Identificación ...................................................................... Fecha ..............................
Indique sus sentimientos y sensaciones en el momento actual
Temporal I: Tracción: Miscelánea Sensorial II:
!A golpes !Tirantez !Como latidos !Continuo !Como un tirón !Concentrado !Como si estirara !Como si pasara corriente Temporal II: !Como si arrancara !Calambrazos !Periódico !Como si desgarrara !Repetitivo Miscelánea Sensorial III: !Insistente Térmico I: !Seco !Interminable !Calor !Como martillazos !Como si quemara !Agudo Localización I: !Abrasador !Como si fuera a explotar !Impreciso !Como hierro candente !Bien delimitado Tensión Emocional: !Extenso Térmico II: !Fastidioso !Frialdad !Preocupante Localización II: !Helado !Angustiante !Repartido !Exasperante !Propagado Sensibilidad Táctil: !Que amarga lavida !Como si rozara Punción: !Como un hormigueo Signos Vegetativos: !Como un pinchazo !Como si arañara !Nauseante !Como agujas !Como si raspara !Como un clavo !Como un escozor Miedo: !Punzante !Como un picor !Que asusta !Perforante !Temible Consistencia: !Aterrador Incisión: !Pesadez !Como si cortase Categoría Valorativa: !Como una cuchilla Miscelánea Sensorial I: !Débil !Como hinchado !Soportable Constricción: !Como un peso !Intenso !Como un pellizco !Como un flato !Terriblemente molesto !Como si apretara !Como espasmos !Como agarrotado !Opresivo !Como si exprimiera
Indique la expresión que mejor refleja la intensidad del dolor, en su conjunto, en el
momento actual !Leve, débil, ligero !Moderado, molesto, incómodo !Fuerte !Extenuante, exasperante !Insoportable Marque con una cruz sobre la línea, indicando cuanto dolor tiene actualmente SIN DOLOR DOLOR INSOPORTABLE