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Vias Venosas Centrales Tecnicas

Vias Venosas Centrales Tecnicas

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EXTRACTADO DEL LIBRO PUNCIONES VENOSAS CENTRALES, VIAS Y TECNICAS DE ABORDAJE, EN ESTE TRABAJO SE DESCRIBEN LAS INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, LOS DISPOSITIVOS Y LAS PRICIPALES VIAS DE ABORDAJE A LAS VENAS CENTRALES.
EXTRACTADO DEL LIBRO PUNCIONES VENOSAS CENTRALES, VIAS Y TECNICAS DE ABORDAJE, EN ESTE TRABAJO SE DESCRIBEN LAS INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, LOS DISPOSITIVOS Y LAS PRICIPALES VIAS DE ABORDAJE A LAS VENAS CENTRALES.

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VIAS VENOSAS

VIAS VENOSAS

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

COMO LO HAGO?

COMO LO HAGO?

PROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZ

PROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZ

Extracto del libro

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

Vías y Técnicas de Abordaje

Segunda Edición
Año 2004

Librería AKADIA Editorial
ISBN: 950-9020-98-2

Todos los derechos reservados por el Autor

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

E-mail: drdl@intramed.net

1

Es muy común en nuestra práctica diaria que nos llamen de la sala de internación
informándonos que alguno de nuestros pacientes “se quedo sin vía”, o “no le
encontramos vía a la cama……”
o bien algún paciente requiere por su patología, por
sus necesidades, de la confección de una vía venosa central.
Es probable que si estoy en un centro con cierta complejidad, pueda acudir a un
médico clínico con mayor experiencia o a un cirujano entrenado y la situación se resuelva
con la colocación de una vía venosa central por punción o la disección quirúrgica y
canulación de una vena. Pero…….. Y si estoy solo? Que hago?
Mas de una vez, nos enfrentaremos a situaciones como estas y este trabajo busca
e intenta ayudar a quienes deban responder a la pregunta:

Tengo que realizar una vía venosa central por punción. Como

y Cual hago?

UNA VIA VENOSA. CUAL?

Creo que un buen comienzo es repasar mentalmente algunas cuestiones que a
continuación detallo y que nos ayudaran a elegir la mejor opción para “ese” paciente en
particular. Las respuestas correctas a estas preguntas minimizaran los riesgos que toda
práctica conlleva, a la vez que ofrecerán al paciente la mejor opción.
Repasémoslas juntos:

Se hacer venopunciones? Si nunca las realice y estoy solo, no es un buen
momento para empezar!!! En medicina y sobretodo en practicas como estas, se sigue
aplicando el viejo aforismo “see one, do one and teach one” – ver como hacer una
primero, hacer una después bajo la supervisión de alguien experimentado y por
último y cerrando el proceso de enseñanza aprendizaje, el enseñarle a otro a
confeccionar una venopunción.
Cual se hacer? Si conozco todas las vías de abordaje, las he practicado, no cabe
dudas que optaré por la que menor riesgo implique, para ese pacientes en sus
condiciones. Si por el contrario solo conozco alguna de las vías de abordaje, seria
conveniente que me replanteara la opción o pida la ayuda de alguien con mayor
experiencia.
Donde la puedo hacer? Cuantas veces nos encontramos con el hecho de que la vía
que yo sabía hacer, esta contraindicada por alguna situación especial (Ej.: Superficies
quemada o, áreas de piel con patologías infecciosas). En estas situaciones debo tener
alternativas y si yo no las tengo, deberé pedir ayuda. Nada peor que el
empecinamiento por hacer solo lo que yo se hacer. Primero esta el paciente!!!
Para que la necesitan? A todos nos ha pasado recibir el pedido de una vía venosa
centra y que al evaluar el paciente nos damos cuenta que esta tomando líquidos o
que come, o que la vía venosa periférica es reciente, tiene buen flujo y se utiliza solo
para una hidratación parenteral. Las indicaciones para la confección de vías venosas
centrales deben ser precisas (ver tabla) y siempre que se puedan evitar y/o resolver
de otra manera, tanto mejor.

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VIA VENOSA CENTRAL

VIA VENOSA CENTRAL
PARA QUE ?

PARA QUE ?

HIDRATACION PARENTERAL HABITUAL

HIDRATACION PARENTERAL HABITUAL
PARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COMPLEJO

PARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COMPLEJO
PARA REPONER GRANDES VOLUMENES

PARA REPONER GRANDES VOLUMENES
PARA ALIMENTACION PARENTERAL

PARA ALIMENTACION PARENTERAL
PARA REALIZAR QUIMIOTERAPIA

PARA REALIZAR QUIMIOTERAPIA
PARA HEMODIALIZAR

PARA HEMODIALIZAR
PARA PASAR SUSTANCIAS IRRITANTES

PARA PASAR SUSTANCIAS IRRITANTES
PARA ADMINISTRAR SANGRE Y/O HEMODERIVADOS

PARA ADMINISTRAR SANGRE Y/O HEMODERIVADOS
PARA MONITOREO HEMODINAMICO

PARA MONITOREO HEMODINAMICO

Algunas de las indicaciones más frecuentes (existen muchas más por cierto), se
resumen en la siguiente tabla:

VIAS VENOSAS CENTRALES

VIAS VENOSAS CENTRALES --INDICACIONES
INDICACIONES

FLUIDOTERAPIA

FLUIDOTERAPIA (U.T.I./U.C.I.C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)
(U.T.I./U.C.I.C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CATETERDE TERMODILUCION)
(CATETERDE TERMODILUCION)

MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)

MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)

ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)

ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)

QUIMIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES

INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES

AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO

AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO

*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS

*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS

RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS

RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS

MADURACION DE FISTULAS A

MADURACION DE FISTULAS A--VV

HEMODIALISIS AGUDA

HEMODIALISIS AGUDA

Por que una Punción Venosa Central .? Va de la mano de la pregunta
anterior. Siempre que se pueda y contando con un paciente con adecuado capital
venoso periférico, las vías venosas periféricas, colocadas con adecuada técnica
(cuidado de la piel ) y cuidados mínimos, son excelentes alternativas y
resuelven la mayoría de los abordajes venosos que los pacientes requieren. Se deben
limitar las venopunciones para los casos que realmente lo requieren.

VIA VENOSA CENTRAL

VIA VENOSA CENTRAL
POR QUE?

POR QUE?

POR QUE NO PUEDE ALIMENTARSE

POR QUE NO PUEDE ALIMENTARSE

ILEO / SNG / LESIONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIAS

ILEO / SNG / LESIONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIAS

POR QUE ESTA RECIEN OPERADO

POR QUE ESTA RECIEN OPERADO
POR QUE NO TIENE VENAS PERIFERICAS

POR QUE NO TIENE VENAS PERIFERICAS
POR QUE ES UN GRAN QUEMADO

POR QUE ES UN GRAN QUEMADO
POR QUE REQUERIRA H.P. PROLONGADA

POR QUE REQUERIRA H.P. PROLONGADA
POR QUE NECESITO CONTROLES HEMODINAMICOS

POR QUE NECESITO CONTROLES HEMODINAMICOS
POR QUE TIENES TARAS PREVIAS

POR QUE TIENES TARAS PREVIAS

Tengo algún acceso vascular periférico? Si estos existen y las sustancias a
infundir no son irritantes para las venas periféricas (flebitis químicas precoces), no
dudemos que son la opción. Sin embargo si la indicación de una vía venosa central es
precisa, esta no deberá dilatarse.

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Por cuanto tiempo la necesita? Esta es una pregunta que nos orientara no solo en
la necesidad real de una PVC, sino que nos marca el tipo de material a utilizar. Ej. El
uso de catéteres implantables para quimioterapia, semiimplantables para NPT o PICCs
para la administración ambulatoria de drogas.

LA VIA VENOSA

LA VIA VENOSA
POR CUANTO TIEMPO?

POR CUANTO TIEMPO?

VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA

VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA

VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

Quien es el paciente? Como está? Que le pasa? Que patología tiene? Son
preguntas que me orientaran a realizar la mejor opción para cada caso en particular.
Por ejemplo, un que no colabora, excitado o muy ansioso, es probable que sea un
verdadero problema para un abordaje por punción y los riesgos aumentaran. O por
ejemplo un paciente en AMR, con elevados valores de PEEP, representan un riesgo
mayo de punción pleural incidental ante una punción en busca de la vena subclavia.
Para cada paciente se deberá elegir la vía venosa más adecuada teniendo en cuenta
su situación.

QUIEN ES EL PACIENTE?

QUIEN ES EL PACIENTE?
COMO ESTA? QUE LE PASA?

COMO ESTA? QUE LE PASA?

PACIENTE CRITICO

PACIENTE CRITICO
PACIENTE NO CRITICO

PACIENTE NO CRITICO
PACIENTE LUCIDO

PACIENTE LUCIDO
PACIENTE NO LUCIDO

PACIENTE NO LUCIDO
COLABORA?

COLABORA?
NO COLABORA?

NO COLABORA?
EXCITADO?

EXCITADO?
ESTA EN SITUACION ESPECIAL? A.M.R.?

ESTA EN SITUACION ESPECIAL? A.M.R.?
EN SHOCK?

EN SHOCK?
COLAPSADO?

COLAPSADO?
URGENTE? EMERGENTE?

URGENTE? EMERGENTE?
TRAUMATIZADO?

TRAUMATIZADO?

Existen contraindicaciones? Muchas veces actuamos sin pensar en ellas. Si bien
existen algunas que son contraindicaciones “relativas”, alunas otras son “absolutas”
y nos obligan a no realizar el procedimiento.

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CONTRAINDICACIONES PARA UNA

CONTRAINDICACIONES PARA UNA P.V.C
P.V.C..

PACIENTE QUE NO COLABORA O SE NIEGA

PACIENTE QUE NO COLABORA O SE NIEGA
PACIENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOS

PACIENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOS
TRAUMATISMOS CERVICALES

TRAUMATISMOS CERVICALES
CIRUGIAS DE CUELLO SOBRE EL MISMO LADO

CIRUGIAS DE CUELLO SOBRE EL MISMO LADO
HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR

HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR
HTA SISTEMICA

HTA SISTEMICA --P.S. > 180

P.S. > 180 mmHg
mmHg..
LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSILAT.

LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSILAT.
LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS

LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS
PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.

PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.
COAGULOPATIAS / DISCRASIAS SANGUINEAS

COAGULOPATIAS / DISCRASIAS SANGUINEAS
QUEMADURAS DE LA REGION A PUNZAR

QUEMADURAS DE LA REGION A PUNZAR
TRAQUEOSTOMIA PREVIA

TRAQUEOSTOMIA PREVIA
FISTULAS A/V IPSILATERALES

FISTULAS A/V IPSILATERALES
TROMBOSIS VENOSAS DE LA ZONA

TROMBOSIS VENOSAS DE LA ZONA
INFECCIONES CUTANEAS DE LA REGION

INFECCIONES CUTANEAS DE LA REGION

A.M.R

A.M.R. CON PEEP ELEVADA
. CON PEEP ELEVADA
ATENCION INICIAL DEL PACIENTE HIPOVOLEMICO

ATENCION INICIAL DEL PACIENTE HIPOVOLEMICO

Aunque parezca algo evidente, siempre deberemos explicarle al paciente (si esta
en condiciones de comprenderlo), el procedimiento que hemos de llevar adelante,
indicándole como será, el tipo de anestesia, como se hará, para que, que le permitirá,
que necesitaremos de el como colaboración y otros aspectos que permitan que paciente
colabore, nos brinde su confianza y nos permita hacer un mejor procedimiento.
Desde el punto de vista laboratorial es muy importante que antes de realizar un
acceso vascular por punción, evaluemos la hemostasia del paciente, a través de los
tiempos que un coagulograma básico nos muestre.

Si el paciente esta lucido y
colabora es muy importante colocarlo en la posición mas adecuada para la practica
(rodillo inter escapular, trendelemburg, etc.). Siempre que se pueda es muy beneficioso y
se podría decir “obligatorio”, el traslado del paciente a quirófanos, no solo por una
cuestión de comodidad para el cirujano (Luz, Camilla, Altura, Rotación Movimientos
especiales, etc.), sino por una cuestión infectológica (disminución de I.R.C.: Infecciones
relacionadas con el catéter). Todo procedimiento quirúrgico invasivo como lo es una
Venopunción y la introducción de un catéter en el torrente sanguíneo deberá realizarse
en una sala con las condiciones de un quirófano.
Habrá que evaluar si no tiene lesiones de piel en el área a trabajar, si tiene
accesos previos en ese sitio o existe la posibilidad de patologías vasculares motivadas
por punciones anteriores (Ej. Trombosis venosas de las venas a punzar), las cuales
pueden necesitar para su diagnostico de una ecografía con efecto doppler.
Es importante tener en cuenta si no se realizaran procedimientos ulteriores sobre
el área (Ej. Vaciamientos de cuello en el sitio de colocación del catéter) para los cuales el
catéter actuaría como impedimento y requeriría su extracción.
Estas contraindicaciones resumidas en la tabla anterior pueden ser totales
(absolutas), o bien ser relativas de acuerdo a la experiencia del operador, las
posibilidades físicas del centro y los recursos disponibles.
Existen otras contraindicaciones (podría decirse que relativas) que pueden
sumarse a las anteriores, entre ellas mencionaremos:

No contar con la posibilidad de controles radiológicos.
No poseer equipos / dispositivos adecuados
No saber el operador resolver una eventual complicación
Pacientes donde los reparos anatómicos no son adecuados
(cicatrices previas, obesidad mórbida, posiciones viciosas, etc.).
Patología pleuropulmonar contralateral (para el caso de elegir
venas de la región cérvico-torácica).

Donde estoy? No cabe dudas que estar en un centro de cierta complejidad, con
áreas quirúrgicas para las prácticas, o contar con especialistas que puedan resolver
eventuales complicaciones es el “desiderátum”. Pero muchas veces no tengo la

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posibilidad de trasladar el paciente a un ámbito quirúrgico (LO CORRECTO!!), o no
cuento con especialistas o estoy solo. En estos casos se deberá rever la opción de
una PVC.

UNA VIA VENOSA

UNA VIA VENOSA
DONDE ESTOY?

DONDE ESTOY?

EN LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO)

EN LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO)
EN EL SHOCK ROOM (E.R.)

EN EL SHOCK ROOM (E.R.)--(E.D.)

(E.D.) --A.E.P.
A.E.P.

EN EL QUIROFANO (O.R.)

EN EL QUIROFANO (O.R.)
EN LA SALA DE CUIDADOS CRITICOS

EN LA SALA DE CUIDADOS CRITICOS
(UTI/UCIC)

(UTI/UCIC)
EN LA SALA GENERAL

EN LA SALA GENERAL
EN UNA GUARDIA

EN UNA GUARDIA
EN UN CENTRO DE SALUD

EN UN CENTRO DE SALUD

Con que cuento? Recuerdo que en mi época de residencia, los únicos elementos
que teníamos para punciones venosas centrales eran las agujas Enelsen 10 (N10),
verdaderas “armas” de punción. Por suerte la industria medica lanzo al mercado
elementos mas delicados, mas finos, con mejores materiales y demás, que han
llevado a que la tasa de complicaciones durante y sobretodo post punción sean muy
bajas. A la hora de elegir el dispositivo a utilizar deberá pensar no solo para que, por
que, por cuanto tiempo y otras preguntas que ya repasamos, sino que deberé elegir
el dispositivo que represente el menor riesgo para el paciente y no ceder ante las
presiones de su confección con materiales riesgosos. Muchas veces es preferible una
venodisección en manos hábiles, que una venopuncion con elementos inadecuados.

DECIDIENDO UNA VIA VENOSA

DECIDIENDO UNA VIA VENOSA
CON QUE CUENTO?

CON QUE CUENTO?

SOLO CON DISPOSITIVOS PERIFERICOS

SOLO CON DISPOSITIVOS PERIFERICOS

ANGIOCATHS / MARIPOSAS

ANGIOCATHS / MARIPOSAS

CON DISPOSITIVOS

CON DISPOSITIVOS P.I.C.Cs

P.I.C.Cs./ MIDLINE
./ MIDLINE CATs
CATs..

CON AGUJAS TIPO ENELSEN

CON AGUJAS TIPO ENELSEN
CON CATETERES DE PVC Y CAJA DE DISECCION.

CON CATETERES DE PVC Y CAJA DE DISECCION.
CON EQUIPOS DE INSERCION

CON EQUIPOS DE INSERCION
CON TODO

CON TODO
CON NADA

CON NADA

Puedo hacer controles post-punción? La confección de PVC en el área cérvico-
torácica, impone la necesidad de un control radiológico ulterior. Si esta posibilidad no
existe, se debe pensar que ante el riesgo de una complicación (sobre todo las pleuro-
pulmonares), su diagnostico será solo clínico y por ende su resolución basada en
elementos incompletos. Es por ello, que debería pensar antes de lanzarme a la
confección de una PVC, si cuento con este recurso o no.

Conozco las posibles complicaciones? Se hace necesario el tener presentes las
complicaciones que una PVC puede deparar, aun en las manos mas expertas. Solo se
puede reconocer aquello en lo que se piensa, se sospecha, se conoce y que por ende
podemos ir a buscar, diagnosticar y tratar. Si no las conocemos asumimos un riesgo
extra. En las tablas que siguen se repasan algunas de las tantas complicaciones que
una venopunción puede presentar. Algunas son poco frecuentes, pero debemos
necesariamente; CONOCERLAS, SOSPECHARLAS y DIAGNOSTICARLAS. Las

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complicaciones de una vía venosa y específicamente las realizadas por punción,
pueden dividirse de la siguiente manera:

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES
COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

1.

1. RELACIONADAS CON LA VENOPUNCION
RELACIONADAS CON LA VENOPUNCION

2. RELACIONADAS CON LA POSICION DEL

2. RELACIONADAS CON LA POSICION DEL
CATETER.

CATETER.

3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICA

3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICA
DE COLOCACION

DE COLOCACION (INADECUADA/SIN REGLAS)
(INADECUADA/SIN REGLAS)

Si bien han sido descriptas muchas complicaciones, en las siguientes dos tablas se
colocan las principales y siguiendo un orden que tiene que ver con la frecuencia con que
se observan. Las complicaciones pleuro-pulmonares son colocadas a la cabeza de las
mismas no solo por su frecuencia, sino por que su sub-diagnostico puede provocar
consecuencias catastróficas para el paciente (pasaje de soluciones al espacio pleural, Nx
hipertensivo) que pueden comprometer la vida del mismo, por lo cual la importancia de
pensarlo y obligadamente buscarlo, descartarlo o confirmarlo y tratarlo.

VENOPUNCIONES

VENOPUNCIONES

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

CONTROL RADIOGRAFICO

CONTROL RADIOGRAFICO
POST PUNCION

POST PUNCION

NEUMOTORAX

NEUMOTORAX

CATETER SUBCLAVIO

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

A. CONOCERLAS

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