Procedimientos de Enfermeria Medicoquirurgica Vial 2ed

Blanca Vial Larraín • Ingrid Soto Pino • Marta Figueroa Ramírez
í n d ic e
www.medilibros.com
In tro d u c c ió n ..................................................................................................................................................................... ®
A g ra d e c im ie n to s ............................................... .................................................................................... 11
Esquem a de d e scrip ció n de p ro ce d im ie n to s 13
C a p ítu lo l | P rocedim ientos básicos generales

Higiene de las m a n o s ............................................................................................................................................................ 17
Precauciones estándar y precauciones de aislam iento basadas en las vías de tra n s m is ió n ............................... 23
M edición de signos v ita le s ............................................................................................................................................. ...... 27
Control de peso 56
M edición de ta lla ............................................................................................................................................................. 58
C a p ítu lo 2 | C uidados de la piel

Prevención de úlceras por p re s ió n ............. 65
C uración de úlceras por presión ................ 72
Curación de herida con bordes afrontados 79
C uración de herida con d re n a je ................. 82
C uración de herida abierta .......................... 86
Cuidados para prevenir lesiones en el pie del paciente d ia b é tic o ........................................................................ 90
Curación de pie d ia b é tic o .............................................................................................................................................. 97
C a p ítu lo 3 | A d m inistración de m edicam entos

Generalidades en la adm inistración de m e d ic a m e n to s ...........................................................................................
A d m inistra ción de m edicam entos por vía o r a l .......................................................................................................... 111
A d m in is tr a c ió n de m e d ic a m e n to s p or vía s u b lin g u a l y/o b u c a l ................................................................................ 113
A d m in is tr a c ió n de m e d ic a m e n to s p o r vía t ó p i c a ............................................................................................................ 116
A d m inistra ción de m edicam entos por vía p a re n te ra l.............................................................................................. 141
Punción intravenosa 153
A d m inistra ción de m edicam entos y soluciones por vía in tra v e n o s a ........................................................................ 159
Punción a rte ria l................................................................................................................................................................ ....178
Test de Alien ..........................................................................................................................................................................188
C a p ítu lo 4 | P rocedim ientos relacionados con el uso de catéteres para acceso venoso central
Catéteres de acceso venoso central ............................................................................................................................ ....193
Instalación del catéter venoso central percutáneo tra n s ito r io ...................................................................................197
Instalación del catéter venoso central por vía periférica tr a n s ito r io ...... .............................................................. ....202
M antención del catéter venoso central tra n s ito rio ................................................................................................... ....208
Retiro del catéter venoso central tr a n s ito r io .............................................................................................................. ....211
Cuidados del catéter venoso central tunelizado perm anente ....................................................................................214
Cuidados del catéter venoso central con reservorio subcutáneo perm anente ......................................................224
M edición de la presión venosa central ............................................................................................................................287
C ap ítu lo 5 I Tratam ientos especiales

945
Insulinoterapia ................................................................................................................................ *................................
C lasificación de las in s u lin a s ............................................................................................................................................24^
OCO
A d m in istra ció n de in s u lin a ............................................................................................................................................
Control de glicem ia con glucóm etro (hem oglucotest) ........................................................................................... 262
M edición de cetonas en o r in a ...................................................................................................................................... 265
A d m inistra ción de tratam iento a n tic o a g u la n te ........................................................................................................ 267
A d m in istra ció n de nu trició n parenteral ..................................................................................................................... 277
C a p itu lo 6 | P r o c e d im ie n to s en p a c ie n te s c o n a lte r a c io n e s d e l s is te m a d ig e s tiv o

M edición de pH gástrico y/o intestinal ....................................................................................................................... 289
Intubación nasogástrica ................................................................................................................................................ 291
Intubación nasoyeyunal ................................................................................................................................................. 298
Sonda Sengstaken Blakem ore ..................................................................................................................................... 305
G a s tro c lis is ........................................................................................................................................................................ 314
Lavado g á s tr ic o ................................................................................................................................................................ 318
A d m inistra ción de nutrición por sonda nasogástrica o sonda nasoyeyunal ...................................................... 322
Cuidados de la g a s tro s to m ía ........................................................................................................................................ 327
Cuidados de la esotagostom ía ..................................................................................................................................... 334
Cuidados de la yeyunostomía y d u o d e n o sto m ía ....................................................................................................... 337
Cuidados de la colostom ía e ile o s to m ía ..................................................................................................................... 341
Irrigación o enem a por c o lo s to m ía .............................................................................................................................. 349
Enema evacuante r e c ta l................................................................................................................................................. 354
Cuidados de la sonda Kher (sonda T) ......................................................................................................................... 358
C a p itu lo 7 | P r o c e d im ie n to s e n p a c ie n te s c o n a lte r a c io n e s d e l s is te m a c a r d io v a s c u la r
O rganización para la atención de un paro cardiorrespiratorio*(PCR) .................................................................. 365
Carro de paro ................................................................................................................................................................... 366
A tención de paro c a rd io rre s p ira to rio .......................................................................................................................... 369
M onitorización cardíaca e x te rn a .................................................................................................................................. 379
D esfibrilación c a rd ía c a .................................................................................................................................................. 383
Cardioversion e lé c tric a ................................................................................................................................................... 388
Toma de e le c tro c a rd io g ra m a ........................................................................................................................................ 393
Tratam iento trom bolítico en pacientes con síndrom e coronario a g u d o .............................................................. 399
C a p ítu lo 8 | P r o c e d im ie n to s e n p a c ie n te s c o n a lte r a c io n e s d e l s is te m a g e n ito u r in a r io

Cateterism o vesical in te rm ite n te .................................................................................................................................. 409
Cateterism o vesical p e rm a n e n te .............................................................................. ................................................... 414
Irrigación vesical c o n tin u a ............................................................................................................................................. 424
Toma de m uestra de orina desde sonda F o le y .......................................................................................................... 429
Colocación de dispositivo urin ario externo en paciente varón .............................................................................. 432
C a p ítu lo 9 | P r o c e d im ie n to s e n p a c ie n te s c o n a lte r a c io n e s d e l s is te m a r e s p ir a to r io
O x ig e n o te ra p ia ................................................................................................................................................................. 439
A sp iia ció n de secreciones nasales y bucofaríngeas ...............'.............................................................................. 446
Cuidados del paciente con tubo endotraqueal ......................................................................................................... 450
A spiración de vía aérea a r t if ic ia l.................................................................................................................................. 455
Toma de m uestra de secreción e n d o tra q u e a l............................................................................................................ 461
M edición de presión del balón de la vía aérea a r tific ia l.......................................................................................... 464
Retiro del tubo endotraqueal .....................................................................................- ................................................. 468
Cuidado de la traqueotom ía .......................................................................................................................................... 471
Drenaje to rá cico .............................................................................................................................................................. 481
Retiro del tu b o de to ra c o to m ía ..................................................................................................................................... 493
Cuidados de paciente con ventilador m ecánico no in v a s iv o ................................................................................ 496
C a p ítu lo 10 | C u id a d o s p e r io p e r a to r io s
Cuidados pi. o p e ra to rio s ................................................................................................................................................ 503
Cuidados durante el período p o s to p e ra to rio .............................................................................................................. 512
In t r o d u c c ió n
En esta segunda edición de P ro ce d im ie n to s de e nferm ería m e d ic o q u irú rg ic a se han

actualizado los contenidos del texto del año 1995, y se han incorporado nuevos tem as de
utilidad para la práctica de la enferm ería clínica y la docencia.
Los tem as incorporados en esta versión son: prevención y cuidado del pie diabético; uso
de algunas tecnologías com o pulsioxim etría y uso de m o n ito r de signos vitales; uso de es
calas para la valoración del dolor, com o q u in to signo vital; uso del sistem a de ventilación
no invasiva BIPAP en personas que requieren cuidados por alteraciones en el sistem a res
piratorio; m anejo de los catéteres venosos centrales (CVC) agregando los procedim ientos
de cuidados de catéteres transitorios y perm anentes.
A sim ism o se han am pliado tem as ya tratados: en el cuidado del período perioperatorio,
se incorporaron los procedim ientos que corresponden al período postoperatorio y en el
capítulo de alteraciones cardiovasculares se ha inclu ido la cardioversion y el tra ta m ien to
con fárm acos trom bolíticos.
Todo el texto se ha actualizado y revisado según las norm as nacionales para el control de
las infecciones intrahospitalarias (IIH).
Al igual que en la edición anterior, se describen los procedim ientos adoptando el enfoque
de proceso de enferm ería, de tal form a, que en cada procedim iento no sólo se considera
la descripción de su ejecución, s in o que tam bién la preparación profesional necesaria
para otorgar un cuidado de calidad. Esto incluye la realización de la valoración, la imple-
m entación y la evaluación de los resultados del cuidado, considerando la participación de
las personas y sus fa m ilia s involucradas en él.
Es im portante destacar que en esta edición se contó con la colaboración de enferm eras
clínicas y docentes, especialistas en el área m edicoquirúrgica, y de diversas instituciones,
lo que asegura que los contenidos corresponden a la práctica avanzada de cuidados de
enferm ería otorgados actualm ente en im portantes centros de salud del país.
Finalmente, las editoras estim an que con este texto se contribuye a estandarizar procedi
m ientos y cuidados, a apoyar la elaboración de protocolos y guías clínicas en las diferen
tes instituciones de salud, lo que con seguridad m ejorará la e ficie n cia de los cuidados y
la optim ización de los recursos en la atención de las personas.
El d ifu n d ir los conocim ientos y experiencias y el uso dado a la edición anterior han sido
m otivación im portante para realizar esta segunda edición y tam bién para invitar a otras
enferm eras a p u b lica r sus experiencias para beneficio de la com unidad de enferm ería y
de la población que ésta atiende.
B l a n c a V ia l L, I n g r id S o t o Ry M a r t a F ig u e r o a R.
A g ra d e c im ie n to s
i ____________________________________________________________________________________________________________________________
A las enferm eras colaboradoras sin cuyo trabajo no habría sido posible esta reedición y
que nos aportaron su experiencia, conocim ientos y tiem po para la revisión de cada capí
tulo.
A todas las personas que han utilizado la prim era edición de este texto y que de una u
otra m anera nos han estim ulado a revisarlo, com o: enferm eras docentes de diferentes
instituciones form adoras. alum nos y alum nas de Escuelas de Enfermería y a enferm eras
clín ica s de hospitales y clínicas.
A todas(os) las enferm eras y m édicos que nos ayudaron con su opinión especializada en
los diferentes temas.
A la Sra. Paulina Durán de la Editorial M editerráneo por su inagotable paciencia y dispo
nibilidad en la preparación del texto.
Al Sr. Ramón Alvarez gerente de Editorial M editerráneo por su perm anente interés en
p u b lica r tem as de Enfermería.
A nuestras fa m ilia s que nos apoyaron durante el proceso de preparación de esta edición.
A las Enferm eras Jefes del D epartam ento de Enfermería de la Clínica Alem ana. Sra. Lucy
Palacios (1970-1992), Sra. Lizzie O liva re sd 992-2001), que nos apoyaron en la prim era edi
ción y Sra. M aritza Navea (2001 hasta la fecha) que nos alentó a continuar.
A las enferm eras que participaron en el M anual de P rocedim iento de Clínica Alem ana
(1992): Sras. M arilú Hernández. M iriam Briceño. Tatiana Aranda. Graciela Santos. Ma Eu
genia Aracena, Ma Inés Bravo, A m elia Muñoz. Marta Contreras. M arta W ragg, Victoria
Figueroa. Lucía Latorre. Francisca Gajardo. Gilda Tolosa. Beatriz Cuitiño. Clara Draper.
M arilu González y otras.
n
E s q u e m a de d e s c rip c ió n de p ro c e d im ie n to s
i __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
Título y descripción del procedimiento

Describe en forma resumida el procedimiento.
Valoración
Se refiere a los aspectos que se deben reconocer en el pa
ciente antes de la realización del procedimiento en términos
físicos, emocionales, su entorno, antecedentes relacionados
con la patología y su tratamiento y conocimiento del procedi
miento que se le realizará.
Planeamiento y objetivos
Objetivos
Se fijan objetivos del procedimiento en relación a:
• la finalidad del mismo y los resultados que se esperan
• aspectos físicos, emocionales de la persona
• educación al personal y familia
Equipo
Se enumeran los equipos, insumos y/o materiales clínicos
que se utilizan en la realización del procedimiento.
Actividades
Se describen de manera secuencial los pasos a seguir para
operacionalizar el procedimiento.
En la columna de observaciones se señalan aspectos que
es necesario enfatizar, para evitar complicaciones y que
pueden ser de carácter fisiopatológico. de prevención de
infecciones, derivadas del uso de equipos e insumos y
otros.
Educación
Se enuncian aquellos contenidos que es necesario entregar
al personal, a la persona objeto del cuidado y familia para
su conocimiento, comprensión, colaboración en el procedi
miento y autocuidado.
Evaluación
Listado de cotejo, que incluye aspectos que se deben cumplir
en la realización del procedimiento, para lograr su calidad:
• aspectos del procedimiento
• aspectos psicológicos de la persona objeto de cuidado
• aspectos de prevención de infecciones
• aspectos de educación a la persona y familia
• aspectos de registro
13
c a p ítu lo 1
P r o c e d im ie n t o s
b á s ic o s
g e n e r a le s
Procedim ientos básicos generales 1
Higiene de las manos
Son los procedimientos que se efectúan para elim inar de las manos por medios me
cánicos y químicos, la flora m icrobiana transitoria y reducir la flora permanente.
Se reconocen distintos tipos de higiene de m anos o lavado de manos, éstos son lavado
de m anos corriente o de higiene com ún, lavado de m anos clínico, higienización de las
m anos con alcohol gel y lavado de m anos quirúrgico.
El lavado de m anos corriente o de higiene com ún es el que se realiza con agua y jabón
com ún antes de comer, después de ir al baño, cuando las m anos están sucias.
L a va d o d e m a n o s c lín ic o
Hay dos tipos de lavado de m anos clínico, uno es aquél lavado en que se utiliza agua y
jabón líquido común, que se realiza, al in icio y té rm in o de la jornada de trabajo, entre
la atención de cada paciente, antes y después de realizar los procedim ientos, después
de retirarse los guantes, después del co n ta cto con desechos o m aterial contam inado
con sangre, secreciones y excreciones corporales, antes de la m anipulación de m aterial
clínico.
El otro lavado de m anos c lín ic o es aquél en que se utiliza agua y jabón líquido antisépti
co (tales com o clorhexidina al 2%, yodósforos, cloroxylenol [PCMX], triclo sa n u otros).
Se realiza antes de procedim ientos com plejos o invasivos, cuando las m anos están c o n
tam inadas con sangre o secreciones y excreciones corporales, o con gérm enes a n tib ió
tico-resistentes; antes de la atención a personas inm unodeprim idas.
Puede usarse enjuague con a n tisé p tico com o com plem ento del lavado clín ico con jabón
com ún cuando no se cuenta con jabón antiséptico.
Valoración
• Reconozca los elem entos con que cuenta para realizar el procedim iento.
• Valore el estado de la piel de sus manos, si hay irritación o derm atitis, notifique y abs
téngase de atender pacientes hasta nuevas indicaciones.
P la n e a m ie n to y objetivos
• Prevenir la tra nsm isió n de infecciones a través de las manos.
• Prevenir la colonización de las manos.
• M antener la higiene de las manos.
17
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o q u ir u r g ic a
Equipo
• A gua corriente
• Jabón líquido com ún, según corresponda
• Jabón líquido antiséptico, según corresponda
• Toalla de papel
Actividades Observaciones
1. Mantener uñas cortas y limpias, retírese ani Hay mayor proliferación bacteriana en
llos, reloj y joyas. manos con joyas.
2. Descúbrase los brazos hasta el codo.
3. Ubiqúese en posición cómoda frente al lava El cumplimiento de la mecánica cor
manos. abra la llave del agua sin tocar el lava poral apropiada reduce la tensión en
manos y mantenga el chorro corriendo a tem músculos de dorso y piernas.
peratura aceptable (agradable para la persona El agua tibia quita menos sustancia
que se lava) hasta finalizar el procedimiento. grasa protectora que al agua caliente
Mójese las manos con agua antes de usar ja o fría.
bón.
4. Jabónese las manos (con jabón líquido común El dispensador de jabón debe vaciarse
o con antiséptico formando espuma) según el por completo antes de rellenarlo.
tipo de lavado y de acuerdo a las normas de la
institución.
5. Junte las manos por palma y dorso y frótelas El frotar facilita la remoción de las
haciendo movimientos de rotación (continúe bacterias adheridas a la superficie de
con las muñecas). la piel.
Entrelace los dedos para frotar los espacios
interdigitales, haciendo movimientos hacia
arriba y hacia abajo.
6. El tiempo de lavado es entre 15 segundos (mí Tiempo recomendado por Centers for Di
nimo) y 1 minuto. sease Control (Atlanta. EE.UU.. 2004).
7. Enjuáguese las manos bajo el chorro de agua,
colocándolas en forma vertical u horizontal.
8. Séquese las manos y muñecas con toalla de
papel.
Con esta misma toalla cierre las llaves (si es Existen llaves cuyo cierre no es ma
necesario) antes de eliminarla. nual.
9. Asegúrese de no tocar el lavamanos con las ma
nos limpias, si esto sucede lávese nuevamente.
Educación
A l personal
• La realización del lavado de m anos antes y después de atender a cada persona y antes
de la realización de cada procedim iento.
• La m antención de las uñas cortas, lim pias, sin esm alte y las m anos sin joyas.
Procedimientos básicos generales 1
A l paciente y fam ilia

• El énfasis en el lavado de m anos com o parte de la higiene personal, antes y después
de ir al baño y/o al m a n ip u la r alim entos.
Evaluación
Sí No NC
• M antiene las uñas cortas y lim pias.
• Se retiró joyas y descubrió los brazos hasta el codo previo
al lavado.
• Usó jabón de acuerdo a tip o de lavado y norm as de la
institución.
• Reguló la tem peratura del agua.
• Frotó las m anos y espacios interdigitales.
• El tie m p o de lavado duró entre 15 segundos y 1 m inuto.
• Se secó bien las m anos y m uñecas con toalla de papel.
• Cerró las llaves del agua con toalla de papel.
H ig ie n iz a c ió n d e m a n o s c o n a lc o h o l gel
Es el procedim iento que se realiza antes y después de atender a los pacientes y/o realizar
algún procedim iento no invasivo, con un agente en base a alcohol al 70% (etanol o iso-
propanol).
El alcohol gel es inflam able por lo tanto no se debe acercar directam ente a las llam as ni
usar cerca de fuentes de calor.
La higienización con alcohol gel no reemplaza el lavado clínico que debe realizarse al
in ic ia r la jornada de trabajo.
Puede reem plazar el lavado clín ico de m anos entre pacientes siem pre que no exista m a
teria orgánica visible en las m anos del operador.
Equipo
• Envase o dispensador con alcohol gel
1. Mantenga las uñas cortas y limpias, retírese Hay mayor proliferación bacteriana en
anillos, reloj y joyas. manos con joyas.
2. Aplicar sólo una dosis del gel (3 mL) sobre las Las manos y muñecas deben estar
manos limpias y secas. completamente secas antes de apli
car el producto.
No usar sobre manos sucias o con
elementos proteicos por ejemplo: san
gre.
3. Frote y friccione sus manos durante, al menos. Seguir instrucciones del fabricante.
20 segundos hasta evaporar.
19
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir u r g ic a
4. Después de aplicar el alcohol gel no enjuagar.

5. Se aconseja realizar un lavado clínico después
de 4 ó 5 aplicaciones de alcohol gel.
Educación
A l personal
• La necesidad de higienizar las m anos entre paciente y paciente.
• La necesidad de realizar un lavado clín ico entre 4 ó 5 aplicaciones o de acuerdo a las
norm as de la institución.
Evaluación
Sí No NC
• M antiene las uñas cortas y lim pias.
• Se retiró las joyas, reloj y descubrió las m uñecas.
• Las m anos estaban secas antes de a p lica r el producto.
• Las m anos estaban sin sangre.
• Se aplicó alcohol gel en la cantidad indicada (3 mL).
• Dejó evaporar el producto hasta tener secas la manos.
• Se m antuvo lejos de una fuente de calor.
L a va d o q u ir ú r g ic o de m a n o s
Es el que se realiza antes de una intervención q u irú rg ica o un procedim iento invasivo, con
un agente detergente/antiséptico (en base a clorhexidina al 2%, yodósforos u otros).
Equipo
• A gua corriente
• Jabón líquido antiséptico
• Com presa estéril
• Escobilla lim pia y seca de un uso o un dispositivo para la lim pieza de las uñas (según
norm as IIH institucional)
1. Mantenga uñas cortas y limpias, retire reloj y Hay mayor proliferación bacteriana en
joyas y descubra los brazos hasta más arriba manos con joyas.
de los codos.
2. Ubiqúese en posición cómoda delante del la El cumplimiento de la mecánica cor
vamanos, abra las llaves de agua sin tocar el poral apropiada reduce la tensión en
lavamanos y mantenga el agua corriendo a músculos de dorso y piernas.
temperatura aceptable hasta finalizar el proce
dimiento.
Procedimientos básicos generales
3. El agua debe estar tibia. El agua caliente aumenta el riesgo de

4. Moje con agua las manos y antebrazos hasta dermatitis.
el codo antes de usar el jabón líquido antisép
tico (según normas de la institución).
5. Junte las manos, frótelas haciendo movimien El frotar facilita la remoción de las
tos de rotación, continúe con las muñecas y bacterias adheridas a la superficie de
antebrazos hasta el codo. Entrelace los dedos la piel.
para frotar los espacios interdigitales con mo
vimientos de arriba hacia abajo.
Mantenga las manos sobre el nivel de los co
dos.
6. Limpie las uñas; use un dispositivo para lim El uso de escobillas limpias y secas
piarlas. sólo para limpieza de las uñas depen
de de las normas institucionales.
7. El tiempo de lavado quirúrgico es entre 2 y 6
minutos.
8. Enjuague las manos bajo el chorro del agua, Permite escurrir el agua de la zona
dejando escurrir ésta desde la punta de los menos contaminada (manos) a la más
dedos hasta los codos, una mano primero y contaminada (codos).
luego la otra.
9. Asegúrese de no tocar el lavamanos ni las lla
ves. Si esto sucede, lávese nuevamente.
10. Cierre las llaves sólo si son de pedal o con co
deras. En caso contrario debe cerrarlas otra
persona.
11. Séquese las manos con compresas estériles,
desde los dedos hacia los codos.
Educación
A l personal
• El procedim iento de lavado q u irú rg ico de m anos antes de la realización de cada proce
d im ie n to invasivo o de mayor com plejidad.
• La m antención de las uñas cortas, lim pias, sin esm alte y sin joyas.
• Las norm as de IIH de la in stitu ció n sobre el lavado quirúrgico.
Evaluación
Sí No NC
• M antiene las uñas cortas, lim pias y sin esmalte.
• Se retiró las joyas, reloj y descubrió los brazos más arriba
del codo.
• Usó jabón líquido antiséptico según norm as de la institución.
• Reguló la tem peratura del agua.
• Se lim pió las uñas.

• Se lavó manos, m uñecas y antebrazos.
• M antuvo las m anos más arriba que los codos.
• El tiem po de lavado fue al m enos de 2 m inutos y no mayor
que 6 m inutos.
• Se enjuagó desde la punta de los dedos hasta los codos.
• No tocó las llaves del agua con las manos.
• Se secó las m anos con com presas estériles.
Precauciones estándar y precauciones de aislamiento basadas

en las vías de transmisión
Son sistemas o lineamientos creados para prevenir la transm isión de m icroorga
nismos entre paciente y el personal o entre pacientes, mediante la adopción de
barreras de protección en los cuidados otorgados a los pacientes de hospitales y
otros centros de atención de salud.
Según la norm ativa nacional del M inisterio de Salud (C ircular Nc 46 del 15 de septiem bre
1998) se reconocen dos com ponentes de prevención: uno general y otro específico.
El com ponente general o precauciones estándar, son m edidas que se aplican en la aten
ción de todos los pacientes, independiente de su diagnóstico o estado infeccioso.
El com ponente específico o precauciones de aislamiento consideran m edidas específicas
y com plem entarias a las precauciones estándar y que están diseñadas para el cuidado
de algunos pacientes, según la vía de transm isión de los m icroorganism os causantes de
su enferm edad.
La aplicación de estas m edidas por parte del personal de enferm ería perm ite entregar
cuidados seguros, .de calidad y prevenir la aparición de infecciones intrahospitalarias.
P re c a u c io n e s e s tá n d a r (PE)
Son una serie de barreras de protección que se aplican en todos los cuidados de salud
que el personal otorga a todos los pacientes. Están diseñadas para reducir el riesgo de
transm isión de m icroorganism os patógenos tra n sm itid o s por sangre y sustancias corpo
rales húmedas.
Las PE se aplican a: sangre: todos los flu ido s corporales (heces, orina, expectoración,
saliva, secreciones y excreciones, pus, y otros excepto el sudor), contengan o no sangre
visible: y contacto con m em branas m ucosas y piel no intacta.
La precaución estándar incluye las siguientes m edidas o barreras protectoras:
Lavado de m anos
• Con jabón corriente o con agente antiséptico o alcohol gel. según norm as de in fe ccio
nes intrahospitalarias (IIH) de la institución.
• A ntes y después de atender al paciente.
• Al estar en contacto con sangre, flu id o s corporales, secreciones, excreciones y objetos
contam inados.
• Inm ediatam ente después de sacarse los guantes. *
Guantes
• Usar guantes indem nes, lim pios, no estériles, com o barrera protectora para la aten
ción de cada paciente.
• Al estar en contacto con sangre y/o flu id o s corporales, tales com o secreciones, excre
ciones: m ateriales y superficies contam inados con ellos.
• Al estar en contacto con m ucosas y piel no intacta.
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o q u ir ú r g ic a
M ascarilla
• Usarla durante los procedim ientos que pueden generar aerosoles o salpicaduras de
sangre, flu id o s corporales, secreciones y excreciones, para proteger la cara.
Antiparras o anteojos protectores

• Usar antiparras o anteojos protectores o m ascarilla con visor, para proteger la c o n ju n
tiva, si se van a realizar procedim ientos que puedan generar aerosoles o salpicaduras
de sangre, flu id o s corporales, secreciones o excreciones.
D elantal o pechera plástica

• Usarla durante procedim ientos que pueden generar salpicaduras de sangre, flu id o s
corporales, secreciones y excreciones, para proteger la piel, m ucosas y ropa.
• Retirar el delantal o pechera sucia inm ediatam ente después del procedim iento con el
paciente y lavarse las manos.
Si durante los cuidados de enfermería a los pacientes, la piel o las manos del perso
nal entran en contacto con sangre o fluidos corporales; éstas deberán ser lavadas
inmediatamente.
Medidas y precauciones para m a n ip u la r el m aterial cortopunzante

• Evitar lesiones en piel por cortes o punciones provocados por m aterial cortopunzante
contam inado.
• Las agujas y hojas de bisturí desechables, deben ser elim inadas apenas cese su uso a
las cajas para desecho de cortopunzantes.
• Las agujas no deben ser recapsuladas. dobladas o quebradas. No deben ser rem ovidas
de la je rin g a (se elim inan juntas), salvo que se cuente con cajas que posean un d isp o
sitivo para desprender la aguja.
• Las cajas de desecho de elem entos cortopunzantes (resistentes a las punciones) tie
nen que ser ubicadas accesibles y cercanas al área de trabajo. Se deben m antener
secas y deben ser llenadas sólo 3/4 de su capacidad, para evitar accidentes. No m ani
pular el contenido del envase. Su recolección por el Servicio de Aseo se debe realizar
según norm as de la institución.
• Para e lim in a r el material cortopunzante no desechable hay que disponer otra caja
para su transporte al área de procesam iento.
• Si ocurre una punción o corte accidental en el personal dar aviso según norm as IIH de
la institución.
Medidas para evitar contam inación de m ucosa p o r RCP

• En áreas donde es predecible realizar maniobras de resucitación, usar m ascarillas
protectoras faciales, bolsas de resucitación con bolsas auto infla ble s (Am bú) u otros
dispositivos de ventilación com o alternativa al m étodo de resucitación boca a boca o
boca a tubo.
Medidas para transporte de m uestras de sangre, secreciones , excreciones y/o fluidos

corporales
• Transportar en cajas resistentes, de acrílico con tapa u otros.
• Todos los frascos deben ser resistentes y tapados en form a segura (goma o tapa rosca).
Medidas de descontam inación de m aterial contam inado

• M aterial cortopunzante no desechable. Se debe m anejar con guantes de gom a grueso;
sum ergirlo para descontam inar y lavar según norm as de la institució n en agua tib ia y
detergente y luego enviar a esterilización.
• M aterial no cortopunzante no desechable. M anejarlo con guantes y lavar con agua
tib ia y detergente y luego enviar a esterilización.
• M aterial contam inado con flu id o s corporales que no se esterilice. M anejarlo según
Medidas para descontam inación de derrames y limpieza de superficies

• La lim pieza de derram es de sangre y/o flu id o s corporales, excreciones y secreciones se
debe realizar con guantes, en caso de derram es de poca cantidad lim p ia r con toalla de
papel y luego con desinfectante que se usa para la lim pieza de superficie; en los casos
de derram es de gran cantidad seguir norm as de la institución.
• M antener al alcance del personal la descripción de procedim ientos de lim pieza y des
infección de superficies, camas, cam illas, equipam iento de la unidad de paciente y
habitación, así com o otras superficies de uso frecuente.
Medidas para disposición de ropa

• Realizar la disposición y elim inación de la ropa sucia utilizada durante la atención de
los pacientes, en bolsas plásticas cerradas. El transporte y procesam iento se realizará
sin co n ta m in a r el am biente y según norm as de la institución.
• M a nipular la ropa sin agitar para evitar aerosoles o disem inación de m icroorganis
mos.
Medidas para elim inación de basuras y desechos contam inados

• Toda la basura debe elim inarse en recipientes con bolsa plástica y cerrados, el retiro y
transporte debe considerar no co n ta m in a r el am biente y realizarse según norm as de
la institución.
• Toda la basura elim inada a las cajas cortopunzante deben ser retiradas y procesadas,
evitando el riesgo de accidentes del personal de acuerdo a norm as de la institución.
• El m aterial de vidrio no contam inado (am pollas de ¿medicamentos, frascos y otros)
debe ser elim inado com o basura y debe quedar protegido en cajas rotuladas que seña
len que contiene "m aterial cortante no contam inado".
• Los apósitos de curaciones, secreciones con sangre, equipos de perfusión y tra ns
fusiones se deben e lim in a r en bolsas im perm eables y m anipularse con guantes de
seguridad.
• Toda pieza anatóm ica debe elim inarse en bolsa plástica, retirada y procesada evitando
el riesgo de accidentes del personal y contam inación del am biente, de acuerdo a nor
mas de la institución.
25
P re c a u c io n e s de a is la m ie n to b a s a d a s en la vía de tr a n s m is ió n
Se aplican a paciente con enferm edades infecciosas sospechosas o diagnosticadas, que
se pueden tra s m itir por el aire, gotitas o contacto. En estos casos a las m edidas de PE se
agregan m edidas específicas de acuerdo a la patología correspondiente.
Precauciones para transm isión por vía aérea

• Se requiere en pacientes que tienen o se sospecha afecciones que se transm iten a tra
vés del aire tales como, varicela, herpes zoster disem inado, saram pión o tuberculosis.
• Adem ás de las m edidas de las precauciones estándar, se requiere hospitalizar en ha
bitación individual con presión de aire negativa y m antener la puerta cerrada.
• Persona en edad fértil susceptible a varicela o saram pión de preferencia evitar que
entren en la habitación.
• El personal deberá usar m ascarilla de alta eficiencia para la atención del paciente.
• El ideal es no sacar al paciente fuera de la habitación, en caso de que sea necesario
colocar m ascarilla de alta e ficie n cia al paciente.
Precauciones para transm isión p o r gotitas

• Se requiere en pacientes con infecciones que-se pueden tra n s m itir a distancia m enor
de un m etro com o por ejem plo la enferm edad m eningocócica, difteria, infección inva
siva por Haemophilus influenzae, coqueluche, infección por Mycoplasma pneumonae,
infección por adenovirus, influenza, parotiditis o rubéola.
• Adem ás de las m edidas de precauciones estándar, el personal que atiende estos pa
cientes debe usar barrera protectora de la conjuntiva y m ucosas com o antiparras y/o
m ascarillas con visor u otra barrera equivalente, para acercarse a un m etro o menos
del paciente.
• No es necesaria habitación individual, si existe una separación de más de un m etro
con otro paciente y no se com parten objetos. Si se coloca en habitación individual la
puerta puede perm anecer abierta.
Precauciones para transm isión p o r contacto

• Se requiere en pacientes en que se sospecha o tiene el diagnóstico de una enferm edad
infecciosa tra n sm itid a por contacto directo (piel a piel) o indirecto por contacto con
objetos o superficies en el am biente que rodea al paciente; por ejem plo Clostridium
difficile, virus respiratorio sincicial. herpes sim ples neonatal, rotavirus, pacientes c o lo
nizados o infectados con m icroorganism os m ultirresistentes.
• Adem ás de las m edidas de precauciones estándar el personal que atiende estos pa
cientes debe usar guantes y delantal para el contacto con los pacientes y los objetos y
superficies que lo rodean.
• De preferencia habitación individual o cohorte.
• El transporte fuera de la habitación debe ser restringido a lo estrictam ente indispensa
ble y evitar que tenga contacto con otro paciente o entorno.
26
Medición de signos vitales
Es la cuantificación de los signos que reflejan el estado fisiológico y el funciona

miento de los órganos vitales del organismo. Ellos son: temperatura (axilar, inguinal,
bucal y rectal); pulso (periférico y central); respiración; presión arterial y el dolor.
Valoración
• D eterm ine grado de conocim iento de la persona acerca de los procedim ientos de con
trol de signos vitales.
• Evalúe estado clínico de la persona que pueda lim ita r la m edición de los signos vita
les.
• Valore los factores que influyen en las variaciones de los signos vitales tales com o
edad. sexo, ejercicio, horm onas, tem peratura am biental, m edicam entos y flu ctu a ció n
horaria diurna y nocturna.
Plan y objetivos
• Evaluar el estado hem odinám ico de la persona.
• M antener registro g rá fico de los signos vitales en los form u la rio s correspondientes.
• Reconocer y co m u n ica r los cam bios en los signos vitales que necesitan atención mé
dica y/o de enferm ería inm ediata.
M e d ic ió n de te m p e r a tu r a a x ila r
Es la valoración de la tem peratura corporal a través de un instrum ento de medida, el te r
m óm etro de m ercurio de bulbo alargado que se apoya en el pliegue axilar (Figura 1-1).
Evite co n tro la r la tem peratura por esta vía a pacientes caquécticos, con lesiones de la piel
en la zona y abundante vello axilar.
f t 11 I I 1 ( I I I I | 1 1 : I | 1 1 1 1 {.LI I I I I 1 1 1 | 1 I I I I I I I I I I 1 1 I [ l 1
V ' -L 34_________35_________36 37 38 ______
Termómetro axilar-inguinal-oral
| i i i i | i i i i | i i i i | n i i | i i i i | i n |
i i i i i | i i i i { i i i i } i u
g : 34 35 36_________37 38
Termómetro rectal
|i i i i |i i l i| |111 | li.l I |11 1I | 11 I 1111 l . l { ± l I I 11111 i L U

34 ‘ 35 36 37 38
Termómetro axilar-bucal
F i g u r a 1-1
Tres tipos de bulbos de termómetros (escala centígrada).
Equipo
Depósito con term óm etro de vidrio (axilar y/o rectal)
Depósito con tórulas de algodón
Depósito para desechos
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Asegura la identificación correcta del
Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha paciente.
clínica y/o brazalete y verifique indicación.
Explique el procedimiento a realizar al pacien Si las condiciones lo permiten.
te y familia. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
2. Lávese las manos. Precauciones estándar.
3. Asegúrese que el termómetro esté limpio. Se El sudor puede falsear los datos.
que la región axilar con tórulas de algodón.
4. Sacuda el termómetro hasta que marque me
nos de 35 °C.
5. Coloque el termómetro en la axila del paciente Asegúrese que el bulbo del termóme
y ubique la mano del lado correspondiente en tro tenga contacto con la piel.
el hombro contrario. Mantenga por 5 minutos.
6. Retire el termómetro tomándolo de la punta Si toca el bulbo, la temperatura de sus
(no del bulbo). Colóquelo a la altura de los ojos manos puede variar la temperatura
y lea la temperatura que marca. que marca el termómetro.
En caso de duda repita el procedimiento. En la axila la temperatura media es de
36,0°Ca37,0°C.
7. Cubra al paciente y déjelo cómodo. Confirme que se siente bien.
8. Lave el termómetro con agua corriente y jabón, El agua caliente puede dañar el termó
séquelo y guárdelo en depósito para termóme metro.
tros. Elimine lo que corresponde. Según normas de IIH de la institu
ción.
9. Lávese las manos.
10. Registre en formulario de enfermería el valor O en ficha electrónica según la insti
de la temperatura y en el gráfico de signos vi tución.
tales dibuje la curva con lápiz rojo y línea con
tinua.
M e d ic ió n de te m p e r a tu r a in g u in a l
Es la m edición de la tem peratura (T°) corporal en la zona del pliegue inguinal, m ediante
un term óm etro de m ercurio.
Equipo. El m ism o utilizado para tem peratura axilar.

• Guantes no estériles
Repita los pasos del 1 al 2 de temperatura axi
lar.
3. Colóquese guantes y sacuda el termómetro
hasta que marque menos de 35 °C.
4. Seque la región inguinal con tórula de algo
dón.
5. Coloque el termómetro en la ingle del paciente
y flecte el muslo sobre la otra pierna. Manten
ga por 5 minutos.
6. Retire el termómetro tomándolo de la punta Si toca el bulbo, la temperatura de sus
(no del bulbo), póngalo a la altura de sus ojos manos puede variar la temperatura
y lea la temperatura. En caso de duda, repita el que marque el termómetro.
procedimiento.
7. Cubra al paciente y déjelo cómodo. Confirme que el paciente se siente
bien.
8. Lave el termómetro con agua corriente y jabón, El agua caliente puede dañar el term ó
séquelo y guárdelo en depósito para termóme metro.
tros. Según normas de IIH de la institu
ción.
9. Retírese los guantes y lávese las manos.
10. Registre en formulario de enfermería el valor O en ficha electrónica según la insti
de la temperatura y en el gráfico de signos vi tución.
tales dibuje la curva con lápiz rojo y línea con
tinua.
M e d ic ió n de te m p e r a tu r a b u c a l
Es la m edición de la tem peratura corporal a través de”un term óm etro de m ercurio con
bulbo alargado que se coloca en contacto con la m ucosa bucal.
No se debe co n tro la r la tem peratura corporal por esta vía a personas inconscientes, de
lirantes o enferm os m entales por el riesgo de rom per el term óm etro y dañar la m ucosa
bucal.
Equipo. El m ism o utilizado para tem peratura axilar.

1. Reúna el equipo y llévelo al lado de la persona. Asegura la identificación correcta del
clínica y/o brazalete y verifique la indicación
médica.
2. Explíquele a la persona el procedimiento a rea Si las condiciones del paciente lo per
lizar. miten.
Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
Si la persona acaba de comer, beber o
fumar, mida la temperatura 30 minu
tos más tarde.
3. Lávese las manos y coloqúese los guantes Disminuye riesgo de infección.
nos de 35,5 °C.
5. Coloque el bulbo del termómetro bajo la len Indique a la persona que no muerda el
gua, pídale al paciente que junte los labios termómetro ni lo apriete en exceso.
para sostenerlo. Déjelo durante 3 minutos.
6. Retire el termómetro, límpielo con tórulas de Tómelo de la punta y no del bulbo.
algodón, póngalo a la altura de sus ojos y lea
En caso de duda repita el procedi
la temperatura.
miento. La temperatura normal de la
boca es entre 36,7 y 37 °C.
7. Lávelo con agua corriente y jabón, séquelo y Según normas de IIH de la institu
guárdelo en depósito para termómetro. ción.
9. Registre el valor de la temperatura en formula O en ficha electrónica según la insti
rio de enfermería y en gráfico de signos vitales tución.
dibuje la curva con lápiz rojo y con línea conti
nua.
M e d ic ió n de te m p e r a tu r a re c ta l
Es la m edición de la tem peratura corporal a través de un term óm etro de m ercurio con

bulbo redondo, vástago ancho y aplanado que se introduce en el recto (Figura 1-1).
Este procedim iento se realiza con indicación y para diagnóstico diferencial.
*
Equipo
• Term óm etro de vidrio con bulbo rectal
• Depósito con tórula con vaselina
• Papel higiénico
• Tórulas con alcohol al 70%
• Depósito para desechos
30
1. Reúna el equipo y llévelo al lado de la persona. Asegura la identificación correcta del
Identifíquelo verbalmente o leyendo su nom paciente.
bre en la ficha clínica y/o brazalete. Utilice termómetro rectal.
El termómetro debe ser de uso perso
nal.
2. Explique el procedimiento a realizar al pacien Disminuye la ansiedad y temor ya que
te y familia. puede ser molesto en personas adul
tas.
3. Lávese las manos y coloqúese guantes. Precauciones estándar.
nos de 35,5 °C.
5. Lubrique el bulbo del termómetro con vaselina Un lubricante disminuye la fricción y
líquida. facilita la inserción.
6. Pídale a la persona que se ponga en posición La temperatura media normal en recto
Sims, izquierda o derecha, separe los glúteos es de 37,5 °C.
con su mano izquierda de modo que pueda Mantenga la privacidad del paciente.
ver el esfínter anal e introduzca el termómetro
suavemente unos 3 cm. Manténgalo durante 3
minutos.
7. Retire el termómetro y limpie la región anal Tómelo de la punta y no del bulbo, en
con papel higiénico. caso de duda repita el procedimiento.
8. Limpie el termómetro con tórula de algodón,
póngalo a la altura de sus ojos y lea la tempe
ratura que marca.
9. Lave el termómetro con agua corriente y jabón, El agua caliente puede dañar el termó
séquelo. metro.
10. Retírese los guantes.
Limpie el termómetro con una tórula con alco Según normas de IIH de la institu
hol y guárdelo en el recipiente de termómetros ción.
del paciente.
12. Registre el valor de la temperatura en formula O en ficha electrónica según la insti
rio de enfermería y en gráfico de signos vitales tución.
dibuje la curva con lápiz rojo y con línea pun
teada.
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir ú r g ic a
Evaluación
• Se lavó las m anos antes y después de realizar el procedim iento.

• Explicó el procedim iento al paciente y fam ilia.
• Bajó el te rm ó m etro hasta menos de 35 °C.
• Verificó la existencia de contraindicaciones.
Axilar
- Secó la región axilar con tórulas de algodón antes
de colocar el term óm etro.
- Colocó el term óm etro con el bulbo en la axila y ubicó
la m ano del paciente en el hom bro contrario.
- M antuvo el te rm ó m etro 5 m inutos.
In g u in a l
- Se colocó guantes no estériles.
- Secó la región inguinal con tórula de algodón antes
de colocar el term óm etro.
- Colocó el term óm etro en el pliegue inguinal y fle ctó
el m uslo sobre la otra pierna.
- M antuvo el te rm ó m etro 5 m inutos.
Bucal
- Verificó estado de conciencia del paciente.
- M antuvo el term óm etro por 3 m inutos.
- Colocó el bulbo del term óm etro bajo la lengua.
Rectal
- Verificó indicación de la técnica.
- Se puso guantes no estériles.
- Colocó al paciente en posición de Sims.
- Lubricó el term óm etro con vaselina.
- Usó term óm etro rectal.
- M antuvo el term óm etro en la región anal por 3 m inutos.
• Retiró el term óm etro tom ándolo de la punta, no del bulbo

y lo puso a la altura de sus ojos para leer la tem peratura.
• Lavó el term óm etro con agua y jabón; o aplicó norm as
de IIH de la institución.
• Registró en fo rm u la rio de enferm ería y en el gráfico
de signos vitales con lápiz rojo.
Otros instrum entos de m edición de tem p eratura

Hay otros instrum entos en que las cifras de la tem peratura aparecen en pantallas electró
nicas. son fáciles de leer, se m inim izan la m olestias del paciente y dem oran sólo segun
dos para dar el resultado. No son más exactos que los term óm etros de m ercurio y a veces
:¡ene m ayor costo.
Entre ellos están:
Sensor de m em brana tim pánica. Es un aparato electrónico, que se coloca en el canal

auditivo del paciente y da una señal en pantalla en pocos segundos cuando está lista la
tem peratura máxima.
Termómetro electrónico. De uso ideal en pediatría. Es una unidad con pantalla y sondas
de m edición diferentes para uso axilar, rectal o bucal. También dan la cifra en pocos se
gundos.
Termómetro desechable. Es una tira que cam bia de color según la tem peratura se coloca
en la frente o abdom en del paciente. Sirve más bien de screening, siendo más exactos los
de m ercurio y electrónicos.
M e d ic ió n de p u ls o p e rifé ric o
Es el procedim iento que perm ite c u a n tific a r la frecuencia y características del im pulso
cardíaco del flu jo sanguíneo periférico. Se m ide m ediante la palpación de una arteria
periférica durante 1 m inuto.
Equipo
• Reloj con segundero
Identifíquelo verbalmente, leyendo su nombre paciente.
en la ficha y/o brazalete.
2. Explíquele el procedimiento. Si las condiciones del paciente lo per
miten.
colaboración.
3. Verifique factores que pueden alterar la medi La frecuencia puede alterarse con
ción. el ejerpicio. la ansiedad, el dolor y el
cambio postural.
5. Ubique de preferencia la arteria radial, en la El dedo pulgar tiene pulsación propia.
zona de la muñeca, apoye sus dedos índice,
medio y anular a lo largo de ésta y presione
suavemente (Figura 1-2).
Puede utilizar otros puntos de palpación del
pulso periférico (Figura 1-3).
| 33
6. Contabilice el número de pulsaciones en 60 Se debe dejar transcurrir el tiempo

segundos, identifique ritmo, tensión y llene. suficiente para encontrar irregulari
Si el pulso es irregular reconozca el patrón. dades en la frecuencia del pulso. El
rango normal es de 60 a 100 latidos
por minuto.
8. Registre frecuencia y características (ritmo y O en ficha electrónica según la insti
volumen) del pulso en formulario de enferme tución.
ría y en gráfica de signos vitales dibuje con lí
nea continua y lápiz azul.
Evaluación
Sí No NC
• Se lavó las m anos antes del procedim iento.
• Explicó procedim iento al paciente.
• U bicó la arteria más accesible.
• U tilizó los dedos índice, m edio y anular.
• Contabilizó el núm ero de pulsaciones en 60 segundos.
• Registró frecuencia y características del pulso.
• Se lavó las m anos después del procedim iento.
• Registró en el g rá fico de signos vitales y form ulario de
enferm ería con lápiz azul.
F ig u r a 1-2
Medición de pulso periférico.
F ig u r a 1-3
Otros sitios de palpación del pulso periférico.
O x im e tría d e p u ls o
Es un m étodo no invasivo de m edición de la saturación de oxígeno (S p05) m ediante la
aplicación de una sonda con un diodo em isor de luz conectado a un oxím etro (Figura
1-4).
Mide las porciones de luz absorbidas y/o transm itidas por parte de la hem oglobina.
Valoración
• Valore patrón respiratorio del paciente.
• Identifique las posibles causas de las alteraciones de la saturación de oxígeno tales
com o problem as respiratorios, sedación, tra u m atism o de la pared torácica y otros.
• Valore signos y síntom as de una anorm al saturación de O com o cianosis, irritabilidad,
patrón respiratorio anorm al, bajo nivel de conciencia y otros.
35
F ig u r a 1-4
Oxímetro de pulso.
• Valore las zonas de colocación de la sonda del sensor (dedos de la mano, puente de la
nariz, pabellón auricular).
P la n ea m ien to y objetivos
• D etectar la necesidad de a d m in is tra c ió n de 0 2 adicional.
• M o n ito re a r la saturación de 0 2 de la persona y la respuesta a la oxigenoterapia.
• Lograr que la S p 0 2 de la persona perm anezca entre el 90% y el 100%.
Equipo
• O xím etro y pinza o c in ta con el sensor (Figuras 1-5 y 1-6)
• A ce to n a y algodón si es necesario
Identifíquelo verbalmente o con la ficha clínica paciente.
y verifique la indicación.
2. Explíquele el procedimiento al paciente y fami Si las condiciones del paciente lo per
lia. miten.
colaboración.
4. Coloque a la persona en posición cómoda.
• Si elige los dedos de las manos para colocar la No colocar en dedos hipotérmicos, la
pinza o cinta, apoye el antebrazo (Figura 1-5). vasoconstricción periférica altera la
S p 0 2.
- Si la persona tiene barniz de uñas retírelo con La capa de barniz absorbe la emisión de
acetona. luz alterando falsamente el resultado.
- Verifique el buen estado de la piel del pulpejo Verificar que esté libre de edema y le
del dedo que usará. siones de piel.
• Elija el pabellón auricular o el puente de la na
riz si la persona tiene una enfermedad vascu
lar periférica (Figura 1-6).
5. Fije la pinza o cinta en la zona elegida.
6. Encienda el equipo y observe en la pantalla la
onda del pulso y sonido audible.
7. Controle la frecuencia del pulso radial y/o api
cal. (Ver procedimientos de “medición pulso
periférico y pulso apical").
8. Correlacione la frecuencia del pulso radial o Deben ser equivalentes.
apical con la frecuencia del pulso que muestra
el oxímetro.
9. Lea la S p02 una vez que el pulso mostrado en Puede demorar algunos segundos.
la pantalla esté estabilizado y alcance la inten
sidad completa.
10. Si debe dejar la pinza o cinta instalada para Puede quedar instalada hasta 6 horas
una próxima medición controle cada 2 horas y en la misma zona, observándola para
rótela cada 4 horas. prevenir úlceras por presión.
11. Retire la pinza o cinta (si corresponde) apague
el oxímetro.
12. Deje cómodo al paciente. Confirme que el paciente se siente
bien.
13. Lávese las manos. Si usa sensores desechables elimíne
los.
14. Retire el equipo, limpie y guarde.
15. Registre los resultados en el formulario de en O en ficha electrónica según la insti
fermería: pulso y Sp02 encontrada y cantidad tución.
de 0 2 que recibe el paciente durante la medi
ción. nombre de la persona responsable, fecha
y hora.
F ig u r a 1-5
Ubicación de pinza con sensor en el dedo.
Ubicación ae pinza con sensor en pabellón auricular o puente nasal.
Educación
9 El propósito e im portancia del m onitoreo de la SpO .
- Los efectos del tabaco sobre la S p 0 2.
- Los signos de hipoxemia. com o cefalea, som nolencia, disnea, cianosis para dar aviso
al m édico o enfermera.
Evaluación
Sí No NC
• Explicó el procedim iento a la persona.
• Examinó la piel del lugar de colocación de la pinza o cinta
del sensor.
• Elim inó el barniz de uñas si era necesario.
• C ontroló y registró el pulso antes de m edir la SpO?.
• C ontroló la SpO, un vez que se m ostró en pantalla
la intensidad com pleta.
• Observó y registró el estado de la piel bajo la sonda o pinza
cada 2 horas.
• Registró cantidad de O que recibe el paciente, pulso y SpO
en fo rm u la rio de enfermería.
38
M e d ic ió n de p u ls o a p ic a l
Procedim iento que perm ite valorar la frecuencia y ritm o de la actividad cardíaca: se reali
za en la zona torácica en 1 m inuto.
Equipo
• Estetoscopio
• Depósito con tórulas con alcohol
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente, Asegura la identificación correcta del
identifíquelo verbalmente o con la ficha clínica paciente.
y/o brazalete.
2. Explíquele el procedimiento y verifique facto Si las condiciones lo permiten.
res que pueden alterar la medición. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
La frecuencia cardíaca puede alte
rarse con ejercicio, ansiedad, dolor y
cambio postural.
4. Limpie, usando tórula con alcohol, el diafrag
ma y los auriculares del estetoscopio.
5. Deje al paciente en posición decúbito dorsal y Con su mano temple previamente el
descubra el tórax, proteja la intimidad del pa diafragma del estetoscopio.
ciente.
6. Ubique un punto entre el cuarto a quinto es Esta ubicación favorece la ausculta
pacio intercostal y la línea media clavicular del ción de los ruidos cardíacos.
lado izquierdo y apoye el diafragma suavemen
te (Figura 1-7).
7. Contabilice los latidos cardíacos en 60 segun Valore frecuencia, ritmo e intensidad
dos y valore sus características. de los latidos.
8. En forma simultánea mida pulso periférico y Si hay diferencia en las frecuencias
compare, la frecuencia y el ritmo. notifique al médico.
9. Cubra al paciente, déjelo cómodo. Confirme que el paciente se siente
bien.
10. Limpie el estetoscopio y guárdelo. Según normas de IIH de la institu
ción.
12. Registre frecuencia y características de ambos O en ficha electrónica según la insti
pulsos en formulario de enfermería y gráfico tución.
de signos vitales:
• Pulso periférico: línea continua.
• Pulso central apical: línea punteada.
JUZ
• • - 3 5 DE ENFERMERIA MEDICOOUIRURGICA
F ig u r a 1-7
Medición de pulso central apical.
Evaluación
Sí No NC
• Explicó procedim iento al paciente.
• Desinfectó con alcohol el diafragm a y los auriculares
del estetoscopio.
Ubicó el punto entre 4t0 a 5t0 espacio intercostal y la línea media
clavicular del hem itórax izquierdo.
• Contabilizó el núm ero de latidos en 1 m inuto.
• Tomó pulso periférico sim ultáneam ente.
• Registró en fo rm u la rio de enferm ería y g rá fico de signos
vitales la frecuencia, características de pulso central
y pulso periférico y nom bre de la persona responsable.
M e d ic ió n de fr e c u e n c ia re s p ira to ria
Es el procedim iento que perm ite valorar la frecuencia y las características de la respira
ción de la persona en 1 m inuto.
Equipo
2. Acérquese al paciente. No le avise lo que va Si la persona está consciente del pro
a hacer. Es útil medir la frecuencia respirato cedimiento, puede producir cambios
ria inmediatamente después de controlar el voluntarios en la frecuencia.
pulso, aún con la punta de los dedos sobre la Los ejercicios alteran el patrón respi
muñeca del paciente. ratorio.
3. Contabilice las respiraciones en 60 segundos, Valore ritmo y amplitud de las respi
observando los movimientos del tórax y carac raciones. La frecuencia respiratoria
terísticas de la respiración. normal en el adulto es de 16 a 20 por
minuto.
5. Registre hora, fecha, ritmo, frecuencia y am O en ficha electrónica según la insti
plitud de la respiración en formulario de enfer tución.
mería y gráfico de signos vitales y nombre de
la persona responsable.
Evaluación
Sí No NC
• C ontroló la frecuencia respiratoria en 60 segundos.
• Observó características de la respiración.
• Registró en fo rm u la rio de enferm ería y g rá fico de signos
vitales: hora, características de la respiración y persona
responsable.
M e d ic ió n de p re s ió n a rte ria l
Es el procedim iento que perm ite c u a n tific a r la fuerza que ejerce la sangre en el interior
de las arterias, determ inando los parám etros de presión arterial a través de una técnica
indirecta.
Valoración
• D eterm ine el nivel de conocim iento del paciente sobre el procedim iento.
• Evalúe si el paciente conoce los valores de su presión arterial.
• D eterm ine patologías preexistentes del paciente, que influyan en el valor de la presión
arterial (obesidad, cardiopatías, hipertensión y otros).
Equipo
• E sfigm om anóm etro (preferentem ente de m ercurio)
• Estetoscopio
• Tórulas con alcohol
Identifíquele verbalmente leyendo en la ficha paciente.
clínica y/o brazalete.
2. Explíquele el procedimiento que va a realizar. Si las condiciones lo permiten.
Deje descansar 5 minutos y asegúrese que no Disminuye la ansiedad y favorece la
ha fumado ni ingerido café por lo menos en los colaboración.
30 minutos previos a la medición.
Estas condiciones modifican los valo
res de la presión.
4. Limpie el diafragma y auriculares del estetos Disminuye el riesgo de infecciones.
copio con una tórula con alcohol.
5. Acomode a la persona, sentada o acostada, Chequee que funcionen perfectamen
con el brazo a nivel del corazón, la palma de te la válvula, pera y conexiones. Que
la mano hacia arriba apoyado en la cama o no exista escape de aire.
mesa.
6. Ubique el manómetro a nivel de sus ojos lo su La buena posición del manómetro de
ficientemente cerca que permita leer la escala mercurio o aneroide evita lecturas fal
graduada. sas.
7. Descubra el brazo dejando libre 15 cm sobre el Si no puede usar la arteria braquial,
codo. Evite que la ropa comprima el brazo. puede medir la presión en arteria ra
Ubique la arteria braquial o humeral por palpa dial, colocando el brazalete en la parte
ción en la parte interna del brazo. media del antebrazo.
8. Coloque el mango del manómetro envolviendo No afirme el mango durante el proce

el brazo de modo que su borde inferior quede dimiento.
a 2,5 cm sobre el pliegue del codo (2 traveses
de dedos).
42
El mango estándar de adultos sirve oara bra Los tubos de conexión deben quedar
zos con una circunferencia de 26 a 33 cm. Si sobre el trayecto de la arteria bra-
la oersona tiene una circunferencia de brazo auial.
mayor o si el mango no cubre bien el brazo y
no disoone de un manguito de obeso, ubique
el mango estándar en el antebrazo y controle
en arteria radial.
9. Ubiaue el d u Is o en la arteria radial.
‘ 0. Determine el nivel máximo de insuflación:
colooue los dedos índice y medio sobre la ar
teria radial, insufle el mango del manómetro
en forma continua y rítmica hasta oue el oulso
desaoarezca (Dresión sistólica oaloatoria). Al
valor encontrado súmele 30 mmHg. Desinfle
totalmente el manguito.
¡ 1. EsDere 30 segundos antes de volver a inflar el
mango.
Colooue el diafragma del estetoscoDio sobre la La arteria se ubica por palpación en
arteria braouial, sin cubrirlo con el mango. el lado interno del brazo y pliegue del
Afírmelo suavemente con los dedos (Figura 1- codo.
8).
12. Colóouese los auriculares del estetoscopio.
Cierre la válvula de aire.
13. Insufle hasta el nivel máximo de insuflación. 30 mmHg por sobre el va lo r de la pre
sión s is tó lic a D alpatoria.
14. Suelte la válvula suavemente y haga descen Observe que el mercurio se desliza fá
der la columna de Hg a razón de 2 a 4 Hg por cilmente.
segundo.
15. A través del estetoscopio escuchará un primer Compruebe oue los ruidos son claros
ruido o latido, observe el nivel de la columna y no amortiguados, verifique la buena
de Hg. Esta cifra corresoonde a la oresión colocación de las aurículas del este
máxima o sistólica. toscooio en sus oídos: según el ángu
lo del conducto auditivo deben facili
tar la auscultación.
16. Siga escuchando los ruidos hasta el punto
donde se deja de oír éste con claridad o des
aparece. esta cifra corresoonde a la oresión
mínima o diastólica.
17. Si tiene duda reoita el orocedimiento dejando
descansar a la oersona durante 2 minutos.
18. Retire el estetoscooio del brazo, saaue el man
go. expulse el aire, enróllelo y guárdelo, cierre
la llave de paso de mercurio del esfigmomanó-
metro, asegurando oue todo el Hg hava queda
do en el reservorio.
43
19. Deje cómodo al paciente e infórmele su nivel Referir si corresponde a su institución

de presión arterial en términos sencillos. de salud o a su médico, en caso de
presión arterial elevada en 2 medicio
nes.
21. Retire el esfigmomanómetro. limpie y guarde
en lugar correspondiente.
22. Registre con lápiz azul en el formulario de en O en ficha electrónica según la insti
fermería: hora y valores de la presión arterial tución.
y el brazo donde se controló y nombre de per
sona responsable. Compárelo con mediciones
anteriores. Registre en gráfico de signos vita
les (Tabla 1-1).
1-8
F ig u r a
Medición de presión arterial.
T abla 1-1
C la s ific a c ió n de la p resió n a rte ria l en el a d u lto de 18 y m ás años
Categoría Sistólica (mmHg)______ Diastólica (mmHg)

Óptima < 120 y <80
Normal < 130 y < 85
co
o>
85-89
co
o
Normal-alta y
•
Hipertensión
Etapa 1 140-159 0 90-99
Etapa 2 160-179 0 100-109
Etapa 3 >180 0 >110
MINSAL. 2005.
Consideraciones
• Respecto al uso y m antención de esfigm om anóm etros digitales y aneroides:
- Se deben usar esfigm om anóm etros digitales (autom áticos o sem iautom áticos)
validados por la Advancement o f Medical Instrum entation o la British Hypertension
Society y que están docum entados en las Norm as para la tom a de Presión Arterial
del M inisterio de Salud.
- Éstos se deben revisar cada 6 meses, calibrándolos contra un esfigm om anóm etro
de m ercurio utilizando una llave en Y. No puede existir más de 4 m m H g de diferen
cia entre ellos.
- Sus desperfectos deben ser reparados en los servicios técnicos correspondientes.
- Los esfigmomanómetros aneroides se deben revisar cada 6 meses, calibrándolos
contra un esfigm om anóm etro de m ercurio utilizando una llave en Y. No puede exis
tir más de 4 m m H g de diferencia entre ellos.
- La calibración del aneroide puede ser realizada por un servicio técnico especializa
do.
• Respecto a la m antención de los esfigm om anóm etros de m ercurio, es decir, el control
de su estado y funcio na m ien to se debe realizar cada 6 meses y consiste en verificar:
- La indem nidad del tubo de vidrio.
- El nivel del m ercurio está en 0 (cero).
- Los núm eros perm itan fácil lectura.
- Las válvulas están funcionando correctam ente.
- La cám ara de goma, la pera de insuflación y los tubos de conexión no dejan esca
par aire.
Educación
A l paciente
• La im portancia que 5 m inutos antes de la m edición de la presión arterial debe descan
sar y 30 m inutos antes no fu m a r ni ingerir café.
45
• La im portancia ael autccuiaado en estilos de vida y de alim entación, especialm ente en

personas con factores de riesgo.
Evaluación
Sí No NC
• Se lavó las m anos antes de realizar el procedim iento.
• Dejó descansar a la persona 5 m inutos antes de controlar
la presión arterial.
• Verificó que la persona no fu m ó ni tom ó café en los 30 m inutos
previos a la m edición.
• Verificó buen fu n cio n a m ie n to del equipo.
• El m ango utilizado fue adecuado a circunferencia del brazo
de la persona.
• El m ango fue ubicado a 2.5 cm soore el pliegue del codo.
• C ontroló presión paipatoria.
• Inició la m edición en el nivel 0 del Hg, si corresponde.
• Insufló 30 m m H g soore presión paipatoria.
• El diafragm a oel estetoscopio no quedó bajo el mango.
• El m ango no fue afirm ado m ientras se insuflada.
• Se lavó las m anos después de realizar el procedim iento.
• Registró hora y valor de presión arterial en fo rm u lario
de enferm ería y g rá fico de signos vitales.
M e d ic ió n d e s ig n o s v ita le s m e d ia n te m o n ito r
D eterm inación oe form a no invasiva y sim ultánea de la presión sanguínea sistólica y dias-
tólica. la presión arterial media, la frecuencia del pulso y el porcentaje de saturación de
oxígeno con m onitores para m edición de signos vitales (D inam ap*).
Equipo
• M o nito r de m edición de signos vitales (D in a m a p u) (Kiyura 1-9)
1. Reúna el equipo y llévelo a! lado úel paciente. Asegura la identificación correcta oel
Identitíquelo veroaimente o con la ficha clínica paciente.
y/o brazalete y verifique la indicación.
2. Expliquele el procedimiento que va a realizar. Si las condiciones del paciente lo per
Deje descansar 5 minutos y asegúrese que no miten.
ha fumado ni ingerido caté por lo menos en los Disminuye la ansieoad y favorece la
30 minutos previos a la medición. colaboración.
46
Estas condiciones modifican los valo

res de la presión.
4. Acomode a la persona, sentada o acostada, Puede utilizar también el tobillo.
con el brazo a nivel del corazón, la palma de la La arteria braquial o humeral se ubica
mano hacia arriba apoyado en la cama o mesa. por palpación en el lado interno del
Si no puede usar la arteria braquial. puede me brazo y pliegue del codo.
dir la presión en arteria radial, colocando el
mango en la parte media del antebrazo.
5. Conecte el extremo del tubo de aire ubicado en Asegúrese que el tubo no esté torcido
la parte frontal del monitor (Figura 1-9). ni comprimido.
Existen diferentes modelos de monitor
en el mercado. Lea el manual de ins
trucciones.
6. Palpe la arteria y coloque el mango del moni Coloque el mango a 2,5 cm del pliegue
tor, envolviendo el brazo, de modo que la arte del codo, sin apretar.
ria del paciente quede alineada con la flecha
del manguito marcada como "arteria".
7. Inicie la monitorización de modo manual, se Demora 40 segundos en mostrar las
gún las indicaciones de uso del monitor. cifras que presenta el paciente en la
pantalla del monitor.
8. Pulse el botón de Inicio/Parada PNI, el ciclo de Programe la frecuencia de medición
medición es automático y se detiene una vez de los parámetros según las condicio
completado (está programado para seguir mi nes del paciente.
diendo cada 5 minutos).
Durante el inflado del mango no se realiza la
medición del pulso ni saturometría de 0 2.
9. Se muestran en pantalla las presiones sistóli
ca. diástolica. media, el pulso y saturación de
O,
10. Para interrumpir el ciclo pulse nuevamente el Retire el equipo, si corresponde.
botón Inicio/Parada (PNI).
11. Deje cómodo al paciente e infórmele su nivel Confirme que el paciente se siente
de presión arterial en términos sencillos si su bien.
condición lo permite.
13. Registre con lápiz azul en el formulario de en O en ficha electrónica según la insti
fermería: hora y valores de pulso y de la presión tución.
arterial y el brazo donde se controló y nombre
de la persona responsable. Compárelo con
mediciones anteriores. Registre en gráfico de
signos vitales.
47
F ig u r a 1-9
Monitor de signos vitales.
Educación
A l paciente
• La necesidad que previo al control de su presión arterial debe descansar 5 m inutos, no
fu m a r ni ing e rir café 30 m inutos antes de la m edición.
• La im portancia del autocuidado en estilos de vida y de alim entación, especialm ente en
personas con factores de riesgo.
A l personal
• El m anejo y cuidado adecuado del equipo.
Evaluación
Sí No NC
• Dejó descansar a la persona 5 m inutos antes de contro lar
la presión arterial.
• Verificó que la persona no fu m ó ni tom ó café en los 30 m inutos
previos a la m edición.
• El m ango utilizado fue adecuado a la circunferencia del
brazo de la persona.
• El m ango fue ubicado a 2,5 cm sobre el pliegue del codo.
• La fle ch a “arteria ” del m ango coincide con el sitio de palpación
del pulso braquial.
• Registró hora, fecha y valores de los parám etros vitales
en fo rm u la rio de enferm ería y g rá fico de signos vitales.
Procedim ientos básicos generales
V a lo ra c ió n del d o lo r
Es la aplicación de parám etros, para evaluar la intensidad del dolor en una persona (que
corresponde al 5o signo vital).
El dolor es definido por la A sociación Internacional para el Estudio del Dolor (1980) com o
“ la experiencia sensorial y em ocional desagradable asociada a una lesión real o potencial
de un tejido", existiendo adem ás co n trib u ció n psicológica a la experiencia del dolor.
O bjetivos
• Valorar la intensidad y otras características del dolor en un paciente.
• B rindar inform ación y apoyo a la persona y a la fam ilia.
• Inform ar el resultado de la valoración al m édico o equipo de m anejo del d olo r de la
institución.
Equipo
• Escala de valoración usada en la institución.
1. Preséntese al paciente y pregunte amable y Escúchele atentamente.
cortésmente a la persona y/o familia, acerca de El paciente está muy sensible, con te
las características del dolor y cómo lo percibe. mor y angustia por esta situación.
3. Controle signos vitales en el paciente para ve Permite una valoración objetiva.
rificar cambios en los parámetros.
El dolor puede afectar signos vitales
tales como frecuencia cardíaca, pre
sión arterial y frecuencia respiratoria.
4. Indague acerca de los factores desencadenantes
del dolor como por ejemplo; la posición, la activi
dad. el tipo de comidas, presencia de náuseas y
vómitos, existencia de globo vesical y otros.
5. Busque manifestaciones de dolor como pre
sencia de sudoración, inquietud, postura, ta
quicardia, aumento presión arterial, alteracio
nes de la fascie del paciente y otros.
6. Objetivar la intensidad del dolor, aplicando una Ejemplo: EVA o escala numérica.
de las Escalas de Valoración del Dolor, utiliza
das en la institución o servicio.
7. Indague acerca de las acciones y/o posiciones
que alivien el dolor en la persona.
8. Informe al médico o equipo especialista los re Valore nuevamente el dolor en fre
sultados de la valoración en el paciente. cuencia según las condiciones del pa
9. Lávese las manos. ciente y su tratamiento.
10. Registre los resultados de la valoración en el Relacione estos resultados con las va
formulario de enfermería junto a otros signos loraciones anteriores.
vitales: fecha, hora y nombre de la persona res O en ficha electrónica según la insti
ponsable. tución.
Escalas de m e d ició n del d o lo r (adultos)

• Permiten evaluar el dolor de acuerdo con su intensidad y el grado de alivio experim en
tado con el tratam iento.
• La intensidad del dolor se m ide en reposo y en m ovim iento (dinám ico) por ejem plo
toser.
• Se utilizan varios tipos de escalas según las instituciones y los protocolos de los equi
pos de m anejo del dolor.
Consulta simple. Se pregunta a la persona que describa, ¿cómo es su dolor?
Escala numérica. Se le consulta a la persona ¿qué nota le pondría a su dolor? En una es
cala de 0 (nada de dolor) hasta 10 (el peor dolor que se pueda im aginar o el que ha tenido)
(Figura 1-10).
Escala visual análoga (EVA). Se utiliza un instrum ento parecido a una regla con un c u r
sor. que por un lado m uestra un achurado de color, que va de m enor a m ayor intensidad
y tam año, y por el otro una escala num érica (Figura 1-11). Se solicita a la persona que
identifique su dolor desplazando el cu rsor de la regla desde m enor a mayor tam año e in
tensidad del color (Cara A). Luego el evaluador m ira por el reverso de la regla e identifica
el rango que corresponde (Cara B).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausencia Dolor Dolor Dolor

dolor leve moderado severo
F ig u r a 1 -1 0
Escala num érica.
Cara A
Los rangos son: 0 = ausencia de dolor

1a3 = dolor leve
4a6 = dolor moderado
7 a 10 = dolor severo
F ig u r a 1-11
Escala visu a l a n á lo g a (EVA).
50
Proceoimientos oasicos generales
C onsideraciones
• C ualquier dolor evaluaoo en rango mayor a cero necesita tratam iento. De la prontitud
y las m edioas que se adopten para su m anejo dependerán el alivio y satisfacción de la
persona.
• laeaim ente caaa institució n deoeria determ inar el tipo de escaía que se aplicará a to
dos los pacientes para la vaioracion de! dolor; esto fa cilita la capacitación del personal,
la investigación y la optim ización de los protocolos de m anejo del dolor por parte de los
especialistas.
Clasificación del dolor

Según el tipo de dolor
• Dolor visceral: dolor tip o cólico, difícil de localizar, irradiado e intenso, por ejem plo:
cólico intestinal.
• Dolor som ático: localizaoo. profundo, por ejem plo: dolor óseo y de partes olandas.
• Dolor neuropático: d e fin ido corno quem adura o electricidad, difícil de tra ta r y localizar,
por ejem plo: lum oociática.
Según duración
• Dolor ayudo: es oe com ienzo brusco, causado por un tra u m a tism o o una enferm edad
sistém ica y su duración es variable.
• Dolor crónico: tiene más de 6 meses oe evolución, existen 2 tipos:
- No m aligno: no responde de manera aoecuada al tratam iento, por ejem plo: a rtri
tis.
- M aligno: d olo r asociaoo a una enferm edad term inal progresiva, por ejem plo: cán
cer.
Según la intensidad
• Dolor leve: generalm ente no lim ita la actividad de la persona.
• Dolor mooeraoo: interfiere en form a m oderada en la actividad oe la persona, por ejem
plo: respirar superficialm ente, evitar toser, insom nio, pueoe provocar náuseas y vóm i
tos y otros.
• Dolor severo: interfiere en form a significativa en la activioad de la persona, por ejem
plo: levantarse, posición viciosa, co ntra ctura generalizada y otros.
Según la localización
• Dolor localizado: lim itado a la estructura inflam ada o lesionada.
• Dolor difuso o propagado: es aquél que se siente en estructuras sanas com o resultado
de la lesión en otras estructuras vecinas (cálculo renal, lum bociática).
P r o c e d im ie n t o s d e e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir u r g ic a
C u id a d o s de e n fe rm e ría en el m a n e jo del d o lo r
Son las m edidas de enferm ería proporcionadas para aliviar el dolor de las personas.
Valoración
• Valore la necesidad de cuidados para el alivio del dolor de acuerdo a resultados de
aplicación de escala o instrum ento de valoración.
• Identifique las condiciones generales y cognitivas del paciente y si es o no portador de
patologías crónicas, alergias, alteración de la coagulación y otros.
• Valore los antecedentes del paciente en relación al tra ta m ien to farm acológico del do
lor.
• Valore los antecedentes del paciente en relación al tratam iento no farm acológico del
dolor.
• Infórm ese de los efectos adversos, contraindicaciones e interacciones de los fárm acos
a adm inistrar.
• C onfirm e las dosis, dilución, velocidad y vías de adm inistració n de los fárm acos.
• C o n trib u ir a la d ism in u ció n y/o a aliviar el d olo r m ediante el apoyo em ocional y té c n i
cas de relajación.
• A d m in istra r los fárm acos indicados por el médico, respetando los 5 correctos.
• Evaluar los efectos de la terapia utilizada y el grado de alivio del dolor.
Equipo. Según tipo de tratam iento indicado.
1. Permanezca al lado del paciente luego de rea Lo tranquiliza y le da seguridad de
lizar la valoración. pronto alivio.
2. Aplique medidas de apoyo tales como: Proporcione un entorno cómodo y si
• Escucha activa. lencioso.
• Buscar en conjunto una posición que le alivie
el dolor.
• Aplicar masajes que podrían ser beneficiosos. Pedir al paciente que realice respira
ciones lentas y profundas y que relaje
todos los músculos.
• Enseñar técnica de respiración y otras. Ayuda a tranquilizar y relajarse.
3. Enseñe acciones que eviten el aumento del
dolor, por ejemplo: uso de faja, contención de
la zona operatoria con ambas manos al toser y
otras.
4. Administre medicamentos analgésicos según Respetando los 5 correctos.
dosis y vía (ver Capítulo 3: Administración de
medicamentos) e indicación médica, éstos
pueden ser:
52
• AINES = Analgésicos, antiinflamatorios, no

esferoidales
• Opiáceos
• Anestésicos locales
Ver: Consideraciones específicas a continua
ción.
5. Evalúe el alivio del dolor según el protocolo y Avise al médico el resultado de la eva
escala en uso en la institución. luación.
Según resultado continúe con medidas tera
péuticas.
6. Observe los efectos secundarios de la terapia Por ejemplo: Detectar signos de aler
utilizada. gia a medicamento.
7. Evalúe el estado de conciencia. En todo momento evalúe estos pará
Realice control de presión arterial, frecuencia metros si hay dolor porque pueden
respiratoria, frecuencia cardíaca, saturación modificar todos los indicadores.
de oxígeno (si se cuenta con monitor) otros.
8. Deje cómodo al paciente favoreciendo la posi Confirme que el paciente se siente
ción que evita y/o disminuye el dolor. bien.
10. Registre en formulario de enfermería: fecha y O en ficha electrónica según la insti
hora(s) de valoración del dolor según escala tución.
de la administración de medicamentos y tipo
de medidas de apoyo y nombre de persona res
ponsable.
Consideraciones
• En personas que han recibido opiáceos, evaluar además: nivel de sedación, presencia
de náuseas, vómitos, retención urinaria y depresión respiratoria.
• Conocer la vía de adm inistración y d ilu ción del fárm aco antagonista de los opiáceos.
• A d m in istra r lentam ente y con precauciones otros m edicam entos que de por sí produ
cen náuseas com o ciertos antibióticos (cefazolina, m etronidazol).
• En personas que han recibido anestésicos locales evaluar además:
- Signos de intoxicación (mareo, agitación, visión borrosa, som nolencia).
- Nivel de bloqueo m otor y sensitivo de la extrem idad.
- Valoración de la extrem idad en tem peratura, color y pulso.
• El sistem a de analgesia controlada por el paciente (PCA) es a dm inistrado por bom bas
especiales a través de vía endovenosa y vía peridural.
• En estas situaciones es necesario:
- A d m in istra r en form a p ro filá ctica oxígeno por bigotera.
t
- Reforzar educación en relación al sistem a y no lim ita r su uso.
- Evaluar y m antener la perm eabilidad del sistema.
- Tomar las preca ucion es en el m o m e n to del retiro del ca té te r (Deridural. fem oral y
otros) en personas que están recibiendo o recibirán anticoagulantes:
- Si se adm inistró m edicam ento anticoaqulante retirar el catéter desoués de 12 ho
ras.
- Si aún no se ha adm inistrado el anticoagulante retirar el catéter y a d m in istra r el
m edicam ento desoués de 2 horas de realizado el orocedim iento.
- A nte dudas o problem as co n ta cta r al m édico o eouioo del dolor según norm as
de la institución.
Educación
A la persona y fam ilia
• Las características del d olo r y m edidas de alivio com o técnicas de relajación y otras.
• Los efectos esperados y adversos de los m edicam entos oara oue inform e al eauipo de
salud que lo atiende.
• El m odo de control de bom bas si es necesario (PCA).
A l personal
• Las técnicas de apoyo y ayuda a la persona.
• Los efectos esoerados y adversos de los m edicam entos oara dar aviso inm ediato.
Evaluación
Sí No NC
V aloración del d o lo r
• Se lavó las m anos antes de la valoración.
• A plicó una escala de valoración del dolor según
protocolo institucional.
• Evaluó los signos vitales según orotocolo institucional.
• Registró los factores desencadenantes del dolor referidos
por el paciente.
• Registró los factores oue oroducen alivio del dolor referidos
por el paciente.
• Registró signos y síntom as de d olo r oue presenta el paciente.
• Se lavó las m anos después de la valoración.
• Registró fecha, hora de valoración y nom bre de la persona
resoonsable.
C uid ados oara el m aneio del d o lo r

• Se lavó las m anos antes de los cuidados.
• Realizó y registró los cuidados a otorgar de acuerdo
a la intensidad del d olo r de la oersona.
• Para la adm inistración de fárm acos se inform ó oreviam ente
de antecedentes m édicos e inexistencia de contraindicaciones
del paciente y los registros.
54
• Registró el tipo de apoyo psicológico entregado al paciente

durante el tratam iento.
• Registró aplicación y/o educación de m edidas com o
posición de alivio, técnicas de respiración y uso de elem entos
m ecánicos.
• Se lavó las m anos después de los cuidados.
• Evaluó y registró los signos vitales según protocolo institucional.
55
Control de peso
Es el procedimiento mediante el cual se determ ina el peso corporal de la persona

en una balanza.
Valoración
• Evalúe estado clín ico del paciente para colaborar en el procedim iento.
• Evalúe conocim iento del paciente y fa m ilia de su estado nutricional.
• Reconozca en el paciente las variaciones de su peso en relación a la patología, si c o
rresponde.
P la n e a m ie n to y o b je tiv o s
• Evaluar estado n utricio na l de la persona al ingreso y durante la hospitalización.
• D eterm inar peso exacto para dosificación de drogas, indicación de alim entación, de
m edios de contraste y otros.
• Evaluar el aum ento o d ism in u ció n de edemas presentados en algunas patologías es
pecíficas m ediante el control diario del peso.
• O btener un parám etro basal para control posterior.
Equipo
• Pesa o balanza
2. Lleve la pesa cerca del paciente. Identifíquelo Asegura la identificación correcta del
verbalmente, leyendo en la ficha clínica y/o paciente.
brazalete.
3. Calibre la pesa o balanza y póngale el seguro El control de peso diario debe hacerse
para fijarla. en ayunas, siempre a la misma hora y
con la misma ropa.
4. Explique al paciente el procedimiento a reali Si las condiciones lo permiten.
zar. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
5. Solicite y/o ayude al paciente a que se levan Si las condiciones lo permiten.
te.
6. Asegúrese que esté con camisa de dormir o La habitación debe estar temperada,
ropa liviana y sin zapatos. iluminada y confortable.
7. Coloque papel o toalla desechable sobre el Favoreciendo la comodidad e higiene
área en que pisará el paciente. del paciente.
8. Solicite al paciente que se suba a la pesa sin Velar por la seguridad del paciente du
apoyarse en ninguna parte. Quítele el seguro a rante la técnica.
la pesa.
56
r v -T . 2 ía perilla que indica kilos y la perilla que

zza gramos, hasta que no haya oscilación
: r :untero nivel respecto del puntero fijo (si
•cêsponde).
VC e peso exacto.
’‘ r t a oalanza y baje al paciente de la pesa. Confirme que el paciente se siente
i , :elo a acostarse y déjelo cómodo, si corres- bien.
oerde.
TL _2 .ese las manos.
S3 . e y lleve la pesa al lugar donde se guar Según normas de IIH de la institu
da. ción.
*- - r : stre el peso, fecha, hora y nombre de la 0 en ficha electrónica según la insti
,^'sona responsable en formulario de enfer* tución.
--rn'a con lápiz azul. Observe las variaciones
De oeso del paciente.
E-raiuación
Sí No NC
• Se avó las manos antes del procedimiento.
• Explicó el procedimiento al paciente. '
• Za bró la pesa previamente y la fijó.
• zesó al paciente con camisa y sin zapatos.
• •eló por la seguridad del paciente mientras lo pesaba.
• S es control diario, pesó a la persona en ayunas
con la misma ropa y en la misma pesa.
• Se avó las manos después del procedimiento. -
• -egistró el procedimiento y peso del paciente
en el formulario de enfermería. H
Medición de talla
Es el procedimiento mediante el cual se determina la estatura en centímetros de

una persona en bipedestación.
Valoración
• Valore estado clín ico del paciente para colaborar en el procedim iento.
• Evalúe conocim iento del paciente y fa m ilia de su talla.
• Reconozca en el paciente las variaciones de su talla en relación a la patología y etapa
del c ic lo vital que vive.
• Conocer la talla de la persona.
• D eterm inar talla exacta para ca lcu la r índice de masa corporal (IMC) para evaluar esta
do nutricional.
Equipo
• Tallímetro
1. Lleve al paciente cerca del tallímetro. si sus La habitación destinada al estudio
condiciones lo permiten. antropométrico debe ser temperada,
Lávese las manos. iluminada y confortable.
2. Explique al paciente el procedimiento a reali Disminuye la ansiedad y favorece la

zar señalando la importancia de permanecer colaboración.
en la posición que se le indique.
3. Asegúrese que esté con poca ropa y sin zapa Mantenga la privacidad de la persona
tos. y respete su pudor.
4. Coloque toalla de papel sobre el área en que Favoreciendo la comodidad e higiene
pisará la persona. del paciente.
5. El paciente debe apoyar los glúteos y la parte Velar por la seguridad del paciente du
alta de la espalda en la tabla vertical del tallí rante el procedimiento.
metro.
6. Solicite y/o ayude al paciente que se pare con
los talones juntos y apoyados en el tope poste
rior del tallímetro formando con el borde inter
no de los pies un ángulo de 60° aproximada
mente.
7. El paciente debe apoyar la cabeza en la tabla La persona que realiza el procedimien
vertical del tallímetro. los glúteos y la parte alta to guardará una distancia respetuosa
de la espalda y elevar el mentón, solicite que con el paciente.
se mantenga lo más recto posible para facilitar
la extensión completa de la columna vertebral,
mirando un punto fijo al frente.
58
Procedimientos óasicos generales
8. Pida al paciente que realice una inspiración

profunda sin levantar la planta de los pies y
manteniendo la posición oe la caoeza.
9. Los brazos deben estar colgando libremente a
ambos lados del cuerpo con las palmas de las
manos hacia los muslos.
10. Se desciende lentamente la plataforma ho Los instrumentos ae mediaa se mani
rizontal del tallímetro hasta contactar con la pulan con la mano derecha y se apli
cabeza de la persona, ejerciendo una presión can con suavidad sobre la cabeza.
para minimizar el efecto del pelo.
11. Fije la plataforma del tallímetro. solicite a la
persona que se retire de la tabla de medición y
lea los centímetros que marcó.
12. Ayúdelo a acostarse o a sentarse y déjelo có Confirme que el paciente se siente
modo. bien.
13. Ordene y guarde lo que corresponde.
15. Registre la talla, fecha, hora y nombre de la O en ficha electrónica según la insti
persona responsable en formulario de enfer tución.
mería.
Consideraciones. Otras m edidas antropom étricas basteas paia evaluar el estado n u tri
cional y riesgo cardiovascular son:
índice de masa corporal (IMC). Relaciona el peso/talla al cuauraüo. siendo un índice útil
de m edición de masa corporal relativa en adultos y sirve para determ inar soorepeso y
obesidad.
Circunferencia de cintura (CC). Con cinta m étrica rrietalica inextensible de 2 m de largo,

de 0.5 cm de aneno. se m ide en espiración en el punto m edio entre el reborde costal y la
cresta ilíaca, el resultado se obtiene en cm.
Circunferencia de cadera. Con cinta m étrica m etalica inextensible se realiza la m edición

a nivel de los trocánteres mayores, que en general, coinciae con la sínfísis pubiana. La
persona debe estar oe pie. con los glúteos relajados y los pies juntos.
índice cintura-cadera. Su fó rm u la es la siguiente: 1C - C = c irc u n te ie n c ia de la cin tu ra (en

cm) - circu nfe re ncia de la cadera (en cm).
Educación
• El estaao nutricional: sobrepeso o d é ficit de peso, indicación oe regim en a lim e n ticio
saludable y actividad tísica.
° La inform ación sooie riesgos cardiovasculares en personas con sobrepeso u obesi
dad.
Evaluación
Sí No NC
• Explicó el procedim iento al paciente.
• M idió al paciente con poca ropa y sin zapatos.
• Realizó la m edición en la posición más erguida posible
del paciente.
• Registró la talla de la persona, fecha, hora y nom bre de la
persona responsable en el fo rm u la rio de enfermería.
Bibliografía
- : 2 ndoña J, Burgos MG, M u r M. Riquelm e MI. Téc- Guideline for preventing the transm ission of m ycobac
" cas de procedim ientos de enferm ería. M anejo y teriu m tuberculosis in healthcare facilities. M M W R
.aloración del dolor. M anual de enfermería. Hospital 1994: 43(RR-13):1-1320. Recuperado en marzo 2005:
C ric o Universidad Católica Tomo III. Santiago: Fa- www.cdc.gov.com
:i> :ad de M edicina de la P ontificia Universidad Ca Hospital U niversitario Reina Sofía. M anual de proto
tólica de Chile. 2005. colos y procedim ientos generales de enfermería.
r : . :e JM. It is tim e fo r action: Im proving hand hygiene Barcelona: Hospital U niversitario Reina Sofía. 2003.
- hospitals. Ann Intern Med 1999:130:153. Recuperado en agosto 2005: w w w .juntadeandalucia.
r c . :e. JM. Using alcohol for hand antisepsis. Infection es/servicioan da luzd esa lud /h rs/en fe rm eria2 00 3/pu-
Control Hospital Epidem iol 2000:21. blicaiones/m anual_protocolos.pdf
5 'jn n e r LS. Suddhart DS. Sm eltzer Bare. Enferme- Kosier B, Erb G. Blais K. Young JJ.Tempe SJ. Cons
- 2 m édico-quirúrgica. Volumen II. México: Editorial tantes vitales. En: Kosier B. Erb G. Blais K. Young
McGraw-Hill Interam ericana. 2000: 2127-30. JJ.Tempe SJ. Técnicas en enferm ería clínica. 4!a
Ii'a w a y DL. Osenbach RK. Pain is the fifth vital sign: ed. M adrid: Editorial M acGraw-Hill Interam ericana.
"h e role of prim ary care in pain m anagem ent. Hun- 1999:11(10):174-202.
•■r-gton. Virginia. USA: Live Web Conference. 2003. M inisterio de Salud. Guía clínica examen de m edicina
November 19. preventiva. 1ra ed. Santiago: MINSAL. 2005.
: r ' *srs for Disease Control and Prevention (CDC). Gui- M inisterio de Salud. Guía hipertensión arterial prim aria
:-r ne for in health care personnel. Am J linfect Con- o esencial en personas de 15 años y más. 1 ed. San
*rc! 1998: 26:289-354. En: http://w w w .cdc.gov/ tiago: MINSAL. 2005.
I ra te rs for Disease Control and Prevention (CDC). Gui- M inisterio de Salud. Recom endaciones y actualización
:e ne for isolation precautions. A m J linfect Control de la norm ativa de aislam iento de pacientes del pro
*996:24:24-52. gram a de infecciones intrahospitalarias. C ircular N°
: 'rv e rría E. M anejo del dolor en prevención de com- 46. Santiago. Chile: MINSAL. 1998. Recuperado en
: caciones. Programa de m anejo del dolor. Clínica abril 2005: www.minsal.gov.cl
_as Condes. Santiago, Chile: Conferencia en Med- Penagos S. Control de signos vitales. Guías de urgen
*ave. 2004: 5. cia enfermería. Federación Panamericana de Asocia
i rv.m a A. M cConnell. Realización de una pulsioxime- ciones de Facultades y Escuelas de M edicina. Recu
•' 2 . lo que debe y no debe hacer. N ursing 2000:47. perado en mayo 2005: www.fepafem pafam s.org
: :2 A. Ruiz CG, Jim enao I. Control de infecciones intra Potter P Enfermería clínica: Técnicas y procedim ien
icsp ita la ria s. productos farm acéuticos y norm as de tos. M adrid: Editorial H arcourt Brace-Mosby. 2003:
"a n s fu s ió n 2004-2007. Santiago: Editorial Hospital 10:241-86.
C' nico de la Universidad de Chile. 2004. Recuperado Public Health Agency Of CANADA (PHAC). Routine
en agosto 2005: w w w .redclinica.cl/htm /guia_exigen- practices and additional precautions for preventing
c¡a/htm the transm ission of infection in health care. Infection
I-.c e lin e fo r isolation precautions in hospitals. Infect control guidelines. Canada C om m unicable Disease
lo n tro l Hospital Epidem iologic 1996: 17:53-80: and Report 1999: 2554. En: http://w w w .hc-sc.gc.ca/
- n J Infect C ontrol 1996: 24:24-52. Recuperado en Ruiz RM. Urzainqui O. Eficacia del lavado de m anos
~~arzo 2005: www.cdc.gov.com con solución de base alcohólica versus el lavado de
}_ aeline fo r isolation precautions in hospitals. S tan m anos con jabón antiséptico, estudio clínico con tro
dard precaution, conta ct precautions, droplets pre- lado y aleatorio. Enfermería Global 2005:6. Revisión y
a jtio n s , airborne precautions 1996. Recuperado en reseñas (ISSN-1695-6141). En: w w w .um .es/giobal/
J io 2006: www.cdc.gov.com Soule MB. Hand-hygiene for infection prevention and
deline for hand hygiene in health-care settings: control: Yesterday, today and tom orrow. Presentación
-ecom m e nda tion s of the Healhcare Infection Con en: 2nd Decennial Conference on Hospital Infections.
trol Practice Advisory C om m ittee and the HICPAC/ Santiago. Chile. 2003.
S h EA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. The
Centers fo r Disease Control. M orbity and M ortality
• eekly Report 2002: 51 (RR16):1 -44. Recuperado en
^ a rz o 2005: www.cdc.gov.com
c a p ítu lo 2
C u id a d o s
d e la piel
Cuidados de la piel
Prevención de úlceras por presión
Son actividades destinadas a evitar lesiones que aparecen en los tejidos blandos a
causa de presión, fricción y/o cizallam iento (pellizcamiento).
Un alto porcentaje de los pacientes hospitalizados tiene riesgo de desarrollar úlce
ras por presión (UPP), por lo que en todo servicio existe un protocolo de prevención
de UPP que establece guías de cuidado según el riesgo pesquisado.
Las UPP son un indicador de calidad de la atención de enfermería.
V aloración
• Valore continuamente el estado de la piel del paciente, observando especialmente las
zonas de presión. Busque zonas enrojecidas y/o dolorosas.
• Identifique factores de riesgo para desarrollar úlceras por presión que presente el pa
ciente tales como:
Fisiopatológicos
- Dismovilidad
- Malas condiciones del estado general
- Alteraciones neurológicas
- Pérdida de sensibilidad
- Alteraciones respiratorias
- Alteración de conciencia
- Alteraciones nutricionales: enflaquecimiento, obesidad
- Alteraciones vasculares periféricas
- Problemas traumatológicos u ortopédicos
- Incontinencia
- Cáncer
- Diabetes
Derivados del tratamiento
- Inmovilización impuesta
- Sedación
- Yesos
- Tracción
- Férulas
- Órtesis
- Sondas y drenes
- Mascarillas de oxígeno
- Drogas vasoactivas
- Fármacos inmunosupresores
P R O C E D IM IE N TO S DE ENFERMERIA M EDICOOUIRURGICA
Del desarrollo
- Ser anciano
- Recién nacido
- Lactante
Del entorno
- Falta de im plem entos
- Falta de capacitación
- Falta de acciones efectivas
- Falta de educación de autocuidado
A plique al paciente escalas de valoración del riesgo a desarrollar UPR com o la escala de
Norton (Tabla 2-1), Braden (Tabla 2-2) u otra y revalore el riesgo según protocolo de su
institución.
• M antener la integridad de la piel del paciente.
• Id e n tifica r factores de riesgo individual y establecer un plan de cuidados que responda
a los factores de riesgo identificados en el paciente.
• Pesquisar oportunam ente áreas enrojecidas o dolorosas.
• O btener la participación del paciente y fa m ilia en la prevención de las UPP.
• Educar a la fa m ilia y al paciente con riesgo, sobre la prevención de las úlceras por
presión.
• Educar al personal de enferm ería sobre los cuidados y protocolos de la institució n para
prevenir las UPR
• M edir los resultados de la prevención de las UPP a través de los registros del proce
so.
E q u ip o
• Pechera plástica
• Loción hum ectante
• M oltoprén o espum a (con ondulaciones)
• Vendas de algodón, vendas de m oltoprén (de 2 a 3 m m de espesor)
• Protectores com erciales, apropiados
• Apósitos protectores (transparentes, hidrocoloides u otros)
• Ropa de cam a si es necesario
• Otros com o alm ohadas, cojines, férulas (según las condiciones del paciente)
• Colchón de baja presión, si el paciente tiene m ediano o alto riesgo
66
Cuidados de la piel
T abla 2 -1
Escala de N orton
Estado físico Estado mental Actividad Movilidad Continencia (vesical,

intestinal o ambas)
Bueno Alerta Camina solo Completa No hay
4 4 4 4 4
Regular Apático Camina con ayuda Ligera limitación Ocasional
(< 2 c/24 h)
3 3 3 3 3
Malo Confuso Sentado en silla Muy limitado Por regla general
(> 2 c/24 h)
2 2 2 2 2
Muy malo Estupor Permanece en cama Inmóvil Siempre
1 1 1 1 1
• 2 puntuación de 14 o inferior riesgo de úlceras por presión: una puntuación por debajo de 12 indica alto riesgo.
W 2 • ma puntuación = 20; Mínima puntuación = 5: Alto nesgo de presentar úlceras por decúbito = 12 o inferior
' — ada de: Hess CT. Nurse’s clinical guide: Wound care. 3 " ed. Springhouse. PA: Sprmghouse Corporation. 2
T abla 2 -2
Escala de Braden
Percepción Humedad Actividad Movilidad Nutrición Fricción y

sensorial rozamiento
Sin deterioro Raramente Anda con Sin limitaciones Excelente Sin problemas
•
húmedo frecuencia aparentes

4 4 4 4 4 3
ligeramente Ocasionalmente Anda Ligeramente Adecuada Problema
limitada húmedo ocasionalmente limitado potencial
3 3 3 3 3 2
Muy limitada Húmedo Sentado en la Muy limitado Probablemente Existe problema
silla inadecuada
2 2 2 2 2 1
Completamente Constantemente Encamado Inmóvil Muy mala
limitada húmedo
1 1 1 1 1
: Dre al paciente en cada categoría, asignándole una puntuación: después sume todas las puntuaciones.
2 puntuación de 16 o inferior se considera como alto nesgo de desarrollar una úlcera por presión
' ".ada de: Hess CT Nurse's clinical guide: Wound care. 3 " ed Springhouse. PA: Springhouse Corporation. 2000.
67
1. Reúna al equipo y llévelo al lado del paciente. Asegura la identificación correcta del
clínica y/o brazalete y verifique la indicación y Si sus condiciones lo permiten.
explíquele el procedimiento que va a realizar. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
2. Lávese las manos y póngase guantes no estéri Precauciones estándar.
les.
3. Observe si las sábanas y sabanillas se encuen La sabanilla facilita los cambios de po
tran limpias, secas y estiradas. sición, evita la fricción y el roce con la
sábana.
4. Observe los sitios de presión especialmente Si el enrojecimiento persiste por más
sobre prominencias óseas (Figura 2*1) en bus de 30 minutos se considera una úlcera
ca de enrojecimiento, ampollas o hematomas, Grado I (Tabla 2-4). Toda zona enroje
proteja dichas zonas evitando la presión y roce. cida o erosionada debe ser registrada
Contrólelas frecuentemente. y comenzar inmediatamente con cui
dados especiales.
5. Lubrique la piel, con la loción humectante, en En zonas enrojecidas el masaje au
forma muy suave en las zonas de presión, la menta la lesión de la piel. Sólo lubri
piel no debe quedar húmeda, asegure su com que, nunca utilice lociones con alco
pleta absorción. No realice masaje. hol.
Se ha demostrado la efectividad de
los ácidos grasos hiperoxigenados en
la prevención de las UPP, se aplica en
loción o en aceite pulverizado.
6. Según los riesgos que presente el paciente (Ta Realice inspección en busca de lesio
bla 2-3) coloque en los sitios de presión apó nes especialmente en las zonas más
sitos protectores, vendas de algodón, vendas vulnerables. No use cojines ahueca
de moltoprén u otros protectores, para evitar dos (picarones) aumentan el riesgo de
la presión, el roce o fricción. No use vendaje formación de UPP.
circular.
7. Según las condiciones del paciente, reali Favorece la circulación, libera la pre
ce ejercicios activos y/o pasivos, estimule la sión de la zona.
deambulación con apoyo o la sedestación (con
protección en las zonas de apoyo).
8. Cambie de posición al paciente cada 2 horas, Pequeños cambios de posición (re-
siguiendo una rotación programada, según un posicionamiento) evitarán la presión
horario para orientar la secuencia de los cam prolongada sobre un área. Estimule al
bios. paciente y familia para que coopere en
los cambios de presión.
Utilice almohadas y otros elementos de apoyo
para mantener la posición. Para prevenir molestias del cuidador,
durante el cambio de posición use
Use cojines de baja presión, colchones de flo
sabanillas y mecánica corporal ade
tación seca, colchón de espuma ondulante u
cuada.
otro de baja presión, según normas y recursos
de su institución.
Cuidados de iá p ie l
El decúbito lateral y la posición semisentada

no deben sobrepasar los 30 grados.
9. Separe con cojines, moltoprén u otros, las Observe que la posición de los diferen
zonas que queden en contacto entre sí, para tes segmentos corporales queden có
evitar la humedad y maceración de la piel, es modas, manteniendo el alineamiento
pecialmente grandes pliegues y zonas de pre corporal y la distribución del peso.
sión, como las rodillas, los tobillos.
10. En pacientes incontinentes realice aseo geni Instale al paciente sistemas adecua
tal (use agua tibia y jabón suave) cuidando de dos para manejar la incontinencia fe
limpiar y secar bien la piel. cal y urinaria.
Utilice cremas especiales (con óxido de Zinc
Tipo Hipoglós®) para proteger la zona perineal
evitando la maceración.
11. Inspeccione los sitios de inserción de sondas Rote los sitios de fijación de los dispo
y drenes como también los sitios de fijación, sitivos y proteja los sitios de apoyo.
zonas de apoyo de la mascarilla de oxígeno y
tubos endotraqueales en busca de posible le
sión.
12. Programe el horario y los cambios de posición Paciente con mediano y alto riesgo
para el paciente en diferentes decúbitos o se cambio cada 2 horas, paciente con
dente y déjelo visible para el personal, pacien muy alto riesgo alivio de presión cada
te y familiares. 1 hora, paciente sedente, alivio de pre
sión cada 30 minutos.
13. Controle la ingesta alimentaria y de líquidos La buena nutrición e hidratación ayu
que tiene el paciente, si es necesario dar su dan a mantener los tejidos y la piel
plemento nutricional, vitaminas, minerales y saludable.
oligoelementos.
Controlar parámetros antropométricos y bio
químicos si es necesario.
*4. Controle las condiciones generales y metabó- Según riesgo y cada vez que haya cam
licas del paciente que constituyen factores de bios en las condiciones del paciente,
riesgo para la formación de úlceras por pre por ejemplo caídas, fiebre, cirugías y
sión. otros.
*5. Deje la sábana y sabanilla de la cama estirada Según las condiciones del paciente
libre de arrugas; asegúrese de la comodidad use alza ropa para evitar presión de la
del paciente. ropa de cama sobre los ortejos.
‘ 6. Retire el equipo y envíe para su procesamien Según normas IIH de la institución.
to.
*' Sáquese los guantes y lávese las manos.
' 5 Registre en el formulario de enfermería o ficha Registre la valoración del riesgo de
electrónica: fecha, hora, posición que dejó al UPP, según protocolo institucional.
paciente (para programar el siguiente cambio, Realice supervisión y revisión del pro
si corresponde), procedimientos realizados y grama de prevención UPP periódica
observaciones y nombre de la persona respon mente.
sable.
69
1 Hueso occipital
2 Escápula
3. Apófisis espinosas
4. Codo
b. Cresta iliaca
6. Sacro
7. Isquion
8. Tendón de Aquiles
9. Talón
10 Planta del pie
11. Oreja
12. Hombro
13 Cresta iliaca anterior
14. Trocánter
15. Muslo
16. Rodilla medial
17. Rodilla lateral
18. Pierna (porción inferior)
19. Maléolo medial
20. Maléolo lateral
21 . Borde lateral de pie
- ©— (J) 22. Rodilla posterior
F ig u r a 2-1
L o c a liz a c io n e s m á s fre c u e n te s d e ú lc e ra s p o r p re s ió n .
T abla 2-3
F re c u e n c ia d e la s ú lc e ra s p o r p re s ió n s e g ú n lo c a liz a c ió n
Occipucio 1% Escápula 0.5% Columna 1%

Codo 3% Sacra 23% Isquiática 24%
Troca nté rea 15% Rodilla 6% Cresta Ilíaca 2%
Cresta tibial 2% Talón 8% Maleolar 7%
Fuente: Krasner. 1990.
T a b l a 2-4
C la s ific a c ió n d e ú lc e ra s p o r p re s ió n
Grados_______ S i g n o s _______________
Grado 1 Piel intacta enrojecida u oscura, dolor, edema_______________
Grado2_______ Pérdida de epidermis, dermis o ambas, hasta celular subcutáneo__________
Grado 3 Pérdida completa de epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo; puede
llegar hasta fascie. se observa secreción serosa y/o pus en caso de infección
Grado 4 Pérdida de todo el espesor de la piel, necrosis de tejido, daño muscular, óseo o
de estructuras de soporte
Fuente: M IN SAl. Sene de Guias Clínicas. 2000.
70
Cuidados de la pie¡
E du ca ció n
• La im portancia de los cam bios de posición y com o ellos pueden ayudar.
• El estím ulo al paciente a que se levante con ayuda y/o realice ejercicios en la cama.
• Los procedim ientos para ca m b ia r de posición al paciente en su casa y los elem entos
que puede usar, los cuidados de la piel, el m anejo de la inco n tine ncia el uso de super
fic ie de apoyo.
• Los signos para pesquisar precozm ente una lesión.
A l personal
• Los cuidados para prevenir las UPP según el riesgo del paciente.
• Las actividades que incluye el protocolo de la institució n para prevenir las UPP.
E va lu a ció n
Sí No NC
• Examinó la piel en zonas de prom inencias óseas según
protocolo.
• Registró la valoración con escala (según protocolo
de la institución) del riesgo de form ación de UPP del paciente.
• Lubricó en form a suave en las zonas de presión asegurando
la total absorción de la loción.
• Protegió zonas de apoyo.
• Registró la realización de ejercicios activos y/o pasivos.
• Protegió zonas enrojecidas.
• Cam bió de posición al paciente según program a de rotación
usando elem entos de apoyo, dejándolo con alineam iento
corporal y d istrib u ció n del peso adecuado.
• Dejó piel lim pia y seca después del procedim iento.
• Dejó ropa de cam a lim pia, seca y estirada.
• Observó las condiciones de n u trició n e hidratación
del paciente y solicitó refuerzo, si es necesario.
• U tilizó elem entos adecuados para el m anejo
de la incontinencia (si corresponde).
• Existe program ación de plan de cam bio de posición
(horario y tip o de posición).
• Registró el procedim iento y observaciones.
• Registró la educación al paciente y fa m ilia sobre
a participación en el program a de prevención de UPP.
C u r a c ió n d e ú lc e r a s p o r p r e s ió n
Es el procedimiento que se realiza en una úlcera para favorecer la granulación del

tejido y la reparación de la úlcera y prevenir y pesquisar complicaciones.
Valoración
• Evalúe el grado de co n o cim ie n to que tiene el paciente y fa m ilia sobre el procedim ien
to.
• Evalúe estado general, cognitivo y condiciones psicosociales del paciente.
• Valore condiciones de la úlcera incluyendo:
- Profundidad y extensión
- Presencia de tejido desvitalizado y tejido de granulación
- Localización
- Cantidad y tipo de exudado
- Presencia de infección
- Dolor
- Estado de la piel alrededor de la úlcera
• Identifique factores generales y locales del paciente que retrasan la cicatrización.
• Evalúe el riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP) con la escala de Norton u
otra, según norm as de su institución.
• D efin ir crite rios en la curación de la úlcera.
• Remover bacterias de la su p e rficie de la herida.
• E lim inar restos orgánicos e inorgánicos de la lesión.
• Favorecer el proceso de cicatrización.
• Prevenir dolor y su frim ie n to del paciente.
• Evitar com plicaciones.
Equipo
• Equipo de curación y riñón estéril
• Guantes estériles y guantes no estériles
• S olución fisio ló g ica (SF) tib ia
• A pósitos (apropiados a las características de la úlcera)
• Vendas (si es necesario)
• Jeringa de 20 mL o más si es necesario
• Tela adhesiva (cinta quirúrgica)
• B isturí (según las condiciones de la úlcera)
• Pechera plástica y protector de la ropa de cam a
• M ascarilla, antiparras, gorro
• Depósito para cortopunzante
Cuidados de la piel
Este procedimiento necesita un colaborador
* Reúna el equipo en una bandeja o carro de Revise los registros de enfermería
curación y llévelo al lado del paciente. Identifí- para conocer los materiales que se
quelo por su nombre o leyendo en la ficha y/o han ocupado en la curación y la eva
brazalete y verifique indicación. luación de la úlcera.
Asegura la identificación correcta del
paciente.
2. Si las condiciones del paciente lo permiten ex- Es necesaria su cooperación.
plíquele el procedimiento que le va a realizar,
aclare sus dudas y temores, administre anal
gésico 20 a 30 minutos previo a la curación si
es necesario.
3. Prepare el ambiente, evitando entrada de per Ambiente que además asegure la pri
sonas a la sala, corrientes de aire. frío. No in vacidad del paciente.
terferir con horarios de comidas u otros proce
dimientos. Iluminación adecuada.
- Póngase pechera plástica, lávese las manos y Precauciones estándar.
póngase los guantes no estériles. Use elemen
tos protectores como gorro, mascarilla, anti
parras si hay posibilidad de salpicaduras con
sangre o secreciones.
5. Retire los apósitos que cubren la herida y ob
serve color, olor, cantidad y calidad del exu
dado en los apósitos y elimine en depósito de
desecho.
6. Valore las características de la úlcera y de la Utilice la tabla de valoración de heri
piel perilesión. das y úlceras (Tabla 2-5).
Lávese nuevamente las manos, póngase los Mantenga técnica aséptica y evite la
guantes estériles. El colaborador le presenta contaminación de la herida durante
el equipo de curación y le proporciona los ele todo el procedimiento.
mentos necesarios.
Arme campo estéril incluyendo el riñón y la je
ringa.
8. Con la jeringa irrigue suavemente la herida, No use tórulas sobre la herida puede
con la solución fisiológica tibia hasta que que destruir el tejido de granulación y re
de limpia, cuidando de irrigar los bolsillos o tu- trasar la cicatrización.
nelizaciones que puede presentar la úlcera, no
es fácil de llegar a esos espacios, puede usar
una sonda fina.
9. Realice el desbridamiento de la úlcera (si es Si al paciente se le administra fárma
necesario). La primera elección, si las condi cos anticoagulantes, no puede des
ciones del paciente lo permiten, es usar un bridar en forma quirúrgica. Use otro
bisturí y retirar la mayor cantidad posible, cui método.
dando evitar el dolor y sangramiento.
Puede combinar métodos, dejando un hidro- Hay diferentes métodos y elementos

gel y/o una pomada enzimática. para realizar el desbridamiento.
10. Luego de realizar el desbridamiento. vuelva a Asegúrese que no hay sangramiento.
irrigar suavemente con solución fisiológica
para dejar limpia la herida.
Seque cuidadosamente la piel perilesión.
11. Rellene sin com prim ir los espacios muertos Evite poner gasa, ya que se satura
(bolsillos o tunelizaciones) con apósitos ade muy luego y hace de cuerpo extraño,
cuados. como alginato de calcio, espuma po- prolongando la inflamación.
limérica. u otros para facilitar la absorción de
secreción y evitar colecciones.
12. Según las condiciones del lecho de la úlcera, Use los diferentes apósitos siguiendo
seleccione el apósito primario y secundario las indicaciones precisas de cada uno
más adecuado. Cuide la piel perilesión. (Tabla 2-6).
13. Si es necesario use cinta quirúrgica para fijar Con mucha precaución ya que la piel
o asegurar la cobertura que dejó en la úlcera. perilesión es muy frágil.
14. Si es necesario, dependiendo del tipo de heri Esto le dará seguridad al paciente y
da y de la localización, use un vendaje sobre mayor protección a la zona para pre
la cobertura, siguiendo las precauciones de su venir profundización de la lesión o for
colocación. mación de otra UPP cercana.
15. Deje cómodo al paciente, asegúrese que la Según los riesgos que presente el pa
cama quede limpia y seca (lo realiza el colabo ciente coloque en los sitios de presión
rador). apósitos protectores, use superficies
Confirme que el paciente se siente bien. Apli de apoyo de baja presión, programe
que medidas para prevenir la aparición de úl cambios de posición.
ceras en otras zonas.
16. Retire el equipo y envíe para su procesamien Siga normas IIH de su institución.
to.
17. Retire los guantes, otras barreras de protec
ción y lávese las manos.
18. Registre en formulario de enfermería: el pro O en ficha electrónica según la insti
cedimiento. fecha y hora, características de la tución.
úlcera y respuesta del paciente, elementos uti Si corresponde registre la valoración
lizados. educación dada, fecha de la próxima de la úlcera en el protocolo de segui
curación y nombre de la persona responsable. miento y observe la evolución demos
trada (Tabla 2-7).
Recuerde que según las característi
cas de la úlcera será la frecuencia de
curación.
Cuidados de la piel
T abla 2-5
V a lo ra c ió n d e las h e rid a s y ú lc e ra s
D ia g ra m a de v a lo ra ció n de h e rid a s y úlceras

1 2 3 4
A specto E rite m a to so E n ro je cid o A m a rillo p á lid o N e c ró tic o
’.te ,o r extensión 0 -1 cm > 1 • 3 cm > 3-6cm > 6 cm
^ c fu n d id a d 0 < 1 cm 1 - 3 cm > 3 cm
Cantidad A usente Escaso M oderado A b u n d a n te
se exudado 1 - 5 cm 3 5 -1 0 cm 3 > 10 c m 3
Cafedad S in exudado Seroso Turbio P urulento
x t exudado
~r d o n e c ró tic o A usente <25% 2 5 -5 0 % >50%
s jjd o 1 0 0 -7 5 % < 7 5 -5 0 % < 50 - 25% <25%
i^ n u la to r io
íy e m a A usente + ++ +++
D olor 0-1 2-3 4-6 7-10
1 f circu n d a nte Sana D escam ada Eritem atosa M acerada
MINSAl. 2000.
T abla 2-6
C la s ific a c ió n d e lo s a p ó s ito s
edificación Composición Indicaciones Tiempo permanencia Observación
3¿sa tejida Algodón Desbridar y rellenar 24 horas Se adhiere

Sasa no tejida Poliéster + rayón Exudado escaso 24 horas y lesiona el tejido
Poliéster + celulosa a moderado
«kcsrto Gasa tejida + algodón Cobertura secundana Hasta 7 días Como apósito
ra & io n a l Gasa no tejida + Proteger secundario en
algodón Aislar etapa de
Gasa no tejida + Taponar epitelización
celulosa
iscuma Poliuretano Exudado moderado Hasta 48 horas Se adhiere al tejido,
a abundante actúa como cuerpo
extraño
'teractivos
l> o apósitos Gasa tejida + petrolato Favorecen cicatrización 48 a 72 horas No se adhiere puesto
x aánerentes Gasa tejida + Mantienen humedad en 2 a 3 capas
antimicrobianos
- j<ocelular é• a moderado^ L l - . .
Poliuretano y algunas bxuosoo

A A jJ a fJ A
5 a 6 días en Hay apositos

lesoumas con silicona a abundante herida limpia hidrocelulares
adhesivos (incorporada) Protegen de fricción especiales para
. x adhesivos y presión cavidades
Films Película de poliuretano Protege, favorece 5 a 6 días en Nula capacidad

o transparente semioclusiva cicatrización herida limpia de absorción
adhesivos Desbridamiento
y no adhesivos autolítico
Silicona en tull, Mayoritariamente de Protege, favorece 5 a 6 días en No se adhiere al
placa o gel silicona (y otros comp) cicatrización herida limpia lecho de la herida
Bioactivos
Hidrocoloide Carboximetilcelulosa + Exudado moderado, 2 a 3 días Protección ante la
en placa, pectina + gelatina desbridamiento fricción (placa)
hidrofibra, tull. (forma un gel con olor Favorece cicatrización Puede producir
pasta o gránulos desagradable) Protege Hasta 7 días hipergranulación
Hidrogel. Agua + polímeros Desbridamiento. Hasta 72 horas Puede usarse en
en placa, malla H
Up almiriÁn
c am llU U M , nortina
y c L llM d , hirirata IiUo
oq tpiiHnc
i h u í a id ic jiu u o opens
ocw o, heridas infectadas
o amorfa propilenglicol favorecen granulación. Presentación amorfa
antiálgico tiene más capacidad
de desbridamiento
Alginato Derivados de algas Exudado moderado a 2 a 3 días Forma un gel con el
marinas, ácido algínico abundante, hemostático, exudado de la herida.
rellena cavidades Se puede usar en
heridas infectadas
Ácido Polisacárido de alto Exudado moderado a 4 a 5 días Contraindicado en
hialurónico. peso molecular abundante, favorece la heridas infectadas
en placa, gel granulación. Actúa
o crema como hidratante
e hidrorregulador
Apósitos Colágeno bovino Estancamiento en la 3 a 5 días El aporte de
de colágeno o porcino fase de granulación colágeno exógeno
mejora la calidad
estética de la cicatriz
Moduladores Colágeno + celulosa Favorece la presencia 3 a 5 días Inhibe la acción de
de las proteasas oxidada de proteasas en el las metaloproteasa
lecho de la herida
Mixtos o compuestos
Antimicrobiano Carbón activado + plata Heridas infectadas 24 horas Controla exudado
y olor
Hidrofibra + plata Heridas infectadas 24 a 72 horas Controla la carga
microbiana y la
infección local
Hidrocoloide + plata Exudado moderado 24 a 72 horas Controla la carga
P
L oc pnU
n iN
ma d Ho
U c rvMiiirofann
[/UHU* C lu l IU a abundante mirrnhiana
iiiiu u u ia n a v la
y ia
+ plata infección local

Tull + plata Heridas infectadas 24 horas Controla la carga
microbiana y la
infección local
Apósitos salinos Agua, cloruro de sodio Mantiene un ambiente 24 a 72 horas Impide el secado
al 0.9%, en compresa fisiológico en la herida de la herida
de viscosa y en gel en la fase de granulación
76
Cuidados de la piel
Cloruro de sodio al 20%, Favorece el 24 a 48 horas Se puede usar en

en compresa de viscosa desbridamiento y heridas infectadas
y en gel controla la carga
microbiana por osmosis
-cestos Poliacrilato que se Favorece el 24 horas Se puede usar en
acrilato activa con solución desbridamiento. gran heridas infectadas,
Ringer hiperosmolar capacidad de absorción exudado abundante
Guias clínicas. MINSAL. 2000.
Educación
• El procedim iento realizado.
• El cuidado que se debe tener con los apósitos.
• La im portancia de los cam bios de posición y com o ellos pueden ayudar.
• La realización de ejercicios en la cam a, cuidando la zona lesionada y que se levante
con ayuda.
• Los procedim ientos para ca m b ia r de posición al paciente en su casa y los elem entos
que puede usar.
• Los signos para pesquisar precozm ente una lesión.
A l personal
• Los cuidados de la piel para evitar com plicaciones secundarias a las UPP.
• Los cuidados para prevenir las UPP, según riesgo de cada paciente.
• El protocolo de prevención de UPP de la institución.
• Las norm as de IIH de la in stitu ció n para m anejo de heridas.
Evaluación
Sí No NC
Se lavó las manos antes del procedimiento.
Explicó el procedimiento al paciente y familia.
Realizó la valoración de la úlcera.
Irrigó la úlcera con solución fisiológica tibia.
Desbridó el tejido necrótico.
Dejó la úlcera con apósito según las condiciones de ésta.
Aplicó medidas para prevenir nuevas UPP según protocolo.
Se lavó las manos después del procedimiento.
Registró, fecha, hora y características de la úlcera.
Realizó y registró educación al paciente y familia.
T abla 2-7
Ficha de registro de valoración de las heridas y úlceras
Inform ación básica

Fecha N° de ficha Edad años
Nombre Sexo M F
Diagnóstico
$
Indice de Masa Corporal = P/P: Enflaquecido Normal Sobrepeso Obeso

Antecedentes m órbidos Sí No Exámenes
Diabetes Hematocnto
Hipertensión arterial Hemoglobina
Cáncer VHS
Inmunodepresión Album inem ia
Tabaquismo Proteinemia
Drogadicción Glicemia
Insuficiencia venosa Cultivos
Insuficiencia arterial Otros
Otras
Antibióticos Corticosteroides
Tratamiento anticoagulante Otros
Fecha
Aspecto 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4
Diámetro > 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4
Profundidad 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4
Cantidad exudado 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4
Calidad exudado 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4 1234
Tejido esf/necrótico 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4
Tejido granulatoric 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4
Edema 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4
Dolor 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4
Piel circundante 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4
Puntaje
Tipo herida
Agente utilizado
Apósito o cobertura
Tipo de fijación
Nombre del evaluador
C lasificación de las heridas o úlceras según puntuación:

Tipo 1 = 10 a 15 puntos Tipo 3 = 22 a 27 puntos
Tipo 2 = 16 a 21 puntos Tipo 4 = 28 a 40 puntos
N o t a : P a r a a p r e c i a r c a m b i o s s i g n i f i c a t i v o s e n la e v a l u a c i ó n d e l a s h e r i d a s o ú l c e r a s , e s r e c o m e n d a b l e v a l o r a r l a s c a d a 1 0 dias. c o n u n m í n i m o d e 7.
Fuente MINSAL. 2000
78
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir u r g ic
5. Lávese nuevamente las manos, póngase los

guantes estériles, el colaborador le presenta el
equipo de curación, arme campo estéril.
6 . Pase una tórula con solución fisiológica por un Mantenga técnica aséptica y evite la
lado de la herida en un solo sentido, realizando contaminación.
un arrastre mecánico, y luego elimínela, repita Se realiza aseo de la herida para reti
el mismo movimiento en el otro lado de la heri rar restos de secreción, antiséptico o
da. Seque la herida con gasa, si es necesario. adhesivo, la piel debe quedar limpia y
seca.
7. Según las condiciones de la herida (enrojeci Dé aviso al médico para evaluar la ne
miento. edema, secreción) realice pincelación cesidad de tom ar cultivo y/u otro pro
con antiséptico, espere que se seque. cedimiento.
8 . Cubra con apósitos o gasa y selle con tela ad Si dispone de apósito transparente u
hesiva o cinta quirúrgica, si es necesario. Se otro, úselo si es necesario, según las
gún las condiciones de la herida, ésta puede indicaciones del fabricante, permite al
quedar expuesta, sin protección. paciente bañarse con más tranquili
dad y seguridad.
9. Efectúe curación de herida cada 3 ó 4 días. Se Busque signos de infección como
realiza curación sólo si hay alguna complica presencia de secreción, aumento de
ción, de lo contrario sólo al retirar los puntos. volumen, dolor y enrojecimiento u otra
complicación.
10 . Cubra al paciente y déjelo cómodo (lo realiza el Confirme que el paciente se siente
colaborador). bien.
11 . Retire el equipo, llévelo al área sucia para su Según normas de IIH de la institu
procesamiento. ción.
12 . Retírese la pechera, los guantes y lávese las
manos.
13. Registre en el formulario de enfermería: el pro O en ficha electrónica según la insti
cedimiento. las observaciones realizadas, ele tución.
mentos usados, reacción del paciente y fecha
de próxima curación (si es necesario) y nom
bre de la persona responsable.
Educación
• Los cuidados que debe tener con la herida para m antener apósito en su sitio, lim pio y
seco.
• Los signos y reacciones de com plicaciones para in fo rm a r al equipo de salud.
• Las actividades que puede realizar.
• La oportunidad del control médico.
Cuidados de la pie!
Al personal
• Los cuidados que se deben tener para mantener apósito limpio y seco.
• «a observación permanente de signos de infección u otras complicaciones.
• Las normas de IIH de la institución para manejo de heridas.
Evaluación
Sí No NC
Se lavó las manos antes del procedimiento.
Se colocó guantes estériles para la curación.
Explicó el procedimiento al paciente y familia.
Registró condiciones del apósito retirado.
Registró características de la herida y de la piel circundante.
Mantuvo técnica aséptica durante la curación.
Dejó sellada la herida, si corresponde.
Se lavó las manos después del procedimiento.
Registró el procedimiento, fecha, hora, elementos usados,
características de la herida y reacción del paciente.
• Realizó y registró educación al paciente y familia.
81
Curación de herida con drenaje
Procedimiento que se realiza a una herida quirúrgica con drenaje para fa cilita r el
proceso de cicatrización, prevenir y/o pesquisar com plicaciones.
Valoración
Valore el estado clín ico general y cognitivo del paciente.
Identifique el tipo de cirugía efectuada y evolución postoperatoria.
Valore el proceso de cicatrización de la herida.
Identifique el tipo y características del sistem a de drenaje.
Valore la calidad y cantidad de lo drenado.
Valore la experiencia previa del paciente de herida con drenaje.
Facilitar el proceso de cicatrización de la herida.
Prevenir y pesquisar com plicaciones de la herida y drenajes.
M antener drenaje permeable.
Evitar infección.
Educar al paciente en el cuidado de la herida y el drenaje.
Equipo
Equipo de curación (incluye tijeras)
Guantes estériles y no estériles
S olución fisio ló g ica (SF)
A pósitos suficientes
Gasas 7 x 7 m ínim o
Elementos para ca m b ia r el recolector del drenaje
Tela adhesiva (cinta quirúrgica)
Pechera plástica (gorro, m ascarilla, antiparras si la herida es abierta)
Protector para la ropa de cam a
A ctivid a d e s O bservaciones
1. Reúna el equipo en una bandeja o carro de cu- Asegura la identificación correcta del
raciones y llévelo al lado del paciente. Identifí- paciente.
quelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica
y/o brazalete y verifique la indicación.
2. Explique el procedimiento al paciente y fami- Si sus condiciones lo permiten.
lia* Disminuye la ansiedad y favorece la
necesaria colaboración del paciente.
82
Cuidados de la piel
Coloqúese pechera plástica y otros elementos Precauciones estándar.

ti l
protectores si es necesario, lávese las manos y

Dóngase guantes no estériles.
- Retire apósitos de la herida y alrededor del dre- Retire apósitos con precaución para
r aje, observe presencia y características de la evitar traccionar y movilizar el dren.
secreción y elimine en depósito de desecho
i individual). Observe condiciones de la herida
y del drenaje.
: Lávese nuevamente las manos, coloqúese los Mantener técnica aséptica, durante
a jantes estériles y el colaborador presenta el todo el procedimiento.
equipo de curación.
z Comience con la curación de la herida quirúr Habitualmente es menos contamina
gica según procedimiento de herida abierta o da que el drenaje.
cerrada.
>uego realice la curación del sitio de inserción Observe las condiciones de la piel y
del dren. Si es necesario realice aseo con solu signos de complicación como irrita
ción fisiológica, sacando todo resto de secre ción. lesión, filtración, infección o des
ción. antiséptico y otros, cuidando de no movi- plazamiento del dren.
izarel dren.
Seque la piel.
: Pincele con antiséptico la piel alrededor del Confirme que la persona no es alérgi
dren, y espere que seque. co al antiséptico utilizado.
r Cubra la zona de inserción del dren con gasa Protege y previene la contaminación
estéril y si es necesario apósito estéril. El dren externa.
no debe quedar entre los apósitos, ya que al re-
* rarlos se puede traccionar y movilizar (Figura
2 -2 ).
. Si se filtra contenido alrededor del dren, puede El contenido enteral es altamente irri
usar una placa protectora de la piel (en base tante. por lo que se debe evitar que
a pectina y carboximetilcelulosa) para prevenir toque la piel del paciente usando ba
y/o tratar la irritación de la piel: esta placa se rreras protectoras.
mantiene por 4 ó 5 días.
Fije con tela adhesiva el apósito o gasa y ase Compruebe la buena fijación del dren
gure el dren. y que el paciente no es alérgico al tipo
de tela que ha elegido.
1 Si corresponde, cambie el recolector del dre El circuito no se debe abrir, sólo en
naje. abra el circuito entre el recolector y el caso necesario y dependiendo del sis
dren cuidando no contaminar las conexiones. tema de drenaje.
Dependiendo del tipo de drenaje y el circuito
que se use. serán los cuidados especiales que
se deben tener.
5 Reinstale (si corresponde) un recolector estéril Mantenga técnica aséptica.
y asegúrese de dejarlo en circuito cerrado con
el dren.
- Compruebe la permeabilidad de los drenes, Nunca instile solución en el interior
ordeñe si es necesario. del drenaje salvo indicación médica.
15. El colaborador mide el contenido drenado en Si el contenido es en cantidad o carac

una copa graduada, observe sus característi terísticas diferente a lo esperado avise
cas. al médico.
16. Fije la conexión a la piel del paciente y en la Evite la movilidad del dren sin restrin
ropa para evitar tracción, movilización o des gir la movilidad del paciente.
conexión accidental del dren.
17. Cubra al paciente y déjelo cómodo (lo realiza el Preocúpese que las conexiones sean
colaborador). suficientes para que el paciente pue
da moverse sin riesgo.
18. Retire el equipo y envíe para su procesamien Siga las normas de IIH de la institu
to. ción.
19. Retírese los guantes y los otros elementos de
protección y lávese las manos.
20. Registre en el formulario de enfermería: el pro O en ficha electrónica si corresponde.
cedimiento, fecha, hora, la cantidad y caracte
rísticas de la herida y del contenido drenado,
las observaciones realizadas y nombre de la
persona responsable.
F ig u r a 2 -2
F o rm a d e p o n e r el a p ó s ito o g a s a en el s itio d e in s e rc ió n d e l d re n .
Educación
• Las características y objetivos del drenaje.
• Los cuidados que debe te ne r para evitar tracción, m ovilización, salida accidental o
acodadura del drenaje y recolector.
• Los signos que indiquen com plicaciones o salida del drenaje para dar aviso al equipo
de salud.
Cuidados de la piel
A l personal
• Las precauciones para evitar tracción o acodadura del drenaje mientras realiza cuida
dos al paciente.
• Los signos que indiquen complicaciones o salida del drenaje para dar aviso a la enfer
mera o al médico.
• Las normas de IIH de la institución para manejo de heridas.
Evaluación
Sí No NC
• Se lavó las manos antes del procedimiento.
• Explicó el procedimiento al paciente y familia.
• Usó guantes no estériles para retirar apósitos.
• Se colocó guantes estériles para realizar el procedimiento.
• Utilizó estricta técnica aséptica en el procedimiento.
• Protegió la zona de inserción del dren.
• Fijó el drenaje.
• Verificó la permeabilidad del drenaje.
• Midió y registró el contenido drenado y sus características.
• Se lavó las manos después del procedimiento.
• Registró el procedimiento, fecha, hora, características
de la herida y observaciones realizadas.
• Realizó y registró educación al paciente y familia.
8E
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir ü r g ic a
Curación de herida abierta
Es el procedim iento que se realiza en una herida que cicatriza por segunda inten
ción (con bordes no afrontados) para fa cilitar el proceso de cicatrización, prevenir
y/o pesquisar com plicaciones.
Valoración
• Valore el estado clín ico general y cognitivo del paciente.
• Valore las condiciones psicosociales del paciente.
• Valore el conocim iento que tiene el paciente del procedim iento.
• Valore el tipo de herida y localización, su profundidad y extensión.
• Observe la cantidad y tip o de exudado.
• Observe la presencia de infección.
• Observe el estado de la piel alrededor de la lesión.
• Reconozca factores generales y locales del paciente que retrasan la cicatrización.
• Remover bacterias de la su p e rficie de la herida.
• E lim inar restos orgánicos e inorgánicos.
• Prevenir dolor y su frim ie n to del paciente.
• Prevenir com plicaciones e infecciones.
Equipo
• Equipo de curación y un riñón
• Guantes estériles y no estériles
• S olución fisio ló g ica tib ia
• Jeringa de 20 mL o más si es necesario
• A pósitos (en cantidad su ficie n te para c u b rir la herida) prim arios y secundarios
• Elemento de protección (pechera plástica, gorro, mascarilla, antiparras)
• Elementos de protección de la ropa de cama
1. Reúna el equipo en una bandeja o carro de cu Revise los registros de enfermería
ración y llévelo al lado del paciente. para conocer los materiales que se
Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha han ocupado previamente en la cura
clínica y/o brazalete y verifique la indicación. ción del paciente.
86
Cuidados de la piel
Asegura la identificación correcta del

paciente.
E■plique el procedimiento al paciente, aclare Si las condiciones lo permiten.
s j s dudas y temores, administre analgésico 2 0 Disminuye la ansiedad y favorece la
2 30 min previo a la curación si es necesario. colaboración.
Drepare el ambiente, evitando entrada de per Ambiente que además asegure la pri
sonas a la sala, corrientes de aire. frío, no in- vacidad del paciente.
*erferir con horarios de comidas u otros proce
dimientos. Iluminación adecuada.
Dóngase pechera plástica, y según el tipo de Precauciones estándar.
nerida use otros elementos protectores como
gorro, mascarilla y antiparras.
Droteja la ropa de cama y acomode al paciente Cuidando la comodidad del paciente
oara facilitar el procedimiento. y que favorezca la mecánica corporal,
ya que una curación puede necesitar
mucho tiempo la misma posición.
Lávese las manos, póngase guantes no esté-
*• es y retire apósitos que cubren la herida y
:oserve color, olor, cantidad y calidad de la se-
:reción. Elimine en depósito de desecho indi
vidual.
Observe el lecho de la herida, el tipo de tejido Utilice la tabla de valoración de heri
cesvitalizado. granulación, otro), el tipo y canti- das y úlceras (Tabla 2-5).
: 3 d de secreción y los demás parámetros para
.alorar las condiciones locales de la herida.

Retírese los guantes no estériles y lávese nue Mantenga técnica aséptica y evite la
vamente las manos, póngase los guantes es- contaminación durante todo el proce
*eriles. El ayudante le presenta el equipo de dimiento.
:uración y le proporciona los elementos nece
sarios. Arme su campo de trabajo estéril, in-
c jyendo el riñón y la jeringa.
Con solución fisiológica tibia irrigue suave No use tórulas sobre la herida puede
mente la herida hasta que quede limpia. destruir el tejido de granulación y re
trasar la cicatrización.
Si a herida presenta tejido desvitalizado éste El método más rápido y barato es el
êbe retirarse, existen diferentes formas y di desbridamiento quirúrgico, en la cama
ferentes elementos que se pueden utilizar, de del paciente usando tijeras o bisturí
c id ie n d o de la cantidad, profundidad, condi- aunque tiene complicaciones.
nones del paciente, y otras (MINSAL. 2000). Es conveniente la evaluación del ciru
jano para realizar aseo quirúrgico en
pabellón.
S ia herida presenta infección irrigue con so El uso de antiséptico no es recomen
lución fisiológica en forma abundante, cuidan dado en heridas abiertas por la irrita
do de no lesionar el tejido de granulación (si ción que causa en el tejido, además
•o hay) y desbride todo el tejido desvitalizado, de la destrucción de células producto
:-demás debe aumentar la frecuencia de las ras de factores de crecimiento.
curaciones, según necesidad.
Si es necesario el médico indicará ad

ministración de antibióticos sistémi-
cos, según resultado de cultivos.
12. Luego de realizar el desbridamiento, vuelva a Dependiendo de la extensión de la he
irrigar suavemente con solución fisiológica rida puede ocupar diferentes métodos
para dejar limpia la herida. para irrigar: jeringa, matraz o ducha
Seque cuidadosamente la piel perilesión. teléfono: cuidando de no lesionar el
tejido granulatorio.
13. Dependiendo de las condiciones de la herida, Use los diferentes apósitos siguien
seleccione el apósito primario y secundario do las indicaciones precisas de cada
que dejará: con tejido granulatorio debe ser uno, en muchos casos puede combi
un apósito que mantenga humedad sin adhe narlos, usándolos como primarios o
rirse: si hay tejido desvitalizado, use un apó secundarios.
sito que facilite el desbridamiento y además, Existe una gran variedad de apósitos
si es necesario use pomada enzimática: si hay interactivos, bioactivos y mixtos para
exceso de exudado use un apósito con alta facilitar el tratamiento de las heridas.
capacidad de absorción: si hay infección, use
un apósito que ayude a bajar la carga micro
biana (Tabla 2-6).
La herida y la piel perilesión deben quedar cu
biertas, protegidas.
14. Si es necesario use cinta quirúrgica para fijar Asegúrese que el paciente no es alérgi
o asegurar la cobertura que dejó en la herida. co al tipo de cinta quirúrgica elegida.
15. Si es necesario, dependiendo del tipo de heri Le dará seguridad al paciente y mayor
da y de la localización, use un vendaje sobre protección a la zona.
la cobertura, siguiendo las precauciones de su
colocación.
16. Deje cómodo al paciente, asegúrese que la Solicite al paciente que descanse des
cama quede limpia y seca (lo realiza el colabo pués del procedimiento, sin presionar
rador). la zona lesionada.
Confirme que el paciente se siente bien.
17. Retire el equipo y envíe para su procesamien Según normas IIH de la institución.
to.
18. Retírese los guantes y los demás elementos
protectores, lávese las manos.
19. Registre el procedimiento en formulario de O en ficha electrónica según la insti
enfermería: características de la herida y res tución.
puesta del paciente, fecha y hora, elementos Si corresponde, registre la valoración
utilizados, educación dada, fecha de la próxima de la herida en el protocolo de segui
curación y nombre de la persona responsable. miento y observe la evolución demos
trada (Tabla 2-7).
Según las características de la herida
será la frecuencia de curación.
20. Programe cuidados para mejorar condiciones
del paciente y que favorezcan la cicatrización,
según los factores de riesgos valorados.
88
Cuidados de la piel
Educación
A l paciente y/o fam ilia
• Los objetivos del procedim iento.
• Los cuidados para m antener el apósito fijo, lim pio y seco.
• Los cuidados para evitar la presión sobre la herida.
• Las situaciones en que debe avisar para revisar el apósito y/o vendaje.
• Las actividades de la vida diaria que puede realizar sin restricciones.
• El refuerzo en la alim entación, suplem entos de vitam inas, si es necesario.
A l personal
• Los cuidados para m antener el apósito fijo, lim pio y seco al realizar otros procedim ien
tos.
• Las situaciones en que debe avisar al m édico o enferm era para revisar el apósito y/o
vendaje.
• Las norm as de IIH de la institució n para m anejo de las heridas.
Evaluación
Sí No NC
• Reunió todo el m aterial necesario antes de com enzar
el procedim iento.
• Usó guantes no estériles para retirar apósitos.
• Se colocó los guantes estériles para realizar el procedim iento.
• Observó y registró las características del apósito antes
de com enzar el procedim iento.
• Irrigó la herida con solución fisio ló g ica tibia.
• D esbridó tejido necrótico o desvitalizado, cuidando el tejido
granulatorio.
• C ubrió totalm ente la herida con apósitos estériles.
• M antuvo estricta técnica aséptica durante el procedim iento.
• Registró el procedim iento, las características de la herida,
la respuesta del paciente, y elem entos usados en la curación.
• Realizó y registró educación al paciente y fam ilia.
P r o c e d im ie n t o s de enfer? JRC
Cuidados para prevenir lesiones en el pie del paciente diabético
Son actividades destinadas a detectar riesgo y evitar lesiones en los pies de los
enfermos diabéticos con el objeto principal de reducir incidencia de ulceraciones y
prevenir am putaciones de las extremidades inferiores.
Valoración
• Realice examen físico del pie.
- Valoración en la piel y uñas.
- Valoración m usculoesquelética: deform aciones, m ovilidad, sensibilidad, zonas do-
lorosas.
- Valoración vascular; pulsos, llene capilar. índice tobillo-brazo.
- Valoración neurológica: sensibilidad su p e rficia l y profunda.
• Infórm ese sobre las condiciones psicosociales del paciente.
• Evalúe las condiciones generales del paciente, presencia de hipertensión arterial, dis-
lipidem ia, obesidad y otras patologías.
• Infórm ese del consum o de tabaco y alcohol del paciente.
• Evalúe condiciones m etabólicas del paciente, exámenes: glicem ia. hem oglobina glico-
silada, perfil lipídico. creatinina, otros.
• A plique la escala de evaluación del pie en el paciente diabético MINSAL 2004 (Tabla
2 -8 ).
• Valore el tip o de calzado y calcetines que usa la persona.
• M antener la integridad de la piel en los pies del paciente diabético.
• Id e n tifica r factores de riesgo individual y establecer un plan de cuidados que responda
a los factores de riesgo identificados en el paciente.
• Pesquisar oportunam ente áreas enrojecidas o dolorosas en el pie.
• Obtener la participación del paciente y fam ilia en la prevención de las úlceras en el pie.
• Educar al paciente con riesgo y a su fa m ilia sobre la prevención de las úlceras en el
pie.
• Prevenir las am putaciones en extrem idades inferiores de los enferm os diabéticos.
E q u ip o
• E sfigm om anóm etro y fonendoscopio
• M onofilam ento de 10 g (5,07 m m Sem m es-W einstein)
• Diapasón de 128 Hz
• Biothesióm etro, si se dispone
• Espejo de mano
• Loción hum ectante
90
Cuidados de la piel
T a b l a 2-8
E v a lu a c ió n d e l p ie en el p a c ie n te d ia b é tic o
N° Ficha: Fecha:
Nombre:
Domicilio:
Fono: Edad: Años: Años DM:
Escolaridad: Tabaquismo (N° cigarrillos/día):
Factores de riesgo
Sí Puntaje No
1. Úlcera activa (Wagner I o superior) ( ) 50 ( )
2. Amputación previa ( ) 25 ( )
3. Neuropatía
Deformidad del pie (asignar 1 de los 2)
- Artropatía de Charcot ( ) 25 ( )
- Ortejos en martillo__________________ ( ) 15 ( )
Hiperqueratosis plantar (asignar 1 de los 2)
- Con manejo adecuado por podólogo ( ) ( )
- Sin manejo adecuado por podólogo
Alteración sensibilidad a monofilamento
4. Ausencia de pulsos
7. Personalidad irresponsable
8. Diabetes > 10 años • vive solo * sexo masculino -
escolaridad • retinopatía • tabaquismo (1 punto c/u)
Total máximo teórico: 165 puntos.
Algunos parámetros son excluyentes de otros:
• Si hay ceguera, no corresponde asignar puntaje por retinopatía.
• Si hay Charcot, no asignar puntaje por dedos en martillo.
• El manejo por podólogo puede ser o no adecuado. No se puede asignar puntaje a ambos
rubros.
Punto de corte: 50 puntos.
Criterios de manejo
• 51 o más puntos, riesgo máximo:
a. Manejo úlcera de acuerdo a norma específica.
b. Reevaluación factores de riesgo en 3 meses.
c. Si persiste > 50 puntos en la reevaluación trimestral, derivar a siguiente nivel.
25 a 49 puntos, riesgo alto:
Reevaluación en 6 meses.
Educación para pacientes de alto riesgo.
< 25 puntos, riesgo moderado:
Evaluación anual.
Fuente: MINSAL. Guia clínica: C uración avanzada de las úlceras del pie diabético. Santiago. Chile. 2004.
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o o l
Identifíquelo verbalmente, leyendo la ficha clí paciente.
nica y/o brazalete y verifique la indicación.
2. Explique el procedimiento al paciente y asegu Si las condiciones lo permiten.
re su privacidad. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
3. Lávese las manos, colóquese guantes no esté Precauciones estándar.
riles y póngase pechera.
4. En caso de atención ambulatoria solicite al pa Prepare el ambiente, evitando el frío y
ciente que se suba a la camilla y se retire los la entrada de personas a la sala.
zapatos y los calcetines. Iluminación adecuada.
En caso de atención a paciente hospitalizado,
solicite que se descubra los pies.
5. Observe los zapatos y los calcetines que usa; tipo Si es necesario, derive al ortopedista o
de zapato, forma, calidad, horma, alto de empei fisiatra para obtener zapatos apropia
ne, tipo y grueso de planta, revíselos por dentro. dos a las condiciones del pie para pre
Calcetines, material y condiciones de integri venir lesiones y mejorar comodidad.
dad e higiene. Pregunte acerca de la comodi
dad de los mismos.
6. Pregunte por problemas con las piernas y los Previamente observe al enfermo como
pies, zonas sensibles, dolorosas, dificultad camina, desplazamiento de puntos de
para caminar, calambres, dolor muscular, apoyo.
parestesias y disestesias.
7. Inspeccione los pies por cara plantar, dorsal, la Observe coloración de la piel, palidez,
terales, talón, espacios interdigitales. Busque: enrojecimiento, cianosis, isquemia,
• En la piel, presencia de queratoma, queratosis, presencia o ausencia de vello: palpe
verrugas, maceración interdigital, flictenas, temperatura, humedad. Olor e higiene
bulas, fisuras, grietas, descamación, hemato de los pies.
ma bajo heloma, tiloma interdigital y úlceras.
• En las uñas, presencia de onicocausis, onico-
micosis, onicocriptosis, onicogrifosis, mal cor
te y hematoma subungueal.
• En la arquitectura, presencia de deformaciones,
pie plano, dedos en garra, dedos en martillo, au
mento de concavidad plantar y pie de Charcot.
8. Realice exploración clínica de los pies: movili Mida los rangos de movimientos arti
dad articular, de las distintas articulaciones de culares.
los tobillos y pies. Esta medición le dará datos importan
Si cuenta con sistemas para medir la forma y tes para el tratamiento y la evolución
la presión plantar telepodometría, úselos, si del pie con problemas; de no contar
guiendo las indicaciones del instrumento (Fi con dicho instrumento valore la forma
gura 2-3). plantar con otro método (artesanal).
Como arena, talco u otro que facilite
la impresión plantar.
92
Cuidados de la piel
9. Valore los pulsos de ambas extremidades infe Registre todos los pulsos con sus ca
riores comparándolos, frecuencia, ritmo, llene; racterísticas.
tome pulso femoral, poplíteo, tibial posterior y
pedio.
10. Mida el índice tobillo brazo (ITB) que resulta de En lo posible tome el índice tobillo -
medir la presión arterial sistólica del tobillo di brazo con sonda Doppler para asegu
vidido por la presión arterial sistólica del brazo rar el pulso pedio o tibia posterior, si
(Tabla 2-9). está disminuido.
11. Mida el llene capilar en el ortejo mayor (sí exis Como parte de la valoración de las
te) y también busque disminución del flujo condiciones vasculares de las extre
sanguíneo con la prueba de isquemia plantar midades.
o Sammuels: en decúbito dorsal eleve las pier
nas en 45° y pida al paciente que realice flexión
y extensión del tobillo; se observa palidez en la
planta de los pies.
12. Valore la sensibilidad táctil usando el monofi- Explique y muestre el monofilamento
lamento de Semmes-Weinstein de 5,07 mm (10 al paciente y demuestre la sensación
g). Permite detectar la sensibilidad superficial que tendrá aplicándolo en el dorso de
(protectora), se aplica en la zona plantar libre la mano.
de hiperqueratosis, de úlceras, en 9 puntos y 1
en el dorso del pie (Figura 2-4).
13. Valore sensibilidad vibratoria cuantitativa (pro Realice la demostración en la muñe
funda), usando el diapasón de 128 Hz, se apli ca para que el paciente se familiarice
ca en tres puntos del pie. dorso de los ortejos con la sensación, previo a realizar la
mayores y en la cabeza del 4t0 y 5t0 metacarpia- valoración.
no.
Si dispone del biothesiómetro. valore la sensi
bilidad vibratoria profunda cualitativa.
14. Valore los reflejos aquíleo y rotuliano, ausencia
o aumento en la respuesta.
15. Aplique la pauta de evaluación del riesgo del La frecuencia de aplicación de esta
pie de desarrollar pie diabético (Tabla 2-8). pauta será según riesgo pesquisado.
16. En caso de atención ambulatoria. Si es necesario realice aseo y/o lubri
Una vez finalizado el examen del pie solicite cación con loción hidratante, asegu
al paciente y/o fam iliar que lo acompaña que rando su total absorción.
se vista, asegúrese que el paciente se siente
bien.
En caso de atención a paciente hospitalizado
cubra el pie y deje descansar.
17. Retire el equipo y envíe para su procesamien Según normas de IIH de la institu
to. ción.
18. Retírese los guantes, pechera y lávese las ma
nos.
19. Realice la derivación que corresponda dan Derivación al podólogo, fisiatra, or
do al paciente claras indicaciones en forma topedista, médico Vascular, cirujano,
oral y escrita. Realice educación al paciente y endocrinólogo con las observaciones
familia: aseo y lubricación diaria de los pies e realizadas y pauta de valoración com
inspección con la ayuda de un espejo. pleta.
Cite a control, según lo que corresponda al re
sultado de la valoración.
20. Registre en el formulario de enfermería: fecha, O en ficha electrónica según la insti
hora, procedimientos realizados y observacio tución.
nes en el área vascular, neurológica. muscu-
loesquelética, piel y anexos (o fanéreos) de las
extremidades inferiores, especialmente los
pies, puntaje obtenido en la tabla de valora
ción del riesgo y nombre de la persona respon
sable.
F ig u r a 2-3
Sistema para medir la forma y presión plantar.
F ig u r a 2-4
Puntos donde se realiza la valoración de la sensibilidad (superficial y profunda).
94
Cuidados de la p ie l
T abla 2-9
índice tobillo brazo
Relación T/B Alteración

< 0 .5 Compatible con isquemia severa
0.5 a 0.9 Compatible con isquemia significativa
1,1 a 0.9 Normalidad
> 1,1 Compatible con calcificación arterial
Educación
• El riesgo que significaría desarrollar pie diabético.
• Los cuidados que debe tener para prevenir úlceras en los pies:
- Usar zapato adecuado, confortable, acolchados, m ejorando los puntos de apoyo,
sin elásticos. Revisar los zapatos antes de ponérselos, no usar chalas.
- Uso de calcetines de algodón, de color claro, sin costuras ni dobleces, sin elásticos.
- C am bio diario de calcetines, observar presencias de m anchas (secreción).
- Lavado diario de los pies, con jabón suave y agua tibia, sin remojar.
- Inspección diaria de los pies, por cara plantar, dorsal, espacios interdigitales, ayu
dado por un espejo, en busca de grietas, fisuras o erosiones.
- Secado m inucioso de los pies, con papel absorbente, con especial atención entre
los espacios interdigitales.
- Uso de loción hidratante, asegurando su total absorción para evitar m aceración.
- Lim ar las uñas en vez de cortarlas, con lim a de cartón, dejando bordes rectos.
- No usar crem a para las callosidades, pueden lesionar el tejido.
• El estím ulo al paciente a que se levante con ayuda y/o realice ejercicios en la cam a
(según corresponda).
• La visita al podólogo para el corte y tratam iento de uñas, rebaje de hiperqueratosis.
tratam iento de helomas. tilom as y protección de los pies según necesidad.
• El no ca m in a r descalzo, en ningún tipo de superficie.
• El evitar uso de guateros, no acercarse a estufa o brasero.
• El evitar el consum o de tabaco y alcohol.
• La m antención de niveles m etabólicos en rangos normales.
• El control m édico periódico.
• El evitar sedentarism o y según las condiciones realizar actividad física controlada.
A l personal
• El cuidado de los pies en personas diabéticas.
• Las características de los pies en pacientes diabéticos en que debe avisar al m édico o
enferm era para prevenir com plicaciones mayores.
95
Evaluación
Se lavó las m anos antes del procedim iento.

Se colocó guantes y pechera.
Realizó el examen físico del pie.
Valoró la piel y uñas del pie.
Valoró deform aciones, m ovilidad, sensibilidad, zonas
dolorosas en el pie.
Valoró pulso, llene capilar, índice tobillo-brazo.
Valoró sensibilidad su pe rficial y profunda con instrum entos
apropiados.
Evaluó las condiciones generales del paciente, presencia
de hipertensión arterial y otros.
A plicó la escala de evaluación del pie en el paciente diabético.
Valoró el tip o de calzado y calcetines que usa el paciente.
Identificó factores de riesgo y estableció un plan de cuidados
que responda a ellos.
Realizó y registró educación al paciente y fa m ilia sobre la
prevención de las úlceras en el pie.
Se lavó las m anos después del procedim iento.
Registró procedim iento realizado, observaciones y estado
del pie del paciente.
Cuidados de la piel
Curación de pie diabético
Es el p ro c e d im ie n to que se realiza en una ú lcera del pie en un paciente diab ético,

i-ara fa c ilita r el proceso de cica triza ció n , p re ve n ir y p esquisar c o m p lic a c io n e s opor
tunam ente.
Valoración
• Estado general, cognitivo y condiciones psicosociales del paciente.
• C onocim iento que tiene el paciente del procedim iento.
• Grado de lesión según cla sifica ció n de W agner y localización.
• Profundidad y extensión de la úlcera.
• Cantidad y tip o de exudado de la úlcera.
• Presencia de signos de infección y necesidad de cultivos.
• Presencia de crepitación en los tejidos de la úlcera.
• Estado de la piel alrededor de la herida.
• Condiciones de toda la extrem idad: piel, sensibilidad y m ovilidad.
• Estado m etabólico del paciente con exámenes de laboratorio (especialm ente glicem ia)
y Rx de los pies.
• Presencia y características de pulsos de extrem idades inferiores.
• D eform aciones de los pies, tem peratura, color de la piel y presencia de dolor en la
extrem idad.
• Tiempo de evolución de la úlcera.
• Remover bacterias de la superficie de la herida.
• E lim inar restos orgánicos e inorgánicos.
• Prevenir dolo r y su frim ie n to del paciente.
• Evitar com plicaciones.
• C om prom eter al paciente y fa m ilia en el tratam iento.
E q u ip o
• Equipo de curación
• Una bandeja estéril (para u bicar el pie)
• Guantes estériles y no estériles
• Solución fisio ló g ica tibia
• Jeringa de 20 ml_ o más si es necesario
• A guja G19
• A pósitos tipo y cantidad suficiente según profundidad, extensión y característica de la
lesión
• C inta q u irú rg ica de papel
• Vendas
97
• Paño clínico
• M ascarilla, antiparras y gorro
• Protección de la ropa de cam a
Este procedimiento requiere un colaborador Revise los registros de enfermería
para conocer los materiales que se
han ocupado en la curación del pa
ciente y la evolución de la lesión.
1. Reúna el equipo en una bandeja o carro de Asegura la identificación correcta del

curación y llévelo al lado del paciente. Identifí- paciente.
quelo verbalmente, leyendo en ficha clínica y/o
brazalete y verifique indicación.
2. Explique el procedimiento al paciente, aclare Si las condiciones lo permiten.
sus dudas y temores, administre analgésico 20 Disminuye la ansiedad y favorece la
a 30 minutos previo a la curación si es necesa colaboración.
rio.
3. Prepare el ambiente, evitando entrada de per Ambiente que además asegure la pri
sonas a la sala, corriente de aire frío, no inter vacidad y tranquilidad del paciente.
ferir con horarios de comidas u otros procedi
mientos. Iluminación adecuada.
4. Póngase pechera plástica, según el tipo de he Precauciones estándar.
rida use otros elementos de protección como
gorro, mascarilla y antiparras.
5. Proteja la ropa de cama y acomode al paciente Cuidando la comodidad del paciente
para facilitar el procedimiento. y favoreciendo la mecánica corporal,
ya que una curación puede necesitar
Solicite su relajación.
mucho tiempo la misma posición.
6. Lávese las manos y póngase guantes no estéri Precauciones estándar.

les.
7. Retire cuidadosamente los apósitos que cu
bren la herida y observe color, olor, cantidad
y calidad del exudado de apósitos y elimínelos
en depósito de desecho. Coloque el pie sobre
un paño estéril para dism inuir el riesgo de ma
yor contaminación.
8. Observe el lecho de la herida, el tipo de tejido Utilice diagrama de valoración de las
(desvitalizado, granulación, otro), el tipo y can úlceras de pie diabético (Tabla 2-10).
tidad de secreción, la extensión y profundidad,
las condiciones de los tejidos alrededor de la
lesión y de toda la extremidad.
98
Cuidados de la piel
9. Es recomendable que realice un buen aseo de

toda la extremidad con agua tibia y jabón sua
ve. eliminando toda suciedad visible.
10. Retírese los guantes no estériles y lávese Mantenga técnica aséptica y evite la
nuevamente las manos, póngase los guantes contaminación durante todo el proce
estériles. Pida al colaborador que le presente dimiento.
el equipo de curación y le proporcione los ele
mentos necesarios.
Arme campo estéril incluyendo bandeja y la
jeringa.
11. Con solución fisiológica tibia irrigue suave No use tórulas sobre la herida porque
mente la úlcera hasta que quede limpia. puede destruir el tejido de granulación
y retrasar la cicatrización, además de
Use matraz con múltiples orificios realizados
dejar cuerpos extraños.
con aguja (tipo ducha). Si es necesario tomar
cultivos tómelos ahora, siguiendo las indica El matraz debe ser individual y de un
ciones del laboratorio de la institución. solo uso.
12. Si la úlcera presenta tejido desvitalizado éste Si realiza desbridamiento quirúrgico
debe retirarse. Existen diferentes formas y usando tijeras o bisturí debe ser con
diferentes elementos que se pueden utilizar, mucho cuidado por las complicacio
dependiendo de la cantidad de tejido, profun nes que se pueden presentar.
didad de la úlcera y condiciones del paciente. Es conveniente la evaluación del ciru
jano para realizar aseo quirúrgico en
pabellón.
13. Si la herida presenta infección irrigue con so El uso de antiséptico no es recomen
lución fisiológica en forma abundante, cuidan dado en heridas abiertas por la irrita
do de no lesionar el tejido de granulación (si lo ción que causa en el tejido, además
hay) y desbride el tejido desvitalizado. de la destrucción de células producto
ras de factores de crecimiento.
Según necesidad, aumente la frecuencia de
las curaciones. Si se realiza aseo con clorhexi- Si es necesario, el médico indicará ad
dina al 2% se debe enjuagar con solución fisio ministración de antibióticos sistémi-
lógica y abundante. cos según resultado de cultivos.
El uso de clorhexidina es muy restrin
gido y debe evaluarse su real necesi
dad.
14. Luego de realizar el desbridamiento. vuelva a
irrigar suavemente con solución fisiológica
para dejar limpia la herida. Seque con gasa
cuidadosamente la piel perilesión.
15. Si es necesario, hidrogel o hidrogel + tull para Use alginato para exudado moderado
continuar el desbridamiento. a abundante después del desbrida
miento quirúrgico.
16. Dependiendo de las condiciones de la úlcera Use los diferentes apósitos siguien
seleccione el apósito primario y secundario do las indicaciones de las normas de
que dejará como cobertura. MINSAL. 2005. para la curación avan
zada del pie diabético.
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e o ic o o u ir u r g ic a
Si hay exceso de exudado use un apósito con

alta capacidad de absorción; si hay infección,
use un apósito que ayude a bajar la carga mi
crobiana. La herida y la piel perilesión deben
quedar cubiertas y protegidas.
17. Si es necesario use cinta quirúrgica de papel La única cinta quirúrgica que se debe
para fijar o asegurar la cobertura que dejó en usar en el pie diabético, es la de papel
la herida. (Micropore®).
18. Use un vendaje sobre la cobertura, siguiendo El tipo de venda recomendado en el
las recomendaciones para su colocación. pie diabético es la venda de gasa ori
llada y la venda de gasa Kling.
19. Deje cómodo al paciente, asegúrese que la Solicite al paciente que descanse des
cama quede limpia y seca. Confirme que el pués del procedimiento. El tipo de re
paciente se siente bien, y que no se está pre poso dependerá del grado de la lesión,
sionando la zona lesionada (lo realiza el cola según Escala de Wagner (Tabla 2-11).
borador).
Deje con alza ropa si está en cama o con siste Bota cerrada o abierta acolchada
ma de descompresión de la zona lesionada, si "scotch cast boot" o zapato de yeso
camina. moldeado.
20. Retire el equipo y envíe para su procesamien Si considera necesario cambiar el tra
to. tamiento del paciente por las observa
Elimine el material orgánico y el material corto ciones realizadas, avise al médico.
punzante según normas de su institución.
21. Retírese los guantes, pechera y otros elemen
tos de protección y lávese las manos.
cedimiento. fecha y hora, características de la tución.
herida y respuesta del paciente, elementos uti Si corresponde, realice el registro de
lizados. educación dada, fecha de la próxima la valoración de la lesión en el proto
curación y nombre de la persona responsable. colo de seguimiento (Tabla 2-12).
23. Realice la derivación postalta que correspon Evalúe el tipo de zapato y calcetines
da dando al paciente claras indicaciones en que usa, evalúse pulsos de extremida
forma oral y escrita. Realice educación al pa des inferiores.
ciente y familia: sobre aseo y lubricación diaria
de los pies e inspección con la ayuda de un
espejo.
100
T a b l a 2-10
Diagrama de valoración de úlceras de pie diabético
1 2 3 4 5
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico
pálido grisáceo negruzco
Mayor extensión 0-1 cm > 1-3cm > 3 - 6 cm >6-10cm > 10 cm
Profundidad 0 < 1cm > 1-2 cm > 2-3 cm >3 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy
abundante
Erjdado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento
localizado generalizado
"e ;doesfacelado o necrótico Ausente <25% 25%• 50% > 50%- 75% >75%
"e jo granulatorio 100%- 99% < 99%- 75% < 75%•50% < 50%•25% <25%
Edema Ausente + ++ +++ ++++
Dolor. 0-1 2-3 4-6 7-8 9-10
êl circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada Gangrena
- . r ' í e MINSAL. Guía clínica: Curación avanzada de las úlceras del pie diabético. Santiago. Chile. 2004.
T abla 2-11
Escala de Wagner para clasificación de pie diabético
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Pie en alto Úlcera Úlcera más Exposición Gangrena Gangrena
riesgo superficial profunda de tendones localizada: completa
Digital del pie
Talón
Laterales
Anteriores
Deformaciones No hay Compromiso Formación
óseas compromiso de tejido de abscesos
de tejido subcutáneo
Callosidades subcutáneo
No hay heridas No hay Frecuentemente Osteítis
infección infectada
clínica
Cicatrices de Sin Osteomielitis
úlceras osteomielitis
anteriores
-_*nte MINSAL. Guía clínica: Curación avanzada de las úlceras del pie diabético. Santiago. Chile. 2004.
101
T abla 2 -1 2
Ficha de registro de valoración de úlceras de pie diabético
Información básica
Fecha ________ N: de ficha Edad anos
Nombre Sexo M F
Diagnóstico_____________
índice de Masa Corporal = P/T: Enflaquecido Normal Sobrepeso Obeso
Antecedentes mórbidos Si No Exámenes
Diabetes ___ HbA1c
Hipertensión arterial __ Hemograma
Cáncer ___ Creatmma
Inmunodepresión ___ Rx pie
Tabaquismo ___
Insuficiencia venosa __
Insuficiencia arterial __
Medicamentos al ingreso
Antibióticos Corticosteroides
Tratamiento anticoagulante Otros
Historia actual
Fecha
Aspecto 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5 12 3 4 5
Diámetro > 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5
Profundidad 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5
Cantidad exudado 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5
Calidad exudado 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5
Tejido esf/necrótico 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5
Tejido granulatorio 12 3 4 5 1234 5 1234 5 1234 5 12 3 4 5
Edema 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5 1234 5
Dolor 1234 5 12 34 5 1234 5 1234 5 1234 5
Piel circundante 1234 5 12 3 4 5 1234 5 1234 5 1234 5
Puntaje
Grado de úlcera
Apósito o cobertura
Tipo de fijación
Nombre del evaluador
Clasificación de las heridas o úlceras según puntuación:

Grado 1 = 10 a 14 puntos Grado 3 = 24 a 32 puntos Grado 5 = 42 a 50 puntos
Grado 2 = 15 a 23 puntos Grado 4 = 33 a 41 puntos
N o t a : P a r a a p r e c i a r c a m b i o s s i g n i f i c a t i v o s e n la e v a l u a c i ó n d e l a s h e r i d a s o ú l c e r a s , e s r e c o m e n d a b l e v a l o r a r l a s c a d a 1 0 dias. c o n u n m í n i m o d e 7.
Frente MINSAL 20C5.
102
Educación
• Los cuidados para m antener el vendaje fijo, lim pio y seco.
• Las situaciones en que debe avisar para revisar el vendaje.
• Las actividades de la vida diaria que puede realizar con el objeto de m inim izar la pre
sión del pie afectado.
• El refuerzo en la alim entación, suplem entos de vitam inas, si es necesario.
• El control de la glicem ia según indicación.
• E lim inar hábito tabáquico. si corresponde.
• Los cuidados de los pies, revisión, aseo, calzado adecuado, im portancia de la evalua
ción de los pies.
• Las visitas a podología.
A l personal
• El m anejo de técnica aséptica en curación.
• La aplicación de precauciones estándar y norm as de IIH en m anejo de heridas.
• Los signos de com plicación de curaciones en pacientes con pie diabético para avisar
a m édico o enfermera.
Evaluación
Sí No NC
• Reunió todo el m aterial necesario antes de com enzar
el procedim iento.
• Se colocó guantes estériles para la curación.
• Usó elem entos protectores com o pechera.
• Explicó sobre el procedim iento al paciente y fam ilia.
• A plicó estricta técnica aséptica durante el procedim iento.
• Observó las características de la úlcera y piel alrededor
de la lesión.
• Irrigó con solución fisiológica tib ia la úlcera, usando
matraz individual.
• Desbridó tejido necrótico o desvitalizado, cuidando
el tejido granulatorio.
• C ubrió totalm ente la herida con apósitos según
condiciones de la herida.
• Usó vendaje recomendado.
• Observó los zapatos y calcetines que usa el paciente.
Inspeccionó am bos pies por planta, dorsal, lateral, talón,

espacios interdigitales.
Inspeccionó la piel, las uñas, la form a y la m ovilidad
de am bos pies.
Valoró los pulsos de am bas extrem idades inferiores.
Realizó y registró la educación al paciente y fam ilia
en el cuidado general y cuidados específicos del pie lesionado
Registró el procedim iento, fecha, hora, las características
de la úlcera y la respuesta del paciente, y elem entos usados
en la curación y procedim iento de la curación.
Cuidados de la piel
Bibliografía
- c u rto I. M orgado P. M anejo y tratam iento de las hen López JC. A ctuación de enferm ería ante las úlceras y
eas y úlceras. Guías clínicas. Santiago. Chile: M IN heridas. M adrid: Departam ento de Enfermería. U ni
SAL. 2000. versidad C om plutense de M adrid. 2005.
- c u rto I. M orgado R C uración avanzada de las úlceras M inisterio de Salud. Guía clínica de diabetes m ellitus
del pie diabético. Guía clínica. Santiago. Chile: M IN tipo 1. Santiago. Chile: MINSAL. 2005.
SAL. 2005. Puggesi A et al. M easurem ent in the diabetic foot. Rev
-'G ra d e s P. Sepúlveda S. González J. C uración avanza W ounds 2005: 17:247-54.
da de heridas. Rev Chil Cir 2004: 56(4):396-403. Reifsnyder J. Magee SH. Developm ent of pressure ul
- Tistrong D. Diabetic foot infection where do we go cers in patients receiving hom e hospice care. Rev
"rom here? Rev Podiatry Today 2006:17:6-7. W ounds 2005: 17:74-79.
-/a s n e r DL. C hronic wound care. Baltim ore. M aryland: Soldevilla JJ. Torra JE. A tención integral de las heridas
wealth M anagem ent Publications Inc. 1990. crónicas. M adrid: Grupo N acional para el Estudio
- r 2 sner DL. Sibbald RG. D iabetic foot ulcer care: A s y Asesoram iento en Úlceras por Presión y Heridas
sessm ent and m anagem ent. En: Bowker JH. Pfeifer Crónicas. 2004.
'/A . Levinand O 'N eill's the diabetic foot, ft* ed. Phila Torpy J et al. W ounds infections. JAM A 2005:
delphia: M osby/W B Saunders H arcourt Health Servi 294(16):1993-2122. Recuperado en octubre 2005:
ces. 2000: 283-300. w w w .N LM .N IH .gov/m edlineplus/w ound.htlm
105
c a p ítu lo 3
A d m in is t r a c ió n
d e m e d ic a m e n t o s
A dm inistración de m edicam entos
Generalidades en la administración de medicamentos

La adm inistración de m edicam entos constituye una de las responsabilidades más fre
cuentes e im portantes en el cuidado de enfermería, que se debe realizar en form a segura,
oportuna y precisa. A plicando siem pre la técnica aséptica, respetando los 5 principios
básicos con conocim iento de los efectos esperados y adversos de los m edicam entos y
cum pliendo las indicaciones médicas.
G eneralidades de la adm inistración de m edicam entos. Por vía oral, sublingual y/o
bucal y tópica.
Valoración
• Valore el estado de conciencia y cognitivo del paciente (según la vía de a d m in istra
ción).
• Identifique la presencia de patologías agregadas que pudieran alterar la a d m in istra
ción o absorción del m edicam ento.
• Valore el grado de conocim iento del paciente y fa m ilia del tra ta m ien to que se a d m in is
tra.
• Identifique posibles alergias a los m edicam entos a adm inistrar.
• Reconozca el o los tipos de m edicam entos a adm inistrar, efectos esperados y colatera
les.
• Reconozca las incom patibilidades o sinergias entre m edicam entos.
• Valore presencia de náuseas, dolor abdom inal o vóm itos.
P lan eam ien to y objetivos

• A d m in istra r y preparar el m edicam ento respetando los 5 principios básicos:
- Paciente correcto
- M edicam ento correcto
- Vía de adm inistración correcta
- Dosis correcta
- Horario de adm inistración correcto.
• M antener estricta técnica aséptica en la preparación y adm inistración de los m edica
mentos.
• Favorecer la absorción del m edicam ento por la vía elegida.
• Proporcionar m edicam entos indicados con fines diagnósticos, terapéuticos y/o prepa
ración para procedim ientos.
• Educar al paciente y fa m ilia sobre características del tratam iento, efectos esperados y
colaterales.
• Observar, co m u n ica r y registrar los efectos del trata m ien to adm inistrado.
• Prevenir com plicaciones derivadas del procedim iento.
109
Preparación de los m edicam entos en un área lim pia
2. Tome la tarjeta de indicaciones o el registro co Asegurar administrar medicamento
rrespondiente y el envase del medicamento y correcto.
lea confrontando con el nombre de la tarjeta.
Debe ser el mismo.
3. Compruebe la fecha de vencimiento de cada
medicamento.
4. No administre productos que hayan sufrido Elimine los productos que presentan
cambio de color, olor o consistencia, ni los pro estos problemas.
venientes de envases no identificados o cuyas
etiquetas sean ilegibles.
5. Ponga la dosis indicada en el depósito para No toque el medicamento con las ma
medicamentos y lea nuevamente comparando nos.
el frasco del medicamento con la tarjeta.
6. Si es tableta o cápsula, vacíe directamente a la Las dosis de formas sólidas pueden
tapa del frasco y de allí al vaso o depósito de ser preparadas hasta 1 hora antes de
medicamentos. su administración.
7. Si es dosis unitaria se coloca con su envase,
en el vaso.
8. Si es jarabe o suspensión homogenice la so Si no se dispone de vaso graduado, se
lución y vacíe al vaso colocándolo sobre una mide con una jeringa.
superficie a nivel de los ojos, para graduarlo.
9. Elimine o guarde el envase en el lugar corres Leer tres veces asegura dar el medi
pondiente y vuelva a leer comparando el nom camento y dosis correcta al paciente
bre del medicamento con la tarjeta o registro correcto.
de indicaciones.
10. Evite hablar con otra persona mientras prepa Disminuye riesgo de errores.
ra los medicamentos.
11. Prepare la bandeja con las dosis de medica Utilice un sistema que evite la confu
mentos y las tarjetas de indicación u otro for sión de los depósitos con los medica
mulario de indicaciones según corresponda. mentos.
Administración de medicamentos por vía oral
Es el p ro c e d im ie n to m e d ia n te el cual se p ro p o rcio n a al paciente m e d ica m e n to s

in d ica d o s para ser a b so rb id o s por vía g a s tro in te s tin a l.
Los tipos de m edicam entos que se adm inistran por vía oral se presentan bajo form as só
lidas y líquidas (Anexos 3-1 y 3-2).
V aloración, p la n e a m ie n to y o b je tivo s y preparación (corresponden a los m ism os de ge
neralidades de la adm inistración de m edicam entos).
E q u ip o
• M edicam ento indicado
• Tarjeta u otro docum ento con la indicación m édica
• Depósito para el m edicam ento
• Líquido para ing e rir el m edicam ento
• Depósito para cortopunzante si es necesario
A d m in is tra c ió n al p a c ie n te
en la ficha y/o brazalete y confronte con la tar Una vez que esté seguro que corres
jeta. verifique horario y dosis de medicamento ponden proceda; en caso de duda
indicado. consulte.
2. Explique el procedimiento al paciente y fami Si se presenta alteración de concien
lia. si su condición lo permite. cia no administrar medicamento por
vía oral.
3. Lávese las manos y coloqúese guantes, si es Precauciones estándar.
necesario.
4. Acomode al paciente en posición semisentado
de manera de facilitar la deglución.
Verifique que la boca esté permeable, libre de Use guantes.
alimentos, secreciones u otros.
5. Proporcione agua o jugo para que la persona Si administra antiácidos, vaselinas u
ingiera el medicamento. Permanezca con él otros que puedan anular o retardar el
hasta asegurarse que ingirió el medicamento; efecto de otros medicamentos, no los
especialmente si es adulto mayor. dé en el mismo horario.
6. Deje cómodo al paciente. Asegúrese que se siente bien.
7. Retire el equipo y llévelo al área sucia para su Según normas de la institución.
procesamiento.
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir u r g ¡¡

9. Revise nuevamente el nombre del medicamen Confirma exactitud de la indicación.
to en la tarjeta o registro correspondiente y ar
chívela.
10. Registre en el formulario de enfermería: nom En caso de rechazo del medicamento
bre del medicamento, fecha, hora, dosis, reac por parte del paciente, registre y dé
ción del paciente y nombre de la persona res aviso.
ponsable. Registre en ficha electrónica si corres
ponde.
Educación
• Las indicaciones médicas.
• Los efectos deseados y colaterales del m edicam ento para avisar en caso de co m p lica
ciones.
A l personal
• La aplicación de m edidas de asepsia durante el procedim iento.
• Las m edidas de seguridad aplicando los 5 principios básicos para evitar errores en la
adm inistración de m edicam entos.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó guantes según necesidad.
• C um plió los 5 principios básicos en la preparación.
• C um plió los 5 principios básicos en la adm inistración.
• Se quedó con el paciente hasta ve rificar su ingestión.
• Educó a la persona y fa m ilia sobre el m edicam ento
y su efecto.
• Registró nom bre del m edicam ento, fecha, hora, dosis
y nom bre de la persona responsable.
112
A dm in istra ció n de m edicam entos
Administración de medicamentos por vía sublingual y/o bucal
Es el proceso m e d ia n te el cual se p ro p o rcio n a al paciente un m e d ica m e n to in d ic a

do para ser a b so rb id o por la m ucosa bucal.

E q u ip o
• Aguja intradérm ica si el m edicam ento es en cápsula
• Tarjeta u otro registro de la indicación médica
• Depósito para el m edicam ento
• Jeringas, si es necesario
• Depósitos para desechos
• Depósito para cortopunzante. si es necesario
A d m in is tra c ió n al p a c ie n te
jeta o registro de indicación, verifique la indi ponden. proceda: en caso de duda
cación médica. consulte.
2. Informe al paciente el procedimiento. Si las condiciones lo permiten.
colaboración.
3. Lávese las manos y coloqúese los guantes. Precauciones estándar.
4. Acomode a la persona de manera de facilitar
la administración.
5. Verifique que la boca esté permeable, libre de Si la mucosa bucal se observa seca,
secreciones, cuerpos extraños, alimentos u realice previamente colutorios.
otros.
6. Vía sublingual
• Coloque el medicamento indicado bajo la len Bajo la lengua existen abundantes va
gua para que allí se disuelva (Figura 3-1). sos sanguíneos que facilitan la rápida
absorción de los medicamentos.
• Si es cápsula, pinche la cápsula con la aguja Solicitar al paciente que mantenga el
y colóquela bajo la lengua, o exprima sólo el líquido en la cavidad bucal durante
líquido y déjelo caer bajo la lengua. unos 3 minutos sin tragar.
113
7. Vía bucal
• Coloque la tableta o cápsula previamente pin
chada entre la encía y la mejilla (Figura 3-2).
• Pídale a la persona que mantenga la tableta o El resto del fármaco que quede adhe
presione la cápsula con la lengua y la manten rido en las paredes de la cápsula se
ga hasta ser exprimida. Luego puede tragárse absorbe por vía gastrointestinal.
la.
8. Permanezca junto a la persona hasta verificar No debe tomar líquidos durante el
la disolución del medicamento. procedimiento. Advierta que no debe
tragar, sólo esperar que se disuelva en
la mucosa.
9. Deje cómodo al paciente. Confirme que se siente bien.
to. ción.
12. Revise nuevamente el nombre del medicamen Confirme exactitud de la indicación.
to en la tarjeta o registro de indicaciones y ar
chívela.
13. Registre en el formulario de enfermería: nom Registre en ficha electrónica si corres
bre del medicamento, fecha, hora, dosis, reac ponde.
ción del paciente y nombre de la persona res
ponsable.
F ig u r a 3-1 F ig u r a 3 -2
Administración por vía sublingual Administración por vía bucal.
A d m in is tra d o r de m edicam entos
Educación
• Los efectos deseados y colaterales del m edicam ento para avisar en caso de c o m p lica
ciones.
A l personal
• Las precauciones estándar.
• La aplicación de m edidas de asepsia para evitar contam inación.
• La m antención de m edidas de seguridad aplicando los cin co principios básicos para
evitar errores en la adm inistración de m edicam entos.
Evaluación
Sí No NC
• Usó guantes según norm as de la institución.
• Pinchó la cápsula previo a la adm inistración.
• Colocó la tableta sublingual bajo la lengua.
• Colocó la tableta o cápsula entre encía y m ejilla
para adm inistración por vía bucal.
• Perm aneció con el paciente hasta ve rifica r disolución
del m edicam ento.
• Explicó a la persona y fa m ilia los efectos del m edicam ento.
• Registró en el fo rm u la rio de enfermería: nom bre
del m edicam ento, fecha, hora, dosis y nom bre
de la persona responsable.
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e o ic o o u ir u r g ic a I
Administración de medicamentos por vía tópica
Es el p ro c e d im ie n to m e d ia n te el cual se p ro p o rcio n a al paciente m e d ica m e n to s

in d ica d o s para ser a b so rb id o s por vía cutánea o m ucosa.
La adm inistración tópica se puede efectuar por las siguientes vías:

• C utánea: aplicada sobre la piel.
• O ftá lm ic a : aplicada en el ojo.
/
• O tica: aplicada en el oído.
• R espiratoria: aplicada por vía respiratoria.
• V aginal: aplicada en la vagina.
• Rectal: aplicada en la m ucosa rectal.
A d m in is tr a c ió n p o r vía c u tá n e a
Es el procedim iento m ediante el cual se aplican m edicam entos en estado líquido o semi-
sólido para ser absorbidos por la piel.
Equipo
• Tarjeta u otro registro de la indicación m édica
• Depósito con el m edicam ento indicado (pomada, gel. loción u otro)
• Tórulas húm edas con agua o con alcohol para limpieza de la piel
A dm inistración al paciente
jeta o registro de indicaciones, verifique la in ponden. proceda: en caso de duda
dicación médica. consulte.
2. Explique el procedimiento al paciente y fami Si las condiciones lo permiten.
lia.
colaboración.
4. Acomode al paciente de manera de facilitar la
administración.
116
5. Limpie la zona de la piel donde se administrará Si usa agua ésta debe ser tibia.
el medicamento dejándola limpia y seca.
6. Aplique una capa delgada de crema o loción El masaje debe seguir el sentido de la
dando masaje local. circulación venosa.
En caso de flebitis, coloque compresas sobre En el caso de ciertos geles. sólo se ex
la aplicación de pomadas o geles. tiende.
8. Observe efectos secundarios del medicamen Registrar en formulario de enfermería
to y aparición de alergia. y dar aviso al médico.
9. Aplicación de parche de nitroglicerina (NTG):
• Desgrase la piel con alcohol y retire exceden Rote el sitio de colocación.
tes del parche anterior.
• La zona debe estar limpia, desgrasada y sin ve Corte el vello con tijera o clipper.
llo.
• Se puede aplicar en disco autoadhesivo o par El disco produce una liberación conti
che con pomada. nua de NTG durante 24 horas.
• Las zonas de aplicación pueden ser: hombros,
tórax anterior y posterior, abdomen, brazos.
• Fije el parche con cinta adhesiva, si es necesa
rio.
• Controle presión arterial y pulso.
’ 0. En la aplicación de otro tipo de drogas en par Existen parches de estradiol, testoste-
che, siga las indicaciones médicas y/o del fa rona. nicotina, lidocaína y otros para
bricante. alivio del dolor: escopolamina. clonidi-
na y otros.
'2. Retire el equipo y envíe para su procesamien Según normas de IIH de la institu
to. ción.
’ 3 Retírese los guantes y lávese las manos.
'- Revise nuevamente el nombre del medicamen Confirma exactitud de la indicación.
chívela.
*5 Registre en el formulario de enfermería: nom O en ficha electrónica si corresponde.
bre del medicamento, fecha, hora, dosis, zona
de administración, reacción del paciente y
nombre de persona responsable.
Educación
ciones.
• La técnica de aplicación y cuidado del parche NTG u otros parches m edicam entados.
117
A l personal
Las m edidas de seguridad aplicando los cin co principios básicos para evitar errores en
la adm inistración de m edicam entos.
La aplicación de m edidas de asepsia para evitar contam inación.
Evaluación
Sí No NC
• Identificó al paciente previo a a d m in istra r el m edicam ento.
• U tilizó guantes según norm as de la institución.
• Preparó la piel para la colocación del parche.
• Registró efectos secundarios si se presentaron.
• Explicó al paciente y fa m ilia sobre los efectos esperados
y colaterales del m edicam ento.
• Registró nom bre del m edicam ento, fecha, hora.
lugar de aplicación, nom bre de la persona responsable.
A d m in is t r a c ió n p o r v ía o f t á lm ic a
Es el procedim iento m ediante el cual se aplican m edicam entos en form a de colirios o

ungüentos en la conjuntiva del ojo. con fines terapéuticos y/o diagnósticos.
neralidades en la adm inistración de m edicam entos).
Equipo
• Tarjeta u otro registro de la indicación m édica
• Equipo de aseo ocular
• Gasa estéril
• S olución fisiológica en envase plástico
• C olirio o ungüento indicado
A dm in istra ció n de m edicam entos
jeta o registro de indicación, verifique la indi ponden. proceda; en caso de duda
2. Informe al paciente y familia el procedimiento, El paciente puede presentar alteracio
disminuye la ansiedad y favorece la colabora nes de la visión como por ejemplo vi
ción. sión borrosa.
3. Temple la solución fisiológica a temperatura
ambiente.
4. Acomode al paciente de manera de facilitar la
administración del medicamento.
5. Lávese las manos y coloqúese guantes según Precauciones estándar.
normas de la institución.
6. Incline la cabeza de la persona hacia atrás.
7. Realice aseo ocular; humedezca la gasa estéril Esta dirección en el aseo evita la en
con solución fisiológica y limpie suavemente trada de microorganismos al conduc
los párpados y pestañas para eliminar secre to lagrimal.
ciones. siempre desde el ángulo interno hacia
el ángulo externo.
8. Indique al paciente que mire hacia arriba y Los párpados deben separarse para
enfoque un punto específico, coloque el dedo impedir el cierre espontáneo del ojo
índice en su pómulo y tire suavemente la piel durante el procedimiento.
hacia abajo para descubrir el saco conjuntival
inferior.
9. Tenga cuidado de no presionar el globo ocu
lar.
Colirios
10. Instile el número prescrito de gotas en el saco Toda estimulación corneal produce
conjuntival, no deje caer gotas sobre la córnea malestar, dolor y reflejo de parpadeo.
(Figura 3-3).
11. No permita que la punta del frasco entre en Evita contaminar el frasco de colirio.
contacto con el globo ocular, ni con las pesta El frasco es de uso individual ideal
ñas. mente debe permanecer en la unidad
del paciente.
12. Suelte la presión sobre el párpado y deje que
el paciente parpadee para distribuir el medica
mento por todo el ojo.
13. Limpie el exceso de líquido con tórula estéril, Reduce el deseo de frotarse los ojos
desde el ángulo interno al ángulo externo. después de la administración del co
lirio.
Ungüentos
14. Exprima una banda de pomada a lo largo del Evita contaminar el tubo de pomada.
saco conjuntival, comenzando siempre desde El tubo de pomada es de uso indivi
el ángulo interno hacia el externo: no permita dual, idealmente debe permanecer en
que la punta del tubo entre en contacto con el la unidad del paciente.
globo ocular ni con las pestañas (Figura 3-4).
15. Suelte el párpado inferior y pida al paciente Facilita la distribución y absorción del
que mantenga por 1 ó 2 minutos los ojos ce medicamento.
rrados moviendo el ojo.
16. Retire el exceso de ungüento limpiando sua
vemente con gasa estéril del borde interno al
externo.
to. ción.
19. Sáquese los guantes y lávese las manos.
to en la tarjeta o registro de indicación y archí
vela.
21. Registre en el formulario de enfermería: nom O en ficha electrónica según la insti
bre del medicamento, fecha, hora, dosis, reac tución.
ponsable.
Administración de colirio por vía oftálmica. Administración de ungüento por vía oftálmica.
120
Educación
• La técnica de adm inistración de co lirio o ungüento para c o n tin u a r en d o m icilio según
indicación.
ciones.
A l personal
• Las m edidas de asepsia para evitar contam inación de pomadas, colirios o ungüentos
e infección en los pacientes.
• Las m edidas de seguridad aplicando los cin co principios básicos para evitar errores en
la adm inistración de m edicam entos.
Evaluación
Sí No NC
• Usó guantes según norm as de la institución.
• Realizó el aseo o cular previo a la adm inistración
del m edicam ento.
• La aplicación del m edicam ento fue desde el ángulo interno
hacia fuera.
• La punta del envase del m edicam ento no tocó el globo ocular
ni las pestañas.
• Registro de fecha, hora, m edicam ento, dosis, nom bre
de la persona responsable y observaciones.
A d m in is tr a c ió n p o r vía ó tic a
Es el procedim iento m ediante el cual se aplican m edicam entos en form a de gotas en el
oído externo con fines terapéuticos.
neralidades en la adm inistración de m edicam entos).
Equipo
• Equipo aseo de cavidades

• Solución fisio ló g ica en envase plástico
• Tórulas de algodón alargadas
• Gotario
• Riñón
• Toalla de papel desechable
2. Informe al paciente y familia el procedimiento. Si las condiciones lo permiten.
colaboración.
3. Entibie el frasco entre las manos por 2 m inu
tos.
4. Coloque al paciente sentado o acostado con el
oído a instilar hacia arriba.
6. Tome el pabellón auricular y tracciónelo suave Permite visualizar el canal auditivo.
mente hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera.
7. Realice aseo del oído con solución fisiológica Utilice tórulas alargadas humedeci
luego seque el conducto auditivo externo. das.
8. Con el gotario instile el número de gotas indi La punta del envase no se debe intro
cadas manteniendo fija la cabeza del paciente ducir en el canal auditivo.
(Figura 3-5).
9. Seque las gotas del medicamento que cayeron Permite distribución completa del me
en el pabellón auditivo externo y aplique un dicamento.
suave masaje sobre el trago del oído.
10. Indique al paciente que permanezca acostado Si debe tratar los dos oídos tiene que
con el oído hacia arriba durante 3 a 5 minutos esperar, esto permite que el medica
antes de instilar el segundo oído. mento se distribuya adecuadamente.
to. ción.
vela.
• Equipo aseo de cavidades

• S olución fisiológica en envase plástico
• Tórulas de algodón alargadas
• Gotario
• Riñón
• Toalla de papel desechable
jeta o registro de indicación, verifique la indi ponden, proceda; en caso de duda
colaboración.
3. Entibie el frasco entre las manos por 2 minu
tos.
4. Coloque al paciente sentado o acostado con el
oído a instilar hacia arriba.
6. Tome el pabellón auricular y tracciónelo suave Permite visualizar el canal auditivo.
mente hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera.
7. Realice aseo del oído con solución fisiológica Utilice tórulas alargadas humedeci
luego seque el conducto auditivo externo. das.
8. Con el gotario instile el número de gotas indi La punta del envase no se debe intro
cadas manteniendo fija la cabeza del paciente ducir en el canal auditivo.
(Figura 3-5).
9. Seque las gotas del medicamento que cayeron Permite distribución completa del me
en el pabellón auditivo externo y aplique un dicamento.
suave masaje sobre el trago del oído.
10. Indique al paciente que permanezca acostado Si debe tratar los dos oídos tiene que
con el oído hacia arriba durante 3 a 5 minutos esperar, esto permite que el medica
antes de instilar el segundo oído. mento se distribuya adecuadamente.
to. ción.
vela.
122
A dm inistración de m edicam entos 3
- Registre en el formulario de enfermería: nom- O en ficha electrónica según la insti-

cre del medicamento, fecha, hora, dosis, reac- tución.
c ón del paciente y nombre de la persona res
ponsable.
F ig u r a 3-5
Instilación de gotas en el oido.
Educación
• Los efectos esperados y colaterales, com o sentir algún gusto extraño en la boca.
A l personal
• La m antención de m edidas de asepsia durante el procedim iento.
• Las m edidas de seguridad aplicando los 5 principios básicos para evitar errores en la
adm inistración del m edicam ento.
Evaluación
Sí No NC
• Explicó el procedim iento al paciente y fam ilia. y j. * j
• Se colocó guantes según norm a de la institución.
i
• Entibió la solución antes de la instilación.
123
• No provocó d olo r al tra ccio n a r el pabellón auditivo.

• El paciente m antuvo la posición indicada luego
de la instilación.
• Registró nom bre del m edicam ento que adm inistró, dosis,
reacción del paciente, fecha, hora, nom bre de la persona
responsable.
A d m in is tr a c ió n a tra v é s d e la m u c o s a re s p ira to ria

Es el procedim iento m ediante el cual se proporcionan fárm acos a través de la m ucosa
respiratoria, en form a de líquido o de m icrogotas finam ente pulverizadas; por m edio de
inhalador, nebulizador, instilación nasal o spray nasal.
Valoración
• Valore el patrón respiratorio del paciente, tipo de respiración y frecuencia.
• Identifique antecedentes de neum onía, asma, disnea, TBC y otras alteraciones respira
torias.
• Identifique hábito de fumar.
• Valore el grado de conocim iento que tiene el paciente y fa m ilia sobre este tipo de tera
pia respiratoria.
• A d m in istra r m edicam entos, que se absorben por vía respiratoria.
• Respetar los cin co principios básicos de la adm inistración de m edicam entos.
• Despejar las vías respiratorias a través de la adm inistració n de broncodilatadores, mu-
eolíticos y otros fárm acos.
• M antener una atm ósfera con hum edad elevada para flu id ific a r secreciones y fa cilita r
su elim inación.
• Educar al paciente y fa m ilia sobre el uso del inhalador, resultados esperados y efectos
colaterales.
Equipo
• S olución fisio ló g ica en am polla
• Jeringa de 5 mL
• Inhalador o nebulizador según corresponda
• Fuente de oxígeno o aire co m prim id o
• Toalla de papel
• Equipo de aseo de cavidades
• Depósito de desechos
• Depósito para cortopunzante. si es necesario
124
Preparación y adm inistración al paciente
A ctividades Observaciones
Uso de inhalador (puff)
jeta o registro de indicaciones, verifique la in ponden, proceda; en caso de duda
dicación médica. consulte.
lia. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
3. Lávese las manos, coloqúese los guantes y Precauciones estándar.
realice aseo de cavidades si es necesario.
4. Coloque al paciente sentado o semisentado, si
su condición lo permite.
5. Pídale al paciente que tosa, expectore y que se Limpia y despeja las vías aéreas supe
enjuague la boca con agua fresca. riores.
6. Agite el frasco del medicamento y prepárelo
según corresponda (Figura 3-6).
7. Pídale al paciente que expire profundamente.
8. • Coloque la boquilla del inhalador invertido Evita filtración del medicamento al ex
entre los labios del paciente. Pídale que cie terior.
rre los labios y presione la boquilla.
• Otro método es situar el inhalador 3 a 6 cm El paciente debe sostener el inhalador
de distancia separado de la boca (esta posi con tres dedos, índice y medio en la
ción se considera mejor que la anterior). parte superior del frasco y pulgar en la
parte inferior.
9. Presione con firmeza el frasco contra la boqui
lla al momento que el paciente inspira para
dejar pasar una dosis del medicamento.
10. Pídale al paciente que continúe inspirando Permite una máxima penetración del
hasta llenar sus pulmones y detenga la respi medicamento en la vía aérea.
ración por 10 segundos aproximadamente.
11. Retire la boquilla de la boca del paciente.
12. Haga que el paciente espire lentamente man
teniendo los labios fruncidos.
13. Repita el procedimiento si está indicado, espe Controle pulso y frecuencia respirato
rando a lo menos 1 minuto entre una y otra ria, el medicamento puede producir
inhalación. taquicardia.
14. Limpie, lave, seque y guarde el inhalador y su El inhalador es de uso individual.
boquilla en la unidad del paciente.
125

to en la tarjeta o registro de indicación y archi
ve.
bre del medicamento, fecha, hora, dosis, pulso, tución.
frecuencia respiratoria, respuesta del paciente
y nombre de la persona responsable.
Uso de inhalador con aerocámara
Estos dispositivos mejoran el acceso (80%) del fár
maco a los pulmones, ya que no permanecen en la
zona faríngea.
2. Explique el procedimiento al paciente y fam i Si las condiciones lo permiten.
colaboración.
3. Lávese las manos, colóquese los guantes y Precauciones estándar.
4. Coloque al paciente sentado o semisentado. si
' enjuague la boca con agua fresca. riores.
6. Agite el frasco del medicamento y prepárelo Siga instrucciones del fabricante.
según corresponda.
7. Introduzca la boquilla del inhalador en el extre
mo distal de la aerocámara.
8. Coloque la mascarilla de la aerocámara en na Utilice una mascarilla de acuerdo al ta
riz y boca del paciente, ajústela. Pídale al pa maño de la cara del paciente de modo
ciente que respire normalmente. que cubra desde la nariz al mentón.
9. Presione con firmeza el frasco contra la boqui
lla para dejar pasar una dosis del medicamen
to a la aerocámara.
10. Pídale al paciente que respire normalmente 6 Permite una máxima penetración del
a 10 veces con la mascarilla de la aerocámara medicamento en la vía aérea.
puesta.
11. Retire la mascarilla.
12. Si debe repetir la inhalación espere algunos Controle pulso y frecuencia respirato
minutos. ria. El medicamento puede producir
taquicardia.
13. Limpie, lave, seque y guarde el inhalador y la Estos elementos son de uso indivi
aerocámara en la unidad del paciente. dual.
126
‘ 4. Sáquese los guantes y lávese las manos.

' 5. Revise nuevamente el nombre del medicamen
to en la tarjeta o registro de indicación y archi
ve.
'6. Registre en el formulario de enfermería: nom O en ficha electrónica según la insti
bre del medicamento, fecha, hora, dosis, pulso tución.
y frecuencia respiratoria, respuesta del pacien
te y nombre de la persona responsable.
Uso de nebuHzador
jeta o registro de indicación, verifique la indi ponde proceda: en caso de duda con
cación médica. sulte.
lia.
colaboración.
3. Lávese las manos, coloqúese los guantes y Precauciones estándar.
4. Coloque al paciente sentado o semisentado si
enjuague la boca con agua fresca. riores.
6. Prepare el medicamento diluyendo de acuerdo
a la indicación de la tarjeta de tratamiento u
otro registro de indicación.
7. Introduzca el medicamento diluido en en el ne- Evita infecciones cruzadas entre pa
bulizador limpio o estéril (de uso individual). cientes. Siga normas de IIH institucio
nales.
8. Conecte el nebulizador a la red de aire compri La nebulización se debe realizar con
mido u oxígeno si está indicada. aire comprimido, excepto otra indica
ción médica.
9. Compruebe que la nebulización funciona. Si usa oxígeno deber ser indicado y
con dosis conocida.
10. Coloque al paciente la mascarilla del nebuli Logra máxima penetración del medi
zador cubriendo la nariz y la boca y pídale que camento nebulizado en la vía aérea.
respire normalmente mientras dura la nebuli
zación (aproximadamente 10 minutos) (Figura
3-7).
11. Si dispone de nebulizador con boquilla, pida Se debe nebulizar todo el líquido.
al paciente que ajuste los labios a la boquilla y Mantenga una observación constante
respire por la boca mientras dura la nebuliza del paciente para pesquisar posibles
ción.
efectos secundarios..
12. Retire la mascarilla o boquilla del nebulizador, Controle pulso y frecuencia respirato
cierre la fuente de aire o de oxígeno y séquele ria. El medicamento puede producir
la cara al paciente con toalla de papel. taquicardia.
13. Guarde en bolsa plástica el nebulizador limpio Los nebulizadores deben ser de uso
en la unidad del paciente. individual. Lavarlo y secarlo después
de cada uso.
15. Retire el equipo y envíe1para su procesamien Según normas de IIH de la institu
to. ción.
#

vela.
bre del medicamento, fecha, hora, dosis, res tución.
puesta del paciente, frecuencia respiratoria,
pulso y nombre de persona responsable.
Administración por vía nasal
jeta u otro registro de indicación, verifique la ponde proceda: en caso de duda con
indicación médica. sulte.
2. Explique el procedimiento a la paciente y fami Si las condiciones lo permiten.
colaboración.
4. Realice aseo de cavidades si es necesario.
5. Coloque al paciente en decúbito dorsal con el
cuello en hiperextensión. si su estado lo permi
te.
Instilación de gotas
6. Instile en cada fosa nasal las gotas indica El medicamento es de uso exclusivo
das del medicamento, dirigiendo la punta del del paciente.
cuenta gotas hacia el cornete superior, retire y
limpie la punta del gotario.
Aplicación de spray
7. Introduzca la cánula en uno de los cornetes Puede sentir gusto amargo.
según indicación médica, ocluyendo el contra
rio.
8. Pídale al paciente que respire por la boca para Ayuda a la absorción por la mucosa
evitar que estornude, manteniendo la cabeza nasal.
hacia atrás, a lo menos por 5 minutos.
128
4 A dm inistración de m edicamentos
9 Limpie con pañuelo de papel el medicamento Favorece la comodidad y bienestar del

que escurra de la nariz. paciente.
' 1. Retire el equipo y envíe para su procesamien Según normas de IIH de la institu
to. ción.
' 3. Revise nuevamente el nombre del medicamen Confirma exactitud de la indicación.
chívela.*
14. Registre en el formulario de enfermería: nom O en ficha electrónica pegún la insti
bre del medicamento, fecha, hora, dosis, to tución.
lerancia del paciente y nombre de la persona
responsable.
i-
Frasco
Boquilla
Aplique presión sobre el

frasco e inspire lentamente
F ig u r a 3 -6
In h a la d o r fra s c o c o n b o q u illa .
F ig u r a 3-7
N e b u liz a d o r c o n m a s c a rilla .
Educación
' El c u m p lim ie n to de in d ica cio n e s médicas.
• La té c n ic a de a d m in is tra c ió n de la inhalación, nebulización e in stila ció n o spray nasa!
para su palicación en dom icilio.
• El objetivo del tra ta m ie nto, resultados esperados y efectos colaterales, para dar aviso
en caso de com plicaciones,
A l personal
• La m a n te n c ió n de m edidas de asepsia d u ra n te ia a d m in is tra c ió n de m e d ica m e n to s
por vía respiratoria.
• La a p lica ció n do 5 p rin c ip io s básicos para evitar errores en la a d m in is tra c ió n de m edi
cam entos.
Evaluación
Sí No NC
Usó guantes no estériles.
Explicó al paciente y fa m ilia el procedim iento.
C u m p lió los 5 p rin cip io s básicos en la preparación.
C u m p lió los 5 p rin cip io s básicos en la a d m in istra ció n .
Preparó y diluyó el m e d ica m e n to según indicaciones.
N e b u liza ción e in h a la ció n
- Colocó al paciente sem isentado.
- La boquilla del eq u ip o se a ju stó bien a los labios
del paciente antes de in ic ia r el procedim iento.
- La m á sca ra del in h a la d o r se ajustó a la cara del paciente.
- Paciente inspiró y retuvo 10 segundos la respiración.
- No hubo filtra c ió n del m e d ic a m e n to fuera de la vía aérea.
In s tila c ió n o spray nasal
- Colocó al paciente acostado.
- Instiló el n ú m e ro de gotas indicadas.
- M a n tu vo la posición de la cabeza in clin a d a hacia atrás.
- Todas las gotas instiladas o el spray penetraron en el o rificio
nasal.
Educó al paciente y fa m ilia sobre la realización de estos
p ro ce d im ie n to s para c o n tin u a r en el hogar.
Registró fecha, hora, tip o de procedim iento, nom bre
del m e dicam en to , reacción del paciente y nom bre
A dm inistración da m edicam entos
A d m in is tra ció n por vía vaginal

Es el p ro c e d im ie n to m e d ia n te el cual se in trod uce n m e d ica m e n to s o soluciones an tisé p
tica s en la vagina.
Valoración
* Evalúe co n d icio n e s de la zona genital (in fla m a ció n , secreciones, d o lo r y otros).
* Valore g rad o de c o n o c im ie n to de la paciente sobre el oroced i miento.
* Reconozca tipo de m edicam ento a administrar, efectos esperados y efectos colaterales.

* A d m in is tra r fá rm a c o s o solu cio n e s antisépticas respetando los c in c o p rin c ip io s bási
cos. con fin e s diagnósticos, te ra p é u tico s o de preparación preoperatoria.
* Resoetar la in tim id a d y privacidad de la paciente.
* In fo rm a r a la paciente sobre características del tra ta m ie nto, resultados esperados y
efectos colaterales.
Equipo
* M aterial de aseo genital
* M e d ica m e n to o so lu ció n indicado
* Tarjeta o registro de la in d ica ció n m édica
* Chata
* A pósito genital
* Guantes no estériles
* Lubricante (agua estéril)
e Depósito para desechos
Actividades O bservaciones
1. Acuda al lado de la paciente. Identifíquela ver Asegura la identificación correcta del
balmente, leyendo su nombre en la ficha y/o paciente.
brazalete y confronte con la tarjeta o registro
de indicación, verifique la indicación médica.
2. Explique al paciente el procedimiento y sus Si las condiciones lo permiten.
efectos es aerados. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
3. Cierre puertas y cortinas oara mantener la pri
vacidad del oaciente.
Realice cama partida oara dism inuir la exposi
ción excesiva.
4. Lávese las manos y póngase los guantes. Precauciones estándar.
5. Ubique a la paciente en posición ginecológi Respete la privacidad y pudor de la
ca. persona.
P r o c e d im if n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o q u ir u r g ic a
6. Coloque la chata y pídale que orine.

7. Realice el aseo genital, seque la zona y retire la Observe condiciones de la zona.
chata.
8. Cámbiese los guantes previo lavado de ma
nos.
9. Aplicación óvulo o tableta vaginal:
• Lubrique el óvulo o tableta con agua, u otro lu Si la paciente tiene una herida en la
bricante. zona, utilice técnica aséptica.
• Separe los labios mayores e introduzca suave Evite que el medicamento salga de la
mente el óvulo , utilizando el dedo medio 4 a 6 vagina dado que carece de esfínter.
cm por la pared posterior de la vagina.
10. Aplicación pomada o tabletas mediante apli-
cador:
• Separe los labios mayores e introduzca a la
vagina suavemente el aplicador unos 5 cm en
dirección al sacro, presione la pomada o table
ta hacia el interior, retire suavemente (Figura
3-8).
• Limpie residuos de crema o lubricante y colo Observe la mucosa vaginal en busca
que apósito genital. de signos de alergia.
• Pídale a la paciente que permanezca en posi Evita que el medicamento salga de la
ción horizontal al menos 15 minutos. vagina dado que carece de esfínter.
11. Irrigación y/o ducha vaginal:
• Prepare solución de acuerdo a indicación mé
dica.
• Coloque la chata.
• Asegúrese que el líquido a irrigar esté a tempe Evita molestias vaginales.
ratura entre 35 y 37 °C,
• Lávese las manos y coloqúese guantes.
0
• Separe los labios mayores e introduzca suave

mente el aplicador en el orificio de la vagina,
aproximadamente 5 a 7,5 cm.
• Eleve el recipiente con el líquido 30 a 50 cm El movimiento de rotación de la boqui
sobre la vagina y deje flu ir girando el aplicador lla asegura que la solución alcance
suavemente. toda la zona vaginal.
• Si usa sistema de irrigador desechable com
prímala hasta finalizar la solución.
• Deje unos minutos a la paciente sobre la cha Favorece la comodidad y bienestar de
ta, seque, ayúdela a sentarse y coloque un la paciente.
apósito genital.
12. Deje cómoda a la paciente. Confirme que la paciente se siente
bien.
to. ción.
132
Adm inistración de m edicamentos

15. Revise nuevamente el nombre del medicamen- Confirma exactitud de la indicación,
vela.
‘ 6. Registre en el formulario de enfermería nom- O en ficha electrónica según la insti-
bre del procedimiento, hora, fecha, nombre de tución.
la persona responsable y observaciones.
F ig u r a 3 -8
Irrig a c ió n o d u c h a v a g in a l m e d ia n te a p lic a d o r.
Educación
A l paciente o fam ilia
• El procedim iento para co n tin u a r con tra ta m iento por vía vaginal en el d o m icilio (si
corresponde).
• Los efectos esperados y colaterales.
• Las indicaciones m édicas y m anejo de m edidas de higiene.
A l personal
• La aplicación de 5 principios básicos para evitar errores en la adm inistración de m edi
camentos.
Evaluación
Sí No NC
• Id e n tificó a la paciente previo al procedim iento.
• C u m p lió los c in c o p rin cip io s básicos en la preparación.
• C u m p lió los c in c o p rin cip io s básicos en la a d m in istra ció n .
• Se colocó guantes no estériles.
• Explicó el p ro ce d im ie n to a la paciente.
• M antuvo su privacidad d u ra n te el procedim iento.
A p lic a c ió n pom ada-óvulo

- La solución, la pom ada o el óvulo ingresó co m p le ta m e n te
en la vagina.
- Introdujo el a p lica a o r 5 c m en la vayina.
- La paciente m antuvo la posición horizontal indicada
du ra nte al m enos 15 m inutos.
Irrig a ció n
- M antuvo elevado 30 a 50 c m el recipiente de irrigación.
- Entibió la solución antes de su uso.
- Introdujo el a p lica d o r girando suavem ente 5 a 7 cm
en la vagina.
• Registró el procedim iento, fecha, hora, no m b re de la persona
responsable y observaciones.
A d m in is t r a c ió n d e m e d ic a m e n to s p o r v ía re c ta l
Es el p ro ce d im ie n to m ediante el cual se in trod uce n m e d ica m e n to s en fo rm a de pom ada

o sup osito rios en el recto.
Valoración
• Evalúe el grado de c o n o c im ie n to que tiene el paciente soore el procedim iento.
• Verifique características del tra n s ito intestinal, co n d icio n e s de la zona penanal, obs
tru c c ió n del recto por deposiciones, lesiones de la m u co sa rectal, hem orroides y oirás
que pueden c o n tra in d ic a r el uso de la vía rectal.
• Reconozca el tip o de m e d ic a m e n to a adm inistrar, efectos esperados y colaterales.
• A d m in is tra r fá rm a co s respetando los 5 p rin cip io s básicos con fin e s d ia g n ó stico s o
terapéuticos.
• Realizar la a d m in is tra c ió n respetando la in tim id a d y p u do r del paciente.
134
A dm inistración de m edicamentos
• Educar al paciente sobre características del tratam iento, resultados esperados y efec
tos colaterales.
• Favorecer la absorción del m edicam ento por vía rectal.
Equipo
• M edicam entos indicados (pomada o supositorio)
• Tarjeta o registro de la indicación médica
• Lubricante (vaselina, gel u otro)
• Tórulas secas de algodón
' Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Asegura la identificación correcta del
jeta o registro de indicación, verifique la indi ponde proceda: en caso de duda con
cación médica. sulte.
2. Explíquele el procedimiento al paciente y fami Si las condiciones lo permiten.
lia. Disminuye la intimidad y favorece la
colaboración. Realice cama partida.
3. Cierre la puerta y corra cortinas para mantener

privacidad del paciente.
Lávese las manos y póngase los guantes. Precauciones estándar.
5. Coloque al paciente en posición Simms (decú Proteja la intimidad y pudor del pa
bito lateral izquierdo, semiprono). ciente. Realice cama partida.
6. Adm inistración de supositorios:
• Lubrique el supositorio con vaselina sólida, gel Disminuye la fricción anal, lo relaja y
u otro. distrae.
• Solicite al paciente que respire profundo.
• Con una mano separe suavemente los glúteos
para visualizar el ano.
• Con el dedo índice de la otra mano introduz Observe posible reacción vagal del pa
ca suavemente el supositorio en el recto con ciente como sensación de fatiga.
la parte cónica hacia delante en dirección al
ombligo (5 cm aproximadamente hasta sobre
pasar el esfínter anal interno) (Figura 3-9).
• Mantenga los glúteos apretados o presione el Evita la eliminación del supositorio.
ano con una tórula seca hasta que ceda la ur
gencia por obrar.
• Limpie el exceso de lubricante de la zona anal,

con papel higiénico.
• Pídale al paciente que retenga el supositorio Cuando es supositorio laxante, verifi
por 2 a 3 minutos. que la evacuación intestinal.
7. Aplicación de pomada rectal:
• Prepare el tubo de pomada con el aplicador Reduce la fricción anal.
cónico lubricado con vaselina sólida.
• Introduzca suavemente el aplicador en el recto
en dirección al ombligo (alrededor de 7 cm).
• Exprima lentamente el tubo para eyectar la po
mada.
• Retire suavemente el aplicador y coloque una Evita molestias y dolor.
tórula seca en el ano, para absorber el exceso
de pomada.
• Deje cómodo al paciente. Confirme que el paciente se siente
bien.
to. ción.
vela.
ponsable.
F ig u r a 3 -9
C o lo c a c ió n d e s u p o s ito rio .
Educación
A l paciente y familia
• La im portancia del cu m p lim ie n to de las indicaciones médicas.
• La técnica de adm inistración de supositorio y/o pomada, si contin úa con tratam iento
en dom icilio.
• Los resultados esperados y efectos colaterales para avisar com plicaciones.
A l personal
• La aplicación de los 5 principios básicos oara evitar errores en la adm inistración de
m edicam entos.
Evaluación
Sí No NC
• Identificó al paciente y verificó indicación.
• M antuvo la privacidad del paciente.
S u p o sito rio
- Presionó las nalgas para evitar expulsión del supositorio.
- El paciente no elim inó el supositorio antes de lo esperado.
A p lic a c ió n de pom ada

- Lubricó el tubo aplicador de pomada.
- Introdujo suavemente el tu b o aplicador.
• Se lavó ¡as m anos después del procedim iento.
• Registró el procedim iento, nom bre del m edicam ento, fecha,
hora, dosis y persona responsable.
E ne m a m e d ic a m e n t o s o re cta l
Es el procedim iento m ediante el cual se introducen soluciones m edicam entosas para ser
absorbidas a través de la m ucosa rectal.
Valoración
• Evalúe el estado del paciente y posible alteración de la m ucosa rectal.
• Evalúe el grado de conocim ientos que tiene el paciente sobre el procedim iento.
• Identifique contraindicaciones del tratam iento a adm inistrar.

• A d m in is tra r fárm acos, por vía rectal con fin e s d ia g n ó stico s y/o terapéuticos, respetan
do los 5 p rin c ip io s básicos.
• A d m in is tra r el fá rm a c o respetando la in tim id a d y p u d o r del paciente.
• In fo rm a r al paciente sobre características del tra ta m ie nto, resultados esperados y
efectos colaterales.
Equipo
• S olu ció n indicada
• Tarjeta u o tro registro de la in d ica ció n m édica
• Sonda rectal N° 14 a 18
• Equipo de irriga ció n
• Lubricante
• S abanilla con protección de plástico
• Pinza Kelly
• Chata
• D epósito para desechos
1. Una vez preparada la solución, seleccione la En adultos 150 a 200 mL de solución
sonda, conecte y purge el equipo. entre 35 y 37 °C de temperatura.
en la ficha y/o brazalete y confronte con la tar
jeta u otro registro de indicación, verifique la
indicación médica.
3. Explique el procedimiento al paciente. Si las condiciones lo permiten.
colaboración.
4. Lávese las manos y colóquese los guantes. Precauciones estándar.
5. Proteja la cama con sabanilla con protección Mantenga la privacidad del paciente.
plástica. Cierre puertas y ventanas o coloque Realice cama partida.
biombos.
6. Ofrezca la chata al paciente si necesita orinar
o defecar antes del procedimiento.
7. Coloque al paciente en decúbito lateral izquier
do con la sabanilla bajo los glúteos.
8. Lubrique la sonda, separe los glúteos para ex Reduce la fricción y facilita la intro
poner el ano. ducción.
9. Solicite al paciente que respire profundo. Facilita relajación del esfínter anal.
10. Introduzca suavemente la sonda a través del Si encuentra resistencia, retire la son
ano en el recto unos 10 cm dirigiéndola hacia da e informe al médico.
el ombligo.
11 Eleve el irrigador a 30 cm sobre el nivel del ano Evita la contracción intestinal que
y haga pasar la solución medicamentosa len puede provocar la salida del tubo.
tamente.
‘ 2. Cuando ha terminado de pasar la solución,
pince la sonda y retire suavemente indicando
al paciente que respire profundo.
'3. Mantenga comprimidos los glúteos del pa
ciente hasta que haya pasado la urgencia de
defecar.
'4. El paciente debe retener la solución por 15 a La posición horizontal ayuda a evitar la
20 minutos. Déjelo recostado, luego puede de expulsión del líquido administrado.
fecar. La gravedad favorece el drenaje y el
En casos de incontinencia puede utilizar una peristaltismo.
sonda Foley como sonda rectal inflando el ba
lón con 5 a 10 mL de agua y fraccionando sua
vemente hasta cubrir el esfínter anal.
15. Limpie la zona perianal y deseche la sonda rec Evita la transmisión de microorganis
tal. mos.
bien.
to. ción.
19. Revise nuevamente la indicación en la tarjeta o Confirma exactitud de la indicación.
registro de indicación y archívela.
ponsable.
Educación
• La realización del procedim iento si debe co n tin u a r en la casa con el tratam iento.
• Los hábitos de elim in ació n en relación a alim entación y actividad física.
• Los resultados esperados y colaterales de la solución m edicam entosa adm inistrada
A l personal
• La aplicación de los 5 principios básicos para evitar errores en la a d m in istra ció n de
m edicam entos.
Evaluación
Sí No NC
• Se lavó las m anos antes del procedim iento y usó guantes
no estériles.
• Explicó al paciente el procedim iento.
• Respetó pudor y privacidad del paciente.
• A p licó los 5 principios básicos en la preparación.
• A plicó los 5 principios básicos en la adm inistración.
• La solución adm inistrada corresponde a la indicación m édica.
• La posición del paciente fue decúbito lateral izquierdo.
• La solución estaba a una tem peratura entre 35 y 37 °C.
• Hizo pasar lentam ente la solución.
• Elevó el irrigador a 30 cm sobre el nivel del ano.
• El paciente pudo retener la solución al menos 15 m inutos.
• Registró fecha, hora, tipo de solución m edicam entosa,
cantidad y nom bre de la persona responsable.
Administración de medicamentos por vía parenteral
Son los procedimientos para proporcionar medicamentos a los pacientes, median

te una punción que alcanza diferentes niveles de profundidad en los tejidos.
Las vías parentales pueden ser:

• Intradérm ica (id)
• S ubcutánea (se)
• In tra m u scu la r (im)
• Intravenosa (iv)
Se aplica las m ism as generalidades, valoración, objetivos, equipo y preparación (en un
área lim pia) para las cuatro vías parentales.
Valoración
• Valore las características de la piel del paciente en los sitios de inyección.
• Valore el estado clín ico del paciente que perm ita com prensión y cooperación del pro
cedim iento.
• Reconozca tip o de m edicam ento, sus efectos esperados y colaterales.
• Identifique posibles alergias al m edicam ento que se va a adm inistrar.
• Evalúe el grado de co n o cim ie n to del paciente del tra ta m ie n to que se adm inistra.

• A d m in istra r el m edicam ento con fin e s diagnósticos y/o terapéuticos respetando los 5
principios básicos:
- Paciente correcto
- Dosis correcta
- H orario correcto
• Educar al paciente y fa m ilia sobre características del tratam iento, resultados espera
dos y efectos colaterales.
• Observar, co m u n ica r y registrar efectos esperados y/o adversos que se presenten.
• Evitar com plicaciones en el sitio de inyección tales com o infecciones, induraciones
locales, hem atom as y otros.
Equipo
• 1 riñón estéril o bandeja (desechable) lim pia
• Jeringa volum en según corresponda
• A guja núm ero, longitud y bisel según corresponda
- ID -> N °2 6 *2 8 G
- SC -> N° 23 * 25 G
14:
- IM -» N° 21 - 22 G
- IV -> N° 21 - 23 G
• A g u ja para aspirar fá rm a c o (19 G)
• D epósito con tó ru la s de algodón
• Tarjeta u otro registro de la in d ica ció n in d ica ció n m édica
• M e d ic a m e n to indicado
• S olu ció n a n tis é p tic a (alcohol al 70% so lu ció n o sachet, povidona yodada)
• Depósito para cortopu nza nte
Preparación de m edicam entos para adm inistración por vía parenteral
2. Tome la tarjeta de indicación, lea nombre del Asegura administrar el medicamento
fármaco y confírmelo con el nombre del frasco correcto.
o ampolla.
3. Si usa bandeja (desechable) limpia coloque Mantenga rigurosa técnica aséptica.
sobre ella la jeringa en su envase abierto. Si
usa riñón estéril coloque sobre él. la jeringa y
aguja sin envase.
4. Si el envase del fármaco es arnpoila:
• Limpie con antiséptico y quiebre. Protéjase los dedos de posible lesión.
• Introduzca la aguja en el líquido y aspire la No toque con la aguja los bordes de
cantidad indicada. la ampolla ya que se encuentran con
taminados.
• Antes de eliminar la ampolla vuelva a leer el Elimínela en depósito para material
nombre del fármaco. cortopunzante.
5. Si el envase es frasco con tapa de goma y con
tenido líquido:
• Limpie con antiséptico la tapa de goma. Reduce el riesgo de contaminar la so
lución estéril.
• Aspire en la jeringa tanto aire como cantidad La presión positiva dentro dei frasco
de solución que debe inyectar. facilita la salida del líquido hacia la
jeringa.
• Puncione la tapa e introduzca el aire en el fras
co.
• Invierta el frasco, aspire la cantidad indicada
de solución y retire la aguja del frasco.
• Invierta la jeringa y expulse las burbujas.
tenido liofilizado (polvo):
• Limpie con antiséptico la tapa de goma. Reduce el riesgo de contaminar la so
lución estéril.
14?
A dm inistración de mecíio j montos
• Aspire el diluyente correspondiente con la je

ringa en la cantidad exacta indicada y puncio-
ne ia tapa de goma para introducirlo al frasco.
• Agite suavemente el frasco hasta que o! 100% Lea las indicaciones del fabricante;
del liofilizado esté diluido. hay fármacos que no se pueden agi
tar.
• Invierta el frasco, puncione la tapa, aspire la Limpie la tapa con solución antisépti
cantidad indicada y retire la aguja. ca.
7. Cambie la aguja de llenado, por la aguja co
rrespondiente a la vía de administración al pa
ciente.
Déjela dentro de su envase, sobre bandeja o Evita errores en la administración.
déjela sin envase en el riñón estéril, etiquete
con nombre del fármaco y nombre del pacien
te.
8. Si el frasco es de dosis múltiples, ¡impie ia tapa Siga normas de IHH de ia institución.
y rotúlelo indicando la cantidad que resta en él
y guárdelo donde corresponda.
9. Antes de eliminar o guardar el frasco vueiva a Confirma exactitud de la indicación.
leer el nombre de! fármaco y comparando con
el nombre de la tarjeta u otro registro de indi
cación.
¡0. Lávese las manos.
Consideraciones y precauciones para prevención de infecciones intrahospitala-

rias (IIH )
• Las soluciones y m e d ic a m e n to s deben ser revisados p ro lija m e n te buscando, altera
ciones, c a m b io s de color, turbidez, partículas visibles y se debe c o m p ro b a r ¡a vigencia
de la s o lu ció n de acuerdo a la fe ch a de expiración del fabrica nte. Si se e n c u e n tra
c u a lq u ie r alteración en el frasco o m atraz debe ser devuelto de in m e d ia to a a ía rm a c a
para la ve rifica ció n de la serie correspondiente.
• No deben a d m inistrarse m e dicam en to s o soluciones que tengan sus etiquetas o enva
ses deteriorados que im piden asegurar co m p le ta m e n te la id e n tifica ció n de con-.en ¡do.
• El excedente de los m e d ic a m e n to s de presentación en a m p o lia s que no se utiliza c e
ben ser e lim in a d o s una vez que han sido abiertos.
• Los fra sco s de m e d ic a m e n to s de dosis m ú ltip le s deben ser guardados de a c u e to o a
las in stru c c io n e s del fabrica nte. Los tapones de los frascos deben m a nienerse con
c u b ie rta h e rm é tica indem ne.
• Las d ilu c io n e s de los m e d ica m e n to s deben ser n o rm ad os en los servicios y estas d ilu
ciones deben ser c o n o cid a s por io d o el personal involucrado.
• Se deben revisar p e rió d ica m e n te los productos a lm a cen ad os en los S ervicios Clínicos,
in clu id o s los carros de re a n im a ció n y u rg e n cia s a fin de renovar aquel os m e d ic a m e n
tos que se e n cu e n tre n alterados, vencidos o sin id e n tifica ció n .
• El personal que a d m in is tra m e d ic a m e n to s por vía parenteral debe to m a r todas las pre
ca u cio n e s para evitar p u n cio n e s o cortes accidentales, e lim in a n d o a d e cu a d a m e n te el
m aterial cortopu nza nte según no rm as de IIH.
A d m in is t r a c ió n de m e d ic a m e n to s p o r v ía in tr a d é r m ic a
Es la inyección aplicada en la d e rm is donde el flu jo sanguíneo es m e n o r y la absorción

del fá rm a c o se p rod uce lentam ente. Se em plea m ás fre c u e n te m e n te para realizar test de
sensibilidad que para la a d m in is tra c ió n de m edicam entos.
A ctivida de s O bservaciones
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente e Asegura la identificación correcta del
identifíquelo verbalmente, leyendo su nombre paciente.
jeta, verifique la indicación médica. ponden, proceda; en caso de duda
consuite.
2. Informe al paciente el procedimiento. Si las condiciones lo permiten.
colaboración.
4. Acomode al paciente según la zona en que Respete la privacidad y pudor de la
colocará la inyección (Figura 3-10). Las zonas persona.
de punción más frecuentes: cara anterior del
antebrazo y región subescapular.
5. Pincele la piel usando tórula con alcohol, espe Utilice un movimiento de arrastre cir
re que se seque la piei antes de puncionar. cular desde el lugar de punción hacia
fuera.
No utilice povidona yodada u otro anti
séptico que tiña la piel.
6 . Tome la jeringa, traccione la piel y punciónela
con el bisel de la aguja hacia arriba en ángulo
de 15 grados (Figura 3-10) prácticamente pa
ralelo a la piel.
7. Haga avanzar la aguja bajo la epidermis de Deténgase cuando quede situado
manera que la aguja se vea a través de la piel. unos 3 mm. desde e! punto de inser
ción en la piel.
8 . Inyecte la dosis exacta de la solución para for
mar una pápula.
9. Retire suavemente la aguja y seque alrededor Marcar la piel alrededor de la pápula
con tórula seca sin presionar la pápula, delimi con un lápiz o marcador.
te sus bordes si es test cutáneo.
bien.
144
' 1. Elimine el cortopunzante, retire el equipo y en Según normas de IIH de la institu
víe para su procesamiento. ción.
‘ 2. Retírese los guantes y lávese las manos.
' 3. Revise nuevamente el nombre del medicamen Confirma exactitud de la indicación.
to en la tarjeta u otro documento y archívela.
Registre en el formulario de enfermería: nom O en ficha electrónica según la insti
bre del medicamento, fecha, hora, dosis, lugar tución.
de punción y nombre de la persona responsa
ble.
Tejido
subcutáneo
F ig u r a 3 -1 0
Zonas de punción intradérmica (A), (B) e inyección intradérmica (C).
Educación
• Los cu id a d o s para proteger la pápula.
• La in fo rm a c ió n sobre posibles reacciones de la piel.
A l personal
• Las preca ucion es e stá n d a r y m e dida s de prevención de p u n ció n accidental.
• La m a n te n ció n de estrictas m edidas de asepsia d u ra n te el procedim iento.
• La aplicación de c in c o p rin c ip io s básicos para evitar errores en la a d m in is tra c ió n de
m edicam entos.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó los guantes.
• Explicó al paciente el procedim iento, sus efectos esperados
y colaterales.
• Respetó los cin co principios básicos en la preparación.
• Respetó los cin co principios básicos en la adm inistración.
• M antuvo técnica aséptica durante el procedim iento.
• La pápula es visible y d e lim itó sus bordes.
• Elim inó correctam ente el m aterial cortopunzante.
• Registró fecha, hora, nom bre del m edicam ento y nom bre
A d m i n i s t r a c i ó n de m e d ic a m e n t o s p o r vía s u b c u tá n e a
Es la inyección aplicada en el tejido conjuntivo laxo (situado bajo la piel) de sustancias
hidrosolubles, generalm ente 0.5 a 2 mL.
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente Asegura la identificación correcta del
con el equipo preparado. Identifique al pacien paciente, una vez que esté seguro pro
te verbalmente o en la ficha, confronte con el ceda y en caso de duda consulte.
nombre de la tarjeta y verifique la indicación
médica.
colaboración.
3. Es necesario establecer esquemas de rotación Respete la privacidad y pudor del pa
en áreas de punción según tipo de tratamien ciente.
tos de colocación. Las zonas de punción pue
den ser (Figura 3-11):
• Tercio medio de la cara externa de muslos
• Tercio medio de la cara externa de brazos
• Parte inferior de abdomen, zona periumbilical
5. Pincele la piel con solución antiséptica, espere Utilice un movimiento de arrastre cir
que se seque antes de puncionar. cular de adentro hacia afuera.
En vacunas se usa tórula seca y si la piel está El antiséptico podría interferir en la

sucia lávela previamente ccn agua y jabón y acción de la vacuna.
séquela.
6. En el sitie de punción haga un pliegue ccn la Esto permite elevar el tejido subcutá
piel y tejida subcutáneo e inserte la aguja en neo y evita alcanzar capas más pro
un ángulo de 45 ó 90 grados según largo de fundas.
la aguja y volumen del tejido graso (Figura 3- Ver los sitios de administración de he-
12 ). parina e insulina en los procedimien
tos correspondientes.
7. Mantenga el pliege, aspire, asegúrese que no En la inyección de heparina evite la
refluya sangre, e inyecte lentamente la solu aspiración para prevenir hematomas,
ción en los tejidos. ver procedimiento de “Administración
de heparina subcutánea".
8. Retire la aguja con movimiento rápido y colo Al finalizar la inyección puede introdu
que tórula seca sobre el sitio de punción, pre cir una burbuja de aire para asegurar
sione suavemente. la exacta administración de la dosis.
Confirme que el paciente se siente
9. Deje cómodo al paciente. bien.
10. Elimine el cortopunzante. retire el equipo y en Según normas de IIH de la institu
vela.
bre del medicamento, zona puncionada, fecha, tución.
hora, dosis, reacción del paciente y nombre de
F ig u r a 3-11
Z o n a s d e p u n c ió n s u b c u tá n e a .
P r o c e d im ie n t o s d e e n f e r m e r ía m e d ic o q u ir u r g ic a
E p i d e r m i s
D e r m i s
Tejido celular s u b c u t á n e o
M ú s c u l o
F ig u r a 3 -1 2
In y e c c ió n s u b c u tá n e a .
Educación
• Los efectos esperados y colaterales para avisar en caso de co m p lica cio n e s.
• Las té c n ic a s de a d m in is tra c ió n de inyección al paciente o fa m ilia con tra ta m ie n to en
dom icilio.
• Los cu id a d o s del sitio de punción.
A l personal
• Las p re ca u cio n e s e stá n d a r y m edidas de prevención de p u n c ió n accidental.
• La m a n te n c ió n de e stricta s m e dida s de asepsia d u ra n te el procedim iento.
• La a p lica ció n de c in c o p rin c ip io s básicos para evitar errores en la a d m in is tra c ió n de
m edicam entos.
Evaluación
Sí No NC
Id e n tificó al paciente previo a e fe ctu a r la punción.
C u m p lió los 5 p rin c ip io s básicos en la preparación.
A m p lió los 5 p rin c ip io s básicos en la a d m in sitra ció n .
Explicó al paciente y fa m ilia el procedim iento.
El lu g a r de inyección corre spo nd e a los sitios de p u n ció n
subcutánea.
Colocó la aguja en un á n g u lo según su largo y grosor
de la capa grasa del paciente.
A s p iró previo a inyectar la s o lu ció n (si corresponde).
Se lavó las m a n o s después del procedim iento.
Registró m e d ic a m e n to que a d m in is tró , zona, dosis, reacción
del paciente, fecha, hora, no m b re de la persona responsable.
A dm inistración por vía in tra m u scu la r

Es la inyección a p lic a d a en te jid o m uscular, que p e rm ite la in tro d u c c ió n de so lu c ió n en
cantidades hasta 5 m L y la absorción es m ás rápida que por la vía subcutánea.
Identiííquelo verbalmente, leyendo su nombre paciente.
jeta o registro de indicación, verifique la indi ponden, proceda; en caso de duda
2. Informe al paciente del procedimiento. Si las condiciones lo permiten.
colaboración.
3. Acomode al paciente según el lugar a puncio- Respete la privacidad y pudor del pa
nar (Figuras 3-13 y 3-14). y pídale que se relaje, ciente.
respirando profunda y pausadamente.
Zonas de punción:
• Área ventroglútea (sobre cresta ilíaca)
• Área dorsoglútea (cuadrante supero externo
de las nalgas)
• Área media del muslo (en línea media cara ex
terna del muslo)
• Área deltoidea (4 dedos bajo el acromion)
4. Lávese las manos y use guantes según normas Precauciones estándar.
de la institución.
5. Pincele la piel en un área de 5 cm de diámetro Utilice un movimiento de arrastre y
usando tórula con solución antiséptica. circular de adentro hacia fuera.
Espere que seque antes de puncionar.
6. Con una mano fije la piel en la zona elegida Use aguja N° 21 G larga.
como sitio de punción. Inserte la aguja en án
gulo de 90° con un movimiento rápido (Figura
3-15).
Si usa técnica de trayecto en Z estire la piel
hacia un lado o hacia abajo antes de introducir
la aguja.
7. Aspire con la jeringa suavemente asegurándo Si aspira sangre y contamina el líquido
se que no refluye sangre e inyecte lentamente retire y deseche la jeringa y comience
la solución indicada manteniendo la aguja in el procedimiento nuevamente.
móvil.
8. Retire la aguja con movimiento rápido, presio Facilita la absorción del fármaco. Si
ne la zona con tórula seca, durante 1 minuto. el paciente está bajo anticoagulantes
presione mayor tiempo.
Si usa té c n ic a de trayecto en Z suelte la piel

luego de retirar la aguja, con esto queda sella
do el trayecto de la aguja y presione con tórula
seca.
• ........ / ^ / •• /• / .■/
' ■/ • ■ './% •>..✓. . . . .... >. . . . . . . . .... . .
9. A c o m o d e al paciente. C o n firm e que el paciente se siente

. / . ■. .. V- '»' ✓*. » . ■.».. «.» .; ./ .. . J. .■
bien.
10. E lim ine el cortopunzante, retire el equipo y e n Según n o rm a s de 11H de la institu
✓/» ✓’
// /. './ / "< 'Vi- . / t/ , * . . . . . . ' • /. . /■ •///
’ /•,
11. Lea nuevam ente el n o m b re del m e d ic a m e n to C o n firm a exactitud de la indicación

en la tarjeta o registro de indicación y archíve
la,
12. Retírese los gua ntes y lávese las manos,
13. Registre en el fo rm u la rio de enfermería: n o m O en fic h a electrónica según la insti
bre del m e d icam e n to , zona que puncionó, fe tución.
cha, hora, dosis, reacción del paciente y n o m
D elto id es
D o rs o g lú te o
A c r o m io n E s p ¡n a r íg c a p o s te ro s u ce'' c r
M ú s c u lo d e lto id e s
Glúteo m edio
E s c á p u la
A x ila A r t e n a g lú t e a s u p e r io r
A r t e r ia g lú te a s u p e r io r
G lú te o m e n o r
N e rv io radia!
G lú te o m a y o r
A rte ria h u m e r a l p r o fu n d a
ir o c á n te r m a y o r del f é m u r
H ú m e ro
N e rv io c iá tic o
F ig u r a 3 -1 3
L o c a liz a c ió n p a ra in y e c c io n e s in tr a m u s c u la r e s .
A d m in is tra c ió n de m edicam entos
Vasto lateral
V e n tro g lú te o A r t e r ia fe m o ra l
T r o c á n te r m a y o r del f é m u r
E s p in a ilía c a a n te r io s u p e n o r A r t e r ia f e m o r a l p r o fu n d a
C re s ta ■lía ca
G lú te o m e d io
G lú te o m e n o r
(s u b y a c e n te a l m e d io )
V a s to la te ra l
G lú te o m a y o r
T r o c á n te r m a y o r del f é m u r
C ó n d ilo f e m o r a l e x te rn o
en ía ro d illa
F ig u r a 3 -1 4
L o c a liz a c ió n p a ra in y e c c io n e s in tr a m u s c u la r e s .
E p id e r m is
D e r m is
T e jid o c e l u l a r s u b c u t á n e o
M ú s c u lo
F ig u r a 3 -1 5
In y e c c ió n in tra m u s c u la r.
Educación
• Los e f e c to s d e s e a d o s y a d v e rs o s del f á r m a c o .
• Los c u i d a d o s de la z o n a de p u n c ió n p a ra p r e v e n ir c o m p li c a c io n e s .
A l personal
• Las p r e c a u c io n e s e s t á n d a r y m e d id a s d e p r e v e n c ió n de p u n c ió n a c c id e n t a l,
• La m a n t e n c i ó n de e s t r ic t a s m e d id a s de a s e p s ia d u r a n t e el p r o c e d im ie n t o .
• La a p l ic a c ió n de 5 p r i n c i p io s b á s ic o s p a ra e v ita r e rr o re s en la a d m i n i s t r a c i ó n de m e d i
c a m e n to s.
Evaluación
Sí No NC
Se colocó guantes según norm as de la institución.
Respetó los 5 p rin cip io s básicos en la preparación
del m edicam ento.
Respetó los 5 p rin cip io s básicos en la adm inistración
al paciente.
Explicó el procedim iento al paciente y fam ilia.
Insertó la aguja en ángulo de 90° en la zona de punción
correspondiente.
Usó aguja N° 21 ó 22 larga.
A spiró sin reflujo de sangre previo a inyectar la solución.
Presionó el sitio de punción durante el tiem po necesario.
Registró en el fo rm u la rio de enferm ería nom bre
del m edicam ento, zona que puncionó. fecha, hora, dosis.
reacción del paciente y nom bre de la persona responsable.
152
Punción intravenosa
Es la in tro d u c c ió n de una a g u ja o c a té te r en el siste m a va scu la r p e rifé ric o con fin e s
d ia g n ó s tic o s o te ra p é u tico s.
V a lo ra c ió n •
• Evalúe el estado de las venas periféricas del brazo y piel del paciente.
• Valore estado clín ico del paciente que perm ita cooperación y com prensión del proce
dim iento.
• Valore el co n o cim ie n to del paciente sobre el procedim iento.
• D eterm ine el objetivo de la punción.
• O btener una m uestra de sangre para exámenes del laboratorio y/o in tro d u c ir al to*
rrente sanguíneo un m edicam ento o solución con fin e s diagnósticos o terapéuticos,
respetando los cin co p rin cip io s básicos.
• Perm eabilizar una vía venosa.
E q u ip o
• Riñón o bandeja lim pia
• Jeringas según objetivo del procedim iento
• A guja N° 21 corta o m ariposa N° 21
• Catéter periférico N° 2 0 ,1 8 .1 6 y 14. según el objetivo del procedim iento
• Depósito con tó ru la s de algodón
• S olución antiséptica (alcohol al 70% solución o sachet, povidona yodada)
• Ligadura
• Tela adhesiva
• Gasa de 2,5 x 2,5 cm estéril
• Tubos de exámenes (etiquetados según corresponda)
• Depósito para cortopunzantes
° Depósito para desechos
jeta. verifique la indicación médica. ponden, proceda; en caso de duda
consulte.
2. Explíquele el procedimiento, si su condición lo Disminuye la ansiedad y favorece la
permite y solicite su relajación. colaboración.

4. Acomode al paciente con la extremidad a pun- La piel del sitio de punción debe esta^
cionar sobre la ropa de cama o una superficie indemne.
adecuada.
5. Seleccione el sitio de punción de distal a proxi Seleccionar una vena del brazo no
mal en la extremidad elegida según el objetivo dominante. En tratamientos a largo
de la punción. plazo alternar ambas extremidades
• Red venosa mano: venas cefálica y basílica. superiores.
• Antebrazo: venas cefálica y antebraquiales. En adultos preferir las venas cefálicas,
basílica y cubital medio, estos sitios
• Fosa antecubital: vena basílica, vena cubital y
presentan menor riesgo de infección.
vena cefálica.
Para tomar muestra de sangre es me
• Brazo venas basílica y cefálica (Figura 3-16).
jor puncionar las venas del pliegue
antecubital.
La red venosa del pie se usa sólo en caso de Riesgo de trombosis.
emergencia por falta de acceso venoso en ex
tremidades superiores.
6. Coloque la ligadura para que la vena se vea y/o Para administrar soluciones elegir ve
palpe con mayor facilidad. nas de grueso calibre.
7. Lave con agua y jabón el sitio de punción (si es Lavado de arrastre cuando hay sucie
necesario) pincele con solución antiséptica un dad visible.
área de la piel de 5 cm alrededor de ella.
8. Fije la vena fraccionando la piel y solicite al pa Para distraer la atención del paciente
ciente que empuñe y abra la mano en forma pídale que inspire profundamente.
suave.
9. Inserte el catéter periférico, aguja o mariposa Puncione la vena suavemente para
en la piel con el bisel (Figuras 3-17 y 3*18) ha evitar atravesarla.
cia arriba, puncione la vena y observe el reflujo
de sangre.
• Retire la ligadura.
• Si punciona con catéter introduzca en el lu
men de la vena y retire el conductor antes de
inyectar o aspirar.
• Si punciona con mariposa espere que la san
gre refluya por el tubo antes de administrar
medicamento.
10. Mantenga fija la aguja o catéter. Continúe el El movimiento de la aguja puede rom
procedimiento según sea toma de muestra para per la vena y extravasar sangre y/o me
examen o administración de medicamentos o dicamento.
sólo mantención de vía venosa permeable.
11. Si toma exámenes, extraiga la cantidad de Necesita un colaborador. También
sangre necesaria, vierta en los tubos, suelte la puede usar sistema Venoject.
ligadura, retire la vía. presione la zona de pun
ción con tórula seca por lo menos 1 minuto y
selle con gasa estéril y tela adhesiva.
A dm inistración de m edicam entos I 3
•2. Si administra medicamento ver procedimiento

de “Administración por vía iv directa o bolo".
‘ 3. Si desea mantener la vía venosa permeaole Deje sellado el punto de inserción
coloque sello oe solución fisiológica (1 a 2 mL) con gasa estéril registrando fecha de
y cierre la vía con tapa estéril Luer u otro tipo instalación y nombre de la persona
de tapón (por ejemplo: sistema libre de aguja, que lo realizó, sobre la tela adhesiva o
apósito sellante, según normas de IIH
clave azul).
institucionales.
'4. Si va a instalar una perfusión conecte el equi Si fracasa la punción, el catéter, aguja
po de perfusión o flebociisis a la via venosa y o mariposa debe ser reemplazado por
continúe según procedimiento de aormnistra- otro estéril.
ción. Se debe cambiar sitio de punción.

bien.
16. Elimine el cortopunzante. rente el equipo y en Según normas de IIH de la institu
víe paia su procesamiento. ción.
18. Revise nuevamente la indicación de la tarjeta y Confirma exactitud de la indicación.
archívela.
19. Registre en el formulario de enfermería: zona O en ficha electrónica según la msti
puncionada, techa, hora, procedimiento reali tución.
zado y nombre de la persona responsable.
Educación
* El procedim iento y sus oDjetivos.
* Si dejó instalada una via venosa, eduque sobre cuidados y m a nte n ció n de la vía.
A l personal
* Las precauciones estándar y m edidas de prevención cíe puncióri accidental.
* Las m edioas paia evitar con ta m in a ció n o salida accidental de la via venosa instalada
durante la atención al paciente.
* La m antención de estrictas m edidas de asepsia durante el procedim iento.
155
F ig u r a 3 -1 6
Sitios de punción intravenosa.
F ig u r a 3-17
Mariposa (venoflex).
Cámara lengüeta Cono de Catéter Conductor

trasera de apoyo conexión o trocar
del catéter
F ig u r a 3 -1 8
C atéter venoso periférico.
Evaluación
Sí No NC
• Se lavó las manos antes del procedim iento.
• Usó guantes no estériles.
%
• Identificó al paciente previo a efectuar la punción.

• Explicó al paciente y fa m ilia el procedim iento.
• M antuvo estrictas m edidas de asepsia durante
el procedim iento de punción.
• Visualizó o palpó la vena previo a la punción.
• Pinceló la zona de punción con antiséptico.
• Fijó la vena para puncionar.
• Puncionó sin provocar extravasación.
• Presionó el punto de punción al retirar la aguja.
• Dejó sellado con gasa estéril y tela adhesiva el sitio
de punción (si corresponde).
• Registró zona que puncionó, fecha, hora, tipo
de procedim iento, reacción del paciente y nombre
Consideraciones y prevención de infecciones intrahospitalarias ( I I H) en el m anejo

de la vía intravenosa
• El m aterial de uso en la vía endovenosa (jeringas de m edicam entos y anestesias, agujas,
equipos de fleboclisis, llaves de tres pasos, selectores m últiples, equipos de bombas de
infusión y otros) es de uso individual. Se prohíbe el uso de je rin g a s m u ltid o s is y el in
te rc a m b io de estos m ateriales entre pacientes (MINSAL. C ircular 4F/54 del 21/12/95).
• Todo m aterial que se utilice en los procedim ientos en la vía endovenosa debe ser estéril
y m antener su esterilidad durante todo el proceso de instalación.
• Elegir el catéter de m enor calibre para evitar traum a en la pared de los vasos o irrita
ción local.
0
• Todo m aterial desechable que sea colocado en la vía intravenosa deberá ser de prim er
uso, es decir, no haber sido usado en otro paciente.
• Las tórulas que se utilicen en los procedim ientos sobre la vía intravenosa deben ser
lim pias, secas, m anejadas en envases Deaueños taoados. preoaradas con antiséotico
en el m om ento de usar y deben ser elim inadas aquéllas oreoaradas oue no se u tili
cen.
• Los m edicam entos se deben preparar y a d m in istra r inm ediatam ente. Está prohibido la
preparación y el alm acenam iento (aunque sea en el refrigerador).
• Las tapas de gom as de los equipos de infusión deben ser desinfectadas con tórulas
lim pias y solución antiséptica (según norm as de la institución).
• Las tapas de llaves tres pasos, alargadores o selectores m últioles deben ser m aneja
das con técnica aséotica. con m ucha orecaución y colocadas sobre su o e rficie estéril
m ientras dure la adm inistración de m edicam entos, oara evitar contam inación del sis
tema.
• El catéter oeriférico debe cam biarse por otro al m enos a las 72 horas de instalado.
• Se debe cam biar el lugar del sitio de ounción cada vez oue se cam bie el catéter.
• Si existe sosoecha o evidencia de com olicaciones relacionadas con el catéter, éste
debe ser reemolazado y cam biado el sitio de ounción de inm ediato.
• Los pacientes con catéteres oeriféricos. deben ser evaluados diariam ente (m ínim o
cada 8 horas) en búsaueda de reacciones inflam atorias en el sitio de ounción.
- Si el paciente tiene fiebre inexolicable. dolor o sensibilidad local, se debe retirar la gasa
que sella oara exam inar directam ente el sitio de ounción.
• Si encuentran signos de irritación local, se debe retirar el catéter y cam biar por uno en
otro sitio de ounción alejado del anterior, adem ás se debe ca m b ia r todo el sistem a de
adm inistración, equinos de goteo, llaves de tres pasos, taoones y alargadores.
• El sello del sitio de ounción no debe ser cam biado a menos oue se humedezca, se
desolace o se ensucie.
• Cada institució n de atención de salud debe establecer norm as de prevención de infec
ciones intrahospitalarias al torrente sanguíneo asociadas al m anejo de la vía venosa.
158
Administración de medicamentos y soluciones por vía intravenosa
Es la in tro d u c c ió n de una so lu ción , fá rm a cos, sangre o sus derivados d ire cta m e n te

al to rre n te sanguíneo a través de una cá n u la intravenosa respetando los c in co p rin
cip io s básicos.
Las form as de adm inistración son:

• Vía directa o bolo
• Goteo o perfusión continua
• Sistem a interm itente m ediante m icrogoteo
• Perfusión con bom ba infusora (mono, doble o triple canal)
• Perfusión con bom ba infusora por jeringa
Valoración
• Valore estado clínico y cogm tivo del paciente que perm ita cooperación y com prensión
del procedim iento.
• Evalúe el estado de las venas periféricas y piel del paciente.
• Identifique posibles alergias a los fárm acos o soluciones.
• Observe el estado de hidratación del paciente.
• Reconozca tipos de fárm acos y volumen a adm inistrar, efectos deseados y colaterales.
• Valore conocim iento del paciente del trata m ien to que se adm inistra.
P laneam iento y objetivos

• A d m in istra r fárm acos, sangre y/o soluciones con fines diagnósticos o terapéuticos
respetando los 5 principios básicos:
- Paciente correcto
- Dosis correcta
- Horario correcto
• Educar al paciente y fa m ilia sobre características del tratam iento, resultados espera
dos y efectos colaterales.
• Observar, co m u n ica r y registrar efectos deseados y/o adversos que se presentan.
• Evitar infección local y sistém ica (aplicar norm as de IIH de la institución).
• D ism in u ir tem or y ansiedad del paciente y/o fam ilia.
• M inim izar los riesgos, en el paciente en la adm inistración de aquellos m edicam entos
con efectos m uy específicos.
- j m i n i s t r a c i ó n p o r vía in tra v e n o s a d ir e c ta o b o lo
La introducción de fárm acos o soluciones por vía intravenosa directa se realiza cuando es
necesaria una acción rápida o cuando es incom patible su mezcla con otros fárm acos o
soluciones en un matraz.
Equipo
Riñón estéril
Guantes no estériles
Jeringa con aguja 19 G
Catéter periférico, aguja o m ariposa
Depósito con tórulas de algodón o sachets con alcohol
S olución antiséptica (alcohol al 70% solución o povidona yodada)
Ligadura
Tarjeta de indicación, m edicam ento y diluyente o solución
Depósito para cortopunzante
Preparación de m edicam ento
1. Lávese las manos. Disminuye el riesgo de infección.
2 . Tome la tarjeta o registro de indicación, lea Evite error en la administración del
nombre del fármaco y confírmelo con el nom medicamento.
bre del frasco o ampolla.
3. Abra el envase de la jeringa y colóquela en el
riñón estéril.
4. Si el envase del fármaco es ampolla: Proteja los dedos de posible lesión.
Límpiela con tórula con antiséptico y quiebre.
Introduzca la aguja en el líquido y aspire el No toque los bordes de la ampolla ya
contenido con la cantidad indicada. que se encuentran contaminados.
Antes de eliminar la ampolla vuelva a leer el Elimínela en depósito para material
nombre del fármaco cortopunzante.
tenido líquido:
Pincele la superficie de la tapa de goma usan Reduce el riesgo de contaminar la so
do tórula con antiséptico. lución estéril.
Aspire en la jeringa tanto aire como cantidad
de solución que debe inyectar.
Puncione la tapa e introduzca el aire en el fras La presión positiva dentro del frasco
co. facilita la salida del líquido hacia la je
ringa. Hay frascos que vienen con esta
presión positiva.
Invierta el frasco, aspire la cantidad indicada y
retire la aguja.
Invierta la jeringa y expulse las burbujas.
tenido liofilizado (polvo):
160
• Pincele la superficie de la tapa de goma usan Reduce el riesgo de contaminar la so

do tórula con antiséptico. lución estéril.
• Aspire el diluyente con la jeringa en la canti
dad exacta indicada y pinche la tapa de goma
para introducirlo al frasco.
• Agite suavemente el frasco hasta que el 100% Lea las indicaciones del fabricante:
del liofilizado esté diluido. hay fármacos que no se pueden agi
tar.
• Invierta el frasco, aspire la cantidad indicada y
retire la aguja.
7. Cambie la aguja de aspiración por aguja para
inyectar, si corresponde.
8. Etiquete la jeringa y deposítela en el riñón con
el nombre del fármaco y nombre del paciente.
10. Lleve en la bandeja la tarjeta para identificar el El transporte del fármaco desde el lu
tratamiento. gar de preparación se debe realizar en
un riñón estéril con envoltorio.
1. Reúna el equipo, acuda al lado del paciente. Asegura la identificación correcta del
jeta o registro de indicación, verifique la indi ponden. proceda: en caso de duda
colaboración.
3. Lávese las manos y colóquese guantes. Precauciones estándar.
4. Si el paciente:
• No tiene vía venosa disponible proceda se Mantenga rigurosa técnica aséptica
gún actividades del procedimiento de punción para evitar infección, durante todo el
intravenosa. procedimiento.
• Tiene vía venosa con sello de solución fisio
lógica:
- Pincele con solución antiséptica el conector
de la vía, retire si corresponde.
- Compruebe la permeabilidad de la vía aspi Cada medicamento tiene una veloci
rando suavemente. Inyecte el medicamento dad recomendada para su administra
lentamente de acuerdo a su indicación. ción en bolo.
Use reloj para controlar el tiempo de

inyección.
- Al finalizar, inyecte 1 a 2 mL de solución fisio Observe la reacción del paciente, ante
lógica para reponer el sello y coloque nueva cualquier problema detenga la admi
mente la tapa de la vía, si corresponde. nistración.
• Tiene una perfusión continua:
- Gire la llave de tres pasos del equipo, para ce Considere las indicaciones de dilución,
rrar el paso de la perfusión si es necesario y velocidad y compatibilidad de fármaco
administre el fármaco de acuerdo a la indica con la solución de la perfusión.
ción.
- Si tiene tapón, retírelo y conecte la jeringa y Mantenga el tapón en área estéril.
administre.
- Si tiene tapón con goma pincele con solución
antiséptica, puncione y administre.
- Si tiene tapón sistema libre de aguja, pincele
con antiséptico y conecte la jeringa presio
nando la punta contra el tapón y administre.
- Al finalizar, abra la llave y reponga el paso de la
perfusión en la frecuencia prescrita.
5. Observe reacción del paciente y déjelo cómo Confirme que el paciente se siente
do. bien.
6. Elimine el cortopunzante, retire el equipo y en Según normas de IIH de la institu
8. Lea nuevamente la indicación en la tarjeta o Confirma exactitud de la indicación.
registro de indicación y archívela.
8. Registre en el formulario de enfermería nom O en ficha electrónica según la insti
bre del medicamento, fecha, hora, dosis, re tución.
acción del paciente y nombre de la persona
responsable.
Educación
• El procedim iento, los efectos deseados y colaterales del fárm aco, la frecuencia y dura
ción del tratam iento.
• Los cuidados de la vía venosa. I
A l personal
• Las precauciones estándar y m edidas de prevención de punciones accidentales.
• Los cuidados de la vía venosa y sitio de punción aplicando estrictas m edidas de ase;:
sia.
162
• La aplicación de 5 principios básicos para evitar errores en la preparación y a d m in is

tración de m edicam entos.
Evaluación
Sí No NC

• Se colocó guantes para a d m in istra r el fárm aco.
• M antuvo la asepsia durante el procedim iento.
• Verificó la perm eabilidad de la vía venosa aspirando previo
a la inyección.
• Inyectó el fárm aco en el tiem po indicado.
• Observó en el paciente y registró reacciones deseadas
y adversas del m edicam ento.
• Registró nom bre del m edicam ento, fecha, hora, dosis,
A d m in is tr a c ió n in t e r m it e n t e m e d ia n te m ic r o g o te o
Es el sistem a que se utiliza para a dm in istrar fárm acos dilu ido s en mayor volum en (hasta
100 mL) y mayor cantidad de tiem po que en la adm inistración por vía directa o bolo.
_a valoración, p la n e a m ie n to y o b je tivo s corresponden a los m ism os de adm inistración
de m edicam entos y soluciones por vía intravenosa.
Equipo
• Riñón estéril
• Equipo de m icrogoteo
• M edicam ento indicado y tarjeta de indicación
• Matraz de solución isotónica para dilución del m edicam ento
• Depósito con tórulas de algodón
• Solución antiséptica (alcohol al 70% solución o sachet y povidona yodada)
• Tela adhesiva
• Tijera estéril
• Conexión de 2 vías o llave de 3 pasos
• Porta matraz
Preparación del sistem a de microgoteo
2. Cargue dosis indicada del medicamento en Ver procedimientos de preparación de
una jeringa según procedimiento de adminis medicamentos.
tración por vía parenteral.
3. Desinfecte el gollete del matraz rígido usando Evita la contaminación de los bordes.
tórula con alcohol, deje secar y corte con tije Mantenga técnica aséptica durante
ra. todo el procedimiento.
En caso de uso de matraz blando abra, tirando Es necesario lavar los matraces con
el dispositivo. agua y jabón.
4. Abra el equipo de microgoteo e inserte el extre
mo que corresponda en el matraz asegurando
que se ajuste bien.
5. Invierta el matraz y llene la cámara del micro- Considere el volumen adicional del
goteo según volumen de dilución indicada del medicamento.
medicamento, cebe el sistema, retirando todo
el aire, evitando que queden burbujas.
6. Limpie la tapa de goma de la cámara de m i Esta tapa debe mantenerse en su lu
crogoteo usando tórula con antiséptico e intro gar para impedir la contaminación del
duzca el medicamento (Figura 3-19). circuito.
S olución
Llave de paso
M icrogoteo
Llave de paso
Conexión a catéter
F ig u r a 3-19
Equipo de m icrogoteo.
164
7. Complete el volumen indicado para diluir el

medicamento en la cámara y cierre la llave del
equipo de perfusión, proteja la punta del equi
po y colóquelo dentro del envoltorio.
8. Rotule el microgoteo y el matraz con la fecha Para programar el cambio según ñor-
de instalación. mas IIH de la institución.
9. Ponga todo en una bandeja para llevar al lado
del paciente.
A d m in is tra c ió n al paciente
1. Acuda al lado del paciente. Identifíquelo ver Asegura la identificación correcta del
balmente. leyendo su nombre en la ficha y/o paciente.
brazalete y confronte con la tarjeta o registro
de indicación, verifique la indicación médica.
2. Explique al paciente y familia el procedimien Disminuye la ansiedad y favorece la
to. colaboración.
4. Si el paciente no tiene instalada vía venosa,
proceda según procedimiento de punción in
travenosa. Conecte el equipo de microgoteo.
5. Si el paciente tiene instalada una fleboclisis, El medicamento puede pasar solo o
coloque una conexión de dos vías o una lla simultáneamente en la fleboclisis.
ve de tres pasos (si es necesario) y conecte el
equipo de microgoteo (previa pincelación de la
conexión con antiséptico).
6. Si tiene vía venosa verifique su permeabilidad
y conecte el microgoteo mediante llave de 3
pasos o directamente.
7. Abra la llave del equipo de microgoteo y obser Si debe administrar más de un fárma
ve el funcionamiento y la reacción del pacien co. pase solución fisiológica y limpie
te. la cámara de microgoteo para evitar
precipitaciones.
8. Al finalizar el paso del medicamento, vuelva a Observe las reacciones que puede
llenar la cámara de microgoteo con 20 a 30 mL presentar el paciente, se sugiere un
de la solución del matraz, limpie la vía y cierre tiempo de administración entre 30 y 60
la llave de paso del equipo. minutos (según fármaco e indicación).
El equipo de microgoteo se debe cam
biar cada 72 horas o cuando termine
la administración del medicamento.
9. Si el paciente tenía vía venosa sellada vuelva a La composición del sello depende de
colocar sello y tape la vía venosa. normas institucionales.
165
10. Proteja la punta del equipo de microgoteo para Mantenga técnica aséptica para evitar
evitar contaminación. infecciones.
11. Acomode al paciente.
14. Lea nuevamente la indicación en tarjeta o re
gistro de indicación y archive.
bre del medicamento, fecha, hora, dosis, volu tución.
men. goteo, reacción del paciente y nombre de
Educación
• El procedim iento y los efectos deseados y colaterales, frecuencia y duración del tra ta
miento, cuidados y m antención de la vía venosa.
A l personal
• La d ificu lta d que se puede presentar con el goteo, aum ento de volum en en sitio de
punción o reacción del paciente para dar aviso oportuno.
• Las m edidas de m antención y prevención de infecciones de vía intravenosa m ediante
aplicación de estrictas m edidas de asepsia.
• La aplicación de cinco principios básicos para evitar errores en la adm inistración de
m edicam entos.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó guantes.
• Explicó al paciente y fam ilia el procedim iento, efectos
esperados y colaterales.
• C um plió los 5 principios básicos en la preparación
del fárm aco.
• C um plió los 5 principios básicos en la adm inistración
del paciente.
• Diluyó el m edicam ento en la solución y cantidad indicada.
• Verificó la perm eabilidad de la vía venosa instalada.
• Program ó el goteo según lo indicado.
• Registró fecha, hora, nom bre del m edicam ento, dosis,
reacción del paciente y persona responsable.
A dm inistración por goteo o perfusión contin ua (fleboclisis)

Es el sistem a que se utiliza para m antener el su m in istro de un fárm aco a nivel terapéutico
y/o para establecer o m antener el e qu ilib rio de líquidos y electrólitos.
La valoración, planeamiento y objetivos corresponden a los m ism os de adm inistración
de m edicam entos y soluciones por vía intravenosa.
Equipo
• Bandeja
• Equipo de perfusión o fleboclisis
• Matraz de solución o m edicam ento indicado y tarjeta de indicación
• Catéter intravenoso periférico
• Soporte para matraz
• Tijera estéril
• Etiquetas autoadhesivas
• Depósito con tórulas de algodón o sachets con alcohol
• Solución antiséptica (alcohol al 70% solución o sachet, povidona yodada)
• Ligadura
Preparación del sistem a de perfusión co n tin u a o fle b o c lis is
2. En caso de uso de matraz rígido: Los matraces se deben lavar con agua
y jabón y secar antes de ser usados.
• Limpie el gollete del matraz usando tórula con Evita la contaminación de los bordes.
antiséptico, deje secar y corte con tijera estéril
o descontaminada con antiséptico.
• Vacíe 50 a 100 mL de la solución del matraz. Ésta es una cantidad adicional que
viene agregada al contenido.
3. En caso de uso de matraz blando abra tirando Los matraces se deben lavar con agua
el dispositivo y no elimine excedente líquido. y jabón y secar antes de ser usados.
No contiene cantidad adicional.
4. Si hay indicación de adicionar electrólitos o Mantenga técnica aséptica durante
medicamentos al matraz, agréguelos en este todo el procedimiento.
momento.
Abra el equipo de perfusión o fleboclisis e in Mantenga técnica aséptica para evitar
serte el extremo que corresponde en el matraz contaminación.
asegurando que se ajuste bien.
Purge el sistema para sacar todo el aire evitan El cuenta gotas debe mantener un ni
do que queden burbujas. Proteja la punta del vel de solución suficiente como para
equipo y póngalo sobre el riñón estéril o dentro observar el goteo libremente. Así evi
del envoltorio del equipo de perfusión. tará errores en la administración y
podrá supervisar la velocidad de per
fusión.
7. Rotule el matraz con:
• Nombre de la solución y cantidad
• Nombre y dosis de los elementos adicionales
• Hora de inicio y término de la solución
• Goteo programado por minuto
• Nombre del operador
8. Coloque todo en una bandeja para trasladar al
lado del paciente.
jeta o registro de indicación, verifique la indi ponden, proceda: en caso de duda
cación médica.
consulte.
lia.
colaboración.
3. Lávese las manos y póngase guantes. Precauciones estándar.
4. Cuelgue el matraz en el soporte. Confirme que no hay burbujas en el
sistema.
5. Acomode al paciente y coloque la extremidad
sobre la ropa de cama o una superficie ade
cuada.
6. Si el paciente no tiene instalada vía venosa Preferir venas de las manos y antebra
proceda según procedimiento de punción in zo, evitar pliegue del codo.
travenosa.
7. Si tiene vía venosa instalada verifique la per Mantenga rigurosa técnica aséptica.
meabilidad de la vía si corresponde y conecte
el equipo de perfusión mediante llave 3 pasos
o directamente.
8. Deje sellado el punto de inserción de la vía ve Según normas de IIH de la institu-
• /
nosa con gasa estéril y cinta quirúrgica o apó cion.
sito sellante estéril, registrando sobre él. fecha Utilice un lápiz adecuado.
de instalación y nombre de la persona que lo
realizó.
9. Deje pasar la solución y programe el goteo se Permanezca unos minutos al lado del
gún lo indicado. paciente para comprobar que no hay
molestias.
‘ 0. Asegure la extremidad puncionada si es nece Cambie la vía según normas de IIH.
sario. Controle la zona previamente.
bien.
‘ 2. Elimine el cortopunzante. retire el equipo y en Según normas de IIH de la institu
'3. Revise nuevamente las indicaciones de la tar Confirma exactitud de la indicación.
jeta u otro registro de indicación y archívela.
*4. Retírese los guantes y lávese las manos.
'5. Registre en el formulario de enfermería: tipo y O en ficha electrónica según la insti
cantidad de solución, goteo programado, sitio tución.
de punción, fecha, hora y nombre de la persona
responsable.
C álculo de la ve lo cid a d de perfusión. Depende del factor de goteo del equipo. Infor
marse según el equipo a utilizar. Hay variación entre 10 a 15 gotas/mL.
âra ca lcu lar la velocidad de perfusión en la adm inistración por fleboclisis se utiliza la
siguiente fórm ula:
Volumen a adm inistrar en m L x Factor de goteo (gotas/mL)

Número de gotas por m in u to = — —------------------------ — , .. - ______ M
Tiem po program ado de perfusion expresado en m inutos
Ejemplo para a dm in istrar 3 L de solución en 24 h:
3.000 mL x 15 gotas/m L = 31,25 gotas/m ¡n

1.440 m in
âra ca lcu la r la velocidad de perfusión en la adm inistración por m icrogoteo se utiliza la
siguiente form a:
Volumen a adm inistrar en mL x 60 m icrogotas

Núm ero de gotas por m in u to = -
Tiem po program ado de perfusión expresado en m inutos
E em plo para a d m in istra r 150 mL de solución en 1 h:
150 mL x 60 m icrogotas/m L = 150 miCrogotas/m ¡n

60 m in
P r o c e d im ie n t o s d f e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir u r g ic a
Educación
• Los efectos deseados y adversos del fárm aco o solución, frecuencia y duración del
tratam iento, cuidados y m antención de la vía venosa.
A ! personal
• Las precauciones estándar y prevención de punciones accidentales.
La capacitación sobre instalación y m antención de catéter periférico, sistem as de per
fusión. prevención y control de infecciones.
El aviso oportuno a enferm era o m édico sobre cu a lq uie r situación que le cause dudas
com o reacción adversa del paciente, aum ento de volum en y/o m olestias en el sitio de
punción, d ificu lta d en el goteo.
• La aplicación de los 5 principios básicos para evitar errores en la adm inistración de
m edicam entos.
Evaluación
Sí No NC
• Respetó los 5 principios básicos en la preparación
de la solución.
• Respetó los 5 principios básicos en la adm inistración
al paciente.
• Respetó la técnica aséptica en la preparación
y adm inistración de la solución.
• Etiquetó el sitio de punción con fecha de instalación
y persona responsable.
• Etiquetó el matraz con com ponente de la solución
y goteo programado.
• Verificó la perm eabilidad de la vía venosa si corresponde.
• C ontroló el goteo según lo prefijado.
• Registró en fo rm u la rio de enferm ería o fich a electrónica fecha,
hora, sitio de punción, tipo de solución adm inistrada y goteo
establecido, reacción del paciente y persona responsable.
P e rfu s ió n c o n b o m b a in fu s o ra
Es el procedim iento m ediante el cual se adm inistran soluciones endovenosas a una ve
locidad. volum en y tiem po determ inado, en form a continua o interm itente m ediante una
bom ba de infusión.
170
La valoración, planeam iento y objetivos corresponden a los m ism os de adm inistración de

m edicam entos por vía intravenosa.
Equipo
• Bom ba infusora
• Un equipo de infusión según m odelo de la bomba
Solución parenteral indicada preparada
Soporte para la bom ba y matraz de solución
Prepare la solución a infundir de acuerdo a Mantener técnica aséptica para evitar
procedimientos de preparación de sistema de infección.
perfusión continua.
2 . Conecte el matraz preparado al equipo de infu
sión correspondiente a ia bomba a utilizar.
3. Lleve la solución con el equipo de infusión y la Asegura la identificación correcta del
bomba al lado del paciente. paciente.
Identifíquelo verbalmente, leyendo su nombre
en la ficha clínica y/o brazalete y confronte con
la tarjeta o registro de indicación, verifique in
dicación médica.
5. Explique el procedimiento a realizar al pacien Disminuye la ansiedad y favorece la
te y familia si su condición lo permite. colaboración.
6. Instale la bomba en un soporte, asegurando Nunca colocar más de dos bombas
su fijación y ubíquela al lado de la cama del por soporte.
paciente.
7. Instale el matraz en el soporte y cebe el siste Utilice el equipo infusor según las in
ma, retirando todo el aire, evitando que que dicaciones del fabricante.
den burbujas.
8 . Coloque el equipo infusor en la bomba según Ver manual del equipo para su buen
especificación del modelo (monocanal o bica- manejo.
nal) utilizado (Figuras 3-20 y 3-21).
9. Encienda la bomba y chequee alarmas, si es Hay bombas que tienen chequeo au
necesario. tomático.
10. Programe el fucionamiento de la bomba: La bomba infusora informa:
Volumen a pasar • Volumen tota! a pasar
Velocidad del flujo en mL/h o mL/min o gotas/ • Velocidad de flujo
min según corresponda • Volumen infundido
P r o c e d im ie n t o s de en fer m
• Tiempo en que debe pasar el volumen total si Cuando programe el volumen total, há
corresponde según tipo de bomba galo con un volumen inferior del que
usted dispone. Esto le da tiempo para
preparar la solución que continúa.
11. Lávese las manos y coloqúese los guantes.
12. Si el paciente no tiene vía venosa instalada
realice el procedimiento.
13. Si tiene vía venosa instalada conecte el equipo Compruebe la permeabilidad de la vía
infusor a la vía del paciente previa, pincelación venosa, la fecha de instalación, las
con antiséptico de la conexión. condiciones del sello y fijación. Ase
gure su indemnidad.
14. Abra las llaves de paso del equipo infusor y Según indicaciones del fabricante de
oprima el botón de la bomba que inicia la infu la bomba.
sión.
En el caso de bombas triple canal; cada canal
se programa en forma independiente.
15. Observe el buen funcionamiento de la bomba Las alarmas pueden sonar en caso
durante algunos minutos. de:
• Batería descargada o bajo voltaje
• Aire en la línea
• Oclusión de la vía venosa o del
equipo de infusión
• Volumen programado completo
16. Deje al paciente cómodo. Confirme que el paciente se siente
bien.
17. Elimine el cortopunzante, retire el equipo y llé Según normas de IIH de la institu
velo al área sucia para su procesamiento. ción.
18. Retírese los guantes y lávese las manos. Precauciones estándar.
19. Revise nuevamente la indicación en la tarjeta Confirma exactitud de la indicación.
u otro documento.
20. Registre en el formulario de enfermería: tipo Programe controles de parámetros he-
y cantidad de solución, parámetros programa modinámicos frecuentes de acuerdo a
dos de la bomba, vía venosa utilizada, hora de las condiciones del paciente y tipo de
inicio, fecha y nombre de la persona responsa fármaco administrado.
ble.
21. Finalizado el paso del volumen programado se
activa la alarma.
Según la indicación, retire la solución y la
bomba, si se completó el volumen; si falta
completar, continúe con otro matraz de solu
ción reiniciando el sistema.
172
FECABE
F ig u r a 3-20 F i g u r a 3-21
B om ba de in fu sió n v o lu m é tric a m onocanal. B om ba de in fu s ió n v o lu m é tric a bicanal.
C onsideraciones. Tenga presente que las bom bas de infusión no son perfectas, por lo
tanto no basta con instalarla y esperar a que suenen las alarmas:
• Asegúrese de conocer el tipo de bom ba a utilizar y siga las instrucciones del fabricante
para su operación.
• Chequee su buen funcio na m ien to en form a frecuente.
• Verifique si el volum en pasado corresponde más o menos al que indica la máquina.
• Al desocuparla, lim pie y déjela enchufada a la red eléctrica para m antener cargada la
batería (15 horas para carga com pleta).
Educación
• Los objetivos del uso del equipo con el propósito de evitar preocupación con el sonido
de las alarmas.
• Los problem as de fu ncio na m ien to que puede ocasionar al m anipular o tocar la bom
ba.
A l personal
• El sistem a de fu ncio na m ien to y sig n ifica d o de las alarm as para dar aviso oportuno.
• La m antención y prevención de infecciones de vía intravenosa m ediante la aplicación
de estrictas m edidas de asepsia.
• El efecto del fárm aco e im portancia de los controles hem odinám icos para dar aviso
oportuno frente a cam bios de ellos.
m edicam entos.
Evaluación
Sí No NC
• Verificó el fu ncio na m ien to de la bomba.
• U tilizó el equipo de infusión indicado según m odelo de bomba.
• Program ó la bomba de acuerdo a la indicación médica.
• Verificó la perm eabilidad de la vía venosa a utilizar.
• Se inició la infusión sin activación de alarmas.
• Registró fecha, hora de inicio, solución adm inistrada, dosis,
parám etros de program ación y nom bre de persona responsable.
• Program ó de controles frecuentes de parám etros
hem odinám icos.
P e rfu s ió n c o n b o m b a ¡n fu s o ra c o n je r in g a
Es el sistem a para a d m in istra r m edicam entos en form a continua y controlada por vía en
dovenosa, en pequeños volúm enes, con velocidad y tiem po determ inado.
Valoración
• Verifique la vía de adm inistración del fárm aco indicado.
• Verifique perm eabilidad de la vía venosa a utilizar.
• Asegúrese de que conoce el funcionam iento de la bom ba infusora a utilizar.
• Evalúe el estado hem odinám ico del paciente.
• A d m in istra r un fárm aco en dosis exacta y controlada.
• M inim izar los riesgos del paciente en la adm inistración intravenosa de m edicam entos
con efectos muy específicos.
Equipo
• Bom ba infusora con jeringa
• Enchufe eléctrico con transform ador (según m odelo bomba)
• Soporte para la bomba
• Tarjeta u otro registro de la indicación médica.
• M edicam ento indicado.
• Jeringa 50 mL. con punta Luer y tipo según m odelo de bomba
• A largador de vía venosa m acho-hem bra
174
A d m in is tra c ió n al p a cien te
1. Prepare la solución a infundir en la jeringa, se Mantenga técnica aséptica para evi
gún protocolo institucional e indicación médi tar infección durante todo el procedi
ca. miento.
2. Conecte el alargador de vía venosa a la jeringa
protegiendo el extremo distal. Cebe el sistema
evitando que queden burbujas. Deje en un ri
ñón estéril.
Identifíquelo verbalmente, leyendo su nombre paciente. En caso de duda consulte.
en la ficha clínica y/o brazalete confronte la
tarjeta o registro de indicación y verifique la
colaboración.
5. Ubique bomba al lado del paciente en superfi Asegure su estabilidad.
cie indicada o en soporte.
6. Enchufe la máquina a la red eléctrica.
8. Coloque en la bomba la jeringa unida al alar Realice el procedimiento según las
gador cebado con la solución del medicamen indicaciones del modelo de bomba
to en el sitio indicado para la jeringa (según usado.
modelo de la bomba) (Figura 3-22).
9. Fije el émbolo de la jeringa en el deslizador
ajustándolo en el lugar indicado.
10. Encienda la máquina.
f '. Programe los mlVh o mlVmin en que debe pa Tenga presente que la máquina se
sar el medicamento de acuerdo al funciona puede programar con decimales.
miento de la bomba.
' 2. Lávese las manos y coloqúese los guantes. Precauciones estándar.
*3. Si el paciente no tiene vía venosa instalada
realice el procedimiento.
'4. Si tiene vía venosa instalada conecte el extre Compruebe la permeabilidad y si es
mo libre del alargador a la vía venosa del pa necesario refuerce con tela adhesiva.
ciente mediante llave de 3 pasos o directamen Asegúrese que la llave de paso esté
te. abierta.
15. Presione el botón de inicio (según modelo) y la
solución comenzará a pasar.
Si la bomba posee botón purge. úselo para Dependiendo de la indicación médi
acelerar el inicio de la infusión o para pasar la ca.
solución en forma rápida.
175
16. Observe el buen funcionamiento de la bomba Las alarmas pueden sonar por aire,
de infusión durante unos minutos. oclusión en la vía venosa o que el volu
men de la jeringa se completó.
bien.
20. Lea nuevamente la tarjeta o registro de indica Confirma exactitud de la indicación.
ciones con la indicación y archívela.
21. Registre en el formulario de enfermería: medi O en ficha electrónica según la insti
camento, parámetros programados, vía utiliza tución.
da, fecha, hora, dosis y nombre de la persona
responsable.
Programe controles de parámetros hemodi-
námicos de acuerdo a las condiciones del pa
ciente.
F ig u r a 3 -2 2
B om ba de in fu sió n por jeringa.
Educación
• El m odo de fu ncio na m ien to del equipo para evitarle preocupación cuando suenen las
alarmas.
• El evitar to car la m áquina para evitar errores de funcionam iento.
• Los efectos deseados y colaterales del tra ta m ien to adm inistrado.
• Los cuidados y m antención de la vía venosa.
176
A l personal
• El m antenim iento y prevención de infecciones de vía venosa m ediante la estricta apli
cación de m edidas de asepsia.
• El fu n cio na m ien to de la bomba.
• Los efectos del fárm aco e im portancia de los controles hem odinám icos para dar aviso
oportuno ante los cam bios que se produzcan.
m edicam entos.
Evaluación
Sí No NC
• U tilizó guantes.
• Chequeó perm eabilidad de la vía venosa.
• Verificó el fu ncio na m ien to de la bomba.
• U tilizó la jeringa correspondiente según modelo.
• Dem ostró conocim iento y m anejo del m odelo de la bomba.
• Program ó la bom ba según indicación médica.
• Se inició la infusión sin activación de las alarmas.
• Program ó controles frecuentes de parám etros
hem odinám icos.
• Registró fecha, hora, m edicam ento, dosis, parám etros
program ados, vía utilizada y nom bre de la persona
responsable.
Punción arterial
Es la in tro d u c c ió n de aguja o ca té te r en una a rte ria p e rifé rica para to m a r una m ues
tra de sangre o in s ta la r vía con fin e s d ia g n ó s tic o y/o evaluació n te rap é utica .
V a lo ra c ió n
• Valore condición general y cognitiva del paciente que perm ita cooperación y co m pre n
sión del procedim iento.
• Valore la indem nidad de la piel y la presión de pulso de las arterias posibles de puncio-
nar.
• Valore el conocim iento del paciente sobre el procedim iento.
• Identifique el objetivo de la punción (exámenes o m onitorización).
• O btener una m uestra de sangre arterial para exámenes del laboratorio.
• Perm eabilizar una vía arterial para m onitorización hem odinám ica.
• Prevenir com plicaciones en el paciente.
E q u ip o
• Jeringa de 3 mL heparinizada
• Aguja N° 21 G (corta), m ariposa N° 21 G o catéter periférico (Nc 20 ó 23 G)
• Tórulas de algodón
• Solución antiséptica (alcohol al 70% solución o sachet y povidona yodada)
• Tapa para la jeringa (la que se use en el servicio, si corresponde)
• Dispositivo frío para el traslado de la m uestra de sangre arterial
• Gasa estéril
• Tela adhesiva o cin ta quirúrgica
• Termómetro (si corresponde)
• Orden de examen (según corresponda)
• Conexiones arteriales, si corresponde
178
1. Reúna el equipo en una bandeja o carro y lléve Prepare el ambiente, evitando entrada
lo al lado del paciente. de personas a la sala, no interferir con
horarios de comidas u otros procedi
mientos (si es posible).
Asegure una iluminación adecuada.
Si va a tomar muestra para gases ar
teriales debe controlar la temperatura
corporal del paciente.
2. Identifique al paciente verbalmente, leyendo Asegura la identificación correcta del
su nombre en la ficha clínica y/o brazalete y paciente.
confronte con la tarjeta o registro de identifi
cación. verifique la indicación médica.
3. Explique el procedimiento. Es necesaria la colaboración del pa
ciente. aclare sus dudas para que
disminuya su ansiedad. La punción
arterial puede ser más dolorosa que la
punción venosa, por la profundidad de
la ubicación de la arteria.
Asegúrese que el paciente ha mante
nido una concentración constante de
oxígeno mínimo 30 minutos antes de
la toma de la muestra.
4. Póngase pechera plástica, lávese las manos y Precauciones estándar.
coloqúese los guantes no estériles.
5. Acomode al paciente y palpe la arteria a pun- La primera elección es la arteria radial
cionar. según arteria elegida, busque la que le (Figura 3-23). luego la arteria humeral
dé seguridad de acceso. Asegúrese de la in y en última instancia la arteria femo
demnidad de los tejidos de la zona. ral, en relación al riesgo de complica
ción que cada una tiene.
6. Si ha elegido la arteria radial debe hacer el test
de Alien previo a puncionar (Figura 3-24A, B y
C).
7. Si es necesario lave con agua jabonosa, la Si hay suciedad visible.
zona donde va a puncionar. seque bien.
8. Acomode el brazo sobre una almohadilla, si
punciona arteria radial ponga la muñeca en
extensión para facilitar la punción.
9. Pincele la piel con antiséptico (mínimo 5 cm 2) Deje que seque el antiséptico antes de
de la zona que puncionará. Además limpie dos puncionar.
o tres dedos del guante (de la mano no domi
nante) con antiséptico, para palpar la arteria
sin contaminar la zona.
10. Palpe la arteria seleccionada y puncione la piel

con la aguja o catéter con el bisel hacia arriba,
en ángulo según la arteria y en dirección hacia
donde siente más intensas las pulsaciones y
observe el reflujo de sangre (Figura 3-23).
11. La arteria radial se punciona en ángulo de 30°, Evite punciones traumáticas.
con aguja corta N° 21, la arteria humeral en
45° con aguja corta N° 21 y la arteria femoral
en 90° con aguja larga N° 21.
12. La sangre refluye hacia la jeringa en forma pul Si el paciente está con tratamiento an
sátil. sin aspirar, espere tener la cantidad de ticoagulante. la presión directa debe
seada y retire la aguja en forma rápida y segura. ser de 10 a 15 minutos.
Presione firmemente sobre la zona puncio- El ayudante debe mantener presiona
nada con tórulas de algodón secas durante 5 do el sitio durante al menos 5 minu
minutos. tos.
13. Si puncionó con mariposa espere que la san
gre refluya por el tubo, conecte la jeringa y as
pire muy suavemente si es necesario: una vez
tomada la muestra de sangre arterial, retire la
mariposa y presione firmemente con tórulas
de algodón secas durante 5 minutos.
14. Si puncionó con catéter para monitorización, Previo a la punción debe preparar y
retire el conductor con precaución, ya que la cebar todo el sistema para monitoriza
sangre refluirá con presión y conecte las vías ción de presión arterial invasiva según
arteriales preparadas al resto del sistema. normas del servicio.
Selle con gasas estériles y según normas IIH Necesita un colaborador en este pro
de la institución. cedimiento.
15. Después de retirar el dispositivo de punción y
luego de presionar sobre el sitio de punción,
selle con gasa estéril y cinta quirúrgica.
16. Si tomó una muestra, elimine toda burbuja El 0 2 contenido en el aire en la jeringa
que pueda tener la jeringa y selle con la tapa. altera el resultado del examen.
17. Mover suavemente la jeringa para mezclar la
sangre con el anticoagulante.
18. Etiquete la muestra y deposítela en el recipien Así se evita el consumo de 0 2 por los
te con frío. Agregar a la orden de examen la eritrocitos. El traslado de la muestra al
edad del paciente, la temperatura corporal y la laboratorio debe ser lo más cercano
concentración de 0 : que está recibiendo. posible a la toma de la muestra para
evitar alteraciones de la medición
real.
19. Deje cómodo al paciente, asegúrese que la Observe con frecuencia el sitio de
cama quede limpia y seca (lo realiza el colabo punción durante 1 hora para confir
rador). mar que no hay complicaciones.
Confirme que el paciente se siente bien.
20. Elimine el cortopunzante. retire el equipo y en Según normas de IIH de la institu
180
1*. Retírese los guantes y lávese las manos.

11 Registre el procedimiento en formulario de en- O en ficha electrónica si corresponde,
fermería: respuesta del paciente, arteria pun-
cionada, fecha y hora, concentración de 0 2 y
temperatura del paciente y nombre de la per
sona responsable.
F ig u r a 3-23
Punción arteria radial.
E du ca ció n
• El p ro ce d im ie n to y sus objetivos.
• Los signos o síntom as ante los que debe dar aviso al equipo de salud.
A l personal
• Las precauciones estándar y prevención de punciones accidentales.
• Si dejó una vía arterial instalada, eduque sobre cuida do s y m a n te n ció n de la vía.
• Los cu id a d o s que debe te n e r con la zona puncionada.
• La m a n te n ció n de estrictas m edidas de asepsia du ra nte el procedim iento.
Evaluación
Sí No NC
• Id e n tificó al paciente previo a e fe ctu a r la punción.
• La p rim e ra elección fue la a rte ria radial.
• La zona elegida tiene tejidos indem nes.
• Realizó te st de A lie n previo, si p u n cio n ó la arteria radial.
• P uncion ó sin provocar extravasación.
• Presionó m ín im o 5 m in u to s después de retirada la aguja.
• Puso la m uestra de sangre arterial en frío.
• Envió al laboratorio d e n tro del tie m p o norm ado
por la in stitu ció n .
• Educó al paciente sobre los cu id a d o s con la zona.
• Registró el proce dim iento : hora, fecha, arteria puncionada.
efectos de la p u n ció n y n o m b re de la persona responsable.
182
Test de Alien
Es el m étodo para valorar la c irc u la c ió n del arco p a lm a r y entre la arteria c u b ita l y

radial, cuando se desee p u n c io n a r arteria radial.
Indique al paciente cerra r con fuerza la m ano que se p u n cio n a rá y usted c o m p rim a la
arteria radial y cu b ita l s im u ltá n e a m e n te (Figura 3-24A).
A c o n tin u a c ió n indíquele a b rir la mano, la palm a y los dedos se deben observar pálidos
(Figura 3-24B).
En seguida al so lta r la arteria cu b ita l tiene que aparecer el co lo r rosado de la m ano en
m enos de 10 segundos, lo que s ig n ific a que la c irc u la c ió n cu b ita l es s u fic ie n te para irri
g a r los tejidos, lo norm al son 2 segundos (test de A lien positivo). Sobre 15 segundos se
con sid era test de A lie n negativo y no se debe p u n c io n a r la arteria radial (Figura 3-24C).
Arteria radial
Arteria cubital
F ig u r a s 3-24A
Test de A lien.
F ig u r a s 3-24B F ig u r a s 3-24C
Test de A lien. Test de A lien.
183
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o o u ír u r g ic a
Anexo 3-1
Formas medicamentosas
Orales
Píldora : C ubierta delgada, dulce, co n siste n cia débil de rápida digestión.
Gragea ; M ás grande que la píldora, de a cción retardada, fo rm a d a por d is tin ta s capas,

todas las cuales tienen porciones de la droga que se disuelven a diferente
velocidad.
Cápsula : D roga in c lu id a en envoltorio plástico, no está c o m p rim id a . El tip o de envolto

rio es diferente según la absorción que se le quiera dar.
Tableta : Droga fuerte c o m p rim id a a la cua l se le agregan algu no s excipientes para

darle consistencia, el excipiente que ge n e ra lm e n te se usa es el alm idón.
S olución : Es aquélla fo rm a d a p o r la droga y un vehículo donde se e n cu e n tra d isu e lta la

droga. El vehículo puede ser agua, alcohol o una m ezcla de las dos.
Infusión : Hay poca so lu b ilid a d de la droga en el vehículo, por lo tanto hay que agitarlo
antes de su a d m in istra ció n .
Jarabe : D roga d isue lta en solución co n ce n tra d a de un vehículo azucarado. Se usa

c u a n d o la droga es extrem adam ente am arga.
A dm inistración tío m edicam entos
Anexo 3-2
Factores a considerar para la administración de medicamentos
por vía oral
Para obtener la m ayor e fica cia en los m e d ica m e n to s a d m in is tra d o s por vía oral, es nece
sario te n e r en c u e n ta a lg u n o s factores que influyen en su absorción, tales co m o ingesta
de alim entos, in te ra cció n con el alcohol, horario de a d m in is tra c ió n y otros.
En la Tabla de fá rm a c o s se pueden reconocer frente a cada fárm aco, d ich o s factores
en u m e ra d o s del 1 al 42 y su d e scrip ció n se e n cu e n tra a co n tin u a ció n .
Cleboprida 12.
Aceite de parafm a 4. 10. Clindam icina 1. 10.
Acetil salicilaio de lisina 10. Clcbazam 14. 33.
Acetilcisteína 10. Clometiazoi 33.
Acetil salicilico ácido 1. 5. Clcm ipram ina 1. 14. 33.
Aciclovir 19. Clonacepam 33.
Alizaprida 23. Cloracepato dipotásico 33.
-lopurinol 1. 10. Clorpromacina 2. 33.
-íprazolam 33. Clorpropamida 1. 36.
Altremina 28. Clortalidona 1. 9.
Ambroxol 29. Cloxacilina 3. 6.
- t ' inofi Iina 1. 30. Cloxazolam 33.
-m inogluterr.ida 1. 31. Ccdeína 1. 33
-"■iodarona 1. 32. Colchicina 1. 29.
-/ritrip tilin a 9. 30. 33.
D
-T o x ic ilin a 1. 6.
Dexametasona 1.
-^ p ic ilin a 4. 6.
Diacepam 2. 33.
--ío ie n c in a 20.
Diclofenaco 1. 14.
Aprindina 1. 29.
Digoxina 19.
-:enolol 2.
Dihidroergotoxina 3. 14.
-•/o p in a 12.
Diltiacem 18. 29. 30.
-zaíioprina 1. 31. 34.
Dim eticona 18.
B Domperidona 11. 29.
rscioíeno 1. 33. Doxiciclina 1. 5. 7. 32.
Betametasona i.
E
5-rtanecol 5. 29.
Enalaprii 4.
B rendeno 1. 33.
critrom icina 4. 6. 11 . 14.
E sacodiio 6. 10.
Espironolactona 2. 9.
r-'o.Tiacepam 33.
Estramustina i. 38.
r^ m o c rip tin a 1. 28.
Etambuto: ¿ • • 11.
r„ io m e d ilo 1.
Eíoposido ¿• • 31.
S .p reno ríina 33. 35.
Etosuximidá i.
E x u lta n 4. 29. 31. 34.
F
c
Famotidina 2. 39.
1 = c:o-oral 1.
reneicina 3.
Lacíopril
feneticilina 4. 6.
li'íja m a c e p in a 2.
Fenilbutazona 1. 5.
iFufoxim a-axetilo 1.
Fenitoína 2.
! : ofosfamida L0V 10. 31.
Fenobarbital 4. 33
I le p o r in a 25.
Fenoterol 29.
r -e iid in a 2. 39
fenoxim etiipenicilina 4. 6.
1 * r 2nc¡na 33.
Flecalnidina 1.
l'-c -a c in o 4,•• 7. 11 . 32. . « • ^
Flunitracepam 33.
I :rif!(» a c in o 3. 7. 11 . 14. 32.
Fluoracilo 1.
I : r:ierona 18. 29.
Fluracepam 33 N
Furosemida 1. 9. 29. Naproxeno 1. 5.
Neostigmina 1. 14.
G
Nicardipmo 1. 29.
Glibencamida 1. 4.
Nifedipino 11. 13. 30.
Glipicida 23. 4. 14.
Nimodipmo
H Nistatina 18.
Haloperidol 1. 6. 33. Nitroglicerina 13.
Hexetidina 40. Norfloxacino 4. 7. 11. 32.
Hidralacina 1. 2. O
Hidroclorotiacida 1. 9. 4. 7. 11. 32.
Ofloxacmo
Hidrocortisona 1. 14. 29.
Omeprazol
Hidroxiurea 31. 37. 41.
Ondasetron 10. 29.
Hierro(ll) sulfato 7. 11. 14.
Oxazolam 33.
1 P
Ibuprofeno 1. 4.
Paracetamol 36.
Imipramma 1. 14. 33.
Pentazocma 1. 33.
Indometacma 1. 5.
Pentoxifilina 18.
Isoniacida 4. 11.
Picosulfato sódico 42
isosorbide.Dmitrato 4. 13. 30.
Pmacepam 33
Isosorbide.Mononitrato 4. 13. 30. 4.
Pipemidico. Ácido 7. 11. 32.
K Piridostigmma 1.
Ketorolaco 1. Pracepam 33.

Prazosin 1.
L Prednisona 1. 29.
Labetaiol 2. Procainamida 4.
Laztulosa 10. Propafenona 1.
Levodopa+benseracida 11. Propranolol 2.
Levomepromacma 29. 33.
Levotiroxma (T 4) 27 R
Limeciclina 1. 5. 7. 32. Ranitidina 2 . 39
Litio 1. 14. Rifampicma 4. 11. 36.
Lomustma 4. 31. S
Loracepam 33.
Salbutamol 10.
Lormetacepam 33.
Senosidos A y B 16. 42.
M Sucralfato 12.
Maprotilina 1. 29. 33. Sulpinda 12. 33.
Medacepam 33. T
Melfalan 1. 31. 37. 14.
Tamoxifeno
Mercaptopurina 31. 34.
Teofilina 1. 30.
Metadona 33. 5. 7. 32.
Tetraciclina 1.
Metamizol 1. 33.
Tiaprida
Metildopa 1. 37.
Tioguanina 31.
Metilpredmsolona 1. 29. 33.
Tioridacma 1.
Metoclorpramida 12. Triazolam 33.
Metoprolol 2. 1. 14. 33.
Trifluoperacina
Metotrexato 4. 31. 32. 34.
Trihexifenidilo 1 .
Metronidazol 1. 36. 34
Trofosfamida
Mexiletma 1.
Molsidomma 18. 29 V
M orfina retard 14. 19. 33. Valproico. Ácido 1. 7. 14. 17.
Mucilago plantago ovata 10. Valpromida 1. 7. 14.
Verapamilo 12. 30.
Esta tabla está basada en la Guia de Adm inistración de Medicamentos del Hospital Clínico de Barcelona y en el British N ational Formu
lary.
Tomada de la Guia para la Administración Segura de Medicamentos del Hospital Universitario Rema Sofía. Córdova (2001).
186
Factores
1. A d m in istra r con alim entos para reducir los posibles trastornos gastrointestinales.
2. A d m in istra r con alim entos para m ejorar la biodisponibilidad.
3. Evitar alim entos ricos en tia m ina (quesos, carnes sazonadas, em butidos curados, hí
gado, patés, conservas de pescado, pasas, aguacates, plátanos maduros, chocolate,
vino tinto, cerveza).
4. A d m in istra r con el estómago vacío (1 hora antes o 2 horas después de las com idas) y
con un vaso lleno de agua.
5. A d m in istra r con un vaso lleno de agua y m antener al enferm o incorporado para evitar
una posible ulceración del esófago.
6. No a d m in istra r con jugos de frutas ni bebidas carbónicas.
7. No adm inistrar con leche (o derivados) ni antiácidos.
8. A dm in istra rlo 30 a 40 m inutos después de las comidas.
9. Procurar no adm inistrar después de las 18 a 20 horas de la tarde para que no in te rfie
ra el descanso nocturno.
10. A d m in istra r con un vaso lleno de agua.
11. Si existen trastornos gastrointestinales, adm inistrar con alim entos aunque la biodis
ponibilidad del fárm aco quede dism inuida.
12. A d m in istra r 20 m inutos antes de las comidas.
13. En caso de adm inistrarlo en el acceso inm inente de angina de pecho, advertir al pa
ciente que m astique el fárm aco sin tragárselo para absorberlo sublingualm ente.
14. Advertir al paciente que se debe tragar el fárm aco sin masticar.
15. Advertir al paciente que debe m asticar el fárm aco antes de tragarlo.
16. A dm in istra r a las 18 horas de la tarde del día anterior al examen radiológico.
17. No adm inistrar con bebidas carbónicas.
18. A d m in istra r inm ediatam ente después de las comidas.
19. Con o sin alim entos, pero siem pre en las m ism as condiciones.
20. Advertir al paciente que debe deshacer el co m p rim id o en la boca.
21. A d m in istra r por la mañana con el desayuno.
22. Mezclar con agua o jugos y adm inistrar después de las comidas.
23. A dm in istra rlo 30 m inutos antes de la(s) comida(s).
24. A d m in istra r con leche o jugos.
25. A d m in istra r con leche, jugos o chocolate a tem peratura am biente y en vaso de vidrio
(beber inm ediatam ente).
26. Mezclar con agua, leche o jugos y adm inistrar inm ediatam ente antes de las c o m i
das.
27. A d m in istra r por la m añana 60 m inutos antes del desayuno.
28. M anipular con pinzas o guantes porque el producto es irritante.
29. Contiene lactosa.
30. En la form a retardada, tragar los com prim idos enteros.
31. Si vom ita después de tom ar una dosis, consultar con el m édico por si tiene que repe
tir la dosis.
32. Evitar la exposición de la piel a la radiación ultravioleta (radiación solar o lámparas
UVA).
33. Puede producir som nolencia. Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas.
34. M antener una ingesta suficiente de líquidos o alcalinizar la orina.
35. A dm inistración sublingual.
36. No ingerir bebidas alcohólicas.
37. M antener una ingesta adecuada de líquidos.
38. No adm inistrar con leche ni derivados.
39. Si el paciente tom a antiácidos se espaciarán ambas adm inistraciones al menos 1
hora, adm inistrándose los antiácidos 1 hora después de las com idas.
40. Efectuar lavados bucales o gargarismos.
41. A d m in istra r las form as orales 1 a 2 horas antes de la m edicación potencialm ente
emetógena. En caso de vom itar antes de transcurrida una hora, to m a r otra dosis
idéntica.
42. A d m in istra r antes de acostarse.
188
Bibliografía
Beroíza T. Terapia en aerosol. Bol Esc Med P.Univ C atóli Hospital U niversitario Reina Sofía de Córdova. Guía
ca 1995; 24:15-17. Recuperado en agosto 2005: www. para adm inistración segura de m edicam entos. Es
E scuela.m ed.puc.cl/program s/publicación/B oletin paña: Hospital U niversitario Reina Sofía de Córdova
Brurmer, Suddhart, Smeltzer-Bare. Enfermería m edi España. D irección de Enfermería. 2001. En: www.
coquirúrgica. Vol II. New York: Editorial McGraw-Hill. hospitalreinasofia.es
2000. Kosier B. Erb G. Blais K. Jonson YJ. Tempe SJ. M edica
Bustam ante SE. Vías de adm inistración de fárm acos. ción parenteral. En: Kosier B. Técnicas en enfermería
Apuntes docentes. Santiago. Chile: Laboratorio de clínica. Vol II. 4,a ed. México: Editorial McGraw-Hill In
Farm acodinam ia y Fitofarmacología. Facultad de Me teram ericana. 1999; 880-902.
dicina Universidad de Chile. 2005. Recuperado en: Mendoza L et al. El sistem a de bolsa es útil com o es
http://farm atofitolab.m ed.uchile.cl paciador para adm inistración de aerosoles presuri-
Cruz MC. Leal N. Oyarzún L. Norm as N° 2. 3 y 8 de in zados. Rev Chil Enf Respir 2005:21:33-34.
fecciones intrahospitalarias Hospital Base Valdivia. M inisterio Nacional de Salud. Norm as de prevención
S.S. Valdivia. 2005. Recuperado en octubre 2005: y control de infecciones intrahospitalarias. Santiago.
www.ssvaldivia.cl Chile: MINSAL. 1993.
Suasca CE. A dm inistración de m edicam entos paren- M inisterio Nacional de Salud. M anual de esterilización
e ra le s; Evaluación de la calidad de la atención de y desinfección. Santiago. Chile: MINSAL. 2001.
enfermería; Protocolo para la adm inistración de m e Pope B. Como adm inistrar inyecciones subcutáneas e
dicam entos. Santa Fe de Bogotá: Clínica de Urgen intram usculares. Rev Nurs 2002; 20:38-39.
cias Fundación. 2001; 17. Potter P. Enfermería clínica: Técnicas y procedim ien
I mea Alem ana. M anual de procedim ientos de enfer tos. M adrid: Editorial Elsevier. 2003; 17-19:567-673-
mería. Santiago. Chile: Centro de Capacitación So- S chulm eister L. Parches transdérm icos. Rev Nurs
c edad de Beneficencia. 2004. 2006; 24(1 ):8-12.
c a p ítu lo 4 O
r e la c io n a d o s
con el uso
d e c a té te r e s
p a ra a c c e s o
v e n o s o c e n tra l
Procedimientos relacionados con e l uso de catéteres para acceso venoso central
Catéteres de acceso venoso central
Son accesos venosos ce n tra le s que se u tiliza n para a d m in is tra r so lu cio n e s de alta
o sm o la rid a d y en grandes volúm enes, fá rm a cos irritantes, tra ta m ie n to s p ro lo n g a
dos co m o q u im io te ra p ia y a n tib io te ra p ia y fá rm a cos analgésicos. Tam bién se e m
plean para m e d ir presión venosa, to m a r m uestras de sangre para exám enes y otras
según indicación.
La necesidad de tratam ientos intravenosos a largo y mediano plazo, en form a adecuada y

segura ha conducido al desarrollo de diferentes tipos de catéteres de acceso venoso c e n
tral com o catéteres intravasculares o reservorios de infusión, diseñados para un acceso
tem poral o permanente (prolongado) al sistem a venoso central (Tabla 4-1).
Según el tiem po de perm anencia del acceso venOsSO central se clasifican en: transitorios
y permanentes.
T abla 4-1
T ip o s d e c a té te re s d e a c c e s o s v e n o s o s y a rte ria le s c e n tra le s
Tipo de catéter S itio de inserción Usos más frecuentes

CVC percutáneo no tunelizado Venas subclavia o yugular interna Quimioterapia, nutrición parenteral *
o femoral total NPT. antibioterapia. analgesia
CVC percutáneo periférico Venas basílica, cefálica o braquial Analgesia, tranfusiones.
antibioterapia
CVC tunelizado Venas subclavia o yugular interna Quimioterapia, nutrición parenteral
o femoral total NPT antibioterapia. analgesia
CVC con reservorio Venas subclavia o yugular interna Quimioterapia. artibioteraoia.
analgeS'3
C. arterial pulm onar Venas subclavia o yugular interna Monitoreo presicr arteria oulm onar
o femoral
C. arterial periférico Arteria radial o femoral Monitoreo presic- arteria
Adaptado de: MMWR. 2002.
T ra n s ito rio s
C atéter venoso central (C V C ) de inserción percutánea. Se inserta a través de las ve
nas subclavia, yugular o venas de la fosa antecubital para llegar a la vena cava superior y
de allí a la aurícula derecha.
Los catéteres se diferencian según núm ero de lúm enes o vías, longitud y diámetro.
Se usan por un período de tiem po lim itado, (hasta 10 días) por lo que se denom inan CVC
transitorio o temporal.
La colocación por vía subclavia y yugular la realiza el m édico en una sala de procedi
m ientos o pabellón quirúrgico. Eventualmente durante una intervención quirúrgica si el
paciente lo requiere.
El catéter venoso central periférico que se inserta en la zona ante-cubital lo puede insta
lar la enferm era o m atrona al lado de la cam a del paciente.
P e rm a n e n te s
C atéter venoso central, tunelizado. Se instala realizando un túnel subcutáneo entre la
clavícula y el pezón del paciente y el extremo distal del catéter llega a la aurícula derecha
a través de la vena cefálica o yugular interna o externa.
Se coloca y se retira preferentem ente en pabellón o sala de procedim ientos m ediante un
acto q u irú rg ico y bajo anestesia.
Se usan entre otros catéteres tunelizados el catéter Hickm an-Broviack (no tiene válvula
antirreflujo) y catéter Groshong (con válvula antirreflujo).
Se usan en pacientes que requieren tratam iento por períodos prolongados, en form a con
tinuada o interm itente (Figuras 4-1 a 4-3).
C atéter venoso central con im plante subcutáneo. Se instala conectando el catéter por
su extremo proximal a la vena subclavia y aurícula derecha y en su lado distal se une a un
depósito de titanio o reservorio que se ubica en un “ bolsillo" entre el m úsculo y el tejido
subcutáneo de la fosa infraclavicular.
Se coloca y se retira preferentem ente en pabellón en form a quirúrgica y bajo anestesia.
Se usa en pacientes que requieren tratam iento por períodos prolongados en form a con
tinuada o interm itente (por ejemplo: en pacientes som etidos a quim ioterapias) (Figura
4-4).
F ig u r a 4-1
C atéter H ickm a n do b le lum en.
Procedimientos relacionados con el uso de catéteres para acceso venoso central
F ig u r a 4 -2
C atéter G roshong d o b le lum en.
F ig u r a 4-3
C atéter tu n e liza d o de d iá m e tro pequeño, situ a d o en el in te rio r de la a u rícu la derecha.
F ig u r a 4 -4
S iste m a de acceso venoso im p la n ta b le .
Consideraciones en relación al uso de C V C

• Según la norm ativa vigente en Chile "Los servicios que utilicen estos dispositivos de
ben norm ar sus procedim ientos en relación a: m antención de catéter, heparinización.
extracción de m uestras para exámenes de sangre, adm inistración de soluciones endo
venosas. curación de catéteres y capacitación de pacientes y fam iliares".
• El uso de estos catéteres ha significado un gran avance para el éxito de los tratam ien
tos oncológicos; pero se debe considerar la existencia perm anente de riesgo de infec
ciones asociadas a su manejo.
• La capacitación del personal de enfermería que atiende a los pacientes portadores de
catéteres, en el m anejo y prevención de IIH, debe ser m antenida en el tiem po y con
constantes evaluaciones para verificar en el personal las com petencias necesarias.
• El m anejo de los catéteres debe ser realizado por personal idóneo y con conocim ientos
actualizados en el tema.
• La punción del reservorio del catéter de los pacientes debe ser realizada por enferm e
ras o m atronas capacitadas en el uso de este tipo de catéteres.
Debe program arse actividades de capacitación para la fam ilia y el paciente portador de
un CVC y que incluya entre otros, lavado clínico de manos, cuidados del catéter y hepari
nización a dom icilio.
Procedimientos relacionados con e l uso de catéteres para acceso venoso ce n tra l 4
Instalación del catéter venoso central percutáneo transitorio
Es el cuidado proporcionado a un paciente durante la inserción de un catéter tran

sitorio a través de las grandes venas que pueden ser: subclavia, yugular interna o
yugular externa desembocando en la vena cava superior.
Su instalación se realiza en sala de procedim ientos o pabellón quirúrgico. La enfermera

colabora en su instalación, m antención, tom a de m uestras para exámenes, a dm in istra
ción de m edicam entos y retiro de éste.
La elección del catéter se realiza según las condiciones y necesidades del paciente y el
tratam iento requerido. En el adulto se prefiere el catéter con reservorio. por com odidad en
el m anejo para tratam ientos de m ediano o largo plazo.
Valoración
• Valore las condiciones hem odinám icas del paciente, para prevenir com plicaciones d u
rante el procedim iento.
• Valore el grado de angustia o tem or del paciente frente al procedim iento.
• Evalúe estado clínico del paciente para cooperar en el procedim iento y en la m anten
ción del catéter.
• Evalúe estado de la piel del paciente (higiene, erosiones, presencia de electrodos, zo
nas irradiadas, apósitos u otros).
• Evalúe la inform ación que posee el paciente sobre el procedim iento.
• Evalúe los exámenes de laboratorio recientes com o hem ogram a. recuento plaquetario
y pruebas de coagulación.
• Evalúe la suspensión de m edicam entos antiplaquetarios previo a la instalación.
P laneam ien to y objetivos

• Colaborar en la colocación de un catéter por vía yugular o subclavia u otro acceso
central elegido.
• Permeabilizar una vía venosa periférica.
• M antener una vía venosa permeable para a d m in istra r soluciones de osm olaridad y de
concentración elevadas, hipertónica respecto al plasma y en grandes cantidades para
administrar, fárm acos irritantes, para m edir presión venosa central, to m a r muestras
de sangre por mal accesos venosos, y para evitar dolor e incom odidad por punciones
reiteradas.
• Evitar infecciones m ediante el m anejo del catéter con técnicas asépticas.
• D ism inuir grado de tem or o ansiedad del paciente frente al procedim iento.
• Prevenir com plicaciones del paciente en la instalación, com o em bolia aérea, reflejo
vagal o arritm ias.
Equipo
• Equipo de punción subclavia o de cirugía menor
• 1 paquete de ropa estéril (delantal, paños clínicos, paño perforado y compresas)
• M ascarilla y gorro
197
• Guantes estériles
• Equipo de preparación de piel (tórulas con soluciones jabonosa y antiséptica)
• Catéter venoso
• 2 jeringas de 5 mL
• Lidocaína al 2% (ampollas)
• Solución antiséptica (povidona yodada, clorhexidina al 2% según las norm as de la ins
titución)
• Seda 2-0
• Gasa cuadrada 5 x 5
• Apósito transparente
• Solución de perfusión indicada preparada con equipo y conectores de 2 y 4 vías
• Bomba infusora si corresponde
• Set de presión venosa central si es necesario
Nota: M antener el carro de paro cercano por posibles com plicaciones.
1. Acuda al lado del paciente con su equipo com Asegura la identificación correcta del
pleto. Identifíquelo verbalmente, con su braza paciente.
lete o con la ficha clínica y verifique la indica
ción médica.
lia. Disminuye la angustia y temor frente
al procedimiento.
3. Póngase pechera, lávese las manos y coloqúe Precauciones estándar.
se los guantes no estériles.
4. Acomode al paciente para la preparación de la Siga protocolo o normas de IIH de
zona según sitio de punción (Figura 4-5): la institución, para la instalación de
• Punción subclavia: Posición decúbito dorsal CVC.
plano, con ambos hombros hiperextendidos
hacia atrás, con una almohadilla en posición
vertical entre los omóplatos.
• Punción yugular: Posición decúbito dorsal
plano: cuello hipe'extendido con cabeza gira
da al lado opuesto al sitio de punción.
Procedimientos relacionados con e l uso de catéteres para acceso venoso centra/
• Posición para punción femoral: Decúbito dor Esta ubicación se usa como última
sal. pierna extendida en ángulo de 45°. opción por la incomodidad y nesgo de
infecciones.
5. Lave la zona elegida con solución jabonosa, un Corte pelo o vello si es necesario.
rectángulo de la piel comprendido entre: cue Use jabón antiséptico.
llo, región supra e infraclavicular, línea media
del tórax y línea mamilar y seque bien.
Para región inguinal hacer especial énfasis en
el aseo triángulo de Scarpa o femoral.
6. Lávese las manos y cámbiese los guantes.
7. Colabore con el médico en el procedimiento e El jabón y solución antiséptica debe
instalación del catéter, presentándole el mate ser el mismo agente, por ejemplo: si
rial estéril, solución anestésica y todo el mate usa jabón de clorhexidina, debe usar
rial necesario. solución de clorhexidina al 2% para
pincelar.
8. Usar campo estéril que cubra todo el pacien Mantener rigurosa técnica aséptica.
te. el operador debe usar delantal, mascarilla y
guantes estériles.
9. Una vez instalado el catéter, y previo al inicio Se deja el catéter con la guía y protegi
de la solución es necesario realizar un control do con apósito y paño estéril o según
radiológico para asegurar su ubicación y au protocolo, para tomar la radiografía.
sencia de neumotorax.
10. Conecte al catéter el equipo de perfusión que Evita el ingreso de burbujas al catéter
tiene preparado, inmediatamente después que y riesgo de embolia aérea.
el médico retire la guía: haga pasar la solución
indicada para asegurar su permeabilidad.
11. Limpie y pincele con antiséptico el sitio de in Aplique normas de IIH de la institu
serción y cubra presionando con la gasa. Fíjela ción. Evita contaminación en el sitio
a la piel con tela o coloque un apósito sellante del catéter. Evita la movilización del
y anote la fecha de instalación (Figura 4-6). catéter.
12. Acomode al paciente y regule la velocidad de Confirme que el paciente se siente
goteo si utiliza equipo de fleboclisis o progra bien.
me la bomba infusora.
Ver procedimiento de bomba infusora o flebo
clisis según corresponda (Capítulo 3: Adminis
tración de medicamentos).
to. ción.
14. Retírese los guantes, la pechera y lávese las
manos.
hora de procedimiento, lugar de inserción del tución.
catéter, médico que la instaló, observaciones,
reacción del paciente y persona responsable.
P r o c e d i m i e n t o s de e n f e r m e r í a m e d i c o o u í r u r g i c a
16. Continúe la observación del paciente en reía Eduque al paciente sobre estas com
ción a aumento de volumen en el sitio de inser plicaciones para dar aviso oportuno al
ción, sangramiento, dolor o fiebre. médico o enfermera.
Vena yu g u la r externa Vena y u g u la r interna

Tronco venoso b ra q u ice fá lico Vena tir oidea in te rio r p u lm o n a r
Vena subclavia Vena to rá cica interna (m am aria)
Vena ce fá lica A rte ria p u lm o n a r
Vena p u lm o n a r
Vena cava
sup e rio r Vena axilar
Vena hum eral —

Venas
Venas
Vena cava co ro n arias basílicas
F ig u r a 4-5
Preparación del sitio de punción.
F ig u r a 4 -6
CVC situado en la vena yugular.
Procedimientos relacionados con e l uso de catéteres para acceso venoso central
Educación
• Los beneficios,riesgos y com plicaciones derivadas de portar un catéter.
• Los cuidados del catéter.
A l personal
• La m antención de la técnica aséptica y normas de IIH en el m anejo de CVC.
• Las medidas de seguridad de la fijación y m antención del catéter al realizar otros pro
cedimientos.
Evaluación
Sí No NC
• Instalación del CVC
- Se lavó las m anos antes del procedimiento.
- Se colocó los guantes no estériles.
- Preparó el equipo completo.
- La conexión del equipo de perfusión se hizo sin ingreso
de aire.
- Se mantuvo la asepsia durante la instalación.
- Selló con apósito transparente y rotuló con la fecha,
en el sitio de inserción.
- Se lavó las manos después del procedimiento.
- Explicó y educó al paciente sobre el procedimiento.
- Registró en el procedim iento fecha de curación, estado
del catéter y del sitio de inserción, y persona responsable.
201
Instalación del catéter venoso central por vía periférica transitorio
Es la inserción a través de la piel del paciente, de un CVC, por las venas ce fálica o
basílica de la fosa a n te c u b ita l de las extrem id a de s superiores, hasta lle g a r al te rcio
su p e rio r de la vena cava superior.
Este procedim iento lo realiza la enferm era al lado de la cam a del paciente o en sala de
procedim iento de la unidad, utilizando rigurosa técnica aséptica y con participación de
un colaborador.
Valoración
• Valore las condiciones hem odinám icas del paciente, para prevenir com plicaciones d u
rante el procedim iento.
• Valore el grado de angustia o te m o r del paciente frente al procedimiento.
• Evalúe estado clínico del paciente para cooperar en el procedim iento y en la m anten
ción del catéter.
• Evalúe estado de la piel del paciente (higiene, erosiones, presencia de electrodos, zo
nas irradiadas, apósitos u otros).
• Evalúe la inform ación que posee el paciente sobre el procedim iento.
• Evalúe los exámenes de laboratorio reciente com o hemograma. recuento plaquetario
y pruebas de coagulación.
• Evalúe y rechequee m edicam entos de uso habitual y con mayor im portancia anticoa
gulantes.

• Instalar un catéter por grandes vasos de la fosa antecubital (venas cefálica o cubital).
• M antener una vía venosa central permeable.
• Prevenir infección del catéter mediante la aplicación de rigurosa técnica aséptica.
• D ism in u ir grado de tem or o ansiedad del paciente frente al procedim iento.
• Prevenir com plicaciones del paciente en la instalación, com o em bolia aérea, reflejo
vagal y arritm ias.
Equipo
• Equipo de cirugía m enor
• 1 paquete de ropa estéril (delantal, paños clínicos, paño perforado y compresas)
• M ascarilla, gorro y antiparras
• Equipo de preparación de piel
• Catéter Groshong 3 ó 4 Fr
• A guja N° 25
202
Procedimientos relacionados con a! use de catéteres para acceso venóse central
• Lidocaína al 2% (ampollas)
• Solución antiséptica (povidona yodada, clorhexidina al 2% según norm as de la in stitu
ción)
• Seda 2 - 0 u otro
• Gasa cuadrada 5 x 5
• Apósito transparente
• Solución de perfusión indicada preparada con equipo y conectores de vía venosa
• Bom ba infusora (si corresponde)
• Set de presión venosa central si es necesario
Nota: M antener el carro de paro cercano, por posibles com plicaciones.
La realización de este procedimiento requiere un

colaborador
1. Acuda al lado del paciente con su equipo com Asegura la correcta identificación del
pleto. Identifíquelo verbalmente, con su braza paciente.
lete o con ia ficha clínica.
2. Explíquele el procedimiento al paciente y fam i Si las condiciones lo permiten.
lia. Disminuye la angustia y tem or frente
ai procedimiento.
3. Lávese las manos y coloqúese los guantes no Precauciones estándar.
estériles.
4. Acomode al paciente y descubra la zona según Siga protocolo o normas de IIH de
sitio de punción para su preparación. la institución, para la instalación de
CVC.
5. Posición decúbito dorsal plano, con la cabeza Este ángulo facilita el ingreso a las ve
flectada hacia el lado opuesto a la instalación nas del tórax,
y con el brazo del lado no dominante extendido
y apoyado cómodamente (Figura 4-7).
6. Ponga la ligadura, apriete y observe la zona y Puede utilizar la vena basílica o la ce
decida cuál será la vena a puncionar, eligiendo fálica. la basílica es más directa.
una de buen calibre y diámetro. Suelte la liga
dura.
7. Mida con huincha la distancia desde el punto En adulto esta distancia puede ser en
de punción hasta el inicio del tronco vascular tre 50 a 60 cm.
cardíaco.
Esto determina la longitud de catéter a intro
ducir desde la fosa antecubital (sitio de pun
ción) a la vena cava superior (Figura 4-7).
8. Lave con jabón antiséptico la zona de la piel

comprendido entre: la parte media del bíceps
hasta la parte media del antebrazo o punta de
los dedos.
9. Póngase gorro, mascarilla, antiparras, lávese El colaborador presenta el material
las manos con jabón antiséptico, póngase de para mantener estricta técnica asép
lantal y guantes estériles. tica.
Arme campo estéril. Siga instrucciones del fabricante y
protocolo de la institución.
Revise el equipo de instalación y el catéter,
identificando claramente cuantos cm debe in
troducir.
Los catéteres están marcados en toda su lon
gitud en intervalos de 5 cm.
10. Pincele la zona con clorhexidina al 2% o povi- El colaborador se ubica al lado en que
dona yodada. se instala el catéter y mantiene al pa
ciente mirando hacia el lado opuesto.
Mantener estricta técnica aséptica.
11. Cubra la zona a puncionar con paño perforado
estéril.
El colaborador aprieta la ligadura, la que debe
quedar fuera del campo estéril.
12. Puncione la vena elegida con el teflón intro El colaborador controla pulso y obser
ductor, el que tiene un mandril, y espere que va al paciente para identificar alguna
refluya sangre. alteración que indique que hay que re
tirar el catéter.
Introduzca el catéter con su guía, y solicite al La guía es permeable al paso de so
colaborador que suelte la ligadura para no au luciones.
mentar el reflujo venoso.
13. Continúe la inserción del catéter siguiendo el Si sobrepasa la longitud determinada
trayecto de la vena hasta alcanzar la vena cava el catéter se introduce en la aurícula
introduciendo según longitud determinada lo que puede producir arritmias.
previamente.
14. Corte el catéter sobrante al menos a 5 cm del Siga instrucciones del fabricante y
sitio de inserción y coloque en el extremo la protocolo de la institución respecto
tapa con la aleta para la fijación. al tipo de corte a efectuar (en bisel o
Fije con steri strip, cubra con apósitos y deje recto).
vendado el lugar de inserción en la fosa ante Esta fijación evita el desplazamiento y
cubital del paciente. manipulación del catéter.
15. Una vez instalado el catéter, y previo a la ad
ministración de solución es necesario realizar
un control radiológico para asegurar su ubica
ción, y ausencia de neumotórax.
16. Luego de confirmada la ubicación del catéter La punta del catéter debe estar ubica
por el médico, retire la guía y proceda a la fi- da en la vena cava superior.
204
Procedimientos relacionados con e l uso de catéteres para acceso venoso centra!
jación del catéter mediante puntos de sutura, Identificar previamente posibles reac
con anestesia local. ciones anafilácticas a la solución de
lidocaína.
17. Los puntos a la piel deben pasar por los orifi
cios de las aletas de la tapa dejando así fijo el
catéter.
'8. Conecte el equipo de perfusión que tiene pre Evita el ingreso de burbujas de aire al
parado al catéter, inmediatamente después catéter y riesgo de embolia aérea.
que retire la guía; haga pasar la solución indi
cada para asegurar su permeabilidad.
■9. Limpie y pincele con solución antiséptica el Aplique normas de prevención de IIH
sitio de punción y cubra presionando con la de la institución.
gasa.Fíjela a la piel con tela o coloque un apó Evita la contaminación en el sitio del
sito sellante, anote la fecha de instalación. catéter.
Evita la movilización del catéter.
20. Acomode al paciente y regule o programe la Confirme que el paciente se siente
velocidad de goteo según si utiliza equipo de bien.
fleboclisis o bomba infusora (Capítulo 3: Admi
nistración de medicamentos).
to. ción.
22. Retírese los guantes y elementos protectores y
lávese las manos.
hora del procedimiento, observaciones, reac tución.
ción del paciente, brazo en que instaló el caté
ter y nombre de la persona responsable.
24. Continúe la observación de aumento de volu Eduque al paciente sobre los cuida
men, dolor, secreción en el sitio de inserción. dos del catéter y complicaciones para
dar aviso oportuno al médico o enfer
mera.
205
F ig u r a 4-7
Catéter venoso central por vía periférica.
Adaptado de: Potter R 2003.
Educación
Al paciente y familia
• Los beneficios, riesgos y com plicaciones derivadas de portar un catéter.
• Los cuidados del catéter.
A l personal.
• La m antención de la técnica aséptica y normas de IIH en el manejo de catéteres VC.
• Las medidas de seguridad de la fijació n y m antención del catéter al realizar otros pro
cedimientos.
Evaluación
Sí No NC
• Explicó y educó al paciente sobre el procedimiento.
• Lavó con solución jabonosa la piel desde la parte media
del bíceps hasta la punta de los dedos.
• M idió la distancia del sitio de punción hasta la ubicación
de la vena cava previo a la instalación.
• Se colocó mascarilla, antiparras y gorro.
• Se colocó delantal estéril y guantes estériles para
realizar el procedimiento.
• Introdujo el catéter según longitud determ inada previamente.
• Mantuvo estricta técnica aséptica durante el procedim iento
de instalación.
206
Procedimientos relacionados con e l uso de cateteres para acceso venoso central
• Realizó el c o n tro l ra d io ló g ico para a se gu ra r la corre cta

u b ica ció n del ca té te r previo a la a d m in is tra c ió n de solución.
• A p lic ó anestesia local previo a la fija c ió n del catéter.
• Fijó el catéte r según n o rm a s de la in stitu ció n .
• Selló con ap ósito tra n sp a re n te y ro tu ló con la fecha,
en el sitio de inserción.
• Registró el proce dim iento , fecha, hora de instalación,
sitio de in se rció n y n o m b re de persona responsable.
207
P R O C E D IM IF N TQ S DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA
Mantención del catéter venoso central transitorio
Es la activid a d perm anente de observación, co n se rva ció n y prevención de c o n ta m i

nación del s itio de inserción, de la fija c ió n , de las conexiones y del ca té te r venoso
central del paciente.
1. Verifique permanentemente la permeabilidad Mantener el flujo de la solución endo
del catéter. Las vías sin uso deben permanecer venosa indicada.
clampeadas.
Se aconseja rotular los lúmenes de
acuerdo a su uso por ejemplo NR PVC,
infusiones, otros.
2. Observe constantemente signos locales o sis- Siga protocolo o normas de IIH de la
témicos de complicaciones como: institución, para la mantención de
• Sangramientos CVC.
• Infecciones
• Embolias aéreas
• Trombosis y/o dolor
• Fracturas o migración del catéter
• Desinserción del catéter y/o conexiones
3. Mantenga el circuito cerrado entre catéter y Evita la entrada de aire y riesgo de in
equipo de perfusión. fección.
4. En los cambios de equipo de perfusión, asegú Mantenga estricta técnica aséptica,
rese previamente de cerrar las diferentes vías Realice los cambios de equipo, co
de flujo de soluciones, del catéter y de las co nexiones, alargadores, y/o llaves se
nexiones. gún normas de IIH de la institución.
5. Al abrir las conexiones del catéter para cam
bio de soluciones pincele previamente las vías,
use guantes estériles y tenga un colaborador
para evitar quiebre de técnica aséptica.
6. La administración de medicamentos se debe Se debe mantener el circuito cerrado.
realizar usando llave de tres pasos o tapón con
válvula antirreflujo.
Es optativo sellar las conexiones con gasa es Para evitar adhesión del catéter al
téril. apósito.
7. Explique ai paciente cómo debe cooperar (si Evita accidentes involuntarios y conta
su estado lo permite) para evitar acodadura, minación de la zona.
tracción o quiebre del catéter, indicándole no
tocar el catéter o zona de inserción con sus
manos.
8. Explique al personal que atiende al paciente Cubrir la zona para el baño, utilizar du
cómo prevenir contaminación, acodaduras, cha teléfono.
tracción o quiebre del catéter durante los cam
bios de posición u otros procedimientos.
208
P rocedim ientos relacionados con el uso de catéteres para acceso venoso centra!
9. Efectúe la curación en el sitio de inserción Asegure la fijación del catéter y co

con técnica aséptica después de instalado el nexiones.
catéter o en caso necesario si se desprende el Observe características del sitio de in
apósito, se humedece o se ensucia. serción, sitio de salida y trayecto del
catéter.
'9. Las curaciones no se deben realizar a plazos Según normas de IIH de la institu
fijos sólo cuando hay algún problema. ción.
Para la curación limpie con solución fisiológi El apósito sellante tiene una capa ab
ca, pincele con solución antiséptica de prefe sorbente en el centro.
rencia con clorhexidina al 2% y coloque apósi El sitio de inserción debe ser obser
to sellante. vado diariamente, registrando su es
tado.
■
1. Cada vez que realice curación rotule el borde Éstos últimos permiten una mejor ob
del apósito con la fecha. Utilice apósitos espe servación del sitio de inserción.
ciales para catéteres que existen en el comer Son apósitos transparente con tiras
cio. de sujeción indicados para fijación de
catéteres con múltiples vías.
12. Observe y asegure la fijación del catéter para Siga normas de IIH de la institución.
prevenir desplazamiento y salida accidental.
13. Si el catéter se obstruye no lo destape, dé aviso
de inmediato al médico.
Si se decide seguir usando el resto de los lú
menes, deje rotulado el que está obstruido.
14. Cada vez que se realicen cuidados al catéter, O en ficha electrónica según la insti
registre en el formulario de enfermería: fecha tución.
de curación, estado del catéter y del sitio de in
serción, número de días de instalación y nom
15. Cambie las diferentes conexiones, llaves y
equipos de perfusión según normas de la ins
titución.
Educación
• Las m edidas para evitar contam inación, enseñar procedim ientos básicos de m anten
ción en el hogar.
• Los signos de com plicaciones para dar aviso inm ediato al médico.
A l personal
• Las medidas de prevención de contam inación del catéter y m antención de técnica
a sé p tica .'
• Las m edidas para asegurar la indem nidad y fijació n del catéter.
• Los signos de com plicaciones para dar aviso inm ediato al m édico o enfermera.
Evaluación
Sí No | NC
• M antuvo estricta técnica aséptica en el m anejo del CVC
y sus conexiones. I¡ É jj§
• Se lavó las m anos antes de cada procedimiento.
• Usó guantes según el tip o de procedim iento.
• Usó pechera, m ascarilla y antiparras.
• Explicó al paciente y fa m ilia cada procedim iento.
• Registró signos locales de com plicaciones (sangramiento,
infecciones, fracturas de catéter, desinserción y otros).
• Registró signos sistém icos de com plicaciones (infecciones,
trom bosis, em bolias y otros).
• Mantuvo la rotulación de los lúm enes del CVC de acuerdo
a su uso.
• Registró las curaciones al sitio de inserción según
• Registró control de los indicadores de perm eabilidad
del CVC.
• Registró la observación de la fijació n del CVC.
• Registró el c a m b io de c irc u ito s y conexiones según
norm as de IIH. ÉM S1I
• Se lavó las m a no s después de cada procedim iento.
• Registró en cada procedim iento fecha, hora y nombre
21 ü
Procedim ientos relacionados con el uso de catéteres para acceso venoso central
Retiro de catéter venoso central transitorio
Proceso por el cual se extrae un ca té te r central que ya no c u m p le la fu n c ió n para la

cual fu e in sta la d o o que debe ser c a m b ia d o por c o m p lic a c io n e s , por c u m p lir tie m p o
de uso o según norm as de IiH de la in s titu c ió n .
V aloración
• Infórm ese de la in d ica ció n m édica de retiro.
• Evalúe estado c lín ic o de la persona.
• Observe la u b ica ció n y c o n d ic io n e s del catéter.
• Id e n tifiq u e el tip o de in fu sió n que se está a d m in istra n d o .
P la n e a m ie n to y o b je tivo s
• Evitar c o m p lic a c io n e s locales y sisté m ic a s derivadas del procedim iento.
• Tom ar m uestras para co n tro l b a cte rio ló g ico (si está indicado).
Equipo
o
• G uantes estériles
• G uantes no estériles
• S olución a n tisé p tica según n o rm a s de ia in s titu c ió n
• Una gasa y/o apósito sellante
• Si está in d ica d o co n tro l b a cte rio ló g ico agregue al equipo;
- Tela adhesiva (cinta quirúrgica)
- Jeringa 20 mL
- Frasco para h e m o cu ltivo
• D epósito para cortopu nza nte
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Asegure la identificación correcta del
clínica y/o brazalete, verifique indicación mé Siga protocolo o normas de IIH de la
dica y existencia del catéter. institución, para el retiro de CVC.
2. Explíquele el procedimiento. Si las condiciones io permiten.
Disminuye la ansiedad y favorece ia
colaboración.
3. Instaie al paciente en posición decúbito dor
sal.
P r o c f d im if n t o s df e n f e r m e r ía m e d ic o o u ír u r g ic a
4. Rotule los frascos para toma de muestras (si Verifique la orden médica para exa
es necesario). men con los frascos que requiere, ro
tulados correctamente.
5. Suspenda el paso de la solución intravenosa.
6. Póngase la pechera, lávese las manos y colo Precauciones estándar.
qúese los guantes no estériles.
7. Retire el apósito sellante y elimine. Observe el sitio de inserción.
8. Si va a tomar hemocultivo: El hemocultivo se indica si hay sospe
cha de infección, no se realiza en for
ma rutinaria al retirar un catéter.
• Retírese los guantes, lávese las manos y pón Necesita un ayudante.
gase guantes estériles.
• Disponga el equipo de curación y la jeringa den
tro del riñón si va a tomar muestras de sangre.
• Limpie el conector de la vía y el tapón antirre- Tenga presente dejar clampeado el ca
flujo con alcohol al 70%, aspire con la jeringa, téter al desconectar la vía.
10 m Lde sangre y elimine, aspire nuevamente El ayudante le presenta los frascos.
10 mL y vacíe en el frasco de hemocultivo.
Siga procedimientos de hemocultivo
de la institución.
9. Pincele con solución antiséptica el sitio de in Si hay resistencia al retirar el catéter,
serción, corte el punto de fijación del catéter suspenda el procedimiento y avise al
y retire suavemente aspirando con la jeringa médico.
continuamente. La aspiración continua evita despren
dimiento de la fibrina que cubre nor
malmente al catéter, y que ésta pueda
embolizar.
10. Presione por unos minutos, con gasa estéril, el
lugar de inserción.
11. Cerciórese que ha retirado el catéter comple
to y con la punta intacta (lisa redondeada), en
caso contrario avise al médico,
12. Cubra el sitio de inserción con gasa, fíjela a la Evita contaminación en el sitio que es
piel con tela o coloque un apósito sellante. taba ubicado el catéter.
13. Luego de retirado el catéter: Continúe la observación cada 12 ho
Controle y observe frecuencia respiratoria, ras del sitio de inserción por 24 horas
pulso y estado de conciencia del paciente por o según necesidad.
posible embolia de fibrina, que se podría haber
formado alrededor del catéter que se retiró.
Vigile el sitio donde se retiró el catéter por po
sible sangramiento o infección.
14. Deje cómodo al paciente. Confirme que se sienta bien.
15. Elimine cortopunzante, retire el equipo y envíe Según normas de IIH de la institu
para su procesamiento. ción.
Procedim ientos relacionados con e l uso de catéteres para acceso venoso central

manos.
17. Registre en el formulario de enfermería; fecha, O en ficha electrónica según la insti-
hora, cultivos tomados (si corresponde) y nom- tución.
bre de la persona responsable. Envíe las muestras al laboratorio (si
corresponde).
E d u ca ció n
• La m antención de una buena higiene m ediante el adecuado lavado de manos.
• Los riesgos de to ca r con sus manos el sitio en que se encuentra el catéter.
• Los signos y síntom as de com plicaciones para dar aviso oportuno.
A l personal
• El m anejo de técnica aséptica para la correcta colaboración en el procedim iento.
• Las medidas de prevención de contam inación del sitio en que se retiró catéter.
E v a lu a c ió n
Sí No NC
• Aspiró el catéter m ientras lo retiraba.
• Tomó cultivos con estricta técnica aséptica si estaba indicado.
• Presionó y selló el sitio de retiro de catéter, evitando
sangram iento.
• Mantuvo técnica aséptica durante el procedim iento.
• Programó y registró observación secuencial del sitio de inserción
en busca de com plicaciones luego de retirado el catéter.
• Registró fecha, hora del procedim iento, observaciones
y nom bre de la persona responsable y cultivos tom ados
(si corresponde).
Cuidados del catéter venoso central tunelizado permanente
Son los p ro c e d im ie n to s que incluyen la perm eabilización, curación, to m a de m ues

tra para exám enes y a d m in is tra c ió n de tra ta m ie n to por esta vía.
P e r m e a b iliz a c ió n del c a té te r v e n o s o c e n tra l tu n e liz a d o :

G ro s h o n g e H ic k m a n - B r o v ia c k
Se realiza en todo paciente con CVC tunelizado que esté sellado y su objetivo es m antener
la perm eabilidad del catéter cuando no se está utilizando, para evitar la form ación de
coágulos en su interior.
Frecuencia
• CVC Groshong: se permeabiliza una vez por semana.
• CVC Hickm an-Broviack: se permeabiliza todos los días a la m ism a hora. Cada vez que
se utiliza el catéter para to m a r muestras de sangre o luego de a d m in istra r solucio
nes.
Valoración
• Evalúe estado clín ico del paciente para cooperar en la m antención del catéter.
• Evalúe estado de la piel del paciente (higiene, erosiones, presencia de electrodos, apó
sitos u otros).
• Valore el grado de te m o r o ansiedad del paciente frente al procedim iento.
• M antener permeable el CVC sellado (sin uso).
• M antener acceso rápido y seguro al sistem a venoso para adm inistrar soluciones o
to m a r m uestra de exámenes.
Equipo
• Para catéter Groshong (central y periférico)
- 1 am polla de solución fisiológica (SF) 20 mL
- 1 jeringa de 10 mL
- 1 jeringa de 3 mL
• Para catéter H ickm an (central)
- 1 am polla de heparina de 5 mL (125 U / 25 U por mL)
- 1 jeringa de 5 mL
• Paño perforado estéril
• Un equipo de curación y/o paño estéril
• Tapón sistem a libre de aguja o tapón Luer con válvula antirreflujo. estéril
• 1 gasa cuadrada 5 x 5 estéril
• Tórulas con alcohol
214
Procedimientos relacionados con e l uso de catéteres para acceso venoso centra!

• Depósito para m aterial cortopunzante
‘ . Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Asegura la identificación correcta del
clínica y/o brazalete y verifique existencia del Siga protocolo o normas de IIH de la
catéter. institución, para el manejo de CVC.
2. Explique el procedimiento al paciente y/o fami Si las condiciones lo permiten.
colaboración en el procedimiento.
3. Instale al paciente en posición adecuada y Observe el sitio de inserción, verifique
descubra el lugar de ubicación del catéter. indemnidad del sello, busque posibles
signos de infección.
4. Póngase la pechera, lávese las manos y coló Precauciones estándar.
quese los guantes estériles.
5. Arme campo estéril para colocar la gasa cua Mantenga estricta técnica aséptica.
drada, los tapones y las jeringas. El colaborador le proporciona los ma
teriales estériles.
6. Coloque el paño perforado sobre los conecto-
res del catéter del paciente.
7. Catéter Groshong
• Llene la jeringa de 10 mL y 3 mL con solución
fisiológica.
• Desinfecte la goma del tapón de la vía con Evita contaminación de sistema.
tórulas con alcohol al 70%.
• Inyecte solución fisiológica con jeringa de 3
mL y aspire, debe refluir sangre.
• Conecte la jeringa e introduzca 10 mL de solu Evite la entrada de aire.
ción fisiológica; con ello mantendrá el catéter Realice una vez a la semana o cada
permeable. vez que se utilice.
8. Catéter Hickman-Broviack
• Llene la jeringa de 5 mL con la solución de he-
parina (125 U en 5 mL).
• Desinfecte el tapón libre de aguja o tapón Luer
con tórulas con alcohol.
• Abra el clamp.
• Administre la solución de heparina a través del Evita la formación de coágulos que
tapón libre de aguja o tapón Luer con válvula obstruyen el lumen del catéter.
antirreflujo (Figuras 4-8 y 4-9).
• Al inyectar el último mL de la solución de he Mantenga presión positiva para evitar

parina, cierre el clamp sin dejar de empujar el reflujo de sangre.
émbolo de la jeringa.
9. Enrolle el catéter y fíjelo con la punta hacia Evita riesgos de movilización del caté
arriba, próximo a la gasa de la curación. ter.
10. Deje cómodo al paciente (lo realiza el colabo Confirme que el paciente se sienta
rador). bien.
manos.
14. Registre en formulario de enfermería: fecha, O en ficha electrónica si corresponde.
hora, procedimiento, observaciones y nombre
F ig u r a 4-8
A p e rtu ra d e c la m p d e l ca té te r.
F ig u r a 4-9
In y e c c ió n d e h e p a rin a .
Procedím ie n lo s relacionados con eí uso de catéteres para acceso venoso c e n ita l
E d u ca ció n
• Los riesgos de tocar el sitio en que se encuentra el catéter,
• Si va a dom icilio con catéter, en la técnica lavado de manos, los cuidados para la m an
tención de la perm eabilidad del catéter.
A l personal
aséptica.
• Las m edidas para asegurar la m antención de la indem nidad y fijació n del catéter.
E v a lu a c ió n
Sí No NC
• Usó guantes estériles.
• Preparó cam po estéril.
• Verificó sello del sitio de punción.
• Desinfectó el tapón al iniciar el procedimiento.
• Usó solución fisioló gica para perm eabilizar el catéter Groshong.
• Usó solución de heparina para perm eabilizar el catéter Hickm an.
• Cerró el clam p (al te rm in a r la perm eabilización) sin dejar
de em pujar el ém bolo de la jeringa.
• Se lavó las manos después del procedim iento.
• Explicó y educó al paciente y fa m ilia sobre el procedim iento
y cuidados.
• Registró fecha, hora, procedim iento, observaciones y nombre
C u r a c ió n d e l c a t é t e r v e n o s o c e n tr a l tu n e liz a d o :
La curación de la inserción del catéter se realiza en todo paciente con catéter tunelizado
que esté en uso o sin uso (sellado).
V a lo ra c ió n
• Valore el conocim iento del paciente del procedim iento.
• Evalúe estado clínico del paciente para cooperar en el cuidado del catéter.
• Evalúe estado de la piel del paciente (higiene, erosiones u otros).
• Evalúe signos de infección en el sitio de inserción.
• M antener lim pio y seco el lugar de inserción del catéter.
• Evitar la contam inación del sitio de inserción.
• Evitar el te m o r y ansiedad del paciente y fam ilia frente ai procedim iento.
E q u ip o
• Equipo para aseo de la piel
• Paquetes de tórulas estériles
• Solución antiséptica, clorhexidina al 2% u otra según norm as de la institución
• 1 apósito transparente
• 1 gasa cuadrada 5 x 5 cm estéril

clínica y/o brazalete verifique tipo de catéter Siga protocolo o normas de IIH de la
central. institución, para el manejo de CVC.
Observe condiciones del catéter ins
talado.
2. Explique al paciente y familiares el procedi Si las condiciones lo permiten.
miento. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
3. Póngase la pechera, lávese las manos y colo Precauciones estándar.
qúese guaníes no estériles.
4. Retire el apósito que tiene el catéter, lave la piel Pida al paciente que gire la cabeza ha
con agua y solución jabonosa y seque bien el cia el lado opuesto del sitio de inser
área. ción así evita contaminación.
Es necesaria una rigurosa limpieza de
la piel para evitar introducción de m i
croorganismos ai sistema.
5. Lávese las manos y cambie a guantes estéri El colaborador le proporciona los ele
les. mentos estériles.
6. Arme campo estéril para disponer el material Mantenga rigurosa técnica aséptica.
de la curación.
Procedim ientos relacionados con el uso de catéteres pura acceso venose cent m i 4
7. Observe el sitio de inserción, busque signos de Signos tales como enrojecimiento,

infección o inflamación; tome cultivo según in calor loca!, presencia de secreciones,
dicación médica. dolor y aumento de volumen.
8. Pincele el sitio de inserción con clorhexidina al Según normas de IIH de la institu

2% u otro antiséptico en forma circular desde ción.
dentro hacia afuera, espere que seque.
9. Cubra sitio de inserción con gasa estéril y colo Use apósito según protocolo de la ins
que apósito transparente. titución.
10. Coloque fecha del procedimiento en el apósi
to.
11. Enrolle el catéter y fíjelo con la punta hacia También puede ser fijado mediante
arriba, próximo a la gasa de curación. una malla elástica o tubular o sim ple
mente con tela Micropor®.
rador). bien.
13. Elimine cortopunzante, retire el equipo y envíe Según normas de IIH de ia institu
manos.
15. Registre en formulario de enfermería: fecha, O en ficha electrónica según la insti
hora, procedimiento, observaciones y nombre tución.
Educación
• Las medidas para evitar contam inación, enseñar procedim ientos básicos de m anten
ción en el hogar.
• Los signos de com plicaciones para dar aviso inm ediato al médico.
A l personal
aséptica.
• Las medidas para asegurar la indem nidad y fijación dei catéter.
• Los signos de com plicaciones para dar aviso inm ediato al m édico o enfermera.
Evaluación
Sí No I NC

• Observó el sitio de inserción para pesquisar signos de infección.
• Pinceló la zona con solución antiséptica en form a c irc u la r
desde dentro hacia afuera.
219
• Efectuó y registró curación 1 vez a la semana o según protocolo

institucional.
• Efectuó y registró curación en caso necesario cuando se
humedeció, ensució o despegó el sello.
• Educó al paciente y fa m ilia sobre cuidado
y m antención del catéter.
• Registró fecha, hora, procedim iento, observaciones y nombre
T o m a de m u e s tr a d e e x á m e n e s p o r c a té te r v e n o s o c e n tra l:
Este procedim iento se realiza para obtener muestra de sangre venosa, desde el catéter
instalado, para exámenes con fines diagnósticos o terapéuticos.
V aloración
• Valore el conocim iento del paciente frente al procedim iento.
• Evalúe estado clínico y cognitivo del paciente para cooperar en la posición m ientras se
tom a la muestra.
• Valore las condiciones generales del catéter y la piel alrededor.
• Valore la ubicación y posible desplazam iento del catéter.
• Valore la perm eabilidad del catéter.
• Tomar m uestra de sangre venosa para exámenes indicados.
• Prevenir contam inación de la vía venosa realizando el procedim iento con técnica asép
tica.
• Prevenir tem ores y ansiedad del paciente y fam ilia.
Equipo
• 3 jeringas de 10 mL y 1 de 5 mL
• Am pollas de solución fisiológica
• Solución de heparina (con 125 U si es catéter Hickm an)
• 1 riñón estéril
• Guantes no estériles (para el colaborador)
• 2 gasas cuadradas estériles
• 1 paño perforado estéril
• 1 tapón sistem a libre de aguja o tapón Luer con válvula antirreflujo

• Tubos exámenes según lo solicitado
clínica y/o brazalete y verifique indicaciones de Observe condiciones del catéter.
exámenes.
Siga protocolo o normas de IIH de la
institución, para la toma de exámenes
de sangre en CVC.
2. Explique al paciente y familiares el procedi Si las condiciones lo permiten.
colaboración.
se guantes estériles. El colaborador se coloca los guantes
no estériles.
4. El ayudante coloca en posición cómoda al pa Solicitar ayuda al colaborador para
ciente, decúbito dorsal, con los brazos a los mantener posición del paciente y pro
lados del cuerpo y tórax descubierto. porcionar el material estéril.
5. Prepare campo estéril, coloque las gasas cua
dradas, jeringas y riñón.
6. Coloque el paño perforado estéril sobre salidas El colaborador prepara los tubos para
o conexiones del catéter. exámenes.
7. CVC Groshong:
• Cargue una jeringa con 10 mL de solución fi
siológica y otra de 10 mL con 3 mL, de la mis
ma solución y déjelas en el riñón.
Desinfecte la conexión del catéter con solu
ción antiséptica y abra el clamp.
• Conecte al catéter la jeringa de 10 mL con los
3 mL de solución fisiológica, introduzca 2 mL y
aspire, debe refluir sangre, aspire hasta llenar
y elimínela.
• Cambie la jeringa por la de 10 mL vacía y aspi Mantenga rigurosa técnica aséptica.
re, extrayendo la cantidad de sangre necesaria
para el examen. Entregue la muestra al colabo
rador para que la distribuya en los tubos.
• Conecte la jeringa de 10 mL con solución fi Mantenga presionado el émbolo mien
siológica, inyéctela al catéter para limpiarlo y tras retira la jeringa.para evitar reflujo
mantenerlo permeable para un próximo proce de sangre
dimiento.
8. CVC Hickman-Broviack:
• Cargue la jeringa de 5 mL con toda la solución
de heparina (5 mL), déjela en el riñón.
Cargue la jeringa de 10 mL con 3 mL de solu
ción fisiológica.
Desinfecte la conexión del catéter con solu
ción antiséptica y abra el clamp.
• Conecte al catéter la jeringa de 10 mL con 3 Mantenga estricta técnica aséptica.
mL de suero fisiológico, introduzca 2 mL de so
lución fisiológica y aspire, debe refluir sangre,
aspire hasta llenar la jeringa, elimínela.
• Cambie la jeringa por la de 10 mL vacía y aspire
sangre, extrayendo la cantidad necesaria para
el examen. Entregue la muestra al colaborador
para que la distribuya en los tubos.
• Conecte la jeringa de 10 mL con solución fisio Evita la formación de coágulos.
lógica y lave el catéter.
• Cambie la jeringa por la de 5 mL con la so
lución de heparina e inyecte para mantener
permeable el catéter para un próximo procedi
miento.
Al inyectar el último mL de la solución de he Mantener la presión positiva para evi
parina, cierre el clamp sin dejar de empujar el tar reflujo de sangre.
émbolo de la jeringa.
9. Envíe los tubos al laboratorio convenientemen Según normas de IIH de la institu
te rotulados y con la orden correspondiente. ción.
10. Limpie con la gasa cuadrada con antiséptico
la conexión o conector del catéter y cambie el
tapón.
Retire el paño perforado.
Fije la parte distal del catéter con tela adhesi
va.
rador). bien.
nos.
hora, procedimiento, tipo de exámenes toma tución.
dos, observaciones y nombre de la persona
responsable.
222
Procedimientos relacionados con el uso de catéteres para acceso venoso centraI 4
C o n s id e ra c io n e s
• En la tom a de m uestra por am bos catéteres; si está pasando alguna solución, detenga
el paso y efectúe el procedim iento por alguna de las conexiones sin in te rru m p ir el c ir
cu ito cerrado, siem pre a través del tapón antirreflujo.
• El procedim iento de to m a de muestra se realiza preferentem ente en un centro de sa
lud, o en dom icilio del paciente por personal capacitado.
E d u ca ció n
• Las m edidas para evitar contam inación, reforzando la enseñanza de indicaciones bá
sicas de m antención en el hogar.
• Los signos de com plicaciones para que avise de inm ediato al médico.
A l personal
aséptica.
• Las medidas para asegurar la m antención de la indem nidad y fijació n del catéter;
E v a lu a c ió n
Sí NoJ NC
• Se lavó las m anos antes del procedimiento.
• Se colocó pechera plástica. | i| | Í |
• Usó guantes estériles. Ip H R
• Preparó cam po estéril. tS S S l
• Desinfectó el tapón al in icia r el procedim iento.
• Cam bió jeringa y extrajo la cantidad de sangre necesaria
para el examen. l i l l l
• Los frascos para examen están debidam ente etiquetados.
• Usó solución fisiológica para perm eabilizar el catéter Groshong.
• Usó solución de heparina para perm eabilizar el catéter Hickman.
• Cerró el clam p (al te rm in a r la perm eabilización) sin dejar
de em pujar el ém bolo de la jeringa (Hickman).
• Se lavó las manos después del procedim iento.
• Explicó y educó al paciente sobre el procedim iento.
• Registró el procedim iento fecha, hora y tip o de exámenes
tomados, observaciones y nom bre de la persona responsable,
223
Cuidados del catéter venoso central con reservorio

subcutáneo permanente
— —— — ----------- — ■ .. _ ¡ 1 . r ~1 ■ ■ ■ — r r r -* ' 1 —
Son los p ro c e d im ie n to s que realiza el e q u ip o de enferm ería que incluyen p e rm e a b i

lización, curación, to m a de m uestra para exám enes y a d m in is tra c ió n de tra ta m ie n
to.
- ■ ----- - - — ■ ■ --- - — — ^ ^ ^ ^ ^ — ■
P e r m e a b iliz a c ió n d e l c a té te r c o n r e s e r v o r io s u b c u tá n e o
Es el cuidado periódico (cada 3 meses) del catéter para m antenerlo permeable en los pe
ríodos sin uso. de m odo que pueda ser utilizado cuando se reanude el tratam iento.
V a lo ra c ió n
• Evalúe estado clínico y cognitivo del paciente para cooperar en el procedimiento.
• Evalúe condiciones de la piel sobre el reservorio.
• Evalúe signos de infección en el sitio de punción sobre el reservorio.
• Valore el conocim iento del paciente frente al procedimiento.
• M antener la perm eabilidad del catéter cuando no se utiliza.
• Prevenir la contam inación del catéter y la vía venosa aplicando técnica aséptica.
• Evitar te m o r y ansiedad del paciente y fam ilia frente al procedimiento.
E q u ip o
• Paños clínicos y paño perforado estériles
• Equipo de aseo de la piel
• Jeringas de 10 y de 5 mL
• A m pollas de solución fisiológica
• 1 am polla de heparina de 5 mL (125 U / 25 U por mL)
• Hisopo aplicador estéril
• Solución antiséptica clorhexidina al 2% o según norm as de la institución
• 1 gasa estéril 5 x 5 o apósito especial
• 1 aguja de Hubber o venoflex (mariposa) N° 23
Procedim ientos relacionados con e l uso de catéteres decano w .o s o re .n try
Identifíquelo verbalmente, leyendo en ¡a ficha paciente.
clínica y/o brazalete, verifique la indicación y la Observe condiciones del catéter ccn
existencia del catéter instalado. reservorio y de la piel.
institución, para el maneje de CVC
con reservorio.
2. Explique el procedimiento al paciente y/o fam i Si las condiciones le permiten.
colaboración el procedimiento.
3. Coloque en posición cómoda al paciente: de Solicitar ayuda al colaborador para
cúbito dorsal, con los brazos a los lados del mantener posición dei paciente.
cuerpo y tórax descubierto.
se guantes no estériles.
5. Lave el área del reservorio con agua y solución Es necesaria una rigurosa limpieza de
con jabón ¿antiséptico, y luego seque la zona. la piel para evitar introducción de bac
terias al sistema.
6. Lávese las manos y coloqúese los guantes es El ayudante debe colaborar en manejo
tériles. de la técnica aséptica.
7. Prepare un campo estéril con el equipo de
curación y deposite las jeringas, gasa estéril,
aplicador y venoflex (mariposa) o aguja Hubber
(Figura 4-10).
8. Pincele la piel desde adentro hacia fuera con
solución antiséptica sobre el área del reservo
rio.
9. Coloque paño perforado estéril, sobre área del
dispositivo.
10. Cargue las jeringas con 10 mL y 3 mL de solu Mantenga estricta técnica aséptica.
ción fisiológica respectivamente y déjela en su
campo estéril.
11. Llene jeringa de 5 mL con 5 mL de solución de
heparina y déjela en su campo estéril.
12. Con la jeringa de 3 mL de solución fisiológica
cebe el venoflex (mariposa) o aguja Hubber.
13. Tome el reservorio entre dedos índice y pulgar No presione muy fuerte porque puede
con firmeza y puncione con venoflex Nü 23. o doblar la punta de la aguja y dañar la
aguja Hubber y puncione en forma vertical en membrana al retirar.
ángulo de 90°, en e! centro del reservorio, has
ta topar con la pared posterior (Figura 4-11).
14. Inyecte 3 mL de solución fisiológica, aspire 2 Para verificar que la sangre refluye
mL de sangre y elimine la jeringa. bien.
15. Cambie la jeringa e inyecte 10 mL de solución Esto mantendrá el catéter con reser
fisiológica y luego continúe con los 5 mL de vorio, permeable.
heparina.
16. Mantenga presión positiva mientras retira el Esto evita el reflujo de sangre y forma
venoflex o aguja Hubber presionando el émbo ción de coágulos.
lo de la jeringa.
17. Pincele la piel sobre el reservorio con solución Evita entrada de microorganismos y
antiséptica y coloque la gasa cuadrada estéril mantiene fijas las conexiones para
o el apósito especial, fije con tela adhesiva. prevenir desplazamientos.
rador). bien.
20 . Sáquese los guantes, la pechera y lávese las
manos.
hora, procedimiento, observaciones, caracte tución.
rísticas de sitio de inserción y nombre de la
22. Continúe la observación sobre presencia de Eduque al paciente sobre estas com-
dolor, aumento de volumen sobre el reservorio, plicaciones para dar aviso oportuno al
u obstrucción del catéter y avise al médico. médico o enfermera.
Tabique
Línea de la piel
Sutura
Flujo de líquidos
F ig u r a 4 -1 0 F ig u r a 4-11
Agujas Hubber. Punción de reservorio de CVC.
Procedimientos relacionados con e l uso de catéteres pars acceso venoso centra!
Educación
A l paciente, fam ilia y personal
• La prevención de contam inación y procedim ientos básicos de m antención en e! ho
gar.
• Los signos de com plicaciones para dar aviso de inm ediato al m édico o m iem bros del
equipo de salud.
Evaluación
Sí No NC

• Usó pechera plástica.
• Explicó al paciente y fa m ilia cada procedim iento.
• Preparó cam po estéril antes de iniciar el procedim iento.
• Pinceló la zona de la piel sobre el reservorio con antiséptico.
• Puncionó el reservorio en ángulo de 90° con venoflex
o aguja Hubber.
• Aspiró sangre y elim inó jeringa antes de a d m in istra r la
solución de heparina.
• A d m in istró 5 mL de heparina.
• Mantuvo presión positiva m ientras retiró el venoflex
o la aguja de Hubber.
• Protegió con gasa o apósito estéril el sitio de punción.
• Se lavó las m anos después de cada procedim iento.
• Registró el procedim iento: fecha, hora y nom bre de la
C a m b io d e a g u ja G r ip p e r e n c a té te r c o n re s e rv o rio s u b c u tá n e o
El Gripper (o Cytocam) (Figuras 4-12 y 4-13) es una aguja especial (tipo mariposa) con
aletas removibles, bisel lateral y tubo de extensión, de fácil fijació n y adherencia a la piel;
que perm ite la adm inistración de soluciones a través del reservorio. por períodos de hasta
8 días.
C onjuntam ente con el cam bio de aguja Gripper se realiza el cam bio del equipo de perfu
sión y de conexiones.
V aloración
• Evalúe estado clínico y cognitivo del paciente para cooperar en el procedim iento.
• Evalúe condiciones de la piel sobre el reservorio.
• Evalúe signos de infección en el sitio tie punción sobre el reservorio.
• Valore el conocim iento del paciente frente al procedim iento.
227
P R 0 r : E D W c N 7 0 S DE ENFERMERIA VEDICO OUIRUR G IC/)
F ig u r a 4 -1 2 F ig u r a 4 -1 3
Agujas Gripper. P osición para in serció n de ag u ja Gripper.
• Prevenir infecciones del sitio de punción del catéter con reservorio subcutáneo.
• M antener la perm eabilidad del catéter con reservorio.
• Educar al paciente para el autocuidado del catéter.
Equipo
• Paños clínicos y paño perforado estériles
• Equipo de aseo de la piel
• 1 gasa cuadrada estéril
• 1 apósito transparente mediano
• Hisopo aplicador estéril
• Solución antiséptica clorhexidina al 2% o según norm as de la institución
• Am pollas de solución fisiológica
• Aguja Gripper o Cytocam; del largo y diám etro adecuado
• Equipo de perfusión con la solución a in fu n d ir si corresponde
• Tórulas y alcohol
Procedim ientos relacionados con el uso de cateteres para acceso venoso central

clínica y/o brazalete, verifique la indicación Observe condiciones del sello del ca
médica y la existencia del catéter con reservo téter y de la piel que lo rodea.
rio instalado.
institución, para el manejo de CVC
con reservorio.
2. Explique al paciente y/o familiares el procedi Si las condiciones lo permiten.
colaboración.
se guantes..
cúbito dorsal, con los brazos a los lados del mantener posición del paciente.
5. Suspenda la infusión que se encuentra pasan
do por el catéter y deje preparado un nuevo
equipo con solución a infundir, para posterior
conexión al nuevo Gripper.
6. Retire apósito anterior con ayuda de tórulas Observe si hay signos de hipersensibi-
con alcohol. lidad.o erosiones.
7. Retire Gripper de inserción antigua. Si se observa infección, avisar a médi
Observe el sitio de punción, detectando signos co tratante y enviar muestra rotulada
de infección o inflamación, tomar cultivo si es al laboratorio.
necesario.
8. Realice limpieza de piel del área del reservorio Es necesaria una rigurosa limpieza de
con solución con jabón antiséptico, seque con la piel para evitar introducción de bac
gasa estéril con movimientos circulares desde terias al sistema.
adentro hacia fuera. El ayudante debe colaborar en manejo
de la técnica aséptica.
9. Lávese las manos y coloqúese guantes estéri
les.
10. Prepare un campo estéril con el equipo de Según normas de IIH de la institu
curación y deposite las jeringas, gasa estéril, ción.
aplicador y Gripper sobre el riñón.
11. Pincele el área del reservorio con hisopo apli
cador con solución antiséptica y coloque paño
perforado sobre el reservorio.
12. Cebe el Gripper y conexión con solución fisio Mantenga el Gripper sobre el riñón
lógica. una vez ceoado mantener clampeado. estéril.
13. Cargue una jeringa con 10 mL de solución fi Elegir tamaño de aguja de acuerdo a
siológica y deje en campo estéril. cantidad de tejido adiposo del sitio a
puncionar. Debe ser de mínimo diá

metro para evitar traumatismos inne
cesarios.
14. Tome el reservorio entre dedos índice y pulgar No presione muy fuerte porque puede
con firmeza; inserte la aguja en ángulo de 90° doblar la punta de la aguja y dañar la
en el centro del reservorio hasta topar con pa membrana al retirarla.
red posterior (Figura 4-14).
Retire las aletas removibles del Gripper.
15. Una la conexión del Gripper a una de las je Asegura la permeabilidad del siste
ringas de 10 mL. aspire sangre hasta llenar y ma.
elimínela.
16. Con la otra jeringa, administre 10 mL de so Verifica permeabilidad y buen funcio
lución fisiológica en el sistema para asegurar namiento del sistema.
permeabilidad del reservorio. Si aparece resistencia al inyectar so
lución fisiológica, filtración alrededor
del reservorio o si el paciente se queja
de dolor o ardor en el sitio de inserción
se debe avisar al médico tratante y no
colocar infusión.
17 Coloque la gasa cuadrada estéril sobre el sitio Protege el sitio de punción.
de punción cubriendo la aguja Gripper.
18 Coloque el apósito transparente sobre la gasa Evita la tracción accidental y desplaza
y aguja, sellando el área incluyendo el extremo miento de la conexión.
de la conexión de la aguja Gripper.
19. Conecte la extensión de la aguja Gripper con el Evita el riesgo de infecciones.
nuevo equipo y la infusión a administrar, siem
pre a través del tapón antirreflujo.
20 Rotule el apósito con fecha de instalación de la
aguja.
21 Deje al paciente cómodo (lo realiza el colabo Confirme que el paciente se siente
rador). bien.
22 Elimine el cortopunzante. retire el equipo y en Según normas de IIH de la institu
23 Retírese los guantes, la pechera y lávese las
manos.
hora, procedimiento, observaciones caracte tución.
rísticas de sitio de inserción, permeabilidad, Registre si se tomó cultivo según indi
diámetro y largo de la aguja Gripper y nombre cación médica.
F ig u r a 4 -1 4
Ubicación del reservorio subcutáneo del CVC para puncionar.
Educación
• Las m edidas para evitar contam inación y enseñar las indicaciones básicas de m anten
ción en el hogar.
• Los signos de com plicaciones para que avise de inm ediato al m édico o enfermera.
A l personal
• Las medidas de prevención de contam inación del sitio de punción y m antención de
técnica aséptica.
Evaluación
Sí No NC
• Mantuvo técnica aséptica durante el procedim iento.
• Observó en el sitio de inserción signos de infección.
• Pinceló la zona con solución antiséptica en form a c irc u la r
desde dentro hacia afuera.
• Cebó el Gripper y conexión con solución fisiológica, y una vez
cebado mantuvo clampeado.
• Aspiró con la jeringa de 10 mL, hasta que refluyó sangre.
• Inyectó 10 mL de solución fisiológica en todo el sistem a para
asegurar perm eabilidad del reservorio.
231
P r o c e d im ie n t o s d e e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir u r <
• Selló el área incluyendo la conexión del extensor de la aguja

Gripper.
• Conectó la extensión de la aguja Gripper con la infusión
a administrar.
• Explicó y educó al personal sobre cuidado y m antención
del catéter.
• Registró fecha, hora, procedim iento, observaciones
características de sitio de inserción, perm eabilidad, diám etro
y largo de la aguja Gripper. nom bre de la persona responsable.
T o m a m u e s tr a de e x á m e n e s p o r c a té te r c o n re s e rv o rio s u b c u tá n e o
Este procedim iento se realiza para obtener m uestra de sangre venosa para exámenes
según indicación médica.
V a lo ra c ió n
• Evalúe estado clínico y cognitivo del paciente para cooperar en la posición m ientras se
tom a la muestra.
• Valore el conocim iento del paciente frente al procedimiento.
• Tomar m uestra de sangre venosa para exámenes indicados.
• Prevenir contam inación del catéter con reservorio y la vía venosa aplicando técnica
aséptica.
• Prevenir la obstrucción del catéter con coágulos.
• Evitar tem ores y ansiedad del paciente y fam ilia.
E q u ip o
• Si el paciente está con infusión continua
- 3 jeringas de 10 mL
- 1 jeringa de 20 mL o frascos venoject con adaptador Luer para tom a de la muestra
- Paño clínico estéril
• Si el paciente está sin infusión continua
- 2 jeringas de 10 mL
- 1 jeringa de 5 mL
- Solución de heparina (si es necesario)
- 1 jeringa de 20 mL o frascos venoject con adaptador Luer para toma de la muestra
- 1 venoflex N° 21 ó 23
- Paño perforado estéril
- 1 gasa estéril
- 1 hisopo aplicador estéril
232
Procedimientos relacionados con el uso de catátete . : ,-cceso venoso central
• Para ambos procedim ientos

- Frascos de exámenes rotulados
- Guantes estériles
- Guantes no estériles
- Pechera plástica
- Solución antiséptica según norm as de la institución
- Tela adhesiva (cinta quirúrgica)
- Depósito para desechos
- Depósito para cortopunzante
A c tiv id a d e s O b s e rv a c io n e s

clínica y/o brazalete, verifique la indicación Observe condiciones del catéter con
médica y la existencia del catéter con reservo reservorio y de la piel.
rio.
institución, para el manejo de CVC
con reservorio.
2. Explique al paciente y/o familiares el procedi Si las condiciones lo permiten.
colaboración.
cúbito dorsal, con los brazos a los lados del mantener posición del paciente.
se los guantes estériles.
5. Prepare campo estéril, en el riñón coloque las El colaborador le presenta el material.
jeringas. Mantenga estricta técnica aséptica.
6. Pincele las conexiones con antiséptico y colo
que paño estéril bajo conexiones del catéter.
7. En pacientes con infusión continua:
• Cargue las jeringas de 10 mL con 10 mL y 3
mL de solución fisiológica respectivamente y
déjela en su campo estéril.
• Retire conexión del equipo de infusión y co Deje protegida la punta del equipo de
necte jeringa con 10 mL de solución fisiológica infusión para evitar contaminación.
con la aguja del reservorio.
• Con la jeringa de 10 mL inyecte 3 mL de so
lución fisiológica permeabilizando el catéter,
aspire 5 mL de sangre y elimine.
233
• Cambie jeringa, tome muestra de sangre para El colaborador le presenta los frascos.
exámenes solicitados con técnica de venoject Evitar contacto con la sangre.
o jeringa de 20 mL según normas de la institu
ción y coloque en frascos correspondientes.
• Con la otra jeringa inyecte 10 mL de solución Evita coágulos en la vía.
fisiológica para lavar el catéter de restos de
sangre y conecte nuevamente la infusión.
8. En pacientes cuyo reservorio no está permea El colaborador le presenta el material.
ble con infusión continua: Mantenga estricta técnica aséptica.
• Llene las jeringas de 10 mL con 10mL y 3 mL
de solución fisiológica, respectivamente y la je
ringa de 5 mL cárguela con 5 mL de la solución
de heparina y déjelas en su campo estéril.
• Pincele la piel sobre reservorio. con hisopo apli-
cador con solución antiséptica desde adentro
hacia afuera.
Coloque paño perforado.
• Puncione el reservorio con venoflex N° 23, o La localización de la zona de inserción
aguja Hubber tomando el reservorio entre asegura su introducción adecuada.
dedos índice y pulgar con firmeza: palpe la No aplique mucha fuerza porque pue
membrana del reservorio e inserte la aguja en de doblar la punta de la aguja y dañar
forma vertical en ángulo de 90° en el centro del la membrana al retirar.
reservorio hasta topar con la pared posterior.
• Inyecte 3 mL de solución fisiológica, aspire 10 Permeabiliza el catéter.
m Lde sangre y elimine.
• Tome muestra de sangre para exámenes soli El colaborador le presenta los frascos
citados con jeringa o con técnica de venoject. rotulados.
Coloque en frascos correspondientes. Evitar contacto con la sangre.
• Inyecte 10 mL de solución fisiológica y 5 mL de Elimina la fibrina después de la obten
solución de heparina (500 Ul en 5 mL). ción de la sangre.
Según normas o protocolos de la ins
titución.
• Mantenga presión positiva mientras retira el Mantener presión positiva para evitar
venoflex. o aguja Hubber presionando el ém reflujo de sangre.
bolo de la jeringa.
• Retire la mariposa o aguja Hubber y pincele
con solución antiséptica el área de piel sobre
el reservorio.
Coloque gasa cuadrada estéril y selle el área. Protege la zona y evita la movilización
de las conexiones.
Envíe de inmediato las muestras al la
boratorio.
9. Deje cómodo al paciente (lo realiza el colabo Confirme que el paciente se siente
rador). bien.
P rocedim ientos relacionados con el uso de c a ié i: ■ ücceso venoso c e n tra l
nos.
hora, exámenes tomados, observaciones ca tución.
racterísticas del sitio de inserción y nombre de
E d u ca ció n
• Las medidas para evitar contam inación y los procedim ientos básicos de m antención
del catéter en el hogar.
• Enseñar signos de com plicaciones para que avise de inm ediato al m édico o la enfer
mera.
• La fecha de resultados de exámenes y control médico.
A l personal
• El manejo de técnica aséptica para la correcta colaboración en el p o c e jin , nto.
• Las m edidas de prevención de contam inación del sitio de punción y m antención de
técnica aséptica.
E v a lu a c ió n
Sí No NC
• Usó guantes estériles en el procedim iento,
• Usó pechera plástica.
• Inform ó al paciente sobre el procedimiento.
• Preparó cam po estéril al in icia r el procedim iento.
• En pacientes con infusión continua
- Inyectó 10 mL de solución fisiológica permeabilizando
el catéter y retiró 5 mL de sangre.
- Cam bió jeringa y extrajo la cantidad de sangre necesaria
para el examen.
• En pacientes sin infusión continua
- Pinceló con solución antiséptica el área del reservorio.
- Puncionó el reservorio con venoflex N° 23. o aguja Hubber
insertando aguja en form a vertical en ángulo de 90°
en el centro del reservorio.
23b
P r o c e d im ie n t o s d l e n f e r m e r ía m e d ic o q u ir ú r g ic a
- Inyectó 3 mL de solución fisiológica, aspiró 10 mL

de sangre y elim inó.
- Cam bió jeringa y extrajo la cantidad de sangre necesaria
para el examen.
- Mantuvo la presión positiva m ientras retira la mariposa,
o aguja H ubber presionando el ém bolo de la jeringa.
- A d m in istró 10 mL de solución fisioló gica y 5 mL de solución
de heparina según norméis de la institución.
- Los frascos para examen están debidam ente etiquetados.
- Se lavó las m anos después del procedim iento.
- Registró el procedim iento fecha: hora, tipo de exámenes
tom ados y nombre de la persona responsable.
23c
P rocedim ientos relacionados con el uso de catéteres para acceso venose centra:
Medición de ía presión venosa central
Es la d e te rm in a c ió n en ce n tím e tro s de agua de la presión sanguínea en la vena

cava o a u rícu la derecha m edia nte un ca té te r venoso central.
El m o nito re o de la presión venosa central p ro p o rcio n a datos del vo lu m e n c irc u la n

te en los pacientes, reflejando la c o m p e te n c ia de la fu n c ió n v e n tric u la r derecha o
izquierda.
Variables que afectan la presión venosa cen tral (PVC)

• La fu n c ió n del corazón derecho
• La va so co n s tricció n venosa sisté m ica
• La va so co n stricció n p u lm o n a r
• La presión in tra to rá cica
V a lo ra c ió n
• Evalúe el estado c lín ic o de la persona, alteraciones cardíaca s y otras que a u m e nten la
presión in tra to rá c ic a que pudiera a fecta r la PVC.
• Valore el grado de co m p re n sió n de la persona para co o pe ra r en el procedim iento.
• D e te rm in e los sig no s vitales y valores an te riores de PVC.
• Identifique el tip o de drogas vasoactivas e inotrópicas que se e ad m in istra n al paciente.
P la n ea m ien to y oojetívos
• M o n ito riza r la presión venosa ce n tra l de un paciente.
• Prevenir c o m p lic a c io n e s derivadas de la in sta la ció n y de la m a n te n ció n de sistem a
co m o em b o lia s aéreas, infección, desplaza m iento u o b s tru c c ió n del catéter.
• D is m in u ir te m o r y ansiedad de la persona y fa m ilia fre n te al proce dim iento .
E q u ip o
• Set de presión venosa cen tral (con regleta)
• Equipo de fle b o c lis is
• M atraz de s o lu c ió n fis io ló g ic a al 0.9% (SF)
• Nivel líquido (tubo de polietileno con líquido coloreado) o regia
• Soporte para m atraz
Instalación del equipo.
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciento. Asegura ía identificación correcta del
clínica y/o brazalete, verifique la indicación Observe condiciones dei catéter.
médica y la existencia del catéter venoso cen
tral (CVC) instalado.
institución, para el manejo de CVC.
PROCFDt-MIFNTOS D r ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA

colaboración.
3. Lávese las manos.0
Precauciones estándar.
4. Ubique la regla y set del PVC en el soporte de
matraz.
5. Según el tipo de equipo que esté usando co
necte las vías del equipo de perfusión con los
del set de PVC.
6. Cuelgue el matraz de solución fisiológica con Conserve la esterilidad de la solución
el equipo de perfusión, purgue el aire de las y conexiones asegurando eliminar
diferentes conexiones girando la llave de 3 pa todo tipo de burbujas, ya que se hará
sos, luego deje cerradas todas las vías. conexión con el sistema del catéter
central.
7 . J áiwsQjRfurvnanos y coloqúese guantes estéri Mantenga rigurosa técnica aséptica.
les para el manejo de CVC. El ayudante presenta material.
8. Pincele con antiséptico la conexión y a con Tome las precauciones para evitar la
tinuación conecte la rama del set de PVC al entrada de aire en el CVC.
catéter. Si el paciente tiene un catéter de triple Optativo proteger con gasa estéril la
lumen conéctela al lumen proximal del catéter conexión.
y cierre la llave de paso.
Medición de la PVC
1. Coloque al paciente en posición decúbito dor Según valoración de las condiciones
sal y si es posible con la cama plana, sin almo del paciente.
hadas.
2 . Antes de medir la PVC debe ubicar “el punto Cada vez que realice el procedimiento
cero". Ubiquelo uniendo el punto de la línea debe ubicar el punto 0 nuevamente.
media axilar y cuarto espacio intercostal del
paciente con el cero en la regleta del set PVC
(Figura 4-15).
3. En caso de tener una o más soluciones que Si está usando bomba, desconéctela
se administran por el mismo catéter, cierre mientras dure la medición.
las llaves de tres pasos mientras dure la medi Si el paciente está conectado a venti
ción dejando abierto sólo el flujo de la línea de lador mecánico, intente desconectar
PVC. durante la medición.
Si esto no es posible, déjelo registra
do.
Si está infundiendo drogas vasoacti-
vas debe aspirar el catéter previamen
te para evitar enviar un push de drogas
que pueda desestabilizar a! paciente.
4 . Llene con solución fisiológica la columna en la
regleta del set de PVC abriendo la llave de tres
pasos.
Procedim ientos relacionados con e l uso de catéteres para acceso venoso centra!
5 . Cierre la llave de tres pasos del set hacia la so

lución fisiológica y deje abierto el flujo desde
la columna en la regla hacia el paciente.
6 . Observe el descenso del líquido de la columna La oscilación es en relación a los m o
en la regleta, hasta su detención y oscilación; vimientos respiratorios; asegura la
mire la cifra a nivel de sus ojos; éste es el valor exactitud de la medición. La presión
de la PVC. normal en vena cava es de 6 a 12 cm
H20 y en la aurícula derecha es de 0 a
4 cm H20.
7. Gire la llave de tres pasos del set cerrando la
línea hacia el paciente.
8 . Si suspendió drogas, ventilador y otros, reanú Compruebe que están pasando las so
delas. luciones.
9. Arregle la cama y deje cómodo al paciente, Confirme que el paciente se siente
bien.
to. ción.
12. Registre en el formulario de enfermería: hora, O en ficha electrónica según la insti
fecha, valor de la PVC, observaciones y perso tución.
na responsable.
13. Compare con mediciones anteriores y observe Según resultados de la medición de la
la tendencia de la PVC. PVC avise al médico.
M e d ic ió n d e la p re sió n ve n o sa c e n tra l (PVC)
Solución
C olum na de líquido
fisiológica
Cámara
Regleta (escala en centím etros)
cuenta-gotas
Llave de paso
Punto cero a nivel de la aurícula derecha,

Tubo para línea axilar m edia y c u a rto espacio
la solución intercostal
Soporte del tubo

y la regla
Conexión de infusión y
al paciente
F ig u r a 4 -1 5
D e te rm in a ció n del p u n to cero.
239
P r o c e d im ie n t o s d e e n f e r m e r ía m e d i C'.- o u i f , r g ic a
Educación
• El objetivo y duración del procedim iento para evitar ansiedad.
• La m antención de la posición durante la m edición.
A l personal
• La m antención y cuidados del equipo de PVC para conservar su esterilidad y buen
funcionam iento.
• Objetivos del procedim iento.
• El m anejo de técnica aséptica para la correcta colaboración en el procedimiento.
• Las medidas de prevención de contam inación, m antención de indem nidad y fijación
del catéter.
Evaluación
Sí No NC
• Explicó el procedim iento al paciente y familia.
• M antuvo las m edidas de asepsia al instalar el equipo de PVC.
• D eterm inó el punto 0 en relación al cuarto espacio intercostal
y línea media axilar.
• Suspendió fluidos, drogas y otros si es posible.
• M iró la oscilación del nivel del líquido en la colum na a nivel
de sus ojos y registró valor PVC.
• Registró fecha, hora, valor de la PVC, persona responsable.
?40
Procedimientos relacionados con el uso de catéteres para acceso venoso centra! 4
Bibliografía
B e llid o Vallejo JC, C arrasco sa G arcía M I. Farcía Fer H adaw ay CL. P ro c e d im ie n to s intravenosos. E lección
nández FP. Tertosa Ruiz MP, M ateo s S a lid o M J, Del del d is p o s itiv o de a c c e s o vascular. N u rs in g 2003:
M o ra l Jim é n e z J e l al. G uía de c u id a d o s en a cce so s 91:41. R e cu p e ra d o en j I i o 2005: w w w .d o ym a .e s
venosos p e rifé ric o s y c e n tra le s de in s e rc ió n p e rifé ri L a tü u e re F. C óm o re tira r a g u ja de u n re se rvo r o im
ca. E vid e n tia 2006; 3(9) (ISSN: 1697-638X). En: h ttp :// p la n ta d o . N u rs in g 1997: 99:35-39.
w w w .in d e x -f.c o m /e v id e n tia /n 9 /g u ia -a v p .p d f M a rio n E. E d u ca ció n p ara p a c ie n te s en e uso de d is
C ruz MC. Leal N. León J. N o rm a N0 7 d e p re v e n c ió n de p o sitivo s de a cce so vascular. J a c k s c n H e a lth S ystem
in fe c c io n e s al to rre n te sa n g u ín e o a so cia d o a use de 2001. R e cu p e ra d o e n a g o s to 2005: w w w .ja ckso n h e a l-
c a té te re s endovenosos, A c tu a liz a c ió n 2004 C o m ité ts y s te m .c o m
IIH H o s p ita l Base de V aldivia. SS V aldivia. R e cu p e ra P o tte r R E n fe rm e ría c lín ic a : T é c n ic a s y p ro c e d im ie n
d o en s e p tie m b re 2005: w w w .ssva ld ivia .cl to s. 4ts ed. N e w York: H a rc o u rtB ra c e -M o s o y . 2003:
Flores B er al. D isp o sitivo s de a cce so s venosos to ta l 677-728.
m e n te im p la n ta b le s para q u im io te ra p ia . R esultados P revención y c o n tro l d e las b a c te re m ia s a s o c ia d a s al
y c o m p lic a c io n e s . Rev C ir Esp 2005; 13(5):288-91. Re uso d e c a té te re s ve n o so s c e n tra le s (CVC). Er. www.
c u p e ra d o en a go sto 2005: w w w .doym a .e s m ps p .o rg /m ps p /c c c u rn e n to s / i n •_ n o s o c /c at eí e r.h t m
Frey A. D ra w in g b lo o d s a m p le s Iro m v a s c u la r d e vi S á n ch ez R A la rc ó n R P ro c e d im ie n to s ..'i d a d o n c o lo
ces e vid e n ce based p ra c tic e . In fu s io n ¡Nurs 2003: gía a m b u la to ria . S a n tia g o . C hile: C lín ic a S a n ta M a
26(5):285-93: C it en N u rs in g 2004: 22(10). ría. 2005.
G u id e lin e s lo r th e p re ve n tio n o f in tra v a s c u la r catheter- Trim JC. P eripheral in tra v e n o u s c a th e te r: C o n s id e ra tio
re n te d in fe c tio n s . MMVVR 2002; 51 (RR-10): 1-32. ns in th e o ry a n d p ra c tic e . B r , : N u rs 2005:14(12):654-
55.
c a p ítu lo 5
T ra ta m ie n to s
e s p e c ia le s
Tratamientos especiales
Insulinoterapia
____________________________ __ í ___ _______ ______
Para el tra ta m ie n to de los pacientes con diabetes se dispone de num erosas pre
sentaciones de in s u lin a que varían de acuerdo a su origen, tie m p o de d ura ción y
fa brica nte.
A c tu a lm e n te y en relación a la c o n c e n tra c ió n hay un solo tip o de co n ce n tra ció n de
la insu lina , la que se den om in a: U-100 que s ig n ific a que 1 m L co ntie ne 100 unidades
de insulina.
Los fra scos que traen 10 m L de in s u lin a contie ne n 1.000 unidades en total, y los
c a rtu ch o s que traen 3 m L de insu lina , contie ne n 300 unidades en total.
Clasificación de las insulinas

S e g ú n su o rig e n
H um anas (ingeniería genética - 1980). Biosintéticas: insulina producida por bacterias
(Lilly - Escherichia co/i) o levaduras (NovoNordisk - Saccharoyces cere/isciae) m odificadas
genéticam ente.
A n im a l
Insulina bovina. Se diferencia de la hum ana en 3 am inoácidos, por eso es más antigénica
(discontinuada).
Insulinas porcinas. Se diferencia de la hum ana en 1 am inoácido (discontinuándose).
A n á lo g o s de in s u lin a (1990). Los análogos son producidos por m odificaciones de la

estructura prim aria de la m olécula de insulina, éstos producen cam bios en la secuencia
de am inoácidos con lo cual se m o difica la absorción desde el sitio de inyección (tejido
subcutáneo) y por lo tanto en su tie m po de acción.
S e g ú n su tie m p o de a c c ió n
Es im portante d e fin ir los siguientes té rm ino s en relación al tiem po oe acción de las insu
linas:
• Comienzo de la acción: es el tie m po que tarda en empezar a actuar una vez inyectada
la insulina.
• A cción máxima: es el m om ento en el cual la actividad de la insulina es más potente.
• Duración de la acción: cuanto tie m po dura la insulina en el organismo.
Insulinas de acción rápida

Insulina ultrarrápida (Lispro y Aspártica). Es una insulina análoga o m odificada de acción
ultrarrápida de aspecto cristalino, el color de su tapa puede ser naranja si es del laborato
rio NovoNordisk o burdeo si es del laboratorio Eli-Lilly. ^
Esta insulina se inyecta por vía subcutánea 5 m inutos antes de las com idas o inm ediata
m ente después de la com ida, especialm ente en niños y ancianos, para estar seguro que
se ingirió toda la ración y así evitar hipoglicem ias (Figura 5-1).
Características
• Comienzo de la acción: 15 m inutos
• A cción máxima: 0.5 a 1,5 horas
• Duración de la acción: 3 a 5 horas
• Vía de adm inistración: subcutánea
• Presentación: frascos de 10 mL o cartuchos de penfill de 3 mL
0 1 2 3 i 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 IJ 18 1» 20 21 22 23 24 rcns
F ig u r a 5-1
Tiempo de acción de insulina ultrarrápida.
Insulina rápida. Es una insulina hum ana de aspecto cristalino, es la única insulina que se
puede colocar por vía endovenosa y/o subcutánea, el color de su tapa es amarillo.
Esta insulina se inyecta habitualm ente 30 m inutos antes de las com idas, salvo en caso de
glicem ias menos de 100 mg/dL. en que se adm inistra después de co m er (Figura 5-2).
Características
• Comienzo de la acción: 30 m inutos
• A cción máxima: i a 3 horas
• Vía de adm inistración: subcutánea y endovenosa
Tratamientos especiales 5
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 t3 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 hcrss
F ig u r a 5 -2
Tiempo de acción de insulina rápida.
Insulinas de acción interm edias

Insulinas N P H (Isophana). Es una insulina hum ana de aspecto lechoso, para retardar su
acción se le ha agregado "protam ina". Sólo puede ser usada por vía subcutánea el color
de su tapa es verde.
En general, la insulina NPH se inyecta 30 m inutos antes de las com idas, usualm ente an
tes del desayuno, antes de la com ida o colación nocturna.
Para hom ogenizar el contenido, antes de inyectar, siem pre se debe frotar entre las manos
el frasco o cartucho, pero nunca agitar (Figura 5-3).
Características
• Comienzo de la acción: 1 a 1.5 hora
• A cción máxima: 6 a 8 horas
• Presentación: frascos de 10 mL o cartuchos de penfi/l de 3 mL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 hoâs
F ig u r a 5 -3
Tiempo de acción de insulina NPH.
247
Insulinas de acción prolongadas

Ultralenta modificada. Es una insulina análoga. Dura alrededor de 24 horas, se carac
teriza por casi no tener peak de acción, por este motivo se usa con éxito com o insulina
basal en un régim en de m ultidosis com binándose con in y e c c io n e s ^ insulina rápida o
ultrarrápida.
Es una insulina de aspecto cristalino que sólo puede ser usada por vía subcutánea, el
color de su tapa es lila si es del laboratorio Sanofi Aventis o verde si es de NovoNordisck
(Figura 5-4).
Características
• Dura 24 horas
• M ínim o peak de acción
• No puede ser mezclada
• A d m in istra r alejada de otras insulinas
• Presentación: frascos de 10 mL o cartuchos de 3 mL Flex-pen o penfill descartables
0 1 ? 3 4 5 ó 7 8 9 10 11 12 13 1« 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ñoras
F ig u r a 5-4
T ie m p o de acción de in s u lin a u ltra le n ta m o d ifica d a .
M e z c la s d e in s u lin a s : C o m e r c ia le s y a r te s a n a le s
C o m e rc ia le s . En este caso la insulina viene premezclada en el frasco com binando insu

lina rápida y NPH en una determ inada proporción.
Insulina premezclada. El 30% de la dosis total es rápida y el 70% de la dosis total es NPH
insulina hum ana de aspecto lechoso, el color de su tapa es café (Figura 5-5).
Características
• Comienzo de la acción: 0.5 a 1 hora
248
O 1 2 3 ¿ 5 6 7 5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 ZJ 2¿ "o ro
F ig u r a 5-5
T ie m p o de a cció n de in s u lin a prem ezclada.
Insulina análoga bifásica. Es una insulina análoga que tiene 2 peak de acción, el 30% de la
dosis total es de insulina ultrarrápida y el 70% de la dosis total es de insulina ultrarrápida
pero retardada con protam ina (Figura 5-6).
Características
• Comienzo de acción: 10 a 20 m inutos
• Duración de la acción: de 18 a 20 horas
• Presentación: penfill descartable de 3 mL
0 2 i 6 3 10 12 14 16 18 29 22 21
F ig u r a 5-6
T ie m p o de a cció n de in s u lin a análoga bifasica.
M antención y alm a cenam iento de la insulina
La insulina refrigerada, entre 2 y 8 °C, dura activa hasta la fecha de \<éncimiento; si se
m antiene a tem peratura am biente entre 15 y 25 °C dura activa 4 semanas.
Una vez abierto el frasco dura 6 semanas y el cartucho 4 semanas ya que la insulina em
pieza a d is m in u ir su efecto farm acológico, independiente de la fecha de vencim iento o ¡5
refrigeración, por lo tanto se debe recom endar al paciente que coloque la fecha de inicio
al frasco o cartucho.
Recuerde que la insulina es term o y fotosensible, por lo tanto debe estar protegida de
la luz solar y no debe someterse a tem peraturas ni muy bajas (congelador) ni muy altas
(guantera de un auto).
D is p o s itiv o s p a ra a d m in is t r a r la in s u lin a
Para a d m in istra r la insulina se usa norm alm ente una jeringa, o un lápiz de insulina o
(penfill ). con m enor frecuencia se em plea la bom ba de insulina.
J e rin g a s . Existen en el m ercado jeringas de 1 mL (100 unidades) que están graduadas de

2 en 2 •midades, las jeringas de 0.5 mL (50 unidades) y las de 0,3 mL (30 unidades) están
graduadas de 1 en 1 unidad. El tam año de la jeringa dependerá de la cantidad de insulina
a usar.
En las jeringas de insulina, el cuerpo y la aguja no son desmontables.
L á p iz de in s u lin a (p e n fill). Es un tipo de jeringa con form a de lápiz que lleva en su inte
rior un cartucho y una aguja desechable de 6 y 8 m m . los cartuchos son de 3 mL con 300
unidades de insulina. Permite adm inistrar dosis de 2 a 70 Ul para adultos y 1 a 35 Ul con
increm ento de media unidad para niños (Figura 5-7).
Este lápiz tiene un dosificador que indica el núm ero de unidades al girarlo, el paciente
debe presionar un botón para inyectar la insulina, sólo se cam bia la aguja ya que el c a rtu
cho contiene insulina para varios días.
F ig u r a 5-7
Lápi z -p e n fill.
250
B o m b a de in s u lin a . Este sistem a reemplaza las inyecciones y consiste en un pequeño

dispositivo electrom ecánico, que bombea la insulina en form a lenta y autom ática, a tra
vés de un catéter flexible unido a una aguja, la que se inserta en la pared abdom inal. El
aparato funciona m ediante una batería y posee un sistem a electrónico, accionado por
botones, que le perm ite al paciente program ar los diferentes flu jo s de insulina de las 24
horas y agregar al m om ento de la ingesta una cantidad adicional. Tienen su indicación
en pacientes seleccionados, interesados en un control m etabólico óptim o y que tengan
condiciones socioeconóm icas e intelectuales para m anejar un sistem a sofisticado y de
alto costo. En nuestro m edio es poco utilizada.
Administración de insulina
Proceso m e d ia n te el cual se inyecta in s u lin a a través de la vía su b cu tá n e a o in tra

venosa a un paciente.
Este tra ta m ie n to se usa en los pacientes in s u lin o rre q u irie n te s con diabetes tip o 1
y tip o 2.
Valoración
• Identifique tipo de insulina indicada y sus características.
• Valore conocim ientos de la persona y/o fa m ilia de los efectos de la insulina.
• Identifique los sitios de punción que utiliza la persona (si es insulinorrequiriente) .
posibles com plicaciones (Tabla 5-1).
• Evalúe controles de glicem ia en relación al tratam iento.
• Infórmese de los horarios de alim entación del paciente.
• Identifique el sistem a que usa el paciente para la adm inistración de insulina.
T a b l a 5 -1
C o m p lic a c io n e s del tra ta m ie n to in s u lín ic o
C o m p lic a c io n e s _________________ In te rv e n c ió n ________________________________________________________
h ip o g lic e m ia La h ip o g lice m ia es la c o m p lic a c ió n m ás fre cu e n te y te m id a por los pa

cie n te s siendo la causa de rechazo de la in d ic a c ió n de insulina.
Se d e fin e co m o d is m in u c ió n de la g lic e m ia c a p ila r m e n o r a 70 m g/dL
asociado a síntom as com o: sudor, palidez, tem blor, ta q u ica rd ia , visión
borrosa.
Causas
• A tra so en los ho ra rios de co m id a o colación.
• C om ida con in s u fic ie n te ca n tid a d de h id ra to s de carbono.
• Dosis de h ip o g lice m ia n te s orales o in su lin a m ayor a la necesaria.
• Exceso de e je rc ic io s in colación.
Tratam iento de h ip o g lic e m ia leve
• Tom ar g lic e m ia para c o n firm a r una h ipo glicem ia .
• D ar al paciente 200 m L de agua co n 20 g de azúcar (2 cucharadas) o
200 m L de bebida azucarada no light.
• Evaluar regresión de sintom atología.
• Dar al pa cie nte 25 g de h id ra to s de carbo no de absorción lenta.
• Luego de 30 m inu to s, to m a r nueva g lic e m ia capilar.
• A visa r a m é d ico tratante.
T ratam iento de h ip o g lic e m ia severa
Se d e fin e c o m o d is m in u c ió n de g lic e m ia c a p ila r m enor de 35 m g/d L y el
paciente está in con scien te , co n vu lsio n a n d o o no puede tragar.
En d o m ic ilio
• C olocar al paciente de lado para evitar asp ira cio n e s por vóm ito.
Tratam ientos especiales
Proteger zonas del cu e rp o por convulsión.

A p lic a r 1 m g de g lu ca g ó n po r vía subcutánea o intram uscular.
U na vez que el paciente pueda tra g a r d a r 25 g de h id ra to s de carbo no
de abso rció n lenta.
Llevar al paciente al se rvicio de u rg e n cia m ás cercano.
Todo paciente in s u lin c rre q u irie n te debería tener en su d o m ic ilio un
g lu ca g ó n y un fa m ilia r debe saber inyectarlo en caso necesario.
En área ho spita la ria
C olocar vía venosa.
Preparar so lu ció n de g lu co sa h ip e rtó n ica al 30% según in d ica ció n
m édica.
C ontrol seriado de g lice m ia s.
Cambios en la refracción Las variaciones bruscas e im p o rta n te s de la g lice m ia in d u ce n ca m b io s

del cristalino rápidos de la refracción, co n o cid o s c o m o presbiopenia.
C uando se in icia la te ra p ia in su lín ica se debe in fo rm a r al paciente de
estos c a m b io s en la visión ya que existe en nuestro m edio el co n ce p to
p o p u la r que la in s u lin a "acorta la vista". Estos ca m b io s son reversibles.
Edema insulinico Es de escasa fre cu e n cia y se observa en e n fe rm o s e n fla q u e cid o s con

prolongad os períodos de hipe rglice m ia.
üpodistrofia Es una h ip e rtro fia de la grasa subcutánea p o r la a cció n de la in s u lin a en

un área de inyección frecuente.
Prevención
• E ducar al paciente en la rotación del s itio de punción.
Tratam iento
• Es o m itir la inyección de in su lin a en el área afectada por un largo
tiem po.
Alergia a la insulina La reacción alé rg ica local o sisté m ica puede deberse d ire cta m e n te a la
in su lin a , a la p ro ta m in a de la in su lin a NPH o al látex de las tapas de los
frascos.
r -rn¡e: E. Duarte. Enfermera. Santiago. Chile. 2005.

• M antener nivel de glicem ia dentro de los parám etros normales, m ediante la a d m in is
tración de insulina en horario y dosis indicada.
• Educar a la persona diabética y fa m ilia en
- La m antención y el alm acenam iento de la insulina.
- La relación del tipo y tiem po de acción de la insulina indicada.
- La técnica de adm inistración de insulina (jeringa y/o penfill).
- El reconocim iento y m anejo de una hipoglicem ia.
- La relación entre tipo de insulina utilizada, alim entación y actividad física.
• Evitar lesión del tejido subcutáneo, m ediante la rotación de los sitios de punción.
E q u ip o
Riñón estéril
Insulina indicada (en frascos o cartucho)
Tarjeta de indicación
Jeringa de insulina o lápiz [penfill)
Tórulas de algodón
Solución antiséptica
Solución fisiológica
Depósito para cortopunzante
P re p a ra c ió n d e l fá rm a c o

2. Reúna su equipo y asegúrese que la insulina
se mantenga refrigerada entre 2 y 8 °C o a tem
peratura ambiente si la usa dentro de las 4 se
manas.
3. Verifique tipo de insulina y fecha de vencimien Ver mantención y almacenamiento de
to. si es un frasco o cartucho nuevo coloque la la insulina.
fecha de inicio del uso.
4. Retire la jeringa de insulina del envase y depo
sítela en el riñón estéril.
5. Frote el frasco para homogenizar (NPH). No agitar, se rompen los enlaces pro
teicos de la insulina.
6. Limpie la tapa del frasco con solución antisép Alcohol al 70% o según normas IIH de
tica. la institución.
7. Aspire en la jeringa de insulina tanto aire como La presión positiva dentro del frasco
cantidad de insulina indicada. facilita la salida del líquido.
8. Puncione la tapa e introduzca el aire en el fras
co.
9. Invierta el fiasco y tire el émbolo justo por de
bajo de la marca equivalente a la dosis, car
gando la insulina en la jeringa.
10. Si hay burbujas en la jeringa elimínelas intro Las burbujas no son peligrosas pero
duciendo la insulina en el frasco y vuelva a as ocupan espacio y reducen la dosis de
pirar tirando del émbolo hacia abajo hasta la insulina.
marca de la dosis indicada.
11. Si no hay burbuja tire el émbolo hasta la marca Observe la presencia de burbujas en
de la dosis indicada. la jeringa, antes de retirar la aguja del
frasco.
254
12. Verifique por segunda vez el tipo de insulina y

guarde el frasco.
13. Si debe realizar una mezcla artesanal (dos ti La insulina rápida se puede mezclar
pos de insulina). con NPH en una misma jeringa, esto
• Aspire con jeringa una dosis de aire equivalen permite disminuir una punción a su
te a la dosis de insulina e introduzca el aire en paciente.
el frasco de insulina NPH.
• Retire la jeringa.
• Introduzca en el frasco de insulina rápida una
dosis de aire equivalente a la dosis indicada.
• Invierta el frasco y aspire las unidades de insu
lina rápida a inyectar.
• Introduzca la misma jeringa en el frasco de in Si se equivoca en el orden de la mez
sulina NPH. cla elimine la mezcla y la jeringa.
• Invierta el frasco y aspire las unidades de NPH
a inyectar.
• Retire la aguja del frasco; si observa burbujas Si quedan burbujas de aire o una can
de aire tire el émbolo un poco hacia abajo y tidad superior de insulina, deberá des
empújelo con suavidad cuidando de no elimi echar la jeringa y empezar de nuevo.
nar insulina.
• Verifique por tercera vez los tipos de insulina y Una vez preparada la dosis de insu
guarde el frasco. lina, comienza a perder estabilidad
si es mezcla artesanal, por lo que se
debe administrar de inmediato.
14. Si la administración es mediante lápiz/pen/?//
(Figura 5-7).
15. Deposite la jeringa o lápiz/pen/?// en el riñón y
acuda de inmediato a administrar la insulina
al paciente.
255
Vía subcutánea con jeringa
1. Reúna el equipo, acuda al lado del paciente. Asegure la identificación correcta del
Identifíquelo verbalmente, leyendo su nombre paciente, una vez que esté seguro que
en la ficha clínica y/o brazalete y confronte con corresponde, proceda y en caso de
la tarjeta o registro de indicación, verifique la duda consulte
Disminuye la ensiedad y favorece la
colaboración.
4. El sitio de punción va a depender de la zona Es indispensable la rotación del sitio
de rotación establecida por la enfermera y/o de punción para evitar atrofia de tejido
paciente (Figura 5-8) y el esquema de rotación subcutáneo o depósitos de insulina no
debe estar registrado convenientemente. absoroida.
5. Proceda a administrar la inyección de acuer La aguja se introduce en ángulo de 90=
do al procedimiento de administración por vía independientemente del lumen y largo
subcutánea (Capítulo 3: Administración de me de la aguja.
dicamentos).
6. Deje cómoda a la persona. Confirme que el paciente se siente
bien.
7. Elimine la jeringa y aguja en depósito de cor Siga normas IIH de la institución.
topunzante. Retire el equipo y envíe para su
procesamiento.
registro correspondiente y archívela.
10. Registre en formulario de enfermería hora. vía. O en ficha electrónica según la insti
dosis y tipo de insulina administrada, sitio de tución.
punción y persona responsable. Coordinar con nutricionista horario
del régimen indicado.
Vía subcutánea mediante lápi z/penfill
Identifíquelo verbalmente leyendo en la ficha paciente.
clínica y/o brazalete y verifique la indicación Si tiene dudas consulte.
médica.
colaboración.
4. Extraiga el lápii/penfill del estuche.
256
Trs 13 m íe n to s especia les
5. Gire y quite la tapa y desenrosque el portacar- Recuerde cada insulina tiene una
tucho. Introduzca el cartucho de insulina por goma de color según tiempo de ac
el extremo que tiene la tapa con código de co ción de esa insulina.
lores.
6. Enrosque firmemente el mecanismo al porta-
cartucho.
7. Quite el sello protector de la aguja y enrosque
firmemente la aguja a la tapa con código de
colores.
8. Antes de realizar la inyección es importante
que aparezca una gota de insulina en la punta
de la aguja.
9. Compruebe que el selector de dosis esté en
cero.
10. Gire el dosificador hasta el número de unida
des de insulina indicada.
12. Limpie la piel con antiséptico. Según normas de IIH de la institu
ción.
13. El sitio de punción va a depender del esquema Es indispensable para evitar atrofia de
de rotación establecido por la enfermera y/o tejido subcutáneo o depósitos de insu
paciente en la zona de punción (Figura 5-8) y lina no absorbida.
debe estar registrado convenientemente.
14. Haga el pliegue y puncione la piel en 90°.
15. Presione el botón de inyección desde las uni
dades marcadas hasta llegar a 0 y cuente has
ta 20 lentamente, sin retirar la aguja de la piel
(Figura 5-9).
16. Mantenga presionado el botón a fondo, retire
la aguja lentamente.
Presionar con suavidad el sitio de punción con Si frota aumenta velocidad de absor
algodón seco y no frotar. ción de la insulina.
17. Deje cómoda a la persona. Confirme que el paciente se siente
bien.
18. Elimine la aguja del \áp\z/penfill en depósito de Siga normas IIH de la institución.
cortopunzante. Retire el equipo, llévelo al área
sucia para su procesamiento.
registro de indicaciones y archívela.
21. Registre, anote en el formulario de enfermería: O en ficha electrónica según la insti
hora. vía. tipo y dosis de insulina administrada, tución.
sitio de punción y nombre de la persona res
ponsable.
257
C o n s id e ra c io n e s . Es im portante usar la m ism a zona del cuerpo para la inyecciór

insulina, hay que rotar el sitio de punción dentro de la m ism a zona, esto perm ite d i s r
la variabilidad de las curvas de acción de las insulinas.
Después de un tiem po cam biarlas por otras zonas.
A ctualm ente se recom ienda usar glúteos y piernas para las insulinas de acción in:r
dia y prolongada y reservar el abdom en y brazos para las de acción rápida.
1 2 3
4 5 6
7 8 9
F ig u r a 5-8
Zonas de p u n c ió n -ro ta c ió n de sitio s.
F ig u r a 5-9
Inserció n a g u \a p e n fill.
Vía intravenosa
1. Por vía endovenosa se administra solamente la
insulina cristalina.
2. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Asegure la identificación correcta del
Identifíquelo verbalmente leyendo en la ficha paciente, una vez que esté seguro que
clínica y/o brazalete, confronte la tarjeta o re corresponde, proceda y en caso de
gistro y verifique la indicación médica. duda consulte.
colaboración.
4. Lávese las manos y colóquese guantes estéri Precauciones estándar.
les.
5. Si la administración debe ser en bolo y el pa Mantenga el tapón en área estéril.
ciente tiene una vía venosa instalada, gire la Asegure previamente la permeabili
llave de tres pasos e inserte la jeringa en la dad de la vía venosa.
conexión correspondiente o puncione la goma
del tapón, desinfectando previamente con an
tiséptico. o en caso contrario instale vía venosa
e inyecte en forma directa. (Ver procedimiento
de administración mediante vía iv).
6. Si la administración debe ser continua, adicio
ne la insulina a la solución indicada y rotule el
matraz con la dosis y tipo de insulina.
Administre mediante bomba infusora y pro
grámela según indicación médica (vea proce
dimiento de bomba infusora).
bien.
vía, tipo y dosis de insulina administrada, pro tución.
gramación de la bomba (si corresponde), zo
nas de punción y nombre de la persona res
ponsable.
PÔ C FD IM IC N TO S DE ENFFRMFRIA
Educación
A i paciente y fam ilia
• El tipo de régimen y frecuencia de la alim entación.
• El control de los hidratos de carbono, m ediante el reconocim iento de los gram os por
cada porción de alim ento.
• El tipo de actividad física que debe realizar.
• La técnica de adm inistración de insulina, zonas de punción y sitios de rotación, medi
ción de dosis y tiem pos de acción.
• Los signos y síntom as de hipoglicem ia.
• La im portancia de controles con su m édico tratante.
• La m antención y alm acenam iento de la insulina.
A l personal
• La aplicación de precauciones estándar.
• El m anejo de m edidas de asepsia en la adm inistración de fárm acos por vía subcutánea
e intravenosa.
• La observación de los cinco principios básicos en la adm inistración de m edicam en
tos.
• Los efectos deseados y colaterales de la insulina.
• Las m edidas de prevención de punciones accidentales.
Evaluación
Sí No NC
Se lavó las manos antes del procedim iento.
Se colocó guantes para la adm inistración de la insulina.
C um plió los 5 principios básicos en la preparación
de la insulina.
C um plió los 5 principios básicos en la adm inistración
de la insulina.
Frotó el frasco entre las m anos sin agitar (NPH).
Mantuvo técnica aséptica.
Inyectó previamente aire al frasco.
Elim inó las burbujas de la jeringa.
A d m in istró el tipo de insulina y la cantidad de unidades
indicadas.
Utilizó la vía de adm inistración indicada.
Al mezclar los dos tipos de insulina comenzó el llenado
con insulina rápida.
S iguió el esquema de rotación en la zona de punción.
Se lavó las manos después del procedim iento.
260
Tratam ientos
Explicó el procedim iento al paciente y fam ilia.

Educó al paciente y fa m ilia en relación al tratam iento integral
de la diabetes.
Registró hora, vía, dosis de insulina adm inistrada y nom bre
Control de glicemia con glucómetro (hemoglucotest)

* m ---- —^ — - - — w _ r __■
Es el m é tod o para la d e te rm in a c ió n del nivel de la glucosa en la sangre m ediante

un d is p o s itiv o electrónico.
V a lo ra c ió n
• Evalúe el conocim iento que tiene el paciente del procedim iento.
• Valore el estado clínico y cognitivo del paciente.
• Observe el estado de la piel e higiene de las manos del paciente.
• Evalúe los niveles de glicem ia previos del paciente.
• Evalúe las condiciones clínicas que afectan el valor de la glicemia,
• Identifique el tratam iento, ingesta alim entaria y actividad física del paciente,
• D eterm inar el valor de la glicem ia en un paciente.
• Educar al paciente y fam ilia
- En la realización del procedim iento, si corresponde.
- Sobre la frecuencia de los hem oglucotest.
- Sobre signos y síntom as que le indiquen que debe controlarse con hem ogluco
test.
- Sobre la relación entre nivel de glicem ia, alim entación y actividad física.
E q u ip o
• Frasco con tiras reactivas
• Lancetero, lancetas o aguja N° 23
• Glucóm etro
A ctivida de s Observaciones
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. El equipo puede ser personal.
Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha Asegura identificación correcta del
clínica y/o brazalete. Confronte la tarjeta o re paciente.
gistro con la indicación médica.
2. Explíquele el procedimiento y pídale que se Si las condiciones lo permiten.
lave y seque las manos. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
262
4. Prepare el lancetero, gradúelo según el tam a

ño de la gota de sangre que requiere.
Si no lo tiene utilice lanceta o aguja.
5. Coloque la tira en el glucómetro. Según el tipo de glucómetro que use,
siga las indicaciones del fabricante.
6. Limpie con algodón seco y puncione el dedo Nunca puncione en el centro del dedo
elegido en la zona lateral (Figura 5-10). ya que después de reiteradas puncio
nes se puede perder sensibilidad en el
7. Debe puncionar un dedo diferente cada vez.
pulpejo.
8. Presione el dedo para que salga la sangre.
9. Toque la gota de sangre con la tira reactiva (Fi Este paso dependería del modelo del
gura 5-11). glucómetro que use.
10. Presione la zona de punción con una tórula

seca para hacer hemostasis.
11. Lea el resultado de glucosa en sangre en el vi El glucómetro se apaga al retirar la
sor del glucómetro (Figura 5-12). tira reactiva.
12. Deje cómodo al paciente y revise el dedo si hay Confirme que el paciente se siente
sangramiento o dolor. bien.
13. Elimine la tira y elementos punzantes. Retire Según normas IIH de la institución.
el equipo, envíe al área sucia para su procesa
miento.
15. Registre en formulario de enfermería: fecha, Observe la evolución de los valores de
hora, valor del hemoglucotest y nombre de la la glicemia del paciente y según ello
persona responsable. avise al médico.
F íg u r a 5-11 F ig u r a 5 -1 2
F ig u r a 5 -1 0
C o n ta cto con c in ta R esultado del test.
U b ica ció n de p u n ció n en el dedo.
del g lu có m e tro .
Educación
• La im portancia de las indicaciones m édicas relacionadas con el control de la glice r" a
y tratam iento a realizar.
• El procedim iento para el control de su glicem ia en el d o m icilio si corresponde.
• La im portancia de m antener un registro de sus controles.
• Los signos y síntom as que hagan necesario realizar el hem oglucotest.
• La relación entre nivel de glicem ia. alim entación y actividad física.
A l personal
• El m anejo de m edidas de asepsia en la adm inistración de fárm acos por vía subcutánea
e intravenosa.
• La observación de los cinco principios básicos en la adm inistración de m edicam en
tos.
• Los efectos deseados y colaterales de la insulina.
• Las m edidas de prevención de punciones accidentales.
Evaluación
Sí No NC
• Lavó y secó las manos del paciente previo al procedim iento.
• Puncionó la zona lateral del dedo.
• Tocó la gota de sangre con la tira del glucóm etro (según
modelo de glucóm etro).
• Lim pió piel con tórula de algodón seca.
• Siguió las indicaciones del fabricante en el uso del dispositivo
electrónico.
• Se lavó las m anos después deí procedim iento.
• Enseñó al paciente y fam ilia el procedim iento, previo al alta.
• Registró el procedim iento, fecha, hora, valor obtenido y
nom bre de la persona responsable.
264
Medición de cetonas en orina
Es el m étodo para d e te cta r la presencia de cetonas o cuerpos ce tó n ico s en orina,

p ro d u cto de la degradación de las grasas por fa lta de in s u lin a d is p o n ib le en el o r
ganism o.
Está in d ic a d o cu a n d o el h e m o g lu c o te s t está sobre 250 m g/dL.
V a lo ra c ió n
• Valore signos y síntom as de descom pensación e hiperglicem ia com o náuseas, dolor
abdom inal, vóm itos y aliento con olor cetónico (manzanas).
• Valore el conocim iento de la persona del procedim iento.
• Detectar la presencia de cetonas o cuerpos cetónicos en la orina, que indican una
descom pensación en el control de la diabetes tipo 1.
• Detectar en persona con diabetes cetonas en orina cuando el hem oglucotest esté so
bre 250 mg/dL.
• Educar a la oersona con diabetes; cóm o y en qué oportunidad debe detectar cetonas
en la orina.
E q u ip o
• Frasco con tiras reactivas de cetona en orina
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Asegura identificación correcta.

Identifíquelo verbalmente.leyendo en la ficha
clínica y/o brazalete.
colaboración.
3. Lávese las manos y colóquese los guantes. Precauciones estándar.
4. Tome una muestra de orina y a continuación Es necesario que sea orina de micción
sumerja la tira reactiva en ella. reciente.
5. Compare el cambio de coloración de la tira con Siga las instrucciones del fabricante.
la escala colorimétrica del frasco de control.
La escala es de tonos lilas del claro al oscuro.
6. Color blanco es negativo; color lila oscuro es
positivo.
7. Elimine la tira y la orina.
265
P r o c e d í w ie n ro s de e n f e r m e r í a m e d ic o o u ir u r g ic a
9. Si el resultado es positivo debe avisar al mé Proceda a instalar una vía venosa y
dico y/o derivar a la persona a un servicio de prepare una solución para hidratar al
urgencia. paciente cuando el médico lo indique.
hora, resultado y nombre de la persona res tución.
ponsable. Observe la evolución de los valores de
las glicemias y cetonurias del pacien
te.
Educación
• El procedim iento de control de cetonas.
• La im portancia de controlar su glicem ia. régimen alim entario y tipo de actividad física
según indicaciones médicas.
• La necesidad de a cu d ir a control m édico si la cetonuria es positiva.
A l personal
• La im portancia para el resultado que la orina sea de m icción reciente.
Evaluación
Sí No NC
• La m uestra de orina es reciente.
• Com paró correctam ente los colores de la tira con el frasco
control.
• Registró los resultados.
266
Administración de tratamiento anticoagulante
Es la a d m in is tra c ió n de la te ra p ia de a n tic o a g u la c ió n por vía oral y/o parenteral con

fin e s preventivos en personas con fa cto re s de riesgo de enferm edad o con fin es
te ra p é u tic o s en personas con enferm edades tro m b o e m b ó lic a s .
T ra ta m ie n to con fá rm a c o s a n tic o a g u la n te s . Se realiza m ediante la adm inistración

de:
Heparina sódica no fraccionada (HNF). Inactiva la trom bina y factores IXa. Xa. Xla y XIla. a
través de la antitrom bina III. A ctúa aum entando el tiem po de coagulación. Tiene una vida
media aproxim ada de 6 horas.
Se presenta en frascos m ultidosis (5 mL contiene 25.000 Ul).
Las vías de adm inistración son: intravenosa interm itente, intravenosa continua y su b cu
tánea.
Heparina de bajo peso m olecular fraccionada (HBPM). Éstas han dem ostrado experim en
talm ente que con un efecto a ntitrom bótico equivalente, producirían m enos sangrado que
la heparina estándar. Tiene una vida media más prolongada que la heparina no fracciona
da. A ctúa aum entando el tiem po de coagulación. Las heparinas de BPM que están dispo
nibles en el m ercado son enoxaparina. daltaparina y nadroparina con diferentes nom bres
com erciales según el fabricante.
Se presenta en form a de jeringa prellenada. La vía de adm inistración es subcutánea.
Anticoagulante oral (TACO). Como la w arfarm a (tabletas) y otros anticoagulantes cuma-

rínicos com o el acetocum arol actúan inhibiendo la síntesis de los factores de la coagula
ción dependientes de la vitam ina K. entre los que se encuentran los factores II. VII. IX. X y
las proteínas anticoagulantes C y S. A ctúan aum entando el tiem po de coagulación.
El efecto anticoagulante se inicia a las 24 horas y su efecto m áxim o tiene lugar a las 72
hasta 96 horas.
V a lo ra c ió n
• Valore el conocim iento del paciente y fam ilia de los efectos y com plicaciones del trata
m iento anticoagulante.
• Valore la aparición de sangram ientos (gingivorragia. epistaxis, hem aturia u otros) o
signos de trom bosis del paciente.
• Valore el c u m p lim ie n to de indicaciones e incorporación o suspensión de m edicam en
tos que puedan potenciar o in h ib ir la acción del anticoagulante.
• Infórmese de los valores de tiem po de trom boplastina (TTPK) en el caso de tratam iento
con heparina o tiem po de protrom bina en caso de tratam iento oral (TACO).
• Conozca el peso del paciente ya que las dosis a a d m in istra r de los anticoagulantes
dependen de su peso.
• M antener un nivel terapéutico de anticoagulación m ediante la adm inistración de a n ti
coagulantes por diferentes vías, según indicación médica.
Evitar com plicaciones, hem orragias o hem atom as derivados del tratam iento antic
guiante (Tabla 5-2).
Pesquisar precozmente, las com plicaciones trom boem bólicas y hemorrágicas.
Educar al paciente, fam ilia y al personal sobre riesgos del tratam iento anticoaguia*
te.
T abla 5-2
Complicaciones del tratamiento con fármacos anticoagulantes
C o m p licacio ne s Interve n ción
E quim osis Evitar golpes y traum atism os, c o m p rim ir al m enos 10 m inutos después de las punctc-
nes o al retirar accesos vasculares. Control de exámenes de sangre (TR TTPK. INF
según indicación m édica_______________________________________________________
H em atom as Evitar golpes y traum atism os, c o m p rim ir al m enos 10 m inutos después de las puncio
nes o al retirar accesos vasculares. Control de exámenes de sangre (TR TTPK. INF
según indicación m édica_____________________________________________________
H em orragias Evitar golpes y traum atism os, c o m p rim ir al m enos 10 m inutos después de las puncio
nes o al retirar accesos vasculares. Control de exámenes de sangre (TR TTPK. INR
según indicación m édica_______________________________________________________
P laquetopenia___ Control de exámenes (recuento de plaquetas), según indicación m édica ____
Interacciones con Educación respecto de los m edicam entos que pudiesen in te rfe rir en la acción de :a
m e d ica m e n to s heparina o acenocum arol (neosintrón). salicilato. a n tiin flam a to rios no esteroideos.
y/o a lim e n to s antagonistas de la vitam ina K y otros, así com o tam bién de los alim entos que
afectan la absorción de los anticoagulantes orales.
A d m in is t r a c ió n p o r vía e n d o v e n o s a
Equipo
• 1 riñón estéril
• 1 jeringa de 1 ó 5 mL, según dosis a adm inistrar
• 1 aguja N° 18 ó 21
• Bom ba de infusión con equipo de fleboclisis o equipo de fleboclisis con control de
goteo (Figura 5-13)
• Solución fisiológica (matraz de 250 mL)
• Frasco con heparina
• Solución antiséptica
268
Con sistem a CLAVE "lib re de aguja"
F ig u r a 5 -1 3
S iste m a de c o n tro l de goteo.
Vía intravenosa directa

1. Prepare 1 jeringa con la dosis indicada de he- Mantenga técnica aséptica.
parina y una jeringa con 2 a 3 mL de solución Transporte un riñón estéril y cubierto.
fisiológica y coloque en riñón estéril.
Para la preparación ver procedimiento prepa
ración de tratamiento parenteral que aparece j
en el Capítulo 3: Administración de medica
mentos.
2. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Asegura la correcta identificación del
clínica y/o brazalete. Confronte la tarjeta o re Según indicación médica controle el
gistro de indicación con la indicación médica. tiempo parcial de protrombina (TTPK)
Asegúrese que coincide. y tiempo de protrombina (TP). antes
de empezar el tratamiento ya que si
usa heparina en infusión se continua
rá con TACO.
Proporciona la información del tiempo
de coagulación basal.
colaboración.
269
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m f d ic o o ü ir u r g íc a
5. Si el paciente no tiene vía venosa disponible Mantenga técnica aséptica durante la

proceda según procedimiento básico de pun administración.
ción venosa y administre la heparina y a conti La punción debe realizarse con míni
nuación introduzca 2 a 3 mL de solución fisio mo trauma.
lógica.
6. Si el paciente tiene vía venosa instalada, desin Siga normas de IIH de la institución
fecte el extremo y el tapón, retírelo o puncione para el manejo de vía venosa.
la goma, verifique la permeabilidad de la vía La vía venosa debe ser exclusiva para
y administre la heparina, en dosis y velocidad la infusión de heparina. por lo que no
indicada y a continuación introduzca 2 a 3 mL coloque llave de 3 pasos.
de solución fisiológica.

bien.
8. Elimine material cortopunzante. Retire el equi Según normas de IIH de la institu
po. y envíe para su procesamiento. ción.
registro y archívela.
11. Registre en formulario de enfermería: fecha, Siga protocolo TAC de la institución
hora, zona de punción, dosis, observaciones o indicación médica, para programar
del paciente, presencia de complicaciones y los controles de tiempo parcial de pro-
persona responsable. trombm a (TTPK).
Vía intravenosa continua

1. Prepare un matraz con la solución indicada a Mantenga técnica aséptica.
infundir, equipo de fleboclisis y bomba de infu Etiquete el matraz con la concentra
sión. ción de heparina, en la solución que
va a perfundir.
2. Use de preferencia una dilución de 25.000 Ul Verifique la concentración de hepari
de heparina en 250 mL de solución fisiológica na del frasco ampolla que utiliza.
al 0,9% o solución glucosada al 5% o según in Debe usar una solución parenteral
dicación. Cada mL de esta disolución contiene isotónica.
100 Ul de heparina.
identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha paciente.
clínica y/o brazalete. Confronte tarjeta o regis Verifique que el anticoagulante sea el
tro con la indicación médica. indicado.
Según indicación controle el tiempo
parcial de protrombina (TTPK) y tiem
po de protrombina (TP), antes de em
pezar el tratamiento ya que si usa he
parina en infusión se continuará con
TACO.
Proporciona la información del tiempo
de coagulación basal.
270

colaboración.
6. Si el paciente no tiene vía venosa instalada Se debe utilizar una vía venosa exclu
proceda según procedimiento de perfusión siva para la administración de hepari-
continua (ver Capítulo 3: Administración de na.
medicamentos).
7. Administre con bomba infusora, (ver Capítulo Para asegurar las dosis exacta y el
3: Administración de medicamentos). tiempo de administración.
Mantenga constante la velocidad de infusión Controlar regularmente los paráme
indicada (mlVh). tros de la bomba.
8. Realice control tiempo parcial de protrombina
(TTPK) durante el tratamiento.
Según indicación o protocolo de la institu
ción.
9. Acomode al paciente. Confirme que el paciente se siente
bien.
to. ción.
hora, velocidad y volumen de la infusión, dilu tución.
ción. observaciones del paciente, presencia de Observe frecuentemente al paciente
complicaciones y nombre de la persona res en busca de signos de sangramiento.
ponsable.
Consideraciones
• Durante la adm inistración de heparina m antenga observación de signos de co m p lica
ciones com o sangram ientos por piel (equimosis, petequias). mucosas, orina o deposi
ciones y reacciones de hipersensibilidad.
• En caso de hem orragias y com o antagonista de la heparina se utiliza sulfato de prota-
m ina que se adm inistra por vía iv en dosis según indicación médica.
• Al to m a r exámenes de laboratorio por vía intravenosa, no colocar ligadura y presionar
posteriormente, por al menos 10 m inutos el sitio de punción.
• Las punciones deben ser lo m enos traum áticas posibles.
• Las m uestras para los exámenes deben ser idealm ente de m uestra única y m antenidas
en tubos verticales (en gradillas) para su envío a laboratorio.
• De la calidad de la m uestra depende el buen resultado del examen.
271
A d m in is tr a c ió n p o r v ía s u b c u t á n e a
E q u ip o
• Según indicación: heparina no fraccionada (HNF) en frasco o heparina fraccionada
(HBPM) en jeringa prellenada
• 1 jeringa de 1 mL y aguja N° 25 a 27 en caso de heparina no fraccionada
• Solución antiséptica
clínica y/o brazalete. Confronte la tarjeta o re Verifique que el anticoagulante sea el
gistro con la indicación médica. indicado.
colaboración.
4. Proceda según procedimiento de inyección
subcutánea (Capítulo 3: Administración de me
dicamentos).
5. Utilice jeringa del 1mL y aguja Nc 25 a 27 si Realice cambio de la aguja de extrac
administra heparina no fraccionada (HNF). ción del frasco, antes de administrar
Utilice la jeringa prellenada. si administra he el fármaco al paciente.
parina fraccionada (HBPM).
6 . Al aspirar la heparina HNF del frasco deje una Las heparinas fraccionada (HBPM) y
burbuja de aire en la jeringa. no fraccionada (HNF) no deben usar
se asociadas porque difieren en su
proceso de fabricación y peso mole
cular.
7. Sitios de punción: en zona periumbilical, re Los sitios de punción se rotan según
gión lateral y posterior del brazo y parte ante esquema fijado en esa zona.
rior del muslo (Figura 5-14). Las áreas de incisión o heridas deben
ser evitadas.
8. Pellizque un pliegue de tejido abdominal, e in En tejido graso hay menos riesgo de
serte la aguja en un ángulo de 90° en tejido hematoma.
subcutáneo profundo y sin aspirar inyecte la
heparina lentamente.
272
9. Al finalizar la inyección del líquido, inyecte la No suelte el pliegue hasta el final de la

burbuja de aire que tiene la jeringa. administración en el caso de la hepa
rina HBPM.
10. Retire la aguja y no masajee el sitio de pun El aire inyectado evita escurrimientos
ción. y hemorragias en capas subcutáneas.
11. Acomode al paciente. Confirme que el paciente se siente
bien.
hora, dosis, tipo de heparina. sitio de punción, tución.
observaciones del paciente, presencia de com
plicaciones y nombre de la persona responsa
ble.
Fuente: Laboratorio BestPharma.
F ig u r a 5 -1 4
S itio s de p u n c ió n su b cu tá n e a de heparina.
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir u r g
A d m in is tra c ió n d e tra ta m ie n to a n tic o a g u la n te oral (T A C O )
Equipo
• A nticoagulante oral (acenocum arol. warfarina)
• Vaso con agua
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Asegura la correcta identificación del
clínica y/o brazalete. Confronte la tarjeta o re Verifique que el anticoagulante sea el
gistro con la indicación médica. indicado.
2. Explique el procedimiento al paciente y familia Si las condiciones lo permiten.
(ver Procedimiento de administración medica Disminuye la ansiedad y favorece la
mentos por vía oral). colaboración.
Asegura su colaboración y disminuye
temores.
3. El TACO se inicia (según indicación médica) El tratamiento anticoagulante con
antes de terminar el tratamiento parenteral acetocumarol (neocintron) es el más
con heparina. ampliamente utilizado en Chile (la
Se empieza la terapia con acetocumarol y se warfarina se utiliza en EE.UU. y Euro
administra junto con la heparina hasta que se pa).
alcanza la anticoagulación deseada; que es Se controla con tiempo de protrombi
cuando el INR es de 2,0 a 3.0 veces los valores na (TP) y el índice normalizado inter
basales; esto al menos tres días, la heparina se nacional (INR).
puede discontinuar según la indicación médi Con TACO el INR se debe mantener
ca. entre 2,0 a 3,0.
Un INR mayor de 4 tiene peligro de
sangramiento.
4. Realice un control de protrombina basal pre Vigile la aparición de sangramientos
via al tratamiento según protocolo de la insti como epistaxis, hematuria, gingivorra-
tución para el TACO. gia y otros.
5. Siga rigurosamente la indicación registrada en Confírme la dosis y los días de trata
la tarjeta, ficha del paciente o carné de TACO. miento.
6. Elija de preferencia el horario de 17 horas para La warfarina tiene en Chile presenta
administrar la dosis única y evitar error en la ción de 2,5 y 5 mg.
toma del medicamento. El acetocumarol (neosintron) de 4 mg,
se presenta como tableta ranurada en
4 porciones. Normalmente la indica
ción no es en mg sino en porciones de
1/4,1/2, 3/4 ó 1 tableta.
7. Deje cómodo al paciente. Confírme que el paciente se siente
bien.
8. Retire el equipo y guarde. Según normas de IIH de la institución.
274
11. Registre en formulario de enfermería: fecha. O en ficha electrónica según la insti-

hora. dosis, observaciones del paciente, pre- tución.
sencia de complicaciones y persona responsa
ble.
12. Eduque al paciente y familia antes del alta.
Consideraciones
• Controles de laboratorio
Tiempo de protrombina,TP: determ ina el tiem po que tarda el plasm a en coagularse.
Valor normal: el 70% al 120% o 11 a 16 segundos.
Tiempo parcial de protrombina, TTPK: mide el tiem po en que tarda en form arse el coá
gulo de fibrina. Valor norm al: 26 a 40 segundos.
índice normalizado internacional, INR: es un cálculo m atem ático im plem entado para
estandarizar los rangos de tiem po de la TR Valor norm al: 1.
• En personas mayores de 60 años a m edida que aum enta la edad se requieren dosis
menores de acetocum arol para producir el m ism o efecto de anticoagulación
• El control de los'pacientes con TACO debe ser estricto por las reacciones adversas, las
interacciones m edicam entosas, además de los riesgos de hem orragias graves.
• El control perm anente de peso del paciente es necesario para ajuste de dosis.
• El control de los exámenes de sangre debe realizarse según indicación m édica para
ajuste de dosis del tratam iento.
Educación. Especialmente en pacientes con TACO crónico.

• El objetivo del tratam iento anticoagulante según su patología.
• La im portancia de continuidad y controles.
• El cu m p lim ie n to del tratam iento y su dosificación.
• La identificación de com plicaciones trom boem bólicas com o TVP. em bolia pulmonar,
patologías cardíacas, em bolias periféricas (cerebral, extremidades, otros).
• La prevención de hem orragias y evitar traum atism os.
• La advertencia al m édico de cualquier sangram iento y si esto ocurre c o m p rim ir la zona
y aplicar com presas frías o hielo.
• La advertencia al m édico tratante o enferm era la incorporación o suspensión de m edi
cam entos que interfiera con el TACO para ajuste de dosis.
• La advertencia al m édico si hay sangram iento en orina o deposiciones.
• La im portancia de la dieta: no adoptar dietas para bajar de peso rápidam ente ya que la
dosis de TACO está relacionada con el peso de la persona.
• Evitar ingesta de alcohol.
• Evitar la ingestión de m edicam entos autoindicados com o salicilatos. antiinflam atorios
com o ibuprofeno y sim ilares, vitam inas, anticatarrales, antibióticos, aceites m inera
les.
P r o c e d i m i e n t o s d e e n f e r m e r í a v . e d i c o o ' ji r u r g
A l personal
• La aplicación de precauciones estándar.
• Las m edidas de asepsia en la adm inistración de fárm acos por vía subcutánea e i n r i -
vascular.
• La observación de los cin co principios básicos en la adm inistración de m edicam er -
tos.
• Los efectos deseados y colaterales de la heparina.
• Las medidas de prevención de punciones accidentales.
E v a lu a c ió n (vías ¡v, sc, o ra l)
Sí No NC
• Explicó a' paciente y fam ilia el procedim iento.
• Realizó los controles de TTPK. TR INR previo a la
adm inistración de heparina.
Vía iv c o n tin u a
- M antuvo estricta técnica aséptica.
- Programó la bomba de infusión de acuerdo a
Vía subcutánea
- M antuvo estricta técnica aséptica.
- Realizó rotación del sitio de punción.
- No aspiró antes de inyectar la heparina.
- No presionó el punto de inyección después de retirada
la aguja.
- Inyectó una burbuja de aire al finalizar la adm inistración.
Vía oral: TACO

- Realizó TTPK previo al inicio del TACO.
- Eligió de preferencia el horario de las 17 horas para iniciar
el tratam iento.
- Realizó y registró la educación entregada al paciente
y fam ilia sobre el TACO.
• Educó al paciente y fam ilia sobre la realización de estos
procedim iento para co n tin u a r en el hogar.
• Registró fecha, hora, tipo de procedim iento, nom bre del
m edicam ento, reacción del paciente y nom bre de la
A d m in is tra c ió n de nutrición parenteral
Es el p ro c e d im ie n to m edia nte el cual se a d m in is tra a la persona, en fo rm a co n tin u a

(24 horas) o c íc lic a (12 horas) una in fu s ió n de n u trie n te s a través de una vía venosa
central periférica.
N u tric ió n p a re n te ra l
N utrición parenteral periférica (NPP). Es la adm inistración de una solución de nutrientes

a través de una vía venosa periférica.
Está indicada en pacientes que no pueden recibir alim entos en un período corto (inferior
a 10 días) o com o com plem ento de una dieta oral o enteral insuficiente, falta de acceso
venoso central o por com plicaciones del paciente con la nutrición parenteral total central
(NPTC).
En esta asistencia nutricional parcial la osm olaridad de la solución no debe ser mayor a
550 m O sm /L por el riesgo de trom boflebitis.
A ctualm ente en los hospitales se ha discontinuado su uso especialm ente por las c o m p li
caciones de la vía venosa periférica com o extravasaciones y flebitis.
N utrición parenteral total central (NPTC). Es la adm inistración de una solución hiperos-
m olar a través de un catéter venoso central a perm anencia, lo que puede tolerar so lu cio
nes con concentraciones superiores a los 1.500 mOsm/L. La NTPC es una mezcla de so
lución glucosada hipertónica, am inoácidos, lípidos ("tres en uno") electrólitos, vitam inas
y oligoelem entos.
Está indicada en personas que requieren asistencia nutricional total, cuando la vía diges
tiva no podrá ser utilizada en los próxim os 7 a 10 días, sea por lim itación tota! (resección
intestinal, obstrucción intestinal, pancreatitis grave, otros) o insuficiente (malabsorción,
diarreas prolongadas u otras, previo a cirugía en caso de desnutrición o similar).
Adm inistración de nutrición parenteral cíclica. Puede ser por vía periférica (menos de 10
días) o central (más de 10 días).
Se usa en form a cíclica en atención dom iciliaria o en el hospital, es decir, se adm inistra
por un período de 10 a 12 horas en el día. lo que deja la noche para que la persona descan
se o en la noche lo que perm ite al paciente realizar actividades en el día.
Este tipo de tratam iento en dom icilio, necesita una capacitación especial de un cuidador
fa m ilia r o de un servicio de hospitalización dom iciliaria.
V a lo ra c ió n
• Verifique indicación m édica de Infusión NPP o NPTC.
• Valore estado clínico y nutricional del paciente que oriente el tipo de NP que se va a
administrar.
• Compruebe existencia de vía venosa central instalada o periférica y las condiciones de
la vía.
• Valore conocim iento del paciente y fam ilia acerca del procedim iento.
• Evalúe los exámenes de laboratorio para reconocer las condiciones m etabólicas del
paciente.
• A d m in istra r una solución nutritiva a la persona por vía venosa central o periférica se
gún indicación médica.
• M anejar la nutrición parenteral evitando la contam inación, m ediante una estricta téc
nica aséptica.
• Evitar com plicaciones (infecciosas, metabólicas, embolias, mecánicas) derivadas de
tratam iento.
• Realizar m onitoreo m etabólico m ediante la realización de los exámenes de control ir-
▼ ♦ % ^
dicados.
• Educar al paciente y fa m ilia sobre características del tratam iento, cuidados, resulta
dos esperados y efectos colaterales.
Equipo
• Bolsa de nutrición parenteral preparada, de acuerdo a indicaciones m édicas
• Bom ba infusora con equipo de perfusión correspondiente (BIC)
• Catéteres de punción periférica en NPP (si no tuviera vía instalada)
• Tarjetas u hojas con indicaciones de NP
• Solución antiséptica (alcohol al 70%)
• Paño clínico para arm ar cam po estéril
• Gasa esteril 5 x 5
• Soporte de matraz
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Asegura la identificación correcta de¡
clínica y/o brazalete, verifique la indicación
médica.
colaboración.
3. Verifique control de glicemia previo a la insta
lación de laNPTCy NPP
4. Instale la bomba de infusión ai lado del pacien
te.
5. Chequee que la etiqueta de la bolsa de nutri Si la bolsa no se instala de inmediato
ción contenga: el nombre del paciente, la es- debe ser mantenida en refrigerador.
ira ta m ten to s c s p c a a ie s
pecificación de sus componentes, la osmolari- Evita errores de adm inistración.

dad y el volumen a pasar por hora.
6. Si la bolsa está en el refrigerador debe ser reti
rada 15 minuto antes para estar a temperatura
ambiental.
7. Lávese las manos y coloqúese los guantes es Precauciones estándar.
tériles.
8. Arme campo estéril para dejar el material. El colaborador le presenta el material.
Mantenga técnica aséptica estricta.
9. Inserte el equipo de perfusión en la bolsa y Según el tipo de bomba utilizada hay
cebe según el tipo de BIC que usa. variaciones en el modo de cebar el
Chequee si la bolsa tiene incorporado el el fil sistema.
tro según protocolo de la institución. Los filtros de 0,22 mieras están indica
dos cuando la NP contiene fosfatos y
calcio: de 1,2 mieras cuando contiene
lípidos (a mantención).
10. Si administra NPTC verifique la permeabilidad Esto permite que el flujo de la solución
y condición del catéter central (CVC) si tiene sea continua y mantenida.
2 ó 3 vías, utilice la vía o lumen distal e iden-
tifíquelo como exclusivo para NPTC (Figura 5-
15).
11. Si administra NPP y el paciente tiene catéter
venoso periférico (VP), compruebe condiciones
y permeabilidad.
Si es necesario instale una vía venosa periféri
ca. Según procedimiento de punción intrave
nosa.
12. Limpie el conector del catéter (central o perifé Mantenga rigurosa técnica aséptica.
rico) con solución antiséptica; conecte el equi
po infusor al catéter, coloque las gasas estéri
les protegiendo la unión (catéter-equipo) y fije
las conexiones para evitar su desplazamiento.
13. Programe ia bomba de infusión continua (BIC) El contenido de la bolsa debe adminis
e inicie la infusión con 30 a 40 mL/h, aumentan trarse dentro de las 24 horas o 12 ho
do gradualmente de acuerdo a tolerancia del ras según el tipo de nutrición (Figura
paciente e indicación, hasta 80 a 125 mL/h. 5-16).
14. Controle cada 4 a 6 horas la cantidad volumen Vea complicaciones por aumento o
infundido que muestra la pantalla de la BIC. disminución de la velocidad de infu
sea el indicado para el paciente sión (Tabla 5-3).
bien.
16. Retire el equipo y envíe para su procesamien Según normas de IIH de ¡a institu
to. ción.
18. Registre en el formulario de enfermería: hora. O en ficha electrónica según la insti*

vía. solución administrada, volumen a admi- tución.
nistrar, horas a pasar, velocidad programada
de la BIC y nombre de la persona responsable.
(Figura 5-15).
5-15
F ig u r a
Identificación de las vías.
Mantención de NPTC y NPP

1. Mantenga estricta técnica aséptica en todo el
procedimiento.
2. Controle los siguientes parámetros diariamen
te: J
• Estado clínico del paciente y signos vitales
• Revisión de acceso venoso y lugar de inser- Curaciones del catéter según normas
ción de la institución o protocolo NPTC.
• Glicemia
• Peso
• Balance hídrico
• Electrólitos plasmáticos
• Semanalmente: hemograma. BUN. funciones
hepáticas, fósforo, magnesio y otros monito-
reos metabólicos según protocolo NPTC de la
institución.
280
Traiam ientos especiales
3. Cada vez que la instale (cada 24 horas) che

quee la indicación médica de la solución de
NTPC o NPP con la composición de la solu
ción de la bolsa preparada en la farmacia.
4. Permanentemente observe la mezcla en busca
de turbidez o precipitaciones.
5. El flujo de la solución debe ser continuo y man Durante el período de tiempo indicado
tenido. por el médico.
Al iniciar la NPTC. realice glicemia hasta com O según protocolo de NPTC de la ins
probar estabilización de la glicemia. titución.
Cada 6 horas, realizar hemoglucoiest.
6. Si los equipos infusores no tienen filtro ultra La bomba irradia calor por lo que hay
violeta es necesario protegerlos de la luz y el que mantener alejada la bolsa con la
calor con papel aluminio. nutrición.
Los equipos infusores con filtro son color ám Existe evidencia científica que con luz
bar. se pueden formar compuestos que
alteran la preparación, por lo que es
recomendable usar bajadas con pro
tección.
7. Una bolsa de NPTC no debe permanecer col La bolsa y circuitos deben ser cambia
gada más de 24 horas. dos cada 24 horas.
No reinstalar un solución que haya
sido discontinuada o retirada.
8. Si es necesario suspender provisoriamente la Previene hipoglicemia en el paciente.
NR administre durante este período una solu
ción glucosada al 10% en NPTC o al 5% en NPP
o similar porcentaje de la solución glucosada
que contiene la nutrición que está rotulada en
la bolsa.
9. Efectúe cuidados del catéter venoso central
según normas de control de infecciones de la
institución.
10. Si los lípidos se administran en forma inde Si los lípidos van en la bolsa de NPTC.
pendiente se usa una vía o lumen exclusivo del el color de la mezcla es blanca, si no
catéter (diferente a la de NPTC). La infusión de los contienen la mezcla es transparen
lípidos no debe dejarse por más de 10 horas te o levemente amarilla.
pasando.
11. Cuando se indica la suspensión de la NPTC.
ésta se inicia en forma gradual, mediante la
administración de solución de glucosa según
indicación médica para evitar la hipoglicemia
de rebote.
12. Realice estricta medición de ingresos y egre Permite reconocer las condiciones
sos del paciente para realizar balance hídrico. generales del paciente y prevenir po
sibles complicaciones.
281
F ig u r a 5 -1 6
Infusión con bomba de una solución de NPTC.
T abla 5-3
Complicaciones de las velocidad de infusión en NPTC
Demasiado rápida__________________________ Demasiado lenta

Diuresis hiperosmolar (excresión del exceso Desequilibrio en ingresos líquidos, electrólitos,
de hidratos de c a r b o n o ) ______________ caloría y nitrógeno_________________________
Cefalea Pérdida de peso
Náuseas Sed
Fiebre, escalofríos Disminución de turgencia cutánea
Letargo Disminución de la presión venosa central
Convulsiones ____________________________
Coma, muerte
C om plicaciones de la nutrición parenteral total central

• M ecánicas: derivadas de fallas en la instalación del catéter como; neumotorax, mala
posición del catéter, hemotórax, lesión del plexo braquial. lesión del conducto torácico,
em bolism o aéreo. También pueden o cu rrir com plicaciones en form a tardía la o bstru c
ción del catéter, embolia, trom bosis venosa y flebitis, desconexión y desplazamiento
del catéter.
• Infecciosas: son infección del sitio de inserción, infección del túnel del catéter y bac
terem ias o sepsis.
Las com plicaciones infecciosas pueden estar relacionadas con contam inación del
catéter, conexiones, sitio de inserción o soluciones durante la inserción del catéter,
m anipulación de las conexiones o cuidados del sitio de inserción.
• M etabólicas: son aquéllas relacionadas con la sobrecarga de aportes de varios n u
trientes en la NPTC: hipoglicem ia, hiperglicem ia. síndrom e hiperosmolar. d é fic it n u tri
cional específico con relación a m inerales y oligoelem entos. enferm edad hepatobiliar
y síndrom e de realim entación.
• P sicológicas: ansiedad, temor, depresión.
• G astrointestinales: esteatosis hepática, atrofia gastrointestinal, hiperacidez gástrica y
náuseas.
Educación
• Las características del tratam iento, resultados esperados y efectos colaterales.
• Los cuidados del catéter venoso central o periférico.
A l personal
• La m antención de técnica aséptica en relación al contacto con el catéter y evitar des
conexiones durante los cuidados al paciente.
• La observación de signos de com plicaciones para dar aviso oportunam ente.
Evaluación
Sí No NC
In stala ción (cada 24 horas)
• Se lavó las manos antes del la instalación de la NPTC.
• Se colocó guantes estériles.
• M antuvo estricta técnica aséptica en la instalación
del circu ito catéter-bolsa- equipo infusor.
• Utilizó vía o lum en venosa(o) exclusiva(o) para la
adm inistración de la NPTC.
• Etiquetó la vía venosa exclusiva para la adm inistración
de la NPTC.
• Verificó la etiqueta de la bolsa con la indicación médica.
• Verificó que la solución de bolsa sea transparente
y sin precipitaciones.
• Programó la bom ba para infusión según indicación médica.
283
• Registró fecha, hora, vía. solución adm inistrada, volumen y

velocidad de perfusión, reacción del paciente, nom bre
M a ntención
• Mantuvo estricta técnica aséptica en la m antención del
c ircu ito catéter-bolsa- equipo infusor.
• Controló diariam ente y registró
- Estado clínico del paciente
- Revisión del acceso venoso y sitio de inserción
- Peso del paciente
- Control de glicem ia
- Balance hídrico
- Control de electrólitos
• Controló sem analm ente y registró los exámenes indicados.
• Registró de cuidados al catéter intravenoso y pesquisa
de com plicaciones.
• Registró el control de velocidad y volum en de la solución
infundida.
• Registró que la adm inistración de lípidos se hizo por vía
o lumen diferente a la de la NPTC.
• Registró la adm inistración de solución glucosada según
indicación, al suspender la NPTC o NPP
284
Bibliografía
C erda C. K la u se e n J. A s is te n c ia n u tric io n a l. te m a s de M c C o n e ll AE. A d m in is tra c ió n de n u tric ió n p a re n te ra l.

m e d ic in a in te rn a . 2001. R e cu p e ra d o en: w w w .escue- Rev N u rs 1999: 23:47.
la .m e d .p u c .c l/p a g in a s /p u b lic a c io n e s /T E M A S M E D I- M e rte n s MR. P ro fila x is de e n fe rm e d a d tro m b o e m b ó li-
C IN A IN T E R N A /n u tric io n .h tlm c a te x to d e c u id a d o s in te n sivo s. 2001. R ecuperado
Fain J. D evelar los m is te rio s del tra ta m ie n to c o n in s u li en: e s c u e la .m e d .p u c .c l/d e p to s /C x V a s c u la r/ publiC x-
na. Rev N u rs 2005; 23(1 ):2 1-23. v a s c u la r/C irV a s c _ P ro fila x is .h tm l
Federación L a tin o a m e ric a n a de n u tric ió n p a re n te ra l y M o s h a n g J. B o líg ra fo s d e in s u lin a . Rev N u rs 2006:
e n te ra l (FELAM PE). En: Felam pe. C u rso in te rd ic ip li- 24(2):38-39.
n a rio de n u tric ió n c lín ic a . Vías de a c c e s o d e la te ra M o s q u e ra JM . G aldós R F arm acología c lín ic a p ara e n
pia n u tric io n a l. 2005. fe rm e ría . M a d rid : E d ito ria l M c G ra w -H il-In te ra m e ric a -
G o o dm a n a n d G ilm a n 's . The p h a rm a c o lo g ic a l b a sis of na. 2001: 200-2009.
th e ra p e u tic s . 10™ ed. Ed. P e rga m on Press Inc. 2001. P alm a CR P alm a N M . M o lin a RA. In te rv e n c ió n d e e n
H o s p ita l U n iv e rs ita rio Rem a Sofía. G uía para la a d fe rm e ría para d is m in u ir ta sa s d e in fe c c io n e s del to
m in is tra c ió n se g u ra d e m e d ic a m e n to s . B a rce lo n a . rre n te s a n g u ín e o a s o c ia d a s a CVC en un S e rv ic io de
2003. R e cu p e ra d o en: w w w .ju n ta d e a n d a lu c ia M e d ic in a . Rev H o riz o n te E n fe rm 2003:14:43-52.
K asper DL, B ra u n w a ld et al. N u tric ió n e n te ra l y p a re n P ereira J. H e p a rin a y c u m a rin ic o s . Bol Esc M ed P U niv
te ra l. En: H a rriso n . M a n u a l de m e d ic in a in te rn a 16,a C a tó lic a de C h ile 1998: 27:178-83.
ed. M a d rid : E d ito ria l M cG ra w -H ill. 2005:15-17. P otter R E n fe rm e ría c lín ic a : T é c n ic a s y p ro c e d im ie n
Kayser SR. P ra c tic a l, c h a lle n g e s in th e m a n a g e m e n t tos. M a d rid : E d ito ria l Elsevier. 2003: 627-729.
of o ra l a n tic o a g u la tio n . Prog C ardio va sc N u rs 2002; P u lid o M E. A n tic o a g u la c ió n : C u id a d o s d e e n fe rm e ría
20(2):80-85. R ecuoerado en: w w w .m e d s c a p e .c o m / Rev A c tu a l E n fe rm 2004: 7(2):26-30. R e cu p e ra d o en:
view article/504601 w w w .e n c o lo m b ia .c o m /m e d ic in a /e n fe rm e ria 7 2 0 4 /a n -
tic o a g .h tm
285
c a p ítu lo 6
en p a c ie n te s
con a lt e r a c io n e s
d e l s is t e m a
d ig e s t iv o
procedim ientos en pacientes con alteraciones de! sistem a digest’ . :
Medición de pH gástrico y/o intestinal
P ro ce d im ie n to m e d ia n te el cual se d e te rm in a la acidez o a lca lin id a d del co n te n id o

g á strico y/o enteral en un paciente con sonda g á strica o intestinal.
V aloración
• Valore el estado c lín ico y co g n itivo del paciente.
• Id e n tifiq u e el tip o de sonda que tiene el paciente.
• Infórm ese del horario de a lim e n ta c ió n o de a d m in is tra c ió n de m e d ica m e n to s al pa
ciente.
• Id e n tifiq u e objetivo de la m edición.
• R econocer acidez o a lca lin id a d del c o n te n id o g á strico o intestinal.
• D e te rm in a r c u a n tita tiv a m e n te el pH del c o n te n id o g á strico o intestinal.
• C o m p ro b a r la u b ica ció n de la sonda g á strica o intestinal.
Equipo
• Riñón
• Jerin ga de 5 ó 10 mL
• C inta de pH y ta b la de m edición
clínica y/o brazalete y verifique ia indicación
médica.
2. Explique el procedimiento al paciente y fami Si las condiciones ío permiten.
lia.
colaboración.
4. Aspire la sonda gástrica suavemente con la El pH debe medirse en ayunas o en
jeringa hasta obtener 1 a 2 mL de contenido horario alejado de ia alimentación y de
gástrico. administración de medicamentos.
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir u r g j c a
5. Corte un trozo de cinta reactiva y humedézcalo Un pH igual o superior a 6 indica que

con el líquido aspirado (use el riñón para con la sonda está colocada en intestino y
tener el líquido que pueda caer). un pH inferior indica que está en es
tómago.
6. Compare el color al que torna la cinta con la Siga las instrucciones del fabricante.
tabla de medición y lea el valor del pH resultan
te.
7. Retire el equipo y envíe para su procesamien Siga normas de IIH de la institución.
to.
8. Retírese los guantes y lávese las manos. O en ficha electrónica según la insti
tución.
9. Registre en el formulario de enfermería: hora, Observe la evolución de los valores del
fecha y valor de pH, reacción del paciente y pH que ha presentado el paciente e in
nombre de la persona responsable. forme al médico.
Evaluación
Sí No NC
• Se lavó las m a no s antes del procedim iento.
• Usó g u a n te s no estériles.
• La m e d ició n se realizó en horarios alejados
de la a d m in is tra c ió n de a lim e n to s y/o m edicam entos.
• La c in ta fue s u fic ie n te m e n te h u m e d e cid a con el c o n te n id o
aspirado.
• C om paró el co lo r al que to rn ó la c in ta con la tabla de m edición.
• Registró fecha, hora, valor del pH. nom bre de la persona
responsable.
290
Procedimientos en pacientes con alteraciones del sistem a digestivo i :>
Intubación nasogástrica
Es la in tro d u c c ió n de una sonda a través del o rific io nasal hasta el e stóm ago con
fin e s d ia g n ó stic o s o terapéuticos.
In s ta la c ió n
V a lo ra c ió n
• Valore el conocim iento y experiencia del paciente con ia intubación gástrica.
• Verifique condiciones físicas y características naso y bucofaríngeas del paciente que
puedan obstaculizar la introducción de la sonda.
• Evalúe las condiciones clínicas y cognitivas del paciente para cooperar en el procedi
miento.
• D escom prim ir la cavidad gástrica de su contenido líquido o gaseoso.
• Realizar lavado gástrico.
• Prevenir o aliviar la distensión gástrica.
• Tomar m uestra de contenido gástrico para exámenes.
• A d m in istra r alim entación y/o m edicam entos al paciente.
• D ism in u ir ansiedad y te m o r del paciente durante el procedimiento.
E q u ip o . Para instalación y retiro

• Sonda gástrica (N° 14 al 18 French) (SNG)
• Riñón
• Jeringa de 20 mL y/o 50 mL
• Lubricante hidrosoluble
• Vaso de agua
• M ascarilla, antiparras
• Fonendoscopio
• Toalla de papel
• Apósito de m oltoprén perforado
M a te ria l o p c io n a l
• Equipo de aseo de cavidades (si es necesario)
• Solución para realizar lavado gástrico
• Copa o jarro graduado
• Equipo para a d m in istra r alim entación
291
P CX: fc D J-vi I E NTOS DÉ ENFERMERIA M E D IC O Q U IR Ú R G IC A
clínica y/o brazalete y verifique la indicación El tipo y calibre de la sonda elegida de
médica de instalación de SNG. pende del objetivo del procedimiento.
2. Explique el procedimiento al paciente y fami Si su estado le permite cooperar el
lia. procedimiento será más fácil.
Disminuye el temor y la ansiedad.
3. Lávese las manos, póngase pechera plástica, Precauciones estándar.
mascarilla y lentes protectores y coloqúese los
guantes.
4. Coloque al paciente sentado (si su condición Es más fácil la deglución y se dismi
lo permite). nuye el riesgo de aspiración en caso
de vómitos.
5. Mida desde el lóbulo de la oreja hasta la punta Si es necesario realice aseo de cavi
de la nariz y luego al apéndice xifoide. determi dades nasal y bucal y aspiraciones de
ne la longitud a introducir de la sonda y már- secreciones.
quela (Figura 6-1).
6. Lubrique la punta de la sonda con gel hidroso- Facilita su inserción.
luble o con agua.
7. Levante la cabeza del paciente, hiperextienda Puede proporcionarle agua con la je
el cuello e introduzca suavemente la sonda ringa de 20 mL.
por un orificio nasal; cuando la sonda está a
la altura de ¡a faringe, aparecen náuseas, en
ese momento solicite al paciente que ponga
el mentón sobre el pecho y que trague agua a
sorbos, si su condición lo permite.
8. En el paciente inconsciente o que no coopera Si nota dificultad para continuar retire
en el procedimiento, deprima la lengua con la sonda y vuelva a comenzar,
baja-lengua y observe que la sonda esté en la Deje descansar al paciente si es nece
parte posterior de la faringe y no enrollada en sario.
la boca
9. Continúe introduciendo la sonda hasta la me
dida establecida.
10. Verifique la ubicación de la sonda en el estó Use cualquiera de estos métodos, la
mago: confirmación de la ubicación de la
• Aspirando el contenido gástrico con una jerin SNG es necesaria antes de la adminis
ga de 20 mL. tración de cualquier solución.
• Introduciendo 20 mL de aire a través de la son Debe escuchar el gorgoteo que produ
da y simultáneamente auscultando en zona ce el aire en la zona epigástrica.
epigástrica.
• Introduciendo el extremo de la sonda en un ri El burbujeo no debe tener relación
ñón con agua y observando si hay burbujas. con la respiración. Si esto ocurre reti
re la sonda ya que indica que la sonda
292
P rocedim ientos en p a cie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a d ig e stivo
se ha introducido erróneamente en la
vía respiratoria.
11. Fije la sonda para evitar su desplazamiento, La fijación de la sonda evita el despla
cuidando que ésta no haga presión sobre la zamiento. siga el protocolo del servi
nariz. cio, favoreciendo la comodidad del
paciente.
12. Optativo: colocar en orificio nasal un trozo de
moltoprén alrededor de la sonda: para evitar
presión de la sonda sobre la nariz y riesgo de
úlceras por presión en la zona.
13. Aspire todo el contenido gástrico y deposítelo Observe las características del conte
en una copa o jarro graduado para medir la nido aspirado.
cantidad extraída.
14. Realice el procedimiento indicado, sea este
administración de alimentos, medicamentos,
lavado gástrico u otros y deje la sonda, según
indicación médica, a caída libre o cerrada.
15. Si la sonda es a caída libre, conéctela a un
alargador de plástico y colóquelo en un reci
piente recolector. Asegúrese que si el paciente
se moviliza, no se tire la sonda.
bien.
to.
18. Retírese los guantes, la pechera, protección
facial y lávese las manos.
cedimiento realizado, hora, fecha, nombre de tución.
la persona responsable, tipo de sonda instala
da y observaciones como: reacción del pacien
te. calidad y cantidad del contenido gástrico.
E d u ca ció n
• Las precauciones para evitar desplazam iento de la sonda.
• Los signos y síntom as que puedan indicar desplazam iento u oclusión de la sonda.
A l personal
• Las precauciones para evitar desplazam iento de la sonda, al proporcionar otros cu id a
dos.
• Los signos y síntom as que puedan indicar desplazam iento u oclusión de la sonda para
dar aviso de inmediato.
293
F i g u r a 6 -1
Determinación de longitud de la sonda nasogástrica.
Evaluación
Sí No NC
Se colocó los guantes no estériles.
Se colocó pechera plástica.
Se colocó m ascarilla y lentes protectores. ' 'ü
Explicó el procedim iento al paciente y/o familia.
La selección de la sonda fue de acuerdo al objetivo
del procedim iento.
M idió la sonda antes de introducirla.
Com probó la ubicación de la sonda en la cavidad gástrica.
Fijó la sonda según norm as institucionales.
Se lavó las manos después del procedim iento.
Registró la educación al paciente y/o fam ilia sobre
los cuidados de la sonda. v >»,
Registró en el form ulario de enfermería, hora, fecha y tipo
de sonda instalada, cantidad de contenido gástrico, reacción
del paciente y nom bre de la persona responsable.
P rocedim ientos en p a cie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a d ig e stivo
M a n te n c ió n de la s o n d a n a s o g á s tric a
Son los cu id a d o s que se realiza al paciente que tie n e una sonda nasogástrica in s ta
lada, para m a n te n e r la sonda perm eable y en su sitio, lo g ra r su co m o d id a d y evitar
co m p lica cio n e s.
1 . Lávese las manos antes y después de realizar Precauciones estándar.

una actividad de mantención. Póngase los
guantes y utilice pechera plástica, mascarilla
y antiparras.
2 . Realice aseo de cavidades cada 4 horas o se Después de realizar el aseo use enjua
gún necesidad, utilizando un aplicador con al gue bucal. Si es necesario lubrique.
godón y agua tibia.
3. Mantenga lubricada la fosa nasal que tiene in Use lubricante hidrosoluble.
serta la sonda. En personas ancianas lubrique ade
más la boca y la lengua.
4. Gire suavemente la sonda para evitar que se ad Realice cuando cambie la fijación de
hiera a la pared de la fosa nasal, cada 24 horas. la sonda.
5. Cambie la fijación de la sonda al menos una Retire las cintas adhesivas y adhesivo
vez al día. fije la sonda de manera de permitir de la piel con precaución para evitar
la movilidad del paciente sin riesgo de despla daño de la piel.
zamiento de ésta.
6 . Evite la presión de la sonda contra la pared na Puede provocar necrosis de la zona.
sal.
7. Observe permanentemente la permeabilidad
de la sonda.
8 . Mantenga la sonda a caída libre y aspire el La presión de aspiración debe ser
contenido gástrico según indicación o al me suave, para evitar lesión de la mucosa
nos cada 4 horas. gástrica.
9. Mida el contenido drenado según indicación o
cada 12 horas.
10 . Después de administrar medicamento o ali La instilación de agua evita la oclusión
mentación, instile agua tibia (20 mL) y pmce la de la sonda.
sonda según tiempo indicado.
11. Cuando administre alimentos por la sonda,
mantenga al paciente semisentado. al menos
1 hora, para evitar reflujo gastroesofágico.
12 . Finalizado un procedimiento deje cómodo al Confirme que el paciente se siente
paciente. bien.
to.
14. Retírese los guantes, la pechera, elementos
protectores faciales y lávese las manos.
cedimiento realizado, hora, fecha, nombre de tución.
295
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir u f íg ic a
Evaluación de la m antención
Sí No NC
• Se lavó las m anos antes y después de los procedim ientos.
• Se colocó pechera plástica y lentes protectores.
• Registró la realización de aseo de cavidades cada 4 horas.
• Registró la aspiración de la SNG según indicación
o al m enos cada 4 horas.
• Registró la realización de la rotación y cam bió la fijación
de la SNG una vez al día.
• Mantuvo lubricada la fosa nasal.
• Mantuvo fija la sonda.
• Registró el control de la perm eabilidad de la sonda.
• M idió y registró el contenido drenado si la sonda está a
aída libre.
• Después de a d m in istra r m edicam ento o alim entación,
instiló agua tibia (20 mL) y pinzó la sonda.
• M antuvo al paciente sem isentado al m enos 1 hora, después
de la adm inistración de alim entos.
• Registró procedim iento de m antención, fecha, hora,
observaciones, reacción del paciente y nom bre
R e tir o d e la s o n d a n a s o g á s tr ic a
Equipo
• Pechera plástica, m ascarilla, antiparras
• Jeringa de 20 mL
• Pinza tipo Kelly
• Riñón
• Toalla de papel
médica.
2. Explique el procedimiento al paciente y fami Si las condiciones lo permiten
colaboración.
296
Procedim ientos en pacientes con alteraciones del sistem a digestivo
3. Póngase la pechera protectora, mascarilla y Precauciones estándar.

antiparras, lávese las manos y coloqúese los
guantes.
4. Coloque toalla de papel sobre el pecho del pa
ciente.
5. Aspire todo el contenido gástrico y luego pince Al ocluirla, disminuye el riesgo de as
y ocluya la sonda. piración bronquial al retirar la SNG.
6. Retire la fijación de la SNG.
7. Solicite al paciente que retenga la respiración Evita las náuseas.
unos segundos.
8. Retire la sonda con un movimiento suave y
continuo.
9. Pase toalla de papel al paciente para que se
suene y limpie la nariz.
10. Si es necesario haga aseo de cavidades. Proporcione agua fría para que el pa
ciente se enjuague la boca, mejora la
comodidad.
11. Retire restos de adhesivo de la piel y déjela lim
pia y seca.
bien.
to.
15. Registre en el formulario de enfermería: hora O en ficha electrónica según la insti
y fecha del retiro de la sonda, reacción del pa tución.
ciente y nombre de la persona responsable.
Evaluación de su retiro
Sí No NC
• Se colocó pechera plástica, m ascarilla y antiparras.
• Le explicó al paciente el procedim iento del retiro de la sonda.
• Aspiró y pinzó la sonda antes de retirarla.
• El paciente no presentó com plicaciones al retirar la sonda.
• Se lavó las manos después del retiro de la SNG.
• Registró el retiro de la sonda, fecha, hora, observaciones,
Intubación nasoyeyunal
Es el procedimiento mediante el cual se introduce y se mantiene una sonda a través de

la fosa nasal hasta el lumen intestinal para administrar alimentación y/o fármacos.
In s ta la c ió n de la s o n d a n a s o y e y u n a l
Valoración
• Evalúe las condiciones clínicas y cognitivas del paciente para cooperar en el procedi
miento.
• Evalúe el conocim iento y experiencia del paciente en relación a la intubación nasoye
yunal.
• Verifique condiciones físicas, características nasales y bucofaríngeas del paciente que
pueden obstaculizar la introducción de la sonda.
• A d m in istra r soluciones por vía enteral.
• A d m in istra r m edicam entos por vía enteral.
• A spirar contenido intestinal.
• Proteger una anastom osis intestinal.
• D ism in u ir tem or y ansiedad del paciente frente al procedim iento.
Equipo
• Riñón
• Sonda nasoyeyunal (SNY) con guía (existen varios tipos)
• Jeringa 20 mL
• Fonendoscopio
• Cinta de pH
• Toallas de papel
médica.
lia.
298
Procedim ientos en pacientes con alteraciones de! sistem a digestivo

colaboración.
3. Póngase la pechera protectora, mascarilla, Precauciones estándar.
antiparras, lávese las manos, y coloqúese los
guantes.
Coloque al paciente en posición semisensenta- Facilita la intubación y evita complica
do. si es necesario realice aseo de cavidades. ciones como la aspiración, en caso de
Protéjale la ropa colocando en el pecho toalla vómitos.
de papel.
4. Determine la longitud a introducir de la sonda Mida desde el lóbulo de la oreja hasta
y marque. la punta de la nariz y luego al apéndice
xifoide (Figura 6-1).
5. Lubrique la punta de la sonda con gel hidroso- La SNY posee una guía interna que fa
luble o con agua. Tenga a mano un vaso o una cilita su inserción.
jeringa de 20 mL con agua.
6. Levante la cabeza del paciente, e introduzca Confirme que la guía de la sonda esté
suavemente la sonda por la cavidad nasal. bien asegurada. Siga instrucción del
Cuando la sonda está a la altura de la faringe fabricante.
aparecen náuseas; en ese momento solicite al
paciente que ponga el mentón sobre el pecho
y que trague agua a sorbos, si sus condiciones
clínicas lo permiten.
7. En el paciente inconsciente o que no coopera, Si nota dificultad o resistencia para
deprima la lengua con baja-lengua y observe continuar retire, deje descansar un
que la sonda esté en la parte posterior de la momento y vuelva a colocar.
faringe y no enrollada en la boca.
8. Continúe introduciendo la sonda hasta la me
dida establecida.
9. Verifique la ubicación de la sonda en el estó La instalación de la sonda se puede
mago aspirando contenido gástrico con jerin realizar bajo pantalla radiológica y de
ga de 20 mL. Introduzca 20 mL de aire a través jarla ubicada en zona intestinal.
de la sonda y simultáneamente ausculte en
zona epigástrica.
10. Coloque al paciente en decúbito lateral dere Esta posición del paciente facilita el
cho e introduzca la sonda 15 a 20 cm más. paso al duodeno.
11. Compruebe la ubicación de la sonda en el El pH del contenido intestinal es igual
yeyuno (Figura 6-2) aspirando suavemente el o superior a 6, y de aspecto bilioso.
contenido con una jeringa. Mida el pH y obser
ve características del contenido.
12. Controle radiológicamente la ubicación de la Solicite previamente la hora en el ser
sonda, sin retirar la guía. vicio de imagenología.
13. Si la sonda está bien ubicada en intestino, y
confirmada radiológicamente retire la guía
suavemente sin traccionar la sonda y fíjela con
cinta quirúrgica u otro método que se use en
el servicio.
14. Si la sonda no ha llegado al intestino deje al Esta posición facilita el avance de la

paciente en decúbito lateral derecho al menos sonda mediante la peristalsis:
por 2 horas manteniendo la sonda con su guía • No la fije.
y sin fijar.
• Según indicación médica adminis
tre metoclorpropramida.
15. Pasado este tiempo compruebe nuevamente Antes de administrar alguna solución
la ubicación de la sonda por el método descri se debe confirm ar radiológicamente
to y radiológicamente. la posición de la sonda.
16. Si la sonda está en el intestino, retire la guía y La buena fijación es uno de los cuida
fíjela. dos básicos de la SNY para evitar su
Si va a administrar una fórmula nutritiva vea desplazamiento o la salida accidental.
procedimiento alimentación por SNG-SNY
bien.
18. Retire el equipo y lleve al área sucia para su Siga normas de IIH de la institución.
procesamiento.
19. Retírese los guantes, pechera, elementos pro
tectores faciales y lávese las manos.
20. Registre en el formulario de enfermería: la ins O en ficha electrónica según la insti
talación de la SNY. fecha, hora, las dificultades tución.
presentadas, reacción del paciente y nombre Registre el tipo de SNY que instaló y la
de la persona responsable. confirmación radiológica.
21. Eduque al paciente sobre el cuidado con la
sonda.
Faringe
T r á q u e a
E s ó f a g o
C u r v a t u r a m a y o r
Piloro
del e s t ó m a g o
D u o d e n o
Y e y u n o
Válvula ileocecal
C i e g o
R e c t o
U b ic a c ió n de la sonda nasoyeyunal.
300
Procedim ientos en pacientes con alteraciones de! sistem a digestivo
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó pechera plástica.
• Se colocó m a s c a rilla y antiparras.
• Se co lo có g u a n te s no estériles.
• M idió pH del contenido aspirado para co m p ro b a r ubicación
de la sonda antes de su uso.
• C om probó radiológicam ente la ubicación de la sonda antes
de su uso.
• Fijó la sonda para m antenerla en su sitio.
• Registró la educación al paciente y/o fa m ilia sobre
procedim iento, cuidado y m antención de la sonda.
• Registró el procedim iento, fecha, hora, nom bre de la persona
responsable y observaciones sobre to le ra n cia y d ificu lta d e s
presentadas.
M a n t e n c i ó n d e la s o n d a n a s o y e y u n a l
1. Lávese las manos antes y después de realizar Precauciones estándar,
cada actividad de mantención de la sonda na
soyeyunal (SNY) de un paciente.
Póngase guantes, pechera plástica, mascari
lla y antiparras.
2. Realice aseo bucal y nasal cada 4 horas. Previene la halitosis y mantiene la co
Use enjuagues bucales para prevenir la pro modidad del paciente.
liferación de microorganismos en ía cavidad
bucal.
3. Irrigue la sonda con 30 mL de agua tibia antes Uno de los mayores riesgos de esta
y después de administrar alimentación, medi sonda es la obstrucción, por lo que se
camentos o cada 8 horas si no se ocupa. deben tom ar todas las precauciones
para evitarla.
Se deben administrar sólo medica
mentos líquidos o tabletas pulveriza
das y diluidas.
4. Mantenga la sonda cerrada o según indicación.
5. Al administrar soluciones, hágalo en forma Las soluciones nutritivas se adminis

muy lenta para no estimular el peristaltismo tran con bombas de infusión enteral,
que puede producir diarrea. para mantener un flujo controlado y
Ver procedimiento alimentación por SNG y constante.
SNY
6. Si es necesario cambie la fijación de la sonda,
asegurándola para evitar desplazamientos.
Educación
• El objetivo de la in sta la ció n de la sonda.
• Las preca ucion es para evitar el de splaza m iento de la sonda.
• Los s ig n o s y sín to m a s que pueden in d ic a r desplazam iento de la sonda.
• Los c u id a d o s para evitar la o b s tru c c ió n de la sonda.
A l personal
• Las p re ca u cio n e s para evitar desplazam iento de la son da al realizar otros cuidados.
• Los signos y sín to m a s que puedan in d ic a r de splaza m iento de la sonda.
• Los cu id a d o s para evitar la o b s tru c c ió n de la sonda.
Evaluación de la m a n te n ció n
Sí No NC
• Se lavó las m anos antes y después de los procedim ientos.
• Se colocó m ascarilla y antiparras.
• Explicó los procedim ientos al paciente y fam ilia.
• Registró:
- Realización del aseo bucal y nasal cada 4 horas.
- Irrigación de la sonda con 30 mL de agua tib ia después
de a d m in istra r m edicam entos o alim entación.
- Tipo de fija c ió n para evitar el desplazam iento de la sonda.
- A d m in istra ció n de las soluciones.
- Control de perm eabilidad de la sonda.
• Registró cada procedim iento de m antención, hora, fecha,
observación del paciente y nom bre de la persona responsable.
Retiro de la sonda nasoyeyunal

Equipo
• Riñón
• Toalla de papel
• Pinzas Kelly u otras
• Tijeras
médica.
2. Explique al paciente y familia el procedimiento Si las condiciones lo permiten.
de retiro de la sonda. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración ya que puede sentir in
comodidad.
3. Póngase pechera plástica, mascarilla y antipa Precauciones estándar.
rras, lávese las manos, y coloqúese los guan
tes.
4. Solicite al paciente que se siente o al menos Hay menos riesgo de aspiración y es
mantenga la cabeza en un ángulo de más de más cómodo para el paciente.
30°, si su condición lo permite.
5. Coloque toalla de papel sobre el pecho del pa Para no manchar la ropa del pacien
ciente. te.
6. Corte el punto de fijación (si corresponde) y re Si la SNY se instaló durante una ciru
tírelo, asegurando el libre desplazamiento de la gía, generalmente se fijó con un punto
sonda o retire las cintas adhesivas de fijación. de sutura en la nariz.
7. Aspire suavemente la sonda, y oclúyala con las Al ocluir la sonda se evita aspiración
pinzas. durante el retiro.
8. Solicite al paciente que retenga la respiración
por unos segundos.
9. Retire la sonda con movimientos suaves y con Evita las náuseas.
tinuos, hasta extraerla completamente y depo
sítela en el riñón.
10. Pase toalla de papel al paciente para que se Favorece la comodidad y bienestar de!
suene y limpie la nariz. paciente.
11. Si es necesario haga aseo de cavidades y lim
pie el sitio de fijación (punto o adhesivo).
12. Deje cómodo al paciente. Asegúrese que se encuentra bien.
P r o c e d im ie n t o s d e e n f e r m e r ía m e d ic o o u ír u r g ic a
13. Retire el equipo y envíe para su procesamien Siga norm as de IIH de la institución.
to.
14. Retírese los guantes, pechera y lávese las manos.
fecha y otras características del retiro de la tución.
SNY reacción del paciente y nombre de la per
sona responsable.
E valuación de su retiro
Sí No NC
• Se lavó las m anos antes del retiro de la SNY
• Le explicó al paciente el procedim iento del retiro de la sonda.
• Retiró los elem entos de fija ció n de la sonda antes de retirarla.
' é
• A spiró y pinzó la sonda antes de retirarla.

• El paciente no presentó co m plicacio n es al retirar la sonda.
• Se lavó las m anos después del retiro.
• Registró los procedim ientos de m antención y/o retiro
de la SNY fecha, hora, observaciones del paciente y nom bre
304
Procedim ientos en pacientes con alteraciones d e 1sistem a d ig e s t . :
Sonda Sengstaken Blakemore
La sonda Sengstaken Blakemore (SST) es indicada para com prim ir en forma directa
várices esofágicas sangrantes y lograr la hemostasia.
La com presión es efectiva en el 90% de los casos y su uso es tem poral de no m ás de 48

horas.
Esta sonda tiene tres lúm enes; 2 de ellos para in su fla r un balón o cuff gástrico y el otro
esofágico, el tercero es un lum en de aspiración gástrica.
Hay una sonda m odificada de Blakem ore que tiene un cu arto lum en para aspiración eso
fágica se denom ina sonda de Sengstaken M innesota.
I n s t a l a c i ó n d e la s o n d a S e n g s t a k e n B l a k e m o r e
V a loración
• Valore el co n o cim ie n to y experiencia del paciente con la intubación gástrica.
• Verifique condiciones físicas y características naso y bucofaríngeas del paciente que
puedan obstaculizar la in tro d u cció n de la sonda.
• Valore las condiciones clín ica s y cognitivas del paciente para cooperar en el procedi
m iento.
• Valore la cantidad de sangram iento. signos vitales, saturación de oxígeno.
• Valore el te m o r y ansiedad del paciente y fa m ilia frente al procedim iento.
• Instalar una sonda Sengstaken Blakem ore (SST) en fo rm a segura para:
- C ohibir sangram iento de las várices esofágicas.
- E lim inar de la cavidad gástrica el contenido hem ático.
- Realizar lavado gástrico.
• Prevenir la broncoaspiración.
• M ejorar las condiciones hem odinám icas del paciente.
• D is m in u ir ansiedad y te m o r del paciente durante el procedim iento.
Equipo
• Sonda Sengstaken Blakem ore (SST)
• Sonda nasogástrica (SNG)
• Riñón
• Jeringa de 50 mL punta ancha
• M anóm etro de m e rcurio o aneroide
• Tubo en Y
• Recipiente recolector del contenido gástrico
• Conexión para el recolector
• Lubricante hidrosoluble con anestésico
• Vaso con agua
305

• Pechera plástica para el operador
• Paño protector para el paciente
• S olución para realizar lavado gástrico
• Copa o ja rro graduado
• Fonendoscopio
• Pañuelos o toallas de papel
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. El paciente puede estar en shock hi-
Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha povolémico. controle signos vitales,
clínica y/o brazalete y verifique la indicación administre fluidos, fármacos y oxige-
médica de instalación de sonda Sengstaken noterapia; estabilice previo al procedi
Blakemore. miento.
Realice este procedimiento de prefe
rencia con un ayudante para apoyar al
paciente y operador.
2. Explique al paciente el procedimiento y su for Si su estado lo permite.
ma de cooperar. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
3. Póngase la pechera protectora, mascarilla y Hay riesgo de salpicaduras de sangre
antiparras, lávese las manos y coloqúese los o secreciones a la cara.
guantes. Precauciones estándar.
4. Instale al paciente sentado (si su condición lo Es más fácil la deglución y se dism i
permite). nuye el riesgo de broncoaspiración en
caso de vómitos.
5. Mida desde el lóbulo de la oreja hasta la punta
de la nariz y luego al apéndice xifoides.
Determinar la longitud a introducir de la sonda
y márquela (Figura 6-1).
6. Pruebe con aire los dos balones de la sonda Necesario para verificar su indemni
(gástrico y esofágico) antes de instalarla. dad.
7. Lubrique la sonda y también el orificio nasal El lubricante hidrosoluble anestésico
por donde la introducirá, si es necesario reali disminuye las molestias.
ce aseo de cavidades.
8. Proteja la ropa del paciente. Levante la cabeza Si nota dificultad para continuar retire
del paciente, hiperextienda el cuello e intro y vuelva a comenzar, el paciente puede
duzca suavemente la sonda por un orificio na- presentar vómitos, tenga un recipiente
cerca y la aspiración preparada.
306
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a d ig e s tiv o
sal rotándola, para que los balones entren más

fácilmente en la fosa nasal.
Cuando el paciente sienta la sonda en la fa Proporcione agua si las condiciones
ringe (náuseas) pídale que ponga el mentón lo permiten.
sobre el pecho y que trague agua en sorbos
mediante jeringa o vaso, esto facilita la intro
ducción de la sonda.
9. Continúe introduciendo la sonda hasta la me Así asegura tener el balón gástrico en
dida establecida y un poco más (8 a 10 cm el estómago cuando lo infle.
aproximadamente).
10. Verifique la ubicación de la sonda (aproxima Si introduce el extremo de la sonda
damente 75 cm). Se confirma ubicación aspi en un riñón con agua y hay burbujas,
rando contenido gástrico con una jeringa de verifique que no tenga relación con la
20 mL o insuflando 20 mL de aire con jeringa respiración. Si esto ocurre, se ha in
por el lumen de lavado gástrico y al auscultar troducido la sonda en vía respiratoria,
epigastrio se siente la entrada del aire. proceda a retirarla y reinicie el proce
dimiento.
11. Infle el balón gástrico con un volumen de entre La tracción se debe mantener mien
200 a 250 mL de aire, clampee el lumen del tras se fija la sonda. Esto evita que se
balón y fraccione la sonda hasta que sienta re desplace hacia el estómago.
sistencia y fije con un rodillo de gasa (tapón),
tela e hilo (Figura 6-3).
12. Conecte el lumen central (de lavado gástrico) Observar las características del conte
a bajada y recolector y deje a caída libre. nido gástrico.
El tubo de la bajada debe ser de su
ficiente lumen para evitar la obstruc
ción con coágulos.
13. Conecte el tubo en Y al lumen del balón esofá
gico y al manómetro.
Insufle un volumen de aire hasta alcanzar 35 a Con presiones mayores a 40 mmHg
40 mmHg. se produce isquemia en la mucosa
Tras conseguir la presión deseada, se clampea esofágica y con menos no cumple la
el lumen del balón esofágico. hemostasia.
14. Instale SNG para realizar aspiración esofágica Ver procedimiento de instalación de
superior, en caso de que el balón no tenga 4 SNG.
lúmenes.
15. Realice lavado gástrico con jeringa de 50 mL El agua fría produce vasoconstricción
de preferencia con agua fría hasta que el agua que ayuda a dism inuir el sangramien
salga clara. to.
Mida y registre sangramiento y sus caracterís
ticas.
16. Realice control de signos vitales del paciente, El paciente puede presentar signos
observación de condiciones generales, estado de shock como inquietud, ansiedad,
de conciencia, patrón respiratorio, cianosis y sudoración.
A
esté atento a cualquier cambio.

17. Deje la sonda conectada al recolector a caída

libre, observe la presencia de posible sangra
miento.
18. Deje cómodo al paciente, limpio y seco. Confirme que el paciente se siente
bien.
19. La SNG que llega al esófago se debe conectar
a una aspiración continua suave.
20. Controle signos vitales y saturación de oxíge La frecuencia de los controles estará
no, mantenga monitorización cardíaca, admi determinada por las condiciones de!
nistre tratamiento indicado y mantenga abri paciente e indicación médica.
gado.
21. Eduque al paciente y familia sobre los cuida Si se desplaza la sonda el paciente
dos de la sonda y prevención de su retiro acci debe avisar inmediatamente.
dental.
22. Retire el equipo y lleve al área sucia para su Siga normas de IIH de la institución.
procesamiento.
23. Retírese los guantes, pechera y otros imple
mentos de protección facial y lávese las ma
nos.
fecha de instalación de la sonda SST, reacción tución.
del paciente, nombre de la persona responsa
ble y observaciones como:
• Realización del lavado gástrico.
• Calidad y cantidad del contenido gástrico.
• Presencia de vómitos.
• Cantidad de aire insuflado al balón esofágico.
• Presión con que se dejó el balón esofágico.
Educación
• L o s o b je t i v o s d e l p r o c e d i m i e n t o .
• L a s p r e c a u c i o n e s p a r a e v i t a r d e s p l a z a m i e n t o y r e tir o a c c i d e n t a l d e la s o n d a .
• L o s s i g n o s y s í n t o m a s q u e p u e d a n i n d i c a r d e s p l a z a m i e n t o d e la s o n d a p a r a d a r a v is o
i n m e d i a t o al p e r s o n a l .
A l personal
• L a s p r e c a u c i o n e s p a r a e v i t a r d e s p l a z a m i e n t o d e la s o n d a al r e a l i z a r o t r o s c u i d a d o s .
• Los s i g n o s y s í n t o m a s q u e p u e d a n i n d i c a r d e s p l a z a m i e n t o d e la s o n d a .
• El m o n i t o r e o h e m o d i n á m i c o y o b s e r v a c i ó n p e r m a n e n t e d e l p a c i e n t e .
• L a s c a r a c t e r í s t i c a s d e l c o n t e n i d o g á s t r i c o d r e n a d o y e n c a s o d e s e r h e m á t i c o d a r a v is o
in m e d ia to .
308
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a d ig e stivo
F ig u r a 6 -3
Sonda de Sengstaken-Blakemore.
Evaluación
Sí No NC
Se lavó las m a n o s antes del procedim iento.
Se co lo có g u a n te s y pechera plástica.
Se co lo có m a sca rilla s y antiparras.
Explicó el p ro c e d im ie n to al paciente y/o fam ilia.
M id ió la sonda antes de in trod ucirla.
Lubricó la sonda SST en fo rm a adecuada.
C o m p ro b ó la u b ica ció n de la sonda en la cavidad gástrica.
Insufló el balón g á s tric o con 200 a 250 m L de aire.
M a n tu vo la son da fija y a tensión.
In su fló no m ás de 40 m m H g al balón esofágico.
Realizó lavado g á strico hasta que el agua salió clara.
C o ntro ló la presión del balón esofágico según indicaciones.
Realizó e d u c a ció n al paciente y/o fa m ilia sobre cu id a d o s
de la sonda.
• Registró en el fo rm u la rio de en fe rm ería hora, fecha
de in sta la ció n de la son da SST, reacción del paciente, nom bre
de la persona responsable y observaciones.
M a n te n c ió n d e la s o n d a S e n g s ta k e n B la k e m o r e
1. Lávese las manos y póngase pechera plástica, Precauciones estándar.
mascarilla, antiparras y guantes no estériles
antes de realizar una actividad de mantención
a la SST de un paciente.
2. Deje la sonda a caída libre, aspire cada 2 horas El sangramiento y formación de coá
dentro de las primeras 6 horas de instalada y gulos, provocan obstrucción de la
realice lavado gástrico si es necesario, luego SST.
cada 4 horas, según las condiciones del pa
ciente.
3. Rote zonas de fijación de las sondas en la fosa Para prevenir úlceras por presión.
nasal.
4. Realice aseo nasal y lubrique las narinas.
5. Mantenga la tracción de la sonda y acomode o
cambie el "tapón" que evita el desplazamiento
de la SST hacia el estómago.
6. Realice aseo bucal, puede usar enjuague bu Favorece la comodidad del paciente.
cal para prevenir la proliferación de microor
ganismos y halitosis.
7. Vigile el desplazamiento de la sonda, marque
la salida, debe tener tijeras de fácil acceso
para cortar la sonda en caso que se desplace,
porque el balón esofágico puede provocar as
fixia del paciente.
8. Controle la presión del balón esofágico cada 6 El paciente puede volver a sangrar
horas. Si se mantiene en menos de 40 mmHg al dism inuir la presión del balón que
no es necesario desinflarlo, de lo contrario ocluye las várices.
desinfle cuidadosamente hasta 40 mmHg.
9. Si al desinflar el balón esofágico, se reinicia La SST con los balones inflados nodebe
la hemorragia, se infla nuevamente con una permanecer más de 48 horas instalada.
presión de 70 a 90 mmHg por 10 a 15 minutos
para luego regresar a los 40 mmHg indicados.
10. Cuando el paciente ha dejado de sangrar y
según indicación médica se inicia un período Es necesario comprobar que la hemo
para preparar el retiro de la SST. desinflando rragia por las várices esofágicas ha
paulatinamente los balones y observando al cesado realmente.
paciente al menos 12 horas antes de realizar el
retiro definitivo.
11. Siempre se comienza por el desinflado del ba Observar posible sangramiento.
lón esofágico y se observa el paciente por 12
horas.
Según indicación se puede desinflar en forma
paulatina de 10 mmHg cada 1 a 2 horas.
310
12. Confirmado que no hay sangramiento se des Fije la SST como una SNG, según nor
infla el balón gástrico completamente dejando mas de la institución.
la SST para elim inar el contenido gástrico. Se
retira la SNG instalada que tracciona la SST y
se elimina el tapón.
bien.
to.
mentos de protección y lávese las manos.
fecha, de inicio y de desinflado final de los ba tución.
lones, retiro de SNG, cuidados realizados, re
acción del paciente, observaciones y nombre
Evaluación de la m a n te n ció n
Sí No NC
• Se lavó las m anos antes de cada procedim iento.
• Usó elem entos de protección com o pechera, m ascarilla
y antiparras en los procedim ientos.
Mantención
• Registró las aspiraciones a la sonda.
• Registró características de los líquidos drenados durante
las 48 horas.
• Registró aseo y lubricación en zona de presión de la fosa nasal.
• M antuvo la tra cció n y fija c ió n de la SST.
• Registró el control de presión del balón esofágico cada 6 horas.
• M antuvo la presión en 40 m m H g.
Preparación del retiro

• Registró fecha y hora del desinflado progresivo del balón
esofágico 12 horas antes del retiro.
• Registró existencia de sangram iento posterior al desinflado.
• Registró fecha y hora del desinflado del balón gástrico.
• Fijó la sonda SST com o SNG.
• Registró el retiro de la SNG.

• Registró tip o de procedim iento, reacción del paciente,
el nom bre de la persona responsable.
R e t ir o d e la s o n d a S e n g s t a k e n B l a k e m o r e
1. Lávese las manos y póngase guantes antes de Precauciones estándar.
realizar el retiro de la SST de un paciente.
2. Coloqúese pechera plástica y protección fa
cial. mascarilla y antiparras.
3. Solicite al paciente que permanezca sentado o
al menos que mantenga la cabeza en ángulo
de más de 30°. si su condición lo permite.
4. Coloque toalla de papel sobre el pecho del pa Esto disminuye el riesgo de broncoas
ciente. aspire la sonda y luego pince y ocluyala. piración al retirarla.
5. Para retirar la sonda lubrique la fosa nasal,
rote la sonda sin desplazarla y confirme que
no está adherida a la pared de la fosa nasal.
6. Retire la fijación de la sonda, solicite al pacien Esto evita las náuseas.
te que retenga la respiración unos segundos.
7. Retire la sonda con un movimiento suave y
continuo.
8. Pase toalla de papel al paciente para que se Evite que se suene porque puede pro
limpie la nariz. ducir sangramiento.
Realice aseo de cavidades, observe posibles
lesiones en la zona nasal y trátelas según ne
cesidad.
9. Si se va a realizar el tratamiento definitivo al
paciente, escleroterapia o ligadura de las vá
rices (son los tratamientos más comunes), el
médico retira la sonda.
I
bien.
to.
mentos de protección facial y lávese las ma
nos.
fecha de retiro de la sonda SST. reacción del tución.
paciente, observaciones y nombre de la perso
na responsable.
312
Educación
• Los signos y síntom as que puedan in d ica r aparición de nuevo sangram iento.
A l personal
• Los signos y síntom as que puedan in d icar co m plica cio n es posretiro o sangram ien-
tos.
Evaluación de su retiro
Sí No NC
• Se lavó las m anos antes del retiro de la SST.
• Usó pechera.
• Usó m ascarilla y antiparras.
• Realizó aspiración del contenido gástrico previo al retiro.
• Retiró la fija ció n de la SST.
• Retiró la sonda con un m ovim iento suave y continuo.
• El paciente no presentó com plicaciones posterior al retiro
de la sonda.
• Se lavó las m anos después de los procedim ientos.
• Registró los procedim ientos, fecha, hora, reacción del paciente,
observaciones y nom bre de la persona responsable.
Gastroclisis
Es el procedim iento m ediante el cual se introduce una solución por goteo a la cavi
dad gástrica a través de una sonda.
V a loración
• Evalúe la experiencia que tenga el paciente del procedim iento.
• C onfirm e la indem nidad del tubo digestivo.
• Valore el estado general clín ico y cognitivo del paciente.
• Identifique el objetivo del procedim iento.
• A d m in is tra r alim entación y/o soluciones farm acológicas en el tubo digestivo.
• Lavar el tu b o digestivo para preparación de cirugías.
E quipo
• S olución a a d m in istra r
• Equipo de perfusión
• M ascarilla y antiparras
• Tijeras
• Jeringa de 20 ó 50 mL
que tiene instalada una SNG. Identifíquelo ver paciente.
balmente, leyendo en la ficha clínica y/o braza
lete y verifique la indicación médica.
colaboración.
3. Póngase la pechera, mascarilla y antiparras, Precauciones estándar.
lávese las manos, coloqúese los guantes.
4. Si está indicado, administre metoclorpramida Facilita el vaciamiento gástrico.
im 30 minutos antes del procedimiento.
5. Coloque la solución a administrar entibiada en Según normas del servicio.
un matraz que puede ser de vidrio o de plásti
co.
314
6. Conecte el equipo de perfusión al matraz y eli

mine el aire.
7. Verifique la permeabilidad y correcta ubicación La retención gástrica es contraindica
de la sonda nasogástrica. aspirando contenido ción del procedimiento.
que no debe ser mayor que 100 mL.
8. Si la gastroclisis es para alimentación o admi Puede administrar con bomba de in
nistración de medicamentos, conecte el equi fusión, para dar un flujo constante y
po de perfusión a la sonda (Figura 6*4). mantenido.
• Abra la llave de paso y regule el goteo según la
indicación. Ver procedimiento de alimentación
por sonda nasogástrica.
9. Si la gastroclisis es para realizar lavado del
tracto digestivo:
• Use solución fisiológica previamente entibiada.
• Lleve al paciente al baño, déjelo cómodo y abri Disminuye el riesgo de cólicos.
gado, sentado en la taza del WC.
• Ponga cerca de él un lavatorio.
• Asegure la permeabilidad y correcta ubicación El paciente podrá presentar vómitos.
de la sonda.
• Conecte el equipo de perfusión al matraz de la
solución fisiológica tibia y únalo a la sonda.
• Abra la llave y deje flu ir la solución a la cavi Puede presentar vómito o alteración
dad gástrica. Al comenzar deje un flujo regular de signos vitales.
hasta completar 500 mL. Si el paciente lo tole
ra bien, aumente el flujo.
• Luego cambie el matraz y continúe pasando la Si presenta molestias dism inuir el flu
solución a alto flujo, si el paciente no presenta jo o detenerlo y esperar que cedan o
problemas. hasta evaluación médica.
• Continúe el procedimiento de esta forma hasta Así tiene la seguridad de haber dejado
que el agua que se recupera por el ano u osto* limpio el tracto gastrointestinal.
mía sea clara.
• Controle los signos vitales al pacientes cada Asegúrese que el paciente no presen
15 minutos. ta complicaciones.
• Cierre la sonda o retírela según indicación.
10. Realice aseo al paciente, llévelo a su cama, va En busca de distensión o dolor.
lore su abdomen, déjelo cómodo y abrigado. Confirme que el paciente se siente
bien.
to.
13. Registre en el formulario de enfermería: el O en ficha electrónica según la insti
procedimiento, tipo y cantidad de solución tución.
utilizada para irrigación, tolerancia del pacien-
te y resultado de la irrigación, fecha, hora y

nombre de la persona responsable.
14. Mantenga observación y control de signos vi- La realimentación se puede iniciar con
tales del paciente según sus condiciones. dieta hídrica si está indicada.
Tome exámenes de control si están in
dicados por ejemplo electrólitos plas
máticos.
F ig u r a 6-4
G a s tro c lis is .
Educación
• Las ca ra cte rística s del proce dim iento , esp e cia lm e n te el tie m p o de duración.
Las posibles m olestias que pueda prese ntar para que avise al eq u ip o de salud.
A l personal
Las preca ucion es para evitar desplazam iento de la son da (si ésta pe rm an ece i n s 'í --
da) al realizar otros cuidados.
Los signos y síntom as que puedan in d ic a r c o m p lic a c io n e s posgastroclisis.
P rocedim ientos en p a cie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a d ig e s tiv o
Evaluación
Sí No NC
Se colocó guantes y pechera plástica.
Se colocó m ascarilla y antiparras.
Explicó al paciente y fa m ilia el procedim iento,
efectos esperados y colaterales.
E ntibió la solución a adm inistrar.
C om probó la perm eabilidad y correcta ubicación de la sonda.
A spiró SNG previo a la a d m in istra ció n de solución
para c o n firm a r que no hay retención gástrica.
A d m in is tró 30 m inutos antes el m edicam ento que ayudará
al p erista ltism o intestinal (si está indicado).
C ontroló los signos vitales antes de com enzar el procedim iento,
durante y después de éste.
Registró el procedim iento, la tolerancia del paciente,
las co m plicacio n es y el resultado, fecha, hora y persona
responsable.
Lavado gástrico
Es el procedim iento que consiste en irrigar y aspirar una solución dentro del estó
mago con el propósito de lim p ia r y extraer el contenido gástrico.
El lavado gástrico se realiza con sonda "doble lum en" o con sonda de "lum en úni-
co .
V alo ra ció n
• Evalúe la experiencia y/o co n o cim ie n to del paciente con el procedim iento.
• Valore estado de conciencia y signos vitales del paciente.
• En caso de hem orragia evalúe la cantidad y características del contenido gástrico.
• Evalúe características (cantidad y calidad) de la ingesta y tiem po tra n scu rrid o previo al
lavado.
• Extraer contenido gástrico.
• Evitar la absorción del contenido gástrico.
• Evitar riesgos vitales al paciente derivados de la absorción gástrica de agentes n o ci
vos.
• D ism in u ir te m o r y ansiedad del paciente frente al procedim iento.
• C ohibir sangram iento gástrico (si existe).
Equipo
• Riñón
• Jeringa de 50 mL de punta ancha
• Sonda gástrica de doble lum en o lum en ú n ico (grueso calibre 18-20 F)
• Matraz de solución indicada y equipo de perfusión
• Paño protector
médica.
318
Procedim ientos en pacientes con alteraciones del sistem a digestivo 6
2. Explique al paciente y fam ilia el procedimiento El paciente debe estar consciente.

y las molestias que ocasiona. Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
3. Controle signos vitales.
4. Póngase pechera plástica, mascarilla y antipa Precauciones estándar.
rras. lávese las manos y póngase guantes.
5. Coloque al paciente en posición semisentado
o sentado. Protéjale la ropa.
6. Si el paciente tiene SNG instalada continúe
en el punto 8.
Si el paciente no tiene SNG instalada, mida
la sonda desde la nariz hasta apéndice xifoide
(Figura 6-1).
7. Lubrique la sonda e introdúzcala (dependien Ante la presencia de náuseas o vómi
do del lumen) por boca o nariz, compruebe, tos detenga el procedimiento y luego
la ubicación de la sonda en el estómago. Vea reanúdelo hasta llegar al estómago.
detalles en procedimiento de instalación de
sonda nasogástrica.
8. Conecte el matraz a la sonda y comience a pa El agua fría produce espasmos y do
sar la solución indicada entibiada, 200 a 300 lor.
mL, luego vacíe el contenido a caída libre o as Se debe administrar solución en canti
pirando con jeringa (Figura 6-5) o conectando dades suficientes para llegar a toda la
a aspiración suave. superficie gástrica.
Continúe introduciendo y aspirando solución
hasta completar lo indicado.
9. Use solución fisiológica helada si el lavado es

para cohibir hemorragias.
10. Si está usando sonda de doble lumen, puede No administrar grandes volúmenes de
administrar la solución por una vía e instalar una vez por el riesgo de producir vómi
una aspiración suave por la otra vía. tos y aspiración.
11. Administre antídotos si corresponde según in En casos de intoxicaciones por drogas
dicación, después de vaciar y lavar la cavidad u otras sustancias.
gástrica.
12. Controle el estado de conciencia y signos vita Frente a cualquier alteración detenga
les del paciente, según sus condiciones. el procedimiento y dé aviso inmediato
al médico.
13. Realice el lavado gástrico hasta que la sonda
drene líquido claro.
14. Retire suavemente la sonda o déjela instalada
según indicación.
15. Deje descansar al paciente hasta que los sig Confirme que el paciente se siente
nos vitales se estabilicen. bien.
to.
319
17. Retírese los guantes, la pechera y elementos

hora, cantidad de líquido administrado y dre tución.
nado, características, cantidad de contenido
gástrico, otras observaciones y nombre de la
19. Mantenga al paciente en observación y contro
le signos vitales.
F ig u r a 6-5
Lavado gástrico.
Educación
• Los signos y síntom as que puede presentar después del procedim iento.
• Las preca ucion es de desplazam ientos de la sonda.
A l personal
• Las p re ca u cio n e s para evitar desplazam iento de la sonda al realizar otros cuidados.
• Los sig n o s y sín to m a s que puedan in d ic a r de splaza m iento de la sonda.
• La utilización de barreras protectoras para evitar sa lp ica d u ra s de secreciones en piel y
m ucosas.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó guantes no estériles y pechera plástica.
• Explicó el procedim iento al paciente y/o fam ilia.
• Realizó el lavado con sonda de grueso calibre o según indicación.
• A d m in istró en form a interm itente la solución en volum en
de 200 a 300 mL.
• A spiró el contenido gástrico cada 200 a 300 mL de
líquido ingresado.
• Al fin a liza r el lavado, el agua drenada salió clara.
• Registró el estado de conciencia y signos vitales antes,
durante y después del procedim iento.
• Registró el procedim iento, cantidad y características
de lo drenado, respuesta del paciente, fecha, hora y
Administración de nutrición por sonda nasogástrica

o sonda nasoyeyunal
Es la adm inistración de una fórm ula nutritiva a través de una sonda nasogástrica o
sonda nasoyeyunal (nutrición enteral [NE]).
V a loración
• Valore el co n o cim ie n to y experiencia del paciente sobre la alim entación a través de una
sonda.
• Evalúe fu n cio n a m ie n to del sistem a gastrointestinal del paciente a través de la entrevis
ta y/o revisión de docum entos clínicos.
• Verifique la ubicación y perm eabilidad de la sonda nasogástrica o nasoyeyunal.
• Identifique las características de la fó rm u la nutritiva, tipo de preparación, duración a
tem peratura am biente.
• A d m in is tra r n u trició n e hidratación equilibrada en cantidad y calidad en form a segu
ra.
• D ism in u ir el te m o r y ansiedad del paciente durante el procedim iento.
Equipo
• Sonda nasogástrica (SNG) de calibre 14 a 16 o sonda nasoyeyunal (SNY) y equipo de
instalación si es necesario
• Bolsa o matraz con fó rm u la nutritiva preparada
• Bom ba de infusión enteral
• Jeringa de 20 mL y/o 50 mL
• Copa graduada
• Riñón
• Pinza o tapón de la sonda
• Depósito de desechos
médica.
Procedim ientos en pacientes con alterac )nes del sistem a digestivo

lia.
colaboración.
3. Póngase la pechera plástica y elementos pro Precauciones estándar.
tectores faciales si es necesario, lávese las ma
nos y coloqúese guantes no estériles.
4. Ponga al paciente en posición semisentado. Evita el reflujo y posible aspiración
broncopulmonar.
5. Si la sonda no está instalada, ver procedimien
to de instalación de sonda nasogástrica o na-
soyeyunal.
6. Si la sonda está instalada, compruebe su per En el caso de SNG si el contenido gás
meabilidad, correcta ubicación, aspire y mida trico es más de 100 mL suspenda la
cantidad y pH del contenido aspirado. alimentación e informe al médico.
En caso de SNY el pH es > 6.
7. Si usa sistema de administración por bolo en La administración lenta de la fórmula
SNG: nutritiva evita distensión, náuseas y
peristalsis excesiva.
• Llene la jeringa de 50 mL con la fórmula nutri
tiva.
• Conéctela al extremo de la sonda. Adm inistrar 300 a 500 mL de fórmula
alimenticia vanas veces al día hasta
completar el total diario indicado.
• Manténgala sin su émbolo a 45 cm sobre la
cabeza del paciente para que se vacíe por gra
vedad.
8. Si usa sistema de bolsa en SNG (gastrocli-
sis):
• Prepare la bolsa uniendo al equipo de perfu La duración de la fórmula nutritiva a
sión y retire el aire. temperatura ambiente, varía según
las normas del servicio de alimenta
ción (no más de 4 horas).
• Cuelgue la bolsa en porta matraz. A una altura de no menos de 60 cm
sobre la cabeza del paciente.
• Conecte el equipo a la SNG y comience la infu
sión.
• Establezca un goteo según indicación. La fórmula alimenticia se debe admi
nistrar a velocidad lenta en 3 a 4 pe
ríodos durante el día de 3 a 4 horas de
duración cada uno.
9. Si usa sistema de bomba en SNY (NE): Se usa también en NE por duodeno o
• Compruebe la ubicación de la SNY yeyunostomía.
• Conecte la bolsa con el sistema de perfusión Evite aumentar concentración de la

de la bomba y programe la velocidad de la fór fórmula y velocidad al mismo tiempo
mula nutritiva según indicación. ya que provoca complicaciones (Tabla
6 - 1).
• En nutrición enteral el volumen y velocidad Mantener el respaldo de la cama del
debe ser controlado. paciente elevado en 30°.
• La fórmula alimenticia se administra en forma
continua en 24 horas o según indicación.
• Se usan tipos de fórmulas alimenticias comer Son preparaciones especialmente for
ciales. muladas para ser absorbidas a nivel
intestinal.
• Terminada de pasar la alimentación en bolsas Evita la obstrucción de la SNY con los
de 200 a 300 mL, instile la sonda con 30 mL de residuos de la fórmula nutritiva, ya que
agua tibia. esta sonda es de pequeño lumen.
La bolsa no debe estar más de 4 horas
colgada.
10. Deje cerrada la sonda con la pinza o con tapón
hasta que instale la nueva forma alimenticia.
11. El paciente debe permanecer semisentado al
menos por 30 minutos después de terminada
la alimentación.
12. Observe signos de complicación como: dia Si el paciente presenta diarrea ésta
rrea. dolor, vómitos y otros. debe ser notificada al comité de IIH de
la institución.
bien.
to.
15. Retírese la pechera, los guantes y lávese las
manos.
hora, cantidad y tipo de alimentación adminis tución.
trada, velocidad del flujo, tiempo de adminis
tración tolerancia del paciente, estado de la
sonda y nombre de la persona responsable.
32¿
T 6-1
abla
Complicaciones de la nutrición enteral
Complicaciones Intervención
Diarrea Evitar administración muy rápida de fórmula nutritiva
Aumentar la velocidad de flujo de la fórmula nutritiva en forma progresiva
Vigilar a los pacientes con tratamiento antibiótico
Dar aviso al médico
Dar aviso al comité de IIH
Broncoaspiración Aspiración de secreciones de vía aérea si hay vómitos o signos de regurgita
ción
Evitar desplazamiento de la sonda
Dar aviso inmediato al médico
Vómitos Medición de residuo gástrico previo a instalar alimentación (no debe sobrepa
sar los 100 mL)
Estar alerta a presencia de náuseas para investigar causas
Monitorear presencia de íleo
Hiperglicemia Monitoreo de la glicemia cada 6 horas.hasta estabilización
Alteraciones metabólicas Monitoreo de ingresos y egresos de líquidos
Hipocaliemia Realización de exámenes de controles metabólicos y de electrólitos diaria
Hipomagnesemia mente. hasta estabilización
Hipofosfemia
Educación
• El objetivo de la alim entación por sonda.
• La explicación de cuáles son los signos y síntom as de intolerancia a la alim e n tació n y
signos de desplazam iento de la sonda, si el estado del paciente lo perm ite.
• Si el paciente va a d o m icilio con sonda enseñar técnicas de lavado de manos, prepara
ción de fórm ulas, m anejo de la sonda y prevención de com plicaciones.
A l personal
• Las precauciones para evitar desplazam iento de la sonda al realizar otros cuidados.
• Los signos y síntom as que puedan in d ica r co m plica cio nes durante el paso de la so lu
ción enteral.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó guantes no estériles y pechera plástica.
A lim e n ta c ió n por SNG

- Verificó la correcta ubicación de la sonda SNG antes
de in icia r la alim entación.
325
P r o c e d im ^
- M idió el contenido gástrico previo a la a d m in istra ció n

de la alim entación.
- M idió el pH del contenido gástrico previo a la adm inistración
de la alim entación.
- Registró el control de la velocidad de la infusión.
- La fó rm u la a lim e n ticia pasó en no más de 4 horas según
el registro en el fo rm u la rio de enferm ería.
A lim entación por SNY (NE)

- V erificó la correcta ubicación de la SNY
- M idió el pH del contenido intestinal.
- Instaló la fó rm u la a lim e n ticia según indicación.
- La velocidad y volum en program ado corresponden a
la indicación.
- Instiló 30 mL de agua tib ia al fin a liza r cada bolsa de NE.
• Registró el procedim iento, fecha, hora, tolerancia del
paciente a la alim entación, cantidad y velocidad de infusión
326
Cuidados de la gastrostomía
Son las actividades que se realizan para m antener permeable, funcional y sin co m
plicaciones la sonda y el estoma gástrico; que ha sido realizado para descom prim ir
la cavidad gástrica o para adm inistrar alim entación.
En relación a la té cn ica em pleada para realizar la gastrostom ía se em plean 3 tipos:
G a stro stom ía q u irú rg ic a (de S ta m m y Janeway). Este procedim iento se realiza en pabe
llón q u irú rg ico m ediante una laparoscopia, con anestesia general. Se deja instalado un
tu b o desde el estóm ago hacia el exterior que puede ser perm anente o tem poral.
G a stro sto m ía e n d o scó p ica percutánea (PEG) (Loser, S antos & D onald y G auderer y
Ponsky). Este procedim iento es realizado, en una sala de endoscopia o pabellón q u irú r
gico con anestesia local y sedación. M ediante un endoscopio se instala una sonda de
gastrostom ía.
G a stro stom ía e n d o scó p ica percutánea g u ia d a por flu o ro s c o p ia (S tam m y C aricchio).

Este procedim iento se realiza en sala de rayos, es para apoyar la instalación de la PEG con
la visión directa m ediante radioscopia.
Tipos de sondas PEG

• Sonda de silicona: calibre 14 a 24 FR posee un disco de silicon a o una cruceta que
fija la sonda contra la pared del estóm ago y externam ente se sujeta a la piel con un
soporte con abrazaderas (Figura 6-6).
F ig u r a 6-6
Sonda de silicona PEG.
• Sonda de silicona con balón: calibre 16 a 22 FR tiene un balón que queda en el estó
m ago que se llena con agua para fija rlo y externam ente se a firm a con un soporte que
se fija con un cierre.
• S onda de bajo p e rfil o botón: de silicona de 2 a 3 cm se adapta a la su p e rficie abdo
m inal con un balón para fija rla en el estóm ago. El extrem o externo es un tapón con
válvula antirre flu jo . Para su uso se necesitan sets de extensión adecuados a la sonda
(Figura 6-7).
6-7
F ig u r a
Sonda de bajo perfil o de botón con balón.
V aloración
• Observe la piel alrededor de la sonda y debajo del soporte externo en caso de PEG
en busca de signos de filtra c ió n del contenido gástrico, irritación, enrojecim iento o
infección.
• Pesquise signos de desplazam iento de la sonda.
• Valore m olestias del paciente en la zona de la gastrostom ía.
• Reconozca el grado de co n o cim ie n to del paciente y fa m ilia sobre objetivos de la gas
trostom ía.
• M antener perm eable la sonda de gastrostom ía.
• Prevenir filtra c ió n del contenido gástrico.
• Prevenir lesión de la piel alrededor de la sonda.
• M antener la sonda o PEG fija en el lugar de inserción.
• D is m in u ir el te m o r y ansiedad del paciente.
• Educar al paciente y fa m ilia sobre el m anejo adecuado de la sonda.
328
E q u ip o
• Guantes no estériles y estériles
• Riñón
• A gua tibia
• A gua oxigenada 10 Vol
• S olución fisio ló g ica 30 a 50 mL
• Barrera protectora para la piel (placa, pasta, gasa o m oltoprén)
• A pósitos absorbentes (según recursos)
médica.
colaboración.
3. Póngase pechera protectora, mascarilla y anti Precauciones estándar.
parras, lávese las manos, póngase los guantes
no estériles.
4. Acomode y coloque al paciente en posición de
cúbito dorsal.
5. Retire la protección que tenga la gastrosto- Evite fraccionar y desplazar la sonda.
mía.
6. Observe características de la piel alrededor del Pesquise maceración. erosiones, sig
estoma y el estado de la sonda (Figura 6-8). nos de infección, tales como enrojeci
miento. aumento de volumen, dolor y
secreciones. Filtración de líquido gás
trico entre el estoma y la piel.
7. En sondas PEG compruebe que el soporte ex
terno está correctamente colocado sin ejercer
presión sobre la piel o estoma.
8. Lávese las manos y póngase guantes estériles. Mantenga estricta técnica aséptica.
9. Arme campo estéril. El colaborador le presenta el material.

10. Con tórulas de gasa o algodón humedecidas Levante el extremo distal de la sonda
en solución fisiológica, limpie la piel alrededor unos centímetros sobre la piel pero no
de la ostomía en forma circular de adentro ha la desplace de su posición mientras
cia afuera. limpia la zona.
11. Si el paciente tiene sonda PEG con balón, no
fraccione ya que provoca daño en la mucosa
gástrica y dolor.
12. En sonda PEG limpie el soporte externo y el La parte interna del adaptador se lim
adaptador y seque. pia con bastón de algodón empapado
en agua.
13. Seque bien la piel con gasa o algodón.
14. Si la sonda tiene secreciones o restos de tela El agua oxigenada facilita la remoción
adhesiva agregue unas gotitas de agua oxige de secreciones adheridas a la sonda.
nada a la solución fisiológica y limpie con esta
mezcla usando el algodón o la gasa.
15. Revise la sonda y marque el sitio de salida del Será más fácil chequear el desplaza
estoma. miento de la sonda.
Chequear esta marca cada vez que
vaya a administrar alimentación para
evitar que la solución salga fuera de la
cavidad gástrica.
16. Si la sonda se sale, reinstale otra tan pronto Dar aviso al médico.
como pueda para evitar el cierre del estoma. Usando técnica aséptica y según indi
cación, instalar una sonda Foley o una
sonda de reemplazo con balón.
17. Si la piel está erosionada, use apósito hidroco
loide alrededor de la sonda y cambie cada 2 a 3
días, según las características de las lesiones.
18. Si la piel está indemne ponga alrededor de la Si no cuenta con ello use gasas o un
sonda un trozo de barrera protectora de la piel, trozo de moltoprén alrededor de la
en base a pectina y carboximetil celulosa que se sonda y cámbielas cuando estén hú
cambia cada 3 ó 4 días, o apósito absorbente, medas para prevenir lesión de la piel.
para mantener protegido el sitio de inserción.
19. Si va administrar alimentación; verifique la
permeabilidad de la sonda y proceda según
nutrición por SNG por jeringa o bomba.
• Siempre aspire el contenido gástrico a través Si el residuo es mayor de 100 mL no
de la sonda. administrar alimentación e informar
al médico.
• Siempre antes y después de administrar ali Utilice el adaptador especial de la son
mentación o medicamentos instile 30 a 50 mL da para introducir el agua.
de agua tibia en la sonda y confirme que no
haya filtración por los bordes de la sonda y que
no existe obstrucción de su lumen.
P rocedim ientos en p a cie n te s con alteraciones del s is te m a d ig e stivo
• Si la alimentación es continua limpiar la sonda Sólo se debe usar agua.

cada 6 horas con 30 a 50 mL de agua para evi
tar obstrucción por depósito de partículas de
la fórmula alimenticia.
20. Si no va administrar alimentación deje la son Si tiene dificultad para atornillar el ta
da ocluida o con su tapón atornillado según el pón debe lubricarlo.
tipo de sonda que esté utilizando.
21. Fije la sonda a la piel para evitar salidas acci En caso de sondas PEG dejar holgura
dentales (Figura 6-9). en la fijación para evitar que se trac-
cione con los movimientos del pacien
Cambie diariamente el sitio de fijación con la
te.
tela adhesiva.
to.
23. Retírese la pechera, elementos de protección
facial, los guantes y lávese las manos.
24. Registre el procedimiento en el formulario de enfer O en ficha electrónica según la insti
mería: fecha, hora, las observaciones sobre estado tución.
de la piel, de la sonda y de la ostomía. reacción del
paciente y nombre de la persona responsable.
O stom ia
C urva tu ra m ayor
del estóm ago
F ig u r a 6-8
Ubicación de la gastrostomía.
Adaptado de: Brunner. 2
F ig u r a 6 -9
Protección en el sitio de gastrostomía,
C onsideraciones
• La gastrostom ía se realiza con m ayor frecuencia en pacientes mayores o con proble
mas neurológicos por lo que es m uy im portante la capacitación de la fa m ilia en la
m antención de la sonda, prevención de com plicaciones, cuidados de la piel y la prepa
ración de las fórm ula s a lim e n ticia s ya sea papillas o fó rm u la s nutritivas com erciales.
• Al a d m in istra r alim entación o líquidos o m edicam entos m antener la posición semi*
sentada 30 a 60 m in u to s después de la ingesta (en ángulo de 30°) para evitar reflujo o
broncoaspiración.
• A dvertir al m édico si hay signos de co m plica cion es com o diarreas, dolores, náuseas o
vóm itos.
• No p in ch a r o pinzar el tu b o de la sonda PEG.
• C o n firm a r la correcta posición de la sonda siem pre antes de in tro d u c ir alim entación
líquidos o m edicam entos.
• Evitar la entrada de aire a la sonda para evitar m olestias al paciente.
• Si el paciente presenta retención gástrica, según indicación, se procede a instala r a
paciente en posición decúbito lateral izquierdo, para luego aspirar y vaciar la cavidad
gástrica antes de a d m in istra r líquidos.
• Debe existir un protocolo en el servicio para el reconocim iento y m anejo de problem as
com o la o bstru cción o salida accidental de la sonda de gastrostom ía.
Educación
A l paciente y lo fam ilia
• La im portancia de su preparación para el m anejo de la sonda de gastrostom ía. en su
dom icilio, después del alta.
• El objetivo de la alim e n tació n por sonda.
• Las técnicas de lavado de manos, preparación de fó rm u la s nutritivas com o papillas o
preparados com erciales, horario de alim entación fraccionado, m anejo de la sonda .
prevención de com plicaciones.
332
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s c o n a lte ra c io n e s d e l s is te m a d ig e s tiv o
• S eñalar los signos de desplazam iento y m edidas para evitar salida de la sonda.
• Los posibles com plicaciones de la piel para que las reconozcan y com o prevenirlas.
• Cuáles son los signos y síntom as de intolerancia a la alim entación.
• Los núm eros de teléfono del equipo de salud o centros de atención para dar aviso en
caso de em ergencias tales com o salida de la sonda u otros.
A l personal
• El m anejo de la sonda de acuerdo a las norm as de IIH de la institución.
• Las precauciones para evitar desplazam iento de la sonda y m antener la com odidad y
privacidad del paciente al realizar otros cuidados.
• Los signos y síntom as que puedan in d ica r co m plica cion es durante la a d m in istra ció n
de la solución por la sonda de gastrostom ía.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó pechera protectora.
• Se colocó guantes estériles para realizar la curación del
estom a y la sonda.
• Valoró el estado de la piel alrededor de la sonda.
• Verificó posición adecuada de la sonda.
• C om probó que no hay filtra cio n e s entre la sonda y el estoma.
• Realizó la curación de estoma.
• Lim pió la sonda de todo residuo de secreción o adhesivo.
• Registró la cantidad de residuo gástrico antes de a d m in is tra r
alim entación.
• Perm eabilizó la sonda con 30 a 50 mL de agua tib ia antes
de a d m in istra r alim entación.
• Registró la educación al paciente y fa m ilia en la m antención
y m anejo de la sonda en el dom icilio.
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir u r g k
Cuidados de la esofagostomía
Son las actividades que se realizan a un paciente, para la m antención del esofagos-
toma, que es la avocación del esófago al exterior con el fin de desfuncionalizar el
esófago.
V aloración
• Vaiore las condiciones clínicas generales del paciente.
• Observe las condiciones de la piel alrededor del estom a esofágico.
• Valore la cantidad y calidad de lo drenado.
• Valore los co no cim ien tos que el paciente tiene del cuidado de la esofagostom ía.
• C ontener el efluente drenado del estoma.
• Evitar lesiones de la piel alrededor del estoma.
• Evitar infecciones de la zona q u irú rg ica y zonas de accesos venosos centrales (subcla
via y yugular).
• Educar al paciente y fa m ilia con respecto a los cuidados de la esofagostom ía.
Equipo
• Pechera protectora
• M ascarilla, antiparras (protección facial)
• Riñón
• S olución fisio ló g ica
• Bolsa de ostom ía drenable con placa protectora, apósito absorbente o m oltoprén
• Tijeras
• A gente protector de la piel (ungüento o pasta)
Este procedim iento necesita un colaborador
clínica y/o brazalete y verifique la indicación.
2. Póngase pechera, mascarilla y antiparras, láve Precauciones estándar.
se las manos y póngase guantes no estériles.
3. Retire el material protector del estoma (si existe).
4. Observe las condiciones del estoma y de la
piel, calidad y cantidad de lo drenado.
5. Aplique sobre la piel una gasa con solución f i Observe presencia de maceración de
siológica retirando toda la secreción hasta que la piel y/o signos de infección.
quede limpia, y luego seque bien.
6. Deje una gasa seca para que absorba la se
creción del estoma mientras prepara la placa
protectora.
7. Retírese los guantes, lávese las manos y colo Use técnica aséptica.
qúese guantes estériles.
8. Dibuje la forma del estoma esofágico sobre un Puede usar bolsas drenables de osto
plástico transparente estéril y use éste como mía pediátrica de una pieza, según la
matriz para recortar la placa protectora de la cantidad de secreción del estoma.
bolsa de ostomía.
9. Recorte la placa 1 a 2 cm más ancho que la Esto permite mejor adhesión a la piel y
medida de la ostomía (Figura 6-1OA). evita filtración, porque la piel cercana
a la ostomía se tiende a hundir. Si esto
ocurre haga cortes en el borde interno
de la placa para adaptarla al estoma.
10. Aplique la placa sobre la piel limpia y seca Sobre la placa realice movimientos
dejándola bien adherida y proteja la piel des circulares de adentro hacia fuera, eli
cubierta alrededor del estoma con el agente minando burbujas que pudieran des
protector elegido (ungüento o pasta). prender la placa.
11. Cierre la parte distal de la bolsa y confirme la Para evitar la tracción de la bolsa y po
posición adecuada; vacíela según necesidad sible desprendimiento, vacíela cuando
(Figura 6-10B). esté a 1/3 de su capacidad.
12. Si el contenido drenado del estoma es abun
dante. se puede conectar a una aspiración
suave la parte distal de la bolsa.
13. Si el efluente del estoma es escaso puede usar Cambiar cada vez que el apósito se
espuma hidrofílica, moltoprén o apósito absor humedezca para evitar maceración de
bente en reemplazo de la bolsa para contener la piel.
lo drenado.
14. Deje cómodo y abrigado al paciente. Confirme que el paciente se siente
bien.
to.
fecha y otras características de la zona y esta tución.
do de la ostomía, reacción del paciente y nom
Educación
• El procedim iento de aseo del estoma.
P rocedim ientos en p a c ie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a d ig e stivo
5. Aplique sobre la piel una gasa con solución f i Observe presencia de maceración de
siológica retirando toda la secreción hasta que la piel y/o signos de infección.
quede limpia, y luego seque bien.
6. Deje una gasa seca para que absorba la se
creción del estoma mientras prepara la placa
protectora.
7. Retírese los guantes, lávese las manos y colo Use técnica aséptica.
qúese guantes estériles.
8. Dibuje la forma del estoma esofágico sobre un Puede usar bolsas drenables de osto
plástico transparente estéril y use éste como mía pediátrica de una pieza, según la
matriz para recortar la placa protectora de la cantidad de secreción del estoma.
bolsa de ostomía.
9. Recorte la placa 1 a 2 cm más ancho que la Esto permite mejor adhesión a la piel y
medida de la ostomía (Figura 6-1OA). evita filtración, porque la piel cercana
a la ostomía se tiende a hundir. Si esto
ocurre haga cortes en el borde interno
de la placa para adaptarla al estoma.
10. Aplique la placa sobre la piel limpia y seca Sobre la placa realice movimientos
dejándola bien adherida y proteja la piel des circulares de adentro hacia fuera, eli
cubierta alrededor del estoma con el agente minando burbujas que pudieran des
protector elegido (ungüento o pasta). prender la placa.
11. Cierre la parte distal de la bolsa y confirme la Para evitar la tracción de la bolsa y po
posición adecuada; vacíela según necesidad sible desprendimiento, vacíela cuando
(Figura 6-10B). esté a 1/3 de su capacidad.
12. Si el contenido drenado del estoma es abun
dante. se puede conectar a una aspiración
suave la parte distal de la bolsa.
13. Si el efluente del estoma es escaso puede usar Cambiar cada vez que el apósito se
espuma hidrofílica. moltoprén o apósito absor humedezca para evitar maceración de
bente en reemplazo de la bolsa para contener la piel.
lo drenado.
14. Deje cómodo y abrigado al paciente. Confirme que el paciente se siente
bien.
to.
fecha y otras características de la zona y esta tución.
do de la ostomía, reacción del paciente y nom
Educación
A l paciente y/o familia
• El procedimiento de aseo del estoma
F ig u r a 6 -1 0
A: Recorte de la placa protectora de la bolsa de ostomía. B: Conexión con la bolsa de ostomía.
• La preparación y colocación de la placa protectora de la piel.

• La frecuencia del vaciam iento de lo recolectado.
• Los signos y síntom as de desplazamiento que deben ser avisados al m édico o enfermera.
A l personal
• El m anejo de la esofagostom ía de acuerdo a las norm as de IIH de la institución.
• Las precauciones para evitar desplazam iento de la bolsa y m antener la com odidad del
paciente al realizar otros cuidados.
• Los signos y síntom as que puedan in d ica r co m plica cio n e s para dar aviso oportuno.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó guantes y pechera plástica.
• Registró las condiciones de la piel alrededor del estoma.
• Lim pió y secó la piel antes de a p lica r la placa.
• Preparó la placa, recortándola 2 cm más ancho que el estoma.
• La placa protectora se m antuvo adherida y sin filtra ció n .
• Registró la educación al paciente y fa m ilia sobre
el procedim iento y cuidados.
• Registró el procedim iento, fecha, hora, observaciones
Cuidados de la yeyunostomía y duodenostomía
Son las actividades que se realizan para m antener permeable, funcional y sin com
plicaciones la sonda de yeyunostom ía o duodenostom ía instalada quirúrgicam ente
con el propósito de adm inistrar una fó rm u la nutritiva al paciente.
V aloración
• Valore las condiciones clín ica s y cognitivas del paciente para cooperar en el procedi
miento.
• Valore la aceptación del paciente de este nuevo sistem a para alim entarse.
• Valore el núm ero de días de postoperatorio del paciente.
• Observe la cantidad y calidad del contenido drenado por la sonda.
• Valore la calidad de la piel alrededor del estoma.
• Observe posibles filtra cio n e s entre sonda y el estoma.
• M antener perm eable la sonda para a lim e n ta r al paciente.
• Evitar com plicaciones com o obstrucción, salida de la sonda e infecciones.
• Pesquisar precozm ente las com plicaciones.
• D is m in u ir te m o r y ansiedad del paciente frente al procedim iento.
• Facilitar la aceptación del paciente y fa m ilia de esta form a de alim entación.
Equipo
• Pechera protectora
• M ascarilla, antiparras (protección facial)
• S olución fisio ló g ica (SF)
• A gua tib ia
• Barrera protectora de la piel (en placa, o en pasta)
• Riñón
• Bolsa recolectora o set para alim entación o frasco recolector (según el objetivo del
procedim iento)
A c tiv id a d e s Observaciones
Este procedimiento necesita un colaborador Asegura la identificación correcta del
1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. paciente.
Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha
colaboración.
3. Póngase la pechera, mascarilla y antiparras, Precauciones estándar.
lávese las manos y coloqúese los guantes no
estériles.
4. Acomode al paciente en decúbito dorsal.
5. Retire las gasas que recubren el sitio de la os Evite fraccionar la sonda.
tomía.
Observe lugar de inserción en busca de filtra Marque la sonda en el sitio de salida.
ción. lesión de la piel o desplazamiento de la
sonda.
6. Retírese los guantes, lávese las manos y colo
qúese los guantes estériles.
7. Si va realizar una curación:
• Prepare campo estéril con equipo de cura Use técnica aséptica.
ción. El colaborador le presenta el material.
• Asegúrese que el punto de fijación esté intac Evita desplazamiento de la sonda.
to.
• Realice aseo de la piel alrededor de la sonda Observe presencia de maceración de
con tórulas humedecidas en solución fisioló la piel y/o signos de infecciones.
gica. deje limpia y seca la piel.
• Si la sonda presenta secreción adherida lim
píela con solución fisiológica y gotas de agua
oxigenada.
Evite fraccionar la sonda.
• Coloque barrera protectora (en placa o en pas Si no tiene barrera protectora, use ga
ta) alrededor de la sonda especialmente si hay sas o moltoprén estéril que se cambia
filtraciones entre la sonda y la piel. cada vez que se humedezca. Si hay fil
La barrrera se cambia cada 4 a 5 días. tración entre la sonda y el estoma use
bolsa recolectora de ostomía.
• Fije la sonda en su parte media y distal con tela Si la sonda está como drenaje, cám-
adhesiva, evitando acodaduras y cierre la son biele bolsa recolectora (si es necesa
da con su tapa (si corresponde). rio) y fíjela con tela (Figura 6-11) man
teniendo técnica aséptica.
8. Si va a administrar alimentación; según indi Este no se realiza en los primeros días
cación: de postoperatorio ya que la sonda se
deja funcionando como un drenaje.
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s c o n a lte ra cio n e s d e l s is te m a d ig e stivo
• Verifique la ubicación y permeabilidad de la El pH intestinal es > 6.

sonda aspirando muy suavemente y midiendo
el pH intestinal, si es que corresponde.
9. Continúe según el procedimiento alimenta
ción por SNG o SNY
bien.
to. ción.
fecha y estado de la piel y de la sonda de ye- tución.
yunostomía o duodenostomía, tipo de alimen
tación y velocidad de flujo, si corresponde,
reacción del paciente y nombre de la persona
responsable.
Bolsa
recolectara
F ig u r a 6-11
Fijación de la bolsa recolectora de yeyunostomía.
Educación
• Cuál es el objetivo de la yeyunostom ía o duodenostom ía.
• Las m edidas para evitar tra cció n o acodaduras.
Los cuidados para m antener la sonda perm eable y fija en su lug a r de inserción.
• Las m edidas de prevención de las posibles co m plica cio n es de la piel.
A l personal
• El m anejo de la sonda de yeyuno o duodenostom ía de acuerdo a las norm as de IIH de
la institución.
• Las precauciones para evitar desplazam iento de la sonda y m antener la com odidad del
paciente al realizar otros cuidados.
• Los signos y síntom as que puedan in d ica r co m plica cio n e s para dar aviso oportuno.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó pechera, m ascarilla y antiparras.
• Se colocó guantes estériles para realizar la curación.
• Se m antuvo estricta técnica aséptica en la curación.
• Observó el sitio de inserción en busca de filtra ció n , lesión
de la piel o desplazam iento de la sonda.
• C om probó la buena fija c ió n de la sonda.
• Protegió con placa protectora la piel alrededor de la sonda.
• Registró la educación al paciente y fa m ilia
en el procedim iento de m antención.
• Registró el procedim iento, fecha, hora y observaciones
de las condiciones de la sonda, estado de la piel alrededor
de la sonda y nom bre de la persona responsable.
Cuidados de la colostomía e ileostomía
Son los cuidados que se realizan en el paciente que tiene una avocación quirúrgica
del colon o ¡león a través de la pared abdominal para la elim inación del contenido
intestinal. Existen varios tipos de ostomía que pueden ser transitorias (algunos me
ses) o definitivas.
V aloración
• Valore el conocim iento del paciente y fam ilia del tipo de ostomía que tiene y su manejo.
• Identifique tip o y localización de la ostomía.
• Valore el estado de la herida operatoria (si es reciente).
• Valore grado de aceptación de la ostom ía por parte del paciente y fam ilia.
• Verifique fu n cio n a m ie n to de la ostom ía. cantidad y calidad del efluente.
• Identifique posibles co m plicacio n es del estom a y de la piel periostom al.
• Valore las condiciones físicas y cognitivas del paciente para a su m ir el autocuidado de
la ostomía.
• E stim ular en el paciente y fa m ilia la aceptación de su ostomía.
• Promover el autocuidado en el m anejo de su ostomía.
• Educar al paciente y fa m ilia sobre los cuidados de la ostom ía para m antener su a u to
nomía.
• M antener la ostom ía en óptim o estado funcional.
• Prevenir com plicaciones precoces o tardías.
E q u ip o
• Riñón con agua tib ia o solución fisio ló g ica
• Jabón suave (por ejem plo: glicerina)
• Tórulas de algodón o esponja
• Toalla de papel o papel higiénico
• D ispositivo de ostom ía (hay diferentes tipos)
• Barrera protectora de la piel (placa)
• Elementos, protectores de piel, opcionales pasta o polvo, según necesidad
• Tijeras
• M olde para m edir ostom ía
• Pinza para cerrar bolsa
C u ra c ió n
La c u ra c ió n de la ostom ía se realiza los p rim e ro s días después de la intervención q u irú r

gica. Existen diferentes tip o s de ostom ía (Figura 6-12).
M ie n tra s la ostom ía tenga los pu n to s de sutura, se realiza c u ra c ió n con té c n ic a aséptica,
luego aseo con agua y jabón.
De asa
Proximal Distal Proximal Distal
F ig u r a 6 -1 2
T ip o s d e o s to m ía . A : O s to m ía s im p le . B: O s to m ía d o b le . C: De d o b le c a ñ ó n .
colaboración.
3. Solicite al paciente que se coloque en posición
decúbito dorsal.
4. Póngase la pechera plástica, mascarilla y anti Precauciones estándar.
parras, lávese las manos y coloqúese guantes
no estériles.
5. Retire apósitos, gasas y bolsa recolectora de la
ostomía.
342
Observe cuidadosamente la coloración y as En los primeros días postoperados se

pecto de la mucosa intestinal y sus bordes, la producen complicaciones.
sutura, la piel alrededor del estoma, para reco
nocer complicaciones (Tabla 6-2).
6. Retírese los guantes y lávese nuevamente las
manos, póngase guantes estériles.
7. Prepare el equipo de curación y arme campo Mantenga estricta técnica aséptica.
estéril.
8. Limpie los bordes del estoma, donde está la Retire todo tipo de secreción, del esto
sutura y el asa intestinal usando tórulas con ma y de la piel, si hay sangramiento de
solución fisiológica, sea cuidadoso porque la la mucosa intestinal presione por un
mucosa intestinal sangra fácilmente. Limpie momento con gasa humedecida.
y seque minuciosamente la piel usando una
gasa.
9. Mida el estoma con los moldes especiales En los primeros días de postoperado
para eso y proceda según tipo de dispositivo use dispositivos de una pieza, suaves,
que usa. Evite hacer presión en la pared abdo transparentes y drenables, esto per
minal ya que la zona está sensible por la ciru mitirá la visualización del estoma y el
gía reciente. fácil vaciamiento.
10. Deje cómodo al paciente.
to. ción.
13. Registre en el formulario de enfermería: la cu O en ficha electrónica según la insti
ración, fecha, hora, características de la piel y tución.
estoma y nombre de la persona responsable.
T a b l a 6 -2
C o m p lic a c io n e s d e la s o s to m ía s
Precoces Tardías
Estoma Estoma
Necrosis Estenosis
Infección Prolapso
H undim iento Hernia
Retracción Ulceración
Hem orragia
Piel Piel
Lesiones m ecánicas. Lesiones m ecánicas,
quím icas e infecciosas quím icas e infecciosas
A seo de la c o lo s to m ía
Se realiza cuando los bordes de la ostom ía estén cicatrizados y la piel indem ne.
A lrededor de los 10 días de postoperado se retiran los puntos, la piel está sellada con la
m ucosa del asa intestinal.
El paciente y fa m ilia deben p a rticip a r en el cuidado para realizarlo sin te m o r en el d o m i
cilio.
colaboración.
3. Solicite al paciente que se coloque en posición
decúbito dorsal.
4. Póngase la pechera plástica, mascarilla y an Precauciones estándar.
tiparras, lávese las manos y póngase guantes
no estériles.
5. Retire la bolsa recolectora que tiene el pacien Si hay deposición se debe drenar pre
te. comenzando por la parte superior, con mo viamente la bolsa.
vimiento suave.
6. Observe las condiciones del estoma y de la Reconozca si hay complicaciones del
piel alrededor, valore la necesidad de cambiar estoma o de la piel periostomal (Tabla
la placa protectora si el paciente usa sistema 6-2).
de 2 piezas o sólo hacer aseo del estoma.
7. Si realiza sólo aseo
• Retire la deposición que cubre el estoma y la Si sale contenido mientras realiza el
piel con toalla de papel o papel higiénico. aseo, ponga un trozo de algodón en
el estoma para que absorba y no en
sucie.
• Luego con esponja o tórulas humedecidas en La piel debe quedar limpia y seca, el
agua tibia jabonosa asee suavemente la zona contenido intestinal especialmente
retirando restos de deposiciones y secrecio del íleon irrita la piel.
nes. enjuague y seque minuciosamente.
• Ponga una bolsa recolectora limpia, ajustán Las bolsas se pueden usas varias ve
dola y presionándola bien en el disco de la pla ces, hay que lavarlas con detergente
ca protectora de la piel. Cierre la parte distal de suave y secar.
la bolsa con pinza sellando completamente.
8. Si va a realizar cambio de placa protectora
• Lávese las manos y póngase guantes no esté Si hay deposición en la bolsa se drena
riles. Retire la placa junto con la bolsa reco previamente.
lectora que tiene el paciente, comenzando por
la parte superior, con movimiento suave para
prevenir lesión de la piel.
• Observe las condiciones del estoma y de la

piel que la rodea.
• Realice aseo como fue descrito anteriormen Retire todo resto de la placa protecto
te. ra.
• Seque bien la piel.
• Mida el estoma con molde especial tanto el Para que la placa se ajuste a la forma
largo como el ancho de la ostomía (para tener real del estoma.
la forma).
• Si usa placa recortable, dibuje según el molde
y recorte la placa protectora de la piel 2 a 3 mm
más grandes que el estoma.
• Hay placas precortadas, se usan especialmen Al recortar dicha placa, dejar siempre
te en pacientes con dificultad motora o visual bajo el aro plástico un trozo como ba
para cortarla. rrera protectora.
• Siempre debe quedar placa protectora alre La placa se expande con la humedad y
dedor del estoma. Es recomendable utilizar puede lesionar el estoma.
la medida apropiada de placa de acuerdo a la
dimensión del estoma.
• Si la piel del paciente es lisa y está indemne, El calor de la mano facilita la adheren
ponga pasta alrededor del estoma, espere que cia de la placa a la piel.
seque, verifíquelo al tacto y pegue la placa fir
memente, presionando alrededor del estoma
aproximadamente 1 minuto en forma circular
de adentro hacia afuera para retirar las burbu
jas (Figura 6-13).
• Si la piel tiene pliegues o irregularidades; pon Esto permite una mejor adherencia,
ga pasta de ostomías para rellenar y dejar una evitará las filtraciones y las lesiones
superficie plana, modele si es necesario con de la piel.
los dedos húmedos espere que se seque al
tacto y sobre esto ponga la placa con la misma
técnica descrita anteriormente.
• Si la piel está lesionada; ponga polvos que Esta barrera evitará la filtración, ade
absorben la humedad alrededor del estoma y más que favorecerá la reparación de
sobre éstos la pasta; extienda si es necesario la piel.
para regular la superficie, espere que seque y
luego ponga la placa.
Además ponga polvos sobre la pasta que que
dó alrededor del estoma una vez puesta la
placa, esto permite que se seque rápidamente
haciendo una barrera más duradera.
Si es necesario asegure los bordes de la placa
con cinta adhesiva de papel.
• Coloque la bolsa recolectora sobre la placa si La bolsa se debe vaciar antes de tener
usa sistema de 2 piezas ajustándola bien en el ocupada la mitad de su capacidad para
disco de la placa. evitar desprendimiento de la placa.
345
La ostomía va cambiando de dimensiones a

través del tiempo, por lo que es necesario me
dir el estoma antes de recortar la placa.
Cierre la parte distal de la bolsa con pinza se Evita derrame de heces.
llando bien la bolsa.
Si la ostomía está retraída o hundida se debe Existen diferentes medidas de con
usar una placa especial, una placa convexa. vexidad que según las condiciones y
la necesidad de cada paciente se debe
usar con pasta y polvos para prevenir
filtraciones.
9. Acomode al paciente. Eduque sobre cuidados
de la ostomía, motive a la participación en
grupo de ostomizados. haga la coordinación
con ellos para que visiten al paciente previo al
alta.
10. Para comodidad del paciente se puede usar Dependiendo de los recursos que se
otros elementos como desodorantes en las disponga.
bolsas recolectoras o bolsas con filtro para los
gases o bolsas antirruido.
11. Confirme las condiciones del paciente para Incluya en el cuidado de la ostomía al
participar en el cuidado, reforzando cada vez familiar que apoyará al paciente en el
lo que sea necesario para que aprenda y ad aseo y cambio de dispositivo en el do
quiera autonomía. micilio.
to. ción.
13. Retírese los guantes, la pechera, los elemen
tos protectores faciales y lávese las manos.
cedimiento, hora, fecha y nombre de la perso tución.
na responsable, características del estoma, de
la piel, de las deposiciones, tipo de dispositivo
que dejó, elementos accesorios que usó y re
acción del paciente.
346
F ig u r a 6 -1 3
Bolsa de ostomía.
C o nsideracione s
• Puede ser que en un paciente la ostom ía esté hundida por baja de peso o el envejeci
m iento, en estos casos se usa una placa con convexidad para que ajuste bien al esto
ma y evitar filtra ció n .
También se puede usar, para la seguridad y com odidad del paciente un cin tu ró n que
a firm e la bolsa recolectora.
• En pacientes con colostom ía y con la piel indem ne; el uso de pasta y polvos de esto
ma son opcionales, pero aseguran más tie m p o la adhesión y duración del dispositivo
y evitan lesión de la piel. En cam bio en iliostom izados son indispensables por el tipo
efluente, que es más líquido e irritante y se produce en mayor volum en, el que tiende a
filtra rse entre la placa y la piel lesionándola y desprendiendo fin a lm e n te el dispositivo.
Educación
• La elección del dispositivo más adecuado a sus necesidades.
• El procedim iento de drenaje y frecuencia de cam bio de bolsa colectora.
• Las m edidas de aseo y protección de la piel periostom al.
• Las m edidas de aseo y cuidado de las bolsas recolectoras.
• Las indicaciones de baño del paciente con o sin dispositivo.
• El procedim iento para el cam bio de placa protectora.
• La recom endación de una dieta que estim ule un adecuado trá n sito intestinal, evite
gases y mal olor.
• La estim ula ción de la realización de actividades norm ales.
• Los signos y síntom as de com plicaciones que debe avisar al equipo de salud.
• La im portancia de p a rticip ar en grupos de ostom izados.
• La im portancia del autocuidado para lograr autonom ía e independencia.
A l personal
• El m anejo de la colostom ía o iliostom ía y de los cuidados de la piel periostom al de
acuerdo a las norm as de IIH de la institución.
• Las precauciones para evitar desplazam iento o derram es de la bolsa de ostom ía, rea
lización de vaciam iento oportuno y m edidas para m antener la com odidad y privacidad
del paciente al realizar otros cuidados.
• Los signos y síntom as que puedan in d ica r co m plica cio n es para dar aviso oportuno.
Evaluación
Sí No NC
C uración
- A ntes del retiro de puntos, usó guantes estériles
y té cn ica aséptica para cu ra r la ostomía.
- Usó dispositivos suaves de una pieza y drenables.
- Registró o pesquisa co m plica cio n es precoces.
A seo
- Retiró prolijam ente secreciones y restos de deposición.
- Observó piel y estom a en busca de com plicaciones.
- Seleccionó barreras protectoras y bolsa de acuerdo
a núm ero de días postoperatorio y tip o de ostomía.
- Dejó la piel lim p ia y seca.
- Recortó la placa 2 a 3 m m más grande en el estoma.
- A d h irió firm e m e n te placa a la piel.
• Registró la educación en el procedim iento y m antención
al paciente y/o fam ilia.
• Registró el procedim iento, fecha, hora, características
y cantidad de deposiciones, características del estom a
de la piel periostom al y nom bre de la persona responsable.
348
Irrigación o enema por colostomía
P ro ce d im ie n to m e d ia n te el cu a l se realiza la lim p ie za del co lo n a través de un es

tom a. Se realiza sólo con c o lo s to m ía d esce ndente o sig m o id e a , dos a tre s m eses
p o s te rio r al p o sto p e ra to rio y con in d ic a c ió n del m édico.
La irrigación se realiza cada 24 ó 48 horas, de preferencia en el m ism o horario, para ir fo r

m ando un hábito de e lim in a ció n intestinal. Todo el procedim iento dura alrededor de una
hora, tie m p o que el paciente debe disponer del baño, organizándose con su fam ilia.
Valoración
• Valore el co n o cim ie n to del paciente sobre el procedim iento.
• Valore las condiciones generales y cognitivas del paciente para realizar el p rocedim ien
to.
• Identifique signos y síntom as abdom inales que indiquen co m p lica cio n e s com o íleo
paralítico, diarrea u otros que contraindiquen el procedim iento.
• Valore el estado del estoma.
• Verifique ind icació n médica.
• C ontrolar la elim in ació n de deposiciones por la colostom ía.
• Prevenir co m plica cio n es de la piel periostom al.
• Evitar la o bstru cción de la vía intestinal.
• M antener al paciente lim pio y seguro, lo que perm ite su reintegración a las actividades
sociales y laborales.
• Promover el autocuidado en el m anejo de su ostomía.
Equipo
• Equipo de irrigación com ercial (Figura 6-14b)
• Irrigador o matraz, conexión y sonda nélaton
• Gel hidrosoluble
• Soporte porta matraz
• Equipo de aseo para colostom ía
• D ispositivo para colostom ía
• Bolsa evacuadora de la irrigación
• Desodorante am biental (optativo)
349
2. Explique el procedimiento al paciente y fami Disminuye la ansiedad y favorece la
lia. colaboración, ya que es indispensable
que él participe en todo el procedi
miento y aprenda a realizarlo.
3. Trasládelo al cuarto de baño, lávese las manos El procedimiento es largo, alrededor
usted y el paciente, colóquese la pechera y de una hora, y debe realizarse siempre
póngase los guantes no estériles. a la misma hora. Diariamente o cada
2 días.
4. Coloque la bolsa o irrigador con agua tibia (± El agua fría produce cólicos y muy ca
30 °C) en el soporte, a la altura sobre el hom liente lesiona la mucosa colónica.
bro del paciente para lograr una presión acep
table.
5. Retire la bolsa colectora o dispositivo que usa
el paciente.
6. Observe el estoma y piel periostomal en busca Observe la aparición de maceraciones
de alguna complicación. y/o signos de infección.
7. Ponga en la colostomía la bolsa evacuadora
(manga plástica) de la irrigación con un cintu
rón en la colostomía.
8. Solicite al paciente que se siente en la taza del Permite el vaciado del colon hacia la
baño en forma cómoda, deje la parte distal ha taza del baño.
cia la taza del baño y abrigúelo si es necesario Esté atento a las necesidades del pa
(Figura 6-14a). ciente.
9. Lubrique con gel hidrosoluble su dedo índice y Permite conocer la dilatación que tie
realice un tacto en el estoma. ne el estoma y la dirección del intes
tino.
10. Lubrique el cono del equipo de irrigación e in El chupete es suave y evita el reflujo
trodúzcalo en el estoma. del agua hacia el exterior (se introdu
Si no cuenta con equipo comercial de irriga ce la sonda por el chupete).
ción adapte uno con equipo para enema, son
da nélaton y tapón (se usa un chupete de ma
madera). Se introduce la sonda en el estoma 7
a 10 cm sin forzar en la dirección del intestino
(Figura 6-14c).
11. Abra la llave del equipo de irrigación permi La irrigación se comienza con volúme
tiendo el paso del agua hacia el colon. El agua nes de 250 a 500 mL aumentando día
debe pasar en forma rápida hacia el colon en a día hasta 1.000 mL según la toleran
10 a 15 minutos como máximo para 1.000 mL. cia de la persona.
12. Si el paciente presenta dolor, calambres u otro Compruebe la temperatura del agua
síntoma, se debe dism inuir el flujo de agua o que no esté fría o demasiado caliente
detenerlo, esperar que ceda la molestia y reco a 30 °C aproximadamente.
menzar lentamente.
13. Luego de pasado el líquido, retire el cono y/o

sonda y cierre la parte superior de la bolsa eva-
cuadora.
14. Mantenga al paciente 20 a 30 minutos eva
cuando el líquido, sentado en la taza del baño, Período donde se produce la mayor
luego limpie el extremo distal de la bolsa y dó eliminación de deposiciones.
blela sobre sí misma, afirmándola a nivel de la
cintura (cinturón).
15. Luego permita que el paciente deambule y se
realice su aseo personal, durante 20 a 30 m i Período en que se completa el vacia
nutos más. miento intestinal.
16. Concluida la evacuación, retire la bolsa eva-
cuadora, realice aseo del estoma, seque la
piel.
17. Coloque en el estoma el dispositivo que el pa
ciente usa o un apósito que recolecte los res El paciente ya no necesitará una bolsa
tos de líquidos o mucosidad que pudiesen ser recolectora porque la eliminación de
eliminados a través del estoma. deposiciones es sólo cuando se reali
18. Deje cómodo al paciente, en su cama o ayúde za el enema (cada 24 ó 48 horas).
lo a vestirse (si es necesario).
19. Confirme las condiciones generales y emocio
nales del paciente y su capacidad de autocui- Eduque sobre dieta para evitar dia
dado. rreas. producción de gases u obstruc
20. Antes de retirarse valore el abdomen del pa ción intestinal.
ciente si hay distensión u otra molestia que
pueda indicar evacuación incompleta.
21. Retire el equipo, envíe para su procesamiento.
Según normas de IIH de la institu
22. Retírese la pechera, protección facial, los ción.
guantes y lávese las manos.
23. Registre el procedimiento en el formulario de
enfermería: fecha, hora y persona responsa O en ficha electrónica según la insti
ble. aspecto del estoma, características de las tución.
deposiciones, tolerancia al procedimiento y
participación del paciente.
F ig u r a 6-14
S is te m a d e ir r ig a c ió n d e la c o lo s to m ía .
Educación
• El procedim iento para realizar la irrigación regularm ente y sus ventajas.
• La necesidad del paciente de disponer del baño por 1 hora diaria, en el m ism o horario.
• Las m edidas a to m a r frente a m olestias com o cólicos, dolores, diarrea y otros.
• La dieta para evitar diarreas, producción de gases u o b stru cción intestinal.
• Las m edidas de m antención del equipo de irrigación.
• La capacidad de realizar norm alm ente actividades de la vida diaria (laborales, sociales,
sexuales y otros).
A l personal
• El m anejo de la colostom ía y de los cuidados de la piel periostom al de acuerdo a las
norm as de IIH de la institución.
• Las precauciones para evitar desplazam iento o derram es durante el procedim iento
de la irrigación de la colostom ía, realización de vaciam iento oportuno y m antener la
com odidad y privacidad del paciente.
• Los signos y síntom as que puedan in d ica r co m plica cio n es para dar aviso oportuno.
352
Evaluación
Sí No NC
• Explicó y educó al paciente y/o fa m ilia sobre la irrigación.
• C om probó que la tem peratura del agua estaba
entre 28 °C y 30 °C.
• La altura de la bolsa no sobrepasó el hom bro del paciente.
• E lim inó el aire de la bajada de la bolsa.
• Realizó tacto digital de la colostom ía previo al procedim iento.
• El agua pasó al colon entre 10 a 15 m inutos.
• Esperó 20 a 30 m in u to s después de la prim era evacuación.
• S olicitó la participación del paciente en el procedim iento
y aclaró sus dudas.
• Registró la educación al paciente y/o fa m ilia sobre la irrigación.
• Registró la educación al paciente y fa m ilia con respecto
al cuidado del equipo de irrigación.
responsable, características de las deposiciones y reacción
del paciente.
Enema evacuante rectal
Procedim iento mediante el cual se vacía y lim p ia el recto o porción inferior del co
lon con fines terapéuticos o para preparación preoperatoria o de exámenes.
Valoración
• Valore el grado de inform ación que tiene el paciente del procedim iento.
• Infórm ese de los hábitos de e lim in a ció n del paciente y posibles alteraciones.
• Valore condiciones físicas de la zona perianal.
• Lim piar o extraer sólidos o gases acum ulados en la región intestinal inferior.
• E stim ular el peristaltism o intestinal.
• Preparar el intestino para exámenes y/o para cirugía.
• M antener la privacidad del paciente.
• D ism in u ir te m o r y ansiedad frente al procedim iento.
Equipo
• Irrigador o set de lavado intestinal
• Sondas nélaton 28/30
• Vaselina sólida
• S olución indicada
• Pinza Kelly
• Tórulas secas de algodón
• Chata o retrete portátil (si corresponde)
• Sabanilla
• H ule o plástico
médica.
colaboración.
354
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con alteraciones del s is te m a d ig e s tiv o
3. Lleve al paciente a la sala de procedimiento o

donde corresponda según norma del servicio.
4. Póngase pechera plástica, lávese las manos y Precauciones estándar.
póngase los guantes.
5. Prepare la solución de enema en el irrigador, Mantener la temperatura de la solu
la que debe estar alrededor de 35 °C, conecte ción lo más fisiológica posible.
la sonda rectal al irrigador, elimine el aire del
sistema y pince.
Si usa bolsa de enema preparada, entibíela en
agua caliente, luego elimine el aire y pince la
sonda.
6. Proteja la cama o camilla del paciente con Mantenga la privacidad del paciente,
hule y sabanilla. corra cortina o coloque biombo.
Acueste al paciente sobre el lado izquierdo
con ambas rodillas flectadas.
Previamente averigüe si hay contraindicacio
nes para esta posición.
7. Con una mano separe los glúteos del paciente Esto relaja al paciente y es más fácil la
con suavidad y pídale que inspire profunda introducción de la sonda rectal.
mente y espire lentamente.
8. Lubrique la sonda con vaselina sólida e intro La lubricación de la sonda durante la
duzca en el ano, entre 10 a 12 cm. Si encuentra introducción reduce al mínimo el roce
alguna resistencia no la fuerce, deje pasar un y fricción.
poco de solución y luego continúe introducién Si hay materia fecal que bloquee la
dola. Si persiste la resistencia suspenda el pro sonda, una pequeña cantidad de líqui
cedimiento y dé aviso. do la diluye.
• Despince la sonda y eleve el irrigador entre 45 Mientras más eleve el líquido, mayor
y 50 cm sobre la cama para que la solución del será la velocidad del flujo y la presión
enema entre suavemente en el recto. en el recto.
• Pince la sonda antes que se termine la solu El aire en el intestino produce moles
ción para evitar que entre aire. tias adicionales.
9. Si utiliza enemas preparados en dispositivos Si el paciente está relajado retendrá
desechables de 300 mL (productos comercia más fácilmente el líquido en el recto.
les) lubrique si es necesario. Introduzca sua Siga indicaciones del fabricante.
vemente el dispositivo en el ano 10 cm, pida
al paciente que respire profundo y se relaje.
Apriete el envase hasta vaciar todo el líquido.
10. Retire rápido y suavemente la sonda del recto
o el dispositivo desechable, pídale al paciente
que respire profundo.
11. Mantenga los glúteos apretados o comprima Evita la evacuación prematura del
el ano del paciente con una tórula grande de enema.
algodón hasta que se le pase la urgencia por
obrar.
P r o c e d i m i e n t o s de e n f e r m e r í a m e d i c o q u i r u r g i c a
12. Pídale al paciente que retenga el líquido por 10 Depende del reposo indicado si se lle
minutos, luego se siente en la taza del baño, va al paciente al baño o se le facilita
cómodo, abrigado, si es necesario, para hacer retrete o chata.
la evacuación.
13. Asegúrese que el timbre o sistema de llamada Puede presentar dolor, diarrea, disten
esté al alcance del paciente y sepa usarlo, esté sión abdominal, otros.
atento a sus necesidades.
14. Observe el tipo, consistencia y color de las de
posiciones.
15. Haga aseo perineal o facilite los elementos Dependiendo de las condiciones ge
para que el paciente lo realice. nerales del paciente.
16. Acomode al paciente y deje su cama limpia y
ordenada si corresponde.
Ventile la pieza y use desodorante ambiental si
es necesario.
to.
manos.
19. Registre el procedimiento en formulario de en O en ficha electrónica según la insti
fermería: fecha, hora, respuesta del paciente y tución.
Educación
• El refuerzo de las indicaciones m édicas y la im portancia de su cu m plim ie nto .
• La im p orta n cia de la evacuación norm al y de la alim entación, ingesta adecuada de
líquidos y actividad física o ejercicios.
• Recuérdele que los enem as sólo deben usarse por ind icació n m édica.
A l personal
• Las m edidas de protección personal de acuerdo a las norm as de IIH.
• Las precauciones para evitar co m plicacio n es derivadas del procedim iento de enem a
evacuante.
• Las m edidas para m antener la privacidad y proteger el pudor del paciente.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó los guantes y pechera plástica.
• M antuvo la privacidad del paciente.
356
• Introdujo la sonda o dispositivo desechable lubricado

10 cm en el recto.
• M antuvo la posición del paciente en decúbito lateral izquierdo.
• El paciente retuvo el enem a por 10 m in u to s y luego evacuó
deposiciones.
• Registró la educación sobre la im p orta n cia de la alim entación
y ejercicios.
• Registró fecha, hora, respuesta del paciente, elim in ació n
de deposiciones y nom bre de la persona responsable.
357
Cuidados de la sonda Kher (sonda T)
Son las actividades que se realizan al paciente con sonda Kher, instalada en el co
lédoco a fin de descom prim ir y drenar la vía biliar.
V aloración
• Valore las condiciones generales y cognitivas del paciente.
• Infórm ese de la evolución del período postoperatorio y las posibles com plicaciones.
• Observe la zona abdom inal del paciente, herida operatoria y piel alrededor de la sonda.
• Observe la cantidad y calidad del contenido drenado.
• Observe el sistem a de recolección usado.
• D esco m prim ir la vía b ilia r postintervención qu irú rg ica .
• M antener la posición y perm eabilidad de la sonda Kher.
• Evaluar la cantidad y características del contenido drenado.
• Prevenir co m plica cio n es postoperatorias.
• D is m in u ir te m o r y ansiedad del paciente durante el período que tenga la sonda insta
lada.
• Prom over el autocuidado del paciente en el m anejo de la sonda T.
Equipo
• Gasas estériles
• S olución antiséptica
Este procedim iento necesita un colaborador.

médica.
colaboración.
358
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra c io n e s d e l s is te m a d ig e s tiv o
3. Coloqúese pechera, lávese las manos y pónga Precauciones estándar.

se guantes no estériles.
4. Retire cuidadosamente las gasas que cubren La bilis produce lesión de la piel por
la zona y observe la posición de la sonda y po diferencia de pH.
sibles filtraciones de bilis entre la sonda y el si Evite la tracción de la sonda mientras
tio de inserción, condiciones de piel y fijación retira las gasas y cintas adhesivas.
de la sonda (Figura 6-15).
5. Lávese las manos y póngase guantes estériles.
6. Prepare el equipo y arme campo estéril para Use técnica aséptica durante el proce
realizar la curación. dimiento ya que la vía biliar es estéril.
7. Realice aseo de la piel alrededor de la sonda La curación del sitio de inserción se
con solución fisiológica desde el sitio de inser realiza diariamente según necesidad.
ción hacia distal.
8. Además limpie la sonda, retirando todo tipo de
secreción.
Compruebe la permeabilidad de la sonda.
9. Seque la piel, pincele con antiséptico, espere Cambie las gasas cada vez que se
que seque y coloque gasas estériles cubriendo humedezcan para evitar lesión en la
el sitio de inserción, fije con cinta adhesiva. piel.
Las gasas se deben poner alrededor
de la sonda y no sobre la sonda.
10. Fije la sonda con tela adhesiva evitando trac
ción y acodaduras.
11. Si hay filtración de bilis entre la sonda y la piel, Placa protectora en base a pectina y
coloque una placa protectora para prevenir carboximetilcelulosa.
daño de la piel.
12. Cambie el sistema de recolección de bilis, se Impide el reflujo de bilis hacia el co
gún normas de la institución asegúrese que la lédoco.
bolsa recolectora esté siempre bajo el nivel del
sitio de inserción de la sonda.
13. Mantenga el circuito cerrado entre la sonda y Disminuye el riesgo de contaminación
el recolector. del sistema.
14. Mida cada 24 horas la bilis drenada y observe Cambie el recolector cuando esté a
sus características. la mitad de su capacidad para evitar
tracción.
15. Si hay indicación de toma de cultivo, desinfec Use técnica aséptica para la toma de
te la sonda en su extremo distal y puncione en cultivo.
ángulo de 45° con aguja fina. Aspire suave
mente con jeringa y vierta el contenido en un
tubo de cultivo sin contaminar los bordes.
16. Eduque al paciente sobre los cuidados de la
sonda.
to.
18. Retírese los guantes, pechera y lávese las manos.
359

cedimiento, fecha, hora y nombre de la perso tución.
na responsable: cantidad, calidad de la bilis y
condiciones de la piel alrededor de la sonda.
Conductos hepáticos
Conducto cístico ligado
Drenaje de Kher (tubo en T)
Colédoco o conducto
biliar común
Conducto pancreático
F ig u r a 6 -1 5
P o s ic ió n d e la s o n d a Kher.
Educación
• El propósito de la sonda Kher.
• La im portancia de la correcta ubicación de la sonda evitando tracciones y acodadu-
ras.
• Si el paciente se va de alta con la sonda T, explicar los cuidados de la herida operatoria
y de la sonda.
• El m anejo aséptico, curación en centro de salud, si es necesario, en un par de sem a
nas, luego se puede lim p ia r la zona en su casa.
• La m antención del c irc u ito cerrado entre la sonda y recolector.
• La m antención del recolector bajo nivel de inserción de la sonda, acom odarlo para que
no sea notorio entre la ropa.
• El asegurar fija c ió n de la sonda a la piel y a la ropa para prevenir tracción.
• El valorar cantidad y características del contenido drenado.

• El vaciar el recolector cuando esté en m enos de la m itad de su capacidad, para evitar
tracción.
• El cuidado de no m a nch ar la ropa con bilis (es perm anente).
• El tip o de régim en que debe tener durante al m enos dos meses hasta que vuelva a
fu n c io n a r bien el sistem a biliar.
• El cerrar la sonda, según indicación antes y después de las com idas, reconocer la
tolerancia para seguir prolongando los períodos de cierre de la sonda previo al retiro.
• La educación sobre signos de co m p lica ció n que debe avisar al equipo de salud.
• Los tipos de preparación para el examen que se debe realizar antes del retiro de la
sonda Kher.
• El examen que se debe realizar antes del retiro de la sonda Kehr.
A l personal
• El m anejo con técnica aséptica de la sonda y precauciones para no fra ccio n a rla d u ra n
te la realización de otros cuidados al paciente.
• La valoración y registro de la cantidad y características del contenido drenado.
• El vaciam iento del recolector, respetando la asepsia, cuado esté en m enos de la m itad
de su capacidad para evitar tracción.
Evaluación
Sí No NC
• Observó la piel alrededor de la sonda.
• Verificó el buen drenaje de la bilis hacia la bolsa recolectora.
• M antuvo cerrado el c irc u ito sonda-bolsa recolectora.
• M antuvo la bolsa recolectora más bajo que el punto
de inserción de la sonda.
• Registró la educación al paciente y fa m ilia en cuidados
de la sonda T postalta.
• Registró cuidados de la sonda, fecha, hora, cantidad
y características del contenido drenado y nom bre
Bibliografía
Best C. Caring fo r the patient w ith a nasogastric tube. C ronin E. Best practice in discharging patients w ith a
N urs Stand 2005; 20(3):59-65. Recuperado en sep stom a. Nurs Times 2005: 101 (47):67-68. Recuperado
tiem bre 2006: www.pubm ed.gov en abril 2006: w w w .pubm ed.com
Best C. The correct positioning and role of an external Federación Latinoam ericana de N u trició n Parenteral y
fixation device on a PEG. N urs Times 2004; 100(18):50- Enteral (FELAMPE). Curso in te rd icip lin a rio de n u tri
51. Recuperado en septiem bre 2006: w w w .pubm ed. ción clínica. Vías de acceso de la terapia nu triciona l.
gov La Habana: FELAMPE. 2005.
Brunner, Suddhart, Smeltzer-Bare. Enferm ería m ed i H olm es S. Enteral feeding and percutaneous endosco
co q u irú rg ica II. México: Editorial M cGraw-Hill. 2000; pic gastrostom y. Nurs Stand 2004; 18(20):41 -43. Re
945-1037. cuperado en ju lio 2006: w w w .pubm ed.com
B urch J. The pre and postoperative nursing care for Kasper DL. Braunw ald et al. N u trició n enteral y paren
patients w ith a stom a. Br J N urs 2005: 14(6):310-18. teral. En: Harrison. M anual de m edicina interna. 16!J
Recuperado en abril 2006: w w w .pubm ed.com ed. México: Editorial M cGraw-Hill. 2005:15-17.
B urch J. Sica J. Colostom y products: An update on Pancorbo-H idalgo PLI. Garcia-Fernandez FP, Ramirez-
recent developm ents. B r J C om m unity N urs 2004: Pérez C. C om plications associated w ith enteral n u tri
9(9):373-8. Recuperado en abril 2006: w w w .pubm ed. tion by nasogastric tube in an internal m edicine unit.
com Clin Nurs 2001; 10(4):482.
Cebrian Gil el al. P rincipios de urgencias, em ergencias Potter P Enferm ería clínica: Técnicas y procedim ien
y cuidados críticos. Soporte nu tricional enteral 2000. tos. M adrid: Editorial H arcourt Brace-Mosby. 2003;
Recuperado en septiem bre 2005: w w w .uninet.edu/ 772-88 y 880-902.
tratado/indice.htm l W illc u tts K. Scarano K. Eddins CW. O stom ies and fís tu
Cerda C. Klauseen J. A sistencia nutricional: Temas de las: A collaborative approach. Practical Gastroenterol
m edicina interna. Santiago. Chile: P ontificia Univer 2005; XXIX01):63.
sidad Católica. 2001. Recuperado en marzo 2006: W ilson-Cook M edical Inc. Patient care m anual: Percu
w w w .escuela.m ed.puc.cl/paginas/publicaciones/T E - taneous endoscopic gastrostom y system s. W inston.
M ASM ED IC IN AIN TER N A/nutricion.htlm Salem: W ilson-Cook M edical Inc. 1998.
Colegio O ficial de Farm acéuticos. M anual de nutrición
enteral y m edicación para farm acéuticos. M adrid.
2003. Recuperado en agosto 2005: www.novartiscon-
sum erhealth.es
c a p ítu lo 7
P r o c e d im i e n t o s
en p a c ie n t e s
d e l s is t e m a
c a r d io v a s c u la r
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a ca rd io va scu la r
Organización para la atención de un paro cardiorrespiratorio (PCR)

Para que la atención de una em ergencia cardiorrespiratoria logre un m áxim o de eficacia
y e ficie n cia en un m ínim o de tiem po es necesario que en cada institución:
• Existan norm as o protocolos escritos que establezcan los pasos a seguir para la asis
tencia de pacientes con PCR.
• Existan program as de capacitación co n tin u a para todo el personal de las áreas que
atienden pacientes, para actua r oportuna y organizadam ente en caso de PCR.
• Exista un program a de evaluación periódica de este personal para evaluar sus c o n o c i
m ientos y destrezas en la atención de pacientes con PCR.
• Se realicen sim u la cro s en form a periódica con el fin de asegurar la organización local
para la atención de PCR.
• Exista un sistem a de alerta y de co m u n ica ció n de la em ergencia, de código por altopar
lante, tim b re u otro, que debe ser conocido por todo el personal y que fa cilite la llegada
de especialistas, anestesiólogos o m édicos de cuidados intensivos. Este sistem a debe
in c lu ir los servicios de apoyo com o laboratorio, banco de sangre, radiología.
• Existan recursos com o equipos, m ateriales clín ico s y m edicam entos, organizados en
un carro de paro, cuyo contenido y existencia sea co no cid o por todas las personas que
lo utilicen.
• Exista la d e fin ició n de los roles del equipo que debe actua r en un paro ca rd io rre sp ira
to rio con funciones específicas y conocidas por todos, para evitar angustia y carreras
innecesarias.
Se sugieren 4 personas en el rol de resucitadores:
- R esucitador 1: Persona que reconoce el paro, da la alarm a e in icia las m aniobras
básicas de reanim ación. No se mueve del lado del paciente.
- R esucitador 2: Persona que acude a la alarm a, lleva el carro de paro, coloca tabla e
inicia masaje cardíaco externo.
- R esucitador 3: Persona que inicia la perm eabilización de la vía intravenosa, ad
m in istra fárm acos y soluciones bajo indicaciones m édicas, colabora en procedi
m ientos de intubación endotraqueal, m onitorización y desfib rilació n, registra en
form ularios.
- R esucitador 4: Colabora en el traslado de exámenes y proporciona elem entos ne
cesarios que están alejados del lugar donde se realizan las m aniobras, establece
co m u n ica cio n e s con otras personas y servicios de apoyo.
El m édico es el profesional responsable de d irig ir las m aniobras de resucitación cardio-
p u lm o n a r (RCP) y to m a r las decisiones en relación a técnicas invasivas en vía aérea,
a d m in istra ció n de fárm acos y otros. Es quien decide la co n tin u a ció n o suspensión de las
m aniobras de RCR o el traslado del paciente a unidad de cuidados intensivos.
Carro de paro
Estructura portátil que contiene todos los insumos, equipo y fárm acos necesarios
para la atención de una reanimación cardiorrespiratoria de pacientes, en un servi
cio de hospitalizados, am bulatorios y/o donde se realicen procedimientos clínicos.
El carro de paro (Figura 7-1) es un elem ento fundam ental en la atención de un paro car-
diorrespiratorio (PCR), e¡ que debe tener las siguientes características:
• De fácil m anejo y traslado.
• U bicado en un lugar accesible rápidam ente, sin nada que obstruya su desplazam ien
to.
• Cerrado con seguro para evitar que se recurra a él innecesariam ente. El carro de paro
sólo debe usarse para la em ergencia PCR.
• Su ubicación y contenido debe ser conocido por el personal de la unidad que lo u tiliza
rá y/o por todo el personal de la institución.
• Dotado de equipos, insum os y fárm acos en cantidad su ficie n te para atender un PCR y
sim ultáneam ente hasta dos.
• Revisado por una persona (responsable del carro) por lo m enos una vez a la sem ana
para evitar existencia de m ateriales o fárm acos con fechas vencidas y cada vez que
éste se use.
• Poseer un registro que describa su contenido (lista plastificada). y llevar un libro de
registro con fechas y responsable de la revisión.
• Todo e' personal de enferm ería debe ser capacitado y puesto al día perm anentem ente,
en las técnicas de RCP y sobre la disposición del m aterial en el carro.
F ig u r a 7-1
C arro de paro.
366
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a ca rd io v a s c u la r
Se sugiere, organizar el m aterial que com pone la dotación del carro de paro, de acuerdo
al siguiente esquem a:
En la cubierta
• M o nito r cardíaco y desfibrilador, con electrodos puestos y gel co n d u cto r
• A m bú (con reservorio) con m ascarillas m edium y large y con conexión para el oxíge
no
• Depósito de e lim in a ció n de cortopunzante
En el costado
• Balón de oxígeno y tabla de paro
• Form ularios de registro de atención PCR y de uso de m edicam entos
1er cajón, fármacos

• Los m edicam entos se colocan en orden alfabético, teniendo precaución de separar
estratégicam ente las drogas vasoactivas de los anestésicos, inductores y relajantes
m usculares (drogas básicas com o atropina, lidocaína. adrenalina, dopam ina. amioda-
rona)
• Riñón o bandeja estéril
Etiquetas autoadhesivas con los nom bres de los fárm acos para ro tula r las jeringas.
2do cajón, intravenoso (iv)

• Equipos para punción iv. catéteres periféricos # 14, 16, 18, 20 G
• Jeringas de diferentes tam años, agujas, equipos de fle b o clisis
• Equipo para bom ba de infusión co n tin u a según m odelo utilizado
• Catéter venoso central (CVC)
• Sonda m arcapaso (in tro d u cto r 6F)
• Placas de m arcapaso externo
• Tórulas, solución antiséptica, ligadura
• Des- Pad (parches para cardioversion)
• Llaves de paso, conectores, tapas para vías
• A larg ador venoso
• Elem entos para fija c ió n de vías venosas
• Frascos para m uestras de exámenes
• Electrodos, gel de repuesto
• Pinzas Kelly
• Tijeras
3er cajón, vía aérea

• Equipo de intubación endotraqueal: laringoscopio con hojas de diferentes tam años
(con pilas y am polletas)
• Tubos endotraqueales estériles núm eros 7.0; 7.5; 8.0; 8.5; 9.0
• Cánulas Mayo N° 4 y 5
• M ascarillas faciales desechables o cubierta protectora facial
• Sondas de aspiración endotraqueal N° 14 y 16
• Pinzas M aggil
• Guantes estériles N° 7. 7.5 y 8.0
• Sondas nasogástricas N° 16
• Guía para tubo endotraqueal
• Gasas largas para fija r el tubo
4'° cajón, soluciones

• M atraces de 250 y 500 mL de solución fisiológica al 0.9%. solución glucosalina. Ringer,
solución glucosada al 5%. Haem accel
• Equipos de perfusión intravenosa
• Otras sondas
• O tros m ateriales específicos
• A presuradores de solución
Cada in stitu ció n debe d e fin ir e idealm ente estandarizar para todos los servicios el m odo
de organizar su carro de paro; de m odo que si acude a colaborar personal de otro lugar,
pueda cooperar eficientem ente en la atención y no pierda tie m p o en buscar elem entos,
porque desconoce su ubicación.
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra c io n e s d e l s is te m a ca rd io va scu la r
Atención de paro cardiorrespiratorio
Paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese brusco de la actividad cardíaca efectiva

que produce dism inución del riego sanguíneo cardíaco y cerebral.
La atención de un PCR consiste en realizar maniobras de resucitación cardiopul-
monar (RCP) que son una serie de actividades realizadas con oportunidad, rapidez,
precisión y orden lógico, para la recuperación de las funciones vitales en una perso
na cuya actividad cardíaca y respiratoria ha sufrido una súbita detención.
Las m aniobras de resucitación ca rd io p u lm o n a r pueden ser:
M aniobras básicas (R C P básico). Masaje cardíaco externo y respiración boca a boca o

con am bú o m ascarilla unilateral de ventilación. Incluye la m aniobra de H eim lich (fuerte
com presión epigástrica en caso de o bstru cción de vía aérea).
M a n io b ra s avanzadas (RCP avanzado). D esfibrilación, intub ació n endotraqueal, mo-

nitorización; a d m in istra ció n de fárm acos y soluciones.
Estas m aniobras se superponen y suceden en el tie m p o dependiendo de la evolución del
paciente e indicaciones médicas.
T ip o s de paro c a rd io rre sp ira to rio . Según form a eléctrica de presentarse:
Fibrilación ventricular. Es la m ás frecuente en pacientes que presenten PCR secundario

a enferm edad coronaria.
Asistolia. Se presenta com o evolución natural de la fib rila c ió n ve n tricu la r (FV) no tratada.
A ctividad eléctrica sin p ulso (AESP). Es la presencia de actividad eléctrica cardíaca sin
que se traduzca en actividad m ecánica.
La form a más frecuente de presentación de PCR es la fib rila c ió n ventricular, en el 85% de
los casos.
V aloración
• C onfirm e el estado de inconsciencia del paciente.
• D eterm ine si el paciente respira.
• Evalúe la presencia o ausencia de pulso carotídeo y fem oral.
• Revise m entalm ente el plan de em ergencia que tiene su in stitu ció n para la atención de
PCR y actúe.
Nota: si actúa a tie m p o el paciente evolucionará sin secuelas posteriores, si hay dem ora lo
hará con algunas secuelas, pero si la atención llega tarde sólo se retardará la m uerte.
• Establecer una secuencia en la reanim ación de acuerdo al ABCD básico:
A = [Airway) despejar vía aérea.
B = [Breathing) m antener respiración m ediante respiración boca a boca, m ascarilla
unilateral o am bú.
C = [Circulation) m antener circu la ció n m ediante com presión torácica.
D = (Desfibrilation) realizar d esfib rilació n m ediante equipos correspondientes y de

acuerdo a protocolo.
• Reestablecer en form a inm ediata la respiración y circu la ció n efectiva de una persona
que ha sufrido un PCR. m ediante las m aniobras de resucitación ca rd io p u lm o n a r (RCP)
adecuada.
• Evitar daño cerebral irreversible por anoxia.
• Prevenir co m plica cio n es durante las m aniobras RCR com o fra ctu ras y/o rotura de ór
ganos internos.
Equipo
• Carro de paro
• M áscara o cubierta protectora facial desechable o m ascarilla unilateral de ventilación
• Equipo de oxígeno (balón con flu jó m e tro y h u m id ifica d o r)
• M o nito r cardíaco con d e sfib rila d o r (Figura 7-2) (sobre el carro de paro)
• Equipo de aspiración
F ig u r a 7 -2
M o n ito r d e sfib rila d o r.
1. Compruebe que el paciente está inconsciente, Mire, sienta y escuche la respiración
en apnea y no presenta pulso carotídeo. Mire del paciente.
la hora. No demore más de 10 segundos en Si hay respiración difícil o jadeo o es
iniciar las maniobras. tertor. considere igualmente iniciar la
maniobra RCR
2. Dé la alarma para que acuda ayuda, mediante
el código establecido y usado en su institu
ción (altoparlante, citófono, timbre, viva voz u
otros).
3. Coloque al paciente sobre una superficie pla La superficie dura facilita la compre
na y dura en posición supina y con el cuello sión torácica.
en hiperextensión y mantenga la posición suje La posición del cuello evita la obstruc
tando la mandíbula inferior hacia delante con ción de la vía aérea con la lengua y fa
la mano y con la otra comprima la nariz. cilita la maniobra de respiración.
Si hay problemas de columna cervical coloque
al paciente de acuerdo a las normas de restric
ciones para pacientes con lesiones de colum
na.
4. Permeabilice la vía aérea, retire de la boca ele Utilice barreras protectoras como
mentos que puedan obstruirla como prótesis, guantes y protector facial.
alimentos, coágulos u otros. Asegura la permeabilidad de la vía aé
Coloque la cubierta protectora facial o masca rea.
rilla facial desechable para RCR sobre la cara El tiempo de supervivencia de las cé
del paciente e inicie la respiración asistida, lulas cerebrales sin oxígeno es de 3 a
boca a boca, boca a nariz o boca a estoma, 4 minutos aproximadamente.
según corresponda, respire normalmente e
Si tiene a mano y es posible use cánu
insufle 2 veces. Si dispone de ambú ventile 2
la Mayo.
veces.
El ambú conectado a 0 2, al 100%.
Con cada insuflación, que debe durar 1 segun El volumen de cada insuflación debe
do se debe lograr que el tórax se levante en alcanzar a 500 a 600 mL. para man
forma visible. tener oxigenación normal y elimina
ción de CO,, (el entrenamiento de los
operadores, con maniquíes, permite
conocer cómo proporcionar dicho vo
lumen).
La frecuencia debe ser: 1 respiración cada 5 a Para evitar que entre aire al estóma
6 segundos o 10 a 12 respiraciones/minuto. go insufle por un segundo y sólo el
volumen de aire suficiente para elevar
visiblemente el tórax {American Heart
Association [AHA], 2005).
Si hay vía aérea instalada ventile a razón de 8 a Compruebe si hay respiración espon
10 insuflaciones por minuto. tánea y apoye con el ambú conectado
a oxígeno al 100%.
Evitar dar respiraciones con demasia
da fuerza o demasiado largas ya que
disminuyen el flujo sanguíneo que ge
neran las compresiones torácicas.
5. Palpe pulso carotídeo y si no está presente No demore el inicio de las compresio
inicie el masaje cardíaco externo mediante nes. por verificar el pulso.
compresión torácica con frecuencia de 100 La compresión torácica ejerce presión
presiones por minuto. sobre el corazón aumentando el volu
men de eyección y del flujo sanguíneo
de las arterias coronarias.
Coloque el talón de la mano sobre el tercio Esta ubicación de las manos minimiza
inferior del esternón y la otra mano sobre la los riesgos de daño al miocardio o de
primera, entrecruce los dedos y manténgalos fracturas costales o esternón.
separados del tórax, los codos estirados y los Se recomienda “presionar fuerte, pre
hombros a la altura de las manos. Ejerza pre sionar rápido" (AHA, 2005).
sión suficiente para deprimir 4 a 5 cm el ester
nón (10 a 12 kilos de fuerza) (Figura 7-3).
Mientras actúa un solo operador mantenga el En cada maniobra de compresión se
ciclo de compresión-ventilación en una rela debe dejar que el tórax recupere su
ción de 30 compresiones y 2 respiraciones. posición normal y luego com prim ir
nuevamente.
Esto permite el adecuado retorno ve
noso al corazón, necesario para la re
animación.
Cuando llega el segundo operador se conti El cambio o llegada del segundo ope
núan las maniobras de compresión-ventila rador debe ser coordinado de modo
ción en la misma relación, 30 compresiones y tal de no perder el ritmo de la compre
2 respiraciones sin interrum pir la compresión sión-ventilación.
torácica. La interrupción de la compresión para
ventilar, hace dism inuir el número
de latidos cardíacos a 64 por minuto
(AHA. 2005).
Los reanimadores deben rotarse para
evitar el agotamiento, el que dism inu
ye la fuerza de compresión.
No interrumpir el masaje para dar ventilación, La RCP no se debe interrum pir nunca
se debe ventilar cuando el tórax recupera su más de 5 segundos.
posición normal (cuando las manos del masa
je se sueltan del tórax).
• Si el pulso carotídeo está presente inicie sólo Compruebe si aparece respiración es
el apoyo ventilatorio (puntos 3 y 4). pontánea y apoye con el ambú conec
La integración de personal preparado y llega tado a oxígeno de 10 a 12 L/min.
da de equipos como carro de paro, monitor,
desfibrilador, oxígeno y aspiración, dará ini
cio a las maniobras avanzadas del RCR
La función a realizar por cada resucitador es
tará definida según normas de la institución
(Figura 7-4). La dirección de las maniobras es
asumida por el médico.
6. Preparar el equipo desfibrilador. colocar las Se recomienda realizar 2 minutos de
palas sobre el tórax del paciente (Figura 7-5) y RCP (5 ciclos) antes de activar la des
reconocer la actividad eléctrica que presenta: carga del desfibrilador (AHA, 2005).
Si el paro es por fibrilación ventricular (FV) Inmediatamente después de una des
realizar desfibrilación con la carga indicada carga del desfibrilador el corazón aún
por el médico (o según protocolo). no bombea eficazmente sangre para
proveer suficiente flujo al corazón y
cerebro.
372
Continuar con la compresión torácica y la res

piración asistida.
7. Si persiste la FV se repite la descarga hasta Después de 5 ciclos o 2 minutos de
tres veces aumentando el voltaje, según indi maniobras compresión-ventilación.
cación médica.
Si el paro es por asistolia coloque sobre el tó La estimulación se hace por electro
rax las palas del marcapaso externo transitorio dos externos a través de la pared torá
y programe la frecuencia y energía indicadas. cica intacta. Es el método más rápido,
Los dos electrodos del equipo y que están re fácil y menos invasivo de la estimula
cubiertos de pasta conductora se fijan en el ción cardíaca. La sonda marcapaso
tórax con cinta adhesiva a nivel de V1 y V6; continuará la estimulación eléctrica
también se pueden situar los dos en el hemi- del corazón.
tórax izquierdo (uno en el pecho y otro en la
espalda).
8. Preparar el material para la intubación endo Proporcionar los elementos para la in
traqueal, aspiración de secreciones bucofarín- tubación endotraqueal (TET), guantes
geas y endotraqueales con técnica aséptica. estériles, tubo adecuado, conductor,
No detener las maniobras hasta el momento laringoscopio con hoja adecuada al
en que se realice la intubación. paciente.
• Realice aspiración bucofaríngea al paciente Las drogas de primera línea en RCP se
y colabore en la instalación del tubo endotra pueden administrar por TET diluidas
queal (TET) in su fla ra s# en solución fisiológica pero actual
mente se prefiere la vía intravenosa o
intraósea (AHA. 2005).
• Fije el TET con tela adhesiva o gasa larga o se La detección de C 02 exalado es la téc
gún normas de la institución. nica recomendada para confirm ar la
Realice aspiración endotraqueal con técnica correcta ubicación del TET.
aséptica, para mantener permeable el tubo
(Ver Capítulo 9: Procedimientos en pacientes
con alteraciones del sistema respiratorio).
9. Continúe con la compresión torácica y respira Los reanimadores deben rotarse cada
ción asistida a través del TET con ambú conec 2 minutos para evitar el agotamiento.
tado a 0 2 al 100%, 10 a 12 L por minuto.
Use barreras protectoras.
Precauciones estándar.
10. Permeabilice (lo más cercano al tórax) un mí El calibre del catéter variará según la
nimo de 2 accesos venosos periféricos con contextura del paciente.
catéter de grueso calibre para el paciente (ca
téter N° 14 ó 16 French).
11. Prepare y administre soluciones y fármacos Asegúrese de conocer las vías de admi
indicados por el médico a través de la vía iv, o nistración de los diferentes fármacos.
endotraqueal respetando dilución, velocidad y
Guarde los envases de los fármacos
compatibilidad de las drogas.
administrados para su registro y repo
sición al finalizar el procedimiento.
12. Instale monitor cardíaco (ver “ Procedimiento

de monitorización cardíaca") para evaluar la
respuesta eléctrica del paciente a las manio
bras de resucitación.
13. Para evaluar la efectividad de las maniobras de Estos parámetros indican el estado de
RCP controle en el paciente: la circulación y oxigenación.
• Presencia de pulso femoral.
• Reducción del tamaño de las pupilas.
• Expansión simétrica del tórax.
• Coloración y temperatura de la piel.
14. Prepare equipo para instalación de sonda na- Según el estado del paciente se pue
sogástrica y/o sonda Foley según indicación den realizar otros procedimientos.
médica.
15. Evaluar frecuentemente la presencia de activi La evaluación del ritmo cardíaco debe
dad cardíaca y respiratoria espontánea e indi realizarse minimizando las interrup
cadores de perfusión y oxigenación. ciones de las maniobras de compre
sión torácica.
Registrar las observaciones y la hora,
datos que son importantes para de
cidir el cese o la continuación de las
maniobras de RCP
16. Durante las maniobras de RCP. si están indi El tipo de exámenes va a depender
cados, tome exámenes de laboratorio tales del tratamiento administrado, de la
como: gases arteriales, glicemia. electrólito- patología de base y/o mecanismo del
grama y otros. paro.
17. Registrar durante las maniobras datos como:
hora de inicio del paro cardiorrespiratorio, de
intubación, de desfibrilación, resultados de
gasometría, tipo de apoyo ventilatorio (ambú,
ventilador mecánico), tipo y dosis de medica
mento y soluciones administradas, hora de
adm inistración, parámetros hemodinámicos
(pulso, presión, temperatura, coloración de la
piel, tamaño de pupilas, diuresis). Respuesta
del paciente a la reanimación.
18. La continuación o detención de las maniobras
de resucitación y/o traslado del paciente a la
unidad de tratamiento intensivo, depende de la
evaluación y decisión médica y equipo respon
sable.
19. Si se ha recuperado la actividad cardíaca y res
piratoria del paciente (conectado o no a venti
lación mecánica) mantenga:
• La monitorización cardíaca Para control y prevención de PCR.
374
P ro ce d im ie n to s en p a cie n te s con a lte ra c io n e s d e l s is te m a ca rd io v a s c u la r
• La adm inistración de fárm acos y soluciones El objetivo terapéutico es mantener el

ritmo cardíaco y mejorar la presión ar
terial aórtica y la presión de perfusión
de las arterias coronarias.
• El control de parámetros vitales Permite vigilancia estrecha de varia
ciones hemodinámicas y aparición de
hipertermia.
• Control de conciencia El paciente va a permanecer sedado
para dism inuir gasto energético.
• Control de diuresis Para evitar sobrehidratación y com pli
caciones como edema cerebral.
Para valorar existencia de daño renal
por hipoxia prolongada.
• Continúe con toma de muestras de exámenes Para detectar desequilibrios electrolí
necesarios según protocolo de la institución. ticos. hipoxia y otros según causa del
PCR.
• Evalúe las posibles complicaciones derivadas En adultos mayores hay mayor riesgo
de las maniobras de PCR, (fracturas, cortes, de producir fracturas costales o de
lesiones de órganos y otros). cartílagos.
20. Mantenga el carro de paro y el desfibrilador al Preparado con todo el equipamiento
lado del paciente, al menos durante 24 h. listo para ser usado.
21. Al finalizar las maniobras de RCP o durante el
procedimiento, si es posible, alguien del equi
po de salud debe tomar contacto con la familia
del paciente a fin de explicar la situación; tra
tamiento realizado y proporcionar apoyo emo
cional.
22. Si el paciente fallece, proceda según normas
de la institución.
23. Elimine el material cortopunzante, envíe lo que Según normas de IIH de la institu
corresponde a procesamiento, limpie, ordene ción.
y deje en su lugar el equipo utilizado.
24. Retírese los guantes, pechera y otras barreras
protectoras y lávese las manos.
25. Registre en formulario de enfermería y regis O en la ficha electrónica según la ins
tros específicos (ver punto 17). titución.
26. Evalúe con el equipo que participa en las ma
niobras el manejo del procedimiento de RCP
Felicite al equipo por su trabajo y estimule a
mantenerse siempre entrenado.
27. Reponga en el carro de paro todos los elemen Revise el cumplimiento de los diferen
tos utilizados y déjelos en óptimas condiciones tes roles, analice los problemas y pro
para volver a ser usados. ponga acciones correctivas.
4 a 5 cm
Parte inferior
del esternón
F ig u r a 7-3
A : M a s a je c a rd ía c o . B: P o s ic ió n p a ra m a s a je c a rd ía c o e x te rn o m e d ia n te c o m p r e s ió n to rá c ic a .
(Fuente: Potter R 2003).
Educación
A l personal
• La capacitación y entrenam iento perm anente en RCP básico o avanzado especialm en
te en unidades de cuidados de pacientes críticos.
• Los sistem as de alerta, norm as y protocolos de la in stitu ció n para la atención de PCR.
• En el m anejo y m antención del carro de paro.
P ro ce d im ie n to s en p a cie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a ca rd io va scu la r
Llamar al número de emergencia o dar aviso

según protocolo
Si no hay respuesta, • • Dar respiración cada 5

revisar pulso: ! a 6 segundos
Está seguro sentir pulso ¡ • Revisar pulso cada 2
en 10 segundos I! minutos
j
_______________________________ __________________
.
Dar ciclos de 30 compresiones y 2 respiraciones hasta que llegue un
equipo desfibrilador o un reanimador de soporte vital avanzado
tome el control o el paciente comience a moverse.
Presione fuerte y rápidamente (100/min).
Minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas.
Revisar ritmo
¿Ritmo choqueable?
Retomar RCP inmediatamente por 5 ciclos.

Dar 1 shock. Revisar ritmo cada 5 ciclos.
Retomar RCP Seguir hasta que el reanimador de soporte
inmediatamente por 5 ciclos. vital avanzado tome control o el paciente
comience a moverse.
F ig u r a 7 -4
Algoritmo de soporte vital básico en adultos.
(Traducido de: Adult basic life support. Rev Circ 2005; 1-22).
F ig u r a 7 -5
P r o c e d im ie n to d e d e s fib r ila c ió n c a rd ía c a .
Evaluación
• El in icio de las m a n io b ra s básicas fu e d e n tro de los 3 prim eros

m in u to s de pesquisado el paro cardiorrespiratorio.
• Se dio la a la rm a d e n tro de los p rim e ro s m in u to s de detectado
el paro cardiorre spiratorio .
• El re su cita d o r 1 pe rm an ece al lado del paciente y perm eabiliza
vía aérea.
• Utilizó protección facial en la respiración asistida.
• El re su cita d o r 2 a c u d ió con carro de paro.
• El paciente se colocó sobre s u p e rfic ie dura.
• El re su cita d o r 2 c o n tin u ó m asaje cardíaco externo.
• Se evaluaron perm anentem ente los parám etros de perfusión
y ventilación.
• El m é d ico llegó y a s u m ió d ire cció n de m aniobras.
• El re su cita d o r 3 a s u m ió fu n c io n e s de a d m in is tra r soluciones
y m e d ic a m e n to s y c o la b o ra c ió n en p ro ce d im ie n to s
de intubación, m o n ito riza ció n y de sfibrilación.
• El carro de paro estaba c o m p le to según no rm as in stitucionales.
• Los e q u ip o s (monitor, d e sfibrilad or) fu n c io n a ro n correctam ente.
• El re su cita d o r 4 a s u m ió labores de tra sla d o de exám enes y
c o m u n ic a c ió n con otros.
• El personal a ctu ó orga n iza d a m e n te de a cu erdo a no rm as
establecidas.
• Se realizó el registro c o m p le to de los fo rm u la rio s.
• Se repuso todos los elem en to s utilizados en el carro de paro.
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s c o n a lte ra cio n e s d e l s is te m a ca rd io v a s c u la r
Monitorización cardíaca externa
Es el procedimiento no invasivo utilizado para controlar el ritm o y frecuencia cardía

ca de un paciente, por medio de un m onitor que emite señales visuales y auditivas.
V aloración
• Reconozca la experiencia previa y el co n o cim ie n to del paciente sobre el p rocedim ien
to.
• Identifique el objetivo de la m onitorización.
• Valore el estado de la piel en el tórax del paciente (vello, grasa, sudor).
• D eterm ine las zonas más adecuadas para la colocación de los electrodos.
• Asegúrese que conoce el fu n cio n a m ie n to del monitor.
• C om pruebe indem nidad de los cables de los electrodos y del monitor.
• M antener un control co n tin u o de la actividad cardíaca m ediante señales visuales y
auditivas.
• O btener registro g rá fico de alteraciones del ritm o cardíaco.
• Evaluar cam bios en la actividad cardíaca en relación a tratam ientos, variaciones del
estado clín ico del paciente u otros.
• O btener inform ación oportuna frente a variaciones de la actividad cardíaca bajo o so
bre los m árgenes de seguridad establecidos para el paciente.
Equipo
• M o n ito r cardíaco, cable paciente
• Placas autoadhesivas o reutilizables
• Electrodos
• Pasta o gel c o n d u cto r (si es necesario)
• Equipo de aseo y tijera o clipper (si es necesario)
Instalación del m onitor

médica.
colaboración en la mantención de la
monitorización. ya que ésta lim ita su
actividad.
3. Conecte el monitor a la red eléctrica y com

pruebe su buen funcionamiento.
5. Descubra el tórax del paciente y determine el Dejar libre el lado izquierdo para situa
lugar de colocación de las placas. ciones de emergencia (por ejemplo, si
De preferencia en zonas poco móviles del tó es necesario realizar desfibrilación).
rax, alejado de prominencias óseas y con piel
indemne.
6. Limpie y desgrase las zonas con agua jabono La zona debe estar limpia, seca y sin
sa y/o alcohol, si es necesario corte el vello con vello para favorecer la adhesividad de
la tijera o dipper cuidadosamente. la placa y favocer la conductibilidad.
7. Coloque las placas sobre el tórax en el lugar
elegido (Figura 7-6):
• Si utiliza placa autoadhesiva desprenda la cu
bierta protectora y aplíquela asegurando la fi
jación.
• Si utiliza placa reutilizable coloque pasta con
ductora y fije con cinta adhesiva.
8. Una los electrodos con las placas y verifique la Los electrodos están marcados con
correspondencia entre la ubicación de la placa letras o colores para determinar su
en el tórax y la inserción del electrodo en el posición:
enchufe del cable-paciente. RA (lado derecho)
LA (lado izquierdo)
LL o G (pierna izquierda), para formar
el triángulo de Einthoven.
9. Conecte el cable-paciente al monitor. Confirmar la buena visualización de
las ondas en la pantalla del monitor.
10. Ajuste el monitor en los siguientes parámetros Salvo que sea necesario, use lo menos
para tener imagen nítida del ritmo cardíaco: posible la señal auditiva: es causa de
• Derivación (preferentemente D II) estrés en el paciente.
• Amplitud de la onda en la pantalla
• Luminosidad
• Posición de la onda
• Volumen
11. Programe las alarmas de frecuencia, deján Según condiciones clínicas del pa
dolas 10 a 15 latidos bajo la frecuencia y 20 ciente, ajuste las alarmas más cerca
latidos sobre la frecuencia que presenta el pa nas a la frecuencia que presenta.
ciente.
12. Si el monitor tiene un registro gráfico, tome un Registre fecha y hora en que lo tomó.
trazado del ritmo base del paciente y déjelo en
su ficha clínica.
13. Fije los cables a la ropa del paciente para evitar
tracción y desconexión.
380
P rocedim ientos en p a cie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a ca rd io v a s c u la r
14. Limpie el exceso de gel (si es necesario). Cubra Esto le evita estrés innecesario al sen
al paciente y déjelo cómodo, infórmele cómo tir las alarmas del monitor.
debe cuidar las placas y electrodos ya que las Confirme que el paciente se siente
alarmas sonarán con ciertos movimientos que bien.
realice.
15. Retire y limpie el equipo y sus accesorios y Según normas IIH de la institución.
vuelva a dejarlos en su lugar. Elimine lo que
corresponde.
hora, ritmo cardíaco que presenta el paciente, tución.
registro gráfico basal y nombre de la persona
responsable.
Mantención de la monitorización
Diariamente:
1. Observe zonas de las placas en busca de sig Tanto la placa, gel y/o cinta adhesiva
nos de enrojecimiento y/o prurito: si esto ocu pueden causar reacción en la piel.
rre, cambie la ubicación.
2. Compruebe la completa adhesividad de la pla
ca a la piel.
3. Controle la indemnidad de los cables (electro Esto evita falsas alteraciones de rit
dos, cable paciente y cable monitor). mo.
4. Compruebe la correspondencia entre la ubica
ción de la placa en el tótax y el electrodo en el
cable paciente.
F ig u r a 7 -6
Colocación de placas de monitorización cardíaca
P r o c e d i m i e n t o s de e n f e r m e r í a m e d i c o o u i r u r g i c a
Educación
A la persona y/o fam ilia
• El sig n ifica d o de la activación de las alarm as durante el m onitoreo. para evitar angus
tias innecesarias.
• El cuidado de las placas y los cables.
A l personal
• Los cuidados que deben tener con el sistem a de m onitorización.
• El m anejo del sistem as de alarm as.
Evaluación
Sí No NC
• Se lavó las m anos y se colocó guantes antes del procedim iento.
• Explicó al paciente y fa m ilia objetivos del procedim iento.
• C om probó el buen fu n cio n a m ie n to del monitor.
• Lim pió la piel del paciente previo a colocar los electrodos.
• C om probó que los electrodos estaban bien conectados
al enchufe del cable del paciente.
• Revisó la indem nidad de los cables.
• A justó el monitor.
• Program ó las alarm as.
• Registró en fo rm u la rio de enferm ería: fecha, hora,
ritm o cardíaco que presenta el paciente, registró g rá fico basal
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra c io n e s d e l s is te m a ca rd io va scu la r
Desfibrilación cardíaca
Es la aplicación de una descarga eléctrica, de tipo asincrónico con la actividad eléc

trica del corazón que se aplica en el tórax de una persona que presenta una fibrila-
ción ventricular (FV).
Es un procedim iento de emergencia, no permite preparación.
El 85% de los PCR son por fibrilación ventricular y cada m inuto de retraso en la des-
fibrilación significa una reducción del 10% de las posibilidades de supervivencia.
V aloración
• Valore la presencia de FV en el paciente.
• Valore las condiciones clínicas del paciente.
• Asegúrese que conoce el fu n cio n a m ie n to del desfibrilador.
• Restablecer la cond ucció n de la actividad eléctrica del corazón a un paciente que pre-
senta fib rila c ió n ventricular.
• Prevenir com plicaciones para el paciente y el operador.
Equipo
• Carro de paro
• Equipo d e sfib rila d o r-m o n ito r (Figura 7-2)
• Gel co n d u cto r
• Equipo de oxigenoterapia
1. Reconocida la arritmia y deterioro hemodiná- Este procedimiento se realiza dentro
mico del paciente dé aviso solicitando ayuda, de las maniobras de RCP la fibrilación
mediante código establecido en su institución, ventricular se puede confirm ar con un
del paro cardiorrespiratorio (PCR) y de inicio monitor cardíaco externo o con las pa
de maniobras de resucitación cardiopulmonar las del desfibrilador.
(RCP) (ver “Procedimiento de atención de paro
cardiorrespiratorio").
2. Lávese las manos y coloqúese guantes.
3. Cuando el carro de paro y desfibrilador llegue El equipo de desfibrilación debe estar
al lado del paciente, verifique que el equipo de cargándose mientras no se usa.
desfibrilación tiene carga o reserva. En unidades de pacientes críticos, se
aconseja un chequeo semanal y perió
dico de su funcionamiento (baterías,
cables, papel de registro y palas en
posición).
4. Despeje el tórax del paciente verificando que La piel limpia y seca facilita la con
esté limpio y seco, de no ser así rápidamente ducción eléctrica.
limpie y seque la zona.
Puede utilizar tórulas con alcohol al 70%.
5. Saque las palas del equipo y aplíqueles gel El cubrir totalmente las palas con gel
conductor, extiéndalo por toda su superficie; si conductor evita las quemaduras de la
se utiliza placas de gel conductor, colóquelas piel, pero el exceso de gel, también
en el tórax. Si no se dispone de gel, sustitúyalo produce y difum ina la carga eléctrica
por gasas con solución fisiológica. proporcionada.
6. Ajuste el desfibrilador con la energía indicada, Realice estos pasos dependiendo del
ponga en modo asincrónico y cargue (el volta modelo del equipo que usa. Siga ins
je) las palas. trucciones del fabricante.
La mayoría de ellos se inicia automá
ticamente en modo asincrónico o no
sincronizado.
7. Sostenga las palas de la empuñadura y coló También se puede usar una en la parte
quelas en el tórax, una bajo la clavícula dere anterior del tórax (zona precordial) y la
cha y la otra en la línea axilar media, con el 5t0 otra en la parte posterior (Figura 7-7).
espacio intercostal (ápex) (Figura 7-5). Entre más grandes son las palas se
No deben ponerse sobre las placas o cables de genera menos resistencia al paso de
la monitorización cardíaca externa. la corriente eléctrica (alrededor de 8,5
a 11,2 cm de diámetro).
8. Si el paciente está con un marcapaso tempo Evita la descalibración del aparato.
ral, desconéctelo antes de realizar la desfibri-
lación.
9. Desconecte el oxígeno y cualquier aparato La energía eléctrica pasará del pacien
eléctrico al que esté conectado el paciente. te a cualquier equipo y puede dañar
lo.
Verifique que el paciente no esté so
bre superficie metálica o húmeda por
el riesgo de contacto indirecto de la
carga eléctrica con las personas que
lo rodean.
Aplique una presión de 10 a 12 kilos sobre las Todas las personas deben alejarse de
placas y asegúrese de que nadie esté tocando la cama y del paciente, para evitar un
la cama del paciente, ni al paciente (incluso shock eléctrico.
usted), avise en voz alta que va a descargar. La energía aplicada, según indicación
Apriete los botones de las palas simultánea médica, es generalmente de 200 a 300
mente. Joules.
10. Observe el monitor para reconocer si hay ritmo Vuelva a programar el voltaje que pue
cardíaco y de qué tipo. de ser más alto que el anterior y a car
Continúe con las maniobras de RCP. gar las palas para usarlas nuevamen
te, si es necesario.
11. Después que se ha revertido la fibrilación ven Frecuentemente se presenta asistolia.
tricular (FV) continuar, si es necesario, con las
384
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a ca rd io va scu la r
maniobras avanzadas de RCP (ciclos compre

sión-ventilación).
Si es necesario, y según indicación médica, se
aplica otra descarga.
12. Controle frecuentemente signos de función
cardíaca y signos de perfusión, según la evo
lución.
13. Administre fármacos en dosis, concentración Aplique las normas del protocolo de
y velocidad indicadas. maniobras avanzadas de RCP. de la
institución.
14. Después de la recuperación de la actividad
cardíaca realice un electrocardiograma de 12
derivaciones (estándar) cuando las condicio
nes del paciente lo permitan.
Continúe con los cuidados dependiendo de la
evolución del paciente.
15. Una vez estabilizado el paciente déjelo cómo Asegúrese que se sienta bien.
do con todos los sistemas de monitorización
necesarios.
16. Retire y limpie el desfibrilador, limpie las pa Deje el carro de paro y el desfibrilador
las retirando todo gel conductor y póngalo a cerca del paciente al menos por 24
cargar, conectando a red eléctrica y ordene el horas.
carro de paro.
17. Lávese las manos y retírese los guantes.
número de descargas eléctricas y la energía tución.
usada cada vez. respuesta del paciente, com
plicaciones presentadas, fármacos usados,
persona y equipo responsable.
19. Explique al paciente y familia lo sucedido y el De ser posible, que el médico entre
tratamiento realizado, proporcionándole ayuda gue información única en caso de pa
emocional. ciente crítico.
20. Verifique la existencia de irritación y sensación Cuidar y tratar la zona como auema-
de ardor en la piel aun en presencia de PADs dura con los elementos aprop-ádos.
gel. en este caso aplicar xilocaína spray o di-
mecaína gel.
F ig u r a 7 -7
P o s ic ió n a n te r o p o s te r io r p a ra d e s fib r ila c ió n y c a rd io v e rs io n c a rd ía c a .
C onsideraciones e n relación a otros tipos de desfibriladores. Los desfibriladores

de scrito s en los p ro c e d im ie n to s de d e s fib rila c ió n y cardioversion co rre sp o n d e n a equipos
de d e sfib rila d o re s externos m a n u a le s convencionales.
En los ú ltim o s años se han desarrollado otros m odelos d e n o m in a d o s d e s fib rila d o re s ex
te rn o s a u to m a tiz a d o s (DEA) que m e d ia n te sistem as co m p u ta riza d o s analizan el ritm o
del paciente y p ro g ra m a n las descargas eléctricas adecuadas para re cup erar el ritm o
cardíaco. Existen dos tipos:
• DEA: d e s flb rila d o r to ta lm e n te autom atizado, el que una vez instalado en el paciente y
sin intervención del op erad or detecta presencia de fib rila c ió n v e n tric u la r (FV) y a lg u
nas ta q u ic a rd ia s ve n tricu la re s y procede a u to m á tic a m e n te a c a rg a r el nivel de energía
necesario (depende del tip o de fabrica nte) para luego a p lic a r a u to m á tic a m e n te la des
carga al paciente.
• DESA: d e s flb rila d o r se m ia u to m a tiz a d o (F igu ra 7-8), requiere la p a rtic ip a c ió n del ope
rador, q u ie n m e d ia n te un botón (analizar) opera el aparato para que realice el análisis
del ritm o cardíaco, a c o n tin u a c ió n y si está indicado, el aparato entrega la in fo rm a
ción (m ed ia nte un m ensaje e scrito o señal lu m in o s a o acústica) para que el operador
presione otro botón y se active la descarga, luego de ésta el aparato analiza el ritm o e
in d ica si es necesaria o tra descarga.
Dada la s im p lic id a d y seguridad de m anejo, los DEAs fa c ilita n la utilización en casos de
PCR en la c o m u n id a d por personal no profesional pero con un e n tre n a m ie n to básico en
RCR
También existen los d e s fib rila d o re s a u to m á tic o s im p la n ta b le s que son pequeños apara
tos que se co lo ca n de fo rm a s im ila r a un m a rca p a so en personas con riesgo de arritm ias.
Se p ro g ra m a n para a p lic a r d e s fib rila c ió n o cardioversion según las necesidades del pa
ciente.
Educación
• El p ro c e d im ie n to realizado y sus objetivos.
• Las posibles c o m p lic a c io n e s y sus cuidados.
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra c io r ? ::e¡ s is te m a ca rd io v a s c u la r ¡
• La im p o rta n c ia de c o n tin u a r el tra ta m ie n to y del con trol médico.
A l persona!
• La c a p a c ita ció n en RCP básico según protocolo de la institución.
• El m a n e jo del ca rro de paro.
• Las p re ca u cio n e s para el m anejo y m a n te n c ió n del eq u ip o d e s fib rila d o r
F ig u r a 7 -8
D e s fib r ila d o r s e m ia u to m á tic o .
Evaluación
Sí No NC
Se lavó las m a n o s antes del procedim iento.
Se c o lo có g u a n te s no estériles.
C o m p ro b ó la a rritm ia v e n tric u la r en el monitor.
D esconectó O, y otros aparatos e lé ctrico s co n ectad os
al paciente.
Usó gel c o n d u c to r en to d a la s u p e rfic ie de las palas.
A p lic ó las palas sobre el tórax del paciente en el sitio
correspondiente.
Se aseguró antes de d e sca rg a r las palas, que nadie tocaba
la c a m a ni al paciente.
Cargó el d e s fib rila d o r con la carga indicada.
C o m p ro b ó la conversión del ritm o cardíaco del paciente
en el monitor.
C o n tin u ó con las m a n io b ra s avanzadas de RCP.
C o ntro ló signos y pa rá m e tros de fu n c ió n cardíaca y respiratoria.
Registró: fecha, hora de la d e sfib lación, reacción
del paciente, N° de descargas y voltaje utilizado (Joules),
n o m b re s del e q u ip o responsable.
387
Cardioversion eléctrica
La cardioversion es la aplicación de una descarga eléctrica, en modo sincrónico con

la actividad cardíaca, que se aplica en el tórax de una persona y que se utiliza para
revertir una arritm ia (taquicardia supraventricular, aleteo o flu tte r auricular, fibrila*
ción auricular y taquicardia ventricular m onom órfica) y convertirla en otra, que ten
ga menos com plicaciones para el paciente. El objetivo es llevarlo a ritm o sinusal.
A diferencia de la d esfib rilació n que es de em ergencia, éste es un procedim iento progra

m ado (Tabla 7-1).
La sincronía perm ite a p lica r la descarga durante el com plejo QRS y generalm ente el vol
taje que se aplica es m enor que en la d esfib rilació n cardíaca.
El paciente está consciente, por lo que en este procedim iento debe p a rticip a r un aneste-
siólogo. Se induce la sedación y se tom an las m edidas pertinentes para dar atención de
reanim ación cardiopulm onar. en caso que el paciente caiga en fib rila c ió n ve n tricu la r o
asistolia. después de la descarga eléctrica.
T abla 7-1
Comparación entre cardioversion y desfibrilación
Cardioversion Desfibrilación
Descarga eléctrica sincronizada. Descarga eléctrica asincrónica. Suministra
Suministra energía durante la despolarización energía sin un orden con relación al ciclo
del ventrículo, onda R o QRS. cardíaco._______________________
Indicaciones Indicaciones
Se usa en arritmias letales inestables: (FV) Fibrilación ventricular
(TPSV) Taquicardia paroxística supraventricular (TV) Taquicardia ventricular sin pulso
Fibrilación o flutter auricular
(TSV) Taquicardia supraventricular
(TV) Taquicardia ventricular con pulso
Nivel de energía Nivel de energía
Varía de acuerdo a la arritmia, pero son Se administra una carga inicial de 200 Joules
inferiores a la desfibrilación. y se continua con segunda carga de 200 a 300
Se administra una carga igual o superior a 50 Joules hasta 360 Joules (primer ciclo).
Joules._______________________
Requiere de sedación, ya que es un No requiere de sedación, ni el uso de
procedimiento doloroso. electrodos adicionales para la monitorización
Uso de electrodos adicionales de ECG. para cardíaca.
que la descarga coincida con el complejo QRS.
Puede ser un procedimiento de emergencia Solamente de emergencia.
o programado.
Complicaciones Complicaciones
Arritmias Si el procedimiento no es efectivo la muerte
Hipotensión es inminente.
Depresión respiratoria Si el tratamiento es efectivo:
Embolia sistémica • Arritmias
Daño a la piel • Daño en la piel
(Fuente: Esteban A, Martín C. 1996).
388
Procedim ientos en pacientes con alteraciones del sistem a cardiovascular
Valoración
• La experiencia que tiene el paciente y fa m ilia del procedim iento.
• Valore las condiciones clínicas, em ocionales y cognitivas de la persona.
• Infórm ese de patologías crónicas del paciente.
• Infórm ese de los resultados de exámenes de laboratorio necesarios.
• Valore las condiciones de la piel del tórax del paciente.
• Asegúrese de conocer el fu n cio n a m ie n to del equipo de cardioversion.
• Revertir la a rritm ia que presenta una persona o convertirla en otra que tenga m enos
co m p lica cio n es para el paciente.
• Lograr que el paciente llegue a ritm o sinusal norm al (RSN).
• Prevenir co m plica cio n es derivadas del procedim iento.
Equipo
• C a rro d e paro
• Equipo cardioversion y d e sfib rilad or-m onitor
• Gel c o n d u c to r
• Equipo de oxigenoterapia
• Equipo del anestesiólogo (bandeja de vía aérea y bandeja de m edicam entos anestési
cos)
• Tijeras o clipper (si es necesario)
• Equipo para aseo de piel (si es necesario)
clínica y/o brazalete y verifique la indicación Compruebe que está el consentimien
médica. to informado del paciente.
colaboración.
3. Verifique que el paciente esté en ayunas de 8 Asegúrese que el médico tratante y el
horas y administre sedación según indicación anestesiólogo, evaluaron los últimos
médica. exámenes de laboratorio.
5. Inspeccione la piel del tórax, si es necesario La piel limpia y seca, facilita la con
realice aseo y corte el vello donde se colocan ducción eléctrica.
las palas.
Verifique que el paciente no porta parches El material del parche distorsiona la

medicamentosos (NTG. nicotina), si los tiene, entrega de energía eléctrica.
retírelos y limpie la piel.
6. Verifique que el carro de paro, equipo de des- Deben estar cargándose permanente
fibrilación y electrocardiógrafo estén disponi mente.
bles para ser usados.
Revise que la vía venosa del paciente, esté per Asegure la fijación de la vía venosa y
meable o instale una vía venosa y coloque en de las conexiones según normas de la
línea 3 llaves de 2 pasos e infunda una solu institución.
ción fisiológica para mantener el sistema per
meable.
Dejar las otras vías para administrar medica
mentos que se usarán, como anestésicos, re
lajantes o drogas de reanimación requeridas.
8 . Controle signos vitales y saturación de oxígeno (Ver Procedimiento monitorización
del paciente. Instale las placas para la moni cardíaca externa).
torización cardíaca externa, dejando el lado
izquierdo del tórax despejado (Figura 7-6).
9. Confirme que los electrodos, el cable paciente Observe en el monitor el ritmo car
y el monitor funcionan correctamente. díaco y la frecuencia que presenta el
Ajuste los parámetros necesarios para obtener paciente.
una imagen nítida en derivación II.
Tome un trazado base.
10 . Saque las palas del equipo y aplique gel con El gel conductor debe cubrir totalmen
ductor. extiéndalo por toda su superficie, si se te las palas para evitar las quemadu
utiliza placas de gel conductor, colóquelas en ras. pero el exceso de gel también las
el tórax del paciente, si no se dispone de gel puede producir, ya que difumina la
sustitúyalo por gasas con solución fisiológica. carga eléctrica proporcionada.
11 . Ajuste el monitor desfibrilador con la energía Sincronizar significa que el impulso
indicada y ponga en modo sincrónico. eléctrico se descargará durante la
depolarización ventricular, complejo
QRS.
12 . Cargue las palas, según el modelo de equipo
que use.
13. El anestesiólogo hace la inducción según ne
cesidad y condiciones del paciente.
14. Cuando el anestesiólogo lo indica se colocan Esta posición de las palas es la más
las palas en el tórax, una bajo la clavícula de usada; también puede usarse una en
recha (está indicada en la pala) y la otra en la la parte anterior del tórax, zona precor
línea axilar media, con el 5!0 espacio intercos dial (ápex) y la otra en la zona posterior
tal (Figura 7-5). (Figura 7-7).
15. Si el paciente está con un marcapaso tempo Evita la descalibración del aparato.
ral. desconéctelo antes de realizar la cardiover-
sión.
16. Desconecte el oxígeno y cualquier aparato La energía eléctrica pasará del pacien
eléctrico al que esté conectado el paciente. te a cualquier equipo y puede dañarlo.
Procedim ientos en pacientes con alteraciones del sistem a cardiovasc. 2 -
17. Previo a la descarga asegúrese que nadie esté Todas las personas, incluso el médico
tocando la cama del paciente, ni al paciente. que va a realizar la descarga, deben
alejarse de la cama y del paciente para
evitar un shock eléctrico.
18. La aplicación de la descarga (50 a 100 Joules)
la realiza el médico.
Aplica las placas sobre el tórax con una pre Las palas de cardioversión se deben
sión de 10 a 12 kilos, da el aviso en voz alta que poner alejadas de los cables y placas
va a descargar y oprime el botón de descarga de la monitorización cardíaca externa.
de las palas.
Observe el monitor para reconocer qué activi El paciente puede hacer asistolia y
dad eléctrica presenta el paciente y según esto se debe estar preparado para realizar
se continúa con las actividades que correspon RCP avanzado.
de hasta tener un ritmo sinusal regular.
18. Después que se ha revertido la arritmia reins Controle saturometría en el paciente.
tale el 0., al paciente según indicación.
20. Controle signos vitales frecuentemente según Llevar un registro estricto de los sig
evolución de ellos. nos vitales, apoya al médico para la
toma de decisiones clínicas según
evolución del estado del paciente.
21. De ser posible realice un electrocardiograma Dejar el monitor cardíaco con las alar
de 12 derivaciones. mas ajustadas para reconocer altera
ciones del ritmo y frecuencia.
22. Deje cómodo al paciente, con los sistemas de Si es posible, comunicarse con la fa
monitorización necesarios, compruebe sus m ilia y perm itir que vean al paciente
condiciones generales y emocionales. para tranquilizarlos.
23. Verifique presencia de irritación en piel, aún Cuidar y tratar la zona como quema
en presencia de PADs gel, si existe y hay sen dura, con los elementos indicados.
sación de ardor aplicar xilocaína spray o dime-
caína gel.
24. Retire y limpie el desfibrilador y las palas reti Dependiendo de las condiciones del
rando todo gel conductor y póngalo a cargar, paciente, deje el carro de paro con
conectando a red eléctrica. Ordene el carro de desfibrilador cerca de su cama.
paro.
25. Retírese los guantes y lávese las manos. Precauciones estándar.
número de descargas eléctricas y el voltaje uti tución.
lizado (Joules) cada vez, respuesta del pacien
te, fármacos utilizados y equipo responsable.
27. Explique al paciente y familia los resultados De ser posible, que el médico sea el
del tratamiento, proporcionando ayuda emo que entregue información única en
cional. caso de paciente crítico.
P r o c e d im ie n t o s de e n f e r m e h ia m e d ic o o u ír u r g ic a
Educación
• El procedim iento realizado y sus objetivos.
• Las posibles co m plica cio n es y sus cuidados.
• La prevención de nuevos episodios.
• La im portancia del tra tam ien to y control médico.
A l personal
• La capacitación en RCP básico y avanzado según protocolo de la institució n.
• El m anejo del carro de paro.
• Las precauciones para el m anejo y m antención del m onitor-desfibrilador.
Evaluación
Sí No NC
• C om probó la a rritm ia en el monitor.
• Cargó el d e sflb rila d o r con la energía indicada.
• Program ó el d e sflb rila d o r en m odo sincrónico.
• D esconectó O y otros aparatos eléctricos conectados
al paciente.
• Usó gel c o n d u cto r en toda la su p e rficie de las palas.
• Se aseguró antes de descargar las palas que nadie tocaba
la cama.
• C om probó la conversión del ritm o en el monitor.
• A d m in istró 0 2 luego de revertir la arritm ia.
• C ontroló signos vitales.
• Verificó presencia de irrita ció n en la piel.
• Registró fecha, hora de la cardioversion, voltaje utilizado
(Joules), reacción del paciente y equipo responsable.
39?
Toma de electrocardiograma
E s u n e x a m e n e n q u e s e r e g i s t r a u n a g r á f i c a d e la a c t i v i d a d e l é c t r i c a d e l c o r a z ó n e n
un tie m p o d a d o en u n a p e rs o n a en reposo.
El electrocardiogram a se indica generalm ente:

• Para detectar o c o n firm a r alteraciones o patologías cardíacas com o arritm ias, infarto
agudo del m iocardio (IAM) y otras.
• Com o parte de una valoración basal de la fu n ció n cardíaca (durante un examen físi
co).
• Com o parte de la valoración preoperatoria o de un procedim iento invasivo.
• Para co n tro la r el fu n cio n a m ie n to de un m arcapasos im plantado.
• Para vig ila r la eficacia de ciertos fárm acos.
• Para el m onitoreo y seguim iento de la actividad cardíaca después de un IAM. de c iru
gía cardíaca u otros procedim ientos invasivos del sistem a cardiovascular.
T ip o s de electrocardiogram a
• El electrocardiogram a (EKG) de 12 derivaciones (estándar): examen que generalm ente
se realiza en pacientes a m bu lato rio s u hospitalizados en reposo y sin m onitorización
continua.
• EKG de 1 a 3 derivaciones que es un m onitoreo del ritm o cuando el paciente está c o
nectado a un m o n ito r (m onitorización co n tin u a que habitualm ente corresponde a un
D ll).
• EKG (12 derivaciones) o test de esfuerzo es un examen que m ide los cam bios en el
EKG durante un ejercicio com o es ca m in a r en una cinta co n tin u a o sobre una bicicleta
estática ( F i g u r a 7 - 9 ) .
• EKG (12 derivaciones) de reposo o con inducción de esfuerzo fa rm a coló gico a través
de un fárm aco inótropo positivo.
• Holter: es un grabación de EKG (5 derivaciones) durante 24 horas o más. m ediante un
equipo portátil. Puede ser registro co n tin u o o grabador de eventos ( F i g u r a 7 - 1 0 ) .
#
Valoración w
• Valore el estado físico y em ocional del paciente.

• Identifique si el paciente presenta d olo r to rá cico y sus características.
• Infórm ese del co n o cim ie n to que la persona tiene del procedim iento.
• Valore el estado del paciente con alteraciones cardiovasculares para fu n d a m e n ta r el
diagnóstico y tra ta m ie n to m édico y de enferm ería.
• Infórm ese del objetivo del examen.
• Infórm ese de resultados de EKG anteriores (si corresponde).
• O btener un trazado de buena calidad para c o n trib u ir al diagnóstico.
• Valorar el estado de la actividad cardíaca del paciente con alteraciones cardiovascula
res para fund am en tar el dia g nó stico y tra ta m ie n to m édico y cuidados de enferm ería.
• O b te n e r la co la b o ra ció n de la persona para el procedim iento.

• D is m in u ir la ansiedad y te m o r del usuario fre n te al examen.
F ig u r a 7 -9 F ig u r a 7 -1 0
EKG, te s t de esfuerzo. ' M o rito riz a c ió n con Holter.
Equipo
• Electrocardiógrafo, cable paciente con electrodos
• Placas de extrem idades y precordiales
• Gel para electrodos (si es necesario)
• Tórulas con alcohol al 70%
• M aterial para aseo de la piel (agua y jabón)
• Tijeras o dipper (si es necesario) *
• Toalla de papel
• %
1. Reúna el equipo de EKG y llévelo al lado del Asegura la identificación correcta del
paciente. Identifíquelo verbalmente, leyendo paciente.
en la ficha clínica y/o brazalete y verifique la El lugar donde se toma el EKG debe
indicación médica. ser tranquilo, libre de ruidos, y con
buena iluminación, temperatura agra
dable y privado.
394
Procedim ientos en pacientes con a lte ra d o r - ie i sistem a cardiovascular
2. Informe al paciente y fam ilia del procedimien Es necesaria su comprensión y cola

to (si su condición lo permite). boración.
3. Lávese las manos y póngase los guantes no Precauciones estándar.
estériles.
4. Conecte al electrocardiógrafo, el cable pacien
te.
5. Verificar que el aparato esté cargado, (si lo
ocupa con batería) que el cable y los electro
dos estén en buenas condiciones.
6. Ponga al paciente en una cama o camilla en El paciente debe estar cómodo y tran
posición decúbito supino, descúbrale la región quilo.
del tórax, brazos y piernas donde se instalarán Si hay vellos que impidan la adhesión
los electrodos. de los electrodos cortarlos con dipper
o tijeras.
7. Retire joyas u objetos de metal que porte el pa
ciente.
Limpie la piel del tórax con alcohol o agua y La piel desgrasada facilita la adhesión
jabón.. de los electrodos y la conductividad.
8. Marque en el tórax los puntos donde se ubican Si toma un EKG a un paciente con in
las derivaciones precordiales (Figura 7-11). farto agudo del miocardio (IAM). mar
V1 = 4'° espacio intercostal (EIC) paraesternal que con lápiz permanente para tomar
derecho el EKG de control en el mismo lugar.
V2 = 4,DEIC paraesternal izquierdo

V3 = Entre V2 y V4
V4 = 5‘° EIC línea medioclavicular izquierda
V5 = 5t0 EIC línea axilar anterior izquierda
V6 = 5t0 EIC línea axilar media izquierda
En caso de infarto de pared inferior, se realiza
un EKG de ventrículo derecho, donde V1 y V2
se colocan igual pero V3, V4, V5 y V6 se ubican
en los mismos sitios anatómicos pero al lado
derecho.
9. Instale las placas con gel conductor (si es ne En la mujer, se levanta la mama para
cesario) en los puntos marcados en el tórax y poner los electrodos precordiales.
conecte los electrodos del cable paciente del
equipo según color o letras de las derivacio
nes, cuidando de no equivocarse.
10. Coloque las placas con gel conductor con los Las placas en las extremidades no
electrodos en ambos antebrazos y en las extre se deben colocar sobre superficies
midades inferiores en el tercio distal de la pier óseas, sólo sobre zona muscular.
na. según los colores (o letras) determinados La dirección de los electrodos deben
por la marca del electrocardiógrafo (Figura 7- ser en el mismo sentido, es decir, to
12 ). dos desde la cabeza hacia abajo o to
dos desde los pies hacia arriba.
11. Encienda el equipo y verifique estandarización Ubicar la aguja en el centro del papel
automática. con el botón regulador.
Chequee la velocidad estándar requerida del Según tipo de ritmo cardíaco o por
papel. indicación médica puede m odificar la
velocidad de 25 mm/seg.
12. Solicite a la persona que se relaje, que acomo Evita el registro de artefactos eléctri
de los brazos y las manos relajados al lado del cos debido al movimiento.
cuerpo, que respire tranquilo y evite moverse
durante la toma del examen.
13. Tiene la posibilidad de tomar el EKG en forma
automática o manual.
Si lo hace en forma manual, registre en cada
derivación con 3 ó 4 complejos movilizando el
selector de una a otra derivación.
Si lo toma en forma automática sólo inicie el
registro, pasará automáticamente de una deri
vación a otra.
14. Registre derivaciones bipolares (D1. D2, D3). Siempre registrar un D2 largo.
unipolares de extremidades (AVR. AVL. AVF) y
unipolares precordiales (V1, V2. V3. V4. V5, V6).
Dependiendo del voltaje de las ondas puede
modificar la estandarización a 1/2 o a .2 mili-
volt.
15. Verifique que el trazado esté completo y de Si es necesario repita alguna de las
buena calidad, y apague el electrocardiógrafo. derivaciones.
16. Retire los electrodos al paciente, límpiele la El gel conductor puede dañar la piel.
piel, y ayúdelo a vestirse si es necesario, déjelo
cómodo.
17. Informe sobre fecha de retiro del examen y/o
cómo proceder según indicación médica.
18. Retire el papel con el trazado EKG del equipo e En el mismo EKG registre si modificó
identifique las 12 derivaciones. la velocidad del papel o el voltaje de la
Complete los datos del paciente: nombre, estandarización o si las derivaciones
edad, número de ficha, fecha, hora y medica precordiales son de la derecha.
mento que recibe y el índice EVA (Escala de
valoración del Dolor) en casos de IAM.
19. Retire y limpie el equipo y sus accesorios y co- Según normas de IIH de la institu
lóquelo en su lugar. ! ción.
Limpie el gel de las placas para evitar
deterioro del metal.

cedimiento de EKG, hallazgos, fecha, hora y tución.
396
Procedimientos en pacientes con alteraciones del sistem a cardiovascular
F ig u r a 7-11
D e riva cio n e s p re co rd ia le s en el EKG.
F ig u r a 7 -1 2
C o lo ca ció n de las placas con e le c tro d o s en el EKG.
Educación
A l usuario y fam ilia
• H a lla z g o s del e x a m e n y su d e riv a c ió n m é d ic a c o rre s p o n d ie n te .
• P re v e n c ió n d e c o n d u c ta s d e rie s g o e n p a to lo g ía s c a rd io v a s c u la re s .
A l personal
• C a ra c te rís tic a s d e e q u ip o d e E K G su u b ic a c ió n y m a n te n c ió n .
• P r o t o c o lo d e la i n s t i t u c i ó n e n r e l a c i ó n a t o m a d e E K G a los p a c i e n t e s y q u i e n e s s o n la s
p e rs o n a s re s p o n s a b le s d e su o p e ra c ió n .
Evaluación
Sí No NC
• S e la v ó la s m a n o s a n t e s d e l p r o c e d i m i e n t o .
• S e c o lo c ó g u a n te s .
• C o m p r o b ó la i d e n t i f i c a c i ó n d e l p a c i e n t e p r e v io al in ic io
del e x a m e n .
• I n f o r m ó al u s u a r i o y f a m i l i a d e c a r a c t e r í s t i c a s d e l e x a m e n .
• L o g r ó m a n t e n e r d u r a n t e el e x a m e n u n a m b i e n t e t r a n q u i l o
y s il e n c io s o .
• R e v is ó el e q u i p o y m a t e r i a l p r e v io a la t o m a d e l t r a z a d o .
• M a r c ó los l u g a r e s d e c o l o c a c i ó n d e la s d e r i v a c i o n e s
p re c o rd ia le s .
• C o l o c ó la s d e r i v a c i o n e s y e l e c t r o d o s s e g ú n los c o l o r e s
o le t r a s s in e q u i v o c a r s e .
• L i m p i ó y r e tir ó el g e l d e la p ie l d e la p e r s o n a y lo d e j ó c ó m o d o .
• I d e n t i f i c ó e n el t r a z a d o la s d e r i v a c i o n e s , la s m o d i f i c a c i o n e s
d e la e s t a n d a r i z a c i ó n y los d a t o s d e l p a c i e n t e .
• S e la v ó las m a n o s d e s p u é s d e l p r o c e d i m i e n t o .
• R e g is tr ó : e l p r o c e d i m i e n t o , f e c h a , h o r a y n o m b r e d e la p e r s o n a
re s p o n s a b le .
398
Tratamiento trombolítico en pacientes con síndrome

coronario agudo
Es la adm inistración de un m edicam ento trom bolítico (estreptoquinasa por vía in
travenosa) con la finalidad de disolver un trom bo (coágulo) que se ha form ado en el
interior de una arteria (coronaria).
La trom bólisis es relevante para asegurar la viabilidad miocárdica en un paciente
con infarto agudo del m iocardio (IAM).
Es una terapia de urgencia que debe ser adm inistrada dentro de las primeras 6 ho
ras de ocurrido el IAM.
V aloración
• Valore el estado clín ico del paciente para ve rifica r si es posible su cooperación y c o m
prensión del procedim iento.
• Valore el estado hem odinám ico del paciente.
• Valore el dolor en región precordial y extrem idades superiores del paciente (con EVA
u otra escala de valoración del d olo r de uso en la in stitu ció n ) (ver C apítulo 1: Procedie-
m¡entos básicos generales).
• Evalúe el estado de las venas y la piel del paciente.
• Infórm ese del objetivo del tratam iento.
• Identifique existencia de alergias y crite rio s de exclusión (Tabla 7-2) o c o n tra in d ic a c io
nes para a p lica r el tra ta m ie n to e inform e al médico.
T abla7-2
Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de trombolíticos en pacientes con IAM
Contraindicaciones absolutas___________ Contraindicaciones relativas________
Hemorragia activa HTA no controlada (> 180/100)

Sospecha de ruptura cardíaca Enfermedades sistémicas graves
Disección aórtica Cirugía menor < 7 días
Antecedentes de AVE hemorrágico Cirugía mayor > 14 días o < 3 meses
Cirugía o traumatismo craneal de < 2 meses Alteración de la coagulación conocida
que implique riesgo hemorrágico
Neoplasia craneal, fístula o aneurisma Pericarditis
AVE no hemorrágico < 6 meses Tratamiento retiniano con láser reciente
Traumatismo importante < 14 días
Cirugía mayor, litotripsia < 14 días
Embarazo
Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días
Fuente: MINSAL, 2005.
399
M anejar ju n to al m édico y de acuerdo al protocolo establecido en la in stitu ció n la a plica
ción del tra ta m ie n to tro m b o lítico en personas con infarto agudo del m iocardio. También
puede usarse en caso de trom boem bolism o p u lm o n a r masivo (TPM) o trom bosis venosa
profunda (TVP).
• A p lic a r los tra ta m ien tos indicados para restablecer el flu jo coronario lo mas rápido
posible.
• Prevenir y co n tro la r las com plicaciones inherentes a la cardiopatía isquém ica y de la
tro m b ó lisis m ediante el m onitoreo com pleto y opo rtu no del paciente de acuerdo al
protocolo establecido.
• Tranquilizar al paciente y fa m ilia e inform ar sobre el procedim iento, sus efecto directos
y colaterales.
• M antener perm anente m anejo y evaluación del dolor.
C onsideraciones generales sobre el tra ta m ie n to con estreptoquinasa

• El paciente debe tener a lo m enos dos vías venosas, de preferencia tres para dejar una
vía exclusiva para to m a de exámenes.
• No pueden haber punciones arteriales recientes.
• Evitar punciones innecesarias y de ser así deben ser contenidas con apósitos co m pre
sivos en cada sitio de punción equívoco.
• La d ilu c ió n de la e stre p to q u in a sa debe ser 1.500. 000 U nidades In terna cion ale s en
250 mL de so lu ción fis io ló g ic a o so lu cio n e s g lu co sad a al 5%. (No debe batirse e
vial).
• No a d icion a r ningún otro m edicam ento a la solución de estreptoquinasa.
• A d m in is tra r en 45 m inutos ya que m enos de este tiem po, s ig n ific a m ayor riesgo de
hipotensión.
• La infusión debe pasar por vía venosa periférica exclusiva para estreptoquinasa y por
bom ba de infusión continua.
• Previo a la instalación de estreptoquinasa deben tom arse los siguientes exámenes:
hem ogram a. VHS. PCR. Ñus. creatinina. TTPK. protrom bina. fib rin ó g e n o (FDP). Ck-
CKM B troponina I y otros según indicación médica.
• Realizar exámenes de coagulación, enzim as y electrocardiogram a cada 6 horas pos-
trom bólisis.
• V igilar sitios susceptibles de sangram iento.
• O bservar y registrar y trastornos del ritm o cardíaco.
• Vigilar efectos secundarios de la a d m in istra ció n del fárm aco: com o hipotensión, m a
reos. vóm itos, calofríos, elevación térm ica, cefalea, depresión respiratoria: arritm ias
ventriculares, signos de sangram iento. epistaxis, gingivorragia (MINSAL. 2005).
Equipo y preparación del tratam ien to . Ver “ P rocedim iento de fle b o clisis" en el Capítulo
1: Procedimientos básicos generales.
En el lugar que se realice el tra ta m ie n to debe existir:
• Un carro de paro (con drogas básicas de reanim ación cardiopulm onar).
• Un m o n ito r desfibrilador.
• La presencia de m édico y enferm era, ésta ú ltim a durante 24 horas para vigilancia y
m onitoreo co n tin u o (MINSAL, 2005).
Preparación. La d ilu ció n de la estreptoquinasa debe ser 1. 500. 000 U nidades In te rn a cio
nales en 250 mL de solución fisio ló g ica o solución glucosada al 5%. (No debe batirse el
vial) o según indicación médica.
No a d icion a r ningún otro m edicam ento a la solución de estreptoquinasa.

1. Reúna el equipo con la solución de estreptoqui Asegura la identificación correcta del
nasa preparada; y llévelo al lado del paciente. paciente.
Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha Compruebe que está el consentimien
clínica y/o brazalete y verifique la indicación to informado deí paciente.
médica.
2. Informe al paciente y familia del procedimien Es necesaria su comprensión y cola
to (si su condición lo permite). boración y su autorización según nor
mas de la institución.
colaboración.
4. Controle signos vitales. Registrar en formulario de protocolo.
5. Ponga al paciente en decúbito dorsal e instale El EKG seriado (al menos 3) se realiza
el monitor y realice EKG estándar de inicio. al inicio, durante y al finalizar el proce
Instale O. por mascarilla o naricera según indi dimiento.
cación. Evite que traccione la máscara o nari
cera de 0 2.
6 . Tome muestras para los siguientes exámenes: Usar una vía venosa exclusiva para to
hemograma, VHS, PCR. creatinina. TTPK. pro- mar muestras para exámenes.
trombina. fibrinógeno (FDP). CK. CKMB. tro-
ponina y otros según indicación médica.
7. Instale la infusión preparada y rotulada, conéc Proceda según el modelo de BIC que
tela en la bomba de infusión (BIC) y prográme usa.
la para pasar 250 mL en 45 minutos o según
8. Si el paciente tiene instalada una vía venosa, Revise las condiciones de la vía veno
conecte la infusión mediante llave de tres pa sa y asegúrese de que esté permeable
sos. y úsela sólo para la infusión del trom-
bolítico.
Por los riesgos de hemorragia obser
var permanentemente el sitio de pun
ción.
Si el paciente no tiene vía venosa instalada. Evitar punciones innecesarias en vías

Proceda según procedimiento punción intra periféricas por el riego de hemorra
venosa (Capítulo 3: Administración de medica gia.
mentos). Si hay punciones anteriores recientes
observar y com prim ir para evitar san-
gramientos.
9. Inmovilice la extremidad puncionada si es ne Para prevenir desplazamientos de la
cesario. vía venosa y extravasación de la solu
ción.
10. Acomode al paciente.
11. Manténgase al lado del paciente para compro Aplique una escala de valoración del
bar que no hay molestias ni complicaciones, dolor cada 5 minutos para evaluar el
hasta finalizar el paso de la solución. alivio del dolor.
La disminución o desaparición del do
lor es uno de los signos clínicos de re
perfusión coronaria (MINSAL, 2005).
12. Controle el buen funcionamiento de la BIC Chequear la cantidad de solución y
constantemente para asegurar la infusión de tiempo de infusión.
los 250 mL en 45 minutos o según indicación
médica.
13. Valore y registre presión arterial y otros signos Si el paciente presenta hipotensión ar
vitales cada 5 minutos. terial dar aviso al médico y suspender
transitoriamente la infusión, elevar las
extremidades inferiores, administrar
solución fisiológica a goteo rápido
y atropina según indicación médica
(MINSAL, 2005).
14. Observe, avise y registre cualquier situación Las reacciones alérgicas son infre
como arritmias, signos de reperfusión, altera cuentes. frente a su sospecha, sus
ción del estado de conciencia o signos de hi- pender la infusión dar aviso al médico
persensibilidad a la estreptoquinasa. y administrar medicamentos según
indicación.
15. Tome EKG de 12 derivaciones a los 15 y 30 mi La enfermera debe permanecer al lado
nutos. a la hora y 6 horas después de la perfu del paciente durante la admistración
sión. del tratamiento.
16. Realice control de enzimas cardíacas y prue
bas de coagulación según protocolo de la ins
titución.
17. El colaborador retira el equipo y lo envía para Según normas de IIH de la institu
su procesamiento. ción.
%
19. Registre en formulario de enfermería: dilución O en ficha electrónica según la insti

de la solución, fecha, hora de inicio, velocidad, tución.
reacción del paciente y nombre de la persona
responsable.
C onsideraciones postadm inistración

• La vía venosa debe ser sellada postadm inistración con 10 mL de solución fisiológica.
• C ontinuar la a d m in istra ció n de oxigenoterapia según indicación.
• Según la indicación m édica, debe preparar al paciente para ser derivado a ca teteris
mo cardíaco, ya sea diagnóstico y/o intervencionista (angioplastía y/o colocación de
stent).
• Reconocer los signos de reperfusión coronaria:
- Signos clínicos: desaparición del d olor anginoso o d ism in u ció n sig n ificativa (el
50%) de él (evaluar cada 5 m inutos).
- Signos en EKG: regresión del supradesnivel ST en una proporción m ayor al 50%
dentro de 90 m inutos.
Inversión onda T en las prim eras 24 horas.
- Signos enzim aticos: peak de CPK antes de 24 horas.
- (MINSAL. 2005).
• Reconocer los efectos adversos que se pueden persentar com o:
- Fiebre
- Calofríos
- H ipotensión
- Mareos
- Vóm itos
- Depresión respiratoria
- Cefalea
- Signos de sangram iento (epistaxis, gingivorragia)
Educación
• Los objetivos del tra tam ien to con el fin de evitar preocupación por el sonido de ías
alarm as de la bom ba de infusión, de los m onitores y el control perm anente.
• La necesidad de dar aviso inm ediato por cu a lq u ie r m olestia al pecho que presente p o '
m ínim a que ésta sea. sensación de frío u otro. Que no reprim a los deseos de orinar.
• Los cuidados con la BIC y conexiones para evitar errores de funcionam iento.
A l personal
• Los efectos esperados y adversos del tra ta m ie n to de tro m b ó lisis para que avise opo rtu
nam ente si se presentan.
• La colaboración en el m onitoreo de signos vitales y tom as de m uestras de sangre de)
paciente con IAM.
Evaluación
Sí No NC
• Verificó el fu n cio n a m ie n to de la bom ba de infusión.
• Program ó la bom ba de acuerdo a la indicación médica.
• Verificó la perm eabilidad de la vía venosa a utilizar.
• A seguró al m enos 2 vías venosas en el paciente.
• Canalizó la vía venosa a la prim era intención.
• Dejó co m p rim id a zonas de punción anterior.
• M antuvo secuencia de trom bólisis. EKG, y exámenes
según protocolo.
• No se apartó del lado del paciente m ientras a d m inistró
el m edicam ento.
• Valoró cada 5 m in u to s los parám etros hem odinám icos
y de reperfusión del paciente o de acuerdo a
protocolo institucional.
• Valoró el dolor del paciente cada 5 m in u to s o de acuerdo
a protocolo institucional.
• Observó y registró signos de com plicaciones.
• Registró: el procedim iento, fecha, hora, solución infundida
y parám etros de program ación, reacción del paciente
y nom bre de la persona responsable en fo rm u la rio
de enferm ería.
404
Bibliografía
Guarda E et al. Pauta para m anejo intrahospitalario del
A m erican Heart Association. 2005 A m erican heart as
in fa rto agudo del m iocardio. Santiago. Chile: Socie
sociation guidelines fo r card ip u lm o n a ry resuscita
dad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
tion and em ergency cardiovascular care. Rev Circuí
Rev Chil Cardiol 2001; 20:52-65.
2005; 112(24). En: w w w.ahajournals.org
Appel-H arding S. Dente-Cassidy AM . M arcapasos te m Hazinski MF. Resumen de los aspectos m ás destaca
dos de las d irectrices 2005 para reanim ación cardio-
poral. N ursing 1992; 10(8):43-48.
pu lm onar y atención cardiovascular de em ergencia.
Barclay L, Vega Ch. New guidelines fo r em ergency car-
A m Heart Assoc C urr 2005-2006: 16(4). Recuperado
divascular care. A m Heart Assoc Issues 0000. Recu
en septiem bre 2006: w w w .am ericanheart.org/cpr
perado en agosto 2006: www.m edscape.com
Jim énez VMC et al. Registro del electrocardiogram a.
Brunner. Suddhart. Enferm ería m edicoquirúrgica. Vol.
Rev Mex Enferm Cardiol 2004: 12(2):76-78. En: www.
II. México: Editorial M cGraw-Hill. 2000; 6:45-647 y
tedigraphic.com
16:2153-62.
M inisterio de Salud. Guia clín ica in fa rto agudo del m io
Cortés VG. A tención de enferm ería a paciente con
cardio y m anejo del dolor torá cico en unidades de
síndrom e coronario agudo som etido a tratam iento
em ergencia. 1ra ed. Santiago. Chile: MINSAL. 2005.
trom bolítico. Rev Mex Enferm Cardiol 2004; 2(2). Re
M inisterio de Salud. N orm as técnicas y proce dim ie n
cuperado en ju lio 2005: www.doyma.es
tos de enferm ería. D ocum ento D epartam ento de
Gordon AE. Cardiocerebral resuscitation. The New
A tención Prim aria. Santiago. Chile: MINSAL. 1996.
cardiopulm onary resuscitation. Rev Circuí 2005;
Potter R Enferm ería clínica: Técnicas y procedim ien
111:2134-42. En w w w .circulationaha.org
tos. M adrid: Editorial H arcourt Brace-Mosby. 2003:
Granados S. Cardioversión y desfibrilación guía breve
16:540-57.
sobre el uso de desfibriladores. PAC Anestesia-1.
Tomo 1. Instrum entación y equipos de anestesia. Tough L. Berry L. Throm bolytic therapy in acute m yo
cardial infarction. N ursing Standard. Harrow-on the
México: Editorial Intersistem SA de CV. 1997. Recu
perado en agosto 2006: w w w .drscape.com /privados/ H ill 2005; l9(37):55-65. Recuperado en septiem bre
2006: http://p ro qu e st.u m i.co m /pqd w e b?
pac/anestesia/a 1p48.htm
c a p ítu lo 8
en p a c ie n t e s
co n a lt e r a c io n e s
d e l s is t e m a
g e n ito u rin a rio
Procedim ientos en pacientes con alteraciones del sistem a genitourinario
Cateterismo vesical intermitente
Es el procedim iento mediante el cual se extrae orina de la vejiga a través de una

sonda que se inserta en la uretra. Su objetivo es el drenaje de orina con fines diag
nósticos o terapéuticos y se realiza cada vez que sea necesario.
Es indicado por el médico.
Valoración
• Valore el grado de experiencia y co n o cim ie n to que tiene el paciente y fa m ilia del proce
dim iento.
• Identifique la existencia de globo vesical o síntom as de retención u rina ria y sus posi
bles causas.
• Valore el estado clín ico y cognitivo del paciente para cooperar en el procedim iento.
• Identifique características y condiciones de los genitales y zona perineal del paciente.
• D is m in u ir te m o r y ansiedad del paciente frente al procedim iento.
• Extraer orina de la vejiga a través de una sonda para fin e s diagnósticos.
• Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.
• Realizar instilación vesical con fin e s terapéuticos.
• Prevenir infección de las vías urinarias.
Equipo
• Bandeja con elem entos de aseo genital
• Equipo de sondeo vesical estéril (paño clín ico y perforado. 1 riñón, tórulas)
• Sonda nélaton N° 14 a 16 en el hom bre y de preferencia N° 12 y 14 en la m ujer
• Chata (para aseo genital)
• Copa graduada
• Lubricante estéril hidrosoluble (20 mL)
• Jeringa de 10 mL (si corresponde)
• M aterial de tom a de m uestra para examen (si corresponde)
• M aterial de instilación (si corresponde)
In sta la ció n
Este procedim iento necesita, un colaborador y
buena ilum inación
médica.
colaboración.
3. Instale al paciente en posición ginecológica si Mantenga la privacidad del paciente,
es mujer y posición supina si es hombre. respete su pudor.
Realice cama partida.
4. Se realiza aseo genital según normas de IIH de Lo realiza el colaborador y utiliza guan
la institución. tes no estériles. Se sugiere sólo agua
En las mujeres dejar un tapón vaginal con jabonosa.
gasa estéril.
6. Coloqúese guantes estériles. El colaborador deber presentar el
equipo estéril.
7. Coloque el paño perforado estéril sobre el área Mantenga rigurosa técnica aséptica
genital, a continuación de éste disponga el durante todo el procedimiento.
paño clínico para formar un campo estéril y
sobre él. coloque el riñón estéril.
8. Tome la sonda Nélaton seleccionada y lubri La lubricación reduce la fricción entre
que. sonda y uretra, por lo que minimiza le
sión de mucosas.
9. Introduzca la sonda. Estimule la relajación del paciente in
duciéndolo a respirar profundamente
durante la introducción de la sonda.
• En la mujer: separe los labios mayores y me La mano que está en contacto con los
nores y traccione hacia arriba con la mano no genitales, no debe tocar la sonda ni el
dominante, hasta visualizar el meato urinario área estéril.
e introduzca suavemente la sonda 5 a 7 cm. El movimiento de tracción ayuda a vi
hasta que fluya orina y luego introduzca 2 cm sualizar mejor el meato urinario.
más. Recolecte la orina en el riñón mantenien
El colaborador mide la cantidad de ori
do la sonda afirmada para evitar el desplaza
na eliminada.
miento (Figura 8-1).
• En el hombre: retraiga el prepucio, coloque Al finalizar el procedimiento vuelva el
una gasa bajo el glande (en el surco balano prepucio a su posición original, cu
prepucial) para una adecuada manipulación, briendo el glande para evitar edema
con una mano eleve el pene en un ángulo de del glande.
60 a 90 grados y lubrique la uretra introducien-
410
do con jeringa 10 mL de lubricante hidrosolu- El cateterismo siempre debe ser sua

ble e inserte suavemente la sonda entre 17 a ve para evitar erosionar y edematizar
22 cm hasta que fluya orina, luego introduzca la mucosa.
2 cm más y recolecte la orina en el riñón (Figu Si toma muestra para examen, vacíe
ra 8-2). la cantidad necesaria a frasco corres
pondiente.
Si va a realizar instilación siga indica
ciones médicas.
10. Si encuentra resistencia al introducir la sonda El forzar la sonda en la uretra bloquea
no la fuerce, suspenda el procedimiento y avi da puede provocar complicaciones.
se al médico.
11. El modo de vaciamiento de la orina va a depen Siga indicaciones médicas y las nor
der de la causa del sondeo, según sea: mas de la institución respecto a las
• Retención aguda: en que el paciente presen cantidades de orina que se permite
ta imposibilidad para orinar, globo vesical con vaciar en ambos casos.
aumento del abdomen (tipo cabeza de niño) y Se debe evitar la hematuria ex-vacuo
dolor intenso, vacíe toda la orina suavemente. por descompresión brusca del siste
• Retención crónica: en que el paciente no pue ma capilar de la vejiga.
de orinar, no tiene abdomen abultado o sólo Este cateterismo se realiza con sonda
levemente, presenta molestias pero no dolor; Foley (ver procedimiento cateterismo
proceda a vaciar 300 a 400 mL de orina para vesical permanente).
descomprimir y el resto mediante un goteo de
aproximadamente 30 a 40 gotas de orina por
minuto.
12. Retire la sonda. Seque la piel, en la mujer reti
re tapón vaginal y en el hombre retire la gasa y
reposicione el prepucio.
Retire resto del equipo.
13. Cubra al paciente y déjelo cómodo (lo realiza el Verifique si es necesario cambio de
colaborador). ropa del paciente o de la cama y con
firm e que se sienta bien.
14. Retire el equipo y envíe al área sucia para su Según normas de IIH de la institu
manos.
16. Registre el procedimiento: hora, fecha, nombre O en ficha electrónica según la insti
de la persona responsable, cantidad y calidad tución.
de la orina. Observaciones sobre dificultad en
el procedimiento y reacción del paciente.
F ig u r a 8-1
S ondeo ve sica l en m ujeres.
F ig u r a 8 -2
S ondeo vesical en hom bres,
C onsideraciones
• Las cau sas m ás fre cu e n te s de retención u rin a ria en el h o m b re son a d e n o m a y c á n c e r
prostético, en general estrechez uretral, o b s tru c c ió n por c o á g u lo s en hem aturia, c á l
culos uretrales y / o vesicales.
• Si el paciente tie n e in d ica d o autocateterización in te rm ite n te debe enseñarse la té cn ica
y las m e dida s para prevenir la infección.
• Existe en el m e rca d o un tip o de son da a u to lu b ric a d a que fa c ilita el m anejo de la auto-
cateterización en el paciente, para lo que debe ser capacitado.
Procedimientos en pacientes con alteraciones del sistem a genitourinario
Educación
• Las posibles m olestias postsondeo vesical que pudiera presentar, c o m o d ific u lta d o
d o lo r para o rin a r para in fo rm a r al m é d ic o o enferm era.
• La té c n ic a de au to cateterism o.
A l personal
• El m anejo de la té c n ic a aséptica, para la c o la b o ra ció n en la instalación de la sonda
vesical.
Evaluación
Sí No NC
• Se lavó las m a n o s antes del procedim iento.
• Se c o lo có g u a n te s estériles.
• Explicó el p ro c e d im ie n to al paciente y/o fam ilia.
• Realizó previam ente aseo genital.
• M antuvo las m e dida s de asepsia d u ra n te to d o el procedim iento.
• Lubricó la sonda previo a la instalación.
• In tro d u jo la sonda fá cilm e n te , sin forzar.
• Drenó o rin a sin d ificu lta d .
• R eposicionó el p re p u cio después del sondeo vesical
(en hom bres).
• Se lavó las m a n o s después del procedim iento.
• Educó al paciente y fa m ilia para el m anejo de la sonda
en d o m icilio , si corresponde.
• Registró: el proce dim iento , fecha, hora, cantidad
y ca ra cte rística s de la orina, to le ra n c ia del paciente y no m b re
Evaluación del paciente

(posterior a la educación para el autocateterism o)
Sí No NC
• M a n tie n e las m anos con uñas cortas y lim pias.
• Se p ra cticó aseo genital.
• Se lavó las m a n o s antes de in ic ia r la autocateterización.
• Lubricó la sonda.
• No c o n ta m in ó la sonda al to c a r los muslos.
• In tro d u jo la son da suavem ente.
• Drenó la o rin a sin d ific u lta d .
• R eposicionó el prep ucio si es hom bre.
• Se lavó las m a n o s después del sondeo.
Cateterismo vesical permanente
Es el p ro c e d im ie n to m e d ia n te el cu a l se extrae o rin a de la ve jig a a través de una

sonda Foley que se in se rta en la uretra. Su o b je tiv o es el d ren aje c o n tin u o de o rina
con fin e s te ra p é u tico s.
Su in s ta la c ió n es in d ic a d a por el m édico.
Las sondas son tu b o s de drenaje cuyas ca ra cte rística s son variables en c u a n to a:

C a lib re exterior: Se m ide en unidades French (Fr) o C harriere (Ch). en ad ulto s se usa el
N° 14, 16, 18, 20, 22 y 24 Fr según ca ra cte rística s del paciente, tip o de tra ta m ie n to e in d i
ca cio n e s m édicas.
C o m p o sició n : De látex (blandas y m aleables) pueden ser silico n a d a s o no, se utilizan por
períodos cortos. De silico n a (sem irrígidas y transparentes) se utilizan para períodos pro
longados de hasta 4 sem anas o más, d e p e n d ie n d o de la in d ic a c ió n m édica.
N ú m e ro de vías: S onda de 2 vías, una para va c ia m ie n to de la vejiga y otra para in fla r el
balón; son da de 3 vías, se agrega a la a n te rio r una vía para irrig a ció n de la vejiga.
In s ta la c ió n d e la s o n d a F o le y
Valoración
• Valore el g rad o de experiencia y c o n o c im ie n to que tiene el paciente y fa m ilia del proce
dim ien to .
• Id e n tifiq u e la existencia de globo vesical o síntom as de retención urinaria.
• Valore el estado clín ic o y c o g n itiv o del paciente para co o p e ra r en el procedim iento.
• Id e n tifiq u e característica s y c o n d ic io n e s de los genitales y zona perineal del paciente.
• D is m in u ir te m o r y ansiedad del paciente fre nte al procedim iento.
• M a n te n e r drenaje pe rm a n e n te de la vejiga.
• Prevenir c o m p lic a c io n e s vesicales en in te rve ncion es pélvicas.
• Prevenir in fe cció n de vías u rin a ria s a p lic a n d o rigurosa té c n ic a aséptica.
• Realizar irriga ció n vesical (si corresponde).
Equipo
• B andeja con elem en to s de aseo genital
• Equipo de sondeo vesical estéril (paño perforado, paño c lín ic o y 1 riñón)
• S onda Foley (N° 14, 16, 18, 20, u otra, de 2 ó 3 vías según indicación)
• A g u a bidestilada estéril (am pollas de 10 mL)
• A g u a y jabón
• Lu brica nte h id ro so lu b le estéril
414
Procedim ientos en pacientes con alteraciones del sistem a genitourinario 3
• Gasa larga estéril

• Bolsa recolectora de o rina (estéril)
• Tela adhesiva (cinta q u irú rg ica ) hipoalergénica
• Fijador de sonda
Este procedim iento necesita un profesional de
experiencia, un colaborador y buena ilum ina
ción
médica.
colaboración.
3. Instale al paciente en posición ginecológica si Mantenga la privacidad y respete el
es mujer y supina si es hombre. pudor del paciente.
Prepare cama partida.
4. Se realiza aseo genital según normas de la ins Lo realiza el colaborador y usa guan
titución. Coloque tapón vaginal con gasa este tes no estériles.
ril en la mujer. Se sugiere usar sólo agua jabonosa.
6. Coloqúese guantes estériles. El colaborador debe presentar el equi
po estéril y cooperar durante el proce
dimiento para mantener rigurosa téc
nica aséptica.
7. Coloque el paño perforado estéril sobre el área
genital, a continuación de éste disponga el
paño clínico para formar un campo estéril y
sobre éste, coloque el riñón estéril.
8. Prepare el material en el campo estéril; sonda Mantener rigurosa técnica aséptica.
Foley, jeringa cargada con agua bidestilada, je El gel en jeringa se usa sólo en catete
ringa con gel hidrosoluble. rismo en hombres.
9. Pruebe con aire, la indemnidad del balón de la Asegura el buen estado del balón y la
sonda Foley. posterior fijación de la sonda.
415
10. Tome la sonda y lubrique con gel hidrosoluble La lubricación reduce la fricción entre
estéril. sonda y uretra, minimiza el trauma de
la mucosa.
11. Estimule la relajación del paciente induciéndo

lo a respirar profundamente durante la intro
ducción de la sonda.
12. Para introducir la sonda:
• En mujer: separe los labios mayores y menores La mano que está en contacto con los
con la mano no dominante hasta visualizar el genitales no debe tocar la sonda ni el
meato urinario e introduzca suavemente 5 a 7 área estéril.
cm hasta que fluya orina luego introduzca 2 Si encuentra resistencia no forzar la
cm más y recolecte la orina en el riñón (Figura entrada de la sonda.
8 - 1).
• En hombre: retraiga el prepucio, coloque una Al finalizar el procedimiento vuelva el
gasa bajo el glande (en el surco batano prepu prepucio a su posición original, cu
cial) para una adecuada manipulación, con la briendo el glande para evitar edema
mano no dominante eleve el pene en un ángu de éste.
lo de 60 a 90 grados y lubrique la uretra intro El cateterismo siempre debe ser suave
duciendo con jeringa de 10 mL de lubricante para evitar erosionar o provocar ede
hidrosoluble e inserte suavemente la sonda, ma en la mucosa.
entre 17 a 22 cm hasta que fluya orina luego
Si encuentra resistencia no forzar la
introduzca 2 cm más y recolecte la orina en el
entrada de la sonda, suspenda el pro
riñón (Figura 8-2).
cedimiento y avise al médico.
13. Infle el balón de la sonda con agua bidestilada Insufle el balón sólo cuando esté se
estéril según el volumen indicado por el fabri guro de estar en vejiga.
cante y registrado en la conexión para insuflar No use solución fisiológica ya que
el balón. cristaliza en el interior del balón.
14. Tome muestra de orina para urocultivo de con Siga las normas de IIH de la institu
trol, si está indicado. ción.
15. Traccione suavemente la sonda hasta sentir De esta manera confirm a que el balón
leve resistencia. está inflado y fija la sonda en la veji
ga.
16. Conecte la sonda al tubo de conexión de la La bolsa recolectora no debe tocar el
bolsa recolectora. verifique previamente que suelo para evitar contaminación del
la válvula de vaciamiento de la bolsa esté ce sistema de drenaje vesical.
rrada. Mantenga el circuito sonda-bolsa re-
colectora cerrado, evite desconexio
nes accidentales y maneje con técni
ca aséptica.
17. En la mujer, retire el tapón vaginal y seque la
zona genital.
En el hombre retire la gasa, reposicione el pre
pucio y seque la piel.
416
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a g e n ito u rin a rio
18. Fije la sonda con tela adhesiva formando una Fije según normas de la institución,
U o con fijador de sonda (Figura 8-3) para permitiendo la movilidad del paciente
prevenir su tracción, desconexión o desplaza sin riesgo de fraccionar la sonda so
miento. bre la vejiga.
19. En la mujer fije de preferencia al muslo y en el La sujección de la bolsa con musiera
hombre en la zona abdominal inferior o la zona facilita la deambulación (Figura 8-4).
superior del muslo.
20. Asegure la ubicación de la bolsa recolectora
bajo el nivel de la vejiga (Figura 8-5).
21. Cubra y deje cómodo al paciente (lo realiza el Confirme que el paciente se siente
colaborador). bien y verifique si es necesario cam
bio de la ropa.
víe al área sucia para su procesamiento. ción.
manos.
cedimiento, hora, fecha, nombre de la persona tución.
responsable, cantidad de orina, sonda utiliza
da, observaciones, dificultades en el procedi
miento y reacción del paciente.
F ijador de sonda Foley. B olsa re co le cto ra con m usiera.
a b
Fijación de la sonda y ubicación de bolsa recolectora en mujer (A) y en hombre (B).

(Adaptada de: Kozier B, 1999).
Educación
• Las posibles c o m p lic a c io n e s c o m o infección, o b stru cció n , d o lo r u otras m olestias re
lacionadas con la son da para avisar de inm ediato.
• Las m e dida s para evitar acodaduras, tra c c ió n o desconexión de la sonda.
• Si se va de alta con sonda, su m anejo y las m e dida s para evitar c o n ta m in a c ió n y des
plazam iento de la sonda.
• Las m e dida s de prevención de infección de la vía u rin a ria c o m o lavado de manos, aseo
genital y té c n ic a de vaciado de la bolsa.
A l personal
• El m a n e jo de la té c n ic a aséptica, para la c o la b o ra ció n en la instalación de la sonda
vesical.
• El riesgo de in fe cció n de la vía u rin a ria y m edidas para prevenirlas.
• Los cu id a d o s para m a n te n e r el c irc u ito sonda-bolsa recolectora cerrado y m edidas de
asepsia d u ra n te el aseo genital para evitar c o n ta m in a c ió n de la sonda.
• Las m edidas para evitar tra cció n , a co d a d u ra s y desconexión de la sonda d u ra n te los
cuidados.
• Las c o m p lic a c io n e s de la sonda para d a r aviso oportuno.
• Las m e dida s para evitar c o n ta m in a c ió n d u ra n te el va c ia m ie n to de la bolsa re colecto
ra.
418
Procedim ientos en pacientes con alterac r ■?> s -sterna genitourinario
Evaluación
In s ta la c ió n Sí No NC
• Realizó aseo genital previo a la instalación de la sonda.
• Colocó tapón vaginal en caso de la mujer.
• M antuvo técnica aséptica durante la ejecución
del procedim iento.
• Probó el balón de la sonda antes de la instalación.
• Introdujo la sonda sin d ificu lta d .
• Drenó orina previo a in su fla r el balón.
• Fijó la sonda evitando fraccionarla.
• Conectó la sonda a un sistem a cerrado de drenaje.
• Dejó !a bolsa recolectora bajo el nivel de la vejiga.
• Registró: el procedim iento, fecha y hora, características
de la orina y tolerancia del paciente, cantidad de orina,
sonda utilizada y nom bre de la persona responsable.
C u id a d o y m a n te n c ió n d e la s o n d a F o le y
O bjetivos
• Evitar infecciones de las vías urinarias.
• M antener cerrado y perm eable el c irc u ito sonda-bolsa recolectora.
• M antener la sonda en la vejiga.
• Prevenir la tra cció n o desconexión de la sonda.
Cuidados diarios
1. Lávese las manos y colóquese guantes no es Precauciones estándar.
tériles para manipular la sonda.
2. Realice aseo genital con agua y jabón al me Evite el movilizar la sonda hacia aden
nos dos veces al día utilizando la técnica de tro y fuera del meato urinario, (“efecto
arrastre. pistón") ya que facilita el ingreso de
bacterias portadas en la superficie de
la porción uretral de la sonda al tracto
urinario.
3. Proteja la privacidad de la persona al realizar Realice cama partida.
cuidados de la sonda.
4. Valore permanentemente la aparición de los

indicadores de infección urinaria; fiebre, ca
lofríos, orina turbia o de mal olor, dolor en la
región suprapúbica para comunicarlos al mé
dico.
5. Cambie el lugar de fijación de la sonda, use Siga normas de IIH de la institución.
cinta adhesiva hipoalergénica.
En ancianos use barrera protectora para pre Con esto evitará úlcera por presión de
venir lesión de la piel con la cinta adhesiva. la sonda.
Esta barrera puede ser en placa o en spray.
6. Mantenga la bolsa recolectora siempre más Previene el reflujo de orina desde la
baja que el nivel de la vejiga para facilitar el bolsa hacia la vejiga, evitando la con
drenaje de la orina. taminación bacteriana.
7. Fije el tubo recolector del circuito a la ropa del
paciente para evitar tracción, especialmente
cuando la bolsa está pesada por la cantidad
de orina.
8. Asegure la conexión entre sonda y tubo de la El circuito sonda Foley-bolsa reco
bolsa recolectora para prevenir desconexión. lectora debe mantenerse siempre
No abra el circuito para toma de exámenes o cerrado para evitar la contaminación
cualquier otro procedimiento. intraluminal (a través del lumen de la
sonda) al tracto urinario.
9. Verifique la permeabilidad de la sonda vacian No levantar la bolsa ni desconectar el
do por gravedad la orina existente en el tubo circuito, sólo elevar o estirar el tubo
hacia la bolsa, una vez vacío, espere que vuel para permitir el flujo de orina.
va a llenarse con la orina que sale de la sonda
Foley.
Vaciamiento de bolsa recolectora y medición de

diuresis
1. Lávese las manos y coloqúese los guantes no
estériles para realizar el procedimiento.
2. El vaciamiento de la bolsa se debe realizar se Puede ser necesario vaciar la bolsa re-
gún normas de la institución o necesidades colectora cuando el contenido esté a
del paciente. la mitad de su capacidad, para evitar
tracción y reflujo de la orina.
3. Sin levantar la bolsa, limpie con alcohol y abra Espere que seque el alcohol.
el tubo de salida y vacíe la orina en recipiente La contaminación de la válvula au
graduado, sin tocar los bordes del recipiente menta el riesgo de infección de la vía
con el tubo. urinaria (Tabla 8-1).
Vuelva a limpiar con alcohol y cierre el tubo de Deje el tubo protegido; no debe tocar
salida de la bolsa recolectora, colóquela en el el suelo. .
bolsillo de la bolsa si ésta la posee. No todas las bolsas poseen bolsillo
para guardar el tubo.
4. El cambio de bolsa recolectora debe realizarse Según normas de IIH de la institu
junto con el cambio de catéter urinario. ción.
420
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s c o n a lte ra cio n e s d e l s is te m a g e n ito u rin a rio

Se deben cam biar los guantes entre paciente y
paciente cuando se manipula el circuito Foley-
bolsa recolectora.
6. Mida y registre la cantidad y características de O en ficha electrónica según la insti
la orina en el formulario de enfermería. tución.
T abla 8-1
Fuente de ingreso de microorganismos en pacientes con sonda vesical a permanencia
Vía extraluminal Vía intraluminal

Precoz Durante la instalación de la sonda Por apertura del circuito sonda-bolsa
Tardía Aseo genital inadecuado Por manipulación del circuito incluida
la toma de muestra de exámenes
Durante el vaciamiento de la bolsa
recolectora
Factores Instalación por personal no Desconexiones innecesarias
de riesgo más capacitado del circuito
frecuentes Manipulación sin técnica aséptica Manipulación sin técnica aséptica
(A daptado de: M u n n in g s L. Cawood D. 2003).
C onsideraciones
• Sólo si hay secreción en el sitio del m eato u rin a rio use gasa seca y cám biela con fre
cuencia; no coloque apósitos húm edos alrededor del meato.
• Verifique la perm eabilidad de la sonda para evitar sobredistensión vesical.
• Evitar acodam iento y/o aplastam iento del tu b o de conexión de la bolsa y/o de la son
da.
• Observe aparición de erosiones de la m ucosa genital y dé aviso al m édico, por si re
quiere tratam iento.
• Observe filtra c io n e s de la sonda y dé aviso al médico.
• El cam bio de sonda Foley perm anente (aquéllas que se instalan por m ás de 30 días)
está indicado:
- Cuando se ha term inado el período de vigencia de la sonda (ver indicaciones del
fabricante).
- Según las norm as de IIH de la institución.
- Si la sonda se obstruye y no se puede permeabilizar.
- Si hay ruptura o filtra c ió n de la sonda.
- Si el paciente presenta infección o colonización urinaria.
• Los catéteres urinarios a perm anencia no deben ser reem plazados a plazos fijos; su re
cam bio se hace en caso de mal fu n cio n a m ie n to o infección y por ind icació n m édica.
421
• Existen en el m ercado sondas unidas a la bolsa recolectora, lo que asegura la m a nte n

ción del c irc u ito cerrado perm anentem ente m ientras esté instalada.
Educación
• Las posibles co m plica cio n es com o infección, obstrucción, d olo r u otras m olestias re
lacionadas con la sonda para avisar de inm ediato.
• Las m edidas para evitar acodaduras, tra cció n o desconexión de la sonda.
• Si se va de alta con sonda, su m anejo y las m edidas para evitar co n ta m in a ció n y des
plazam iento de la sonda.
• Las m edidas de prevención de infección de la vía u rina ria com o lavado de manos, aseo
genital y té cn ica de vaciado de la bolsa.
A l personal
• El m anejo de la técnica aséptica, para la colaboración en la instalación de la sonda
vesical.
• El riesgo de infección de la vía u rina ria y m edidas para prevenirlas.
• Los cuidados para m antener el c irc u ito sonda-bolsa recolectora cerrado y m edidas de
asepsia durante el aseo genital para evitar co nta m in a ció n de la sonda.
• Las m edidas para evitar, tracción, acodaduras y desconexión de la sonda durante los
cuidados.
• Las co m plica cion es de la sonda para dar aviso oportuno.
• Las m edidas para evitar co n ta m in a ción durante el vaciam iento de la bolsa recoiecto-
ra.
Evaluación
Sí No NC
Mantención
• Se lavó las m anos antes de m a n ip u la r la sonda.
• Se colocó guantes no estériles para el m anejo de la sonda.
• Registró la rotación de los sitios de fija ció n de la sonda.
• Respetó la intim id a d del paciente al realizar cuidados
de la sonda.
• Registró la realización de aseo genital.
• La bolsa recolectora se encuentra bajo el nivel de la vejiga.
• El c irc u ito de drenaje de la sonda se encuentra cerrado.
• Registró el control de perm eabilidad de la sonda.
Vaciamiento
• Vació la bolsa cuando su contenido es el indicado por norm as
institucionales.
Lim pió con alcohol la válvula de salida previo al vaciam iento.

Vació la orina sin que la válvula toque los bordes de recipiente.
Dejó la válvula de salida protegida
Se lavó las m anos después de m a n ip u la r la sonda.
Registró: fecha, hora de procedim iento, m edición de la orina
y tolerancia del paciente, cantidad y características de orina y
Irrigación vesical continua
Es el p ro c e d im ie n to m e d ia n te el cu a l se in tro d u c e una so lu c ió n en la ve jig a a través

de una sonda vesical para realizar un lavado c o n tin u o con fin e s te ra p é u tico s.
V aloración
• Valore el estado clínico y cognitivo del paciente, para cooperar en el procedim iento.
• Valore el grado de co n o cim ie n to que tiene el paciente del procedim iento.
• Valore la existencia de globo vesical o síntom as de retención urinaria.
• Identifique el tipo de intervención q u irú rg ica del paciente y características de la sonda,
si corresponde.
• Valore las características de la orina del paciente, previo al inicio de la irrigación vesi
cal continua.
• Realizar lavado co n tin u o de la vejiga con fin e s terapéuticos.
• M antener la perm eabilidad de la sonda vesical y del sistem a de drenaje.
• D ism in u ir el te m o r y ansiedad del paciente frente al procedim iento.
• Prevenir co m plica cio n es del procedim iento com o infecciones de la vía urinaria y obs
tru cció n de la sonda.
Equipo
• Sonda Foley de 3 vías (calibre según tipo de tra ta m ien to y características del paciente)
• Guantes estériles si se realiza cateterización
• Equipo estéril para cateterism o vesical (si es necesario)
• A lcohol al 70%
• Matraz con solución indicada
• Equipo de perfusión
• Form ulario de irrigación vesical (FIV)
#
A ctivid a d e s Observaciones
1. Lávese las manos. Disminuye contaminación bacteriana.
2. Reúna el equipo y soluciones indicadas.
3. Prepare la solución a utilizar eliminando exce Use técnica aséptica durante todo el
dente. si corresponde (el 10% del contenido si procedimiento.
es matraz duro).
• Si está indicado agregue un aditivo, como por Evite contaminación con los bordes
ejemplo antibióticos. del matraz.
424
• La solución debe estar a temperatura ambien

te para su administración.
• Conecte el equipo de perfusión, elimine el
aire.
médica.
colaboración.
6 . Acomode al paciente en posición decúbito Realice cama partida.
dorsal y proteja su privacidad.
7. Lávese las manos y colóquese los guantes no
estériles.
8 . Si el paciente no tiene sonda Foley de 3 vías
instalada proceda a su instalación (según pro
cedimiento instalación sonda Foley).
9. Si el paciente tiene instalada la sonda vesical Previa instalación desinfecte el extre
de tres vías, conecte el extremo del equipo de mo de la sonda con antiséptico según
perfusión a la vía libre de la sonda. normas de IIH de la institución.
Identifique esa vía de irrigación para dejarla
sólo para ese uso (Figura 8-6).
10 . Regule el goteo y deje pasando según indica Confirme la permeabilidad de la son
ción médica. Asegure el funcionamiento del da.
sistema.
11. Fije la sonda vesical al muslo del paciente y el Si el paciente no se levanta la sonda
tubo de la bolsa recolectora a la ropa del pa se puede fijar a la ropa de cama.
ciente para prevenir tracción por el peso de la
bolsa y permitir la movilidad del paciente.
12. Cubra y deje cómodo al paciente. Verifique si es necesario cambio de la
ropa de cama y confirme que se sienta
bien.
15. Registre el procedimiento, en el formulario de O en ficha electrónica según la insti
irrigación vesical (FIV) y formulario de enferme tución.
ría según normas de la institución: hora, fecha,
goteo, volumen de la solución, observaciones,
dificultades en el procedimiento, reacción del
paciente y nombre de la persona responsable.
P r o c e d im ie n t o s d e e n f e r m e r ía m e d ic o q u ir ú r g ic a
Mantención
1. En cada cambio de matraz, registre en el FIV, la Observe las características del líquido
hora de instalación, el volumen administrado obtenido.
(VA), volumen eliminado (VE) y orina produci
da o volumen urinario.
Volumen urinario = V E -V A .
2. Si hay coágulos, aumente el flujo de la solu
ción controlando la tolerancia del paciente,
para evitar la obstrucción de la sonda por el
coágulo.
3. Realice los cambios de matraz manteniendo Evita la contaminación bacteriana de
técnica aséptica y conservando el circuito son las vías urinarias.
da-bolsa recolectora cerrado.
4. Asegúrese de que el tubo recolector no esté Observe constantemente la permeabi
acodado y que la bolsa recolectora esté bajo el lidad del sistema.
nivel de la vejiga.
5. Explique al paciente que dé aviso de inmediato Puede indicar obstrucción de la son
si tiene sensación de llene vesical, pujo o dolor da.
vesical.
6. Observe permanentemente el líquido drenado
y registre exactamente su cantidad y caracte
rísticas.
7. Si hay signos de obstrucción, detenga el flujo Si el paciente tiene cirugía reciente
de la solución y purge, ordeñando suavemente avisar al médico antes de purgar.
la sonda para permeabilizarla, si no obtiene re Si ordeña el tubo exprima desde el
sultados avise al médico de inmediato. paciente hacia la bolsa recolectora,
así se evita que el coágulo vuelva a la
vejiga.
8. Si se interrumpe transitoriamente o finaliza la
irrigación cierre la vía de ingreso de la sonda
con un tapón estéril o proceda según indica
ción médica.
Vaciamiento de la bolsa y medición de diuresis

1. Lávese las manos y colóquese guantes no es
tériles para realizar el procedimiento.
2. Sin levantar la bolsa, limpie con alcohol el ex La contaminación del tubo de salida
terior del tubo de salida, espere que seque y aumenta el riesgo de infección de la
ábralo. Vacíe la orina en recipiente graduado, vía urinaria (Tabla 8-1).
sin tocar los bordes del recipiente con el tubo Deje el tubo protegido; no debe tocar
de salida. el suelo.
Vuelva a limpiar con alcohol y cierre el tubo de No todas las bolsas recolectoras dis
salida y colóquelo en el bolsillo de la bolsa re- ponibles en el mercado la poseen.
colectora si ésta la posee.
bien.
426
4. Mida la orina, retire el equipo y envíe al área Según normas de IIH de la institu-
sucia para su procesamiento. ción.
6. Registre la cantidad y características de la ori- O en ficha electrónica según la insti*
na en el FIV y formulario de enfermería según tución.
normas.
F ig u r a 8-6
Irrigación vesical continua.
Educación
• Los objetivos de! procedim iento, efectos esperados y colaterales.
• Las sensaciones que norm alm ente puede tener durante el procedim iento, com o de
seos de o rin a r u otra para avisar al m édico o enferm era.
• Las m edidas para evitar tracción, acodaduras de la sonda y co n ta m in a ció n del siste
ma.
A l personal
Los signos que es necesario observar durante la irrigación vesical para pesquisar c o m
plicaciones.
• La aplicación de técnicas de asepsia en el vaciam iento de la bolsa.
• Las características del registro del volum en de los ingresos de solución y egresos de
orina, en el fo rm u la rio específico.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó los guantes no estériles.
• En la preparación de la solución m antuvo técnica aséptica
• Verificó la ind icació n y el tip o de solución antes de proceder
a la irrigación.
• M antuvo el goteo según indicaciones y no hubo obstrucción
del c irc u ito sonda-bolsa recolectora.
• M antuvo la té cn ica aséptica durante el cam bio de matraz.
• D urante el vaciam iento de la bolsa recolectora no tocó
los bordes del recipiente.
• Registró la observación de la perm eabilidad del sistem a.
• M idió lo drenado y ca lcu ló la orina real y la registró
en el fo rm u la rio de irrigación vesical y/o fo rm u la rio
de enferm ería según norma.
• Explicó al paciente el procedim iento y las m edidas
para evitar com plicaciones.
• Registró: fecha, hora, cantidad de solución adm inistrada
y orina elim inada y nom bre de la persona responsable.
Toma de muestra de orina desde sonda Foley
Procedimiento mediante el cual se extrae con técnica aséptica desde una sonda
Foley instalada, una cantidad de orina con fines diagnósticos.
Valoración
• Verifique el tip o de examen que debe to m a r según la indicación.
• Verifique que el c irc u ito sonda Foley-bolsa recolectora está cerrado y permeable.
• Valore las condiciones de la zona genital y del m eato urinario.
• Valore el grado de experiencia y co n o cim ie n to que tiene el paciente y fa m ilia del proce
dim iento.
• O btener una m uestra aséptica de orina con fin e s diagnósticos.
Equipo
• Frasco estéril y rotulados para re cib ir la m uestra
• Jeringa de 5 mL con aguja N° 21
• S olución antiséptica
• Tórulas
médica.
colaboración.
3. Acomode al paciente en posición decúbito Realice cama partida.
dorsal y proteja la privacidad de la persona.
4. Lávese las manos y colóquese los guantes no Precauciones estándar.
estériles.
5. Desinfecte el extremo distal de la sonda con Disminuye el riesgo de infección uri
solución antiséptica. naria y de contaminación de la mues
Puncione la sonda en ángulo de 30 grados y tra.
aspire con la jeringa la cantidad de orina nece Este ángulo evita posterior filtración
saria para el examen (Figura 8-7). de orina por el sitio de punción.
No pince la sonda ni abra el circuito,

esto aumenta el riesgo de infección.
6. Vacíe la orina al frasco estéril sin tocar los bor Evite contaminar la muestra de orina.
des.
La cantidad de orina a recolectar de
pende del tipo de examen y normas
del laboratorio.
7. Cierre el frasco y rotule la muestra con nombre Envíe lo más próximo al momento de
completo, ubicación del paciente, fecha, tipo obtención de la muestra, para evitar
de examen y envíe al laboratorio. alteraciones en el resultado del exa
Indique en el formulario de solicitud si el pa men.
ciente se encuentra en tratamiento con anti
biótico y/o si está sintomático.
víe al área sucia para su procesamiento. ción.
fecha, tipo de examen y nombre de persona tución.
responsable de la toma de muestra.
F ig u r a 8 -7
Toma de muestra de orina con sonda Foley.
(Adaptado de: Kozier B. 1999).
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a g e r.fX x *r> a n o
Educación
• La im portancia del examen y su resultado.
A l personal
• La aplicación de técnicas de asepsia en la tom a de m uestra de orina.
Evaluación
Sí No NC

• D escontam inó la su p e rficie de la sonda previo a la punción.
• P uncionó la sonda en ángulo de 30°.
• A spiró el volum en de orina requerido según norm ativa
de la in stitu ció n y tipo de examen.
• Vació la orina al frasco sin to ca r sus bordes.
• El frasco se rotuló con los datos del paciente.
• M antuvo la técnica aséptica para la extracción de orina.
• M antuvo el c irc u ito cerrado.
• Registró: el procedim iento, fecha, hora, tip o de examen,
observaciones y nom bre de la persona responsable.
431
Colocación de dispositivo urinario externo en paciente varón
Es la instalación de un dispositivo urinario externo tipo condón, en un paciente va

rón incontinente, que perm ite la evacuación continua de la orina.
V aloración
• Valorar el estado de incontinencia urinaria del paciente y posibles causas.
• Valore estado clín ico y cognitivo del paciente y la aceptación del dispositivo, si las c o n
diciones lo perm iten.
• Valore si el vaciam iento vesical es com pleto y espontáneo.
• P erm itir el drenaje co n tin u o de la orina en el paciente incontinente.
• Favorecer el confort y bienestar del paciente.
• Prevenir com plicaciones de la piel de la zona com o consecuencia de la incon tinencia
urinaria.
• C u a n tifica r la diuresis real del paciente.
Equipo
• Bandeja con elem entos de aseo genital
• D ispositivo u rinario de uso externo
• Bolsa recolectora de orina
• Tela adhesiva hipoalergénica (cinta qu irú rg ica ) o velero o pegam ento especial para piel
prepucial
• Tijera o dipper , si es necesario
Mantenga la privacidad del paciente y respete colaboración.
su pudor durante todo el procedimiento.
3. Lávese las manos y coloqúese guantes no es
tériles.
4. Acomode al paciente en posición decúbito Realice cama partida.
dorsal y proteja su privacidad.
5. Realice aseo genital con técnica de arrastre. Si es necesario corte el vello de la zona
Seque prolijamente los genitales. cuidando no dañar la piel, en caso de
usar pegamento.
432
6. Sujete el pene con firmeza, coloque el disposi

tivo en la punta del pene y deslícelo suavemen
te hacia el abdomen.
Deje un espacio de 3 a 5 cm entre la punta del
pene y la punta del dispositivo.
7. Fije el dispositivo a la base del pene:
• Ajuste sin comprimir, si usa la banda adhesiva Controlar frecuentemente en busca
del dispositivo (Figura 8-8). de signos de compresión.
• Si usa adhesivo aplique en la base del pene. El adhesivo debe ser colocado siem
pre sobre piel sana y sin vello.
8. Coloque la conexión del recolector urinario en Evitar que la conexión del recolector
el dispositivo peneano. lesione el pene. Elimine el exceso de
pegamento con agua y jabón.
9. Cuelgue la bolsa recolectora al borde de la Debe quedar en nivel más bajo que la
cama. vejiga para evitar reflujo.
Valore regularmente el vaciamiento vesical Cambie el dispositivo a lo más cada 24
completo, mediante la palpación de globo vesi horas. Realice aseo genital y observe
cal. la zona.
10. Deje cómodo al paciente y disponga la co Mantenga protegida la bolsa recolec
nexión de manera de no obstaculizar los m o tora cuando el paciente deambule o
vimientos del paciente y fije con tela o con un circule en silla de ruedas.
fijador al muslo.
hora, reacción del paciente y nombre de la tución.
F ig u r a 8 -8
C o lo ca ció n de d is p o s itiv o u rin a rio en pa cie n te varón.
Educación
A l paciente y/o fam ilia. En el m om ento del alta, si debe c o n tin u a r con el dispositivo en
relación a:
• Los cuidados del dispositivo y sistema.
• Los signos y síntom as de com presión del pene.
• Los cuidados del prepucio.
A l personal
• Las norm as de la in stitu ció n en relación a la instalación y m anejo de este tip o de d is
positivos.
Evaluación
In sta la ció n Sí No NC
- Se lavó las m anos antes del procedim iento.
- Evaluó condiciones del prepucio previo a su colocación.
- Realizó aseo genital.
- Fijó el dispositivo sin com prim ir.
- Se lavó las m anos después del procedim iento.
- Explicó al paciente y fa m ilia los objetivos del procedim iento
y cuidados del sistema.
- Registró, fecha, hora, procedim iento realizado y nom bre
M a n te n ció n
- Registró pesquisa de signos de com plicaciones en la piel.
- Registró el vaciam iento vesical com pleto.
- Observó y registró diariam ente existencia de signos y
síntom as de com presión del pene.
- Registró el cam bio del sistem a cada 24 horas.
434
P ro ce d im ie n to s en p a cie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a g e n ito u rin a rio
Bibliografía
A rias OE. A puntes de clases Servicio Urólogía H ospi Leal A. Cruz P. León R. Norm as de prevención de infec
tal C línico Regional de Concepción. Chile: octubre, ciones urinarias asociada al uso de catéteres u rin a
2002 . rios. Norm a N ° 5. C om ité Infecciones Intrahospitala-
Brunner. Suddarth. Enferm ería m edicoquirúrgica. Vol rias. Valdivia, Chile: Servicio Salud Valdivia. 2004. En:
II. M adrid: Editorial M cGraw-Hill, 2000:1246-53. www.ssvaldivia.cl
Castellote G, P a rid o M. Sondaje vesical. Enfermería Leone M. Albanese J. G arnier F. Sapin C. Barrau K. Bi-
oncológica. Bol O ncol Área S anitaria de Teruel 1999; m ar MC et al. Risk of nosocom ial catéter-associated
12(2). Recuperado en octubre 2005: w w w .opolanco. urinary tra ct infection in a polyvalent intensive care
es unit. Rev Int Care Med 2003; 29(6):929-32. Recupera
Canes D, Thomsen TW, Setnik GS. M ale urethral cathe- do en agosto 2006: www.Pubm ed.gov
terisation. N Engl J Med 2006; 355(11):1178. Recupe Leone M. Albanese J. Albanese J. Risk factors of noso
rada en octubre 2006: w w w .ProO uest.um i.com /pqd- com ial catheter-associated urin a ry tra c t infection in
wb a polyvalent intensive care unit. Int Care Med 2003;
Doherty W. Flocath quick: A new hydrophilic-coated ca 29(12):2341.
téter for in te rm itte n t use. Br J N urs 2005; 14(3)170. Lewthwaite B. Girouard L. U rinary drainage follow ing
Recuperado en septiem bre 2006: http://P roQ uest. continence surgery: Developm ent of Canadian best
um i.com /pqdw eb practice guidelines. Urol N urs 2006; 26(1):33-38. Re
H am pton S. N ursing m anagem ent of urinary tra ct cuperado de ProOuest M edical Library database.
infection fo r catheterised patiens. Br J N urs 2004: M inisterio de Salud. N orm as de prevención y control
13(20):1180. Recuperado en septiem bre 2006: h ttp :// de IIH. Santiago. Chile: MINSAL. 1993.
P roO uest.um i.com /pqdw eb M unn ing s LJ. Cawood CD. C linical study of a new
Kosier B, Erb G, Blais K, Young JJ, Temple SJ. Técnicas urine collection bag. Rev Urol N urs Portland 2003:
de enferm ería clínica. Vol II. 4,a ed. M adrid: Editorial 23(4):287. En: http://P roO uest.um i.com /pqdw eb
M cG raw-Hill Interam ericana, 1999; 716-59. Potter R Enferm ería clínica: Técnicas y procedim ien
tos. M adrid: Editorial Elsevier. 2003: 809-55.
en p a c ie n t e s
d e l s is t e m a
r e s p ir a to r io
P ro ce d im ie n to s en p a cie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a re sp ira to rio
Oxigenoterapia
Es la adm inistración de oxígeno por las vías respiratorias superiores mediante dis
positivos especiales, para prevenir o tratar la hipoxem ia y m ejorar la oxigenación
tlsular.
Los dispositivos para la a d m in istra ció n de oxígeno (en el adulto) se cla sifica n en bajo y
alto flu jo.
Los dispositivos de bajo flu jo son las bigoteras (nariceras), m ascarilla facial sim ple y las
m ascarillas con bolsa reservorio. La fracción inspirada de oxígeno (FIO ) con estos dispo
sitivos no es conocida con exactitud, ya que depende de la fre cue n cia y profundidad de la
respiración del paciente, por lo que puede presentar variaciones.
Las m ascarillas con reservorio. tienen una bolsa que se llena de oxígeno y que se debe
m antener inflada. Pueden aportar concentraciones de 0 2 superiores a las otras m ascari
llas, hay de dos tipos:
• M ascarilla con reinhalación parcial del aire expirado (con recirculación) en que la m as
ca rilla no tiene válvula por lo que parte del aire exhalado se vuelve a inspirar, p ro p o rcio
nando entre el 40% y el 70% de F I0 2.
• M ascarilla sin reinhalación parcial del aire expirado, esta m ascarilla tiene válvulas
unid ireccio na les (2) que perm iten que el CO, salga de la m ascarilla y no vuelva a ser
inhalado, perm itiendo m ayor concentración de 0 2 entre el 60% y el 80%.
En los dispositivos de alto flujo, el más utilizado es la m ascarilla con sistem a Venturi,
el que m antiene una FIOr, fija, conocida, independiente del flu jo o patrón respiratorio del
paciente. Este sistem a aporta FIO; entre el 24% y el 50%. usando diferentes diales o adap
tadores.
V a lo ra ció n
• Evalúe el estado clín ico del paciente y su anam nesis respiratoria.
• Reconozca tip o de respiración y sus características.
• Evalúe la existencia de signos y síntom as de alteraciones respiratorias com o: co lo
ración de la piel, cianosis o palidez, ruidos respiratorios, sudoración, desorientación,
disnea u otros.
• Valore los gases arteriales y/o saturom etría.
• D eterm ine temor, ansiedad y grado de co n o cim ie n to del paciente y fa m ilia acerca del
procedim iento.
• P roporcionar apoyo respiratorio de m anera segura y según indicación.
• Favorecer la flu id ific a c ió n de secreciones m ediante atm ósfera húm eda.
• Prevenir co m plica cio n es de oxigenación inadecuada.
• Lograr que el paciente acepte y colabore en su tratam iento.
Equipo
• Fuente de oxígeno fija o portátil
• Bigotera o m ascarilla lim pia de uso individual
• D ispositivo para sistem a Venturi (si corresponde)
• Equipo para aseo de cavidades
• Conexión de oxígeno estéril
• H u m id ifica d o r con agua bidestilada (estéril)
médica.
colaboración.
3. Póngase pechera y lávese las manos. Precauciones estándar.
4. Verifique el buen funcionamiento de la fuente Es importante asegurar que el pacien
de oxígeno. te reciba el oxígeno indicado, dosifica
do, humidificado y continuo.
5. Instale el hum idificador con agua bidestilada
hasta la marca indicada.
6. Arme el sistema según corresponda (bigotera Casi todos los sistemas de alto flujo
o mascarilla). utilizan el sistema Venturi que asegu
ra una fracción inspirada de O. (FI02)
fija.
7. Ponga el flujómetro de oxígeno al volumen in El oxígeno se puede administrar por
dicado y verifique que el oxígeno fluya a través dispositivos de bajo flujo como bigo
del dispositivo a usar. teras y de alto flujo como mascarillas
Recuerde que la medición del flujo de oxígeno con sistema Venturi.
se hace en litros por minuto (Tabla 9-1).
Asegúrese que el hum idificador burbujee.
8. Proteja al paciente que se halla en una atmós
fera rica en oxígeno del riesgo de incendio.
Explique al paciente y familia que no deben
fumar en dicho ambiente.
9. Póngase guantes y realice aseo de cavidades Es importante mantener las vías aé
bucal y nasal al paciente. reas libres de secreciones para un
efectivo tratamiento.
440
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a re s p ira :: -
10. Coloque al paciente en posición cómoda, co Esta posición facilita la respiración .

múnmente Fowler o semisentado. tranquiliza al paciente.
11. Administre oxígeno según sistema indicado.
Oxigenoterapia por bigotera (o naricera): Estos dispositivos se utilizan en pacientes con

una ventilación y un volumen corriente adecuado.
• Instale al paciente la bigotera (o naricera) diri La bigotera es segura, sencilla y có
giendo las curvas hacia adentro, siguiendo la moda, permite gran libertad de movi
curvatura natural de la fosa nasal. Enséñele a miento y no molesta.
respirar por la nariz con la boca cerrada (Figu
ra 9-1).
- Fije las ramas de la bigotera pasándolas por La colocación dependerá del modelo
detrás de las orejas y afírmela bajo la barbilla. de naricera que utilice (Figura 9-1).
- Proteja las áreas de presión de la bigotera, Especialmente en adultos mayores
bajo la nariz y sobre las orejas. proteja la piel en las zonas de apoyo
de las ramas de la bigotera.
- Realice aseo de cavidad nasal y bucal y lubri El oxígeno seca las mucosas y las
que cada 4 horas, cambie la bigotera cada 24 irrita, la higiene y lubricación de ellas
horas. favorece la comodidad del paciente y
evita erosiones.
- Controle condiciones del paciente, estado de Estos parámetros indicarán la efectivi
conciencia, saturación de oxígeno, caracterís dad del tratamiento.
ticas de la frecuencia respiratoria y pulso.
- Tome muestra de sangre arterial para gasome
tría según indicación médica.
- Observe constantemente la reacción del pa Registre en formulario de enfermería
ciente, estado de conciencia, expresión facial estos datos. Serán útiles para evaluar
y coloración de piel y mucosas. cumplimiento de objetivos.
F ig u r a 9-1
O xig e n o te ra p ia por bigotera.
Oxigenoterapia por mascarilla con sistema Venturi (de alto flujo) (Figura 9-2).
Explique al paciente el procedimiento y tran El paciente necesita ser tranquilizado
quilícelo. a menudo durante el tratamiento.
La mascarilla puede causar sensación de sofo
cación por cubrir la boca y nariz.
- Verifique que el dial que usa con la mascarilla Recuerde que existen diales de alta y
corresponde a la concentración de oxígeno in baja concentración: el 24%. el 26%. el
dicada. 28% y el 30% (baja) y el 35%, el 40% y
el 50% (alta).
- Ajuste las conexiones entre mascarilla y fuen
te de 0 „ abra el paso del O,, con los litros indi
cados.
Coloque la mascarilla sobre la nariz y boca del La mascarilla bien ajustada asegura la
paciente, ajústela sobre la cara dejándola có administración de la fracción inspira
moda. da de 0 2(FI02) indicada.
- Proteja las áreas de presión de la mascarilla y
de las bandas de sujección.
Oxígeno
externo
A ire
am biente
Gas
inspirado
Gas exhalado
F ig u r a 9-2
M a s c a rilla de O con sis te m a V e n tu ri de a lto flu jo .
Oxigenoterapia por mascarilla con reservorio

• Su instalación al paciente es igual a la anterior Estas mascarillas proporcionan entre
pero la cantidad de 0 „ administrada puede va el 60% y el 90% de FIO,. La bolsa de re
riar entre 6 a 10 L/min (Figura 9-3). circulación no debe desinflarse com
pletamente durante la inspiración del
paciente, para evitar la acumulación
de C 02.
12. Realice aseo de cavidades cada 4 horas, lubri La presión mantenida puede producir
que y proteja áreas de presión de la mascarilla úlceras.
(mejillas, nariz, barbilla y sobre las orejas).
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra c io n e s d e l s is te m a re sp ira to rio
Seque y limpie la cara del paciente frecuente La cara húmeda produce molestias.
mente.
13. Nunca rellene el hum idificador del 0 ?. Cambie El oxígeno debe administrarse en for
el agua bidestilada las veces que sea necesa ma humidificada e idealmente tempe
rio para mantener el nivel indicado. rada.
Esto mantiene la vía respiratoria en
condiciones semejantes a las fisioló
gicas.
F ig u r a 9 -3
M a s c a rilla de O, co n reservorio.
14. El uso del humidifícador es individual del pa Una vez procesado debe ser enva
ciente cuando se suspende el tratamiento, sado. rotulado como limpio para ser
debe ser procesado (limpiado y descontamina reutil izado.
do) de acuerdo a normas de IIH de la institu-
cion.
15. Cambie el humidifícador del equipo de oxige- El material utilizado en pacientes con
noterapia cada 24 horas; lave y descontamine tuberculosis debe ser eliminado.
con alcohol al 70%. seque y llene con agua bi Siga normas IIH de la institución.
destilada estéril.
16. Reemplace la mascarilla por naricera cuando Si se interrumpe el uso de la mascari
el paciente se alimenta por la boca, ajustando lla ésta debe mantenerse protegida en
la equivalencia en litros por minutos. El O. se una bolsa plástica limpia, sobre una
debe administrar en forma continua. superficie limpia.
17. Controle condiciones del paciente: saturación Estos parámetros indicarán la efectivi
de oxígeno, frecuencia y características respi dad del tratamiento.
ratorias y de pulso, coloración de piel y muco
sas.
18. Tome muestra de sangre arterial según indica Según resultados, dar aviso al médi
ción. co.
19. Observe constantemente el estado de con Registre en formulario de enfermería
ciencia. reacción del paciente, tolerancia a estos datos, serán útiles para evaluar
la mascarilla, expresión facial y coloración de el cumplimiento de objetivos.
piel y mucosas.

bien.
to. ción.
22. Retírese pechera, los guantes y lávese las ma
nos.
hora, procedimiento realizado, dispositivo uti tución.
lizado. fracción inspirada de 0 2(FIO.). litros de
O, por minuto y nombre de la persona respon
sable.
T abla 9-1
D is p o s itiv o s u tiliz a d o s en o xig e n o te ra p ia : flu jo s de 0 : y FiO
Dispositivo Flujo de 0 2 (L7min) FIO,

Bajo flujo
Bigotera o naricera 1 -6 L 24% al 44%
Mascarilla facial simple 5-6 L 30% al 60%
Mascarilla con reservorio con inhalación parcial 8 -12 L 40% al 70%
Mascarilla con reservorio sin inhalación parcial 10 -15 L 60% al 80%
Alto flujo
Mascarilla con sistema Venturi 4 -12 L 24% al 50%
(Adaptado de: R ichm ond A. Jarog D. Hanson V. 2004).
Educación
• La m antención del dispositivo (m ascarilla o bigotera) en form a correcta para un m ejor
aprovecham iento del oxígeno.
• La prevención de los riesgos de incendio o explosión en el am biente donde se a d m in is
tra oxígeno: indicación de no fu m a r en el lugar.
A l personal
• Las m edidas para prevenir infección de vías respiratorias en pacientes con oxigenote
rapia.
• Los cuidados de la piel y prevención de úlceras por presión.
• Los cuidados y m antención de los equipos de a d m in istra ció n de 0 2.
• Las m edidas para prevenir incendios o explosiones en el lugar donde se adm inistra
O *.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó los guantes no estériles.
• Explicó el procedim iento al paciente y su fam ilia.
• Realizó aseo de cavidades previo a la instalación del sistem a
de oxigenoterapia.
• El tip o de dispositivo usado en la oxigenoterapia fue según
la FIO., indicada.
• Fijó el dispositivo en fo rm a de evitar desplazam iento o salida.
• Las zonas de apoyo del dispositivo y de la banda de fija ció n
están protegidas.
• Registró el estado de co ncie n cia del paciente.
• Registró frecuencia y características de la respiración.
• Registró frecuencia y características del pulso.
• Registró coloración de la piel y m ucosas.
• Registró el control de la saturación de O .
• Se registró la program ación de los cuidados del paciente
con oxigenoterapia.
• El nivel de agua bidestilada del h u m id ific a d o r se m antiene
al nivel indicado por el fabricante.
• Se registró educación al paciente y fa m ilia sobre
a d m in istra ció n de O., en el hogar si corresponde.
• Registró: tip o de sistem a de O, instalado, fecha, hora,
flu jo de O y nom bre de la persona responsable.
445
Aspiración de secreciones nasales y bucofaríngeas
Es el procedim iento realizado con técnica aséptica en el cual se elim inan secrecio
nes de la boca, nariz o faringe por medio de un catéter conectado a una fuente de
aspiración, para m antener permeable la vía aérea superior y prevenir aspiración
traqueal.
Valoración
• Valore el estado clín ico general y cognitivo del paciente para cooperar en el procedi
miento.
• D eterm ine el grado de co n o cim ie n to del paciente sobre el procedim iento y su disposi
ción para cooperar.
• Valore la capacidad del paciente para e lim in a r secreciones por m edio de la tos.
• D eterm ine la frecuencia respiratoria del paciente y las características del patrón respi
ratorio.
• Valore la coloración de la piel y m ucosas (presencia de cianosis).
• M antener las vías respiratorias altas perm eables para fa c ilita r la ventilación.
• A u m e n ta r la e ficie n cia de la elim in ació n espontánea de las secreciones m ediante la
estim ula ción de la tos y la respiración profunda.
• Prevenir co m plica cio n es respiratorias, infecciosas, obstructivas por la a cum u la ció n de
secreciones.
Equipo
• Fuente de aspiración (central o portátil)
• Catéter o sonda estéril para aspiración
• Tubo en Y, si es necesario
• S olución fisio ló g ica o agua bidestilada estéril
• Guantes estériles (o no estériles según norm as de la institución)
• Elem entos de protección: pechera plástica, m ascarilla, antiparras
• Depósito para desecho
• Toalla de papei
Este procedim iento requiere de un operador y un Este procedimiento se realiza en pa

colaborador (según normas de la institución) ciente con o sin vía aérea artificial.
lia.
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a re sp ira to rio
Infórmele el procedimiento aun cuando se en Disminuye la ansiedad y favorece la

cuentre con alteración de conciencia. colaboración.
3. Coloque al paciente en posición semisentado. Una posición adecuada facilita la ex
con el cuello hiperextendido. Proteja la ropa pulsión de secreciones y evita la aspi
colocando en el pecho una toalla de papel. ración.
4. Coloqúese la pechera, lávese las manos y abra Use mascarilla y antiparras si hay po
el receptáculo con solución fisiológica o agua sibilidad de salpicaduras de secrecio
estéril, coloqúese los guantes estériles. nes.
5. Usar técnica aséptica, según normas de IIH de Precauciones estándar.
la institución.
6. El ayudante presenta el catéter, el tubo en Y y el Si se realiza con guantes estériles.
conector (si corresponde) al operador.
7. Conecte el catéter (y el conector si es necesario) La humedad del catéter reduce la fric
al sistema de aspiración. Humedezca la punta ción y facilita la introducción bucofa-
del catéter con solución estéril (Figura 9-4). ríngea o nasal.
8. Introduzca el catéter a través de la boca o la Si se fuerza la entrada del catéter o se
nariz, sin forzarlo. No aplique aspiración du aspira al introducir causa traumatis
rante la introducción (Figura 9-5). mo de la mucosa.
9. Aplique la aspiración intermitente mientras Si el paciente está con oxigenoterapia
retira la sonda con movimiento suave de rota conéctelo y déjelo respirar normal
ción. Esto debe durar entre 5 a 10 segundos mente por un par de minutos antes de
(no exceder de 15 segundos). Permita al pa volver a aspirar.
ciente respirar y descansar.
10. Si es necesario repita el proceso; solicite al pa La tos facilita la movilización de secre
ciente que realice respiraciones profundas y to ciones y su eliminación.
sa previamente, si sus condiciones lo permiten.
11. Cada vez que retire el catéter, aspire solución Repita la maniobra hasta que el caté
fisiológica para limpiarlo. ter quede permeable.
12. Repita la operación hasta que las vías aéreas
superiores del paciente estén limpias.
13. Pesquise signos de apnea, hipoxia, dolor torá La aspiración puede producir reacción
cico o cambios de la frecuencia cardíaca. vagal e hipoxia.
14. Elimine el catéter. El equipo a usar en cada Los gérmenes patógenos se transm i
procedimiento debe ser de un solo uso. ten por los equipos contaminados.
15. Realice aseo de cavidades, deje a la persona Confirme que el paciente se siente
limpia y cómoda, reinstale la oxigenoterapia si bien.
corresponde.
to. ción.
17. Retírese los guantes y otros elementos de pro
tección y lávese las manos.
hora, características de las secreciones, res tución.
puesta del paciente y nombre de la persona
responsable.
F ig u r a 9-4
In tro d u c c ió n d e l c a té te r en la s o lu c ió n d e l fra s c o a m p o lla .
F ig u r a 9-5
A s p ira c ió n d e s e c re c io n e s b u c o fa rín g e a s en p a c ie n te c o n TET.
P rocedim ientos en p a cie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a re sp ira to rio
Educación
• El propósito del procedim iento.
• La adecuada té cn ica de respiraciones profundas, tos y expectoración de secreciones
en form a productiva e higiénica.
• Los signos y síntom as que lo deben alertar para que soliciten ayuda frente a una d ifi
cultad respiratoria.
A l personal
• Las com petencias necesarias para realizar procedim ientos com o aseo de cavidades y
aspiración de vía aérea superior, respetando m edidas de asepsia para prevenir c o m p li
caciones.
• La utilización adecuada de las barreras protectoras, en la realización de los procedi
m ientos en que hay contacto con sangre, secreciones o excreciones del paciente.
Evaluación
Sí No NC
• U tilizó guantes según norm as de la institución.
• Usó m ascarilla, antiparras y pechera protectora según norm as
• Explicó el objetivo del procedim iento a la persona y fam ilia.
• M antuvo la té cn ica aséptica durante el procedim iento (según
norm as de IIH).
• Introdujo la sonda suavem ente y sin aspirar.
• Cada aspiración la realizó en un m áxim o de 15 segundos.
• Lim pió el catéter en la solución estéril.
• S olicitó al paciente (entre las aspiraciones) que realizara
respiraciones profundas y tos.
• Elim inó el m aterial de acuerdo a las norm as de IIH.
• Registró: el procedim iento, hora, fecha, persona responsable,
características de las secreciones y respuesta del paciente.
Cuidados del paciente con tubo endotraqueal
Son las acciones que se realizan a un paciente con tubo endotraqueal (TET) que
incluyen la mantención, la aspiración del TET, la tom a de m uestra de secreciones
endotraqueales, la m edición de la presión del balón del TET y el retiro.
M a n te n c ió n d e l tu b o e n d o tr a q u e a l
Son las actividades que se realizan a un paciente durante el período que tiene instalado
un TET. El tubo endotraqueal puede estar instalado por vía nasotraqueal u orotraqueal.
V aloración
• Evalúe las condiciones clín ica s y cognitivas generales del paciente.
• Identifique el calibre del tu b o endotraqueal que tiene el paciente.
• Observe la expansión sim é trica del tórax.
• Detecte fugas de aire entre el TET y la tráquea.
• Valore la presencia de úlceras por presión en zonas de apoyo del tubo endotraqueal.
• M antener el tu b o endotraqueal en su sitio.
• Prevenir y/o pesquisar oportunam ente co m plica cio n es com o: desplazam iento del tubo,
ruptura de balón, infección, lesiones de la m ucosa bucal y piel.
• Prevenir aspiración bronquial.
Equipo
• Guantes estériles (según norm as de IIH de la in stitució n )
• M ascarilla, antiparra y pechera plástica (según norm as IIH de la institución)
• Dos trozos de 5 x 5 cm de placa protectora de la piel
• Gasa larga (2,5 cm x 40 cm ) u otro sistem a de fija ció n según norm a de la in stitu ció n
• Sonda de aspiración bucofaríngea, tu b o en Y (si corresponde)
• S olución fisio ló g ica o agua bidestilada
• Fuente de aspiración (central o portátil)
• Toalla de papel o paño clín ico
• Equipo de m edición de presión del balón (cuff)
450
P ro ce d im ie n to s en p a cie n te s con altera a c e s del s is te m a re sp ira to rio
médica.
El paciente está sedado o inconsciente. colaboración.
3. Coloque al paciente en decúbito dorsal, semi- Proteja ropa del paciente con toalla de
sentado (si su condición lo permite). papel o paño clínico.
4. Si considera necesario realice aspiración en Ver procedimiento "Aspiración de se
dotraqueal de secreciones. creciones por vía aérea artificial".
5. Póngase pechera, mascarilla y antiparras, lá Precauciones estándar.
vese las manos y coloqúese los guantes (esté
riles).
6. Realice aspiración de secreciones bucofarín- Ver procedimiento "Aspiración de se
geas (Figura 9-5) según necesidad. creciones nasales y bucofaríngeas".
7. Retire la gasa o tela adhesiva que inmoviliza el Ponga una marca con tela adhesiva
tubo endotraqueal. con movimientos suaves, en el tubo a nivel de los labios o nariz
para prevenir la tos y expulsión del tubo. del paciente, para pesquisar su des
plazamiento.
8. Si el tubo es orotraqueal, cambie la posición El cambio se debe realizar suavemen
de apoyo del tubo en la mucosa bucal, para te para evitar irritación traqueal.
evitar úlceras.
9. Si el tubo es nasotraqueal cambie el punto de
apoyo en la narina.
10. Realice aseo bucal y nasal con agua fría, sos Observe la mucosa bucal o nasal en
teniendo firmemente el tubo, para evitar des busca de úlceras por presión.
plazamientos de éste. Para el aseo bucal puede usar enjua-
ge bucal (comercial).
11. Lubrique los labios y cavidades nasales para
prevenir lesiones.
12. Coloque el sistema de inmovilización del tubo Asegura la mantención del tubo endo
endotraqueal: traqueal en su sitio.
• Con gasa: haga un nudo a nivel de la marca Proteger los puntos de apoyo de la
externa del tubo y luego pase la gasa por sobre gasa sobre las orejas.
las orejas rodeando la cabeza del paciente y
vuelva a anudar, para asegurar que quede fir
me pero sin tirar en exceso.
• Con tela: corte un trozo de tela adhesiva de Cambie la placa protectora de la piel
15 cm de largo por 2,5 cm de ancho. Ponga cada 5 a 7 días.
ios cuadrados de 5 cm 2 de placa protectora de Según normas de la institución.
la piel sobre las mejillas del paciente: cruce
la tela adhesiva sobre el tubo y los extremos
péguelos en los cuadrados de placa protecto-
ra. lo que evitará lesión de la piel al cambiar la

tela. El sistema de inmovilización y la posición
de apoyo del tubo endotraqueal debe cambiar
lo a lo menos cada 24 horas.
13. Detecte filtracción de aire, entre la tráquea y Se escucha un ruido “áspero" al pasar
el TET auscultando con estetoscopio la zona el aire entre la tráquea y el TET.
lateral del cuello. Ver procedimiento "Medición de pre
sión del balón de vía aérea artificial".
Si es necesario mida la presión del (balón) cuff La presión del cuff no debe ser mayor
(Figura 9-6) según protocolo de la institución. de 25 mmHg.
14. Observe y asegure el buen funcionamiento del
sistema de oxigenoterapia que tiene el pacien
te.
Mantenga la humidificación y calefacción con Se puede utilizar un humidifícador de
tinua de 0 2; se usa tubo en T con mangueras agua caliente o un intercambiador de
corrugadas. Eliminar en forma constante el calor y humedad.
condensado de estas mangueras con técnica
aséptica para evitar que el líquido ingrese a la
vía aérea
bien.
to. ción.
tección como mascarilla, antiparra, pechera y
lávese las manos.
hora, observaciones y procedimientos realiza tución.
dos, sistema de inmovilización del TET y nom
452
F ig u r a 9-6
Tubo endotraqueal con el balón (cuff) inflado.
Educación
A l paciente (que puede estar sedado) y/o a la fam ilia
• El objetivo e im portancia del procedim iento.
• Los signos para so licita r ayuda frente a una d ific u lta d respiratoria.
A l personal
• El m anejo de té cn ica aséptica para la colaboración e ficie n te en los procedim ientos.
• Las precauciones para evitar la m ovilización del TET durante los cuidados al paciente.
• La ubicación que debe te ne r el tu b o endotraqueal y reconocer su desplazam iento.
Consideraciones
• El TET se debe ca m b ia r si hay obstrucción o mal fu n cio n a m ie n to y según indicación
médica.
• La duración de la intubación endotraqueal debe ser la m ínim a indispensable.
• Los laringoscopios que se usan en la intubación deben ser lavados con detergentes y
desinfectados con alcohol al 70% y guardados en envases estériles hasta su nuevo uso.
• Al paciente con TET se le deben realizar controles de parám etros hem odinám icos con
una frecuencia acorde a sus condiciones clínicas.
• C ontrolar gasom etría arterial según indicación médica.
• Realizar m onitoreo e le ctro cardio grá fico externo y saturom etría m antenida.
Evaluación
Sí No NC
• Se lavó las m anos antes de realizar las actividades.
• Se colocó los guantes estériles y elem entos de proteción
(m ascarilla, antiparra y pechera) según normas.
• Realizó aspiración bucofaríngea antes de m ovilizar el tubo
endotraqueal (según necesidad).
• C am bió la posición de apoyo del tu b o en la m ucosa bucal
o nasal.
• Realizó aseo y lubricación de la m ucosa bucal y nasal.
• Observó m ucosas, en busca de úlceras por presión del tubo
endotraqueal.
• C am bió sistem a de inm ovilización del tubo endotraqueal.
• Realizó m ovim ientos suaves del tubo para evitar irritación
traqueal.
• M idió la presión del balón (cuff) del TET (según necesidad)
y la dejó en m enos de 25 m m H g.
• Detectó filtra c ió n de aire entre la tráquea y el TET.
• Se lavó las m anos después de realizadas las actividades.
• Registró: fecha, hora, presión del cuff, aspiración bucofaríngea.
aseo de cavidades, sistem a de inm ovilización usado,
observaciones realizadas y nom bre de la persona responsable.
454
Aspiración de vía aérea artificial
Es el procedim iento m ediante el cual se elim inan con técnica aséptica, secreciones
de tráquea o bronquios, por m edio de una sonda a través de un tubo endotraqueal o
cánula de traqueotom ía para m antener permeable la vía aérea artificial.
V a loración
• Valore el tip o de patología, estado clín ico y cognitivo del paciente.
• Valore las condiciones hem odinám icas y patrón respiratorio.
• Evalúe la cantidad y calidad de secreciones endotraqueales.
• Valore los signos que indican la necesidad de aspiración.
• Evalúe la tolerancia del paciente al tubo endotraqueal o traqueotom ía.
• Identifique el sistem a de oxigenoterapia que usa el paciente.
• M antener la vía aérea a rtific ia l permeable.
• M ejorar la e ficacia de la ventilación.
• Prevenir com plicaciones derivadas de la a cu m u la ció n de secreciones.
• Prevenir com plicaciones derivadas del procedim iento (Tabla 9-2).
• D is m in u ir la ansiedad y te m o r del paciente frente al procedim iento.
T abla 9 -2
Complicaciones de la aspiración endotraqueal
• Saturación de 0 ? por debajo del 85%

• Broncoespasmo
• Decanulación accidental
• Erosión de la mucosa traqueal
• Estimulación del reflejo vagal
• Paro respiratorio o cardíaco
• Arritmias cardíacas
Equipo
• F u e n t e d e a s p i r a c i ó n ( c e n t r a l o p o r t á t il)
• S o n d a s e s t é r i l e s d e a s p i r a c i ó n (el d i á m e t r o n o d e b e s e r m a y o r q u e la m i t a d d e l d i á m e
tro in te rn o del tu b o e n d o tra q u e a l)
• G u a n t e s e s t é r il e s
• E le m e n to s d e p ro te c c ió n : m a s c a rilla , a n tip a rra , p e c h e r a p lá s tic a
• S o l u c i ó n f i s i o l ó g i c a o a g u a b i d e s t i l a d a e s t é r il
• P a ñ o c l í n i c o e s té r il
• A m bú (conectado a O.)
Este procedimiento requiere de un colaborador
médica.
El paciente puede estar sedado o inconscien colaboración.
te.
3. Coloque al paciente en posición decúbito dor
sal, con la cabeza elevada, según sus condi
ciones clínicas.
4. Coloqúese mascarilla, antiparra y pechera, lá Según normas de IIH de la institu
vese las manos y coloqúese los guantes estéri ción.
les en ambas manos.
5. El colaborador presenta: el campo estéril, el Mantener técnica aséptica durante
catéter y la solución estéril, y ayuda a la co todo el procedimiento para evitar con
nexión de la sonda a la fuente de aspiración. taminación de la vía aérea.
6. Introduzca el catéter en la solución a fin de Ocluya con el pulgar el orificio del ex
probar la aspiración y lubricar la sonda (Figura tremo distal de la sonda para que se
9-4). produzca el vacío.
7. Hiperoxigene al paciente con ambú previo a la
aspiración.
Desconecte el sistema de oxigenoterapia que
usa el paciente (si es necesario) y déjelo en el
campo estéril.
8. Si usa sistema de aspiración abierta, introduz La presión de aspiración no debe so
ca la sonda en el tubo endotraqueal o tubo de brepasar los 120-150 mmHg (red cen
traqueotomía (TQT) sin forzar y sin sobrepasar tral) y/o 7-15 mmHg (equipo portátil).
el extremo distal del tubo. No aplique aspira Este sistema se está reemplazando
ción durante la introducción. Aspire y retire por sistemas de aspiración en línea o
con movimiento suave de rotación. Este paso continua.
no debe durar más de 10 a 15 segundos (Figu
ra 9-7).
Si usa sistema de aspiración en línea o conti
nua abra la tapa del tubo T. empuje y deslice la
bolsa hacia atrás y penetre con la sonda en el
TET o TQT. y repita si es necesario una nueva
aspiración. Luego retire la sonda completa-
P ro ce d im ie n to s en p a cie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a re s p ira to rio
mente y vuelva a su funda plástica (Figura 9-8).

Para limpiar el catéter use solución fisiológica
previa desconexión del sistema de aspiración
del paciente.
9. Reinstale la oxigenoterapia y deje ventilar al Previene la hipoxia.
paciente durante al menos 1 minuto antes de La aspiración puede producir reacción
repetir la aspiración (si es necesario). vagal e hipoxia entre otros.
10. Ventile con ambú conectado al oxígeno 2 a 3 La ventilación con ambú debe ser rea
veces durante el procedimiento. lizada por el ayudante.
11. Permeabilice la sonda de aspiración con la so Si usa sistema abierto.
lución estéril antes de repetir el procedimiento
(si es necesario).
12. Reinstale el sistema de oxigenoterapia que el Si el paciente está conectado a ven
paciente tiene. Observe durante el procedi tilador mecánico aumente la FIO, al
miento estado de conciencia, ritmo y frecuen 100% durante el procedimiento.
cia cardíaca (en el monitor). En caso de venti
lación mecánica vuelva a la FIO,,, indicada.
13. Luego de la aspiración endotraqueal. proceda Esto evita la aspiración bronquial.
con otro equipo a realizar aspiración bucofa-
ríngea con técnica aséptica.
14. Mantenga al paciente con saturómetro duran Parámetros que indican oxigenación
te el procedimiento y controle signos vitales. adecuada.
15. Deje cómodo al paciente. Asegúrese que no presenta signos de
hipoxia.
to. ción.
tección y lávese las manos.
18. Registre: fecha, hora, signos vitales, caracte O en ficha electrónica según la insti
rísticas de las secreciones y respuesta del pa tución.
ciente y nombre de la persona responsable.
F ig u r a 9-7
Sistema abierto de tubo endotraqueal (TET).
F ig u r a 9 -8
Sistema de aspiración cerrado o en línea.
C onsid eracione s
• El catéter de aspiración debe tener punta rom a y el lum en no debe ser mayor que la
m itad del diám etro interno de la cánula.
• Es un procedim iento que se realiza siem pre con técnica aséptica rigurosa.
• En un paciente conectado a ventilación m ecánica se recom ienda un sistem a cerrado
con catéter en línea (Figura 9-8) que perm ite una aspiración más rápida de las vías
respiratorias y no interrum pe la ventilación ni oxigenación en el paciente crítico.
• Las aspiraciones de la vía aérea a rtificia l se deben realizar según necesidad del pacien
te y no en horarios prefijados.
458
P ro ce d im ie n to s en p a cie n te s con a lte ra :. >es le ! s is te m a re sp ira to rio
• M antener al paciente en perm anente observación para pesquisar signos de aum ento
de secreciones que requiera aspiración.
• Todo m aterial que se u tilice en procedim ientos sobre la vía respiratoria, posterior a su
uso. deberá ser procesado o elim inado según norm as de la institució n. En pacientes
con TBC el m aterial debe ser elim inado.
• El personal que realiza procedim ientos de apoyo de la terapia respiratoria, debe estar
capacitado y supervisado constantem ente en las técnicas y en co n o cim ie n to de los
riesgos que representan estas actividades para el paciente.
• En algunos servicios se utilizan tubos endotraqueales con un lum en especial para la
aspiración de las secreciones que pueden quedar retenidas sobre el balón (cuff) y pue
den deslizarse entre la tráquea y la sonda hacia las vías aéreas inferiores. Para esto se
utiliza un tip o de sonda endotraqueal de fin o calibre con un lum en para la a sp ira ció n
c o n tin u a de las secreciones s u b g ló tica s. Estos sistem as son recom endados por CDC
para prevenir neum onías asociadas a ventilación m ecánica, pero son de alto costo y
necesitan mayores estudios.
Educación
• El propósito del procedim iento y resultados esperados.
• Los signos y síntom as de acum u lación de secreciones para so lic ita r ayuda.
A! persona!
• El m anejo de té cn ica aséptica para la colaboración eficiente en el procedim iento.
• Los signos de co m plica cio n es respiratorias del paciente con tu b o endotraqueal o tubo
de traqueotom ía para dar aviso oportuno al m édico o enferm era.
• Las precauciones para evitar la m ovilización del TET o traqueotom ía durante los cu id a
dos del paciente.
Evaluación
Sí No NC
• Explicó el objetivo del procedim iento al paciente y fam ilia.
• Usó guantes estériles en am bas manos.
• Usó m ascarilla, antiparras y pechera protectora según norm as
• M antuvo estrictas m edidas de asepsia durante la aspiración
de secreciones.
• Introdujo la sonda en el TET o TQT sin contam inarla.
• Introdujo la sonda al tu b o endotraqueal o tu b o de traqueotom ía.
sin aspirar.
• Retiró la sonda aspirando y con m ovim ientos rotatorios.
• El tiem po de cada aspiración no sobrepasó los 15 segundos.
• Ventiló al paciente con am bú conectado a 0 2 antes y durante

el procedim iento.
• C ontroló y observó ritm o y frecuencia cardíaca.
• C ontroló saturom etría durante el procedim iento.
• Realizó aspiración buco o nasofaríngea posterior a la aspiración
endotraqueal cam biando de equipo.
• Reinstaló la oxigenoterapia indicada.
• Registró: fecha, hora, cantidad y calidad de las secreciones
y reacción del paciente y nom bre de la persona responsable.
460
Toma de muestra de secreción endotraqueal
Es la obtención de secreción endotraqueal con técnica aséptica, para fines diag

nósticos.
Valoración
• Evalúe la cantidad y calidad de secreción endotraqueal del paciente.
• Identifique el tipo de vía aérea a rtific ia l que tiene instalada el paciente (TET o TQT).
• Valore sus condiciones físicas y cognitivas para so licita r su cooperación en el procedi
m iento.
• O btener una m uestra de secreción endotraqueal en form a aséptica para el diagnóstico
de infecciones de la vía respiratoria baja.
• D is m in u ir la ansiedad del paciente frente al procedim iento.
Equipo
• Elem entos de protección: pechera plástica, m ascarilla, antiparras
• Paño clín ico estéril
• A gua bidestilada estéril
• Sonda de aspiración estéril
• Frasco especial estéril para recolección de la m uestra
Este procedim iento requiere de un colaborador

médica.
colaboración.
3. Colóquelo en posición decúbito dorsal semi-
sentado.
4. Póngase pechera, antiparras y mascarilla, lá Precauciones estándar.
vese las manos y colóquese los guantes estéri
les.
5. El ayudante presenta campo estéril, la sonda Mantenga rigurosa técnica aséptica
de aspiración y el frasco especial para recolec durante todo el procedimiento.
tar la muestra (Figura 9-9).
6. Conecte la sonda de aspiración al frasco para Inserte la sonda de aspiración al fras

recolección y éste al sistema de aspiración. co. según indicación del fabricante.
Compruebe que la tapa del frasco está firm e y
sellada.
7. Si es necesario desconecte el sistema de oxi Mida saturación de 0 2 durante el pro
genoterapia momentáneamente, dejándolo en cedimiento.
el campo estéril.
8. Mantenga el frasco en forma vertical y aspire Si la secreción es muy viscosa, apli
con la sonda el contenido endotraqueal. Ver que aspiración intermitente mientras
"Procedimiento aspiración de secreciones por retira la sonda del TET o TQT. No instile
vía aérea artificial”. solución fisiológica ya que diluye la
muestra.
9. Obtenida la muestra, desconecte el sistema de Para el cierre de las salidas del frasco
aspiración y cierre las salidas del frasco. proceda según las instrucciones del
Si es necesario, vuelva a aspirar al paciente. fabricante, para evitar contaminación
de la muestra.
to. ción.
12. Retírese los elementos de protección pechera, Precauciones estándar.
antiparras, mascarilla, los guantes y lávese las
manos.
13. Etiquete el frasco con el nombre y ubicación Siga protocolo de la institución para
del paciente, fecha y tipo de examen y envíelo exámenes de laboratorio.
de inmediato al laboratorio.
14. Registre: fecha, hora del procedimiento, carac O en ficha electrónica según la insti
terísticas de la secreción y nombre de la perso tución.
na responsable.
F ig u r a 9 -9
Frasco especial para toma de muestra.
Educación
• Los procesos de cuidados que siguen en relación a los resultados.
A l personal
• Las exigencias del uso de técnica aséptica rigurosa en la colaboración de tom a de
m uestra para evitar contam inación.
• La utilización adecuada de las barreras protectoras, en la realización de los procedi
m ientos en que hay contacto con sangre, secreciones o excreciones del paciente.
• Las precauciones para el transporte de este tip o de exámenes.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó guantes estériles, pechera, m ascarilla y antiparras.
• M antuvo técnica aséptica estricta durante el procedim iento.
• Obtuvo su ficie n te cantidad de secreción según el tipo
de examen.
• Etiquetó y envió el frasco con la m uestra al laboratorio.
• Registró: fecha, hora, características de la secreción
Medición de presión del balón de la vía aérea artificial
Es el procedim iento mediante el cual se controla la presión dei balón {cuff) del tubo
endotraqueal [TET] y cánula de traqueotom ía |TQT] con balón a fin de mantener
sellada la vía aérea y prevenir com plicaciones. Depende del tip o de cánula que esté
en uso la frecuencia de medición.
Valoración
• D eterm ine las condiciones generales y patrón respiratorio del paciente.
• Identifique el tipo de vía aérea a rtificia l que tiene ei paciente.
• Evalúe si existe filtra c ió n de aire entre la vía aérea a rtific ia l y la tráquea.
• M antener la presión del balón del tubo dentro de rangos fisiológicos.
• M antener sellada la vía aérea entre el tubo endotraqueal y la pared traqueal.
• Proteger la vía aérea inferior de daño por aspiración gástrica.
• Prevenir isquem ia de la pared traqueal.
Equipo
• M ascarilla, antiparras (si corresponde)
• Fonendoscopio
• Llave de 3 pasos
• 1 je rin g a de 10 mL
• E sfigm om anóm etro de m ercurio o aneroide o cuffometro
Previamente a la realización de este procedim iento y si es necesario, de acuerdo a las con

diciones del paciente, se debe realizar aspiración endotraqueal y bucofaríngea mantenien
do estricta técnica aséptica.
clínica y/o brazalete y verifique la indicación La medición se realiza según tipo de
médica. tubo y normas o protocolos de la ins
titución.
colaboración.
464
Procedim ientos en pacientes con alteraciones del sistem a respiratorio
3. Acomode al paciente, decúbito dorsal, semi-

sentado.
4. Coloqúese pechera (mascarilla, antiparras si Precauciones estándar.
realiza aspiración de secreciones bucofarín-
gea o endotraqueales ver el procedimiento co
rrespondiente). lávese las manos, póngase los
guantes no estériles.
5. Conecte la llave de 3 pasos con el tubo del ma Si usa cuffometro, proceda según indi
nómetro, la jeringa y la válvula del balón {cuff) caciones del fabricante.
del TET o TQT.
6. Gire la llave de paso dejando conectado el ba
lón (cuff) con el manómetro aneroide o el cuffo-
metro y lea la presión que marca; es la presión
del balón (cuff) y no debe sobrepasar 25 mmHg
(Figuras 9-10 y 9-11).
7. Si comprueba que la presión está sobre lo es Si aparece tos espere que ceda y con
timado gire la llave conectando el balón (cuff) tinúe con el procedimiento.
hacia la jeringa y desinfle 0,2 a 0,3 mL de aire y
vuelva a medir la presión del balón (cuff) hasta
obtener la presión indicada.
Cierre la llave de paso hacia la válvula del ba
lón y desconecte el sistema de medición.
8. Ausculte con el fonendoscopio sobre la trá Si no está sellada la vía aérea infle
quea del paciente, para pesquisar filtración de lentamente el balón añadiendo de a
aire o comprobar que la vía aérea está sellada 0.5 mL de aire mientras escucha con
entre el tubo y la tráquea. el fonendoscopio y vuelva a medir la
presión del balón.
9. Cierre la llave de paso hacia la válvula del ba Cada 12 horas ausculte filtración de
lón y desconecte el sistema de medición. aire entre el tubo y la tráquea para
asegurar el sello de la vía aérea, pre
sión del balón del TET o TQT y evitar
sobrepresión del balón.
10. Mida cada 12 horas la presión del balón (cuff) Siga protocolo de la institución e in
para prevenir lesión de la pared traqueal. dicaciones según tipo de vía artificial
instalada.
bien.
to. ción.
13. Retírese los elementos de protección pechera,
mascarilla, los guantes y lávese las manos.
hora, la cantidad de aire con que infló el balón, tución.
la presión del balón (cuff) y nombre de la per
sona responsable.
F ig u r a 9 -1 0 F ig u r a 9-11
M e d ició n de la presión del balón de la vía aérea C u ffo m e tro .
a rtific ia l con m a n ó m e tro aneroide.
C onsideraciones
• La realización de la aspiración endotraqueal previo a la m edición asegura la perm eabi
lidad de la vía respiratoria y fa c ilita la auscultación del flu jo de aire con el fonendosco
pio.
• La aspiración bucofaríngea previo a la m edición im pide la aspiración de secreciones
bronquiales cuando el balón está desinflado.
• Si la presión del balón (cuff) sobrepasa los 25 m m H g se puede producir necrosis de la
pared traqueal.
• Si hay filtra c ió n de aire entre la cánula endotraqueal (TET y T Q T ) y la tráquea hay riesgo
de broncoaspiración y en el caso de un paciente con ventilación m ecánica piovoca
una ventilación deficiente.
Educación
A l pací en te y /o fa m i lia
• Si su estado lo perm ite, los signos y síntom as de d ificu lta d respiratoria u otras c o m p li
caciones para dar aviso al m édico o enferm era.
A l personal
• El m anejo de la té cn ica para la colaboración eficiente en el procedim iento de m edición
de la presión del balón (cuff) del TET y TQT.
• La observación de signos y síntom as de d ific u lta d respiratoria u otras com plicaciones,
del paciente con TET y TQT, para avisar a la enferm era o al médico.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó los guantes y pechera.
• Se colocó m ascarilla y antiparras (si corresponde).
• Realizó aspiración endotraqueal y nasofaríngea antes de m edir
la presión del balón del tubo endotraqueal (si corresponde).
• M idió presión del balón [cuff) TET o TQT y dejó sin sobrepasar
25 m m H g.
• A u scu ltó sobre la tráquea para pesquisar filtra c ió n de aire
entre el TET o TQT y la pared traqueal.
• Registró: fecha, hora, reacción del paciente, presión del balón
[cuff) y nom bre de la persona responsable.
Retiro del tubo endotraqueal
Son las actividades que se realizan a un paciente durante la extracción del tubo
endotraqueal TET.
V a loración
• Evalúe las condiciones clín ica s y cognitivas generales del paciente para so lic ita r su
cooperación en el procedim iento.
• Identifique el calibre del tu b o endotraqueal que tiene el paciente.
• Observe la expansión sim é trica del tórax.
• Retirar el tubo endotraqueal por ind icació n médica.
• Prevenir y/o pesquisar oportunam ente co m plica cio nes luego del retiro com o: náuseas
aum ento de secreciones, d ific u lta d para ventilar, lesiones de la m ucosa bucal y piel.
Equipo
• Equipos de aspiración de vía aérea a rtific ia l y bucofaríngea
• Elem entos de protección: pechera plástica, m ascarilla, antiparra (según norm as IIH de
la institución)
• Sondas de aspiración estéril
• S olución fisio ló g ica
• S olución para colutorios

médica de retiro del tubo endotraqueal.
colaboración.
3. Instale a la persona en posición decúbito dor
sal, semisentado.
4. Prepare el equipo de aspiración de vía aérea.
468
5. El colaborador suelta suavemente la gasa o Evite estimular la tos.

retira las telas que inmovilizan el tubo endotra El colaborador usa guantes no estéri
queal (TET). les.
6. Póngase pechera, mascarilla y antiparras, lá Precauciones estándar.
vese las manos y póngase los guantes estéri
les.
7. Arme campo estéril y realice aspiración de se El colaborador presenta el material
creciones endotraqueales con técnica asépti estéril para mantener rigurosa técnica
ca. aséptica.
8. Cambie la sonda y realice aspiración de secre Disminuye el riesgo de aspiración
ciones bucofaríngeas, aspirando las secrecio bronquial.
nes que se acumulan sobre el balón del TET
(ver "Procedimiento de aspiración de secrecio
nes nasales y bucofaríngeas").
9. Con la jeringa desinfle el balón [cuff) del TET Se asegura el completo vaciamiento
lentamente, para evitar estímulo traqueal y tos, del cuff cuando se colapsa el globo-in
asegúrese de desinflarlo completamente. dicador de la válvula del cuff.
10. Pídale al paciente que inspire profundamente. Durante la inspiración se abren las
Tire el tubo hacia fuera y abajo suavemente. cuerdas vocales y se evita lesionarlas.
11. Facilite al paciente elementos para eliminar se El paciente puede presentar náuseas.
creciones y luego realizar colutorios con agua
fría.
12. Instale el nuevo sistema de administración de
oxígeno que usará (si está indicado).
13. Deje cómodo al paciente; observe que ventila Controle signos vitales y saturometría
sin dificultad. la primera hora cada 15 minutos y lue
go siga indicaciones.
to. ción.
15. Retírese elementos protectores, pechera, mas
carilla, antiparra, los guantes y lávese las ma
nos.
hora del retiro del TET, reacción del paciente, tución.
sistema de oxigenoterapia que instaló. FI02 y
Educación
• El propósito del procedim iento.
• Evitar hablar por un par de horas y e lim in a r suavem ente la expectoración (ayudará a
d is m in u ir la m olestia de la faringe).
• Los signos y síntom as de co m plica cio n es para dar aviso oportuno al m édico o enfer
mera.
A l personal
• El m anejo de técnica aséptica para la colaboración e ficie n te en el procedim iento de
retiro del TET.
• Los signos y síntom as de com plicaciones posretiro del TET para dar aviso oportuno al
m édico o enferm era.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó elem entos de protección: pechera, m ascarilla
y antiparras según norm as de IIH.
• Explicó al paciente y fa m ilia r el procedim iento y cuidados
posteriores. -
• A spiró secreciones bucofaríngeas antes de desinflar
el balón (cu//). ;:;--
• A spiró secreciones endotraqueales antes de d esinflar
el balón (cuff) del TET.
• D esinfló com pletam ente el balón (cuff) antes de retirar el TET.
• M antuvo técnica aséptica estricta durante el retiro del TET.
• Proporcionó al paciente elem entos para realizar colutorios.
• Reinstaló oxigenoterapia según indicación.
#

• Realizó control de signos vitales y saturom etría según protocolo.
• Registró: hora, fecha, reacción del paciente, sistem a
de oxigenoterapia instalado y FIO, y nom bre de la persona
responsable.
Cuidado de la traqueotomía
Son los cuidados brindados a la persona portadora de una traqueotom ía (TQT).

La traqueotom ía es un estoma que se realiza quirúrgicam ente y que com unica la
tráquea con el exterior y en el que se coloca una cánula, que perm ite tener una vía
aérea (baja) permeable, la instalación de sistemas de oxigenoterapia y de ventila
ción mecánica, si fuese necesario.
La cánula además fa c ilita la elim inación de secreciones traqueobronquiales favore
ciendo el intercam bio gaseoso.
Los cuidados realizados con estricta técnica aséptica van dirigidos a m antener fija y
permeable la cánula de traqueotom ía, y evitar infecciones de la vía respiratoria.
Valoración
• Valore las características del patrón respiratorio del paciente.
• Valore las condiciones físicas del cuello y de la zona de la traqueotom ía.
• Valore la cantidad y características de las secreciones traqueobronquiales.
• Valore la tolerancia del paciente a la traqueotom ía.
• Valore el grado de com prensión y aceptación de la persona de la traqueotom ía y d isp o
sición para cooperar en los procedim ientos relacionados.
• Valore el deterioro de la autoim agen del paciente.
• M antener la cánula de traqueotom ía fija y permeable.
• Prevenir las .com plicaciones de la traqueotom ía (Tabla 9-3).
• D is m in u ir ansiedad y te m o r del usuario ante el uso del dispositivo endotraqueal.
• C apacitar a la persona y fa m ilia en el autocuidado de su traqueotom ía.
• Apoyar al paciente y fa m ilia para a fron ta r su nueva condición e im agen corporal.
Equipo
• S olución detergente enzim ática (u otro según protocolo de la institución)
• S olución fisio ló g ica (SF)
• Apósitos, gasas u otros elem entos de protección
• C intas de fija ció n
• Equipo para aspiración de secreciones
• Paño clín ico estéril
• M edidor de presión de cu ff
• Tórulas de gasa estéril

• Respirador m anual (ambú)
• C ánula de traqueotom ía
Prepare el equipo con el m aterial específico según los procedim ientos que realice al pa
ciente con traqueotom ía.
T abla 9-3
Complicaciones potenciales asociadas al uso de cánula de traqueotomía
Tipo de complicaciones Posibles causas _______________ Intervención de enfermería

Lesiones traqueales Aspiración de secreciones, movilidad Aspiración suave, el mínimo tiempo, fijación
de la cánula, hiperinsuflación del cuff de la cánula con cuff y con cintas
adecuadamente
Fístula traqueoesofágica Alta presión del cuff, erosión de la mucosa Medir presión de cuff, no debe sobrepasar
traqueal los 25 mmHg. La sonda de aspiración no debe
tocar la mucosa traqueal, se aspira sólo
la cánula
Broncoaspiración Mal sello de la vía aérea Sellar la vía aérea, mantener semisentado
al paciente, observar la tolerancia a la
alimentación, realizar aspiración bucofaringea.
si es necesario
Hipoxia Aspiración de secreciones, broncoespasmo. Hiperoxigenar al paciente previo a la
obstrucción de la vía aérea con secreciones aspiración, realizar aspiraciones cortas,
introducir la sonda de aspiración sin aspirar.
aspirar sólo al retirarla, dejar descansar antes
*
de volver a aspirar
Arritm ia cardíaca Hipoxia. estimulación vagal Medir saturometría, aspiraciones breves,
hiperoxigenar previamente
Hemorragia traqueal Cirugía reciente (TQD. lesión de la mucosa Aspirar sólo cánula, sin llegar hasta ¡a mucosa
traqueal, tomar pruebas de coagulación
Decanulación Movilidad de la cánula, mal sello, fijación Inflar el cuff de la cánula y fijarla con las
deficiente cintas adecuadamente en el cuello
Obstrucción de la cánula Secreciones, granuloma Limpieza adecuada de la cánula interna,
aspiración de secreciones según necesidad,
fluidificación de secreciones con
nebulizaciones
Granulomas-estenosis Lesiones traqueales de diversas causas Prevenir lesión de la mucosa traqueal:
traqueal la sonda de aspiración no sobrepase la cánula,
presión de cuff adecuada, evitar movilidad
de la cánula
Infecciones Contaminación interna y externa Manejo de la cánula y la TQT con técnica
(del traqueostoma, Infecciones nosocomiales aséptica, control de otros focos infecciosos
neumonía) del paciente, educación para el autocuidado
Enfisema subcutáneo Ruptura traqueal Cambio de cánula con técnica adecuada,
evitar lesión de la pared traqueal
472
P ro ce d im ie n to s e n p a c ie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a re sp ira to rio
La instalación de la cánula de traqueotom ía la realiza el médico mediante un procedim iento
quirúrgico en pabellón.
Las actividades 1 a 3 son comunes para iniciar los siguientes cuidados de la traqueotomía:
aspiración de secreciones; medición de la presión del balón (cuff)\ cam bio de cánula ex
terna; limpieza de cánula interna, cam bio de cánula interna; oxigenoterapia; nebulización;
curación del estoma; cam bio de cinta.
Las actividades 14 a 17 son comunes para finalizar los cuidados.

médica.
colaboración.
3. Coloque al paciente en posición Fowler o semi-
sentado y proteja el tórax con un paño clínico.
4. Aspiración de secreciones de la cánula TQT
Realice aspiración de secreciones endotra- Según normas de IIH de la institu
queales (ver Procedimiento de aspiración de ción.
vía aérea artificial) cada vez que sea necesario, Use técnica aséptica rigurosa para
controlando saturometría. evitar contaminación de la vía aérea.
Si es necesario, retire el 0 2 por el menor tiem Las conexiones de O- deben permane
po posible. cer sobre superficie estéril mientras
se realiza el procedimiento de aspira
ción.
5. Medición de la presión del balón (TQT) No todos los tipos de cánulas de TQT
Lávese las manos y coloqúese guantes no es tienen cuff o balón, sólo los que se
tériles. usan en los primeros días de postope
El cuff o balón de la cánula de TQT se mantiene ratorio (Figura 9-12).
inflado a lo menos 3 días después de realizada
la traqueotomía.
Mantenga el balón de la cánula inflado si el De esta manera se previene la bron-
paciente tiene retención gástrica, si se está coaspiración y sus graves consecuen
alimentando o conectado a ventilación mecá cias.
nica.
Mida la presión del balón de la cánula (ver Pro La medición se puede realizar con un
cedimiento de medición de presión de balón de cuffometro (Figura 9-11) o con un reloj
la vía aérea artificial) una vez por turno (cada aneroide, dependiendo de los recur
12 horas o según protocolo institucional); sos existentes.
ésta no debe sobrepasar los 25 mmHg. pre
viamente realice aspiración de secreciones
(Figura 9-10).
• Si es necesario, que se mantenga sellada la vía Según las condiciones del paciente.
aérea entre el tubo de TQT y la tráquea, auscul Mientras mide presión del balón {cuff
te el cuello para confirm ar si hay filtración de se ausculta el cuello.
aire; y de ser necesario insufle el cuff con más
aire, sin sobrepasar los 25 mmHg (Figura 9-
10 ).
O bturador
Adaptador
Cánula externa -
Vía de insuflación
Balón
Cánula interna
(vástago)
F ig u r a 9 -1 2
Cánulas de traqueotomía.
6. Cambio de cánula externa

• Póngase pechera, lávese las manos y coloqúe
se guantes estériles.
• La primera cánula de TQT que se instala tiene
balón, luego (alrededor de 10 días) se cambia
por una con vástago (Figura 9-12).
• Ubique al paciente en posición semisentado Si es necesario retire 0 2 por el menor
y realice aspiración de secreciones: endotra- tiempo posible y observe si aparecen
queales (ver "Procedimiento aspiración por vía signos de hipoxia; tenga cerca ambú
aérea artificial"). conectado a 0 2.
• Prepare la cánula nueva que se instalará.
• Cánula externa sin balón {cuff) con cánula in Se debe usar técnica aséptica para
terna (vástago) y cierre. El primer cambio lo evitar el riesgo de contaminación de
realiza el médico, con estricta técnica asépti la vía aérea.
ca.
• Suelte las cintas y desinfle suavemente el ba Asegúrese que el balón esté desinfla
lón de la cánula en uso. do totalmente antes de retirar la cánu
la.
• Se retira la cánula que tiene el paciente.

P ro ce d im ie n to s en p a cie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a respira: z-~-z
• El médico lubrica la cánula de recambio con La cánula de recambio incluye una cá
solución fisiológica e inserta la nueva cánula. nula externa, una cánula interna (vás
tago), un obturador y un cierre (según
fabricante).
• Fije la cánula externa con las cintas atadas al Según el tipo de cánula que use.
rededor del cuello del paciente.
• Reinstale el sistema de oxigenoterapia que Observe y controle saturación de oxí
está usando el paciente. geno y frecuencia respiratoria y esta
do de conciencia.
7. Limpieza de cánula interna (vástago) Esta limpieza debe realizarse por lo
menos cada 6 horas.
• Póngase pechera, lávese las manos y colóque-
se guantes estériles.
• Abra el equipo de curaciones. Se debe usar técnica aséptica para
evitar el riesgo de contaminación de
la vía aérea.
• Si es necesario retire el O... Por el menor tiempo posible controle
saturometría.
• Ouite la cánula interna de la TQT y sumérjala Durante el procedimiento mantenga
en un riñón estéril en una mezcla de solución 0 2 en la cánula externa, si es necesa
fisiológica y detergente enzimático según nor rio.
mas de IIH de la institución.
• Límpiela por dentro y por fuera minuciosamen Mantenga rigurosa técnica aséptica.
te con un mandril o cepillo especial o gasa.
• Enjuague con solución fisiológica.
• Aspire la cánula externa y reinserte la cánula La cánula interna no debe quitarse por
interna. más de 5 minutos.
• Aplique el cierre para asegurar ambas cánu
las.
• Reinstale el sistema de oxigenoterapia que
esté usando.
8. Cambio de cánula interna La frecuencia de cambio es según
• Póngase pechera, lávese las manos y coloqúe protocolo de IIH de la institución y
se guantes estériles. condiciones del paciente, cantidad de
secreciones y presencia de infeccio
• Realice aspiración de secreciones (ver Proce
nes en las vías respiratorias.
dimiento aspiración por vía aérea artificial).
• Cámbiese los guantes estériles y arme el cam Se debe usar técnica aséptica para
peo estéril. evitar el riesgo de contaminación de
la vía aérea.
• Suelte el cierre (girando el dispositivo según el Retire el sistema de oxigenoterapia si
tipo de TQT en uso) para soltar la cánula inter es necesario.
na de la externa.
• Retire la cánula interna y elimínela en el dispo
sitivo de desechos.
475
• Lubrique la nueva cánula o vástago con solu

ción fisiológica, aspire la cánula externa e in
troduzca el vástago.
• Aplique el cierre según tipo de cánula en uso. Evita desplazamiento de las cánulas
de TQT.
• Si es necesario realice curación del estoma. Observe características de piel del es
toma.
• Según necesidad cambie las cintas.
9. Oxigenoterapia
• Lávese las manos y póngase guantes. Según normas de IIH de la institu
• El equipo que utilice debe ser estéril. ción.
Se administra oxígeno según indicación, co Previene la sequedad de las mucosas

nectado a la cánula con tubo en T con sistema y secreciones y la posible obstrucción
Venturi (Figura 9-13a) o con mascarilla o collar de la vía aérea.
de traqueotomía (Figura 9-13b) con mangue El agua bidestilada que se utiliza debe
ras corrugadas y termocalefactor para humidi- ser estéril.
ficar y temperar el 0 2.
• Elimine en forma constante el condensado de Los tubos o mangueras corrugadas
las mangueras corrugadas con técnica asépti se cambian según normas institucio
ca. nales.
F ig u r a 9 - 1 3 A F ig u r a 9 - 1 3 B
Tubo T con sistema Venturi. Collar o mascarilla de traqueotomía.
10. Nebulización
• Lávese las manos y póngase guantes.
• El equipo utilizado en cada nebulización debe Según normas de IIH de la institu
ser estéril. ción.
476
P ro ce d im ie n to s en p a c ie n te s con a lte ra cio n e s d e l s is te m a re s p ira to rio 9
• Realice nebulización según procedimiento (ver Permite mantener fluidas las secre
Capítulo 3: Administración de medicamentos ) e ciones, facilitando su eliminación y
indicación médica. evitando obstrucción de la TQT.
Se realiza con termocalefactor, ya sea con o Los medicamentos multidosis que se
sin medicamentos. utilizan en las nebulizaciones deben
ser manipulados con técnica aséptica
y guardados de acuerdo a las indica
ciones del fabricante.
11. Curación del estoma
• Póngase pechera, mascarilla, antiparras y lá
vese las manos.
• Póngase guantes estériles y arme campo esté Se debe usar técnica aséptica para
ril. evitar el riesgo de contaminación de
la vía aérea.
• Suelte la cinta de la cánula externa, mientras El paciente podría toser y expulsar la
realiza el procedimiento, asegure con la otra cánula.
mano la posición de la cánula para evitar su
expulsión.
• Limpie las secreciones de la piel que rodea el No empape las tórulas ya que puede
estoma con solución fisiológica, seque m inu entrar solución a la vía aérea y estimu
ciosamente. lar la tos.
• Cubra con gasa o apósito absorbente y aislan Cambie el apósito y la cinta cuantas
te (Allevyn® de traqueotomía) la piel alrededor veces sea necesario.
de la cánula y asegure la cinta mediante un El apósito protege la piel de la hum e
nudo lateral (Figura 9-14). dad y lesión por la cánula TQT.
F ig u r a 9 -1 4
Curación de traqueotomía,
477
P r o c e d im ie n t o s de e n fe rm e ría m e d ic o q u iru rg ic a
12. Cambio de cinta

• Se realiza cada vez que sea necesario, si se en El paciente puede ayudar a afirm ar su
sucia o hay presencia de secreciones. cánula externa.
• Colóquese pechera plástica, lávese las manos
y póngase guantes no estériles.
• Informe al paciente el procedimiento, colóque-
lo semisentado si su condición lo permite.
• Suelte las cintas sucias y si es necesario rea Evitar la movilización de la cánula ya
lice aseo de las alas de la cánula y de estoma. que al producir irritación traqueal y
Seque prolija y suavemente. tos puede provocar la expulsión de la
cánula, mientras las cintas están suel
tas.
Pase las cintas limpias por el orificio de las Debe pasar un dedo entre el cuello y
alas de la cánula y anude. Rodee el cuello con la cinta.
tensión suficiente para evitar presión excesiva Confirmar que la cánula no se movili
sobre la piel. Deje el nudo en la zona lateral. za pero queda cómoda y confortable
para el paciente.
Observar posibles puntos de presión.
Deje apósito o gasa que evite que la cánula
TQT cause lesión de la piel.
13. Luego de finalizar los cuidados deje cómodo al Confirme que el paciente se siente
paciente. bien.
to. ción.
15. Retírese los guantes, elementos protectores y
lávese las manos.
16. Registre en formulario de enfermería: el tipo y O en ficha electrónica según la insti
consistencia de las secreciones, signos de in tución.
flamación del estoma si lo hubiere, caracterís
ticas de la ventilación luego del procedimiento
y cualquier cambio anímico del paciente, fe
cha, hora, procedimiento realizado, respuesta
del paciente y nombre de la persona responsa
ble.
C onsideraciones
• O bservar perm anentem ente las condiciones, la tolerancia y lim itaciones del paciente
a la traqueotom ía.
%
• P roporcionar apoyo em ocional al paciente y fa m ilia en su nueva co n d ició n e im agen

corporal.
• La cánula de traqueotom ía debe cam biarse sólo si se obstruye o se rompe el balón {cuff).
• Cada in stitu ció n debe norm ar la presión de in su fla ció n del balón (cuff) de acuerdo a
tipo de m aterial en uso. experiencia y evidencia científica.
• Cada vez que se realizan los cuidados de la traqueotom ía educar al paciente y fa m ilia
para que participe en ello y se prepare para el alta.
Educación
A l usuario y fam ilia
• El aseo de la cánula y curación de la traqueotom ía. si corresponde.
• La té cn ica para e lim in a r secreciones a través de la e stim u la ció n de la tos.
• Sobre signos y síntom as de d ific u lta d respiratoria u otras co m plica cio n es para co n su l
ta r al médico.
A l personal
• Los signos y síntom as de d ificu lta d e s respiratorias del paciente por exceso de secre
ciones para dar aviso correspondiente.
• El m anejo de la técnica aséptica para la colaboración eficiente en los cuidados de la
traqueotom ía.
Evaluación
Sí No NC
• Inform ó al paciente y fa m ilia el procedim iento.
• M antuvo estricta técnica aséptica en los procedim ientos.
• Se colocó elem entos de protección: pechera y m ascarilla.
• Usó guantes al realizar los cuidados de la TQT.
• Aspiración de secreciones
- Realizó aspiración cada vez que fue necesario.
• Medición de la presión del c u ff
- Realizó previam ente aspiración de secreciones.
- M idió la presión y m antuvo en 25 m m H g.
- A u scu ltó la tráquea para ve rifica r sello de vía aérea.
• Cambio de cánula
- Realizó previam ente aspiración de secreciones.
- Lubricó las cánulas con solución fisiológica.
- C am bió cánula com pleta según norm a in stitu cio n a l.
- Lavó la cánula interna cada 6 horas con solución indicada.
• Curación y cam bio de cinta
- M antuvo piel lim pia y seca alrededor del estoma.
- C am bió gasa o apósito cada vez que fue necesario.
- C am bió cinta cada vez que fue necesario.
- La cánula se m antiene fija y el paciente cóm odo.
479
4
• O xigenoterapia
- C am bió dispositivos de 0 2 (collar, m ascarillas, m angueras,
tu b o T) según norm as de la institución.
- A d m in istró 0 2 h u m ifica d o y calefaccionado.
• Nebulización
- La realizó 4 veces al día según m edicación.
- A d m in istró los m edicam entos indicados.
• Reinstaló la oxigenoterapia que el paciente tiene indicada
después de realizar los procedim ientos.
• Registró: hora, fecha, procedim iento realizado, persona
• Educó al paciente y fa m ilia para prepararlo para el alta.
Drenaje torácico
Es la evacuación de aire, líquido y/o sangre de la cavidad pleural a través de un

sistema de drenaje, para perm itir la reexpansión del pulmón.
Este procedim iento lo realiza el médico; la enfermera prepara, conecta y mantiene
el sistema y proporciona los cuidados al paciente.
Valoración
• Identifique los objetivos del drenaje.
• Evalúe el patrón respiratorio del paciente: frecuencia respiratoria, expansión torácica
bilateral sim étrica, disnea, uso de m usculatura accesoria.
• Valore los signos vitales y saturom etría.
• Valore el color de la piel y m ucosas del paciente, para pesquisar signos de hipoxia.
• Valore el estado clín ico general y cognitivo del paciente, y disposición para cooperar.
• Identifique ingesta de fárm acos (TACO, aspirina, heparina y otros) que puedan produ
c ir hem orragia.
• Valore ansiedad y te m o r del paciente frente al procedim iento.
• Evalúe el fu n cio n a m ie n to del sistem a de drenaje.
• Valore presencia e intensidad del dolor.
• Restaurar y/o m antener la d in á m ica respiratoria norm al.
• M ejorar el in terca m b io gaseoso a nivel pulmonar.
• D is m in u ir la ansiedad y tem ores del paciente.
• M antener perm eable el sistem a de drenaje que fa cilite la salida de aire, sangre y/o
líquidos de la cavidad pleural.
• Prevenir co m plica cio n es pulm onares.
D re n a je b a jo s e llo d e a g u a s in a s p ir a c ió n
Este sistem a perm ite extraer el líquido y el aire de la cavidad pleural m ediante la gravedad
y la presión expiratoria positiva del paciente.
Instalación. M ientras el m édico instala el tu b o intratorácico. prepare el sistem a de dre

naje que se utilizará con rigurosa técnica aséptica.
Equipo
• Equipo estéril de drenaje torácico (tipo desechable o frasco de vidrio de 2.000 mL con
tapa y set de conexiones)
• 2 pinzas Kelly con sus puntas protegidas con gom a
• Un matraz de 500 mL, agua destilada o solución fisio ló g ica estéril
Elem entos de protección: pechera plástica, m ascarilla, antiparras

Un cajón protector de frasco to rá cico (si corresponde)
Tubo de conexión de silicon a estéril o set desechable para 1 frasco o 2 frascos
Tórulas de algodón
S olución antiséptica
Paño clín ico estéril
Depósitos de desechos

médica.
colaboración.
3. Colóquese pechera, mascarilla y antiparras. Precauciones estándar.
lávese las manos y póngase los guantes estéri El colaborador presenta el equipo al
les. operador.
4. Prepare el campo estéril, ubique el equipo El médico ha instalado el tubo endo-
y conexiones en esta área. Asegúrese que el pleural al paciente.
tubo de toracotomía que tiene el paciente esté Mantenga estricta técnica aséptica
pinzado con dos pinzas en sentido opuesto. durante todo el procedimiento.
5. Se usa sistema de un frasco, el ayudante vierte Se usa preferentemente cuando se
agua bidestilada estéril en el frasco. 300 mL a necesita evacuar sólo el aire.
400 mL.
6. Asegure que los tubos del equipo estén firmes Dejar la varilla del frasco sumergida
y herméticos en el lugar correspondiente, colo 2 cm bajo el agua es lo que hace la
que la tapa del frasco y compruebe su herme “trampa de agua" y evita la entrada de
ticidad. verifique que la varilla del drenaje que- aire en la cavidad pleural.
,de sumergida a lo menos 2 cm bajo el agua
(Figura 9-15 a, b).
7. Verifique que la varilla que permite la salida de
aire desde el frasco, quede fuera del agua.
8. Una la conexión del frasco con el tubo de tora Asegure la hermeticidad de todas las
cotomía del paciente y despince el tubo. conexiones del sistema con tela adhe
siva para evitar la entrada de aire.
Las pinzas se deben mantener al lado
del paciente, incluso en sus traslados,
para ocluir el sistema en caso de des
conexión accidental.
482
9. Verifique el funcionamiento del sistema pi Observe patrón respiratorio, presencia

diendo al paciente que respire profundo o tosa de dolor y color de la piel.
y observe la oscilación del agua dentro de la
varilla que hace el sello o trampa de agua.
10. Selle el sitio de inserción del tubo, con apósito. Controle signos vitales y saturometría.
Acomode al paciente, manteniéndolo semi- Según protocolo de la institución.
sentado. disponga las conexiones de manera Se recomienda conexiones transpa
de no obstaculizar los movimientos del pacien rentes de silicona o siliconadas para
te. facilitar la visión del flujo y evitar for
mación de coágulos.
Los frascos deben quedar bajo el nivel
torácico. Mantenerlos en esa posición
cuando el paciente se traslade.
11. Fije las conexiones a la ropa del paciente con El sistema debe permanecer hermé
tela adhesiva o pinza, para evitar la desco tico para evitar la entrada de aire al
nexión accidental con sus movimientos. sistema.
12. Pegue una etiqueta en el frasco indicando la Cambie el frasco al menos una vez
cantidad de agua bidestilada que contiene y la cada 24 horas o según protocolo de la
fecha. institución.
Deje el frasco o los frascos en un cajón para El o los frascos deben mantenerse
evitar caídas accidentales. bajo el nivel del tórax del paciente.
to. ción.
14. Retírese los elementos de protección, los
hora, nombre de la persona responsable, el tución.
procedimiento, cantidad de agua en el frasco y
observaciones.
Pleura parietal
P leura visceral
P ulm ón
Cavidad pleural
Caía costal
A s p ira c ió n D iafragm a Tubo de tora cotom ía
Sistema de un frasco
sin aspiración.
Válvula Sistema de dos frascos Del paciente

Del paciente
con aspiración.
A sp iración
Tubo del sello de agua

sello Tubo de co n tro l
B otella de B otella d e B otella B o te lla de

co lección c o n tro l d e del se llo co le cció n
del drenaje a sp ira ció n de agua del drenaje
Sistema de dos frascos Sistema de tres frascos

sin aspiración. con aspiración.
F ig u ra 9-15
D renaje to rá c ic o bajo sello de agua.
D r e n a je to r á c ic o b a jo s e llo d e a g u a c o n a s p ir a c ió n
Este siste m a perm ite extraer el líquido y el aire de la cavidad pleural m e d ia n te la presión
espiratoria positiva del paciente, la gravedad y la a sp ira ció n externa.
Equipo
• Equipo estéril de drenaje to rá c ic o (2 ó 3 fra sco s de vidrio de 2.000 m L con tapas y set
de conexiones)
• 1.000 m L de agua bidestilada o so lu ció n fis io ló g ic a estéril
• Paño c lín ic o estéril
• 2 pinzas tip o Kelly con sus pu n ta s protegidas con go m a
• Un cajón p ro te c to r de fra sco s to rá cico s
• Tubos de conexión estériles o set desechable para 2 frascos o 3 frascos
• S o lu ció n a n tisé p tica
• Elem entos de protección: pechera plástica, m ascarilla, an tipa rras
484
1. a 4. Ver drenaje torácico sin aspiración.
Si se usa un sistema de 2 frascos.
5. El ayudante vierte al primer frasco. 300 mL de Mantenga técnica aséptica durante
agua bidestilada. Coloque la tapa al frasco, todo el procedimiento.
asegure su hermeticidad y verifique que la La varilla sumergida en el agua hace
varilla que se conectará al paciente quede su el "sello o trampa de agua".
mergida a lo menos 2 cm bajo el agua (Figura
9-15c).
6. El ayudante vierte al segundo frasco, 1.000 mL La cantidad de líquido dependerá del
de agua bidestilada. Coloque la tapa al frasco, tipo de frasco que se utilice y debe es
asegure su hermeticidad. tar normada para el servicio.
7. Conecte el primer frasco con el segundo con
la conexión respectiva asegurando que estén
correctamente instaladas.
8. Conecte el primer frasco con el tubo de toraco- Asegure la hermeticidad de todas las
tomía del paciente, y el segundo frasco con el conexiones.
sistema de aspiración. Mantenga el sitio de inserción del tubo,
sellado con apósito limpio y seco.
9. En el segundo frasco, introduzca la varilla cen La presión de aspiración se mide en
tral en el agua, tantos centímetros como sea la cm de H20 (15 a 20 cm de H?0) o se
presión de aspiración indicada. gún protocolo de la institución.
Deje los frascos en un cajón para evitar caídas Cambie los frascos al menos una vez
accidentales. cada 24 horas o según normas del ser
Si se usa sistema de 3 frascos agregue a lo vicio.
anterior un frasco recolector que se conectará Se agrega según indicación.
al tubo de toracotomía (Figura 9-15d).
10. Disponga los tubos de manera que no obs Asegure la hermeticidad de todas las
taculicen los movimientos del paciente y no conexiones del sistema para evitar la
haya desconexiones accidentales. Despince el entrada de aire a la cavidad pleural.
tubo de toracotomía. Las pinzas se deben mantener al lado
del paciente, incluso en sus traslados,
para ocluir el sistema en caso de des
conexión accidental.
11. Pida al paciente que respire profundo o tosa
y observe la oscilación del agua dentro de la
varilla en el primer frasco.
Conecte la aspiración y verifique el funciona La presión de aspiración del sistema
miento del sistema. debe ser normada en cada servicio.
Si es necesario realice curación del sitio de in Observe cambios en el patrón respira
serción del tubo sellando el apósito con tela torio y si hay presencia de dolor.
oclusiva o impermeable.
12. Acomode al paciente, manteniéndolo semi- Los frascos deben quedar bajo el nivel
sentado (si su condición lo permite). torácico. Mantenerlo en esa posición
Fije el tubo a la ropa de¡ paciente. cuando el paciente se traslade.
13. Controle signos vitales y saturometría de 0 2. Mantenga un registro de la monitoriza-
ción de signos vitales y saturometría.
14. Deje al paciente lo más cómodo posible dentro
de sus condiciones.
to. ción.
17. Pegue una etiqueta en cada frasco registrando
la cantidad de agua bidestilada que contienen
y la fecha.
18. Registre en el formulario de enfermería: fecha,
hora, cantidad de agua en cada frasco y nom
C a m b io d e l fr a s c o d e la tr a m p a d e a g u a
Equipo
• 1 ó 2 frascos graduados estériles
• 1 m atraz de 500 mL de agua bidestilada o solución fisio ló g ica estéril
• 1 matraz de 1.000 mL de agua bidestilada o solución fisio ló g ica estéril (si cam bia 2
frascos)
• Guantes estériles y pechera plástica
• 2 pinzas Kelly con puntas protegidas
1. Cierre la aspiración, si la está usando. Mantenga rigurosa técnica aséptica
durante todo el procedimiento.
2. Coloqúese la pechera, lávese las manos y pón
gase los guantes estériles.
3. El colaborador presenta el equipo, el operador
prepara campo estéril y ubica el o los nuevos
frascos y conexiones en esta área.
4. El ayudante vierte agua bidestilada en el nuevo Evite contaminar los bordes.
frasco. 300 mL a 400 mL. según el tipo de fras
co que use.
486
F ig u r a 9-16
D renaje de tó ra x con do b le pinzado.
5. El colaborador pinza el drenaje pleural del pa Se mantiene el drenaje pleural pinza-
ciente con 2 pinzas en sentido opuesto, man do hasta asegurar el sello con la tra m
téngalas hasta term inar el procedimiento (Fi pa de agua.
gura 9-16).
6. Retire el tapón del primer frasco y colóquelo en Según normas de IIH de la institución
el nuevo frasco y asegure su hermeticidad. cambie frascos, tapas y varillas.
7. Verifique que la varilla que conecta al drenaje Observe cambios en el patrón respira
pleural quede sumergida 2 a 3 cm en la solu torio, aparición de dolor o ansiedad.
ción del frasco.
Si sólo cambia un frasco despince el drenaje
pleural y abra la aspiración si corresponde.
Constate la permeabilidad del sistema por el
movimiento de la columna de agua relaciona
da con la respiración.
8. Si va a cambiar al segundo frasco no despince Cámbielo cada 48 horas o según nor
el tubo, hágalo ahora; vacíe 1.000 mL de solu mas de la institución y etiquete con la
ción estéril a este nuevo frasco. fecha y cantidad de agua que contie
ne.
Mantenga rigurosa técnica aséptica.
Cuide de no contaminar los tubos.
9. Retire la tapa del segundo frasco en uso y co-
lóquela en el nuevo frasco, asegurando su her
meticidad.
10. Deje la varilla que regula presión de aspiración La presión de aspiración que debe de
en la medida indicada dentro del agua. jar depende de las normas de la insti
tución o según indicación médica.
11 . Fije la conexión del tubo pleural para evitar

tracción accidental.
12 . Despince y abra la aspiración si corresponde.
13. Deje al paciente lo más cómodo posible dentro
de sus condiciones.
to. ción.
15. Mida el contenido del frasco recolector que Observe características del líquido
cambió, calcule restando al volumen del fras drenado.
co el volumen con que se dejó en su instala El servicio debe normar el volumen
ción. que se colocará en cada frasco en su
instalación.
cedimiento y la cantidad de líquido drenado, tución.
fecha, hora, nombre de la persona responsa
ble y reacciones del paciente, el cambio de 1 ó
2 frascos.
18. Continúe control y observación de:
• Signos vitales y saturometría CV
• Expansión torácica simétrica
• Patrón respiratorio
M a n te n c ió n d e l s is te m a d e d r e n a je to r á c ic o
1. Ordeñe los tubos en frecuencia (según proto Los tubos pueden obstruirse por coá
colo) en forma manual dirigiéndose desde el gulos y fibrina.
paciente hacia el sistema de drenaje: obser
vando las características de lo drenado y cui
dando no movilizar el tubo de toracotomía.
2. Verifique con frecuencia la permeabilidad del La oscilación del agua en la varilla del
sistema de drenaje, observando la continuidad frasco sello de agua indica que el sis
del drenaje y la oscilación del agua. tema está permeable a partir del pul
món.
3. Mantenga siempre los frascos bajo el nivel del El reflujo causa contaminación y alte
tórax del paciente, especialmente cuando se ra la dinámica respiratoria.
levanta o se traslada.
4. Mantenga los frascos protegidos para evitar En una caja o cajón de base sólida al
volcamiento accidental. lado de la cama del paciente.
5. En situación de emergencia: por desconexión Estas maniobras van a evitar la entra
accidental de las conexiones del sistema de da de aire a la cavidad pleural.
drenaje siempre debe tener a mano dos pin

zas tipo Kelly (con las puntas protegidas con
goma) listas para clampear rápidamente el
tubo de toracotomía.
6. Además siempre se debe tener a mano un apó Tanto el apósito como el tull grass de
sito impregnado (con vaselina sólida estéril o ben ser al menos plegados en cuatro.
tullgrass) para aplicar rápida y firmemente en
el sitio de inserción en caso de desplazamien
tos o salida accidental del tubo de toracoto
mía.
En caso de desplazamiento o salida del tubo
aplique un apósito en el orificio presionando
firmemente con la mano. Avise de inmediato
al médico.
7. Observe la zona de inserción del tubo de tora Mantenga sellado el apósito con tela
cotomía en busca de filtración de aire o secre adhesiva oclusiva e impermeable, lim
ción. pio y seco.
8. Evalúe constantemente signos y síntomas de Palpe la piel alrededor del tubo en
complicaciones como disnea, cianosis, au busca de enfisema subcutáneo.
mento de volumen cercano al sitio de inser
ción en el tórax, dé aviso y registre.
9. Cambie el frasco recolector del drenaje cuan
do esté máximo a 3A de su capacidad o según
10. Cambie el sistema de drenaje a lo menos cada Según protocolo institucional.
24 horas.
11. Mida el contenido evacuado según normas o Observe características del líquido
protocolo del servicio. evacuado (hemático. seroso o puru
lento).
12. Controle signos vitales con frecuencia según Observe que la expansión torácica es
indicaciones y condiciones del paciente. simétrica.
13. Controle saturometría y tome gases arteriales
según indicación.
14. Administre oxigenoterapia según sistema indi
cado (ver “Procedimiento oxigenoterapia").
15. Mantenga al paciente en posición semisenta- Favorece la expansión torácica y la
do cuidando no aplastar, fraccionar, ni acodar ventilación.
las conexiones del sistema.
16. Motivar al paciente a realizar cambios de po Con asesoría del kinesiólogo.
sición y ejercicios respiratorios según indica
ción. Además de movilización del brazo y hom
bro del lado afectado.
17. En caso de traslado del paciente, puede clam En pacientes con neumotorax a ten
pear el tubo (si su condición lo permite) con 2 sión no se puede ocluir el tubo ya que
pinzas en sentido opuesto o llevarlo sólo con el aumenta la presión intratorácica. d ifi
frasco de trampa de agua sin aspiración. cultando la dinámica respiratoria.
S is te m a desechable de drenaje torácico. Se e n cu e n tra n d isp o n ib le s c o m e rc ia lm e n te

unidades estériles desechables de plástico e sp e cífic a m e n te c o n s tru id a s para drenaje t o
rácico (Figura 9-17). Son de m ayor costo que los sistem as de fra sco s pero m u y práctica s
y evitan c o n fu s io n e s y la c o m p le jid a d que s ig n ific a a rm a r d ich o s sistem as.
La unidad desechable equivale al siste m a de tres fra sco s y tie n e tres cám aras: la prim era,
que se co n e cta al tu b o de to ra c o to m ía sirve c o m o reservorio de recolección.
La seg un da unidad es el sello de agua, c o n tro la la d ire cció n del flu jo de la a sp ira ció n entre
el paciente y la c á m a ra de recolección.
La tercera cá m a ra es la reguladora de la presión de la a sp ira ció n y corre spo nd e al tercer
frasco, perm ite llegar sólo hasta 25 cm de agua.
Con este tip o de siste m a para el tra sla d o del paciente sólo se necesita d e sco n e cta r el
e q u ip o de la fu e n te de a sp ira ció n y queda a u to m á tic a m e n te con el sello de agua.
F ig u r a 9 -1 7
S is te m a de d re n a je p le u ra l de sech able (tres cám aras)
C onsideraciones
• Cada servicio debe n o rm a r el volum en de agua que se coloca rá en los frascos de la
tra m p a de agua para fa c ilita r la m e d ició n de los contenidos.
• V erificar fre c u e n te m e n te la pe rm eabilidad del sistem a, m e d ia n te la observación de la
presencia de o sc ila c ió n del agua en la varilla del frasco con el sello de agua, en rela
ción con la respiración o la to s del paciente. C orresponde una o scila ció n de m ás o
m enos 1 c m por cada m o v im ie n to respiratorio del paciente.
• Realizar al m enos cada 6 horas m aniobras de ordeñam iento o e xp rim ir las conexiones
del sistem a, evitando m ovilizar el tu b o endopleural. Esto perm ite a rrastrar coágulos o
fib rin a que podría o b stru ir el sistem a.
• Fije especialm ente el tu b o de toracotom ía en el sitio de inserción y a la pared del tórax,
m ediante un puente o canal con tela adhesiva, para evitar desconexión y/o entrada de
aire y revise frecuentem ente. La tela puede causar lesión de la piel.
• En los frascos del sistem a de drenaje conectado a aspiración, se debe observar un
burbujeo suave y constante durante la inspiración y espiración del paciente, observe
esto para c o n firm a r el buen fu n cio n a m ie n to de la aspiración.
Educación
• Los objetivos del drenaje.
• Los cuidados para m ovilizarse en cam a sin desplazar ni desconectar el sistem a de
drenaje.
• Los signos y síntom as de co m plica cio n es que puedan aparecer, para dar aviso opo rtu
no.
A l personal
• Los cuidados para la m antención y herm eticidad del c irc u ito al realizar otros procedi
m ientos.
• Dar aviso si hay signos de co m plica cio n es o desconexión de los tubos o frascos.
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó los guantes estériles.
• M antuvo m edidas de asepsia.
• C am bió el frasco según protocolo.
• U tilizó agua bidestilada o solución fisio ló g ica estéril,
en el llenado de los frascos.
In sta la ció n del siste m a de drenaje

- M antuvo rigurosa té cn ica aséptica.
- Dejó la varilla del frasco de sello de agua 2 cm bajo agua.
- Etiquetó el frasco de sello de agua con la cantidad de agua
y la fecha de llenado.
- Etiquetó el frasco de presión de aspiración con la cantidad
de agua y la fecha de llenado.
- A seguró la herm eticidad de las conexiones del sistem a
con tela adhesiva.
- Aseguró el fu n cio n a m ie n to del sistem a de aspiración,

hay burbujeo en el agua de los frascos.
M a n te n ció n del siste m a de drenaje

- M antuvo rigurosa técnica aséptica.
- Hay perm eabilidad del sistem a, el agua en la varilla
del frasco sello oscila más o m enos 1 cm .
- Se observa herm eticidad del sistem a de conexiones fija s
y bien selladas.
- Se observa el frasco sello de agua con la varilla 2 cm bajo
el agua.
- La varilla del frasco de presión de aspiración se encuentra
según el nivel de aspiración indicado.
- Registró observaciones de co m plica cio nes del paciente.
- Registró el control de signos vitales y saturom etría en
frecuencia de acuerdo a protocolo.
C am bio de frascos
- M antuvo rigurosa técnica aséptica.
- C am bió el frasco cuando llegó a 3/4 de su caoacidad o según
protocolo de la institución.
- C lam peó con 2 pinzas el tubo endooleural antes del cam bio
del o los frasco(s) del sistem a.
- Aseguró la herm eticidad de las conexiones del sistem a
con tela adhesiva.
• Se lavó las m anos desoués de cada procedim iento.
• Registró cada procedim iento, observaciones del
fu n cio n a m ie n to del sistem a, observaciones del oaciente.
fecha, hora y nom bre de la persona resoonsable.
Retiro del tubo de toracotomía
Son las a c tivid a d e s que se realizan a un p a cie n te para la e xtra cció n del tu b o de
to ra co to m ía , cu a n d o hay reexpansión to ta l del p u lm ó n .
/
Este es un p ro c e d im ie n to que g e n e ra lm e n te realiza el m édico.
V a lo ra c ió n
• Evalúe las condiciones clín ica s y cognitivas generales del paciente y disposición para
cooperar.
• Identifique el calibre del tu b o de toracotom ía que tiene el paciente.
• Observe el patrón respiratorio y la expansión sim é trica del tórax.
• Identifique el sistem a de drenaje que utiliza el paciente.
• R etirar el tubo de toracotom ía sin com plicaciones.
• Prevenir y/o pesquisar oportunam ente com plicaciones luego del retiro.
Equipo
• E q u ip o s d e c u ra c ió n
• G u a n t e s n o e s t é r il e s
G u a n t e s e s t é r il e s
Elem entos de protección com o pechera, m ascarilla, antiparras
• S olución antiséptica (povidona yodada)
• A pósito im pregnado con vaselina sólida estéril o tu/lgras
• A pósitos secos
• 2 pinzas tipo Kelly con las puntas protegidas
• Tela adhesiva oclusiva
Este procedim iento necesita un ayudante
médica.
lia.
colaboración.
3. El operador se coloca pechera, mascarilla, an Precauciones estándar.
tiparras. se lava las manos, y se pone los guan
tes estériles.
493
El colaborador se coloca pechera y guantes no

estériles.
4. El colaborador instala al paciente sentado. Facilita la expansión torácica.
5. Si el paciente tiene sistema de drenaje con as
piración, el ayudante cierra la aspiración y pin
za el tubo de toracotomía con las dos pinzas
tipo Kelly en sentido opuesto (Figura 9-16).
6 . El operador arma campo estéril y prepara el Mantener rigurosa técnica aséptica.
apósito impregnado, con gasas grandes do La cara impregnada de este “doble
bladas y abundante vaselina sólida estéril o tu- apósito" quedará en contacto con la
/Igras en varios dobleces, esto se coloca sobre piel del paciente y la cara seca hacia
el apósito seco. el exterior.
7. El colaborador retira las fijaciones (tela adhesi Cuidando no fraccionar el tubo.
va) que fijan el tubo de toracotomía.
8 . El operador solicita al paciente que inspire Evita que entre aire a la cavidad pleu
profundamente y que espire todo el aire y que ral durante la extracción del tubo.
retenga la respiración.
9. Luego en una rápida maniobra el operador con Este apósito se deja colocado durante
una mano retira el tubo y con la otra mano apli 3 a 4 días; hasta que se cierre el o rifi
ca con presión el apósito impregnado. cio de inserción del tubo.
10 . El colaborador fija con tela oclusiva no porosa, Favorece el proceso de cicatrización
sellando completamente el apósito. sin complicaciones (evita la entrada
de aire).
11. Observar dinámica respiratoria del paciente
y/o aparición de dolor.
12 . Instale sistema de administración de oxígeno,
si está indicado.
13. Deje cómodo al paciente; controle signos vita Realice controles según indicaciones
les, saturometría, aparición de enfisema sub o protocolo institucional.
cutáneo y observe que ventila sin dificultad.
to. ción.
15. Retírese elementos protectores, los guantes y
lávese las manos.
hora del retiro del tubo de toracotomía, reac tución.
ción del paciente, signos vitales, sistema de
oxigenoterapia que instaló, FIO, y nombre de
494
Procedim ientos en pacientes con a lte r ji ? d- >sistem a respiratorio
Educación
• El cuidado del apósito sellante.
• Los signos y síntom as de com plicaciones com o d ific u lta d para respirar y dolor, para
dar aviso oportuno al m édico o enferm era.
A l personal
• El m anejo de técnica aséptica para la colaboración e ficie n te en el procedim iento de
retiro del tubo de toracotom ía.
• Los signos y síntom as de com plicaciones posretiro del tubo de toracotom ía para dar
aviso oportuno al m édico o enferm era.
Evaluación
Sí No NC
• Explicó al paciente y fa m ilia r el procedim iento y cuidados
posteriores.
• Se colocó pechera, m ascarilla y antiparras.
• El operador se colocó guantes estériles.
• M antuvo técnica aséptica estricta durante el retiro del tubo
de toracotom ía.
• Se ocluyó el tu b o de toracotom ía con dos pinzas en sentido
opuesto.
• Se preparó el apósito im pregnado.
• S olicitó al paciente la retención de la respiración en espiración.
• Retiró el tubo con una m aniobra rápida y ocluyó de inm ediato
con apósito im pregnado.
• Selló com pletam ente el apósito con tela oclusiva.
• Instaló oxigenoterapia según necesidad.
• Registró: hora, fecha del retiro del tu b o de toracotom ía,
reacción del paciente, sistem a de oxigenoterapia instalado
Cuidados del paciente con ventilador mecánico no invasivo
Es una té c n ic a de apoyo a la v e n tila c ió n del p a cie n te que no requiere in tu b a c ió n

e n d o tra q u e a l.
U tilizan dos tipos de equipos:
Equipos B IP A P (B ile v e l P o s itiv e A irw a y P re ssu re ). Funcionan produciendo presión

positiva a dos niveles; una presión inspiratoria (IPAP) y otra distinta, espiratoria (EPAP).
La unidad c ic la en respuesta a la dem anda del paciente. Los BIPAP están diseñados para
dar ventilación a través de una m ascarilla facial o escafandra. Son portátiles lo que fa cilita
su desplazam iento.
Se usan en servicios de urgencia o UTIs en casos de in su ficie n cia respiratoria aguda o
crónica y otros casos indicados por el médico.
Equipos C P A P (C o n tin u o u s P o s itiv e A irw a y P ressure). Funcionan entregando al pa

ciente una presión positiva co n tin u a de aire por vía nasal, a través de una m ascarilla y
perm ite que éste respire espontáneam ente apoyando su ventilación. Existe gran variedad
de m odelos de este tipo de ventilador y cada persona lo debe u tiliza r de acuerdo a la in d i
cación m édica y norm as del fabricante.
Son portátiles, fáciles de usar y desplazar. Esos equipos se usan en tra ta m ien tos d o m ic i
liarios y/u hospitalarios en casos de trastornos respiratorios relacionados con el sueño y
otros.
No se describe su uso en este procedim iento. Cada persona que lo utilice debe seguir
indicaciones m édicas y del fabricante.
In s ta la c ió n y m a n te n c ió n d e B IP A P
V aloración
• Valorar el estado de conciencia.
• Valorar perm eabilidad de vías respiratorias.
• Valorar el estado de la piel facial del paciente.
• Evaluar el co n o cim ie n to del paciente sobre el m odo de uso del BIPAP
• Observar la tolerancia a la m ascarilla del paciente.
• Valorar el patrón respiratorio y la saturación de oxígeno.
• Apoyar la respiración espontánea del paciente.
• A segurar que el paciente reciba el volum en m in u to requerido para satisfacer las nece
sidades respiratorias.
Equipo
• Unidad de BIPAP (Figura 9-18)
• Filtro de bacterias (nuevo)
• Soporte rodable
• C ircuito de paciente con m ascarilla facial o escafandra
*96
• Equipo aseo de cavidades si es necesario

médica.
colaboración que es imprescindible
ya que puede ser difícil su adaptación
al sistema.
3. Revise la indicación médica, sobre los siguien
tes parámetros del BIPAP:
• Cantidad de flujo de aire
• Tiempo de inspiración
• Tiempo de espiración
• Modo de funcionamiento (asistido o espontá
neo) que necesita el paciente y si es necesaria
la administración de oxígeno
5. Prepare y arme el equipo: según indicaciones
del fabricante:
• Mascarilla facial o escafandra (máscara facial La mascarilla o escafandra y mangue
grande) (Figura 9-19) ras deben estar limpias y descontami
nadas.
• Filtro bacteriano El filtro bacteriano debe ser nuevo.
• Mangueras corrugadas
• Ventilador no invasivo (BIPAP)
6. Programe los parámetros del BIPAP según la Flujo de aire.
indicación médica. Presión de inspiración.
Modo: asistido o espontáneo.
Oxígeno (si está indicado).
7. Encienda el ventilador y compruebe su correc
to funcionamiento sin conectar la mascarilla.
8. Coloque la mascarilla al paciente, ajustándola Proteja las zonas de presión con ba
lo suficiente para el buen funcionamiento del rreras como film s o placas de pectina
sistema y para no producir lesiones en la cara para prevenir lesión.
(Figura 9-19).
9. Conecte la mascarilla al circuito de mangue La mascarilla se limpiará con agua y
ras del ventilador (BIPAP). jabón cada 24 horas y cada vez que
sea necesario (no usar alcohol).
Vacíe con técnica aséptica los tubos o

mangueras corrugadas si hay conden
sación de agua en ellos.
10. Vigile y compruebe que la mascarilla se eleve Los tubos o mangueras corrugadas se
ligeramente de la cara del paciente durante un cambian según protocolo de la insti
ciclo respiratorio completo. tución.
11. Observe constantemente la tolerancia del pa Controle signos vitales y otros pará
ciente y su adaptación al ventilador. metros hemodinámicos según pro
tocolo del servicio para los pacientes
con BIPAR
Controle saturometría en forma man
tenida.
12. Realice aseo de cavidades o facilite elementos Según protocolo de cuidados del pa
al paciente para hacerlo. ciente con BIPAR
Lubrique las mucosas.
13. Compruebe periódicamente el buen funcio Chequear con los registros de uso del
namiento del sistema, controlando los pará BIPAR según corresponda.
metros programados, realizar cambios según
indicaciones y condiciones del paciente.
15. Retire el equipo, limpie y guarde en su lugar Según normas IIH de la institución.
correspondiente.
17. Registre en el formulario de enfermería: hora O en ficha electrónica según la insti
de instalación, presión y volumen de 0 2, fecha tución.
y nombre de la persona responsable.
F ig u r a 9 -1 8 F ig u r a 9 -1 9
M o d e lo d e B IP A P M a s c a r illa d e v e n t ila c ió n n o in v a siv a .
C o nsideracione s
• Observe constantem ente la tolerancia del paciente y su adaptación al ventilador.
• Inform e al m édico la presencia de m olestias torácicas, d ific u lta d respiratoria, d iste n
sión gástrica, cefalea, sequedad de m ucosas, d olor o infección ocular, visión borrosa.
• El filtro bacteriano se cam biará en cada paciente o según especificaciones del proto
colo in stitu cio n a l o del fabricante.
• Si la indicación del uso del BIPAP es interm itente, debe m antener la m áscara y las
m angueras, protegidas en bolsas lim pias.
Educación
• El m odo de fu n cio n a m ie n to del BIPAP si va a c o n tin u a r en dom icilio.
• Los efectos adversos o m olestias que se pueden p ro d u cir para dar aviso al médico.
• El apoyo em ocional para el cuidado y tolerancia al BIPAP.
A l personal
• Las acciones a realizar y dar aviso en caso que se activen las alarm as.
• El apoyo y los cuidados para satisfacer las necesidades del paciente m ientras esté
conectado al BIPAP
Evaluación
Sí No NC
• Explicó el procedim iento de instalación del BIPAP a la persona.
• Examinó la piel del lugar de colocación de la m ascarilla facial.
• Program ó el BIPAP según la indicación m édica sobre flu jo
de aire, presiones de inspiración, espiración y modo.
• Instaló el 0 2 según indicación.
• Usó filtro bacteriano nuevo.
• Evaluó y registró la tolerancia al procedim iento.
• C ontroló signos vitales.
• Registró: hora, fecha y nom bre de la persona responsable
de la instalación del BIPAP.
499
Bibliografía
Munro CL. Grap MJ. Oral health and care in the inten
Brunner. Suddhart. Enfermería medicoquirúrgica. Vol.
sive care unit: State of the science. Am J Crit Care
I. México: Editorial McGraw-Hill. 2000: 561-70.
2004; 13:25-34. En: httpy/ajcc.aacnjournals.org/cgi/
Centers for Disease Control and Prevention. Draft of
content/abstract/13/1/25
guidelines for prevention of healthcare-associated
Patino JF. Guía para drenaje y succión pleural. Trib. Mé
pneumonia. MMRW 2003: 53(RR-3): 1-36.
dica. Colombia: Fundación Santa Fe de Bogotá. 1994:
Cruz PMC, Leal AN. Norma N° 10 de prevención de
89:165. En: www.aibarra.org/guias/1-3.htm
infecciones intra hospitalarias asociadas a procedi
Poponick J. Renston J. Bennett R. Emerman Ch. Use
mientos sobre la vía respiratoria. Valdivia. Chile: Co
of a ventilatory support system (BiPAP) for acute
mité IIH Hospital Clínico Regional de Valdivia. 2004.
respiratory failure in the emergency department. Rev
Recuperado en octubre 2005: www.ssvaldivia.cl
Chest 1999; 116:166-71.
Davies RJO. Gleeson FV. Introduction to the methods
Potter P. Enfermería clínica: Técnicas y procedimien
used in the generation of the British Thoracic Society
tos. Madrid: Editorial Harcourt Brace-Mosby. 2003:
guidelines for the management of pleural diseases.
434-40 y 477-514.
Rev Thorax 2003: 58:ii1. En: www.thorax.bmjjournals.
Ramos L. Manejo de la vía aérea para prevenir
com
la neumonía asociada a la ventilación mecáni
Lehwaldt D. Timmins F. Nurses' knowledge of chest dra
ca. Med Intens 2005; 29(02):88-102. En http://
in care: An exploratory descriptive survey. Nurs Criti
db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.
cal Care 2005: 10(4): 192-200. En: www.blackwell-sy-
fulltext?pident=13072990
nergy.com/doi/abs/10.1111/j.1362-1017.2005.00122.x
Richmond AL, Jarog DL. Hanson VH. Unplanned ex-
Marco EO et al. Atención de enfermería al paciente tra
tubation in adult critical care: Quality improvement
tado con BIPAP en urgencia. Rev Metas de Enferm
and education payoff. Rev Critical Care Nurs 2004;
2004: 7859:14-19. En: www.enfermeria21.com
24(1 ):32.
Mathews PJ. Avances recientes en atención respirato
ria. Rev Nurs 2005:23:22-25. En: www.doyma.es
c a p ítu lo 10
C u id a d o s
p e r ¡o p e r a to r ios
Cuidados penoperatorios
Cuidados preoperatorios
Es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirúrgico, destina

das a identificar condiciones físicas y psíquicas que pueden alterar los resultados
de la intervención y prevenir com plicaciones postoperatorias.
V aloración
• Valore las condiciones em ocionales del paciente y fa m ilia frente a la intervención q u i
rúrgica. reconociendo tem ores y angustias.
• Evalúe las condiciones físicas del paciente.
• D eterm ine el diagnóstico del paciente y el tip o de cirugía que se realizará y las in d ica
ciones específicas solicitadas por el m édico cirujano.
• Evalúe la experiencia q u irú rg ica previa del paciente y el grado de co n o cim ie n to sobre
esta intervención quirúrgica.
• Evalúe la capacidad de com prensión del paciente y fa m ilia frente a la intervención.
• Evalúe fu n cio n a m ie n to vesical y hábito intestinal del paciente.
• Averigüe con el paciente y fam ilia, sobre alergias a m edicam entos y/o antisépticos.
• Valore el estado de toda la piel y de las m ucosas especialm ente en zona operatoria.
• C ontrole los signos vitales del paciente y evalúe sus posibles alteraciones.
• D eterm ine si los exámenes e indicaciones preoperatorias están com pletos.
• Preparar físicam ente al paciente (piel, m ucosa, intestino, vejiga y otros) para la inter
vención q u irú rg ica de acuerdo a indicaciones del m édico y/o norm as establecidas.
• Preparar psíquicam ente al paciente y fa m ilia con el propósito de d is m in u ir el grado de
ansiedad y te m o r con respecto a su intervención.
• Prevenir com plicaciones (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras) que im pidan
una rápida recuperación postoperatoria.
• Educar al paciente y fa m ilia sobre su patología e intervención quirúrgica.
Equipo
• Prepare el o los equipos de acuerdo a las actividades a realizar, según el tipo de inter
vención e indicaciones médicas.
P r o c e d im ie n t o s de i
Preoperatorio mediato (12 horas antes)

1. Revise el equipo y llévelo al lado del paciente. Asegura la correcta identificación del
médica.
2. Explíquele toda la preparación que se hará se El paciente y familia en esta etapa está
gún el tipo de cirugía. muy sensible, con tem or y angustia
frente a la intervención quirúrgica.
3. Compruebe que está firmado el consentimien Según normas de la institución.
to informado, de lo contrario avise al cirujano.
4. Controle signos vitales, mida peso, talla y ob Si encuentra alguna alteración de sig
serve estado de la piel. nos vitales o lesiones en la piel avise
al cirujano.
5. Tome muestra de exámenes indicados. Revi Siga normas de IIH y protocolos de la
se y valore exámenes diagnósticos anteriores institución para las actividades de los
(que trae el paciente) y según resultados avise puntos 4, 5 y 6.
al cirujano o anestesiólogo.
6. Evalúe las condiciones generales del paciente Las infecciones son un factor de ries
y cualquier cambio como resfrío, tos, fiebre, go de complicaciones postoperatoria
molestias urinarias, lesiones de la piel u otros, y si se trata de intervenciones progra
avise al médico cirujano o anestesiólogo. madas se debe considerar su suspen
sión según indicación médica.
7. Administre un enema evacuante si está indica
do.
8. Pida al paciente que se tome un baño de du El baño desengrasa la piel y elimina
cha con jabón, si su condición lo permite. In microorganismos transitorios.
cluyendo el lavado de cabello y haciendo énfa
sis en el aseo de las zonas de los pliegues y del
ombligo.
En caso de paciente dependiente hacer baño
en cama, considerando los aspectos anterio
res.
9. Realice preparación específica según el tipo
de cirugía que se realizará al paciente, siguien
do las normas y protocolos del servicio.
10. Administre medicamentos, según dosis y ho
rarios indicados. Consulte si debe suspender
o m odificar dosis de algún medicamento que
esté ingiriendo el paciente.
11. Realice las intervenciones apropiadas para El descanso nocturno ayuda a preve
asegurar que el paciente duerma bien, previo nir complicaciones.
a la cirugía.
12. Informar al paciente y familia la importancia Tanto el personal de enfermería como
de mantenerse en ayunas previo a la ciru de alimentación, debe conocer estos
gía. es decir, no consumir nada por la boca horarios.
504
Cuidados perioperatorios
durante las 10 horas previas a la intervención.

Indicándoles la hora límite de ingesta oral de
alimentos.
13. Eduque al paciente y familia sobre los ejerci Demuestre en forma práctica para
cios respiratorios, tos. ejercicio de extremida que el paciente y familia aprenda los
des y movilización en cama, que serán necesa ejercicios.
rios realizar durante el período postoperatorio
de acuerdo a su intervención.
Preoperatorio inm ediato (2 a 4 horas antes)

1. Controle signos vitales.
2. Compruebe que el paciente esté en ayunas de
más de 8 horas.
3. Si en la zona operatoria hay abundante pelo o No rasurar ya que aumenta el riesgo
vello éste se corta a ras de la piel con tijera o de infección.
dipper (según indicaciones o protocolo de la
institución) (Figura 10-1).
4. Revise las uñas del paciente, corte, remueva Esta actividad la puede realizar en el
esmalte y límpielas. período preoperatorio mediato.
5. Pídale al paciente que se duche (si su condi Se debe colocar ropa de cama limpia
ción se lo permite) y se coloque camisa lim luego que el paciente se duche. Revise
pia. y confirme la limpieza de la piel, espe
cialmente de los pliegues y ombligo:
si es necesario lave nuevamente dicha
zona con agua y jabón.
6. Administre medicamentos según indicación Proteger al paciente después de admi
como: sedantes, analgésicos u otros. Observe nistrar sedantes, previniendo lesiones
las posibles reacciones del paciente a la adm i y/o caídas, subir las barandas de la
nistración de fármacos. cama y proteger con almohadas, si es
necesario.
Si se indica profilaxis antibiótica ésta se debe Habitualmente la profilaxis antibiótica
administrar dentro de los 60 minutos antes del se administra en pabellón en el mo
inicio de la incisión quirúrgica. mento de la inducción anestésica.
7. Identifique al paciente colocando un brazalete
con nombre completo, número de cama, pieza
y servicio.
8. Retire: prótesis dental, audífonos, lentes, jo Según las normas del servicio cuide y
yas. adornos del pelo, etcétera. proteja las pertenencias del paciente
para evitar pérdidas y deterioro.
9. Pida al paciente que orine (si su condición lo
permite).
10. Compruebe que la ficha clínica esté en orden Para evitar pérdida y desinformación,
con todos los informes de los exámenes de la registre en la ficha clínica o en el for
boratorio solicitados y radiografías. mulario de valoración preoperatoria,
todas las placas de exámenes que en
vía a pabellón.
505
P q r s
F ig u r a 10-1
Zonas de preparación de piel en período preoperatorio: a) abdominal; b) rectal; c) perineal;
d, e) mastectomía radical, la pierna se prepara solamente si está indicado para injerto de piel;
f) toracotomía anterior; I, m) tromboendarterectomía, extremidad afectada; n, o) flebectomía unilateral;
p, q) amputación de brazo, amputación de pierna; r, s) operación de cuello.
Fuente: M a s s a c h u s e t G e n e ra l H o s p ita l, B o s to n . 1985.
11. Revise y verifique que toda la preparación ne

cesaria e indicada para el paciente esté lista,
regístrela en el formulario de la valoración
preoperatoria que se utilice en la institución
(Figura 10-2).
12. Según normas de la institución coloque al pa
ciente previo al traslado a pabellón, elementos
de protección tales como camisa especial, go
rro y botas. Además realice curación de heri
das, cambio de vendas, cambio de recolector
de drenes y otros según corresponda.
13. Controle signos vitales y compare los paráme Cualquier alteración o diferencia debe
tros obtenidos con los anteriores. avisar al médico.
14. Informe al paciente y fam ilia la horade ingreso Tenga una actitud de comprensión
al pabellón, en qué lugar puede esperar la fa frente a la angustia y temor de la fa
milia y cómo se entregará la información pos milia.
terior a la intervención quirúrgica.
15. Registre en formulario de enfermería toda la pre
paración realizada al paciente tanto física como
psicológica, fármacos administrados, paráme
tros de signos vitales, preparación zona y nom
bre de la persona que realizó la preparación.
16. Luego del llamado del paciente a pabellón, Enviar a pabellón los insumos que se
trasládelo en cama o camilla con ropa limpia han solicitado según tipo de interven
y entréguelo a la enfermera de pabellón donde ción quirúrgica, como vendas estéri
se continuará con la preparación. les. prótesis estériles, sondas u otros.
17. En el período previo a la intervención y no ma En caso de haber zonas contamina
yor a 30 minutos, se procede a realizar (en la das (vagina, ano, úlceras, estomas,
sala, habitación o pabellón quirúrgico, según etc.) se cubren y se preparan al final,
normas de la institución) la preparación de evitando contaminar área limpia.
la piel mediante un lavado por arrastre de la
zona operatoria (Figura 10-1) en forma amplia,
dando especial énfasis a zonas de pliegues y
ombligo. Se utiliza jabón antiséptico; usar el
mismo tipo de antiséptico para lavar la piel y
para pincelar (solución de povidona yodada o
solución de clorhexidina al 2%).
• El movimiento utilizado para el aseo es circular
y siempre se inicia en el área del sitio de inci
sión, que es la más limpia y se continúa hacia
la periferia que se considera más sucia, hasta
terminar.
• El área a preparar debe ser suficientemente Las condiciones de la piel del paciente
amplia considerando que se pueden instalar (quemaduras u otras) o la ubicación
drenajes o realizar otras incisiones durante la de la incisión (por ejemplo: cara) pue
intervención quirúrgica. den hacer variar el tipo de la prepara
ción de piel que se necesite.
507
Nombre paciente:........................................................................................... Edad:.....................

Cama: .............................................................. Hora intervención q u irú rg ica :...........................
Médico: Dr. .........................................................................................................................................
Diagnóstico:.......................................................................................................................................
Si hay consentimiento informado firmado S í: No
Previo al traslado del paciente al pabellón se debe verificar si:

Ha sido: Premedicado
Preparada área operatoria
Evacuada vejiga
Evacuado intestino
Lleva: Ficha
Exámenes
Radiografías
Vendas
Sonda Foley
Sonda nasogástrica
Se retiró: Prótesis dentales

Otras prótesis
Lentes de contacto
Esmalte de uñas
Maquillaje
Anillos, aros, cadenas del cuello
Pinches, trabas,collets y otros prendedores del cabello
Ropa interior
Se registró: Ropa y/o accesorios

Alergias
Patología agregada
Causas de posibles deficiencias en preparación
Características especiales como sordera, ceguera, otros
Observaciones especiales:
Nombre de la persona responsable:
F ig u r a 1 0 -2
F o rm u la rio de v a lo ra c ió n p re o p e ra to ria (íte m s a co n sid e ra r).
Cuidados perioperatonos
• Utilizar técnica aséptica para preparar la piel:

guantes y compresas estériles, pincelar el área
operatoria y cubrirla con paño estéril.
• El hisopo o gasa que se utiliza en la limpieza o Evitar utilizar un exceso de solución
pincelación de la piel, una vez que ha llegado a antiséptica que se puede acumular en
la periferia nunca debe utilizarlo para volver a la piel de la espalda o glúteos del pa
pincelar o limpiar hacia el lugar de incisión. Se ciente, por el riesgo de producir que
debe desechar y emplear otro estéril. maduras químicas, durante el tiempo
que permanece sobre la mesa quirúr
gica.
• Realizar aseo de cavidades al paciente si es
necesario.
• Instalar según indicación médica: vía venosa,
sonda nasogástrica. sonda Foley u otro.
18. Sáquese los guantes y barreras protectoras y
lávese las manos.
19. Retire los equipos utilizados y envíe para su Según normas de IIH de la institu
20. Registre la preparación, fecha, hora y nombre
Educación
• L a p a t o l o g í a y el t i p o d e i n t e r v e n c i ó n q u e s e r e a liz a r á .
• El t i p o d e p r e p a r a c i ó n q u e n e c e s i t a p a r a el a c t o q u i r ú r g i c o ( p r e p a r a c i ó n i n t e s t in a l,
zo n a o p e ra to ria , ay u n o ).
• El t i p o d e m o n i t o r i z a c i ó n q u e s e u s a r á e n el p a b e ll ó n .
• Los e j e r c i c i o s r e s p i r a t o r i o s y d e e x t r e m i d a d e s y la i m p o r t a n c i a q u e t i e n e r e a li z a r lo s e n
el p e r í o d o p o s t o p e r a t o r i o .
• L a s c a r a c t e r í s t i c a s d e la a t e n c i ó n p r o p o r c i o n a d a e n s u p e r í o d o p o s t o p e r a t o r i o i n m e
d i a t o ( l u g a r e s , r e s t r i c c i ó n d e v is it a s y o tr o s ).
A l personal
• L o s s it io s y t é c n i c a s d e p r e p a r a c i ó n d e la p ie l ( m a n t e n i e n d o p r i n c i p i o s d e a s e p s i a ) d e
a c u e r d o a tip o d e in te rv e n c ió n q u irú rg ic a .
• L a s m e d i d a s p a r a a p o y a r los a s p e c t o s d e a n s i e d a d y t e m o r d e l p a c i e n t e y f a m i l i a f r e n t e
a la i n t e r v e n c i ó n .
• L a s m e d i d a s p a r a p r e v e n i r i n f e c c i o n e s d e la h e r i d a o p e r a t o r i a .
P ro c e d im ie n to s de e n f e r m e r ía m e d ic o o u ir u r g ic a
Evaluación
Sí No NC
Período p re o p e ra to rio m e d ia to
(12 horas previas a la in te rv e n c ió n q u irú rg ic a )
• Se colocó guantes de acuerdo a las norm as de IIH
de la institución.
• Registró la preparación dentro de 12 horas previas
a la intervención quirúrgica.
• Valoró al paciente en form a integral (física y psíquicam ente).
• Registró la existencia de conse ntim ie nto inform ado del paciente.
• Registró control de signos vitales en el ingreso.
• Registró la realización de los exámenes diagnósticos
solicitados según indicación.
• Registró revisión de exámenes anteriores y su conform idad
con el protocolo.
• Registró el estado de la piel y m ucosas y observaciones.
• Registró el aviso al m édico de alteraciones infecciosas
en piel o m ucosas (si corresponde).
• Registró el baño de ducha del paciente (según sus condiciones).
• C um plió indicaciones sobre instalación de vías
(SNG, sonda Foley, vía venosa).
• A d m in is tró enem a evacuante si está indicado.
• Registró en el fo rm u la rio de preparación preoperatoria todos
los procedim ientos realizados.
• Inform ó al paciente y fa m ilia sobre su patología, tipo
de intervención, y condiciones del postoperatorio inm ediato.
Período p re o p e ra to rio in m e d ia to
(2 a 4 horas previas a la in te rv e n c ió n q u irú rg ic a )
• Se colocó guantes según norm as de IIH.
• Registró las condiciones generales del paciente para ve rifica r
si hay variaciones que sea necesario avisar al médico.
• Registró el valor de los signos vitales.
• Registró la preparación entre 2 a 4 horas previas
a la intervención quirúrgica.
• Registró el período de ayunas de 8 horas del paciente.
• Registró colocación de brazalete de id e n tifica ció n según
510
R e g i s t r ó el r e t ir o d e p r ó t e s is , a u d í f o n o s y jo y a s .
R e g i s t r ó la a d m i n i s t r a c i ó n d e m e d i c a m e n t o s i n d i c a d o s
p o r el m é d i c o .
R e g i s t r ó la p r e p a r a c i ó n d e la p ie l d e la z o n a o p e r a t o r i a
s e g ú n i n d i c a c i o n e s y /o p r o t o c o l o d e la in s t i t u c i ó n .
R e g i s t r ó la c o l o c a c i ó n d e g o r r o , b o t a s y o t r o s e l e m e n t o s
d e p r o t e c c i ó n al p a c i e n t e .
R e g i s t r ó la i n s t a l a c i ó n d e s o n d a s s e g ú n i n d i c a c i ó n .
R e g i s t r ó la i n s t a l a c i ó n d e v ía v e n o s a s e g ú n i n d i c a c i ó n .
S e la v ó la s m a n o s d e s p u é s d e c a d a p r o c e d i m i e n t o .
R e g i s t r ó la v e r i f i c a c i ó n q u e la f i c h a y e x á m e n e s d e l p a c i e n t e
e s té n c o m p le to s .
I n f o r m ó al p a c i e n t e y f a m i l i a l u g a r d e e s p e r a y e n t r e g a
d e i n f o r m a c i ó n s o b r e el p a c i e n t e p o s t i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a .
Pf
Cuidados durante el período postoperatorio
Es el c o n ju n to de a ccio n e s realizadas al paciente p o s te rio r al a cto q u irú rg ic o , d e s ti

nadas a re cu p e ra r y o p tim iz a r las fu n c io n e s s is té m ic a s a lte ra d a s por el estrés q u i
rú rg ic o y p re ve n ir co m p lic a c io n e s .
El período postoperatorio (PO) se divide en PO in m e d ia to , que se inicia al te rm in a r el acto

q u irú rg ico hasta las prim eras 24 horas y PO m e d ia to después de las prim eras 24 horas.
C u id a d o s e n el p e río d o p o s to p e ra to rio in m e d ia to
El período postoperatorio inm ediato que es el tie m po de m ayor riesgo, se inicia con el pe
ríodo de recuperación anestésica. Éste se realiza en una sala de recuperación con todos
los sistem as de m onitorización, habitualm ente anexa o cercana al pabellón q u irú rg ic o y
se co n tin ú a en la sala o habitación de origen del paciente..
C u id a d o s e n s a la d e re c u p e ra c ió n a n e s té s ic a
Valoración
• Valore estado de co n cie n cia del paciente.
• Valore estado respiratorio, c irc u la to rio y hem odinám ico.
• Tipo de anestesia usada y cirugía realizada.
• Estado hidro ele ctro lítico (HE) y soluciones adm inistradas en pabellón.
• Infórm ese sobre los m edicam entos a dm in istrad o s durante el período preoperatorio e
intrapabellón.
• Infórm ese de incidentes ocurridos durante el período intraoperatorio.
• Valore curva de signos vitales en el acto quirúrgico.
• Valore tip o s de drenajes utilizados.
• Valore condiciones de la piel, especialm ente zonas de presión (prom inencias óseas,
lugar de colocación de sistem as de m onitorización. placa de electrobisturí u otras), y
de contacto con antisépticos.
• Valore presencia de dolor.
• Valore grado de ansiedad y tem or de la fa m ilia con respecto a la intervención.
• Valore características especiales del paciente.
• Recuperar las fu n cio n e s vitales del paciente, sin com prom iso de los sistem as.
• Estabilizar las condiciones generales del paciente.
• Evitar co m plica cion es postanestésicas.
• Prevenir y/o pesquisar precozm ente co m plica cio n es quirúrgicas.
• D is m in u ir ansiedad del paciente y fam ilia.
• Prevenir y/o pesquisar precozm ente el dolor.
512
C u idados p e noperatonos
1. Lávese !as manos y coloqúese los guantes. Precauciones estándar.

2. Reconozca condiciones generales del pacien El paciente está con todas sus funcio
te para comenzar según prioridad. nes vitales deprimidas.
3. Deje al paciente en posición semi Fowler, abri Habitualmente el paciente sale de qui
gúelo, si es necesario use mantas eléctricas. rófano hipotermo. Use con precaución
los métodos calefactores.
4. Administre oxígeno por mascarilla de alto flujo Estimule suavemente al paciente para
con FIO: según indicación. que mejore su ventilación en forma
espontánea. Puede estar con cánula
Mayo, si le provoca náusea retírela.
5. Revise la herida operatoria, las condiciones de Si los apósitos están manchados mar
los apósitos, la presencia de drenajes, sondas, que con lápiz indeleble, así podrá eva
ostomías, la instalación de sistemas traumato- luar la progresión.
lógicos. otros.
6. Revise vías venosas (cantidad, tipos, permeabi Identifique vías centrales y periféricas.
lidad), tipos y cantidad de fluidos que están pa Esté atento a la necesidad de cambio
sando. Tipo de analgesia y sistema con el que de soluciones según indicación.
se está administrando.
7. Observe presencia y cantidad de orina (si tiene Fije el recolector evitando tracciones y
sonda Folley). Mídala en forma horaria. acodaduras.
8. Conecte a sistemas de monitorización: cardía Los sistemas de monitorización facili
ca externa, oximetría de pulso, signos vitales tan el estricto control sistémico para
(Dinamap*). presión arterial media y otros se evaluar las condiciones generales y
gún indicación. Observe como se presentan pesquisar complicaciones.
los parámetros que está monitorizando.
9. Conecte, si es necesario los sistemas de dre Puede que los drenes vengan sin el
naje a recolectores y/o aspiración, según co sistema recolector, sólo con gasas o
rresponda, deje en circuito cerrado. apósitos. Mantenga estricta técnica
Refuerce los medios de fijación para prevenir aséptica para prevenir infección.
desplazamiento.
10. Revise sondas y déjelas según indicación (ce Revise la fijación, refuerce si es nece
rradas, con aspiración o a caída libre). sario para evitar su desplazamiento.
11. Prevenga lesiones y /o caídas, suba las baran El paciente está con alteración de con
das de la cama y proteja con almohadas, si es ciencia que puede ser variable.
necesario.
12. Evalúe frecuentemente, según protocolo de Las condiciones del paciente son lábi
la institución el estado de conciencia, signos les y pueden variar rápidamente, por
vitales, saturación de oxígeno, diuresis y recu lo que es necesaria la permanente ob
peración de la movilidad. servación y control.
13. Evalúe el patrón respiratorio, temperatura, hu Son indicadores para evaluar recupe
medad y coloración de la piel, llene capilar, es ración o complicaciones, y avisar al
tado de hidratación y ritmo cardíaco. anestesiólogo si es necesario.
513
P r o c e d im ie n t o s de
14. Esté atento a la presencia de náuseas, por Estimule al paciente a que tosa y res
el riesgo de aspiración. Cuando el paciente pire profundamente para mejorar la
tenga reflejo nauseoso o tos retire la cánula ventilación y prevenir acumulación de
Mayo y déjelo en decúbito lateral. secreciones.
15. Realice aspiración de secreciones si es nece Las que deben ser suaves y breves,
sario. por el riesgo de provocar náuseas y
reflejo vagal.
16. Revise las indicaciones médicas y comience Observe los efectos esperados, co
con el tratamiento indicado, administre los laterales y adversos de los fármacos
fármacos y soluciones respetando los cinco utilizados.
principios básicos.
17. Tome los exámenes de laboratorio que estén Solicite al laboratorio el rápido infor
indicados. me. según necesidad.
18. Continúe la administración de los fluidos en Entíbielos especialmente si son a alto
dovenosos que están indicados. flujo para evitar la hipotermia.
19. Realice medición de los fluidos ingresados y El balance se realiza en horario fijo o
eliminados para hacer balance hídrico. según necesidad. Considere el balan
ce de pabellón.
20. Busque signos de dolor (taquicardia, aumento En todo momento evalué si hay dolor
presión arterial, posición y facie del paciente) y porque esto puede variar todos los in
avise a anestesiólogo. dicadores.
21. Observe los drenajes, su funcionamiento (si es Los drenes son el mejor medio para
lo esperado en el tiempo) y especialmente si se evidenciar sangramiento y hemorra
evidencia sangramiento en sitio quirúrgico, el gia arterial o venosa precozmente.
que puede ser precoz o tardío.
22. Prevenga la formación de TVP (trombosis ve Revise la correcta instalación para
nosa profunda), colocando vendas elásticas que cumplan su objetivo y prevenir
en ambas extremidades inferiores, si el pa complicaciones vasculares o lesiones
ciente no las trae puestas desde pabellón. en la piel.
23. Continúe evaluando estado de conciencia, pa Las complicaciones precoces se pro
trón respiratorio, parámetros hemodinámicos ducen en esta etapa: alteraciones
a través de los indicadores ya mencionados. ventilatorias, shock, hipotermia, insu
ficiencia renal y otros.
24. Cambie de posición al paciente para evitar úl El cambio postural también favorece
ceras por presión y proteja las zonas vulnera la movilización de secreciones bron-
bles. copulmonares y la ventilación.
25. Informe a la familia que la cirugía ya ha ter Si es posible en algún momento que
minado y que el paciente está en la sala de lo visiten.
recuperación, aclare dudas sin aumentar su
inquietud.
26. Pasadas las dos primeras horas aplique escala Esta escala valora: movimientos vo
de evaluación posquirúrgica (Tabla 10-1) y se luntarios de las extremidades, respira
gún el resultado e indicación del anestesiólogo ción, estado de conciencia, saturación
el paciente puede volver a su cama de origen. arterial de O0y presión arterial.
C uidados p e noperatorios
27. Si hay indicación, retire algunos sistemas de Maneje con técnica aséptica el retiro y
monitorización previo al traslado (vías arteria los sitios de inserción.
les, otras).
28. Registre en los formularios los parámetros con Complete todos los registros necesa
trolados, la evaluación y evolución del estado rios según la institución.
general, balance de ingresos y egresos, solu
ciones parenterales. fármacos administrados y
29. Registre el resumen de toda su historia intrao- Avise el traslado y controle los pará
peratoria y de recuperación anestésica para metros. cualquier cambio avise rápi
entregar al paciente a la enfermera de la sala damente por si es causal de posterga
de origen. ción.
30. Traslade al paciente a su cama (según el sis Durante el traslado es el momento
tema usado en el servicio) compruebe la se en que más se desplazan las sondas
guridad. comodidad y abrigo del paciente, la y drenajes y se obstruyen las vías ve
seguridad de los sistemas de monitorización nosas.
y drenajes, acompañe de ficha, exámenes, ra En esta etapa pueden acompañar los
diografías. otros. familiares.
31. Lleve al paciente hasta su sala con los cola Despídase del paciente asegurando
boradores que sea necesario. Entregue el pa su serenidad, tranquilice a la familia.
ciente. a la enfermera que se hará cargo de él.
informándole de todos los antecedentes del
paciente revisando los registros intraoperato-
rios y de recuperación anestésica y aclarando
las dudas sobre el tratamiento a seguir.
T abla 10-1
Escala de e va lu a ció n p o s q u irú rg ic a
C a ra c te rís tic a s P u n to s
A ctivida des M ueve 4 extrem idades v o lu n ta ria m e n te o a n te órdenes 2
M ueve 2 extrem idades v o lu n ta ria m e n te o ante órdenes 1
Incapaz de m over extrem idades 0
R espiración Capaz de respira r p ro fu n d a m e n te y toser lib re m e n te 2
D isnea o lim ita c ió n a la respira ción 1
A pnea 0
C ircu la ció n Presión a rte ria l £ 20% del nivel preanestésico 2
Presión a rte ria l 20% al 49% del nivel preanestésico 1
Presión a rte ria l £ 20% del nivel preanestésico 0
C onciencia C o m p le tam en te despierto 2
R esponde a la llam ada 1
No responde 0
S a tu ra ció n a rte ria l M antie n e SaO? > 92% co n aire a m b ie n te 2
de oxígeno (SaOJ N ecesita 0 2 para m a n te n e r > 90% 1
SaO? < 90% co n 0 2 s u p le m e n ta rio 0
El p a c ie n te d ebe te n e r los 10 p u n to s para s a lir de la sala de re cu p e ra ció n a n e sté sica y m ín im o d os horas de o b se rva c ió n y
m o n ito riz a c ió n por el ane ste sió lo go .
(Fuente: Alderete JA. 1995).
C u id a d o s e n s a la o h a b ita c ió n d e o rig e n d e l p a c ie n te
Valoración. A la llegada del paciente a su cam a de origen:

• Valore el estado de conciencia.
• Valore el patrón respiratorio.
• Valore signos vitales.
• Valore las condiciones de la piel: tem peratura, coloración y hum edad.
• Valore el dolor.
• Identifique el estado de perm eabilidad de los accesos venosos y tip o de soluciones
adm inistradas.
• Identifique los drenajes y sondas.
• Observe el estado del apósito de la herida (prevención de sangram ientos).
• Evitar co m plica cion es derivadas del acto quirúrgico.
• Prevenir infecciones de herida operatoria y asociadas a procedim ientos invasivos tales
com o catéteres, sondas y drenajes.
• Prevenir co m plica cio n es precoces y tardías de la cirugía.
• M antener el e q u ilib rio hidroelectrolítico del paciente.
• E stim ular la deam bulación precoz.
• Preparación para el alta.
Equipo. Va a depender del tip o de cuidado a realizar y del tip o de cirugía realizada al pa
ciente y de la aplicación de las norm as de IIH de la institución.
2. Acuda al lado del paciente y reciba la informa
ción del postoperatorio inmediato y las indica
ciones médicas, que le entrega la enfermera
de recuperación.
3. Observe el estado de conciencia y patrón res Si su estado de conciencia lo permite,
piratorio del paciente, coloración de piel y tem tranquilícelo y dele la información que
peratura corporal. solicita.
4. Id e n tifiq u e e l t ip o d e a p o y o v e n tila to r io q u e
tr a e el p a c ie n te , e l s is te m a d e o x ig e n o te r a p ia y
c o n é c te lo a la re d c e n tr a l.
Déjelo cómodo y abrigado en posición que fa Coloque en posición semisentado y la-
cilite la respiración. teralizado para prevenir aspiración.
5. Verifique si la perfusión está pasando y si tiene Rotule las vías venosas, si correspon
bombas infusoras, chequee su funcionamien de, identificando si son centrales y/o
to de acuerdo a las indicaciones. periféricas.
Continúe la administración de fluidos.
516
C u idados perioperatorios
6. Esté atento si se producen náuseas y (si es ne

cesario) deje un recipiente para vómitos.
7. Controle signos vitales y saturometría; haga el La frecuencia del control es según
seguimiento estricto de condiciones genera protocolo del servicio.
les: estado de conciencia, signos vitales, oxi-
metría y diuresis.
8. Observe el apósito sobre la herida operatoria. Si hay sangramiento leve no lo retire,
sólo refuerce. Si éste continúa avise al
médico.
9. Conecte las sondas y drenajes a los recolecto Mantenga rigurosa técnica aséptica.
res correspondientes, ubique adecuadamente
para evitar reflujos y verifique su permeabili
dad.
Marque las salidas de los drenes y fije con cin
ta quirúrgica.
Rotule con la fecha.
10. Observe las características de los líquidos dre Especialmente sangramientos o he
nados tanto por las sondas como por los dre morragias.
nes.
11. Inicie el tratamiento indicado para este perío
do: fármacos y fluidos.
12. Evalúe el dolor y administre (si corresponde)
los fármacos analgésicos indicados por el mé
dico.
13. Observe si el paciente tiene vendas o medias Favorecen el retorno venoso evitando
elásticas en sus extremidades inferiores. el éstasis venoso y posibles trombo
sis.
14. Contacte a la fam ilia e informe estado del pa Calma su ansiedad.
ciente, si es posible que lo visiten.
15. Programe los cuidados de enfermería para las
próximas 24 horas en relación a:
• Ejercicios respiratorios (c/2 a 4 horas según Previene atelectasias.
condiciones).
• Ejercicios pasivos de extremidades (c/2 a 4 ho Previene TVP y estreñimiento.
ras).
• Manejo del dolor (valoración según escala en
uso).
• Tratamiento farmacológico (considerando pre Observación permanente de efectos
cauciones de administración). colaterales.
• Hidratación parenteral indicada.
• Movilización precoz (según tipo de cirugía).

• Control de signos vitales.
• Balance hídrico.
16. Realice los exámenes de control indicados. Avise oportunamente los resultados.
17. Registre detalladamente todos los controles y
observaciones sobre la evolución postoperato
ria.
18. Sáquese los guantes y barreras protectoras
y lávese las manos después de cada procedi
miento.
Educación
A l personal
• El m anejo del dolor según indicaciones m édicas y protocolos de la institución.
• Los sistem as de m onitorización.
• Los signos de co m p lica ció n según el tipo de cirugía.
• La m ovilidad perm itida según indicaciones y tip o de cirugía.
• Las orientaciones especiales según tipo de intervención.
Evaluación
Sí No NC
P e río d o p o s to p e ra to rio in m e d ia to
• Registró signos de hipoxia.
• Registró condiciones del apósito buscando signos de
sangram iento.
• Registró control de signos vitales.
• Registró la a d m in istra ció n de fárm acos, soluciones
parentales y/o hem oderivados.
• Registró la posición de vendas en extrem idades inferiores.
• Registró condiciones de drenajes, en relación a
desplazam ientos y perm eabilidad.
• Registró cantidad y características de líquidos drenados.
• Registró diuresis según protocolo.
• Registró valoración del dren.
• Registró valor de test posquirúrgico.
C uidados p e rioperatorios
Cuidados en el postoperatorio mediato

Este período se inicia después de las prim eras 24 horas de realizada la intervención in c lu
yendo el período de hospitalización y la recuperación en el dom icilio.
Valoración
• Valore las condiciones generales del paciente, estado de conciencia, patrón respirato
rio y estado hem odinám ico.
• Valore el dolor con la escala en uso. según la institución.
• V a l o r e la s c o n d i c i o n e s d e los a p ó s i t o s y d r e n a j e s .
• Valore la perm eabilidad de las vías venosas y soluciones adm inistradas.
• Pesquise signos de infección de herida operatoria, accesos venosos, vías respiratorias
y urinarias.
• O b s e r v e t o l e r a n c i a a la r e a l i m e n t a c i ó n .
• V a l o r e c o n d i c i o n e s q u e d i f i c u l t a n la m o v i l i d a d y a c t i v i d a d d e l p a c i e n t e .
• Favorecer la recuperación de las condiciones generales del paciente.
• Prevenir y pesquisar precozm ente co m plica cio n es respiratorias, hem odinám icas e in
fecciosas.
• M a n t e n e r a l p a c i e n t e lib r e d e d o lo r.
• Prevenir y pesquisar precozm ente co m plica cio n es de la herida operatoria (sangra
m iento. infección, dehiscencia de la sutura, desplazam iento u o bstru cción de drenajes
y otros).
• E stim ular la m ovilización precoz del paciente.
• R einiciar la alim entación según tolerancia e indicaciones.
1. Observe las condiciones generales y estado de Según tipo de cirugía mantenga vigi
bienestar del paciente. lancia de complicaciones.
2. Controle signos vitales y compare con paráme
tros anteriores.
3. Valore el dolor y administre analgesia según
necesidades e indicación médica.
4. Observe el apósito de la herida quirúrgica para Siga protocolo de la institución.
pesquisar complicaciones y dar aviso oportu
namente.
Las heridas no deben manipularse salvo en Esto es factor de riesgo de infección
casos muy especiales como la existencia de de herida operatoria.
signos de infección o compresión.
5. Mantenga los sitios de inserción de drenes Mantenga rigurosa técnica aséptica

protegidos con gasa o apósitos apropiados; en su manejo. Siga normas de IIH de
cambie los puntos de apoyo de las sondas, fije la institución.
para evitar desplazamientos.
Mida la cantidad de líquido drenado y cambie Observe características del líquido
recolector (si corresponde). evacuado.
6. Verifique perfusión de soluciones parenterales
y continúe según indicaciones.
7. Motive al paciente a realizar ejercicios respira La actividad física debe ir aumentando
torios, ejercicios de extremidades y de movili paulatinamente, si es necesario y de
zación en cama. pendiendo de las condiciones del pa
ciente, avise al kinesiólogo para ayu
dar en la dinámica respiratoria y en la
movilidad y actividad general.
8. Estimule en el paciente la levantada precoz y
progresiva con ayuda de un fam iliar o del per
sonal.
9. Detecte si el paciente presenta dificultades de También se puede producir íleo intesti

eliminación urinaria e intestinal. nal que conduce a la constipación.
Los fármacos anestésicos pueden producir re
tención urinaria y si además se ha instalado
sonda vesical, existe riesgo de infección.
10. Inicie progresivamente la alimentación, obser
ve la tolerancia y si hay problemas suspenda y
avise al médico.
11. Según el tipo de cirugía apoye al paciente y Si es necesario solicite interconsulta
familia para afrontar su autoimagen y nueva para el psicólogo o psiquiatra.
condición (especialmente en casos de osto-
mías. amputación, mastectomías y otras ciru
gías que provoquen resecciones importantes).
12. Realice educación al paciente y fam ilia en re
lación a su próxima alta y cuidados en el domi
cilio.
Explique los signos y síntomas de complica
ciones tardías (Tabla 10-2).
13. Según indicación retire drenajes y observe po
sibles complicaciones posretiro.
14. Mantenga al día el registro de cuidados reali
zados: signos vitales, balance de líquidos, es
tado de la herida, exámenes de control y otros
según indicación médica.
520
Cuidados penoperatorios
T a b l a 10-2
C o m p lic a c io n e s p o sto p e ra to ria s (m ás com u n e s)
Complicaciones precoces Complicaciones tardías

Deterioro del patrón respiratorio Sangramiento
Sangramiento-hemorragia Atelectasia pulmonar
Shock hipovolémico Tromboflebitis
Hipotermia Trombosis venosa profunda
Insuficiencia renal aguda Tromboembolismo pulmonar
Aspiración bronquial íleo paralítico
Retención urinaria Estreñimiento
Deterioro de la integridad cutánea Infección herida operatoria
Sepsis Dehiscencia de la sutura
Sepsis
Educación
• La e v o l u c i ó n d e l p e r í o d o p o s t o p e r a t o r i o s e g ú n t i p o d e c i r u g í a .
• Los s i g n o s y s í n t o m a s d e p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s p a r a d a r a v is o o p o r t u n o :
- El t i p o d e r e p o s o y a c t i v i d a d f í s i c a i n d i c a d a
- El t i p o d e a l i m e n t a c i ó n
- Los c o n tro le s m é d ic o s
- El c u m p l i m i e n t o d e l t r a t a m i e n t o
A l personal
• Las m e d id a s d e p re v e n c ió n d e in fe c c io n e s d e h e rid a s q u irú rg ic a s .
• V a l o r a r el d o l o r p a r a d a r a v is o o p o r t u n o .
• Los s i g n o s d e c o m p l i c a c i o n e s s e g ú n t i p o d e c i r u g í a .
• El m o n i t o r e o d e s i g n o s v it a le s y m e d i c i ó n d e líq u id o s .
• La m o v ilid a d p e r m itid a s e g ú n tip o d e in te rv e n c ió n .
Evaluación
Sí No NC
• Se colocó guantes según norm as de IIH.
• Registró las condiciones generales del paciente.
• Registró los parám etros hem odinám icos del paciente
según protocolo.
• Registró la valoración del d olo r con escala de uso
en la institución.
521
• R e g i s t r ó la v a l o r a c i ó n d e c o m p l i c a c i o n e s s e g ú n t i p o d e c i r u g í a .
• R e g i s t r ó la s c o n d i c i o n e s d e los a p ó s i t o s s o b r e la h e r i d a
o p e ra to ria .
• R e g i s t r ó la s c o n d i c i o n e s d e las s o n d a s y d r e n a j e s e n r e l a c i ó n
a su p e rm e a b ilid a d y d e s p la z a m ie n to .
• R e g i s t r ó la c a n t i d a d y c a r a c t e r í s t i c a s d e los lí q u id o s d r e n a d o s .
• R e g i s t r ó la a d m i n i s t r a c i ó n d e f á r m a c o s e h i d r a t a c i ó n
p a re n te ra l in d ic a d a .
• R e g i s t r ó la r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o s r e s p ir a t o r io s .
• R e g i s t r ó la m o v i l i z a c i ó n d e e x t r e m i d a d e s y d e a m b u l a c i ó n
precoz.
• R e g i s t r ó la e v a c u a c i ó n u r i n a r i a .
• R e g i s t r ó la e v a c u a c i ó n i n t e s t in a l.
• R e g i s t r ó e l in ic io d e la r e a l i m e n t a c i ó n y t o l e r a n c i a d e l p a c i e n t e .
• R e g i s t r ó la r e a l i z a c i ó n d e la e d u c a c i ó n p a r a el a l t a a l p a c i e n t e
y fa m ilia .
• S e la v ó la s m a n o s d e s p u é s d e c a d a p r o c e d i m i e n t o .
Cuidados per operatorios
Bibliografía
A dam s D. Quayum M, W orthing ton P, Lam bert R Elliot G uideline fo r Prevention of S urgical Site Infection. Rev
T. Evaluation of a 2% chlorhexiline gluco nate in 70% Infect C ontrol Hospital Epidem iol 1999: 20(4):217.
isopropyl alcohol skin disinfectant. H ospital Infect M in iste rio de Salud. N orm as de procedim ientos invasi
2005; 61 (4):287-90. vos para la prevención y control de las IIH. Santiago.
A lderete JA. K ro u lic DA. Postanesthetic recovery sco Chile: MINSAL. 1989.
re. Anesth A nalg 1970; 49:924-34. M in iste rio de Salud. N orm as de Prevención y Control
Alderete JA. The post-anesthesia recovery score revisi de IIH N orm as y program as. Santiago. C hile M IN
ted. J Clin A nesth 1995; 7:89-91. SAL. 1993.
Brunner, Suddhart. Enferm ería m edicoquirúrgica. Vol. M oore DT. National patient safety goals: Do not use a b
I. México: Editorial M cGraw-Hill. 2000; 357-95. breviations; tissue banking: patient skin preparation:
Cruz PMC. Leal AN. N orm a N° 11 de prevención y patient attire. AORN J 2005; 82(2):275. Recuperado
control de infección de herida operatoria o sitio q u i en octubre 2006: Proquest.um i.com /pqdw eb?
rúrgico. C om ité IIH. Valdivia. Chile: H ospital C línico Seal AL, Cheadle PA. System s approach to properative
Regional de Valdivia, 2005. Recuperado en octubre surgical patient skin preparation. A m J Infect Control
2005: www.ssvaldivia.cl 2004; 32(2):67-62.
Fica A. Ruiz CG, Jim enao I. N orm as de m anejo de he
ridas operatorias: Control de infecciones intra ho spi
talarias. productos farm acé utico s y norm as de tra n s
fusión 2004-2007. Santiago: Editorial H ospital C línico
de la Universidad de Chile. 2004. Recuperado en
septiem bre 2005: w w w .redclinica.cl/htlm /guia_exi-
gencia/htm
V ia l L a r r a in
E -T 'rr^ ra m ulada en la Escuela de Enferm ería de la Universidad
Catcx*ca de Chile en 1966.
w
S-t desempeñado en el Area M edicoquirúrgica de A dultos del

Se- :o* Publico desde 1967 a 1973 en la Posta Central de la Asisten-
: ¿ Publica, luego en otros centros asistenciales com o el H ospital
Curaniiahue y el Curso de A u x ilia r del H ospital Sótero del Rio.
D -rante 6 anos trabajo en Suiza donde a d q u irió el títu lo de
Enfermera Diplomada de ese país.
Desde 1979 a 1992 ocupo cargos en el S ervicio M edicoqu irúrgico
A d u lto Esterilización y com o encargada de la C apacitación del
Personal de Enferm ería en la C línica A lem ana de Santiago.
Voivio al Sector P ublico a p a rtir del año 1993 hasta el año 1998 en el
Ministerio de Salud com o asesora en el gabinete del M in istro de
Salud.
Desde el año 2001 participa en la Escuela de Enferm ería de la
Universidad C atólica donde ha colaborado en proyectos de promo-
cion de salud y actualm ente form a parte del equipo docente del
Departamento del A d u lto y del Curso de Gestión de S ervicios de
Enfermería.
I n g r id S oto P in o
Enferm era titu la d a en la Escuela de Enferm ería de la Universidad

de C hile en el año 1977.
Licenciada y M agister en Enferm ería y tam bién Especialista en
G enatria de la U niversidad de Concepción. Chile.
Estoma Terapeuta especialista en cuidados de la piel, Cleveland
C lin ic. Ohio. EE.UU.
Especialista en Salud M ental y P siquiatría de la U niversidad C a tó li
ca de Chile.
Durante los años 1977 a 1981 se desem peño en el H ospital P siquiá
trico com o Enfermera C línica en S ervicios de pacientes agudos y
cronicos.
Entre 1981 a 1990 trabaja en el H ospital del Salvador com o
Enferm era C línica en el servicio de UTI. S ervicio de U rgencias y
Cirugía.
Trabajo com o Académ ica de la Escuela de Enferm ería de la U niver
sidad de C hile desde 1990 a 1998.
Se desem peña actualm ente com o A cadém ica del Departam ento
de Enferm ería de la U niversidad de Concepción, cargo que ocupa
desde 1998.
M arta F ig u e r o a R a m ir e z
Enferm era titu la d a en 1979 en la Escuela de Enferm ería de la

U niversidad de Chile. D iplom ada en Educación en la Escuela de
Salud P ublica de la U niversidad de Chile.
Se desem peño com o Enferm era C línica en el Area M e d ico q u irú rg i
ca de adultos en la C línica Reñaca desde 1982 a 1985.
Desde el año 1985 a 1992 ocupa el cargo de Enferm era Docente
C oordinadora de Enferm ería de la sección C apacitación del
S ervicio de Salud M etro p olitano O riente, a cargo de los cursos de
form a ció n de auxiliares de enferm ería, entre otros.
Desde el año 1992 a la fecha, se desem peña en la Corporación
C hileno A lem ana de Beneficencia, ocupando el cargo de D irectora
del Centro de C apacitación, actualm ente C entro de Educación en
Salud C línica Alem ana.

Procedimientos de Enfermeria Medicoquirurgica Vial 2ed

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Procedimientos de Enfermeria Medicoquirurgica Vial 2ed

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Blanca Vial Larraín • Ingrid Soto Pino • Marta Figueroa Ramírez

Esquem a de d e scrip ció n de p ro ce d im ie n to s 13

C a p ítu lo l | P rocedim ientos básicos generales

C a p ítu lo 2 | C uidados de la piel

C a p ítu lo 3 | A d m inistración de m edicam entos

C ap ítu lo 5 I Tratam ientos especiales

C a p itu lo 6 | P r o c e d im ie n to s en p a c ie n te s c o n a lte r a c io n e s d e l s is te m a d ig e s tiv o

C a p ítu lo 8 | P r o c e d im ie n to s e n p a c ie n te s c o n a lte r a c io n e s d e l s is te m a g e n ito u r in a r io

En esta segunda edición de P ro ce d im ie n to s de e nferm ería m e d ic o q u irú rg ic a se han

Título y descripción del procedimiento

Higiene de las manos

A l paciente y fam ilia

4. Después de aplicar el alcohol gel no enjuagar.

3. El agua debe estar tibia. El agua caliente aumenta el riesgo de

• Se lim pió las uñas.

Precauciones estándar y precauciones de aislamiento basadas

Antiparras o anteojos protectores

D elantal o pechera plástica

Medidas y precauciones para m a n ip u la r el m aterial cortopunzante

Medidas para evitar contam inación de m ucosa p o r RCP

Medidas para transporte de m uestras de sangre, secreciones , excreciones y/o fluidos

Medidas de descontam inación de m aterial contam inado

Medidas para descontam inación de derrames y limpieza de superficies

Medidas para disposición de ropa

Medidas para elim inación de basuras y desechos contam inados

Precauciones para transm isión por vía aérea

Precauciones para transm isión p o r gotitas

Precauciones para transm isión p o r contacto

Medición de signos vitales

Es la cuantificación de los signos que reflejan el estado fisiológico y el funciona­

V ' -L 34_________35_________36 37 38 ______

|i i i i |i i l i| |111 | li.l I |11 1I | 11 I 1111 l . l { ± l I I 11111 i L U

Equipo. El m ism o utilizado para tem peratura axilar.

Equipo. El m ism o utilizado para tem peratura axilar.

Es la m edición de la tem peratura corporal a través de un term óm etro de m ercurio con

• Se lavó las m anos antes y después de realizar el procedim iento.

• Retiró el term óm etro tom ándolo de la punta, no del bulbo

Otros instrum entos de m edición de tem p eratura

Sensor de m em brana tim pánica. Es un aparato electrónico, que se coloca en el canal

6. Contabilice el número de pulsaciones en 60 Se debe dejar transcurrir el tiempo

Ubicación ae pinza con sensor en pabellón auricular o puente nasal.

8. Coloque el mango del manómetro envolviendo No afirme el mango durante el proce­

19. Deje cómodo al paciente e infórmele su nivel Referir si corresponde a su institución

Categoría Sistólica (mmHg)______ Diastólica (mmHg)

• La im portancia ael autccuiaado en estilos de vida y de alim entación, especialm ente en

Estas condiciones modifican los valo­

Escalas de m e d ició n del d o lo r (adultos)

Consulta simple. Se pregunta a la persona que describa, ¿cómo es su dolor?

Ausencia Dolor Dolor Dolor

Los rangos son: 0 = ausencia de dolor

Clasificación del dolor

Equipo. Según tipo de tratam iento indicado.

• AINES = Analgésicos, antiinflamatorios, no

C uid ados oara el m aneio del d o lo r

• Registró el tipo de apoyo psicológico entregado al paciente

Es el procedimiento mediante el cual se determ ina el peso corporal de la persona

r v -T . 2 ía perilla que indica kilos y la perilla que

Es el procedimiento mediante el cual se determina la estatura en centímetros de

2. Explique al paciente el procedimiento a reali­ Disminuye la ansiedad y favorece la

8. Pida al paciente que realice una inspiración

Circunferencia de cintura (CC). Con cinta m étrica rrietalica inextensible de 2 m de largo,

Circunferencia de cadera. Con cinta m étrica m etalica inextensible se realiza la m edición

índice cintura-cadera. Su fó rm u la es la siguiente: 1C - C = c irc u n te ie n c ia de la cin tu ra (en

Es la cuantificación de los signos que reflejan el estado fisiológico y el funciona

V ' -L 34_____35_36 37 38 __

8. Coloque el mango del manómetro envolviendo No afirme el mango durante el proce

Estas condiciones modifican los valo

2. Explique al paciente el procedimiento a reali Disminuye la ansiedad y favorece la

15. El colaborador mide el contenido drenado en Si el contenido es en cantidad o carac

Si es necesario el médico indicará ad

6. Lávese las manos y póngase guantes no estéri Precauciones estándar.

Es el proceso m e d ia n te el cual se p ro p o rcio n a al paciente un m e d ica m e n to in d ic a

V aloración, p la n e a m ie n to y o b je tivo s y preparación (corresponden a los m ism os de ge

16. Revise nuevamente el nombre del medicamen Confirma exactitud de la indicación.