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DIRECCIÓN DE POSGRADO

FORMULARIO DE ADMISIÓN
DPG-CAC-FOR-002 VERSIÓN 1
VIGENCIA: 03/2023 PÁG. 1 de 1

FOTO 4*4
Fondo Rojo
Actualizada

DATOS PERSONALES
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

N° Documento de Lugar de Emisión: Nacionalidad: Edad:


Identidad:

Celular: Email:

Ciudad de Residencia: Dirección:

TARIJA

DATOS ACADÉMICOS
Profesión: Nivel: Entidad de Titulación:
Licenciatura: ☐
Técnico Superior: ☐ Otro (especificar): ☐
____________________________________

DATOS LABORALES Cargo Actual:


Nombre de Empresa o Institución:

PROGRAMA AL QUE POSTULA


Tipo: Virtual Nombre del programa: Medio por el cual se
informó de la oferta:
Curso formación continua☐ Facebook: ☐
Diplomado: ☐ WhatsApp: ☐
Especialidad: ☐ Mailing: ☐
Maestría: ☐ DIPLOMADO EN ROBÓTICA EDUCATIVA TV: ☐
Doctorado: ☐
Posdoctorado: ☐ Radio:
☐ Otro: _______

Lugar, Fecha y Año:


FIRMA DEL POSGRADUANTE

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