Clase 7: Actualidad en Paquimetría Corneal.

Es el examen que nos permite cuantificar el grosor de la córnea.

Funciones:

- Indicador bastante crítico en cirugías refractivas que nos dará los limites con los
cuales se cuenta en cirugía. Ciertos límites no se respetan.
- Pudiendo sufrir ciertas complicaciones como ectasias iatrogénicas, que es el gran
terror que existe hoy en día para todos los cirujanos. Todos los modelos de
screening, indicadores que han ido evolucionando con el tiempo están enfocados a
evitar las ectasias. Es muy frecuente que si estos pacientes hacen queratocono
puedan terminar en trasplante de córnea. Son pocos los cirujanos que no tienen
problemas de ectasias; ya que, con el tiempo han mejorado mucho las técnicas de
diagnóstico. Antiguamente se operaba mucho queratocono fructus, cosa que hoy en
día ya no sucede.
- Ayuda en los “enhancement” (mejoras o retoques), son todos los ajustes que se
hacen después de una primera cirugía que puede dejar algunos defectos residuales.
- Permite el diagnóstico y seguimiento de las ectasias. También, últimamente ha
tenido un papel importante en las hipertensiones oculares y en los glaucomas.

La medición del grosor corneal se realiza por medios ultrasónicos.

Técnicas actuales:

1. Métodos de contacto
- Paquimetría Ultrasónica.
- Biomicroscopía ultrasónica (BUS)
2. Métodos de no contacto
- Analizadores del segmento anterior
- Microscopia
- Interferometría de coherencia parcial (ICP)
- Tomógrafos de coherencia óptica (OCT)
- Paquimetría online

Métodos de contacto

Paquimetría Ultrasónica:

El gold estándar actual aceptado es la paquimetría ultrasónica. Esta paquimetría trabaja

con ultrasonidos de 20 MHz.

Ventajas:

- Gran reproductibilidad. Intra-operador, inter-operador e inter-instrumental. Si se

hacen 3 exámenes de paquimetría en un paciente lo más probable es que los
 resultados tendrán baja dispersión. A su vez, si 3 personas hacen una paquimetría
cada uno, lo más probable es que los 3 valores tendrán baja dispersión. Además si
se hacen 3 tipos distintos de paquimetrías sus resultados también tendrán baja
dispersión.
- Examen bastante simple
- Tiene bajo costo del equipo. Aproximadamente hoy en día vale 2.200.000 pesos
versus los 35.000.000 de un paquimétro óptico como Pentacam.
- Son equipos bastante pequeños, portables.
- Se podría decir que es un equipo bueno, bonito y barato.

Su sonda se basa en los principios piezoeléctricos en donde la punta de cuarzo a través

de cables internos emite energía eléctrica la cual llega a la córnea y se transforma en
energía ultrasónica y cuando esta energía se devuelve el equipo es capaz de captar esta
energía y la vuelve a transformar en eléctrica.

Característica de la córnea:

- La paquimetría se comporta de distinta manera en el centro y en la periferia de la

córnea.
- Los valores centrales: 539,6 ú +/- 31u
- Los valores periféricos tienen un 11 a 19% más de paquimetría que el centro.
- Thinest o el punto más delgado de la córnea que generalmente en el 92% de los
casos se ubica inferotemporalmente. Y en el 8% restante se ubica
superotemporalmente.
- Los grosores van desde las 500 - 1000ú y va aumentando este grosor de la siguiente
forma: C – T – I – N - S. Por lo tanto, los mayores grosores los encontramos a
superior.

500 µ 700 µ

- La paquimetría tiene una curva gaussiana, donde los valores normales se

encuentran entre las 500 - 600ú. Pero existe un 2% y otro 2,5% en donde las
córneas serán más gruesas o más delgadas siendo estas córneas normales a pesar de
salirse del rango de normalidad.

Principio Piezoelectrico: Material Cuarzo

La que energía que sale desde el transductor sale

como una onda ultrasónica, la cual, se encuentra con
la córnea. Esta se devuelve al material de cuarzo y
es transformada en energía eléctrica nuevamente.
La punta de la sonda es plana y tiene un diámetro aproximado de 1x1mm, por tanto, es
muy importante que la sonda siempre este lo más perpendicular posible a la superficie
de la córnea. Esta es una de las grande diferencias con la paquimetría óptica; ya que,
cuando se está midiendo con la sonda de US se esta aplanando aproximadamente 1mm²
de córnea o un punto de la córnea a diferencia de la paquimetría óptica en donde se
puede tener información de hasta 122.000 puntos.

Técnica:

1. Leer los manuales para poder saber cómo calibrar los equipos. Los equipos
antiguos tenían procesos complicados de calibración, hoy en día, por ejemplo, toda
la línea Tomey viene con un sistema de autocalibración, donde al encenderlo se
activa y se está dentro de lo normal el quipo te deja seguir adelante. Y si el equipo
no está calibrado hay que llamar al proveedor.
2. Calibrar equipo o controlar la calibración.
3. Programar el equipo según los requerimientos. La mayoría de los paquimetros
vienen por defecto con una velocidad de 1640m/s, sin embargo, esta velocidad se
puede modificar según ciertos factores.
4. Ubicación del paciente, que puede ser acostado o sentado. La posición del paciente
para el examen depende de cada uno y generalmente si hay diferencias entre uno
ojo y otro es por una mala técnica. En un paciente sentado, la mano del examinador
esta en el aire una opción para capear esto es apoyarse en la nariz del paciente, la
otra mano hace sombra pudiendo tapar parte de la córnea lo que no deja verla por
completo, para eso tenemos que abrir las manos. Pero siempre buscar la forma de
hacerlo lo mejor posible. Y si está acostado el paciente cuidado con los cables para
que no molesten.
5. Anestesiar ambos ojos.
6. Aplicar el transductor lo más perpendicular posible sobre la córnea y no deprimir
en exceso. Técnicamente si uno aprieta debería disminuir el grosor paquimétrico
pero, prácticamente no se puede; ya que, los equipos son tan sensibles que con sólo
hacer contacto éste ya hizo la medición.
7. Generalmente se tiene la posibilidad de hacer tomas centrales o periféricas y estas
últimas son a 2mm del centro de la córnea. Por eso, siempre es bueno fijarse en las
pupilas que generalmente miden 3-3,5mm lo que nos da un buen limitador, siempre
y cuando sea una pupila acorde, si la pupila es grande no sirve.
8. La posición del examinador. Siempre buscar la forma donde no haya que
agacharnos.
9. Posición de la sonda. Siempre perpendicular a la córnea, porque, si está angulada el
equipo no tomara.
10. Indicador auditivo. Con esto no es necesario mirar la pantalla.
11. Seguir un orden establecido en las mediciones. Tratar de seguir siempre un sentido
horario: C-S-T-I-N y siempre primero ojo derecho, después izquierdo.
12. Siempre repetir un valor que no es acorde a los otros que ya tomamos. Ahora si en
verdad es diferente es que hay algo anormal.
Estadísticamente en los trabajos se espera que estos tengan un 95% de índice de
confianza y el 5% restante será de desviación. Entonces un 5% de 500µ sería 25µ, y este
criterio no se puede reproducir en las paquimetrías, son muchas ú de desviación.
Generalmente se acepta una desviación estándar de hasta 2µ pero, hay escalas más
sensibles.

Precauciones:

- Orden en las mediciones.

- Especial atención con el ojo que se está midiendo y el ojo que sale en la pantalla del
equipo.
- Cuidado con el exceso de presión. Es un examen que tiende a la subestimación.
- No prolongar mucho el tiempo del examen. La córnea se deshidrata al romperse el
film lagrimal y el valor paquimétrico será más bajo.
- Desventajas de la técnica US:
- Anestesia dependiente. El anestésico tiene efecto desepitelizante pudiendo
disminuir el grosor de la córnea en 50ú. la idea es colocar una gota por ojo.
- Requiere contacto córnea-sonda. Tiende a una subestimación del grosor corneal por
indentación.
- Es difícil localizar áreas delgadas. No es como los paquimetros ópticos que dicen
donde está el punto más delgado.
- Provoca bastante disconfort en el paciente.
- Tiene potenciales riesgos de infección. Siempre y cuando no se tomen las medidas
de bioseguridad adecuadas. Por eso, siempre limpiar la sonda con alcohol
isopropílico (al 91,32% o 99%) entre paciente y paciente.
- Operador dependiente. Depende si se tomo en el centro de la córnea, donde
pequeños desplazamientos tienden a sobreestimar el grosor corneal.

En el caso de cirugías refractivas, siempre quedarse con el valor más bajo que se tomo;
ya que, en caso de haber sido mayor el grosor corneal, el lecho residual que se dejó será
mayor que el que se tenía pensado.

División de los paquimetros:

Simples: Aquellos equipos que me entregan un función métrica

- Portátiles: Permiten solamente mediciones centrales.

- Tipo palm: Equipos que ya desaparecieron del mercado.
- Equipos de mesa: Permiten mediciones tanto centrales como periféricas.

Duales: Aquellos equipos que van a cumplir dos funciones.

- Paquimetros ecobiometros
Algunos equipos:
- Tonopen: Equipo portátil
- Raichard
- Tomey SP100: Equipo portátil que se utiliza normalmente dentro de pabellón.
- Tomey SP3000: Equipo dual.
- Acutom
- Alcon RxP: Equipo dual.

PCTA: Rangos de mediciones. Generalmente hay 3 niveles: 150-350ú, 300-1000ú,

700-1500ú.
BIOS: Método para poder simular un lecho residual. Generalmente se trabaja con una
BIOS del 70%, por ejemplo, si centralmente hay 500ú se le descuenta el 30% que es
350ú y me sale abajo este resultado, que supone el flap.

Una paquimetría periférica es: 1 toma central + 4 tomas periféricas (5 mediciones)

Tipos de mediciones: 5 mediciones, 9 posiciones, 13 posiciones, y 17 posiciones.

IO pac: Equipo simple portátil que se hizo principalmente para los glaucomas y que
permite hacer la corrección de PIO mediante los valores de grosor corneal que se
medían en el mismo equipo. Se podían hacer 8 tomas por ojo, sacaba un promedio y
daba la desviación estándar. Su gran problema es que tenía 5 fórmulas distintas que
tomaban valores desde las 530-580ú, por tanto, de acuerdo a la fórmula utilizada habían
variaciones de PIO de hasta 8mmHg. Osea muy alta variabilidad.

Métodos de no contacto

Lo que se llama generalmente paquimetrías ópticas.

Paquimetría óptica:

Cualquier paquimetría que se va a basar en los fenómenos ópticos de reflexión y

refracción de la luz.
Se basan en el principio de no contacto con la córnea.
Teóricamente con esto se está eliminando todas las ventajas de la paquimetría US.
Se creó con el fin de eliminar: operador dependiente, uso de anestesia, subestimación
por indentación de la sonda.
Sin embargo, no fue así.

Métodos:
- Analizadores del segmento anterior
- Equipos basados en slide scan como Orbscan.
- Equipos basados en tecnología scheimpflug: Pentacam, Oculyzer, Galilei y
Precizio.
- Equipos basados en microscopia: especular o confocal.
- Equipos basados en Interferometría de coherencia parcial: AC master (viene de la
casa Zeis la misma del IOL master pero no está disponible en chile), Lenstar (mas
utilizado) y Baiograf o su variante actual el OLCR8. IOL master no mide
paquimetría.
- Equipos basados en tomografía de coherencia óptica: Bizante y el CLOC.
- Paquimetría online: Paquimetrías que nos dan los excimers laser actuales.

Topógrafos del segmento anterior

Equipos basados en slide scan: Orbscan.

Equipos basados en tecnología scheimpflug: Pentacam, Oculyzer, Galilei y
Precizio (equipo italiano no disponible en Chile).

Orbscan:

Basado en el principio de slide scan.

Es un topógrafo de elevación.

No mide directamente el grosor corneal, al igual que todos los topógrafos.

El equipo hace un mapa de sustracción, mide información de la cara anterior y
posterior, para posteriormente calcular la diferencia. Todos los topógrafos hacen esto
también.
Al hacer el mapa sobreestiman el grosor de la córnea. Para solucionar esto usan un
factor de conversión lineal que en un principio era de un 8%, lo que se llamo factor
acústico o factor de ajuste. El valor que entrega el equipo se multiplicaba por 0,92. Por
ejemplo, córnea de 600ú x 0,92 = 552 ú. Sin embargo, este factor acústico no funciona
en todas las córneas, en córneas normales este valor era casi similar a una Paqui US
pero en córneas patológicas este factor acústico no servía de mucho, especialmente en
córneas operadas. Este factor fue incorporado del Orbscan I al Orbscan II y en Orbscan
IIZ solo cambiaron el mango ergonométrico y algunos softwares.
Orbscan entrega información de la cara anterior, cara posterior, mapa
queratométrico y paquimétrico.
Permite medir 9.600 puntos.
Galilei se colgó de todos los trabajos de Orbscan, presentándolos como de ellos; ya que,
son de la misma escuela paulista.
Hay trabajos que hablan de bajar el factor acústico de 0,92 a 0,89.
Su paquimetría se basa entre la diferencia de elevación que existe entre la cara
anterior y posterior de la córnea, va a promediar los 9 círculos de 2mm de diámetro,
por lo tanto, se tendrá un círculo al medio que tiene 2 mm de diámetro y 8 círculos en la
media periférica a 3mm del centro (S-ST-T-TI-I-IN-N-SN), y tomaba sus promedios, en
definitiva el equipo tomaba todos los puntos que estuviesen dentro de 2 mm y los
promediaba.
Permite identificar el thinest point o el punto más delgado de la córnea y marca su
ubicación.
Entrega la diferencia de 2 mapas o mapas diferenciales. “Entrega el mapa
postoperatorio y le resta el mapa preoperatorio, dando un valor diferencial real”, por lo
tanto, se puede saber que el paciente en el centro perdió tantas ú de ablación y saber
también cuantas dioptrías tenía en un principio. Esto entrega un cambio real no uno
teórico porque al hacer topografía se mide un cambio puntual, no evolución pero con el
mapa diferencial si puedo medir evolución porque comparo 2 tiempos.

Mapa paquimétrico diferencial = Postoperatorio – Preoperatorio.

Sistemas de Scheimpflug

Utiliza imágenes de scheimpflug

Cámara que rota en los 360º, entregando aproximadamente 50 imágenes en menos de

0,2 seg.

Analiza desde 125.000 hasta 144.000 puntos actualmente en la Pentacam HR. En

general son 500 puntos por imagen.

Actualmente esta Pentacam, Galilei y Precizio.

Pentacam entrega: espesor de toda la superficie de la córnea, espesor en el centro de la

pupila, espesor en el ápex, entrega el punto más delgado y el volumen corneal. Como
informaciones paquimétricas en cualquiera de las variantes de Pentacam.

 Si mide el centro de la pupila se está midiendo el ángulo kappa, que después se

pasa al láser. Si tengo el radio mínimo significa que ese es el lado más curvo de
la córnea y si este valor coindice con el thinest, lo más probable es que haya un
queratocono. Por eso es muy importante que siempre estén activados.
 (*) Hoy en día todos los láseres centran sobre el centro de la pupila.

(+)

(-) (+)

(-)
Si existe diferencia se le pueden generar al paciente aberraciones en coma.

Estudio retrospectivo en Chile realizado por T.M. Nilthon Jaque

Basado en la base de datos de la Novovisión en 240 pacientes que querían someterse a

cirugía refractiva, se comparó el valor paquimétrico central utilizando 2 equipos: el
paquimétro óptico y el US.

Se encontró que la población tenía:

 541,1 +/- 30,5 ú de grosor con paquimetría óptica Pentacam.
 536,3 +/- 31,5 ú de grosor con paquimetría US.

Esto es importante porque todos los estudios están basados en normogramas que no
coinciden con nanogramas de Chile.
Con esto se puede deducir que Pentacam sobreestima un valor paquimétrico central de
aproximadamente 6ú.
Sin embrago, esto es estadística donde se tomaron 240 datos y se promediaron. Con un
desviación estándar de 30ú, por tanto, se tienen valores que van desde las 500-560 ú.
La literatura internacional decía que había una sobreestimación de aproximadamente
8-10ú, por tanto, este estudio coincide con la literatura internacional.
Este estudio se comparo con otros estudios realizados al mismo tiempo en otras partes
de Chile y se encontraron diferencias, a pesar de que se había utilizado el mismo
equipo en los estudios. La diferencia principal se debe a: la utilización del paquimétro
ultrasónico, en donde con sólo moverse 1mm del centro cambian de inmediato los
valores.
Pero efectivamente Pentacam sobreestima entre 5-10ú el valor paquimétrico central.
A su vez, también se sabía que Orbscan tenía una gran variabilidad en los resultados
paquimétricos periféricos, por tanto, este equipo se comparo con Pentacam y se
encontró que este último tenía una muy baja dispersión o desviación estándar tanto a
nivel central o periférico, lo que hace que sea un examen confiable en comparación a
Orbscan paquimétricamente hablando.
(* )Con esto se puede decir que un grosor corneal central normal es de 540 ú

Trabajos presentados en 2009:

1. Comparación de grosor central usando OCT bizante, Pentacam y Galilei. Donde se

encontró que el grosor central promedio fue de:
 OCT bizante: 530ú
 Pentacam: 554ú
 Galilei: 562ú
 Por lo tanto, tenemos 3 equipos que miden paquimetría óptica con 3 resultados
distintos. Entre estos 3 equipos los valores que más se acercan son el de Pentacam
con Galilei pero, este trabajo no sirve de nada porque no se compara con el gold
estándar como es la paquimetría US. Osea, no se puede saber cuál de los 2 equipos
me entrega un resultado más confiable.

2. Comparación de medición de grosor corneal central medido por 4 métodos

(Galilei, Pentacam, US y Orbscan) en pacientes normales y en pacientes operados
de lasik. Se encontró que:

Equipo Grosor córnea virgen (ú) Grosor córnea operada (ú)

Pentacam 544

Galilei 554

Orbscan 535 440

US 541 475

Por lo tanto, el equipo que presenta menor dispersión en comparación con la

paquimetría US es Pentacam, seguido de Galilei y por último Orbscan.

Todos los equipos ópticos se basan en un principio de normalidad, tienen índices de

refracción propios que solamente pueden ser seguidos en pacientes normales. Si se
tiene un paciente operado cambia todo. De ahí que hoy en día se mantiene el concepto
de “virgin eye” u ojos vírgenes que nunca han sido operados. Entonces todos estos
equipos en pacientes normales andan bien pero, si los aplicamos en córneas operadas
empiezan a flaquear. Por eso hay que buscar el que menos flaquea, que en estos casos
es Pentacam, siempre y cuando se hable de paquimetrías porque en otros casos
Orbscan es mucho mejor que Pentacam.

Microscopios especulares

Nos entregan medidas automáticas del grosor corneal y además nos permiten medir el
grosor periférico:
- Konan SP9000
- Confoscan: También llamado microscopio confocal, es el que se utiliza actualmente
y también permite medir grosor corneal
- OCT visante: Es un tomógrafo de coherencia óptica de segmento anterior, sirve
para medir paquimetrías y también flaps.
Comparación de los equipos vs el gold estándar:

Equipos Diferencias de grosor corneal central (ú)

Konan SP9000 35

Confoscan 40

OCT visante 25

US 0

Entonces estos equipos también se alejan de la normativa y No entregan valores muy

confiables.
Interferómetros láser

Nos entregan mediciones del grosor corneal.

- AC master: No está aprobado por la FDA
- Lenstar: Si se encuentra aprobado por la FDA y los encontramos en su variante
Bahiograf y mide el grosor de la córnea.
- OLCR: Adaptadores para la lámpara de hendidura con reflectometría de
coherencia óptica baja que tienen una lata precisión. Son paquimetros montados
sobre la lámpara de hendidura.
- SLOCT: También es un OCT adaptado para la lámpara de hendidura, es la
competencia del Bizante. Hasta ahora ningún centro chileno lo posee.

Paquimetría online

- Paquimetrías que nos entregan los excimer laser hoy en día.

- El equipo hace una paquimetría real, el profesional hacia el flap, lo levantaba y
después el equipo en forma automática medía el lecho residual para saber en cuanto
se podía trabajar.
- Se utiliza para mediciones intraoperatorias.
- Lo posee la casa Amais and Loby.
- El problema es que la diferencia entre la paquimetría online y la US es de 40ú.

Si bien estos equipos presentan muchas ventajas como:

- No necesita contacto con la córnea.

- Entregan información paquimétrica de toda la superficie corneal, un mapa
paquimétrico.
- Son capaces de identificar puntos o áreas que eran muchos más delgadas dentro de
la córnea que no se pueden hacer con paquimetría US.
Sin embargo, se demostró que:

- Es una tecnología mucho menos exacta.

- Presenta menor confiabilidad
- Cualquier patología que afecta la transparencia corneal afecta mucho más todos los
índices refractivos del equipo. Esto ocurre en todos. Y la US anda mucho mejor,
por algo sigue siendo el gold estándar.
- Son equipos grandes, más costosos.

(*) Es necesario complementar siempre todos los estudios paquimétricos con todo lo
que se tenga disponible. Si se tiene la posibilidad de medir grosor corneal con otros
equipos, hacerlo.
Para poder siempre dar un buen resultado.
Actualmente el método de contacto US sigue siendo el mejor y por eso sigue siendo el
gold estándar. Y dentro de los métodos de no contacto tenemos todos los topógrafos
corneales o analizadores del segmento anterior.
Una sugerencia para las cirugías es siempre tomar el menor valor, por ejemplo:
- Si en la US <óptica me quedo con el del US
- Si en el óptico<US me quedo con la óptica.

Indicaciones para la paquimetría.

- Cirugías refractivas corneal, tanto para pre o postoperatorio.

- Estudio de ectasias corneales como queratoconos.
- Hipertensión ocular y glaucoma
- Queratoplastías, tanto evaluación pre y postquirúrgica y en su seguimiento.
- Otras que son aprobadas por la FDA para sus uso pero que no son la regla:
Evaluación de complicaciones de cirugías refractivas
Evaluación de complicaciones corneales como: edemas
Evaluación de distrofias endoteliales, polimorfas, etc.

Actualmente se utiliza en:

- Cirugías refractivas: Para esto es necesario respetar ciertas reglas para realizar o
no la cirugía como la ley de Barraquer que es un 50% del grosor corneal del
paciente. Se trata de dejar lechos residuales sobre las 250ú. NO se puede operar a
un paciente que quede con un lecho residual <250ú. Sin embargo, hoy en día es de
300ú. Si no se respeta esto pueden ocurrir ectasias iatrogénicas por eso, se han
creado los métodos de diagnósticos precoces.
- Queratoconos. Tanto para diagnóstico como para seguimiento, en estos casos se
utiliza la paquimetría US como la óptica dependiendo del tipo de queratocono.
- Glaucomas. Mayores grosores corneales nos darán valores falsamente elevados de
PIO y valores más bajos subestiman el valor de la PIO.
(*) Según el 4to simposio de la sociedad internacional de glaucoma es un examen que
debería hacerse en todos los pacientes con: hipertensión ocular, glaucoma normotenso,
y en cirugías refractivas.

Equipos ópticos en pacientes postlasik

1. Todos los equipos ópticos flaquean en estos pacientes.

2. Porque están hechos para pacientes normales.
3. Teorías de la poca eficacia de estos equipos:
- El cambio de índice refractivo de la córnea daría un mayor grado de
hidratación corneal. Por lo tanto, disminuiría el índice refractivo de los equipos.
De esta forma, se sobreestimaría el grosor corneal. Como que sucede con
Orbscan.
- Cambio en la densidad y estructura de la córnea. Que afectaría la velocidad
de propagación del eco, por tanto, debería disminuir la densidad de los medios, si
esta densidad disminuye sobreestimaría el grosor corneal. Osea, el eco atraviesa
más lentamente la córnea y se demoraría mucho más en volver y en poder ser
captado.

La sobreestimación del US en medios menos densos excedería la sobreestimación que

ocurre con los métodos ópticos, por lo tanto, teóricamente ni uno u otro es lo mejor.
Bajo esta teoría. Sin embargo, se ha visto que la dispersión que ocurre con el US vs la
dispersión que ocurre con los equipos ópticos, es mucho menor en los US.

Por eso es mejor complementar con ambos equipos paquimétricos para tener una mayor
seguridad en los resultados finales.