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MEDICINA INTERNAInterna
ENDOCRINOLOGÍA
j 752 s 22 y k r f o 774
COMPARTI
Factores genéticos
Herramientas diagnósticas
Exploración física
Objetivos del Tratamiento
Checklist para el Tx. integral
Valores Meta del Tratamiento
Educación al paciente
Tratamiento farmacológico
Insulinoterapia
Cómo iniciar el tratamiento
Poliuria
Polidipsia
Pérdida de peso
Fatiga y debilidad
Visión borrosa
Infecciones super ciales frecuentes
Exploración física
Debes realizar una exploración física completa y prestar especial atención
al peso, índice de masa corporal, exploración ocular, presión arterial, pies,
pulsos periféricos y sitios de inyección de insulina. Una presión arterial
>140/90 mmHg es considerada hipertensión en un diabético. No olvides
revisar dientes y encías ya que la enfermedad periodontal es mucho más
frecuente en este grupo de pacientes. El examen ocular exhaustivo en los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 debe ser al momento del diagnóstico
y realizado por un especialista. Si se reporta sin hallazgos patológicos, se
debe repetir en 2 a 3 años.
El examen del pie diabético debe ser anual e incluir revisión del ujo
sanguíneo, sensibilidad al tacto, re ejo aquiliano, percepción de la
vibración, cuidado de las uñas, detectar deformidades como dedos de
martillo o garra y pie de Charcot así como sitios de ulceración.
HbA1c <7%
Lípidos
Educación al paciente
La educación al paciente en la diabetes mellitus tipo 2 no nada más mejora
su apego al tratamiento, sino que le permite asumir mayor responsabilidad.
Este proceso de enseñanza debe ser continuo e incluir consultas frecuentes
para reforzar lo aprendido. La ADA se re ere a la educación sobre el plan
de manejo individualizado para el paciente como educación para el
autocuidado de la diabetes (DSME) y soporte para el autocuidado de la
diabetes (DSMS).
Aspectos psicosociales
Es de suma importancia que le proporciones orientación y tratamiento
psicosocial a tu paciente. El o ella deben aceptar que desarrollarán
complicaciones relacionadas a la diabetes. Además, se deben ver como
parte esencial del equipo para el cuidado de su enfermedad. El estrés
emocional puede provocar un cambio en su comportamiento, de tal
manera que se pierda la adherencia a dieta, ejercicio o tratamiento
farmacológico.
Nutrición
El tratamiento médico nutricional (TMN) debe coordinar la ingesta óptima
de calorías con otros aspectos del tratamiento de la diabetes como la
insulina, el ejercicio y la pérdida de peso. Las medidas de prevención van
orientadas a retardar o evitar las complicaciones relacionadas a la
enfermedad al mejorar el control glucémico. Una vez que se presentan
dichas complicaciones, el objetivo es su manejo desde el aspecto
nutricional. En pacientes con padecimientos cardiovasculares, el
tratamiento médico nutricional debe considerar dichas enfermedades en
su esquema de tratamiento.
Ejercicio
El ejercicio le proporcionará múltiples bene cios a tu paciente. Dentro de
los cuales destacan la disminución del riesgo cardiovascular, reducción de
la presión arterial, mantenimiento de la masa muscular, reducción de grasa
corporal y pérdida de peso. Además, contribuye a la disminución de la
glucemia y aumenta la sensibilidad a la insulina. Puedes establecer a tu
paciente 150 minutos de ejercicio físico aeróbico moderado a la semana.
Distribuidos en varias sesiones, no debe dejar pasar más de dos días entre
sesiones e incluir también ejercicio de resistencia muscular.
Tratamiento farmacológico
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es de suma importancia dar
tratamiento tanto para el control de la glucemia como para los
padecimientos asociados, así como la detección y manejo de las
complicaciones. La reducción del riesgo cardiovascular es esencial ya que
es la principal causa de muerte en este grupo de pacientes. El manejo del
paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe iniciar con cambios al estilo de
vida mediante TMN y ejercicio. Puede requerir de tratamiento
farmacológico dependiendo del nivel de glucemia y el objetivo de glucemia
personalizado del paciente.
Biguanidas
La metformina reduce la producción hepática de glucosa y mejora un poco
su utilización en tejidos periféricos. Activa a la proteína cinasa dependiente
de AMP e ingresa a las células a través de transportadores de cationes
orgánicos. Este medicamento disminuye la producción hepática de glucosa
al antagonizar la capacidad del glucagón de generar cAMP en los
hepatocitos. Además, reduce el nivel de glucosa en ayuno y niveles de
insulina, mejora el per l lipídico y promueve una pérdida de peso
moderada.
Sulfonilureas
Estos fármacos estimulan la secreción de insulina al interactuar con el
canal de potasio sensible a ATP en la célula beta. Son efectivos sobre todo
en pacientes con diagnóstico menor a 5 años en quienes aún existe una
producción endógena residual de insulina. Las sulfonilureas reducen la
glucemia en ayuno y postprandial y debes indicarlas a dosis bajas e
incrementarlas en intervalos de una a dos semanas. Aumentan la secreción
de insulina de manera aguda, por lo que el paciente debe ingerirlas poco
antes de los alimentos. La glimepirida y glipizida pueden darse en una dosis
única al día.
Incretinas
Estos fármacos ampli can la secreción de insulina estimulada por glucosa.
No causan hipoglucemia debido a que dependen precisamente de glucosa
para estimular la secreción de insulina. El exenatide es un análogo del
péptido similar al glucagon 1 (GLP-1) con acción prolongada y se une a los
receptores en los islotes, el tracto gastrointestinal y el cerebro. Otro
ejemplo es liraglutide que de igual manera tiene una vida media larga.
Inhibidores de α-glucosidasa
Este grupo de medicamentos reduce la hiperglucemia postprandial al
retardar la absorción de glucosa; no afectan la utilización de glucosa o la
secreción de insulina. El mecanismo por el cual ejercen su efecto es
mediante la inhibición de la enzima que convierte a los oligosacáridos en
azúcares simples en el lumen intestinal. Al igual que los otros fármacos,
debe iniciarse a dosis bajas e irse graduando durante semanas a meses. Los
principales efectos adversos (diarrea, atulencia y distensión abdominal) se
relacionan con un aumento de oligosacáridos en el intestino grueso.
Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas reducen la resistencia a la insulina al unirse al
receptor nuclear PPAR-γ, el cual se encuentra con alta concentración en los
adipocitos. Los agonistas de este receptor regulan una gran serie de genes,
promueven la diferenciación de adipocitos, disminuyen la acumulación
grasa en el hígado y promueven el almacenamiento de ácidos grasos.
Además, estimulan la redistribución de grasa central hacia sitios periféricos.
Los niveles de insulina se reducen, lo que indica una reducción en la
resistencia a la insulina.
¿Y la insulina?
Considera la insulina como tratamiento inicial especialmente en pacientes
delgados o con pérdida de peso severa, nefrópatas o hepatópatas en
quienes no puedes usar los hipoglucemiantes orales, así como
hospitalizados o enfermos graves. Dado que la secreción endógena persiste
parcialmente en los pacientes con DM2 y es capaz de cubrir parte de la
ingesta calórica, la insulina se puede iniciar con dosis única de acción
prolongada (0.3-0.4 U/Kg.) por la tarde (NPH) o antes de dormir (NPH,
glargina, detemir).
La glargina previo a la hora de dormir causa menos episodios de
hipoglucemia nocturnos que la NPH. Alternativas son dosis jas de insulina
de acción prolongada (5-15 U) o con base en el peso (0.2 U/Kg). La dosis
puede irse ajustando con incrementos de 10%. Puedes combinar las de
acción prolongada con hipoglucemiantes orales (menos sulfonilureas). Al
principio quizá sea su ciente con la basal; sin embargo, conforme la
enfermedad progrese se requerirá insulina prandial.
Tipos de insulina
Tipo de Insulina Inicio de Acción Pico de Acción Duración
Esquemas de insulina
Aprende a establecer un esquema de insulina en tu paciente con este
artículo.
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Un control rápido de la glucemia mediante s
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insulina y
reducirá la toxicidad de k
la glucosa en los islotes, mejorará la secreción de insulina y permitirá que
los hipoglucemiantes orales actúen mejor. Al lograrlo puedes suspenderla e
indicar un segundo hipoglucemiante oral (si así se requiere). Los
secretagogos de insulina, las biguanidas, los agonistas de GLP-1 y las
tiazolidinedionas mejoran el control glucémico con la misma e cacia
(reducción de 1-2% en la HbA1c), por lo que no hay ninguna ventaja clínica
del uso de unos sobre otros. La mayoría de los pacientes van a requerir más
de un tipo de hipoglucemiantes orales o insulina. Existen varias
combinaciones efectivas que puedes usar:
Cefalu, W. T., & Chiang, J. L. (2015). Guiding Principles for Diabetes Care.
Diabetes Care Dia Care, 38(10), 1955-1957. Retrieved February 08, 2016.
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Agonistas de GLP-1 Biguanidas Diabetes mellitus Diabetes mellitus tipo 2 Esquemas de insulina