Las búsquedas de PubMed y Google Scholar produjeron
Lophomonas blattarum y enfermedad
broncopulmonar
Las infecciones protozoarias pulmonares clínicamente
significativas son cada vez más reconocidas ( Vijayan,
2009 ). Este aumento puede deberse en parte a una
proporción creciente de la población que tiene una
función inmune comprometida. La función inmune
comprometida en el tracto respiratorio puede deberse a
la infección con el virus de la inmunodeficiencia
humana, el uso a largo plazo de terapias
inmunosupresoras, el cáncer, la enfermedad sistémica,
el proceso de envejecimiento o la patología respiratoria
crónica. Una proporción del aumento de las infecciones
por protozoarios se debe al subgrupo de flagelados
(Martínez-Girón et al. , 2008a). Este trabajo se centra en
uno de estos, un protozoo multiflagellate
llamadoLophomonas blattarum .
L. blattarum es una causa rara pero potencialmente
importante de infección broncopulmonar y síntomas
respiratorios ( Yao, 2008 ; Wu y Liu, 2010 ; Zhang et al. ,
2011 ). El organismo también ha sido reportado en
pacientes adultos con broncopneumonía, pacientes
pediátricos con enfermedad pulmonar grave ( Zerpa et
al. , 2010 ) y pacientes adultos con asma (Martínez-
Girón et al. , 2007 ; Martínez-Girón y Doganci, 2010 ).
La identificación de este protozoo en muestras
humanas se ha basado en la identificación de
características morfológicas bajo microscopía óptica
utilizando muestras frescas y teñidas de las vías aéreas
incluyendo esputo, lavados broncoalveolares, cepillado
bronquial y aspirados traqueales. Los protozoarios
multiflagelados son difíciles de diferenciar de las células
epiteliales bronquiales ciliadas, y la identificación
errónea bajo microscopía óptica es un riesgo
significativo ( Martínez-Girón et al. , 2011). Este riesgo
debería reducirse en el futuro con el desarrollo de
métodos moleculares de identificación.
L. blattarum no se ha resumido previamente en una
revisión exhaustiva. El propósito de este trabajo es, por
lo tanto, revisar la literatura disponible sobre L.
blattarum y examinar este protozoo como un ejemplo
de un insecto endocomensal, donde el hábitat
compartido de humanos e insectos puede tener mayor
significado para la enfermedad broncopulmonar.
Esta revisión de la literatura se basó en la búsqueda
extensa de PubMed y Google Scholar, que ahora es una
de las bases de datos en línea más completas, utilizando
el término de búsqueda Lophomonas . Las referencias
citadas en artículos identificados también fueron
revisadas para identificar informes de casos adicionales.
16 y 252 resultados, respectivamente, (excluyendo
patentes y citas secundarias) a partir del 28 de
diciembre de 2012. La literatura identificada se resume
a continuación bajo los títulos de taxonomía y biología,
morfología, cultura, epidemiología, clínica diagnóstico y
tratamiento de los síntomas. Las conclusiones también
contienen algunas especulaciones sobre los posibles
vínculos entre Lophomonas en el esputo y en los
insectos, y la posibilidad de transmisión de insectos a
los seres humanos.
Taxonomía y biología
En clasificaciones recientes de eucariotas unicelulares
incluyendo protozoarios y otros protistas ( Adl et al. ,
2005 ),Lophomonas se describe como perteneciente al
supergrupo Excavata , primer rango Parabasalia ,
segundo rangoCristamonadina . Lophomonas son
parabasalidos multiflagelados anaeróbicos y
comprenden dos especies: L. blattarum yLophomonas
striata . Ambos son endocomensales en el intestino
posterior de ciertos artrópodos tales como termitas y
cucarachas omnívoras ( Strand & Brooks, 1977 ), y
también se han descrito en las heces de ciertas aves,
como las avutardas (Silvanose et al. , 1999 ). L.
blattarum se ha observado en las patas traseras de
varias especies de cucarachas incluyendo Blatta
orientalis ( Kudo, 1926b ; Semans, 1941 ), Periplaneta
americana (Hoyte, 1961a), y Blattella germanica ( Tsai &
Cahill, 1970 ). El papel de los protozoos flagelados en el
intestino grueso de las cucarachas parece ser uno de
facilitación de la digestión de nutrientes, especialmente
la digestión de la lignocelulosa ( Trager,
1932 ; Wharton et al. , 1965 ).
Como endocomensales, estos protozoos utilizan parte
del material alimenticio que podría ser utilizado por el
huésped, pero normalmente no invaden los tejidos del
huésped. Esta función es similar a la de otros
microorganismos, como el protozoo ciliado Nictotherus
ovalis ( Gijzen & Barugahare, 1992 ) y una serie de
bacterias y hongos ( Cruden y Markovetz, 1979 ; Martin,
1983 ; Schauer et al. , 2012 ; Gibson & Hunter, 2009 ).
Morfología
Las características morfológicas de L. blattarum bajo
microscopía óptica están bien descritas ( Brugerolle &
Lee, 2000 ). El protozoo aparece como forma redonda-
ovoide o piriforme (sólo las formas más pequeñas
poseen la forma más esférica), y mide 20-60 μm de
longitud y 12-20 μm de ancho. El citoplasma parece
granular, con algunas partículas de alimentos
phagocyted. En uno de los polos (la zona apical) el
protozoo tiene un mechón de numerosos flagelos con
una orientación irregular ( Fig. 1a, b ). Los flagelos
exteriores del mechón son más pequeños y separados, y
vibran libremente en el medio fluido
circundante. Ocasionalmente, el núcleo puede ser visto
como un cuerpo redondo y oscuro situado a corta
distancia bajo la inserción de los flagelos ( Bütschli,
1879 ).
Fig. 1.
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Figura 1.
(a) Protozoo flagellado observado en una muestra fresca de una
expectoración espontánea. Obsérvese la forma piriforme, el
citoplasma granular con una gran vacuola y el típico mechón de
numerosos flagelos irregulares en el extremo apical (flecha
negra). Estas características morfológicas son compatibles con L.
blattarum (aceite de inmersión, × 1200, bar, 15 μm). b) Protozoo
flagelado similar en un frotis de esputo, demostrando también la
forma piriforme, el citoplasma granular y el mechón de flagelos
(flecha negra) (tricómica de Wheatley × 1000; bar, 15 μm).
La multiplicación de los trofozoítos es principalmente
por fisión binaria. Se han descrito formas encriptadas
( Kudo, 1931 ), y los quistes completamente formados
son esféricos o a veces oblongos y rodeados por una
membrana homogénea. En L. striata , el núcleo del
quiste sufre división y forma dos núcleos hijos ( Kudo,
1926c ). Lucas (1928) describió la escisión de L. striata ,
emergiendo como un doble organismo desde una
pequeña abertura en la pared del quiste en el intestino
posterior de cucarachas como P. Americana y Blatta
orientalis . En su trabajo sostiene que la excistación
ocurre tanto en L. striata como enL. blattarum .
Aunque tanto L. blattarum como L. striata tienen un
mechón de flagelos, el cuerpo de L. striata está
fuertemente plegado en su eje longitudinal por
estriaciones claramente localizadas en su superficie y
similares a las reportadas para ciertas bacterias
(Beams et al. , 1960 ).
Bajo el microscopio de luz y en muestras de esputo,
tanto en los frotis frescos como en los manchados por el
método de Papanicolaou y la tinción tricómica de
Wheatley, las características morfológicas de L.
blattarum son claras. Se utilizaron dos características
morfológicas patognomónicas de los fragmentos
epiteliales ciliados para diferenciarlos de los
protozoarios flagelados: la observación de un núcleo
redondo-oval en el extremo basal de la célula (si un
núcleo estaba presente); y una barra terminal marcada
en el extremo apical de la célula con cilios
unidireccionales regulares insertados en la barra
terminal (Figs. 2 y 3 ).
Fig. 2.
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Figura 2.
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avanzada Diferencias morfológicas entre una célula bronquial ciliada
y el protozoo flagelado L. blattarum en muestras de esputo
fresco. (a) Célula bronquial ciliada con forma de columna, núcleo en
el extremo basal, barra terminal visible y marcada e cilios insertados
en el extremo apical. (b) L. blattarum con forma ovalada, citoplasma
granular con partículas fagocitadas y un mechón de flagelos (flecha
negra) (aceite de inmersión × 1000; bar, 6 μm).
Fig. 3.
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Fig. 3.
Diferencias morfológicas entre los fragmentos citoplasmáticos de las
células bronquiales ciliadas (a) y el protozoo flagelado L.
blattarum (b) en frotis de esputo manchados. Tenga en cuenta que
los cilios son orientados regularmente, mientras que los flagelos
tienen una disposición irregular (Papanicolaou mancha, × 1000, bar,
12 μm).
En el medio natural, el alimento
de Lophomonas consiste en materia fluida presente en
el colon del huésped. Los movimientos de los flagelos
crean un flujo alimentario que transporta este alimento
hacia la célula.
Estudios de microscopía electrónica de la
ultraestructura de protozoos flagelados han mostrado
algunas estructuras citoplasmáticas peculiares como el
cáliz, el filamento axial y el cuerpo parabasal ( Beams &
Sekhon, 1969 ). El cáliz es un cuerpo en forma de
trompeta que se extiende por el eje central, dentro del
cual se encuentra un núcleo. Alrededor del cáliz hay un
collar especializado de citoplasma conocido como el
cuerpo parabasal, que posee numerosos túbulos
radiantes que penetran en el cáliz y soportan el sistema
núcleo-endomembrana en una región restringida de la
célula. Este cuerpo parabasal es un sistema
endomembrana restringido en posición a una zona
perinuclear en el extremo anterior del protozoo. Este
sistema endomembranal puede estar implicado en la
síntesis de enzimas, lisosomas y peroxisomas ( Kessel &
Beams, 1990 ). Además, el complejo de filamentos
axilares-parabasales del cuerpo-cálamo-flagelo puede
separarse del resto de la célula y asumir una existencia
móvil temporal.
Aunque los cilios y los flagelos tienen estructuras
similares pueden diferenciarse, ya que varían en
longitud, en número por celda y en los patrones de
motilidad que producen ( Mitchell, 2007 ; Lindeman &
Lesich, 2010). Sin embargo, a juicio de los autores, la
identificación errónea de células epiteliales ciliadas
como protozoos flagelados puede estar presente en
varias imágenes de la literatura publicada ( Wang et al. ,
2006 , Yao et al. , 2009 ; He et al. , 2011 ).
Cultura
L. blattarum es más difícil de cultivar que muchos otros
protozoos que viven en el intestino de cucarachas
como Endamoeba blattae y Nyctotherus ovalis. Sin
embargo, se ha cultivado en tres medios utilizados
por Chen (1933 ) y en un medio que contenía solución
salina al 0,8% con levadura añadida como alimento
( Kirby, 1950 ). La levadura utilizada como fuente de
alimento se cultivó en jugo de limón diluido con una
cantidad igual de agua del grifo.
Epidemiología
La infección respiratoria por L. blattarum es rara. Hemos
identificado 61 informes de casos publicados, de los
cuales 53 (86,9%) eran de China, seis (9,8%) de Perú y
dos (3,3%) de España. De los 53 casos chinos, 37 eran
hombres y 16 mujeres. En general, el 70,9% (39/55) de
los casos en los que se registró el sexo eran hombres.
Tabla 1.
Haga clic para ver
Tabla 1. Casos reportados sobre L. blattarum y enfermedad
broncopulmonar
La mayoría de los casos de fuera del Perú fueron en
adultos. Los casos chinos oscilaron entre 15 y 95 años
(mediana de 45 años), los casos españoles fueron de 21
y 45 años, respectivamente, y los casos peruanos
incluyeron dos infantes de 4 meses y uno de 18 meses,
y niños de 5, 8 y 15 años.
Más casos fueron hombres que mujeres: de los 45 casos
chinos, 31 eran hombres y 14 mujeres; los dos casos
españoles también eran masculinos. El género de los
casos peruanos no fue registrado. En general, el 70%
(33/47) de los casos en los que se registró el sexo eran
hombres. Las razones de este desequilibrio de género
no están claras.
Todos los casos en la literatura revisada tenían pruebas
de enfermedad respiratoria previa y / o
concomitante. La inmunosupresión fue una
característica de varios casos, con siete casos con
antecedentes de trasplante de aloinjerto renal, uno con
trasplante de aloinjerto hepático y un caso en el que se
había realizado un trasplante alogénico de células
madre hematopoyéticas. Dos de los casos peruanos
sufrieron cardiopatía congénita y uno del síndrome de
Down, que también puede haber afectado la
inmunocompetencia subyacente. No se identificaron
reportes de casos en relación con la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana, aunque ésta es
una causa importante de inmunosupresión.
Síntomas clínicos, diagnóstico y tratamiento
En pacientes adultos, los síntomas clínicos más comunes
fueron similares a otras afecciones respiratorias como
asma bronquial, neumonía, bronquiectasia o abscesos
pulmonares. En los informes de caso, la tos siempre
estuvo presente. Se registraron grados variables de
expectoración, incluyendo pequeñas cantidades de
esputo blanco, esputo purulento amarillento o esputo
manchado de sangre. La fiebre estuvo presente en más
del 90% de los casos de lengua inglesa en los que se
trató esta cuestión, con temperaturas que oscilaban
entre 37,5 y 39,0 ° C. Algunos pacientes tenían dificultad
para respirar, opresión en el pecho, síntomas de
sibilancias agudas y ataques de asma. En el examen
físico, muchos casos presentaban crepitaciones finas y
sibilancias en ambos pulmones.
Las radiografías de tórax y tomografía computarizada
mostraron opacidades de infiltración nodulares o
lineales parciales dispersas en ambos pulmones, que
pueden ser migratorias y asociadas con un grado de
obstrucción bronquial. La broncoscopia ha indicado las
vías respiratorias afectadas que se estrecharon con
obstrucción de los orificios bronquiales y una mucosa
bronquial que parecía congestionada y edematosa, con
focos de hiperplasia e inflamación y materia necrótica
blanca sobre la mucosa. El examen de las muestras de
sangre indicó que alrededor del 35% de los pacientes
habían elevado los eosinófilos circulantes.
El diagnóstico se realizó generalmente sobre la base de Se han realizado estudios moleculares para establecer la
la observación de los protozoos flagelados en frotis de posición filogenética y la clasificación taxonómica y de
esputo frescos o manchados. En los informes de casos, una amplia gama de parabasalidos endocomensales
las secreciones respiratorias se obtuvieron mediante ( Gerbod et al. , 2000 , 2004 , Hampl et al. ,
broncoscopia y / o expectoración espontánea. Algunos 2004 , Ohkuma et al. , 2005 ; Yubuki et al. ,
de los pacientes se vieron gravemente afectados. Entre 2010 ; Malik et al. , 2011 ). Estudios similares han
los pacientes pediátricos, cinco tuvieron neumonía, uno examinado L. striata ( Gile & Slamovits, 2012 ) y
tenía atelectasia y cuatro fueron ingresados en cuidados posteriormente descrito un nuevo género
intensivos. Existe la necesidad de realizar más ( Simplicimonas ) y tres nuevas especies
investigaciones que apliquen técnicas moleculares incluyendo Tetratrichomonas undula , Hexamastix
modernas para la caracterización y diagnóstico de estos coercens ySimplicimonas similis ( Cepicka et al. ,
protozoarios. 2010 ). Se han realizado estudios de secreciones
El tratamiento de la infección broncopulmonar por L. respiratorias humanas y muestras de líquido pleural
blattarum se realizó generalmente con metronidazol, ya para flagelados, incluyendo estudios de Trichomonas
que se utiliza comúnmente en la infección por vaginalis ( Duboucher et al. , 2003 ), Trichomonas
protozoos ( Ribas et al. , 2007 ; Shi et al. , 2007 ). La tenax (Mahmoud y Rahman, 2004 ; Mallat et al. ,
dosis habitual es de 500 mg cada 8 h por vía oral 2004 ; Leterrier et al. ,
durante 7-10 días en adultos y de 7,5 mg kg -1 cada 8 h 2012 ), Tetratrichomonas sp. ( Kutisova et al. ,
en los niños. Una sola dosis intravenosa de 15 mg kg - 2005 , Mantiniet al. , 2009 ) y Tritrichomonas
1 durante 1 h (como dosis de carga) seguido de 7,5 mg fetus ( Duboucher et al. , 2006 ). Sin embargo, no se
kg -1 cada 6 h. El metronidazol difunde bien en todo el identificó ningún estudio molecular de L. blattarum .
cuerpo y está presente en las secreciones y
efusiones. La excreción es por vía renal y por lo tanto la Posibles vínculos entre la infección
dosis debe ser ajustada en presencia de insuficiencia por Lophomonas y los insectos en el medio
renal. No se recomienda el uso del medicamento doméstico
durante el embarazo y la lactancia; también interactúa Lophomonas puede ser un ejemplo de interacción entre
con el alcohol para producir una reacción endosimbiontes en insectos encontrados en ambientes
adversa. Alternativas sería Tinidazole 500 mg cada 12 h domésticos y enfermedades humanas que pueden estar
por vía oral durante 5-6 días, o Albendazol 400 mg día - ocurriendo con otros organismos. Han propuesto varios
1 oralmente durante 5 días.
papeles que las cucarachas actúan como portadores de
portadores importantes de los patógenos humanos,
Conclusiones incluyendo protozoos, tales como Entamoeba
L. blattarum es cada vez más reconocido como una histolytica ( Pai et al. , 2003 ; Kinfu y Erko,
infección pulmonar protozoaria importante ( Vijayan & 2008 ), Toxoplasma gondii ( Chinchilla et al. ,
Kilani, 2010 ). Esto puede deberse en parte a un 1994 ), Cryptosporidium parvum yBalantidium coli ( El-
aumento en el número de individuos que han Sherbini & Gneidy, 2012 ). El hecho de que L.
comprometido la función inmune y, por consiguiente, blattarum también es transportado por tales insectos
son susceptibles a infecciones atípicas ( Ribas et al. , sugiere que la presencia de insectos infectados en las
2005 ; Duboucher et al. , 2005 ), incluyendo la infección viviendas domésticas podría estar asociada con un
con especies de protozoos que no son parásitos en mayor riesgo de inhalación deLophomonas y posterior
circunstancias normales ( Barratt et al ., 2010 ). infección humana. Esta hipótesis se apoya en una serie
Aunque la inmunosupresión fue un factor contribuyente de consideraciones. Se supone que L.
en un número de casos, no estuvo presente en la blattarum presente en el intestino de las cucarachas es
mayoría de los casos identificados para esta revisión. En subsecuentemente eliminado del intestino posterior en
contraste, la patología respiratoria estaba generalmente las heces y, como se ha demostrado para otro protozoo
presente como una condición concomitante o posterior flagelado ( Bittencourt-Silvestre et al. ,
a la infección. El diagnóstico ha sido generalmente por 2010 ; Zaragatzki et al. , 2010 ), que el organismo
microscopía óptica. Sin embargo, el uso de las desarrolla formas quísticas que pueden sobrevivir en el
características identificadas en microscopía electrónica ambiente si las condiciones externas son
puede valer la pena, ya que su uso como herramienta adversas. Parece razonable suponer que los quistes
de diagnóstico se ha demostrado en relación con la de L. blattarum podrían ser inhalados posteriormente
presencia de otros protozoos flagelados en el tracto en las vías aéreas respiratorias y que, dada la humedad
respiratorio ( Carter y Whithaus, 2008 ). adecuada, la temperatura y la concentración de
oxígeno, podrían someterse a una escisión. Esto Girón, 2011b; Martínez-Girón & van Woerden,
produciría trofozoítos libres en el epitelio respiratorio 2013 ; van Woerden et al. , 2011 ).
de las vías respiratorias y es posible especular que esto Una respuesta clínica al metronidazol apoyaría un
podría afectar al huésped humano a través de diagnóstico de lomofobia broncopulmonar donde se
receptores activados por proteasa ( Martínez-Girón y identificaron protozoos en el esputo. Sin embargo, esta
Ribas, 2006 ) y / o interacción con "junturas estrechas" respuesta clínica no sería patognomónica, ya que el
(Martínez-Girón , 2011a). metronidazol también es eficaz contra una amplia gama
L. blattarum es un endocommensal en una gama de de bacterias anaerobias y otras infecciones respiratorias
insectos encontrados en el ambiente doméstico. Se parasitarias ( Samuelson, 1999 ). Curiosamente,
sabe que las cucarachas albergan una considerable también se ha demostrado que el metronidazol tiene un
variedad de ciliados, amebas y efecto importante en los protozoos intestinales
flagelados endocomensales como L. blattarum , L. presentes en la cucaracha P. americana ( Bracke et al. ,
striata, Trichomastix orthopterum y Hexamita 1978 ).
periplanetae ( Hegner, 1929 ) y constituyen un Esta revisión destaca algunas áreas importantes para el
importante reservorio para los parásitos patógenos trabajo futuro. Se necesitan estudios de microscopía
infecciosos ( Tatfeng et al ., 2005 ). En ocasiones se ha electrónica de L. blattarum que puedan ser útiles en un
demostrado que las cucarachas se alimentan de heces contexto diagnóstico. El desarrollo de medios de cultivo
humanas y posteriormente difunden quistes de específicos para el organismo y el desarrollo de
protozoos entéricos en las heces humanas en el medio marcadores moleculares fiables también sería muy
ambiente más amplio (Graczyk et al. , 2005 ). útil. Estos pasos facilitarían la caracterización más
Hay una serie de factores que apoyan la hipótesis de completa de este organismo potencialmente
que la inhalación de quistes Lophomonas puede ser una importante y la clarificación de la verdadera prevalencia
vía de transmisión de este protozoo de cucarachas u de la lofomoniasis.
otros insectos a los seres humanos. Los parásitos
protozoarios pueden encajarse en quistes ricos en
carbohidratos que pueden sobrevivir bajo condiciones
adversas en suelos y ambientes aerotransportados
antes de su transmisión a un nuevo huésped ( Eichinger,
2001 ; Chávez-Munguía et al. , 2007 ) y la vía encistiva
es un mecanismo de virulencia reconocido cuya "meta
biológica" es la supervivencia en el medio ambiente y la
infección subsiguiente de un nuevo huésped
( Lauwaet et al. , 2007 ).
Muchos de los pasos en esta vía han sido demostrados
para Lophomonas . Se ha demostrado que los protozoos
viven en el ambiente anaerobio como el intestino de
termitas y cucarachas ( Leschine, 1995 ). Las formas
quísticas de protozoos flagelados ( Leptomonas sp.) Se
han aislado del intestino de insectos que forman el
huésped natural de esa especie ( Romeiro et al. ,
2000). También se han observado formas de quistes y
fenómenos de escisión en el intestino posterior de las
cucarachas en relación con L. blattarum y L. striata . Los
quistes protozoarios de flagelados han sido aislados
como contaminantes aéreos en la atmósfera ( Rogerson
& Detwiler, 1999 ). En conclusión, aunque no se ha
demostrado, esta hipótesis claramente justifica un
examen más detenido. Una hipótesis similar, de que los
protozoarios observados en el esputo pueden estar
vinculados a organismos endocomensales en otras
condiciones respiratorias, se ha propuesto en relación
con el asma (Martínez-Girón et al., 2008b; Martínez-