDD~QFXDQGR
el clítoris puede preservar buena parte de su
sensibilidad.
/DDPHQD]DGHFDVWUDFLyQVHPDQL¿HVWD
entonces como un aspecto de las relaciones
LQWHUVXEMHWLYDV HQ ODV TXH VH HVWUXFWXUD \
exterioriza el deseo sexual del ser humano.
/XHJRGHEHUHÀHMDUVHHQHORUGHQGHODFXO-
tura, donde el derechoHODFFHVRDDOJRYD
DOOHYDUVLHPSUHDSDUHMDGDXQDprohibición.
(QODDPHQD]DGHFDVWUDFLyQTXHFHU-
WL¿FDODSURKLELFLyQGHOLQFHVWRVHLQV-
WLWX\HODIXQFLyQGHOD/H\FRPRDTXHO
LQVWUXPHQWR TXH LQVWDXUD HO RUGHQ KX-
PDQR\UHJXODVXVLQWHUFDPELRV
Otras actividades infantiles se transfor-
man en fuentes de intensa actividad sexual
como la de mirar o ser mirado, sufrir o
hacer sufrir, tocar o ser tocado. Se obser-
YDQFODUDPHQWHHQORVMXHJRVLQIDQWLOHV6H
SHUFLEHQ HQ HOODV ORV JpUPHQHV GH DOJXQDV
DFWLYLGDGHVOLELGLQDOHVTXHOXHJRGHVHUVX-
primidas SRUHIHFWRGHODUHSUHVLyQGHO<R,
WHQGUiQDOJXQRGHORVGHVWLQRVVLJXLHQWHV WL¿FD\madre mala que frustra son reconoci-
69⎞
mente buscados y no hay zona o función
corporal que de una u otra manera no parti-
cipe de la actividad sexual.
Se habla así de una erogeneidad general
del cuerpo, esto es, de una capacidad por
ODTXHODVH[XDOLGDGVXUJHGHFXDOTXLH-
ra de sus áreas o actividades. El cuerpo
humano, sostenido por sus basamentos
biológicos, es un cuerpo erógeno.
El Complejo de Edipo
/DV UHODFLRQHV GH REMHWR PiV LPSRUWDQWHV
MXQWRFRQODVDQVLHGDGHVWtSLFDVGHODHWDSD
IiOLFDVHDJUXSDQHQORTXHVHFRQRFHFRPR
Complejo de Edipo y son cruciales para el
GHVDUUROORSVLFROyJLFRGHOQLxR6XGHVHQOD-
ce tendrá todo tipo de consecuencias emo-
FLRQDOHVSDUDODYLGDDGXOWD3ULPHURDOJX-
nos hechos de la observación directa.
$OOOHJDUDORVGRVRWUHVDxRVGHHGDGHO
QLxROOHJDDWHQHUXQ<RPiVLQWHJUDGRPiV
experimentado, más desarrollado que antes.
3RUHMHPSORODVGLVWLQWDVpartes del cuerpo
de la madre, sus variados estados de ánimo,
sus roles opuestos de madre buenaTXHJUD-
dos por el niño como pertenecientes al mis-
DIRUPDUSDUWHGHORVMXHJRVSUHSDUDWRULRV
de actividades sexuales adultas, como
un importante componente del llamado
placer preliminar del coito: besar, mirar,
ser mirado, acariciar, etcétera
PRREMHWR/DVUHODFLRQHVVRQPiVVRVWHQLGDV
\SHUPDQHQWHVDXQHQDXVHQFLDGHOREMHWR\
WROHUDPHMRUODVHSDUDFLyQ6HKDHVWDELOL]DGR
la capacidad iniciada en la etapa anal para
GLVWLQJXLUHQWUHpO\ORVREMHWRV\FRQFHELUORV
EHOUHWRUQDUGHODUHSUHVLyQLQIDQWLO\PDQL- más totales y diferentes de él.
festarse de manera encubierta en VXHxRV 6LQHPEDUJRFRPRVHVHxDODPiVDEDMR
actos fallidos o síntomas neuróticos UHVWRVGHSHQVDPLHQWRPiJLFROROOHYDQWR-
FVLVHLQGHSHQGL]DQ\HMHUFHQODSULPDFtD
GH OD VH[XDOLGDG HQ JUDGR H[WUHPR \
reemplazan al coito, se conocen con el
nombre de SHUYHUVLRQHVVH[XDOHV como
voyerismo, exhibicionismo, sadismo,
masoquismo, etcétera
En realidad cualquier actividad vital
SXHGH GDU OXJDU D VHQWLPLHQWRV GH LQWHQVR
SODFHU TXH SXHGHQ OOHJDU D VHU SURIXQGD-
GDYtDDDWULEXLUDORVREMHWRV\ODVFRVDVVXV
propias ideas y sentimientos. Puede tener
conocimiento más preciso de sus pasiones
y de sus sentimientos de amor y odio. Ha
mantenido hasta el momento con la madre
una relación llamada dual, esto quiere decir
exclusiva y excluyente. Con el padre tam-
bién tiene esa misma característica, aunque
tal vez inicialmente no tan intensa.
⎛70 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Cuando estas dos corrientes afectivas, ha-
FLDDOSDGUH\KDFLDODPDGUHVHLQWHJUDQHQ
su mente, la relación con sus padres se em-
pieza a triangularizar, comienza una nueva
etapa. Pues este niño quiere tener a la madre
para sí solo, con un apasionamiento sensual
GHOTXHQRFDEHQGXGDV\KDFHUODREMHWRGH
XQD FXULRVLGDG VH[XDO LQQHJDEOH /D PDGUH
OOHJDDVHUXQYHUGDGHURobjeto de amor para
HOQLxRFX\RKDOOD]JRHVWiPDUFDGRSRUODV
decisivas experiencias previas con ella, en
especial por la relación con el pecho. Desa-
rrolla un deseo de tener su amor y admiración
H[FOXVLYRVDOJ~QWLSRGHJUDWL¿FDFLyQDVXV
GHVHRVJHQLWDOHVUHFLHQWHPHQWHGHVSHUWDGRV
VHUJUDQGHFRPRSDSi\KDFHUDOJRRVFXUD-
mente vislumbrado: lo que el padre le hace a
la madre, inclusive el darle bebés.
Desde esa apasionada relación con la
madre, el padre o los hermanos comien-
zan a ser sentidos como intrusos a quienes
se desea reemplazar, hacer desaparecer o
TXH VH PXHUDQ$O QLxR OR HQRMD FXDOTXLHU
muestra de afecto entre los padres. No debe
quedar duda de la intensidad y fuerza de los
VHQWLPLHQWRVSXHVWRVHQMXHJR
Se trata de un apasionamiento sensual,
FRUSRUDOFRQODPDGUH\GHFHORVULYD-
OLGDG\RGLRDVHVLQRFRQHOSDGUH
La niña tiene idénticos sentimientos
amorosos hacia el padre y trata de sacar
del medio a la madre. Tanto el niño como
la niña sufren mucho durante este período,
WLHQHQ VXHxRV GH DQJXVWLD R PDQLIHVWDFLR-
nes sintomáticas. Estos sentimientos se
DFRPSDxDQSRUORUHJXODUFRQXQDDFWLYLGDG
masturbatoria muy intensa.
/RVLPSXOVRVQXFOHDUHVGHO&RPSOHMRGH
Edipo son entonces las fantasías incestuosas
con el padre de sexo opuesto y los deseos de
muerte con el rival del mismo sexo, y lleva ese
QRPEUHHQDOXVLyQDODOH\HQGDJULHJDGH(GL-
po, inmortalizada por Sófocles. La situación
GH FRQÀLFWR HV D~Q PiV FRPSOHMD SRU FXDQ-
to, tanto la niña como el niño, tienen también
VHQWLPLHQWRVKRVWLOHVSRUHOREMHWRDPDGR\
amorosos por el odiado. Se trata entonces de
las versiones GLUHFWDHLQYHUWLGDGHO&RPSOHMR
de Edipo, que deriva en una fuerte ambivalen-
cia del niño hacia ambos padres. La misma es
uno de los motivos de la declinación o repre-
sión del Edipo, porque el odio y el amor por el
SURJHQLWRUGHOPLVPRVH[RVHWUDVIRUPDUiHQ
XQDLGHQWL¿FDFLyQFRQpO
/RVVHQWLPLHQWRVGHO&RPSOHMRGH(GL-
SRHODPRUHORGLRORVFHORV\ODULYD-
OLGDG VHUiQ HO GUDPD PiV LQWHQVR TXH
MDPiVKD\DQYLYLGR\VXVHIHFWRVVHKD-
rán sentir toda la vida.
Por razones que se mencionan más ade-
lante, se trata de una experiencia de alcan-
ces universales, QRDOJRTXHOHRFXUUHVyOR
a algunas personas. Es su resolución o su
disolución lo que marca diferencias.
3RU RWUD SDUWH FDEH PHQFLRQDU TXH
acceder a la triangularidad edípica
VXSRQHORJURVHYLWDUTXHGDUDWUDSDGR
en una situación dual narcisista con el
objeto materno ciertamente peligrosa
\VRIRFDQWHSDUDHOGHVDUUROORLQIDQWLO
DEULUDFFHVRDODSOXUDOLGDG\ODVGLIH-
rencias generacionales.
6LPXOWiQHDPHQWH DO &RPSOHMR GH (GL-
po, opera el temor a la castración. Como
VH GLMR DQWHV HV XQD WHRUtD VH[XDO LQIDQWLO
que resulta de la percepción de la diferencia
de sexos y de las amenazas formuladas o
LPSOtFLWDVTXHHOQLxRVLHQWHGLULJLGDVSRU
VXVLPSXOVRVJHQLWDOHVSURKLELGRV(OWHPRU
funciona de manera diferente en los varones
y en las niñas.
El niño teme las consecuencias de que
VXV LPSXOVRV VLJQL¿TXHQ OD SpUGLGD GH VX
pene, al que valora tanto. Sus propias ob-
servaciones lo convencen de esta posibili-
GDGVXVGHVHRVHGtSLFRVHQWUDQHQFRQÀLFWR
y esto lo lleva eventualmente a abandonar-
los o a mantenerlos inconscientes en base a
⎛ V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO
operaciones defensivas del Yo, con lo que
sus efectos tardíos se harán efectivos más
adelante.
(QODQLxDODVLWXDFLyQHVDOJRPiVFRP-
plicada. De entrada no puede sino recono-
FHU TXH QR KD VLGR SURYLVWD GH HVH yUJDQR
tan preciado como el del varón, lo que la
lleva a profundos sentimientos de envidia.
Se torna hostil contra la madre por haber
permitido que naciera en esas condiciones
y así, desilusionada con ella, busca al padre
FRPRVXSULQFLSDOREMHWRGHDPRU\HVSHUD
RFXSDUHOOXJDUGHODPDGUHFRQpO\WHQHU
KLMRVGHpO1RUPDOPHQWHUHFKD]DGDHQVXV
LPSXOVRVPRUWL¿FDGDSRUVXVVHQWLPLHQWRV
HQYLGLRVRV \ SRU HO WHPRU DO GDxR JHQLWDO
FRQVLJXLHQWHDOGHVHRGHVHUSHQHWUDGDHLP-
SUHJQDGD SRU HO SDGUH OD QHQD WDPELpQ HV
forzada a renunciar a sus deseos edípicos o
reprimirlos.
De esta manera, tanto para el varón
como para la nena, el deseo va a estar li-
gado a la prohibición, a la efectividad de lo
que se conoce como la Ley, en obediencia a
la ley de prohibición del incesto.
Con el declinar de los impulsos edípi-
cos en ambos sexos, la masturbación ge-
nital que era su complemento, disminuye
o temporariamente desaparece hasta la pu-
bertad. Las fantasías que la acompañaron
se reprimen y un importantísimo nuevo
GHVDUUROORWLHQHOXJDUODGLIHUHQFLDFLyQGH
una superestructura mental, que toma a su
FDUJR ODV IXQFLRQHV KDELWXDOPHQWH DWULEXL-
das a la conciencia, en términos técnicos,
el Superyó. Estas funciones, que responden
a operaciones parcialmente inconscientes
incluyen: la autoobservación crítica, el ad-
PLQLVWUDUSUHPLRV\FDVWLJRVLQFOX\HQGRHO
DXWRFDVWLJRODGHPDQGDGHDUUHSHQWLPLHQWR
y reparación por supuestas o reales malas
acciones, el amor propio o autoestima en
función de la conducta observada.
En el proceso de abandonar o reprimir
ORVGHVHRVLQFHVWXRVRV\DVHVLQRVYLYL-
dos en relación con los objetos del com-
71⎞
SOHMRGH(GLSRHOQLxRVHLGHQWL¿FDFRQ
HOORV \ VH WUDQVIRUPD VHJ~Q HO PRGHOR
GHORTXHVXVSDGUHVVLJQL¿FDQSDUDpO
$VtHQOXJDUGHGHVHDUXRGLDUDVXVSD-
dres, que él cree prohíben y repudian sus de-
seos, se torna como ellos en el rechazo de
HVRVGHVHRVFRPRUHVXOWDGRGHLGHQWL¿FDUVH
con los aspectos prohibidores de los padres.
(O6XSHU\yHQWRQFHVFRQVLVWHRULJLQD-
riamente en la internalización de los
aspectos morales de los padres, mien-
WUDVGHFOLQDHO&RPSOHMRGH(GLSRGX-
rante la fase fálica.
Este desarrollo supone la instalación de
una Ley interna, a la que de ahora en más,
HOQLxRVXMHWDUiVXVDFFLRQHV1RVHUH¿HUH
D OD OH\ HQ WpUPLQRV MXUtGLFRV DXQTXH HV-
WpQHPSDUHQWDGDVVLQRDODYLJHQFLDGHXQD
QRUPDOL]DFLyQ TXH GH KHFKR UHJXOD SDUD
FDGDVXMHWRORVIXQFLRQDPLHQWRVKXPDQRV\
determina ORTXHOHHVWiRQRSHUPLWLGR.
&XDQGR HQ OD DGROHVFHQFLD UHVXUMD HO
SUREOHPDGHODHOHFFLyQGHREMHWRGHDPRU
ODSUHVHQFLDGHOFRPSOHMRVHDWHVWLJXDUiLQ-
conscientemente en la marca edípica que
GHWHQWDUi pO R ORV REMHWRV HOHJLGRV /D UH-
solución de la crisis edípica también permi-
WLUi HO DFFHVR D OD JHQLWDOLGDG \ DO WLSR GH
JHQLWDOLGDG GH TXH VH WUDWH /DV LGHQWL¿FD-
ciones cruzadas con los padres supondrán
OD LGHQWL¿FDFLyQ FRQ DVSHFWRV PDVFXOLQRV
\IHPHQLQRVHQMXHJRSHURFRQHOSUHGRPL-
nio de uno de ellos para la identidad sexual
adulta.
En ambas situaciones, el complejo de
Edipo resulta crucial en la orientación
GHOGHVHRVH[XDOKXPDQR\ODVPRGDOL-
dades de su satisfacción.
La heterosexualidad, la homosexualidad
o sus variantes polimorfas infantiles y per-
versas de la sexualidad no son una dispo-
sición con la que se nace, sino el resultado
⎛72
de la resolución de la crisis edípica y de las
LGHQWL¿FDFLRQHV UHVXOWDQWHV )LQDOPHQWH HO
FRPSOHMRGH(GLSRWLHQHXQDIXHUWHLQÀXHQ-
cia sobre la estructuración de la personali-
dad, sobre la internalización de la autoridad
HQHOVXMHWRHQODFRQIRUPDFLyQGHORVLGHD-
les, que compartirá o confrontará con su
familia, con la sociedad, etcétera. El niño,
al atravesarlo, está en camino de la socia-
lización.
El Complejo de Edipo
en su valor estructurante
Es posible aún entender el Edipo desde otro
iQJXOR FRPSOHPHQWDULR GHO DQWHULRU 0iV
allá de constatarlo en función de cierta evo-
lución de la familia y en sus miembros, que
se acepte o se rechace la universalidad de
su presencia, es necesario considerarlo por
VXYDORUGHHVWUXFWXUDXQDTXHDVLJQDUROHV
y distribuye funciones y que da cuenta del
SDVDMH GH XQD VH[XDOLGDG LQIDQWLO SROLPRU-
ID]RQDO\IUDJPHQWDULDDXQDRUJDQL]DGD
LQWHJUDGDEDMRODpJLGDJHQLWDO\HOLPSHULR
GHODGLIHUHQFLDGHORVVH[RV\GHODVJHQH-
raciones. Es estructurante en función de las
LGHQWL¿FDFLRQHVGHOVXMHWR\GHFLHUWDSRVL-
FLyQGHpVWHHQHOWULiQJXORFRQVXVSDGUHV
Como señala Laplanche, descubierto
FRPR WULiQJXOR HO &RPSOHMR GH (GLSR HV
importante como estructura de prohibición
y de intercambio. En efecto, todo el “movi-
miento del Edipo consiste en prohibirse a sí
mismo, en llevar en sí mismo una prohibi-
FLyQODSURKLELFLyQGHOLQFHVWRTXHREOLJD
a buscar en otra parte... es una estructura
que se reproduce a sí misma porque lleva
en su seno la prohibición de continuarse tal
cual”.2
En ese sentido, al decir de Freud, a la
tendencia al incesto ha de oponerse “una
H[LJHQFLDFXOWXUDOGHODVRFLHGDGWLHQHTXH
2
Laplanche, J. /D6H[XDOLGDG%XHQRV$LUHV1XHYD9LVLyQ
3
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
impedir que la familia absorba unos intere-
ses que le hacen falta para establecer unida-
des sociales superiores, y por eso en todos
los individuos, pero especialmente en los
muchachos adolescentes, echa mano a to-
GRV ORV UHFXUVRV SDUD DÀRMDU ORV OD]RV TXH
mantienen con la familia, los únicos decisi-
vos en la infancia”.3
/D UHVROXFLyQ GHO &RPSOHMR GH (GLSR
permite una salida de las relaciones prima-
rias. La prohibición del incesto es una exi-
JHQFLDDODIDPLOLDSDUDTXHQRVHFLHUUHVR-
EUHVtPLVPD\VHGLVSRQJDDOLQWHUFDPELR
que es la otra dimensión del Edipo consi-
derado como estructura. La prohibición del
incesto es una constante de toda sociedad
humana, la posibilidad de su ordenamiento
y el acceso a la socialización.
6HKDVXJHULGRTXHHOPDQWHQLPLHQWRGH
ODH[RJDPLDOHRWRUJyDOKRPEUHXQDKHWH-
URJHQHLGDG \ HQWUHFUX]DPLHQWRV D HVFDOD
ELROyJLFDTXHOHSHUPLWLyGHVDUUROORVHYROX-
tivos nunca alcanzados por sus antecesores.
La sociedad se conformó como un espacio
GRQGHKD\OXJDUSDUDODSUHVHQFLDGHXQter-
cero virtual, la Ley, a la que en principio sus
LQWHJUDQWHVVHVXMHWDQ
Desde las fantasías incestuosas de todo
tipo a su represión y su reaparición en sín-
WRPDV R HQ WDUHDV VXEOLPDGDV GHVSOHJDGDV
en lo social hay toda una distancia marca-
da por la prohibición del incesto. Para sus
SURSyVLWRVODVRFLHGDGWLHQHUHJXODGRVORV
intercambios entre sus miembros, lo que les
está o no permitido hacer.
(Q HO HMHUFLFLR GH OD WDUHD PpGLFD OD
UHODFLyQ PpGLFRSDFLHQWH SXHGH OOHJDU
D WHQHU XQ SRVLEOH VLJQL¿FDGR LQFHVWXR-
VR3RUHVRXQDUHJODLPSOtFLWDSURKtEHD
los médicos atender a los familiares más
próximos. Con el resto de los pacientes, el
encuadre y el rol profesional preservan la
relación para que no se contamine ni se co-
metan abusos.
)UHXG6³7UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO´(Q2EUD&RPSOHWD9,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO
Variaciones sobre
la temática edípica
/D VDOLGD GHO FRPSOHMR GH (GLSR SODQWHD
SDUDHOQLxRRODQLxDXQDLQ¿QLWDYDULHGDG
GH SRVLELOLGDGHV DOJXQDV GH ODV FXDOHV VH
GHWHFWDUiQ HQ HO DGXOWR FRPR UDVJRV SVL-
FROyJLFRV PX\ LQWHQVRV TXH PDUFDUiQ VXV
relaciones interpersonales: sentimientos
inconscientes de envidia, rivalidad, celos,
LQVHJXULGDG FXOSD FRQÀLFWRV DFHUFD GHO
p[LWRHOIUDFDVRHWFpWHUD. Solo a título de
HMHPSOR que ocultan su debilidad.
$YHFHVGL¿FXOWDGHVHQHOSHULRGRGHODV
UHODFLRQHV SUHHGtSLFDV WRGD OD HWDSDV OLEL-
73⎞
humillado, abusado o criticado en la rela-
ción con el papá, en especial cuando éste
FRPSLWH FRQ VX KLMR SRU ORV IDYRUHV GH OD
madre, puede sentir dudas acerca de su au-
toestima, su masculinidad, su competencia
YDURQLO HWFpWHUD 3XHGH QHJDU HVWRV VHQWL-
PLHQWRV GH VHU DYHUJRQ]DGR \ KXPLOODGR
por el padre con una huida, compensando
H[DJHUDGDPHQWH VX PDVFXOLQLGDG &RPR
adultos se los puede reconocer necesitando
siempre probar su virilidad en conductas
DJUHVLYDV KLSHUVH[XDOHV R GH ULHVJR SHUR
2WURHMHPSORFOiVLFRHQHODGXOWRWDQWR
YDURQHVFRPRPXMHUHVLQYROXFUDUVHUHSHWL-
GLQDOHV SUHYLDV DIHFWDQ OD UHVROXFLyQ GHO
FRPSOHMRGH(GLSR/DQLxDTXHKDVHQWLGR
a la madre como fría, rechazante o no dis-
ponible para ella, frustrada en sus necesida-
des de amor y suministros maternos puede
volcarse al padre, prematura e intensamen-
te, en una relación edípica extremadamente
HURWL]DGD FRQ pO TXH RFXOWD ORV FRQÀLFWRV
de la relación con la madre. En un esfuerzo
SRUJDQDUVHODDWHQFLyQH[FOXVLYDGHOSDGUH
puede transformarse en una niñita muy se-
ductora, dramática, demostrativa, aniñada,
que busca su atención todo el tiempo. Estas
FDUDFWHUtVWLFDV¿QDOPHQWHVHWUDQVIRUPDQHQ
UDVJRV SHUPDQHQWHV &XDQGR DGXOWDV HVWDV
PXMHUHVVHPXHVWUDQHQFLHUWRVHQWLGRPX\
seductoras, femeninas, pero inconsciente-
mente ponen su sexualidad y seducción al
GDPHQWH FRQ SHUVRQDV TXH SRU DOJXQD UD-
zón “no están disponibles” o no se pueden
tener. Como una reiteración de la necesidad
IUXVWUDGDGHORJUDUDPRUGHOSDGUHGHOVH[R
opuesto que nunca se resolvió. Un desenla-
FHWtSLFRGHORJUDUHODPRUGHHVHWDQDQ-
KHODGRREMHWRSLHUGHQLQWHUpVGHLQPHGLDWR
y reinician la búsqueda con idénticos resul-
tados.
El rol del objeto en la
sexualidad: la seducción
Cuando se hace referencia a lo pulsional
en la sexualidad puede suponerse errónea-
mente que se considera su desarrollo casi
FRQLQGHSHQGHQFLDGHOREMHWR6LQHPEDUJR
VHUYLFLRGHORJUDUGHOYDUyQODDWHQFLyQ\HO
amor que no han tenido de su madre. Las
relaciones sexuales adultas con el hombre
se utilizan para obtener vicariamente sumi-
QLVWURV DIHFWLYRV VHU DOLPHQWDGD DPDGD
HQ OD GH¿QLFLyQ YHU FDStWXOR ,9 se hizo
mención de “las incitaciones más o menos
encubiertas del mundo adulto... habiéndose
XELFDGRHOVXMHWRHQHOXQLYHUVRIDQWDVPi-
tico del mundo de los padres”. Es tiempo
DWHQGLGD HQ WpUPLQRV RUDOHV 2WUR GHVWLQR
de este problema puede ser la frigidez.
Una variante del Edipo en el varón:
cuando ha sentido o ha vivido al padre
como ausente y éste no le provee un mo-
GHOR LGHQWL¿FDWRULR VRVWHQLEOH HO QLxR VH
LQYROXFUD \ VH LGHQWL¿FD LQWHQVDPHQWH FRQ
ODPDGUHGDQGROXJDUDXQQLxRdelicado o
afeminado. Si además el varón se ha sentido
GHYROYHUDORWURSURWDJRQLVWDHOSURJHQLWRU
TXLHQYDDVHUHOREMHWRDVHUUHSUHVHQWDGR
por el deseo del niño.
De entrada hay que mencionar que el
bebé humano está, en el límite de su pre-
maturez, confrontado con el mundo de los
adultos, con sus deseos y pasiones. Más
concretamente con los deseos inconscientes
de los padres donde interviene, en especial
⎛74 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
la madre con sus deseos reprimidos proce-
dentes de su propio complejo de Edipo. Re-
primidos quiere decir entre otras cosas que
los desconoce conscientemente pero que se
hacen sentir en sus actos y cuidados, de la
misma manera en que los deseos reprimidos
se pueden dar a conocer de manera enmas-
carada en un acto fallido. También podrían
estar resueltos o sublimados.
$~Q DQWHV GH QDFHU HO EHEp HVWDUi VLJ-
anal. Finalmente se puede mencionar que
ODVSURSLDVWHQGHQFLDVGHOFRPSOHMRGH(GL-
po positivo son reforzadas por el padre, a
TXLHQ YDQ GLULJLGDV HQ IXQFLyQ GH VX SUR-
pia constelación edípica: la mamá preferirá
al varoncito y el papá a la niña. En todas
estas situaciones el bebé y el niño estarán
prematuramente expuestos a los deseos de
los adultos. En el borde, esta situación pue-
GHJHQHUDUVLWXDFLRQHVGHDEXVRVH[XDO(ver
QL¿FDGR GHVGH HO XQLYHUVR SDVLRQDO GH VXV
SDGUHV\WHQGUi\DXQOXJDUDVLJQDGRHQVXV
deseos y frustraciones. Para la madre, con
frecuencia el bebé será el falo del que se
sintió carente y con él recuperará una sen-
sación de ilusoria completud narcisista, ilu-
VRULDSRUTXHHOEHEpHQVXVLQJXODULGDGQR
hará más que frustrarla demostrándole que
no lo es. Cuando el bebé nace la madre se
dedica a sus cuidados, de manera que pue-
GHQ VXV GHVHRV KDFHUVH PDQL¿HVWRV )UHXG
KD VHxDODGR TXH ³OD PDGUH GLULJH VREUH HO
niño sentimientos que brotan de su propia
vida sexual, lo acaricia, lo besa y lo mece
y claramente lo toma como sustituto de un
REMHWRVH[XDOGHSOHQRGHUHFKR´4 La madre
se horrorizaría probablemente al conocer
esta explicación. Pero, la madre, “cuando
enseña al niño a amar, no hace sino cumplir
su cometido; es que debe convertirse en un
KRPEUHtQWHJURGRWDGRGHXQDHQpUJLFDQH-
cesidad sexual, y consumar en su vida todo
DTXHOORKDFLDORFXDOODSXOVLyQHPSXMDDORV
seres humanos”.5
También se hizo mención antes de la
LPSRUWDQFLD GHO URO GHO REMHWR HQ OD HWDSD
4
IbidemSiJ
5
IbidemSiJ
FDStWXOR;;9,,.
6HGHQRPLQDVHGXFFLyQDOHIHFWRTXHOD
VH[XDOLGDGDGXOWDGHPDQHUDODWHQWHR
PDQL¿HVWDHMHUFHVREUHHOPHQRUHVWL-
mulando sus deseos.
Si se extremaran estos datos, podría su-
ponerse que la sexualidad del niño viene
WRGDHOODHVWUXFWXUDGDFRPRDOJRSURFHGHQWH
del exterior, por la presencia de la sexualidad
GHOREMHWRSRUODUHODFLyQHQWUHORVSDGUHV\
el deseo de los mismos, que son anteriores
al niño y, en cierta medida, le dan forma.
Pero se debe tener también en cuenta todo
lo señalado en torno a la pulsión sexual y
HOSDSHOGHODV]RQDVHUyJHQDV6RORGHHVWD
manera, de la intervención de sus fuentes
LQWHUQDV\GHODDFFLyQGHOREMHWRVHSXHGH
entender la conformación de esta poderosa
fuerza que resulta ser la sexualidad, y cuya
presencia se hace sentir en todo y por todo.
7DPELpQVHKDGHMDGRFRQVWDQFLDGHHVDRWUD
fuerza proveniente del Yo que se le opone
por medio de mecanismos de defensa, en
especial la represión.
 VI
Teorías sexuales
infantiles

/DPHQWHKXPDQDVHYDGHVDUUROODQGRJUD- el pronombre personal en primera persona,

dualmente por efecto del encuentro entre \RFXDQGRVHUH¿HUHDVtPLVPR
los estímulos o impulsos derivados de su El cuerpo, como parte sustancial de ese
SURSLRFXHUSRSXOVLRQHV\GHODVH[SHULHQ-
FLDVFRQORVREMHWRVGHOPXQGR(VWHHQWUH-
FUX]DPLHQWRWHQGUiOXJDUHQXQHVSDFLRYLU-
WXDO QDFLPLHQWR SURJUHVLYR GH XQD HVWUXF-
tura que será denominada DSDUDWRSVtTXLFR.
&RPRWRGRHVSDFLRVHOHLPDJLQDQOtPLWHV
uno interior hacia el cuerpo y otro hacia el
mundo externo.
El Yo y sus límites
En ese desarrollo, el Yo del bebé deberá
descubrir sus límites y tendrá que hacer las
primeras diferencias entre lo interno y lo H[-
terno, de lo que es para él Yo y no-Yo. Ini-
cialmente esta discriminación es precaria o
LQH[LVWHQWH(QHVHSHUtRGRGDOXJDUDODima-
gen animistaGHOPXQGRSRUHMHPSOR&XDQ-
do recién comienza a hablar se nombra en
WHUFHUDSHUVRQD/XHJRORVOtPLWHVVHUiQPiV
HVWDEOHVSHURVLHPSUHVXMHWRVDTXHYXHOYDQD
ERUUDUVHWRWDORSDUFLDOPHQWH(QHOVHJXQGR
y tercer año, el sentimiento de sí mismo o self
se incrementa y el niño lo acentúa utilizando
VHQWLPLHQWRVHKDYXHOWRXQREMHWRGHVLJ-
QL¿FDFLyQ SDUD VX SHUVRQD GHVGH VLHPSUH
KDVLGRHOOXJDUHQTXHUHJLVWUDH[SHULHQFLDV
GH VDWLVIDFFLyQ \ GHVFDUJDV SODFHQWHUDV GH
tensión a través de sus diferentes zonas eró-
JHQDV7DPELpQGHGRORU
Como fuente de placer y de dolor, el
cuerpo tiene sus propios reclamos, llama la
DWHQFLyQ VREUH Vt \ VREUH DOJXQDV ]RQDV \
yUJDQRVSULYLOHJLDGRV\VHYDWUDQVIRUPDQ-
GRHQXQREMHWRYDOLRVR\VLJQL¿FDWLYRSDUD
HO<R (O QLxR WRPD JUDGXDO FRQRFLPLHQWR
de que es un ser humano encarnado.
(O QLxR YD LPDJLQDQGR VX FXHUSR \ HO
de los demás, cómo funciona, cómo se
VLHQWHYLYLHQGRHQpO\TXpFRVDVVXSRQH
contiene su interior.
/RVGLEXMRV\FRPHQWDULRVGHQLxRVGHHVD
edad y aun mayores, muestran que tiene una
LPDJHQ GH FDYLGDG LQWHULRU XQD HVSHFLH GH
caverna recubierta con envoltorios donde ubi-
FDQyUJDQRVFRQGXFWRVVDQJUHH[FUHPHQWRV
alimentos, bebés, de acuerdo a una anatomía
⎛76 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
fantasmática. Se acompaña de la sensación de
estar cerrado y sellado herméticamente, salvo
VXVRUL¿FLRVQDWXUDOHVVHQVDFLyQTXHHVSXHVWD
a prueba con cuanta herida o lesión acontece.
(QWRQFHVH[LJHTXHODPLVPDOHVHDUHSDUDGD
de inmediato, de lo contrario provoca una ex-
SORVLyQHPRFLRQDOTXHQRJXDUGDUHODFLyQFRQ
ODPDJQLWXGGHOGDxR
El límite corporal es puesto a prueba y
HQDOJRMXHJDQDTXtODVDQVLHGDGHVGHFDVWUD-
ción, que expresan la amenaza a un cuerpo
FX\D LQWHJULGDG QHFHVLWD VHU VRVWHQLGD FRQ
devoción de totalidad narcisista. En el adulto,
la ilusión de un continente corporal herméti-
camente cerrado se verá amenazada numero-
sas veces, en especial cuando se requiera una
RSHUDFLyQTXLU~UJLFD/DDQDWRPtDIDQWDVPi-
tica primitiva puede reaparecer en estados de
JUDYHSDWRORJtDPHQWDORFRUSRUDO
Una paciente joven, emocionalmente
perturbada consultaba con frecuencia
DORWRUULQRODULQJyORJRSRUORTXHHOOD
denominaba IDULQJLWLV, sensación de
dolor\FRQJHVWLyQde garganta. Pedía
WUDWDPLHQWRSDUDXQPDOHVWDUTXHDWUL-
buía a JpUPHQHV. El médico no siem-
SUH HQFRQWUDED VLJQRV RUJiQLFRV TXH
avalaran los síntomas pero la medi-
FDED/RVHSLVRGLRVRFXUUtDQUHJXODU-
WDQGRGHH[SOLFDUVH\DYHULJXDUWRGR&RQ
XQ PiV ¿UPH VHQWLPLHQWR GH Vt PLVPR
KDELHQGRVX<RDGTXLULGRXQPD\RUJUDGR
GH FRKHUHQFLD H LQWHJUDFLyQ FXDQGR VDEH
PHMRUTXLpQ es él, su curiosidad se abre a la
PXOWLSOLFLGDGGHORVHQLJPDVTXHHQIUHQWD
En ese momento, el niño se muestra como
XQ LQYHVWLJDGRU XQ FLHQWt¿FR XQ H[SHUL-
mentador. Tiene una ponderable capacidad
para hacer observaciones y para tratar de
H[SOLFDUVHWRGRORTXHOHUHVXOWDHQLJPiWL-
co. Su actividad en la vida cotidiana y en
ORV MXHJRV OR PXHVWUD HQ OD E~VTXHGD GHO
porqué de las cosas, cómo funcionan y qué
tienen adentro.
(QSULQFLSLRHOQLxRWLHQGHDGDUVHH[-
plicaciones con una visión antropomór-
¿FD GHO PXQGR D FRPSUHQGHU ORV VX-
FHVRVGHODYLGDORLQH[SOLFDEOHFRPR
causado por la actividad humana, la
propia o la de algún otro. Es una visión
animista del mundo.
(VXQDSURORQJDFLyQGHFUHHQFLDVHJRFpQ-
WULFDV R GH OD PHJDORPDQtD LQIDQWLO TXH OR
YH\HQWLHQGHWRGRDVXLPDJHQ\VHPHMDQ]D
VLVHGHWLHQHDHVWXGLDUXQiUEROVHSXHGH
sorprender de que tiene brazos pero no pier-
nas; una tormenta es el producto de alguien
mente después de mantener relaciones
VH[XDOHV SRU ODV TXH H[SUHVDED XQ
GLVJXVWR PDQL¿HVWR MXQWR FRQ OD VHQ-
sación de ser invadida en su interior
SRUHVSHUPDHOHTXLYDOHQWHGHORVJpU-
PHQHV£TXHOHOOHJDEDQDODJDUJDQWD
desde la vagina! En otras oportunida-
des consultaba cuando tenía sensa-
FLRQHV GH KRUPLJXHR HQ ODV PDQRV \
como presentía TXHLEDDWHQHUFLVWLWLV
consultaba al urólogo.
El deseo de saber
En un período más avanzado de la infan-
cia vemos al niño, como al primitivo, tra-
HQRMDGR HQ HO FLHOR $WULEX\H FXDOLGDGHV
humanas a la naturaleza, sus propios de-
seos a los fenómenos observados. Da forma
y funcionamientos corporales a todo tipo
de cosas. Utiliza en parte la causalidad del
SHQVDPLHQWRPiJLFR
Como muchos de sus conocimientos pre-
vios derivan de las observaciones hechas
en experiencias de su propio cuerpo y su
funcionamiento, extiende sus explicaciones
en base a esos conocimientos. Lo que re-
VXOWDGHVXDIiQLQYHVWLJDGRUHVXQDPH]FOD
FRPSOHMDGHYHUGDGHVLQWXLGDVGHGXFFLRQHV
erróneas y explicaciones que le aporta el
mundo de los adultos. Si bien con la edad
HVWDYLVLyQWLHQGHJUDGXDOPHQWHDFRUUHJLUVH
nunca se pierde del todo.
⎛ VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV
Se ha supuesto que en la base de esta ac-
WLWXG LQYHVWLJDGRUD WHPSUDQD GHO QLxR KD\
un componente pulsional, mezcla de la ne-
cesidad de aprehender y el placer de ver a
ORV REMHWRV TXH JHQHUDQ FXULRVLGDG 6H OD
denomina pulsión de saber. Cuando la cu-
riosidad se contamina de otras tendencias,
SRUHMHPSORViGLFDVODDFWLWXGLQYHVWLJDGR-
UDSXHGHLQKLELUVHORTXHUHVXOWDHQJUDYHV
SUREOHPDVGHDSUHQGL]DMHHQHOQLxR
Teorías sexuales infantiles
/RVSUREOHPDVPiVIDVFLQDQWHVGHOPR-
PHQWRVRQSDUDHOQLxRVDEHUFyPRIXH
HQJHQGUDGRGHGyQGHYLHQH\HOHQLJPD
GHODVGLIHUHQFLDVVH[XDOHV(QHOLQWHQ-
to de darles respuesta irá creando sus
SURSLDV WHRUtDV TXH VH FRQRFHQ FRPR
teorías sexuales infantiles.
La aparición de otros hermanos, por los
que expresa una franca y a veces encubierta
hostilidad o la posibilidad de que esto ocu-
UUD OH SODQWHD DO QLxR XQ SULPHU \ PDJQR
SUREOHPD FyPR \ GH GyQGH OOHJDQ SDUD
FRPSDUWLU VX UHLQDGR (V XQ LQWHUURJDQWH
que los adultos suelen escamotear con res-
puestas fabuladas y que resultan poco creí-
bles. La curiosidad se despierta porque se
ve conmovido en su narcisismo y su pen-
samiento es puesto a funcionar para evitar
H[SRQHUVHDXQDQXHYDVLWXDFLyQGHVDJUDGD-
ble. La curiosidad retoma el interés por todo
DTXHOORWDQHQLJPiWLFRTXHLPDJLQDRFXUUH
en el interior de la mamá y en el dormitorio
de los padres. El descubrimiento de que el
bebé se forma dentro del vientre de la madre
lo realiza el niño por sí mismo, casi puede
OOHJDU D UHVROYHU HO SUREOHPD \ QXPHURVDV
observaciones prueban que percibe la situa-
ción y se da cuenta de ella.
(QFLHUWRPRPHQWROHRWRUJDXQOXJDUHQ
77⎞
La escena primaria
1RHVLPSUREDEOHTXHDOJXQDYH]VRUSUHQGD
el acto sexual de los padres, se excite frente
a la escena, vea en ella una cierta violen-
cia y se forme una falsa concepción sádi-
ca del coito. 3HURORPiVIUHFXHQWHHVTXH
se la imagine. El interés se extiende a las
ropas íntimas de los padres, a la aparición
GH LQGLFLRV GH VDQJUH HQ ODV ViEDQDV D OD
estimulación no sólo visual sino también
acústica pues en buena medida son a veces
los ruidos que provienen del dormitorio los
que mantienen la atención del niño.
/D escena primaria es una fantasía
FUHDGD LQFRQVFLHQWHPHQWH SRU HO QLxR
basada en indicios, circunstancias o
deseos de estar presente durante la re-
ODFLyQVH[XDOGHORVSDGUHV
De manera harto incompleta y distorsio-
nada va acercándose al conocimiento de los
hechos sexuales y de la anatomía corporal y
GHVXVIXQFLRQDPLHQWRVKDVWDOOHJDUDWHQHU
una idea más cercana a los mismos, sin per-
der la impronta infantil y fantaseada, aun
de adulto. Las teorías sexuales infantiles,
aquéllas por las que los niños se responden
los dilemas que les crea la diferencia de los
VH[RV \ OD SURFHGHQFLD GH ORV QLxRV GHMDQ
XQDPDUFDSDUDVLHPSUH/DLQYHVWLJDFLyQD
que lo conduce su curiosidad se ve frustrada
por las explicaciones a las que recurre y a
errores inspirados por fantasías acerca de su
propia sexualidad.
(QSULPHUOXJDUGHVFRQRFHODVGLIHUHQ-
FLDV VH[XDOHV GHVGH VX YLVLyQ HJRFpQWULFD
entiende que todos los cuerpos humanos o
animales están hechos de la misma manera
\VRQLJXDOHVSRVHHQXQDFDEH]DGRVEUD-
zos, dos piernas… ¡un pene! Tiene del pene
una especial valoración porque es sede de
intensas excitaciones y sensaciones placen-
estas fantasías al padre y a su función en teras –etapa fálica– YHU FDStWXOR 9. En-
la aparición de los niños pero no acierta a WUHJDGR DKRUD D XQD IUDQFD DFWLYLGDG PDV-
saber en qué consiste su intervención. turbatoria, puede que haya recibido de los
⎛78 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
adultos amenazas directas o encubiertas de
castración, amenazas que al principio no lo
convencen del todo.
Por observaciones directas de niños pe-
queños, se conoce que las primeras obser-
YDFLRQHVGHODVGLIHUHQFLDVJHQLWDOHVSURGX-
cen reacciones de sorpresa y shock intensos
TXHDSRVWHULRULKDFHQFUHtEOHVODVDPHQD-
zas previas. Si es un niño el que observa a
la niña, piensa que a ella le falta DOJR (Q
su afán de explicarlo apela a ciertos razona-
PLHQWRVORSXHGHKDEHUSHUGLGRDOJXLHQVH
ORSXHGHKDEHUDUUDQFDGRHWFpWHUD,PDJLQD
TXHDOJRVLPLODUSXHGHSDVDUOHDpO3XHGH
experimentar horror al suponer mutilada a
ODPXMHUHOPLVPRKRUURUTXHVHQWLUiFXDQ-
GR GH DGXOWR HQFXHQWUH DOJXLHQ UHDOPHQWH
mutilado o discapacitado o cuando él mis-
mo pueda estar en esa situación.
Si es la niña la que observa, supone que
HOQLxRWLHQHDOJRTXHDHOODOHIDOWDTXHHVWi
GDxDGDTXHDOJRVHOHKDTXLWDGRRFXOSDD
la madre por traerla al mundo sin terminar.
Como comparte con el niño la elevada valo-
UDFLyQRWRUJDGDDOSHQHODQLxDPXHVWUDXQD
DFHQWXDGDHQYLGLDSRUDOJRTXHGHVHDWHQHU
tar cavilaciones y dudas que duran toda la
vida desplazada a otros terrenos. Además,
VXVJHQLWDOHVHOSHQHHQHVSHFLDOHVVHGHGH
muy intensas excitaciones, de oscuros de-
seos de penetrar con él en algo que por el
momento desconoce.
Asimismo el desconocimiento de la va-
JLQD OOHYD D RWUD WHRUtD OD GHO parto anal:
el niño es expulsado como un excremento,
como un bebé fecal, lo que hace que los
hombres también puedan parir por el ano
y apelando a sus conocimientos corporales
suponer que el embarazo ocurrió por im-
SUHJQDFLyQRUDOSRUDOJ~QDOLPHQWRTXHIXH
LQJHULGR (O SDSHO GHO SDGUH GHO VHPHQ \
de los testículos serán descubrimientos más
tardíos.
Finalmente otra de las teorías que sos-
tiene el desconocimiento parcial del niño lo
lleva a suponer la naturaleza sádica del coi-
to, en base a indicios y observaciones par-
FLDOHV FRPR XQD SDUWH YLROHQWD \ DJUHVLYD
que vence a otra, como la lucha cuerpo a
cuerpo que el niño tiene con sus compañe-
URVGHMXHJR/DHVFHQDVH[XDOHQWUHORVSD-
dres se interpreta con violencia y sadismo,
\QRWLHQHHQYLGLDGHOSHQH proveniente en parte de los propios impul-
3DUD PDQWHQHU OD FUHHQFLD RULJLQDO HO VRVDJUHVLYRVGHOQLxR
QLxRVLJXHVRVWHQLHQGRODLOXVLyQGHXQVROR
sexo: o se lo tiene o no, alternativa que se
plantea como fálico o castrado. Una posi- La sexualidad infantil
ble salida para el varón es falsear, no dar en los juegos:
crédito a sus sentidos, renegar la percepción el juego del doctor
GHORTXHKDYLVWRRQRKDYLVWR\GHVFR-
nocer la diferencia. Se consuela con que le
va a crecer. O una parte de su mente puede
aceptar la diferencia y otra mantener oculta
XQDIDQWDVtDGHPXMHUFRQSHQHRmujer fáli-
ca que aparece en los sueños y fantasías de
ORVDGXOWRVRHQODSVLFRSDWRORJtD&XDQGR
la ilusión fálica se enfrenta con los hechos
GHODDQDWRPtDHOSUREOHPDVHDJXGL]D
/DGL¿FXOWDGHQDFHSWDUODSUHVHQFLDGH
OD YDJLQD SRQH GH DOJXQD PDQHUD XQ REV-
WiFXOR D ODV LQYHVWLJDFLRQHV GHO QLxR TXH
QRVHLPDJLQDFyPRSXHGHODPXMHUTXHGDU
embarazada y la frustración puede alimen-
(O MXHJR HV XQ PRPHQWR SDUWLFXODUPHQWH
fecundo del desarrollo del niño y de la rela-
FLyQFRQVXPDGUH(VDOJRGHODQDWXUDOH]D
de un como si que ocupa a niños y adultos.
Es la búsqueda de placer lo que motiva a
MXJDUGHDFXHUGRFRQODWHQGHQFLDSUHGRPL-
nante de la vida mental.
6LQ HPEDUJR XQD REVHUYDFLyQ PiV
SUHFLVD PXHVWUD TXH ORV MXHJRV LQIDQWLOHV
tienen propósitos serios y de mucho valor
para la vida emocional de los niños: sirven
para elaborar las ansiedades habituales que
acompañan al desarrollo o para recuperarse
⎛ VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV
de situaciones dolorosas o traumáticas. Los
niños expresan sus impulsos y emociones
LQFRQVFLHQWHV HQ HO MXHJR GH XQD PDQHUD
más o menos encubierta, como si se tratara
de un sueño. Tal es el caso de jugar al papá
\ D OD PDPi \ GH MXJDU DO GRFWRU, ambos
PX\OLJDGRVHQWUHVt
6L HO GRFWRU H[DPLQD OD JDUJDQWD GHO
QLxR R OR VRPHWH D XQD SHTXHxD RSH-
ración, con toda certeza esta vivencia
espantable pasará a ser el contenido
GHOSUy[LPRMXHJR.1
Como el rol médico está universalmen-
WHGLIXQGLGRHOMXHJRGHOGRFWRURFXSDFRQ
frecuencia a los niños, que tienen muchas
PDQHUDV GH MXJDUOR (O QLxR MXHJD DOWHUQD-
tivamente a ser médico o paciente. A veces
HOMXHJRRFXUUHGHVSXpVGHXQDSHQRVDHQ-
IHUPHGDGRSRUDOJXQDLQWHUYHQFLyQPpGLFD
FUXHQWD(QHVWHFDVRHOMXHJR\VXUHLWHUD-
ción tienen el propósito de ir aliviando el
efecto traumático de la experiencia hasta su
desaparición.
&XDOTXLHUHSLVRGLRVXIULGRSDVLYDPHQ-
te es transformado por el infantil sujeto
HQXQDVLWXDFLyQTXHpOUHSLWHSHURDF-
tivamente, en un juego.
No es infrecuente ver cómo niños que
SDVDURQ DOJ~Q VXFHVR GHVDJUDGDEOH FRQ HO
médico, al volver a casa maltratan médica-
mente a sus hermanos más chicos al identi-
¿FDUVHFRQVXDJUHVRURFRQVXDJUHVLyQ(O
QLxRLQWURGXFHGHQWURGHVtDOJXQDFDUDFWH-
UtVWLFDGHODSHUVRQDTXHOHSURGXMRDQJXVWLD
\ DO HMHFXWDU HO URO GH DJUHVRU DVXPLHQGR
VXVDWULEXWRVRLPLWDQGRVXVDJUHVLRQHVSDVD
de persona amenazada a ser la que amena-
]D 7DPELpQ VH YHQJD VREUH XQ RWUR GH OD
experiencia sufrida.
3HURQRHVpVWHHO~QLFRVLJQL¿FDGRGHO
MXHJR2WUDVYHFHVHOMXHJRGHOGRFWRUGHORV
1
79⎞
niños se ocupa en especial del equivalente al
examen físico que hace el médico: se ocupa
GHLQVSHFFLRQDUH[SORUDUORVRUL¿FLRVGHV-
QXGDUVH\WRFDUORVJHQLWDOHV3RUORWDQWR
tratan de satisfacer su curiosidad sexual,
que les está prohibida por los mayores.
Haciendo de médico, a quien supues-
tamente le está permitido ver y conocerlo
todo, el niño elude las prohibiciones y al
mismo tiempo los sentimientos de culpa li-
JDGRVDVXWUDQVJUHVLyQ/DVIDQWDVtDVVREUH
el coito y el embarazo, los misterios de la
diferencia de sexos y el nacimiento de los
EHEpVDSDUHFHQEDMRIRUPDVGLVIUD]DGDVHQ
HOMXHJR\HQODLGHQWL¿FDFLyQGHOQLxRFRQ
DOJXLHQTXHVXSRQHsabe de esas cosas, no
sólo por ser adulto sino además por ser mé-
GLFR $OJXQDV YHFHV OD enfermedad en el
MXHJRSXHGHUHSUHVHQWDUHOHPEDUD]RGHOD
madre, sobre la que recae el deseo de cu-
ración.
El niño se muestra apasionadamente
involucrado en su curiosidad sexual y el
MXHJRGHOGRFWRUOHVLUYHSDUDEODQTXHDUORV
sentimientos de culpa que le acarrea. Más
tarde, la curiosidad sexual sufrirá las con-
secuencias inevitables del olvido, pero en
parte retornará sublimada para que en el
adulto médico no sea culposa y prohibida
VLQRTXHSXHGDHMHUFHUVHFRPRXQDQHFHVL-
dad imprescindible del acto médico.
La concepción sádica del coito reapa-
UHFH HQ ORV REMHWRV GHO MXHJR MHULQJDV
termómetros, cuchillos, enemas, etcétera,
utilizados como instrumentos fálicos para
SHQHWUDU FRUWDU H[SORUDU FXDOTXLHU RUL¿FLR
HQIRUPDYLROHQWD2WUDVYHFHVODDJUHVLyQ
VHHMHUFHVREUHXQDPXxHFDTXHSXHGHSHU-
GHU VXV PLHPEURV R OOHJDU D SHUHFHU HQ OD
intervención TXLU~UJLFD, que es una clara
DOXVLyQDHMHUFHUDFWLYDPHQWHODFDVWUDFLyQ
o evitar sobre sí sus temidos efectos.
(QRWUDPDQLIHVWDFLyQGHOMXHJRHOQLxR
se ocupa de limpiar al enfermo, lo baña, lo
alimenta y controla sus evacuaciones. Le
)UHXG6³0iVDOOiGHO3ULQFLSLRGH3ODFHU´(Q2EUD&RPSOHWD;9,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛80
hace tomar remedios, le toma la tempera-
tura y lo cuida como a un bebé. Lo asiste
en las múltiples modalidades que recuerdan
claramente los cuidados que recibió de la
madre en otros tiempos y que reproduce a
WUDYpV GH XQD LGHQWL¿FDFLyQ FRQ HOOD 0X-
chos de estos cuidados que fueron vividos
FRPRPiJLFRVHQVXPRPHQWRUHLWHUDQHQ
HOMXHJRHVDPDJLD(OPpGLFRDOTXHMXHJD
el niño representa al padre y también a la
madre primordial.
El imaginario popular retiene estos dos
DVSHFWRVGHULYDGRVGHODVH[SHULHQFLDV
infantiles en la función médica: la pro-
WHFFLyQ GH OD DXWRULGDG SDWHUQD \ OD
magia de los cuidados maternos.
De esta manera se pasa insensiblemente
GHOMXHJRGHOGRFWRUDOGHPDPi\SDSiFRQ
el que los niños parecen entretenerse tanto:
MXJDUDHVWDUHQIDPLOLDKDFHU\FULDUQLxRV
,PLWDQDORVSDGUHVLPDJLQDQFyPRKDFHQ
en la intimidad y por tanto satisfacen su cu-
riosidad y la que les despierta el dormito-
rio, las cosas que ocurren en él y los ruidos
que de él provienen a la noche. Los niños
MXHJDQDOWHUQDWLYDPHQWHDHVWHMXHJRTXHD
veces asume características sádicas, y al del
doctor.
&XDQGRMXHJDDOPpGLFRHOQLxRVHFR-
ORFDHQHOOXJDUGHOSDGUHGHPRVWUDQGRTXH
QROHWHPHTXHKDOOHJDGRDVHUWDQIXHUWH
tan poderoso y tan cruel como él. Disminu-
ye así el temor que le tiene, en especial su
DQJXVWLDGHFDVWUDFLyQORVWHPRUHVDVHUKH-
rido, violado o amenazado por el padre.
&RPRORVXJLHUH6LPPHO2, autor de un im-
SRUWDQWHWUDEDMRVREUHHOWHPDHOQLxRSUH¿H-
UHVHUPpGLFRHQOXJDUGHSDFLHQWHHQRWUDV
palabras ser activo más que pasivo. A través
GHLGHQWL¿FDUVHFRQHOSDGUHPpGLFRQRVyOR
supera su miedo hacia éste, sino siente que
puede acercarse a su madre, que adquiere po-
der sobre ella. También se siente omnipotente
2
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
y omnisciente como él, con lo que borra ilu-
VRULDPHQWHODVSHQRVDVGLIHUHQFLDVJHQHUDFLR-
nales y atenúa sus propios sentimientos de in-
IHULRULGDG(QORVMXHJRVLQIDQWLOHVVHSXHGHQ
detectar fácilmente estos temas.
(QHOMXHJRGHOGRFWRUHQWRQFHVHOLQ-
IDQWHGRPLQDH[SHULHQFLDVWUDXPiWLFDVJUD-
WL¿FDDOJXQRVGHVXVLPSXOVRVUHSULPLGRVH
LGHQWL¿FiQGRVH FRQ ORV PD\RUHV VH VLHQWH
fuerte y omnipotente como ellos, superan-
do su sentimiento de indefensión y desva-
limiento. Pero cuando como adulto cae en-
fermo, también reaparecen esos sentimien-
tos y la relación médico paciente tiende a
estructurarse sobre ese fondo de poder y
RPQLVFLHQFLDTXHHOSDFLHQWHRWRUJD\HVSH-
ra que el médico asuma.
7DPSRFRHOWHPRUGHMDGHHVWDUSUHVHQ-
te. El temor al médico en el adulto es un
sentimiento fácilmente detectable. Impide
que se lo cuestione o se trata de no contra-
riarlo porque no se lo puede tolerar como
HQHPLJR (O PpGLFR QR HV VyOR OD SHUVRQD
que ayuda sino también la que amenaza, en
especial en aquellas situaciones donde la
enfermedad tiene para el paciente un claro
VLJQL¿FDGR GH FDVWLJR SRU VHQWLPLHQWRV GH
culpa. Con el poder que el paciente le atri-
buye inconscientemente, el médico puede
conocer las faltas que el paciente se imputa
\VHUFDVWLJDGRSRUHOODV
En resumen, la otra escenaGHOMXHJRGHO
GRFWRUPXHVWUDDOQLxRMXJDQGRWDPELpQDO
papá y la mamá pero alrededor de una tarea,
ODWDUHDPpGLFDWDOFRPRpOVHODLPDJLQD
Participan todas las tendencias y las fanta-
VtDVTXHLQWHUYLHQHQHQHOFRPSOHMRGH(GL-
po. La repetición de la llamada escena pri-
mariaLGHQWL¿FDGRHOmédico con el padre
y el paciente con la madre, pasando de la
VLWXDFLyQGHVDJUDGDEOHGHVHUWHVWLJRSDVLYR
a la de tener un rol activo, como adulto y
FRPRPpGLFR(OMXHJRSXHGHWDPELpQJUD-
WL¿FDUDTXLHQWLHQHXQUROSDVLYRHOOXJDU
de la madre en la escena primaria.
6LPPHO(³7KHGRFWRUVJDPHLOOQHVVDQGWKHSURIHVVLyQRI0HGLFLQH´,QW-RI3V\FKRDQ
⎛ VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV
Pero hay otro aspecto que merece ser te-
nido en cuenta. Muchos adultos continúan
³FRPRVLHVWXYLHUDQMXJDQGR´DOGRFWRUVRQ
ORV TXH DFRQVHMDQ GDQ UHFRPHQGDFLRQHV
PpGLFDVVXJLHUHQGLHWDVUHPHGLRVHWFpWH-
ra, a los demás, pero rara vez consultan. Es-
tán literalmente al día con cuanta informa-
81⎞
FRPRHOUDGLyORJRQRHVWDED´ODVUHWLUy
GHODFXEHWD\GHWHFWyXQDPDQFKDHQOD
LPDJHQSXOPRQDUFX\DYLVLyQOROOHYyDO
margen de la lipotimia. Una nueva pla-
ca, esta vez con el radiólogo, demostró
TXH VyOR HUD XQD LPDJHQ VREUHLPSUHVD
³SUREDEOHPHQWHGHOSH]yQHQHOHQWUHFUX-
FLyQGHGLYXOJDFLyQPpGLFDDSDUHFH(QHO
MXHJRSHURFRPRDGXOWRVVLJXHQHYLWDQGR
asumirse como pacientes para eludir senti-
mientos de indefensión cuando los amenaza
DOJXQDHQIHUPHGDGDSHODQGRDODDXWRFXUD
Con llamativa frecuencia los médicos tam-
bién tienden a tratarse a sí mismos y a auto-
medicarse, por lo menos inicialmente.
Otro desarrollo posible: cuando la identi-
¿FDFLyQFRQOD¿JXUDPpGLFRSDWHUQDHVWDQ
fuerte que entra en competencia y rivalidad
FRQHOPpGLFRTXHORDVLVWHJHQHUDQGRWRGR
tipo de enfrentamientos a veces abiertos o
más a menudo encubiertos. En estos casos
el paciente se atrinchera en la postura de que
QDGLHPHMRUTXHpOPLVPRVDEHFyPRWUDWDU-
lo1XQFDGHMDUiGHVHUVXSURSLRPpGLFR
8QD OHMDQD UHPLQLVFHQFLD GHO MXHJR GHO
GRFWRU HQ HO DGXOWR DVt FRPR HO MXHJR HQ
los niños es una respuesta a situaciones pe-
nosas o traumáticas efectivamente vividas,
DOJXQDVYHFHVHOVXMHWRUHSLWHFRPSXOVLYD-
mente episodios médicos a los que impul-
san efectivamente una extraña mezcla de
azar y necesidad:
Un médico pasaba episodios verdadera-
PHQWH GUDPiWLFRV D ORV TXH FRQWULEXtD
]DPLHQWRGHGRVFRVWLOODV´8QDOLJHUD
GL¿FXOWDG SDUD UHVSLUDU SRU OD QDUL] OR
OOHYy D KDFHUVH SODFDV TXH PRVWUDEDQ
³XQ VHQR YHODGR SUREDEOHPHQWH SRU XQ
SyOLSR´&RQVXOWyDYDULRVDPLJRVKDVWD
TXHVHFRORFyHQXQDVLWXDFLyQGRQGHOD
única posible salida era la operación del
pólipo, de naturaleza bastante cruenta e
innecesaria. Por suerte, se pudo evitar a
tiempo. El malestar desapareció en pocas
VHPDQDV(QFDGDXQRGHHVWRV\YDULRV
episodios más, MXJDEDal doctor mientras
evitaba los médicos, creaba situaciones
dramáticas para él, a veces peligrosas.
3DUHFtDTXHSDUWHGHOMXHJRFRQVLVWtDHQ
el alivio de poder salir de ellas.
Debe quedar bien en claro que el ejerci-
cio de la Medicina no es un juego ni para el
médico ni para el paciente. Pero se mueven
en la relación entre ambos pasiones e impul-
sos que participan de la misma desde otro
escenario. Múltiples indicios de su presen-
cia fantasmática se percibirán en esa rela-
FLyQ(OMXHJRGHOGRFWRUGHORVQLxRVSRQH
en escena esos sentimientos y da cuenta de
la procedencia de los mismos desde los pro-
pios componentes de la sexualidad infantil,
MXJDQGRDOGRFWRUGHVtPLVPR(QFRQ-
WUiQGRVHGHYLDMHVRORHQHOH[WUDQMHURHQ
una visita social a un colega aprovechó
SDUDKDFHUVHH[DPLQDUXQnevus. El cole-
JDSRUVXSXHVWRORH[WUDMR\ORVSULPHURV
hallazgos sugirieron la posibilidad de un
melanoma. Durante días vivió en un esta-
GRGHPi[LPRWHUURUVRORDLVODGRKDVWD
HQHVSHFLDOORVGHOFRPSOHMRGH(GLSR
Los sentimientos
de compasión y el médico
Es interesante observar cómo en ciertos mo-
PHQWRVHOMXHJRGHOGRFWRUDVXPHRWURFDUiF-
TXHVHDFODUyHOGLDJQyVWLFR7UDEDMD- WHUHOQLxRSDUHFHDQJXVWLDGRLQTXLHWRVXIUH
EDHQHOKRVSLWDOGHPDQHUDTXHXQDYH] inconscientemente por las consecuencias de
SRUXQDWRVTXHQRVHFDOPDEDpOPLVPR VX DJUHVLyQ SDUHFH DSHQDGR \ GRORULGR \ HO
VH KL]R KDFHU XQDV SODFDV GH WyUD[ ³\ MXHJRPXHVWUDVXQHFHVLGDGGHUHSDUDURUHSR-
⎛82
ner lo dañado a través de la posibilidad que le
RWRUJDHOUROPpGLFR4XLHUHDOLYLDUHOGRORU
suturar heridas, curar enfermedades, etcéte-
ra. Aparecen los sentimientos de compasión
por el otro que sufre y a quien hay que ayudar
SDUDUHFXSHUDUVH/DFRPSDVLyQHVWiOLJDGDD
sentimientos de culpa por impulsos destruc-
WLYRV DFWXDGRV R LPDJLQDGRV \ VXSRQH XQD
LGHQWL¿FDFLyQFRQHORWURTXHHVHOGHVWLQDWDULR
GHODDJUHVLyQUHDORIDQWDVHDGD
Ha sido dicho que el rol médico apare-
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Medicina no parece incluirla entre sus pre-
RFXSDFLRQHV3XHGHOOHJDUDFRQVLGHUDUODHQ
ORVFRQWHQLGRVDVLJQDGRVDFLHUWRVWHPDVGH
SDWRORJtD SVLTXLiWULFD R IRUHQVH SRU HMHP-
plo las aberraciones o perversiones o en la
consideración que le presta a las enferme-
GDGHV GH WUDQVPLVLyQ VH[XDO 6LQ HPEDUJR
otros hechos de la Medicina requieren que la
sexualidad sea pensada desde la perspectiva
DPSOLDGDVXJHULGDHQFDStWXORVDQWHULRUHV
FLy DQWURSROyJLFDPHQWH HQ OD KLVWRULD KX-
mana cuando el hombre primitivo fue capaz
GHFRQWHQHUVXDJUHVLyQHLGHQWL¿FDUVHFRQ
la víctima por compasión. Los sentimientos
compasivos son esenciales en la Medicina y
esto lo reconocen los propios médicos. En
relación con la experiencia del Internado
Médico, dice el Dr. R. Pullen:
/D FXDOLGDG PiV JUDQGH TXH HO HVWX-
diante debe desarrollar es la compasión
SRU HO HQIHUPR HO DÀLJLGR HO TXH VX-
IUH1LQJ~QDWULEXWRLQGLYLGXDOHVPiV
GHPDQGDQWH PiV GLItFLO GH DGTXLULU \
PiV H[LJHQWH GH VRVWHQHU TXH HO OD]R
D(QOD0HGLFLQDDYHFHVHVWiSUHVHQWHOD
idea de que el paciente dispone de una
VHULHGHDSDUDWRV\PRQWDMHVELROyJLFRV
perfectamente calibrados en la salud y
que se descomponen en la enfermedad.
No se hace intervenir a la vida mental
ni a su participación en los procesos de
salud y enfermedad. Falta el TXLpQ de la
conducta y esto requiere de una concep-
ción del paciente como una persona, de
XQ<RDFDUJRTXHVHKDHVWUXFWXUDGRHQ
estrecho contacto con las demandas pul-
sionales. Entonces, el desarrollo psico-
sexual no puede estar excluido.
TXHH[LVWHHQWUHSDFLHQWH\PpGLFR.3
La compasión por su paciente es un as-
pecto esencial de su tarea pero si emana de
abrumadores sentimientos de culpa puede
DIHFWDUOR JHQHUDQGR LPSXOVRV UHSDUDWRULRV
desmedidos e irracionales, como el que se ha
denominado furor curandis. También, si sus
LPSXOVRV DJUHVLYRV QR HVWiQ DGHFXDGDPHQ-
WH LQWHJUDGRV ORV P~OWLSOHV SURFHGLPLHQWRV
FUXHQWRVDORVTXHORREOLJDVXSURIHVLyQVH-
UiQSDUDpOIXHQWHGHFRQÀLFWR\VXIULPLHQWR
Importancia del tema de la
E /D HOHFFLyQ GH REMHWR GH DPRU WLHQH HQ
HOVXMHWRXQDODUJDKLVWRULDTXHGHSHQGH
de sus elecciones previas en consonan-
cia con su desarrollo psicosexual y con
la manera con que aspira recrear situa-
ciones de placer y bienestar. Determina
DTXLpQVHDFHSWD\VHUHFKD]DVHDPD
o se odia, se confía o desconfía. En su
momento, la elección de médico y la
relación con él estará condicionada por
muchas razones conscientes e incons-
cientes pero la misma sólo se podrá sos-
tener en función de esa historia previa...
y de la actitud del médico.
sexualidad para la Medicina F/DUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWHHVXQYtQFX-
ORGRQGHVHPDQL¿HVWDQORVFRPSRQHQWHV
Cuando la sexualidad es considerada des- emocionales de la transferencia y con-
GH HO SXQWR GH YLVWD YXOJDU R FRUULHQWH OD tratransferencia. No son otra cosa que

3
Roscoe Pullen. The Internship6SULQJ¿HOG,OOLQRLV&KDUOHV&7KRPDVSiJLQD
⎛ VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV 83⎞

aspectos del pasado en el presente. En H/D0HGLFLQDWUDEDMDFRQHOFRQFHSWRGH
buena medida participan los impulsos y
deseos de la sexualidad infantil sin que
médico y paciente sean conscientes de
los mismos, aunque sientan la plenitud
de sus efectos.
La relación médico paciente estará ex-
puesta a las alternativas pasionales y
reclamos de amor encubiertos en la
PDQLIHVWDFLyQGHVtQWRPDV\H[LJHQFLDV
de cuya naturaleza libidinal caben po-
cas dudas. Los deseos y demandas del
paciente estarán permanentemente en
escena, explícita o implícitamente y ha-
blar de deseos es referirse a sexualidad
infantil. Los reclamos que un paciente le
hace al médico pueden parecer adultos
pero a veces conllevan un contenido la-
WHQWH GH RULJHQ LQIDQWLO TXH HQ DOJXQRV
FXHUSRELROyJLFRSHURHQUHDOLGDGHQVX
práctica se enfrenta permanentemente
FRQXQFXHUSRHUyJHQRTXHQRHVSRVLEOH
comprender sin tener en cuenta el con-
cepto de sexualidad. Están naturalmente
HQMXHJRODQRFLyQGHLPDJLQDULRFRUSR-
UDO OtPLWHV FRUSRUDOHV ]RQDV HUyJHQDV
cuerpo deseante, etcétera.
El Psicoanálisis sacó a la luz esa anato-
PtD VXEMHWLYD R IDQWDVPiWLFD 3RU RWUD
parte, el examen físico pondrá al médico
y al paciente en condiciones de explorar
y manipular el cuerpo, contacto que mo-
vilizará en ambos deseos cuya naturale-
]D VHQVXDO VHUi UHJXODUPHQWH FRQWHQLGD
por el encuadre profesional que permite
la tarea médica.
casos pueden alcanzar una dimensión I (O WRPDU FRQRFLPLHQWR GH ODV GLIHUHQ-
psicótica. Muchas de las querellas por cias sexuales corporales supone un
mala prácticaSXHGHQWHQHUHVWHRULJHQ proceso cuya elaboración atraviesa
ansiedades muy intensas vinculadas
G (Q RFDVLRQHV SXHGHQ VXUJLU HQ OD UHOD- con la amenaza de castración, ansie-
ción médico paciente, por efecto de una
actitud seductora proveniente de uno
o de ambos, sentimientos abiertamen-
te eróticos, compartidos o no.4 Cuando
HQ DOJXQD FLUFXQVWDQFLD VH SDVD D XQD
abierta erotización de la tarea no hace
más que mostrar por vía de excepción
los componentes latentes de la sexuali-
GDG HQ MXHJR +DELWXDOPHQWH IUHQWH D
dades que quedan incluidas en el re-
JLVWURFRUSRUDOGHO<RFRPRXQSRVWH-
ULRUSHOLJURSDUDVXLQWHJULGDG\HQOD
IRUPDFRPRGHDKRUDHQPiVVHGLEXMH
VX DQDWRPtD LPDJLQDULD ,QJUHVDUiQ
inevitablemente en exploraciones y
manipulaciones corporales médicas,
VREUHWRGRTXLU~UJLFDV
la actitud francamente seductora de una J(OSUREOHPDGHODUHODFLyQmente-cuer-
paciente, el médico puede responder con
un intenso malestar personal, sufrir un
VHULR FRQÀLFWR LQWHUQR TXH OR DPHQD]D
en su identidad personal y médica.
Otras veces, puede pasar al acto y com-
prometerse en relaciones sexuales abier-
tas. Cuando esto ocurre, los efectos son
deteriorantes para la tarea que ambos
comparten, en un sentido similar a con-
VXPDUHOLQFHVWRVHYLRODXQD/H\GLFKR
po WDQ DQWLJXR FRPR LUUHVXHOWR SXH-
GH VHU DERUGDGR HQ PHMRUHV WpUPLQRV
cuando se incluye el concepto de pul-
sión PHFDQLVPR TXH H[SUHVD HO JUD-
do de la demanda que el cuerpo hace
sobre el Yo para que éste dé cuenta de
la misma. El Yo, además, está relacio-
QDGRFRQORVREMHWRV&RQHOFRQFHSWR
de pulsión se trasciende al nivel estric-
tamente humano sin desprenderse del
HQVHQWLGRpWLFRVHGHVWUX\HODWDUHD nivel corporal.

4
)UHXG6³3XQWXDOL]DFLRQHVVREUHHO$PRUGH7UDQVIHUHQFLD´(Q2EUDV&RPSOHWDV;,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛84 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

K(O3VLFRDQiOLVLVPXHVWUDTXHORVVtQWR-
mas de las neurosis son realizaciones
de deseos sexuales, de procedencia
infantil y que cuando están claramen-
te estructurados requieren tratamiento
HVSHFt¿FR 3HUR ORV DVSHFWRV QHXUyWL-
cos de la conducta normal aparecen re-
JXODUPHQWH HQ OD FRQVXOWD PpGLFD /D
expresión de los síntomas por parte del
ble para la satisfacción. La existencia y
la frecuencia de las perversiones sexuales
PXHVWUDQTXHH[LVWHXQDJUDQYDULDELOLGDG
HQFXDQWRDODHOHFFLyQGHREMHWRVH[XDO\
en cuanto al modo de utilizarlo para lo-
JUDUODVDWLVIDFFLyQ
En general, por las cualidades con las
TXHVHDVRFLDODVH[XDOLGDGDOJRVXFLR
paciente acarrea demandas infantiles y \YHUJRQ]DQWHODHQWUHYLVWDPpGLFDHOX-
deseos insatisfechos que van a compli- GHORVWHPDVUHIHULGRVDODYLGDVH[XDO
car inevitablemente la tarea del médi- del paciente.
FR /RV SDFLHQWHV H[LJHQ DPRU DWHQ-
ción, protección, exclusividad, pero M $FWXDOPHQWH HO WHPD GH OD LGHQWLGDG
también ser rechazados, maltratados o sexual se plantea en numerosas circuns-
DJUHGLGRV tancias en las que el médico es llevado a
intervenir profesionalmente. Para poner
L /D FOtQLFD VH HQIUHQWD FRQ VLWXDFLRQHV GH un caso extremo, el llamado transexual
transición entre la sexualidad normal y primario se siente por errorDORMDGRHQ
la perversa: aparición de perversiones un cuerpo que sexualmente no le corres-
temporales cuando resulta imposible una SRQGHVLQTXHVHOHGHWHFWHQLQJXQDDQR-
satisfacción habitual, actividades que PDOtD RUJiQLFD TXH OR MXVWL¿TXH +DFH
preparan el coito como placer prelimi- estallar el criterio meramente anatómico
nar, las mismas que se encuentran en las RJHQLWDOFRQTXHSUHWHQGDHQWHQGHUVHOD
perversiones como condición indispensa- sexualidad.
 VII
El Yo, estructura
y funcionamiento (I)
En capítulos anteriores se hizo una reseña
de la presencia de las pulsiones sexuales
como determinantes del desarrollo mental.
Se demostró que OD VH[XDOLGDG FRQVWLWX\H
originariamente el eje pulsional del mismo.
Se mencionó también la presencia de otras
fuerzas o poderes psíquicos, los que a ma-
nera de GLTXHV tratan de contener o impo-
ner a las pulsiones ciertas transformaciones
DVFR SXGRU YHUJHQ]D WDE~ GHO LQFHVWR
(O <R HV VXMHWR SRU RSRVLFLyQ D REMHWR
como experiencia interior a H[WHULRU. Pero a
VXYH]VLHQGRVXMHWRHO<RVHWRPDDVtPLV-
PRFRPRREMHWRHQODPHGLGDHQTXHWLHQH
conciencia de sí. El Yo deviene parcialmente
consciente de sí mismo y de sus contenidos
fundamentalmente por la operación del len-
JXDMHVHUH¿HUHDVtPLVPRFRPRDXQREMH-
to. Puede hablar acerca de su hablar, pensar
acerca de lo que está pensando, darse cuenta
PRUDOLGDG(OQ~FOHRGHHVDVIXHU]DVFRQV- GHORTXHSHUFLEHRVLHQWH\DVt3RUHMHPSOR
tituyen el Yo que mantiene relaciones bási-
FDPHQWHFRQÀLFWLYDVFRQHOSRORSXOVLRQDO
(O <R HV HO SROR SHUVRQDO GHIHQVLYR
D YHFHV UDFLRQDO GHO VXMHWR &RQWUDVWD
con el polo pulsional, impersonal, pa-
sional, irracional.
Éste es el momento de ocuparse un poco
más en detalle del Yo, de su estructura y fun-
cionamiento. La idea de un Yo tiene instala-
GDHQVXFHQWURODPDUFDGHORSHUVRQDOmi
³(VWDED<RSHQVDQGRFRPR<RPHVHQWtD
con relación a estudiar Medicina”.
En sentido amplio, el Yo se asume como
representante de los intereses, de las nece-
sidades de toda la persona y del intercam-
ELR FRQ VXV VHPHMDQWHV 3DUHFH UHVSRQGHU
por la totalidad. El Yo se experimenta a sí
mismo, es aproximadamente el sí mismo,
el self GH ORV DQJORVDMRQHV (O<R SHUFLEH
siente, interpreta, recuerda y responde a las
experiencias que le toca vivir, incluyendo
sus propias vivencias corporales.
persona GH OD LQWHULRULGDG mi intimidad
ODVXEMHWLYLGDGmí mismo<RHVHOWpUPLQR 3RUHMHPSORHO<RHVODLQVWDQFLDTXH
SRUHOTXHHOVXMHWRVHGHQRWDDVtPLVPR(Q WUDPLWDLQWHUQD\H[WHUQDPHQWHODVDODU-
ODYLGDFRWLGLDQDGHVLJQDSXUD\VLPSOHPHQ- PDVFRUSRUDOHVSDUDVHUH[SUHVDGDVDO
te al individuo en primera persona. médico en calidad de síntomas.
⎛86 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
+D\ QHFHVDULDPHQWH DPELJHGDGHV HQ
HVWDGH¿QLFLyQGHO<RTXHDSXQWDQDOQ~FOHR
GHVXSUREOHPiWLFD8QDSULPHUDDPELJH-
dad: HOUHSUHVHQWDUDXQDSDUWH\DVXYH]DO
WRGRHOHVWDUHQUHODFLyQFRQORVREMHWRV\
a su vez, considerarse a sí mismo como un
objeto. También situarse en esa doble con-
dición en relación con el cuerpo: HO<RHVHO
FXHUSR\DVXYH]ORUHSUHVHQWD.
(VWR FRQGXFH D XQD VHJXQGD DPELJH-
dad. En el sentido amplio del término, el Yo
aparece como el centro de todas las expe-
ULHQFLDVGHOVXMHWR\DFDUJRGHHOODV3HUR
el descubrimiento de lo inconsciente pone
de relieve que el Yo es sólo parcialmente
consciente, está descentrado del núcleo de
las experiencias inconscientes y a menudo
a merced de ellas. Se ilusiona creyéndose
dueño de sí mismo pero no lo es.
(O<RQRORHVWRGRQLHVWiDFDUJR GH
todo, pero se asume como el todo. Está di-
YLGLGR\HQGLVFRUGLDFRQVLJRPLVPR(VWi
VXVLWXDFLyQ5HVSRQGHSRUpO\SRUHO
UHVWRGHODVRWUDVSDUWHVDODVTXHHVWi
HQIUHQWDGR \ D ODV TXH D PHQXGR TXH-
da sometido. Solo conoce parcialmente
sus motivaciones.
Esto explica al médico que escucha por-
qué a veces percibe discrepancias entre lo
que el paciente dice y lo que hace, entre lo
que dice una vez y lo que dice otra, entre
lo que QRGLFH\ parece decir3RUHMHPSOR
DTXpOTXHGH¿HQGHDSDVLRQDGDPHQWHSDUDVt
una postura ética a ultranza, que denuncia
las faltas de los demás, mientras relata sin
escrúpulos su doble vida amorosa.
En esto hay una invitación al médico a
escuchar, más allá de lo que dice el Yo R¿-
cial del paciente, lo proveniente del incons-
ciente. Pero con una nota de prudencia: re-
cordar que si el paciente es enfrentado con
ORTXHSDUHFHGHFLU\QRGLFH, puede que lo
UHFKDFHDLUDGDPHQWHLQWHUYLHQHQlas resis-
vinculado con otros tres sectores con los tenciasDODWRPDGHFRQFLHQFLD
TXHDYHFHVHQWUDHQFRQÀLFWR(VWRVRWURV
VHFWRUHVVRQODVGHPDQGDV\UHVWULFFLR-
nes que la realidad y el mundo H[WHULRU le Estructura
SODQWHDQ¢TXpKDUiFRQHOODV"¢LJQRUDUODV y funciones del Yo
R PRGL¿FDUODV" ¢DGHFXDUVH R DGDSWDUVH"
¢KXLURHQIUHQWDUODV"ODVXUJHQFLDVGHVXV $OJXQDGHODVIXQFLRQHVGHO<RTXHORUHOD-
propias pulsiones a las que está expuesto y cionan con el medio son:
de las que no puede escapar. Frente a este
ÀDQFRLQWHUQRFXHQWDFRQODVHxDOGH angus- DODDGTXLVLFLyQJUDGXDOGHFRQWUROYROXQ-
tia para alertarse y una variedad de defensas tario sobre la musculatura, control mo-
TXHVHPHQFLRQDQPDVDGHODQWH\FRQODV tor que le acerca autonomía y posibili-
H[LJHQFLDVTXHOHSODQWHDQORVLGHDOHV\ORV dad de desplazamiento para alcanzar lo
valores de su propia conciencia o 6XSHU\y. que necesita.
(O <R HVWi HQ DUPRQtD R HQ FRQÀLFWR FRQ
esas otras partes y las más de las veces lo
desconoce. Es en su condición de referente
PDQL¿HVWRGHODSHUVRQDHQVXFDUiFWHUR¿-
cial y a su vez descentrado de sus motiva-
FLRQHVLQFRQVFLHQWHVTXHOOHJDDODFRQVXOWD
E IXQFLRQHV sensoperceptivas que le irán
informando de las posibilidades y ries-
JRV GHO PHGLR DPELHQWH OD LPSRUWDQWH
cualidad de concienciaTXHVHOHDJUHJD
y la posibilidad de atención que el Yo
les presta o que no les presta.
médica. Es importante saber que
(O<RTXHVHSUHVHQWD\KDEODHQODFRQ-
VXOWDQRHVVLHPSUHHOGXHxRGHVtPLVPR
QLHVWiWRWDO\DEVROXWDPHQWHDFDUJRGH
FLUFRQWDQGRFRQXQDUFKLYRGHKXHOODVGH
las experiencias ya vividas y que le per-
mitirán por lo menos la posibilidad de la
IXQFLyQGHODPHPRULD\GHODSUHQGL]DMH
ORVUHFXHUGRVPiVWHPSUDQRVVRQORVGH
⎛ VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR, 87⎞

las primitivas experiencias de satisfac- estrecha que se establece entre el Yo y el

FLyQ cuerpo permite hablar de un <R FRUSRUDO
G HO GHVDUUROOR GH afectos que utilizará YHUFDStWXOR9,,,.
como señales de comunicación para él y Más allá de las controversias acerca del
para los demás. momento de su aparición, el Yo nace en el
HLUJUDGXDOPHQWHPRGL¿FDQGRHOWRGRSR- contexto emocional del vínculo temprano
deroso principio de placer en el princi-
pio de realidad. Inicialmente la actitud
del primitivo Yo hacia el medio y los
REMHWRVSDUHFHGHFLU³TXLHURORTXHQH-
cesito, lo quiero ya, lo quiero como sea,
hasta lo puedo alucinar”. Esa tendencia
VH WHQGUi TXH LU PRGL¿FDQGR GH IRUPD
JUDGXDOFRQHVER]RVSULPLWLYRVGHSHQ-
YHU FDStWXOR ;,9. Para resumirlo en una
fórmula,
Entre las urgencias pulsionales pro-
YHQLHQWHV GHO LQWHULRU GHO FXHUSR \ ODV
H[SHULHQFLDVJHQHUDGDVHQUHODFLyQFRQ
ORV REMHWRV SULPDULRV GHO PXQGR H[WH-
ULRUHODGHQWUR\HODIXHUDSDUDHORE-
samiento: “quiero pero puedo esperar, VHUYDGRUH[WHUQRVHLUiHVWDEOHFLHQGR
me puedo conformar con otras cosas, una organización particular, una ins-
con lo disponible, con lo que pueda en- WDQFLDSVtTXLFDTXHHQORVXFHVLYRGH-
contrar”. berá mediar entre ambas. A ese distrito
IODDSDULFLyQGHXQDSDXVDHQWUHVXVQH-
cesidades apremiantes y la satisfacción,
entre deseos y alucinación, para que en
DXVHQFLDGHOREMHWRGHVHDGRVXUMDODFD-
pacidad de simbolizar y con ella la fun-
ción del pensamiento. El pensamiento
reemplazará a la alucinación, contendrá
ODVXUJHQFLDV\D\XGDUiDXWLOL]DUHOPH-
GLRSDUDHQFRQWUDUFRQWLHPSRDOJRSD-
recido a lo que se necesita. La capacidad
para pensar alcanzará su plenitud con el
de nuestra vida anímica le llamamos
<RFX\DHVWUXFWXUD\IXQFLRQHVFREUD-
UiQFUHFLHQWHLPSRUWDQFLD'HVGHHO<R
WHQGUi OXJDU OD VLJQL¿FDFLyQ GH XQD
serie de sensaciones provenientes del
FXHUSR TXH VH LQWHJUDUiQ HQ pO FRPR
imagen corporal.
(O <R FRPR HVWUXFWXUD LUi SURJUHVLYD-
PHQWH GLIHUHQFLiQGRVH GH ORV REMHWRV HQ
la medida en que se fortalecen los límites
acceso a la palabra y la adquisición del HQWUHHO<R\HOQR<R(QFLHUWDVFRQGL-
lenguaje, el medio de comunicación hu- ciones, como en la psicosis, esta discri-
mano por excelencia. minación se puede volver a perder. Y se
Todas estas funciones del Yo comien- irá diferenciando del propio cuerpo en el
zan de una manera primitiva, rudimentaria que está encarnado. Podrá establecer una
y evolucionan, maduran en la medida que inadecuada relación con él como en la hi-
el niño crece y es sostenido en un vínculo pocondría.
VLJQL¿FDWLYR ¢&yPR VH ORJUD HO FUHFLPLHQWR \ PD-
duración del Yo? Si bien hay factores con-
JpQLWRV \ FRQVWLWXFLRQDOHV )UHXG HVWDED
Génesis del Yo interesado en señalar los que tienen que
ver con las experiencias. Una de ellas es la
(O <R GHEH VX JpQHVLV D ODV H[SHULHQFLDV relación con el cuerpo, que ocupa y ocupa-
FRQORVREMHWRV\FRQsu cuerpo. Por lo tan- Ui XQ OXJDU PX\ HVSHFLDO HQ OD IRUPDFLyQ
to el concepto de Yo permite modelizar una del Yo. La otra tiene que ver con ser el Yo
LQWHJUDFLyQ WDQ QHFHVDULD D WHQHU HQ FXHQ- XQSUHFLSLWDGRGHLGHQWL¿FDFLRQHVFRQORV
ta en Medicina, donde el cuerpo tiene una REMHWRV$PERVWHPDVVHDQDOL]DQDFRQWL-
presencia predominante. Esa relación tan nuación:
⎛88 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

1. EL YO Y EL CUERPO PRGL¿FDWRWDORSDUFLDOPHQWHVHJ~QHOPR-
delo del otro.
En relación a su inserción en el cuerpo,
Freud dice “El Yo deriva en última instan- (O <R WLHQH TXH YHU FRQ OD LGHQWL¿FD-
cia de sensaciones corporales, principal- FLyQ XQ PHFDQLVPR TXH OR FRQIRUPD
PHQWH ODV TXH SDUWHQ GH OD VXSHU¿FLH GHO \ HVWUXFWXUD D LPDJHQ \ VHPHMDQ]D GH
cuerpo. Cabe considerarlo, entonces, como ORVREMHWRVFRQORVTXHHVWiRHVWXYRHQ
OD SUR\HFFLyQ SVtTXLFD GH OD VXSHU¿FLH GHO contacto emocional.
cuerpo, además de representar, como se ha
YLVWRDQWHVODVXSHU¿FLHGHODSDUDWRSVtTXL- ,GHQWL¿FDFLRQHV PX\ SUHFRFHV FRPR
co”.1 Lo visual permite al Yo aprehender su parte de las experiencias más tempranas, con
cuerpo como otro objeto y tener de él, por ORVREMHWRVSULPLWLYRVTXHORYDQDGLHVWUDQ-
las percepciones táctiles, dos sensaciones, do en la instrumentación y maduración de
percibir a la vez del interior y del exterior. las funciones que lo sostienen: percepción,
Por último, la vivencia de dolor participa atención, memoria, pensamiento, coordina-
GHODRUJDQL]DFLyQGHO<RSRUTXHHOGRORU FLyQ PRWRUD HWFpWHUD (Q LGHQWL¿FDFLRQHV
es irrupción y presencia de un límite cor- concebidas como límite, como envoltura,
poral. Cuando hay dolor, el cuerpo VLHQWH\ aportando a la creciente diferenciación en-
se siente. El dolor, o necesidades corpora- tre su adentro y el afuera.
les como el hambre de las que no se puede En la matriz del vínculo temprano, se
escapar, llevan a que sea necesario al Yo, aprecian las evidencias de esta tendencia: el
LPSHULRVDPHQWHKDFHUDOJRFRQHOODV EHEpHPSLH]DDVRQUHtUDMXJDUDKDFHUJHV-
tos, sonidos parecidos a los de las personas
(O <R HV HO TXH HVWDUi HQFDUJDGR GH TXHDPD$GRPLQDU\GLULJLUVXVPRYLPLHQ-
RFXSDUVHGHTXpHVORTXHKD\TXHKD- WRV \ VX FXHUSR HQ DFFLRQHV VLJQL¿FDWLYDV
cer con las necesidades, con la tensión para el entorno. Y muy importante, cuando
TXH SODQWHDQ GH FyPR FXiQGR \ FRQ OOHJDHOPRPHQWRODDGTXLVLFLyQGHOOHQJXD-
TXLpQUHDOL]DUOR MHDSUHQGHDhablar con el acento, el timbre,
la pronunciación, la entonación de los adul-
Hay partes del cuerpo que adquieren tem- WRVTXHORURGHDQ,GHQWL¿FDFLRQHVTXHVXU-
pranamente una importancia especial para el JHQHQHOPDUFRGHUHODFLRQHVGRQGHDPDHV
GHVDUUROORGHO<RSRUTXHVRQIXHQWHGHJUD- amado y se ama a sí mismo. Con el tiempo se
WL¿FDFLyQFRPRODV]RQDVHUyJHQDVTXHLUiQ QRWDUiTXHWDPELpQOOHJDDLGHQWL¿FDUVHFRQ
DVRFLDGDVDLPSRUWDQWHVORJURVHQHOiUHDGH REMHWRVTXHRGLDRTXHORRGLDQ.
ODFRRUGLQDFLyQVHQVRULDO\PRWRUDDORVUH- /DVLGHQWL¿FDFLRQHVGHO<RFRQHOHQWRU-
FXHUGRV\HOUHFRQRFLPLHQWRGHORVREMHWRV, QR \ VXV REMHWRV VH PDQWLHQH WRGD OD YLGD
HWFpWHUDSRUHMHPSORODTXHVHHVWDEOHFHHQ- pero cada época le marcará características y
tre la boca, la mano y la mirada. PRGDOLGDGHVGLIHUHQWHVSRUHMHPSORHQWUH
ORV\DxRVORVREMHWRVSDUHQWDOHVSDVDQ
2. EL YO Y LAS IDENTIFICACIONES DIRUPDUSDUWHGHO<RSRULGHQWL¿FDFLyQ(O
GHVWLQRGHOFRPSOHMRGH(GLSRHVVXWUDQV-
Pero en el desarrollo del Yo no sólo inter- IRUPDFLyQSRULGHQWL¿FDFLyQHQXQDQXHYD
vienen las experiencias corporales sino la subestructura del Yo, el Superyó. En la ado-
LGHQWL¿FDFLyQ FRQ ORV REMHWRV /D LGHQWL¿- OHVFHQFLD OD LGHQWL¿FDFLyQ RFXUUH FRQ ORV
FDFLyQHVXQSURFHVRSRUHOTXHHOVXMHWRVH SHUVRQDMHVLGRODWUDGRVGHOPRPHQWR
1
)UHXG6³(O<R\HO(OOR´(QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHVQRWD
⎛ VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR, 89⎞
/DLGHQWL¿FDFLyQSXHGHRFXUULUWDPELpQ
GHVSXpV GH OD SpUGLGD GHO REMHWR HQ FXDO-
quier momento de la vida, pero las más tem-
pranas son las más importantes. La muerte
RODGHVDSDULFLyQGHMDQXQDIXHUWHWHQGHQFLD
D LGHQWL¿FDUVH FRQ HO REMHWR SHUGLGR 3RU
HMHPSORHOKLMRVHSXHGHWRUQDUXQDUpSOLFD
del padre después de su fallecimiento.
&XDOTXLHUD VHD OD VLWXDFLyQ HQ OD TXH
RFXUUH HO SURFHVR GH LGHQWL¿FDFLyQ HO
UHVXOWDGRVHUiTXHHO<RVHPRGL¿FD\VH
WUDQVIRUPD VLJQL¿FDWLYDPHQWH VLJXLHQ-
do el modelo del objeto.
El Yo y el narcisismo
3DUDOD0HGLFLQDHQWRQFHVHVWRVLJQL¿-
ca que enfermar o curar, no sólo es función
GHODDJUHVLyQGHGLYHUVRVDJHQWHVHWLROyJL-
cos contra las condiciones vitales o bioló-
JLFDVsino también efecto del estado de los
OD]RVOLELGLQDOHVGHO<RFRQVLJRPLVPR\FRQ
sus objetos. Tendrá esto una consecuencia
importante en la evolución de los procesos
SDWROyJLFRV GH tQGROH FRUSRUDO 0iV WDUGH
el estado y la calidad de los vínculos entre
HOPpGLFR\HOSDFLHQWHLQÀXHQFLDUiQGHFL-
didamente en el curso de la enfermedad.
'HHVWDPDQHUDSXHGHQWHQHUOXJDUPH-
MRUtDVLQHVSHUDGDVRGHUUXPEHVLUUHFXSHUD-
bles. Como dice Freud “es muy posible que
el designio de sanar o la voluntad de morir
QR GHMHQ GH LQÀXLU VREUH HO GHVHQODFH LQ-
FOXVRHQFDVRVJUDYHV\GHOLFDGRV´2LWiOLFDV
El estudio del narcisismo aportó una nueva GHO DXWRU (Q DPERV HVWiQ LQYROXFUDGRV
GLPHQVLyQDODJpQHVLVGHO<R(O<RQRVyOR entre otras cosas, los sentimientos de amor
DPDDVXVREMHWRV\QHFHVLWDVHUDPDGRSRU DVtPLVPRODDXWRHVWLPD
ellos, sino que se instituye él mismo como El amor al Yo, si es excesivo, tiene su pato-
XQ REMHWR GH DPRU 7RGR OR TXH OH RFXUUD ORJtDDOLPHQWDODPHJDORPDQtD\ODRPQLSR-
es dimensionado en función del amor o del WHQFLDHQODVSVLFRVLVRUHFDUJDOLELGLQDOPHQWH
RGLRTXHVHWHQJDDVtPLVPR3RUHMHPSOR DORVyUJDQRVGHOFXHUSRKLSRFRQGUtD
ODV IXQFLRQHV YLWDOHV ELROyJLFDV GpELOHV H
LQPDGXUDV DO SULQFLSLR VRQ JUDGXDOPHQWH
asumidas por el Yo y mantenidas con su La tendencia a la síntesis
sustento libidinal. y a la coherencia en el Yo

Desde el inicio, el bebé no sólo vive o En la medida en que se desarrolla y madu-

sobrevive por el soporte de las pulsio- ra, el Yo se trasforma en una estructura que
nes de autoconservación sino por las WLHQGH D GDU FRKHUHQFLD H LQWHOLJLELOLGDG D
vicisitudes de sus vínculos de amor, por VXVYLYHQFLDVLQWHJUDUODVDVXRUJDQL]DFLyQ
HODPRUDVtPLVPR\SRUHODPRUGHORV y sintetizarlas aun a costa de perder credi-
GHPiV\DORVGHPiV bilidad. Es interesante reconocerlo en el pa-
ciente. La experiencia de enfermar lo toma
Desde temprano, no sólo come por ham- a menudo por sorpresa y de improviso, por
bre para preservar la vida sino por amor a la ORTXHHO<RGHLQPHGLDWRFRPLHQ]DDDVLJ-
vida, a la vida del Yo, lo que éste representa QDUOH VLJQL¿FDGRV SHUVRQDOHV SDUD KDFHUOD
\SRUHODPRUGHORVREMHWRV(O<RKDWR- comprensible: la enfermedad pasa a repre-
PDGRDVXFDUJRYLFDULDPHQWHFRQDSR\R VHQWDU XQ FDVWLJR SDUD VXV FXOSDV XQ HQH-
libidinal narcisista, los intereses vitales. Si PLJRFRQTXLHQHQRMDUVHDOJXLHQFRQTXLHQ
VHTXLHUHVHFXLGD\GHMDTXHORFXLGHQ2 pelear, una parte débil que hay que ocultar o
se deja morir por desamor u odio. GHODTXHKD\TXHDYHUJRQ]DUVHXQDSpUGLGD

2
)UHXG6³7UDWDPLHQWRSVtTXLFR´(QObras completas,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛90 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

que entristece, un esfuerzo para vencer, una durez e indefensión. Ha debido pasar por
excusa para evitar los desafíos temidos, et- verdaderas situaciones traumáticas que
FpWHUD/DHQIHUPHGDGVHLQWHJUDGHQWURGHO OR KDQ GHVERUGDGR GH DQJXVWLD DQJXVWLD
<RDXQPXQGRGHVLJQL¿FDGRVSHUVRQDOHV\
relaciones vinculares.
La tendencia del Yo a dar unidad y cohe-
rencia a sus experiencias es ilusoria. El Yo
debe responder a tendencias contrapuestas,
DSHODUDVROXFLRQHVGHFRPSURPLVR(VOyJLFR
y racional, pero también inconscientemente
XVDODUD]yQSDUDHQJDxDURHQJDxDUVH
El Yo y el lenguaje
eOQDFHGHQWURGHXQOHQJXDMHTXHORDQWHFH-
WUDXPiWLFD FX\R SURWRWLSR LQLFLDO KD VLGR
la situación del nacimiento. Ha sufrido la
SURJUHVLYDGHOLPLWDFLyQGHXQVHFWRUFRQHO
que el Yo se enfrenta, lo reprimido incons-
ciente.
Más tarde, a favor de su creciente ma-
GXUH] H LQWHJUDFLyQ KD SRGLGR DQWLFLSDUVH
D ODV VLWXDFLRQHV TXH SRGUtDQ OOHJDU D VHU
SHOLJURVDV 8WLOL]D HQWRQFHV XQD SHTXHxD
PXHVWUD GH DQJXVWLD FRPR señal, lo que
SHUPLWHDO<RLQKLELUORVLPSXOVRVREMHWDGRV
si supone que lo expondrán a una situación
traumática.
GH OD OHQJXD PDWHUQD \ TXH GHEH DSUHQGHU
GHORVREMHWRVSDUHQWDOHV(O<RVHHQFDUJDGH
HVWHDSUHQGL]DMHGHOOHQJXDMHTXHDVXYH]OH
va a dar expresión verbal al Yo en sus ideas,
demandas y deseos. Sin las palabras del len-
JXDMHHOYHUGDGHURFDPSRGHOVLJQL¿FDGRQR
existiría. El Yo no solo debe aprender el len-
JXDMHVLQRhabitarlo, sentirlo y hacerlo propio.
Las palabras posibilitan al Yo tomar concien-
cia de las cosas, pero en especial de sí mismo,
de sus propios pensamientos y afectos.
Las palabras permiten nombrar y repre-
sentarVLPEyOLFDPHQWHDORVREMHWRV3HURD
veces se las usa de manera concreta, como
SRUHMHPSORHQORVFKLVWHVRFRPRORKDFHQ
los niños. Para conocer su estado de ánimo
OHSUHJXQWDQDXQDQLxDHQIHUPDGHDxRV
³¢&yPRHVWiV"´\UHVSRQGH³6HQWDGD´
&RQHOOHQJXDMHODFRPXQLFDFLyQKXPDQD
DOFDQ]DVXH[SUHVLyQPiVUH¿QDGDasí como
ODPi[LPDSRVLELOLGDGGHOPDOHQWHQGLGR. El
OHQJXDMHIDFXOWDODSRVLELOLGDGGHFRPXQLFDU-
VHXRFXOWDUVHSHUPLWHORVMXHJRVGHSDODEUDV
la metáfora, los chistes... y la mentira.
El Yo, la angustia
6LHO<RMX]JDTXHDOJXQRVLPSXOVRVVH-
UiQ SHOLJURVRV FRQ OD D\XGD GHO SULQFLSLR
GHSODFHUGLVSODFHULQWHQWDUiSURWHJHUVHSRU
medio de distintas modalidades defensivas.
3DUDHVRDSUHQGHDXWLOL]DUODDQJXVWLDFRPR
señal, la señal de angustia.
(QHOFXUVRGHVXGHVDUUROORHO<RDSUHQ-
GHDUHFRQRFHUVLWXDFLRQHVSHOLJURVDV\
ODVVLJQL¿FDFRPRXQSHOLJURSRWHQFLDO
SDUDpO&XDQGRDQWLFLSDXQDVLWXDFLyQ
peligrosa dispone de la capacidad de
SURGXFLU DQJXVWLD HQ SHTXHxDV GRVLV
para poder defenderse.
Hay una secuencia característica de si-
WXDFLRQHV GH SHOLJUR HQ OD LQIDQFLD TXH HO
Yo aprenderá a temer y que persistirán in-
conscientemente a través de la vida: temor
a la ausencia del objeto, a la pérdida de su
DPRU D OD FDVWUDFLyQ \ D OD FUtWLFD GH OD
conciencia moral.
3RUHMHPSORHOFDVRGHXQQLxRGHGRVR
tres años al que le nace un hermano. Es espe-
UDEOHODHPHUJHQFLDGHRGLR\KRVWLOLGDGFRQHO
UHFLpQOOHJDGRTXHUHUKDFHUTXHGHVDSDUH]FD
\DHVDHGDGSDUDODPHQWHLQIDQWLOVLJQL¿-
y los mecanismos de defensa ca TXHVHPXHUDVDWLVIDFHUHVWRVLPSXOVRV
HQ DFWLWXGHV GLUHFWDPHQWH DJUHVLYDV FRQWUD
Durante el proceso de su desarrollo, el Yo él. Pero, pronto percibirá que estas actitudes
ha vivido pasivamente situaciones de inma- son severamente penadas por sus padres y
⎛ VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR, 91⎞
SRUODVLPiJHQHVLQWHUQDOL]DGDVTXHWLHQHGH
ellos. El niño se sentirá amenazado y vivirá
FRQDQJXVWLDODSRVLELOLGDGGHODSpUGLGDGH
VXDPRUVLVHHQWUHJDDVXVLPSXOVRVRVLP-
plemente sentirá que condenan sus deseos
DXQTXH QR ORV PDQL¿HVWH 8QD SRVLELOLGDG
es que excluya de su conciencia esos deseos
por el mecanismo de la represión, no pensará
más en ellos lo que le impedirá llevarlos a la
DFFLyQ7DOYH]LQWHQVL¿TXHFRQVFLHQWHPHQWH
su amor por el bebé en actitudes cuidadosas,
FDULxRVDV LGHQWL¿FiQGRVH FRQ ORV FXLGDGRV
maternos y con la obvia aprobación de los
SDGUHV4XHGHVSODFHHORGLRDREMHWRVVXVWL-
tutos. Habrá utilizado la represión, la forma-
ción reactiva, la LGHQWL¿FDFLyQ y el despla-
zamiento(QVXLQFRQVFLHQWHVLQHPEDUJR
ORVLPSXOVRVUHSULPLGRVKRVWLOHVVHJXLUiQDF-
WLYRV\WDOYH]UHVXUMDQHQHOIXWXURHQDOJXQD una defensa exitosa contra la pulsión,
DFWLYLGDGFRPSHWLWLYDHQWUHSDUHV/OHJDUiD
sentirse personalmente responsable de su de-
VDSDULFLyQVLDOJXQRGHHOORVPXHUH
caso lo reprimido puede retornar como
síntomas neuróticos. Es un síntoma, de-
rivado de la represión que un paciente
olvide tomar una medicación imprescin-
dible para su vida.
La actividad represiva del Yo tam-
bién es inconsciente, de manera que
HOFRQÀLFWRHQWUHORUHSULPLGR\ORTXH
lo reprime es desconocido para él. Es
sólo consciente de sus resultados, por
HMHPSOR TXH QR UHFXHUGD DOJR /R UH-
primido es separado funcionalmente
del Yo, como las memorias, fantasías
y emociones íntimamente asociadas a
la pulsión rechazada. Así, el Yo pierde
SDUWHGHVXRUJDQL]DFLyQ\HODFHUYRGH
experiencias de que podría disponer.
Por eso, si bien la represión puede ser
el resultado es que el Yo sale debilita-
do, pierde libertad de acción, se restrin-
JHHQSRVLELOLGDGHV
El Yo puede usar cualquier cosa que  formación reactiva: cuando coexisten
esté a su alcance que le sirva para evitar si- XQSDUGHDFWLWXGHVRSXHVWDVSRUHMHP-
WXDFLRQHV GH SHOLJUR TXH OR DPHQDFHQ FRQ plo amor y odio, una se mantiene repri-
DQJXVWLD VXSULPLU LGHDV FRQVFLHQWHPHQWH PLGDHQODPHGLGDTXHODRWUDVHH[DJHUD
desviar la atención, etcétera. Pero la mayo- conscientemente. La crueldad resulta
ría de las veces recurre automática e incons- reemplazada por la gentilezaH[DJHUDGD
cientemente a mecanismos de defensa. Es el placer por la suciedad por la obsesión
EXHQRUHSDVDUDOJXQRGHHOORV con la limpieza, el desorden por el orden
represión:HVGHVDORMDUGHODFRQFLHQFLD
las ideas que representan a un impulso
inconciliable con otras tendencias del
Yo. También las emociones, deseos o
fantasías asociados con él que no van
a poder pasar a la acción. Una idea re-
H[WUHPR, el sometimiento por la rebel-
día, la pasividad por la actividad. Pero
en cualquiera de estos casos puede ser al
UHYpVVHJ~QTXpVHDORPiVWHPLGRSRU
el Yo. Este mecanismo se detecta por su
H[DJHUDFLyQ
primida es una idea olvidada. El deseo  aislamiento: común en los obsesivos,
reprimido se supone activo y dispuesto en especial con el afecto. En estos casos
a entrar en la conciencia en cuanto el Yo una fantasía o idea, un recuerdo prove-
VH GHVFXLGH SRU HMHPSOR HQ HO GRUPLU niente del inconsciente puede acceder a
Por eso, el Yo no sólo reprime al impul- la conciencia, pero la emoción, dolorosa
so sino que también se le opone en for- o erótica, no aparece. La idea es cons-
ma permanente. Si amenaza con reapa- FLHQWHSHURGHMDDODSHUVRQDfría Se trata
recer en la conciencia, deberá renovar la GH VXMHWRV TXH JHQHUDOPHQWH H[SUHVDQ
represión o apelar a otros mecanismos y poco los sentimientos. Pero también hay
restablecer la defensa. La represión pue- OXJDU SDUD OD XWLOL]DFLyQ VDOXGDEOH GH
de ser exitosa o fracasar. En este último este mecanismo.
⎛92
Cualquier médico involucrado en pro-
cedimientos cruentos necesita utilizar
esta defensa dentro de ciertos límites
para poder realizar adecuadamente su
WDUHD$VtORH[SUHVDXQFLUXMDQR³(QOD
sala de operaciones el paciente debe ser
anestesiado para que no sienta dolor.
(OFLUXMDQRWDPELpQGHEHHVWDUDQHVWH-
siado, aislado del calor emocional del
hecho, de manera que pueda realizar
el acto de abrir el cuerpo humano, que
VL VH OR GHVSRMDUD GHO SURSyVLWR SRU HO
cual se lleva a cabo, no es otra cosa que
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
KHFKRV KDFH FRPR TXH ODV GLIHUHQFLDV
QRH[LVWHQ(VXQPHFDQLVPRPX\JUDYH
por sus consecuencias, porque aunque
con cualquier defensa que utilice el Yo
SDJDXQSUHFLRFRQpVWHVHDIHFWDVXUH-
lación con la realidad. En consecuencia
aparece en las psicosis y en las perver-
siones.
El Yo puede también tratar de desmentir
sus alarmas corporales, esto es, no pres-
WDUDWHQFLyQDVLJQRVTXHVHxDODQDOJX-
na afección corporal con las previsibles
consecuencias para la salud.
dañar y violentar. Un acto de barbarie.
$VtHOFLUXMDQRSRQHXQDFRUD]DTXHOH
LPSLGH VHQWLU (V OR TXH RWRUJD D PX-
FKRVFLUXMDQRVODDSDULHQFLDGHLQVHQVL-
bilidad”.3
Un otro sentido del aislamiento: un pen-
samiento es separado del que lo prece-
GH\GHOTXHORVLJXH/DLGHDHVWUDWDGD
como intocable, no causa consecuencias.
$OJXQDVSHUVRQDVFXDQGRVHHQWHUDQGH
proyección: HOVXMHWRDWULEX\HXQGHVHRR
un impulso reprimido propio a otra per-
sona. Es habitual en todo tipo de situa-
ciones normales, culpar, imputar, acusar
a otro de impulsos propios no tolerados.
/RVQLxRVUHFXUUHQUHJXODUPHQWHDpO(Q
los celos es común atribuir los impulsos
GHLQ¿GHOLGDGDODSDUHMD&RPRPHFD-
nismo extremo interviene en los delirios
paranoicos.
que padecen cáncer, parecen aceptar la conversión: un mecanismo por el que un
idea sin mucha repercusión emocional, FRQÀLFWRLQFRQVFLHQWHVHH[SUHVDVLPEy-
sin darse del todo cuenta de lo que eso OLFDPHQWH HQ HO FXHUSR R HQ DOJXQR GH
VLJQL¿FD sus funcionamientos.
anulación: se realiza una acción que tie-
ne el propósito de desmentir o anular las
intenciones dañinas, sexuales u hostiles
TXHHOVXMHWRKDLPDJLQDGRLQFRQVFLHQ-
WHPHQWHFRQWUDDOJXLHQ(VWHPHFDQLVPR
WLHQH XQD EDVH PiJLFD LQIDQWLO (VWi HQ
el proceder de innumerables rituales que
las personas realizan para protegerse de
las enfermedades.
6H SRGUtDQ VHJXLU HQXPHUDQGR YDULRV
más, pero en lo esencial todos parecen mos-
trar esta situación: lo reprimido inconsciente
TXLHUHH[SUHVDUVHLPSRQHUVXVH[LJHQFLDV\
pasar a la acción. El <R amenazado por la
DQJXVWLDVHGH¿HQGHGHYDULDVPDQHUDVXWL-
lizando mecanismos SDUDGHFLUTXHQRQR
se entera, se entera pero no lo siente, siente
 desmentida o renegación: un mecanis- lo contrario de lo que debería, lo descono-
mo por el que se desmienten hechos, FHVLHQWHTXHHVGHRWURORPDQL¿HVWDHQHO
VLWXDFLRQHV R UHDOLGDGHV GHVDJUDGDEOHV
al Yo. Si esos aspectos fueran reconoci-
dos, producirían una ansiedad intolera-
ble. Clásicamente se sostiene que el Yo
puede apelar a ella frente al problema
que le plantea la diferencia de sexos y
ODDQJXVWLDGHFDVWUDFLyQdesconoce los
3
FXHUSRHWFpWHUD
(VWDVLWXDFLyQGHFRQÀLFWRHQWUHODVSXO-
VLRQHV\HO<RVHFRPSOHML]DD~QPiVSRU-
que siempre interviene la conciencia moral
o Superyó, una nueva discriminación fun-
cional dentro del Yo.
Selzer, Richard. The Surgeon as Writer6SHHFKJLYHQWRWKH+XPDQLWLHV6\PSRVLXP'DOKRXVLH8QLYHUVLW\+DOLID[&DQDGD
⎛ VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR, 93⎞

El desarrollo WLHUQD FRQ HOORV ,QWHUYLHQH OD DQJXVWLD GH

de la conciencia del Yo: castración que amenaza al pene del niño y
el Superyó FRQGDxRJHQLWDODODQLxDSDUDTXHUHQXQFLH
DORVREMHWRVLQFHVWXRVRV(QOXJDUGHDPDU\
El ser humano tiene una dimensión desco- odiar a sus padres, que él creía que se oponían
nocida para el resto de los animales: la de \FDVWLJDEDQHVRVGHVHRVXQDSDUWHGHVX<R
HYDOXDU VX FRPSRUWDPLHQWR \ HO DMHQR HQ VHWUDQVIRUPDVHJ~QHOPRGHORSDUHQWDO
términos de lo que está bien y de lo que está
mal. Buena parte de su bienestar y de su (O 6XSHU\y R FRQFLHQFLD VH FRQVWLWX\H
VDOXGJLUDHQWRUQRDORVUHVXOWDGRVGHHVWD SRU ORV DVSHFWRV PRUDOHV \ SURKLELGR-
RSHUDFLyQHQHOTXHHQWUDQHQMXHJRvalores. res de las imágenes internalizadas de
La cría humana no nace con un sentimien- ORV SDGUHV &RQ HO 6XSHU\y ORV SDGUHV
to innato de lo que está bien y lo que está están alojados de manera permanente
mal. No hay una facultad natural de discer- HQODPHQWH\DVHJXUDQODSURKLELFLyQ
QLUOR VLQR TXH HV DOJR TXH VH DGTXLHUH HQ sin su presencia.
ORVSULPHURVDxRV\SRUODLQÀXHQFLDGHORV
padres: /RVSDGUHVGLVFLSOLQDQDVXVKLMRVFRPR
ellos fueron educados. El niño internaliza el
(QHOSHUtRGRGHGHSHQGHQFLD\GHVDP- 6XSHU\y GH ORV SDGUHV VXV YDORUHV \ H[L-
paro lo malo es originariamente, aque- JHQFLDV \ GH HVWD PDQHUD VH WUDQVPLWHQ
llo por lo que uno es amenazado con la FyGLJRV PRUDOHV GH JHQHUDFLyQ HQ JHQHUD-
pérdida de amor, se debe evitar come- ción. (O 6XSHU\y HV XQ EDOXDUWH GH OD WUD-
terlo por temor a esa pérdida.4 GLFLyQ\GHOSDVDGR. Con este desarrollo, el
Superyó ayuda al Yo en su lucha contra los
Desde los primeros tiempos, el Yo ha LPSXOVRV VH[XDOHV \ DJUHVLYRV SURKLELGRV
sido requerido por las demandas y prohibi- pero pierde independencia y libertad para
FLRQHVGHORVSDGUHVIUHQWHDODVH[LJHQFLDV VXVJUDWL¿FDFLRQHVKDDGTXLULGRXQDOLDGR
SXOVLRQDOHV SRU HMHPSOR ODV UHIHULGDV DO pero tiene un dueño a quien de ahora en más
control de esfínteres. Hasta entonces ha de- debe dar cuenta no sólo de sus acciones sino
pendido de su presencia externa para obe- también de sus pensamientos.
decer y demostrar buena conducta.
Hacia los 3 ó 4 años, la moral pasará a (O<RGHEHVRPHWHUVHDORVLPSHUDWLYRV
VHU XQD H[LJHQFLD LQWHUQD \ HO QLxR VHQWLUi de su conciencia moral como a las de-
que las acciones por las que tiene que arre- PDQGDVGHODUHDOLGDGH[WHUQD\GHODV
pentirse y sentirse culpable provienen de él. pulsiones.
Ha internalizado la autoridad y el control de
los padres en forma permanente, en espe- La severidad con que el Yo es tratado por
FLDOFRPRDGPRQLFLRQHVYHUEDOHVODvoz de el Superyó no es la exacta réplica de cómo
OD FRQFLHQFLD TXH OH H[LJHQ REHGLHQFLD \ los padres trataron al niño sino la medida de
sometimiento a los valores morales que cir- sus propios deseos agresivos contra ellos.
culan en la familia y en la sociedad. De esta manera, el Superyó del niño puede
$ODEDQGRQDUORVREMHWRVGHODVSDVLRQHV OOHJDUDVHUPX\ViGLFR\FUXHOFRQSDGUHV
edípicas, el amor incestuoso y el odio asesi- que lo trataron amorosamente. Más tarde
QRODUHODFLyQVHWUDQVIRUPDHQLGHQWL¿FDFLR- VH OH DJUHJDQ DO 6XSHU\y RWUDV LQÀXHQFLDV
nes mientras perdura el resto de la relación como los maestros, los líderes, etcétera.

4
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛94 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

A partir de la consolidación del Su- /DQHFHVLGDGLQFRQVFLHQWHGHFDVWLJRHO

peryó entonces, el adulto se controla, se FULPLQDOTXHEXVFDTXHORDWUDSHQODV
FULWLFDVHYLJLODSRUWHPRUDSHUGHUDPRU neurosis de destino, la accidentología,
de su conciencia, su bienestar depende de etcétera, son parte de la patología de
VHURQRDSUREDGRSRUHOOD³HVWDUHQSD] HVWDLQVWDQFLDTXHGHEHVHUUHFRQRFLGD
FRQODFRQFLHQFLD´(VWRVIXQFLRQDPLHQ-
WRV JHQHUDQ ORV GRORURVRV sentimientos
de culpa y remordimiento inconsciente,
H[LJHQH[SLDFLyQDWUDYpVGHOFDVWLJRDX-
WRLQÀLJLGR
El Superyó evoluciona en el transcurso
de la vida, pero retiene aspectos primitivos
TXH IXQFLRQDQ VHJ~Q OD OH\ GHO WDOLyQ GHO
RMR SRU RMR ³OR TXH PH KLFLVWH WH KDJR´
6HGHEHSDJDUSRUORKHFKRFRQXQFDVWLJR
similar, un concepto primitivo infantil de
MXVWLFLD
Con el Superyó no hay posibilidades de
que el Yo se oculte, aun sus deseos incons-
cientes son detectados y se sufren las conse-
cuencias. Como para los primitivos niveles
infantiles tampoco hay discriminación entre
HOGHVHR\HODFWRHO6XSHU\yFDVWLJDWDQWRD
lo uno como a lo otro: a veces la persona no
sabe que desea, ni que lo que desea está pro-
KLELGRSHURHO6XSHU\yORFDVWLJDSRULJXDO
SRU OD RPQLSRWHQFLD GHVHDU DOJR HV GDUOR
por realizado.
5
SRUHOPpGLFRFRPRFXDOTXLHURWUDHQ-
fermedad.
Con el transcurso de la vida, la evolución
\ OD LQWHJUDFLyQ FRQ DVSHFWRV PiV PDGXURV
de la mente, el Superyó se puede mostrar
más tolerante, menos implacable, más racio-
nal y justo en sus relaciones con el yo y con
ORVGHPiV/DOH\GHOWDOLyQDWHQ~DVXYLJHQ-
cia. Un desarrollo que, cuando ocurre, habla
en favor de la salud mental del individuo.
La profesión médica es fuente de fuertes
sentimientos de responsabilidad y culpa: “No-
sotros los médicos nadamos en un mar de cul-
pa... Es porque tenemos que darle una mano
D OD JHQWH \ WHPHPRV TXH VXUMDQ FRPSOLFD-
ciones como resultado de nuestra acción. Un
FLUXMDQRVHKDFHVREUHORVUHVWRVGHXQPRQWyQ
de pacientes que han sobrevivido a sus erro-
res. Si bien odiamos nuestra culpa y es difícil
sobrellevarla día a día, la necesitamos. Porque
VLQHVDFXOSDHVWDUtDPRVH[SXHVWRVFRPRJUX-
SRDOGHVHQIUHQRGHODJHQWH´5
7UDXWPDQQ-HGHealing Arts in Dialogue6RXWKHUQ,OOLQRLV8QLYHUVLW\3UHVV
 VIII
El Yo, estructura
y funcionamiento (II)
Consciente, preconsciente
e inconsciente
El más audaz y revolucionario de los des-
cubrimientos freudianos fue el postular que
ORSVtTXLFR no es sinónimo de consciente y
que la mayoría de los funcionamientos psí-
quicos transcurren más allá de la concien-
cia. Descriptivamente, se hizo necesario
GLVWLQJXLU HQ SULPHU OXJDU HQWUH SURFHVRV
psíquicos conscientes e inconscientes. La
conciencia RWRUJD FXDOLGDG D FLHUWRV SUR-
cesos psíquicos que se hacen accesibles a
nuestra percepción interna, pero la cualidad
GH FRQFLHQFLD HV XQD H[FHSFLyQ HQ OXJDU
GH XQ DWULEXWR UHJXODU GH ORV PLVPRV /RV
procesos inconscientesVRQGHXQDVLJQL¿-
cación aún mayor que los conscientes. Lo
verdaderamente psíquico es inconsciente
porque de su contenido proviene su máxi-
PDH¿FDFLD
Pero, si solo tenemos acceso a los pro-
cesos psíquicos conscientes, ¿cuál es la
comprobación de la presencia de procesos
psíquicos inconscientes? Del estudio de los
sueños, los actos fallidos y los síntomas
QHXUyWLFRV TXH VXUJHQ FRPR HOHPHQWRV
aparentemente absurdos, sin sentido, sin
explicación pero que están determinados y
pueden ser explicados, encontrarles senti-
do recurriendo a la noción de inconsciente.
¿Qué quiere decir determinados?
)UHXGVHDSR\yHQODKLSyWHVLVGHO prin-
cipio del determinismo SVtTXLFR SDUD
SRVWXODUTXHFRPRHQODUHDOLGDGPDWH-
ULDOFDGDDFRQWHFLPLHQWRSVtTXLFRHVWi
relacionado con otros, la discontinui-
GDGQRH[LVWHQLQJ~QIHQyPHQRPHQWDO
por absurdo o irracional es accidental
RVHH[SOLFDSRUHOD]DU
(O VXMHWR HVWi GHWHUPLQDGR R PXOWLGH-
terminado por eventos previos, no hay libre
DOEHGUtR3HVHDTXHORGHWHUPLQDQHOVXMHWR
desconoce sus motivaciones más profundas
de las que no es consciente ni puede serlo
porque una serie de fuerzas o tendencias
mentales contrarias se lo impide. Pero sus
efectos se hacen sentir de muchas maneras.
Los datos mentales aparentemente absurdos
WLHQHQH[SOLFDFLyQ3RUHMHPSORORVolvidos
accidentales son provocados por un deseo o
intención inconsciente. Un caso habitual, el
paciente que parece olvidar una cita impor-
tante con el médico. Los VXHxRV, más allá
⎛96
de su aparente contenido absurdo, tienen
VHQWLGR \ XQD UHODFLyQ VLJQL¿FDWLYD FRQ HO
resto de la vida del soñante. Los síntomas
neuróticos también.
La aparente discontinuidad de la vida
mental se debe a la presencia de procesos
psíquicos inconscientes que no tienen cua-
OLGDGGHFRQFLHQFLD\HQDOJXQRVFDVRVQROD
van a tener nunca. No hay manera de obser-
varlos directamente, no se descubren, sólo
VH LQ¿HUHQ /DV resistencias a aceptarlos
por parte de la conciencia son intensas. Se
SRQHQGHPDQL¿HVWRFRQXQSURFHGLPLHQWR
especial como el Psicoanálisis:
Si un sujeto, en las condiciones metodo-
lógicas especiales del tratamiento analí-
tico, se coloca en la situación de asociar
OLEUHPHQWHVLHYLWDODGLUHFFLyQ\HOFRQ-
trol consciente de sus pensamientos, lo
TXHSLHQVD\GLFHEDMRHVDVFLUFXQVWDQ-
cias está determinado por la dinámica
de los procesos inconscientes.
Para una mayor precisión es necesario
hacer una nueva diferenciación. Dentro de
los procesos mentales inconscientes los
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
SRUGHPiVVLJQL¿FDWLYDVREUHSHQVDPLHQWRV
y sentimientos conscientes que expresa el
VXMHWRVLQTXHpVWHORDGYLHUWDQLTXLHUDDG-
vertirlo y menos aún cuando un otro se lo
señala. Así ocurre:
‡ (QORVVXHxRVFXDQGRGXUDQWHHOGRUPLU
la actividad inconsciente de la mente re-
FRJHVHQVDFLRQHVGHODYLJLOLD\ODDFWLYL-
dad de deseos pretéritos, realiza un sutil
\ FRPSOHMR WUDEDMR HODERUDWLYR GHO TXH
el durmiente no se entera, transforma
HVRVGDWRVHQXQDVHULHGHLPiJHQHVYL-
suales que constituyen el sueño, del que
HOVXMHWRWRPDFRQFLHQFLDPLHQWUDVVLJXH
durmiendo.
‡ (Q OR FRWLGLDQR OR LQFRQVFLHQWH HVWi
siempre presente como funcionamien-
to mental pero se expresa en errores,
equivocaciones, accidentes y olvidos en
IRUPDPDQL¿HVWD\DFFHVLEOHDFXDOTXLH-
UD(QWUHLQQXPHUDEOHVHMHPSORV)UHXG
menciona el caso de un médico que en
varias ocasiones indicó Belladona en
GRVLVSHOLJURVDVSRUerrorDPXMHUHVGH
HGDG\GHELyVDOLUFRUULHQGRDFRUUHJLUOR
3XGRDO¿QGDUVHFXHQWDGHTXHHOHUURU
QR HUD DMHQR D OD UHODFLyQ DPELYDOHQWH
KD\Dpreconscientes, pensamientos, pro-
pósitos y recuerdos que son inconscientes
pero pueden hacerse conscientes espontá-
neamente o por el esfuerzo de la atención.
Todo el mundo tiene experiencia directa de
que tenía con su anciana madre ni con el
nombre al que la medicación hacía refe-
rencia.1
/DFRQFLHQFLD\ORSVtTXLFRQRVRQVL-
HOORVEinconscientes propiamente dichos
o reprimidos, aquéllos que nunca fueron
conscientes o que si lo fueron han sido
GHVDORMDGRVGHODFRQFLHQFLDSRUXQDIXHU-
za poderosa. Pueden hacerse conscientes
en ciertas circunstancias, con un esfuerzo
FRQVLGHUDEOH SRU HMHPSOR FRQ HO PpWRGR
psicoanalítico. La hipótesis del inconscien-
WHVHVRVWLHQHHQEDVHDXQDVHULHGHFRQMH-
turas derivadas de una experiencia analítica
sólida de más de cien años.
Las ideas, fantasías o recuerdos incons-
cientes reprimidos HMHUFHQ XQD LQÀXHQFLD
1
QyQLPRV QL VLTXLHUD SHUWHQHFHQ D OD
PLVPDFDWHJRUtDORSVtTXLFRVHUH¿HUH
a procesos, la conciencia es sólo una
FXDOLGDGGHORVPLVPRVTXHSXHGHHVWDU
o no estar presente.
(VWD GLYLVLyQ HVWD HVFLVLyQ GHMD IXHUD
del Yo un sector reprimido inconsciente de-
venido extraterritorial sobre el que no ten-
GUiFRQWUROQLLQÀXHQFLDSHURGHVGHHOTXH
se verá afectado. Además, tendrá un tipo de
funcionamiento diferente al de lo conscien-
te y lo preconsciente.
)UHXG6³3VLFRSDWRORJtDGHODYLGDFRWLGLDQD´(Q2EUD&RPSOHWD VII. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
⎛ VIII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR,, 97⎞

Funcionamiento primario Es un pensamiento comúnmente utiliza-

y secundario do en la poesía, en los chistes, en los juegos
de palabras, en la propaganda comercial
Lo reprimido inconsciente funciona con pro- cuando está sutilmente encubierta con el
ceso primario. Se llama así por aparecer pri- proceso secundario. El predominio y exclu-
mariamente en el desarrollo. Las pulsiones sividad del proceso primario sobre el Yo lo
\ VXV UHSUHVHQWDQWHV SVtTXLFRV WUDEDMDQ GH KDFHSDWROyJLFR
acuerdo con él. También el Yo en los primeros Pertenecen al proceso primario dos me-
WLHPSRVFXDQGRVXRUJDQL]DFLyQHVUHFLHQWHH FDQLVPRVTXHVHKDFHQHFHVDULRGH¿QLUel
LQPDGXUD\HVWUHFKDPHQWHOLJDGDDODVPLVPDV desplazamiento, la sustitución de una idea o
\HQDWHQFLyQDOSULQFLSLRGHSODFHU/XHJRHO LPDJHQSRURWUDTXHODUHSUHVHQWD\DODTXH
Yo, en el sector consciente y preconsciente está asociativamente enlazada, como la parte
VHPDQHMDFRQHOproceso secundario cuando SRU HO WRGR  la condensación, un proce-
respeta el principio de realidad. De todas ma- so por el que se representan varias ideas o
neras por momentos vuelve a ser copado por LPiJHQHVSRUXQDSDODEUDRSRUXQDLPDJHQ
el efecto de las pulsiones reprimidas y reapa- Ambos mecanismos son comunes en los sue-
rece el proceso primario en el funcionamiento ños y otras formas del inconsciente.
de productos del inconsciente como los sue-
ños, actos fallidos y síntomas.
(Q OR HVHQFLDO VH UH¿HUH D GRV WLSRV R Los principios del
modos de pensamiento: funcionamiento psíquico

D el proceso secundario es familiar a to-
dos porque está próximo a la experien-
cia cotidiana, en los modos consciente
y preconsciente de funcionamiento, bá-
sicamente verbal\TXHVLJXHODVUHJODV
habituales de la VLQWD[LV y de la lógica.
/RSVtTXLFRVHUHJXODSRUprincipios gene-
rales o tendencias que presiden y orientan
su funcionamiento. Con el primero se intro-
duce una polaridad que va del placer al dis-
placer. Se conoce como principio de placer
– displacer.
E HO proceso primario es típico y normal
de lo reprimido inconsciente, de los orí-
JHQHVGHO<RSULPLWLYRSXHGHPiVWDUGH
SHUVLVWLUHQDOJXQDPHGLGDHQHODGXOWR\
MXJDUXQSDSHOLPSRUWDQWHSHURVXERUGL-
nado. El proceso primario produce una
LPSUHVLyQ GH DOJR H[WUDxR \ DEVXUGR
porque es un pensamiento donde
KD\DXVHQFLDGHQHJDWLYRFRQGLFLRQDOHVX
Desde los orígenes, el conjunto de la
DFWLYLGDG SVtTXLFD WLHQH SRU ¿QDOLGDG
SURFXUDUVHQVDFLRQHVGHSODFHU\HYLWDU
el displacer.
(VWH SULQFLSLR JRELHUQD OD DFWLYLGDG GH
las pulsiones, de los procesos inconscientes
asociados a ellas, residuo de una fase del
GHVDUUROORFXDQGRHUDQORV~QLFRVSURFHVRV
RWUDVFRQMXQFLRQHVFDOL¿FDGRUDV7HQGHQ-
cias opuestas pueden persistir lado a lado,
LGHDVFRQWUDGLFWRULDVSXHGHQFRH[LVWLUSD-
Ft¿FDPHQWH/DUHSUHVHQWDFLyQSRUDQDOR-
JtDHVIUHFXHQWHXQDSDUWHSXHGHVLJQL¿FDU
al todo. Varios pensamientos pueden estar
SULPDULRV7DPELpQORVHVWDGLRVWHPSUDQRV
e inmaduros del Yo cuando estaba discrimi-
nándose de ellos. Cuando el bebé siente dis-
SODFHU WUDWD GH DQXODUOR JULWDQGR OORUDQGR
pataleando. Puede recurrir a la alucinación
SDUDODVDWLVIDFFLyQGHVHDGDODTXHWXYRFRQ
UHSUHVHQWDGRVSRUXQRVROR/RYLVXDOSUH- HOREMHWRTXHORFDOPy(OPDQWHQLPLHQWR
YDOHFH1RKD\VHQWLGRGHWLHPSRRGHSDVR de este funcionamiento a ultranza no puede
GHOWLHPSRKD\XQHWHUQRSHUSHWXR sino terminar en la decepción.
⎛98
/DHPHUJHQFLDVLPXOWiQHDGHODVSXOVLR-
nes de autoconservación plantea demandas
SHUHQWRULDVDOHQWRUQRDOUHTXHULUREMHWRVGH
la realidad esenciales para la sobrevida. La
realidad entonces no se puede eludir. Pero
con las pulsiones sexuales el Yo se puede
entretener un tiempo más porque la fantasía
\ HO DXWRHURWLVPR SHUPLWHQ VHJXLU IXQFLR-
nando en base al principio de placer-displa-
cer. En la fantasía, las pulsiones sexuales se
GDQHOJXVWRGHGDUVHHOJXVWR
Con el desarrollo y la madurez corres-
ponde un aumento de la importancia de la
realidad exterior, también para las pulsiones
VH[XDOHV(OSULQFLSLRGHSODFHUVHPRGL¿FD
WHQGHUi D ORV PLVPRV ¿QHV SHUR adecuán-
dose a las condiciones impuestas por el
PXQGR H[WHUQR. El placer inmediato será
abandonado en favor de un placer ulterior
PiV VHJXUR SRU XQ URGHR D WUDYpV GH ODV
condiciones que impone la realidad. Y el Yo
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
ODV LPSUHVLRQHV GHVDJUDGDEOHV DOHMDUVH GH
la realidad si es insoportable, calmarse con
HQVXHxRVGLXUQRVRVRxDUFRQDOJRPiVSOD-
centero.
Si una persona detecta un malestar
corporal puede inicialmente desear que
desaparezca, olvidarse de él, atribuírselo
DDOJXLHQTXHOHTXLHUHKDFHUXQGDxRilu-
sionarseFRQORVSRGHUHVPiJLFRVGHDOJXQD
autoprescripción, etcétera. Puede buscar a
un curador que le prometa hacer desapare-
cer el malestar por medio de la creencia en
DOJXQD VXVWDQFLD FRQ SRGHUHV VREUHQDWXUD-
les, etcétera. En todo caso, tratará de evitar
el displacer de la noticia y aliviarse recu-
UULHQGR D OR TXH OD PHQWH OH VXJLHUH FRPR
deseable.
Si en cambio esta persona se atiene más
al principio de realidad tendrá que tolerar el
GLVSODFHUTXHOHJHQHUDODDPHQD]DGHHVWDU
enfermo, darle crédito a las señales de alar-
³\DQRVHUHSUHVHQWDUiVRODPHQWHORTXHHV PD \ HYHQWXDOPHQWH HOHJLU D DOJXLHQ TXH
DJUDGDEOH VLQR OR TXH HV UHDO DXQTXH VHD pueda ayudarlo a resolverlas.
GHVDJUDGDEOH´2 El principio de realidad El principio de placer ilusiona con la
PRGL¿FDSHURQRGHVWURQDDOWRGRSRGHURVR IHOLFLGDG\HOJRFHSHURKDFHYXOQHUDEOHDO
principio de placer. VXMHWR\ORH[SRQHDODLQIHOLFLGDG/DWDUHD
(QHVWDPRGL¿FDFLyQHO<RHVDX[LOLDGR SURJUHVLYD GHO SULQFLSLR GH UHDOLGDG QR HV
por la maduración de las funciones que lo XQLIRUPHQLJHQHUDOORVLPSXOVRVTXHJHQH-
conectan con la realidad: la percepción, la ran ilusiones son muy poderosos, la necesi-
conciencia, la atención, la memoria, el jui- dad de evadir el displacer muy fuerte.
cio, la acción adecuadaD¿QHV<WDPELpQ
por el pensamiento: Por otra parte, es necesario consignar
TXH FXDQGR VH KDEOD GH SULQFLSLR GH
El pensamiento está dotado de cuali- UHDOLGDGODUHDOLGDGTXHLPSRUWDHV la
GDGHV FRQ ODV TXH HO <R SXHGH WROHUDU VLJQL¿FDFLyQ SVLFROyJLFD TXH HO <R OH
ODWHQVLyQTXHOHFUHDQODVQHFHVLGDGHV DWULEX\H(QRWUDVSDODEUDVODUHDOLGDG
SXHGH GLIHULUODV \ DQWLFLSDU OD DFFLyQ TXHWRPDHQFXHQWDHO<RHVSHUVRQDO\
motora para buscar el modo, el mo- cabe esperar, lo más consensuada posi-
PHQWR\HOREMHWRPiVDSURSLDGRSDUD ble con el resto de los otros.
conseguir lo deseado.
(QFLHUWRVFDVRVHO<RSXHGHVHJXLUUHIX-
En el adulto que respeta el principio de JLDGRHQVXHxRVSODFHQWHURVFRPRHQODQHX-
realidad, el principio de placer se puede se- rosis o crear autocráticamente su propia rea-
JXLUPDQLIHVWDQGRSRUODWHQGHQFLDDQHJDU lidad, como en los delirios de las psicosis.

2
)UHXG6³)RUPXODFLRQHVVREUHORVGRVSULQFLSLRVGHODFDHFHUSVtTXLFR´(Q2EUD&RPSOHWD;,,$PRUURUWX%XHQRV
Aires, 1992.
⎛ VIII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR,, 99⎞

Acerca de un Más allá del (O FRQÀLFWR SVtTXLFR H[SUHVD IXHU]DV

Principio de Placer y LQWHUQDV FRQWUDGLFWRULDV SRU HMHPSOR HQWUH
la repetición un deseo proveniente de lo pulsional y su
SURKLELFLyQ GHVGH OD H[LJHQFLD PRUDO $
Es ciertamente una sorpresa detectar a veces se oponen deseos contrarios entre sí,
YHFHVTXHHO<RQRVyOREXVFDORGHVHD- otras veces se enfrentan con lo prohibido.
ble, lo placentero, lo posible. También /D VH[XDOLGDG \ VXV H[LJHQFLDV VRQ SDUD
lo indeseable, lo doloroso, lo traumá- Freud uno de los polos dinámicos de todo
tico, en ocasiones con una tenacidad FRQÀLFWR/RVFRQÀLFWRVSVtTXLFRVPiVLP-
UHSHWLWLYDTXHDVRPEUD portantes son inconscientes y se conocen
por sus consecuencias, en la formación de
Contra todas las evidencias, no aprende síntomas, sueños, actos fallidos, etcétera.
de las experiencias del pasado, las reitera. A (OWpUPLQRGLQiPLFRVLUYHSDUDFDOL¿FDU
veces la repetición tiene que ver con senti- especialmente al funcionamiento incons-
mientos de culpa, con la posibilidad de do- FLHQWHTXHHMHUFHXQDDFFLyQGXUDGHUDTXH
minar experiencias penosas, etcétera. Pero REOLJDDIXHU]DVGHRWURVVHFWRUHVTXHVHOH
otras veces, parece KDFHUORSRUTXHVt. Así se RSRQJDQ SDUD LPSHGLU VX DFFHVR D OD FRQ-
pueden explicar la reincidencia de conduc- FLHQFLDVLpVWDJHQHUDUDGLVSODFHU
WDVLQDGDSWDGDVTXHVHUHSLWHQWUiJLFDPHQWH
la reproducción de fracasos, de accidentes,
de enfermedades. Se habla entonces de El punto de vista
compulsión a la repetición, revelando una económico
necesidad de repetir que trasciende, que va
más allá del principio de placer. A menudo Cuando se dice “esta idea es más fuerte que
la persona lo atribuye al destino, al azar, a la
yo, se me impone, no puedo contra ella”,
presencia de lo fatídico en la vida. FXDQGR DOJ~Q DFRQWHFLPLHQWR TXH GHEHUtD
Al médico estos hechos lo confrontan KDEHU FRQPRYLGR GHMD indiferente, cuan-
diariamente en la clínica: cómo explicar la do por el contrario un hecho en apariencia
WHQGHQFLDGHOVXMHWRDOVXIULPLHQWRDOGRORUDQRGLQRJHQHUDXQDUHDFFLyQDIHFWLYDFDWDV-
DODXWRFDVWLJRDOPDVRTXLVPRDODXWRGHV- WUy¿FDFXDQGRVHORJUDDOLYLRdescargando
precio, la insistencia en el fracaso, el recha-en palabras un suceso traumático retenido
zo del éxito, la evocación melancólica de en la memoria, cuando en el duelo se retira
ORVGHVDVWUHVGHOSDVDGRHOJXVWRSRUODGH- transitoriamente el interés por el mundo y
cepción, lo atractivo del suicidio, en suma WRGD OD HQHUJtD VH FRQVXPH HQ HODERUDU OD
la insistencia de la repetición de lo displa- SpUGLGDGHOREMHWRHQWRGDVHOODVKDFHPRV
centero. ¿Qué se puede hacer frente a ello? mención a experiencias cotidianas, que
GDQODLPSUHVLyQGHKDFHUUHIHUHQFLDDDOJR
cuantitativoFLHUWDHQHUJtDRSHUDQGRGHQWUR
El punto de vista dinámico GHO DSDUDWR PHQWDO TXH LQWHQVL¿FD DOJXQDV
ideas, se retira de otras, se distribuye de ma-
Los fenómenos psíquicos son la resultan- nera inapropiada, etcétera. Parece provenir
te por un lado, de fuerzas –en especial de de excitaciones desde el mundo exterior
RULJHQ SXOVLRQDO TXH HMHUFHQ SUHVLyQ± D FRQORVREMHWRVVLJQL¿FDWLYRVRHQHVSH-
las que se le oponen otras. Por lo tanto, las cial, desde el interior derivada de las pul-
fuerzas o tensiones que se movilizan a me- siones. Esta cantidad es la que fuerza al psi-
QXGRHQWUDQHQSXJQDHQWUHVt\VXUHVXOWDGR quismo a trabajarSDUDKDFHUDOJRFRQHOOD\
es el FRQÀLFWRSVtTXLFR. PDQWHQHUHVDFDQWLGDGHQHOQLYHOPiVEDMR
⎛100
posible, salir del displacer de su aumento al
bienestar de su disminución.
El punto de vista económico es una hi-
pótesis según la cual en los procesos
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
sus experiencias con el cuerpo. Representa
lo personal, la historia, la racionalidad, la
OyJLFD\ODH[SHULHQFLD. Su actividad es en
SDUWHFRQVFLHQWHSHUFHSFLyQDWHQFLyQPH-
moria, pensamiento, acceso a la motilidad,
SVtTXLFRV FLUFXOD \ VH GLVWULEX\H XQD ORV DIHFWRV \ HQ SDUWH LQFRQVFLHQWH SRU
cierta cantidad de energía de origen HMHPSORORVPHFDQLVPRVGHGHIHQVD\FLHU-
SXOVLRQDO TXH SXHGH DXPHQWDU GLVPL- tos afectos. En el Yo predomina el principio
nuir, trasladarse, transformarse, etcé- de realidad sin que el principio de placer lo
tera. abandone del todo. Al Yo le corresponde
mediar entre los otros sectores del aparato
Se introduce así en el modelo del psi- psíquico, entre el Ello y la realidad exter-
quismo la referencia a una cantidad, que es QDHQJHQHUDOHQFRQGLFLRQHVHQODVTXHQR
hipotética, porque aunque tiene todas sus VLHPSUH SXHGH LPSRQHUVH /XHJR WDPELpQ
características, no es mensurable. Se trata debe enfrentar al Superyó.
del punto de vista económico del funciona- El SuperyóHVXQDPRGL¿FDFLyQGHO<R
miento mental. provocada por la internalización de las fuer-
zas represoras que han actuado en el curso
del desarrollo psicosexual, en especial los
El punto de vista estructural: SDGUHVGHOFRPSOHMRGH(GLSR$SDUWLUGHVX
Yo, Ello y Superyó discriminación, una parte del Yo, en calidad
GH FRQFLHQFLD YLJLOD DFXVD REVHUYD SUR-
En 1923 Freud expuso el punto de vista es- KtEH FULWLFD DO UHVWR 6L HQWUD HQ FRQÀLFWR
tructural del funcionamiento mental.3 Re- con el Yo, su presencia se hace sentir como
DJUXSy ORV GLVWLQWRV HVSDFLRV \ IXQFLRQHV sentimiento de culpa/DD¿QLGDGSURIXQGD
psíquicas de una manera que aquí conviene que tiene con el Ello se debe a que es el
repasar someramente. SURGXFWR GH OD LGHQWL¿FDFLyQ GHO QLxR FRQ
'H¿QLyDOElloFRPRHOOXJDUGHGRQGH ORV LPSXOVRV VH[XDOHV \ DJUHVLYRV GH ORV
proviene lo más impersonal, involuntario, SDGUHV $PERV UHSUHVHQWDQ ODV LQÀXHQFLDV
pasional e inconscienteGHOVXMHWR(VODIRU- del pasado, el Ello la herencia, el Superyó
ma primitiva del funcionamiento psíquico, ODV LQÀXHQFLDV SDUHQWDOHV IDPLOLDUHV \ VR-
tal como se supone en el recién nacido, tal ciales.
YH]WDPELpQHQODYLGDLQWUDXWHULQD/XHJR
expuesto al mundo exterior sufre sucesivas
diferenciaciones de donde derivan ulterior- Una referencia al concepto
mente el Yo y el Superyó. Dinámicamente de aparato psíquico
está compuesto por las pulsiones, sexuales
\ DJUHVLYDV \ SRU ORV GHVHRV UHSULPLGRV Se puede intentar dar una cierta visión de
Domina con exclusividad en este sector del FRQMXQWRGHORVP~OWLSOHVHOHPHQWRV\IXQ-
aparato psíquico el proceso primario y el cionamientos psíquicos mencionados en
principio de placer. éste y en capítulos anteriores haciendo refe-
El Yo se diferencia del Ello por el con- rencia al llamado aparato psíquico. Se trata
tacto con la realidad, por el predominio del GHXQPRGHORXQD¿FFLyQXQDFRQVWUXFFLyQ
SURFHVRVHFXQGDULR\FUHFHSRUODLGHQWL¿FD- auxiliar. Plantea el supuesto de un aparato,
FLyQFRQORVREMHWRVPLHQWUDVVHHQFDUQDSRU extendido en un espacio virtual, compuesto

3
)UHXG6³(O<R\HO(OOR´(Q2EUD&RPSOHWD;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ VIII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR,, 101⎞
FRQDUUHJORDFLHUWRV¿QHVTXHVRORHQGHWHU-
PLQDGROXJDU\EDMRFLHUWDVFRQGLFLRQHVGD
nacimiento a los fenómenos de la concien-
FLDORV~QLFRVFRQRFLGRVSRUHOVXMHWR2WUD
de sus denominaciones es aparato anímico
porque el núcleo de su actividad es anímico
H LQFRQVFLHQWH OD TXH HVWi DJLWDGD SRU SD-
siones o fuerzas difícilmente dominables.
Ambas son preferibles a aparato mental,
TXHVHUH¿HUHPiVDORLQWHOHFWXDODORTXH
WLHQHIRUPD\RUJDQL]DFLyQ
La referencia a un aparato es metafórica.
3UHWHQGH KDFHU LQWHOLJLEOH OD FRPSOHMLGDG
DQWH OD SpUGLGD 3RU OD QRFKH SDUD VHJXLU
GXUPLHQGRUHDOL]DXQDODERUHOWUDEDMRGHO
sueño, para que los estímulos que lo pertur-
EHQVH¿JXUHQHQODSDQWDOODGHOVXHxRVLQ
despertarlo. A través de sueños repetitivos
que retornan al momento del trauma realiza
HO WUDEDMR GH HODERUDU VLWXDFLRQHV WUDXPi-
WLFDV 6XJLHUH OD LGHD GH HPSUHQGHU WDUHDV
FX\DIXQFLyQHVPDQWHQHUDOQLYHOPiVEDMR
SRVLEOHODHQHUJtDLQWHUQD
(O DSDUDWR HVWi FRPSXHVWR GH OXJDUHV
cuya sistematización explica cómo se ha-
cen conscientes ciertos contenidos menta-
del funcionamiento psíquico, dividiéndo-
lo y atribuyendo cada función a una parte
constitutiva de dicho aparato. Da idea de
FLHUWD GLVSRVLFLyQ X RUJDQL]DFLyQ LQWHUQD
con lugares HVSHFt¿FRV \ DVLJQD XQ RUGHQ
OHVRVHUHSULPHVXHPHUJHQFLDlo tópico
cómo el aparato funciona entre la tensión
que le plantean los deseos que quieren reali-
]DUVHDWRGDFRVWD\ODSRVLELOLGDGGHORJUDU
DOJR HTXLYDOHQWH HQ OD UHDOLGDG principios
FURQROyJLFRGHVXFHVLyQHVSHFt¿FROXJDUHV de funcionamiento FyPR VXV GLVWLQWRV
que no deben interpretarse en sentido anató- FRPSRQHQWHV VH HQIUHQWDQ FRPR FRQÀLFWR
mico aunque su soporte es sin duda el siste- \ HPHUJHQ FRPR VtQWRPDV lo dinámico
ma nervioso central. FRPRWRGRDSDUDWRTXHUHDOL]DWUDEDMRVXSR-
Se representa como un aparato o un QHXWLOL]DUHQHUJtDHQHUJtDSVtTXLFDTXHJH-
LQVWUXPHQWR FDSD] GH UHDOL]DU XQ WUDEDMR D QHUD ODV LQYHVWLGXUDV \ GHVLQYHVWLGXUDV lo
partir de sucesivas transformaciones que económicoVHGHVFULEHQHQpOODVFDUDFWH-
RFXUUHQHQVXLQWHULRUSRUHMHPSORHOWUD- rísticas de cada una de sus subestructuras y
EDMR GHO GXHOR HV OD HODERUDFLyQ TXH KDFH ODUHODFLyQHQWUHVXVSDUWHVla estructura
 IX
El Yo en su relación
con el cuerpo
El Yo corporal
El motivo de consulta médica más frecuente
tiene que ver con malestares y preocupacio-
nes referidas al cuerpo. El cuerpo es fuente
de dolor y sufrimiento, también de placer
y bienestar. En especial, el dolor corporal
es un sentimiento imperativo que reclama
medidas inmediatas. Por el contrario, el
silencio de los órganos es apreciado como
VLJQRGHVDOXG
Por cierto, los signos de alarma que pro-
vienen del cuerpo informan de su vulnera-
bilidad somática, de las amenazas a la vida,
del transcurrir irreversible del tiempo, de la
limitación de la existencia, etcétera. Será de
mucha importancia saber cómo y cuándo el
Yo de la persona percibe y da cuenta de esos
VLJQRVGHalerta, cómo los atenúa hasta re-
QHJDUGHHOORVRFyPRORVDPSOL¿FDDOSXQWR
de la alarma.
Una parte de la tarea médica es decodi-
¿FDU HVWDV VLWXDFLRQHV \ SDUD HVR HO PpGL-
co necesita toda la sutileza de su escucha
FOtQLFD/RTXHSULPHURHVWiHQMXHJRHVOD
VHPLRORJtDFRUSRUDO\VHJXQGRODLQWHUSUH-
1
0F'RXJDOO-Teatros del cuerpo. -<HEHQHV0DGULG(VSDxD
WDFLyQTXHSXGLHUDOOHJDUDWHQHUHOVtQWRPD
en términos vinculares.
El cuidado médico, en especial por el
FRQWDFWRFRUSRUDOTXHLPSOLFDPRYLOL-
za en el paciente el anhelo primitivo de
compartir el cuerpo del otro, de resta-
blecer la díada con el objeto materno
SDUDDWHQXDUHOPDOHVWDU\SURFXUDUVH
alivio.
Los momentos más tempranos en los
TXH HO FXHUSR GHO VHPHMDQWH VH DUULPy DO
SURSLR SDUD FXLGDU SURWHJHU \ DWHQGHU GX-
rante ODH[SHULHQFLDGHGHVDPSDURGHMDQOD
vivencia de un cuerpo para dos, de una piel
en común, de un anhelo de fusión.1 En el
contacto corporal con el médico está la viva
PDWHULDOLGDGGHXQVHPHMDQWH\VXLQFLGHQ-
cia en la realidad psíquica.
Ciertos pacientes se desilusionan si el
médico no los toca u omite revisarlos. Es
bueno recordar las palabras de un destacado
FOtQLFR ³eVWH HV SLHQVR HO PiV DQWLJXR \
más efectivo acto del médico, el tocar. A al-
JXQDVSHUVRQDVQROHVJXVWDVHUPDQRVHDGDV
⎛104 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

por otros, pero nunca, o casi nunca a los en- XQGHVRUGHQRUJiQLFR/DSDWRORJtDVRPiWLFD

fermos. Ellos necesitan ser tocados y parte H[SOLFD HO HQIHUPDU KXPDQR VHJ~Q ORV WUHV
del desánimo de estar enfermo es la falta de modos cardinales de su constitución: el in-
un contacto humano estrecho”.2 PXQLWDULRHOIXQFLRQDO\HOPHWDEyOLFRGHJH-
También es necesario tener presente el nerativo, entendido desde la coexistencia de
cuerpo del médico en la consulta. Se dice a ODVWUHVJUDQGHVPHQWDOLGDGHVGHOSHQVDPLHQ-
veces que el médico le pone el cuerpo a su to médico: ODDQDWRPRFOtQLFDOD¿VLRSDWROy-
paciente, como función de sostén, de amor y JLFD\ODHWLRSDWRJpQLFD. Una alteración bio-
TXtPLFD\ELRItVLFDGDOXJDUHQODVFpOXODV\
protección. Se acerca para cuidar, aliviar, asis-
ORVKXPRUHVDDOWHUDFLRQHVPRUIROyJLFDVPiV
tir. El cuerpo del médico representa la posibi-
OLGDGGHFRQWDFWR\JDUDQWtDGHVREUHYLYHQFLDRPHQRVGXUDGHUDVSDUDHOSDWyORJRODVle-
La formación médica, que comienza con siones\DWUDVWRUQRVIXQFLRQDOHVPiVRPH-
la anatomía del cadáver, se ocupa poco del QRVJUDYHVSDUDHOFOtQLFRORVsíntomasTXH
cuerpo humano vivo como un ser de de- transcurren hacia la curación o la muerte del
seos. Al estudiante, el impacto de la clínica WHUULWRULRRUJiQLFRDIHFWDGRRGHORUJDQLVPR
lo enfrenta con su propio cuerpo, a menudo entero, lesiones que pueden ser resueltas con
expresado en los conocidos síntomas hipo- mecanismos de carácter biofísico y bioquí-
FRQGUtDFRV TXH SDGHFH HQ DOJ~Q PRPHQWR PLFRSDUDHOFOtQLFRODterapéutica
GH VX FDUUHUD $OJXQRV WLHQHQ GL¿FXOWDGHV En esta concepción de la enfermedad
SDUDLQLFLDUVHHQHODSUHQGL]DMHGHOH[DPHQ FRPR GHVRUGHQ RUJiQLFR PXFKRV PpGLFRV
físico o para tocar al paciente, que no siem- DFWXDOHVYHQHOIXQGDPHQWRFLHQWt¿FRSDUDVX
SUHVHUHVXHOYHFXDQGROOHJDQDPpGLFRV$ tratamiento. Se la ha denominado el modelo
YHFHVHOFRQÀLFWRYLQFXODGRDWRFDUHOFXHU- biomédicoGLULJLGRDORVDVSHFWRVELROyJLFRV
po toma la forma disfrazada de discusión de la enfermedad con prescindencia de quién
FLHQWt¿FD SRU HMHPSOR KDVWD QR KDFH PX-
es aquél que la sufre. Pero, ¿puede decirse
cho tiempo se debatía si se debía o no se de- que esto sea toda la enfermedad y más aún
EtDKDFHUWDFWRYDJLQDODXQDHPEDUD]DGD siendo un hombre quién la padece?
(Q0HGLFLQDODIRUPXODFLyQFLHQWt¿FDGH /DVHJXQGDPDQHUDGHHQWHQGHUODSDU-
la enfermedad está íntimamente asociada a ticipación del cuerpo en la enfermedad in-
una determinada concepción de cuerpo y de WHQWD UHVSRQGHU HVD SUHJXQWD 'LFH /DtQ
cuál es la relación que este cuerpo tiene con ³DGHPiVGHVHUXQGHVRUGHQRUJiQLFRODHQ-
su titular. Por eso es importante entender. fermedad es siempre y por esencia un modo
de vivir, de vivir claro está, humanamente”.
'H HVWD PDQHUD VH SDVD GHO RUJDQLVPR HQ
El conocimiento TXH VH LQVWDOD OD HQIHUPHGDG DO VXMHWR TXH
científico de la la padece.
enfermedad y del cuerpo /D LQWURGXFFLyQ GHO VXMHWR HQ 0HGLFL-
na no es nueva si se tiene en cuenta que la
6HJ~Q/DtQ(QWUDOJRHOFRQRFLPLHQWRFLHQ- misma siempre consideró la dimensión per-
Wt¿FR PRGHUQR GH OD HQIHUPHGDG FRUSRUDO VRQDOHQODFOtQLFD$OJXLHQYHQtDDFRQWDU
puede entenderse de dos maneras: como acerca de la enfermedad y el médico intuía
desorden orgánico o como modo de vivir.3 que tenía mucho que ver con ella. Pero lo
Para el primero, la enfermedad es siempre que es relativamente reciente como postu-
del cuerpo, primaria y fundamentalmente es ODFLyQFLHQWt¿FD es la idea de

2
Lewis, T. 7KH<RXQJHVW6FLHQFH1RWHVRID0HGLFLQH Watcher9LNLQJ1HZ<RUN
3
/DtQ(QWUDOJR3Historia de la Medicina6DOYDW%DUFHORQD
⎛ IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
incluir al sujeto como sujeto de la en-
IHUPHGDG\QRDOJXLHQH[WUDxRRDMHQR
a ella.
Sin duda esta innovación provino de
105⎞
como una parte especializada, verdadera
SURORQJDFLyQ GHO LQGLYLGXR HQFDUJDGR
de ciertas funciones adaptativas, en es-
pecial las de mediar las relaciones con el
HQWRUQR DWHQFLyQ PHPRULD PRWLOLGDG
varios campos del saber, incluido el de la
Salud Mental y se extendió, no sin resisten-
cias, a toda la Medicina como concepción
del enfermar. Cuando se dice que la enfer-
medad es además un modo de vivir, se debe
entender como un modo de vivir en víncu-
ORVFRQORVRWURVVLJQL¿FDWLYRV
El problema central de esta manera de
HQWHQGHUODSDWRORJtDFRUSRUDO³FRQVLVWHHQ
VDEHU ULJXURVD \ FLHQWt¿FDPHQWH GH TXp
modo se personaliza el cuerpo, cómo los
SURFHVRV VRPiWLFRV VH LQWHJUDQ HQ OD YLGD
personal de su titular, así en la salud como
SHQVDPLHQWRHWFpWHUD/DVH[SHULHQFLDV
con la realidad tendrían importancia en
esta diferenciación funcional a través de
los aparatos de la percepción en las vi-
YHQFLDVFRQHOREMHWR
En esta concepción, no hay saltos cualita-
tivos de lo corporal a lo mental sino una
FLHUWDUHODFLyQGHFRQWLJLGDGDXQTXHGH
naturaleza desconocida. De esta mane-
UDHO<RWLHQHXQDUHODFLyQGHVHUFRQVX
cuerpo: el Yo esFXHUSR\FXDQGRVXUJHHO
malestar corporal, HOPDOHVWDUHV<R.
HQODHQIHUPHGDG´/DtQ(QWUDOJRS
o, en otras palabras:
(OVXMHWRGHOSDGHFLPLHQWRHOTXHYLYH
DTXHOORDTXHGDPRVHOQRPEUHGHHQ-
fermedad, puede ser visto como un ver-
dadero quién \QRVyORXQ qué sustan-
tivado.
Pero entonces se requiere una concep-
WXDOL]DFLyQ GRQGH VH SXHGD LQWHJUDU OD HQ-
fermedad simultáneamente como proceso
RUJiQLFR \ FRPR H[SHULHQFLD GH YLGD 5H-
quiere repensar la concepción de enferme-
dad y del cuerpo de quien la padece.
El Yo y el cuerpo
(QXQDSULPHUDDSUR[LPDFLyQVLJXLHQGRD
J. Laplanche4, se podría pensar al Yo en su
UHODFLyQFRQHOFXHUSRFRPRHQGRVUHJLV-
WURVUHODWLYDPHQWHKHWHURJpQHRV en el cuerpo. En este capítulo se estudia
EHQHORWURUHJLVWURHO<RQRHVFRQFHELGR
FRPR XQD SURORQJDFLyQ GHO LQGLYLGXR
sino como un desplazamiento metafóri-
FRGHpORGHVXLPDJHQDXQRWUROXJDU
virtual. En este sentido el Yo sería una
HVSHFLHGHPHWiIRUDGHORUJDQLVPRFRQ
XQDLPDJHQGHVtKHFKDDVHPHMDQ]DGHO
IXQFLRQDPLHQWR GHO RUJDQLVPR (O <R
tiene acá una relación mediatizada con
VXFXHUSRWLHQHDVXFXHUSRVHUH¿HUHD
él, habla de él, transmite lo que siente su
FXHUSRHWFpWHUD\FXDQGRVXUJHHOPD-
lestar corporal, es del cuerpo. Los dos
UHJLVWURV H[SUHVDQ XQD GREOH UHODFLyQ
VLPXOWiQHDGHVHU\GHWHQHU entre el Yo
y su cuerpo.
En el capítulo anterior se hizo referen-
cia a un modelo para pensar la génesis del
<RHQVXYtQFXORVLPXOWiQHRFRQHOFXHUSR
\FRQORVREMHWRV. Se estudió cómo el Yo se
HVWUXFWXUDHQVXH[SHULHQFLDFRQORVREMH-
tos mientras se encarna al mismo tiempo
más especialmente OD UHODFLyQ TXH HO <R
D HQ HO SULPHUR VH FRQVLGHUD TXH HO <R tiene con su cuerpo, tan estrechamente li-
VH YD GLIHUHQFLDQGR SURJUHVLYDPHQWH JDGR D pO TXH PHUHFH VHU GHQRPLQDGR Yo
D SDUWLU GH OD VXSHU¿FLH GHO RUJDQLVPR corporal.

4
Laplanche, J. 9LGD\PXHUWHHQ3VLFRDQiOLVLV Amorrortu, Buenos Aires, 1973.
⎛106 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

Cabe reiterar una cita de Freud: “El yo es
sobre todo una esencia cuerpo; no es sólo una
HVHQFLDVXSHU¿FLHVLQRpOPLVPRODSUR\HF-
FLyQGHXQDVXSHU¿FLH´53RUHVRVHGLMRTXH funcionamiento de base es la homeosta-
/DVH[SHULHQFLDVWHPSUDQDVGHOFXHUSR
con los objetos primarios determinan
OD HPHUJHQFLD GH XQ <R GHVGH HO FXDO
WLHQHOXJDUODVLJQL¿FDFLyQGHXQDVHULH
de sensaciones provenientes del cuerpo
TXHVHLQWHJUDUiQDpOFRPRVX,PDJHQ
&RUSRUDO
En todo este proceso de la incorporación
del cuerpo al Yo interviene la simbolización,
que hace que los estímulos provenientes del
cuerpo sean VLJQL¿FDGRV por el Yo.
De esta manera, los estímulos corpo-
UDOHVQRWLHQHQQXQFDPiVTXHYHUGL-
rectamente con el cuerpo como cosa en
sí sino con su metaforización, con los
VLJQL¿FDGRVTXHHO<ROHVDWULEX\H\FRQ
ORVTXHORVUHFXEUHGHVHQWLGR
(QVLWXDFLRQHVSDWROyJLFDVHVWDVLJQL¿-
cación del cuerpo por el Yo puede perderse
WHPSRUDOPHQWHGDQGRRULJHQDVHQVDFLRQHV
de H[WUDxDPLHQWR y ajenidad corporal. En
los trastornos de despersonalización, el
paciente siente cambios en su cuerpo, por
HMHPSOR TXH VXV H[WUHPLGDGHV VRQ PiV
JUDQGHVRPiVSHTXHxDVTXHORQRUPDO(Q
DGHOFXHUSRGHOD%LRORJtDDOcuerpo hu-
mano
 (OEHEpYLHQHSURYLVWRGHPRQWDMHVFX\R
sis SRU OD TXH D¿QDGRV VLVWHPDV ELROy-
JLFRV VH DXWRUUHJXODQ FRQ HO DSRUWH GH
ORVLQWHUFDPELRVTXHWLHQHQOXJDUFRQHO
medio ambiente. Forman parte de varia-
EOHVQHXUR¿VLROyJLFDVHQGRFULQDV\KRU-
monales que se apoyan en una serie de
UHVSXHVWDVUHÀHMDVLQQDWDVGHODVTXHHO
EHEpGLVSRQH(OUHÀHMRGHsucción y los
movimientos mano-boca aparecen ya en
HO~WHURFRPRORVSUHFXUVRUHVGHDOJXQDV
de las actividades y movimientos posna-
tales.
 3HURHVWDVFRQVWDQWHVELROyJLFDVVRQLP-
perfectas en el lactante, su estabilización
HVJUDGXDO\HQEXHQDPHGLGDHVRVHOR-
JUDFRQXQDDGHFXDGDpresencia mater-
na. Desde el vamos, los mecanismos y
ORVULWPRVELROyJLFRVTXHWLHQHQFLHUWR
JUDGRGHDXWRQRPtDGHSHQGHQGHODSUH-
VHQFLD\VXPLQLVWURVGHOREMHWRPDWHUQR
para su funcionamiento y equilibrio.
(QHOFXHUSRKXPDQRKD\XQRUGHQELR-
OyJLFRHQMXHJRTXHORVVHUHVKXPDQRV
comparten con el resto de los animales,
SHURTXHHVWiGHVGHHOFRPLHQ]RUHJX-
ODGR\HVWDELOL]DGRHQHOYtQFXORFRQHO
objeto materno.
casos extremos, que VX \R HVWi WRWDOPHQWH E HO FXHUSR KXPDQR \ el desamparo ori-
IXHUD GH VX FXHUSR TXH QR OH SHUWHQHFH \
TXHSXHGHREVHUYDUORDGLVWDQFLD.
Reiterando un itinerario
$QWHVGHSURVHJXLU\DXQDULHVJRGHUHSH-
tir, se hace necesario mencionar temas ya
desarrollados pero que ahora pueden ser
vistos a la luz de las relaciones entre el Yo
y el cuerpo:
5
ginario
El bebé nace en estado prematuro. Por más
TXHGLVSRQJDGHPRQWDMHVDGDSWDWLYRV\GH
mecanismos homeostáticos que funcionan
FRPRGHUHORMHUtDDOFRPLHQ]R
el cuerpo del lactante es el de un ser
desvalido, profundamente dependiente
de los cuidados maternos. Es la condi-
FLyQGHXQVHULQFDSD]GHD\XGDUVHGH
DX[LOLDUVHGHVRVWHQHUVHDVtPLVPR
)UHXG6³(O<R\HO(OOR´(QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR 107⎞

 7LHQHQHFHVLGDGGHD\XGDDMHQDH[SHUL- tica. Estudió 164 niños en dos institu-

mentada, para la sobrevida. Inicialmente ciones, comparados con 34 criados en
GpELO \ YXOQHUDEOH HO FXHUSR ELROyJLFR VXV KRJDUHV (O UHVXOWDGR PiV LPSRU-
requiere del auxilio de un otro humano. tante fue que el cociente de crecimiento
de los niños en una de las instituciones
FHQWUHHOGHVDPSDUR\la omnipotencia
La mamá sabe qué necesita su bebé o
por lo menos cree poder saber sus nece-
sidades. Lo sabe además por su historia,
cuando su madre hizo lo propio con ella.
*ULWRV OODQWR PRYLPLHQWRV XQD DJLWD-
ción desordenada que la madre aprende
rápidamente a reconocer e interpretar en
VXHVSHFL¿FLGDG\GRQGHWDPELpQLQWHU-
vienen sus propios deseos.
Por sus cuidados frente al estado de
desamparo, la madre representa la omni-
potencia frente a la impotencia del bebé.
(YHQWXDOPHQWHHQWUDHQMXHJRODLGHQWL-
¿FDFLyQGHOEHEpFRQHOVHQWLPLHQWRGH
RPQLSRWHQFLD DORMDGR HQ HO REMHWR PD-
terno, en especial el pecho nutricio. El
bebé no podría soportar su indefensión
HLQVLJQL¿FDQFLDVLQDSHODUDVHQWLPLHQ-
WRVGHRPQLSRWHQFLDTXHHQHOPHMRUGH
los casos, se atenuarán con el tiempo sin
OOHJDUDGHVDSDUHFHUQXQFDGHOWRGR/D
VLWXDFLyQGHMDUiODKXHOODGH
un estado afectivo, mezcla de desampa-
UR\RPQLSRWHQFLDTXHQXQFDORDEDQ-
GRQDUiJHQHUDGRUGHVHQWLPLHQWRVTXH
lo dividirán en el futuro entre permitir
UHFLELUDX[LOLRDMHQRRUHFXUULUGHIHQVL-
YDPHQWHDXQDDXWRVX¿FLHQFLDLOXVRULD
la más de las veces.
cayó a la mitad el primer año de vida y
DODPLWDGGHHVRHOVHJXQGR/RVEHEpV
eran además muy susceptibles a las en-
IHUPHGDGHV \ PRVWUDURQ XQ DOWR JUDGR
de mortalidad. En ambas instituciones
se les proveía con buena comida, cui-
dado médico y de enfermería. Pero en
una de ellas el cuidado principal que-
daba en manos de las madres y en el
RWUR D FDUJR GH GLOLJHQWHV HQIHUPHUDV
Spitz concluyó que el deterioro y la fal-
WD GH GHVDUUROOR GH XQR GH ORV JUXSRV
se debían a la ausencia de los cuidados
maternos.
La satisfacción de las necesidades no
puede pasar solamente por los suminis-
tros y cuidados básicos para que funcio-
QHQ ORV PRQWDMHV FRUSRUDOHV VLQR TXH
aquéllas deben desde el principio ser ad-
PLQLVWUDGDVSRUODPDGUHRSRUDOJXLHQ
que la sustituya en la recreación de un
vínculo emocional. Las experiencias de
Spitz demostraron el valor de la asisten-
cia para la salud y la sobrevida pero no
de cualquier ayuda.
 3HUR¢TXpWLHQHGHHVSHFL¿FRHOFXLGDGR
materno en relación al crecimiento cor-
poral, la salud y el sostenimiento del or-
den vital? Fundamentalmente los deseos
maternos hacia su bebé.
H HOFXHUSRKXPDQRHVun cuerpo erógeno
GORHVSHFt¿FRGHOcuidado materno
El bebé necesita asistencia pero no le sir-
ve cualquier ayuda. El cuidado no sólo
debe provenir de persona experimentada
VLQR GH DOJXLHQ HPRFLRQDOPHQWH VLJQL-
¿FDWLYR OD PDGUH R OD TXH FXPSOH HVD
función.
En este punto son relevantes los estu-
dios de R. Spitz de 1945 en adelante
sobre KRVSLWDOLVPR\GHSUHVLyQDQDFOt-
 3DUD HQWHQGHU HO SDVDMH GH FXHUSR ELR-
OyJLFR D FXHUSR KXPDQR HV QHFHVDULR
señalar que éste es un cuerpo erógeno,
como tal asiento de deseos y fantasías.
6X JpQHVLV HV OD VH[XDOLGDG LQIDQWLO
cuyo desarrollo se estudió con más deta-
OOHHQRWUROXJDU$FiVHORPHQFLRQDSRU
su relación al cuerpo del bebé y por su
relación con los deseos maternos.
⎛108 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
/DVH[XDOLGDGDSDUHFHFRPRXQ efecto
PDUJLQDO de zonas corporales privile-
giadas, en especial las de los alrededo-
UHVGHORVRUL¿FLRVFRUSRUDOHVODERFD
el ano, los genitales, etcétera, por la
acentuación de los aportes e intercam-
ELRVIXQFLRQDOHVTXHRFXUUHQHQHOSD-
VDMHGHOH[WHULRUDOLQWHULRU\YLFHYHUVD
junto con los manipuleos maternos.
El placer de tocar o tocarse resulta atra-
YHVDGRSRUORTXHGHVGHHOREMHWR\GHVGH
la propia actividad fantasmática del niño
estará permitido o prohibido de ahora en
más. Estas situaciones se preservan in-
FRQVFLHQWHPHQWH WRGD OD YLGD \ UHJXODQ
las relaciones del adulto con su cuerpo.
No tienen porqué sorprender entonces las
GL¿FXOWDGHV \ FRQÀLFWRV GHO DGXOWR TXH
VHPDQL¿HVWDQHQWRUQRDODDFWLYLGDGGHO
I HOFXHUSR\RWURVLQWHUHVHVde la sexuali-
dad infantil
Buena parte de la actividad sexual fan-
WiVPDWLFD WHQGUi FRPR HMH WHPiWLFR la
curiosidad por el interior del cuerpo
PDWHUQRHORULJHQGHORVQLxRVODDFWL-
YLGDGVH[XDOGHORVSDGUHV, etcétera. En
HOQLxRVHKDFHPDQL¿HVWDHQODE~VTXHGD
de actividades placenteras en zonas del
cuerpo propio y en el de los otros, pero
también en HOPLUDU\VHUPLUDGRWRFDU
\ VHU WRFDGR SURYRFDU \ H[SHULPHQWDU
dolor, de lo que la observación de cual-
TXLHUDFWLYLGDGGHMXHJRGDFXHQWD
Por su importancia en Medicina es útil
volver a referirse a la actividad infantil
del tocar o ser tocado. En un primer mo-
mento el bebé tiene un acceso irrestricto
a su cuerpo y al de la madre, en espe-
cial en coincidencia con la función de la
lactancia. La madre lo toca, lo mece, lo
DFDULFLDORVRVWLHQH¿UPHPHQWHDEUD]D-
do a su cuerpo, hay un contacto piel a
SLHOGHXQDGLPHQVLyQVHQVRULDO\HUyJH-
QDPX\LQWHQVDDXQTXHWDPELpQSXHGH
tocar o ser tocado, mirar o ser mirado, de
las que nadie está exento, por supuesto
el paciente pero también el médico, que
necesita recurrir a ella como parte de su
rutina. La Medicina tiene que tener en
cuenta zonas y actividades del cuerpo
HUyJHQR HVSHFLDOPHQWH VHQVLEOHV SDUD HO
manipuleo como ORVRUL¿FLRVODVPDPDV
HOURVWURORVJHQLWDOHV\]RQDVDG\DFHQ-
tes3RUHMHPSORHOFDVRGH
XQ SDFLHQWH TXH GHVDUUROOy XQD LPSR-
WHQFLD VH[XDO IXQFLRQDO \ WUDQVLWRULD
GHVSXpV GH XQD LQWHUYHQFLyQ TXLU~UJL-
ca por hernia inguinal. Una operación
TXLU~UJLFDSXHGHVHUWUDXPiWLFDSRUVX
SUR[LPLGDGDOD]RQDJHQLWDOiUHDVHQ-
VLEOHDFXDOTXLHUPDQLSXODFLyQ
La imagen corporal del Yo
El cuerpo, como preocupación, es traído ver-
balmente a la consulta. El Yo de la persona
GLDORJDFRQVXPpGLFR\mete el cuerpo en la
VHUIUtD\GLVWDQWH(OWLHPSRLQWURGXFH
XQDVHJXQGDHWDSDHODFFHVRDOSHFKRVH
UHVWULQJHPiVWDUGHORTXHVHFRQVLGHUD
sucioQRVHWRFDFRQODVKHFHVQRVHMXH-
JDORVJHQLWDOHVQRVHDFDULFLDQ
,QWHUYLHQHXQFyGLJRTXHSDVDDUHJOD-
PHQWDUODVFDWHJRUtDVGHORTXHVHSXH-
GH\ORTXHQRVHSXHGHWRFDUORTXHVH
SXHGH \ OR TXH QR VH SXHGH PLUDU )L-
QDOPHQWHDTXHOORHQORTXHQLVLTXLHUD
se puede pensar.
conversación, hace referencias a él, lo descri-
be con sus propias palabras, introduce imá-
JHQHV\H[SOLFDFLRQHVGHVXIXQFLRQDPLHQWR
Lo imagina de una manera personal.
/Dimagen del cuerpo es el cuerpo sen-
WLGR SRU HO <R GHVGH DGHQWUR GHVGH OD
subjetividad. Tiene profundas raíces
inconscientes con su contenido de fan-
WDVtDVSUHMXLFLRV\DQVLHGDGHV(VGHV-
GHHVHOXJDUTXHVHKDFHSUHVHQWHHQOD
consulta.
⎛ IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR 109⎞

(Q DOJ~Q PRPHQWR GH OD HQWUHYLVWD HO PHQHVSDUDLQYHVWLJDUXQDSRVLEOHOHVLyQ

médico se dispone a examinar de cerca el cardiaca, entre otros a una cinecoro-
cuerpo del que el paciente habla, tocarlo, QDULRJUDItD &XHQWD FyPR ORV PpGL-
mirarlo, auscultarlo, etcétera. Ahora el cuer- cos, para WUDQTXLOL]DUOR \ HQWUHWHQHUOR
po asume corporeidad, con características OH DFHUFDURQ OD SDQWDOOD FRQ OD LPDJHQ
concretas, palpables, mensurables. También cardiaca. Al paciente le parecía ver una
es abordado por instrumentos y exámenes SHTXHxD ¿JXUD QR UHFRQRFLEOH DOJR GH
GH ODERUDWRULR FDGD YH] PiV VR¿VWLFDGRV color pulsando mientras era asaltado por
SDUD GLDJQRVWLFDU TXp SDVD HQ VX LQWHULRU un miedo terrible a que el mecanismo
3HURHQHOSDFLHQWHVHJXLUiWHQLHQGRYLJHQ- que veía en movimiento “pudiera lle-
cia la imagen de su cuerpo con todos los JDU D SDUDUVH´ < PLHQWUDV HO UHJLVWUR
VHQWLPLHQWRV\SUHMXLFLRVDFHUFDGHOSHOLJUR de su presión arterial se incrementaba
con que lo ve amenazado. Es parte de una LPDJLQDEDTXH³DOJRGHODQDWXUDOH]DGH
EXHQDWDUHDPpGLFDHOSURFXUDULQWHJUDUHV- la maldad que siempre temía ser parte
tos dos sectores de la experiencia médica. A GHPtSXGLHUDOOHJDUDYLVXDOL]DUVHHQOD
PDQHUDGHHMHPSORV pantalla”. No sólo intervenía el temor a
 XQD MRYHQ PDPi FRQVXOWD SRU VHJXQGD
vez al pediatra porque le parece “que su
bebé de cuatro semanas de edad tiene
HOYLHQWUHÀRMRÀiFLGRFRPRGHIRUPD-
do...”. El examen del bebé no mostraba
ODPXHUWHODIDQWDVtDGHOGDxRDXWRLQÀL-
JLGR VLQR WDPELpQ HQFRQWUy H[SUHVLyQ
su preocupación por la potencia sexual,
DIHFWDGDVHJ~QpOVXSRQtDSRUODPHGLFD-
ción hipotensora que recibía.
QLQJXQR GH ORV DODUPDQWHV VLJQRV FRQ  OD LPDJHQ FRUSRUDO FDPELD GUDPiWLFD-
que lo percibía la mamá. El pediatra se
SUHJXQWDED GH TXp YLHQWUH HVWDED KD-
EODQGRHVWDPXMHU/XHJRGHXQSDUWROD
puérpera pasa por momentos de incerti-
dumbre y preocupación en relación a su
FXHUSR 3XHGH TXH VH SUHJXQWH ³¢TXH-
GDUpELHQ HVWpWLFDPHQWHVHJXLUpVLHQGR
deseable sexualmente?” Pero lo intere-
sante del caso es que esta madre lo ex-
presase a través del cuerpo del bebé, al
que se sentía unida aún y del que el parto
la había separado recientemente.
mente durante el embarazo, en especial
la percepción de su forma y de sus lí-
mites. Una primípara de 33 años, sin
sobrepeso, comenzó a sentirlo de un
día para otro: la hacían sentir deforme,
enorme, torpe como una foca, no podía
calcular sus desplazamientos, se trope-
zaba con las personas, no podía medir
bien por dónde podía pasar, no podía
PDQHMDU HO DXWR SRUTXH VHQWtD TXH ORV
RWURVFRFKHVVHOH³DFHUFDEDQ´SHOLJUR-
samente y se sentía encerrada. Además,
XQPpGLFRFDUGLyORJRVHGHVSORPDV~EL- sentía los cambios con la sensación de
tamente en la calle, con un dolor inten- que afeaban y deformaban su cuerpo al
sísimo que no puede localizar al prin- TXH QXQFD UHFXSHUDUtD VX LGHDOL]DGR \
cipio y sensación de muerte inminente. admirado cuerpo infantil, ilusoriamente
Todavía en el suelo, le parece reconocer vivido como irresistible
el dolor en la zona precordial y tiene el  XQD MRYHQ PXMHU FXHQWD TXH HQ VX SUL-
convencimiento de haber padecido un mer embarazo tuvo mellizos, que sentía
infarto. Se levanta y cae nuevamente que no daba abasto con la lactancia, los
SRU XQ QXHYR GRORU TXH ¿QDOPHQWH VH bebés requerían tanta alimentación al
GHPXHVWUD RULJLQDGR SRU XQD UXSWXUD pecho TXH YDULDV YHFHV VH GHVYDQHFLy
traumática del talón de Aquiles. mientras los amamantaba. El desmayo
 XQ SDFLHQWH FRQ KLSHUWHQVLyQ HVHQFLDO es la pérdida involuntaria y transitoria de
acentuada, fue sometido a varios exá- la conciencia del Yo. En este caso, pro-
⎛110 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

EDEOHPHQWHODPXMHUVHVHQWtDH[SXHVWD LPDJHQFRUSRUDOFRQPiVGUDPDWLVPR$Vt
ante la sensación de ser vaciada corpo- SRUHMHPSOR
ralmente, a quedar “exprimida como un
OLPyQ´VHJ~QGHFtD 'HVGHTXHIXHUHFRQRFLGRSRUHOFLUXMDQR
 XQD SDFLHQWH DQRUp[LFD GH  DxRV FRQ
menos de 45 kilos, después de morder
DSHQDVXQDJDOOHWLWDVHVLHQWHgorda, dice
TXHORVGHPiVWDPELpQODYHUiQJRUGDSRU
lo que termina provocándose vómitos.
$PEURVLR3DUpHQHOVLJOR;9,FRQRFH-
mos el tema del miembro fantasmaOXHJR
de una amputación, el paciente continúa
teniendo sensaciones de la parte perdida,
siendo a menudo fuente de intensos do-
XQDPXMHUGHDxRVYLYHVXFXHUSRORV
días previos a su menstruación de esta
manera: “Estoy toda hinchada, llena de
OtTXLGRVFRQJHVWLRQDGDSRUWRGRVODGRV
ORV JHQLWDOHV \ HO DEGRPHQ OD JDUJDQ-
WDODYLVWDVHPHQXEODQRPHGHMDYHU
bien, no puedo enfocar las letras, como
si tuviera los vidrios empañados”. La
sensación de ser una bolsa hinchada de
líquidos en el premenstruo disparaba
lores. Es también común en operaciones
de mama, nariz, etcétera. El fenómeno
puede durar meses y hasta años y señala
la necesidad del Yo de mantener la inte-
JULGDGGHVXVOtPLWHVFRUSRUDOHVPiVDOOi
de su permanencia física.
/DLPDJHQGHOFXHUSRGDFXHQWDGHXQOtPLWH
SVLFROyJLFRHQWUHHODGHQWUR\HODIXHUDTXH
SXHGHRQRFRLQFLGLUFRQHOTXHOHPDUFDOD
numerosas consultas, incluyendo al of- VXSHU¿FLHFRUSRUDOODSLHO\ODVPXFRVDV
WDOPyORJRTXHQRGDEDFRQODFRUUHFFLyQ
visual adecuada. /DVHIUDFFLRQHVYLROHQWDVGHODVXSHU¿FLH
corporal constituyen situaciones traumáti-
(VWRV HMHPSORV PXHVWUDQ OD GLPHQVLyQ cas y la experiencia de miembro fantasma
PDQL¿HVWDGHODimagen corporal, cuyas raí- UHVWLWX\HGHPDQHUDGHOLUDQWHVXLQWHJULGDG
ces profundas son inconscientes. El nombre $YHFHVRFXUUHXQDVLWXDFLyQSDUDGyMLFDHO
GHLPDJHQSXHGHOOHJDUDGHVDFUHGLWDUHOFRQ- PLHPEUR IDQWDVPD PDQWLHQH XQD LPDJHQ
FHSWRFRPRDOJRirreal o meramente inven- SDWROyJLFDOXHJRGHUHFXSHUDGDODVDOXG
tado. Nada más equivocado. Para entender a
ese cuerpo que trae el paciente a la consulta 'HVSXpV GH VHU RSHUDGR H[LWRVDPHQ-
hay que tener en cuenta una otra realidad te de una tenosinovitis palmar (dedo
que incluye pero trasciende la material y que
constituye la realidad psíquica, desde la que
se experimentan e interpretan los fenómenos
del mundo externo y del mundo interior, in-
cluyendo los del propio cuerpo.
JDWLOOR XQ SDFLHQWH VRxDED UHLWHUDGD-
PHQWHTXHSDGHFtDODPLVPDOLPLWDFLyQ
IXQFLRQDOTXHKDEtDWHQLGRKDVWDHOPR-
mento de la operación.
Ciertas enfermedades
la ponen en primer plano
$OJXQDV SDWRORJtDV FXHVWLRQDQ OD FRQFHS-
FLyQ GH FXHUSR ELROyJLFR FRQ TXH WUDEDMD
la Medicina e introducen la temática de la
6
 )UHXG 6 ³$OJXQDV FRQVLGHUDFLRQHV FRQ PLUDV D XQ HVWXGLR FRPSDUDWLYR GH ODV SDUiOLVLV PRWULFHV RUJiQLFDV H KLVWpULFDV´
3DUDODOODPDGDhisteria de conver-
sión)UHXGSXGRGLVWLQJXLU\DD¿QHVGHO
VLJORSDVDGRODGLIHUHQFLDHQWUHODHVWUXF-
WXUDFRUSRUDOWDOFRPRORUHYHODHOGLDJUD-
PD DQDWyPLFR \ ¿VLROyJLFR \ HO IXQFLR-
QDPLHQWR QRUPDO R SDWROyJLFR TXH PiV
responde a una anatomía fantasmática,
ilusoria.6 Puede tratarse de una ceguera
(QObras completas Tomo I. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
⎛ IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
histérica, parálisis musculares o áreas
de anestesia o hiperestesia sin que se en-
cuentren alteraciones somáticas recono-
cibles ni que coincidan con el trazado de
ODVYtDVQHXUROyJLFDVGHLQHUYDFLyQ
A partir del estudio de la histeria,
se pudo conceptualizar al cuerpo como
un FXHUSRVLJQL¿FDGRSRUTXHHOIXQFLR-
namiento de sus partes no es sólo bio-
OyJLFR VLQR WDPELpQ SDVD D UHSUHVHQWDU
111⎞
XQDKHULGDSURIXQGDHQXQSLHTXHUH-
TXLHUHVXWXUDHLQPRYLOL]DFLyQSRUGRV
VHPDQDV(VWDEDPX\HQRMDGRFRQVLJR
PLVPR SRUTXH QR VH SRGtD H[SOLFDU OR
VXFHGLGR /H FRQWy DO PpGLFR TXH KD-
bía pasado bien sus vacaciones, salvo
los últimos días, cuando retornaron sus
preocupaciones por ciertos problemas
TXH KDEtD GHMDGR SHQGLHQWHV 5HFRUGy
TXH HQ XQ PRPHQWR VH GHEDWtD HQWUH
H[SHULHQFLDVsocializadoSRUTXHHVHO enfrentarlos dolorosamente o patear
resultado de vivencias con los otros hu- las cosas para adelante. Estaba en ese
PDQRV\VH[XDOL]DGRHQWDQWRHVFHQD- dilema cuando le ocurrió el accidente,
ULRGHIDQWDVtDVGHVHRV\IUXVWUDFLRQHV HMHPSOR GH FyPR VH SXHGHQ H[SUHVDU
VLPEyOLFDPHQWHVLWXDFLRQHVGHFRQÀLF-
8QDMRYHQVROWHUDTXHGDHPEDUD]DGD\ to a través de la vía corporal.
VXUHDFFLyQHVGHVRUSUHVD\FRQVWHUQD-
FLyQSRUTXHQRORHVSHUDEDQLGHVHDED
4XHUtD WHUPLQDU FRQ pO FXDQWR DQWHV
QRSDUHFtDTXHVHOHKXELHUD instalado
en ningún momento en su mente, con
las connotaciones emocionales consi-
guientes. 1RSRGtDWRPDUVHWLHPSRSDUD
pensar ni considerar sus sentimientos.
5HDOL]yHODERUWRLPSXOVLYDPHQWH\VLQ
remordimientos. Varias semanas des-
pués, cuando comenzó a conectarse
FRQVXVVHQWLPLHQWRVGXUDQWHXQ¿QGH
semana tuvo un episodio de un terrible
dolor HQODIRVDLOtDFDGHUHFKDTXHGXUR
varias horas, necesitó de una consulta
FRQXQFLUXMDQRTXHODWXYRLQWHUQDGD
HQREVHUYDFLyQYDULDVKRUDVKDVWDTXH
GHFLGLyQRLQWHUYHQLUODSRUTXHQRKDEtD
QLQJ~QRWURVLJQR/HFRQWyDVXFOtQL-
FRXQVXHxRGHHVDQRFKHTXHODPRV-
WUDEDUHYLVDQGR\WUDWDQGRGHRUGHQDU
cajones del ropero con ropa sucia para
WLUDU&XDQGRSXGRSRU¿QWRPDUFRQ-
tacto con sus sentimientos dolorosos, el
síntoma desapareció.
/DPLVPDQRFKHGHVXUHJUHVRGHYDFD-
ciones, un hombre joven tropieza mien-
tras bajaba una escalera de su casa,
XQ WUD\HFWR TXH KDEtD UHFRUULGR DQWH-
ULRUPHQWH LQ¿QLGDG GH YHFHV 6H KDFH
6LODKLVWHULDH[SUHVDSDWRORJtDVLQOHVLyQ
somática, por el contrario, severa pato-
ORJtDFRUSRUDOSXHGHOOHJDUDVHUQHJDGD
RLJQRUDGDSRUHOSDFLHQWH(Q0HGLFLQD
se conocen estas situaciones desde que
Babinski describió pacientes con severa
KHPLSOHMtDTXH³FUHtDQSRGHUPRYLOL]DUVH
sin problemas”. Desde entonces, sabemos
TXHORVSDFLHQWHVSXHGHQQHJDUFRQFRQ-
vicción cualquier tipo de discapacidad
FRUSRUDO FRPR DIDVLD VRUGHUD FHJXHUD
\ RWUDV SDWRORJtDV VRPiWLFDV VHYHUDV (O
paciente puede estar convencido de que
la pierna que no se mueve le pertenece
a otro o la describe reduplicada. En otro
caso puede admitir que no mueve las
SLHUQDV SHUR QHJDU TXH HVWpQ SDUDOL]D-
das. El paciente con severas quemaduras
SXHGHQHJDUTXHHVWpGHV¿JXUDGR7RGRV
esos fenómenos se conocen en Medicina
como anosognosia y, si bien inicialmente
se los atribuyó a daño del lóbulo tempo-
ral, se pueden interpretar como un intento
GHUHRUJDQL]DUVLPEyOLFDPHQWHODLPDJHQ
corporal dañada. Es más fuerte la necesi-
GDG GH SUHVHUYDU XQD LOXVRULD LQWHJULGDG
GH OD LPDJHQ FRUSRUDO TXH HO UHFRQRFL-
miento de su pérdida.
El desconocimiento por el Yo de un tras-
WRUQRFRUSRUDOPDQL¿HVWRHVVyORSRVLEOH
⎛112 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
SRU OD SXHVWD HQ MXHJR GH PHFDQLVPRV
defensivos muy primitivos como la re-
QHJDFLyQ R desmentida GH XQ IUDJPHQWR
de realidad dolorosa con un simultáneo
sentimiento de omnipotencia que permite
una reconstrucción ilusoria del daño. El
fenómeno del miembro fantasma puede
VHUXQDIRUPDWHPSRUDULDGHDQRVRJQRVLD
EDMRFRQWUROYROXQWDULR\VRQVLPXODFLR-
QHV R PHQWLUDV GHVWLQDGDV D HQJDxDU D
ORV PpGLFRV (Q JHQHUDO SHUHJULQDQ GH
consulta en consulta y hay una historia
previa de múltiples hospitalizaciones.
Cuando un adulto impone esta situación
clínica en un niño, los pediatras se en-
cuentran ante un Síndrome Facticio por
procuración.
(QODPLVPDOtQHDFDEHFRQVLGHUDUDORV
fenómenos de la hipocondría: breve-
mente se trata de un paciente, visitante
asiduo de los médicos, que hace de sus
TXHMDVFRUSRUDOHVXQFXOWRVLQTXHVHUH-
YHOHSDWRORJtDRUJiQLFDDORVH[iPHQHV
FOtQLFRV P~OWLSOHV 6LJQRV \ VHQVDFLR-
nes corporales son interpretadas como
anormales: un dolor leve, una molestia,
latidos del corazón, movimientos de los
LQWHVWLQRV HWFpWHUD FRQ OR TXH MXVWL¿FD
ODLGHDGHSDGHFHUJUDYHVHQIHUPHGDGHV
/D DQVLHGDG TXH DOJXQDV YHFHV GLVPL-
QX\H IUHQWH D ORV UHVXOWDGRV QHJDWLYRV
GH ODV SUXHEDV GLDJQyVWLFDV UHDSDUHFH
VLHPSUH D SHVDU GH ORV UHDVHJXURV GHO
médico.
La imagen corporal en
Medicina y en Salud Mental
8Q YpUWLFH H[FOXVLYDPHQWH ELROyJLFR GH OD
Medicina propone pensar el cuerpo desde
la vertiente de su realidad material como un
REMHWR FRQFUHWR VHSDUDGR GH OtPLWHV SUH-
cisos, capaz de ser abordado y medido en
VXV YDULDEOHV ELROyJLFDV IXQGDPHQWDOHV (O
cuerpo de esa Medicina es un cuerpo públi-
co que puede ser explorado como un cuerpo
ItVLFR TXH IXQFLRQD VHJ~Q ODV OH\HV FLHQ-
Wt¿FRQDWXUDOHV \ GRQGH HO PpGLFR HVSHUD
corroborar una enfermedad o su ausencia.
/RVHMHPSORVPHQFLRQDGRVPXHVWUDQFyPR
FLHUWDSDWRORJtDJUDYHFX\DLPDJHQFRUSRUDO
/DVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHODKLSR-
condría varían desde la simple tendencia
D RFXSDUVH H[DJHUDGDPHQWH GHO FXHUSR
y sus funcionamientos hasta verdaderos
delirios somáticos: el paciente hace pa-
sar todas sus preocupaciones alrededor
GH DOJXQD TXHMD VRPiWLFD 6H SDVD OD
vida observándose y consultando por al-
JXQDVLQJXODULGDGFRUSRUDOXQDFLFDWUL]
XQD YHUUXJD OD IRUPD \ WDPDxR GH ORV
pechos, de la nariz, etcétera. En casos
extremos dice que no tiene pulmones o
que sus vísceras están podridas, etcétera
introduce el paciente en la consulta ha pro-
blematizado esta concepción.
La imagen corporal o esquema corpo-
ral, como se la denominó otras veces, fue
estudiada en Medicina por muchos autores.
Se la ha tenido en cuenta en especial en sus
DVSHFWRV HPEULROyJLFRV QHXUR¿VLROyJLFRV
QHXUROyJLFRV SVLFROyJLFRV \ SVLTXLiWULFRV
También el valor de las percepciones de los
yUJDQRV GH ORV VHQWLGRV SDUD VX FRQWRUQR
el efecto de las sensaciones táctiles y ci-
nestésicas, las provenientes de la postura y
de los movimientos, etcétera, así como la
6tQGURPHGH&RWDUG participación de las experiencias familiares
y el efecto que tiene lo cultural en sus ma-
(OOODPDGR6tQGURPH)DFWLFLRR)LFWL- nifestaciones.
FLRODYROXQWDULDSURGXFFLyQGHVLJQRV Desde la perspectiva de Salud Mental, la
VtQWRPDV R HQIHUPHGDGHV VLQ QLQJ~Q llamada imagen corporal remite a las fanta-
motivo aparente, salvo el de actuar el rol sías conscientes e inconscientes que el Yo
de paciente. Los síntomas parecen estar de la persona tiene de su cuerpo y funcio-
⎛ IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
namientos, de cómo está instalado en él, de
los límites que determinan un adentro y un
DIXHUDGHODVHQVDFLyQGHLQWHJULGDG\XQL-
dad que aporta al sentimiento de identidad
del Yo cuando esos límites están preserva-
dos y de la facilidad con que se pierden, tan-
WR HQ OD QRUPDOLGDG FRPR HQ OD SDWRORJtD
6HWUDWDGHODLPDJHQGHXQFXHUSRprivado
RSVLFROyJLFRHQWDQWRVyORHOSDFLHQWHWLHQH
DFFHVR\SXHGHGDUFXHQWDGHpOHQVXVLQJX-
laridad. Es en esta doble condición del cuer-
113⎞
(Q HO FDPLQR KDFLD XQD PD\RU LQWHJUL-
GDG\XQLGDGODLPDJHQFRUSRUDOQHFHVLWDUi
atravesar el resto del desarrollo psicosexual:
el momento crucial de la FRQÀLFWLYDHGtSL-
ca, en cuyo curso el cuerpo deberá ser asu-
mido en términos de identidad masculina o
femenina; durante la adolescencia, donde
ODLPDJHQFRUSRUDOVXIULUiXQDUHRUGHQDFLyQ
GH¿QLWLYD QR VLQ DQWHV SDVDU SRU HSLVRGLRV
FUtWLFRV HO UHFXUVR GH ODV GLHWDV ODV DOWHU-
nativas del peso corporal, el pedido de ciru-
SRFRPRREMHWRS~EOLFR\VLPXOWiQHDPHQWH
privado, que la tarea médica de corroborar
XQDHQIHUPHGDGVHKDFHPX\FRPSOHMD
/DLPDJHQFRUSRUDOVXSRQHHOHVWDEOHFL-
miento de un adentro y un afuera, separados
por un límite psicológico que en el tiempo
tiende a coincidir, aunque no siempre, con el
TXHLPSRQHQORVWHJXPHQWRVFRUSRUDOHV/D
LPDJHQFRUSRUDOQRVHDMXVWDHVWULFWDPHQWH
ni al contorno ni a la estructura somática.
'DGR TXH VX RULJHQ HV IUDJPHQWDULR \
con asiento en distintas zonas corporales,
las primeras vivencias con el cuerpo son
WDPELpQ SDUFLDOHV \ QR LQWHJUDGDV HQ XQ
todo. Tendrá que pasar un tiempo para que
se constituya en una totalidad con límites
PiVGH¿QLGRV\SUHFLVRV
Simultáneamente a su estructuración,
HO<ROHDSRUWDDODVH[SHULHQFLDVFRU-
SRUDOHVXQDVHQVDFLyQGHXQLGDG\WRWD-
OLGDGDWUDYpVGHODPRU\GHODIHFWRFRQ
TXHORWUDWD/HRWRUJDDVXFXHUSRXQD
envoltura narcisista.
Sueños y experiencias psicóticas apor-
tan una semblanza impactante del estadio
SUHYLRDVXXQL¿FDFLyQGHcuerpo fragmen-
tado en que se experimenta la sensación de
desmembramiento y estallido corporal. Lo
mismo ocurre en pacientes que van a estar
H[SXHVWRVDFLUXJtDPD\RU\YLYHQODRSHUD-
ción con la ansiedad de una intrusión violen-
ta que los va a despedazar. Estas situaciones
son las que hacen necesaria la preparación
SVLFROyJLFDSUHTXLU~UJLFD
JtDHWFpWHUDen la mitad de la vida donde
recrudecerán los problemas estéticos, en la
vejez, cuando el cuerpo entrará en decaden-
cia, etcétera.
En pocas palabras, el Yo vive instalado
en un cuerpo del que tiene toda clase de re-
ferencias y estimulaciones. El Yo es parte
\GHVWLQDWDULRGHHVHUHJLVWURFRUSRUDOHVWi
HQFDUJDGR GH UHFLELUOR H interpretarlo y,
si es necesario, traerlo a la consulta. Pero,
para reiterar, así como no se concibe un Yo
sin cuerpo, el Yo es también, sobre todo una
esencia cuerpo con lo que damos cuenta de
XQDFRPSOHMDLQWHUUHODFLyQ
El examen médico
del cuerpo
En un momento de la consulta, el mé-
GLFR VH GLVSRQH D H[DPLQDU HO FXHUSR
del paciente. Se le invita a desvestirse
WRWDORSDUFLDOPHQWH\SRUORJHQHUDOD
DFRVWDUVHHQXQDFDPLOOD5HTXLHUHFRQ-
GLFLRQHVGHFRQIRUW\SULYDFLGDG(QHVWD
posición el paciente se siente totalmen-
WHH[SXHVWRYXOQHUDEOH\HOVHQWLPLHQWR
GH LQFRPRGLGDG HV Pi[LPR (O PpGLFR
WRFDPLUDH[SORUDHOFXHUSR\H[DPLQD
ORV RUL¿FLRV (O SDFLHQWH WLHQH VX DWHQ-
FLyQSXHVWDHQHOURVWURGHOPpGLFR\HQ
VXVH[SUHVLRQHVDODHVSHUDGHSRGHULQ-
terpretarlas. Mientras tanto, el diálogo
verbal entre ambos puede continuar o
no. Algunos médicos lo transforman en
algo intrascendente con la idea de dis-
⎛114 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

traer al paciente. En esos casos sucede SRQLELOLGDG R GL¿FXOWDG D H[SORUDU WRFDU

TXHHVpOTXLHQQRSXHGHWROHUDUHOJUDGR PDQLSXODUFLHUWDViUHDV6HGLMRSHURFRQ-
GHFRQWDFWRTXHSDVDDKRUDSRUHOFXHU- viene recordar que hay médicos a quienes
po de ambos. Es, sin embargo, recomen- cuesta más que a otros el examen físico, no
GDEOHTXHHOGLiORJRSXHGDVHJXLUFRPR WROHUDQODLQWLPLGDGTXHSURYRFDROHVJH-
VLHPSUHFHQWUDGRHQODWDUHDH[SUHVDQ- nera un rechazo apenas disimulable.
GRORTXHKDFHHQSDODEUDVDQWLFLSDQGR Pero el examen físico puede tener otras
PDQLREUDV\GDQGRUHDVHJXURVPtQLPRV VLJQL¿FDFLRQHV VL DOJXLHQ REVHUYDUD HVD
SDUDODDQVLHGDGTXHGHVSLHUWDODH[SOR- parte del acto médico sin saber de qué se
ración de áreas sensibles. trata, una persona desnuda siendo atenta-
mente mirada, tocada, manipulada dentro
Aparte de ser un instrumento al servicio GHORVRUL¿FLRVPiVVHQVLEOHVSRGUtDVXSR-
GHOWUDEDMRPpGLFRGHOTXHHOPpGLFRHVSHUD ner la naturaleza sexual de la escena y la
datos, el examen físico tiene otras connota- SUHVHQFLDHQODPLVPDFRPRXQHFROHMDQR
ciones. Puede tener en sí un efecto terapéuti- de todas las tendencias de la sexualidad in-
FRSRVLWLYROHMDQDPHQWHHQOD]DGRDODVFDUL- fantil. El observador inadvertido supondría
FLDVPDWHUQDVTXHDOJXQDYH]WUDMHURQDOLYLR ELHQSXHVDOJXQDVRWRGDVHVWDUtDQSUHVHQ-
al sufrimiento. La mayor parte de las formas tes operando como fantasías, las más de las
de la Medicina tradicional incluyen el acto YHFHV GHVFRQRFLGDV SRU ORV SURWDJRQLVWDV
de tocar dentro de sus ritos por el efecto má- JHQHUDQGRVHQVDFLRQHVGHSODFHUSHURVREUH
JLFRTXHFRQOOHYD3DUDRWURVHOVHUWRFDGR WRGRGHGRORURDQJXVWLD
puede ser amenazante, seductor, intolerable, Estos sentimientos, si bien presentes,
HWFpWHUD$OJXQRVSDFLHQWHVVHVLHQWHQGHFHS- son contenidos por el encuadre profesio-
cionados cuando no son examinados. nal TXH ¿MD D OD UHODFLyQ PpGLFR SDFLHQWH
¿QHV\REMHWLYRVPX\HVWULFWRV(OHQFXDGUH
8Q SDFLHQWH TXH OXHJR GH GRV SDURV IXQFLRQDFRPRXQUHVJXDUGRGHODDFWLYLGDG
cardiorrespiratorios estuvo en terapia adulta, a la manera como la ley de prohibi-
LQWHQVLYDHQWUHODYLGD\ODPXHUWHUH- ción del incesto impidió las manifestacio-
cordaba una vez recuperado, como en QHVHQGRJiPLFDV GHODVH[XDOLGDGLQIDQWLO
XQVXHxRHOYDORUGHVHUWRPDGRGHOD Esto no evita en ciertos casos que la rela-
mano por una enfermera en momentos ción médico paciente se vuelva a sexuali-
TXHVHQWtD³TXHODYLGDVHPHLED´ zar, que aparezcan elementos francamente
eróticos como reacción a situaciones men-
También importan los sentimientos del tales de dolor y sufrimiento frente a la tarea
médico en relación al examen físico, su dis- que tienen que realizar.
 X
El Yo y el cuerpo
en relación con los afectos (I)

Introducción al tema tiva a impresiones, ideas o recuerdos, que

produce fenómenos viscerales que percibe
En la relación médico-paciente se movilizan HOVXMHWR\FRQIUHFXHQFLDVHWUDGXFHHQJHV-
afectos, emociones y sentimientos, que van tos, actitudes u otras formas de expresión...”.
VXUJLHQGRHQWRUQRDOYtQFXORTXHHVWDEOHFHQ El sentimiento, o lo que se siente, expresa
y a la tarea que comparten. El médico no HQFLHUWDPHGLGDHOUHJLVWURGHVHQVDFLRQHV
sólo percibe lo que siente su paciente sino SHUFLELGDVSRUHOVXMHWREl humor, ánimo o
que anticipa lo que va a sentir. Evalúa si la talante es un estado emocional sostenido y
respuesta emocional es o no adecuada, si es dominante en el tiempo, como ser irritable,
intensa, débil o ausente. En Medicina, el es- H[SDQVLYRGHSUHVLYRMXELORVRHWFpWHUD(V
tudio de las emociones es indispensable. una tendencia persistente a percibir, inter-
pretar y responder de manera selectiva a los
/RV DIHFWRV HPRFLRQHV R VHQWLPLHQWRV estímulos en términos de dicho estado.
VRQSURFHVRVTXHOHDSRUWDQDODVH[SH- $OJXQDVWHRUtDVSVLFRDQDOtWLFDVVRVWLHQHQ
riencias de la vida mental una cualidad que los afectos son el resultado de procesos
R WRQR VLQJXODU 6LQJXODU TXLHUH GHFLU que acompañan los movimientos pulsiona-
ODPDQHUD~QLFDSHUVRQDO\SULYDGDGH OHV \ TXH MXQWR D VX WUiQVLWR PHQWDO WLHQH
ser vividas. Son parte esencial de la re- HIHFWRHVWDGHVFDUJDLQWHUQDGHORVPLVPRV
ODFLyQ TXH HO <R WLHQH FRQVLJR PLVPR en dirección al cuerpo, acompañados de la
FRQVXFXHUSR\FRQORVRWURV cualidad placer-displacer. Cuanto mayor y
más profunda sea la elaboración mental que
/RVVXFHVRVGHODYLGDDGTXLHUHQVLJQL- HOVXMHWRKDFHGHVXVH[SHULHQFLDVDIHFWLYDV
¿FDGR SRU VX FXDOLGDG HPRFLRQDO (Q WpU- más capaz será de mentalizarlas, simboli-
minos estrictos, el afecto es lo que afecta zarlas y expresarlas en palabras. Cuanto
la vida mental, la resonancia emocional de más sean matizadas y contenidas, menor el
las experiencias, cuánto importan las cosas SRVLEOHHIHFWRSDWyJHQRTXHSXGLHUDQWHQHU
vividas. /DHPRFLyQ es “un estado de ánimo sobre el cuerpo, menor la posibilidad de da-
caracterizado por una conmoción consecu- ñarlo. El efecto de emociones fuertes como
⎛116
la ira, el odio, la angustia crónica, la culpa,
LQDGHFXDGDPHQWHSURFHVDGDVSRUHOVXMHWR
ha sido señalado como partícipe de cierta
SDWRORJtDFRUSRUDO
Los afectos acompañan las experiencias
YLWDOHV GHO VXMHWR ([SUHVDQ OD SUHVHQFLD
emocional de los vínculos del pasado que se
reactivan en el presente con sus concomi-
WDQWHVFRUSRUDOHV(OOHQJXDMHUHFRJHHOVHQ-
tido concreto y metafórico de esta relación
FRQHOFXHUSR3RUHMHPSORVHQWLPLHQWRVGH
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
de procesos defensivos, puede interpre-
tarlos adecuada o inadecuadamente. Por
HMHPSORHVFRQRFLGRFyPRHODIHFWRGH
la depresión puede estar enmascarado o
sólo estar expresado en sus equivalentes
FRUSRUDOHV FRPR IDWLJD DSDWtD LQVRP-
nio. Ciertos ideales culturales valoran la
libre expresión de los afectos, otros su
control.
 3RUGH¿QLFLyQORVDIHFWRV\VHQWLPLHQ-
tos son sentidosSRUHOVXMHWRDIHFWDQOD
UHPRUGLPLHQWRPRUGHUGHGLVJXVWRJXV- FRQVFLHQFLD3RUHVRQRGHMDGHVHUXQ
WRIHRGHOiVWLPDODVWLPDGXUDGHSXGRU contrasentido cuando a menudo se habla
SDUWHVJHQLWDOHVHWFpWHUD de sentimientos inconscientes, donde al
Los afectos son experiencias psicoló- sujeto lo afectan los efectos de las emo-
JLFDV FRPSOHMDV GH ORV TXH SDUWLFLSDQ WUHV ciones sin enterarse de ellas consciente-
componentes: mente.3RUHMHPSORHOVXMHWRQRVHSHU-
cata de sus sentimientos de culpa sino
DXQWRQRRPDWL]TXHOHDSRUWDXQDFXDOL-
dad distintiva a la experiencia: traduce
HO DVSHFWR VXEMHWLYR GHO DIHFWR 'HVGH
este punto de vista,
los afectos se han ordenado en una se-
ULH R VHFXHQFLD TXH YD GHVGH OD H[SH-
ULHQFLD GH GLVSODFHU H[WUHPR KDVWD OD
GHPi[LPRSODFHUFRQYDORUHVLQWHUPH-
dios ubicados entre ambos pero no de
PDQHUD¿MD
 3RUHMHPSORHOGRORUFRQXQDFXDOLGDG
GH VX QHFHVLGDG GH FDVWLJR TXH SXHGH
manifestarse por una reiterada disposi-
ción a accidentarse.
Se denomina DOH[LWLPLDDODGL¿FXOWDGR
incapacidad en expresar o darse cuenta
de una emoción, un sentimiento o un es-
tado de ánimo determinado. Estos temas
son relevantes en Medicina porque toda
una corriente de observaciones da cuen-
WD GH HVWD SDWRORJtD GH ODV HPRFLRQHV
participando en las enfermedades de la
Clínica Médica.1
de displacer muy especial puede correr-
se hacia el placer si se erotiza. El dolor
SXHGHLQWHQVL¿FDUVHFRQDQJXVWLD/DDQ-
JXVWLD WDPELpQ SXHGH HQ FLHUWRV FDVRV
OOHJDUDerotizarse.
F ODV PDQLIHVWDFLRQHV FRUSRUDOHV HQ ODV
emociones. Casi todos los estados afecti-
vos de una persona se exteriorizan como
WHQVLyQRUHODMDPLHQWRGHVXPXVFXODWXUD
SRUODRULHQWDFLyQGHVXVRMRVODLQJXUJL-
tación de su piel, la actividad de su apa-
EXQDLGHDRVHULHGHLGHDVDVRFLDGDVTXH
dan cuenta a la conciencia del tipo o ca-
lidad del afecto sentido. Implica la lec-
tura y reconocimiento que el Yo hace de
sus sentimientos y emociones. El senti-
GRTXHHOVXMHWROHGDDVXVDIHFWRVGH-
SHQGHGHFyPRIXHURQFRGL¿FDGRVHQVX
historia personal y familiar. Por el efecto
1
6LYDN5\$:LDWHU$OH[LWLPLDODGL¿FXOWDGSDUDYHUEDOL]DUDIHFWRV. Paidós, Buenos Aires, 1997.
rato vocal, de sus miembros, ante todo de
sus manos... “En ciertos estados anímicos
denominados afectos, la coparticipación
GHO FXHUSR HV WDQ OODPDWLYD \ WDQ JUDQ-
GH TXH PXFKRV LQYHVWLJDGRUHV GHO DOPD
dieron en pensar que la naturaleza de los
afectos consistiría sólo en estas exteriori-
zaciones corporales suyas. Es cosa sabida
⎛ X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV, 117⎞
cuan extraordinarias alteraciones se pro-
ducen en la circulación, en las secrecio-
nes, en los estados de excitación de los
P~VFXORVYROXQWDULRVEDMRODLQÀXHQFLD
SRUHMHPSORGHOPLHGRGHODLUDGHODV
cuitas del alma, del arrobamiento sexual
y de otras emociones”.2
Estas manifestaciones corporales del
afecto lo hacen evidente a los demás, a
YHFHVPX\DSHVDUGHOVXMHWR/DVHPLR-
ORJtDPpGLFDVHGHWLHQHHQHVWRVVLJQRV
FRUSRUDOHV WUDQVSLUDFLyQ FRORU GH OD
FR(OGLFFLRQDULRUHFRJHHVWDVGRVDFHSFLR-
nes, entre otras: el dolor es una “sensación
PROHVWD\DÀLFWLYDGHXQDSDUWHGHOFXHUSR
por causa interior o exterior… es un senti-
PLHQWRSHQD\FRQJRMDTXHVHSDGHFHHQHO
ánimo...”. Nótese que para el dolor corporal
se habla de sensación y para el otro de esta-
dos afectivos.
Si bien la Medicina necesita a menudo
GLVWLQJXLU DPERV HVWDGRV FRPR SDUWH GH
ORV SURFHGLPLHQWRV GLDJQyVWLFRV WUDWDQGR
GH YHUL¿FDU HO RULJHQ R OD IXHQWH GH GRORU
SLHO HUHFFLyQ SLORVD HWFpWHUD SDUD FR-
QRFHUORVDIHFWRV6LQHPEDUJRHOSULQ-
cipal mecanismo de acceso a las emo-
ciones del otro es la empatía.
/D HPSDWtD R LGHQWL¿FDFLyQ HPSiWLFD
permite resonar emocionalmente en
simpatía FRQ HO RWUR 6LJQL¿FD XELFDU
psicológicamente al otro en uno, vincu-
OiQGRVHFRQORTXHVLHQWH\ODPDQHUD
cómo lo siente.
La experiencia de dolor
Dolor es un término que remite a una ex-
periencia humana universalmente recono-
cida y compartida. En efecto, cuando una
SHUVRQD VH TXHMD GH GRORU WRGR HO PXQGR
sabe de qué se trata, reconoce en él una de
ODVFDXVDVGHVXIULPLHQWRPiVJHQHUDOL]DGD
6LQ HPEDUJR VH SODQWHDQ QXPHURVDV SUH-
JXQWDVDFHUFDGHOGRORUGHVXQDWXUDOH]DGH
VXVPHFDQLVPRVGHVXHQLJPiWLFDDUWLFXOD-
ción entre la mente y el cuerpo, etcétera. A
ODKRUDGHH[SUHVDUORVHUHFXUUHDLPiJHQHV
RUHFXHUGRVGHDOJ~QGDxRFRUSRUDOSDVDGR
duele como XQDTXHPDGXUDHVDJXGRFRPR
XQDSXxDODGD, se siente como una presión,
como una brasa caliente, etcétera.
(O OHQJXDMH FRP~Q XVD LQGLVWLQWDPHQWH
el término dolor para lo corporal o lo aními-
2
FRPR mental o corporal SRU DKRUD FRQ-
YHQGUtD PDQWHQHU DPERV VHQWLGRV GHMiQ-
dolos abiertos, sin discriminarlos. El dolor
HVWiPXFKRPHMRULQWHUSUHWDGRHQHVWDFRQ-
cepción abarcativa, aunque sea de límites
imprecisos.
(OGRORUHVH[SHULPHQWDGR\UHJLVWUDGR
FRPRXQIHQyPHQRHPRFLRQDO\SVLFR-
lógico de sufrimiento donde casi siem-
pre lo corporal está representado, pero
no siempre involucrado.
El dolor tiene “una cualidad muy parti-
FXODUTXHVHKDFHUHFRQRFHUMXQWRDOGLVSOD-
cer... es el más imperioso de todos los pro-
cesos...”.3 Es decir, reclama medidas inme-
diatas, hay que ocuparse de él sin dilaciones,
tanto el que lo padece como el que lo asiste,
lo que introduce una tensión muy especial
entre médico y paciente. En atención al prin-
cipio de placer-displacer hay una decidida
tendencia mental a huir del dolor. Pero si se
erotiza se lo puede buscar y disfrutar.
'HVGH HO SXQWR GH YLVWD ELROyJLFR HO
GRORU IRUPD SDUWH GH PRQWDMHV SURWHFWRUHV
GHORUJDQLVPRTXHDGYLHUWHQVREUHODSRVL-
bilidad de daños o pérdidas de la estructura
corporal, en especial en lo que hace a sus lí-
mites. El dolor es una señal de que han sido
sobrepasados, y en ese sentido tiene valor
para la sobrevida.
)UHXG6³7UDWDPLHQWRSVtTXLFR´(Q2EUD&RPSOHWD7RPR,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
3
)UHXG6³3UR\HFWRGH3VLFRORJtD´(Q2EUD&RPSOHWD Tomo I. Amorrortu, Buenos Aires, 1992;351 y 365.
⎛118
Para el médico, el dolor es una experien-
cia de encuentro cotidiano con el sufrimien-
to, pero que también tiene un enorme valor
SDUD VX WUDEDMR 'LFH &KDUOHV 0D\R GH OD
Clínica Mayo “De todos los síntomas por
los que el médico es consultado, el dolor, de
una forma u otra, es el más común y el más
XUJHQWH $SURSLDGDPHQWH YDORUDGR VREUH-
sale entre los fenómenos sensoriales como
JXtDGLDJQyVWLFDGHODHQIHUPHGDG´4
3HURVLHVLQWHQVRSURORQJDGR\QRVH
SXHGHFDOPDUSXHGHDFHOHUDUHO¿QGHXQD
HQIHUPHGDG WHUPLQDO +D\ LQYHVWLJDFLRQHV
FOtQLFDV \ GH ODERUDWRULR TXH VXJLHUHQ TXH
FXDQGR HV PX\ IXHUWH \ SURORQJDGR SXHGH
acelerar el crecimiento tumoral o la apari-
ción de metástasis.5
Las experiencias de dolor están presen-
tes desde el comienzo de la vida. Para el Yo
LPSOLFDQDPHQD]DDODLQWHJULGDGFRUSRUDO
OD JHQHUDFLyQ GH XQ HVWDGR DIHFWLYR PX\
HVSHFLDOFDUDFWHUL]DGRSRUODXUJHQFLDXQD
tendencia a huir de la fuente de dolor y la
imperativa presencia y participación de ob-
MHWRVTXHFDOPHQRDOLYLHQ$VXYH]HOGR-
lor parece desempeñar un importante papel
HQ OD JpQHVLV FRUSRUDO GHO<R ³\ HO PRGR
en que a raíz de enfermedades dolorosas
XQRDGTXLHUHQXHYDQRWLFLDGHVXVyUJDQRV
es quizá arquetípico del modo en que uno
OOHJD HQ JHQHUDO D OD UHSUHVHQWDFLyQ GH VX
propio cuerpo”.6
El dolor va a formar parte de un sistema
de comunicaciones que reclama asistencia
para el sufrimiento, tanto aquél provocado
GHVGHIXHQWHVFRUSRUDOHVFRPRHOTXHVHJH-
nera en las relaciones humanas. Dolor y ali-
vio entran en la formación de experiencias
interpersonales tempranas, sentimientos a
los que se van a asociar conceptos de bue-
QRPDORSUHPLRFDVWLJRH[SLDFLyQp[LWR
fracaso(OGRORUVHPDQL¿HVWDFRPRXQPH-
GLR H[FHOHQWH SDUD DOLYLDU R JHQHUDU FXOSD
4
0D\R&K³3URF,QWHUVWDWH3RVWJUDGXDWH´0HG$VVRF1RUWK$P
5
“Can pain kill?” Editorial revista Pain
6
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
(V XQ LQVWUXPHQWR SDUD LQÀXLU PDQLSXODU
H[LJLUHQORVYtQFXORV(OGRORUSXHGHWHQHU
XQDVLJQL¿FDFLyQJUXSDO
&XDQGRHQXQDFRQJUHJDFLyQUHOLJLRVD
XQDGHVXVPLHPEURVFD\yHQIHUPDGH
cáncer, la comunidad trató de alentaría
FRQHODUJXPHQWRGHTXH³LEDDWDUGDU
HQPRULU\VXIULUtDPXFKRGRORU´£$Vt
VHLEDDJDQDUHO&LHOR
3RUORGHPiVHOVXMHWRVHTXHMDGHGRORU
OD TXHMD H[SUHVD HO PDOHVWDU FRUSRUDO SHUR
WDPELpQ HO UHFODPR R DFXVDFLyQ GLULJLGR D
DOJXLHQ (Q FDVR H[WUHPR HVWH ~OWLPR DV-
pecto suele transformarse en TXHUHOOD. Así,
el dolor expresa siempre los dos sentidos en
TXHHVXVDGRHQODGH¿QLFLyQSRSXODU
Tempranamente, el dolor se acompaña de
IDQWDVtDV GH DJUHVLyQ \ GDxR (Q RFDVLRQHV
se presta a ser erotizado, todo esto por su-
SXHVWRHQUHODFLyQFRQORVREMHWRVSULPLWLYRV
de amor y odio. El dolor está tan relacionado
con los vínculos tempranos que inevitable-
mente está fuertemente expuesto a los efec-
WRVGHODVXJHVWLyQFRPRVHFRPSUXHEDFRQ
el resultado terapéutico de la utilización de
placebos y de la hipnosis. El dolor es tam-
bién asociado a experiencias de pérdida, rea-
OHVRIDQWDVHDGDVGHHVRVREMHWRV
El dolor del duelo es el prototipo del
GRORUPHQWDO\DYHFHVHOGXHORSXHGH
pasar a estar representado por algún
dolor corporal.
8QPpGLFRJLQHFyORJRUH¿HUHHVWDH[SH-
ULHQFLD HQWUD XQD MRYHQ PXMHU GRFHQWH D
la que él conocía por haberla atendido pre-
viamente. Camina torcida y con muestras
GHJUDQVXIULPLHQWRFXHQWDTXH³GHVGHKDFH
varios días está contracturada y que tiene un
JUDQGRORUTXHOHFRUUHSRUODHVSDOGDKDVWD
)UHXG6³(O<R\HO(OOR´(Q2EUD&RPSOHWD7RPR;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV, 119⎞

los ovarios que le impide deambular”. No  SXHGH GHMDU DO SDFLHQWH indiferente,
pudo dar más detalles de las condiciones en FRPRHQODKLVWHULDRH[DJHUDQGRHOVXIUL-
que apareció el dolor. Había sido medicada miento hasta la tortura, como en ciertos de-
GtDV DQWHV SRU VX FOtQLFR VLQ VHQWLU QLQJ~Q lirios somáticos;
DOLYLR (O JLQHFyORJR VH VLQWLy LQFOLQDGR  VH OR SXHGH desconocer al punto de
a ocuparse del malestar, pese a que no lo SDVDU GHVDSHUFLELGR FRPR HQ DOJXQRV LQ-
sentía de su incumbencia. Decidió exami- fartos de miocardio;
narla y al presionar ambas manos sobre la
espalda, la paciente se sacudió como en una
convulsión mientras exclamaba: “¡Se me
murió un alumno, se me murió un alum-
no...!” Llorando desconsoladamente contó
HVreferido a otras zonas que aparen-
temente no le corresponden sin que se com-
SUHQGDGHOWRGRVXUHFRUULGRRVHPDQL¿HVWD
diferido en el tiempo, a veces mucho des-
pués del suceso al que se lo atribuye;
la muerte accidental de un adolescente ha-
cía una semana. El dolor le había empezado
cuando abandonó el velatorio del chico. El
médico pudo recordar con ella pérdidas pa-
sadas. La había empezado a atender por dos
abortos espontáneos porque no podía rete-
ner el feto, de los que sufrió mucho y que la
OOHYDURQDDGRSWDUXQQLxR/XHJRHOODWXYR
VHORsufre o se lo gozaVHJ~QLQWHU-
YHQJDODVH[XDOLGDGVHtransforma en otros
DIHFWRVFRPRDQJXVWLDGHSUHVLyQRDOUHYpV
Puede el dolor ser provocado o H[DFHUEDGR
GLULJLHQGRODDWHQFLyQVREUHpOSHURWDPELpQ
desaparecer al apartarse ésta: el soldado no
siente el dolor de sus heridas en el ardor del
FRPEDWHVLQRFXDQGRpVWH¿QDOL]D
otro niño sano. Dos años atrás había sufrido
la pérdida de un bebé a término por estran-
JXODPLHQWRGHOFRUGyQ'XUDQWHODHQWUHYLV-
ta lloró mucho, se alivió un tanto y el dolor
comenzó a desaparecer. ¡El médico tenía la
impresión de haber participado involunta-
riamente de un exorcismo!
El problema teórico
Los hechos de la clínica son tan variados,
polimorfos y desconcertantes que es difícil
SRVWXODU XQD WHRUtD JHQHUDO GHO GRORU (Q
efecto,
 ORV SURFHGLPLHQWRV TXLU~UJLFRV QR
VLHPSUHORJUDQVHUHIHFWLYRVHQsuprimirlo a
pesar de haberse seccionado las vías anató-
micas del dolor en distintos puntos de toda
su trayectoria.
(O GRORU HV XQ VHQWLPLHQWR TXH D PH-
QXGR GHMD SHUSOHMR DO SDFLHQWH TXH OR
VXIUH\DOPpGLFRTXHORDWLHQGH
El dolor en la práctica
psicoterapéutica
La práctica psicoanalítica permite la
DOJXQDVYHFHVDSDUHFHdesproporcio-
nadoDOHVWtPXORPDQL¿HVWRFRPRHQODFDX-
VDOJLDXQVtQGURPHGHGRORUSRVWUDXPiWLFR
que se presenta después de una lesión ner-
viosa. Se lo siente más intenso e insoporta-
ble cuando va asociado a una enfermedad
terminal como el cáncer;
REVHUYDFLyQ \ HO VHJXLPLHQWR GH H[SH-
ULHQFLDV GH GRORU FRQ JUDQ SUHFLVLyQ (O
cuerpo se mete HQ HO GLiORJR FRQ FLHUWD
UHJXODULGDG\FRQpOODH[SHULHQFLDGHGR-
lor. No hay semana en la que no aparezca
DOJ~Q GRORU VHYHUR R WULYLDO 1R KD\ SD-
FLHQWH TXH QR WUDQVLWH SRU DOJ~Q WLSR GH
no se registra cuando debería, como H[SHULHQFLDGHGRORUIXJD]RSHUVLVWHQWH
en ciertas mutilaciones que el psicótico se $PHQXGRHOGRORUSXHGHVHULQWHJUDGRDO
DXWRLQÀLJH resto de las experiencias personales que
 GXUDQWH XQ ODUJR WLHPSR SXHGH VHU el paciente está viviendo, en especial con
fantasma de un miembro amputado; el analista. En este caso,
⎛120 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

HOGRORUHVVLJQL¿FDGRORTXHQRTXLHUH HVWtPXORVGRORURVRV(OVLVWHPDVHUtDUHJX-

GHFLUFDXVDGRGHVGHODVYLFLVLWXGHVGHOD
relación transferencial con el analista.
En este contexto psicoterapeútico el do-
lor siempre es, no se plantea necesariamente
HOSUREOHPDGHYHUL¿FDUORRQR(VWRPDGR
por lo que es, un dato privado, personal, in-
WHJUDGRDODYLGDIDQWDVPiWLFDGHOSDFLHQWH
lado a su vez por un mecanismo de control
central, que desde las estructuras neuroló-
JLFDVVXSHULRUHVDFWLYDRGHVDFWLYDODVFRP-
puertas.
Más recientemente se mencionan di-
ferentes nociceptores que reacionan a los
estímulos y transmiten a la médula espinal
DWUDYpVGHODV¿EUDV&GHVPLHOLQL]DGDV\
La mayor parte de estos dolores desapare- SDUDUHVSXHVWDOHQWD\ODV$GPLHOLQL]DGDV
cen si son elaborados por el proceso dentro
GHOTXHWLHQHQOXJDU
/D SUHJXQWD HVHQFLDO HQ HVWH PDUFR HV
TXLpQHVHOVXMHWRGHOGRORUHQUHODFLyQFRQ
VXVFRQÀLFWRVSHUVRQDOHV\DTXLpQYDGLULJL-
GDODTXHMD(VWDSUHRFXSDFLyQQRVHGHVHQ-
WLHQGHGHOSRVLEOHRULJHQFRUSRUDOGHOGRORU
requiere del analista estar atento a esta posi-
ELOLGDGSDUDTXHHOSURSLRSDFLHQWHODWHQJD
en cuenta y consulte si es necesario.
Un breve pasaje por
la fisiología del dolor
/D0HGLFLQD\HQHVSHFLDOOD)LVLRORJtDUHD-
OL]DQSHUPDQHQWHVLQYHVWLJDFLRQHVVREUHORV
mecanismos del dolor, su percepción peri-
férica, los nociceptores, las vías de conduc-
FLyQ\ORVFHQWURVHQFDUJDGRVGHVXUHFHS-
ción, el dolor lento y el rápido, el tema del
dolor referido, etcétera. Quizá uno de los
descubrimientos recientes más fascinantes
VHD HO GH ORV RSLiFHRV HQGyJHQRV 3HUR HO
conocimiento de la conducción del dolor es
todavía en parte especulativo.
(OWHPDGHOD¿VLRORJtDGHOGRORUQRHVWi
FHUUDGR (Q  5 0HO]DFN \ 3 :DOO7
propusieron la teoría del control de entra-
daFRPRXQLQJHQLRVRGLVSRVLWLYRTXHIXQ-
FLRQDDQLYHOGHODVXVWDQFLDJHODWLQRVDGH
la médula, que modula el input periférico,
abriendo o cerrando las compuertas a los
7
0HO]DFN53:DOO³3DLQPHFKDQLVPVDQHZWKHRU\´Science

\SDUDUHVSXHVWDPiVUiSLGD/XHJRWRPDQ
las vías espinotalámica y espinorreticular.
Después de ser procesadas las señales en el
WiODPR\RWUDViUHDVOOHJDQDOVLVWHPDOtP-
bico y la corteza somatosensorial, involu-
crados en lo que se supone son los aspectos
cualitativos del dolor. Muchas sustancias
químicas modulan la experiencia del do-
lor a nivel local de los nociceptores: pros-
WDJODQGLQD VHURWRQLQD KLVWDPLQD SRWDVLR
etcétera. Pero todo el sistema funciona en
ambas direcciones y los niveles superiores
SXHGHQ QHXWUDOL]DU GLVPLQXLU R DPSOL¿FDU
el dolor que proviene de la periferia.
La necesidad de esclarecer los mecanis-
mos y las vías de transmisión del dolor en
Medicina es importante por cuanto en Clí-
nica Médica se observa que cada proceso
SDWROyJLFR YD DFRPSDxDGR GH FLHUWR WLSR
UHODWLYDPHQWH HVSHFt¿FR GH GRORU $Vt HO
dolor del infarto de miocardio es diferente
al del cólico renal o al de una úlcera per-
forada. La descripción del dolor por el pa-
ciente contiene estos elementos que le dan
su marca periférica, le aportan característi-
cas de intensidad, frecuencia, modalidad y
localización, lo que los hace relativamente
LGHQWL¿FDEOHV SDUD HO GLDJQyVWLFR 3DUD OD
Medicina, los estímulos serán traducidos o
expresados en función de los mecanismos
de recepción central, para el caso entiénda-
se el sistema nervioso central. La crítica a
esta concepción pasa por saber qué es peri-
%URVH:'6SLHJHO³1HXURSV\FKLDWU\DVSHFWVRISDLQPDQDJHPHQW´(Q+DOHV5HG7H[WERRNRI1HXURSV\FKLDWU\. Ameri-
FDQ3V\FKLDWULF3UHVV86$
⎛ X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV, 121⎞
férico, pero sobre todo qué es central para
entender las características y modalidades
del dolor.
/RFHQWUDOVHUH¿HUHDOVLVWHPDQHUYLRVR
central. Pero central es también lo per-
WLQHQWHDO<RGHODSHUVRQDTXLpQHVHO
TXHGLFH³PHGXHOH´HVGHFLUHOTXLpQ
GHOGRORUDTXLpQVHORGLFHTXHHVSHUD
de él.
Una comprensión más
abarcativa para el dolor
Se hace necesario trascender el esquema
PHUDPHQWHQHXUR¿VLROyJLFRSDUDFRPSUHQ-
der el dolor. Para ello se requiere entender
que el dolor no es una sensación que pro-
YLHQH VLPSOHPHQWH GHO FXHUSR ELROyJLFR
VLQRTXHVHWUDWDGHXQDIHFWRFRPSOHMRTXH
remite a un Yo corporal. El Yo percibe, in-
terpreta y localiza un estímulo displaciente
que denomina dolor, en función de su histo-
ria y experiencias previas. Para eso lo com-
para con sus vivencias pasadas de dolor y
)UHXG TXH IXH XQ QHXUyORJR EULOODQWH
SURSXVRHQXQPHFDQLVPRGHSURWHF-
ción del Yo frente a los estímulos externos,
una especie de pantalla protectora que
reduciría drásticamente su intensidad, un
PRGHORWHyULFRTXHDQLYHOSVLFROyJLFRUH-
cuerda al de Melzack. La ruptura puntual o
limitada de este mecanismo periférico daría
OXJDUDOGRORU9
Frente a la experiencia de dolor, el Yo se
GH¿HQGHRFXSiQGRVHWRGRHOWLHPSRGHpO\
absorbiendo todos sus intereses. Dice Freud
³OD SHUVRQD DÀLJLGD SRU XQ GRORU RUJiQLFR
\SRUVHQVDFLRQHVSHQRVDVUHVLJQDVXLQWH-
rés por todas las cosas del mundo exterior
que no se relacionen con su sufrimiento...”
lo que empobrece el resto de sus intereses
vitales y no se ocupa sino del dolor y de
DTXHOORVREMHWRVTXHSXHGHQDOLYLDUOR(O<R
establece una especie de nuevo límite inter-
no y se ocupa de sostenerlo a expensas del
empobrecimiento del resto de sus funciona-
mientos. Esta acción central del Yo frente
al dolor también recuerda las propuestas de
ORVPRGHORV¿VLROyJLFRV
Considerar ODH[SHULHQFLDGHGRORU como
reclama el alivio que otrora provino de sus XQDIHFWRVXSRQHSHQVDUODFRPRDXQHVWD-
REMHWRVGHDPRU7DPELpQGLVSRQHGHPHFD- GR HPRFLRQDO FRQ XQD FXDOLGDG HVSHFt¿FD
QLVPRV SVLFROyJLFRV GHULYDGRV GH DTXHOOD de sufrimiento, a menudo intolerable pero
UHJXODUH[FOXVLyQGHORSHQRVRTXHORSXH- TXH SDUDGyMLFDPHQWH SXHGH OOHJDU KDVWD HO
GHQOOHYDUDSHUFLELUORLQWHUSUHWDUORH[DJH- JRFHEODUHSUHVHQWDFLyQVLPXOWiQHDGHXQ
rarlo, anularlo y localizarlo bien o mal. Por
la misma razón las personas varían en su
capacidad de tolerarlo y sobrellevarlo.
(O<RHPHUJHGHVGHODVH[SHULHQFLDVGHO
FXHUSRFRQORVREMHWRV\DODYH]VLJQL¿FD
los estímulos provenientes del cuerpo, en
un proceso simultáneo y recíproco. Este
Yo se percibe a sí mismo como una unidad,
SURWHJLGRSRUHQYROWRULRVRWHJXPHQWRVTXH
IRUPDQSDUWHGHVXVXSHU¿FLHFRUSRUDO
(O GRORU HV XQD DODUPD TXH FXHVWLRQD R
DPHQD]DODLQWHJULGDG\ODXQLGDGGHO<R
9
área corporal DIHFWDGD F MXQWR FRQ HO UH-
JLVWURGHVXVLJQL¿FDGRHQXQDH[SHULHQFLD
vincular.
¢4Xp WLHQHQ HQ FRP~Q HO GRORU DJXGR
consecutivo a la pérdida de una persona
amada con el dolor lacerante de una perfo-
UDFLyQ GH HVWyPDJR" $SDUHQWHPHQWH SRFR
TXHYHU6LQHPEDUJR)UHXGVHSODQWHDHOLQ-
WHUURJDQWHGHSRUTXpHOOHQJXDMHKDFUHDGR
el concepto de dolor interior o anímico que
tiene que ver con experiencias de pérdida
GHOREMHWRHTXLSDUiQGRORDOGHGRORUItVLFR
UHODFLRQDGR FRQ DPHQD]DV D OD LQWHJULGDG
)UHXG6³3UR\HFWRGH3VLFRORJtD´(Q2EUD&RPSOHWD Tomo I. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.

)UHXG6³,QWURGXFFLyQGHO1DUFLVLVPR´(Q2EUD&RPSOHWD7RPR;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛122
FRUSRUDO 6XJLHUH DO UHVSHFWR TXH HO GRORU
físico nace de una elevada investidura del
OXJDUGRORURVRTXHDXPHQWDFDGDYH]PiV\
vacía por así decirlo al resto del Yo. Sabido
es que cuando se padecen intensos dolores
HQ ORV yUJDQRV LQWHUQRV VXUJHQ UHSUHVHQWD-
ciones de tales partes en el Yo, inexistentes
en el representar consciente.
7DPELpQ HO KHFKR VLQJXODU GH TXH ORV
GRORUHVItVLFRVQRDOFDQFHQMDPiVVXPi[L-
ma intensidad cuando la atención se halla
acaparada con otros intereses se explica por
la elevada concentración de la investidura
HQODUHSUHVHQWDFLyQSVtTXLFDGHOOXJDUGR-
loroso. En este punto parece insertarse la
DQDORJtD TXH KD SHUPLWLGR OD WUDQVIHUHQFLD
GH VLJQL¿FDGR GH OD VHQVDFLyQ GRORURVD DO
terreno anímico. La representación de un
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
importante en estos casos y su resultante, el
GRORU FRPR FDVWLJR 1R HV UDUR HQFRQWUDU
historias de maltrato, o padres que también
sufren de dolor. El dolor tiende a aparecer
cuando las circunstancias vitales comien-
]DQDPHMRUDU\QRVDWLVIDFHQODVQHFHVLGD-
des inconscientes de sufrimiento. También
frente a pérdidas, reales o fantaseadas, en el
duelo o en los aniversarios. La localización
GHOGRORUSXHGHWHQHUTXHYHUFRQDOJXQDGH
estas circunstancias: haber sido experimen-
WDGRSRUDOJXLHQVLJQL¿FDWLYRRHOSDFLHQWH
KDEHUGHVHDGRTXHORVXIULHUDHQLGHQWL¿FD-
ción con él.
(VWDFRQFHSFLyQKDVLGRFRQ¿UPDGDSRU
DOJXQRV\FULWLFDGDSRURWURV(VGLItFLOLPD-
JLQDUXQSHU¿OHVSHFt¿FRGHXQSDFLHQWHGH
dolor tipo. En todo caso, cualquier persona
REMHWRLQWHQVDPHQWHQHFHVLWDGR\DXVHQWH
que crece de continuo, crea las mismas con-
GLFLRQHVSVLFROyJLFDVTXHODLQYHVWLGXUDGHO
OXJDUGHOFXHUSRKHULGR11
(QRWUDVSDODEUDVHO<RHVWiWDQGRORUR-
samente ocupado en el duelo con el ob-
jeto perdido como cuando se ocupa tan
SULRULWDULDPHQWHGHOFXHUSRGDxDGR
comparte mecanismos que la hacen propen-
sa al dolor y al sufrimiento. Con frecuencia
las cosas ocurren así: una persona con una
vida poco exitosa sufre un daño corporal, a
YHFHVLPSRUWDQWHDYHFHVLQVLJQL¿FDQWH$O
tiempo aparecen dolores relacionados o no
FRQHVHDQWHFHGHQWH<FRQHOGRORUOOHJDDO
médico.

El médico frente
El paciente al dolor crónico
propenso al dolor
El dolor considerado como un afecto es un
*(QJHOVGHVFULELyHQXQJUXSRGHSDFLHQ- dato privado. El médico frente al dolor cró-
WHV FLHUWDV FDUDFWHUtVWLFDV TXH ORV GH¿QtDQ QLFRVHSURSRQHUHFRQRFHUORLGHQWL¿FDUOR\
como de dolor propensopain prone12 En YHUL¿FDUOR/RUHPLWHDXQFXHUSRELROyJLFR
su mayoría, estos pacientes sufren repe- para pesquisar alteraciones somáticas que
tidamente de uno u otro trastorno doloro- GHQFXHQWDGHpO([SORUDLQYHVWLJDXVDSUR-
VRDOJXQDVYHFHVFRQ\DYHFHVVLQQLQJ~Q FHGLPLHQWRVDX[LOLDUHVGLDJQyVWLFRVFDGDYH]
FDPELRSDWROyJLFRUHFRQRFLEOH$HVWRV~O- PiVVR¿VWLFDGRV/RVUHVXOWDGRVSXHGHQVHU
WLPRVVHORVFODVL¿FDFRPRVXIULHQGRGHdo- QHJDWLYRVRGHVFRQFHUWDQWHV/DUHVSXHVWDD
lor psicógeno.13 Los sentimientos de culpa ODWHUDSpXWLFDHVHUUiWLFD(ODOLYLRQROOHJD
FRQVFLHQWHVRLQFRQVFLHQWHVMXHJDQXQSDSHO HOSDFLHQWHVHTXHMD$OJXQDVYHFHV

)UHXG6³,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD´(Q2EUD&RPSOHWD7RPR;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

11

12
(QJHO*/³3V\FKRJHQLF´SDLQDQGWKHSDLQSURQHSDWLHQW$P-0HG
13
(O'60,9KDEODGH7UDVWRUQRSRU'RORUVLHOGRORUHVFOtQLFDPHQWHSUHGRPLQDQWHVLFDXVDDQJXVWLDGHPDQHUDVXV-
WDQFLDO\VLORVIDFWRUHVSVLFROyJLFRVWLHQHXQUROHQHOFRPLHQ]RRHQODPDQLIHVWDFLyQGHOGRORU
⎛ X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV, 123⎞
el médico termina sintiéndose frustrado
HLPSRWHQWHLQFDSD]\SRFRH[LWRVR(O
dolor, desvinculado o no de sus fuen-
tes corporales, pasa a tramitarse en la
relación. El alivio solicitado puede ser
SHUPDQHQWHPHQWH VDERWHDGR SRUTXH
PiVLPSRUWDQWHHVTXHMDUVH\FXOSDUD
TXLHQ³ORGHMDVXIULU´
Ahora, el dolor se incrementa o se alivia
al compás que le marca la relación. En su
desconcierto, el médico puede reiterar con-
VXOWDV \ RWURV SURFHGLPLHQWRV GLDJQyVWLFRV
RTXLU~UJLFRVDPHQXGRFUXHQWRVTXHSXH-
GHQVHUELHQYHQLGRVHQDOJXLHQTXHHVSHUDHO
DOLYLRDOGRORUSRUHOVXIULPLHQWR/DVTXHMDV
por el dolor se han transformado en TXHUHOODV
En general, el asco o la repugnancia
aparecen como reacción ante situacio-
QHV HQTXHHVWiLPSOLFDGDODVXFLHGDG
como fantasía.
La saliva limpia de una persona, que
VyOR FRQWLHQH DJXD VDOHV HQ]LPDV \ FpOX-
las, es sucia para otra. El moco es sólo un
montón de células descamadas de la nariz
TXHORVGHGRVQRGHEHQKXUJDU/DFRPLGD
SXHGHHVWDUSUHSDUDGDGHORPHMRUSHURORV
restos en el plato no se toleran y hay que
cambiarlo si se sirve otra comida. Hay par-
tes de los animales que no se utilizan para la
comida: la cabeza, los testículos, el trasero,
etcétera.
Hay rituales religiosos que llevan al ex-
DYHFHVSDVDQDOWHUUHQROHJDOODUHODFLyQ
FRQHOPpGLFRHQXQDSHOHDHQODTXHDOJXQR
de los dos puede resultar derrotado.
Esta situación se puede FURQL¿FDU o una
derivación posibilita que se reitere en otro
YtQFXOR/DQHFHVLGDGGHOPpGLFRGHYHUL¿-
FDUHWLROyJLFDPHQWHHOGRORUVHKDWUDQVIRU-
mado en una trampa. El tan frecuente dolor
tremo la separación entre lo que está per-
mitido comer y lo que está prohibido y las
condiciones a las que debe someterse su
preparación. Separan así lo que está sucio o
contaminado de lo que no lo está. Cuando
un estudiante se descuida y absorbe en una
pipeta orina para un examen, el asco que le
provoca puede durar semanas. Pero la orina
GH HVSDOGD ORZ EDFN SDLQ HV XQ HMHPSOR HV VyOR DJXD VDOHV \ DOJXQDV FpOXODV 8QD
entre muchos de este desarrollo. persona dudaría en usar el mismo cepillo de
dientes de la persona amada. Cabellos en la
bañera la ensucian.
Asco y repugnancia: Todo lo que entra en el cuerpo sale sucio
la fantasía de suciedad \ FRQWDPLQDGR /RV DJXMHURV \ DEHUWXUDV
corporales son sucios, ensucian y condu-
El asco es una sensación displacentera de cen a un interior sucio como los productos
UHFKD]RGHGLVJXVWRgusto feoHQODERFD
acompañada de una tendencia a sentir náu-
seas o vomitar como reacción corporal,
DQWHFRVDVXREMHWRV/DUHSXJQDQFLD es una
aversión que se siente ante situaciones o
personas.
En ambos casos, la tendencia del Yo
es a expulsar o poner distancia. Como en
otros afectos, una fantasía inconsciente
anuda experiencias corporales y vincula-
UHV³HVWHWLSRPHGDDVFR´³HVWRPHUH-
corporales, el sudor, la transpiración, la piel
descamada, la cera del oído, la orina, las
heces, el semen. Hay toallas para la cara y
otras para el resto del cuerpo. En las fan-
tasías infantiles, los contenidos corporales
se trasforman en instrumentos malévolos
de destrucción, quemando, corroyendo, es-
tallando.
Es como si el cuerpo todo funcionara
como una fábrica de suciedad14, además,
FRQ FRQWHQLGRV SHOLJURVRV FDSDFHV GH VHU
SXJQD´ XWLOL]DGRV HQ ORV YtQFXORV FRQ ORV REMHWRV
14
.XELH/³/DIDQWDVtDGHVXFLHGDG´Rev. de Psicoanálisis7RPR91ž
⎛124
de dañarlos o dañar al Yo. En estas fanta-
sías basan las madres que tienen un control
WLUiQLFRVREUHVXVKLMRVFLHUWDVSUiFWLFDVRE-
VHVLYDVHQUHODFLyQFRQODUHJXODULGDGGHOD
HYDFXDFLyQ SDUD TXH PDQWHQJDQ limpio el
intestino y de paso, limpia la mente y que
FRQGXFHDORVULWXDOHVHVFDWROyJLFRVXQLYHU-
VDOHVTXHWLHQHQOXJDUHQHOEDxR/DVSDUWHV
descubiertas del cuerpo son más limpias que
las que se cubren para ocultar la sexualidad
\ORVRUL¿FLRV3HURDTXHOODVHVWiQH[SXHV-
WDVDUHSUHVHQWDUDODVRFXOWDVSRUHMHPSOR
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
SXUL¿FDFLyQ. Por el contrario, a veces los
excrementos y líquidos corporales pueden
ser idealizados y valorados. Osler, un clí-
nico famoso, encontró en documentos anti-
JXRVTXHVHDFRQVHMDEDHOXVRGHH[FUHFHQ-
cias corporales como recursos terapéuticos
para todo tipo de males: la saliva, la orina,
la bilis, las heces, etcétera.
No se reconocen situaciones innatas en-
tre lo sucio y lo limpio sino que es el Yo
quien inviste de esas cualidades a su cuerpo,
DVXVFRQWHQLGRV\DORVREMHWRVGHOPXQGR
ODQDUL]DOSHQH
1RHVDMHQDDWRGDHVWDWHPiWLFDODQH-
FHVLGDGHQHVSHFLDOHQODPXMHUGHOXVRGH
cosméticos y perfumes. La menstruación
ensuciaDODPXMHUSRUORTXHHQRWUDVFXO-
turas se la aislaba durante el periodo. Pero,
D~Q KR\ PXFKDV SDUHMDV HYLWDQ OD VH[XDOL-
dad esos días con los supuestos más extra-
YDJDQWHV/DFLUFXQFLVLyQVHUDFLRQDOL]DFRQ
ODWHRUtDGHTXHHOSUHSXFLRMXQWDVXFLHGDG
+D\FLUXMDQRVTXHODSUDFWLFDQSDUDSUHYH-
Inicialmente la madre tiene un contacto des-
provisto de asco con las secreciones de su
bebé, las heces, la orina, los vómitos. Pero
no ocurre siempre con todas las madres.
Las experiencias infantiles tienen mucho
que ver en este desarrollo entre suciedad y
limpieza: la educación de los esfínteres, la
prohibición de observar las funciones ex-
cretoras, el curiosear todo menos el cuerpo,
mirar o fantasear la salida de los líquidos
misteriosos, la secreta curiosidad por los
QLUFiQFHU£$PHQXGRVHLGHDOL]DHOFXHU-
po como lindo SHUR ORV JHQLWDOHV VRQ IHRV
y sucios.
/D 0HGLFLQD GHQRPLQD D ORV yUJDQRV
JHQLWDOHV H[WHUQRV FRPR ODV SDUWHV SXGHQ-
das, y lo pudendo son las “partes secretas,
siniestras del ser humano… torpe, feo, que
FDXVDYHUJHQ]DSXGRU´/DVDOXGKDVLGR
GH¿QLGD GHVGH OR OLPSLR SRUTXH OR VXFLR
la sexualidad, la masturbación enferman.
Es por lo menos curioso que en este último
sentido, el movimiento precursor de la Sa-
lud Mental se llamara Higiene Mental.
Pero también se pueden recordar cier-
tas teorías médicas que preconizan una
supuesta DXWRLQWR[LFDFLyQ intestinal como
explicación de innumerables males y los re-
PHGLRVFRQVLJXLHQWHVXVRULWXDOGHHQHPDV
RUL¿FLRV\SRUORTXHVDOHGHHOORVORVROR-
res frente a la ropa interior de los padres,
ODVHQVDFLyQGHSHOLJURTXHDFRPSDxDIDQ-
WDVtDVFRSURIiJLFDVFDQLEDOtVWLFDV\ODYHU-
JHQ]DHODVFR\ODDPHQD]DTXHVLJQL¿FDQ
En relación con los impulsos canibalísticos
y el asco, véanse estos dos casos.
Una nena de 12 años, a quien le habían
H[WLUSDGR HO KtJDGR HQIHUPR SUHJXQWDED
qué harían con él. ¿Se lo comerían? ¿Lo
tirarían a la basura? ¿Lo conservarían en
formol? ¿Lo incinerarían? Sentía que era un
pedazo de ella.15
En un conocido hospital pediátrico de
Buenos Aires, para entrenarse en la ciru-
JtDGHWUDQVSODQWHVGHKtJDGRORVPpGLFRV
practican previamente con cerdos de veinte
a veinticinco kilos: la anatomía de la cavi-
LUULJDFLRQHV\SXUJDVHWFpWHUD/D0HGLFL- dad abdominal es parecida a la de los puer-
na hipocrática racionalizó el sentido de la cos. Después de la operación, el personal no
medicación catártica, el remedio catártico come la carne de esos cerdos, aduce moti-
VHFRQYLUWLyHQSXUJDQWH\ODSXUJDFLyQHQ vos tóxicos, el anestésico, los antibióticos...
15
$OJXQRVSDFLHQWHVTXHYDQDVHUDPSXWDGRVIDQWDVHDQFRQDUUHJORVIXQHUDULRVSDUDHOPLHPEURVHFFLRQDGR
⎛ X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV, 125⎞
como si la carne comprada no contuviera
DGLWLYRVWy[LFRV³3LHQVRTXHODUHSXJQDQ-
cia proviene de la ceremonia médica: no se
puede comer lo que fue puesto sobre una
mesa de operaciones, es carne interdicta, un
acto de canibalismo”.16
A partir de un severo sistema de adver-
tencias familiares y a favor de una dispo-
VLFLyQ RUJiQLFD HO QLxR DSUHQGH D KXLU GH
DTXHOORTXHVHVLJQL¿FDFRPRsucio y a tra-
tar de cultivar lo limpio, lo que puede tocar,
oler, llevar a la boca, o sólo mirar. La sen-
sación de limpieza UHVXOWD GHO SURJUHVLYR
DEDQGRQR GH ODV DQWLJXDV ]RQDV HUyJHQDV
que han devenido sucias y de todas aquellas
experiencias a las que están asociadas, en
especial la masturbación.
/DOLPSLH]DDSDUHFHFRPRXQDUHDFFLyQ
antagónica frente al interés previo por
ODV FRVDV VXFLDV PHFDQLVPR TXH FR-
nocemos con el nombre de formación
reactiva, tendencia psicológica de sen-
tido opuesto a un deseo, en este caso
HO GH HQVXFLDU R HQVXFLDUVH \ TXH VH
FRQVWLWX\HFRQWUDpVWHSDUDUHIRU]DUVX
represión.
Lo que una vez fue placentero para el
niño es vivido ahora con repulsión y asco.
La limpieza, como el orden, es una medida
de las imposiciones de la cultura y del propio
desarrollo libidinal: “en la naturaleza no hay
nada que pueda denominarse limpieza”.17
La necesidad de preservarse limpio y de
FXLGDU OD KLJLHQH SHUVRQDO IXH DEULpQGRVH
camino en la historia cultural de la huma-
nidad y los descubrimientos fundamentales
GHO VLJOR SDVDGR \ GH pVWH VREUH PLFURRU-
JDQLVPRVSDWyJHQRV\VXLPSRUWDQFLDHQOD
0HGLFLQDOHRWRUJDURQXQDDPSOLD\PHUHFL-
GDFUHGLELOLGDGDODKLJLHQHTXHOD0HGLFL-
QDHULJLyHQIXQGDPHQWRGHODSUHYHQFLyQ
16
Relato del Dr. Carlos Chernov, en &ODUtQVXSOHPHQWROLWHUDULRGHOGHDJRVWRGH
17
(OJXDUGDSROYREODQFRHVVXHPEOHPD\OD
ULJXURVD DVHSVLD GHO TXLUyIDQR VX Pi[LPD
expresión.
El examen físico pone al médico en
contacto con el cuerpo del paciente y sus
productos. Está expuesto a tocar, oler,
SDOSDU VXV VHFUHFLRQHV VDQJXLQROHQWDV
SXUXOHQWDVPDOROLHQWHVDXUJLUVXVFDYL-
GDGHV\ORVRUL¿FLRVDVHUVDOSLFDGRFRQ
vómitos incoercibles, secreciones nausea-
EXQGDVRWHMLGRVSXWUHIDFWRV(OJUDGRGH
tolerancia a estas situaciones marcará su
desempeño. Es comprensible que haya
médicos a quienes les cueste sobrellevar
esta parte de su tarea. Son parte de las si-
tuaciones movilizadas de la relación mé-
dico-paciente.
8QDPpGLFDUHODWDTXHFXDQGRFXUVDED
*LQHFRORJtDQRSRGtDWROHUDUORV³ÀXL-
dos densos, las lesiones desagradables
GHO H[DPHQ JLQHFROyJLFR´ 5HFRUGDED
HO FDVR GH XQD PXMHU FRQ ³XQ WXPRU
TXHOHVDOtDGHODYDJLQDWRGRSRGULGR
XQDSRUTXHUtD´FX\RUHFXHUGROHLPSL-
GLyDOLPHQWDUVHSRUXQWLHPSR³/DYD-
JLQD HV PX\ IHD FXDQGR HVWi DIHFWDGD
SRU DOJR SRU ÀXLGRV PDOROLHQWHV 1R
PH H[SOLFR FyPR ORV JLQHFyORJRV SXH-
GHQ WHQHU UHODFLRQHV VH[XDOHV GHVSXpV
GHODVFRVDVTXHYHQ´
3DUD WHUPLQDU FRQ HVWD SDUWH GHVDJUD-
dable de la tarea médica, que suele causar
tanto rechazo, vale la pena recordar las pa-
labras de T. Harrison: “El paciente no es
XQD PHUD FROHFFLyQ GH VtQWRPDV VLJQRV
IXQFLRQHVDOWHUDGDVyUJDQRVGDxDGRV\SHU-
turbaciones emocionales. Es un ser humano
atemorizado, esperanzado, buscando alivio,
D\XGD \ UHDVHJXUR 3DUD HO PpGLFR FRPR
SDUDHODQWURSyORJRQDGDKXPDQRGHEHVHU
extraño o repulsivo”.
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´(Q2EUD&RPSOHWD7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

Harrison, T. Principles of Internal Medicine.%ODNLVWRQ3KLODGHOSKLD
 XI
El Yo y el cuerpo
en relación con los afectos (II)

La angustia: Aparece como una desazón, un malestar,

el Yo frente al peligro una incomodidad SURJUHVLYD TXH SHUWXUED
ODYLGDGHUHODFLyQ2WUDVYHFHVODDQJXVWLD
/DSURIHVLyQPpGLFDHVQREOH LQXQGDDOVXMHWREUXVFD\GUDPiWLFDPHQWH\
\SODFHQWHUDSHURWUDEDMRVD no le resulta posible escapar de este senti-
\OOHQDGHDQJXVWLD miento de desgarramiento interior, profun-
GR\SHQHWUDQWH(OVXMHWRQROOHJDDFRP-
A. SYMINTON, prender bien lo que le pasa ni sabe a qué
)DPLOLDU0HGLFDO4XRWDWLRQV atribuirlo. A veces, hasta desconoce que eso
TXHVLHQWHVHOODPDDQJXVWLD(VDOJRSDUHFL-
do al miedo pero a menudo se acompaña de
La angustiaGHOODWtQangustiaDQJRV- una cualidad especial que se describe como
WXUDGL¿FXOWDGHVXQDH[SHULHQFLDKXPDQD H[WUDxDWHUURUt¿FDRHVSDQWRVD.
universal. Es uno de los afectos más reco-
nocidos, participa tanto de la salud como
de la enfermedad. De los afectos quizá sea Miedo y angustia
HOPiVLQHVSHFt¿FRPiVUXGLPHQWDULRPiV
RULJLQDOPiVOLJDGRDPDQLIHVWDFLRQHVFRU- (O<RHVVLQGLFDGRQRVyORFRPROXJDUGHOD
SRUDOHV6HFRQRFHTXHODDQJXVWLDVHWUDV- DQJXVWLDVLQRFRPRFDXVDSRVLEOHGHpVWD
forma en otros afectos, pero no que otros en efecto, en el curso de su desarrollo, el
DIHFWRVVHWUDVIRUPHQHQDQJXVWLD Yo estuvo expuesto a sufrir experiencias de
angustia traumática frente a estímulos ex-
/DDQJXVWLDHVXQDVHQVDFLyQGHGLVSOD- ternos pero en especial internos, es decir, de
FHUFRQXQDWRQDOLGDGHVSHFt¿FDFXDQ- sus propias demandas pulsionales. Aprende
do alcanza intensidad es un malestar JUDGXDOPHQWHDXWLOL]DUXQDSHTXHxDPXHV-
LQTXLHWDQWH XQ SHOLJUR DPHQD]DGRU tra de angustia VHxDO para alertarse y activa-
desconocido, el anuncio de una fatali- mente prepararse frente a los distintos peli-
dad inminente. JURVTXHGHEHHQIUHQWDUHQEDVHDmecanis-
⎛128 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
mos de defensa a los que puede recurrir, en
especial la represión.
/DDQJXVWLDSRGUiVHUXWLOL]DGDHQDGHODQ-
te por el Yo como señal anticipada y evitar
HVWDUH[SXHVWRDHOODGHPDQHUDFDWDVWUy¿FD
Si la represión y otros mecanismos son exi-
WRVRVHO<RSXHGHFRQWHQHUORVFRQÀLFWRVTXH
OHJHQHUDQDQJXVWLD\HYLWDUOD/RKDELWXDOHV
que las demandas pulsionales se renueven y
estos mecanismos no alcancen, en cuyo caso
ODDQJXVWLDSXHGHVHUODSULPHUDPDQLIHVWD-
ción del fracaso de la lucha del Yo. Es posi-
EOHTXHVHPDQL¿HVWHHQXQSULPHUPRPHQWR
como DQJXVWLD OLEUHPHQWH ÀRWDQWH, esto es,
VLQHVWDUOLJDGDDQLQJXQDLGHDRUHSUHVHQWD-
ción en especial. Éste sería el estadio clínico
de la llamada crisis de angustia y puede to-
mar proporciones importantes.
/DDQJXVWLDHVWiUHODFLRQDGDFRQHOmie-
do, que es un fenómeno corriente y al que
es útil compararla.
FLyQXQGHVJDUURDODLQWHJULGDGFRUSRUDO
XQD SRVLEOH GHVLQWHJUDFLyQ GHO <R HWFp-
WHUD +DVWD HO FLUXMDQR SXHGH VHU HO UH-
SUHVHQWDQWH GH XQD ¿JXUD PXWLODGRUD GHO
pasado. Por eso, cuando el miedo tiene
una dimensión inconsciente, el paciente
no siempre responde a las intervenciones
UHDVHJXUDGRUDV GHO PpGLFR EDVDGDV HQ
apelaciones a la razón. En ocasiones se
observa una transición del miedo a una si-
WXDFLyQIyELFDDOJXQRVSDFLHQWHVQRSXH-
den tolerar la sensación de encierro que
JHQHUDHOSURFHGLPLHQWRGHODUHVRQDQFLD
PDJQpWLFD
&XDQGRHO<RQRSXHGHOOHJDUDFRQWH-
QHUODVLWXDFLyQTXHJHQHUDDQJXVWLDRHO
sostén que podría provenir de un vínculo
PpGLFRRIDPLOLDUQRHVVX¿FLHQWHSXHGH
OOHJDU D VHU GHVERUGDGR SRU HO GHVDUUROOR
GHDQJXVWLDTXHSRUVXPDJQLWXGVHFR-
noce como pánico o terror (ver más ade-
ODQWH.
El miedo, llamado a veces angustia
ante lo real, es la reacción frente a un 3DUD HO <R HO SiQLFR VLJQL¿FD KDEHU
SHOLJURH[WHUQRUHDODXQGDxRHVSHUD- sido desbordado en sus defensas e in-
GRSUHYLVWRTXHDPHQD]DDOVXMHWR FOX\HHOIDFWRUGHIDOWDGHSUHSDUDFLyQ\
sorpresa: la angustia, devenida en pá-
3RU HMHPSOR FXDQGR XQD SHUVRQD GHEH nico puede llegar a ser desorganizante
DIURQWDU XQD JUDYH RSHUDFLyQ DSDUHFH FRPR para la mente.
DOJR UDFLRQDO \ FRPSUHQVLEOH \ HQ JHQHUDO
KDFLD DKt VH GLULJH OD DFWLYLGDG GHO PpGLFR
A menudo la vivencia de haber pasado
para atenuar el miedo. Pero no es infrecuente
o tener que pasar por un terror sobreco-
QRWDUTXHHOPLHGRGHVHPERFDHQDOJRLQGR- JHGRU QR VH SXHGH LQLFLDOPHQWH H[SUHVDU
HQSDODEUDV(VSDUWHGHHVDGHVRUJDQL]D-
mable, incontrolable, cuya presencia ya exce-
GHODPDJQLWXGHVSHUDEOH\VHxDODODSUHVHQFLD
ción la imposibilidad de pensar. El poder
de componentes fantasmáticos inconscientes SRQHUORJUDGXDOPHQWHen palabras ayuda
TXHWUDQVIRUPDQHOPLHGRHQDQJXVWLD(VLP-a superarlo y a elaborar la experiencia.
portante para el médico recordar: A su vez, con palabras se puede ayudar
a prevenirlo: mientras médico y pacien-
Detrás de cada temor ante lo real se te anticipan un posible suceso penoso,
GLEXMDXQDDQJXVWLDPiVDUFDLFDFX\D FLHUWD VHQVDFLyQ GH DQJXVWLD SURWHJH DO
presencia le pone una nota irracional paciente del pánico en la medida en que
al miedo. ayuda a hablar sobre lo peor. De ahí la
importancia de las preparaciones previas
3RU FDVR XQD RSHUDFLyQ TXLU~UJLFD para todo tipo de procedimiento médico
puede pasar a ser vivida como una pene- R TXLU~UJLFR TXH SRWHQFLDOPHQWH UHVXOWH
tración violenta, una amenaza de castra- traumático.
⎛ XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,, 129⎞

El ataque de angustia mecimiento y cosquilleo de pies y manos,

con menos frecuencia contracciones muscu-
/DV FULVLV DJXGDV GH DQJXVWLD VRQ GH WDO lares, incluso tetania, mareos. Los síntomas
PDJQLWXG FRPR SDUD TXH DSDUH]FDQ HQ OD JDVWURLQWHVWLQDOHV WDPELpQ HVWiQ SUHVHQWHV
práctica médica de manera relativamente como diarreas, espasmos o dolores cólicos,
frecuente. Sus manifestaciones se hacen etcétera. Todas estas manifestaciones de la
sentir en especial en el cuerpo. A veces de DQJXVWLDTXHUHPLWHQDVtQWRPDVFRUSRUDOHV
XQDPDQHUDV~ELWDVLQOOHJDUDVHUUHFRQRFL- pueden aparecer con relativa frecuencia en
GDFRPRDQJXVWLDHOSDFLHQWHVLHQWHFUHFHU ODFRQVXOWDPpGLFD\KDVWDGL¿FXOWDUOHGLDJ-
un intenso terror asociado a la percepción QyVWLFR3RURWURODGRFRPRVHGHMyGLFKR
GH XQ SHOLJUR LQPLQHQWH DFRPSDxDGR GH
DOJXQRGHORVVLJXLHQWHVVtQWRPDVVXGRUD- inducen en el médico una tendencia im-
FLyQPDUHRVYpUWLJRVRLQHVWDELOLGDGHQOD SHULRVDDUHVROYHUDOJRXQDH[SHFWDWLYD
marcha, dolor precordial, temblor, pareste- DQVLRVDXQDGL¿FXOWDGSDUDSHQVDU\XQD
VLDVSDOSLWDFLRQHVGL¿FXOWDGSDUDUHVSLUDU WHQGHQFLDDDFWXDUHQOXJDUGHUHÀH[LR-
etcétera. El miedo a morir, a enloquecer o a QDUTXHQROHKDFHELHQDODWDUHDPpGLFD
perder el control son situaciones típicas. El Debe ocuparse en modular la ansiedad
SDFLHQWH VH VLHQWH FRPSHOLGR D KDFHU DOJR del paciente, hacerla manejable.
VLQVDEHUTXpWLHQHXQDVHQVDFLyQGHXUJHQ-
FLD\SUHPXUDTXHWLHQGHDFRQWDJLDUDORV (O VLJXLHQWH HV XQ HMHPSOR GH XQD WUD-
demás, incluyendo al médico. \HFWRULD FOtQLFD VLQJXODU FX\D HYROXFLyQ
/RVHSLVRGLRVGHDQJXVWLDVHPDQL¿HVWDQ GLROXJDUDVHQVDFLRQHVGHGHVFRQFLHUWRHQ
FRPRDJXGRVRFUyQLFRVSXHGHQFRPHQ]DU los médicos tratantes. Hace pensar en la
de manera brusca o solapada, típicamente FRPSOHMLGDGGLDJQyVWLFDGHFLHUWDVVLWXDFLR-
HQ DGXOWRV MyYHQHV HQ PXMHUHV HVSHFLDO- nes donde la presencia de la ansiedad o su
PHQWH /D DQJXVWLD HV XQ DIHFWR DO TXH HO ausencia aparente son determinantes:
SDFLHQWH WUDWD GH DVLJQDU VHQWLGR UiSLGD- 8QSDFLHQWHPpGLFRFOtQLFRGHDxRV
mente, en especial en sus manifestaciones de edad, hacía varios años que estaba con-
corporales: le parece estar ante la muerte WURODGR SRU XQ QyGXOR GH WLURLGHV EHQLJQR
inminente, siente que se puede caer pero no y moderado hipertiroidismo. Cuando su
se cae, siente la cabeza vacía, va a tener un FOtQLFR UHJLVWUy XQ VHJXQGR QyGXOR OD LQ-
ataque al corazón. Los síntomas cardiacos GLFDFLyQ TXLU~UJLFD QR VH KL]R HVSHUDU 6H
son la percepción que el paciente tiene de practicó una tiroidectomía parcial, en vista
los cambios que percibe en el funciona- GH TXH HO DQiOLVLV DQDWRPRSDWROyJLFR RSH-
miento cardiaco, a medida que su corazón UDWRULRFRUURERUDEDHOQyGXOREHQLJQR6LQ
late con mayor frecuencia. La sensación HPEDUJRGtDVGHVSXpVHODQiOLVLVSDWROyJL-
puede ser de vacío en el pecho o de opre- co posterior mostró la presencia inesperada
VLyQ/RVGRORUHVSUHFRUGLDOHVVRQDJXGRV\ GHWHMLGRFDQFHURVR(OSDFLHQWHIXHUHDVH-
punzantes, pueden irradiarse al hombro y al JXUDGRSRUVXFOtQLFR\SRUVXHQGRFULQyOR-
brazo izquierdo como si fuera a tener un in- JRSURIHVLRQDOHVDPERVPX\SUHVWLJLRVRV
IDUWR/RVVtQWRPDVUHVSLUDWRULRVVHUH¿HUHQ acerca de que el resultado no alteraba para
D GL¿FXOWDG SDUD UHVSLUDU GLVQHD VXVSLURV nada el pronóstico inicial, dadas las carac-
frecuentes y la sensación de no poder contar WHUtVWLFDVGHHVWHWLSRGHFDUFLQRPDGHEDMD
con plenitud inspiratoria. PDOLJQLGDG\VLQPHWiVWDVLV
Estas condiciones llevan a menudo a un El paciente pareció recibir bien los re-
síndrome de hiperventilación donde la alca- sultados, no dio indicios de estar demasia-
ORVLVDJUHJDVHQVDFLRQHVDGLFLRQDOHVHQWX- do afectado por el impacto emocional de
⎛130
la noticia. Respondió razonablemente bien
\VHGLVSXVRDOSDVRVLJXLHQWHTXHFRQVLV-
tía en barrerHOUHVWRGHWHMLGRWLURLGHRFRQ
yodo radioactivo. Unos días después del
procedimiento comenzó a tener molestias
precordiales que lo alarmaron creciente-
PHQWH 8Q (&* LQLFLDO UHJLVWUy DOWHUDFLR-
nes de conducción por las que fue medi-
cado con vasodilatadores y su actividad
ItVLFD VHYHUDPHQWH UHVWULQJLGD PLHQWUDV
ORVHSLVRGLRVGHDQJRUVHKDFtDQPiV\PiV
HVSHFt¿FRVLUUDGLDFLyQDOEUD]RL]TXLHUGR
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
CONSIDERACIONES TEÓRICAS
SOBRE LA ANGUSTIA
/DDQJXVWLDHVXQDIHFWRTXHWLHQHXQOXJDU
FHQWUDO HQ OD GLQiPLFD PHQWDO GHO VXMHWR \
en sus relaciones con los demás. La actual
WHRUtD GH OD DQJXVWLD HQ 3VLFRDQiOLVLV GDWD
de 1924.1 Se plantea en la perspectiva del
<R IUHQWH DO SHOLJUR LQWHUQR R HQ OD SUHSD-
ración para enfrentarlo. Freud consideraba
OD DQJXVWLD FRPR XQD GLVSRVLFLyQ LQQDWD
GH EDVH ELROyJLFD HO RUJDQLVPR KXPDQR
HWFpWHUD 9DULRV GtDV GHVSXpV WXYR OXJDU
XQ (&* GH HVIXHU]R FRQ UHVXOWDGR QRU-
PDO 6LQ HPEDUJR ODV FULVLV FRQWLQXDEDQ
los dolores no cedían, por momentos re-
TXLULyPHGLGDVGHHPHUJHQFLD(&*HQHO
momento de la crisis, amenaza de interna-
ción, etcétera. Un mes después de haber
HVWi FRQJpQLWDPHQWH SURYLVWR FRQ OD FDSD-
cidad para reaccionar psíquica y corporal-
PHQWH FRQ DQJXVWLD 3URSXVR UHODFLRQDU OD
DSDULFLyQGHODDQJXVWLDFRQGRVPRPHQWRV
SVLFROyJLFRV la situación traumática y la
situación de peligro.
FRPHQ]DGRVHUHDOL]yXQQXHYR(&*FRQ
FiPDUD JDPPD TXH UHVXOWy GH DEVROXWD
normalidad. A partir de ese momento, las
crisis desaparecieron. Una interconsulta
SVLFROyJLFDVHSUHJXQWDEDVLODPDQHUDGH
vivir los acontecimientos médicos y qui-
U~UJLFRVGHHVWHSDFLHQWHVLQWLHPSRSDUD
una elaboración o contención efectiva, dio
OXJDUDHSLVRGLRVGRQGHODDQJXVWLDYLYLGD
sin tiempo para ser procesada mentalmen-
WHVHH[SUHVDEDHQGHVFDUJDVTXHVHPDQL-
festaron por su contenido corporal.
Otro tema interesante para la Medicina: la
DQJXVWLDSXHGHDVRFLDUVHUiSLGDPHQWHDLGHDV
o situaciones nuevas que pasan a ser temidas
y evitadas a la manera de las fobias. De tiem-
po en tiempo, ciertas enfermedades pasaron
socialmente a ser consideradas con pánico y
terror: en su momento fue la VL¿ORIRELD, lue-
JR ODV cancerofobias y más recientemente,
las fobias al SIDA. En estos casos, el miedo
natural a exponerse a cualquier enfermedad,
por terrible que sea, se transforma en una
fobia desde la que se reclaman cuidados es-
DHQXQSULPHUWLHPSRHOEHEpGHVDUUROOD
DQJXVWLD automáticamente cuando su Yo
débil e inmaduro es desbordado por un
LQÀXMR GH H[FLWDFLyQ WDQ JUDQGH TXH QR
SXHGHPDQHMDUQLGRPLQDU8QDVLWXDFLyQ
así se denomina traumática. El prototipo
GHHVWDVLWXDFLyQHVODDQJXVWLDGHOQDFL-
miento cuando el bebé resultó inundado
de estímulos en el momento culminante
de su inermidad.
 /DDQJXVWLDDXWRPiWLFDHVFDUDFWHUtVWLFDGH
la infancia por la inmadurez \ GHELOLGDG
GHO <R que lo expone a situaciones trau-
máticas. Éstas pueden proceder de fuentes
H[WHUQDV SHUR JHQHUDOPHQWH SURYLHQHQ GH
las pulsiones. El niño que siente amena-
]DGDVXVJUDWL¿FDFLRQHVSXOVLRQDOHVVHYH
GHVERUGDGRSRUDQJXVWLD6LELHQODDQJXV-
tia traumática es esperable en los primeros
años del desarrollo, dadas las condiciones
de debilidad yoica, puede reaparecer en
cualquier momento de la vida si esas mis-
mas condiciones se reiteran.
SHFLDOHVPpWRGRVH[DJHUDGRV\WDQIXHUDGH E FRQ HO WUDQVFXUVR GHO WLHPSR HO<R GHO
OXJDUTXHGHODWDQVXFRQWHQLGRLUUDFLRQDO bebé se fortalece y aprende a anticipar el
1
)UHXG6³,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD´(QObra completa7RPR;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,, 131⎞

DGYHQLPLHQWRGHXQDVLWXDFLyQSHOLJURVD al servicio del Yo y de su fortalecimiento

y reacciona ante ella con una pequeña aunque si excede su función puede caer en
VHxDOGH angustia. Como la señal de an- IUDQFDSDWRORJtD3RUHVRVHVRVWLHQHTXH
JXVWLDHVGLVSODFHQWHUDOHVLUYHDO<RGH
alarma para prepararse ante situaciones la angustia, en condiciones óptimas, fa-
\DUHFRQRFLGDVSRUpOFRPRSHOLJURVDV< FLOLWDHOGHVDUUROORHPRFLRQDOGHO<RHV
¿cuáles son aquellas experiencias que ha PRWRUGHOFUHFLPLHQWRSHURORDIHFWDVL
HPSH]DGR D VLJQL¿FDU FRPR SHOLJURVDV" VXLQWHQVLGDGHVWDOTXHORGHVERUGD\OR
Las más importantes y que irá viviendo desorganiza.
en el transcurso del desarrollo son:

En primer término, la angustia por la

DXVHQFLDGHOREMHWRPDGUHODDQJXV- El pánico, el terror,
tia por la pérdida del amor del objeto, el horror, lo siniestro
la angustia ante la posibilidad de la
SpUGLGD FRUSRUDO FDVWUDFLyQ R DOJX- +D\DOJXQDVH[SHULHQFLDVHPRFLRQDOHVTXH
QD PXWLODFLyQ HTXLYDOHQWHOD DQJXVWLD JHQHUDQ VLWXDFLRQHV GH JUDQ DQJXVWLD TXH
ante la pérdida del amor de la concien- VRQYLYLGDVGHPDQHUDPX\DJXGDPX\LQ-
FLDPRUDOR6XSHU\yFXOSD tensa y que tienen matices diferenciales que
ODVGLVWLQJXHQ
/D SULPHUD GH HOODV FURQROyJLFDPHQWH $VtSRUHMHPSORORVDWDTXHVGHpánico
es la separación de la persona que es impor- GHO GLRV 3DQ D TXLHQ DWULEXtDQ ORV UXL-
WDQWH SDUD HO EHEp FRPR IXHQWH GH JUDWL¿- GRVTXHUHWXPEDEDQHQPRQWHV\YDOOHV
FDFLyQHVODDQJXVWLDTXHVHVLHQWHIUHQWHD JHQHUDQKR\ORVFRQRFLGRVSDQLFDWWDFNV
la pérdida de objeto/DVLJXLHQWHVLWXDFLyQ YHUVXSUD.
GHSHOLJURSDUDHO<RHVODSpUGLGDGHODPRU  2WUDV VLWXDFLRQHV VH YLYHQ FRQ horror o
proveniente de la persona amada. Aun cuan- espanto WHUURU DVRPEUR FRQVWHUQDFLyQ
do ella esté presente, el niño puede temer la o resultan espeluznantesDTXHOODVTXHSR-
pérdida de su amor/DVLWXDFLyQGHSHOLJUR
TXHVLJXHHVSDUDHOYDUyQODSpUGLGDGHVX
SHQHHQODPXMHUXQDPXWLODFLyQHTXLYDOHQ-
WH /D ~OWLPD HV OD DPHQD]D R FDVWLJR SRU
el Superyó y el sentimiento de culpa con-
VLJXLHQWH
(VWDVVLWXDFLRQHVGHSHOLJURVRQSURSLDV
del desarrollo infantil pero su presencia per-
durará inconscientemente toda la vida y la
importancia relativa de cada una dependerá
de las características emocionales de cada
persona. En la clínica pueden detectarse
FRQFLHUWDUHJXODULGDG
Pero también es de destacar el rol de la
DQJXVWLD HQ HO GHVDUUROOR LQIDQWLO DO SHUPL-
tir al Yo contener o inhibir sus impulsos,
lo que es necesario para su crecimiento, su
madurez y por lo tanto para su salud mental.
/DDQJXVWLDHVODFRQWUDFDUDGHOGHVHRHVWi
QHQORVSHORVGHSXQWDEl espanto se anu-
da al complejo de castración. El horror a
OD PXMHU R HO PHQRVSUHFLR D HOOD GHULYDQ
del convencimiento acerca de la carencia
GHSHQH/RVJHQLWDOHVGHODPXMHUmuti-
lados, despiertan horror en el varón, que
en la adolescencia pueden ser fuente de
LPSRWHQFLDKRPRVH[XDOLGDG\PLVRJLQLD
Las formaciones hermafroditas casi siem-
SUHJHQHUDQWHUURU(OKRUURUDODFDVWUDFLyQ
se desplaza a sus equivalentes simbólicos,
FRPRSRUHMHPSORHOHVSDQWRDODPXWLOD-
ción corporal, el miedo a las heridas, en es-
SHFLDODSHUGHUODYLVWDHWFpWHUD1LQJXQD
PXWLODFLyQHVSDQWDPiVTXHODGHORVRMRV
El horror se puede provocar en el otro para
evitar el propio, caso del exhibicionista al
PRVWUDUORVJHQLWDOHVEl horror a la sangre
se expresa en especial en el temor supers-
⎛132
ticioso a la menstruación y a la necesidad
de aislarla durante la misma y de evitar
las relaciones sexuales. Pero también en
la frecuencia con que las personas se des-
YDQHFHQIUHQWHDXQDH[WUDFFLyQGHVDQJUH
DXQTXHVHDPtQLPD$OJXQRVtabúes tienen
SRU REMHWR HO HYLWDU FDHU HQ HVWRV HVWDGRV
emocionales de terror, como el tabú del
LQFHVWRFRQORVPXHUWRVGHODYLUJLQLGDG
etcétera. Cuando el tabú se rompe, el ho-
UURUVHSRQHGHPDQL¿HVWR
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
)UHXGVHSUHJXQWyEDMRTXHFRQGLFLRQHV
ODVFRVDVIDPLOLDUHVFRWLGLDQDV\FRQR-
FLGDVSXHGHQUHVXOWDUWDQH[WUDxDVWDQ
ajenas, tan siniestras o espantosas.
Es desde los años de la represión infantil
de donde retornan sentimientos que alimen-
tan lo siniestro: retornan de la represión las
FUHHQFLDVHQHODQLPLVPRODPDJLDODRP-
nipotencia del pensamiento. En cuanto nos
VXFHGHDOJRTXHSDUHFHFRQ¿UPDUODVYLHMDV
+D\RWUDVYLYHQFLDVTXHWLHQHQXQQ~FOHR
emocional particular y propio, que se de-
¿QHFRPRsiniestro u ominoso. Freud2 ob-
servó que ciertas situaciones familiares y
FRQRFLGDVSDUDXQVXMHWROHSRGtDQJHQHUDU
súbitamente espanto o terror con un ma-
tiz siniestro u ominoso. Señala numerosos
REMHWRV\VLWXDFLRQHVGRQGHHVHVHQWLPLHQ-
WRHPHUJHSRUHMHPSORFXDQGRVHGXGDVL
DOJXLHQHIHFWLYDPHQWHHVXQDSHUVRQDRXQ
autómata, si una muñeca está animada o
inanimada, los fenómenos de sensación del
doble, la percepción de un otroVHPHMDQWH
a uno, de su desdoblamiento. También es
conocido el impacto siniestro que causa la
repetición de lo similar que tiene un tinte
demoníaco, el retorno involuntario a un
PLVPROXJDUORVSUHVHQWLPLHQWRVTXHapa-
rentementeVHFRQ¿UPDQ1LTXpKDEODUGH
la visión de los miembros separados, una
cabeza cortada, una mano desprendida. La
UHSUHVHQWDFLyQ RPLQRVD GH DOJR DQLPDGR
en lo inanimado reaparece en la represen-
tación del terror a ser enterrado vivo tras
convicciones abandonadas experimentamos
lo siniestro. En los años infantiles, el niño
no suele trazar límites muy precisos entre lo
animado y lo inanimado.
El sentimiento de vergüenza:
la expulsión del Paraíso
La vergüenza es un sentimiento que se ex-
presa en forma de humillación, de estar en
falta, con culpa, etcétera, por ideas o accio-
nes deshonrosas, reales o fantaseadas referi-
das a la propia persona y que ésta teme que
otros conozcan. En ese sentido se acom-
paña de la necesidad de aislarse, ocultarse
R SRQHUVH D UHVJXDUGR GH OD PLUDGD DMHQD
$YHUJRQ]DUVH HV QR TXHUHU VHU YLVWR (V
como sentir el cuerpo expuesto, por lo tanto
está relacionado con la desnudez corporal.
Nuevamente, como con otros afectos,
OD YHUJHQ]D H[SUHVD VLPXOWiQHDPHQWH
un sentimiento vincular (por ejemplo,
una muerte aparente. ³GHEHUtDVDYHUJRQ]DUWH´\XQDDFWL-
El médico, el paciente y su familia se
enfrentan cotidianamente con vivencias
emocionales siniestras de este tipo, deri-
vadas de la práctica médica y que en lo
esencial tienen que ver con la enfermedad
WXGFRUSRUDORFXOWDPLHQWR
(QODYHUJHQ]DODPDUFDFRUSRUDOPiV
YLVLEOHHVHOHQURMHFLPLHQWRGHODVPHMLOODV
TXHGHODWDDOVXMHWRDSHVDUGHVtPLVPR(Q
SRU OD PXWLODFLyQ HO GDxR FRUSRUDO OD el límite se puede transformar en un sínto-
VH[XDOLGDGSRUODFDVWUDFLyQODGLIHUHQ- ma temido que se conoce en Medicina como
FLDGHVH[RVODPXHUWHSRUHOFDGiYHUHO eritrofobia6LELHQHOURVWURHVHOOXJDUPiV
PiVDOOiODVREUHYLGD GHVFXELHUWRDODPLUDGDGHORWURODYHUJHQ-
2
)UHXG6³/RRPLQRVR´(QObra completa7RPR;9,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,, 133⎞
za está asociada con las partes habitualmen-
WHFXELHUWDVGHOFXHUSRORVJHQLWDOHV\RWUDV
]RQDVHUyJHQDVHQHVSHFLDOODVGHOHURWLVPR
uretral.
/RV VHQWLPLHQWRV GH YHUJHQ]D GHULYDQ
por lo tanto, de componentes de la sexuali-
dad infantil que habiendo sido una vez pla-
centeros fueron reprimidos. Al principio, el
QLxRSHTXHxRQRWLHQHGL¿FXOWDGHVHQSDVHDU
VXGHVQXGH]JR]DUGHHOOD\HQH[SRQHUSOD-
FHQWHUDPHQWHVXFXHUSRHQHVSHFLDOVXVJH-
nitales, a la mirada de los adultos. Le encan-
ta mostrarse y ser mirado. Inicialmente no
FRQRFHQDGDGHORUHIHULGRDODYHUJHQ]D
Esta situación evoca al mito del Paraíso
original donde la desnudez no avergon-
]DEDKDVWDTXHVHSHUGLyODLQRFHQFLD
LQWHUYLQR OD VH[XDOLGDG \ VH GHELHURQ
tapar los genitales.
En determinado momento de la infancia,
VHHULJHHOVHQWLPLHQWRGHYHUJHQ]DTXHUH-
clama desde el interior del niño y desde los
padres cubrirse. De esta manera se contiene
el deseo de andar desnudo aun cuando se
PDQL¿HVWHPiVWDUGHHQVXHxRV\IDQWDVtDV
En efecto, el sueño de merodear desnudo y
DYHUJRQ]DGRHQWUHXQDPXOWLWXGGHH[WUDxRV
e indiferentes es universal.
&XDQGRODVH[XDOLGDGVHRUJDQL]DFRP-
pulsivamente en el adulto alrededor de la
QHFHVLGDGGHPRVWUDUORVJHQLWDOHVVHKDEOD
de H[KLELFLRQLVPR y se trata de una perver-
sión. El par complementario es el YR\HXULV-
moHOSODFHUGHPLUDUHOFXHUSR\ORVJHQL-
WDOHVDMHQRV
)LORJHQpWLFDPHQWH VH KD SODQWHDGR XQ
tiempo mítico relacionado con la aparición
GHOVHQWLPLHQWRGHYHUJHQ]DHQHOKRPEUH
ocurrió supuestamente con el abandono de
la posición cuadrúpeda y la adopción de la
SRVLFLyQHUHFWDGHMDQGRDOGHVFXELHUWRVXV
JHQLWDOHV7DPELpQVHSXHGHWHQHUHQFXHQWD
que el animal humano es uno de los pocos
PDPtIHURV FDUHQWHV GH SHODMH HQ HO FXHUSR
y que cubrirse fue una necesidad de los
PHFDQLVPRV GH DXWRUUHJXODFLyQ 3HUR VHD
TXHQHFHVLWHRQRDEULJDUVHORFLHUWRHVTXH
VLHPSUHUHVXOWDQFXELHUWRVORVJHQLWDOHV(O
ocultamiento, aunque sea reducido a su mí-
nima expresión, incentiva el deseo, encubre
HOREMHWRDODPLUDGD
Un momento decisivo de la entrevista
médica, el examen físico. El médico necesi-
ta mirar, tocar, palpar el cuerpo del paciente
para lo que éste es invitado a desnudarse.
En este ceremonial tan necesario pueden
HVWDUSUHVHQWHVORVVHQWLPLHQWRVGHYHUJHQ-
]D TXH UHTXLHUHQ GH XQ PDQHMR GLVFUHWR
7DPELpQHOPpGLFRSXHGHWHQHUGL¿FXOWDGHV
personales ante la desnudez, evitarla hasta
OD H[DJHUDFLyQ SDUD HYLWDU GHVHRV YR\HULV-
WDVLQFRQVFLHQWHVTXHOOHJXHQDVH[XDOL]DUHO
vínculo. Numerosos chistes circulan frente
a esta posibilidad, a la que el encuadre pro-
fesional le pone límites.
En otro orden de cosas, el testimonio de
pacientes que han pasado por Terapia Inten-
siva da cuenta del malestar que han sentido
por haber estado expuestos desaprensiva-
mente a la desnudez.
La agresividad
No hay duda de que los impulsos agresivos
tienen en los vínculos humanos una presen-
cia básica, universal y permanente y sus
consecuencias son determinantes para la
VDOXGPHQWDOGHODVSHUVRQDVORVJUXSRVODV
FRPXQLGDGHV2ULJLQDULDPHQWHODDJUHVLYL-
dad está vinculada al cuerpo por los dispo-
sitivos musculares y osteoarticulares pero
VXVLJQL¿FDFLyQH[FHGHHVHiPELWR3RUHP-
SH]DUXQLQWHQWRGHGH¿QLFLyQ
/DDJUHVLYLGDGHVODWHQGHQFLDGLULJLGD
D GDxDU GHVWUXLU SHUMXGLFDU ODVWLPDU
arruinar a un otro, en realidad o en
fantasía.
Puede tratarse de conductas motoras ac-
tivas u otras equivalentes: por la palabra o
⎛134 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

por el silencio, por la actividad o la pasivi-
dad, por el sarcasmo, la ironía, la burla, el
chiste, el desprecio.
Lo que la caracteriza es su intención la-
tente u oculta y no la forma en que se mani-
¿HVWD8QDFRQGXFWDDSDUHQWHPHQWHSURWHF-
WRUDGHXQDPDGUHSXHGHUHVXOWDUDJUHVLYDR
tres puntos dilemáticos de particular relevan-
cia para ser considerados en Salud Mental.
1. En favor de la vida o de la muerte
En la vida cotidiana se observan dos aspec-
WRVGHODDJUHVLYLGDG
GDxDUDVXKLMR6LELHQORTXHVHGHQRPLQD
agresión tiene estatus propio, también for-
PD SDUWH GH HPRFLRQHV GH GLVWLQWR VLJQR
como ira, rabia, celos, odio, hostilidad, en-
vidia. Comparten el carácter destructivo o
GDxLQR KDFLD HO REMHWR TXH VH WHPDWL]D HQ
forma diferente en cada una.
En los celosODDJUHVLyQYDGLULJLGDDXQ
tercero en una relación amorosa; en la envi-
diaKD\TXHGHVWUXLUDTXLHQSRVHHDOJRYD-
lioso para uno. A su vez, el sarcasmo puede
ser una versión atenuada de la envidia. Se
SXHGHFRQVLGHUDUODDJUHVLyQXQDIXHU]DSXO-
VLRQDOQRHVSHFt¿FDTXHVXE\DFHDWRGDVHV-
tas emociones: por eso se habla de impulsos
agresivos.
&RQ OD DJUHVLyQ QR VH SXHGH GHMDU GH
mencionar la ambivalencia de los senti-
mientos, es decir, la presencia simultánea
HQODUHODFLyQFRQXQPLVPRREMHWRGHWHQ-
dencias y actitudes opuestas, en especial de
amor y odio (V XQ LQJUHGLHQWH XQLYHUVDO
en las relaciones humanas y de importancia
fundamental en la salud y la Psicopatolo-
JtD$VLPLVPRODDJUHVLyQLQWHUURJDVREUH
ODYLJHQFLDGHla maldad en la constitución
GHOVXMHWRKXPDQR\VXSDUWLFLSDFLyQHQORV
DODDJUHVLyQDOLDGDDO<RXWLOL]DGDDOVHU-
vicio de la sobrevida, de la autodefensa,
GH OD DXWRD¿UPDFLyQ SHUVRQDO R VRFLDO
TXH SDUHFH DMXVWDGD \ UD]RQDEOH D ODV
causas que la desatan. Hay momentos
en que resulta ser la única respuesta sa-
ludable frente a una amenaza. Tiende a
frenar la violencia de los otros y brin-
GDU SURWHFFLyQ IUHQWH D ODV LQMXVWLFLDV
VLQ HOOD HO VXMHWR TXHGDUtD H[SXHVWR \
vulnerable. Está al servicio de la vida,
GH DXWRD¿UPDUVH \ GH QR HQWUHJDUVH D
las propias partes malas cuando amena-
zan tomar control y seducenDOVXMHWRD
abandonarse o someterse. Alimenta los
PRYLPLHQWRVVRFLDOHVFRQWUDODLQMXVWLFLD
y el maltrato. Es una parte importante de
la lucha por la vida y contra las adver-
sidades.
 6HJ~Q FLHUWRV HVWXGLRV HO VHQWLPLHQWR GH
UDELDD\XGDSRUHMHPSORDVREUHSRQHUVH
a las penurias de una enfermedad crónica.
También, el médico debe poder aceptar el
HQRMRTXHVXUJHHQHOSDFLHQWHIUHQWHDVL-
tuaciones o prácticas médicas que resultan
ser inevitablemente humillantes para él.
IHQyPHQRV VRFLDOHV PX\ FRQRFLGRV JHQR-
cidio, exterminio, matanza, etcétera.
La separación, el abuso y el abandono
JHQHUDQ QR VyOR DQVLHGDG VLQR KRVWLOLGDG \
odio en los niños. Para ellos una salida posi-
ble es LGHQWL¿FDUVHFRQHODJUHVRU, pasar de
víctima a victimario, de sufrir pasivamente
DKDFHUVXIULU&XDQGROOHJDQDDGXOWRVPDO-
WUDWDQDVXYH]2WURGHVWLQRHOQLxRGLULJHOD
DJUHVLyQUHFLELGDHQFRQGXFWDVGHGDxRDXWR-
LQÀLJLGDV\se castiga como lo castigan.
(OWHPDGHODDJUHVLYLGDGHVFRPSOHMRH
LQDEDUFDEOH 3DUD UHÀH[LRQDU VH SURSRQHQ
EODYLROHQFLDODKRVWLOLGDG\ODDJUHVLYLGDG
KDFLD ORV RWURV TXH VRQ ORV LQJUHGLHQWHV
FRWLGLDQRVGHODYLGDDOJXQRVYLYLGRVFRQ
una intencionalidad destructiva placente-
ra. Aparecen como deseos destructivos
y tienen XQ VLJQL¿FDGR SDUD HO VXMHWR \
para quien los padece. Cuando la sexuali-
GDGLQWHUYLHQHORVLPSUHJQDHOVDGLVPR
Pero, más allá de estas situaciones tam-
bién está la furia destructiva que termina
en el crimen cruel, depravado, violento,
carente de sentido, desvinculado, despro-
porcionado a las causas que lo desenca-
⎛ XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,, 135⎞
denaron. Está al servicio de la muerte y
del sin sentido.
(VWDDJUHVLYLGDGQRHVDMHQDDOWHPDGHO
narcisismo. Dice Freud “aun en la más
FLHJDIXULDGHVWUXFWLYDQRVHSXHGHGHMDU
de reconocer que su satisfacción se acom-
paña de extraordinario placer narcisista,
pues ofrece al Yo la realización de sus
más arcaicos deseos de omnipotencia”.3
Reparar en ciertos crímenes recientes
de esos adolescentes que matan porque
“quieren ser famosos” impone una nota
de precaución hacia esas vastas síntesis
TXH SURSRQHQ FLHUWRV JUXSRV HVRWpULFRV
ciertas sectas, donde los vínculos narci-
VLVWDVWHUPLQDQHQDJUHVLyQ\PXHUWH/D
DJUHVLyQDFiHVEiVLFDRULJLQDOQRUHVXO-
ta del contraataque o de la frustración. El
RWURHOVHPHMDQWHHVWiVLHPSUHDKtFRPR
SRORGHODDJUHVLYLGDGGHFDGDXQR
Estos dos aspectos son como los dos
extremos en que se moviliza la inmensa
JDPDGHODDJUHVLyQKXPDQD\SURSRQHQ¿-
QHV LQFRQFLOLDEOHV (Q HO PHGLR OD LQ¿QLWD
variedad de instrumentos que utilizan los
seres humanos para sobrevivir, molestarse
y lastimarse mutuamente. Es difícil suponer
cómo ambos pueden responder a un mismo
mecanismo.
2. Dos direcciones: contra el objeto
o contra el sujeto
/RVLPSXOVRVDJUHVLYRVLQWHUYLHQHQSUHFR]-
PHQWHHQHOGHVDUUROORGHOVXMHWRHQWUHRWUDV
FRVDVSDUWLFLSDQGHXQFRPSOLFDGRMXHJRGH
unión y discriminación con la sexualidad,
WLHQHQFRPRGHVWLQDWDULRVREMHWRVDORVTXH
KDFHUYtFWLPDGHDWDTXHVUHDOHVRLPDJLQD-
rios, a veces con instrumentos corporales:
con la boca, los dientes, con el ano o los
JHQLWDOHV
3
3HUR KD\ TXH GHVWDFDU DOJR FDUDFWHUtV-
WLFDPHQWH KXPDQR OD DJUHVLyQ WDPELpQ VH
UHSOLHJDVREUHHOVXMHWRTXLHQVHWRPDDVt
PLVPRFRPRREMHWRGHODDJUHVLyQDODYH]
TXH GHWLHQH OD DJUHVLYLGDG KDFLD HO REMHWR
ODGLULJHVREUHVtPLVPRFRQFRQVHFXHQFLDV
para él y para su salud.
De este modo, en un determinado mo-
PHQWR GHO GHVDUUROOR LQIDQWLO OD DJUHVLYL-
GDGHVLQWUR\HFWDGDLQWHUQDOL]DGDGLULJLGD
contra el propio Yo, vuelta en realidad al
OXJDU GH GRQGH SURFHGH ,QFRUSRUiQGRVH D
una parte de éste, en calidad de Superyó,
se opone a la parte restante y asumiendo la
función de conciencia moralYDDGHVSOHJDU
IUHQWHDO<RODPLVPDGXUDDJUHVLYLGDGTXH
pOGHEXHQJUDGRKDEUtDVDWLVIHFKRHQLQGL-
viduos extraños.4
Si bien esta internalización es un proce-
so muy complicado cuyos detalles son men-
FLRQDGRVHQRWUROXJDUWLHQHFRQVHFXHQFLDV
SDUD OD VDOXG PHQWDO \ OD SDWRORJtD \ UR]D
temas importantes de la Medicina: el ma-
QHMRGHODDJUHVLyQ\ODKRVWLOLGDGGLULJLGRV
hacia el propio sujeto, los sentimientos in-
FRQVFLHQWHV GH FXOSD \ VXV FRQVHFXHQFLDV
la necesidad de castigo, el duelo patológico,
la melancolía, el suicidio, las tendencias al
DXWRGDxRORVDFFLGHQWHVHOUHIXJLDUVHHQ
ODHQIHUPHGDGHOPDVRTXLVPRFLHUWDSDWR-
logía corporal, etcétera.
3RUHMHPSORHQla enfermedad corona-
ria, el paciente tipo A es el que se supone tie-
QHPD\RUULHVJRSRUVHUFRPSHWLWLYRDJUH-
VLYRHQODE~VTXHGDGHOp[LWRFRQFRQÀLFWRV
para triunfar.5 La hipertensión esencial se
REVHUYD HQ SHUVRQDV TXH WLHQHQ FRQÀLFWRV
entre sus deseos pasivo-dependientes y la
sofocación de impulsos hostiles y coléricos.
En la alergia, el prurito generalizado y en
la artritis reumatoidea también participa el
FRQÀLFWRFRQODKRVWLOLGDG\ODDJUHVLYLGDG
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
4
Ibidem
5
'HPEURVNL70\FRO³&RPSRQHQWVRIW\SH$KRVWLOLW\DQGDQJHULQUHODWLRQVKLSWRDQJLRJUDSK\F¿QGLQJV´3V\FKRVRP0HG.

⎛136 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
3. Dos orígenes: ¿pulsional o vincular?
Se han planteado dos teorías sobre los orí-
JHQHVGHODDJUHVLYLGDGKXPDQDla primera
SRQHHODFHQWRHQORVYtQFXORVODDJUHVLyQ
VXUJLUtD HQ UHVSXHVWD D ODV IUXVWUDFLRQHV D
las pruebas y sufrimientos a las que somete
la vida, desde las experiencias más tempra-
nas hasta las más recientes. No se trata sólo
GHODVFRWLGLDQDVVLQRTXHVXRULJHQVHUH-
monta a una frustración fundamental, en el
inicio de la vida, la reacción por un medio
ambiente temprano que inevitablemente re-
sultará frustrante.
/D DJUHVLyQ VHUtD OD UHDFFLyQ D OD GH-
SHQGHQFLDDEVROXWDGHOREMHWRPDWHUQR\D
las alternativas de la relación, entre las que
más cuentan están las separaciones. La re-
ODFLyQFRQORVREMHWRVHQWRQFHVFRQVWLWX\H
el determinante esencial que contribuye o
perturba la salud mental de la persona. Esta
WHRUtDSXHGHGDUFXHQWDGHODDJUHVLyQFRPR
VLJQR GH YLGD FRPR GHIHQVD \ SURWHFFLyQ
de las tendencias a preservar la vida, como
autodefensa.
Pero esta teoría no explica del todo la
destructividad extrema que a diario se co-
noce en la forma de la violencia más despia-
dada, de crímenes bestiales, de destrucción
extrema, donde las circunstancias proponen
la excusa pero no la explican. ¿Es necesario
DSHODUDDOJXQDH[SOLFDFLyQPiVUDGLFDO"
Por eso, la segunda teoría pone el acento
HQODVSXOVLRQHVVXUJLUtDGHPDQHUDLQQDWD
en todos los individuos, de manera pulsio-
nal: como destructividad originariamente
GLULJLGD DO SURSLR LQGLYLGXR GHO TXH EXVFD
su aniquilación. En su versión extrema se
la conoce como pulsión de muerte.6 Para
evitar la autodestrucción, al nacer sería de-
ÀH[LRQDGD SRU OD SXOVLyQ GH YLGD KDFLD HO
H[WHULRUSDUDSRGHUVREUHYLYLU&RQORVREMH-
tos externos se da a conocer como impulsos
agresivos6XLQWURGXFFLyQKDGDGROXJDUD
interminables polémicas, pero la sostienen
DOJXQRVKHFKRVGHODFOtQLFDGHORVTXHOD
6
0HGLFLQDQRHVDMHQD6XJLHUHTXHHOEHEp
QRVyORHVDJUHVLYRFRQORVREMHWRVTXHOR
frustran sino £WDPELpQFRQDTXHOORVTXHOR
TXLHUHQ \ TXH OR TXLHUHQ ELHQ, que puede
querer atacar y arruinar sus fuentes de vida,
VXVREMHWRVGHDPRUFRQXQVHQWLPLHQWRTXH
toma la forma de envidia.
Entonces, la agresividad, ¿es la res-
puesta del bebé a una falla ambiental
o es una falla del bebé en hacer uso del
DPRUGHTXHGLVSRQH"3RUHOPRPHQWR
es necesario considerar ambas teorías
FRPRFRPSOHPHQWDULDVQRFRPRH[FOX-
\HQWHV
La agresión en
la relación médico-paciente
$YHFHVDOJXQRVSDFLHQWHVUHDFFLRQDQFRQ
UDELD\KRVWLOLGDG cuando se enferman. La
GLULJHQHQWRGDVGLUHFFLRQHVFXOSDQDOGHV-
tino, a Dios, a la mala suerte, a miembros
de la familia, a los ancestros, a las perso-
nas sanas. También a los médicos por las
restricciones que imponen, al malestar que
VXUJHGHORVSURFHGLPLHQWRVGLDJQyVWLFRV\
terapéuticos, a sus limitaciones humanas,
HWFpWHUD (YHQWXDOPHQWH SXHGHQ GLULJLU HO
odio contra sí mismos. Estas situaciones
complican el cuidado médico y en ocasio-
nes el destino de la enfermedad. Con todo,
DOJXQRVHVWXGLRVVXJLHUHQXQPHMRUSURQyV-
tico cuando el paciente reacciona con rabia
que cuando se deprime.
$OJXQRV FUtWLFRV FXOSDQ D OD 0HGLFL-
na de ser un poder hegemónicoHMHUFLHQGR
violencia sobre el paciente por un hecho
de estructura: el de asumir un conocimien-
WRFLHQWt¿FRFRPRVDEHUDEVROXWRDOTXHHO
paciente debe rendirse y someterse sin con-
templaciones. En ocasiones individuales,
SDUDSRQHURWURHMHPSORHQHOPpGLFRSXH-
den aparecer conductas, sutil o abiertamen-
)UHXG6³0iVDOOiGHOSULQFLSLRGHOSODFHU´(QObra completa7RPR;9,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV,, 137⎞
te hostiles, encubiertas con propósitos tera-
péuticos o altruistas que se conocen como
furor curandis.
3HURFRQYLHQHUHFRUGDUTXHVLKD\YLR-
lencia en la relación médico-paciente, no
tiene una sola dirección DOJXQRV HVWXGLRV
revelan que una de las principales fuentes
GHHVWUpVGHOWUDEDMRPpGLFRHVODSRVLELOL-
dad de ataque físico contra el médico \VX
familia.7 Otra forma de amenaza reciente es
ODGHORVMXLFLRVGHPDODSUiFWLFD7DPELpQ
el paciente que responde con una recaída
cuando está a punto de recuperarse incluye
al médico en un circuito de odio, culpa y
FDVWLJRGRQGHODDJUHVLyQQXQFDIDOWD)LQDO-
mente, está en la experiencia de todo clínico
HODVLVWLUDDOJ~QSDFLHQWHTXHQRUHVSRQGHD
QDGD\TXHORKDFHWHVWLJRLPSRWHQWHGHVX
predilección para la muerte \ OR VXPHUJH
HQXQDQJXVWLRVRUHSODQWHRGHVXLGHQWLGDG
médica.
La dimensión estética
del cuerpo:
de lo bello a lo deforme
Uno de los factores más tenidos en cuenta
SRUHOVXMHWRHQVXVUHODFLRQHVSHUVRQDOHVHV
la apreciación estética que hace del cuerpo
SURSLR\DMHQRVHQWLPLHQWRVTXHFRQFLHUQHQ
a la belleza, la fealdad o la deformidad cor-
poral. Es mucho lo que está involucrado en
esa dimensión, ya sea como fuente de bien-
HVWDU\FRQIRUWRGHPDOHVWDU\PRUWL¿FDFLyQ
especialmente en estos tiempos en que el
cuidado de la estética corporal asume social-
mente proporciones de delirio colectivo.
Pero, por empezar, es difícil precisar
TXp HV EHOOH]D SXHV DXQTXH VH OD GH¿QH
FRPR³ODFXDOLGDGRDJUHJDGRGHFXDOLGDGHV
en una cosa, que da placer a los sentidos o
exalta placenteramente la mente o el espíri-
7
Mawardi, B “Satisfaction, dissatisfaction and causes of stress in medical practice”. -$0$

:HEVWHU¶V1HZ&ROOHJLDWH'LFWLRQDU\ 2ndHG6SULQJ¿HOGV0DVV86$
9
tu”, son atributos que el sujeto le otorga a
ODVFRVDVHQWUHRWUDVDVXFXHUSR\DOGHORV
demás. Por lo tanto, la apreciación estética
TXHHOVXMHWRKDFHGHVXFXHUSRHVDOWDPHQWH
LQGLYLGXDO \ VXEMHWLYD FRQ HO DJUHJDGR GH
los valores que provienen de factores fami-
liares y sociales.
Belleza y fealdad tienen relación con
sentimientos de autoestima donde entran en
MXHJR LQYHVWLGXUDV QDUFLVLVWDV 8Q DVSHFWR
del mito de Narciso es el embelesamiento
con el propio cuerpo. Narcisismo es una pa-
ODEUD TXH 1lFNH LQWURGXMR D SULQFLSLRV GH
VLJOR SDUD UHIHULUVH D OD DFWLWXG GH DOJXQDV
personas con respecto a su cuerpo, al que
tratan como otras tratan el cuerpo de aque-
llos con el que tienen una relación sexual.
/R PLUDQ DFDULFLDQ \ PLPDQ FRPR DOJR
plenamente satisfactorio.
(V SRVLEOH TXH DTXHOOR D OR TXH VH OH
asigna la cualidad de bello provenga,
HQ OR SURIXQGR GH ODV H[SHULHQFLDV
erógenas de la relación más temprana
FRQHOREMHWRTXHOHRWRUJDURQDOJRGHO
RUGHQ GH OD IDVFLQDFLyQ UHYHODFLyQ \
misterio.
Para Freud, la belleza deriva del cam-
SR GH ORV VHQWLPLHQWRV VH[XDOHV 2ULJLQD-
riamente belleza y atracción son atributos
GHO REMHWR VH[XDO ORV encantos GHO REMHWR
son estimulantes y resultan sexualmente
excitantes.9 También participan los encan-
WRVTXHHOVXMHWRDVLJQDDVXSURSLRFXHUSR
para, través de ellos, sentirse aceptado, re-
conocido, valorizado, etcétera. Pero cuando
faltan aparecen sentimientos referidos a la
fealdadTXHVHDWULEX\HDOFXHUSRRDDOJXQD
de sus partes.
La Medicina participa en estos temas
cuando por una de sus especialidades es lla-
mada a remediar el sentimiento de fealdad:
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛138
ODFLUXJtDHVWpWLFD+D\DFXHUGRJHQHUDOGH
que el éxito de sus procedimientos depen-
GH GH SRGHU FRPSUHQGHU OD SVLFRORJtD GHO
paciente y de una buena relación paciente
FLUXMDQRSOiVWLFR
(O FLUXMDQR SOiVWLFR HV OODPDGR D LQWHU-
venir para aliviar cierto malestar emocional
que una persona tiene en relación con la
HVWpWLFD GH VX FXHUSR 3RU WRPDU XQ HMHP-
plo frecuente, la rinoplastia. El paciente
reclama corrección para un defecto que su-
puestamente lo afecta en su capacidad para
vivir una vida confortable. Inclusive puede
VHUTXHQROHSDUH]FDDOFLUXMDQRXQSURFH-
dimiento necesario, que reconozca un sínto-
ma en el pedido pero que consienta a él. El
VHJXLPLHQWRSRVWHULRULQGLFDFRQIUHFXHQFLD
que la operación ayudó a restablecer cierta
sensación de bienestar y autoestima, más en
PXMHUHVTXHHQKRPEUHV3HURSXHGHWDP-
bién desenmascarar una depresión latente o
precipitar una psicosis.
Una alta proporción de pacientes opera-
dos padecen de trastornos emocionales pos-
TXLU~UJLFRVUHODFLRQDGRVFRQODPDQHUDHQ
TXH VRQ YLYLGRV ORV FDPELRV GH OD LPDJHQ
FRUSRUDO(QDOJXQRVFDVRVODLQWHUYHQFLyQ
HVWpWLFDSRQHGHPDQL¿HVWRun delirio somá-
tico.
(V OR TXH RFXUULy FRQ XQD MRYHQ GH 
DxRV TXH UHTXLULy LPSXOVLYDPHQWH XQD
plástica de mamas. Durante su adoles-
cencia se había pasado todo el tiempo
SHQVDQGR TXH HUD chata TXH WHQtD ORV
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
ración se pasaba el día entero contro-
lándose la cicatriz, para ella ostensible
\GHFRQVLGHUDEOHJURVRU6HTXHMDEDGH
TXHOHKDEtDTXHGDGRHQXQOXJDU visible,
la veía deforme, le aplicaba todo tipo de
cremas para hacerla desaparecer, vigila-
ED³SDUDTXHQRVHHVFDSDUDQ´ODVVLOL-
FRQDVVHLPDJLQDEDTXHODSUyWHVLVVHOH
VDOtD GH OXJDU ³SRU HO PRGR HQ TXH PH
TXHGy OD FiSVXOD´ 9LYtD REVHVLRQDGD
FRQ³HVHH[WUDxRFXHUSRTXHWHQJREDMR
ODV PDPDV´ \ VL OR LED D SRGHU WROHUDU
WRGDODYLGD&RPSDUDEDWRGRHOWLHPSR
ODVIRWRVSUHYLDV\SRVWHULRUHVDODLQWHU-
YHQFLyQ7HUPLQyH[LJLHQGRQXHYDVRSH-
raciones. Una evaluación psicológica
WDUGtDUHYHOyTXHFRQVLGHUDEDDWRGRVX
cuerpo como deforme, desproporcionado
HQDOWXUDFRQODVFDGHUDVWRUFLGDV³PH
YHRSHURQRWHQJRSURSRUFLRQHVTXHUUtD
VHU\RSHURFRQRWURFXHUSR´6XLOXVLyQ
era cambiarlo totalmente con cirugía.
(O SUREOHPD HV PiV FRPSOHMR FXDQGR
HVWiHQMXHJRXQDGHIRUPLGDGFRUSRUDOPiV
notoria o mutilante, pérdida de miembros,
quemaduras o cicatrices deformantes, et-
cétera. El impacto emocional es de horror,
asociado a veces con sentimientos demo-
níacos que tienen que ver con un ancestral
temor a la castración. La literatura de terror
GHPXHVWUD HQ XQD YDULHGDG GH SHUVRQDMHV
HO LPSDFWR DPHQD]DQWH \ WHUURUt¿FR GHO
DPSXWDGR (O$KDE GH 0HOYLOOH HO /RQJ
-RKQ 6LOYHU GH 6WHYHQVRQ HO JHQHUDO $
pechos chiquitosTXHQRHUDGHVHDEOHDO 6PLWK GH 3RH (V QXHYDPHQWH HO FXHUSR
QRYLR &UHtD TXH LED D WHQHU DOLYLR FRQ esta vez mutilado, el provocador de afec-
posterioridad a la operación pero nunca tos muy intensos del orden de lo siniestro
OH OOHJy /RV PHVHV VLJXLHQWHV D OD RSH- YHUVXSUD.


0H\HU(³0RWLYDWLRQDOSDWWHUQVLQSDWLHQWVVHHNLQJSODVWLFVXUJHU\´3V\FKRVRP0HG;;,,
 XII
Vínculo temprano:
Embarazo y Parto (I)
De todos los vínculos humanos, el del bebé
con sus padres es, quizá, el más importan-
te, en especial el que tiene con su madre.
'H pO VXUJHQ ODV SULPLWLYDV HVWUXFWXUDV
mentales que lo van constituyendo como
VXMHWR \ GHVGH ODV TXH VH UHODFLRQDUi FRQ
ORVREMHWRVSDUHQWDOHV$VXYH]ODPDGUH
vive la maternidad y la crianza del bebé
como experiencias que tendrán para ella
profundas consecuencias y que le darán
una nueva dimensión a su propia vida
mental. La función del padre ocupará un
OXJDU GH FUHFLHQWH LPSRUWDQFLD MXQWR D OD
GtDGDPDGUHKLMR
El vínculo temprano es un proceso emo-
FLRQDO FRPSOHMR VXV SURWDJRQLVWDV HVWiQ
inmersos en una interacción recíproca muy
intensa. En el bebé serán años cruciales para
el desarrollo de su personalidad: ciertas fun-
ciones del Yo como la percepción, el pensa-
miento, la formación de símbolos, la verbali-
zación, la movilidad, las emociones, etcétera,
DSDUHFHUiQJUDGXDOPHQWHHQHOFRQWH[WRGHOD
UHODFLyQFRQORVREMHWRVSDUHQWDOHV
Es sorprendente que hasta hace poco
no se tuviera en cuenta el vínculo tempra-
1
QR SDUD VX HVWXGLR FLHQWt¿FR VH GHVFXLGD-
ra tanto este tramo de la vida y se dedicara
tan poca atención al tipo de cuidados que
EULQGDQORVSDGUHV$OJRKDWHQLGRTXHYHU
HQHVWRHOPHFDQLVPRSVLFROyJLFRGHODre-
presión y su consecuencia, la llamada am-
nesia infantil que cubre las experiencias de
los primeros años de la vida con un manto
de olvido.1 Hoy hay más conciencia de los
efectos del maltrato en los niños, del abuso
sexual o del abandono.
6LQ HPEDUJR QR VRQ ODV JUDQGHV GHV-
viaciones de la conducta adulta con los
niños lo que convoca su estudio sino el
análisis minucioso y microscópico de un
vínculo que en su habitualidad muestra
toda su trascendencia para la vida mental:
para el bienestar, el crecimiento y la salud
o para el malestar, el deterioro y la enfer-
PHGDG 'HVGH OXHJR QR WRGR SXHGH VHU
remitido a los primeros tiempos. Muchas
FRVDVPiVOHVXFHGHQDOVXMHWRHQVXYLGD
pero la impronta de las experiencias tem-
pranas nunca perderá el valor que tuvieron
inicialmente.
)UHXG6³7UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO´(QObra completa Tomo VII. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
⎛140 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

Ha sido un aporte fundamental del Psi- resultados son ya clásicos y ampliamente

FRDQiOLVLV\GHRWUDVGLVFLSOLQDVFRPR difundidos.2
la Pedagogía, la Puericultura, la Pe- E HQ VHJXQGR WpUPLQR HQ OD UHODFLyQ Pp-
GLDWUtDHWFpWHUDKDEHUHVWDEOHFLGRTXH
ORVSULPHURVDxRVGHODYLGDPHQWDOGHO
QLxRVRQGHFLVLYRVSDUDODVDOXGPHQWDO
del adulto.
La relación madre bebé es, primero y
principal, una relación de intimidad, qui-
zá la de mayor intimidad en la vida puesto
que nace de la experiencia de compartir un
cuerpo. El desarrollo corporal y la salud
mental del bebé dependerán básicamente
de lo que ocurra en la intimidad de esta re-
lación. En el vínculo temprano, es la madre
quien auxilia al bebé para que las emocio-
QHV TXH JHQHUDQ ODV H[SHULHQFLDV SXHGDQ
OOHJDUDVHUVHQWLGDVSHQVDGDV\HYHQWXDO-
mente verbalizadas. Es una matriz vincular
capaz de transformar las experiencias vivi-
GDV HQ QLYHOHV FUHFLHQWHV GH VLJQL¿FDFLyQ
\ VR¿VWLFDFLyQ KDVWD TXH HO QLxR OR SXHGD
hacer de manera autónoma por sí mismo.
En el vínculo temprano, el bebé humano
desarrolla los instrumentos mentales que lo
FDSDFLWDQSDUDHOLQWHUFDPELRVLJQL¿FDWLYR
FRQVXVVHPHMDQWHV
Para la Medicina, el estudio del vínculo
temprano importa porque:
dico paciente, el médico verá reapare-
cer procesos emocionales primitivos, a
menudo irracionales, que provienen de
vivencias tempranas, aparentemente su-
peradas. Pero es más, se sentirá él mis-
mo involucrado en esos procesos de los
que participará inconscientemente. La
tarea clínica le demostrará la turbulencia
emocional a la que está expuesto y que se
HVFDSDGHODREMHWLYLGDGFLHQWt¿FDSRVLWL-
YLVWDDODTXHGHVHDUHGXFLUVXWUDEDMR6L
el estudio de la relación médico paciente
es inevitable en la Medicina de hoy, el
vínculo temprano le aporta su dimensión
esencial. La relación médico-paciente no
VyORSRQHGHPDQL¿HVWRORVDVSHFWRVDGXO-
WRV GH VXV LQWHJUDQWHV ORV TXH VH KDFHQ
FDUJRGHODWDUHDPpGLFDGHXQDPDQHUD
u otra, los vínculos más primitivos nunca
GHMDQGHHVWDUSUHVHQWHVFRPRtransferen-
cia y contratransferencia. Así, el médico
SXHGH FRPSUHQGHU PHMRU ORV HOHPHQWRV
más pasionales de la relación y sus ma-
nifestaciones más irracionales. Por tanto,
ODH[SHULHQFLDSVLFROyJLFDTXHVXSRQHHO
HQIHUPDUSXHGHSHUGHUDOJRGHVXQDWXUD-
leza inquietante si pasa a ser entendida y
DORVVXFHVRVHPRFLRQDOHVTXHHQpORFXUUHQ
determinan en buena medida el futuro de
los procesos de salud y enfermedad, men-
WDORFRUSRUDO)XHDSDUWLUGHOD,,*XHUUD
Mundial donde se multiplicaron las inves-
WLJDFLRQHVWHQGLHQWHVDGHPRVWUDUHOHIHF-
to que tienen los sucesos infantiles sobre
la vida adulta. Precisamente, las secuelas
GHYDVWDGRUDVGHODJXHUUDLPSXOVDURQDOD
Comisión Social de las Naciones Unidas
\DOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG
D HQFDUJDU HVWXGLRV VREUH ORV HIHFWRV GH
la privación de los cuidados maternos,
HVWXGLRV UHDOL]DGRV EDMR OD GLUHFFLyQ GH
un psicoanalista, el Dr. John Bowlby. Los
2
Bowlby, J. /RVFXLGDGRVPDWHUQRV\ODVDOXGPHQWDO Ed. Humanitas, Buenos Aires, 1964.
contenida en la relación con el médico.
Algunas consideraciones
metodológicas
Una somera observación de una madre sos-
teniendo a su bebé los muestra a ambos su-
PHUJLGRVHQXQDLQWHQVDUHODFLyQHPRFLRQDO
compartiendo momentos mutuos de intimi-
dad, necesidades y afectos. Las palabras y
DFWLWXGHV XVDGDV SRU OD PDGUH LUiQ VLJQL¿-
FDQGRJUDGXDOPHQWHODYLGDPHQWDOGHOEHEp
y contribuyendo a conformar su estructura
mental. El estudio de cualquier vínculo se
⎛ XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR, 141⎞
ORJUD D WUDYpV GHO WHVWLPRQLR YHUEDO GH VXV
SURWDJRQLVWDV/DVOLPLWDFLRQHVGHHVWHDERU-
GDMH VRQ FRQRFLGDV /DV GL¿FXOWDGHV SDUD
LQYHVWLJDUHOYtQFXORWHPSUDQRVRQPD\RUHV
porque es de naturaleza básicamente pre ver-
bal, por lo menos para el bebé y por lo tanto
inaccesible para la comunicación por el len-
JXDMH¢&yPRGDUFXHQWDGHWRGDODVXWLOH]D\
FRPSOHMLGDGGHHVWHFOLPDHPRFLRQDO"
Para comprenderlo, es necesario no
1. Estudios directos de observación de
bebés: en las últimas décadas se han multi-
plicado los estudios de la díada madre bebé
DWUDYpVGHREVHUYDFLRQHV\VHJXLPLHQWRGH
todo tipo, con el invalorable auxilio de mé-
todos audiovisuales. El momento de la lac-
tancia es uno de los más interesantes. Son
especialmente importantes los realizados por
HTXLSRV LQWHUGLVFLSOLQDULRV LQWHJUDGRV SRU
psicoanalistas.4 En nuestro país el Dr. Mi-
JXHO +RIIPDQQ $VRFLDFLyQ 3VLFRDQDOtWLFD
tomar al bebé aisladamente sino junto
DODPDGUH\VXVFXLGDGRVFRPRVLVH
WUDWDUDGHXQDXQLGDGLQGLVROXEOH+D\
TXHFRQVLGHUDUODYLGDPHQWDOGHODPD-
GUH\GHOEHEp\SRUWDQWRODLQWHUDFFLyQ
fantasmática entre ambos.
Cuidado materno no es sólo darle de co-
mer, cambiarlo y ponerlo a dormir. El cuida-
do materno tiene importancia en tanto está
LQVFULSWRHQXQXQLYHUVRSOHWyULFRGHVLJQL-
¿FDGRV SURYHQLHQWH GH OD SURSLD YLGD PHQ-
tal de la madre. Son sus deseos y emociones
ORTXHHVWiHQMXHJRTXpGLFH\FyPRVHOR
transmite al bebé. Cómo estimula en él sus
apetencias y competencias, mientras inhibe
otras. El bebé comienza a participar y res-
ponder a la mamá, pero también a estimular-
ODFRQVXGHVDUUROORLPDJLQDWLYRLQFLSLHQWH
Cuando se habla de interacción en el
YtQFXORWHPSUDQRQRVHUH¿HUHDOVLPSOHHIHF-
to de una conducta sobre la otra, sino de los
VLJQL¿FDGRV LQWHUFDPELDGRV +D\ TXH WHQHU
en cuenta la dimensión mental de los prota-
JRQLVWDV'HPRGRTXHFRPRORGLFH/HERYL-
ci, “el ámbito psíquico del bebé se constituye
sobre la creación del deseo de la madre y por
VXSDUWHODYLGDPHQWDOGHODPDGUHFDHEDMROD
LQÀXHQFLDGHOGHVHQYROYLPLHQWRGHVXEHEp´3
Ubicado en esta perspectiva, los conoci-
mientos del vínculo temprano provienen de
estudios que tienen fuentes múltiples:
3
Lebovici, S. (OODFWDQWHVXPDGUH\HOSVLFRDQDOLVWD$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
4
9HUSRUHM%LFN(³1RWDVVREUHODREVHUYDFLyQGHODFWDQWHVHQODHQVHxDQ]DGHO3VLFRDQiOLVLV´,QW-RI3V\FKRDQ;/9
³1RWHVRQLQIDQWREVHUYDWLRQLQSV\FKRDQDO\WLFWUDLQLQJ´HQ,QW-3V\FKR$QDO
GH%XHQRV$LUHVKDWUDEDMDGRPXFKR\WLHQH
numerosas contribuciones en este campo. El
REMHWLYRHVHOHVWXGLRGHODLQWHUDFFLyQWHP-
prana tratando de inferir el nivel fantasmá-
tico que sólo un observador especialmente
FDOL¿FDGRSXHGHGHWHFWDU6HEDVDQHQREVHU-
vaciones directas que se realizan sobre el lla-
mado bebé realFXDOTXLHUDVHDHOVLJQL¿FDGR
que se le quiera dar a este término. Por cier-
to, si bien se trata de observaciones directas,
es obvio que requieren de la interpretación
del observador.
Una mamá tiene su bebé al pecho,
TXLHQ HVWi FKXSDQGR UHJXODU \ YLJR-
URVDPHQWH 6LQ TXH DO SDUHFHU PHGLH
QLQJ~QLQGLFLRPDQL¿HVWRODPDGUHLQ-
WHUUXPSH\OHUHWLUDHOSHFKR(OEHEp
UHVSRQGHOORUDQGR&XDQGRHOODTXLHUH
reanudar el amamantamiento, el bebé
VLJXHIDVWLGLDGR\QRVHTXLHUHYROYHU
DSUHQGHU&XDQGRVHOHSUHJXQWDSRU
VXDFWLWXGODPDPiH[SOLFDTXHWHQtD
WHPRU TXH HO EHEp VH DWUDJDQWDUD. Ha
reaccionado con angustia ante su pro-
pia avidez. El bebé perdió súbitamen-
WH OD FRQWLQXLGDG GH XQD H[SHULHQFLD
SODFHQWHUD\OHFXHVWDUHDQXGDUtD/D
madre, frente a la respuesta del bebé,
FUHH FRQ¿UPDU VX WHRUtD HO PDOHVWDU
GHOKLMRVHGHEtDDTXH chupaba H[FH-
sivamente.
⎛142 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

2. La teoría psicoanalítica: el psicoaná- FLHQWt¿FDVFRPRODEtología, la Psicología

lisis de adultos pero en especial el de niños Comparada, la Antropología, etcétera.
KDWUDWDGRGHUHFRQVWUXLUORVRUtJHQHVGHOD
vida mental. Se basa en dos postulados: pri-
mero, nada de lo que ha sucedido en el pa- En los orígenes del vínculo
VDGRVHERUUDMDPiVQRLPSRUWDFXDQWHP- temprano:
SUDQRKD\DRFXUULGR\VHJXQGRHOSDVDGR el período prenatal
cuando no puede recordarse, en circunstan-
cias apropiadas tiende a repetirse, en este El deseo de maternidad aparece temprana-
caso en la propia situación analítica. Han mente como un fuerte impulso a concebir,
VLGRORVSDFLHQWHVJUDYHVHQDQiOLVLVHVSH- a procrear, a dar vida a la vida. En la edad
cialmente los psicóticos los que más han DGXOWD VH FRQFUHWD HQ OD JHVWDFLyQ FXLGD-
contribuido a formulaciones que dan cuenta GR \ FULDQ]DGH ORV KLMRV$XQTXH SDUD DO-
de los desarrollos mentales más precoces. JXQRVVHWUDWDGHXQDSXOVLyQXQLYHUVDOVH
Las teorías del desarrollo temprano han lle- FRUUHVSRQGHFRQXQGHVHRTXHVHJHQHUDHQ
vado a reconstruir lo que se conoce como las experiencias tempranas de la niña, pero
el bebé del psicoanálisis. Por este proce- también del varón.
dimiento se accede a estados mentales y Con la fantasmática propia de las teorías
emocionales primitivos vividos en relación sexuales infantiles, este deseo atraviesa los
DREMHWRVDUFDLFRV PRPHQWRVFUXFLDOHVGHOFRPSOHMRGH(GLSR
Cuando la niña se compara con el varonci-
Importante: cuando más adelante se to, percibe su falta de pene. Su decepción
haga referencia a la participación la aparta de la madre y la acerca al padre.
GHIDQWDVtDV\GHVHRVGHOEHEpRGHOD Su situación edípica culmina en una identi-
madre, es para mostrar algunas situa- ¿FDFLyQFRQODPDGUH\en el deseo de tener
ciones prototípicas, de ninguna mane- un hijo del padre.56HJ~QRWURVDXWRUHVVX
UD ~QLFDV R H[FOXVLYDV VH PHQFLRQDQ decepción con la madre es aún más tempra-
como ejemplo a título ilustrativo. Aun- na y conduce a la niña a desear tener dentro
TXH OD SUHVHQFLD GH IDQWDVtDV SULPLWL- de sí un bebé que representa el pene paterno
vas es determinante de toda conducta FRPRREMHWRGHDPRU6 El jugar a la familia,
humana, los niveles de funcionamiento que la niña comparte con sus hermanos y
LQFRQVFLHQWHVQRVHPDQL¿HVWDQGLUHFWD- DPLJRVKDFHUcomo si fueran papá y mamá,
mente en los comportamientos cotidia- constituye en la infancia un referente mani-
QRVVLQRDWUDYpVGHWUDQVIRUPDFLRQHV\ ¿HVWRPiVGHOdeseo de ser madre.
GHULYDGRVFRPRORVVXHxRVDFWRVIDOOL- 1R GHMDQ GH HVWDU SUHVHQWHV IDQWDVtDV
GRV \ VtQWRPDV TXH ORV WRUQDQ LUUHFR- primitivas de la sexualidad y el parto, por
QRFLEOHVVDOYRSDUDPpWRGRVPX\HVSH- HMHPSORXQDFRQFHSFLyQYLROHQWDGHOFRLWR
cializados como el Psicoanálisis. FRPR LPSUHJQDFLyQ RUDO R FRPR SHQHWUD-
ción anal forzada, y tampoco de persistir la
3. Las observaciones que provienen WHRUtDLQIDQWLOGHODFORDFDMXQWRDIDQWDVtDV
de los aportes de la Psicología Infantil, de parto anal. A veces el bebé fantaseado
cuyo representante más destacado fue Jean por la niña puede ser equiparado incons-
3LDJHW  \ GH RWUD GLVFLSOLQDV FLHQWHPHQWH D KHFHV VXFLDV \ SHOLJURVDV OR

5
)UHXG6³$OJXQDVFRQVHFXHQFLDVSVtTXLFDVGHODGLIHUHQFLDDQDWyPLFDHQWUHORVVH[RV´(QObra completa Tomo
;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
6
.OHLQ0(O3VLFRDQiOLVLVGHQLxRV. Cap. 9 Paidós, Buenos Aires, 1932.
⎛ XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR, 143⎞

TXHODFRQGXFHDWHPRUHVGHOOHJDUDWHQHU
un niño horrible y malformado.
Con la elaboración de estas fantasías, y
la culpa y ansiedad que la acompañan, el
deseo de maternidad, que forma parte in-
WHJUDO GH OD femineidad, se abrirá camino
hacia formas más adultas, realistas y cons-
cientes en la adolescencia, cuando la niña
ya esté en condiciones de tener acceso a la
VH[XDOLGDGUHDODXQDHOHFFLyQH[RJiPLFD\
a quedar embarazada.
Con este recorrido previo y como todo
GHVHR QR HVWi QXQFD OLEUH GH FRQÀLFWRV \
ambivalencias. Su elaboración forma parte
de la problemática del acceso a la feminei-
GDG TXH OH UHTXLHUH D OD PXMHU HQWUH RWUDV
cosas, renunciar o transformar sus aspectos
PDVFXOLQRV 3RU pVWH R DOJ~Q RWUR PRWLYR
SXHGHTXHHOGHVHRGHPDWHUQLGDGQROOHJXH
DKDFHUVHXQOXJDUHQODFRQFLHQFLDRTXHGH
SRVWHUJDGRFRQWRGRWLSRGHUDFLRQDOL]DFLR-
nes. Por otra parte, su concreción puede es-
WDULQKLELGDFRPRVXFHGHHQDOJXQDVVLWXD-
ciones de infertilidad. La posibilidad real de
ODPDWHUQLGDGHQIUHQWDDODMRYHQPXMHUFRQ
tener que renunciar o aplazar otros intere-
ses personales o profesionales. Si estas si-
tuaciones no se resuelven a tiempo, la edad
puede sorprenderla en el límite de las posi-
ELOLGDGHVELROyJLFDVSDUDSURFUHDU
3RUORJHQHUDOHOGHVHRVHDEUHSDVR¿-
nalmente por las estructuras mentales más
adultas con una fuerte intensidad. Los sue-
ños, a veces, dan cuenta del deseo de ma-
ternidad o anuncian el embarazo. Freud
UHODWD TXH OD HVSRVD GH XQ DPLJR UHFLpQ
casada, soñó que estaba teniendo su perio-
GR PHQVWUXDO OR TXH HQ HO OHQJXDMH GH ORV
sueños más allá de otros determinantes, sig-
QL¿FDED no tener el periodo, es decir, estar
embarazada.7
En el varoncito, el deseo de materni-
dad con el tiempo encontrará sustitutos. En
ciertas culturas primitivas el hombre acom-
VLJQRVGHHPEDUD]RGHVXPXMHUcouvade
El deseo infantil de dar un bebé a la madre
advendrá cuando adulto, deseo de paterni-
dad SDUD SRGHU FRPSDUWLU FRQ VX SDUHMD HO
embarazo.
El embarazo
&XDQGRODPXMHUTXHGDHPEDUD]DGDLPSUH-
YLVWDPHQWHRFRPRUHVXOWDGRGHXQDSODQL¿-
FDFLyQ OD SRVLELOLGDG GHO KLMR IXWXUR FREUD
vida y el deseo de maternidad se hace deseo
GHKLMR$OJXQDVPXMHUHVHVSHFLDOPHQWHODV
multíparas se dan cuenta de su embarazo
tempranamente, porque lo reconocen en sen-
VDFLRQHV FRUSRUDOHV (O KLMR imaginario, el
TXHSURYLHQHGHVXVIDQWDVtDV\MXHJRVLQIDQ-
tiles inviste rápidamente su embarazo hasta
el momento en que el hijo real comienza a
hacer sentir su presencia dentro de ella. Un
momento importante de este encuentro ocu-
rre cuando siente los primeros movimientos
del feto alrededor del cuarto o quinto mes.
Una embarazada lo describía con sen-
VDFLRQHVPX\SODFHQWHUDV³HOEHEpPH
WRFDSRUGHQWURHVFRPRXQDFDULFLD´
/R LPDJLQDED QDGDQGR WUDWDQGR GH
FRQVHJXLUVH XQ OXJDU &XDQGR WXYR XQ
HSLVRGLRGHGLDUUHDV\HOIHWRFRPHQ]yD
PRYHUVHPiVGHORKDELWXDOVHQWtDTXHOH
SURWHVWDEDSRUVXVH[FHVRVDOLPHQWLFLRV
\FXDQGRWHQtDERUERULVPRV\RWURVUXL-
GRV DEGRPLQDOHV SHQVDED TXH HO EHEp
VH VHQWtD ³FRPR HQ HO PHGLR GH XQD
WRUPHQWD´&XDQGRLQLFLyORVHMHUFLFLRV
para aprender a pujar se le endurecía
HOYLHQWUHGHWDOPDQHUDTXHWHPtDTXH
el bebé se sintiera amenazado por una
SUHPDWXUDH[SXOVLyQ6XSURSLDPDGUH
SRUHOFRQWUDULROHKDEtDFRQWDGRTXH
FXDQGR OD HVWDED JHVWDQGR ³VH PRYtD
WDQWRTXHOHKDFtDSHUGHUHOHTXLOLEULR\
pañará la situación padeciendo los mismos XQDYH]ODWLUyDOVXHOR´£
7
)UHXG6³/DLQWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV´(QObra completa Tomos V y IV. Amorrortu, Buenos Aires,1992.
⎛144
/DSUiFWLFDUXWLQDULDGHODHFRJUDItDEULQ-
GDHQODVLPiJHQHVQXHYDVSRVLELOLGDGHVGH
¿JXUDFLyQ /DV PDGUHV dibujan al feto en
OD SDQWDOOD \ OR LPDJLQDQ GH ODV PDQHUDV
más diversas. Las posibilidades actuales de
conocer tempranamente el sexo del bebé
le permiten incluirlo en sus ensoñaciones.
Mientras transcurre el embarazo, la madre
WLHQHXQGLiORJRtQWLPRFRQVXEHEpSUHYp
VXDVSHFWRSDUHFLGRDDOJXLHQVLJQL¿FDWLYR
para ella, le predice una vida, anticipa cómo
OR YD D WUDWDU VH LPDJLQD FULiQGROR VHJ~Q
sus propias experiencias infantiles, el tipo
de cuidados que tendrá con él y cómo el
bebé le responderá. En todo momento la
PDGUHPDQWHQGUiUHODFLRQHVUHDOHVRLPDJL-
narias con el bebé de su embarazo. Sus de-
seos, tanto como los del padre, tendrán una
presencia decisiva en la futura vida mental
del niño.
Ambos padres, al darle un nombre, lo
ubican dentro de su constelación familiar y
HVWDDVLJQDFLyQHVDVLPLVPRDSURSLDGDSDUD
SHUFLELUTXpOXJDURFXSDUiODFULDWXUDHQOD
vida fantasmática de los padres.
0XFKDV PXMHUHV YLYHQ EXHQD SDUWH GH
su embarazo con una creciente sensación de
ELHQHVWDU$OJXQDVGHVXVDQJXVWLDVSUHYLDV
parecen desaparecer, ciertos síntomas neu-
róticos también. Retrospectivamente dicen
TXH QXQFD VH VLQWLHURQ PHMRU TXH FXDQGR
HVWDEDQ HPEDUD]DGDV (Q DOJXQDV VH GLUtD
que el embarazo funciona a la manera de
una histeria de conversiónVHDOHJUDQGHVX
HVWDGRGHSOHQLWXGGHVXFDSDFLGDGLQWHJUD-
dora. Como también subyacen movimientos
hormonales y metabólicos necesarios para
el crecimiento del bebé, se ha mencionado
DODLQWHQVL¿FDFLyQGHODIDVHGHODSURJHV-
terona como contribución al bienestar de la
embarazada.9 Pero,

.XELH/&RPXQLFDFLyQSHUVRQDO4XLHUHGHFLUHOHPEDUD]RIXQFLRQDQGRFRPRXQDGHIHQVDSVLFROyJLFDTXHSURWHJHGHFRQ-
ÀLFWRVSUHYLRV\DOLYLDODDQJXVWLDTXHSRGUtDGHULYDUGHHOORV
9
Benedek, T. “Sexual functions in women”. En: Arieti, S. American +DQGERRNRI3V\FKLDWW\, Basic Books, New York, 1959.
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
sin duda son las renovadas investiduras
QDUFLVLVWDV\REMHWDOHVTXHOHGDQDODIXWXUD
madre una sensación de creciente vitalidad.
Se siente plena, radiante, completa...
6LQ HPEDUJR PXFKRV WHPRUHV \ DQJXV-
tias le acechan: la expectativa de cómo le irá
en el parto, si será capaz de ser buena madre,
VLVHUiPHMRUGHORTXHIXHFRQHOODVXSURSLD
madre, cómo se ocupará del bebé, si se va a
dar cuenta de lo que éste necesite, etcétera.
(QWDQWRSUHGRPLQHQWHQGHQFLDVUHJUHVLYDV
se va a sentir vulnerable y expuesta y con
una creciente necesidad de cuidado. Su reno-
vada relación temprana con su propia madre
la sensibiliza y le marca el sendero por don-
de debe recorrer su identidad como futura
madre. Se acrecientan sus necesidades oral-
dependientes de suministros narcisistas que
SXHGHQOOHJDUDGDUDOJXQRVVtQWRPDVFRPR
vómitos, pica*, etcétera.
Los cambios corporales que se suceden
OH DSRUWDQ VHQVDFLRQHV QXHYDV VH PRGL¿FD
HQVXFRQWRUQRXQDLPDJHQSODFHQWHUD\RU-
JXOORVDFRPRPDPiSXHGHDOWHUQDUFRQRWUD
YXOQHUDEOH \ GHVYDORUL]DGD FRPR PXMHU 6H
SXHGH VHQWLU LQVHJXUD GH VX VH[XDOLGDG WH-
mer que no volverá a ser deseable, que su
cuerpo se arruinará por culpa del embarazo.
Por otra parte experimenta sensaciones nue-
vas en relación con la preparación para la
lactancia, como el crecimiento de los pechos
o la erotización de los pezones. La preocu-
pación con su cuerpo, pero en especial por
su vientre y por lo misterioso que sucede en
su interior moviliza sus ansiedades acerca
del cuerpo materno y sus contenidos. Si tuvo
abortos previos puede revivirlos con tristeza
FRPRSpUGLGDVLPSRUWDQWHVTXHDORPHMRUQR
sintió en su momento. Pueden aparecer pre-
ocupaciones inconscientes de cómo quedó
* PicaHVHODSHWLWRSRUVXVWDQFLDVQRFRPHVWLEOHVHMFDUEyQWLHUUDWL]DRXQDSHWLWRDQRUPDOSRUDOJXQRVSURGXFWRVFRPHV-
WLEOHVTXHVHFRQVLGHUDQSHOLJURVRV
⎛ XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR, 145⎞
su interior después de los abortos, si sucio o
dañado y si le afectará al bebé.
La ambivalencia con el bebé estará pre-
sente en tanto la maternidad sea un deseo
ODUJDPHQWH DFDULFLDGR \ XQD DPHQD]D HQ
acecho. Con el amor podrá también sentir
rechazo y hostilidad por él. Inconsciente-
menteORVLJQL¿FDUiFRPRHOSHQHGHVHDGR
de su infancia, como la belleza envidiada de
la madre, como una parte de ella buena e
idealizada, como una parte mala, persecuto-
ria, devoradora o como las heces de un em-
barazo anal. &RQVFLHQWHPHQWH alimentará
fantasías de tener un tumor o un monstruo
deforme que aparecerá en sueños y fantasías
ROHH[LJLUiDOPpGLFRHVWXGLRVSDUDGHWHFWDU
SRVLEOHVGHIHFWRVFRQJpQLWRVPiVDOOiGHOR
UD]RQDEOH3RUHOFRQWUDULRLPDJLQDUiSDUD
VXKLMRXQIXWXURJUDQGLRVRTXHFROPDUiWR-
das sus expectativas y la recompensará por
todas sus decepciones pasadas.
'HVGH XQD FRPSOHMD FRQVWHODFLyQ HPR-
FLRQDO OD HPEDUD]DGD HQWDEOD HVWD VLQJXODU
UHODFLyQ FRQ HO KLMR D OD TXH JUDGXDOPHQWH
HVWDUiSREODQGRGHVLJQL¿FDGRV\TXHWHQGUi
tanta trascendencia para la vida mental del
EHEp/RHQYXHOYHHQWRGRXQWUDEDMRGHHQ-
soñación consciente e inconsciente, le habla
\DYHFHVFRPSDUWHFRQHOSDGUHHVWHGLiORJR
eVWHSDUWLFLSDUiGHOPLVPRVHVHQWLUiRUJX-
lloso de su futura paternidad y en disponibi-
OLGDGSDUDHMHUFHUODRVHVHQWLUiH[FOXLGR\
FHORVRVHJ~QVXSURSLDFRQVWHODFLyQHGtSLFD
La relación entre ambos padres necesitará de
XQOXJDUWHUFHURKDVWDHQWRQFHVYLUWXDOSDUD
TXHHOIXWXURKLMRSXHGDLURFXSiQGROR(VWD
UHXELFDFLyQ QR GHMDUi GH SURYRFDU WHQVLR-
QHVHQODSDUHMD\KDVWDFDPELRVHQVXYLGD
sexual. Podrán manifestarlo como falta de
GHVHRRGHRUJDVPR/DSUHVHQFLDGHOKLMRVH
KDUiVHQWLUGHVGHWHPSUDQRHQODSDUHMDGH
una u otra manera.
8QD HPEDUD]DGD FRQWDED TXH FXDQGR
WHQtD UHODFLRQHV VH[XDOHV HVWDED PX\
atenta a los movimientos del feto, no-
WDQGRTXHHQHVDVVLWXDFLRQHVHOEHEpVH
TXHGDED³TXLHWLWRGXUDQWH\GHVSXpV´
Otra paciente en su último mes de em-
barazo, realizó un monitoreo fetal de
rutina: durante el mismo observó con
VRUSUHVD FyPR FDGD YH] TXH HOOD \ HO
HVSRVRTXHHVWDEDWDPELpQSUHVHQWHVH
EHVDEDQ \ DEUD]DEDQ ORV PRYLPLHQWRV
fetales aumentaban, mientras el ritmo
FDUGLDFRGHOIHWRSDVDEDGHD
SXOVRV /D VHFXHQFLD VH UHSLWLy YDULDV
YHFHV (O IXWXUR SDSi FRPHQWy TXH VX
hijo estaba celoso.
La vida prenatal
y el vínculo con la madre
Mientras tanto, ¿qué está pasando en el
útero con el bebé? ¿Cuánto de vida mental
SRGHPRVLPDJLQDUHQpOTXpSHUFLEHGHVX
ámbito, qué características tiene la interac-
ción con la mamá, qué consecuencias le trae
para su vida futura?
Los adultos comparten fantasías uni-
versales de su primera morada. De ellas
se alimenta el mito del paraíso perdido,
FRPROXJDUDSDFLEOH\VLOHQFLRVRXQDHV-
pecie de Nirvana, prototipo de un estado
narcisista donde se ven colmados todos
los deseos y necesidades. El dormir se
suele representar como una vuelta noc-
turna al seno materno. Sueños y fantasías
DWHVWLJXDQHVWHGHVHRGHYROYHUDOVLOHQFLR
de la vida intrauterina, a su quietud, a ve-
ces con la esperanza de un renacimiento a
XQDYLGDPHMRU
Como puede advertirse, hay mucho de
no vida en esta fantasía o directamente de
muerte. Freud dice sobre este tema: “No fue
sino hasta hace poco que aprendí a apreciar
la importancia de fantasías y pensamientos
inconscientes acerca de la vida en el vientre
materno. Contiene una explicación de los
WHUURUHV TXH PXFKD JHQWH WLHQH D VHU HQWH-
rrada viva; también aporta las bases incons-
cientes más profundas para la creencia en la
sobrevida después de la muerte, la cual me-
⎛146
ramente representa una proyección al futuro
de esa vida ominosa previa al nacimiento.
Por lo tanto, el acto del nacimiento es la pri-
PHUD H[SHULHQFLD GH DQJXVWLD GH HVWD PD-
QHUD HO RULJHQ \ HO SURWRWLSR GHO DIHFWR GH
DQJXVWLD´ Le llama vida ominosa, esto es,
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
materna. También se conocen otras con la
música o el canto. Habrá que ser natural-
mente cauteloso con la interpretación de
los resultados.12 Pero como también señala
Lebovici, “la voz humana constituye una de
las modalidades de la impresión sonora que
infausta o siniestra YHUFDStWXOR;,.
Pero, más allá de las ideas o fantasías con
TXHORVDGXOWRVVHUH¿HUHQDVXYLGDSUHQDWDO
la evidencia de la vinculación en esos mo-
mentos de la madre con el feto está fuera de
cuestión. Como lo dice Lebovici, “la riqueza
GH ORV LQWHUFDPELRV HQ ORV LQPHQVRV ODJRV
VDQJXtQHRVIHWRSODFHQWDULRVSURGXFLUiLPSRU-
tantes consecuencias en la madre y en quien
KDEUiUHVXOWDGRVHUVXKLMR´11 El feto se pone
GHPDQL¿HVWRSXHGHSHUFLELUVHHQORVPRYL-
mientos que produce, por la relación que se
nota entre su actividad y las circunstancias de
ODYLGDGHODPDGUH3RUHMHPSORODPDGUHFR-
mienza a notar cuando su bebé tiene hipo y le
GDDOKHFKRWRGRWLSRGHVLJQL¿FDFLRQHV
3RU LQYHVWLJDFLRQHV UHFLHQWHV VH VDEH
que el bebé es incitado por múltiples estí-
mulos, táctiles, térmicos, de equilibrio. El
IHWRGHJOXWH\HVVHQVLEOHDGLVWLQWRVHVWtPX-
ORVJXVWDWLYRV2\HGLVWLQJXH\UHVSRQGHD
numerosos ruidos que produce la madre o
que vienen del exterior. Por supuesto, la po-
VLELOLGDGGHSHUFLELUQRDEUHMXLFLRVREUHVX
HVWDWXVFRPRVXMHWRGHODSHUFHSFLyQ
Desde los 6 meses es posible advertir
PRGL¿FDFLRQHVGHOULWPRFDUGLDFRDQWHGH-
terminados sonidos: responde con una ace-
leración frente a los ruidos que se trasmiten
SRUORVWHMLGRVPDWHUQRV6HKDQKHFKRH[-
periencias para tratar de precisar cómo sería
escuchar la voz humana desde la cavidad

SUHSDUDDOIXWXUREHEpSDUDODHVSHFL¿FLGDG
de la relación con la madre”.13 Los bebés
reconocen la voz materna a los 5 días de
QDFHU VH FKXSDQ PiV HO SXOJDU FXDQGR OD
escuchan que con la voz de un extraño.14
Se conocen los efectos que sobre los mo-
vimientos fetales y el ritmo cardíaco del feto
tienen ciertos acontecimientos emocionales
VXIULGRV SRU OD PDGUH SRU HMHPSOR OD SpU-
dida del esposo, la muerte de un familiar, un
accidente violento, etcétera. En estos casos,
el efecto sobre el feto, medido sobre varia-
EOHVFRUSRUDOHVHVPiVLQWHQVR\SURORQJDGR
que sobre la madre.15 La clínica da cuenta de
ODVFRQVHFXHQFLDVTXHSXHGHQOOHJDUDWHQHU
HQODPDGUHODPXHUWHGHOHVSRVRRDOJXQRGH
sus padres, el impacto sobre su embarazo y
ODFULDQ]DVXEVLJXLHQWHGHOQLxR(VSRVLEOH
suponer en estos casos que el duelo materno
SXHGHOOHJDUDGHVLQYHVWLUODLQWHQVtVLPDFR-
nexión emocional que mantenía con su bebé
y a desvincularla de él.
El periodo prenatal es muy importante
en el establecimiento de los fundamentos de
la salud mental para el bebé que va a na-
cer. El cuidado del estado emocional de la
madre, de sus temores y esperanzas es una
parte esencial de la tarea médica. Su deseo
GHPDWHUQLGDGKDFXOPLQDGRHQODJHVWDFLyQ
GH XQ KLMR HVSHUDGR DGRUDGR LGHDOL]DGR
pero también desconocido, temido, fuente
GHPDOHVWDU\GHDQJXVWLD(OSHULRGRVLJXH
)UHXG6³/D,QWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV´(QObra completa Tomo V. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
11
Lebovici, S. Ibidem
12
8QDPDPiOHDGYHUWtDDVXKLMDHPEDUD]DGDTXHVHFXLGDUDGHSURQXQFLDUSDODEUDVREVFHQDV£SRUTXHHOEHEpODVSRGtDHVFX-
char!
13
Lebovici, S. Ibidem
14
0HKtHU-\RWURV³,QIDQWUHFRJQLWLRQRIPRWKHUV¶YRLFH´Percepcion
15
6RQWDJ/:3RVVLEOHUHODWLRQVKLSRISUHQDWDOHQYLURPHQWWRVFKL]RSKUHQLDHQ(WLRORJ\RI6FKL]RSKUHQLD, Don Jackson, Basic
%RRNV1HZ<RUN
⎛ XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR, 147⎞
FRQODLQLFLDFLyQGHOWUDEDMRGHSDUWR\FXO-
mina con el alumbramiento.
La experiencia del parto
y su significado
para la salud mental
(O YtQFXOR TXH OD PXMHU HPEDUD]DGD WLHQH
con su bebé sufre un cambio dramático al
atravesar la experiencia del parto. Para la
madre se trata de una vivencia extrema,
intensa, profundamente dolorosa pero tam-
bién muy placentera y de la que nunca se
ROYLGDUi(OQDFLPLHQWRGHOEHEpOHRWRUJD-
rá sentido a esta situación límite por la que
está atravesando.
Durante el embarazo ha sentido crecien-
WHVWHPRUHVSRUODOOHJDGDGHHVWHPRPHQWR
TXH DQWLFLSD OD HPHUJHQFLD GH HPRFLRQHV
YLROHQWDV\GHULHVJRGHPXHUWHSDUDHOOD\
para el bebé. Ahora que ha comenzado el
WUDEDMRGHSDUWR\ODVFRQWUDFFLRQHVVHKD-
FHQFDGDYH]PiVIUHFXHQWHVODDQJXVWLDHV
considerable.
(QHOSDUWRGRORUSODFHU\DQJXVWLDVH
potencian recíprocamente. Dolor inso-
portable, despedazante, pero también
RUJiVPLFRTXHPRYLOL]DIDQWDVtDVUHIH-
UHQWHV DO FXHUSR \ D VX LQWHJULGDG GH
YDFLDPLHQWR\GHFDVWUDFLyQ/DDFWLWXG
\ODSDODEUDFiOLGD\DIHFWXRVDGHOREV-
WHWUD\ODSDUWHUDVHUiQHVHQFLDOHVSDUD
D\XGDUOD D DWUDYHVDU HVWRV PRPHQWRV
cruciales.
0XFKDV GH HVWDV VLWXDFLRQHV JHQHUDQ
FRPSOLFDFLRQHVHQHOWUDEDMRGHSDUWR3RU
eso la introducción de procedimientos pre-
vios que preparan a la embarazada para to-
lerar la experiencia y en especial el dolor.
Una vez pasado, la parturienta describe los
PRPHQWRV SRVWHULRUHV FRPR ³XQ GHVJDUUR
un desprendimiento, una ruptura, un perder
16
8QDHPEDUD]DGDVHLPDJLQDEDGLFLpQGROHDVXEHEpFXDQGRVHORHQWUHJDUDQ³$VtTXHHUDVDVtSRU¿QVpFyPRVRV´
XQDSDUWHGHVt´RFRPRDOJRSDUHFLGRHQ
el límite a vivencias de despersonalización o
de quiebra del sentido de continuidad exis-
tencial. Frente a esta situación, de fuertes
dolores y emociones intensas, el bebé será
su recompensa por la experiencia pasada o
el culpable de lo que le pasa. Pero con todo,
preferirá no perderse la experiencia: la anes-
WHVLDSRUHMHPSOROHSULYDGUDPDWLFLGDGD
VXVYLYHQFLDV\OHJHQHUDODVHQVDFLyQGHQR
haber participado activamente en el parto.
$ RWUDV VLQ HPEDUJR QR KDEUi PDQHUD GH
convencerlas de no recurrir a ella.
Como fue ya mencionado, se ha asociado
HO GHVDUUROOR GH DQJXVWLD HQ HO VHU KXPDQR
a la experiencia del trauma del nacimiento.
Al bebé recién nacido se lo supone inundado
por estimulaciones que lo sobrepasan, que no
SXHGHGHULYDURFRQWURODU6HMXVWL¿FDLJXDO-
mente considerar a la experiencia del parto
como traumática para la madre. Se trata de
un verdadero estado de shock emocional que
tendrá consecuencias duraderas por el resto
GH VX H[LVWHQFLD &XDQGR OR HODERUH MXQWR
DODH[SHULHQFLDGHOFXLGDGRGHVXVKLMRVOH
permitirá crecer y profundizar el sentido de
su vida. Como con otros impactos emocio-
QDOPHQWHIXHUWHVHQODYLGDGHODPXMHUQDGD
VHUiLJXDOGHVGHHQWRQFHV
El parto inicia el precocísimo vínculo
GH OD PDGUH FRQ VX KLMR IXHUD GHO YLHQWUH
El bebé participa con su grito inaugural. A
partir de ese llanto se empiezan a atribuir
VLJQL¿FDGRVDODVPDQLIHVWDFLRQHVGHOEHEp
lo que lo va humanizando tempranamente,
incluyéndolo en el proceso de socialización.
El momento inicial frente al hijo real recién
QDFLGRJHQHUDXQSURFHVRUHODFLRQDOQXHYR
DOJRGLVWLQWRGHOHPEDUD]RGDFRPLHQ]RKD\
TXH KDFHUOH OXJDU PHQWDO DO EHEp GLIHUHQWH
del que se pensó que sería. El dolor y el parto
KDQ SXHVWR ¿Q D OR LPDJLQDGR OR UHDO KDFH
irrupción. Familiarizada con su bebé dentro
de ella, también lo tiene ahora como un ob-
MHWRUHDOGHVFRQRFLGRHLQLFLDOPHQWHDMHQR16
⎛148
+DVWDSXHGHLPDJLQDUTXHQRHVVXEHEpTXH
VHORKDQFDPELDGRRUREDGR&LHUWRJUDGRGH
desilusión es inevitable.
La madre al principio parece desconcer-
WDGD VXHOH H[SHULPHQWDU GL¿FXOWDGHV HPR-
cionales antes de percibirlo como propio,
VH VLHQWH DOHMDGD H[KDXVWD QR LQWHUHVDGD
Mientras el bebé, en las horas inmediatas,
pasa un tiempo en calma, durmiendo para
recuperarse, ella siente su cuerpo dolorido,
quiere descansar. Pero es llamada a cuidar
del bebé, que pronto tiene hambre, llora,
debe ser cambiado. Si hasta el parto estuvo
DQJXVWLDGD SRU VX LQWHJULGDG FRUSRUDO \ OD
GHVXEHEpUHLWHUDGDPHQWHSUHJXQWDVLHVWi
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
la puérpera atraviesa un proceso de
GXHORSRUVXJUDYLGH]SHUGLGD\SRUHO
KLMRLPDJLQDULRTXHHUDSHUIHFWRLGHDO
FRPSOHWR YDUyQ \ PXMHU 'HEH DKRUD
hacer un espacio al hijo recién nacido,
UHLQYHVWLUHQpOVXVDQKHORV\GHVHRVOR
cual implica un fuerte cambio en su di-
námica mental.
Y con esto hace una fuerte recomenda-
FLyQ³(QYLUWXGGHHVWHWUDEDMRGHUHRUJDQL-
zación es importante que en el periodo sen-
sible de conmoción psicoafectiva del pos-
SDUWRODPDGUHWHQJDSRUORPHQRVODRSRU-
tunidad de brindar sus cuidados al recién
completo, si no está despedazado y necesita QDFLGR´SiJ&REUDQDVtLPSRUWDQFLD
YHUOR SDUD FHUWL¿FDU TXH HVWi LQWDFWR DKRUD
está inquieta por los primeros contactos con
él. Para la madre el nacimiento de un bebé
VDQR VLJQL¿FD TXH HO LQWHULRU GH VX FXHUSR
y los bebés que contiene están ilesos y bien
hechos, lo que es para ella sumamente recon-
fortante porque refuta muchos de sus temo-
res previos.
Tiene muchos motivos para amarlo, para
FXLGDUOR SDUD SURWHJHUOR \ WDPELpQ SDUD
odiarlo &RPR VXJLHUH :LQQLFRWW HO EHEp
“no es la propia concepción mental de la
PDGUHQRHVHOGHVXVMXHJRVLQIDQWLOHVQR
HVSURGXFLGRPiJLFDPHQWHLQWHU¿HUHHQVX
YLGDSULYDGDHVXQSHOLJURSDUDVXFXHUSR
le hace daño en los pezones, la muerde... et-
cétera”.17 Lo ama, pero inconscientemente
OR RGLD SRU ORV DJUDYLRV TXH HO QLxR OH LQ-
ÀLJHDVX<R\DVXQDUFLVLVPR/DPDGUH
VLQHPEDUJRWLHQHODSRVLELOLGDGGHVREUH-
ponerse a esos sentimientos y canalizar su
amor a través de los cuidados del bebé, con
ORVTXHpVWHFUHFH\VHEHQH¿FLD
De esta constelación emocional se nutre
HQ DOJXQDV FLUFXQVWDQFLDV OD DÀLFFLyQ SRV
parto, con su sensación de vacío y pérdida
que reedita carencias tempranas con la pro-
SLDPDGUH6HJ~Q/HERYLFL
17
:LQQLFRWW'³2GLRHQODFRQWUDWUDQVIHUHQFLD´(Q(VFULWRVGH3HGLDWUtD\3VLFRDQiOLVLV(G/DLD%DUFHORQD

Lebovici, S. Op. cit.
las prácticas del rooming-in, que consisten
HQGHMDUDOEHEpHQODKDELWDFLyQGHODPDGUH
\RUJDQL]DUFRQWDFWRVFXWiQHRVSLHODSLHO
durante varias horas al día, el recién nacido
es colocado sobre el vientre de la madre.
El padre
ÒOWLPDPHQWHFRQFLHUWRDWUDVRORVLQYHVWLJD-
dores se han ocupado de estudiar las reaccio-
QHVGHOSDGUHDQWHHOHPEDUD]RGHVXSDUHMD\
HOQDFLPLHQWRGHVXKLMR/DPDWHULDOL]DFLyQ
de su paternidad conmueve profundamente
VXYLGDHPRFLRQDO\FRPSDUWHFRQODPXMHU
muchas de las expectativas favorables, pero
WDPELpQDYHFHVORVWHPRUHVGHOOHJDUDWHQHU
un bebé anormal, monstruoso, como conse-
cuencia de deseos sádicos no conscientes,
que en su infancia pudo haber tenido contra
el vientre materno. Es posible que se pre-
JXQWHLQFRQVFLHQWHPHQWHGXUDQWHHOHPEDUD-
zo sobre el destino de los contenidos que él
LQWURGXMRHQHOYLHQWUHGHODPXMHUVXSHQH
su esperma. También el tener un bebé sano
representa para el padre un alivio. Con el he-
cho de salir el bebé del vientre también sien-
WHTXHUHFXSHUD³DOJRGHVtPLVPR´GHORTXH
⎛ XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR, 149⎞
estuvo separado a pesar de que él también lo
había hecho posible.
Estas condiciones y otras tal vez expli-
quen las vivencias que los padres expresan
DUDt]GHOQDFLPLHQWRGHVXKLMRUH¿HUHQXQ
sentimiento de exaltación extrema, de ple-
QLWXG FRQ XQ JUDQ DXPHQWR GH VX DXWRHV-
WLPDHVWiQOOHQRVGHHQHUJtDGHIXHU]DGH
SUR\HFWRV HWFpWHUD $OJXQRV LQYHVWLJDGR-
UHV VH SUHJXQWDQ VREUH XQD SRVLEOH GHSUH-
sión subyacente a estas manifestaciones, el
HTXLYDOHQWH GH OD DÀLFFLyQ SRVSDUWR HQ OD
madre. También se ha detectado frente a la
H[SHULHQFLD GHO SDUWR FLHUWR JUDGR GH GHV-
SHUVRQDOL]DFLyQVHPHMDQWHDOVXIULGRSRUOD
madre.19
6HDFRPRVHDKD\FRQVHQVRJHQHUDOL]D-
do sobre el valor trascendente de la función
del padre durante este periodo: el de pro-
19
*UHHQEHUJ010RUULV³(QJURVVPHQWWKHQHZERUQLPSDFWXSRQGHIDWKHU´$P-RI2UWKRSV\FK 1974;V,44.
veer apoyo, sostén y contención a la díada
madre-bebé para que ésta se desarrolle en
ODVPHMRUHVFRQGLFLRQHVSRVLEOHV
Inmediatamente después del parto, la
PDPi SXHGH WHQHU XQD GL¿FXOWDG LQLFLDO
SDUDOOHJDUDVHQWLU\YLYLUDVXEHEpFRPR
SURSLR$OJRSDUHFLGRFRQRWURVLJQRVX-
cede con el padre. A partir de ese momen-
to, se empiezan a recomponer los vínculos.
No mucho después, el bebé participará ac-
tivamente, sobre todo por medio de la mi-
rada, en marcar su presencia, dar muestras
de reciprocidad en el vínculo con ellos y
empezar el intercambio de afectos. Para la
PDGUH\HOSDGUHVLJQL¿FDFRPHQ]DUDVHU
UHFRQRFLGRV HQ VX LGHQWLGDG FRPR SURJH-
nitores. Este sentimiento tranquiliza y pre-
dispone favorablemente para la etapa que
VLJXH
 XIII
Aspectos manifiestos
del vínculo temprano (II)

En el estudio del vínculo temprano entre A su vez, el bebé también es fuente de

HO EHEp \ VXV SDGUHV HV SRVLEOH GLVWLQJXLU estímulos para la madre, aunque más no
DVXVaspectosPDQL¿HVWRV\IHQRPHQROy- sea por el hecho de dormir, llorar o ma-
JLFRV\EODSRVLEOHUHFRQVWUXFFLyQGHORV
estados subjetivos más primitivos del bebé,
sus vivencias mentales más tempranas. El
modelo teóricoTXHGDFXHQWDGHODJpQHVLV
y desarrollo de las estructuras mentales fue
estudiado en capítulos anteriores (ver capí-
mar. Es de suponer que el bebé no está
HQFHUUDGR RULJLQDULDPHQWH HQ XQD móna-
da narcisista sino, por el contrario, abier-
WR HQ VX VXEMHWLYLGDG DO PXQGR GH ORV
REMHWRV VXV VHPHMDQWHV 6LHQGR TXH HQ
pO DOWHUQDQ ORV HVWDGRV GH YLJLOLD FRQ ORV
WXORV,9D;.
Lo observable
en la relación temprana
Cuando la madre sostiene por primera vez
a su recién nacido en brazos, le sonríe, lo
toca, lo acaricia, lo mima, lo arrulla, le
brinda su calor, su olor. Son estímulos que
el bebé puede recibir porque, desde el pe-
ríodo fetal y más a partir del nacimiento,
está en condiciones de hacerlo. Las ex-
periencias de los primeros momentos del
bebé son de vivencias y sensaciones cor-
porales.
1
/DJDFKH'³/DSV\FKDQDO\VHHWODVWUXFWXUHGHODSHUVRQDOLWH´(Q/DSODQFKH-1XHYRVIXQGDPHQWRVSDUDHO3VLFRDQiOLVLV.
$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
GHOVXHxRVHVXSRQHTXHWHQJDGHHQWUD-
da por lo menos, un estado rudimentario
de conciencia perceptiva, una especie de
sensación de presencia en el mundo.1 Lo
interesante de señalar
es el nacimiento del bebé a la vida men-
WDOODVSULPHUDVVHxDOHVGHODSUHVHQFLD
GHXQ<RSRUGpELO\IUiJLOTXHLQLFLDO-
mente pudiera ser.
Desde él se entabla las precocísima rela-
ción entre el bebé y su madre, ya fuera del
ámbito uterino. La madre lo recibe y desde
VX SURSLD DWULEXFLyQ GH VLJQL¿FDGRV YD UH-
conociendo TXLpQ es su bebé:
⎛152
Una mamá notó en los primeros días de
ODFWDQFLDTXH³DSDUWLUGHOPRPHQWRHQ
TXH OD OHFKH UHHPSOD]y DO FDORVWUR £PL
nena empezó a sonreírme cuando mama-
ED´&UHtDTXHODEHEDOHHVWDEDUHFRQR-
FLGD\VHORKDFtDVDEHUFRQXQDVRQULVD
Se puede suponer que esta mamá desea-
ba saber, porque tenía dudas, si ella había
estado alimentando satisfactoriamente bien
a su bebé. Este dato no iba a tardar en ha-
cerse sentir en la forma en que se iría or-
JDQL]DQGRODUHODFLyQHQWUHDPEDV/DVLQ-
quietudes maternas siempre encuentran la
manera de expresarse:
Otra mamá probó su leche para saber si
era dulce. Había escuchado en el grupo
GHHPEDUD]DGDVGHOTXHSDUWLFLSyTXHDO-
gunos bebés pueden recibir de sus madres
leche salada \PRULUSRUGHVKLGUDWDFLyQ
Se conocen estudios2 sobre los primeros
PRPHQWRVTXHVLJXHQDOQDFLPLHQWRFXDQGR
OHHQWUHJDQHOEHEpDODPDGUH$XQFXDQGR
las observaciones pueden ser muy diferen-
tes, las madres comienzan a tocar a sus be-
bés con la punta de los dedos, pasando a un
FRQWDFWRFRQODSDOPDGHODPDQR\OXHJRDO
LQWHUpVSRUODPLUDGDGHOEHEp(QJHQHUDOHO
contacto corporal inicial con la madre apaci-
JXDDOEHEp6LpVWDOHRIUHFHHOSHFKRORTXH
el bebé hace es lamer el pezón de la madre
varias veces. De ahí en más, el contacto cor-
SRUDOHQWUHDPERVVLJQDUiXQDUHODFLyQGHXQ
DOWRJUDGRGHLQWLPLGDG\TXHVHUiSRUWDGRUD
de precoces procesos de comunicación.
Otros estudios han señalado la importan-
cia del contacto inicial con la madre: dos pe-
GLDWUDVQRUWHDPHULFDQRV.ODXV\.HQQHO3 hi-
cieron una experiencia que demostró que las
madres que podían tener más contacto con
2
.ODXV\FRO³'RHVKXPDQPDWHUQDOEHKDYLRUDIWHUGHOLYHU\VKRZDFKDUDFWHULVWLFSDWWHUQ"´(QParent-infant interaction.
Ciba Foundation, 1976.
3
.ODXV0\-.HQQHO0DWHUQDOLQIDQWERQGLQJWKHLPSDFWRIHDUO\VHSDUDWLRQRUORVVRIDPLO\GHYHORSPHQW. Mosby, Saint
Louis, 1976.
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
VX EHEp \ WHQHUOR HQ OD FDPD MXQWR D HOODV
ORVGtDVTXHVHJXtDQDOSDUWRFXDQGRHUDQHQ-
trevistadas con el bebé, pasados treinta días,
QRWDEDQVLJQL¿FDWLYDVGLIHUHQFLDVVHPDQWH-
QtDQPiVFHUFDGHOEHEpWHQGtDQDDSDFLJXDU-
lo, mostraban más interés y participación. Es
decir, habían establecido un vínculo con el
bebé de más cuidado. Al año, la tendencia se
había acentuado. Con éstas y otras observa-
ciones nacieron las técnicas del rooming in.
Entre los animales, se denomina im-
pronta DO DSUHQGL]DMH UHDOL]DGR GXUDQWH XQ
determinado período sensible de la vida del
individuo, que se conserva toda la vida y no
VH ROYLGD MDPiV 'LFKR DSUHQGL]DMH QR VH
realiza fuera de los períodos sensibles, de
ahí su importancia. En el nivel humano, al
período que comprende las primeras horas
y días después del parto se le ha llamado el
período sensible de la relación madre-bebé.
Se ha explicado esta sensibilidad en base a
PRGHORVHWROyJLFRV\DOLPSDFWRWUHPHQGR
que tiene la experiencia del parto y los mo-
PHQWRVTXHOHVLJXHQTXHGHMDQXQOD]RLQL-
FLDO¿UPHPHQWHHVWDEOHFLGRSDUDHOIXWXUR
/DPDGUHWRPDDVXFDUJRODWDUHDGHFULDU
a su bebé, alimentarlo, cuidarlo, proveer a sus
necesidades con una especial predisposición
emocional que se ha ido acentuando desde los
últimos meses del embarazo. Es de recordar
TXpFRPSOHMRSXHGHOOHJDUDVHUHOOD]RDIHF-
tivo de la madre con su bebé, compuesto de
intensos impulsos de amor, odio y temores,
UDFLRQDOHVHLUUDFLRQDOHV(QHOPHMRUGHORV
FDVRV VH HQWUHJD SRU HQWHUR D OD FULDQ]D FRQ
DSDVLRQDPLHQWR\GHGLFDFLyQUHOHJDQGRWRGD
otra preocupación personal, en un estado
como de sensibilidad exaltada, adaptándose
delicada y sensiblemente a su bebé.
Winnicott denomina a este estado men-
tal de la madre preocupación maternal
⎛ XIII $VSHFWRVPDQL¿HVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR, 153⎞
primaria \ORGHVFULEHFRPRXQDVXHUWH
GHUHSOHJDUVHVREUHHOODPLVPDTXHOH
aporta al bebé el marco emocional en
HOTXHVXVWHQGHQFLDVDOGHVDUUROORFR-
menzarán a desplegarse.
6XFHGHTXHODVYLYHQFLDVUHJUHVLYDVSUH-
sentes desde el comienzo del embarazo se
han ido acentuando y le permiten ocuparse
de esta tarea con XQLQWHUpVGRPLQDQWH\H[-
clusivo. Pasado unos meses, la madre se re-
cupera de este estado tan parecido a una ob-
sesión y hasta se olvida de él por completo.
3DUDTXHVHSXHGDDGDSWDUDODVLQ¿QLWDV
sutilezas de los cuidados maternos, la ma-
GUH GLVSRQH GHO PHFDQLVPR SVLFROyJLFR GH
ODLGHQWL¿FDFLyQRGHXQDGHVXVYDULHGDGHV
que se conoce como empatía, por el que pue-
GHSRQHUVHLPDJLQDULDPHQWHHQHOOXJDUGHO
bebé, intuir sus necesidades y responder a
ellas recurriendo inconscientemente a su pro-
pio repertorio de experiencias tempranas.
Se llama empatía a un tipo particular
GH LGHQWL¿FDFLyQ SDUFLDO \ WHPSRUDULD
FRQRWUD SHUVRQD \TXHGHVHPSHxDXQ
papel central en la comprensión de los
sentimientos del objeto. Sin perder su
identidad ni confundirse con él, puede
WROHUDUTXHVHERUUHQSDUFLDOPHQWHORV
OtPLWHVHQWUHHOOD\VXEHEp
Este mecanismo es esencial para mante-
QHUHOFRQWDFWRSHURDOJXQDVPDGUHVHPR-
FLRQDOPHQWHLQHVWDEOHVQRSXHGHQORJUDUOR
temen descompensarse y ponen distancia
prematuramente con su niño.
La experiencia
de la lactancia
y el ser tenido en brazos
De todos los momentos por los que pasa el
vínculo temprano, tal vez el de la lactancia
4
:LQQLFRWW'3UHRFXSDFLyQPDWHUQDOSULPDULDHQ(VWXGLRVGH3HGLDWUtD\3VLFRDQiOLVLV. Ed. Laia, Barcelona, 1956.
sea el que lo muestra en todo su esplendor
porque reúne de manera natural los compo-
nentes esenciales de la interacción entre la
madre y su bebé. La postura adoptada por la
madre y la manera como lo sostiene expresa
VXDFWLWXGKDFLDHODPDPDQWDPLHQWRVXJUD-
do de comodidad o incomodidad, su mayor
o menor distancia afectiva con la experien-
cia, su capacidad para contribuir a que sea
una vivencia de bienestar o malestar para su
bebé.
(O PRGR HQ TXH OD PDGUH PDQHMD ORV
DVSHFWRVHVSHFt¿FRVGHODODFWDQFLD±FyPR
sostiene al bebé, cómo le ofrece el pezón,
FyPRVHDGDSWDDODIUHFXHQFLD\UHJXODUL-
dad del ritmo de succión, si interrumpe en
el momento adecuado, su paciencia o impa-
ciencia, etcétera– depende de su capacidad
de contacto, nivel de ansiedad y experiencia
previa. Esta situación la remite inconscien-
temente a la relación que tuvo al pecho con
su propia madre.
El momento de la lactancia incluye mi-
radas, caricias y sonrisas recíprocas, pala-
bras de la madre y sonidos del bebé, siem-
pre y cuando la relación transcurra armo-
niosamente. Lo habitual es que la situación
permita momentos compartidos de profun-
do placer y bienestar, signados por su alto
FRQWHQLGRVHGXFWRU\HUyWLFR.
3RU RWUD SDUWH OD WDUHD HV DJRWDGRUD OD
demanda del bebé es permanente, los afectos
tiernos se mezclan por momentos con frus-
tración y rabia. Toda esta relación requiere
de un fuerte sostén ambiental, en especial por
parte del padre, que debe, sorteando sus sen-
timientos de exclusión, contener a ambos.
Pero fuera de la situación alimentaria,
queda el resto de las actividades de la ma-
dre, en situaciones más o menos típicas, por
HMHPSORHOFDPELRGHSDxDOHVHOEDxRHO
tranquilizarlo y hacerlo dormir, el levantar-
lo y tenerlo en brazos. Sobre esto último, se
han observado formas diferentes de tener el
bebé en brazos.
⎛154
Pero lo que interesa, más que el com-
portamiento en sí, es el diálogo corporal
TXHPDGUHHKLMRPDQWLHQHQDWUDYpVGHGLV-
tintas posturas \ WRQR PXVFXODU HO JUDGR
de bienestar o malestar que interviene, los
sentimientos y los afectos que circulan por
la relación. El sostenimiento y el manipu-
leo corporal materno han sido metaforiza-
dos con un término que se ha popularizado
como holding.
+ROGLQJes la manera de aludir a una
situación donde el bebé se puede sentir
adecuadamente contenido en los bra-
]RVGHODPDGUHTXHLQWHUQDOL]DFRPR
EUD]RV LPDJLQDULRV TXH OR DEDUFDQ \
lo sostienen emocionalmente. Un hol-
GLQJDGHFXDGRSHUPLWHTXHWHQJDOXJDU
la integración de los primeros estados
mentales del bebé.
Importantes referencias teóricas se des-
prenden de este concepto, no sólo para el
vínculo temprano, sino para la relación
médico-paciente. En momentos críticos,
el médico tendrá que asumir la función de
sostener y contener al paciente, de hacer de
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
la nursery. El llanto es el medio por el que,
LQLFLDOPHQWHGHXQDPDQHUDLQHVSHFt¿FDHO
EHEpH[SUHVDVXPDOHVWDUPHGLDQWHJULWRV\
pataleos. La madre, atenta a su bebé, irá in-
dividualizando y discriminando sus estados
HPRFLRQDOHVDWUDYpVGHDVLJQDUOHVXQDVLJ-
QL¿FDFLyQ HQ IXQFLyQ GH VX SURSLR PXQGR
de experiencias. En ese sentido, la madre se
DQWLFLSD\JUDGXDOPHQWHLQWURGXFHDVXEHEp
en la posibilidad de nominar o poner pala-
bras a sus necesidades, mucho antes de que
el bebé pueda entenderlas.
/RV JULWRV GHO EHEp YDUtDQ GHVGH XQD
TXHMDGHLQWHQVLGDGUHJXODUDORVTXHWUDQV-
PLWHQXQDLQWHQVDDÀLFFLyQ3RUDOJXQDVLQ-
YHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVVHVDEHTXH
los lactantes en condición de riesgo por
alguna enfermedad lo delatan por la
calidad del sonido del llanto: más agu-
GR ODVWLPRVR SHQHWUDQWH \ JHQHUDGRU
de sensaciones de malestar en el obser-
YDGRUORTXHSDUDXQHTXLSRSHGLiWULFR
tiene un valor incalculable.5
Pero no sólo importa la calidad del llan-
WRGHOEHEpVLQRHOKHFKRGHTXHODUHJXOD-
holding YHUFDStWXOR;;9,,. ridad y prontitud de la respuesta materna se
asocia a la disminución de su frecuencia y
duración, sobre todo cuando es el indicio de
En el origen de la una actitud profunda y comprometida de la
comunicación: el llanto, madre frente a su bebé.
la sonrisa, la mirada Vale la pena citar las conclusiones a que
OOHJD /HERYLFL HQ EDVH D FLHUWRV HVWXGLRV
Se diferencian tres niveles de la naciente la prontitud de la respuesta de la madre a
comunicación entre la madre y su bebé: el ORVJULWRVGHVXEHEpHVWLPXODHQpVWHHOGH-
llantoRJULWRGHOODFWDQWHTXHDOHUWDVREUH sarrollo de modalidades de comunicación
VXDÀLFFLyQODsonrisa, que marca su bien- más ricas y variadas. Los lactantes a quie-
estar; y la miradaTXHUHÀHMDHOFOLPDHPR- nes durante los meses iniciales sus madres
cional de la relación. dispensaron un holding rico y tierno parece
/RVDGXOWRVVRQPX\VHQVLEOHVDORVJUL- TXHVHGLHUDQSRUVDWLVIHFKRVKDFLDHO¿QDO
tos de un lactante. Los padres mucho más, del primer año, con contactos físicos de fre-
en especial las madres que pueden recono- cuencia asombrosamente escasa. Aunque
FHUHQWUHORVGHPiVORVJULWRVGHVXEHEpHQ VLJXHQ HQFRQWUDQGR DJUDGDEOH TXH VH ORV

5
=HVNLQG3\%/HVWHU³$FRXVWLFIHDWXUHVDQGDXGLWRU\SHUFHSWLRQVRIWKHFULHVRIQHZERUQVZLWKSUHQDWDODQGSHULQDWDO
complications”. &KLOGGHYHORSPHQW9
⎛ XIII $VSHFWRVPDQL¿HVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR, 155⎞
alce, también son capaces de apartarse de
la madre para explorar el ambiente con in-
dependencia.
A la inversa, los bebés que durante sus
meses iniciales no disfrutaron de un holding
VHPHMDQWHWLHQGHQKDFLDHO¿QDOGHVXSUL-
mer año, a mostrarse ambivalentes hacia los
contactos físicos. No tienen una reacción
IDYRUDEOHFXDQGRVHORVGHMDHQHOVXHOR\
QRPDQL¿HVWDQLQGHSHQGHQFLDEstas obser-
YDFLRQHVFKRFDQFRQODPX\GLIXQGLGDVX-
SRVLFLyQGHTXHORVHVIXHU]RVGHODVPDGUHV
por consolar a sus lactantes terminan por
PDOFULDUORV\SRULQWHQVL¿FDUVXVOODQWRV.6
La mirada, en especial la mirada recí-
proca, es uno de los medios de comunica-
ción más emotivos entre la madre y su bebé.
'HVGHPHGLDGRVGHODVHJXQGDVHPDQDORV
EHEpVWLHQGHQD¿MDULQWHQVDPHQWHODPLUDGD
en el rostro de la madre. Forma parte del
PRPHQWRGHODODFWDQFLD\ODPDGUHDVLJQD
JUDQLPSRUWDQFLDDOKHFKRGHTXHVXEHEpOD
mire durante la misma. Las madres miran
mucho a sus bebés. Pero es el momento en
que el bebé la mira “como si la reconocie-
VH´FXDQGRODPDGUHSDUHFHGH¿QLWLYDPHQWH
familiarizada con él, lo siente una persona y
se disipan los restos del sentimiento de aje-
nidad que la inquietaban desde el nacimien-
to. Pasarán unos meses hasta que el bebé dé
LQGLFLRVGH¿QLWLYRVGHSRGHUUHFRQRFHUDVX
mamá. A partir de la mirada mutua se dis-
ponen a compartir sentimientos amorosos
muy intensos. La sonrisa entre la mamá y su
bebé es uno de los desenlaces más felices.
Es durante la cuarta semana de vida que
OD PLUDGD UHFtSURFD HV OR HVSHFt¿FR SDUD
provocar la sonrisa.7 Al principio se ma-
QL¿HVWD GH PDQHUD UHJXODU DQWH FXDOTXLHU
rostro humano que se muestre de frente.
,QLFLDOPHQWHORVRMRV\ODIUHQWHGHOREMHWR
6
Lebovici, S. (OODFWDQWHVXPDGUH\HOSVLFRDQDOLVWD$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
7
:ROII3³2EVHUYDWLRQVRQWKHHDUO\GHYHORSPHQWRIVPLOLQJ´(Q)RVV%HG'HWHUPLQDQWVRILQIDQW%HKDYLRU:LOH\1HZ
York, 1963.

:LQQLFRWW'³3DSHOGHOHVSHMRGHODPDGUH\ODIDPLOLDHQHOGHVDUUROORGHOQLxR´(Q5HDOLGDG\MXHJR*UDQLFD(GLWRU
Barcelona, 1972.
pueden provocarla. Al aparecer la primera
sonrisa, los padres sienten que su bebé es un
ser humano que ya es capaz de expresarse.
&XDQGRODPDGUHEXVFDODPLUDGDGHVXKLMR
\OHRWRUJDVHQWLGRODPLUDGDGHOEHEpHP-
pieza a tener para ella valor de palabra.
No hay un modelo típico de mirada mu-
tua: existen múltiples variaciones pero nun-
ca pierde su valor afectivo y comunicacional
primario. Un bebé que mira intensamente a
su mamá la incorporaHQVXLQWHULRUMXQWR
con su mirada, su sonrisa, el bienestar del
momento.
(VLQWHUHVDQWHSUHJXQWDUVHTXpve el bebé
HQHOURVWURGHVXPDGUH':LQQLFRWWVX-
JLHUHTXH³SRUORJHQHUDOVHYHDVtPLVPR
En otras palabras, la madre lo mira y lo que
ella expresa fácilmente se relaciona con lo
TXHYHHQpO´XQURVWURTXHORUHÀHMH\TXH
contribuya a encontrar a su persona, poder
existir y sentirse real. El rostro de la madre
HVHOSUHFXUVRUGHXQHVSHMRGRQGHUHÀHMDU-
VH &RPR HV GH VXSRQHU FRQ QLxRV FLHJRV
de nacimiento se perturba esta modalidad
comunicativa con la madre. Pero también
con madres que no pueden dar de vuelta lo
TXHUHFLEHQRVyORUHÀHMDQVXSURSLRHVWDGR
de ánimo y no el del bebé. “Si el rostro de
la madre no responde [la madre como], un
HVSHMRVHUiDOJRTXHVHPLUDQRDOJRGHQWUR
de lo cual se mira”.
(O JULWR \ HO OODQWR VHUiQ VLHPSUH PD-
neras de expresar el sufrimiento y el dolor.
La mirada y la sonrisa permiten el recono-
FLPLHQWRPXWXR6HUiQLQJUHGLHQWHVIXQGD-
mentales de toda vinculación posterior. Su
DXVHQFLDVLJQL¿FDUiIDOWDGHFRQWDFWRHPR-
cional y empobrecimiento de la relación.
En las manifestaciones habituales de la
relación médico-paciente, éste necesitará
encontrar en el médico una persona sensible
⎛156 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

a su escucha, capaz con su actitud de ate- UHJLVWUDQGRPHQWDOPHQWH6XPXQGRVHLUi

nuar su sufrimiento. A menudo el pacien-
te escruta silenciosamente en el rostro del
PpGLFRVHxDOHVTXHFRQ¿UPHQRGLVLSHQVXV
temores. La mirada mutua le dará sentido,
profundidad y tranquilidad a la relación. La
SREODQGR GH SDODEUDV TXH JUDGXDOPHQWH
con el tiempo él aprenderá a utilizar.
Al comienzo, las emociones del bebé son
intensas, y poco discriminadas y de alto con-
WUDVWH$SDUWLUGHOVHJXQGRPHVSDUHFHQH[-
sonrisa favorecerá la empatía YHUVXSUD y
el acercamiento. La calidad de la relación
que se establezca dependerá de la presencia
GHHVWRVFRPSRQHQWHVJHQHUDGRVHQODPD-
WUL]RULJLQDULDGHODFRQVWLWXFLyQGHOSVLTXLV-
mo, la relación temprana.
Más sobre los afectos
durante el primer año de vida
/DPLUDGDORVJHVWRVODPtPLFDODYRFD-
lización, las manos y el contacto corporal
son los medios más expresivos para que la
madre y el bebé intercambien sus estados
emocionales casi de una manera exclusi-
va y excluyente. Los afectos no son el re-
sultado de la interacción entre ambos sino
PiVELHQDOJRTXHORVDFRPSDxDHLQFOXVR
los determina. Lo sustancial de la comu-
QLFDFLyQVHUH¿HUHEiVLFDPHQWHDVXVSUR-
WDJRQLVWDV OR TXH PiV DWUDH HO LQWHUpV GH
ambos son ellos mismos. El bebé expresa
VXVDIHFWRVGHPDQHUDGLUHFWDOORUDJULWD
VHDJLWDVHVRQUtHVHWUDQTXLOL]DHWFpWHUD
y estos estados tienden a dibujarse en el
rostro, y así pueden empezar a ser reco-
nocidos.
La madre resulta plenamente activada
por la expresión visible de esta afectividad;
y por estar en condiciones de ponerse en el
OXJDUGHVXEHEpORVUHÀHMDHQVXSURSLRURV-
tro FRPR VL IXHUD VX HVSHMR /D madre lo
UHFRQRFHDpOHQHOOD\HOEHEpVHUHFRQRFH
en ellaeVWHHVHOFDPLQRTXHVLJXHODPD-
GUH SDUD GHFLUOH D VX KLMR TXH HVWi DOHJUH
contento, furioso, molesto, etcétera, y poder
actuar en consecuencia. Para la madre, hay
una palabra que nomina cada uno de esos
sentimientos y una respuesta asistencial
que el bebé irá lentamente incorporando,
perimentar una evolución hacia la aparición
de sentimientos cada vez más sutiles y varia-
GRV\HVRVHPDQL¿HVWDHQORVjuegos que la
mamá tiene con el bebé. Una vez concluida
OD DOLPHQWDFLyQ SUDFWLFDQ XQ GLiORJR HVHQ-
cialmente afectivo como una de las primeras
IRUPDVGHOOHQJXDMHKXPDQR<PLHQWUDVHQ
las primeras semanas no parece reconocer a
su madre como una persona separada de él
que satisface sus necesidades, participa de
experiencias e impresiones con ella donde
YDQDVRFLDGDVVXLPDJHQFRQVHQWLPLHQWRVGH
placer y protección. Una prueba de que no
reconoce aún a su mamá como persona total
es que responde, con una sonrisa cuando está
satisfecho y contento, a FXDOTXLHUURVWURKX-
mano que se le acerca.
Con el correr de los meses, a favor de
SURFHVRVGHLQWHJUDFLyQLQWHUQDTXHVHGHV-
criben más adelante, todos los que le rodean
advierten que el bebé empieza a reconocer a
su madre: en el último trimestre del primer
año, cuando es más consciente de la distin-
ción entre él y la madre, y entre la madre y
los otros, puede representarse la separación
con ella como una eventual posibilidad.
Un nuevo afecto viene a notarse con
nitidez: el miedo frente a la presencia
GHXQH[WUDxRODOODPDGDangustia del
octavo mes.
A diferencia de lo que venía ocurriendo
hasta ese momento, que el bebé podía estar
HQEUD]RVGHFXDOTXLHUDDKRUDVHDQJXVWLD\
llora con un desconocido. Podría suponer-
se que su reacción es de miedo frente a un
H[WUDxR6LQHPEDUJRes la ausencia de la
PDGUH OD TXH OR DQJXVWLD. La aparición de
una persona extraña tiene el efecto de con-
YHUWLUDODPDGUHDXVHQWHHQHOREMHWRSUR-
⎛ XIII $VSHFWRVPDQL¿HVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR, 157⎞
tector que anhela tener con él. No sólo llora
sino que experimenta un intenso sufrimien-
to cuando la madre no está.
/D DQJXVWLD GHO RFWDYR PHV HV XQR GH
ORVUHIHUHQWHVFOtQLFRVPDQL¿HVWRVGHOR
TXHIXHWHPDWL]DGRHQRWUROXJDUFRPR
angustia ante la pérdida de objeto.
3RU HVD pSRFD ORV MXHJRV GH OD PDGUH
FRQHOEHEpJLUDQHQWRUQRDODH[SHULHQFLD
de separación y su elaboración por el bebé.
La madre aparece y desaparece hasta que
el niño puede atenuar y dominar los efec-
WRVGHODOHMDPLHQWRPDWHUQR(OSURSLREHEp
MXHJDDKDFHUDSDUHFHU\GHVDSDUHFHUFRVDV
Este momento puede coincidir con el deste-
te y el comienzo de la alimentación sólida.
Mientras come, el bebé tira al suelo todo lo
que tiene a mano y celebraFRQM~ELORTXHHO
WLFLSDUVH UHÀH[LYDPHQWH D OD DFFLyQ SXHGH
GHVSOHJDUVHDGHFXDGDPHQWH
Acerca del bebé
El bebé que recibe en sus brazos la mamá
HV XQ RUJDQLVPR SURYLVWR GH XQD VHULH GH
PRQWDMHV TXH OH DVHJXUDQ HQ HO PRPHQWR
del nacimiento un mínimo de autonomía y
IXQFLRQDPLHQWR UHJXODGR SRU PHFDQLVPRV
homeostáticos, que mantienen el equilibrio
o el retorno a él. Dispone de aparatos de la
percepción, de la memoria, de la motrici-
GDG QLYHOHV GH GHVFDUJD GH QHFHVLGDGHV \
afectos, tolerancia a la frustración, fuerza de
ORVLPSXOVRVOLELGLQDOHV\DJUHVLYRVHWFpWH-
UD6LUYHQDODJUDWL¿FDFLyQGHODVSXOVLRQHV
\ EULQGDQ FLHUWD JDUDQWtD GH DGDSWDFLyQ DO
ambiente y a la sobrevida. Intervienen:
DGXOWRMXHJXHDVXUHDSDULFLyQ
Un poco más adelante, con sus precarios
medios de locomoción inicia la época en
TXH WDPELpQ HVWi WUDWDQGR GH DOHMDUVH ItVL-
camente de la madre, empezando a H[SOR-
rarHLQYHVWLJDUHOPXQGRTXHHVWiPiVDOOi
de su relación con ella. Si la madre puede
aceptar estos primeros intentos de autono-
ORVSURJUDPDVJHQpWLFRVORVQLYHOHVHWR-
OyJLFRV ORV GLVSRVLWLYRV KHUHGLWDULRV \
constitucionales. Se le supone también
una disposición mental innata que puesta
en contacto con las realizaciones de la ex-
periencia puede representarse y reconocer
REMHWRVHQHVSHFLDOHOSHFKRPDWHUQRHQ
su capacidad continente.
mía sin sentirse abandonada, el bebé estará
libre para interesarse por otras cosas de su
ambiente y actuará en consecuencia.
Stern llama sintonía emocional a la ca-
SDFLGDG HPSiWLFD TXH VH GHVSOLHJD HQ HO
vínculo entre la madre y el bebé y que es
tan necesario para un adecuado desarrollo
HPRFLRQDO\FRJQLWLYR9 Si la madre respon-
de en sintonía permitirá al bebé internali-
]DU UHFXUVRV SVLFROyJLFRV HVHQFLDOHV SDUD
VX YLGD PHQWDO 3RU LGHQWL¿FDFLyQ ORV QL-
ños aprenden de sus padres, en el seno del
PRQWDMHVGHQLYHO¿VLROyJLFRSDUDHOPDQ-
WHQLPLHQWR GH ODV FRQVWDQWHV ELROyJLFDV
FRPRSRUHMHPSORODVWDVDVGHVXVWDQFLDV
HQ VDQJUH JDV FDUEyQLFR JOXFRVD UHJX-
ladas por mecanismos bien conocidos de
IHHGEDFN/DUHJXODFLyQKRPHRVWiWLFDFR-
PLHQ]DHQHOSODQRGHORYHJHWDWLYR\FRP-
SUHQGHODVJUDQGHVUHJXODFLRQHVDOLPHQWL-
cia, cardiovascular, respiratoria, del sueño,
\OXHJRSXHGHLQFOXLUODUHJXODFLyQGHORV
movimientos corporales, el nivel de alerta
y atención, etcétera. Es importante reiterar
entorno familiar, a modular, a contener y a ORGLFKRHQRWUROXJDUFDStWXOR,;
FXDOL¿FDU VXV HPRFLRQHV D SRGHU UHFRQR-
FHUODV\QRPLQDUODV(QHVWDVFRQGLFLRQHV TXH HVDV FRQVWDQWHV VRQ LPSHUIHFWDV H
la posibilidad de pensar, discriminar y an- inestables en un organismo biológica-

9
Stern, D. The Interpersonal World of the Infant%DVLF%RRNV1HZ<RUN

0RQH\.\UOH5³&RJQLWLYHGHYHORSPHQW´,QW-3V\FKRDQDO
⎛158
PHQWH LQPDGXUR TXH VX UHJXODFLyQ HV
SURJUHVLYD\GHSHQGHHQEXHQDPHGLGD
de la capacidad homeostática del bebé
\GHODLQWHUQDOL]DFLyQGHODHVWDELOLGDG
TXHSURSRUFLRQDODSUHVHQFLDGHOREMHWR
PDWHUQR\ODWROHUDQFLDDVXDXVHQFLD
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
den a demostrar la presencia de diferencias
LQGLYLGXDOHV VLJQL¿FDWLYDV HQ HO FRPSRUWD-
PLHQWRGHORVEHEpVDOQDFHUSRUHMHPSOR
en relación con el llanto, la irritabilidad, la
motricidad, la fuerza de la succión, las ca-
pacidades sensoriales, etcétera.12
Lo importante sobre el llanto no es sólo
IXQFLRQDPLHQWRVLQVWLQWLYRVSVLFR¿VLROy-
JLFRVSUHFRQVXPDWRULRVTXHSRUHMHPSOR
participan en la lactancia.11 En la concep-
tualización psicoanalítica, estos niveles
están en la base de las llamadas pulsiones
de autoconservaciónTXHGHVLJQDQDOFRQ-
MXQWRGHODVQHFHVLGDGHVFRUSRUDOHVTXHVH
precisan para la conservación de la vida
del individuo.
 8QODFWDQWHQRHVXQRUJDQLVPRTXHHVWi
FHUUDGRVREUHVtPLVPRQLGHQLQJXQDPD-
nera una tabula rasa. Pero está desadapta-
GRRWLHQHXQJUDGRGHLQPDGXUH]Rpre-
maturación importante. Está enfrentado
DWDUHDVGHXQJUDGRGHH[LJHQFLDTXHOR
superan para el nivel de desarrollo de que
GLVSRQH DO QDFHU 1HFHVLWD D\XGD DMHQD
de lo contrario no podría sobrevivir. En
cierto sentido, en toda la escala animal la
cría nace inmadura, tarda horas o días en
valerse por sí misma, pero la cría huma-
QD WDUGD DxRV HQ ORJUDU FLHUWR JUDGR GH
autonomía.
Diferencias individuales
en el recién nacido
Todo bebé interviene de entrada en la rela-
ción con la madre, pero no todos lo hacen
de la misma manera. Esto tendrá importan-
tes consecuencias sobre la respuesta mater-
QD$OJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVWLHQ-
que hay bebés que lloran o son más irritables
TXHRWURVVLQRHOJUDGRGHconsolabilidad, la
aptitud de un bebé para ser reconfortado y
tranquilizado por un adulto. Y en este factor
hay también diferencias marcadas. Un estu-
dio demostró, con bebés de 2 ó 3 días, que
FXDQGRXQDWpFQLFDGHDSDFLJXDPLHQWRWHQtD
p[LWR SRU HMHPSOR XQ FKXSHWH HQGXO]DGR
también lo tenía con otros procedimientos.
A la inversa, al bebé que no se tranquiliza-
ba con un medio, tampoco le resultaban los
otros.13
Para la madre, tener un bebé que respon-
de a sus intentos de consolarlo, contribuye
favorablemente a su relación con él porque
LQFUHPHQWDODFRQ¿DQ]DTXHVHRWRUJDFRPR
madre y eso va a incidir favorablemente en
el vínculo. También se han señalado dife-
rencias importantes en la capacidad del bebé
para el autoconsuelo, esto es, para tranqui-
OL]DUVHSRUVXVSURSLRVPHGLRVSRUHMHPSOR
por la succión espontánea de la mano o el
SXOJDU \ VREUHSRQHUVH D VXV YLYHQFLDV GH
malestar, por lo menos transitoriamente.
Se han señalado también distintos nive-
OHV GH FRQFLHQFLD YLJLODQFLD R DOHUWD HQ HO
recién nacido, en número de seis estados:
VXHxRSURIXQGRVXHxROLJHURVRPQROLHQWR
despierto y tranquilo, despierto e intranqui-
lo y de máxima excitación.14 Hay bebés que
duermen casi todo el tiempo, otros están
somnolientos o irritables o pasan de un es-
WDGRDRWURIiFLOPHQWH'HVGHOXHJRTXHOD

3RUHMHPSORVHOODPDrootingKRFLFDUDXQFRPSRUWDPLHQWRSURJUDPDGRGHORVPDPtIHURV\HOKRPEUH(QORVEHEpVKX-

11

manos se caracteriza por el hecho de que un niño tenido en brazos contra el pecho de un adulto vuelve la cabeza en busca del
pezón, paso previo a la succión.
12
/HERYLFL62SFLW
13
%LUQV%\FRO³7KHHIIHFWLYLQHVVRIYDULRXVVRRWKLQJWHFKQLTXHVRQKXPDQQHRQDWHV´3V\FKRVRP0HG9
14
:ROI3³2EVHUYDWLRQVRQQHZERUQLQIDQWV´3V\FKRVRPDWLF0HG9
⎛ XIII $VSHFWRVPDQL¿HVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR, 159⎞
conexión de la madre con el bebé y su ca-
pacidad de ir amoldándose en cada una de
estas situaciones es también diferente.
(O RULJHQ GH pVWDV \ RWUDV GLIHUHQFLDV
LQGLYLGXDOHV SDUHFH GHEHUVH DO HTXL-
SDPLHQWRJHQpWLFR\DLQÀXHQFLDVGHOD
vida intrauterina, no sólo por condicio-
QHV LQIHFFLRVDV WUDXPiWLFDV R Wy[LFDV
del medio, sino también por efectos de-
pendientes del estado emocional de la
madre.
Lo importante es que, más allá de recono-
cer el valor de estas diferencias al nacer, que
no hacen más que demostrar lo obvio, estas
variables inmediatamente interactúan con la
madre y sus respuestas determinarán su ul-
terior destino. La relación con la madre, en
la que las diferencias individuales del bebé
se hacen sentir inicialmente, se internaliza
OXHJRFRPRHVWUXFWXUDPHQWDO3RUHMHPSOR
ODSUHVHQFLD\IRUWDOH]DGHXQREMHWRLQWHULRU
que consuela tendrá profundas consecuen-
cias cuando se trate de enfrentar un dolor.
/RV UXGLPHQWRV RULJLQDULRV GH OR TXH IXH
denominado consolabilidad VH LQWHJUDUi HQ
numerosas experiencias posteriores y se hará
SUHVHQWHSRUHMHPSORHQODPDQHUDHQTXH
un futuro paciente afrontará los sufrimientos
de su enfermedad y como responderá a los
intentos del médico para llevarle alivio.
 XIV
Vínculo Temprano (III)
Algunos estados
subjetivos del bebé
El recorrido realizado hasta ahora de la re-
lación de la madre con su niño fue hecho en
EDVH D OD VHOHFFLyQ GH DOJXQRV GH VXV PR-
mentos más destacados, recurriendo sobre
todo a los métodos de observación directa.
El bebé es estudiado en sus expresiones
PDQL¿HVWDVPLHQWUDVVHDOLPHQWDDOSHFKR
FXDQGROORUDFXDQGRHQEUD]RVVHDSDFLJXD
cuando se duerme, etcétera. Mientras tanto
VHUHJLVWUDFyPRODPDPiUHVSRQGH\SDUWL-
cipa con él. De la observación de la interac-
FLyQVHKDFtDQFRQMHWXUDVDFHUFDGHORTXH
podría estar pasando entre ambos.
Acceder a la intimidad de los estados men-
tales de la madre en esos momentos es más
sencillo, por lo menos a aquellos de los que
tiene conciencia. Pero, para las vivencias del
bebé hay que hacer suposiciones y plantear
hipótesis acerca de cómo vive sus emociones,
FyPR ODV SHUFLEH FyPR UHJLVWUD VXV HVWDGRV
GHPDOHVWDURELHQHVWDUFyPRYDRUJDQL]DQGR
VXVXEMHWLYLGDGFyPRVRQVXVSULPLWLYDVUHOD-
FLRQHVFRQORVREMHWRVGHsu mundo.
1
Romain Rolland, -XDQ&ULVWyEDO. Librería Hachette, Buenos Aires, 1947.
6RQSUHJXQWDVFUXFLDOHVGHQRIiFLOUHV-
SXHVWD55ROODQGLPDJLQDEDSRpWLFDPHQ-
WHDOJXQRVGHORVVHQWLPLHQWRVSRUORVTXH
puede pasar el niño después de nacer:
(OEHEpVHGHVSLHUWD\OORUDVXPLUDGD
LQGHFLVD VH DJLWD £4Xp HVSDQWR /DV
tinieblas, el brutal resplandor de las
lámparas, las alucinaciones de un cere-
bro apenas libre del caos, el hervidero
GHODQRFKHDEUXPDGRUDTXHOHURGHD
la sombra sin fondo de donde surgen,
como cegadores destellos de luz, sen-
VDFLRQHVDJXGDVGRORUHV\IDQWDVPDV
DTXHOORV HQRUPHV URVWURV TXH VH LQFOL-
QDQ VREUH pO DTXHOORV RMRV TXH OR HV-
FXGULxDQ TXH SHQHWUDQ HQ VX VHU \ pO
QRSXHGHFRPSUHQGHU1RWLHQHIXHU]D
para gritar. El terror lo deja inmóvil...1
(QEDVHDGDWRVFLHQWt¿FRVGLVSRQLEOHVHV
SRVLEOHPHQFLRQDUDOJXQRVSURFHVRVGHODLQ-
cipiente vida mental del bebé tal como pueden
ser inferidos. Pero como se trata de hacer in-
WHUYHQLUODVXEMHWLYLGDGGHOEHEpKD\TXHUHFX-
UULUDPRGHORVWHyULFRVTXHGHDOJXQDPDQHUD
⎛162 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

GHQFXHQWDGHODHPHUJHQFLDGHODYLGDPHQWDO FDRVODOX]GHXQRVRMRVTXHOHVRQUtHQ
en el lactante. Intervienen métodos muy espe- amistosamente, el torrente del placer
cializados como el Psicoanálisis, por necesi- TXH VDOLHQGR GHO FXHUSR PDWHUQR GHO
GDGVHDSHODDWHRUtDVPX\VR¿VWLFDGDV seno hinchado de leche, se difunde por
Para dar una idea del cambio con esta VX FXHUSR OD IXHU]D TXH KD\ HQ pO OD
perspectiva, más que de las experiencias IXHU]DHQRUPHHLQFRQVFLHQWHTXHVHYD
madre-bebé se habla de la relación del bebé DPRQWRQDQGR HO KLUYLHQWH RFpDQR TXH
con el pecho. UXJHHQODHVWUHFKDSULVLyQGHDTXHOGp-
ELO FXHUSR GH QLxR 4XLHQ SXGLHUD OHHU
&RQ HVWH QRPEUH VH KDFH UHIHUHQFLD D en él, vería mundos medio sepultados en
un conjunto de engramas emocionales ODVRPEUDQHEXORVDVTXHVHRUJDQL]DQ
\SHUFHSWLYRVTXHVHVXSRQHRFXSDQLQL- un universo en vías de formación. Su ser
cialmente toda la vida mental del bebé QRWLHQHOtPLWHV(VWRGRORTXHHV
\ TXH LUiQ FRQ HO WLHPSR LQWHJUDQGR
RWURVDVSHFWRVGHODLPDJHQTXHpOWLHQH Precisamente aludiendo a los concep-
de la madre. tos mencionados en esta última frase, R.
5ROODQG OH KDEOy D )UHXG HQ XQD FDUWD 
Para el bebé es la parte de la mamá con GHXQVHQWLPLHQWRTXHFRPSDUWHQ
la que tomará inicialmente contacto. Es por VHJ~QpOWRGRVORVVHUHVKXPDQRVde eter-
eso denominado el primero de los objetos nidad, de algo sin límites ni barreras, en
parciales.2 El bebé necesita del pecho entre cierto modo oceánico, de una unión mística
otras cosas porque lo alivia de malestares con el mundo, lo que para él estaría en la
de los que al principio no tiene mucha no- EDVHGHORVVHQWLPLHQWRVUHOLJLRVRV
ción. En la medida en que el pecho es vivido Por el contrario, para Freud3 se trataría
como capaz de tolerarlos y le devuelve una GHOVHQWLPLHQWRRULJLQDULRGHmismidad o de
sensación que los hace más soportables, el sí mismo. Inicialmente, en el bebé, ese sen-
lactante puede ir reconociendo la naturaleza timiento es de abarcarlo todo, de no tener
de los mismos. Es como si el pecho pensa- OtPLWHVGHVHUWRGRORTXHHVWDOFRPR5R-
ra inicialmente por él que no puede, hasta lland lo describe, pero en el adulto estaría
TXHDSURSLiQGRVHGHpOHLQWHJUiQGRORFRPR considerablemente reducido. En el enamo-
parte de las experiencias de su incipiente nú- ramiento, al menos mientras dura, se tiene
cleo del Yo, puede el bebé empezar a reco- esa vivencia de unión total con el mundo y
nocer qué le sucede mientras se siente cada VXVREMHWRV$OJXQRVUHFXUVRVGHODV0HGL-
vez más fortalecido. En el capítulo anterior cinas Alternativas intentan recuperarlo para
se hizo referencia a la capacidad innata del VXV¿QHVYHUFDStWXOR;;,.
bebé para reconocerHVWHREMHWRWDQHVHQFLDO +D\ DOJXQRV SXQWRV GH FRQWURYHUVLD HQ
SDUDpO+HDTXtFRPR55ROODQGLPDJLQDOD las teorías que postulan modelos de víncu-
relación con el pecho: los tempranos y que marcan diferencias en
la interpretación de las observaciones. Por
&ODPRUHV PRYLEOHV VRPEUDV IRUPDV HMHPSOR
TXH KDFHQ KRUULEOHV PXHFDV GRORUHV
WHUURUHV ULVDV VXHxRV \ XQD VXFHVLyQ  1R HV IXHQWH GH SROpPLFD HO HIHFWR
GHGtDV\QRFKHV<HQPHGLRGHDTXHO que tienen las experiencias con el ob-

2
Se trata de una parte desde el punto de vista del adulto, no para el bebé, y basada en percepciones parciales en razón de la
LQPDGXUH]QHXUR¿VLROyJLFD\GHOGHVDUUROORHPRFLRQDOSULPLWLYR
3
)UHXG6³(O0DOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XIV 9tQFXORWHPSUDQR,,, 163⎞
MHWR PDWHUQR SDUD OD YLGD PHQWDO GHO
EHEp+D\DFXHUGRJHQHUDOL]DGRGHVX
impacto sobre las vivencias infantiles
y su trascendencia en la salud mental
GHO QLxR 3HUR SDUD DOJXQRV DXWRUHV
FRPR ' :LQQLFRWW HV OD FDOLGDG GHO
medio ambiente que rodea al niño y el
cuidado que provee lo que él denomina
una madre suficientemente buena con-
dición para un desarrollo en salud. Los
SUREOHPDV VXUJHQ FRQ ORV IDOORV GH OD
crianza.4
Por el contrario, otros autores, especial-
PHQWH0.OHLQVLQGHVFRQRFHUHOHIHFWR  0XQGRGHOTXHODVYLYHQFLDVFRQHOREMH-
de las experiencias con la madre, rescatan
el efecto de las fantasías tempranas que
van a interactuar con las experiencias ex-
WHUQDVSDUDDOWHUDUPRGL¿FDURFRUUHJLUVX
VLJQL¿FDGR(QHVSHFLDOHOSDSHOGHWHUPL-
QDQWHTXHMXHJDla envidia temprana (ver
ODVH[SHULHQFLDVIUXVWUDQWHVFRQHOREMHWR
externo, sino de fuentes pulsionales de
su propio interior, en especial las que lo
amenazan con la destrucción. Un Yo tem-
prano interpreta sus experiencias en base
a recursos tan primitivos que las distor-
siona de manera fantasmática. Como lo
refería R. Rolland:
&ODPRUHV PRYLEOHV VRPEUDV IRUPDV
TXH KDFHQ KRUULEOHV PXHFDV GRORUHV
WHUURUHVULVDVVXHxRV
to materno van a rescatarlo:
\HQHOPHGLRGHDTXHOFDRVXQRVRMRV
TXHOHVRQUtHQDPLVWRVDPHQWH
y del que depende imperiosamente. Aún
FDStWXOR;,. DVtVHSXHGHOOHJDUDVXSRQHUHQHOEHEp
sentimientos encontrados de amor, odio o
En este caso, no está en juego sólo la envidia hacia:
conducta de la madre, sino cómo la in-
terpreta el bebé en base a sus propias HOWRUUHQWHGHSODFHUTXHVDOLHQGRGHO
situaciones internas. cuerpo materno, del seno hinchado de
leche, se difunde por su cuerpo, la fuer-
 (VWR TXLHUH GHFLU SRU HMHPSOR TXH XQD ]DTXHKD\HQpO
madre puede concretamente maltratar a
su bebé durante la crianza. Pero el bebé  2WURVDXWRUHVFRPR:LQQLFRWWVXSRQHQ
puede inconscientemente maltratar a una TXH OD DFWLYLGDG GHO<R FRPLHQ]D DOJ~Q
madre que lo trata bien \SRUSUR\HFFLyQ tiempo después del nacimiento, pasa pri-
FUHHUTXHWLHQHXQDPDGUHTXHORPDOWUD- mero por un período inicial de dependen-
ta. Entiéndase que buen trato y mal trato cia absoluta de la madre, ocupado por ac-
son términos relativos. Esta diferencia tividades autoeróticas. En esta posición,
HVWiHQUHODFLyQFRQHOVLJXLHQWHSXQWR el destino emocional del bebé está total-
PHQWHOLJDGRDORVFXLGDGRVPDWHUQRV\D
(OPRPHQWRGHODDSDULFLyQGHO<R$O- que no habiendo un Yo de inicio, no hay
JXQRVDXWRUHVFRPR0HODQLH.OHLQ\VXV UHODFLyQGHREMHWR
VHJXLGRUHV GH OD OODPDGD (VFXHOD ,QJOH-
sa de Psicoanálisis, postulan un Yo muy (QODPLVPDOtQHDVHGLVFXWHVLODDJUHVL-
temprano, presente desde el momento YLGDGVXUJHHQHOEHEpFRPRXQDUHVSXHV-
del nacimiento, que tiene que defender- ta a las inevitables frustraciones de toda
VHGHHQWUDGDGHODDQJXVWLDTXHOHJHQH- índole a las se verá invariablemente ex-
ran situaciones que provienen no sólo de puesto durante la crianza o por el contra-
4
:LQQLFRWW2(OSURFHVRGHPDGXUDFLyQHQHOQLxR. Ed. Laia, Barcelona, 1965.
⎛164 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

rio forma parte de impulsos innatos, del El estado de desamparo

orden de una pulsión agresivaGHULYDGD y el sentimiento
GHXQDSXOVLyQGHPXHUWH(QHVWHFDVR
ODDJUHVLYLGDGMXJDUtDFRPRXQDYDULDEOH
independiente en la conducta, aunque en
interacción con el medio.
Por importantes que parezcan las diferen-
cias teóricas entre autores, se ha acumulado
una impresionante cantidad de datos pro-
venientes de la reconstrucción de las expe-
riencias tempranas de personas en análisis,
en especial de aquellas severamente pertur-
EDGDVTXHSHUPLWHQFRQMHWXUDVFRQXQDOWR
JUDGRGHFUHGLELOLGDG(VHQEDVHDHVDVVy-
lidas observaciones que se pueden sostener
ODVSRVWXODFLRQHVVLJXLHQWHV
Acerca del nacimiento
del Yo
Se ha mencionado que desde el nacimien-
to, y aún en la vida intrauterina, el bebé
tiene todos los aparatos disponibles para
devenir una persona y que en realidad,
como dice Freud en una cita muy recorda-
da, “existe mayor continuidad entre la vida
intrauterina y la primera infancia de lo que
nos permite creer la impresionante cesura
del nacimiento”.5
Es importante determinar el momento del
nacimiento del bebé a la vida psicológica, el
momento mítico pero no menos trascendente
HQTXHSDVDDVHUVXMHWRGHsus experiencias
\SRUHQGHODLQWURGXFFLyQGHODVXEMHWLYLGDG
HQGH¿QLWLYDODDSDULFLyQGHO<RHQHOLQIDQWH
Todo hace suponer que, si no antes, por lo
PHQRV DO QDFHU KD\ VX¿FLHQWH<R UXGLPHQ-
WDULR\IUiJLOFRPRSDUDVXIULUHOSHVRGHOD
experiencia del nacimiento y del cambio im-
SUHVLRQDQWHTXHVLJQL¿FDHQVXVFRQGLFLRQHV
GH YLGD /RV REVWHWUDV \ QHRQDWyORJRV KDQ
tomado debida nota de esta situación al ins-
trumentar medidas que atenúan en el bebé el
LPSDFWRGHHVHSDVDMH
5
de omnipotencia
La amenaza de cualquier enfermedad, so-
EUHWRGRVLUHYLVWHFLHUWDJUDYHGDGVXSRQH
una situación prototípica donde se revive un
sentimiento de indefensión, desvalimiento e
impotencia y que reclama la actuación de
REMHWRVTXHDVLVWDQD\XGHQ\SURWHMDQVHD
médico, enfermera o familiar.
2ULJLQDULDPHQWH HO EHEp KXPDQR QDFH
incapaz de emprender acciones coordinadas
\H¿FDFHVSDUDSRQHU¿QDODVQHFHVLGDGHV
TXHHPHUJHQGHVXLQWHULRURGHORVSHOLJURV
que lo acechan del exterior. Es totalmente
GHSHQGLHQWHGHRWUDSHUVRQDHOREMHWRPD-
ternal, para la satisfacción y la asistencia de
sus necesidades básicas, sin cuyo cuidado
no podría sobrevivir.
Es posible relacionar el sentimiento de
GHVDPSDURFRQXQIDFWRUELROyJLFRODprema-
turidad del ser humano, denominado neote-
nia, que lo hace dependiente de la asistencia
DMHQDSRUXQWLHPSRLQXVXDOPHQWHODUJR\GHMD
inscripta en su vida mental, de manera inde-
leble, la importancia que para él va a tener,
GHDKRUDHQPiVHOOXJDUGHOVHPHMDQWHFRPR
DVLVWHQWH SDUD DX[LOLDUOR SURWHJHUOR \ GHIHQ-
derlo.
Más tarde, ese lugar tan importante de
asistente lo ocupará el médico, como
SHUVRQD SURIHVLRQDOPHQWH H[SHULPHQ-
tada para responder con acciones mé-
GLFDVHVSHFt¿FDV
El estado de desamparo, propio de la de-
pendencia total de la cría humana, es una
situación evidente para el observador. Pero
al ser humano le llevará tiempo y dolor el
reconocerse necesitado. Por el contrario,
RULJLQDULDPHQWHUHLQDQsentimientos de om-
nipotencia TXH GH DOJXQD PDQHUD VRQ VX
contra réplica:
)UHXG6³,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD´(QObra completa7RPR;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XIV 9tQFXORWHPSUDQR,,, 165⎞
Una parte de la primitiva organización
PHQWDORSHUDEDMRHOVXSXHVWRGHTXHOR
TXHTXLHUHORJUDUORORJUDTXHQRKD\
OtPLWHVDVXVGHVHRVTXHVXSRGHUVREUH
ORVRWURVTXHORIUXVWUDQ\VREUHODQD-
WXUDOH]DLQGyPLWDHVLQ¿QLWR
Renunciar a esta suerte de megalomanía
no será sencillo y la clínica muestra que nun-
FDVHODDEDQGRQDGHOWRGRHOHTXLYDOHQWHH[-
GLFLQDXQDUHOLJLyQFRPRORVXJLHUHQFLHUWDV
FUtWLFDV OLJHUDV 6RQ SDUWH GH XQD UHODFLyQ
TXHVHHVWUXFWXUDVHJ~QVXVSUHFXUVRUHVUH-
PRWRV\GHFX\RVLQJUHGLHQWHVSXHGHQXWULU-
se el deseo de verse auxiliado en el desam-
SDURSRUXQD¿JXUDWRGRSRGHURVDSRUTXLHQ
simultáneamente se busca ser querido y se
teme ser abandonado. Idénticos sentimien-
tos son vividos por el médico.
tremo en el adulto es el delirio de grandeza
Simultáneamente, implica la creencia iluso-
ria del niño en la omnipotencia de aquellos a
FX\RFXLGDGRHVWXYRHQSULPHUOXJDUODPD-
dre, quien le dio la impresión de que cono-
cía y cubría todas sus necesidades mientras
HOSDGUHORFXLGDED\SURWHJtD&XDQGRHVWR
ocurre, la relación está expuesta al temor que
JHQHUDQHVWDV¿JXUDVTXHSRUSUR\HFFLyQVH
han hecho tan poderosas y de cuyo amor se
QHFHVLWDWDQWR6HFUHDXQHQJUDPDGHUHSUH-
sentaciones nacidas en la necesidad de hacer
tolerable la indefensión humana, la que se
siente ante el infortunio, la crueldad del des-
tino, el dolor y el sufrimiento, que inevita-
blemente va a reaparecer ante la experiencia
del enfermar.
Se puede pensar una estructura mental
primitiva RUJDQL]DGD DOHJyULFDPHQWH HQ
XQHMHvertical una parte de sí impotente y
GHVYDOLGD DEDMR XQD ¿JXUD RPQLSRWHQWH \
todopoderosa arriba. Freud ha visto en esta
situación el núcleo que alimenta los senti-
PLHQWRV UHOLJLRVRV FRQVLGHUDED TXH HQ OD
creencia de un Dios padre al que se teme y
QHFHVLWDDODYH]TXHSXHGHSURWHJHUFRP-
pensar las frustraciones, aliviar las penas, se
H[SUHVDODQRVWDOJLDGHOSDGUHWRGRSRGHURVR
de la infancia.6
Los sentimientos de extremo desvali-
PLHQWRSRUXQODGR\GHQHJDFLyQRPQLSR-
tente por otro son de aparición frecuente en
el vínculo médico-paciente. La omnipoten-
cia no es exclusividad del médico ni la Me-
6
Los momentos iniciales del
Yo no están integrados
Se ha dicho anteriormente lo difícil que es
reconstruir los estados mentales más pri-
mitivos, que se pierden en la penumbra de
los primeros tiempos. Como decía Rolland:
“Quién pudiera leer en él [bebé] vería mun-
dos medio sepultados en la sombra, nebulo-
VDVTXHVHRUJDQL]DQXQXQLYHUVRHQYtDVGH
formación...”
Otras líneas teóricas en Psicoanálisis
han contribuido a dar su propia versión de
los estadios iniciales y a profundizar en la
reconstrucción de los hechos. Y aunque no
son del todo coincidentes con otras de este
WH[WRYDOHODSHQDPHQFLRQDUDTXtDOJXQDV
LGHDVSURFHGHQWHVGHHVDVIXHQWHV3RUHMHP-
SOR0HODQLH.OHLQ\OD(VFXHOD,QJOHVDGH
Psicoanálisis7 suponen en el bebé un Yo
WHPSUDQRVX¿FLHQWHPHQWHGpELO\H[SXHVWR
desde el nacimiento a fuertes sensaciones
de ansiedad provenientes de sus impulsos y
de la realidad, capaz de utilizar mecanismos
de defensa muy primitivos. Por estar preca-
ULDPHQWHLQWHJUDGRSHUFLEHVXVH[SHULHQFLDV
HPRFLRQDOHV\FRJQLWLYDVGHPDQHUDSDUFLDO
\IUDJPHQWDULD
La temprana vida fantasmática del Yo
LQWHUSUHWD VXEMHWLYDPHQWH OD H[SHULHQFLD \
en consecuencia, los cuidados maternos son
vividos de acuerdo a la misma. Sensacio-
nes de todo tipo serán objetos a los que se
)UHXG6³(OSRUYHQLUGHXQDLOXVLyQ´(QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
7
6HJDO$³,QWURGXFFLyQDODREUDGH0HODQLH.OHLQ´(Q.OHLQ0Obras completas. Paidós, Buenos Aires, 1977.
⎛166 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

atribuyen intenciones hostiles o protectoras. experiencias buenas y malas, para mante-

Un malestar, un dolor, una molestia, el frío, nerlas lo más apartadas posible, escindidas.
pasan a ser objetos malévolos, como algo 3RU RWUD SDUWH \ FRQ HO PLVPR ¿Q XWLOL]DU
que provoca daño intencionalmente; por los mecanismos de proyección e introyec-
el contrario, la leche, el cuidado, el cariño, FLyQEDVDGRVHQHOPRGHORELROyJLFRGHOD
HODOLYLRVRQREMHWRVEXHQRV\UHTXHULGRV LQJHVWLyQ\ODHOLPLQDFLyQ(OEHEpVHOOHYD
TXHSURWHJHQ\GDQYLGD/DVXUJHQFLDVGHO todo a la boca, el pezón, el pecho, la mamá,
KDPEUH SXHGHQ VHU VHQWLGDV FRPR DJHQWHV VXVRQULVDVXVJHVWRVVXVRVWpQel mundo
H[WUDxRV TXH PXHUGHQ FDUFRPHQ GHVJD- entero. Pero también incorpora a través de
rran dentro de sí y frente a los que el Yo está VXPLUDGDGHVXVRUL¿FLRVGHODSLHO$VX
indefenso. vez expulsa fuera de su Yo todo lo que le
(VWR SXHGH H[SOLFDU DOJXQRV FDVRV GH UHVXOWDLQWROHUDEOHPDORRSHOLJURVR
trastornos tempranos de la alimentación. Al principio habrá muchas mamás para
La observación directa ha mostrado bebés el bebé con quien relacionarse: la mamá que
FRQ WRGR WLSR GH GL¿FXOWDGHV DOLPHQWLFLDVle alivia el hambre, la que lo hace esperar,
inclusive que interrumpen la lactancia, que la que parece HQRMDGD R FRQWHQWD FXDQGR
no se pueden prender al pecho, aun cuan- pO HVWi HQRMDGR R FRQWHQWR /D LQWHJUDFLyQ
do la asistencia materna parece óptima. La temprana del Yo, que trata de sobreponerse
interpretación de la experiencia depende DODVH[SHULHQFLDVGLVRFLDGDVRQRLQWHJUD-
entonces no sólo de la calidad del cuidado das es un proceso de maduración emocional
materno sino de la intensa vida emocional TXHVHYDORJUDQGRDIDYRUGHOFUHFLPLHQWR\
del bebé y de lo que percibe internamente desarrollo del bebé y por las repetidas expe-
como amenazas. ULHQFLDVFRQODPDGUHTXHUHVXOWDQVX¿FLHQ-
'HVGHVXHVWDGRGHPX\GpELOLQWHJULGDG temente interiorizadas y recordadas como
responde a ellas con ansiedad muy intensa, para perdurar dentro de él.
que le requiere precoces defensas para ate- $ IDYRU GH XQD PD\RU LQWHJUDFLyQ HO
QXDUOD6HVLHQWHDPHQD]DGRSRUORVREMHWRV bebé empieza a ser capaz de reconocer que
que él mismo siente hostiles, que puedan la madre ausente reaparece, que le demues-
OOHJDUDGHVWUXLUOR WUDTXHHVWHPSRUDULD\QRGH¿QLWLYDTXHVX
amor y cariño por ella es más fuerte que su
6H WUDWD GH XQ WLSR GH DQVLHGDG TXH RGLRSRUVXDXVHQFLDTXHHVSHUDUQRVLJQL¿-
YLVWDGHVGHHODGXOWRVHSRGUtDOODPDU ca morirse de hambre, que la mamá a la que
persecutoria SRUTXHHVORPiVFHUFDQR atacaba y la que sentía que lo atacaba cuan-
a sentirse abrumado por un peligro GRHVWDEDHQRMDGRHVODPLVPDTXHTXLHUH\
proveniente de un objeto malo, agresi- necesita.
YR\KRVWLO El bebé también irá adquiriendo la sen-
sación de continuidad temporal de sus ex-
El adulto puede vivenciar a veces este SHULHQFLDV &RQ HO SURFHVR GH LQWHJUDFLyQ
tipo de ansiedad cuando trasforma su en- HPRFLRQDO WLHQH OXJDU XQD VLPXOWiQHD \
IHUPHGDG FRUSRUDO HQ XQ HQHPLJR TXH OR JUDGXDOGLVFULPLQDFLyQ(MHPSORVGHVGHOD
WRUWXUD \ SHUVLJXH LQWHUQDPHQWH ,GpQWLFRV sensación indistinta de unidad bocapezón a
sentimientos persecutorios puede vivir el una lenta diferenciación que le permita re-
hipocondríaco con su cuerpo. FRQRFHUHOTXpGHpO\HOTXpGHOREMHWRGH
El bebé necesita entonces defenderse, quién la boca y de quién el pezón.
SRQHU GLVWDQFLD SURWHJHUVH FRQ ORV UHFXU- Más tarde podrá discriminar el malestar
sos primitivos de que dispone. Por un lado, que proviene de su cuerpo del que provie-
extremar la disociación en su mente entre ne de sus estados mentales. El proceso de
⎛ XIV 9tQFXORWHPSUDQR,,, 167⎞
LQWHJUDFLyQ \ GLVFULPLQDFLyQ TXH LQLFLD HO
Yo al nacer estará expuesto de por vida a
distintas vicisitudes, tanto normales como
SDWROyJLFDV
(O<RVHKDEUiLGRLQWHJUDQGRFUHFLHQGR
a partir de que sus experiencias buenas su-
peren a las malas. La capacidad de tolerar la
frustración, de disminuir el malestar, de cal-
marse o ser calmado reaparece en momentos
críticos cuando amenaza una enfermedad y
VH QHFHVLWD GH XQ REMHWR interior estable y
fuerte como para enfrentar las penurias del
VXIULPLHQWR/DVDOXGPHQWDOHVXQUHÀHMRGHO
buirle un ideal de perfección se le hacía muy
difícil el trato con él, le temía y lo eludía.
(QHOSURFHVRGHVXLQWHJUDFLyQ\GLIH-
renciación, el Yo requiere comenzar a di-
IHUHQFLDUVXVH[SHULHQFLDVGHODVDMHQDVlo
TXHHV<RGHORTXHQRORHV. Se trata nada
más ni nada menos de adquirir una noción
de límite con el exterior, una especie de piel
SVLFROyJLFD TXH UHFUHH XQ HVSDFLR LQWHULRU
donde ubicar sus experiencias, que le dé
una noción de adentro y afuera, una especie
de envoltorio. Se trata de un proceso que ya
fue mencionado al hablar de imagen corpo-
desarrollo favorable de este proceso.
6LQHPEDUJRDVSHFWRVGLVRFLDGRVHQHO
<RGHODGXOWRVRQXQKDOOD]JRSHUPDQHQWH
quien tuvo una pérdida personal que por un
ODGR UHFRQRFH \ VLPXOWiQHDPHQWH QLHJD
aquél que admite que tiene una enferme-
dad fatal y al mismo tiempo está conven-
cido de su inmortalidad. A veces aparecen
como puntos de vista contradictorios que
conviven, separados e incompatibles sin
FRQÀLFWR(QFDVRVH[WUHPRVODLQWHJUDFLyQ
se pierde y el Yo vive la experiencia de sen-
WLUVHIUDJPHQWDGRRHQSHGD]RVHQFDVRVGH
HVWDUH[SXHVWRDJUDQDQVLHGDGFRPRVXFH-
GHHQFLHUWDSDWRORJtDFRUSRUDO
En la práctica médica, el paciente puede
excluir de la relación con el médico los as-
pectos críticos o amenazantes, transformar-
ORHQXQD¿JXUDLGHDOL]DGDSHURGLVWDQWH\
GHGLItFLODFFHVR8QHMHPSOR ese sentimiento de unidad y cohesión y
Una paciente, después de cierto tiempo
de atenderse con su médico le hace este
FRPHQWDULR ³<R VLHPSUH SHQVp TXH
WRGRV ORV KRPEUHV VRQ XQD SRUTXHUtD
TXHVHDEXVDQGHXQD8GQR8GHV
PpGLFRHVXQSURIHVLRQDO\PHVLHQWR
VHJXUDSDUDPtXVWHGHVSHUIHFWR´
$WUDYpVGHXQDJHQHUDOL]DFLyQLQFOXtDHQ
WRGRVORVKRPEUHVDVSHFWRVSHOLJURVRVFRQFHU-
nientes a la sexualidad. Lo excluía al médico
GLVRFLDQGRVXLPDJHQPLHQWUDVLGHDOL]DEDVX
¿JXUD SURIHVLRQDO 6LPXOWiQHDPHQWH DO DWUL-
UDOYHUFDStWXOR,;.
(V XQ ORJUR TXH YD D FRQVHJXLU HQ HO
transcurso de múltiples experiencias: cuan-
do está en brazos de la madre, cuando es
arropado o envuelto, cuando es sostenido.
Pero es a partir de imaginarle un espacio a
la madre que el bebé interioriza uno similar
para sí mismo, en el que contener sus vi-
YHQFLDVLQWHUQDVPDQWHQHUODVMXQWDVHYLWDU
que se desparramen como ocurre a veces en
momentos de extrema tensión.
/DLQWHJUDFLyQLQLFLDOGHO<RVHKDFHHQ
base a la introyección de experiencias con
XQ REMHWR PDWHUQR bueno que lo sostiene,
que mantiene su cohesión, contiene sus ex-
periencias y puede tal vez pensar por él si
es necesario.
Pero el Yo del adulto en situaciones de
HVWUpV IDWLJD R HQIHUPHGDG SXHGH SHUGHU
tener la sensación de que se desploma, se
GHUUXPED\VHGHVLQWHJUD&XDQGRODHQIHU-
medad corporal amenaza los límites del Yo,
OD DQJXVWLD GHVERUGD \ WLHQH TXH HQWUDU HQ
MXHJRFRPRODPDGUHHQVXPRPHQWRODFD-
pacidad contenedora del médico para poner
QXHYDPHQWH³FDGDFRVDHQVXOXJDU´
El objeto aparece
y desaparece
El niño ha vivido los primeros meses como
un ir y venir un tanto caótico de experiencias,
⎛168 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
GH REMHWRV TXH DSDUHFHQ \ GHVDSDUHFHQ HQ
el marco de procesos mentales de creciente
LQWHJUDFLyQ\GLIHUHQFLDFLyQ&RQHOWLHPSR
comienza a haber cambios en lo que hace al
UHFRQRFLPLHQWRGHOREMHWRPDWHUQR
Empieza a relacionarse no sólo con el
pezón, el pecho, el rostro o las manos
separadamente, sino con la mamá como
XQ WRGR (VWR VXSRQH TXH OD UHFRQRFH
como objeto total, discriminándose de
ella gradualmente.
teriores cuando ahora parece frustrar-
OR &DGD YH] UHFRQRFH PiV \ PiV TXH
pO HV OD SHUVRQD TXH DPD \ RGLD D OD
SHUVRQDTXHHVODPLVPDODPDGUH
6H HQIUHQWD DVt FRQ FRQÀLFWRV YLQFXOD-
dos con su propia ambivalencia. Teme la
SpUGLGDGHVXPDPiGHVXDPRU\VHDQJXV-
tia si no está. Es aquí donde puede ubicarse
rudimentos del sentimiento de culpa y pre-
cursores del Superyó, por un cierto recono-
cimiento de haber atacado aquello que más
Es el momento en que la extraña y se
DQJXVWLD HQ SUHVHQFLD GH XQ GHVFRQRFLGR
6LJQL¿FDUHFRQRFHUODFRPRSHUVRQDVHSDUD-
da, con vida propia, con otras relaciones, el
SDGUHHQSULPHUOXJDU\VHQWLUVHGHVDPSD-
rado sin ella. La madre como persona total
quiere decir que puede ser sentida a veces
como buena, a veces como mala, que puede
estar presente o ausente.
La tendencia hacia la totalización en la
SHUFHSFLyQGHOREMHWRVHDFRPSDxDFRQXQ
cambio fundamental en el Yo del bebé, que
WDPELpQWLHQGHKDFLDODLQWHJUDFLyQ\XQL¿-
cación de sus estados mentales, escindién-
dose cada vez menos. La fuerza de sus ex-
SHULHQFLDVEXHQDVORFRQGXFHJUDGXDOPHQWH
KDFLDXQDVLPXOWiQHDLQWHJUDFLyQGHVX<R
\ GHO REMHWR 6H GLFH TXH WROHUD PHMRU VXV
propios sentimientos destructivos y con eso
tiende al crecimiento y desarrollo. Disminu-
ye así las distorsiones y deformaciones con
que había interpretado sus experiencias pre-
quería YHUFDStWXOR9,,.
(VWH SURFHVR GH JUDGXDO LQWHJUDFLyQ \
fortalecimiento del Yo, está relacionado con
ODLQWUR\HFFLyQHLGHQWL¿FDFLyQFRQODPD-
GUHFRPRREMHWREXHQRTXHQHFHVLWDWHQHU\
JXDUGDUGHQWURGHVtDOWLHPSRTXHGHVFX-
bre cuánto depende de ella, cuan pendiente
está de su presencia y su ausencia. Siendo
parte de su propio Yo, la ausencia materna
SXHGHOOHJDUDKDFHUSHOLJUDUODWUDQTXLOLGDG
y armonía de su mundo interior, en la me-
GLGD HQ TXH VLHQWD WULVWH]D \ QRVWDOJLD SRU
lo perdido, y experimente culpa frente a la
pérdida, como si fuera responsable de ella.
(VWD DQJXVWLD WLHQH XQ PDWL] GH WULVWH]D \
constituye un aspecto del duelo por la desa-
SDULFLyQGHOREMHWRDPDGR
/DVHQVDFLyQGHKDEHUGDxDGRDOREMHWR
querido impulsa sentimientos reparadores
que tratan de compensar lo perdido y des-
WUXLGRGHYROYHUOHYLGDHLQWHJULGDG(OGR-
ORUGHOGXHORLPSXOVDDUHFRPSRQHUDMXQWDU
y restaurar lo perdido (ver su relación con
YLDV\SXHGHWHQHUXQDPHMRUUHODFLyQFRQ
la realidad, en especial su propia realidad
psíquica ya que empieza a distinguir entre
VXVIDQWDVtDV\ODUHDOLGDGH[WHUQD.
Las experiencias con la madre, su reapari-
ción después de cada ausencia, su atención y
cuidados reducen la creencia del bebé en la om-
nipotencia y destructividad de sus impulsos.
Al percibir a la mamá como objeto to-
tal, el bebé puede tenerla presente en la
DXVHQFLD UHFRUGDU JUDWL¿FDFLRQHV DQ-
HOWHPDGHOD9RFDFLyQFDStWXOR;;9. Este
desarrollo, que es vivido con ansiedades
muy intensas, permite a su vez una creciente
capacidad de simbolización, de pensamien-
WR\DEVWUDFFLyQTXHDFHOHUDODLQWHJUDFLyQ\
el desarrollo de la mente del bebé.
/DVDQVLHGDGHVGHHVWDHWDSDFRQHOWLQ-
WHGHSUHVLYRTXHODVFDUDFWHUL]DVHFRQR-
cen comoDQJXVWLDVGHSUHVLYDV\PXFKR
WLHQHQTXHYHUFRQODVH[SHULHQFLDVTXH
HO<RYLYHIUHQWHDFDGDVHSDUDFLyQ
⎛ XIV 9tQFXORWHPSUDQR,,, 169⎞
Pueden reconocerse más tarde en el
DGXOWR SRU HMHPSOR DSDUHFHQ FXDQGR YD
culminado la entrevista médica o frente a
XQDLQWHUUXSFLyQSRUYLDMHRYDFDFLRQHV/D
necesidad de la cercanía del médico, de re-
TXHULUVXSUHVHQFLDGHWHPHUVXDOHMDPLHQ-
to, su enfado o indiferencia son sentidos
FRPR OD DPHQD]D GH SHUGHU XQD ¿JXUD D
la que se necesita imperiosamente. Para el
PpGLFRVLJQL¿FDFXLGDUHVSHFLDOPHQWHHVRV
momentos, atenuar su impacto, brindar rea-
VHJXURVGLVSRQHUSUy[LPRVHQFXHQWURVHW-
cétera.
1RHVLQIUHFXHQWHREVHUYDUTXHODSDWR-
logía corporal de un paciente se agra-
va en situaciones donde ve peligrar la
HVWDELOLGDG\FRQWLQXLGDGGHODUHODFLyQ
con su médico.
/RVHVWDGRVHPRFLRQDOHVVLJQDGRVSRUOD
ansiedad frente a la separación y las pérdi-
GDV MXQWR D ORV VHQWLPLHQWRV GH VROHGDG \
de aislamiento, están asociados al conocido
LQFUHPHQWRGHODXUJHQFLDV\FRQVXOWDVPp-
GLFDVGXUDQWHORVGtDVIHULDGRV\ORV¿QHVGH
semana.
 XV
Adolescencia:
una etapa de la vida,
un estado de la mente

Introducción
Los profundos y tormentosos cambios
Vista desde el ciclo vital humano, la ado- HPRFLRQDOHVTXHVHPDQL¿HVWDQHQODDGR-
lescencia es la edad que sucede a la niñez lescencia, por momentos de una dimensión
y que transcurre desde los inicios de la SDUHFLGD D OD GH XQD SVLFRVLV JHQHUDQ LQ-
pubertad hasta la edad adulta. Abarca un TXLHWXG SRU OD VDOXG PHQWDO GHO MRYHQ \ OD
período de rápido crecimiento corporal y necesidad de consultas. Por otro lado, las
GH FDPELRV SVLFROyJLFRV SURIXQGRV TXH UiSLGDV PRGL¿FDFLRQHV FRUSRUDOHV OH SUR-
deben ser elaborados en el curso de unos vocarán malestares físicos donde el médico
pocos años. será llamado a intervenir. Trastornos de la
&DGD VXMHWR SDVDUi SRU HVWD HWDSD GH DOLPHQWDFLyQHPEDUD]RQRGHVHDGRGURJD-
turbulencia emocional, su familia resultará dicción y el HIV serán los principales moti-
comprometida por este momento crítico y vos de preocupación.
la sociedad se verá enfrentada con los fe-
nómenos derivados del mundo adolescen-
te y no podrá permanecer indiferente ante El período de latencia
HOORV(QVXUDt]HWLPROyJLFDDGROHVFHQFLD
quiere decir crecimiento y padecimiento. Por sus características, el contraste mayor
El adolescente sufre SRUWRGRORTXHGHMD de la adolescencia se pone de relieve cuan-
de su infancia y SRU WRGR OR TXH WRGDYtD do se la compara con la etapa anterior, la la-
adolece SDUD OOHJDU D VHU DGXOWR GH ado- tencia, que aproximadamente coincide con
lecer, penar y padecer por lo que a uno le el período de escolaridad primaria.
IDOWD
/D DGROHVFHQFLD HV XQD FULVLV FRQ XQ
enorme potencial de desarrollo para la
VDOXG\WDPELpQXQPRPHQWRGHYXOQH-
rabilidad para la enfermedad.
'HVSXpVGHOWRUPHQWRVRSDVDMHHPRFLR-
nal por los decisivos momentos del com-
SOHMRGH(GLSRHQWUHORV\DxRVDSUR[L-
madamente, el desarrollo psicosexual del
QLxR VH DSDFLJXD \ HQFXHQWUD UHIXJLR HQ
mecanismos mentales que le traen una paz
⎛172 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

relativa frente al sufrimiento de los celos, la procreación. Las estructuras mentales del
envidia y la exclusión. púber sienten un fuerte impacto y deben
3DUDHOODWHQWHORVSDGUHVVLJXHQVLHQGR FRQVDJUDUVH D ODV WUDQVIRUPDFLRQHV QHFH-
VXVREMHWRVPiVLPSRUWDQWHVORVDGPLUDOHV sarias para ponerse al día con los cambios.
debe obediencia y si se porta bien y les hace El desafío es tremendo.
caso, supone que todo va a andar en la vida La etapa previa e inmediata, la latencia,
\YDDOOHJDUDVDEHUWRGRORTXHHOORVVDEHQ culminación del mundo infantil en que vivía
La escolaridad primaria refuerza estas ten- y crecía cuidado por sus padres, es la que
dencias: el saber proviene de los mayores, resulta conmovida. Pasarán varios años an-
los que saben y pueden y de esta posición se WHVTXHSXHGDHODERUDUDOJXQRVGHORVFDP-
alimenta una ilusión de certeza acerca de un bios sufridos. En ese tiempo, el adolescente
conocimiento que no se cuestiona. se dedicará a cuestionar todo lo que la so-
Para mantenerla, el latente debe tener ciedad tiene de cuestionable. La sociedad le
HQVXPHQWHIXHUWHPHQWHVHSDUDGDVFDWHJR- RWRUJDXQWLHPSRDODGROHVFHQWHDODHVSHUD
rías fundamentales tales como: VH[XDOQR GHTXHGHYHQJDXQPLHPEURUHVSRQVDEOHGH
VH[XDO, QLxRDGXOWR, bueno-malo, masculi- la misma, comparta sus ideales y acepte las
no-femenino en el sentido de que o se es lo UHJODVGHMXHJRHVWDEOHFLGDV/DDGROHVFHQ-
uno o se es lo otroVLQOXJDUSDUDODDPEL- cia es una moratoria:LQQLFRWW GHFtD TXH
JHGDGQLSDUDODGXGD6LHVWDVFDUDFWHUtVWL- HODGROHVFHQWHWHQtDTXHQDYHJDUDWUDYpVGH
FDVVRQOOHYDGDVDODH[DJHUDFLyQKDFHQGHO los doldrumsHQVXGREOHVHQWLGRHQLQJOpV
niño de la latencia un pseudoadulto porque transitar en el desánimo y la tristeza como
su ideal infantil es la imitación obsesiva de en los tranquilos mares ecuatoriales, donde
sus padres. Es un mundo de relativa calma, prevalece la calma chicha.1
orden y cordura que la pubertad hace esta- Cada adolescente enfrenta los cambios
OODU\FRQODSXEHUWDGVHLQDXJXUDODDGROHV- asociados a la pubertad con el equipamien-
cencia temprana. to emocional que deriva de sus experiencias
previas, su capacidad de tolerar el malestar
\ODVVLWXDFLRQHVGHDQJXVWLD7DPELpQLP-
La adolescencia porta con qué tipo de comprensión y con-
como etapa... tención familiar cuenta; pero aun en las
circunstancias ambientales más favorables,
La adolescencia es una etapa que pertenece el adolescente tiene muchas situaciones
D OD VHJXQGD GpFDGD GH OD YLGD \ XQ esta- personales que resolver por su cuenta, aun-
do mentalTXHSXHGHHPHUJHUHQFXDOTXLHU que por necesidad involucre a los otros, en
momento de la vida. Como etapa, cubre el especial a sus familiares más próximos.
período de crecimiento corporal, donde el Pero, al cabo de esta etapa, la adolescen-
cuerpo infantil se transforma hasta alcanzar cia, por lo menos en sus manifestaciones
UiSLGDPHQWHVXIRUPDGH¿QLWLYD\DGXOWD PiVUXLGRVDVVHDSDFLJXD\HOVXMHWRSDVDUi
Concomitantemente se producen im- a ser un joven adulto, tratando de hacerse
portantes cambios endocrino-metabólicos, XQOXJDUHQHOPXQGRDGXOWRFRQORVDGXOWRV
aparecen los FDUDFWHUHV VH[XDOHV VHFXQ- Cuando culmine con esta etapa, el adoles-
darios, etcétera. El pleno desarrollo del FHQWHKDEUiDWUDYHVDGRSRUHOGHVDItRGH
DSDUDWRJHQLWDOODmenarca en las niñas y desprenderse emocionalmente de los pa-
la H\DFXODFLyQ en el varón, los acerca a la dres de la infancia que fueron su fuente de
posibilidad de UHODFLRQHV VH[XDOHV \ D la cuidado y amparo y a su vez destinatarios
1
:LQQLFRWW'³6WUXJJOLQJWKURXJKWKHGROGUXPV´1HZ6RFLHW\ abril 25, 1963.
⎛ XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente 173⎞

de sus fantasías sexuales. Su mundo infan- QLxDVORORJUDQXQSRFRDQWHVTXHORVYDUR-

WLOGHEHUiDGTXLULUXQQXHYRVLJQL¿FDGR
GH¿QLU XQD LGHQWLGDG sexual dentro de las
adquisiciones de una nueva identidad como
adulto y en el marco de los cambios corpo-
UDOHV\HPRFLRQDOHVTXHVRVWHQJDQODHIHF-
tiva capacidad de realizar una vida erótica,
asumir la sexualidad y la posibilidad de la
nes. La menarca hace su aparición: la niña
revive la relación temprana con su madre,
ODVIDQWDVtDVWHPLGDVGHGHVÀRUDFLyQ\SH-
netración de su cuerpo y la ansiedad en tor-
no a la femineidad y la maternidad futuras.
El desvelo por las inevitables variaciones
del ciclo menstrual, por el desarrollo de los
SURFUHDFLyQ  pasar de una situación de VHQRV SRU OD ¿JXUD \ VL VHUi VH[XDOPHQWH
dependencia a la de una relativa autonomía deseable, etcétera.
mental y emocional, al iniciar los preparati- Entre los varones preocupan las variacio-
vos para insertarse en la vida adulta, resuel- QHVGHGHVDUUROORVH[XDOODSRWHQFLDJHQLWDO
to entre otros temas por la elección de una y con el advenimiento de la fuerza física los
pareja y de encontrar los medios materiales LPSXOVRVDJUHVLYRVVHWRUQDQSHOLJURVRV\OD
para sustentarse en el mundo. violencia una posibilidad de matar. La H\D-
0LHQWUDV WDQWR \ SRU DOJXQRV DxRV HO
culación, sentida al principio como pérdida
adolescente estará tironeado entre volver a vaciamientoGHEHUiJUDGXDOPHQWHVHUUH-
ser el niño que fue, ser uno entre otros ado- VLJQL¿FDGDHQVXYDORUJHQLWDO\FRQpOGH
lescentes, comenzar a ser un miembro del penetración y paternidad potencial.
mundo adulto... o permanecer aislado. Los cambios corporales son marcados
y amenazantes. El adolescente se siente tan
extraño que puede pasar horas frente al es-
Con la pubertad cambia todo, SHMRDEDQGRQDUVHDODVXFLHGDGQRTXHUHU
en especial el cuerpo FDPELDUGHURSDGHVFXLGDUVXKLJLHQH3XH-
GHQVXUJLUP~OWLSOHVTXHMDVKLSRFRQGUtDFDVR
Los cambios corporales se suceden de ma- PDOHVWDUHVHUUiWLFRVRDOJXQDSUHRFXSDFLyQ
nera impresionante y para el púber pare- SXQWXDOSRUDOJ~QDVSHFWRGHVXFXHUSRHO
cen no terminar nunca. El cuerpo del niño DFQpFRPRSDWRORJtDHVWpWLFDGHV¿JXUDWLYD
desaparece y tras ciertas transformaciones varias formas de dismenorrea y trastornos
adopta el tamaño y forma adulta. La estatu- de la alimentación por la experimentación
ra, peso, musculatura, contextura, forma y con todo tipo de dietas. El cuerpo le sirve
el desarrollo de caracteres sexuales vienen GH PHGLR GH H[SUHVLyQ SULYLOHJLDGR FRQ
acompañados de fuerte impacto emocional ODV SHUVRQDV PiV DOOHJDGDV HQ VXV IRUPDV
HQODLPDJHQFRUSRUDO(Vla imagen de un extremas como intentos de suicidio o auto
FXHUSRLQIDQWLOTXHVHSLHUGH, como fuente mutilación.
TXH DOJXQD YH] IXH GH VHQWLPLHQWRV LOXVR- (OGHVDUUROORItVLFRQRVLHPSUHSURJUHVD
rios de FRPSOHWXG\ELVH[XDOLGDG. en la forma esperada. A veces asume carac-
terísticas transitorias del sexo opuesto: a
(O DGROHVFHQWH SHUFLEH TXH VX FXHUSR DOJXQRVYDURQHVOHVSUHRFXSDSRUHMHPSOR
VHYDWUDQVIRUPDQGRPLHQWUDVWLHQHTXH HOFUHFLPLHQWRSDVDMHURGHORVSH]RQHVROD
hacer el duelo por el cuerpo perdido de DGLSRVLGDGHQHOWRUVREDMRTXHDFHQW~DXQ
la infancia. FRQWRUQR IHPHQLQR TXH OXHJR GHVDSDUHFH
A las niñas se les tolera más un transitorio
Lo toman por sorpresa la aparición del estilo de WRPER\.
vello pubiano, el aumento de los senos, el Los cambios corporales movilizan in-
cambio de la voz, la barba, etcétera. El cre- conscientemente ansiedades de castración
FLPLHQWRFRUSRUDOHVUiSLGR\GHVLJXDOODV y requieren ser procesados emocionalmen-
⎛174
WH(OVXMHWRVHYDDGHFXDQGRDHOORVQRVLQ
padecer sensaciones corporales penosas,
erráticas, que pueden terminar en consultas
que parecenQRHVWDUMXVWL¿FDGDV(ODGROHV-
cente percibe no ser ya el mismo ni habitar
un cuerpo que le pertenece. ¢'H TXLpQ HV
este cuerpo?SDUHFHSUHJXQWDUVHVLQVDEHU-
lo. Pasará un tiempo antes de hacerlo suyo
PLHQWUDVYDGH¿QLHQGRVXLGHQWLGDGVH[XDO
y su cuerpo presiona para ser sentido, como
masculino o femenino, como lo uno o lo
otroVLQDPELJHGDGHV
La adolescencia reactiva
situaciones del pasado
La crisis adolescente moviliza situaciones
GHODVH[XDOLGDGLQIDQWLOTXHJLUDQHQWRUQR
a la bisexualidad, la diferencia de los sexos
\HOHQLJPDGHODSURFUHDFLyQ/DE~VTXHGD
HPHUJHQWHGHORVSULPHURVREMHWRVVH[XDOHV
del adolescente muestra la marca incestuosa
GHODVUHODFLRQHVWULDQJXODUHVQRUHVXHOWDVGHO
FRPSOHMRGH(GLSR³(OKHFKRGHTXHHOSUL-
PHUHQDPRUDPLHQWRVHULRGHOMRYHQFRPRHV
WDQIUHFXHQWHVHGLULMDDXQDPXMHUPDGXUD\
el de la muchacha a un hombre mayor, dota-
do de autoridad, es un claro eco de esta fase
del desarrollo: pueden revivirles en efecto, la
LPDJHQGHODPDGUH\GHOSDGUH´2
Partiendo de la relativa quietud sexual
de la latencia, el adolescente recibe el pleno
impacto de los requerimientos pulsionales
JHQLWDOHV $O SULQFLSLR SHUFLEH HO HPSXMH
GH ORV GHVHRV JHQLWDOHV FRPR H[FLWDFLyQ
SRFR HVSHFt¿FD HQ HO VHQWLGR GH TXH GL-
YHUVDVHPRFLRQHVFRPRODLUDODDQJXVWLD
o el miedo pueden excitarlo o confundirlo.
Tampoco sabe bien cómo canalizar sus im-
SXOVRV3HQHWUDUVHUSHQHWUDGRODDQJXVWLD
GH FDVWUDFLyQ VH PDQL¿HVWDQ FRPR SUREOH-
mas con repercusiones corporales.
La reactivación inconsciente de deseos
HGtSLFRV JHQHUD SUREOHPDV FRQ ORV SDGUHV
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
en dos frentes: con los padres reales, de los
que necesita desprenderse y diferenciarse y
con los padres internos, de los que no puede
UHSOHJDUVHVLQSHOLJURSXHVORFRQHFWDQFRQ
los impulsos y prohibiciones del pasado.
$OJXQRV DGROHVFHQWHV QR YDQ D WROHUDU
esta exacerbación edípica y volverán men-
WDOPHQWH D UHIXJLDUVH HQ ORV WLHPSRV PiV
tranquilos de la latencia. O en la confusión
TXHVXSRQHODUHHPHUJHQFLDGHDVSHFWRVGL-
sociados en la mente que se movilizan fren-
WHDODHQRUPHRODGHGHVHRVJHQLWDOHV(Q
otros casos, puede que la crisis se soslaye
RVHSRVWHUJXH/DHPHUJHQFLDSOHQDGHGH-
VHRV\HOYDFtRTXHJHQHUDHOGXHORSRUORV
padres de la infancia impulsará esa hambre
de objetos TXH VH PDQL¿HVWD FRQ DQJXVWLD
TXH UHFODPD HPSDUHMDUVH DWUDtGRV DO SULQ-
FLSLRSRUODQHFHVLGDGGHHQFRQWUDU¿JXUDV
LGHDOHVDOJXQDVGHHOODVLQDOFDQ]DEOHVtGR-
ORVGHOPRPHQWRKpURHVREMHWRGHLQWHQVR
apasionamiento y devoción.
$ODROHDGDGHLPSXOVRVJHQLWDOHVVHVX-
man los que perduran de la sexualidad in-
fantil: los deseos orales que aparecen en la
bulimia, la anorexia, la toxicomanía, los de-
VHRVDQDOHVGHODVXFLHGDGHOYDJDEXQGHROD
violencia y el sadismo, las perversiones que
SURYLHQHQGHODHWDSDIiOLFRJHQLWDODFHQWXD-
das por la liberalización de las costumbres.
(OFRQVLJXLHQWH\QHFHVDULRGHVSHJXHGH
ODV¿JXUDVSDUHQWDOHVSXHGHOOHYDUDODUHDF-
tivación de otras modalidades de relación
aún más tempranas, las llamadas diádicas
o narcisistas:
A la espera de encontrar en el mundo
H[WHUQR ¿JXUDV TXH UHHPSODFHQ D ORV
padres edípicos, el adolescente se pue-
de recoger sobre sí mismo, remontarse
DpSRFDVGRQGHHUDODMR\DODSHUODD
los ojos de su madre: buscar recuperar
la completud narcisista, la perfección,
ser el único, el ideal, el más fuerte, el
más hermoso, el mejor.

)UHXG6³7UHV(QVD\RVSDUDXQD7HRUtD6H[XDO´(QObra completa7RPR9,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

2
⎛ XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente 175⎞

Se retrae, se esconde en su mundo in- y aceptación de la diferencia de sexos, el

WHULRU\SDVDODUJDVKRUDVHQH[TXLVLWDVHQ-
soñaciones. Cuando sale, vuelca estos ca-
UDFWHUHVHQVXVYtQFXORVFRQVXVREMHWRVORV
que han de ser vistos como XQGREOHFRQ¿U-
matorio de sí mismo. Se anda buscando en
DVXPLUHOSURSLR\HOGHODSDUHMD<FRQ
la aceptación de la alteridad, el recono-
cimiento del sexo opuesto en uno y el de
uno en el otro, como aceptación simbóli-
ca de la sexualidad de ambos padres.
los compañeros, en los ídolos, en el amor E/DSOHQDUHDOL]DFLyQGHOcoito, su culmi-
o en cualquier actividad. $PDU OR TXH VH
desea ser$VtVHFRQVDJUDDXQDPLJRGHO
DOPDFRPRXQGREOHJHPHODUTXHORHVWRGR
y único, con quien se hace un pacto de por
vida3RVHVXHxDFRQXQDSDUHMDDPHQXGR
inalcanzable, lo que por el momento puede
HQWRUSHFHU HO KDOOD]JR GH XQD RSFLyQ PiV
realista.
Lo que caracteriza a estos vínculos idea-  (OHQFXHQWURFRQHVWHQXHYRREMHWRTXHVH
lesHQORVTXHHOVXMHWRVHWRPDFRPRPR-
delo, es su intensidad pasional, ser todo o
nada, posesivos, exclusivos, sin matices. Y
HQHVRHVWULEDVXH[WUHPDIUDJLOLGDG de la infancia. Pero antes tendrá que re-
/RV YtQFXORV QDUFLVLVWDV D ORV TXH HO
adolescente recurre defensivamente, se
pierden ante la más mínima decepción
RGHVHQFDQWRUHDOR¿JXUDGD3RUHVR
VXHOHQ VHU WUDQVLWRULRV IUXVWUDQWHV \
dolorosos.
De la sexualidad infantil
a la sexualidad adulta
Al principio de la adolescencia reaparece en
SOHQRODRUJDQL]DFLyQJHQLWDOTXHYDDWHQHU
TXH LU GHVSRMiQGRVH GH VXV FRQQRWDFLRQHV
infantiles para ponerse al servicio de nuevas
metas de la sexualidad adulta:
nación en un orgasmo pleno y la posibi-
lidad de la procreación. El apareamiento
HV QHFHVDULR SDUD JHQHUDU XQ FOLPD GH
LQWLPLGDGHQODSDUHMDGRQGHFRPLHQFHD
WHQHU OXJDU HVD PL[WXUD GH VHQWLPLHQWRV
tiernos y sensuales, en una atmósfera de
SDWHUQLGDGIXWXUDTXHGpOXJDUDOGHVDUUR-
llo y al crecimiento mental.
busca es en parte un reencuentro que vie-
QHDUHSUHVHQWDUORVREMHWRVGHOSDVDGR\
DOLYLDUiHOGXHORSRUORVREMHWRVSHUGLGRV
correr un camino de experiencias, pleno
de incertidumbres, sobresaltos y dudas:
¢WHQGUi XQ SDUHMD SRGUi UHWHQHUOD VHUi
heterosexual, homosexual o sólo se que-
rrá a sí mismo?
(OUHVROYHUHVWHFRQÀLFWR\DFFHGHUDOD
VH[XDOLGDGSOHQDVLJQL¿FDSDUDHODGR-
OHVFHQWH SRGHU UHQXQFLDU D OD VH[XD-
lidad fantaseada con la pareja de los
SDGUHVGHVXVFRPSRQHQWHVLQIDQWLOHV\
en su lugar aceptarla como fuente ins-
SLUDGRUD GH OD TXH GH DKRUD HQ PiV
será la propia.
&RQHOWLHPSRWHQGUiTXHOOHJDUDDFHSWDU
las diferencias, el asumir el propio sexo y el
UHFRQRFLPLHQWRGHORSXHVWRHQHOHMHUFLFLR
D /D WUDEDMRVD IXVLyQ GH OD FRUULHQWH VHQ- GHXQDVH[XDOLGDGTXHSRVLELOLWHODLQWHJUD-
sual y tierna de la sexualidad permitirá ción y recreación de los aspectos masculi-
HO KDOOD]JR GH XQ objeto erótico con el nos y femeninos de ambosHQODSDUHMD
TXH VH WHQJD XQ YtQFXOR QR VROR VH[XDO La masturbación reaparece en la ado-
sino amoroso. La apertura hacia la rela- lescencia como una manifestación de los
FLyQDPRURVDSOHQDH[LJHODHODERUDFLyQ FRQÀLFWRV HQ WRUQR D OD VH[XDOLGDG 3UR-
3
0DQW\NRZ%6GH³(ODPLJRtQWLPRGHODDGROHVFHQFLDVXOXJDUHQHOSURFHVRSVLFRDQDOtWLFR´Psicoanálisis;,,,
4
Meltzer, D. (VWDGRVVH[XDOHVGHODPHQWH.DUJLHPDQ%XHQRV$LUHV
⎛176
YLHQH GH XQD ODUJD KLVWRULD GH VHQVDFLRQHV
autoeróticas y experiencias de la infancia.
(VXQDDFWLYLGDGHVSHFt¿FDGHHVWDHWDSD\
WLHQHDVXIDYRUHOFRQWULEXLUDODLQWHJUDFLyQ
GHODVGLVWLQWDVSXOVLRQHVSUHJHQLWDOHVEDMR
ODSULPDFtDJHQLWDO53HURSRUHVWDUOLJDGDD
ORVREMHWRVLQFHVWXRVRVVHWUDVIRUPDHQXQD
DFWLYLGDGTXHJHQHUDDQVLHGDG\VHQWLPLHQWR
de culpa inconsciente, lo que puede derivar
entre otras cosas en todo tipo de síntomas
neuróticos e hipocondríacos o en una ten-
dencia a accidentarse.
Más que una manera de satisfacción
sexual es una forma de liberarse de la ex-
citación o de los variados afectos con que
inicialmente el adolescente la confunde.
Cuando trata de evitar el dolor que impli-
ca la renuncia a los padres y a la sexuali-
dad infantil, la masturbación aparece como
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
GDGH[LVWHQFLDOSRUODTXHHOVXMHWRVH
UHFRQRFHDVtPLVPR\ORUHFRQRFHQD
SHVDU GH ORV FDPELRV TXH VLPXOWiQHD-
PHQWHH[SHULPHQWD
Le permite sentirse el mismo que fue y
que previsiblemente será, proyectado al fu-
WXUR/DLGHQWLGDGGH¿QHODVXPDGHODVH[-
SHULHQFLDVGHOVXMHWRFRQORVREMHWRVSRUODV
TXHVHLGHQWL¿FDDVtPLVPR\ORLGHQWL¿FDQ
Por lo tanto,
HOVHQWLPLHQWRGHLGHQWLGDGVHFRQVWUX\H
HQ EDVH D LGHQWL¿FDFLRQHV TXH HQ SDU-
WHVHPDQWLHQHQLQYDULDEOHV\HQSDUWH
FDPELDQ\VHPRGL¿FDQ
/DLGHQWL¿FDFLyQHVXQPHFDQLVPRPHQ-
tal automático e inconsciente que admite dos
consuelo. Le aporta la ilusión de ser todo PRGDOLGDGHVHO<RGHOVXMHWRVHWUDQVIRU-
D OD YH] HO QLxR DXWRVX¿FLHQWH \ HO DGXOWR PDVHJ~QHOPRGHORGHOREMHWRVHLGHQWL¿FD
sin todavía serlo. La masturbación tiene un
propósito experimental, pronto se da cuen-
WDGHTXHJHQHUDLQWHQVRVFRQÀLFWRV\WUDWD
de controlarla. Entonces se torna fácilmente
compulsiva por lo que aparece como un sin
al otro en uno6LHQODEDVHGHHVWHPHFD-
nismo predomina un lazo de amor, lo que se
WRPHGHOREMHWRVHDVLPLODUiDO<R\ORKDUi
crecer. Si en cambio predomina el odio, el
<RVHLGHQWL¿FDUiFRQDOJ~QDVSHFWRFRQHO
sentido más en su vida. Si insiste en evitar- TXHHVWDUiHQFRQÀLFWRHO<RGHOREMHWRHV
la, entabla una batalla que se puede expre- WUDWDGRFRPRHOGHOVXMHWRHO<RVHFRQIXQGH
sar como extrema ansiedad o de otra ma- GHIHQVLYDPHQWHFRQpOVHLGHQWL¿FDDXQRHQ
nera en síntomas corporales o equivalentes el otro, una de cuyas consecuencias es em-
FRPSXOVLYRVFRPRMXJXHWHDUFRQWRGRWLSR SREUHFHUDO<R8QHMHPSORGHHVWD~OWLPD
GH REMHWRV KXUJDUVH OD QDUL] OD URSD ORV PRGDOLGDGVHPDQL¿HVWDHQODGLQiPLFDGHO
útiles, etcétera. DGROHVFHQWHHQORVJUXSRVYHULQIUD.
La identidad sufre distintas alternativas
DORODUJRGHODYLGD\HQWUDHQFULVLVFXDQGR
La adolescencia es una VHYHQDPHQD]DGDVODVLGHQWL¿FDFLRQHVTXH
crisis, una crisis de identidad la sustentan.

En la mayoría de los adolescentes, la identi- En el adolescente, por los cambios

GDGHQWUDUHJXODUPHQWHHQFULVLV3HUR¢TXp FRUSRUDOHVTXHH[SHULPHQWD\SRUORV
es la identidad? En cualquier etapa de la TXH VXIUH VX UHODFLyQ FRQ ORV REMHWRV
vida, parentales, entran en crisis las iden-
WL¿FDFLRQHV OR TXH HQ RFDVLRQHV VLJ-
la identidad es un sentimiento complejo QL¿FD GHVLGHQWL¿FDUVH \ FRQ HOODV OD
TXHEULQGDXQDVHQVDFLyQGHFRQWLQXL- identidad.
5
Bios, P. “On Adolescence”. 7KH)UHH3UHVV 1962;159.
⎛ XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente 177⎞

En efecto, pierde el sentimiento de sí 3UR\HFWD HQ ORV LQWHJUDQWHV GHO JUXSR

PLVPR self FRQ HO TXH HVWDED IDPLOLDUL-
zado, cambia la naturaleza del lazo con los
SDGUHVGHODLQIDQFLD\ORVVLJQL¿FDGRVFRQ
que investía su propio cuerpo. Tiene que
terminar de resolver su sexualidad infantil y
QHFHVLWDDFFHGHUDDOJRUDGLFDOPHQWHQXHYR
que aún no conoce. Aspira a salir del espa-
cio familiar y está aún perdido en un medio
social que no domina.
Debe abandonar modelos del pasado
PX\OLJDGRVDORVSDGUHV\FUHDUORVVX\RV
propios. &RQVFLHQWHPHQWH, el adolescente
parece rechazar casi todo lo proveniente de
los padres mientras que inconscientemente
está abocado al doloroso dilema de lo que
YDDDFHSWDUUHFKD]DURPRGL¿FDUGHFDGD
uno de ellos como parte de sí. A veces se
YDDGH¿QLUSRUORRSXHVWRDORTXHVXSRQH
que se espera de él en una especie de iden-
tidad negativa. En el borde, la anorexia del
DGROHVFHQWH WHVWL¿FD VX WHUFD YROXQWDG GH
no ser.
Los cambios súbitos e inesperados que
experimenta hacen que su identidad entre
en crisis, se desconozca a sí mismo y ex-
perimente fuertes sentimientos de H[WUDxD-
miento en su persona al punto de que no lle-
JXHDVDEHUTXLpQHVQLORTXHVHHVSHUDGH
él, una especie de identidad difusa.6 A veces
el adolescente no siente en él esa continui-
GDGHQWUHHOTXHVHFRPSURPHWLyDDOJR\HO
que no lo pudo cumplir.
El adolescente en el grupo
y el grupo adolescente
Al comienzo, el adolescente tiende a in- demás.
WHJUDU XQD YLGD VRFLDO HQ JUXSRV EDUUDV R
patotas que es útil porque le brinda límites tean toda clase de dudas repetidas hasta la
al desborde emocional que no puede conte- obsesión. Se instalan inicialmente como
ORVFRQÀLFWRVUHIHUHQWHVDODGHQWUR\HO
DIXHUDORPDVFXOLQR\IHPHQLQRDGXOWR
\QLxRDFWLYR\SDVLYRGHSHQGHQFLD\
DXWRQRPtDOREXHQR\PDORHQHOPDU-
co del despliegue de impulsos grupales
TXHSXHGHQOOHJDUDVHUDQWLVRFLDOHVR
francamente delictivos.
Las diversas tendencias presentes en el
JUXSRSXHGHQVHUDVXPLGDVSRUHOPLHPEUR
DGROHVFHQWHPiVHQIHUPR&XDQGRHQHOJUX-
SROOHJDQDOH[WUHPRDOOtPLWHHVFXDQGRVH
sienten vivir. Cada uno sostiene al miembro
TXHDFW~DSRUORVGHPiV(OJUXSROHDSRUWD
conocimientos que el adolescente no quiere
recibir de otros, menos de los padres u otros
adultos. Comparten entre ellos las primeras
experiencias: la menarca, las salidas, los
manoseos corporales, la masturbación, las
UHODFLRQHVVH[XDOHVODVGURJDV
(OJUXSRDGROHVFHQWHHVXQJUXSRGHLQ-
GLYLGXRVDLVODGRVVRVWHQLGRSRUDOJXQRVLQ-
tereses en común, pero con poca dinámica
LQWHUQDORTXHQRTXLHUHGHFLUTXHHQDOJX-
QRVFDVRVORVYtQFXORVTXHHQpOVHJHQHUDQ
no puedan durar toda la vida.
(QJHQHUDODOSULQFLSLRORVLQWHJUDQWHV
GHOJUXSRSHUWHQHFHQDOPLVPRVH[RSRUORV
temores que la sexualidad despierta. Pero
SURQWRHOSDVDMHSRUFLHUWDUHODFLyQKRPR-
sexual en las pandillas se disuelve en favor
del apareamiento heterosexual. Entonces,
GHOJUXSRHPHUJHQODVSDUHMDVDODVXSHU¿FLH
GHODYLGDDGXOWD$OJXQRVVHDQLPDQDQWHV
el resto puede considerarlo como traición y
DEDQGRQRKDVWDTXHRWURVORVVLJXHQSRUHO
camino que los más audaces abrieron a los
/RV SULPHURV HPSDUHMDPLHQWRV SODQ-
ner en su mente. Lo alivia depositar en sus HMHPSORGHYtQFXORVQDUFLVLVWDVYHUVXSUD,
compinches aspectos mentales contradicto- están sostenidos por toda clase de idealiza-
rios no resueltos aún en él. FLRQHVTXHKDFHQDSDUHFHUDOREMHWRGHDPRU
6
(ULNVRQ(³7KH3UREOHPRIHJRLGHQWLW\´-RXURIWKH$P3V\FK$VV
⎛178 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

FRPR³HO~QLFRHQHOPXQGR´³DO¿QHQFRQ- que cuestiona lo establecido aporta un in-

tré la perfección”, para desilusionarse en el JUHGLHQWH FXHVWLRQDGRU D OD GLQiPLFD \ DO
mayor de los desconsuelos y reanudar poco FDPELRVRFLDO:LQQLFRWVHxDODTXHHVLP-
GHVSXpV OD E~VTXHGD (Q DOJXQRV FDVRV OD portante que esta sociedad le brinde al ado-
E~VTXHGD GH REMHWR SXHGH VHU GHIHQVLYD lescente un tiempo a la espera de las trans-
ante la soledad o como huida prematura de IRUPDFLRQHVTXHOHRWRUJDUiQHOHVWDWXVGH
ODyUELWDGHORVSDGUHVDODTXHVLHQWHQDJR- adulto.
biante. 3HURQRHVXQDDFWLWXGJUDWXLWDHODGXO-
to debe aceptar el elemento de tensión que
supone el mundo adolescente en su seno, el
El adolescente en el mundo SUHFLRTXHSDJDSRUHVWDFRQFHVLyQHVTXH
debe aprender a convivir y aceptar que hay
La sociedad, en distintas épocas y contextos, un potencial violento en ella. La sociedad
ha enfrentado los cambios que la conmocio- SXHGHWHQHUPXFKDVYHQWDMDVHQWROHUDUHVWH
nan por medio de rituales o ceremonias de mundo que convive en su seno si no se en-
SDVDMHTXHGHDOJXQDPDQHUDDWHQ~DQHOLP- trampa en esa mezcla de desafío y depen-
pacto emocional en la medida que resulta dencia que le propone el adolescente.7 Para
UHJODPHQWDGR6RQritos de iniciación o de el adolescente, este tiempo de espera puede
tránsito donde el propósito es pasar de un UHVXOWDUDQJXVWLRVRSRUTXHQRSXHGHWROHUDU
estado a otro sin solución de continuidad: el ODVGXGDV\ODVLQFHUWLGXPEUHVGHORTXHVLJ-
QLxRHVDGXOWRGHJROSHRDGTXLHUHXQDLGHQ- QL¿FDHVWDUHQWUiQVLWR&RPRQRVRSRUWDOD
WLGDGVH[XDO~QLFDHLQHTXtYRFDTXHORGHMD espera, el remedio es la acción.
a salvo del doloroso periodo de transición
con sólo pasar una ceremonia.
&RPR HMHPSOR GH ULWRV LQLFLiWLFRV HQ Para el adolescente,
Medicina, hasta hace poco, se realizaban la vida es acción
HQ ODV JXDUGLDV FHUHPRQLDV FRQ ORV SUDFWL-
FDQWHVUHFLpQLQJUHVDGRVHQFX\DQRFKHGH /DDGROHVFHQFLDH[WHULRUL]DVXVFRQÀLFWRVHQ
EDXWLVPR GHEtDQ SDVDU SRU DOJXQD SUXHED la acción e involucra en ello a los que tiene
PX\H[LJHQWHDIURQWDUXQSHOLJURRDOJXQD a su lado. Tiene poca capacidad para con-
VLWXDFLyQOtPLWHTXHOHRWRUJDEDDOLQLFLDGR tenerlos con el pensamiento y poco tiempo
si pasaba, el peldaño inferior en la escala SDUDODUHÀH[LyQSXHVOHUHVXOWDLQWROHUDEOH
hacia el estatus de médicoDQWHVDODGHOR¿- SRUORGRORURVD3RUHMHPSORVXVQHFHVLGD-
FLDOTXHRWRUJDEDOD)DFXOWDGGH0HGLFLQD des infantiles de dependencia por un lado y
(OFDQGLGDWRDGTXLUtDGHJROSHORVEODVRQHV sus deseos de autonomía por otro se ponen
de una nueva hermandad, la médica y tenía GHPDQL¿HVWRHQXQDOXFKDGHVSLDGDGD\VLQ
desde entonces, el derecho de hacer lo mis- cuartel con los adultos en torno a los límites
PRDORVTXHOOHJDEDQGHVSXpVGHpO GHKRUDULRGLQHURFRPSDxtDHWFpWHUD
La sociedad occidental ha perdido la Puede utilizar el espacio social con con-
FRVWXPEUHGHULWXDOL]DUHOSDVDMHDGROHVFHQ- ductas francamente antisociales que pare-
WH /H RWRUJD XQ WLHPSR D OD HVSHUD GH VX cen inconscientemente destinadas a provo-
crecimiento y maduración. El mundo adul- FDUDDOJXQDDXWRULGDGH[WHUQDTXHORD\XGH
to puede preservar los limites del mundo DUHFXSHUDUORVOtPLWHV$OJXQDVYHFHVHVWDV
adolescente, cuidar el desarrollo de lo que conductas aparatosas ceden pronto con ayu-
contiene como torbellino. El adolescente, da psicoterapéutica.
7
:LQQLFRWW'Op. cit. 1963.
⎛ XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente
Solo parece sentirse real y él mismo si
se pone a prueba, si rechaza el rol que, él
VXSRQH ORV DGXOWRV OH DVLJQDQ 6ROR DFHS-
ta pasar por todo lo que hay que pasar, sin
TXH QLQJ~Q RWUR SXHGD YLYLUOR SRU pO QL OH
indique qué tiene que hacer. Por supuesto,
la transición a formas fronterizas de acción
está siempre presente, tanto en los desarro-
llos en salud cuanto en los que bordean la
SDWRORJtDGHODGHOLQFXHQFLDRODGURJDGLF-
ción.
...y la adolescencia
como estado mental
179⎞
El adulto racionaliza estas conductas ado-
lescentes con el “solo se vive una vez”. Se
trata de una adolescencia tardía: esta situa-
FLyQHVWDOODIUHQWHDIUXVWUDFLRQHVOLJDGDVD
la vida amorosa o profesional, donde no se
WROHUD HO YHUVH UHGXFLGR D OR TXH VH HV D
WHQHUTXHSRQHUOtPLWHDODVIDQWDVtDVQDUFL-
sistas de renovación perpetua, mientras la
irreversibilidad del paso del tiempo se hace
sentir.
Para la Medicina se trata de una situa-
ción importante porque marca la disposi-
FLyQ D OD DSDULFLyQ GH SDWRORJtD FRUSRUDO
RPHQWDOHVSHFt¿FDGHODHGDGPHGLDGHOD
vida –hipertensión, úlcera, depresión o ac-
Pero la adolescencia no es sólo una crisis
que se vive en un período circunscrito de
la vida. Es un estado mental de turbulencia
emocional, de cambios imprevisibles y de
tuaciones– YHUFDStWXOR;9,,.
Muestra cuán necesario es que los ado-
OHVFHQWHVWHQJDQVXDGROHVFHQFLDHQVXPR-
mento, cuando los cambios corporales lo
requieren y la familia y la sociedad se lo
crecimiento potencial que confronta con los
valores establecidos. Como estado mental
puede cuestionar la estabilidad de la identi-
dad en cualquier momento de la vida. En ese
sentido, la adolescencia, como potencial de
la mente para crecer y renovarse nunca ter-
mina y en buena hora. Retroactivamente,
el adulto vive la adolescencia como la
siempre renovada posibilidad de cam-
ELRUHMXYHQHFLPLHQWR\FUHFLPLHQWRHQ
ODYLGDGHMDUHOSDVDGR\FRPHQ]DUGH
vuelta.
$OJXQDVWHQGHQFLDVDFWXDOHVIDPLOLDUHV
y sociales tienden a anticipar la adolescen-
FLDDDFHOHUDUVXSDVDMH3XHGHQFRQVHJXLU
una adolescencia prematura. Cuando no
culmina adecuadamente, la vida entera se
trasforma en una adolescencia intermina-
ble 3RU HO FRQWUDULR DOJXQRV VXMHWRV SRV-
WHUJDQODFULVLVSRUGL¿FXOWDGHVHPRFLRQDOHV
\PiVWDUGHSXHGHQUHFDHUHQDOJRSDUHFLGR
a ella, pero a destiempo, en la mitad de la
YLGD \ FRQ VXV SURSLRV KLMRV DGROHVFHQWHV
%URRNV*XQQ-³&KDVH/DQVGDOH3O&KLOGUHQKDYLQJFKLOGUHQHIIHFWVRQWKHIDPLO\V\VWHP´Pediatr Ann

SHUPLWHQDXQTXHVHDDUHJDxDGLHQWHV
El adolescente
y la Medicina
La adolescencia es un momento del ciclo
YLWDOFRQULHVJRVHVSHFt¿FRVSRUORVTXHOD
Medicina es llamada a intervenir con fre-
FXHQFLD6RORVHPHQFLRQDQDOJXQRV
Es un período crítico para iniciarse en
ODH[SHULPHQWDFLyQFRQGURJDVDYHFHVHQ
una típica secuencia: tabaco, alcohol, ma-
rihuana, sedantes, psicofármacos, cocaína,
HWFpWHUD (O DELHUWR GHVDItR \ OD QHJDFLyQ
omnipotente de la muerte llevan a altas ta-
sas de muerte por accidentes y suicidio.
Embarazos cada vez más tempranos se
han convertido en un verdadero problema
de salud por la morbilidad física, psico-
OyJLFD VRFLRHFRQyPLFD LQYROXFUDGD HQ OD
adolescencia. Casi un cuarto de todas las
adolescentes en Estados Unidos se emba-
UD]D DQWHV GH ORV  DxRV VROR OD PLWDG
de esos embarazos resultan viables. De
⎛180
acuerdo a un estudio reciente, de los estu-
diantes adolescentes sexualmente activos,
VyORHOGHODVPXMHUHV\HOGHORV
varones usaban métodos anticonceptivos.9
Las complicaciones médicas del embarazo
adolescente son 4 ó 5 veces mayores. La
prevención de los embarazos no deseados
es un tema frecuente en la adolescencia:
cuando ocurren requieren sostén emocio-
nal y ayuda para explorar opciones como
el aborto, adopción, matrimonio o mater-
nidad soltera.
7DPELpQHVFRPSOHMRHOPDQHMRGHODV
enfermedades de transmisión sexual, como
HOKHUSHV\HO+,9'DGRHOODUJRSHULRGR
de incubación del HIV, muchos adultos
MyYHQHV HQIHUPRV VH SUHVXPHQ LQIHFWDGRV
durante los años de su adolescencia. El nú-
mero de casos entre los adolescentes au-
PHQWy GUDPiWLFDPHQWH HQ ((88 XQ 
HQWUH\\HVODVpSWLPDFDXVDGH
muerte entre los 15 y los 24 años. Propor-
FLRQDOPHQWH FRQ UHODFLyQ DO JUXSR DGXOWR
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
si se impone con fuerza será vivida como
una muestra de desamor. Lo puede sen-
WLU FRPR DOJXLHQ TXH TXLHUH DUUDQFDUOH
información o secretos sobre la mastur-
bación. Otras veces podrá proponer una
relación como entre pares y se sentirá
ofendido si no se la acepta. Puede que
desconfíe de un médico que él crea que
“se lo sabe todo”.
El adolescente no siempre desea ser
comprendido porque está en una etapa de
descubrimiento personal, comprometido
en una experiencia de vida. No quiere so-
luciones y menos soluciones falsas, acep-
ta sólo aquello que siente real: encontrar
VXSURSLR<RDTXLHQVHUOH¿HO1RWROHUD
ayuda porque todavía no acepta compro-
misos. Rechaza lo que se le ofrece como
sustitutos vicarios. Debe empezar por
el comienzo, como si no pudiera tomar
nada de nadie. Lo del otro no sirve y es
rechazado. Para él, la experiencia no es
WUDQVPLVLEOH SRUTXH OD YLGD HV DOJR SDUD
YDURQHV  HO ULHVJR GH LQIHFFLyQ HV ser vivida, no contada por los demás. “La
PD\RUHQWUHODVPXMHUHVDGROHVFHQWHVYD- buena onda no se mide, se vive”.11 Es útil
URQHV que el médico recuerde que el adolescente
en ocasiones,

El adolescente
frente al médico
El adolescente mira con recelo al mundo
de los adultos y sus representantes: por un
WLHPSROOHJDDFUHHUTXHellos lo tienen todo,
dinero, poder, sexualidad y no lo quieren
compartir con ellos.
Con el médico puede establecer un
vínculo donde muestre una fuerte ten-
dencia a desconocerlo en su rol profe-
sional o una tendencia a utilizarlo en el
cumplimiento de sus ideales. Puede sen-
tir una especial intolerancia a la asime-
tría de la relación médico-paciente, que
QHFHVLWDGHVD¿DUHQXQFRQWH[WRGRQGH
SXHGD FRQ¿DU HQ TXH VXV QHFHVLGDGHV
VHUiQ UHVSRQGLGDV \ FRQWHQLGDV SRU HO
mundo de los adultos.
El adolescente quiere tomar una res-
SRQVDELOLGDGFUHFLHQWHHQHOPDQHMRGHVX
cuerpo y su salud. La pérdida de la au-
tonomía y la privacidad que la enferme-
dad supone le es especialmente doloro-
sa. Cuando es crónica e inhabilitante, se
siente humillado y diferente. Puede evi-
tar cumplir los requisitos del tratamiento
o sabotearlos, a veces con ayuda de los
pares.

9
³&HQWHUIRUGLVHDVHFRQWUROVH[XDOEHKDYLRUDPRQJKLJKVFKRROVWXGHQWV´-$0$

%RZOHU\FRO³+,9 $LGVGXULQJDGROHVFHQFHLQ86WDWHVLQFULVLQJULVN´-$GROHVFHQFH 1992;15:345,371.
11
'HXQDDGROHVFHQWH3DRODOXHJRGHOWUiJLFRLQFHQGLRHQXQDGLVFRWHTXH/D1DFLyQ;,,
⎛ XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente 181⎞

El médico frente a una profunda revisión de sus ideales,

al adolescente
El médico puede responder al adolescente
desde su rol profesional, pero inconsciente-
PHQWHGHVGHHOOXJDUTXHIXHVXSURSLDDGR-
FRQYLFFLRQHV\YDORUHVFRPRSDVRSUH-
vio a decidir si está en condiciones de
tratarlo.
OHVFHQFLD3XHGHDHVWDUWHQWDGRDjugar el El final de la adolescencia,
rol de autoridad y ayudar a enderezar al ado- el comienzo de la adultez
lescente o querer funcionar en alianza con
ORVSDGUHVELQYHUWLUODVJHQHUDFLRQHV\IDQ- (OWUiQVLWRDODDGXOWH]HVJUDGXDO\GLItFLO
tasear que su paciente adolescente representa de precisar. El proceso de la adolescencia
XQD¿JXUDSDUHQWDOSURKLELGDFSXHGHWUD- DOFDQ]DDOJXQDGHVXVPHWDV\GHMDLQFXP-
tarlo como un adulto y no detectar sus nece- SOLGDVRWUDV/RVLQWHQWRVUHJUHVLYRVDOSD-
VLGDGHVGHGHSHQGHQFLD\GHVYDOLPLHQWRG sado que intentaron soslayar el sufrimiento
incentivar inconscientemente una actividad VHUHVXHOYHQHOLPSXOVRSURJUHVLYRDOFUH-
sexual, normal o promiscua, o condenarla cimiento se reanuda, asoman los primeros
VXWLOPHQWHHSXHGHHQYLGLDUTXHOHOOHJXHQ ORJURVHQHOiUHDGHODYLGDDPRURVD\YRFD-
DOMRYHQORVPHMRUHVDxRVGHODYLGDFXDQGR cional, indicadores de los cambios internos
pOGHMyDWUiVORVVX\RVKDFHWLHPSRISXHGH
WUDWDU GH DSODFDUOR DSDFLJXDUOR LGHDOL]DUOR
suponerlo fuerte, sexualmente poderoso.
(Q WRGR FDVR OD JUDQ DPHQD]D SDUD HO
médico es la parte del adulto que no tuvo su
adolescencia, que lo lleve a sentirse resen-
WLGRFRQHVWRVMyYHQHVTXHVHWRPDQWLHPSR
para encontrar una solución para ellos. El
WHPDHVFyPRHQIUHQWDUHOGHVDItRHQOXJDU
GH VXSRQHU TXH WLHQH TXH KDFHU DOJR SDUD
tratar de curarlo de la adolescencia.
Por todas esas consideraciones, el trato
del médico con el adolescente no es cosa
fácil:
/RV WHPDV SRU ORV TXH HO DGROHVFHQWH
FRQVXOWD GURJDV VH[XDOLGDG HPEDUD-
zo, aborto, etcétera, obligan al médico
ocurridos.
/RV REMHWRV SDUHQWDOHV LQWHUQRV SRU
haber atenuado sus atributos todopodero-
sos, permiten LGHQWL¿FDFLRQHV PDWL]DGDV,
LQWHJUDFLyQ \ DVLPLODFLyQ GH FXDOLGDGHV
anteriormente incompatibles en una nueva
\RULJLQDOFRQ¿JXUDFLyQTXHGDOXJDUHQHO
MRYHQ D una nueva identidad, dentro de la
que sentirse “como en casa”.
Al cuestionar las relaciones basadas en
ODYHUWLFDOLGDGHOMRYHQTXHYDFDPLQRDOD
adultez se inspira ahora en ideales propios,
no en la obediencia y el temor a los padres.
(QHOPHMRUGHORVFDVRVpVWRVVHWUDQVIRU-
PDQLQWHUQDPHQWHHQ¿JXUDVGHSURWHFFLyQ
TXHDOLHQWDQHOGHVSOLHJXHGHODVFDSDFLGD-
GHV\WDOHQWRVGHOVXMHWRTXHVHSRQGUiQHQ
MXHJRHQXQSUR\HFWRYLWDOGHIXWXUR.
 XVI
Acerca del dormir
y del soñar

6LHOVXHxRIXHUDFRPRGLFHQ Pero no es sólo su carácter de necesidad

una tregua, un puro reposo somática la que convoca su estudio. El dor-
GHODPHQWH¢SRUTXpVLWHGHVSLHUWDQ mir, un período que abarca un tercio de la
bruscamente, sientes H[LVWHQFLDKXPDQDGHQLQJXQDPDQHUDSXH-
TXHWHKDQUREDGRXQDIRUWXQD" de ser indiferente para la Medicina y sus
cuidados.
J. L. BORGES, “El Sueño” El dormir es un estado normal, recu-
rrente, reversible y espontáneo, caracte-
La alternancia periódica entre vigilia UL]DGR SRU YDULDEOHV ¿VLROyJLFDV FRQGXF-
y reposo es la manifestación más llama- tuales y subjetivas. Durante el estado de
WLYDGHFLHUWRVFLFORVELROyJLFRV&RPROD UHSRVR HPHUJHQ sueños que expresan as-
temperatura, los procesos metabólicos y SHFWRVVLJQL¿FDWLYRVGHODYLGDPHQWDOGHO
endocrinos forman parte de los llamados soñante.
ritmos circadianos. En distintos momen-
tos del día hay diferencias en los nive- En este capítulo se hace referencia al
les de alerta, atención y concentración, GRUPLU FRPR H[SHULHQFLD VXEMHWLYD \
GRQGH DOJXQDV SHUVRQDV ULQGHQ PHMRU a la importancia de la función de los
TXHRWUDVWUDEDMRHVWXGLRHWFpWHUD3RU VXHxRVSDUDODVDOXGPHQWDOGHODVSHU-
la noche también varían los niveles de sonas.
profundidad del reposo. Por lo tanto, el
UHSRVR\ODYLJLOLDVRQHVWDGRVTXHPiV
allá de sus obvias diferencias deben ser El dormir
FRQVLGHUDGRVHQFRQMXQWRFRQXQDYLVLyQ como estado subjetivo
LQWHJUDGRUD
'HVGHODGpFDGDGHOVHFRQRFHTXHHO 3DUD HO LPDJLQDULR SRSXODU HO GRUPLU
dormir es un fenómeno activo, no pasivo, tiene que ver con la necesidad de un
FX\D ¿VLRORJtD FDUGLRYDVFXODU UHVSLUDWRULD descanso reparador por la actividad de
\ QHXURTXtPLFD GL¿HUH GH OD GH OD YLJLOLD XQDYLJLOLDGHODTXHKD\TXHUHFXSHUDU-
⎛184
se. 1(VYLYLGRFRPRHOHQWUHJDUVHSDVLYD
y placenteramente al reposo. Parece ser
una necesidad corporal aunque no está
claro aún del todo de qué tipo. 2 Como
TXLHUD TXH VHD HOOD VH H[SUHVD VXEMHWL-
vamente como deseo de dormir, a ins-
tancias del cual el ser humano se permi-
te diariamente el reposo.
/DUHODFLyQVXHxRYLJLOLDQRWLHQHHOVHQ-
tido de una exclusión total y recíproca. Apa-
rentemente las diferencias entre dormir y es-
tar despierto parecen obvias: como opuesto
DODYLJLOLDHOGRUPLUUHPLWHDODDXVHQFLDGH
conciencia, a la interrupción de los estímulos
perceptivos y a la parálisis de la motilidad
voluntaria. Pero no hay que extremar estas
diferencias pues existen hechos que la ate-
núan: en la noche, los sueños despiertan al
VXMHWRPRPHQWiQHDPHQWHPLHQWUDVOHSHUPL-
WHQ VHJXLU GXUPLHQGR &RPR OR GLFH )UHXG
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
ySWLPDVSDUDODSURGXFFLyQLPDJLQDWLYDGH
la mente.
'HQWURGHOD3VLFRSDWRORJtDVHVDEHGHO
SVLFyWLFR TXH QR SXHGH GLVWLQJXLU SRU PR-
mentos si está dormido o despierto, una de
las razones por las que no sueña. Puede te-
QHUDOXFLQDFLRQHVHQOXJDUGHVXHxRV&XDQ-
GRVHUHFXSHUDGHVXHSLVRGLRDJXGRYXHOYH
D VRxDU (VWRV HMHPSORV SHUPLWHQ PDWL]DU
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDVXEMHWLYRODVGLIH-
rencias entre vida diurna y nocturna. Seña-
la, además, que la conciencia no es sinóni-
mo de lo psíquico, sino uno de sus atributos
posibles y que de hecho puede faltar.
El estado mental del Yo cuando duer-
me se caracteriza por un retiro casi total
del mundo que lo rodea y el cese de todo
interés por él. Se clausura a los estímulos
perceptivos que provienen del exterior, no
hace caso para nada de las sensaciones que
SiJ³WRGRHOWLHPSRTXHGXUDHOGRUPLU
sabemos que soñamos con la misma certeza
con que sabemos que dormimos”.3
Pero, ¿cómo es que se puede tener con-
ciencia estando dormido? En el estado de
reposo la vida mental inconsciente es capaz
GH H[WHQVRV UHQGLPLHQWRV SDUD OD YLJLOLD
de los que la actividad onírica revela sólo
IUDJPHQWRV $ VX YH] PXFKRV HVWDGRV GH
YLJLOLDSRVHHQSRUPRPHQWRVXQDFXDOLGDG
onírica especial con un trasfondo de enso-
xDFLyQ FDUDFWHUtVWLFD TXH ORV XELFD MXQWR
al sueño, entre los fenómenos de la mente
que comparten un estado de transición entre
el estar plenamente dormido o plenamente
despierto/DODERUFLHQWt¿FDRODFUHDFLyQ
OLWHUDULDSXHGHQVXUJLUHQHVDVFRQGLFLRQHV
1
$VtORIXHWDPELpQSDUDORVFLHQWt¿FRVKDVWDTXHODLQWURGXFFLyQGHO((*\HOHVWXGLRGHORVIHQyPHQRV5(0UDSLGH\H
le sobrevienen mientras duerme. Cuando
por su intensidad no puede menos que reco-
nocerlos, busca interpretarlos de tal modo
que los estímulos aparezcan en una situa-
ción deseada como parte de un sueño, com-
SDWLEOH FRQ VHJXLU GXUPLHQGR XQ WLHPSR
PiV 3DUDGyMLFDPHQWH DOJXQRV HVWtPXORV
externos poco audibles, si son VLJQL¿FDWLYRV
SXHGHQGHVSHUWDUFRPRDODPDGUHXQOLJHUR
movimiento del bebé. Asimismo la motili-
dad activa está excluida, adoptándose una
postura acorde con la necesidad de reposo.
'HPDQHUDTXHHO<RFODXVXUDSHUFHS-
FLyQ\PRWLOLGDGVHFLHUUDVREUHVtPLV-
PR\VHHQWUHJDDOUHSRVRDQKHODGRSRU
un deseo consciente de dormir.
movementHQODGpFDGDGHOFLQFXHQWDGHVFXEULHURQHQHOGRUPLUSHUtRGRVTXHVHDVHPHMDEDQPiVDODYLJLOLDODOODPDGDIDVH
paradojalVXHxRSDUDGRMDOPLHQWUDVHOQR5(0HVWDEDPiVOLJDGRDOUHSRVRUHSDUDGRUVXHxROHQWR6HFRPSUREyWDPELpQ
TXHORVVXHxRVRFXUUHQHQHOSHUtRGR5HPHQHODGHORVFDVRV
2
/DGHSULYDFLyQSURORQJDGDGHOGRUPLUHQUDWDVSRUDGtDVFRQPRYLOLGDGIRU]DGDKDUHVXOWDGRHQGHELOLWDFLyQVHYHUD\
PXHUWHGHORVDQLPDOHVSHURQRGHORVWHVWLJRVeVWDV\RWUDVH[SHULHQFLDVDSR\DQODLGHDGHTXHHOGRUPLUHVXQDIXQFLyQ¿VLROy-
JLFDYLWDO6HFRQRFHXQDH[SHULHQFLDGHXQHVWXGLDQWHGHDxRVTXHHVWXYRKVVLQGRUPLUOXHJRGXUPLyKVVHJXLGDV
/RVHVWXGLRVGHSULYDFLyQGHOVXHxRQRUHYHODQHIHFWRVHVSHFt¿FRVDODUJRSOD]R
3
)UHXG6³/DLQWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV´(QObra completa Tomo V y VI. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
⎛ XVI $FHUFDGHOGRUPLU\GHOVRxDU
Todo deseo es un intento de recrear una
situación pasada vivida de forma placen-
tera. En relación con el deseo de dormir,
)UHXGGLFHTXH³DOQDFHUVHKDHQJHQGUD-
GRXQDSXOVLyQDUHJUHVDUDODYLGDLQWUDX-
terina abandonada, una pulsión de dormir.
(O GRUPLU HV XQ UHJUHVR WDO DO VHQR PDWHU-
185⎞
temor es muy intenso, el ceremonial pue-
de convertirse en una manifestación de una
fobia al dormir la persona no puede irse a
dormir, una condición común en los niños.
$OJXQDVSHUVRQDVVHGXHUPHQGHJROSH
caen de una manera súbita, otras lo sienten
GHPDQHUDJUDGXDOFRQGHVSHUWDUHVLQWHUPL-
QR´SiJ4 Cumple las condiciones de
estado de paz, de calidez y de apartarse de
los estímulos. Muchos hombres vuelven a
adoptar dormidos una posición fetal.
(O <R VH HQWUHJD DO GHVHR GH GRUPLU \
lo realiza produciendo en su interior las
alteraciones que lo hacen posible. En el
dormir se recrea un estado donde todos los
intereses del Yo estarán volcados sobre sí
tentes.
&RQHOGRUPLUVHUHODMDVLQGHVDSDUHFHU
del todo la censura GHO<RTXHGXUDQWH
el día ha permanecido operante auto-
máticamente en todo momento impi-
diendo la aparición de ideas o deseos
incompatibles con él.
PLVPR QDUFLVLVPR 7DPELpQ VH YXHOYH D
un funcionamiento primitivo de realización
alucinatoria de los deseos, lo que permite
la transformación de ideas abstractas de
ODYLJLOLDHQODVLPiJHQHVFRQFUHWDVGHORV
sueños: los pensamientos se representan en
LPiJHQHVTXHVHSUR\HFWDQHQXQDHVSHFLH
de pantalla, ODSDQWDOODGHOVXHxR.
Tratando de
conciliar el sueño
El deseo de dormir, por placentero que sea
Por esa razón, puede que el Yo experi-
PHQWH WHPRUHV D HQWUHJDUVH DO GRUPLU SRU
sentirse expuesto a tentaciones prohibidas: a
GHVHRVOLELGLQDOHVRDJUHVLYRVLQFRQVFLHQWHV
y su correlato, la masturbación, poluciones
nocturnas o lo que a veces son su equivalente
en los niños, la enuresis. Por momentos, la
persona puede temer dormir por terror a so-
xDUDODVSHVDGLOODVDOFDVWLJRTXHVXSRQHQ
FLHUWRV GHVHRV 'RUPLU SXHGH VLJQL¿FDU QR
despertar, una variación del temor a la muer-
te. O por el temor a los cambios regresivos
que le ocurren al Yo en el adormecimiento
TXHVHH[SUHVDQFRPRVHQVDFLRQHVGHFDHU-
a la hora de realizarse, no está exento de
FRQWUDULHGDGHV $O LUVH D GRUPLU DOJXQDV
personas cuidan que se establezcan deter-
minadas condiciones: cada noche repiten
de la misma manera una serie de actos cuyo
incumplimiento les molesta. Se conocen
como ceremoniales del dormir. Son rituales
que denuncian el período sensible que hay
TXH WUDQVLWDU GH OD YLJLOLD DO GRUPLU FRPR
SRWHQFLDOPHQWH JHQHUDGRU GH DQVLHGDG (O
ULWXDO HV XQD GHIHQVD TXH VH JHQHUD DQWH
una situación temida. Una persona normal
SXHGH FDPELDUORV OOHJDGR HO FDVR SHUR HO
neurótico no, los realiza compulsivamente
y los cubre de racionalizaciones. Cuando el
4
VH KXQGLUVH IXHUWHV VDFXGRQHV HO GRUPLU
puede ser vivido como la posibilidad de un
temido descontrol cercano a la psicosis.
Durante el adormecimiento pueden
HPHUJHU LGHDV TXH VH PXGDQ HQ LPiJHQHV
visuales y acústicas, alucinaciones hipna-
gógicas TXH VXHOHQ DSDUHFHU HQ DOJXQDV
SHUVRQDVD~QGHVSXpVGHDEULUORVRMRV/RV
WHPDVGHHVWDVLPiJHQHVOXHJRVHFRQWLQ~DQ
HQORVVXHxRV$OJXQRVinsomnios llamados
de comienzo son típicos del inicio del dor-
PLUPiVIUHFXHQWHVHQSHUVRQDVMyYHQHV\
tienen que ver con situaciones de ansiedad.
Las experiencias del despertar también
merecen ser comentadas. A una paciente de
)UHXG6³(VTXHPDGHOSVLFRDQiOLVLV´(QObra completa7RPR;;,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛186 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

DxRVFDVDGDVLQKLMRVSRUXQDHVWHULOLGDG Otras personas, por el contrario, utilizan

que no pudo superar, se le descubrió inespe- el dormir como una defensa frente a una
radamente un cáncer de mama. Fue operada UHDOLGDG GHVDJUDGDEOH /RV DGROHVFHQWHV
y a continuación empezó a recibir quimio- WLHQHQ GL¿FXOWDGHV FRQ HO GHVSHUWDU HQ OD
terapia, que le ocasionaba mucho malestar PDxDQD\VLJXHQGXUPLHQGRWRGRHOGtD(Q
y le provocaba trastornos con el reposo (ver ellos puede tener que ver con demarcar su
VXVVXHxRVLQIUD.
Al despertar en esos días, percibía un
FXHUSR GXUPLHQGR DO ODGR VX\R TXH
creía HUDHOGHVXPDGUHDTXLHQDxRUD-
EDLQWHQVDPHQWHHVHVRVPRPHQWRV/D
PDGUHKDEtDPXHUWRPXFKRVDxRVDWUiV
GH FiQFHU /H OOHYDED YDULRV PLQXWRV
darse cuenta FRQWHUURUGHTXHVHWUDWD-
ba del esposo, la sensación de perple-
MLGDG \ GHVFRQFLHUWR OH GXUDED YDULDV HO PHMRU VRPQtIHUR \ OD SRVLELOLGDG GH XQ
horas. También revivía los momentos
propio mundo, el nocturno, como diferente
al de los adultos.
Cuánto necesita dormir una persona es
DOJR VXMHWR D YDULDFLRQHV LQGLYLGXDOHV \ DO
momento del ciclo vital.5 También importa
la calidad del reposo y sus trastornos. ¿Qué
VLJQL¿FD GRUPLU bien, pesado, ligero, pro-
fundoHWFpWHUD"¢'HTXpGHSHQGHHOJUDGR
VXEMHWLYR GH SURIXQGLGDG GHO UHSRVR" 6H
KD VXJHULGR TXH OD VDWLVIDFFLyQ VH[XDO HV
VXHxRSURIXQGRHQODOtQHDGHOPRGHORGH
HQTXHVHLEDDODFDPDGHVXVSDGUHV ODVDWLVIDFFLyQRUDOGHOEHEpDOSHFKR3RU
FXDQGRGHQLxDHVWDEDHQIHUPD el contrario, la insatisfacción sexual sería
como la imposibilidad de conciliarlo. Hay
A menudo es un sueño el que anuncia pacientes que sufren de pseudo insomnio:
HOGHVSHUWDU\ODVLPiJHQHVVXHOHQSHUGXUDU VHTXHMDQGHTXHQRGXHUPHQSHURDOJXQRV
\DFRQORVRMRVDELHUWRValucinaciones hip- indicios demuestran que sí lo hacen.6
nopómpicas. A veces es también un sueño Toda una serie de manifestaciones clíni-
que trata de evitar el despertar y el Yo pue- FDVVHxDODQXQGRUPLULQWUDQTXLORDapnea
GHDXQTXHVHDWHPSRUDOPHQWHVHJXLUFXP- del sueño, durante el reposo se notan pau-
pliendo su deseo de dormir. Aunque no se VDVSURORQJDGDVGHODUHVSLUDFLyQURQTXLGRV
lo recuerde, el afecto con que fue vivido un VRQRURV YRFDOL]DFLyQ QRFWXUQD DV¿[LD Ft-
sueño puede perdurar durante todo el día. clica que puede derivar en arritmias cardía-
Una relativa inhibición motora que so- cas, sudoración profusa, cefalea matinal. El
breviene al despertar suele aterrorizar a paciente se despierta varias veces, el reposo
ciertas personas cuando por unos instantes es pobre, la somnolencia diurna su resulta-
no pueden recuperar el control de su cuer- do. Se deterioran las relaciones personales
po. El comienzo del día es particularmente GHOSDFLHQWH\HOUHQGLPLHQWRFRJQLWLYRE
difícil para aquellos con tendencia a la de- somniloquios, la persona habla en sueños,
presión que suelen despertarse muy tem- GLFH FRVDV FRKHUHQWHV R LQFRKHUHQWHV F
prano, los llamados insomnios del trans- bruxismo, contraer la mandíbula y rechi-
FXUVR GHO VXHxR, más frecuentes en edad QDUGHORVGLHQWHVORTXHDODODUJDGHULYD
avanzada. HQ GDxR GHQWDO G mioclonías nocturnas,

5
/DFDQWLGDGGHWLHPSRGHGLFDGRDGRUPLUHVPD\RUHQODLQIDQFLDHVWDEOHHQODYLGDDGXOWD\GLVPLQX\HKDFLDODYHMH](O
SRUFHQWDMHGHSHULRGRV5(0\HOHVWDGLRGHOQR5(0VXHxRSURIXQGRHVPD\RUHQODLQIDQFLD\GHFOLQDFRQODHGDG6WRXGH-
mire, A. +XPDQ%HKDYLRU/LSSLQFRWW&R)LODGHOSKLD86$
6
(QWpUPLQRVVXEMHWLYRVORVGXUPLHQWHVDTXLHQHVVHGHVSLHUWDHQSHULRGR5(0GHVFULEHQHOGRUPLUFRPRprofundo y los no-
REM como ligeroORTXHSDUHFHSDUDGyMLFRGHOVXHxRSDUDGRMDO7DOYH]WHQJDTXHYHUODVHQVDFLyQGHSURIXQGLGDGFRQHVWDU
VXPHUJLGRHQVXHxRVPX\YtYLGRVHQHVHPRPHQWR
⎛ XVI $FHUFDGHOGRUPLU\GHOVRxDU 187⎞

SDWHDURWRUFHUODVH[WUHPLGDGHVFDGDy GLPLHQWRPHQWDO\FRJQLWLYRVRQLPSRUWDQ-
VHJXQGRVGHVSHUWDUUHSHWLGRKLSHUVRP- WHVSXHGHQJHQHUDUSUREOHPDVGHWUDEDMRR
QROHQFLDGLXUQDHpiernas inquietas, ocu- accidentes de tránsito; ciertos estados emo-
rre antes de ir a dormir, los pacientes notan cionales como la depresión o la ansiedad la
sensaciones en las piernas que los incomo- disminuyen.
dan y empiezan a patear, estirar las piernas 0XFKDVGURJDVFDXVDQH[FHVLYDVRPQR-
WUDWDQGRGHFDOPDUVHIVRQLPSRUWDQWHVGH
FRQVLJQDUODVpesadillas y el pavor noctur-
no, etcétera.7
De relevancia médica es la irrupción du-
UDQWHHOVXHxRGHDWDTXHVGHDQJLQDGH
pecho, úlcera duodenal, asma nocturna,
descargas epilépticas, hemoglobinuria
SDUR[tVWLFD /D KLSHUVRPQLD FRPR
síntoma de la tensión premenstrual jun-
to a un apetito voraz. El período previo
a la psicosis puede ser precedido por la
LUUXSFLyQGHSHVDGLOODV/RVWUDVWRUQRV
del reposo aumentan la vulnerabilidad
DODVHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHV\
el riesgo de muerte.
eVWRV\RWURVHMHPSORVPiVVHxDODQFRQ tó un sueño:
toda claridad que ciertos procesos relativos
DOGRUPLU\HOWUDEDMRHODERUDWLYRGHOVXHxR
SXHGHQHVWDULQYROXFUDGRVHQODSDWRORJtDGH
la clínica médica y psiquiátrica. En palabras
de Aldous Huxley “que no estemos más en-
fermos y más locos de lo que estamos es
debido exclusivamente a la más bendita y
EHQGHFLGDGHWRGDVODVJUDFLDVQDWXUDOHVHO
dormir”.
lencia diurna, como los ansiolíticos, el al-
FRKROODVGURJDVDQWLKLSHUWHQVLYDVDOJXQRV
antidepresivos, etcétera. Se puede padecer
VRPQROHQFLD\JDQDVLUUHVLVWLEOHVGHGRUPLU
GXUDQWHHOGtD(QJUDGRH[WUHPRVHGHQR-
mina narcolepsia: adormecimiento diurno
persistente acompañado de siestas breves
que despiertan, cataplexia, alucinaciones,
parálisis del sueño, dormir intranquilo.
Acerca de los sueños
De todas las molestias que le provocaba el
tratamiento con quimioterapia, la paciente
mencionada anteriormente sufría mucho
con la pérdida del cabello. En esos días con-
6RxpTXHPHLEDDGRUPLU\FXDQGRDOD
PDxDQD PH GHVSHUWDED PH PLUDED HQ
HO HVSHMR \ PH YHtD FRQ XQD FDEHOOHUD
hermosa, de color plateado, me ponía
PX\FRQWHQWD$OPLUDUPiVDWHQWDPHQ-
WH YHtD TXH ORV FDEHOORV QR PH QDFtDQ
KDVWDODVLHQ\PHGHMDEDQXQFDVTXHWH
superior pelado...

/DVLPiJHQHVH[SUHVDEDQHOGHVHRGHOD
La vigilia y sus problemas YLJLOLDGHTXLWDUGHODYLVWDPiJLFDPHQWHOD
calvicie que la martirizaba, de recuperar el
&RPR IXH FRQVLJQDGR DQWHV ODV SHUVRQDV cabello, de que le creciera rápido, como “de
ÀXFW~DQVXQLYHOGHDOHUWD\GHFRQFLHQFLD la noche a la mañana”. Que también desapa-
durante el día. A veces tiene que ver con reciera, por supuesto, el cáncer que padecía.
OD FDOLGDG GHO UHSRVR ORJUDGR GXUDQWH HO La expresión “no me nacían” se refería a la
GRUPLUORVHIHFWRVQHJDWLYRVVREUHHOUHQ- interrupción de dos embarazos previos que

7
El pavor nocturno se produce al comienzo del dormir, durante la activación de la fase 4 del noREM: el niño suele despertarse
FRQXQJULWRGHWHUURUVLQUHFRUGDUORTXHVRxDED/DVSHVDGLOODVTXHRFXUUHQHQSHUtRGRV5(0WDPELpQGHVSLHUWDQDOVXMHWR
TXHUHFXHUGDVXFRQWHQLGRFDWDVWUy¿FR

Huxley, A. En: Coren, S. Sleep Thieves. The Free Press, New York, 1996;175.
⎛188 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
WHUPLQDURQHQDERUWRV6HYHtDHQHOHVSHMR
con el color de cabellos de la madre, muer-
ta también de cáncer años antes. Recordó
que la sesión del día anterior el médico le
había dicho cosas que le parecieron tiradas
de los pelos, que se quería sacar de la cabe-
za. El casquete calvo también tenía que ver
con estar expuesta, a la intemperie, como
en otros momentos de desamparo: cuando
en su infancia tuvo varias internaciones
SDUD FRUUHJLU TXLU~UJLFDPHQWH XQ GHIHFWR
FRQJpQLWR 5HFRUGy TXH FXDQGR QDFLy XQ
hermano menor y se sintió despechada en
sus impulsos edípicos, también GHVHy TXH
él desapareciera. Hubo muchas otras aso-
ciaciones...
En este sueño, como en otros, la pacien-
te continúa en el reposo las ideas, preocu-
SDFLRQHV \ WHPRUHV GH OD YLJLOLD 6H OODPD
XQDVXFHVLyQGHLPiJHQHVYLVXDOHVTXH
las representan de manera enmascara-
da de modo de resultar irreconocible.
(OFRQWHQLGRPDQL¿HVWRHVHOTXHVHUH-
cuerda al despertar y el que se relata. Por
efecto de la censura, que se recupera al des-
pertar, el sueño puede olvidarse en parte o
del todo. Por el contrario, ciertos sueños
se recuerdan toda la vida. Mientras sueña,
HO VRxDQWH FUHH ¿UPHPHQWH HQ OD UHDOLGDG
de lo que sueña porque intervienen restos
perceptivos que se hacen creíbles al Yo.
A veces, esta credibilidad puede ser pues-
WDGHIHQVLYDPHQWHHQWHODGHMXLFLR\VLUYH
para desacreditarlo con un “esto no es
PiVTXHXQVXHxR´(O<RFRQVLJXHDVtQR
SUHRFXSDUVHSRUpO\SRUORTXHVLJQL¿FD
El contenido latente está constituido
restos diurnos a esta presencia de lo recien-
te que busca en el sueño una expresión. El
VXHxRORVUHFRJH\HQDVRFLDFLyQFRQGHVHRV
disfrazados por la censura y recuerdos in-
fantiles traumáticos son expresados visual-
mente en una especie de escenario.
(OVXHxRHVHOUHVXOWDGRGHODDFWLYLGDG
SVtTXLFDLQFRQVFLHQWHHQHOUHSRVRDFWL-
YLGDGTXHDPHQD]DFRQLQWHUUXPSLUOR(Q
OXJDUGHGHVSHUWDUVHHOVXMHWRVXHxD
SRU D LPSUHVLRQHV VHQVRULDOHV QRFWXUQDV
TXHOOHJDQDORVDSDUDWRVSHUFHSWLYRVFODX-
surados en el dormir. Provienen del exterior
–como los ruidos, la luz, el frío, el calor– o
GHOLQWHULRU±FRPRHOKDPEUHODVXUJHQFLDV
urinarias, sexuales, el dolor, etcétera. Si son
LQWHQVRV SXHGHQ OOHJDU D GHVSHUWDU DXQTXH
HV QRWDEOH FyPR DOJXQDV SHUVRQDV SXHGHQ
VHJXLU GRUPLGDV HQ PHGLR GH JUDYHV FRQ-
mociones.
&LHUWRV HVWtPXORV VLQ HPEDUJR ORJUDQ
incluirse en el contenido latente del sueño:
Se llama FRQWHQLGRPDQL¿HVWR del sue- EORVSUREOHPDVWHPRUHVGHVHRVORVSHQ-
ño a la experiencia alucinatoria consciente samientos inconclusos, los intereses y las
TXHHOVXMHWRWLHQHGXUDQWHHOUHSRVR\TXH preocupaciones del día, WRGR DTXHOOR TXH
recuerda total o parcialmente al despertar. interesa a la actividad diurna actual del so-
Los deseos y pensamientos inconscientes xDQWHFHOHOHPHQWRPiVLPSRUWDQWHSDUDOD
constituyen el contenido latente o, en otras formación del sueño: los deseos reprimidos
SDODEUDV OR TXH HO VXHxR VLJQL¿FD &RPR infantiles que provienen del pasado, están
estos deseos e ideas están reprimidos no DFWLYRVWRGRHOWLHPSR\SURYHHQODHQHUJtD
pueden manifestarse directamente salvo de SDUDJHQHUDUHOVXHxR
una manera disfrazada o encubierta. /RV GHVHRV UHSULPLGRV SXJQDQ SRU H[-
presarse todo el tiempo y despertar al dur-
Un trabajo de elaboración transforma PLHQWH(QHOWUDEDMRGHOVXHxRHQFXHQWUDQ
HOFRQWHQLGRODWHQWHGHOVXHxRXQDVHULH una fantasía realizadora de deseo cuya
GHLGHDV\SUHRFXSDFLRQHVGHODYLJLOLD JUDWL¿FDFLyQSHUPLWHVXGHVFDUJD\GHHVWD
D ODV TXH OHV VRQ WUDQVIHULGRV GHVHRV PDQHUD SLHUGHQ SDUWH GH VX XUJHQFLD \ VX
UHSULPLGRVHQHOFRQWHQLGRPDQL¿HVWR poder de despertar. Como la motilidad está
⎛ XVI $FHUFDGHOGRUPLU\GHOVRxDU
bloqueada, para que los deseos se cumplan
encuentran una fantasía como sustituto que
ORVUHDOL]DHQLPiJHQHV
3HURSRUORJHQHUDOHOVXHxRTXHVHUH-
FXHUGDQRWLHQHQDGDGHJUDWL¿FDQWHVLQRWRGR
lo contrario, no parece expresar deseos cum-
plidos. Más bien, parece absurdo, irrecono-
FLEOH\DPHQXGRQRUHWLHQHQLQJ~QFDUiFWHU
SODFHQWHUR (O WUDEDMR GHO VXHxR OHV FUHD D
los deseos un disfraz, una distorsión que los
KDFHLUUHFRQRFLEOHV¢&yPRORORJUD" DWHVWLJXDQHOIUDFDVRGHOWUDEDMRGHOVXHxR\
189⎞
SHUPLWHXQDHODERUDFLyQGHVXVFRQÀLF-
WRV\GHVXVWHQVLRQHV(QSULQFLSLRVR-
xDUHVH[SUHVLyQGHXQDIXQFLyQPHQWDO
TXHHVWiGHOODGRGHODVDOXG
Si bien para Freud HOVXHxRHVHOJXDU-
dián del reposo, también tiene una impor-
tante función elaborativa, esencial para la
salud de la mente. El insomnio, el sonam-
bulismo, las pesadillas, los VXHxRVEODQFRV
D SRU SHUWHQHFHU D OR UHSULPLGR SDUWH GHO
contenido latente del sueño ya está ex-
presado de manera tal que resulta irreco-
nocible. Las ideas y preocupaciones del
día, los otros componentes del contenido
ODWHQWH VH WUDQVIRUPDQ HQ LPiJHQHV YL-
VXDOHVVHJXLGDVSRUODcondensación y el
desplazamiento de todos los elementos de
la fantasía realizadora de deseos.
su puesta fuera de circulación en cuyo caso
no cumple su función protectora de la salud.
Todo este tema se relaciona con las expe-
riencias de deprivación onírica, donde a los
VXMHWRV VH ORV SRQH HQ FRQGLFLRQHV H[SHUL-
mentales en que no pueden soñar.9
De particular importancia para la Medi-
FLQDVRQODVVLWXDFLRQHVWUDXPiWLFDVJUDYHV
SHUVRQDVH[SXHVWDVDJUDYHVDFFLGHQWHVH[-
E HO <R HVWi LQWHUHVDGR HQ QR SHUPLWLU OD
HPHUJHQFLD GH GHVHRV UHSULPLGRV R GH
ideas que causen displacer. Por lo tanto,
DXQGXUPLHQGRHMHUFHVREUHHOVXHxRXQD
especie de censura que aunque disminui-
da por el reposo, ayuda a que el deseo se
exprese pero de manera irreconocible.
plosiones, conmociones, choques, etcétera.
A continuación la persona tiene VXHxRVWUDX-
máticos que al principio lo despiertan cada
noche. Pueden hacerle revivir el momento
del trauma con la posibilidad de elaborarlo
JUDGXDOPHQWHKDVWDKDFHUGHVDSDUHFHUVXLP-
pacto inicial. La secuencia de estos sueños
F¿QDOPHQWHFXDQGRHOVXHxRVHPDQL¿HV-
ta como tal, el Yo puede tratar de hacerlo
FRPSUHQVLEOH DJUHJDUOH sentido OyJLFR
racional, tornarlo menos absurdo, lo que
se conoce como elaboración secundaria.
Los sueños comparten con la transfe-
renciaXQDVLQJXODUPDQHUDGHKDFHUXQD
puesta al día del pasado, recreando vi-
vencias traumáticas y deseos infantiles
con las circunstancias del presente que
interesan y preocupan al soñante. En los
sueños del análisis, el analista siempre
está incluido en el contenido latente.
6HORVUHFXHUGHRQRHVPX\LPSRUWDQWH
TXH XQD SHUVRQD SXHGD VRxDU SXHV OH
9
Deprivación de los sueños: ahora se sabe que también se sueña en los noREM y la supresión de los REM no son perturbadores
y hasta pueden ser positivos para la depresión: si se utiliza como terapéutica la abstinencia de dormir, tras una noche sin reposo
VHPHMRUDODGHSUHVLyQ
PXHVWUDXQDSURJUHVLyQHQHOVHQWLGRGHXQD
PHMRUtDWHUDSpXWLFD7DPELpQODVVLWXDFLRQHV
GHJUDYHVHQIHUPHGDGHVDJXGDVTXHDSDUHFHQ
súbitamente, operaciones mayores, etcétera,
SXHGHQJHQHUDUVXHxRVTXHVHUHSLWHQQRFKH
tras noche, como intentos de elaborar su im-
SDFWRVRUSUHVLYR\GHVRUJDQL]DQWH
(VSRVLEOHTXHHOVRxDQWHWHQJDXQVDEHU
sobre el sueño que hay que permitirle que
descubra. Se ha mencionado el valor pro-
nóstico y terapéutico del sueño en las en-
IHUPHGDGHV(Q*UHFLDORVSDFLHQWHVLEDQD
soñar en el templo, durmiendo en espera de
un dios para curarse. Es útil mencionar la
FDSDFLGDG GLDJQyVWLFD GHO VXHxR FRQRFLGD
GHVGHODDQWLJHGDGHQHOVXHxRORVSDGH-
⎛190 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

cimientos corporales incipientes se sienten tia se erotizaba en el sueño al transformarlo

antes muchas veces y con mayor nitidez que HQXQD¿JXUDSDWHUQDO\VHGXFWRUD6HPXHV-
HQODYLJLOLDWRGDVODVVHQVDFLRQHVFRUSRUD- tra el delicado trabajo de elaboración que
OHVVHUHSUHVHQWDQDJLJDQWDGDVDODPDQHUD el sueño realiza con la ayuda del funciona-
de la hipocondría; permite el conocimiento PLHQWRGHOSURFHVRSULPDULRFRQGHQVDFLyQ
anticipado de alteraciones corporales que
HQ OD YLJLOLD SDVDUtDQ GHVDSHUFLELGDV 8QD
enfermedad mental puede comenzar con un
sueño y retener una idea delirante prove-
niente de éste.
/XHJRGHODTXLPLRWHUDSLDODPLVPDSD-
ciente del sueño anterior empezó con apli-
caciones de rayos. En un momento le apa-
reció una erisipela en un pie por lo que se le
indicó tres aplicaciones de benzetadil. Con
OD VHJXQGD WXYR XQD FRPSOLFDFLyQ GHULYD-
da de la inyección: un dolor lacerante en la
QDOJDLUUDGLDGRDODSLHUQDTXHQROHSHUPL-
tía tenerse en pie y la inmovilizó por varias
semanas. La paciente pensaba en la próxi-
ma aplicación con terror. Unas horas antes
de ir al médico para la inyección, mientras
HVSHUDEDDQJXVWLDGDGRUPLWyXQRVPLQXWRV
y soñó:
GHVSOD]DPLHQWR HWFpWHUD \ FRPR SXGR
contener, por lo menos en parte los temores
\DQJXVWLDVGHODSDFLHQWH
(OVXHxRHVXQHQLJPDDGHYHODUTXHLQ-
WHUURJDDFHUFDGHVXVSRVLEOHVVLJQL¿FDGRV
a quién van destinados y quién puede en-
tenderlos. Los sueños reciben una particular
atención en Psicoanálisis donde su conteni-
do puede ser descifrado con un método muy
ULJXURVR
$XQTXHHOPpGLFRQRQHFHVLWHLQWHUSUH-
tarlos, debe prestar su escucha cuando
DSDUHFHQ\UHFRUGDUHOHQRUPHVLJQL¿-
FDGRTXHODIXQFLyQGHVRxDUWLHQHSDUD
la salud mental del paciente.
Desde los años cincuenta, los investi-
JDGRUHVGHVFXEULHURQGXUDQWHHOUHSRVRORV
períodos de movimientos rápidos de los
Mi mamá estaba barriendo el balcón de RMRV 5(0 DOWHUQDQGR FRQ RWURV GRQGH
PL FDVD \R GHVGH HO OLYLQJ OD PLUDED
PHDJDUUDEDSRUTXHPHUHWRUFtDDOFD-
PLQDU\PHSRGtDFDHUGHVSXpVLEDDO
PpGLFRSDUHFtDPX\SDWHUQDOPHVRQ-
UHtD GXOFHPHQWH PH TXHUtD VHGXFLU
0H GHVSHUWp PiV WUDQTXLOD \ PH IXL D
QRVHSURGXFtDQQR5(0&RQHO((*VH
SXGLHURQGLVWLQJXLUGLVWLQWRVWUD]DGRVHOpF-
tricos que demuestran diferentes etapas del
dormir, caracterizadas por su nivel de pro-
fundidad. Se puede hablar de una verdadera
DUTXLWHFWXUD GHO HVWDGR GH UHSRVR que ha
GDUODLQ\HFFLyQ
(O VXHxR DOXGH SOiVWLFDPHQWH D GL¿FXO-
tades que había tenido últimamente para
sostenerse frente a esta adversidad. Contó
que evitaba el balcón porque tenía miedo a
caerse, una referencia a ideas de suicidio.
Comentó que la mamá cuando vivía siem-
pre la contenía y en el sueño parecía estar
entre ella y el vacíoSURWHJLpQGROD5HFRUGy
palabras del médico que le estaban aplican-
do rayos para barrer la presencia de restos
de células cancerosas, la tarea que la mamá
realizaba en el sueño. La relación temida
FRQHOPpGLFRTXHOHJHQHUDEDWDQWDDQJXV-
SHUPLWLGR LGHQWL¿FDU DXQTXH QR VLHPSUH
en qué momentos se sueña, cuándo no y qué
HIHFWRVJHQHUDHOLQWHUUXPSLUH[SHULPHQWDO-
mente el reposo y el soñar.
Sin embargo, a pesar de todos los datos
TXHDSRUWDQODV1HXURFLHQFLDVVREUHHO
GRUPLU\ORVVXHxRVSDUDVDEHUFRQTXp
VXHxDXQSDFLHQWHSDUDFRPSUHQGHUVX
VLJQL¿FDGR\HOVHQWLGRTXHWLHQHSDUD
VXYLGDHVQHFHVDULRTXHVHGHVSLHUWH
TXHORUHFXHUGHTXHDVRFLHOLEUHPHQWH
VXVLGHDVDOVXHxR\ORFXHQWHDXQDQD-
OLVWDFDOL¿FDGRTXHORSXHGDD\XGDUD
interpretarlo.
 XVII
Salud Mental
en la etapa adulta de la vida:
la adultez
Cuando culmina la adolescencia el ser hu-
PDQRLQJUHVDHQODetapa adulta de la vida,
ODTXHHQHOPHMRUGHORVFDVRVSRGUiGXUDU
varias décadas. Para la Medicina el prototi-
po de paciente en esa etapa es una persona
de sexo masculino y reserva la niñez, la mu-
MHURODYHMH]DODVHVSHFLDOLGDGHV&RQIRU-
me a un modelo de pensamiento prevalente,
adulto es aquel individuo que ha alcanzado
VXIRUPDFRUSRUDOGH¿QLWLYDPDGXUH]ELROy-
JLFD\SOHQLWXGUDFLRQDO6LQHPEDUJRKDFH
\DWLHPSRTXHVHUDGXOWRQRVHKRPRORJDD
madurez o a racionalidad.
Las fases anteriores del desarrollo cor-
SRUDO KXPDQR QR VH FRQVHUYDQ HQ QLQJ~Q
sentido, desembocan en las posteriores, a
las que le sirven de material. Por el contra-
rio, las adquisiciones mentales correspon-
dientes a épocas pasadas no desaparecen
del todo. “En la vida anímica no puede se-
pultarse nada de lo que una vez se formó,
WRGRVHFRQVHUYDGHDOJ~QPRGR\SXHGHVHU
traído a la luz de nuevo en circunstancias
DSURSLDGDV SRU HMHPSOR HQ YLUWXG GH XQD
UHJUHVLyQGHVX¿FLHQWHDOFDQFH´1
1
(Q OD HWDSD DGXOWD SXHGHQ FRH[LVWLU
funcionamientos infantiles e inmaduros
con otros más maduros e integrados.
&XDQGRHVWRV~OWLPRVOOHJDQDWHQHUHO
predominio, sostienen un estado mental
propiamente referido como de adultez.
Si bien la adultez, como estado de la
mente se esboza muy tempranamente y se
detecta hasta en los niños pequeños2, es en
la etapa adulta de la vida donde enfrenta sus
GHVDItRVHVSHFt¿FRV&RPRWRGDDGTXLVLFLyQ
UHFLHQWHGHOGHVDUUROORUHVXOWDIUiJLOHLQHVWD-
ble, por lo que puede perderse o sucumbir a
estados previos, en especial frente a situacio-
nes adversas. A veces se la menciona como
parte adulta de la personalidad en atención
a su necesaria convivencia con aspectos in-
fantiles y adolescentes. En ocasiones puede
resultar contaminada con elementos de la
SVLFRSDWRORJtDD~QGHQDWXUDOH]DSVLFyWLFD
Hasta no hace mucho tiempo se pensaba
que con la adultez se alcanzaba un estado
de relativa estabilidad de las estructuras
PHQWDOHVDOTXHVHOOHJDEDOXHJRGHOFUHFL-
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
2
Harris M, D Meítzer. )DPLOLD\FRPXQLGDG6SDWLD
⎛192 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
miento de la niñez y la adolescencia. Hoy
se la reconoce como un devenir de trans-
IRUPDFLRQHV \ UHJUHVLRQHV XQ SHUtRGR GH
profundos cambios y posibilidad de nuevos
ORJURV 5HVXOWD FRQPRFLRQDGD SRU FRQÀLF-
WRVUHIHULGRVDOHPSDUHMDPLHQWRODVUHODFLR-
nes sexuales adultas, el establecimiento de
la familia, la paternidad, la elaboración de
un proyecto de vida, la reacción frente a las
SpUGLGDV\DOSDVDMHGHOWLHPSRODLQVHUFLyQ
laboral o profesional, etcétera. Inclusive se
SXHGHGLVWLQJXLUXQPRPHQWRPX\HVSHFLDO
como el de la crisis de la mitad de la vida.
Éstos son algunos de los puntos de la
HWDSDDGXOWDTXHVRQSRVLELOLGDGGHFUH-
FLPLHQWRRGHYXOQHUDELOLGDG\GRQGHOD
adultez es puesta a prueba. A menudo
se pueden generar en ellos problemas
GHVDOXGSRUORVTXHOD0HGLFLQDHVOOD-
mada a intervenir.
A diferencia de los cambios rápidos y
profundos de la infancia y los turbulentos
salud mental. No es fácil precisar las carac-
WHUtVWLFDVTXHODGH¿QHQ1LHYLWDUSURSRQHU
XQDVXHUWHGHSHU¿OLGHDORGHVHDEOHVLQKD-
FHU LQWHUYHQLU WHRUtDV YDORUHV R LGHRORJtDV
a priori. Alcanzar la adultez no es efecto
GHO VLPSOH SDVDMH GHO WLHPSR7DPSRFR GH
transitar meramente por las experiencias de
la vida.
/RV FDPLQRV TXH FDGD SHUVRQD WLHQH
para recorrer su vida de adulto son sin-
JXODUHVHLQ¿QLWRV/DDGXOWH]HVXQHVWD-
GRPHQWDOSRVLEOH(VHVSHUDEOHTXHFDVL
QXQFDVHODDOFDQFHSOHQDPHQWH\PXFKR
PHQRVGHXQDYH]\SDUDVLHPSUH
El tema de la adultezGHMDSHQGLHQWHXQ
sinnúmero de problemas que no pueden te-
QHU XQD GH¿QLFLyQ FRQFUHWD $ PDQHUD GH
XQD DSUR[LPDFLyQ JHQHUDO \ VLHPSUH FRQ-
siderándola como estado mental, la adultez
supone una serie de transformaciones en las
estructuras mentales del pasado. Es,
de la adolescencia, la adultez aspira a darle DHOUHVXOWDGRGHFDPELRVTXHKDQHVWD-
continuidad, estabilidad y profundidad a la do ocurriendo en las relaciones internas con
existencia. Depende de la vitalidad de las ORVREMHWRVGHOSDVDGRTXHH[SOLFDODWUDQV-
experiencias pasadas y presentes con los IRUPDFLyQJUDGXDOTXHVHREVHUYDHQODUH-
ODFLyQPDQL¿HVWDFRQORVSDGUHVDQWHVORV
REMHWRVGHODYLGDLQWHULRU\H[WHULRU&RPR
lo señala Meltzer “la parte o estado mental padres internos habían sido sentidos como
adulto que es capaz de aprender de la expe- una relación autoritaria ante la que sólo ca-
riencia crece en fuerza de manera constante bría someterse o rebelarse, que proponían
con el paso del tiempo, instalándose ‘en el metas idealizadas que debían ser cumplidas
PXQGR FRPR HQ VX FDVD¶ &RPR VX VHJX-LQH[RUDEOHPHQWH RSHUDQGR EDMR WHPRU DO
ridad y estabilidad está construida interna-FDVWLJRRODQHFHVLGDGGHDPRU
mente, puede tolerar cambios extremos en Este tipo de relación alcanzó su pun-
HO PHGLR DPELHQWH OD JXHUUD \ OD SD] OD
to crítico durante la adolescencia. Ahora,
ORVFRQÀLFWRVFRQORVSDGUHVHQWRUQRDOD
IHOLFLGDG\ODWUDJHGLDODVDOXG\ODHQIHU-
medad”3VXEUD\DGRSURSLR dependencia se calman y mientras se ate-
núan los reproches del pasado se insinúa
una mayor tendencia a la autonomía, a la
Una aproximación general emancipación, a una relación de mutuali-
dad y de comprensión hacia ellos. De ver
Ciertamente, en la etapa adulta de la vida, el mundo desde la perspectiva de los valo-
adultezVHDSUR[LPDSHURQRVHKRPRORJDD res parentales, de suponer que si se cum-

3
Harris M, D Meítzer. Op. cit
⎛ XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez
ple con ellos, automáticamente vienen los
premios, se pasará a tener que asumir los
propios.
(OTXHORVSDGUHVQRJDUDQWLFHQPiVOD
VHJXULGDG HQ WpUPLQRV DEVROXWRV LQWURGXFH
XQD VHQVDFLyQ GH IUDJLOLGDG SRGHU VHU VR-
brellevada requiere aceptar de ahora en más
la dependencia de una buena relación inter-
na con ellos. Sin que las polémicas del pa-
VDGRHVWpQFODXVXUDGDVGH¿QLWLYDPHQWHORV
FDPELRVSHUPLWHQHVWDUHQPHMRUHVWpUPLQRV
con ellos. De esta manera,
en la adultez los objetos parentales pa-
san a ser fuente de inspiración, de an-
KHORV\GHUHFRQRFLPLHQWRSRUORTXHVH
les adeuda. El sujeto comienza a sentir-
se motivado por un creciente sentimien-
to de responsabilidad personal hacia su
SURSLDYLGD\ODVFRVDVTXHHPSUHQGH
OR TXH VH FRQVWLWX\H HQ OD SULQFLSDO
fuente de su autoestima.
Se diría que, con la adultez, la relación
FRQ¿JXUDVGHDXWRULGDGSDVDGHWHQHUXQD
impronta de verticalidad como la vivida
con los padres, a una de mayor horizonta-
lidadPiVIUDWHUQDPiVVLPpWULFDHLJXDOL-
taria, donde circule menos el poder del au-
toritarismo y más el reconocimiento de la
necesidad de la autoridadRWRUJDGD\HMHU-
193⎞
QDSRUHMHPSORSHUFLEHQFyPRVHPRGL¿FD
VXUHODFLyQFRQHODSUHQGL]DMHHQHVRVDxRV
pasan de una posición de pasividad, con un
SURIHVRUDOTXHOHDVLJQDQWRGRHOVDEHU\HO
FRQRFLPLHQWRPRWLYDGRVSRUODVH[LJHQFLDV
de las notas y los exámenes, a una relación
más madura, a considerarlo el tutor de una
IRUPDFLyQHOJDUDQWHHQHOFDPLQRDUHFR-
UUHUKDFLDXQFRQRFLPLHQWRTXHQRVHDJR-
tará nunca.
(QHOSDVDMHde ser estudiante a ser mé-
dicoODLGHQWL¿FDFLyQFRQHOPHQWRU4, mar-
cada por los cambios en la relación paren-
WDODOLPHQWD\PRGL¿FDHOLGHDOLVPRGHORV
primeros tiempos y ayuda en la transición
hacia formas más realistas pero también
más personales de funcionamiento clínico.
&RQORVDxRVGHH[SHULHQFLDPpGLFDHO
alcance de este cambio aparecerá re-
ÀHMDGR HQ XQ FUHFLHQWH sentimiento de
responsabilidadTXHSHUPLWLUiDOPpGL-
co sentirse DFDUJRGHXQSDFLHQWH\QR
sólo de una enfermedad.
Mientras tanto, como estudiante de
0HGLFLQD GLVSRQH GH WRGR XQ ODUJR SHULR-
GR GH DSUHQGL]DMH H[SHULPHQWD GLVWLQWDV
técnicas y va conformando su propio estilo
SHUVRQDO &RPR GLMHUD XQ GHVWDFDGR FOtQL-
co “Los conocimientos le pueden permitir
cida entre los hermanos YHUFDStWXOR;9,. DOHVWXGLDQWHPHPRUL]DUODWRWDOLGDGGHOD
5HFRUGDU VLQ HPEDUJR TXH ODV FDUDFWHUtVWL- AnatomíaGH*UD\RHO3ULQFLSLR\3UiFWL-
cas pasadas nunca se pierden del todo y re- ca de la Medicina de Osler, pero solo cier-
aparecen en cualquier momento: momentos
de autoritarismo y autoridad se renuevan en
la mente sin cesar.
/RV DxRV XQLYHUVLWDULRV GHO SDVDMH GHO
DGROHVFHQWH DO DGXOWR MRYHQ UHYHODQ ORV
cambios internos a los que se hizo referen-
FLD YDUtD OD SHUVSHFWLYD GH OD ¿JXUD RP-
nisciente del profesor que sabe todo a otra
más próxima, más fraterna, más falible, que
D\XGD a pensar. Los estudiantes de Medici-
WDVDELGXUtDZLVGRPSXHGHHQVHxDUOHTXp
hacer con lo aprendido”.5 Aunque sabiduría
o madurez no sean términos apropiados, la
cita alude a la transformación interior y si-
lenciosa que debe ocurrir en el médico entre
la mera incorporación de conocimientos y
HOGHVDUUROORGHXQDGHFXDGRMXLFLRFOtQLFR
que le demanda la profesión.
6HQWLGRFRPRDOJRGLVUXSWLYRHVDYHFHV
la tendencia de estos momentos a cambiar

4
0HQWRUFRQVHMHURRJXtD0pQWRUDPLJRGH8OLVHVFX\D¿JXUDWRPy0LQHUYDSDUDJXLDUHLQVWUXLUD7HOpPDFR
5
Robertson, D. “Can a Doctor be a Humanist?” En: 7KH0HUU\+HDUW. McClelland & Stewart, Toronto, 1994.
⎛194
de una tarea a otra, de un interés apasiona-
do a otro, de enamorarse transitoriamente
de una especialidad médica y pasar rápida-
mente a otra.
El retraso en iniciar las transformacio-
nes que demandan estos momentos de la
YLGD LQGLFD FRQÀLFWRV TXH QR KDQ SHUPL-
tido una buena resolución emocional del
YtQFXOR FRQ ODV ¿JXUDV SDUHQWDOHV (Q OR
PDQL¿HVWR HO MRYHQ VH SXHGH LU GHO KRJDU
establecerse solo para intentar su indepen-
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
GHQ MXJDU QL WHQHU RFLR HQ HO HVWXGLR R HO
WUDEDMRDOTXHVRQDGLFWRV0iVWDUGHVHUiQ
sobreadaptados a la realidad, pero vulnera-
bles a la enfermedad somática.6 El síndro-
PHGH3HWHU3DQHVODKLVWRULDGHXQVXMHWR
que se fabrica una falsa identidad de adulto
mientras la verdadera es la de un chico que
no quiere crecer.7(QHOFDStWXOR;;9,,,VH
señala la relación entre pseudomadurez y
anorexia nerviosa.
GHQFLDRSHUPDQHFHUFRQORVSDGUHVVHJ~Q E D OD HWDSD DGXOWD OOHJDQ UHPDQHQWHV
su propio tiempo personal. A veces, el des- del narcisismo infantil, con sus expectativas
prendimiento es forzado, como cuando tie- RPQLSRWHQWHV VXV GHPDQGDV HJRtVWDV \ VX
ne que distanciarse de la familia para iniciar FDUJD GH LGHDOL]DFLRQHV (QWUH RWUDV FRVDV
ODFDUUHUD\ODVLWXDFLyQJHQHUDVtQWRPDV son aquellos aspectos mentales que hacen
VHQWLUDO<RPX\VREHUELR\DUURJDQWHSUH-
Permanezca o no con los padres, si la WHQGHUVHUXQR\~QLFR/HFRQ¿HUHQXQSR-
separación no ha sido elaborada inter- der ilusorio, como estando por encima de
QDPHQWHVHYHUiUHÀHMDGDHQGHSUHVLyQ todo lo demás y sin importarle los demás.
SUREOHPDV FRQ HO HVWXGLR GL¿FXOWDGHV Sostiene creencias enraizadas en conviccio-
en establecer una pareja, no poder em- nes personales poco sustentadas pero que
pezar a tener ingresos propios. Puede resisten nuevos conocimientos y el aprendi-
RULJLQDUFRQGXFWDVUHJUHVLYDVGHPD\RU ]DMHSRUODH[SHULHQFLD
GHSHQGHQFLD\FXLGDGRLQIDQWLOROOHJDU (Q HO DGXOWR KDFH TXH OOHJXHQ D FRQYL-
hasta el abandono de los estudios. vir ideas y prácticas razonables con otras
poco fundamentadas y hasta irracionales.
2WUDV YHFHV HO FRQÀLFWR VH UHVXHOYH /RV FLHQWt¿FRV HQWUH ORV TXH VH FXHQWD HO
por el contrario, disparando una búsqueda médico, no están exceptuados de esta po-
precoz de supuesta autonomía e indepen- sibilidad.
dencia, más allá de lo que las condiciones
emocionales pudieran sostener. Ya desde La adultez supone alejarse de los fun-
ODLQIDQFLDDOJXQRVMyYHQHVKDQDSHODGRD FLRQDPLHQWRV QDUFLVLVWDV GHO <R DWH-
conductas basadas en la ilusión inconscien- QXDUVXVH[LJHQFLDVWRUQDUVHPiVPR-
te de ser sus propios padres y han aparecido GHVWR \ PiV FRQVFLHQWH GH ODV SURSLDV
como adultos precoces. limitaciones. Aceptar, las más de las ve-
/D SVLFRSDWRORJtD VXE\DFHQWH SXHGH FHVFRQGRORUTXH los datos TXHSURYLH-
ser variada pero estos pseudo adultos o QHQGHODH[SHULHQFLDSXHGHQFRQPRYHU
pseudomaduros que han perdido sus raíces \ GHVSOD]DU FRQYLFFLRQHV SHUVRQDOHV D
LQIDQWLOHV FXDQGR OOHJDQ D OD HWDSD DGXOWD ODVTXHVHYLYHDIHUUDGRVLQVXVWHQWR
aparecen como responsables, competentes,
autónomos pero sin vida interior. Parecen 3HUPLWH RWRUJDU PD\RU UHFRQRFLPLHQWR
DXWyPDWDV LGHQWL¿FDGRV FRQ XQD ¿JXUD y libertad a los otros con los que se vincula,
LGHDO GH WRWDO DXWRVX¿FLHQFLD SHUR QR SXH- en la medida que se percibe más discrimi-

6
Liberman D. y otros. 'HOFXHUSRDOVtPERORVREUHDGDSWDFLyQ\HQIHUPHGDGSVLFRVRPiWLFD(7ULHE/XJDU
7
.LOH\'7KH3HWHU3DQV\QGURPH'RGG0HDG1HZ<RUN
⎛ XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez
nado y separado de ellos. Cuando los celos
y la envidia disminuyen se puede recibir
de los demás y darles en retribución. En la
adultez, “la persona no es obediente, pero sí
puede acceder a recibir órdenes, no puede
LJQRUDUXQDREVHUYDFLyQGHVDJUDGDEOHDXQ-
que sí puede perdonar fácilmente a la per-
sona en cuestión; no olvida, pero sí puede
GHMDUGHODGRORSDVDGRSRUFRQVLGHUDUTXH
195⎞
noción de tiempo que aúne y discrimine el
pasado del presente y de un proyecto de
futuro; poder conciliar los aspectos pasio-
nales con los más racionales de la mente;
discriminar lo que le corresponde a uno y
lo que corresponde a los demás con los que
XQRVHLGHQWL¿FDVLQFRQIXQGLUVHLQWHJUDU
la idea de la muerte propia en uno y discri-
PLQDUOD GH OD DMHQD OD TXH SRU HMHPSOR
ya no es más relevante”.
&RPRSDUWHGHODVWUDQVIRUPDFLRQHVGHO
narcisismo, se debe incluir la pérdida
JUDGXDOGHODLOXVLyQLQIDQWLOGHTXHVH
HVGXHxRGHOFXHUSRGHTXHODPXHUWH
\ODVHQIHUPHGDGHVVRQVLHPSUHDMHQDV
3HUPLWH XQD PD\RU DFHSWDFLyQ GH OR
D]DURVRRLPSUHYLVLEOHTXHDFRQWHFHHQ
la vida, como por ejemplo enfermar.
VHUiSDUDHOPpGLFRODGHOSDFLHQWHFRQ-
vivir y atenuar con el amor los impulsos
destructivos, los aspectos buenos y malos
de sí mismo y de los demás; tolerar la exis-
tencia de múltiples realidades coexistiendo
dentro de cada uno.
/D LQWHJUDFLyQ HV SRVLEOH FXDQGR VH
puede atravesar la angustia destina-
GDDHYLWDUTXHVHSRQJDQHQFRQWDFWR
DVSHFWRV GH OD PHQWH TXH HQ SULQFLSLR
FVLELHQODWHQGHQFLDDODintegración y
la simultánea diferenciación de las estruc-
turas mentales del Yo está presente desde la
infancia, en la etapa adulta se acentúa y en
FRQMXQFLyQDUPRQLRVDSHURLQHVWDEOHGH¿-
QH XQR GH ORV LQJUHGLHQWHV GH la madurez
emocional.
,QWHJUDU \ GLVFULPLQDU VXSRQH SDUD HO
<R WRPDU FRQFLHQFLD GH ORV FRQÀLFWRV
conciliar deseos contradictorios o ar-
PRQL]DUDVSHFWRVGHVFRQRFLGRV\DOD
vez, tolerar las diferencias, entre sí mis-
PR\ORVRWURV
(V SRU HMHPSOR DVXPLU XQD LGHQWL-
dad sexual adulta con componentes de la
sexualidad infantil, incluyendo remanentes
GHODELVH[XDOLGDGRULJLQDULDTXHVHSXHGD
UHWHQHU DOJR GH ORV DVSHFWRV PHQWDOHV LQ-
IDQWLOHVVLQWUDQVIRUPDUVHHQXQQLxRSRU
HMHPSORXQDPRPHQWiQHDLQFOLQDFLyQDOD
VHQVRULDOLGDGDODGHVSUHRFXSDFLyQDOMX-
parecían inconciliables.
8QD WHQGHQFLD FUHFLHQWH D OD LQWHJUD-
ción permite asumir responsabilidad por la
realidad psíquica de cada uno, hacerse más
FDUJRGHXQRPLVPR\GHOPXQGRH[WHUQR
En el médico este proceso es esencial. El
sentimiento de responsabilidad alimenta un
profundo contenido éticoDOHMHUFLFLRGHVX
profesión. “La formación ética del médico
QRSXHGHTXHGDUOLPLWDGDDHQVHxDUOHDOJX-
QDVSRFDVUHJODVSUHYLDPHQWHHVWDEOHFLGDV
debe alentar una lúcida comprensión inter-
na de la relación entre el médico y el pa-
FLHQWHGHODGLJQLGDGGHpVWH\GHODOFDQFH
de los servicios que aquél puede brindarle.
3RU HVWH PHGLR PiV VHJXUDPHQWH TXH SRU
XQFyGLJRGHpWLFDVHGHVDUUROODUiXQSUR-
fundo sentimiento de responsabilidad, esen-
cial para cada médico”.9
/R FRQWUDULR D LQWHJUDFLyQ HV PDQWHQHU
DVSHFWRVPHQWDOHVGLVRFLDGRVQRLQWHJUDGRV
RSHRUGHVLQWHJUDGRVFRPRHQORVIXQFLR-
JXHWHRDHYLWDUHOGRORUGLVSRQHUGHXQD namientos neuróticos y psicóticos.


Harris M, D Meítzer. Op. cit.
9
+DPEXUJHU-(Q:ROVWHQKROPH(GEthics in Medical Progress. Ciba Foundation Symposium, 1966.
⎛196 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

G OD VDOXG PHQWDO R OD SVLFRSDWRORJtD
del adulto, depende de la fuerza emocional
FRQ TXH VH VRVWHQJDQ ODV HVWUXFWXUDV GH la
adultezHQHO<RGHTXHPDQWHQJDQVXSUL-
PDFtDVREUHRWUDVSDUWHVLQIDQWLOHV\HJRtV-
tas. Está relacionado con lo que a menudo
se denomina la fuerza GHO <R. Esta fuerza
GHULYDGHODLQWHJUDFLyQ\ODLGHQWL¿FDFLyQ
FRQODSDUHMDGHORVSDGUHVQRVyORFRQFDGD
uno de ellos, y de las experiencias buenas
OLJDGDVDODDXWRHVWLPDHOELHQHVWDU\ODVD-
tisfacción.
(O SUHGRPLQLR GH HVWDV H[SHULHQFLDV
consolida unVHQWLPLHQWRGHLQWHJUDFLyQ
VLQRWDPELpQGHVLJQL¿FDGRVTXHOHRWRUJD
la realidad interior, se crea una sensación de
profundidad que contribuye a darle sentido
DODYLGD3RUHOFRQWUDULRODVXSHU¿FLDOLGDG
impide el contacto con la vida interior y el
conocimiento de los demás.
6RQ SpUGLGDV UHDOHV R IDQWDVHDGDV \
SURFHVRV GH GXHOR ORV TXH LQWHUYLHQHQ
DFi &DGD QXHYR SDVR HQ OD YLGD UH-
TXLHUHGHVXHODERUDFLyQ\DVLPLODFLyQ
Su eventual superación supone la posi-
ELOLGDGGHQXHYRVORJURV\XQDSURIXQ-
dización del sentido de la vida propia.
HQ OD PHQWH TXH VH YD SURIXQGL]DQGR IODVH[XDOLGDGDGXOWDHVXQFRPSRQHQWH
con el tiempo, esencial para enfrentar esencial de la adultez que debe mencionar-
ODVGHPDQGDVORVORJURV\ORVLQIRUWX- se aquí. En atención a su importancia, su
nios de la vida. FRQVLGHUDFLyQVHUiDPSOLDGDHQODVHJXQGD
parte YHUFDStWXORVLJXLHQWH.
HODVWUDQVIRUPDFLRQHVGHla adultez su-
SRQHQXQDJUDGXDOWHQGHQFLDKDFLDODVH[SH-
riencias interiores, profundas, a la búsque-
da de sentido de la propia vida, correlato de
tomar contacto con el paso del tiempo y la
¿QLWXGGHODYLGD(YLWDTXHHOp[LWRH[WHUQR
se transforme en el centro exclusivo de las
VDWLVIDFFLRQHV (O VXMHWR GHMD GH GHSHQGHU
WDQWRGHORVGHPiV\HVWiPiVDJXVWRHQVX
VROHGDGRODWROHUDPHMRU
Tal como fue señalado en un apartado
anterior, estos cambios permiten tener as-
piraciones de carácter ético, basado en un
sentimiento de responsabilidad personal en
OXJDUGHHVWDUUHJLGRSRUXQDmoralOLJDGD
DODVH[LJHQFLDVSDUHQWDOHV'HVGHXQOXJDU
de adultez se puede evitar echar sistemáti-
camente culpas al otro, al Destino o a las
calamidades.
Esto requiere que pasen a predominar
ORV SURFHVRV SVLFROyJLFRV LQWUR\HFWLYRV HQ
OXJDU GH ORV SUR\HFWLYRV FRQ WRGR DTXHOOR
del mundo que pasa a formar parte de la
propia interioridad. Las experiencias buenas
LQWUR\HFWDGDVEULQGDQELHQHVWDUFRQ¿DQ]D\
estabilidad a la mente. Cuando el mundo ex-
terno no es sólo un mundo de percepciones
Ya desde la adolescencia y los primeros
tiempos de la etapa adulta, la experimenta-
ción acompaña intentos de establecer rela-
ciones de intimidad FRQ REMHWRV VH[XDOHV
GRQGHODSRVLELOLGDGGHFRQMXJDUVHQWLPLHQ-
tos sensuales y afectuosos está puesta a prue-
ba. Mientras la pareja ideal con la marca edí-
pica del pasado espera ser hallada en la reali-
dad, la sexualidad y el amor son explorados
en relaciones variadas donde intervienen el
enamoramiento y la desilusión.
Es toda una tarea poder sostener un
YtQFXOR DIHFWLYR H[RJiPLFR GH FLHUWD HV-
tabilidad que tolere la intimidad y la coti-
dianidad, el amor y el deseo, donde se abra
OD H[SHFWDWLYD QHFHVDULD SDUD LPDJLQDU OD
FRQIRUPDFLyQGHXQDIDPLOLDHQTXHWHQJD
OXJDUODSURFUHDFLyQ\FULDQ]DGHORVKLMRV
RGHDOJ~QRWURSUR\HFWRYLWDOHQHOTXHOD
JHVWDFLyQLQWHUYHQJD
3DUDODDGXOWH]ODJHVWDFLyQ\FULDQ]D
GHORVKLMRVVHUiQSUHRFXSDFLyQ\FHQ-
tro de la vida emocional durante las
GpFDGDV PHGLDV GH OD YLGD DXQTXH QR
siempre resulten logrados ni reconoci-
dos por el individuo.
⎛ XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez 197⎞

El compañerismo afectivo en la sexua- Tolerar OD WHQVLyQ HQWUH OR GHVHDEOH \

OLGDGJHQHUDHOLQWHUpVSRUODIDPLOLDSRGHU
SHQVDUHQORVKLMRVSULPHURHQVXVORJURV
más tarde en su bienestar y felicidad. Sin
HPEDUJR HV QHFHVDULR WDPELpQ UHFRQRFHU
el creciente número de personas que están
satisfechas con acceder a otras formas de
lo alcanzable en el mundo permite ver las
situaciones displacenteras en una luz más
optimista. Adecuarse no es adaptarse, sino
vivir en el mundo con la posibilidad de in-
WHQWDUPRGL¿FDUORHQlo posible más que en
lo deseable YHU3ULQFLSLRGH3ODFHU\3ULQ-
sexualidad o con conformar otro tipo de fa-
milias que no son las tradicionales, o para
TXLHQHVWHQHUKLMRVQRVXSRQHXQDPHWDGH-
seable.
FLSLRGH5HDOLGDG.
Las fantasías y deseos infantiles persis-
WHQHQODDGXOWH]SHURVLKDQWHQLGRDOJ~Q
tipo de elaboración, pueden ser fuente de
intereses y actividades que enriquecen a
J ODV LGHDV VHQWLPLHQWRV \ H[SHULHQ- la persona. Esto requiere aceptar sustitutos
FLDV LQWHUQDV GHO VXMHWR FRQ VX GLPHQVLyQ adecuados, renunciar a lo que no va a poder
inconsciente tienen una presencia tan con- VHUORTXHTXHGyDWUiVORTXHQRVHORJUy
creta, tan inexorable, tan real, que son +DEUiSRUHVRHQHODGXOWRDOJRGHGRORU\
comparables a las experiencias que tiene QRVWDOJLDSRUSODFHUHVSHUGLGRVSURYHQLHQ-
con la realidad material del mundo que lo tes de fantasías infantiles pero posibilidad
rodea. Se la denomina UHDOLGDG SVtTXLFD, GH UHHQFRQWUDUORV HQ RWURV REMHWRV \ VLWXD-
para diferenciarla de la UHDOLGDG H[WHUQD. ciones más adecuados a esta etapa de la
Ambas están presentes siempre en la vida. vida.
6LQHPEDUJR
/D FDSDFLGDG GH DFHSWDU VXVWLWXWRV
así como es notorio el predominio de la SHUPLWHDEULUQXHYRVFDPSRVGHH[SOR-
UHDOLGDGSVtTXLFDHQODVHVWUXFWXUDVLQ- UDFLyQGHLQWHUHVHV\ODJUDGXDOUHVLJ-
IDQWLOHVHQODDGXOWH]ODUHDOLGDGH[WHU- nación de posibilidades irrealizables,
QD\ODUHVSRQVDELOLGDGIUHQWHDOPXQGR SRUTXH todo no se puede.
FREUDQXQQXHYRVLJQL¿FDGR
KSXHGHVHUXQORJURGHODDGXOWH]SRGHU
(VWR VXSRQH XQD JUDGXDO DFHSWDFLyQ GH sobrellevar la soledad y los dolorosos sen-
las condiciones y limitaciones que impone timientos que la acompañan. Tiene que ver
al Yo la realidad externa, que impulsa no con la capacidad de estar a solas o, de lo
una adaptación sumisa sino proyectos via- contrario, con su fracaso.
bles que pueden recrearla y transformarla. /DVROHGDGWLHQHXQODUJRUHFRUULGRHQOD
La realidad psicosocial del adulto desplaza mente, resultado de las experiencias con la
a la vida de la fantasía y de los ensueños in- VHSDUDFLyQGHORVREMHWRVGHDPRU\RGLR\
IDQWLOHV\WLHQHPiVYLJRUFRPRYDVWRFDP- lo que ocurrió con ellos: ¿se pudo sobrevivir
po para las realizaciones concretas. sin su presencia, sin su ayuda, sin su amor?
¿Qué se hizo de ellos, se los hizo desapare-
/RVDVSHFWRVLQIDQWLOHVTXHSHUVLVWHQHQ cer, se los atacó, se los mató? ¿Qué quedó
HO <R GHO DGXOWR LPSXOVDQ D OD UHSHWL- GHHOORVGHQWURGHOVXMHWR"6LSUHGRPLQDURQ
FLyQ GHO SDVDGR QR LPSRUWD EDMR TXp los sentimientos hostiles en la separación,
FLUFXQVWDQFLDV/RVDVSHFWRVPiVDGXO- la soledad se hace intolerable por la perse-
WRV DSUHQGHQ GH ODV H[SHULHQFLDV GHO FXFLyQ TXH JHQHUD R ELHQ VL IXH HO DPRU
SDVDGR OR TXH SHUPLWH HO FUHFLPLHQWR VHUHSDUyDUUHJOy\UHVWDXUyODUHODFLyQFRQ
HPRFLRQDO OD HVWDELOLGDG \ ORV FDP- HOREMHWR\VXSpUGLGDODVROHGDGWHQGUiXQ
bios. tinte más depresivo.
⎛198
/DFDSDFLGDGGHHVWDUDVRODVHVODSRVL-
bilidad de sentirse internamente acom-
SDxDGRD~QFXDQGRODSHUVRQDHVWpVROD
5HÀHMDODPDQHUDTXHWLHQHHOREMHWRGH
SHUGXUDUHQDUPRQtDGHQWURGHO<RHVWp
o no presente afuera. Permite tolerar la
soledad o hacerla más llevadera.
En la adolescencia, la soledad puede ser
WDQ SHQRVD FRPR GHVJDUUDGRUD OOHYDU GHO
aislamiento extremo a estar colgado de los
DPLJRV WRGR HO WLHPSR KDFHU LPSRVLEOH HO
estudiar a solas, tener que recurrir a activi-
GDGHV GHVWUXFWLYDV D OD DOLDQ]D FRQ DOJ~Q
REMHWR FRPR ODV GURJDV SDUD ORJUDU FLHUWD
protección ilusoria contra ella, a la mastur-
bación compulsiva, etcétera.
8QDJUDGXDOHODERUDFLyQGHODVSpUGLGDV
en especial en ocasión de la crisis de la mi-
WDGGHODYLGDD¿DQ]DDODGXOWRHQODFDSD-
cidad de estar solo, de tolerar una soledad
con un tinte depresivo, que pueda sostener
FDPELRV \ WUDQVIRUPDFLRQHV ORJURV \ UHV-
ponsabilidad con uno y los demás, evaluar
lo alcanzado, tener respeto por la vida, si es
SRVLEOHKDVWDJUDWLWXGSRUVXEHOOH]D
Cierta necesidad saludable de estar a solas
es fácilmente contrastada con la arrogancia
de quien no quiere estar con los demás o se
MDFWDGHQRQHFHVLWDUORV2GHTXLpQVHpega
compulsivamente a los demás, se derrumba
sin ellos, no puede rendir a solas, tolerar el
RFLRVROLWDULRRSUHVFLQGLUGHOWUDEDMR
/DVROHGDGHVXQVHQWLPLHQWRGHOTXHHO
sujeto puede necesitar defenderse, del
TXHQRSXHGHOLEUDVHQLD~QHQSUHVHQ-
cia de otras personas, o por el contrario
SXHGHWROHUDUFRPRSDUWHGHVXVDOXG\
logros productivos.
El médico se va a enfrentar muchas
veces con la soledad en sus pacientes, las
coartadas que utilizan para eludirla, inclu-
sive a través de múltiples e interminables

6FDUOHW(*5RODQG(Q6LFNQHVVDQG+HDOWK5HÀHFWLRQVRQWKH0HGLFDO3URIHVVLRQ. McClelland & Stwart, Toronto, 1972.
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
consultas. También él mismo conocerá la
soledad que implican en su tarea los mo-
mentos de asumir decisiones fundamenta-
les para su paciente, como internarlo, inter-
venirlo, etcétera. En ese caso, cuando está
VROR D TXLpQ UHPLWLUVH VLQR D VXV REMHWRV
FRQ¿DEOHVVXIRUPDFLyQVXVPDHVWURVVXV
¿JXUDV GH LGHQWL¿FDFLyQ SHUR TXH SXHGHQ
no estar presentes en ese momento.
He aquí cómo un médico describe la so-
ledad de la profesión: “La soledad esencial
GHOPpGLFRTXHHVFRQFLHQWHWUDEDMDQGRHQ
lo que de necesidad es un rol altamente in-
dividual, abrumado por los secretos de sus
pacientes, imposibilitado de compartir sus
SHQVDPLHQWRVHLGHDVFRQDOJXLHQSHURSRU
VREUH WRGR HQFRQWUDQGR SRFD R QLQJXQD
comprensión de su función tan particular o
GHORHVHQFLDOGHVXWUDEDMRHQWUHVXVDPL-
JRVDXQHQVXSURSLDIDPLOLDH[FHSWRHQDO-
JXQDDIRUWXQDGDVLWXDFLyQFRQVXSDUHMD´
La adultez y algunos
momentos específicos
de la etapa adulta
/DDGXOWH]FRQODVFDUDFWHUtVWLFDVGH¿QLGDV
más arriba, se acentúa y consolida como es-
tado mental con el transcurso de los años.
/D PD\RU SDUWH GH ORV DXWRUHV GLVWLQ-
gue: la adultez tempranaGHVGHOD¿QD-
lización de la adolescencia hasta pro-
PHGLDUORVWUHLQWDTXHFXOPLQDFRQOD
crisis de la mitad de la vida./HVLJXHla
adultez madura, TXHDEDUFDODGpFDGD
GH ORV FXDUHQWD \ FLQFXHQWD GRQGH VH
D¿UPDQ VXV ORJURV \ OXHJR la adultez
tardíaHQWUHORVVHVHQWD\VHWHQWD
La mayoría de las decisiones importan-
tes que afectarán al individuo el resto de
su vida se toman en la adultez temprana.
$ JUDQGHV UDVJRV VH OD KD YLVWR FRPR XQ
⎛ XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez
momento caracterizado por el idealismo, el
optimismo, por la creencia en la bondad in-
herente al hombre. Un problema que tiene
para resolver es el de la capacidad de inti-
PDUFRQODSDUHMDVH[XDO\HQYtQFXORVGH
amistad adultos.
6HJ~Q *RXOG11 HO DGXOWR MRYHQ YLYH OD
ilusión de la seguridad absoluta basado en
una serie de presupuestos como: “siempre
perteneceré a mis padres y, si creo en su
YHUVLyQ GH OD UHDOLGDG VL KDJR ODV FRVDV D
su manera, con poder y perseverancia con-
VHJXLUpUHVXOWDGRVODYLGDHVVLPSOHQRKD\
fuerzas desconocidas en mí, no hay reali-
dades contradictorias coexistiendo en mi
vida; no hay demonio en mí ni muerte en el
mundo”. Supuestos de los que deberá des-
prenderse lentamente. Hay apoyos apasio-
nados a causas idealistas y oposición a todo
lo que parece malo XUJHQFLD LPSDFLHQFLD
por realizar las metas propuestas. Está muy
ocupado en realizar las opciones acerca de
la profesión y la familia sin detenerse de-
masiado por el sentido de las mismas.
Durante la adultez temprana parece
más evidente la negación de la muerte
SURSLD\GHORVFRPSRQHQWHVGHVWUXFWL-
vos de la personalidad.
Promediando la tercera década la identi-
dad adulta tiende a consolidarse, a manifes-
199⎞
en la tarea. La imposibilidad de hacer este
SDVDMHUHVXOWDDYHFHVHQSRVWHUJDFLRQHVGR-
lorosas.
6L ELHQ FRPR VH GLMR DQWHV la adultez
puede empezar a formarse muy temprano, es
posible que no se consolide hasta no haber
experimentado una pérdida, especialmente
la muerte de uno o ambos padres. Cuando
pVWDOOHJDSRUGRORURVDTXHIXHUHD\XGDD
alcanzar el sentimiento de ser responsable
SRUHOPXQGRFRPRDOJRSURSLRDFDUJRGH
VXSURSLDIDPLOLDVLQHVWDUPiVEDMRHODP-
SDURGHODV¿JXUDVSDUHQWDOHVYLYLHQWHV
Pese a los cambios en el transcurso de la
adultez temprana, la mayoría de los adultos
VLJXH VLHQGR DGROHVFHQWH HQ VX HVWUXFWXUD
personal hasta la mitad de la vida donde
ODQHFHVLGDGGHXQDPD\RULQWHJUDFLyQFR-
mienza y dispara una crisis. Entonces, o se
YXHOYHDODULJLGH]GHODODWHQFLDRVHDFHQ-
túa la estructura adolescente, o el desafío
impulsa nuevos crecimientos. Es,
La crisis de la mitad
de la vida
En la mitad de la vida, “el individuo ha de-
MDGRGHFUHFHU\HPSLH]DDHQYHMHFHUGHEH
enfrentar una nueva serie de circunstancias
externas, la primera fase de la adultez ha sido
vivida. La familia y la ocupación estableci-
tarse externamente en instalar una familia GDRGHEHUtDKDEHUORVLGRDPHQRVTXHOD
y coronar una actividad ocupacional o pro-
IHVLRQDO /RV ULWRV GH SDVDMH SXHGHQ VHU HO
PDWULPRQLRRODJUDGXDFLyQTXHIRUPDOL]D
XQDQXHYDDFWLYLGDGSRUHMHPSORODPpGLFD
y cancela la de estudiante. Los estudiantes
GHPHGLFLQDRHOPpGLFRMRYHQHPSLH]DQD
VHQWLUVHVHJXURVHQWRPDUVXVSURSLDVGHFL-
siones clínicas y necesitan menos al mentor.
(OWUDEDMRFOtQLFRFRPLHQ]DDVHUJUDWL¿FDQ-
te por una nueva sensación de competencia
DGDSWDFLyQ GHO LQGLYLGXR KXELHVH IDOODGR
ORV SDGUHV KDQ HQYHMHFLGR ORV KLMRV HVWiQ
HQHOXPEUDOGHVHUDGXOWRVODMXYHQWXG\OD
niñez están en el pasado, fueron y deman-
dan ser duelados. La meta de una adultez
independiente y madura se presenta como
ODWDUHDSVLFROyJLFDPiVLPSRUWDQWH´12
La mayoría de los estudios sobre adultez,
FRQFXHUGDQHQXQDJUDGXDOSpUGLGDGHODVLOX-
siones y del sentimiento de invulnerabilidad

*RXtG5³7UDQVIRUPDWLRQDOWDVNVLQDGXOWKRRG´(QThe course of life9RO,,,$GXOWKRRGDQGWKHDJLQJSURFHVV1,0+

11

1HZ<RUN86$
12
Jaques, E. “The midlife crisis”. En: The course of life9RO,,,$GXOKRDGDQGWKHDJLQJSURFHVV1,0+1HZ<RUN
⎛200
SURPHGLDQGRODGpFDGDGHORVDxRV6HDO-
FDQ]DXQDHGDGGRQGHVHKDQORJUDGRSRVLFLR-
QHVHQHOPXQGRTXHIXHURQLPDJLQDGDVFRPR
satisfactorias una década antes y que ahora no
lo son tanto o han perdido su atractivo. Los hi-
MRVHVWiQSUy[LPRVDVHUDGROHVFHQWHV\SODQ-
tean su propia visión del mundo.
Al adulto lo alcanza la idea de que “ya
QR VR\ PiV MRYHQ´ 3UHJXQWDV DFHUFD GHO
sentido de lo hecho, valores, estilos de vida
son abordadas por la parte de la mente más
adulta y más madura. ¿Qué ha hecho de su
vida y qué VLJQL¿FDGR tiene? El tiempo hace
sentir su apremio.
La idea de la mortalidad personal limi-
ta el pacto de inmunidad creado en torno al
WUDEDMR,QWHUYLHQHHOJUDGXDOHQYHMHFLPLHQ-
WR GH ORV SDGUHV TXH H[LJH UHYHUWLU HO FXL-
dado hacia ellos o tal vez su muerte. Ya no
VHSXHGHGHFLU³WHQJRWRGDODYLGDSRUGH-
lante”. El “compromiso con el matrimonio,
la profesión y los roles están todos íntima-
PHQWHOLJDGRVDXQDGH¿QLFLyQGHVtPLVPR
que es el único self que hemos conocido,
pero que puede no ser el único que todavía
es posible”.13
6XUJHQKHFKRVTXHLQWHUUXPSHQODVLOX-
siones previas, nuevas realidades hacen su
DSDULFLyQ VLJQRV GH HQYHMHFLPLHQWR UHV-
SRQVDELOLGDGHVKDFLDORVSDGUHV\ORVKLMRV
Es una época donde una enfermedad, el in-
farto de miocardio, puede hacer su aparición
y acentúa la idea de que la muerte propia es
inevitable. Enfrentarse cara a cara con és-
tas y otras heridas narcisistas ayuda a que
cedan las fantasías de que la vida brinda po-
VLELOLGDGHVLQ¿QLWDVORTXHQHFHVDULDPHQWH
lleva a revisarla. Así, cada aspecto de ella
será cuestionado en términos de los límites
DVRFLDGRVFRQOD¿QLWXG
La crisis requiere elaborar una nueva
LQWHJUDFLyQ GH SRODULGDGHV FRQÀLFWLYDV GHO
VXMHWRFRPRDPRU\RGLRPDVFXOLQRIHPH-
nino, éxito o fracaso, hasta hacerlas parcial-
13
Ibidem
14
Luchina, I. “Identidad médica y relación médico paciente”. Revista de Psicoan;;9\
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
mente reconciliables. La visión de la vida
VH WRUQD PiV WUiJLFD PiV sagrada, menos
romántica de lo que era en los primeros
tiempos de la adultez.
Sin embargo, muchos adultos pueden
seguir con sus progresos personales
\ SURIHVLRQDOHV H[WHUQRV LQPHUVRV HQ
FRPSURPLVRV VXSHU¿FLDOHV VLQ WLHPSR
SDUDODUHÀH[LyQVLQWRPDUFRQFLHQFLD
GHORVFRQÀLFWRVRGHVXVHIHFWRV
La crisis puede mostrarse en los intentos
GHSHUSHWXDUVHMRYHQHQSUHRFXSDFLRQHVKL-
pocondríacas con la salud y la apariencia,
HQ OD HPHUJHQFLD GH SURPLVFXLGDG VH[XDO
SDUDUHFXSHUDULOXVRULDPHQWHSRWHQFLD\MX-
ventud, en el vacío y la falta de disfrute en
ODYLGDHQODDSDULFLyQGHFUHHQFLDVUHOLJLR-
sas, místicas y desarrollos esotéricos.
(O VLJQL¿FDGR \ UHFRQRFLPLHQWR GH OD
muerte personal como parte de la realidad
psíquica es tema central y crucial de este
momento de la vida. La idea de inmortalidad
LQIDQWLOOLJDGDDORVREMHWRVSULPDULRVLGHDOL-
]DGRV H LQGHVWUXFWLEOHV WLHQH TXH PLWLJDUVH
Su atenuación es un alivio que trae cambios
IDYRUDEOHV3RUHMHPSORHQHOPpGLFR
XQPD\RUUHFRQRFLPLHQWRGHODSURSLD
PXHUWH OH SHUPLWH SURIXQGL]DU \ HQUL-
TXHFHUHOWUDEDMRFOtQLFRWHQHUXQDFHU-
FDPLHQWRPiVUHDOLVWD\FRPSURPHWLGR
con su tarea, un menor grado de om-
nipotencia e idealización. También un
PD\RUJUDGRGHLGHQWL¿FDFLyQODFDS-
tación sutil de las posibilidades vitales
del paciente, un sentimiento más pro-
fundo de su responsabilidad, tolerancia
a las manifestaciones desesperanzadas,
no abandonarlo en su soledad, hacerse
FDUJRLQWHJUDOPHQWHGHpO\OOHJDGRHO
FDVRD\XGDUORDPRULUHQOXJDUGHQH-
gar su muerte.14
⎛ XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez
La transición a la adultez
tardía y la vejez
/DWUDJHGLDGHODYHMH]QRHVTXHXQR
HVYLHMRVLQRTXHXQRHVMRYHQ
OSCAR WILDE,
(OUHWUDWRGH'RULDQ*UD\
En las últimas décadas de la vida los so-
portes familiares y sociales hasta entonces
SUHVHQWHVVHGHVYDQHFHQRGHVDSDUHFHQJUD-
GXDOPHQWH /RV VDFUL¿FLRV GH HVWH SHULRGR
en términos de pérdidas, enfermedades y
GHWHULRURItVLFRVRQJUDQGHV6LQHPEDUJR
DOJXQDVSHUVRQDVUHVSRQGHQDHVWDVFLUFXQV-
tancias como a un desafío que requiere la
búsqueda de nuevos recursos para restable-
cer la autoestima, que permitan mantener la
LGHQWLGDG DPHQD]DGD$OJXQRV SXHGHQ KD-
FHUGHHVWDVSpUGLGDVORJURVTXHOHGDQD~Q
más profundidad al sentido de la vida. Una
tarea de esta etapa consiste en mantener una
sensación de integridad o de entereza inter-
201⎞
GDGHVWLPXODRYLYL¿FDDVXVPLHPEURVPiV
adultos. Los años requieren la recreación de
una nueva red social de soporte para la per-
VRQDTXHHQYHMHFH/DSRVLELOLGDGGHHMHUFHU
el rol de abuelo permite recrear la relación
FRQORVKLMRVGHVGHRWUDSHUVSHFWLYD
/RV IUDFDVRV SHUVRQDOHV ODV SpUGLGDV
el retiro laboral, el no poder delegar el
poder, el prestigio o la responsabilidad a
la nueva generación inciden fuertemente
HQODVDOXG\UHVXOWDQHQGHSUHVLRQHV
El aislamiento familiar y social o la dis-
minución de las capacidades perceptivas y
mentales son una amenaza al sentimiento
GH LQWHJULGDG JDQDGR (Q HO PHMRU GH ORV
FDVRV OD JHQWH PD\RU SXHGH H[SHULPHQWDU
las múltiples enfermedades a que expone
la edad como una especie de desafío que
SRQH D SUXHED VX LQWHJULGDG VX FDSDFLGDG
de superar la pasividad y el desamparo que
lo acompañan.
na YHUVXSUD frente a las adversidades.
El sentimiento de integridad implica
mantener un cierto grado de dignidad
personal, de reconciliación con uno
mismo, de poder contemplar su ciclo
YLWDO FRQ VXV ORJURV \ IUDFDVRV GH WR-
PDU FRQFLHQFLD GH ORV OtPLWHV \ GH OR
GLItFLOTXHKDVLGRUHQXQFLDUDHOORV
'HMDULUODRPQLSRWHQFLDGHXQDYH]\SDUD
siempre da un sentido de orden, de unidad
y de haber tenido una vida única. Se toma
QRWDGHOFDPELRJHQHUDFLRQDO\ODQHFHVLGDG
de reconstruir nuevas funciones y un nuevo
OXJDUHQODYLGDSDUDQRVHUPHUDPHQWHGHV-
plazado. Se hace sentir la necesidad de ser
transmisor de la experiencia y de aportar una
cierta sabiduría a los avatares de la vida.
Lo que le ocurra en esta época a la per-
sona también depende de cuanto la socie-
15
Erikson, E. &KLOGKRRGDQGVRFLHW\::1RUWRQ1HZ<RUN
(VPXFKRORTXHSXHGHKDFHUHOPpGLFR
en estos casos para poder sostener el
sentimiento de integridad amenazado,
\SUHVHUYDUXQDYLGDGLJQDPiVDOOiGH
ODVSHQXULDV\PLVHULDVGHODVP~OWLSOHV
HQIHUPHGDGHVGHHVDpSRFD3XHGHD\X-
dar a corregir o revertir los efectos de
ODSpUGLGDRGLVPLQXFLyQGHIXQFLRQHV\
KDELOLGDGHV \ HQFRQWUDU FRPSHQVDFLR-
QHVH[SORUDUQXHYRVLQWHUHVHV
En esta etapa de la vida, a veces man-
WHQHU OD LQWHJULGDG SHUVRQDO HV VHQWLGR
como dar batalla contra la adversidad; y
SXHGH JHQHUDU XQ VHQWLPLHQWR GH ELHQHVWDU
SRU OR DOFDQ]DGR HQ OD YLGD \ JUDWLWXG SRU
su belleza. O por el contrario, sumir en la
desesperación 6HJ~Q (ULNVRQ integridad
vs. desesperación es el dilema de la última
fase de la vida.15 El aislamiento es la ame-
QD]DPiVJUDQGHGHODJHQWHPD\RUIUHQWHD
⎛202 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

la enfermedad y la muerte. La hipocondría, 'HWXVSRVWULPHUtDV\DJRQtDV

XQD GH ODV VDOLGDV SRVLEOHV +D OOHJDGR HO \DWHFHUFDOR~OWLPR(VODFDVD
PRPHQWR HQ TXH FRPR OR GLFH %RUJHV GH GRQGHWXOHQWD\EUHYHWDUGHSDVD
manera poética, \ODFDOOHTXHYHVWRGRVORVGtDV

<DSXHGHVYHUHOWUiJLFRHVFHQDULR J. L. BORGES,
\FDGDFRVDHQHOOXJDUGHELGR ³$TXLHQ\DQRHVMRYHQ´
 XVIII
Logros y desafíos
en la etapa adulta de la vida
(Q OD HWDSD DGXOWD VH OH SODQWHDQ DO VXMHWR
humano una serie de situaciones especí-
¿FDV HQWUH ODV TXH IXQGDPHQWDOPHQWH VH
cuentan:
(ODVXPLUODVH[XDOLGDGJHQLWDOODSR-
sibilidad de formar una familia, la pro-
FUHDFLyQ\DFFHGHUDODIXQFLyQSDUHQ-
WDO HO WHQHU TXH WHQHU XQD RFXSDFLyQ
VHDODERUDOSURIHVLRQDORGHFXDOTXLHU
RWUDtQGROHFRQODTXHVRVWHQHUVHHFR-
nómicamente.
La sexualidad del adulto lo acerca a las
experiencias del embarazo, el parto y la
crianza de los niños. Sus necesidades afec-
WLYDV OR HPSXMDQ DO HPSDUHMDPLHQWR D OD
IRUPDFLyQGHXQDIDPLOLDFRQVXVORJURV\
sus crisis, que pueden desembocar en la se-
SDUDFLyQRHOGLYRUFLR/DH[LJHQFLDGHXQ
LQJUHVR GLJQR SDUD VRVWHQHUVH OR H[SRQH D
condiciones laborales cada vez más preca-
rias o a los efectos devastadores que podría
tener el desempleo sobre su autoestima.
Son alternativas de la vida con las que
el adulto se va a encontrar, que lo pondrán a
SUXHED\DODVTXHGHEHUiGDUDOJ~QWLSRGH
respuesta. A su vez, cada una de ellas es un
desafío para la mente: la adultez detenta las
condiciones de salud mental más apropia-
das para la elaboración favorable de estas
FLUFXQVWDQFLDV \ D VX YH] VH YHUi EHQH¿-
FLDGDFRQVXVORJURVGHORFRQWUDULRVHUiQ
áreas de funcionamiento perturbado o sin-
tomático.
La sexualidad
genital adulta
/D HWDSD DGXOWD GH OD YLGD SHUPLWH HO
DFFHVR D XQD VH[XDOLGDG TXH SXHGH
VHU HQ OR PDQL¿HVWR JHQLWDO \ KHWHUR-
VH[XDO
Pero en el recorrido que se hizo de la
VH[XDOLGDG HQ HO VXMHWR KXPDQR TXHGy HQ
claro que ésta no obedece a un instinto bio-
OyJLFR QL D XQ HVTXHPD SUHIRUPDGR QL D
una maduración natural ni viene soldada a
XQREMHWRGHOVH[RRSXHVWR
Con el soporte de la fantasía y de los de-
VHRV LQIDQWLOHV HQ OD LQIDQFLD HVWi GLULJLGD
DODSRVLELOLGDGGHJR]DUFRQFXDOTXLHURE-
MHWR \ GH OD PDQHUD TXH VHD 3DUD FRQRFHU
el placer, debe transitar por diferentes zo-
⎛204 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

nas corporales y atravesar distintas etapas. F XQ SRFR PiV DGHODQWH GXUDQWHla etapa
Pero también enfrentar obstáculos, padecer genital infantil WHQGUi OXJDU la elección
FRQÀLFWRVPRPHQWRVTXHVHUiQVHxDOL]DGRV de objetoH[WHUQRSHURHQGRJiPLFRSXHV
SRU HO <R FRQ DQJXVWLD. Se dice entonces VHWUDWDGHORVSDGUHVHOFRPSOHMRGH(GL-
que en su recorrido inicial la sexualidad es po y de castración que en lo fundamental
LQIDQWLO \ SROLPRUID. Sólo ulteriormente se va a enlazar el deseo a la Ley. Su resolu-
VLUYHGHORVJHQLWDOHVVLQTXHHOUHVWRGHOR ción tiene un alcance estructural decisivo
TXHIXHURQVXVSUHFXUVRUHVLQIDQWLOHV\SROL- SDUDODGH¿QLWLYDRULHQWDFLyQGHOGHVHR\
morfos desaparezcan del todo. OD LGHQWLGDG VH[XDO HO ³VR\ XQ YDUyQ´
Además, hablar de acceso a lo genital ³VR\XQDQHQD´
\ KHWHURVH[XDO supone un destino posible
entre otros, incierto en la mayoría de los G HQ la adolescencia reaparecen incons-
FDVRV/DHOHFFLyQGHREMHWRTXHGDVXSXHV-
tamente acotada al sexo opuesto y la mayor
SDUWH GH ODV DFWLYLGDGHV H[WUDJHQLWDOHV VRQ
prohibidas como perversiones. Pero hasta el
DPRU JHQLWDO \ KHWHURVH[XDO ~QLFR TXH KD
escapado a la proscripción, es limitado por
las restricciones que le imponen la legitimi-
GDGVRFLDO\ODPRQRJDPLD.
El Psicoanálisis se ha referido a la cul-
minación del desarrollo psicosexual huma-
no como a la etapa genital del adulto. Sería
XQ ORJUR SRVSXEHUDO XQD ~OWLPD IDVH GHO
desarrollo libidinal que de todas maneras
llevará la marca de las anteriores:
cientemente en escena por un tiempo
ORVREMHWRVLQFHVWXRVRVGHOSDVDGRHVHO
tiempo en el que la corriente tierna de
DPRU \ GHO GHVHR GHEHQ LQWHJUDUVH HQ
XQ REMHWR H[WHULRU DO VXMHWR \ DGHPiV
externo al círculo familiar. Para eso la
JUDQWDUHDFRQVLVWLUiHQVHSDUDUVHGHORV
padres transformando la relación inter-
na que se tiene con ellos. El sentimiento
de soledad proviene de la elaboración de
ORVGXHORVFRQORVREMHWRVGHOSDVDGR\
es la que impulsa en parte la búsqueda
de nuevos vínculos de amor.
/DHWDSDDGXOWDSHUPLWHHQHOPHMRUGH
DGHOautoerotismo: el tránsito de la sexua- ORVFDVRVTXHVHORJUHXQQXHYRUHFRQRFL-
OLGDGSRU]RQDVFRUSRUDOHVHUyJHQDVSUH- miento de las diferencias sexuales, que lo
JHQLWDOHVPDUFDGDSRUHOUHSOLHJXHVREUH masculino y lo femenino adquieran pleno
VtPLVPDQDUFLVLVPR\OLJDGDDREMHWRV VLJQL¿FDGRTXHVHSHUPLWDXQDHOHFFLyQGH
de la fantasía que de ahora en más orien- SDUHMD QR LQFHVWXRVD GRQGH VH LQWHJUH XQ
tan el camino cuando de la búsqueda de REMHWRGHDPRUFRQTXLHQWHQHUYLGDVH[XDO
placer se trata. apareciendo la reproducción como la posi-
ELOLGDGGHXQQXHYR¿QHQODYLGD6RQWR-
E PiV R PHQRV VLPXOWiQHDPHQWH HO VXMHWR GRVORJURVTXHD¿DQ]DUiQla adultez como
va a tomar a toda su personaLQFOX\HQGR estado mental. Por sobre todo, en el adulto,
VXFXHUSRFRPRPHWDOLELGLQDO\REMHWRGH ³ODQHFHVLGDGGHXQREMHWRGHDPRUGHOVH[R
amor, lo que se constituye como narcisis- RSXHVWR VH DUUDLJD HQ XQ SURIXQGR VHQWLGR
mo, estado que no lo abandonará nunca del GH VROHGDG \ XQD LQFOLQDFLyQ WUiJLFD TXH
WRGR 3RVWHULRUPHQWH D OD KRUD GH HOHJLU SXHGH VRFDYDU OD DOHJUtD GH YLYLU KDFLHQ-
REMHWRGHDPRU\GHGHVHRWHQGHUiDSUH- GR TXH UHVXOWH GLItFLO HQFRQWUDU XQ REMHWR
IHULUDDOJXLHQFRQIRUPHa lo él supone fue de amor con necesidades equivalentes para
en el pasado, es ahora o desearía ser en el una exclusiva intimidad”.1 Encontrarlo no
IXWXURHOHFFLyQQDUFLVLVWDGHREMHWR es nada fácil, como se verá a continuación.

1
Harris M, D Meltzer. )DPLOLD\FRPXQLGDG6SDWLD(G%XHQRV$LUHV
⎛ XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
En torno a lo masculino
y lo femenino
En lo esencial, lo masculino y lo feme-
nino no son reducibles al sexo anatómi-
co.2 3RU HVR XQD GH¿QLFLyQ HQ WpUPLQRV
SVLFROyJLFRV HV PX\ GLItFLO OD virilidad,
la actividad, la agresividadQRVRQUDVJRV
exclusivamente masculinos ni su presen-
FLD GH¿QH DO KRPEUH 1L OD pasividad, la
receptividad, la delicadeza son femeninos
205⎞
Es el inicio de la construcción de la
LGHQWLGDG VH[XDO D WUDYpV GHO OHQJXDMH ODV
actitudes, los deseos, las expectativas de los
padres y de los otros en el entorno social, en
EDVHDOGLPRU¿VPRGHODUHVSXHVWDKXPDQD
a los caracteres sexuales del individuo. Mu-
FKRV WUDEDMRV HVWDEOHFLHURQ OD SUHFRFLGDG
GHODGLVWLQFLyQGHJpQHURTXHUHDOL]DWRGR
niño o niña en su desarrollo. El sentimiento
que se instala tempranamente en el niño y
ORDFRPSDxDWRGRHOWLHPSR³VR\XQQHQH´
QLGH¿QHQODPXMHU7DPSRFRHOGHVHRGH
penetrar o ser penetrado puesto que pue-
den formar parte en ambosGHVXVXEMHWL-
vidad y no pueden ser caracterizados des-
de su rol social, cambiante en cada época
y en cada cultura.
Lo masculino y lo femenino son parte
GHORVSURFHVRVLGHQWL¿FDWRULRVHQWRUQRDOD
VDOLGDGHOFRPSOHMRGH(GLSRHQVXYHUVLyQ
SRVLWLYD\QHJDWLYD/DFRQVWLWXFLyQGHHVWD
identidad está articulada con la fase fálica y
HOFRPSOHMRGHFDVWUDFLyQ
Pero es cierto también que reconocerse
YDUyQRPXMHUGHSHQGHGHODVLPEROL]DFLyQ
HVWR HV GH OD DWULEXFLyQ GH XQ VLJQL¿FDGR
la sexualidad implica, en su despertar y de-
R³VR\QHQD´VHGHQRPLQDidentidad de gé-
nero.
6L HVWD LGHQWLGDG GH JpQHUR \ HO VH[R
DQDWyPLFR FRLQFLGHQ PHMRU SDUD pO SXHVWR
que en ese caso, la diferenciación anatómi-
FDYDOGUiFRPRFRQ¿UPDFLyQGHVXLGHQWL-
GDG(OSUREOHPDDTXtSODQWHDGRVHUH¿HUH
DDTXHOORTXHKDFHTXHFDGDFXDOVRVWHQJD
una identidad sexual y del encuentro que de
este modo se posibilita a su deseo en una
UHODFLyQ /D LGHQWLGDG GH JpQHUR OD IHPL-
neidad o masculinidad construida en la re-
ODFLyQKXPDQD\SRUPHGLRGHOOHQJXDMHHV
tan fuerte que puede tener el poder de torcer
los destinos anatómicos que la naturaleza le
KDEtD¿MDGRSRUHMHPSORHQORVWUDQVH[XD-
sarrollo la relación con un otro, TXHFXDQGR
habla desea. Cada ser humano viene a ocu-
SDUXQOXJDUTXHOHKDVLGRDVLJQDGRSRUHO
GHVHRSDUHQWDO\TXHORVLW~DFRPRDOJXLHQ
que en el mundo se ha de reconocer como
YDUyQRPXMHU
+DFHDOJXQDVGpFDGDVVHLQWURGXMRGHVGH
OD JUDPiWLFD HO FRQFHSWR GH género, como
un suplemento al concepto de sexualidad.
Con él también se hace referencia a lo mas-
FXOLQR\ORIHPHQLQR.
/DGH¿QLFLyQPiVVHQFLOODGHJpQHURHV
ODGHDTXHOVH[RDVLJQDGRFRQVWUXLGR
FRQ¿JXUDGRHQHVSHFLDOSRUORVSURJH-
nitores, a partir de la forma de los ór-
JDQRVJHQLWDOHVH[WHUQRVGHOEHEp
2
Una prueba contundente son los llamados WUDQVH[XDOHVSULPDULRV donde no hay correspondencia entre el sexo anatómico y
la identidad sexual.
OHVSULPDULRV
La cuestión
de la relación sexual
La relación sexual consiste en una serie de
actividades preliminares que conducen en
FDGD XQR GH ORV LQWHJUDQWHV GH OD SDUHMD D
una fase de incremento de la excitación, el
DSDUHDPLHQWR GH ORV JHQLWDOHV HQ el coito
que culmina en la plenitud de la excitación
en una experiencia conocida como orgasmo
DO TXH VLJXH XQ SHULRGR GH GHWXPHVFHQFLD
\UHODMDFLyQ0iVTXHODDFWLYLGDGHQVtHV
LPSRUWDQWHVHJXLUORVFRPSRQHQWHVPHQWD-
les de esta experiencia.
⎛206 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
La actividad sexual del adulto no pro-
YLHQHGHXQDSUHQGL]DMHFRJQLWLYRQRQHFH-
sita ser enseñada en su dimensión de com-
SRUWDPLHQWR(ODGXOWRVHLGHQWL¿FDFRQVXV
SDGUHVLQWHUQRVFRQHOJXLyQHVFpQLFRTXH
le aportan sus fantasías, en sus papeles mas-
culino y femenino, actividad y pasividad de
por medio, como los remanentes de una bi-
VH[XDOLGDGELHQLQWHJUDGD(VHVHQFLDOPHQ-
WHXQHVWDGRPHQWDOGHO<RTXHVHPDQL¿HVWD
en determinadas conductas que dan expre-
sión al deseo sexual o lo impiden.
preceden las relaciones sexuales, pero que
imponen ciertas modalidades al recorrido
de la excitación.
&DGD FXDO VHJ~Q HO PRPHQWR \ OD SD-
UHMDWLHQHVXVcondiciones para sostener su
GHVHR \ FRQVXPDU HO JRFH OX] RVFXULGDG
silencio, música, determinada postura o
]RQD FRUSRUDO HQ XQ UHSHUWRULR LQ¿QLWR GH
posibilidades.
&XDQGR FXDOTXLHUD GH HVWDV FRQGLFLR-
nes pasa de ser mera preferencia a ne-
cesaria imposición (debe ser de esa ma-
/DH[SHULHQFLDTXHHODPRUJHQLWDODVH-
gura al ser humano adulto es la de una
intensa vivencia de satisfacción. El ero-
tismo genital se coloca así en el centro
de la vida interior.
3HURSRUORSURQWRFDEHSUHJXQWDUVHVL
hay una relación en la relación sexual o es,
HQ HO PHMRU GH ORV FDVRV XQ DFWR SHUVRQDO
meramente compartido. Como fue señalado
PiVDUULEDSDUDODUHODFLyQVH[XDOJHQLWDOHO
VXMHWR GHEH DWUDYHVDU HVWRV DQXGDPLHQWRV
nera \QRSXHGHVHUGHQLQJXQDRWUDVH
HQWUDHQHOFDPSRGHODQHXURVLV&XDQ-
do esas condiciones violentan la sub-
jetividad de la pareja, se puede entrar
directamente en el de la perversión.
/D SDUHMD HV HQ SDUWH UHSUHVHQWDQWH GH
ORV REMHWRV GHO SDVDGR 'DGD OD FRQVWUXF-
FLyQ VXEMHWLYD GH OD VH[XDOLGDG HV GLItFLO
ODYLYHQFLDGHFRPSOHWXGHQODSDUHMDROD
relación de complementariedad que permita
ODXQLyQTXHFDGDXQRGHHOORVSDUHFHH[LJLU
DHOGHOautoerotismoTXHOLJDODVH[XDOL- con frecuencia para la vida sexual: más pa-
dad a las fantasías y a las zonas corporales rece una versión idealizada que los testimo-
propias para poder pasar al cuerpo de un QLRVFOtQLFRVVHHQFDUJDQGHGHVPHQWLU
REMHWRajenoEHOQDUFLVLVPRDOTXHOHUH-
VXOWD QHFHVDULR EXVFDU OR LGpQWLFR HQ OXJDU 3RUTXHHOSODFHUHVODPHWDUDGLFDOGH
de lo diferenteFODDWUDFFLyQKHWHURVH[XDO
a la que también hay que encontrarle expli-
cación.
$OJXQRV GH ORV HVWDGLRV VHUiQ SUHYLD-
mente recorridos durante la fase preliminar
del coito con la ayuda de actividades que a
la manera de ritos de la sexualidad infantil
revividos del pasado contribuyan a incre-
mentar la excitación: es el momento del
placer preliminar mutuo, en el mirar, besar,
tocar, explorar o sus equivalentes pasivos,
ser mirado, tocado, etcétera. De esta ma-
nera, la vida sexual está irremediablemen-
te contaminada por las experiencias de la
sexualidad infantil porque la mayor parte de
sus tendencias se incorporan en el momento
de los necesarios juegos preliminares que
ODVH[XDOLGDG\ORVGHVHRVVRQGLIHUHQ-
tes, no complementarios o idénticos al
GHORWUR(QHODFWRVH[XDOHVWiQMXQWRV
\DVXYH]FDGDXQRHQORVX\R
Como parte de la vida adulta, el coito es
DOJRYLYLGRFRPRVHULRYLJRUL]DQWHUHQRYD-
GRU(QODPHGLGDHQTXHKD\HQHORUJDVPR
una experiencia de pérdida momentánea de
ORVOtPLWHVSVLFROyJLFRVXQDLGHQWL¿FDFLyQ
FRQ HO FRVPRV VH DSRGHUD GHO VXMHWR HQ HO
VHQWLGRGHDOJRTXHORWUDVFLHQGH\ORFRP-
promete de manera total.
6LQHPEDUJRODVSRVLELOLGDGHVGHDFFH-
VRDpOVRQOLPLWDGDVEDMRHOLPSHULRGHOD
moral social actual y los condicionamientos
que plantea el desarrollo psicosexual hasta
⎛ XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD 207⎞

su culminación en el adulto, no son de ex- DTXHOORVTXHSRUDOJXQDFDUDFWHUtVWLFDHVWiQ

WUDxDUODVGL¿FXOWDGHVTXHWLHQHHOYDUyQFRQ DVRFLDGRV D REMHWRV GHO SDVDGR 1R IDOWD D
VX SRWHQFLD JHQLWDO \ OD PXMHU HQ DOFDQ]DU YHFHVDOJXQDcondición fetichista como un
HORUJDVPR/DLPSRWHQFLD\ODIULJLGH]VRQ UDVJR DQDWyPLFR R GH FDUiFWHU HQ OD HOHF-
síntomas relativamente frecuentes. ción, tan imprescindible como absoluta-
(Q HO PRPHQWR GHO RUJDVPR VH H[SHUL- PHQWHLQFRQVFLHQWHSDUDHOVXMHWR
menta una pérdida de límites yoicos. Para
DOJXQRVHVWDSpUGLGDHVXQDDPHQD]DWDOTXH /DYLGDHUyWLFDGHODGXOWRGHPXHVWUDOR
VH DVHPHMD D OD PXHUWH \ SXHGH QR VHU WR- GLItFLOTXHHVKDFHUTXHDPRU\GHVHRVH
lerada. Cuanto más débiles las estructuras DQXGHQHQHOPLVPRFRPSDxHUR
PHQWDOHV GHO VXMHWR PiV IUiJLOHV VXV OtPL-
WHV PiV GLItFLO OD HQWUHJD D OD H[SHULHQFLDEstarán aquellos entonces, que sólo pue-
GHO RUJDVPR (V SDUWLFXODUPHQWH GLItFLO GHden desear a quién no aman, lo que revela las
ORJUDU HQ DTXHOODV SHUVRQDV HQ ODV TXH HO
GL¿FXOWDGHVHQIXVLRQDUODVFRUULHQWHVWLHUQD
SODFHUVLJQL¿FDXQSHOLJURLQWROHUDEOH y sensual de la vida amorosa. La discordia
El orgasmo SHUPLWH OD UHODMDFLyQ \ HO HQWUH DPRU \ GHVHR WDPELpQ VH PDQL¿HVWD
descanso. Por el contrario, dada las caracte- FRPRVREUHHVWLPDFLyQGHOREMHWRGHDPRU\
UtVWLFDVGHODVH[XDOLGDGTXHLQWHJUDDYHFHV GHQLJUDFLyQ GHO DPRU VH[XDO HO KRPEUH VH
SXHGHGDUOXJDUDXQVHQWLPLHQWRLQFRQIRUWD- PRVWUDUiSRWHQWHFRQPXMHUHVTXHGHVSUHFLD
ble de haber perdido un deseo muy valioso, con quienes se permitirá experimentar el de-
DOJR TXH OR PDQWHQtD DO VXMHWR WDQ OLJDGR D
seo y placer pero impotente con la que ama.
ODYLGD$YHFHVKDVWDGDOXJDUDFLHUWDVHQ- Con aquellas consentirá modalidades per-
VDFLyQGHYDFtR\GHWULVWH]D8QYLHMRSUR- versasTXHQRVHWROHUDFRQPXMHUHVDODVTXH
verbio romano lo expresa: post coitum omne respeta. Por último, está la situación donde la
animal triste. Por otra parte, la insatisfacciónPXMHUSDUDVHUREMHWRGHDPRUQRGHEHHV-
FRQHORUJDVPRSXHGHUHDSDUHFHUHQODQHFH- tar libre, se desea a aquella sobre la que otro
VLGDGSRVWHULRUGHUHFDHUHQDOJXQDDFWLYLGDG hombre puede hacer valer derechos. El amor
masturbatoria o polución nocturna. DODSURVWLWXWDDODGRQFHOODRDODYLUJHQHV
todo uno, la variedad de libretos escénicos
que intervienen para ubicar la coexistencia
El objeto de amor y de deseo del amor y el deseo en personas diferentes.3
Es importante para la salud de los inte-
Simultáneamente al recorrido de la sexuali- JUDQWHVGHODSDUHMD\HOJRFHGHODH[SHULHQ-
dad, el Yo vive experiencias con las perso- cia que el peso de la fantasía y del autoero-
QDVFRPRREMHWRVGHDPRU/DQHFHVLGDGGH tismo no se introduzca con violencia en la
XQREMHWRGHDPRUORYXHOYHGHSHQGLHQWHGH mente del compañero, que se respete su in-
PDQHUDULHVJRVDORH[SRQHDVXDEDQGRQR WLPLGDG\VXSURSLDFDSDFLGDGGHJR]DU
DODLQ¿GHOLGDGRDVXPXHUWH
En la adolescencia es cuando se incluirá
DXQREMHWRGHDPRUH[RJiPLFRHQHOFDPSR La sexualidad
GHOGHVHRVH[XDO¢$TXLpQYDDHOHJLU"$TXt en la entrevista médica
el pasado también hará sentir sus condicio-
QHV\ODVLPSRQHVLQTXHDPHQXGRHOVXMHWR Dadas las actuales condiciones de la práctica
OR VRVSHFKH 6H HOLJH LQFRQVFLHQWHPHQWH D médica parece cada vez más difícil la intro-

3
)UHXG6³6REUHXQWLSRSDUWLFXODUGHHOHFFLyQGHREMHWRHQHOKRPEUH´\³6REUHODPiVJHQHUDOL]DGDGHJUDGDFLyQGH
ODYLGDDPRURVD´(QObra completa ;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛208 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

ducción de la problemática de la sexualidad YHUGDGHUDPHQWH LPSRUWD HV VX VLJQL¿FDGR

en el marco de la entrevista médica. Para que HQ HVSHFLDO LQFRQVFLHQWH 3DUD GDU DOJXQD
aparezca se requiere tiempo y que el paciente ilustración: una actividad heterosexual muy
pueda sortear sus resistencias. Pero, activa puede expresar necesidades homo-
sexuales o encubrir otras fantasías perversas;
HV HO PpGLFR TXLHQ SXHGH HVWDU SRFR un coito puede tener el sentido de una mas-
GLVSXHVWRDWRFDUWHPDVTXHVHUH¿HUHQ WXUEDFLyQVHSXHGHGHFODUDUWHQHURUJDVPRV
D OD VH[XDOLGDG SRU QR FRQVLGHUDUOD sin saber en realidad de qué se trata.
pertinente a su tarea. 3RU WDQWR OD FRQVXOWD TXH VXUJH HQ
ocasiones acerca de la normalidad o anor-
No se trata sólo de incluir los aspectos malidad de XQD FRQGXFWD VH[XDO debe ser
HVSHFt¿FRVRQRYHGRVRVGHDFWXDOLGDGFRPR evacuada con prudencia. Casi siempre hay
el HIV o la prevención del embarazo no de- FRQÀLFWRVGHSRUPHGLRTXHQRSXHGHQVHU
seado, sino de estar alerta a las condiciones resueltos fácilmente por el médico, pero es
de la vida sexual del paciente sin tal vez ni imprescindible que los sepa y que los tome
VLTXLHUDSUHJXQWDUORV, tales como en cuenta. Por lo mismo, tampoco se co-
UULJHQ solamente con técnicas o prácticas
OD HGDG GH FRPLHQ]R GH OD SXEHUWDG \ TXHPRGL¿TXHQFRQGXFWDVFRPRVXJLHUHOD
GH OD VH[XDOLGDG ODV FDUDFWHUtVWLFDV VH[RORJtD SDUD DOJXQDV GLVIXQFLRQHV FRPR
GH ORV SULPHURV YtQFXORV DPRURVRV \ ODLPSRWHQFLDRODIULJLGH]+D\FRQÀLFWRV
de los actuales, la actitud acerca de la emocionales de por medio.
masturbación, historia de enfermeda-
des venéreas, episodios de seducción Un hombre de mediana edad, de es-
RYLROHQFLDVH[XDOLQIDQWLOSUHGRPLQLR FDVRVUHFXUVRVSVLFROyJLFRV\OLPLWDGD
de pautas de atracción hetero u ho- educación, desarrolló una impotencia
PRVH[XDO IUHFXHQFLD GH OD DFWLYLGDG UHSHQWLQD FRQ VX HVSRVD FRQ OD TXH
VH[XDO \ FRQVHFXHQFLDV HPRFLRQDOHV QXQFDKDEtDWHQLGRSUREOHPDV/RDWUL-
placer o dolor, métodos de control de EXtDDTXHHOODKDEtDFRPHQ]DGRDWR-
la natalidad, actitud de los padres ha- mar píldoras anticonceptivas, para él
FLDHOVH[RFRQÀLFWRVFRQODSDUHMDHQ una especie de hormonas TXH absorbía
UHODFLyQ FRQ OD VH[XDOLGDG HO HVWDGR SRUODYDJLQDHQHOFRLWR\ORSRGtDQOOH-
HPRFLRQDOSRVWHULRUDOFRLWR/DFUHHQ- gar a femineizar. Participaban diversos
cia sobre la interferencia de alguna en- FRQÀLFWRVLQFRQVFLHQWHVUHIHULGRVDGH-
fermedad o medicación sobre el deseo. VHRVSDVLYRVDQJXVWLDGHFDVWUDFLyQ\
Para el varón, problemas con lograr o el tabú del contagio.
mantener la erección, el momento de la
H\DFXODFLyQODFDSDFLGDGGHORJUDUHO
RUJDVPR\ODVFRQGLFLRQHVTXHORKDFHQ La función parental
posible. Para la mujer, la posibilidad de en la adultez
H[FLWDUVHODOXEULFDFLyQHODOFDQ]DUHO
orgasmo, la presencia de dolor, etcéte- (QDOJ~QPRPHQWRHVHVSHUDEOHGHODGXOWR
UD/DHGDGGHODPHQDUFD\ODKLVWRULD que esté dispuesto a asumir la procreación
menstrual, abortos, pérdidas. y la crianza de los niños, esto es, el deseo
GHDOLPHQWDUSURWHJHU\DVXPLUHOFXLGDGR
Con todo, lo que el médico debe recor- de un infante dependiente y desamparado.
GDUHVTXHORTXHSXHGHUHJLVWUDUVRQSDXWDV En otros casos, es posible que un embara-
PDQL¿HVWDV GH FRQGXFWD VH[XDO TXH OR TXH ]RELROyJLFRVRUSUHQGDFXDQGRD~QQRVHKD
⎛ XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
abierto a la conciencia el espacio necesario
SDUDSHQVDUHQORVKLMRV
La paternidad supone la oportunidad de
revivir acontecimientos pasados; de revertir
el rol con los padres con la posibilidad de
VHQWLUVHUPHMRULJXDORSHRUTXHHOORVGH
tener la posibilidad única de una relación
íntima con un ser humano totalmente de-
pendiente que representará su propia inde-
IHQVLyQ GH SRGHU LGHQWL¿FDUVH FRQ HO QLxR
y disfrutar vicariamente de cosas que no se
dieron o no se recibieron en su momento.
/D SDWHUQLGDG H[LJH XQD FRPSOHPHQWD-
FLyQ DGLFLRQDO HQ OD SDUHMD (O KLMR HV XQD
irrupción en su intimidad que debe ser tra-
mitada. La paternidad será otra de las pro-
fesiones imposibles donde la adultez será
SXHVWDDSUXHEDGHVGHRWURVÀDQFRVTXHOH
SODQWHDUiQFRQÀLFWRVODLQHUPLGDGGHOEHEp
SXHGHDFWLYDUODDJUHVLyQGHORVSDGUHVGHV-
pertar envidia por tener que proveer a las
necesidades infantiles si las propias no fue-
ron adecuadamente satisfechas, ser vivido
como una amenaza y experimentar celos
y sentimientos competitivos, interferir con
ORVGHVHRVGHTXHUHUVHJXLUVLHQGRXQDQHQD
o un nene, de ser incapaz de tolerar una re-
JUHVLyQFRQWURODGDTXHWROHUHODLGHQWL¿FD-
ción con su bebé.
1RVHGHEHGHMDUGHPHQFLRQDUSRUVXV
FRQVHFXHQFLDVODSHUVLVWHQFLDHQHOLPDJL-
nario social de la idealización sacrosanta de
209⎞
necesidad irreemplazable de los primeros
tiempos. El niño aparece también como pro-
SLHGDGGHORVSDGUHVDTXLHQHVVHJ~QHOFyGL-
JRUHOLJLRVRdeberá honrar pero a quien sólo
recientemente se le reconocen derechos.
(VWD LPDJHQ SXHGH HQFXEULU GHVHRV
DVHVLQRV TXH VH DOEHUJDQ FRQWUD ORV EHEpV
como resultado de la culpa edípica, como
una necesidad de ocultar las pruebas del
incesto y el crimen edípico. El niño debe
ser amado y necesita ser educado por sus
SDGUHV SHUR HQ HO tQWHULQ HVWi VXMHWR D VXV
impulsos posesivos, crueles o antisociales.
Lo que conduce a...
El niño maltratado
/RV VRFLyORJRV FRQVLGHUDQ TXH OD IXQFLyQ
primaria y fundamental de la familia es la
crianza de los niños en un clima de afecto
y tolerancia. Los psicoanalistas estarían de
acuerdo en esa postura: para el niño es una
JDUDQWtD GH VX IXWXUD VDOXG PHQWDO SDUD HO
DGXOWR VX YLGD PHQWDO JLUD HQ WRUQR DO VLJ-
QL¿FDGRTXHWLHQHODFULDQ]D\HOFXLGDGRGH
los niños, no sólo en su actitud sino como
XQDGLVSRVLFLyQPHQWDO(QHOFDStWXOR;,,,
se hizo referencia a la importancia de la sin-
tonía emocional de los padres que brinda las
PHMRUHVFRQGLFLRQHVSDUDHOGHVDUUROORHPR-
cional de niño. El síndrome del niño maltra-
la función parental, en especial la materna,
WDQH[DJHUDGDGHIHQVLYDUHDFWLYD(VWiED-
sada en un reconocimiento de la perdurabi-
lidad de por vida del lazo afectivo con los
padres, de su irracionalidad a veces cercana
a la crueldad. Alimenta el tema de los pa-
dres como dedicados o devotos, de la madre
GHORVVDFUL¿FLRVDOWUXLVWDVTXHGHMDGHODGR
intereses y actitudes personales al servicio
del amor por el niño. En sus ideales mater-
nales está cercana a un deslizamiento maso-
quista en el rol parental, como ser sufriente
que debe tolerar cualquier cosa.
La madre y el padre también tienden a
continuar el vínculo parental más allá de su
WDGR WKH EDWWHUHG FKLOG V\QGURPH HV SDUD-
GyMLFDPHQWHODSHUYHUVLyQGHHVDIXQFLyQ
Se trata del maltrato intencional y ma-
QL¿HVWRGHXQDGXOWRSDGUHRVXVWLWXWRTXH
provoca dolor y sufrimiento en el niño. El
QLxRSXHGHVHUGHVFXLGDGRLJQRUDGRDEDQ-
GRQDGR R FDVWLJDGR 3XHGH VHU WUDWDGR SRU
sus padres de manera inconsistente, irracio-
nal o directamente psicótica. La crueldad o
el abuso pueden administrarse de muchas
maneras: violencia física o verbal, seduc-
ción sexual, incesto o violación, depriva-
ción de necesidades básicas, entre otros.
También pueden ser víctimas de rituales
VDWiQLFRV\VDFUL¿FLRV
⎛210 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

+D\XQHOHPHQWRHVHQFLDOHQHVWDWUiJL- VH[XDOHV \ DJUHVLYDV \ TXHGD H[SXHVWR D

FDVLWXDFLyQHOQLxRTXHHVH[WUHPDGD- responder con explosiones afectivas de
mente dependiente de los cuidados de JUDQ LQWHQVLGDG TXH OR GHVERUGDQ (VWRV
XQIDPLOLDUDGXOWRDOTXHTXLHUH\QHFH- episodios son a menudo expresión, en otro
sita, resulta abusado por él. contexto y ante el menor estímulo, de la re-
Se supone que la frecuencia es muy alta4
pero no se conocen datos precisos porque
HQVXJUDQPD\RUtDHVDOJRTXHQRVHGHQXQ-
FLD7LHQGHDVHUQHJDGR\RFXOWDGRFRQOD
SHWLFLyQ GH OD VLWXDFLyQ WUDXPiWLFD  VXV
procesos de pensamiento, su posibilidad de
concentrarse, de prestar atención o memori-
zar quedan afectados o desbordados por la
emocionalidad. Por lo tanto tiene problemas
FRPSOLFLGDGGHODSDUHMDGHORVDPLJRVGH FRQHODSUHQGL]DMHHQODHVFXHODWLHQGHD
los docentes y hasta del propio pediatra. volcar violencia sobre sí mismo, en conduc-
+D\HQJHQHUDOXQDFRQVSLUDFLyQGHVL- WDV DXWRGHVWUXFWLYDV R GDxR DXWRLQÀLJLGR
lencio en torno al problema. Se ha observa- GLFHSDUDGyMLFDPHQWH³FXDQGRPHODVWLPR
GRTXHDOJXQRVSDGUHVFDVWLJDQDVXVQLxRV PHKDFHVHQWLUELHQPHVLHQWRYLYR´D
cuando están sobrepasados y descontrola- menudo tiene serios problemas en su capa-
dos por sus propias situaciones de ansiedad FLGDGSDUDMXJDURVHUHWUDH\VHDtVODRHV
e intentan inconscientemente recuperar el YLROHQWR\DWHPRUL]DDORVRWURVQLxRV\VH
control imponiéndolo sobre el niño inde- SLHUGHORVHIHFWRVEHQH¿FLRVRVTXHHOMXHJR
IHQVR GH PDQHUD YLROHQWD $OJXQRV HVWX- EULQGDWLHQHGL¿FXOWDGHVHQH[SUHVDUYHU-
dios recientes demuestran que son padres balmente sus emociones, sus necesidades
que han sido maltratados en su propia in- corporales o poder describir sus sentimien-
IDQFLD\ORUHLWHUDQFRQVXVKLMRVFUH\HQGR tos, lo que lo expone a problemas somáticos
TXHHVWiQHMHUFLHQGRXQGHUHFKRSDUHQWDODO D UHSHWLFLyQ  OD GL¿FXOWDG HQ FRQVRODUVH
FDVWLJDUORV2WUDVYHFHVLPSOLFDQGHPDQGDV o tener padres que lo consuelen lo expone
tiránicas sobre el niño que pudo haber sido a explorar en el futuro con el alcohol y las
deseado para compensar o restituir ideales GURJDV  TXHGD FRQ XQD WHQGHQFLD D SD-
imposibles de ser cumplidos. decer estados disociados de conciencia o
El abuso del poder parental puede estar amnesia para las situaciones traumáticas vi-
tratando de revertir el Yo desamparado del
DGXOWR,GHDOHVFRQÀLFWLYRVVHWUDVPLWHQHQ
actitudes contradictorias, permisivas o ex-
cesivamente prohibitivas, que alternan entre
HOFDVWLJR\ODVHGXFFLyQWHQHUORHQFXHQWD
y rechazarlo. Valores opuestos de protec-
FLyQ \ FDVWLJR EDVDGRV HQ LGHQWL¿FDFLRQHV
QRLQWHJUDGDVFRH[LVWHQFRQVXQHJDFLyQ(O
YLGDVVHKDVXSXHVWRUHFLHQWHPHQWHTXH
la situación traumática tiene efectos somáti-
FRVFRPRWUDVWRUQRRGDxRQHXURELROyJLFR
elevados niveles de cortisol circulando que
GDxDQ FpOXODV GHO KLSRFDPSR R VH JHQHUD
lateralización hemisférica con predominio
del lóbulo derecho.
$ ODUJR SOD]R ORV HIHFWRV GHO PDOWUDWR
niño maltratado puede representar no sólo
los aspectos alienados de la madre sino los
de la madre de la madre.
El niño maltratado queda expuesto en
estas condiciones a una situación traumá-
tica que tiene una serie de manifestaciones
HQODLQIDQFLDSXHGHQVHUORVVLJXLHQWHV
HIHFWRVVREUHODSHUVRQD\FLHUWRVUDVJRVGH
SHUVRQDOLGDG GHVFRQ¿DQ]D VHQVLELOLGDG
GL¿FXOWDG HQ DSDFLJXDUVH VHQWLUVH WUDLFLR-
nado o traicionar. Puede estar relacionado
con manifestaciones neuróticas, psicóticas
FOtQLFDV  SLHUGH HQ SDUWH OD FDSDFLGDG o con lo que en la actualidad se denomina
de controlar sus respuestas emocionales, Trastorno Postraumático  D YHFHV ORV
4
7KH86'HSDUWPHQWRI+HDOWK +XPDQ6HUYLFHVLQIRUPyHQGHQLxRVJUDYHPHQWHPDOWUDWDGRV
⎛ XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD 211⎞

recuerdos de las escenas traumáticas retor- $OJXQDV SHUVRQDV HQIUHQWDQ HVWH GHVD-
QDQDORODUJRGHODYLGDVRUSUHVLYDPHQWHD fío con éxito, pero pocas sin experimentar
la conciencia con una cualidad sensorial y el sobre esfuerzo adicional que representa
perceptiva muy vívida, sin poder ser ubica- atender en soledad las necesidades del niño
GDVHQWLHPSR\OXJDUPXFKRVHVWXGLRV
muestran la relación entre haber sido abu-
sado y la tendencia a victimizar a los otros.
Los criminales tienen historias de abuso y
YLROHQFLDIDPLOLDUHQXQD JUDQ SURSRUFLyQ
Por el contrario, las personas abusadas en
su infancia pueden tender a ubicarse nueva
HLQFRQVFLHQWHPHQWHHQHOOXJDUGHYtFWLPD
3RU HMHPSOR HVWDGtVWLFDPHQWH ODV PXMHUHV
que sufren violación o intentos de violación,
en la niñez han sido víctimas de incesto fa-
miliar y no relacionan ambas situaciones.5
(OGHVHRGHSDWHUQLGDGLQVSLUD\DVSL-
ra hacia el cumplimiento de los ideales
parentales, pero sin una mente adulta
TXHFXOWLYHHOFXLGDGR\ODSURWHFFLyQ
HO QLxR SXHGH VXIULU HO HPEDWH GH ODV
QHFHVLGDGHVQDUFLVLVWDV\GHORVLPSXO-
VRVVH[XDOHV\DJUHVLYRVGHORVSDGUHV
provenientes de sus propias situaciones
infantiles de maltrato.
Nuevas formas
de parentalidad
La familia nuclear típica, padre, madre y sus
QLxRV ELROyJLFRV FRQWLQ~D VLHQGR FDGD YH]
menos frecuente. Recientemente se cono-
cen nuevas formas de acceder a la parenta-
lidad. Estas situaciones han venido a poner
en cuestión valores tradicionales referidos al
PDWULPRQLRODSDUHMD\ODFULDQ]DGHORVKL-
MRV$OJXQDVSHUVRQDVHQHVSHFLDOPXMHUHV
GHFLGHQVHUPDGUHVVROWHUDVHQJHQGUDUKLMRV
y enfrentar la crianza del niño sin la presen-
cia del padre. Otras veces, como resultado de
un embarazo no deseado, la madre excluye
al padre de la crianza o éste desaparece.
5
Russell, D. 7KH6HFUHW7UDXPD,QFHVWLQWKH/LYHVRI*LUOV :RPHQ%DVLF%RRNV1HZ<RUN
6
3DWWHUVRQ&-³&KLOGUHQRIOHVELDQVDQGJD\SDUHQWV´&KLOG'HY
que a menudo entran en contradicción con
las propias. En estas condiciones se puede
VREUHFDUJDUDOQLxRFRQH[LJHQFLDVRKDFHU-
lo el centro de las necesidades del adulto.
En todo caso, se hará notar la falta de un
otro que pueda funcionar para la crianza
FRPR XQ WHUFHUR 6LQ HPEDUJR FDUHFHPRV
GHGDWRVVREUHORVHIHFWRVDODUJRSOD]RVR-
bre la salud mental de los niños criados en
estas condiciones.
(QODDFWXDOLGDGSDUHMDVGHOHVELDQDVR
JD\VKDQGHFLGLGRDGRSWDU\FULDUKLMRV$O-
JXQRV QLxRV SURYLHQHQ GH XQ PDWULPRQLR
anterior heterosexual interrumpido y son
FULDGRV SRU OD QXHYD SDUHMD KRPRVH[XDO
Por el momento, no existe evidencia o in-
GLFDFLyQ GH¿QLWLYD GH TXH OD RULHQWDFLyQ
homosexual de un adulto le impida per
se brindar cuidados parentales adecuados
a un niño.6 6LQ HPEDUJR VRQ GH HVSHUDU
QXHYRV HVWXGLRV H LQYHVWLJDFLRQHV HQ HVWH
campo.
El significado del trabajo
para la salud mental
(O DGXOWR RFXSD JUDQ SDUWH GH VX WLHPSR
y de su mente en actividades laborales o
profesionales (V IXHQWH GH XQD JUDQ SDUWH
de su bienestar o de su malestar. Por consi-
JXLHQWHHOWUDEDMRWLHQHPXFKRTXHYHUFRQ
la salud mental y no sólo por su condición
GHVRVWpQHQODYLGD3DUDDOJXQRVHOWUDEDMR
es sometimiento y obligación. Por el con-
trario, una profesión puede permitir que la
tarea que demanda la vocación sea vivida
con carácter de DSDVLRQDPLHQWR \ GLVIUXWH
personal. Otros se relacionan con el traba-
MRGHPDQHUDFRPSXOVLYDFRPRSDUWHGHOD
⎛212 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

FRQÀLFWLYLGDGTXHJHQHUD\RWURVGHPDQHUD UHVSHFWR DO PXQGR \ OD FRRSHUDFLyQ

DGLFWLYDZRUNDKROLF
(VGHGHVWDFDUHOVLJQL¿FDGRTXHSDUDOD
PHQWHWLHQHXQDDFWLYLGDGRXQWUDEDMR\OD
relación que implica con el mundo exter-
QR6HJ~Q)UHXG7³QLQJXQDRWUDWpFQLFDGH
FRQGXFFLyQGHODYLGDOLJDDOLQGLYLGXRWDQ
¿UPHPHQWH D OD UHDOLGDG FRPR OD LQVLVWHQ-
FLDHQHOWUDEDMRTXHORLQVHUWDVHJXURHQOD
comunidad humana”. La persona desplaza
VREUHHOWUDEDMR\VREUHORVYtQFXORVFRQpO
HQOD]DGRVFRPSRQHQWHVOLELGLQDOHVDJUHVL-
YRV FRPSHWLWLYRV HJRtVWDV R HUyWLFRV SUR-
venientes de su vida interior. Por ellos tran-
VLWDQFRQÀLFWRVTXHORSHUWXUEDQLQKLEHQR
LPSLGHQHQHOWUDEDMR
(QORVSULPHURVDxRVHOQLxRMXHJDPH-
tido en su mundo, como en los sueños, a la
HODERUDFLyQ GH VXV FRQÀLFWRV LQWHUQRV /D
GLVSRVLFLyQDORTXHHVFRQVLGHUDGRWUDEDMR
a rendir en tareas serias, hacia el afuera, se
inicia tempranamente en la latencia con la
UHVROXFLyQ GHO FRPSOHMR GH (GLSR \ OD LQ-
DPLVWRVD TXH KDFH SRVLEOH HO WUDEDMR
Tiende a ser una actividad útil para
TXLHQODUHDOL]DSHURQHFHVLWDWDPELpQ
VHUSRUORPHQRVDOJRJUDWL¿FDQWH
(OWUDEDMRSURYHHHVWDWXVGLQHURDXWRHV-
WLPD JUXSR VRFLDO \ GH SDUHV &RPR WRGD
WDUHDKXPDQDVLJQL¿FDPXFKDVFRVDVSDUD
DOJXQRVVHWUDQVIRUPDHQXQDDFWLYLGDGTXH
YDDRWRUJDULQPXQLGDGPiJLFDSDUDGHIHQ-
derse de lo azaroso de la condición humana.
6XH[SUHVLyQH[WUHPDHVFLHUWDSDWRORJtDOD
DGLFFLyQGRQGHHOWUDEDMRQRHVDOJRTXHse
KDFHVLQRDOJRTXHVHHV.
Por otro lado, la interrupción de la
actividad laboral o la amenaza de su
pérdida tienen consecuencias devasta-
doras para la salud mental del adulto.
/DFDSDFLGDGSDUDHOWUDEDMRSXHGHYHU-
se afectada de diferentes maneras y resultar
troyección de los ideales y valores paren- en su inhibición D FXDQGR LQWHUYLHQH XQD
WDOHV TXH LPSRQHQ ODV SULPHUDV H[LJHQFLDV HURWL]DFLyQ IXHUD GH OXJDU FRPR D YHFHV
de producción, la tarea escolar, ordenar el VXFHGHHQFLHUWDVVLWXDFLRQHVQHXUyWLFDVE
cuarto, etcétera. Desde estos comienzos se cuando el Yo está absorbido en una labor
YDDFHQWXDQGRODGLVSRVLFLyQDOWUDEDMR\D psíquica de particular intensidad, como por
GHVSOD]DUJUDGXDOPHQWHHOMXHJR
Con el transcurso de los años variará su
motivación: inicialmente la tarea impulsada
por un principio infantil basado en la obe-
GLHQFLD HO WHPRU DO FDVWLJR R OD QHFHVLGDG
GHDPRUGHREMHWRVLGHDOL]DGRVTXHH[LJHQ
la perfección para responder más tarde, en
ODDGXOWH]DXQRWURSULQFLSLREDVDGRHQ¿-
delidad a métodos, capacidades y responsa-
bilidad propia.
Para la adultez, el trabajo o la profe-
VLyQUHÀHMDXQDLPDJHQGHDFWLWXGSD-
UHQWDO GH µSDGUHV EXHQRV WUDEDMDQGR
MXQWRVSDUDVRVWHQHU\DOLPHQWDUDORV
KLMRV¶7LHQHTXHYHUFRQSURYHHUDODV
necesidades, asumir responsabilidad
7
HMHPSORHQXQGXHOR\FFXDQGRORVORJURV
\ p[LWRV TXH SRGUtDQ REWHQHUVH GHO WUDEDMR
son evitados por ser sentidos con culpa y
remordimiento.
...y algunas notas
referidas al trabajo médico
6H KD HVWXGLDGR PXFKR HO JUDGR GH VDWLV-
IDFFLyQHLQVDWLVIDFFLyQTXHJHQHUDODWDUHD
PpGLFD /RV PpGLFRV VH TXHMDQ XQLYHUVDO-
mente de falta de tiempo para estar con sus
SDFLHQWHV H[FHVR GH WUDEDMR R GHO VRPHWL-
miento que imponen los sistemas asisten-
ciales por una práctica actual alienante. De
tener que priorizar técnicas de laboratorio
)UHXG6³(O0DOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa ;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
y máquinas nuevas que no permiten invo-
lucrarse con el paciente. La ruptura de la
tradicional relación médico paciente no les
permite una buena resolución de las ansie-
dades intervinientes en el acto médico. En
las actuales condiciones de su práctica,
HO PpGLFR UHVXOWD H[FHVLYDPHQWH FDU-
JDGRGHODVSUR\HFFLRQHVHLQTXLHWXGHV
del paciente sin tener el tiempo, ni po-
der hacérselo, para contenerlas, elabo-
UDUODV\GHYROYHUODVWHUDSpXWLFDPHQWH
3HUR WDPELpQ ORV PpGLFRV WLHQHQ GL¿-
cultades especiales con el ocio. Un estudio
LQGLFD TXH OD UHDFFLyQ JHQHUDO GHO PpGLFR
frente a una situación de estrés personal es
incrementar su tarea profesional HQ OXJDU
213⎞
tasa de suicidios, sobre todo entre las médi-
cas solteras en la edad media de la vida. Se
lo ha asociado a un trastorno afectivo pre-
dominante. También es alta en los médicos
YDURQHVSHURPHQRUDOGHODVPXMHUHV11
Es necesario ocuparse también de la re-
lación entre la Medicina y la familia del mé-
dico. A menudo el médico proviene de una
familia de médicos, a veces hasta de la mis-
ma especialidad que constituyen una estir-
pe. En este caso la Medicina ha sido sentida
IXHUWHPHQWH FRPR REMHWR GH XQ GHVHR GHO
SDGUHTXHHOKLMRGHEHKDFHUSURSLR6XSRQH
LGHQWL¿FDUVHFRQHOSDGUH\FRPSHWLUFRQpO
También es interesante el efecto que tiene
VREUHHOGHVWLQRSURIHVLRQDOGHORVKLMRVXQD
SDUHMD GH SDGUHV PpGLFRV VL OD SDVLyQ GH
ORV SDGUHV SRU OD 0HGLFLQD HV WDO ³QXQFD
de hacerse un tiempo libre y descansar. Se
siente culpable de abandonar a sus pacien-
WHV\HQWUDHQFRQÀLFWRFRQODVQHFHVLGDGHV
no atendidas de su propia familia.
6H KDQ VHxDODGR ORV UDVJRV FRPSXOVL-
vos de la personalidad médica en la triada
GHGXGDFXOSD\H[DJHUDGDUHVSRQVDELOLGDG
como dando cuenta de un cierto someti-
miento a su tarea clínica.9 Como también de
FLHUWRVUDVJRVTXHHQVXHMHUFLFLRORKDFHQ
un profesional exitoso, pero que en su tra-
to con la familia constituyen un handicap:
SRUHMHPSORODWHQGHQFLDDOFRQWURODOSHU-
feccionismo, a contener los sentimientos,
mantener distancia emocional, a competir,
a dedicarse completamente a sus pacientes
y retacearse a los suyos.
La insatisfacción con la Medicina como
profesión ha llevado a estudiar el tema del
suicidio entre los médicos: en comparación
FRQ OD SREODFLyQ JHQHUDO KD\ XQD PD\RU
VHKDEOyGHRWUDFRVDHQPLFDVD´TXHGH-
ben convertirse en médicos para participar
HQSDUWHHQORVLQWHUHVHVGHODSDUHMD$YH-
FHVODVSDUHMDVTXHFRPSDUWHQOD0HGLFLQD
como profesión se conocieron en la carrera
y se unieron como para acompañarse sobre
el modelo de un vínculo fraterno y darse
apoyo emocional frente a una carrera que
JHQHUDLQTXLHWXGHV
Se ha reconocido que los estudiantes de
Medicina que mantienen una relación de
SDUHMDHVWDEOHVRSRUWDQPHMRUHOestrés indu-
dablemente asociado a los años de estudios
médicos por sobre los que no la tienen. Se
KDSUHJXQWDGRVLHVHOUHVXOWDGRGHODFRQ-
tención que la experiencia de vida familiar
posibilita o simplemente que HOPD\RUJUD-
do de adultez le permite enfrentar el costo
HPRFLRQDO GH OD FDUUHUD \ OOHJDU DO HPSD-
UHMDPLHQWR $OJXQRV HVWXGLRV VXJLHUHQ OR
primero.12


.UDNRZVNL $ ³6WUHVV DQG WKH SUDFWLFH RI 0HGLFLQH ,, 6WUHVVRUV VWUHVVHV DQG VWUDLQV´ 3V\FKRWKHU 3V\FKRVRP

9
*DEEDUG*³7KHURORIFRPSXOVLYHQHVVLQWKHQRUPDOSK\VLFLDQ´-$0$

(OOLV-',QERG\³3V\FKRWKHUDS\ZLWKSK\VLFLDQV¶IDPLOLHVZKHQDWWULEXWHVLQPHGLFDOSUDFWLFHEHFRPHVOLDELOLWLHVLQIDPLO\
life”. $P-3V\FKRWKHU;/,,
11
Steppacher A, J Mausner. “Suicide in male and female physicians”. -$0$
12
Comms A, E Fawzy. “The effect of marital status on stress in medical school”. $P-3V\FKLDWU\
⎛214
Se ha hecho notar la participación cre-
FLHQWHGHODPXMHUHQOD0HGLFLQD\HOHVWUpV
a que se expone, en especial referido al cui-
dado de los niños si queda embarazada. La
médica puede experimentar mayor tensión
SVLFROyJLFDFXDQGRVRVSHFKDTXHVXVVXSH-
riores médicos le pierden el respeto porque
consideran que la maternidad reduce su
compromiso con la Medicina.13
Algunas consideraciones
sobre dinero
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
WLHQH XQ VLJQL¿FDGR \ XQ YDORU personal
para cada uno. Es en este sentido que está
UHODFLRQDGR FRQ ORV REMHWRV \ DFWLYLGDGHV
de la fase sádicoanal del desarrollo psico-
sexual. En este plano, el dinero es tratado
con el mismo falso pudor e insinceridad
FRQTXHVHWUDWDDODVH[XDOLGDGDOJRVXFLR
\YHUJRQ]DQWH
Entonces, el dinero no es sólo importan-
WH SRU OR TXH YDOH VLQR SRU OR TXH VLJQL¿-
ca, por lo que hace y por la manera como
interviene en las relaciones personales: es
XVDGRFRPRKHFHVHOURxRVR, para dominar,
FRUURPSHUVRERUQDUel cagadorUHWHQLGR
por avaricia, evacuado en el despilfarro,
Mucha gente ambiciosa se pasa la primera parte utilizado en la apropiación del otro por el
de la vida arruinando su salud GLQHURHOUHJDWHRODPDQLSXODFLyQ(OGLQH-
SDUDJDQDUGLQHUR\ODVHJXQGDSDUWHJDVWDQGR URDGHPiVSXHGHHVWDUVLJQL¿FDGRFRQXQD
ese dinero para recuperar la salud. marca personal:

DR. BASHIR QURESHI, Una paciente con una incapacitante

-RXUQDORIWKH5R\DO6RFRI0HGLFLQH, 1997 artritis reumatoidea tenía un empleo en
HOTXHVHVHQWtD maltratada \PDOSDJD
(V LPSRVLEOH GHMDU HO WHPD GH OD etapa Terminó debiendo al médico una impor-
adulta VLQ KDFHU DOJXQD UHIHUHQFLD VREUH WDQWHVXPDSRUFRQVXOWDVTXHUHTXHUtD
dinero. El individuo tiene una importante UHJXODUPHQWH HQ ODV TXH VH VHQWtD PDO
relación con el tema del dinero. En parte se DWHQGLGD &XDQGR FRQVLJXLy RWUR HP-
YLQFXODFRQpODWUDYpVGHOWUDEDMR\VXVLQ- SOHR GRQGH HUD PiV YDORUDGD \ PHMRU
JUHVRV9DOHODSHQDVHxDODUORVLJXLHQWH retribuida, siguió arrastrando la deuda,
(O GLQHUR WLHQH XQD GREOH YHUWLHQWH D
considerado desde las necesidades de la
autoconservación es un medio de inter-
cambio que le provee a la persona sustento
para sus requerimientos básicos. El valor
TXH VH OH DVLJQD HV DUELWUDULR impersonal
\ HV ¿MDGR SRU XQD DXWRULGDG HFRQyPLFD
&RQ pO SDJD \ OH SDJDQ (V UHÀHMR GH OD
realidad material donde cuenta el nivel de
LQJUHVRVODHVWDELOLGDGRODDPHQD]DGHVX
SDJDQGRDOPpGLFRH[FOXVLYDPHQWHFRQ
ORV LQJUHVRV OLPLWDGRV TXH SURYHQtDQ
del primero, con dinero marcado como
GHPDOWUDWR$VtH[SUHVDEDDOPpGLFRVX
propio maltrato hacia él.
Un último punto: hay una creciente ten-
GHQFLDHQ0HGLFLQDDTXHLQWHUYHQJDQWHU-
FHURV HQ UHODFLyQ FRQ HO SDJR GH VHUYLFLRV
PpGLFRV LQVWLWXFLRQHV JUHPLRV SUHSDJDV
pérdida, el desempleo, el despido, etcé- HWFpWHUD (O tercero pagador impone sus
tera. La salud mental se ve directamente propias condiciones en relación a la asisten-
afectada por cada una de estas situaciones, cia misma, que a menudo poco o nada tie-
HVSHFLDOPHQWHFXDQGRVHWUDWDGHOMHIHGHOD nen que ver con las necesidades del médico
IDPLOLDEVLPXOWiQHDPHQWHHOPDQHMRGHO y del paciente, lo que constituye una fuente
dinero es siempre libidinizado, es decir, de malestar en ambos. A veces es para ellos
13
.HOQHU025RVHQWKDO³3RVWJUDGXDWHPHGLFDOWUDLQLQJ6WUHVV 0DUULDJH´&DQ-3V\FK
⎛ XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD 215⎞

casi imposible no entrar en una especie de xDU D TXLHQ ORV SHUMXGLFD VLQR SDUD SRGHU
pacto perverso FRQ PDQLSXODFLyQ GH ER- llevar adelante la tarea en condiciones ho-
QRVWLHPSRGLQHURHWFpWHUDQRSDUDHQJD- norables.
 XIX
El final de la vida:
La Muerte
9HUVRV)DPD\%HOOH]DVRQGHYHUGDG
intensos pero la Muerte es más intensa.
/D0XHUWHHVHODOWRSUHFLRGHOD9LGD
JOHN KEATS
“¿Por qué me he reído esta noche?”,
En Salud Mental se estudian las experien-
cias emocionales por las que el ser huma-
no transita en su ciclo vital. Éste comienza
con las expectativas y deseos parentales
GXUDQWH OD YLGD LQWUDXWHULQD VLJXH FRQ HO
nacimiento y el establecimiento de los
vínculos tempranos; el desarrollo psico-
sexual de la primera infancia que culmina
con la problemática edípica; la crisis de la
adolescencia, las realizaciones de la edad
adulta, la formación de la familia y la pro-
FUHDFLyQ&XDQGROOHJDDODYHMH]\GHQR
KDEHURFXUULGRDQWHVHOFLFORYLWDO¿QDOL]D
con la muerte.
&RPR HV QRWRULR VX GH¿QLFLyQ YD DVR-
ciada a la de vida, la que a su vez, en situa-
ciones límite, tampoco es fácil de precisar.
El significado de la muerte
Desde el vértice de la salud mental, la muer-
WHHVPXFKRPiVTXHXQSUREOHPDELROyJL-
FRODPXHUWHVLJQL¿FDGHMDUGHH[LVWLUDOJR
que al ser humano le resulta difícilmente
pensable. Requiere representarse la nada,
HOYDFtRORQHJDWLYRORLQH[LVWHQWHORTXH
deja de ser)LJXUDWLYDPHQWHVHODPHQFLR-
na como tránsito a un otro estado, trance o
partida, un retorno al comienzo. Alude a lo
perecedero, a lo que tiene término.
3DUDGyMLFDPHQWH VX SUHVHQFLD PDUFD
una ausencia y como tal está asociada a
sentimientos muy fuertes que implican fal-
ta, separación, desaparición o abandono,
como también fugacidad del tiempo, iner-
/DPXHUWHHVFRQVLGHUDGDFRPRODFH-
VDFLyQRH[WLQFLyQGHODYLGD7DPELpQ
como la pérdida irreversible de las fun-
FLRQHVTXHODVRVWLHQHQ
PLGDG\SHTXHxH]nihilTXHVHH[SUHVDQHQ
los sueños y fantasías de las personas y en
ODVFUHDFLRQHVGHODPLWRORJtDSRSXODU
,JXDO TXH FRQ DTXHOODV RWUDV FLUFXQVWDQ-
cias del ciclo vital que conmocionan violen-
WDPHQWH OD PHQWH KXPDQD ±OD JHVWDFLyQ HO
⎛218 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

nacimiento, la sexualidad–, las sociedades de La erotizaciónGHOVLJQL¿FDGRGHODPXHU-

todos los tiempos se han servido de rituales WH OH DJUHJD ORV LQJUHGLHQWHV PyUELGRV HO
y tradiciones para atenuar el impacto de su sufrimiento se mezcla con el placer, la ago-
presencia y tratar de dominarla con creencias nía con el orgasmo, con la voluptuosidad la
en el más allá y en la vida después del ¿QGHO muerte(QHODUWHVHPDQL¿HVWDQHVWRVWHPDV
mundo$~Q DVt MDPiV HV VHQWLGD FRPR XQ TXH UHYHODQ OD PXHUWH MXQWR DO JRFH HO GH-
IHQyPHQRQDWXUDOVLJXHVLHQGRXQDGHVJUD- seo y al sufrimiento. En la literatura, el Mar-
cia que podría haberse evitado: para la mente qués de Sade es su expresión más acabada.
KXPDQD DSDUHFH UHJXODUPHQWH DVRFLDGD DO /RV p[WDVLV UHOLJLRVRV OR VRQ GH DPRU \ GH
pecado, al mal y a la enfermedad. Es impor- PXHUWH(QORVOtPLWHVGHODSDWRORJtDHVWiHO
WDQWHFRQVLJQDUTXHHOKXPDQRHVHO~QLFRVHU VDGRPDVRTXLVPR y cuando el cuerpo muerto
viviente que entierra a sus muertos. VH FRQYLHUWH HQ REMHWR GH GHVHR DSDUHFH OD
)XHUHSUHVHQWDGDHQOD0LWRORJtDFOiVLFD QHFUR¿OLD como perversión.
SRUODV0RLUDVGLYLQLGDGHVJULHJDVWHPLEOHV En el funcionamiento de las partes más
WUHVEHOODVPXMHUHVRKHUPDQDVTXHDOQDFHU primitivas de la mente, la muerte no apa-
DVLJQDEDQ DO QLxR HO GRQ TXH LED D FRUUHV-rece como un estado total y absoluto, sino
ponderle en la vida.1 6LJQL¿FDEDQ SDUD HO más bien como un estado mixto, mezcla
hombre el Destino inexorable, la Fatalidad. GHYLGD\PXHUWHDOJRGHODQDWXUDOH]DGH
7DQDWRVKLMRGHODQRFKH\KHUPDQRJHPH- lo muertovivoTXHFXDQGRVHPDQL¿HVWDHQ
ORGHOVXHxRHVVXPHQVDMHUR(Q5RPDODV IDQWDVtDV\OH\HQGDVJHQHUDVHQVDFLRQHVGH
Parcas, aunque en principio parecen ser las lo siniestro.
divinidades del nacimiento, acaban siendo /RVPpGLFRVGHOVLJOR;9,,HPSH]DURQ
ODVGLRVDVGHO'HVWLQR\FRPRODVJULHJDVVRQ DLQWHUYHQLUHQODFHUWL¿FDFLyQGHODVLQKX-
WUHVPXMHUHVKLODQGHUDVTXHSUHVLGHQHOQDFL- PDFLRQHV DQWH HO SiQLFR TXH JHQHUDED HO
miento, el matrimonio y la muerte. La Parca SHOLJUR GH OD PXHUWH DSDUHQWH \ HO WHUURU D
HVWDPELpQ$IURGLWDDPHQXGRXQDPXMHUMR- VHUHQWHUUDGRYLYR(QHOVLJORSDVDGRORV
YHQ\KHUPRVD-RKQ.HDWVODGHVFULEHDVtHQ médicos pusieron mucha pasión en deter-
su poema “La Bella Dama sin Piedad”: minar que la muerte era un estado absoluto
que ocurre cuando se detiene la máquina
Encontré a una dama en los campos ELROyJLFD\TXHQRSXHGHKDEHUHVWDGRVLQ-
PX\KHUPRVDFRPRGRQFHOODGHXQFXHQWR termedios. El cuerpo se descompone y la
su cabello era largo, SXWUHIDFFLyQHVHO~QLFRVLJQRGHPXHUWHGH
VXVSLHVOLJHURV\VXVRMRVVDOYDMHV« WRGRHORUJDQLVPR(QFDPELRHQODVFRQ-
cepciones populares el alma quedó para el
/XHJR GH UHVDOWDU OD EHOOH]D \ IDVFLQD- más alláODWUDQVPLJUDFLyQODUHOLJLyQ
ción de su presencia, aparece la inmiseri- Hasta hace unas décadas, la Medicina
cordia, la impiedad de la muerte representa- que se había dedicado tanto al estudio cien-
GDFRPRRWURDVSHFWRGHODPXMHUPDGUHHQ Wt¿FR GH OD HQIHUPHGDG OH KDEtD DVLJQDGR
cuyo seno se teme quedar atrapado: SRFROXJDUDODPXHUWH3RUVXSXHVWRGHVGH
mucho tiempo atrás se había ocupado del
<DOOtPHDUUXOOyKDVWDTXHGDUGRUPLGR cadáver, sobre todo a partir del descubri-
\DOOtVRxp£$KDGLyVGRORU miento de la importancia de la anatomía pa-
HO~OWLPRVXHxRTXHMDPiVVRxp WROyJLFD\GHODQHFHVLGDGGHLUDODPHVDGH
HQODIUtDODGHUDGHODFROLQD« autopsia a aprender de los errores.

1
/DSUHVHQFLDIHPHQLQDHQODYLGD\HQODPXHUWHVHUHÀHMDHQHVWHUHYHODGRUFRPHQWDULRGHXQHVWXGLDQWHIUHQWHDXQFDGiYHU
HQODPRUJXHSHQVDUTXHHVWHFXHUSRIXHXQDYH]HOGHXQQLxRDOTXHODPDPiOROOHYDEDGHODPDQR
⎛ XIX (O¿QDOGHODYLGDODPXHUWH
6LQHPEDUJRel cadáver no es la muer-
te, es sólo su constatación. En una crítica tal
YH]H[DJHUDGDVHKDVHxDODGRTXH³VLELHQHO
DQiOLVLVGHOFDGiYHUOHHQVHxDDOJROD0H-
GLFLQDLJQRUDODPXHUWHHQVXHVSHFL¿FLGDG
y sólo se ocupa de sus causas, esto es, de
las enfermedades... no es el cuerpo muerto
lo que le interesa, sino lo que en él puede
leer... El cuerpo es el sitio donde se inscribe
219⎞
QRHVVyORSRUODHQIHUPHGDGTXHFDEH
RFXSDUVHGHODPXHUWHVLQRSRUORTXH
VLJQL¿FD SDUD OD YLGD GH OD SHUVRQD \
SRU OR TXH OH DFRQWHFH D ORV VREUHYL-
vientes.
La muerte, como expresión inevitable
GHO¿QGHOFLFORYLWDOHVWiLQFOXLGDHQDOJX-
na de estas tres perspectivas:
la enfermedad”.2 La Medicina tampoco ha
tomado muy en cuenta las perturbaciones
emocionales que la experiencia de la mor-
JXHSURYRFDHQVXVHVWXGLDQWHV3 La muerte
en Medicina todavía se considera un fenó-
PHQRPDUJLQDOGHVXSUiFWLFDDOJRPROHVWR
DOD SUHVHQFLD HPRFLRQDO TXH WLHQH FRPR
representación o idea, HOVLJQL¿FDGRGHOD
muerte propia para la vida, aquella que
FRPRSRVLELOLGDGYDDSDUHFLHQGRJUDGXDO-
PHQWH HQ OD FRQFLHQFLD VHJ~Q SDVDQ ORV
años.
hasta un fracaso. Lo que debería estar pre-
sente entre los presupuestos médico-asis-
tenciales ha sido remitido recientemente a
XQD QXHYD HVSHFLDOLGDG OD 7DQDWRORJtD \
sus cuidados.
(Q OD ~OWLPD SDUWH GHO VLJOR ;; QXHYRV
EHQHOHIHFWRTXHFRPRdueloGHMDFDHUOD
muerte sobre los sobrevivientes cuando
pierden un ser querido. Los procesos de
duelo y la manera como se elaboren ten-
drán importantes efectos y consecuencias
sobre su vida mental y su salud.
desarrollos en el área de cuidados intensivos
\HPHUJHQFLDVKDQWRUQDGRLQHYLWDEOHTXHOD
Medicina se ocupara de la muerte y de preci-
VDUODGH¿QLFLyQGHmuerte cerebral.4 La mo-
GHUQD WHFQRORJtD PpGLFD KD VDOYDGR PXFKDV
YLGDV SHUR KD GHMDGR DOJXQRV SDFLHQWHV FRQ
muerte cerebral. Los transplantes también han
PXOWLSOLFDGRORVSUREOHPDVpWLFRV\OHJDOHVHQ
torno a constatar la muerte del donante.
La experiencia
de la muerte en Medicina
(V GHVGH OXHJR FLHUWR TXH OD HQIHUPHGDG
puede tener en la muerte uno de sus desen-
laces. Pero, como dice el Dr. Matko Maru-
F FXDQGR OD PXHUWH QR HV VyOR XQD SRVL-
ELOLGDG OHMDQD R DMHQD VLQR XQD DPHQD]D
verdadera, como en el padecimiento de
enfermedades terminales. En este caso,
la muerte es una experiencia próxima y
son los sentimientos de la persona que va
a morir y los de su entorno los que están
HQMXHJRODGLJQLGDGGHODPXHUWHIUHQWH
al proceso de medicalización que la vida
que ha sufrido en los últimos tiempos.
La muerte
para el sentido de la vida
Aun cuando las personas estén dispuestas a
admitir que la muerte es el desenlace natu-
VLF³1LQJXQDHQIHUPHGDGHVPRUWDO ral y universal de la vida, en realidad sue-
la vida es mortal”. En Medicina, len conducirse de manera muy diferente. El

2
Clavreul, Jean. El Orden Médico.$UJRW%DUFHORQD
3
 3RU HMHPSOR DQRUH[LD WUDQVLWRULD LQKLELFLyQ SDUD FRPHU FDUQH TXH GXUD D YHFHV GH¿QLWLYDPHQWH DEDQGRQR GH OD FDUUHUD
etcétera.
4
Por una parte, la muerte es un procesoQRWRGRVORVDSDUDWRVRIXQFLRQDPLHQWRVFRUSRUDOHVFHVDQDOPLVPRWLHPSRDOJXQRV
VREUHYLYHQODPXHUWHGHORUJDQLVPRXQWLHPSRYDULDEOHRSXHGHQVHUPDQWHQLGRVSRUPHGLRVDUWL¿FLDOHV3HURKD\XQSXQWRGH
no retorno, un momento crítico cuya presencia marca la irreversibilidad del proceso: The brain death sindrome.
⎛220
“todos hemos de morir” termina por ser una
D¿UPDFLyQ FRQYHQFLRQDO +D\ XQD SDWHQ-
te inclinación a prescindir de su aparición
inoportuna, a eliminarla de la vida, a no
querer saber nada de su molesta presencia.
Cuando el testimonio de su cercanía
HV LUUHEDWLEOH VH VXHOH LQWHUURJDU VREUH VX
causa. Parece que siempre tiene que haberla
SDUDODPXHUWHODHQIHUPHGDGXQDFFLGHQ-
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
JHQHUDDQJXVWLDSRUTXHODGLPHQVLyQPiJLFD
de la mente lo lleva a confundir deseo con
realidad. La socialización humana ha im-
SXHVWRFRQPXFKDGL¿FXOWDGHOno matarás.
De la ambivalencia de los sentimientos
VXUJLyODFUHHQFLDHQHOmás allá, la idea de
la sobrevida, el temor a los muertos. Toda-
vía perviven creencias populares de que los
PXHUWRVVRQHQHPLJRVGHORVYLYRV
WHODLQIHFFLyQODYHMH]HWFpWHUDDVtVHOH
TXLWDDOJRGHORIDWtGLFRHQVXDSDULFLyQ
Freud dice que nuestro inconsciente es
tan inaccesible a la representación de la
PXHUWH SURSLD WDQ VDQJXLQDULR FRQWUD ORV
extraños, y tan ambivalente en cuanto a las
personas queridas como lo fue el hombre
primordial.5 La experiencia de la muerte
DMHQDOOHJyWHPSUDQDPHQWHDFRQRFLPLHQWR
del hombre. Es más, él mismo la provocó,
SDUWLFLSy GH HOOD FRPR VHU VDQJXLQDULR \
violento que era. La muerte, la de los de-
PiVVXVH[WUDxRV\HQHPLJRVOHHUDJUDWD
se complacía en matar.
$~Q KR\ HO LQFRQVFLHQWH VLJXH DOEHU-
JDQGR GHVHRV DVHVLQRV WDQ LQWHQVRV FRPR
los que tuvieron nuestros antepasados. El
problema se le presentó al hombre con la
muerte de sus seres queridos, con las per-
sonas de su entorno que perdía, a las que
quería intensamente pero también odiaba.
/D DPELYDOHQFLD SULPRUGLDO JHQHUDED VHQ-
timientos de culpa muy intensos frente a
la persona que la muerte le arrancaba. Los
mismos sentimientos perduran en las es-
tructuras profundas del hombre actual.
/RVGHVHRVGHPXHUWHFRQWUDORVGHPiV
VRQ UHFRQRFLEOHV \ RSHUDWLYRV WRGR HO
WLHPSRHQHOLQFRQVFLHQWHGHIRUPDGRV\
transformados por procesos defensivos.
/RV QLxRV ORV PDQL¿HVWDQ DELHUWDPHQWH
Cuando el adulto los detecta en sí mismo le
5
8QDPpGLFDFDVDGDFXHQWDTXHHVWDQGR
en cama por un malestar pasajero la vi-
VLWyODPDPiPXMHUPX\VXSHUVWLFLRVD
YLXGDGHVGHKDFtDDxRVTXLHQQRTXH-
ría sentarse en la cama para charlar
FRQ HOOD ³SRUTXH SRGtD FRQWDJLDUOH OD
YLXGH]´6LORKDFtDODYLGDGHO\HUQR
SHOLJUDED/DFDPDGHXQDSDUHMDMRYHQ
es también el lugar de la tentación para
una viuda, ejemplo de la dimensión má-
JLFD GH OD UHODFLyQ FRQ ORV PXHUWRV \
del tabú del contacto.
/D UHODFLyQ FRQ OD PXHUWH RULJLQD VHQ-
timientos siniestros: ante la presencia del
cadáver, la posibilidad del retorno de lo
muerto vivo, los espíritus y los fantasmas.
&RPRHQHOVDOYDMHHQHOKRPEUHFLYLOL]DGR
el temor a la muerte es tan primitivo que
toca aquellos residuos de actividad mental
DQLPLVWDFRPRORPiJLFR\ODRPQLSRWHQ-
FLD TXH YXHOYHQ D OD VXSHU¿FLH FRPR VHQ-
timientos ominosos.6(ODFFLRQDUFLHQWt¿FR
de los médicos no es una excepción:
En una sala de un hospital general, los
residentes de clínica médica trataban
de sobreponerse a una inusual epide-
mia de fallecimientos, algunos tan ines-
perados como desconcertantes. Esca-
seando los soportes especiales para la
DGPLQLVWUDFLyQ GH OtTXLGRV SDUHQWDOHV
se comenzó por necesidad a utilizar
)UHXG6³'HJXHUUD\PXHUWH7HPDVGHDFWXDOLGDG´(QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
6
$OJXQRVHVWXGLDQWHVWROHUDQPHMRUODH[SHULHQFLDGHODPRUJXHFXDQGRHOFDGiYHUHVWiGHVFXELHUWR&XDQGRHVWiFXELHUWROD
sensación siniestra frente a la muerte es mayor que cuando no lo está.
⎛ XIX (O¿QDOGHODYLGDODPXHUWH
uno improvisado de madera en forma
GHFUX](PSH]DURQDREVHUYDUTXHDO
SDFLHQWH D TXLHQ VH OR FRORFDEDQ HUD
candidato a morir e hicieron todo tipo
GHSUXHEDV\FRQWUDSUXHEDVFLHQWt¿FDV
SDUDYHUL¿FDUOR7RGRGHQWURGHXQFOL-
PDIHVWLYRQRH[HQWRGHSUHRFXSDFLyQ
La idea de la propia muerte
Si bien la persona reconoce la experiencia
GHODPXHUWHDMHQDRGHSpUGLGDVHTXLYDOHQ-
tes, en cambio la propia muerte, la idea de
cesar de existir, aparece como mero cono-
FLPLHQWRLQWHOHFWXDODOJR LQFUHtEOHR DIHF-
tivamente distante. Cuando se lo intenta se
puede observar que se continúa siendo mero
HVSHFWDGRUSHURQRVXMHWRGHODPLVPD/D
persona no hace más que desdoblarse en al-
JXLHQTXHVHimagina cómo sería morirse.
Para Freud no puede haber idea de la
muerte propia en el inconsciente porque
nuestras representaciones mentales pro-
vienen de experiencias efectivamente ocu-
rridas o derivadas de ellas. ¿Cuál sería la
KXHOODGHODH[SHULHQFLDTXHOOHJDUtDDUH-
presentar a la muerte propia si nunca fue
experimentada? Con la palabra muerte alu-
GLPRVDDOJRGHORTXHQRSRGHPRVWHQHU
QDGDUHJLVWUDGRFRPRH[SHULHQFLDHPRFLR-
nal, sino tan sólo un mero conocimiento.
El QRKD\YLGDFRPRODQHJDFLyQRODQDGD
serían pensables como meras palabras del
RUGHQGHOOHQJXDMHSHURQRDVRFLDGDVDUH-
presentaciones inconscientes.
Pero también desde la Medicina se reco-
noce esta situación en términos similares:
³1LQJXQR GH QRVRWURV DSDUHFH SVLFROyJL-
camente capaz de enfrentarse con el pen-
samiento de su propia muerte, con la idea
de una permanente inconciencia en la cual
no hay ni vacío ni hueco, en el cual simple-
mente hay nada”.7
7
Nuland, S. +RZZHGLH5HÀHFWLRQVRQ/LIH)LQDO&KDSWHU.QRSI1HZ<RUN

&DQQRQ:³9RRGXGHDWK´Amer Anthrop 1942;44:169.
221⎞
Este hecho irrefutable de la mente ali-
mentaría la creencia ilusoria en la propia in-
mortalidad e invulnerabilidad, sentimientos
RULJLQDGRVHQH[SHULHQFLDVWHPSUDQDV3XH-
GHFRQWULEXLUMXQWRDRWURVIDFWRUHVGLQiPL-
cos a sentimientos omnipotentes de que “a
mí no puede pasarme nada” y manifestarse
en actitudes que más que heroicas son suici-
das. Piénsese en el obstáculo que esto puede
VLJQL¿FDUSDUDHOUHFRQRFLPLHQWRGHODVDODU-
mas corporales que preanuncian una enfer-
medad. O la actitud de abierto desafío sui-
cida que el paciente adopta cuando desoye
DGYHUWHQFLDVPpGLFDVIUHQWHDSHOLJURVFRPR
el de una posible muerte súbita.
De los orígenes
del miedo a la muerte
$PXFKRVPpGLFRVQRVDWHUURUL]DODPXHUWH\HO
PRULU/DVSHUVRQDVQHFHVLWDQXQLQFUHtEOHPRQWR
GHDSR\RFXDQGRVHPXHUHQ
<XQPpGLFRDWHUURUL]DGRQRVHORSXHGHEULQGDU
DR. PHILIP ROTH,
7KH$QDWRP\/HVVRQ
Si la idea de la muerte propia es tan in-
YHURVtPLO¢TXpOXJDURFXSDHQWRQFHVHOWDQ
frecuente temor a la muerte? ¿Se puede, se-
J~QXQDH[SUHVLyQFRUULHQWHHVWDUmuerto de
miedo R SHRU OOHJDU D PRULU GH PLHGR" 6H
recuerdan los casos de muerte voodu donde
una persona con una mentalidad primitiva al
URPSHUXQDSURKLELFLyQSXHGHSDJDUFRQVX
muerte.)UHQWHDXQDLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFD
importante temores incontrolables de muerte
SXHGHQVHUDXJXULRGHFRPSOLFDFLRQHVSRV
operatorias si no son tenidos en cuenta.
/DDQJXVWLDTXHSXHGHWRPDUODIRUPD
de miedo a la muerte es un elemento
GLDJQyVWLFR\SURQyVWLFRFOtQLFRLPSRU-
⎛222
tante. Debe ser escuchado atentamente
\WHQLGRPX\HQFXHQWD
&OiVLFDPHQWH OD DQJXVWLD IUHQWH DO GR-
lor del infarto cardiaco va acompañada de
sensaciones descritas como de muerte in-
minente (VWi OLJDGD D OD DPHQD]D GH IDQ-
WDVtDVSULPLWLYDVGHGHVLQWHJUDFLyQFRUSRUDO
del Yo que toman la forma de vivencia de
muerte propia.
Que una persona pueda sobrellevar ex-
SHULHQFLDV WUDXPiWLFDV JUDYHV FRPR XQD
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
tación violenta, mientras retiene la capa-
cidad de experimentar la persecución y el
tormento a la que es sometido”.9$OJXQRV
analistas sostienen que es la manifestación
GH XQD IXHU]D VDOYDMH \ GHVWUXFWLYD TXH
llaman pulsión de muerte y que en lucha
con los impulsos vitales, pulsión de vida,
JHQHUDQ XQ SULPLWLYR WHPRU D OD PXHUWH
en la forma de terror al aniquilamiento. En
este caso, el temor a la muerte es conside-
UDGRXQDDQJXVWLDSULPRUGLDOTXHGHDOJX-
QDPDQHUDVLJQDODYLGDHPRFLRQDOGHODV
enfermedad o una operación, con sus terro- personas YHU 6H[XDOLGDG ,QIDQWLO. Es la
UHVFRQVLJXLHQWHVHOWHPRUDODPXHUWHHQWUH mamá la que con su capacidad de estar en
otros, depende de la FRPSDxtD interna y ex- FRQWDFWRHQVLQWRQtDDIHFWLYDFRQVXEHEp
WHUQDFRQTXHFXHQWDHQODIRUPDGHREMHWRV SXHGH DWHQXDU HVDV DQJXVWLDV GH PXHUWH
GHDPRUTXHORDPSDUHQ\SURWHMDQ(ver el hasta hacerlas tolerables y eventualmente
VXHxR GH OD SDFLHQWH FRQ FiQFHU FDStWXOR pensables.
;9,. Así puede atenuar el posible impacto
GHVRUJDQL]DQWH GH XQD HQIHUPHGDG WROHUDU
el miedo a la muerte y en consecuencia me-
MRUDUHOSURQyVWLFR
El temor consciente a la muerte, tan co-
mún y difundido expresa miedos referidos,
SRUHMHPSORDIDQWDVtDVFODXVWURIyELFDVRGH
FDVWLJRSRUHOGHVWLQRUHSUHVHQWDQWHGHORV
padres que amenazan con equivalentes de
ODFDVWUDFLyQ(QHVWHVHQWLGRODDQJXVWLDde
muerte puede encubrir otros miedos y estar
reforzada desde sus raíces inconscientes.
Pero no todos los psicoanalistas esta-
rían de acuerdo con la idea de que en el
LQFRQVFLHQWHIDOWDUHJLVWURGHPXHUWH2WURV
VRVWLHQHQ TXH \D HQ HO EHEp MXQWR FRQ OD
SHUFHSFLyQGHODYLGDSXHGHKDEHUDOJRGH
la naturaleza de un reconocimiento de la
muerte en la forma de un terror que amena-
]DODH[LVWHQFLD6HWUDWDUtDGHXQDDQJXVWLD
tan intensa y primitiva que conmociona el
SUHFDULR VHQWLPLHQWR GH LQWHJULGDG GHO <R
con la sensación de su aniquilamiento.
6HJ~Q-DTXHV³HVXQDIDQWDVtDLQFRQV-
ciente de inmovilización y desamparo, en
la cual el self HV VXMHWR GH XQD IUDJPHQ-
9
Jaques, E. “The midlife crisis”. En: The course of life9RO,,,$GXOWKRRGDQGWKHDJLQJSURFHVV1,0+1HZ<RUN

(OKRPEUHHODERUDJUDGXDOPHQWH\KDVWD
donde se lo permiten sus temores la idea de
ODPXHUWHSURSLD&RQHOWLHPSRSXHGHORJUDU
una cierta aceptación no meramente intelec-
tual de la misma. La actitud hacia la muerte
HMHUFH XQD SRGHURVD LQÀXHQFLD ³OD YLGD VH
empobrece, pierde interés, cuando la máxi-
PDDSXHVWDHQHOMXHJRGHODYLGDTXHHVOD
YLGDPLVPDQRSXHGHDUULHVJDUVH´
Admitir la muerte dentro de las posibi-
OLGDGHVGHODYLGDSHUPLWHSURIXQGL]DU\
valorar el sentido de la misma.
(VWRVHPDQL¿HVWDSRUORJHQHUDOHQHOSH-
riodo medio de la etapa adulta, cuando la lla-
mada crisis de la mitad de la vida, como cul-
minación de la manera como vienen siendo
elaboradas las pérdidas. Sucede que la acepta-
ción emocional de la muerte permite valorizar
la vida, darle una dimensión más profunda.
7RPDU FRQFLHQFLD GH OD ¿QLWXG GH OD
YLGDSHUPLWHDSUHFLDUOD\HQULTXHFHUOD
SHUGLpQGRVHODLOXVLyQGHTXHODPLVPD
es eterna.
)UHXG6³'HJXHUUD\PXHUWH7HPDVGHDFWXDOLGDG´(QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XIX (O¿QDOGHODYLGDODPXHUWH 223⎞

En otras palabras, se necesita que la cionales. La pérdida de la salud también

persona, promediando su ciclo vital, lo re- puede disparar un proceso de duelo.
conozca como propio, el que le ha tocado El Yo temprano e indefenso sufre el
vivir, que será ese y no otro, que no podrá efecto de las pérdidas cuando su estruc-
UHLQLFLDUOR QL UHHPSOD]DUOR QL SURORQJDUOR turación es aún precaria y pasa por situa-
PiV DOOi GHO ¿QDO TXH VH DYLVRUD 3DUD HVRFLRQHV GRQGH HO REMHWR QHFHVLWDGR VH GHV-
se requieren varias cosas, incluso una cierta vanece de su campo de experiencia emo-
asimilación de las pérdidas pasadas que se cional. Tiende a vivir las pérdidas como
dieron en la forma de heridas narcisistas u experiencias malas FRQ REMHWRV malos o,
REMHWDOHV(OGXHORDVHPHMDQ]DGHOSURFHVR por el contrario, a superarlas en un proceso
GLJHVWLYRHODERUDODVSpUGLGDV\ODVWUDVIRU- GH FUHFLHQWH LQWHJUDFLyQ FRQ H[SHULHQFLDV
PDFRQHOWLHPSRHQDOJRFRQYDORUnutritivo \REMHWRVbuenos. El destete marca un hito
para la vida mental. Y con él, la admisión de fundamental para las experiencias de pér-
que ORTXHKDFHYDOLRVDODYLGDHVSDUDGyML- dida.
camente su transitoriedad.11 Por eso es ne- 0iVWDUGHORVREMHWRVSDUHQWDOHVVHSLHU-
cesario analizar cómo operan los procesos GHQFRPRREMHWRVHGtSLFRVVHGXHODQ\VH
de duelo en la mente. transforman en estructuras superyoicas que
YLJLODQ\FRQWURODQDO<R(QODDGROHVFHQ-
FLDVHYXHOYHQDKDFHUGXHORVSRUORVREMHWRV
Procesos de duelo: parentales de la infancia. Pero no hay mo-
su importancia en la salud mento de la vida mental donde no se esté
y la enfermedad SDVDQGRSRUDOJ~QWLSRGHSpUGLGDODMXYHQ-
tud, la menstruación, el cuerpo, la capaci-
La constitución de las estructuras mentales GDGGHWHQHUKLMRVODOOHJDGDGH¿QGHDxR
GHO<RVXSRQHVXJUDGXDOHVWDEOHFLPLHQWRD etcétera. Lo importante es determinar cómo
partir de experiencias vitales en el vínculo hace la mente para elaborar esas pérdidas, si
FRQORVREMHWRVHQWUHODVTXHRFXSDXQOXJDU sucumbe a ellas o puede transformarlas en
importante la elaboración de las pérdidas. FUHFLPLHQWR\ORJURV
El Yo las siente como carencias, privación o
IDOWDGHDOJRTXHVHWHQtD\FRQORTXHFRQ- (OWUDEDMRSRUHOTXHHO<RWUDWDGHVR-
taba previamente. breponerse a sus pérdidas se denomina
GXHOR/DVDOXGPHQWDOGHSHQGHHQWUH
Toda la vida mental supone un interjue- otras cosas, de la resolución de los pro-
JRGLQiPLFRSHUPDQHQWHHQWUHORTXHVH cesos de duelo.
YDSHUGLHQGRRGHMDQGRDWUiV\ORTXH
VHYDDGTXLULHQGR\DVLPLODQGR El duelo es la respuesta a todo tipo de
pérdidas, pero las más intensamente sen-
/R VLQJXODU HV TXH SDUWH GH OR SHUGLGR WLGDV VH UH¿HUHQ D REMHWRV TXHULGRV TXH VH
ayuda a conformar las estructuras menta- SLHUGHQ7DPELpQVHGXHODSRUREMHWRVRGLD-
les del Yo por procesos de internalización dos. Se pueden perder otras cosas, ideales o
HLGHQWL¿FDFLyQHQPRPHQWRVFUXFLDOHVGHO materiales, partes del cuerpo u otros valores.
desarrollo. Las pérdidas pueden ser de todo (OWUiPLWHGHODYLGDUHTXLHUHTXHVHKDJDQ
tipo, pero no hay duda que las que son deci- microduelos diarios. Pero no todos tienen el
VLYDVVHUH¿HUHQDREMHWRVKXPDQRVFRQORV carácter tan irreversible que tiene la muerte,
que había lazos previos intensamente emo- TXHRULJLQDORVJUDQGHVGXHORV

)UHXG6³/DWUDQVLWRULHGDG´(QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

11
⎛224 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
El duelo ante la muerte se expresa con
PDQLIHVWDFLRQHVGHGRORUDÀLFFLyQWULVWH]D
(OVXMHWRVLHQWHODIDOWDGHOREMHWRVXDEDQ-
dono. Si lo pone en palabras suele expre-
VDUORDVt³3RUTXpPHGHMDVWHSRUTXpPH
DEDQGRQDVWH´$SDUHFHQODVTXHMDVVHTXH-
MDGHOGRORUTXHORFRQVXPH\VHTXHMDGH
aquél que lo provoca. El duelo permite que
estos sentimientos de pérdida sean procesa-
GRVHQHOWLHPSRSRUXQWUDEDMRLQWHUQRHQ
el que está profundamente comprometida
la mente y que, para hacer esa labor, reti-
ra transitoriamente sus intereses del mundo
externo. Si parece deprimido es porque se
está ocupando de otra cosa: qué hacer con
ese vínculo afectivo que perdura interna-
excesivas, complica el proceso de duelo.
La relación previa era ambivalente. Amor
y odio entablan un combate: duelo es tam-
bién lucha o pelea a consecuencia de un
desafío. En ese caso el duelo puede eter-
nizarse en lo que conocemos como duelo
patológico \ HV SXHVWR GH PDQL¿HVWR HQ
ORV DXWRUUHSURFKHV ³0H GHMDVWH SRUTXH
QRWHFXLGpORVX¿FLHQWHWHIXLVWHSRUTXH
no te merezco, soy responsable, lo hubie-
ra podido evitar...”. Predomina el temor
SRUHOKDEHUGDxDGRDOREMHWRODFXOSD\
UHSURFKHVFRQVLJXLHQWHV\ODQHFHVLGDGGH
restaurarlo a través de un duelo que pue-
de eternizarse porque simultáneamente se
lo odia.
mente, mientras la realidad le muestra la EFXDQGRHOREMHWRSHUGLGRKDEtDVLGRHOH-
inexorabilidad de su pérdida. Mientras tan-
to, el mundo parece vacío.
(O WUDEDMR GHO GXHOR SRQH HQ HYLGHQFLD
OD VROLGH] GHO OD]R FRQ HO REMHWR \ OR TXH
es puesto a prueba con su pérdida. Pero la
UHDOLGDGQRSUHYDOHFHGHJROSHODPHQWHVH
OLEHUDGHDSRFRDWUDYpVGHXQWUDEDMRTXH
debe realizarse en detalle: ocuparse de cada
uno de los innumerables recuerdos, recorrer
las experiencias pasadas compartidas y con
el tiempo liberarse en una especie de des-
PDQWHODPLHQWRGHODLPDJHQGHOREMHWRSHU-
GLGR,QWHULQDPHQWHSXHGHLGHQWL¿FDUVHFRQ
DOJXQRGHVXVUDVJRVItVLFRVRSVLFROyJLFRV
RHYRFDUORDOSXQWRGHODDOXFLQDFLyQDYH-
JLGR SRU UHSUHVHQWDU DO VXMHWR PLVPR
cosa que se conoce como elección narci-
sista. La naturaleza narcisista previa del
YtQFXORJHQHUDQRXQDHODERUDFLyQGHVX
pérdida sino su introyección en el Yo. El
REMHWRHQWHURSHUGLGRFDHHQHO<R\ORV
autorreproches que sobrevienen a su pér-
GLGDYDQHQUHDOLGDGGLULJLGRVDpO³VR\
FXOSDEOHGHORTXHSDVyVR\LQGLJQRQR
sirvo para nada, no merezco perdón...”.
La manifestación clínica es la melancolía
y el suicidio puede ser uno de los desen-
laces.
/DV IDQWDVtDV FDQLEDOtVWLFDV LQFRQV-
FHVOHSDUHFHYHUORXRtUORRQHJDUVXSpU- FLHQWHVPX\SULPLWLYDVTXHDFRPSDxDQ
GLGDGHPDQHUDGHOLUDQWHvive, está por ahí, el duelo son parte de los fenómenos de
HQDOJ~QOXJDU(QFRQGLFLRQHVQRUPDOHVOD
labor termina en unos meses o años.
/R TXH FRPSOLFD HO SURFHVR GH GXHOR
es la naturaleza del vínculo previo con
HOREMHWRSHUGLGR¢3RUTXpVHORHOLJLy
como objeto de amor, cuánto odio pre-
LQWUR\HFFLyQRLQFRUSRUDFLyQGHORVRE-
MHWRV DO <R \ FOtQLFDPHQWH SXHGHQ GDU
OXJDUDODDQRUH[LDRODEXOLPLDFDUDF-
terística del mismo.
A veces ocurre que frente a la naturaleza
dolorosa del duelo, éste puede ser retarda-
YLRFRH[LVWtDYtQFXORDPELYDOHQWHRVL do, inhibido o negado, esto último al punto
HVHREMHWRORUHSUHVHQWDEDDO<RPLVPR de una falsa euforia o de la exaltación ma-
YtQFXORQDUFLVLVWD" níaca. En todo caso, hay ausencia de ma-
nifestaciones de duelo donde era esperable.
DODSUHVHQFLDVLPXOWiQHDQRVyORGHDPRU En otras situaciones se presentan duelos
sino de odio, este último en cantidades anticipados SRU HMHPSOR HQ ODV SHUVRQDV
⎛ XIX (O¿QDOGHODYLGDODPXHUWH
R IDPLOLDUHV TXH HVWiQ D FDUJR GH SDFLHQ-
tes que van a morir. En estos casos, ocurre
un lento desasimiento afectivo previo a la
muerte. Pero al duelo pueden complicarlo
los deseos inconscientes de muerte frente a
la espera dolorosa.
El proceso de duelo puede estar pertur-
bado por mecanismos defensivos que nie-
JDQODSpUGLGDORTXHSXHGHVHUSRWHQFLDO-
PHQWH SDWyJHQR SDUD OD VDOXG (Q DOJXQRV
casos, en especial en los niños, la mente
por un lado parece aceptar, reconocer la
pérdida, hacer el duelo, y simultáneamente
mantener la convicción ilusoria de que la
SHUVRQDSHUGLGDVLJXHFRQYLGD(VFRPRVL
IUHQWHDODPDJQLWXGGHODSpUGLGDODPHQWH
VHGHVJDUUD\VLQGDUVHFXHQWDPDQWLHQHIXQ-
cionamientos incompatibles como efecto de
una escisión. Esta situación puede perdurar
toda la vida.
/RVGXHORV\DVHDQUHFLHQWHVRDQWLJXRV
mal elaborados tienen mucha importancia
en Medicina. El comienzo de cierta patolo-
JtDFRUSRUDOVXHOHHVWDUHQOD]DGDDORVPLV-
mos. La llamada reacción aniversario es el
GHVHQFDGHQDPLHQWR GH DOJ~Q WLSR GH WUDV-
torno mental o corporal que aparece con la
fecha del fallecimiento o a la edad que tenía
la persona que murió. Puede conducir por
LGHQWL¿FDFLyQDWUDVWRUQRVVLPLODUHVDORVGH
la persona muerta o a reacciones aparente-
mente inexplicables.
En los duelos recientes, el sobrevivien-
te, en especial el viudo, está en una situa-
ción particularmente vulnerable.12 3DUHMDV
casadas por décadas pueden morir con po-
cos meses de separación. Por el contrario, la
muerte de uno de ellos puede llevar a cam-
bios espectaculares.
8QDSDFLHQWHGHPiVGHDxRVKDEtD
estado enferma de una gravísima neuro-
sis obsesiva casi toda la vida. Mantenía
con el esposo una relación dependiente
12
8QDHQFXHVWDGHHQ*DOHVPRVWUyTXHODPRUWDOLGDGGHORVYLXGRVDVFHQGtDDOHOSULPHUDxRFRQWUDGHOD
PXHVWUDWHVWLJRHVGHFLUHUDGLH]YHFHVPD\RU5HHV\/XWNLQV³0RUWDOLW\RI%HUHDYPHQW´%ULW0HG-RXUQDO, 4.
225⎞
\PXWXDPHQWHLQYDOLGDQWH(QORV~OWL-
PRVGRVDxRVFRPHQ]yFRQPRYLPLHQ-
WRV PXVFXODUHV LQYROXQWDULRV \ FRQ XQ
profundo deterioro mental, medido con
SUXHEDV SVLFROyJLFDV 8Q H[KDXVWLYR
H[DPHQ GLDJQRVWLFy XQD HQIHUPHGDG
QHXUROyJLFD GHPHQFLDQWH &XDQGR VH
FRQVLGHUDED VX LQWHUQDFLyQ GH¿QLWLYD
SRU OR TXH SDUHFtD XQD VLWXDFLyQ FUH-
cientemente irreversible perdió al ma-
rido en circunstancias trágicas. Ambos
IXHURQDWDFDGRV\HOPDULGRDVHVLQDGR
&RQWUDWRGRVORVSURQyVWLFRVODSDFLHQ-
te asombró por su capacidad de recibir
\ HODERUDU HO LPSDFWR WUDXPiWLFR FRQ
el tiempo desaparecieron los síntomas
SUHVXPLEOHPHQWHRUJiQLFRV\UHFXSHUy
un grado de lucidez previamente desco-
nocido en ella.
A menudo se malinterpreta el duelo nor-
mal que una persona debe pasar como si fuera
una clase de enfermedad que hay que tratar.
$GHPiVGHODVGHIHQVDVSVLFROyJLFDVTXHHO
VXMHWRHPSOHDHOHQWRUQRHQJHQHUDOHVSRFR
propicio al duelo. Se ha hecho notar que en
la actualidad, el duelo es tan poco aceptable
por la sociedad como la sexualidad lo fue en
ODpSRFDYLFWRULDQD'HVGHODVLPSOL¿FDFLyQ
GHORVULWXDOHVIXQHUDULRVFRPRSRUHMHPSOR
HOVHSHOLRIXHUDGHOKRJDUHQOXJDUHVHVSHFLD-
les, la desaparición del luto, la incineración
HQ OXJDU GH OD LQKXPDFLyQ (O VLOHQFLR HQ
torno al sobreviviente y la sutil imposición,
de la que a veces participan los médicos en
el sentido de que el dolor no debe manifes-
tarse o de que se necesita ser fuerte, tienden
a aislar a la persona en duelo y son factores
TXHMXHJDQDIDYRUGHQHJDUORFRQODVFRQVH-
FXHQFLDVSDWROyJLFDVTXHSXHGHWUDHU(OPp-
dico puede colaborar en legitimar el duelo,
HQOXJDUGHQHJDUOR
Un proceso de duelo requiere de condi-
ciones externas e internas para un desarro-
⎛226 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
llo favorable y hace a la salud mental de
la persona. Cuando culmina al cabo de un
WLHPSRPiVRPHQRVSURORQJDGRpVWDSXH-
de salir emocionalmente renovada y hasta
cierto punto enriquecida por la experiencia.
Como parte de su tarea, del trato que tuvo
con los familiares de su paciente fallecido,
el médico debería cuando puede y es nece-
sario, estar atento al proceso de duelo de los
sobrevivientes.
El paciente que va a morir:
la medicalización
de la muerte
En un momento de la vida, frente a una
enfermedad terminal o en circunstancias
JUDYHVHO¿QGHODH[LVWHQFLDVHWUDQVIRUPD
HQDOJRFRQFUHWR\SRVLEOHSDUDODSHUVRQD
¿Cómo se transitan esos momentos?
Hasta poco más o menos la primera
JXHUUDPXQGLDOODPXHUWHHUDXQDFRQWHFL-
miento público, social, del que participaba
la comunidad entera. El paciente en trance
de morir era avisado, sabía de su destino y
tomaba sus últimas disposiciones. Hasta ha-
bía un momento de despedida que le daba a
la muerte un sentido postrero. Podía tener
IUHQWHDVXPXHUWHXQURODFWLYR\GLJQR6H
hacía caso a la muerte, el momento supre-
PR JUDYH \ WHUULEOH QR HUD WUDWDGR D OD OL-
JHUD1RVHDSDUWDEDDODSHUVRQDGHHOODQL
VH IDOVL¿FDEDQ VXV DSDULHQFLDV (O SHULRGR
GHGXHOROHVHJXtDFRQYLVLWDVDOFHPHQWH-
ULRDODIDPLOLDHWFpWHUD7RGRHOJUXSRVR-
cial se conmocionaba: no sólo una persona
desaparecía, sino que la sociedad también
había sido alcanzada por la pérdida que
necesitaba cicatrizar. Había una relación
permanente entre la muerte y la sociedad.
1RHVVHJXURTXHHVWHPRGHORTXHD~QWLHQH
YLJHQFLDHQYDVWRVOXJDUHVGHOPXQGRYD\D
a desaparecer.
Pero, un tipo absolutamente nuevo de
morir ocupa nuestra época, en las zonas
técnicamente avanzadas del mundo occi-
dental. Frente a la muerte, la sociedad no
WLHQH SDXVDV SDUHFH TXH WRGR VLJXH LJXDO
Inadvertidamente, la Medicina ha participa-
do de estos cambios.
Hoy en día la Medicina interviene acti-
vamente en la vida diaria y cotidiana con
VXVFRQVHMRV\RSLQLRQHV1RKD\QDGDGHOD
vida moderna de las personas que no haya
merecido su intervención: recomienda die-
WDV RSLQD VREUH HO WUDEDMR ODV UHODFLRQHV
sexuales, el dormir. La opinión médica se
busca activamente para todo, modela nues-
tro modo de vivir, nuestra concepción de la
vida, como debemos comportarnos, etcéte-
UD6HKDFULWLFDGRHVWDH[DJHUDGDSUHVHQ-
cia, en especial de sus aspectos técnicos,
que se inmiscuye en la intimidad de la vida
cotidiana con el nombre de medicalización
de la vida. El efecto de su presencia en el
cuidado del paciente terminal ha deter-
minado la llamada medicalización de la
muerte.
(QSULPHUOXJDUHOSDFLHQWHQRHVDGYHU-
tido ni puesto al tanto de su situación. En
JHQHUDOQRVHOHGLFHFXiOHVVRQODVFLUFXQV-
tancias por las que está pasando. El enfermo
no parece con necesidad de ser avisado de
VXJUDYHGDG/DIDPLOLDHOPpGLFR\KDVWDHO
propio paciente son cómplices de un oculta-
miento que comienza y que va a enviar la
mención de la muerte a la clandestinidad.
&RQIUHFXHQFLDVHFXHQWDFRPRXQORJUR
el que la persona haya muerto “sin que se
hubiera dado cuenta...”. Se terminaron las
GHVSHGLGDV\HOGLiORJRHVUHHPSOD]DGRSRU
la mentira y el disimulo. Todos saben que
VDEHQSHURMXHJDQDTXHQRFRQRFHQORTXH
va a pasar. El enfermo terminal es tratado y
cuidado como un niño, forzando aun más
ODVWHQGHQFLDVUHJUHVLYDVTXHODHQIHUPHGDG
LPSRQH1RVHWROHUDODJUDYHGDGGHVXHVWD-
GRVHUHEDMDHODFWRVROHPQHGHORTXHHUDOD
muerte. Antes que cuidado de una persona
TXHYDDPRULUODWpFQLFDPpGLFDVHGLULJH
a tratar las manifestaciones de una enferme-
dad y se recubre la muerte próxima por los
cuidados de la misma.
⎛ XIX (O¿QDOGHODYLGDODPXHUWH
El proceso de medicalización de la
PXHUWH VH DFHQWXy D SDUWLU GH ORV DxRV 
cuando el paciente fue, cada vez con mayor
IUHFXHQFLDDPRULUDOKRVSLWDO/RVSURJUH-
VRVWpFQLFRVGHWRGRWLSRODFLUXJtDODVWpF-
nicas de reanimación, las de supresión del
dolor, etcétera, han facilitado este desarrollo
HQODPHGLGDTXHDOLYLDEDQODVDJRQtDV\HO
VXIULPLHQWR ([SOLFD OD LPDJHQ ODPHQWDEOH
del moribundo rodeado de tubos y aparatos,
en la soledad de su espléndido aislamiento,
con cuidados profesionales asépticos y con-
tactos familiares efímeros.
Pero también la familia contribuyó a
este desarrollo: no pudo tolerar los cuidados
terminales, la suciedad, los excrementos y
RORUHV GH ORV PRPHQWRV ¿QDOHV OD UHSXJ-
nancia de una muerte próxima que se ha
hecho fea y sucia que chocan con un mundo
aséptico que hace de la limpieza un valor
TXHOD0HGLFLQD\HOKRVSLWDOGH¿HQGHQ/D
IDPLOLDGHMyGHWROHUDUODSUR[LPLGDGGHOVX-
frimiento y la posibilidad de aliviarlo con
su presencia. Se ha acentuado “la inconve-
QLHQFLDGHODHQIHUPHGDGJUDYHGHODUHSXJ-
nancia física que provoca, de la necesidad
de ocultarla a los demás y a uno mismo. En
su conciencia moral la familia confunde su
intolerancia inconfesada con los aspectos
VyUGLGRVGHODHQIHUPHGDGFRQODVH[LJHQ-
FLDVGHODOLPSLH]D\ODKLJLHQH´13
El hospital es el asilo donde se oculta la
PXHUWHGHVFDUJDQGRDODIDPLOLDHQEXHQD
FRQFLHQFLD GH XQD DVLVWHQFLD GHVJDQDGD14
Se terminó la muerte compartida, la des-
SHGLGD ORV PRPHQWRV ¿QDOHV HQ HO KRJDU
(OKRVSLWDOHVHOOXJDUGHODPXHUWHSUHYLVWD
\ DQXQFLDGD \ FRPR HQ JHQHUDO HVWi RUJD-
nizado para tratar enfermedades tolera mal
HVWRVGHVHQODFHV/DLPDJHQTXHFLUFXODS~-
blicamente es la del paciente en Terapia In-
tensiva, rodeado de tubos, canalizado, con
13
Aries, P. El hombre ante la muerte7DXUXV0DGULG
14
(QVHGHWHFWyHQ1HZ<RUNTXHHOGHODVSHUVRQDVPRUtDQHQHOKRVSLWDO\VyORHOWHQtDQXQIDPLOLDUSUHVHQWH
en esos momentos. Aries, P. Op.citSiJ
15
Aries, P. Op. cit.SiJ
227⎞
alimentación parenteral, lleno de aparatos
PpGLFRV GH JUDQ SUHFLVLyQ SHUR aislado.
Con la familia sólo permitida de visita por
pocos minutos en el día. Para el personal
médico, es deseable que el paciente pueda
morir sin darse cuenta.
Hay una manera prevista y esperable de
PRULU QR HPRFLRQDUVH VHJXLU LJQRUiQGR-
la, no molestar las rutinas hospitalarias. La
muerte ideal es la de aquel que parece que
QRYDDPRULU\TXHGLVLPXODPHMRUFXDQWR
menos sabe que va a morir. “La muerte es
UHJXODGD \ RUJDQL]DGD SRU XQD EXURFUDFLD
cuya competencia y humanidad no pueden
impedirle tratar a la muerte como cosa, una
cosa que debe molestarle lo menos posible,
SDUDHOLQWHUpVJHQHUDO´15
/D 0HGLFLQD GHO VLJOR ;,; LPSXVR OD
YHUVLyQ GH OD PXHUWH ELROyJLFD OD PXHU-
te como un instante, donde la máquina se
detiene y se inicia la descomposición. Los
nuevos adelantos médicos han extendido lo
que antes se consideraba la muerte como un
instanteHQXQSURFHVRWHPSRUDOFX\R¿QDO
HOPpGLFRSXHGHSRVWHUJDUDODUJDURDFRUWDU
(O IDOOHFLPLHQWR VLJXH VLHQGR XQ LQVWDQWH
SHURHOWLHPSRGHODPXHUWHVHKDDODUJDGR
a expensas del más acá y subdividido: está
ODPXHUWHFHUHEUDOELROyJLFDFHOXODUODGHO
((* HWFpWHUD 3RU ORV DGHODQWRV PpGLFRV
el momento de la muerte se puede exten-
GHUSRUDOJXQDVKRUDVGtDVRDxRVLQFOXVLYH
con la esperanza de que una embarazada
con muerte cerebral pueda dar a luz. La-
PHQWDEOHPHQWH D YHFHV HVWD SURORQJDFLyQ
se ha transformado en una meta en sí. Esta
HVFHQDVX¿FLHQWHPHQWHGLIXQGLGDHVWiUHFL-
biendo una crítica creciente en términos de
ODGLJQLGDGGHODPXHUWHTXHSURSRQH\GH
quitarle a la fase terminal de la vida el sen-
tido que ésta tiene. Se la denomina encarni-
zamiento terapéutico.
⎛228
También se interviene en el sentido de
acortar la vida de manera encubierta con el
eufemismo de desconectar al paciente con
DQDOJpVLFRV\WUDQTXLOL]DQWHVTXHGHSULPHQ
los centros respiratorios.
Una médica se involucró personalmen-
te mucho en el cuidado médico de su
padre, afectado por un mieloma termi-
QDO )UHQWH D GRORUHV DWURFHV LPSRVL-
EOHV GH VRSRUWDU DFHSWy TXH UHFLELHUD
XQSRWHQWHVHGDQWHDVDELHQGDVGHTXH
OH SURYRFDUtD XQD XUHPLD IDWDO &XDQ-
GRVHORDSOLFDURQ\HQWUyHQHVWXSRUVH
GHVHVSHUy \ TXLVR VDOYDUOR FRQ HO HP-
SOHRGHXQDVRQGD YHVLFDO\£DGPLQLV-
trándole diuréticos!
Todo esto puede ocultar el hecho de que
la muerte, si bien inevitable, puede tener su
tiempo personal donde también participe
el paciente, como cuando hace esperar a la
PXHUWHKDVWDODOOHJDGDGHXQIDPLOLDUFX\D
presencia para ese momento era muy desea-
GD +D\ PXFKRV DVSHFWRV HQ MXHJR GHVGH
OXHJR FRQVLGHUDFLRQHV pWLFDV LPSRUWDQWHV
que pueden ser pensadas desde los criterios
de la Salud Mental.
¿Es posible hablar de preservar la salud
mental de quien está atravesando esas peno-
sas circunstancias y de quienes lo acompa-
ñan? En principio es tratar de que la Medi-
cina y el médico tomen en cuenta la calidad
de vida del paciente que va a morir y las ex-
periencias de los que le sobreviven, los que
le asistieron una vez que la muerte ocurre.
3DUD GH¿QLU FDOLGDG GH YLGD HV QHFHVD-
rio incluir al paciente y no sólo los intereses
médicos o la conveniencia de la familia. No
hay porqué tener a un equipo especializado
para estas circunstancias, sino respetar los
estados mentales por los que se pasa en estas
FRQGLFLRQHVGHDJUHVLyQGHGHVHVSHUDQ]D
GHQHJRFLDFLyQ\GHVSUHRFXSDFLyQ$FHSWDU
16
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
su necesidad de contacto o de desvincula-
ción, de conocer su estado o de ocultarlo,
GHUHFRQRFHUORRGHQHJDUOR$PHQXGRVL-
PXOWiQHDPHQWHDFHSWDODPXHUWH\ODQLHJD
Como siempre es la verdad la que está en
MXHJR \ FyPR DGPLQLVWUDUOD 6L HV SRVLEOH
que el médico pueda elaborar con el pacien-
te el advenimiento de una buena muerte.
8QDEXHQDPXHUWHUHTXLHUHTXHHVHVX-
jeto sea deseado hasta su último suspi-
URTXHHORWURLQWHUHVDGRHQpOVHSUHVWH
a devolverle una imagen estimada de sí
\ VRVWHQJD XQ JHQXLQR GHVHR GH HVFX-
charlo o de estar con él en su tránsito
a la muerte.
Empezar entre médico y paciente a
nombrar OD PXHUWH HQ VXV P~OWLSOHV VLJQL-
¿FDFLRQHVSHURWDPELpQKDFLpQGRODFLUFXODU
en silencio: en la mirada, en compartir sen-
timientos, en el reconocimiento mudo de la
SURSLD¿QLWXG
Como respuesta a la medicalización de
la muerte han aparecido tendencias en favor
de devolverle a los momentos de la muerte
ODGLJQLGDG\HOVHQWLGRTXHKDEtDHPSH]D-
GRDSHUGHU$OJXQRVWUDEDMRVFDSLWDOHVVR-
EUHHOWHPDFRPRHOGH(.XEOHU5RVVKDQ
sido esenciales en esta dirección. Ella tam-
bién dice: “Aquellos que tienen la valentía
y el amor de sentarse con el paciente que
va a morir en ‘el silencio que va más allá
GHODVSDODEUDV¶VDEUiQTXHHVHPRPHQWRQR
HVDWHUURUL]DGRUQLGRORURVRVLQRODSDFt¿FD
cesación de las funciones vitales”.17
Pero también son los médicos y los
equipos médicos los que están expuestos,
lo quieran o no, a los efectos de la cerca-
nía de la muerte. La modalidad del duelo
VRSRUWDGRSRUHOPpGLFRQRGL¿HUHDXQTXH
DPHQXGRSUHYDOHFHQSURFHVRVGHQHJDFLyQ
muy intensos. La muerte del paciente suele
ser un acontecimiento conmocionante para
Alizade, A. “El paciente por morir”. Psicoanálisis1ž;9
17
.XEOHU5RVV(2QGHDWKDQGG\QJ McMillan, New York, 1969.
⎛ XIX (O¿QDOGHODYLGDODPXHUWH
el médico. Cuando las pérdidas son reite-
UDGDVFRPRHQDOJXQDVHVSHFLDOLGDGHVORV
HIHFWRV SXHGHQ VHU PDQL¿HVWRV \ FXHVWLR-
narse la vocación. Una especialidad crítica
HQHVHVHQWLGRHVOD2QFRORJtD
El llamado burnout KD VLGR GH¿QL-
do como el resultado del estrés en la vida
profesional del médico derivando en apa-
tía, desinterés en la práctica, aburrimiento,
desilusión y depresión que no sólo afecta el
cuidado asistencial sino su vida personal.
Fue estudiado en otras áreas críticas de la
Medicina, como la atención de niños con
¿EURVLV TXtVWLFD SHUR SRFR HQ 2QFRORJtD
En un estudio reciente, sobre una muestra
GHPLORQFyORJRVFRQVXOWDGRVUHVSRQGLyHO

229⎞
PiVGHODPLWDGHOUHSRUWyODH[-
periencia de burnout en su vida profesional.
Para aliviarlo, la mayoría reclamaba más
tiempo personal o más vacaciones u otros
factores. 1LHQODVUHVSXHVWDVGHORVFRQVXO-
tados ni en los comentarios de los autores
se hacía mención de la muerte reiterada
como un elemento a considerar en la espe-
cialidad.
En Medicina, enfermedad y muerte son
SDUWH GH VX WUDEDMR FRWLGLDQR $ PHQXGR
conviven y sólo el vértice de la salud, de
la salud mental atenúa sus efectos para pa-
cientes y médicos. Desde su perspectiva, la
PXHUWHHVHO¿QDOGHODYLGDSHURQRHVOD
¿QDOLGDGGHODYLGD.
:KLSSHQ'*&DQHOORV³%XUQRXWV\QGURPHLQWKHSUDFWLFHRIRQFRORJ\´-&OLQ2QF
 XX
Del ciclo vital humano
en Salud Mental
/DVDOXGPHQWDOQRHVWDQVyORXQSURGXFWRGHOD
SHUVRQDOLGDGPDGXUDVLQRTXHHQFLHUWRPRGR
se aplica a cada momento
del desarrollo del individuo.
M. KLEIN1
La consideración del paciente como per-
sona ha tornado imprescindible incorporar
el estudio del ciclo vital humano y sus es-
tadios: la infancia, la niñez, la latencia, la
adolescencia, la adultez temprana, la mitad
de la vida, la madurez.
Se denomina Ciclo Vital a la serie de
cambios o estadios que el ser humano pasa
HQHOFDPLQRTXHWUDQVFXUUHGHVGHVXJHV-
WDFLyQKDVWDODPXHUWH(QDOJ~QPRPHQWR
del mismo, tiene posibilidad de reprodu-
FLUVH HV GHFLU HQJHQGUDU \ FULDU QXHYRV
seres que reinician un nuevo ciclo y que
conviven con otros en una secuencia de
JHQHUDFLRQHV(VLPSRUWDQWHTXHHOPpGLFR
sepa ubicar a su paciente en las comple-
MLGDGHVELROyJLFDVSVLFROyJLFDV\VRFLDOHV
1
.OHLQ0³6DOXG0HQWDO´(QObra completa9,3DLGyV%XHQRV$LUHV
2
/HYLQ5³(O3VLFRDQiOLVLV\VXUHODFLyQFRQODKLVWRULDGHODLQIDQFLD´;9,6LPSRVLR,QWHQ$SGHED%XHQRV$LUHV
3
de cada estadio del ciclo vital. El consi-
derarlos, relativiza los conceptos de salud
y enfermedad y los contextualiza en la di-
mensión del tiempo en que la persona vive.
Los momentos de transición del ciclo vital
son especialmente vulnerables para la apa-
rición de enfermedades.
En parte, la salud mental es la capa-
FLGDG GH DGHFXDUVH \ VREUHSRQHUVH D
ORVFDPELRV\ORVYDULDGRVGHVDItRVTXH
proponen distintos momentos del ciclo
YLWDO\DVXYH]VRQVXUHVXOWDGR/DHQ-
fermedad puede ser su fracaso.
El estudio del ciclo vital no lleva más
GH FLHQ DxRV +DVWD HO VLJOR SDVDGR QL OD
infancia era reconocida con necesidades
propias.2 Freud fue el primero en ocuparse
GH HVWH FDPSR FXDQGR LQWURGXMR OD QRFLyQ
de IDVHV GH XQ GHVDUUROOR SVLFRVH[XDO que
culminaban en la adolescencia.3 Mahler
ordenó sus observaciones de la infancia en
términos de procesos de separación e indi-
)UHXG6³7UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO´(QObra completa VII. Amorrortu, Buenos Aires. 1992.
⎛232
viduación.4:LQQLFRWWGHVFULEHXQDVHFXHQ-
cia que va desde la dependencia absoluta,
pasando por una etapa de dependencia re-
lativa hasta la independencia.5 Supone ade-
más que entre el potencial heredado por la
FULDWXUDTXHQROOHJDUiDVHUXQDFULDWXUDD
PHQRVTXHYD\DOLJDGDDOFXLGDGRPDWHUQR
KD\XQDWHQGHQFLDDOGHVDUUROOR\DOFUHFL-
miento.6 Erikson estudió el sentimiento de
identidad en cada momento del ciclo vital
y fue el primero en considerar su totalidad
FRPRXQSURFHVRFRQWLQXRHQHOSDUDGLJPD
de las ocho edades del hombre.7
Últimamente, la etapa adulta y en espe-
cial la edad media de la vida, comenzó a re-
lacionarse con desafíos, tareas y crisis: ocu-
pación, matrimonio, embarazo, paternidad,
HQIHUPHGDGHV\PXHUWHV/DYHMH]WDPELpQ
ha recibido mucha atención.
En conclusión, se fue haciendo cada vez
más claro que el desarrollo continúa de una
manera activa a través de toda la vida y que
los cambios en las funciones y las estructu-
ras mentales no se detienen una vez alcan-
zada la adolescencia.
El modelo del desarrollo
para la salud mental
Para comprender los cambios que ocurren
HQODYLGDPHQWDODORODUJRGHOFLFORYLWDO
humano se ha recurrido al concepto de de-
sarrollo: las personas se desarrollan en el
curso de su vida en una secuencia ordenada
de etapas FURQROyJLFDV TXH YDQ VXUJLHQGR
VREUHODVSUHYLDVSRUHMHPSORDODODWHQFLD
OHVLJXHODDGROHVFHQFLD\DpVWDODDGXOWH]
temprana. Lo que suceda en una será deci-
VLYRSDUDODVLJXLHQWH$VtDSDUWLUGHOQDFL-
miento, las personas crecen, cambian, reali-
4
0DOKHU03LQH)%HUJPDQ$7KHSV\FKRORJLFDOELUWKRIWKHKXPDQLQIDQW. International Press, New York, 1975.
5
:LQQLFRWW'³'HODGHSHQGHQFLDDODLQGHSHQGHQFLDHQHOGHVDUUROORGHOLQGLYLGXR´(QEl proceso de maduración en el
QLxR E Laia, Barcelona, 1963.
6
:LQQLFRWW'³/DWHRUtDGHODUHODFLyQSDWHUQR¿OLDO´Ibídem, 1963.
7
Erikson, E. El ciclo vital completado3DLGyV
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
zan sus potencialidades, adquieren nuevas
funciones, maduran hacia formas adultas.
Evolucionan desde niveles simples ha-
FLD QLYHOHV GH GLIHUHQFLDFLyQ H LQWHJUDFLyQ
FDGDYH]PiVFRPSOHMRV6HJ~QHVWHPRGH-
lo, el desarrollo sería un proceso lineal de
FUHFLPLHQWR LQWHJUDFLyQ \ GLIHUHQFLDFLyQ
de funciones y estructuras. Aunque pasa a
través de una serie de estadios que son re-
JXODUPHQWHFRQVWDQWHVSDUDWRGRVVHUtDXQ
desarrollo personal y único. Cada etapa tie-
ne sus propias condiciones y recursos, sus
propias pruebas y demandas, distintas de
las otras. Un ciclo vital normal sería sinó-
nimo de crecimiento y desarrollo, aunque
también puede detenerse o inhibirse.
Como en parte este modelo ha sido toma-
GR SUHVWDGR GH OD %LRORJtD UHVXOWD QRWRULD-
PHQWHLQVX¿FLHQWHSDUDDEDUFDUODFRPSOHML-
GDGGHOQLYHOKXPDQR$OJXQRVHMHPSORV
La idea de desarrollo supone nuevas ad-
quisiciones, crecimiento y tendencia hacia
DGHODQWH3HURKDFLDDGHODQWHSXHGHVLJQL¿-
car anticiparse, en ciertos casos saltear eta-
pas, como el niño precoz que se transforma
prematuramente en un pseudomaduro, o el
púber que elude la crisis de la adolescencia
SDUD YLYLUOD OXHJR HQ OD HGDG PHGLD GH OD
vida.
En todo momento hay movimientos
SURJUHVLYRV SHUR WDPELpQ UHJUHVLYRV /D
regresión es la reaparición de conductas
tempranas o infantiles para enfrentar situa-
FLRQHV GH DQJXVWLD 3RU HMHPSOR FXDQGR
nace un nuevo niño en la familia, el her-
mano mayor puede adoptar actitudes del
recién nacido. También el padre puede se-
FUHWDPHQWHFHODUDVXKLMRSRUODDWHQFLyQ
que recibe de la madre y ésta a su vez,
puede estar más necesitada de ser cuidada
y nutrida que el bebé que alimenta. Otros
⎛ XX Del ciclo vital humano en Salud Mental
HMHPSORV HO VXMHWR TXH HQ OD HGDG PHGLD
de la vida apela a recursos más propios de
la adolescencia, el adulto pseudomaduro
que retiene características de la latencia y
TXHQRTXLHUHFUHFHUHOYLHMRTXHUHLWHUDOD
problemática adolescente.
7HQGHQFLDV UHJUHVLYDV SXHGHQ H[SUHVDU
SDWRORJtD JUDYH SHUR WDPELpQ si son tem-
porales una disposición al servicio de ade-
FXDUVHDXQDVLWXDFLyQQXHYDSRUHMHPSOR
el paciente que ante una enfermedad pue-
de permitirse expresar conductas infantiles
como modo de ser cuidado y atendido. A
veces, el paciente que tiene una enfermedad
puede expresar sus necesidades de una ma-
QHUD LQIDQWLO GHPDQGDV H[FHVLYDV LUUDFLR-
233⎞
El ciclo vital es el presente
Como indica su nombre, ciclo implica un
SHUtRGR GH WLHPSR (O <R GH FDGD VXMHWR
procede de acuerdo a su propio tiempo per-
sonal. Lo que caracteriza al ciclo vital hu-
mano es el transcurrir simultáneamente en
diferentes escalas de tiempo FURQROyJLFR
ELROyJLFRSVLFROyJLFR
7DPELpQ WUDQVFXUUH HQ DTXHOOD GLPHQ-
sión de la vida mental donde paradó-
MLFDPHQWHQRKD\UHJLVWURGHWLHPSRHO
inconsciente.
En cada tramo de la vida de una perso-
QDOHVFDSULFKRVDVHWFpWHUD
(Q RWUR OXJDU VH KD PHQFLRQDGR OD
transferencia como modos pasados de
relación que se reiteran, que impiden el
cambio y repiten modos inadecuados de
UHVROXFLyQ GH FRQÀLFWRV 3HUR SDUDGyML-
camente, la transferencia también puede
ser entendida como un intento de repetir
HOSDVDGRSDUDFDPELDUORSDUDPRGL¿FDU-
OR HQ HO SUHVHQWH &RPR HMHPSOR GH HVWR
na están presentes las situaciones y acon-
tecimientos de la realidad de su momen-
to actual. Pero, también están los modos
y vivencias de relación del ciclo vital ya
vividos en el pasado como la infancia y la
adolescencia y también los por venir para
pO GHULYDGRV GH ODV H[SHULHQFLDV TXH HO
sujeto ha tenido con las etapas del ciclo
YLWDO GH VXV SDGUHV TXH pO WRGDYtD QR KD
vivido (con la madurez, la vejez, la muer-
último, el adolescente puede apelar a con-
ductas de acción, propias de épocas más
WHPSUDQDV HQ OXJDU GH OD comunicación
verbal como manera de expresar sus nue-
vas necesidades.
En conclusión, no siempre cambios en
HO VHQWLGR SURJUHVLYR VLJQL¿FDQ VDOXG QL
HQ VHQWLGR UHJUHVLYR HQIHUPHGDG 3RU HVR
DOJXQRV DXWRUHV HQ OXJDU GH GHVDUUROOR VH
UH¿HUHQDORVDFRQWHFLPLHQWRVGHOFLFORYLWDO
como a un proceso en el que conviven una
sucesión de estados mentales.
9LVWDV GHVGH OD WUD\HFWRULD GH VX FLFOR
vital, las personas a veces cambian,
FRQ IUHFXHQFLD UHSLWHQ \ QR VLHPSUH
DSUHQGHQGHVXVH[SHULHQFLDV

.LQJ3³7KHOLIHF\FOHDVLQGLFDWHGE\WKHQDWXUHRIWKHWUDQVIHUHQFHLQ7KHSV\FKRDQDO\VLVRIWKHPLGGOHDJHGDQGWKHHOGHU-
ly”. ,QW-3V\FKDQDO
WHGHVXVSDGUHV. La transferencia repite y
revive parte de sus relaciones pasadas, con
expectativas y afectos apropiados a esos
tiempos. Así, por la transferencia, la vida
PHQWDOGHXQDSHUVRQDDORMDHQHOSUHVHQWH
la multiplicidad de las etapas YLYLGDV\SRU
vivir de su ciclo vital. Las mismas consi-
deraciones cuentan para el momento del
ciclo vital del médico.
Un concepto que rompe la concepción
de la linealidad del tiempo mental es el de
retroactividad. En varias partes del texto
se ha hecho mención a la importancia de la
historia de la persona, a la acción del pa-
sado sobre su presente. Anterioridad es la
precedencia temporal de un acontecimiento
FRQUHVSHFWRDRWUR,JXDOPHQWHLPSRUWDQWH
es destacar como,
⎛234 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

SRUDFFLyQUHWURDFWLYDUHWURDFWLYLGDG
YLYHQFLDV LPSUHVLRQHV \ UHFXHUGRV GHO
SDVDGR VRQ PRGL¿FDGRV XOWHULRUPHQWH
HQIXQFLyQGHODVH[SHULHQFLDVDFWXDOHV
o del acceso a un nuevo período del ci-
FORYLWDO(QWRQFHVHOSDVDGRDGTXLHUH
QXHYRVHQWLGR\DVXYH]XQDQXHYDH¿-
cacia para el presente.
Ciclo vital es concepción de temporali-
dad pero no sólo como desarrollo y madura-
FLyQFURQROyJLFDVLQRFRPRanterioridad o
posterioridad, repetición o cambio, lentitud
o precipitación, retrospección o anticipa-
ción.
¿Qué promueve, estimula
o inhibe los cambios?
/DYLGDPHQWDOHVXQSHUPDQHQWHMXHJRGL-
nuevas estructuras y funciones, promovidos
SRUODSUHVHQFLDGHOREMHWR7DPELpQVRQHO
resultado de renunciar a la madre y que la
PDGUHUHQXQFLHHQWLHPSR\IRUPDDHMHUFHU
VXUROGHREMHWRDVLVWHQWHSDUDSHUPLWtUVHOR
JUDGXDOPHQWH DO QLxR /D IXQFLyQ SDWHUQD
HV FUXFLDO HQ HVD HQFUXFLMDGD /D LQFRUSR-
ración de funciones, habilidades y talentos
aumentan la fuerza y la autonomía del Yo
HQ UHODFLyQ FRQ ORV REMHWRV (O SURFHVR GH
aprendizaje cumple un rol esencial.
Tras la renuncia a los padres del comple-
MR GH (GLSR VREUHYLHQH VX LQWHUQDOL]DFLyQ
en la estructura del Yo conocida como el
6XSHU\y\ODVLQVWDQFLDVpWLFDV/XHJRGHOD
relativa quietud del púber, en el adolescente
los cambios y el crecimiento mental respon-
GHQ DO LQWHQWR GH UHIRUPXODU HVDV LGHQWL¿-
FDFLRQHVWHPSUDQDVHQXQDQXHYDFRQ¿JX-
ración de identidad. Más tarde la adultez
temprana supone el intento de desprenderse
námico entre la tendencia a preservar la es-
WDELOLGDGORJUDGD\ODWHQGHQFLDDOFDPELR
La estabilidad es inestable y los cambios, a
menudo, resistidos.
Se denomina identidad de una persona
DO VHQWLPLHQWR GH SHUFLELUVH \ UHFRQR-
cerse igual a sí misma a través de los
P~OWLSOHVFDPELRVTXHOHSURSRQHFDGD
época de su ciclo vital.
¿Qué cosa motiva los cambios que se
GDQDORODUJRGHODYLGD"3RUORFRPSOHMD
VHUtD LPSRVLEOH UHVSRQGHU HVD SUHJXQWD$
OR VXPR VH SRGUtDQ HMHPSOL¿FDU ORV DFRQ-
WHFLPLHQWRV PiV VDOLHQWHV \ FDWHJRUL]DUORV
como provenientes de los vínculos psicoló-
JLFRVGHODUHODFLyQFRQHOFXHUSR\GHODV
GHPDQGDV\H[LJHQFLDVVRFLDOHV:
GH HVDV LGHQWL¿FDFLRQHV GHVLGHQWL¿FDUVH
y asumir cualidades y talentos propios ins-
pirados pero no impuestos SRU ORV REMHWRV
VLJQL¿FDWLYRVGHOSDVDGR
(OUROGHODLGHQWL¿FDFLyQ\GHODVSpUGL-
das como formadoras de nuevas estructuras
psíquicas es conocido desde que Freud dio
cuenta del proceso de duelo.9 En el curso de
la vida, las pérdidas –y hay innumerables
oportunidades de padecerlas– promueven
cambios o los incitan, siempre y cuando se
permita un dejar irDOREMHWRSHUGLGR3XHGH
tratarse de pérdidas esperables o no: perso-
nas amadas, pérdida de una función, de la
salud, de una parte corporal.
No siempre es posible determinar por-
qué las respuestas personales frente a las
SpUGLGDVSXHGHQVHUWDQGLIHUHQWHV$OJXQDV
personas responden a los duelos con creci-
D HQ WRGR PRPHQWR el rol del objeto: miento y se revitalizan y otras sucumben a
desde la temprana relación madre bebé y la depresión, se retraen o se inhiben.
GHPiVUHODFLRQHVVLJQL¿FDWLYDVHOGHVDUUR- E ORV cambios biológicos demandan
llo y crecimiento mental supone por intro- a las estructuras mentales que se adecuen
\HFFLyQ H LGHQWL¿FDFLyQ OD DGTXLVLFLyQ GH y acompañen sus desarrollos, en especial
9
)UHXG6³'XHOR\PHODQFROtD´(QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XX Del ciclo vital humano en Salud Mental
LPSRQHQ H[LJHQFLDV HQ ORV SULPHURV DxRV
de vida. Se ha propuesto que la represión
RULJLQDULDSRUODTXHVHLQVWDODODYLGDPHQ-
WDOHVXQGHVDUUROORELROyJLFR¿MDGRSRUOD
herencia. También el recorrido corporal
SRUODV]RQDVHUyJHQDVSDUHFHHVWDUHQSDUWH
ELROyJLFDPHQWHGHWHUPLQDGR
Las consecuencias psíquicas de las di-
ferencias sexuales anatómicas tienen un
impacto decisivo para los desarrollos en tor-
no a la femineidad y la masculinidad. Pero
también, años después, con la menarca, la
eyaculación, los caracteres sexuales secun-
darios imponen en la adolescencia la tarea de
acompañar y procesar los cambios. Cuando
en la etapa de la adultez tardía las funciones
ELROyJLFDVGHFOLQDQSXHGHQVHUXQLQFHQWLYR
para el crecimiento mental y la búsqueda de
QXHYRVORJURVRXQDQHFHVLGDGSDWROyJLFDGH
retornar a estructuras del pasado.
235⎞
periodo de transición entre períodos o es-
tadios es necesario para adecuarse a nuevas
H[LJHQFLDV \ GHPDQGDV 5HTXLHUH WLHPSR
poder desprenderse de una situación pasada
y adaptarse a otra nueva.
Otras veces los cambios, por el contra-
ULR UHÀHMDQ WXUEXOHQFLD HPRFLRQDO \ SVL-
FROyJLFD \ VHxDODQ XQ SHUtRGR GH FULVLV
ya sean internos como externos enfrentan
a la estructura mental y emocional del Yo
FRQ H[LJHQFLDV TXH VREUHSDVDQ OD FDSDFL-
dad de adecuarse a ellos y sobreviene una
crisis. En Medicina crisis es el momento
de cambio en una enfermedad que indica
VLHOUHVXOWDGRVHUiSDUDPHMRUDURHPSHR-
rar, un momento decisivo para el proceso
SDWROyJLFR
El concepto de crisis como modelo es
utilizado para dar cuenta de situaciones
particularmente críticas del ciclo vital hu-
FWRGRVORVGHVDItRVGHPDQGDV\H[SHF-
tativas que vienen del entorno social: el des-
tete en el bebé, el control de esfínteres del
niño, el inicio de la escolaridad y la adapta-
FLyQDOFROHJLRGHOS~EHUHODGROHVFHQWHTXH
inicia las relaciones sexuales, el adulto que
VH UHFLEH \ GHEH EXVFDU XQ WUDEDMR TXH VH
casa, que debe pensar una familia, la crian-
]DGHORVQLxRVHOYLHMRTXHVHGHEHDGHFXDU
a un rol de relativa pasividad. Estas situa-
ciones proponen cambios que requieren ser
UHVSRQGLGRVRULJLQDQFRQÀLFWRV\FULVLV
En conclusión, los estímulos que pro-
mueven los cambios del desarrollo pertur-
ban las condiciones de equilibrio previas y
estimulan a adecuarse a las nuevas condi-
ciones o, de lo contrario, desestabilizan y
JHQHUDQXQDFULVLV
Los estadios del ciclo
y las crisis vitales
Hay determinados momentos del ciclo vi-
tal relativamente apacibles y estables. Un

PDQR$OJXQDV FULVLV VRQ HVSHUDEOHV RWUDV
inesperadas o imprevisibles. Los momentos
del ciclo vital de una persona se cruzan con
ODGHORVIDPLOLDUHVSUy[LPRV3RUHMHPSOR
la turbulencia emocional del adolescente se
enfrenta con la problemática de la mitad de
la vida de los padres.
Los cambios posibles del desarrollo, a
VX YH] GHVHDGRV \ WHPLGRV JHQHUDQ FRQ-
ÀLFWRV GHO WLSR WHPRU D OD DSUREDFLyQ R
GHVDSUREDFLyQDODSpUGLGDGHODVHJXULGDG
experimentada previamente, al fracaso o la
DQJXVWLD SRU OD SRVLELOLGDG GH p[LWR D ORV
efectos que tendrán sobre los otros, a los lo-
JURVFRPRWULXQIRVWHPLGRVDODFXOSDSRU
VREUHYLYLUSRUJR]DUGHOp[LWRSRUDEDQGR-
nar a los padres, etcétera.
$ORMDGDHQXQFXHUSRTXHVHDWLHQHDODV
UHJODV\OLPLWDFLRQHVGHOGHVDUUROORELR-
lógico, la vida mental de las personas
puede ser pensada como una estructura
TXH D OR ODUJR GHO FLFOR YLWDO \ HQ UH-
ODFLyQFRQORVREMHWRVVLJQL¿FDWLYRVGH
VXYLGDDODVGHPDQGDV\H[SHFWDWLYDV
)UHXG6³7UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO´(QObra completa VII. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
⎛236 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

sociales, crece o se detiene, progresa o FULVLVRODVVXSHUD6DOXG\HQIHUPHGDG

regresa, se estabiliza o cambia, apren- se gestan en el interior de este tejido
GHGHODVH[SHULHQFLDVRODVUHSLWHVXIUH vital.
 XXI
Dinámica de la estructura
y de las relaciones familiares
Dr. Héctor A. Ferrari
Dra. Mónica Serebriany

7RGDVRFLHGDGWLHQHRUJDQL]DGDDOJXQDIRU- emocionales de los miembros y mantener

PDGHSDUHMDPDWULPRQLDO/DIDPLOLDTXH y trasmitir los contenidos de la cultura a la
VHRULJLQDHQHOODHVXQDGHODVLQVWLWXFLR- que pertenecen. Más allá de cómo aparece
QHVKXPDQDVPiVDQWLJXDV\KDSHUGXUDGRD HQ OR PDQL¿HVWR VHD FRPR IDPLOLD XQLGD
través de los tiempos y de las culturas más DXWRULWDULD WUDQVJUHVRUD GLVJUHJDGD SRVH-
GLIHUHQWHV )DPLOLD GHO ODWtQ KRJDU R FDVD
y de famulus, sirviente. También hacía re-
IHUHQFLDHQWUHORVURPDQRV\HQ,QJODWHUUD
KDVWDKDFHSRFRVVLJORVDOJUXSRTXHFRQYL-
YtDEDMRXQPLVPRWHFKR
/DIDPLOLDQXFOHDUVHGH¿QHFRPRFRQV-
tituida por sujetos relacionados entre sí
por dos tipos diferentes de vínculos: uno
de ellos denominado de alianza (entre
VLYDDEDQGRQDQWHHWFpWHUD
lo importante es la estructura de víncu-
ORVTXHHQOD]DLQFRQVFLHQWHPHQWHDVXV
integrantes.
La combinación de vínculos familiares
inconscientes explica la estructura original
por un lado y las características que apare-
FHQHQORPDQL¿HVWRSRURWURla unión o la
PDULGR\PXMHUGLVWLQWRGHOGHconsan- disgregación, la estabilidad o la inestabili-
guinidadTXHDEDUFDHOGH¿OLDFLyQTXH dad, la tendencia a invadirse, a aislarse, a
OLJD D SDGUHV H KLMRV \ HO fraterno TXH abandonar o sostenerse los miembros recí-
OLJDDORVKHUPDQRVHQWUHVt
La llamada familia ampliada incluye
otros vínculos del parentesco: ORVTXHSUR-
vienen de las familias de origen de los pa-
dres, transformados por la nueva familia en
abuelos, tíos, primos, etcétera. La familia
VLUYHDORVSURSyVLWRVGHOLJDUDORVFyQ\X-
JHV\SURFUHDUFXLGDUORVQLxRVVRFLDOL]DU-
los, sostener las necesidades materiales y
procamente. Esto quiere decir que, aunque
lo desconoce, parte de lo que siente, dice
R KDFH XQ VXMHWR HVWi VLJQL¿FDGR GHVGH VX
pertenencia familiar inconsciente.
La descripción familiar a la que se hace
referencia en este capítulo es un modelo.
Otros distintos suelen ser pensados como
derivados del anterior: el constituido en
segundas nupcias, con hijos de matrimo-
nios anteriores, por un solo progenitor, la
⎛238 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

PDGUHVROWHUDODPXMHUVROWHUDTXHVHHP- /XHJR GH DWUDYHVDU \ GHMDU DWUiV VX

baraza sólo para ser madre, la pareja de DGROHVFHQFLD HO<R GHO MRYHQ GHEH UHFR-
KRPRVH[XDOHVTXHDGRSWDQQLxRVODIDPLOLD rrer el camino hacia estructuras menta-
FRPSXHVWDFRQFRQFXELQDVHWFpWHUD OHV PiV DGXOWDV \ KDFHUVH XQ OXJDU HQ HO
$OJXQDV HVWDGtVWLFDV DFWXDOHV PXHVWUDQPXQGR3RUPRPHQWRVHVWHSDVDMHSXHGH
que más de la mitad de los matrimonios VHU GRORURVR \ HO VXMHWR TXHUHU IUHQWH DO
termina en divorcio1 KHFKR TXH MXQWR FRQFUHFLPLHQWR GHIHQGHUVH HQ XQD UHJUH-
otros como el cambio de la situación so- sión hacia períodos ya vividos, como por
HMHPSORXQDODWHQFLDUtJLGD3HURVLORJUD
FLRHFRQyPLFD GH OD PXMHU GXUDQWH HO VLJOR
;; GLR OXJDU D QXHYDV IRUPDV GH XQLyQ
atenuar el remanente de la omnipoten-
(Q ORV FDVRV GH VHJXQGRV PDWULPRQLRV ODV
cia del pasado y elaborar el resto de su
propuestas teóricas clásicas para entender la sexualidad infantil, a la vez que le hace
familia y explicar su estructura y funciona- XQOXJDUHQWUHORVUHFODPRVGHODQDFLHQWH
miento necesitan ser ampliadas y reformu- VH[XDOLGDGDGXOWDVHQWLUiMXQWRFRQODXU-
ladas. JHQFLD GHO DSDUHDPLHQWR OD LOXVLyQ GH OD
Por otro lado, una tendencia creciente de paternidad potencial.
la sociedad actual sobre todo en la población Sobreviene entonces un estado mental
urbana, es la de la no convivencia en pare- GHLQWHQVDE~VTXHGDGHREMHWRVTXHUHHP-
MDUHVXOWDGRGHXQDE~VTXHGDGHDXWRQRPtD placen a los primarios y que sean aptos para
TXHHQFRQMXQWRSXHGDFUHDUVHXQYtQFXOR
LQGLYLGXDO R GH XQD PD\RU GL¿FXOWDG SDUD
la construcción y estabilización de vínculos TXH FRQWHQJD OD SRVLELOLGDG GH UHHQFRQ-
que incluyan la intimidad sexual. WUDU HV GHFLU UHHGLWDU UHSHWLU DOJR GH OR
conocido en el marco de una experiencia
vincular inédita y novedosa. Aparece en el
De la familia de origen KRUL]RQWHXQDSDUHMDHQXQDHOHFFLyQH[R-
a la actual JiPLFDTXHSXHGHRQROOHJDUDHVWDELOL]DU-
se en un vínculo de alianza y formar una
1LQJXQDFXOWXUDSUHVFLQGHGHDOJXQDIRUPD nueva familia.
de estructura familiar. En 1949, el antropó-
ORJR*HRUJH0XUGRFNVREUHODEDVHGHXQ El pasaje de la familia de origen a la
HVWXGLRTXHLQFOXtDDVRFLHGDGHVSXEOL- QXHYDRGHODHQGRJDPLDDODH[RJDPLD
có un informe en el que constataba la uni- HVWiUHJXODGRSRUODOH\GHSURKLELFLyQ
versalidad de la familia nuclear.2 Aun con GHO LQFHVWR TXH LPSLGH ODV UHODFLRQHV
excepciones, una persona nace y crece en VH[XDOHV HQ ORV YtQFXORV FRQVDQJXt-
un medio familiar, su núcleo familiar de ori- neos.
gen al que está unida por vínculos consan-
guíneos1DFHWDPELpQSVLFROyJLFDPHQWHHQ Se trata de una Ley no formulada explí-
el seno de su familia y su vida mental será citamente pero cuyo alcance simbólico es
en parte la internalización de la experiencia LQDSHODEOH /D SDUHMD KHWHURVH[XDO OD TXH
WHPSUDQDFRQHOOXJDUTXHOHHVDVLJQDGRHQ puede procrear, es “desde el punto de vista
HOFRQMXQWR\HQSDUWHUHVXOWDGRGHVXSDX- psicoanalítico la manera de vincular de for-
latina transformación por el crecimiento y ma estable y complementaria la diferencia
cambios de su propio ciclo vital. de sexos”.3
1
Stoudemire, A. Human behavior. An introduction to medical students-%/LSSLQFRWW&)LODGHOSKLD86$
2
0XUGRFN*(Q³6RFLDOVWUXFWXUH´FLWDGRHQOD(QFLFORSHGLD%ULWiQLFD, 1994.
3
3XJHW-,%HUHQVWHLQPsicoanálisis de la pareja matrimonial3DLGyV%XHQRV$LUHV
⎛ XXI 'LQQiPLFDGHODHVWUXFWXUD\GHODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV 239⎞

En los primeros tiempos una condición Lo central del problema de la conso-

PX\HVSHFLDOSRVLELOLWDODUHODFLyQGHSDUHMD lidación matrimonial consiste en la nece-
HQXQHVWDGRTXHIXVLRQDODVXEMHWLYLGDGGH VLGDG GHO SURJUHVLYR HQVDPEOH HQWUH ODV
ambos: HVWUXFWXUDV IDPLOLDUHV GH RULJHQ GH FDGD
PLHPEUR GH OD SDUHMD TXH YDQ D GHVSOH-
el enamoramiento, un estado mental JDUVHHQODQXHYDHVWUXFWXUDYLQFXODU/D
TXHLPSOLFDQHFHVDULDPHQWHXQDFLHUWD RWUDSDUWHUHVLGHHQODHOHFFLyQGHREMHWR
FXRWDGHFRQIXVLyQHQHOTXHHOVXMHWR que se ha hecho y su aptitud para favore-
cae fascinado ante los encantos del ob- cer y estimular los cambios psíquicos que
MHWR \ HQ XQ HVWDGR GH H[DOWDFLyQ PX\ LPSOLFDHOSDVDMHSURJUHVLYRGHOSUHGRPL-
HVSHFLDO TXH VH SDUHFH PXFKR D XQD QLRGHODHVWUXFWXUDIDPLOLDUGHRULJHQDOD
REVHVLyQPDJQL¿FDVXVYDORUHVHOHYiQ- DFWXDO \ HO GHVSOLHJXH GH ODV HVWUXFWXUDV
dolo a la categoría de único e impres- mentales de la adultez. Pero si la estruc-
cindible. WXUDIDPLOLDUGHRULJHQSHUVLVWHPiVRPH-
QRVLQWDFWDVLGHVGHHOSDVDGRUHJXODORV
Con el enamoramiento, retorna la idea- QXHYRVLQWHUFDPELRVHOYtQFXORGHSDUHMD
OL]DFLyQGHORVREMHWRVGHOSDVDGR\VHOHV WHQGUi SRFD YLGD R OD WHQGUi SODJDGD GH
HQFXHQWUDXQQXHYRGHVWLQRHQODSDUHMD(O FRQÀLFWRV
REMHWR HOHJLGR JHQHUDOPHQWH IRUPD SDUWH
GHOPLVPRJUXSRVRFLDOpWQLFRRUHOLJLRVR El llamado vínculo avunculado YHU
TXHHOGHRULJHQ\VLQRORHVVHORSXHGH infraGH¿QHHOSHVRGHODVHVWUXFWXUDV
YLYLU FRPR XQD WUDVJUHVLyQ 6LQ HPEDUJR familiares de origen, en especial la ma-
con cierta frecuencia se observa que una terna, sobre la nueva alianza.4
WUDVJUHVLyQ GH HVH X RWUR RUGHQ HV FRQGL-
ción necesaria para que se consolide la Como se mencionó en el capítulo ante-
unión. ULRUFRQODSDUHMDVHHVWDEOHFHUiXQHVSDFLR
&XDQGRHOVXMHWRGHVSLHUWHGHVXHQFDQ- YLQFXODUDFRPSDUWLUTXHVHYDDGHVSOHJDU
dilamiento, y esto sucederá tarde o tem- en la clínica de ODVUHODFLRQHVVH[XDOHVGH
prano, el vínculo pasará por un momento ODYLGDFRWLGLDQDHQFRP~Q\GHXQSUR\HFWR
critico: puede perdurar transitando del ena- compartido de futuro, fundamentalmente la
moramiento al amor, puede sucumbir a la SRVLELOLGDG GH WHQHU R QR WHQHU KLMRV5 Los
decepción que implica aceptar los límites detalles provenientes de estas áreas sumi-
que la realidad impone a la omnipotencia QLVWUDUiQORPiVVLJQL¿FDWLYRGHODVHPLROR-
infantil o puede ser abandonado por las ca- JtDGHOFRQÀLFWRPDWULPRQLDO\hacia ellos
racterísticas que hicieron posible su com- debe dirigir el médico su escucha en la en-
binación. Si ésta no favorece los cambios trevista.
QHFHVDULRVSDUDHOFUHFLPLHQWRGHODSDUHMD
la repetición queda como funcionamiento
predominante, desvitalizando la relación, lo Acerca de los mitos sobre
que puede terminar o no en una separación. los posibles orígenes
6LHVWDGL¿FXOWDGHQFDPELRHVVXSHUDGDHO de la familia
vínculo de amor perdurable pone de mani-
¿HVWRHOYLJRUGHOSUR\HFWRRULJLQDOFRPSDU- &XDQGR ORV HWyORJRV HVWXGLDQ OD FRQGXFWD
tido. de los animales superiores mencionan un
4
Ibídem.
5
Ibídem.
⎛240 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

FLHUWRWLSRGHRUJDQL]DFLyQsocial.6 Sin em- satisfacer mientras no se halle completada

EDUJRDHVFDODKXPDQDVXVDOFDQFHVVRQLQ- SRUHOPDWULPRQLRTXHHVXQDLPDJHQLP-
comparables. Siendo una producción social,
¢FyPRGDUFXHQWDGHVXVRUtJHQHV"(OSDVD-
MHGHODQDWXUDOH]DDODFXOWXUDDIRUPDVGH
RUJDQL]DFLyQVRFLDO\IDPLOLDUFRPRODVTXH
FRQRFHPRVKR\HVDOJRTXHVHSLHUGHHQOD
OHMDQtDGHORVWLHPSRV3XHGHKDEHUVLGRXQ
desarrollo del Neolítico, donde parece ha-
EHU H[LVWLGR HQ VXV IRUPDV PRQRJiPLFD \
SROLJiPLFD7
Los mitos son creaciones colectivas
que la humanidad utiliza a la manera de sue-
xRVSDUDH[SOLFDUVHORVHQLJPDVTXHODKDQ
perturbado desde siempre y también para
GDUFXHQWDGHOSDVDMHGHXQDIRUPDGHRUJD-
QL]DFLyQVRFLDODRWUDGLIHUHQWH(QDOJXQRV
FDVRVODH[SOLFDFLyQVHUH¿HUHDDOJ~QDQ-
KHORUHPDQHQWHYLQFXODGRFRQODRUJDQL]D-
FLyQSULPLWLYD3RUHMHPSORHOPLWRGHOan-
dróginoFRPRXQVHU~QLFRTXHLQWHJUDHQ
sí los opuestos y en un cuerpo ambos sexos,
está representado en numerosas deidades
KHUPDIURGLWDVSRUHMHPSORHQ(JLSWRHQOD
India o en México en Quetzacóatl.
También en (O EDQTXHWH, Platón dice
que los dioses formaron primitivamente al
KRPEUH HQ ¿JXUD HVIpULFD LQWHJUDQGR HQ
un cuerpo los dos sexos. Cualquiera sea la
versión de la leyenda, cuando se separaron
las partes se buscaron nuevamente porque
HOLQGLYLGXRVHPDQL¿HVWDH[LVWHQFLDOPHQWH
HQ IRUPD HVFLQGLGD RULJHQ GH VXIULPLHQWR
H LQTXLHWXG \ ³QLQJXQD IHOLFLGDG VH SXHGH
SHUIHFWDGHODQGUyJLQR´
/RVDQWLJXRVJULHJRVH[SOLFDEDQHORUL-
JHQGHOPDWULPRQLRDWUDYpVGHOPLWRGH&p-
crope, a su vez, su padre ancestral y primer
rey de los atenienses, a quien se atribuía la
institución del matrimonio. Se suponía que
no sabía quién había sido su propio padre
ya que en aquella época la cópula era pro-
miscua y al azar. El advenimiento del ma-
trimonio tendría que ver con el reconoci-
miento de que los seres humanos nacían de
dos personas y limitando la sexualidad de
ODVPXMHUHVORVKRPEUHVSXGLHURQDFFHGHU
DODIXQFLyQSDGUHSDUDFRQVXVKLMRV³/RV
KRPEUHVVHFDVDEDQGHPDQHUDGHDVHJXUDU
DDOJXQRVGHVXVKLMRVTXHIXHUDQFRQVLGHUD-
GRVOHJtWLPRV\DVtSRGHUFHGHUOHVSURSLHGD-
des en la forma de dote”.9 Incluye aspectos
del contrato social que va más allá del inter-
cambio sexual.
6HJ~Q XQD HODERUDGD KLSyWHVLV GHO SVL-
FRDQiOLVLV OD FRQVWLWXFLyQ RULJLQDULD GH
la familia estuvo vinculada a la evolución
sufrida por el deseo sexual del hombre pri-
mitivo TXHGHMyGHVHUXQDXUJHQFLDFtFOLFD
u ocasional para instalarse como una ne-
cesidad permanente. El macho comenzó a
tener motivos para retener a una hembra a
su lado la que a su vez, no queriendo sepa-
UDUVHGHVXSUROHLQGHIHQVDVHYLRREOLJDGD
DSHUPDQHFHUMXQWRDOPDFKRPiVIXHUWH(O
poder y la fuerza de este padre primitivo era

6
(OPRQRFKLOOyQSRUHMHPSORYLYHHQJUXSRHQORViUEROHVGHDPEXOD\VHDOLPHQWDMXQWRDORVGHPiV/DUHODFLyQPiVSUR-
PLQHQWHGHOJUXSR\OD~QLFDHVSHFt¿FDHVHQWUHODKHPEUD\su cría. La lleva a todas partes con ella, la alimenta hasta los dos
años, la levanta cuando se cae de un árbol, está dedicada a su cuidado personal. Cuando la hembra está en celo, se aproxima a
cualquier macho cercano e inicia una actividad sexual. Cuando éste está saciado ella se aproxima a otro, pero no hay evidencia
GHFHORVRGHTXHXQPDFKRVHDSUHIHULGRDRWUR/DUHODFLyQVH[XDOHVSRUORWDQWRWHPSRUDULD\QRHVSHFt¿FD(QFRQWUDVWH
HOPDQGULOPDFKRHVIHUR]PHQWHSRVHVLYRGHODKHPEUD3HOHDQHQWUHHOORVKDVWDODPXHUWHWUDWDQGRGHUHWHQHUOD(QDOJXQRV
primates, existe una tendencia considerable en ciertos machos a permanecer asociados a ciertas hembras. La actividad sexual
SDUHFHVHUYLUSDUDDOJRPiVTXHODUHSURGXFFLyQ\SHUPLWLUUHODFLRQHVPiVHVWDEOHV\SHUPDQHQWHVHQWUHORVVH[RV/RVPHQFLR-
QDGRVQRVRQPiVTXHLQGLFLRVUXGLPHQWDULRVGHRUJDQL]DFLyQIDPLOLDUSULPLWLYDDQLYHODQLPDO
7
Mc Nalí Burns, E. Western civilizations::1RUWRQ &R1HZ<RUN

Cirlot, JE. Diccionario de símbolosDUWtFXOR³(O$QGUyJLQR´(/DERU%DUFHORQD
9
IbídemQRWD
⎛ XXI 'LQQiPLFDGHODHVWUXFWXUD\GHODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV
ilimitado. En celosa custodia retenía para sí
DWRGDVODVPXMHUHV\H[SXOVDEDDORVKLMRV
varones conforme iban creciendo.
/DIDVHVLJXLHQWHFRQVLVWLyHQODVDOLDQ-
zas fraternas: los hermanos descubrieron
que podían, asociados, ser más poderosos
que el padre a quien asesinaron y devora-
URQ SRQLHQGR DVt ¿Q D OD KRUGD SDWHUQD
Después de haberle suprimido y de haber
satisfecho sus sentimientos de odio tenían
que imponerse los sentimientos cariñosos
hacia él.
A consecuencia de este proceso afectivo
nació el remordimiento y la conciencia de
culpa y de esta manera el padre muerto ad-
quirió un poder mayor del que había poseí-
do en vida. Entonces, lo que el padre había
impedido anteriormente se lo prohibieron
ORVKLMRVDVtPLVPRV11
La fase totémica de la cultura se basa en
las restricciones que los hermanos hubieron
de imponerse mutuamente para consolidar
este nuevo sistema basado en la prohibi-
ción de matar al padre y tener relaciones
incestuosas. Ambos deseos coinciden con
ORV TXH IRUPDQ HO Q~FOHR GHO FRPSOHMR GH
Edipo en el inconsciente individual. De esta
manera los hombres primitivos, si querían
YLYLU MXQWRV GHVSXpV GH KDEHU SDVDGR SRU
JUDQGHVGLVFRUGLDVQRWHQtDQRWUDVROXFLyQ
que la prohibición del incesto, con lo que
asumían colectivamente la función de re-
QXQFLDU SDUD Vt D ODV PXMHUHV GHVHDGDV GHO
SURSLRJUXSRIDPLOLDU
Los hermanos que se habían reunido
SDUD FRQVXPDU HO FULPHQ DEULJDEDQ HO GH-
seo de ser tan fuertes y poderosos como el
desaparecido padre. Pero nadie podía ni
debía alcanzar nunca más el poder paterno,
REMHWR GHO GHVHR GH WRGRV /D SULPLWLYD
LJXDOGDGGHPRFUiWLFDGHWRGRVORVKHUPDQRV
QRSXGRVHUPDQWHQLGDDODODUJD\HQWRQFHV

241⎞
VXUJLyXQDWHQGHQFLDDUHVXFLWDUHODQWLJXR
ideal del padre.12 Su desaparición había
provocado una DxRUDQ]D que encontró su
H[SUHVLyQHQOD¿JXUDGHXQ'LRVHQORVVLV-
WHPDV UHOLJLRVRV &RQ OD LQVWDODFLyQ GH ODV
divinidades paternas fue transformándose
la sociedad huérfana de padre hasta reapa-
recer en un orden patriarcal.
La familia pasó a constituir una repro-
ducción de la horda primitiva y devolvió al
SDGUHSDUWHGHVXVDQWLJXRVGHUHFKRV+XER
pues, nuevamente padres, pero las conquis-
tas sociales del clan fraternal no se perdie-
ron y la distancia de hecho que existió entre
el nuevo padre de familia y el padre sobera-
no absoluto de la horda primitiva era lo bas-
WDQWHJUDQGHFRPRSDUDJDUDQWL]DUODSHUVLV-
WHQFLDGHODQHFHVLGDGUHOLJLRVD\GHODPRU
¿OLDOVLHPSUHGHVSLHUWRHLQVDWLVIHFKR13
La familia y los lazos
de parentesco
7RGD RUJDQL]DFLyQ JUXSDO KXPDQD HV XQD
creación de alto valor simbólico. Se basa
HQODSRVLELOLGDGGHGLVFULPLQDUVHPHMDQ]DV
GHGLIHUHQFLDVHQODDWULEXFLyQGHVLJQL¿FD-
GRVHQODLQVWLWXFLyQGHUHJODVTXHULJHQORV
intercambios, en su observación tanto en el
VHQWLGRGHREHGHFHUODVFRPRGHWUDQVJUHGLU-
las. La familia es una de esas creaciones.
La diferencia entre los vínculos consan-
JXtQHRV\ORVTXHQRORVRQDEUHHOHVSDFLR
necesario para la aparición de una prohibi-
ción: la del incesto y con ella el reconoci-
PLHQWRGHORVKLMRVFRPRWDOHVMXQWRFRQHO
LPSHUDWLYRVRFLDOGHODH[RJDPLDODSDUHMD
VH[XDOIXHUDGHOJUXSRIDPLOLDU(Otabú del
incesto es universal porque todas las socie-
dades lo reconocen. La forma que adopta en
cada una de ellas es diferente: los parientes
)UHXG6³(O0DOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
)UHXG6³7RWHP\WDE~´Ibídem;,,,
11

12
Freud, S. Ibídem;,,,
13
Freud, S. Ibídem;,,,
⎛242
considerados cercanos que quedan proscri-
tos para el intercambio sexual varían de una
cultura a otra.
El parentesco es un sistema de vínculos
entre personas conectadas por el matri-
PRQLR\RSRUDQWHSDVDGRVFRPXQHV
Pero dentro de la estructura de parentes-
co de cada cultura, el límite a menudo pasa
por lo que se consideran primos cruzados
que son proscritos o prohibidos para el ma-
trimonio. El tabú del incesto es considerado
FRPRXQDUHJODJHQHUDO\HVFRQVWLWXWLYRGH
la cultura humana.
Visto desde el punto de vista individual
este tema está relacionado con el destino
de los deseos incestuosos en el marco de la
UHVROXFLyQ GHO FRPSOHMR GH (GLSR 6HJ~Q
la teoría psicoanalítica, los primeros de-
VHRVVRQGLULJLGRVDORVREMHWRVSULPDULRV\
solamente al incorporar la prohibición con
el crecimiento y la madurez emocional se
JHQHUD OD SRVLELOLGDG GH OD VDOLGD H[RJi-
PLFD6HJ~Q)UHXGODVDOLGDGHO(GLSRHV
GLIHUHQWHHQHOYDUyQ\HQODPXMHU(OFRP-
SOHMRGHFDVWUDFLyQHQHOYDUyQHVXQYHFWRU
sumamente poderoso que lo impulsa a la
renuncia a las aspiraciones incestuosas en
relación a la madre; en cambio en la niña
ODVDOLGDHVPiVJUDGXDOHLQDFDEDGD4XH-
dan en posiciones diferentes de tal modo
que resulta coherente que en una mayoría
GHFDVRVVHDHOKRPEUHTXLHQSXHGDHMHU-
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
médico se abstenga de tratar a sus familia-
res directos. La experiencia demuestra que
este principio no es siempre respetado. Para
PHQFLRQDUXQHMHPSOR
un médico recién recibido fue operado
de hemorroides por su propio padre,
FLUXMDQR D TXLHQ OR XQtD XQD UHODFLyQ
GH VRPHWLPLHQWR \ VXPLVLyQ $PERV
KDEtDQ FRLQFLGLGR HQ TXH QLQJ~Q RWUR
podría reemplazar al padre como médi-
FR(QORVPHVHVTXHVLJXLHURQDOSRV
operatorio el paciente desarrolló una
LPSRWHQFLD VH[XDO TXH UHTXLULy D\XGD
SVLFRWHUDSpXWLFD /D H[SHULHQFLD IXH
YLYLGDFRPRXQDYLRODFLyQ\HOHTXLYD-
lente de una castración.
Este caso sirve para ilustrar cómo una
situación en un determinado vínculo pasa
D WHQHU XQD VLJQL¿FDFLyQ LQFHVWXRVD VL VH
WUDVJUHGHQFLHUWRVOtPLWHVORVGHOHQFXDGUH
SURSLRV GH HVH YtQFXOR MXVWDPHQWH SRUTXH
es vivida como el equivalente de una viola-
ción, aunque no se realice concretamente.
8QDQWURSyORJR&/pYL6WUDXVVSURSX-
VR OD KLSyWHVLV GH OD UHJOD GH LQWHUFDPELR
basado en la idea de la circulación de las
PXMHUHV14 Puso de relieve el contrato so-
cial inconsciente por el que se intercambian
PXMHUHV$GLIHUHQFLDORVKRPEUHVGHVSUHQ-
didos de sus familias serian tomadores de
PXMHUHV/DLPSRVLFLyQGHODSHOOLGRSDWHU-
QR D ORV KLMRV \ QR GHO PDWHUQR VDOYR HQ
FHUXQDIXQFLyQGHFRUWHHQWUHVXPXMHU\
ODIDPLOLDGHRULJHQGHpVWDUHWHQLGDPiV
cerca de sus padres por su propio desarro-
OORSVLFRVH[XDODOTXHVHDJUHJDQIDFWRUHV
WUDQVXEMHWLYRV FRPR ORV FXOWXUDOHV \ OD
educación.
/DSRVLELOLGDGGHTXHHOWUDEDMRPpGLFR
se complique por estar expuesto emocional-
mente a las demandas de la dinámica fami-
liar es el fundamento por el que la Medici-
na sostiene como un principio ético que el
14
Lévi-Strauss, C. /DVHVWUXFWXUDVHOHPHQWDOHVGHSDUHQWHVFR. Paidós, Buenos Aires, 1946.
VHJXQGROXJDUDSR\DHVWDKLSyWHVLVFRPR
una necesidad de la función de corte del
YLQFXORHQGRJiPLFRGHODPXMHUFRQVXID-
PLOLDGHRULJHQ
Su hipótesis enfatiza el papel de un lu-
JDUSDUWLFXODUHOGHOavunculado. En latín,
el avunculus era el tío materno, para el que
QR H[LVWH XQD GHQRPLQDFLyQ HVSHFt¿FD HQ
castellano. La descripción inicial del papel
del hermano de la madre la hizo Radcliffe
Brown en 1924 y Lévi-Strauss la toma de él
⎛ XXI 'LQQiPLFDGHODHVWUXFWXUD\GHODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV
incluyéndolo en la estructura de parentesco.
&RPR OXJDU HQ OD WUDPD GH SDUHQWHVFR HO
vínculo avunculado quedaría en oposición
al vínculo de alianza matrimonial. En cali-
dad de representante de la familia materna
GHRULJHQVXIXQFLyQHVODGHFHGHUDVXKHU-
mana a un hombre en función de un contra-
to social inconsciente.
/D UHJOD GH LQWHUFDPELR VH UH¿HUH D XQ
SDVDMH TXH YD GH OD IDPLOLD GH RULJHQ
hacia un vínculo de alianza, asiento de
XQQXHYRQ~FOHRIDPLOLDU\TXHVXHOHQR
cumplirse en forma totalmente acabada.
6HWUDWDGHXQSDVDMHFRPSOHMR\GLItFLO
que implica cambios muy profundos en la
YLGDDIHFWLYDGHVXVSURWDJRQLVWDV
El avúnculo, el dador en la estructu-
UDRULJLQDULDTXHSHUPLWHRGL¿FXOWDXQD
nueva alianza podría ser un otro, no sólo
15
Berenstein, I. )DPLOLD\HQIHUPHGDGPHQWDO, Psicoanálisis de la estructura familiar inconsciente, Psicoanalizar una familia,
3DLGyV%V$V\UHVSHFWLYDPHQWH
243⎞
el tío materno. I. Berenstein piensa que
debería entenderse desde el punto de vista
de la totalidad de la estructura familiar y
no solamente como un vínculo aislado.15
Desde esta óptica podría pensarse en el
pariente de más peso en la estructura fa-
miliar inconsciente como el avunculado
TXHIDFLOLWDRGL¿FXOWDODVDOLDQ]DVGHOVX-
MHWR
/DFOtQLFDPXHVWUDVLWXDFLRQHVGRQGHHO
YtQFXORPX\IXHUWHGHXQSDFLHQWHFRQ
un representante de la familia de origen
puede facilitar o entorpecer la necesa-
ria alianza de trabajo con su médico.
Aunque actualmente esta hipótesis del
avúnculo ha sido relativizada, explica la
PD\RULQÀXHQFLDTXHVXHOHHMHUFHUODIDPL-
lia materna en los núcleos familiares de re-
ciente formación.
 XXII
La Familia y la Pareja
en la práctica médica
Dr. Héctor A. Ferrari
Dra. Mónica Serebriany

La familia ciones, casamientos, muertes, etcétera, y

en la práctica médica de cómo esas situaciones incidían sobre
ORVGHPiV'HVGHHVDSRVLFLyQSULYLOHJLDGD
En la actualidad, cierto tipo de práctica pro- podía observar cómo los procesos de sa-
fesional médica tiende a hacer desaparecer lud y enfermedad estaban incluidos en si-
la persona del paciente o transformarlo en WXDFLRQHVGHFULVLVIDPLOLDUHLQWXLUDOJXQD
mero portador de una enfermedad. Des- clase de asociación con ellas. La asistencia
de esta óptica, tampoco el familiar parece médica actual, en especial por el efecto de
WHQHU XQ OXJDU LPSRUWDQWH HQ OD PHQWH GHO la especialización ha hecho que se pierda
médico. esa perspectiva y por tanto la riqueza de
observaciones que permite.1
/DIDPLOLDSDVDDVHUPHUDREVHUYDGR- No es sólo una buena asistencia la que
UDGHODVLWXDFLyQXQDX[LOLDUSDUDFRQ- HVWiHQMXHJR+D\WDPELpQXQDIXHUWHMXV-
feccionar una historia clínica o peor WL¿FDFLyQ FLHQWt¿FD SDUD UHFXSHUDU HVH URO
aún, una presencia molesta. perdido:

No siempre fue así. En distintas épo- Observando a la familia como una

cas se han hecho intentos para recuperar
un rol perdido: médico de familia. En otros
tiempos, el médico de cabecera era el mé-
dico de toda la familia. Los conocía per-
sonalmente y en su intimidad. Solía hacer
visitas a domicilio. Estaba al tanto de la
historia de cada uno y de las alternativas
de su ciclo vital: embarazo, parto, opera-
unidad, teniendo en cuenta a sus
PLHPEURV\DVHDTXHHVWpQSUHVHQWHVR
TXHQRORHVWpQHOPpGLFRWLHQHODSR-
sibilidad de integrar las emergencias
corporales individuales a las circuns-
WDQFLDVYLWDOHVSRUODVTXHDWUDYLHVDHO
Q~FOHRIDPLOLDU\GHHVWDPDQHUDFRP-
prenderlas mejor.

1
(Q86$HQODGpFDGDGHOKDEtDVRORXQGHPpGLFRVJHQHUDOHVHOUHVWRHUDQHVSHFLDOLVWDVPLHQWUDVTXHKDFHFLHQ
años era al revés.
⎛246 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

Le permite tener un importante lugar de IDPLOLDOHDVLJQD\SRUPRPHQWRVOHLPSRQH

proveedor de cuidados GH RUJDQL]DGRU GH y que lo apartarían del encuadre médico que
un campo de tarea y contribuir a los desa- necesita mantener. Esto es particularmente
rrollos en salud. La familia es transmisora importante, ya que el simple mantenimien-
de YDORUHV\ creencias profundamente arrai- WRFODURGHOHQFXDGUHPpGLFRWLHQHH¿FDFLD
JDGRVHQWRUQRDVDOXG\HQIHUPHGDG(VHQ psicoterapéutica.
la familia donde los hábitos y actitudes acer- Como parte de su evaluación del con-
ca de la salud son incorporados: el valor de WH[WR IDPLOLDU HO PpGLFR SXHGH LGHQWL¿FDU
DDOJ~QPLHPEURFRQTXLHQWUDEDMDUFRQHO
los alimentos, la actitud hacia las dietas, el
cuidado corporal, la importancia de la ac- propósito de movilizar a la familia en torno
tividad física, del descanso, del alcohol, del
a las metas del tratamiento y neutralizar el
tabaco, etcétera. Hay familias inclinadas a VDERWHR ¿MR R PRPHQWiQHR GH DOJ~Q RWUR
ODH[SUHVLyQGHVXVFRQÀLFWRVDWUDYpVGHODV
miembro.
TXHMDV FRUSRUDOHV \ GHO lenguaje hipocon- Esta disposición mental del médico
dríaco 2WUDV WLHQGHQ D QHJDU WRGR OR TXH
como observador puede estar obstaculiza-
WHQJDTXHYHUFRQHOFXLGDGRGHOFXHUSR da por defensas que bloquean su capacidad
Cuando el médico se acerca con una dis- para percibir los vínculos familiares y que
posición receptiva en relación a la familia SURFHGHQ D VHSDUDU DOJR TXH IRUPD SDUWH
del paciente, notará también cómo queda de una totalidad mayor que los abarca. Así
expuesto a los efectos de la dinámica fa- como existe una disociación mente-cuerpo,
miliar: será reconocido, respetado, recibirá en este caso puede operar una disociación
PXHVWUDVGHJUDWLWXGSXHGHYHUVHPDQLSX- mente-mente que impide captar y entender
lado, expulsado, endiosado, rechazado, tra- los fenómenos producidos por el conjun-
JDGRLJQRUDGRRVXIULUWRGRWLSRGHFRQVH- to de los vínculos familiares en su enorme
cuencias como un miembro más y esto por FRPSOHMLGDG
haber sido ubicado inconscientemente en +D\XQUHFRQRFLPLHQWRJHQHUDOL]DGRGH
un lugar al que la familia lo ha habilitado. que toda enfermedad corporal pone en cri-
sis la estructura personal y familiar de quien
Es necesario tener en cuenta la estruc- la padece y que ello incide sobre el curso
WXUD\ODGLQiPLFDIDPLOLDUHQORVSUR- GHODPLVPD$OJXQRVHVWXGLRVPXHVWUDQOD
FHVRV GH VDOXG \ HQIHUPHGDG \ FyPR LQÀXHQFLDGHODIDPLOLDHQODHYROXFLyQGH
tanto en situaciones leves como graves, una enfermedad crónica, como el asma, el
ODIXQFLyQ\ODWDUHDGHOPpGLFRVHSXH- FiQFHUODLQVX¿FLHQFLDUHQDO3RUHMHPSOR
de ver favorecida o complicada por el FRPRWRGRGLDEHWyORJRVDEHODGLVIXQFLyQ
contacto con ella. IDPLOLDU FRQÀLFWRV FUyQLFRV URO SDUHQWDO
inadecuado, padre ausente, falta de compro-
Si el médico puede reconocer sus pro- PLVRIDPLOLDUVHFRUUHODFLRQDFRQHOFXUVR
pios sentimientos en relación con el trato desfavorable del control de la diabetes.2
TXHODIDPLOLDOHRWRUJDSXHGHGDUVHFXHQ- A su vez, distintas características de la
ta de que lo que pasa con él también pasa evolución de la enfermedad plantean so-
entre los miembros de la familia. De esta EUHODIDPLOLDLPSDFWRVGLIHUHQWHVDVLHV
PDQHUDSXHGHVRVWHQHUVXOXJDUSURWHJHUVX aguda como en el infarto de miocardio, la
función de proveedor de cuidados y evitar hernia de disco o gradual como en el SIDA,
asumir inconscientemente los roles que la ODDUWULWLVUHXPDWRLGHEVLHVincapacitante

2
:KLWH..ROPDQ0/:H[OHU/3³8QVWDEOHGLDEHWHVDQGXQVWDEOHIDPLOLHV$SV\FKRVRFLDOHYDOXDWLRQRIGLDEHWLFFKLOGUHQ
with recurrent ketoacidosis”. Pediatrics
⎛ XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD 247⎞

como en el Parkinson, la esclerosis múltiple estar cumpliendo un síntoma para la fami-

o si no lo es, como el lupus, la hipertensión; lia. Esto es observado especialmente en el
FVLHVconstante, como en una malforma- caso de los trastornos mentales, en el asma
FLyQFRQJpQLWDRGVLHVrecurrente como
OD JRWD OD PLJUDxD /D SUHVHQFLD IDPLOLDU
en cuanto a la necesidad de su participación
activa en tareas concretas es más evidente
HQODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVFRQDJXGL]D-
FLRQHVSHULyGLFDVSRUHMHPSORFROLWLVXOFH-
de los niños, etcétera.
Por último vale la pena tener presen-
WH VLWXDFLRQHV TXH SXHGDQ DOHUWDU DO
clínico a tener en cuenta a la familia
\HYHQWXDOPHQWHKDFHUTXHFRQFXUUDD
rosa, hipertensión, asma.3 ODFRQVXOWDDXQDHQIHUPHGDGTXHQR
Se reconoce menos que, a veces, la en- responde de la forma prevista o lo hace
fermedad corporal sea el desenlace de una GHPDQHUDSDUDGRMDOEDTXHOODVSUH-
crisis familiar y que la padezca el miem- YLDPHQWHEDMRFRQWURO\TXHV~ELWDPHQ-
bro más vulnerable HQ VHQWLGR JHQpWLFR WHVHKDQKHFKRGLItFLOHVGHPDQHMDUF
ELROyJLFR R HPRFLRQDO R HO más vulnera- muchas visitas médicas por síntomas
doGHVGHODSURSLDGLQiPLFDIDPLOLDU3RU
HMHPSORXQRGHORVPLHPEURVGHODIDPLOLD
puede necesitar considerarse el más fuerte y
además soportar la presión familiar incons-
FLHQWHGH WHQHU TXH VHUOR 3DUDGyMLFDPHQWH
el permitirse percibir alarmas corporales
que lo declaren vulnerable y enfermo puede
ser un indicio de salud de su parte y posi-
bilitará un reacomodamiento de roles en el
resto.
(VWUXFWXUD\GLQiPLFDIDPLOLDUSRUXQ
ODGR \ HQIHUPHGDG FRUSRUDO DXQTXH
pVWD LQFOX\D OD SUHGLVSRVLFLyQ RUJi-
P~OWLSOHV \ GLIXVRV G DOJXQRV VtQWR-
PDVTXHOODPHQODDWHQFLyQSRUVXSHU-
sistencia como dolor crónico, fatiga,
insomnio, depresión, angustia perma-
nente, etcétera.
Algunos ejemplos
Un paciente de 43 años estaba siendo aten-
dido por su clínico desde hacía dos años
FXDQGRWXYRXQDJUDYHFULVLVKHSiWLFDDFRQ-
secuencia de su alcoholismo y una diabetes.
Últimamente su situación había estado com-
QLFD OD LQÀXHQFLD JHQpWLFD HWFpWHUD SHQVDGD (O PpGLFR FRQRFtD ORV FRQÀLFWRV
por otro, se involucran recíprocamente, matrimoniales del paciente a pesar de que la
tanto en la aparición de la enfermedad PXMHU UDUDPHQWH OR DFRPSDxDED HQ ODV YL-
como en las alternativas de su evolu- sitas médicas. Imprevistamente, un análisis
FLyQ\SURQyVWLFR de rutina mostró un aumento considerable
GHODJOXFHPLDVLQDSDUHQWHMXVWL¿FDFLyQ(O
(QDOJXQRVFDVRVODHQIHUPHGDG\DOJX- paciente no hacía más que insistir en que
nos síntomas somáticos tienen una función “todo estaba bien”. Al médico le llamaba la
DGDSWDWLYD GHQWUR GH OD IDPLOLD \ HVWiQ DO atención, mientras escuchaba al paciente,
servicio de mantener una precaria esta- que reiterara una y otra vez “que no había
bilidad. Así, la enfermedad de uno de sus KHFKRQDGDSDUDDEDQGRQDUHOUpJLPHQ´H
PLHPEURV SXHGH VHU DOJR GH OR TXH OD ID- LQGDJyVREUHHOSRUTXpGHODLQVLVWHQFLDHQ
milia no quiera o no pueda desprenderse OD SDODEUD DEDQGRQR &XDQGR OH SUHJXQWy
porque en la interacción familiar le sirve a por la familia, rompió en llanto y contó que
su propia homeostasis. El médico hace bien ODHVSRVD\VXVGRVKLMRVORKDEtDQGHMDGR
HQWRQFHVHQSUHJXQWDUVHTXpIXQFLyQSXHGH varias semanas atrás.
3
5ROODQG-³7RZDUGDSV\FKRORJLFDOW\SRORJ\RIFKURQLFDQGOLIHWKUHDWHQLQJLOOQHVV´)DP6\VW0HG
⎛248 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
8QHMHFXWLYRGHDxRVUHFLEtDDWHQFLyQ
PpGLFDSRUXQDKLSHUWHQVLyQDUWHULDOJUDYH
con medicación hipotensora. Un tiempo
después apareció con la esposa en la con-
sulta, contando que no tenían relaciones
sexuales por la impotencia de él, que ad-
MXGLFDURQLQLFLDOPHQWHDODPHGLFDFLyQ(Q
una exploración más profunda de la intimi-
GDGGHHVWDSDUHMDVXUJLyTXHFXDQGRLEDQD
iniciar relaciones sexuales, él tenía erección
\VHDJLWDEDYLVLEOHPHQWH(OODOHKDEtDGL-
FKR DOJXQD YH] ³TXH VH FXLGDUD TXH WHQtD
miedo que él se pudiera morir en el coito”.
(QUHDOLGDGHVWDPXMHUWHQtDVHULDVGL¿FXO-
tades sexuales y los temores de muerte eran
expresión de su terror frente a la pérdida de
OtPLWHVTXHOHVLJQL¿FDEDODSUR[LPLGDGGHO
RUJDVPRGHIHQVLYDPHQWHSUR\HFWDGRHQpO
como temor a la muerte.
8QPDWULPRQLRFRQPiVGHDxRVGH
FDVDGRVFRQGRVKLMRVFRQVXOWDDXQUHFRQR-
cido clínico porque el marido sentía dolores
SUHFRUGLDOHVXQDJUDQDQVLHGDG\VHQVDFLyQ
de muerte inminente. El clínico los conocía
de años por haberlos atendido muchas ve-
ces. El paciente es dueño de una estancia y
SDVDODPD\RUSDUWHGHOWLHPSR³WUDEDMDQGR
GHVRODVROHQHOOD´9LDMDFDGDWUHVRFXDWUR
semanas a Buenos Aires y se queda uno o
GRVGtDVFRQVXPXMHU\XQKLMRVROWHURTXH
YLYHFRQHOOD(VWHKLMRWLHQHVHULRVHQIUHQ-
tamientos con el padre.
El clínico sabía que tenían esta situación
matrimonial estable, un tipo de vínculo de
FDUDFWHUtVWLFDVIXVLRQDOHVWROHUDGRJUDFLDVD
ODGLVWDQFLDJHRJUi¿FD&DGDXQRWHQtDHVWL-
los y proyectos individuales sin referencia
el uno para el otro ni tener nada en común,
VDOYRORVKLMRV6LQHPEDUJRVHJXtDQFRQ-
siderándose casados. La falta de cotidianei-
dad y aparente carencia de proyecto com-
partido encubría una unión muy particular.
Llamaba la atención la presencia de ambos
en la consulta.
El clínico consideró que el paciente de-
EtDVHULQWHUQDGRGHXUJHQFLDSRUTXHSUHVX-
mía la posibilidad de que tuviera o fuera a
tener un infarto. Pero ante su sorpresa, to-
dos los exámenes clínicos y de laboratorio
UHVXOWDURQ QHJDWLYRV \ OXHJR GH XQRV GtDV
GH LQWHUQDFLyQ \ FLHUWD PHMRUtD GHO FXDGUR
clínico, el hombre fue dado de alta y deri-
vado a un psicoterapeuta a quien también se
SUHVHQWDURQMXQWRV
(QODHQWUHYLVWDFRQHOWHUDSHXWDVXUJLy
que durante años habían mantenido una
apariencia de estabilidad vincular pero a
distancia, de dependencia mutua extrema
DXQFXDQGRHQODVXSHU¿FLHHORWURQRHVWD-
ba ni existía. Él, de 65 años, era un “hombre
GHDFHURGHDFDEDOOR´GHJUDQGHVSOLHJXH
físico, pero últimamente había empezado a
tener ideas de ruina, sentimientos de tristeza
y soledad, acompañado con amenazas muy
concretas de suicidio. También expresaba el
GHVHRGHYHQGHUHOFDPSRMXELODUVH\WUDVOD-
GDUVHD%XHQRV$LUHVDYLYLUFRQVXPXMHUH
KLMRHQIRUPDSHUPDQHQWH(QODHQWUHYLVWD
ODPXMHUGLH]DxRVPHQRUTXHpOQRVHGDED
por enterada de estos planteos aunque por
su actitud se notaba un violento rechazo. Se
mostraba fría y distante, con odio conteni-
GR/DDQJXVWLDGHVERUGDQWHGHOPDULGRODV
ideas de suicidio claramente expresadas y
ODSRFDFRQWLQHQFLDIDPLOLDUDXJXUDEDQXQD
catástrofe inminente. Se paseaba inquieto,
no podía estar sentado, se frotaba las manos
con ansiedad y se apretaba la zona precor-
dial.
Para el terapeuta la sensación que le
trasmitía el paciente era de que podía tener
un infarto en cualquier momento aunque los
más exhaustivos análisis recientes habían
UHVXOWDGRQHJDWLYRV7RPyPHGLGDVWHUDSpX-
WLFDVDGLFLRQDOHV\FLWyDODSDUHMDSDUDGRV
días después. Pero no concurrieron: cuando
el terapeuta se comunicó con el clínico, le
informó que la esposa había fallecido al día
VLJXLHQWHGHODHQWUHYLVWD£GHXQLQIDUWRPD-
sivo de miocardio!
8QRVGtDVGHVSXpVORVKLMRVDQWHODLQ-
sistencia del padre, le permiten volver al
FDPSRGRQGHLQHVSHUDGDPHQWHVHGHVFDUJD
un tiro de escopeta en el área precordial,
⎛ XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD 249⎞

VLHQGR GH QXHYR LQWHUQDGR /XHJR GH GRV
semanas de internación el clínico recurre
una vez más al terapeuta, quien ve al pa-
ciente antes del alta. El paciente está cal-
mo, arrepentido de lo hecho, ni una palabra
DFHUFDGHODPXHUWHGHODPXMHUKDFHSUR-
les vulnerables en el límite de la vida y la
PXHUWH1LHOGLDJQyVWLFRPpGLFRFRPSOHWR
QL HO GLDJQyVWLFR SVLFRSDWROyJLFR DLVODGD-
mente dan cuenta de la situación. Decir que
HO SDFLHQWH GHO HMHPSOR SDGHFtD XQD PH-
ODQFROtD FRQ WHQGHQFLDV VXLFLGDV GHVGH OD
mesas de volver a la actividad y rechaza de SVLFRSDWRORJtDQRDJRWDODVFDUDFWHUtVWLFDV
plano la propuesta de hacer un tratamiento de esta relación vincular, ni la sutileza de
SVLFRWHUDSpXWLFR/XHJR\DHQODFDVDORV los mecanismos proyectivos e introyectivos
acontecimientos se precipitan: llueven lla- de impulsos asesinos que culminaron en un
madas telefónicas al clínico y al terapeuta, doble suicidio-homicidio inconscientemen-
³TXHHVWDEDPX\DQJXVWLDGRPX\GRORULGR WHFRPSDUWLGR6HUHTXLHUHGHXQGLDJQyVWL-
HQ OD ]RQD SUHFRUGLDO WRGDYtD WHQtD UHVWRV co de situación que incorpore a la persona
GH OD SHUGLJRQDGD QR GRUPtD GH QRFKH \ del paciente, que incluya a la familia y a la
tenía crisis convulsivas”. sutileza de los mecanismos familiares invo-
Ambos fueron a visitarlo esa noche: lucrados.
estaba muy mal, se levantaba, transpiraba 8Q PpGLFR MRYHQ KHPDWyORJR EULOODQ-
profusamente, caminaba de forma errática WHUHFLELyXQDSDFLHQWHGHDxRVDODTXH
SUHVD GH XQD DQJXVWLD GHVERUGDQWH &DGD GLDJQRVWLFy XQ FDUFLQRPD GH PpGXOD yVHD
tanto se contraía en un espasmo convulsi- GH JUDQ PDOLJQLGDG (VWD PXMHU HVWDED GL-
vo mientras se sostenía el pecho con las dos YRUFLDGD \ WHQtD WUHV KLMRV GH ORV TXH HO
manos en una mueca de dolor muy inten- menor era un médico de carrera en ascen-
so. Todo duraba unos minutos y se repetía GHQFLD(OKHPDWyORJRWHQtDGL¿FXOWDGHVHQ
UHJXODUPHQWH GHMiQGROR H[KDXVWR &RQ HO establecer contacto con ellos salvo con el
transcurrir de la entrevista, PD\RU HO ~QLFR TXH SDUHFtD KDFHUVH FDUJR
GHODVLWXDFLyQ$ODJUDYDUVHHOFXDGUR\VHU
ORVHVSDVPRVFRQYXOVLYRVTXHSDUHFtDQ internada la paciente, el médico dio orden a
H[SUHVDUHOPRPHQWRWUDXPiWLFRGHOLQ- ORVKLMRVGHQRGHMDUODVRODSRUORTXHGH-
IDUWRGHODPXMHU\GHVXSURSLRLQWHQWR bían turnarse para acompañarla. Una noche,
de suicidio se fueron espaciando has- VLQHPEDUJRHOODORVFRQYHQFLyGHTXHSUH-
WD TXH SXGR GRUPLUVH DOFDQ]DGR SRU fería la compañía de una enfermera. Insistió
ODPHGLFDFLyQVHGDQWHTXHORVFOtQLFRV hasta que, contraviniendo la indicación del
venían administrando. Horas después PpGLFR OD GHMDURQ$ OD PDGUXJDGD OODPy
IDOOHFtDHQHOVXHxR desesperada al médico sintiendo que se mo-
ría. Mientras la trasladaban a Terapia Inten-
Los médicos estuvieron llamados a siva, decía al personal de enfermería que la
VHU SRFR PiV R PHQRV WHVWLJRV SDVLYRV GH llevaba: “Estoy totalmente sola, ustedes son
XQ GHVHQODFH HQ VX WUDPR ¿QDO HO GH XQD mi única familia...”
doble muerte en un vínculo matrimonial $OJXQRVGDWRVGHODKLVWRULDLQIDQWLOSR-
amenazado por la inminencia de cambios. nen luz sobre los acontecimientos relatados.
En toda estructura vincular, y en especial 3RUORSURQWRDOQDFHUKDEtDVLGRHQWUHJDGD
la familiar, se intercambian y estabilizan por su propia madre, aduciendo que tenía
e inmovilizan aspectos no reconocidos de GHPDVLDGRVKLMRVSDUDFULDUDXQDKHUPDQD
cada uno y proyectados en el otro. Cuando WtD GH OD SDFLHQWH 5HVXOWD VRUSUHQGHQWH
sobreviene una movilización que amenaza pensar que así como comenzó su vida, con
HOHTXLOLEULRVXUJHQVLWXDFLRQHVFUtWLFDVTXH una sustitución de sus verdaderos padres
pueden comprometer estructuras corpora- por sus tíos, debía terminarla llamando mi
⎛250
única familiaDTXLHQHVHVWDEDQHQFDUJDGRV
de atenderla pero que no eran sus familia-
UHV(OMRYHQKHPDWyORJRDFXGLyDOOODPDGR
sintiendo que él debía salvarla, pero no sólo
FRPRPpGLFRVLQRFRPRKLMR+DEtDWHQLGR
una pelea con el clínico que la atendía sobre
aspectos del tratamiento, en un momento
de desborde para ambos, que reproducía las
FDUDFWHUtVWLFDV TXH WHQtDQ ORV KLMRV GH HVWD
PXMHU HQ SDUWH DOUHGHGRU GH XQD PDUFDGD
preferencia hacia el menor. Clínico y hema-
WyORJR VLQ DGYHUWLU TXH HVWDEDQ GHMiQGRVH
WUDJDU SRU XQD HVWUXFWXUD IDPLOLDU VLJQDGD
por la ausencia de un orden paterno, que
quedaba reemplazada por los celos y riva-
OLGDGHQWUHKHUPDQRVOLJDGRVDODSUHIHUHQ-
cia materna, quedaron impedidos de poder
FRQIRUPDU XQ HTXLSR GH WUDEDMR PLHQWUDV
peleaban entre ellos. La paciente falleció
poco después, acentuándose la desunión en
la familia, con reproches y acusaciones re-
cíprocas entre los hermanos.
El vínculo de pareja
y su patología
'HVGH KDFH DOJR PiV GH PHGLR VLJOR HO
Psicoanálisis extendió sus formulaciones
teóricas al ámbito de los vínculos, trascen-
diendo el terreno en que Freud inició sus
descubrimientos: la perspectiva del psiquis-
PRLQGLYLGXDO$¿QHVGHODGpFDGDGHO
los psicoanalistas empezaron a asistir tera-
SpXWLFDPHQWHDJUXSRV\XQRVDxRVGHVSXpV
WDPELpQDSDUHMDV\IDPLOLDV)XHQHFHVDULR
estudiar y entender la dinámica de cada tipo
de vínculo. Creados los encuadres terapéu-
ticos correspondientes y desarrolladas téc-
QLFDV GH DERUGDMH DGHFXDGDV VH SXGR GDU
respuesta a las necesidades de tratamiento
de estos nuevos pacientes ORV JUXSRV ODV
SDUHMDVODVIDPLOLDV
La ampliación de los conocimientos psi-
coanalíticos teóricos, clínicos y técnicos,
4
3XJHW-,%HUHQVWHLQPsicoanálisis de la pareja matrimonial3DLGyV%XHQRV$LUHV
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
además de los resultados terapéuticos asis-
WHQFLDOHVWXYLHURQXQDLQÀXHQFLDLPSRUWDQ-
te en la comprensión de los vínculos, en la
prevención en salud mental, en la educación
\HQODFXOWXUDHQJHQHUDO
El vínculo que se constituye en una re-
ODFLyQGHSDUHMDHVDOJRPiVTXHODVXPDGH
las características personales de cada uno de
VXVLQWHJUDQWHV(QWUHORVPLHPEURVGHXQD
SDUHMDVHHVWDEOHFHXQHVSDFLRYLQFXODU~QL-
FRHLQpGLWRGHULYDGRGHODFRQMXQFLyQGHOD
totalidad de los elementos que deben com-
partir y que se van a detectar especialmente
en la clínica de ODVUHODFLRQHVVH[XDOHVGH
ODYLGDFRWLGLDQDHQFRP~Q\GHXQSUR\HF-
to compartido de futuro.4 /RV HPHUJHQWHV
provenientes de estas áreas suministrarán
OR PiV VLJQL¿FDWLYR GH OD VHPLRORJtD GHO
YtQFXORGHSDUHMD\hacia ellas debe dirigir
el médico su escucha en la entrevista.
Freud consideró a la relación amorosa
heterosexual como la más amplia, variada y
rica de las posibilidades eróticas del indivi-
duo: mucho más que la satisfacción de tener
XQREMHWRVH[XDO\HOSODFHUTXHpVWHSXHGH
EULQGDU(OYtQFXORHQVXFRQMXQWRLPSOLFD
un contacto físico y psíquico, en forma de
LQWHUFDPELRVFRPSOHMRVTXHPRGL¿FDQDORV
PLHPEURVGHODSDUHMD\FRQWULEX\HDVXGH-
sarrollo mental o a su empobrecimiento y
D~QVXGHVWUXFFLyQVHJ~QVHDODFDOLGDGGHO
vínculo. La armonía entre los componentes
SRVLWLYR\QHJDWLYRGHODHVWUXFWXUDFLyQHGt-
SLFDRVXUHODFLyQFRQÀLFWLYDVHUiQGH¿QLWR-
ULRVWDQWRHQODHOHFFLyQGHOREMHWRGHDPRU
como en las características del vínculo.
(O YtQFXOR GH SDUHMD DORMD FRPSRUWD-
PLHQWRVGHOSDVDGRUHJUHVLYRVUHWRxRVGH
la sexualidad infantil de cada uno de sus
miembros mientras la parte adulta crece y
se desarrolla. El vínculo puede ser entendi-
do como una institución y como tal requiere
GHXQHQFXDGUHGHQWURGHOTXHVHGHVSOHJDUi
el proceso emocional que relaciona a los in-
WHJUDQWHVGHODSDUHMD
⎛ XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD 251⎞

(OYtQFXORLQVWLWX\HXQFRQMXQWRGHUH- atenúa y expone al compañero a la soledad.

JODVH[SOtFLWDVHLPSOtFLWDVTXHDQLYHO Ambos tipos de territorio, los compartibles
consciente e inconsciente regulan las \ORVQRFRPSDUWLEOHVSXHGHQVHURULJHQGH
FRQGXFWDVPDQL¿HVWDVGHXQRSDUDFRQ FRQÀLFWRV
el otro. /RV YtQFXORV VH ULJHQ SRU UHJODV R HV-
tipulaciones inconscientes que son las que
El encuadre matrimonial ha sido pacta- dan cuenta del funcionamiento de la pare-
do de inicio y de manera inconsciente, esto MD 6RQ HTXLYDOHQWHV D XQ FRQWUDWR ODV GH-
HV VLQ TXH VXV SURWDJRQLVWDV FRQR]FDQ ORV nominamos acuerdos YHUVDQ DFHUFD GH OR
FRPSRQHQWHVPiVVLJQL¿FDWLYRVGHOYtQFXOR FRPSDUWLEOH\pactosDFHUFDGHORLQFRP-
que los une. Lo que ocurra de allí en más SDUWLEOH
VHUiREMHWRGHVXFHVLYDVHODERUDFLRQHVHQODV
TXHODSUHVHQFLDHLQÀXHQFLDGHODVHVWUXFWX- (OFRQMXQWRGHORVSDFWRV\DFXHUGRVGH
UDVIDPLOLDUHVGHRULJHQVHLUiQDWHQXDQGRR un vínculo da cuenta de su estructura,
por el contrario, acentuando, contribuyendo TXH QR HV FRQRFLGD SRU ORV PLHPEURV
DODVWHPiWLFDVTXHDOLPHQWDQORVFRQÀLFWRV de la pareja, es inconsciente. Ha sido
En cada caso pueden predominar afectos llamado zócalo inconsciente.
tanto amorosos como hostiles, y variar esa
FDUDFWHUtVWLFDRQRDORODUJRGHOWLHPSR Los acuerdos provienen del deseo de
+DEUiOXJDUSDUDHOFUHFLPLHQWRGHDP- combinarse en lo que pueden compartir,
ERV PLHPEURV GH OD SDUHMD SRU LJXDO R GH permiten el desarrollo de proyectos y facili-
uno a expensas del otro o para la repetición WDQODHODERUDFLyQ\VROXFLyQGHFRQÀLFWRV
de pautas pasadas. El tratamiento de lo sen- )DYRUHFHQXQDRUJDQL]DFLyQYLQFXODUVREUH
WLGRFRPRVHPHMDQWH\GHORGLIHUHQWHVHUi la base de una complementariedad, que de-
clave de este desarrollo. Demasiado de lo EHUtDVHUH¿FD]SDUDVRVWHQHUXQFUHFLPLHQ-
diferente puede llevar a la distancia y a la to vincular. Lo contrario sería la repetición
incomunicación y de lo semejante a la con- LQGLYLGXDOGHPRGHORVSULPLWLYRV8QHMHP-
fusión e indiscriminación. plo de esto es cuando un miembro de la
En todo vínculo es posible compartir SDUHMD GH¿HQGH XQ PRGHOR SURYHQLHQWH GH
DOJXQRV WHUULWRULRV PHQWDOHV \ FRUSRUDOHV VXIDPLOLDGHRULJHQ\SUHVLRQDDORWURSDUD
RWURVVyORHQSDUWH\DOJXQRVVRQLQFRPSDU- TXHVHDGDSWHDVXIXQFLRQDPLHQWRHQOXJDU
WLEOHV $OJXQRV HMHPSORV GH OR TXH SXHGH GH EXVFDU OD FUHDFLyQ GH SDXWDV FRQMXQWDV
compartirse: proyectos, ideas y sentimien- que sean nuevas para ambos y diferentes de
tos, en la comunicación verbal y afectiva, las que cada uno tenía antes del estableci-
ya sean de uno o de ambos; el cuerpo en miento del vínculo.
las relaciones sexuales aunque solo hasta Los pactosSXHGHQHQDOJXQRVFDVRVUH-
cierto punto. Son incompartibles: las sensa- forzar los acuerdos. Pero el intento de com-
ciones corporales aunque se pueda comuni- SDUWLUORLQFRPSDUWLEOHREOLJDDORVVXMHWRVD
car acerca de ellas, la historia previa al es- realizar concesiones para satisfacer el deseo
tablecimiento del vínculo, los vínculos con del otro poniéndose en posición favorable.
otros, pasados o presentes, que podrán com- Es decir, que hay adaptación para no crecer,
partirse en cierta medida pero nunca com- QRFDPELDUTXHQRDSDUH]FDDOJRQXHYRHQ
pletamente, etcétera. El reconocimiento de el vínculo.
lo incompartible, al poner en contacto con
los límites del vínculo, expone a la soledad 6L VRQ SDFWRV OR TXH SUHGRPLQD HQ OD
y el desamparo, ya que el vínculo no puede estructura de un vínculo, el deseo no
evitarlos. En ese sentido, el otro del vínculo HVFRPSDUWLGRVLQRTXHVHWUDWDGHGRV
⎛252 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
deseos distintos realizados merced a la
D\XGDGHORWURLQWHJUDQWHGHODSDUHMD
&DGDXQRFRPRSUyWHVLVGHORWUR
$XQTXHORVPLHPEURVGHODSDUHMDQROR
puedan saber conscientemente, están unidos
SRUDOJRGHORUGHQGHODFRQYHQLHQFLDHVWRV
YtQFXORVVHURPSHQFXDQGRSRUDOJ~QPRWL-
vo la ayuda que se intercambia no se puede
sostener. La ayuda de la que hablamos tie-
ne que ver muchas veces con la realización
IDQWDVHDGDGHDOJ~QGHVHRLQFRQVFLHQWH
8QHMHPSORSRGUtDVHU³VpSDUDPtHVH
REMHWRGpELO\GHVDPSDUDGRDOTXH\RSXHGD
SURWHJHUSDUDVHQWLUPHGHHVHPRGRSRGH-
tiempo y ponen en evidencia la estructura
del vínculo.
/DV SDUHMDV FRQ PD\RU SRVLELOLGDG GH
maduración y cambios pueden acceder a
PiVPRGL¿FDFLRQHVGHOYtQFXORDWUDYpVGHO
WLHPSR(QHOSRORRSXHVWRODULJLGH]GHXQ
YtQFXOR\ODGL¿FXOWDGHQFDPELDUSDUDKD-
cerlo más profundo, más satisfactorio y más
adecuado a las necesidades y condiciones
de cada momento son índices de inmadurez
o directamente de enfermedad.
$PRGRGHHMHPSORSRGHPRVFRQVLGH-
rar en forma muy esquemática tres modelos
GH YtQFXOR FODVL¿FDGRV VHJ~Q VX IXQFLR-
QDPLHQWR SUHGRPLQDQWH 6H KDQ GHVLJQDGR
roso, un verdadero salvador”. Una enfer- FRPRDWHUFHULGDGDPSOLDGDGHFDUDFWHUtV-
PHGDGHQHVHPLHPEURGHODSDUHMDSRGUtD ticas casi ideales, inalcanzables en su totali-
acentuar esta situación. Un vínculo así se GDGORVRWURVGRVPX\SDWROyJLFRVVRQE
URPSHUtDVLHOTXHRFXSDEDHOOXJDUGHOGpELO WHUFHULGDGOLPLWDGD\FHVWUXFWXUDGXDO
FRPLHQ]DSRUHMHPSORDIRUWDOHFHUVHFRPR
VXFHGHUtDVLREWLHQHp[LWRVHQDOJ~QWHUUHQR TERCERIDAD AMPLIADA
VLJQL¿FDWLYR 3UHGRPLQD OD LOXVLyQ GH SR-
VHHUXQREMHWRHOotroGHODSDUHMDTXHGHEH
OXHJRUHVSRQGHUPiVDHVDLOXVLyQTXHDVX
propia realidad. En estos casos, los choques
en el vínculo son en base a las particularida-
GHVUHDOHVGHOREMHWRVHOHUHSURFKD\FULWLFD
TXHQRUHVSRQGDDODLOXVLyQTXHGH¿QLyOD
elección. La base son sentimientos intensos
GHFHORV\HQYLGLDTXHVHLQWHQVL¿FDQFXDQ-
GRODH[FOXVLyQ\ORVOtPLWHVHQJHQHUDOVRQ
vividos como una dolorosa exposición al
vacío, al pánico y al desamparo.
Modelos de vínculos
&XDQGR GRV VXMHWRV VH XQHQ SDUD IRUPDU
XQDSDUHMDORKDFHQVHJ~QXQPRGHORTXH
HQDOJRHV~QLFRHLUUHSHWLEOH6LQHPEDUJR
se pueden estudiar los modelos de vínculos
TXH XQHQ D ODV SDUHMDV D SDUWLU GH GH¿QLU
\HVWXGLDUORVSDUiPHWURVPHQWDOHVLQGLYL-
Se trata de un vínculo en el que se pueden
REVHUYDUGRVVXMHWRVIXQFLRQDQGRFRQEXHQ
nivel de discriminación, en el que cada uno
tiene a la vez una representación de sí mis-
mo y del otro pudiendo diferenciar lo seme-
MDQWH\ORGLIHUHQWHHQWUHDPERV(OOHQJXDMH
adquiere su máximo valor: pueden hablar
satisfactoriamente de cada situación que se
plantea entre ambos. Los desacuerdos o di-
ferencias son un estímulo para crear nuevas
pautas.
&DGD XQR DFHSWD DOJR GHVFRQRFLGR HQ
el otro y que se produzcan cambios en lo
conocido. Admiten sin hostilidad que haya
espacios terceros y sentimientos de exclu-
sión. Las emociones circulantes son las
pertenecientes a la resolución del Edipo y
a la serie de la ternura y el cariño. Hay in-
terés por el otro, reciprocidad y capacidad
GHKDFHUVHFDUJRGHORTXHDORWUROHVXFH-
GHSUHGRPLQDQODLGHQWL¿FDFLyQHPSiWLFD
GXDOHV \ YLQFXODUHV GH VX IXQFLRQDPLHQWR y los sentimientos protectores de cada uno
que se consideran esenciales. Se observan hacia el otro. Se toleran y aceptan la sole-
maneras o modalidades de relación que dad y aun el desamparo como un aspecto
VH UHSLWHQ VLVWHPiWLFDPHQWH D OR ODUJR GHO inevitable de la vida; se busca, se reconoce
⎛ XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD
\VHDJUDGHFHOREHQp¿FRGHOYtQFXORFRPR
solución siempre parcial del sufrimiento.
La sexualidad es plena, fuente renovada de
placer y vía de comunicación profunda. El
KLMRRORVKLMRVVRQSDUDVHUFRPSDUWLGRV
aceptando ser excluido de una parte de su
vida.
253⎞
funciones como anticipación y adivinación.
'HVHRGHVHUHOXQRODLPDJHQHVSHFXODUGHO
otro, la mirada sirve para descartar diferen-
cias, y para mirar sólo lo que ilusoriamen-
WHHVVHPHMDQWHDO\R. Ofrecen a la mirada
DTXHOOR TXH D VX YH] HV VHPHMDQWH DO RWUR
(O OHQJXDMH HV PtQLPR ,PSRVLELOLGDG GH
FRPSDUWLUXQHVSDFLRWHUFHURXQKLMRXRWUR
TERCERIDAD LIMITADA
Se trata de un vínculo donde no pueden de-
MDUGHVHUVLHPSUHWUHVHQODUHDOLGDGFRQ-
FUHWD R HQ OD LPDJLQDFLyQ /DV VLWXDFLRQHV
GHODSDUHMDVRQXQDHVFHQDGHVWLQDGDDXQ
WHUFHURTXHSXHGHHVWDUSHURHQHOOXJDUGHO
excluido. El sentimiento predominante es el
de celos, y se confunde con el amor: si es
muy intenso, se toma por un amor apasiona-
GR(OUROGHOTXHJHQHUDORVFHORVSXHGHVHU
¿MRRDOWHUQDGRHQWUHDPERVPLHPEURVGHOD
SDUHMD+D\XQDSHUPDQHQWHHURWL]DFLyQGH
la situación de a tres. No se toleran la so-
OHGDGQLHOGHVDPSDURTXHHVWiQQHJDGRV
la excitación sexual y los celos casi perma-
nentes sirven para llenar el vacío, así como
las conductas perversas cuando las hay. La
ausencia, en vez de ser entendida y sentida
como tal, es vivida como una presencia in-
WUXVDTXHHVWLPXODHOVXUJLPLHQWRGHH[FLWD-
ción y celos.
Existen varios subtipos de este tipo de
WLSR GH HVSDFLR WHUFHUR &DGD XQR SXHGH
HVWDUFRQHFWDGRFRQXQREMHWRLPDJLQDGR\
rechazar al real permanentemente cuando
VHDFHUFDSRUTXHQRFRLQFLGHFRQHOLPDJL-
nado.
Frente a lo diferente, el equilibrio emo-
cional se hace inestable. Con frecuencia:
YLROHQFLD DJUHVLyQ HQ IRUPD GH UHSURFKHV
FRQVWDQWHVRELHQGLVWDQFLDHPRFLRQDO\R
JHRJUi¿FD HVFDVRV LQWHUFDPELRV (O SDVR
del tiempo está anulado. Soledad y desam-
SDURHVWiQGHVPHQWLGRV+LMRSDUDVHUQH-
JDGR/RVKLMRVTXHRFXSDQHVHOXJDUHQOD
familia presentan enfermedades mentales
JUDYHV
A veces, cuando sobreviene una crisis o
VHSDUDFLyQDOJXQRRDPERVLQWHJUDQWHVGH
ODSDUHMDDSDUHFHGHVFRQRFLGRRVHYHUDPHQ-
te perturbado. Previo a eso la estructura vin-
cular hace síntoma, mostrando y expresando
HOGHWHULRURXQHQFXDGUHHQWHODGHMXLFLR
UHVTXHEUDMDPLHQWR GHO DFXHUGR EiVLFR TXH
ORVXQtD\GHEHKDEHUFLHUWRDFXHUGRKDVWD
vínculo: pervertidor-pervertido, celoso-ce-
OyJHQRLQKLELGRULQKLELGRHWF(OKLMRSDUD
ser aliado de uno u otro, para ser excluido.
ESTRUCTURA DUAL
En esta estructura predomina la fusión de
ORVLQWHJUDQWHVGHODSDUHMDSRULGHDOL]DFLyQ
PXWXD GH DOJ~Q UDVJR SDUFLDO 6H IXHU]D
XQDVLPHWUtDHQHOYtQFXORTXHVHPHMDDORV
PHOOL]RV HQ RSRVLFLyQ D OD DVLPHWUtD TXH
SDUD ORV GHVDFXHUGRV (Q DOJ~Q PRPHQWR
SXHGHTXHHVWDVVLWXDFLRQHVGHFRQÀLFWRHQ
ODSDUHMDOHOOHJXHQDOPpGLFR
(MHPSOR XQ SDFLHQWH MRYHQ GHVDUUROOD
una miastenia gravis e internado, sus crisis
YDQVLHQGRGRPLQDGDVJUDGXDOPHQWHHOXVR
de medicación es cada vez menor. En un
momento y contra todos los pronósticos, se
UHDJXGL]DQVXVFULVLVGHGHELOLGDGPXVFXODU
incapacidad para sostenerse, etcétera. Ate-
morizado reclama a la enfermera a su lado
LPSOLFDODFRPSOHPHQWDULHGDG(OYtQFXOR
funciona con la menor cantidad de indicios
diferenciales. Se desmienten las particulari-
GDGHVGHFDGDXQR(OFyGLJRSDUDLQVWDODU
OD FRPXQLFDFLyQ HV PtQLPR 6H DGMXGLFDQ
y se hace necesario un uso creciente de me-
dicación. Un residente comenzó a notar que
HVDVFULVLVQRSDUHFtDQVHUDMHQDVDODVYLVL-
tas que su esposa le hacía y a cierta actitud
de FRTXHWHR con otros pacientes varones in-
⎛254 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
ternados a quienes, decía, “quería llevarles
alivio”. Esto ponía al paciente en un estado
GH IXULD VLOHQFLRVD /D PXMHU QR RFXOWDED
un comportamiento hostil hacia el paciente
desde que éste enfermara. En una entrevis-
ta con ella, el médico tratante percibía que
HVWDPXMHUHVWDEDWHUULEOHPHQWHDQJXVWLDGD
TXH HURWL]DED GHIHQVLYDPHQWH VX DQJXVWLD
frente a este hombre enfermo e impotente a
causa de su enfermedad. Le terminó confe-
sando que ella necesitaba a un hombre a su
lado, no a un niño, a un hombre que la cui-
GDUDTXHODKLFLHUDVHQWLUPXMHU\OHUHODWy
VXHxRVGHPXHUWH6LQOOHJDUDGDUVHFXHQWD
GLVSXWDEDFRQVXPDULGRHQIHUPRXQOXJDU
de cuidado infantil. Resentida, saboteaba
los cuidados y la medicación mientras co-
queteaba con otros pacientes.
(OPpGLFRLGHQWL¿FDGRFRQHOSDFLHQWH
sentía un rechazo hacia ella, se aliaba con
él, la excluía en el trato. Pero las medidas
que tomaba con su paciente no daban el
UHVXOWDGR HVSHUDGR SRU OR TXH H[SHULPHQ-
taba un molesto sentimiento de impotencia
terapéutica. El médico requirió de todo un
WUDEDMR DGLFLRQDO SDUD UHFRPSRQHU OD UHOD-
ción con el paciente, incluir a la esposa en el
SURFHVRDVLVWHQFLDO\UHFXSHUDUVXOXJDUGH
médico con los límites y distancia adecuada
hasta que las crisis volvieron a ser cada vez
más esporádicas y requerir menos medica-
ción.
El Yo corporal en la pareja
corporales íntimas y reiteradas, apoyadas
en necesidades y deseos. La principal: las
relaciones sexuales, que culminan en una
YLYHQFLDIXVLRQDORUJLiVWLFDTXHVXSRQHXQD
momentánea pérdida de límites. La deman-
da de ternura por medio de las caricias, los
abrazos que representan sostén, la satisfac-
ción de necesidades mutuas y los cuidados
KDFHQ TXH FRQ OD FRQYLYHQFLD SURORQJDGD
los límites del Yo corporal de uno se am-
plíen para incluir al cuerpo del otro y se
construya en parte como representación de
un cuerpo compartido, un cuerpo Yo que in-
FOX\HDOGHODSDUHMD/DDSDULFLyQGHORVKL-
MRVKDFHPiVLQWHQVDHVWDIDQWDVtDGHXQ<R
corporal compartido. En realidad, se apoya
a la vez que se diferencia de las experien-
cias vinculares de fusión y de sostén con el
REMHWRSULPDULR
Este Yo corporal que incluye la repre-
VHQWDFLyQ YLQFXODU FRQ OD SDUHMD VXIUH ODV
irrupciones de la realidad provenientes del
DGHQWURRGHODIXHUD3RUHMHPSORVLODSDUH-
MDVHVHSDUDGHPDQHUDWHPSRUDULDRGH¿QL-
WLYDSXHGHQDSDUHFHUHQDOJXQRVFDVRVPD-
nifestaciones de H[WUDxDPLHQWR FRUSRUDO,
de partes faltantes, equivalente a miembro
fantasma después de una amputación.5
Cuando el cuerpo de uno de los miem-
bros sufre una enfermedad, un daño o un
GRORU FRUSRUDO LPSRUWDQWH GD OXJDU D XQD
WHQVLyQ FRQÀLFWLYD TXH QR VLHPSUH HV ELHQ
elaborada por el otro de la relación. La si-
tuación de soledad frente al desamparo, el
tomar contacto con la experiencia del límite
LQIUDQTXHDEOHGHOFXHUSRELROyJLFRGHORWUR
(QRWUROXJDUYHUFDStWXOR9,,, se hizo re-
ferencia a primitivas experiencias corpora-
OHVGHLQWHUFDPELRFRQORVREMHWRVGDQGROX-
JDUDOVLPXOWiQHRSURFHVRGHVLPEROL]DFLyQ
GHXQDLPDJHQFRUSRUDO\GHXQ<RTXHVH
FRQ¿JXUD\GHVDUUROODDSDUWLUGHHOODVDOD
YH]TXHODVUHJLVWUD
(O YtQFXOR GH SDUHMD LQFOX\H HQWUH ORV
adultos un intercambio de experiencias
5
Ibídem.
la amenaza que el daño del otro sea vivido
como propio hace que puedan ocurrir fun-
FLRQDPLHQWRVYLQFXODUHVUHJUHVLYRVTXHVH
PRYLOLFHODUHODFLyQHQHOHMHH[FOXVLYRGHO
amparo y del desamparo, que se desmienta
ODVLQJXODULGDGGHORVFXHUSRVTXHVHSDVH
a una relación fusional en que uno se mete
totalmente en el otro, hasta hacerlo desapa-
UHFHU9pDVHHVWHHMHPSOR
⎛ XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD
8QDPXMHUMRYHQVHKDEtDFDVDGRFRQXQ
GLDEpWLFRMXYHQLODPERVFDVLDGROHVFHQWHV
Ella fue advertida de las posibles complica-
ciones de un casamiento con una persona
tan enferma, pero “decidí que eso era lo que
TXHUtD´7HQtDDKRUDDxRV\KDEtDSHUGL-
do a la madre cuando tenía sólo 5 años, lue-
JRGHXQDSHQRVDHQIHUPHGDGH[SHULHQFLD
TXHODGHMyFRQXQDGLVSRVLFLyQTXHUHVXOWy
inconscientemente atractiva para su futuro
marido, dada su propia enfermedad.
Él, de 32 años, padecía en ese momento
XQD GLDEHWHV FRQ JUDYHV FRPSOLFDFLRQHV \
XQDFHJXHUDLQFLSLHQWH/DKLVWRULDHUDTXH
ella se había dedicado a él y a su cuidado
SRUFRPSOHWR7XYLHURQGRVKLMRV\HOODGH
PRGR JUDGXDO OOHJy D FRQWURODU WRWDOPHQ-
te la situación familiar, desplazándolo y
reduciéndolo a la pasividad, mientras iba
asumiendo un rol cada vez más activo, en-
FDUJiQGRVHGHWRGR\GHWRGRV(OSDFLHQWH
TXH KDEtD ORJUDGR SHVH D VX HQIHUPHGDG
XQSXHVWRHMHFXWLYRPX\LPSRUWDQWHHQXQD
HPSUHVDWXYRTXHVHUMXELODGRSRULQYDOLGH]
&XDQGR HOOD RFXSy HVH FDUJR, el paciente
WXYR XQD FULVLV KLSRJOXFpPLFD JUDYtVLPD
FRQULHVJRGHPXHUWH\GHELyVHULQWHUQDGR
El médico pudo reconocer en esta ac-
titud aparentemente abnegada GH OD PXMHU
una tendencia a asumir férreamente el con-
WURO IDPLOLDU TXH KDEtD ORJUDGR VRPHWHU \
UHGXFLUDOPDULGRHQIHUPRDXQOXJDUFDGD
YH]PiVGHSHQGLHQWH/XHJRGHUHFXSHUDUVH
HOSDFLHQWHGHODFULVLVHOPpGLFRWUDEDMyHQ
el sentido de poder introducir medidas de
rehabilitación y recuperación ya que su mu-
MHUORKDEtDUHGXFLGRSUiFWLFDPHQWHDOUROGH
255⎞
ción y eventualmente requirió ser derivada
a un psicoterapeuta. El médico percibía al-
JXQDUHODFLyQHQWUHODSpUGLGDVXIULGDHQOD
infancia y su actitud ante la enfermedad del
marido.
(VWH FDVR PXHVWUD XQD SDUHMD XQLGD DO-
rededor de las vivencias de desamparo y
desvalimiento provenientes de la historia
personal de cada uno. Pero ella imponía a la
enfermedad de él sus propios aspectos ne-
FHVLWDGRVDORVTXHOXHJRWUDWDEDGHFRQWUR-
lar férreamente en el vínculo matrimonial.
En estas condiciones la diabetes no podía
VLQRDJUDYDUVH
La Medicina expande
los límites de la biología
Los modernos procedimientos anticoncep-
tivos han tenido un impacto importante en
ODIRUPDFLyQ\SODQL¿FDFLyQIDPLOLDU([LV-
WHQ FOtQLFDV HVSHFt¿FDPHQWH GHGLFDGDV D
HVH¿Q$GHPiVKDQFRQWULEXLGRDFDPELRV
referidos a modos y costumbres de vivir la
VH[XDOLGDG OD SDUHMD HO PDWULPRQLR HWFp-
WHUD3RURWUDSDUWHSDUDODVSDUHMDVTXHQR
SRGtDQ WHQHU KLMRV R WHQtDQ GL¿FXOWDGHV OD
Medicina dispone de una serie de procedi-
mientos que han extendido las posibilida-
GHVELROyJLFDVKDVWDOtPLWHVGRQGHVHFXHV-
tionan sus fundamentos éticos y se debaten
QRUPDVOHJDOHV
$OJXQRV HMHPSORV OD LQVHPLQDFLyQ DU-
WL¿FLDOEHEpVGHSUREHWDPDGUHVVXEURJD-
das, alquiler de vientre, bancos de esperma,
plantean problemas entre pater SDGUH VR-
LQYiOLGR3HURVHHQFRQWUyFRQ¿UPHVUHVLV- FLDO \ JHQLWRU SDGUH ELROyJLFR \ PDGUH
tencias de su parte, con amenaza de separa- ELROyJLFDQXWULHQWH\VRFLDO
 XXIII
El grupo humano, la sociedad,
la cultura y la salud

Introducción
Es importante considerar la salud y la enfer-
medad no solo desde el punto de vista de la
SVLFRORJtDGHOLQGLYLGXRVLDFDVRHVRIXHUD
FXQGDULRVIRUPDOHVRLQIRUPDOHVRUJDQL]D-
dos o no. La sociedadHVHOPD\RUJUXSRGH
referencia del individuo. Dentro de la mis-
ma pertenece a una clase económico social,
vive en ciertas comunidades, participa de
SRVLEOHVLQRWDPELpQGHVGHODSHUVSHFWLYD una determinada cultura WUDEDMD HQ equi-
GHORVJUXSRVHLQVWLWXFLRQHVHQORVTXHHVWi pos LQWHJUD grupos formales o informa-
incluido. La salud de las personas depende les, se asocia a corporaciones, es miembro
HQSDUWHGHVXSHUWHQHQFLDDHVWDVRUJDQL]D- de instituciones PpGLFDV GRFHQWHV JUH-
ciones sociales. PLDOHVVHLQFOX\HHQcongregacionesVR-
6HJ~Q)UHXG³HQODYLGDDQtPLFDGHOLQ-
GLYLGXRHORWURFXHQWDFRQWRWDOUHJXODULGDG
FRPR PRGHOR FRPR REMHWR FRPR DX[LOLDU
y como rival, y por eso desde el comienzo
PLVPR OD SVLFRORJtD LQGLYLGXDO HV VLPXOWi-
QHDPHQWH SVLFRORJtD VRFLDO HQ HVWH VHQWLGR
PiVODWRSHURHQWHUDPHQWHOHJtWLPR´<PiV
DGHODQWH DJUHJD ³/D 3VLFRORJtD FROHFWLYD
FLDOHVSROtWLFDVUHOLJLRVDVHWFpWHUD
(QORVJUXSRVQXPHURVRVFDUDFWHUtVWLFRV
GHORVJUDQGHVPRYLPLHQWRVGHmasas, pue-
GHOOHJDUDVHQWLUSHQVDU\DFWXDUGHPDQHUD
muy diferente de lo que lo haría en soledad.
(QODPDVDODTXHVHFRQIRUPDSRUHMHPSOR
en un estadio deportivo, su afectividad está
LQWHQVL¿FDGD\VXDFWLYLGDGLQWHOHFWXDOVHYH
VRFLDOFRQVLGHUDDOLQGLYLGXRFRPRPLHP-
bro de una tribu, un pueblo, de una casta, de
una clase social, de una institución o como
elemento de una multitud humana, que en un
PRPHQWRGDGR\FRQXQGHWHUPLQDGR¿QVH
RUJDQL]DHQXQDPDVDRFROHFWLYLGDG´1
/D6RFLRORJtDHVWXGLDORVJUXSRVKXPD-
QRV JUDQGHV R SHTXHxRV SULPDULRV R VH-
reducida.
(QFDGDXQRGHHVWRVOXJDUHVHOVXMHWR
es atravesado por valores, normas, creen-
FLDV LGHRORJtDV WUDGLFLRQHV HVWLORV GH
YLGDHWFpWHUDTXHHQGH¿QLWLYDORFRQ¿JX-
UDQ1LQJXQDGHHVWDVVLWXDFLRQHVJUXSDOHV
HV DMHQD D ORV SURFHVRV GH VDOXG \ HQIHU-
medad.

)UHXG6³3VLFRORJtDGHODV0DVDV\$QiOLVLVGHO<R´(QObra completa;9,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

1
⎛258 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
/D LGHD FHQWUDO GH HVWDV FRQVLGHUD-
FLRQHV HV TXH XQ JUXSR KXPDQR HQ
FXDOTXLHUD GH ODV FRQ¿JXUDFLRQHV TXH
DGRSWHHVDOJRPiVTXHODVXPDGHVXV
integrantes considerados individual-
PHQWH\TXHHVWDPDQHUDGHDJUXSDUVH
\GHRUJDQL]DUVHLQFLGHHQORVSURFHVRV
GHVDOXG\HQIHUPHGDG
El grupo humano
/RVVHUHVKXPDQRVVRQDQLPDOHVJUHJDULRV
tienden a estar en compañía, a permanecer
unidos, a reunirse formal o informalmente,
HVSRQWiQHD R GHOLEHUDGDPHQWH 6H FRQJUH-
JDQHQgruposJUDQGHVRSHTXHxRV/RVLQ-
WHJUDQWHVGHXQJUXSRWLHQGHQDLGHQWL¿FDUVH
recíprocamente entre ellos por ideas, intere-
ses, valores, creencias, acciones en común,
etcétera, y en torno a un líder que los re-
presente. Los individuos también pueden
DLVODUVHPDUJLQDUVHRH[FOXLUVHGHORVJUX-
pos, sea defensivamente por temor a perder
VXLGHQWLGDGVHDSDUDSURWHJHUVXQHFHVDULD
DXWRQRPtD'HHVWDPDQHUDVHJHQHUDXQD
FLHUWDWHQVLyQHQWUHSHUWHQHFHUDORVJUXSRV
\SRGHUORJUDULQGHSHQGHQFLDGHHOORV
¢3RUTXpVHDJUXSDQORVVHUHVKXPDQRV"
Se supone que a nivel humano no existe un
LQVWLQWR JUHJDULR VLQR lazos psicológicos
TXH KDFHQ TXH ODV SHUVRQDV VH MXQWHQ \ VH
DJUXSHQ(OEHEpKXPDQRKDFUHFLGR\VHKD
GHVDUUROODGRSVLFROyJLFDPHQWHHQPHGLRGH
una trama de intensos vínculos con sus ob-
PDU HO SURSLR<R GHO VXMHWR DQiORJDPHQWH
DORWURWRPDGRFRPRPRGHOR(QHOJUXSR
HOLQGLYLGXRGHVFXEUHXQUDVJRFRP~QFRQ
RWUDSHUVRQDTXHQRHVREMHWRGHVXVSXOVLR-
nes sexuales.
El grupo es una reunión de individuos
TXH KDQ UHHPSOD]DGR VX LGHDO GHO <R
por el mismo objeto, el líder, a conse-
cuencia del cual se ha establecido entre
HOORV XQD LGHQWL¿FDFLyQ SDUFLDO \ UHFt-
proca.
La camaradería, el compañerismo, la
DPLVWDG VXUJHQ HQ ORV JUXSRV SRU LGHQWL¿-
cación recíproca entre los miembros. La
hostilidad, presente en todo tipo de vínculo,
se reprime y se establecen lazos sociales.
La rivalidad, los celos desaparecen por lo
PHQRV HQ OR PDQL¿HVWR SRU LGHQWL¿FDFLyQ
7RGRV VRQ LJXDOHV \ VH UHFRQRFH XQ ~QLFR
MHIH&RPSDUWHQODLOXVLyQGHTXHWRGRVVRQ
DPDGRVSRULJXDOFRQDPRUMXVWR\HTXLWD-
WLYRSRUHOOtGHUGHOJUXSRRTXLHQRFXSHVX
OXJDU/DKRVWLOLGDG\ODULYDOLGDGFRQWHQLGD
y transformada en amistad están en la base
de los sentimientos sociales.
La teoría psicoanalítica supone que la
vida en sociedad reposa sobre la renuncia
a las necesidades pulsionales, sexuales y
DJUHVLYDVDODHQGRJDPLDDODVSHUYHUVLR-
nes. Todos los esfuerzos de la educación
HVWiQGHWUiVGHHVWRVREMHWLYRV\HQODH[DO-
tación de ciertos valores compartidos. Por
HMHPSORQXHVWUDVRFLHGDGWUDWDGHLPSRQHU
MHWRVSULPDULRV(QODPHGLGDHQTXHVHYD
VRFLDOL]DQGRGHVSOLHJDOD]RVDIHFWLYRVFRQ
REMHWRVGHQWUR\OXHJRIXHUDGHOHQWRUQRID-
PLOLDU7DPELpQVHYDLQWHJUDQGRDGLVWLQWRV
JUXSRVVRFLDOHVDORVTXHVHYLQFXODSRUHO
amor que cohesiona entre sí a sus miem-
bros.
/DHVHQFLDGHODIRUPDFLyQJUXSDOUHSR-
sa en el establecimiento de lazos libidinales
VLQ PXFKR p[LWR HO LGHDO GH TXH HO DPRU
GHEH VHU KHWHURVH[XDO H[RJiPLFR JHQLWDO
PRQRJiPLFR\OHJtWLPR
Debe asimismo reconocerse al hombre
XQDEXHQDFXRWDGHDJUHVLYLGDG\XQDSUR-
verbial hostilidad. Los preceptos culturales
\UHOLJLRVRVLPSRQHQHYLWDUODDQLTXLODFLyQ
HQWUH ODV SHUVRQDV H[LJHQ LGHQWL¿FDFLRQHV
entre ellos, y que se entablen vínculos amis-
HQWUH ORV LQWHJUDQWHV \ HQWUH FDGD XQR GH WRVRV ³$PDRV ORV XQRV D ORV RWURV´ (V
HOORV\HOOtGHU/DLGHQWL¿FDFLyQHVRWUDIRU- SRVLEOHTXHRULJLQDULDPHQWHODYLGDKXPD-
ma de enlace afectivo, que aspira a confor- na en común solo se tornara posible cuando
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
VHOOHJyDUHXQLUXQDPD\RUtDPiVSRGHURVD
que cada uno de los individuos, que permitió
sostener la idea de la Justicia y el Derecho
SDUDWRGRVHQOXJDUGHGLULPLUORVFRQÀLFWRV
individualmente por la fuerza bruta.
Al servicio de la libido, la cultura se im-
pone sobre la humanidad para contener la
OXFKD GH WRGRV FRQWUD WRGRV 6LQ HPEDUJR
ese ideal se rompe permanentemente y los
seres humanos tienden a resolver sus con-
ÀLFWRV SRU HO SRGHU GH OD IXHU]D HQ OXJDU
259⎞
OLGDGHV6HJHQHUDQOD]RVSHUVRQDOHVLQWHQ-
sos, emocionales, donde todos se conocen.
/D IDPLOLD HV IXQGDPHQWDOPHQWH XQ JUXSR
primario.
Los grupos secundariosSHUVLJXHQ¿QHV
determinados con una estructura de funcio-
QDPLHQWRTXHULJHQODVUHODFLRQHVHQWUHODV
partes y determinan los roles de las perso-
nas. Tienen una tarea de por medio. Son los
JUXSRV TXH LQWHJUDQ ODV JUDQGHV RUJDQL]D-
FLRQHV R LQVWLWXFLRQHV PpGLFDV MXUtGLFDV
GHOSRGHUGHODMXVWLFLD'HVGHVXOXJDUHQ SROtWLFDVUHOLJLRVDVHWFpWHUD$GLIHUHQFLD
OD IDPLOLD ORV QLxRV VH LGHQWL¿FDQ HQWUH Vt GHORVJUXSRVSULPDULRVHQORVVHFXQGDULRV
\ GHVGH DKt FODPDQ SRU MXVWLFLD VL XQR QR las relaciones entre los individuos son más
HV HO SUHIHULGR GH ORV SDGUHV TXH QLQJXQR formales o impersonales. Uno de los ries-
ORVHD(OVHQWLPLHQWRGHMXVWLFLDVRFLDOVLJ- JRV HV TXH VH EXURFUDWLFHQ R TXH XQ JUX-
QL¿FDTXHQRVUHKXVDPRVFRVDVDQRVRWURV SRVHFXQGDULRRGHWUDEDMRVHWUDQVIRUPHD
mismos para que los demás tampoco pue- YHFHVHQJUXSRSULPDULR&XDQGRHOORRFX-
dan reclamar. rre, los vínculos se contaminan, se viven
La sociedad se vale de un poderoso re- LQFRQVFLHQWHPHQWHFRPRREMHWRVIDPLOLDUHV
FXUVRSDUDQHXWUDOL]DUODDJUHVLyQHQWUHVXV ORTXHSURYRFDWRGRWLSRGHFRQÀLFWRV$Vt
PLHPEURVHVLQWHUQDOL]DGDGLULJLGDFRQWUD VXFHGHDYHFHVSRUHMHPSORHQORVHTXLSRV
el propio Yo, incorporándose al Superyó el médicos.
PLVPR JUDGR GH DJUHVLYLGDG GLULJLGR SUH-
viamente a las otras personas. El precio que
VHSDJDHVHOVHQWLPLHQWRGHFXOSD\ODQH- El ejemplo de grupo
FHVLGDGGHFDVWLJR3HRUD~QSRUTXHODFRQ- en Medicina:
ciencia moral o Superyó equipara el deseo el equipo interdisciplinario
con su realización.
En la Medicina moderna, el crecimiento
3RUHVDVFRQVLGHUDFLRQHVHVTXHODLQ- de las Ciencias Básicas y el formidable de-
serción del hombre en la cultura le ge-VDUUROORWHFQROyJLFRKDQJHQHUDGRHOIHQy-
nera inevitablemente malestar, puesto meno de la sobre especialización y la consi-
TXHGHEHHYLWDUDTXHOORTXHPiVGHVHD JXLHQWHIUDJPHQWDFLyQGHOFXLGDGRPpGLFR
\FRQIRUPDUVHFRQVXVWLWXWRV2 Atrás ha quedado la asistencia individual y
artesanal del paciente.
Hoy es cada vez más necesario que el
Grupo primario médico entre a formar parte de equipos in-
y secundario terdisciplinarios, conformados por varios
especialistas y distintos auxiliares de la
6H GLVWLQJXHQ ORV grupos primarios y se- PHGLFLQD6HWUDWDGHXQJUXSRVHFXQGDULR
cundarios. Los primariosVRQJUXSRVHQORV que debe funcionar de manera estable, tie-
que la relación entre sus miembros es di- QHGH¿QLGRFODUDPHQWHXQSURSyVLWR\XQD
recta. Se caracterizan por una asociación y tarea en común y con un líder. Otras veces
cooperación íntima, de fusión de individua- VHLQWHJUDGHPDQHUDLQIRUPDO\SRULPSR-
2
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛260
sición de las circunstancias. Las relaciones
entre los miembros tienden a profundizar-
VHFRQHOWLHPSR\WRUQDUVHFRQÀLFWLYDV$
PHQXGR VH JHQHUDQ OXFKDV HQWUH GLVWLQWRV
sectores que no comparten el mismo es-
TXHPD UHIHUHQFLDO HO PpGLFR \ HO SVLFR-
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
ble o esporádica, a los equipos médicos, en
VXVQHFHVLGDGHV\FRQÀLFWRV
&RQOD,QWHUFRQVXOWDPpGLFRSVLFROyJL-
FD VH FRQWULEX\H D EULQGDU XQD PHMRU
DVLVWHQFLD \ D FXLGDU OD VDOXG PHQWDO
OyJLFRRGLVWLQWRVHQIRTXHVJHQHUDOLVWDR GHOHTXLSRPpGLFR\GHVXVLQWHJUDQWHV
HVSHFLDOLVWD R VXSXHVWDV MHUDUTXtDV Pp-
GLFRV R SDUDPpGLFRV R WDUHDV LQVDOXEUHV
FXLGDGRVLQWHQVLYRVXRQFROyJLFRVRSUR-
blemas institucionales. En todas estas cir-
FXQVWDQFLDVVHSXHGHQJHQHUDUFRQÀLFWRV\
luchas de poder donde el narcisismo de los
PLHPEURVKDFHHVWUDJRV
(O WLSR GH OLGHUD]JR PpGLFR GHPRFUi-
Factores sociales y salud
El llamado modelo biopsicosocial sostiene
TXHORVSURFHVRVELROyJLFRVHPRFLRQDOHV\
sociales están involucrados en el desarro-
llo, curso y pronóstico de las enfermeda-
WLFR PHVLiQLFR DXWRULWDULR HWFpWHUD GHEH
ser analizado porque en buena medida
dará cuenta del funcionamiento y del ren-
GLPLHQWR GHO HTXLSR 1XPHURVRV WUDEDMRV
FLHQWt¿FRVGHPXHVWUDQODLQFLGHQFLDGHHVRV
FRQÀLFWRV HQWUH SDUHV \ FRQ HO OtGHU VREUH
ODWDUHDPpGLFD$VXYH]FRPRHOWUDEDMR
PpGLFR HQ HVRV FDVRV HV GH DOWD FRPSOHML-
GDG VX UHVXOWDGR VH UHÀHMDUi VREUH HO IXQ-
cionamiento del equipo.3 También se hace
PHQFLyQDOVXIULPLHQWRGHVXVLQWHJUDQWHV\
la pérdida de su calidad de vida. Un destino
posible: el burnout.
Se han propuesto numerosos procedi-
mientos para superar los problemas que se
JHQHUDQ HQ ORV HTXLSRV LQWHUGLVFLSOLQDULRV
El enfoque tradicional es el del llamado
grupo Balint: un analista se reúne perió-
GLFDPHQWH FRQ ORV LQWHJUDQWHV GHO HTXLSR
SDUDH[SORUDU\UHVROYHUORVFRQÀLFWRV\ODV
DQVLHGDGHVTXHVHJHQHUDQHQHOWUDQVFXUVR
de la tarea médica. Más recientemente, en
nuestro país hay una experiencia muy rica
\ YDULDGD JHQHUDGD FRQ OD OODPDGD Inter-
consulta médico psicológica4: el servicio
GH3VLFRSDWRORJtDGHOKRVSLWDOJHQHUDOWLHQH
DVXFDUJRODWDUHDGHDVLVWLUGHPDQHUDHVWD-
GHV \ TXH VH UHTXLHUH XQ DERUGDMH FOtQLFR
LQWHJUDOGHOSDFLHQWH/DVYDULDEOHVVRFLD-
les son tan importantes en los procesos de
VDOXG\HQIHUPHGDGFRPRODVELROyJLFDV\
SVLFROyJLFDV
Una manera de corroborar esta hipótesis
es recurrir al estudio de la relación de da-
WRV HSLGHPLROyJLFRV HQWUH JUXSRV VRFLDOHV
y pautas de salud y enfermedad. Se cruzan
YDULDEOHV HSLGHPLROyJLFDV GH HGDG VH[R
raza y variables socioeconómicas. Pero
WDPELpQKD\JUDQFDQWLGDGGHHVWXGLRVTXH
UHODFLRQDQ ODV YDULDEOHV ELROyJLFDV FRQ ODV
psicosociales.
Edad: La incidencia de enfermedades
depende de la edad. En la infancia prevale-
FHQODVHQIHUPHGDGHVDJXGDVHLQIHFFLRVDV
Entre las personas mayores de 65 años, el
 SDGHFH HQIHUPHGDGHV HQ ODV TXH SUH-
valecen las crónicas –artritis, hipertensión,
enfermedad cardíaca, cataratas.5
La edad y la mayor expectativa de vida:
&DGDYH]HVPD\RUODSURSRUFLyQGHJHQWH
GH HGDG HQ  XQ QRUWHDPHULFDQR YLYtD
XQSURPHGLRGHDxRVDKRUDPiVGH
*pQHUR/DVPXMHUHVYLYHQPiVTXHORV
hombres; al nacer tienen una expectativa

3
&DIIDUDWWL1)HUUDUL+/XFKLPQD1³$VSHFWRV3VLFROyJLFRVHQOD8QLGDG&RURQDULD´(Q%HUWRODVL&-7URQJpUnidad
&RURQDULD5ROGHOD(QIHUPHUD Intermédica Ed., Buenos Aires, 1972.
4
Ferrari H, Luchina I, Luchina N. Interconsulta Médico Psicológica en el Marco Hospitalario. Nueva Visión, Bs. As., 1971.
5
&RFNHUKDPP:&0HGLFDO6RFLRORJ\(GJOHZRRG&OLIIV1-3UHQWLFH+DOO
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG 261⎞

GH YLGD GH  FRPSDUDGD FRQ  GH El acceso a los servicios médicos se ha
ORV YDURQHV  /RV KRPEUHV WLHQHQ
PD\RUWDVDGHPRUWDOLGDGTXHODVPXMHUHV
pero éstas tienen mayor morbilidad e ín-
dices de consulta a los servicios médicos.
¿Por qué? El estilo de vida del hombre,
RFXSDFLRQHV PiV ULHVJRVDV PiV GURJDV \
alcohol. En cualquier edad, los hombres
tienen mayores tasas de enfermedades
del corazón, cáncer, accidentes cerebro-
YDVFXODUHV MXQWR D KRPLFLGLRV VXLFLGLRV
\ DFFLGHQWHV /D PXMHU UHVWULQJH PiV VXV
actividades por problemas de salud, pierde
PiVGtDVGHWUDEDMRHVWiPiVHQFDPDTXH
HOKRPEUH/DPXMHUGREODODVYLVLWDVDORV
médicos y pasa más días internada que el
KRPEUH VL VH H[FOX\HQ ORV SUREOHPDV GH
deteriorado en los últimos años para las per-
VRQDVFRQEDMRVLQJUHVRV7LHQHQPHQRVUH-
FXUVRVQRSXHGHQSDJDUHOWUDQVSRUWHUHFR-
nocen menos los síntomas, no pueden salir
GHOWUDEDMRROHVFXHVWDFRQFXUULUDVHUYLFLRV
públicos sobresaturados. Muchos de ellos
ya vienen tratados por un curador o healer.
(Q((88XQDGHFDGDSHUVRQDVFDUHFH
de cobertura médica y depende de hospita-
OHVS~EOLFRVPDODWHQGLGRV(QOD$UJHQWLQD
los índices son peores.
&XDQGR ODV SHUVRQDV WLHQHQ DOJ~Q PD-
lestar lo comentan primero a sus familiares,
DPLJRV FRPSDxHURV GH WUDEDMR 6H HVWD-
blece toda una red social de personas que
UHDFFLRQDQ±KDFHQVXJHUHQFLDVLQGLFDQPH-
UHSURGXFFLyQHVHO8VDPiVUHFHWDV
y psicofármacos que el hombre.6 Pero, a
diferencia del hombre, tiende a estar más
OLJDGDDXQVRORPpGLFR
&RQUHODFLyQDODSDUHMDHOKRPEUHVRO-
WHUR WLHQH XQ ULHVJR PD\RU VREUH VX VDOXG
TXHODPXMHUVROWHUD(OHVWLORGHYLGDFDP-
bia para el hombre dramáticamente con la
SDUHMD\FRQODSDWHUQLGDG/DPXMHUQRSD-
UHFHGHULYDUHVWRVEHQH¿FLRVSDUDVXVDOXG
La decisión y
el momento de consultar
Para un paciente que está sufriendo un in-
farto consultar tempranamente es decisivo.
La mortalidad de las consultas tempranas
HQHOLQIDUWRHVGHXQ\ODVWDUGtDVGH
2SHUDQIDFWRUHVSVLFROyJLFRVFRPRHO
PHFDQLVPR GH OD QHJDFLyQ SHUR WDPELpQ
factores sociales: se recurre más rápido si
ODSDUHMDHVWiSUHVHQWHVLRFXUUHGXUDQWHOD
VHPDQDPiVHQHOWUDEDMRTXHHQFDVDPH-
QRVVLHVHQHO¿QGHVHPDQDVLHOSDFLHQWH
SHUWHQHFHDXQDFODVHVRFLRHFRQyPLFDEDMD
o a una sociedad que valora el estoicismo
frente al dolor.
6
9HUEUXJJH/0³*HQGHUDQG+HDOWKDQXSGDWHRQK\SRWKHVHVDQGHYLGHQFH´-+HDOWK6RF%HKDY
dicamentos, recomiendan curadores, médi-
cos, etcétera– a través de la que se evacua
el problema y se le da respuesta. Si es una
FRQJUHJDFLyQVHDRQRUHOLJLRVDVXSHVRHV
GHFLVLYR D OD KRUD GH ODV GH¿QLFLRQHV SRU
HMHPSORGLULJLUDOSDFLHQWHKDFLDOD0HGL-
FLQDR¿FLDORDDOJXQRGHORVFDPLQRVTXH
ofrecen las Medicinas Alternativas. Si el
SDFLHQWHOOHJDDOPpGLFRHQHVWDVFRQGLFLR-
nes, es esencial que éste conozca todo ese
entorno social, pueda que necesite incluirlo
más que excluirlo, mientras su relación con
HOSDFLHQWHVHD¿DQ]D
Rol social de enfermo
)XH GHVFULWR SRU HO VRFLyORJR 7DOERWW 3DU-
son, en 1951: en las sociedades occidenta-
OHVODSHUVRQDTXHHQIHUPDWLHQHRWRUJDGRV
dos derechos: está exceptuada de activida-
GHVVRFLDOHVGHWUDEDMRGHUHVSRQVDELOLGDG
y no puede ser culpabilizada ni responsabi-
lizada por su condición de enferma. A cam-
ELRODVRFLHGDGHVSHUDTXHQRVHUHVLJQHD
su enfermedad, que colabore con el médico
y la familia en ponerse bien. Los pacientes
que no cooperan son FDxRV lo que a veces
⎛262
DXWRUL]D DO PpGLFR D KDFHUOR REMHWR GH VX
hostilidad.7
¿Cómo sienten las personas el cuidado
VRFLDOGHVXVDOXG"+DPHMRUDGRPXFKROD
H[SHFWDWLYD GH YLGD OD WHFQRORJtD PpGLFD
hay un menor índice de mortandad, pero los
síntomas y el malestar con el cuidado de la
salud es creciente. Tiene que ver con pro-
EOHPDVFUyQLFRV\FRQFLHUWDUHGH¿QLFLyQGH
TXHMDVRPDOHVWDUHVLQHVSHFt¿FRVFRPRen-
fermedadSRUHMHPSORORZEDFNSDLQ.
Intervenciones
psicosociales y salud
El valor de incluir variables sociales en el estu-
dio de las enfermedades es su respuesta favora-
ble a intervenciones psicoterapéuticas. Proveer
WUDWDPLHQWRSVLFROyJLFRDSDFLHQWHVFRQSUREOH-
mas de salud mental reduce el uso de cuidados
médicos, especialmente primarios. Lo mismo
ocurre con enfermedades como diabetes, hi-
pertensión y enfermedades crónicas respirato-
rias con menor costo médico.
+D\XQWUDEDMRFOiVLFRGH6SLHJHOVREUH
HOWHPDWRPDURQSDFLHQWHVFRQFiQFHUGH
SHFKR \ PHWiVWDVLV HQ JUXSRV WHUDSpXWLFRV
GHDSR\RGXUDQWHXQDxRFRQXQJUXSRGH
SDFLHQWHVFRQWURO$ORVDxRVGHOHVWX-
GLRODVPXMHUHVGHOSULPHUJUXSRKDEtDQYL-
vido 36,6 meses de promedio, tuvieron una
PHMRUFDOLGDGGHYLGDPLHQWUDVHQHOJUXSR
FRQWUROODVREUHYLGDIXHGHPHVHV
La presencia de los valores
de la cultura en la salud y
la enfermedad
6HJ~Q)UHXGODFXOWXUDGHVLJQD³ODVXPDGH
operaciones y normas que distancian nues-
7
Parsons, T. The Social Sistem. The Free Press, New York, 1951.

6SLJHO'.UDHPHU+&%ORRP-5³(IIHFWRISV\FKRVRFLDOWUHDWPHQWRQVXUYLYDORISDWLHQWVZLWKPHWDVWDWLFEUHDVWFDQFHU´
/DQFHW
9
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
tra vida de nuestros antepasados animales
\ TXH VLUYHQ D GRV ¿QHV OD SURWHFFLyQ GHO
VHUKXPDQRIUHQWHDODQDWXUDOH]D\ODUHJX-
lación de los vínculos recíprocos entre los
hombres”.9 Cultura y civilización son dis-
tintos nombres con los que se denomina al
proceso de humanización que nos aparta de
la naturaleza. Aunque hay diferencias entre
ellos no es esencial a nuestro propósito ha-
cer distinciones.
/DFXOWXUDVHGH¿QHFRPRODFDSDFLGDG
exclusivamente humana de crear y transmi-
WLUGHJHQHUDFLyQHQJHQHUDFLyQXQPHGLR
distinto al natural y en el que el individuo
transita su existencia, como diversidad de
ideas, criterios y conductas de diferentes
JUXSRV GH VHUHV KXPDQRV DTXHOOR TXH ORV
caracteriza. Son los modos predominantes
de vida en una sociedad dada, marca se-
PHMDQ]DV\GLIHUHQFLDVHQWUHFRPXQLGDGHV
JUXSRVVRFLDOHVHWQLDVHWFpWHUDIXQGDPHQ-
talmente valores.
Los valores culturales circulan amplia-
mente en la sociedad sin que nos demos
cuenta cuán atrapados estamos en ellos.
Pero, ¿cómo se instalan los valores en la
mente y cómo nos determinan? Fue men-
FLRQDGRHQRWUROXJDUTXHHQODFXOPLQDFLyQ
GHO&RPSOHMRGH(GLSRVHLQWUR\HFWDDORV
padres como Superyó o conciencia moral y
con ellos los valores sociales y familiares
que representan. Una parte del mismo, de-
nominado Ideal del Yo, incorpora los valo-
UHVRLGHDOHVDORVTXHHO<RGHEHUiVXMHWDUVH
en adelante, los atesora como valiosos por-
TXHHVWiQFDUJDGRVGHOQDUFLVLVPRLQIDQWLO
Los valores funcionan como fundamento de
la concepción del mundo y de la vida.
Los valores de la cultura se comunican
GH JHQHUDFLyQ HQ JHQHUDFLyQ GH SDGUHV D
KLMRVDWUDYpVGHORVPRGHORVLGHQWL¿FDWR-
ULRVIDPLOLDUHV\SRUORJHQHUDOVLQFXHVWLR-
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
namientos. La transmisión es inconsciente,
SURYHHXQFRQWH[WRGHVLJQL¿FDGRVTXHDWUD-
YLHVDQDORVVXMHWRVTXHODFRPSRQHQFRPR
YtQFXORV WUDQVXEMHWLYRV 6H FRPSDUWHQ FRQ
los otros a través del lenguaje, principal
instrumento de comunicación de valores
FXOWXUDOHV (O OHQJXDMH SUHH[LVWH DO LQGLYL-
duo y lo trasciende después de su muerte.
En tanto se despliega en el tiempo, la
cultura es historia: el hombre es un ser
VRFLDO GH YDORUHV FXOWXUDOHV \ GH KLV-
toria.
&DGD FXOWXUD GH¿QH \ SULRUL]D FLHUWRV
valores sociales: las creaciones ideales del
KRPEUH3RUHMHPSORODLGHDGHODSHUIHF-
ción del individuo o de la humanidad ente-
UDGHOSURJUHVRFXOWXUDOODVLOXVLRQHVUHOL-
JLRVDVR¿ORVy¿FDVORVPDQGDPLHQWRVFXO-
turales, qué sentido tiene la vida, la muer-
te, los derechos humanos o la salud para
FDGD FRPXQLGDG ¢4Xp YDORU VH OH RWRUJD
263⎞
WUDWDPLHQWR 6X SUHVHQFLD VH PDQL¿HVWD
en la pluralidad de procedencias étnicas
y niveles socioculturales en los hospitales
públicos. La cultura tiene también valores
sobre lo que es útil, como las manifesta-
ciones del orden y la limpieza, o aparen-
temente inútil, como la belleza. El orden
permite el máximo aprovechamiento del
espacio y del tiempo. La limpieza sustenta
ODVSUiFWLFDVKLJLpQLFDVGHOD0HGLFLQD¢<
la belleza?
Se han señalado ciertos valores cultura-
OHVUHOLJLRVRVUHODFLRQDGRVFRQODVDOXGSRU
HMHPSOR ORV GH la ética judeocristiana de
UHVLJQDFLyQ\VRPHWLPLHQWRDOVXIULPLHQWR
para la salud y la enfermedad suponen que
Dios ama a los necesitados, a los humildes
y enfermos, a los que le temen. Si uno está
enfermo, Dios lo va a tratar con conside-
ración, será perdonado, ayudado, le estará
permitido ser pasivo, dependiente, ser rele-
vado de su responsabilidad. El desampara-
GRWLHQHXQYDORUPHULWRULRKD\UHIHUHQFLDV
a la vida humana o a la vida mental, como
consideración fundamental o como valor
supremo? ¿Qué valores tienen prioridad en
la relación médico paciente, los éticos o los
económicos?
Los procesos de salud y enfermedad
WLHQHQOXJDUHQHOVHQRGHXQDGHWHUPLQDGD
FXOWXUDTXHOHVDVLJQDYDORUHVGHWHUPLQDGRV
,QFOX\H FUHHQFLDV \ FRQYLFFLRQHV DUUDLJD-
GDV DFHUFD GH OR TXH HV VDOXG \ HQIHUPH-
GDG OR TXH HV QRUPDO R SDWROyJLFR R TXp
importancia se le debe dar a la prevención.
$ YHFHV HQWUDQ HQ FRQÀLFWR SRU HMHPSOR
durante bastante tiempo, las convicciones
UHOLJLRVDVVHHQIUHQWDURQFRQORVQHFHVDULRV
planes de prevención del SIDA.
Además, cada cultura tiene pautas de
vida referidas a la crianza de los niños, las
dietas, la actitud frente al cuidado corpo-
UDOHOFLJDUULOORHODOFRKROODVGURJDVOD
sexualidad, el duelo, etcétera, la decisión
de consultar, a quién, cuándo, el tipo de

)RVWHU*0³'LVHDVHHWLRORJLHVLQQRQ:HVWHUQ0HGLFDO6\VWHPV´Am Anth
HQHO$QWLJXR\1XHYR7HVWDPHQWR
Variadas culturas proveen modelos ex-
plicativos diferentes para la salud y la en-
IHUPHGDG )RVWHU KD GLVWLQJXLGR HQWUH sis-
temas médicos personalísticos y natura-
lísticos basados en la orientación predomi-
nante de la teoría de la enfermedad. En los
primeros, la enfermedad es entendida como
el resultado de fuerzas sobrenaturales que
DWDFDQFRQPDJLDREUXMHUtDROLJDGDDXQ
destino malévolo, donde el tratamiento con-
siste en rituales o trance para sobreponerse
a esas fuerzas. Los sistemas naturalísticos,
que incluyen las medicinas tradicionales, se
basan en el balance de los elementos corpo-
rales, la pérdida de equilibrio en la enferme-
dad; la responsabilidad es del paciente, el
examen de los síntomas y la terapia tienden
a restaurar el balance natural del cuerpo. La
concepción cultural predominante se asocia
a la interpretación personal que el paciente
le da a la enfermedad.
⎛264 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

Hay variaciones culturales en la actitud Salud Mental

frente al dolor y la manera de comunicar- y Medicinas Alternativas
OR6LELHQORVSDFLHQWHVLWDOLDQRV\MXGtRV
norteamericanos se describen como emo- A menudo los tratamientos no convencionales
tivos frente al dolor, los primeros parecen hacen sentir mejor a la gente, aun cuando
más preocupados por un alivio inmediato ODVWHRUtDVTXHORVDFRPSDxDQVHDQLQJHQXDV
PLHQWUDVORVVHJXQGRVHVWiQPiVDQVLRVRV
por las implicancias del dolor para la salud DR. E. CAMPION,
y el bienestar de la familia. Los norteame- 1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH, 1993
ULFDQRV HQ FDPELR SUH¿HUHQ QR TXHMDUVH
porque “no vale la pena” y se limitan a co- Las llamadas Medicinas Alternativas,
municar el dolor.11 QRFRQYHQFLRQDOHVRQRR¿FLDOHVVRQGL-
ItFLOHVGHGH¿QLUSRUTXHDEDUFDQXQJUXSR
El modelo biomédico, tal como se lo PX\JUDQGH\KHWHURJpQHRGHSUiFWLFDV\
conoce en las naciones industrializadas, FUHHQFLDV$OJXQDV ELHQ FRQRFLGDV RWUDV
funciona también como una subcultura, un misteriosas o esotéricas, unas inocuas,
FyGLJR TXH LQFOX\H FUHHQFLDV YDORUHV \ RWUDVSHOLJURVDV6HUH¿HUHQDDFWLYLGDGHV
prácticas que sus cultores creen absoluta- en torno a la salud y las enfermedades con
mente FLHQWt¿FDV\REMHWLYDV6LQHPEDUJR ODV TXH OD FRPXQLGDG PpGLFD HQ JHQHUDO
ORV HVWXGLRV GH $QWURSRORJtD 0pGLFD KDQ no está de acuerdo, ni se las enseña sis-
demostrado que este modelo biomédico pre- temáticamente en las escuelas médicas.
dominante hoy en Medicina es el producto 6LQHPEDUJRODPLWDGGHVXVSUDFWLFDQWHV
de un contexto cultural especial similar al VRQPpGLFRVHOUHVWRQRHVWiR¿FLDOPHQWH
GHRWURWLSRGHFUHHQFLDV6HRULJLQyFXDQ- acreditado. Se incluyen, para mencionar
GRHOGXDOLVPRPHQWHFXHUSRLQ¿OWUyEXHQD solo unas pocas:
SDUWHGHOSHQVDPLHQWRGH2FFLGHQWH\MXQWR
con el positivismo formó parte esencial de /DVTXHUHTXLHUHQHOR¿FLRGHXQ cura-
la tradicional teoría biomédica. Una de sus dor FRPR OD DFXSXQWXUD TXLURSUiF-
ideas, sostenida como un valor no demostra- tica, técnicas de relajación, hipnosis,
do, es que la enfermedad es un proceso que masajes, homeopatía, cura espiritual,
DWDFDHOFXHUSRELROyJLFRFRQH[FOXVLYLGDG bioenergética, cura religiosa etcétera.
\pVWHGHEHVHUVRORHOREMHWRGHO¿QWHUDSpX- /DVTXHSXHGHQautoadministrarse, una
tico. Pero el propio sistema biomédico no variedad de recursos supuestamente
es uniforme en occidente: hay culturas bio- terapéuticos FRPR ODV ÀRUHV GH %DFK
PpGLFDVGLIHUHQFLDOHVVHJ~QGLVWLQWRVSDtVHV la macrobiótica, las megavitaminas,
y tradiciones médicas, como se nota en la \HUEDV PHGLFLQDOHV VXSOHPHQWRV GLH-
distinta aproximación clínica y terapéutica téticos.
FRQ TXH HQ GLIHUHQWHV OXJDUHV VH WUDWDQ ODV
mismas enfermedades. Estas prácticas están sumamente difun-
Las llamadas Medicinas Alternativas y didas. Un estudio reciente12 reveló que so-
ODVFXUDFLRQHVUHOLJLRVDVVRQXQHMHPSORGH EUHHQWUHYLVWDGRVGHFDGDPDQL-
la presencia cultural de valores y creencias festó haber utilizado por lo menos una te-
en torno a la salud y la enfermedad. rapia no convencional el año anterior y un

=ERURZVNL0³&XOWXUDOFRPSRQHQWVLQUHVSRQVHWRSDLQ´-6RF,VVXHV
11

12
(LVHQEHUJ'0\RWURV³8QFRQYHQWLRQDO0HGLFLQHLQWKH8QLWHG6WDWHV3UHYDOHQFHFRVWVDQGSDWWHUQVRIXVH´1(QJO-
Med 
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG 265⎞

tercio de ellos había visitado a un curador YHJHWDULDQDVFXDOTXLHUFRVDTXHVHDPH-

no médico. La mayoría usaba las terapias QRVDUWL¿FLDOPHQRVHODERUDGRORFUXGR
no convencionales para malestares cróni- sobre lo cocido. Hablan de estar en paz
FRVGRORUGHHVSDOGDDOHUJLDVDUWULWLVLQ- con la naturaleza y unido a ella de una
somnio, dolor de cabeza, presión arterial, manera trascendente. Los remedios son
PDOHVWDUHV JiVWULFRV PHQRV SDUD SURFH-
sos que amenazan la vida, como cáncer
o tumores. De los que utilizaban terapias
QRFRQYHQFLRQDOHVHQGROHQFLDVJUDYHVHO
WDPELpQEXVFDEDWUDWDPLHQWRPpGLFR
naturales ODV KLHUEDV HO FDUWtODJR GH WL-
burón, la crotoxina, las Flores de Bach, el
/DHWULOHHWFpWHUD<DORVJUDQGHVPpGLFRV
hacían referencia a los poderes curativos
GH OD QDWXUDOH]D +LSyFUDWHV 
6LQHPEDUJRel 72% de éstos no informa-
EDDOPpGLFRTXHVHJXtDRWURVWUDWDPLHQWRV
alternativos. Las proyecciones del estudio
DODSREODFLyQJHQHUDOHQ((88PXHVWUDQ
que se recurre más a los curadores que a
ORVPpGLFRV\TXHVHJDVWDPiVGLQHURHQ
ellos que en todas las hospitalizaciones
PpGLFDV XQ VHJXLPLHQWR UHFLHQWH GH HVWH
$&GHFtD³(OPpGLFRDVLVWHODQDWXUD-
leza cura”.
En esta visión optimista y favorable de
lo natural se desmienten sus aspectos
SHOLJURVRV Wy[LFRV \ DPHQD]DQWHV TXH
KD\ TXH DSODFDU QHXWUDOL]DU DSDFLJXDU
FRQ FRQMXURV (Q OD GHIHQVD VDFUDOL]DGD
de la naturaleza contra la cultura reen-
HVWXGLR DFHQWXDED ODV FLIUDV (O WUDEDMR
VXJLHUHTXHHOPpGLFRGHEHLQWHUHVDUVHSRU
el uso de recursos no convencionales, en-
tender de estas prácticas y discutirlas con
su paciente.
¿Por qué son atractivas
las Medicinas Alternativas?
FRQWUDPRV HO PDOHVWDU TXH JHQHUD YLYLU
en sociedad por el renunciamiento pul-
sional que nos impone.14 /D LGHD GH OD
madre tierra bondadosa, nutritiva, sabia,
TXH FUtD FXLGD \ SURWHJH VXVWHQWD HVWDV
creencias(QWUHORVHFRORJLVWDVHQFRQWUD-
mos una pasión similar puesta al servicio
de una noble causa.
 /D LGHD GHO vitalismo, la creencia en
La mayoría de las llamadas Medicinas Al- HQHUJtDVFDPSRVPDJQpWLFRVRQGDVSR-
WHUQDWLYDVVHFRQJUHJDQDOUHGHGRUGHODGH- deres, a veces cósmicos o astrales, que
fensa de una serie de ideas que las hacen favorecen la vida o la atacan. Con esta
atractivas para la mente humana.13 El poder FRQFHSFLyQUHQDFHHOYLHMRYLWDOLVPRGH
persuasivo de estas ideas no es meramen- OD 0HGLFLQD GHO VLJOR SDVDGR 3DUD HO
te intelectual sino básicamente emocional, LPDJLQDULRSRSXODUHVWDVfuerzas pueden
de fuerte raíces inconscientes, por lo tanto, provenir de la propia mente como ener-
GLItFLOPHQWH UD]RQDEOHV 6RQ LGHDV OLJDGDV JtDVpositivas, que tienen un poder cura-
a deseos poderosos, tanto para el paciente tivo que hay que cultivar, o como fuer-
FRPRSDUDDOPpGLFR$OJXQDVGHHOODVVRQ zas negativas provenientes del entorno
GHODVTXHKD\TXHSURWHJHUVH6HWUDWD
$SHODQDODLGHDGHlo natural porque es
LQRFHQWHSXURRUJiQLFRUXGRHQOXJDUGH
ORWy[LFRVLQWpWLFRWHFQROyJLFRRSURFH-
VDGR3URSXJQDQODDOLPHQWDFLyQnatural,
ODVPHJDYLWDPLQDVODVGLHWDVHQHVSHFLDO
tal vez de XQDRVFXUDDXWRSHUFHSFLyQ\
HODERUDFLyQ GH OD OXFKD TXH OLEUDQ HQ
FDGDXQRGHQRVRWURVORTXH)UHXGWHR-
rizó como las míticas pulsiones de vida
o muerte.

13
.DSWFKXN7(LVHQEHUJ'³7KH3HUVXDVLYH$SSHDORI$OWHUQDWLYH0HGLFLQH´Ann Intern Med
14
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛266 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

(OXVRGHORFLHQWt¿FRRPHMRUGHOcien- del sentirse enfermo y le dan un sentido

WL¿FLVPR –Ciencias de la Homeopatía, que, se supone, contribuye a la curación;
Ciencias Psíquicas, Ciencias de la Mente, aluden al sentido último de las experien-
Ciencias Ocultas, etcétera– refuerza su FLDVTXHHQJHQHUDOQRWLHQHQUHVSXHVWD\
FUHGLELOLGDG OHJLWLPD \ DXWRUL]D VX HMHU- PHQRVGHVGHOD0HGLFLQDR¿FLDOODYLGD
cicio. Pero es una apelación a ORFLHQWt¿FR la muerte, la enfermedad, la sexualidad,
muy particular. La verdad está centrada etcétera. Mientras las Medicinas Alterna-
en la experiencia personal, última e in- tivas dan VLJQL¿FDGR a la enfermedad, la
GLVFXWLEOH 6XV VXSXHVWRV QR JHQHUDQ XQ R¿FLDOOHDVLJQDVRORcausas.
escepticismo radical y las evidencias con- Un paciente contaba de su experiencia
WUDULDVVRQGHQHJDGDV6LODFLHQFLDWUDGL- cuando enfermó de un linfosarcoma y
FLRQDOH[FOX\HDOVXMHWRGHVXGLVFXUVROD se involucró con Medicinas Alternati-
0HGLFLQD$OWHUQDWLYD HQWURQL]D DO VXMHWR vas: “Buscaba un porqué, un para qué,
de la experiencia, a sus creencias y con- un sentido de la trascendencia, superar
YLFFLRQHVVLQQHFHVLGDGGHGDWRVREMHWL- HVWD YLGD KDFHU DOJR LQPDQHQWH LQPRU-
vos ni refutación. Sus recomendaciones tal, buscaba superpoderes, eternizar lo
no provienen de experiencias randomiza- conocido, un universo donde me sintiera
GDV FRQWURODGDV FRQ PXHVWUDV D FLHJDV cómodo, iba a charlas, quería tener una
2SHUD OD SDUWH PiJLFD GH OD PHQWH \ HO visión más abarcativa de las cosas, hacia
poder de la certeza. La falta de evidencias FDXVDV PiV JOREDOHV 8QR QR VH EDQFD
GHODH¿FDFLDVHJXULGDGREHQH¿FLRHQODV lo transitorio, lo inestable, busca a Dios
Medicinas Alternativas no parecen alterar VLQLQWHUPHGLDULRV.ULVKQDPXUWLHOKLQ-
DOS~EOLFRTXHODVVLJXHFRQVXPLHQGR GXLVPR FRQVHJXLU XQ HVWDGR VXSHULRU DO
El éxito de las Medicinas Alternativas servicio de la templanza, evitar la carne
pone en cuestión el modelo biomédico SRUTXHSURGXFHDJUHVLYLGDGTXHDJUDYDOD
LPSHUDQWH FRPR LQVX¿FLHQWH \ UHGXF- enfermedad”.
cionista. Por otro lado, en la Medicina
R¿FLDOKDFUHFLGRXQPRYLPLHQWRTXHYD /D0HGLFLQDR¿FLDOVHRFXSDGHODVHQIHU-
en busca de evidencias para su práctica. medades, poco de los padecimientos y me-
Es un reconocimiento de que no siempre nos de la salud. La curación es el restable-
los médicos actúan en base a datos cien- FLPLHQWRGHODVHVWUXFWXUDVELROyJLFDVFRQ
Wt¿FRV WHUDSpXWLFDV ELROyJLFDV /DV $OWHUQDWLYDV
salen en defensa de la salud y la preven-
/DGHIHQVDGHODespiritualidad: ofrecen
XQD FRQFHSFLyQ FXDVL UHOLJLRVD QR FRQ-
YHQFLRQDOTXHGDVLJQL¿FDGRDORRPLQR-
so y desconocido del enfermar, acercan
DODH[SHULHQFLDGHORVDJUDGR\ODXQLyQ
mística con el universo y con lo divino.
ción. El acento está puesto en sanar más
que en curar, sobre todo en la autocura y
promoción de la salud. Sanar es recuperar
la salud, es reconocer que en el proceso
intervienen muchos más factores que los
DJHQWHVELROyJLFRVORVGHODSHUVRQDWRWDO
0HGLWDFLyQ \RJD \ YHJHWDULDQLVPR VRQ KROLVPRGHOKDFHUVHFDUJRGHODVDOXGD
adoptados en un deseo de perfección y través de prácticas de autoayuda. Para ellas,
trascendencia, el triunfo del espíritu sobre la salud es vivir en armonía, en equilibrio
el cuerpo. Las ideas sobre salud van de FRQODQDWXUDOH]DSUDFWLFDUHMHUFLFLRVOOH-
OD PDQR GH VLVWHPDV UHOLJLRVRV HO WDRtV- var una vida sin estrés. “Por un mundo sin
mo, el hinduismo, etcétera. Las ideas, cáncer” dicen los defensores del Laetrile;
ORV YDORUHV \ ODV FUHHQFLDV UHOLJLRVDV R DVtFRQVLJXHQFDSWDUODDFHSWDFLyQGHXQD
PHWDItVLFDV UHRUJDQL]DQ OD H[SHULHQFLD JUDQFOLHQWHOD
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG 267⎞

7RGRSDFLHQWHWLHQHXQDLGHDRfantasía
consciente e inconsciente de la enfer-
medadTXHSDGHFHJHQHUDOPHQWHDOHMDGD
del modelo biomédico y más cerca del
que proponen las Medicinas Alternativas.
Cobran fuerza creencias como “me en-
FLyQ GH SHOLJURV DQJXVWLD WUDXPiWLFD \
GHSHQGHQFLDGHXQREMHWR~QLFRDVLVWHQWH
para sacarlo de este estado. En el adulto
se recurre a un médico, un sanador o un
curador.
IHUPp SRUTXH PH EDMDURQ ODV GHIHQVDV´  -XQWR DO GHVDPSDUR HO narcisismo, el
³ODV PHJDYLWDPLQDV VRQ GHIHQVRUDV GH DPRUDODLPDJHQGHXQRPLVPRHQWHUD
PL FXHUSR´ ³QHFHVLWR TXH HO KtJDGR PH VLQ ¿VXUDV 2ULJLQDULDPHQWH FRQVWLWXLGR
desintoxique de la polución ambiental”, en interiorización de una relación con
³ORVDQWLR[LGDQWHVPHSURWHJHQODVFpOX- un otro al que se le proyecta omnipoten-
las”, “la oxidación de las membranas hace FLD JHQHUD HQ HO DGXOWR XQD WHQGHQFLD D
TXH pVWDV VH GDxHQ \ JHQHUHQ FiQFHU´ creer en las totalidades ilusorias, en las
³KD\TXHSURWHJHUHOHTXLOLEULRLQHVWDEOH experiencias oceánicasHO<RVHVXPHUJH
GHO FXHUSR \ KD\ TXH YLJLODUOR´ ³FRPHU VLQOtPLWHVHQHO&RVPRV6LUYHGHIHQVL-
FDUQHPHKDFHDJUHVLYR´HWFpWHUD YDPHQWH SDUD QHJDU OD IDOWD OD YXOQHUD-
bilidad, la carencia, la precariedad de la
/DV0HGLFLQDV$OWHUQDWLYDVGDQXQOXJDU
PiVDPSOLRDOSRGHU\H¿FDFLDGHODpala-
bra y a la persona que la emite, al poder
terapéutico de la relación que se entabla,
aunque a menudo se torne abusivo, con
técnicas de sometimiento y dominación.
3HUR DWUDHQ SRUTXH RWRUJDQ PiV WLHPSR
más participación en el proceso de la sa-
H[LVWHQFLD OD ¿QLWXG \ HO SHOLJUR GH OD
enfermedad. Promueve una vuelta hacia
uno mismo: autoayuda, autosanación, au-
totransformación. La realidad psíquica se
impone a la realidad de los hechos dolo-
rosos.
Con el narcisismo, la omnipotencia de las
ideas que tiende a creer que los deseos
QDFLyQ healing PiV DWHQFLyQ SHUVRQD- VRQPiVIXHUWHVTXHORVKHFKRV³VLORGH-
OL]DGD /D 0HGLFLQD R¿FLDO GHEH UHSODQ-
tearse el proceso de la curación no solo
FRPRXQSURFHVRGHODELRORJtD5HFXSH-
rar la salud con la asistencia de un otro
VLJQL¿FDWLYRHOPpGLFR\VXSDODEUD
¿Qué nos dispone para las
creencias en las Medicinas
Alternativas?
VHRFRQPXFKDIXHU]DPHYR\DFXUDU´\
ODPDJLDFRPRXQDWpFQLFDSDUDGRPLQDU
PHQWDOPHQWH HO PXQGR HQ OXJDU GH TXH-
dar expuestos y a merced de poderes que
nos trascienden. El narcisismo apunta a
la ampliación del campo de la conciencia
como causa de transformaciones positi-
vas para la salud, instaura un Yo de un in-
terior perfecto, sabio, completo, sano, ar-
mónico y un exterior no-Yo amenazante,
hostil, enfermo; coincide con el estadio
/DH[SHULHQFLDLQIDQWLOGHOGHVDPSDURVH
UHDQLPDDQWHHOSHOLJURTXHWRGDHQIHUPH-
dad supone. El desamparo es una expe-
riencia universal, prototipo de situación
WUDXPiWLFDJHQHUDGRUDGHDQJXVWLD(OLQ-
fante depende totalmente de otra persona
para satisfacer sus necesidades o para la
sobrevida por su prematuridad, percep-
15
QDUFLVLVWDGHO<RGHSODFHUSXUL¿FDGR15
A través de distintos procedimientos y
técnicas, las Medicinas Alternativas pro-
mueven la reconstitución de un estado
narcisista ilusorio de búsqueda de uni-
GDG WRWDOLGDG HTXLOLEULR FRKHUHQFLD \
armonía. Para aquellos amenazados por
la enfermedad es un consuelo que aporta
)UHXG6³3XOVLRQHV\GHVWLQRVGHSXOVLyQ´(QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛268 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

bienestar, a menudo transitorio e ilusorio, Su extendida utilización tiene que ver

SHURQRPHQRVH¿FD] FRQODLQVDWLVIDFFLyQGHOFXLGDGRR¿FLDOHO
PDOHVWDUFRQODSUiFWLFDPpGLFDWHFQL¿FDGD
(Oobjeto único. Con la amenaza del en-
fermar se renueva el reclamo de un ob-
MHWRRPQLSRWHQWH\RPQLVFLHQWHTXHQRV
VDTXHGHOGHVDPSDUR\GHOSHOLJUR2XQR
HV HVH REMHWR TXH OR SXHGH WRGR único
y la diferencia entre el modelo explicativo
del paciente y del médico, además, con la
disposición mental de los pacientes a prác-
WLFDV LOXVRULDV VXJHVWLYDV TXH PRYLOL]DQ
necesidades primitivas de resoluciones má-
TXH HV XQR PLVPR R OR GHOHJD HQ XQR
de los innumerables curadores que tiene
a mano. El narcisismo instala relaciones
GH REMHWR IXHUWHV PDVLYDV SHUR HItPH-
ras, por eso la autoestima que alimentan
ODV0HGLFLQDV$OWHUQDWLYDVVHDJRWDUiSL-
damente, sus cultores la consumen suce-
sivamente. No se desilusionan de ellas ni
HQWDEODQMXLFLRVGHPDODSUiFWLFD
JLFDV EDVDGDV HQ XQD ¿JXUD RPQLSRWHQWH
La oscura autopercepción del inconsciente
se proyecta al mundo en estas concepcio-
nes. Los aspectos narcisistas primitivos de
la mente hacen el resto.
Recientemente se ha tratado de evitar
OD LQFRPXQLFDFLyQ \ FLHUWD DFWLWXG R¿FLDO
ante las medicinas alternativas: de esto no
VHKDEOD(LVHQEHUJ16SRUHMHPSORSURSRQH
TXH HO PpGLFR GLDORJXH \ SUHJXQWH DFHUFD
/XHJRHOWHPDGHOcuerpo erógeno. La
Medicina solo tiene en cuenta el cuerpo
ELROyJLFR1RVHSXHGHHQWHQGHUHODWUDF-
tivo de la mesoterapia sin reconocer la
FXDOLGDGHUyJHQD GHOFXHUSRDWUDYHVDGR
por deseos referidos a la sexualidad in-
del empleo de las terapias que el paciente
estaría interesado en usar y que lo aconse-
MH<TXHHOPpGLFRODVVXSHUYLVHGHDOJXQD
manera, pero que no se desentienda, que
comprenda la actitud del paciente cuando
rechaza terapias convencionales: a veces
IDQWLO \ D ODV ]RQDV HUyJHQDV \ OD IDFL-
lidad con que por esta razón puede ser
estimulado.
El médico frente a
las Medicinas Alternativas
El atractivo de las Medicinas Alternati-
YDVQRWLHQHTXHYHUFRQVXHILFDFLDSR-
cas veces han sido científicamente eva-
ULHVJRVDVQRVLHPSUHH¿FDFHV\FDGDWDQWR
SHRUTXHODHQIHUPHGDG5HFRJLyLQQXPHUD-
EOHVFUtWLFDVGHVXVFROHJDVPpGLFRV17
.OHLQPDQ \ DVRFLDGRV han tratado de
KDFHU PDQL¿HVWR OR TXH OODPDQ HO Modelo
H[SOLFDWLYR GH HQIHUPHGDG TXH HO SDFLHQ-
te tiene, que en buena medida responde a
FUHHQFLDVSHUVRQDOHV\FXOWXUDOHV6XJLHUHQ
TXHSDUDSRQHUORGHPDQL¿HVWRHQODHQWUH-
YLVWDVHKDJDQHVWDVSUHJXQWDVDOSDFLHQWH
OXDGDVVLQRFRQHOSRGHUGHODVFUHHQFLDV
culturales y personales. La necesidad de
incorporar poder fálico a través de me-
JDYLWDPLQDVHQXQDVRFLHGDGHPDVFXODGD
o el beneficio de suprimir las carencias
emocionales con suplementos alimen-
¢4XpSLHQVDTXHKDFDXVDGRVXSUREOH-
PD"¢SRUTXpHPSH]yFXDQGRHPSH]y"
¢TXp OH KDFH OD HQIHUPHGDG D XVWHG"
¢FyPR"¢TXpSLHQVDGHODJUDYHGDGGH
VXHQIHUPHGDG"¢FXiOHVHOPD\RUSUR-
EOHPDTXHOHFDXVD"¢TXpHVORTXHPiV
WLFLRV TXH HQ JHQHUDO HVWiQ GH PiV HV WHPHGHVXHQIHUPHGDG"¢TXpFODVHGH
muy fuerte. tratamiento le gustaría recibir?
16
(LVHQEHUJ'³$GYLVLQJSDWLHQWVZKRVHHNDOWHUQDWLYHVPHGLFDOWKHUDSLHV´Ann of Int Medicine 1997;127:61-69.
17
Letters, Annals of Internal Medicine,IHEUHUR

.OHLQPDQ$(LVHQEHUJ/*RRG%³&XOWXUH,OOQHVVDQG&DUH´Ann Int Med
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
Es interesante que el clínico, durante la
FRQVXOWDWHQJDHQFXHQWDHVWDVSUHJXQWDV\
otras similares pues le ayudarán a entender
FyPRVHLPDJLQDHOHQIHUPRVXSDGHFLPLHQ-
to y su idea de curación. Reforzará su rela-
ción con él y evitara consultas alternativas.
El médico debe tenerlas presente ante
VLWXDFLRQHVJUDYHVWHUPLQDOHVSRUHMHPSOR
RQFROyJLFDV3XHGHSUHJXQWDUVREUHHOFRQ-
sumo de Medicinas Alternativas porque su
presencia es una evidencia o un síntoma que
remite al estado de la relación con él, y al
momento que está atravesando el paciente:
de desamparo, de necesidad de una relación
269⎞
PDJQHWL]DDORVFUH\HQWHV\TXHLQYRFDQGRD
DOJXQDGHHVDV¿JXUDVVHDUURJDSRGHUHVGH
cura. La fe de los participantes se potencia
HQ UHXQLRQHVJUXSDOHV/D,JOHVLDFDULVPi-
WLFDHVXQHMHPSOR7DPELpQFDEHPHQFLR-
QDUDJUXSRVHVRWpULFRVFRPROD(VFXHODGH
9LGDORVJUXSRVGH,QVLJKWOD7HRVRItD
Todos estos sistemas comparten la mis-
PD LGHRORJtD HVWiQ FHQWUDGRV HQ HO FXLGD-
do de sí mismo, hay que quererse mucho,
por encima de todo lo demás, expandir los
límites de la conciencia. El hombre es su
propio Dios. No hay límites con la realidad
FyVPLFD$OJXQRV WRPDQ HO FDPLQR GH ORV
totalizadora, de compensar las carencias, de
TXpVLJQL¿FDVXHQIHUPHGDG
El impacto de la enfermedad en el he-
PDWyORJR OR SXHGH OOHYDU D UHQHJDU GH OD SHUYHUVRVDPDQRVGHOOtGHUGHODFRQJUHJD-
situación emocional por la que atraviesa el
paciente. Necesita tomar conciencia de que
administra tratamientos paliativos, no cura-
WLYRV (O RQFyORJR WLHQH GHQWUR GH OD 0H- monía para tener salud, si se pierde, uno se
dicina que practica, alternativas en sus de-
FLVLRQHVXQDVPiVJUDYHVTXHRWUDVORTXH
supone que aquello que no puede darle a un
paciente terminal, éste lo buscará en otros
lados. Necesita pensar en lo que sí puede
darle, no un cuidado sobrenatural sino un
cuidado asistencial adecuado a su situación,
\WHQHUFRQ¿DQ]DHQORTXHSXHGHGDUOHHO
efecto terapéutico de su persona, el poder
de su palabra, estar, acompañar, compren-
der, asistir, cuidar, etcétera.
Curaciones religiosas
DVWURV OD DVWURORJtD +D\ TXH FRQRFHU HO
cuerpo y su interior y prestarse para eso a
WRGRWLSRGHSURFHGLPLHQWRVDOJXQDVYHFHV
ción. Se supone que toda enfermedad puede
curarse, que solo falta tener voluntad para
ORJUDU XQD EXHQD YLGD KD\ TXH WHQHU DU-
enferma. “Creamos nuestras enfermedades
–dicen– podemos curarnos con la voluntad.
Hay que pensar en positivo”. Se acompañan
GH LGHDV DFHUFD GH OD UHHQFDUQDFLyQ DOJX-
QDVFHUFDQDVDORVFXUDQWLVPRRODEUXMHUtD
RWUDVPiVEHQLJQDVEDVDGDVHQHOSRGHUGH
la naturaleza que lo cura todo. Se trata de
entrar en trance, en p[WDVLV o en un estado
místico. En la unión o fusión mística con
XQ REMHWR LGHDOL]DGR WRGRSRGHURVR VH UH-
conoce la persistencia de un estado mental
infantil omnipotente que sacó inicialmente
del desamparo.
/RV SXHEORV SULPLWLYRV \ OD SDUWH SUL-
y mágicas PLWLYD GH OD PHQWH SXHEODQ HO PXQGR GH
LQ¿QLWRVHVStULWXVEHQp¿FRVRPDOp¿FRV6H
(Q DOJXQRV HVWUDWRV FXOWXUDOHV \ D WUDYpV está expuesto a ellos. Es una interpreta-
de todas las clases sociales, predominan las ción animista de la naturaleza y está en
explicaciones de la enfermedad basadas en la base de las supersticiones. La creencia
el predominio de fuerzas sobrenaturales. La en los espíritus es una proyección al mundo
enfermedad es vista como pérdida del alma, externo de nuestros propios pensamientos y
SRVHVLyQSRUIXHU]DVGHPRQtDFDVRPiJLFDV GHVHRV/DHVWUDWHJLDGHODFRQFHSFLyQDQL-
DODVTXHVHWUDQVJUHGLy3XHGHQUHFXUULUD PLVWDGHOPXQGRHVODKHFKLFHUtD\ODPDJLD
cultos curativos que apelan a Cristo, al Es- es la técnica para controlar las ánimas, los
píritu Santo o a Satán. Hay un mediador que PDOH¿FLRVORVGHPRQLRVHWFpWHUD
⎛270 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
8QD SUiFWLFD PiJLFD FRQVLVWH HQ UHSUH-
VHQWDU DO HQHPLJR SRU XQD SDUWH XQD IRWR
una prenda o por el nombre y operar so-
bre ella. Es parte del proceso primario de
la mente creer que se puede reemplazar
concretamente una parte por el todo. En la
PDJLDLPLWDWLYDVHUHDOL]DXQDFWRSDUHFLGR
DOTXHVHSUHWHQGHLQÀXLUSRUHMHPSORORV
FOtQLFRV DQWLJXRV DFRQVHMDEDQ KDFHU FRUUHU
HODJXDGHXQDFDQLOODDXQSDFLHQWHTXHQR
SRGtDRULQDU&RQODPDJLDVHLQWHQWDLPSR-
QHUDORVREMHWRVGHODUHDOLGDGH[WHUQDODV
leyes de la vida psíquica.
Es parte de cierto acervo cultural creer
que los seres humanos están animados por
almasTXHSXHGHQDEDQGRQDUHOFXHUSRFDVR
JUHGLGRXQWDE~GHODFRPXQLGDGRFXDQGR
WHPHHVWDUHPEUXMDGR/DPXHUWHSRUWHPRU
no es desconocida en Occidente. Es difícil
VXSRQHUHOPHFDQLVPRELROyJLFRDXQTXHVH
KDVXSXHVWRDOJXQDIDOODGHORVPHFDQLVPRV
adaptativos. Es útil recordar lo que ocurre
FXDQGRXQDQFLDQRHVVHJUHJDGRGHOJUXSR
IDPLOLDUSRUXQDLQWHUQDFLyQJHULiWULFD\VH
muere.
Demonio: Las creencias en el demonio
están sumamente extendidas. Los hay bue-
nos y malos. Sirven para explicar la pose-
sión y las enfermedades. En la Edad Media
menudeaban las acusaciones de relaciones
VH[XDOHVHQWUHODPXMHU\HOGHPRQLR'RV
GHOVXVWRPLJUDUWUDQVPLJUDURUHDSDUHFHU
en otras vidas como reencarnación. Se trata
de sortear la inevitabilidad de la muerte.
Los afroamericanos en Estados Unidos
parecen más inclinados a suponer que las
enfermedades pueden ser sobrenaturales,
LQFOX\HQGRODEUXMHUtD\ODVLQÀXHQFLDVVD-
tánicas, buscando el auxilio de curadores
UHOLJLRVRV 7DPELpQ SUHVWDQ DWHQFLyQ D OD
PRQMHV GRPLQLFRV SXEOLFDURQ HQ  HO
0DOOHXV0DOH¿FRUXP, un libro que demues-
WUD OD H[LVWHQFLD GH ODV EUXMDV VX GLDJQyV-
WLFR FOtQLFR HO SURFHGLPLHQWR OHJDO SDUD
procesarlas y el tratamiento correspondien-
WH$VtIXHFRPRPXFKDVPXMHUHVIXHURQD
SDUDUDODKRJXHUD$OGHPRQLRVHOHDWULEX-
yeron y se le atribuyen enfermedades men-
WDOHVODORFXUDODHSLOHSVLDODFDWDOHSVLDHO
FRQGLFLyQGHODVDQJUH/DHQIHUPHGDGHP- p[WDVLV$~QHQQXHVWURVGtDVVHSUDFWLFDQ
SLH]DFXDQGR³ODVDQJUHVHVXEHDODFDEH]D´ exorcismos; a veces el demonio toma la for-
provocando la muerte. Es malo que la san- PDGHXQDQLPDOODOLFDQWURStDOREL]yQHQ
JUH VHD PX\ HVSHVD y puede afectar el co- QXHVWURPHGLR
UD]yQ0XFKDVPXMHUHVGHFRORUGHVFRQItDQ
de la Medicina tradicional y no aceptan que Chamanismo: Son prácticas milena-
el HIV es un virus que se transmite sexual- ULDVFRQRFLGDVGHVGHHOSDOHROtWLFROLJDGDV
mente sino parte de una conspiración para a la atención de la salud y la enfermedad,
destruirlos. FRQ SURFHGLPLHQWRV OLJDGRV D OD FD]D \ OD
Entre nosotros, se puede mencionar el UHFROHFFLyQ DO PXQGR VLOYHVWUH VX ÀRUD \
empacho, el susto, el ataque, las creencias fauna. Las prácticas son parecidas a pesar
HQHOHVSLULWLVPRHOPDOGHRMRHOUHFXUVRD de aparecer en culturas muy distantes. El
los curanderos, etcétera, elementos relativa- chamán se relaciona con las potencias de
mente constantes de ciertos estratos cultu- ODQDWXUDOH]DYLUJHQODVSODQWDV\DQLPDOHV
UDOHV$FRQWLQXDFLyQVHH[DPLQDQDOJXQDV que habitan un mundo indómito. Se identi-
creencias: ¿FDFRQORVSRGHUHV\HMHUFHVXFRQWURO(V
XQR¿FLDQWHFHUHPRQLDOFRQXQFRQWDFWRGL-
Muerte vudú: Ocurre en ciertas cultu- recto o indirecto con lo sobrenatural y sus
ras primitivas que viven en ambientes muy SRGHUHVEHQp¿FRV6XYRFDFLyQprofesional
UHOLJLRVRV R VXSHUVWLFLRVRV (O SDFLHQWH VH se le revela con ciertas experiencias extra-
PXHUH VLQ QLQJXQD FDXVD RUJiQLFD GLVFHU- sensoriales, sueños, visiones extraordina-
nible cuando se da cuenta de que ha trans- rias, fenómenos insólitos o la aparición de
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG 271⎞

una enfermedad iniciática. Su profesión es HVSDQWRV SRU HO SRGHU WHO~ULFR GH OD WLH-
GHRULJHQGLYLQRRSRUODWUDQVPLVLyQKHUH- UUDODVPRQWDxDVRORVSUHFLSLFLRVHODOPD
GLWDULDGHOVDEHUUDUDYH]SRUGHFLVLyQSUR- TXHGDDSULVLRQDGD\GHEHSDJDUXQUHVFDWH
SLD6HORUHFRQRFHSRUVXVFDUDFWHUtVWLFDV También puede suceder por la violación de
personales, su conocimiento de las yerbas XQWDE~OXJDUHVVDJUDGRVFDVDVDEDQGRQD-
medicinales. GDVFHPHQWHULRV(OGLDJQyVWLFRVHOOHYDD
Un chamán de mayor experiencia le otor- cabo por la mirada del curandero o por pro-
JDHOJUDGRGHVSXpVGHXQFRPSOHMRSURFHVR cedimiento de la limpiada: se usa un animal
LQLFLiWLFR (V DJHQWH GH VDOXG KHUERODULR TXHVHIURWD\OXHJRVHORVDFUL¿FDSDUDYHU
PLWyORJR VDFHUGRWH OtGHU ULWXDO SURIHWD las vísceras.
Su principal rol es medicinal. Puede curar
enfermedades, asistir a los que mueren y es- El mal de ojo: El ojeado sufre una do-
coltar a los difuntos al mundo de los muer- lencia o daño causado por la mirada de otra
tos. Es un intermediario entre la comunidad SHUVRQD(ORMHDGRUSXHGHVHUFRQVFLHQWHR
y los seres sobrenaturales; los dioses y los no de su poder. Se supone que lo hace por
espíritus hablan por su boca. Se despren- envidia. Los niños lo sufren, especialmente
de de su cuerpo, inicia un viaje místico y los bellos. Muestran inquietud, sueño in-
va al encuentro de seres sobrenaturales en tranquilo, extenuación, etcétera. La cura es
quienes renueva su poder. La comunidad una limpiada similar al susto. Se previene
ORVRVWLHQHHQVXVFUHHQFLDV\pOODGH¿HQGH con brazaletes o collares de coral que atraen
GHIDFWRUHVPDOp¿FRVYLJLODORVULWXDOHVORV ODIXHU]DPDOp¿FD
fenómenos atmosféricos, controla el parto,
anticipa el futuro, etcétera. En el Chaco el El daño: Es una creencia universal en
chamán sopla o succiona el cuerpo del en- XQ PDO FDXVDGR SRU DUWH GH PDJLD (V HO
fermo para curarlo. GHVHR LQIDPH GH GDxDU DO RWUR SHUMXGLFDU-
ORSRUPHGLRVPiJLFRVRFXOWRVHVRWpULFRV
El susto (espanto o pasmo): Es conoci- Atacan el cuerpo de la persona, lo enferman,
do en Hispanoamérica desde la Colonia. La otras veces afectan su entorno, sus medios
LGHDHVODSpUGLGDGHODOPDTXHGHMDDOFXHU- HFRQyPLFRV3LQFKDUXQDIRWRRXQDLPDJHQ
po con vida pero desprovisto de fuerza, áni- FRQDO¿OHUHVHVHOSURFHGLPLHQWRTXHLOXVWUD
PR\HQHUJtD(OVXMHWRTXHGDYDFtRGHDOPD HOPHFDQLVPRPiJLFRGHODPHQWHdel par
\HOOXJDUHVRFXSDGRSRUHOHPHQWRVGDxL- pro toto.
nos. El espanto invade al cuerpo y cuando
OOHJDDOFRUD]yQHOVXMHWRPXHUH7LHQHVtQ-
tomas corporales y psíquicos, extenuación y Este capítulo merece cerrarse con las
sueño sobresaltado. Se inicia bruscamente y palabras de un destacado médico: “A través
marcha hacia la cronicidad o la muerte. En de la historia y con cualquier nivel de civi-
los niños ocurre especialmente en aquellos lización, la estructura de la Medicina ha es-
destacados por su belleza física. El alma se tado determinada no solo por el desarrollo
separa del cuerpo por temor súbito e intenso de la ciencia sino también por las creencias
o conmociones. UHOLJLRVDV \ ¿ORVy¿FDV (V WDQ FLHUWR GH ODV
El susto sobreviene por sufrir experien- sociedades urbanas e industriales más evo-
FLDV LQWHUSHUVRQDOHV GRORURVDV KXPLOOD- lucionadas como de las poblaciones más pri-
FLyQYHUJHQ]DSRULQWHUYHQFLyQGHVHUHV mitivas. Como sus ancestros de la Edad de
VREUHQDWXUDOHVHVStULWXVPDOLJQRViQLPDV Piedra, el hombre moderno vive de mitos”.19
19
Dubos, R. Man, Medicine and Enviroment)UHGHULFN3UDHJHU1HZ<RUN
 XXIV
Acerca de la
vocación médica
/DSUiFWLFDGHOD0HGLFLQDHVXQDUWH
no un comercio, un llamado, no un negocio,
µXQOODPDGR¶SRUHOFXDOWXFRUD]yQ\WXFDEH]D
serán puestos en juego por igual.
WILLIAM OSLER,
The Master Word in Medicina
(Q DOJ~Q PRPHQWR GH OD DGROHVFHQFLD VL
no antes y en el camino hacia la adultez, el
MRYHQHVOOHYDGRDUHDOL]DUuna elección de
carrera profesional, entre la que puede con-
tarse la Medicina. Desconoce los motivos
TXHHVWiQHQMXHJRHQVXHOHFFLyQ\DTXHOD
misma obedece en parte a determinaciones
LQFRQVFLHQWHVFX\RVHIHFWRVVRQYDJDPHQWH
percibidos. Con su decisión busca ocupar
XQOXJDUSDUDVXVUHDOL]DFLRQHVHQHOPXQ-
GRDGXOWRHQODIRUPDGHXQWUDEDMRHQHVWH
caso el trabajo médico, que le brinde un
sustento económico y que le dé respuesta
DQHFHVLGDGHVHPRFLRQDOHVRULJLQDGDVPX\
tempranamente, las que en su totalidad se
dan a conocer con el nombre de vocación
médica. Aunque van indisolublemente uni-
das, se debe discriminar entre vocación,
HOHFFLyQ\WUDEDMRSURIHVLRQDO
/DYRFDFLyQHV un llamadoSRUHOTXH
el joven sujeto se siente convocado a
UHDOL]DU DOJR VLJQL¿FDWLYR HQ OD YLGD
7LHQHXQFDUiFWHULPSHUDWLYRTXHUHFOD-
ma ser escuchado. A menudo implica
XQD GHGLFDFLyQ DSDVLRQDGD \ VH SRQH
GHPDQL¿HVWRHQXQHVIXHU]RPDQWHQLGR
a lo largo de toda la vida.
(Q VX DFHSFLyQ RULJLQDULD OD YRFDFLyQ
es la misión con la que supuestamente Dios
convoca a sus adeptos. Aparece como una
DVSLUDFLyQHQODYLGDSDUDGLULJLUVHHQFLHU-
ta dirección, pero sin saber adónde, para
realizar una tarea importante en el mundo
FRQODTXHVHHVWpDJXVWR\TXHDOPLVPR
WLHPSRVHDXQDUHVSXHVWDVLJQL¿FDWLYDSDUD
QHFHVLGDGHV GHO VXMHWR TXH UHFODPDQ VHU
atendidas.
Si bien el llamado es sentido como una
voz interna impersonal, aspectos vincu-
ODUHV FRQ ORV REMHWRV SULPDULRV HVWiQ HQ
MXHJR GHVGH WHPSUDQR +DFH FULVLV HQ OD
adolescencia, cuando se aproxima la deci-
siva elección profesional. Otras veces, una
auténtica vocación puede hacer eclosión
en la mitad de la vida o aún más tarde. No
VH HOLJH XQD YRFDFLyQ OD YRFDFLyQlo lla-
⎛274 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
maDXQRDFXPSOLUXQGHVWLQRXQRHOLJH
una carrera tratando de dar cuenta de esa
vocación.
([LVWH HQ WRGR VXMHWR XQD GLVSRQLELOL-
dad potencial que tiende a ayudar, soco-
rrer, colaborar, cuidar a un otro en necesi-
GDG6HODSRGUtDGH¿QLUFRPRcapacidad o
función asistencial. Cuando se sobrepone
D WRGD XQD VHULH GH IDFWRUHV SVLFROyJLFRV
que tienden a impedirla o neutralizarla, se
muestra como una disposición que inicia-
da en las etapas más tempranas de la vida
puede alcanzar su culminación y madurez
HQODDGXOWH]OXHJRGHXQVLQJXODUUHFRUUL-
do por las diferentes etapas del ciclo vital.
(VSRVLEOHLPDJLQDUXQPRPHQWRIXQGDQWH
de dicha función en el establecimiento de
XQ FRQÀLFWR FHQWUDO GH FDUDFWHUtVWLFDV GH-
presivas:
DTXpOTXHJLUDDOUHGHGRUGHODIDQWDVtD
de atacar o haber atacado a los obje-
WRVGHODLQIDQFLD\GHTXHUHUUHFREUDU
VXDPRUDWUDYpVGHVXUHSDUDFLyQ/D
YLGDRWRUJDUiLQ¿QLWDVSRVLELOLGDGHVGH
UHVROYHURSHUSHWXDUHVWHFRQÀLFWRLQ-
FOXVLYHDWUDYpVGHDOJXQDVGHDTXHOODV
SURIHVLRQHVTXHEULQGDQservicios a los
demás.
(Q DOJXQDV SHUVRQDV HVWD FDSDFLGDG
asistencial podrá ponerse claramente de
PDQL¿HVWR\HQRWUDVQRKDEUiQLDWLVERVGH
VXSUHVHQFLD3RUFLHUWRHODGXOWRMRYHQTXH
percibe dentro de sí dicha función y está
GLVSXHVWR D GHVSOHJDUOD SXHGH RSWDU SRU
profesionalizarla HOLJLHQGR DOJXQDV GH ODV
carreras del campo de la salud que se ocu-
pan de darle a la misma un soporte de co-
nocimientos teóricos y técnicos apropiados:
medicina, enfermería, asistencia social, ki-
QHVLRORJtDHWFpWHUD
6HGLFHGHTXLHQHOLJHODFDUUHUDGH0H-
dicina que tiene que tener una auténtica
YRFDFLyQGHVHUYLFLRORTXHVLJQL¿FDHVWDU
La elección de carrera
profesional
/DFDUUHUDVHHOLJHHQIXQFLyQGHHVDVH[L-
JHQFLDVYRFDFLRQDOHVTXHVHLPSRQHQSHUR
FDGDXQRWLHQHXQDPDQHUDVLQJXODURSHUVR-
nal de asumir la elección. La carrera provee
los medios FRQTXpKDFHUOD\DODPDQHUD
GHTXLpQKDFHUOD. La profesión le permite a
la vocación una instrumentación socialmen-
WHDGHFXDGDXQWUDEDMRDFRUGH\XQPHGLR
de subsistencia.
En el caso de la Medicina, mientras la
YRFDFLyQQXWUHVXWUDEDMRDVLVWHQFLDOHOPp-
GLFRSRGUiOOHJDUDVHQWLUVHHQSRVHVLyQGH
una identidad médicaTXHKDJDVLJQL¿FDWL-
va su vida profesional, compartiéndola con
XQ FXHUSR GH FROHJDV FRPSURPHWLGR FRQ
una institución milenaria.
El estudio de las múltiples variables
conscientes e inconscientes que intervienen
en los aspectos vocacionales que participan
en la elección de una carrera sólo puede
VHJXLUVH HQ GHWDOOH HQ OD LQWLPLGDG GH XQ
proceso analítico. A distancia de esta po-
VLELOLGDG\SDUDLOXVWUDUDOJXQRVGHVXVGH-
terminantes, por lo que de él se conoce, se
PHQFLRQDDTXLHQOOHJDUtDDVHUXQRGHORV
PpGLFRVPiVIDPRVRVGHOVLJOR;;
Al terminar sus estudios secundarios, el
MRYHQ)UHtGGHDxRVWHQtDTXHHQIUHQWDU
como los adolescentes de su edad, el pro-
EOHPDGHHOHJLUXQDFDUUHUD(UDPX\DPEL-
FLRVRVHVDEtDOODPDGRDXQJUDQGHVWLQR\
WHQtDSDGUHVTXHOHDXJXUDEDQJUDQGHVFRVDV
en la vida. Cuando niño, se había devorado
OD KLVWRULD GH 1DSROHyQ LGHQWL¿FDGR FRQ
el Mariscal Massena o el Duque de Rivo-
OL 3HUR VXV VXHxRV GH OOHJDU D VHU SRGHUR-
VR FRPR XQ JUDQ JHQHUDO R XQ SUHVWLJLRVR
ministro habían quedado atrás. Sentía que
sus ambiciones de poder debían ahora en-
contrar otra expresión, más acorde con su
UHDOLGDGSVLFROyJLFD\VRFLDO
Poco después de terminar sus estudios
GLVSXHVWRDUHVSRQGHU\DWHQGHUa servirD secundarios, Freud renuncia a su afán de
las necesidades que le plantean los demás. alcanzar el poder por el poder a través de
⎛ XXIV Acerca de la vocación médica
una carrera en la política. Cambia y se inte-
resa por un poder más sublime, aquél que la
FLHQFLDSXHGHHMHUFHUVREUHODQDWXUDOH]D\
VXVHQLJPDV\VHGHFLGHDHVWXGLDUhistoria
natural, lo que son hoy en día las ciencias
ELROyJLFDV6XSRQtDTXHHOSRGHUHOSUHVWL-
JLR\ODULTXH]DVyORSRGUtDQVHUDOFDQ]DGRV
HQpODFRQGLFLyQGHFRQYHUWLUVHHQXQJUDQ
hombre de ciencia.
)UHXGVHIXHGDQGRFXHQWDGHTXHSDUD
él, el secreto del poder no estaba en la
fuerza sino en la comprensión, en el en-
tender las cosas, en especial los asun-
tos humanos.
3DUD XQ MXGtR YLHQpV GH VX pSRFD OD
elección estaba entre industria y comer-
cio, prontamente descartados, y Derecho
o Medicina. Parece que hubo, por un tiem-
po, cierta posibilidad de estudiar Derecho,
como un eco de sus ambiciones políticas,
“pero sus impulsos profundos lo estaban
275⎞
FLyQQDGDKROJDGDPLSDGUHPHH[KRUWyD
JXLDUPH H[FOXVLYDPHQWH SRU PLV LQFOLQD-
ciones en la elección de carrera. En aque-
llos años no había sentido una particular
preferencia por la posición y la actividad
del médico; por lo demás tampoco la sentí
más tarde. Más bien me movía una suerte
de apetito de saber, pero dirigido más a la
FRQGLFLyQ KXPDQD TXH D ORV REMHWRV QDWX-
rales; tampoco había discernido el valor de
la observación como medio principal para
VDWLVIDFHUHVHDSHWLWR%DMRHOSRGHURVRLQ-
ÀXMRGHXQDDPLVWDGFRQXQFRPSDxHURGH
HVFXHODDOJRPD\RUTXH\R\TXHKDOOHJDGR
a ser un conocido político, nació en mí el
deseo de estudiar Derecho como él y lan-
zarme a la actividad pública.
Entretanto, la doctrina de Darwin, re-
FLHQWH HQ DTXHO WLHPSR PH DWUDMR SRGHUR-
samente porque prometía un extraordinario
avance en la comprensión del universo, y
fue el hecho de haber conocido el hermo-
VR HQVD\R GH *RHWKH 'LH 1DWXUH Sobre
conduciendo en otra dirección”.1 OD 1DWXUDOH]D OHtGR HQ YR] DOWD GXUDQWH
En el momento de su decisión, cuando una conferencia popular del profesor Carl
GHMDEDDWUiVODLGHDGHHVWXGLDU'HUHFKROH Bruhl, exactamente antes de abandonar el
GHFtDDXQDPLJR³-X]JDW~PLVPRKHGH- bachillerato, lo que me decidió a inscribir-
FLGLGRFRQYHUWLUPHHQXQFLHQWt¿FRQDWXUDO
examinaré los documentos milenarios de la
QDWXUDOH]DTXL]i¿VJRQHDUpSHUVRQDOPHQWH
HQVXVOLWLJLRV\FRPSDUWLUpPLVFRQTXLVWDV
con todo el que quiera aprender”.2 En len-
JXDMHjurídicoEXUOyQ\DSRQtDGHPDQL¿HV-
to su futuro interés por la historia enterra-
GD GH ODV H[SHULHQFLDV WHPSUDQDV ODV TXH
me en Medicina”3LWiOLFDVGHODXWRU
Se destaca en este párrafo esa pasión sen-
tida en términos pulsionales como un ham-
bre insaciable para conocer y dar respuesta
a los secretosTXHOHJHQHUDEDQlos asuntos
humanos. La relación entre vocación y pa-
sión ha sido señalada muchas otras veces.
Freud “sentía una verdadera pasión por
SURQWRORRFXSDUtDQHQVXDXWRDQiOLVLVORV comprender”.4 Es de hacer notar que Freud
FRQÀLFWRVLQKHUHQWHVDODVUHODFLRQHVKXPD- FRQVLJQDODIXHUWHSUHVHQFLDGHODPLJRGHOD
nas y el deseo de darlas a conocer a los de-
PiVFRPRIRUPXODFLRQHVFLHQWt¿FDV
Tampoco sentía por ahora una atracción
PX\¿UPHKDFLDOD0HGLFLQDFRPRORGLUtD
más tarde: “Si bien vivíamos en una situa-
adolescencia YHU FDStWXOR ;9 aunque no
IXHVX¿FLHQWHSDUDWRUFHUHVDSRGHURVDYR-
cación que lo llevaba en otra dirección. El
respeto por la observación cuidadosa como
otra de sus preocupaciones, lo llevó a in-

1
Jones, E. 9LGD\2EUDGH6LJPXQG)UHXG7RPR,(+RUPH%XHQRV$LUHV
2
)UHXGD)OXVVGHPD\R6HOEVWGDUVWHOOXQJ
3
)UHXG6³3UHVHQWDFLyQDXWRELRJUi¿FD´(QObra completa;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
4
Jones E. Op. cit.
⎛276
FOLQDUVHSRUODPHWRGRORJtDGHODFLHQFLD\
evitar las especulaciones insustanciales de
OD¿ORVRItD$SHVDUGHTXHpOGHFtDVHQWLU-
se poco inclinado hacia la Medicina, nadie
QHJDUtDTXHORVLQWHUHVHVPHQFLRQDGRVSRU
Freud sean centrales para la construcción de
XQDJHQXLQDLGHQWLGDGPpGLFD
(Q FXDQWR DO HQVD\R GH *RHWKH HV XQ
cuadro romántico de la naturaleza, como
PDGUH JHQHURVD HURWL]DGD RPQLSRWHQWH
TXH FRQFHGH D VXV KLMRV IDYRULWRV HO SULYL-
OHJLRGHH[SORUDUVXVVHFUHWRV6HFUHHTXH
ORTXHDWUDMRD)UHXGQRIXHVyORHOVHQWLGR
de lo bello en la Naturaleza sino también lo
TXHVHUH¿HUHDVXVLJQL¿FDFLyQ\VXSURSy-
sito. Hay en el ensayo una visión maternal
GHSURWHFFLyQDIHFWXRVDFDOLGH]DFRJHGRUD
\DOLPHQWRQXWULWLYRLQDJRWDEOH+DVWDGRQ-
de podía vislumbrar, Freud necesitaba com-
SUHQGHUDOJXQRVGHORVHQLJPDVGHOXQLYHUVR
pero en especial los de la existencia humana
\VXSURSLRRULJHQ/DFXULRVLGDGTXHVHQWtD
SRGtDUHVSRQGHUVHRSRUODHVSHFXODFLyQ¿-
ORVy¿FDRSRUODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDeO
se inclinaba por este último camino. El es-
tudiante de Medicina actual podría sentirse
IiFLOPHQWHLGHQWL¿FDGRFRQpO
0iVWDUGH)UHXGSVLFRDQDOLVWDD¿UPDUtD
que la verdadera fuente del interés inqui-
VLWLYR GHO FLHQWt¿FR HV GHULYDGD GH OD FX-
riosidad sexual infantil. Freud parecía uno
de aquellos hombres en quienes la especu-
lación abstracta puede ser tan intensa que
temen verse dominados por ella y sienten
la necesidad de contrarrestarla dedicándose
DO HVWXGLR GH GDWRV FLHQWt¿FRV FRQFUHWRV5
Solo en las décadas posteriores de su vida
se permitió lanzarse resueltamente a la es-
peculación.6
Es de suponer que su incansable búsque-
da del sentido de las relaciones humanas se
KD\DJHVWDGRFRQODVGHVFRQFHUWDQWHVVLWXD-
5
Jones, E. 9LGD\REUDGH6LJPXQG)UHXG7RPR,,,(3DLGyV%XHQRV$LUHV
6
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
ciones que le tocó vivir en los primeros años
de su vida familiar: tener un padre añoso,
KHUPDQDVWURV FX\RV KLMRV WHQtDQ VX PLVPD
HGDG VHU HO KLMR SUHIHULGR GH XQD PDGUH
MRYHQ HQWHQGHU ODV GLIHUHQFLDV DQDWyPL-
FDV HQWUH KRPEUH \ PXMHU FRPSUHQGHU GH
dónde vienen los niños... Le era necesario
DSUHQGHUDOJRVREUHOD1DWXUDOH]DHOOXJDU
del hombre dentro de la misma y su cons-
titución física. Sabía que poseía una men-
te muy ordenada, tenía la necesidad de un
disciplina intelectual y todo le señalaba a la
FLHQFLDFRPRVXRSRUWXQLGDGSRUVXREMHWL-
vidad y exactitud. La Medicina le ofrecía en
ODELRORJtDODFRPSUHQVLyQGHODHYROXFLyQ
GHODYLGDOD¿VLRORJtD\ODDQDWRPtDDOJR
de la constitución corporal del hombre.
3HURODDPELFLyQGH)UHXGHUDODE~V-
TXHGDGHOFRQRFLPLHQWRGHORVVHFUHWRV
de la naturaleza interior del hombre,
KDFLD OD TXH VH VHQWtD OOHYDGR SRU VXV
impulsos más profundos.
(OLJLy 0HGLFLQD FRPR OR TXH PiV VH
aproximaba a sus intereses aun cuando de-
ELy HVSHUDU D GDU XQ ODUJR URGHR SDUD HQ-
FRQWUDU OR TXH ¿QDOPHQWH VX YRFDFLyQ OH
reclamaba.
En este momento tan especial, “en me-
dio de las incertidumbres propias del pro-
ceso de esta decisión, un episodio amoroso
YLQR D SUHVHQWDUVH \ SXHGH KDEHU LQÀXLGR
realmente en su elección de carrera”.7 En
esa época, como recompensa por haber
completado sus estudios secundarios, por
única vez en su vida, volvió a visitar el lu-
JDU GH VX QDFLPLHQWR )UHLEHUJ HQ 0RUD-
YLDOXJDUTXHKDEtDGHMDGRDORVWUHVDxRV
y medio por problemas laborales del padre
para trasladarse a Viena. En esa visita per-
PDQHFLyHQODFDVDGHDPLJRVGHVXVSDGUHV
9HU HQ HVSHFLDO 6 )UHXG ³0iV DOOi GHO SULQFLSLR GHO SODFHU´ (QObra completa ;9,,,$PRUURUWX %XHQRV
Aires, 1992.
7
Jones E. Op. cit.
⎛ XXIV Acerca de la vocación médica
y se enamoró por primera vez en su vida,
GH*LVVHODODKLMDPHQRUGHODIDPLOLDVLQ
hacer que este enamoramiento trascendiera.
3HUROROOHYyDYDJDUGHVFRQVRODGRSRUORV
KHUPRVRV ERVTXHV GH XQD UHJLyQ TXH DxR-
raba intensamente, con la fantasía de cuán
feliz hubiera sido su vida si sus padres no
KXELHUDQDEDQGRQDGRHVHOXJDUWDQLGtOLFR
hasta se hubiera casado con la muchacha de
sus sueños. Era por culpa de su padre que se
perdía a la muchacha. Fantaseaba además
que éste quería apartarlo de sus andanzas
intelectuales, ubicarlo en otras más prácti-
FDV\FDVDUORFRQXQDFRPSDxHUDGHMXHJRV
de la infancia. La experiencia constituyó un
apasionamiento edípico tardío porque, en
realidad, se sabe por cartas que le envió a
XQDPLJRTXHHUDSRUODPDGUHGHODPX-
chacha por quien estaba deslumbrado. Con
estos hechos tenemos asociado un delicioso
recuerdo encubridor que enlaza esta expe-
riencia con fantasías tempranas vividas en
su ciudad natal.
Pero además sabemos que en esa ciudad,
cuando Freud tenía 2 años y medio, falleció
un hermano menor de seis meses de edad y
OHQDFLHURQVXVVLJXLHQWHVGRVKHUPDQDV6H
KD VXJHULGR TXH HVWH HSLVRGLR GH OD YLVLWD
D )ULHEHUJ WXYR FRPR UHVXOWDGR XQD LPSH-
tuosa ola de represión sexual, responsable
HQSDUWHGHXQYLUDMHHQ)UHXGGHODVDPEL-
ciones mundanas a la llama del idealismo
TXHSURPHWtDQODLQWHOLJHQFLD\ORVHVWXGLRV
FLHQWt¿FRV
9XHOWR GH ODV YDFDFLRQHV HQ )UHLEHUJ
277⎞
YLDUPH GH PL SURSyVLWR RULJLQDO \ HO p[LWR
de mi vida consiste en el hecho de que, lue-
JRGHXQDODUJDMRUQDGDTXHUHSUHVHQWyXQ
rodeo, he vuelto a encontrar el camino que
PHUHFRQGXMRDPLSULPHUDVHQGD1RWHQJR
noticia de haber tenido en mis años tempra-
QRVDQVLDDOJXQDGHD\XGDUDODKXPDQLGDG
doliente. Mi disposición innata al sadismo
no era muy fuerte... Tampoco me dio nunca
SRU MXJDU DO GRFWRU (Q PL MXYHQWXG KDEtD
sentido la incontenible necesidad de com-
prender algo de los enigmas del mundo en
TXHYLYLPRV\GHFRQWULEXLUDFDVRHQDOJR
a su solución. Lo que más esperanzas pare-
cía conceder a este aspecto era inscribirme
en la Facultad de Medicina. Después de eso
continué experimentando aún infructuosa-
PHQWHFRQOD]RRORJtD\ODTXtPLFDKDVWD
TXHSRU~OWLPREDMRODLQÀXHQFLDGH%UFNH
±ODPiVJUDQGHGHODVDXWRULGDGHVTXHMDPiV
WXYLHURQLQÀXHQFLDHQPt±PHD¿QTXpHQOD
)LVLRORJtDVLELHQpVWDHQDTXHOORVWLHPSRV
no pasaba de los estrechos limites de la His-
WRORJtD(QHVDpSRFD\R\DKDEtDDSUREDGR
mis exámenes médicos, pero no demostré
QLQJ~QLQWHUpVHQKDFHUQDGDUHDOPHQWHUH-
lacionado con la Medicina hasta el día en
que el maestro a quien respetaba tanto me
GLMRTXHHQYLVWDGHPLVHVFDVDVSRVLELOLGD-
des materiales, no me sería posible dedicar-
me a una carrera puramente teórica. Así fue
FRPRSDVpGHODKLVWRORJtDGHOVLVWHPDQHU-
YLRVRDODQHXURSDWRORJtD\PiVWDUGHEDMR
OD LQFLWDFLyQ GH QXHYDV LQÀXHQFLDV OOHJXp
a ocuparme de las neurosis”9 LWiOLFDV GHO
Freud terminó de decidirse por la Medicina
y no volvió a enamorarse hasta diez años
más tarde, cuando conoció a Marta Ber-
nays, su futura esposa.
La carrera médica se desarrolló después
GHXQDPDQHUDLUUHJXODU\ODUJD(QODFXO-
minación de su vida, con cuarenta años de
profesión, lo cuenta de esta manera: “...Me
KHKHFKRPpGLFRDOYHUPHREOLJDGRDGHV-

DXWRU$QWHVGHHVHSDVDMHUHDOL]yLPSRU-
WDQWHV LQYHVWLJDFLRQHV HQ HO ODERUDWRULR GH
%UFNHUHODWLYDVDODKLVWRORJtDGHOVLVWHPD
nervioso, descubrió las propiedades de la
coca y publicó varias contribuciones sobre
QHXURORJtDLQIDQWLO
,QLFLDEDDVtHOODUJRFDPLQRKDFLDHOGHV-
FXEULPLHQWRGHO3VLFRDQiOLVLVOXHJRGHHQ-
IUHQWDUHOFRQÀLFWRTXHVHOHDSDUHFtDFRPR
)UHXG6³6REUHORVUHFXHUGRVHQFXEULGRUHV´(QObra completa III. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
9
Citado en Jones, E. 9LGD\REUDGH6LJPXQG)UHXGWRPR,SiJ
⎛278 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

a otros adolescentes: de tener que optar Para entender la vocación se recurre a

entre los aspectos útiles o prácticos y los OD SDUWLFLSDFLyQ DLVODGD R FRQMXQWD GH GRV
agradables o deseables de una profesión. PHFDQLVPRV SVLFROyJLFRV OD UHSDUDFLyQ \
Debió dar, como muchas veces ocurre, un la sublimación, y a los sentimientos que se
largo rodeo para encontrar la senda que le SRQHQHQMXHJR$XQTXHSHUWHQHFHQDPDU-
marcaban sus intereses vocacionales. cos teóricos de referencia diferentes no ne-
$ORVDxRV)UHXGHOLJLyODFDUUHUDGH cesariamente se excluyen uno al otro.
Medicina, la transitó y aprovechó. Con el
tiempo, abrió un espacio dentro de ella, ab-
solutamente inédito, fruto de su creación y El impulso a la reparación
EDMRODSDVLyQGHVXGHVDUUROORYRFDFLRQDO
HO 3VLFRDQiOLVLV 3HUR HVWR OOHJy D RFXUULU
recién cuando tenía entre cuarenta y cua- +HOOHJDGRDGDUPHFXHQWDTXHHOWLHPSR
UHQWD\FLQFRDxRVSDUDHQFRQWUDUXQOXJDU \HOOXJDUSDUDHQVHxDUFRPSDVLyQHVHOWLHPSR
desde donde empezar a dar respuestas “de \OXJDUHQHOTXH
ORV HQLJPDV GHO PXQGR HQ TXH YLYLPRV \ WRGDOD0HGLFLQDHVHQVHxDGD
de contribuir acaso con su solución”. Para
eso tuvo que innovar y crear su instrumento DR. J. LOWENSTEIN,
GHLQYHVWLJDFLyQHOPpWRGRSVLFRDQDOtWLFR 7KH0LGQLJKW0HDODQG2WKHU(VVD\V, 1997
Después de su muerte, la mirada del Psicoa-
nálisis se volcó sobre muchos campos del
saber, la Medicina inclusive. /RHVSHFt¿FRGHOFXLGDGRPpGLFRHVSUHVX-
mir que se está en presencia, real o fantasea-
da, de un daño corporal. Justamente, la vo-
Mecanismos psicológicos FDFLyQKDVLGRGH¿QLGDFRPR³ODH[SUHVLyQ
que sostienen la vocación GHUHTXHULPLHQWRVUHSDUDWRULRVVXUJLGRVHQ
médica respuesta a la preocupación inconsciente
GH REMHWRV LQWHUQRV GDxDGRV REMHWRV TXH
/RVSURFHVRVTXHYDQDGH¿QLUODYRFDFLyQ UHFODPDQ H[LJHQ VXSOLFDQ SRU DWHQFLyQ \
médica se estructuran en las etapas tempra- cuidado”. Se denomina objeto interno a la
nas de la vida y son el resultado de expe- UHSUHVHQWDFLyQ SVtTXLFD GH ORV REMHWRV GHO
riencias emocionales muy primitivas, en PXQGR H[WHULRU ORV SDGUHV SRU HMHPSOR
intercambio con un ámbito familiar. Freud FRQORVTXHHOVXMHWRVHUHODFLRQD(VXQDUH-
señala que sus padres respetaron su incli- presentación internalizada con las caracte-
nación vocacional, cosa que no siempre UtVWLFDVSURSLDVGHOREMHWRPiVDTXpOODVTXH
ocurre. HOVXMHWROHDWULEX\HHQEDVHDVXVLPSXOVRV
$XQFXDQGRHVGLItFLOKDFHUJHQHUDOL]DFLR- y sentimientos. El Superyó o conciencia es
nes sobre lo esencial y hacia donde tiende, XQHMHPSORWtSLFRGHREMHWRLQWHUQR
Las fantasías de daño corporal son
VHSXHGHGHFLUTXHODYRFDFLyQPpGLFD concomitantes inevitables de los procesos
WLHQHDOJRTXHYHUFRQHODVLVWLUD\XGDU anímicos tempranos en el camino hacia
cuidar a un otro en necesidad. Se va a HVWDGLRV PiV LQWHJUDGRV \ HYROXFLRQDGRV
instrumentar en el despliegue de la fun- del Yo. Se ha supuesto, además, que en su
ción asistencial en un marco profesio- núcleo, conforman lo que ha venido a de-
QDO\FLHQWt¿FRDSURSLDGR nominarse una fantasía de enfermedad, la


:HQGHU/³3VLFRDQiOLVLVGHODYRFDFLyQ´Rev Psicoan. 22, 1965.
⎛ XXIV Acerca de la vocación médica
PDQHUDFRPRHO<RWLHQHRUJDQL]DGRVHQOD
mente sus aspectos dañados, representación
de enfermedad, vivida como cuerpo extraño
y hostil y a la que se tiende a expulsar como
un escíbalo. Estas fantasías no necesaria-
mente necesitan de experiencias traumáti-
cas o daños efectivamente ocurridos, aún
cuando éstos puedan haber sido parte de las
vivencias infantiles.
Simultáneamente, también se puede re-
conocer la presencia de intensa ansiedad
frente a las manifestaciones de la propia
DJUHVLyQ\GHVXVUHVXOWDGRV0.OHLQXQD
279⎞
/D UHSDUDFLyQ HV XQ PHFDQLVPR SRU
HO TXH VH LQWHQWD UHFRPSRQHU UHKDFHU
restaurar los efectos de impulsos des-
tructivos ejercidos sobre los objetos de
amor.
Las tendencias reparatorias de la men-
te implican haber evolucionado a un nivel
de preocupación y responsabilidad por
ORV REMHWRV VHQWLU FXOSD SRU ORV DWDTXHV \
TXHUHU DOLYLDU HQ DFFLRQHV TXH VLJQL¿TXHQ
KDFHUDOJRSRUHOORVRSRUDTXHOORVTXHGHV-
SXpV VRQ VXV UHSUHVHQWDQWHV SRU HMHPSOR
SVLFRDQDOLVWDGHQLxRVREVHUYyODDQJXVWLD
TXH PXHVWUDQ ORV QLxRV HQ MXHJRV \ IDQWD-
sías frente a su destructividad. El deseo de
restaurar las cosas dañadas y de sentir lásti-
ma por ellas fue su observación sistemática
\UHÀHMDEDQVLWXDFLRQHVPHQWDOHVGRQGHVH
SRQtDGHPDQL¿HVWRXQDIXHUWHWHQGHQFLDUH-
paratoria. Reconoció cómo, una y otra vez,
impulsos de crueldad y violencia extrema
HUDQVHJXLGRVSRUHPRFLRQHVGRQGHVHKD-
cían presentes el remordimiento y la lásti-
ma.11
LástimaHVXQVHQWLPLHQWRTXHHOVXMHWR
VLHQWHSRULGHQWL¿FDFLyQFRQXQREMHWRlas-
timado por su culpa, sea real o fantaseada.
-XVWDPHQWH HO UHPRUGLPLHQWR UHFRJH HVH
componente de culpa y de reproche más
claramente.
Un sentimiento cercano al de lástima
es el de la compasiónTXHVLJQL¿FDHWLPR-
SDFLHQWHV 3URYLHQH GH OD FRQVLGHUDFLyQ \
DPRUTXHVHWLHQHDORVREMHWRVGHOPXQGR
interno pero se expresa simultáneamente
como una fuerza para acciones constructi-
vas en el mundo externo.
Estos impulsos pueden manifestarse a
WUDYpV GH DOJXQDV GH ODV SURIHVLRQHV DVLV-
WHQFLDOHV DSXQWDOiQGRODV FRQ JHQXLQDV
WHQGHQFLDV KXPDQLWDULDV (O VXMHWR SXHGH
enfrentar con éxito sus sentimientos de cul-
pa merced a la compasión frente al sufri-
PLHQWR VH LGHQWL¿FD FRQ HO TXH VXIUH \ VH
ve impulsado a ayudarle. La posibilidad de
D\XGDU\KDFHUVDFUL¿FLRVSRUHORWURVLJQL-
¿FDHQHVHQFLDODFRQWHQFLyQGHODDJUHVLyQ
propia y una manera relativamente exitosa
GHPDQHMDUOD8QDSDUWHGHO<RSXHGHWHQHU
RUJDQL]DGDXQDIDQWDVtDFRQHVWDHVWUXFWXUD
TXHIXQFLRQHFRPRLPDJHQWHUDSpXWLFDuna
fantasía de curación a la manera de un ob-
OyJLFDPHQWH VXIULU XQR PLVPR FRQ. Para MHWRSURWHFWRURLGHDOL]DGRFDSD]GHKDFHUVH
Freud la compasión tiene que ver con un FDUJRGHla enfermedad con simpatía y lásti-
VHQWLPLHQWR TXH VH RULJLQD DQWH OD LPDJHQ ma.13 Los aspectos vocacionales médicos se
IDQWDVHDGDGHOSDGUHFDVWUDGRRGDxDGR\
la referencia a uno mismo delata un compo-
nente narcisista.12
$PHQXGRHOMXHJRGHOQLxRPXHVWUDHO
LQWHQWR GH UHVWDXUDU OR GDxDGR MXQWD XQH
DWD FRPSRQH DUUHJOD ORV REMHWRV TXH pO
mismo destruyó.
.OHLQ0³(OFRPSOHMRGH(GLSRDODOX]GHDQVLHGDGHVWHPSUDQDV´,QW-3V\FKRDQDO. 1945;26:143-152.
11
12
apuntalan fuertemente en ese núcleo.
Pero las tendencias reparatorias pueden,
a veces, ser utilizadas como un mecanismo
de defensa, de manera compulsiva. Así, tal
disposición en el ámbito asistencial pue-
GHHVWDURSHUDQGREDMRHOHIHFWRGHIXHUWHV
fantasías omnipotentes, de querer restaurar
)UHXG6³'HOD+LVWRULDGHXQD1HXURVLVLQIDQWLO´(QObra completa;9,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
13
Luchina, L. “Identidad médica y relación médico paciente”. Rev de Psicoan;;9
⎛280 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
daños ad integrum cuando en la realidad no
hay la menor posibilidad de que así sea. A
veces, ciertas acciones médicas tienen ese
matiz demostrable como furor curandis,
cuando la reparación se excede en sus lími-
WHV\SRVLELOLGDGHVPiVEDVDGDHQODPDJLD
que en la realidad. Denuncia una tendencia
D FRPSRQHU VLWXDFLRQHV LQWHUQDV FRQÀLFWL-
vas del médico que se tornan imparables.
Constituye una fuente de malestar para su
WDUHDQRGHJUDWL¿FDFLyQSRUTXHORVUHVXO-
tados nunca lo satisfacen. Esta pseudo re-
paración SXHGH GDU OXJDU D XQD H[DJHUDGD
instrumentación de los recursos médicos,
sobremedicación, visitas reiteradas por an-
siedad, etcétera.
Aun cuando se desenvuelva sin con-
ÀLFWRV DSDUHQWHV OD DFWLYLGDG YRFDFLRQDO
médica siempre tendrá un aspecto de acer-
FDPLHQWR D ORV REMHWRV TXH FRQYRFDQ D OD
tarea y, por su naturaleza, también un as-
pecto evitativo que trata de poner distancia
por ansiedad. Esta dinámica determina, con
IUHFXHQFLD HO WLSR GH HVSHFLDOLGDG HOHJLGD
HO HVWLOR GH WUDEDMR PpGLFR HO GHGLFDUVH D
tareas clínicas, administrativas o de labo-
ratorio. La especialidad implica un recorte
de las tareas del médico, que puede permitir
TXHFLHUWRVDVSHFWRVDQVLyJHQRVGHODUHOD-
ción con el paciente queden excluidos. Un
HMHPSORSXHGHVHUHOGHOPpGLFRTXHIUHQWH
a las ansiedades que le despierta el contacto
corporal, se dedica a la mente, o a la inver-
sa; o poner distancia de la clínica dedicán-
dose a tareas administrativas.
&XDQGRODSURIHVLyQHVWiUHJXODGDPX\
UtJLGDPHQWHSRUPHFDQLVPRVGHGHIHQVDTXH
tratan de controlar la ansiedad, la tendencia
HVDGLVRFLDUHOFDPSRPpGLFRDWHQHUGL¿-
cultad en captar al paciente en su totalidad
y a obrar en consecuencia.
Las actividades sublimatorias
La vocación funciona como un polo de inte-
$O PpGLFR D WUDYpV GH VX WUDEDMR OH HVWi UHVHVSDUDHOVXMHWRLQLFLDOPHQWHFRPRPH-
permitida toda una serie de actividades que WDVTXHODV¿JXUDVSDUHQWDOHVLQWHUQDOL]DGDV
en su infancia le interesaron, le desperta-
ban mucha curiosidad y que, como a todos,
le estaban prohibidas. Puede hacer que la
JHQWH VH GHVQXGH HQ VX SUHVHQFLD SXHGH
explorar los misterios del funcionamiento
FRUSRUDOGDUUHVSXHVWDDOHQLJPDGHORULJHQ
de los niños, examinar los excrementos,
WRFDU HO FXHUSR ODV ]RQDV HUyJHQDV PLUDU
DWUDYpVGHORVRUL¿FLRVYLVXDOL]DUVXLQWH-
ULRUFRQVR¿VWLFDGRVLQVWUXPHQWRV&XDQGR
QLxRDOJXQDYH]SXGRDFHUFDUVHDDOJXQDGH
HVWDVDFWLYLGDGHVFXDQGRMXJDEDel juego del
doctor.
Con la represión y transformación de
las estructuras libidinales se supone que en
parte esos impulsos infantiles serán vueltos
~WLOHVSDUD¿QHVVRFLDOHVRSDUDXVDUXQWpU-
mino del Psicoanálisis, sublimados.
/Dsublimación es la transformación de
impulsos libidinales infantiles como mi-
UDUWRFDUH[SORUDUSDOSDULQWURGXFLUVH
HQORVRUL¿FLRVHWFpWHUDHQDFWLYLGDGHV
PiVDGXOWDV\VR¿VWLFDGDVHQHVWHFDVR
SURIHVLRQDOHV &RPR OD UHSDUDFLyQ OD
sublimación es un mecanismo capaz
GH FRQWULEXLU HQ WDUHDV SURGXFWLYDV \
socialmente valoradas a partir de las
SXOVLRQHV VH[XDOHV LQIDQWLOHV WUDQVPX-
tadas.
/D YRFDFLyQ WLHQH XQD YHQWDMD \ D VX
YH]XQULHVJRLPSRUWDQWHPDQWLHQHLQWHUH-
ses apasionados de un valor narcisista muy
JUDQGHSDUDHOVXMHWR/OHYDGRVDOH[WUHPR
SXHGHQOOHJDUDRFXSDUOHODYLGDHQWHUDFRQ
SUHVFLQGHQFLDGHWRGRORGHPiV+D\HMHP-
plos de médicos casados con su profesión y
TXHGHVFXLGDQWRGRORTXHQRWHQJDTXHYHU
con ella.
Conclusiones finales
⎛ XXIV Acerca de la vocación médica
fuerzan a cumplir, como un principio moti-
vacional infantil que está basado en la obe-
diencia y el sometimiento, la recompensa y
HOFDVWLJR6LHVWDVLWXDFLyQQRVHPRGL¿FD
ODSURIHVLyQSXHGHOOHJDUDVHUVHQWLGDFRPR
XQMXHJRFX\R¿QHQODYLGDHVVHUun hom-
bre de verdad como papá.
Pero cuando se suceden las transforma-
ciones adultas que se inician en la latencia,
WUDVODUHVROXFLyQGHOFRPSOHMRGH(GLSR\
se profundizan durante la crisis de la adoles-
cencia, entonces se suman cualidades nue-
281⎞
der pasar a un nivel de admiración y respeto
que permita la crítica y el cuestionamiento.
El ambiente familiar y social es también
importante en la manera en que se desple-
JDUi HO SRWHQFLDO YRFDFLRQDO /RV GHVHRV
parentales están en operación aun antes de
QDFHUHOVXMHWR/DVLGHQWL¿FDFLRQHVFRQORV
DVSHFWRVSURIHVLRQDOHVGHORVSDGUHVMXHJDQ
su parte silenciosamente. Los padres de
)UHXGHVSHUDEDQJUDQGHVFRVDVGHpOSHUR
pOUHFRQRFLyTXHQRLQÀXHQFLDURQSDUDQDGD
HQVXGHFLVLyQORTXHQRTXLHUHGHFLUTXH
YDVDODLPDJHQGHORVSDGUHVGH¿GHOLGDG
DGHWHUPLQDGRVSULQFLSLRVKDFLDHOWUDEDMR
con responsabilidad que supone colocarse
EDMR OD pJLGD GH OD IHUWLOLGDG SDUHQWDO /D
vocación se irá sintiendo no como metas a
cumplir, sino como intereses o aspiraciones
propias.14 Este desarrollo está mostrado en
esta anécdota de Freud, relatada por uno de
VXVPiVLPSRUWDQWHVELyJUDIRV15
&LHUWDYH]OHFRQWpODKLVWRULDGHXQFL-
UXMDQRTXHGHFtDTXHVLDOJXQDYH]KD-
bría de tener acceso al trono del Altísi-
mo, iría allá con un hueso canceroso,
SDUDSUHJXQWDUOHDO7RGRSRGHURVRTXp
HVORTXHWHQtDTXHGHFLUDOUHVSHFWR6L
me tocara a mí encontrarme en seme-
MDQWHVLWXDFLyQGLMR)UHXGORTXH\ROH
reprocharía al Altísimo sería el no ha-
berme concedido un cerebro mejor.
$ GLIHUHQFLD GHO FLUXMDQR TXH WRGDYtD
HVSHUDEDGHOUHSUHVHQWDQWHGHXQD¿JXUDSD-
WHUQDTXHOHRWRUJDUDHOFRQRFLPLHQWRFRPR
una revelación, Freud aspiraba a recibir de
QRORKLFLHUDQ(QRWURVFDVRVHVQRWDEOHOD
LQÀXHQFLDIDPLOLDUVHFRQRFHQIDPLOLDVGH
médicos que en la forma de una verdadera
dinastía preservan la misma profesión por
JHQHUDFLRQHV
(O GHVDUUROOR YRFDFLRQDO HV FRPSOHMR
la infancia aporta los componentes básicos
de naturaleza reparatoria y sublimatoria; la
adolescencia será el momento de la elec-
ción profesional y la salida hacia su con-
solidación; la crisis de la mitad de la vida,
con el reconocimiento de la propia muerte,
le podrá dar a la profesión la riqueza, pro-
IXQGLGDG \ VHQWLGR TXH WDQWR EHQH¿FLD HO
WUDEDMRFOtQLFR&XDQGRORORJUDHOPpGLFR
estará menos a la defensiva, más abierto a
las posibilidades de un contacto más sutil
y menos expuesto con sus pacientes. En el
ínterin, se sentirá llamado en el sentido de
su verdadera inclinación.
(Q)UHXGDTXLHQVHXWLOL]yFRPRHMHP-
plo, la Medicina le ofrecía los primeros pa-
sos en la dirección de comprender algo de
los enigmas del mundo que también eran
los suyos propios. El resto lo fue encontran-
VXVSDGUHVLQWHUQRVODFDSDFLGDGHPRFLR-
nal y mental para encontrarlo por sí mismo.
/DSURGXFWLYLGDG\ORVORJURVVHSHUWXUEDQ
FXDQGRODUHODFLyQFRQODV¿JXUDVFLHQWt¿FDV
DGPLUDGDVGHODSURIHVLyQFRPRUHSUHVHQ-
GRHQHOFDPLQRGHVSXpVGHVRUWHDUDOJXQRV
DWDMRV DUUDVWUDGR SRU XQD IXHUWH FRUULHQWH
de intereses personales y por su aspiración
a dejarse guiarSRUREMHWRVSRVLEOHVGHDG-
miración y de pasión.
WDQWHVGHORVREMHWRVSDUHQWDOHVVHPDQWLHQH (QDOJXQRVGHORVDFWXDOHVVLVWHPDVGH
EDMRODDGXODFLyQ\HOVRPHWLPLHQWRVLQSR- SUHVWDFLyQ PpGLFD OD RUJDQL]DFLyQ HP-

14
Meltzer, D. /RVHVWDGRVVH[XDOHVGHODPHQWH&DS(G.DUJLHPDQ%XHQRV$LUHV
15
Jones, E. Op. cit.
⎛282 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

presarial tiende a funcionar a predominio VXV QHFHVLGDGHV OH VLJXHQ UHFODPDQGR DO
GHODJDQDQFLDODXWLOLGDG\HOOXFURDXQ PpGLFRTXHHQVXHMHUFLFLRSURIHVLRQDOUH-
paso, como decía Osler hace cien años, del doble la apuesta por su vocación y por su
comercio y el negocio. Pero, el paciente y arte.
 XXV
La entrevista médica:
consideraciones generales

El paciente debería contar con un médico JDWRULD6HSLHQVDTXHHOnúcleo duro del co-

TXHIXHUDFDSD]GHHVFXFKDUFRQDWHQFLyQ nocimiento médico son los datos objetivos
de observar cuidadosamente, GHOIXQFLRQDPLHQWRELROyJLFRPLHQWUDVORV
de comunicarse con comprensión de la entrevista se desacreditan como subje-
\TXHWDPELpQIXHUDXQFOtQLFRHIHFWLYR
tivos\VHFXQGDULRV(OHMHUFLFLRSURIHVLRQDO
FRQSDFLHQWHVKDTXHGDGROLEUDGRDOPDQHMR
Declaración de Edimburgo, LQWXLWLYRGHOPpGLFR\DOHIHFWRTXHGHMDURQ
&RQI0XQGLDOVREUH(GXFDFLyQ0pGLFD HQpOODVLGHQWL¿FDFLRQHVLQFRQVFLHQWHVFRQ
ODV¿JXUDVDGPLUDGDVFRQTXLHQHVHVWXYRHQ
contacto durante los años de su formación
Introducción clínica.
$OJXQRV HVWXGLRV UHDOL]DGRV VREUH OD
Cualquier clínico podría dar testimonio de entrevista en Medicina han apuntado a me-
lo difícil que es cumplir con los propósitos MRUDUHOQLYHOGHGHVWUH]DWpFQLFDGHOGLiOR-
SODQWHDGRV HQ OD GHFODUDFLyQ GHO HStJUDIH JR1 Pero, lo que se necesita no es un dis-
La Entrevista Médica es el instrumento con SRVLWLYRPHFiQLFRTXHGLVSDUHODVPHMRUHV
el que el médico puede acercarse a ellos. intervenciones verbales sino desarrollar la
Hay razones teóricas para preferir hablar de capacidad de captar lo que pasa emocio-
HQWUHYLVWDPpGLFDHQOXJDUGHconsulta mé- nalmente entre el médico y el paciente.
dica, un término más popular que pone el Porque
acento en la demanda que viene por el lado
del paciente. la entrevista médica pone de relieve la
La Medicina se ha ocupado poco de es- LPSRUWDQFLDGHOYtQFXORTXHVHHVWDEOH-
WXGLDU OD HQWUHYLVWD WDQWR D QLYHO GH JUDGR FHHQWUHPpGLFR\SDFLHQWHDSDUWLUGHO
FRPRGHSRVJUDGRDSHVDUGHTXHHOWUDED- TXHWLHQHVHQWLGRHOGLiORJRYHUEDOTXH
MRFOtQLFRODWLHQHFRPRVXUHIHUHQFLDREOL- DFRPSDxDODWDUHD
1
Coolehan J, M Block. Principios del interrogatorio médico(G(O0DQXDO0RGHUQR0p[LFR
⎛284 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

Se puede enseñar y aprender a realizar nal y debe procurar condiciones internas

HQWUHYLVWDVVLQGHMDUODVOLEUDGDVDXQGRQR \ H[WHUQDV TXH JHQHUHQ XQ VHQWLPLHQWR GH
YLUWXG LPSRQGHUDEOH (O HVWXGLR FLHQWt¿FR intimidad. A diferencia de relaciones con-
de la entrevista médica puede reducir su tractuales o casuales, “la salud mental y el
proporción de arte e incrementar su opera- desarrollo de la mente derivan de relacio-
WLYLGDG\PDQHMRHQFRQGLFLRQHVPHWRGROy- nes de intimidad en las cuales los eventos
JLFDVPiVHVWULFWDV primordiales son las experiencias emocio-
nales”.2 Con el sostén que brinda una bue-
na entrevista, el médico puede contener y
¿Qué es una entrevista? eventualmente elaborar los elementos emo-
FLRQDOHVTXHVXUJHQGHODWDUHD\OHSHUPLWHQ
/DHQWUHYLVWDHVODIRUPDOL]DFLyQGHXQ KDFHU ELHQ VX WUDEDMR QR SRU REOLJDFLyQ D
HQFXHQWURTXHVHUHDOL]DSDUDGHWHUPL- un ideal difícil de sostener, VLQRSRUTXHHV
QDGRV ¿QHV X REMHWLYRV GH WUDEDMR ,Q- JUDWL¿FDQWHSDUDVXWDUHD.
FOX\HSDUiPHWURVGHWLHPSROXJDU\HO Cualquier tipo de entrevista médica par-
rol de los protagonistas. WLFLSDGHHVWRVOLQHDPLHQWRVJHQHUDOHV3HUR
KD\FLHUWDVYDULDFLRQHVSRUHMHPSORODSUL-
&RPR OD GH¿QH HO GLFFLRQDULR HV ³YLV- PHUDHQWUHYLVWDVHGLIHUHQFLDGHODVLJXLHQWH
ta, concurrencia y conferencia de dos o más \ GH ODV TXH SXHGDQ VHJXLU FRQIRUPDQGR
SHUVRQDV HQ OXJDU GHWHUPLQDGR SDUD WUDWDU un proceso que se irá profundizando con
R UHVROYHU XQ SUREOHPD´ VXJLHUH PLUDGD el tiempo. Las que realiza un clínico tienen
mutua, una vista entre, encuentro frente a matices diferentes a las de cada especialista,
frente, consulta formal. también las que realiza la enfermera u otros
Hay tanta variedad de entrevistas como miembros del equipo médico. Empero, to-
tareas propuestas: de admisión a un empleo, das tienen en común la relación vincular
GHHYDOXDFLyQSVLFROyJLFDFRQ¿QHVGRFHQ- puesta en juego.
WHV OHJDOHV HWFpWHUD /D HQWUHYLVWD HV XQ
LQVWUXPHQWR GHO WUDEDMR SURIHVLRQDO &DGD
tipo de entrevista tiene características en El modelo teórico
común que comparte con las demás y ele- de la entrevista médica
PHQWRVHVSHFt¿FRVDFDGDXQD'DGRVXFD-
rácter de encuentro interpersonal, en todas /DHQWUHYLVWDPpGLFDHVHOOXJDUGRQGHODUH-
intervienen factores o dinamismos psicoló- ODFLyQPpGLFRSDFLHQWHVHPDQL¿HVWDFRPR
JLFRV3HURVHGLVWLQJXHQXQDVGHRWUDVSRU un vínculo, una experiencia emocional com-
VXVREMHWLYRV partida que se estructura de una manera par-
ticular en torno a una demanda. Considera-
/R TXH GH¿QH D XQD HQWUHYLVWD FRPR da como un vínculo intersubjetivo, incluye
médica es su carácter asistencial: reci- ORV DVSHFWRV VLQJXODUHV \ HPRFLRQDOHV TXH
ELU\UHVSRQGHUDODGHPDQGDGHXQRWUR OR DFRPSDxDQ \ TXH HQ JHQHUDO KDQ VLGR
preocupado por su salud. excluidos de las formulaciones teóricas de
la Medicina pero que siempre, de una ma-
El paciente consulta y el médico respon- nera explícita o implícita forman parte de
de formalizando su tarea en una entrevista VXHMHUFLFLR
de carácter profesional. La entrevista médi- ¿Qué es un vínculo"(VDOJRTXHSHUPLWH
co paciente enmarca una relación emocio- OLJDU XQLU R UHODFLRQDU FRVDV X REMHWRV GH
2
Meltzer, D. Vida onírica7pFQLSXEOLFDFLRQV0DGULG
⎛ XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
una manera estable. El Yo de la persona,
HQ WDQWR VXMHWR GH VX GHYHQLU SVLFROyJLFR
HVWDEOHFHWRGRWLSRGHYtQFXORVFRQREMHWRV
animados o inanimados con los que se sien-
te atado emocionalmente. Los primeros son
los más importantes y conforman el mun-
do propiamente humano. El tipo de vínculo
que se establece depende de las caracterís-
WLFDVGHORVREMHWRVYLQFXODGRV\GHOWLSRGH
interrelación que establecen entre sí. Por lo
285⎞
KXPDQD TXH VH PDQL¿HVWD HQ OD VXSHU¿FLH
como comportamientos, tiene que tener en
cuenta la resonancia que sobre sus prota-
JRQLVWDVWLHQHODGLPHQVLyQLQFRQVFLHQWHGHO
YtQFXOR LQWHUVXEMHWLYR (O FRQWDU HO PLVPR
VXHxRDXQDPLJRDODSDUHMDRDODQDOLVWDOR
hace único para cada situación vincular.
Por último, un tercer territorio es el de
las representaciones socioculturales que
DWDxHQDODLGHRORJtDODSROtWLFDODUHOLJLyQ
WDQWRFDGDYtQFXORHV~QLFRHQVXVLQJXODUL- TXH FRPSRUWD  HO iUHD GH ORV vínculos
dad. (Para el vínculo de pareja, ver capítu- transubjetivos cuyos contenidos le vienen
OR;;, DOVXMHWRFRPRSDUWHGHOGLVFXUVRVRFLDO(Q
Equivocadamente, hay médicos que di- Medicina se destacan las referidas a las re-
cen tratar a sus pacientes de la misma ma- presentaciones sociales sobre la salud y la
QHUD FRPR VL IXHUDQ WRGRV LJXDOHV R FRPR HQIHUPHGDG TXH LPSUHJQDQ \ VRPHWHQ DO
si él pudiera ser el mismo con todos. Cada SRGHUGHVXVLJQL¿FDGRDODPHQWHGHOPp-
vínculo va a depender de las características dico y del paciente, también qué estatus se
GHORVREMHWRVYLQFXODGRV OHRWRUJDDOVXHxRHQFDGDFXOWXUDHQFDGD
¢3RU TXp LQWHUVXEMHWLYR" , %HUHQVWHLQ época y en cada sociedad.
GLVWLQJXHXQiUHDPHQWDOintrasubjetiva
FDUDFWHUL]DGD SRU ODV UHODFLRQHV GH REMHWR
internas que conforman las experiencias ac-
WXDOHV\SDVDGDVORVOLJiPHQHVHQWUHUHSUH-
sentaciones del cuerpo y su conexión con los
RWURV LPSUHJQDGDV GH HPRFLRQDOLGDG /R
LQWUDVXEMHWLYRWUD]DXQDLQWHULRULGDGIXQGD-
da en la internalización de las experiencias
pasadas y a las que el otro no puede tener
DFFHVRGLUHFWRVyORSXHGHKDFHUFRQMHWXUDV
“Para conocer qué pasa en el interior del Yo,
\WDPELpQHQHOGHORWURKDEUiTXHUHVLJQDU-
se a deducirlo y no se podrá tener una total
certeza”.3 Es el área de la intimidad para
uno, área de opacidad para el otro. El soñar
HVXQWtSLFRSURFHVRLQWUDVXEMHWLYR
Cuando las personas se relacionan, se
establecen entre ellas vínculos que se con-
La relación médico paciente es prototipo
GH YtQFXOR LQWHUVXEMHWLYR GD FXHQWD GH OR
TXHVLJQL¿FDQHOXQRSDUDHORWUR\HOOXJDU
que uno tiene en la mente del otro. Incluye
ODV VLJQL¿FDFLRQHV TXH SURYLHQHQ GHO iUHD
LQWUDVXEMHWLYDGHFDGDXQR\ODVUHSUHVHQWD-
FLRQHVGHOFRQWH[WRVRFLDOWUDQVXEMHWLYRTXH
los abarca.
&RQODVFRVDVXREMHWRVGHOPXQGRLQDQL-
mado se puede entablar un tipo de relación
EiVLFDPHQWH VLJQL¿FDGD SRU SUR\HFFLyQ
GHVGHORLQWUDVXEMHWLYR$VtLQVWUXPHQWRVR
máquinas se animan como si con ellos se es-
WDEOHFLHUDXQDUHODFLyQSHUVRQDOSRUHMHP-
SORODTXHHOSDFLHQWHSXHGHOOHJDUDWHQHU
con los aparatos de una unidad de cuidados
intensivos. Por el contrario, forma parte de
la experiencia humana que los vínculos en-
IRUPDQ HQ  HO iUHD GH OR intersubjetivo,
a la que cada uno aporta un universo de
VLJQL¿FDGRVSHUVRQDOHVGHULYDGRVGHKLVWR-
rias, intereses y experiencias diferentes. El
prototipo de este tipo de vínculo es el de la
familia, con las denominaciones del paren-
WHVFR SDGUH PDGUH H KLMR 7RGD UHODFLyQ
3
tre personas se FRVL¿TXHQ, que pasen a ser
tratados como entes inanimados. En este
sentido, cabe recordar cierta práctica médi-
ca deshumanizada por las condiciones del
contexto institucional en que se realiza.
(O WUDEDMR PpGLFR HQIRFDGR GHVGH HO
estudio de los vínculos humanos permite
Berenstein, I. “Reconsideración del concepto de vínculo”. Psicoanálisis1ž;,,,
⎛286
articular la polaridad salud-enfermedad por
XQ ODGR \ HO HMH PHQWHFXHUSR SRU HO RWUR
6DOXG\HQIHUPHGDGSXHGHQVHULQWHJUDGRV
de manera complementaria en la experien-
FLDFRQMXQWDPpGLFRSDFLHQWH/RPHQWDO\
FRUSRUDO TXH FXDOL¿FD H[SHULHQFLDV \ IXQ-
cionamientos diferentes encuentran la posi-
ELOLGDGGHXQDPDQLIHVWDFLyQLQWHJUDGDHQOD
medida que se expresan en ese vínculo.
Interrogatorio,
Anamnesis, Consulta,
Prestación, Entrevista
El llamado Interrogatorio Médico fue un
procedimiento históricamente recomenda-
GRSDUDOOHYDUDFDERHOWUDEDMRFOtQLFR(V
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
se cierran sobre sí mismos y quieren sortear
la ecuación personal del portador de los sín-
tomas. Todavía hoy se reserva la técnica del
LQWHUURJDWRULRSDUDODSDUWHGHODHQWUHYLVWD
que se ocupa de los aparatos y sistemas.
La +LVWRULD &OtQLFD es un documento
HVFULWRTXHRUJDQL]DODLQIRUPDFLyQTXHVH
ORJUD GHO LQWHUURJDWRULR PpGLFR \ OOHYD VX
impronta. Con frecuencia sólo contiene el
UHJLVWUR GH GDWRV ELROyJLFRV \ ORV GHWDOOHV
que dan cuenta del desarrollo de la historia
natural de la enfermedad, como si ésta evo-
lucionara al margen de la historia de una
vida. La Historia Clínica, que tiene un enor-
PHYDORUOHJDOHVDGHPiVXQDKHUUDPLHQWD
PX\ LPSRUWDQWH SDUD OD LQYHVWLJDFLyQ Pp-
dica.
En Medicina, a la Entrevista también se
la base de la AnamnesisrecuerdoWpUPLQR
con que en Medicina se conoce el recopi-
lar datos para hacer la historia clínica de
una enfermedad y formular un diagnóstico.
Como su nombre indica, consiste en pre-
JXQWDUSXQWXDO\PHWLFXORVDPHQWHVHJ~QXQ
FyGLJRPpGLFRFRQRFLGRGHDQWHPDQR'HMD
poco espacio para la espontaneidad; quien
la llama &RQVXOWD 0pGLFD. El término de
Consulta tiene más en cuenta el deseo del
paciente en busca de ayuda y los motivos
de consulta son las causas implícitas o ex-
plícitas que lo llevan a consultar. El término
pone el énfasis en la demanda del paciente
sobre el médico.
ÒOWLPDPHQWH ORV VHUYLFLRV GH VHJXUR
KDFH SUHJXQWDV VyOR UHFLEH UHVSXHVWDV SX-
GLHQGRTXHGDUORPiVLPSRUWDQWHDOPDUJHQ
GHODVPLVPDV³1RSUHJXQWHV\QRWHGLUiQ
mentiras”.4
(QHIHFWRVLOD¿QDOLGDGUHVLGHVyORHQ
MXQWDU GDWRV HO SDFLHQWH TXHGD UHGXFLGR D
ser un mediador entre su enfermedad, por
un lado, y el médico, por otro. Con este cri-
terio se supone que si el paciente no entrega
los datos esperados hay que H[WUDHUORV de
él. La anamnesis opera con el supuesto de
que el paciente conoce su vida, los síntomas
de su enfermedad y que está capacitado para
LQIRUPDUVREUHHOOD1DGDPiVDOHMDGRGHOD
realidad de la experiencia clínica. Con este
criterio, todo aporte espontáneo del paciente
es considerado como una perturbación de la
anamnesis, es poco tolerado y considerado
VXSHUÀXR(OInterrogatorio o la Anamnesis
4
.KDQ0Passion, solitude et folie*DOOLPDUG3DUtV
VRFLDOVLVWHPDVSUHSDJRVHWFpWHUDKDQLQ-
troducido el término de Prestación Médica,
que hace referencia a los aspectos contrac-
tuales recíprocos establecidos entre el mé-
GLFR HO SDFLHQWH \ HO DVHJXUDGRU PpGLFR
En este caso, el médico es un prestador que
brinda un servicio, el paciente un cliente
TXHORUHFLEHDPERVYLQFXODGRVEDMRFLHU-
WDV FRQGLFLRQHV LPSXHVWDV SRU HO DVHJXUD-
dor. La elección de los términos no es nada
inocente.
$GLIHUHQFLDGHOLQWHUURJDWRULRODDQDP-
nesis, la consulta o la prestación, la Entre-
vista Médica toma en cuenta la relación in-
WHUVXEMHWLYDTXHVHHQWDEODHQWUHHOPpGLFR
y el paciente como marco de la tarea que
se está realizando. La entrevista médica es
una relación de índole particular donde am-
ERVLQWHUYLHQHQGHVGHVXVXEMHWLYLGDGFRPR
⎛ XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
personas, cada uno en un rol diferente. Se
puede decir que la entrevista consiste en
XQDUHODFLyQGRQGHXQRGHVXVLQWHJUDQWHV
el médico, debe intentar saber lo que está
SDVDQGR HQ OD PLVPD \ GHEH DFWXDU VHJ~Q
ese conocimiento mientras simultáneamen-
te está dedicado a realizar los pasos que le
indica su intervención técnica.
Los protagonistas
de la entrevista médica
1LQJXQDHQIHUPHGDGSXHGHH[LVWLU
VLQXQDSHUVRQDTXHODVXIUD
/DHQIHUPHGDGHVXQDDEVWUDFFLyQ
El paciente es la realidad concreta.
287⎞
también entra en la entrevista de manera in-
visible con su poder silencioso e inefable.
He aquí cómo desde la Medicina, Feins-
WHLQGH¿QHDOSDFLHQWHHQHOKRVSLWDO³(OSD-
ciente no es, ni una enfermedad a discutir, ni
XQHVSHFWiFXORGHLQWHUpVSDWROyJLFRQLXQ
espectador desapasionado. Es una persona
enferma en el ambiente alienante del hos-
pital, perturbado por su enfermedad y com-
prometido con ella tanto como sus médicos.
Está ansioso por conocer qué está pasando,
WLHQHGHUHFKRDVDEHU\JHQHUDOPHQWHHVFD-
paz de hacer contribuciones útiles en todos
ORVDVSHFWRVGHVXPDQHMRFOtQLFR´5
El médico HV HO RWUR JUDQ SURWDJRQLVWD
de la relación. Ha sido a veces reconocido
por su estilo personal de relacionarse profe-
VLRQDOPHQWH\GHHVDPDQHUDVHORVKDDJUX-
SDGRVHJ~QXQDVHULHGHYDULDEOHV$VtHVWiQ
DR. A. CLARK-KENNEDY, D DTXHOORV TXH WLHQHQ XQ PDUFDGR estilo
Archives of Internal Medicine, 1962 autoritarioHOPpGLFRWRPDODVGHFLVLRQHV
de una manera paternalista, brinda solo la
(OSDFLHQWHGHpatisSDGHFHUHVHOTXH información necesaria, cuando lo desea y
sufre, corporal o anímicamente, “el que to- HQODPHGLGDTXHpOORFRQVLGHUHRSRUWXQR
OHUDGRORUHVVLQTXHMDVRFRQSDFLHQFLD´(Q EHOestilo democráticoHOPpGLFRFRPSDU-
el contexto de la entrevista médica, “aquél te hasta donde es posible la dirección del
TXH HVWi EDMR WUDWDPLHQWR SRU XQ PpGLFR SURFHVR PpGLFR \ JHQHUD XQ FOLPD GH WUD-
FLUXMDQRRHQXQKRVSLWDO´3HURWDPELpQDO- EDMR FRPSDUWLGR \ F HO estilo basado en
JXLHQTXHHVWiafectado porTXHHVHOREMH- el paciente \ VXV QHFHVLGDGHV HO PpGLFR
to recipiente de/DGH¿QLFLyQVXJLHUHDOJR EULQGDRSFLRQHV\HOSDFLHQWHHOLJH$IRUWX-
vivido pasivamente: por un lado el tener QDGDPHQWHDOJXQRVPpGLFRVSXHGHQYDULDU
TXHVRSRUWDUXQHVWDGRSURYRFDGRSRUDOJR su estilo entre éstas y otras posibilidades
H[WHUQRDODSHUVRQDHOSDGHFLPLHQWR\SRU de acuerdo a las necesidades del paciente.
RWURQHFHVLWDUUHFLELUD\XGDPpGLFD
El paciente necesitado de ayuda, aunque
no siempre la pida, dispone de una variedad
de ofertas para su reclamo, desde aquellas
GH FRQQRWDFLRQHV PiJLFRUHOLJLRVDV KDVWD
ODVUHFRQRFLGDVR¿FLDOPHQWHFRPRSXHGHQ
ser los circuitos en cuyo tránsito está el mé-
GLFReVWHSRUWDORVDWULEXWRVTXHORHULJHQ
socialmente como el principal responsable
GHODIXQFLyQUHSDUDWRULDTXHOHIXHDVLJQD-
da. Responde por él y en nombre de esa for-
midable institución que es la Medicina, que
5
Feinstein, A. &OLQLFDO-XGJPHQW:LOOLDPV :LONLQV%DOWLPRUH
2WURV ODPHQWDEOHPHQWH PHQRV ÀH[LEOHV
WUDWDQDWRGRVVXVSDFLHQWHVSRULJXDO
0pGLFR \ SDFLHQWH VRQ SURWDJRQLVWDV
principales pero no únicos. También pueden
SDUWLFLSDUORVIDPLOLDUHVGHOSDFLHQWH\RHO
UHVWRGHORVLQWHJUDQWHVGHOHTXLSRGHVDOXG
Es útil pensarlos a todos como participantes
GHXQSHTXHxRJUXSRse reúnan o no.
El rol del paciente y del médico, en lo
HVHQFLDO GH¿QLGRV PiV DUULED WLHQHQ WDP-
bién una dimensión social, en la que inter-
YLHQHQODVUHSUHVHQWDFLRQHVGHOLPDJLQDULR
⎛288 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
social, propio de cada cultura y cada mo-
mento histórico de la misma. Incluye las
características del sistema de prestación
médica en el que están incluidos.
El motivo de consulta
Entre el momento en que una persona reco-
noce las primeras preocupaciones sobre su
salud y el que decide consultar puede pasar
XQWLHPSRYDULDEOHGHVGHXQDODUJDHVSHUD
HQODFRQ¿DQ]DGHXQDHYROXFLyQHVSRQWiQHD
hasta el apuro de una resolución inmediata.
3XHGH H[DJHUDU VXV PROHVWLDV R DWHQXDUODV
hasta restarles toda importancia. De esta
PDQHUDFRQVXOWDVSHGLGDVGHXUJHQFLDSXH-
GHQUHVXOWDUVLQKDOOD]JRVFOtQLFRVRSRUHO
FRQWUDULRSDWRORJtDFRUSRUDOJUDYHWUDQVLWDU
aparentemente asintomática durante cierto
tiempo, como sucede a veces con el infarto.
Este tipo de respuesta dependerá de varias
cosas: de la historia personal y familiar en
relación con los padecimientos, de recono-
FHUVHRGHQHJDUVHFRPRHQIHUPRGHSRGHU
HQWUHJDUVHHQPDQRVGHXQRWURSDUDTXHOR
FXLGHGHODVSRVLELOLGDGHVSVLFROyJLFDVFRQ
a la integridad física, de terror al des-
PHPEUDPLHQWR R GH WRGR DTXHOOR TXH
SRQJD HQ ULHVJR OD XQLGDG \ VXSHUYL-
vencia del cuerpo. Esta fantasía se acti-
va ante la presencia de alarmas corpo-
UDOHV\SXHGHOOHJDUDWHQHUDOJ~QWLSR
GHPDQLIHVWDFLyQHQODFRQFLHQFLDTXH
lleve reconocer la necesidad en algún
momento de consultar.
6H DJUHJDQ DGHPiV VHQWLPLHQWRV GH
desamparo y la movilización de situaciones
inconscientes de culpa con que se vive la
enfermedad. Derivan de estados mentales
PX\SULPLWLYRVOLJDGRVDYLYHQFLDVGHYLR-
lencia sádica, destructividad y el sufrimien-
WRLPDJLQDGRFRPRSURYHQLHQWHGHREMHWRV
persecutorios. Es un momento en el que
sólo se esperan malas noticias del médico
y de la Medicina. La alarma y el terror que
SXHGHQ OOHJDU D SURYRFDU GDQ OXJDU D XQD
VHULH GH DFWLYLGDGHV SVLFROyJLFDV GHIHQVL-
YDVTXHVHPDQL¿HVWDFRQWRGDFODULGDGHQ
la forma, la modalidad y el momento de
OD FRQVXOWD &XDQGR SRQHQ DO VXMHWR HQ HO
límite de su tolerancia, puede intervenir el
mecanismo mental de la desmentida o re-
TXHFXHQWDHVSHUDQ]DFRQ¿DQ]DHWFpWHUD
Para entender cómo responde un pa-
ciente es necesario tener en cuenta los de-
terminantes conscientes e inconscientes de
la conducta. Junto a los primeros indicios
preocupantes referidos al cuerpo se acti-
van fantasías primitivas de enfermedad
que pueden alertar o alarmar, hacen que
las personas consulten demasiado pronto o
demasiado tarde, nunca cuando es crono-
OyJLFDPHQWHHVSHUDEOHFRPRUHVXOWDGRGHO
impacto que las señales corporales puedan
hacer en el Yo y con qué mecanismos éste
responde.
Se llama fantasía inconsciente de enfer-
medad al conjunto de ideas, prejuicios
\HPRFLRQHVUHODFLRQDGDVFRQODH[SH-
riencia del estar enfermo, ideas acerca
GH OR TXH HV GDxR VRPiWLFR DPHQD]D
negaciónSRUHOTXHGHVFRQRFHHLJQRUDODV
señales provenientes de su cuerpo con los
ULHVJRVFRQVLJXLHQWHV
Simultáneamente también se pueden
JHQHUDUVHQWLPLHQWRV\H[SHFWDWLYDVGHDOL-
vio, esperanza y curación puestas en las
LPiJHQHVGHREMHWRVEXHQRV\SURWHFWRUHV
a la espera de buenas noticias, que le lleven
calma, paz y tranquilidad.
En función del impacto de estos senti-
mientos encontrados y las defensas puestas
HQ MXHJR HO VXMHWR GHWHUPLQD HQ SDUWH LQ-
conscientemente, HOFXiQGR\HOFyPR de la
consulta. Mientras tanto puede haber trans-
FXUULGR XQ WLHPSR HQ DOJXQD DXWRSUHVFULS-
ción casera o consulta informal con amista-
des o familiares.
&XDQGR¿QDOPHQWHODFRQVXOWDVHUHDOL]D
el paciente no siempre conoce los motivos
que lo llevaron a la misma. El motivo mani-
⎛ XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV 289⎞

¿HVWR es aquél que se explicita verbalmente
en la entrevista. Pero también hay otros más
ocultos de los que el paciente nada parece
saber. Son las demandas latentes o incons-
cientes de la consulta con las que el médi-
co, tarde o temprano, se va a enfrentar. Las
estadísticas de consultas en consultorios
externos de toda institución dan cuenta de
TXHSRUORPHQRVHOGHORVTXHFRQVXO-
WDQQRWLHQHQSDWRORJtDFRUSRUDOGHWHFWDEOH
DOJXQRVGHpVWRVSDVDUiQDOJUXSRGHORTXH
se conoce como patología funcional. Y el
resto, ¿por qué consulta?
Lo hacen por sus preocupaciones cor-
porales o supuestamente corporales. Pero
encubren necesidades y malestares de todo
WLSR GH RULJHQ IDPLOLDU SHUVRQDO ODERUDOdurante los contactos previos a la entrevis-
etcétera, que también traen a la consulta. El
médico puede dudar en cuanto a lo que cae
dentro de su tarea estrictamente médica y se
plantea cuáles son los límites de su respon-
sabilidad frente a la misma.
8QDSDFLHQWHREHVDGHDxRVUHLWHUD
una consulta por un recrudecimiento
sintomático de su úlcera gástrica con
ODHVSHFLDOLVWDTXHODDWLHQGHKDELWXDO-
mente. Dedicó los primeros minutos de
la entrevista a relatar su malestar gás-
WULFRHQHVSHFLDOORVGRORUHVPX\LQWHQ-
VRVTXHWHQtDHQHOHSLJDVWULR'HJROSH
se levantó la ropa, mostró su abdomen
\ FRQ XQD ODSLFHUD VH PDUFD XQD FUX]
HQ OD SLHO PLHQWUDV GHFtD ³$Fi HV HO trevista no se conozcan personalmente. La
dolor tan fuerte, doctora, es esta cruz,
¢OD YH"´ $O SURPHGLDU OD HQWUHYLVWD
todo su relato giraba en torno al sufri-
PLHQWRTXHOHDFDUUHDEDHOFXLGDGRGH
XQ KLMR GLVFDSDFLWDGR TXLHQ VH KDEtD
transformado para ella en su verdadera
FUX]SDUDORTXHWDPELpQHVWDEDQH-
FHVLWDGDGHRULHQWDFLyQ\FRQVXHORSRU
ORVLQWHQVRVVHQWLPLHQWRVKRVWLOHVTXHOH
generaba su cuidado.
(VWH HMHPSOR LOXVWUD OD FRPSOHMLGDG GH de experimentar fantasías omnipotentes de
los motivos de una consulta. Sin descuidar resolución ilusoria de su malestar aun cuan-
atender los síntomas corporales, la médica
SXGR LQWHJUDU XQ QXHYR IRFR GH SUHRFXSD-
ciones del momento vital de esta paciente.
Toda consulta tiene innumerables motiva-
ciones pero es necesario detectar el punto
de urgencia6XUJHDOSUHJXQWDUVHHOSRUTXp
de la consulta, el porqué ahora y porqué a
mí y no a otro. En este caso, sin desmerecer
ORV GHPiV PRWLYRV OD YHUGDGHUD XUJHQFLD
SDVDEDSRUHOKLMRGLVFDSDFLWDGR
Las expectativas
previas a la entrevista
Las más variadas expectativas se crean ya
WDSRUHMHPSORODUHIHUHQFLD\FRQRFLPLHQ-
to anterior del médico a través de terceros,
HO WLSR \ PRGR GH GHULYDFLyQ HO GLiORJR
telefónico para solicitar turno, las recomen-
GDFLRQHVDWUDYpVGHFROHJDVHWFpWHUD(OH-
mentos todos presentes a la hora de hacer
el primer contacto y a los que importa no
GHVHVWLPDU\WHQHUHQFXHQWDHQHOPDQHMR
de los momentos iniciales del encuentro. Es
posible que, dadas las actuales condiciones
de la práctica médica, tan acotada en tiempo
\ SRVLELOLGDGHV HO PpGLFR VXSRQJD TXH R
no es necesario tenerlas presentes o simple-
mente no son importantes. Por lo menos por
parte del paciente no es así.
6XSRQJDPRV TXH SDUD OD SULPHUD HQ-
H[SHFWDWLYDLQLFLDOSXHGHHVWDUVLJQDGDSRU
esa situación de mutuo desconocimiento
\KDVWDSRUDOJ~QJUDGRGHGHVFRQ¿DQ]D\
recelo. Por el contrario, pueden ponerse de
PDQL¿HVWR HVSHUDQ]DV LQIXQGDGDV (O SD-
FLHQWH OOHJD D OD FRQVXOWD GHVHDQGR VHU OL-
berado del dolor y del sufrimiento, a veces
QHJDQGRODSUHVHQFLDGHVLJQRVDODUPDQWHV
de enfermedad, teniendo creencias de cura-
FLyQ UHDOLVWDV R PiJLFDV SRU ODV DPHQD]DV
TXHSHQGHQVREUHpO1LQJXQDSHUVRQDGHMD
⎛290
do comprenda qué irracionales pueden ser.
(OWHPRUTXHOHJHQHUDQORVSURFHGLPLHQWRV
médicos puede llevarlo a desacreditarlos de
HQWUDGDRDFHSWDUORVVLQUHÀH[LyQ
3HURWDPELpQVHJXUDPHQWHEXVFDDOJXLHQ
TXHORHVFXFKH\ORFRQWHQJDTXHFRPSDUWD
su dolor. Será también parte de las expec-
tativas previas ser querido o aceptado, no
sentirse rechazado. Podrán aparecer temo-
UHVGHVHULQFXOSDGRRUHFULPLQDGREDMRHO
supuesto de que la entrevista se hace para
DGMXGLFDU FXOSDV HWFpWHUD 3RGUi VXUJLU DO-
J~QWHPRUDVHUDEDQGRQDGRDQRWHQHUUH-
medio, a no ser merecedor de ser cuidado...
(VWRV VHQWLPLHQWRV VLJQDQ HO GHVDUUROOR GH
la entrevista, en especial en sus primeros
tramos. Forman parte de las fantasías in-
conscientes con que el paciente se acerca al
HQFXHQWUR\WHQGUiQSHVRDODKRUDGHGH¿QLU
la relación con el médico.
Pero por el lado del médico también
se producen expectativas y hasta temores.
Tienen que ver con el desafío que implica
su rol profesional, la incertidumbre de su
HMHUFLFLRHOUHVXOWDGRGHVXVH[SHULHQFLDV
más recientes, si será útil en su tarea, en es-
pecial si debe enfrentar un paciente difícil.
En todo caso es su autoestima la que está
HQMXHJR1RHVTXHHVWROHRFXUUDVLHPSUH
o a cada momento, pero es útil tenerlo en
cuenta.
/RVWHPRUHVTXHVHSXHGHQJHQHUDUHQHO
PpGLFRDQWHHOGHVDItRGHOSURFHVRGHGLDJ-
QyVWLFR\WUDWDPLHQWRVRQGLJQRVGHFRQVLJ-
nar. Cuanta menos experiencia tiene, más
puede tratar de orientarse inicialmente en la
FRQVXOWD RUJDQL]DQGR GH IRUPD SUHPDWXUD
XQGLDJQyVWLFR\DFRPRGDQGRVXVREVHUYD-
ciones a él.6 Con el tiempo, podrá tolerar
más la incertidumbre y la ansiedad inicial
SDUD DUULEDU D XQ GLDJQyVWLFR DVt FRPR ODV
dudas que se le plantean frente a una situa-
ción inicialmente desconocida.
6
+D\LQYHVWLJDFLRQHVTXHSUXHEDQTXHODPD\RUtDGHORVFOtQLFRVLQWHUUXPSHDOSDFLHQWHDORVSRFRVPLQXWRVGHLQLFLDGDOD
entrevista.
7
7KRPDV/³5HÀHFWLRQVXSRQ5HIRUPLQ0HGLFDO(GXFDWLRQ´/DQFHW 1944;1:619-21.
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Desde una orientación básicamente bio-
médica, el médico centra buena parte de su
WUDEDMRHQDUULEDUDOGLDJQyVWLFRGHODHQIHU-
PHGDGSHQVDGRFRPRXQDHQWLGDGGH¿QLGD
\FRQFUHWD<HVLQREMHWDEOHTXHDVtVHD6LQ
HPEDUJR GHVGH OD PLVPD 0HGLFLQD VH OH
UHFXHUGDTXH³(OGLDJQyVWLFRHVXQVLVWHPD
GHFRQMHWXUDVPiVRPHQRVSUHFLVDVFX\R
SXQWR ¿QDO HV XQ QRPEUH (VWRV QRPEUHV
DSOLFDGRVDODHQIHUPHGDGYLHQHQDDVLJQDU
LPSRUWDQFLDDHQWLGDGHVHVSHFt¿FDVFXDQGR
en realidad, en su mayoría, son concepcio-
QHVLQVHJXUDV\WHPSRUDULDV´7
(O SURFHVR GH DUULEDU D XQ GLDJQyVWLFR
clínico y de descartar otros es un momen-
to particularmente difícil para el médico,
JHQHUDGRUGHDQJXVWLDHLQTXLHWXGVLQTXH
a veces cuente el caudal de su experiencia
previa.
El lugar del médico
y su doble función
/D WDUHD PpGLFD VXSRQH HO HMHUFLFLR GH XQ
URO XQ OXJDU GHVGH GRQGH UHDOL]DUOR \ HO
GHVSOLHJXH GH IXQFLRQHV SDUD FRQFUHWDUOR
Uno de los problemas más difíciles para el
médico lo constituye el tener que asumir si-
multáneamente dos funciones.
Reclamado por problemas donde por lo
menos inicialmente está involucrada la sa-
OXGFRUSRUDOWUDEDMDFRQVXSDFLHQWHVREUH
la base de sus conocimientos médicos, los
HOHPHQWRVTXHQHFHVLWDSDUDHOGLDJQyVWLFR
y tratamiento de las enfermedades. Tiene
detrás de él toda la información médica que
ORKDKDELOLWDGRHQHOPDQHMRFRQVFLHQWH\
computarizado de los datos que observa.
/DPHQWHGHOPpGLFREDMRORVDXVSLFLRV
GH VX HGXFDFLyQ FLHQWt¿FD GLULJH VX DWHQ-
ción como hacia afuera de élVREUHHOREMH-
to de su preocupación, mientras trata hacia
⎛ XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
adentroGHFHUUDUVXVXEMHWLYLGDGSDUDTXH
QRLQWHU¿HUDFRQORTXHIXQGDPHQWDVXSUR-
SXHVWDGHREMHWLYLGDG(VWiDELHUWRDFDSWDU
la mayor cantidad de datos posible, pero en
HVSHFLDO DTXHOORV TXH MHUDUTXL]D HQ SULPHU
OXJDU ODV YDULDEOHV FRUSRUDOHV HO H[DPHQ
físico, los resultados de laboratorio, los
exámenes complementarios y hasta la posi-
ELOLGDGGHGHWHFWDUDOJ~QVLJQRFRUSRUDOTXH
desde afuera denuncie un estado emocio-
QDOFRPRODSRVWXUDORVJHVWRVORVVLJQRV
físicos de ansiedad, etcétera.
Pero simultáneamente está expuesto a
tener que conocer a la persona con quien
está, a conectarse con sus posibilidades
vinculadas a la intuición con un otro des-
conocido con el que comienza a estar in-
volucrado, lo quiera o no, en una experien-
FLDYLQFXODULQWHUVXEMHWLYDORTXHUHTXLHUH
SRQHU DWHQFLyQ \ REVHUYDU ORV SURFHVRV
SVLFROyJLFRV TXH VH PXHYHQ GHQWUR GH pO.
El impacto de este tipo de observación ha-
cia su propio interior para conocer al otro
HVHQSULPHUOXJDUHPRFLRQDO\HOPpGL-
FRVHYHH[SXHVWRDIXQFLRQDUHQHOOXJDU
de tener que captar el VLJQL¿FDGR de esta
experiencia, que inicialmente lo impacta
desde el desconocimiento. Ya no son datos
a evaluar sino VLJQL¿FDGRV emocionales a
FRPSUHQGHU TXH OH YDQ D OOHJDU YtD LGHQ-
WL¿FDFLyQFRQVXSDFLHQWH³8QYHUGDGHUR
médico no puede permanecer por fuera de
los numerosos sucesos que observa”.
6LFRQORVGDWRVVHSRQtDHQHOOXJDUGH
XQREVHUYDGRUIUHQWHDXQREMHWRGHHVWXGLR
ORTXHSXHGHOOHYDUORDFRVL¿FDUDODSHU-
291⎞
En otras palabras, esta doble función,
simultánea en su cumplimiento, permite al
PpGLFRTXHPLHQWUDVLQYHVWLJDORVVtQWRPDV
\VLJQRVSXHGDWUDEDMDUHQXQFRQWH[WRGRQ-
de se va a sentir involucrado y va a poder
tratar al paciente como persona. Esta doble
IXQFLyQ PpGLFD HMHUFLGD GHVGH XQ PLVPR
OXJDUQHFHVLWDGHODFDSDFLGDGGHOPpGLFR
GHGLULJLUVLPXOWiQHDPHQWHVXDWHQFLyQKD-
cia adentro y hacia afuera, a la información
que proviene de su paciente tanto como a la
observación de sus propios estados psicoló-
JLFRVHQUHODFLyQFRQpO&RQHVWRVHD\XGD
a frenar la tendencia a hacer cosas por él y
se estimula a pensar más sobre él. De esta
manera estará más en condiciones de dialo-
JDUFRQVXSDFLHQWHSDUDVXJHULUOHQRSDUD
convencerlo, para mostrarse autorizado, no
necesariamente infalible. En otras palabras,
HVWD GREOH IXQFLyQ OR XELFD HQ HO OXJDU GH
observador participante.
El médico actúa como observador par-
WLFLSDQWH3DUWLFLSDUTXLHUHGHFLUHVWDU
HPRFLRQDOPHQWHHQFRQWDFWR\REVHUYDU
es estar atento a las características del
YtQFXOR\VXVHPHUJHQWHV
Estos dos aspectos de su función deben
HVWDULQWHJUDGRV\FRQPRPHQWRVHQTXHVH
acentúe uno sobre el otro aunque siempre
ambos presentes. De lo contrario aparece-
Ui SDWRORJtD HQ HO YtQFXOR OD REVHUYDFLyQ
VLQSDUWLFLSDFLyQOOHYDDODFRVL¿FDFLyQ\OR
contrario, participación sin observación, a
los procesos donde el médico pierde límites
VRQDTXHSRUWDORVGDWRVQRSXHGHGHMDUGH
estar, lo quiera o no, involucrado en las pe-
ULSHFLDVGHXQDUHODFLyQYLQFXODU$QWHDOJX-
QRGHORVVtQWRPDVHOPpGLFRVHSUHJXQWDUi
³¢FyPRPHVHQWLUtDVLSRUHMHPSORHQFRQ-
WUDUDVDQJUHHQPLVHYDFXDFLRQHV"´FRPR
OH UH¿HUH HO SDFLHQWH 7DO YH] UHFRQRFHUtD
miedo en él y de esta manera, lo asustado
que puede estar su paciente.

*UHJJ$³+XPDQLVPDQG6FLHQFH´%XOO1<$FDG6FL
y distancia y se confunde con su paciente.
6HU SDUWLFLSDQWH VLJQL¿FD DFHSWDU TXH
se es parte del campo de observaciones y
de que en cierta medida, uno va a condi-
FLRQDUORVIHQyPHQRVTXHVHYDQDUHJLVWUDU
en el mismo. Esta postura implica, a veces,
para el médico contradecir sus convicciones
FLHQWt¿FDV GHULYDGDV GH ODV FLHQFLDV GH OD
QDWXUDOH]DEDVDGDVHQSRVWXODGRVGHULJXUR-
⎛292
VDREMHWLYLGDGTXHVXSXHVWDPHQWHH[FOX\HQ
las impresiones y sensaciones personales.
Desde este punto de vista parecería que
OD0HGLFLQDSUHWHQGLHUDERUUDUDOVXMHWRGH
VX GLVFXUVR 6LQ HPEDUJR HQ ODV FLHQFLDV
sociales, donde el estudio de la Medicina
FDEHSRUGHUHFKRSURSLRODPi[LPDREMHWL-
vidad se cumple cuando se incorpora al ob-
servador como variable de campo. Dice J.
%OHJHU³+XERTXHUHFXUULUDFLHUWD¿FFLyQ
SDUDHOGHVDUUROOR\HMHUFLFLRGHOD3VLFROR-
JtD\GHOD0HGLFLQDRFXSDUVHGHVHUHVKX-
manos como sino no lo fueran. El contacto
directo con ellos, como tales, enfrenta al
técnico con su propia vida, su propia salud
\HQIHUPHGDGVXVSURSLRVFRQÀLFWRV\IUXV-
traciones”.9
La disociación con que tiene que ope-
rar el médico es funcional u operativa, le
SHUPLWH JUDGXDU VX GLVWDQFLD SVLFROyJLFD
con el paciente sin aislarse emocionalmente
de él. El médico necesita percibir los sen-
timientos que en él son promovidos por el
paciente pero sin necesariamente actuarlos.
3RUHMHPSORVLOHJHQHUDLUULWDFLyQRIDVWL-
dio, hallar los elementos que lo provocan,
comprenderlo en sus motivos sin necesaria-
mente mostrarlos como rechazo.
(QJHQHUDOODV)DFXOWDGHVGH0HGLFLQD
QR FRQWHPSODQ HVWD FODVH GH DSUHQGL]DMH
6LQ HPEDUJR ORV PpGLFRV SHUFLEHQ OD QH-
cesidad de su enseñanza. En palabras de
un clínico destacado: “Tomar una historia
clínica, realizar un examen físico y llevar a
cabo procedimientos médicos son conside-
UDGDVKDELOLGDGHVµDSUHQGLEOHV¶(QFDPELR
expresar empatía y escuchar a los pacientes
R D VXV IDPLOLDV VRQ FRQVLGHUDGRV µUDVJRV
LQQDWRV¶6HVXJLHUHTXHHVWRV~OWLPRVVHUtDQ
FDUDFWHUtVWLFDVGHSHUVRQDOLGDGQRLQÀXLGDV
por la educación. Hay crecientes eviden-
FLDVGHORFRQWUDULRGHTXHHVWRVµUDVJRV¶
SXHGHQPHMRUDUVHDWUDYpVGHODHGXFDFLyQ
médica”.
9
%OHJHU-³/D(QWUHYLVWD3VLFROyJLFD´(Q(QWUHYLVWD\*UXSRV, Nueva Visión, Bs. As., 1971.

'XII\'³'LDORJXHWKHFRUHFOLQLFDOVNLOO´Ann Internal Medicine
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Para poder formarse en esta capacidad
operatoria tan sutil, el médico y el estudiante,
además de todos los otros componentes de
VXDSUHQGL]DMHFOtQLFRSRGUtDQGHWHQHUVHHQ
la observación de las madres en su vínculo
temprano con sus bebés. Salvando la distan-
cia que esta situación tiene con su tarea, le
sería útil observar la sutileza de una relación
que en cierta medida pasa por lo no verbal y
su comprensión por medio de la intuición.
El cumplimiento
de las indicaciones médicas
El análisis de la entrevista permite poner
GH UHOLHYH DOJXQR GH VXV DVSHFWRV YDOLR-
sos. Para el médico, una buena entrevista
determina las condiciones óptimas que le
SHUPLWHQ RSHUDU FRQ VX PHMRU MXLFLR FOtQL-
FR\DSOLFDUORHQHOSURFHVRGHGLDJQyVWLFR
y tratamiento. De esta manera, las institu-
ciones de la salud disminuyen costos y el
uso indiscriminado de recursos técnicos.
Pero quien más lo nota es el paciente que se
EHQH¿FLD GHO HQRUPH SRWHQFLDO WHUDSpXWLFR
que tiene la relación médico-paciente. Entre
RWUDVYHQWDMDV
una buena entrevista mejora el cum-
plimiento por parte del paciente de
ODV LQGLFDFLRQHV \ UHFRPHQGDFLRQHV
médicas.
El cumplimiento de las indicaciones
médicas es un problema mayor en Medici-
na. Es uno de los indicadores que señalan la
calidad de la entrevista médica. Se calcula
TXH HO  GH ORV SDFLHQWHV QR FXPSOH QL
total ni parcialmente con los tratamientos o
con indicaciones vitales como, después de
XQLQIDUWRVHJXLUXQDGLHWDEDMDUGHSHVR
GHMDUGHIXPDU\GLVPLQXLUODDFWLYLGDGIt-
sica, etcétera.
⎛ XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV 293⎞

Se puede mencionar como factores que ra. Pero, por sobre todas las cosas, por una
GL¿FXOWDQ HO FXPSOLPLHQWR GH ODV VXJH- mala o inadecuada relación médico-pacien-
UHQFLDV PpGLFDV HO EDMR QLYHO GH PDOHVWDU WH(OSDFLHQWHHQWRQFHVGHMDODHQWUHYLVWD
VXEMHWLYRSRUHMHPSORHQODKLSHUWHQVLyQ
QHJDFLyQ GH OD HQIHUPHGDG EHQH¿FLRV VH-
FXQGDULRVGHVHRGHVHJXLUHQIHUPRHIHFWRV
indeseados de la medicación, instrucciones
médicas complicadas o poco claras, etcéte-
frustrado y resentido con el médico, y su
FRQVHFXHQFLD HV HO DEDQGRQR GH ODV VXJH-
rencias médicas. Para el médico también es
desmoralizador enfrentarse con estos resul-
tados de su práctica.11

11
Un estudio reveló que un tercio de los pacientes cumple las indicaciones médicas, un tercio lo hace a medias, un tercio no las
cumple. Estas cifras no cambian con mayor severidad de la enfermedad. Sackett DL, RB Haynes. &RPSOLDQFHVZLWKWKHUDSHX-
tic regimens. The John Hopkins, Baltimore, 1976.
 XXVI
Psicodinamismos
fundamentales de la
entrevista médica
El paciente no es una mera colección de síntomas,
VLJQRVIXQFLRQHVDOWHUDGDVyUJDQRVGDxDGRV
o emociones perturbadas. Es un ser humano
atemorizado, esperanzado, buscando alivio,
D\XGD\UHDVHJXUR3DUDHOPpGLFRFRPRSDUDHO
DQWURSyORJRQDGDKXPDQRHVH[WUDxRRUHSXOVLYR
TINSLEY HARRISON,
Principles of Internal Medicine
3DUDUHDOL]DUVXWDUHDDVLVWHQFLDOHMH\SUR-
SURWDJRQLVWDV(VHOSUREOHPDGHJHQHUDU
\FRPSUHQGHUVLJQL¿FDGRVORTXHHVWiHQ
MXHJR\VyORHQODHQWUHYLVWDSRGUiGLVWLQ-
JXLUVH FRQ DOJ~Q JUDGR GH FRQ¿DELOLGDG
entre ORTXHVHGLMRORTXHVHTXLVRGHFLU
\ QR VH GLMR \ FyPR IXH LQWHUSUHWDGR OR
TXHVHGLMR. La manifestación de un dolor,
VX DOFDQFH \ VLJQL¿FDGR SHUVRQDO VyOR
adquiere sentido en el marco de una rela-
FLyQLQWHUVXEMHWLYDTXHSXHGDKDFHUGHpO
una lectura siquiera aproximada.
SyVLWR GH VX WUDEDMR HO PpGLFR XWLOL]D OD E/DHQWUHYLVWDJHQHUDHQWUHPpGLFR\SD-
entrevista. La entrevista es un todo indiso- ciente una relación emocional que el
OXEOHSHURGHOTXHSXHGHQGLVWLQJXLUVHSDUD tiempo tiende a profundizar. Está impli-
su análisis psicológico, estos elementos: el cado un vínculo afectivo GHVSOHJDGR HQ
nivel de intercambio comunicativo, la natu- torno a la tarea médica, pero complicado
raleza del vínculo y el marco de referencia por el inevitable arrastre del pasado que
profesional. tomará forma en lo que conocemos como
WUDQVIHUHQFLD \ FRQWUDWUDQVIHUHQFLD. La
D/DHQWUHYLVWDWLHQHFRPRXQDGHVXVPH-
WDV ORJUDU LQIRUPDFLyQ VREUH ORV SUREOH-
mas por los que el paciente consulta y
conocerlo como persona en un diálogo
TXH UHVXOWH VLJQL¿FDWLYR 3DUD HVWH SUR-
pósito, no podría ser reemplazada por
RWURV SURFHGLPLHQWRV TXH QR WHQJDQ DO
médico y al paciente como sus naturales
tarea médica, en el centro de las preocu-
paciones de médico y paciente, recibirá
ORVHIHFWRVGHODVYHQWDMDV\GHVYHQWDMDV
que propone la naturaleza afectiva de los
vínculos. Empezará a tener importancia
no sólo lo que ambos se dicen sino lo que
VLJQL¿FDQ inconscientemente el uno para
el otro.
⎛296 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

F/DHQWUHYLVWDWLHQHXQDGLPHQVLyQGHen-
cuadre o setting profesional que enmarca
la tarea y que tiene características soste-
nedoras del propio proceso terapéutico y
le dan un importante valor pronóstico al
desarrollo y evolución de la enfermedad.
A su vez, desde el encuadre se pueden
hacer consideraciones éticas sobre la re-
lación médico paciente.
A continuación se amplían estos tres
componentes de la entrevista.
A. De la técnica
de la entrevista
No hay fórmulas técnicas absolutas para
la entrevista sino propuestas orientadoras,
VLPSOHVFRQVHMRVEDVDGRVHQnormasJHQH-
rales. En última instancia, para el médico,
su técnica es la manera estratégica de po-
QHUHQMXHJRVXSHUVRQDHQODWDUHDSURIHVLR-
nal mientras respeta los principios o reglas
generales de una buena entrevista. Toda
técnica de entrevista está aplicada a ciertos
REMHWLYRV TXH HO PpGLFR FRQVLGHUD GHEHQ
VHUORJUDGRVFRPRLGHQWL¿FDUORVVtQWRPDV
KDFHU XQ GLDJQyVWLFR FOtQLFR TXH LQFOX\H
XQ GLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO \ SURSRQHU XQ
teriza a una entrevista como abierta no es
VyORODOLEHUWDGSDUDSODQWHDUSUHJXQWDVVLQR
el intervenir de una manera tal que “el cam-
SRGHODHQWUHYLVWDVHFRQ¿JXUHDOPi[LPR
posible por las variables que dependen de la
personalidad del entrevistado”.1 Considera-
da de esta manera, la entrevista abierta posi-
bilita un contacto más cercano, más íntimo.
Recuérdese la importancia que tiene para la
salud mental posibilitar y respetar vínculos
de intimidad.
Por las características especiales de la
HQWUHYLVWDPpGLFDHVQHFHVDULRTXHWHQJD
momentos en que sea lo más abierta posi-
EOHSDUDTXHHOSDFLHQWHWHQJDHOHVSDFLR
QHFHVDULR GRQGH GHVSOHJDU VXV QHFHVLGD-
des con la mayor libertad posible, y otros
GRQGH VHD OR VX¿FLHQWHPHQWH dirigida
como para permitirle al médico completar
VXWDUHD3RUVXSXHVWRUHJXODUODSUHVHQ-
cia de ambos momentos no es sencillo: se
WUDWDGHUHDOL]DUXQDHQWUHYLVWDJXLDGDKD-
FLD ORV REMHWLYRV GHO PpGLFR SHUR GRQGH
la iniciativa del paciente pueda también
expresarse.
6HSXHGHOOHJDUDVXSRQHU\GHKHFKR
muchos médicos y estudiantes lo hacen,
que la entrevista abierta conduce a reco-
OHFWDU XQD LQ¿QLGDG GH GDWRV GH OD YLGD
del paciente, irrelevantes para la tarea.
SURFHGLPLHQWR WHUDSpXWLFR 3HUR GHVGH HO
SXQWRGHYLVWDSVLFROyJLFRHVWRVREMHWLYRV
VRQVyORSDUWHGHDOJRPiVDEDUFDWLYRPiV
amplio, más asistencial.
La entrevista puede ser de dos tipos:
abierta y cerrada. En esta última, las pre-
JXQWDV \D HVWiQ SUHYLVWDV WDQWR HO RUGHQ
como la forma de plantearlas. La entrevista
FHUUDGDVHDFHUFDDORTXHIXHGH¿QLGRFRPR
interrogatorio médico. En la abierta, por el
contrario, el entrevistador tiene amplia li-
EHUWDGSDUDODVSUHJXQWDVRLQWHUYHQFLRQHV
SHUPLWLpQGRVHWRGDODÀH[LELOLGDGQHFHVDULD
en cada situación o momento determinado.
6LQHPEDUJRVHJ~Q-%OHJHUORTXHFDUDF-
1
%OHJHU-³/DHQWUHYLVWDSVLFROyJLFD´(QTemas de Psicología, Nueva Visión, Bs. As., 1971.
(Q UHDOLGDG FXDQWR PHQRV GLULJLGD SRU
el médico, más dirigida por el paciente,
quien va seleccionando inconscientemen-
WHHOPDWHULDOPiVUHOHYDQWHVHJ~QVXVLQ-
quietudes y nivel de ansiedad. El médico
SXHGHUHFRQRFHUHVWRVVLJQRVDIHFWLYRV\
JXLDUVH SRU HOORV HQ VXV SUy[LPDV LQWHU-
venciones.
El estar en contacto con la ansiedad del
paciente y atento a la selección espontá-
nea que éste hace de sus comunicaciones
le permite al médico ir abriendo o cerran-
do con sus intervenciones el campo de la
HQWUHYLVWD VHJ~Q ODV QHFHVLGDGHV GHO PR-
mento.
⎛ XXVI Psicodinamismos fundamentales de la entrevista médica
El supuesto teórico de la entrevista, con
sus momentos más o menos abiertos, es el
GH TXH FDGD VHU KXPDQR WLHQH RUJDQL]DGD
una versión de la historia de su vida y un es-
quema de su presente, que incluye un relato
IUDJPHQWDULR\GLVRFLDGRGHVXHQIHUPHGDG
expresado en términos de malestares corpo-
UDOHVDPHQXGRSOHQRGHODJXQDV\FRQWUD-
297⎞
res externos que presionan en el sentido de
REOLJDUORDWHQHUFRQWDFWRVHItPHURV(VWRV
factores están presentes como así también
las necesidades personales del médico de
poner distancia en su tarea. No sólo importa
el tiempo sino la calidad del vínculo. A ve-
FHVQRHVWLHPSRORTXHIDOWDVLQRYLGDHQ
forma de atención, interés, preocupación,
dicciones. De todo esto,
HOPpGLFRKDEUiGHHVFXFKDUORTXHVX
SDFLHQWHGLFH\GHGXFLUORTXHQRGLFH
no sabe o no puede decir.
En todo momento estos datos no de-
ben ser evaluados en función de que sean
ciertos o erróneos sino como provenientes
de distintos sectores de su personalidad.
&RPR OR GLFH )LQHVLQJHU ³/D HQIHUPHGDG
frecuentemente cuenta sus secretos en un
paréntesis casual”.2 Por el contrario, otras
YHFHV HO SDFLHQWH SXHGH WHQHU UtJLGDPHQWH
RUJDQL]DGR VX UHODWR UHSLWLpQGROR GH PD-
nera estereotipada, plena de detalles irre-
levantes, con lo que el contacto emocional
se empobrece y aburre. Por otra parte hay
que tener en cuenta que la historia se va ha-
ciendo en cada momento, retroactivamente,
VLJQL¿FDQGRHOSDVDGRGHVGHHOSUHVHQWHGH
manera de que cada época da una versión
que puede coincidir o diferir con otras (ver
HWFpWHUD
INICIANDO LA ENTREVISTA
Los momentos iniciales son decisivos y
dedicados a establecer una alianza de tra-
bajo (Q JHQHUDO SUHGRPLQD HQ DPERV OD
ansiedad frente al encuentro relacionada
con el mutuo desconocimiento. El paciente
ha buscado al profesional para ser asistido,
trae a la consulta sus temores, reacciona a
las características personales del médico y
al entorno físico sin tener conciencia de lo
TXHVLJQL¿FDSDUDpO7RGRVORVFRPHQWDULRV
HQ DSDULHQFLD WULYLDOHV TXH KDJDQ DOJXQD
referencia a estas cuestiones, requieren ser
UHJLVWUDGRVFXLGDGRVDPHQWHSRUTXHVRQORV
que marcan los primeros indicios de la rela-
ción: la derivación, la atención médica pre-
YLDVXVp[LWRV\IUDFDVRVODVGL¿FXOWDGHVGH
ORJUDUXQWXUQRHWFpWHUDSHUPLWLUiQFRQHF-
tarse con el nivel de ansiedad del paciente,
QR SDUD UHDVHJXURV SUHPDWXURV VLQR SDUD
FDStWXOR5HWURDFWLYLGDG.
¿Cuánto tiempo dura una entrevista? No
KD\XQYDORU¿MRHVWDEOHFLGRSHURXQDEXH-
na entrevista de primera vez no puede durar
menos de media hora a cuarenta y cinco mi-
nutos. Es que el contacto emocional lleva
su tiempo aun cuando la información que se
necesita pueda obtenerse antes.
El tiempo es la moneda de cambio más
valiosa para la salud.
/RV PpGLFRV VH TXHMDQ XQLYHUVDOPHQWH
de falta de tiempo y lo atribuyen a facto-
2
monitorear la capacidad de iniciar y mante-
ner el contacto.
La idea de alianza entre médico y pa-
FLHQWHVXSRQHTXHKD\XQWUDEDMRSDUDKDFHU
HO WUDEDMR PpGLFR SDUD HO TXH VH UHTXLHUH
colaborar en una tarea y mantenerla a pesar
de que va a estar permanentemente expues-
WDDORVFRQÀLFWRVDQVLHGDGHV\GHIHQVDVGH
ORVHQFDUJDGRVGHUHDOL]DUOD
Una paciente de unos 45 años, con epi-
VRGLRVGHGRORUHVHQHSLJDVWULRVRVSHFKRVRV
GH~OFHUDFRQVXOWDDODPpGLFDJDVWURHQWH-
UyORJDGHODLQVWLWXFLyQGRQGHODKDQYHQLGR
asistiendo varios médicos. Entra y dice:
)LQHVLQJHU-³3V\FKLDWULFLQWHUYLHZLQJ´$P-3V\FK
⎛298 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

Paciente: +DFHRFKRDxRVTXHXVWHGPH %XHQRFXpQWHPHDOJRGHORTXHOHVX-

DWHQGLyHQHOVDQDWRULR«KLFLHURQXQD cede...
MXQWDPpGLFDVDOLyTXHWHQtDXQDKHU- ¢4XpOHKDHVWDGRSDVDQGR~OWLPDPHQWH"
nia hiatal. ¿Se acuerda...? ¢&yPRVHVLHQWH"
Médica GXGDQGR: Ah, sí, me resulta
cara conocida...
Paciente: (VWR\FRQHOGRORURWUDYH]
Médica: ¢/R WXYR RWUDV YHFHV GHVGH
DTXHOODYH]"
Paciente: 9DULDVFDGDGRVRWUHVDxRV
HO DxR SDVDGR PH DJDUUy RWUD YH] OD
YH] TXH XVWHG QR HVWDED GLMHURQ TXH
QRWHQtDWXUQR«VHWHQtDTXHLUHVHGtD
DODVQXQFDPHORYR\DROYLGDU
WXYHTXHDWHQGHUPHFRQXQPpGLFR\R
FRQODVGRFWRUDVPHVLHQWRPiVWUDQTXL-
la para hablar, los doctores me cohí-
EHQFRQORVDxRVTXHWHQJRWRGDYtDORV
KRPEUHVPHLQKLEHQXQSRFR\EXHQR
antes también tuve otro episodio...
Médica: ¢4XpOHGLRHOPpGLFRDTXHOOD
vez?
En pocos minutos y con pocas palabras
la paciente demuestra su necesidad de co-
QHFWDUVHFRQXQREMHWRTXHOHUHVXOWHIDPLOLDU
y conocido para emprender la tarea y que a
su vez la reconozca, sin importar los ocho
años transcurridos. No se priva de hacerle
un velado reproche por su ausencia pasada
\ GH PDQLIHVWDUOH GH SDVR DOJR DFHUFD GH
sus inhibiciones sexuales.
Para iniciar la entrevista, rara vez se
hace necesario un intercambio verbal de co-
mentarios intrascendentes. Por el contrario,
se requiere que una actitud claramente pro-
fesionalPDUTXHGHVGHHOFRPLHQ]RHOSHU¿O
de la entrevista. Profesional no quiere decir
IUtD \ GLVWDQWH VLQR FiOLGD \ DWHQWD /XHJR
de los saludos respectivos el paciente pue-
GHHPSH]DUHOGLiORJRGHPRGRHVSRQWiQHR
pero si esto no ocurre el médico podrá utili-
]DUXQJiPELWRGHDSHUWXUDVX¿FLHQWHPHQWH
JHQHUDO\DEDUFDWLYR sea su naturaleza. Sin embargo, esta
(QWRQFHVTXpFRVDVORWUDHQSRUDFi
¢4XpOHSDVDTXHSHQVyHQFRQVXOWDUPH"
2 DOJXQD IRUPXODFLyQ SDUHFLGD TXH
DEULHQGR HO GLiORJR SHUPLWD PDQWHQHUOR
ÀXLGDPHQWH3DUDHVHSURSyVLWRHOHQWUHYLV-
tador puede emplear recursos verbales o no
verbales que alienten al paciente a hablar
PiV VLQ HVSHFL¿FDU R VHxDODU WRGDYtD VR-
bre qué. Esto permite al paciente hacer un
muestreo de los temas de su preocupación y
HOHJLUORVGHVXLQWHUpV
Los recursos no verbales incluyen la
H[SUHVLyQ IDFLDO OD PLUDGD ORV JHVWRV OD
SRVWXUDODLQÀH[LyQYRFDOHOHPHQWRVGHOD
conducta del médico que permanentemen-
te están afectando la comunicación con
el paciente. Los recursos verbales que el
médico puede emplear para facilitar que el
SDFLHQWH VLJD KDEODQGR \ QR VH LQWHUUXP-
pa son señales que demuestren interés, re-
petición de las últimas palabras o frases,
como:
...dijo estar algo caído
...mencionó Ud. algo acerca de dolor
en el pecho...
Durante la parte inicial de la entrevista
convendrá que el médico utilice el principio
de mínima actividad, aquél compatible con
XQGHVDUUROORÀXLGRGHODPLVPD\FRQORV
REMHWLYRVSURSXHVWRV0LHQWUDVVHHVWDEOHFH
XQPDUFRGHPXWXDFRQ¿DQ]D\SRVLELOLGDG
GHWUDEDMRFOtQLFRHVUHFRPHQGDEOHXQDDF-
titud de base atenta y empática, a sabiendas
de que no siempre puede ser mantenida.
Empatía VLJQL¿FD HVWDU HQ FRQWDFWR
con los sentimientos del paciente, com-
SUHQGHUORV \ DFHSWDUORV FXDOHVTXLHUD
SURSXHVWDHVWDQH[LJHQWHTXHHQJHQH-
UDOH[FHGHODSRVLELOLGDGHPRFLRQDOGH
FXDOTXLHUVHUKXPDQR
⎛ XXVI Psicodinamismos fundamentales de la entrevista médica 299⎞

La capacidad del médico de percibir y qué pudo contribuir a enfermarlo, cómo va

comprender sus reacciones emocionales DLQÀXLUHQVXUHFXSHUDFLyQRHQVXFURQL¿-
cuando éstas tienden a afectarlo en su acti- cación. De la misma manera conocerá los
tud empática puede ayudarlo en recuperarla. llamados antecedentes familiares y los
Puede intervenir o permanecer en silencio, vínculos familiares actuales: con éstos de-
SXHGH RULHQWDU HO GLiORJR R HVSHUDU SXHGH terminará puntos de sostén o desamparo en
FRQIURQWDU DOJ~Q GDWR R EULQGDU XQ PtQL- relación a la enfermedad.
PRGHUHDVHJXURVSDUDTXHODFRQYHUVDFLyQ El médico construye mentalmente una
SURVLJD /DV SRVLELOLGDGHV VRQ PXFKDV \ KLVWRULD FOtQLFD FRQ ORV GDWRV TXH RUJDQL]D
requieren del médico mantener el contacto en torno a estos tres elementos: el motivo
emocional con su paciente a sabiendas de de consulta, la historia del padecimiento
que no siempre es posible. DFWXDO \ OD FULVLV SHUVRQDO \ IDPLOLDU TXH
condiciona. Todo este itinerario mental es
parte del llamado criterio clínico y su estu-
ESTRUCTURANDO LA ENTREVISTA GLRHVWiIXHUDGHORVOtPLWHVGHHVWHWUDEDMR
aunque condiciona fuertemente el recorrido
La entrevista se va estructurando entre la de la entrevista.
necesidad de asistencia del paciente y la Con los intereses que le marca la clínica
de asistir del médico. El paciente propone MXJDGRV HQ HVD GLUHFFLyQ HO PpGLFR QHFH-
VXVPDOHVWDUHVHOPpGLFRUHGH¿QHDOJXQRV VLWD HPSOHDU SUHJXQWDV DELHUWDV TXH DGPL-
FRPRVtQWRPDV(OWUDEDMRPHQWDOGHOPpGL- tan una variedad de respuestas de las que el
FROHYDVXJLULHQGRDSDUWLUGHORVVtQWRPDV SDFLHQWH SXHGD HOHJLU DOJXQD D OD PDQHUD
GLVWLQWDV SRVLELOLGDGHV GLDJQyVWLFDV \ SRU de un múltiple choice. Pero puede necesi-
ahí desliza sus intereses. Estructura la en- WDUKDFHUSUHJXQWDVGLUHFWDV\WDPELpQOOH-
trevista de una manera sutil, semidirectiva. JDGR HO FDVR DOJXQDV TXH VyOR SXHGDQ VHU
Promueve o inhibe ciertos tópicos con sus respondidas por un sí o un no. Aún en estas
SUHJXQWDV R VX VLOHQFLR HQ EXVFD GH GLDJ- circunstancias cierto cuidado técnico puede
nósticos presuntivos que ya funcionan en su ser de utilidad.
cabeza como hitos orientadores. El conteni-
do de la entrevista se va centrando cada vez ¿Siente el dolor en el pecho como una
más en los temas médicos, en especial los SUHVLyQFyPRXQDTXHPDGXUDFyPRXQD
referidos al cuerpo y sus avatares. ODVWLPDGXUDRFyPRDOJRLQGH¿QLGR"
/D QDWXUDOH]D GHO WUDEDMR PHQWDO GHO ¢/RTXHWXYRIXHXQGRORUODFHUDQWH"
PpGLFR OR OOHYD JUDGXDOPHQWH D RUJDQL]DU
la entrevista alrededor del llamado motivo 0pGLFR \ SDFLHQWH KDEODQ HO OHQJXDMH
de consulta R TXHMD SULQFLSDO \ D GHVD- corporal. El cuerpo se mete en la conver-
rrollar lo que se denomina en Medicina la VDFLyQ 7pQJDVH SUHVHQWH TXH QR VLHPSUH
historia del padecimiento actual, que es KDEODQGHOPLVPRREMHWR(OSDFLHQWHVHUH-
una elaboración muy completa del síntoma ¿HUHDpOVHJ~QVXFDSDFLGDGGHVLPEROL]D-
principal y otros añadidos, mezclados por ción. Hay pacientes que tienen una riqueza
el paciente con circunstancias vitales que YHUEDOPX\JUDQGHSDUDH[SUHVDUVXVPROHV-
HQPDUFDURQVXDSDULFLyQ/RSUHJXQWHRQR tias en términos más o menos metafóricos,
tiene en mente conocer el dónde, el cómo RWURVHQFDPELRODVUH¿HUHQHQXQOHQJXDMH
\ HO TXp GHO VtQWRPD FRQ OR TXH VH MXHJD muy concreto. El médico tiene en mente un
LQWHUQDPHQWHVREUHFLHUWDVSLVWDVGLDJQyVWL- FXHUSR ELROyJLFR QR PHWDIRUL]DGR /D GL-
cas mientras va conociendo el estilo de vida sociación mente-cuerpo se desliza por ese
del paciente y haciendo hipótesis acerca de KLDWR 6RQ PX\ LPSRUWDQWHV ODV LPiJHQHV
⎛300 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

\H[SOLFDFLRQHVFRQTXHHOSDFLHQWHUH¿HUH les sirven para conocer aspectos de la rela-

sus síntomas, los detalles que emplea, las ción con el médico. Es la preservación de
DOHJRUtDVTXHXWLOL]D la identidad profesional y de la privacidad
lo que marca los límites del sinceramiento
Paciente:...continuaba con el dolor... personal del médico.
VHPHGLVLSyHQODSDQ]D\SDVyDOD
ERFDGHOHVWyPDJRFRPRTXHVHPXH- 8QDSDFLHQWHHPEDUD]DGDGHDxRV
YHGHDFiVHVHxDODHODEGRPHQSDUD
acá... fui a la guardia...
Médica: ¢<PHMRUy"
Paciente: 1RPHVLJXLyVLHPSUHVHPH
movía todo como si estuviera embara-
zada, ¿vio? como cuando la criatura se
da vuelta...
Un hecho especial y frecuente en el
WUDEDMRPpGLFRHVHOUHODFLRQDGRFRQVLWXD-
ciones penosas, dolorosas o terminales. El
PpGLFRSXHGHWHQHUGL¿FXOWDGHVHQPDQHMDU
esos momentos críticos y una tendencia fre-
FXHQWHHVHOXGLUORVWHPDVLJQRUDUORVEDMRHO
VXSXHVWRPiJLFRGHTXHVLDOJRQRHVGLFKR
no existe, que tocar un tema emocionante es
despertar afectos incontrolables. El cuidado
técnico de situaciones sensibles implica el
reconocimiento del valor de la verdad, de la
franqueza y del respeto que el otro necesita
en tiempos de necesidad. Y que
la verdad UHTXLHUHVHUGLFKDHQORVPH-
jores términos posibles, en el momento
oportuno, con las palabras más ade-
FXDGDV\HQODPHGLGDGHORQHFHVLWDGR
por el paciente.
1RHVLQIUHFXHQWHTXHHOSDFLHQWHOHKDJD
SUHJXQWDV SHUVRQDOHV DO PpGLFR HQ FX\R
FDVRVHSODQWHDVXPDQHMRWpFQLFR3UHJXQ-
tas referidas a su edad, su familia o sus pre-
IHUHQFLDVSHUVRQDOHV(QJHQHUDOHOGLiORJR
que transcurre en la entrevista los involucra
a los dos pero está centrado en el paciente.
&XDOTXLHUSUHJXQWDSRULQRFHQWHTXHSDUH]-
ca, tiene connotaciones emocionales fuertes
SDUDHOSDFLHQWH\VHUtDSUXGHQWHVDEHUDOJR
de su motivación antes de responderla. Más
TXH SDUD FRQWHVWDU ODV SUHJXQWDV SHUVRQD-
FRQXQKLMRQRUPDOGHDxRVSVLFRSH-
GDJRJD TXH DWHQGtD FKLFRV GLVFDSDFL-
tados, comenzó con fantasías de dar a
OX]XQEHEp'RZQ\TXHUtDGHVXREVWH-
WUD TXH OH LQGLFDUD XQD DPQLRFHQWHVLV
DSHVDUGHVDEHUGHVXVULHVJRV\GHOD
RSRVLFLyQ GHO HVSRVR &RPR HO REVWH-
tra dejaba enteramente en manos de
la pareja la decisión, ella lo empezó a
DSUHPLDU FRQ SUHJXQWDV TXp KXELHUD
hecho él con su esposa en una situa-
FLyQVLPLODUDORTXHpOOHFRQIHVyTXH
habría preferido hacerla por las dudas.
A la paciente este dato le sirvió como
VXJHUHQFLDVLJXLyODLQGLFDFLyQ\WXYR
FRPSOLFDFLRQHVFRQHOWHVWTXHGHWRGDV
maneras fue negativo. El médico debió
responder no desde una posición per-
VRQDOVLQRFRQWHQLHQGR\DWHQXDQGRORV
WHPRUHVGHODSDFLHQWHH[DJHUDGRVHQ
su dimensión fantasmática.
LA TERMINACIÓN DE LA ENTREVISTA
Otro momento especial de la entrevista es su
terminación. El momento debería, más allá
GHFRQVLGHUDFLRQHVKRUDULDVGHMDUHQDPERV
ODVHQVDFLyQGHTXHODHQWUHYLVWDKDOOHJDGR
a su conclusión natural, que los motivos que
ODSURGXMHURQKDQVLGRHQSDUWHUHVSRQGLGRV
y la ansiedad por lo menos se ha atenuado.
No es infrecuente que aparezcan con la cul-
minación señales de ansiedad referidas a la
separación inminente, a quedar nuevamente
VRORFRQORVSUREOHPDVGHVSURWHJLGRVLQOD
¿JXUDUHDVHJXUDGRUDHQODTXHHOPpGLFRVH
constituyó en la entrevista.
1RHVWiGHPiVSUHJXQWDUOHDOSDFLHQWHVL
le quedaron cosas sin responder, no con el
ánimo de abrir nuevos frentes sino de com-
⎛ XXVI Psicodinamismos fundamentales de la entrevista médica 301⎞

pletar lo hecho y dar señales de que la entre- GH³(OKDEHUWHQLGRXQHPEDUD]RSUH-

YLVWDHVWiOOHJDQGRDVX¿Q/RVPRPHQWRV YLDPHQWH PH GLR XQD H[SHULHQFLD PX\
GH OD GHVSHGLGD VRQ GLItFLOHV SDUD DOJXQRV LPSRUWDQWH \D YD D YHU XVWHG FXDQGR
pacientes sensibles a la separación. Pueden ORVWHQJD´(YLGHQWHPHQWHODHPSH]y
utilizar cualquier recurso para demorar la DWUDWDUFRPRDXQDKLMDDTXLHQWHQtD
partida. Lo mismo puede pasarle al médico TXHFXLGDU\WUDQVPLWLUXQDH[SHULHQFLD
VLODWDUHDOHJHQHUyLQFHUWLGXPEUHRQRVHOH En realidad se relacionaba como sentía
DUPDXQGLDJQyVWLFRHQODFDEH]D TXH VX SURSLD PDGUH OD KDEtD WUDWDGR
/RVFRPHQWDULRV¿QDOHVHVWiQDFDUJRGHO DHOODODPD\RUGHWUHVKHUPDQRV5H-
PpGLFRXQDDSUHFLDFLyQJHQHUDODFHUFDGH petía así un vínculo emocional pasado
lo ocurrido, a la manera de una síntesis en en el presente, cuando en función de
la forma de palabras que el paciente se lle- su embarazo la relación madre-hija se
va con él hasta el próximo encuentro. Debe movilizaba dentro de ella.
contener una breve referencia a los pasos a
VHJXLUGHDKRUDHQPiV3DUDHOSDFLHQWHHO Los sentimientos frente a la entrevista
tener indicaciones concretas del próximo VRQSDUWHGHUHODFLRQHVSUHYLDVFRQREMHWRV
encuentro, días y horas, como también el del pasado que son transferidas al presente
saber qué hacer en situaciones de necesi- \JUDYLWDQHQODQXHYDUHODFLyQ
GDGDFHQW~DODFRQ¿DQ]D\ODFDSDFLGDGGH
espera. Por transferencia entendemos la actua-
OL]DFLyQGHHPRFLRQHVDFWLWXGHV\FRQ-
GXFWDVLQFRQVFLHQWHVTXHFRUUHVSRQGHQ
B. El vínculo emocional: a pautas establecidas en el curso del
transferencia desarrollo histórico, en especial con
y contratransferencia los objetos primarios.

En el apartado anterior se mencionaron los
aspectos técnicos verbales de la entrevista
por los que médico y paciente pueden dialo-
JDUHQORVPHMRUHVWpUPLQRVSRVLEOHVDFHUFD
de la tarea que tienen en común. El énfa-
sis estaba puesto en lo que se dicen uno al
otro.
3HURHOGLiORJRVHLQVFULEHHQHOPDUFR
de una relación emocional en la que lo que
médico y paciente se dicen depende de lo
que piensa uno del otro, o de quién es uno
SDUDHORWUR/RTXHHVWiHQMXHJRHVHOVLJ-
/D GH¿QLFLyQ HQIDWL]D OD UHODFLyQ DIHF-
tiva o emocional que tiene connotaciones
o raíces en el pasado y que distorsiona las
situaciones del presente. En la paciente del
HMHPSOR LQÀX\y HQ OD IRUPD HQ TXH pVWD
SHUFLELyLQWHUSUHWy\DFWXy en la nueva re-
lación. Repitió o trasladó sin darse cuenta
pautas del pasado a una realidad presente y
desconocida. Podía haber tenido en cuenta
que la médica tenía una edad aproximada a
la de ella y que podía tener ya entonces la
H[SHULHQFLDGHVHUPDPiFRPRHQUHDOLGDG
QL¿FDGRLQFRQVFLHQWHGHHVDUHODFLyQ
8QDSDFLHQWHGHDxRVHPEDUD]DGD
por segunda vez, le dice a su obstetra,
XQD PpGLFD D TXLHQ UHFLpQ FRQRFH
³4Xp VRUSUHVD QR SHQVp HQFRQWUDUPH
DOJXLHQWDQMRYHQ´\GXUDQWHHOWUDQV-
curso de la entrevista acentúa la dife-
rencia de edad en cuanta ocasión pue-
WHQtD7RGRYtQFXORHPRFLRQDOLQWHJUDORV
componentes de la realidad actual y la fan-
tasía enraizada en el pasado. Es importante
destacar que
En la transferencia se repiten vínculos
tempranos, por ejemplo con los padres.
Pero no con los padres tal como éstos
IXHURQ H[DFWD R realmente FRQ HO QLxR
⎛302 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

VLQRFRQORVSDGUHVWDOFRPRHOQLxRORV DFHUFD GH TXp VLJQL¿FD \ GH FyPR HV VHU

vivió, los imaginó, inclusive con las ca- D\XGDGRSRUREMHWRVWRGRSRGHURVRVLQFOXL-
UDFWHUtVWLFDVTXHOHVDWULEX\y GDV IDQWDVtDV SDWROyJLFDV GH FXUDFLyQ SRU
las demandas y expectativas irracionales
La transferencia es un fenómeno uni- que expresan.4
versal, presente en todos los vínculos hu- Las ideas y emociones con que inevita-
manos, pero en especial en aquellos que blemente se tiñe cualquier situación nueva
JHQHUDQ FRQGLFLRQHV GH LQWLPLGDG 6H RE- derivan de fantasías inconscientes que se
serva con más intensidad en momentos vivencian como acontecimientos muy con-
HPRFLRQDOPHQWHVLJQL¿FDWLYRVFRPRORVRQ cretos y reales. Por lo tanto
las situaciones de enfermedad por las que
transitan las personas en cierto momento de es importante para el médico, en lo
sus vidas. En casos extremos muestran los posible, tomar distancia del carácter
DVSHFWRV LQPDGXURV GHVDMXVWDGRV \ KDVWD transferencial de los sentimientos de
irracionales en la conducta. Pero además, su paciente, sin desconectarse de los
cuando la transferencia es intensa, tiende a intensos apasionamientos, tanto de
suscitar en el interlocutor una respuesta que DPRU \ RGLR GH ODV LGHDOL]DFLRQHV R
FRQFXHUGHFRQVXVLJQL¿FDGRLQFRQVFLHQWH\ GHVYDORUL]DFLRQHV H[WUHPDV TXH apa-
así cerrar un círculo de malentendidos. rentemente tienen como destinatario a
su persona.
/D WUDQVIHUHQFLD PXHVWUD OD LQÀXHQFLD
GHOSDVDGRVREUHHOSUHVHQWH\ODIXHU]D Para comprender a su paciente más le
de los fenómenos de la repetición en la vale conocer la percepción e interpretación
vida mental. que éste hace de su realidad, más que la de
él como observador médico. A diferencia de
La transferencia es uno de los descubri- la situación analítica donde la transferencia
mientos más importantes del Psicoanálisis se interpreta, del médico se requiere que la
\ HO LQVWUXPHQWR TXH SHUPLWH LQYHVWLJDU HO WHQJDHQFXHQWD\TXHODFRQWHQJDHVWRHV
pasado de las personas y actuar terapéutica- WUDWDUGHQRDFWXDUHQFRPSOLFLGDGQLGHMDU-
mente.3 También tiene hipótesis acerca del se manipular por las expectativas irreales
porqué de la repetición transferencial y sus del paciente.
consecuencias, pero no son necesariamente
SHUWLQHQWHVDOiPELWRGHHVWHWUDEDMR /D FRQWUDWUDQVIHUHQFLD FRPSUHQGH WR-
Los intensos sentimientos transferen- das las respuestas emocionales del mé-
ciales que se suscitan tienen menos que dico a las manifestaciones del paciente,
YHU FRQ OD SHUVRQD D OD TXH YDQ GLULJLGRV HOHIHFWRTXHWLHQHQVREUHpO
que con la situación donde se reactivan. Si
ELHQ OD WUDQVIHUHQFLD GD OXJDU D FXDOTXLHU /DFRQWUDWUDQVIHUHQFLDGHVLJQDORVVHQWL-
tipo de relación emocional derivada de los mientos que el médico aporta desde su pa-
vínculos del pasado, en Medicina, las expe- sado, que pueden perturbar la comprensión
riencias del estar enfermoDFWLYDQUHJXODU- de su paciente e interferir en su relación con
mente vivencias primitivas de desamparo, pO3URJUHVLYDPHQWHVHKDOOHJDGRDFRQVL-
desatención e inermidad propias de los vín- derarla un instrumento valioso si el médico
culos tempranos, que propician fantasías puede conectarse con las emociones que

3
)UHXG6³0iVDOOiGHOSULQFLSLRGHOSODFHU´(QObra completa;9,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
4
Ferrari, H. “Una resistencia al psicoanálisis”. Psicoanálisis;9
⎛ XXVI Psicodinamismos fundamentales de la entrevista médica
VXUJHQGHODUHODFLyQFRQVXSDFLHQWHFRP-
SUHQGHUODVHLQVWUXPHQWDUODVHQVX WUDEDMR
3RUHMHPSORODREVWHWUDGHOFDVRFRPHQ]yD
VHQWLUVHLUULWDGDFRQHOUROGHKLMDGHSHQGLHQ-
WHTXHOHDGMXGLFDEDODSDFLHQWH1HFHVLWDED
rastrear sentimientos de su historia personal
TXHORH[SOLFDEDQUHJLVWUDUORVFRPRHPHU-
JHQWHVGHODVLWXDFLyQDFWXDO\JUDGXDOPHQWH
SHUPLWLUTXHVXUJLHUDRWURWLSRGHYtQFXORHQ
el que la paciente le permitiera asistirla en
sus aspectos necesitados.
7DO FRPR VXJLHUH ,VFD 6DO]EHUJHU HQ
una situación asistencial es necesario pre-
JXQWDUVH³¢&yPRPHKDFHVHQWLUHVWHLQGL-
viduo?, y ¿qué me dice esto acerca de él,
de la naturaleza de la relación y del efecto
TXHpOHMHUFHHQORVGHPiV"´5 Este tipo de
FRQRFLPLHQWRVHJHQHUDDSDUWLUGHFRQWHQHU
primero y comprender después los senti-
PLHQWRV VXUJLGRV HQ HO VHQR GH OD UHODFLyQ
FRQHOSDFLHQWH6HREMHWDUiTXHpVWDHVXQD
WDUHD GHPDVLDGR H[LJHQWH SDUD HO PpGLFR
Pero más lo son las demandas emocionales
del paciente cuando recaen sobre él sin po-
der ser entendidas.
(QODH[WHQVDJDPDGHUHDFFLRQHVDIHF-
tivas posibles de desarrollarse, la ansiedad
RFXSDXQOXJDUHVSHFLDO&RQVWLWX\HXQLQGL-
cador de la marcha de la entrevista. Debe ser
UHJLVWUDGDHQVXJUDGRHLQWHQVLGDGSRUTXH
GHQWURGHGHWHUPLQDGRVOtPLWHVHVXQDJHQWH
motor de la relación. Cuando es excesiva, la
303⎞
Hay matices de la ansiedad donde pri-
PDQODGHVFRQ¿DQ]D\HOUHFHORIUHQWHDXQ
vínculo con un desconocido, como sucede al
FRPLHQ]RGHODHQWUHYLVWDRVXUJHPDWL]DGD
por la tristeza y la pena porque el encuentro
se interrumpe, como sucede al terminar la
misma. El médico necesita entender cómo
se enfrenta el paciente con los momentos
iniciales de contacto y cómo tolera las sepa-
raciones. El encuadre médico sirve de fuer-
te continente a los avatares del contacto, la
VHSDUDFLyQ\ODVDQVLHGDGHVTXHVHJHQHUDQ
en la entrevista. Por eso es importante ahora
referirse a él.
C. El encuadre médico
Las necesidades humanas son múltiples
como múltiples las respuestas que la so-
FLHGDG RUJDQL]D SDUD UHVSRQGHUODV GH XQD
manera institucional. Cada demanda tiene
respuesta desde un determinado encuadre
que delimita un campo, propone un pro-
FHVDPLHQWR GH¿QH HO PDUFR GH VX WDUHD
WUDEDMD FRQ WHRUtDV TXH IXQGDPHQWDQ VX
práctica.
No hay tarea profesional sin un encuadre
TXH OD GH¿QD 6L XQD SHUVRQD HV JROSHDGD
SRUVXSDUHMD\VXIUHWUDXPDWLVPRVP~OWLSOHV
puede necesitar sucesiva o simultáneamen-
WH FRQVXOWDV PpGLFDV SDUD VX OHVLRQHV HQ-
entrevista puede perturbarse en su desarro- FXDGUHPpGLFRLQLFLDUXQDGHPDQGDHQOD
llo, y si está muy sofocada puede detenerla. MXVWLFLDHQFXDGUHMXUtGLFRVROLFLWDUD\XGD
Cumple la importante función de motivar al
paciente a comunicar sus cosas. El transcur-
so de la entrevista dependerá de la ansiedad
GHOSDFLHQWHTXHÀXFW~DGHPRPHQWRDPR-
mento, de las defensas que utiliza y de la
tolerancia del médico a la misma.
El médico puede modular la ansiedad
FRQVXHPSDWtDVXFRQWHQFLyQ\VXDF-
WLWXGFRPSUHQVLYDVLQUHFXUULUDODSR\R
directo o a los consejos prematuros.
5
6DO]EHUJHU,/DUHODFLyQDVLVWHQFLDO$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
SVLFROyJLFDHQFXDGUHDQDOtWLFRHWFpWHUD
(O HQFXDGUH DVLJQD D ORV SURWDJRQLV-
WDV XQ OXJDU PHQWDO GHVGH GRQGH XELFDU OD
problemática y permite delimitar una de-
terminada situación. Podemos reconocer y
GLVWLQJXLUXQDVLWXDFLyQMXUtGLFDGHXQDVL-
tuación analítica o de una situación médica
y así sucesivamente.
El estudio del encuadre proviene del
Psicoanálisis, donde es estudiado y utili-
zado en términos muy estrictos, como una
⎛304 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
parte muy importante del método.6 Pero sus
consideraciones pueden ser aplicadas para
comprender su función en otros campos del
saber humano. El encuadre coloca a dos o
PiVSHUVRQDVHQUROHVELHQGH¿QLGRVHQXQD
VLWXDFLyQ GRQGH VH DWLHQHQ D FLHUWDV UHJODV
para una tarea determinada y deben com-
SDUWLU XQ FyGLJR HQ FRP~Q (Q OD PHGLGD
HQ TXH GH¿QH XQD WDUHD H[FOX\H RWUDV SRU
lo que prescribe qué se puede o no se puede
hacer.
$VLPLVPRHOHQFXDGUHJHQHUDXQDcier-
ta asimetría en la relación que es inherente
DODDVLJQDFLyQGHOXJDUHV\IXQFLRQHV\SRU
ODTXHHOFOLHQWHRWRUJD\HOSURIHVLRQDODVX-
me la autoridad necesaria para cumplir su
tarea. Si la asimetría se pierde, habrá con-
fusión en los roles y pérdida de la relación
profesional. Pero si la asimetría se extrema,
HOUROSURIHVLRQDOSDVDDHMHUFHUVHFRQauto-
ritarismo.
¿Cuáles son los elementos del encuadre
médico que están presentes en la entrevis-
ta? La relación médico-paciente se instala
como un proceso en un encuadre del que
IRUPDSDUWH6LFDGDHQFXDGUHSURSRQH¿QHV
XREMHWLYRV¢FXiOHVVRQORVGHODWDUHDPp-
GLFD"(QSULQFLSLRORVREMHWLYRVGHODWDUHD
médica son dar una respuesta asistencial a
las necesidades que las personas plantean
en términos de salud y enfermedad. Esta
IRUPXODFLyQGHODVPHWDVGHOWUDEDMRPpGL-
co pone énfasis en la asistencia.
AsistirVHJ~QHOGLFFLRQDULRHV³DFRP-
pañar, estar presente, socorrer, favorecer,
ayudar. Tratándose de enfermos cuidarlos,
procurar su curación...” Viene de ad sistere
TXHVLJQL¿FDdetenerse. Asistir es estar pre-
VHQWH HQ HO OXJDU \ GHWHQHUVH eVWH HV SDUD
HOPpGLFRHOPDUFRJHQHUDOGHVGHGRQGHHO
encuadre contextualiza su tarea, que inclu-
ye la historia clínica, el examen corporal, el
GLDJQRVWLFDU HO PHGLFDU 3HUR HO HQFXDGUH
es también
6
(WFKHJR\HQ+)XQGDPHQWRVGHODWpFQLFDSVLFRDQDOtWLFD$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
7
,VDDF/XFKLQDGHFtDTXHVRQORVHQFXDGUHVPpGLFR\SVLFROyJLFRORVTXHJHQHUDQODGLVRFLDFLyQPHQWHFXHUSR
la actitud de poner su mente en dispo-
nibilidad para las necesidades emocio-
nales movilizadas en torno al pedido de
consulta.
Los encuadres profesionales están soste-
QLGRVSRUIXQGDPHQWRVFLHQWt¿FRVWHyULFRVH
LGHROyJLFRV(QODPHGLGDHQTXHIXQFLRQDQ
como conceptos a priori pueden producir
cierta deformación en la tarea y alimentar
DOJ~QUHGXFFLRQLVPRRSHUDWLYR(Q HOiUHD
GH OD VDOXG GLIHUHQWHV SURIHVLRQDOHV IUDJ-
mentan el campo en función de sus marcos
WHyULFRVUHIHUHQFLDOHVGHRULJHQ/RVPpGL-
cos aportan una concepción decididamente
ELRORJLFLVWD H[FOX\HQGR OR HPRFLRQDO 3RU
su parte, los que provienen del campo de lo
SVLFROyJLFR SXHGHQ RPLWLU OR ELROyJLFR HQ
base a su propio marco teórico. Un mismo
REMHWR GH HVWXGLR H LQWHUURJDFLyQ UHVXOWD
separado. Buena parte de lo que se conoce
como disociación mente-cuerpo es el efec-
to del encuadre operando sobre situaciones
asistenciales que no deberían ser abordadas
separadamente.7
EL ENCUADRE COMO ORGANIZADOR
En el curso de la entrevista médica, el encua-
dre, en tanto esté presidido por una actitud
DVLVWHQFLDORIUHFHODSRVLELOLGDGGHRUJDQL-
zar y atenuar el malestar que acompaña la
consulta. Cuando la salud se ve amenazada,
ODDQJXVWLDSRUODVLWXDFLyQSXHGHDOFDQ]DU
QLYHOHVGHVRUJDQL]DQWHV\OOHJDUDVHUYLYLGD
en términos siniestros. Nada sino malas no-
ticias impactan al paciente.
El encuadre de la consulta médica, en
WDQWR RUJDQL]D HO FDPSR GH SHUFHSFLRQHV
\ VLJQL¿FDFLRQHV GHO SDFLHQWH SHUPLWH HO
GHVSOLHJXHGHXQDWDUHDOH¿MDVXVOtPLWHV\
VRSRUWDODVDQVLHGDGHVOLJDGDVDODSUHVXQWD
HQIHUPHGDG4XHDOJRVHQWLGRLQLFLDOPHQWH
FRPRYDJRHLQGH¿QLGRSXHGDVHUXELFDGR
⎛ XXVI Psicodinamismos fundamentales de la entrevista médica 305⎞

LGHQWL¿FDGR\SDVDUDVHUSDUWHGHORFRQRFL- mamá ante el llanto de su bebé necesitado

do atenúa la incertidumbre. El hecho que el y la contención emocional que le brinda el
paciente supone que el médico sabe lo que VHQWLUVH ¿UPHPHQWH VRVWHQLGR HQ EUD]RV
OHSDVDFDOPDVXDQJXVWLD\DEUHXQFRPSiV Implica naturalmente que la madre com-
de espera que introduce la esperanza. SUHQGD H LQWHUSUHWH ORV WHPRUHV GH VX KLMR
8QDHQWUHYLVWDOOHJDDEXHQWpUPLQRSRU y responda con un contacto corporal que lo
KDEHURUJDQL]DGR\WUDQVIRUPDGRXQPDOHV- DSDFLJH/DLPDJHQGHVRVWpQVHKDGLIXQ-
WDU GHVFRQRFLGR \ DPHQD]DQWH HQ DOJR FR- GLGRFRQODSDODEUDLQJOHVDholding, literal-
QRFLGR \ PDQHMDEOH 6H GLFH HQWRQFHV TXH mente “retener con amor o afecto, recibir
el encuadre pudo contener los elementos \ FRQWHQHU VRSRUWDU VRVWHQHU ¿UPHPHQWH
disruptivos de la mente del paciente y ate- mantenerse en una posición o relación de-
nuarlos, lo que lleva a considerar los aspec- terminada...”
tos terapéuticos del encuadre médico por su En Psicoanálisis, el concepto se lo debe-
capacidad continente. PRV SULQFLSDOPHQWH D ' :LQQLFRWW con el
que señalaba un aspecto de la función que
EL ENCUADRE COMO CONTINENTE una madre desempeña en el desarrollo emo-
FLRQDOGHVXKLMR6HWUDWDGHFXLGDUDOEHEp
La función terapéutica del encuadre consiste de servirle de sostén y de contener sus mie-
en contener y sostener el dolor emocional y GRVSHUPLWLpQGROHODLQWHJUDFLyQ\HOFUHFL-
otros afectos que se movilizan en torno a la miento. Nótese que ello requiere que la ma-
enfermedad. La actitud del médico situado GUHFRPSUHQGDHOWHPRUGHVXKLMR\OHGHXQD
HQ VX OXJDU DVLVWHQFLDO HV LQWHUSUHWDGD SRU respuesta en términos de contacto afectivo y
el paciente como que “esta persona se pre- FRUSRUDO3RUHMHPSORDOHVFXFKDUHOOODQWR
ocupa, tolera mi desesperación y no le teme, DWHUURUL]DGR GH VX KLMR OD PDGUH UHVSRQGH
puede contenerla sin afectarse... entonces levantándolo, sosteniéndolo, calmándolo
también yo puedo tolerarla”. Así incorpora con palabras. Sus brazos son una especie de
la posibilidad que se le brinda de sostén para DSR\RTXHGLFHQDOEHEpTXHQRVHORGHMDUi
sus aspectos necesitados o desesperados. La FDHUTXHVHORPDQWHQGUitQWHJUR\DVDOYR
DQVLHGDGVHOHKDFHPDQHMDEOHSXHGHHPSH- La actitud materna capaz de contener el te-
zar a tolerar la espera, el alivio aparece en la PRUGHVXKLMRSHUPLWHDpVWHFRQVROLGDUXQD
medida en que siente que alguien está a car- experiencia interna de que el mismo es so-
JRGHODVLWXDFLyQOHD\XGDDOLEUDUVHGHOGR- SRUWDEOH\TXHDOGHELGRWLHPSRDOJRSRGUi
ORU\VHRFXSDDOJXLHQTXHQRLJQRUDRQLHJD KDFHUVH FRQ pO 'H HVWH PRGR MXQWR DO GR-
la realidad de sus temores sino que los com- ORU\ODGHVHVSHUDFLyQVXUJHODHVSHUDQ]D(O
SDUWHOHVDVLJQDGLPHQVLRQHVUD]RQDEOHVVLQ hecho de no responder en forma apropiada,
DOLYLRVIDOVRVVLQHQJDxRVVLQDEDQGRQDUOR produce la sensación de que el otro no puede
Si el médico no está en contacto emo- VRSRUWDUODDJUHVLyQHOGRORURODVDPHQD]DV
cional no brinda esta posibilidad de alivio o y hace cundir la desesperanza.
el paciente puede sentir que sus peores sos-
pechas son fundadas y que sus temores son En el médico, la capacidad de tolerar el
WDQJUDYHVTXHQRSXHGHQVHUVRSRUWDGRVQL sufrimiento ajeno es uno de los baluar-
por el médico. WHV GH VX IXQFLyQ DVLVWHQFLDO \ GRQGH
La función continente del encuadre se más resulta puesta a prueba su aptitud
puede modelar comparándolo con el de la continente.


:LQQLFRWW'/DSRVLFLyQGHSUHVLYDHQHOGHVDUUROORSVLFROyJLFRQRUPDO(VFULWRVGH3HGLDWUtD\3VLFRDQiOLVLV. Ed. Laia,
Barcelona, 1955.
⎛306
3HUR IXH : %LRQ XQ SVLFRDQDOLVWD LQ-
JOpV HO TXH FRPSOHWy HVWH PRGHOR TXH HV
también útil para pensar por analogía el
rol asistencial del médico.9 Se trata de la
capacidad de los padres, no sólo de cuidar,
VRVWHQHUDVXKLMR\SUHRFXSDUVHSRUpOVLQR
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
FRPRXQRGHVXVREMHWRVGHHVWXGLRODUHOD-
ción médico-paciente. La Bioética entiende
ORV SUREOHPDV VXUJLGRV HQ GLFKD UHODFLyQ
desde los llamados principios de autono-
mía UHVSHWDU ODV GHFLVLRQHV GHO SDFLHQWH
con respecto a la realización u omisión de
GHSHQVDUFODUL¿FDUGLVFULPLQDUGDUOHVLJ- XQWUDWDPLHQWRGHEHQH¿FHQFLDHOPpGLFR
QL¿FDGRDODVH[SHULHQFLDVUHJXODQGRDVtHO GHEHSURFXUDUHOELHQGHOSDFLHQWH\de jus-
GRORU\ODDQJXVWLD(OLGHQWL¿FDUHPRFLRQHV ticiaGLVWULEXFLyQHTXLWDWLYDGHORVUHFXUVRV
y sentimientos y darles nombres apropiados
produce cierto orden, disminuye la amena-
za, calma la ansiedad. Las situaciones se
KDFHQPiVPDQHMDEOHVSRUTXHalguien pue-
GHHPSH]DUDUHÀH[LRQDUVREUHHOODV
2ULJLQDOPHQWHODPDGUHORKDFHSRQLHQGR
su mente en contacto con la de su bebé, en un
estado de ensoñación o reverie para meditar
cariñosamente en él, comprender su estado
emocional y transformar con su actitud y su
PLUDGDFRQWHQLGRVPHQWDOHVGHWHUURUHQDOJR
capaz de ser tolerado y eventualmente pen-
sado. Así como el bebé puede, a través de
procesos mentales muy primitivos, evacuar
el dolor y la frustración en la madre y ésta
se los restituye más soportables, el paciente
SXHGH DORMDU VXV DODUPDV VXV PLHGRV \ WH-
PRUHV PiJLFDPHQWH HQ HO PpGLFR \ FRQ VX
ayuda empezar a tolerarlos.
El encuadre recrea en el vínculo médi-
co-paciente la posibilidad de que una mente
en contacto y puesta a disposición de otra
HMHU]DXQYHUGDGHURHIHFWRDVLVWHQFLDO/DV
posibilidades terapéuticas del encuadre son
sostenedoras de la esperanza en tanto trans-
miten al paciente la idea de que no impor-
ta cuán difícil es el momento actual, vale
la pena enfrentarlo a la espera de tiempos
mejores...
LA DIMENSIÓN ÉTICA DEL ENCUADRE
/D%LRpWLFDVHGH¿QHFRPRODDSOLFDFLyQGH
principios éticos al ámbito de la Medicina y
de la salud. Dentro de un vasto campo tiene
9
%LRQ:$SUHQGLHQGRGHODH[SHULHQFLD. Paidós, Buenos Aires, 1969.

Tallis, R. 7KH7LPHV/LWHUDU\6XSSOHPHQW
GHODVDOXG
6LQHPEDUJRXQDGHODVFUtWLFDVTXHVH
le hacen es que estos principios son dema-
VLDGRJHQHUDOHV\TXHDSDUHFHQDOHMDGRVGH
las problemáticas clínicas concretas: ¿cómo
respetar las decisiones de un paciente que
van en contra de su salud?, ¿cómo y quién
GH¿QHHOELHQ"¢FyPRSXHGHHOPpGLFRDG-
PLQLVWUDU FRQ MXVWLFLD ORV UHFXUVRV SDUD OD
salud?
Raymod Tallis plantea así sus dudas en
esta cuestión: “La brecha entre el discurso
de los bioéticos profesionales y los proce-
VRV GH WRPD GH GHFLVLRQHV HQ OD FRPSOHML-
dad del mundo real de la práctica médica
cotidiana, explica porqué pocos médicos
que conozco leen libros sobre Ética Médi-
ca. Muy pocos consultan esos libros para
UHVROYHU GLOHPDV pWLFRV HVSHFt¿FRV 0iV
bien en estos temas se avanza estrechando
el análisis del contexto dentro del cual se
GH¿QHXQDSUiFWLFDFOtQLFDOHJtWLPD´ Esta
FLWD VXJLHUH WHQHU HQ FXHQWD HO FRQWH[WR o
HQFXDGUHGHVGHGRQGHGH¿QLUODOHJLWLPLGDG
ética de una práctica.
6LJXLHQGRHVWHFRQVHMRHQHVWHDSDUWDGR
se considera el tema de la ética desde esta
SHUVSHFWLYDTXH LQFOX\HHVWDSUHJXQWD(Q
una situación clínica determinada, ¿se res-
SHWyRVHWUDQVJUHGLyHOHQFXDGUHSURIHVLR-
nal médico?
/RVSUREOHPDVVXUJLGRVHQODUHODFLyQ
médico-paciente pueden ser analizados
GHVGHORVIXQGDPHQWRVpWLFRVTXHSUR-
⎛ XXVI Psicodinamismos fundamentales de la entrevista médica 307⎞

pone el propio encuadre profesional la situación y las condiciones emocionales

\ GHVGH HO TXH SXHGHQ VHU HQWHQGLGRV TXHGHHOODVXUJHQSDUDVXSURSLREHQH¿FLR
FRPRXQUHVSHWRRXQDWDTXHDODWDUHD /D UHODFLyQ PpGLFRSDFLHQWH HV SRU GH¿-
médica profesional. QLFLyQ DVLPpWULFD JHQHUD XQ SRGHU TXH HO
SDFLHQWHRWRUJDDOPpGLFRDQWHTXLHQSXH-
Como se mencionó más arriba, el en- de someterse o contra el que a menudo no
FXDGUHPpGLFRFRPRWRGRHQFXDGUHGH¿QH puede rebelarse. El médico puede usar ese
qué se puede hacer y qué no se puede hacer SRGHU FRQ DXWRULGDG SDUD SURWHJHU OD WDUHD
HQIXQFLyQGHVXVREMHWLYRV(QHOFDVRGH TXHDPERVWLHQHQHQWUHVtRSXHGHLGHQWL¿-
OD UHODFLyQ PpGLFRSDFLHQWH ORV REMHWLYRV carse con ese poder para sacar provecho de
son claramente asistenciales y deben ser la situación.
atendidos de una manera profesional. En
la medida en que se preserva el encuadre Una paciente había tenido una ope-
profesional, la relación personal, familiar ración estética con óptimo resultado,
RVRFLDOHQWUHVXVSURWDJRQLVWDVGHEHUtDHV- VDOYR XQ SHTXHxR HQJURVDPLHQWR GH
WDUSDUDEHQH¿FLRGHDPERV\HQWpUPLQRV XQDSDUWHGHODFLFDWUL]\XQTXHORLGH
JHQHUDOHV H[FOXLGD (VWH SULQFLSLR HV XQD SRU OR TXH HO FLUXMDQR OH SURSRQH XQD
fuerte ayuda para que el médico evite caer SHTXHxDLQWHUYHQFLyQSDUDFRUUHJLUODV
en abusos. Para la paciente se trataba de cirugía
Cuando un médico utiliza a su paciente PHQRU\RSWDWLYD7HQtDPXFKDVGXGDV
SDUD JUDWL¿FDU VXV SURSLDV QHFHVLGDGHV GH tardó mucho en decidirse, pero lo hizo
la naturaleza que éstas sean, como usar al cuando le pidió al cirujano anestesia
SDFLHQWHPDQLSXODUORVHGXFLUORRHQJDxDU- ORFDO\pVWHDXQTXHOHSODQWHyUHSDURV
lo, se expone a ser cuestionado éticamente. DFFHGLy(OGtDGHODRSHUDFLyQ\DHQ
6HSXHGHWUDWDUGHSHTXHxDVRJUDYHVWUDQV- OD &OtQLFD VH HQFRQWUy FRQ TXH HO Pp-
JUHVLRQHV(QJHQHUDOHOPpGLFRQROOHJDD dico le había reservado una habitación
extremos, pero suele bordear una zona po- para pasar la noche internada, llegó
WHQFLDOPHQWH SHOLJURVD UDFLRQDOL]DQGR VX DFRPSDxDGR SRU HO DQHVWHVLVWD \ DP-
accionar de muchas maneras, a veces con la bos insistiendo en las ventajas de la
excusa de que “el paciente lo consiente” o DQHVWHVLDJHQHUDO/DSDFLHQWHVHVLQWLy
“el paciente lo necesita”.11 DFRUUDODGDVLQSRGHUGHGHFLVLyQ\VR-
(MHPSORVTXHSXHGHQGHULYDUHQSUREOH- metida a dar su consentimiento contra
PDVpWLFRVHOWHPDGHORVUHJDORVUHODFLyQ VXYROXQWDG\D~OWLPRPRPHQWR
sexual entre ellos, abuso o usufructo de la
relación, tuteo, verdad o mentira, preservar 3DUDLPSRQHUVXFULWHULRTXHVHJXUDPHQ-
ODFRQ¿GHQFLDOLGDGRYLRODFLyQGHODSULYD- te en este caso era adecuado, el médico debió
FLGDG (Q WRGRV HVWRV HMHPSORV VH SODQWHD apelar a su autoridad, aquella que proviene
dónde está puesto el límite y cuál es su fun- del cuerpo de conocimientos de la Medicina
damento. como ciencia y de la práctica de sus cole-
/DpWLFDGHOHQFXDGUHH[LJHTXHODWDUHD JDV6XDXWRULGDGGHULYDGHXQSRGHUTXH³OH
sea preservada ante cualquier otra conside- RWRUJDOD0HGLFLQD´GHEHSUHVWDUOHRtGRV\
ración. Las estipulaciones profesionales del KDFHUORRtUDOSDFLHQWH³1RVHORGLJR\RHV
encuadre funcionan sobre ambos con fuerza a la Medicina a la que tiene que escuchar”.
GHOH\SHURHVHOPpGLFRHOSULQFLSDOVRVWpQ Su actitud, por el contrario fue autoritaria,
de esa defensa. El médico no puede utilizar asumió un poder personal, manipulando la

*DEEDUG*&1DGHOVRQ³3URIHVLRQDOERXQGDULHVLQWKHSK\VLFLDQSDWLHQWUHODWLRQVKLS´-$0$
11
⎛308 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

situación y forzando la voluntad de la pa- sibles: Dado el modo como se planteó la si-
ciente para poder operarla como consideraba WXDFLyQWDPSRFRVHFXPSOLyFRQHOUHTXLVLWR
que era necesario. Pero ni siquiera la tarea GHORVH[iPHQHVGHODHYDOXDFLyQSUHTXLU~U-
VHSXGRUHDOL]DUHQORVPHMRUHVWpUPLQRVSR- gica6HFRUULHURQULHVJRV
 XXVII
Temáticas específicas
en Salud Mental
Abuso Sexual
infanto-juvenil
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
(OPDOWUDWRLQIDQWRMXYHQLOVHKDPDQLIHVWD-
GRDORODUJRGHODKLVWRULDGHODKXPDQLGDG
como: maltrato físico propiamente dicho,
HPRFLRQDOQHJOLJHQFLDRDEXVRVH[XDO(Q
el campo de la Pediatría, se creó en el Hos-
pital de Clínicas de Buenos Aires la primera
FiWHGUDDFDUJRGHO'U'XUDQGHQDO
SUHGRPLQDUHOFRQFHSWRELROyJLFRVHFRQVL-
deraban las enfermedades sólo desde una
concepción biomédica. Mucho después, en
ODSULPHUDPLWDGGHOVLJOR;;VHGLRFDELGD
DO IDFWRU SVLFROyJLFR \ DVt UHFRUGDPRV ORV
HVFULWRV GH 6LJPXQG )UHXG VREUH VH[XDOL-
dad infantil. En nuestro país, los doctores
Arnaldo Rascovsky y Florencio Escardó
fueron renovadores del enfoque pediátrico,
aportando el concepto bio-psico-social de
todas las enfermedades.
Dra. María Lea Kuperman de Kuitca
Dra. Ana Coll
Dr. Héctor Ferrari
Nora Barugel
me. Se trataba de cuadros derivados de la
violencia hacia los niños, aportando la des-
cripción del Abuso Sexual.
(Q$UJHQWLQDODSLRQHUDHQODGHWHFFLyQ
de estos casos fue la Dra. Diana Becher de
*ROGEHUJ TXH GHVGH HO +RVSLWDO GH 1LxRV
³'U 5LFDUGR *XWLpUUH]´ KL]R VXV REVHUYD-
ciones con un enfoque psicoanalítico, tema
HQHOTXHWUDEDMDPRVMXQWDVGHVGH(Q
HOJUDQSHGLDWUDDUJHQWLQR'U&DUORV
*LDQDQWRQLR OH VROLFLWy HO HVWXGLR SVLFROy-
JLFR GH OD IDPLOLD GH XQ ODFWDQWH TXH SUH-
sentaba fracturas múltiples; su apoyo cons-
tituyó un aporte clave, pues la idea de que
los adultos podían ser los que maltrataran a
VXVSURSLRVKLMRVHUDUHFKD]DGDD~QSRUORV
pediatras.
El reconocimiento del maltrato a los ni-
ños sería otra herida al narcisismo del ser
humano, además de las ya descritas por
)UHXGVXPRUDGDOD7LHUUDQRHVHOFHQWUR
del Universo; pertenece al mundo animal y
desconoce mucho de lo que sucede en su
3HURKDQVLGRHO'U&+HQU\.HPSH\ PHQWH
sus colaboradores, quienes en el año 1962 (QVH¿UPyOD'HFODUDFLyQGHORV
-RXUQDORIWKH$PHULFDQ0HGLFDO$VVRFLD- Derechos del Niño; en nuestro país, se le
tion SURSXVLHURQ XQD HQWLGDG FOtQLFD D OD dio curso en 1994 a través de la Ley sobre
que denominaron %DWWHUHG &KLOG 6\QGUR- 9LROHQFLD)DPLOLDU1žUHJODPHQWDGD
⎛310 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
en 1996; esta ley continúa siendo estudiada
permanentemente pues el abuso sexual es
XQSUREOHPDPX\FRPSOHMRSDUDODMXVWLFLD
LA CONCEPCIÓN PSICOANALÍTICA
DEL ABUSO SEXUAL
*UDQGHV VHFWRUHV GH OD VRFLHGDG UHFKD]DQ
PLQLPL]DQ\FUHHQTXHVRQH[DJHUDGDVODV
denuncias de Abuso Sexual: este término
debe ser reservado para un determinado
WUDWRGHDGXOWRVVLJQL¿FDWLYRVKDFLDXQQLxR
RS~EHU\VXFHGHPXFKRPiVGHORTXHVH
cree.
La presencia en el ser humano de la pul-
sión incestuosa, que se concreta como pul-
sión destructiva, sólo es contrarrestada por
el impulso de vida; las buenas experiencias
LGHQWL¿FDWRULDV FRQ ODV SHUVRQDV TXH FUtDQ
DOQLxRSHUPLWHQODUHVROXFLyQGHOFRQÀLFWR
HGtSLFR\ODLQWHJUDFLyQGHODSHUVRQDOLGDG
Es decir, que dicha resolución se ve favo-
UHFLGDRSHUWXUEDGDVHJ~QHOGHFXUVRGHOD
primacía del amor o de la violencia, respec-
tivamente, en el núcleo que convive con del
pequeño.
/D PD\RUtD GH ORV DXWRUHV GH¿QHQ HO
Abuso Sexual como la participación de un
niño en actividades sexuales que no com-
prende totalmente, que por lo tanto no está
preparado para aceptar o rechazar y que
violan los tabúes sociales.
El concepto de horror al incesto, des-
FULWR SRU 6LJPXQG )UHXG QRV LOXVWUD HQ OD
comprensión de esta problemática que al
VHU UHFKD]DGD LQWHU¿HUH HQ VX UHFRQRFL-
miento y por lo tanto en la intervención pre-
FR]SVLFRVRFLDOTXHHYLWHHQHOIXWXURJUDYHV
consecuencias.
/RVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGHQJHQHUDO
incluyendo los de la Salud Mental, no tie-
QHQGL¿FXOWDGHVHQUHFRQRFHUVtQWRPDVTXH
VH FRQVLGHUDQ GHULYDGRV GHO FRQÀLFWR HGt-
pico en los niños, como rivalidades, celos,
DJUHVLYLGDG VRPDWL]DFLRQHV GL¿FXOWDGHV
LQWHOHFWXDOHV HWFpWHUD (Q FDPELR QLHJDQ
la existencia de la conducta sexual abusiva
adulta o suponen que tal conducta, de exis-
tir, se haría fácilmente evidente con lo que
HOGLDJQyVWLFRVHUtDVHQFLOOR1RVHQFRQWUD-
PRVDVtIUHQWHDVHYHUDVGL¿FXOWDGHVLQWHUH
intradisciplinarias para abordar esta pro-
blemática.
Los pediatras y los maestros son las per-
sonas que pueden actuar para la prevención
primaria pues el estar asiduamente con los
niños les permite detectar el maltrato. Pero
muchas veces no lo hacen.
*HQHUDOPHQWH FXDQGR XQ QLxR QRUPDO
PDQL¿HVWDDOJ~QWLSRGHFRPSURPLVRVH[XDO
con un adulto se desvirtúa su testimonio
considerándolo como fabulación, en tanto
que se fuerza la credibilidad del testimonio
del adulto.
Para que me puedan acompañar en la
comprensión del tema, debemos diferenciar
Violación de $EXVR 6H[XDO. Son términos
que implican situaciones PX\ GLIHUHQWHV
pero que al ser usados consensuadamente
SXHGHQFRQIXQGLUFRQGXFLHQGRDXQJUDYH
error clínico.
El concepto de Violación debe reservar-
se para una situación accidental, pues se tra-
ta de un episodio con una persona extraña al
PHGLRGHOQLxR3RUORJHQHUDOHVWiQFRP-
SURPHWLGRVORVJHQLWDOHVGHDPERVSDUWLFL-
SDQWHV \ SXHGH VHU VHJXLGR GH VLWXDFLRQHV
muy dramáticas como la muerte de la vícti-
ma. En estos casos, el niño no tiene reparo
en recurrir inmediatamente a pedir ayuda
a su familia que, a su vez, también recurre
inmediatamente en busca de la autoridad
competente. Esto hace que la situación se
conozca, se difunda, y el niño se sienta
acompañado, pudiendo de ese modo recibir
los tratamientos indicados rápidamente.
Muy por el contrario, el término de
Abuso Sexual se reserva para un hecho rei-
terativo, con intervención de la seducción,
que ocurre dentro de un medio íntimo; se
puede tratar de uno de los miembros de la
familia nuclear o de la familia extendida
±SDULHQWHV DPLJRV PDHVWURV R SHUVRQDV
DFDUJR±HVGHFLUGHWRGRDTXHOTXHSDVD
⎛ XXVII 7HPiWLFDVHVSHFt¿FDVHQ6DOXG0HQWDO
ODUJR WLHPSR FRQ HO QLxR HQ TXLHQ UHFR-
QRFHHOGHSyVLWRGHFRQ¿DQ]DSRUSDUWHGH
los padres y con el que hay un vínculo de
afecto; esto nos hace comprender el por
qué puede recaer sobre dichas personas la
proyección de fantasías edípicas incestuo-
sas normalmente presentes en el desarrollo
psicosexual de todo niño.
5HVXOWD OODPDWLYR HO DMXVWH GHO QLxR D
la situación abusiva. Su conducta frente al
SUREOHPDFUHDSUHMXLFLRHQVXVSURJHQLWRUHV
\ SHUVRQDV GH FRQ¿DQ]D 5RODQG 6XPPLW
311⎞
el niño no denuncia los hechos inmedia-
tamente. A veces la denuncia es indirec-
WDFRPRFXDQGRXQSHTXHxRVROLFLWDDXQ
DGXOWRFHUFDQRUHSHWLUORTXHOHKDFHRWUR
SXHVOHKDUHVXOWDGRSODFHQWHUR\QRGHVHD
TXHVHVXVSHQGD; sólo denuncia tardíamente
cuando las acciones han superado el tono
HUyJHQR QRUPDO JUDWL¿FDQWH KD UHFLELGR
amenazas o bien en la pubertad, cuando co-
mienza a luchar por su independencia que
VHYHFRDUWDGDDSDUWLUGHODVH[LJHQFLDVTXH
VXHOH LPSRQHU OD IDPLOLD HQGRJiPLFD$OOt
GHVFULEHHOSíndrome de Acomoda-
ción proponiendo cinco características: 1º
el secreto, 2º sentimiento de desprotección,
3º acomodación a la situación, 4º denuncia
tardía y 5º retracción de la denuncia.
El secreto del incesto es mantenido
consciente o inconscientemente por
WRGRV ORV SDUWLFLSDQWHV GHO FRQÀLFWR
UD]yQSRUODTXHSUHIHULPRVSHQVDUHQ
términos de grupo incestuoso.
El Abuso Sexual no tiene una motiva-
FLyQ JHQLWDO HQ HO VHQWLGR GHO GHVDUUROOR
SVLFRVH[XDO GHO DGXOWR \ ORV JHQLWDOHV VRQ
utilizados como instrumentos de la sexua-
OLGDGUHJUHVLYDHLQIDQWLOGHODGXOWR\DVHD
oral u anal.
El Abuso Sexual puede comenzar muy
tempranamente, hacia los 2 ó 3 años de edad
\FRQWLQXDUSRUODUJRVDxRV'HVGHHOSXQWR
de vista psicoanalítico también considera-
mos que hay abuso sexual, aun cuando no
VHWUDWHGHSHQHWUDFLyQDQDORYDJLQDOHQORV
casos en que encontramos toqueteos, mas-
turbación, felación, exhibicionismo, par-
WLFLSDFLyQ HQ HVSHFWiFXORV SRUQRJUi¿FRV
HWFpWHUD $OJXQDV DFFLRQHV QR UHSUHVHQWDQ
violencia física propiamente dicha pues in-
terviene la seducción, pero el trato violento
SXHGH DJUHJDUVH VHFXQGDULDPHQWH D WUDYpV
de coacción para que el niño no revele lo
que está sucediendo.
<DGLMLPRVTXHHOKHFKRGHOOD]RDIHFWL-
vo proporciona la comprensión de porqué
la denuncia es tardía, rechazada y confundi-
GDFRQDFFLRQHVGHUHEHOGtDMXYHQLO
Aun más dramáticamente, cuando la
oposición a la denuncia es muy fuerte o se
temen las consecuencias de la revelación
–separación de los padres y hasta prisión de
ODSHUVRQDVLQGLFDGDFRPRWUDQVJUHVRUD±el
QLxRODWHQWHRS~EHUSXHGHUHWUDFWDUVH.
SINTOMATOLOGÍA
(OKHFKRGHTXHQRKD\DVLJQRVPDQL¿HVWRV
QRVLJQL¿FDTXHHODEXVRQRKD\DRFXUULGR
\TXHXQDYDULDGDVLQWRPDWRORJtDDSDUH]FD
más tarde, aun después de muchos años, en
forma de enfermedades psicosomáticas o
PHQWDOHVGHPD\RURPHQRUJUDYHGDG3R-
FRV QLxRV SUHVHQWDQ OHVLRQHV HQ JHQLWDOHV
enfermedades venéreas o embarazo; en la
QLxD S~EHU DSUR[LPDGDPHQWH XQ  /D
mayoría de las veces se trata de formas que
llamamos abuso mediano, por lo tanto el
médico debe estar dispuesto a considerar el
cuadro como una entidad clínica dentro de
VXVGLDJQyVWLFRVGLIHUHQFLDOHV
En los niños preescolares encontramos
fundamentalmente síntomas psicosomáti-
cos, como dolor abdominal recurrente y ce-
IDOHDVHQOD]RQDJHQLWRXULQDULDVLQWRPDWR-
ORJtDTXHQRHYLGHQFLDOHVLyQSRUDFFLGHQWH
/DPDVWXUEDFLyQTXHHOQLxRUHDOL]DFRQVLJR
mismo no produce hematomas. Otros indi-
FDGRUHV VRQ SLFD]yQ GRORU R KHPRUUDJLD
TXHQRWHQJDQH[SOLFDFLyQFOtQLFDFXHUSRV
H[WUDxRV HQ YDJLQD R DQR GLODWDFLyQ DQRU-
⎛312 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
PDO GH XUHWUD DQR R YDJLQD WHPSHUDWXUD
elevada recurrente sin explicación clínica,
etcétera.
Los niños latentes suelen presentar re-
pentinos trastornos en su conducta tales
FRPRUHWUDLPLHQWRRDJUHVLyQ\XQPDUFDGR
descenso en su rendimiento intelectual, ra-
zón por la que muchos padres pueden con-
sultar al pediatra.
Los púberes presentan fundamental-
PHQWH SUREOHPDV VRFLDOHV VHYHURV GURJD-
GLFFLyQGHOLQFXHQFLDDJUHVLYLGDG7DPELpQ
DQRUH[LDEXOLPLD\WRGRWLSRGHDXWRDJUH-
VLyQOOHJDQGRDOVXLFLGLRFRPRFRQVHFXHQ-
FLDGHDFFLRQHVDEXVLYDVGHODUJDGDWDTXH
recién hacia la pubertad comprenden en su
totalidad.
$OLJXDOTXHORVUHFXHUGRVGHODSULPHUD
infancia el abuso sexual temprano está des-
tinado al olvido; más al tratarse de hechos
profundamente traumáticos se continúan
en la vida adulta con variada sintomatolo-
JtDPDQLIHVWDGDHQODVGLVWLQWDViUHDVGHOD
personalidad, soma, mente o mundo exter-
QR'HVGHKDFHDOJXQRVDxRVVHHQWDEOyXQD
discusión entre profesionales que aceptan
la posibilidad de la memoria recuperada
del abuso sexual infantil, a través de un tra-
WDPLHQWR SVLFRDQDOtWLFR R GH DOJ~Q KHFKR
emocional, y profesionales que lo conside-
ran como un hecho de nivel hipnótico o de
PDOPDQHMRWHUDSpXWLFR6H[XDO$EXVH5H-
la violación y otras acciones delictivas. No
es posible considerar la reconexión vincular
de los niños abusados con estas personas.
Nosotros desarrollamos este tema con-
VLGHUDQGRODH[LVWHQFLDGHFXDGURVUHJUHVL-
vos a partir de núcleos psicóticos en per-
sonalidades melancólicas o psicopáticas.
En los cuadros melancólicos encontramos
que, frente a determinadas situaciones ta-
les como duelos por la muerte de personas
cercanas, divorcios, pérdida de autoestima,
HWFpWHUD DOJXQDV SHUVRQDV SXHGHQ FDHU HQ
cuadros depresivos y actuar de variadas
maneras. Las personalidades de acción, es
GHFLUDTXHOODVTXHSRVHHQUDVJRVSVLFRSiWL-
cos, incluyen lo sexual dentro de una moda-
lidad abusiva del poder pero lo limitan a la
IRUPDHQGRJiPLFDVLQOOHJDUDORVFXDGURV
de violación antes descritos.
(O DEXVR VH[XDO LQIDQWRMXYHQLO \D VHD
GHWLSRPHGLDQRRJUDYHVLHPSUHUHVSRQGH
a la búsqueda de realimentación libidinal
del adulto en el cuerpo del niño. Éste puede,
por amor, curiosidad o por sufrir carencia y
desprotección, aceptar incondicionalmente
dicho trato.
1RH[LVWHPD\RUGHVLOXVLyQSDUDXQQLxR
TXHODGHVHUDEXVDGRSRUODVSHUVRQDV
HQODVTXHWLHQHSXHVWDVH[SHFWDWLYDVGH
FXLGDGRV\DPRU
called-XGLWK/$OSHUW\FRO ([LVWH JHQHUDOPHQWH XQD FRDOLFLyQ LQ-
consciente de los padres a través de una fan-
PSICODINAMISMOS tasía proyectiva de su propio anhelo edípico
EN EL GRUPO ABUSADOR cumplido y por lo tanto atribuyen al niño
un poder persecutorio; en ese caso lo odian
'HVGH HO YpUWLFH SVLFRSDWROyJLFR VRQ WDP- y lo atacan, aunque conscientemente creen
ELpQGLIHUHQWHVODVSHUVRQDOLGDGHVWUDQVJUH- amarlo.
soras y las constelaciones familiares donde El niño entre los 2 y 3 años cursa el cenit
ocurre el abuso. Una primera aproximación de la etapa anal, accionando sobre el medio
HVGLVWLQJXLUODVDFFLRQHVDEXVLYDVEDViQGR- familiar, desarrollando una conducta sádi-
QRVHQWUDVWRUQRV¿MDGRVRUHJUHVLYRV$ORV ca y exhibicionista; si en esta situación en-
SULPHURVORVGHQRPLQR3DLGRItOLFRV¿MDGRV FXHQWUDXQDGXOWRHQHVWDGRUHJUHVLYRDQDO
WUDWiQGRVH GH SVLFyWLFRV R SVLFySDWDV JUD- se puede formar una coalición que intenta
YHVTXHSRUFRQVWLWXLUXQSHOLJURVRFLDOUH- GHQLJUDU D XQ REMHWR PDWHUQR SULPDULR GH-
TXLHUHQHODFFLRQDUMXUtGLFRVRFLDOIUHQWHD SULYDGRULJXDOiQGRORDODVKHFHV
⎛ XXVII 7HPiWLFDVHVSHFt¿FDVHQ6DOXG0HQWDO 313⎞

De acuerdo a las series complementa- (VWD GHVRUJDQL]DFLyQ IDPLOLDU EiVLFD

rias estos hechos pueden ser más o menos JHQHUD HO VHQWLPLHQWR GH desprotección,
contenidos por la mente del niño, manifes- componente del Síndrome de Acomodación
WiQGRVHGLVWLQWDVSDWRORJtDVFX\RJUDGLHQWH antes mencionado.
puede ser:
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
FXDQGRORJUDGHVDUUROODUXQDFLHUWDFD-
SDFLGDG UHSUHVLYD SRU OR JHQHUDO OR HV eVWRVWLHQHQFRPRHMHFHQWUDOla seguridad
GH VXV LPSXOVRV DQDOHV FRQ QHJDFLyQ física y psíquica del niño&RPRGLMLPRV
GH ORV DIHFWRV GDQGR OXJDU D XQD SHU- HO GLDJQyVWLFR GH $EXVR 6H[XDO HV PX\
sonalidad obsesiva, pseudoadulta, de- FRPSOLFDGRSXHVHQXQGHORVFDVRVQR
nominada Personalidad como si As if KD\VLJQRVRKXHOODVHYLGHQWHV\ORVTXHOR
SHUVRQDOLW\ VRQSDUDXQD3VLFRORJtD3URIXQGDFRPRHO
FXDQGRFRQVHUYDXQYtQFXORREMHWDOTXH 3VLFRDQiOLVLV±GHWHFWDGRV\FRQ¿UPDGRVHQ
OH RWRUJD XQD PtQLPD FDSDFLGDG GH GH- KRUDV GH MXHJRV GLEXMRV R WHVW± QR OR VRQ
ÀH[LyQ GH VX LQVWLQWR GH PXHUWH SXHGH para otras disciplinas; es por eso que la de-
desarrollar sentimientos de persecución y nominación que utilizamos es la de Presun-
conductas defensivas desplazadas a la so- FLyQGH$EXVR6H[XDO.
ciedad; entonces encontramos conductas Desde el Psicoanálisis proponemos no
psicopáticas. FRQVLGHUDU FRPR XQ JUXSR PRQROtWLFR GH
FXDQGRHOLQWHUMXHJRGHOVDGLVPRRUDO\ GHOLQFXHQWHV D ODV SHUVRQDV WUDQVJUHVRUDV
anal se une a una historia de temprana y Realizadas las acciones para suspender el
constante sobreestimulación y depriva- maltratoVHGHEHHQFDUDUHOHVWXGLRGHOGLDJ-
FLyQVHSURGXFHODQHJDFLyQGHOSHOLJUR QyVWLFR\WUDWDPLHQWRSVLFROyJLFRFRQJUDQ
GHODDQJXVWLDGHDQLTXLODPLHQWR\HOUH- detenimiento para ver qué es conveniente
sultado es una conducta de complacencia implementar en cada caso y cómo conser-
FRQ HO REMHWR HVWH YtQFXOR HV GLVRFLDGR var el mínimo de vinculación recomendable
HQXQREMHWREXHQR\XQVXMHWRPDORTXH FRQHOJUXSRWUDVJUHVRU
OROOHYDDODDXWRDJUHVLyQ\KDVWDDOVXL- Estos aspectos deben ser estudiados por
cidio. profesionales especializados y por medio
de un equipo interdisciplinario; éste no se
&XDOTXLHUDVHDHOFXDGURSVLFRSDWROyJL- constituye de una sola vez sino que debe es-
co subyacente en la personalidad de los pa- tar permanentemente en proceso; también
dres se observa como alteración principal GHVGHOROHJDOODVOH\HV\VXUHJODPHQWDFLyQ
TXHORVUROHVGHPDGUH\SDGUHVHOLPLWDQD están cambiando pues el tema de la violen-
XQDQRPLQDFLyQHVGHFLUTXHQRFXPSOHQ cia familiar es una preocupación que ha au-
la funcionalidad necesaria; los vértices de mentado en nuestra sociedad.
ODWULDQJXODFLyQHGtSLFDQRVHPDQWLHQHQ\ &RQVWLWX\H XQ JUDQ DYDQFH HO TXH DF-
VHSXHGHJUD¿FDUFRPRXQWULiQJXORDSODV- WXDOPHQWH SRU OH\ WRGRV ORV MX]JDGRV GH-
tado donde los personajes conforman una EHQSHGLUHOHVWXGLRSVLFROyJLFR\SVLTXLi-
línea con lugares intercambiables, típica trico de las personas comprometidas en el
del incesto. tema.
⎛314 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

BIBLIOGRAFÍA

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Embarazo
en la adolescencia
INTRODUCCIÓN
/D PDWHUQLGDG HQ OD DGROHVFHQFLD VH GH¿QH
como aquella que ocurre dentro de los dos años
GHHGDGJLQHFROyJLFD\RDQWHVGHTXHODMRYHQ
haya alcanzado la independencia socioeconó-
PLFDGHVXQ~FOHRIDPLOLDUGHRULJHQ
Es un hecho de proporciones variables
VHJ~Q GH TXp SDtVHV VH WUDWH \ VHJ~Q VHDQ
poblaciones urbanas o rurales, pero lo im-
portante es que muestra una proporción
creciente en el número total de nacimientos
DORODUJRGHORVDxRV7DPELpQVHDGYLHUWH
un mayor número de nacimientos a edades
FDGDYH]PiVMyYHQHV
En la actualidad, ya no podemos limitar-
nos a verlo como un hecho asociado a secto- Vamos a considerar aquellas complicacio-
UHVVRFLDOHVPiVPDUJLQDOHV\FRQFDUHQFLDV nes que se presentan con mayor frecuencia
3XJHW - ³9LROHQFLD \ (VSDFLRV 3VtTXLFRV´
3DQHO VREUH 9LROHQFLD $VRF $UJ GH 3VLF \
3VLFRWHUDSLDGH*UXSR
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1HZ<RUN
‡6XPPLW5&³(O6tQGURPHGHDFRPRGDFLyQGHO
abuso sexual de menores”. 5HY &KLOG $EXVH
DQG1HJOHFW
económicas: cada vez con más frecuencia
estamos asistiendo a adolescentes embaraza-
das que cursan la escuela secundaria y perte-
necen a estratos sociales más acomodados y
con mayor nivel educacional de sus padres.
(Q OD 5HS~EOLFD $UJHQWLQD KD\  
GHKDELWDQWHVFRQXQDSREODFLyQWRWDOGH
DGROHVFHQWHVGHDDxRVGH
FRUUHVSRQGLHQGRDYDURQHV\
DPXMHUHVVHJ~QHOFHQVRGH
(QORVQDFLPLHQWRVHQPDGUHVPH-
QRUHV GH  DxRV UHSUHVHQWDEDQ HO 
del total de nacimientos, y en 1993 consti-
WX\HURQHO(VWH~OWLPRSRUFHQWDMHUH-
SUHVHQWDXQRVQDFLGRVYLYRVKLMRV
GHPDGUHVPHQRUHVGHDxRV
ASPECTOS PERINATALES
⎛ XXVII 7HPiWLFDVHVSHFt¿FDVHQ6DOXG0HQWDO 315⎞

en el embarazo durante la adolescencia, porte como una adulta simplemente porque

pero teniendo en cuenta la importancia de va a ser madre es por completo contrapro-
los factores psicosociales que pueden inci- ducente e inefectivo.
dir en su aparición.
DPDWHUQDV Mayor incidencia de compli-
FDFLRQHVHQHOHPEDUD]RDQHPLDLQIHF-
ción urinaria, hipertensión-eclampsia,
rotura prematura de membranas, ame-
naza de parto pretérmino, mayor tasa
E$GROHVFHQFLDPHGLDDDxRV
El embarazo es muchas veces el fruto
de los sentimientos de invulnerabilidad y la
experimentación, que tan exacerbados están
en esta etapa de la adolescencia. Las sor-
GHPRUWDOLGDGPDWHUQD\HOSDUWRSDUWR prende porque habían supuesto que “a ellas
PiVSURORQJDGRSUHVHQWDFLyQSHOYLDQD MDPiVOHVSRGUtDSDVDU´
RSHUDFLyQFHViUHDGHVJDUURV Se deben tener en cuenta estos senti-
E GHO UHFLpQ QDFLGR %DMR SHVR DO QDFHU
depresión neonatal, malformaciones, di-
¿FXOWDGHV SDUD OD ODFWDQFLD DFFLGHQWHV
maltrato.
Existen ya numerosas publicaciones en
ODVTXHVHSXHGHFRPSUREDU\HVRWDPELpQ
mientos de omnipotencia para su atención,
porque son los que hacen que no concurran
al control prenatal, o no realicen los estu-
dios solicitados. Tampoco parecen tenerle
miedo al parto, pero el comienzo de las con-
tracciones puede asustarlas mucho.
KDVLGRKHFKRHQQXHVWURPHGLRTXHHOHP-
EDUD]R HQ OD DGROHVFHQFLD QR VLJQL¿FD XQ
PD\RUULHVJRREVWpWULFRQLSHULQDWDOVLHVH
embarazo ha tenido un control prenatal más
o menos satisfactorio.
ALGUNOS ASPECTOS PSICOSOCIALES
1. El embarazo en las diferentes etapas
de la adolescencia
F$GROHVFHQFLDWDUGtDDDxRV
La identidad sexual se ha estructurado y
entran en una etapa de relativa estabilidad
afectiva que favorece la búsqueda de una
SDUHMDTXHVHDPiV¿UPH\GXUDGHUD(QJH-
neral, quedarán embarazadas porque ésa es
su meta, y por lo tanto, no diferirá mucho
GHOHPEDUD]RGHFXDOTXLHUPXMHUMRYHQTXH
deseaba ser madre.

D$GROHVFHQFLDWHPSUDQDDDxRV (OVLJQL¿FDGRGHOKLMRVHJ~Q
Los cambios corporales recientes la ha-
cen sentir como una desconocida y se vuel-
can hacia su interior. El impacto de los cam-
bios que impone el embarazo se sumará a
los que está sintiendo por la aparición de la
pubertad. También por la etapa tan cercana
aún de la niñez, tiene un intenso temor al
dolor y al sufrimiento. Esto debe ser tenido
en cuenta cuando se la atiende, explicando
claramente todos los procedimientos que se
deban realizar.
Se debe tener en cuenta que la mayoría
los diferentes sectores sociales
El embarazo en la adolescencia y los
problemas que se puedan presentar tienen
GLIHUHQWHVFDUDFWHUtVWLFDVVHJ~QHOVHFWRUVR-
cial donde éste ocurra: no es lo mismo la
adolescente de un medio rural que la de uno
XUEDQRQLODGHVHFWRUHVPDUJLQDOHVDODGH
estratos sociales pudientes.
De acuerdo con la adaptación hecha por
1HFFKLDODWLSRORJtDHVWDEOHFLGDSRU6WHUQ
SRGHPRVGLVWLQJXLU
de los embarazos a esta edad son el resulta- D6HFWRUUXUDOWUDGLFLRQDO
GRGHODEXVRVH[XDO\DOPHQRVDVtGHEHVHU Es el contexto social referido a peque-
FRQVLGHUDGROHJDOPHQWHHQPXFKRVFDVRV ñas poblaciones o familias rurales, que
Quizás es en esta etapa en la que se parece mantienen un estilo de vida tradicional.
más a una niña, y el pretender que se com- La adolescencia como etapa a recorrer casi
⎛316 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

no existe y se asumen responsabilidades 3HU¿OGHODPDGUHDGROHVFHQWH

familiares y laborales a edades más tem-
pranas. El embarazo se da con frecuencia
DQWHVGHORVDxRV\FRQGXFHDXQLRQHV
tempranas. Es un “evento normal, no pro-
blemático, aceptado dentro de sus normas
y costumbres”.
en nuestro país
En nuestro país, como en el resto de
Latinoamérica, las adolescentes que han
WHQLGRXQKLMRSHUWHQHFHQHQVXPD\RUtDD
VHFWRUHV VRFLDOHV GH EDMRV LQJUHVRV HFRQy-
PLFRVFRQEDMRQLYHOGHHVFRODUL]DFLyQHV-
E6HFWRUXUEDQRPDUJLQDO tán presentes con frecuencia la disfunción y
&RUUHVSRQGH D ODV JUDQGHV FLXGDGHV
en contextos familiares y socioculturales
FRQÀLFWLYRV HQ ORV TXH VH HQFXHQWUDQ OD
LQVHJXULGDG ODERUDO OD YLROHQFLD IDPLOLDU
el abuso sexual y la deserción escolar tem-
prana.
Las implicancias sanitarias para estas
embarazadas son las derivadas de las pobres
FRQGLFLRQHV GH YLGD HQ JHQHUDO 3RU RWUR
ODGRVHLQFUHPHQWDQODVXQLRQHVFRQ\XJD-
OHV LQHVWDEOHV GH HVWDV MyYHQHV TXH WHUPL-
nan siendo madres solteras abandonadas.
la violencia familiar, y los roles femeninos
VRQ GHVYDORUL]DGRV$ HVWR GHEH DJUHJDUVH
que se están viendo adolescentes embara-
zadas a edades cada vez más tempranas, en
las que el abuso sexual tiene un peso nada
despreciable.
Creemos importante reiterar que, an-
WHV TXH HPEDUD]DGD OD MRYHQ VLJXH VLHQGR
adolescente: todas las características de
maduración emocional e intelectual se man-
tendrán acordes a la etapa que está atrave-
sando; por lo tanto, no debemos hablar de
embarazadas adolescentes sino de adoles-
F6HFWRUXUEDQRSRSXODU centes embarazadas.
El contexto de estas adolescentes son
VHFWRUHV VRFLDOHV SRSXODUHV R PHGLREDMRV ATENCIÓN DEL EMBARAZO,
TXHDVSLUDUiQDTXHVXVKLMRVFRPSOHWHQOD PARTO Y PUERPERIO
HVFXHODVHFXQGDULD\SRVSRQJDQHOHPEDUD-
]RRODXQLyQKDVWDGHVSXpVGHORVDxRV Dadas las características de la maternidad
(O VLJQL¿FDGR TXH VH SXHGH DWULEXLU DOHQ OD DGROHVFHQFLD HV DFRQVHMDEOH TXH OD
embarazo en estos sectores es “un evento atención de todo el proceso sea llevado a
inesperado que puede coartar las aspiracio- cabo por un equipo interdisciplinario capa-
nes de ascenso social de la familia”. citado en la atención de adolescentes. En la
constitución de un equipo deseable debieran
G6HFWRUPHGLRPHGLR\PHGLRDOWR LQWHUYHQLUXQPpGLFRDREVWHWUDXQDREVWp-
Las familias de estos sectores sociales WULFD XQD HQIHUPHURD XQD WUDEDMDGRUD
DVSLUDQ D TXH VXV KLMRV WHUPLQHQ OD XQL- VRFLDO\XQDSVLFyORJRD
versidad y en ellas la dependencia econó- A la adolescente se le explicarán las
PLFD GH ORV KLMRV VXHOH SURORQJDUVH KDV- funciones de los miembros del Equipo y
ta bien avanzada la tercera década de la las características de la atención, utilizan-
vida. Tienen acceso a una educación y a GR XQ OHQJXDMH FRPSUHQVLEOH \ DPDEOH
la prevención del embarazo, con lo que, Las exploraciones físicas deberán ser pre-
FXDQGR pVWH RFXUUH WLHQH XQ VLJQL¿FDGR cedidas por el consentimiento de la ado-
de accidente. lescente para llevarlas a cabo, explicán-
(QJHQHUDOHVWRVHPEDUD]RVWHUPLQDQHQ dole previamente en qué consisten y para
abortos inducidos, o en uniones tempranas qué se realizan. El equipo de salud deberá
QRVLHPSUHVDWLVIDFWRULDVSDUDODMRYHQSD- OOHYDUDFDERODVVLJXLHQWHVDFWLYLGDGHVHV-
UHMD SHFt¿FDV
⎛ XXVII 7HPiWLFDVHVSHFt¿FDVHQ6DOXG0HQWDO
1. Un diagnóstico bio-psico-social
GHODMRYHQVXSDUHMD\VXIDPLOLD
(VWHGLDJQyVWLFRHYDOXDGRHQUHXQLyQGH
equipo, permitirá establecer las diferentes es-
WUDWHJLDVSDUDXQDPHMRUDWHQFLyQHQIXQFLyQ
GHOULHVJRTXHSXHGHFRUUHU(VLPSRUWDQWHTXH
HVWHGLDJQyVWLFRVHDUHHYDOXDGRDODV\D
ODVVHPDQDVGHHPEDUD]RRVLVXUJHDOJ~Q
FDPELRVLJQL¿FDWLYRELROyJLFRRSVLFRVRFLDO\
HQHOSRVSDUWRLQPHGLDWR\DOHMDGR
%ULQGDUDWHQFLyQSVLFROyJLFD
\RULHQWDFLyQIDPLOLDU
$ODDGROHVFHQWHVXIDPLOLD\VXSDUHMD
si son necesarias. Estas tareas estarán en lo
SRVLEOHDFDUJRGHODSVLFyORJRD\GHODWUD-
EDMDGRUD VRFLDO \ HV LPSRUWDQWH TXH VHDQ
comentadas en las reuniones del equipo que
asiste a la adolescente.
/OHYDUDFDERODSUHSDUDFLyQ
SVLFRItVLFDSDUDHOSDUWR\ODPDWHUQLGDG
De ser posible, la preparación para el
SDUWRVHOOHYDUiDFDERHQXQJUXSRDSDUWH
del de las adultas, y en el que pueda parti-
FLSDUDFWLYDPHQWHHOSDSiGHOEHEpRDOJ~Q
otro miembro de la familia, si así lo desea
ODMRYHQ
UN CASO A MODO DE EJEMPLO
317⎞
OHSHUPLWDQDFRPSDxDUPHMRUDODMRYHQHQ
WDQ GLItFLO VLWXDFLyQ \ OD SVLFyORJD FRQ OD
SDFLHQWH WUDEDMDQGR VREUH HO GXHOR SRU VX
SDUHMDPXHUWDVXVIDQWDVtDVDFHUFDGHOHP-
barazo y el hecho de que, en realidad, era
muy difícil que el bebé pudiera sobrevivir
al parto.
El parto se adelanta y a los 7 meses nace
un varón con malformaciones múltiples que
fallece a los pocos días.
0DULDQDVLJXHDVLVWLHQGRDODVHQWUHYLV-
WDV SVLFROyJLFDV SHUR UHFKD]D HO SODQ SUR-
puesto de anticoncepción “porque no quiere
saber más nada con los hombres”.
A los pocos meses le comunica a la psi-
FyORJD TXH QR SXHGH VHJXLU FRQFXUULHQGR
SRU ODV GL¿FXOWDGHV SDUD YLDMDU \ VH FLHUUD
el tratamiento, con la invitación a concurrir
cuando sienta la necesidad.
Al año, Mariana concurre con su her-
mana menor embarazada, solicitando
atención por el equipo y de la conversa-
FLyQFRQHOODVXUJHTXHKDHVWDGRVDOLHQGR
con un chico en un vínculo sin compro-
miso, pero que tuvieron relaciones y tiene
un atraso.
Se comprueba su embarazo y ella mani-
¿HVWDTXHQROHYDDGHFLUQDGDDOPXFKDFKR
de su embarazo, pues quiere su bebé “para
PtVROD´'XUDQWHXQWLHPSRVHWUDEDMDHVWD
GHFLVLyQ FRQ OD SVLFyORJD \ OD WUDEDMDGRUD
social y se la respeta.
Concurre puntualmente a todas las en-
WUHYLVWDV VRFLDOHV SVLFROyJLFDV \ PpGL-
0DULDQD XQD MRYHQ GH  DxRV FRQFXUUH
al Servicio acompañada de su madre, con
un embarazo de 5 meses. Relata que su no-
vio de 17 años fue muerto por un balazo en
un episodio confuso. Viene derivada de un
FDVFRQJUDQWHPRUGHUHSHWLUVXKLVWRULD
por lo que se establece un estricto control
GHOHPEDUD]RSDUDUHDVHJXUDUOHODQRUPD-
OLGDG&XDQGRVXUJHHQXQDHFRJUDItDXQD
GLODWDFLyQ SLHORFDOLFLDO XQ KDOOD]JR JH-
&HQWUR GH$WHQFLyQ 3ULPDULD FRQ GLDJQyV-
WLFRGHPDOIRUPDFLyQIHWDO(QODHFRJUDItD
realizada se comprueba un importante mie-
ORPHQLQJRFHOHFRQKLGURFHIDOLD\H[FHVRGH
líquido amniótico.
6H FRPLHQ]D HO WUDEDMR DVLVWHQFLDO /DV
asistentes sociales se reúnen con la familia
QHUDOPHQWH VLQ LPSRUWDQFLD VH UHIXHU]DQ
VXVWHPRUHV6LQHPEDUJRSXHGHKDFHUHO
curso de preparación para el parto con las
otras adolescentes y relatar lo que le ocu-
UULy PRVWUiQGRVH FRQ¿DGD \ HVSHUDQ]DGD
OR TXH IXH LQWHUSUHWDGR FRPR XQD VREUH
DGDSWDFLyQSDUDSURWHJHUDVXVFRPSDxHUDV
de Mariana para reforzar los vínculos que GHOJUXSR
⎛318
A los 9 meses, tiene una nena de térmi-
no completamente sana, a quien amamanta
hasta el año.
Este caso ocasionó una intensa movili-
zación entre los miembros del equipo: una
adolescente temprana que había vivido
previamente situaciones tan dramáticas, el
ULHVJRGHXQQXHYRHPEDUD]RQRSODQL¿FD-
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Consideramos que lo más importante
SDUDHVWHWUDEDMRIXHHOSHUPDQHQWHDFFLRQDU
interdisciplinario, las reuniones de equipo
en las que, además de relatar lo que le iba
ocurriendo a Mariana, se hablaba de los
VHQWLPLHQWRVGHORVLQWHJUDQWHVORTXHSHU-
PLWLy HVWDEOHFHU HVWUDWHJLDV RSHUDWLYDV TXH
UHGXQGDURQHQHOPHMRUPDQHMRGHOFDVR
GRORTXHGHKHFKRRFXUULy\HOGHVHRGH
que las cosas salieran bien en esta nueva CONCLUSIÓN
oportunidad. En muchas ocasiones costaba
EDVWDQWHWRPDUGLVWDQFLDVREUHWRGRDODV Como se puede ver, el embarazo en la ado-
REVWHWUDV \ OD SDUWHUD VLWXDFLyQ TXH HUD
constantemente analizada en las reuniones
de equipo.
Las profesionales intervinientes fueron
ODSVLFyORJD/LF$OHMDQGUD&DVVLQODVWUD-
EDMDGRUDVVRFLDOHVOLFHQFLDGDV6LOYLQD5DIID
y Stella de la Fuente, la partera Sra. Silvana
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aspectos que hacen al ser humano, y que
tiene que ver con las posibilidades futuras
GHGHVDUUROORGHODMRYHQSDUHMD\VXEHEp
3DUDXQFRUUHFWRDERUGDMHHVDFRQVHMD-
ble constituir un equipo interdisciplinario
o que pueda llevar adelante las diferentes
tareas para que la atención sea lo más ade-
cuada posible a la situación.
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⎛ XXVII 7HPiWLFDVHVSHFt¿FDVHQ6DOXG0HQWDO
La anorexia nerviosa
y la bulimia
ANOREXIA NERVIOSA
La anorexia nerviosa tiene, como manifes-
WDFLyQ FOtQLFD XQD SUHVHQFLD PX\ DQWLJXD
en la historia, con antecedentes que datan
desde la Edad Media. Con el tiempo, la
entidad fue adquiriendo sus características
diferenciales, y a partir de las descripciones
de Hilde Bruch, la anorexia nerviosa pudo
ser entendida con mayor claridad como un
319⎞
A veces se notan síntomas de depresión.
6L ELHQ FRQ XQD LQJHVWD HVFDVD R QXOD SR-
QHQHQULHVJRVXYLGDHVWRQRVHGHEHDXQ
GHVHRGHPRULUVLQRDODH[WUHPDQHJDFLyQ
de la emanciación debido a un trastorno de
la imagen corporal (Q UHDOLGDG QR OOHJDQ
D HYDOXDU OD JUDYHGDG GH VX VLWXDFLyQ QR
VH UHFRQRFHQ HQ VX GHOJDGH] ni en peligro
clínico.
Las observaciones provenientes de
WUDWDPLHQWRV SVLFRDQDOtWLFRV KDQ LGHQWL¿-
FDGRDOJXQRVGHORVIDFWRUHVSVLFROyJLFRV
que contribuyen a esta situación (ver Mel-
VtQGURPH LQVFULSWR HQ OD SVLFRSDWRORJtD
7DPELpQDORODUJRGHODKLVWRULDVXWUDWD-
miento fue evolucionando desde la atención
individual a un enfoque multidisciplinario.
(QWUH PXFKRV RWURV * 5XVVHOO \ WDPELpQ
)HLQVWHLQ\6KDURVN\DERJDURQSRUHODERU-
GDMHFRPELQDGRGHODWHUDSLDLQGLYLGXDOOD
WHUDSLD IDPLOLDU \ OD LQFOXVLyQ VHJ~Q ORV
casos, de distintos miembros del equipo
PpGLFRFRPRJLQHFyORJRVFOtQLFRVHQXQ
WUDEDMRGHFRQMXQWR
Este trastorno de la alimentación ocurre
casi exclusivamente en la adolescencia, a
veces en la pubertad y resulta más frecuen-
WHHQODVPXMHUHV6XVVtQWRPDVSULQFLSDOHV
son:
- adelgazamiento, una pérdida acen-
WXDGD GH SHVR HQWUH XQ  \ XQ  SRU
GHEDMR GH OR HVSHUDEOH JHQHUDGD DFWLYD-
PHQWH PHGLDQWH OD UHGXFFLyQ GH OD LQJHV-
WD HO HMHUFLFLR ItVLFR H[FHVLYR HO UHFXUULU
a diuréticos, laxantes o la provocación del
vómito;
- amenorrea, ausencia de por lo menos
tres ciclos consecutivos;
- un terror intenso, irracional a aumentar
de peso.
*HQHUDOPHQWH DSDUHFH XQ WHPRU D SHU-
der el control de la comida, por lo que las
pacientes luchan contra el deseo de comer
\DTXHDOSULQFLSLRWLHQHQDSHWLWRHQUHDOL-
W]HU'.
$OJXQDVSDFLHQWHVKDQWHQLGRXQDFULDQ-
za donde la madre, sea debido a una depre-
sión posparto más o menos presente en to-
das ellas u otros problemas personales, no
pudo responder afectivamente al bebé. El
bebé ha enfrentado esta situación tratando
GHHYLWDUHOGRORUPHQWDO\HOFRQÀLFWRTXH
le produce la falta de respuesta y de aten-
ción emocional de la mamá. Pero evitándo-
lo reduce la contribución que el dolor y el
FRQÀLFWR DSRUWDQ D OD HVWUXFWXUDFLyQ GH VX
personalidad que no se desarrolla adecua-
damente.
Necesita huir de la situación con el
DOHMDPLHQWRHPRFLRQDOGHOSHFKRQHJDQ-
do su dependencia de él, desvalorizándo-
lo en su capacidad nutricional y reducién-
dolo a la condición de cosa. Entonces, el
interés libidinal del bebé puede desviarse
a la zona anal y sus funcionamientos, a
UHHPSOD]DUHOSHFKRSRUODVQDOJDVDODV
que ahora presta más atención y con las
TXH HO EHEp VH LGHQWL¿FD (Q HVWD GLUHF-
ción pasa a idealizar el recto y sus con-
tenidos fecales. El alimento se confunde
inconscientemente con heces.
Una paciente, cuando era presa de un
DWDTXHGHYRUDFLGDGVHGLULJtDDODKH-
ODGHUD\FRQXQDFXFKDULWDGHFtDFRQ
dad no hay DQRUH[LDHQODDQRUH[LDDXQTXH VXVSURSLDVSDODEUDV³FRPRXQDUDWLWD
OXHJRORSLHUGHQDFRQVHFXHQFLDGHODLQD- TXHUHYXHOYHHQWUHORVGHVSHUGLFLRVGHO
nición. WDFKRGHEDVXUDUDVSDEDXQSRTXLWRGH
⎛320 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
WRGRORTXHHQFRQWUDEDPH]FODEDWRGR
lo dulce, lo amargo, lo agrio, lo salado,
\OXHJRLEDDOEDxRDYRPLWDU´
/D LPDJHQ GH OD PDPi VXV SHFKRV VX
YLHQWUH VRQ GHVFDOL¿FDGRV \ QHJDGRV SRU
ataques envidiosos en su posibilidad de dar
y alimentar. Siente, no siempre conscien-
temente, “mamá y su cuerpo son un asco,
HOODHVXQDJRUGDFKDQFKD´<HVWRHVSUH-
cisamente lo que HOODSLHQVDTXHSLHQVDQGH
HOOD TXH HVWi JRUGD TXH VX FXHUSR HV XQ
asco´ 6H FRQ¿JXUD XQ YHUGDGHUR delirio
somático.
Este corrimiento, esta huida del pecho
y la búsqueda de un objeto espurio que lo
UHHPSODFH JHQHUD XQ SDVDMH D XQ HVWDGR
mental que se conoce como de pseudoma-
durez, basado en la confusión entre el bebé
y la mamá. Esto quiere decir que pasan a
ser y actuar como si fueran adultas, es de-
cir, niñas y adolescentes particularmente
VXPLVDVEXHQDVDQWHODVH[LJHQFLDVGHORV
padres, impecables en la casa y excelentes
DOXPQDVHQHOFROHJLR/DQLxDpseudoma-
dura es una niña que parece una caricatura
de un adulto ocultando una profunda inma-
durez emocional.
Con el tiempo, desde la pseudomadurez,
OD IXWXUD DQRUp[LFD H[DFHUEDUi HO PDQHMR
RPQLSRWHQWHVREUHORVREMHWRV/DDQRUH[LD
es un intento de controlar el cuerpo para
SRGHUDVtD¿UPDUVHHQODFRQYLFFLyQGHTXH
“el cuerpo de uno es de uno, que uno mis-
mo lo hizo, no es de los padres ni ellos lo
hicieron”. Como es de esperar, la anorexia
HVWiWDPELpQPX\OLJDGDDODVWtSLFDVFRQIX-
siones corporales de la adolescencia y a la
temática edípica con el cuerpo.
(O FRQWURO REVHVLYR \ UtJLGR VREUH ORV
alimentos la “alimenta” en la ilusión de
que es ella la que hace aparecer el pecho
y que lo crea cuando autocráticamente lo
desea. Con esta ilusión próxima al delirio
evita el dolor de aceptar que el pecho es de
la mamá y que en realidad es ésta la que
dispone de él.
Las consideraciones precedentes marcan
ODVGL¿FXOWDGHVTXHSODQWHDVXWUDWDPLHQWR
ya que la anoréxica es traída a la consulta y
no reconoce estar enferma. No acepta que
QHFHVLWD D\XGD QL TXH DOJXLHQ SXHGD EULQ-
GiUVHOD 6H DXWRD¿UPD HQ OD QHJDFLyQ GH
ODQHFHVLGDG\GHVGHHVHOXJDUDSDUHFHFRQ
HVRVUDVJRVTXHODKDFHQYHUindómita e in-
gobernable $OJXQRV WUDWDPLHQWRV PpGLFR
SVLFROyJLFRV MXVWDPHQWH VH EDVDQ HQ WUDWDU
de TXHEUDUVXDFWLWXGLQÀH[LEOHFRQOtPLWHV
SUHPLRV\FDVWLJRV6LQHPEDUJRFRQWRGD
ODGL¿FXOWDGTXHVXSRQHel tratamiento de
elección es la terapia analítica en el con-
WH[WRGHXQDERUGDMHLQWHUGLVFLSOLQDULR.
BULIMIA
La bulimia es otro cuadro clínico que pue-
de alternar muchas veces con el de la ano-
rexia nerviosa. Sus características suelen
sumarse a las de la anorexia, constituyendo
XQ VtQGURPH TXH VH PDQL¿HVWD SRU FRPEL-
nar períodos de restricción alimentaria, con
HSLVRGLRVFRPSXOVLYRVHQORVTXHODLQJHV-
ta es desmesurada y en un corto período de
WLHPSR (Q HO SURJUHVR GHO FXDGUR FOtQLFR
HVIUHFXHQWHVXFRPLHQ]REDMRODIRUPDGH
una anorexia nerviosa restrictiva o muchas
YHFHVDSDUWLUGHXQLQWHQWRLQLFLDOGHEDMDU
GHSHVRTXHOXHJRHYROXFLRQDKDFLDXQFXD-
dro de bulimia, y que adquiere un compo-
QHQWHFRPSXOVLYRLQPDQHMDEOH
+DELWXDOPHQWH VH DJUHJDQ HSLVRGLRV GH
vómitos autoinducidos u otros intentos de
GHVHPEDUD]DUVHGHODOLPHQWRDVtLQJUHVDGR
como pueden ser el uso de diuréticos o de
OD[DQWHV/D¿QDOLGDGGHGLFKRVUHFXUVRVHV
ODGHGHVKDFHUVHGHODFRPLGDTXHVHLQJL-
rió, para atemperar los efectos del atracón
TXH WUDH DSDUHMDGR IDQWDVtDV TXH JHQHUDQ
DQVLHGDGDOVXMHWR(VWRVLJQL¿FDTXHHOPR-
tivo de la búsqueda del vómito no debe ser
entendido solamente como el deseo aparen-
te de combatir las consecuencias inmedia-
WDVGHODLQJHVWDFRPRVHUtDHODXPHQWRGH
peso.
⎛ XXVII 7HPiWLFDVHVSHFt¿FDVHQ6DOXG0HQWDO
La bulimia va acompañada por el temor
DHQJRUGDUSHURWDPELpQLQLFLDXQSURFHVR
que se halla directamente relacionado con
el momento del atracón: se desencadena un
ciclo de remordimiento y diversos procedi-
mientos para anular lo que es sentido como
un vínculo de maltrato con el alimento, re-
SUHVHQWDQWHGHXQREMHWRLQWHUQRWUDWDGRFRQ
GHVFRQVLGHUDFLyQ /XHJR GHO DWUDFyQ DSD-
rece la culpa y el autorreproche, siendo el
vómito el recurso de elección destinado a
ERUUDUORVUDVWURVGHODFWRFRQÀLFWLYR
Otro elemento característico de la bu-
limia es que todo el ciclo transcurre en un
plano secreto, puesto que se trata de prác-
WLFDV VHQWLGDV FRPR HJRGLVWyQLFDV \ HQ XQ
VHJXQGRPRPHQWRUHFKD]DGDVSRUODSURSLD
VXEMHWLYLGDG$ODPDQHUDGHOSHQVDPLHQWR
y de las conductas del obsesivo, el ciclo
bulímico es sentido como impuesto desde
el exterior en forma compulsiva. También
en el caso del bulímico, como con el pen-
samiento del obsesivo, hay una persistente
preocupación, en este caso por la comida,
HOWHUURUPyUELGRDODJRUGXUD\HOUHVXOWDGR
del atracón.
En relación a la consulta, el paciente
bulímico suele recurrir a la búsqueda de
BIBLIOGRAFÍA
‡ )UHXG 6 ³7UHV (QVD\RV \ XQD WHRUtD VH[XDO´
321⎞
D\XGD SVLFROyJLFD OXHJR GH XQ SHUtRGR GH
ocultamiento. Pueden acudir a la consulta
DYHUJRQ]DGDVSRUORTXHFRQVLGHUDQKiELWRV
incorrectos y no manifestaciones de una pa-
WRORJtD(QWDOVHQWLGR\FRPRODSDFLHQWH
bulímica no suele presentar siempre eman-
ciamiento, puede ser necesario un período
SUHYLRGHORJURGHFRQ¿DQ]DHQHODQDOLVWD
como para así poder hacerlo partícipe de los
VtQWRPDV TXH OD DTXHMDQ$~Q DVt \D GHV-
de las primeras consultas la temática de la
alimentación y las ideas obsesivas que apa-
recen en relación a ella pueden orientar al
terapeuta al respecto. Aparecen también en
muchos casos problemas físicos debido al
vómito inducido, como son las alteraciones
del esmalte dentario por efecto químico del
iFLGRJiVWULFRRHURVLRQHVHQODVPDQRVTXH
son usadas en el acto de vomitar.
En el caso de los bulímicos es importan-
WHXQGLDJQyVWLFRORPiVSUHFR]SRVLEOH\D
que muchas veces, además del tratamiento
psicoterapéutico es imprescindible recurrir a
un equipo médico para atender los diversos
trastornos que el paciente puede presentar y
a una eventual terapia familiar que enfoque
de manera interdisciplinaria, los problemas
del entorno simultáneamente.
‡$OL6&XHUSRUHDOFXHUSRLPDJLQDULR. Paidós,
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QHUDO3V\FKLDWU\
 XXVIII
Enfermedades psicosomáticas
y Medicina psicosomática

/DH[SHULHQFLDFOtQLFDUHYHODTXHPXFKDV TXH VHUtD LQDEDUFDEOH 6H OLPLWD D DOJXQRV

tal vez todas las enfermedades, desarrollos ilustrativos provenientes de la
VRQH[SUHVLyQGHIDFWRUHVSVtTXLFRV\RUJiQLFRV Medicina y el Psicoanálisis (ver capítu-
DR. RENE DUBOS,
Man, Medicine and Enviroment
Desde tiempos remotos, el dilema de la re-
lación mente-cuerpo ha apasionado a los
FLHQWt¿FRV ¿OyVRIRV WHyORJRV HWFpWHUD
Planteado en términos de salud y enferme-
dad, el problema reaparece en la llamada
Medicina Psicosomática. A partir de los
años treinta
se viene aplicando el término Psicoso-
mática con cierto grado de ambigüedad
a ciertos síntomas, tipo de pacientes,
determinada estructura de personali-
dad o de carácter. Pero también a una
FRQFHSFLyQGHODWHRUtD\GHODSUiFWLFD
médica en busca de un cuidado asisten-
cial centrado en el paciente, no en la
enfermedad.
Este capítulo no es un relevamiento ex-
haustivo del campo de la Psicosomática,
OR ;;,; \ D PRVWUDU FLHUWDV GLYHUJHQFLDV
teóricas. Desde el punto de vista didáctico
conviene que sean examinados por separa-
do aunque se entiende que históricamente
han sido fruto de una producción simultá-
QHDRFRQMXQWD
La concepción de
enfermedad psicosomática
en Medicina:
el eje mente-cuerpo
'XUDQWHVLJORVORVPpGLFRVGHMDURQFRQVWDQ-
cia del rol de las emociones sobre la salud
\ODHQIHUPHGDG+DVWDHOVLJOR;,;WRGRV
los tratados de Clínica Médica daban cuenta
del efecto que tenían las pasiones sobre la
salud de las personas. En especial al duelo,
HO RGLR HO PLHGR OD LUD VH OHV DGMXGLFDED
HOUROGHQRVyORLQÀXLUVREUHODVIXQFLRQHV
corporales sino también de provocar enfer-
medades, probablemente por ser los afectos
lo más somático y reconocible de los fenó-
menos mentales.
⎛324 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

(OWUDWRSHUVRQDOL]DGR\SURORQJDGRTXH des. En esta noción había implícita una idea

el clínico tenía con el enfermo y su familia causalista, lineal y determinista, claramente
HO YDORUL]DGR médico de familia OR KDFtD
UHFHSWLYR D LQFOXLU HO SHU¿O SVLFROyJLFR \
HPRFLRQDOGHVXVSDFLHQWHVFRPRGDWRVLJ-
QL¿FDWLYR3HURHOSHQVDPLHQWRSRVLWLYLVWD
ODWHFQL¿FDFLyQPpGLFD\ODFUHFLHQWHHVSH-
afín al modelo biomédico.
3RQHQ GH PDQL¿HVWR XQD FRQFHSFLyQ
EDVDGDHQHOHMHPHQWHFXHUSR/DLGHD
GHFDXVDOLGDG\GHWHUPLQLVPRHQDP-
cialización acentuaron la disociación men- EDVGLUHFFLRQHVGHOHMHLPSUHJQDIXHU-
WHFXHUSR\HOUHGXFFLRQLVPRDORELROyJLFR temente este pensamiento.
por lo que el médico comenzó a reparar me-
nos en la persona y más en la enfermedad. (Q ORV DxRV VHVHQWD HQ OD FODVL¿FDFLyQ
'HVGH DOJXQRV VHFWRUHV GH OD 0HGLFLQD
se trató de atenuar este desarrollo y recon-
siderar al enfermo como totalidad. La nece-
sidad de incluir los factores emocionales y
SVLFRVRFLDOHVHQODHWLRORJtDGHODVHQIHUPH-
dades corporales se fue haciendo cada vez
GHODVHQIHUPHGDGHVPHQWDOHV'60,,GH
la Asociación Psiquiátrica Americana, se
denominaban 7UDVWRUQRV SVLFR¿VLROyJLFRV
a aquellos donde las tensiones emociona-
OHVVHH[SUHVDEDQDWUDYpVGHyUJDQRVLQHU-
YDGRV SRU HO VLVWHPD QHUYLRVR YHJHWDWLYR2
más notoria en las primeras décadas del si-
JOR;;6HWUDWDEDGHVXSHUDUODdisociación
mente-cuerpo por medio de una concepción
XQL¿FDGD
Este intento prevaleció en numerosas
LQYHVWLJDFLRQHV TXH WUDWDURQ GH FRUUHOD-
FLRQDU YDULDEOHV SVLFROyJLFDV FRQ YDULD-
EOHV¿VLROyJLFDVHQODOtQHDGHODrelación
mente-cuerpo. Desde el propio campo de la
Medicina se fueron incorporando modelos
WHyULFRV SDUD GDU FXHQWD GH OD LQWHJUDFLyQ
psicosomática en la búsqueda de una idea
totalizadora u holística del paciente. Es lo
que propuso la homeostasis de Cannon, el
estrés de Selye o la OXFKD\IXJD de Labo-
ULW(QJHOSURSLFLyXQVLVWHPDLQWHJUDGRTXH
denominó psicobiosocial.1$OJXQRGHHVWRV
PRGHORVKDVLGR\VLJXHVLHQGRHOVRSRUWH
WHyULFR GH ODV LQYHVWLJDFLRQHV QRPEUDGDV
PiVDEDMR
En esta concepción psicosomática de los
primeros tiempos, las emociones pasaron a
VHUWUDWDGDVFRPRFDXVDVHWLROyJLFDVORTXH
de hecho revitalizó el concepto de psicogé-
nesis, OD KLSyWHVLV TXH VXSRQH TXH FLHUWRV
IDFWRUHVSVLFROyJLFRV\HPRFLRQDOHVSXHGHQ
provocar, agravar o perpetuar enfermeda-
1
(QJHO*/³7KHQHHGIRUDQHZPHGLFDOPRGHODFKDOOHQFHIRUPHGLFLQH´Science 1977;196:129-136.
2
0iV UHFLHQWHPHQWH HQ HO '60,9 
VH FODVL¿FDQ \ GHQRPLQDQ FRPR )DFWRUHV
SVLFROyJLFRV TXH DIHFWDQ FRQGLFLRQHV Pp-
dicas (VWH GLDJQyVWLFR UHTXLHUH SRU XQ
lado, la presencia de una condición médica
VRPiWLFD\SRURWUR³GHIDFWRUHVSVLFROyJL-
cos que afecten adversamente la condición
PpGLFD´(VXQHMHPSORGHXQDFRQFHSWXDOL-
]DFLyQSHQVDGDHQHOHMHPHQWHFXHUSR
Este vértice de observación es limitado
porque no siempre considera la experien-
FLDVLQJXODUGHFDGDSHUVRQDParticipa una
idea abstracta de mente basada en funcio-
QDPLHQWRVFHUHEUDOHVXQLYHUVDOHV\QRODGH
XQ<RVLQJXODU\~QLFR.
'HVGH ORV DxRV  ODV LQYHVWLJDFLRQHV
sobre Psicosomática en Medicina se am-
SOLDURQ\PRGL¿FDURQSDUDLQFOXLUXQPR-
GHORGHHQIHUPHGDGPiVFRPSOHMR\DEDU-
cativo. Se empezó a considerarla como el
resultado de un proceso de factores bioló-
JLFRV \ SVLFRVRFLDOHV HQ LQWHUDFFLyQ TXH
tienden a preservar la salud o provocar su
pérdida. Tal como se enunció en el Capítu-
lo I como una hipótesis fundamental mu-
FKRV HVWXGLRV HSLGHPLROyJLFRV \ FOtQLFRV
demostraron que
0DQXDO'LDJQyVWLFR\(VWDGtVWLFRGH7UDVWRUQRV0HQWDOHV'60,,$&7$)RQGRSDUDOD6DOXG0HQWDO
⎛ XXVIII (QIHUPHGDGHVSVLFRVRPiWLFDV\0HGLFLQDSVLFRVRPiWLFD 325⎞

habría una relación entre ciertos he-
chos personales sufridos por un sujeto,
sus condiciones de vida, sus vínculos,
VXVFRPSRUWDPLHQWRV\HOGHVHQFDGHQD-
miento o agravación de algunas enfer-
PHGDGHVTXHSDGHFH
(VWDVLQYHVWLJDFLRQHVWXYLHURQHQFXHQ-
ta, en la aparición de una enfermedad, fac-
tores tales como: mecanismos maladaptati-
vos, pérdidas y duelos, estrés psicosocial,
vulnerabilidad y resistencia, mecanismos
SVLFR¿VLROyJLFRV\VXHVSHFL¿FLGDG/DVLQ-
YHVWLJDFLRQHVHQWRQFHVFRPHQ]DURQDSODQ-
tearse en la dirección de elucidar las vías
QHXUR¿VLROyJLFDV LQPXQROyJLFDV R QHXUR-
ELROyJLFDV TXH VHUYtDQ GH SXHQWH HQWUH HO
cuerpo y la mente. Es decir, se hizo inter-
venir a los datos cada vez más numerosos
provenientes de las Neurociencias. Solo
SDUDFLWDUDOJXQRVHMHPSORV WRULQGHSHQGLHQWHGHULHVJRHQODHQIHUPHGDG
3DUDFRPHQ]DUFRQODFLWDGHDOJXQRVFOi-
VLFRV+DUROG:ROIIHVWXGLyXQDYDULHGDGGH
WUDVWRUQRV SVLFR¿VLROyJLFRV \ OD VLPXOWiQHD
observación directa de estados emocionales
HQUHODFLyQFRQFDPELRV¿VLROyJLFRVGHOFXHU-
po. Postuló que la capacidad de una persona
de responder a amenazas simbólicas deriva-
das de la interacción social la hacían vulnera-
EOHDUHVSXHVWDVSVLFR¿VLROyJLFDVPDODGDSWDWL-
vas y a las enfermedades.3(QJHOOOHYyDFDER
importantes estudios sobre hiperventilación,
FROLWLVXOFHURVDGRORUSVLFyJHQR4
6HREVHUYyTXHODVSHUVRQDVGHEDMRQLYHO
social tienen una alta prevalencia de enferme-
dades como la hipertensión esencial, la enfer-
medad coronaria, la obesidad, la mortalidad
infantil, la tuberculosis, el cáncer de cuello
de útero, el alcoholismo. Los solteros, viu-
dos y divorciados están más expuestos a las
enfermedades que los casados. Se demostró
TXHODSpUGLGDGHWUDEDMRHVWiDVRFLDGDFRQHO
aumento de la presión arterial o la amenaza de
desempleo con el aumento del ácido úrico en
ODVDQJUHVLQDIHFWDUORVQLYHOHVGHFROHVWHURO5
8QD LQYHVWLJDFLyQ TXH JDQy WHUUHQR HQ
Medicina fue el estudio del Tipo A de con-
GXFWDFRPRIDFWRUGHULHVJRSDUDODHQIHUPH-
dad coronaria.6 3DFLHQWHV GH HVWD FDWHJRUtD
muestran una combinación de extrema com-
SHWLWLYLGDG E~VTXHGD GH ORJURV KRVWLOLGDG
FRQWHQLGDWHQVLyQPXVFXODUOHQJXDMHH[SOR-
VLYRLPSDFLHQFLD\ODVHQVDFLyQGHYLYLUEDMR
la presión del tiempo. Un panel del 1DWLRQDO
Institute of Health en Estados Unidos revi-
VyODHYLGHQFLD\FRQFOX\yTXHORVUDVJRVGH
personalidad del Tipo A constituyen un fac-
FRURQDULD7UDEDMRVPiVUHFLHQWHVGHVWDFDURQ
el efecto adverso de la hostilidad y el odio
contenido, no expresado.7
(VWXGLRV FOtQLFRV \ HSLGHPLROyJLFRV GH
individuos que sufrían una pérdida objetal
LPSRUWDQWH\RWURVKHFKRVJUDYHVGHPRVWUD-
URQTXHHUDQUHJXODUPHQWHVHJXLGRVSRUXQD
enfermedad. Se observó que con la muerte
GH XQ FyQ\XJH DSDUHFtD OD VXSUHVLyQ GH OD
respuesta a la estimulación linfocítica. Los
HVWXGLRVGH$GOHUVXJLULHURQTXHHOVLVWHPD
LQPXQROyJLFRPHGLDWL]DODSUHGLVSRVLFLyQ\
la precipitación de una variedad de enfer-
medades, incluyendo el cáncer.
El impacto de ciertos hechos persona-
OHVVREUHODVDOXGVHPDQL¿HVWDHQHVWXGLRV

1
:ROI+*³/LIH6WUHVVDQG%RGLO\'LVHDVHDIRUPXODWLRQ´(Q³/LIH6WUHVVDQG%RGLO\'LVHDVH9RO&DStWXOR/;,;
$5HV1HU 0HQWDO'LV:LOOLDPV :LONLQV%DOWLPRUH
4
(QJHO*/3V\FKRORJLFDOGHYHORSPHQWLQKHDOWK GLVHDVH:%6DXQGHUV&R3KLODGHOSKLD
5
.DVO69&REE6%URRNV*:³&KDQJHVLQVHUXPXULFDFLGDQGFKROHVWHUROOHYHOVLQPHQXQGHUJRLQJMREORVV´-$P0HG
Assoc
6
Siltanen, P. “Psychosomatic factors in coronary heart disease”. $QQ&OLQ5HV
7
Case RB, Heller S, Case NB et al. “Type A behavior and survival after acute myocardial infarction”. 1 (QJO - 0HG


$GOHU5³3V\FKRVRPDWLF SV\FKRLQPXQRORJLFUHVHDUFK´3V\FKRVRP0HG
⎛326
FRPRHOGHORVLQYHVWLJDGRUHVGH5RFKHVWHU9
6XJLHUHQTXHHQIHUPHGDGHVFRPRODFROLWLV
XOFHURVDHOOLQIRPDODOHXFHPLDSRUHMHP-
plo, tienden a manifestarse después de un
HYHQWRTXHWLHQHHOVLJQL¿FDGRGHXQDSpUGL-
da para el sujeto. Desarrollaron una teoría
por la que suponen que un estado emocio-
nal especial, que llaman JLYLQJXSFRPSOH[,
es un factor facilitador en el comienzo de
enfermedades para las que el individuo es-
taba predispuesto. Se trata de un estado de
desesperanza relacionada con el renunciar a
PHWDV R DPELFLRQHV LUUHDOL]DEOHV DOJR SD-
recido a un darse por vencido, un contexto
propicio para enfermarse.
Últimamente se ha puesto atención so-
EUH IDFWRUHV TXH SXHGHQ UHVXOWDU pro-
tectores FRQWUDORVHIHFWRVDGYHUVRVTXH
otros pueden tener sobre la salud de las
personas.
$OJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVPRVWUDURQODUH-
lación entre tipo de personalidad y resisten-
cia a la enfermedad. Muchas observaciones
GLHURQ FXHQWD GH TXH DOJXQRV VXMHWRV SUH-
servan su salud mental y corporal a pesar de
atravesar por intensas crisis vitales. Se trató
GHLGHQWL¿FDUDOJXQRVIDFWRUHVUHVSRQVDEOHV
3RUHMHPSOR.REDVDSURSXVRXQDVHULHGH
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
JXQDVSHUVRQDVGHVREUHSRQHUVHDWRGRWLSR
de adversidad.11
8Q HMHPSOR GH HVWXGLRV GH ORV HIHFWRV
que tienen los factores emocionales sobre el
curso de una enfermedad fue dado por Pet-
WLQJDOHGHPRVWUyTXHHOJUXSRGHPXMHUHV
con cáncer de mama que tiene un mayor pe-
ríodo libre de recurrencias es el de aquellas
que reaccionaron a la enfermedad con una
DFWLWXGGHQHJDFLyQRGHSHOHDDGLIHUHQFLD
de otras que mostraban aceptación o senti-
mientos de desesperanza.12
Últimamente se empieza a correlacionar
las enfermedades no sólo con circunstan-
FLDVJUDYHVGHODYLGDVLQRWDPELpQFRQHO
efecto que puede provenir de lo que llaman
vínculos sociales. Han intentado considerar
el impacto que tiene la calidad y cantidad
de relaciones de sostén disponibles para el
VXMHWR/DHYLGHQFLDSURYHQLHQWHGHQXPH-
URVDVLQYHVWLJDFLRQHVHVTXHODSHUVRQDTXH
FXHQWD FRQ YtQFXORV SHUVRQDOHV VLJQL¿FD-
tivos y está satisfecho con ellos, tiene una
menor incidencia de enfermedades corpora-
OHVODVDWUDYLHVDPHMRU\DOFDQ]DXQDPD\RU
ORQJHYLGDG13
Datos recientes demuestran que las ex-
SHULHQFLDVWHPSUDQDVFRQHOREMHWRQRVyOR
determinan las estructuras mentales pri-
mitivas sino también los funcionamientos
FDUDFWHUtVWLFDV TXH HQ FRQMXQWR GHQRPLQD corporales YHU&DStWXOR9,,,(OUHJXODGRU
hardiness SHUVRQDV TXH PXHVWUDQ IXHUWHV último del sueño, el ritmo respiratorio y car-
UDVJRV GH FRPSURPLVR SHUVRQDO FRQWURO \ diaco en la rata recién nacida es la madre
desafío TXH SXHGHQ DFWXDU SDUD GLVPLQXLU
HO HIHFWR SDWyJHQR GH FLHUWDV VLWXDFLRQHV
vitales. Todavía requiere ser corroborado.
En nuestro medio también se conoce como
resiliencia la capacidad que demuestran al-
que provee la leche.14(VWDUHJXODFLyQHVWi
RFXOWD SHUR VH SRQH GH PDQL¿HVWR FXDQGR
se interrumpe la interacción por una sepa-
ración. El punto es que la madre, actuan-
GR FRPR XQ UHJXODGRU SVLFRELROyJLFR GH

9
6FKDPDOH$+³*LYLQJXSDVD¿QDOFRPPRQSDWZD\LQFKDQJHVLQKHDOWK´(Q/LSRVZVNL=/3V\FKRVRFLDODVSHFWVRI
SK\VLFDOLOOQHVV6.DUJHU%DVHO

.REDVD60DGGL6.KDQ6³+DUGLQHVVDQGKHDOWKDSURVSHFWLFVWXG\´-3HUVRQ6RF3V\FKRO
11
Seminario Internacional sobre el concepto de Resiliencia, Colección Salud Comunitaria, 1997.
12
3HWWLQJDOH.:³&RSLQJ &DQFHUSURJQRVLV´-3V\FKRVRP5HVHDUFK
13
 6DUDVRQ ,* 6DUDVRQ %5 3RWLHU (+ $QWRQL 0+ ³/LIH HYHQWV VRFLDO VXSSRUW DQG LOOQHVV´ 3V\FKRVRP 0HG

14
+RIIHU0$³+LGGHQUHJXODWRU\SURFHVVHVLQHDUO\VRFLDOUHODWLRQVKLSV´(Q%DWHVRQ33*3+.ORSIHUHGVPerspectives
⎛ XXVIII (QIHUPHGDGHVSVLFRVRPiWLFDV\0HGLFLQDSVLFRVRPiWLFD 327⎞

la conducta y las funciones corporales del que también es una concepción psicosomá-
bebé, es crucial para la maduración y de- WLFD TXH VH GHVOL]D HQ HO HMH mente-(cere-
VDUUROORGHOKLMRKDVWDTXHORVPHFDQLVPRV
VHDXWRUUHJXOHQHQDOJ~QPRPHQWRGHOGH-
VDUUROOR SRU HMHPSOR GHVSXpV GHO GHVWHWH
Pero “¿qué pasa si no lo hacen?, ¿y si los
funcionamientos de los sistemas corporales
y de la conducta continuaran dependiendo
GHO OD]R VRFLDO" /D SpUGLGD TXH VLJQD HO
frecuente comienzo de una enfermedad, ¿es
SRUTXHODSHUVRQDVLJXHGHSHQGLHQGRGHXQ
UHJXODGRU H[WHUQR"´ VH LQWHUURJD :LHQHU
EURFXHUSR. Supone que el sistema nervio-
so central, el sistema endocrino y el sistema
LQPXQROyJLFR WLHQHQ P~OWLSOHV FRQH[LRQHV
que funcionan con mecanismos de IHHGEDFN
y se modulan recíprocamente. Se asocia al
estrés y su efecto sobre los mecanismos
inmunitarios. El estrés ha sido asociado a
ciertas enfermedades como el asma, las
infecciones estreptocócicas y la artritis, in-
volucrando a los sistemas de células B, en
FRQWRGDUD]yQSiJ15
$OJXQDV LQYHVWLJDFLRQHV FRQWHPSRUi-
QHDV KDQ GHPRVWUDGR TXH HO HMH FHUHEUR
PHQWH UHVSRQGH D YHFWRUHV ELROyJLFRV \
sociales \ HV FRQVWUXLGR FRQMXQWDPHQWH
por ambos lados.16 Aportaron una canti-
GDG LPSRUWDQWH GH GDWRV TXH VXJLHUHQ TXH
HOGHVDUUROORELROyJLFRGHOHMHFHUHEUDOHVWi
relacionado también con la calidad e inten-
VLGDG GH ODV H[SHULHQFLDV VRFLDOHV. Hasta
un nivel sorprendente, son las interacciones
especial las células T.19 La importancia en la
UHJXODFLyQGHODVFpOXODV7HQODUHVSXHVWD
LQPXQROyJLFDWRWDOVHSXVRGHPDQL¿HVWRHQ
ODUHFLHQWHHSLGHPLDGH+,9/DVLQYHVWLJD-
ciones continúan...
Comentarios y críticas
$OJXQDVGHODVSUHJXQWDVTXHORVLQYHVWLJD-
dores se hacen en este tipo de estudios son:
con el medio ambiente las que estimulan la DVLHVFLHUWRTXHORVIDFWRUHVSVLFRVRFLDOHV
LQVWDODFLyQZLULQJSUHFLVDGHODVFRQH[LR- DIHFWDQODVDOXGGHXQVXMHWRFXiOHVGHHOORV
nes neuronales. son HVSHFt¿FRVEFXiOHVVRQORVHYHQWRVR
$VXYH]ODLQÀXHQFLDGHOPHGLRVREUH situaciones vitales que incrementan el ries-
las estructuras cerebrales en crecimiento se JR GH HQIHUPDU F FXiOHV VRQ ORV UDVJRV
HMHUFHVREUHWRGRHQSHUtRGRVVHQVLEOHVHV- de personalidad que aumentan la vulnera-
SHFt¿FDPHQWH GHWHUPLQDGRV 3RU HMHPSOR bilidad o pueden favorecer la resistencia a
de 6 meses a un año para el desarrollo de HQIHUPDUGTXpUHVSXHVWDSVLFR¿VLROyJLFD
circuitos en la corteza prefrontal que sirven se desencadena ante ciertos hechos vitales,
SDUD DXWRUUHJXODU HVWDGRV DIHFWLYRV17 Ade- SRU TXp YtDV \ GH TXp PRGR HV HVSHFt¿FD
más, la estimulación ambiental incremen- SDUD HVD SHUVRQD H FXiO HV HO HIHFWR TXH
WDHOQ~PHURGHQHXURQDVSRUHMHPSORGHO tiene la enfermedad sobre las funciones psi-
hipocampo, involucrado en la memoria de FROyJLFDVGHODSHUVRQD\GHTXpPDQHUDOD
ODUJRSOD]R DIHFWDHQVXFDSDFLGDGSDUDHQIUHQWDUODco-
1RHVSRVLEOHFHUUDUHVWHWHPDTXHSHU- ping behavior I FXiO HV HO HIHFWR GH ORV
PDQHFHUi VLQJXODUPHQWH DELHUWR VLQ XQD llamados vínculos de sostén para prevenir
mención a la Psicoinmunoendocrinología, enfermedades o para atenuar sus efectos;

15
:HLQHU+³7KHSURVSHFWVIRU3V\FKRVRPDWLF0HGLFLQHVHOHFWHGWRSLFV´3V\FKRVRPDWLF Med9
16
(LVHQEHUJ/³7KHVRFLDOFRQVWUXFWLRQRIWKHKXPDQEUDLQ´$P-3V\FK 1995;152:11-15.
17
Schore, AN. Affect Regulation and the Origen of the Self. Hillsdale NJ, L Erlbaum, 1994.

.HPSHUPDQ*et al³0RUH+LSSRFDPSDOQHXURQVLQDGXOWOLIHOLYLQJLQDQHQULFKHGGRJPD´1DWXUH 1997.
19
Stein, M et al³%UDLQEHKDYLRUDQGLPPXQHSURFHVV´(Q0LFKHOV5-&DYHQDUHGV3V\FKLDWU\ JB Lippincott, Philadel-
SKLD
⎛328 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

JSRUTXpODHQIHUPHGDGDSDUHFHHQFLHUWR de factores emocionales y sociales en un

momento de la vida y no en otros, a veces número cada vez mayor de enfermedades.
en relación con acontecimientos psicoló- 6HHYROXFLRQyGHODSVLFRJpQHVLVRULJLQDOD
JLFRV VLJQL¿FDWLYRV FRQ DQLYHUVDULRV R D un modelo del enfermar como un proceso
ODHGDGTXHHQIHUPyDOJXQRGHORVSDGUHV FDGD YH] PiV FRPSOHMR 6H HPSH]DURQ D
HWFpWHUDRELROyJLFRVFRPRFLHUWRVULWPRV tener en cuenta los factores que hacen a la
SDFLHQWHVTXHVyORWLHQHQDODQRFKHDVPD salud mental como condición para evitar la
GRORUGH~OFHUDRLQIDUWRGHPLRFDUGLR enfermedad o atenuar sus efectos. La Psico-
(VWD OtQHD GH LQYHVWLJDFLRQHV HQ SVLFR- VRPiWLFDVHGHVSOHJyHQODGLUHFFLyQGHXQD
VRPiWLFDKDORJUDGRDYDQFHVQRWDEOHVSHUR concepción de la Medicina que, partiendo
TXHGDQ SODQWHDGDV FLHUWDV FUtWLFDV  SHU- de la salud, pudiera abarcar todas las formas
siste en ellas tanto la psicogénesis como la GHOHQIHUPDUQRVyORDOJXQDV
somatogénesisVHGH¿QHHVWD~OWLPDFRPR
el efecto de los procesos corporales sobre la
PHQWH\SRUORWDQWRVHYXHOYHDODGLVR- La Psicosomática en el eje de
ciación mente-cuerpo, que era lo que había la relación médico-paciente
TXHULGR HYLWDUVH  D YHFHV VH ROYLGD TXH
las emociones son una parte de la reacción
JOREDOGHODSHUVRQDDXQKHFKRRXQHYHQWR
vital, no la causa de esa reacción, tampoco
deben ser confundidas con sus componentes
7RGRV HVWRV WUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ HV-
tán sustentados por las observaciones de la
propia práctica clínica de los médicos. Se
UH¿HUHQ D OD HQIHUPHGDG FRPR XQ SURFHVR
SVLFR¿VLROyJLFRVWDPELpQVHROYLGDTXH FRPSOHMR\PXOWLGHWHUPLQDGRGRQGHODVYL-
ODV HPRFLRQHV VH FXDOL¿FDQ HQ ODV UHODFLR- cisitudes de la vida de las personas nunca
QHVYLQFXODUHVFRQORVREMHWRVTXHHVGRQ- queda afuera del proceso de enfermar ni de
GHHVWiODYHUGDGHUDVLWXDFLyQFRQÀLFWLYD
cada enfermedad, en términos estructurales
o funcionales, tiene una heterogeneidad
psicobiológicaHQVXHWLRORJtD\SDWRJpQH-
sis, por lo que en estos estudios se deberían
FRQVLGHUDUVXEJUXSRV1RKD\KLSHUWHQVLyQ
arterial o artritis reumatoidea sino variedad
y multiplicidad en cada una de estas entida-
curar. Y más aún, los problemas que plan-
tean la salud y la enfermedad imponen la
necesidad de incluir el eje de la relación
médico-paciente 3RU HMHPSOR ORV SDFLHQ-
tes con una buena continencia en la relación
médico-paciente enferman menos, cumplen
más las indicaciones, recurren menos a la
medicación o a costosos procedimientos
GHVSRU~OWLPRTXL]iHOSXQWRPiVLP-
portante. Esta concepción relaciona hechos
o circunstancias vitales importantes pero
GHMD DIXHUD HO VLJQL¿FDGR GH ORV HYHQWRV
que sólo cobran sentido en los vínculos.
1RVRQVyORORVKHFKRVHQVtORTXHLPSRU-
WD VLQR VX VLJQL¿FDFLyQ SHUVRQDO HQ FDGD
caso$GHPiVODVLJQL¿FDFLyQLQFRQVFLHQWH
de los hechos es crucial y solo accesible a
REVHUYDGRUHVFDOL¿FDGRV6HWUDWDGHXQDOL-
mitación importante difícilmente superable
HQHOFRQWH[WRGHHVWDVLQYHVWLJDFLRQHV
Aun así, en los últimos años se ha pro-
ducido un desarrollo impresionante de los
FRQRFLPLHQWRV UHIHULGRV D OD LQWHJUDFLyQ
WpFQLFRVRGLDJQyVWLFRV'HHVWDPDQHUD
/D3VLFRVRPiWLFDSDVyDVHUXQLQWHQWR
GHUHIRUPXODUXQDWHRUtD\XQDSUiFWLFD
médica diferente: frente a la biologiza-
ción de su ejercicio volver a darle un
contenido personalizado.
La introducción de servicios de Psico-
SDWRORJtDHQORV+RVSLWDOHV*HQHUDOHVVLUYLy
para recordar al médico la imposibilidad de
prescindir del vínculo en los problemas de
VDOXG \ HQIHUPHGDG $ WUDYpV GHO WUDEDMR
FOtQLFR FRQMXQWR VH GHYROYLy D OD UHODFLyQ
médico-paciente toda la trascendencia que
⎛ XXVIII (QIHUPHGDGHVSVLFRVRPiWLFDV\0HGLFLQDSVLFRVRPiWLFD 329⎞

tenía y con los conocimientos del Psicoaná-
lisis se profundizó su estudio. El instrumen-
to utilizado fue la Interconsulta médico psi-
FROyJLFD HQ XQD LQVWLWXFLyQ JHQHUDOPHQWH
KRVSLWDODULDXQPpGLFRRXQLQWHJUDQWHGH
un equipo de salud pide asistencia a un in-
WHJUDQWHGHO6HUYLFLRGH6DOXG0HQWDOHVSH-
FLDOPHQWHHQWUHQDGRSDUDHOPDQHMRGHXQD
VLWXDFLyQFOtQLFDGRQGHVHDQDOL]DHOVLJQL¿- esencial, que la llamada Medicina Psico-
cado de la interacción médico paciente.
El valor enorme asignado a la relación
médico paciente permite vincular la
relación mente cuerpo en el eje sujeto-
objeto, donde pueden ser estudiados e
integrados factores psicobiosociales
HQ SUREOHPDV GH VDOXG \ HQIHUPHGDG
(VSHQVDQGRHQHVWHHMHTXH9DODEUHJD
SXGRGHFLUTXH³HQIHUPHGDGHVWRGROR
TXHSDVDHQXQYtQFXOR´(VWRVSRVWXOD-
dos son coincidentes con los de Salud
Mental.
Este breve recorrido demuestra, en lo
somática termina siendo una reformulación
de la teoría y la práctica médica, una ma-
nera de aproximarse a problemas de salud
\ HQIHUPHGDG GH DSOLFDU OD PHMRU \ PiV
moderna comprensión psicodinámica del
funcionamiento de la persona, en todas las
fases de la práctica médica.


Ferrari H, Luchina L, Luchina N. /DLQWHUFRQVXOWDPpGLFRSVLFROyJLFDHQHOPDUFRKRVSLWDODULR y Asistencia Institucional
Nueva Visión, Buenos Aires, 1979 y 1971, respectivamente.
 XXIX
Algunas contribuciones
del Psicoanálisis
a la Medicina psicosomática
Las observaciones que provienen del proceso
SVLFRDQDOtWLFRHQSDFLHQWHVFRQSDWRORJtDFRU-
SRUDORUJiQLFDFRQVWLWX\HQXQDSRUWHYDOLRVR
para la teoría y la práctica de la concepción
psicosomática. Es necesario tener en cuenta
TXH VXUJHQ GH OD XWLOL]DFLyQ GH XQ SURFHGL-
miento diferente, el método psicoanalítico,
GRQGH VH MHUDUTXL]DQ OD HVFXFKD \ OD SDOD-
bra. Como se detalló en el capítulo anterior,
HQ0HGLFLQDVHSULRUL]DHOHMHPHQWHFXHUSR
con los estudios que valorizan el vínculo,
se observa que los pacientes en tratamiento
psicoanalítico enferman menos.
La posibilidad de participar de un proce-
VRWHUDSpXWLFRGHODUJDGXUDFLyQ\HQFRQGL-
ciones óptimas de observación ha permitido
hacer importantes inferencias sobre el pa-
FLHQWHTXHWLHQHXQDLQWHUFXUUHQFLDRUJiQLFD
\ VX FRPSRUWDPLHQWR /D PHWRGRORJtD GHO
tratamiento analítico admite formular hipó-
donde se habla de causas\SDUDODLQWHJUDFLyQ
se apela básicamente a las Neurociencias.
En Psicoanálisis, la mirada está puesta
HQHOHMHVXMHWRREMHWRR<RREMHWRDQD-
WHVLVQRH[HQWDVGHSROpPLFDVVREUHODVUH-
ODFLRQHVREMHWDOHVWHPSUDQDV\ORVSUHFRFHV
SURFHVRVGHLQWHJUDFLyQPHQWHFXHUSR
/DSUHJXQWDFODYHTXHHQWRQFHVVHIRU-
OLVWDSDFLHQWH\HQFRQVHFXHQFLDHQORV mula es cómo incluir las alternativas de
IHQyPHQRVGHODWUDQVIHUHQFLD\FRQWUD- la enfermedad orgánica (su aparición,
transferencia. En este eje circulanVLJ-
QL¿FDGRV/DLQWHJUDFLyQPHQWHFXHUSR
HVSDUWHGHOWUDEDMRTXHVHORJUDHQHO
transcurso del proceso analítico.
$OJXQRVSDFLHQWHVFRQSDWRORJtDFRUSR-
ral consultan por su cuenta, otros son deri-
vados por el médico clínico al analista. A
veces, la enfermedad aparece en el análisis
como una interferencia que a menudo se
reitera. Un dato importante: en coincidencia
UHPLVLyQDJUDYDPLHQWRFURQLFLGDGHQ
el vínculo con el objeto, sea éste el ana-
lista o el médico tratante.
El problema consiste en determinar de
qué manera y hasta dónde, el VLJQL¿FDGR de
UHODFLRQHVYLQFXODUHVSDWyJHQDVFRQVXFR-
rrelato emocional, puede tener efecto sobre
los funcionamientos corporales, además de
las causasItVLFDVELROyJLFDVRGHFXDOTXLHU
otra naturaleza que intervienen.
⎛332 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

Se sabe que en el período preverbal, la la idea de que el cuerpo puede resultar invo-
SUHVHQFLDRODDXVHQFLDGHOREMHWRHVWDELOL- OXFUDGRVLPEyOLFDPHQWHHQHOFRQÀLFWRSVt-
]DRGHVHVWDELOL]DDOJXQRVIXQFLRQDPLHQWRV TXLFR \ GLVWLQJXLy GLIHUHQWHV PHFDQLVPRV
FRUSRUDOHV (O SDVDMH GHO FXHUSR ELROyJLFR la conversión, la VRPDWL]DFLyQ \ OD KLSR-
D FXHUSR HUyJHQR SHUPLWH VXSRQHU TXH ORV condría(OHMHPSORPiVFODURHVODKLVWHULD
funcionamientos somáticos están expues- de conversión donde los síntomas corpo-
tos a los vínculos primarios, y por ende a rales expresan simbólica y plásticamente
OD VLPEROL]DFLyQ \ DO GLiORJR 6H FRQR- HO FRQÀLFWR HQ OD DQDWRPtD LPDJLQDULD GHO
FH GHVGH KDFH WLHPSR HO URO GHO REMHWR HQ cuerpo.
OD HVWUXFWXUDFLyQ GH OR ELROyJLFR &XDQGR
falta o su cuidado es inadecuado, el equipo Una paciente en análisis conoció por
ELROyJLFRVHGHWLHQHVHGHVRUJDQL]DRLQYR- azar una circunstancia personal de su
luciona. Es posible que queden inscripcio- DQDOLVWD TXH UHYLYLy HQ HOOD XQD VLWXD-
QHVELROyJLFDVFRPRSXQWRVYXOQHUDEOHVD FLyQ LQIDQWLO TXH OD OOHQy GH IXULD SRU
UHLWHUDUVHHQHOIXWXUR6XGp¿FLW¿MDUtDXQD KDFHUODVHQWLUH[FOXLGD$OGtDVLJXLHQWH
falta corporal, a la manera de desarrollos OHDSDUHFLyXQGRORUDJXGR\SHQHWUDQ-
autistas separados del resto pero capaces de WHGHEDMRGHODHVFiSXODL]TXLHUGDSRU
repetir síntomas más tarde en una relación HOTXHWXYRTXHFRQVXOWDU\SHVHDORV
de características simbióticas.1 Se supone calmantes le duró varios días. En el ín-
entonces que WHULQWXYRXQVXHxRGHDQJXVWLDHQTXH
DSDUHFtDHQXQSLVRDOWR\XQGHVFRQR-
OR TXH IXH VDQFLRQDGR HQ HO YtQFXOR FLGR OD SHUVHJXtD \ OD HPSXMDED SRU
se desliza a la anatomía imaginaria, atrás arrojándola escaleras abajo. El
como en la histeria, o a veces hasta a trabajo analítico le permitió ir recono-
OD LQWLPLGDG VRPiWLFD &XDOTXLHUD VHD FLHQGRORVFHORV\HQYLGLDSRUKDEHUVH
su origen, el síntoma corporal termina VHQWLGRWUDLFLRQDGD\ apuñalada por la
estructurándose en el diálogo con el espalda.
objeto.
La conversión es un mecanismo de for-
Entonces, en relación con un paciente PDFLyQGHVtQWRPDVSRUHOTXHXQFRQÀLFWR
RUJiQLFR HQ DQiOLVLV FDEH SUHJXQWDUVH ODV
psíquico reprimido se expresa y se resuelve
alternativas libidinales del proceso analíti- en síntomas somáticos: motores, como por
co, sus vicisitudes vinculares y emocionales HMHPSORSDUiOLVLVWHPEORUHVFULVLVFRQYXO-
FRQHOREMHWR\VXUHLWHUDFLyQFRQHODQDOLVWD
sivas, o sensitivos, como dolores, zonas de
RFRQHOPpGLFR¢LQWHUYLHQHQHQHOSURFHVR anestesia, parestesias, etcétera. El síntoma
RUJiQLFR"<¢FyPR" KLVWpULFRJXDUGDXQDUHODFLyQVLPEyOLFDSUH-
FLVDFRQODKLVWRULDSHUVRQDOGHOVXMHWR\VX
conformación está mediatizada por el SNC
La enfermedad corporal cuya estructura íntima no está comprome-
y el problema tida.
de la simbolización 6H GLVWLQJXH OD FRQYHUVLyQ GH OD so-
matización XQD SDWRORJtD TXH LQYROXFUD D
Este tema plantea el problema de la simbo- las estructuras corporales profundas, en la
lización en la enfermedad corporal. Freud forma de daño estructural o funcional. Sin
SRVWXOyGHVGHORVRUtJHQHVGHO3VLFRDQiOLVLV HPEDUJRHQPXFKRVFDVRVODGHOLPLWDFLyQ

1
Luchina, I. Comunicación personal.
⎛ XXIX Algunas contribuciones del Psicoanálisis a la Medicina psicosomática
con la conversión no es siempre posible. En
OD DFWXDOLGDG HVWD GLYLVLyQ KD JHQHUDGR XQ
SXQWRGHFRQWURYHUVLDVLODSDWRORJtDVRPi-
tica tiene sentido, esto es, si expresa simbó-
OLFDPHQWHHOFRQÀLFWRSVtTXLFRDODPDQHUD
de una conversión o si por el contrario es el
efecto LQHVSHFt¿FR sobre el cuerpo de afec-
tos no tramitados.
8QSDFLHQWHHVWDEDSUy[LPRDWHUPLQDU
XQDQiOLVLVGHXQDPX\EXHQDHYROXFLyQ
(UDXQDSHUVRQDGHDxRVFDVDGRFRQ
tres hijos. Tenía un negocio en un barrio
SRUORTXHHUDPX\FRQRFLGR\PX\TXH-
ULGR8QHSLVRGLRGHLQ¿GHOLGDGGHODHV-
posa con un vecino lo sorprendió abrup-
WDPHQWH &XDQGR HOOD UHKXVy FRQWLQXDU
OD UHODFLyQ HVWH LQGLYLGXR PX\ SHU-
turbado hizo toda clase de escándalos
S~EOLFRV SDUD HQIUHQWDUOR \ KXPLOODUOR
TXHGXUDURQVHPDQDV(OSDFLHQWHKDFtD
esfuerzos sobrehumanos para mantener
ODFDOPDSRUTXHDVtOHSDUHFtDSURWHJHU
PHMRUDVXVKLMRV/HSUHRFXSDEDSHUGHU
HOFRQWURO\FDHUHQXQDIXULDGHVWUXFWL-
YD&XDQGRODVFRVDVVHFDOPDURQPHVHV
después, intervención policial de por me-
dio, le apareció un temblor en la mano
333⎞
En cuanto a la hipocondría: los síntomas
y las ansiedades hipocondríacas están am-
pliamente difundidas en la medida en que se
nutren de los sentimientos universales de la
indefensión humana, de la precariedad cor-
poral y de la amenaza de muerte. Los meca-
QLVPRVSVLFRSDWROyJLFRVGHODKLSRFRQGUtD
no han sido enteramente esclarecidos del
WRGRSHURODPD\RUtDGHORVLQYHVWLJDGRUHV
piensan que se asienta en una estructura
básicamente narcisista y que su estudio es
esencial para el entendimiento profundo de
los fenómenos del narcisismo.2
De acuerdo con esta manera de pensar,
se postula una retracción libidinal desde los
REMHWRVGHOPXQGRH[WHUQRKDFLDHO<R$Vt
FRPRHOIyELFRKDSUR\HFWDGRVXDQJXVWLDD
XQREMHWRGHOPXQGRH[WHULRUHOREVHVLYRVR-
bre una idea y el histérico sobre una función
corporal relacional, el hipocondríaco des-
SOD]DVXVDQVLHGDGHV\FRQÀLFWRVVREUHob-
jetos de su propio cuerpo, involucrando los
yUJDQRV\ODVIXQFLRQHVSURIXQGDV&XDQGR
forma parte de una incipiente psicosis, los
VtQWRPDVKLSRFRQGUtDFRVVHPDQL¿HVWDQHQ
forma simultánea a una YLYHQFLD GH ¿Q GH
mundo(OPXQGR\VXVREMHWRVKDQSHUGLGR
sentido para el paciente, lo siente destruido,
TXH VH IXH H[WHQGLHQGR \ DFHQWXDQGR D
WRGRVXODGRGHUHFKR\TXHIXHGLDJQRV-
WLFDGRFRPRHQIHUPHGDGGH3DUNLQVRQ
&RQ HO WLHPSR UHVXOWy YHUGDGHUDPHQWH
invalidante a una edad inesperadamente
joven. El paciente reconocía la partici-
pación de este episodio en el desenca-
GHQDPLHQWR GHO 3DUNLQVRQ \ D PHQXGR
PDQLIHVWDED TXH ³VL OH KXELHUD PHWLGR
un tiro en el cerebro las cosas hubieran
VLGR GLIHUHQWHV´ (O SDFLHQWH WHPtD TXH
VLODH[SUHVDEDVXLUDVHUtDH[SORVLYD\
DVHVLQD +D\ LQGLFLRV VREUH ODUHODFLyQ
HQWUHODFRQWHQFLyQGHODDJUHVLyQ\FLHU-
ta patología corporal. Pero la pregunta
es ¿cómo, cuál es el mecanismo?
2
extraño, cambiado YHUFDStWXOR;;;.
Pero además, el Yo normalmente invis-
te las sensaciones y estímulos provenientes
GHOFXHUSR\OHVRWRUJDVLJQL¿FDGR3 La hi-
pocondría sería en parte la pérdida patoló-
JLFDGHOVHQWLGRGHODVSHUFHSFLRQHVFRUSR-
UDOHV PiV LQWHJUDGDV PHGLDWL]DGDV SRU OD
VLPEROL]DFLyQ \ HQ VX OXJDU OD E~VTXHGD
de un nuevo sentido, a menudo bizarro o
delirante, derivado de fantasías arcaicas.
Las representaciones corporales del Yo en
OD KLSRFRQGUtD DOEHUJDQ FUHHQFLDV SULPLWL-
vas de mutilación y daño sobre la base de
XQDDQDWRPtDH[WUDYDJDQWH)UHXGSHQVDED
que esta retracción iba acompañada de al-
teraciones de la economía libidinal de los
)UHXG6³,QWURGXFFLyQGHOQDUFLVLVPR´(QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
3
)UHXG6³(O<R\HOHOOR´(QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛334 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

yUJDQRVDSDUWLUGHORVTXHVHRULJLQDEDQORV SRU VXV WUDQVJUHVLRQHV WLHQGH D FRQIHVDUODV

síntomas.4 y a reconciliarse forzadamente con ella. Se
VXJLULy WDPELpQ TXH HO DVPD HUD XQ LQWHQWR
SULPLWLYRGHOSDFLHQWHGHSURWHJHUVHRPQLSR-
Algunas escuelas tentemente de la pérdida del amor materno
psicoanalíticas por la introyección de una madre amada y
en Psicosomática odiada a la vez.
Recientemente aparecieron desarrollos
)$OH[DQGHUXQDQDOLVWDGH&KLFDJR\VXHV- WHyULFRVTXHHQOXJDUGHDVLJQDUSULRULGDG
FXHODHVWXGLyXQJUXSRHQIHUPHGDGHVFRPR a los psicodinamismos de cada enfermedad
el asma bronquial, la hipertensión esencial, psicosomática por separado, estudian la es-
la úlcera péptica, la artritis reumatoide, la tructura psicopatológica particular, la tra-
tirotoxicosis, la colitis ulcerosa.5 Se trataba ma vincular inconsciente, las modalidades
de enfermedades crónicas, remitentes, de GHIHQVLYDV\ODFXDOLGDGGHODVDQVLHGDGHV
ODUJDGXUDFLyQTXHDPHQXGRDPHQD]DQOD que determina un tipo de funcionamiento
YLGD\HQODVTXHHOFOtQLFRWUDEDMDEDMROD mental, en especial en lo que hace D Gp¿-
amenaza de que “el único pronóstico es la cit en la simbolización, que expone o hace
incertidumbre”.6 Esta concepción psicoso- YXOQHUDEOH DO VXMHWR DO GDxR FRUSRUDO 6H
mática estaba en la línea de orientaron a estudiar cierta forma particu-
lar de pensamiento, de expresión afectiva o
ODSVLFRJpQHVLVTXHVXSRQtDXQDFRUUH- modalidad de vida.
lación regular entre una constelación di- 3RUHMHPSOR/LEHUPDQ\VXJUXSRIXH-
námica inconsciente, con estados emo- ron pioneros de estos desarrollos en la Ar-
FLRQDOHVHVSHFt¿FRV\FLHUWDVUHVSXHVWDV JHQWLQD(QHVSHFLDOSXVLHURQGHPDQL¿HVWR
¿VLROyJLFDVTXHGDxDQHOFXHUSR el estilo de vida caracterizado por la sobre-
adaptación. Son personas que están enfer-
Denominaba a estas enfermedades físicas mas de cordura\FRQXQDPDQL¿HVWDIDOWD
como órgano neurosisSDUDGLVWLQJXLUODVGHO de vida interior.7 6HJXUDPHQWH HO PpGLFR
mecanismo de la histeria de conversión y las FOtQLFR UHFRQRFH FRQ IUHFXHQFLD HVWH SHU¿O
suponía como las consecuencias vegetativas en lo inmediato de su práctica.
no simbolizables de estados emocionales pa- La llamada Escuela Psicosomática de
WROyJLFRV3RUHMHPSORVRVWHQtDTXHODKLSHU- París ha estudiado pacientes con una ca-
VHFUHFLyQGHMXJRJiVWULFRHQHOSDFLHQWHFRQ rencia de actividad fantasmática y onírica,
úlcera duodenal podía ser entendida como el que revela un tipo especial de pensamiento
GHVHR SDVLYR GH VHU DOLPHQWDGR VHU DPDGR diferente al normal al que denomina pensa-
inconscientemente, enlace establecido en la miento operatorio. El pensamiento normal
SULPLWLYDUHODFLyQPDGUHEHEp(QHODVPD WLHQH HQWUH RWUDV IXQFLRQHV OD GH LQWHJUDU
bronquial, el paciente tiene temores de ofen- las demandas pulsionales con las posibili-
der a la madre interna, miedo a sus repro- dades que ofrece la realidad, la de explo-
ches, a perder su amor y es muy vulnerable a rar alternativas, adecuarse plásticamente a
la amenaza de separación. Se siente culpable HOODV LPDJLQDU DOWHUQDWLYDV 7DPELpQ SHU-

4
)UHXG6³,QWURGXFFLyQGHOQDUFLVLVPR´(QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
5
Alexander, F. 3V\FKRVRPDWLF0HGLFLQH1RUWRQ1HZ<RUN
6
Meyer, E. “The psycosomatic concept, use and abuse”. -&KURQLF'LV1ž
7
Liberman, D y otros. Del cuerpo al símbolo(G7ULHE%XHQRV$LUHV

/D3VLFRVRPiWLFDGHO$GXOWR. Amorrortu, Buenos Aires, 1991.
⎛ XXIX Algunas contribuciones del Psicoanálisis a la Medicina psicosomática 335⎞

mite contener las tensiones, elaborarlas, y en la salud retiene esta identidad con el
canalizarlas adecuadamente. En su máxima cuerpo y sus funcionamientos. Por la activi-
expresión es simbólico, abstracto, metafó- GDGGHODPDGUHWLHQHOXJDUODLQWHJUDFLyQR
rico. Pero en el pensamiento operatorio, el HOORJURGHODORMDPLHQWRGHODSVLTXLVHQHO
VXMHWR H[SRQH VXV WUDVWRUQRV SHUVRQDOHV R FXHUSR VHJXLGR GHO H[SHULPHQWDU HO SODFHU
corporales al médico como hechos aislados, de la unidad psicosomática. Este placer re-
VLQHVWDEOHFHUHQWUHHOORVQLQJXQDUHODFLyQ fuerza las funciones yoicas, las que a su vez
ORKDFHQFRQODVFRUSRUDOHVIDYRUHFHHOWRQR
Se aferran estrictamente a lo concreto, corporal, la coordinación, la adaptación a
no se permiten un cierto juego imagi-
QDWLYRQRKD\UHVRQDQFLDIDQWDVPiWLFD
HQVXVH[SUHVLRQHVQRSXHGHQVRxDU\
VHKDVXJHULGRTXHVXSHQVDPLHQWR du-
plica la vida.
Una paciente con colitis ulcerosa decía
que pensaba para adentro del cuerpo: quería
decir que su vida emocional, sus experiencias
YLWDOHVVXVFRQÀLFWRVVyORSRGtDH[SUHVDUORV
D WUDYpV GH KDFHU UHIHUHQFLD D VXV yUJDQRV
sus funcionamientos, etcétera. No comen-
WDED LPDJLQDWLYDPHQWH OR TXH HO DQDOLVWD OH
interpretaba, lo repetía 6XV GLiORJRV HUDQ
pobres y aburrían, una reacción emocional
habitual con este tipo de paciente.
2WUR SXQWR LPSRUWDQWH VH UH¿HUH D OD
dinámica de los afectos en pacientes con
SDWRORJtD FRUSRUDO /DV HPRFLRQHV RFXSDQ
XQOXJDUUHOHYDQWHFRPRYLOODQRVGHOGUDPD
psicosomático. Se sostiene que la desapa-
rición del afecto de la conciencia conlleva
HIHFWRV SHOLJURVRV VREUH HO FXHUSR /D HV-
cuela de Boston ha denominado alexitimia
al trastorno que padecen estos pacientes que
no pueden nombrar sus emociones, ni dis-
criminar unas de otras.9
ORVFDPELRVGHWHPSHUDWXUDHWFpWHUD'HOR
contrario, la psiquis no termina de sentirse
“como en su casa” en el cuerpo, o vicever-
sa. El trastorno psicosomático ocurriría en
XQ<RGpELOVLQXQDPDGUHVX¿FLHQWHPHQWH
EXHQDTXHSHUPLWLUtDXQDEXHQDLQWHJUDFLyQ
Pero la enfermedad psicosomática tendría
sus aspectos positivos: mantiene una ten-
dencia a no perder del todo el enlace psico-
VRPiWLFRFRQHOFXHUSRODGHIHQVDSURWHJH
al psique-soma contra una huida hacia una
existencia intelectualizada, o impide que se
LJQRUHQORVUHFODPRVGHXQDSVLTXLVTXHVH
instala y se mantiene sobre la base del fun-
cionamiento somático.
Otros aportes del
Psicoanálisis de utilidad
para la Medicina
)UHQWH D GHWHUPLQDGDV SDWRORJtDV JUDYHV
clásicamente denominadas psicosomáticas,
el Psicoanálisis ha hecho observaciones que
UHVXOWDQ GH XWLOLGDG SDUD HO WUDEDMR FOtQLFR
en Medicina:
3DUD:LQQLFRWWXQSHGLDWUDTXHOXHJRVH
formó como psicoanalista, la enfermedad
SVLFRVRPiWLFDHVHOQHJDWLYRGHXQGHVDUUR-
OOR SRVLWLYR OD WHQGHQFLD D OD LQWHJUDFLyQ
ODSHUVRQDOL]DFLyQDORJUDUXQDXQLGDGXQD
identidad entre la psiquis y el funcionamien-
to corporal. El Yo se basa en un Yo corporal
DHOSDFLHQWHHQDQiOLVLVFRQXQFRPSURPLVR
RUJiQLFR JUDYH VH LQVWDOD IXHUWHPHQWH HQ
un encuadre médico. /D UHODFLyQ FRQ HO
médico clínico es una variable obligatoria
del proceso analítico. Se ha sostenido que
la inclusión de la relación médico-paciente
en un nuevo campo dinámico es la única

9
1HPLDK-36LIJQHRV³$IIHFWDQGIDQWDV\LQSDWLHQWVZLWKSV\FKRVRPDWLFGLVRUGHUV´(QModern trends in Pschosomatic
Medicine2+LOOHGLWRU/RQGUHV

:LQQLFRWW'³3V\FKRVRPDWLFLOOQHVVLQLWVSRVLWLYHDQGQHJDWLYHDVSHFWV´,QW-3V\FKRDQ
⎛336 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

posibilidad de analizar a estos pacientes.11
(ODQDOLVWDGHEHLQFOXLUHOYtQFXORUHJUHVL-
vo con connotaciones transferenciales que
el paciente tiene con el médico. El análisis
OHVLUYHGHVRVWpQGUHQDMH\HODERUDFLyQGH
ese vínculo, necesario para mantener la es-
SHUDQ]DTXHWDQWDVYHFHVSDVDSRUH[SHF-
tativas ilusorias que enturbian la relación
que el paciente hace de los recursos tera-
péuticos disponibles.
El paciente utiliza la asistencia de una
PDQHUDGLVRFLDGDKX\HGHXQOXJDUDRWUR
de un médico a otro, de un especialista a
RWURQXQFDHVWiHQXQOXJDUGHXQDYH]\
en contacto con cada aspecto de los cui-
GDGRVTXHOD0HGLFLQDRUJDQL]D6HTXHMD
FRQHOPpGLFR
De esta manera, el paciente puede forta-
lecer la relación con el médico, atenuar
el impacto de una dependencia que lo
KDFH VHQWLU PX\ YXOQHUDEOH \ PHMRUDU
su capacidad para enfrentar y tolerar su
enfermedad. Además, con el análisis, se
SXHGHORJUDUODFRPSUHQVLyQGHHOHPHQ-
WRVSVLFRSDWROyJLFRVUHODFLRQDGRVFRQOD
HWLRORJtDGHODHQIHUPHGDG
GHTXHORVPpGLFRVQRFRRSHUDQHQWUHVt
SHURVHSRQHPX\DQVLRVRFXDQGRpVWRVVH
reúnen a tratar su caso. Las conductas di-
VRFLDWLYDV GHO SDFLHQWH RULJLQDQ D YHFHV
de forma inconsciente, enfrentamientos
HQWUHPLHPEURVGHOJUXSRPpGLFR
(OHTXLSRPpGLFRQRWLHQHPiVUHPHGLR
TXH GLVRFLDUVH SRU PRWLYRV SUiFWLFRV
\ GH GLYLVLyQ GH WDUHDV SHUR QHFHVL-
WDPDQWHQHUVHLQWHJUDGR\XQLGRHQOD
ESHURHVQHFHVDULRFRQWDUFRQODSHUVRQDOL- conducción asistencial.
dad del analista: maduro, con anteceden-
WHVGHWUDEDMRPpGLFRTXHSXHGDHQIUHQWDU G ODV DEXQGDQWHV UHIHUHQFLDV D OD SDUWLFL-
conductas médicas a veces arbitrarias que pación de estructuras psicóticas y narci-
no pasan desapercibidas a un paciente en VLVWDVHQODHQIHUPHGDGFRUSRUDOVXJLHUHQ
DQiOLVLV QR FRQWUDLGHQWL¿FDUVH FRQ HVDV HO SRVLEOH GHVSOLHJXH GH WUDQVIHUHQFLDV
medidas, tolerar los celos y la envidia que psicóticas, fusionales e indiscriminadas
SXHGHQVXUJLUHQWUHpO\HOPpGLFRHQWRU- con fenómenos restitutivos de naturaleza
no al paciente. Para esta tarea, el analista GHOLUDQWH\PHJDORPDQtDFDTXHORVPpGL-
debe tener bien analizada su vocación, cos fácilmente reconocerían en la clínica.
VXVDQJXVWLDVGHPXHUWH\SRGHUFRQWHQHU Estas características abren la posibilidad
DQVLHGDGHVPX\JUDYHVDPHQXGRGHQD- de incluir el desamparo como correlato
turaleza psicótica. inevitable del padecimiento corporal y las
UHODFLRQHVSULPLWLYDVFRQHOREMHWR~QLFR
FHV~WLOSDUDHOPpGLFRUHFRUGDUODVP~O-
tiples disociaciones del Yo de estos pa-
FLHQWHV6HWUDWDGHXQDRUJDQL]DFLyQGH-
fensiva con fuerzas determinantes muy
poderosas. El uso de la disociación en el
entorno social en que convive se expresa
FRPR DQWDJRQLVPRV HQWUH HO SDFLHQWH \
(OIHQyPHQRGHODWUDQVIHUHQFLDVHIUDJ-
menta aquí, en correspondencia con su
naturaleza psicótica, se divide el campo
asistencial, se distribuye entre los que se
ocupan del paciente y hace difícil mante-
QHUORXQL¿FDGR
los padres, la familia, la escuela, el tra- HDYHFHVOD0HGLFLQD\VXVFXLGDGRVRWRU-
EDMR 3HUR ORV PpGLFRV SXHGHQ WDPELpQ JDQ OD H[FXVD SDUD HYLWDU HO FDPLQR GHO
SDUWLFLSDUHQODPLVPD:LQQLFRWWXVDOD 3VLFRDQiOLVLVDDOJ~QSDFLHQWHTXHSXGLH-
expresión dispersión de los agentes res- UDEHQH¿FLDUVHGHpO3RUHMHPSOR)UHXG
ponsables para describir el uso múltiple FXHQWDHOHMHPSORGHXQDPXMHUDODTXH

11
Luchina, L Comunicación personal.
⎛ XXIX Algunas contribuciones del Psicoanálisis a la Medicina psicosomática 337⎞

GHMRYHQDQDOL]yFRQp[LWRSRUXQDGROHQ- /D 3VLFRVRPiWLFD HVWi DWUDYHVDGD SRU

cia histérica. En edad avanzada, a raíz de HO HQWUHFUX]DPLHQWR TXH SODQWHD SRU
XQDPHWURUUDJLDWXYRXQDKLVWHUHFWRPtD\ XQODGRODUHODFLyQPHQWHFXHUSR\SRU
un recrudecimiento de sus síntomas psi- HORWURODUHODFLyQ<RREMHWRSHQVDGRV
FROyJLFRV/XHJRGHODRSHUDFLyQVHHQD- DODPDQHUDGHHMHVTXHVHFUX]DQHQOD
PRUyGHOFLUXMDQR\UHFKD]yWRGRWLSRGH clínica.
D\XGDSVLFROyJLFD.12
(O HMH DO TXH VH OH DVLJQH SULRULGDG VH
FRQVWLWXLUi HQ XQ YpUWLFH TXH YD D GH¿QLU
A manera de síntesis para la salud y la enfermedad una teoría y
sobre Psicosomática una clínica diferente. El primero enfatiza
relaciones de causalidad, el otro de signi-
El problema a que se hace referencia en Psi- ¿FDGR. Se trata de puntos de vista, maneras
cosomática es el de dar respuesta a la idea de entender los hechos, no necesariamente
GHLQWHJUDFLyQGHODSHUVRQDHQWRWDOLGDGHQ H[FOX\HQWHV $PERV HMHV VRQ QHFHVDULRV
la forma de un modelo teórico que abarque Ambos se entrecruzan en un punto virtual
la salud y la enfermedad y evite el reduccio- \HMHUFHQHIHFWRVUHFtSURFRVDWUDYpVGHPH-
QLVPRGHODELRORJtDRODSVLFRORJtD3HUR canismos cuya naturaleza íntima por ahora
LQWHJUDUQRHVVXPDU se desconoce.

12
Ferrari, H. “Una resistencia al Psicoanálisis”. Psicoanálisis;9
 XXX
LA Salud Mental
y la Psicopatología

Normalidad premenstrual debe estar o no incluido entre

y Psicopatología los trastornos psiquiátricos.

(QDOJXQDVFRQFHSFLRQHVSVLTXLiWULFDVWUD- 1XPHURVDV REVHUYDFLRQHV KHFKDV D OR

dicionales se oponen los fenómenos de la ODUJR GH HVWH WH[WR KDFHQ DFRQVHMDEOH
SVLFRSDWRORJtDFRQORVGHXQDVXSXHVWDnor- reemplazar el eje normalidad versus en-
malidad. Pero el concepto de normalidad no fermedad por el de salud-enfermedad.
WLHQHXQDUHVSXHVWDREYLDQLXQDGH¿QLFLyQ
unívoca. Puede referirse a norma o a des-
viación estadística o del promedio. Puede Salud mental
querer decir sin patología. En la mayoría de y Psicopatología
los casos
También se hizo notar la imposibilidad y la
la llamada normalidad es una construc- inconveniencia de trazar una distinción cla-
FLyQRFRQYHQFLyQVRFLDOTXHYDUtDDOR ra y precisa entre la salud y la enfermedad.
ODUJRGHpSRFDV\FXOWXUDVGLVWLQWDV &RPRVHGLMRHQHOFRPLHQ]RQXQFDVHHVWi
totalmente ni sano ni enfermo. Más bien
Por contraste a normalidad, lo que se hay un predominio de lo uno o lo otro.
FRQVLGHUD SVLFRSDWRORJtD UHSUHVHQWD XQD El médico estará llamado en ocasiones
GHVYLDFLyQ VLJQL¿FDWLYD GH ORV FRPSRUWD- DGLDJQRVWLFDUFDVRVGHODPiVIUDQFDSVLFR-
PLHQWRV HVSHUDEOHV HVWR ~OWLPR GHVLJQD- SDWRORJtD3HURORTXHSXHGHLPSRUWDUOHHV
do también como psiquiátrico o psicopa- detectar en su tarea asistencial cotidiana la
WROyJLFR 3RU DxDGLGXUD OD GH¿QLFLyQ GH presencia sutil y enmascarada de elementos
normalidad puede funcionar como niveles QHXUyWLFRV SVLFyWLFRV R SHUYHUVRV GL¿FXO-
sutiles de presión o de control social. Para WDQGRHOPDQHMRFOtQLFRGHOSDFLHQWH
PHQFLRQDU XQ HMHPSOR OD SROpPLFD DFWXDO Este capítulo intenta hacer una aproxi-
acerca de considerar o no enfermedad a la PDFLyQDOD3VLFRSDWRORJtDQRSDUDPRVWUDU
homosexualidad o si el síndrome de tensión lo radicalmente distinta que es de la norma-
⎛340 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

lidad sino, como se vio en numerosas opor- expresarse en este caso de un modo defor-
tunidades, ORSUy[LPD\DODYH]OROHMRVTXH PDGRHQHOFRQÀLFWRPDQL¿HVWR\WUDGXFLUVH
está de la salud. especialmente por la formación de síntomas
neuróticos.
$GLIHUHQFLDGHODDSDULFLyQGHFRQÀLF-
Introducción tos en épocas muy tempranas del desarrollo
a las neurosis que activan defensas primitivas como la
SUR\HFFLyQODGLVRFLDFLyQODQHJDFLyQ, et-
Las neurosis o más exactamente, las psico- cétera y que más tarde formarán parte de la
neurosis constituyen en la nomenclatura psi- SDWRORJtDGHODVSVLFRVLV
TXLiWULFD\SVLFRDQDOtWLFDXQDFDWHJRUtDPD-
yor, como las psicosis y las perversiones. HO FRQÀLFWR WtSLFR GH OD QHXURVLV DSD-
rece relativamente tarde en la historia
Desde el punto de vista descriptivo, infantil del sujeto estando comprome-
designa un síntoma o un grupo de sín- tidas defensas del tipo de la represión,
WRPDVTXHVHPDQL¿HVWDQHQHOiUHDGH la formación reactiva, la conversión, el
ORV SHQVDPLHQWRV VHQWLPLHQWRV \ FRQ- desplazamiento, para la temática cen-
ductas, no comprometen groseramente tral de ese momento: el complejo de
el juicio de realidad ni alteran la vida Edipo, llamado el complejo nuclear de
VRFLDOSHURKDFHQVXIULU\SHUWXUEDQDO la neurosis.
LQGLYLGXRTXLHQQRORVFRQVLGHUDFRPR
propios sino como ajenos (ego distó- (O WpUPLQR QHXURVLV DJUXSD XQ Q~PHUR
QLFRV /D DOWHUDFLyQ HV UHODWLYDPHQWH GH HQWLGDGHV SVLFRSDWROyJLFDV FRQ XQ WLSR
GXUDGHUDRUHFXUUHQWHVLQWUDWDPLHQWR\ determinado de síntomas especiales: pue-
no se encuentra una etiología orgánica GHQVHUWUDVWRUQRVGHDOJXQDVIXQFLRQHVFRU-
demostrable. porales, como en la histeria de conversión,
pensamientos o acciones incontrolables, en
6L VH GH¿QH FRPR proceso neurótico, la neurosis obsesivo compulsiva, temores
VH WUDWD GH ³XQD DIHFFLyQ SVLFyJHQD FX\RV irracionales como en las fobias, ataques de
síntomas son la expresión simbólica de un DQJXVWLD \ GHSUHVLyQ FRPR HQ la neurosis
FRQÀLFWR SVtTXLFR TXH WLHQH VXV UDtFHV HQ de angustia, sensación de abandono, pér-
ODKLVWRULDLQIDQWLOGHOVXMHWR\FRQVWLWX\HQ dida y desvalimiento como en la neurosis
un compromiso entre el deseo y la defen- depresiva, preocupaciones referidas al fun-
sa”.1 Se habla de FRQÀLFWR SVtTXLFR cuando cionamiento del cuerpo como en la neurosis
VHHQIUHQWDQDVSHFWRVRH[LJHQFLDVLQWHUQDV hipocondríaca.
FRQWUDGLFWRULDV TXH VH GHVSOLHJDQ FRPR 7RGRV FRPSDUWHQ XQD HWLRORJtD HQ FR-
IXHU]DV HQ SXJQD GHQWUR GH ODV HVWUXFWXUDV mún: derivan de impulsos inconscientes
GHODYLGDPHQWDOGHOVXMHWRTXHVRQUHODWL- SURYHQLHQWHV GHO FRPSOHMR GH (GLSR FX\D
YDPHQWHFRQWHQLGRVSRUpVWHVLQGHMDUSRU SHUFHSFLyQHO<RDQWLFLSDFRPRSHOLJURVD\
HVR GH SHUWXUEDU VXV YtQFXORV FRQ REMHWRV que conduce a los mecanismos de defensa
H[WHUQRV (O FRQÀLFWR SXHGH VHU PDQL¿HV- \D PHQFLRQDGRV TXH VH PDQL¿HVWDQ FRPR
to o las más de las veces latente, pudiendo síntomas neuróticos.2

1
Laplanche J, J Pontalis. Diccionario de Psicoanálisis. Labor, 1971.
2
Con un criterio ciertamente polémico, en el DSM-III los Trastornos Neuróticos están incluidos y distribuidos entre los Tras-
tornos Afectivos, los Estados Ansiosos, los Trastornos Somatoformes, los Disociativos y los Psicosexuales, desapareciendo la
1HXURVLVFRPRFDWHJRUtDGLDJQyVWLFD
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD 341⎞

Cuando las neurosis están claramente UHDOLGDG HVWi JOREDOPHQWH FRQVHUYDGD

GH¿QLGDVHQODFOtQLFDVHSXHGHIXQGDPHQ- 3RU HO FRQWUDULR HQ OD SVLFRVLV HO MXLFLR
WDU VX GLDJQyVWLFR HQ EDVH D ORV VLJXLHQWHV GHUHDOLGDGHVWiSHUWXUEDGR6LQHPEDUJR
datos: XQDQiOLVLVPiV¿QRGHPXHVWUDTXHHQOD
neurosis se evita, como huyendo de él, un
D DXQ FXDQGR HQ WpUPLQRV JHQHUDOHV OD
SHUVRQDOLGDG WRGD QR GHMD GH HVWDU FRP-
prometida, la neurosis es un perturba-
ción parcial del funcionamiento mental
DOWHUDGR SRU FRQÀLFWRV LQWUDSVtTXLFRV H
interpersonales que permite otras áreas
de funcionamiento normal. En estas úl-
timas, el Yo funciona a predominio del
proceso secundario: las representaciones
son investidas de manera estable, se tie-
ne en cuenta la realidad interna y exter-
na, la satisfacción es aplazada hasta que
VHHYDO~HQGLVWLQWDVYtDVGHJUDWL¿FDFLyQ
posibles, el pensamiento es preparatorio
GHODDFFLyQ\KD\DSUHQGL]DMHSRUODH[-
periencia.
(QODQHXURVLVHOVHFWRUGHO<RDIHFWD-
trozo de realidad.
/D QHXURVLV QR GHVPLHQWH OD UHDOLGDG
VH OLPLWD D QR TXHUHU VDEHU QDGD GH
HOOD/DSVLFRVLVODGHVPLHQWH\SURFXUD
sustituirla.3
El contenido del pensamiento en el neuró-
tico puede sufrir fuertes restricciones por
ideas sobrevaloradas que necesita, entre
RWUDV FRVDV SDUD MXVWL¿FDU ORV VtQWRPDV
pero sin formaciones delirantes ni trastor-
nos del pensamiento. El Yo está afectado
HQDOJXQRGHVXVIXQFLRQDPLHQWRV3RUHO
FRQWUDULRHQODSVLFRVLVHO<RHVWiGHVRUJD-
nizado o destruido tratando de restituirse
de manera delirante o alucinatoria.
do funciona a predominio del proceso
SULPDULRTXHVHFDUDFWHUL]DSRUXQGHV-
SOD]DPLHQWR \ FRQGHQVDFLyQ LQFHVDQWH
GHO VHQWLGR TXH WLHQGH D OD GHVFDUJD
DOXFLQDWRULDTXHQRWLHQHHQFXHQWDOD
UHDOLGDGQLDSUHQGHGHODH[SHULHQFLD
El síntoma neurótico, en su sobredetermi-
nación, esto es, en sus múltiples sentidos,
HVXQHMHPSORGHOIXQFLRQDPLHQWRSURSLR
GHO LQFRQVFLHQWH VREUH DOJ~Q DVSHFWR GH
OD YLGD GLXUQD GHO <R 3RU HO FRQWUDULR
HQHOWUDQVFXUVRGHOUHSRVRHOWUDEDMRGHO
SURFHVRSULPDULRVHPDQL¿HVWDHQla vida
FFRQFLHQFLDGHHQIHUPHGDGORVVtQWRPDV
son sentidos por el Yo del paciente como
H[WUDxRVDQRUPDOHVHLQLQWHOLJLEOHVPiV
allá de la esfera de su control consciente,
LPSRWHQWHSDUDFRUUHJLUORVSRUVXYROXQ-
tad, perturbando sus posibilidades adapta-
tivas. Comprometen funcionamientos en
áreas de su vida cotidiana, en la relación
FRQ ORV RWURV FRQVLJR PLVPR \ FRQ VX
cuerpo. Con los síntomas experimenta un
JUDGR FRQVLGHUDEOH GH VXIULPLHQWR PHQ-
WDOSRUHOTXHSXHGHOOHJDUDUHFRQRFHUVH
HQIHUPR/XHJRGHXQSHULRGRGHHVSHUD
YDULDEOH \ SUHVLRQDGR SRU VXV GL¿FXOWD-
onírica PLHQWUDV HO<R GXHUPH (Q ODV
parapraxias o actos fallidos, la actividad
del proceso primario sorprende al Yo con
DOJ~QHUURURHTXLYRFDFLyQ.
GHVFUHFLHQWHVOOHJDDSHGLUXQDFRQVXOWD
6LPXOWiQHDPHQWH GH¿HQGH VXV VtQWRPDV
racionalizándolos esto es, dándose toda
clase de razones para hacerlos compren-
VLEOHVMXVWL¿FDGRV\HOXGLUVXWUDWDPLHQ-
EHQODQHXURVLVHOOODPDGRjuicio de rea- to psicoterapéutico. Cuando permite que
lidad está preservado, la relación con la pVWHVHLQVWDOHHVWDDFWLWXGVHPDQL¿HVWD

3
)UHXG6³/DSpUGLGDGHUHDOLGDGHQODQHXURVLV\ODSVLFRVLV´(QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
1992;195.
⎛342
como una de las formas de la resistencia
a su análisis.
/DGHIHQVDTXHHO<RKDFHGHVXVVtQWR-
PDVSRQHGHPDQL¿HVWRTXHOHKDFHQVX-
frir pero los necesita: es el llamado be-
QH¿FLRSULPDULRGHOVtQWRPDQHXUyWLFR
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
/D WHQGHQFLD GHO <R HV DSHODU UiSLGD-
mente a defensas, crear productos sus-
WLWXWRVTXHH[SUHVHQVLPEyOLFDPHQWH\D
VXYH]HQFXEUDQHOFRQÀLFWRLQFRQVFLHQ-
WHTXHJHQHUDDQJXVWLD(VRVSURGXFWRV
sustitutos son los síntomas neuróticos.
H HQ JHQHUDO OD QHXURVLV FOtQLFD WLHQH XQ
GHOVtQWRPDSRUH[FHOHQFLDHVODangustia:
XQ DIHFWR GLVSODFHQWHUR VXEMHWLYDPHQWH
experimentado como muy similar a un te-
PRUIUHQWHDXQSHOLJURRDVXDQWLFLSDFLyQ
(OSDFLHQWHODPDQL¿HVWDFRPRXQPLHGR
LQGH¿QLGRFX\DFDXVD\RULJHQQRSXHGH
ORFDOL]DU/DDQJXVWLDHVRULJLQDULDPHQWH
un producto del estado de desvalimiento
emocional del lactante, la contrapartida
GHVXGHVDPSDURELROyJLFR/DUHVSXHVWD
GHO VXMHWR IUHQWH D HVWD VLWXDFLyQ R D VX
repetición ulterior es conocida como an-
gustia traumática, un estado donde el Yo
VH YH GHVERUGDGR SRU XQ DÀXMR GH H[FL-
taciones internas o externas y cae en una
situación traumática.
 3RVWHULRUPHQWHHO<RDQWHHOSHOLJURSRQH
en funcionamiento un dispositivo para
evitar ser sobrepasado: OD VHxDO GH DQ-
gustia que reproduce en forma atenuada
ODUHDFFLyQGHDQJXVWLD\TXHOHSHUPLWH
poner en marcha anticipadamente opera-
ciones defensivas.4
Se la denomina DQJXVWLD OLEUHPHQWH ÀR-
comienzo del que el paciente puede dar
cuenta, una evolución en el tiempo con
cambios dinámicos de una variedad a otra
y una culminación. En la historia previa
es posible detectar una personalidad re-
ODWLYDPHQWHDMXVWDGDSHURVRPHWLGDDLQ-
WHQVRV FRQÀLFWRV FRQ UDVJRV GHIHQVLYRV
típicos que se van a acentuar cuando la
QHXURVLVVHPDQL¿HVWH
Se puede determinar su aparición en rela-
ción con un momento critico, como res-
puesta a una crisis vital previsible, como
la adolescencia, la edad media de la vida
o la menopausia o imprevisible, como
una pérdida, un accidente, una enferme-
dad corporal, etcétera. Se conocen como
los factores desencadenantes o actuales
GH OD QHXURVLV H LQYROXFUDQ GH DOJXQD
manera lo que se denomina privación o
frustración. Se trata de una condición de
UHKXVDPLHQWRSRUODTXHXQVXMHWRYHQH-
JDGDRVHQLHJDpOPLVPRXQDVDWLVIDFFLyQ
emocional.
tante cuando no hay una referencia cons- I ORV HOHPHQWRV FRQVWLWXFLRQDOHV TXH HO
FLHQWH D XQ SHOLJUR HQ HVSHFLDO DXQTXH
esta acepción merezca ciertos reparos
SXHV OD DQJXVWLD HQ FLHUWR VHQWLGR VLHP-
pre aparece tematizada. La sensación del
DIHFWRDQJXVWLRVRVHDFRPSDxDKDELWXDO-
mente con manifestaciones corporales de
la órbita del sistema nervioso autónomo,
que resulta en palpitaciones, sudoración
profusa, taquipnea, diarrea, etcétera.
Cuando es así, el paciente trata de H[SOL-
carla en término de funcionamientos cor-
porales alterados.
4
VXMHWR WUDH DO QDFHU VXV H[SHULHQFLDV LQ-
fantiles y los factores desencadenantes,
se ordenan en lo que se denomina series
complementarias6LHOVXMHWRQRWXYLHUD
una cierta predisposición, podría respon-
der a los factores desencadenantes de una
manera apropiada y atenuando su im-
SDFWR3RUHMHPSORGHVSXpVGHXQFLHUWR
WLHPSRUHHPSOD]DUXQREMHWRSHUGLGRSRU
otro.
En la neurosis no lo hace con base en una
apreciación realista de la situación actual
)UHXG6³,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD´(QObra completa;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD 343⎞

ni a demandas razonables de su Superyó, FRPRHOFRPSOHMRQXFOHDUGHODQHXURVLV

sino a fantasías inconscientes y recuerdos En la actualidad se toman en cuenta los
de experiencias infantiles del desarro- FRQÀLFWRVSUHHGtSLFRV
OORSVLFRVH[XDOYLYLGDVFRPRSHOLJURVDV
Responde con una retracción parcial del JODQHXURVLVVXSRQHHQWRQFHVXQWUDVWRUQR
interés por el mundo externo y un aumen- en el desarrollo de un Yo relativamente
to de la actividad de la fantasía, se replie- ORJUDGRFRQFLHUWRJUDGRGHLQWHJUDFLyQ
JDDSRVLFLRQHVDQWHULRUHVDFWLYDLQWHUH- FDSD]GHGLVFULPLQDUVHGHOREMHWR\GHKD-
VHVPiVDQWLJXRVKDFLDXQHVWDGLRGRQGH EHUDOFDQ]DGRXQJUDGRGHVLPEROL]DFLyQ
ORV LPSXOVRV OLELGLQDOHV \ DJUHVLYRV VRQ aceptable. Va a ocupar un sector del Yo en
muy fuertes. HO TXH YD D XWLOL]DU GHIHQVDV SDWROyJLFDV
propias del funcionamiento del proceso
/DQHXURVLVHVHOUHVXOWDGRGHXQFRQ- primario, esto es, a partir de los mecanis-
ÀLFWR GH XQ SHULRGR GHO GHVDUUROOR UH- mos de condensación y desplazamiento,
lativamente tardío entre las pulsiones típicos del sueño. El Yo aísla defensiva-
VH[XDOHV\DJUHVLYDV\XQ<RTXHWUDWD PHQWHXQiUHDGHFRQÀLFWRDODTXHGHV-
GHFRQWURODUODV\OLPLWDUODV SXpVYDDWUDWDUGHDVLPLODUHLQWHJUDUDVX
RUJDQL]DFLyQ&RQORVVtQWRPDVFRQVLJXH
El Yo reaccionó frente a esas situaciones FLHUWR JUDGR GH VDWLVIDFFLyQ YLFDULD D OD
FRQXQDVHxDOGHSHOLJURTXHHVWLPXOyHO que había rehusado previamente.
uso de la represión y otras medidas de-
IHQVLYDVFRQORTXHFRQWXYRHOFRQÀLFWR (O <R KDVWD SXHGH VDFDU SURYHFKR GH
de manera temporaria e inestable. Frente ORVVtQWRPDVQHXUyWLFRVHQDOJRTXHVH
a situaciones actuales que implican pri- conoce comoEHQH¿FLRVHFXQGDULRde la
vación o rehusamiento, asociativamente enfermedad.
conectadas con las infantiles, la defensa
VHWRUQDLQVX¿FLHQWH\HO<RUHVXOWDGHV- KORVVXHxRVORVDFWRVIDOOLGRV\ORVVtQ-
bordado por el retorno de lo reprimido en
la forma de síntomas neuróticos.
(ODQiOLVLVGHORVVtQWRPDVPXHVWUDTXH
VRQ IRUPDFLRQHV GH FRPSURPLVR H[-
presiones deformadas de las pulsiones
UHSULPLGDV\GHODVIXHU]DVUHSUHVRUDV
LQFOXLGDVODVGHRULJHQVXSHU\RLFR
Los síntomas son expresión de la lucha
FRQWUD OD DQJXVWLD \ VLPXOWiQHDPHQWH VX tencia de dos sistemas de funcionamien-
manifestación. Además de su carácter
UHSHWLWLYR H LQPRGL¿FDEOH UHSUHVHQWDQ
DVSHFWRVSVLFROyJLFRVRHPRFLRQDOHVTXH
pueden haber sido satisfactorios en etapas
más tempranas del desarrollo. La neurosis
se basa en la ¿MDFLyQ o regresiónDDOJXQD
fase anterior del desarrollo, en especial de
la sexualidad infantil. Como se mencio-
nó anteriormente se ha señalado al Edipo
tomas neuróticos son formaciones del
inconsciente, manifestaciones de una
misma serie que van de una supuesta
normalidad a la neurosis. Por tanto, si
bien las neurosis clínicamente estableci-
GDV VRQ HQWLGDGHV FX\R SHU¿O HV GH¿QL-
do, el límite entre normalidad y neurosis
no siempre lo es por cuanto comparten
el funcionamiento de un aparato mental
cuya sutileza está en la base de la exis-
to, el primario y secundario, que puede
dar tanto para la salud mental y la crea-
tividad como para la neurosis. Como se
señaló al comienzo,
la supuesta normalidad HVXQD¿FFLyQ
/D VDOXG PHQWDO LPSOLFD FLHUWR JUDGR
de integración de distintos funciona-
mientos. Más apropiado es hablar de
⎛344 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

XQDVSHFWRQHXUyWLFRGHO<RTXHORSHU-  ,QLFLDOPHQWH)UHXGGLVWLQJXtDlas neuro-

turba en la salud. sis de transferencia como la histeria, la
fobia y la obsesiva de las neurosis actua-
LSRVWHULRUPHQWHRWUDVLQYHVWLJDFLRQHVSX-
VLHURQGHPDQL¿HVWRVXUHODFLyQHQHOOtPL-
te con la psicosis y la perversión. Los par-
WLGDULRVGHODHVFXHODLQJOHVDGH3VLFRDQi-
lisis demostraron que ciertos mecanismos
QHXUyWLFRVHUDQGHULYDGRVGHFRQÀLFWRV\
defensas que se desarrollaron más tem-
lesFRPRODQHXURVLVGHDQJXVWLD\ODQHX-
rastenia. Más tarde diferenció las neurosis
de transferencia de las neurosis narcisis-
tas, haciendo referencia a cuadros psicó-
ticos como la paranoia, la esquizofrenia y
la melancolía.
pranamente.5 En ese sentido la neurosis N WHUDSpXWLFD /DV QHXURVLV VRQ WUDVWRUQRV
REVHVLYD ORV UDVJRV FRPSXOVLYRV X RWURV SVLFRJHQpWLFRV TXH SRU OR WDQWR WLHQHQ
mecanismos neuróticos pueden ser enten- TXHWHQHUXQDWHUDSpXWLFDSVLFROyJLFDson
didos como defensas relativamente tardías una indicación clásica para el psicoaná-
del desarrollo frente una posible psicosis lisis.
latente. Este criterio implica un replanteo
teórico de la neurosis y en la clínica, la po- /D IRELD OD KLVWHULD \ OD QHXURVLV RE-
sibilidad de comprender más en profundi- sesiva se han conocido como neurosis
GDGVXVPDQLIHVWDFLRQHVJUDYHV'HWRGRV GHWUDQVIHUHQFLDSRUTXHVRQFDSDFHVGH
modos no es sostenible cierto criterio de establecer vínculos emocionales con el
reducir la comprensión dinámica de toda WHUDSHXWD TXH UHHGLWHQ ODV VLWXDFLRQHV
neurosis a una elaboración tardía de una FRQÀLFWLYDVGHOSDVDGR\GHHVWDPDQH-
supuesta psicosis subyacente. ra pueden tener una elaboración reso-
En cuanto a su relación con la perver- lutiva.
sión, la neurosis ha sido considerada el
negativo de la misma, un intento del Yo Si no se dieran las condiciones para la
parcialmente fallido de reprimir deseos instalación del dispositivo psicoanalítico,
considerados perversos. SXHGHKDFHUVHXQDERUGDMHFRQXQDSVLFRWH-
rapia de orientación analítica para enfrentar
M FRPSUHQVLyQ GLDJQyVWLFD \ HYROXWLYD VLWXDFLRQHVDFRWDGDVRDJXGDVGRQGHHOSVL-
OD FODVL¿FDFLyQ GH ODV QHXURVLV WLHQH XQ coanálisis pueda no ser el método de elec-
valor clínico importante pero dado su ción.
carácter psicodinámico no son entidades Los psicofármacos son de valor cuando
que se pueden encontrar aisladamente se requieren instrumentos adicionales para
sino como una combinación de elemen- DWHQXDU OD DQJXVWLD \ OD GHVRUJDQL]DFLyQ
tos clínicos diversos. Además, la evolu- GHO<RTXHSXHGHQKDFHUGLItFLOHODERUGDMH
FLyQHVSRQWiQHDRWHUDSpXWLFDPRGL¿FD terapéutico, en especial en los tramos ini-
sus manifestaciones, haciendo que pre- FLDOHV GHO WUDWDPLHQWR $OJXQRV VtQWRPDV
dominen diferentes síntomas en distintas pueden aliviarse o desaparecer con los
etapas. psicofármacos pero las estructuras que los
sustentan los van a reiterar cuando las cir-
Se impone entonces un criterio de diag- cunstancias les sean propicias y por lo tan-
QyVWLFRGLQiPLFRTXH\HQGRPiVDOOiGH to deben ser considerados meros auxiliares
los síntomas, detecte la reiteración de terapéuticos.
HVWUXFWXUDVFRQÀLFWRV\GHIHQVDV
5
.OHLQ01RWDVVREUHDOJXQRVPHFDQLVPRVHVTXL]RLGHV Paidós, Buenos Aires, 1946.
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD 345⎞

Psicosis: Los conceptos QHVHQHVSHFLDOODVGHOFRPSOHMRGH(GLSR

teóricos fundamentales la defensa trata de desvincular la idea del
afecto, dándole a éste destinos diversos que
El Psicoanálisis se ocupó inicialmente de la resultarán en síntomas diferentes: fobia, ob-
SVLFRSDWRORJtDGHODVQHXURVLVSHUR)UHXGQR sesión, conversión.
GHMy QXQFD GH LQWHUHVDUVH SRU ODV SVLFRVLV Como en la neurosis, la psicosis también
en especial la paranoia, la esquizofrenia, la SURYLHQHGHVLWXDFLRQHVGHFRQÀLFWRDQJXV-
PDQtD\ODPHODQFROtD'HVGH¿QHVGHOVLJOR WLD\GHIHQVDDVRFLDGDV3HURORVFRQÀLFWRV
;,;FRQWULEX\yFRQOD3VLTXLDWUtDDGHVOLQGDU remiten a épocas más tempranas del de-
el campo de las neurosis y de las psicosis. VDUUROOR OD DQJXVWLD WLHQH XQ FDUiFWHU PX\
primitivo. Los impulsos destructivos son
3DUDHO3VLFRDQiOLVLVORTXHHVWiHQOD devastadores y al paciente lo aterrorizan es-
base del fenómeno psicótico es una per- pecialmente. Le hacen sentir que vive en un
WXUEDFLyQGHODUHODFLyQOLELGLQDOGHO<R mundo amenazante del que recibe señales
FRQ OD UHDOLGDG VLHQGR OD PD\RUtD GH alarmantes de experiencias siniestras que
los síntomas tentativas de reconstituir SRQHQHQSHOLJURVXYLGD
el lazo objetal destruido.
/D DQJXVWLD GH OD SVLFRVLV WLHQH TXH
YHU FRQ HO WHUURU D OD DQLTXLODFLyQ D
EL YO FRENTE A LA REALIDAD OD IUDJPHQWDFLyQ GHVLQWHJUDFLyQ \ GL-
EN LA PSICOSIS VROXFLyQ GHO <R LQFOXLGD VX GLPHQVLyQ
corporal. En su forma aguda, alcanza
A diferencia de la neurosis cuyos síntomas proporciones inimaginables e intolera-
comprometen una parte del Yo y el resto es EOHVSDUDHOVXMHWRTXHODSDGHFH
distónica con ellos, en la psicosis lo más
DIHFWDGRHVODHVWUXFWXUDGHO<R y sus tras- También las defensas son diferentes a
tornos son ego sintónicos. las de la neurosis: en la psicosis predominan
(QODGpFDGDGHORV)UHXGSURSXVROD mecanismos tales como la fragmentación,
división entre neurosis actuales y psiconeu- OD HVFLVLyQ OD SUR\HFFLyQ OD QHJDFLyQ OD
rosis de defensa. Dentro de estas últimas desmentida que comprometen severamente
incluyó las psicosis como la amencia, la pa- ODVUHODFLRQHVGHOVXMHWRFRQODUHDOLGDG
ranoia y la psicosis histérica. Por entonces, A diferencia de la neurosis en la que el
la noción de defensa del Yo comenzó a ser yo preserva en lo esencial el vínculo con la
UHFRQRFLGD\MHUDUTXL]DGD realidad y reprime los impulsos indeseables
con el auxilio del Superyó, en la psicosis, el
/DGHIHQVDHVXQFRQMXQWRGHRSHUDFLR- <RGHVERUGDGR\GHVRUJDQL]DGROOHYDDXQD
QHV GHO <R FX\D ¿QDOLGDG FRQVLVWH HQ ruptura con la misma.
SURWHJHUORGHWRGDPRGL¿FDFLyQFDSD] Freud estaba interesado en descubrir los
de poner en peligro su integridad frente PHFDQLVPRV HVSHFt¿FRV TXH GDEDQ FXHQWD
a pulsiones inconciliables con su fun- GH OD SHUWXUEDFLyQ GH OD UHODFLyQ GHO VXMH-
cionamiento. to con el mundo exterior. En la amencia
alucinatoria de Meynert se encontró con:
Hay diferentes mecanismos de defensa ³XQDGHIHQVDPXFKRPiVHQpUJLFD\H¿FD]
VHJ~QHOWLSRGHDIHFFLyQSUHGRPLQDQWHOD consistente en que el Yo rechaza la repre-
HWDSDHQTXHVXUJHQ\HOJUDGRGHHODERUD- VHQWDFLyQ LQWROHUDEOH FRQMXQWDPHQWH FRQ
FLyQ GHO FRQÀLFWR TXH FRPSRUWDQ (Q ODV su afecto y se conduce como si la represen-
QHXURVLVIUHQWHDOFRQÀLFWRFRQODVSXOVLR- WDFLyQQRKXELHUDOOHJDGRMDPiVDpO´3RU
⎛346
HMHPSOR OD MRYHQ TXH HVSHUD GXUDQWH DxRV
DOQRYLRTXHQXQFDDSDUHFH¿QDOPHQWHPD-
QL¿HVWDTXHHVWiFRQpORODPDGUHTXHSHU-
dió a su bebé mece incansablemente en sus
brazos un trozo de madera.6
La defensa en esta psicosis consiste en
una huida del Yo de la realidad con un me-
FDQLVPR PX\ HQpUJLFR HO UHFKD]R R des-
mentida de los hechos dolorosos. El Yo los
desconoce y los encubre con una fantasía
alucinatoria de deseos. Es un trastorno pa-
recido al soñar y de esta manera se ha com-
parado la psicosis de Meynert a un soñar
GHVSLHUWR(QHOVXHxRQRUPDOHOVXMHWRcree
¿UPHPHQWHHQODUHDOLGDGGHORTXHVXHxD\
muestra cómo las condiciones para la psi-
cosis están dentro de las posibilidades del
funcionamiento habitual del Yo: los deseos
LQFRQVFLHQWHV PX\ LQWHQVRV VH PDQL¿HVWDQ
en sueños durante la noche pero durante el
día, si dominan las palabras y acciones y
FRQTXLVWDQ OD UHJUHVLyQ DOXFLQDWRULD SXH-
GHQGDUOXJDUDXQDSVLFRVLV3RUORGHPiV
hay sueños que desencadenan una psicosis,
TXHFRUULJHQXQGHOLULRRHSLVRGLRVSVLFyWL-
cos que se recuerdan como un sueño.
8QDMRYHQGHXQRVDxRVKDEtDSHU-
dido a sus padres en circunstancias
trágicas cuando tenía pocas semanas
GH YLGD )XH DGRSWDGD \ GHVFRQRFtD
conscientemente esta situación. Desde
siempre estuvo obsesionada por todo
ORTXHWXYLHUDTXHYHUFRQORVFXLGDGRV
PDWHUQRVHQMXHJRV\IDQWDVtDV&ROHF-
FLRQDED\GLEXMDEDLQWHUPLQDEOHPHQWH
HO WHPD GH OD 0DGRQD \ HO QLxR 8QD
QRFKHTXHGyDFDUJRFRPR babysiter de
GRVQLxRVGH\DxRVGHXQDIDPLOLD
DPLJD&XDQGRYROYLHURQORVSDGUHVOHV
FRQWyTXHORVQLxRVHVWDEDQGXUPLHQGR
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
\DVtODKDEtDFDOPDGR/DQLxDVRVWXYR
estas creencias durante los varios me-
VHVTXHOHGXUyHOHSLVRGLR
Entonces, para poder explicar las psi-
cosis, Freud introduce el concepto de rene-
JDFLyQRGHVPHQWLGDHOVXMHWRUHK~VDUHFR-
nocer la realidad de cualquier percepción
traumatizante, principalmente la ausencia
GHSHQHHQODPXMHU(VWHPHFDQLVPRSRUHO
que desconoce los hechos es normal en el
niño pero en el adulto constituye el punto
de partida de una psicosis o de una perver-
sión.
LA PROYECCIÓN
Es una operación defensiva por medio de la
que el Yo no quiere reconocer y rechaza de
sí cualidades, atributos o deseos y los ubica
en el otro o en lo otro. Aparece en los de-
lirios, en los celos, pero también en cierto
tipo de pensamiento animista como la su-
perstición.
La proyección de estados mentales en el
otro, la contraparte de la introyección, su-
pone considerar cómo se construye en el su-
MHWRHOSURFHVRGHGLIHUHQFLDFLyQGHODGHQ-
tro y el afuera, qué cosas van a ser consi-
deradas internas o H[WHUQDV. Además, como
HO<RQRSXHGHSURWHJHUVHGHODVGHPDQGDV
internas, sobre todo las pulsionales, la pro-
yección aparece como un medio de defensa
SULPLWLYR SDUD SURWHJHUVH GH WRGR DTXHOOR
TXH OH JHQHUH GLVSODFHU SHUR TXH YLROHQWD
la consideración de lo que es propio y de lo
TXHHVDMHQR\HQ~OWLPDLQVWDQFLDVXVHQWL-
do de realidad.
Cabe postular un estadio temprano del
Yo que sólo concibe lo propio como placen-
WHUR\ORGLVSODFHQWHURFRPRDMHQRDpO<R
\ TXH ³OD EHED UHFLpQ QDFLGD´ HVWDED GHSODFHUSXUL¿FDGRGHVGHHOTXHQHFHVLWD
HQODFXQDTXHKDEtDHVWDGROORUDQGR DFFHGHUOXHJRDXQHVWDGLRGRQGHSXHGDWR-
SRUTXH ³ORV H[WUDxDED´ TXH OH KDEtD lerar en sí lo real, tanto lo doloroso o penoso
GDGRHOELEHUyQ\FDPELDGRORVSDxDOHV FRPRORSODFHQWHUR<RGHUHDOLGDG6LHVWR
6
)UHXG6³/DVQHXURSVLFRVLVGHGHIHQVD´(QObra completa III. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD 347⎞

no ocurre, se está en la base del hecho psi- ticos. El médico puede percibirlos en
cótico: no poder tolerar nada displacentero FXDOTXLHUFRQVXOWD
en sí y tratar de ubicarlo en el otro.
Basándose en un historial famoso, que PSICOSIS Y LENGUAJE
se conoce como el caso Schreber y del que
Freud analizó sus Memorias, hizo varios En otra contribución importante Freud se
DSRUWHVDODSVLFRVLVDHVFODUHFLyHOPHFD-
nismo del delirio paranoico como defensa
frente a impulsos homosexuales incons-
cientes: el amor homosexual se transforma
HQ RGLR OXHJR HO RGLR VH SUR\HFWD HQ HO
otro: “no lo amo, lo odio porque me per-
VLJXH´ ,QGLFy DOJR TXH HO VXMHWR QR VyOR
GHVFRQRFHGHVtWDPELpQDOJRTXHHOVXMHWR
“no quiere ser”: “No es exacto decir que la
sensación reprimida en el interior se pro-
yecta al exterior, más bien retorna del ex-
RFXSy GH XQD VHULH GH PRGL¿FDFLRQHV TXH
WLHQHQTXHYHUFRQHOOHQJXDMH
(QODSVLFRVLVODVIUDVHVH[SHULPHQWDQ
una particular desorganización de su
HVWUXFWXUDTXHODVKDFHLQLQWHOLJLEOHV\
aparece con frecuencia una alusión a
los órganos somáticos.
La frase del esquizofrénico presenta así
un carácter hipocondríaco, constituyéndose
terior”7EVHxDOyXQSXQWRGH¿MDFLyQGH en lenguaje de los órganos. Quedan some-
ODSDUDQRLDHQHOQDUFLVLVPRFGLVWLQJXLy
los síntomas iniciales de la psicosis como
el desmoronamiento del Yo vivido como
una DPHQD]DGH¿QGHPXQGR, el intento de
YROYHUDXQ<RLQÀDGR\PHJDORPDQtDFR\
los intentos restitutivos de reconexión con
el mundo de una manera delirante y aluci-
natoria.
A veces la proyección no sólo se
desembaraza de contenidos mentales sino
de la representación de los propios aparatos
perceptivos: una paciente contaba que an-
WHVGHGRUPLU³YHtDVXVRMRVHQODDOPRKDGD
mirándola”.
/RVIHQyPHQRVSUR\HFWLYRVHLQWUR\HF-
tidas las palabras al mismo proceso que for-
PDODVLPiJHQHVRQtULFDVSDUWLHQGRGHODV
ideas latentes del sueño, es decir, al proceso
psíquico primario.
Una paciente esquizofrénica decía que
desde su cuarto cada tanto veía pasar una
VHUSLHQWH/XHJRHQRWURFRQWH[WRVHUHIHUtD
DDOJXQRVIDPLOLDUHVHQHVSHFLDODVXFXxD-
da, como venenosa.
A veces, la psicosis esquizofrénica ma-
QHMDORVWpUPLQRVFRPRVLIXHUDQREMHWRVOD
VHPHMDQ]DGHODSDODEUD\QRHOSDUHFLGRGH
ODFRVDGHFLGHQODVXVWLWXFLyQ\KDVWDOOHJDD
representarla de manera alucinatoria. Como
en los sueños, se expresa de manera concre-
WLYRVORVOtPLWHV\RLFRVGpELOHVHLPSUHFL-
sos contribuyen en el psicótico a sentimien-
WRVRFHiQLFRVLGHQWL¿FDFLyQFRQHOFRVPRV
a sentimientos de irrealidad, de extraña-
miento, despersonalización.
Asimismo dan a lugar en el psicótico a
sensaciones hipocondríacas alarman-
WHV\EL]DUUDVSURYHQLHQWHVGHOFXHUSR
También a todo tipo de delirios somá-
7
WDDOJRTXHDGPLWHXQDH[SUHVLyQHQWpUPL-
nos abstractos o metafóricos:
Una paciente internada tenía serios al-
tercados con otra llamada Pilar de los
TXH D YHFHV HPHUJtD FODPDQGR TXH la
depilaran HTXLYDOHQWH D TXH OH ³VDFD-
UDQ D 3LODU GH HQFLPD´ 0iV H[DFWD-
PHQWHHQHOOHQJXDMHGHODSVLFRVLVTXH
le arrancaran a Pilar de adentro.
)UHXG6³3XQWXDOL]DFLRQHVSVLFRDQDOtWLFDVVREUHXQFDVRGHSDUDQRLDGHVFULSWRDXWRELRJUi¿FDPHQWH´(QObra com-
pleta;,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

)UHXG6³/RLQFRQVFLHQWH´(QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛348 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

LA ESCISIÓN O LA MENTE PARTIDA JXHGHVFRQRFLpQGRORV$YHFHVXQDSpUGLGD

temprana es resuelta de la misma manera:
'HVGHVXVRUtJHQHVHO3VLFRDQiOLVLVSRVWXOy una parte reconoce la muerte mientras otra
un funcionamiento mental que hacía nece- ODQLHJD\HVWDVGRVDFWLWXGHVVHSXHGHQSUH-
saria una defensa del Yo como la represión, servar toda la vida.
para evitar el displacer a partir de la pre-
sencia de pulsiones inconciliables, y sus LA TRANSFERENCIA Y LA PSICOSIS
HIHFWRVHQODFOtQLFDSRUHMHPSORHQODKLV-
teria. Consideró que el Yo es una pluralidad En 1914 se introduce el narcisismo, es decir,
GHSHUVRQDMHVSVtTXLFRVHLQWURGXMRODLGHD toda la problemática del amor a sí mismo a
de una o de múltiples divisiones psíquicas. partir del que se diferencian las psiconeu-
Para la neurosis, una parte es reprimida y su rosis –en las que hay una introversión de la
resultado puede ser un síntoma que expre- OLELGRDORVREMHWRVGHODIDQWDVtD\SRUOR
se en una formación de compromiso ambos tanto, se puede mantener el lazo transferen-
WpUPLQRVGHOFRQÀLFWR7DPELpQVHxDOyXQD cial con ellos–, de las neurosis narcisistas
disociación normal entre un yo observador o psicosis que no lo mantienen, porque la
y un yo participante. Con la psicosis fue libido se retrae al yo.11
más allá: Por lo tanto en la psicosis, como resul-
(Q  FXDQGR )UHXG GLVWLQJXH HQWUH WDGRGHODIUXVWUDFLyQFRQHOREMHWRODUH-
neurosis y psicosis desde el punto de vista tracción libidinal es al Yo, lo que explica:
estructural señala que: el Yo del psicótico, ODYLYHQFLDGH¿QGHPXQGR, el paciente
a diferencia del neurótico, se aparta de la ha roto la relación con la realidad, tiene la
realidad y “se crea soberanamente un nuevo sensación de que el mundo está vacío, des-
mundo interior y exterior”. El Yo a veces WUXLGRTXH\DQRH[LVWHPiVel delirio
SDJD HO SUHFLR GHIRUPiQGRVH WROHUDQGR de grandezas HV GHFLU OD PHJDORPDQtD
GDxRVHQVXXQLGDGHIHFWXDQGRXQFOLYDMH HO SHQVDPLHQWR PiJLFR  los síntomas
etcétera. El delirio es como un parche que hipocondríacosODIDOWDGHWRGRLQWHUpV
enmienda su fractura.9 SRU ORV REMHWRV SRU OR TXH VH H[SOLFD VX
En 1927, en el estudio del fetichismo inaccesibilidad terapéutica que los sustrae
muestra que dos ideas pueden coexistir en al efecto del Psicoanálisis. Se supone que
la mente, ser conscientes y contradicto- no hay transferencia porque los sistemas
ULDV D OD YH] HQ UHODFLyQ SRU HMHPSOR FRQ de huellas mnémicas de la relación con
la diferencia de sexos y la castración. Una ORVREMHWRVHVWiQGHVWUXLGRV6LQHPEDUJR
desconoce o desmiente las diferencias o re- experiencias terapéuticas posteriores con
niega de ellas y otra las acepta sin que al RWURV DQDOLVWDV UHFWL¿FDURQ HVWD SRVWXUD \
parecer se reconozcan estas dos actitudes señalaron la presencia de una transferencia
como opuestas mientras la brecha entre SVLFyWLFDTXHVHPDQL¿HVWDGHPDQHUDPD-
DPEDVFUHFH(OUHVXOWDGRGHODUHQHJDFLyQ siva, directa, inmediata, de tipo narcisista,
o desmentida es que el Yo se escinde: una donde a menudo el otro deviene el Yo del
parte acepta los hechos mientras la otra si- paciente.

9
)UHXG6³1HXURVLV\SVLFRVLV´(QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

)UHXG6³)HWLFKLVPR´(QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
11
)UHXG6³,QWURGXFFLyQGHOQDUFLVLVPR´(QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
 Epílogo
La otra escena en Medicina

El arte de la Medicina consiste en gran medida en la habilidad del médico para disponer
ODVPHGLGDVSUiFWLFDVTXHPHMRUVHDMXVWHQDOVHUKXPDQRLQYROXFUDGR
(QJHQHUDOORVPpGLFRVGHEHQOLGLDUFRQSUREOHPDVTXHQRSXHGHQFRPSUHQGHUPD\RUPHQWH
\VLWXDFLRQHVTXHQRSXHGHQFRQWURODUGHOWRGR

RENÉ DUBOS,
0DQ0HGLFLQHDQG(QYLURPHQW

8Q PpGLFR FX\D HVSRVD HVWDED HPEDUD]DGD DVLVWtD D XQD SDFLHQWH MRYHQ FRQ XQD
FDUGLRSDWtD VHYHUD TXH FXUVDED VX SULPHU SXHUSHULR \ TXH GH SURQWR UHTXLULy VHU
DWHQGLGDFDVLPRULEXQGDSRUXQSDURFDUGtDFR/RUHODWDEDDVt³0LHQWUDVODUHDQL-
PDEDSHQVDEDTXHSRGtDVHUPLPXMHUXVWHGVDEHOHKDFtDPDVDMHFDUGtDFR\OHVDOtD
FDORVWURGHORVSHFKRVIXHKRUULEOH´
3URIHVLRQDO H[SHULPHQWDGR QR HUD OD SULPHUD YH] TXH LQWHQWDED VDOYDU XQD
vida. Pese a eso, lo vivido por él fue sentido como horroroso, espantoso, mons-
truoso... como algo relacionado con lo siniestro+D\TXHSHQVDUHQHVDVLWXDFLyQ
una otra escenaGHQWURGHODTXHHOPpGLFRFRQORVUHFXUVRVWpFQLFRVTXHPDQHMD-
ba con pericia, trataba de devolverle la vida a una paciente agonizante, mientras
inevitablemente se involucraba con las consecuencias emocionales (desconocidas
SDUD pO GH VX WDUHD ,QFOXLGR HQ XQD VLWXDFLyQ OtPLWH MXJDGR HQWUH OD YLGD \ OD
PXHUWH WXYR HVD VHQVDFLyQ GH KRUURU HQ XQ HVWDGR PHQWDO PX\ SDUWLFXODU FDVL
FRPRVXPHUJLGRHQXQVXHxROHDSDUHFtDODLPDJHQGHVXPXMHUWDOYH]WDPELpQ
ODGHVXSURSLDPDGUHFXUVDQGRWRGDYtDXQHPEDUD]RFRQIXQGLGDFRQODGHHVWD
RWUDTXHSRGtDGHMDUXQEHEpKXpUIDQRHOQDFHU\HOPRULULEDQLQHVSHUDGDPHQWH
juntos, la vida surgía misteriosamente de la muerte, lo animado parecía provenir
de lo inanimadoFRPRHQODVOH\HQGDVGHOUHWRUQRGHORPXHUWRYLYRODYLYHQFLD
espeluznante de ver surgir leche de un pecho casi muerto mientras se desesperaba
para devolverle la vida.
⎛350 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

/DSUHVHQFLDYLROHQWDHLQHVSHUDGDGHHVFHQDV\IDQWDVtDVSULPLWLYDVLQXQGDQGROD
situación era presumible, como tal vez la presencia fantasmática de un bebé frente a
una madre sin vida, emocionalmente deprimida, psicológicamente muerta, etcétera.
(QHVWDVFRQGLFLRQHV¢TXpVLJQL¿FDGRVGHVFRQRFLGRVDGTXLULHURQSDUDHOPpGLFRODV
PDQLREUDVGHUHDQLPDFLyQ"¢TXpSDVDEDHQHOHVFHQDULRGHVXPHQWHPLHQWUDVVHJXtD
con su tarea?
/DSURIHVLyQQRVLHPSUHH[SRQHDOPpGLFRDVLWXDFLRQHVWDQGUDPiWLFDVFRPRpVWD
KD\PRPHQWRVPiVWUDQTXLORV\KDVWDSRUVXSXHVWRPX\JUDWRV3HURGHDOJXQDPD-
nera esa otra escena nunca deja de estar presente. Debemos a O. Mannoni esta forma
GHPRGHOL]DUODGLPHQVLyQRQtULFDGHODH[SHULHQFLDGHODYLGDFRPRVLVHDEULHUDHQ
circunstancias tan dramáticas como ésta un otro espacio de contenidos fantasmáticos
TXHVHDVHPHMDDOGHOsueño.1
(VWHPpGLFRGLVSRQtDGHORVFRQRFLPLHQWRVWpFQLFRVTXHSURYHHODHQVHxDQ]DWUD-
GLFLRQDOGHOD0HGLFLQD3HUR¢FRQTXpUHFXUVRVSHUVRQDOHVFXHQWDFXDQGRSDUWLFLSD
GHVLWXDFLRQHVHQODVTXHLQHYLWDEOHPHQWHUHVXOWDFRPSURPHWLGR"<¢TXpHIHFWRWHQGUi
WRGRHVWRVREUHVXSHUVRQDVXSDFLHQWH\VXWUDEDMR"
/DWDUHDPpGLFDTXHJLUDHQWRUQRDSUREOHPDVGHVDOXG\HQIHUPHGDGHVWiKHFKD
GHWpFQLFDVGHGLDJQyVWLFR\DGPLQLVWUDFLyQGHWUDWDPLHQWRV3HURODUHODFLyQDVLV-
WHQFLDOHVHOLQVWUXPHQWRHPRFLRQDOPiVLPSRUWDQWHSDUDVRVWHQHUOD1DGDGHORTXH
piense, decida o haga el médico tiene sentido si no es entendido desde ese lugar.

6X p[LWR R IUDFDVR QR VH MXHJD QL HQ VR¿VWLFDGRV PpWRGRV GH ODERUDWRULR QL HQ
complicadas intervenciones técnicas sino en la intimidad de esa relación, que es
la relación médico-paciente.

(QWUHRWUDVFRVDVUHTXLHUHGHOPpGLFRFRQRFHUDODSHUVRQDGHOSDFLHQWHDQWHVGH
TXHUHUVDEHUTXpWLHQHPDQHMDUODLQWLPLGDGGHHVDUHODFLyQWDQHVSHFLDOFRQWHQHU
OD PRYLOL]DFLyQ DIHFWLYD JHQHUDGD HQ VX LQWHULRU 3RUTXH ORV SUREOHPDV GH VDOXG \
HQIHUPHGDGFRPSURPHWHQORVQLYHOHVPiVSURIXQGRVLQIDQWLOHVHLUUDFLRQDOHVGHO<R
GRQGHVHPRYLOL]DQODVHPRFLRQHVPiVLQWHQVDVODVTXHWLHQHQTXHYHUFRQHOdolor, la
mutilación corporal, el desamparo(OPpGLFRWDPELpQHVWiH[SXHVWR\VXFDSDFLGDG
GHFRQWHQFLyQ\HODERUDFLyQHPRFLRQDOGHODVLWXDFLyQHVGHFLVLYDSDUDHOGHYHQLUGH
todo el proceso patológico, para el pronóstico. Pese a su importancia, hasta ahora,
HVWHSXQWRKDVLGRHOPiVGHVFXLGDGRGHODIRUPDFLyQPpGLFD9HDPRVSRUTXp
/D0HGLFLQDWUDGLFLRQDOWDQWRHQQXHVWURSDtVFRPRHQHOPXQGRKDIRUPDGRPp-
GLFRVVREUHODEDVHGHFULWHULRVFDVLH[FOXVLYDPHQWHELROyJLFRVGRQGHODHQIHUPHGDG
HVUHGXFLGDDVXVHOHPHQWRVFRUSRUDOHV\ODWHUDSpXWLFDHQWHQGLGDFRPRHOXVRGHUH-
FXUVRVIDUPDFROyJLFRVRTXLU~UJLFRVSDUDHOLPLQDUVXVHIHFWRV3RUFLHUWRFRQWDPRV
KR\GtDFRQXQLPSUHVLRQDQWHFUHFLPLHQWRGHFRQRFLPLHQWRV\PHGLRVWpFQLFRV3HUR
SRULPSRUWDQWHVTXHIXHUHQQRDOFDQ]DQSDUDHMHUFHUODSURIHVLyQ
/RVHGXFDGRUHVKDQGHWHFWDGRHVWDGL¿FXOWDGHQODIRUPDFLyQPpGLFDDXQTXHQR
KDQVDELGRSRQHUOHUHPHGLR&RPRGLFHXQRGHHOORV³5DFLRQDOL]DPRVGLVFULPLQD-
PRV SUHWHQGHPRV SUHWHQGHPRV TXH OD 0HGLFLQD PRGHUQD HV XQD FLHQFLD UDFLRQDO
GRQGHWRGRVRQKHFKRVQRH[LVWHHOVLQVHQWLGRODDSDULHQFLDHVWRGR3HURVRORWHQH-
PRVTXHJROSHDUVXDYHPHQWHHVWHEDUQL]OXVWURVRSDUDTXHVHGHVJDUUHDPSOLDPHQWH
1
Mannoni, O. /DRWUDHVFHQD&ODYHVGHORLPDJLQDULR. Amorrortu, Buenos Aires, 1973.
⎛ Epílogo 351⎞

\QRVUHYHOHDWRGRVVXVUDtFHV\IXQGDPHQWRVVXDQWLJXR\RVFXURFRUD]yQKHFKRGH
PHWDItVLFDPLVWLFLVPRPDJLD\PLWR´2
(VTXHODUHODFLyQDVLVWHQFLDOHVHOPHULGLDQRSRUGRQGHVLJXHSDVDQGRHOWUDEDMR
PpGLFR1RKDKDELGRVX¿FLHQWHHVSDFLRGHUHÀH[LyQGHORTXHVLJQL¿FDSDUDHOPpGLFR
el vínculo personal con su paciente. Tradicionalmente, el médico se arreglaba como
SRGtDHQHOFRQWDFWRDIHFWLYRFRQORVJUDQGHVPDHVWURVFRQTXLHQHVVHLGHQWL¿FDED
FRQWDEDFRQVXLQWXLFLyQ\QRFRQXQLQVWUXPHQWRFLHQWt¿FRSDUDUHVSRQGHUDODVGH-
mandas de su trabajo clínico. Mientras, se le imponían ideales inalcanzables de abne-
JDFLyQRDOWUXLVPR3DUDIUDVHDQGRD)UHXGODHGXFDFLyQPpGLFDVHFRQGXFtD³FRPR
VLVHHQYLDUDDXQDH[SHGLFLyQSRODUDJHQWHYHVWLGDFRQURSDGHYHUDQR\HTXLSDGD
FRQPDSDVGHORVODJRVLWDOLDQRV´
0XFKDVYHFHV\GHGLVWLQWDVPDQHUDVVHWUDWyGHUHVROYHUHVWDVLWXDFLyQDYHFHVVLQ
p[LWR3URSXHVWDVSRUGDUOHDODIRUPDFLyQPpGLFDXQSHU¿OSHUVRQDOPiVFRPSURPH-
WLGRIUDFDVDURQ3HURKXER\KD\H[SHULHQFLDVPX\YDOLRVDV
(QORHVHQFLDOVHWUDWDGHLQFRUSRUDUORTXHKDVLGRSURSXHVWRDORODUJRGHHVWH
WH[WR4XHHOPpGLFRVHRFXSHGHODsaludFRPRXQELHQDDOFDQ]DUFRQVHUYDU\FXLGDU
WDQWRRPiVTXHGHODHQIHUPHGDG4XHSXHGDKDFHUOXJDUHQVXWUDEDMRSDUDODLGHD
de la prevenciónPiVTXHGHODFXUDFLyQ4XHSXHGDFRQVLGHUDUORVSURFHVRVGHVDOXG\
HQIHUPHGDGWDOFRPRVHGHVSOLHJDQ\VLJQL¿FDQHQORVvínculosSHUVRQDOHV\IDPLOLDUHV
4XHSXHGDGLDORJDUPiVFRQODSHUVRQDTXHFRQODHQIHUPHGDG4XHWHQJDHQFXHQWDHO
contacto humano como el elemento más valioso de la relación asistencial, tanto o más
TXHHOGHFXDOTXLHUWHUDSpXWLFDIDUPDFROyJLFD4XHUHFRQR]FDHQHVHYtQFXORFRPRHQ
FXDOTXLHURWURDVSHFWRVLQIDQWLOHVTXHJHQHUDQFRQÀLFWRV\TXHVHSDPDQHMDUORV4XHHV
HQHVHYtQFXORHQHOTXHpOHVWiSURIXQGDPHQWHLQYROXFUDGR4XHSXHGDFRQVLGHUDUTXH
el pronósticoGHFXDOTXLHUHQIHUPHGDGYDOLJDGRDOGHVWLQRGHODUHODFLyQFRQVXSDFLHQ-
WH)LQDOPHQWHTXHSDUDXQD0HGLFLQDFDGDYH]PiVWHFQL¿FDGDSRQJDVXWUDEDMREDMR
HOSUHVXSXHVWRGHTXHla vida mental es lo que da valor a la vida.
$XQHQORVWUDQFHVPiVSHQRVRVFRPRORVTXHVXSRQHSDGHFHUJUDYHVSDWRORJtDV
HVDHVRDORTXHEiVLFDPHQWHGHEHGHGLFDUVXWLHPSRSURIHVLRQDO
7RGRHVWRVLJQL¿FDFRPSUHQGHUSRUORPHQRVHOIXQFLRQDPLHQWRGHORVQLYHOHVPHQ-
WDOHVPiVSURIXQGRVHOSHVRTXHWLHQHHOSDVDGRVREUHHOSUHVHQWH\HOUROIXQGDPHQWDO
GHO FRQÀLFWR SDUD OD HVWUXFWXUDFLyQ GH OD SHUVRQD WDPELpQ HO YDORU GH OD UHODFLyQ
WHPSUDQDFRQORVSDGUHVORVVHQWLPLHQWRVGHGHVDPSDUR\HQHVSHFLDOHOVLJQL¿FDGRGH
ODVH[SHULHQFLDVGHULYDGDVGHODVH[XDOLGDGLQIDQWLOHQWDQWRHOFXHUSRIXHQWHGHJRFH
\GRORUVHUiREMHWRGHXQDPDQLSXODFLyQPX\HVSHFLDOGXUDQWHHOWUDEDMRPpGLFR
Estos niveles se hacen presentes con las demandas más irracionales, las emocio-
QHVPiVYLROHQWDVODVIDQWDVtDVPiVSULPLWLYDV\SDUDHQWHQGHUORVVHUHTXLHUHGHXQD
IRUPXODFLyQFLHQWt¿FDQRGHOPHURPDQHMRLQWXLWLYR6HQHFHVLWDGHXQLQVWUXPHQWR

2
Sacks, O. $ZDNHQLQJ6XPPLW%RRNV1HZ<RUN
3
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´(QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
4
(QOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH%XHQRV$LUHVLQFRUSRUyHQHOFXUUtFXORPpGLFRDO'HSDUWDPHQWRGH6DOXG0HQWDOFRQ
ODLGHDGHFRODERUDUGHVGHODHQVHxDQ]DGHJUDGR\SRVJUDGRHQODUHIRUPXODFLyQGHODWHRUtD\ODSUiFWLFDPpGLFD6XSULPHU
'LUHFWRUIXHHO'U-RUJH*DUFtD%DGDUDFFR$WUDYpVGHYDULDGRVLQVWUXPHQWRVSHGDJyJLFRV\GLVWLQWDVPHWRGRORJtDVHO'H-
SDUWDPHQWRSXGRLQWURGXFLUDOJXQDVLGHDVEiVLFDVDEVROXWDPHQWHHVHQFLDOHVSDUDTXHODIRUPDFLyQPpGLFDSXHGDOOHJDUDVHU
PiVLQWHJUDO\DEDUFDGRUD
⎛352 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

teórico capaz de entender cómo los niveles más profundos de la mente soportan el
LPSDFWRGHODPXWLODFLyQODGHVRUJDQL]DFLyQ\HOGDxRFRUSRUDO

La Medicina cuenta para eso con las ideas y conceptos que provienen de diversos
campos, uno de los cuales es el de la Salud Mental.

&RPRVHPHQFLRQyHQHO&DStWXOR,ODFRQFHSFLyQGH6DOXG0HQWDOVHHQULTXHFLy
FRQHOQDFLPLHQWRGHO3VLFRDQiOLVLV+LVWyULFDPHQWHOD0HGLFLQD\HO3VLFRDQiOLVLV
QRVLHPSUHVHOOHYDURQELHQ/D0HGLFLQDGHELyFRPSUHQGHUTXHXQPDQHMRH[FOXVL-
YDPHQWH³WpFQLFR´GHODVHQIHUPHGDGHVGHMDXQÀDQFRGpELOSRUHOTXHORVDVSHFWRV
pasionales e irracionales desatados por la enfermedad tratan de buscar otras salidas
GRQGHVHQWLUVHFRQWHQLGRV<HVDKtGRQGHDSDUHFHQODVSROpPLFDVmedicinas alterna-
tivas FRQVXFRUUHODWRGHVXSHUFKHUtDPDJLD\SURPHVDVPHVLiQLFDV3RUVXSDUWHHO
Psicoanálisis, como una ciencia joven, se debió acercar al campo de la salud respe-
WDQGRVXVFDUDFWHUtVWLFDV\DGHFXDQGRVXVIRUPXODFLRQHVDXQTXHKDFHUPX\HVSHFt¿-
FRTXHFXHQWDFRQXQDWUDGLFLyQPLOHQDULD

1RVHWUDWDGHIRUPDUDPpGLFRVFRPRSVLFRWHUDSHXWDVQLGHDJUHJDUOHVFRQRFL-
PLHQWRVWUDGLFLRQDOHVGHSVLFRORJtDVLQRFRPSOHWDUXQDIRUPDFLyQPiVLQWHJUDO\
menos disociada.

(VD\XGDUDORVPpGLFRVDGHWHFWDU\FRPSUHQGHUDOJRGHHVD³RWUDHVFHQD´GH
XQDPDQHUDFLHQWt¿FD(VODIRUPDGHPHMRUDUODFDOLGDGGHODDVLVWHQFLDPpGLFD\OD
JUDWL¿FDFLyQHQHOWUDEDMR6DOXGPHQWDO\RWUDVFRUULHQWHVFLHQWt¿FDVGLVSRQHQGHXQ
PRGHORWHyULFR\FOtQLFRGHVGHGRQGHLPSOHPHQWDUORVFDPELRV
Éste ha sido el propósito de este libro.

Publicado en su versión original en

Claves en Medicina y Psicoanálisis,
3 de diciembre, 1992
 Índice alfabético
A B
ABUSO SEXUAL, 74, 139, 309, 310, 311, 312, 315, 316
ADOLESCENCIA, 171, 172, 174, 175, 176, 177, 178, 179,
180, 181
ADULTEZ TARDÍA, 199, 201, 235
ADULTEZ TEMPRANA, 198, 199, 230, 232
AFECTOS, 53, 87, 90, 100, 115, 116, 119, 123, 127, 133,
139, 141, 149, 153, 154, 156, 157, 176, 233, 251, 300,
304, 313, 323, 333
AGRESIÓN, 33, 63, 79, 81, 82, 89, 119, 134, 135, 136,
208, 228, 253, 259, 279, 305, 312, 333
AMNESIA INFANTIL, 65, 139
ANAMNESIS O INTERROGATORIO MÉDICO, 286, 296
ANGUSTIA, 27, 46, 50, 51, 55, 70, 79, 80, 86, 90, 92, 93,
115, 116, 119, 122, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 141,
146, 147, 156, 163, 167, 168, 172, 174, 190, 195, 204,
208, 220, 222, 232, 235, 247, 249, 254, 267, 279, 291,
305, 312, 332, 333, 341, 343, 344, 345
ANGUSTIA DEL OCTAVO MES, 156
ANOREXIA NERVIOSA, 61, 195, 319, 321
APARATO PSÍQUICO, 61, 64, 74, 88, 100
APNEA DEL SUEÑO, 187
ASCO Y REPUGNANCIA, 123
ASISTIR, 29, 39, 41, 104, 136, 250, 260, 268, 270, 278,
298, 304
ATAQUE DE ANGUSTIA, 129
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD, 27, 29
AUTOEROTISMO, 67, 98, 204, 206
BIENESTAR, 21, 25, 30, 32, 37, 39, 45, 46, 54, 82, 92, 94,
100, 102, 136, 138, 139, 144, 153, 154, 155, 161, 196,
201, 211, 264, 268
BULIMIA, 175, 225, 312, 319, 321
C
CARRERA PROFESIONAL, 274
CHAMANISMO, 271
CICLO VITAL, 37, 171, 179, 187, 201, 217, 219, 223, 231,
232, 233, 238, 245, 274
COMPLEJO DE CASTRACIÓN, 69, 131, 205, 242
COMPLEJO DE EDIPO, 27, 56, 60, 64, 68, 69, 70, 71, 72,
73, 74, 80, 81, 89, 101, 143, 171, 174, 204, 212, 234, 240,
242, 262, 280, 340, 345
CONCEPTO DE SALUD, 25, 29
CONSCIENTE, PRECONSCIENTE, INCONSCIENTE, 95
CONSULTA MÉDICA, 27, 53, 84, 86, 102, 129, 283, 287,
305
CONTENIDO LATENTE DEL SUEÑO, 188
CONTENIDO MANIFIESTO DEL SUEÑO, 188
CONTROL DE ESFÍNTERES, 63, 68, 92, 234
CONVERSIÓN, 93, 111, 332, 334, 340, 345
CRISIS DE LA MITAD DE LA VIDA, 192, 198, 222, 281
CRISIS VITALES, 235, 326
CUERPO ERÓGENO, 27, 51, 69, 83, 107, 109, 268, 332
CURACIONES RELIGIOSAS Y MÁGICAS, 269
D ESTRUCTURA DUAL, 252
DEFORMIDAD CORPORAL, 136, 138 ESTRUCTURA MENTAL PRIMITIVA, 164
DESAMPARO ORIGINARIO, 106 ETAPA ADULTA, 190, 192, 194, 196, 198, 203, 205, 214,
DESEO DE MATERNIDAD, 142, 143, 147 222, 232
DETERMINISMO, 22, 26, 53, 95, 325 ETAPA ANAL, 67
DINERO, 24, 68, 178, 180, 212, 214, 215, 265 ETAPA FÁLICA, 68
DOBLE FUNCIÓN DEL MÉDICO, 290 ETAPA ORAL, 66
DOLOR CRÓNICO, 122, 247 ÉTICA DEL ENCUADRE, 307
DOS ASPECTOS EN SALUD MENTAL, 37 EXAMEN MÉDICO DEL CUERPO, 113
DUELO PATOLÓGICO, 135, 224
DUELOS, 204, 223, 225, 235, 313, 325 F
FACTORES SOCIALES Y SALUD, 260
E FANTASÍA INCONSCIENTE DE ENFERMEDAD, 288
EDUCACIÓN MÉDICA Y SALUD MENTAL, 40 FUNCIÓN ASISTENCIAL, 274, 278, 305
EL CONCEPTO DE VÉRTICE DE BION, 306
EL DORMIR, 90, 96, 145, 183, 184, 185, 187, 189, 191, G
226 GRUPO ADOLESCENTE, 176, 177
EL JUEGO DEL DOCTOR, 78 GRUPO BALINT, 260
EL MOTIVO DE CONSULTA, 102, 288, 299 GRUPO HUMANO, 257, 258
EL NIÑO MALTRATADO, 209 GRUPO PRIMARIO Y SECUNDARIO, 258
EL OBJETO, 58, 60, 68, 70, 73, 89, 97, 103, 105, 107,
108, 122, 133, 134, 157, 163, 165, 167, 197, 198, 206, H
223, 225, 238, 254, 264, 268, 286, 290, 312, 327, 331, HIJO IMAGINARIO, 143, 148
332, 337, 349 HIPOCONDRÍA, 87, 89, 113, 190, 200, 332, 333
EL PERÍODO PRENATAL, 142 HISTORIA CLÍNICA, 244, 286, 292, 299, 304
EL SIGNIFICADO DEL TRABAJO, 211 HOLDING, 154, 305
EL TRABAJO MÉDICO, 39, 243, 260, 272, 284, 296, 300
EL YO Y LOS MECANISMOS DE DEFENSA, 55, 75, 90 I
ELABORACIÓN SECUNDARIA, 188 IDEALES, 44, 56, 72, 86, 116, 172, 174, 180, 181, 209,
ELLO, 64, 100 211, 223, 253, 263
EMBARAZO, 32, 46, 58, 78, 79, 109, 143, 145, 147, 149, IDENTIDAD, 45, 49, 71, 83, 85, 113, 137, 145, 149, 153,
153, 171, 180, 203, 208, 211, 232, 244, 301, 311, 314, 173, 174, 176, 178, 181, 195, 201, 204, 205, 232, 234,
316, 317, 319 258, 274, 315, 335
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA, 314, 315, 319 IDENTIDAD MÉDICA, 136, 274, 276, 278
EMPATÍA, 116, 152, 156, 292, 298, 302, 354 IDENTIFICACIÓN, 60, 67, 71, 79, 81, 82, 88, 90, 100, 106,
ENCUADRE MÉDICO, 246, 303, 334 116, 122, 142, 152, 156, 168, 176, 192, 196, 198, 200,
ENDOGAMIA Y EXOGAMIA, 72, 238, 239, 241, 258 206, 208, 222, 224, 234, 252, 258, 278, 290, 346
ENERGÍA PSÍQUICA Y LA INVESTIDURA, 59 IMAGEN CORPORAL, 87, 106, 108, 109, 111, 113, 138,
ENFERMEDAD, 30, 223, 323, 332 166, 172, 254, 319
ENFERMEDAD PSICOSOMÁTICA, 323, 335 IMAGEN DEL CUERPO, 108, 110
ENTREVISTA ABIERTA Y CERRADA, 296 IMPRONTA, 36, 63, 77, 139, 153, 193, 287
ENTREVISTA MÉDICA, 39, 40, 84, 132, 168, 207, 208, 283, INSTINTO, 54, 57, 59, 63, 203, 258, 312
284, 286, 292, 297, 301, 305 INTEGRACIÓN Y DIFERENCIACIÓN, 167, 168, 232
ENVIDIA TEMPRANA, 162 INTERCONSULTA MÉDICO PSICOLÓGICA, 28, 260, 328,
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO, 259 329
EROGENEIDAD GENERAL DEL CUERPO, 69 INTROYECCIÓN, 59, 62, 67, 166, 167, 212, 224, 234, 334,
ESCENA PRIMARIA, 77, 81 346
K OMNIPOTENCIA, 89, 94, 107, 112, 132, 134, 164, 168,
KLEIN, MELANIE, 49, 163, 165 200, 220, 238, 267, 315
ÓRGANO NEUROSIS, 334
L
LA BELLEZA, 137, 145, 218, 263, 315 P
LA ESCISIÓN, 345, 348 PACTOS, 251
LA EXPERIENCIA DE DOLOR, 117 PADECER, 22, 112, 170, 174, 187, 204, 210, 286
LA FAMILIA, 27, 43, 45, 72, 92, 136, 142, 154, 178, 192, PANTALLA DEL SUEÑO, 101, 185
194, 197, 199, 209, 211, 213, 214, 226, 232, 236, 241, PATERNIDAD, 143, 145, 149, 173, 175, 192, 209, 211,
242, 245, 258, 260, 277, 285, 309, 311, 316, 336 233, 239, 261
LA MUERTE, 217 PECHO MATERNO, 56, 66, 157
LA SALUD COMO ESTADO Y SIGNIFICADO, 29 PENSAMIENTO OPERATORIO, 335
LAZOS DE PARENTESCO, 241 PERÍODO DE LATENCIA, 57, 65, 171
LAZOS PSICOLÓGICOS, 258 POSITIVISMO CIENTÍFICO, 23
LÍMITES DEL YO, 167, 255 PREMATURACIÓN, 158
LO SINIESTRO, 46, 131, 133, 139, 219, 349 PREOCUPACIÓN MATERNAL PRIMARIA, 153
PRINCIPIO DE PLACER-DISPLACER, 45, 61, 87, 91, 98
M PROCESO PRIMARIO Y SECUNDARIO, 64, 97, 100, 190,
MASCULINO Y FEMENINO, 69, 177, 206 270, 340
MASTURBACIÓN, 55, 71, 124, 174, 176, 177, 181, 185, PROYECCIÓN, 88, 92, 106, 146, 162, 164, 166, 269, 285,
198, 208, 310 311, 341, 345, 347
MEDICALIZACIÓN DE LA MUERTE, 227, 229 PSEUDOMADURO, 194
MEDICINA, 21, 22 PSICOANÁLISIS, 25, 27, 36, 48, 49, 50, 51, 54, 56, 62, 64,
MEDICINA PSICOSOMÁTICA, 27, 323, 329, 331 82, 84, 96, 104, 122, 130, 140, 142, 143, 148, 151, 153,
MEDICINAS ALTERNATIVAS, 163, 261, 264, 265, 266, 268, 162, 165, 175, 191, 204, 228, 230, 240, 242, 250, 277,
269 278, 280, 284, 302, 304, 313, 321, 323, 329, 331, 333,
MÉTODO PSICOANALÍTICO, 26, 50, 96, 278, 330 335, 337, 344
MIEDO, 80, 109, 117, 127, 128, 130, 131, 157, 174, 190, PSICOINMUNOENDOCRINOLOGÍA, 327
220, 221, 222, 248, 291, 315, 323, 335, 343 PSICOLOGÍA DE LOS GRUPOS E INSTITUCIONES, 27
MIEDO A LA MUERTE, 221, 222 PSICOSIS, 21, 23, 31, 87, 89, 93, 99, 138, 171, 185, 187,
MODELOS DE VÍNCULOS, 163, 252 333, 340, 341, 344, 345, 348
PSIQUIATRÍA, 23, 24
N PSIQUIATRÍA DINÁMICA, 27, 28
NARCISISMO, 62 PUBERTAD, 65, 71, 171, 172, 208, 311, 312, 314, 318
NARCISISMO INFANTIL, 195, 263 PULSIÓN, 27, 51, 55, 58, 60, 62, 67, 74, 77, 83, 91, 136,
NECESIDADES HUMANAS, 49 142, 164, 185, 223, 264, 310
NEUROSIS, 21, 23, 84, 94, 98, 206, 225, 277, 279, 334, PULSIÓN DE SABER, 77
340, 348 PULSIONES DE VIDA Y MUERTE, 62
PULSIONES SEXUALES Y DE AUTOCONSERVACIÓN, 57, 59,
O 61, 62, 84, 98, 258, 280, 342
OBJETO, 58, 60, 68, 70, 73, 89, 97, 103, 105, 107, 108, PUNTO DE VISTA ECONÓMICO,
122, 133, 134, 157, 163, 165, 167, 197, 198, 206, 223, DINÁMICO Y ESTRUCTURAL, 99, 100
225, 238, 254, 264, 268, 286, 290, 312, 327, 331, 332,
337 R
OBJETO DE AMOR, 57, 70, 71, 83, 89, 143, 177, 204, 206, RELACIÓN SEXUAL, 177, 205, 206, 240, 306
207, 224, 250 REPARACIÓN, 71, 274, 278, 280
OBJETO DE DESEO, 219 REPRESIÓN, 26, 54, 55, 57, 60, 66, 68, 70, 72, 74, 90, 91,
OBSERVACIÓN DE BEBÉS, 141 125, 128, 132, 139, 235, 277, 281, 341, 343, 348
RESTOS DIURNOS, 188 V
VALORES DE LA CULTURA, 262
S VEJEZ, 43, 113, 201, 217, 220, 232
SALUD MENTAL, 21, 26, 27, 35, 37, 38, 40, 43, 47, 48, VIDA MENTAL, 22, 32, 33, 35, 36, 37, 38, 44, 45, 49, 51,
49, 232, 264 57, 58, 59, 60, 62, 63, 66, 78, 82, 96, 114, 151, 157, 161,
SALUD MENTAL Y PSICOPATOLOGÍA, 339 162, 165, 183, 184, 209, 219, 223, 232, 234, 262, 302,
SALUD MENTAL: DEFINICIÓN, 34 340
SALUD Y ENFERMEDAD, 30 VIDA PRENATAL, 145, 146
SEDUCCIÓN, 72, 73, 75, 209, 211, 311 VÍNCULO, 26, 27, 29, 36, 40, 49, 50, 58, 82, 86, 87, 89,
SENTIMIENTO DE VERGÜENZA, 132 105, 107, 115, 123, 128, 133, 139, 140, 142, 145, 147,
SEÑAL DE ANGUSTIA, 86, 90, 131, 342 149, 151, 154, 156, 158, 165, 175, 180, 194, 208, 213,
SEXUALIDAD GENITAL ADULTA, 64, 203 223, 224, 238, 239, 243, 248, 250, 255, 258, 283, 285,
SEXUALIDAD: CONCEPTO PSICOANALÍTICO, 53 291, 295, 297, 301, 303, 306, 313, 317, 321, 329, 331,
SEXUALIDAD: OPINIÓN POPULAR, 53 336, 345
SIGMUND FREUD, 24, 308, 310 VÍNCULO AFECTIVO, 196, 224, 295
SIGNOS CORPORALES DE ALARMA, 117 VÍNCULO DE PAREJA, 239, 250, 254, 285
SÍNDROME DE ACOMODACIÓN, 310, 313 VÍNCULO TEMPRANO, 87, 89, 139, 140, 141, 151, 153, 292
SÍNDROME FACTICIO, 112 VISIÓN ANIMISTA DEL MUNDO, 76
SITUACIÓN TRAUMÁTICA, 90, 130, 210, 266, 342 VIVENCIA DE SATISFACCIÓN, 60, 206
SOMATIZACIÓN, 332 VOCACIÓN, 169, 211, 229, 271, 274, 275, 277, 280, 282,
SUBLIMACIÓN, 55, 57, 278, 280 336
SUCIEDAD, 91, 123, 125, 173, 227 VOCACIÓN MÉDICA, 25, 55, 273, 278
SUEÑOS, 187
SUPERYÓ, 68, 71, 87, 89, 93, 94, 100, 130, 135, 169, 235, W
259, 263, 279, 343, 345 WINNICOTT DONALD, 148, 152, 155, 163, 173, 232, 321,
SUSTO O ESPANTO, 270, 271 335, 336

T Y
TÉCNICA DE LA ENTREVISTA MÉDICA, 296 YO, 60, 75, 86, 87, 88, 89, 90, 95, 100, 103, 105, 108,
TEORÍAS SEXUALES INFANTILES, 75 115, 127, 164, 165, 345
TERCERIDAD AMPLIADA Y LIMITADA, 252, 253 YO CORPORAL, 87, 103, 105, 121, 254, 334
TRABAJO DE DUELO, 223
TRANSFERENCIA Y CONTRA TRANSFERENCIA, 50, 82, 140, Z
295, 331, 349 ZONA ERÓGENA, 66, 67

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