Ictericia neonatal

La ictericia es uno de los trastornos más frecuentes del neonato y la determinación de bilirrubina
sérica probablemente es el estudio de laboratorio más solicitado en el servicio de neonatología.
Alrededor de 60% de los nacidos de término y 80% de los prematuros presentan ictericia durante
la primera semana de vida. La coloración suele deberse a la acumulación en la piel y mucosas de
bilirrubina indirecta (BI). Si bien la causa en la mayoría de los casos de ictericia neonatal es
fisiológica y su evolución casi siempre es benigna, aplicar en ellos un “protocolo de ictericia” tal
vez sea excesivo. Muchas veces es suficiente realizar la historia clínica, determinar grupo
sanguíneo, Rh materno y del neonato.

Definición

Coloración amarilla de la piel y mucosas originada por la presencia de bilirrubinemia sérica con
niveles superiores a 6 mg/decilitro.

Fisiología

La bilirrubina proviene del catabolismo del hem de la hemoglobina (75%) y otras proteínas (25%)
que contienen este núcleo (principalmente mioglobina y otros pigmentos como citocromos,
catalasa, triptófano, pirrolasa, etc.). Por acción de la hemooxigenasa en el endotelio reticular,
se forma biliverdina; la cual, a su vez, por acción de la reductasa de biliverdina, se transforma en
bilirrubina. Al medir la eliminación pulmonar de monóxido de carbono se ha visto que el primer
día la producción de bilirrubina es de 8 a 10 mg/kg/día, esto es, dos veces más que en el adulto
(3 a 4 mg/kg/día). Esto se debe fundamentalmente a una disminución de la vida media del
eritrocito en el recién nacido (70 a 90 días, en contraposición con 120 días del adulto) y a una
degradación acelerada del hem, por la enorme poza de tejido hematopoyético que deja de
funcionar al nacimiento. Si a esto se añade el incremento de la absorción enterohepática de
bilirrubina, se explica así la alta frecuencia de ictericia en el recién nacido en comparación con
otras edades.

Transporte: Una vez producida la bilirrubina, la mayor parte de ésta viaja unida a la albúmina de
una manera reversible y en proporción de 1:1.

Metabolismo hepático. La bilirrubina, una vez disociada de la albúmina, es captada en el hígado

por una proteína transportadora (proteína Y y, en menor grado, por proteína Z) del citoplasma
hepático. Para su excreción en la bilis, la bilirrubina requiere tornarse hidrosoluble, de tal
manera que cada molécula es conjugada con ácido glucurónico por la acción de la UDP-
glucuroniltransferasa. De la bilirrubina que se excreta a la bilis, dos terceras partes lo hace en
forma de diglucurónico y el restante como monoglucurónico. Esta bilirrubina está unida a la
albúmina, es relativamente lipofílica y puede ser transferida a través de la placenta a la
circulación materna para su conjugación y excreción en el hígado materno.

Excreción: Este proceso involucra un mecanismo de transporte activo ya que la cantidad de bilis
en el canalículo biliar es 100 veces mayor que en el citoplasma hepático.

Absorción: Existe, al igual que para otros compuestos, absorción enterohepática de bilirrubina.
Para ello, el monoglucuronato y el diglucuronato de bilirrubina, por ser relativamente inestables,
son hidrolizados con facilidad en bilirrubina no conjugada.
Análisis clínico

Ictericia fisiológica

En los primeros tres a cuatro días de vida los recién nacidos normales presentan cierto grado de
ictericia con niveles de bilirrubina sérica de 6.5 + o – 2.5 mg/dl en el tercer o cuarto día de vida
posnatal. Existe diferencia aun durante los primeros 3 o 4 días en los niveles promedio de
bilirrubina sérica entre los amamantados (7.3 + o – 3.9 mg/dl) y los alimentados con fórmula
(5.7 + o – 3.3 mg/dl). Esa diferencia en los niveles de bilirrubina entre los recién nacidos
amamantados y los alimentados con fórmulas persisten durante los días siguientes, con el
desarrollo más frecuente de hiperbilirrubinemia clínicamente significativa en los lactantes
alimentados con leche materna durante la primera semana. Si bien la mayoría de los neonatos
son hiperbilirrubinémicos para los estándares normales en los adultos, la ictericia fisiológica es
un hecho ligado al desarrollo normal, es benigna y autolimitada, se resuelve hacia el final de la
primera semana y no requiere tratamiento. Virtualmente todos los neonatos manifiestan una
fase de ictericia fisiológica; en este momento, el nivel de bilirrubina sérica se eleva hasta 8 o 9
mg/dl. Este aumento, que se debe casi de manera exclusiva a un incremento en la cantidad de
bilirrubina no conjugada, ocurre en ausencia de enfermedad hemolítica o infecciosa y es más
notable en el recién nacido prematuro.

Otros factores importantes en relación con la ictericia fisiológica son:

• Permeabilidad persistente del conducto venoso

• La interrupción de los mecanismos placentarios para la remoción y la destoxificación de la

bilirrubina.

• Una tasa más elevada de producción de bilirrubina en el neonato (6 a 8 mg/ kg/24 h) con
respecto al adulto.

•Alimentación tardía

Si la ictericia cursa con valores de 13 a 15 mg/dl se acepta como definición operativa de

hiperbilirrubinemia exagerada

Situaciones que sugieren ictericia patológica:

• Ictericia clínica antes de las 36 horas.

• Bilirrubina con ascenso mayor de 5 mg/dl/día.

• Bilirrubina sérica total superior de 12.9 mg/ml en un recién nacido de término y 15 mg/dl en
un prematuro al tercer día de vida.

• Ictericia clínica persistente tras ocho días en un recién nacido de término o tras 14 días en un
recién nacido prematuro.

• Bilirrubina directa superior a 1.5 a 2 mg/dl.

• La historia clínica puede sugerir ictericia patológica.

• Una historia clínica familiar de ictericia, anemia, esplenectomía o enfermedad precoz de la

vesícula biliar sugiere una anemia hemolítica hereditaria, como la esferocitosis.

• Un hermano anterior afecto de ictericia o anemia sugiere incompatibilidad.

•Antecedentes de enfermedad hepática en la familia o en un hermano puede sugerir
galactosemia, deficiencia de alfa-1-antitripsina, tirosinosis, hipermetioninemia, enfermedad de
Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar tipos I y II o fibrosis quística.

• Enfermedad materna durante la gestación puede sugerir una infección viral congénita o
toxoplasmosis; los hijos de madre diabética tienden a desarrollar hiperbilirrubinemia.

• Fármacos maternos como sulfonamida, nitrofurantoína y antipalúdico.

• Historia de traumatismo obstétrico puede asociarse a hemorragia extravascular y hemólisis.

• Asfixia perinatal: los recién nacidos asfixiados pueden presentar hiperbilirrubinemia debido a
la incapacidad del hígado para procesar la bilirrubina.

• Asociada con lactancia materna.

• Escasa ingesta calórica que disminuye la motilidad intestinal, disminución de la captación de

la bilirrubina por el hígado.

Policitemia e ictericia

Los recién nacidos de madres diabéticas con frecuencia son policitémicos con una masa de
glóbulos rojos aumentada que lleva a una tasa diaria incrementada de formación de bilirrubina.

Enfermedad hemolítica

Las causas más comunes de hemólisis en recién nacidos de término son las anemias hemolíticas
mediadas por isoanticuerpos debidas a la incompatibilidad ABO o Rh entre la madre y el feto.
En el parto de su primer niño Rh positivo, o en ocasiones a raíz de una hemorragia de la placenta
o de un aborto espontáneo de un feto Rh positivo, la madre Rh negativa recibe una pequeña
transfusión de células fetales Rh positivas. Cuando estas células Rh positivas entran en la
circulación de la receptora Rh negativa, el sistema inmunitario de la madre desarrolla una
respuesta de anticuerpos al antígeno del eritrocito Rh positivo extraño. La exposición posterior
a las células fetales Rh positivas, ya sea durante un embarazo Rh positivo posterior o en
ocasiones por el paso transplacentario posterior de células fetales durante el mismo embarazo,
aumenta el título de anticuerpos IgG contra las células fetales. Los anticuerpos IgG anti-Rh de la
madre vuelven a cruzar la placenta hacia el feto, donde atacan y destruyen a las células fetales
Rh positivas. Durante la segunda mitad de un embarazo sensibilizado, el feto desarrolla anemia
hemolítica progresiva e hiperbilirrubinemia intrauterina. En los casos de sensibilización más
graves, la anemia intrauterina se vuelve tan importante que se desarrolla insuficiencia cardiaca
de alto volumen por minuto, anasarca e hidropesía fetal. Con la introducción de la
inmunoglobulina G anti-D para evitar sensibilización perinatal de madres Rh negativo, la
enfermedad hemolítica por Rh casi ha desaparecido.

Hipotiroidismo

Es una causa de hiperbilirrubinemia no conjugada persistente, de aparición tardía después de la

tercera semana y con frecuencia es el signo de presentación de una deficiencia de la hormona
tiroidea. Dado que el diagnóstico se hace mediante ensayos de los niveles de tiroxina (T4) y
hormona estimulante de tiroides (TSH), los programas de detección neonatal ofrecen una
oportunidad de diagnosticar pronto este trastorno.
Diagnóstico de hiperbilirrubinemia

La inspección cotidiana del lactante, sin ropas y con una luz adecuada permite el reconocimiento
temprano de la ictericia cutánea y de las escleróticas. La ictericia de la esclerótica y del rostro se
hace visible entre los 6 y 8 mg/dl, la de los hombros y el tronco entre los 8 y 10 mg/dl, la de la
zona inferior del cuerpo entre los 10 y 12 mg/dl y la ictericia distribuida en general entre los 12
y 15 mg/dl. El tinte ictérico no sólo está presente en la piel y conjuntivas, sino que también
puede apreciarse en el LCR, lágrimas y saliva, especialmente en los casos patológicos. Es
conveniente valorar la presencia de coluria y acolia, ya que son datos de gran valor diagnóstico.
La presencia de hepatomegalia precoz es sugestiva de infección prenatal o de enfermedad
hemolítica por incompatibilidad Rh; cuando ésta es dura y de aparición más tardía, hará pensar
en la posibilidad de afectación hepática primitiva (hepatitis, atresia), si bien en estos casos el
resto de signos clínicos son diferentes. La esplenomegalia hará sospechar que actúa como un
foco hematopoyético extramedular o bien que el RN padece una infección prenatal con
manifestaciones clínicas

Además de las bilirrubinas, la detección clínica de la ictericia se lleva a cabo mediante examen
físico integral y revisión de las historias clínicas de la madre y del neonato en busca de evidencias
de incompatibilidad de grupos sanguíneos, títulos de anticuerpos o prueba de Coombs positiva
o antecedentes familiares de ictericia neonatal o infantil en hermanos u otros parientes. Debe
enfatizarse en el estudio neurológico, puntualizando en la integridad del octavo par, pues es el
órgano blanco que primero se afecta. En la mayoría de los casos con sospecha de enfermedad
hemolítica ABO no son necesarias las determinaciones de sangre de cordón, porque la
incompatibilidad ABO en raras ocasiones se presenta con ictericia o anemia significativa en el
momento del nacimiento. En todos los casos es recomendable tener titulación de proteínas
séricas y frotis de sangre periférica. Para el caso conocido de sensibilización por Rh deben
practicarse mediciones de hemoglobina, hematócrito, bilirrubina y reticulocitos en la sangre del
cordón y en las muestras posteriores al nacimiento.

Tratamiento

Alimentación: Deberá procurarse una hidratación correcta, adecuándose posteriormente la

alimentación si se sospecha una enfermedad hepatobiliar o metabolopatía. Cuando se cree
debida a lactancia materna se aumentarán la frecuencia de las tomas, pero si a pesar de ello la
bilirrubinemia sobrepasa los 18 mg/dL, con tendencia a ascender, se puede considerar su
sustitución durante 2-3 días por una fórmula de inicio y si al reintroducirla se presenta
hiperbilirrubinemia importante, lo cual es poco probable, se suprimirá definitivamente. No son
eficaces los suplementos de agua o suero glucosado.

Tratamiento etiopatogénico

 Fototerapia: Es la medida de utilidad indiscutible. Las radiaciones lumínicas dan lugar a

la fotoisomerización de la bilirrubina, con formación de fotobilirrubina o lumibilirrubina
más hidrosoluble.
 Fenobarbital. Actúa como inductor enzimático, favoreciendo a nivel del hepatocito la
captación, glucuronoconjugación y excreción de la bilirrubina. Su acción tarda en
iniciarse hasta tres días. La dosis es de 10 mg/kg/día y se vigilará la depresión
neurológica y el riesgo de aspiración alimentaria.
 Quelantes. Actúan impidiendo la nueva absorción de bilirrubina al interferir el círculo
enterohepático. El más recomendado es el agar al 1%, por vía oral.
 Seroalbúmina. Fija la bilirrubina indirecta libre. Está indicada antes de la
exanguinotransfusión o si existe hipoalbuminemia, especialmente en el prematuro
extremo. Se administra a la dosis de 1 g/kg y está contraindicada si la PVC está elevada.
 Gammaglobulina endovenosa. Actúa bloqueando la hemólisis en el sistema
reticuloendotelial, especialmente en el bazo. Es muy útil en las ictericias hemolíticas por
isoinmunización Rh y ABO.
 Estaño-protoporfirina. Este compuesto y otras metaloporfirinas tienen una potente
acción inhibitoria de tipo competitivo con la hemoxigenasa, por lo que disminuyen la
síntesis de la bilirrubina. Las metaloporfirinas constituyen una alternativa terapéutica
prometedora pero no están aprobadas de forma unánime para su uso en el RN.
 Exanguinotransfusión. Actúa en el tratamiento de la ictericia, mediante la remoción de
la bilirrubina.

Medidas específicas

En la atresias de vías biliares y otras ictericias obstructivas, una vez establecido el diagnóstico
de seguridad, se debe intentar un rápido tratamiento quirúrgico a fin de minimizar el riesgo
de cirrosis.

Tratamiento complementario

Es fundamental mantener una hidratación satisfactoria, que si no se consigue por vía oral
obligará a instaurar una perfusión endovenosa. La antibioterapia sólo se indicará cuando
exista sospecha de infección. La corticoterapia se considera actualmente contraindicada en
las colostasis graves, por ser ineficaz y predisponer a las infecciones graves. En las ictericias
obstructivas se administrarán suplementos semanales de vitaminas A, D, E y K y también se
aconseja añadir vitamina C, complejo B y calcio. Si el prurito es intenso se administrará
fenobarbital y resincolestiramina.

Complicaciones

El riesgo más destacable de la ictericia neonatal es la aparición de encefalopatía bilirrubínica

en sus diferentes expresiones clínicas. La encefalopatía bilirrubínica transitoria se
caracteriza por hipotonía, con disminución transitoria de los reflejos primitivos, trastornos
de la deglución y disminución de la motilidad. Los síntomas desaparecen sin dejar secuelas,
aunque en la edad escolar se puede asociar con trastornos neuropsíquicos menores. La
ictericia nuclear genuina suele aparecer entre el quinto y el octavo día y se caracteriza por
gran afectación del estado general, con apatía, vómitos, edemas, trastornos graves de la
deglución, globos oculares fijos, alteraciones importantes del tono muscular, con tendencia
al opistótonos, incluso convulsiones. En las fases finales aparecen trastornos respiratorios,
con episodios apneicos.