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PLUS MEDIC A

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Manual REUMATOLOGÍA con referencias de exámenes ENAM PLUS MEDIC A

POR AMOR A LA MEDICINA


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REUMATOLOGÍA
Con referencias de exámenes de ENAM
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PLUS MEDIC A ¡TODO por los DEMÁS!
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Manual REUMATOLOGÍA con referencias de exámenes ENAM PLUS MEDIC A

Por amor a la Medicina

REUMATOLOGÍA
o

Con referencias de los exámenes de ENAM

7 ª Edición 2018

Autor y editor
Ramón Flores Valdeiglesias1

Coautores
Daniel Flores Valdeiglesias2

1
Médico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
2
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Asistente del Hospital Rebagliati Martins

Colaboradores
Equipo de creativos de PLUS MEDIC A
Derechos Reservados 2018
Prohibida su venta
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Manual REUMATOLOGÍA con referencias de exámenes ENAM PLUS MEDIC A

PLUS MEDIC A se complace en presentarles la 7a. Edición del


Manual PLUS de Reumatología , se ha realizado nuevas
actualizaciones en base a las guías médicas más recientes.
Seguimos con nuestro estilo superdidáctico y confiable.
Agradecemos a los estudiantes de Medicina, internos, médicos generales
y residentes por valorar el esfuerzo de los autores y del equipo de
creativos de PLUS MEDIC A.

Los autores
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Manual de REUMATOLOGÍA PLUS MEDIC A

Contenido
1. Exámenes de Infectología ENAM por temas ………..…………………………………….............. 5
1.1 ENAM 2011-14
2. Inmunología ……………….…………………………………………………………………………. 11
2.1 Líneas de defensa
2.2 Respuesta innata : sistema del complemento, inteferon, fagocitos y células NK.
2.3 Respuesta adaptativa : antígeno, anticuerpo, reacción antígeno-anticuerpo, respuesta
celular y respuesta humoral.
3. Lupus eritematoso sistémico ……………………………………………… ………………………. 19
4. Artritis reumatoide …………………………………………………………………………………. 32
5. Vasculitis………………… …………………………………………………………………………. . 58
5.1 Características generales
5.2 Sindrome riñón pulmón
5.3 Diagnóstico
5.4 Tratamiento
6. Esclerosis sistémica progresiva………………… ………………………………………………… 82
6.1 Características generales
6.2 Diagnóstico
6.3 Tratamiento
7. Espondiloartropatías seronegativas ……………….……………………………………………… 92
7.1 Espondilitis anquilosante
7.2 Artritis reactiva
7.3 Artritis psoriásica
7.4 Artritis enteropática
8. Dermatomiositis …………………………………………………………… ……………………….100
9. Polimiositis ………………………………………………………………………………………… 102
10. Artritis mediada por cristales………………… …………………………………………………... 103
10.1 Gota
10.2 Condrocalcinosis
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REUMATOLOGÍA ENAM 2003-17

PLUS MEDIC A
2017
CON CLAVE Y POR TEMA

Vasculitis

Diagnóstico FIbromialgia
ENAM 2017 –A (100): Varón de 61 años desde
Cuadro clínico
hace 1 semana presenta hematuria , hemoptisis ,
artralgias e hiporexia.ANCAp (+) , no ENAM 2017 –B (40): ¿Cuál es el sintoma
hipereosinofilia, AgHBs negativo ¿Cuál es el principal de la fibromialgia?
diagnóstico más probable?
a. Dolor generalizado
a.Poliangeitis microscópica b. Astenia
b.Granulomatosis de Wegener c. Disautonomía
c. Poliarteritis nodosa
d. Rigidez matutina
d. Sindrome de Churg Strauss e. Sueño no reparador
e. Sindrome de Goodpasture
Osteoporosis
Monoartritis de rodilla
Diagnóstico
Diagnóstico
ENAM 2017 –B (49): Mujer de 60 años,
ENAM 2017 –A (8): Varón de 20 años presenta caucásica ,antecedente de alcoholismo y de
por primera vez cuadro inflamatorio severo de ovariectomia bilateral a los 45 años y de ingesta
rodilla. Al examen físico: aumento de volumen y de carbonato de calcio .Presenta acentuación de
dolor intenso a la palpación . Ácido úrico la xifosis dorsal fisiológica y disminución de la
elevado en la sangre. ¿Cuál es el examen mejor estatura corporal ´¿Cuál es el estudio más
recomendado para el diagnóstico? importante a solicitar?
a. Resonancia magnética a. Radiografia ósea corporal total
b. Ecografia de partes blandas b. Tomografía de columna
c. Hemocultivo c. Rx de columna y huesos largos
d. Radiografia de rodilla d. Proteinograma electroforético
e. Estudio de líquido sinovial e.Densitometría ósea

¡Talento a tu servicio! ENAM 2017-A


100. A ; 8. A
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40. A ; 49. E

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2016
CON CLAVE Y POR TEMA
Pvasculitis

Diagóstico

ENAM 2016 –A (7) : Vasculitis de pequeños


vasos con ANCA-C positivo:
a. Angeitis de Churg Strauss
b. Enfermedad de Buerger
2014
c. Pùrpura de Schonlein-Henoch ( 2 pgtas )
d. Granulomatosis de Wegener CON CLAVE Y POR TEMAS
e. Enfermedad de Kawasaki LES
Rpta D
Diagnóstico
2015
CON CLAVE Y POR TEMA ENAM 2014-A (9): Mujer de 33 años presenta lesiones
dérmicas en rostro que aumentan por exposición al sol,
Polimiositis
dolor articular migratorio y convulsiones. Antecedente de
Diagnóstico 2 abortos. Laboratorio: anemia, plaquetopenia, ANA (+),
Rx. de tórax: derrame pleural leve bilateral, ¿Cuál es el
ENAM 2015 –B (89): Mujer de 42 años, acude
diagnóstico?
por presentar poliartralgias con aparición de
placas elevadas de color rojo a violeta y a.Espóndiloartropatía seranegativa
escamosas sobre los nudillos de las manos, codos b.Lupuseritematososistémico
y rodillas (“placas de gottron”) . ¿ Cuál es el c.Esclerosis sistémica progresiva
diagnóstico más probable? d.Polimlositis
a.Poliomiositis
e.Artritis reumatoide
b.Fiebre reumática
c.Endocarditis bacteriana Artrosis
d.LES
e.Vasculitis leucocitoclastica C Clínico

ENAM 2014-A (61): Los nódulos de Heberden


NAM 2016-A
característicos de la osteoartritis se ubican en las
7. D articulaciones...
ENAM 2015-B A. interfalángicas distales.
89. A B. radiocarpianas.,
C. interfalángicas proximales.
¡Talento a tu servicio! D. metacarpofalangicas.
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E. metatarsofalangicas
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2013
( 3 pgtas )
CON CLAVE Y POR TEMAS

Vasculitis

Diagnóstico

ENAM 2013-A (10): Paciente con epistaxis y 2012


hematuria, ¿Cuál es el diagnóstico más ( 2 pgtas )
probable?: CON CLAVE Y POR TEMAS
a. Arteritis de Takayasu
Esclerosis sistémica progresiva
b. Arteritis de células gigantes CREST
c. Enfermedad de Behcet
d. Vasculitis de vasos pequeños ENAM 2012-A (41): ¿Que significa CREST ?
e. Enfermedad de Kawasaki a.Calcinosis, Raynaud, endocrinopatía,
telagiectasia
ENAM 2013-A (11) : Vasculitis con eosinofilia: b.Calcinosis, Raynaud, endocrinopatía y
a. Angeitis de Churg Strauss telagiectasia
b. Enfermedad de Buerger c.Calcinosis, Raynaud, alteración del esófago,
c. Pùrpura de Schonlein-Henoch esclerodactilia y telagiectasia
d. Granulomatosis de Wegener d.Calcinosis, Raynaud, alteración del esófago,
e. Enfermedad de Kawasaki esclerodermia y telagiectasia
e.Calcinosis, Raynaud, alteración del esófago,
esclerodermia y Tremor
E anquilosante
LES
C clínico Diagnóstico
ENAM 2013-A (43) : Dolor lumbar crónico
ENAM 2012-B (93): Mujer joven que presenta
más sacroileitis bilateral: poliartralgias y fiebre. El diagnóstico clínico es
a. Artritis reactiva LES. ¿Cuál es la prueba que confirma este
b. Artritis psorática diagnóstico?
c. Sindrome de Reiter a. ANA y SCL-70
d. Artiritis enteropática b. ANCA
e. Espondilitis anquilosante c. ANA y antiSmith
d. ANA-Anticentrómero
2014-A e. ANA- Anti-Ro
9: B; 61: A
2013-A
10: A ; 11: A; 43: E
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2011
( 3 pgtas )
CON CLAVE Y POR TEMAS

Artrosis

C Clínico

ENAM 2011-A (44) : Paciente mujer de 60 adenopatías cervicales múltiples. Hemoglobina 7


años presenta lumbalgia desde hace 1 mes. En g/dL,múltiples. Hemoglobina 7 g/dL, Urea 65 mg/dL,
la radiografía de columna lumbar se encuentra Creatinina 2.2 mg/dL. Examen de orina: Hematuria,
pinzamiento articular y esclerosis subcondral. cilindros hemáticos y proteínas (+).ANA y anti-Smith (+).
¿Cuál es el diagnóstico más probable? Rx de pulmones: lesión homogénea en el tercio inferior
del hemitóraxizquierdo¿Cuál es eldiagnóstico?
a) Artritis séptica
b) Artritis reactiva A.Artritisreumatoide
c) Artritis reumatoide B.Lupuseritematososistèmico
d) Osteoartrosis
C.EnfermedaddeTakayasu
e) Espondilitis anquilosante
D.Tuberculosissistèmica
LES E.SindromedeGoodpasture
Diagnóstico
2012-A
ENAM 2011-A (53) : Mujer de 20 años 41: C; 61: A
presenta derrame pleural izquierdo , aumento 2012-B
de volumen de rodilla derecha , eritema malar y 93: D
fotosensibilidad. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
2011-A
44: D; 53: D
a) Artritis reactiva
2011-B
b) Esclerosis sistémica progresiva 93: D
c) Enfermedad mixta del tejido conectivo
d) Lupus eritematoso sistémico
e) Artritis reumatoide ENAM 10-B (92): Mujer de 30 años, acude por
presentar poliartralgias y pápulas eritematosas
2010 aplanadas sobre losnudillos de ambas manos
(signo de Gottron) y telangiectasias
( 3 pgtas )
CON CLAVE Y POR TEMAS periungueales ¿Cuál es su probabilidad
diagnóstica?
ENAM 10-A (57): Mujer de 28 años, hace 6
meses presenta malestar general, poliartritis de A.Lupus Eritematoso
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B.Esclerodermia
manos y disnea. Al examen físico: PA: 125/80 mmHg,
C.Dermatomiositis
FC:100x minuto, FR:28x minuto.Alopecia,palidezy
D.Artritis reumatoide
E.Panarteritis nodosa
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2010-A
57: B
2011-B
92: C
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Inmunología PLUS MEDIC A


INTRODUCCIÓN Segunda línea de defensa: Defensas internas
• En el ser humano existen líneas de defensa inespecíficas.
ante la invasión de microorganismos, las cuales Luego de las barreras externas interviene la
son parte del proceso inflamatorio que tiene inmunidad inespecífica , ante cualquier agente
por objetivo identificar , aislar y eliminar al agresor .
agente invasor. No varía la intensidad de su respuesta aunque
La inflamació
inflamación es una reacció
reacción del complejo se repita la agresión más de una ocasión.
vascular, linfá
linfático y tisular local, debido
daño
al dañ ocasionado por agentes Las defensas inespecíficas son:
físicos ,quí
,químicos o infecciosos. Procesos químicos (secreción de diversas proteínas)
Procesos celulares (fagocitosis)
LÍNEAS DE DEFENSA Procesos coordinados (que implican al sistema
Primera línea de defensa: Barreras externas. nervioso).
Son el primer nivel de defensa. Incluyen:
• El sistema de complemento
• Los interferones
• La fagocitosis y otras defensas celulares
• La respuesta inflamatoria
• La tos y el estornudo
• La fiebre

Sistema del complemento


El un conjunto de proteínas que tienen la
capacidad de destruir directamente a los
microorganismos patógenos o de colaborar en
la misma a través de la quimiotaxis u
opsonización.

Barreras mecánicas (impiden la entrada de los Mecanismos:


microorganismos) : • Se fijan a los microorganismos y favorecen su
La piel, los pelos de la nariz o de los fagocitosis (Opsonización)
conductos auditivos, el mucus que recubre • Activan la respuesta inflamatoria y atraen a
las vías digestivas y respiratorias o los cilios. los fagocitos (Quimiotaxis).
Barreras químicas (destruyen los • Se unen a la membrana de la célula invasora
microorganismos) : y provocan sus lisis (lisis directa).
El sudor, la lisozima presente en la saliva y
en las lágrimas y las secreciones ácidas del Vías:
estómago y de la vagina • Vía clásica
Barreras biológicas (compiten con los Se inicia tras la unión
microorganismos patógenos por el espacio y Ag- Ac y siempre que el
nutrientes disminuyendo su multiplicación ) : anticuerpo que participe
Las bacterias que constituyen la flora en ello sea del tipo IgM o
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intestinal y la flora vaginal normales son, IgG.

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El complemento C1 tiene 3 fracciones: C1r, Las enzimas convertasas de C5 (C4b2a3b y


C1s y C1q. El C1q es la fracción que se une al C3bBb3b), formadas ya sea en la vía clásica o
inmunocomplejo (Ag-Ac). en la alternativa, actúan fijando el factor C5 a
C1q solo se une a inmunoglobulinas C3b, que es escindido 2 fragmentos,
cuando éstas, a su vez, se encuentran la anafilotoxina C5a (pequeña) que pasa al
unidas a sus antígenos . medio fluido y el fragmento C5b (grande) que
El fragmento C1q va a activar a las dos se une no covalentemente a C3b.
subunidades C1r, que actuará sobre las dos
C1s .
C1s va a actuar sobre la cadena a de C4
produciendo su escisión en dos moléculas: C4a
(más pequeña) , que difunde a la fase fluida
y C4b (más grande) que se une a la superficie
celular.
Esta fracción C4b unida a la membrana, La fracción C5b capta C6 y C7 de la fase fluida,
en presencia de iones Mg++, forma un formando un complejo estable C5b67 con
complejo con la fracción C2. actividad quimiotáxica y capacidad de fijación
a las membranas. Si al complejo C5b67 se une
C1s también actúa sobre C2, provocando la la fracción C8, C5b678 es ya citolítico (lisis
escisión de esta molécula en dos fragmentos, bacteriana).
C2b (pequeño) y C2a (grande).

• Vía alternativa
Este último se une al C4b para formar Es activada directamente por las células
el complejo C4b2a (convertasa de C3 de la patógenas.
vía clásica), que tiene actividad esterásica. Interferones
El complejo C4b2a actúa sobre la cadena a del Son glucoproteínas segre-
factor C3 que se transforma por proteolisis gadas por linfocitos
en dos fragmentos activos: la anafilotoxina infectadas por virus .
C3a, que pasa al medio líquido, y el Estimulan en las células
fragmento C3b que se une a la membrana no infectadas la pro-
celular. ducción de proteínas que
Al complejo C4b2a3b se le inhiben la replicación de
diferentes tipos de virus
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denomina convertasa de C5 de la vía clásica ya


que tiene capacidad de actuar sobre este y activan las defensas
factor (vía lítica). específicas.

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Los interferones incrementan la Células NK (natural killer; asesinas


resistencia de las células a la infección naturales) Son una variedad de linfocitos T que
por el virus que ha provocado su secreción. actúan como defensas inespecíficas.
Las células NK presentan una actividad
citotóxica (destruye o lesiona las células de los
¡Cuidado el tejidos) frente a células infectadas por virus y
interferón no células tumorales, aun -que no las reconocen
aguanta…virus!
por un estímulo antigénico específico.

Fagocitos
Los fagocitos se desplazan por el sistema
circulatorio o pueden migrar fuera de él
(diapédesis) y dirigirse a los tejidos invadidos
por los gérmenes (migración celular) . ¿Natural killer , Billy
La fagocitosis es favorecida por las opsoninas the Kid o “ponte linda
(anticuerpos y algunos componentes del bombón”?
complemento) que se unen a las partículas que
van a ser fagocitadas. Los neutrófilos son los
fagocitos más abundantes (50 – 70 % de los
leucocitos).Los monocitos madurados como
macrófagos se encuentran en menor cantidad.
Tercera línea de defensa: defensa interna
Algunos “rastrean” el cuerpo, pero otros
específica o respuesta inmune.
residen permanentemente en los ganglios Cuando el segundo nivel no logra frenar la
linfáticos, el bazo u otros órganos infección, entra en acción la respuesta inmune
linfoides e “inspeccionan” la linfa en busca que es específica.
de patógenos. Produce la formación de un efector contra cada
Los eosinófilos tienen un papel menor como patógeno en particular.
fagocitos, su objetivo es eliminar parásitos que
han sido cubiertos de anticuerpos. RESPUESTA INNATA O ADAPTATIVA

Innata
Es la respuesta inespecífica, externa e interna.
Adaptativa
Es la respuesta inmune específica que se
desarrolla durante el tiempo de vida de un
individuo como adaptación a las infecciones por
patógenos.

Inmunidad innata
Se pone en acción inmediatamente que los
agentes patógenos se ponen en contacto con el
organismo.
No varía su forma de proceder e intensidad
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y no confiere protección a la reinfección.


Defensas inespecíficas

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• Los linfocitos B maduran en la médula ósea


(bone marrow en inglés) y se encargan de la
inmunidad humoral de tipo adaptativo .
Inmunidad innata:
¿monótona yo?

Inmunidad adaptativa
Es la protección efectiva del huésped contra los
microorganismos patógenos cuando éstos han
evadido los mecanismos innatos de defensa .
Además de eliminar al agente infeccioso,
confiere protección al huésped contra la Órganos en los que se produce la
reinfección por el mismo agente. maduración de los linfocitos
Órganos linfoides primarios
• El timo, donde maduran los linfocitos T
Si no existiera la • La médula ósea, que produce linfocitos B
inmunidad Órganos linfoides secundarios
adaptativa • Los ganglios linfáticos
¿estaríamos así? • El bazo
• Las amígdalas
Características
•Especificidad: va dirigida específicamente a una Antígenos
determinada molécula antigénica. Son moléculas (proteínas, polisacáridos,
•Memoria: después de una primera respuesta a lipoproteínas) bien localizadas en la superficie
un antígeno aumenta su capacidad de respuesta de un agente patógeno, o bien sustancias
futura frente al mismo antígeno. producidas por éste, que inducen la producción
•Diversidad: el sistema inmune es capaz de de anticuerpos.
reconocer 109 tipos de moléculas. Los anticuerpos se unen a los antígenos en
• Autolimitación: la respuesta está programada determinadas zonas que se conocen como
para detenerse cuando desaparece el estímulo
determinantes antigénicos. (son reconocidas por
antigénico.
anticuerpos específicos).
Respuesta inmune Anticuerpos (inmunoglobulinas)
Los linfocitos son los responsables tanto de la Son glucoproteínas sintetizadas como
inmunidad humoral como celular. respuesta a un antígeno específico que se
• Los linfocitos T maduran en el timo , encuentran en la sangre, en la linfa y en las
promueven la inmunidad adaptativa celular y secreciones corporales.
humoral contra patógenos IC y EC. • Cada anticuerpo está constituido por cuatro
cadenas polipeptídicas iguales dos a dos: dos
cadenas pesadas (H)y otras dos ligeras (L).
• Cada una de las cuatro cadenas posee una
región constante y otra variable. Las regiones
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variables de las cadenas ligeras y pesadas


constituyen los sitios de unión con los antígenos.

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Ejemplo: principalmente en virus, que pierden así


la capacidad de fijarse a la célula huésped.
• Reacción de opsonización: la unión de los
anticuerpos (opsoninas) a la superficie del
patógeno favorece la fagocitosis.

Inmunidad humoral
Es la inmunidad mediada por anticuerpos y
consiste básicamente en la síntesis de anticuerpos
por los linfocitos B.
La inmunidad humoral es desencadenada por los
linfocitos helper 2 .
Anticuerpos Los linfocitos helper 0 frente al estímulo de las
células presentadoras de antígenos (CPA), que
Existen cinco tipos de inmunoglobulinas: utilizan su complejo mayor de
IgG, IgM, IgD, IgA e IgE. histocompatibilidad (CMH), se diferencian en
Se diferencian en su estructura (pueden ser helper 2. Estos linfocitos producen y liberan
monómeros, dímeros o pentámeros), en su citosinas que estimulan a los linfocitos B, lo
localización y en sus funciones. cuales se diferencian en células plasmáticas,
IgG que se encargan de producir anticuerpos.
-Son los más frecuentes, constituyen el
80% de los anticuerpos circulantes y
aparecen tanto en la superficie de los
linfocitos B como libres en el plasma.
-Sustituyen a las IgM en el transcurso de
la respuesta inmune.
-Favorecen la activación del complemento
(junto a las IgM).
-Favorecen la fagocitosis .
-Son las únicas que atraviezan la
placenta, proporcionando una
inmunización pasiva al feto.

Reacción antígenos-anticuerpo
Tipos:
• Reacción de precipitación: se forman complejos
antígeno-anticuerpo insolubles por la
Cada linfocito B tiene en su superficie un anticuerpo
reacción entre antígenos y anticuerpos solubles diferente.
(precipitinas).
Cuando un antígeno extraño penetra en el
• Reacción de aglutinación: agregación o organismo acaba encontrando un linfocito que
agrupación de células como resultado de su posee el anticuerpo capaz de reaccionar con él.
interacción con anticuerpos específicos Células plasmáticas: sintetizan y segregan
denominados aglutininas (antígenos = grandes cantidades de anticuerpos.
aglutinógenos, en este caso).
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Células de memoria: no se transforman en


• Reacción de neutralización: la unión antígeno-
células plasmáticas y permanecen en
anticuerpo bloquea la actividad del agente
circulación.
patógeno.

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Estas células permiten reaccionar con Las células infectadas por virus
más rapidez si se produce una nueva sintetizan proteínas MHC que se unen a
infección con el mismo antígeno. péptidos del virus y se sitúan en la
Inmunidad humoral superficie celular.
Los linfocitos T disponen en su superficie de Los linfocitos helper detectan los fragmentos
unos receptores específicos capaces de antigénicos unidos al MHC y se activan
reconocer fragmentos de antígenos expuestos en
la superficie de los macrófagos. Etapas de la respuesta inmune
La inmunidad celular es desencadenada por los •Fase de reconocimiento: consiste en la unión del
linfocitos helper 1 . antígeno extraño a los receptores específicos
Los linfocitos helper 0 frente al estímulo de existentes en la membrana de los linfocitos
las células presentadoras de antígenos (CPA), maduros.
que utilizan su complejo mayor de •Fase de activación: incluye la serie de
histocompatibilidad (CMH), se diferencian en acontecimientos que tiene lugar en los linfocitos
helper 1. Estos linfocitos producen y liberan como consecuencia del reconocimiento
citosinas que activan a macrófagos y a los antigénico específico. Los fundamentales son:
linfocitos T citotóxicos. proliferación de los clones específicos del
antígeno y diferenciación de las células
efectoras y las de memoria.
•Fase efectora: en la que los linfocitos T migran
hacia los sitios de la agresión y desarrollan su
actividad
de eliminación de patógenos, mientras que los
linfocitos B actúan desde los órganos periféricos.
Estas acciones promueven además la
participación de otras células y mecanismos de
inmunidad innata.

Diferencias entre la respuesta primaria y


Linfocitos T citotóxicos (TC) : destruyen las
secundaria
células infectadas por virus.
La respuesta secundaria es más prolongada , con
Linfocitos T colaboradores o auxiliares (TH) una producción alta de anticuerpos , a
activan a los linfocitos B (respuesta humoral) y predominio de IgG.
provocan la proliferación de los linfocitos T Respuesta primaria
mediante la secreción de unas moléculas llamadas Periodo de latencia variable
interleucinas. Producción de anticuerpos escasa
Linfocitos T supresores (TS) inhiben la actividad Predominio de IgM
de los TH e indirectamente provocan que cese la Duración corta
producción de anticuerpos. Respuesta secundaria
Periodo de latencia acortado
Inmunidad mediada por células Producción de anticuerpos elevada
Se basa en la actividad de los linfocitos T y los
Predominio de IgG
macrófagos. Cuando un antígeno invade el Duración prolongada
organismo, los macrófagos lo fagocitan y
digieren. En su interior algunos fragmentos del Inmunidad activa y pasiva
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antígeno se unen a un complejo principal de La inmunidad es la capacidad de no verse


histocompatibilidad (CMH) que los expone en afectado por una determinada enfermedad o
la superficie celular. proceso infeccioso.

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Alergias
Inmunidad activa Las reacciones de hipersensibilidad son
Es una forma de inmunidad adquirida a largo respuestas inapropiadas y excesivas del sistema
plazo, que protege el cuerpo de una nueva inmune ante un antígeno sensibilizante.
infección, como resultado de la aparición de Las alergias consisten en una reacción de
anticuerpos que se desarrollan de forma natural hipersensibilidad frente a antígenos
tras una infección previa o de forma artificial intrínsecamente no nocivos.
después de una vacunación. Alergenos: sustancias que pueden producir
Inmunidad pasiva reacciones alérgicas ( pólenes, la caspa de los
Es una forma de inmunidad que se consigue animales, el polvo doméstico, las plumas,
por medio de los anticuerpos transmitidos de ciertos medicamentos y diversos alimentos).
forma natural al feto a través de la placenta, a
través del calostro a un lactante o Inmunodeficiencias
artificialmente mediante la inyección de La inmunodeficiencia consiste en la incapa-
antisuero para tratamiento o profilaxis. cidad para desarrollar una respuesta
Vacunación inmunitaria adecuada ante la presencia de
Consiste en la inoculación de un preparado antígenos extraños.
Tipos:
artificial (vacuna) que contiene el
-Congénitas o hereditarias.
microorganismo patógeno (muerto o atenuado) o -Adquiridas como consecuencia de diversos
su toxina, de tal forma que, aunque ha factores, como pueden ser la malnutrición, las
perdido su carácter patógeno, conserva su infecciones en las células del sistema inmunitario,
capacidad antigénica. el tratamiento prolongado con fármacos
Sueroterapia inmunosupresores, entre otros.
Consiste en la inyección de un suero que contiene SIDA (Sínd de Inmunodeficiencia adquirida)
los anticuerpos específicos contra determinada Es una inmunodeficiencia provocada por el virus
enfermedad formados por otro organismo. VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana). Se
trata de un retrovirus que infecta a los
Enfermedades autoinmunes macrófagos y, especialmente, a algunos linfoc T.
Autotolerancia • El SIDA anula la capacidad del sistema
Es la capacidad de distinguir los antígenos inmunitario para defender al organismo frente a
propios y de no reaccionar contra ellos . los patógenos al destruir a los linfocitos y deja al
organismo expuesto a la infección por los
Cuando la autotolerancia falla, el cuerpo sintetiza microorganismos oportunistas.
anticuerpos contra moléculas propias (auto-
anticuerpos)
Esta situación anómala da lugar a la aparición
de cuadros clínicos conocidos como
enfermedades autoinmunes (por ejemplo VIH
lupus eritematoso sistémico ,artritis reumatoide,
diabetes mellitus ,esclerosis múltiple entre
otros).
Rechazo de los trasplantes
Artritis Los trasplantes consisten en la transferencia de
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reumatoide un órgano o tejido de un individuo, denominado


donante, a otro individuo, denominado receptor.
Según el origen del órgano trasplantado
podemos distinguir:
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•Autotrasplante: cuando procede de la misma OF : ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es


persona. cierta respecto a los linfocitos B?:
•Isotrasplante: cuando procede de otra persona, A)Pueden diferenciarse a células plasmáticas.
pero de la misma constitución genética. B)Pueden transformarse en linfocitos T.
•Alotrasplante: si procede de otra persona de C)No tienen especificidad para el antígeno.
diferente constitución genética. D)Son los responsables de la respuesta celular.
•Xenotrasplante: si procede de un individuo de 5E)En los ganglios linfáticos, se localizan en la
otra especie. zona para-cortical
Antígenos de histocompatibilidad (HLA) Rpta A
Todas nuestras células presentan en su
superficie los llamados antígenos de OF : La primera clase de inmunoglobulinas
histocompatibilidad (HLA), responsables de la que aparece en la respuesta inmune en humanos
identificación de las células como propias. adultos es:
Cuando el sistema A)IgA.
inmunitario reconoce B)IgG.
como extraños los HLA C)IgM.
del órgano trasplan- D)IgD.
tado reacciona contra él, E)IgE.
Rpta. C
produciéndose lo que se
conoce como rechazo.
OF: ¿Cuál de los siguientes fenómenos NO
Para evitar el rechazo se
es característico de la disregulación del sistema
recurre a tratamientos inmune en los ancianos?:
con fármacos A)Mayor incidencia de enfermedades
inmunosupre- sores. autoinmunes.
B)Disminución de la respuesta a vacunas.
Cáncer C)Aumento de la presencia de anticuerpos.
Las células normales de los tejidos detienen su D)Frecuencia aumentada de la incidencia
crecimiento cuando entran en contacto con una de tumores.
célula vecina (inhibición por contacto). E)Menor respuesta a fenómenos mediados por
hipersensibilidadcutánea retardada tipo IV
Las células cancerosas pierden esta Rpta. A
propiedad y crecen indefinida y
descontroladamente, formando un tumor. Bibliografía

Las células tumorales pueden desplazarse por el 1.Guyton AC. Tratado de Fisiología Médica. 12ª
torrente sanguíneo, llegar a otros tejidos y ed. Elsevier 2011.
provocar allí la aparición de un nuevo tumor.
Este fenómeno se denomina metástasis. 2.Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry
Las células trasformadas que originan los Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser,
tumores tienen en su superficie antígenos Joseph Loscalzo, Eds, editores. Harrison:
diferentes que los de las células normales, por lo Principios de Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw
que son reconocidas por el sistema inmunitario Hill ; 2013
y atacadas.
Sin embargo, este sistema de vigilancia 3ºStuart .Fisiología humana Fox 12ªed
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inmunitaria falla y se produce un cáncer.

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Lupus eritematoso sistémico PLUS MEDIC A
Definición
Fisiopatología
Enfermedad autoinmune sistémica,
caracterizada por la producción de Sabemos que LES ocasiona un compromiso
autoanticuerpos y complejos inmunes, multisistémico, sin embargo hay 3 órganos que se
produciendo diferentes daños tisulares y consideran como “mayores”:
expresión clínica de la enfermedad.
-Riñón
Epidemiología -Cerebro
-Sangre
Esta enfermedad es más prevalente en mujeres
jóvenes aunque puede extenderse hasta la Alteración de las respuestas inmunitarias
mediana edad.
La lesión tisular se debe a la alteración de las
-Edad: 18- 45 años respuestas inmunitarias (intrínsecas) que son
-Sexo: Mujer / Hombre : 9 /1 el resultado de la interacción de diversos factores:
-Prevalencia :
-Factor genético
3.9 x 100 000 mujeres
-Factores ambientales
0.4 x 100 000 varones
-Factores hormonales
En USA es de 15 a 50 por 100 000
habitantes ¿En qué consiste la alteración de las
–Raza: más común en afroamericanas que respuestas inmunitarias?
en caucásicas.
1)Activación de la inmunidad INNATA (células
Hagamos una reflexión dendríticas)

SI bien es cierto LES es más frecuente en mujeres Se debe al estímulo de DNA de CpG, DNA en
jóvenes pero hay que tener presente la complejos inmunitarios y RNA en autoantígenos
enfermedad puede presentarse en cualquier de RNA/proteína.
grupo etáreo y también en los varones.
Recuerdo el caso de una paciente de 75 años
que fue hospitalizada por poliserositis y fue una Activación delas células
sorpresa hacer el diagnóstico de LES. dendríticas

LES es un enfermedad CpG: Son regiones de ADN donde existe una gran
que ataca a las mujeres concentración de pares de citosina y
jóvenes pero cuando un guanina enlazados por fosfatos.
varón cae en sus garras
lo ataca con más furia. Células dendríticas: macrófagos
especializados en la presentación de Ag a las
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Etiología células del sistema adaptativo.

Todavía es desconocida.

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2)Disminución de los umbrales de activación de las “Rubrica” del LES


células que intervienen en la inmunidad
ADAPTATIVA.

Estas células son los


linfocitos T y B La regulación por incremento de genes
antigenoespecíficos. inducidos por interferones es una "rúbrica"
Linfocitos T genética del LES.

3)Linfocitos T CD4+ y CD8+ con mecanismos de ¿Por qué no se activan los linfocitos
regulación e inhibición ineficaces. CD4+?

4)Disminución de la tolerancia inmunitaria Es como si tuvieran “pies” de


plomo: los linfocitos T y los
De células apoptósicas y de complejos linfocitos natural killer
inmunitarios. (NK) del lupus no logran producir
suficiente il-2 y factor
Autoantígenos transformador de crecimiento
DNA-proteína de nucleosomas, (transforming growth factor, TGF)
RNA/proteína en Sm, Ro , La y para inducir a la actividad de los
linfocitos T CD4+ reguladores y
fosfolípidos se encuentran en burbujas en
CD8+ inhibidores.
la superficie de las células apoptósicas, en
donde pueden ser reconocidos por el ¿Cómo se produce el daño tisular?
sistema inmunitario.
A nivel de : glomérulos, arterias , pulmones , cerebro
Es por eso que antígenos, autoanticuerpos y células sanguíneas
y complejos inmunitarios persisten por
periodos largos y dan lugar a la Glomérulos
inflamación y enfermedad. Pulmones
Cerebro
¿Cómo es la inflamación en el LES?
Activación del complemento
La formación de los autoanticuerpos e
Los anticuerpos y los inmunocomplejos se unen a
inmunocomplejos da lugar a un aumento de la
tejidos diana, desencadenando la activación del
secreción de:
complemento y de células fagocíticas que reconocen
-Factor de necrosis tumoral (tumor necrosis células sanguíneas recubiertas de inmunoglobulinas .
factor. TNF) alfa . Liberación de citocinas , péptidos y
-Interferones (IFN) tipos 1 y 2 enzimas.
-Estimulador de las citocinas de linfocito B que
La activación del complemento y de las células
activan al linfocito B (B lymphocyte stimulator,
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inmunitarias desencadena la liberación de


BLyS) .
quimiotaxinas, citocinas, quimiocinas, péptidos
-Interleucina (IL) 10.
vasoactivos y enzimas destructivas.
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¿Hay un mejor imitador que esta dupla?

Si, el LES

El LES puede debutar y simular cualquier


enfermedad:

-Anemia hemolítica
-Púrpura trombocitopénica
-Fiebre de origen desconocido
-Enfermedad pleural (es la que tiene el curso más
benigno)
-Vasculitis

Fisiopatología del LES: Los factores genéticos, Nuevos criterios de Clasificación para LES
hormonales y ambientales dan lugar a la formación
de autoanticuerpos e inmunocomplejos que se 4 criterios de los 17 propuestos que incluya al
impregnan en los tejidos diana y producen menos un criterio clínico y 1 criterio inmunológico
inflamación y lesión. La pérdida de la tolerancia a o Nefritis confirmada por biopsia compatible con
los múltiples antígenos propios es el centro de la LES y presencia de ANA (+) o antiDNA (+).
patogénesis del LES.
CRITERIOS CLÍNICOS:
Cuadro clínico 1. LUPUS CUTÁNEO AGUDO
- Eritema malar lúpico (no cuenta si es lupus
¿Cuándo debemos plantear el malar discoide)
diagnóstico de LES?
- Lupus ampolloso
La paciente acude por un síndrome poliarticular,
presentando dolor o inflamación en más de 3 - Necrolisis epidermica tóxica como variante
articulaciones. de LES

El compromiso articular es muy parecido al de - Eritema lupico maculopapular


la artritis reumatoide , con sinovitis en las
manos a nivel proximal (metacarpofalángicas e - Eritema lupico fotosensible
interfalángicas proximales). Es una afección Todos los anteriores en ausencia de
simétrica y aditiva. Clínicamente la diferencia dermatomiositis.
está en la presentación de fiebre, que es más
frecuente en LES , por lo que se trata de un o LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO: Lesiones
síndrome poliarticular febril. En cambio la policíclicas anulares y/o psoriasiformes no
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rigidez matutina de manos es un síntoma que es induradas que resuelven sin cicatriz, aunque
más específico para AR. ocasionalmente dejan despigmentación
postinflamatoria o telangiectasias.

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2. LUPUS CUTÁNEO CRÓNICO En ausencia de otras causas como infección,


- Lupus discoide clásico uremia y Sd. de Dressler
7. RENAL: Proteinuria/Creatinuria (o proteínas
o Localizado (por encima del cuello) en orina de 24h) representando >500mg de
proteína/24h ó Cilindros hemáticos.
o Generalizado (por encima y debajo del
8.COMPROMISO NEUROLÓGICO
cuello)
(convulsiones, psicosis , neuritis, neuropatía)
- Lupus hipertrofico (verrucoso) 9.ANEMIA HEMOLÍTICA
10.LEUCOPENIA, LINFOPENIA
- Paniculitis lúpica (lupus profundus)
11.TROMBOCITOPENIA
- Lupus mucoso
CRITERIOS INMUNOLÓGICOS
- Lupus eritematoso tumidus 1.ANA por encima del rango de referencia del
- Lupus sabañón (lupus chillblain) laboratorio
2.ANTIDNAds por encima del rango de
- Sobreposición lupus discoide/liquen plano referencia, excepto el que sea tomado por el
método ELISA: dos veces por encima del rango de
3.ÚLCERAS ORALES: referencia del laboratorio
Paladar, Bucales, Lengua, o ÚLCERAS 3.ANTI_Sm

NASALES, en ausencia de otras causas tales 4.ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS:


como vasculitis, Behcet, infecciosas como cualquiera de
herpes, enfermedad inflamatoria intestinal, - Anticoagulante lúpico
artritis reactiva o comidas ácidas. - VDRL falsamente positivo
4.ALOPECÍA NO CICATRIZANTE: - Anticardiolipinas a títulos intermedios o altos
Adelgazamiento difuso o fragilidad capilar con (IgA, IgG ó IgM)
cabello visiblemente roto, en ausencia de otras - Anti B2 glicoproteína I (IgA, IgG ó IgM)
causas como alopecia a reata, fármacos,
deficiencia de hierro o alopecia androgénica. 5. COMPLEMENTO BAJO (C3, C4 o CH50
bajos).
5.SINOVITIS EN DOS Ó MÁS
6. COOMBS DIRECTO POSITIVO, en
ARTICULACIONES: Caracterizada por
ausencia de anemia hemolítica.
derrame o edema ó dolor en 2 ó más En comparación con los criterios del Colegio
articulaciones y rigidez matutina de >30
minutos. Americano de Reumatología, los nuevos
6. SEROSITIS
criterios fueron más sensibles (97% vs 83%),
pero menos específicos (84% vs 96%).
- Pleuresía típica >1 día o derrame pleural o frote
Los cocientes de probabilidad positivos y
pleural.
negativos para los nuevos criterios son 6,1 y
- Dolor pericárdico típico (dolor al recostarse que 0,04, respectivamente, en comparación con
el 20,8 y 0,2 para los criterios anteriores
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mejora al inclinares hacia adelante) >1 día, o


derrame pericárdico o frote pericárdico o
Petri M. Derivation and Validation of Systemic
pericarditis por EKG.
Lupus International Collaborating Clinics
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Classification Criteria for Systemic Lupus LES Y PULMON: se presenta como pleuritis o
Erythematous. Arthritis & Rheumatism derrame pleural tipo exudado. Hasta un 60% de
los pacientes presentar dolor pleurítico. El TEP y
La historia natural del LES está caracterizada
la hipertensión pulmonar son más comunes
por exacerbaciones, complicaciones severas,
cuando existen anticuerpos antifosfolipidos.
recaídas o remisiones espontáneas temporales.
CRITERIOS DE LA ACR PARA LES:

ERITEMA MALAR Eritema fijo, plano


o elevado sobre
eminencias mala-
res.
ERITEMA DISCOIDE Placas eritema-
tosas elevadas, con
ORGANOS DIANA: cicatrización quera-
tósica y espinas
LES Y EL SISTEMA DIGESTIVO: las
foliculares con
manifestaciones digestivas están presente hasta cicatrices atróficas
en un 50% de los pacientes con LES y los en lesiones anti-
síntomas más comunes son la anorexia, guas.
náuseas y vómitos, en un 40% ulceras orales. FOTOSENSIBILIDAD Exantema cutáneo
Asimismo la afectación esofágica se traduce en como reacción
forma de esofagitis, ulcera esofágica o inusual a la luz
transtorno de la motilidad. La afectación Solar.
intestinal puede producir distención abdominal,
ULCERAS ORALES Ulceración oral o
nasofaríngea usual-
dolor, diarrea y ocasionalmente hemorragias.
mente no dolorosa.
Puede haber casos de infarto intestinal SEROSITIS a.Pleuritis: Dolor
pleural o frote o
y perforación. derrame pleural o
b.Pericarditis:
LES Y SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: hasta un Frote o derrame
15% de pacientes desarrollan la cerebritis pericárdico, docu-
lupica caracterizada por infartos o hemorragias mentado por ECG
cerebrales y posteriormente deberse a ARTRITIS No erosiva que
vasculitis. Produciendo básicamente afecta a dos o más
manifestaciones neurosiquitricas como psicosis, articulaciones peri -
neuropatías de pares craneales, autónomo o féricas.
periférico.
COMPROMISO a.Proteinuria > 0.5
Otra forma de presentación es la cefalea RENAL gr./24hr por
b.Cilindros celula-
migranosa, epilepsia, meningitis aséptica,
res de cualquier
síndrome pseudotumoral, corea e infarto
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tipo
cerebral. Aunque se reportan también
alteraciones cognitivas de leves a severas.

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ALTERACIONES a. Anemia
HEMATOLOGICAS hemolítica o
b. Leucopenia ERITEMA MALAR
menor 4,000/mm³
en dos o más
ocasiones
c. Linfopenia menor
1,500/mm³ en dos o
más ocasiones
d.Trombocitopenia
menor100,000/mm³
en ausencia de
drogas
COMPROMISO a. Convulsiones en ERITEMA DISCOIDE
NEUROLOGICA ausencia de otras
causas o
b. Psicosis en
ausencia de otras
causas.
ALTERACIONES a. Anticuerpos
INMUNOLOGICAS Anti-DNA nativo.
b. Anti-Sm
positivo.
c. Anticuerpos
antifosfolipidos
positivos basados FOTOSENSIBILIDAD
en (1) niveles
séricos anormales
de Ac anti
cardiolipina Ig G o
Ig M (2) test
positivo de
anticoagulante
lúpico (3) falsos
positivos en los test
para sífilis
confirmado por test
ULCERAS ORALES
FTA-ABS.
ANTICUERPOS Título anormal de
ANTINUCLEARES ANA por IF o
ensayo equivalente
en cualquier
tiempo y en
ausencia de drogas
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asociadas a “drogas
inductoras de
Lupus-síndrome
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CRITERIOS DE ACTIVIDAD DEL LES: 8 NERVIOS Episodio nuevo


CRANEALES de neuropatía
SLEDAI (Índice de actividad del LES) AFECTADOS sensorial o mo-
tora
Punta Descripción Definición 8 CEFALEA LUPICA Cefalea severa y
je persistente.
8 CONVULSIONES Aparición 8 ACV Nuevo episodio,
reciente ,excluir excluyendo
causas arteriosclerosis.
metabólicas,
8 VASCULITIS Ulceración,
infecciosa y
gangrena,
drogas
nódulos digitales
8 PSICOSIS Percepción dolorosos, infar-
alterada de la to periungueal.
realidad.
4 ARTRITIS Dolor y signos
alucinaciones,
de inflamación
comportamiento
en más de dos
catatónico,
articulaciones.
excluir uremia y
4 MIOSITIS Dolor y debilidad
drogas.
muscular proxi-
8 SD. ORGANICO Disminución de mal asociado a
CEREBRAL funciones
CPK / aldolasa
intelectuales,
elevado o alte-
memoria, de
ración miográ-
inicio rápido tal
fica o biopsia
como:
que muestra
obnubilación,
miositis.
disturbio de
4 CILINDROS Eritrocitarios o
percepción.
URINARIOS granulosos o
Excluir causas
hemáticos
metabólicas,
4 HEMATURIA > de 5
infecciosas y
hematíes por
drogas.
campo. Excluida
8 ALTERACIONES Cambios en la
litiasis renal,
visuales retina por LES.
infección y otras
Incluidos C.
causas.
Citoides,
4 PROTEINURIA > de 0.5gr/24 h.
hemorragia
retiniana,
4 PIURIA > de 5
leucocitos/camp
exudados y
o
hemorragias en
coroides o 2 RASH Rash de tipo
neuritis óptica. inflamatorio
Excluida 2 ALOPECIA Pérdida anormal
del cabello en
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hipertensión,
drogas y causas parches o difuso
infecciosas. etc.) 2 ULCERAS MUCOSAS Ulceración en
mucosa nasal u

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oral  Endocarditis bacteriana


2 PLEURESÍA Dolor pleurítico Enfermedades
frote o derrame asociadas a
pleural ANA +
2 PERICARDITIS Dolor LES POLIMIOSITIS
pericárdico con LUPUS ENFERMEDAD
lo menos uno de MEDICAMENTOS MIXTA
los siguien- te: O
derrame o EKG o AR DERMATOMIO
ecocar- SITIS
diograma ESCLEROSIS HEPATITIS
2 COMPLEMENT Disminución de SISTEMICA CRONICA
DISMINUIDO C3, C4 o CH50. SINDROME MONONUCLE
2 INCREMENTO DNA > 25% CREST OSIS
de DNA INFECCIOSA
1 FIEBRE > DE 38 °C
Excluida causa
infecciosa
1 TROMBOCITOPENIA < de 100 000
Exámenes de ayuda diagnóstica
plaquetas/mm3 .
LO QUE DEBEMOS PEDIR Y EVALUAR
Excluida drogas
1 LEUCOPENIA < de 3000leuco 1. Exámenes de base:
SCORE > 8 SE CONSIDERA COMO ENFERMEDAD
ACTIVA. -Hemograma completo

Pronóstico -Velocidad de sedimentación globular (VSG) -


Proteína C reactiva (PCR)
Criterios de mal pronóstico:
-Orina completa, Proteínas orina 24 horas
-NEFRITIS LUPICA (proliferativa, membranosa)
-Complemento sérico: C3, C4, CH50
- FALTA DE CONTROL Y TTO OPORTUNO
-A.N.A. cuantitativo y cualitativo (patrón)
- TOXICIDAD MEDICAMENTOSA
-Anti DNA nativo (títulos)
- IMA Y ATEROSCLEROSIS
-Antígenos extractables nucleares (ENA).
LES inducido por drogas : hidralazina, -Radiografía de pulmones.
isoniazida, clorpromacina, metildopa y
quinidina. Se observa en pacientes -Anticuerpos Antifosfolípidos: anticardiolipinas
acetiladores lentos. (IgG, IgM), anticoagulante lúpico, B2 glicoproteina
(Ig G e Ig M)
Diagnóstico diferencial -Tiempo de protrombina y tromboplastina
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 Artritis reumatoidea -Test de Coombs directo, haptoglobina,


 Artritis viral lactodeshidrogenasa y recuento de reticulocitos
 Vasculitis sistémica

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-Depuración de creatinina PATRON CENTROMERICO

-Proteinograma electroforético

-Urea, creatinina, glucosa en sangre

-Radiodiagnóstico: Radiología, Ecografía de


partes blandas, T.A.C. cerebral, Resonancia
magnética nuclear.

-Electromiografía y Velocidad de conducción


nerviosa

-Espirometría

-EKG y Ecocardiografía

PATRONES EN INMUNOFLUORESCENCIA PATRON HOMOGENEO


1) Patrón homogéneo. Se observa en lupus
eritematoso sistémico y artritis reumatoide, y
fármacos que inducen el lupus.

2) Patrón moteado. Se encuentra en LES,


síndrome de Sjögren, esclerodermia y
enfermedad mixta del tejido conectivo.

3) Patrón periférico. Se asocia con


anticuerpos de ADN de doble hebra, que se
encuentran en la zona periférica del núcleo. Se
observa generalmente en el Lupus
Eritematoso Sistémico.

4) Patrón nucleolar. Generalmente se PATRON MOTEADO


observa en la esclerosis sistémica.

PATRON PERIFERICO
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EXÁMENES DE DESFOCALIZACIÓN 3.- Fenómeno de Raynaud

Cultivos de fluidos (orina), parásitos en heces, Bloqueadores de canales de calcio


evaluación y Tratamiento de caries dental,
Radiografía de senos paranasales, BK en esputo. Nifedipino 10mg (3 veces/d) (max:90mg/d) o
Amlodipino 10 mg/d
Tratamiento Losartan 50 mg/día VEO
1. Medidas Generales Proteger contra factores desencadenantes.
-Alimentación: dieta rica en calcio y vit D. 4.- Serositis:
-Protección solar y frío: Evitar exposiciones Leve: AINES
prolongadas al sol entre (10am – 3pm). Uso de
sombreros. Uso de guantes. Severa : Prednisona 0.5 a 1 mg/kg/d.

-Actividad física: ejercicios: caminatas, Taponamiento cardiaco :


natación, bicicleta.
Ventana pericárdica
-Reposo: período de actividad.
5.- Compromiso Renal:
-Rehabilitación física: paciente con artritis,
Tipo I: Control periódico de urea,
miositis, mononeurítis múltiple
creatinina, Proteinuria 24 h. Depuración de
-Apoyo Emocional creatinina.

2. Terapéutica Tipo II: Prednisona 0.5 mg /kg más modificador


de la enfermedad.
1.- Artritis:
Tipo III y IV:
-AINES (excepto aspirina) más antimalárico:
-Prednisona 1-2 mg/kg/d. Dosis matutina,
Cloroquina 250 mg/d o hidroxicloroquina
400mg/d. -Metilprednisolona :dosis adulto: 15-30 mg/Kg/d
o 1gr/d endovenoso por 3 días (pulsos)
En los casos refractarios :
-Ciclofosfamida IV (según protocolo).
Methotrexate : 5 a 7.5 mg/ semana
Tipo V: Pulsos de Metilprednisolona (MTP),
2.- Manifestaciones cutáneas Prednisona 1mg/Kg/d.
-Rash discoide: Tipo VI: Diálisis
Hidroxicloroquina 200 mg/d o Cloroquina 250 6.- Compromiso hematológico:
mg/d
Trombocitopenia: Prednisona 1-2 mg/Kg/d.
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Fotosensibilidad: Protector solar (factor mayor


de 30) Si es severo (<50,000) pulsos de CF o de MTP

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Anemia hemolítica: Prednisona 1 mg a.Los 850 cc restantes de Dextrosa al 5 %** más


/Kg/d o pulsos de MTP *Ondansetron .

Azatioprina 1 a 2.5 mg/k/dia vía oral como *Las siguientes dosis mensuales se incrementarán
ahorrador de corticoides en un 25 % de la dosis previa, hasta llegar a 1000
mg de Ciclofosfamida, dosis que se mantendrá
7.- Compromiso de SNC: hasta el final del tratamiento evaluando que los
valores de leucocitos no sean menores de 2000/ml
Manifestaciones mayores:
y linfocitos 1000/ml.
Prednisona 1mg /Kg/d o pulsos de MTP
No aplicar el siguiente pulso si los valores no
Anticonvulsivantes, antisicóticos o ansiolíticos. regresan a su normalidad

TERAPIA DE INDUCCION 6.- Los pulsos se administrarán


mensualmente, pudiendo ser ampliada si
PULSOS DE CICLOFOSFAMIDA existiera algún criterio de actividad renal y se
Se administrarán en total 6 pulsos mensuales administrará junto a corticoides orales .
de Ciclofosfamida a dosis 15 mg/m2 de Luego pasará a la terapia de mantenimiento.
superficie corporal .
Exámenes de laboratorio 1 a 2 días antes y 10 a12
Ciclofosfamida: dosis inicial: días después de pulso :
a)500 mg (Tolerancia) a.Hemograma completo, VSG, PCR.

b)Dosis 15 mg/kg/ 0.5 a 1 gr/ m2 b.Examen completo de orina.


Ondansetron: 0.15 mg/kg/dosis c.Proteínas en orina de 24 horas previas al pulso.
Mesna: 60% de dosis de Ciclofosfamida, d.Depuración de creatinina previa al pulso.
dividida en 3 dosis.
e.Complemento sérico.
1.Hidratación oral 1.5 a 2 lts. Antes, durante
y después de pulso 7.-También se reduce la dosis en casos de diarreas,
náuseas severas, vómitos o alopecia.
2.Administrar Ondansetron EV 30 minutos
antes del pulso y condicional a náuseas y 8.- Los pulsos se realizan en sala de Quimioterapia.
vómitos durante administración del pulso.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
3.Luego de éste:
Luego de pulsoterapia mensual con
a.Ciclofosfamida. Administrar en infusión con Ciclofosfamida, el paciente ingresará a 1 de los
dextrosa al 5 %**, en un volumen de 150 cc. siguientes tres grupos de mantenimiento, según
pasarlo en volutrol por 2 horas. individualización del paciente y criterio del
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médico tratante.
4. Ondansetron EV.

5.Continuar con:
29
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 Terapia con Ciclofosfamida IV trimestral REACCIONES AL TRATAMIENTO:


hasta completar dos años de tratamiento.
Por la enfermedad misma:
 Terapia con Azatioprina v.o de 1 a 3 mg/k/d
hasta 3 años.  Ateroesclerosis temprana
 Terapia con Micofenolato mofetil 500 a 3000  Insuficiencia renal
mg v.o. por DIA. De 1 a 3 años  SAF secundario
Todos con Prednisona a dosis menores de 0.5  Osteoporosis secundaria
mg/k/día. Y suplemento de calcio y vitamina D. Por los corticoides:

Las exacerbaciones y recaídas de la  Cataratas


enfermedad renal serán tratadas con  Osteonecrosis
pulsos de Metilprednisolona y esquema  Diabetes Mellitus
con Ciclofosfamida IV.  Cushing secundario
 Acné
PROFILAXIS TBC
 Labilidad emocional
Todo paciente que va a recibir Prednisona o su  Depresión
equivalente a más de 0.5 mg/kg de peso debe  Osteoporosis
recibir profilaxis con Isoniacida a 5 mg/kg.
LES: diagnóstico
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR RM 11-A (60): Paciente mujer de 20 años de
edad con tiempo de enfermedad de 6 meses
Dependiendo de compromiso de órgano, grado caracterizado por artritis , edema de MMII y orina
de severidad, tipo histológico, diagnóstico, espumosa. En el examen físico se encuentra
infección sobre-agregada. eritema malar .Exámenes de laboratorio:
examen de orina: proteínas ( ++). Cilindros
 Artrocentesis granulosos. Radiografía de tórax: derrame
 Raquicentesis pleural .El diagnóstico es:
 Tóracocentesis a. Síndrome nefrítico por vasculitis
 Paracentesis b. Sindrome nefrótico por artritis reumatoide
 Pericardiocentesis c. Síndrome nefrítico por esclerosis sistémica
progresiva.
 Biopsia : Renal, Hepática, Piel, Nervio Sural,
d. Síndrome nefrótico por Lupus eritematoso
Muscular, Aspirado de medula ósea sistémico
e. Sindrome nefrítico por Lupus eritematoso
Signos de alarma a ser tomados en sistémico
cuenta: Rpta. D

 Disnea ENAM 2011-B (5) : Mujer de 33 años con


 Fiebre fotosensibilidad, aumento de volumen de codos ,
 Convulsiones eritema malar, sinovitis en codo, derrame pleural.
 Disminución de volumen urinario ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Hipertensión
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 Dolor abdominal a.LES
b.AR

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c.Artropatía por cristales b) Bloqueo AV.


d.Diabetes mellitus c) Endocarditis.
e.Infección por S. pyogenes d) Pericarditis.
e) Miocarditis.
Rpta. A
Rpta. D

ENAM 09-A(18): Mujer de 25 años de edad Bibliografía


con poliartralgias. Examen físico: úlceras orales,
eritema malar y derrame pleural. Los 1.Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson,
resultados de laboratorio muestran: leucopenia, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph
trombocitopenia, anemia, proteinuria y ANA Loscalzo, Eds, editores. Harrison: Principios de
(+). Su diagnóstico probable es: Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw Hill ; 2013
A. Lupus eritematoso sistémico
B. Artritis reumatoidea 2ºPons-Estel et al. The GLADEL multinational Latin
C. Dermatomiositis American prospective inception cohort of 1.214
D. Polimiositis patients with systemic lupus erythematosus. Ethnic
E. Síndrome de Sjoqren and disease heterogeneity among hispanics. Medicine
Rpta. A 2004; 83: 1-17.

ENAM 06-A(10): De los siguientes criterios 3ºWallace DJ. Improving the prognosis of SLE
diagnósticos. ¿Cuál NO es considerado en LES? without prescribing lupus drugs and the primary care
paradox. Lupus. 2008;17(2):91.
A. Convulsiones
B. Sedimento telescopado 4ºHedrich CM. Early onset systemic lupus
C. Anemia megaloblástica erythemathosus: differential diagnosis, clinical
D. ANA + presentation and treatment options. Clinical
E. Artritis no erosiva Rheumatol. 2011; 30(2):275-83.
Rpta. C
5ºToloza SM, Roseman JM, Alarcon GS, et al.
ENAM 05-A(51): Según la Asociación Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US
Americana de Reumatología, son criterios de cohort (LUMINA): XXII. Predictors of time to the
diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico: occurrence of initial damage. Arthritis Rheum
1. Artritis erosiva 2004;50(10):3177-86.
2. Eritema malar
3. Alopecia
4. Fotosensiliílidad
A. 1 Y 2
B. 2 y 4
C. 2 y 3
D. 3 y 4
E. 1 Y 3
Rpta.B

LES: complicaciones
OF : La manifestación cardiaca más frecuente
del Lupus eritematoso sistémico es:
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a) Bloqueo del nodo sinusal.

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Artritis reumatoide PLUS MEDIC A


Perú
Año 2004, la Red Asistencial del HNGAI 2
Definición ◎2 740 pacientes se les estableció el diagnóstico
Es una enfermedad inflamatoria, crónica, de AR
autoinmune , sistémica , poligénica de etiología ◎Edad media fue de 54,9 ± 13,6 años
desconocida; su principal órgano blanco es la Ratio femenino/ masculino fue de 5,8
membrana sinovial; se caracteriza por inflamación ◎La prevalencia : 0,32%
poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes La prevalencia tuvo diferentes tendencias de
articulaciones, con posible compromiso sistémico en acuerdo a los grupos de edad
cualquier momento de su evolución
2. J Clin Rheumatol. 2006;12(4):S40

Epidemiología
Prevalencia1 Factores de riesgo
0,8% de la población general (intervalo 0,3-2,1%) Hay una predisposición genética.
Es el trastorno articular más frecuente ◎AR es más frecuente cuando hay historia familiar
√ 0,5% Perú √ Aproximadamente el 10% de los pacientes con AR tienen un
Gamboa, et al. Arthritis Rheum. 2007;56:S344 familiar de primer grado que sufre la enfermedad.
√ 0,2% Argentina √ AR grave 4 veces más frecuente en familiares en
Spindler, et al. J Rheumatol. 2002; 9:1166-70 primer grado de los pacientes con AR con FR +
Género1
Predomina en el sexo femenino
Grupos de amerindios, mestizos y
afrolatinoamericanos
Ratio mujer / hombre de 6/1
Grupos de europeos y norteaméricanos
Ratio mujer / hombre de 2,5-3,0/1

!AR.. .. una herencia que nadie quiere!


Edad1
En los grupos de amerindios, mestizos y ◎ Los gemelos monocigóticos muestran una
afrolatinoamericanos,44, 45 y 45 años de edad concordancia cuatro veces mayor para la AR que los
respectivamente versus 49 años en los dicigóticos, cuyo riesgo de AR es similar al de los
caucásicos, p < 0,001 hermanos no gemelos
1.J Clin Rheumatol. 2006;12:S126* Debe haber otros factores además de los
genéticos- que desempeñan un papel etiopato-
¨*Grupo Latinoamericano de Estudio de la génico relevante
Artritis Reumatoide (GLADAR) En contra:
Realizó un estudio de investigación Solo el 15-20% de los gemelos monocigóticos son
observacional y prospectivo, con la participación de concordantes para la AR
46 centros de 14 países latinoamericanos e incluyendo
1 093 pacientes que terminaron de ingresar en marzo del ◎Hay relación entre AR y ciertos antígenos de clase
2006, los que fueron seguidos durante los siguientes tres II del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)
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años √ Aloantígenos HLA-DR1, HLA-DR4, HLA-


DR10 y HLADR14

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Su expresión en la superficie de las células


presentadoras de antígenos es mayor en Fisiopatogenia
pacientes con AR
Los factores exógenos o endógenos inician el
proceso que desencadena :

Una reacción autoinmune
en los individuos genéticamente predispuestos

FIg 1 HLA DR-1

El efecto de los antígenos HLA-DR sobre el


desarrollo de la enfermedad (susceptibilidad o La reacción produce:
predisposición genética) depende tanto del : ↓
√ Subtipo
Respuesta inflamatoria y proliferación celular
√ Número de copias del alelo en el genoma
Esta predisposición, dependiente del subtipo, para que se inicia en :
desarrollar la enfermedad varía entre las diferentes √ La membrana sinovial
razas. √ Otros tejidos de diversos órganos responsables de
Hasta un 70% de los pacientes con AR clásica o las alteraciones articulares y sistémicas
florida expresan HLA-DR4
El proceso inflamatorio está mediado por la
◎Genes no HLA producción de :
Hay alteraciones de genes que controlan la Mediadores solubles, en su mayoría citocinas
expresión de los receptores antigénicos de las Además :
células T y de las cadenas pesadas y ligeras de √ Factores de crecimiento y quimiocinas
las inmunoglobulinas. Responsables de la destrucción del cartílago y el hueso
Los polimorfismos en los genes del factor de subyacente, así como manifestaciones extraarticulares
necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) y en
la interleucina (IL) 10 también se vinculan con la Citocinas
AR, al igual que una región situada en el cromosoma 3 √ Proteínas o glucoproteínas
(3q13). √ Bajo peso molecular (< 30kD)
√ Vida media corta
√ Origen: células del sistema inmunológico (macrófagos ,
Factor desencadenante monocitos y linfocitods) y de otros tejidos (endotelio)
√ Función: son mediadores fundamentales de la trans -
◎Un agente no conocido exógeno misión de señales intercelulares.
√infeccioso
◎Un agente no conocido endógeno
En la membrana sinovial (Fig 1)
√Proteínas del tejido conjuntivo
En la patogenia intervienen células implicadas en la
√Inmunoglobulinas alteradas
respuesta inmune innata y adquirida:
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◎Células residentes en la membrana


sinovial:
√ Sinoviocitos B de estirpe fibroblástica
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Fig 2 Fisiopatogenia de AR : adhesión y migración celular


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Fig 3 Fisiopatogenia de AR :linfocitos h17 y su rol iniciador de la inflamación


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Fig 4 Fisiopatogenia de AR rol de los linfocitos B

§ Monocitos-macrófagos sinoviocitos tipo A √ Macrófagos de la íntima (MФ)


§ Sinoviocitos-fibroblastos tipo B
3. Nature Rev Immunol. 2010; 10:605–11. ◎ células inflamatorias provenientes de la
sangre
SINOVIOCITOS MACROFÁGICOS tipo A
√ Linfocitos T
20% (Fig 2)
§ Producen citocinas pro-inflamatorias
◎Gran superficie de membrana
◎Vacuolas
◎LIsosomas √ linfocitos B
◎Expresan Ag de superficie de la serie § Producen autoanticuerpos como el factor reumatoi -
monocitos-macrófagos : de o los anticuerpos antipéptidos citrulinados.
CD11b, CD68, CD14, CD16, CD18, CD64 y C163
Factor reumatoide :
◎En AR ↑ la expresión de: √ Auto-anticuerpos de diferentes clases de inmuno-
CD11a, CD11b, CD11c globulinas dirigidas primariamente contra sitios
a la integrina B2 específicos de la región Fc de moléculas de IgG
de los leucocitos formando complejos inmunes.
VCAM1, ICAM 1, ELAM 1 √ Sensibilidad en pacientes con AR :
La alta expresión de moléculas de adhesión 80- 85% en el primer año
posibilita el reclutamiento de leucocitos,
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monocitos/macrófagos

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Anticuerpos citrulinados
Anticuerpo antipéptido Cíclico Citrulinado Se produce :
(Anti-CCP) § Alteración del fenotipo de los sinoviocitos B
◎Citrulinación: § Desarrollo infiltrado inflamatorio severo
√ Conversión de arginina en citrulina que puede Destrucción del cartílago y del hueso
activar una respuesta inmune subcondral.
√ Mediante la intervención de la enzima peptidil arginina
deiminasa (PAD). Activación de las Linfocitos T CD4+
√ La citrulina es el elemento imprescindible que forma parte Es el punto de partida de una cascada
del epítopo antigénico debido a que su ausencia elimina de fenómenos proinflamatorios
la reactividad4 CD: cluster of differentiation
4.Arthritis Research. 2000; 2 (4): 249-251 √ Marcadores de la superficie celular (CD)
√ Son antígenos que identifican los diferentes tipos de
√ La citrulinación puede ser desencadenada por factores linfocitos.
ambientales como tabaquismo o por un agente infeccioso √ Los linfocitos B se definen por la presencia de CD19
√ Puede conducir a la formación de anti-CCP si los y CD20
linfocitos de individuos susceptibles (con epítope
compartido) contienen el antígeno leucocitario humano √ Los linfocitos T por la presencia de CD3, CD4
[HLA], reconociendo los epítopes citrulinados5 (T cooperadores) y los CD8 (citotóxicos).
5.Revue Du Rhumatisme. 2012; 79 (5): 431-
436.

√ En la sinovia inflamada existen macrófagos que expresan Linfocitos CD4


PAD2 y granulocitos con PAD4 que citrulinizan proteínas √ Median la respuesta de hipersensibilidad retardada
PAD: enzima peptidil arginina deiminasa √ Se acumulan en el tejido sinovial
√ Se han identificado seis isoformas de la PAD, de las √ Expresan el fenotipo también llamado células de
cuales solamente los isotipos 2 y 4 poseen relevancia en la memoria (CD45RO CD29).
AR Estas células de memoria tienen la capacidad de
la presencia de anti-CCP y la expresión acumularse en la sinovia porque expresan moléculas
de PAD4 anteceden a la aparición de de adhesión que les permiten adherirse al endotelio
manifestaciones clínicas en la AR vascular y luego migrar al tejido

√ Especificidad del 98% y Sensibilidad del 68% para el


diagnóstico de AR6
6.Arthritis Rheum. 2000; 43 (1): 155-163

AR antiCCP positivos
§ Está asociada con una evolución rápidamente
Linfocitos CD4
progresiva de la AR ¿Cómo llegan los linfocitos T?
§ Con el temprano desarrollo de lesiones erosivas, Mediante un proceso que media el paso a través de:
alteraciones radiológicas Endotelio vascular y dentro del tejido sinovial
§ Mayor actividad de la enfermedad Es un proceso de adhesión, migración, y
§ Pérdida de la función extravasación en las vénulas endoteliales postcapilares
Adhesión: Las células T se adhieren al lumen del vaso
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√ Monocitos por medio de moléculas de superficie que reconocen


§ Se diferencian en macrófagos y osteoclastos moléculas de adhesión expresadas en el endotelio
§ Activan a los condrocitos articulares. Migración y extravasación:
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√ Al llegar las células T al tejido sinovial pueden § Regulación al alta de oncogenes


interactuar con sinoviocitos tipo A que adquirieron § Inhibición de la apoptosis
antígenos en la superficie,lo que activa a las células T § Secreción de citocinas, quimiocinas, metalopro -
√ Varias citoquinas son producidas y contribuyen a la teinasas (MMP) de la matriz y catepsinas, que
extravasación de los linfocitos por medio de la median el proceso inflamatorio crónico y catalizan
expresión de moléculas de adhesión o a través de la destrucción articular8
quimiotaxis7 8.Immunol Rev., 233 (2010), pp. 256-266
7.Ann Intern Med 2002; 136: 908-922
Pannus
¿Como intervienen los linfocitos T en la Las citocinas atraen otras células inmunes, que activan
patogénesis de la AR? células residentes y causan hiperplasia e hipertrofia
§ Median una respuesta de hipersensibilidad de la membrana sinovial con la consiguiente
retardada formación del pannus
El linfocito T activado se diferencia en TH1 que
producen moléculas pro inflamatorias : § El tejido inflamatorio o pannus adquiere la capacidad de
IL-2, INFg , α-TNF que median la hipersensibilidad invadir y destruir el cartílago articular adyacente.
retardada § La activación de los osteoclastos del hueso periarticular
§ Ayudan a la diferenciación de los linfocitos B y a conduce a la resorción y se forman las erosiones óseas
la producción de anticuerpos. características de la enfermedad9
El linfocito T activado se diferencia en TH2 que 9.Immunol Rev. 2010; 233:301–12.
producen moléculas pro inflamatorias : En AR hay activación e hiperplasia de
IL-4, IL-5, IL-6 y IL-10 las cuales intervienen en la los mastocitos a nivel articular.
diferenciación de células B y su activación
◎ Citocinas proinflamatorias (Tabla 1)
Linfocitos Th17 producen: TNF-α y la IL-1
√ IL- 17 que es la citocina con mayor efecto √ citoquinas pro-inflamatorias más
proinflamatorio importantes
√ IL- 22, TNF-α , INFg √ primeras dianas terapéuticas
Parecen actuar sinérgicamente
Los linfocitos Th17 tienen un rol iniciador INTERLEUKINAS
de la inflamación El término interleuquina fue creado para referirse a
interaccionando con : aquellas citoquinas que median la comunicación entre
§ Células dendríticas (CD) leucocitos.
§ Macrófagos
§ Linfocitos ◎ IL-1

Linfocitos B
√ Actúan mediante la producción de autoanticuerpos
(células plasmáticas sinoviales), como células activadoras de
Pertenece a una superfamilia de citoquinas relacionadas
los linfocitos T en su función de células presentadoras
que lleva su nombre, de las cuales se conocen :
de antígeno (APC)
3 agonistas
√ Activación de fibroblastos mediante la secreción de TNF-
IL-1α (IL-IF1), IL-1β (IL-IF2) e IL-18(IL-IF4)
α y linfotoxina B (LT β)
1 antagonista del receptor :
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Fibroblastos sinoviales IL-1Ra (IL-IF3)


√ Son activados por el microambiente local F=Familia
√ Adquieren un fenotipo seudomaligno con:
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√ Origen: Macrófagos (MФ), monocitos, células Pertenece a una superfamilia de citoquinas de IL-1
endoteliales , neutrófilos, queratinocitos
√ Tipos: α y β √ Origen: macrófagos, células de Kupfer, queratino-
√ Receptor: citos, condrocitos articulares, sinoviocitos y osteoblas -
Son parte de la superfamilia de los receptores tos.
IL-1/Toll-Like (TLR)
La IL-1 se une a dos receptores específicos : √ Función:
√ Receptor tipo I (IL-1RI) : desencadena una vía de
señalización intracelular que incluye : Factor inductor del interferón (IFN)-γ
§ La fosforilación proteica mediada por quinasas
conocidas como IRAKs (quinasas asociadas al receptor Induce
de IL), y que es responsable de los efectos biológicos de la
citoquinas.
§ Proliferación de clones Th1 (diferenciación) y regula
√ Receptor tipo II (IL-1RII) : no desencadena ninguna
señal. positivamente la expresión de IL-2Rα
◎ Genes : brazo largo del cromosoma 2.
◎ Estímulo de producción: § Producción de IFN-γ, TNF-α y GM-CSF por Th 1
√ Microbiano : LPS
√ Injuria tisular : isquemia. § Induce la activación de linfocitos T citotóxicos y
Sustancias neuroactivas : sustancia P. células NK, induciendo a su vez la secreción de IFN-γ por
Moléculas inflamatorias : PCR,. α-1 antitripsina, dichas células e incrementando el efecto de la IL-12.
cristales).
Factores de coagulación : plasminógeno, trombina . La IL-18 está fuertemente asociada con
Lípidos : factor activador de plaquetas ,LDL oxidado).
desarrollo de las manifestaciones sistémicas.
Medicamentos: : anfotericina-B, bleomicina y colchicina
La sobreproducción de IL-1β y TNF-α conduce a la
◎ Función:
√ Inducción de genes que codifican para la estimulación de los sinoviocitos, contribuyendo aún
ciclooxigenasa tipo 2 (COX2), la fosfolipasa A tipo más a la destrucción articular.
2 (PLAT2) y la óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS)
√ ↑ expresión de COX2, iNOS y PLA2, Induce la ◎ IL-12
producción de prostaglandina E2, óxido nítrico y
factor activador plaquetario, respectivamente.
Las consecuencias biológicas de esta
inducción se traducen en una evidente
respuesta inflamatoria

◎ IL-1β (IL-IF2) Pertenece a una familia de citoquinas relacionadas que


Media la destrucción de cartílago y hueso lleva su nombre, de las cuales se conocen :
√ ↑secreción de metaloproteinasas
IL-12 , IL-23, IL-27, IL-35
√ Disminución de la síntesis de glucosaminoglucanos
√ Estructura: subunidades P-40 y P-35
◎ IL-18 √ Origen: células b activadas, monocitos, células dendríticas,
neutrófilos y macrófagos, su principal fuente.
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Un número considerable de agentes infecciosos o sus productos,


incluidos la Listeria monocytogenes y el Toxoplasma

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Tabla N°1 Citocinas en la etiopatogenia de la artritis reumatoide


Citocina Subunidades Célula Función
Familia
IL-
Estímulo de células NK y linfocitos T,
IL- 18 αyβ MФ
induciendo la secreción de IFN-γ
Familia
IL-12
MФ, Estimula la producción de IL-1β y TNF-α,
IL-23 p19, p40
CDs regulación de MMP9, expansión y supervivencia de Th17
MФ, Aumenta la patología autoinmunitaria, suprime la actividad
IL-27 p28, EB13
CDs patogénica Th17, estimula la proliferación dependiente de STAT3
MФ, Suprime la diferenciación Th17, proliferación de células T CD4+
IL-35 p35, EB13
CD efectoras

Familia
IL-17
T CD4,
IL-21 Diferenciación del linfocito B, activación de linfocito T y células NK
NKT

CD: células dendríticas; MФ: macrófagos; MMP9: metaloproteinasas STAT3: transductor de señal y activador de
la transcripción -Adaptada de Paradowska-Gorycka et

gondii, inducen la síntesis de IL-12 por vía de los


◎ IL-23
macrófagos. Se expresa intensamente en las articulaciones
√ Función: inflamadas, induciendo la producción de IL-17 en
§ Múltiples efectos sobre las NK el modelo murino de la AR.
§ Diferenciación de las células T
§ Inducción de la síntesis y secreción de otras citosinas √ Pertenece a la familia de las IL-6 / IL-12
§ El aumento de la actividad de las células citotóxicas,
promoviendo efectos proinflamatorios y respuestas
hasta la proliferación de las células T y NK.
inflamatorias sinérgicamente con la IL- 12
La función más importante de la IL-12
es la inducción del interferón gamma
(IFN) √ Es uno de los factores esenciales para la supervivencia
El retrovirus del SIDA o los protozoos del género y/o expansión de los linfocitos Th17, que producen
Leishmania: IL-17, IL-17F, IL-6, IL-22, TNF-α y GM-CSF (factor
§ Evaden la inducción de la inmunidad celular y del
estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos).
IFN e
§ Inducen una inhibición selectiva en la síntesis
√ La IL-23 induce la expresión de ciclooxigenasa 2
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de IL-12 por los macrófagos lo que parece ser la


clave de la resistencia del VIH y la Leishmania spp en los
vertebrado

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Fig 5 Interleukins en la fisiopatología de AR

Los inductores naturales de producción de


IL-23 son las infecciones bacterianas y
algunos virus, si bien puede modularse por
las respuestas inmunológicas adaptativas

Interacción entre la IL-23 y la IL-17


√Se produce IL-27 en las APC, incluidos
Tiene un rol fundamental en la inflamación monocitos/macrófagos, CD y linfocitos B en presencia de
autoinmunitaria sinovial en las fases precoces de la AR, infección por bacterias comensales gramnegativas o
así como en la fase destructiva de la AR, promoviendo la grampositivas e IFN-α.
osteoclastogénesis.
√En los sinoviocitos
◎ IL-27
Wong et al han demostrado la IL-27 induciría la
√Es miembro de la familia IL-6 /IL- 12 y tiene secreción de la MMP-1 en pacientes con AR10
propiedades pro y antiinflamatorias
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10.Arthritis Res Ther. 2010;12:R129

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◎ IL-35 √Células que presentan más receptores a la IL-17a en


la membrana sinovial: mastocitos
Es una citocina heterodimérica perteneciente a la familia de la
IL-12 ◎ IL-32

√ Estructura: subunidades EBI3 (gen 3 inducido por el La IL-32 es una citocina proinflamatoria con seis
virus de Epstein-Barr) e IL-12p35. isoformas, inicialmente denominada tránscrito NK4
por encontrarse en células NK y en linfocitos T
√ Origen: Se produce en linfocitos T CD4+ reguladores (Treg) activados.

√ Función: √ Receptor: proteinasa-3 (PR3) y el IFN-γ es un potente


inductor de la actividad de PR3.
§ Induce la expansión de las Treg y la secreción de
IL-10, siendo necesaria para alcanzar la máxima función √ Origen: células epiteliales ,los sinoviocitos con
supresora de éstas. forma de fibroblastos en la AR

§ Es capaz de inhibir la actividad de los linfocitos Th17 Tiene un rol fisiopatológico en AR.
in vitro, lo que la hace un candidato interesante como
diana terapéutica. ◎TNF-α
Estimula las células productoras de mediadores
inflamatorios .
§ En modelos murinos, la IL-35 suprimió eficazmente la
Citocinas, Oxido
nítrico, Metaloproteinasas,
artritis inducida por colágeno a través de la supresión de PROstaglandina E2
la producción de IL-17, si bien incrementó la síntesis de Nemotecnia: “COMPRO”
IFN-γ.
TWEAK
La expresión ectópica de IL-35 confiere capacidad reguladora
a los linfocitos T vírgenes, mientras que la IL-35 recombinante Citocina Tumor necrosis factor-like weak
suprime la proliferación de los linfocitos T. inducer of apoptosis (TWEAK, Apo3L, TNFSF12)

◎ IL-17 Es una citocina pleiotrópica de la superfamilia del TNF


que regula un amplio rango de procesos celulares que
Pertenece a una familia de citoquinas relacionadas que incluyen :
lleva su nombre, de las cuales se conocen :
IL-17 , IL-21 √ Proliferación y migración celular, la muerte celular,
la angiogénesis y la inflamación.
Funciones de la IL-17
Rol iniciador, interaccionan con células dendríticas
√ TWEAK induce la liberación de citocinas y quimiocinas
(CD), macrófagos y linfocitos B11
11.N Eng J Med., 361 (2009), pp. 888-898 proinflamatorias, IL-6, IL-8, MMP-1, MCP-1y RANTES (regulated
√Potencia la actividad de otras citocinas proinflamatorias on activation normal T-cell expressed and secreted) por los
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√Estimula la diferenciación de los osteoclastos e sinoviocitos


induce la degradación directa de los proteoglucanos
del cartílago in vivo y ex vivo.

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√ Regula al alta la expresión de la molécula adhesión Leptina, la vistatina y la resistina, parecen tener
intracelular ICAM-1 en fibroblastos sinoviales. propiedades proinflamatorias, mientras que la
adiponectina se considera antiinflamatoria.
El eje TWEAK–Fn14 tiene un papel
importante en la reparación tisular 12.Res Clin Rheumatol. 2010;24:479-487atoria.
después de una lesión aguda.
◎ macrófagos
TWEAK–Fn se encuentra ↑↑ elevado en el suero de Secreta mediadores proinflamatorios :
pacientes con AR respecto √ Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)
√ IL-1β
Son responsables de la inflamación
Sus niveles se correlacionaron con TNF-α sérica y
crónica en AR
con la puntuación DAS28.
13.Immunol Rev., 233 (2010), pp. 256-
Linfocitos B en la patogenia de la artritis 266 http:// dx.doi.org/10.1111/j. 0105-2896.2009
reumatoide:
APRIL y BlyS AR produce inflamación de las
articulaciones
El factor estimulador del linfocito B (BLyS) y APRIL inflamación articular, mediado por linfocitos T
(ligando inductor de la proliferación) son dos
citocinas de la súper-familia del TNF que actúan Los linfocitos Th17 tienen un rol iniciador
como reguladores potentes de la supervivencia y de la inflamación (Fig 3)
interaccionando con :
diferenciación del linfocito B.
§ Células dendríticas (CD)
§ Macrófagos
BlyS y APRIL se expresan por linfocitos § Linfocitos
T, macrófagos, CD y osteoclastos. Lo que da lugar a citoquinas que inflaman la sinovia.

El bloqueo de BLyS mejora la artritis Complejos inmunes


◎ Son fagocitados por monocitos y leucocitos en el
experimental, debido a la supresión de la
tejido sinovial, con liberación de enzimas y otros
diferenciación Th17.
productos.
◎ También se desarrolla inmunidad celular con
Los niveles elevados de APRIL se correlacionan con los participación de linfocitos T activados, linfocitos de
niveles de autoanticuerpos de isotipo IgM y con la auxilio y linfocitos B.
secreción de citocinas proinflamatorias por los El fenómeno inicial de la inflamación sinovial parece ser un
fibroblastos de la sinovial de pacientes con AR. daño de vasos pequeños.

Neoformación de Vs sanguíneos
Se correlacionaban independientemente con la organización El primer hecho patológico en la AR es la
linfoide en la sinovial y con la actividad clínica medida generación de nuevos vasos sanguíneos
por el índice DAS28. sinoviales.
Esto se acompaña de trasudación de líquido y
Adipocinas migración de linfocitos a la membrana sinovial y de
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polimorfonucleares al líquido sinovial, fenómenos


Son proteínas bioactivas del tejido adiposo mediados por la expresión de moléculas de
adhesión específicas.
blanco
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Fig 6 Manifstaciones articulares diartrodiales de la AR

Además, la inflamación mantenida de una articulación


Destrucción articular
hace que el cartílago, que permite el
Los vasos de neoformación, células sinoviales, células tipo
rozamiento suave entre los huesos,
fibroblastos y macrófagos, constituyen el tejido de adelgace y desaparezca.
granulación que destruirá al cartílago y al hueso.

La destrucción tisular lleva a la Fig 7 Erosiones óseas en AR


aparición de neoantígenos, como el
colágeno tipo II, constituyente principal
del cartílago articular, lo que Destrucción tisular
contribuye a la cronicidad de la
inflamación. Secuencia del proceso inmunopatológico de la
artritis reumatoidea:
Erosión ósea En la fase de inicio de la artritis reumatoidea, la
La persistencia de la inflamación de la célula presentadora de antígeno activa el macrófago;
membrana sinovial, condiciona que el lugar del éste a su vez secreta diferentes citoquinas, entre
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hueso en el que se fija la membrana sinovial se ellas IL-1 y TNF alfa, las que estimulan los
dañe dando lugar a pequeñas muescas (erosiones) sinoviocitos y condrocitos para ocasionar el
(figura 7). daño articular.

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Desregulación de citoquinas Segunda fase (de proliferación o de


La fisiopatología de la AR se explica por una desarrollo de pannus)
desregulación: Si la inflamación persiste se desarrolla tejido
-Con exceso de citoquinas proinflamatorias granulatorio, exuberante, llamado pannus, que se
(TNF alfa, IL-1 e IL6) extiende sobre la superficie articular y se
-Insuficiencia de citoquinas antiinflamato - acompaña de vascularización del cartílago.
rias (IL4, IL10, IL13.
La ruptura del equilibrio de las citoquinas lleva al El daño del cartílago y de los tejidos
desarrollo de la sinovitis y el pannus, que a su vecinos (cápsula, tendones, ligamentos y
hueso) se produce por dos mecanismos:
vez provoca las lesiones del hueso y del cartílago.

MORFOLOGÍA 1)Desarrollo de tejido granulatorio junto a


En el desarrollo de la inflamación de la artritis proliferación de células sinoviales con
reumatoidea se distinguen tres fases como se destrucción directa del cartílago articular .
osbserva en la siguiente figura:
2)Liberación de enzimas lisosomales de
Primera fase (de inflamación sinovial y sinoviocitos, polimorfonucleares y macrófagos;
perisinovial) entre aquellas, proteasas ácidas y neutras,
colagenasas y enzimas proteolíticas capaces de
Caracterizada por: fragmentar proteoglicanos y fibras colágenas.
1) Edema del estroma sinovial, lo que produce La depleción de proteoglicanos con pérdida de
eminencias o proyecciones vellosas hacia la la metacromasia del cartílago es causada por
cavidad (hipertrofia vellosa). las proteasas liberadas.
La prostaglandina PGE2, sintetizada por la sinovial
2) Proliferación de células sinoviales que se afectada, tiene un papel importante en la reabsorción ósea.
disponen en 6 a 9 capas También participan enzimas del líquido sinovial.
(Normalmente están dispuestas en 1 a 3 capas).
Tercera fase (de fibrosis y anquilosis)
3)Gran infiltración de células redondas:
linfocitos, que pueden disponerse a manera de En ella se produce deformación e inmovilidad
folículos linfáticos (cuerpos de Allison- articular.
Ghormley), plasmacélulas, monocitos y El tejido granulatorio se convierte en tejido fibroso
macrófagos y escasos leucocitos. en la cápsula, tendones y tejido periarticular
inflamados, lo que produce gran deformación de
4)Exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, la articulación.
en menor grado en el estroma. La fibrina puede La desaparición del cartílago articular y fibrosis
convertirse en un material granular (granos de del espacio articular conducen a la
arroz). inmovilización articular (anquilosis).
El líquido sinovial contiene leucocitos y complejos
Son características las deformaciones en ráfaga de los
inmunes,
dedos de las manos en esta etapa.
5)Daño de pequeños vasos (vénulas, capilares y
arteríolas) que consiste en tumefacción
endotelial, engrosamiento de la pared,
infiltración de algunos leucocitos, trombosis y
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hemorragias perivasculares,

6)Microfocos de necrosis
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CURSO
Cuadro clínico ※ Remisión clínica prolongada <10%
Poliartritis crónica ※ Intermitente 15-20%
>= 4 articulaciones ※ Progresivo 60-70 %
> 6 semanas
DEFORMACIONES
◎Bilateral √Desviación cubital
◎Simétrica El movimiento de la mano hacia el cúbito realizado por
√Manos 91% (MCF, IFP ) la acción cooperativa del músculo flexor cubital del
√Muñecas 78% carpo (cubital anterior) y músculo extensor cubital
√Hombros 65% del carpo (cubital posterior) (aducción de la muñeca).
√Rodillas 64%
√Tobillos 50%
√Pies 43%

◎Patrón aditivo
Se va agregándose una articulación tras otra
◎Con rigidez matutina de manos
Refleja la inflamación y el edema articular y peri
articular que se acumuló en el reposo nocturno y que le Fig 8 Desviación cubital
nta-mente la circulación linfática reabsorbe)
√Dedos en cuello de cisne
◎Erosiva y deformante
La articulación de la base del dedo se dobla (flexión), la
articulación central se estira (extensión) y la articulación
INICIO
más externa se curva hacia adentr
※ Insidioso 55-70%
IFP IFD
※ Agudo 8-15% Hiperextensión Flexión
※Intermedio 15-20%

Inicio INSIDIOSO (55-70%)


√Semanas a meses
√Afección simétrica
√Dolor músculoesquelético difuso
√Fatiga
√Febrícula
√Pérdida de peso

Inicio AGUDO (8 - 15%)


√Días a algunas semanas FIg 9 Dedo en cuello de cisne
√AFECCIÓN ARTICULAR ASIMÉTRICA
severa
√Dolor muscular importante √Atrofia de interóseos
√Dedos en boutonier o en ojal
Inicio INTERMEDIO (15 -20%)
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√2-3 Semanas La flexión permanente es con incapacidad para la extensión


√Afección simétrica aunque la flexión total también puede estar limitada. Se
√Síntomas constitucionales > severos caracteriza por:

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Frecuencia de Otros órganos


compromiso de distintos comprometidos
sitios articulares en AR en la AR
Sitio Articular %
Cricoaritenoidea 10 Ojo Escleritis,
Temporo-mandibular 30 Pericardio queratoconjuntivitis
Esterno-Clavicular 30 Pleura Derrame
Columna cervical 40 Pulmón Derrame
Codo 50 Nódulos linfáticos Fibrosis, nódulos
Cadera 50 Bazo Reactivos, linfadenopatias
Hombro 60 Medula ósea Esplenomegalia
Muñeca 80 Músculo Anemia
Rodilla 80 Piel Atrofia
Tobillo 80 Sistema nervioso Atrofia, adelgazamiento
MCFs, IFPs 90 Neuropatía periférica
MTCFs 90

FIg 10 Afección articular en AR y compromiso de otros órganos

 Flexión de la articulación IFP


 Como consecuencia, la última falange se sitúa en
hiperextensión

Fig 12 Pulgar en zeta

√Roturas tendinosas
√Domo de camello
√Cúbito en tecla

PIES
• Antepié en varo o hallux valgus
Fig 11 Dedo en ojal • Pie plano
• Subluxación de articulaciones
√Pulgar en Z metatarsofalángicas
• Valgo del tobillo y retropié
El pulgar adquiere forma de Z y una vez consolidada esta
deformación, las pinzas término-terminal y polidigital no
pueden realizarse de forma normal. Se caracteriza por:
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 Flexión de la articulación MCF


 Hiperextensión de la articulación IF

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Nuevos criterios para la Clasificación de Valoración de la rigidez matutina


Artritis reumatoide -Los criterios de 2010 no la consideran.
Septiembre de 2010
Esfuerzo conjunto realizado por : Afectación de las manos o simétrica
EULAR (European League Against -Los criterios de 2010 no la consideran.
Rheumatismy)
La localización de la afectación articular
ACR (American College Rheumatology)
-En los criterios de 2010 se valoran tanto el
número de articulaciones afectadas, entre 1 (que es
Conjunto de variables y puntuación de cada
el mínimo) a más de 10 como tamaño de las
una de las variables para el cómputo
articulaciones afectadas
global.
Un paciente será clasificado de AR si la suma total es Si se trata de grandes articulaciones (entre las que se
igual o superior a 6 consideran los hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos) o
Nemotecnia: “A- Se- Re- D”
pequeñas articulaciones.
Articular Serológía Reactantes fase aguda Duración
Nódulos reumatoides
Afectación articular
-Los criterios de 2010 no la consideran ya
1 articulación grande afectada 0 que son una expresión tardía de la enfermedad
2-10 articulaciones grandes afectadas 1 (los nuevos criterios están destinados al
1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2 diagnóstico precoz).
4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3
> 10 articulaciones pequeñas afectadas 5 Valoración de los marcadores serológicos y
Serología de los reactantes de fase aguda.
FR y ACPA negativos 0 -Los criterios de 2010 valoran la presencia del FR,
FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN) 2 y por primera vez la presencia los ACPA.
FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN) 3 No sólo considera su presencia o ausencia
Reactantes de fase aguda (positivo o negativo), sino que introduce una
VSG y PCR normales 0 ponderación según el título de los marcadores.
VSG y/o PCR elevadas 1 Así se pondera de forma distinta a los pacientes con ambos
marcadores negativos, a aquellos que tienen marcadores
Duración
(uno o ambos) positivos pero con títulos bajos, y
<6 semanas 0
aquellos pacientes con marcadores positivos con títulos
≥6 semanas 1
altos (considerando altos aquellos títulos iguales o
ACPA: anticuerpos contra péptidos citrulinados; superiores 3 o más veces el valor de la normalidad).
FR: factor reumatoide; PCR: proteína C reactiva;
VN: valor normal; VSG: velocidad de Además, introduce por primera vez la valoración de
sedimentación globular. los reactantes de fase aguda:
Velocidad de sedimentación globular y proteína C
Diferencias entre los criterios de reactiva (PCR) .
clasificación de la AR de 1987 y los de
2010. Lesiones radiológicas típicas de la AR
Población diana a la que se pueden aplicar.
-En los criterios de 2010 no se incluyen en el
-Los criterios de 1987 se pueden aplicar a
sistema de puntuación, sino que el hecho de
cualquier individuo.
presentar lesiones típicas de AR hacen que el
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-Los criterios de 2010 están diseñados para ser paciente sea diagnosticado directamente como
aplicados exclusivamente a pacientes con artritis afectado de AR.
indiferenciada que no pueda ser justificada por
otras causas.
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Duración de los síntomas Pleuritis, pericarditis y miocarditis


Mientras en los criterios de 1987 se requería que Formas agudas y febriles de AR se asocian con
los criterios del 1 al 4 estuviesen presentes un pleuritis, pericarditis y miocarditis. Estos
mínimo de 6 semanas (rigidez matutina y artritis), enfermos tienen títulos de factor reumatoide
elevados y leucocitosis.
en los nuevos criterios de 2010 la duración
igual o superior a 6 semanas es otro punto que se
Las manifestaciones pleuropulmonares de
debe tener en cuenta, aunque no imprescindible
la AR incluyen nódulos reumatoideos en
para poder realizar el diagnóstico de AR. el pulmón, fibrosis pulmonar intersticial
difusa, neumonitis y pleuresía con o sin
Manifestaciones extra-Articulares de la derrame.
Artritis Reumatoide:
Nódulos Reumatoideos En general la enfermedad reumatoidea
(25 % a 30%) pleural es asintomática. A veces se ven grandes
Son granulomas en los derrames que son exudados, con baja concentración
tejidos subcutáneos y en de glucosa (20 mg/dl o menos). Puede producir un
los tendones, se observan psuedoquilotórax (líquido pleural lechoso : colesterol
en las superficies exten- > 60mg/dl Triglicéridos <110mg/dl)
soras y en las estruc-
turas periarticulares AR es la causa no infecciosa que
sometidas a presión produce mayor consumo de glucosa en el
mecánica. líquido pleural.
Los nódulos reumatoideos son
característicos de AR seropositiva y se
asocian con formas más destructivas de la
enfermedad.

Vasculitis secundaria (8-10%)


Compromete capilares, vénulas y a veces arteriolas. A
veces parece una Poliarteritis nodosa.
Las lesiones más comunes ocurren alrededor de las uñas
y aparecen transitoriamente durante el curso de una fase de
"actividad" de la enfermedad.
Vasculitis más persistentes pueden conducir a úlceras, Nódulo reumatoideo pulmonar
que son muy dolorosas, y aún, a gangrena con necrosis
alrededor de los maléolos.

Es una característica de gravedad de la


enfermedad.
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Vasculitis Pericarditis con derrame

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Mononeuritis múltiple ENAM 8-B ( 86): ¿Cuál de los siguientes


Se manifiesta por disminución de fuerzas (caída) criterios NO corresponde a la clasificación de
de un pie o de la muñeca. Se debe a una vasculitis artritis REUMATOIDE ?
de los pequeños vasa nervorum. A.- Artritis simétrica
B.- Rigidez matutina de más de una hora
C.- Artritis de las articulaciones de las manos
D.- Artritis de solo 2 zonas articulares
E.- Nódulos reumatoides.
Rpta. D

ENAM 08-B ( 67): ¿Cuál de los siguientes


criterios NO corresponde a la artritis
REUMATOIDE?
A. Nódulos subcapsulares
B. Rigidez matutina > 1 HORA
Manifestaciones Oculares de la AR
C. Factor reumatoide sérico positivo
Incluyen la xeroftalmia o sequedad ocular que
D.Tumoración de 3 o más articulaciones
obliga al uso de lágrimas artificiales asociada
E.Erosiones óseas en la radiografía de mano
con un Síndrome de Sjögren (frecuente) y otras
Rpta. D
formas son la epiescleritis, escleritis y
escleromalacia perforans (raras).
ENAM 05-B ( 22): En el adulto, el criterio
principal de la artritis REUMATOIDE es:
A. Poliartralgias migratorias
B. Monoartritis invalidante
C. Debilidad muscular
D. Poliartritis simétrica
E. Serositis recidivante
Rpta. D

Exámenes de laboratorio
I. Exámenes que orientan el diagnóstico
nosológico
ENAM 8-A ( 68) : Mujer de 35 años, que Factor reumatoideo
desde hace 6 meses refiere dolor y edema en
Es una inmunoglobulina por lo general IgM
ambas manos. Examen físico: Dolor con aunque puede ser IgA o IgG.
aumento de volumen en articulaciones No siempre es positivo en casos de Artritis reumatoidea.
metacarpofalángicas proximales y desviación En el 80% de los enfermos el factor reumatoideo está
cubital. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? presente, especialmente en la etapa inicial de la
A. – Artritis reumatoide enfermedad.
B. – Fiebre reumática
C. - Lupus eritematoso sistémico Anticuerpos antinucleares
D.- Artritis gotosa Pueden ser positivos, ya que estamos en
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E.- Artritis infecciosa presencia de una enfermedad de base


Rpta. A inmunológica, pero contribuyen más a los
diagnósticos diferenciales .
El patrón de ANA en AR es el moteado.
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Biopsia sinovial
Con respecto a la Biopsia por artroscopía o por
punción, se puede observar el pannus.
El pannus causa destrucción (erosión) del tejido
articular situado en la zona de unión entre la
membrana sinovial y el cartílago.
Anticuerpos anticitrulina La biopsia es un estudio que no es
Surgen como un examen cuya especificidad práctico para el diagnóstico
es de 90 a 98% y pueden ser útiles en el Salvo en los raros casos en que la presentación de la
diagnóstico precoz, aún cuando la AR es la de una monoartritis crónica (25 % en
sensibilidad de este test es de 50 a 65% en el algunas series) de rodilla, por ejemplo.
debút.
Estos anticuerpos pueden preceder al IMÁGENES
debút clínico de la enfermedad. Los hallazgos más importantes en artritis
reumatoide son:
II. Exámenes que permiten evaluar el
 Desmineralización en banda, osteoporosis
proceso inflamatorio
periarticular.
Marcadores de fase reactante
 Edema de partes blandas
aguda de la inflamación
o Pinzamientos simétricos del espacio articular,
√ Velocidad de eritrosedimentación (VSG),
disminución de espacio articular.
√ Proteína C reactiva (PCR) o Geodas marginales, erosiones en los márgenes
√ Ferritina articulares.
√ Hemograma y el proteinograma
electroforético (PEF). Luego en la etapa tardía de la enfermedad
III: Exámenes que evalúan el balance puede aparecer anquilosis.
lesional general y las repercusiones de los
fármacos, fundamentalmente sobre
función hepática y renal.
-Anemia normocítica, a veces microcítica y normo
siderémica, en general con leucocitosis alta.
-En ciertos casos Crioglobulinas y anticuerpos
antinucleares.
-Eosinofilia puede marcar una vasculitis.
-Proteína C Reactiva.
-VSG (Velocidad eritrosedimentación).
-RA Test (Factor Reumatoideo).
Tratamiento
-Anticuerpos contra citrulina (alta especificidad
90-98%baja sensibilidad 50-65%). Medidas generales
Son muy importantes las medidas generales de
Líquido sinovial educación, reposo adecuado, terapia física y
Es de tipo inflamatorio ( tipo III) terapia ocupacional.
El aspecto es turbio y la viscosidad está A todos los enfermos con AR se les debe aconsejar para que
disminuida, con un recuento celular que alternen períodos de reposo (de modo de disminuir la
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varía entre 5 mil a 50 mil células/mm3, en inflamación debida a estrés mecánico) con períodos de
su mayoría PMN. actividad articular (para mantener los rangos de movilidad
articular y la potencia muscular).

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Pero tienen a su favor los menores efectos adversos


Terapia con medicamentos gastrointestiinales, especialmente menos hemorragias
√Antiinflamatorios no esteroideos y del aparato gastrointestinal superior.
analgésicos.
√Antirreumáticos, que tienen capacidad de CORTICOESTEROIDES
Los corticoides pueden retardar el daño
modificar los procesos patológicos
articular al interferir con las actividades de la
responsables de la inflamación crónica.
membrana celular, inhibir la síntesis de
Terapia biológica prostaglandinas y de leucotrienos.
√Corticoides Una dosis baja de Prednisona (5-10mg/d) produce
√Terapia biológica un rápido efecto anti-inflamatorio y dismimuye el grado
El Colegio Americano de Reumatología de erosión articular.
recomienda utilizar el Score DAS28
para evaluar la respuesta al Utilizados en conjunto con los agentes
tratamiento. antirreumáticos pueden cubrir el lapso
que ellos demoran en comenzar a actuar y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS otorgarle al paciente un período
(AINES) confortable con buena capacidad funcional
Disminuyen el dolor y la inflamación.
Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y
la inflamación (luego de 2 semanas de terapia al menos),
se puede cambiar a otra variedad de AINE.
Los antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y
la inflamación, pero no eliminan por completo
los signos y síntomas de AR activa.
Inhiben uno o ambos tipos de enzima
ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2
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(en órganos inflamados).


Los corticoides son como Rambo controlan al
El bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib enemigo(inflamación) hasta a que llegue el
y rofecoxib, no difiere en los efectos antiinflamatorios de ejército (antireumáticos)
los AINEs convencionales.
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FIg 13: Mecanismos de acción de metotrexate (MTX) : la dihidrofolato reductasa es la


enzima que transforma el ácido dihidrofólico (FH2 ) en tetrahidrofólico. (FH4) .
◎ El MTX bloquea de forma reversible su actividad, reduciendo así la síntesis de
tetrahidrofólico.
◎ MTX intracelular, en forma de poliglutamatos, impide la síntesis de purinas al
bloquear la 5-aminoimidazol-4-carboxamida ribonucleótido transformilasa (ATIC), la
enzima terminal de esa ruta metabólica.
◎Inhibe la síntesis de pirimidinas al bloquear la timidilato sintetasa
DHF reductasa: enzima dihidrofolatoreductasa.
FH2: dihidrofolato
FH4: tetrahidrofolato
MTX Glu(n): metotrexato poliglutamato
5,10CH2FH4: 5,10-metil-tetrahidrofolato;
AICAR: icoadenosín-imidazol-carboxamida-ribonucleótido;
CAR: formaimido-imidazol-carboxamida-ribonucleótido;
dTMP: desoxitimidina monofosfato
FAI: desoxiuridina monofosfato

Intrarticular
Prednisona Triamcinolona 10-40mg
En compromiso articular No > 4 veces /año
Máx 10mg /d
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Algunos se controlan con 5-7.5mg/d Se debe vigilar el desarrollo de efectos adversos


En compromiso extra-articular severo como hipertensión arterial, hiperglicemia y osteoporosis.
Dosis altas

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Para descontinuar los corticoides se recomienda ◎IRRITACIÓN GÁSTRICA


hacerlo radualmente para evitar desencadenar una ◎Náuseas
insuficiencia suprarrenal. ◎estomatitis
◎más raro diarrea.
DROGAS ANTIRREUMATICAS
MODIFICADORAS DE ENFERMEDAD: Hepatotoxicidad
DMARDs Es común, con elevación de enzimas hepáticas,
También llamadas drogas antirreumáticas de las que se suelen normalizar al retirar la droga
acción lenta o modificadoras de la artritis la fibrosis o cirrosis hepática es rara
reumatoídea. } Se correlaciona con una dosis acumulativa y es
15.Curr Opin Rheumatol. 2015 Marzo; 27(2): incomún con buen monitoreo de la función hepática
183-8 Monitoreo
Pruebas hepáticas c/12 semanas . Si se elevan las
Metotrexate (MTX)
transaminasas se debe disminuir la dosis y suspenderlo si
Es la droga DMARs de elección en el persiste la elevación
tratamiento de la artritis reuimatoide.
Anemia macrocítica
Es de acción rápida, la sinovitis desaparece 2-6 Leucopenia y trombocitopenia
semanas y es bien tolerado. Por supresión de la médula ósea.
Raramente pancitopenia
Mecanismo de acción:
El riesgo de pancitopenia ↑ cuando la Cr sérica
√Historia: A mediados del siglo pasado, la
es >2mg/dl
aminopterina, un antimetabolito (falso sustrato)
del ácido fólico, se empezó a emplear como fármaco Alopecía
antitumoral por sus efectos antiproliferativos. que cede al bajar las dosis.
√1951: se usó por primera vez para el tratamiento de AR Neumonitis
El ácido fólico es necesario para la síntesis de las purinas Más frecuente en pacientes fumadores lo que
y pirimidinas necesarias para la proliferación celular. obliga a suspender la droga.
√El MTX muestre mayor afinidad por la dihidrofolato Infección por virus Herpes zoster.
reductasa que el propio ácido fólico.
Mayor riesgo de infección por herpes
√El MTX bloquea la síntesis de las proteínas Acido fólico
necesarias para la síntesis de material genético
1 mg al día
y la duplicación celular actuando como falso
Calsio de eucovorin
sustrato (antimetabolito) de la DHF reductasa y la
2.5-5mg c/d
AICAR transformilasa (Fig 13).
Reducen la frecuencia de algunos efectos adversos
14.Reumatol Clin Supl. 2016;11(1):3-7
como : estomatitis,irritación gástrica,
Dosis el adelgazamiento del pelo y la
Se usa en una dosis una vez por semana mielosupresión.
7.5mg VO /semana
Las dosis se han de ajustar según respuesta y según MTX el riego de linfoma de células B
toxicidad, a partir de 7,5 mg a 25 mg semanal. Puede resolverse suspendiendo el tratamiento
a los 6 meses de uso el MTX ha
alcanzado su acción máxima.
Vía: oral, intramuscular o subcutánea
TB 2.5 y 5 mg Contraindicaciones
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AMP 50mg, 500mg Son contraindicaciones absolutas :


Efectos adversos √Hepatitis crónica
Los efectos adversos comunes son : √Consumo habitual de alcohol

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√Una enfermedad renal preexistente Otros mecanismos de acción :


Agentes antimaláricos √Inactiva a la enzima tirosinakinasa
Cloroquina e lo que interfiere con la activación de los
Hidroxiclororoquina linfocitos T
Hidroxicloroquina es el entimalárico más √Inhibe la adhesión de los leucocitos al
usado en AR endotelio
Se recomienda en combinación con otro √Altera la síntesis de citoquinas
DMARs: MTX o sulafasalazina Aumenta las que son inmunosupresoras:
-Vida media : prolongada. TGFb 1
-Comienzo de su acción : tardío, 3 a 5 meses. Disminuye a las inmunoestimuladoras: IL-2.
Mecanismo de acción: √Inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2
Inhibe a las enzimas lisosomales; inhibe in tiene un efecto antiinflamatorio.
vitro las respuestas de PMN y de linfocitos; Dosis
inhibe in vitro la liberación de IL-1 y protegería 20mg VO c/d
al cartílago in vitro.
Efectos adversos
-Dosis: Son exantema, alopecía, alergia, baja de peso,
Cloroquina 250 mg una vez al día diarrea, trombocitopenia y hepatotoxicidad.
Hidroxicloroquina 200 -400mg dos veces al día
No >5,g/Kg /d Sulfasalazina
La respuesta al medicamento es lenta y progresiva, Es un agente de segunda línea en el
debiendo esperar hasta 6 meses en ocasiones para obtener tratamiento de AR
resultados Dosis
0.5g VO c/12h
-Reacciones adversas : indigestión, exantema
Se va aumentando 0,5g cada semana hasta
cutáneo, alteraciones visuales y retinopatía que mejore o se alcance la dosis de 3 g /d
La toxicidad de la retina es baja en las dosis
recomendadas. Mecanismo de acción:
Se recomienda control cada 6 meses con el
Es una combinación de dos drogas
oftalmólogo para la cloroquina y cada 1 año para la
hidroxicloroquin(menos tóxica). sulfapiridina y ácido 5-amino salicílico.
Si aparecen indicios de retinopatía se suspende el tratamiento. √Inhibe la migración de los PMNs
La retinitis pigmentaria que produce ceguera √Reduce la respuesta linfocitaria e inhibe la
se presenta en <2% en los primeros 10 años de angiogénesis.
uso y 20% luego de 20 años
Efectos adversos
Leflunomida La mitad de los pacientes desarrolla algún
Su eficacia clínica es similar a la del efecto adverso durante los primeros 4 meses
metotrexate. de terapia como :
Mecanismo de acción: Exantema cutáneo, náuseas, dolor abdominal,
inhibe la síntesis de novo de las elevación de las enzimas hepáticas,
pirimidinas oligoespemia, alteraciones del sistema nervioso
Es un inmunorregulador. Inhibe de un modo central y discrasias sanguíneas en los
reversible la enzima dihidroorotato portadores de déficit de la enzima glucosa 6
deshidrogenasa a la que se une el metabolito fosfato dehidrogenasa.
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activo de la leflunomida, por lo que se reduce la Neutropenia y trombocitopenia en 10-25%


producción de uridina y por lo tanto de UDP; y así Monitoreo: Hemograma c/2-4 sem en los
inhibe la síntesis de novo de las pirimidinas. primeros 3m y luego c/3m

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Azatioprina Mecanismo de acción:


Es un inmunosupresor y es otra opción en la Es un inmunomodulador que bloquea
terapia de la AR si otros agentes han fallado, si selectivamente la síntesis y liberación de
bien es igualmente efectiva que otros DMARs la la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de
toxicidad es mayor. los linfocitos T de ayuda.
Sería de más utilidad en presencia de
manifestaciones extra-articulares graves de Ciclofosfamida
la AR. La ciclofosfamida es un agente alquilante
derivado de la mostaza nitrogenada, se
Efectos adversos usa por vía oral o intravenosa.
Son manifestaciones adversas comunes la -Vida media en el plasma : 2 a 10 horas.
diarrea, náuseas y vómitos. Es convertida a su metabolito activo por el
Son graves pero más raras y obligan a suspender la droga la hígado y así causa su efecto inmunosupresor y
supresión de la médula ósea y la hepatitis. citotóxico y también la temida toxicidad
Un problema es que se asocia con el desarrollo vesical.
tardío de enfermedades linfoproliferativas luego de Es una droga demostradamente efectiva en
tratamientos prolongados.
la AR grave con vasculitis, en el
lupus eritematoso generalizado con
Contraindicaciones
Está contraindicado el uso de azatioprina en los glomérulonefritis lúpica tipo IV (es la forma
sujetos portadores de déficit de la enzima proliferativa difusa) y en las vasculitis
sistémicas.
de los eritrocitos tiopurinametil -
transferasa. Mecanismo de acción:
Mediante "cross-linking" de DNA conduce
Mecanismo de acción:
a muerte celular. Disminuye los linfocitos Ty
Es un análogo de las purinas que interfiere en la
B de la circulación.
síntesis de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la Dosis habituales :
proliferación de linfocitos. 50 mg oral a 150 mg oral
(alrededor de 0,7 a 3 mg / kilo día)
Ciclosporina Se prefiere el uso IV ya que permite que las
Este inmunomodulador es tan efectivo dosis totales acumulativas de ciclofosfamida
como la azatioprina. sean menores y posiblemente que haya una
Se usa en AR y en el tratamiento de la nefritis menor toxicidad mediante dosis en bolos
lúpica. Se usa en dosis de 2,5 mg / kilo a 5 mg intermitentes de ciclofosfamida de 0,5 a 1 g
/ kilo día. IV por bolo (alrededor de 0,5 a 1 g metro
La ciclosporina A es un compuesto liofílico, cuadrado de área de superficie corporal) cada
y su absorción es incompleta. 4 a 6 semanas.
El problema mayor de la ciclosporina es que un número Efectos adversos
importante de enfermos, especialmente aquellos que Los efectos adversos son frecuentes:
utilizan AINEs simultáneamente, desarrollan algún neutropenia, supresión de la médula ósea;
grado significativo de disminución de la inmunosupresión
función renal e hipertensión que suele volver a lo √Hay un riesgo aumentado de infecciones por
normal al suspenderse la droga. gérmenes habituales y no habituales
Es necesario un monitoreo estricto de la
√Supresión gonadal en mujeres (esterilidad,
creatininemia y asegurar que se usen las dosis
menopausia prematura) y en hombres; la cistitis
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correctas por peso.


hemorrágica que tiene un potencial de
Otro efecto adverso es el hirsutismo, no
transformarse en cáncer vesical
tolerable para muchas mujeres pese a que la
artritis haya cedido con ciclosporina.
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√Un aumento de la frecuencia de linfomas y de GOLImumab


otras neoplasias hematólogicas a veces mucho anticuerpo monoclonal anti-FNT
tiempo después de haber discontinuado la droga. -Dosis:
50 mg SC C/mes
Tofacitinib
Inhibidor de quinasa de Janus (JAK CERTOlizumab
En AR refractario a MTX anticuerpo monoclonal pegilado anti-FNT
>efectivo que MTX como monoterapia pero > Produce mejoría en >60%
tóxico
Dosis habituales : -Dosis:
200-400 mg SC C/2-4 sem
5-10 mg c/12h
Efectos adversos de los antagonistas del
Antagonistas del factor FNT
de necrosis tumoral - √ ↑Riesgo de infecciones (TBC)
alfa (TNF-a) √ Complicaciones desmielinizantes(raro)
Son añadidos a pacientes con AR que no √ Se han reportados casos de malignidad
responden adecuadamente a MTX
De inicio en combinación con MTX en pacientes con
√ Descompensan la IN (infliximab)
AR con factores de mal pronóstico
RITUxiMAB
ETAnerCEP Es antagonista del TNF-a completamente
bloqueante del factor de necrosis humanizado
tumoral
-Dosis: Se examinó la investigación publicada hasta enero 2014
50 mg por vía subcutánea 1 vez por semana sobre el efecto del rituximab para personas con artritis
Cerca del 70 % de los enfermos mejoran a las 2
reumatoide. De ocho estudios que evaluaron a 2720
semanas en la extensión de la inflamación.
Esta mejoría aumenta en combinación con pacientes con artritis reumatoide, se encontró que el
metotrexate. rituximab probablemente:
Efectos adversos
Una reacción tipo influenza y una reaccción - Mejoró el dolor, la función y otros síntomas;
local en el sitio de inyección.
- Redujo la actividad de la enfermedad;
InfLIXImab - Redujo el daño a las articulaciones según lo observado
anticuerpo monoclonal contra el FNT en la radiografía.
-Dosis: 3 -10 mg/ kilo dosis intravenosa ,luego
debe repetirse luego de 2, 6,10 y 14 En combinación con MTX en pacientes refractarios al
sem.Posteriormente cada 8 semanas.
tratamiento con antagonistas de FNT
ADALIBmumab
Es antagonista del TNF-a completamente Los efectos secundarios posibles son reacciones a la
humanizado infusión
-Dosis: 40 mg sc cada 14 días.
Mecanismo de acción: ENAM 8-B (10): Mujer de 32 años, con
El TNF es una citoquina inflamatoria diagnóstico de artritis REUMATOIDE. ¿Cuál de los
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potente en la AR que se expresa en cantidades siguientes hallazgos indica un buen pronóstico?


aumentadas en el suero y en el líquido sinovial A.Elevación de la velocidad de sedimentación.
de los enfermos con AR. B.Títulos elevados del factor reumatoidea.

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C.Títulos elevados de haptoglobina. citrullinated peptide. Arthritis Rheum. 2000;


D.Presencia de nódulos subcutáneos. 43 (1): 155-163
E.Ausencia de erosiones en radiografía de
manos. 7.Smith J, Haynes M. Rheumatoid Arthritis- A
Rpta. E molecular understanding. Ann Intern Med
2002; 136: 908-922
ENAM 05-A ( 49): Durante la gestación,
la artritis REUMATOIDE suele: 8.S.K. Chang,Z. Gu,M.B. Brenner Fibroblast-like
A. Afectar las rodillas synoviocytes in inflammatory arthritis pathology: the
B. Empeorar emerging role of cadherin-11 Immunol Rev., 233
C. Mejorar (2010), pp. 256-266
D. Producir manifestaciones renales
E. Producir nódulos 9.Walsh NC, Gravallese EM. Bone remodeling in
rheumatic disease: a question of balance. Immunol
Rpta. C
Rev. 2010;233:301–12.
Bibliografía
10.Wong CK, Chen da P, Tam LS, Li EK, Yin YB,
Lam CW. Effects of inflammatory cytokine IL-27
on the activation of fibroblast-like synoviocytes in
1.GLADAR. Demographics and clinical
rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther.
characteristics of early Rheumatoid Arthritis in an
2010;12:R129
inception cohort of Latin American patients. J
Clin Rheumatol. 2006;12:S126.
11.P. Miossec,T. Korn,V.K. Kuchroo Interleukin-
17 and type 17 helper T cells N Eng J Med., 361
2.Medina M, Acevedo-Vásquez E, Gamboa R,
(2009), pp. 888-898
Pastor C, Cucho M, Alfaro J, et al. Factors
associated to extra-articular manifestations in an
urban mestizo cohort of patients with established 12.Res Clin Rheumatol. 2010;24:479-487atoria.
rheumatoid arthritis not using biological therapy. J
Clin Rheumatol. 2006;12(4):S40 13.Immunol Rev., 233 (2010), pp. 256-266 http://
dx.doi.org/10.1111/j. 0105-2896.2009
3.Isaacs JD. The changing face of rheumatoid
arthritis: sustained remission for all? Nature Rev 14.Reumatol Clin Supl. 2016;11(1):3-7
Immunol. 2010; 10:605–11.
15.Curr Opin Rheumatol. 2015 Marzo; 27(2): 183-8
4.Van Venrooij WJ, Pruijn GJ. Citrullination: a
small change for a protein with great 16.Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry
Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser,
consequences for rheumatoid arthritis. Arthritis
Research. 2000; 2 (4): 249-251 Joseph Loscalzo, Eds, editores. Harrison:
Principios de Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw
5.Baka Z, Gyorgy B, Geher P, Buzas EI, Falus A, Hill ; 2013
Nagy G. Citrullination under physiological and
pathological conditions. Joint, Bone, Spine: Revue
Du Rhumatisme. 2012; 79 (5): 431-436.

6.Schellekens GA, Visser H, de Jong BA, van


den Hoogen FH, Hazes JM, Breedveld FC et
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al. The diagnostic properties of rheumatoid


arthritis antibodies recognizing a cyclic

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Vasculitis PLUS MEDIC A


Tiene cuatro tipos principales de manifestaciones
clínicas:

CARACTERISTICAS GENERALES DE  Síntomas debidos a hemorragia


LAS VASCULITIS subaracnoidea o hemorragia intracerebral
1. DE APARICION EN BROTES (32.9%).
2. SU DIFICIL DIAGNOSTICO  Infarto cerebral (21.7%).
3. DE DIFICIL MANEJO  Ataque de isquemia transitoria (20.5%).
4. DE DIFICIL CLASIFICACION  Convulsiones (11.9%) o una combinación de
5. CON UNA GRAN CANTIDAD DE estos síntomas. (5.4%).
PATOLOGIAS INVOLUCRADAS
6. MUY COMPLEJAS
7. DE COMPLICACIONES MUY SEVERAS
8. SUBDIAGNOSTICADAS
9. SE PRESENTA EN GENTE JOVEN
10. SIMULAN OTRAS ENFERMEDADES

Existen enfermedades que la simulan


frecuentemente como la endocarditis bacteriana,
el mixoma auricular y el síndrome de embolismo Los AITs, infartos, y convulsiones ocurren con
de colesterol. mayor frecuencia en niños menores de 10 años;
entre los 20 y los 40 años de edad, los síntomas
Asi mismo los estados los estados trombóticos
son usualmente debidos a hemorragia cerebral.
como son los de hipercoagulabilidad incluyendo el
SAF , la crioglobulinemia, las hemoglobinopatías, la Es una enfermedad de etiología y tratamiento
PPT o el SHU pueden confundirse con la vasculitis. desconocidos.
Los fármacos que inducen vasoespasmo como la El paciente con Moyamoya sufre estenosis
cocaína, derivados de la ergotamina y otros progresiva y oclusión de las arterias
simpaticomiméticos a veces producen intracerebrales basales.
manifestaciones arteriograficas de la vasculitis.
INTRODUCCION
Nunca debe dejarse de lado del diagnóstico
diferencial con la enfermedad de moyamoya y la A manera de introducción debemos
enfermedad fibromuscular . familiarizarnos con los siguientes términos que
en algún momento de nuestras carreras
Enfermedad de Moyamoya escucharemos:
Es una patología cerebrovascular llamada así  Vasculitis del SNC (angeítis primaria)
debido a su apariencia angiográfica típica que
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 vasculitis secundarias
recuerda al humo de un cigarrillo (moyamoya
 vasculitis sistémicas
en japonés).
 vasculitis nodular

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 vasculitis por hipersensibilidad Son desórdenes de mal pronóstico .La mortalidad


 vasculitis urticariformes del SPR oscila según su etiología entre 25% y 70%.
 vasculitis por crioglobulinas
SÍNDROME DÉRMICO RENAL
 vasculitis leucocitoclastica
 vasculitis de pequeño, mediano y de Como es el caso de la crioglobulinemia
grandes vasos
Vasculitis de hipersensibilidad o VH : se Todas estas patologías tiene cosas en común y a su
caracteriza por afectación cutánea y ausencia vez cosas que las diferencian,.
de afectación visceral importante. El término VH El término vasculitis sistémicas engloba un
se utilizó por su supuesta relación con un heterogéneo grupo de procesos clínicos con un
determinado antígeno por un mecanismo de sustrato patológico común:
hipersensibilidad. Debido a que este antígeno
muchas veces no se identifica y a la ausencia de INFLAMACIÓN Y NECROSIS DE LOS VASOS SANGUÍNEOS,
afectación sistémica, la Conferencia de Chapel Hill CON LESIÓN DE LA ÍNTIMA Y A VECES FORMACIÓN DE
ha preferido el término ANGEÍTIS GRANULOMAS PERIVASCULARES O EXTRAVASCULARES.
LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÁNEA.
En el proceso inflamatorio participan vasos de
En caso de identificarse, los desencadenantes muy diferentes tamaños
típicos de la VH son las infecciones de vías (principalmente arterias de gran, mediano y
respiratorias altas y los medicamentos. Los más pequeño calibre, arteriolas y capilares)
frecuentes son los antibióticos, en especial los β-
La localización y el diferente tamaño de los
lactámicos.
vasos afectados, la severidad del daño vascular y
Otra clasificación el distinto patrón histopatológico, en el que
pueden predominar las lesiones necrosantes o las
También se pueden agrupar bajo síndromes: granulomatosas, constituyen las CARACTERÍSTICAS
BÁSICAS QUE VAN A DEFINIR A LOS DIFERENTES
SÍNDROME PULMÓN-RIÑÓN (SPR)
SÍNDROMES VASCULÍTICOS Y PERMITIR SU
El síndrome pulmón-riñón (SPR) se caracteriza INDIVIDUALIZACIÓN.
por la combinación de hemorragia alveolar A su correcta identificación han contribuido el
difusa (HAD) y glomerulonefritis (GN).. mejor conocimiento clínico y de los patrones
histopatológicos y la descripción de marcadores
Las vasculitis primarias asociadas a anticuerpos inmunológicos de reciente identificación.
anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y la
enfermedad por anticuerpo antimembrana basal ANTICUERPOS DIRIGIDOS CONTRA EL CITOPLASMA DEL
NEUTRÓFILO (ANCA), que se han mostrado de gran
glomerular (Ac-AMBG) son las etiologías más
ayuda en el reconocimiento y seguimiento clínico
comunes.
de las vasculitis asociadas a glomerulonefritis
Las enfermedades autoinmunes sistémicas, rápidamente progresiva o a hemorragia
con mayor frecuencia : lupus eritematoso pulmonar, caso de la granulomatosis de Wegener, la
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sistémico (LES), vasculitis ANCA negativos y poliarteritis microscópica o el síndrome de Churg-


las asociadas a drogas son otras causas del Strauss.
SPR.
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vasculitits primaria Dado que cualquier territorio vascular del


organismo puede verse afectado por el proceso
Las vasculitis pueden presentarse a inflamatorio, la constelación de síntomas y signos
nosotros los médicos como la única clínicos que puede presentarse es muy amplio y,
expresión de enfermedad y van a constituir, de ahí, la enorme dificultad del reconocimiento de
entonces, el grupo de las vasculitis los principales síndromes vasculíticos.
primarias, como sucede con:
poliarteritis nudosa clásica, la Por ello, estas entidades han recibido el adecuado
granulomatosis de Wegener o la calificativo de "grandes simuladoras".
enfermedad de KaWasaKi.
Frente a este grupo de vasculitis sistémicas,
En otras ocasiones pueden ir asociadas a otra existen otras formas clínicas limitadas a un
entidad nosológica no primariamente territorio (poliarteritis cutánea) o, incluso, a
vasculítica, como acontece en: un solo órgano, como ocurre con las formas de
poliarteritis localizadas en el apéndice, la vesícula
ALGUNAS INFECCIONES VIRALES (HEPATITITIS B Y C, biliar o el páncreas.
VIH, CMV, PARVOVIRUS B19,), EN ENFERMEDADES
DEL TEJIDO CONECTIVO (ARTRITIS REUMATOIDE, Existen una serie de cuadros que constituyen
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, POLIMIOSITIS,), EN forma habitual de presentación clínica, como:
NEOPLASIAS (TRICOLEUCEMIA, LINFOMA T,
CARCINOMA GÁSTRICO, ETC.), TRAS EXPOSICIÓN A  Una fiebre prolongada de origen desconocido
FÁRMACOS (SULFAMIDAS, HIDRALAZINA,  Un cuadro de afectación multisistémica de
ANTIRRETRO- VIRALES, INTERFERÓN, glomerulone- fritis
PROPILTIOURACILO, ETC.) O ABUSO DE DROGAS
 Insuficiencia renal rápidamente progresiva de
(ANFETAMINAS, HEROÍNA, ETC.), configurando
dolor abdominal incierto
entonces el grupo de las vasculitis
 Hipertensión arterial
secundarias.
 Púrpura palpable
PROBLEMÁTICA CLÍNICA DE LAS  Mononeuritis múltiple
VASCULITIS  Polineuropatía
 Afectación del sistema nervioso central de
Por un lado, el proceso inflamatorio vascular va
mecanismo incierto o síntomas isquémicos de
a condicionar la aparición de un :
cualquier localización, especialmente en
síndrome general (fiebre, astenia, gente joven.
afectación del estado general, artromialgias ) y,
por otro, la isquemia, el infarto visceral o, En la actualidad, las vasculitis son contempladas
más rara vez la hemorragia, secundarios a la como enfermedades crónicas con episodios de
oclusión o rotura de los vasos afectados, van a recidivas que condicionan una importante
ser los responsables de las manifestaciones morbilidad.
clínicas locales (síntomas neurológicos,
afectación digestiva, renal, cardíaca, pulmonar, En la serie de los National Institutes of
ocular ), que van a completar el espectro de los Health americanos, más del 50% de los
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síndromes. pacientes que entraron en remisión tras el


brote inicial presentaron una o más recaídas.

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ASPECTOS PATOGÉNICOS DE LAS Existen datos que apoyan la participación de otros


VASCULITIS mecanismos inmunológicos en la génesis del daño
vascular.
Las características de la lesión histopatológica,
la presencia de hipocomplementemia, La presencia de granulomas en algunos tipos de
hipergammaglo- bulinemia, inmunocomplejos vasculitis (granulomatosis de Wegener, vasculitis
circulantes, factor reumatoide, determinados granulomatosa y alérgica de Churg-Strauss, )
autoanticuerpos (ANCA, anticélulas confiere protagonismo al daño inmune mediado
endoteliales) o de crioglobulinas y la respuesta por células.
favorable al tratamiento inmunosupresor son
argumentos que apoyan la hipótesis de que la La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos
lesión vascular está mediada ha sido documentada en la enfermedad de
inmunológicamente, con participación de Kawasaki, donde se describieron anticuerpos
mecanismos de inmunidad celular y humoral. dirigidos contra antígenos de las células
endoteliales (AECA) .
Se acepta que el depósito de complejos
inmunes de tamaño mayor de 19 S, Los AECA se han encontrado también en otras
circulantes o formados en la pared vascular, vasculitis sistémicas : granulomatosis de Wegener,
con activación del complemento y subsiguiente poliarteritis microscópica, lupus eritematoso,
inflamación vascular, constituye el artritis reumatoide, síndrome hemolítico-
mecanismo inmunopatológico fundamental urémico y la enfermedad del injerto contra el
de deter- minados tipos de vasculitis. huésped.

En estas entidades hay daño vascular, aunque se


cuestiona su papel patogénico al considerar que
Ej.:lupus eritematoso sistémico, la asociada a podrían ser una consecuencia .
crioglobulinemia, la vasculitis urticarial
hipocomplementémica, la poliarteritis nudosa Mayor importancia patogénica tienen otros
asociada a VHB.
autoanticuerpos dirigidos contra constituyentes
enzimáticos (proteinasa 3, elastasa,
Sin embargo, no siempre es posible documentar los mieloperoxidasa, catepsina, lactoferrina y
inmunocomplejos, y sólo en muy pocos casos se lisozima) del citoplasma del neutrófilo (ANCA).
puede establecer su etiología por la demostración
De ellos, los anticuerpos dirigidos contra la
del antígeno responsable.
proteinasa 3 se han convertido en un sensible
Ej.: vasculitis asociado al virus de la hepatitis B o a marcador diagnóstico y evolutivo de la
otros virus (de las hepatitis A y C, VIH, granulomatosis de Wegener.
citomegalovirus, parvovirus B19, herpes zoster y
Los ANCA con especificidad antimieloperoxidasa
virus linfotropo humano de células T de tipo 1
se han relacionado con la variedad microcópica
[HTLV-1]) y en determinados casos de vasculitis
de la poliarteritis nudosa (poliangeítis
asociada a neoplasias, en las que antígenos de
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microscópica), con el síndrome de Churg-Strauss


naturaleza tumoral actuarían como
y con la glomerulonefritis necrosante
desencadenantes.
pauciinmune con formación de crescentes.

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Recientemente se ha avanzado en el CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS


conocimiento del papel importante de la célula SISTÉMICAS
endotelial en la patogenia de las vasculitis a
La clasificación inicial de Zeek, que distinguía 5
través de la inducción de moléculas de
tipos principales de vasculitis: es insatisfactoria:
adhesión.
Poliarteritis nudosa, vasculitis de
Los efectos sobre las células endoteliales y
musculares lisas de determinadas citocinas (IL-1, hipersensibilidad, vasculitis
IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, el factor de necrosis tumoral granulomatosa alérgica, arteritis
y el interferón gamma) y de factores de reumática y arteritis temporal.
crecimiento liberados por las células
Clasificación de Fauci en 1978
inflamatorias activadas explican la mayoría de
los síntomas clínicos y de las complicaciones de
las vasculitis sistémicas.

Aunque se han descrito casos aislados de


vasculitis con agregación familiar, no se ha
establecido que UN PATRÓN ANTIGÉNICO
DETERMINADO DEL SISTEMA HLA CONDICIONE UN
RIESGO AUMENTADO DE PRESENTAR vasculitis,
excepto para :la enfermedad de Behçet con el
haplotipo HLA-B5.

Está basada en criterios clinicopatológicos con


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implicaciones terapéuticas, y agrupa a las


vasculitis sistémicas en 5 grupos.

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GRUPO I En 1990, el American College of


Rheumatology (ACR) estableció los criterios de
Incluye las vasculitis necrosantes sistémicas y lo
clasificación para las diferentes vasculitis, cuyo
constituyen la poliarteritis nudosa
interés fundamental se centra en la evaluación de
clásica de Kussmaul y Mayer y la pacientes para su inclusión en estudios
vasculitis granulomatosa y alérgica epidemiológicos o en ensayos terapéuticos.
de Churg-Strauss como formas polares bien
definidas. A ellas se añade el síndrome
poliangeítico de superposición, que engloba
aquellos cuadros que por presentar
características clinicopatológicas de diversas
vasculitis no pueden ser individualizados.
Constituye una forma frecuente de expresión de
los síndromes vasculíticos y es probablemente
la mayor aportación realizada por Fauci en su
clasificación. Incluye casos de solapamiento
entre la PAN clásica y el síndrome de Churg-
Strauss,.

GRUPO II

Está formado por un amplio grupo de vasculitis,


para las que se acepta que constituyen una
manifestación de hiperreactividad a múltiples
antígenos exógenos y endógenos, las vasculitis
de hipersensibilidad, cuyo órgano diana
fundamental es la piel, a la que con frecuencia
se autolimitan .

GRUPOS III Y IV

Están constituidos por entidades bien definidas


por su espectro clinicopatológico
(granulomatosis de Wegener y
arteritis de células gigantes) e
individualizadas de las del grupo I, aunque en
ocasiones, como ocurre con la granulomatosis
de Wegener y la forma microscópica de la PAN,

GRUPO V
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Se incluye una miscelánea de cuadros


vasculíticos sin ninguna afinidad y de difícil
ubicación.

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Lie propuso en 1991 una clasificación práctica Resulta obvio que, a pesar de los numerosos
en la que combinaba criterios patológicos con esfuerzos, el problema de la ordenación
aspectos etiológicos, preferida por algunos taxonómica de las vasculitis sistémicas no está
clínicos. aún solucionado. Sin embargo, desde el punto de
vista práctico, ante un síndrome vasculítico el
Dado el considerable solapamiento de las
clínico no debe empecinarse en su encuadre
clasificaciones basadas en aspectos clínicos o
taxonómico; antes al contrario, debe utilizar todos
hallazgos patológicos según el tamaño del
los medios a su alcance para tratar de identificar
vaso lesionado, se ha sugerido que los
aquellas variables de mal pronóstico, que pueden
ANCA podrían contribuir a proporcionar
suponer una amenaza para la vida de estos
una clasificación más consistente. enfermos y que van a exigir un abordaje
Sin embargo, aunque se ha observado una terapéutico más agresivo.
estrecha correlación entre la presencia de ANCA HISTOPATOLOGIA DE LA VASCULITIS
con patrón citoplásmico (antiproteinasa 3) y la
granulomatosis de Wegener, no es La denominación de vasculitis comprende un
absolutamente específico, complicándose grupo heterogéneo y amplio de enfermedades en
mucho más el problema cuando se trata de las cuales la característica histopatológica es la
ANCA con especificidad antimieloperoxidasa. alteración inflamatoria con daño de la pared
vascular, arterial, venosa o capilar.
En 1994, la Conferencia Consenso de Chapel Hill
intentó definir una nomenclatura A partir de 1993, la conferencia de consenso de
estandarizada para las formas más comunes Chapel Hill clasificó a las vasculitis según el
de vasculitis39. Se clasificaron 10 tipos de tamaño de los vasos afectados . Para el diagnóstico
vasculitis en 3 grupos de acuerdo al tamaño de de estas enfermedades vasculares se deben tener
los vasos afectados (tabla XI). en consideración la concurrencia de datos clínicos,
radiológicos, de laboratorio bien orientados y una
En el grupo 1, con afectación preferencial de lectura histopatológica sobre una muestra
grandes vasos, se incluyen la arteritis de representativa del vaso afectado.
células gigantes (arteritis temporal) y la
arteritis de Takayasu. El grupo 2 (afectación de Adicionalmente se deben considerar a las
vasos de mediano tamaño) incluye la vasculitis por su origen fisiopatológico:
poliarteritis nudosa clásica y la enfermedad de  Vasculitis primariassistémicas o inmunoló-
Kawasaki. El grupo 3, cuyo vaso diana es el de
gicas
pequeño calibre, comprende la
 Vasculitis secundarias asociadas a
granulomatosis de Wegener, el síndrome de
enfermedades infecciosas, del tejido
Churg-Strauss, la poliangeítis microscópica, la
conjuntivo, enfermedades neoplásicas o
púrpura de Schönlein-Henoch, la
relacionadas con drogas.
crioglobulinemia esencial y las vasculitis

leucocitoclásticas. Aunque ha tenido una
Debemos de separarlas de las lesiones vasculares
acogida favorable, han sido diversas las
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consideradas no vasculíticas como por ejemplo el


críticas surgidas y algún autor cuestiona si
síndrome antifosfolipídico .
realmente constituye un cambio o sólo es más
de lo mismo40.
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DEFINICIÓN HISTOPATOLÓGICA DE
LAS VASCULITIS.

Vasculitis es la de “una alteración inflamatoria


de las estructuras vasculares en respuesta a
noxas intra o extra circulatorias que se expresa
por infiltración celular mural intrínseca y daño
estructural evidente de la pared de los vasos”.

PATRONES HISTOPATOLÓGICOS DE
LAS LESIONES VASCULARES.

La necrosis, la formación de
NECROSIS LEUCOCITOCLÁSTICA
granulomas y el tipo celular
leucocitario predominantemente Destrucción típica de leucocitos polinucleares
involucrado (neutrófilo, eosinófilo, linfocito por fragmentación de sus núcleos en forma de
o mastocito) sobre la pared vascular son los polvillo nuclear con daño de la pared vascular.
signos estructurales de tipificación de las Cuando el tipo de leucocitos es de tipo linfoideo
vasculitis. se denomina linfocitoclasis y en general estas
vasculitis están asociadas a lesiones
La necrosis de tipo fibrinoide está generalmente inmunoproliferaticas angiocéntricas.
asociada a vasculitis aguda y los granulomas a
las vasculitis de tipo crónico.

La fibrosis debe ser considerada secundaria o no


típica de vasculitis.

GRANULOMAS

Disposición inflamatoria organizada y de tipo


necrotizante, incluyendo infiltrados de
NECROSIS FIBRINOIDE leucocitos polinucleares centrados por necrosis
La necrosis de tipo fibrinoide está caracterizada de tipo geográfica con histiocitos.
por reemplazo de la pared vascular por
material eosinofílico granulado, constituido
por depósitos de fibrinógeno ,
inmunoglobulinas e inmunocomplejos,
generalmente acompañados de tumefacción
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endotelial por depósitos de IgG y protrusión de


estas células a la luz vascular.

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A veces los granulomas con necrosis se asocian b) Mediadas por anticuerpos anti-células
con eosinófilos o forman empalizadas alrededor endoteliales (AECA).
de necrosis de tipo basofílica de la colágena.
Enfermedad de Behçet y la arteritis de Takayasu .
FIBROSIS
Criterios diagnósticos de la enfermedad de
La disposición de fibrosis en forma laminar en Takayasu
la pared de los vasos son signos de
1.Edad de inicio de síntomas < 40 años
proliferación de pericitos y células
2.Claudicación de extremidades, especialmente
musculares que pueden obliterar los vasos
en las extremidades inferiores.
como signos de cronicidad de vasculitis.
3.Disminución del pulso braquial en 1 ó ambas
FISIOPATOLOGÍA DE LAS VASCU- arterias
LITIS. 4.Diferencia de la presión arterial sistólica de > 10
mmHg entre los brazos
El mecanismo de producción de las vasculitis se 5.Soplos sobre la arteria subclavia o aorta
asocia con el tipo de vaso afectado, extensión de abdominal 6.Arteriografía anormal (estenosis u
la lesión y expresión en el laboratorio, el cual se
oclusión de la aorta entera, sus ramas primarias o
asocia al tipo de daño histopatológico .
arterias grandes proximales de las extremidades,
A.- INFECCIÓN DIRECTA DE LOS VASOS no secundario a arterioesclerosis o displasia
Generalmente hay un germen identificado y el fibromuscular.
cuadro histopatológico está caracterizado por
Criterios diagnóstico para la enfermedad de
infiltrados activos y necróticos con
Behcet
polinucleares y macrófagos en forma difusa en
una pared vascular. Úlceras orales recurrentes
B.-Inmunológicas. Aftas menores, aftas mayores o úlceras
herpetiformes observadas por el médico o el
Tipo I. Vasculitis alérgicas o
paciente con un mínimo de 3 episodios durante
anafilácticas Incluyen vasculitis asociadas a
estados atópicos, urticaria vasculitis y síndrome un período de 12 meses.
de Churg-Strauss (asociado en laboratorio a Más de los siguientes:
ANCA +). Generalmente van acompañadas por
Úlceras genitales recurrentes
aumento de los niveles de IgE séricos y
Úlceras o cicatrizaciones aftosas observadas por
Tisulares.
el médico o el paciente.
Tipo II. Vasculitis citotóxicas o Lesiones oculares
citolíticas. Uveitis anterior posterior, presencia de células en
el vitreo al examen con lámpara de hendidura o
a) Mediadas por ANCA (anticuerpos vasculitis retiniana diagnosticada por el oftalmó -
anticitoplasmas contra los neutrófilos) . logo.
Incluyen la granulomatosis de Wegener y la
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Lesiones cutáneas
poliangeítis microscópica, caracterizadas por
Eritema nodoso, pseudofoliculitis, o lesiones pá-
infiltrados granulomatosos en las paredes
pulo-pustulosas o nódulos acneiformes.
vasculares .
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responsables de la producción de interferón


gamma con acumulación de macrófagos que

fagocitarían las fibras elásticas de las arterias. La


arteritis de la temporal es de estas características
en el cual una infiltración granulomatosa a células
gigantes( macrófagos) en la pared con destruye la
membrana elástica de la pared arterial.

Tipo III. Vasculitis mediadas por


inmunocomplejos.

El depósito de inmunocomplejos da lugar a la


activación del complemento con liberación de
los componentes C3 y C5 con quimiotaxis de
neutrófilos y liberación de enzimas
proteolíticas que dañan la pared vascular.

Incluye la vasculitis leucocitoclástica cutánea, el C. Vasculitis secundarias.


síndrome de Schölein-Henoch y la poliarteriris
nodosa. Presentan distintos cuadros histopatológicos-
vasculitis leucocitoclás- ticas, granulomatosas u
otras con la presencia de una enfermedad
sistémica asociada.

1. Asociadas a enfermedades del tejido


conectivo:

a) Artritis reumatoidea.
b) Lupus eritematoso sistémico.
c) Esclerodermia.
d) Dermato/polimiositis.

2. Asociadas a neoplasias:
Son caracterizadas por daño de la pared capilar
por infiltrados de leucocitos , mayoritariamente Leucemia, principalmente tricoleucemia
polinucleares con marcada necrosis con típica mielodisplasias linfomas, disglobulinemias
fragmentación de los mismos. carcino- ma a células pequeñas de pulmón,
adenocarcinomas digestivos, renal , de próstata
Tipo IV. Vasculitis mediadas por
y menos frecuentes en melanoma,mesoteliomas y
linfocitos T ( citotóxica)
otros.
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Caracterizadas por infiltrados angiocéntricos


3. Asociadas a exposición a drogas:
de linfocitos T (especialmente Th1),
Cocaína, anfetaminas, ergotamínicos, antibióticos.
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CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS Síndrome de Churg-Strauss: Proceso


inflamatorio, rico en eosinófilos, que afecta el
La clasificación de las vasculitis con la
aparato respiratorio, y vasculitis necrotizante que
denominación y definiciones adoptadas por la
compromete vasos de pequeños y medianos
Conferencia de Consenso de Chapel Hill se basa calibre ,asociados con asma y eosinofília.
en forma genérica de acuerdo al tipo de vasos
involucrados y para la nomenclatura de las Poliangeítis microscópica: Vasculitis
Vasculitis sistémicas . necrotizante con poco o ningún depósito inmune
que afecta pequeños vasos (capilares, vénulas y
VASCULITIS DE GRANDES VASOS arteriolas). Puede estar presente en arteritis
necrotizante que involucre arterias de tamaño
Arteritis de células gigantes
pequeño o mediano. La glomerulonefritis
Arteritis granulomatosa de la aorta y de sus necrotizante es muy común. A menudo ocurre
ramas principales, con predilección de las ramas capilaritis pulmonar.
extracraneales de la arteria carótida. A
Púrpura de Schönlein-Henoch: Vasculitis
menudo involucra la arteria temporal. Afecta
con depósitos predominantes de IgA,
más comúnmente individuos mayores de 50 años comprometiendo pequeños vasos. Típicamente
involucra piel, intestino y glomérulos; y está
Arteritis de Takayasu: Inflamación
asociada con artralgias y artritis, sin vasculitis
granulomatosa de la aorta y de sus ramas
sistémica o glomerulonefritis.
principales. Usualmente ocurre en
pacientes menores de 50 años. Vasculitis mediadas por inmunocomplejos

VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS Caracterizadas por daño de la pared capilar por


infiltrados de leucocitos, mayoritariamente
Poliarteritis nodosa: Inflamación polinucleares con marcada necrosis con típica
necrotizante de arterias de mediano o pequeños fragmentación de los mismos.
calibre sin glomerulonefritis .
Vasculitis Crioglobulinémica Esencial:
Enfermedad de Kawasaki: Arteritis que Vasculitis con depósitos inmunes de
involucra arterias grandes, medianas y crioglobulinas que afecta los pequeños vasos
pequeñas y se asocia con síndrome asociada a criglobulinemia. La piel y los
linfomucocutáneo. Las arterias coronarias están glomérulos renales se afectan a menudo.
involucradas a menudo. Usualmente ocurre en
niños. Angeítis cutánea leucocitoclástica: Angeítis
leucocitoclástica cutánea aislada, sin
VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS glomerulonefritis sistémica asociada.
Granulomatosis de Wegener: Inflamación NUEVA CLASIFICACIÓN DE
granulomatosa que involucra el tracto VASCULITIS EN NIÑOS
respiratorio y vasculitis necrotizante que afecta
vasos de pequeños y mediano calibre. (Ejemplo: I VASCULITIS PREDOMINANTEMENTE EN
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capilares, vénulas, arteriolas y arterias). Es GRANDES VASOS


común la presencia de glomerulonefritis
-Arteritis de Takayasu
necrotizante.
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II VASCULITIS PREDOMINANTEMENTE CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION


EN VASOS DE MEDIADO TAMAÑO. DE LA GRANULOMATOSIS DE
WEGENER
-Poliarteritis nudosa en niños.
1.Inflamación nasal u oral. Desarrollo de úlceras
-Poliarteritis cutánea orales dolorosas o no, o emisión hemorrágica o
purulenta nasal.
-Enfermedad de Kawasaki
2. Rx tórax anormal. Presencia de nódulos,
III VASCULITIS PREDOMINANTEMENTE
infiltrados fijos o cavidades.
EN VASOS PEQUEÑOS

A) GRANULOMATOSAS 3. Sedimento urinario anormal. Microhematuria


(más de 5 hematíes por campo) .
-Granulomatosis de Wegener
4. Inflamación granulomatosa en biopsia. Cambios
-Sindrome de Churg-strauss histológicos que muestran inflamación
granulomatosa dentro de la pared de una arteria o
B) NO GRANULOMATOSAS en el área peri o extra vascular (arteria o arteriola).
-Poliangeitis microscópica Decimos que un paciente tiene Granulomatosis de
-Púrpura de Henoch Wegener si al menos 2 de estos 4 criterios están
presentes.
-Vasculitis leucocitoclástica cutánea

-Vasculitis urticarial con hipocomplementemia

IV.-OTRAS VASCULITIS

-Enfermedad Behçet

-Vasculitis secundarias a infección (incluyendo


asociación con hepatitis B), enfermedades
malignas, por drogas o hipersensibilidad

-Vasculitis asociadas a enfermedades del tejido


conectivo.

-Vasculitis del sistema nervioso central

-Enfermedad de Cogan

-No clasificadas

A CONTINUACION REPASAREMOS LOS


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PRINCIPALES CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LAS


VASCULITIS

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CRITERIOS PARA LA CLASI- Se requiere la presencia de 3 ó más de estos 10


FICACION DE LA PANARTERITIS criterios para decir que un paciente tiene una PAN.
NODOSA

1.Pérdida de peso mayor o igual a 4 Kgs. Pérdida


de peso de 4 Kgs. o más a partir del comienzo de
la enfermedad, no debida a dieta u otros factores.

2.Livedo reticularis. Patrón moteado reticular


sobre porciones de la piel de extremidades y
tronco.

3.Dolor o sensibilidad testicular. Dolor o


sensibilidad de testículos, no debido a infección,
traumatismo u otras causas.

4.Mialgias, debilidad o sensibilidad al tacto en las


piernas. Mialgias difusas (excluyendo hombro y
cintura pélvica) o debilidad de los músculos o
hipersensibilidad .

5.Mononeuropatía o Polineuropatía. Desarrollo de


mononeuropatías, mononeuropatías múltiples o
polineuropatías.

6.Presión diastólica mayor de 90 mm de Hg.


Desarrollo de HTA con la diastólica mayor de 90 CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION
mm de Hg. DE LA ENFERMEDAD DE CHURG-
STRAUSS
7.Elevación de BUN o creatinina. Elevación de
BUN mayor de 40 ó creatinina mayor de 1.5, no 1.Asma. Historia de estornudos o crepitantes
debida a deshidratación o uropatía obstructiva. agudos difusos en la espiración.

8.Virus de hepatitis B. Presencia de Ag de 2.Eosinofilia > del 10% en el recuento


superficie de hepatitis B o anticuerpo en suero. diferencial de células blancas de la sangre.

9.Anormalidad arteriográfica. Arteriografía que 3.Mono o Polineuropatía. Desarrollo de


muestra aneurismas u oclusión de las arterias mono o polineuropatía o mononeuropatía
viscerales, no debido a arterioesclerosis, displasia múltiple (distribución guante/calcetin) atribuible
fibromuscular u otras causas no inflamatorias. a vasculitis sistémica.

10. Biopsia de arterias de mediano o pequeño 4.Infiltrados pulmonares. Infiltrados


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tamaño. Cambios histológicos que muestran pulmonares migratorios o transitorios en Rx (no


presencia de granulocitoso granulocitos y incluyendo infiltrados fijos) atribuibles a vasculitis
leucocitos mononucleares en la pared arterial. sistémica.

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5.Anormalidad de senos paranasales. 2.Claudicación de extremidades. Desarrollo


Dolor paranasal agudo o crónico o y empeoramiento de la fatiga y malestar en los
hipersensibilidad al tacto u opacificación músculos de una o más extremidades con la
radiológica de senos paranasales. actividad, especialmente de extremidades
superiores.
6. Eosinofilia extravascular. Biopsia
incluyendo arterias, arteriolas o venulas que 3.Disminución del pulso de arteria
muestran acumulación de eosinófilos en áreas braquial.
extravasculares.
4.Presión arterial diferencial mayor de
Se requieren 4 ó más de estos 6 criterios para 10 mm Hg. Presión diferencial mayor de 10
decir que un paciente tiene un Síndrome de mm Hg en la sistólica entre ambos brazos.
Churg-Strauss.
5.Soplo sobre arterias subclavia o aorta.
CRITERIOS PARA LA CLASI-
FICACION DE ARTERITIS DE LA 6.Arteriografía anormal. Estrechamiento u
TEMPORAL oclusión arteriográfica de toda la aorta sus ramas
primarias o grandes arterias en la zona próximal de
1.Edad de comienzo de la enfermedad extremidades superiores e inferiores, no debida a
mayor o igual a 50 años. arterioesclerosis, displasia fibromuscular o causas
similares; cambios habitualmente focales o
2.Dolor de cabeza. Cefalea de nuevo
segmentarios.
comienzo o nuevo tipo de localización.
Para etiquetar a un paciente de Arteritis de
3.Anormalidad de la arteria
Takayasu deben estar presentes al menos 3 de
temporal .Sensibilidad a la palpación de la
estos 6 criterios.
arteria temporal o disminución de pulso.

4.VSG elevada

5.Biopsia anormal de arteria temporal.


Una vasculitis caracterizada por predominio de
infiltración de células mononucleares o
inflamación granulomatosa normalmente con
células gigantes multinucleadas.

Para etiquetar a un paciente de Arteritis de la


Temporal es preciso que se cumplan al menos 3 de
estos 5 criterios.

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE
LA ARTERITIS DE TAKAYASU

1.Edad de comienzo de la enfermedad


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igual o menor de 40 años. Arteritis de


Takayasu a la edad de 40 años o menos.

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5.Test de "Patergia" positivo: leído por un


médico entre las 24-48 horas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

1.Fiebre persistente durante 5 días o más.

2.Extremidades periféricas. Fase inicial:


Enrojecimiento de palmas y plantas Edema
indurado. Fase convalecencia: Descamación
membranosa en la punta de los dedos.

3.Exantema polimorfo.

4.Congestión conjuntival bilateral.

5.Labios y cavidad oral: . Enrojecimiento de


los labios . Lengua de fresa . Inyección difusa de la
mucosa oral y faríngea.
ENFERMEDAD DE BEHCET 6.Linfadenopatía cervical aguda no
purulenta.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA
ENFERMEDAD DE BEHCET Se deben cumplir para su diagnóstico 5
1.Ulceras orales recurrentes.- - Aftosis CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA
mayor. - Aftosis menor. - Ulceras herpetiformes. VASCULITIS POR
HIPERSENSIBILIDAD
Deben haber recurrido al menos 3 veces en un
período de 12 meses. Deben existir 2 ó más de los 1.Púrpura palpable. Rash purpúrico
siguientes criterios, además de la aftosis oral ligeramente elevado en una o más áreas de la piel
indicada. que no palidece a la presión y no está relacionado
con trombocitopenia.
2.Ulceras genitales recurrentes (úlceras
aftosas observadas por el médico o por el 2.Rash maculopapular. Lesiones de varios
paciente). tamaños planas o elevadas en una o más áreas de
la piel.
3.Afectación ocular: uveítis (anterior,
posterior, células en el humor vitreo con lámpara 3.Biopsia incluyendo arteriola y vénula.
de hendidura o bien Vasculitis retiniana Cambios histológicos demostrando granulocitos en
diagnosticada por un oftalmólogo). localización peri o extravascular.

cutáneas: Eritema nodoso,


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4.Lesiones Para decir que un paciente tiene Vasculitis por


pseudofoliculitis o lesiones papulopustulosas, o Hipersensibilidad deben estar presentes 3 de estos
nódulos acneiformes . 5 criterios.

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CRITERIOS PARA LA CLASI- La GW, el síndrome de Churg-Strauss y la


FICACION DE LA ENFERMEDAD DE poliangeítis microscópica son vasculitis que
SCHONLEIN-HENOCH afectan vasos pequeños; por su asociación con los
anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA)
1.Púrpura palpable. Lesiones cutáneas
son llamadas vasculitis ANCA positivas y de ellas
hemorrágicas "palpables" ligeramente elevadas,
la GW es la más frecuente.
no relacionadas con trombocitopenia.
El diagnóstico de la GW se basa en las
2.Edad de comienzo de la enfermedad
manifestaciones clínicas, la biopsia de los
menor o igual a 20 años.
órganos afectados y la presencia de ANCA
3.Angina abdominal. Dolor difuso abdominal, en el suero.
que empeora tras la ingesta o el diagnóstico de
Con respecto al tratamiento de las vasculitis
isquemia intestinal, usualmente incluyendo
ANCA positivas se divide en dos fases:
diarrea hemorrágica.
1. De inducción a la remisión
4.Granulocitos en biopsia. Cambios
histológicos que muestran granulocitos en la 2. De mantenimiento.
pared de arteriolas y vénulas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Para decir que un paciente tiene Púrpura de
Las manifestaciones clínicas de la GW son
Schönlein-Henoch, deben estar presentes al
diversas; no obstante, la tríada clásica es la
menos 2 de estos 4 criterios.
afección del tracto respiratorio superior e inferior,
así como del riñón.

Las manifestaciones del pulmón y del riñón al


momento del diagnóstico nos indican una forma
generalizada de la enfermedad y se asocian a un
peor pronóstico.

Vasculitis de Henoch-Schonlein

¿QUE ES LA GRANULOMATOSIS
DE WEGENER?
TRIADA DE WEGENER

La granulomatosis de Wegener es una


vasculitis sistémica, necrosante y
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granulomatosa, que afecta el tracto respiratorio


superior e inferior, así como el riñón. Nódulos pulmonares en GW

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Alteraciones del tracto respiratorio


superior e inferior

Los síntomas de presentación más frecuentes


son los del tracto respiratorio superior en más de
90% de los casos.

Las lesiones del tracto respiratorio superior


oscilan desde sinusitis inflamatoria
originada por granulomas mucosos,
rodeadas hasta lesiones ulcerosas de la Ccilindros granulares (55%) y eritrocitarios (14%), así
nariz, el paladar o la faringe, rodeadas por como proteinuria mayor a 1 g/día hasta en 60%.
granulomas necrotizantes y vasculitis
La insuficiencia renal crónica se observa de 11 a
acompañante.
32% y es una manifestación de mal pronóstico, en
especial cuando se presenta como
glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Afección ocular

Se presenta en 20 a 50% de los casos e incluye


desde conjuntivitis hasta inflamación grave como
La afección pulmonar se manifiesta por nódulos queratitis (12 a 20%), epiescleritis, escleritis (12
asintomáticos, infiltrado pulmonar y hemoptisis, a 27%), uveítis (2 a 7%) y neuritis óptica (12 a
cuya frecuencia es de 5 a 45%, con mal 16%).
pronóstico y mortalidad de 50%. La dacriocistitis se ha descrito hasta en 18%, así
como de los tejidos de la órbita.
Alteraciones renales
La proptosis es una manifestación distintiva de la
El daño renal es un distintivo de la GW; la
GW, se presenta en 15 a 57% .
glomerulonefritis pauci-inmune se presenta en
más de 75% de los casos; no obstante, la Estas manifestaciones son secundarias a
insuficiencia renal grave al inicio de la GW se vasculitis de los vasos de la retina o a extensión
observa de 11 a 17%.
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del proceso granulomatoso de los senos


paranasales o de los tejidos blandos hacia la
La glomerulonefritis focal y segmentaría es la
órbita.
lesión renal característica .
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La afección ocular es una manifestación


primordial de la GW que la distingue de otras
vasculitis sistémicas .

Afección cutánea

Se ha informado hasta en 20% como


manifestación inicial y alrededor de 50%
durante el curso de la GW. Las manifestaciones
Las alteraciones del sistema nervioso periférico
cutáneas son inespecíficas; las más frecuentes
(22%) son la mononeuritis múltiple y la
son la púrpura palpable, vesículas, pápulas, polineuritis. Estas manifestaciones neurológicas,
costras, úlceras, entre otras. se pueden observar en otras vasculitis ANCA
positivas.
Afección musculoesquelética
Afección cardiaca
Las manifestaciones musculo esqueléticas (60 a
Se observan en 15%, las más frecuentes son
80%) se caracterizan por artritis no erosiva,
pericarditis, insuficiencia cardiaca, miocarditis y
artralgias y mialgias y se asocian con mayor
vasculitis coronaria .
frecuencia a vasculitis leucocitoclástica.
Las manifestaciones clínicas de la GW se
Estas manifestaciones musculo esqueléticas
caracterizan por alteraciones del tracto
también se observan en otras vasculitis
respiratorio superior e inferior y
sistémicas.
glomerulonefritis, que constituyen la tríada
Afección neurológica distintiva de esta vasculitis, más lesiones en
piel (púrpura palpable) y afección ocular
La afección neurológica inicial se encuentra en (proptosis), que orientan al diagnóstico.
menos de 5% y durante el curso de la
enfermedad en 22 a 54%. La actividad a nivel DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
del sistema nervioso central (10%) se
caracteriza por infartos cerebrales, Los criterios de clasificación para la GW fueron
hemorragia, cerebritis, meningitis emitidos por el American College of
crónica, déficit focal o crisis Rheumatology en 1990 y se emplean en forma
convulsivas, diabetes insípida o frecuente para su diagnóstico, debido a su alta
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sensibilidad y especificidad sin embargo, estos


cefaleas crónicas.
criterios tienen limitaciones para el diagnóstico
de esta vasculitis.

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Estudios de laboratorio ESTUDIOS DE IMAGEN

a)Exámenes generales: En las radiografías simples y tomografías


-La biometría hemática muestra anemia, computarizadas de los senos paranasales se
trombocitosis o leucocitosis en 30 a 40% de los puede corroborar el diagnóstico de sinusitis.
pacientes.
-La hipergammaglobulinemia policlonal ocurre En las radiografías de tórax se observan nódulos
en 50%. Los niveles del complemento únicos o múltiples de diferentes tamaños en los
generalmente son normales. lóbulos inferiores; las cavitaciones también son
-La velocidad de sedimentación globular y la frecuentes.
proteína C reactiva están aumentadas .
Estas alteraciones radiológicas son
-El examen general de orina muestra sedimento características de la GW y se consideran en los
urinario activo (leucocituria o cilindros criterios de clasificación del American College
leucocitarios, eritrocitrocitos principalmente of Rheumatology, aunque se puede observar que
dismórficos o cilindros hemáticos o granulosos). los nódulos son no fijos en otras vasculitis como
el síndrome de Churg-Strauss, la artritis
b) Anticuerpos anticiptoplasma del neutrófilo: reumatoide, etcétera.

Las opacidades alveolares difusas se deben a


hemorragia pulmonar, atelectasias por estenosis
bronquial, infiltrados uni o bilateral que
frecuentemente se diagnostican como neumonía y
derrame pleural.

La tomografía computarizada de alta resolución


puede hacer evidente información no observada
en la radiografía de tórax: estenosis traqueo
Los ANCA son auto anticuerpos dirigidos
bronquial, engrosamientos de la pared de
contra constituyentes de los gránulos de
los bronquios, nódulos fijos , infiltrado
los neutrófilos con una alta
reticular, entre otros. Los nódulos
especificidad (98%). Los de patrón
pulmonares se encuentran dentro de los criterios
citoplasmático (ANCA-c) son de utilidad en el
de clasificación del American College of
diagnóstico inicial y en el monitoreo de la
Rheumatology.
respuesta terapéutica. Los niveles de ANCA-c
elevados (90 a 95%) se encuentran en la GW
generalizada y en la enfermedad localizada en
40 a 70%.

Las variaciones en los niveles de los ANCA-c


generalmente se correlacionan con la actividad;
no obstante, sus títulos pueden persistir hasta
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en 30 a 40% de los casos en remisión clínica. Así


mismo, su incremento no siempre indica
recaída.
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ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS En la GW LOCALIZADA (afección del tracto


respiratorio superior o inferior, sin síntomas
La GW se caracteriza por granulomas constitucionales) se suele recomendar
necrosantes del tracto respiratorio superior e monoterapia con glucocorticoides (GC),
inferior y vasculitis necrosante o azatioprina, metotrexate o CFX.
granulomatosa de vasos pequeños,
generalmente en el pulmón y Algunos autores solo han recomendado la
glomerulonefritis focal y segmentaria. asociación con trimetoprim/sulfametoxazol.
Como GC se recomienda prednisona a 0.5 a 1
TRATAMIENTO mg/kg, disminuyendo la dosis una vez logrado el
El tratamiento actual de la GW se ha dividido control de las manifestaciones clínicas,
en dos fases: habitualmente después de cuatro semanas, así
como disminución de la dosis utilizando en forma
1.Una inicial o de inducción a la remisión , en simultánea un inmunosupresor.
donde se indica las evidencias y grado de
recomendación de los medicamentos, implica En la GW SISTÉMICA TEMPRANA, en la que hay
el uso de terapia inmunosupresora intensiva involucro de cualquier órgano excepto el riñón o
con la finalidad de controlar la actividad de la la afección inminente de algún órgano vital, la
enfermedad, en la mayoría de los casos se combinación de CFX y GC es la terapia de elección.
alcanza de tres a seis meses En intolerancia a la CFX, se recomienda
metotrexate en dosis bajas semanales asociado a
2.Fase de mantenimiento, menos intensa, cuyo GC, a pesar de su menor efectividad y mayor tasa
objetivo es mantener la remisión y disminuir de recaídas.
los efectos adversos asociados a los
La ENFERMEDAD GENERALIZADA se refiere a
inmunosupresores, como la ciclofosfamida
actividad de la enfermedad a nivel renal con
(CFX).
niveles de creatinina <5.6 mg/dL (<500 mmol/L)
TERAPIA DE INDUCCIÓN A LA o la falla inminente de otro órgano vital en
REMISIÓN presencia de síntomas constitucionales.

Para el tratamiento de la GW de acuerdo a la El estándar de oro es la administración de CFX


actividad de la enfermedad, se ha utilizado el vía oral a dosis de 2 mg/kg/día con prednisona a 1
esquema de severidad propuesto por el Grupo mg/kg/día.
Europeo de Estudio de las Vasculitis, que
Esta combinación permite la remisión de la GW;
clasifica a la enfermedad en:
sin embargo, se observan recaídas al suspender
-LOCALIZADA el tratamiento.

-SISTÉMICA TEMPRANA La duración del tratamiento con CFX se limita por


la aparición de eventos adversos graves:
-GENERALIZADA
Leucopenia, infecciones, infertilidad, cistitis
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-SEVERA hemorrágica, síndrome mielodisplásico, cáncer de


vejiga, entre otros.
-REFRACTARIA.

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La hidratación y el 2-mercaptoetanosulfonato La GW REFRACTARIA se refiere a la persistencia y


pueden disminuir los efectos adversos. La progresión de la enfermedad a pesar de la terapia
CFX que se administra en forma intravenosa e con CFX más GC; esta forma se presenta en 10%
intermitente ha sido propuesta para disminuir de los casos.
su toxicidad.
Se ha sugerido que la terapia biológica es útil,
Los estudios que comparan CFX- intravenosa incluyendo inhibidores del factor de necrosis
con CFX-vía oral han demostrado que ambos tumoral alfa (anti-TNFα), rituximab, globulina
esquemas son igual de efectivos para la antitimocito, interferón-α, inmunoglobulina
inducción de la remisión. intravenosa, 15-desoxipergualina (DP); sin
embargo, el nivel de evidencia es bajo, por lo que
Por otra parte, los pulsos de CFX- intravenosa es necesario confirmar su efectividad con
se recomiendan en la GW moderada con
estudios controlados.
títulos bajos de ANCA-c, pero no deben ser
usados como tratamiento de primera línea en Para el tratamiento de la GW, posterior a un
paciente con GW severa y rápidamente periodo promedio de tres a seis meses de
progresiva con títulos elevados de ANCA-c. tratamiento intensivo, la remisión se logra en 87 a
92.7% de los casos sin afección renal al momento
La GW SEVERA Y AFECCIÓN RENAL se define por
del diagnóstico..
niveles séricos de creatinina >5.6 mg/dL,
generalmente con síntomas constitucionales. En conclusión, la CFX ha modificado la historia
El tratamiento en estos casos es la natural de la GW, es el tratamiento de
combinación de CFX, GC y plasmaféresis; con elección y ha mejorado su pronóstico.
este esquema, la recuperación de la función
renal es mayor, en especial si existe La CFX se indica en las fases de inducción a la
glomerulonefritis rápidamente progresiva. remisión por vía oral, excepto en las formas
generalizadas; cuando existe afección renal y
Así mismo, este esquema es útil de coexistir
hemorragia pulmonar se recomienda su
hemorragia pulmonar.
administración por vía intravenosa. Se debe
Plasmaféresis: La plasmaféresis se ha usado vigilar la aparición de efectos adversos.
como terapia coadyuvante en el tratamiento
de las vasculitis ANCA positivas, en especial la TERAPIA DE MANTENIMIENTO
GW cuando cursa con glomerulonefritis Posterior a la terapia de inducción a la remisión
rápidamente progresiva o hemorragia con CFX más GC, se deben continuar con la fase de
pulmonar. mantenimiento con un inmunosupresor menos
En los pacientes con insuficiencia renal aguda tóxico que la CFX, como la azatioprina,
metotrexate o leflunomida.
que requieren hemodiálisis, la plasmaféresis
puede ser útil debido a que se ha observado Azatioprina: Debe reemplazar a la CFX después
mayor recuperación de la función renal, por lo de la inducción a la remisión, sus resultados
que la principal recomendación de la son exitosos y no aumenta la frecuencia de
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plasmaféresis es en GW con afección renal o recaídas en comparación con la CFX cuando se


pulmonar grave. prolonga su administración.

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Metotrexate: En pacientes con GW sin Ensayos clínicos no controlados sugieren que el


manifestaciones sistémicas graves, el tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol
metotrexate a dosis bajas puede puede ser benéfico y es útil en la GW
sustituir a la CFX en la fase de localizada. Se ha usado como monoterapia o
inducción a la remisión con tasas de adicionando CFX más GC, pero la respuesta
remisión similares. depende de la fase de la enfermedad

Debido a la alta frecuencia de recaída posterior a Rituximab:


la descontinuación del tratamiento con
Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la
inmunosupresores, ésta debe ser obligatoria en
molécula CD20 que se encuentra en la superficie
la fase de mantenimiento.
de los linfocitos B.
Respecto al empleo de metotrexate, varios
Un estudio abierto han evaluado la efectividad del
estudios han demostrado su efectividad en
rituximab en 11 pacientes con vasculitis ANCA
forma semanal para la fase de mantenimiento. positiva (la mayoría GW) refractarios al
Micofenolato de mofetilo: Es
tratamiento convencional con CFX o en quienes
estaba contraindicada; en todos los pacientes se
un inhibidor de la 5 monofosfato de
logró la remisión posterior a la administración de
inosina deshidrogenasa e inhibe la síntesis de
cuatro dosis semanales (375 mg/m2), además se
purinas.
demostró disminución de las cifras de ANCA y
En cuatro estudios clínicos abiertos se depleción de los linfocitos B.75
investigó su eficacia y seguridad en paciente
Otras investigaciones han informado mejoría e
con vasculitis ANCA positiva (en especial con
incluso un efecto aditivo con leflunomida.
GW) para la fase de mantenimiento posterior al
tratamiento con terapia de inducción a la Actualmente se está indicando en casos de
remisión.
GW refractarios al tratamiento estándar. El
Novack y colaboradores analizaron 11 rituximab más GC e inmunosupresor es una
pacientes, con un seguimiento a 15 meses; solo alternativa terapéutica en casos refractarios de
se observó una recaída. GW; no obstante, se necesitan más ensayos
clínicos controlados.
Haubitz y colaboradores evaluaron la tolerancia
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
de micofenolato de mofetilo en cinco
¿QUE EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO
pacientes con vasculitis ANCA positiva e
EXISTE ACTUALMENTE?
insuficiencia renal; este tratamiento fue usado
para la fase de mantenimiento a dosis de 1 g al La Granulomatosis de Wegener (GW), actualmente
día y después se aumentó a 2 g al día. Se observó denominada Granulomatosis con poliangeitis, es
mayor toxicidad con insuficiencia renal. un tipo de vasculitis sistémica que afecta a
arterias de mediano y pequeño tamaño, así como
Trimetoprim/sulfametoxa
a vénulas y arteriolas.
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-zol: Las infecciones del tracto respiratorio


superior pueden desencadenar las recaídas de Para dar respuesta a la pregunta consideramos la
los pacientes con GW en fase de remisión. situación clínica de un paciente con diagnóstico
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de GW en fase de remisión clínica y con Aun así, las dosis y vías de administración de la
anticuerpos antineutrófilos citoplasma- ciclofosfamida no se han establecido con claridad,
ticos (ANCA) negativos, en el cual se dados sus efectos secundarios y la posibilidad de
detecta una positivización de dichos recaídas.
anticuerpos no asociada a reactivación.
Un metanálisis concluyó que la ciclofosfamida
En un sumario de evidencia sobre las intravenosa es menos tóxica que la ciclofosfamida
recaídas en pacientes con GW y poliangeitis oral, pero con una mayor tasa de recidivas.
microscópica se indica respecto a los
anticuerpos ANCA que aunque los niveles Después, se comprobó que la sustitución
séricos de estos anticuerpos suelen ir en de ciclofosfamida por azatioprina tras
paralelo al curso de las vasculitis, un aumento alcanzar la remisión no aumentó la tasa
de los títulos de ANCA no siempre es predictivo de recaídas y redujo la dosis acumulada de
de una exacerbación de la enfermedad, pues se ciclofosfamida.
ha observado una discordancia entre los títulos
de ANCA y la actividad de la vasculitis hasta en La mortalidad no es despreciable, del 9%, que
un 60% de los pacientes. Ilustran este aspecto ensombrece los resultados y obliga a buscar otros
con las siguientes observaciones: esquemas de tratamiento, entre los que se
encuentran micofenolato y rituximab, que se van a
Un estudio de cohortes prospectivo mostró que, ensayar en varios estudios (MYCYC, IMPROVE,
durante el periodo de un año después de un RITUXVAS).
aumento de los ANCA frente a la proteinasa 3
(PR3-ANCA), sólo el 40% de los pacientes tuvo Respecto a la afectación renal, los autores
una recaída. señalan que el aumento del filtrado glomerular
es muy discreto y similar en ambos grupos de
En un estudio observacional de 60 pacientes en tratamiento, alrededor de 13 ml/min. El
remisión (80% con ANCA negativos), 23 de tratamiento con ciclofosfamida no es muy eficaz,
estos pacientes tuvo una exacerbación de la al menos cuando se parte de un deterioro
enfermedad. Entre estos pacientes se apreció importante inicial de la función renal (creatinina
un aumento en el suero de los títulos de basal 2,5 mg/dl).
ANCA precediendo a la recaída en 13 pacientes,
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES
aunque 6 pacientes sin recaída clínica también
tuvieron un aumento sostenido en los títulos El tratamiento de los pacientes con un primer
de ANCA y 4 pacientes con recaída brote de vasculitis ANCA+ con afectación
mantuvieron ANCA negativos. renal mediante pauta de CF en pulsos orales o
intravenosos puede ser más adecuado que la
La Liga Europea contra el Reumatismo
pauta de CF oral a diario dado que, con una
(EULAR) recomienda ciclofosfamida (CF)
con esteroides como tratamiento de tasa de remisiones similares, la dosis
inducción y de remisión de las vasculitis acumulada es menor y hay menos episodios de
de pequeño vaso, con un nivel de leucopenia e infecciones. No obstante, la CF en
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evidencia 1A-1B y un grado de pulsos parece estar asociada con más recaídas
recomendación A3. frente a la CF oral.

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ENAM 05-B (32): Paciente varón con


PÚRPURA palpable en miembros inferiores,
poliartralgias, dolor abdominal y vómitos. Los
estudios de laboratorio muestran ligera
leucocitosis, eosinofilia y plaquetas normales.
El diagnóstico más probable es:
A. Púrpura de Henoch-Schönleín
B. Púrpura trombocitopénica idiopática
C. Función plaquetaria anormal
D. Fragilidad vascular
E. Defecto en los factores de coagulación
Rpta. A

Bibliografía
1.Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry
Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser,
Joseph Loscalzo, Eds, editores. Harrison:
Principios de Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw
Hill ; 2013

2ºGross W. L, Trabandt A and Reinhold-Keller E.


Diagnosis and Evaluation of Vasculitis. Rheumatol
2000; 39:245-252

3ºLuqmani RA. Assessing disease activity in the


systemic vasculitides. Curr Opin Rheumatol
2002;14:23-28

4ºMukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, Dasgupta B,


de Groot K, Groos W, Hauser T, et al. EULAR
recommendations for the management of large
vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68:318-23

5ºRodonda G. Miller, Bimal H. Ashar. John


Jopkins: Internal Medicine Board review 4 ed.
Saunders ; 2013
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81
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Esclerosis sist progresiva PLUS MEDIC A


(Completo)
Preguntas a responder: LA SOBREPRODUCCIÓN DE MATRIZ EXTRACELULAR POR
PARTE DE LOS FIBROBLASTOS ES EL PRINCIPAL
¿La esclerosis sistémica progresiva es curable? MARCADOR DE LA ESCLERODERMIA.

¿La esclerosis sistémica progresiva tiene La acumulación de colágeno es resultado de una


predisposición genética? interacción anormal entre las células endoteliales,
las células mononucleares (linfocitos y monocitos)
INTRODUCCION AL TEMA y los fibroblastos, lo que conduce a la producción
de citoquinas inductoras de fibrosis, en un
La esclerosis sistémica es una enfermedad
contexto de hiperreactividad vascular e hipoxia
autoinmune sistémica caracterizada por daño tisular.
endotelial, inflamación y fibrosis de piel,
vasos y órganos internos. La fibrosis cutánea es característica de la ES,
con buena correlación entre extensión de la
La esclerosis sistémica (ES) (también denominada esclerosis y sobrevida.
esclerodermia) es una enfermedad autoinmune
sistémica caracterizada por la inflamación y El fenómeno de Raynaud está presente en más de
fibrosis principalmente cutánea, concomitante al 90% de pacientes con ES y en 90% de estos está
daño endotelial y afección inflamatoria de vasos asociado a la presencia de fibrosis de dedos,
sanguíneos, tejidos osteomusculares y órganos pérdida de pulpejos, úlceras y amputación digital.
internos. Acroesclerosis y esclerodactilia son
Según la extensión del compromiso cutáneo se halladas en 100% en algunas series y la
puede clasificar la ES en difusa (ESD) o ES limitada presencia de cicatrices en pulpejos hasta en 85%.
(ESL). La enfermedad pulmonar es frecuente, presente
La ESD se caracteriza por el endurecimiento tanto en la forma limitada como difusa, siendo las
generalizado de la piel, compromiso frecuente de complicaciones a este nivel la principal causa de
órganos internos y presencia de anticuerpos mortalidad.
antitopoisomerasa I (Scl-70), siendo esta La enfermedad intersticial es la
presentación clínica la de peor pronóstico. manifestación más frecuente, detectada en 40%
La ESL se caracteriza por el endurecimiento de la de pacientes sometidos a pruebas de función
respiratoria.
piel a nivel distal en extremidades, cara y cuello,
menor compromiso de órganos internos, La TCar es el estándar para el diagnóstico de
presencia de anticuerpos anticentrómero y mejor enfermedad del intersticio, evidenciando
pronóstico comparada con la ESD. alteraciones hasta en 44% de los pacientes que
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cursan con radiografía de tórax normal.


Otra variante de menor frecuencia es la ES sin
esclerodermia, donde existe afectación de órganos
internos sin compromiso de piel.
82
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La hipertensión arterial pulmonar (HTP) La afectación gastrointestinal es frecuente.


puede ser secundaria al compromiso intersticial o Se detecta disminución de la motilidad esofágica
presentarse por vasculopatía como puede hasta en 90% de los pacientes, con afectación
observarse en la ESL. El estudio no invasivo predominante de los dos tercios distales del
para su detección (de manera indirecta) es la esófago.
ecocardiografía, siendo el cateterismo cardíaco
derecho el que confirma la presencia de HTP La enfermedad por reflujo gastroesofágico
es una complicación muy frecuente, consecuencia
La afectación renal es una complicación de la disminución de la presión del esfínter
grave mostrando algunas series hasta 50% de esofágico inferior, hipomotilidad esofágica y
pacientes con hipertensión, proteinuria . gastroparesia.

La crisis renal esclerodérmica se Los anticuerpos antinucleares (ANA) están


caracteriza por hipertensión arterial acelerada o presentes en 90%-100% de pacientes con ES.
insuficiencia renal oligúrica rápidamente
Los Scl-70 están presentes en 40% de los casos y
progresiva, o ambas, presente hasta en 20% de
habitualmente en pacientes con la forma difusa,
pacientes con ESD, pudiendo en menor
estando asociados al desarrollo de alveolitis
proporción (menos de 10%) presentar una
fibrosante.
crisis renal sin hipertensión arterial (crisis renal
esclerodérmica normotensiva) Los anticuerpos anticentrómeros están
presentes en 70%-80% de los casos con la forma
La prevalencia de afectación cardíaca
limitada y muestran asociación con el desarrollo
clínica es baja pero evidente mediante
de HTP.
valoración por ecocardiografía y otros métodos
diagnósticos. DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA

La disfunción sistólica ventricular Es un desorden generalizado del tejido


izquierda es a menudo subclínica, habiéndose conectivo de origen desconocido que
detectado hasta en 89% de pacientes afecta a la piel y a algunos órganos
asintomáticos. Es frecuente el hallazgo de internos, está caracterizada por arteriosclerosis
disfunción diastólica en el contexto de ESD, en fibrótica de la vasculatura visceral y periférica,
pacientes sin hipertensión arterial sistémica. La con grados variables de acúmulo principalmente
disfunción ventricular derecha es también de colágena tipo I y III en la matrix extracelular,
frecuente como resultado de la HTP asociada, tanto en la piel como en las vísceras. Esta entidad
con o sin enfermedad del intersticio pulmonar. está asociada a autoanticuerpos específicos de
Su presencia se vincula a un peor pronóstico acuerdo al tipo de enfermedad.
vital.
Se trata de una enfermedad rara que afecta a
Entre las alteraciones endocrinológicas, el una de cada 50.000 personas. Tiene una mayor
hipotiroidismo (hasta 43%), la incidencia en mujeres con una relación de 3 : 1 vs.
hiperprolactinemia (13%-59%) y la osteopenia- varones . Principalmente en el grupo de 50 a 60
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osteoporosis (35%-44%) son patologías anos Tiende a ser grave en mujeres de raza negra.
frecuentes en el paciente con ES.

83
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EL CUADRO CLINICO DIVERSO DE LA


ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS,

Están presentes casi en el 100% de los pacientes.


FORMAS DE PRESENTACION DE LA
ESCLEROSIS SISTEMICA El engrosamiento cutáneo comienza por los dedos:
esclerodactilia.

El compromiso cutáneo proximal a las


articulaciones metacarpo falángicas conocido
como acroesclerosis proporciona el diagnóstico
en el 90% de los casos.(6) Se distinguen tres fases
evolutivas:

1. Edematosa: los dedos adquieren aspecto de


"salchicha"; la cara puede notarse ligeramente
tensa.

2. Indurativa: la piel se torna dura, hay


engrosamiento cutáneo e imposibilidad de
pellizcar la piel por su adherencia a planos
profundos.
Esclerosis sistémica difusa y
Existe dificultad en la movilidad normal, sobre
limitada
todo en la extensión de los dedos y en la apertura
En la forma localizada de la esclerodermia bucal.
existe solo afectación cutánea sin compromiso
visceral. La esclerosis sistémica (ES) presenta 3. Atrófica: la epidermis está adelgazada. Existe
compromiso cutáneo y visceral. afectación de anexos cutáneos con pérdida del
vello y afectación de la sudoración normal.
Se caracteriza por afectación cutánea
Pueden reaparecer los pliegues cutáneos.
rápidamente progresiva y generalizada
(compromiso de tronco y extremidades), con La cara adopta las siguientes características:
afectación visceral temprana. En la esclerosis reducción de la apertura bucal (microstomía), la
sistémica limitada (ESL), que incluye el nariz se torna pequeña y afilada y aparecen
síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, pliegues radiales peribucales.
dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasias) y la
esclerosis sistémica sin esclerodermia, el
compromiso cutáneo es lentamente progresivo,
distal a los codos y rodillas con afección visceral
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tardía y menos frecuente que en la esclerosis


sistémica difusa.

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Otras manifestaciones cutáneas que pueden Está presente en el 100% de las esclerosis
estar presentes son áreas de hiper e sistémica localizada y en el 75% de las
hipopigmentación, teleangectasias, úlceras esclerosis sistémica difusa. Su ausencia se ha
puntiformes en la punta de los dedos y asociado a mayor riesgo de compromiso renal.
calcinosis subcutánea en sectores
periarticulares. A nivel de la capilaroscopía periungueal se
distinguen dos patrones, que pueden preceder en
MANIFESTACIONES VASCULARES:
meses e incluso años al resto de las
Fenómeno de Raynaud manifestaciones clínicas.

Esta manifestación es la carta habitual de -Patrón lento


presentación de la enfermedad. Consiste en
-Patrón activo.
ataques vasoespásticos en zonas acras,
que puede afectar dedos de manos y pies, Patrón lento
lengua, nariz y orejas.
Es característico de la esclerosis sistémica
Se distinguen tres fases no siempre presentes: localizada con dilatación de asas capilares y
megacapilares.
1)Palidez (por vasocons- tricción).
Este patrón no es patognomónico de la
2)Cianosis (por desaturación de la
esclerosis sistémica localizada, ya que
hemoglobina).
se puede observar también en la
3)Rubor (por reperfusión). dermatopolimiositis (DPM) y en la enfermedad
mixta del tejido conjuntivo (EMTC).

Patrón activo

Es típico de la esclerosis sistémica difusa y se


Las arterias digitales presentan obstrucción de caracteriza por pérdida de asas capilares, sobre
la luz que puede llegar a más del 75%, debido todo en zonas vecinas a dilatación de otras asas
a las alteraciones histopatológicas ya descritas. capilares.
Esto podría explicar por sí solo el fenómeno de
Raynaud. Como consecuencia de la isquemia los dedos se
afinan progresivamente y pueden aparecer úlceras.
Las lesiones vasculares sumadas a la alteración
en la respuesta vasoconstrictora pueden Las telangiectasias constituyen otra mani-
ocasionar oclusión total o casi total de la luz festación típica de alteración vascular;
arterial. predominan en dedos, palmas de manos y cara.
Se pueden encontrar también a nivel de la
Los desencadenantes habituales son : mucosa oral y tracto digestivo.
-La exposición al frío, vibraciones, estrés y
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algunos fármacos (ß-bloqueantes,


ergotamínicos).

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Suele aparecer en temporadas frías. Constituía la


principal causa de muerte en la ES antes del
empleo de inhibidores de la enzima conversora
de angiotensina (IECA).

El principal mecanismo patogénico es el daño


endotelial. El vasoespasmo sumado a una lesión
vascular establecida determinan hipoperfusión
renal. Esto provoca hiperplasia del aparato
yuxtaglomerular con aumento en la liberación de
renina.
MANIFESTACIONES MÚSCULO-
ESQUELÉTICAS La crisis renal se caracteriza por HTA acelerada,
insuficiencia renal rápidamente progresiva,
A nivel osteoarticular, lo más frecuente son las hemólisis microangiopática con o sin
retracciones articulares secundarias a fibrosis trombocitopenia.
(periarticular).
En el sedimento urinario aparecen hematuria y
En la esclerosis sistémica difusa se observa
proteinuria. En 10% de los casos puede cursar
inflamación de vainas tendinosas en 60%
con cifras normales de presión arterial.
de los casos.
Otras manifestaciones renales descritas hasta en
Produce roces articulares que se pueden palpar y
un 50% de los casos incluyen: proteinuria (en
oír. Se presenta en menos del 10% de los casos de
general no mayor a 2.5 g en 24 horas); hematuria
esclerosis sistémica localizada.
microscópica, cilindros granulosos, etc.
La artritis es infrecuente.
La presencia de síndrome nefrótico se vincula al
A nivel muscular, la alteración más frecuente es uso de fármacos (d-penicilamina) o más
la atrofia por desuso. raramente, a amiloidosis secundaria o
solapamiento con otra colagenopatía.
Se observan 2 formas de miopatía:
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
1) Inflamatoria, similar a la polimiositis,
generalmente al inicio de la enfermedad y sobre INDICE PRONÓSTICO CAPITAL
todo en la ESD
El compromiso pulmonar es la principal causa
2) Una miopatía por sustitución fibrosa de las de muerte.
miofibrillas con mínima elevación de las
La enfermedad pulmonar intersticial es la
enzimas musculares.
manifestación respiratoria más común, siendo
MANIFESTACIONES RENALES más frecuente en la esclerosis sistémica difusa. Se
caracteriza clínicamente por disnea de esfuerzo y
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La crisis renal aguda se presenta en el 1% en las tos seca, mientras que en la evolución puede
formas limitadas y hasta en el 25% de las aparecer insuficiencia cardíaca derecha.
difusas.

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En la radiografía de tórax se puede Existen autores que plantean la asociación con el


observar un patrón retículo-nodular en ambas adenocarcinoma bronquial y el carcinoma
bases pulmonares. bronquioloalveolar en pacientes con ES.

MANIFESTACIONES CARDÍACAS

Las alteraciones cardíacas son frecuentes y


en su mayoría asintomáticas. Pueden aparecer
insuficiencia cardíaca, arritmias (con elevada
mortalidad), miocarditis, pericarditis y fibrosis
miocárdica.

Se han descrito casos de infarto de miocardio con


En la tomografía de alta resolución existen áreas coronarias sanas. En su etiopatogenia se implican
en vidrio deslustrado -alveolitis- , imágenes nuevamente el vasoespasmo junto con
retículo-nodulares, pulmón en panal de abejas, alteraciones de la pared vascular. La necrosis en
etc. banda secundaria a episodios de isquemia-
Las lesiones predominan en el sector inferior reperfusión es característica.
y periférico de ambos campos pulmonares. La afectación cardíaca es más frecuente
en la esclerosis sistémica difusa y
constituye un elemento de mal pronóstico
cuando se hace clínicamente manifiesta.

MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

El compromiso esofágico se caracteriza por la


afección motora de su tercio distal, que se expresa
como disfagia, principalmente para sólidos.

La afección del esfínter esofágico inferior trae


El estudio funcional respiratorio demuestra un
como consecuencia la aparición de reflujo
patrón restrictivo.
gastroesofágico y sus complicaciones (esofagitis,
La hipertensión pulmonar tiene una prevalencia esófago de Barret, adenocarcinoma esofágico).
entre 10 a 15% en la esclerosis sistémica
La presencia de telangiectasias a nivel gástrico
localizada y es más frecuente que en la esclerosis
puede dar origen a sangrados digestivos.
sistémica difusa. Se caracteriza por disnea
intensa rápidamente progresiva en ausencia de La fibrosis duodenal y el sobrecrecimiento
afectación del parénquima pulmonar. bacteriano pueden determinar un síndrome
malabsortivo.
Otras manifestaciones descritas son: neumonia
por aspiración secundaria a reflujo Se describen también: neumatosis intestinal
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gastroesofágico, neumotórax espontáneo, (entrada de aire en la pared intestinal que puede


hemorragia pulmonar difusa, etc. El compromiso llevar a un "neumoperitoneo médico");
pleural es poco frecuente. divertículos colónicos, etc.

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La cirrosis biliar primaria se puede asociar en CRITERIO MAYOR


un 17% de los casos .
Esclerodermia proximal.
MANIFESTACIONES
NEUROLÓGICAS Engrosamiento, retracción e induración simétrica de
la piel de los dedos y de la piel proximal a las
No existe compromiso del sistema nervioso articulaciones metacarpofalángicas. Los cambios
central. pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el
cuello y el tronco (tórax y abdomen).
Se describen neuropatías por atrapamiento
(síndrome del túnel carpiano). CRITERIOS MENORES.

MANIFESTACIONES Esclerodactilia
HEMATOLÓGICAS
Los cambios arriba indicados pero limitados a los
La anemia es multifactorial: inflamatoria dedos de las manos.
crónica; ferropénica por pérdidas digestivas
y/o malabsorción; megaloblástica por déficit de Cicatrices digitales o pérdida de sustancia de
vitamina B12 y/o ácido fólico por proliferación los pulpejos de los dedos
bacteriana excesiva a nivel intestinal; Áreas deprimidas en las puntas de los dedos o
hemolítica microangiopática. pérdida de tejido en los pulpejos, como resultado
OTRAS MANIFESTACIONES de isquemia.

Se destacan el síndrome seco (20-30%) por


fibrosis o infiltración linfocitaria (Síndrome de
Sjögren asociado), hipotiroidismo, hipertiroi-
dismo y tiroiditis de Hashimoto.

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION


DE LA ESCLEROSIS SISTEMICA

Criterio mayor ó 2 ó más criterios menores.

Criterios diagnósticos de ESP

Criterios mayores

-Esclerodermia proximal a las articulaciones


metacarpo-falángicas en manos o metatarso-
falángicas en pies

Criterios menores

-Esclerodactilia
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-Cicatrices digitales puntiformes


-Fibrosis pulmonar bibasal

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Fibrosis pulmonar basal bilateral 6.Fenómeno de Raynaud es una palidez súbita de


una estructura acral (por ej, dedos, mano
Patrón reticular de densidades lineales o completa, dedos del pie, punta de la nariz, lóbulo
lineonodulares bilaterales, más pronunciado en de la oreja, o lengua). El área comprometida
las porciones basales de ambos pulmones en un puede subsecuentemente desarrollar cianosis y,
estudio radiológico de rutina, puede tener la con recalentamiento, al tornarse eritematoso.
apariencia de moteado difuso o pulmón "en
panal de abeja". 7.Hipomotilidad distal esofágica que puede ser
detectada por esofagograma cine/video con
El fenómeno de Raynaud es observado en el bario, realizado en posición parado y supina.
90-98 % de los pacientes con SSc.
8.Esclerodactilia es un engrosamiento y
Criterios ABCDCREST para la Clasificación de tironeamiento simétrico de la piel de los dedos.
Esclerosis Sistémica Antes del desarrollo de la esclerodactilia puede
presentar una fase de edema digital no
1.Autoanticuerpos: anti-centrómero (CENPs) puntiforme de duración variable.
detectados por inmunofluorescencia indirecta;
anti-Scl-70 (topoisomerasa I) detectado por Esto es definido como incremento no
inmunodifusión doble; anti-fibrillarin (U3-RNP) puntiforme en los tejidos blandos de los dedos
detectado por inmunoprecipitación que se extienden más allá de los límites
normales de la cápsula articular
2.Fibrosis pulmonar bibasal detectado por
radiografía de tórax: sombras lineales o 9.Teleangiectasias que son dilataciones maculares
reticulado en panel de abejas, sobre todo en la visibles de los vasos sanguíneos cutáneos
periferia de los pulmones y en las bases superficiales que colapsan bajo presión y se
llenan lentamente cunado la presión es liberada.
3.Contractura en las articulaciones. El signo de a
plegaria es detectado cuando un paciente Las localizaciones comunes son los dedos, cara,
opone las superficies palmares de ambas labios y lengua.
manos con las muñecas extendidas. El signo es
positivo cuando el paciente es incapaz de
oponer las palmas. Esto sugiere patología
articular o dérmica, o acortamiento de los
flexores del antebrazo

4.Engrosamiento dérmico puede ser definido por


el score de piel de Rodnan modificado, el cuál
utiliza la palpación clínica de la piel como esta
descripta.

5.Calcinosis del cutis, la mayoría de las veces


localizada en los dedos, es por depósitos intra
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y/o subcutáneo de hidroxiapatita que puede


ulcerar la piel; y puede ser detectado por
radiografía, o análisis cristalográfico o químico

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El tratamiento farmacológico consiste en el


empleo de calcioantagonistas como
nifedipina y diltiazem (este último sólo ha
demostrado beneficio en caso del fenómeno de
Raynaud primario).

Se puede usar en forma tópica la pasta de


nitroglicerina.

Pentoxifilina : podría mejorar la perfusión al


aumentar la deformabilidad eritrocitaria.

En caso de fracaso de estos fármacos se puede


añadir doxazosina (bloqueante a1 adrenérgico).
Otros fármacos que han mostrado beneficios son
sildenafil y losartán.

Si existe isquemia crítica se recomienda el uso de


análogos de las prostaciclinas (Iloprost).

El bosentan (antagonista no selectivo de los


receptores de endotelina) mejoraría la resolución
de las úlceras digitales
TRATAMIENTO
Otras medidas no farmacológicas consisten en:
ES ESENCIALMENTE SINTOMÁTICO. bloqueo anestésico del ganglio estrellado,
Hidratantes locales: en la afectación cutánea hay simpatectomía quirúrgica.
que disminuir la sequedad de la piel con
AINES: A nivel articular las artralgias, artritis y
hidratantes locales.
tenosinovitis se tratan con antiinflamatorios no
Prednisona : en el estadio edematoso se puede esteroideos.
emplea prednisona 0.5 mg/kg de peso/día.
De presentar miositis se indica prednisona 1mg/
D-penicilamina: una vez establecida la fibrosis se kg peso/día.
puede emplear la D-penicilamina. La calcinosis
En la esfera renal se deben evitar probables
puede requerir microcirugía, en casos leves se
factores agravantes (depleciones de volumen,
hapropuesto el uso de diltiazem con resultados
uso no justificado de corticoides, etc).
dudosos.
Los inhibidores de la convertasa de angiotensina :
Calcioantagonistas : frente a la presencia del
el diagnóstico y tratamiento precoz e intensivo
fenómeno de Raynaud se debe evitar la
de la hipertensión arterial es fundamental. Los
exposición al frío, tabaquismo, fármacos
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inhibidores de la convertasa de angiotensina son


vasoconstrictores (ß-bloqueantes, ergotamíni-
los fármacos de elección y han cambiado la
cos).
historia de ésta enfermedad.

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Ciclofosfamida y prednisona : La asociación de de alrededor del 70% y a los 10 años del 55%
ciclofosfamida y prednisona está indicada en la para la esclerosis sistémica difusa.
fase inflamatoria de la enfermedad pulmonar
intersticial (alveolitis). En la esclerosis sistémica localizada, la sobrevida
evidentemente es mayor del 90%.
En la etapa de fibrosis establecida el
tratamiento será sintomático. La única medida Bibliografía
1.Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson,
curativa en estos casos es el transplante Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph
pulmonar. Loscalzo, Eds, editores. Harrison: Principios de
Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw Hill ; 2013
En caso de presentar hipertensión pulmonar se
puede utilizar sildenafil, calcioantagonistas, 2ºRodonda G. Miller, Bimal H. Ashar. John Jopkins:
prostaciclinas bosentan, etc. Internal Medicine Board review 4 ed. Saunders ;
2013
Se recomienda la anticoagulación de todos los
pacientes con hipertensión pulmonar, si no
existen contraindicaciones.

El tratamiento del reflujo gastro-esofágico se


basa en medidas higiénico dietéticas (elevación
de cabecera de la cama, evitar comidas copiosas
antes de adoptar el decúbito, etc.) y medidas
farmacológicas (inhibidores de la bomba de
protones asociados a proquinéticos).

Si existe sobrecrecimiento bacteriano se podrán


emplear antibióticos como doxicilina,
metronidazol,etc.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La afección visceral en la esclerosis sistémica


difusa se presenta en general, en los cinco
primero años, con una evolución posterior más
estable; incluso puede existir una mejoría del
compromiso cutáneo, con persistencia de la
esclerodactilia y de las contracturas en flexión.

La esclerosis sistémica localizada tiene un mejor


pronóstico, excepto en los casos en que
desarrolle hipertensión pulmonar o asocie cáncer
bronco- pulmonar.
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La sobrevida es menor que en la población


general con tasas de supervivencia a los 5 años

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Otros temas de Reumato PLUS MEDIC A


ESPONDILOARTROPATÍAS
SERONEGATIVAS (SPA) Cerca del 2 % de los individuos HLA B27 (+)
desarrollan un aespondiloartropatía seronegativa.
Definición Sin embargo, el riesgo aumenta
Grupo heterogéneo de enfermedades que se significativamente en aquellos individuos HLA
caracterizan por el compromiso inflamatorio de B27 (+), en los que existe historia familiar de
la columna vertebral (espondilitis), las espondiloartropatía en parientes de primer
articulaciones axiales (sacroiliitis) . grado, llegando hasta un 20 %.
Puede haber compromisos de las articulaciones
periféricas, en forma de oligoartritis asimétrica de Prevalencia de HLA B27 en diferentes
predominio en extremidades inferiores. poblaciones
Pueden cursar con compromiso extra articular, • Población general en Chile 4 %
donde destaca la enfermedad inflamatoria • Población blanca EEUU 5-8 %
ocular, el compromiso mucocutáneo y la • Población negra EEUU 1 %
entesopatía. Característicamente presentan • Europeos 7-20 %
factor reumatoídeo negativo. Además tienen • Asiáticos 7 %
asociación genética importante con moléculas
HLA clase I, especialmente con algunos alelos del La HLA-27 se encuentra presente en un 50% a
HLA B27. 75% de los pacientes con SpA; además en los
individuos con artritis seronegativa la
ENTIDADES CLÍNICAS encontramos en un 90% a 95% comparado con el
-Espondilitis anquilosante 7% a 8% presente en la población general.
-Artritis reactiva (enfermedad o síndrome de Las moléculas de HLA clase I son moléculas de
Reiter) histocompatibildad expresadas en la membrana de
- Artritis psoriásica todas las células nucleadas, siendo más
-Artritis de la colitis ulcerosa y de la enteritis abundantes en células presentadoras de antígenos,
regional (enfermedad de Crohn) como macrófagos y células dendríticas.
- Artritis de la enfermedad de Whipple La función del HLA clase I es presentar péptidos
- Espondiloartropatía indiferenciada derivados de proteínas degradadas en el citosol,
-Síndrome SAPHO: Sinovitis, Acné, Pustulosis, principalmente, a los linfocitos CD8 +.
Hiperostosis, Osteítis
- Espondilitis juvenil Espondiloartropatías y asociación con HLA
B27 (+)
Epidemiología • Espondilitis anquilosante 90 %
Existe una variación considerable en el mundo • Artritis reactiva 50-80 %
dependiendo de la etnia lo que va en paralelo • Espondiloartropatía juvenil 80 %
con la presencia de HLA B27. • Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) 50 %
La prevalencia es mayor en la población europea (con compromiso axial)
que en la caucásica americana. • Psorática 50 % (con compromiso axial)
La prevalencia estimada de • Caucásicos sanos 5-8 %
espondiloartropatías en población caucásica es
de un 1.9 %.
La prevalencia más alta ha Etiopatogenia
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sido descrita en ciertos Actualmente se considera como gatillantes de la


grupos nativos americanos. enfermedad a diferentes agentes infecciosos.
La artritis reactiva se clasifica en 2 grupos según
el sitio de infección: entérica o urogenital
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Gérmenes relacionados a espondi- Las NK son células del sistema inmune innato (SII);
loartropatías su respuesta depende del balance de las señales
•Artritis reactiva: transmitidas por receptores inhibitorios y
a)Intestinal: Shiguella, Salmonella, activatorios de NK (NKR).
Campylobacter, Yersinia y Clostridium. Para recordar, estos receptores pueden ser divididos
b)Urogenital: Chlamydea y Ureaplasma. en tres clases:
•Placas psoriática cutánea: Estreptococo 1) Los receptores de tipo Ig, que incluyen:
grupo A. a) Killer Ig-like receptor (KIRs)
•EEA: Klebsiella (inflamación intestinal b) Leukocyte Ig-like receptors (LIRs o LILR)
subclínica y traslocación de gérmenes 2) Los receptores tipo Lecitina (CD94/NKG)
entéricos). 3) Receptores de citotoxicidad natural (que incluyen
NKp30, Np44, NKp46).
Hipótesis del péptido artritogénico
Se plantea que péptidos de antígenos externos, Histopatología de la inflamación en las
como bacterias intracelulares o virus SpA
ubicuos, podrían ser presentados por HLA Sacroileitis
En el inicio de la sacroileítis se observa sinovitis,
B27 y gatillar la respuesta de linfocitos T
con daño de la médula ósea, asociado a la formación
citolíticos (CTL). de panus y tejido de granulación.
Se han identificado varios HLA B27 que Se encuentran células T (CD4 > CD8) y
presentan péptidos derivados de Yersinia y macrófagos CD68+, asociado a proliferación de
Chlamydia, y al ser el HLA B27 una MHC de fibroblastos y neovascularización, existiendo
tipo I, es reconocida por los linfocitos CD8+, lo además una sobreexpresión de TNFαy TGF
que podría explicar la presencia de linfocitos βmRNA; el hueso destruido es eventualmente
CD8+ en el líquido sinovial. remplazado y la osificación endocondral termina
Se han encontrado, en liquido sinovial de finalmente en una ankilosis.
pacientes con SPA, LTCD8+ que reaccionan con Articulaciones periféricas
péptidos derivados del colágeno dependiente de A nivel de las articulaciones periféricas se observan
B27. características similares a las de otras artritis, como
aumento de la vasculatura y activación de las células
Rolde las cadenas pesadas aberrantes endoteliales, con aumento de la expresión de
en la superficie celular moléculas de adhesión y factores quimioatrayentes.
La infiltración celular está dada principalmente
Se basa en el hallazgo de formas aberrantes por linfocitos T activados (CD4+ > CD8+), NK y
de cadenas pesadas expresadas en la linfocitos B y macrófagos CD163+; el número de
superficie celular, por ejemplo: CD68+ es igual o menor que en otras artritis. Cabe
• Monómeros estables de HLA B27, libres de destacar que cuando la enfermedad ya está
β2m. establecida (> a 1 año) existe predominio
• Homodímeros de HLA B27 libres de β2m linfocitario.
unidos por puentes disulfuro.
• Heterodímeros de HLA B27 “vacíos” (sin Espondilitis
péptido unido a la hendidura). Anquilosante
Es el prototipo de las SpA y se asocia con más
Natural Killer (NK) y SpA frecuencia al HLA B27 .
Se plantea la posibilidad de un rol Epidemiología
Varía entre un 0,02 y un 0,22% en caucásicos,
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inmunomodulador de los linfocitos NK ,


dado por el balance entre los receptores KIR siendo menor en negros y mayor en grupos indígenas
activadores e inhibidores en las personas B27 +, lo de Norteamérica. Recientes estudios han
que determinaría en parte la susceptibilidad a SpA. establecido una relación hombre - mujer de 3:1
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Dolor lumbar (75%)


(anteriormente el predominio masculino era Es el síntoma inicial, alternándose con períodos
más notorio).El grupo etáreo es entre 15 y de remisión espontánea.
30 años. Asimismo de sensación de rigidez en nalgas y cara
posterior de los muslos, que corresponden a la
Etiología inflamación de la región lumbar y de las
Se desconoce su etiología. Está asociada a articulaciones sacroilíacas.
factores genéticos (HLA B27 y agregación
familiar) y ambientales (reactividad cruzada Se manifiesta durante el reposo. Tiene ritmo
con Klebsiella pneumoniae y enterobacterias). incrementándose entre las 3 y las 5 de la
madrugada. Su intensidad aumenta con la
Anatomía Patológica actividad física.
La espondilitis anquilosante es una afección de Con la evolución disminuye el dolor, aumenta la
las entesis, que son las zonas de inserción rigidez, la cifosis y la fusión.
ligamentaria en los huesos, acompañada de
lesiones reactivas en el hueso adyacente.
El infiltrado inflamatorio está integrado por
linfocitos y macrófagos.

Reaccción fibroblástica
La lesión inflamatoria inicial va seguida de una
reacción la cual reemplaza progresivamente
al infiltrado inflamatorio; el tejido
fibroblástico se organiza y origina cicatrices
fibrosas densas, con gran tendencia a
calcificarse y a osificarse.
Sinovitis en las articulaciones
periféricas
En las articulaciones periféricas hay una
sinovitis y, si la evolución es crónica, se forma Espondilitis anquilosante
un pannus parecido al de la artritis
reumatoide. Artritis periférica (oligoarticular asimé-
trica no erosiva),
Diagnóstico La articulación que se compromete con más
El diagnóstico se hace con criterios de Nueva York
frecuencia es la cadera (30%) seguida del
para la SA:
hombro.
Diagnóstico La artritis de las caderas, es crónica, generalmente
1. Criterios clínicos bilateral.
a) Dolor bajo de espalda y rigidez durante más
de tres meses, el cual mejora con el ejercicio, Osteoporosis
pero que no es aliviado con el reposo Es temprana y frecuente en el raquis y
b) Limitación de movimientos de la columna predispone la aparición de fracturas patológicas.
lumbar en ambos planos, sagital y frontal
c) Limitación de la expansión torácica respecto Uveítis anterior aguda
de valores normales corregidos para edad y Es la manifestación extraarticular más frecuente,
(25-30%) . Es más frecuente cuando predomina
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sexo.
2. Criterio radiológico la artritis periférica. Se produce durante los
Sacroileítis > de grado 2 o sacroileítis unilateral primeros 10 años de evolución.
grado 3-4 Es infrecuente como cómo síntoma inicial (2%).
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Es unilateral, recidivante. Cursa con dolor, En espondilitis anquilosante el Test de Schöber


fotofobia y lagrimeo. No suele dejar está alterado.
secuelas.

Afectación cardiovascular
La más frecuente es la insuficiencia aórtica por
inflamación de la aorta y de la válvula aórtica.
Es más frecuente en la espondilitis anquilosante
que cursan con artritis periférica .

Lesiones del SNC y de las raíces


La rigidez vertebral hace susceptibles a estos
enfermos a los traumatismos y fracturas
vertebrales (C5-C6; C7-C8).

Cuando hay inestabilidad entre C1-C2 se


puede determinar una subluxación
atloidoaxoidea y lesiones de la médula El referente inferior está situado sobre el
cervical. borde inferior de L5, mientras que el
referente superior está situado 10 cm. por
Complicaciones pulmonares encima.
Lo más frecuente es una fibrosis apical bilateral,
con patrón quístico.
Puede haber colonización de Aspergillus o
Mycobacterium tuberculosis.

Amiloidosis
6% de los casos
Alteraciones genitourinarias
Prostatitis y la nefropatía IgA.
Alteración inflamatoria intestinal
Es una alteración histológica que no suele dar
síntomas.

Exploración Física

Test de Schöber
Objetivo: medir el desplazamiento en flexión de
la región lumbar. La persona efectúa la flexión anterior del
Paciente: de pie, pies ligeramente separados tronco hasta el máximo y se mide la
Examen: el referente inferior está situado distancia entre los 2 referentes. Esta debe
sobre el borde inferior de L5, mientras que el aumentar normalmente 5 cm.
referente superior está situado 10 cm. por
encima. Maniobra de Volkmann
La persona efectúa la flexión anterior del Con el paciente en decúbito supino sobre un
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tronco hasta el máximo y se mide la distancia plano duro, al efectuar la separación forzada
entre los 2 referentes. Esta debe aumentar de ambas espinas ilíacas anterosuperiores
normalmente 5 cm. aparece dolor en una o ambas sacroilíacas.

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Maniobra de Erichsen
Con el paciente en decúbito supino, aparece
dolor en sacroilíacas al hacer una aproximación Grado
forzada de las crestas ilíacas.

Maniobra de Erichsen

Maniobra de fabere
Con el paciente en decúbito supino, aparece Clasificación radiológica de sacroileitis
dolor en la sacroiliaca al colocar el muslo
homolateral en flexión, abducción y rotación Otros signos:
externa máximas. Imagen “en caña de bambú”
Se observan sindesmofitos y osificación del
ligamento vertebral anterior y anillos fibrosos .

Maniobra de fabere

Examen de la columna vertebral


Xifosis dorsal fisiológica
Se acentúa, de modo que los hombros y la
cabeza se proyectan hacia delante (el signo de la
Imagen “en caña de bambú”
flecha de Forestier, que consiste en la distancia
entre el occipital y la pared, con el paciente en Signo de Romanus
bipedestación y la espalda apoyada en la pared). Erosión en el ángulo anterior de 2 cuerpos
Región cervical vertebrales contiguos (ver las lesiones señaladas
Pierde movilidad en todos los sentidos y puede por las flechas en la fig. inferior).
quedar totalmente anquilosada.
Imágenes
Las alteraciones que aparecen en las
articulaciones sacroilíacas son fundamentales
para el diagnóstico; Los cambios aparecen
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inicialmente en la mitad inferior de la


articulación, primero afectando al borde ilíaco, y
sigue distintos grados en función del grado de
afectación.
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Se le denomina sindrome de Reiter cuando se


Cuadratura de cuerpos vertebrales presenta con la tríada clásica de artritis, uretritis
Más común en vértebras torácicas (“squaring”). y conjuntivitis (periodo de latencia de 1 mes).
Pérdida de lordosis lumbar fisiológica y Epidemiología
aumento de cifosis torácica y cervical. Se presenta en adultos jóvenes; la mayoría son
Osteoporosis HLA B27 + (que tienen peor pronóstico, formas
más agresivas y tendencia a la cronicidad).
Gammagrafía ósea Etiología
Permite la detección precoz de la sacroilitis y de Los agentes causales son la Salmonella, Shiguella
los focos de osteítis. flexneri, Yersinia enterocolitica, Campylobacter
Tomografía computarizada (TC) jejuni, Chlamydea y Ureaplasma urealyticum.
Está indicada en caso de imágenes dudosas de
La infección por VIH y HLA B27 es una asociación
alteración sacroiliaca o vertebral.
Resonancia magnética (RM) que presenta artritis reactiva con mayor
Buen estudio para la sacroileitis y alteraciones frecuencia (aumenta en homosexuales pero no en
raquídeas. ADVP).
Patogenia
Exámenes de laboratorio Esta enfermedad se debe a una interacción entre
En el laboratorio hay elevación de VHA, PCR y un factores externos (infección) y genéticos que
regulan la respuesta del huésped.
fosfatasas alcalinas. Puede verse anemia
Se postula que la existencia de algunas analogías
leve de enfermedad crónica. El FR y ANA son entre secuencias de aminoácidos de la molécula
negativos. El HLA B27 es positivo en alrededor B27 y determinados proteínas bacterianas,
del 90 % de los casos. permitiría la aparición de reacciones cruzadas con
producción de anticuerpos.
Tratamiento
No hay un tratamiento específico, los objetivos
Cuadro Clínico
son controlar la inflamación y evitar la
Artritis : aparece 2 a 4 semanas después de la
anquilosis y la deformidad.
diarrea o uretritis. Es aditiva, asimétrica y
-Tratamiento postural y ejercicio físico.
afecta con mayor frecuencia las extremidades
-Tratamiento antiinflamatorio : es el
inferiores (90-95%). El compromiso es
tratamiento médico fundamental. Cualquier
AINE puede prescribirse para tratar a un oligoarticular , carac- terísticamente muy
paciente de espondilitis anquilosante. inflamatorio (enrojecimiento, hinchazón y dolor)
La sulfasalacina o el metotrexate son eficaces en y afecta generalmente rodillas, tobillos y pies.
la afectación periférica pero no en la axial. Se puede ver dactilitis de los dedos del pie como
Los corticoides pueden ser útiles resultado de artritis, tenosinovitis y periostitis
intralesionalmente (en el caso de entesopatía, simultánea. El 50 % de los casos tiene dolor
sinovitis e incluso sacroileítis) pero no por vía lumbar por compromiso axial.
oral . Al igual que ocurre en la artropatía psoriásica la
Los Anti-TNFa han resultado ser eficaces tanto afectación simultánea de IFD e IFP produce la
para la afectación axial como periférica. dactilitis o dedo en salchicha. Aparece una entesitis
- Cirugía. En artritis grave de cadera. responsable del dolor en áreas de inserción de
tendones (talalgia, dolor en tendón de Aquiles), así
Artritis Reactiva como la bursitis.
(Síndro- me de Reiter)
Es una artritis aséptica inducida por la
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respuesta del huésped a una infección


entérica o urogenital.

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En etapas precoces la radiología puede ser


normal o bien evidenciar aumento de volumen
Artritis seronegativa de partes blandas y osteoporosis, que luego
Uretritis : puede ser asintomática y desaparecen.
manifestarse solamente como piuria aséptica. Con episodios frecuentes de artritis se
producen cambios radiológicos permanentes en
En el hombre habitualmente se encuentra el 60 a 80% de los pacientes.
disuria, secreción uretral e incluso epididimitos Ocurre disminución del espacio articular, que
y prostatitis. generalmente es uniforme y simétrico,
especialmente en pequeñas articulaciones de pies,
Síntomas constitucionales : fiebre, fatiga, baja manos y muñecas.
de peso y malestar general. Las erosiones óseas están también presentes en el
Manifestaciones extraarticulares : son esqueleto axial (articulaciones sacroilíacas).
principalmente oculares (conjuntivitis y uveitis) En un comienzo se trata de erosiones marginales,
y mucocutáneas (úlceras orales, keratoderma mientras que en etapas más avanzadas éstas
blenorrágica, balanitis circinada y onicolísis). comprometen el hueso subcondral central aunque
no necesariamente asociadas a la disminución del
espacio articular.
Hay reabsorción de las superficies bajo las bursas
y a nivel de las inserciones tendinosas,
particularmente en el pie, superficie posterior del
calcáneo y muñeca.

Un hallazgo prominente es la aparición de


Conjuntivitis proliferación ósea lineal de contornos
En forma frecuente están descritas también la difuminados en la forma de reacción periostótica
aortitis, bloqueo AV, amiloidosis, nefropatía por en metacarpos, matatarsos, diáfisis de las falanges,
IgA, neuropatía periférica, encefalopatía y región maleolar de tobillos y rodillas.
mielitis transversa. En sitios de erosión ósea hay producción de hueso
en los márgenes y en situación intraarticular, con
Exámenes de laboratorio esclerosis subcondral y periostitis. La anquilosis
En el laboratorio se observa leucocitosis y ósea es menos frecuente que en la espondiloartritis
trombocitosis, elevación de los reactantes de anquilosante.
fase aguda (VHS y PCR), hipergamaglobulinemia
(especialmente IgA). HLA B27 positivo hasta en
el 80 % de los casos. Serología reumatológica
negativa. Líquido sinovial inflamatorio. Cultivo
de secreción uretral y coprocultivo. Serología de
Yersinia, Chlamydea, Campylobacter. Técnicas
de amplificación de DNA para Chlamydea
pueden ser útiles.

Radiología
Las articulaciones afectadas con mayor
frecuencia son la rodilla y el tobillo, luego Compromiso de articulaciones metatarsofalángicas
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las articulaciones metatarsofalángicas e e interfalángicas de dedo mayor izquierdo.


interfalángicas del dedo mayor, hombro, Estrechamiento de espacios articulares, erosiones
muñeca, cadera y columna lumbar marginales y proliferación ósea adyacente a éstas
(flechas)
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Artropatía Psoriásica
La psoriasis es una enfermedad cutánea
frecuente que afecta el 1 a 2 % de la población. La
artritis psoriática afecta entre el 5 y 7 % de los
pacientes con psoriasis, especialmente aquellos
con compromiso ungueal.

Etiología
La enfermedad se produce por una compleja
interacción entre factores genéticos (el riesgo
aumenta en 50 veces en familiares de primer
Reabsorción ósea focal de contorno grado), ambientales como infección, drogas,
mal definido en superficie plantar del estrés y trauma (fenómeno de Koebner) e
calcáneo inmunológicos (monocitos productores de TNF
alfa y antígenos de histocompatibilidad B17, B37,
A26, B38, Cw6 y DR7a; el antígeno DR4 puede ser
un marcador de la gravedad de la artritis;).
Epidemiología
Se produce con más frecuencia en varones de
mediana edad .

Manifestaciones clínicas

Formas clínicas
a)Mono-oligoarticular con entesitis (30 a 50 %).
Clásicamente se afecta una articulación
Sacroileitis bilateral asimétrica. grande con una o dos IFD. Se asocia a
Esclerosis subcondral, disminución de dactilitis.
espacio articular b) Poliarticular simétrica (30 a 50 %).
Se afecta manos, pies, muñeca, codo, tobillo
Evolución
y rodilla. Predilección por IFD. Difícil de
La artritis reactiva no suele limitarse a un único
distinguir de la AR.
ataque. En el 61% de casos de artritis reactiva,
c) Axial (5 %). Ocurre independiente de la
se producen recurrencias . Al cabo de 15 años
artritis periférica. La sacroiliitis es poco
de seguimiento se observa sacroileítis en el
36% de los pacientes y sindesmofitos en el sintomática y asimétrica.
10% (puede llegar a ser indistinguible de la d) Mutilante (5 %). Se produce osteolisis de
espondilitis anquilosante). falanges y huesos del carpo.
Tratamiento Clínicamente se observa el dedo telescopado
No hay tratamiento curativo. En las fases de
brote, es necesario el reposo absoluto en cama.
El tratamiento sintomático se basa en la
administración de AINEs a dosis plenas.
Los glucocorticoides son menos eficaces que
los antiinflamatorios no esteroideos.
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En casos con sintomatología persistente, se han


empleado el metotrexato, sulfasalazina o
azatioprina.

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Artritis enteropática
Las Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII)
pueden asociarse a artritis tanto periférica
como axial. La artritis es típicamente es
migratoria, aditiva, oligoarticular y asimétrica. Se
inicia entre los 25 y 45 años,
En el 10 a 20 % de los pacientes con Colitis
Ulcerosa (CU) y Enfermedad de Crohn se puede
observar artritis periférica, incluso puede ser la
primera manifestación de la enfermedad.
No tiene asociación con HLA B27.
Las manifestaciones extraarticulares son
frecuentes: úlceras orales dolorosas, fiebre, baja
Dedo telescopado (por osteolisis de
de
falange) peso, uveitis anterior y a nivel cutáneo el
Hypoderma gangrenoso en la CU y el eritema
En piel se observan las clásicas placas nodoso en Crohn.
eritematoescamosas, bien delimitadas, de las
superficies extensoras de codo y rodilla, cuero Tratamiento
cabelludo, pabellón auricular y zona presacra.
Puede tratarse con AINEs, pero que tienen el
En uñas se puede observar la onicodistrofia
riesgo de agravar la enfermedad intestinal, por lo
psoriática que ese caracteriza por; pitting,
que se recomienda administrar glucocorticoides
onicolisis, queratosis subungueal y
a dosis bajas durante los brotes de artritis.
decoloración café amarilla.
Se han observado remisiones persistentes con la
colectomía.

DERMATOMIOSITIS

DEFINICION
Enfermedad multisistémica de etiología
desconocida que resulta en una inflamación no
supurativa de músculos estriados, piel y tracto
gastrointestinal.

Psoriasis ETIOLOGIA
Un primer pico entre 10 - 14 años y un segundo
Tratamiento pico de 45 - 65 años. Más frecuente en el sexo
El tratamiento de la artritis se fundamenta en femenino.
la administración AINEs. ETIOPATOGENIA
Se han observado buenos resultados con Los mecanismos patógenos potenciales son:
antirreumáticos de acción lenta como las sales -Anormalidades de la inmunidad celular.
de oro ,salazopirina, etretinato y -Enfermedad por complejos inmunes.
-Asociación con inmunodeficiencia (Hipogama-
metotre- xato (útil frente a la afectación
globulinemia, deficiencia Ig A y C2).
articular y cutánea).
-Relacionada a infección (mixovirus, influenza,
Se recomienda el uso de los anti-TNFa cuando
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coxsackie B, toxoplasmosis).
hay una gran afectación cutánea.
-Predisposición genética (HLA-DR B1 “0301 Y
No se recomienda el uso de antipalúdicos por el
DQA “0501)
riesgo de agravar las lesiones cutáneas.
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Eritema heliotropo

Espondiloatropatías seronegativas (SPA)

MANIFESTACIONES CLINICAS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Fatiga fácil, debilidad muscular proximal
progresiva, fiebre, dolor muscular, A) Criterios diagnósticos de Dermatomiositis:
linfadenopatías, artritis, hepatoesplenomegalia, 1) Debilidad simétrica de la musculatura
exantema no específico, disnea y disfagia, proximal.
heliotropo pápulas de Gottrón, calinosis, 2) Cambios cutáneos característicos: Heliotropo
vasculitis. y Gottron.
En algunos casos se puede documentar: 3) Enzimas musculares elevados. TGO, TGP, CPK
-Enfermedad cardiopulmonar con cardiomegalia, y aldolasa.
pericarditis, miocartidis aguda, defectos de 4) Electromiografía compatible con miopatía y
conducción y bloqueo de primer grado. denervación.
5) Biopsia muscular con evidencia histológica de
-Afección de tracto gastrointestinal que resulta
necrosis e inflamación.
en ulceración y/o perforación por vasculopatía.
Además de neumatosis intestinal, pancreatitis B) POLIMIOSITIS
y hepatitis. 1) Debilidad de muscular tanto distal como
proximal
2) No hay afección inguinal
3) La enfermedad tiene un curso crónico
4) No responde a glucocorticoides
5) Hay severa hipotonia y debilidad muscular, así
como disfagia
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6) Biopsia muscular indispensable para el


diagnóstico.

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C) MIOSITIS POST INFECCIOSA 4. Electromiografía: Unidad motora miopática


1) Miositis transitoria aguda posterior a (disminución n amplitud, corta duración,
infección viral, especialmente por influenza A y polifásico)
B y Coxsackie Potenciales de denervación, fibrilación
2) Hay mialgias como característica principal, espontánea y actividad insercional. Descargas
la miositis perse es rara. repetitivas de alta frecuencia.
3) Puede estar precedida por cefalea severa,
nausea, vómito y faringitis. TRATAMIENTO
4) Dura de 3-5 días.
5) Tratamiento de soporte. GLUCOCORTICOIDES
Oral: Prednisona 2 mg/kg/d, 4 a 6 semanas e
D) MIOSITIS EN OTRAS ENFERMEDADES iniciar reducción.
AUTOINMUNES I.V.: Metilprednisolona 30 mg/kg/día por 1 a 3
1) Menor severidad que en dermatomiositis días.
2) Menor elevación de enzimas musculares HIDROXICLOROQUINA
3) Biopsia muscular demuestra acumulación 6 mg/kg/día
focal de linfocitos, atrofia de fibras e INMUNOSUPRESORES
incremento de tejido conectivo intersticial sin Metrotexate: 0.35 – 0.65 mg/kg por semana
vasculitis significativa, degeneración de fibra Azatioprina: 1 – 3 mg/kg/día
muscular, degeneración sarcoplásmica y Ciclosporina: 3 – 5 mg/kg/d
formación de microquistes. Inmunoglobulina I.V.: 2g/Kg/mes
4) Se acompaña de manifestaciones propias de
cada enfermedad autoinmunes. PRONOSTICO

E) MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN Y MONOCICLICO


MIOSITIS EOSINOFILICA 1) Enfermedad limitada
1) Inicio de la enfermedad aguda 2) Adecuada respuesta a esteroides
2) Profunda debilidad, microglobulinuria 3) No enfermedad residual
3) Elevación importante de enzimas 4) Unico evento
musculares ULCERATIVA CRONICA
4) Ocasionalmente oliguria y daño renal. 1) Ulceraciones cutáneas, gastrointestinales
2) Enfermedad activa presente por años.
EXÁMENES DE LABORATORIO 3) No respuesta a esteroides
4) Calcinosis severas a largo plazo e inhabilidad
1) INDICADORES NO ESPECIFICOS residual
DE INFLAMACION NO ULCERATIVA CRONICA
Velocidad de sedimentación globular, proteína 1) Debilidad progresiva
C reactiva, Biometría hemática que muestra 2) Limitación de movimientos
leucocitos y anemia. 3) Respuesta inicial buena a esteroides
4) Recaídas
2) ANTICUERPOS 5) Inhabilidad permanente, calcinosis y severa
1. Anticuerpos específicos para miositis: debilidad.
Anticuerpos anti-sintetasa:
Jol, PL-7, PL-12, anti-Mi-2, anti-SRP. POLIMIOSITIS (PM)
La polimiositis (PM) es una enfermedad muscular
2. Anticuerpos asociados a miositis: inflamatoria de etiología desconocida. Las
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Anti-PM-Sol, anti-Ku, anti-anexin XI, anti-U, alteraciones inmunes se implican en varios grados
anti-SSA/Ro. (dependiendo del tipo de miopatía inflamatoria) en la
3. Enzimas musculares: CPK, Aldolasa, TGO, patogénesis de la enfermedad.
TGP, deshidrogenasa láctica.
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Epidemiología: La PM ocurre casi Son efectivos a largo plazo en el 60-70% de los


exclusivamente en adultos. pacientes.
La PM se presenta habitualmente después de la Los inmunosupresores son una alternativa en caso
segunda década de la vida, es más común en de intolerancia o dependencia a los
mujeres y rara vez se observa en niños. corticosteroides, o corticoresistencia primaria o
La incidencia se estima entre 5-10 casos / millón secundaria.
individuos / año, con una prevalencia de 6-7 La ciclosporina A, y las inmunoglobulinas
casos/100,000 personas. polivalentes humanas por vía intravenosa son
una alternativa.
Etiopatogenia
Es una alteración adquirida, incluso puede
existir un fondo genético de predisposición. ARTRITIS INDUCIDAS POR
CRISTALES
Cuadro clínico
La aparición puede ser aguda pero a menudo es GOTA
progresiva. Es una enfermedad articular crónica, caracterizada
Signos clínicos : por episodios agudos de inflamación articular,
-Debilidad muscular proximal (hombros, habitualmente autodelimitada, inducida por
brazos, muslos).
depósitos de cristales de urato monosódico
-Mialgias en el 60% de los casos.
-Inflamación en los músculos de la faringe, que UMS). Con cierta frecuencia se encuentran
ocasiona disfagia. nódulos subcutáneos llamados tofos y también
Otros signos, como las artralgias y las se asocia con litiasis renal.
palpitaciones, son menos comunes.
Hiperuricemia
Diagnóstico La hiperuricema se define como la concentración
-Hallazgos clínicos. plasmática de urato mayor de 7 mg/dl. Sí los
-Niveles elevados de enzimas musculares niveles superiores a 9 mg/dl se incrementa el
(creatina fosfoquinasa (CPK) y aldolasas). riesgo de padecer gota. En un porcentaje
-Trazados electromiográficos anómalos. importante de los pacientes la hiperuricemia
-Hallazgos en las biopsias musculares . causante de la gota es parte del síndrome
Necrosis muscular, regeneración de fibras, metabólico, y la detección de hiperuricemia con
infiltrado de linfocitos CD8+ T difuso). o sin gota debe alertar sobre su posible presencia.
El ácido úrico es el resultado final del catabolismo
La PM puede estar asociada a otras de las purinas, que se realiza en principalmente en
patologías, particularmente enfermedades el hígado y en el intestino delgado (contienen
autoinmunes, malignidades o patologías xantina oxidasa).
virales, que pueden por lo tanto observarse La eliminación del urato se produce
sistemáticamente cuando se sospecha la principalmente en los riñones (60-70%) el resto
PM. por el intestino.
Los niveles de ácido úrico son invariablemente
normales en la niñez hasta la adolescencia. Luego
Tratamiento de lo cual se eleva en los hombres y en las
El manejo terapéutico incluye agentes mujeres recién después de la menopausia.
inmunomoduladores y terapia física después
de la fase inflamatoria aguda.
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¿Podría haber gota sin hiperuricemia?


Los corticosteroides son el tratamiento de En un ataque de gota la uricemia pueda ser
primera elección normal debido a un aumento durante el mismo
de la depuración renal de ácido úrico.
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Cristalización del urato En mujeres, la presentación poliarticular inicial es


mucho más frecuente, alrededor de un 20%.
El ácido úrico circula como urato monosódico en el
plasma a un pH 7.4. Al bajar el pH, se disocia el Factor desencadenante: traumatismo, exceso
átomo de sodio y se transforma en ácido úrico, alcohólico o enfermedad intercurrente.
como sucede en la orina. Presentación: nocturna.
El paciente nota dolor agudo al apoyar el pie al
Los cristales que se encuentran en el tejido levantarse en la mañana.
conectivo o en los parénquimas son de urato. Los Durante la noche, se reabsorbe más rápidamente
cristales de los cálculos renales son de ácido úrico, agua que urato desde el espacio articular al plasma,
que es menos soluble que el urato. dejando una situación de concentración aumentada
de urato en el líquido sinovial, lo que favorecería su
Por lo anteriormente señalado al alcalinizar la precipitación.
orina se pueden disolver los cálculos de ácido úrico Por otro lado, la temperatura en las articulaciones
que se ven en los gotosos. distales es menor, favoreciendo la formación de
cristales.
INFLAMACIÓN Aumento de volumen y enrojecimiento
de la zona afectada.
Al momento de la artritis aguda gotosa, se El dolor puede ser muy severo, generalmente se
encuentran cristales de urato de sodio en el líquido acompaña de fiebre, elevación de la velocidad de
sinovial debido a una rápida variación de sedimentación y leucocitosis.
uricemia (elevación o descenso). Pródomos
Crisis leves de dolor de la articulación mencionada ,
Los cristales provienen de precipitación reciente, de algunas horas de duración, pueden presentarse
secundaria a mecanismos desencadenantes, o bien enfermos años antes de tener este gran episodio
derivan de la ruptura de depósitos cristalinos artrítico.
sinoviales acumulados a lo largo de años de
hiperuricemia.

La crisis de gota se presenta entre 18 a 80


horas post-ingesta de alimentos, en los
momentos en que la uricemia está
volviendo a los niveles de pre-comida.
Podagra
CUADRO CLÍNICO
GOTA CRÓNICA TOFÁCEA
GOTA AGUDA En este tipo de gota el pool de urato puede elevarse
La gota es una enfermedad que afecta de hasta 20 o 50 veces sobre lo normal .
preferencia las extremidades inferiores. En hiperuricemias graves y prolongadas, con crisis
de gota, muchas veces poliarticular, de más de 10
Podagra años de evolución.
El primer ataque de gota afecta la 1ª Muy rara vez, hay tofos pequeños al momento del
metatarsofalángica (Podagra) en el 50% de primer ataque.
casos .
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Grandes depósitos de urato se acumulan en los


En la enfermedad crónica no es infrecuente que un
tejidos subcutáneos o periarticulares y aún en el
espesor de los parénquimas. Son habitualmente
nuevo brote sea poliarticular.
asintomáticos .
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Estos depósitos están mezclados con una matriz TRATAMIENTO


proteica que contiene inmunoglobulina y pueden
estar rodeados por fibrosis y células inflamatorias. Ataque agudo de gota
Localización: pies, orejas, codos y tendón de El tratamiento del ataque agudo de gota es el
Aquiles. . tratamiento de la inflamación.
Las drogas de elección son los antiinflamatorios
Los tofos suelen tener zonas nacaradas en su no esteroidales.
superficie que ayudan a hacer el diagnóstico Deben usarse en dosis máxima por dos o tres días y
diferencial con nódulos reumatoideos. Es luego disminuirse hasta completar una semana de
corriente encontrar que cuando hay tofos, tratamiento.
existe daño articular radiológico. Una variación de esta modalidad es el uso de estos
antiinflamatorios por vía inyectable por uno o dos
días y luego pasar a la forma oral.
DIAGNÓSTICO
El único modo de establecer el diagnóstico, es la Colchicina
observación de los cristales de urato de sodio. Es un antiinflamatorio especial y adecuado.
Estos se pueden obtener de articulaciones Habitualmente se indica 1 comprimido de 0.5mg
inflamadas o de nódulos subcutáneos (tofos). cada hora hasta 6.
El efecto secundario más importante es la diarrea
La visión de los cristales en la microscopía cuya ocurrencia suele suceder junto con la
corriente hace el diagnóstico altamente disminución de la inflamación.
probable. La visión bajo luz polarizada lo Una vez controlado el proceso agudo, se sigue con
dosis menores hasta una semana.
certifica al precisar la característica
Si el episodio de gota lleva más de 48 horas, la
birrefringencia negativa.
colchicina probablemente ya no será tan eficaz.
Cuando no es posible obtener líquido sinovial , se Corticoides
debe basar en aspectos clínicos, como la rapidez de Se reserva en general para los brotes poliarticulares,
instalación, lo agudo de la inflamación e historia de que pueden ser muy invalidantes.
episodios similares sin secuelas. Se usan dosis de 30 a 50 mg/día.

Diagnóstico Gota Crónica


1) Demostración de cristales intracelulares con El tratamiento de la gota crónica es el de la
birrefringencia negativa en el 1íquido articular. hiperuricemia
2) Demostración de estos cristales en la biopsia -Medicamentos las que aumentan la excreción de
o punción de un tofo. urato o uricosúricos
3) En ausencia de cristales identificables, con -Medicamentos que bloquean la formación de
una historia de monoartritis episódica sin secuelas, ácido úrico o hipouriceminates.
que responde rápidamente al uso de Colchicina
en un enfermo que tiene hiperuricemia. Probenecid
En dosis de 1 gr/día es bastante eficaz.
Al usar uricosúricos, es conveniente agregar
bicarbonato para alcalinizar la orina, evitando la
cristalización.
Alopurinol
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Bloquea la xantino-oxidasa, disminuyendo la


formación de ácido úrico acumulándose hipoxantina
y xantina que son más solubles.

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Se comienza con dosis bajas, por ejemplo 100 Intensidad: el dolor varía de fuerte a
mg/día y se va subiendo cada 7 días hasta una moderada intensidad.
dosis máxima de 300 mg. Localización: la rodilla es la que más
Tras varios años de tratamiento con alopurinol frecuentemente se afecta, y también las
se observa por ejemplo la desaparición de tofos en muñecas y las metacarpofalángicas.
las orejas en un enfermo.

CONDROCALCINOSIS Cerca de la mitad de los enfermos tienen además


La condrocalcinosis articular es una condición en la manifestaciones por artrosis en esas mismas
que se observa depósito de cristales de Pirofosfato articulaciones.
de Calcio en el cartílago articular o en el En algunos casos se pueden presentar episodios
fibrocartílago. intercalados de inflamación aguda más o menos
intensos con dolor articular crónico e
PATOGENIA importantes contracturas en flexión con
Esta enfermedad probablemente está relacionada deformidades articulares.
con una mayor actividad metabólica de los
condrocitos, los que generan mayor cantidad de Clasificación de la condrocalcinosis
pirofosfato que en los individuos normales. Este I.- HEREDITARIA
exceso lleva a la formación de cristales en el Chile (genes españoles), Checoslovaquia
espesor del cartílago los que eventualmente son (genes húngaros), Japón, holandés; Suizo-
liberados posteriormente a la cavidad articular. Alemán; Mejicano-Americano; Canadiense-
La formación de cristales de CPPD (Ca2P2O2•H2O) Francés.
Pirofosfato dihidrato de calcio depende de niveles II.- ESPORADICA (idiopática)
altos de pirofosfato en la articulación. Su frecuencia aumenta con la edad.
III.- Asociada con enfermedades metabólicas.
La característica de esta enfermedad es la (Hiperparatiroidismo, hemocromatosis,
inflamación aguda articular que es inducida por hemosiderosis, hipomagnesemia, hipofos-
cristales que se desprenden al espacio de la fatasia, amiloidosis).
articulación desde los tejidos cartilaginosos vecinos. IV.- Asociada con traumatismo o cirugía
Los cristales son fagocitados por polimorfonucleares articular.
que liberando sus enzimas lisosomales
desencadenan inflamación. Alrededor del 5% de los enfermos pueden tener
una poliartritis de meses de duración, a lo que se
CUADRO CLÍNICO agrega rigidez matinal, fatiga, engrosamiento
Puede ser asintomática y se diagnostica sólo al hacer sinovial, contracturas de flexión y sedimentación
imágenes como radiografías articulares por otras elevada, el diagnóstico diferencial es con artritis
razones. reumatoide.
La forma clínica más común es la artropatía asociada
con artrosis en los adultos mayores, esta es una Diagnóstico
artritis inflamatoria de las muñecas o rodillas. Es Se hace por el examen de líquido sinovial de
más frecuente en adultos mayores. la articulación afectada, este es un líquido
inflamatorio que puede tener aspecto de
El ataque agudo se conoce como hemartrosis.
Pseudogota El hallazgo característico es el de cristales de
Es una de las principales manifestaciones birrefrigencia positiva en el examen de luz
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clínicas de la condrocalcinosis. polarizada. El diagnóstico se puede hacer


Inicio: relativamente brusco además por la presencia de calcificaciones
Duración: días o semanas antes de ceder articulares en las radiografías.
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Condrocalcinosis

TRATAMIENTO
Los episodios agudos se tratan con
antiinflamatorios.
La Colchicina en dosis de uno o dos comprimidos de
0,5 mg al día. ha mostrado ser útil en la prevención
de nuevas crisis agudas de esta enfermedad.
La rehabilitación es muy importante en la
prevención de contracturas en flexión que pueden
ser causa de gran invalidez en estos pacientes.
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