HOJA DE REGISTRO DEL PROGRAMA RECUERDOS DE ALEGRÍA

Con fundamento en el artículo 32 y 33 fracción XV, de la Ley de Transparencia y Acceso a la

Información Pública del Estado de Nayarit; así como 42 y 50, fracciones V, VII, IX y, XI, de
Reglamento Interior del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Nayarit, los
cuales establecen algunas de las atribuciones del Programa de Recuerdos de Alegría; y lo
establecido dentro de las reglas de operación del presente programa, tengo a bien realizar la
siguiente hoja de registro

SERVICIO SOLICITADO:

TERAPIA INDIVIDUAL ATENCION TANATOLOGICA

TERAPIA GRUPAL ACOMPAÑAMIENTO HUMANO

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE:

NOMBRE COMPLETO: ___________________________________________________________

EDAD: _______ GENERO: ________________ MUNICIPIO: _____________________________

LOCALIDAD: ___________________________________________________________________

DOCUMENTOS BASICOS EN COPIA ENTREGADOS:

COMPROBANTE DE DOMICILIO: CURP:

IDENTIFICACIÓN OFICIAL: ACTA DE NACIMIENTO:

AUTORIZACION DE DATOS PERSONALES:

NOTA y/o INCIDENTE:

Blvd. Luis Donaldo Colosio #93, Colonia Ciudad Industrial, C.P. 63173 Tepic, Nayarit.
| 311 129 51 00 |