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CAPÍTULO XXIX: TRAUMA VASCULAR TORÁCICO MAYOR

CAPÍTULO XXIX

Trauma vascular torácico mayor

Juan Carlos Reyes, MD


Departamento de Cirugía,
Fundación Sante Fe de Bogotá

EPIDEMIOLOGÍA
Y FISIOPATOLOGÍA

L a lesión de los grandes vasos torácicos


es más frecuente en la población civil. Co-
rresponde al 8-10% del total de las lesiones
arteria subclavia y la aorta descendente, con
una frecuencia de 21% cada una, seguidas
por la arteria pulmonar, con 16%, la vena sub-
vasculares que se ven en los centros de aten- clavia con 13%, la vena cava inferior intrato-
ción de trauma de los Estados Unidos. De este rácica con 11%, y la arteria innominada con
10%, hasta 90% son secundarias a traumatis- 9%, igual que las venas pulmonares.
mos penetrantes, y el resto son debidas a trau-
ma cerrado. En 1993, Pate & col. reportaron una supervi-
vencia de 71% en los pacientes que lograban
Rich et al. revisaron el trauma de grandes va- llegar vivos a un centro de atención de trauma,
sos en Vietnam en 1970, y encontraron que 3 y consideró que los buenos resultados se de-
de cada 1.000 lesiones eran de grandes va- bían a dos causas principales: el gran progre-
sos. Greendyke informó en 1966 que hasta so alcanzado en el manejo prehospitalario de
16% de las víctimas de accidentes automovi- los pacientes traumatizados y el entrenamien-
lísticos fatales tenían rupturas traumáticas de to específico en cirugía de trauma y cuidado
la aorta, que correspondía a la causa directa crítico del personal que atiende los centros
de muerte en 5% de los fallecidos. Un estudio especializados de trauma, junto con el equipa-
epidemiológico más reciente realizado por miento óptimo para la atención de pacientes
Williams y col. en 1994 en el condado Erie del de alta complejidad.
estado de Nueva York, confirmó la presencia
de trauma aórtico en 20% de los pacientes Los vasos que se lesionan más frecuentemen-
fallecidos en accidentes de tránsito; 99% de te en el trauma cerrado, son la arteria innomi-
las muertes ocurren durante las primeras 24 nada, las venas pulmonares, las venas cavas
horas del accidente. y, la más frecuente de todas, la aorta descen-
dente. Hasta en 65% de los casos, el segmen-
Estudios por Mattox y Feliciano (Mattox et al to aórtico comprometido es el proximal de la
1989) revelaron que hasta un tercio de los pa- aorta descendente, que se asocia con una
cientes que son llevados a toracotomía por tasa de mortalidad de 85%. También se pue-
trauma cerrado o penetrante, tienen lesión de den involucrar el cayado o la aorta descen-
los grandes vasos. Los vasos intratorácicos dente, hasta en 14% de los casos, y múltiples
que se lesionan con mayor frecuencia son la sitios de la aorta hasta en 18% de los casos;

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

en tal condición la mortalidad puede ser aún trauma de los grandes vasos torácicos. Los
mayor. pacientes con trauma penetrante casi siem-
pre presentan inestabilidad hemodinámica, co-
Los vasos que tienen un punto fijo en sus tra- mo consecuencia de hemorragia masiva hacia
yectos son los más susceptibles de sufrimiento una de las cavidades pleurales o hacia el me-
en el trauma cerrado; los ejemplos más impor- diastino. En los casos en que la lesión pene-
tantes son las venas pulmonares, las venas trante está localizada por dentro del pericar-
cavas y la aorta descendente a nivel del liga- dio, puede haber taponamiento cardíaco. Es-
mento arterioso y del diafragma. Algunos tos pacientes son llevados a la sala de cirugía
vasos como la arteria innominada y el arco de manera rápida, y es durante la operación
aórtico pueden lesionarse por mecanismos cuando usualmente se hace el diagnóstico de
compresivos entre el esternón y la columna lesión de grandes vasos. Por el contrario, los
vertebral. A pesar de que siempre se consideró pacientes con trauma cerrado que no fallecen
que el mecanismo traumático que se asocia en el sitio del accidente ni durante su traslado,
más frecuentemente con lesiones cerradas de generalmente ingresan al servicio de urgen-
la aorta es el de desaceleración rápida al es- cias en estado hemodinámico normal y su le-
trellarse el vehículo de frente, en el estudio sión puede pasar inadvertida durante la eva-
de Williams y col. se encontró que hasta en luación inicial.
50% de los casos se pueden ver estas lesio-
nes en los accidentes con impactos laterales. En las víctimas de trauma penetrante, hay al-
El sitio que más se lesiona en todos los estu- gunos elementos que se deben detallar en la
dios de trauma cerrado es el istmo aórtico, el historia clínica, tales como la longitud del arma
cual se ve comprometido hasta en 85% de o el calibre y el número de disparos realizados,
los pacientes. la distancia a la cual se encontraba la persona
al recibir el impacto, los antecedentes de heri-
En cuanto al trauma penetrante, las heridas das previas y otros datos que los acompañan-
por arma cortopunzante y por proyectil de ar- tes puedan aportar sobre el evento. En los ca-
ma de fuego siguen siendo la causa más fre- sos de trauma cerrado, la información sobre
cuente de lesiones de aorta y grandes vasos. el accidente y el mecanismo del trauma es de
La mayoría ocurre en los trayectos extraperi- gran importancia. Algunos de los datos peren-
cárdicos, por lo cual las hemorragias masivas torios de registrar son: la severidad de la desa-
a la cavidad pleural (principalmente la izquier- celeración (altura de la caída o velocidad del
da) y al mediastino, son una constante que se automóvil), la magnitud de la transferencia de
asocia con una mortalidad significativa. En energía (estado del vehículo), posición del pa-
algunas ocasiones se pueden encontrar pseu- ciente en el automóvil, uso de cinturones de
doaneurismas y fístulas arterio-venosas, aor- seguridad o de “airbags”, la distancia de ex-
to-pulmonares, o inclusive, aorto-cardíacas. pulsión desde el vehículo. El personal de aten-
ción prehospitalaria también puede suminis-
trar información importante sobre la escena
ASPECTOS CLÍNICOS del accidente, como el volumen del sangrado,
el estado hemodinámico y neurológico durante
En general se deben tener en cuenta algunas el transporte, los volúmenes de cristaloides
generalidades en el momento de afrontar el infundidos, entre otras.

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MANEJO INICIAL trayectoria que así lo sugiera. El diagnóstico


se logra con el paso rápido de un tubo de tora-
Una vez ingresa el paciente al servicio de ur- costomía en el lado afectado. Si se obtiene
gencias o de trauma, debe ser examinado si- sangre rutilante que fluye en cantidad conside-
guiendo las guías de atención del ATLS del rable, se obtiene parte de la sangre por medio
American College of Surgeons. Se deben te- de equipo de autotransfusión y se procede a
ner en cuenta los hallazgos clínicos que se realizar inmediatamente la toracotomía. No
relacionen con trauma de grandes vasos torá- hay que olvidar que obtener una cantidad im-
cicos: hipotensión, hipertensión en los miem- portante de sangre implica obliterar el tubo
bros superiores, asimetría en los pulsos y en para evitar que el paciente se exsanguine a
las presiones arteriales en las extremidades, través del mismo.
signos externos de trauma torácico severo (por
ejemplo, huella del volante en el pecho), he- Una ayuda diagnóstica importante en la eva-
matoma en expansión en el opérculo torácico, luación inicial de los pacientes hemodinámica-
murmullo interescapular, fracturas palpables mente estables es la radiografía de tórax. En
de la columna torácica, del esternón o de la ocasiones puede dar información suficiente
escápula. para solicitar una angiografía desde el princi-
pio, e inclusive para llevar al paciente a salas
Cuando se sospechan lesiones de los grandes de cirugía. Algunos de los hallazgos radiográ-
vasos y al parecer el sangrado está ausente, ficos que sugieren lesión de grandes vasos
se debe tener precaución con el manejo de en trauma penetrante son: hemotórax, trayec-
los líquidos administrados, ya que al aumentar torias confusas, proyectiles u otros cuerpos
la presión arterial se puede remover el coágulo extraños en proximidad de los grandes vasos,
que controló la hemorragia, o se puede rom- proyectiles “perdidos” en un paciente con he-
per la adventicia que contenía el sangrado. rida torácica de entrada sin salida (puede su-
Este concepto de hipotensión moderada con- gerir embolización distal). En el trauma cerra-
trolada es similar al que se maneja en pacien- do se han descrito múltiples hallazgos radio-
tes con aneurismas rotos de aorta o con tapo- gráficos que se correlacionan con lesión de
namiento cardíaco, en quienes se prefiere los grandes vasos mediastinales, por ejemplo
mantener una presión arterial sistólica entre pérdida del contorno del bulbo aórtico, ensan-
70 y 90 mmHg. Si el paciente ingresa hipoten- chamiento mediastinal superior con desviación
so, con signos externos importantes de san- de la tráquea hacia la izquierda (lesión de ar-
grado, y el mecanismo del trauma fue pene- teria innominada), fracturas esternales, esca-
trante, no se debe esperar mucho tiempo para pulares, costales múltiples, ensanchamiento
lograr una fase inicial de reanimación en la mediastinal total de más de 8 cm, depresión
sala de urgencia, sino trasladar al paciente a del bronquio fuente izquierdo, pérdida de una
salas de cirugía para toracotomía y explora- banda pleural paravertebral, desviación de la
ción del sangrado. sonda nasogástrica, desplazamiento lateral o
anterior de la tráquea, pérdida de la ventana
Si el paciente tiene heridas múltiples que com- aorto-pulmonar, capuchón aórtico, hematoma
prometen diferentes segmentos corporales y apical pleural, lesión cerrada del diafragma.
se encuentra en shock, se debe descartar que Sin embargo, en casos de suma urgencia, el
la hemorragia principal provenga de los gran- paciente debe ser intervenido de inmediato, y
des vasos torácicos hacia las cavidades pleu- el ordenar una radiografía de tórax puede sig-
rales, cuando los proyectiles han tenido una nificar una demora fatal.

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Un elemento muy importante dentro del mane- MANEJO DEFINITIVO


jo inicial del trauma torácico vascular (y torá-
cico en general) es la toracostomía conecta- El manejo definitivo puede variar desde el con-
da a drenaje cerrado. Si al pasar el tubo de servador (no quirúrgico) hasta el uso de
toracostomía se obtienen 1.500 mL de san- bypass cardiopulmonar, según la localización
gre, o si el drenaje es de 200 mL/hora por 4 y la magnitud del trauma. El manejo conserva-
horas o más, el paciente debe ser llevado a dor está indicado en aquellos pacientes en que
toracotomía para descartar lesión de grandes no se presume un beneficio importante de lle-
vasos. varlos a cirugía de manera inmediata; en tal
situación se procede a estabilizar u optimizar
Otros estudios diagnósticos de importancia las condiciones fisiológicas del paciente para
son la tomografía axial computadorizada ir a cirugía posteriormente.
(TAC) y la angiografía por imágenes de reso-
nancia magnética (angioRM). La primera se La cirugía endovascular ha tomado un gran
reserva para pacientes hemodinámicamente impulso en la actualidad y se ha indicado en
estables, con indicación de TAC de otras regio- pacientes con lesiones múltiples y severas que
nes, por ejemplo cráneo, con mecanismos de impiden que el paciente pueda tolerar un pro-
trauma sugestivos, y con mediastino normal cedimiento quirúrgico mayor. Aun no hay es-
en la radiografía simple. El uso de la TAC heli- tudios que reporten beneficios claros ni efec-
coidal (que es de rápida ejecución) y la posi- tividad terapéutica con estos métodos utiliza-
bilidad de realizar reconstrucción tridimensio- dos de manera rutinaria.
nal de la anatomía vascular es un avance no-
torio. La angioRM aporta imágenes de muy La arteriografía se utiliza en pacientes hemodi-
alta resolución, pero su limitación mayor es lo námicamente estables. Sigue siendo el estu-
dispendiosa y costosa que resulta, más aun dio considerado como el patrón oro en la eva-
en pacientes inestables. luación de pacientes con trauma torácico con
sospecha de lesión de grandes vasos.
El ecocardiograma transesofágico (ETE) ofre-
ce ventajas muy importantes sobre los demás La cirugía de urgencia está indicada cuando
estudios mencionados en pacientes con trau- hay inestabilidad hemodinámica, cuando hay
ma cerrado o con complicaciones post-trau- altos volúmenes de drenaje por el tubo de tó-
máticas como pseudo-aneurismas o fístulas; rax, o cuando hay evidencia radiológica de ex-
no requiere medios de contraste, evalúa de pansión de un hematoma mediastinal. En to-
manera simultánea la función ventricular y val- dos los casos se deben explicar a los familia-
vular, se puede realizar y repetir en cualquier res los riesgos de mortalidad o de lesiones
lugar. En 1997 Ben Menachem reportó sensi- neurológicas cerebrales o espinales. De
bilidad y especificidad de 85,7% y 92%, res- acuerdo con la presunción diagnóstica de la
pectivamente, comparadas con 89% y 100% lesión, las incisiones pueden ir desde una es-
para la aortografía. La mayor limitante del ETE ternotomía mediana hasta una incisión en “li-
es que requiere personal muy entrenado para bro abierto”. Cuando no se tiene una lesión
realizar e interpretar el estudio de manera clara en mente, la incisión rutinaria (como la
confiable. incisión mediana en trauma abdominal) debe
ser una toracotomía anterolateral izquierda.
Si el paciente está hemodinámicamente es-
table, la arteriografía puede definir el abordaje.

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Un importante concepto que se debe tener en 3. Mattox KL, Feliciano DV, Beall AC. Five thousand
cuenta es el de la cirugía de control de daños, seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459
la cual tiene dos abordajes diferentes. El prime- patiens. Epidemiologic evolution 1958 1987. Ann
Surg 1989; 209:698-705.
ro trata de enfocarse sobre el manejo definiti-
4. Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma. Cuar-
vo de las lesiones, pero con técnicas más sim- ta edición. McGraw-Hill Interamerican. México,
ples y rápidas, como el uso de suturas mecá- 2001.
nicas y las resecciones que se puedan realizar 5. Mattox KL. Red River Anthology. J Trauma 1997;
más rápidamente (por ejemplo neumonectomía 42:353-368.
para lesiones del hilio pulmonar), y el segundo 6. Pate JW, Cole FH, Walker WA, Fabian TC.
intenta restablecer las condiciones fisiológicas Penetrating injuries of the aortic arch and its
del paciente de manera inicial, para programar branches. Ann Thorac Surg 1993; 55:586-592.
7. Pezzella TA, Silva WE, Lancey RA. Cardiothoracic
una segunda intervención para realizar las re-
trauma. Curr Prob Surg 1998; 35:762-770.
paraciones definitivas de las lesiones. 8. Rich NM, Spencer FC. Injuries of the intrathoracic
branches of the aorta arch. En Vascular Trauma.
Editado por NM Rich, FC Spencer. WB Saunders.
LECTURAS RECOMENDADAS Phladelhia, 1978.
9. Wall MJ, Hirshberg A, LeMaire SA, Holcomb J,
1. Greendyke RM. Traumatic rupture of the aorta. Mattox KL. Thoracic aortic and thoracic vascular
Special reference to automobile accidents. JAMA injuries. Surg Clin North Am 2001; 81:1375-1393.
1966; 195:527-530. 10. Williams JS, Graff JA, Uku JM, Steinig JP. Aortic
2. Ivatury R, Cayten C. The Textbook of Penetrating Injury in vehicular trauma. Ann Thorac Surg 1994;
Trauma. Williams & Wilkins. Philadelphia, 1996. 57:726-730.

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