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S35-05 39 - Iii PDF
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Recurrente
Séptica
Remitente
Continua
37,8±
Intermitente
Normalidad
Días
Endocrinopatías
Hipertermia
El feocromocitona y la tirotoxicosis también produ-
La hipertermia es un aumento de la temperatura cen hipertermia, en el contexto de un cuadro tórpido
corporal en la que no existe una disfunción del muchas veces atípico.
hipotálamo. No hay ritmo circadiano y la temperatu-
ra suele ser muy elevada, hasta 41,5 ºC. Se produce
una alteración en la capacidad de eliminación del Tratamiento de la hipertermia
calor, bien por las características ambientales bien El tratamiento estándar consiste en las medidas
por fármacos, o, lo que es más habitual, por una habituales de soporte y el enfriamiento corporal con
conjunción de ambos. En este apartado podemos medios físicos. Es conveniente el uso de clorpromaci-
incluir: na para evitar escalofríos. Así mismo, en el caso de
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Situaciones clínicas más relevantes. Fiebre de origen desconocido
No Sí Sí
Reevaluación
en 1-7 días
Pruebas
No
complementarias
básicas*
Necesidad Tratamiento
de tratamiento ¿Foco evidente? sintomático
hospitalario* Sí
No No
Sí
¿Alteraciones
¿Repercusión de la exploración
Tratamiento funcional o pruebas ¿Más de 15 días?
hospitalario significativa? No complementarias No
significativas?
Sí Sí
Sí Sí
Fiebre
de origen ¿Diagnóstico Ingreso para
desconocido No en siete días? diagnóstico
existir cuadros secundarios a fármacos, existen trata- tenga en la situación funcional y los signos de alarma
mientos específicos (agentes dopaminérgicos en el en la exploración y pruebas complementarias realiza-
síndrome neuroléptico maligno, relajantes musculares das. Cuando el foco es claro, por ejemplo, una infec-
en la hipertermia maligna). ción respiratoria, y no existe repercusión funcional de
importancia es norma realizar la exploración física y en
ausencia de alteraciones llamativas realizar un segui-
Aproximación diagnóstica al anciano
miento ambulatorio. Sin embargo, toda alteración
con fiebre (figura 2)
importante o prolongada de la situación funcional pre-
Las claves decisorias para determinar la ubicación cisa una valoración pormenorizada y precoz, habitual-
del anciano con fiebre son la repercusión que ésta mente comenzando en el servicio de urgencias.
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Cuando el anciano presenta fiebre, es muy proba- blemas. Lo importante es detectar los hallazgos de
ble que ésta sea secundaria a una enfermedad grave. nueva aparición que puedan ayudar a encontrar el ori-
Más de tres cuartas partes de los mayores de 65 gen de la fiebre. En este sentido puede ser útil:
años que acuden al servicio de urgencias con fiebre
acaban precisando tratamiento hospitalario, y más de — Constantes vitales:
la mitad de estos pacientes que precisan finalmente • Temperatura actual: si hay dudas de la toma
ingreso no presentan otros síntomas claros de alarma correcta en axilas valorar la temperatura rec-
aparte de la fiebre. Por lo tanto, el anciano con fiebre tal (la temperatura rectal normal es 0,5-0,7 ºC
en el servicio de urgencias necesita una evaluación más elevada que la axilar). La toma de tem-
cuidadosa (5). peratura electrónica en tímpano es otra
opción que puede ser útil en ausencia de
Historia clínica colaboración.
• Frecuencia respiratoria: una frecuencia respi-
La historia clínica es extremadamente importante ratoria mayor de 30 por minuto sugiere gra-
en la evaluación de fiebre cuando no existe un foco vedad. En el anciano es más útil la medición
claro. Aparte de la evaluación de la situación funcional de la saturación basal de oxígeno mediante
basal, debe incidirse en los siguientes aspectos: un saturímetro digital (normalmente por enci-
ma del 90%), ya que no es infrecuente la
— Antecedentes personales. Alergias a fármacos
hipoxemia con frecuencia respiratoria normal.
y animales, hábitos tóxicos (alcohol). Enferme-
• Frecuencia cardiaca: más de 120 lpm es cri-
dades previas que alteren la respuesta a la
terio de gravedad.
infección o puedan sugerir foco (diabetes, val-
vulopatías, enfermedades hematológicas y reu- — De forma general: aseo personal, limpieza de
matológicas, trastornos neurológicos, tubercu- ropa. Estado de nutrición.
losis, cirugías abdominales, enfermedades del — Piel: datos de deshidratación (en mucosas; el
tracto urinario, etc.). Manipulaciones quirúrgicas signo del pliegue no es útil en ancianos), pre-
recientes (dentales, sondajes, podología, etc.). sencia de úlceras por presión, úlceras venosas,
El contar con una temperatura corporal basal signos de rascado y escabiosis, erupción cutá-
reciente, detallando la forma de medición de la nea, hematomas con datos inflamatorios, zonas
misma, puede ser un dato valioso. de punción con flebitis...
— Tratamiento actual. Con especial atención a los — Cabeza y cuello: rigidez nucal, enrojecimiento
fármacos de reciente introducción, así como a faríngeo, signos de sinusitis, exploración de
los modificadores de la respuesta al dolor y a oídos externo y medio, existencias de nódulos
la deshidratación (analgésicos, diuréticos...) y y adenopatías, palpación de arterias tempo-
los que de por sí pueden producir disregula- rales.
ción en la temperatura (ver hipertermia por fár- — Auscultación cardiaca: arritmias (la fiebre favo-
macos). rece la aparición de fibrilación auricular), soplos
— Enfermedad actual. Cronología y patrón de la de nueva aparición.
fiebre, síntomas y signos focales (urinarios, res- — Auscultación pulmonar: signos de la presencia
piratorios, neurológicos, abdominales), reper- de un infiltrado pulmonar, ruidos de secreciones
cusión en la situación funcional y en el estado de vías altas.
general, contacto con personas, animales o — Abdomen: presencia de ruidos, dolor a la pal-
insectos, existencia de síndrome constitucio- pación, signos de defensa peritoneal. El tacto
nal, etc. rectal puede ser útil en la prostatitis.
— Genitales externos: en casos seleccionados
Exploración física puede precisarse la realización de una explora-
ción ginecológica completa.
La exploración en el paciente anciano cuenta con la — Extremidades: presencia de artritis, datos de
desventaja de la coexistencia habitual de diferentes trombosis venosa, alteraciones en planta del
enfermedades, con frecuencia crónicas y estables, pie, hallus valgus, lesiones ungueales.
que distorsionan los hallazgos recogidos en la explo- — Exploración neurológica: nivel de conciencia,
ración física. Sólo realizando una buena elaboración orientación (la fiebre de cualquier foco puede
de la situación funcional basal, si es necesario con la provocar alteraciones del nivel de conciencia y
colaboración del cuidador principal, así como con una confusión), focalidad neurológica, alteraciones
buena comunicación entre los distintos niveles asis- del tono muscular (rigidez, temblor de nueva
tenciales (médico de familia —médico de urgencias— aparición pueden señalar hacia hipertermia far-
especialistas) pueden, en parte, soslayarse estos pro- macológica). No hay que confundir rigidez y
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Situaciones clínicas más relevantes. Fiebre de origen desconocido
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hecho que en no pocas ocasiones deriva en un drome en el entorno extrahospitalario obliga, tres
pronóstico incierto. décadas más tarde, a una modificación dirigida funda-
Respecto al anciano, son escasas y lejanas en el mentalmente al tercer criterio. De una parte, Peters-
tiempo las publicaciones que desgranan las causas dorf propone en 1992 la exclusión de los pacientes
específicas de FOD para este grupo de edad. Aunque, inmunocomprometidos, así como la sustitución de «1
en general, las grandes categorías diagnósticas no semana de estudio hospitalario» por «1 semana de
difieren significativamente respecto al adulto, sí lo hace investigación inteligente e intensiva», permitiendo la
el porcentaje de casos sin diagnosticar, que es menor posibilidad del estudio de la FOD en el contexto
que para la etapa madura. El límite de la investigación ambulatorio. De otra, e incidiendo en la misma línea,
causal en esta etapa vital depende de la situación clí- Durack y Street, en 1991, proponen como tercer cri-
nico-funcional previa y actual del paciente y de la terio la «ausencia de diagnóstico tras las investigacio-
experiencia del investigador a la hora de la interpreta- nes oportunas después de al menos tres consultas
ción de los datos. hospitalarias o tres días de ingreso hospitalario». Así
Multiplicidad causal, prevalencia elevada de casos mismo, estos últimos autores recomiendan dividir la
idiopáticos y pronóstico inicialmente incierto hacen FOD en cuatro grupos principales: FOD clásica, FOD
que el estudio de la FOD represente, aún en la actua- nosocomial, FOD asociada al paciente neutropénico y
lidad, un reto diagnóstico y terapéutico para el clínico, FOD asociada al paciente portador del virus de la
un ejercicio de paciencia para el enfermo y un exce- inmunodeficiencia humana (VIH). Los criterios definito-
lente indicador de la relación de confianza entre rios de cada uno de los grupos son los siguientes:
ambos.
FOD clásica
Definición (4)
— Fiebre 38,3 ºC objetivada en más de tres
La definición es el primer paso para la caracteriza- determinaciones.
ción de un determinado síndrome cuyo objetivo es el — Duración de la fiebre superior a tres semanas.
mejor conocimiento epidemiológico, fisiopatológico y — Ausencia de diagnóstico tras las investigaciones
terapéutico del mismo. Así mismo, toda definición es oportunas después de al menos tres consultas
moldeada por el paso del tiempo debido al progreso hospitalarias o tres días de ingreso hospitalario.
científico y técnico. La definición de FOD no es una
excepción de esta norma, siendo en la última década La FOD así definida muestra una prevalencia anual
un concepto sujeto a revisión. Revisión que debe fruc- del 2,5% cuando se hace referencia al número total de
tificar en un consenso que posibilite la homogeniza- ingresos hospitalarios en servicios médicos.
ción de los criterios de inclusión de casos en futuras
series prospectivas para una mejor comparación e FOD nosocomial
interpretación de las mismas y en cuyos resultados
sería deseable la especificación de los datos y conclu- — Fiebre 38,3 ºC en varias ocasiones en un
siones obtenidas para el anciano. paciente hospitalizado.
La fiebre de origen desconocido (FOD) es un sín- — Ausencia de infección o de incubación al ingreso.
drome definido inicialmente por Petersdorf y Beeson — Ausencia de diagnóstico tras tres días de inves-
en 1961. Las características nucleares que conforman tigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo
este cuadro clínico según los autores citados son tres: al menos dos días de incubación de los cultivos
microbiológicos.
— Temperatura rectal 38,3 ºC objetivada en más
de tres determinaciones.
— Duración de la fiebre superior a tres semanas. FOD asociada al paciente con neutropenia
— Ausencia de diagnóstico tras una semana de
— Fiebre 38,3 ºC en varias ocasiones.
estudio hospitalario.
— Menos de 500 neutrófilos/mm3 en uno-dos días.
La elección de estos criterios, basados en la inten- — Ausencia de diagnóstico tras tres días de inves-
sidad y duración de la pirexia, así como en el tiempo tigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo
requerido para su diagnóstico hospitalario, obedece al al menos dos días de incubación de los cultivos
intento de exclusión de la hipertermia habitual, de las microbiológicos.
enfermedades infecciosas agudas autolimitadas
(enfermedades virales comunes), de las enfermedades
FOD asociada al paciente portador del VIH
febriles de causa obvia y del síndrome febril postope-
ratorio. — Fiebre 38,3 ºC en varias ocasiones.
El progresivo incremento del coste de la hospitali- — Serología positiva confirmada para la infección
zación ligado a la posibilidad de estudio de este sín- por VIH.
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Situaciones clínicas más relevantes. Fiebre de origen desconocido
causas infecciosas responden del 45%, las neoplasias se acepta con sólo dos semanas de fiebre > 38,3 ºC.
del 25%, las enfermedades multisistémicas del 18%, La tercera y más reciente (Knockaert et al., 1993) es
la miscelánea del 5% y los casos sin diagnóstico del una serie prospectiva de casos acaecidos en la déca-
7% del total de pacientes (n = 164) incluidos con da de 1980 (1980-89) y, aunque de tamaño muestral
diagnóstico de FOD. Estas cifras son muy similares a reducido (n = 47), es la más fiable por su mejor diseño
las ofrecidas por las primitivas series ya mencionadas y menor lejanía al momento presente (tabla 5). Según
y ubicadas en los países con economía de mercado. estas fuentes y, por tanto, con la debida cautela, la
Los métodos de selección de pacientes pueden distribución causal por categorías diagnósticas princi-
modificar el abanico causal dependiendo del protoco- pales no difiere sustancialmente de la encontrada en
lo utilizado para el diagnóstico de FOD y de la grave- las series de población general. La única diferencia
dad clínica del paciente. El protocolo de inclusión significativa se encuentra en un menor número de
puede ser retrospectivo o prospectivo, y a menudo casos «sin diagnóstico» cuya media en porcentaje es
consta de un menor número de pruebas cuando el la mitad del valor obtenido en las series generales
paciente es remitido desde el medio extrahospitalario (8,5% vs. 17%) (9).
o su evolución clínica es favorable, sucediendo lo con- Las causas específicas más frecuentes dentro de
trario en el caso de derivación intrahospitalaria y evo- cada categoría diagnóstica principal son las siguientes:
lución clínica desfavorable.
Por último, y dentro de los métodos de selección, la
Infecciosas
edad es un factor importante a tener en consideración
por su mayor peso en las series más recientes debido Abscesos intraabdominales, tuberculosis y endo-
al progresivo envejecimiento de la población general. carditis responden del 80% de las causas en este
Sin embargo, a excepción de una (Knockaert et al., grupo, con un porcentaje particular repartido de
1993) (9), ninguna de estas series desgrana específi- manera bastante uniforme si se observa el conjunto
camente las causas en el anciano. La literatura médi- de las series. Infecciones virales provocadas por cito-
ca sólo ofrece tres series específicas para los mayores megalovirus deben mantenerse también presentes,
de 65 años. La primera publicada en 1978 (Esposito et así como osteomielitis e infecciones protésicas en
al.,) es la de mayor tamaño muestral (n = 111) y está aquellos pacientes portadores de las mismas.
construida a partir de una compilación de casos reco-
gidos de la bibliografía previa (8). La segunda (Barrier
Neoplasias
et al., 1982) es una serie retrospectiva de tamaño
muestral pequeño (n = 46) y que no cumple estricta- Aproximadamente el 50% son linfomas, con un
mente la definición de FOD, pues la inclusión de caso ligero predominio del linfoma no Hodgkin. Otros tumo-
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HACEK: haemophilus, actinobacillus, cardiobacterium, eikenella, kingella; TAC: tomografía axial computerizada; VIH: virus de la inmu-
nodeficiencia humana; CMV: citomegalovirus, VSG: velocidad de sedimentación; PCR: proteina C reactiva; ANA: anticuerpos antinucle-
ares; ENA: antígenos extraíbles del núcleo; ANCA: anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica.
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