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Casos Clinicos
Casos Clinicos
CASO CLINICO
Originaria y residente del DF. es la quinta hija de 8 hermanos, vive en la zona urbana ,
hábitos higiénicos : baño diario, con cambio total de ropa, aseo bucal 3 veces al día,
en los hábitos alimenticios realiza 3 comidas al día, con carne : 3/7 leche 7/7; huevo:
1/7; frutas: 7/7; verduras: 4/7; tortillas 3 diarias , pan 2 al día, agua 3-4 vasos al día,
niega toxicomanías.
Menarca a los 11 años, CM: 28-30x 3-4 días , dismenorrea no incapacitante, IVSA
a los 26 años , 1compañero sexual, G111, P11, A 1, FUP: hace 2 años , DOC: hace
G: 1 25/05/96. Eutocia, a los 7 meses, peso: 1650 grs, masculino, Apgar:8/9 Muerte
Neonatal.
peso de 1350kgs, talla.41cm, muerte neonatal (tercer día ) el otro producto del sexo
femenino, peso 1450 kgs, talla: 44cm, muerte neonatal temprana (20 días). En todos
prenatal en el IMSS.
Estudios de Laboratorio
BH
Monocitos 5 segmentados 52
Linfocitos 41 Eritrocitos 0
Eosinofilos 0 Hematocrito 45
Mielocitos 0
EGO :
) bilirrubinas (-)
Leucocitos0-1 p/c eritrocitos (-) mucina :escasa, células epiteliales: escasas, bacterias
: escasas.
COPRO:
Entamoeba Hystolitica
DATOS RELEVANTES
* peso : 81.500Kg
* antecedentes de descalcificación
* G111, P11, A 1,
* 2 MUERTES NEONATALES.
* Coproparasitoscópico de 3 muestras
* Depresión
DIAGNÓSTICO
dietéticos.
PLAN
sexuales para evitar el arrastre mecánico de microorganismos del ano hacia delante)
CASO CLINICO
Ficha de identificación: Nombre. Mariana . Edad 27 años, Edo. Civil: Casada, Religión:
Originaria y residente del DF. Hábitos higiénico dietéticos: baño diario, higiene bucal 3
7/7; fruta:7/7; verduras 2-3/7, tortillas 4 al día, pan: 2 veces a la semana, 6 vasos al
día.
AGO: Menarca a los 12 años, Ritmo : 28x 5 Días , Inicio de vida sexual activa a los
20 años.
EDEMA | - | - | - | - | - | - | - | - |
Ocasional.
EXAMENES DE LABORATORIO
Monocitos | 5 | 1 | 1 |
Linfocitos | 30 | 26 | 22 |
Neutrofilos | 65 | 73 | 77 |
Bandas | 8 | 0 | 0 |
Segmentados | 57 | 73 | 77 |
Hematocrito | 45 | 49 | 40 |
V.D.R.L | negativo | | |
||||
PH |
6.0 | 6.0 |
Proteínas | 0 | 0 |
Glucosa | 0 | 0 |
Nitritos | negativo | negativo |
bacterias. |
|||
CASO CLINICO
LACTANTE MENOR
SDG por FUM; obteniéndose un producto único vivo del sexo, femenino con un peso
condiciones
HISTORIA ACTUAL.
EDAD | 1/12- 8 días | 2 /12- 7 días | 3/12 -11 días | 4/12 -22 días |
3onzas c/3 hrs. | NAN 14 onzas c/3hrs. | NAN 1 5 onzas de agua x3 medidas c/3 hrs.
Jugo de manzana |
1.8y.p. 1.1I.T.L. 0.4T.S.H. 80T4 LIBRE 0.4 | 1° controlT3 total 178.9T4 total
TX | | | EUTIROX 60.7/día | |
T4 total 4.5-12.5
Y.P. 2.9-8.2
I.T.L. 1.17-4.5
TSH 0.3-5.5
T4 libre 0.7-1.9
No recuerda su peso antes del embarazo Estado Civil: unión libre , Religión
Características de la familia
* falta de comunicación
* desintegración familiar.
* escasos recursos.
redondo, de construcción tipo provisional , con ventilación natural dentro del cuarto
solo tiene una parrilla, 1 mesa, 2 sillas, 2 camas, la habitan 4 personas cuenta con
servicios intra domiciliarios como agua, luz, tiene una letrina afuera del cuarto.
Hábitos higiénico dietéticos
Realiza 3 comidas al día comiendo carne solo 1-2 veces a la semana leche 2-3
semana, frutas 1-2 veces a la semana, fríjol y arroz todos los días, se come
al día.
Su baño
lo realiza cada tercer día con cambio total de ropa, los dientes se los lava diario
enero.
dolorosas.
A la exploración física se encuentra:
orofaringe con caries dentales en varias piezas no tratadas, cardio pulmonar sin
31cm, con producto único longitudinal cefálico dorso a la izquierda libre con FCF de
cerrado. Con escasa leucorrea no fétida, miembros inferiores sin datos patológicos.
EXAMENES DE LABORATORIO
BH EGO
Hb. 11.3 g.
Color amarillo
Eritrocitos negativos
GLUCOSA
70
USG
DATOS RELEVANTES
16 años de edad
Talla. 155
Ascinamiento
Palidez de tegumentos
FU 31 cm.
mala alimentación
BH
EGO
Eritrocitos negativos
GLUCOSA
70
Grupo y Rh O+
USG
32 semanas
DIAGNOSTICO
PLAN
Se le dan micronutrientes.
embarazo
VIOLENCIA FAMILIAR
los genitales, Diana expresa que su marido fue quien la contagio, debido
que
DATOS SOBRESALIENTES
Esposo albañil con trabajo eventual, alcohólico
ANÁLISIS
físico
estos casos así mismo atenderá los problemas ginecológicos que presenta.
HERRAMIENTA DE DETECCIÓN
Debido a que el maltrato y la violencia son tan comunes en la vida las mujeres, hemos
empezado a hacer éstas preguntas a todas las mujeres que vienen a consulta.
Violencia psicológica
1.- ¿ Se ha sentido alguna vez dañada emocional o psicológicamente por parte de su
¿Quién
lo hizo?-------------------------------------------------------------------------------------------
violencia física
2.- ¿Alguna vez su pareja o alguien importante para usted le ha hecho daño
Violencia sexual
relaciones sexuales?
¿Quién lo hizo?-------------------------------------------------------------------------------------------
4.- ¿Cuándo usted era niña recuerda haber sido tocada de una manera inapropiada
por alguien?
Si ¿Cuándo sucedió esto? -------------------------------------------------------------------------------
seguridad
CASO CLINICO
con un riesgo alto por presentar últimamente elevación de tensión arterial llegando a
abdomen.
A la exploración se encuentra :
Tem. 36°c Pulso: 120X´FR: 24x´T/A 130/90
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Biometría hemática
Hb. 10.4 g.
Hto. 30ccl/h
DATOS RELEVANTES
Edad 35 años
Multigesta tercipara
Mucosas semidehidratadas
Hemoglobina de 10.4g
Fibrinogeno
110g. /dl.
normo inserta por probable hipertensión arterial .riesgo alto.+ anemia por perdidas
transvaginales.
PLAN
administra sol harman y se avisa a trabajo social que empiecen tramites para
una cesárea.
complicaciones de este.
PLACENTA PREVIA
de secundaria terminada.
Casada, perteneciente a una familia de tipo nuclear integrada por ella y su esposo
,vive en un departamento propio, que cuenta con todos los servicios intra
asistido a control prenatal pues refiere que apenas había sacado su cita para asistir
cantidad eumenorreica que inicia su vida sexual a los 20 años con 1 compañero
sexual, para su control de fertilidad solo a utilizado métodos de barrera, DOC nunca
urgencias,
refiere haber estado realizando sus quehaceres domésticos cuando sin el menor
esfuerzo comenzó a escurrir sangre por sus piernas de color rojo brillante que logro
Con buen estado general nerviosa con ligera palidez de tegumentos bien hidratada
observa sangrado activo proveniente de cavidad , color rojo brillante sin coágulos
DATOS RELEVANTES
Sangrado sin dolor, color rojo brillante sin coágulos sin esfuerzo
DIAGNOSTICO Y PLAN
PLAN
:
CASO CLINICO
+ PESO AL
AHF originaria y residente del DF. Hábitos higiénico s y dietéticos su baño es diario
con cambio total de ropa, los dientes se lavan 3 veces al día, en su alimentación
come CARNE 2x7, LECHE 7X7, HUEVO3X7 FRUTAS 3X7 VERDURAS 2X7
Hemoglobina 12.2g. TP
Hematocrito 40 TPT
Leucocitos 7450. TC
Plaquetas normales. TS
GLUCOSA 85 mg
EGO
ASPECTO ligeramente turbio
BACTERIAS regulares
Se deja a libre evolución ,a las 2 horas de trabajo de parto continua con misma
dilatación ,aunque sigue con la misma actividad uterina, verónica refiere sentirse muy
para su hidratación, se le pide que se meta a dar un baño para que pueda relajarse
borramiento y en 2Do plano. Continúa con mismo manejo después de 2 horas se pasa
flexible, después del segundo empujón se obtiene un producto único vivo, que llora
y respira al nacer del SEXO femenino con un peso de 3850 Kgm TALLA 52 CM.
hipotónico. Verónica, refiere sentir mucho frió, y mareos, así mismo pierde el sentido
DATOS RELEVANTES
Edad 37 años
dieta ineficiente
G:lll P:ll
útero hipotónico
abundante sangrado
diaforesis
palidez de tegumentos
mareos desmayo
T/A 70/50
DIAGNOSTICO Y PLAN
desmayo.
Biometría Hematica para valorar transfusión sanguina .Verónica poco a poco recupera
el conocimiento .
CASO CLINICO
DIABETES INSULINODEPENDIENTE
Acude
hace aproximadamente dos años . Debido a que teme que este embarazo termine
deseo de aprender todo lo que pueda sobre la diabetes y embarazo para hacerse
refiere que últimamente sus niveles de glucosa de glucosa han estado al limite de la
DATOS RELEVANTES
Embarazo de 4 semanas
PLAN
modificándolos.
-la referirá a nutrición para que lleve una dieta estricta tomando en cuenta, la dieta en
quintos y retirando los alimentos que aumenten las nauseas en el periodo de órgano
génesis.
EVALUACIÓN |
embarazo y los del embarazo sobre la diabetes .Discuta el tratamiento del embarazo
para ella y el bebe.Ella expresa menos temor y ansiedad. | Promueva una relación
diferenciar entre las amenazas reales y las imaginarias contra su bienestar personal y
capacidad de la mujer para afrontarlas y constituyen una fuente de estrés que puede
Lidia identifica que tiene miedo que este embarazo termine en aborto o que el bebe
nazca con malformaciones o con retraso mental. La enfermera reconoce los temores
después de discutir sus temores con la enfermera Hace una lista de preguntas. |
administración de la insulina
Lidia expresa la comprensión de las necesidades de insulina durante el embarazo y la
terapia con insulina, incluirá el propósito, los efectos colaterales, los horarios para la
técnica correcta
con ella así como los posibles efectos colaterales Describa las necesidades
insulina pero n o esta familiarizada con las necesidades cambiantes de está durante el
hipoglucemia
|||
CASO CLINICO
PREECLAMPSIA LEVE
secundaria
casa propia de 3 habitaciones, estancia cocina y un baño, cuenta con todos los
servicios intra domiciliarios. Es una familia nuclear formada por Elisa, Gerardo y 2
hipertensión arterial . Sus hábitos higiénico dietéticos son: carne 3x7 leche 7x7
huevo 2x7 frutas 7x7 verduras 5x7 agua aproximadamente 2 litros al día. Su baño lo
años i compañero sexual. G: 3 P.2 FUP 1994 Pesos de los bebes G1 2850 G2
DOC hace un año, resultado sin alteraciones control de la fertilidad DIU entre sus
sintomatología urinaria, menciona que se siente muy cansada debido a que tiene una
actividad física excesiva en el día ya que por la mañana lleva a sus hijos a la escuela
con Buena coloración de tegumentos bien hidratada cardio pulmonar sin datos
Básicos de laboratorio
BH GLUCOSA EGO
HTO.36
Leucos 0-1
/c
Resto normal.
DATOS RELEVANTES
-escolaridad primaria
-G:3
-P:2
DIAGNOSTICO Y PLAN
embarazo de 31SDG
PLAN
El personal de enfermeria
Explica a Maite los signos de alarma , por los que ella tendrá que acudir a
urgencias si se presentaran.
Le indica que es importante que todos los día se cheque la presión arterial.
Identifica los recursos que permitan que Maite comprenda que no está sola y que
bebe.
atención.
EN LA CONSULTA
Se realizara con la mujer sentada habiendo estado en esa posición por 5 minutos, en
CASO CLINICO
MIOMATOSIS UTERINA
Baño todos los días con cambio total de ropa. 3 comidas al día Carne 7x7 Verduras
3X7 Frutas 3x7 Huevo 7x7, Leche 7x7 Tortillas 2/24x7 pan 1pza. diaria agua 2 litros
de la niñez.
No ha llevado vigilancia del embarazo en forma regular (solo en2 ocasiones abril y
julio).
UTERINA +EMBARAZO.
Refiere que al caminar o levantar objetos hay dolor en cinturón pélvico, fosfenos
desde hace aproximadamente un mes pero solo cuando sale a la calle, resto de
P.- Cita en 15 día , se solicitan básicos de laboratorio ,reposo relativo, effortil gotas 20
24 SDG, con múltiples miomas el mayor localizado en cara lateral izquierda del
CASO CLINICO
HIPEREMESIS GRAVIDICA
económico bajo. Con un peso antes del embarazo de 50 Kg. Peso actual: 47
Kg. Talla:1.52Cm. , actualmente vive con sus padres y 2 hermanos en una casa
propia que cuenta con todo los servicios, sus hábitos higiénicos y dietéticos eran
carne 3x7 leche no le gusta 1 vez a la semana come queso huevo2x7 frutas 3x7
verduras 2x7 agua 2 vasos al día , tortillas aproximadamente 2 al día, pan 2 piezas al
compañero sexual G:1 DOC: nunca P.F. condón FUM:5 PIE hace 1 semana (+).
vomitando durante dos días sin retener alimento ni líquido, ella refiere sentirse
“miserable” y preocupada por el bien estar de su bebe y pregunta todo el tiempo ¿si
se va a morir su bebe? Ella no les ha comentado a sus padres que esta embarazada,
y su novio al:
FR 18X’ TEM.37.5°C
mucosas orales secas abdomen blando sin maga leas , todavía no se palpa útero
aumentado de tamaño, tacto vaginal diferido,
Exámenes de laboratorio
BH EGO
DATOS RELEVANTES
-20 años
-soltera
-primigesta
-disminorreica
-autoestima baja
-mucho temor
-mucos d hidratadas
DIAGNOSTICO
Y PLAN
líquidos y alimentos.
PLAN
vigila el peso todos los días para verificar que no pierde mas peso.
líquido perdido.
afrontamiento .
CASO CLINICO
INFECCIÓN PUERPERAL
Originaria y residente del DF. Sus hábitos higiénicos y dietéticos son: 3 comidas al
día , carne 2x7 , leche 7x7, huevo 3x7 frutas 3x7 verduras 2x7 líquidos, 1 litro al día,
Durante su embarazo asistió solo a 3 consultas cursándolo con un riesgo alto por
obesidad, y anemia.
aproximadamente.
En el transparto sangro aproximadamente 800 ml. Se realizo revisión de cavidad en
estables.
El día de hoy acude a consulta después de 3 días del parto , manifestando dolor y
Buen estado general , ligera palidez de tegumentos, bien hidratada cardio pulmonar
o pezón, abdomen con útero por debajo de cicatriz umbilical, genitales con
DATOS RELEVANTES
Hemoglobina de 9 gr.
Dehiscencia de episiorrafia
Temperaura de 38°c
DIAGNOSTICO Y PLAN
Riesgo alto.
Se le administra ampicilina 500mg. V.O cada 6 hrs x 7 días, cefalexina 500mg. V.O.
Realiza tres comidas al día carne 4x7 leche 7x7 verduras 7x7 frutas 7x7 .
Hábitos gineco obstétricos M.13 años ciclos 28x3-4 IVSA 20 años 1 compañero
sexual G:11 C:1 no ha utilizado control de la fertilidad DOC agosto del 2002 fecha de
FUM 5 septiembre.
comenzado con un sangrado color rojo oscuro por la noche que logro manchar su
ropa interior, acompañado de dolor tipo cólico de menstruación y dolor en cadera, así
Buen estado general fascies de dolor ligera palidez de tegumentos bien hidratada
hipogastrio y fosas iliacas, con un fondo uterino apenas detectable por encima de
LABORATORIOS
BH
Eritrocitos 5000000
Hb 15.2
Hto. 45
Leucocitos 7100
Linf. 50
Plaquetas 341000
Química sanguínea
Glucosa 88
VDRL negativo.
EGO
Levaduras +
DATOS RELEVANTES
-31 años
-datos de urosepsis
-cerviz cerrado
-EGO alterado.
DIAGNOATICO Y PLAN
de aborto +infección de vías urinarias +cervico vaginitis por micosis. Riesgo alto.
TRATAMIENTO