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UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA INTEGRAL
CÁTEDRA: PRÁCTICA PROFESIONAL II

HOJA DE IDENTIFICACIÓN

1. NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

2. CÉDULA DE IDENTIDAD:

3. NOMBRE DEL AMBULATORIO:

4. NOMBRE DEL MÉDICO RESPONSABLE:

5. FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES:

6. FECHA DE FINALIZACIÓN DE ACTIVIDADES:


ACTIVIDAD Nº 1 FECHA:

HOJA DE REGISTRO DE PACIENTES

Tipo de
Edad2 Diagnóstico o Motivo Programas de
Consulta1 Procedimiento4 Nivel 5
de Consulta Salud 3
P S X M F

Firma y Sello del responsable:


Llene todos los espacios que se solicitan según las especificaciones siguientes:
1. Señale con un √ si el Diagnóstico de Enfermedad fue de Primera, Sucesiva o fue un Diagnóstico
Asociado.
2. Coloque la Edad del Usuario en la Columna correspondiente a su Sexo
3. Señale en cuales Programas de Salud debe incluirse al Usuario
4. Anote las letras del(os) Procedimiento(s) observado(s) y/o realizado(s):
a. Interrogatorio
b. Examen Físico
c. Examen de Mamas
d. Citología Vaginal
e. Educación para la salud
f. Lectura de Exámenes Complementarios
g. Interpretación de Exámenes Complementarios
h. Otros
5. Señale según la siguiente Escala si el Procedimiento fue:
a. Observado
b. Realizado Bajo Supervisión
c. Realizado de Forma Independiente
ACTIVIDAD Nº 2 FECHA:

HOJA DE REGISTRO DE PACIENTES

Tipo de
Edad2 Diagnóstico o Motivo Programas de
Consulta1 Procedimiento4 Nivel 5
de Consulta Salud 3
P S X M F

Firma y Sello del responsable:


Llene todos los espacios que se solicitan según las especificaciones siguientes:
1. Señale con un √ si el Diagnóstico de Enfermedad fue de Primera, Sucesiva o fue un Diagnóstico
Asociado.
2. Coloque la Edad del Usuario en la Columna correspondiente a su Sexo
3. Señale en cuales Programas de Salud debe incluirse al Usuario
4. Anote las letras del(os) Procedimiento(s) observado(s) y/o realizado(s):
a. Interrogatorio
b. Examen Físico
c. Examen de Mamas
d. Citología Vaginal
e. Educación para la salud
f. Lectura de Exámenes Complementarios
g. Interpretación de Exámenes Complementarios
h. Otros
5. Señale según la siguiente Escala si el Procedimiento fue:
a. Observado
b. Realizado Bajo Supervisión
c. Realizado de Forma Independiente
ACTIVIDAD Nº 3 FECHA:

HOJA DE REGISTRO DE PACIENTES

Tipo de
Edad2 Diagnóstico o Motivo Programas de
Consulta1 Procedimiento4 Nivel 5
de Consulta Salud 3
P S X M F

Firma y Sello del responsable:


Llene todos los espacios que se solicitan según las especificaciones siguientes:
1. Señale con un √ si el Diagnóstico de Enfermedad fue de Primera, Sucesiva o fue un Diagnóstico
Asociado.
2. Coloque la Edad del Usuario en la Columna correspondiente a su Sexo
3. Señale en cuales Programas de Salud debe incluirse al Usuario
4. Anote las letras del(os) Procedimiento(s) observado(s) y/o realizado(s):
a. Interrogatorio
b. Examen Físico
c. Examen de Mamas
d. Citología Vaginal
e. Educación para la salud
f. Lectura de Exámenes Complementarios
g. Interpretación de Exámenes Complementarios
h. Otros
5. Señale según la siguiente Escala si el Procedimiento fue:
a. Observado
b. Realizado Bajo Supervisión
c. Realizado de Forma Independiente
ACTIVIDAD Nº 4 FECHA:

HOJA DE REGISTRO DE PACIENTES

Tipo de
Edad2 Diagnóstico o Motivo Programas de
Consulta1 Procedimiento4 Nivel 5
de Consulta Salud 3
P S X M F

Firma y Sello del responsable:


Llene todos los espacios que se solicitan según las especificaciones siguientes:
1. Señale con un √ si el Diagnóstico de Enfermedad fue de Primera, Sucesiva o fue un Diagnóstico
Asociado.
2. Coloque la Edad del Usuario en la Columna correspondiente a su Sexo
3. Señale en cuales Programas de Salud debe incluirse al Usuario
4. Anote las letras del(os) Procedimiento(s) observado(s) y/o realizado(s):
a. Interrogatorio
b. Examen Físico
c. Examen de Mamas
d. Citología Vaginal
e. Educación para la salud
f. Lectura de Exámenes Complementarios
g. Interpretación de Exámenes Complementarios
h. Otros
5. Señale según la siguiente Escala si el Procedimiento fue:
a. Observado
b. Realizado Bajo Supervisión
c. Realizado de Forma Independiente
ACTIVIDAD Nº 5 FECHA:

HOJA DE REGISTRO DE PACIENTES

Tipo de
Edad2 Diagnóstico o Motivo Programas de
Consulta1 Procedimiento4 Nivel 5
de Consulta Salud 3
P S X M F

Firma y Sello del responsable:


Llene todos los espacios que se solicitan según las especificaciones siguientes:
1. Señale con un √ si el Diagnóstico de Enfermedad fue de Primera, Sucesiva o fue un Diagnóstico
Asociado.
2. Coloque la Edad del Usuario en la Columna correspondiente a su Sexo
3. Señale en cuales Programas de Salud debe incluirse al Usuario
4. Anote las letras del(os) Procedimiento(s) observado(s) y/o realizado(s):
a. Interrogatorio
b. Examen Físico
c. Examen de Mamas
d. Citología Vaginal
e. Educación para la salud
f. Lectura de Exámenes Complementarios
g. Interpretación de Exámenes Complementarios
h. Otros
5. Señale según la siguiente Escala si el Procedimiento fue:
a. Observado
b. Realizado Bajo Supervisión
c. Realizado de Forma Independiente
ACTIVIDAD Nº 6 FECHA:

HOJA DE REGISTRO DE PACIENTES

Tipo de
Edad2 Diagnóstico o Motivo Programas de
Consulta1 Procedimiento4 Nivel 5
de Consulta Salud 3
P S X M F

Firma y Sello del responsable:


Llene todos los espacios que se solicitan según las especificaciones siguientes:
1. Señale con un √ si el Diagnóstico de Enfermedad fue de Primera, Sucesiva o fue un Diagnóstico
Asociado.
2. Coloque la Edad del Usuario en la Columna correspondiente a su Sexo
3. Señale en cuales Programas de Salud debe incluirse al Usuario
4. Anote las letras del(os) Procedimiento(s) observado(s) y/o realizado(s):
a. Interrogatorio
b. Examen Físico
c. Examen de Mamas
d. Citología Vaginal
e. Educación para la salud
f. Lectura de Exámenes Complementarios
g. Interpretación de Exámenes Complementarios
h. Otros
5. Señale según la siguiente Escala si el Procedimiento fue:
a. Observado
b. Realizado Bajo Supervisión
c. Realizado de Forma Independiente
República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Departamento de Salud Pública Integral
Cátedra: Práctica Profesional II

Maracaibo, de de 2018

CIUDADANO(A)
Médico del Ambulatorio
Su Despacho

Me dirijo a usted en la oportunidad de informarle que el bachiller,

asistirá a ese ambulatorio para realizar actividades de la Asignatura Práctica Profesional II,
correspondiente al 5to o 6to Año de la carrera de Medicina de la Universidad del Zulia.
El estudiante realizará actividades de observación y entrenamiento en las consultas que
se realizan en su ambulatorio, durante un periodo de 7 semanas, los días en
horario de .
Para facilitar la realización adecuada de la actividad, los alumnos mostrarán la descripción
de las actividades que realizarán en cada visita y se recomienda que los oriente, certifique su
asistencia y el cumplimiento de la actividad en el formato que el estudiante le facilitará.
Es importante destacar que esta actividad, ha sido notificada a la Dirección de la Red
Ambulatoria y a la Dirección de Docencia e Investigación de la Secretaría Regional de Salud.
Agradeciendo su valiosa colaboración en pro de la formación de los futuros profesionales
de la salud, me despido de usted.
Atentamente,

Profesor(a) de la Cátedra Práctica Profesional II


Escuela de Medicina. LUZ

VºBº
Dra. Joanna Clavero
Coordinadora de Prácticas Profesionales
Jefa del Departamento de Salud Pública Integral. Escuela de Medicina.