Formato de Historia Clínica de Pre-grado

Ficha de Identificación.

Nombre: _________________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________

Ocupación________________________________________________________

Motivo de Consulta_________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así

como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique______________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo,

uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los
antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.__________________________________________________
_______________________________________________________

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Madre: Viva Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen:_________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________
________________________________________________________________

Antecedentes Gineco-obstétricos:
Astenia:_______Anorexia:________Perdida de peso:________Fiebre:________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________
Uso de la vacuna del tetano_________________________________

Exploración física.

Signos Vitales. T.A.__________F.C._______

Frecuencia-Resp.________Temp.______Talla_____IMC______
Peso actual______ Peso anterior________
(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)

Grupo y RH______________________________________________

Cuello y Cabeza__________________________________________

Tórax__________________________________________________

Abdomen_______________________________________________

Extremidades____________________________________________

Genitales________________________________________________

Ruidos Cardiacos_________________________________________

Orofaringe_______________________________________________
Piel y anexos_____________________________________________

Neurológico y Estado Mental________________________________

Laboratorio.-

Estudios de Imagen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Otros___________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.

Lista de tratamientos:

1._____________________________________________
2._____________________________________________
3._____________________________________________
Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a
agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los
casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre
datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en
un solo problema.)
Activo Inactivo

1.-______________________

2.-______________________

3.-______________________

4.-______________________

5.-______________________

Dieta balanceada:
1.____________________________________
2.____________________________________
3.____________________________________
4.____________________________________
5.____________________________________

Antecedentes finales sobre la pasciente:______________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.