Cirugía Torácica 1

c) Evitar retención de secreciones

Cirugía Torácica  KNT ambulatoria
Traumatismos Torácicos  Bloqueo de nervios
23/marzo/2007 intercostales con
bupivacaína o anestesia
epidural continua
Traumatismos Torácicos
1.- Contusión costal simple b.- Fractura costal complicada (única o múltiple)
2.- Fractura costal i.- Neumotórax
a.- Simple ii.- Hemotórax
b.- Complicada iii.- Enfisema subcutáneo
iv.- Infección bronquial o neumonía por
1.- Contusión Costal Simple retención de secreciones
 Consulta: intenso dolor (puede durar varios días) v.- Contusión pulmonar
 Descartar fractura costal vi.- Hemoperitoneo por estallido de hígado o
 Dolor  por hematoma subperióstico e bazo
inflamación vii.- Lesiones de diafragma

2.- Fractura Costal (disyunción condrocostal) Ocupación Pleural

 Fractura cartilaginosa 1.- Neumotórax
 Confirmación: Rx 2.- Hemotórax
 Eje: dolor persistente en unión esternocostal a.- Progresivo
 Dolor puede durar un mes b.- Estabilizado

a.- Simple (única o múltiple) Ocupación Pleural

o Diagnóstico: Clínico ó Rx
o Clínico: signo del arco ó crepitación ósea
o Rx  en arco costal lateral es dificultoso
o Dolor
a) Intenso y permanente
b) Exacerba con movimientos,
esfuerzos y compresión
c) < intensidad en arco posterior y
gran desarrollo muscular
d) OJO: con función respiratoria y
acto de expectorar impedido
o Tratamiento
a) Dolor
 Analgésicos
 Disminuir movilidad
 Vendaje de Tensoplast
 NO embarrilar tórax con
vendajes de género
 Pleura sin sinequias  cavidad virtual puede
hacerse real (hemo/neumotórax)
 Pleura con sinequias totales  no es posible
desarrollar hemo/neumotórax
 Sínfisis pleurales  neumotórax  enfisema
subcutáneo (aire a presión en pequeñas cavidades)
1.- Neumotórax
a.- Por traumatismo cerrado
 >% asociado a fractura costal  lesión
pulmonar
b.- Por herida penetrante
c.- Por herida perforante
Diagnóstico
1.- Clínico
a.- Hipersonoridad
b.- MP (-) en área afectada
c.- Presión positiva pleural +++  neumotórax
hipertensivo (desvía mediastino)
i.- Compromiso de ventilación (dificultad
respiratoria)
ii.- Compromiso de retorno venoso
 Matidez cardiaca desplazada
 Tráquea desplazada

2.- Rx
Banana

a.- Colapso parcial o total pulmonar

b.- Neumotórax hipertensivo  desviación de
mediastino

b) Mantener ventilación
 Cirugía Torácica 2

Tratamiento  Para evacuar sangre y cuantificar débito

 Evacuar aire y permitir reexpansión pulmonar horario  establece:
 Neumotórax traumático (a) Hemotórax progresivos
a) Instalación de drenes endopleurales Débito horario permanente
 2° espacio intercostal, línea medio- ≥ 150 cc/hr  exploración
clavicular, por sobre borde superior costal
 Dejar dren sellado en agua (b) Hemotórax estabilizados

b) Alternativo: Usar de set de transfusiones b.- (hemoneumotórax)  dren 2

o de suero instalado por medio de trócar  2° espacio intercostal línea medio-
universal. clavicular
 Realizar orificios laterales en extremo de
tubo intrapleural c.- Alternativo: Usar de set de transfusiones o de
 Eliminar filtros existentes suero instalado por medio de trócar universal
 Asegurar conexiones con tela (mismas precauciones que en neumotórax)
d.- Retirar cuando Rx y clínica  reexpansión
c) KNT o ejercicios respiratorios pulmonar y ≤ 100 cc/24 hrs.
d) Retirar cuando Rx y clínica  reexpansión e.- NO HAY REEXPANSIÓN  videotoracoscopía
pulmonar y 24 hrs. después, desde que (toracoscopía o toracotomía mínima), para:
deja de eliminar aire  Vaciar hemotórax
 Aseo pleural
 Neumotórax hipertensivo + dificultad respiratoria  Instalar drenes
a) Punción hemitórax afectado con aguja
f.- FRACTURA COSTAL complicada con
2.- Hemotórax HEMOTÓRAX ó ≥ 12 hrs de evolución
a.- Por traumatismo cerrado (>% con fractura  Punción pleural inical
costal)  Instalar drenes (se prefiere)
b.- Por herida perforante
c.- Por herida penetrante  >% hemotórax  hemorragia autolimitante

Puede ser: Hemotórax, según volumen inicial:

1.- Lesión pulmonar  circuito baja presión (>%) 1.- Mínimos
2.- Lesión arteria sistémica  circuito alta presión 2.- Moderados
3.- Mayores
Diagnóstico 4.- Masivos  opacidad ≥ 2/3 hemitórax Rx en
 Clínico y Rx bipedestación ≥ 2 litros de sangre  toracotomía
a.- Con conservación de presión negativa de urgencia
 Curva de Damoiseau (coma invertida)
 Signología de ocupación pleural que
aumenta de arriba abajo  Enfisema Subcutáneo
 Soplo pleural espiratorio 1.- Por traumatismos cerrados
2.- Heridas perforantes
b.- Hemoneumotórax 3.- Heridas penetrantes
 Límite preciso de signología de ocupación
pleural  Lesión pumonar  solución de continuidad en
 No hay soplo pleural pleura parietal  generación de una presión
 Rx: opacidad pleural, nivel hidroaéreo intrapleural  acumulación de gas en tejido
subcutáneo.
 Confirmación: punción pleural (en zona de >  Clínica: crepitación subcutánea
matidez o soplo pleural + intenso)  >% en presencia de sinequias pleurales 
formación de cavidades a gran presión
Tratamiento
Banana

1.- Etapa aguda Tratamiento  casos extremos

a.- Instalar SIEMPRE dren pleural (zona de mayor  Múltiples punciones con aguja (dejar in situ)
matidez)
 Línea axilar media ó entre línea axilar
media y posterior
 Cirugía Torácica 3

 Bronquitis/Neumonia por retención de secreción  Tórax Volante

 Por dolor que impide ventilación y expectorar
 >% añosos, grandes fumadores, portadores de
infecciones agudas  se debe evaluar capacidad
ventilatoria (apagar fósforo a 25 cms de distancia o
haciéndolo toser)
 Contusión Pulmonar
 Exudación traumática de líquido y sangre en
intersticio y espacio aéreo
 RX
a) Imágenes moteadas de consolidación de
espacio aéreo ó
b) Consolidación homogénea
 Área de la pared torácica pierde estabilidad
estructural al romperse eje óseo y/o cartilaginoso
 Clínica: respiración paradojal. Área de pared
torácica no sigue movimiento fisiológico de
respiración. Se deprime en inspiración.
 Tórax volante, por sí sólo, deteriora función
ventilatoria  NO conduce a insuficiencia
 Tórax volante + otras patologías extra/intra
torácicas  insuficiencia. TTO:
a) Tratar lesiones asociadas
b) Analgesia (graves: peridural)
c) Vía aérea permeable y libre de
secreciónes
d) Extremos: tracción de pared torácica

 Persiste insuficiencia  ventilación mecánica

 Compresión de área inestable  compromete
ventilación
 Tracción de área inestable  mejora ventilación,
uso transitorio, DEBE ser seguida de osteosíntesis
quirúrgica
 Oxigenoterapia  buen coadyuvante. No eficaz
por sí sola.
 Fijación quirúrgica  en pacientes en que
consolidación ósea  restricción de volúmenes
intratorácicos.

Experiencias con perros, en tórax volante:

a) Aumenta frecuencia respiratoria
b) Disminuye volumen corriente
AUMENTA VOLUMEN MINUTO
 (hasta 5 costillas comprometidas) no conduce a
alteraciones de paCO2 o paO2
 Presión pleural se hace más negativa (mayor
 Evolución actividad de mm. intercostales y accesorios
a) ¿Insuficiencia respiratoria?
b) ¿Aumento del shunt intrapulmonar?
c) ¿Hipoxemia moderada?  Tórax volante + Contusión pulmonar
d) Puede simular un nódulo pulmonar  No conduce a hipoxemia severa
solitario  Lesiones circunscritas a pared torácica, esplacio
e) Puede romper a pleura pleural, parénquima pulmonar  buen pronóstico

 Clínica  desgarro hemoptoico

 Tratamiento  evacuar por vía bronquial  Neumotórax Abierto (traumatopnea)
hematoma (espontáneo o con KNT)  Solución de continuidad pared torácica 
comunica cavidad pleural con atmósfera  sin
sinequias  se pierde presión negativa  colapso
 Hemoperitoneo por heridas de hígado y bazo pulmonar.
1.- Por traumatismos cerrados  Diafragma y músculos respiratorios siguen
2.- Heridad perforantes funcionando  en inspiración  aumento de
3.- Heridas penetrantes volumen intratorácico  aumenta presión
Banana

negativa  entra aire a través de herida (pasa lo

 Ruptura esplénica en dos tiempos  post 7 días contrario en espiración).
de accidente  Traumatopnea = respiración a través de herida
 Cirugía Torácica 4

 Cuando cuadro no es bien tolerado  cubrir orificio b.- Por proyectil

(con gasa envaselinada)  Compromiso de cualquier cavidad
 Traslado a centro especializado  >% a lesión de otros parénquimas
 TTO  esternotomía

 Heridas penetrantes y perforantes Evolución:

1.-
Heridas por arma blanca
 Trayecto rectilíneo y preciso
 Puede comprometer a diafragma, bazo, hígado
 Precisar complicaciones; hemotórax estabilizado o
progresivo
 >% arterias sistémicas  hemotórax progresivos
2.- Heridas por proyectil
 SIEMPRE sospechar ≥ 2 parénquimas afectados
a) Baja velocidad
b) Mediana velocidad
c) Alta velocidad
 < velocidad y > masa  lesiones más precisas,
daño celular circunscrito al trayecto
 > velocidad  > desviación, menos
estabilidad y muerte celular en tejidos que
rodean trayecto
 Trayecto: cavidad permanente que produce
proyectil, consecuencia de impacto
 Cirugía  extraer proyectil  sólo en caso de
cercanía con vaso sanguíneo
1.- Taponamiento
a.- Establizado
 Equilibrio entre presión generada por cavidad
cardiaca comprometida y resistencia de herida
y presión generada en pericardio 
formación de coágulo.
 Infusión rápida de volumen  aumentan
presiones en cavidad cardiaca  alteración de
equilibrio  se reinicia paso de sangre 
tamponamiento progresivo  aumento de
presión pericárdica  fatal
 TTO  pericariocentesis + sutura de herida
b.- Progresivo  Fulminante
 Deterioro rápido progresivo de hemodinamia
 TTO  pericardiocentesis, punción (vía
subxifoidea) y/o drenaje pericárdico. NO
REPONEMOS VOLUMEN
2.- Exsanguinación
 TTO  infusión rápida de volumen + sutura
de herida

Diferenciación de Cuadro Clínico

Tamponamiento
Exsanguinante
 Traumatismos Cardiacos Estabilizado
Hipotensión arterial
1.- Cerrados Evolución
Signos de shock
 Por violentos traumas cerrados en cara anterior en Punción de venas Fáciles de canular Difíciles de puncionar
tórax. Deterioro no progresivo Deterioro progresivo
Hemodinamia Parámetros alterados Estado de shock
 Contusiones y laceraciones cardiacas pero estables progresivo
 Contusiones y laceraciones de pericardio Tratamiento
Pericardiocentesis Infundir volomen rápido
 Ruptura de cámaras cardiacas Sutura de herida Suturade herida

 Ruptura de septum
 Rupturas valvulares
 Laceraciones de arterias coronarias  Traumatismos de Diafragma
1.- Por traumatismos cerrados (>%)
Evolución: 2.- Heridas penetrantes
1.- Hemopericardio 3.- Heridas perforantes
2.- Taponamiento cardiaco
 Clínica aguda: >% no hay (hernia aún no se ha
Diagnóstico  ECG seriado y ECO; CPK-MB (que puede intalado)
serliberada por múltiples tejidos)  Clínica crónica: por hernia diafragmática 
ocupación pleural
2.- Heridas penetrantes y perforantes
a) Tos
 Muerte por exsanguinación o taponamiento
a.- Por arma blanca b) Disnea
c) Dolor torácico
Banana

 >% compromiso de ventrículo derecho

 >% herida única d) Síntomas digestivos (paso de colon o
 TTO  toracomtomía, iniciando incisión estómago a cavidad torácica)
proxima a sitio de herida (trayecto
preciso)
 Cirugía Torácica 5

Diagnóstico
 Neumoperitoneo diagnóstico
 Rx
a) Agudo
 Pérdida contorno diafragma
 Elevación diafragmática
 Irregularidades de contorno
diafragmático
 Paso de vísceras
 Videotoracoscopía

Banana