CURSO:

Solicitud de Inscripción
Apellidos: Cañiza de Ocampos

Nombres: Patricia Beatriz

Fecha de Nacimiento: 01/03/79

Nacionalidad: Paraguaya
Dirección: La esperanza c/ Las
Barrio/Ciudad: Cañadita de
Residentas
Ñemby
C.I.: 2.135.880 Teléfono: Móvil: (0984) 893699
E-mail:
Título obtenido: Mag. En Psicología
p.academicos@gmail.com
Datos Laborales
Empresa:
E-mail:
Cargo:

Dirección:
Teléfono:
R.U.C.: Fax

Forma de Pago
Facturar a nombre de: Patricia Cañiza Empresa Particular ☐
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Web Periódico Telefónico Amigo
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Otros:
Contacto de Emergencia
Nombre y Apellido: María Laura Fernández
Teléfono: Móvil: (0982)392698

Fecha:
Firma del inscripto:
Contacto en Edan:

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Informes e inscripciones: Página 1

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