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Formato Reporte de Incidentes
Formato Reporte de Incidentes
6. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDER
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE D
SCTR AL SCTR
12. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDER
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE D
SCTR AL SCTR
24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL 25. FECHA DE INICIO 26. LUGAR EXACTO DON
ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaración de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus c
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DÍA MES
1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
www.sstasesores.pe
E-mail: info@sstasesores.pe
Facebook: https://www.facebook.com/SSTAsesores?fref=t
Youtube: http://www.youtube.com/channel/UCXi7NHSolZ0SSKUlS
Twitter: https://twitter.com/SSTasesores
ccidente de Trabajo
CIPAL:
5. N° TRABAJADORES EN EL
4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
R:
E TRABAJO
N° DÍAS DE N° DE
DESCANSO TRABAJADORE
ADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE MÉDICO S AFECTADOS
E SER EL CASO)
PARCIAL TOTAL
PERMANENTE PERMANENTE
PARCIAL TOTAL
PERMANENTE PERMANENTE
DE TRABAJO
EL ACCIDENTE DE TRABAJO
AS
LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
e
es.pe
SSTAsesores?fref=ts
Xi7NHSolZ0SSKUlSOzBk_Q
STasesores