Anex :Receta Medica Versión Vigente No.

07

Secretaria de Rectoría Fecha: 06/07/09

Dirección de Actividades Deportivas
Subdirección de Fomento Deportivo

Versión vigente No. 00 Fecha : 28/05/08

RECETA MEÉ DICA

NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________

EDAD. _______________ FECHA: _________________

MÉDICO RESPONSABLE: ___________________________________________________

CED. PROF. :
__________________
REG.: ________________

MARIANO MATAMOROS No. 1000 ESQ. VENUSTIANO CARRANZA COL. UNIVERSIDAD C.P. 50130 TOLUCA, EDO. DE MÉX. TEL. 01 (722) 2-12-29-02