VENTILACION MECANICA

EN URGENCIAS
DR. FLAVIO RUDAS
MR-MEDICINA DE EMERGENCIAS
AGOSTO 2008

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 Definición: ventilación mecánica

Es el reemplazo total o parcial de todas las funciones

ventilatorias del paciente lo cual puede ser de una
forma temporal o permanente

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 HISTORIA

•1555-Andreas Vesalius..............................Ventila a un Perro

•1776-John Hunter.......................................Sistema de Fuelle
•1832-Dalziel-Escocia.............................1° tanque respirador
•1864-Alfred Jones...............1° tanque respirador en América
•1876-Woillez-Francia........................................El Espiróforo
•1910-Kuhn............................................1°. tubo endotraqueal
•1920-Hermanos Drinker............................Pulmón de Acero
•1929-Emerson...................desarrolla los Pulmones de Acero
•1952-54-Poliomielitis........ventiladores con presión positiva

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 1864 - Alfred E. Jones de Kentucky patentiza el primer
tanque respirador en América.

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 FISIOLOGIA RESPIRATORIA

INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN

Respiración - activa...........................pasiva
Espontánea -presión pleural
y alveolar negativas

Ventilación -pasiva............................pasiva
Mecánica -Presión pleural
y alveolar positivas

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 (VT)

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 CAMBIOS EN LA FISIOLOGIA

1- ↑ Espacio muerto
2- ↑ Resistencia en la vía aérea
3- ↑ Capacidad Residual Funcional
4- ↓ Retorno Venoso, ↓ Volúmen Sistólico,
5- ↓ Gasto Cardíaco, ↓ Presión Arterial
6- ↓ Flujo sanguíneo renal y hepático
7- Alteración de las presiones intratorácicas,
cardiovascular y cerebrales (↑PIC)
8- Oliguria, ↑ ADH
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 MUSCULOS RESPIRATORIOS

1- Diafragma
2- Intercostales externos
3- Intercostales internos
4- Esternocleidomastoideo
5- Escaleno
6- Oblicuo externo
7- Oblicuo interno
8- Transversalis
9- Recto abdominal
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 INDICACIONES

1- Escala de Coma de Glasgow < 8

2- Shock
3- Atelectasia Masiva
4- Obstrucción de la vía aérea
5- Excesiva secreción bronquial
6- Hemorrágia de la vía aérea
7- Quemaduras en vía aérea
8- Trauma maxilofacial severo
9- FALLA RESPIRATORIA AGUDA

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 INDICACIONES
PARAMETRO NORMAL INDICACION
MECANICOS:
-Frecuencia respiratoria.....................12 - 20.................................. > 35
-Capacidad Vital (cc/Kg)...................65 - 75 ................................. < 15
-Esfuerzo inspiratorio (cm H2O)........-(75-100).............................. < -15
-Compliance estática (cc/cm H2O).....100....................................... < 25
-Volúmen expiratorio forzado1...........50-60................................... < 10
OXIGENACIÓN:
-PaO2(aire ambiente)...........................80-95................................... < 70
-Dif(A-a)O2 (con FIO2:100%).............25-50................................... > 450
-Cortocircuitos(% de shunt=Qs/Qt).....5-8....................................... > 20
VENTILACIÓN:
-PaCO2................................................35-45.................................... > 55a
-VD/VTb...............................................0.2-0.3.................................. > 0.60

a: excepto en EPOC
b: % del VT que va a ventilar areas de espacio muerto

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 VARIABLES FISICAS

• Presión: cm de H2O
• Flujo: Litros / segundos-minutos
• Volumen: Litros
• Tiempo: segundos

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 PROGRAMACION DEL VENTILADOR

1- MODO: forma en que el ventilador apoya el paciente

modos convencionales: CMV, A/C, IMV, SIMV,
PCV, Presión Soporte(PSV), CPAP

2- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 6 - 14 por minuto

riesgo de hipo o hiperventilación

3-VOLUMEN CORRIENTE(VT) : 6 - 8 cc/Kg, 400-700cc

riesgo de hipo o hiperventilación

4-FRACCIÓN INSPIRADA DE O2 (FIO 2): 35 - 45%

> 60% inicia la lesión alveolar
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 PROGRAMACIÓN DEL VENTILADOR

5-FLUJO (V): velocidad con que entra el aire. 60 - 70 L/min

para manipular el tiempo inspiratorio

6-PEEP: Presión Positiva al Final de la Espiración. 5 - 15cmH2O

util en hipoxemia, PEEPe, PEEPi = autoPEEP
cambios hemodinámicos → hipotensión

7-SENSIBILIDAD: presión inspiratoria mínima que debe hacer

el paciente para que el ventilador lo apoye. 0.5 - 10cmH2O

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 MODOS DE VENTILACION
CMV: Ventilación Mandatoria Controlada
- apoyo ventilatorio total, paciente no tiene esfuerzo
- paciente no ventila por su severidad de la patología
de fondo o por que se ha sedado y relajado
- FR: 12 - 16 x min.
A/C: Asistido - Controlado
-El ventilador apoya todos los esfuerzos inspiratorios
del paciente(asistido), pero si el paciente no realiza
el esfuerzo, el ventilador lo inicia(controlada)
-depende del valor de la sensibilidad
- FR: 8 - 16 www.aspame.net
IMV: Ventilación Mandatoria Intermitente
-Apoyo ventilatorio parcial, se mezclan respiraciones
del paciente con las del ventilador
-Riesgo de barotrauma

Block AJ. et al, Consensus Conference of Mechanical Ventilation, Chest 1998,113 (Suppl) 289-300
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CMV: Ventilación Mandatoria Controlada
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A/C: Asitida - Controlada
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IMV: Ventilación Mandatoria Intermitente
 MODOS DE VENTILACION
SIMV: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada
-El esfuerzo del paciente inicia la ventilación mandatoria
-FR: 6 - 14 x minuto
PS: Presión de Soporte. 8 - 24 cmH2O
-El paciente debe tener adecuado esfuerzo ventilatorio
-método utilizado en destete, PS : 8 → extubar
-VT: 4 - 5 cc/Kg, FR: < 25 x min
-SIMV + PS, PS + PEEP www.aspame.net
PC: Presión Control (Ventilación Controlada por Presión)
-se prefija la presión inspiratoria máxima (PIP)
-El VT ahora es variable. PIP: constante
CPAP: Presión Positiva Continua en la vía Aérea. 3 - 6 cmH2O
-CMV, A/C, IMV, SIMV, PS, PC: se le llama → PEEP
-Respiración espontánea: se llama → CPAP
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 PEEP
Positive End-Expiratory Pressure
Presión Positiva al Final de la Espiración
-Mecanismo que impide la salida total del aire al final de la
espiración cuando se ha alcanzado cierta presión predeterminada
manteniendo aire atrapado en los alvéolos que impide que estos
se cierren y mantengan el intercambio gaseoso aún en espiración

-PEEP externo (PEEPe): es el aplicado por el ventilador

aceptado: 5 - 15, superPEEP: 20, megaPEEP: 30
-PEEP interno(PEEPi, PEEP intrinseco, autoPEEP, PEEPoculto)
generado por propio paciente. Hiperinsuflación dinámica.

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 DISTENCIÓN ALVEOLAR Y PEEP

> 15
> 10

La sobredistención alveolar puede lesionar las paredes del alvéolo

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 Curva
Volúmen-Presión
PEEP óptimo es
2 cm H20 por arriba
del punto de inflexión
inferior.

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 -Demling R.H. et al New Horizons 1993 1:362-70
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 SENSIBILIDAD

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MODOS NO CONVENCIONALES DE VENTILACIÓN

1-Relación I:E invertida: se alarga el tiempo inspiratorio

2-Ventilación de Alta Frecuencia: 60 - 100 x minuto
3-Ventilación en Yet: requiere altas F.R. Con VT: 2 - 4 cc/Kg
4-Ventilación Selectiva: parámetros del pulmón enfermo
son diferentes a los del pulmón sano
5-ECMO:ExtraCorporeal Membrane Oxygenator: cánula
arterial para oxigenación y remoción del CO2
6-Ventilación Líquida: se inunda ambos campos pulmones
con Perfluorcarbono
7-Ventilación con Presión Control: la variable prefijada es
la Presión máxima.

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 Ventilación con Presión Control - PCV

Es un tipo de ventilación en que la respiración es

suministrada a una presión inspiratoria pre –
establecida, por un tiempo inspiratorio pre-fijado.

La PCV se refiere al mecanismo o técnica de suministro

de la respiración que limita el ciclo ventilatorio y al
patrón de flujo. No al tipo de ventilación

La PCV puede mandatoria (CMV), Asisto-Controlada

(A/C), o sincronizada (SIMV) y en este último modo
puede combinarse con presión soporte dependiendo de
la capacidad del ventilador

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 Como opera la PCV?

La PCV es controlada por presión, disparada por el paciente o el
ventilador, limitada por presión y ciclada por tiempo.

En PCV una respiración limitada por presión es entregada por el

ventilador, a una frecuencia predeterminada. El volumen tidal es
determinado por el límite de presión pre – fijado. Hay una presión
pico límite en vez de presión plateau.

Durante la PCV el volumen entregado varia con cambios de

impedancia (distensibilidad y resistencia) del sistema respiratorio. Si
la impedancia aumenta el VT disminuye y viceversa.

El tiempo inspiratorio también es pre – establecido por el operador.

La curva de flujo es siempre desacelerante debido a que el flujo

disminuye al acercarse el límite de presión

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 PCV vs VCV
Caracteristicas VCV PCV

VT Constante Variable

Paw Variable Constante

Palv Variable Constante

Flujo Constante Desacelerante

Onda de Flujo Constante, regular, Desacelerante

sinusoidal, desacelerante,
acelerante
Ti Constante Constante

Se ajusta por cambios en el Se ajusta cambiando el

flujo inspiratorio o tiempo inspiratorio o
I:E añadiendo pausa espiratorio
inspiratoria
 En quienes se utiliza la PCV?

Pacientes en ALI / ARDS ventilados en VCV con hipoxemia

refractaria. Es parte de la estrategia de protección pulmonar que
intenta limitar la sobredistención alveolar y disminuir el baro trauma

Pacientes en que no se puede sellar la vía aérea como niños

Pacientes con fístulas traqueo bronquiales

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 Como Iniciar la PCV?
1. Decida cual es el VT apropiado.

2. Mida la Pplat en VCV; inicie la PCV con una Pi similar a la Pplat

3. Mantenga PEEP, FIO2 y FR constante

4. Escoja un Pi y una I:E similar a la de la VCV

5. Manipule el Pi y la I:E para:

- Aumente el Pi para aumentar la Paw y mejorar la oxigenación

- Disminuya el Ti o la FR para aumentar el tiempo espiratorio

y prevenir PEEPi

- En algunas circunstancias (generalmente con Cstat normal o aumentada)

si el flujo inspiratorio no desacelera a 0 durante el tiempo inspiratorio pre –
fijado, alargando el Ti se puede aumentar el volumen tidal

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 Ventajas y Desventajas de PCV y VCV
VCV PCV
- VE garantizado - Limita la PIP y el volutrauma
- VT garantizado - Mejora la oxigenación
- Experiencia - Facilita los ajustes del Ti (I:E)
- Ajuste del flujo al esfuerzo
Ventajas del paciente
- Mejora la distribución de
gases inspirados debido a
una presión pico sostenida
- PIP elevado - No garantiza VT
- Flujo fijo no hábil para - No garantiza VE
equilibrar la demanda - Inexperiencia
del paciente
Desventajas - La manipulación de I:E
requiere disminuir el
flujo o pre – fijar un
tiempo de pausa
 Cuales son los principales problemas de la PCV?

Se puede desarrollar una relación I:E invertida inadvertidamente

Desarrollo de Auto – PEEP

No se garantiza el VE

Necesita una mayor supervisión y monitoreo por parte del operador

Y lo mas importante: Una vez iniciado el residente no se puede ir a

dormir

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 MONITORIZACION

1- Evaluación Clínica: paciente adaptado al ventilador?

Paciente requiere sedación o relajación neuromuscular?
-Midazolam, Lorazepan
-Fentanyl, Propofol, Dexmetomidina
-Atracurio, Cis-Atracurio, Vecuronio
2- Cómo esta la mecánica ventilatoria
3- Gases Arteriales
4- Indice de Kirby: PaO2/FIO2
5- Cortocircuitos
6- Gráficas

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 PEEP externo

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 Atrapamiento de aire: AutoPEEP

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 Ventilación No Invasiva

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 DESTETE DEL VENTILADOR

1- Proceso gradual de retirar al paciente del ventilador

2- 30 - 40% del tiempo total de ventilación
3- 25 - 30% fallan en el primer intento
4- Paciente conciente, orientado y tranquilo
5- Estabilidad hemodinámica, ventilatoria y metabólica
con FIO2 < 40% y PEEP < 5 mmHg
6- Sin sedación ni relajación neuromuscular
7- YA NO HAY INDICACIÓN PARA VENTILACIÓN
MECÁNICA

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 CRITERIOS DE DESTETE
1- VT espontáneo > 4 - 5 cc/Kg 8- C.V. > 10 cc/Kg
2- NIF < -30 mmHg 9- Indice de Kirby > 300
3- VE < 12 litros/min 10-CSTAT > 30
4- F.R. < 25 x min 11-Shunt < 30%
5- Indice de Respiración Rápida Superficial (20/0.5=40)
-RSBI: F.R./VT > 100 → fracaso en el destete
60 - 100 → probable éxito
< 60 → éxito en el destete
CDYN x PIP(PaO2 /FIO2)
6- CROP: F. R.
- > 13 → éxito en el destete
- 11 - 13 → dificultad en el destete
- < 11 → fracaso del destete
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 ATELECTRAUMA
-Propuesto por Robertson definiendo el “Atelectrauma” como la
Lesión Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y
cierre de la vía aérea distal por empleo de bajos volúmenes corrientes
en la ventilación mecánica.

-Pulmón atelectásico o que maneje bajos volúmenes , la interfase aire-

líquido puede estar relativamente proximal a las vía aéreas de
conducción terminales más que en el alvéolo, la apertura de éstas vías
aéreas podría requerir altas presiones y el estrés producido puede
causar rupturas epiteliales.

-El uso de PEEP por arriba del punto de inflexión inferior mejora la
distensibilidad pulmonar y disminuye la lesión pulmonar.

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 VOLUTRAUMA
-1988 Dreyfuss acuña el término “volutrauma” para indicar que la
variable crítica causante de la lesión pulmonar no era la presión
en la vía aérea per se sino el volumen excesivo.

-El excesivo estiramiento pulmonar al final de la inspiración lleva:

1-Daño alveolar difuso
2-Edema pulmonar
3-Aumento de la filtración de líquidos
4-Aumenta la permeabilidad epitelial y endotelial.

-En ovejas: la sobredistención producía: incremento en el radio de

los poros llevando a gran escape de líquido del capilar hacia el
alvéolo.

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 BIOTRAUMA

-Existen factores mecánicos que pueden llevar a lesión pulmonar

mediada por factores inflamatorios o por mecanismos biológicos.
denominado así por investigadores-Universidad de Toronto.

-Volúmenes de 15cc/Kg + PEEP bajos producen incremento en

3-6 veces en las citokinas del lavado broncoalveolar, mayores
volúmenes se asociaron con aumentos de citokinas hasta de 60
veces , especialmente el Factor de Necrosis Tumoral.

-Altos volúmenes + PEEP bajos pueden llevar a Traslocación

Bacteriana desde al pulmón a la circulación sistémica con riesgo
de infecciones nosocomiales.

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 Bibliografía

Santanilla,J.,Brian D. Mechanical
ventilation. Emer Med Clin N Am 26(2008)
849-862

Mei Ean Yeow, Santanilla. Noninvasive

positive Pressure Ventilation in the ED.
Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835-47

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 Bibliografía

Tobin MJ. Advances in mechanical
ventilation. N Engl J Med 2001; 344:1986

Fink,Abraham &Vincent. Textbook of

Critical care, 5th edition Elsevier Sanders.
Assist-Control Mechanical Ventilation
Chapter 61.pags 497-510

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MUCHAS GRACIAS

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