UNIVERSIDAD TECNICA DE COTOPAXI

FICHA PSICOLOGICA
I. DATOS DE IDENTIFICACION
I. Apellidos y Nombres: Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil: Profesión: Dirección Domiciliaria: Cédula de Identidad No: Vive con los Padres: Fecha de la Entrevista: Sexo: Teléfono:

DATOS DEPORTIVOS: -Disciplina Deportiva: -Club/ Entidad: -Logros Deportivos Alcanzados: Categoría: Tipo de sangre:

II.

ANAMNESIS FAMILIAR:

III. MOTIVO DE CONSULTA: IV. EVOLUCION DEL PROBLEMA: V. ANAMNESIS PERSONAL:

VI. RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLOGICAS APLICADAS: VII. DIAGNOSTICO: VIII. PRONOSTICO: IX. TRATAMIENTO: X. RECOMENDACIONES:

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