TEMA 8: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

DEFINICIÓN CLÁSICA: La ERC en el adulto se define como la presencia de una alteración

estructural o funcional renal (sedimento, imagen, histología) que persiste más de 3 meses, con
o sin deterioro de la función renal; o un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros
signos de enfermedad renal.

DEFINICIÓN KDIGO 2012:

FÓRMULA MDRD-IDMS

CLASIFICACIÓN SEGÚN FUNCIÓN RENAL

CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA

DRAMA SOCIECONÓMICO:

 Afecta a 1 de cada 10 adultos en el mundo.

 En América Latina y el Caribe, dos de cada tres personas mayores reportaron tener una
de seis enfermedades crónicas frecuentes a esa edad (hipertensión, diabetes,
cardiopatía, enfermedad cerebrovascular, artropatías o enfermedad pulmonar crónica)
y dos de cada tres dijeron tener al menos dos factores de riesgo dentro de los tomados
en cuenta (hábito de fumar, sobrepeso o la falta de actividad física rigurosa).
 La ERC detectada a tiempo puede tratarse y controlarse.

DIÁLISIS

CONCEPTO: Procedimiento artificial que permite extraer de la sangre del paciente sustancias
nocivas o tóxicas para el organismo, así como también el agua en exceso acumulada. Este
tratamiento no es curativo y es de por vida ya que no modifica la lesión que se produjo en sus
riñones. Estos tratamientos le permiten mejorar los síntomas y vivir por más tiempo,
ofreciéndole la posibilidad futura de realizar un trasplante renal.

PREVENCIÓN TERCIARIA

 Nefroprevención primaria: Comprende el conjunto de medidas tendientes a impedir el

desarrollo de la enfermedad renal en poblaciones de riesgo. Incluye la promoción de
salud para evitar la aparición de factores de riesgo y el manejo de los mismos.
 Nefroprevención secundaria: Está dirigida a a prevenir la pérdida progresiva de la
función renal en pacientes con enfermedad renal. Comienza con el diagnóstico precoz
de la ERC en las poblaciones de riesgo y una vez identificada incluye un conjunto de
medidas para prevenir o retardar el desarrollo de insuficiencia renal.
 Nefroprevención terciaria: Busca prevenir las complicaciones de la uremia y
cardiovasculares en pacientes con insuficiencia renal ya establecida en etapa predialítica
o en tratamiento de sustitución.
Niveles de prevención de la IRC

TERAPIA DE SUSTITUCIÓN:

 Técnica de depuración extracorpórea de la sangre que suple parcialmente las funciones

renales de excretar agua y solutos, así como de regular el equilibrio ácido-base y
electrolítico.
 Sustituye la función perdida de los riñones.

MICROFISIOPATOLOGÍA

TEORÍA DE LA NEFRONA REMANENTE

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

ROL DE LAS CITOQUINAS

Los mecanismos precisos que conducen a la expansión de la matriz y fibrosis a nivel glomerular
e intersticial no son aún bien conocidos, diversos datos sugieren que las citoquinas, los factores
de crecimiento y las hormonas vasoactivas pueden jugar un papel importante.
TNF α Y DAÑO RENAL

 La máxima producción de TNFα coincidió con la recaída de la enfermedad.

 In vitro, el TNFα disminuye la producción de proteoglicanos por células epiteliales
glomerulars.
 La ciclosporina incrementó la producción de proteoglicanos, sugiriendo un nuevo
mecanismo de acción de este fármaco en el tratamiento de esta enfermedad.

TGF ß Y FIBROSIS

 El TGFß es un factor atractante de fibroblastos y estimula la proliferación de estas

células.
 Nefritis proliferativas mesangiales  Incremento en la expresión del TGFß.
 Esta citoquina puede participar en la fibrosis glomerular e intersticial.

ANGIOTENSINA II Y ESCLEROSIS RENAL

 La implicación de la Ang II en la glomerulosclerosis se ha basado en los estudios

realizados en animales con masa renal reducida tratados con IECA.
 En las nefronas remanentes existe un incremento del flujo plasmático renal y de la
presión capilar glomerular.
 Los IECA disminuyen la proteinuria y el porcentaje de glomérulos esclerosados.

IRC COMO ESTADO PROINFLAMATORIO

Como el riñón, es el principal sitio de eliminación de estas citoquinas, existe una desregulación
en el equilibrio entre citoquinas inflamatorias y antiinflamatorias en pacientes con ERC. Esta
alteración del sistema inmune en la uremia conduce a un estado de inflamación persistente, que
es altamente prevalente entre pacientes con ERC y que se relaciona con estados de malnutrición
y de enfermedad vascular.

NOMENCLATURA DE CITOQUINAS
El desbalance de citoquinas en los pacientes con ERC puede originar múltiples alteraciones:

Papel de las citoquinas en la uremia en inflamación sistémica:

 Numerosas células pueden expresar citoquinas, uno de los sistemas principales son los
linfocitos T helper (CD4 o Th) que regulan la expresión de citoquinas en una gran
cantidad de tejidos. Según el perfil de citoquinas que secretan, los Th se clasifican en
Th1 y Th2
 Th1:
 Inmunidad celular innata
 Producen varias citoquinas proinflamatorias(TNF-α, IL-12 e INF-γ )
 Th2

 Inmunidad humoral
 Producen citoquinas (IL-4 e IL-5, IL-6)

TIPOS DE CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS

TNF-α : TNF-α originalmente asociada con la necrosis tumoral que tiene un papel pivote en la
regulación de citoquinas pro y antiinflamatorias. En uremia, las concentraciones de TNF-α
aumentan igualmente debido a deterioro de la función renal. Así se han demostrado
correlaciones entre TNF-α y receptores solubles y diferentes grados de función renal. Al igual
que la IL-6, los niveles de TNF-α pueden aumentar por diferentes factores en la ERC.

FACTORES ASOCIADOS CON AUMENTO DE TNF-α Y IL-6

La relación entre elevación de TNF-α y enfermedad cardiovascular y mortalidad no está tan clara
como con la IL-6. Sin embargo, algunos estudios con una n pequeña han mostrado que las
concentraciones elevadas de TNF-α predicen la muerte en pacientes en diálisis. Además TNF-α
también tiene propiedades que promueven la ateroesclerosis

IRC COMO RIESGO CARDIOVASCULAR

Es conocido que el riesgo de ECV se incrementa tempranamente en la historia natural de la

ERC y que cuando la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) es de 60ml/min. ya existen 3 veces
más riesgo que en la población general y este aumento es progresivo según se deteriora la
TFG.

Se caracteriza por una vasculopatía generalizada, con hiperparatiroidismo secundario asociado

que se acompaña de actividad simpática incrementada por reflejos aferentes. Los niveles de
oxi-LDL son muy altos y se acompañan de disfunción endotelial muy marcada. Además se
agregan factores de riesgo no tradicionales:

 Hipertrofia del ventrículo izquierdo, como respuesta a la sobrecarga de

volumen y la anemia.
 Disminución de la excreción de fósforo.
 Malnutrición

IMPORTANCIA DE FUNCIONES NEFRONALES

DEPURACIÓN DE NITROGENADOS

El balance nitrogenado es un concepto muy usado para calcular las necesidades nitrogenadas,
de proteínas, de las personas sanas, así como para realizar ciertas aplicaciones específicas, por
ejemplo, para ajustar la nutrición en pacientes hospitalizados con grandes pérdidas
nitrogenadas, como grandes quemados, polifracturados. El balance nitrogenado equivale al
nitrógeno ingerido (un gramo de nitrógeno procede de 6,25 gramos de proteínas) menos el
nitrógeno eliminado, que fundamentalmente es el presente en la orina, en forma de urea,
aparte de unos 4 gramos diarios que se eliminan por las heces y piel. El nitrógeno ureico se
obtiene multiplicando por 0,467 la cantidad de urea presente en la orina de 24 horas.

DEPURACIÓN DE AGUA LIBRE

Conceptualmente es la cantidad de plasma que queda libre de agua por minuto, del mismo
modo que el Aclaramiento Osmolar sería el flujo urinario para una orina isotónica con el plasma.
Si la orina es isotónica con el plasma, el aclaramiento de agua libre es nulo. El riñón elimina los
solutos sin que ninguna cantidad de plasma quede libre de agua. Si la orina es hipertónica, el
aclaramiento de agua libre es un número negativo, que correspondería al volumen de agua que
ha sido ahorrada por el riñón, situación habitual en el sujeto sano. Si la orina es hipotónica, el
aclaramiento de agua libre es positivo, y corresponde a la pérdida neta de líquido extracelular,
es decir, la cantidad de plasma que queda limpio de agua

REGULACIÓN ÁCIDO BASE

REGULACIÓN ELECTROLÍTICA NA Y K

IMPORTANCIA DE FUNCIONES NO NEFRONALES

INSULINA Y GLUCAGÓN

La mayoría de los tejidos, principalmente hígado y riñón, metabolizan la insulina. Los efectos del
glucagón son mediados por la unión a su receptor, el cual pertenece a la familia de receptores
acoplados a proteína G, siendo expresado principalmente en el hígado y en el riñón.

GLUCONEOGÉNESIS Y GLUCOGENOSINTESIS

Durante los períodos de hipoglucemia grave que se produzcan en condiciones de insuficiencia

hepática el riñón puede proporcionar glucosa a la sangre a través de gluconeogénesis renal. El
hígado usa principalmente lactato, alanina y glicerol mientras que el riñón usa lactato,
glutamina y glicerol. En la corteza renal, la glutamina es la sustancia preferida para la
gluconeogénesis. Se aprecia una glucogenosínstesis alta en la medula renal.

COMPROMISO DE FUNCIONES NEFRONALES Y NO NEFRONALES

En fases precoces no suele

haber expresión clínica. La
La IRC afecta a muchos
fase final aboca al
órganos y sistemas.
SÍNDROME URÉMICO con
un florido cortejo clínico.

Principales mecanismos - NEFRONALES

fisiopatológicos implicados. - NO NEFRONALES
Úrea y creatinina: Las concentraciones plasmáticas de creatinina y urea comienzan a aumentar
en forma hiperbólica a medida que disminuye la TFG. Cuando la TFG <10 mL/min/1,73 m2
(normal = 100 mL/min/1,73 m2), estas concentraciones aumentan rápidamente y suelen
asociarse con manifestaciones clínicas (Síndrome urémico).

SINDROME URÉMICO

Alteración en las funciones bioquímicas y fisiológicas durante el desarrollo de la ERC TERMINAL

(Estadio 5) presentándose un conjunto de signos y síntomas que resultan de los efectos tóxicos
derivados de los niveles elevados de toxinas urémicas como productos nitrogenados y otros
desechos en la sangre.
NO NEFRONALES

SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE REFLEJAN UNA INTOXICACIÓN ENDÓGENA

Las toxinas urémicas se relacionan

fundamentalmente a los trastornos neurológicos.

 disminución de la velocidad de
conducción
 hiperestesia cutánea
 prurito
 anorexia , nauseas
 túnel carpiano
 encefalopatía
También, se relacionan a la alteración plaquetaria y manifestaciones gastrointestinales.

SINDROME ANÉMICO

 normocítica y normocroma característico ERC moderada a avanzada (estadio ≥ 3)

 FG<60 ml/min, haciéndose más severa a medida que empeora la función renal.

Algunas moléculas del grupo de poliaminas:

 Espermina
 Espermidina
DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS DE SANGRE

1. Un aumento de la urea por encima de 40 mg/dl.

2. Un aumento de la creatinina por encima de 1,2 mg/dl
3. Un deterioro del filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/1.73 m2. Inicialmente
este parámetro puede estar normal y solo hacerse evidente su disminución en las
fases avanzadas.
4. Una disminución de los niveles de hemoglobina, hematocrito, sodio y calcio, y un
incremento de fósforo, potasio y magnesio, así como de la hormona paratiroidea
(PTH).

EXAMEN DE ORINA

Donde podremos obtener datos como la presencia de sangre, de microcristales, proteínas,

células, y realizar una determinación del índice albúmina/creatinina. También es de utilidad la
recogida de orina de 24 h para una determinación más exacta y con valor diagnóstico y
pronóstico de algunas proteínas e iones.

IMAGENOLOGÍA

En una prueba de imagen (ecografía), se aprecia que el riñón ha disminuido de tamaño y

presenta una alteración en su estructura habitual. Se observa un adelgazamiento de la corteza
renal y puede ser útil para el diagnóstico de posibles causas como las litiasis, algunos tumores,
quistes, etcétera. Mediante la ecografía doppler se determina el flujo sanguíneo tanto en la
arteria renal como en la vena, permitiendo estimar una posible estrechez en el aporte
sanguíneo.
TRATAMIENTO

FÁRMACOS NEFROPROTECTORES

El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona con inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina (IECA) o con antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA
II) o con ambos, retrasa el deterioro de la función renal tanto en pacientes diabéticos como no
diabéticos. Varios estudios con IECA han mostrado que el beneficio del tratamiento es mayor
cuanto más deteriorada está la función renal en el momento del inicio del tratamiento. Sin
embargo, son muchos los médicos que evitan el uso de IECA o ARA II en pacientes con
insuficiencia renal por miedo al incremento de los niveles séricos de creatinina o potasio.

FÁRMACOS ANTIREMODELADORES

INHIBIDOR DE LA RENINA (ALISKIRENO)

 M.A: se une con alta afinidad al sitio activo de la enzima bloqueando la renina
 EFECTOS: disminuye actividad de renina en Plasma disminuye pre y postcarga
disminuye trabajo del corazón.
 RAM: fatiga cefalea mareo diarrea.
 USOS: antipertensivos disfunción ventricular ICC en todos los estadios IC disfunción
sistólica y diastolica antiesclerotico
 DOSIS: tab de 150-300mg/dia

Las estatinas son un grupo de fármacos usados para disminuir el colesterol y los triglicéridos en
sus distintas formas, en pacientes que los tienen elevados (por ejemplo,
con hipercolesterolemia) y que presentan, por tanto, un mayor riesgo de
desarrollar ateroesclerosis y de sufrir episodios de patología cardiovascular. Desde el punto de
vista farmacológico, se denominan inhibidores de la HMG-CoA reductasa, aunque de forma
genérica y coloquial son más conocidas por el primer nombre.

Componentes del grupo: Se han estudiado numerosas moléculas con propiedades inhibidoras
de la HMG-CoA reductasa. Hasta el 2008, las estatinas que han ido pasando los diferentes
filtros de investigación son, en orden de aparición:

 Lovastatina.
 Simvastatina.
 Pravastatina.
 Fluvastatina.
 Atorvastatina.
 Cerivastatina, retirada del mercado en el 2001 por el laboratorio fabricante (Bayer)
debido a su asociación con graves efectos adversos
 Rosuvastatina.
 Pitavastatina.
 Todas ellas están reconocidas por la FDA en los Estados Unidos y la AEM en la Unión
Europea.