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Anestesia-reanimación en cirugía
cardíaca
D. Lagier, C. Guidon

La cirugía cardíaca es una disciplina en plena mutación. La evolución de las técnicas

quirúrgicas ha permitido ampliar las indicaciones operatorias a pacientes de más edad
y más frágiles. La anestesia-reanimación en este campo presenta importantes especifi-
cidades. El manejo de la circulación extracorpórea es una de ellas. Al mismo tiempo, la
compresión de la fisiopatología de la hemodinámica y el dominio de las nuevas técnicas
de monitorización, como la ecocardiografía, son cruciales. El objetivo de este artículo es
describir las diferentes fases de tratamiento del paciente sometido a cirugía cardíaca,
desde la consulta preanestésica a la reanimación postoperatoria.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cirugía cardíaca; Circulación extracorpórea; Ecocardiografía cardíaca;

Asistencia circulatoria

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La anestesia-reanimación en cirugía cardíaca presenta
■ Evaluación preanestésica 1 importantes especificidades relacionadas con el trata-
Anamnesis 1 miento de una patología cardíaca avanzada, con los
Evaluación de la función cardíaca 2 aspectos técnicos y fisiopatológicos de la circulación extra-
Otras pruebas complementarias 2 corpórea, así como de la gestión del paciente trasplantado
Síntesis del riesgo quirúrgico: EuroSCORE cardíaco o con una asistencia circulatoria mecánica. El
y EuroSCORE II 2 desarrollo de las técnicas de cardiología intervencionista,
Manejo de los tratamientos preoperatorios 2 menos invasivas, como el implante de válvula aórtica por
■
vía transarterial (TAVI), conduce al tratamiento de pacien-
Tratamiento peroperatorio 3
tes cada vez más frágiles.
Inducción de la anestesia general 3
Agentes anestésicos 3
Acceso venoso 4
Monitorización peroperatoria 4  Evaluación preanestésica
Prevención del riesgo hemorrágico 6
Prevención del riesgo infeccioso 6 La consulta de anestesia previa a la cirugía cardíaca es
■ Circulación extracorpórea 6 esencial para la evaluación del riesgo quirúrgico. Se trata
Material 6 también de un momento privilegiado para informar al
Diferentes fases de la circulación extracorpórea 7 paciente. La información es clara y justa frente al riesgo
■
quirúrgico, pero también tiene como objetivo tranquilizar
Especificidades en función de la cardiopatía 8
a los pacientes ansiosos dada la agresividad de la interven-
Patología coronaria 8
ción quirúrgica.
Valvulopatías 8
Patología aórtica 9
Patología del pericardio 9
Endocarditis infecciosa 9 Anamnesis
Trasplante cardíaco 10 En la anamnesis se deben buscar las siguientes informa-
■ Tratamiento postoperatorio 10 ciones convenientes.
Postoperatorio estándar de cirugía cardíaca • Historia de la enfermedad: en particular los síntomas
bajo circulación extracorpórea 10 que condujeron al diagnóstico de la cardiopatía.
Analgesia postoperatoria 10 • Antecedentes de cirugía cardíaca: un contexto de rein-
Complicaciones postoperatorias 10 tervención quirúrgica complica el tratamiento.
■ Conclusión 13 • Situación funcional del paciente: la clasificación de la
New York Heart Association (NYHA) permite evaluar la

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 44 > n◦ 2 > mayo 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(18)89452-X
E – 36-585-A-10  Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca
gravedad de la cardiopatía así como el grado de urgencia
de la intervención quirúrgica.
• Antecedentes de coagulopatía o de episodios trombóti-
cos (en particular neurológicos).
• Antecedentes respiratorios, cuantificando un posible
tabaquismo y buscando signos de síndrome obstructivo
o de síndrome de apnea del sueño.
• Antecedentes infecciosos recientes o crónicos: las com-
plicaciones infecciosas en cirugía cardíaca, en particular
valvulares, suponen una amenaza para el pronóstico
vital.
• Antecedentes neurológicos, en particular si se trata al
paciente mediante hemodiálisis.
• Antecedentes alérgicos: insistiendo en la búsqueda de
una posible trombocitopenia inducida por la heparina.
• Evaluación nutricional: pérdida de peso reciente o, por
el contrario, obesidad.
• Tratamientos preoperatorios: insistiendo en los fárma-
cos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes que
pudiesen necesitar una estrategia de sustitución.
Evaluación de la función cardíaca
Electrocardiograma
Permite la búsqueda de trastornos de la conducción o
del ritmo así como de trastornos de la repolarización ven-
tricular. Sistemático, constituye un examen de referencia.
Ecocardiografía
La ecocardiografía (transtorácica [ETT] o transesofágica
[ETE]) debería proporcionar una evaluación de las funcio-
nes sistólicas de los ventrículos derecho e izquierdo, un
análisis morfológico de las diferentes cámaras (dilatación,
hipertrofia, aneurismas), una cuantificación de las posi-
bles valvulopatías y de sus repercusiones sobre la función
cardíaca así como una estimación de la presión arterial
pulmonar.
Coronariografía
La evaluación coronariográfica es casi sistemática en
los pacientes que puedan presentar una enfermedad
coronaria concomitante que modificase el tratamiento
preoperatorio (angioplastia) o peroperatorio (injerto de
derivación aortocoronaria). En el paciente sano sin facto-
res de riesgo cardiovascular, la tomografía computarizada
(TC) coronaria es un examen prometedor.
Cateterismo de las cavidades derechas
La realización de este examen se limita a las situaciones
de riesgo de hipertensión arterial pulmonar (HTAP) que
se puedan sospechar por la historia de la enfermedad, la
exploración física o la evaluación ecocardiográfica. Es el
método de referencia para la cuantificación preoperatoria
de las presiones arteriales pulmonares y de las resistencias
arteriales pulmonares [1] .
Determinación de las concentraciones
plasmáticas del péptido natriurético tipo B
(BNP)
La determinación de las concentraciones plasmáticas
del BNP permite apreciar la gravedad de la cardiopatía y
constituye una herramienta pronóstica [2] .
Otras pruebas complementarias
Pruebas de imagen de la aorta torácica
y de los troncos supraaórticos
La realización de una TC torácica con inyección de
producto de contraste permite evaluar la morfología aór-
tica. La evaluación de los troncos supraaórticos mediante
2 EMC - Anestesia-Reanimación
ecografía Doppler o TC permite la detección de lesiones
carotídeas concomitantes que pueden modificar el trata-
miento (cirugía previa, monitorización de la oxigenación
cerebral). La realización de una radiografía de tórax es
sistemática.
Pruebas funcionales respiratorias
y gasometría arterial
No sistemáticas, se deben guiar por la clínica y siguen
estando ampliamente indicadas teniendo en cuenta el
riesgo respiratorio inherente a la cirugía cardíaca.
Exámenes biológicos
La evaluación hematológica es esencial para preparar la
estrategia transfusional, con numeración de los elementos
formes de la sangre y pruebas de coagulación. También se
realiza una evaluación de la función renal con determina-
ción de concentraciones plasmáticas de urea y creatinina.
Igualmente, es útil un estudio de función hepática de refe-
rencia.
Síntesis del riesgo quirúrgico:
EuroSCORE y EuroSCORE II
Estos sistemas de clasificación por puntos validados
son, entre otras escalas, los más utilizados para la evalua-
ción pronostica de una intervención de cirugía cardíaca
(Cuadro 1). Permiten al equipo médico-quirúrgico prever
el riesgo de mortalidad perioperatoria. Su cálculo se puede
realizar en la página web de internet www.euroscore.org.
Manejo de los tratamientos
preoperatorios
Fármacos cardiovasculares
Los betabloqueantes prescritos a largo plazo se conti-
núan en el preoperatorio (la mañana de la cirugía) para la
cardioprotección del paciente coronario y la prevención
del riesgo de fibrilación auricular postoperatoria [3] . Los
antagonistas del calcio y los digitálicos (salvo sobredosifi-
cación) se continúan también.
Los diuréticos se interrumpen la mañana de la cirugía
debido al riesgo de hipopotasemia y de hipovolemia. Los
inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona
exponen a un riesgo de hipotensión arterial peroperato-
ria y de degradación de la función renal. Se recomienza
su interrupción al menos 12 horas antes de la cirugía, en
particular si el motivo de la prescripción es una hiperten-
sión arterial. Es posible mantener un tratamiento prescito
en el marco de una insuficiencia cardíaca grave, aunque
se debe tener en cuenta el riesgo de hipotensión.
Los antiarrítmicos de clase Ic (flecaína, propafenona)
se debe interrumpir 24 horas antes de la cirugía debido
a sus propiedades inótropas negativas. En cambio, la
amiodarona y el sotalol se continúan la mañana de la
intervención quirúrgica.
El tratamiento con estatinas se debe continuar hasta
la víspera de la cirugía (por la noche) si está prescrito de
forma crónica.
En la mayoría de los casos, la aspirina se continúa
en los pacientes con endoprótesis coronarias (bajo riesgo
hemorrágico). El clopidogrel (5 días), el prasugrel (7 días) y
el ticagrelor (5 días) se interrumpen, salvo que sea impres-
cindible mantenerlos por la implantación reciente de una
endoprótesis coronaria activa.
Los antagonistas de la vitamina K se interrumpen 5 días
antes de la cirugía; con frecuencia está indicada una
sustitución por heparina. Puede ser necesaria la admi-
nistración de vitamina K en función del valor del índice
normalizado internacional (INR) preoperatorio. La hepa-
rina no fraccionada se interrumpe 4 horas antes de la
 Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca  E – 36-585-A-10

Cuadro 1.
Variables del EuroSCORE.
Variable Datos Puntos
Factores de paciente
Edad Por tramos de 5 años después de los 60 años 1
Sexo Mujer 1
EPOC Broncodilatadores o corticoides a largo plazo 1
Arteriopatía Claudicación o estenosis carotídea > 50% o cirugía sobre la aorta abdominal, las 2
carótidas, los miembros inferiores
Patología neurológica Responsable de una incapacidad cotidiana h 2
Cirugía de revisión Sí 3
Creatininemia > 2,26 mg/dl [200 ␮mol/l] en el preoperatorio 2
Endocarditis activa Bajo antibióticos el día de la cirugía 3
Estado crítico preoperatorio Una o más de las situaciones siguientes: taquicardia o fibrilación ventricular, muerte 3
súbita recuperada, masaje cardíaco preoperatorio, ventilación mecánica, inótropos,
balón de contrapulsación intraaórtica, insuficiencia renal aguda (anuria u
oliguria < 10 ml/h)
Factores cardíacos
Ángor inestable Ángor de reposo bajo nitratos intravenosos en el peroperatorio 2
Disfunción sistólica VI Moderada (FEVI 30-50%) 1
Grave (FEVI < 30%) 3
Infarto de miocardio reciente < 90 días 2
HTAP PAPS > 60 mmHg 2
Factores quirúrgicos
Urgencia Día del ingreso 2
Cirugía bajo CEC Salvo bypass coronario aislado 2
Cirugía de la aorta torácica Ascendente, del cayado o descendente 3
CIV postinfarto Sí 4

Un algoritmo (logistic EuroSCORE) permite convertir la puntuación obtenida en mortalidad prevista (en porcentaje). EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTAP: hipertensión arterial pulmonar; PAPS: presión arterial pulmonar
sistólica; CEC: circulación extracorpórea; CIV: comunicación interventricular.

incisión, mientras que las heparinas de bajo peso mole-
cular se interrumpen 12 horas (profilácticas) o 24 horas
(curativas) antes. El fondaparinux se interrumpe 48 horas
antes si la función renal es normal.
Con respecto a los nuevos anticoagulantes orales, no
es necesaria la sustitución, salvo el caso excepcional de
un riesgo trombótico muy alto. El dabigatrán se debe
interrumpir 4-5 días antes de la cirugía (según la función
renal). El apixaban y el rivaroxaban se deben interrumpir
72 horas antes de la cirugía. En situaciones de urgencia,
puede ser necesaria la antagonización mediante complejo
protrombínico. Actualmente, ya es posible el uso de ida-
rucizumab, antagonista del dabigatrán.
 Tratamiento peroperatorio
Inducción de la anestesia general
Se trata de una fase de riesgo. Es indispensable la pre-
sencia en proximidad de un cirujano y de un circuito de
circulación extracorpórea (CEC). La titulación de dosis
de los agentes anestésicos debe ser sistemática. Se debe
instaurar una vigilancia estrecha de la hemodinámica y
de la profundidad de la anestesia (respuesta a estímulos
progresivamente crecientes, índice biespectral [BIS]). Es
necesaria la monitorización invasiva de la presión arterial
previa a la inducción en los pacientes que presentan una
falla sistólica ventricular o una HTAP grave, una esteno-
sis aórtica de gradiente muy elevado o un taponamiento
pericárdico.
Agentes anestésicos
Opiáceos
La ventaja de los opiáceos reside en la ausencia de efecto
depresor del inotropismo miocárdico, aunque en caso de
sobredosis puede aparecer bradicardia e hipotensión. Se
tiende a sustituir las técnicas de inducción que utilizan
dosis muy altas de opiáceos por técnicas que emplean
posologías menores en asociación con un hipnótico. Esta
anestesia balanceada permite una mejor amnesia y un
despertar más rápido (concepto fast-track) [4] . El uso de
sufentanilo permite obtener una estabilidad hemodiná-
mica satisfactoria y el beneficio de una analgesia durante
las primeras horas postoperatorias sin prolongar la dura-
ción de la ventilación postoperatoria (a diferencia del
fentanilo, cuyo tiempo de eliminación es más largo). El
remifentanilo tiene una duración de acción muy corta,
por lo que se debe utilizar en perfusión continua. La exis-
tencia de un modelo farmacocinético validado (modelo
de Minto) permite la administración de la anestesia por
vía intravenosa con objetivo de concentración (AIVOC).
Debido a su corta duración de acción, la interrupción de la
perfusión precisa una administración precoz de morfina.
No se ha demostrado claramente el interés del remifen-
tanilo en la reducción de la duración de la ventilación
postoperatoria [5] .
Hipnóticos
Para la inducción anestésica se suelen utilizar los hip-
nóticos intravenosos. La administración se debe realizar
con ajuste de dosis, adaptada al peso, la edad y el gasto
cardíaco del paciente.
Propofol
El propofol es el agente de elección en el paciente esta-
ble. Induce un leve efecto inótropo negativo, aunque es
responsable de una importante vasodilatación venoarte-
rial. La titulación de dosis es la clave para su uso. Durante
la fase de CEC se puede utilizar el mantenimiento de la
anestesia mediante propofol. La existencia de modelos far-
macocinéticos permite su administración como AIVOC,

EMC - Anestesia-Reanimación 3
E – 36-585-A-10  Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca
pertinente si se asocia a una monitorización de la profun-
didad de la anestesia.
Halógenos
Los halógenos son los agentes de elección para el
mantenimiento de la anestesia en cirugía cardíaca. Su
administración se puede realizar pre, per o pos-CEC. Sus
propiedades cardioprotectoras se han estudiado exten-
samente en estudios experimentales [6] . El pinzamiento
aórtico proximal expone al miocardio a isquemia. El
despinzamiento a su vez da lugar a una reperfusión
miocárdica cuyos efectos deletéreos también están bien
descritos [7, 8] . El uso de los halógenos, independien-
temente del tipo (sevoflurano, desflurano, isoflurano)
permite realizar un preacondicionamiento y/o un posta-
condicionamiento miocárdico farmacológico [9] . Durante
la CEC, la administración de sevoflurano a través del
oxigenador optimiza el efecto protector [9] . Está bien
demostrado su impacto sobre la disminución de las tro-
poninemias postoperatorias [10] . Recientemente, en un
metaanálisis se ha puesto de manifiesto una reducción
de la mortalidad postoperatoria [11] . Los halógenos son la
única estrategia cardioprotectora (aparte de la cardiople-
jía) cuya eficacia está establecida en la actualidad.
Otros hipnóticos
El etomidato se reserva para la inducción de los pacien-
tes con trastornos hemodinámicos o de los pacientes con
alto riesgo de falla hemodinámica. La ketamina es un
simpaticomimético que puede producir un aumento de
las resistencias vasculares y taquicardia. Por ello, en el
paciente coronario no es aconsejable su uso exclusivo.
Su uso a baja dosis en el contexto de la analgesia multi-
modal o como agente anestésico complementario parece
estar desprovisto de efecto hemodinámico. El midazolam
se puede utilizar como agente anestésico complementario
por sus propiedades amnesiantes y su corta duración de
acción. Los efectos depresores de la función cardiovascular
del tiopental hacen que no sea un fármaco de elección.
Bloqueantes neuromusculares
El uso de la curarización es esencial durante la induc-
ción anestésica cuando se utilizan dosis bajas y tituladas
de hipnóticos y de morfínicos. Es preferible el uso de un
bloqueante neuromuscular de acción intermedia (atra-
curio, cisatracurio, rocuronio) al del pancuronio. El uso
de bloqueantes neuromusculares durante el manteni-
miento de la anestesia permite la seguridad de ausencia de
movimiento diafragmático del paciente en las situaciones
de riesgo (canulación de los grandes vasos, anastomosis
coronaria). Su uso debe asociarse a una monitorización
continua de la profundidad anestésica y de la curariza-
ción.
Farmacología y circulación extracorpórea
La hemodilución brusca al inicio de la CEC conduce a
una disminución de la concentración libre de los agentes
anestésicos. Así, esta fase presenta un riesgo de despertar
y de descurarización. La dilución de la albúmina puede
conducir también a un aumento de la concentración libre
de los agentes que se unen fuertemente a esta proteína
(midazolam, fentanilo). Las modificaciones del volumen
de distribución afectarán preferentemente a las moléculas
hidrófilas (bloqueantes musculares) con una dilución más
importante que los agentes lipófilos. La modificación de
las concentraciones y la prolongación de la semivida son
también secundarias al secuestro de los agentes anestési-
cos por el circuito de CEC (agentes liposolubles como el
propofol o el sufentanilo). Secundariamente, puede apa-
recer un aumento de la duración de acción debido a la
disminución del metabolismo y del aclaramiento de los
agentes que induce la CEC. La hipotermia también puede
modificar la farmacología de los agentes anestésicos, con
4 EMC - Anestesia-Reanimación
una disminución de las necesidades de hipnóticos y de
relajantes musculares.
Acceso venoso
La cirugía cardíaca bajo CEC precisa una vía venosa
periférica de calibre grueso (16 G) para garantizar una
expansión volémica en caso de urgencia. Si existe un
riesgo de transfusión masiva (cirugía de revisión, coagulo-
patía previa), se debe colocar una segunda vía periférica. Se
coloca una vía venosa central en el territorio cavo superior
bajo guiado ecográfico para garantizar su correcta posi-
ción. En cirugía cardíaca siempre existe la posibilidad de
necesidad de apoyo dopaminérgico.
Monitorización peroperatoria
Electrocardiograma
Es necesario el análisis de las derivaciones DII y V5 con
monitorización del segmento ST para poder detectar una
complicación coronaria o por trastornos del ritmo.
Presión arterial invasiva
Indispensable, se puede colocar antes o después de la
inducción anestésica. La zona de punción en general es
radial, salvo que se haya previsto la movilización de un
injerto radial para derivación aortocoronaria. Es frecuente
un gradiente de presión entre la arteria radial y la aorta.
Si se considera que es importante, se coloca un catéter a
nivel femoral al final de la intervención quirúrgica.
Presión venosa central
Su valor depende de varios factores interdependientes
(volemia, presión intratorácica, fuga tricúspide, posición
del catéter, etc.). Es útil para el diagnóstico de una eleva-
ción de la presión venosa cava durante una falla cardíaca
derecha o de un taponamiento. Se desaconseja encare-
cidamente su uso para evaluar una dependencia de la
precarga.
Temperatura
La temperatura se monitoriza casi siempre a través de
la sonda vesical. En caso de hipotermia peroperatoria es
necesaria una sonda térmica nasofaríngea, ya que es más
representativa de la temperatura cerebral.
Monitorización neurológica
El BIS permite limitar las posologías de los hipnóti-
cos en las situaciones de riesgo hemodinámico y evitar
el riesgo de memorización peroperatoria. El Doppler
transcraneal, el electroencefalograma (EEG) continuo y
la oximetría cerebral presentan aplicaciones posibles en
cirugía cardíaca [12] . La oximetría cerebral (espectroscopia
del infrarrojo cercano [NIRS]) es la técnica más prome-
tedora para prevenir las complicaciones neurológicas y
adaptar la presión arterial durante la CEC [13] . Su uso es
imprescindible durante la cirugía de la aorta torácica y de
los troncos supraaórticos.
Ecocardiografía transesofágica
peroperatoria
La ETE peroperatoria es la herramienta de monitori-
zación primordial en cirugía cardíaca. Permite obtener
en tiempo real informaciones morfológicas y funciona-
les indispensables para la resolución de las problemáticas
hemodinámicas. En la actualidad, la formación específica
teórica y práctica está bien codificada y hay definido un
número mínimo de cortes que hay que dominar [14, 15] .
Se han realizado recomendaciones que motivan su uso
casi sistemático durante la cirugía cardíaca con CEC. Es

A B
E F
I J
Figura 1. Principales cortes en ecocardiografía transesofágica (ETE) perioperatoria (según [15] ).
A. Corte esofágico medio de cuatro cavidades.
B. Corte esofágico medio de dos cavidades.
C. Corte esofágico medio de eje largo.
D, E. Corte esofágico medio de la aorta ascendente.
F. Corte esofágico medio de la válvula aórtica.
G. Corte esofágico medio del ventrículo derecho.
H. Corte esofágico medio bicava.
I. Cortes transgástricos.
J, K. Cortes de la aorta torácica descendente.
importante saber repetir el examen dadas la frecuentes e
importantes modificaciones de las condiciones de carga
durante la fase crítica de la retirada de la CEC.
Los principales cortes que se deben conocer son los
siguientes.
Corte esofágico medio de cuatro cavidades (Fig. 1A)
Permite un análisis ventricular morfológico y funcio-
nal, con evaluación de la cinética global y segmentaria
(segmentos laterales, septales y apicales) del ventrículo
izquierdo. Se puede realizar una medición de la fracción
de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (método de
Simpson monoplano o biplano). Con el Doppler color se
puede buscar una posible insuficiencia mitral, y el Dop-
pler pulsado transmitral asociado al Doppler tisular en el
anillo mitral permite evaluar la función diastólica y las
presiones de llenado del ventrículo izquierdo.
Corte esofágico medio de dos cavidades (Fig. 1B)
A 90◦ , se observan los segmentos inferiores y anteriores
del ventrículo izquierdo. A menudo es accesible el análisis
de la aurícula izquierda.
Corte esofágico medio de eje largo (Fig. 1C)
A 120◦ , se realiza un análisis morfológico y funcional
de las válvulas mitral y aórtica. El Doppler color permite
investigar las posibles fugas. Es accesible la cinética de los
segmentos inferolaterales, anteroseptales y apicales.
Corte esofágico medio de la aorta ascendente
(Fig. 1D, E)
Estos cortes se pueden realizar en eje largo (90◦ ) o corto
◦
(0 ) y permiten un análisis morfológico de la aorta torácica
ascendente (aneurisma, disección, calcificaciones) y de la
vena cava superior (catéter, colapsabilidad).
Corte esofágico medio de la válvula aórtica (Fig. 1F)
A 30◦ , se examina la morfología de las valvas y del anillo
de la válvula aórtica. Se puede realizar un análisis Doppler
color.
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca  E – 36-585-A-10
C D
G H
K
Corte esofágico medio del ventrículo derecho
(Fig. 1G)
A 70◦ , se visualiza la válvula tricúspide, la pared libre
y el infundíbulo del ventrículo derecho. La herramienta
Doppler (color y continuo) permite una estimación
de la presión arterial pulmonar sistólica si se observa
una fuga tricúspide. Se trata del corte de elección
para verificar el trayecto de un catéter de arteria
pulmonar.
Corte esofágico medio bicava (Fig. 1H)
A 90◦ , se observan las dos venas cavas y la aurícula dere-
cha. Se puede verificar la posición de un catéter o de una
cánula venosa. Se visualiza el septum interauricular y se
busca un posible agujero oval mediante una prueba de
contraste.
Cortes transgástricos (Fig. 1I)
En eje corto (0◦ ) el corte es fácil de obtener y
ofrece bastante información. Con este corte es rápida-
mente accesible el análisis del volumen telediastólico
y de la cinética global o segmentaria del ventrículo
izquierdo. El volumen del ventrículo derecho y el aspecto
del tabique interventricular pueden indicar una falla
ventricular derecha. Por último, puede visualizar un
derrame pericárdico importante. En el eje largo (120◦ )
es posible realizar un disparo Doppler pulsado en la
cámara de recepción aórtica, acceder al gasto cardíaco
mediante una medición de la integral tiempo/velocidad
y evaluar una reserva de la precarga mediante pruebas
dinámicas.
Cortes de la aorta torácica descendente (Fig. 1J, K)
Se realiza un análisis morfológico en eje corto (0◦ ) y
largo (90◦ ) buscando en particular una posible disección
aórtica.
5
E – 36-585-A-10  Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca
Catéter arterial pulmonar (catéter
de Swan-Ganz)
Permite una monitorización continua del gasto car-
díaco, de la saturación de oxígeno de la sangre venosa
mixta (SvO2 ), de la presión arterial pulmonar o de la pre-
sión de oclusión (en cuña) de la arteria pulmonar, que
refleja las presiones izquierdas. No se ha demostrado que
el uso sistemático de este tipo de monitorización sea efi-
caz para mejorar el pronóstico de los pacientes [16–18] .
Además, el progreso de la ecocardiografía y las compli-
caciones potencialmente graves de la técnica (trastornos
del ritmo y de la conducción, lesiones de la arteria pul-
monar, lesión tricuspídea, bucles intraventriculares) han
llevado a una limitación de su uso, lo que a su vez ha dis-
minuido el nivel de experiencia de los profesionales en
la interpretación de los resultados. No obstante, el catete-
rismo arterial pulmonar mantiene algunas indicaciones
formales en los pacientes más complejos [19] . Así, esta-
ría justificada la colocación preventiva de un catéter de
Swan-Ganz en el quirófano cuando existe una HTAP grave
(presión arterial pulmonar sistólica > 50 mmHg) o cuando
la FEVI está muy alterada (< 30%). La retirada en el posto-
peratorio debe ser precoz, para disminuir la aparición de
complicaciones.
Monitorización hematológica
Se mide el tiempo de coagulación activado (TCA) antes
y después de la heparinización, así como tras la inyec-
ción de protamina. Durante la CEC, el objetivo es un TCA
superior a 400 segundos. La aparición de trastornos de
la hemostasia secundarios a un síndrome hemorrágico
debe llevar a una monitorización estrecha que guiará la
administración de plaquetas, factores de la coagulación o
fibrinógeno. La rapidez en la obtención de los resultados
es determinante. Se está evaluando aún el interés médico
y económico de los dispositivos de análisis rápido de la
hemostasia como la tromboelastometría o la tromboelas-
tografía [20] . Por último, la monitorización del hematocrito
es crucial, especialmente tras la fase de hemodilución
inducida por el cebado (priming) de la CEC.
Monitorización de la gasometría
Es indispensable para verificar el correcto funciona-
miento del oxigenador y evaluar la perfusión tisular
(SvO2 , concentraciones plasmáticas de lactato) durante la
CEC. Tras la desconexión de la CEC, se debe evaluar la
función pulmonar mediante una gasometría arterial. La
hipotermia modifica las mediciones gasométricas (hipo-
capnia secundaria).
Prevención del riesgo hemorrágico
Antes de la inducción se deben verificar las concen-
traciones de hemoglobina, la hemostasia preoperatoria y
si está actualizada la determinación de grupo sanguíneo.
Se debe prever una reserva con disponibilidad inme-
diata de tres unidades de concentrado de hematíes. En
caso de trombocitopenia, de hipotermia programada o
de tratamiento con antiagregantes plaquetarios, se debe
considerar una reserva de concentrados de plaquetas.
Sistemáticamente debe estar presente un sistema de recu-
peración de sangre autóloga (tipo Cell Saver) previamente
montado y funcional.
La cirugía cardíaca con CEC causa una hiperfibrinóli-
sis de intensidad variable secundaria a la activación de
la plasmina. Por lo tanto, se recomienda el uso de anti-
fibrinolíticos en las situaciones de riesgo importante de
sangrado o incluso de forma sistemática. El ácido trane-
xámico, al unirse a la lisina del plasminógeno, inhibe la
activación de la plasmina. Generalmente, se administra
un bolo antes de la CEC (10-30 mg/kg) seguido de una
perfusión continua durante la CEC (1-16 mg/kg/h) [21] . La
6 EMC - Anestesia-Reanimación
posología óptima de ácido tranexámico es aún objeto de
debate, aunque en el paciente con insuficiencia renal es
indispensable una limitación de las dosis. En efecto, una
sobredosificación de ácido tranexámico puede ser la causa
de complicaciones neurológicas postoperatorias del tipo
de convulsiones (antagonista de los receptores del ácido
gamma-amino-butírico [GABA]). La aprotinina, inhibidor
directo de la plasmina, procedente del pulmón de buey,
constituía el antifibrinolítico histórico en cirugía cardíaca.
Su uso se prohibió en 2007 tras la publicación de estudios
que indicaron una mayor incidencia de complicaciones
renales y cardiovasculares [22] así como un exceso de mor-
talidad a los 5 años [23] .
Prevención del riesgo infeccioso
La cirugía cardíaca es una cirugía limpia, aunque las
complicaciones infecciosas pueden poner rápidamente
en riesgo el pronóstico vital (endocarditis, mediastinitis).
La profilaxis antibiótica se realiza con una cefalosporina
de segunda generación tipo cefamandol (1.500 mg en la
inducción, seguidos de 750 mg cada 2 h). En caso de
alergia, se utiliza una inyección única de vancomicina
(15 mg/kg).
 Circulación extracorpórea
El objetivo de la CEC es asegurar las funciones cardiocir-
culatoria y respiratoria durante el pinzamiento de la aorta
torácica ascendente, del paro cardíaco y de la exanguina-
ción cardiopulmonar.
Material
Cánulas
La canulación venosa se realiza mediante una cánula
atriocava o mediante una canulación bicava. El calibre
de la cánula debe permitir un retorno venoso sufi-
ciente, garantizando el flujo de la bomba. La canulación
arterial se realiza generalmente a nivel de la aorta torá-
cica ascendente en una zona desprovista de ateromas y
bajo un estricto control tensional (presión arterial sistó-
lica < 100 mmHg). La canulación axilar derecha permite
una perfusión cerebral anterógrada protectora en cirugía
de la aorta torácica con paro circulatorio en hipotermia.
La localización femoral permite la canulación de urgencia.
Reservorio venoso
Constituye la reserva de precarga venosa utilizable para
la bomba. El retorno venoso se realiza por gravedad.
Depende del tamaño y de la correcta posición de las cánu-
las, de la volemia del paciente, del producto de la descarga
cardiopulmonar (controlada por una pinza sobre la línea
venosa) y del flujo de la bomba. Un sensor de nivel evita
el paso de aire dentro del circuito.
Bomba
Su función es extraer la sangre del reservorio venoso
e inyectarla en el oxigenador. El flujo teórico que se debe
alcanzar se calcula en función de la superficie corporal del
paciente (2-2,4 l/min/m2 . Se suele utilizar una bomba de
rodillo. El flujo depende del número de revoluciones por
minuto que realiza la bomba y el diámetro de las tube-
rías. Se trata de una bomba oclusiva independiente de la
precarga y de la poscarga y que puede producir una hemó-
lisis. Protege del riesgo de flujo retrógrado (back-flow) en
situaciones de paro de la bomba. Existen bombas ane-
xas que permiten administrar la cardioplejía, completar
la descarga ventricular izquierda (venting) o aspirar san-
gre anticoagulada directamente en el reservorio venoso
(Fig. 2).

Cánula venosa
Aspiración
Expansión
volémica
Temp
V Sensor de presión
SatO2
A temperatura; Gaso: gaso-
Gaso
Filtro arterial
Monitorización
en línea
PINZA Reservorio
venoso
Detector
de nivel
Intercambiador
térmico Bomba Aspi
O2/Aire
Oxigenador-intercambiador térmico
Se trata de sistemas con membranas semipermeables
que permiten los intercambios gaseosos. El flujo de gas
lo proporciona un mezclador que regula la fracción ins-
pirada de oxígeno (FiO2 ) y el flujo de gas (« barrido »).
El gas rico en CO2 sale por el oficio de ventilación del
oxigenador. La monitorización en línea (on line) de los
datos gasométricos (presión arterial y venosa de O2 y de
CO2 ) permite detectar rápidamente una disfunción del
oxigenador. Los intercambios térmicos se aseguran a nivel
del oxigenador mediante la circulación de agua (entre
12 y 38 ◦ C) a contracorriente de la sangre. Se respeta una
diferencia de temperatura máxima agua/sangre de 10 ◦ C
para evitar una embolia gaseosa.
Diferentes fases de la circulación
extracorpórea
Priming y cebado de la circulación
extracorpórea
La solución de cebado del circuito de CEC se propor-
ciona mediante un volumen de cristaloides y/o coloides
(alrededor de 1.500 ml para un circuito adulto). No se
ha demostrado la superioridad de ninguna mezcla, aun-
que los datos obtenidos en reanimación han conducido
al abandono gradual progresivo de los hidroexietilalmido-
nes (HEA) o de los coloides en general [24] . Por el contrario,
el uso exclusivo de cristaloides conduce a un aporte volé-
mico superior y a un aumento de peso peroperatorio. Así,
permanece abierto el debate sobre la mejor solución de
priming y de expansión volémica en cirugía cardíaca [25] .
El principal inconveniente del priming es la hemodilu-
ción, que no debería dar como resultado un hematocrito
inferior al 20%.
Desarrollo de la circulación extracorpórea
Una vez que se ha alcanzado el flujo teórico, se veri-
fica el estado hemodinámico (la presión arterial aún es
ligeramente pulsátil) y respiratorio (saturación de oxí-
geno mediante pulsioximetría) confirmando la eficacia
de la CEC. El CO2 teleespiratorio (EtCO2 ) se desploma
por la depuración extracorpórea del CO2 . La ventilación
mecánica se interrumpe o se inicia una ventilación ultra-
protectora (volumen corriente de 3 ml/kg con presión
espiratoria positiva). Tras el pinzamiento aórtico, la pre-
sión arterial se vuelve no pulsátil. La cardioplejía permite
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca  E – 36-585-A-10
Figura 2. Circuito de cir-
Cánula arterial culación extracorpórea. Aspi
(en amarillo): aspiración
Vent izquierdo en el campo quirúrgico.
Cardioplejía
Vent (en marrón): aspira-
ción intracardíaca. Temp:
K+
metría; SatO2 : saturación de
oxígeno.
Vent Cardioplejía
asegurar la inmovilidad cardíaca y protege al miocardio
frente a la isquemia mediante una reducción masiva de
sus necesidades de O2 . Está compuesta de soluciones de
sangre o de cristaloides ricos en potasio, más o menos
frías. Se repite cada 20-30 minutos. La actividad eléctrica
cardíaca cesa, por lo que lo esencial de la monitoriza-
ción reside entonces en los parámetros de la CEC: flujo de
bomba, hematocrito, SvO2 , gasometría arterial y venosa
en línea, presión de la línea arterial, nivel del reservorio
venoso. En términos de hemodinámica, es necesario man-
tener una presión arterial media y una profundidad de
anestesia óptima (índice biespectral entre 45-60). El uso
de vasoconstrictores o vasodilatadores se considerará tras
eliminar las otras causas de hipo o hipertensión arterial.
Retirada de la circulación extracorpórea
Una vez cerradas las cavidades cardíacas, se inician
las maniobras de eliminación de burbujas mediante el
retorno del funcionamiento cardiopulmonar y la reanu-
dación manual de la ventilación. Tras control con ETE
de la ausencia de burbujas de aire intracardíacas, se des-
pinza la aorta, restableciendo la perfusión coronaria. Tras
análisis del ritmo cardíaco, puede ser necesaria la desfi-
brilación mediante choque eléctrico interno (5-10 J). En
caso de trastornos del ritmo, se debe buscar un posible
trastorno metabólico, una falla de recalentamiento o una
insuficiente protección miocárdica. En caso de trastornos
de la conducción, el uso de electrodos epicárdicos permite
realizar una electroestimulación auricular, ventricular o
auriculoventricular. Se debe investigar una posible hiper-
potasemia o una hipotermia. Por último, se controla la
repolarización buscando una posible isquemia miocárdica
(embolia gaseosa, fracaso de la revascularización corona-
ria).
A continuación, la retirada de la CEC consiste en el
retorno de la puesta en carga de las cavidades cardíacas
mediante la disminución del flujo de la bomba y la transfe-
rencia del volumen restante en el reservorio venoso hacia
el paciente (pinzamiento progresivo de la línea venosa).
Reaparecerá un volumen de eyección sistólico. Esta reti-
rada debe ser progresiva y se realiza bajo inspección del
ventrículo derecho en el campo quirúrgico y del ventrí-
culo izquierdo con la ETE. El tratamiento hemodinámico
se realiza en tiempo real con la adición o retirada de
volumen intracardíaco, la introducción de inótropos, de
vasoconstrictores o de óxido nítrico.
La duración del proceso de retirada dependerá de la
función ventricular previa, del nivel de presión arterial
7
E – 36-585-A-10  Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca
pulmonar, de la calidad de la hematosis pulmonar, de
la duración del pinzamiento aórtico y de la calidad de
la cardioplejía. A menudo, en las situaciones de riesgo
es mejor prolongar esta fase de asistencia intermedia. La
administración de protamina sólo se realiza una vez se ha
descartado el riesgo de reanudar la asistencia. La prota-
mina se debe administrar lentamente debido al riesgo de
reacción anafiláctica o de acceso de HTAP.
En caso de disfunción ventricular grave que haga impo-
sible la retirada de la CEC, estará indicado el uso de una
asistencia circulatoria extracorpórea tipo extracorporeal life
support (ECLS).
Fase poscirculación extracorpórea
A pesar de la antagonización de la heparina, es frecuente
una coagulopatía residual. El tratamiento hematológico
debe guiarse por las pruebas de laboratorio y el control
del TCA. En función del perfil de la coagulopatía puede
ser necesaria la administración de productos sanguíneos
lábiles, de factores de la coagulación (protrombina, pro-
convertina [factor VII], factor Stuart, factor antihemofílico
B [PPSB], fibrinógeno), de una nueva dosis de protamina o
de ácido tranexámico. También se debe prestar una aten-
ción particular a la normalización de las concentraciones
séricas de calcio iónico.
El cierre pericárdico y de la esternotomía se puede
acompañar de una descompensación hemodinámica por
lo general secundaria a una disminución del retorno
venoso. Generalmente para la estabilización es suficiente
con la expansión volémica que se consigue con el sistema
de recuperación peroperatoria. Se colocan los drenajes
mediastínicos en aspiración y se transfiere al paciente a
reanimación tras asegurarse de la ausencia de sangrado
patológico.
 Especificidades en función
de la cardiopatía
Patología coronaria
Técnicas quirúrgicas
Las indicaciones de revascularización quirúrgica siguen
en uso a pesar de los progresos de las técnicas de car-
diología intervencionista. Esta revascularización se puede
realizar como cirugía programada o de urgencia. El injerto
de revascularización (bypass) coronario se puede realizar
con un injerto venoso o, preferentemente y debido a su
mejor permeabilidad a largo plazo, con un injerto arte-
rial (arteria mamaria interna, arteria radial). También se
puede utilizar una técnica con el corazón latiendo, sin
CEC (off-pump). Esta técnica expone a riesgo de inestabi-
lidad hemodinámica relacionada con las manipulaciones
cardíacas y no se ha establecido claramente su superiori-
dad.
Anestesia
El contexto es el del paciente ateromatoso. Es indispen-
sable investigar otras posibles complicaciones vasculares.
El elemento pronóstico mayor es la FEVI peroperatoria.
Cuando es inferior al 40%, es indispensable la monitoriza-
ción con ETE. El anestesiólogo debe optimizar la relación
entre aporte y consumo de oxigeno miocárdico. De este
modo se evita la taquicardia, la hipotensión arterial y la
hipoxemia.
Antes una complicación mecánica secundaria al
infarto, como una comunicación interventricular o una
insuficiencia mitral, el tratamiento estará condicionado
por el estado preoperatorio. Un shock cardiogénico o un
edema agudo de pulmón (EAP) preoperatorio conlleva un
riesgo de retirada compleja de la CEC. Si la situación del
paciente lo permite, la intervención se programa tras una
8 EMC - Anestesia-Reanimación
estabilización inicial. Se trata de indicaciones potenciales
para la colocación de un balón intraaórtico de contrapul-
sación [26] .
Valvulopatías
La cirugía valvular consiste en la sustitución por una
prótesis mecánica o biológica o la reparación (plastia)
de una válvula patológica. La selección de una técnica
determinada depende de diversos factores (posibilidad de
reparación de la válvula, tamaño del anillo valvular, edad,
hábitos y preferencias del paciente). La implantación val-
vular aórtica por vía transarterial (TAVI) ha revolucionado
el tratamiento de las estenosis aórticas graves [27] .
Estenosis aórtica
Principalmente de origen degenerativo, con frecuen-
cia se acompaña de una hipertrofia ventricular izquierda
compensadora que disminuye gravemente la distensibili-
dad de dicho ventrículo. La ecocardiografía preoperatoria
debe proporcionar información sobre las dimensiones y
la función sistólica del ventrículo izquierdo así como los
valores de superficie y de gradiente de presión transvalvu-
lar aórtica. Un gradiente « normal » (inferior a 40 mmHg)
indica una enfermedad avanzada con degradación de la
función sistólica del ventrículo izquierdo, que en este caso
puede estar dilatado. El tratamiento hemodinámico antes
de la corrección quirúrgica se debe centrar en la preserva-
ción de las condiciones de carga. Así, una reducción busca
de la precarga (hipovolemia, pérdida de la sístole auricu-
lar, taquicardia) conduce a una falla hemodinámica. De
ahí la expresión « lleno, regular, cerrado ».
Tras la corrección quirúrgica, con frecuencia la inestabi-
lidad hemodinámica se relaciona con una hipovolemia. El
uso de un inótropo positivo presenta el riesgo de agravar
la disfunción diastólica y producir una obstrucción diná-
mica de la cámara de llenado o una insuficiencia mitral
por efecto de movimiento sistólico anterior (SAM, systolic
anterior motion). En el postoperatorio de una sustitución
valvular aórtica es clásica la aparición de un bloqueo auri-
culoventricular. Su persistencia más allá del séptimo día
postoperatorio indica una lesión del fascículo de His; en
este caso, puede estar indicado un marcapasos perma-
nente.
La anestesia de los TAVI presenta los mismos problemas,
a los que se añaden los relacionados con las característi-
cas del paciente (edad, comorbilidades). El tratamiento
anestésico depende en gran parte de la vía de acceso.
Para los implantes por vía percutánea femoral, la anestesia
local o locorregional (bloqueos ilioinguinal e iliohipogás-
trico, bloqueo iliofascial, bloqueo de la rama femoral del
nervio genitofemoral) ofrece resultados satisfactorios, con
una menor incidencia de hipotermia peroperatoria y una
mejor tolerabilidad hemodinámica [28] . En caso de acceso
quirúrgico (femoral, transcarotídeo, transapical, etc.), la
anestesia general implica un riesgo de descompensación
hemodinámica, por lo que es necesaria la monitoriza-
ción de la presión arterial invasiva. Las complicaciones de
los TAVI son los trastornos de conducción de alto grado,
la embolia cerebral, la hemorragia en la vía de acceso,
la insuficiencia aórtica y el taponamiento pericárdico. El
control ecocardiográfico al final del procedimiento debe
ser sistemático.
Insuficiencia aórtica
Es secundaria a una afectación valvular (bicúspide,
reumatismo articular agudo [RAA]) o supravalvular (enfer-
medad anuloectasiante). También puede encontrarse
durante una patología aórtica aguda (endocarditis, disec-
ción aórtica). La insuficiencia aórtica avanzada dará
origen a una dilatación y una disfunción sistólica
ventricular izquierda. Cuando es aguda y masiva, el cua-
dro clínico es del de un EAP y un estado de shock

(ventrículo izquierdo no dilatado). Es preciso mantener
la normovolemia, disminuir la poscarga (vasodilatado-
res o inodilatadores) y evitar la bradicardia, que exponen
a riesgo de agravar el volumen regurgitado, de ahí la
expresión « rápido, tónico y abierto ». Con frecuencia es
necesario el uso de inótropos tras la corrección quirúrgica
en caso de afectación ventricular izquierda preoperatoria.
Insuficiencia mitral
Casi siempre de origen orgánico (enfermedad de Bar-
low, degenerativa, endocarditis o RAA), también puede
ser funcional por dilatación del ventrículo izquierdo.
Las formas agudas son visibles tras endocarditis, ruptura
degenerativa de cuerdas o infarto de miocardio. La regur-
gitación da lugar a una insuficiencia cardíaca congestiva
izquierda que puede evolucionar a derecha por la HTAP.
En la forma aguda son clásicos un EAP masivo que mini-
miza un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
o una neumonía. Paralelamente, el aumento del volumen
telediastólico del ventrículo izquierdo conduce a la dila-
tación y disfunción sistólica. También son frecuentes la
dilatación de la aurícula izquierda y los antecedentes de
fibrilación auricular. Se debe buscar sistemáticamente una
posible HTAP peroperatoria (con o sin cateterismo pul-
monar), ya que condiciona la desconexión de la CEC. Se
debe mantener una precarga normal, evitar el aumento
de la poscarga y mantener el inotropismo, en particular
tras la CEC (inodilatadores). De ahí la expresión « tónico
y abierto ». La existencia de una HTAP puede conducir
a añadir óxido nítrico o milrinona. La técnica de elec-
ción, cuando es realizable, es la plastia mitral. Así, la ETE
peroperatoria es indispensable para control del montaje
quirúrgico. La prescripción en el postoperatorio de ino-
dilatadores y de diuréticos permite evitar una sobrecarga
izquierda (respiratoria) o derecha (hepatorrenal).
Estenosis mitral
Con frecuencia secundaria a un RAA o a toma de ano-
rexígenos, da lugar a una elevación de la presión auricular
izquierda y de una HTAP que puede conducir a una degra-
dación de la función del ventrículo derecho. Mantener la
normovolemia y el ritmo sinusal es esencial para mante-
ner el gasto cardíaco. Los pasos a fibrilación auricular se
deben tratar agresivamente. La ventilación mecánica debe
vigilar que no aumenten demasiado las presiones intrato-
rácicas. Al final de la intervención puede ser necesario el
uso de vasodilatadores pulmonares y de inodilatadores.
Insuficiencia tricuspídea
Puede ser funcional u orgánica (endocarditis, postrau-
mática). La insuficiencia cardíaca derecha y una HTAP
subyacentes aumentan el riesgo de fallo ventricular dere-
cho postoperatorio cuyo tratamiento es particularmente
complejo. Se deben monitorizar las funciones renal y
hepática.
Patología aórtica
Predominan dos contextos: el aneurisma de la aorta
torácica en cirugía programada o la disección aórtica de
tipo A en cirugía urgente. El tratamiento quirúrgico con-
siste en la sustitución aislado del segmento 1 o, en caso de
afectación del segmento 0, en una intervención de tipo
Bentall (sustitución valvular aórtica y de los segmentos
0 y 1 de la aorta con reimplantación coronaria) o Tirone-
David (sustitución de los segmentos 0 y 1 de la aorta
con reimplantación coronaria y conservación de la vál-
vula aórtica nativa). La cirugía del cayado aórtico precisa
una canulación periférica y paro circulatorio hipotérmico
ante la imposibilidad de un pinzamiento aórtico conven-
cional. Durante el tratamiento anestésico se deben evitar
los picos hipertensivos. En este contexto, el esmolol tiene
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca  E – 36-585-A-10
un lugar de elección. Es necesaria la monitorización de la
presión arterial en diferentes localizaciones (arteria radial
derecha sistemáticamente, con arteria radial izquierda o
femoral), del NIRS cerebral y de la temperatura esofágica
y nasofaríngea. La ETE inicial describe la extensión proxi-
mal de la disección y busca un posible derrame pericárdico
o una insuficiencia aórtica. En caso de paro circulatorio
hipotérmico, se debe anticipar el tratamiento de la coagu-
lopatía mediante la reserva de productos sanguíneos. El
uso de un antifibrinolítico es indispensable. El paro circu-
latorio puede ser total, con una hipotermia terapéutica a
18 ◦ C, o estar acompañado de una circulación cerebral de
protección a bajo flujo mediante canulación axilar dere-
cha, que permite mantener una hipotermia a 28-30 ◦ C.
El riesgo del paro circulatorio, aparte de la isquemia cere-
bral, es el sufrimiento medular y esplácnico. El principal
factor pronóstico es la duración del paro circulatorio. El
recalentamiento debe ser lento y homogéneo para evi-
tar la hipertermia cerebral y la formación de una embolia
gaseosa.
Patología del pericardio
Taponamiento líquido
El líquido intrapericárdico constituye un obstáculo al
retorno venoso que produce una reducción del gasto
cardíaco y una hiperpresión venosa (shock obstruc-
tivo). Inicialmente, la expansión volémica es eficaz. Si
el aumento del retorno venoso induce una compresión
del ventrículo izquierdo, se debe interrumpir la expan-
sión volémica y utilizar en vez de ello un vasoconstrictor.
La urgencia quirúrgica se caracteriza por la existencia de
un pulso paradójico, intolerancia al decúbito supino o
hipotensión durante la maniobra de Valsalva.
La ventilación mecánica con presión positiva y la induc-
ción de la anestesia pueden precipitar una disociación
electromecánica. La colocación de una presión arterial
invasiva antes de la inducción resulta una ayuda valiosa.
El paciente se coloca en posición semisentada, y se le man-
tiene consciente durante la fase de preparación del campo
quirúrgico.
Si el drenaje se puede realizar por vía subxifoidea y
el paciente está en ayunas, se puede mantener la venti-
lación espontánea y evitar los efectos indeseables de la
ventilación mecánica en presión positiva. La anestesia
inhalatoria con sevoflurano es particularmente adaptable
en esta situación. La analgesia se realiza mediante anes-
tesia local de la vía de acceso, con o sin opiáceos por vía
sistémica (alfentanilo, remifentanilo).
Si el paciente tiene el estómago lleno o es necesaria
una esternotomía (contexto postoperatorio), se realiza
una inducción de secuencia rápida con etomidato y un
relajante muscular de acción rápida. Una vez intubado
el paciente, se puede respetar la apnea, si se tolera en
términos de oxigenación (saturación pulsada de oxígeno
[SpO2 ]), hasta la evacuación del contenido pericárdico.
En esta situación de alto riesgo, debe estar disponible la
adrenalina, diluida a 0,1 mg/ml.
Pericarditis crónica restrictiva
Los riesgos de esta cirugía, que generalmente se realiza
sin CEC, son: hemorragia, lesiones del ventrículo derecho,
trastornos peroperatorios del ritmo (parche de desfibri-
lación colocado) y el fallo derecho agudo al eliminar el
obstáculo pericárdico por aumento del retorno venoso. En
efecto, en este contexto es difícil la evaluación ecográfica
peroperatoria de la función ventricular derecha.
Endocarditis infecciosa
El tratamiento quirúrgico de una endocarditis infec-
ciosa permite tratar una insuficiencia cardíaca grave,
9
E – 36-585-A-10  Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca
evitar el desarrollo de lesiones cardíacas irreversibles o
de embolias graves y reducir el inóculo bacteriano. El
momento de la cirugía depende de la gravedad de la lesión
y de la existencia o no de complicaciones, en particular
neurológicas (accidentes vasculares cerebrales isquémi-
cos embólicos o hemorrágicos). Debería realizarse en el
seno de un equipo pluridisciplinario específico (endocar-
ditis team). Para las lesiones menos graves se puede realizar
el procedimiento en frío tras finalizar la antibioticotera-
pia. Antes de llevar a cabo la anticoagulación de la CEC
es indispensable realizar una prueba de imagen cerebral
(resonancia magnética) así como un « estudio embólico »
(body scanner). La antibioticoterapia, si ya está en curso,
se debe continuar en el per y postoperatorio. El con-
texto séptico y la prolongación de la duración de la CEC,
teniendo en cuenta la complejidad de los procedimientos
de reconstrucción, aumentan el riesgo de reacción infla-
matoria grave (vasoplejía, insuficiencia renal). También
aumenta el riesgo hemorrágico cuando existe una afec-
tación hematológica inflamatoria o en caso de revisión
quirúrgica (endocarditis sobre válvula protésica). El riesgo
respiratorio a la salida de la CEC será más importante si
existía un EAP antes de la cirugía.
Trasplante cardíaco
La inducción de la anestesia para trasplante cardíaco
se realiza en un paciente con una cardiopatía terminal.
Por lo tanto, debe responder a todas las medidas de pre-
vención relacionadas con este contexto: monitorización
de la presión arterial invasiva de entrada, titulación de los
anestésicos y monitorización de la profundidad de la anes-
tesia. Por último, es frecuente que el paciente tenga un
estómago lleno. Se cambian los catéteres preexistentes. Es
indispensable la monitorización por ETE para evaluación
del retorno de actividad del injerto.
El injerto se selecciona según criterios inmunológi-
cos (ABO; anticuerpos antileucoplaquetarios [ACAL]),
morfológicos y hemodinámicos (resistencias vasculares
pulmonares). El retorno de la función del injerto depende
del tiempo de isquemia fría y de la desnervación del
órgano. El riesgo de bradicardia y de fallo ventricular
(particularmente derecho) es permanente. Por lo tanto,
es sistemática la introducción de inótropos y de óxido
nítrico. Se consigue el objetivo de mantener una fre-
cuencia cardíaca alta farmacológicamente (isoprenalina)
o mediante un marcapasos epicárdico. La asistencia cir-
culatoria mediante la CEC es prolongada, y su retirada se
realiza muy progresivamente, evitando la hipervolemia,
que puede producir una dilatación del ventrículo derecho.
En caso de disfunción aguda del injerto, puede ser necesa-
rio el uso de una asistencia circulatoria extracorpórea en
espera de una recuperación. La inmunosupresión (cortico-
terapia) se inicia ya en el quirófano tras el despinzamiento
aórtico. Se deben limitar las transfusiones debido al riesgo
inmunológico.
 Tratamiento
postoperatorio
Postoperatorio estándar de cirugía
cardíaca bajo circulación extracorpórea
En el postoperatorio inmediato se mantiene al paciente
intubado bajo ligera sedación. Se trata de una puerta de
seguridad que permite asegurar la estabilidad hemodiná-
mica y la ausencia de sangrado. El concepto de fast-track
surgery, que implica una extubación precoz (4-6 horas en
el postoperatorio), podría mejorar el pronóstico de los
pacientes y reducir la duración de la estancia en reani-
mación [4] . Es necesaria la vigilancia en reanimación o
10
cuidados intensivo durante 24-48 horas. La alimentación
por vía oral, la retirada de los drenajes y la movilización
al sillón se inician desde el día siguiente a la cirugía, salvo
complicaciones.
En caso de que esté indicada una anticoagulación
curativa (prótesis mecánica), ésta se inicia a dosis bajas
mediante heparina no fraccionada por vía intravenosa
en perfusión continua, a partir de la tercera hora del
postoperatorio, y se equilibra rápidamente mediante una
monitorización estrecha de la heparinemia (actividad
anti-Xa) y del TCA.
Analgesia postoperatoria
Se asegura mediante una analgesia multimodal utili-
zando paracetamol, nefopam (no disponible en España)
y un analgésico de escalón II (tipo nalbufina, codeína
o tramadol). Cuando se realiza la anestesia con remi-
fentanilo, es indispensable la titulación de morfina en
el postoperatorio. A pesar de su notable eficacia, el uso
de antiinflamatorios no esteroideos se debe realizar con
prudencia, debido a que son frecuentes las contraindi-
caciones relacionadas con la edad, el riesgo renal o una
coronariopatía avanzada.
Existen muchos estudios sobre el uso de analgesia
epidural torácica por su posible impacto sobre la apa-
rición de complicaciones pulmonares y de arritmias
postoperatorias (efecto antihiperadrenérgico) [29] . A pesar
de resultados interesantes, esta estrategia analgésica se
enfrenta a los posibles riesgos de hematoma epidural en
el contexto de anticoagulación con heparina a altas dosis
y a la relativa buena gestión del dolor postoperatorio con
los analgésicos usuales.
La infiltración cicatricial continua de anestésicos locales
mediante un catéter multiperforado ha suscitado un gran
interés para el tratamiento del dolor postesternotomía.
En estudios iniciales de baja potencia se han conseguido
resultados alentadores [30] . Se está en espera de un amplio
estudio multicéntrico francés (NCT01648777).
Complicaciones postoperatorias
Complicaciones hemodinámicas
La realización precoz de objetivos hemodinámicos
predefinidos y accesibles mediante una monitorización
adaptada (presión arterial media, índice cardíaco, diure-
sis horaria, lactacidemia) corresponde a la estrategia Early
Goal Directed Therapy. Está bien demostrada la eficacia de
este enfoque en el pronóstico de los pacientes [31] .
Hipovolemia
Se trata de la principal causa de fallo hemodinámico
poscardiotomía. En efecto, durante una cirugía cardíaca
bajo CEC existe una fuga capilar, una vasoplejía y pérdi-
das por el campo quirúrgico. La hemorragia puede agravar
la hipovolemia. El perfil hemodinámico es de un gasto
cardíaco bajo y una presión venosa central baja. Antes de
la realización de una expansión volémica, se debe eva-
luar siempre la dependencia de la precarga ventricular
mediante una prueba dinámica (elevación de la pierna,
mini-fluid challenge) y una evaluación del gasto cardíaco
(integral tiempo/velocidad infraaórtica en ecografía, por
ejemplo).
No está claramente determinado el tipo de solución de
reposición vascular que utilizar tras una cirugía cardíaca.
Se emplea:
• una solución cristaloide equilibrada cuyo poder de
expansión es bajo, lo que expone a un riesgo de sobre-
carga intersticial, aunque con una buena tolerabilidad
renal;
• una solución coloide que ofrece la ventaja de un buen
poder de expansión y por lo tanto una reducción de los
aportes volémicos absolutos, aunque su tolerabilidad
EMC - Anestesia-Reanimación

renal limita su uso (HEA contraindicados y gelatinas
bajo sospecha [32] ). Con las soluciones modernas, los
efectos sobre la coagulación parecen poco importantes;
en cambio, se produce hemodilución [25] . La albúmina,
a pesar de su elevado coste, podría ser un buen com-
promiso para la expansión volémica del paciente con
insuficiencia cardíaca.
Shock cardiogénico
Definición. Se caracteriza por una caída del gasto
cardíaco, descartando una hipovolemia (inferior a
2,2 l/min/m2 ), un aumento de las presiones venosas
izquierdas y/o derechas, un aumento de las resistencias
vasculares periféricas y una disminución de la SvO2 . Con
mucha frecuencia es secundario a una disfunción ventri-
cular sistólica derecha o izquierda.
Etiología. En el contexto poscardiotomía, las etiolo-
gías son múltiples. La más frecuente es la descompen-
sación de una disfunción sistólica preoperatoria por la
isquemia-reperfusión miocárdica peroperatoria. La afec-
tación miocárdica es más grave cuanto más prolongado
es el tiempo de pinzamiento aórtico y peor es la calidad
de la cardioplejía. No obstante, el aturdimiento miocár-
dico pos-CEC (stunning) por fallo de la cardioplejía tiene
un buen potencial de recuperación.
Sistemáticamente, y en caso de patología coronaria
conocida o de cirugía coronaria (trombosis de injerto de
revascularización), se debe investigar una posible com-
plicación coronaria. Las anomalías electrocardiográficas
(ECG) y una elevación patológica de las concentraciones
séricas de troponina deben motivar la realización de una
coronariografía. La embolia coronaria (gaseosa, trombó-
tica, calcárea) es una complicación posible en todos los
tipos de cirugía con CEC.
El shock cardiogénico puede ser de origen valvu-
lar (insuficiencia mitral o aórtica grave). La causa con
frecuencia es una complicación quirúrgica (fuga peripro-
tésica por aflojamiento de los puntos, fracaso de la plastia,
trombosis de prótesis mecánica, endocarditis). En este
caso, es determinante el lugar de la ecocardiografía.
Tratamiento. El tratamiento del fallo miocárdico se
basa en los inótropos o inodilatadores. Existen indi-
caciones teóricamente preferentes, aunque no se ha
demostrado la superioridad de una de ellas frente a las
demás [33] :
• la dobutamina (3-20 ␮g/kg/min) es una catecolamina
de síntesis, agonista de los receptores ␤-adrenérgicos.
Su efecto es inótropo y cronótropo positivo (␤1) y vaso-
dilatador (␤2). Sus efectos adversos son taquifilaxia,
aumento del consumo miocárdico de O2 y arritmias;
• la adrenalina (0,01-0,3 ␮g/kg/min) es una catecolamina
endógena, agonista ␣ y ␤. Su efecto es por lo tanto inó-
tropo positivo y vasoconstrictor. Su uso se limita a los
estados de shock refractarios a la dobutamina, debido a
sus efectos adversos (vasoconstricción excesiva e hipo-
perfusión periférica, arritmogénesis);
• la isoprenalina, o isoprotenerol (0,02-0,5 ␮g/kg/min),
es una catecolamina de síntesis, agonista ß, inodilata-
dor, dromótropo positivo y cinco veces más cronótropo
que la dobutamina. La indicación de elección es la bra-
dicardia por trastornos de la conducción;
• la milrinona (0,375-0,750 ␮g/kg/min) es un inhibidor
de la fosfodiesterasa III. Es un inodilatador útil en el tra-
tamiento del fallo ventricular derecho con hipertensión
arterial pulmonar. Sus efectos adversos son similares a
los de la dobutamina, con un efecto vasopléjico sisté-
mico más marcado;
• el levosimendán es un sensibilizador al calcio: aumenta
la afinidad de las proteínas contráctiles miocárdicas
al calcio preservando así el consumo miocárdico de
oxígeno. Es un inodilatador de duración de acción
prolongada (10-14 días). Sus indicaciones están en
desarrollo: fracaso de la retirada de la dobutamina, prea-
condicionamiento preoperatorio o tratamiento de los
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca  E – 36-585-A-10
pacientes en tratamiento con betabloqueantes. Se debe
prestar atención a las arritmias y a la vasoplejía.
En asociación al tratamiento inótropo, es necesaria la
optimización de la volemia y de las resistencias vasculares
(noradrenalina, óxido nítrico, sildenafilo). En el fallo dere-
cho a menudo es útil la depleción hidrosódica mediante
diuréticos o hemofiltración.
Cuando fracasa el tratamiento médico, puede ser
necesaria una asistencia circulatoria extracorpórea. La
implantación de esta asistencia debe integrarse necesaria-
mente dentro de un proyecto terapéutico: recuperación
miocárdica, asistencia circulatoria de larga duración o
trasplante cardíaco.
La ECLS es una técnica eficaz de asistencia circulato-
ria venoarterial para los síndromes de bajo gasto cardíaco
pos-CEC. Las complicaciones de la técnica son hemorra-
gias, hemólisis, embolias, isquemia de los miembros
y sobrecarga ventricular izquierda con EAP. El man-
tenimiento de la pulsatilidad, dificultado por el flujo
retrógrado aórtico, es necesario para el drenaje de las cavi-
dades izquierdas, y se puede conseguir con los inótropos.
En caso de sobrecarga importante, se han avanzado dife-
rentes técnicas de descarga izquierda: bomba transaórtica
tipo Impella, cánula de descarga en la aurícula izquierda.
Taponamiento pericárdico
Con una etiología completamente aparte del shock car-
diogénico, el taponamiento pericárdico postoperatorio es
una complicación frecuente cuyo diagnóstico puede ser
difícil en caso de baja ecogenicidad o de coágulo pericár-
dico compresivo localizado. Esto se confirma mediante
ecocardiografía. En las situaciones conflictivas, no se
debe dudar en realizar una ETE, incluso una exploración
quirúrgica de entrada si persiste la duda. El perfil hemodi-
námico es del de un estado de shock con hiperpresión
venosa, taquicardia y oliguria. La repercusión hemodi-
námica depende del impacto de los coágulos sobre las
cavidades derechas (bajas presiones) y, por lo tanto, de
su localización.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
La CEC induce una liberación de mediadores de la
inflamación que puede conducir a un síndrome hiperci-
nético que se caracteriza por una intensa vasoplejía, un
aumento del gasto cardíaco y presiones venosas bajas. Para
su tratamiento se utiliza la expansión volémica y vaso-
constrictores. La noradrenalina se utiliza como primera
línea. En las situaciones de vasoplejía refractaria, los úni-
cos tratamientos eficaces son la terlipresina o el azul de
metileno. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS) generalmente es de resolución espontánea. Cuando
su aparición presenta una desviación respecto a la cirugía,
no se debe descartar una posible sepsis, cuya presentación
hemodinámica es idéntica.
Hipertensión arterial pulmonar
Se define por una presión arterial pulmonar media
superior a 25 mmHg, puede progresar por episodios
y precipitar una falla ventricular derecha. Los factores
que favorecen un episodio de HTAP son la existencia
precia de una HTAP precapilar, la duración de la isque-
mia pulmonar peroperatoria, la ventilación con presión
positiva, la administración de protamina, la existencia
de una falla izquierda (HTAP poscapilar), los estímulos
dolorosos (aspiraciones traqueales), embolia pulmonar,
acidosis, hipercapnia e hipoxemia. El cuadro hemodiná-
mico es el de una falla cardíaca derecha con dilatación
del ventrículo derecho, tabique paradójico y ventrículo
izquierdo « hipovolémico ». En caso de fallo derecho
avanzado, los valores de presión arterial pulmonar pue-
den estar falsamente reducidos por defecto de eyección
del ventrículo derecho. Las consecuencias hepáticas, rena-
les y esplácnicas evolucionan rápidamente y pueden
conducir a un fracaso multiorgánico. El tratamiento se
realiza con vasodilatadores pulmonares (NO, sildenafilo),
11
E – 36-585-A-10  Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca
inótropos (milrinona) y vasoconstrictores sistémicos para
evitar la hipoperfusión coronaria. En caso de oliguria, se
debe instaurar precozmente la hemofiltración para evi-
tar la dilatación ventricular derecha. Por último, en las
exacerbaciones es necesaria una sedación profunda y una
optimización de la hematosis mediante una ventilación
mecánica con presiones bajas.
Trastornos del ritmo
Las arritmias alteran el correcto funcionamiento de la
bomba cardíaca (pérdida de la sístole auricular durante
una afección supraventricular), incluso pueden poner en
peligro la actividad circulatoria (trastornos del ritmo ven-
tricular).
La fibrilación auricular postoperatoria es una complica-
ción que se encuentra en el 30% de los pacientes de cirugía
cardíaca [34] . El pico de máxima frecuencia se ve entre los
días 2 y 4 del postoperatorio. Se han realizado muchos
estudios sobre la prevención de la fibrilación auricular en
el postoperatorio de cirugía cardíaca. Parece ser que el
mantenimiento perioperatorio de los betabloqueantes o
de la amiodarona, cuando es posible, es la estrategia más
eficaz [35] . La administración de magnesio, muy generali-
zada, podría ser eficaz en la prevención de la fibrilación
auricular postoperatoria [36, 37] . El tratamiento consiste en
el control del ritmo si produce una mala tolerabilidad
hemodinámica. Si la tolerabilidad es buena, el control del
ritmo no ofrece ninguna ventaja frente al control de la
frecuencia [38] , ya que la mayoría de las fibrilaciones auri-
culares se resuelven por sí mismas en 24 horas. En este
caso, la corta semivida del esmolol (9 minutos) es una ven-
taja. Si la fibrilación auricular tiene una duración superior
a 48 horas, se debe instaurar una anticoagulación curativa.
Igualmente, se debe buscar siempre un factor desenca-
denante (anemia, hipopotasemia, hipovolemia, coágulos
pericárdicos, hipoxemia, iatrogenia).
Trastornos de la conducción
Ante una bradicardia, se debe realizar un diagnóstico
ECG (bloqueo auriculoventricular, bloqueo sinoauricu-
lar, bradicardia sinusal) y se debe solicitar una opinión
de un cardiólogo especialista en ritmología. Se debe
respetar un plazo de espera de 7-10 días antes de la
decisión de implantar definitivamente un marcapasos,
ya que estos trastornos postoperatorios con frecuencia
son transitorios. La electroestimulación por el marcapa-
sos epicárdico externo o la administración de isoprenalina
permite garantizar un tratamiento sintomático.
Crisis hipertensivas
Son frecuentes cuando existe una HTA preoperato-
ria y conllevan el riesgo de complicaciones quirúrgicas
(hemorragias postoperatorias) y de insuficiencia cardíaca
izquierda por aumento de la poscarga izquierda (EAP).
Para su tratamiento se utilizan antihipertensivos no
depresores miocárdicos como los antagonistas del calcio
o el urapidilo. Si prescribe un betabloqueante, se prefiere
el esmolol.
Complicaciones respiratorias
La hipoxemia es una complicación frecuente de ciru-
gía cardíaca [39] . Es de una intensidad variable y raramente
puede llegar hasta el SDRA. Es secundaria a la afectación de
la membrana alveolocapilar por la isquemia-reperfusión
y la inflamación pulmonar. La constitución de atelec-
tasias [40] , que posiblemente se ve favorecida por la
interrupción de la ventilación durante la CEC o una pará-
lisis diafragmática postoperatoria, agrava el efecto shunt
y precipita la aparición de neumonías infecciosas [41] .
Actualmente se está llevando a cabo un estudio multi-
céntrico francés para evaluar el impacto de la ventilación
a pulmón abierto (open-lung ventilation) y del manteni-
miento de la ventilación ultraprotectora per-CEC sobre
la evolución respiratoria postoperatoria (NCT02866578).
12
Para el tratamiento de la hipoxemia postoperatoria se
utiliza oxigenoterapia nasal a alto flujo (tipo Optiflow) y
ventilación no invasiva [42] . Estas técnicas permiten evi-
tar la reintubación en la gran mayoría de casos. Cuando
es necesaria la reintubación, la colocación en decúbito
prono permite un excelente reclutamiento alveolar en
los SDRA focales con atelectasias basales y posteriores [43] ,
pero conlleva un riesgo de complicaciones esternales (des-
unión).
Por último, son muy frecuentes las complicaciones
pleurales de tipo pleuritis reactiva, hemotórax y neumo-
tórax, al igual que en todas las cirugías torácicas. Pueden
estar indicados el drenaje pleural o una revisión quirúr-
gica.
Complicaciones hematológicas
Síndrome hemorrágico grave
Se define por un sangrado superior a 1,5 ml/kg/k
durante 6 horas o por la necesidad de una revisión quirúr-
gica [44] . Siempre se debe sospechar una causa quirúrgica,
especialmente si el sangrado es importante y de aparición
brusca. Se debe buscar un posible trastorno de la hemos-
tasia mediante pruebas biológicas realizadas de urgencia.
Ante una trombocitopenia inferior a 50.000/mm3 o de
tratamiento antiagregante, será necesaria la transfusión
de concentrados de plaquetas. Si está presente una hepa-
rinemia residual (TCA alargado, actividad anti-Xa) se
administra un complemento de protamina (5.000 UI). Si
el tiempo de protrombina es inferior al 40% o si se observa
un aumento del TCA > 1,5 el control, se puede considerar
la administración de plasma fresco congelado o de facto-
res de la coagulación tipo complejo protrombínico (PPSB).
Por último, se utilizan concentrados de fibrinógeno para
mantener las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno
superiores a 1,5-2 g/l. En caso de hiperfibrinólisis residual,
puede proponerse una inyección de ácido tranexámico. Es
esencial la normalización de las concentraciones de cal-
cio iónico. El uso del factor VII activado se debe reservar
para situaciones de hemorragias extremas, ya que su riesgo
trombótico es real [45] .
Anemia
Existe una importante discusión sobre el umbral
transfusional tras cirugía cardíaca, entre una estrategia res-
trictiva (7 g/dl) y una estrategia liberal (9-10 g/dl) [46, 47] .
Los riesgos relacionados con las transfusiones están bien
descritos, en particular sobre los planos inmunitario
e infeccioso [48] . Por otro lado, la anemia puede des-
compensar una cardiopatía con frecuencia ya avanzada
(ancianos, pacientes con patología coronaria). Por ello,
parece prudente adaptar las indicaciones transfusionales
a los antecedentes del paciente así como a la tolerabi-
lidad hemodinámica de la anemia. El umbral de 7 g/dl
está ampliamente aceptado para los pacientes jóvenes sin
cardiopatía avanzada. Para los demás pacientes de cirugía
cardíaca, el objetivo sería un umbral de 8 g/dl [49] .
Trombocitopenia inducida por la heparina de tipo 2
Se trata de una complicación temida en el contexto de
la cirugía cardíaca en la que la exposición a la heparina
es casi constante y donde existe un alto riesgo trombótico
(injerto de revascularización coronaria, prótesis valvular
mecánica, asistencias circulatorias). El diagnóstico es difí-
cil por la frecuencia de falsos positivos a los anticuerpos
anti-PF4 tras una CEC [50] . La presencia del conjunto de
argumentos clínicos (trombosis) y biológicos (cinética y
profundidad de la trombocitopenia) debe conducir a la
sospecha del diagnóstico e interrumpir la heparina. La
confirmación se realiza mediante pruebas de función pla-
quetaria (agregometría, liberación de serotonina marcada)
y mediante la recuperación de la cifra de plaquetas tras
interrumpir la heparina. Para el tratamiento se puede uti-
lizar danaparoide o argatroban.
EMC - Anestesia-Reanimación

Complicaciones renales
La insuficiencia renal aguda es una complicación fre-
cuente tras la cirugía cardíaca. En parte es secundaria a la
inflamación sistémica y a la isquemia renal peroperatoria.
El impacto de la función cardíaca también tiene un papel
importante en el desarrollo de un síndrome « síndrome
cardiorrenal ». Éste puede ser secundario a una hipoper-
fusión renal por bajo gasto cardíaco, pero también a la
congestión venosa por fallo cardíaco derecho [51] .
El diagnóstico se basa siempre en un criterio clínico
(oliguria de menos de 0,5 ml/kg/h durante 6 horas) más
o menos asociada a un aumento de la creatininemia
(1,5 × creatinina preoperatoria o + 0,30 mg/dl [27 ␮mol/l])
según la definición Kidney Disease Improving Global
Outcomes (KDIGO) que se utiliza de referencia [52] . El
desarrollo de biomarcadores renales suscita un gran entu-
siasmo, y la perspectiva de un diagnóstico precoz de la
afectación renal que permita la instauración precoz de
medidas de nefroprotección es atractiva. Determinados
biomarcadores como los inhibidores tisulares de las meta-
loproteinasas 2 (TIMP-2) y la proteína de fijación del factor
de crecimiento tipo insulina 7 (IGFBP-7) [53] parecen tener
un gran interés teórico, aunque aún está pendiente de
evaluación el impacto médico-económico de su uso. Las
medidas preventivas que permiten enlentecer la evolu-
ción de una insuficiencia renal aguda son limitadas y se
basan principalmente en la optimización hemodinámica
y la exclusión de los nefrotóxicos. En caso de sobrecarga
volémica con aumento de la presión venosa, puede ser
necesaria la depleción hidrosalina. Aún no está claro el
impacto respectivo de los diuréticos o de la hemofiltra-
ción continua sobre la evolución de la función renal en el
contexto de una sobrecarga venosa [54] .
Complicaciones infecciosas
Las de mayor gravedad son la mediastinitis y las endo-
carditis postoperatorias. Generalmente son secundarias a
un episodio de bacteriemia; particularmente, se encuen-
tran estafilococos (blancos o dorados, con frecuencia
resistentes a la oxacilina). La prevención pasa por la detec-
ción del estado de portador en los pacientes, el respeto de
las normas de asepsia, la profilaxis antibiótica peropera-
toria, el control perioperatorio de las glucemias [55] y la
prevención de las infecciones urinarias o de catéteres.
Complicaciones neurológicas
Las complicaciones de tipo I corresponden a las lesiones
focales por accidentes vasculares cerebrales isquémicos
secundarios a un bajo gasto o a embolias. Son poco fre-
cuentes, entre el 1-2% [56] .
Las complicaciones de tipo II corresponden a las lesio-
nes no focales que se manifiestan como síntomas de
tipo neuropsicológico como delirio o la disfunción cog-
nitiva postoperatoria. La causa de estas complicaciones
no está claramente determinada (microembolias, inflama-
ción cerebral, etc.). Son mucho más frecuentes, aunque su
incidencia precisa depende del tipo de prueba neuropsi-
cológica utilizada (del 10 al 70%) [56] .
Aún está por demostrar la función preventiva de la
hipotermia moderada per-CEC o de la monitorización sis-
temática con NIRS [12] . La sedación postoperatoria con
dexmedetomidina parece prevenir la aparición postope-
ratoria de delirium [57] .
 Conclusión
La anestesia-reanimación en cirugía cardíaca presenta
importantes especificidades. Se trata de una cirugía mayor
dirigida a pacientes complejos, con una importante mor-
bimortalidad. La CEC expone a los pacientes a riesgo
de diversos fallos orgánicos que el anestesiólogo debe
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca  E – 36-585-A-10
intentar prevenir. Es indispensable un perfecto conoci-
miento de las nociones de reanimación hemodinámica,
incluyendo la fisiopatología de las patologías miocárdi-
cas, valvulares y de los trastornos del ritmo. Por último, el
uso de la ecocardiografía ha revolucionado el tratamiento
del paciente operado de cirugía cardíaca. Es esencial una
formación teórica y práctica en el uso de esta herramienta.
“ Puntos esenciales
• La cirugía cardíaca bajo CEC tiene una fisiopa-
tología específica, que puede producir diferentes
complicaciones postoperatorias.
• La prevención de las complicaciones postopera-
torias precisa de la comprensión, monitorización
y optimización del estado hemodinámico del
paciente en función de su cardiopatía.
• La ecocardiografía y el cateterismo arterial
pulmonar son herramientas diagnósticas indispen-
sables.
• Las técnicas de asistencia circulatoria extra-
corpórea necesitan conocimientos específicos. Su
implantación se integra en un proyecto terapéu-
tico que puede ir de la recuperación al trasplante
cardíaco. El anestesiólogo tiene una función deter-
minante en este proceso.
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D. Lagier, Assistant hospitalo-universitaire (david.lagier@ap-hm.fr).

C. Guidon, Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier.
Service d’anesthésie-réanimation cardiovasculaire, Centre hospitalier universitaire de La Timone, Assistance publique–Hôpitaux de Marsei-
lle, Aix-Marseille Université, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lagier D, Guidon C. Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca.
EMC - Anestesia-Reanimación 2018;44(2):1-15 [Artículo E – 36-585-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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