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CAPÍTULO XXIII: TRAUMA CARDÍACO

CAPÍTULO XXIII

Trauma cardiaco

Carlos H. Morales Uribe, MD


María Isabel Villegas Lanau, MD
Francisco Gómez Perineau, MD
Departamento de Cirugía
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín

INTRODUCCIÓN

E l trauma del tórax es responsable directo


de aproximadamente 25% de todas las
muertes por trauma que ocurren en el mundo
rida del corazón, y aunque no presente sínto-
mas ni signos de inestabilidad hemodinámica
se deben realizar todos los esfuerzos, con los
y en no menos de otro 25% es factor asociado recursos disponibles, para descartarla.
que contribuye a la muerte de los pacientes
politraumatizados. Aproximadamente 10% de La región precordial, para el efecto llamada zo-
los pacientes con trauma del tórax presentan na de riesgo, está delimitada arriba por el bor-
lesiones del corazón. La mortalidad asociada de superior de las clavículas, abajo por el re-
con las heridas del corazón es muy alta. La borde costal inferior -incluido el epigastrio- y a
mayoría de los pacientes con este tipo de trau- los lados por las dos líneas medio claviculares.
ma mueren en el sitio del accidente, durante
el transporte hacia el hospital o al llegar a él, Sin embargo, las heridas en otras regiones
antes de que puedan ser intervenidos quirúrgi- del cuerpo, particularmente las causadas por
camente. La mortalidad antes de la atención proyectiles que afectan el dorso, el abdomen
definitiva oscila entre 60% y 97%. . o el cuello, así como aquellas cuya trayecto-
ria permita pensar que cruzaron el mediastino,
Duque y colaboradores describen una serie también tienen alta probabilidad de haber le-
de 1.022 pacientes llevados a cirugía por trau- sionado el corazón. De hecho, más de 50%
ma cardiaco penetrante en un periodo de 52 de las heridas del corazón por arma de fuego
meses en el Hospital Universitario San Vicente no penetran por la región precordial y deben
de Paúl de Medellín. sospecharse, por consiguiente, en todo pa-
ciente con gran inestabilidad hemodinámica
o en estado de shock, cuya causa no esté bien
CUADRO CLÍNICO definida.

En todo paciente que ingrese a la sala de ur- Los pacientes con heridas de corazón presen-
gencias con una herida en la región precordial tan un amplio espectro clínico, desde el que
o en el epigastrio se debe sospechar una he- ingresa en paro cardiaco y sin signos vitales,

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

hasta el que llega por sus propios medios, Categoría 4: lesiones toracoabdominales, in-
estable y sin síntomas. El estado de shock cluye pacientes con heridas en la topografía
severo y el taponamiento cardiaco constitu- toracoabdominal, generalmente por arma de
yen formas intermedias, pero muy frecuentes, fuego, en quienes el diagnóstico de lesión car-
entre estas dos situaciones extremas. diaca es enmascarado por las lesiones abdo-
minales.
Saadia et al han propuesto la siguiente clasi-
ficación de las lesiones cardiacas penetran- Categoría 5: presentación benigna, pacien-
tes con base en la presentación clínica al in- tes con lesiones precordiales, estables hemo-
greso a la unidad de atención: dinámicamente, sin síntomas ni signos de
hemorragia o taponamiento cardiaco.
Categoría 1: sin señales de vida, incluye pa-
cientes con heridas torácicas penetrantes, in- Una clasificación de esta naturaleza permite
conscientes y sin signos de vida (sin pulso, referirse al tema con un lenguaje común. Sin
sin tensión arterial y sin movimientos respira- embargo, cada una de estas categorías tiene
torios). aspectos que suscitan controversia. Tabla 1.

Categoría 2: críticamente inestables, incluye Una presentación frecuente de las heridas car-
pacientes con heridas penetrantes torácicas, diacas es el shock hipovolémico secundario
hipotensión severa y paro cardiaco inminen- a hemorragia masiva. Este ocurre cuando la
te. El cuadro clínico resulta de sangrado ma- herida del pericardio no se obstruye con coá-
sivo de origen cardiaco o de taponamiento gulos, y es lo suficientemente grande para de-
cardiaco severo. jar escapar toda la sangre proveniente de la
herida del corazón, que se acumula en el es-
Categoría 3: taponamiento cardiaco, incluye pacio pericárdico. El drenaje de esta sangre
pacientes con herida precordial y signos típi- desde el saco pericárdico puede ocurrir al
cos de paro cardiaco (hipotensión, ruidos car- exterior o al espacio pleural; en el primer caso,
diacos alejados y presión venosa central ele- el paciente ingresa exangüe e hipotenso, pero
vada). con ruidos cardiacos audibles y se ausculta

TABLA 1. CLASIFICACIÓN Y MANEJO DEL TRAUMA CARDIACO PENETRANTE

Categoría Controversia Recomendaciones


Sin signos de vida ¿A quién resucitar? Resucitar cuando el paro
cardiorrespiratorio es presenciado.
Críticamente inestable ¿Pericardiocentesis?¿Dónde operar? No se recomienda. En quirófanos.
Taponamiento cardiaco ¿Cuáles ayudas diagnósticas? Ninguna; a lo sumo una radiografía
de tórax.
Lesión toracoabdominal ¿Cómo hacer el diagnóstico? Ventana pericárdica transdiafrag-
mática.
Presentación benigna ¿Cómo diagnosticar?¿A quién tratar? Ventana pericárdica.A todos los pa-
cientes con lesión cardiaca.
Adaptada de: Saadia R, Levy RD, Degiannis E, Velmahos GC. Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy. Br J Surg 1994;
81:1572-1575.

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CAPÍTULO XXIII: TRAUMA CARDÍACO

bien el murmullo vesicular en ambos hemitó- Muchos pacientes ingresan con la tríada clá-
rax. Cuando el drenaje se hace al espacio sica de Beck, y en ellos está indicada la
pleural, hay compromiso circulatorio y respira- intervención inmediata. Una proporción signi-
torio, el paciente ingresa con el cuadro clínico ficante llega al hospital sin signos de tapona-
de un hemotórax masivo, con dificultad respi- miento o de hemorragia profusa, pero con heri-
ratoria, hipotensión, ruidos cardiacos audibles, das en la región precordial o heridas de trayec-
taquicardia, hipo ventilación y matidez en el toria incierta por proyectiles de arma de fuego.
hemitórax afectado y al colocar un tubo de En ellos siempre se debe sospechar la posibi-
toracostomía se obtienen más de 1.000 mL lidad de una herida cardiaca y, en consecuen-
de sangre. cia, agotar todos los recursos disponibles para
descartarla.
El pericardio es una membrana gruesa y fi-
brosa que no se distiende con facilidad. Pe-
queños orificios traumáticos pueden sellarse AYUDAS DIAGNÓSTICAS
rápidamente con coágulos o grasa del medias-
tino, impidiendo la salida de la sangre prove- El estudio con ultrasonido y la exploración
niente de la herida cardiaca que se va acumu- directa del pericardio a través de una venta-
lando, con cada sístole, en este saco rígido. na son los métodos más sensibles y específi-
cos para diagnosticar una herida oculta del
Una de las primeras manifestaciones del ta- corazón. La radiografía de tórax y la tomo-
ponamiento cardiaco es la elevación de la pre- grafía axial computadorizada (TAC) carecen
sión venosa central. Hay disminución del vo- de valor diagnóstico específico, pero son im-
lumen latido del ventrículo derecho y, por con- portantes para analizar la localización y la tra-
siguiente, del volumen de llenado del ventrí- yectoria de un proyectil, particularmente cuan-
culo izquierdo (precarga) y de la fracción de do se sospechan heridas que atraviesan el
eyección. mediastino.

La sospecha de taponamiento cardiaco exige La punción directa del pericardio (pericar-


confirmación inmediata, pero mientras se con- diocentesis) ha sido abandonada como me-
firma el diagnóstico, o mientras el paciente es dio diagnóstico por su escasa sensibilidad y
llevado al quirófano, se actúa para mejorar las por el riesgo de lesionar el corazón. Jugó un
condiciones hemodinámicas administrando papel importante como método terapéutico y
líquidos de reposición, a pesar de las presio- diagnóstico.
nes venosas centrales elevadas. Esto se co-
noce como el manejo paradójico del tapona- En las salas de emergencia debe estar dispo-
miento. Se ha dicho que “el corazón no puede nible un ecógrafo bidimensional para ser
bombear, porque no se puede llenar” (Elefte- utilizado por los médicos de planta y los ciru-
riades et al 1989). Y no se puede llenar porque janos. Su sensibilidad es de 100%, la especi-
no existe gradiente de presión entre las cavas ficidad de 96,9% y la tasa de precisión de
y la aurícula derecha que permita el llenado. 97,3% (Rozycki et al 1999).
Administrar líquidos endovenosos es una me-
dida destinada a crear tal gradiente y, como El ecocardiograma tiene la ventaja de detec-
consecuencia, a mejorar el trabajo de ambos tar, además de la presencia de sangre en el
ventrículos. pericardio y el sitio de herida en las paredes
del corazón, la presencia de lesiones asocia-

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das de las válvulas y los tabiques cardiacos. o dos puntos de seda gruesa para ejercer li-
También detecta hipomotilidad segmentaría gera tracción hacia abajo. Se abre entonces
que sugiere isquemia por trauma asociado de el pericardio en una longitud de aproximada-
las arterias coronarias. mente 1 cm. La salida de sangre confirma el
diagnóstico de herida cardiaca, evidencia que
La exploración quirúrgica del pericardio por indica la necesidad de prolongar la incisión
vía subxifoidea se ha popularizado como para corregir la herida a través de esternoto-
método diagnóstico y hoy es el procedimien- mía o de toracotomía anterolateral.
to de elección, el patrón oro, para confirmar o
descartar una herida oculta del corazón. Al- Cirujanos del Hospital Universitario San Vicen-
gunos autores consideran que se puede eje- te de Paúl de Medellín (Morales et al. 1997)
cutar con anestesia local para evitar los ries- han propuesto una alternativa para la venta-
gos de colapso hemodinámico asociados con na subxifoidea, la ventana video-asistida por
la inducción anestésica en el paciente con ta- toracoscopia, cuyos resultados son muy
ponamiento cardiaco. alentadores. La gran utilidad de este método
es que permite diagnosticar lesiones torácicas
Se realiza una incisión de ocho centímetros asociadas, lesiones del diafragma y evacuar
sobre la línea alba, que comienza en el apén- hemotórax retenido, por lo cual se recomien-
dice xifoides y se lleva a través de la aponeuro- da su aplicación en presencia de lesiones torá-
sis muscular para descubrir el tejido graso pre- cicas con hemotórax o neumotórax. En el Cua-
peritoneal, que se preserva y se diseca para dro 1 se presenta el flujograma para descar-
llegar al espacio retroesternal. Se sujeta fuer- tar heridas cardiacas en pacientes con lesio-
temente el pericardio con dos pinzas de Allis nes de presentación benigna.

CUADRO1.
FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES EN PACIENTES CON HERIDAS PRECORDIALES DE PRESENTACIÓN BENIGNA

HERIDAS PREECORDILAES DE PRESENTACIÓN BENIGNA

ULTRASONIDO

+ EQUIVOCO -

CIRUGÍA ECOCARDIOGRAFÍA OBSERVACIÓN


VENTANA PERICÁRDICA

ANORMAL NORMAL

TORACOSCOPIA LAPAROSCOPIA

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CAPÍTULO XXIII: TRAUMA CARDÍACO

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO aorta descendente en los pacientes con heri-


das vasculares abdominales masivas y sutu-
Los pacientes que presenten algún signo de rar la del corazón. Su realización en el paciente
vida como pulso, presión arterial o ritmo car- traumatizado es controvertida. Un metanálisis
diaco organizado, en el sitio donde ocurrió el reciente reporta tasa de supervivencia global
accidente o trauma, deben ser trasladados a de apenas 11% en los pacientes sometidos a
un centro de urgencias. este procedimiento; sin embargo, tiene su ma-
yor utilidad, cuando se utiliza en la atención
Se pueden mejorar las tasas de superviven- del paciente con una herida cardiaca. Existe
cia si la toracotomía se realiza en la fase de acuerdo en que los pacientes que son recogi-
atención prehospitalaria por personal capaci- dos en el sitio del trauma sin signos vitales no
tado (Cotas et al. 2001). Si el paro cardiaco deben ser sometidos a toracotomía de resuci-
sucede 10 minutos antes del ingreso a la uni- tación, pues en ellos no hay precedentes de
dad de trauma, la posibilidad de sobrevivir es supervivencia.
excepcional. Aunque la toracotomía de resu-
citación es recomendada por algunos, cuan- Intervención inmediata: además de los pa-
do el paro cardiorrespiratorio ha ocurrido en cientes en que estaría indicada una toracoto-
el sitio del trauma, el procedimiento es gene- mía de resucitación, aquellos con heridas pre-
ralmente considerado como una medida de cordiales e inestabilidad hemodinámica (hipo-
altos costos y escaso beneficio. tensión, sudoración, frialdad, excitación psico-
motora o estupor), con signos claros de tapo-
La recomendación para la fase prehospitalaria namiento cardiaco, o con una muy alta sos-
es reanimar los pacientes que presenten al- pecha de herida cardiaca, son llevados de in-
gún signo de vida con líquidos intravenosos y mediato al quirófano.
oxígeno; si es necesario, se realiza masaje
cardiaco e intubación endotraqueal y el pa- Intervención diferida: está indicada única-
ciente debe ser trasladado de inmediato a una mente en aquellos pacientes cuya estabilidad
unidad hospitalaria. hemodinámica permita tomar el tiempo nece-
sario para confirmar o descartar la presencia
de una herida de corazón, con taponamiento
TRATAMIENTO HOSPITALARIO o sin él. Si no se dispone de un estudio ecocar-
diográfico o si después de haberlo realizado
Toracotomía de emergencia: es una toraco- persiste la duda, deben ser llevados al quiró-
tomía anterolateral que se realiza en la sala fano, para ser sometidos bajo anestesia ge-
de atención inicial de urgencias en pacientes neral, a una ventana pericárdica, cuyo resul-
que ingresan en estado agónico, en shock tado indicará la conducta a seguir.
severo y que no responden a la terapia con
líquidos o que perdieron sus signos vitales
(respiración espontánea, pulso, presión arte- VÍAS DE ABORDAJE
rial, ruidos cardiacos, reflejo pupilar) en los
últimos minutos durante el transporte hacia el La toracotomía anterolateral o submamaria
hospital. Su propósito es controlar una hemo- izquierda ha sido la vía preferida para las in-
rragia masiva dentro del tórax, practicar ma- tervenciones de emergencia en pacientes muy
saje directo del corazón en los casos de paro inestables. Es un acceso fácil y rápido al hemi-
cardiaco, pinzar el hilio pulmonar, pinzar la tórax izquierdo, al corazón y a los grandes

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

vasos. Permite controlar lesiones del hilio pul- nofilamento o, en las de mayor tamaño, me-
monar y pinzar la aorta torácica descendente diante el paso de una sonda de Foley a tra-
como maniobra de resucitación. Tiene limita- vés del orificio traumático. Los puntos deben
ciones para exponer las estructuras del lado ser colocados en U, protegidos con parches
derecho del corazón. Sin embargo, puede pro- de dacrón y preparados con pericardio del mis-
longarse, a través del esternón, hacia el hemi- mo paciente, que se montan en el momento
tórax derecho, con lo cual se obtiene una ex- de la sutura. Las aurículas permiten la colo-
posición muy amplia de todo el mediastino cación de clamps laterales que controlan la
anterior. hemorragia mientras se realiza la sutura.

La esternotomía media es otra vía de acce- Recientemente se ha reportado el uso de ade-


so rápido, fácil y segura al mediastino ante- nosina que produce bradicardia extrema o
rior. Provee una exposición excelente y única asistolia de breves segundos de duración,
de todo el contenido del saco pericárdico, co- suficientes para permitir la sutura.
razón, grandes vasos, aurícula izquierda y
venas pulmonares, cayado de la aorta y tron- Las heridas localizadas en la proximidad de
co braquiocefálico. Su limitación fundamental las arterias coronarias son relativamente fre-
es la escasa o nula exposición que ofrece para cuentes. La técnica de pasar puntos en U por
heridas asociadas de los dos hemitórax y del debajo del vaso y anudarlos al lado es la más
mediastino posterior. utilizada.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y SUTURAS LESIONES CARDIACAS COMPLEJAS

Las estructuras cardiacas afectadas en orden Se definen como aquellas que comprometen
de frecuencia son: adicionalmente, tejidos y estructuras distintos
a la pared muscular de las aurículas o
• Ventrículo derecho 40-50%. ventrículos.
• Ventrículo izquierdo 30-40%.
• Aurícula derecha 10-15%. Las lesiones proximales de los troncos corona-
• Aurícula izquierda 3-7%. rios principales, de los tabiques interauricular
• Arterias coronarias 2-5%. e interventricular y de las válvulas cardiacas,
son las más comunes. En principio, deben re-
Las heridas pueden presentarse de dos mane- pararse utilizando técnicas de circulación ex-
ras: como heridas simples, únicas, pequeñas, tracorpórea; sin embargo, la necesidad de ins-
de bordes definidos y de fácil acceso o como talar un circuito de circulación extracorpórea
heridas complejas, de gran tamaño, múltiples, de manera urgente en el quirófano de trauma
de acceso difícil o con compromiso evidente es excepcional.
de las arterias coronarias. Las lesiones valvu-
lares o septales subyacentes rara vez son En unos pocos casos, la magnitud del miocar-
percibidas durante el acto operatorio. dio comprometido por la ligadura inevitable de
una rama coronaria, puede precipitar una fa-
LESIONES CARDIACAS SIMPLES lla ventricular aguda.

Las heridas simples casi siempre pueden re- Ante la dificultad existente para emprender
pararse con puntos separados de sutura mo- una revascularización coronaria de emergen-

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CAPÍTULO XXIII: TRAUMA CARDÍACO

cia con circulación extracorpórea, se puede Los exámenes más utilizados son: radiogra-
recurrir al uso del balón intraórtico de contra- fía de tórax, electrocardiograma, enzimas
pulsación, de la misma manera que se trata- cardiacas, ecocardiograma y gamagrafía.
ría un infarto no traumático en evolución.
La radiografía de tórax no revela datos espe-
La gran mayoría de las lesiones intracavitarias cíficos acerca de una lesión cerrada del cora-
(valvulares, septales) pasan casi siempre des- zón; sin embargo, puede aportar datos muy
apercibidas durante el acto operatorio inicial. valiosos que incrementen la sospecha y re-
La aparición de un soplo, la dilatación de las velen la magnitud del traumatismo. Fracturas
cavidades cardiacas o una falla cardiaca per- costales múltiples, fracturas del esternón, co-
sistente después de la reparación de la heri- lecciones aéreas o líquidas en la pleura, en-
da externa, son algunos de los signos que sanchamiento de la silueta mediastinal o car-
deben alertar al cirujano acerca de la posible diaca y presencia de aire en el pericardio son
presencia de lesiones subyacentes. signos de valor al correlacionarlos con el es-
tado clínico del paciente o con trastornos de
la actividad eléctrica.
TRAUMA CERRADO DEL CORAZÓN
Los trastornos electrocardiográficos, fun-
Las cifras reportadas en la literatura sobre la damentalmente del ritmo y de la conducción,
incidencia del trauma cardiaco cerrado varían son frecuentes en el trauma contuso del co-
entre 8% y 71% en los pacientes que sufren razón. Aunque también carecen de especifi-
un trauma cerrado de tórax. cidad y no aportan datos en cuanto a la gra-
vedad del trauma, hoy existe un cierto consen-
El trauma cardiaco cerrado, es menos frecuen- so acerca de su importancia en el diagnóstico
te que el abierto o penetrante en los centros inicial del trauma cardiaco cerrado: se consi-
de trauma de los países latinoamericanos. Se dera que el paciente con trauma cerrado del
considera que este tipo de trauma tiene rela- tórax, asintomático y con un electrocardiogra-
ción directa con los accidentes automovilísti- ma normal, no necesita más estudios y pue-
cos que ocurren a grandes velocidades en las de ser dado de alta en razón a que la posibili-
autopistas de los países desarrollados, don- dad de que presente posteriormente compli-
de constituyen 80-90% de las admisiones por caciones cardiacas es menor de 0,1%. Por
trauma cerrado del corazón. otra parte, el paciente con trastornos eléctricos
del ritmo, aunque su condición clínica sea
En la actualidad no es fácil confirmar un diag- estable, debe permanecer en observación y
nóstico de trauma cardiaco cerrado ni esta- seguimiento continuo, por lo menos durante
blecer con precisión su gravedad, debido a la 24 horas.
sensibilidad y especificidad inconstantes de
las distintas pruebas. Además, con gran fre- Las enzimas tienen una utilidad discutible en
cuencia los pacientes con trauma cerrado el contexto del trauma cerrado del corazón.
cardiaco ingresan al hospital con otras lesio- La creatinfosfoquinasa (CPK y su fracción MB)
nes severas, craneoencefálicas, fracturas puede conservarse dentro de límites norma-
mayores, traumas del tórax y del abdomen les o elevarse en muy escasa medida en trau-
que, inicialmente, predominan en el proceso mas leves o moderados del ventrículo dere-
diagnóstico y en la necesidad de atención cho, debido a su pared delgada y escasa masa
rápida. muscular. Pero puede elevarse en forma muy

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

significativa como consecuencia de otros trau- ratorio, se encontraron 59 (9%) con criterios
matismos musculares esqueléticos que, con electrocardiográficos de infarto agudo, 11
mucha frecuencia, coexisten con el trauma (1,7%) con lesiones del tabique interventricular
cerrado del tórax. y 8 (1,2%) con lesiones asociadas de las vál-
vulas del corazón diagnosticadas por ecocar-
La troponina 1 parece ser más específica para diograma.
confirmar o descartar trauma cerrado del co-
razón. La elevación enzimática casi siempre
coincide con trastornos eléctricos previos, lo PRONÓSTICO
que las hace innecesarias.
La mayoría de los pacientes (55-82%) con
Los estudios con radioisótopos (talio, tec- herida cardiaca fallecen antes de recibir aten-
necio) aportan poca información adicional a ción médica y los que llegan con signos vita-
la que puede obtenerse por otros medios más les a un centro de urgencias tienen una tasa
disponibles y menos costosos. de mortalidad que varía entre 8,5% y 85%. La
mayoría de la muertes (55%) sucede por fuera
El ecocardiograma es un examen de mucha de los hospitales, y los informes más recientes
utilidad para detectar lesiones del corazón en apenas muestran una discreta disminución.
el paciente inestable con trauma cerrado del
tórax. También es importante conocer el es- El pronóstico depende de factores como la na-
tado de la función cardiaca en aquellos pacien- turaleza del soporte prehospitalario, el estado
tes que van a ser sometidos a una o más inter- clínico del paciente al ingresar a urgencias, el
venciones quirúrgicas como consecuencia de agente causal, las lesiones asociadas, el nú-
trauma múltiple. mero de heridas cardiacas y su localización.
Presentan mayor riesgo de morir los pacientes
con lesión por arma de fuego, los que ingresan
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO en shock, los que presentan lesión de dos o
más cámaras o dos o más heridas cardiacas
Aunque no exista evidencia de lesión asocia- asociadas y quienes durante el intra operatorio
da del corazón, todo paciente intervenido por presentan shock persistente y arritmia o re-
herida cardiaca debe ser evaluado con crite- quieren maniobras de resucitación; el riesgo
rios clínicos y electrocardiográficos destinados también aumenta en la medida en que ascien-
a detectar posibles secuelas insospechadas de el puntaje de los índices de trauma PI, PTTI
de lesión cardiaca inicial. En un informe publi- y PCTI. El taponamiento cardiaco y las for-
cado por cirujanos del Hospital Universitario mas de presentación benigna tienen pronós-
San Vicente de Paúl de Medellín, de un total tico favorable cuando se comparan con la pre-
de 642 pacientes estudiados en el postope- sentación clínica de shock hipovolémico.

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CAPÍTULO XXIII: TRAUMA CARDÍACO

CUADRO 2.
FLUJOGRAMA PARA LA ATENCIÓN DEL TRAUMA CARDIACO CERRADO

TRAUMA CERRADO DE TÓRAX

SOSPECHA DE TRAUMA CARDÍACO

ESTABLE INESTABLE
ECOCARDIOGRAFÍA
ECG

ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL

ARRITMIA
CAMBIOS EN ST
ISQUEMIA

ECOCARDIOGRAFÍA

MONITORIZACIÓN SIN RIESGO MONITORIZACIÓN SIN RIESGO


28-48 HORAS - UCI UCI

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