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CAPÍTULO XXXVI: TRAUMA RAQUIMEDULAR

CAPÍTULO XXXVI

Trauma raquimedular

Enrique Jiménez Hakim, MD


Jefe Sección de Neurocirugía
Fundación Santa Fe de Bogotá

EPIDEMIOLOGÍA

L a incidencia y el costo derivado del trau-


ma espinal se desconoce en Colombia,
pero las cifras de otros países son ilustrativas
mejorar la calidad de vida del paciente con
trauma espinal está plenamente justificada.

y posiblemente extrapolables en gran parte a El costo del tratamiento médico incluyendo


nuestro país. En Estados Unidos, Canadá y rehabilitación para un parapléjico es de 85.000
Australia, la incidencia es de 50, 15, y 22 ca- dólares, y para un cuadripléjico 120.000. A su
sos por millón de habitantes respectivamente. vez, el costo del cuidado de por vida que re-
Setenta y cinco por ciento son hombres. Esto quieren estos pacientes es de 210.000 y
se explica en parte debido al mayor uso del 570.000 dólares anuales para un parapléjico
alcohol y a la participación en actividades y y un cuadripléjico respectivamente.
deportes arriesgados. Cincuenta y tres por
ciento de los individuos están casados o tienen
alguna relación estable de pareja y el 64% se CAUSAS
encuentra empleado. Esto implica que el trau-
ma espinal tiene repercusiones graves sobre Las causas de trauma espinal en nuestro
la vida familiar y laboral del paciente. medio son varias. La más frecuente es el trau-
ma automovilístico, generalmente asociado a
El trauma espinal es más común en las noches la ingestión de alcohol. Estos dos factores
y madrugadas, nuevamente por factores epi- están presentes en por lo menos 50% de los
demiológicos de riesgo tales como el alcohol, casos de trauma espinal. Otras causas son
la violencia e inseguridad y los accidentes los accidentes industriales y de la construc-
automovilísticos. El costo de la atención del ción, los accidente deportivos, y el trauma
trauma espinal es inmenso. No existen cifras como resultado de la inseguridad: heridas
en nuestro medio, pero en Estados Unidos en cortopunzantes y heridas por arma de fuego.
un solo año el costo directo es de 3,4 billones
de dólares por atención y rehabilitación de es- El trauma espinal en gran parte es prevenible,
tos pacientes. El costo indirecto no es menor, conviene impulsar campañas de uso del cin-
2,2 billones de dólares, e implica lo que el turón de seguridad, uso prudente del alcohol,
paciente con trauma espinal deja de producir uso del casco en las construcciones e indus-
para sí mismo, su familia, y la sociedad como tria y por parte de motociclistas y ciclistas. De
secuela de las lesiones sufridas. De esto se igual forma es útil educar a la población
deduce que cualquier medida encaminada a general sobre cómo introducirse en el agua

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(piscina, río) con los pies inicialmente (“feet compromiso de su estado de conciencia y su
first”) y no lanzándose de cabeza. interrogatorio es limitado, presenta un trauma
espinal mientras no se demuestre lo contrario.

MECANISMOS En el trauma espinal puede haber compromiso


de la medula espinal, de las raíces nerviosas
Existen cuatro mecanismos principales de o de ambas. Las manifestaciones clínicas co-
trauma espinal: rresponderán a las estructuras lesionadas.

1. Extensión. El examen neurológico es de gran importan-


2. Flexión. cia para determinar tanto en el paciente cons-
3. Rotación. ciente como en el inconsciente, si existe com-
4. Compresión vertical o carga axial. promiso neurológico de médula, de raíces ner-
viosas o de ambas, como resultado de trauma
Estos son movimientos tolerados normalmen- espinal; se debe valorar la fuerza, sensibilidad,
te por la columna y las estructuras nerviosas reflejos, compromiso de esfínteres y deformi-
espinales siempre y cuando se mantengan dad espinal.
dentro de rangos fisiológicos. De lo contrario
se presenta disrupción anatómica y lesión En el paciente consciente, un síntoma inequí-
estructural del continente (columna) y conte- voco de trauma en la columna vertebral es la
nido (médula - raíces nerviosas). Con frecuen- presencia de dolor espinal. En este, es relati-
cia en una sola lesión espinal intervienen dos vamente fácil determinar si existe trauma espi-
o más de los cuatro mecanismos anotados. nal, pues en el interrogatorio se obtendrá infor-
mación acerca del tipo de trauma, presencia
El trauma espinal producido por flexión forza- de dolor y síntomas de tipo neurológico tales
da es causa frecuente de lesión ósea, liga- como alteración motora, sensitiva o de esfín-
mentaria y de medula y raíces nerviosas. La teres. En el paciente inconsciente es necesa-
flexión forzada asociada o no a carga vertical rio prestar suma atención al examen físico
(axial) se presenta por ejemplo en casos de pues no se cuenta con el interrogatorio.
“clavados” en piscina o ríos pandos.
Las lesiones medulares pueden ser completas
La hiperextensión puede producir lesión espi- o incompletas. Estas últimas pueden manifes-
nal. En la hiperextensión se produce disminu- tarse a su vez como síndrome medular ante-
ción del espacio intraespinal. En pacientes de rior, central, posterior, o de hemisección medu-
edad avanzada en los cuales por cambios lar, este último conocido como síndrome de
degenerativos el espacio interior del canal Brown – Sequard. La sección medular com-
espinal está ya disminuido, la posibilidad de pleta se caracteriza por pérdida total de movi-
lesión de las estructuras contenidas dentro del miento, sensibilidad, reflejos y control de esfín-
canal espinal aumenta. teres. En su grado más extremo, el trauma
espinal se asocia a sección anatómica o fisio-
lógica de la medula espinal, con cuadro clínico
EXAMEN conocido como “shock espinal”. En el examen
se encuentra parálisis (paraplejia - cuadriple-
Todo paciente con trauma de cráneo severo jia), nivel de anestesia, arreflexia, ausencia de
o politraumatismo, especialmente si tiene función esfinteriana, y “shock neurogénico”

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producido por desconexión del sistema sim- traumáticas. Opcionalmente en el paciente


pático (simpatectomía) y que se caracteriza con trauma de cráneo, cuando se tome TAC
por hipotensión arterial y bradicardia. Hacen cerebral, se puede aprovechar este estudio
parte de la lesión simpática vasodilatación, para realizar en forma complementaria cortes
pérdida de calor por esta razón e hipotermia. de TAC de las tres primeras vértebras cervi-
cales.

TRATAMIENTO INICIAL Y ESTUDIOS Las lesiones traumáticas de la columna que


IMAGENOLÓGICOS Y FUNCIONALES produzcan desplazamiento anormal de sus
elementos requieren colocar de nuevo en su
En el tratamiento de los pacientes con trauma sitio las estructuras, es decir, reducción. La
espinal se debe seguir un protocolo secuen- inmovilización y reducción de lesiones espina-
cial que incluye: les cervicales puede hacerse mediante cual-
quiera de los métodos disponibles. Uno de
1. Inmovilización desde el sitio y momento del estos métodos es la colocación de halo cra-
accidente. neano que tracciona el cráneo e indirectamen-
2. Diagnóstico clínico e imagenológico. te la columna cervical, alineando las vértebras.
3. Intervención farmacológica para disminuir
la severidad de la lesión inicial y las se- La resonancia magnética (magnetic reso-
cuelas neurológicas. nance imaging, MRI) es un excelente método
4. Reducción de luxaciones, descompresión diagnóstico de las lesiones espinales traumá-
de tejido nervioso si hay fragmentos de ticas, complementada con la tomografía axial
hueso, disco, ligamentos, etc. sobre raíces computadorizada (TAC). La TAC muestra en
o medula espinal. forma más precisa que la MRI las estructuras
5. Fijación espinal en caso de inestabilidad. óseas; con medio de contraste intratecal, la
6. Rehabilitación del paciente. TAC delimita en forma precisa el contenido
espinal (médula y raíces). Las reconstruccio-
Una vez estabilizado el paciente desde el pun- nes tridimensionales de TAC permiten tener
to de vista hemodinámico y respiratorio, el pri- información volumétrica y espacial excelente
mer estudio radiológico que se debe realizar de las lesiones óseas vertebrales. La MRI a
en el paciente politraumatizado es la radiogra- su vez, puede demostrar contusión medular,
fía lateral de columna cervical. Esta determi- edema o sección medular. Una zona de hiper-
nará la presencia o no de lesiones traumáticas intensidad intramedular generalmente implica
de columna cervical en 90% de los casos y la presencia de sangre dentro de la médula
permitirá establecer si puede o no movilizarse (hematomielia). De igual manera puede de-
el paciente. Se deben visualizar las siete vér- mostrar la presencia de compresión de mé-
tebras cervicales y tener presente que al me- dula y raíces por disco, hematoma epidural,
nos 50% de los pacientes con trauma espinal fragmentos de vértebra, etc.
tienen una lesión asociada en otro sistema.
Funcionalmente se pueden evaluar la médula
Las radiografías AP y transoral pueden com- espinal y las raíces nerviosas mediante po-
plementar el estudio imagenológico inicial, tenciales evocados somatosensoriales y
aunque la placa transoral no es realizable en motores, los cuales valoran la conducción sen-
el paciente inconsciente y la AP demuestra sitiva y desde la periferia hasta la corteza ce-
10% o menos de las lesiones espinales rebral. Detectan entre otras, lesiones en los

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cordones posteriores (vía sensitiva) o latera- Desde el punto de vista fisiopatológico hay va-
les (vía piramidal) respectivamente. Los poten- rios eventos después de un trauma espinal
ciales evocados motores también son útiles que llevan finalmente a la desintegración de
para evaluar patología medular anterior. Es- la membrana celular, es decir a la “peroxida-
tos estudios se realizan como complemento ción lipídica de la membrana celular”. Algunos
diagnóstico y son de gran utilidad en el pacien- de estos eventos son la entrada de calcio al
te inconsciente y para monitoría transopera- espacio intracelular, el aumento de radicales
toria de cirugía en lesiones espinales traumá- libres, ácido araquidónico, prostaglandinas y
ticas (fracturas, luxaciones, descompre- tromboxano, la liberación de endorfinas y el
siones). aumento de norepinefrina. La peroxidación li-
pídica lleva a destrucción celular irreversible.

INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA A través de los años se han empleado gran


cantidad de compuestos para intentar dismi-
En el trauma medular se debe ante todo evitar nuir o anular el daño secundario derivado de
el daño secundario, el cual puede ser causado la peroxidación lipídica. La metilprednisolona
por hipotensión arterial, bradicardia, hipoxe- es la sustancia más aceptada en el momento
mia, hipercarbia, acidosis y aumento de la vis- para uso clínico en estos pacientes.
cosidad sanguínea.
La metilprednisolona tiene efectos inversos a
Después de una lesión neuronal hay tres posi- los de la fisiopatología del daño neuronal ano-
bilidades en cuanto a la viabilidad de una neu- tado. Esta molécula disminuye la entrada de
rona: calcio a la célula, aumenta el flujo sanguíneo,
e inhibe la prostaglandina F2alfa y el trombo-
1. La neurona queda anatómica y funcional- xano. Su administración constituye la base de
mente intacta. la intervención farmacológica en los pacien-
2. La neurona muere. tes con trauma espinal.
3. La neurona es viable pero queda anatómi-
ca y funcionalmente lesionada. El estudio NASCIS I (National Spinal Cord Injury
Sudy) realizado en 1979, valoró de modo experi-
En el primer grupo no se requiere mayor inter- mental la utilidad del uso de la metilprednisolona
vención terapéutica, salvo mantener condicio- sobre la recuperación neurológica en trauma es-
nes fisiológicas adecuadas. En el segundo pinal medular. No se documentó utilidad, y poste-
grupo no es posible hasta el presente lograr riormente el estudio NASCIS II en 1990 demos-
recuperación alguna, y son estas neuronas las tró que la administración esta droga en las prime-
responsables de las secuelas y limitación fun- ras ocho horas post trauma a dosis de 30 mg/kg
cional neurológica con que queda un pacien- de peso IV en infusión continua por 45 minutos,
te después de trauma espinal medular. Sin seguida de una infusión continua a dosis de
embargo en el segundo grupo, dependiendo 5,4mg/kg/h por 23 horas, sí se logró una mejor
del medio en que se encuentren estas neu- recuperación funcional motora y sensitiva tanto
ronas, pueden morir y pasar al tercer grupo experimental como en un estudio clínico pros-
aumentando la morbilidad y secuelas, o por pectivo doble ciego. De este estudio se adoptó la
el contrario mejorar, pasando así al primer gru- recomendación de emplear la metilprednisolona
po, disminuyendo las secuelas y aportando a estas dosis e iniciar su administración en las
actividad funcional mayor al paciente. primeras ocho horas post trauma.

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En la actualidad, los resultados del último es- ser internados en el periodo agudo en unidad
tudio, el NASCIS III (1997) recomiendan que de cuidado intensivo. Es importante mantener
en caso de que la metilprednisolona se inicie volemia adecuada y presión arterial por enci-
entre la 3a y 8a hora post trauma, su administra- ma del límite normal, para asegurar adecua-
ción debe continuar hasta completar 48 ho- da presión de perfusión medular (PPM). La
ras. Si la administración se inicia en las tres disminución en la viscosidad sanguínea me-
primeras horas post trauma, es suficiente la jora esta perfusión. Esto se obtiene disminu-
metilprednisolona por 24 horas, tal como se yendo el hematocrito a 30-33%.
concluyó en el NASCIS II.
La función respiratoria generalmente se en-
Hay casos en los cuales no tiene utilidad la cuentra afectada. Tienen en mayor o menor
administración de esteroides, es decir no sirve grado compromiso de los músculos respirato-
la intervención farmacológica, pues el daño rios. Una sección en C4 preserva solamente
es severo, completo e irreversible, como por la función del diafragma. Por encima de este
ejemplo en la sección medular. Tampoco se nivel el paciente dependerá permanentemen-
ha demostrado utilidad en trauma penetrante. te del ventilador y puede requerir marcapaso
diafragmático de por vida. Por debajo de este
nivel, entre C4-C7, tiene integridad del diafrag-
TRATAMIENTO MÉDICO ma y músculos accesorios. Más caudalmente
puede tener preservación de intercostales y
Además de la intervención farmacológica ya abdominales según el nivel de la lesión me-
mencionada, hay otros factores muy impor- dular. Con frecuencia hay respiración paradó-
tantes que se deben vigilar en el paciente con jica, disminución en la capacidad de toser y
trauma espinal para evitar la aparición del distensión abdominal, lo cual lleva a la acu-
daño secundario neuronal. mulación de secreciones y eventualmente ate-
lectasias y neumonía. Consecuencia de lo an-
Los pacientes con trauma espinal y lesión me- terior son la hipoxemia, hipercarbia y acidosis,
dular presentan alteraciones funcionales car- factores que aumentan el daño secundario
diovasculares, respiratorias, urológicas y en medular.
la piel. Un área no menos importante es el
apoyo psicológico que requiere el paciente con Se requiere soporte respiratorio con ventila-
trauma espinal. ción mecánica en algunos casos, y en todo
paciente, terapia respiratoria intensiva para
En el aparato cardiovascular, el paciente con facilitar la movilización de secreciones y bue-
sección medular presenta un estado paradóji- na función respiratoria. La intubación debe ha-
co de hipotensión con bradicardia. Esto es de- cerse con sumo cuidado para evitar la movili-
bido a la lesión del sistema nervioso simpáti- zación de la columna cervical y producción de
co. Hay además vasodilatación periférica con daño neurológico. Puede ser necesaria la intu-
represamiento sanguíneo e hipovolemia rela- bación nasotraqueal o con el uso de un fibro-
tiva. La vasodilatación a su vez produce pér- broncoscopio.
dida de calor con la consiguiente hipotermia.
La estasis sanguínea junto con la parálisis de
Estos pacientes requieren monitoría continua extremidades favorece la aparición de trom-
de presión arterial, frecuencia cardiaca, diure- bosis venosas profundas (TVP) y el riesgo de
sis horaria y temperatura. Por lo tanto deben tromboembolismo pulmonar (TEP). El riesgo

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de TVP es alto, entre 80-100%, y el de TEP espinal son generalmente prevenibles: neu-
es de 45%. Esto es causa de importante mor- monía (30%), úlceras en piel (19%), y TVP-
bimortalidad. Los pacientes deben tener como TEP (5%).
profilaxis movilización pasiva de extremida-
des, uso de medias elásticas y recibir heparina
de bajo peso molecular (enoxaparina – dalte- INDICACIONES QUIRÚRGICAS
parina).
Los pacientes con trauma espinal pueden te-
El paciente con trauma espinal debe tener pro- ner indicación quirúrgica en dos situaciones:
tección gástrica (bloqueadores H2 – famoti-
dina, y protectores de mucosa – sucralfate) 1. Compresión de estructuras nerviosas (mé-
para evitar úlceras de estrés. Por la lesión del dula, raíces).
sistema nervioso autónomo, se presenta íleo; 2. Inestabilidad espinal que requiera fijación
este produce por un lado distensión abdomi- mediante instrumentación, artrodesis o
nal con elevación del diafragma que empeora ambas cosas.
aun más la función respiratoria, y por otro lado
reflujo, aspiración y neumonía. El íleo puede Como se mencionó, una de las indicaciones
producir un “tercer espacio” vascular que em- quirúrgicas del trauma espinal es la presencia
peora la hipovolemia relativa que presentan de hematoma o de fragmentos óseos dentro
estos pacientes. del canal espinal que compriman la médula;
estos se deben retirar siempre que exista com-
El paciente con lesión medular tiene vejiga promiso neurológico, especialmente si este es
neurogénica, la cual en fase aguda se maneja parcial.
con sonda vesical a permanencia (para con-
trol horario de diuresis y balance de líquidos) Algunas lesiones traumáticas espinales produ-
y posteriormente con reeducación de la fun- cen herniación del disco intervertebral con
ción vesical y cateterismo intermitente. compresión medular o radicular; estas pueden
requerir abordaje anterior de la columna para
La pérdida de la sensibilidad cutánea y la pa- descomprimir la médula espinal o las raíces.
rálisis favorecen la ulceración de piel, tejido En estos casos se extrae el disco interverte-
celular subcutáneo y músculos con el riesgo bral, se descomprimen las estructuras nervio-
de sobreinfección y sepsis. Estos pacientes sas y se coloca un injerto óseo generalmente
deben ser cambiados de posición cada dos tomado de cresta iliaca o un material de osteo-
horas o ser colocados en camas rotatorias o síntesis para lograr la artrodesis y fijación del
cama de Stryker para evitar las lesiones en segmento afectado.
piel.
La segunda indicación quirúrgica en el trauma
En forma precoz se debe iniciar un programa espinal es la inestabilidad segmentaria. Esta
de rehabilitación para reintegrar al paciente a frecuentemente produce dolor espinal y en el
una vida útil y productiva. Parte de este pro- grado más severo el desplazamiento anormal
ceso implica soporte psicológico. de las vértebras puede producir una lesión de
la médula o de raíces espinales que hasta ese
La neumonía y las úlceras por decúbito infec- momento se encontraban indemnes. Existe
tadas pueden progresar a sepsis y muerte. Las gran variedad de elementos disponibles co-
causas de muerte del paciente con trauma mercialmente para corregir la inestabilidad

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