Cubierta anterior

Código del documento

GUÍA DE “ATENCIÓN LIMPIA”

PROGRAMA “CON CALIDAD, SALVANDO VIDAS”
“Acciones sencillas, grandes impactos”

Diciembre, 2016.

Tegucigalpa, Honduras.

1
 Anteportada o portadilla

Código del documento

GUÍA DE “ATENCIÓN LIMPIA”

PROGRAMA “CON CALIDAD, SALVANDO VIDAS”
“Acciones sencillas, grandes impactos”

Diciembre, 2016

Tegucigalpa, Honduras.

2
 Reverso de la anteportada

La elaboración de este documento ha sido posible gracias al generoso apoyo de la

cooperación del Reino de España y la cooperación del Gobierno de Canadá, con la
cooperación técnica de Organización Panamericana de la Salud en Honduras. El
contenido del mismo es responsabilidad de la Secretaría de Salud de Honduras y no
necesariamente refleja el punto de vista de los países cooperantes.

3
 Autoridades

AUTORIDADES

Dra. Edna Yolani Batres

Secretaria de Estado en el Despacho de Salud

Dr. Francis Rafael Contreras

Sub-Secretario de Regulación

Dra. Sandra Maribel Pinel

Sub-Secretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud

Dra. Elvia María Ardón

Directora General de Normalización

Dra. Silvia Yolanda Nazar

Director General de Vigilancia del Marco Normativo

Dra. Roxana Aguilar

Directora General de Desarrollo de Recursos Humanos

Dra. Karina de los Andes Silva

Directora General de Redes Integradas de Servicios de Salud

Dra. Janethe Aguilar Moreno

Directora de la Unidad de Planeamiento y Evaluación de la Gestión

4
 EQUIPO TÉCNICO CONDUCTOR
Secretaría de Salud (SESAL), Honduras

Dra. Rosario Cabañas de Cálix

Jefa de la Unidad de Gestión de Calidad (UGC)

Equipo Técnico de la UGC

Dr. Manuel Emilio Carrasco Williams. Técnico de la UGC/SESAL.

Dr. Juan Pablo Bulnes Vides. Técnico de la UGC/SESAL.

Dra. Eva María Chacón Serrano. Técnica de la UGC/SESAL.

COOPERACIÓN TÉCNICA
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
(OPS/OMS) en Honduras.

Dr. E. Benjamín Puertas Donoso. Asesor en Sistemas y Servicios de Salud.

Dr. Yoséf S. Rodríguez García. Consultor en RISS y Gestión de la Calidad.

5
 Página de aprobación

APROBACIÓN

Dra. Elvia María Ardón, Directora general de Normalización, mediante

resolución Nº………… del…….. de……de………., me permito aprobar las
directrices de la Guía de “Atención Limpia” del Programa “Con Calidad,
Salvando Vidas”.

6
 Portada (pág. 1).

Código del documento

GUÍA DE “ATENCIÓN LIMPIA”

PROGRAMA “CON CALIDAD, SALVANDO VIDAS”
“Acciones sencillas, grandes impactos”

Unidad de Gestión de la Calidad

Secretaría de Salud de Honduras

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud

Diciembre, 2016

Tegucigalpa, Honduras.

1
 TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción Pág.
2. Objeto Pág.
3. Campo de aplicación Pág.
4. Términos y definiciones Pág.
5. Acrónimos, símbolos y términos Pág.
abreviados
6. Documentos relacionados
7. Cuerpo Sustantivo Pág.
Marco teórico Pág.
Metodología Pág.
8. Estándares e indicadores Pág.
9. Anexos Pág.
10. Bibliografía Pág.

INTRODUCCIÓN

2
En Honduras, en el año 2015, el equipo técnico de la Unidad de Gestión de la Calidad
de la Secretaría de Salud de Honduras, con el acompañamiento técnico de OPS/OMS,
realizó una revisión sistemática de fuentes secundarias de la evidencia científica sobre
estrategias e intervenciones costo-efectivas para mejorar la calidad y seguridad de la
atención en los establecimientos de salud de Honduras. Las 6 estrategias identificadas
fueron: 1) Promover y fortalecer una cultura de calidad y seguridad del paciente; 2)
Identificación inequívoca del paciente; 3) Comunicación efectiva; 4) Uso seguro del
medicamento; 5) Atención limpia y; 6) Cirugía Segura.

La intervención costo-efectivas identificada en la estrategia de Atención Limpia fue la

higiene de manos.

En el mismo año 2015, se realizó además un estudio de validación y factibilidad de las

estrategias e intervenciones costo-efectivas identificadas, a través de una encuesta
realizada a los directores y coordinadores técnicos de calidad de 18 hospitales públicos
del país.

Las infecciones asociadas a la atención en salud pueden transmitirse a través de las

manos.

En los Estados Unidos de América, uno de cada 136 pacientes hospitalizados se

enferma gravemente a causa de una infección contraída en el hospital; esto equivale a
2 millones de casos y aproximadamente 80.000 muertes al año. Además, generan un
costo entre 4,500 millones y 5.700 millones de US $.

En México, se calcula que 450.000 casos de infección relacionada con la atención

sanitaria causan 32 muertes por cada 100.000 habitantes por año. En México, el costo
anual se aproxima a los 1.500 millones.

En un hospital de Guatemala, el costo de la neumonía nosocomial asociada a la

ventilación mecánica ascendió a US$ 1,758 por caso, es decir, 2,5 veces más del costo
del cuidado de un paciente que no adquiere esta infección.

En el Instituto Hondureño de Seguridad Social se ha reportado una tasa de incidencia

de 5.2 infecciones nosocomiales por mil días de hospitalización y una prevalencia de
1.8 por cien ingresos. Las infecciones más frecuentes fueron: infecciones del sitio
quirúrgico, bacteriemias asociadas a uso de catéter venoso central o periférico y
neumonías nosocomiales; los hospitales que cuentan con programas de control de
infecciones y vigilancia continua han logrado disminuir la incidencia de infecciones
asociadas a los servicios de salud, y por lo tanto, la mortalidad y los costos relacionados
a estas infecciones (Padgett D, et Al; 2013).

En el Hospital Escuela de Honduras la prevalencia de infección intrahospitalaria en

servicios sujetos a vigilancia puntual fue del 10%.

3
Razones por la cuales la Secretaria de Salud de Honduras implementa la “Guía de
Atención Limpia”.
1. La higiene de las manos en el momento adecuado salva vidas.
2. La higiene de las manos en la atención sanitaria ha salvado millones de vidas en
los últimos años.
3. La higiene de las manos es un indicador de calidad que destaca la seguridad de
los sistemas de salud.
4. Los problemas de salud, como las infecciones asociadas a la atención en salud
(IAAS) las cuales son a menudo invisibles, pero sin embargo ocurren, son retos
políticos y sociales que debemos abordar.
5. Las infecciones pueden ser evitadas por medio de una buena higiene de las
manos, y el daño a la salud de los pacientes y del personal de la atención de la
salud se puede prevenir por menos de $10.
6. ¡Existe tecnología de bajo costo para salvar vidas! La solución desinfectante a
base de alcohol, la cual cuesta aproximadamente $3 por botella, puede prevenir
las IAAS y millones de muertes cada año.
7. El incorporar los momentos específicos para la acción de la higiene de las manos
en el flujo de trabajo del personal sanitario facilita hacer lo correcto a cada
minuto, a cada hora, cada día.
8. La prevención de las infecciones está en el corazón del fortalecimiento de los
sistemas de salud. La higiene de las manos es la base de todas las
intervenciones, ya sea al insertar un dispositivo médico invasivo, manipular una
herida quirúrgica, o al realizar una inyección.

La Guía de Atención Limpia contiene las directrices y la metodología para llevar a cabo
la implementación de la higiene de manos a través de instrumentos de supervisión e
indicadores de procesos y resultados. Tiene como propósito disminuir las infecciones
asociadas a la atención en salud en todos los establecimientos del país.

OBJETO

4
El propósito de la presente guía es la disminución de las infecciones asociadas a la
atención en salud en los establecimientos de salud de Honduras.

CAMPO DE APLICACIÓN

Todo el personal de salud vinculado con la atención de pacientes en todos los

establecimientos de salud de Honduras.

TÉRMINOS Y DEFINICIONES

5
Atención limpia Es una serie de acciones que todo el personal de salud debe
conocer perfectamente y aplicar de manera correcta en todos
los pacientes independiente de su diagnóstico. Tiene como fin el
evitar la transmisión de infecciones nosocomiales y nuestra
exposición a patógenos de diferentes tipos.
Calidad de la atención Consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médica en
una forma que maximice sus beneficios para la salud, sin
aumentar en forma proporcional sus riesgos.

Coordinador técnico pendiente

de calidad.

Eficacia Es la capacidad de alcanzar el efecto que se espera o se desea

tras la realización de una acción.

Eficiencia Se refiere al uso racional de los medios para alcanzar un objetivo

predeterminado.

Efectividad El efecto potencial que tiene un producto de higiene de manos

para reducir la propagación de patógenos sometido a
condiciones clínicas.

Fluidos corporales Cualquier sustancia/fluido procedente del cuerpo: sangre,

excreciones (orina, heces, vómito, meconio, loquios),
secreciones (saliva, sudor, moco, esperma, leche, calostro,
lagrimas, cerumen, vermis caseoso hasta el primer baño),
trasudado/exudado (líquido pleural, cerebroespinal, ascítico,
sinovial, amniótico, pus), por extensión cualquier muestra
biológica extraída del cuerpo (incluyendo muestras de tejidos,
placenta, muestras citológicas, órganos y médula ósea).
Fricción de las manos Aplicar un antiséptico para manos para reducir o inhibir la
propagación de microorganismos sin necesidad de una fuente
exógena de agua ni del enjugado o secado con toallas u otros
artículos.
Higiene de manos Término genérico que se refiere a cualquier medida adoptada
para la limpieza de manos.

Indicación dela Razón por la cual se debe realizar la higiene de manos en una
higiene de las manos determinada situación.

Infecciones Asociadas Infecciones que se producen en un paciente durante el proceso

con la atención de atención en un hospital u otro centro sanitario que no
sanitaria (IAAS) estaban presentes o no se estaban incubando en el momento
del ingreso. Se incluyen las infecciones contraídas en el hospital
pero que se manifiestan tras el alta hospitalaria y también las

6
 infecciones profesionales entre el personal del centro sanitario.

Lavado de manos Lavado de manos con agua y jabón corriente o antimicrobiano.

Limpieza de manos Realización de la higiene de las manos con el fin de eliminar

suciedad, materia orgánica y/o microorganismos mediante una
acción física o mecánica.

Oportunidad para la Es el momento durante la actividad asistencial en el que es

higiene de manos necesario realizar una higiene de manos para interrumpir la
transmisión manual de microorganismos. Constituye el
denominador para calcular el grado de cumplimiento de la
higiene de manos, es decir, el porcentaje (%) de ocasiones en
que los profesionales sanitarios realmente realizan una higiene
de manos con respecto a todas las ocasiones observadas que lo
requerían.
Plan de mejora Plan de actividades detallado y cuidadosamente elaborado que
continua de la se iniciará o continuará para mejorar la higiene de las manos en
calidad un determinado establecimiento de salud.

Preparado de base Preparado de base alcohólica (líquido, gel o espuma) formulado

alcohólica para para ser aplicado en las manos a fin de reducir la proliferación
manos de microorganismos. Estos preparados pueden contener uno o
más tipos de alcohol con excipientes, otros principios activos y
humectantes.
Procedimiento limpio Cualquier actividad de asistencia que entraña un contacto
- aséptico directo o indirecto con mucosas, piel no intacta o un dispositivo
médico no invasivo. Durante este procedimiento no debe
transmitirse ningún germen.

ACRÓNIMOS, SÍMBOLOS Y TÉRMINOS ABREVIADOS

Términos abreviados

IAAS: Infecciones Asociadas a la OMS: Organización Mundial de la Salud.

Atención en Salud.
FM: Fricción de manos.
OPS: Organización Panamericana de la
LM: Lavado de manos.
Salud.

7
O: Omisión Desp. f.c.: Despúes de la exposición a
fluídos corporales.
G: Guantes.
Desp. pac.: Despúes de tocar al
Ant. pac.: Antes de tocar al paciente
paciente.
Ant. asépt.: Antes de una tarea
Desp. ent. p.: Despúes del contacto con
aséptica.
el entorno del paciente.

Símbolos

Los siguientes símbolos se utilizan en toda la guía de aplicación como referencia rápida
para los usuarios. Los símbolos ponen de relieve actuaciones específicas y conceptos
clave y también hacen referencia a las herramientas y recursos disponibles como parte
del conjunto de materiales de ayuda para la aplicación.

Concepto clave: avisa al lector de una cuestión de importancia para el

éxito.

Herramientas: indica una sección de la guía de aplicación en la que

figuran explicaciones sobre las herramientas incluidas en el conjunto de
herramientas para la aplicación.

Medida clave: indica una sección de la guía de aplicación en la que

figuran medidas clave para la aplicación de la estrategia multimodal de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) para la mejora de la higiene de
las manos.

DOCUMENTOS RELACIONADOS

1. Secretaría de Salud de Honduras, Marco conceptual, político y estratégico de la

reforma del sector salud. Tegucigalpa: 2009.
2. Secretaría de Salud de Honduras. Modelo Nacional de Salud. Tegucigalpa: 2013.
3. Secretaría de Salud de Honduras. Sistema Nacional de Calidad, Política de
Calidad en Salud. Tegucigalpa: 2011.
4. Secretaría de Salud de Honduras. Sistema Nacional de Calidad en Salud, Bases
Conceptuales y Operativas. Tegucigalpa: 2012.
5. Secretaría de Salud de Honduras. Plan Nacional de Salud 2014 – 2018.
6. Secretaría de Salud de Honduras. Plan Estratégico Institucional 2014-2018.

8
 7. Secretaría de Salud de Honduras. Acuerdo Ministerial 406, Estructura
organizativa de la Secretaría de Salud. Tegucigalpa: 2014.
8. Secretaría de Salud de Honduras, Dirección General de Vigilancia de Salud.
Protocolo Nacional para la Vigilancia de la Influencia y otros virus respiratorios
en unidades centinelas. Tegucigalpa: 2009.
9. Secretaría de Salud de Honduras. Unidad de Gestión de la Calidad.
Lineamientos de Mejora Continua de la Calidad. Tegucigalpa: 2014.
10. Secretaría de Salud. Modelo de Gestión Hospitalaria. Tegucigalpa: 2014.
11. Secretaría de Salud de Honduras, Departamento de Garantía de Calidad.
Estructura Organizativa Funcional para la Mejora Continua de la Calidad.
Tegucigalpa: 2007.
12. Secretaría de Salud de Honduras, Departamento de Garantía de Calidad.
Metodología de Mejoramiento Continuo de la Calidad de los Cuidados
Obstétricos y Neonatales Esenciales. Tegucigalpa: 2007.
13. Secretaría de Salud de Honduras. Lineamientos Nacionales para la Prevención,
Control y Manejo de las Diarreas y el Cólera. Tegucigalpa: 2010.
14. Secretaría de Salud de Honduras, Departamento de Gestión de la Calidad.
Sesión de aprendizaje, Diseñando tu propio proyecto de mejoramiento en las
Unidades de Salud”. Tegucigalpa: 2010.
15. Secretaría de Salud de Honduras, Departamento de Garantía de la Calidad.
Herramientas para la documentación y evaluación de la mejora continua a
través de los ciclos rápido. Tegucigalpa: 2011.
16. Secretaria de Salud, Departamento de Gestión de Calidad. Manual para la
vigilancia y control de infecciones nosocomiales en las unidades de salud.
Tegucigalpa: 2006.
17. Secretaría de Salud de Honduras. Departamento de Gestión de la Calidad.
Manual de herramientas para la gestión de la calidad en las unidades de salud.
Tegucigalpa: 2006.
18. Secretaría de Salud de Honduras, Unidad de Gestión de la Calidad. Manual para
la Gestión de la Calidad, Tegucigalpa, 2016.

CUERPO SUSTANTIVO

“Los 5 momentos para la higiene de las manos” es fundamental para proteger al

paciente, al profesional sanitario y al entorno sanitario de la proliferación de patógenos
y, por consiguiente, reducir las Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria. Una
higiene de manos apropiada, es uno de los métodos más simples y eficaces para
disminuir las Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria. No obstante, el personal
sanitario omite esta práctica en un 60% de las situaciones en las que es necesaria, por
estar en contacto con los pacientes.

9
Para abordar este reto, la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente y los expertos
asociados han formulado estrategias de bajo costo que ayudan a disminuir las
infecciones relacionadas con la atención sanitaria.

Este modelo anima a los profesionales sanitarios a lavarse las manos:

1. Antes del contacto con el paciente.
2. Antes de realizar una tarea aséptica.
3. Después del riesgo de exposición a fluidos corporales.
4. Después del contacto con el paciente.
5.
Después del contacto con el entorno del paciente.

Las Directrices de la OMS sobre la higiene de las manos en la atención sanitaria ponen
de manifiesto que, prácticamente en todos los entornos, debería ser relativamente
sencillo para los profesionales de la salud comenzar a evaluar y mejorar la fiabilidad de
las infraestructuras y las prácticas de la higiene de manos y continuar haciéndolo.

Por consiguiente, esta guía de aplicación se puede utilizar:

 En cualquier momento como esquema general de cómo podría aplicarse una
estrategia de mejora.
 En cualquier momento como guía para desarrollar planes de actuación locales
destinados a mejorar la higiene de las manos.

Figura 1. Los 5 momentos para la higiene de manos.

LL
LL

10
¿Cómo se realiza la higiene de las manos?

La higiene de las manos puede realizarse frotando las manos con un preparado
de base alcohólica o lavándolas con agua y jabón. Usando la técnica y el
producto adecuado, las manos quedan libres de contaminación potencialmente
nociva y segura para la atención al paciente.

11
Es conveniente utilizar cremas hidratantes de piel, después de la actividad laboral, para
aumentar la hidratación y prevenir la irritación y la dermatitis producida por el uso de
los productos usados en la higiene de manos.

Fricción de manos con un preparado de base alcohólica

La forma más efectiva de asegurar una higiene de manos óptima es realizar una fricción
de las manos con un preparado de base alcohólica (PBA). Según las Directrices de la
OMS, cuando haya disponible un PBA éste debe usarse de manera preferente para la
antisepsia rutinaria de las manos (recomendación de categoría IB).

La fricción de manos con un PBA presenta las siguientes ventajas inmediatas:

 La eliminación de la mayoría de los gérmenes (incluyendo los virus).
 El escaso tiempo que precisa (de 20 a 30 segundos).
 La disponibilidad del producto en el punto de atención.
 La buena tolerancia de la piel
 El hecho de que no se necesite ninguna infraestructura particular (red de
suministro de agua limpia, lavabo, jabón o toalla para las manos).

El jabón y el preparado de base alcohólica no deben utilizarse conjuntamente

(categoría II).

Tras la fricción con soluciones de base alcohólica NO es necesario y NO se recomienda

lavarse con agua y jabón, porque pueden producir dermatitis.
Para seguir las recomendaciones sobre la higiene de manos rutinaria, lo ideal es que
los profesionales sanitarios la lleven a cabo dónde y cuándo prestan la asistencia, es
decir, en el punto de atención1, y en los momentos señalados. A menudo esto requiere
utilizar un PBA.

Tras la desinfección de las manos durante 5 -10 ocasiones con soluciones de base alcohólica, se
recomienda realizar un lavado con agua y jabón antimicrobiano o no antimicrobiano
indistintamente, para así eliminar el exceso de emoliente en las manos.

Figura 2. Higiene de las manos a través de la fricción con gel hidroalcohólico.

12
Lavado de manos

Hay que lavarse las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias
o manchadas de sangre u otros fluidos corporales, cuando existe una fuerte

13
sospecha o evidencia de exposición a organismos potencialmente formadores de
esporas, o después de usar los servicios (categoría II).

La realización de una higiene de manos eficaz, ya sea por fricción o por lavado,
depende de una serie de factores:
 La calidad del preparado de base alcohólica (su conformidad con los estándares
europeos y norteamericanos).
 La cantidad de producto que se usa.
 El tiempo que se dedica a la fricción o al lavado
 La superficie de la mano que se ha frotado o lavado.

Las acciones de higiene de las manos tienen más eficacia cuando la piel de las manos
se encuentra libre de cortes, las uñas son naturales, cortas y sin esmalte y las manos y
los antebrazos no tienen joyas y están al descubierto.

14
Figura 3. La higiene de las manos a través del lavado con agua y jabón.

15
La aplicación práctica de los cinco momentos para la higiene de las
manos

Si consideramos el espacio físico en relación a un solo paciente, el entorno en que se

realiza la asistencia puede dividirse en dos áreas espaciales virtuales, la zona del
paciente y el área de asistencia.

Figura 3. La higiene de las manos a través del lavado con agua y jabón

La zona del paciente

El modelo «Los cinco momentos para la higiene de las manos» se centra

específicamente en los contactos que se producen en la zona del paciente
durante la prestación asistencial.

La zona del paciente incluye al paciente y algunas superficies y objetos destinados a

éste de forma temporal y exclusiva. Contiene al paciente X y su entorno inmediato.
Esto incluye normalmente al paciente y todas las superficies inanimadas que toca o
que se encuentran en contacto físico directo con él, tales como las barandillas de la
cama, la mesita de noche, la ropa de cama, tubos de infusión y otro equipo médico.
Además incluye las superficies que suelen tocar los profesionales sanitarios cuando
atienden al paciente, como monitores, picaportes y botones y otras superficies de

16
contacto. La zona del paciente no es un área espacial estática (por ejemplo, el área que
rodea al paciente que incluye la cama con el mobiliario y el equipo asociados a la
misma), sino el área que rodea al paciente y que le incluye en cualquier momento.
«Acompaña» al paciente por el área de asistencia dondequiera que éste va o está.

El modelo no se limita a los pacientes postrados en cama, sino que también se aplica a
los pacientes sentados en una silla o a los que visitan al fisioterapeuta en una sala de
tratamiento común. En consecuencia, el concepto de «Los cinco momentos» también
se aplica a situaciones que definen una zona «temporal» del paciente (por ejemplo,
mientras recibe ayuda en el cuarto de baño).

La zona del paciente también puede variar considerablemente en función del entorno,
la duración de la estancia y el tipo de asistencia que se presta.

El entorno del paciente está contaminado por la flora del propio paciente. Por lo tanto,
cualquier objeto que vaya a ser reutilizado debe previamente descontaminarse al
acceder y al abandonar el entorno del paciente. Los objetos que normalmente no se
destinan a la asistencia al paciente y que se trasladan con frecuencia al área de
asistencia sanitaria no deben considerarse nunca como entorno del paciente, por muy
cerca del mismo que se encuentren (por ejemplo, la gráfica electrónica o en papel, los
lápices, etcétera).
Las pertenencias personales se consideran parte de la zona del paciente puesto que no
deben sacarse de ella. Además, los objetos y las superficies expuestas temporalmente

17
al paciente, tales como las superficies de un cuarto de baño compartido, una mesa de
fisioterapia o radiología deben descontaminarse después de la salida del paciente.

El área de asistencia

El área de asistencia hace referencia a las superficies del espacio en que se

desarrolla la asistencia fuera de la zona del paciente X, es decir, otros pacientes
y sus respectivas zonas, así como el entorno asistencial más amplio. En la
mayoría de los contextos el área de asistencia se caracteriza por la presencia de
diversos y numerosos microorganismos, incluyendo gérmenes multirresistentes.
Realizar la higiene de las manos aplicando los cinco momentos al tiempo que se
atiende a los pacientes en sus respectivas zonas contribuye a proteger el entorno
sanitario general frente a la contaminación por los gérmenes del paciente.

18
El contacto con el paciente y con su entorno

El paciente es una persona que recibe una asistencia sanitaria que entraña
contacto directo o indirecto (por medio de un objeto intermedio).

Los distintos tipos de contacto son:

a) El contacto con los efectos personales y la piel intacta del paciente.

b) El contacto con las membranas mucosas, la piel no intacta, con dispositivos

médicos invasivos que corresponden a puntos críticos en lo que concierne al
riesgo para el paciente (por ejemplo, una vía vascular).

c) El contacto potencial o real con un fluido corporal que corresponde a un punto

crítico en lo que concierne al riesgo para el profesional sanitario (por ejemplo,
una bolsa de recogida de orina), incluyendo el contacto con mucosas y piel no
intacta (puntos críticos con riesgo de exposición a fluidos corporales).

d) El contacto con objetos del entorno del paciente.

Cada tipo de contacto justifica la necesidad de una o más indicaciones para la higiene
de las manos antes y después de un procedimiento con el fin de impedir la transmisión
al paciente, al profesional sanitario o al área de asistencia.

Los objetivos de las indicaciones para la higiene de las manos son:

1. Interrumpir la transmisión de gérmenes por medio de las manos

a) Entre el área de asistencia y la zona del paciente.
b) Entre la zona del paciente y el área de asistencia.
c) A un punto crítico con riesgo infeccioso para el paciente (por ejemplo, una
membrana mucosa, la piel no intacta, un dispositivo médico invasivo).
d) Desde la sangre y los fluidos corporales.

2. Prevenir:
a) La colonización del paciente por parte de patógenos potenciales (incluyendo
los multirresistentes)

19
 b) La diseminación de patógenos potenciales (incluyendo los multirresistentes)
en el área de asistencia.
c) Las infecciones causadas principalmente por microorganismos endógenos.
d) La colonización e infección de los profesionales sanitarios.

Las indicaciones para la higiene de las manos no se corresponden con el principio y el

fin de una secuencia de actividades asistenciales. Se produce una indicación para la
higiene de las manos siempre que las manos de un profesional sanitario se desplazan
de una zona espacial a otra (del área de asistencia a la zona del paciente y viceversa),
de un punto crítico a otro punto del cuerpo en el mismo paciente (por ejemplo, de un
punto crítico con riesgo de exposición a fluidos corporales a un simple contacto con el
paciente) o lejos del paciente (por ejemplo, cuando pasan del área de asistencia a un
punto crítico para el paciente).

20
Tabla 1. Correspondencia entre las indicaciones y las recomendaciones de
la OMS.

Recomendaciones de consenso. Directrices de la OMS

Los 5 momentos para la Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria de
2009
1. Antes del contacto con el
Antes y después de tocar al paciente (IB)
paciente.

2. Antes de un Antes de manipular un dispositivo invasivo para la

procedimiento limpio asistencia al paciente, con independencia de que se
/ aséptico empleen guantes o no (IB).

Si hay desplazamiento de un punto del cuerpo

contaminado a otro punto del cuerpo durante la
asistencia al mismo paciente (IB).

3. Después del riesgo de Después del contacto con excreciones o fluidos

exposición a fluidos corporales, membrana mucosa, piel no intacta o vendaje
corporales. de heridas (IA).

Si hay desplazamiento de un punto del cuerpo

contaminado a otro punto del cuerpo durante la
asistencia al mismo paciente (IB).

Después de quitarse los guantes esterilizados (II) o no

esterilizados (IB).

4. Después del contacto con Antes y después de tocar al paciente (IB).

el paciente.
Después de quitarse los guantes esterilizados (II) o no
esterilizados (IB).
Después del contacto con los objetos y las superficies
5. Después del contacto con inanimadas (incluyendo el equipo médico) en las
el entorno del paciente. inmediaciones del paciente (IB).

Después de quitarse los guantes esterilizados (II) o no

esterilizados (IB).

21
  ESTÁNDARES E INDICADORES


 Estándares


 1) 100% de cumplimiento total de higiene de manos con la técnica correcta

(incluye a todas las categorías).

 2) 100% de cumplimiento de higiene de manos con la técnica correcta por

categoría. (médicos, enfermeras, técnicos, entre otros).

 3) 100 % de cumplimiento de la técnica correcta de fricción de manos y lavado

de manos por cada momento de la higiene de manos.

 4) 100 % de áreas de atención del establecimiento de salud mantienen los

insumos mínimos para la higiene de manos (fricción de manos y lavado de
manos).


 INDICADORES


 1) % de cumplimiento total de higiene de manos con la técnica correcta (incluye

a todas las categorías).

 2) % de cumplimiento de higiene de manos con la técnica correcta por

categoría. (médicos, enfermeras, técnicos, entre otros).

 3) % de cumplimiento de la técnica correcta de fricción de manos y lavado de

manos por cada momento de la higiene de manos.

 4) % de áreas de atención del establecimiento de salud mantienen los insumos

mínimos para la higiene de manos (fricción de manos y lavado de manos).






  ANEXOS
 Anexo 1.
 Cuadro 1. Instrumento de supervisión del cumplimiento de la higiene de manos con la técnica correcta.


 


  SECRETARÍA DE SALUD

 PROGRAMA “CON CALIDAD SALVANDO VIDAS”

 Intervenciones costo-efectivas de seguridad y calidad de atención en
establecimientos hospitalarios

 Instructivo del Cuadro 1. Instrumento de supervisión del cumplimiento de la higiene de

manos con la técnica correcta (Anexo 1. Cuadro 1.)
 Periodicidad de medición: mensual
 Responsable: Coordinador de la Comisión de Calidad de la sala, quien debe designar en
cada turno un encargado, previamente capacitado, para supervisar al 100% del personal de
la sala.
 Técnica de supervisión: observación directa del personal durante la atención sanitaria.
 Instrucciones:
 Lea cuidadosamente las siguientes instrucciones.
I. Elabore un listado de su personal permanente y por contrato que labora en la sala, por
categoría y por turno. Programe al menos una observación semanal del cumplimiento de la
higiene de manos de tal forma que cada persona tenga una observación al mes. (Utilice un
cronograma de supervisión de la higiene de manos)
II. Llene los datos generales solicitados:
a. Región sanitaria.
b. Establecimiento de salud.
c. Servicio
d. Sala.
e. Mes y año evaluado
f. Registre con un check (√), si la supervisión es para levantar línea base o hacer
seguimiento de los indicadores.
III. Registre la categoría del personal a observar (médicos, enfermeras, técnicos u otros.). Luego
registre los datos de la persona supervisada de la siguiente manera:
“Nombre/Fecha/Turno”. Se pueden observar hasta 4 recursos simultáneamente. Recuerde
que no debe registrar varias categorías en un mismo formato. Por ejemplo, si selecciona la
categoría “médicos”, en el cuadro 1 solo debe registrar médicos; para registrar otra
categoría como la de “enfermeras” debe utilizar otro formato de cuadro 1.
IV. Procure observar todo el proceso de atención del profesional de salud supervisado teniendo
en cuenta los 5 momentos de la higiene de manos: Antes de tocar el paciente, antes de
realizar un procedimiento aséptico, después del riesgo a exposición a líquidos corporales,
después de tocar el paciente, después del contacto con el entorno del paciente.
V. Por cada recurso evaluado, realice lo siguiente:
 a) Verticalmente encierre cada oportunidad presentada (antes de tocar el paciente, antes
de realizar un procedimiento aséptico, después del riesgo a exposición a líquidos corporales,
después de tocar el paciente, después del contacto con el entorno del paciente). Las
oportunidades que no se presentan no se encierran y por lo tanto, no habrá acciones que
registrar.
 b) Registre con un check (√) en la casilla correspondiente, la acción realizada por el
profesional, ya sea positiva (FM, LM) o negativa (O; G). Seguidamente, en la misma fila, en la
casilla del asterisco (*), registre con un asterisco (*), si la acción positiva (FM o LM) se realizó
con la técnica correcta.
 VI. Por cada recurso evaluado:
a) Sume verticalmente el subtotal de acciones realizadas, ya sean positivas o negativas
(FM, LM, O, G marcadas con un check (√ ) y regístrelo en la casilla amarilla del
“Numerador: N° acciones realizadas”.

b) En la casilla de “Denominador: N° oportunidades presentadas”, registre el subtotal de
oportunidades presentadas (las que encerró previamente).

 Nota: La suma vertical de todas las acciones realizadas por el recurso evaluado (LM,
FM, O, G) (Numerador), debe coincidir con todas las oportunidades presentadas
(Denominador). Ejemplo: el total de acciones realizadas (FM: 3 +LM: 2+ O: 2+ G: 1 = 8)
(Numerador), debe coincidir con el total de oportunidades presentadas (8). En el caso
de que ante una oportunidad se observen dos acciones (LM + G; FM + G), el numerador
no coincidirá con el denominador.

VII. De manera horizontal, por cada momento de la higiene de manos (antes de tocar el
paciente, antes de realizar un procedimiento aséptico, después del riesgo a exposición a
líquidos corporales, después de tocar el paciente, después del contacto con el entorno del
paciente), sume y registre las acciones positivas (FM + LM) realizadas con la técnica correcta
(las que marcó con un (*) y registre el número en la casilla correspondiente de “Subtotal de
acciones positivas realizadas con la técnica correcta” (casillas de color rosa claro).
VIII. En la parte inferior derecha del cuadro 1, encontrara el consolidado por categoría.

Obtenga el consolidado por la categoría evaluada de la siguiente manera:


a) Sume verticalmente todos los subtotales de acciones positivas (FM y LM) realizadas
correctamente (*), de todos los momentos de la higiene de manos (todos los datos de las
casillas color rosa de la parte derecha del cuadro 1) y registre el total en la casilla color rosa
“Total de acciones positivas (FM + LM) realizadas con la técnica correcta (*)” .

b) Sume horizontalmente, los “subtotales de acciones realizadas” (FM y LM) de todos los
 recursos observados (todos los datos de los numeradores de las casillas color amarillo claro)
y registre el total en la casilla color amarillo correspondiente al “Total de acciones positivas
(FM + LM) realizadas”.

c) Sume horizontalmente, los “subtotales de oportunidades presentadas” de todos los
recursos observados (todos los datos de los denominadores de las casillas color gris claro y
registre el total en la casilla color gris correspondiente al “Total de oportunidades
presentadas”.





 Anexo 2.
 Cuadro 2. Formulario para el cálculo por categorías y global, del cumplimiento de la higiene de manos con la técnica correcta.


 

 








 SECRETARÍA DE SALUD

 PROGRAMA “CON CALIDAD SALVANDO VIDAS”

 Intervenciones costo-efectivas de seguridad y calidad de atención en
establecimientos hospitalarios
 Instructivo del Cuadro 2. Formulario para el cálculo por categorías y global, del
cumplimiento de la higiene de manos con la técnica correcta (Anexo 2. Cuadro 2.)

 Para calcular el porcentaje de cumplimiento de la higiene de manos con la técnica
correcta POR CATEGORIA realice lo siguiente:
1. Por cada categoría (médicos, enfermeras, técnicos y otros), de la casilla color rosa
del cuadro 1 - “Total de acciones positivas (FM + LM) realizadas con la técnica
correcta (*) - copie el dato y regístrelo como numerador para cada categoría en el
cuadro 2.

2. Por cada categoría (médicos, enfermeras, técnicos y otros), de la casilla color gris del
cuadro 1 - “Total de oportunidades presentadas”- copie el dato y regístrelo como el
denominador para cada categoría en el cuadro 2.

3. Para obtener el porcentaje (%) de cumplimiento de la higiene de manos con la
técnica correcta por categoría, aplique la siguiente fórmula:
 Numerador: Total de acciones positivas (FM
 + LM) realizadas con la técnica correcta
%de cumplimiento de higiene
(*).
 manos con la técnica
de = X 100

correcta POR CATEGORIA Denominador: “Total de oportunidades
 presentadas”

4. Para calcular el porcentaje TOTAL de cumplimiento de higiene de manos con la
técnica correcta, es necesario consolidar previamente los datos por cada categoría
del cuadro 2 y seguidamente aplique la siguiente formula:
 Numerador: suma de todas las acciones positivas (FM

Y LM) realizadas con la técnica correcta (*) de todas

las categorías evaluadas (Suma vertical de todos los

numeradores de todas las categorías del cuadro 2)
Denominador: suma de todas las oportunidades
presentadas (positivas y negativas) de todas
categorías evaluadas (Suma vertical de todos los
denominadores de todas las categorías del cuadro 2).
% de cumplimiento TOTAL
de higiene de manos con la
 correcta.
técnica
 X 100





 Anexo 3.
 Cuadro 3. Formulario para el cálculo del cumplimiento de la técnica correcta de FM y LM por cada momento de la higiene de manos.


 
















  SECRETARÍA DE SALUD

 PROGRAMA “CON CALIDAD SALVANDO VIDAS”

 Intervenciones costo-efectivas de seguridad y calidad de atención en
establecimientos hospitalarios
 Instructivo del Cuadro 3. Formulario para el cálculo del cumplimiento de la técnica
correcta de FM y LM en los 5 momentos de la higiene de manos (Anexo 3. Cuadro
3).
1. Por cada momento de la higiene de manos (antes de tocar el paciente, antes de realizar
un procedimiento aséptico, después del riesgo a exposición a líquidos corporales, después
de tocar el paciente, después del contacto con el entorno del paciente ) y por cada
categoría (médicos, enfermeras, técnicos y otros), sume los subtotales de acciones
positivas realizadas con la técnica correcta (*) de las casillas color rosa claro del
cuadro 1 y registre el total según corresponda en el cuadro 3 (por categoría y por
momento).
2. Para obtener el numerador de cada momento de la higiene de manos del cuadro 3,
sume horizontalmente el cumplimiento de la técnica correcta de FM y LM (*), de
todas las categorías y regístrelo en el numerador correspondiente.

 El denominador de cada momento de higiene de manos del cuadro 3, coincide con
el total de oportunidades presentadas de todas las categorías que se obtuvo en la
casilla verde del cuadro 2. (Copie el mismo dato para todos los denominadores)

 Para calcular el porcentaje de cumplimiento de la técnica correcta de FM y LM por
cada momento de la higiene de manos, aplique la siguiente formula:

Numerador: Suma horizontal del
cumplimiento de la técnica correcta de
FM y LM (*), de todas las categorías.

Denominador: Total de oportunidades

presentadas de todas las categorías.
% cumplimiento de la 
 de FM y LM
técnica correcta
 X 100
(*) por cada momento de la

higiene de manos









 Anexo 4.
 Cuadro 4. Formulario para calcular el % de áreas de atención o las salas de hospitalización que mantienen los insumos mínimos para
realizar la higiene de manos (FM y LM).



 








 SECRETARÍA DE SALUD

 PROGRAMA “CON CALIDAD SALVANDO VIDAS”

 Intervenciones costo-efectivas de seguridad y calidad de atención en
establecimientos hospitalarios
 Instructivo del Cuadro 4. Formulario para calcular el % de áreas de atención que
mantienen los insumos mínimos para realizar la higiene de manos (FM y LM)
(Anexo 4. Cuadro 4.).

 Nota: Las áreas de atención en un establecimiento del primer nivel atención pueden
ser consultorios médicos, área de nebulización, curación, vacunación, etc. En un
establecimiento del segundo nivel de atención, las áreas de atención pueden ser las
salas (emergencia, hospitalización), consulta externa, etc.

1. En la parte superior izquierda del cuadro 4, se han establecido los criterios para la
valoración de insumos mínimos para la higiene de manos:

 “En las áreas de atención que requieren cumplimiento del protocolo de higiene de
manos, cuentan con: 1. Lavamanos, 2. Agua, 3. Jabón líquido, 4. Sistema de secado
apropiados (papel toalla o secador eléctrico), 5. Gel hidroalcohólico. El suministro de
agua debe ser de manera permanente y el agua debe estar adecuadamente
tratada.”

2. En la parte superior derecha del cuadro, se ha definido el nivel de cumplimiento de
los criterios a valorar. Los criterios de insumos mínimos son sometidos a una escala
de calificación de cumplimiento de 1 a 5. Desde el nivel de cumplimento 1 (No
cumple con los criterios establecidos. No se garantiza la dotación y suministro de
insumos mínimos para el cumplimiento de la higiene de manos) hasta el nivel de
cumplimiento 5 (Cumple con todos los criterios (5) y se garantiza todo el tiempo el
suministro de insumos mínimos para el cumplimiento de la higiene de manos).

3. Por cada área de atención del establecimiento de salud a supervisar, proceda a
calificar del 1 al 5 según el nivel de cumplimiento. Ejemplo: Si el área supervisada,
cumple con dos criterios (agua y jabón líquido) y se evidencia condiciones de
dotación y suministros de insumos mínimos con limitaciones que dificulta el
cumplimiento de la higiene de manos, obtendría una calificación de 2 puntos.




4. Una vez calificadas todas las áreas de atención, calcule el % de áreas de atención
que mantienen los insumos mínimos para realizar la higiene de manos (FM y LM), de
la siguiente manera:



Numerador: No. de áreas de atención que
% de áreas de atención del
cumplen con todos los criterios (5) y se
establecimiento de salud
garantizan todo el tiempo.
que mantienen los insumos X 100
mínimos para realizar la Denominador: Total de áreas de atención
higiene de manos (FM y LM). del establecimiento de salud.



 El coordinador del equipo de mejora continua de la calidad (primer nivel de
atención) reportará mensualmente los resultados de los indicadores de la Guía de
“Atención Limpia” al coordinador de la red de salud, quien reportará a nivel central
(UGC/SESAL) los resultados obtenidos durante la primera semana posterior al mes
evaluado.


 El coordinador de la comisión de calidad (segundo nivel de atención) de cada área
de atención informarán los resultados obtenidos mensualmente al Coordinador Técnico
de Calidad del Hospital, quien reportará a nivel central (UGC/SESAL) los resultados
obtenidos durante la primera semana posterior al mes evaluado, a través de la base de
datos del programa.

 Analice y discuta con el Equipo de Mejora Continua de a Calidad o la Comisión de
Calidad del área de atención evaluada, los resultados obtenidos y según brecha
identificada realice en conjunto un Plan de Mejora Continua de la Calidad.












 Anexo 5.
 Informe de indicadores de la Guía de Atención Limpia




 SECRETARÍA DE SALUD

 PROGRAMA “CON CALIDAD SALVANDO VIDAS”

 Intervenciones costo-efectivas de seguridad y calidad de atención en establecimientos

hospitalarios

 Informe de indicadores de la Guía de Atención Limpia

 Región sanitaria:  Establecimiento de salud:

 Área de atención evaluada:
 Fecha (de  Línea base:  Seguimiento  Mes y año
reporte):   Sí  No   Sí  No evaluado
 / /  _______
 Periodicidad de medición: mensual
 ESTÁNDAR  INDICADOR  Fórmula  Fuente
 % = N/D x100
 100% de  % de   Cuadro 2.
cumplimiento cumplimient  Formulario para el
cálculo por
total de higiene o total de  % = ___ /___x categorías y total,
de manos con la higiene de 100 del cumplimiento
técnica correcta manos con la  de la higiene de
(incluye a todas técnica  % = ______ manos con la
técnica correcta.
 las categorías). correcta 
(incluye a
todas las
categorías).


 100% de  % de  Médicos:  Cuadro 2.
cumplimiento cumplimient  % = ___ /___x Formulario para el
cálculo por
de higiene de o de higiene 100 categorías y total,
manos con la de manos  % = __________ del cumplimiento
técnica correcta con la técnica  de la higiene de
por categoría. correcta por  Enfermeras: manos con la
(médicos, categoría.  % = ___ /___x técnica correcta.
100 
enfermeras, (médicos,
técnicos, entre enfermeras,  % = ____________
otros). técnicos, 
entre otros).  Técnicos:
  % = ___ /___x
 100
  % = ____________


 Otros:

 % = ___ /___x

100

  % = ____________
 100 % de  % de  Ant. Pac.  Cuadro 3.
Formulario para el
cumplimiento cumplimient  % = ___ /___x
cálculo del
de la técnica o de la 100 cumplimiento de
 correcta de técnica  % = ___________ la técnica correcta
fricción de correcta de de FM y LM por

cada momento de
manos y lavado fricción de  Ant. Asept. la higiene de
de manos por manos y  % = ___ /___x manos.
cada momento lavado de 100
de la higiene de manos por  % = ___________
manos. cada 
 momento de  Desp. Fc.
la higiene de  % = ___ /___x
manos. 100
  % = ___________
 
  Desp. Pac.:
  % = ___ /___x
 100
  % = ___________
 
  Des. Ent. P.:

 % = ___ /___x

100
 % = ___________

 100 % de áreas  % de áreas   Cuadro 4.
de atención del de atención  Formulario para
calcular el % de
establecimiento del  % = ___ /___x áreas de atención
de salud establecimie 100 o las salas de
mantienen los nto de salud  % = ___________ hospitalización
insumos mantienen  que mantienen
 mínimos para la los insumos los insumos
higiene de mínimos mínimos para
realizar la higiene
manos (fricción para la de manos (FM y
de manos y higiene de LM).
lavado de manos
manos). (fricción de
 manos y
lavado de
manos).












 BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Revisión sistemática de intervenciones costo-efectivas para
mejorar la calidad y seguridad de la atención en establecimientos de salud de Honduras. Tegucigalpa: 2015.
2. OPS/OMS. Estudio de pertinencia, factibilidad e interés en intervenciones costo-efectivas para mejorar la calidad y seguridad de la
atención en los establecimientos hospitalarios de Honduras. Tegucigalpa: 2015.
3. OMS. Una atención más limpia es una atención más segura. Consultado en junio 2015. Disponible en:
http://www.who.int/gpsc/background/es/
4. OMS. Las infecciones asociadas a la atención e higiene de las manos. Consultado en junio 2015. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=10788%3A2015-infections-associated-to-health-care-and-
hand-hygiene&catid=4669%3Anews-hss&Itemid=39594&lang=es
5. OMS. La higiene de las manos en la asistencia ambulatoria y domiciliaria y en los cuidados de larga duración. Ginebra, Suiza: 2013.
Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84918/1/9789243503370_spa.pdf?ua=1
6. Padgett D, Tulio Luque M, Rivera DM, Zepeda LM, Hernandez AL. Vigilancia de Infecciones Nosocomiales: experiencia en Hospital de
Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social, 2006-2012. REV MED HONDUR, Vol 8, Nº 2-4, 2013. Disponible en:
http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2013/pdf/Vol81-2-4-2013-3.pdf
7. Dore Reyes MC, Paguada E, Espinoza I, Padgett D, Alger J, Sierra M, Mandeghari E, Rivera M, Tulio Luque M. Práctica de lavado de manos
en la Sala de Neonatología del Hospital de Santa Bárbara, Enero 2010-2011. Rev. Fac. Cienc. Med. Julio-Diciembre 2011. Disponible en
http://www.bvs.hn/RFCM/pdf/2011/pdf/RFCMVol8-2-2011-4.pdf
8. OMS. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España (traducción). Manual técnico de referencia para la higiene de manos:
2010. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/102537/1/WHO_IER_PSP_2009.02_spa.pdf?ua=1
9. OMS. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España (traducción). Guía de aplicación de la estrategia multimodal de la OMS
para la mejora de la higiene de manos: 2010. Disponible en:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/102536/1/WHO_IER_PSP_2009.02_spa.pdf?ua=1
10. OPS/OMS. Política y Estrategia Regional para la Garantía de la Calidad de la Atención Sanitaria, incluyendo la Seguridad del Paciente.
CSP27/16 (Esp.). Washington, EUA: 2007. Disponible en: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Calidad%20y%20seguridad
%20del%20paciente.pdf
11. Servizo Galego de Saúde. Xerencia Xestión Integrada A Coruña. Grupo de Mejora de Mejora de Higiene de Manos. Protocolo de higiene
de manos y uso correcto de guantes. España: 2012. Disponible en:
http://enfermariacoruna.es/documentos/estudios/grado/7.1.Regulamentos_normativas_de_estadias_clnicas/protocolo_higiene_manos
_pendiente_aprobacion.pdf