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Precop - 9 3 D PDF
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A d m i n i s t r a c i ó n d e o x í g e n o
en el período neonatal
e n e l p e r í o d o n e o n a t a l
José Solano, MD
Pediatra neonatólogo
Secretario de la Junta Directiva de Ascon
Eimy Mendivil, MD
Residente III de pediatría
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Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy Mendivil
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Cánula nasofaríngea
Cánula o punta nasal
Este sistema emplea como dispositivo una cánula
Este sistema consiste en un dispositivo terminado nasofaríngea, pero puede ser útil una sonda de
en puntas que se colocan en la nariz del paciente 6 Fr o un tubo endotraqueal. Se toma, con el
y que permiten la entrega de oxígeno hasta la dispositivo que se va a usar, la distancia entre
nasofaringe, sitio donde se mezcla con el aire el puente nasal y el lóbulo de la oreja, y esa
inspirado. Debe estar conectado a un flujómetro medida se pasa por la nariz hasta la orofarin
de oxígeno nebulizado abierto entre 1 y 4 litros ge. El dispositivo usado debe conectarse a un
por minuto, lo que proporciona concentraciones circuito independiente previamente conectado
de oxígeno entre el 22 y 40%. a una fuente de oxígeno humidificado y calen
tado. El flujo máximo permitido es de 4 litros
Ventajas: por minuto.
■ El paciente está menos limitado que cuando se
usa otro sistema de oxigenoterapia, permitién- Figura 4. Cánula nasofaríngea
dole interactuar con el medio ambiente.
■ Es mucho más cómoda y mejor tolerada.
Desventajas:
■ La concentración de oxígeno es muy variable,
puesto que depende de la cantidad de aire am-
biente mezclado, la frecuencia respiratoria y la
tasa de flujo inspiratorio.
■ Se deben humidificar las fosas nasales, si se
usa por mucho tiempo, con solución salina
normal.
■ Flujos entre 2 y 4 litros pueden producir rese-
quedad en las mucosas, distensión gástrica y
cefalea.
Ventajas: Desventajas:
■ Suministra una concentración de oxígeno más ■ La concentración de oxígeno de este sistema de-
alta que la cánula nasal. pende de la tasa de flujo inspiratorio, el volumen
corriente y las fugas.
Desventajas: ■ Se retiene CO2.
■ Puede lesionar las mucosas, por lo que se debe
fluidificar con solución salina regularmente. Figura 5. Máscara de no reinhalación parcial
Mascarilla simple
Ventajas:
Mascarilla de no reinhalación
■ Fácil administración.
Parecido al anterior sistema, consiste en una
Desventajas:
máscara con un reservorio con dos válvulas
■ Puede producir retención de CO2 si no es sufi-
unidireccionales que limitan la mezcla de los
ciente la tasa de flujo de oxígeno.
gases exhalados y del aire ambiente con el
■ No permite utilizar flujos menores a 5 litros por
oxígeno aportado. Requiere flujos de oxígeno
minuto.
entre 10 y 15 litros por minuto.
■ Flujos superiores a 10 litros por minuto aumen-
tan muy poco la fracción inspirada de oxígeno. Las válvulas unidireccionales se encuentran:
■ No es cómoda para el recién nacido. una en los puertos de exhalación de la máscara
que permite la salida del CO2 expirado y previene
Mascarilla de reinhalación parcial la entrada de aire a la máscara. A pesar de ser de
dos puertos, como seguridad, esta válvula solo
Este dispositivo es raramente utilizado en neona tiene uno, así, en caso de suspensión repentina
tos; consiste en una mascarilla que está conectada a del flujo de oxígeno, todavía puede respirar
un reservorio sin válvula el cual impide la entrada aire ambiente por el segundo puerto. La otra
de aire. Puede suministrar concentraciones de válvula está entre el reservorio y la máscara,
oxígeno entre el 50 y 60% si se tiene un flujo de y evita que el aire exhalado entre al reservorio
oxígeno entre 10 y 12 litros por minuto. de oxígeno.
Ventajas: Ventajas:
■ Es un sistema adecuado para un neonato cons-
ciente y que se encuentra respirando espontá- ■ Si la máscara tiene un sellado adecuado, permite
neamente que necesite concentraciones altas de alcanzar concentraciones hasta del 95% de oxí-
oxígeno durante un traslado. geno en el aire inspirado.
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Es una de las formas de administrar oxígeno Sistema cerrado muy usado en las unidades de
diseñada para suministrar una concentración cuidados intensivos, que consiste en una cámara
específica; el venturi funciona de la siguiente cilíndrica trasparente que cubre la cabeza del
manera: el oxígeno administrado a un flujo neonato. Normalmente puede brindar hasta el
determinado pasa a través de un orificio dentro 60% de oxígeno con flujos de 5-10 litros por
del dispositivo de un grosor específico, esto esta minuto y con flujos de 10 a 15 litros por minuto
blece la concentración deseada y está basado en hasta el 80%. Tiene dos orificios, una entrada
el principio de Bernoulli, según el cual la presión para el oxígeno y una salida para el dióxido de
de un gas disminuye a medida que aumenta carbono.
su velocidad de flujo, por lo tanto, cuando el
oxígeno fluye por un conducto que disminuye Ventajas:
su diámetro, produce un gran aumento en su ■ La cámara de Hood es un método bien tolerado
velocidad, arrastrando además aire ambiente. en el recién nacido.
Se puede usar adaptado a una mascarilla o a ■ Es un sistema que puede ser bien monitorizado.
una cámara cefálica. ■ La fuente de oxígeno llega directamente a la
cámara.
Ventajas: ■ Se puede combinar con un sistema venturi.
■ Útil en enfermedades pulmonares crónicas en ■ Se consiguen concentraciones altas de oxígeno.
las que es fundamental el control de la concen-
tración de oxígeno. Desventajas:
■ Permite regular la temperatura y humedad de ■ Una cámara mal colocada produce fugas y altera
dicha mezcla. la concentración de O2.
■ El esquema ventilatorio del paciente no modifica ■ Se debe tener el tamaño adecuado para el tamaño
la concentración de oxígeno. del neonato.
■ Se deben dejar permeables los orificios supe-
Figura 6. Venturi
riores a través de los cuales se busca eliminar el
CO2 espirado por el paciente.
■ Se interrumpe la oxigenación al sacar al bebé
para alimentarlo y atenderlo.
Ventilación con bolsa y máscara Los valores normales de los gases respirando
aire ambiente a nivel del mar son:
Este tipo de ventilación normalmente se utiliza
para proveer oxígeno al recién nacido durante pH: 7,35-7,45
la reanimación, transporte, o, en algunos casos, PaO2: 85-100 mmHg
al neonato con ventilación asistida. Puede pro PaCO2: 35-45 mmHg
veer oxígeno desde el 21 al 100% dependiendo Saturación de O2: 94-98%
de las características de la bolsa; este punto HCO3: 18-21 mEq/l
será discutido más adelante cuando se trate la EB: -3 a 3
reanimación neonatal y el oxígeno.
En el primer día de vida, la PaO2 normal
Como el tema tratado es oxigenación, solo de un recién nacido sano, independientemente
haremos las siguientes consideraciones de los de su edad gestacional, es de 50 y 60 mmHg;
dispositivos de bolsa: posteriormente se estabiliza por encima de los
70 mmHg. En general, niveles entre 50 y 80
■ Bolsa autoinflable: como su nombre lo dice, no mmHg son adecuados para cubrir las necesi
necesita un flujo de gas para inflarse: dades metabólicas. En los recién nacidos con
• Con este tipo de bolsa no podemos dar oxí- cardiopatías congénitas, niveles de 40 a 50
geno a flujo libre. mmHg pueden ser bien tolerados.
• Si no está conectada a una fuente de oxígeno,
se puede dar ventilación con oxígeno al 21%. La oxigenación en el neonato con dificultad
• Si está conectada a una fuente de oxígeno respiratoria también la podemos medir deter
pero sin reservorio, se puede dar oxígeno minando con la gasometría el gradiente alvéolo-
entre el 40 y 60%. arterial de oxígeno y el índice de oxigenación.
• Si está conectada a una fuente de oxígeno y
con reservorio, se puede suministrar venti- Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno
laciones con oxígeno al 100%.
■ Bolsa inflada por flujo o de anestesiología, para Mide el gradiente entre la presión parcial de
suministrar oxígeno. Debe estar conectada a una oxígeno arterial (PaO2) y la presión parcial de
fuente de oxígeno con flujo entre 5 y 10 litros oxígeno alveolar (PAO2).
por minuto; con este sistema se puede ofrecer
oxígeno a flujo libre y siempre al 100%, a menos Valor normal PAO2 - PaO2 = con O2 al aire
de que se use un mezclador. ambiente 5 a 15 mmHg; con O2 al 100% 20 a
65 mmHg.
IV. Monitoreo del oxígeno
Cuanto mayor sea el gradiente, mayor será
Existen varios métodos por los cuales podemos el compromiso respiratorio del neonato.
valorar el intercambio gaseoso que ocurre a nivel
pulmonar, como son: Índice de oxigenación (IO)
Gasometría arterial IO = presión media de la vía aérea (PMVA)
ccH2O x FIO2 x 100/PaO2
Con este método medimos el oxígeno disuelto Valor mayor de 10 = compromiso de la
en el plasma y es considerado el gold estándar oxigenación.
para evaluar la oxigenación (PaO2); además, nos Valor mayor de 25 es criterio para soporte
ayuda a evaluar también ventilación (PaCO2) y de oxigenación con membrana extracorpórea
el estado ácido-base (pH y HCO3). (ECMO).
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Se establece como principio fundamental de ■ Susceptibilidad individual, que depende del me-
la reanimación que la acción más importante y tabolismo y del nivel endógeno de protección
efectiva en ella es la ventilación y oxigenación con antioxidantes.
de los pulmones.
Evidentemente, las alteraciones funcionales y
Para el 2005, las guías mencionan que se debe clínicas aparecen con concentraciones de oxígeno
usar FiO2 al 100%, pero que en recién nacidos superiores al 40%, aunque aún se desconoce el
prematuros se puede iniciar la reanimación mecanismo preciso por el cual solo el oxígeno u
con oxígeno en un punto entre el 21 y 100%, otros factores coadyuvantes producen la lesión
pero, si, después de 90 segundos de reanima pulmonar.
ción, no hay mejoría del recién nacido, se debe
aumentar la FiO2 al 100% y se deben agregar Displasia broncopulmonar
algunos elementos como oxímetro de pulso a
la reanimación y un mezclador de oxígeno para Está catalogada, hoy en día, como la causa más
poder hacerlo con mayor eficiencia. frecuente de neumopatía crónica neonatal. Casi
siempre existen los antecedentes de prematu
Se establece como principio fundamental de ridad, insuficiencia respiratoria, ventilación
la reanimación que la acción más importante y mecánica, persistencia del conducto arterioso
efectiva en el proceso es la ventilación y se retira e infección pulmonar secundaria.
la parte de la oxigenación de esta premisa.
Se considera como una enfermedad de etiología
Para el 2010, se puede inferir, mas no ase multifactorial donde el oxígeno, el barotrauma,
gurar, que uno de los cambios drásticos será el ductus, la infección y la intubación prolongada
la disminución de la FiO2 inicial durante la están presentes, independientemente de la causa
reanimación. que motive la ventilación mecánica.
del oxígeno, pero no está plenamente demostrado Hasta ahora, no se ha podido establecer una
que su empleo terapéutico temprano ejerza un relación directa entre la PaO2 y la ROP. Esta
buen efecto preventivo. También se ha estudiado última ha ocurrido en neonatos prematuros
la existencia de una predisposición genética. que nunca recibieron oxigenoterapia e inclu
so en neonatos con cardiopatías congénitas
La DBP se puede producir con FiO2 > 60% cianóticas en los que la PaO2 nunca ha sido
durante dos días o con FiO2 del 40% con un superior a 50 mmHg. A la inversa, la ROP no
mínimo de tres días. Para que se produzca con se ha diagnosticado en prematuros después de
FiO2 < 40%, se necesita un período de tiempo prolongados períodos de hiperoxia. La moni
más prolongado en ventilación mecánica. En torización continua de gases transcutáneos no
general, con cinco días en ventilación mecánica ha logrado una disminución significativa de la
convencional y una FiO2 > 60% ya se produce incidencia de la ROP.
una DBP.
De acuerdo con las publicaciones existentes,
Clínicamente, se considera que existe esta se puede concluir que la ROP no es del todo
enfermedad si, con los antecedentes descritos, prevenible, por ahora, en algunos neonatos,
se asiste a un niño con taquipnea, retracciones especialmente en los pretérmino, de peso extre
y dependencia de oxigenoterapia a los 28 días madamente bajo al nacer, ya que muchos otros
de vida o 36 semanas de gestación corregidas factores, además de la hiperoxia, son importan
y que tiene un patrón radiográfico específico tes en la patogenia. Una hiperoxia transitoria
para dicha entidad. aislada no puede considerarse como suficiente
para causar la ROP y no existen patrones de
Una vez establecida la enfermedad, el trata cuidados específicos en el curso de la oxigeno
miento es muy complejo, puesto que continúa terapia que puedan prevenir totalmente esta
requiriendo de oxigenoterapia e incluso de apoyo complicación.
ventilatorio, factores etiológicos vinculados
a la afección. La oxigenoterapia es la medida Se recomienda que un oftalmólogo con
terapéutica fundamental, porque la hipoxemia experiencia en retinología y oftalmoscopia
sostenida es la causa de la hipertensión pulmonar indirecta examine las retinas de todos los pre
y agrava la DBP. Se debe administrar oxígeno en maturos (especialmente los menores de 1.500
la cantidad mínima necesaria para lograr una g y menores de 32 semanas de edad gestacio
saturación de hemoglobina del 88-92%. Cuando nal al nacer). Dicho examen debe hacerse a
el niño ingiere alimentos, se asea o realiza alguna las 4-6 semanas de edad cronológica o a las
actividad física adicional, se debe incrementar 31-33 semanas de edad posconcepcional (edad
la FiO2. El neonato puede incluso ser dado de gestacional + edad cronológica). El seguimiento
alta con oxígeno domiciliario. depende de los hallazgos de este primer exa
men oftalmológico. Los niños con ROP umbral
Retinopatía del prematuro deben ser valorados para tratamiento ablativo,
al menos en un ojo, en las siguientes 72 horas
Muchos factores, además de la hiperoxia, pueden de efectuado el diagnóstico.
contribuir a la presentación de esta enfermedad:
deficiencia de vitamina E, luz ambiental, condi En el 2008, la Asociación Colombiana de
ciones clínicas diversas que incluyen la acidosis, Neonatología y la Sociedad Colombiana de Oftal
choque, sepsis, apnea, anemia, reapertura del mología, como recomendación para monitoreo
conducto arterioso y, por supuesto, soporte del oxígeno y prevención de la retinopatía del
ventilatorio prolongado, cuando se acompaña prematuro, establecen los niveles mostrados a
de episodios de hipoxia e hipercapnia. continuación.
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Tabla 1.
Lecturas recomendadas
1. American Academy of Pediatrics, American Heart Association. 7. Thompson AE. Pediatric airway management. In: Fuhrman
Reanimación neonatal. 5ª ed. 2006. p. 5-10. BP, Zimmerman J, editors. Pediatric critical care. 3th ed.
Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p. 101.
2. Adams J. Oxygen therapy and monitoring in the newborn. Up-
to-date. 2006. 8. Saugstad OD. Oxygen for newborns: how much is too much?
J Perinatol 2005;25 Suppl 2:S45-9.
3. Grupo Respiratorio de la Sociedad Española de Neonatología.
Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional 9. Dawson JA, Davis PG, O’Donnell CP, Kamlin CO, Morley CJ.
neonatal. Ann Esp Pediatr 2001;55:244-50. Pulse oximetry for monitoring infants in the delivery room: a
review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(1):F4-7.
4. Baley P. Oxygen delivery systems for infants and children.
Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic. 10. Solá A, Chow L, Rogido M. Oximetría de pulso en la asistencia
do?topicKey=ped_res/8392&view respiratoria neonatal en 2005. Revisión de los conocimientos
actuales. An Pediatr (Barc) 2005;62:266-81.
5. Myers TR; American Association for Respiratory Care (AARC).
AARC Clinical Practice Guideline: selection of an oxygen 11. Fernández CJ. Oxygen terapy in neonatal resuscitation. Up-to-
delivery device for neonatal and pediatric patients--2002 date. 2008: http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topi
revision & update. Respir Care 2002;47(6):707-16. cKey=neonatol/296708&view
Nota de la redacción:
Todas las fotografías que aparecen en este artículo fueron tomadas por el pediatra neonatólogo Ricardo Sánchez Consuegra, uno de los autores .
El doctor Sánchez Consuegra es el presidente de la Regional Atlántico de la Asociación Colombiana de Neonatología (Ascon).