Hemorragia obstétrica

Una muerte materna cada 4 minutos

Ocurrido durante las primeras 4 horas post parto
Secundaria a complicaciones durante el 3º periodo de trabajo de parto
Incidencia
En México segunda causa después de trastornos hipertensivos
Causa de hemorragia:
-Embarazo:
1º trimestre: síndrome aborto, e. ectópico, e molar
2º trimestre: placenta previa, DPPNI (desprendimiento placenta previa normoincerta),
Ruptura uterina
-Causas del parto:

 Atonía uterina
 Laceraciones obstétricas
 Retención de tejido placentario
 Defectos de coagulación
Primaria: primeras 24 horas
Secundaria: 24 horas a 12 semanas
-Anteparto, postparto (75%)
*Pérdida sanguínea estimada:
Parto >500

Tono 70%  falla de útero en contraerse posterios a epulsar la placenta

Trauma 20% laceraciones del tracto genital, ruptura e iversion uterina
Tejido 10% retención de tejido placentario
Trombina alteraciones del sistema de coagulación o coagulopatía
Morbilidades asociadas:
-Complicaciones: causa de prematurez, 3 a 4 veces mayor probabilidad de muerte fetal
-Hemorragia preparto
-Histerectomía
-Hemorragia intraparto
-Septicemia

Clasificación de hemorragia general 3:1.. 3 soluciones coloides por un concentrado

hemático

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Pérdida de <15% 15-30% 30-40% >40%
sangre en ml 750-1000 ml 1000-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
FC <100 x´ >100 x´ >120 x´ >140 x´
TA Normal Cambios TAS <90 mmHg TAS <80 mmHg
ortostáticos
Respiración 14-20x´ 20-30 x´ 30-40 x >35 x´
Estado mental Normal Ansioso, ´Confundido, Obnubilado
Ansioso agitado agitado
Orina (ml/hr) >30 ml 20-30 ml < 20 ml Anuria
Llenado capilar Normal >2 s Mayor a 3 s Mayor a 3s
Reemplazo Cristaloides Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y
líquidos (3:1) sangre sangre

Clasificación de hemorragia en la paciente embarazada

% del volumen circulante Afección sistémica Características clínicas

de pérdidas hemáticas
15-20% del vol. sanguíneo Perfusión disminuida de
(Leve o clase I) órganos que toleran la
isquemia (músculo, piel)
Redistribución del flujo a
órganos críticos
Déficit 20-40% del vol. Disminución de perfusión
Sanguíneo de órganos que toleran mal
(Moderado o clase II)
Orina concentrada,
cambios posturales de
presión arterial, piel fría y
viscosa, palidez de mucosa
y tegumentos, hipotermia y
sensación subjetiva de sed
Oliguria, hiperazotermia
prerenal, sensación
 isquemia (riñones, subjetiva de sed,
páncreas, bazo) hipotensión sostenida
Déficit de más del 40% del Disminución de perfusión Alteración del estado de
vol. Sanguíneo cerebral y de corazón alerta, pulso débil,
(Severo o clase III) taquicardia severa,
polipnea puede evolucionar
a asistolia

-Factores de riesgo para ruptura uterina:

*Inducción de trabajo de parto

 Sin cesárea previa 0.6-0.7/10,000

 Con 1 cesárea previa: 0.6-0.8%
 Con 2 o más cesáreas previas: 1.7-3.7%
*Misoprostol aumenta riesgo hasta 6%
*Tipos de cesárea:
-Cesárea corporal más riesgo (4-9%)
-Kerr (.2-1.5%)  de forma transversa en el útero
-Factores de riesgo para ruptura uterina: edad materna, paridad, cesáreas previas,
desórdenes hipertensivos, mal presentación, distocia de 1º periodo, distocia 2º periodo,
inducción fallida

Choque hipovolémico
Síndrome que resulta de una perfusión celular inadecuada para mantener la fx nutricional
y del metabolismo celular
Tipos de choque: Anafiláctico, séptico, cardiogénico, obstructivo, neurogenico…
Primeras manifestaciones: hipotensión, taquicardia, descenso de la temperatura
400- 600 ml le llegan al útero de sangre
Fases:
1) Al momento de lesión e involucra el tiempo de hipoperfusión asociado al choque
hemorrágico
2) Respuesta sistémica a la reanimación
3) Fase hipermetabólica, liberación de mediadores bioquímicos sistémicos para limitar el
daño y la reparación (24-48 horas)
-gasometría: acidosis
4) Falla multiorgánico… alta mortalidad, FOM, choque hemorrágico irreversible
-vasodilatación
-choque refactario

La hora dorada: la sobrevivida está relacionada con la severidad y la duración del choque
MANEJO:
IDENTIFICAR:

 Hemorragia
 Estado de choque hipovolémico
 No más de 5 minutos
REANIMAR: 1.5-2 ml de cristaloides
1: 1 ….1 concentrado de cristaloides y 1 hemático
gasometrías (más sensibles y específicas)

 Reanimación temprana con líquidos (<10 minutos)

 Reanimación temprana con hemoderivados (<60 minutos)
EVALUAR:

 Evaluación continua cada 5 minutos

 Cumplimiento de las metas terapéuticas cada 30 minutos
 Referencia segura. Hasta que se detenga el mecanismo primario
-Parámetros metabólicos
-Adecuada uresis  gasto urinario: .5 ml/kg/hr
-Estabilidad hemodinámica

Metas terapéuticas
Tension arterial media >60 mmHg
Ph> 7.3
Ácido láctico <2.0
Hb: >8 gr/dL
TP <1.5
INR (índice normalizado de los parámetros de la coagulación) <1.5 ó 1-1.5
Plaquetas >75 mil
Uresis >.7
Se revaloran cada 30-60 minutos

-Manejo activo del 3º periodo del trabajo de parto (IA)

1) Pinzamiento y corte del cordón umbilical tan pronto ocurra el nacimiento
2) Tensión controlada de cordón umbilical ejerciendo simultáneamente contracción sobre
el útero a través del abdomen y masaje post alumbramiento.
3) Uso de agente uterotónico dentro del primer minuto después del nacimiento o a la
expulsión de la placenta

-Medidas farmacológicas  es mejor la carbetocina

-Oxitocina 40UI/500 cc Hartmann 4 hrs
-Ergonovina: 0.2-0.5 mg IM cada 2-4 horas (10 minutos)
-Carbetocina: 100 mcg IV Bolo DU
-Misoprostol: 800-1000 mcg Intra-rectal

-Medidas qx

 Taponamiento con balón  balón de bacrey, sonda folley

 Suturas hemostáticas (B-Lynch, Cho o suturas tipo Hayman)
 Ligadura bilateral de las arterias uterinas  unión utero-ovárica, vaginal, cervico-
vaginal, uterina … desarterialización uterina o escalonada (1:a…)
 Ligadura de arterias hipogástricas
 Embolización de arteria selectiva (PPT o acretismo)
 Histerectomía