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Manejo de Las Crisis Hipertensivas: El Médico en Las Situaciones Urgentes
Manejo de Las Crisis Hipertensivas: El Médico en Las Situaciones Urgentes
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concomitantes o previas, especialmente EPOC, diabe- diante una serie de datos obtenidos en la exploración y
tes mellitus, obesidad, glomerulopatías o antecedentes en las pruebas complementarias, tales como: dolor torá-
ginecológicos, todos ellas capaces de condicionar las cico, déficit neurológicos, alteraciones en el fondo de
posibles medidas terapéuticas a aplicar en la crisis hi- ojo, crepitantes en la auscultación pulmonar, tercer rui-
pertensiva. do y galope cardíaco, alteraciones del pulso, elevación
de enzimas cardíacas, signos de edema de pulmón en
Enfermedad actual. La expresividad clínica de las crisis la radiografía de tórax, aumento de urea y creatinina,
hipertensivas abarca un amplio espectro de manifesta- hematuria, etc. Con todo ello, distinguimos las siguien-
ciones, que van desde los pacientes asintomáticos hasta tes formas de presentación de una emergencia hiper-
los que mueren de forma súbita a causa de un episodio tensiva:
vascular agudo. En la anamnesis debemos centrarnos,
sobre todo, en buscar la afección de los órganos diana; Encefalopatía hipertensiva
por tanto, incidiremos, fundamentalmente, sobre los Es un síndrome agudo o subagudo, rápidamente rever-
síntomas neurológicos (molestias visuales, cefaleas, sible si se aplica un tratamiento adecuado, y que cursa
mareos, alteración del nivel de conciencia, paresias, clínicamente con signos de afección neurológica difusa,
convulsiones o cualquier signo de focalidad neurológi- pudiendo llegar al coma. Se debe a que el aumento
ca), cardíacos (disnea, ortopnea, dolor de tipo corona- brusco de la PA excede los mecanismos de autorregula-
rio, dolor torácico de otro tipo, edemas, etc.) y renales ción del flujo cerebral, produciendo un edema del siste-
(oliguria, hematuria, etc.). ma nervioso central (SNC) que da lugar a cefalea inten-
sa y alteraciones del sensorio, terminando en coma y
Exploración física muerte. Requiere, pues, un tratamiento agresivo, siendo
– Toma de presión arterial. Debemos realizarla en de- el nitroprusiato el fármaco de elección; deben evitarse
cúbito y en bipedestación en ambos brazos, con un la clonidina, la metildopa y los depresores del SNC, ya
manguito apropiado al diámetro del brazo, el cual debe que pueden interferir el seguimiento evolutivo del en-
situarse a la altura del corazón, 2 cm por encima de la fermo.
flexura del codo. Se palpa la arteria y se sitúa encima el
fonendoscopio. Accidente cerebrovascular agudo
– Auscultación cardiopulmonar y datos sobre el pulso No podemos olvidar que la HTA puede ser tanto causa
periférico. Buscar, sobre todo, signos de insuficiencia como consecuencia de un accidente cerebrovascular
cardíaca (soplos, arritmias, crepitantes pulmonares, agudo, y que un descenso brusco de las cifras de PA
etc.) y de disección aórtica. debido a un tratamiento puede ser de consecuencias de-
– Exploración abdominal. Buscar masas, soplos, etc., sastrosas al disminuir la perfusión cerebral y aumentar
que puedan ponernos, por ejemplo, en la pista de una el área de necrosis. Por ello, el tratamiento hipotensor
disección aórtica. quedará reservado para aquellos casos en que la PA
– Extremidades. Valoraremos la presencia de edemas y esté por encima de 200/130 mmHg, siendo el nitropru-
la existencia o no de simetría en los pulsos periféricos. siato el medicamento de elección en estos pacientes.
– Exploración neurológica. Debe ser lo más completa
posible, incluyendo fondo de ojo para comprobar la Síndrome coronario agudo
afección retiniana de la HTA (clasificación de Wege- No hay diferencias clínicas entre el angor o el infarto
ner; suelen ser pacientes grados II-IV, por lo que en- agudo de miocardio producidos por una crisis hiperten-
contraremos hemorragias, exudado y edema de papila). siva y el que ocurre en pacientes normotensos. La hi-
– Es importante que tras una cuidadosa exploración, y pertensión puede ser causa o consecuencia del dolor to-
una vez tranquilizado el paciente, volvamos a tomar de rácico, por lo que debemos realizar un diagnóstico
nuevo la PA, ya que pueden normalizarse las cifras ten- basándonos en la historia clínica, el ECG y la valora-
sionales tras la relajación del paciente. ción de las alteraciones enzimáticas. Siempre que en el
servicio de urgencias encontremos a un paciente con
Pruebas complementarias dolor de características coronarias e hipertensión debe-
Serán expuestas más adelante. mos pensar en la posibilidad de consumo de cocaína u
otras drogas. En el síndrome coronario agudo por crisis
hipertensiva se requiere una reducción muy gradual de
Formas de presentación de las emergencias la PA hasta conseguir una PA diastólica no menor de
hipertensivas 100 mmHg, con objeto de no comprometer el flujo co-
ronario. El medicamento de elección es la nitrogliceri-
Las formas clínicas de presentación de las emergencias na por vía intravenosa, la cual reduce las resistencias
hipertensivas son variadas. Podemos identificarlas me- vasculares periféricas y mejora la perfusión de los va-
sos coronarios (hasta que pueda administrarse por vía del parto, sin otros signos de preeclampsia se conoce
intravenosa podemos usar la vía sublingual). Como tra- como hipertensión transitoria. El fármaco hipotensor de
tamientos alternativos disponemos del labetalol intrave- elección en estas mujeres es la hidralazina; otras alter-
noso (i.v.), otros bloqueadores beta, como el osmolol nativas pueden ser los antagonistas del calcio, el labeta-
(siempre que no exista insuficiencia cardíaca ni trastor- lol y el diazóxido; el nitroprusiato puede resultar tóxico
nos de la conducción), y los antagonistas del calcio, re- para el feto (tiocianatos), por lo que debe reservarse
servando el nitroprusiato para los casos refractarios a sólo para casos refractarios a los tratamientos antes re-
los tratamientos antes mencionados. Se evitará el trata- feridos. Están contraindicados el trimetafán (puede pro-
miento con hidralazina y el diazóxido, ya que estos fár- ducir íleo meconial), los bloqueadores beta, ya que dis-
macos aumentan de forma refleja la frecuencia cardía- minuyen el flujo sanguíneo uterino (el labetalol es un
ca, con las subsiguientes demandas de oxígeno por bloqueadores beta, pero se indica su tratamiento ya que
parte del miocardio. parece que favorece las contracciones uterinas, aunque
este efecto no ha sido demostrado en la práctica), y los
Edema agudo de pulmón diuréticos (producen depleción de volumen, que ya de
El aumento de las resistencias vasculares periféricas por sí está presente en la eclampsia).
precipita, con frecuencia, la insuficiencia del ventrículo
izquierdo, dando lugar a la aparición de un edema agu- Otras formas clínicas menos frecuentes
do de pulmón. Éste debe ser tratado precozmente dis- La insuficiencia renal aguda puede ser causa o conse-
minuyendo la poscarga. El fármaco de elección es el ni- cuencia de la hipertensión grave en diversas nefropatías
troprusiato, junto con la morfina, el oxígeno y los o en la estenosis de la arteria renal; en estos casos el
diuréticos de asa; podemos también añadir nitratos, objetivo fundamental del tratamiento es reducir las ci-
aunque parecen menos efectivos. fras tensionales sin comprometer la perfusión renal ni
el filtrado glomerular; el nitroprusiato es efectivo, pero
Aneurisma disecante de aorta en estos pacientes existe riesgo de toxicidad por tiocia-
La disección de la aorta debe excluirse siempre ante la nato, por lo que debe iniciarse el tratamiento a dosis ba-
presencia de un paciente con dolor torácico intenso y jas y monitorizando el tiocianato; como alternativa te-
súbito, con irradiación o no a la espalda, los brazos y el nemos los antagonistas del calcio; los bloqueadores
abdomen, y en el que se detecten cifras de PA elevadas. beta no deben usarse, ya que reducen el flujo renal y el
En la exploración es frecuente encontrar una asimetría filtrado glomerular; en los casos de obstrucción aguda
de pulsos periféricos, soplos abdominales, signos de de la arteria renal, el tratamiento final será quirúrgico.
insuficiencia aórtica y alteraciones neurológicas. La El feocromocitoma es una causa poco frecuente de cri-
sospecha obliga a aplicar pruebas de imagen, en la ra- sis hipertensiva, pudiendo producir una elevación man-
diografía de tórax es frecuente encontrar un ensancha- tenida de la PA o crisis paroxísticas; el tratamiento de
miento mediastínico, pero debe confirmarse siempre elección es la fentolamina en bolos i.v., aunque el labe-
con ecografía o TC. El tratamiento de elección es la talol también es efectivo. A pesar de que la hiperten-
asociación de nitroprusiato y propanolol, aunque tam- sión no causa directamente epistaxis, su presencia per-
bién puede usarse el labetalol. Se contraindican los fár- petúa la hemorragia, por lo que ante una epistaxis grave
macos que aumentan la frecuencia cardíaca y el gasto, con hipertensión debemos reducir la PA, conjuntamen-
como la hidralazina, el diazóxido y el minoxidil. te con el taponamiento nasal.
Eclampsia
Se define la eclampsia como la presencia, en una mujer Pruebas complementarias
previamente normotensa, de hipertensión (más de
140/90 mmHg), edema, proteinuria y convulsiones a En la consulta de urgencias se realizará a todos los pa-
partir de la semana 20 del embarazo. Si no hay convul- cientes un ECG y y una radiografía de tórax (postero-
siones, el proceso se define como preeclampsia; si la anterior y lateral). Con estas exploraciones podremos
embarazada ya era hipertensa previamente a la gesta- detectar alteraciones que demuestren la existencia de
ción, la hipertensión se objetiva antes de la semana 20 una hipertensión de larga evolución, como el creci-
o permanece 6 semanas después del parto, nos referi- miento ventricular izquierdo (onda S en V1 junto con
mos a una hipertensión crónica; en mujeres con hiper- onda R en V5 > 35 mm en el ECG; cardiomegalia en la
tensión crónica, en las que aparecen edemas, proteinu- radiografía de tórax).
ria e incremento de 30 mmHg en la PA sistólica o de 15 Cuando el paciente presente datos clínicos que sugieran
en la PA diastólica nos referimos a preeclampsia con una emergencia hipertensiva, ampliaremos nuestra ba-
hipertensión crónica; por último, la elevación tensional tería de pruebas complementarias según la forma clíni-
que ocurre durante el embarazo o en las primeras 24 h ca ante la que nos enfrentemos:
– Hemograma completo con fórmula leucocitaria. 1. Fármacos por vía sublingual, pudiendo escoger entre
– Bioquímica con determinación de glucosa, urea, crea- nifedipino o captopril. La elección de uno u otro estará
tinina, sodio, calcio y proteínas totales. condicionada por la existencia de situaciones que con-
– Si estamos ante un síndrome coronario agudo, solici- traindiquen su uso; si ambos estuvieran contraindicados,
taremos una determinación de las enzimas cardíacas pasaríamos directamente a la segunda fase. Las dosis de
CK-MB y LDH, y si el laboratorio lo dispone, de mio- nifedipino o captopril pueden repetirse según la respues-
globina y troponina. ta cada 30 min hasta dos o tres veces; si no se consigue
– Si hay sospecha de edema de pulmón, se debe solici- la respuesta deseada se pasa a la siguiente fase.
tar una gasometría arterial. 2. Administración intravenosa de un diurético de asa,
– Cuando se sospecha una disección de aneurisma aór- habitualmente la furosemida.
tico, hay que solicitar una ecocardiografía o una TC to- 3. Si fracasan los dos pasos previos se usará labetalol
racoabdominal. por vía oral o i.v., aconsejándose que dicho fármaco se
aplique en una sala de observación. Una alternativa al
labetalol es el uso de urapidil, también i.v. En esta fase
Terapéutica podríamos incluir el uso de enalapril i.v., en bolos de
0,5 a 2 mg aplicados cada 30 min, pero su efectividad
Medidas generales es muy variable en cada paciente y, además, se controla
sólo el 60% de los casos, por lo que no consideramos
Ante una supuesta crisis hipertensiva, hay que seguir que deba ser un fármaco de primera línea.
una serie de etapas en la atención en urgencias: Repasemos a continuación los principales fármacos que
podemos emplear en el tratamiento de la urgencia hi-
– Confirmar las cifras tensionales comprobando que el pertensiva:
esfigmomanómetro está en buenas condiciones y que es
el adecuado al grosor del brazo del paciente. Nifedipino
– Valoración rápida de la posible lesión en los órganos Se presenta en cápsulas de 10 y 20 mg. Para poder
diana a través de la anamnesis y una correcta y comple- usarlas por vía sublingual se requiere practicar un pe-
ta exploración clínica. queño orificio con una aguja para que el fármaco sea
– Si tras ello se descarta la presencia de una urgencia absorbido con más rapidez. Se administra cada 30 min,
vital o de lesiones importantes en los órganos diana, se su efecto comienza a los 5-10 min, y actúa durante 3-6
debe dejar al enfermo en reposo, tumbado, calmarlo h. Su uso en la actualidad está en controversia, ya que
anímicamente, y a los 15-30 min volver a tomar la PA su absorción es irregular e imprevisible y, además, pre-
(en un 45% de los casos se normaliza la PA sólo con senta efectos secundarios, como vasodilatación cere-
esta medida). bral, efecto cronotropo positivo e inotropo negativo
– Si tras el paso anterior persiste la elevación tensional, cardíaco. Estará, por tanto, contraindicado en pacientes
se debe comenzar con el tratamiento farmacológico con hipertensión intracraneal, y debe ser aplicado con
más oportuno. mucha precaución en los pacientes con cardiopatía is-
quémica o que estén en tratamiento con nitritos o fár-
macos bloqueadores beta dado el riesgo de desencade-
Tratamiento farmacológico de la urgencia nar una insuficiencia coronaria aguda; se contraindica
hipertensiva su uso también en la estenosis aórtica, ya que aumenta
el gradiente.
Recordemos que en esta situación no existe ninguna le-
sión orgánica aguda ni de órganos diana de forma man- Captopril
tenida; por tanto, no existe un riesgo vital inmediato. El Se presenta en comprimidos de 25 y 50 mg. Inicia su
tratamiento debe pretender reducir la PA de una forma acción en 15 min y dura unas 2 h. Se administra un
gradual a cifras seguras, que no normales, siendo el ob- comprimido por vía sublingual y podemos repetirlo
jetivo lograr unas cifras de PA diastólica entre 100 y cada 30 min una o dos veces más. Está contraindicado
110 mmHg en las primeras 24 h, normalizando estos en pacientes con hiperpotasemia o con insuficiencia
valores en los días siguientes. Hay que evitar un des- renal.
censo rápido de las cifras tensionales, ya que ello puede
conducir a una hipoperfusión de los órganos diana, so- Furosemida
bre todo en ancianos y en pacientes con arteriosclero- Se administra i.v. en bolos de 20 mg, y se puede repetir
sis. En general, no se requiere ingreso hospitalario. El esta dosis a los 30 min si es preciso. Se administrará
tratamiento con fármacos de la urgencia hipertensiva con precaución en enfermos con infarto agudo de mio-
puede realizarse de forma escalonada en tres pasos: cardio o con disección aneurismática.
PA ≥ 220/120 mmHg
Confirmación
Valoración inicial
Ingreso hospitalario
Hirschl MM. Guidelines for the drug treatment of hypertensive cri- Philips RA, Ardeljan M, Shimabukuro S. Normalization of left ven-
ses. Drugs 1995;50:991-1000. tricular mass and associated changes in neurohormones and
Hirschl MM, Seidler D, Müllner M, Kurkciyan I, Herkner H, Bur A, atrial natriuretc peptide fate 1 year of sustained nifedipine the-
et al. Efficacy of different antihypertensive drugs in the emer- rapy for severe hypertension. J Am Coll Cardiol 1991;17:
gency department. J Human Hypertens 1996;10(Suppl 3):143S-6. 1595-602.
Isles CG. Management of hypertensive crises. Scot Med J 1995;40: Ram CVS. Immediate management of severe hypertension. Cardiol
23-5. Clin 1995;13:579-91.
Kanada SA, Kanada DJ, Hutchinson RA, Wu D. Angina-like syndro- Rivera F, Samper P, Daniel A, González C, Jiménez E, Olivares J.
me with diazoxide therapy of hypertensive crisis. Ann Intern Med Hipertensión maligna. Estudio de 86 casos. Nefrología 1986;6:
1976;84:696-9. 69-79.
Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994; Rubenzahl SE. Is it a hypertensive crisis? Canadian Fam Phys 1993;
344:1335-8. 39:1024.
Laden N, Baciewicz FA Jr, Grubb B. Labetalol and MRI as initial Shea S, Misra D, Ehrlich MG, Field L, Francis CK. Predisposing fac-
medical and diagnostic modalities in a marfanoid patient with ex- tors for severe, uncontrolled hypertension in an inner-city minority
panding ascending aortic aneurysm. Chest 1990;98:1290-2. population. N Engl J Med 1992;327:776-81.
Leeman M. Use of antihypertensive drugs in an intensive care unit. Schobel HP, Fischer T, Heuszer K, Geiger H, Schmieder RE. Pree-
Am J Hypertens 1997;27:144-7. clampsia state of sympathetic ovaractivity. N Engl J Med 1996;
Lindsay J Jr. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la 335:1480-5.
aorta. Curr Probl Cardiol (ed. esp.)1998;2:133-93. Wachter RM. Symptomatic hypotension induce by nifedipine in the
McKindley DS, Boucher BA. Advances in pharmacotherapy: treat- acute treatment of severe hypertension. Arch Intern Med 1987;
ment of hypertensive crisis. J Clin Pharm Ther 1994;19:163-80. 147:556-8.
National High Blood Pressure Education Program Working Group. Wong MCW, Haley EC Jr. Calcium antagonists: stroke therapy co-
Report on high blood pressure on pregnancy. Am J Obstet Gyne- ming of age. Stroke 1990;21:494-501.
col 1990;163:1689-712. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Caballo-Perin P. Hyperten-
Perera GA. Hypertensive vascular disease. Description and natural sive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presenta-
history. J Chronic Dis 1955;1:33-42. tion. Hypertension 1996;27:144-7.