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Tema 02
Tema 02
HISTORIA CLÍNICA:
I.1 . Anamnesis :
La anamnesis consta de:
1) Interrogatorio abierto o dirigido: debe permitirnos conocer cómo, dónde y cuándo
comenzaron las lesiones, su forma de extensión, si han variado a lo largo del tiempo, si produce
síntomas (dolor, picor, escozor...), posible causa desencadenante, Características DE
si existe algún factor que empeore o mejore las lesiones, si se ha LAS LESIONES
recibido algún tratamiento...
– Distribución /
I.2 . Exploración: agrupamiento
– Consistencia
– Infiltración
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Principios Generales
LESIONES ELEMENTALES CLINICAS:
1.2 Máculas por alteración de los vasos sanguíneos (palidecen con la presión):
-por disminución como en el nevus anémico
-por aumento como en el eritema (color rosado-rojo) y cianosis (azul-violáceo).
1.3 Máculas por alteración vascular: por extravasación sanguínea o purpúricas (no palidecen
con la presión): Su color varía con la evolución desde el rojo-violaceo inicial, pasando por tonalidades
verdosas y amarillentas para hacerse parduscas por depósitos de hemosiderina. Según su tamaño
pueden ser: A) petequias si son puntiformes B) sugilaciones (tamaño de una moneda) C) equimosis si
son mayores; por malformación vascular (como en los angiomas planos); por alteración en el flujo
vascular: áreas anémicas si disminución de flujo, eritematosas si el flujo está aumentado y cianóticas si
el flujo está enlentecido.
1.4. Máculas por pigmentos endógenos como la hemosiderina, carotenos, sales biliares o
pigmentos exógenos como los tatuajes artísticos, asfalto, ceniza, pólvora, o el depósito de fármacos
como la quinacrina, mercurio, plata...
2. LESIONES SOLIDAS: pápula, tubérculo, tumor, placa, infiltración, habón, nódulo, goma.
2.1 PÁPULA: lesiones sólidas <1 cm. Pueden originarse por proliferación de células de la
epidermis (verrugas vulgares), por exocitosis o espongiosis en la epidermis (eczema), infiltración
celular, alteración del tejido de la dermis (liquen plano, granuloma anular) o por depósito de sustancias
(xantomas).
2.2. PLACA: elevación “en meseta” de la piel provocada por la agrupación de pápulas (o
tubérculos?) .
2.3. NÓDULO: lesión sólida, profunda, más palpable que visible, a veces con relieve, de
tamaño variable y cubierta por una epidermis normal. Su color habitual es el rojo-eritematoso. El
término debiera reservarse para las lesiones localizadas en el tejido celular subcutáneo. Ejemplos de este
tipo de lesiones son las paniculitis.
Estrictamente pueden ser incluidas en las lesiones anteriores con características particulares.
2.A TUBÉRCULO: lesiones sólidas de >1 cm, por lo demás superponibles a las pápulas. Otros
autores las describen como las lesiones papulosas con tendencia a la cicatrización. Será la lesión típica
de la sifílide tubero-serpiginosa.
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Principios Generales
2. C INFILTRACION: área más o menos extensa con engrosamiento de la piel, inflamación y
enrojecimiento. Se percibe como una zona empastada al tacto. Las lesiones iniciales de la micosis
fungoide o del lupus eritematoso son ejemplos de este tipo.
2.E GOMA: lesión inicialmente nodular que durante su evolución pasa por una fase de
recrudecimiento, reblandecimiento, ulceración y reparación. Aparecen en la sífilis tardía y en algunas
formas de tuberculosis cutáneas.
3.2. AMPOLLA: difiere de la vesícula solamente en que es de mayor tamaño. Puede ser
superficiales (localizándose dentro de la epidermis (pénfigo o herpes simple), o tensas, (localizándose en
la unión dermoepidérmica (penfigoide) o en la dermis (epidermolisis ampollosa adquirida). El contenido
puede ser seroso o hemático.
3.3. PÚSTULA: lesión sobreelevada de contenido purulento que puede ser estéril o contener
bacterias. Frecuentemente está en relación con los anejos cutáneos: foliculitis (pústula superficial
centrada en un pelo), forúnculo (inflamación purulenta más profunda) y ántrax (confluencia de varios
forúnculos)
3.4 ABSCESO: cúmulo fluctuante de pus y restos celulares localizado en dermis o tejido
subcutáneo.
3.5 QUISTE: Cavidad con contenido líquido o semisólido, recubierto de una membrana.
Resultan de la transformación o evolución de las primarias, o bien, por causas accidentales externas.
1.1. EROSIÓN: pérdida de sustancia superficial que afecta a epidermis, o cuanto más a dermis
papilar. La superficie es húmeda y exudativa y cura sin dejar cicatriz. Las erosiones pueden ser la
evolución de las ampollas intraepidérmicas.
1.2. ÚLCERA: afecta como mínimo a dermis. Es necesario describir su tamaño, forma,,
profundidad, su fondo (granular, brillante, necrótico...), la consistencia de los bordes y el fondo y el
aspecto de la piel circundante. Pueden provocarse tras traumatismos, por isquemia, por necrosis
inflamatoria o tumoral. Las úlceras fagedénicas son las que progresan de forma radial. Las tenebrantes,
las que penetran en profundidad.
1.3. HERIDA: pérdida de sustancia provocada por un traumatismo, quirúrgico o no, en una piel
previamente sana.
1.4. FISURA: pérdida de sustancia lineal. Se suelen encontrar alrededor de los orificios
naturales, en pliegues, palmas y plantas
1.5. FISTULA: comunicación anómala entre una cavidad profunda y la piel o entre 2
cavidades. Frecuentemente se recubre de epitelio escamoso.
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Principios Generales
2.1. ESCAMA: lámina de tejido córneo que se desprende. Se origina por una alteración en el
mecanismo fisiológico de exfoliación de la piel ya sea por mayor producción o menor eliminación de las
células cornificadas. Pueden ser de pequeño o gran tamaño. Pueden ser adherentes o no adherentes.
Pueden tener distinta morfología y color: furfuráceas o pitiriasiformes cuando son pequeñas, finas y se
desprenden fácilmente como en la “caspa”; céreas (descamación untuosa), micácea (se desprende en una
lámina), nacaradas, poligonales (como en las ictiosis semejando escamas las de los peces); o en grandes
láminas (exfoliativas) como en la enfermedad de Kawasaki.
2.2. COSTRA: se produce por desecación de sangre, exudados, secreciones y restos celulares,
sobre la superficie cutánea. Siempre son secundarias a otro tipo de lesiones, por lo que se deben
eliminar con fomentos y pomadas para poner reconocer las lesiones elementales primitivas que las
originaron. El color es variable y nos indica su origen: amarillo-miel (melicéricas) en el impétigo,
amarillo-verdoso en los procesos piógenos, rojo oscuro o marrón si son hemorrágicas... Se denomina
escamo-costra a una lesión escamosa que se ha impregnado de secreciones con posterior desecación.
2.3. ESFACELO: membrana muy adherente de color grisáceo, provocada por la muerte
circunscrita del tejido. Puede aparecer en el fondo de la úlcera o sobre piel normal.
3. LESIONES RESIDUALES: .
3.1 ATROFIA: disminución y a veces desaparición de uno de las capas de la piel. La atrofia
epidérmica produce una piel lisa, fina, brillante, que permite ver la vascularización subyacente. La
atrofia dérmica se observa como una zona deprimida. Si implica a las fibras elásticas se originan las
estrías, más frecuentes en la pubertad y durante el embarazo. La pérdida suele afectar también a los
anejos.
4.1. LIQUENIFICACIÓN: tipo especial de placa producida por rascado crónico, con
engrosamiento y aumento de la cuadrícula normal de la piel.
4.2. EXCORIACIÓN: Pérdida de sustancia provocada por el rascado por lo que suelen ser
lineales. Suele afectar a epidermis y a veces a dermis. Pueden dejar cicatriz residual.
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Principios Generales
Poiquilodermia: es una mezcla de atrofia, hiperpigmentación, hipopigmentación y
telangiectasias que aparece en distintos procesos como conectivopatías (dermatomiositis), Micosis
Fungoide, fotoenvejecimiento, radiodermitis...
Comedón: folículo pilosebáceo dilatado lleno de queratina. Es la lesión típica del acné.
NÚMERO DE LESIONES
Unica Numerosas
Escasas Profusas
Múltiples Número de lesiones
TAMAÑO
Patrones de agrupamiento:
1. LINEAL: entre ellas están las dermatitis producidas por contactantes exógenos como las
fitofotodermatitis, patologías con fenómeno de Koebner, lesiones lineales congénitas como el nevus
epidérmico o la incontinentia pigmenti, lesiones que siguen el trayecto de los vasos linfáticos o
sanguíneos como la tromboflebitis y esporotricosis.
5. RETICULAR: las lesiones dibujan una red como ocurre en la livedo reticularis.
Tinción de Gram, en los exudados. Útil en el estudio de la secreción uretral por gonococia.
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Principios Generales
Citodiagnóstico de Tzanck : En las enfermedades ampollosas. Consiste en romper el techo de la
ampolla u obtener material por raspado de los bordes de las lesiones y después realizar una tinción rápida
citológica ( Giemsa modificado ) En el pénfigo se observan células acantolíticas , en el penfigoide y herpes
gestationes eosinófilos, en las infecciones por herpes o varicela células gigantes multinucleadas a veces con
inclusiones intranucleares.
1) INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA:
Consiste en la detección de anticuerpos y complemento fijados a antígenos cutáneos. Para
poder determinar la presencia de estos anticuerpos se utilizan anticuerpos monoclonales anti
Inmunoglobulinas humanas (antiIgG, antiIgM, antiIgA, antiIgE, antiIgD), anti complemento (antiC3,
anti C3a, anti C4 ...) o anti fibrina marcados con fluoresceína. Tras biopsa de la lesión se procesa en
congelación incubando el tejido con los antisueros específicos y se observa su positividad en el
microscopio de inmunofluorescencia.
2) INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA:
Consiste en la determinación de anticuerpos circulantes en el suero de los enfermos contra
determinados antígenos. Se incuba el sustrato adecuado (Piel humana sana , esófago de mono , vejiga
de rata, higado de rata, critidia ... ), con el suero del enfermo, y posteriormente con antisueros
específicos marcados con fluoresceína, observando su positividad con el microscopio de fluorescencia.
En caso de ser positivo, se puede diluir el suelo del enfermo para determinar el título de positividad
( ½ ; ¼ ; 1/8 ; 1/16 ..... 1/10 ; 1/20 ; 1/40 ... ) .
PRUEBAS EPICUTÁNEAS:
Consiste en la demostración in vivo, sobre el enfermo la realización de una reacción inmune celular
( Tipo IV). Se trata de demostrar la posible sensibilización a un cierto número de sustancias. Se disponen
mediante un parche las sustancias diluidas en el vehículo apropiado (normalmente vaselina) manteniédose en
contacto 48 horas. La lectura se realiza a las 48 y a las 96 horas de la aplicación. El grado de positividad se
indica como -:negativo; +:eritema; ++edema vesículas; +++ ampollas-erosiones. Debe de diferenciarse de las
reacciones irritativas.
Existe una batería de alergenos estándar recomendada por un grupo de expertos (Grupo Español de
Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea) así como baterías específicas para diversas
actividades o grupos de alergenos (Conservantes, plásticos y colas, pastelería, peluquería, fotalergenos,
fotoprotectores solares, acrilatos...). Algunas sustancias aportadas por los pacientes se pueden probar si reúnen
condiciones adecuadas ("Prueba Dirigida"). En aquellos casos que se sospeche una sensibilización por un
mecanismo fotosensible, se expone a las 48 horas la zona de contacto a una fuente lumínica apropiada
realizándose la lectura a las 96 horas de igual forma que las pruebas habituales.
TECNICAS DE EPILUMINISCENCIA:
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