INTERCAMBIO PULMONAR

Describir el proceso de intercambio pulmonar, reconociendo las variables fisiologicas que

lo determinan
Aplicar las ecuaciones que permiten valorar cuantitativamente el proceso de intercambio
pulmonar
Desarrollar los conocimientos fisiologicos del intercambio pulmonar en el analisis basico
de casos clinicos

Ventilacion pulmonar
 Concepto de ventilacion total y ventilacion alveolar
Ventilacion alveolar es la velocidad con la que llega el aire a las zonas de
intercambio gaseoso de los pulmones. Es el volumen de aire fresco que llega al
aveolo y participa en el intercambio de gases en un minuto.
Ventilacion total es el volumen de aire exhalado en un minuto.
Se ve afectada por:
- Diferencia en la resistencia de las vias aereas
- Distensibilidad alveolar
- Efecto postural sobre la presion intrapleural
 Concepto de espacio muerto anatomico y fisiologico
Es la parte del aire que respira una persona que nunca llega a las zonas de
intercambio gaseoso, si no que simplemente llena las vias aereas en las que no se
produce intercambio gaseoso, como la nariz, la faringe y la traquea. Durante la
espircion, se expulsa primero el aire del espacio muerto, antes de que el aire
procedente de los alveolos llegue a la atmosfera. El volumen normal es de 150ml
Espacio muerto anatomico – Espacio del aparato respiratorio distinto a los alveolos
y las demas zonas de intercambio gaseoso que se relacionan con ellos.
Espacio muerto fisiologico – Espacio muerto anatomico en el que se incluye el
espacio muerto alveolar en la medicion total. Se refiere a aquellos alveolos que no
son funcionales debido a que el flujo sanguineo es nulo o escaso. En condiciones
normales es casi nulo, pero adquiere importancia en algunos estados en donde
puede ser 10 veces mayor.
 Calculo del espacio muerto
El espacio muerto total puede calcularse a partir de la Pco2 del aire espirado, la
Pco2 de sangre arterial y el volumen de ventilación pulmonar. El volumen de
ventilación pulmonar (VT) multiplicado por la Pco2 del gas espirado (Peco2) es igual
a la Pco2 arterial (Paco2) multiplicada por la diferencia entre el volumen de
ventilación pulmonar y el espacio muerto (VD) más la Pco2 del aire inspirado
(Pico2) multiplicada por el volumen del espacio muerto (ecuación de Bohr):
Peco 2×Vt =Paco 2× ( Vt−Vd ) + Pico 2 ×Vd
 El término Pico2 × VD es tan pequeño que puede ignorarse y la ecuación se
resuelve para el volumen del espacio muerto. Si por ejemplo,
Peco2 = 28 mmHg
Paco2 = 40 mmHg
VT = 500 ml, entonces
VD = 150 ml
La ecuación también puede usarse para medir el espacio muerto anatómico si se
sustituye la Paco2 por la Pco2 alveolar (Paco2), que es la Pco2 de los últimos 10 ml
de gas espirado. La Pco2 es un promedio del gas de distintos alvéolos en
proporción con su ventilación, sin importar si tienen perfusión. Esto contrasta con
la Paco2, que es el gas equilibrado sólo en los alvéolos con perfusión y, por
consiguiente, en personas con alvéolos sin perfusión es mayor que la presión
parcial de dióxido de carbono.

 Relacion entre ventilacion alveolar y presiones alveolares de los gases

respiratorios
Si la ventilacion alveolar aumenta, se elimina excesiva cantidad de CO2 de la
sangre y la PaCO2 desciende. Por tanto con una produccion de CO2 constante, la
PaCO2 se relaciona de forma inversa con la VA

VCO 2
PaCO 2=
VA
Sin un aumento concomitante de VA, la PaCO2 aumenta. Si el metabolismo
disminuye y la VA permanece sin cambio, la PaCO2 disminuye:
VA=VM −VD

 Ecuaciones de ventilacion alveolar y del aire alveolar

Ecuacion de gas alveolar
1−Fio 2
(
Pao2=Pio 2−Paco 2 Fio 2+
R )
Fio2 es la fraccion de moleculas de oxigeno en el gas seco
Pio2 es la Po2 inspirada
R es el indice de intercambio respiratorio

Ecuacion de ventilacion alveolar

La VM es la suma de la Ventilacion alveolar y la Ventilacion del espacio muerto
VA+VD
Entonces la VA= VM-VD

Difusion pulmonar
 Primera ley de difusion de fick
 La velocidad de difusión a través de una membrana es directamente proporcional
al gradiente de concentración de la sustancia a ambos lados de la misma e
inversamente proporcional al grosor de la membrana.
Relaciona al flujo difusivo con la concentración bajo la asunción de un estado
estacionario. Esta ley postula que el flujo va desde una región de alta
concentración a las regiones de baja concentración, con una magnitud que es
proporcional al gradiente de concentración (derivada espacial), o en términos más
simples el concepto de que el soluto se moverá desde una región de alta
concentración a una de baja concentración atravesando un gradiente de
concentración.
 Diferencia alveolo-arterial de oxigeno
Difusión pulmonar ocurre de manera rápida, lo que permite el equilibrio de
presiones entre aire alveolar y sangre capilar (0.25 seg que representa 1/3 de
tránsito capilar: 0.75 seg).
Debido al equilibrio de presiones, la difusión pulmonar para CO2 al final del capilar
es igual a PACO2 al final del capilar.
 Causas fisiologicas
Existencia de Shunt
Relacion ventilacion-perfusion no uniforme V/Q
 Concepto de cortocircuito en la circulacion pulmonar (Shunt)
Cantidad de sangre que llega al capilar pulmonar sin pasar por los alveolos Qs/Qt
Llamado Shunt derecho-izquierdo, representa la mezcla de sangre oxigenada y no
oxigenada (interferencia en el intercambio gaseoso). Se reduce el CO2 y PO2
Intrapulmonares – Se da por microcirculacion pulmonar
Absolutos: Perfusion de alveolo no ventilado
Relativo: Alveolo perfundido en exceso (pseudoshunt)
Anatomico (extrapulmonar): Fuera de red capilar pulmonar
Anatomico e Intrapulmonar: Shunt fisiologico
 Calculo
Qs
=Cc O 2−CaO 2 ∕ CcO 2−CvO 2× 100
Qt
Qs = Flujo Shunt
Qt = Flujo total
CcO2 = Contenido de O2 en sangre del capilar terminal
CaO2 = Contenido de O2 en sangre arterial
CvO2 = Contenido de O2 en sangre venosa mixta
Valor normal: 2-3% o 2-5% del flujo total
 Relacion ventilacion-perfusion pulmonar (V/Q)
Valor al cual se optimiza el intercambio gaseoso a traves de la barrera alveolo
capilar
Ventilacion alveolar Va= 4 l/min
Perfusion Q= 5l/min
V/Q= 0.8
 Relacion ventilacion-perfusion
 Tanto la ventilación como la perfusión son mayores en las bases pulmonares y
menores en los vértices. La proporción ventilación/ perfusión es menor en la base
que en el vértice del pulmón.
El cambio relativo en el flujo san- guíneo desde el vértice a la base es mayor que el
cambio relativo en la ventilación; por ello, la proporción ventilación/perfusión es
baja en la base y alta en el vértice.
Valor maximo en el vertica = 3.33 PaO2 es mayor en relacion a PaCO2 -
Sobreventilado
Valor minimo en la base = 0.63 PaO2 es menor en relacion a PaCO2 – Poco
ventilado
Las diferencias en la ventilación y la perfusión entre el vértice y la base de los
pulmones casi siempre se atribuyen a la grave- dad; tienden a desaparecer en
posición supina y se esperaría que el peso de los pulmones hiciera que la presión
intrapleural fuera menor en la base en posición vertical. Sin embargo, se encontró
que las desigualdades de la ventilación y el flujo sanguíneo en los seres humanos
persisten en gran medida en el ambiente sin peso del espacio. Por tanto, hay otros
factores que influyen en la generación de estas diferencias.

Modelo de Riley: Representa la correspondencia entre la distribucion de la

ventilacion y la perfusion por cuanto el intercambio entre O2 y CO2.
Se compone de 3 comportamientos:
Ideal Shunt Extremo
Hay correspondencia V/Q Los alveolos no estan El alveolo es ventilado,
=1 ventilados y el aire no es pero no perfundido.
renovado. Crea espacio muerto
La relacion V/Q= 0 alveolar. La relacion V/Q
es infinita
El intercambio no se da El aire alveolar se Los alveolos pueden
eficientemente. intercambia con el renovar su mezcla
La PvO2 mixta= 10mmHg capilar, hasta que las gaseosa pero no se da el
y PvCO2 mixta= 46mmHg presiones se equilibran intercambio por falta de
con el valor de la sangre perfusion
venosa mixta.
La PAO2= 100mmHg y La PAO2 y PACO2 se El valor de O2 y CO2 del
PACO2= 40mmHg. mantienen igual al aire alveolar esta en
La difusion se da en su abandonar el capilar equilibrio con el aire
totalidad y alcanza el pulmonar (PAO2= 40 y inspirado
equilibrio entre alveolos y PACO2= 45mmHg)
sangre capilar.

Concepto y mecanismos fisiopatologicos de la Hipoxemia

 Diferencia entre hipoxemia e hipoxia
 Hipoxia es la disminucion de la difusion de oxigeno en los tejidos y en la celula. Se
manifiesta con cianosis, hiperventilacion, confusion mental, descoordinacion
muscular, respiracion rapida, letargia, disnea, fatiga, nauseas, cefalea, vertigo,
sensacion de frio o calor, alteraciones visuales.
Causas pulmonares Causas extrapulmonares
Reduccion de PAO2 Reduccion de FiO2
Incremento de Shunt derecho- Reduccion de presion barometrica
izquierdo
Alteracion de difusion pulmonar Contribucion del O2 venoso mezclado a
la PaO2
Alteracion de relacion V/Q
Hipoxemia o desaturacion de oxigeno, es una disminucion anormal de la presion
parcial de oxigeno en sangre arterial por debado de 80mmHg. Se manifiesta con
agitacion, confusion mental, taquipnea, taquicardia, arritmias, cianosis central e
hipertension arterial.

La hipoxemia se acompana habitualmente de hipoxia, pero no toda hipoxia esta

causada por una hipoxemia.
Existe:
- Hipoxia Hipoxemica
- Hipoxia Isquemica
- Hipoxia Anemica
- Hipoxia Histotoxica

Correlacion clinica

Mercedes es una joven estudiante universitaria que al respirar tranquilamente presenta un

volumen corriente Vt de 500ml y una frecuencia respiratoria de 12 rpm en reposo.
Durante la realizacion de un examen y debido a la ansiedad, su respiracion se incremento a
25 rpm, disminuyendo el volumen corriente a 400ml. En base a su peso asume un
volumen de espacio muerto anatomico de 150ml
a) ¿Cuál es la ventilacion pulmonar (Ve) y ventilacion alveolar (Va) de Mercedes en
cada situacion descrita. Comente los resultados
b) ¿Qué se esperaria que ocurra con las presiones alveolares de O2 por los cambios
observados?
c) Conceptos de Hiperventilacion alveolar e Hipoventilacion alveolar

Paciente masculino de 70 aos de edad que acude al Centro de Salud por presentar desde
hace 6 semanas tos, la cual unicamente se presenta con expectoracion hemoptoica,
episodios de fiebres con escalofrios de predominio nocturno y perdida de peso. Se le
realiza una radiografia de torax y se obsefva una opacidad a nivel del vertice derecho. Se le
indica baciloscopia de esputo que resulta positiva para micobacterium tuberculosis
a) ¿A que nivel del pulmon se ubican con mas frecuencia las lesiones por M
tuberculosis? ¿Cuáles son las caracteristicas fisiologicas del pulmon que explican
ese comportamiento?
b) Relacione dicha respuesta con el comportamiento de la relacion ventilacion
perfusion en el pulmon normal

Analice el efecto de la altura sobre el intercambio pulmonar en las siguientes condiciones

a) Calcule la presion alveolar de oxigeno de un sujeto sano de 21 aos de edad, que
reside en la ciudad de La Paz, bolivia (3650 metros de altura y presion atmosferica
de 487mmHg), con un consumo de O2 en reposo de 250ml/min STPD y ventilacion
alveolar de 5,6 l/min BTPS. Asumiendo una diferencia alveolo-arterial de O2
normal, ¿Cuál seria la presion alveolar de O2 en este sujeto?
b) ¿Cuál seria el valor de PaO2 en el mismo sujeto con los mismos valores de Va y
VO2, si estuviera respirando a nivel del mar?

Un hombre de 35 aos de edad, ingresa al servicio de emergencias en el Hospital

presentando disnea y dolor toracico. Tiene una frecuencia respiratoria de 24 rpm. Una
gasometria arterial respirando aire ambiental mostraba una PaO2 de 60 mmHg y PaCO2 de
45 mmHg
Calcule:
a) Presion alveolar de O2
b) Diferencia alveolo-arterial de O2
c) Presion alveolar de CO2
d) ¿Presenta hipoxemia?
e) ¿Qué indica la PaCO2? ¿Cómo se relaciona con la hipoxemia?

Paciente de 65 aos con diagnostico de Tromboembolismo pulmonar, se encuentra

recibiendo apoyo de ventilacion mecanica. El volumen corriente (Vc) recibido por el
paciente a traves del ventilador es de 550ml y la frecuencia respiratoria programada es de
16 rpm. La PaCO2 medida por gasometria es de 50mmHg y la presion espirada de CO2 es
de 30mmHg
a) ¿Cuál es el volumen del espacio muerto fisiologico en este paciente? ¿Es este valor
normal? ¿Cuál seria la explicacion de la alteracion en el espacio muerto que
presenta este paciente?
b) Calcule y analice la ventilacion pulmonar y la ventilacion alveolar

Paciente femenina de 50 aos de edad ingresada a la UCI por neumonia grave. Se encuentra
asistida con ventilacion mecanica invasiva con los siguientes parametros: FIO2: 0.70,
volumen corriente 500ml, FR 16rpm. Se realiza determinaciones de gases en sangre
arterial y sangre venosa mixta, con los siguientes resultados:
PaO2: 82mmHg PaCO2: 43mmHg SaO2: 94%
PvO2: 33mmHg PvCO2: 45mmHg SvO2: 72%

En base a una hemoglobina de 10gr% se calcula el contenido de O2:

Ca02: 13.2ml/dl CvO2: 10.65ml/dl CcO2: 15.66ml/dl

Determine lo siguiente e interprete los resultados:

a) Presion alveolar de oxigeno PaO2
b) Diferencia alveolo-arterial de oxigeno
c) Fraccion de cortocircuito en la circulacion pulmonar Qs/Qt
d) ¿Son estos valores normales? ¿Cuál seria la causa de dicha alteracion?