FICHA DE HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Entrevistador…………………………………….. Fecha de Evaluación…………………….. H.C.Ps. Nº ……………

I. ANAMNESIS

1. Datos del afiliado

Nombre y Apellidos: ……………………………………..………………………………………………………………….

Edad: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………………………………………………………….
Lugar de Nacimiento: ………………………………………………………………………………………………………..
Grado de Instrucción: …………………………………………………………..…………………………………………..
Ocupación: ……………..………………………………………………………………………………………………………..
Instancia de Referencia……….………………………………………………………..…………………………………..
Documento de Identidad: …..…….……………………………………………………….……………………………..
Domicilio: …….………………….………………………………………………………………………………………………..
Distrito: ……..………………….……..…………………………………………………………….……………………………..
2. Motivo de la Consulta
……………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
3. Historia Personal:
a. Hábitos Sociales:
……………………………………………………………………………………………….…………………………………….
b. Enfermedades y Accidentes:
……………………………………………………………………………………….…………………………………………….
c. Rasgos Neuropáticos:
……………………………………………………………….…………………………………………………………………….
d. Hábitos Nocivos:
……………………………………………………………………………………………………….…………………………….
e. Historia Educacional:
……………………………………………………………………………………………………………….…………………….
f. Educación en el Hogar:
………………………………………………………………………….………………………………………………………….
g. Actividad Labora:
……………………………………………………………………………….…………………………………………………….
h. Historia Psicosexual:
……………………………………………………………………….…………………………………………………………….
i. Relaciones Sociales:
……………………………………………………………………………………….…………………………………………….
j. Religión:
………………………………………………………………………………………………………….………………………….
k. Servicio Militar:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
l. Antecedentes Psiquiátricos y Familiares:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
m. Vida Familiar:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
II. PROTOCOLO DE EXAMEN MENTAL
A. Aspectos Generales:
1. Apariencia General del Paciente:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Actitud del paciente hacia el examinador y la situación de exploración:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
B. Evaluación Conductual y de las Facultades Psicológicas. Se busca especificar si existe
alguna alteración

1. Conducta Motora:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Emoción:
a. Humor: …………………………………………………………………………………………….….…….……
…………………………………………………………………………………………………………………………
b. Afecto: …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Lenguaje:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Atención, concentración y vigilancia:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Orientación:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Memoria:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Pensamiento:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Percepción:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Capacidad de Construcción:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Cálculo:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Necesidad y Deseos:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
 TEST RÁPIDO DE BARRANQUILLA
Apellidos:
BARSIT
Nombres:
ELABORADO POR
FRANCISCO DE OLMO Edad: Fecha:
PROFESOR PRINCIPAL DE LA
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA Puntos: Normas: Percentil:

HOJA DE RESPUESTAS
1. (a) (b) (c) (d) (e) 31. (a) (b) (c) (d) (e)
2. (a) (b) (c) (d) (e) 32. (a) (b) (c) (d) (e)
3. (a) (b) (c) (d) (e) 33. (a) (b) (c) (d) (e)
4. (a) (b) (c) (d) (e) 34. (a) (b) (c) (d) (e)
5. (………..) (………..) 35. (………..) (………..)
6. (a) (b) (c) (d) (e) 36. (a) (b) (c) (d) (e)
7. (a) (b) (c) (d) (e) 37. (a) (b) (c) (d) (e)
8. (a) (b) (c) (d) (e) 38. (a) (b) (c) (d) (e)
9. (a) (b) (c) (d) (e) 39. (a) (b) (c) (d) (e)
10. (………..) (………..) 40. (………..) (………..)
11. (a) (b) (c) (d) (e) 41. (a) (b) (c) (d) (e)
12. (a) (b) (c) (d) (e) 42. (a) (b) (c) (d) (e)
13. (a) (b) (c) (d) (e) 43. (a) (b) (c) (d) (e)
14. (a) (b) (c) (d) (e) 44. (a) (b) (c) (d) (e)
15. (………..) (………..) 45. (………..) (………..)
16. (a) (b) (c) (d) (e) 46. (a) (b) (c) (d) (e)
17. (a) (b) (c) (d) (e) 47. (a) (b) (c) (d) (e)
18. (a) (b) (c) (d) (e) 48. (a) (b) (c) (d) (e)
19. (a) (b) (c) (d) (e) 49. (a) (b) (c) (d) (e)
20. (………..) (………..) 50. (………..) (………..)
21. (a) (b) (c) (d) (e) 51. (a) (b) (c) (d) (e)
22. (a) (b) (c) (d) (e) 52. (a) (b) (c) (d) (e)
23. (a) (b) (c) (d) (e) 53. (a) (b) (c) (d) (e)
24. (a) (b) (c) (d) (e) 54. (a) (b) (c) (d) (e)
25. (………..) (………..) 55. (………..) (………..)
26. (a) (b) (c) (d) (e) 56. (a) (b) (c) (d) (e)
27. (a) (b) (c) (d) (e) 57. (a) (b) (c) (d) (e)
28. (a) (b) (c) (d) (e) 58. (a) (b) (c) (d) (e)
29. (a) (b) (c) (d) (e) 59. (a) (b) (c) (d) (e)
30. (………..) (………..) 60. (………..) (………..)
 INVENTARIO DE PERSONALIDADES DE EYSENCK

HOJA DE RESPUESTAS

NOMBRE: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
OCUPACIÓN: ………………………………….. SEXO: ……………………………….. FECHA: ……………………………….
MOTIVOS DE APLICACIÓN: ……………………………………………………… EXAMINADOR:…………………………

SI NO SI NO SI NO
1 20 39
2 21 40
3 22 41
4 23 42
5 24 43
6 25 44
7 26 45
8 27 46
9 28 47
10 29 48
11 30 49
12 31 50
13 32 51
14 33 52
15 34 53
16 35 54
17 36 55
18 37 56
19 38 57

N: ………………………………… E: ………………………………….. L:……………………………………

DIAGNÓSTICO: ………………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….