HISTORIAL CLINICO

Fecha:

Nombre:

Dirección:

Teléfono:

Nombre del familiar o representante:

Parentesco:

Teléfono:

ESTILO DE VIDA

Ocupación:

Horas al día de trabajo:

Practica algún deporte:

Que deporte y con qué frecuencia:

Mascotas:

Fuma o fumo:

Desde hace cuánto:

Con que frecuencia:

Bebe o bebió:

Desde hace cuánto:

Con que frecuencia:

Cuantas horas duerme:

A qué hora se duerme:

Podría decir que su sueño es de calidad:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Tiene familiares con estos padecimientos (citar parentesco)

Enfermedades cardiacas

Enfermedades psíquicas
Hipertensión arterial

Artritis

Reumatismo

Cáncer

Diabetes

Adicciones

Otras:

En su caso, que enfermedades padeció en la infancia: (sarampión, viruela, tosferina, rubeola,

hepatitis)

Antecedentes quirúrgicos:

Evento

Evolución

Secuela

Fecha

MUJER

A qué edad ocurrió su menarca:

Hijos:

Cesárea:

Parto natural:

Abortos:

Método anticonceptivo:

Ritmo menstrual:

Sangrado:

Escaso abundante claro oscuro coagulo dolor antes durante después

Ultima menstruación:

DIETA

Consume lácteos y con qué frecuencia:

Consume bebidas azucaras y con qué frecuencia:

Consume panadería y con qué frecuencia:

Consume sal y en qué cantidad:

Consume azúcar y en qué cantidad:

Cantidad de comidas al día:

Ejemplificar un menú común en su dieta:

Consumo de verduras más habituales:

Consumo de frutas más habituales:

TIPO SANGUINEO

O A B AB

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Motivo de la consulta:

Que padecimientos tiene actualmente:

Existen padecimientos derivados de la enfermedad principal:

Que medicamentos consume y con qué frecuencia:

Refiere:

Presenta:

Síntomas generales

Apetito:

Sed:

Sueño:

Micciones en 24 horas (número, color, olor)

Evacuaciones en 24 horas (número, color, olor)

Síntomas asociados por sistemas

Digestivo:

Respiratorio:

Circulatorio:

Nerviosos:

Glandular:
Otros:

Peso:

Talla:

IMC:

Exámenes clínicos y valores:

Según lectura de lengua:

Según evacuaciones:

Según erupciones cutáneas:

Según micciones:

Según lectura de uñas:

Evaluación subjetiva:

Evaluación objetiva:

Tratamiento subsecuente:

Próxima cita:

EVOLUCIÓN

Fecha

Evaluación subjetiva

Evaluación objetiva

Tratamiento subsecuente

Fecha

Evaluación subjetiva

Evaluación objetiva

Tratamiento subsecuente

Fecha

Evaluación subjetiva

Evaluación objetiva

Tratamiento subsecuente
RECETA

Naturopatía y Asesoría Nutricional

Terapeuta

Bárbara Viridiana Buendía Licona

Dieta y recetas sugeridas

Ejercicio

Estrés

Fitoterapia

Terapia alternativa

Villa San Agustin Atlapulco, Calle Zafiro Mz 8 Lt 8 Chimalhuacán, Estado de México.

Tel: 58 51 52 46

MATERIAL DE APOYO

INDICE GLICEMICO

COLESTEROL

EQUIVALENCIAS

MINERALES

VITAMINAS

PIRAMIDE DE LA SALUD

LENGUA

ORINA

HECES

BARRITOS

UÑAS

LISTA FORMULAS HERBOLARIAS