VIAS VENOSAS

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

COMOLOHAGO?
PROF.
PROF. DR.
DR. LUIS
LUIS DE
DELL RIO
RIO DIE
DIEZZ

Extracto del libro

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

Vías y Técnicas de Abordaje
Segunda Edición
Año 2004

Librería AKADIA Editorial

ISBN: 950-9020-98-2
Todos los derechos reservados por el Autor

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

E-mail: drdl@intramed.net

1
 Es muy común en nuestra práctica diaria que nos llamen de la sala de internación
informándonos que alguno de nuestros pacientes “se quedo sin vía”, o “no le
encontramos vía a la cama……” o bien algún paciente requiere por su patología, por
sus necesidades, de la confección de una vía venosa central.
Es probable que si estoy en un centro con cierta complejidad, pueda acudir a un
médico clínico con mayor experiencia o a un cirujano entrenado y la situación se resuelva
con la colocación de una vía venosa central por punción o la disección quirúrgica y
canulación de una vena. Pero…….. Y si estoy solo? Que hago?
Mas de una vez, nos enfrentaremos a situaciones como estas y este trabajo busca
e intenta ayudar a quienes deban responder a la pregunta:
Tengo que realizar una vía venosa central por punción. Como
y Cual hago?

UNA VIA VENOSA. CUAL?

Creo que un buen comienzo es repasar mentalmente algunas cuestiones que a

continuación detallo y que nos ayudaran a elegir la mejor opción para “ese” paciente en
particular. Las respuestas correctas a estas preguntas minimizaran los riesgos que toda
práctica conlleva, a la vez que ofrecerán al paciente la mejor opción.
Repasémoslas juntos:

 Se hacer venopunciones? Si nunca las realice y estoy solo, no es un buen

momento para empezar!!! En medicina y sobretodo en practicas como estas, se sigue
aplicando el viejo aforismo “see one, do one and teach one” – ver como hacer una
primero, hacer una después bajo la supervisión de alguien experimentado y por
último y cerrando el proceso de enseñanza aprendizaje, el enseñarle a otro a
confeccionar una venopunción.
 Cual se hacer? Si conozco todas las vías de abordaje, las he practicado, no cabe
dudas que optaré por la que menor riesgo implique, para ese pacientes en sus
condiciones. Si por el contrario solo conozco alguna de las vías de abordaje, seria
conveniente que me replanteara la opción o pida la ayuda de alguien con mayor
experiencia.
 Donde la puedo hacer? Cuantas veces nos encontramos con el hecho de que la vía
que yo sabía hacer, esta contraindicada por alguna situación especial (Ej.: Superficies
quemada o, áreas de piel con patologías infecciosas). En estas situaciones debo tener
alternativas y si yo no las tengo, deberé pedir ayuda. Nada peor que el
empecinamiento por hacer solo lo que yo se hacer. Primero esta el paciente!!!
 Para que la necesitan? A todos nos ha pasado recibir el pedido de una vía venosa
centra y que al evaluar el paciente nos damos cuenta que esta tomando líquidos o
que come, o que la vía venosa periférica es reciente, tiene buen flujo y se utiliza solo
para una hidratación parenteral. Las indicaciones para la confección de vías venosas
centrales deben ser precisas (ver tabla) y siempre que se puedan evitar y/o resolver
de otra manera, tanto mejor.

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 VIA VENOSA CENTRAL
PARA QUE ?

✓ HIDRATACION PARENTERAL HABITUAL

✓ PARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COMPLEJO
✓ PARA REPONER GRANDES VOLUMENES
✓ PARA ALIMENTACION PARENTERAL
✓ PARA REALIZAR QUIMIOTERAPIA
✓ PARA HEMODIALIZAR
✓ PARA PASAR SUSTANCIAS IRRITANTES
✓ PARA ADMINISTRAR SANGRE Y/O HEMODERIVADOS
✓ PARA MONITOREO HEMODINAMICO

Algunas de las indicaciones más frecuentes (existen muchas más por cierto), se
resumen en la siguiente tabla:

VIAS VENOSAS CENTRALES - INDICACIONES

 FLUIDOTERAPIA (U.T.I./U.C.I.C./CIRUG
.I./U.C.I. IAS ESPECIFICAS,OTR
GIA AS)
RA

 MON ITOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CAT

MONITOREO (CATET
ETER
ERDDE
ETTE
ERM
RMODILU
ILUCIO
CION
N))

 MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)

INVASIVO)

 ALIMEN TACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)

ALIMENTACION

 QUIMIOTERAPIA

 INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O

O IRRITANTES

 AUSENCIA DE CAPITAL VEN OSO PERIFERICO

PERIFERICO
*QUEM
UEMADOS, TO
TOXICOMANOS,COLAPSADOS,
S,OBESOS,TRAUM
UMATIZAD
IZADOS

 RENALES CRONICOS PARA

PARA PRESERVA
PRESERVARR VENAS PERIFERICAS

 MADURACION DE FISTU LAS A -V

 HEMODIALISIS
HEMODIALISIS AGUDA

 Por que una Punción Venosa Central <P.V.C>.? Va de la mano de la pregunta

anterior. Siempre que se pueda y contando con un paciente con adecuado capital
venoso periférico, las vías venosas periféricas, colocadas con adecuada técnica
(cuidado de la piel <antisepsia>) y cuidados mínimos, son excelentes alternativas y
resuelven la mayoría de los abordajes venosos que los pacientes requieren. Se deben
limitar las venopunciones para los casos que realmente lo requieren.

VIA VENOSA CENTRAL

POR QUE?

✓ POR QUE NO PUEDE ALIMENTARSE

ILEO / SNG / LESIONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIAS
✓ POR QUE ESTA RECIEN OPERADO
✓ POR QUE NO TIENE VENAS PERIFERICAS
✓ POR QUE ES UN GRAN QUEMADO
✓ POR QUE REQUERIRA H.P. PROLONGADA
✓ POR QUE NECESITO CONTROLES HEMODINAMICOS
✓ POR QUE TIENES TARAS PREVIAS

 Tengo algún acceso vascular periférico? Si estos existen y las sustancias a

infundir no son irritantes para las venas periféricas (flebitis químicas precoces), no
dudemos que son la opción. Sin embargo si la indicación de una vía venosa central es
precisa, esta no deberá dilatarse.

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 Por cuanto tiempo la necesita? Esta es una pregunta que nos orientara no solo en
la necesidad real de una PVC, sino que nos marca el tipo de material a utilizar. Ej. El
uso de catéteres implantables para quimioterapia, semiimplantables para NPT o PICCs
para la administración ambulatoria de drogas.

LA VIA VENOSA
POR CUANTO TIEMPO?

✓ VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA

✓ VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

✓ VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

 Quien es el paciente? Como está? Que le pasa? Que patología tiene? Son
preguntas que me orientaran a realizar la mejor opción para cada caso en particular.
Por ejemplo, un que no colabora, excitado o muy ansioso, es probable que sea un
verdadero problema para un abordaje por punción y los riesgos aumentaran. O por
ejemplo un paciente en AMR, con elevados valores de PEEP, representan un riesgo
mayo de punción pleural incidental ante una punción en busca de la vena subclavia.
Para cada paciente se deberá elegir la vía venosa más adecuada teniendo en cuenta
su situación.

QUIEN ES EL PACIENTE?
COMO ESTA? QUE LE PASA?

 PACIENTE CRITICO
 PACIENTE NO CRITICO
 PACIENTE LUCIDO
 PACIENTE NO LUCIDO
 COLABORA?
 NO COLABORA?
 EXCITADO?
 ESTA EN SITUACION ESPECIAL? A.M.R.?
 EN SHOCK?
 COLAPSADO?
 URGENTE? EMERGENTE?
 TRAUMATIZADO?

 Existen contraindicaciones? Muchas veces actuamos sin pensar en ellas. Si bien

existen algunas que son contraindicaciones “relativas”, alunas otras son “absolutas”
y nos obligan a no realizar el procedimiento.

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 CONTRAINDICACIONES PARA UNA P.V.C.
 PACIENTE QUE NO COLABORA O SE NIEGA
 PACIENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOS
 TRAUMATISMOS CERVICALES
 CIRUGIAS DE CUELLO SOBRE EL MISMO LADO
 HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR
 HTA SISTEMICA - P.S. > 180 mmHg.
 LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSILAT.
 LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS
 PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.
 COAGULOPATIAS / DISCRASIAS SANGUINEAS
 QUEMADURAS DE LA REGION A PUNZAR
 TRAQUEOSTOMIA PREVIA
 FISTULAS A/V IPSILATERALES
 TROMBOSIS VENOSAS DE LA ZONA
 INFECCIONES CUTANEAS DE LA REGION
 A.M.R. CON PEEP ELEVADA
 ATENCION INICIAL DEL PACIENTE HIPOVOLEMICO

Aunque parezca algo evidente, siempre deberemos explicarle al paciente (si esta
en condiciones de comprenderlo), el procedimiento que hemos de llevar adelante,
indicándole como será, el tipo de anestesia, como se hará, para que, que le permitirá,
que necesitaremos de el como colaboración y otros aspectos que permitan que paciente
colabore, nos brinde su confianza y nos permita hacer un mejor procedimiento.
Desde el punto de vista laboratorial es muy importante que antes de realizar un
acceso vascular por punción, evaluemos la hemostasia del paciente, a través de los
tiempos que un coagulograma básico nos muestre. Si el paciente esta lucido y
colabora es muy importante colocarlo en la posición mas adecuada para la practica
(rodillo inter escapular, trendelemburg, etc.). Siempre que se pueda es muy beneficioso y
se podría decir “obligatorio”, el traslado del paciente a quirófanos, no solo por una
cuestión de comodidad para el cirujano (Luz, Camilla, Altura, Rotación Movimientos
especiales, etc.), sino por una cuestión infectológica (disminución de I.R.C.: Infecciones
relacionadas con el catéter). Todo procedimiento quirúrgico invasivo como lo es una
Venopunción y la introducción de un catéter en el torrente sanguíneo deberá realizarse
en una sala con las condiciones de un quirófano.
Habrá que evaluar si no tiene lesiones de piel en el área a trabajar, si tiene
accesos previos en ese sitio o existe la posibilidad de patologías vasculares motivadas
por punciones anteriores (Ej. Trombosis venosas de las venas a punzar), las cuales
pueden necesitar para su diagnostico de una ecografía con efecto doppler.
Es importante tener en cuenta si no se realizaran procedimientos ulteriores sobre
el área (Ej. Vaciamientos de cuello en el sitio de colocación del catéter) para los cuales el
catéter actuaría como impedimento y requeriría su extracción.
Estas contraindicaciones resumidas en la tabla anterior pueden ser totales
(absolutas), o bien ser relativas de acuerdo a la experiencia del operador, las
posibilidades físicas del centro y los recursos disponibles.
Existen otras contraindicaciones (podría decirse que relativas) que pueden
sumarse a las anteriores, entre ellas mencionaremos:

 No contar con la posibilidad de controles radiológicos.

 No poseer equipos / dispositivos adecuados
 No saber el operador resolver una eventual complicación
 Pacientes donde los reparos anatómicos no son adecuados
(cicatrices previas, obesidad mórbida, posiciones viciosas, etc.).
 Patología pleuropulmonar contralateral (para el caso de elegir
venas de la región cérvico-torácica).

 Donde estoy? No cabe dudas que estar en un centro de cierta complejidad, con
áreas quirúrgicas para las prácticas, o contar con especialistas que puedan resolver
eventuales complicaciones es el “desiderátum”. Pero muchas veces no tengo la

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 posibilidad de trasladar el paciente a un ámbito quirúrgico (LO CORRECTO!!), o no
cuento con especialistas o estoy solo. En estos casos se deberá rever la opción de
una PVC.
UNA VIA VENOSA
DONDE ESTOY?

 EN
LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO)
 EN
EL SHOCK ROOM (E.R.)-
(E.R.)- (E.D.) - A.E.P.
 EN
EL QUIROFANO (O.R.)
 EN
LA SALA DE CUIDADOS CRITICOS
(UTI/UCIC)
 EN LA SALA GENERAL
 EN UNA GUARDIA
 EN UN CENTRO DE SALUD

 Con que cuento? Recuerdo que en mi época de residencia, los únicos elementos
que teníamos para punciones venosas centrales eran las agujas Enelsen 10 (N10),
verdaderas “armas” de punción. Por suerte la industria medica lanzo al mercado
elementos mas delicados, mas finos, con mejores materiales y demás, que han
llevado a que la tasa de complicaciones durante y sobretodo post punción sean muy
bajas. A la hora de elegir el dispositivo a utilizar deberá pensar no solo para que, por
que, por cuanto tiempo y otras preguntas que ya repasamos, sino que deberé elegir
el dispositivo que represente el menor riesgo para el paciente y no ceder ante las
presiones de su confección con materiales riesgosos. Muchas veces es preferible una
venodisección en manos hábiles, que una venopuncion con elementos inadecuados.

DECIDIENDO UNA VIA VENOSA

CON QUE CUENTO?

✓ SOLO CON DISPOSITIVOS PERIFERICOS

ANGIOCATHS / M ARIPOSAS
✓ CON DISPOSITIVOS P.I.C.Cs./
P.I.C.Cs./ MIDLINE CATs.
CATs.
✓ CON AGUJAS TIPO ENELSEN
✓ CON CATETERES DE PVC Y CAJA DE DISECCION.
✓ CON EQUIPOS DE INSERCION
✓ CON TODO
✓ CON NADA

 Puedo hacer controles post-punción? La confección de PVC en el área cérvico-

torácica, impone la necesidad de un control radiológico ulterior. Si esta posibilidad no
existe, se debe pensar que ante el riesgo de una complicación (sobre todo las pleuro-
pulmonares), su diagnostico será solo clínico y por ende su resolución basada en
elementos incompletos. Es por ello, que debería pensar antes de lanzarme a la
confección de una PVC, si cuento con este recurso o no.

 Conozco las posibles complicaciones? Se hace necesario el tener presentes las

complicaciones que una PVC puede deparar, aun en las manos mas expertas. Solo se
puede reconocer aquello en lo que se piensa, se sospecha, se conoce y que por ende
podemos ir a buscar, diagnosticar y tratar. Si no las conocemos asumimos un riesgo
extra. En las tablas que siguen se repasan algunas de las tantas complicaciones que
una venopunción puede presentar. Algunas son poco frecuentes, pero debemos
necesariamente; CONOCERLAS, SOSPECHARLAS y DIAGNOSTICARLAS. Las

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 complicaciones de una vía venosa y específicamente las realizadas por punción,
pueden dividirse de la siguiente manera:

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

COMPLICACIONES

1. RELACIONADAS CON LA VENOPUNCION

2. RELACIONADAS CON LA POSICION DEL

CATETER.

3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICA

DE COLOCACION (INADECUADA/SIN REGLAS)
REG LAS)

Si bien han sido descriptas muchas complicaciones, en las siguientes dos tablas se
colocan las principales y siguiendo un orden que tiene que ver con la frecuencia con que
se observan. Las complicaciones pleuro-pulmonares son colocadas a la cabeza de las
mismas no solo por su frecuencia, sino por que su sub-diagnostico puede provocar
consecuencias catastróficas para el paciente (pasaje de soluciones al espacio pleural, Nx
hipertensivo) que pueden comprometer la vida del mismo, por lo cual la importancia de
pensarlo y obligadamente buscarlo, descartarlo o confirmarlo y tratarlo.

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

COMPLICACIONES
VENOPUNCIONES

COMPLICACIONES A. CONOCERLAS

CONTROL RADIOGRAFICO
CON B. PENSARLAS - SOSPECHARLAS
POST
OSTPUNCION
C. RECONOCERLAS - DIAGNOSTICARLAS

D. TRATARLAS (POR SI O POR OTRO)

NEUMOTORAX
E. NO CONFIARSE -

CATETER SUBCLAVIO “ TODOS LAS SUFRIMOS “

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 PUNCIONES VENOSAS CENTRALES - COMPLICACIONES

• NEUMOTORAX
• HEMOTORAX
• PUNCION ARTERIAL
• HEMATOMAS
• TROMBOSIS VENOSAS
• INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATETER (IRC)
• INFECCIONES SOBRE EL SITIO DE LA PUNCION
• SEPSIS POR CATETER
• MAL POSICION DEL CATETER
• EMBOLIA POR CATETER
• HIDROTORAX (SUEROTORAX/HEMOTORAX/OTROS)
• EMBOLIA AEREA
• RUPTURA VENOSA
• HEMATOMA MEDIASTINAL
• HEMATOMA RETROPERITONEAL

Se vuelve a insistir en que el neumotórax por punción accidental de la cúpula

pleural es sin lugar a dudas la complicación que tenemos que tratar de evitar,
diagnosticar y tratar. Es por ello su ubicación en primer lugar, una fotografía de una Nx y
el recuerdo permanente. No se debe dejar de sospechar en esta complicación y
deberemos hacer todo lo necesario para diagnosticarlo, por eso el control radiográfico
posterior a una punción en las venas de la región cervical o torácica, aun en aquellos
casos en que la técnica fue realizada sin dificultades, debe ser la regla. Nunca será poco
el esfuerzo para recordar: PENSARLO, SOSPECHARLO, DIAGNOSTICARLO O
DESCARTARLO Y TRATARLO. El control radiográfico post punción es OBLIGATORIO.

COMPLICACIONES CONTINUACION
CONTINUACION

• SEUDOANERISMAS
• ISQUEMIAS DEL S.N.C.
• LESIONES PLEXUALES
• DISFONIAS
• DISNEA
• ENFISEMA SUBCUTANEO (SIN Nx)
• HIDROMEDIASTINO
• ENDOCARDITIS
• PERFORACION MIOCARDICA
• SANGRADO RETROGRADO PERICATETER
• PARESIA/PARALISIS DEL NERVIO FRENICO
• FLEBITIS QUIMICA/SEPTICA/TROMBOFLEBITIS
• LESION TRAQUEAL
• QUILOTORAX
• FISTULAS ARTERIO-VENOSAS
• EROSION DE LA PARED VENOSAS POR EL CATETER
• PUNCION DEL DUCTO TORAXICO

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 Con quien estoy? Un poco lo comentaba al responder a la pregunta de donde
estaba? No cabe dudas que el hecho de contar con personas de mayor experiencia,
con especialistas que puedan resolver una eventual complicación (NADIE ESTAMOS
EXCENTOS DE SUFRIRLAS!!!) y con las condiciones físicas y los recursos adecuados
para ello, la situación es otra y los riesgos para el paciente serán menores.
 Cual elijo? Al finalizar la lectura de este trabajo, deberíamos estar en condiciones de
responder a esta última pregunta.

Como se ve, no es cuestión de decidir “alegremente” una PVC. Su correcta

indicación y confección, el material, la vía y la técnica a elegir, deberían ser
fruto de un proceso de razonamiento que considera como mínimo algunos de
los elementos que vimos precedentemente. Es nuestra obligación, deseable y
muy pertinente a la vez, que a la hora de elegir un acceso vascular, cualquiera
de nosotros definamos adecuadamente cual es la mejor opción para ese
paciente en particular.

Por todo ello, se hace necesario conocer las opciones con que cuento para dicha
practica, siempre priorizando el hecho de que debemos limitar los accesos vasculares
centrales, para aquellas situaciones que realmente lo ameriten, pues son practicas
invasivas, algunas más que otras y que todas (SIN EXCEPCION) conllevan riesgos que
pueden ser en cierto casos, de mucha gravedad.

A los fines prácticos e intentando ser lo mas didáctico posible, he agrupado a las vías
venosas, según una serie de parámetros, lo cual es muy beneficioso a la hora de
definirnos por una o por otra. De esta manera, las vías venosas, se pueden clasificar
teniendo en cuenta:

SU LOCALIZACION
 PERIFERICAS
 CENTRALES
 CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO

EL TIEMPO DE PERMANENCIA

 PARA ESTANCIAS CORTAS

 DE TIEMPO INTERMEDIO
 PARA ESTANCIAS PROLONGADAS

LA TECNICA DE COLOCACION
 POR VENOPUNCION DIRECTA
 TECNICA DE SELDINGER
 TECNICA DE SELDINGER MODIFICADO
 POR DISECCION VENOSA

EL TIPO DE DISPOSITIVO A UTILIZAR

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  EL TIPO DE MATERIAL
 EL NUMERO DE LUCES DEL CATETER

LOCALIZACION DE UNA VIA VENOSA

Las vías venosas pueden ser agrupadas y clasificadas según su localización de la forma
en que muestro en la siguiente tabla:

CLASIFICACION DE LAS VIAS VENOSAS

DE ACUERDO A SU LOCALIZACION

1. VIAS VENOSAS PERIFERICAS

DISPOSI
DISPOSITIVOS
TIV OS CO
CONN ALETA
ALETA SS
ANGIOCATHS
ANGIOCATHS
DISPOSI
DISPOSITIVOS
TIV OS MIXTO
MIXTOS S
MIDLINE
MIDLINE CATHETER
CATHETERS S -- CATETERES
CATETERES DE
DE LI
LINEA
NEA MEDIA
MEDIA

2. VIAS VENOSAS CENTRALES

PUNCION
PUNCION DIRECTA
DIRECTA
CANALIZACION
CANALIZACION (VE
(VE NODISECCIO
NODISECCION)
N)

3. VIAS VENOSAS CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO

CATETERES P.I.C.Cs.

Si bien este trabajo habla puntualmente de la Vías Venosas Centrales (VVC) y

específicamente de las VVC por punción, me parece oportuno que repasemos las otras
opciones, para saber con que alternativas contamos. Así como las disecciones venosas,
por medios quirúrgicos, han caído hasta “casi” su abandono, las PVC, deberán sufrir un
proceso de selección muy preciso a los fines de ser utilizadas solo para los casos en que
son estrictamente necesarias.
Como podemos ver en la tabla que sigue, las Vías Venosas Periféricas (V.V.P.), y
más aún con los excelentes dispositivos que la industria médica ha confeccionado,
siguen siendo la primera opción, sobretodo por la posibilidad de contar con elementos
poco trombogénicos, duraderos, fáciles de colocar, fijar y cuidar, que permiten grandes
volúmenes en cortos tiempos (catéteres cortos y gruesos), entre otras cualidades.

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 VIAS VENOSAS PERIFERICAS

D
DISPOSITIVOS CON
ISPOSITIVOS CONALETA S
ALETAS

A
ANG
NGIOCA
IOCATH
THS
S

CATETER
CATETERD E
DE
LIN EA M
LINEA MEDIA
EDIA
M
MID LINE CATHETER
IDLINE CATHETER

DIS
DISP
POS
OSITIV
ITIVOS
OSMMIXTO
IXTOS
S((ALETAS/TEFLON
ALETAS/TEFLO )
N)

Pero también existen otras opciones a las VVP y a las VVC, son las Vías Venosas
Centrales pero colocadas a través de accesos periféricos. Están representadas por los
Catéteres Centrales de Inserción Periférica, conocidos como P.I.C.Cs. (Peripherally
Inserted Central Venous Caheters). Esos dispositivos nos permiten mantener vías
venosas centrales, con menores riesgos de infecciones relacionadas con el catéter,
menos trombogénesis, comodidad para el paciente, practicas ambulatorias, usos más
prolongados y la posibilidad de infundir sustancias que no podían ser colocadas en venas
periféricas por ser muy irritantes. En el siguiente esquema se ve el funcionamiento y
acceso de un PICC.

VIAS VENOSAS CENTRALES

COLOCADAS POR VENAS
PERIFERICAS
PERIPHERALLY INSERTEDCENTRAL
ERALLY
VENOUS CATHETERS:
CATH ETERS: P.I.C.C.s

CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA

P.I.C.Cs. SITIOS DE INSERCION

Para llegar finalmente a las Vías Venosas Centrales (VVC), dentro de las cuales están
aquellas que son confeccionadas por punción de la vena (no por disección quirúrgica) y
que son el centro de este trabajo. Veremos luego que son muchas las vías de abordaje
(diferentes venas), muchas las técnicas para llegar a esas venas, más aun los
dispositivos para utilizar, los materiales con los que están confeccionados y las formas de
acceder al torrente venoso, según la necesidad de la VVC, el tiempo de estancia, entre
otras variables.

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 VIAS VENOSAS CENTRALES

TIEMPO DE PERMANENCIA DE UNA VIA VENOSA

Tomando la variable “tiempo de permanencia o estancia” del dispositivo, las vías

venosas pueden ser clasificadas de la forma en que aparecen en la siguiente tabla:

VIAS VENOSAS
CLASIFICACION SEGÚN EL TIEMPO DE PERMANENCIA

CATETERES DE CORTO TIEMPO

* VIAS VENOSAS PERIFERICAS

CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO

* MIDLINE CATHETERS
* P.I.C.Cs.
* VENOPUNCIONES CENTRALES
* DISECCIONES VENOSAS

CATETERES DE TIEMPO PROLONGADO

* CATETERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS
* CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES / CATÉ-
TERES CON RESERVORIO / PORTALES / SIVAMs

De acuerdo al tiempo que ese paciente necesite el dispositivo, las vías venosas
deberán ser confeccionadas de una u otra forma, se deberán elegir los catéteres ad hoc y
se tomaran los cuidados correspondientes para cada caso (cuidado posterior de los
catéteres – técnicas de antisepsia, de infusión, cebado del dispositivo, punción de los
reservorios, etc.).

1. LAS VIAS VENOSAS DE CORTO TIEMPO, están representadas

básicamente por las VVP, y en general en nuestro medio utilizamos dos tipos de
dispositivos:

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 Dispositivos con aletas (mal llamados genéricamente “Butterflies” o mariposas, pues
esta denominación es la marca registrada del laboratorio Abbot).
 Los Angiocath (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que
este termino indica la marca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a
sus dispositivos E.V. sin aletas.
 Existe un tercer grupo de dispositivos periféricos de corta estancia representados por
aquellos que poseen aletas para su fácil colocación y fijación, con punta de teflón <no
acero como en los de aletas puros> y que poseen una aguja interna con guía
metálica para su inserción. Los vemos en las fotos que siguen.

VIAS VENOSAS
DE CORTA ESTANCIA

DISPOSITIVOS CON ALETAS

Los dispositivos con aletas, como dijéramos anteriormente mal llamados

genéricamente Butterflies, se clasifican según la escala G ó GA ó Gauche y son
comercializados en números impares, siendo los de menor diámetro los número 27 Ga,
estando en el otro extremo los de mayor diámetro los 19 Ga. Cabe aclarar que existen
para hemodiálisis dispositivos con aletas especiales, de un diámetro especial y son los
únicos dispositivos con aletas en número par. Son los 16 Ga para punción de fístulas A-V
en hemodiálisis.
Los dispositivos con aletas se utilizan para estancias venosas cortas (Ej.
Anestesias o hidrataciones básicas) y presentan algunas ventajas tales como:
Bajo costo, fáciles y cómodos para colocar, poco trombogénicos (el acero inoxidable de la
aguja es casi inerte), se fijan adecuadamente por sus aletas, entre otros.
Como contras están que poseen flujos bajos (aun los de mayor diámetro) debido a
que son largos y de diámetros de sección pequeños, que el acero de la aguja lesiona
fácilmente la pared venosa con los movimientos y deben ser removidos, lo cual no los
hace aptos para una hidratación o reposición volumétrica agresiva (en volumen y en
tiempo).

DISPOSITIVOS CON ALETAS

ANGIOCATHS

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 Este grupo esta representado por los conocidos genéricamente como
“abbocaths”, que ya lo mencionamos es la marca registrada solo de los que elabora el
laboratorio Abbott.
Los angiocath están agrupados según su diámetro de sección de mayor a menor
en escala Ga y en números pares, siendo los mas gruesos los de calibre (diámetro) 14Gs
y llegando en el otro extremo a los diámetros mas finos como los 22 Ga o 24 Ga.

ANGIOCATHS

Las ventajas de estos dispositivos se reflejan en que permiten en sus diámetros

mayores, grandes volúmenes de líquidos en cortos tiempos, al ser cortos y gruesos,
permiten que el teflón de la vaina que queda colocada en la luz venosa no lesione la
pared, por lo cual son ideales para pacientes inquietos o excitados.
Si le buscamos alguna desventaja podríamos decir que son algo más costosos que los de
aletas y que son más trombogénicos.

DISPOSITIVOS MIXTOS

Agrupamos aquí una serie de elementos que intentan sumar las ventajas de los
dos tipos de dispositivos vistos precedentemente. Para ello cuentan con aletas,
tubuladura y vaina endovenosa de teflón.

DISPOSITIVOS MIXTOS

2. LAS VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO, están representadas

principalmente por las PVC que hacemos habitualmente en nuestra practica diaria para

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un paciente que requiere de una vía expedita y que no cuenta con un capital venoso
periférico, son vías que se logran a través de una punción de vena central. Pero existen
dentro de este grupo dos tipos de dispositivos que son también accesos vasculares para
ser utilizados por tiempos intermedios. Nos referimos a los catéteres de línea media y a
los catéteres centrales, pero de inserción periférica. Por ultimo en este grupo se
encuentran los accesos logrados por disección venosa quirúrgica.

VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

* CATETERES DE LINEA MEDIA

MIDLINE CATHETERS

* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA

P.I.C.Cs. (Peripherally Inserted Central Venous Catheters)

* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA

* CATETERES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION

CATÉTERES DE LINEA MEDIA

Si bien estos dispositivos han caído prácticamente en el desuso, todavía se

pueden encontrar como alternativa en alguna guardia o sala de cuidados intermedios o
críticos de algún centro asistencial.

El principio de los mismos era acceder a una vena periférica (habitualmente en las
venas de la “M” anastomótica del codo) por punción y desde allí y gracias a la longitud
del catéter, avanzarlo varios centímetros dentro del lumen venoso, intentado de esta
forma que el “tip” del catéter quedara lo mas alejado del sitio de inserción en la piel,
como forma de disminuir las complicaciones infecciosas relacionadas con el catéter.

En la foto que sigue se muestra un catéter de línea media o Midline catheter de

los mas conocidos.

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 CATETERES DE LINEA MEDIA * MIDLINE CATHETERS

INTRACATH®VIALON®CONCATETER DE 16Ga Y 12IN(30,5cm)

VIA
Los catéteres de Línea Media se introducen con técnica adecuada de antisepsia,
con guantes, pese a la cobertura que la bolsa de polietileno les brinda evitando el
contacto directo del operador con el catéter. Se resumen los pasos más importantes de la
técnica de colocación en la foto que sigue.

TECNICA DE COLOCACIONDE UNCATETER DE LINEAMEDIA

INTR
TRACATH® VIALON®

CATÉTERES P.I.C.C.
(CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA)

Dijimos anteriormente que estos catéteres, por su longitud (60 a 70 cm) son
capaces de llegar al sistema cavo, vale decir que son centrales, pero accediendo por la
punción de una vena periférica. Los PICCs, son colocados a través de accesos vasculares
periféricos, habitualmente desde una vena del pliegue del codo. (PERIPHERALLY
INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETERS) y desde allí avanzan hacia la vena cava
superior.

16
 CATETER CENTRAL DE INSERCION
PERIFERICA <P.I.C.C
<P.I.C.C.>
.>
((CATETER
ETERESDE 60A 70CMDE LONGITUD)

PICC DE LACASA ARROW® DRUM®OTAMBOR DE ABBOTH®

Si bien en el mercado durante muchos años el único exponente era el dispositivo

de la casa Abbott, el DRUM ó tambor, en los últimos años han aparecido otros catéteres
PICC de materiales mas nuevos y de técnica de colocación superior .En la foto que sigue
se muestran dos de los PICC mas utilizados.

P.I.C.C. DE DOBLE VIA DE ARROW®

ARROW®

CATETER DRUM CARTRIDGE®

CARTRIDGE® DE ABBOTT®
ABBOTT®

3. LAS VIAS VENOSAS PARA ESTANCIAS PROLONGADAS, están

representadas por aquellos catéteres y dispositivos que son colocados en el sistema
venoso central y dejados in situ por periodos que pueden alcanzar años, siempre y
cuando sean adecuadamente cuidados y que principalmente no sufran complicaciones
infecciosas. Este grupo de vías esta representado por dos tipos de catéteres: A. Los
semiimplantables y B. Los implantables <totalmente implantados>.

17
 VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

* CATETERES SEMIIMPLANTABLES
O TUNELIZADOS

CATETERES TIPO BROVIAC

CATETERES TIPO HICKMAN

* CATETERES TOTALMENTE
IMPLANTABLES
PORTS ó PORTALES
SIVAMs

VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

CATETERES TOTALMENTE
IMPLANTABLES
PORTS
SIVAMS

CATETERES SEMIIMPLANTABLES

LOS CATÉTERES SEMIIMPLANTABLES

Los catéteres semiimplantables o catéteres tunelizados son muy utilizados en

nuestro medio para aquellos pacientes que por diversas causas (patologías neurológicas,
secuelares, síndromes de intestino corto entre otras) requieren NPT o NPC ya sea en
internación o bien domiciliaria. Son de fácil manejo para los operadores (habitualmente
personal de enfermería) debido a que su parte externa, que sobresale por fuera de la piel
es de fácil acceso y conexión con las tubuladuras del alimento o la medicación.
Requieren un mínimo de cuidado.
Las diferencias entre los distintos modelos (Hickman, Broviac) simplemente pasan
por el número de lúmenes o luces del catéter. (Simple o doble vía).

18
 CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO BROVIAC CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO HICKMAN
CATETER DE HICKMAN(MULTI
ULTILUMEN) - AÑO1979
LUM
CATETER DE BROVIAC - AÑO1973- CATETER DE CAUCHOSILICONADO
K INC .
COOK K INC.
COOK

LOS CATETERES SEMIIMPLANTABLES

O CATETERES TUNELIZADOS

CUFF DE DACRON VIDA UTIL: 40A 110 DIAS

El principio de su creación fue la confección de un catéter que si bien estuviera

colocado en una vena central, su ingreso cutáneo fuera seguido de “un túnel”
subcutáneo hasta el acceso a la vena, agregándose a estos catéteres un cuff de material
sintético (habitualmente un poliéster <dacron®>), que al ser colocado en un punto
intermedio entre estos dos puntos mencionados (ingreso cutáneo e ingreso a la vena),
actuara generando una fibrosis que disminuye la posibilidad de migración de gérmenes y
las infecciones relacionadas por el catéter.

LOS CATÉTERES TOTALMENTE IMPLANTABLES

CATETERES TOTALMENTE IMPLATABLES

CATETERES CON RESERV ORIO
RESERVORIO
PORTAL, PORT, SIVAM
((SISTEM
SISTEMA
AIN
INTRA
TRAV
VEN
ENOOPAR
PARA
A
A
ADMINISTR
ISTRACION D DEEMED
EDICAMEN
ENTOS)
TOS)
VID
IDA
AUUTI
L DE
TIL DE30
00A
A 40
00DI
AS
DIAS

AGUJAS HUBER

PORTALES O PORTS
AÑ
AÑO1
198
82
2 SIVAMS

Los dispositivos totalmente implantables son conocidos de diversas maneras:

PORTs, PORTALES, CATETERES CON RESERVORIO ó SIVAMs (Sistema Intravenoso de
Administración de Medicamentos).
Se trata de catéteres que poseen una cámara (reservorio) que implantada
totalmente debajo de la piel del paciente, posee una membrana o septo, que permite su
punción transcutanea y el ingreso al torrente vascular central en razón de que el catéter
conectado al reservorio queda ubicado en el sistema cavo.

19
 Las ventajes de este tipo de catéteres es la independencia, comodidad y estética
para los pacientes, mas allá de que utilizados adecuadamente (antisepsia, uso de agujas
especiales <Huber> para punza la membrana y un adecuado cierre heparínico o cebado
del sistema para evitar trombosis), los mismos soportan miles de punciones y pueden ser
dejados in situ por meses y aun años.

LAS VIAS VENOSAS SEGÚN SU PERMANENCIA

1. CATETERES PERIFERICOS DE CORTO TIEMPO

DISPOSITIVOS PERIFERICOS
VIAS VENOSAS
DE CORTA ESTANCIA

2. CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO

 M IDLINE CATHETERS O CATETERES PERIFERICOS INTERMEDIOS
INTERMEDIOS
 CATETERES CENTRALES
CENTRALES DE
DE INSERCION PERCUTANEA
 CATETES
CATETES CENTRALES COLOCADOS
COLOCADOS POR
POR DISECCION QUIRURGICA
QUIRURGICA
 CATETERES CENTRALES
CENTRALES DE
DE INSERCION PERIFERICA
- P.I.C.Cs. O CATETERES NO TUNELIZADOS. VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

CATETERDE DOBLE LUME N

UNA LUZ

CATETERDE LINEAMEDIA

VENOPUNCIONES

CATETERES PICC
VENODISECCION

3.CATETERES DE TIEMPO PROLONGADO

CATETERES SEMIIMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOS VIAS VENOSAS DE TIEMPO P ROLONGADO

CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES - PORTALES

CATETERES TOTALMENTE
IMPLANTABLES
PORTS
SIVAMS

PORTS - CATETERES CON RESERVORIO O S.I.V.A.M s. CATETERES SEMIIMPLANTABLES

20
 LAS VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION SEGÚN LA
TECNICA UTILIZADA

De acuerdo a la técnica con la cuál realice la punción e introducción del catéter en

la vena, puedo clasificar las venopunciones como muestro en la tabla que sigue:

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

CLASIFICACION SEGÚN LA TECNICA UTILIZADA

☛ VENOPUNCION DIRECTA

☛ PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER

☛ PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER

MODIFICADA

* TECNICA DE LITTLEFORD (USO

(USO DE CATETER CORTO)
CORTO)

* CON JERINGA DE RAULERSON /ARROW

VENOPUNCION CON TECNICA DE SELDINGER

Es desde su publicación en un acta radiológica del año 1953, “La técnica” de

elección no solo para el acceso a una vena, sino que esta técnica es utilizada para el
acceso vascular arterial para estudios hemodinámicos, angioplastias, dilataciones con
stents, cirugía percutánea, etc.

Los nuevos dispositivos para accesos vasculares venosos vienen preparados con
agujas, jeringas, guías metálicas finas y sistemas introductores, que hacen que esta
técnica sea la de elección, pues logra conjugar algunos elementos de la práctica que
redundan en beneficio para el paciente. Entre ellos destaco:

o La venopunción se realiza con una aguja muy fina, lo cual minimiza los riesgos de
lesiones tanto venosas, como de hematomas ante una eventual punción arterial,
como así también la entrada de aire durante el procedimiento...
o La guía colocada a través de la aguja, con su punta en “J”, garantiza la delicadeza
de la introducción y su forma y elasticidad hacen que las lesiones endoteliales y
futuras trombosis, se vean francamente disminuidas.
o La colocación de la guía en la luz venosa, permite trabajar luego con más
comodidad y disminuye una posible embolia gaseosa.

Estas ventajas, a las cuales se suman la de los distintos sistemas introductores

(muestro el que la casa Arrow® patentara), que hacen que esta verdadera practica
quirúrgica, pueda ser resuelta con cierto margen de seguridad en manos adiestradas.

A los fines didácticos me pareció muy interesante reproducir como el propio

Seldinger publicara allá por 1953 su artículo, con la técnica que hoy lleva su nombre.

21
 LA TECNICA DE SELDINGER (ACTA
(ACTARAD
RADIOLO
IOLOGICA A
GICA AÑ
ÑO
O19
1953)
53)

1. PUNCIONPERCUTANEADEL VASO
PUN

2. INTRODUCCIO
UCCIONDE G UIAMETALICA
GUIA
(“PELO”) POR LAAGUJ A
PELO

3. RETIRODE LA AGUJ
AGUJ A

4. CONLA GUIACOLOCADA
GUIA
ENLAVENA APERTURADE PIEL
CONBISTURI

5. INTRODUCCIONDEL CATETER
UCCIO
SOBRE LAGUIAMETALICA

6. RETIRODE LA GUIA

MODIFICACIONES A LA TECNICA DE SELDINGER

La técnica original de Seldinger ha sido modificada por algunos fabricantes de

dispositivos endovasculares, en la búsqueda de darle mayor comodidad al operador, en
el momento de realizar la venopunión.
En esa búsqueda, hay dos modificaciones que la casa Arrow® le “aportara” a la
técnica de Seldinger. Ellas son: La Jeringa de Raulerson® y El uso de un catéter corto con
la Técnica de Litlteford.

LA JERINGA DE RAULERSON®

22
 EM
EMBO
BOLO
LOPERFO
PERFORAD
RADO
O
G
GUIA
UIAM
METALICA
ETALICA
P
PU
UNNTA
TAEN
EN““JJ”
”
S
SIS
ISTEM
TEMA
ADDE
E
AV
AVAN
ANCE
CEDDE
E
ARRO
ARROWW®®

JERINGA DE RAULERSON ARROW

TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA
(PRIMERA MODIFICACION)

JJERIN
ERINGA,
GA,SSIS
ISTEM
TEMA
ADDE
EAV
AVAN
ANCE
CEYYAG
AGUJ
UJA
AFO
FORM
RMAN
ANUN
UNSSO
OLO
LOCUERP
CUERPOOP
PO
OR
R
EL
ELQ QUE
UEACCEDE
ACCEDELALAG UIA
GUIAMETALICA
METALICACO
CON
NPPUNTA
UN TAEN
EN “
“JJ”
”

La jeringa de Raulerson®, patentada por el laboratorio Arrow®, busca disminuir el

riesgo de salida de la aguja del lumen venoso una vez que ha sido ubicada la misma.
Como sabemos, uno de los riesgos que toda venopunción conlleva es la salida de la luz
venosa en el momento que se intenta desconectar el pabellón de la aguja de la punta de
la jeringa, independientemente del sistema que esta tenga (Luer Slip o Luer Lock). Es en
ese momento en el que se debe fijar muy bien la aguja y pese a todo la posibilidad está.
Igualmente es en este momento de desconexión, cuando se produce la entrada de aire a
la luz venosa, por lo cual se le pide al paciente que realice un Valsalva suave y
prolongado o que no respire.
Esta jeringa tiene de ingenioso que no es necesario desconectarla de la aguja una
vez encontrada la luz venosa. Directamente y sin sacar la punta de la jeringa del pabellón
de la aguja, se puede hacer progresar la guía metálica a través del embolo de la jeringa,
lo cual hace que jeringa-aguja sean una sola unidad y la guía pase directamente a la luz
de la vena.

TECNICA DE LITTLEFORD (uso de catéter corto)

La inteligencia de esta modificación esta orientada en el mismo sentido que la

variante de la jeringa de Raulerson, vale decir disminuir riesgos al desconectar y separar
la aguja de la jeringa.
En este sentido la casa Arrow® presenta una variante a la técnica de Seldinger
original, al agregar en los kits de venopunción, un catéter de teflón (normalmente de 18
Ga), el cual permite ensamblarlo con la aguja para la venopunción (habitualmente de
calibre 20 Ga) y que a diferencia de los angiocaths de uso común, en lugar de tener las
2” (dos incas o pulgadas) o los 5 cm de longitud, estos catéteres son un poco mas largos
(casi 6,5 cm), lo que permite, aun en cuellos gruesos, llegar adecuadamente a la luz
venosa y quedar ubicados en su lumen, para luego pasar la guía metálica por su interior.

23
 TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA
(SEGU NDA MODIFICACION)

CATETER18 Ga DE 6.35cmSOBRE AGUJA 20 Ga

SISTEMA AVANZADOR DE GUIAMETALICA

ARROW®ADVANCER - GUIACONPUNTA
EN“J”Y PUNTA SUAVE ENCADAEXTREMO

USODE CATETER CORTO/ TECNICA DE LITTLEFORD

Como se deduce de la imagen, el procedimiento se inicia con la ubicación de la

vena con aguja unida a la jeringa, pero montada sobre la vaina de teflón del catéter
corto. Una vez en la luz del vaso y sin mover la aguja y la jeringa, se avanza el catéter
hasta hacer tope su pabellón. Luego si, y con la tranquilidad de estar en la luz venosa, se
retira en bloque, la aguja y la jeringa, para luego proceder al pasaje de la guía, retiro del
catéter corto y seguir luego con el procedimiento tal cual lo detallara Seldinger.

LAS VIAS VENOSAS CENTRALES SEGUN LOS MATERIALES

UTILIZADOS Y SU DISEÑO

En la siguiente foto se resumen tres de las preguntas que deberíamos formularnos

antes de elegir el catéter a colocar, más aún si su finalidad no es la de una simple
hidratación o reposición volumétrica en un paciente que no posee venas periféricas. Es
en esos casos en donde las respuestas a las siguientes preguntas, deberán ser precisas,
a fin de no equivocar la elección del dispositivo.

24
 PUNCIONES VENOSAS CENTRALES
QUE TIPO DE CATETER VOY A COLOCAR?

* QUE MATERIAL ELIGIRE?

* DE CUANTAS LUCES?

* DE QUE CALIBRE?

EL MATERIAL DE UN CATETER

La industria de los dispositivos endovasculares viene desde hace años buscando el

material “ideal” para la fabricación de sus catéteres, y como su nombre lo dice, este
material “ideal”, todavía no existe, sin dejar de reconocer que todos los días nos
sorprenden con nuevos y mejores materiales que se aproximan bastante a esta noción.
Dentro de las características que un material ideal debería tener podemos mencionar:

ALTA BIOCOMPATIBILIDAD
BUENA HEMOCOMPATIBILIDAD
ESCASA TROMBOGENICIDAD
ALTA TROMBORESISTENCIA
BUENA ELASTICIDAD
LA MAYOR SUAVIDAD
ALTA FLEXIBILIDAD
BUENA RESISTENCIA AL ACODAMIENTO
CAPACIDAD PARA TECNICAS PERCUTANEAS.
POCA MEMORIA AL ACODAMIENTO
RESISTENCIA QUIMICA A LOS FLUIDOS
POCA COLAPSABILIDAD
TOLERANCIA A LAS PRESIONES NEGATIVAS
ESCASA CITOTOXICIDAD
FACILMENTE ESTERILIZABLE
RELATIVO BAJO COSTO
En los inicios de las venounciones el Látex, la goma, fue el material disponible. Sin
lugar a dudas que las complicaciones de estos materiales (trombogénesis,
endurecimiento, colapsabilidad, dificultad para su esterilización, maniobrabilidad,
diámetros, etc.), fueron demasiadas y llevaron a su descarte para tal fin.
Apareció así el PVC (cloruro de Polivinilo), más conocido por todos nosotros, pues
fue y es el material de muchas sondas y catéteres que aun hoy utilizamos (SNG, Tubos
de Aspiración, Drenajes de todo tipo entre otros).Pero su rigidez, endurecimiento y
maleabilidad hicieron que se buscaran alternativas, y así aparecieron los catéteres de
siliconas y sus elastómeros, que vinieron a resolver muchos de los déficits que el PVC
presentaba.

25
 PUNCIONES VENOSAS CENTRALES
MATERIAL DE LOS CATETERES

♥P.V.C.

♥SILICONA

♥POLIURETANO

♥TEFLON
TEFLON

♥CON ANTISEPTICOS

♥RECUBIERTOS CON ATB

Durante mucho tiempo las SNG pediátricas de PVC, clasificadas en la serie K

“Kastner” desde las mas gruesas K 30 a las mas finas K 35, fueron utilizadas para
accesos vasculares venosos, ya se por disección quirúrgica, como así también por
venopunción directa, a través del uso de agujas gruesas como son las agujas Enelsen
“N”, las mas conocidas y utilizadas fueron las N 10.

CATETERES DE P.V.C. (CLORURO DE POLIVINILO) AGUJAS ENELSEN (N)

AGUJA
AGUJA N
N 11
11 C ON
ON CATETER
CATETER DE
DE SILICONA
SILICON A TIPO
T IPO N9
N9

CONECTOR
CONECTOR TIPO LUER
LUER
AGUJAS
AGUJAS ENELSEN
ENELSEN 10
10 (N
(N 10)
10)

CATETERES DE LA SERIE “K” - KASTNER

Mas tarde aparecieron los catéteres de silicona y/o los siliconados (elastómeros de
silicona) que venían a resolver los problemas del PVC referidos a su rigidez,
trombogénesis, diámetro, flexibilidad, suavidad entre otros.

CATETERES DE SILICONA Y SILICONADOS

AG
AGUJA
UJAEN
ENELSEN
ELSEN110
0
A CA
CATETER
TETER D
DE
ESILICON
SILICONA
A
AGU
GUJJ A
ANN10
0

CON
CONECTOR
ECTORLU
LUER
ERSLIP
SLIP

CA
CATETER
TETER DE
ESILICONA
SILICONACON
CON
CON
CONECTOR
ECTORLU
LUER
ERSLIP
SLIP

CATETERES
CATETER ESSILICONA
SILICONAD
DOS
OS
D
DE LA
LALINEA
LINEASILM
SILMAG®
AG®

Mas recientemente el Poliuretano y la Polisulfona, mejoraron aun mas la calidad

del material de los catéteres haciéndolos más flexibles, menos traumáticos, menos
trombogénicos, mas inertes, de fácil colocación, no colapsables, mas durables, etc.
Sin embargo hoy por hoy, el reinado de los materiales esta disputado básicamente
solo entre dos de ellos, LA SILICONA Y EL POLIURETANO. Y justamente la mayoría de los

26
catéteres de uso diario, están fabricados con algunos de estos compuestos o sus
elastómeros o polímeros.
A todo esto debemos sumarle que desde algunos años los catéteres se están
presentando con la opción de contar con coberturas de sustancias ANTISEPTICAS,
ANTIBIOTICOS y las que disminuyen la posibilidad de trombosis peri catéter, lo cual
agrega algunas características especiales a los catéteres habituales, que de por si son de
muy buena calidad.

CATETERES CENTRALES SEGÚN EL NÚMERO DE LUCES

No cabe dudas que en determinadas circunstancias, el número de luces del

catéter, no tiene alternativas. Por ejemplo si debo colocar un catéter central para
hemodiálisis, no existe otra posibilidad que un catéter de dos luces (doble lumen).
PUNCIONES VENOSAS CENTRALES
ELIGIENDO UN CATETER
CUANTAS LUCES?

✏ CATETERES DE UNA LUZ

✏ CATETERES DE DOBLE LUMEN

(Hemodiá
(Hemodiálisis, NPT)

✏ CATETERES MULTILUMEN

✏ CATETERES DE TERMODILUCION

Sin embargo en otras circunstancias la elección del número de luces del catéter
deberá ser más meditada y la opción deberá responder a las preguntas: Por que y sobre
todo Para que?
Para estas preguntas la industria medica ha diseñado catéteres que pueden
presentar una, dos, tres y cuatro luces (catéteres multilumen), que permiten pasar varias
sustancias a la vez sin riesgos de interacciones entre ellas y que llegan a la luz venosas
cada una por separado, evitándose así complicaciones.
En la foto que sigue se representan las características del diseño y los diámetros
de los catéteres que poseen más de una luz (multilumen).

CATETERES MULTILUMEN - DIAMETROS - SECCION

A los fines de que se comprenda mejor, el por que de responder adecuadamente a

las dos preguntas que anteceden estas líneas (por que y para que?), me limitaré a dar
solo dos ejemplos:

27
 a. Un paciente al que debo practicarle una venopunción central para recibir una
adecuada H.P. y el paso de sustancias comunes, que no precipitan al mezclarse o que
pueden ser asociadas sin contraindicaciones o interacciones, puedo resolver la situación
con el uso de un catéter de simple luz, como el que muestro a continuación. (Catéter de
una sola vía de 14 Ga del laboratorio Arrow®).

CATETERES DE UNA LUZ - SIMPLE LUMEN

b. Por el contrario, para un paciente que debe recibir NPT, además de HP,
medicación y/u otras sustancias que podrían interactuar con algunos de los compuestos
de la nutrición, seguramente que la mejor opción será un catéter multilumen
(probablemente lo resuelva con uno de dos vías) que me permita pasar las distintas
soluciones por lúmenes separados, que evitan su mezcla antes de llegar al torrente
vascular de alto flujo de una vena central. En este caso un catéter de dos o tres vías y 7
a 9 French, será la opción.
DOBLE
DOBLE VIA
VIA ARR
ARR OW
OW

CATETER
CATETER DE DE TRES
TRES VIAS
VIAS
DE
DE 99 Fr.
Fr. DE
DE COOK
COOK

DOBLE VIA ADULTOS DE 7 Fr COOK

COOK
DOBLE LUMEN PARA SUBCLAVIA
FEMORAL DE ARROW
ARROW 12 French CATETERES MULTILUMEN
CATETERES MULTILUMEN A
ARR
RROW
OWga
gardB
rdBlue®
lue®CA
CATH
THETER
ETER((Cobe
Cobert
rtura
uraAAnt
ntisé
isépt
ptica
ica))
KIT
KIT PARA COLOCACION
COLOCACION CATETER
CATETER DE
DE TRIPLE
TRIPLE
VIA
VIA 77 French
French DE
DE ARR
ARROW
OW

CATETER YOU BEND CATETER

CATETER DE
DE CUATRO
CUATRO VIAS
VIAS DE
DE ARROW
BEND ARROW
ARROW CATETER DOBLE VIA PEDIATRICO ARRO W

DE 4 French ARROW
ARROW

Queda claro que existe un catéter para cada situación en particular y cada uno
tiene sus cualidades.

Es tan importante elegir el número de luces correcto, como el diseño del catéter,
lo cual redundara en comodidad para el paciente. A tal fin los laboratorios lanzan
altercado distintas formas y diseños de catéter, con distintas propiedades que se
adecuan a la anatomía de la región anatómica elegida. A los fines de ser gráficos daré

28
tres ejemplos de catéteres de diseño especial, adaptados al sitio elegido para el acceso
venoso.
Por Ejemplo, si debo colocar un acceso venoso de doble lumen para hemodiálisis
en la vena subclavia o en la vena femoral, elegiré no solamente un catéter de dos vías
para diálisis, sino que buscaré catéteres rectos que permitan fijar y acomodarlo a la
región en cuestión, como se ve en la foto.

CATETER DE DOS
VIAS “RECTO”
PARA HEMODIALIS
VIA
SUBCLAVIA/FEMORAL

Por el contrario, si el acceso vascular para la hemodiálisis lo debo practicar en la

vena yugular interna, buscare un catéter en “J” como los de la imagen, o un catéter
“moldeable” como los YOU BEND® de la casa Arrow®, que al ser maleables y tener
memoria, se adaptan a la anatomía del paciente y conservan (memoria) la forma que le
damos externamente, sin alterar su flujo o propiedades.

CATETER YOU
BEND®

CATETERES DE DOBLE
VIA EN “J” PARA
V.Y.INTERNA

29
 COMO ELEGIR UN CATETER
ALGUNOS FACTORES A CONSIDERAR
En la foto que aparece al pie, se enumeran algunos de los factores a tener en
cuenta a la hora de elegir un dispositivo endovascular. Como se puede ver existen
elementos propios del catéter (diámetro, longitud), pero también habrá que considerar
las características o propiedades de la sustancia a infundir (viscosidad por Ej.), como así
algunas variables externas tanto al catéter como al liquido infundido, como son la altura
(gravedad) o la presión a la que se somete la sustancia.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VELOCIDAD,

TIEMPO Y VOLUMEN DE LIQUIDOS INFUNDIDOS
POR UN CATETER VENOSO

 DIAMETRO INTERNO DEL CATETER

 LONGITUD DEL CATETER

 VISCOSIDAD DEL LIQUIDO INFUNDIDO

 ALTURA DEL LIQUIDO INFUNDIDO (GRAVEDAD)

(GRAVEDAD)

 PRESION DEL SISTEMA INFUSOR

Veremos a continuación el factor “diámetro interno” de un catéter. A este fin,

debemos tener presente que existen muchas escalas y sistemas para medir la luz
(diámetro interno, que es el que realmente nos interesa) de un catéter. Las más
utilizadas se resumen en el cuadro siguiente.

30
 EL DIAMETRO DE UN CATETER
QUE CALIBRE SELECCIONO?
EN QUE ESCALA LO MIDO?

 ESCALA GAUCHE, Gaó G.

 ESCALA FRANCESA, FRENCH ó F.

 PULGADAS, INCH, In ó “

 SERIE K (Kastner)

 SERIE ENELSEN (N) -TIPO N

Como es muy frecuente ver que los operadores al momento de tener que realizar
una venopunción y elegir el mejor catéter, no están muy familiarizados con estas
escalas, se muestran las relaciones que estas presentan y sus comparaciones.

DISTINTAS SERIES - MEDIDAS UTILES

 UNA PULGADA : 25mm / 2.5 cm

 UN FRENCH: 0.33 mm (Aprox.)

 ESCALA GAUCHE – Ga - G
14 Ga = 2.1 mm D.I.*
16 Ga = 1.7 mm D.I.*
18 Ga = 1.3 mm D.I.*
* PARA A NGI OCATH MARCA ABBOTT

 AGUJA N (ENELSEN) 10 = 2.3 A 2.6 mm (S/ Marca) D.I.

 GUIAS METALICAS: 0.032/ 0.035/ 0.038”: 0.81/ 0.89/ 0.97 mm

 ESCALA KASTNER - K
CATETER K 31: 2.2/ 2.3 mm D.I.
CATETER K 35: 1.4/ 1.6 mm D.I.
* PAR A EL PVC EL D.E. VARI A SEGÚN EL FABRI CANTE POR EL GROSOR DE LA PARED.

Con todos estos datos hemos de elegir el calibre del catéter que deseamos
colocar.
Pero si con todos estos datos, aun no se alcanza a comprender los distintos
diámetros, tal vez el siguiente esquema que compara diferentes catéteres, tomando en
cuenta D.I. (diámetro interno) del catéter y Longitud del mismo y los distintos volúmenes
que permiten infundir, pueda ayudar a la selección del mejor catéter para cada situación
en particular.

31
VOLUMENES DE INFUSION SEGÚN EL D.I.DEL CATETER

ANGIOCATH 14 Ga / 2”....................... 195 cc/min *

ANGIOCATH 16 Ga / 2”....................... 150 cc/min *

CATETER CENTRAL 16 Ga / 14 cm .......... 91 cc/min*

CATETER CENTRAL 16 Ga / 30 cm .......... 54 cc/min*
* Medido
Medido con
con agu
aguaa corriente
corri ente aa ca
caííddaa libr
libree seg
segúúnn la
la fuer
fuerza
za ddee gr
gravedad
avedad (( Ann
Ann E
Emerg
merg Med
Med 1983
1983;12:149)
;12:149)

CATETER CENTRAL 16 Ga / 20 cm .......... 3400cc/hr 

 Co
Conn Soluci
Solucióónn ssalina
alin a nor
normal , aa temper
mal, temperatura
atura ambiente
ambiente yy aa 100
100 ccm
m de
de altur
alturaa des
des de
de la
la cab
cabecer
eceraa del
del paciente.(
paciente.(Arrow
Arrow))

CATETER DE DOBLE LUMEN 12 Fr. / 20 cm (8”) y 12Ga

de D.I. Cada lumen (Prox. Y Distal)........... 9000cc/hr*
*Valores
Valores aproximados
aproximados (var(varíían
an en en ccada
ada lluz)
uz)

CATETER DOBLE LUMEN 12 Fr/16 cm/12Ga..11000cc/hr*

*Valores
Valores aproximados
aproxim ados qu e vvar
que aríían
an seg
segúúnn ssii tom
tomamos
amos lala tubuladura
tubuladura proximal
proxim al oo la
la distal,
distal,

32
 R E S U M I E N D O C O M O C L A S I FI C A R L A S V I A S V E N O
✓ S E GÚN E L S I T I O O L O C A LI Z A C IO N
 PE R I FE R IC A S
 CE N
NTT R A L ES
 CE N
NTT R A L ES D E AC CE S O PE R IF E R IC O

✓ S E GÚN E L T I E M P O D E P E R M A N E N CI A
 ES T A N CI A S CO R T AS
 DE T I EM P O I NNTT E RM ED I O
 ES T A N CI A S P RO L O N G A D AS

✓ S E GÚN L A T E C N I C A D E C O L O C A CI O N
 PO R V EN O PU N C IO N
• D I RE CT A
• S E L D I N GE R
• S E L D I N GE R M O DI F IC A DO
 PO R DI S ECC IO N

✓ S E GÚN E L T I P O D E C A T E T E R
 M A TE R IA L
 N UM ER O D E LU C ES
 D IAM E T RO IN T E R NO

VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION

Hechas todas las consideraciones que vimos hasta llegar a este punto, podremos
ahora dedicarnos de lleno al abordaje de las punciones venosas centrales y desarrollar
los aspectos siguientes:

33
 LAS VIAS VENOSAS CENTRALES

* INDICACIONES

* PUNTOS ESENCIALES

* ANATOMIA

* LAS DIFERENTES
VIAS DE ABORDAJE

INDICACIONES DE P.V.C. (Punción Venosa Central)

Si bien las vimos al inicio del trabajo, es un buen momento para repasarlas, sin
dejar de reconocer que es probable que existan algunas otras más:

 FLUIDOTERAPIA (U.T.I./U.C.I.C./CIRUGIAS ESPECIF

I.C./CIRUG ESPECIFICAS,OTRAS)

 MONITOREO HEMODINA MICO INVASIVO (CATET

ETER
ERDE TE
ERMODILU
DILUCION)
N)

 MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)

INVASIV O)

 ALIMENTACION PAREN TERAL (N.P.T. O N.P.C.)

 QUIMIOTERAPIA

 INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES

 AUSENCIA DE CAPITAL VEN OSO PERIFERICO

*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUM
UEM UMATIZADOS

 RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS

 MADURACION DE FISTULAS A-V

 HEMODIALISIS AGUDA

 COLOCACI ÓN DE MARCAPASOS

PUNTOS ESENCIALES A TENER EN CUENTA EN UNA P.V.C.

Una P.V.C. (Punción Venosa Central), debe ser asumida como una verdadera
practica quirúrgica, independientemente de quien la realice y que puede acompañarse
de complicaciones, algunas de las cuales pueden comprometer la vida del paciente. Es
por ello que se remarcaran algunos puntos “esenciales” que deberán tomarse en cuenta
al momento de practicarlas. Los repasamos en las siguientes tablas.

34
  CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA DE LA REGION

 CONOCIMIENTO DE LA TECNICA ELEGIDA

 CONOCIMIENTO DE TECNICAS ALTERNATIVAS

 CONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES

 CONOCER COMO TRATAR LAS COMPLICACIONES

 EXPERIENCIA O SUPERVISION ADECUADAS

 ADECUADA ANTISEPSIA DE LA REGI ÓN

 INFILTRACION CON ANESTESICO LOCAL DE TODA/S

LA/S REGION/NES A PUNZAR.

 EXPLICACION AL PACIENTE (SI ESTA LUCIDO)

 MANIOBRAS PARA REPLETAR EL S.V.

 POSICIONDE TRENDELEM
DELEMBURG
 RODILLOINTERESCAPULAR
 INCLINA
INCLINACIONDEL PACIENTE
 MANIOBRADE DE VALSALVACONTINUA
 VER LA V.Y.E.

 AVANCE SUAVE POR LOS PLANOS

(“No pasarse de largo”)

 PRESION NEGATIVA CONTINUA

 USO DE JERINGA ADECUADA (TAMAÑO 5 a 10cc)

 ALINEAR/DIRECCIONAR LA AGUJA SIGUIENDO EL

EJE DE LA VENA QUE SE INTENTA PUNZAR

 INTRODUCCION DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIA

ARRIBA

 ROTACION DEL BISEL HACIA ABAJO CUANDO LA

AGUJA ENTRO EN LA LUZ VENOSA

 OBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/INFUSION)

CARACTERISTICAS DE LASANGRE (VENOSA/NOENJ ET/ COLORACION/NOLATE)

 NO RETIRAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJA

COLOCADA EN LA VENA

 SUAVE DESCONEXION DE AGUJA/JERINGA ((USAR

USARLUER
LUERS
SLIP
LIP))

 CORROBORAR ESTANCIA EN VENA (RETORNO/EFECTOSIFON)

N)

 FIJACION ADECUADA DEL CATETER

35
  VOLVER A CORROBORAR UBICACIÓN DEL CATETER

 MEDICION DE PVC (TECNICA ADECUADA)

 CONTROL RADIOGRAFICO

 SUSPENDER LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS Y

NO INTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SIN RX.

 REALIZAR P.V.C. EN HEMITORAX AVENADOS

 AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN AMR.

 PUNZAR ZONAS DE PIEL SANA ( NO QUEMADAS/LESIONADAS)

 LLENADO DE LA FICHA DE CONTROL

 SEGUIR LOS LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO DE

LAS VIAS VENOSAS DE CADA CENTRO.
* CAMBIO
CAMBIO DEL
DEL SISTEMA
SISTEMA INFUSOR
INFUSOR
* LAVADO
LAVADO DE
DE LOS
LOS LUMENES
LUMENES
* CIERRE
CIERRE HEPARINICO
* CURACION
CURACION DEL
DEL SITIO DE
DE INGRESO (TIPO,
(TIPO, PERIODICIDAD)

 RECORDAR LA INCIDENCIA DE I.R.C.

 RECORDAR QUE UNA PUNCION VENOSA ES UN

VERDADERO ACTO QUIRURGICO ((CU
CUIDA
IDAD
DOS
OS --A
AN
NTISEPSIA
TISEPSIA--CAM
CAMPO)
PO)

Se han detallado algunas de los cuidados a tener en cuenta antes, durante y luego
de realizar una venopunción central. A continuación se describirán algunos de los reparos
anatómicos a tomar en cuenta para la confección de las PVC de uso mas frecuente
(Vena Yugular Interna, Vena Subclavia, Vena Yugular Externa y Vena Femoral).
Se mostraran además los sitios de abordaje a estas venas y por ultimo se
detallaran algunas de las técnicas (las más representativas para cada abordaje de cada
una de las venas). Existen muchas otras técnicas descriptas para el abordaje por punción
a una vena central, aquí solo me limito a mostrar de cada vía y para cada vena, las de
uso mas frecuente y que menor incidencia de complicaciones presenta.

36
 LA ANATOMIA DE LA REGIÓN A PUNZAR
Es insoslayable, que aquel profesional que decida hacer una venopunción central,
conozca la anatomía normal de la región a abordar (Región lateral del cuello, región
supra e infraclavicular, región inguino-crural, axilar, etc.). No se debe abordar una región
sin saber reconocer sus reparos anatómicos, los planos superficiales y los elementos
<vasculares y no vasculares> que se hallan en profundidad. Solamente aquel que sabe
esta anatomía estará en condiciones de hacer una adecuada punción, minimizar el riesgo
de una complicación y eventualmente darse cuenta de que se ha producido.

CONOCIMIENTO DE LA
ANATOMIA
DE LA REGION A PUNZAR

Los gráficos y fotos que siguen intentan mostrar los reparos anatómicos que en
las regiones cervicotoraxicas y femoral (inguino-crural) deberemos buscar, para
identificar los sitios y direcciones en las que se realizará la punción.

REGION CERVICO-TORACICA

En la foto se han representado los puntos de abordaje a los distintos vasos de la

región y las vías por las cuales puedo acceder a ellos.

37
 VENAYUGULAR INTERNA
VIA ANTERIOR

YUGULAR INTERNA

VENAYUGULAR INTERNA VIAPOSTERIOR
VIAMEDIA

TRONCO VENOSO
BRAQUIOCEFALICO
 
VENASUBCLAVIA
SUPRACLAVICULAR 
VENAYUGULAR
 EXTERNA
VENASUBCLAVIA
INFRACLAVICULAR

REPAROS ANATOMICOS A TOMAR EN CUENTA

El abordaje a las venas de la región cérvico-torácica (Venas Subclavia, Yugular

interna, Yugular Externa o Tronco Venoso Braquiocefálico), tiene puntos de reparo en
común, como se ven en las fotos. Las estructuras óseas (esternón y clavícula), como los
haces del músculo esternocleidomastoideo que en ellos se insertan son los reparos a
identificar.

HUECOSUPRAESTERNAL
E.C.M. HAZ ESTERNAL

ESTERNON V.Y.E.

TRIANGULODE HUECO
SEDILLOT SUPRACLAVICULAR

FOSITADE MOHRENHEIM
CLAV
CLAVICULA

Los relieves (fositas, depresiones) que estas estructuras dejan entre si, serán los
sitios donde realizaré la punción con la aguja. Luego la dirección de la misma deberá
seguir los reparos que fueron tomados previamente, de acuerdo a la técnica que haya
seleccionado.

38
 HUECO
SUPRAESTERNAL

HAZ ESTERNAL
DEL ECM
TRIANGULO DE
SEDILLOT HAZ CLAVICULAR
DEL ECM

CLAVICULA

VENA YUGULAR EXTERNA

FOSITA DE
MOHRENHEIM

ACROMIOM

ACCESO VENOSO A LA VENA YUGULAR INTERNA

Repasaremos juntos algunas de las ventajas e indicaciones que esta vía venosa, y
este acceso poseen, independientemente de la vía que elijamos para su abordaje. En las
tablas que siguen se describen tanto las ventajas e indicaciones, como así también
algunas desventajas y contraindicaciones que la punción de esta vena pueden tener.

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA

ALGUNAS VENTAJAS / INDICACIONES

✔ ANATOMIA CONSTANTE Y DE FACIL UBICACIÓN

✔ CERCANIA A LA PIEL
✔ DIVERSAS VIAS PARA ABORDARLA
✔ ES UN VASO DE BUEN CALIBRE
✔ SISTEMA LIBRE DE VALVULAS
✔ BUENA ACCESIBLIDAD AUN EN COLAPSADOS
✔ DISTANCIA AL SISTEMA CAVAL CORTA
✔ FACIL ABORDAJE EN UN PACIENTE ANESTESIADO
✔ MAYOR DISTANCIA A LA CUPULA PLEURAL
✔ VENA DE ALTO FLUJO CON SUS IMPLICANCIAS
✔ DEJA LIBRE LOS MMSS

39
 PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA
ALGUNAS DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES

 PACIENTE QUE NO COLABORA

 PACIENTE CON CUELLO CORTO Y GORDO
 TRAUMATISMOS CERVICALES
 CIRUGIAS DE CUELLO
 HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR
 HTA - P.S. > 180 mmHg.
 LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSIL.
 LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS
 PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.
 COAGULOPATIAS / DISCRASIAS
 INFECCIONES/ QUEMADURAS DE LA REGION
 TRAQUEOSTOMIA PREVIA
 FISTULAS A/V IPSILATERALES
 TROMBOSIS PREVIAS ¿?

Vías de Abordaje a la Vena Yugular Interna

La vena Yugular Interna, puede ser abordada por tres vías diferentes como se
puede ver, y a su vez cada vía, puede tener distintas variantes si cambiamos la altura de
la punción, la dirección de la aguja, los ángulos y los reparos. Las tres vías de abordajes
básicos a la Vena Yugular Interna son: ANTERIOR, MEDIA Y POSTERIOR. En general, el
abordaje de la VYI se asocia a un menor numero de complicaciones pleuro-pulmonares
(Nx ó Hx) si la comparamos con la Vena Subclavia, motivo por el cual para la mayoría de
las situaciones es el abordaje de elección.
Pese a lo antepuesto, la vena subclavia es el sitio de elección para la colocación
de vías venosas de largo plazo como pueden ser Sistemas con reservorio (Portales –
SIVAM), o catéteres semiimplantables.

40
 ABORDAJES A LA VENA YUGULAR INTERNA

VIAANTERIOR VIAPOSTERIOR

VIAMEDIA

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA

POR LA VIA ANTERIOR

VIA ANTERIOR PARA LA VENA YUGULAR INTERNA

Como se mencionara anteriormente hay muchas técnicas descriptas para abordar

la VYI. En el esquema que abre este capítulo podrán ver en el esquema al menos 15
puntos distintos donde la VYI puede ser punzada, cambiando para cada caso la dirección,
la vía, los ángulos de punción etc.
En el abordaje a la vena Yugular Interna por vía anterior, solo me limitaré a
describir la Técnica de Mostert, la mas utilizada por aquellos que eligen esta vía.
Como puede verse en la foto y los esquemas la vena es alcanzada punzando por
dentro del borde interno del haz esternal del músculo ECM, mientras la mano contra
lateral siente el pulso de la Arteria Carótida y la desplaza medialmente, por fuera de esta
y por dentro del músculo ECM, se alcanza muy superficialmente a la vena yugular. Los
detalles del sitio exacto de punción la inclinación y ángulo de la aguja se ven en el
esquema.

41
 ROTACIONCEFALICA
SITIO DE PUNCION
A2” (5cm)DE LA
CLAVICULA
TECNICA DE MOSTERT

D
DED
EDOS
OSIN
INDICE
DICEYY *
M
MED
EDIO
IO SOBRE
SOBRE A.C.
A.C.

BORDE ECM ANGULO DE INCLINACION

DIRECCION
DE LA AGUJ A
DISTANCIA(2”) HACIA*

* 1/3 INTERNO CON1/3MEDIO

DE LA CLAVICULA IPSILATERAL

Esta vía y esta técnica lleva asociado el mayor índice de punciones accidentales
de la arteria Carótida, tomando en cuenta los tres abordajes a la VYI, es por ello que de
las tres vías (Anterior, Media y Posterior), es probablemente la menos utilizada, sin dejar
de destacar que es preferida por algunos profesionales.

EL ABORDAJE A LA V.YI. POR LA VIA MEDIA

Es la vía de elección en lo personal, para abordar a la VYI. Considero (opinión
personal), que los reparos anatómicos casi siempre bien visibles, la corta distancia de la
Vena a la piel, la distancia algo mayor de la arteria respecto al sitio de punción, la
posibilidad de direccionar la aguja hacia fuera y de ir corrigiendo su trayecto hacia
adentro en caso de nuevos intentos, entre otros, son los argumentos que la hacen a vía
mas clásica para la punción de la VYI.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA

POR LA VIA MEDIA

De las cuatro o cinco técnicas descriptas para la vía media, la mas clásica y
aceptada es la que describiera Daily y para la cual, como lo podemos ver en el esquema
que el articulo original de Daily mostraba, la vena es abordada sobre el triangulo de
Sedillot, formado por los haces esternal y clavicular del ECM y el borde-cara superior de
la clavícula. En el punto medio de este triangulo (muy constante por cierto) y
direccionando la punta de la aguja hacia la mamila ipsilateral, con un ángulo de 30º
respecto al eje frontal, la vena es alcanzada a escasos centímetros de la piel. El riesgo de

42
punción accidental de la Arteria es menor que en la vía anterior y la comodidad que le da
al paciente esta vía es muy aceptada.

PUNCION DE LA VENA
30° DE ANGULO
YUGULAR INTERNA POR VIA
PLANO CORONAL MEDIA
TECNICA DE DAILY

DIRECCION DE LA
AGUJ A

INCORRECTO

CORRECTA 1 2 3 4

INCORRECTA

Una modificación a la técnica de Daily, introducida por English y cols., es utilizada

en quirófano, con el paciente anestesiado, y en aquellos pacientes en los cuales se hace
necesario un acceso vascular rápido y que permita reposición volumétrica agresiva. Para
ello se punza la VYI con un Angiocath de calibre 16 o 14 Ga sobre el ángulo superior del
triangulo de Sedillot, dirigiendo la punta de la aguja hacia la mamila homolateral.
Alcanzada la luz venosa, se desliza la vaina de teflón y se comienza la infusión. Es de
destacar que este acceso venoso es rápido, seguro y permite rápidos y altos volúmenes
de líquido, pero deberá ser reemplazado por una vía mas segura antes de despertar el
paciente, en razón que las dos pulgadas (2” ó incas) del angiocath (5 cm) no son longitud
suficiente para soportar los movimientos del cuello que el paciente pueda hacer una vez
despierto.

VARIANTE PARA EL ACCESO A

LA VENA YUGULAR INTERNA
VIA MEDIA
UTILIZANDO ANGIOCATHS
ABORDAJE A LA V.Y.I POR LA VIA POSTERIOR

43
 Es la vía de acceso elegida por muchos especialistas en clínica médica, estando
entre sus argumentaciones el hecho anatómico de que la vena yugular interna esta por
fuera de la arteria, por debajo del ECM y por ende si avanzamos desde afuera hacia
adentro, el primer elemento que encontraremos en este trayecto es la vena, por lo cual
el riesgo de punción arterial y de hematomas es menor.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA

POR LA VIA POSTERIOR

De las distintas técnicas descriptas para abordar la VYI por vía posterior, la de
Jernigan fue la pionera y la que marco el camino para que otras modificaciones y
variantes fueran descriptas ulteriormente, por lo cual será esta técnica la que se
describirá en la foto y los esquemas.

Como puede observarse, el sitio de punción esta sobre el borde posterior del
músculo ECM , en un sitio que se ubica a dos traveses de dedo por encima de la
clavícula, por dentro de la V.Y. Externa, y dirigiendo la punta de la aguja hacia el Hueco
Supra Esternal, con un ángulo de 45º en todos los planos. Al avanzar lentamente por los
planos y generando presión negativa con la jeringa, la vena es alcanzada a los 3 o 4 cm
de la piel.

HACIAEL H.S.E.

TECNICA DE JERNIGAN
ABORDAJE A LA VENA YUGULAR
IN
INTERN
TERNA
APOR
PORVIA
VIAPOS
POSTERIOR
TERIOR

X: DOS TRAVESES DE DEDO, SOBRE EL BORDE

EXTERNO DEL ECM.

44
 Solo como recuerdo de las muchas técnicas descriptas para el abordaje de la VYI
por las tres vías mencionadas, se deja este esquema en el cual se muestran los sitios
donde los distintos autores describieron sus técnicas. Si el lector quiere leer cada una de
las técnicas detalladamente puede hacerlo en “Punciones Venosas Centrales – Vías y Técnicas de
Abordaje- Editorial Akadia)

45
 PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA
Así, como hiciera con la vena yugular interna, también el abordaje de la Vena
Subclavia tiene ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones. Las dos tablas
que siguen intentan resumirlas.

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA

ALGUNAS VENTAJAS

●
● PUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTES
●
● DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA)
●
● VASO DE GRUESO CALIBRE
●
● POSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOS
●
● AUSENCIA DE VALVULAS
●
● DEJA LIBRE LOS MMSS.
●
● VENA DE ALTO FLUJO
●
● BAJA INCIDENCIA DE TROMBO-FLEBITIS
●
● ESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENEN
LA FORMACION DE HEMATOMAS
●
● MUY COMODA PARA EL PACIENTE

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA

DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES

✖
✖ TRAUMATISMOS TORAXICOS.
✖
✖ COAGULOPATIAS - TPOS PROLONGADOS.
✖
✖ HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S.
✖
✖ LUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDAS
✖
✖ FISTULAS O CANULAS A-V IPSILATERALES
✖
✖ FALTA DEL MATERIAL ADECUADO
✖
✖ SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIA
✖
✖ DE LA REGIÓN.
✖
✖ SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/S
✖
✖ SI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONES
✖
✖ SI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLAS
✖
✖ PACIENTES EN RESPIRADOR
✖
✖ PACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIA
✖
✖ PACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORA

46
 Las vías de abordaje a la Vena Subclavia

La vena subclavia puede ser punzada por dos vías diferentes: Por debajo de la
clavícula (vía Infraclavicular) o bien por encima de la clavícula (vía supraclavicular).

PUNCIONSUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

PUNCIONSUBCLAVIA POR VIA SUPRACLAVICULAR

PUNCION DE LA VENA SUBLCAVIA

POR LA VIA INFRACLAVICULAR
Existen no menos de una veintena de variantes a la técnica original que Robert
Aubaniac publicara allá por el año 1952, para abordar a la vena subclavia por vía
infraclavicular. Algunas de ellas se muestran en los siguientes esquemas.

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

SITIOS
SITIOSDDE
EPU
PUNCION
NCION SITIOSD
SITIOS DE
EPU
PUNCION
NCION

VENA
ENASUBCLA
SUBCLAVIA

ARTERIA
ERIASUBCLA
SUBCLAVIA
IA
ART. SUBCLAVIA
SUBCLA

D
DIRECCION D
DE LA
A
AGUJJ ADURANTE LA
LA
PU
PUNCION
VENA
SUBCLAVIA
SUBCLA

Robert Aubaniac describió en una prensa medica (Francia) en 1952, el abordaje a

la vena subclavia por la vía infraclavicular y si bien la describió colocando un dispositivo
que quedaba in situ, fue el pionero y el que dio paso a todas las técnicas de punción
subclavia por esta vía, que hoy conocemos y practicamos. Su técnica esta reflejada en
las fotos y los esquema que adjunto, en los cuales se ve el sitio de punción, la dirección
de la aguja y los ángulos que debe llevar para alcanzar la vena subclavia.

47
 PUNCION VENA SUBCLAVIA

VIA INFRACLAVICULAR

TECNICA DE AUBANIAC

Es importante ver en los esquemas el trayecto que lleva la aguja y los distintos
planos anatómicos que atraviesa, para poder comprender por que el riesgo de lesiones
pleuropulmonares es mucho mayor en comparación con el abordaje de la VYI. El
desconocimiento de las relaciones anatómicas, hace que los cuidados no se tomen y que
el riesgo de Neumotórax aumente considerablemente. Por ello es que me pareció
importante remarcar estas relaciones y el trayecto de la aguja hasta alcanzar la vena.

VENASUBCLAVIA

ARTERIASUBCLAVIA

ART. SUBCLAVIA

VENA
SUBCLAVIA
SUBCLA

En nuestro servicio de cirugía (HECA: Hospital de Emergencias Clemente Álvarez),

la vía subclavia ha quedado un tanto reservada para la colocación de vías de largo

48
tiempo (portales, semiimplantables) y los accesos para hemodiálisis, cuando las vena
yugular interna no puede ser abordada o cuando no se cuenta con los dispositivos
adecuados. En estos casos el abordaje a la vena subclavia tomando todos los cuidados
mencionados, es la elección, tanto por vía Infra, como por vía supraclavicular.

PUNCION SUBCLAVIA
TECNICA DE AUBANIAC

Nunca será poco el esfuerzo por enseñar a los médicos jóvenes, las relaciones de
los vasos subclavios con la cúpula pleural (ver esquema), para que comprendan que una
mala maniobra, una técnica inadecuada, una mala posición del paciente, pueden
conducir a una complicación muy grave para el paciente.

ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA

POR LA VIA SUPRACLAVICULAR
Desde que en 1965 el australiano David Yoffa publicara en The Lancet su trabajo
“Venopunción y cateterización subclavia supraclavicular”, esta vía ha demostrado ser de
utilidad como alternativa a la vía infraclavicular, y cuenta no pocos adeptos a la misma.
La vía tiene como secreto la correcta identificación del ángulo que forman el haz
clavicular del músculo ECM y la clavícula. Desde allí y siguiendo la dirección y ángulos
que Yoffa señala en su trabajo, la vena subclavia es alcanzada a escasos centímetros por
debajo de la piel.

49
 Si bien todo acceso a la vena subclavia impone un conocimiento acabado de la
región para evitar complicaciones, en el caso del abordaje por la vía supraclavicular esta
condición se hace aun más necesaria. Es por ello que se muestra en los siguientes
esquemas las relaciones entre los vasos subclavios, la clavícula y la cúpula pleural.

SITIOS DE PUNCION
VENASUBCLAVIA
VIASUPRACLAVICULAR

RELACIONES ANATOMICOS DE LA
VENASUBCLAVIAY LACUPULA
PLEURO-PULMONAR

La técnica de Yoffa por ser la primera en abordar a la vena subclavia por encima
de la clavícula se repasa en la siguiente foto y esquema.

50
 TECNICA DE YOFFA

PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

Es cierto que no es una vía de “elección”, pero se transforma en una alternativa
valida en ciertas circunstancias y tanto su abordaje por punción, como su disección
quirúrgica, en manos medianamente entrenadas son una vía que puede ayudar a
resolver algunas situación especiales.
Algunas de las características de la Vena Yugular Externa y del abordaje a la
misma son resumidas en la siguiente tabla.

PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

 VENA ALTERNATIVA PARA EL INGRESO AL S.V.CAVO

 FACILMENTE ACCESIBLE / MUY SUPERFICIAL
 ANATOMICAMENTE CONSTANTE EN SU UBICACIÓN
 VENA DE USO FRECUENTE COMO ACCESO TRANSITO-
RIO HASTA ENCONTRAR OTRA/S VIA/S MEJORES.
 SE SALE FACILMENTE (CATETER CORTO)
 SISTEMA CON MUCHAS VALVULAS
 SE ACODA ANTES DEL CONFLUENTE VENOSO
 DIFICULTAD PARA PROGRESAR AL SISTEMA DE V.C.S.
 SE COLAPASA EN EL SHOCKADO
 MALPOSICION DEL CATETER HACIA COLATERALES
 LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO LIMITAN EL FLUJO
 ALTO INDICE DE FALLOS EN MEDIR PVC
 DIFICIL INMOVILIZACION/CURACION DEL CATETER

51
 Si bien es cierto que es una vía de corta estancia, fácilmente colapsable con los
movimientos del cuello, con las oscilaciones respiratorias, que posee un sistema valvular
que dificulta muchas veces el acceso del catéter o que se colapsa precozmente en un
paciente en shock, aun así deberemos tomarla en cuenta como alternativa.
Se describen en las fotos y esquemas que siguen dos de las técnicas que mas se
utilizan.

TECNICA DE RAMS

Las diferencias entre las dos técnicas (Rams y Blitt) están marcadas por el uso de
la técnica de Seldinger
con una guía en “J”, para el caso de Blitt y cols, mientras que la punción es directa en el
caso de Rams.

TECNICA DE BLITT
REALIZADACONTECNICADE
SELDINGER (CONGUIAEN“J ”)

La variante de colocar “transitoriamente” y como alternativa para conseguir una

vía rápida, de urgencia y que sirva para una reposición volumétrica importante en ciertos
pacientes (Ej. Anestesiados) un Angiocath de calibre importante (16 Ga ó 14 Ga), es para
tener en cuenta y contarla en nuestro arsenal terapéutico.

PUNCION DE LA VENA FEMORAL

52
 La vena femoral es una vena de fácil acceso, de anatomía muy constante, con
reparos anatómicos muy fáciles de reconocer e identificar (salvo en casos particulares
como un obeso severo, por Ej.), lo cual la hace una alternativa muy útil.
Si bien durante mucho tiempo se la denostó por estar en un pliegue, por ubicarse
en una zona “sucia” y otras características, la experiencia ha demostrado que una buena
técnica, un buen cuidado de la vía post-punción y su selección adecuada, hacen de esta
vía una excelente opción a la hora de lograr un acceso venoso central.
Algunas características de la vía se detallan en la tabla siguiente.

PUNCION DE LA VENA FEMORAL

 VENA ALTERNATIVA PARA ACCESO A VCI.


UBICADA EN UN PLIEGUE
ZONA SUCIA / DIFICIL DE CURAR Y DE MANTENER
HIGIENICA / ABUNDANTE TRANSPIRACION
FACIL ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DIFI -
CULTOSO EN OBESOS
CONSTANCIA ANATOMICA (V.A.N.)
VENA DE GRUESO CALIBRE
C.I. EN PATOLOGIAS ABDOMINALES
NO SIEMPRE SE LOGRA MEDIR P.V.C.POR TRAYECTO
MUY LARGO HASTA V.C.I. PREAURICULAR
VIA PARA DEJAR CORTOS PERIODOS DE TIEMPO
ALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECC.Y
TROMBOTICAS
SISTEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSAS

La técnica de su punción es muy fácil y a los fines de su descripción he elegido la

que describiera Moncrief y que es tomada por la A.H.A (American Heart Asociation) en su
descripción de la vía femoral en su curso A.C.L.S.

Los esquemas que agrego a la foto muestran claramente el sitio de punción

venoso, por dentro de la arteria, con un ángulo de 45º y con una dirección cefálica. Otros
autores punzan la vena en forma perpendicular (no es lo que recomiendo) y dirigen la
aguja hacia el hombro contra lateral a la punción. (Solo una variante)

53
 PUNCION DE LA VENA FEMORAL
TECNICA DE J.A. MONCRIEF
TECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.)

PARA EL FINAL

Una venopunción si bien es una practica cotidiana, su inadecuada realización

puede implicar para el paciente serias complicaciones y para cualquier sistema de salud
costos elevados en la atención de las mismas (Ej. I.R.C., sepsis, neumotórax,
internaciones prolongadas, etc.).
El conocimiento de las vías, la anatomía, las técnicas, los cuidados pre, intra y
post procedimientos harán que los riesgos se disminuyan y que la practica se convierta
en algo beneficioso no solo para el paciente, sino para el profesional medico, la atención
de enfermería y todo el sistema de salud.

“UN FRACASO ENSEÑ

ENSEÑA MAS QUE
MILES DE EXITOS
Y SOLO LOS AUTENTICOS
PROFESIONALES O LOS
VERDADEROS MAESTROS SE
ATREVEN A RECONOCERLO
Y PUBLICARLO PARA
ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS
ESTUDIOSOS ”
A
AGUADOY
Y NALDA

BIBLIOGRAFIA

 Punciones Venosas Centrales. Vías y técnicas de Abordaje. 2ª edición –

Editorial Akadia . Año 2004. Dr. Luis del Rio Diez

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