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ABSTRACT
Objectives. To determine the prevalence of hepatitis B virus (HVB) infection and seroprotection in indigenous children living
in three draining basins of the Peruvian Amazon. Materials and methods. A cross sectional study was conducted in three
draining basins (Pastaza, Morona and Lower Urubamba rivers), home to six indigenous populations: shapra, candoshi,
machiguenga, yine, ashaninka and nanti. Children under 5 years were included. A survey and review of the vaccination card
was applied, and a serum sample was processed with ELISA for HBsAg, total anti-HBc and anti-HBs was obtained, defining
“seroprotected children” if they were reactive to anti-HBs and non-reactive to anti-HBc. Results. A total of 742 children un-
der 5 years old residents in six indigenous communities were included in the study. 380 (51.2%) were male and 169 (22.9%)
one year old or younger. Regarding recorded HVB vaccination on the card, only 434 (58.5%) had received three doses; 208
(38.8%) received the first dose within 24 hours. No cases were detected with HBsAg. 88.8% of children had seroconverted,
varying between 67-100% across the populations. Conclusions. No cases of chronic HBV infection were detected. The
vaccination coverage by card revision is low, contrasting with high seroconversion rates.
Key words: Hepatitis B; Immunization; Child; Indigenous population; Seroprevalence; Indigenous population (source:
MeSH NLM).
1
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú
3
Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico infectólogo; b médico epidemiólogo; c médico cirujano; d biólogo
Recibido: 03-03-14 Aprobado: 23-04-14
Citar como: Cabezas Sánchez C, Trujillo Villarroel O, Zavaleta Cortijo C, Culqui Lévano D, Suarez Jara M, Cueva Maza N, et al. Prevalencia de la infección
por el virus de hepatitis b en niños menores de 5 años de comunidades indígenas de la Amazonía peruana posterior a intervenciones mediante inmunización.
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comunidades a las que es muy difícil llegar; se crónicas reportadas por el padre/madre; desnutrición
dedican principalmente a la pesca, caza y cultivo de severa, y no tener el consentimiento informado de los
algunas plantas como yuca y maíz (7). La zona del Bajo padres o del representante de la comunidad (jefe, apu
Urubamba es habitada principalmente por el pueblo o curaca).
indígena machiguenga, además de los yine, asháninka
y nanti. Esta área se caracteriza por albergar las más Cada niño fue evaluado por el personal de campo
importantes reservas de gas del Perú, por ello, a pesar que incluía un médico o una enfermera entrenada, un
de su difícil acceso geográfico, mantiene un constante encuestador y un técnico de laboratorio. De cada niño
contacto con ciudades urbanizadas. se obtuvo una muestra de sangre (5 mL). Los sueros
fueron separados en cada comunidad y almacenados
En estas zonas se han seguido las estrategias de en termos con bloques de hielo hasta, máximo, una
vacunación del programa nacional ampliado de semana, luego fueron congeladas a -20 ºC y enviadas
inmunizaciones (hoy Estrategia Sanitaria Nacional de a Lima al Laboratorio de Hepatitis del Centro Nacional
Inmunizaciones del MINSA). Por ser consideradas áreas de Salud Pública (CNSP) del Instituto Nacional de Salud
de alta endemicidad se ha promovido la vacunación para (INS) del Perú. Las actividades en la cuenca del Bajo
HVB a los recién nacidos dentro de las primeras 24 h Urubamba se realizaron entre julio y septiembre del año
de vida y completar, al menos, tres dosis de vacunas. 2008, y en las cuencas Morona y Pastaza, entre agosto
Adicionalmente, en la zona norte (cuenca Pastaza y octubre del mismo año.
y Morona), por considerarse población en riesgo de
desaparecer por su escaso número de habitantes y las Así mismo se completó un cuestionario referido a datos
altas tasas de hepatitis B y D registradas, se reforzaron demográficos y el esquema de vacunación para HVB
las actividades de vacunación con el apoyo de la UNICEF, que fue verificado con el carné de vacunación, si no se
mediante el proyecto denominado “Atención integral de pudo verificar el estado de la vacunación se consideró
la emergencia por hepatitis b en los pueblos candoshi y como estado de inmunización desconocido. También
shapra” por lo que se implementaron servicios de salud se exploraron algunos factores asociados conocidos o
con medios de transporte, congeladoras, entrenamiento probables para infección por hepatitis B (estilos de vida,
a promotores y atención a las gestantes (11). mordedura de murciélago, entre otras), y sobre el há-
bito de alimentar a los niños pequeños con alimentos
MUESTREO Y TRABAJO DE CAMPO procesados con la boca y con bebidas como el masato,
bebida hecha a base de yuca que usa la saliva para fer-
La población total fue estimada a partir de la información mentación. Una vez finalizado el proceso de recolección
del censo nacional del año 2007, y de los censos locales de datos, se realizó el control de calidad de las muestras
que realiza el MINSA. La población total menor de 5 y fichas a nivel de microrred, red y a nivel central.
años fue de 131 en Morona, 272 en Pastaza y 1189
en Bajo Urubamba. Para el cálculo muestral se utilizó PRUEBAS DE LABORATORIO
el programa estadístico Epidat 3.1. Se consideró los
siguientes parámetros: la prevalencia esperada en Las muestras se procesaron primero para detectar an-
Morona y Pastaza de 27% y en Bajo Urubamba del 50%, ticuerpos totales contra el antígeno core del HVB (anti-
con una precisión del 4% y un nivel de confianza del HBc total), a aquellas muestras reactivas se les hizo
95%. La muestra estimada fue de 103 para Morona; 173 ELISA para la detección del antígeno de superficie de
para Pastaza, y 399 para Bajo Urubamba, por lo que se HVB (HBsAg), a las no reactivas se les hizo ELISA para
precisó incluir 675 niños. La muestra de niños procedía la detección y cuantificación de anticuerpos contra el
de 34 comunidades indígenas ubicadas a lo largo del antígeno de superficie de la hepatitis B (anti-HBs). Se
río Pastaza, 11 en el río Morona y 32 en la cuenca del usaron los siguientes kits comerciales Hepanostika anti
río Bajo Urubamba. Para cada comunidad se asignó HBc Uni-Form (Biomerieux), Hepanostika HBsAg Ultra
un total de muestra proporcional a la población total (Biomerieux) y Bioelisa anti-HBs (Biokit), respectiva-
respectiva. El muestreo fue sistemático con arranque mente.
aleatorio, utilizando una constante calculada entre el
total de niños menores de cinco años en la comunidad y Para establecer la seroprevalencia de infección se utili-
el número de muestra requerida. zó el resultado del anti-HBc total; se definió como “niños
seroprotegidos”, a todos aquellos con resultado anti-
Los criterios de inclusión fueron: ser niño menor de cin- HBc total no reactivo y anti-HBs reactivo definido por
co años al momento de la visita, vacunado o no, y ser un título mayor o igual a 10 mUI/mL, los que tuvieron
indígena por auto-reconocimiento del padre o la madre. títulos menores a ese valor se definieron como indeter-
Los criterios de exclusión fueron: tener enfermedades minados.
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El estudio fue aprobado por el comité de ética del INS; Respecto a la vacunación, 434 (58,5%) cuentan
adicionalmente, se realizaron reuniones de consulta con con registro de tres dosis para HVB en su carné de
los líderes indígenas a nivel nacional, regional y local. vacunación, y en 154 (20,7%) no se pudo precisar
Se respetó la voluntad de los líderes de cada comunidad pues no contaban con el carné de vacunación. Entre
para el ingreso o no a cada comunidad. Todas las activi- los candoshi y shapra el cumplimiento de tres dosis fue
dades de ingreso a la zona de estudio fueron coordina- superior al 75% mientras que en los nantis esta cifra fue
das previamente por un antropólogo de campo quien se del 0%. En 208 (38,8%) de los niños, la primera dosis
encargó de las autorizaciones y permisos con las orga- recibida fue dentro de las primeras 24 h; los menores
nizaciones indígenas de la zona. provenientes del pueblo yine tenían los porcentajes más
bajos de cobertura inmediata, con un 24%.
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Tabla 2. Prevalencia de anticuerpos anti-HBc y anti-HBs estuvo estadísticamente asociado a una mayor probabi-
en niños indígenas menores de cinco años según lidad de presentar anti-HBc reactivo.
pueblo indígena, Perú 2009
La seroconversión no fue homogénea según el número En contraste con este escenario, la cobertura obtenida
de dosis recibidas. En total, el 85,3% que recibió tres a través de la revisión del carné de vacunación contra
dosis había seroconvertido; el 96,6% que recibió dos HVB es baja, más de un 15% de niños no habría recibido
dosis; el 90,9% que recibió solo una dosis y entre ninguna dosis, y menos del 60% ha recibido las tres
aquellos en quienes no se pudo verificar el número de dosis. Un problema frecuente cuando se emplea esta
dosis recibidas, el 92,7% había seroconvertido. Estas metodología es la pérdida del carné de vacunación en
prevalencias de seroconversión no fueron homogéneas las familias, particularmente en zonas rurales; por lo
entre las poblaciones evaluadas, registrando casos de que una alternativa es la determinación de marcadores
100% de seroconversión a cualquier dosis en los niños serológicos. En este caso, anticuerpos anti-HBs, que
asháninka y nanti (Tabla 3). nos da una idea más cercana a la protección contra la
infección, dado que se consideran valores por encima
FACTORES ASOCIADOS A anti-HBc REACTIVO de 10 UI/Ml; esto explicaría esta aparente discordancia
entre las coberturas vistas mediante los carné frente a
Los quince niños reactivos tuvieron el antecedente de la real presencia de anticuerpos protectores. Un hallazgo
haber recibido tres dosis de vacunas, pero solo dos ha- similar se encontró en un estudio de seroprotección
bían cumplido con recibir la primera dosis dentro de las contra sarampión, rubéola y hepatitis B en niños en el
veinticuatro horas de nacidos. Ningún factor evaluado Perú, por lo que la cobertura de vacunación podría estar
Tabla 3. Prevalencia de anti-HBs según dosis de vacunas recibidas* por zona y por pueblo indígena del Alto Amazonas
y el Bajo Urubamba, Perú 2009
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subregistrada, según la metodología utilizada para su dos dosis, el hecho de vivir en contacto con portadores
evaluación (14). crónicos de HBsAg en las familias (adultos) podrían
tener un efecto similar a un booster de vacuna, dado
En todo caso, la cobertura registrada para el HVB es me- que esta es compuesta por HBsAg.
nor a la descrita para Lima, que ha superado desde el
año 2004 el 80% y para 2006 superaba el 95% (12), en el El estudio tiene limitaciones. No se realizó un diseño
mundo, la cobertura global se estima en 79% (15), y exis- para cada pueblo indígena en particular, o buscando
ten países donde la cobertura supera el 90%, en especial establecer asociaciones específicas con los factores de
en menores de 1 año (16). En cambio, la baja cobertura riesgo, por lo que el poder estadístico es pequeño en
que describimos es similar a la reportada en otras pobla- algunos casos y en otros, los intervalos de confianza
ciones indígenas o migrantes, como en México, donde son amplios. Ello puede dar la impresión, por ejemplo,
debido a factores como la escolaridad materna, el acceso que exista una mayor seroconversión en aquellos que
a los servicios de salud o el elevado número de niños en recibieron una dosis sobre los que recibieron dos dosis,
el hogar, condicionaron que la cobertura sea menor del sin embargo, los intervalos de confianza se superponen
50% (17). En otros contextos rurales peruanos, donde el lo que nos indicaría que no existen diferencias reales y
programa ampliado de inmunizaciones ha tenido una ma- solo se debió a un aspecto estadístico.
yor vigilancia, el porcentaje de niños menores de 1 año
con las tres dosis ha llegado al 98% (18). En conclusión, no se detectaron casos de infección cró-
nica para HVB en la población evaluada. Se ha identifi-
La seroconversión es alta, con un promedio del 89%. cado una baja cobertura de vacunación contra HVB en
Esto se da de forma independiente del número de dosis las poblaciones indígenas, cuando se evalúa mediante
recibidas según el carné de vacunación. Ello contrasta con el carné de vacunación, lo cual contrasta con los niveles
otros estudios, donde se indica la necesidad de las tres de seroprotección, no encontrándose portadores cróni-
dosis para que la seroconversión sea superior al 90% (19). cos en este estudio en comparación con los niveles del
En ese sentido, se ha recomendado que la primera dosis año 1996, debiéndose esta variación a las intervencio-
sea recibida en el primer mes, pues el porcentaje de nes mediante vacunación sucedidas entre ambas eva-
seroconversión será mayor (18). En este estudio, en las luaciones.
zonas de Pastaza y Morona, el 65% recibió su primera
dosis en las primeras 24 h, lo que puede explicar el Contribuciones de autoría: todos los autores participaron en
alto porcentaje de seroconversión. Además, en los la concepción de la investigación, la redacción del manuscrito
y la aprobación de su versión final. CCS y OMT obtuvieron el
menores que han recibido solamente dos dosis, el alto
financiamiento y realizaron el análisis de datos.
porcentaje de seroconversión es consistente con otros
estudios donde indican que la protección con dos dosis Fuente de financiamiento: fondo Instituto Nacional de Salud,
en comparación con tres dosis puede ser similar tanto Centro Nacional de Salud Pública y Centro Nacional de Salud
en vacunas habitualmente utilizadas (20) como en otras Intercultural.
en la que utilizan inmunoestimuladores (21). También se
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
puede explicar que en los niños que han recibido una o de interés.
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demic area of south Italy and long-term hepatitis víral B (HVB) íntegrado al Chorrillos - Lima
duration of anti-HBs antibody in two programa amplíado de ínmunizacíones Correo electrónico: otrujillo@ins.gob.pe
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