HISTORIA CLINICA

1. Datos de filiación
1.1. Nombre: R.A.R.R.
1.2. Edad: 44 años
1.3. Sexo: Masculino
1.4. Fecha de nacimiento: 28/12/1973
1.5. Lugar de nacimiento: Lima
1.6. Numero de hermanos: 3/6
1.7. Grado de instrucción: Secundaria completa
1.8. Estado civil: soltero
1.9. Ocupación: Ninguna
1.10. Religión: Testigo de Jehová
1.11. Lugar de procedencia: Limatambo
1.12. Evaluador: Sofía Salazar

2. Motivo de consulta
Paciente conocido por el servicio acude en compañía de su madre, por
presentar pensamiento desorganizado con presencia de ideas referenciales de
daño, lenguaje desorganizado sin ilación de ideas.

3. Historia del Problema actual

Paciente refiere que hace 1 mes aproximadamente dejo de tomar la medicación

debido a que se fue a vivir solo a la casa de campo de su tío trabajando como
cuidante, refiriendo volverse agresivo y grosero, llamándose así mismo figureti.

4. Antecedentes personales

4.1. Infancia y niñez

Paciente refiere haber crecido con su padre y su madrastra hasta los 18 años
aproximadamente, paciente recuerda haberse sentido discriminado por su
madrastra ya que cuando tenía 7 años recuerda que lo mandaban a vender
dulces por las calles y a sus medios hermanos no, paciente indica haber sido un
niño solitario sin establecer muchas amistades en el colegio.
 4.2. Juventud y Adultez

Paciente refiere haber crecido en la ciudad de Lima hasta que tuvo 18 años
aproximadamente luego de lo cual se fue a vivir con su madre, paciente refiere
haber estudiado un curso de podología a los 19 años, pero nunca ejerció dicha
enseñanza, a los 20 años empezó a trabajar en un hospital como conserje
laborando por unos 2 años aproximadamente a los 23 años se bautiza como
testigo de Jehová luego de haber llevado un curso bíblico dirigido por su mamá
la cual era bautizada en dicha religión a los meses de haber ingresado a los
Testigos de Jehová presenta su primer cuadro psicótico debido a que según e
paciente se debió a que leyó mucho la biblia en especial el libro de revelación
concerniente al tema del apocalipsis llegando a creer que eso iría a pasar ese año,
motivo por el cual presento ideas delirantes de contenido místico-religioso. A
raíz de esta situación es internado en el Hospital Hemilio Valdizan
permaneciendo durante 3 meses aproximadamente recibiendo tratamiento
psiquiátrico, farmacológico y psicológico, donde es diagnosticado con
Esquizofrenia Paranoide F20.0 luego de lo cual el paciente se estableció llegando
a trabajar como conserje en una fábrica. Paciente indica haber establecido
buenas relaciones amicales con hermanos que pertenecían a su religión. A los 35
años viaja a la ciudad de Lima en compañía de su madre, viviendo en Limatambo
junto con unos familiares, paciente refiere haber tenido mucho acercamiento
hacia su prima la cual tenía 13 años de edad, paciente indica que sentía que su
prima estaba enamorada de el motivo por el cual intento besarla y tocarla,
causando que sea denunciado debido que en una oportunidad entro
intempestivamente a la casa de su tía abrazando a su prima por atrás tocándole
sus partes íntimas, al querer defender la tía a su hija paciente la golpea motivo
por el cual es llevado a la fiscalía para luego ser internado en el Hospital e Salud
Mental San Juan Pablo II para que le realicen evaluaciones concerniente a su
estado mental, llegando al Diagnostico de Esquizofrenia paranoide con
presencia de Ideas místico-religioso, permaneció hospitalizado durante 3 años
aproximadamente luego de lo cual regresa a vivir junto con su madre, trabajando
como vendedor ambulante de golosinas, luego de lo cual empezó a trabajar en la
chacra de su tío recogiendo paltas, hasta que hace un mes aproximadamente se
quedó viviendo solo en dicha chacra descuidando el consumo de su medicación
llevando consigo su descuido personal, al no reestablecerse de este episodio es
internado en el Hospital de Salud Mental San Juan Pablo II al presentar conducta
desorganizada y pensamiento delusivo.
 4.3. Historia psicosexual

Paciente refiere no haber iniciado su vida sexual debido a la religión que profesa
manteniendo la idea de llegar casto al matrimonio.

5. Antecedentes familiares

5.1. Padre
Paciente refiere no haber establecido una buena relación con su padre debido a
que trabajaba fuera de la ciudad, teniendo poco contacto con él, pasando la
mayoría de tiempo con su madrastra y medios hermanos.
5.2. Madre
Paciente refiere haber empezado a vivir con su madre a los 18 años de edad ya
que su padre no quería hacerse cargo de él, paciente refiere llevarse bien con su
madre sintiendo su apoyo en todo momento, aunque por momentos siente
tristeza el no haber crecido junto con ella.
5.3. Hermanos
Paciente refiere ser el mayor de seis hermanos, los cuales son sus medios
hermanos refiere tenerles afecto pero no tiene mucha afinidad con ellos excepto
con uno de ellos que es el que le sigue con el cual recuerda salía de paseo y es
con el que mas conversaba.

6. Antecedentes escolares
Paciente refiere que estudio primario y secundario en la ciudad de Lima,
considerándose un alumno regular, paciente indica no haber socializado con
compañeros de colegio, debido a que disfrutaba mucho más parar solo.
7. Antecedentes médicos

Problemas psicológicos: paciente diagnosticado con F20.0 (Esquizofrenia

Paranoide) aproximadamente 20 años, recibiendo tratamiento
farmacológico.
Problemas médicos: no presento enfermedades médicas.
Problemas de aprendizaje: no presento ninguno.

8. Examen mental

8.1. Aspecto general y conducta

En el aspecto físico es de contextura agarrada, cuya estatura es de 1.65 cm.
aproximadamente con un peso de 70 kg. Tez clara, cabellera de color blanco y
lacio, su apariencia física guarda correspondencia con su edad cronológica. Se
puede apreciar limpieza y cuidado en su arreglo personal. En su actitud hacia la
entrevista fue colaborador habiendo momentos en los que esquivaba la mirada.

8.2. Lenguaje

Su lenguaje es claro de tono bajo y de velocidad lentificada, el contenido es

parcialmente organizado.
8.3. Humor, sentimientos y afecto

Humor: presenta un estado de ánimo disminuido

Sentimientos: los sentimientos que muestra son de tristeza debido a
que extraña a su madre.
Afecto: el afecto que presenta es congruente con su discurso.

8.4. Alteraciones perceptivas

Paciente refiere oír la voz del diablo y de Dios a la vez lo cual el mismo lo llama
como una guerra dentro de sí, es una lucha interna que no lo deja estar
equilibrado, ya que Dios le indica lo correcto que debe hacer mientras que el
diablo le da visiones acerca de cómo destruir el mundo.
8.5. Pensamiento:
Presenta pensamiento delusivo de contenido místico-religioso
8.6. Orientación
Se encuentra orientada en persona y espacio parcialmente orientado en
tiempo
8.7. Memoria
Paciente muestra un buen funcionamiento de su memoria retrograda ya que
recuerda eventos pasados, referentes a su niñez y adolescencia, así como
también se encuentra conservada su memoria anterógrada ya que recuerda
eventos que sucedieron hace poco, así como también su memoria inmediata se
encuentra conservada ya que recuerda acerca de lo que estuvimos hablando en
el transcurso de las entrevistas.

8.8. Atención
El evaluado muestra una parcial atención euprosexica ya que existen
momentos en que presenta bloqueos mentales yéndose en el momento de la
entrevista. (Según lo que el paciente refiere es debido a que eso le manda que
haga Jehová)
 8.9. Conciencia

El paciente presenta parcial conciencia de enfermedad ya que reconoce

algunos síntomas que aparecen cuándo deja la medicación, considerando que
se vuelve agresivo y figureti lo cual el mismo dice no estar bien.

9. Evaluación e instrumentos
La evaluación se realizó mediante entrevista semiestructuradas, utilizando la
técnica de observación y realizando así debidamente el examen mental.
Se aplicó una prueba psicométrica INVENTARIO CLINICO MULTIAXIAL MILLON
II,

10. Resultados

Edad: 44 años

Escalas de Validez PUNTAJE

V Validez 0 = Válido FINAL

X Sinceridad 426 = Válido 67 X

Y Deseabilidad Social 8 = 35 Y

Z Autodescalificación 7 = 43 Z

PUNTAJE FACTOR AJUSTES PUNTAJE

Bruto BR X X1/2 DA DD DC- DC- Pac. FINAL
Patrones clínicos de personalidad
1 2
1 Esquizoide 33 79 77 77 1

2 Evitativo 37 91 89 89 89 2
3 Dependiente 24 45 43 43 3

4 Histriónico 38 84 82 82 4

5 Narcisita 44 81 79 79 5

6A Antisocial 39 80 78 78 6A

6B Agresivo-sádico 34 75 73 73 6B

7 Compulsivo 22 16 14 14 7

8A Pasivo-agresivo 25 57 55 55 8A

8B Autoderrotista 26 76 74 74 74 8B

Patología severa de personalidad

S Esquizotípico 30 67 66 65 65 63 63 S
 C Borderline 33 63 62 62 61 61 55 55 C

P Paranoide 52 104 101 103 96 96 P

Síndromes clínicos

A Ansiedad 6 20 18 17 17 10 10 A

H Somatoformo 8 45 43 42 42 37 37 H

N Bipolar 24 60 58 58 N

D Distimia 13 22 20 19 19 14 14 D

B Dependencia de alcohol 18 49 47 47 B

T Dependencia de drogas 32 64 62 62 T

Síndromes severos

SS Desorden del pensamiento 18 60 59 59 59 SS

CC Depresión mayor 12 55 54 54 54 CC

PP Desorden delusional 15 60 59 59 59 PP

Indicador elevado >=85

Indicador moderado 75-84
Indicador sugestivo 60-74
Indicador bajo 35-59
Indicador nulo 0-34

11. Interpretación

Según los resultados obtenidos el paciente presenta indicadores elevados en: Paranoide
(96), evitativo (89) y Narcisista (79) e indicadores moderados antisocial (78) y
esquizoide (77).

12. Diagnostico
Según la entrevista semi-estructurada y la prueba realizada se llegó al siguiente
diagnóstico:

Esquizofrenia Paranoide (F20.0)

En la esquizofrenia Paranoide predominan las ideas delirantes relativamente

estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en
especial de tipo auditivo.

A. Deben cumplirse los criterios generales de la esquizofrenia (si cumple)

B. Las ideas delirantes y las alucinaciones deben ser notables (tales como
delirios de persecución, de referencia, de daño, etc.; alucinaciones olfatorias,
 gustativas, etc.) (si cumple, ideas delirantes de contenido mistico-
religioso)
C. En el cuadro clínico no debe predominar el embotamiento o la incongruencia
afectiva, los síntomas catatónicos o el discurso incoherente, aunque pueden
estar presentes en un grado leve.(si cumple)
13. Evaluación Multiaxial
Eje I
F20.0 Esquizofrenia Paranoide
Eje II
No hay diagnóstico
Eje III
Ninguno
Eje IV
Ninguno
Eje V
EEAG 40 una alteración de la verificación de la realidad, así como también
alteración en varias áreas como social y laboral ya que la conducta se encuentra
influida por ideas delirantes y alucinaciones.

14. Recomendaciones:

Se le recomienda al evaluado seguir un tratamiento psicológico y farmacológico ya

que al tener un nivel parcial de conciencia sobre los episodios que le suceden
ayudara a poder prevenirlos con mayor facilidad. un tipo de terapia recomendada
es la terapia cognitiva – conductual la cual ayudara a que pueda tener mayor
conocimiento sobre su enfermedad, desarrollando diferentes áreas como el área de
habilidades sociales así como también sería muy recomendable que llevara a cabo
una terapia Gestalt para que lo ayude a expresar emociones contenidas y temas que
aún no los ha resuelto, para que usted pueda equilibrar su estado emocional y su
bienestar psicológico.
 HISTORIA CLINICA

1. Datos de filiación

1.1 Nombre: J.A. Q.C

1.2. Edad: 58 años
1.3. Sexo: Masculino
1.4. Fecha de nacimiento: 16/09/1959
1.5. Lugar de nacimiento: Urubamba
1.6. Numero de hermanos: 3/4
1.7. Grado de instrucción: superior incompleta
1.8. Estado civil: separada
1.9. Ocupación: ama de casa
1.10. Religión: católica
1.11. Lugar de procedencia: Cusco
 1.12. Evaluador: Sofía Salazar

2. Motivo de consulta

Paciente acude sola por motivo de sentirse ansiosa y por no poder dormir bien
casi todas las noches, pidiendo ser hospitalizada para poder descansar.

3. Historia del Problema actual

Paciente refiere llevar más de 30 años pensando que sus enemigos le quieren
hacer daño, pero actualmente se agravo su estado ya que hace un mes
aproximadamente no puede dormir en las noches debido a que noto que en las
mañanas amanecía con dolores en el cuerpo lo cual la paciente atribuyo que se
debía a que en las noches la ultrajaban sexualmente y que era causado por sus
enemigos refiriendo “no quiero salir de mi casa”, “mis enemigos me persiguen”,
además de ello refiere pensar en quitarse la vida ya que no soporta los fuertes
dolores de cabeza que son causados por no poder dormir y por tanto pensar.

4. Antecedentes personales

4.1 Infancia y niñez

Paciente refiere que tuvo una infancia y niñez parcialmente feliz ya que
recuerda que su madre era una persona muy rígida y apegada a las normas,
refiriendo que su madre la criticaba constantemente si no hacia alguna
actividad bien en casa como el lavar los platos o limpiar, tratándola de inútil y
que no podía realizar nada bien, lo cual le afectaba haciéndola sentir triste, ya
que en ocasiones su madre lo que hacía era compararla con sus hermanos
mayores, causando en ella un sentimiento de que nada podía hacer para poder
complacer a su madre.

4.2 Adolescencia
Paciente refiere haber pasado una adolescencia dentro de los parámetros
normales, refiere haber terminado de estudiar en un colegio católico, motivo
por el cual no mantuvo ningún contacto con chicos de su edad, lo cual según la
paciente era lo correcto, paciente indica recordar haber sido una chica poco
sociable, la cual no tenía muchas amigas.

4.3 Juventud y adultez

 A los 20 años de edad postula e ingresa a la universidad nacional del
Cusco a la carrera de Derecho. A los 22 años conoce a su primera pareja, el cual
era su compañero de estudios, a esta edad queda embarazada teniendo que
dejar sus estudios en el cuarto ciclo de su carrera, por tal motivo se sintió
excluida y marginada por su madre por no terminar sus estudios superiores . A
los 27 años es traída al centro de salud mental San Juan Pablo II por su esposo
ya que refiere haberse enfermado de los nervios entumeciéndose sus pies y
manos, paciente refiere esto se debió al enterarse y observar de que su esposo
estuvo realizando tocamientos indebidos a la empleada de la casa la cual tenía
15 años de edad, refiere nunca haberlo confrontado pero que le afecto esta
situación. A los 28 años de edad la paciente refiere haberse enterado por medio
de una vecina de que a sido ultrajada sexualmente sin ella misma saberlo y que
por esta razón ella estaba mal de los nervios, idea la cual se acrecienta al sentir
cada mañana de que su cuerpo le dolía al levantarse, uniéndose la idea de que
en esto estaban metidos sus familiares (hermanos) los cuales eran sus
enemigos que querían causarle daño, a esta misma edad se separa de sus
esposo, quedando al cuidado de sus 2 hijos.
A los 33 años conoce a su segunda pareja con la cual tuvo un hijo, pero a los 2
años la relación se acabó por diferencias entre ellos, ya que la paciente
menciona haberse decepcionado de él, ya que era un hombre muy celoso.
A los 40 años de edad las ideas de daño que presentaba aumentaron cada vez
más motivándola a que realice un juicio en contra de sus enemigos los cuales
eran sus hermanos mayores y algunos primos, ya que presentaba la idea de que
ellos estaban confabulándose para que ella sea ultrajada sexualmente cada
noche, así como también empezó a tener rencillas con su hermana menor la cual
le ayudo a criar a su hijos, presentándole la idea de que quería robarle el afecto
de sus hijos, idea que tomo fuerza cuando a los 51 años tuvo problemas con su
hijo menor causándole un gran disgusto por lo que de un momento a otro se fue
de la casa avisándole a su hija mayor que se iría de viaje a Quillabamba lo cual
no era verdad ya que se fue a Pizaq con la intención de suicidarse, lo cual lo
realizo lanzándose del puente pero fue rescatada a tiempo por pobladores del
lugar, paciente refiere que lo hizo porque ya no aguantaba los dolores de cabeza,
y las ideas persistentes de daño que presentaba a cada momento, motivo por el
cual es internada en el hospital de salud mental San Juan Pablo II.
Durante la entrevista indirecta con la hija refiere que su madre hace unos 20
años presentaba conductas extrañas como el quemar su ropa o el tirar dinero
en la plaza de Urubamba, por tales motivos fue internada en varias ocasiones
por su padre, refiere que actualmente tiene una conducta repetitiva que es la de
asegurarse la puerta de su habitación cada noche, por temor a que le hagan
daño.
 4.4 Historia psicosexual

Paciente refiere haber tenido 2 parejas sexuales, refiere haber iniciado su vida
sexual a los 22 años de edad.

5. Antecedentes familiares

5.1 Padre
Paciente refiere haber tenido una buena relación con su padre, sintiendo que le
apoyaba en cada decisión que tomaba.
5.2 Madre
Paciente refiere que su madre era una mujer de carácter fuerte la cual en
muchas ocasiones le hacía sentir mal comparándola con sus hermanos
menores, motivo por el cual sentía que su madre no la quería.

5.3 Hijos
Paciente refiere tener 3 hijos (34, 30 y 23), paciente refiere llevarse bien con
su hija mayor, sintiendo que es la única persona que la apoya; de su segundo
hijo se siente preocupada debido a que no termino sus estudios pero
actualmente siente no poder hacer nada por él debido a que ya tiene su familia,
concerniente a su hijo menor refiere haber tenido problemas con él, debido a
que no creció junto con ella, sintiendo que no existe mucha confianza entre
ellos.

5.4 Hermanos
Paciente refiere sentir que sus hermanos son sus enemigos ya que piensa que
ellos están en contra de ella, teniendo la idea de que le quieren hacer daño y que
están confabulando en su contra.

6. Genograma

58
 34 30 23

7. Antecedentes escolares
Paciente refiere haber estudiado en un colegio católico de señoritas en
Urubamba, refiere haber sido una buena estudiante, manteniendo buenas
relaciones con sus compañeras de colegio, refiere haberse sentido presionada
académicamente por su madre ya que sentía que le exigía el tener buen
rendimiento académico.

8. Antecedentes médicos

Problemas psicológicos: paciente es diagnosticada hace 30 años

aproximadamente con Esquizofrenia Paranoide (F20.0)
Problemas médicos: no presento enfermedades médicas.
Problemas de aprendizaje: no presento ninguno.

9. Examen mental

9.1 Aspecto general y conducta

En el aspecto físico es de contextura gruesa, cuya estatura es de 1.60 cm.

aproximadamente con un peso de 70 kg. Tez blanca, cabellera de color castaño
y lacio, su apariencia física no guarda correspondencia con su edad cronológica.
Se puede apreciar parcial limpieza y cuidado en su arreglo personal. En su
actitud hacia la entrevista fue colaboradora y asequible.

9.2 Lenguaje

Su lenguaje es claro de tono bajo y de velocidad lentificada.

9.3 Humor, sentimientos y afecto

Humor: presenta un estado de ánimo disminuido.

Sentimientos: los sentimientos que muestra son de tristeza, debido a que
se siente asustada por los temores que presenta.
Afecto: el afecto que presenta es congruente con su discurso.
 9.4 Alteraciones perceptivas: No presenta ningún tipo de alteración
perceptiva.
9.5 Pensamiento: Presenta pensamiento organizado con presencia
recurrente de ideas delirantes de tipo persecutorio y de daño.
9.6 Orientación
Se encuentra orientada en persona, espacio y tiempo, reconoce el día, el mes, el
año, lugar y contexto en que se encuentra.
9.7 Memoria
Paciente muestra un buen funcionamiento de su memoria retrograda ya que
recuerda eventos pasados, referentes a su niñez y adolescencia, así como
también se encuentra conservada su memoria anterógrada ya que recuerda
eventos que sucedieron hace poco, así como también su memoria inmediata se
encuentra conservada ya que recuerda acerca de lo que estuvimos hablando en
el transcurso de las entrevistas.
9.8 Atención
La evaluada muestra una atención euprosexico, ya que en el transcurso de la
entrevista sostenía una atención voluntaria y una atención espontanea.
9.9 Conciencia
La evaluada muestra parcial conciencia de enfermedad ya que reconoce algunas
sintomatologías (desconfiar de todos y el asegurar demasiado la puerta de su
cuarto cada noche)la cual se da cuenta de que le causa problemas en su entorno
familiar con sus hijos.
10. Evaluación e instrumentos
La evaluación se realizó mediante entrevista semiestructuradas, utilizando la
técnica de observación y realizando así debidamente el examen mental.
Se aplicó una prueba psicométrica Millon II.

11. Resultado

Edad: 58 años

Escalas de Validez PUNTAJE

V Validez 0 = Válido FINAL

X Sinceridad 499 = Válido 89 X

Y Deseabilidad Social 13 = 63 Y

Z Autodescalificación 26 = 78 Z

PUNTAJE FACTOR AJUSTES PUNTAJE

 Patrones clínicos de personalidad Bruto BR X X1/2 DA DD DC-1 DC-2 Pac. FINAL

1 Esquizoide 38 90 83 83 1

2 Evitativo 44 106 99 98 98 2

3 Dependiente 29 70 63 63 3

4 Histriónico 23 61 54 54 4

5 Narcisita 45 82 75 75 5

6ª Antisocial 45 90 83 83 6A

6B Agresivo-sádico 44 85 78 78 6B

7 Compulsivo 50 94 87 87 7

8ª Pasivo-agresivo 32 73 66 66 8A

8B Autoderrotista 34 87 80 79 79 8B

Patología severa de personalidad

S Esquizotípico 55 121 118 116 120 118 118 S

C Borderline 47 72 69 68 66 70 64 64 C

P Paranoide 52 104 101 103 96 96 P

4
Síndromes clínicos

A Ansiedad 29 93 86 84 99 92 92 A

H Somatoformo 34 74 67 65 78 73 73 H

N Bipolar 22 60 53 53 N

D Distimia 46 93 86 84 99 94 94 D

B Dependencia de alcohol 32 67 60 60 B

T Dependencia de drogas 31 63 56 56 T

Síndromes severos

SS Desorden del pensamiento 41 99 96 96 96 SS

CC Depresión mayor 32 69 66 66 66 CC

PP Desorden delusional 28 87 84 84 84 PP

Indicador elevado >=85

Indicador moderado 75-84
Indicador sugestivo 60-74
Indicador bajo 35-59
Indicador nulo 0-34

12. Interpretación
MILLON
En la prueba se observa puntajes elevados en Esquizotipico (118), Paranoide
(96), ansiedadl (92), Distimia (94), desorden del pensamiento (96), evitativo (98)
 y Compulsivo (87) e indicador moderado en Desorden delusional (84) y Esquizoide
(83). Observando en el área de patología severa de la personalidad como un
indicador elevado esquizotipico.

13. Diagnostico presuntivo

Según la entrevista semi-estructurada y las pruebas realizadas se llegó al siguiente

diagnóstico:

F22 Trastorno de ideas delirantes persistentes

Trastorno caracterizado por el desarrollo de una idea delirante o una serie de ideas
delirantes relacionadas entre sí, que habitualmente son persistentes y a veces persisten
toda la vida. El contenido de la idea o ideas delirantes es muy variable. Existe la
presencia de alucinaciones auditivas ocasionales y transitorias, particularmente en
pacientes de edad avanzada, no descarta este diagnóstico, siempre que no sean
típicamente esquizofrénicas y tan solo constituyan una pequeña parte del cuadro
clínico completo.

A. Presencia de una idea delirante o una serie de ideas delirantes relacionadas

entre sí, diferentes a las enumeradas como típicas de la esquizofrenia.(si
cumple)
B. Las ideas delirantes del criterio A, deben estar presentes al menos tres meses.
(si cumple)
C. No se cumplen los criterios generales de esquizofrenia. (si cumple)
D. No debe haber alucinaciones persistentes de ningun tipo (pero puede haber
alucinaciones auditivas ocasionales y transitorias que no sean en tercera
persona o comenten la propia actividad)(si cumple)
E. Puede haber síntomas depresivos de forma intermitente , siempre que las ideas
delirantes persistan durante los periodos que no hay alteraciones del ánimo.(si
cumple)
F. Criterio de exclusión, no debe haber pruebas de ningún trastorno mental
orgánico primario o secundario como se enumeran en F00-F09, ni de un
trastorno psicótico debido al consumo de sustancias psicoactivas. (si cumple).

Según el examen mental y las pruebas realizadas se llegó al diagnóstico presuntivo

de trastorno de ideas delirantes persistentes ya que el criterio A de temporalidad si
cumple presentando las ideas delirantes de daño y persecución hace más de un mes
(tiempo de la enfermedad 30 años aproximadamente), presentado síntomas
depresivos al pensar que le quieren hacer daño cada noche, teniendo la firme
creencia de que si no asegura su puerta alguien entrara y la abusara sexualmente,
lo cual se refuerza al presentar dolores corporales, ocasionalmente presenta
alucinaciones visuales.

14. Evaluación Multiaxial

Eje I
F22.0 Trastorno de ideas delirantes
Eje II
No hay diagnóstico, pero existen características de personalidad esquizotipica
Eje III
Ninguno
Eje IV
Ninguno
Eje V
EEAG 30 la conducta esta considerablemente influida por ideas delirantes
existiendo una alteración grave de la comunicación ya que actúa de una manera
claramente inapropiada.

15. Recomendaciones:

Se le recomienda a la evaluada seguir un tratamiento psicológico que le ayude a

reducir la sintomatología para que así pueda realizar sus actividades con
normalidad como el disfrutar pasar tiempo con sus familiares, ya que al vivir con
ideas de daño persistentemente no ayudara a su desempeño social y laboral. Un tipo
de terapia recomendada es la terapia cognitiva – conductual para que le ayude a
eliminar esas ideas tan centradas en el daño que le puedan causar lo cual le crea
sentimientos de tristeza y desanimo así como también sería muy recomendable
que llevara a cabo una terapia Gestalt para que pueda expresar toda esa cólera e ira
que tiene acumulada dentro de sí en referencia a las personas que en algún
momento le causaron un nivel de malestar el cual no pudo expresarlo en su debido
momento, de ese modo usted pueda equilibrar su estado emocional y su bienestar
psicológico.