JOSÉ GUIMÓN

MANUAL DE TERAPIAS
DE GRUPO
TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS

BIBLIOTECA NUEVA
 MANUAL
DE
TERAPIAS DE GRUPO
TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS
 JOSÉ GUIMÓN

MANUAL
DE
TERAPIAS DE GRUPO
TIPOS, MODELOS
Y PROGRAMAS

BIBLIOTECA NUEVA
Título original: Introduction aux thérapies de groupe. Théories, techniques
et prograrnmes, París, Masson, 2001
ÍNDICE

INTRODUCCIÓN, por José Guimón ...................................................... 19

CAPITULO PRIMERO
DEL DIVÁN AL CÍRCULO

1. El contexto grupa] en el desarrollo de las psicoterapias ....... 23

1.1. Un largo recorrido ........................................................ 23
L2. ¿Psicoterapia analítica o dinámica? ............................. 24
1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las ins-
tituciones ....................................................................... 26
2. Del diván al círculo ................................................................. 27
3. • Del círculo a la institución .................................................... 29
3.1. La psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mun-
dial ............................................................... 29
3.2. Wilfred R. Bion ......................................... 30
O París, Masson, 2001, 2003
O José Guimón, 2003 3.3. S. H. Foulkes .............................................. 32
© Editorial Biblioteca Nueva, S. L., Madrid, 2003 4. Los enfoques psicosociales .................................... 34
Almagro, 38 4.1. La influencia de la psicología de la Gestalt 34
28010 Madrid 4.2. El psicodrama y las terapias «activas» ...... 35
ISBN: 84-9742-113-2 Bibliografía .......................................................................... 37
Depósito Legal: M-12.206-2003
Impreso en Rógar, S. A.
Impreso en España - Printed in Spain CAPITULO SEGUNDO
Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualqUier forma de DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN:
reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de
esta obra sin contar con la autorización de los titulares de propiedad in- LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS
telectual. La infracción de los derechos mencionados pue(de ser consti-
tutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sigs., Código 1. La experiencia británica .......................................................... 42
Penal). El Centro Español de Derechos Reprográficos (www.cedro.org) 2. La psicoterapia institucional francesa ..........46
vela por el respeto delos citados derechos.
8 INDICE ÍNDICE

3. Otras experiencias ...................................................................... 48

4. El rol del hospital psiquiátrico en el futuro ........................... 50 CAPÍTULO QUINTO
5. El futuro de la terapia de medio ............................................. 53
Bibliografía ............................................................................................... 54 LOS MODELOS TEÓRICOS

CAPITULO TERCERO 1. El modeló analítico .................................................................... 93

1.1. El group analysis .............................................................. 93
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 1.2. Kleinianos ........................................................................ 94
1.3. La escuela francesa .......................................................... 95
1. Tipología de las actividades grupales ..................................... 59 1.4. Orientaciones integradoras norteamericanas ..............
59 • 96
1.1. Parámetros teóricos ........................................................ 1.5. Los terapeutas «experiencialistas» ................................. 97
1.1.1. Extensión de los diferentes modelos teóricos 1.6. La orientación interpersonal ......................................... 98
entre los psicoterapeutas de grupo ................ 60 1.7. La crisis de las orientaciones analíticas ........................ 99
1.1.2. Grupos conducidos con una orientación teó- 2. La orientación cognitivo-conductista ...................................... 101
rica única ........................................................... 61 2.1. Los enfoques conductistas ............................................
62 101
1.1.3. Grupos con orientaciones teóricas múltiples 2.2. El enfoque cognitivo ..................................................... 102
1.2. Parámetros técnicos ....................................................... 62 3. El modelo sistémico ...................................................................
64 105
2. Encuestas sobre las actividades de grupo ................................ 4. Las perspectivas actuales de integración ................................. 106
2.1. La situación en los Estados Unidos ............................ 65 Bibliografla ...............................................................................................
66 110
2.2. La práctica grupal de los psiquiatras en Suiza ...........
2.3. La práctica grupal de los psiquiatras en España ........ 69
3. Hacia una tipología de las actividades grupales .................... 70 CAPITULO SEXTO
3.1. Trabajo grupal o psicoterapia grupal .......................... 70
Bibliografía ............................................................................................... 73 ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL
1.Encuadre ...................................................................................... 113
CAPÍTULO CUARTO 2.Fases de evolución de los grupos ............................................ 115
3.Los fenómenos grupales ............................................................ 117
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 3.1. Factores terapéuticos ..................................................... 117
3.2. Procesos grupales defensivos ......................................... 120
1. Los grupos en la prevención .................................................... 75 3.3. La transferencia en el grupo .........................................
76 121
2. Grupos en la asistencia primaria de salud ............................. 3.4. Importancia de los diferentes mecanismos ................. 122
2.1. Actividades grupales en los centros de salud .............. 76 Bibliografía ...............................................................................................
77 124
2.2'. «Contención» y relación ...............................................
3. Los programas de detección precoz ........................................ 78
4. Los programas de urgencias psiquiátricas .............................. 79 CAPÍTULO SÉPTIMO
5. La intervención en crisis ........................................................... 80
6. Alternativas al hospital psiquiátrico ....................................... 82 MECANISMOS TERAPÉUTICOS
6.1. Unidades en los hospitales generales ........................... 82 EN LA TERAPIA DEL MEDIO
6.2. Alternativas residenciales .............................................. 83
6.3. Hospitalización Parcial .................................................. 84 1. De la coerción a la validación: el tratamiento moral ........... 127
7. Subpoblaciones, específicas . 84 1.1. Los primeros mecanismos detectados ......................... 127
8. Los programas de rehabilitación ............................................. 86 1.2. Los ingredientes de las comunidades terapéuticas ..... 129
8.1. Entrenamiento para la vida comunitaria ................... 87 2. La atmósfera de las salas ........................................................... 131
8.2. El apoyo comunitario
- ....................................................................................... 87 Bibliografía ............................................................................................... 137
Bibliografía ............................................................................................... 89
 INDICE ÍNDICE
10 II

CAPITULO OCTAVO CAPITULO DÉCIMO

INDICACIONES: EVALUACIÓN Y SELECCIÓN EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS

139 I. Variables asociadas al tamaño ........ 176

1. Indicaciones ................................................................................ 2. El grupo pequeño ........ 176
1.1. Indicaciones clásicas ...................................................... 139
140 2.1. Psicoterapia dinámica larga para trastornos no psicó-
1.2. Indicaciones actuales ..................................................... ticos ........ 176
1.3. Contraindicaciones ........................................................ 141
141 2.2. Psicoterapia dinámica breve para pacientes no psicó-
1.3.1 Contraindicaciones por el diagnóstico ......... ticos ........ 178
1.3.2. Criterios de exclusión basados en la probabi- 2.3. Psicoterapia dinámica breve para pacientes psicóticos ........179
lidad de abandono precoz .............................. 141
143 2.4. Trabajo grupal breve para pacientes psicóticos ........180
1.3.3. Predictores de buena adecuación .................. 3. El grupo de tamaño mediano
1.3.3.1. Entrevistas 144 ........ 181
144 3.1. El grupo mediano de sensibilización ........ 182
1.3.3.2. Los test
145 3.2. El grupo de «pacientes y personal» (o de «buenos
1.3.3.3. Grupos exploratorios
1.3.3.4. Criterio personal 147 días») ................................................................................ 182
149 4. El grupo grande ......................................................................... 185
Bibliografía ............................................................................................... 4.1. El grupo grande didáctico ............................................ 185
4.2. El grupo multifamiliar ................................................... 186
Bibliografía 188
CAPITULO NOVENO
LA DURACIÓN
CAPITULO UNDÉCIMO
1. Duración de la terapia .............................................................. 153
2. Tiempo y psicoterapia .............................................................. 156 COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA.
2.1. Psicoterapia y ritmos biológicos ................................... 156 DE GRUPO CON OTROS MÉTODOS TERAPÉUTICOS
2.2. El crecimiento del interés hacia las psicoterapias breves 156
158 1. Extensión de la práctica ............................................................
2.3. Cuestiones técnicas en el manejo del tiempo ............ 2.
192
160 Ventajas y dificultades de los tratamientos combinados ...... 195
3 Grupos de duración limitada ................................................... 2.1. Ventajas de las terapias combinadas ...........................
3.1. Grupos y temporalidad ................................................. 160 195
161 2.2. Dificultades de los tratamientos combinados ...........
3.2. Psicoterapia grupal dinámica breve ............................. 2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal .............
195
3.2.1. Terapias grupales breves y focales ................. 161 197
163 3. Dificultades de la, combinación de la psicoterapia de grupo
3.2.2. Cuestiones técnicas .........................................
164 con la farmacoterapia ................................................................
3.2.3. La terminación en los grupos breves ............ 4. Las diferentes combinacioneS posibles de la farmacoteragia
198
3.3. Los grupos secuenciales ................................................ 165
165 y de Ia psicoterapia de grupo ...................................................
3.3.1. To block or not to block ................................... 5. Caso particular: Las técnicas de grupo paxa mejorar d cum-
199
3.3.2. Bloques con pacientes ..................................... 166
167 plimiento .................................................................................... 201
3.3.3. Opiniones Sobre la formación en bloques .... Bibliografía ...............................................................................................
4. Nuestras experiencias personales ............................................. 168 203
4.1. Programa de análisis de grupo en Unidades psiquiá-
tricas ................................................................................. 168
4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal ..................... 169
4.3. Consideraciones técnicas .............................................. 170
Bibliografía ............................................................................................... 171
12 ÍNDICE ÍNDICE 13

6.1. Pequeño grupo del personal (pregrupo) ....................... 258

CAPITULO DUODÉCIMO 6.2. Pequeño grupo del personal (posgrupo) ....................... 259
6.3. El grupo de supervisión («grupo de proceso») ............ 259
ENFOQUES TERAPÉUTICOS Bibliografía .........................................................................................................
EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 261

1. Trastornos de ansiedad .................................................................... 207 CAPITULO DECIMOCUARTO

1.1. Larga duración ...................................................................... 207
207 LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS
1.2. Corta duración ......................................................................
2. Trastorno borderline de la personalidad ..................................... 209
209 1.Grupos, organizaciones e instituciones ...................................... 263
2.1. Larga duración ......................................................................
211 1.1. Grupos ..................................................................................... 263
2.2. r Duración corta ......................................................................
212 " 1.2. Organización .......................................................................... 264
3. Grupos para los trastornos de la alimentación ........................
3.1. Duración corta ...................................................................... 212 1.3. Institución ............................................................................... 265
3.1.1. Anorexia 212 2. La dinámica institucional ................................................................ 266
3.1.2. Bulimia 213 2.1. El método socioanalítico en el estudio de las institu-
4. Alcoholismo y toxicomanías .......................................................... 214 ciones ........................................................................................ 267
4.1. Larga duración ...................................................................... 214 2.2. Las referencias psicoanalíticas ........................................... 268
4.2. Duración corta ...................................................................... 215 3. El diagnóstico institucional ............................................................ 269
5. Grupos para enfermos depresivos ................................................ 216 4. Patología institucional ..................................................................... 271
5.1. Larga duración ...................................................................... 216 4.1. La hipertrofia de la memoria ............................................ 272
5.2. Duración corta ...................................................................... 217 4.2. El seudoigualitarismo .......................................................... 274
6. Grupos para pacientes esquizofrénicos ....................................... 220 4.3. Los rituales de grupo ........................................................... 274
6.1. Larga duración ...................................................................... 221 4.4. El «ataque contra los pensamientos» y la inmovilización 275
6.2. Duración corta ...................................................................... 224 4.5. La exclusión de algunos profesionales ............................ 276
7. Psiquiatría geriátrica ......................................................................... 228 4.6. La utilización de los pacientes por parte de los profe-
7.1. Larga duración ...................................................................... 229 sionales ..................................................................................... 276
7.2. Duración corta ...................................................................... 231 5. Balance .................................................................................................. 277
Bibliografía .......................................................................................................... 232 Bibliografía ......................................................................................................... 277

CAPITULO DECIMOTERCERO CAPITULO DECIMOQUINTO

LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS LA PSICOTERAPIA DE GRUPO
241 Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS
1. Diferencias entre los equipos ........................................................
2. Las personas del equipo como agentes terapéuticos .............. 243
2.1. Las angustias en los equipos ............................................. 243 1.Situación actual de las comunidades terapéuticas .................. 280
2.2. La importancia del autoconocimiento ........................... 244 1.1. Estudios sobre eficacia ......................................................... 280
2.3. Los componentes del equipo como figuras de apego 245 1.2. Comunidades terapéuticas para toxicómanos .............. 282
3. La regresión en los equipos ................................. 247 1.2.1. Las comunidades norteamericanas «basadas
4. El síndrome de burn-out ..................................................... 251 en el concepto» ...................................................... 282
4.1. La insatisfacción en el trabajo .......................... 251 1.2.2. Las comunidades basadas en el «modelo demo-
4.2. Etiología ................................................................................... 252 crático» ..................................................................... 284
4.3. Expectativas inadecuadas ................................................... 253 1.2.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy
4.4. Proposiciones terapéuticas ................................................. 255 en día ....................................................................... 284
5. Estrategias para el cambio de una orientación a otra ............ 255 2. Las comunidades terapéuticas en el futuro .............................. 286
6. La supervisión de los equipos ....................................................... 258 Bibliografía ......................................................................................................... 287
 ÍNDICE ÍNDICE
14 15

CAPÍTULO DECIMOSEXTO CAPÍTULO DECIMOCTAVO

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS PROGRAMAS HOSPITALARIOS

AMBULATORIOS
290
1. Grupos en trastornos de ansiedad (neuróticos) ....................
291
2. Trastornos de la personalidad .................................................
292
2.1. Larga duración ...............................................................
2.2. Corta duración ............................................................... 292
293
3. Trastornos afectivos ..................................................................
295
4. Trastornos esquizofrénicos .......................................................
296
5. Adolescentes ...............................................................................
6. Psiquiatría geriátrica ................................................................. 297
298
7. Grupos «focales» ........................................................................
Bibliografía ............................................................................................... 299
CAPITULO DECIMOSÉPTIMO
PROGRAMAS GRUPALES
EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO
1. Tratamiento ambulatorio intensivo (Centros de terapias
breves) ......................................................................................... 301
2. Programas de psicoterapia de grupo para pacientes borderline
en centros de día ........................................................................ 304
304
2.1. Tipos de programas .......................................................
2.2. Problemas en las terapias combinadas con pacientes
borderline ......................................................................... 306
308
3. Centros y hospitales de día para enfermos esquizofrénicos ...
3.1. Un modelo de centro de día ....................................... 308
3.2. Hospitales de día para pacientes esquizofrénicos ...... 309
3.3: El programa de grupo del hospital de día .................. 310
4. Programas grupales en unidades de crisis para adolescentes
y jóvenes adultos ........................................................................ 311
311
4.1. Las Unidades ..................................................................
4.2. Programas de grupo ...................................................... 312
312
5. Hospital de día en psiquiatría geriátrica ................................
6. Hospital de día para discapacitados mentales con trastornos
psiquiátricos ................................................................. 314
6.1. Las Unidades .................................................................. 314
Bibliografía ............................................................................................... 316
1. Variables asociadas a los grupos hospitalarios ....................... 319
2. Programas en unidades de corta estancia ..............................
320
2.1. Las Unidades ................................................................... 320
2.2. Los programas ................................................................ 321
2.2.1. Grupo del personal .......................................... 322
2.2.2. Grupo de pacientes con el personal .............. 323
2.2.3. Posgrupo del personal .................................... 323
2.2.4. Grupo estructurante (o focal) ........................ 323
2.2.5. Grupo verbal ....................................................
324
2.2.6. Grupo de terapia por el arte .......................... 324
2.2.7. Grupo de supervisión del personal ............... 324
2.3. Los resultados ................................................................. 324
3. Programas en unidades de estancia de duración media para
la rehabilitación de pacientes psicóticos ................................. 325
3.1. Las Unidades .................................................................. 325
3.2. El Programa .................................................................... 326
4. Programas hospitalarios para pacientes con trastornos border-
line ................................................................................................ 327
5. Programas en unidades para pacientes con trastornos depre-
sivos .............................................................................................. 329
5.1. Las Unidades .................................................................. 329
5.2. Los programas ................................................................
329
6. Programas en unidades de crisis para jóvenes adultos ......... 330
6.1. Las Unidades .................................................................. 330
6.2. El programa grupa] .........................................................
331
7. Programas en unidades de enfermos con trastornos de abuso
de sustancias ............................................................................... 332
7.1. Las Unidades .................................................................. 332
7.2. El Programa .................................................................... 333
8. Programas en las unidades para enfermos discapacitados men-
tales con trastornos psiquiátricos .............................................
333
8.1. Las Unidades .................................................................. 333
8.2. Los programas ................................................................
334
Bibliografía ............................................................................................... 335
16 ÍNDICE ÍNDICE
17

3.3. Evaluación del terapeuta ............................................... 365

CAPITULO DECIMONOVENO 3.4. Evaluación de los procesos de grupo .......................... 365
4. La batería Bel-A ir de evaluación de la psicoterapia grupal 365
LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA GRUPAL
4.1. Experiencia en Bilbao .................................................... 366
Exigencias personales y preparación teórica del psicoterapeuta 4.2. Experiencia en Ginebra ................................................. 366
1.
de grupo ...................................................................................... 338 4.2.1. Breve descripción de la batería ...................... 367
1.1. Títulos profesionales ...................................................... 338 4.2.1.1. La lista corta de síntomas ............ 367
1.2. Cualides personales del terapeuta de grupo ............... 338 4.2.1.2. La escala de funcionamiento glo-
1.3. El programa de formación teórica ............................... 339 bal .................................................... 368
1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta en for- 4.2.1.3. El cuestionario de evaluación de las
mación ............................................................................. 339 relaciones con los demás ............... 368
1.4.1. La formación en psicoterapia individual ...... 339 4.2.1.4. El cuestionario de funciones so-
1.4.2. La experiencia de grupo, parte de la forma- ciales ................................................ 368
ción de psicoterapia de grupo ........................ 340 4.2.1.5. El cuestionario de estrategias de
1.4.3. La experiencia de la observación de las psico- afrontamiento ................................. 369
terapias de grupo ............................................. 341 4.2.1.6. El cuestionario del clima grupal 370
5. Eficacia de la terapia del medio ............................................... 370
1.4.4. La coterapia como medio de formación en
psicoterapia de grupo ...................................... 342 5.1. Trastornos borderline ..................................................... 370
343 5.2. Trastornos psicóticos ..................................................... 371
2. Comunidades didácticas ...........................................................
344 Bibliografía ............................................................................................... 372
3. La supervisión de los grupos ....................................................
3.1. Seminarios de supervisión ............................................ 345
INDICE TEMÁTICO ........................................................................................................................ 381
3.2. Supervisión de las experiencias didácticas: la «intervi-
sión» y la persona frontera ............................................ 347
3.3. La supervisión del equipo terapéutico ........................ 348
Bibliografía ............................................................................................... 349

CAPITULO VIGÉSIMO
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

1. Trátamientos basados en pruebas empíricas ........354

2. Resultados sobre la eficacia de la psicoterapia grupal en las
distintas indicaciones ........356
2.1. Eficacia según los distintos diagnósticos ........356
2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual ........358
2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves ........359
2.4. Eficacia de los grupos según sus orientaciones teóricas ........360
2.4.1. La psicoterapia de grupo dinámica ........360
2.4.2. La psicoterapia de grupo cognitivo-conduc-
tista ........ 361
2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativt ........362
3. Factores metodológicos .................................. , ........363
3.1. El grado de objetividad de los estudios ........363
3.2. La evaluación dinámica ........364
 INTRODUCCIÓN

Los lugares de la terapia de grupo

Durante los últimos años se han impuesto en el campo de la

salud mental unos enfoques eclécticos o «genéricos» y de dura-
ción' frecuentemente limitada. Aquí describiremos los tipos, mo-
delos y programas de «psicoterapia de grupo genérica» más fre-
cuentemente utilizados. No pretendemos, sin embargo, que esta
obra sea una descripción detallada de los procedimientos, un ver-
dadero «Manual», semejante a los que han sido elaborados para
diferentes tipos de psicoterapias individuales cognitivo-compor-
tamentales (Beck, 1979), interpersonales (Klermann, 1984) o
psicodinámicas (Raikin y Winston, 1988) o (aunque parcial-
mente) grupales (Pipper, 1992; Dies, 1994). Nos limitaremos a
ofrecer aquí una «guía» cuya finalidad sea la de reunir, de una ma-
nera más o menos sistemática, esas actividades en apariencia dis-
persas. Nos ha parecido en efecto necesario intentar integrar los
diferentes movimientos que se han desarrollado sobre todo du-
rante la segunda mitad del siglo xx, desde las primeras experien-
cias psicoanalíticas hasta los grupos focales de hoy en día, pasando
por los «grupos de encuentro» de los años 70 en Estados Unidos.
El autor ha sido testigo apasionado de la floreciente expansión
de las terapias grupales durante los últimos veinticincos años. Su
participación activa en estos enfoques innovadores, así como sus
experiencias personales en calidad de terapeuta y de promotor de
esas técnicas, le han servido de base para redactar estas páginas.
En 1974 (véase Capítulo decimonoveno), una formación de
psicoterapia de grupo orientada hacia el análisis del individuo en
el grupo empezó en el Departamento de Psiquiatría de la Facul-
20 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO INTRODUCCIÓN 21

tad de Medicina de Bilbao (España). En 1980, este programa de El agradecimiento del autor se extiende a la psicóloga Elisa-
formación se modificó incluyendo algunos seminarios intensivos beth Basaguren y a la doctora Alejandra León que han realizado
de cuatro o cinco días, inspirados en las experiencias de forma- una meticulosa traducción de la obra en francés sobre la que se
ción en psicoterapia de grupo organizadas por el Postgraduate basa esta versión corregida y aumentada.
Center for Mental Health y la American Group Psychotherapy Este libro no hubiera sido posible sin al ayuda de Becas de la
Association. Seguidamente, fueron incorporadas en los grupos de Fundación Brocher y de los Hospitales Universitarios de Ginebra.
pacientes constituidos en el Instituto de Psicoterapia de Bilbao,
cierto número de técnicas de realización del Yo y de desarrollo JOSÉ GUIMÓN
personal, que pudimos experimentar en los «grupos de encuen-
tro» en Estados Unidos.
A finales de los años 70, con motivo de la reorganización de la
psiquiatría del País Vasco, se puso rápidamente en evidencia la ne-
cesidad de un esfuerzo de formación de los profesionales de la sa-
lud mental en las técnicas de la psiquiatría comunitaria (entre otras
los grupos). En 1982, empezamos un «Curso Introductorio al Tra-
bajo Grupal», con la colaboración del Institute of Group Analysis
de Londres. Desde entonces, este curso tiene lugar cada año, sea de
forma semanal, sea bajo la forma de «bloques».
El programa de formación en grupo se ha desarrollado bajo el
impulso del doctor Ayerra y de otros muchos colegas en Barce-
lona (desde 1989) y en Ginebra (desde 1994) a lo largo de semi-
narios secuenciales. Estas actividades de formación han permi-
tido difundir la práctica de grupos por varias instituciones
públicas españolas. De igual manera, desarrollamos ampliamente
las actividades grupales que ya existían en el Departamento de
Psiquiatría de los Hospitales Universitarios de Ginebra y realiza-
mos un`programa original de seminarios de evaluación y de su-
pervisión entre 1997 y 2000.
Las páginas que siguen se basan en esas experiencias que, por
supuesto, sólo han podido desarrollarse gracias al esfuerzo grupal
de diferentes equipos. El autor quisiera agradecer aquí a las insti-
tuciones y a los numerosos profesionales que han colaborado en
dicha empresa y que no están todos citados en esta obra. Está
también particularmente agradecido a los más de 1.500 profesio-
nales que han participado como alumnos en éstas formaciones y
a los más de 30.000 pacientes que han tomado parte en los gru-
pos terapéuticos organizados en las instituciones directamente
afectadas por estas experiencias.
 CAPÍTULO PRIMERO

DEL DIVÁN AL CÍRCULO

Las técnicas de grupo han tenido como efecto el modificar la

relación dual tradicional del tratamiento psiquiátrico. A lo largo
de las últimas décadas, los psiquíatras hemos debido interesarnos
no sólo por los fenómenos intrapsíquicos, sino también por los
fenómenos de interacción de los individuos en los grupos. Ha
surgido así cierto número de enfoques, cuyos orígenes diversos
no van en contra de la unidad de los mecanismos de acción sub-
yacentes.

1. EL CONTEXTO GRUPAL EN EL DESARROLLO

DE LAS PSICOTERAPIAS

1.1. Un largo recorrido

Aunque el término de «psicoterapia» fue utilizado por primera

vez en 1.803 por J. E. Reil (Reil, 1803), la historia nos ofrece múl-
tiples ejemplos de intentos de 'modificar la experiencia y el com-
portamientó del ser humano mediante métodos psíquicos. En la
antigua Grecia, por ejemplo, Jo's enfermos mentales tenían que
dormir en el laberinto de Asclepio para que esta divinidad hiciera
acto de presencia y les sanara de sus sufrimientos. Esos rituales, re-
vestidos de una alta carga emocional, tenían siempre lugar en si-
tuación de grupo. Por otra parte, la meditación, individual o en
grupos, ha sido preconizada por numerosas religiones. La historia
de la educación y de las prácticas penales nos aporta igualmente
una indicación de las tentativas hechas por el hombre con el fin de
24 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
modificar los impulsos del niño o el comportamiento asocia' de
los adultos. Las brujas, la mayoría de las cuales eran personas que
padecían trastornos mentales, fueron torturadas durante siglos. En
todas esas prácticas, jefes y reeducadores carismáticos jugaron un
papel , central, reforzado por la sugestión forzosamente generada
por un ambiente comunitario. Hipnotizadores y magnetizadores
(Campos, 1971) han utilizado la influencia que ciertas personas
pueden tener sobre otras. En todas estas técnicas, el público o el
grupo han jugado un ro/primordial.
Freud estableció la técnica psicoanalítica como un proceso
verbal para resolver conflictos inconscientes a través de la transfe-
rencia entre dos personas y recomendó tomar sumo cuidado en
permanecer al margen de los métodos sugestivos y, en principio,
de los tratamientos grupales. Sin embargo, en 1918, en Budapest
(Freud, 1918), ya había reconocido que, en el futuro, para hacer
que el psicoanálisis fuera accesible a una parte más importante de
la población, sería necesario «mezclar quizá al oro puro del análi-
sis el cobre de la sugestión directa». En los años posteriores, los
discípulos de Freud siguieron, sin embargo, oponiendo psicoaná-
lisis y sugestión, otorgando además a esta última una connota-
ción peyorativa.
Varias experiencias realizadas entre las dos Guerras Mundiales
han demostrado, sin embargo, que ciertas técnicas hasta entonces
consideradas heterodoxas, que incluían en especial el trabajo psico-
terapéutico en grupo, así como intervenciones más globales lle-
vadas a cabo en ciertas instituciones, podían ser muy eficaces. Por
otra parte, a partir de los años 50, los psicoanalistas fueron forza-
dos a reconocer que otras técnicas específicas, tales como las de-
rivadas del conductismo, tenían un lugar en psiquiatría.
1.2. ¿Psicoterapia analítica o dinámica?
Se puede considerar el psicoanálisis (Blum, 1953) como un
proceso basado en la asociación libre y en lainterpretación de to-
dos los datos verbales y no verbales, utilizando la transferencia y
la contratransferencia, y relacionando las pulliones infantiles y los
conflictos inconscientes con el pasado.
DEL DIVÁN AL CIRCULO 25
El psicoanálisis ha permitido el desarrollo de numerosas cate-
gorías de psicoterapias psicoanalíticas, individuales y de grupo,
incluyendo las técnicas basadas en la teoría de las relaciones obje-
tales, la psicología psicoanalítica del desarrollo (psicología del
Yo), la psicología del self, la fenomenología psicoanalítica y el
modelo pulsional-relacional. Por otra parte, y en parte a causa de
li mitaciones económicas sobrevenidas a lo largo de estos últimos
años, se han desarrollado notablemente las psicoterapias dinámi-
cas breves.
Resulta evidente que un grupo de terapia no ofrece el encua-
dre ideal para un análisis, en razón de las transferencias múltiples
que puedan tener lugar, de la imposibilidad de practicar la aso-
ciación libre, etc. La psicoterapia analítica grupal, sin embargo,
permite un enfoque basado en diferentes enfoques teóricos (las
relaciones objetales, la psicología del Yo, la psicología del self) y
técnicos («grupos Tavistock», group analysis, etc.). Estos procedi-
mientos son ampliamente empleados en las experiencias de psico-
terapia institucional y pueden incluirse dentro de lo que se ha lla-
mado, en Estados Unidos, la «psiquiatría dinámica>>.
Para que una psiquiatría sea considerada «dinámica», se acepta
que debe, en todo caso, reconocer la importancia del inconsciente
y de la transferencia. Además, la psiquiatría dinámica ha estado
tradicionalmente ligada al concepto de los «conflictos» que surgen
entre los deseos y las defensas, entre diferentes partes de la perso-
nalidad y entre los impulsos y la realidad externa. Considera igual-
mente conceptos tales como «determinismo psíquico», «déficit en
las estructuras intrapsíquicas» o «relaciones de objetos internos».
La psiquiatría dinámica se centra más en los fantasmas, los sueños,
los miedos, las esperanzas, las pulsiones, los deseos y la imagen de
sí mismo qué en la descripción meticulosa de la conducta obser-
vable. Incorpora, con todo, concepciones y procedimientos pro-
venientes de modelos diferentes como el conductismo, el cogniti-
vismo y la Teoría General de Sistemas.
Aunque la orientación teórica de los psiquiatras se haya mo-
dificado a lo largo de los últimos veinte años con motivo del
avance impresionante del modelo biológico, la mayoría de los
psiquiatras siguen interesándose por la psiquiatría dinámica
(Guimón, Fischer, Zbinden y Goerg, 1998; Guimón, Fischer,
26 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Zbinden y Goerg, 1998). Suscriben los parámetros arriba men-
cionados en el plano teórico y tienen tendencia a trabajar en el
«aquí y ahora» y a aceptar, como lo hemos indicado y a riesgo de
cierta confusión, la inclusión de ciertas técnicas derivadas de mo-
delos psicoterapéuticos no-analíticos, que han resultado ser efica-
ces en el tratamiento de ciertos trastornos.
Los procedimientos que empleamos en las experiencias que se-
rán descritas en esta obra pueden, por lo tanto, ser incluidos en lo
que acabamos de describir como «psiquiatría dinámica» y serán ca-
racterizados como psicoterapias «dinámicas» más que «analíticas».
1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos
y las instituciones
Tal y como se ha evocado repetidamente, aunque haya sido
Freud el primero en hacer una aproximación psicoanalítica a la
psicología de ciertos grupos importantes como la Iglesia y el Ejér-
cito, no realizó sugerencias en cuanto a la eventualidad de una te-
rapia de grupo. Hay que señalar, sin embargo, que en las famosas
reuniones de los martes, en las que se encontraba con sus discí-
pulos, y en los grupos de profesionales que constituyeron el
equipo directivo «en la sombra» de la Asociación Internacional de
Psicoanálisis, tuvo experiencias de primer orden sobre los fenó-
menos grupales y debió intentar manejarlos, a veces no con mu-
cha habilidad, como lo muestran los cismas repetidos ocurridos
en el seno de la Asociación Psicoanalítica. Freud expresó sus
concepciones sobre los grupos, sobre todo, en sus obras
Tótem y Tabú (Freud, 1913) y Psicología colectiva y análisis del Yo
(Freud, 1922). Las ideas que en ellas presenta se emparentan cla-
ramente con las de varios de sus coetáneos. Así le Bon (Le Bon,
1896) hablaba de ciertos fenómenos precisos que surgían en las
masas: disminución de los aspectos conscientes y paso a primer
plano de fenómenos inconscientes y contagio masivo de afectos
en los individuos que componen la masa. McDougall (McDougall,
1920) hablaba de masas «desorganizadas» y «organizadas», carac-
terizándose estas últimas por la existencia de una finalidad co-
mún y por afectos convergentes. Crocter (1921) señalaba la exis-
DEL DIVÁN AL CIRCULO 27
tencia, en el individuo, de un «instinto gregario» que él definía
como una tendencia natural a reunirse en rebaños. Son nociones
que, varios decenios después, fueron retomadas por autores como
Foulkes, en concepciones tales como la de «hambre social». Freud
reunió todas estas concepciones en sus trabajos sobre las masas.
En el plano psicológico, comparó las masas a los niños: para él los
dos tendrían una tendencia a pasar fácilmente de la pulsión a la
realización a consecuencia de un relajo del Superyó, que permiti-
ría al Ello (después de cierta dispersión del Yo en las masas) do-
minar" el comportamiento aparente. Los jefes de la masa repre-
sentarían el Ideal del Yo; los miembros constitutivos de masa se
someterían al jefe, dando así la apariencia de una mayor cohesión
y, como no podrían satisfacer las pulsiones de la libido, las subli-
marían hacia fines sociales.
2. DEL DIVÁN AL CÍRCULO
Las primeras experiencias grupales no se inspiraron en el psico-
análisis. J. H. Pratt (Pratt, 1907), en 1905 en Bostoh, después dé
inaugurar su clínica destinada a tratar enfermos tuberculosos, uti-
lizó formalmente con ellos, por primera vez, un enfoque de
grupo en el tratamiento de ciertos trastornos físicos. Numerosos
médicos no psiquiatras se interesaron más tarde por estas técnicas
a las que se llamó procedimientos «psicoeducativos». Por otra
parte, en psiquiatría, el método de Pratt (Pratt, 1922) sirvió de
precursor a las concepciones de Maxwell Jones (Jones, 1968;
Jones, 1952) quien, con sus trabajos sobre las «comunidades te-
rapéuticas», sentó las bases de la «terapia del medio» actual, cuyo
ingrediente "terapéutico esencial lo constituye la psicotérapia de
grupo.
Tan sólo al final de los años 20 se interesó Trigant Burrow
(Burrow, 1927) por la aplicación del psicoanálisis individual a
grupos reducidos. El método que él llamó Group Analysis, con-
sistía en animar a los pacientes a analizar sus relaciones mutuas en
términos de interacciones inmediatas más que en relación con su
historia personal. Tan sólo unos años más tarde, a principios de
los años 30, el psiquiatra catalán Mira y Lópeí (citado por Cam-
28 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
pos [Campos, 19981) empezó a formar grupos y, al principio de
la Guerra Civil española, hizo todo lo posible para que los 1.300
pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando
la autogestión, lo que hizo de él un precursor de las comunidades
terapéuticas. Pero fue Slavson (Slavson, 1943), considerado el
«padre de la psicoterapia de grupo», quien tuvo la mayor in-
fluencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoana-
lítico a grupos de niños.
Ejemplo 1: (Slavson, 1943)
Samuel Slavson describió varios procesos de grupo (catarsis,
insight, transferencia, etc.) y se interesó por los problemas fami-
liares de los niños. Su técnica consistía en poner en marcha en
consulta ambulatoria grupos reducidos de niños, que consti-
tuían «familias modelo». Estos grupos eran llevados con un en-
foque psicoanalítico, pero evitando las interpretaciones Verbales
que consideraba inadaptadas para niños cuyos síntomas aún es-
taban latentes. Se orientaba más hacia lo que podía facilitar la
actividad de los niños, aceptando a la vez sus comportamientos
hostiles y agresivos. En todos estos aspectos, fue el precursor de
todas las técnicas grupales «activas» de hoy en día.
La eficacia de su procedimiento se demostró en varias ocasio-
nes y muy rápidamente obtuvo el apoyo de Nathan Ackermann
(Ackermann, 1946), una personalidad cuya influencia sobre la
psicoterapia familiar actual ha sido muy importante. Durante
la misma 'época, la psicoterapia de grupo empezó a beneficiarse
del apoyo de eminentes personajes del mundo psiquiátrico, tales
como Paul Schilder (Schilder, 1936, 1939).
Ejemplo 2: (Schilder, 1936)
P. Schilder, estimulado por los efectos que la discusión libre
de sus conflictos producía en pacientes graves ingresados en el
hospital Bellevue de Nueva York, se decidió a llevar a cabo la
misma experiencia, en su consulta ambula¿oria, con grupos redu-
cidos de pacientes que padecían trastornos neuróticol. Favorecía
la interacción entre los miembros de los grupos a los que consi-
deraba como componentes de-un solo «cuerpo», concepción si-
milar a la que debía desarrollar Foulkes, bajó la infuencia, como
Schilder, de la visión «holística» de Goldstein (Goldstein, 1939)
DEL DIVÁN AL CÍRCULO
29
sobre el funcionamiento del cerebro. Mantenía una estricta actitud
de neutralidad y analizaba la transferencia y la resistencia siguiendo
la forma psicoanalítica clásica, en tratamientos de larga duración.
En cuanto a Wender (Wender, 1940), se dio cuenta de que,
durante sus visitas al hospital, los pacientes respondían adecua-
damente cuando participaban en una discusión abierta y sincera
sobre sus problemas psicodinámicos. Animado por esta observa-
ción, empezó a organizar grupos de terapia. Por su lado, Adler su-
brayó -la atmósfera social de igualdad y de apoyo mutuo que im-
peraba en los grupos de pacientes e insistió sobre la importancia
fundamental de estos aspectos en el proceso terapéutico.
En los Estados Unidos, a finales de los arios 30, un gran nú-
mero de psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales quisieron apli-
car lOs descubrimientos de la psicoterapia analítica de grupo a
otros campos de la salud mental. Así, H. Durkin (Durkin, 1969),
en 1939, empezó a llevar a cabo una terapia con grupos de madres.
En California, Eva Klein-Lipshutz (Klein-Lipshutz, 1953)aplicó
una lectura analítica a grupos de terapia ocupacional y de terapia
por la música. En el plano de estas técnicas, tan en boga hoy en
día, fue considerada una precursora.
3. DEL CÍRCULO A LA INSTITUCIÓN
3.1. La psicoterapia de grupo
y la Segunda Guerra Mundial
Como es sabido, durante la Segunda Guerra Mundial, el re-
pentino aumento de las enfermedades psiquiátricas debidas al es-
trés, condujo a la utilización de técnicas de terapia de grupo y al
empleo de personal no médico, permitiendo al principio una im-
portante economía en tiempo y dinero. Igualmente había que
tratar en grupos, en medio extrahospitalario, a los excombatien-
tes que padecían con frecuencia trastornos mentales, lo que con-
dujo a la creación de hogares abiertos, clubes, etc. lo que favore-
ció su readaptación a la sociedad. En Gran Bretaña tuvieron lugar
dos experiencias de utilización de la psicoterapia de grupo, en el
30 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Northfield Military Hospital, a menudo citadas hoy en día (Ro-
berts, 1995). La primera, que duró sólo cinco semanas, fue diri-
gida por Wilfred L. Bion (Bion, 1959) y Rickman. (Rickman, 1957;
Rickrnan, 1935). La segunda experiencia fue más el resultado de
un esfuerzo de equipo y duró hasta el final de la guerra. El in-
forme sobre esta experiencia, publicado en el Bulletin of the Men-
ninger Clinic ( Menninger, 1942) y los trabajos de Foulkes (Foul-
kes, 1946a, 1946b) y otros de sus protagonistas (Main, 1946;
Mare de, 1983) son de gran importancia para ayudar a compren-
der la génesis de las comunidades terapéuticas. Foulkes era el único
psicoanalista en Northfield y aportó su experiencia de grupos «pe-
queños» (de tamaño reducido) de terapia, que había desarrollado
en un servicio psiquiátrico en Exeter (Foulkes & Lewis, 1944).
Después de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una ver-
dadera explosión de la psicoterapia de grupo. En efecto, algunos
psiquiatras ingleses (Rees y Glatt, 1955) y de los Estados Unidos
( Menninger, 1942) sintieron la necesidad de romper su tradicio-
nal aislamiento de cara al público, adaptando las experiencias
grupales adquiridas a lo largo de su práctica de guerra a las nece-
sidades de su trabajo cotidiano. En los Estadas Unidos, Alexan-
der Wolf (Wolf y Schwartz, 1962) empezó a aplicar su experien-
cia obtenida durante la guerra a la psicoterapia de grupo. Aplicó
a su procedimiento el nombre de «psicoanálisis de grupo», dando
preferencia a la comprensión de conflictos individuales en compa-
ración con los (procesos de grupo». La creación de la AGPA (Ame-
rican Group Psychotherapy Association) confirmó este tipo de en-
foque'en los terapeutas de América del. Norte, si bien, desde finales
de los años 60, se ha podido observar una diversificación de ten-
dencias al comenzar a utilizarse ciertos enfoques no analíticos.
3.2. Wilfred R. Bion
En Inglaterra, varios autores introdujeron las concepciones de
Melania Klein en la teoría de los grupos. Wilfred R. Bion, que se
analizó con ella, había propuesto ideas muy originales a partir de
sus experiencias en el hospital militar de' Northfield durante la
Segunda Guerra Mundial y de su trabajo con grupos reducidos
DEL DIVÁN AL CIRCULO 31
en la Clínica Tavistock de Londres, ideas que más tarde publica-
ría en su libro ya clásico Experiences in Groups (Bion, 1959).
Ejemplo 3:
Bion estableció una analogía entre la relación del niño con la
madre y la del «grupo como un todo» con el líder. Consideraba
que la situación emocional del grupo era /similar a la del bebé en
las primeras etapas del desarrollo del Yo y utilizaba así concepcio-
nes tales como «reactivación de ansiedad psicótica», «posiciones
esquizoparanoide y depresiva», además de otras descripciones de
mecanismos de defensa primitivos, característicos 'del desarrollo
infantil según las concepciones de Melania Klein. Distinguía lo
que llamaba la «mentalidad de grupo» (unidad funcional de los
miembros del grupo a través de funciones conscientes e incons-
cientes para llegar a un objetivo determinado) de la «cultura de
grupo» (la suma de la mentalidad degrupo y de los sentimientos
individuales de cada uno de sus componentes).
Bion distinguía dos tipos de fases en la evolución de los gru-
pos. Durante un primer estadio (el de «grupo de base»), en la
mentalidad del grupo predominan los «supuestos básicos», es de-
cir, las emociones primitivas siempre presentes en cada individuo
y en cada grupo: contenidos de dependencia, en particular res-
pecto del terapeuta considerado como el que nutre y desarrolla
todo lo bueno; tendencias paranoides de «ataque-fuga» contra
enemigos exteriores e interiores; una tendencia al «empareja-
miento», dirigida hacia el terapeuta o hacia otro miembro del
grupo. En la fantasía, del fruto de la unión con el terapeuta puede
nacer un «héroe» que resuelva todas las dificultades.
En un segundo estadio (el del «grupo de trabajo»), lo que do-
mina en la mentalidad del grupo es el deseo de alcanzar una finali-
dad o un objetivo lo que, en el caso de los grupos terapéuticos, se
trata de «la curación». La «cooperación» consciente entre los miem-
bros del grupo favorece su crecimiento conjunto (su realización) y
la «valencia», proceso instintivo que se opone al crecimiento.
Para Bion, la interpretación lleva el nombre de «idea nueva».
Consideraba que la interpretación puede conducir al grupo de
base hacia «un grupo de trabajo». Ante la idea nueva, el grupo
reacciona con movimientos particulares (cambio de líder, cambio de
posición de base, reacciones «aberrantes» y «catastróficas»). Llamó
«genio» o «místico» a aquel que trae la idea nueva (o «mesiánica»).
32 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Respecto a la técnica de grupo en sí, hay que señalar que Bion
sólo trató grupos de 1947 a 1949. No escribió de forma sistemá-
tica sobre la terapia de grupo y su enfoque fue seguido, incluso
en la Tavistock Clinic, tan sólo después de modificaciones im-
portantes. Fue Henry Ezriel (Ezriel, 1966), en la Tavistock Clinic,
quien más contribuyó al desarrollo del método del «psicoanálisis
de grupo». Sin embargo, Malan y cols. (Malan, 1976) obtuvieron
resultados clínicos pobres con tales grupos y aun cuando estos
métodos se utilizan todavía en la Tavistock Clinic y en el Scottish
Institúte of Human Relations, es sobre todo de cara a la forma-
ción de administradores de organizaciones que han de enfrentarse
con frecuencia a procesos grupales primitivos.
En cuanto a Dorothy Stock-Whitaker y Morton Lieberman
propusieron que el proceso grupal fuese considerado como una
colección de fenómenos previsibles que podría permitir el des-
arrollo de un método terapéutico riguroso (Stock-Whitaker y
Lieberman, 1965). Los fenómenos de grupo descritos y la técnica
propuesta presentan un gran parecido con los que fueron des-
arrollados por Ezriel (Ezriel, 1966).
Por su lado, Irvin Yalom (Yalom, 1975) en los Estados Unidos,
desarrolló un método pragmático de terapia dé grupo que hoy se
denomina «Terapia grupal interpersonal», ligado a los procesos de
grupo y que se parece a menudo al grupo-análisis de Foulkes.
3.3. S.. H. Foulkes
Es Foulkes (Foulkes, 1946b, 1948, 1964 y Foulkes y Lewis, 1944)
quien ha tenido en Europa una mayor influencia en la aplicación de
las psicoterapias de grupo a las instituciones y ha sido en este campo
uno de los autores más originales, gracias a su técnica a la que llamó,
igual que en su día hizo Burrow (1927), Group Analysis.
Ejemplo 4: (Foulkes, 1975)
Foulkes describe el «grupoanálisis» como «el análisis del
grupo por el grupo, incluyendo al conductor». Los fundamentos
teóricos (basados en la neurofisiología, el psicoanálisis, la medi-
cina, la neurología, la psiquiatría, la psicología de la Gestalt, la so-
ciología) no están aún muy desarrollados (Roberts, 1995), aun
DEL DIVÁN AL CIRCULO 33
cuando se han hecho esfuerzos importantes por autores tales
como Malcolm Pines (Pines, 1976), Brown y Zimnkins (1994).
Su concepto teórico más original es el de la «matrix grupal»: supone
que no existe un «espíritu individual» que no supone más que una
especie de ilusión o una conseCuencia derivada del diálogo entre
dos o más miembros del grupo. Incluso en el caso de un individuo
aislado, emitiría un diálogo cuyos participantes habrían sido inte-
riorizados. Para Foulkes, la enfermedad psíquica proviene de una
perturbación en la comunicación y de un apego excesivo a la fami-
lia. Estas dificultades se ven reforzadas en los diversos grupos de
pertenencia del sujeto a lo largo de la vida («Teoría reticular de la
neurosis»). Por ello, la terapia del adulto se haría mejor en un
grupo. Para la interpretación de los fenómenos de grupo, toda ex-
presión verbal o gestual es una comunicación y la comunicación de
un individuo representa, en cierta forma, la comunicación de todo
el grupo (véase ejemplo 21, Capítulo quinto).
Después de su muerte, la GAS (Group Analytic Society) y de
forma más reciente, EGATIN (European Group Analytic Trai-
ning Institutions Network) han hecho del análisis de grupo la
técnica más influyente en Europa.
Las ideas de Bion y de Foulkes inspiraron los trabajos de Max-
well Jones (Jones, 1968; Jones, 1972 y Jones, 1952) y de otros au-
tores en varios países (Rees y Glatt, 1956); (Sivadon, Davies y Ba-
ker, 1963 y Sivadon, Follin y Tournaud, 1952), que demostraron
la utilidad de disponer, en los hospitales psiquiátricos, de salas
abiertas y de vías de comunicación más libres entre los enfermos
y los responsables de su tratamiento.
Estas concepciones abrieron también el camino a otros desarrollos
importantes en relación, por ejemplo, con la consultoría de institu-
ciones (véase.Capítulo decimocuarto). Así se han extendido las nocio-
nes de los fenómenos regresivos en los grupos pequeños al estudio
de los procesos grupales, del ro/del líder, de la autoridad y de la es-
tructura en las grandes organizaciones sociales (Miller y Rice, 1967
y Rice, 1963). Se desarrolló, asimismo, un enfoque «sistémico» para
la comprensión de las organizaciones. Por su parte, Kernberg (Kern-
berg, 1978, 1979) aplicó estas contribuciones integrando la teoría
psicoanalítica de las relaciones objetales y la teoría de los grupos pe-
queños con una teoría de la administración hospitalaria.

34 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Paralelamente, a principios de los arios 50, en Francia, Diatkine
(Diatkine, 1958 y Diatkine, Socarras y Kestemberg, 1959), Lebo-
vici. (Lebovici, 1953) y Kestemberg (Kestemberg y Decobert, 1964)
hicieron psicoterapias de grupo a partir de sus experiencias con el
psicodrama infantil. En Suiza, durante esos años, Schneider (Sch-
neider, 1965, 1968) (en Lausana) y Battegay (Battegay, 1976) (en
Basilea) pusieron en pie terapias analíticas de grupo ambulatorias y
hospitalarias respectivamente. A partir de los años 60, Schneider or-
ganizó en Lausana seminarios internacionales sobre las psicoterapias
de grupo, yen 1970 Anzieu (Anzieu, 1972, 1984, 1985 y Anzieu y
Martin, 1969), Kaés (Kaés, 1976, 1993) y sus colaboradores empe-
zaron a ofrecer en París seminarios de formación psicoanalítica de
grupo en su Institución de formación (el CEFFRAP).
4. Los ENFOQUES PSICOSOCIALES
4.1. La influencia de la psicología de la Gestalt
Kurt Lewin- (Lewin, 1935) figuraba entre los psicólogos de la
Gestalt que habían trabajado (como Foulkes) con Wertheimer,
Kóhler y Koffka en Berlín. Al igual que otros psicólogos de esta
corriente, se fue a los Estados Unidos pero, si bien la mayoría de
ellos se interesaba por los problemas sobre todo de orden técnico,
él se dirigió hacia los de la percepción, el aprendizaje y el pensa-
miento.
Ejemplo 5: (Lewin, 1951)
Lewin estudió, en lo que vino a llamar «teoría de campo»
(field theory), la influencia de la motivación y de la personalidad
en la interacción humana. En 1946, junto con otros colegas,
fundó en Bethel (Maine), un «laboratorio» esencialmente con la
finalidad de estudiar las modificaciones qué se podían provocar
en Las relaciones existentes entre personas reunidas en grupos.
A partir de sus experiencias, se desarrollaron en Bet'hel unos «gru-
pos T» (training o «entrenamiento»), destinados a sensibilizar a la
dinámica de grupo a educadores, hombres, de negocios y personas
que ejercen en diversos centros comunitarios. Intentaron obtener
efectos terapéuticos evolucionando hacia técnicas concretas como
DEL DIVÁN AL CÍRCULO 35
los «maratones», dos «encuentros», los «grupos de sensibilización»
y los «laboratorios».
Desde un punto de vista técnico, las diferencias principales
entre los grupos T y la psicoterapia de grupo tradicional provie-
nen de los participantes, de los objetivos, y de la técnica utilizada.
En general, los participantes son sujetos normales, poseen un Yo
fuerte y, a menudo, se conocen ya de antemano. Se busca ante
todo incrementar el contacto interpersonal, mejorar la percep-
ción _interpersonal y aumentar el nivel de autoconciencia así
como la autenticidad de la experiencia vivida. El animador (en
este caso lleva el nombre de «facilitador») insiste sobre el estudio
de los sentimientos, enfocando más el «aquí y ahora» que el <allá
y entonces», al revés que lo hace el psicoanálisis clásico. Se insiste
también en el hecho de que los participantes «hablen a la gente»
y no «de la gente». Se subraya la necesidad de precisar los senti-
mientos, de buscar lo que se siente y no «por qué» se siente, de
expresar los sentimientos en primera persona, etc. Se interviene
más bien de forma didáctica, intentando enriquecer la percepción
personal (gracias al modelaje, al role playing, etc. ) y proponiendo
comportamientos alternativos.
Muy rápidamente, aquellos que llevaban esas experiencias se in-
teresaron por la psicoterapia de grupo y así es cómo, en los años 50,
algunos partidarios americanos de la dinámica de grupo intentaron
traducir ciertas teorías abstractas, las de Bion por ejemplo, en tér-
minos que permitieran su aplicación a las organizaciones.
Desde los años 20, los especialistas en ciencias sociales estudia-
ban ya la interacción social en sus investigaciones destinadas a re-
solver los conflictos psicológicos. Varios autores contribuyeron así
a aportar conocimientos importantes sobre la dinámica de grupo.
4.2. El psicodrama y las terapias «activas»
Los esfuerzos hechos por los científicos sociales los cuales, ins-
pirados por Kurt Lewin (Lewin, 1935), estudiaban los diferentes
aspectos de la dinámica grupal, quedaban fuera del conocimiento
de los clínicos y tan sólo fueron incorporados más tarde a la co-
rriente principal de la terapia de grupo.
36 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Ejemplo 6: (Moreno [Moreno, 1955])
Fue Moreno quien, primero en Viena y luego en los Estados
Unidos, describió el psicodrama y el sociodrama, basados los dos
en principios más sociológicos que psicoanalíticos y en los que
utilizó técnicas activas otorgando la primacía a todo aquello que
pódía favorecer las experiencias emocionales respecto a la verbali-
zación. A través del psicodrama, animaba a los sujetos reunidos
en grupos a que se expresasen de forma espontánea representando
diversos roles ligados a su experiencia pasada o a la situación vi-
vida en el momento.
A lo largo de los años 60 y 70 y en relación con el movimiento
de la «Contracultura», un gran número de técnicas grupales «ex-
periencialistas» procedentes de los Estados Unidos invadieron el
mundo occidental. Algunas de ellas estaban basadas en el psico-
análisis; otras tenían una fuerte connotación oriental; otras aún es-
taban centradas sobre el cuerpo, lo que había obligado a una re-
flexión teórica sobre la dimensión «narcisista» desde un punto de
vista psicoanalítico.
Estas experiencias engendraban un clima emocional muy car-
gado que daba a veces lugar a descompensaciónes psicológicas.
Por otra parte, podían constituir un lugar privilegiado para des-
arrollar estudios empíricos sobre los procesos grupales, lo que
permitió la publicación de un gran número de investigaciones
que influyeron mucho en algunos psicoterapeutas grupales a los que
por entonces se llamó «experiencialistas».
A partir de ahí, no sin levantar ciertas polémicas, al lado de
técnicas directamente basadas en el psicoanálisis, se han desarro-
llado otros enfoques grupales. Unos apuntan especialmente a
disminuir el nivel de excitación del sistema nervioso, como la me-
ditación, el entrenamiento autógeno o la relajación. Otros, como
los comportamentales, los sugestivos y los hipnóticos buscan eli-
minar síntomas y mejorar la adaptación social mediante la reali-
zación de tareas y la adopción de roles. Otros, en fin, apuntan a
estimular la expresión de la emoción, como la Gestolt Therapy, la
Scream Therapy o el psicodrama.
DEL DIVÁN AL CÍRCULO 37
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CAPÍTULO SEGUNDO
DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN:
LOS MEDIOS TERAPEUTICOS
A lo largo de la segunda mitad de este siglo, se produjo una
verdadera revolución en lo que se refiere a los cuidados prestados
en las instituciones psicosociales: la aparición de las comunidades
terapéuticas y la generalización del trabajo en equipo modificaron
el ambiente de las unidades, transformándolas en lo que se ha lla-
mado verdaderos «medios terapéuticos».
El término de «comunidad terapéutica» ha sido utilizado
como sinónimo de «tratamiento del medio», «terapia administra-
tiva» y «psiquiatría social», para definir una modalidad terapéu-
tica que recalca la importancia del análisis de las relaciones inter-
personales, intenta utilizar al máximo el potencial terapéutico de
todo el personal y brinda a los pacientes la responsabilidad de ac-
tuar como su propio agente de cambio.
Las concepciones y técnicas psicoanalíticas ya habían sido
aplicadas a pacientes hospitalizados por Hermez Simmel en Ber-
lín en 1927, y, como veremos más adelante, en Estados Unidos
en el Chestnut Lodge, y en la clínica Menninger. Stanton y Sch-
wartz habían - recalcado igualmente la importancia de la Comuni-
cación abierta y las dificultades que plantean las tensiones no re-
sueltas entre los miembros del personal, que favorecen las
reacciones regresivas en los pacientes (Stanton y Schwartz, 1954).
42 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1. LA EXPERIENCIA BRITÁNICA
Ciertos psiquiatras de la Tavistock Clinic de Londres habían
ya participado en los War Office Selection Boards a través de gru-
pos sin líder organizados a partir de 1940 por Bion (Harrison,
1999) bajo la influencia de las teorías de psicología social de Kurt
Lewin (Lewin, 1935).
Como hemos ya indicado en el capítulo primero, en el Reino
Unido se desarrollaron, de manera independiente, tres experien-
cias comunitarias pioneras: dos en Northfield por Bion (Bion, 1959),
Rickman (Rickman, 1957), Foulkes (Foulkes, 1946), Main
( Main, 1946), Bridger (Bridger, 1990) y otros y la tercera en el
Mill Hill Neurosis Center por Maxwell Jones (Jones, 1952).
Entre 1942 y 1948, el Holymoor Hospital de Birmingham
(del cual Northfield formaba parte) fue utilizado por el ejército
británico para tratar a soldados que presentaban trastornos diver-
sos, con el objetivo de facilitar su retorno rápido al frente. Es po-
sible hacerse una idea del tipo de pacientes que se atendía en
Northfield considerando que en un hospital parecido, que fue su
precursor, el de Bath (Hadfield, 1942), se había atendido a 700
pacientes en diez meses: la mitad correspondía a casos de ansie-
dad, un cuarto presentaban síntomas histéricos, un décimo tras-
tornos antisociales de la personalidad y un grupo más pequeño
comprendía psicosis, psicosis maníaco-depresivas, epilepsias y
problemás somáticos, como la enuresis, por ejemplo. Los trata-
mientos iban del electroshock a la psicoterapia individual.
Para mejorar el funcionamiento de ese hospital y para trans-
formarlo en una organización coherente se hicieron, como ya he-
mos comentado en el Capítulo primero, dos intentos, conocidos
como las «experiencias» de Northfield, que inauguraron el movi-
miento de las «comunidades terapéuticas» en el Reino Unido.
Rickman quien, ya en 1938, había recalcado la importancia
que las teorías de las «relaciones objetales» tenían., para los gru-
pos, llegó a Northfield en 1942 para hacerse cargo de una uni-
dad médica de dieciséis camas, en la que introdujo discusiones
de grupo cotidianas. La primera «experiencia de Northfield» re-
tomó la psicología social de Slavson (R. F. Slavson, 1945;
DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 43
S. R. Slavson, 1945) y Lewin (Lewin y cols., 1939), y las con-
cepciones de Trotter (Trotter, 1919), McDougall (McDougall, 1920),
Burrow (Burrow, 1927) y Moreno, bajo la influencia de las teo-
rías de psicología social de Kurt Lewin (Lewin, 1935), amalga-
madas con las ideas de las «relaciones objetales». Bion llegó
en 1943 y aplicó aquellas ideas en la institución Northfield en su
totalidad, tal como las había visto aplicar anteriormente en otros
dos centros: Peckham y Hawkspur.
Rickman y Bion se dieron cuenta de que el potencial terapéu-
tico del grupo no provenía del hecho de que hiciera resurgir ma-
terial del pasado como en la terapia individual, sino de la resolu-
ción explícita de la dinámica intragrupal mediando la experiencia
del «aquí y ahora» que permite al individuo explorar el impacto de
su comportamiento sobre los demás y modificar sus relaciones en
tiempo real. Por otra parte, estos autores adelantaron la idea de
que las dificultades que se encontraban en el hospital no se cir-
cunscribían a los pacientes, ya que los miembros del personal tam-
poco estaban libres de trastornos del comportamiento.
Ejemplo 7: (Bion y Rickman, 1943)
Los grupos, tanto de palabra como de actividades, se multi-
plicaron en Northfield. Bion pidió a uno o dos colaboradores que
se pasearan por todos los grupos que se llevaban a cabo en North-
field, para examinar la experiencia desde el exterior to see how the
rest of the world lives. Es a partir de ese rol que, más tarde, se ins-
piraron los organizadores de ciertas actividades didácticas (inclui-
das las organizadas por el autor de este libro), para introducir la fi-
gura del «hombre frontera». Parece ser, sin embargo, que Bion y
Rickman tenían una actitud bastante arrogante frente a los otros
psiquiatras de Northfield y hacia el comandante militar responsa-
ble de la institución. No tomaron en cuenta, suficientemente, el
entorno global del hospital, lo que puso fin a la primera experiencia
de Northfield, tan sólo seis semanas después de su inicio. En efecto,
súbitamente, los tres oficiales médicos responsables fueron transferi-
dos a otras unidades por orden de la autoridad militar.
La «segunda experiencia Northfield» tuvo en cuenta este error
y Foulkes (junto a, entre otros, Main y Bridger), hizo participar
al comandante en jefe, buscando, además, el apoyo externo de
44 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Rickman que, aunque se había marchado de Northfield, seguía
teniendo una gran autoridad moral sobre los responsables.
Ejemplo 8: (Foulkes)
. Foulkes llegó a Northfield un mes después de la marcha de
Bion. Comenzó a enseñar la terapia social al personal y pasó de un
servicio a otro «como un terapeuta de grupo peripatético», ini-
ciando, por ejemplo, discusiones espontáneas en las unidades a
través de las actividades artísticas que los pacientes realizaban o
ayudando a resolver los conflictos que en un momento dado pre-
sentó la banda de música del centro. Harold Bridger (Bridger, 1990)
creó un dub social. Es a través de estas actividades que comenzó la
segunda experiencia de Northfield. Trabajando mediante una
forma precoz de «Teoría General de Sistemas», introdujeron mé-
todos de psicoterapia grupal con un interés particular en el «aquí
y ahora» y en el examen de las relaciones interpersonales, trabajando
al mismo tiempo con la transferencia grupal (Harrison, 1999).
Por su parte, Lawrence Bradbury organizó actividades artísticas
en grupo, que han sido consideradas como las primeras experien-
cias de terapia por el arte en el Reino Unido y aparentemente en
el mundo (Cunningham y cols., 1978).
Foulkes dudaba en clasificar este tipo de grupos que se realiza-
ban a corto plazo, a menudo con una orientación práctica, como
grupo-análisis (Foulkes, 1946), pero, en 1964 (Foulkes, 1964), los
describiría como tales.
De la misma manera, el trabajo de Maxwell Jones en Mill
que se'inició con pacientes que presentaban síntomas cardíacos de
origen psicológico, se desarrolló a partir de principios similares.
Ejemplo 9: (Iones, 1952)
El término de «comunidad terapéutica» fue propuesto por
Tom Main (Main, 1977) quien organizó al Cassell Hospital como
comunidad terapéutica. Utilizó este nombre para designar a las
instituciones que contaban con un «medio terapéutico» obtenido
gracias al empleo de técnicas grupales variadas. Aquellas organiza-
ciones brindaban el tratamiento más eficaz que existía por enton-
ces para individuos inadaptados. Maxwell Jones puso en marcha
en Mill Hill primero y después, en 1947, en el hospital Hender-
son en Suttan (Surrey, al sur de Londres), un programa en el cual
DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 45
se trataba, sin prescripción de productos psicofarmacológicos ni
electroshock, a cerca de setenta enfermos de ambos sexos, jóvenes
en su mayoría, que presentaban personalidades psicopáticas (que
llevarían hoy la etiqueta de trastornos de la personalidad). Las ac-
tividades terapéuticas comprendían reuniones de la comunidad,
una terapia de grupo con un médico, actividades sociales, un tra-
bajo en taller, la participación en un comité de enfermos para re-
partirse las tareas de responsabilidad de la comunidad, etc.
Ese tipo de actividades terapéuticas se encontraría en la ma-
yoría de comunidades terapéuticas creadas ulteriormente. Jones
recalcaba el hecho de que los miembros de la comunidad debían
responder a exigencias tales como participar en todas las activida-
des, criticar a un miembro demasiado provocador, o, por parte
del personal, tomar en cuenta las quejas de los pacientes y res-
ponder a todas sus preguntas.
Los puntos importantes que caracterizaron a la terapia comu-
nitaria a lo largo de estas tres experiencias son: la consideración
de la institución como una totalidad; la capacidad de negociar
con la jerarquía la introducción de cambios; la práctica del tra-
bajo en grupos grandes; y el hecho de aceptar que los pacientes
son a veces capaces de ayudarse más los unos a los otros que lo
que pueden hacer los profesionales de la salud.
Además, las experiencias de Northfield influyeron en la for-
mación de las Civil Resettlement Units for Prisonners of War que
tuvieron un rol importante en la rehabilitación de los soldados en
el Reino Unido.
Northfield formó a toda una generación de psiquiatras de
grupo y por lo menos diez de los profesionales pioneros siguieron
después de la guerra trabajando en este campo. Main sería más
adelante director del hospital Cassell, y Bridger director del Ta-
vistock Institute of Human Relations. Foulkes desarrolló el Insti-
tute of Group Analysis. La influencia de Bion se expresó, sobre
todo, en el Tavistock Institute. Bieder continuó su trabajo en el
Malborough Day Hospital y Bradbury se convirtió en profesor de
arte y lecturer en la Tate Gallery de Londres. De Mare, Anthony
y Bierer jugaron igualmente un rol importante.
Por otra parte, entre los arios 50 y 70, se desarrolló en el
Reino Unido un tipo de «comunidad terapéutica» (más laxa que

46 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
las «comunidades terapéuticas» stricto sensu) para los pacientes
crónicos de los hospitales psiquiátricos, que fue la base de lo que
se llamó la «psiquiatría social británica» (Clark, 1974) y que tuvo
una resonancia internacional importante. El hospital Cassel de
Londres es un ejemplo emblemático de comunidad terapéutica
basada en principios psicoanalíticos, que funcionó durante
cerca de cincuenta años en el seno del British National Health
Service. Una red compleja y una asistencia de enfermería con
una supervisión enfermero-terapeuta intensa facilitaron el tra-
tamiento de un gran número de individuos y familias que pa-
decían trastornos graves (Coombe, 1995, 1996).
2. LA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL FRANCESA
En Francia (Chanoit, 1995), el centro de tratamiento y de
readaptación social de Ville-Evrard (Sivadon y cols., 1952), el dis-
trito trece (Diatkine, 1958; Lebovici, 1953 y Racamier, 1983) y la
clínica Delaborde desarrollaron, durante cerca de medio siglo,
nuevos abordajes terapéuticos con una orientación a la vez socio-
lógica y psicoanalítica, a los que se les dio el nombre de «psicote-
rapia institucional».
El movimiento de la psicoterapia institucional se enriqueció
con los aportes de diferentes autores que podrían agruparse en
tres tendencias (Chanoit, 1995): psicoanalistas que intentaron
aplicar el análisis a las situaciones grupales (Lebovici, 1953; Diat-
kine, 1958 y Kestemberg y Decobert, 1964); los psiquiatras que
trataron' de comprender las psicosis a través del psicoanálisis
(Chaigneau, Chanoit y Garrabe, 1997); y los psicoterapeutas que
trataron de articular la enfermedad mental y la alienación social
(Tosquelles, 1995). Gracias a estos abordajes, se pudieron obser-
var progresos en el conocimiento de la función terapéutica de la
institución, en el de las modificaciones del contexto institucional,
necesarias para poner en práctica tratamientos psicoanalíticos de
pacientes graves, y en relación con ciertas modificaciones de la
teoría psicoanalítica a propósito de las psicosis.
DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 47
Ejemplo 10: „(Tosquelles, 199)5
La psicoterapia institucional se basa en técnicas que recalcan
la singularidad del enfermo, el trabajo en equipo, la realización de
reuniones frecuentes y las terapias activas. Se prevén reuniones
para facilitar la transmisión de la información, con lo que se re-
duce la intensidad de los «rumores de pasillo» que pueden surgir
entre los técnicos, los enfermos, los equipos de dirección, etc. Las
terapias activas están basadas en métodos de animación como
la terapia ocupacional, la ergoterapia o la socioterapia, realizadas
en grupos. Los clubes terapéuticos, creados para fomentar una
gestión autónoma del trabajo ocupacional (Tosquelles) y maneja-
dos por los enfermos, tenían igualmente un rol terapéutico a tra-
vés de los grupos.
Tosquelles, de hecho, se interesaba en el análisis y la interpre-
tación de las transferencias del conjunto del personal del hospital,
que se manifestaban de manera diferente que en la psicoterapia
dual. Las concepciones de «transferencia y contratransferencia
institucionales» propuestas por este autor fueron cuestionadas
por diversos autores psicoanalíticos que recomendaron utilizarlas
con prudencia. Se tuvo que aceptar también que; como el pa-
ciente no se encuentra ligado a la institución más que durante su
hospitalización (Racolt, 1970), había que diferenciar la interpre-
tación psicoanalítica —que rara vez debía ser formulada— de la
comprensión psicoanalítica que el terapeuta adquiere de los fe-
nómenos de grupo y de la relación institucional. De esta manera,
para los enfermos psicóticos, Racamier (Racamier, 1983) pro-
puso un tratamiento «bifocal» entre un psiquiatra que tomaría a
su cargo lbs aspectos centrados en la realidad y un psicoanalista
que trabajaría desde el punto de vista de lo imaginario.
Algunos, años más tarde, en 1985, se dictó en Francia una ley
sobre la sectorización, basada más en la población general que en
las instituciones, con el fin de asegurar la continuidad de los cui-
dados en lugares variados y en diferentes períodos de tiempo. Se
pensó que esta estrategia de continuidad de cuidados permitiría
que un mismo equipo pudiera seguir al paciente en el hospital y
en el ambulatorio y una mejor atención con una óptica dinámica.
48 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
3. OTRAS EXPERIENCIAS
La psiquiatría de sector representó en Europa el antecedente
más importante de la psiquiatría de comunidad. Pero, si bien es
cierto' que las primeras alternativas al modelo institucional nacie-
ron en Europa, durante los últimos decenios es en Estados Uni-
dos donde se han observado las manifestaciones más interesantes
de la psiquiatría de comunidad.
La liberalización del medio hospitalario comenzó en Estados
Unidos a principios de los años 50. El equipo terapéutico de Wood-
bury había llevado a cabo una investigación en un pabellón, el Chest-
nut Lodge, en el hospital de Santa Elisabeth de Washington, estudio
que representa la primera experiencia de comunidad terapéutica rea-
lizada en ese país (Woodbury, 1966). En el sector privado, el más bri-
llante ejemplo de comunidad terapéutica fue el efectuado 'en la clí-
nica Menninger en Topeka (Menninger, 1939; Menninger, 1942).
En el mundo occidental, a lo largo de los últimos treinta años,
los nuevos tratamientos farmacológicos han permitido a los equi-
pos terapéuticos disminuir la vigilancia estricta de los enfermos,
facilitándoles, en ciertos casos, el consagrarse más al tratamiento
psíquico de estos últimos. Así pues, primero en Inglaterra y luego
en los Estados Unidos, y bastante más tarde (después de 1960) en
Italia, en Holanda, en Francia, en Alemania, y en una menor pro-
porción, en otros países, aparecieron algunos centros en los cua-
les se, concedía a los pacientes la mayor libertad posible, ate-
nuando así las ocasiones de conflictos entre ellos y el personal a
cargo de ,su tratamiento. Es en América. Latina, sobre todo en el
sector privado, donde fueron llevadas a cabo las primeras expe-
riencias, por ejemplo en Buenos Aires, en la clínica de García Ba-
daracco (García Badaracco, 1990).
En Italia, Franco Basaglia, en el hospital de Gorizia, criticó la
concepción de comunidad terapéutica proponiendo un programa
de tratamiento basado en grupos: la reunión comunitaria de to-
dos los pacientes del hospital seguida de una reunió'n del perso-
nal y de líderes, destinada a intercambiar ideas sobre la reunión
precedente (Basaglia, 1970). Su -experiencia le llevó a cuestionar
el rol del psiquiatra en la salud mental.
DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 49
En conjunto, se< han llevado a cabo grandes esfuerzos en el
mundo entero para utilizar la psicoterapia dinámica grupal como
un elemento esencial del tratamiento psiquiátrico. De esta ma-
nera, a veces sin reconocer la paternidad, el espíritu de las comu-
nidades terapéuticas ha vuelto al panorama de los cuidados psi-
quiátricos, aunque sea de una manera «descafeinada». Se
desarrollaron nuevos dispositivos, basados en las comunidades te-
rapéuticas en el sentido amplio del término, como las unidades
de estancia corta de los hospitales psiquiátricos (Yalom, 1983;
Mosher y Gunderson, 1980; Johnson, 1997; Kahn, 1994 y Han-
sen y Slevin, 1996) o de los hospitales generales (LeCuyer, 1992),
tanto en las unidades de hospitalización general (Kahn, Sturke y
Schaeffer, 1992) como en las específicas, para enfermos con tras-
tornos mixtos, por ejemplo (Clarke, Adamoski y Joyce, 1998;
Summergrad, 1994a, 1994b).
Ejemplo 11: Comunidades terapéuticas «descafeinadas»
(Guimón y cols., 1983)
Por nuestra parte, hemos desarrollado, a lo largo de los últi-
mos veinticinco años, un cierto número de programas de grupo
con una orientación de comunidad terapéutica (Guimón, Luna,
Totorika, Díez y Puertas, 1983; Guimón, Sunyer, Sánchez de
Vega y Trojaola, 1992; Guimón, Trojaola, Luna y Grijalbo, 1989)
en una quincena de unidades de cuidados diferentes (unidades de
corta estancia en hospitales generales, unidades de rehabilitación,
hospitales de día), en España (Bilbao, Barcelona) y en Suiza (Gi-
nebra). Los programas, los diferentes grupos, así como su orien-
tación terapéutica, son descritos en los capítulos respectivos.
En conjunto, la idea de comunidad terapéutica ha sido adop-
tada particularmente en dispositivos que se encuentran a medio
camino y con una amplitud mínima en los dispositivos extrahos-
pitalarios (Holmqvist y Fogelstam, 1996).
De la misma manera, en la asistencia psiquiátrica domiciliaria
se han realizado experiencias de tratar a pacientes graves en sus
propias casas o en familias de acogida (Shepherd, Muijen, Had-
ley y Goldman, 1996), en servicios sociales públicos y en el seno
de organizaciones de beneficencia. Sin embargo, ciertos autores
recalcan que esas estructuras no tienen siempre una capacidad de
50 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
contención suficiente, lo que ha contribuido a veces a la pérdida
de su credibilidad (Roberts, 1995).
El gran número de artículos y libros que han sido dedicados
recientemente a estos abordajes dan testimonio del interés que in-
citan estos conceptos y prácticas. El informe de Piel y Roelandt
(Piel y Roelandt, 2001) al que fuera ministro francés de Sanidad
doctor Kouchner, recomienda aproximaciones de este tipo que
han sido probadas con éxito por Roelandt en un sector de Lille
durante los últimos veinticinco años.
4. EL ROL DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO EN EL FUTURO
El reconocimiento del riesgo de cronicidad de los enfermos
psiquiátricos tras su estancia en un hospital psiquiátricp («hospi-
talismo») (Goffmann, 1961) y, más recientemente, la política de
contención de los costos, han conducido al intento de reintegrar
a la comunidad a numerosos pacientes que habían pasado largos
años en hospitales psiquiátricos, por el proceso, complejo y con-
trovertido de la «desinstitucionalización». En algunos países, las.
leyes incluso prohiben hospitalizar los nuevos casos en los hospi-
tales clásicos.
Durante la Segunda Guerra Mundial, la necesidad de acoger
un gran número de urgencias psiquiátricas en los hospitales ge-
nerales demostró la utilidad de poder disponer de medios no asi-
lares para tratar numerosas enfermedades mentales. Por su parte,
los psiquiatras, como hemos visto anteriormente, se vieron obli-
gadas, para afrontar esas urgencias, a dejar de lado la actitud pa-
siva que podían tener en su despacho en un gran «manicomio» o
en la cabecera de su paciente durante un psicoanálisis. Se tomó
conciencia también de la importancia de realizar intervenciones
inmediatas en los casos de crisis graves.
En los años 50, los progresos de la farmacología y la utiliza-
ción de instrumentos diagnósticos y terapéuticos complejos, su-
mados a la voluntad de acortar la duración de la ho'spitalización
de los enfermos, acentuaron el perfil médico del psiquiatra sobre
todo en sus funciones de respónder eficazmente a las necesida-
des de los servicios de urgencia y de las unidades de corta estan-
DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 51
cia. La exigencia de contención de los costos ha condicionado
por otro lado un short-terminismo feroz (Campling y Dixon
Lodge, 1999 y Campling y Haigh, 1999). Todos esos elementos
han promovido la aparición de una actitud optimista (lamenta-
blemente excesiva) respecto a la evolución de pacientes de quie-
nes, a menudo, el psiquiatra no se hace cargo después. Los psi-
quiatras que ejercen en hospitales psiquiátricos monográficos se
quejan a veces de la selección de los enfermos hecha por los servi-
dos de los hospitales generales (psiquiatría a dos velocidades), so-
bre todo cuando se trata de centros universitarios, en donde esta
selección se justifica generalmente por razones ligadas a la ense-
ñanza y a la investigación.
Hay que reconocer que, sin duda, la apertura de servicios de
psiquiatría en el conjunto de los hospitales generales, ha aproxi-
mado a la psiquiatría a las otras especialidades médicas. Por otro
lado, el ingreso en un hospital general presenta para el enfermo la
ventaja de ser menos traumático que una hospitalización en un
centro psiquiátrico tradicional, más estigmatizante.
Aunque en numerosos países, sobre todo occidentales, se han
realizado grandes esfuerzos de cara a la desinstitucionalización de
los enfermos y a su regreso a la comunidad, una gran parte de las
camas de los hospitales psiquiátricos continúan siendo ocupadas
permanentemente por pacientes que presentan más bien discapa-
cidades sociales que enfermedades psiquiátricas. En el futuro, una
gran parte de ellos deberán poder vivir en establecimientos fi-
nanciados y dotados de manera conveniente por los organismos
sociales más que por los organismos de salud. Pero a pesar de ello,
existirá siempre un cierto número de pacientes que padezcan de
psicosis funcionales crónicas, síndromes demenciales, etc. para
quienes serán necesarias hospitalizaciones prolongadas én hospi-
tales psiquiátricos, que deberán ser entonces readecuados de
forma que puedan ofrecer actividades terapéuticas eficaces. De no
ser así, será indispensable crear nuevas instituciones que respon-
dan a esas necesidades.
Es difícil modificar los hospitales psiquiátricos tradicionales
debido a particularidades inherentes a su organización. Dos
modelos de organización (el de la «institución total» y el de la
«burocracia») han guiado los estudios llevados a cabo sobre el
52 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
funcionamiento de los hospitales. El hospital psiquiátrico es un
modelo típico de institución total (Goffmann, 1961), respon-
sable de restricciones graves en la libertad y en la existencia de
los pacientes.
El «etiquetaje» es una función básica en la dinámica de esas
instituciones. El objetivo principal de la organización de un hos-
pital psiquiátrico es la vigilancia, puesto que los pacientes hospi-
talizados por largo tiempo terminan por no recibir ningún trata-
miento. En esas instituciones, el conjunto de los pacientes tiende
a constituir grupos del tipo de los que María Cardine y Frutos
(citados por Jiménez García, 1985) llama «grupos de tipo I» o
«grupos simbióticos» de Bleger.
Es así como hemos llegado al punto de preguntarnos si se jus-
tifica el conservar los hospitales psiquiátricos especializados. Es
verosímil que los hospitales psiquiátricos sigan teniendb un cierto
rol en el futuro (Guimón, 1998). Primeramente, como un lugar
de protección del paciente mismo (asilo), en el caso de que sus
mecanismos de lucha para la supervivencia en un mundo cada
vez más conflictivo no sean suficientes. En segundo lugar, con un
rol terapéutico para un cierto número de paCientes especiales,
cuyo estado exige la conjunción de una serie de formas de trata-
miento dentro de un «medio» determinado, realizable única-
mente en algunos centros psiquiátricos especializados, difíciles de
poner en práctica en un hospital general. Es evidente que, si debe
continuar existiendo al margen de su rolcustodial, el hospital psi-
quiátrico debe enfrentarse a una serie de reformas que lo hagan
un verdadero instrumento terapéutico. Una cierta tendencia a
prolongar de manera excesiva las estancias es frecuente en este
tipo de unidades, puesto que el personal tiene ya una orientación
terapéutica marcada por los otros enfermos del hospital y por el
hecho de que los hospitales llamados «monográficos» tienen una
organización que tiende a la burocratización lo que enlentece su
funcionamiento.
DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 53
5. EL FUTURO DE LA TERAPIA DE MEDIO
Las comunidades terapéuticas han tenido dificultades para so-
brevivir dentro de un ambiente medicalizado y de contención de
los costos prevalente en la mayoría de los países occidentales
(Schimmel, 1997). Sin embargo, este tipo de abordaje debería ser
un antídoto contra algunos efectos negativos del managed tare.
Efectivamente, los pacientes psiquiátricos graves (incompetentes,
suicidas, dependientes), que padecen de un sentimiento de pro-
funda inseguridad, seguirán necesitando una terapia intensiva a
largo plazo y debemos mostrarnos reticentes frente a los intentos
de reducción o de dilución de los servicios que les ofrecemos
(Campling y Dixon Lodge, 1999). Un proceso de formación de
acuerdo con los principios de las comunidades terapéuticas debe
fomentar el crecimiento y la diferenciación de los pacientes y
«evitar el endoctrinamiento y la infantilización que son típicas de
la formación médica pero también de la psicoanalítica» (Cam-
pling y Haigh, 1999).
Durante estos últimos años, la filosofía de las comunidades
terapéuticas se ha extendido sobre todo en las instituciones a me-
dio camino. Sin embargo, la comunidad terapéutica de hospita-
lización seguirá teniendo interés puesto que combina el trata-
miento socioterapéutico, el tratamiento psicoterapéutico y las
ventajas del contexto de hospitalización (Shimmel, 1997); se ha
mostrado útil además en el tratamiento del trastorno de la perso-
nalidad de tipo borderline (Guimón, 1999) y para la rehabilita-
ción de ciertos delincuentes. Hay que avanzar en la investigación
para evaluar su eficacia frente a otros grupos diagnósticos pero
parece ser que este abordaje intensivo, que permite la regresión
terapéutica a la vez que atenúa la regresión conductual antitera-
péutica, puede ser muy apropiado para los pacientes psicóticos
que han sido muy resistentes al tratamiento por otros medios
(Nieminen, Isohanni y Winblad, 1994). Para Ciompi, que ha des-
arrollado durante los últimos veinte años el concepto de «inte-
gración psico-sociobiológica de la lógica del afecto» en la terapia
de la esquizofrenia (Ciompi, 1997), un abordaje terapéutico in-
novador basado en un estilo de asistencia y en la creación de un
54 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
ambiente que favorezca la relajación emocional es particular-
mente útil para esos pacientes.
El acceso a un tratamiento comunitario terapéutico de cali-
dad seguirá siendo esencial para ofrecer una atención psiquiátrica
completa. Pero cabe recalcar la necesidad de «calidad» puesto
que, como lo demuestran ciertos estudios (Isohanni y Nieminen,
1990, 1992), la falta de participación o la pasividad de los pa-
cientes están asociadas principalmente a ciertas características del
programa, tales como la calidad de la política de la sala. De esa
manera se ha podido constatar que cuando el programa es bueno,
la participación y el compromiso son mejores. Es por lo tanto in-
dispensable mejorar los programas terapéuticos y las habilidades
de los líderes. Se ha demostrado en un estudio (Nieminen y cols.,
1994) que los pacientes que obtenían un mejor resultado a medio
plazo habían permanecido generalmente de diez a veinte.días más
en el hospital que los pacientes que evolucionaron peor.
Hay que estar igualmente atentos al hecho de que la aparente
falta de distancia profesional entre pacientes y profesionales,
propia de las comunidades terapéuticas, puede favorecer ciertas
prácticas contrarias a la ética. No obstante, es también cierto que
la naturaleza misma del contacto cercano entre profesionales y
pacientes puede ser un medio productivo para generar un sis-
tema de valores en los pacientes, siempre que el personal sea bien
consciente de los peligros inherentes a ello e incorpore las ga-
rantías adecuadas (Whiteley y Collis, 1987).
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dríamos entonces una lista que permitiría identificar «quién hace
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YALOM, I. Inpatient Group Psychotherapy, Nueva York, Basic Books
Publishers, 1983. 1.1. Parámetros teóricos

Una clasificación de las psicoterapias según su mecanismo de

acción conduce a una tipología que va desde un punto extremo
ocupado por aquellas que buscan obtener el insight, por medio de
la comunicación verbal, hasta otro punto extremo ocupado por
las terapias basadas en las experiencias corporales, pasando por la
interacción, la cognición y el condicionamiento conductual . En
una clasificación de acuerdo a los objetivos que se proponen al-
canzar, se pueden distinguir las que buscan disminuir el nivel de ex-
citación del sistema nervioso (meditación, entrenamiento autógeno,
relajación); las que buscan eliminar los síntomas (conductuales, su-
60 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
gestivas, hipnóticas) y a mejorar la adaptación social (cumpli-
miento de tareas, adopción de roles); las que persiguen el auto-
análisis y la modificación de la personalidad (terapias psicoanalí-
ticas); y aquellas que buscan estimular la expresión de las emociones
(Geitalt Therapy, Scream Therapy, psicodrama).
Las psicoterapias se basan por otra parte en orientaciones teó-
ricas diferentes. Se constata que ciertos procedimientos psicote-
rapéuticos actuales provienen del psicoanálisis y utilizan teorías
de la personalidad cercanas a las de Freud: psicoterapia dinámica
breve, psicoterapia basada en la relaciones objetales, psicoterapia
del desarrollo, psicoterapia del self y, en gran medida, las terapias
gestálticas, las transaccionales y la logoterapia. Otras proponen
modelos teóricos «originales»: conductismo, terapia familiar sis-
témica, terapia centrada en el paciente. Muchas no son más que
técnicas en búsqueda de una teoría: terapia de lo real, terapia ra-
cional-emotiva y terapia primaria. Algunas, como los seminarios
Erhard, no pretenden en realidad ser terapias ni poseer una base
teórica propia y se contentan con ofrecer simplemente «experien-
cias de desarrollo personal».
Una investigación que realizamos entre los terapeutas grupa-
les suizos que describimos más ampliamente en el apartado 2.2.,
arroja datos de interés sobre sus orientaciones teóricas y practicas
(Ehrensperger, 2002).
1.1.1. Extensión de los diferentes modelos teóricos
entre los psicoterapeutas de grupo
Interrogados sobre la orientación teórica según la cual condu-
cen su grupo principal, seis de cada diez terapeutas indican una
sola referencia. Sin embargo, para cuatro de cada diez terapeutas
las referencias utilizadas son múltiples.
Si intentamos clasificar los grupos según la orientación teórica
que utilizan, aparecen diferentes configuraciones. Ce mpararemos
a continuación los diferentes grupos de tendencia teórica única,
así como una categoría de grupos con referencias múltiples. Los
grupos de orientación únicamente psicoeducativa, mínimamente
representados, no han sido descritos.
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 61
1.1.2. Grupos conducidos con una orientación teórica única
Los grupos conducidos según una orientación solamente psi-
codin.ámica (22,3% del total) son de larga duración (74,0% contra
29,3% de los otros grupos, p < 0,001); se llevan a cabo sobre todo
en servicios ambulatorios (31,5 contra 21,3%, p < 0,05)
y son a menudo conducidos por psiquiatras (33, 3% contra
19,9%, p < 0,01). En las tres cuartas partes de los casos, compren-
den pacientes con diagnósticos diversos, entre ellos pacientes con
trastornos de la personalidad (50,9% contra 31,1b/0, p < 0,001),
trastornos de ansiedad (48,1% contra 31,4%, p < 0,01) y psicosis
(21,3% contra 12,2%, p < 0,05). Un poco más de un cuarto de
esos grupos se dirigen a niños (27,4% contra 15,3%, p < 0,01). La
presencia de familias es poco frecuente (9,3% contra 38,6%,
p < 0,001).
Los grupos que son conducidos únicamente bajo una orien-
tación cognitivo-conductista (13,2%) son de duración corta
(73,8% contra 57, 8%, p < 0,05) y compuestos por adultos (90,5 %
contra 77,9%, p < 0,05), tienen lugar en los servicios ambulato-
rios (34,4% contra 21,9%, p < 0,05) y más a menudo en la Suiza
francesa (51,6% contra 32,4%, p < 0,01). El 60% de ellos están
compuestos por pacientes con un diagnóstico único, sin que apa-
rezca una categoría nosológica dominante.
Los grupos con orientación únicamente sistémica (9,7%)
son más frecuentemente de duración corta (82,5% contra
57,8%, p < 0,01) y se dirigen a menudo a adolescentes (38,6%
contra 15,9%, p < 0,001), con la participación de la familia
(76,6% contra 27,2%, p < 0,001). Se llevan a cabo de preferen-
cia en locales no-médicos o no-psiquiátricos (23,4% contra
11,4%, p < 0,05).
Los grupos de orientación humanista (7,0%) son casi siempre
conducidos por psicólogos (94,1% contra 75,8%, p < 0,05) y a
menudo en práctica privada (47,1% contra 27,1%, p < 0,05). No
presentan ninguna especificidad en relación con la edad de los
pacientes a los cuales se destina o con su diagnóstico, aparte de
una frecuencia un poco más elevada del diagnóstico de abuso de
sustancias (38,2% contra 21,1%, p < 0,05).
62 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1.1.3. Grupos con orientaciones teóricas múltiples
Los grupos con orientaciones múltiples (40,5% del total) se
caracterizan por una duración generalmente corta (72,4% contra
52,2%, p < 0,001); se llevan a cabo poco en los servicios ambu-
latorios (18,4% contra 27,1%, p < 0,05), e implican a menudo a
las familias (45,9% contra 22,6%, p < 0,001).
De hecho las diferencias teóricas entre los terapeutas son me-
nos numerosas que las similitudes. No es sorprendente que hoy
en día sea posible observar una tendencia convergente de las di-
ferentes orientaciones en psicoterapia grupal yendo hacia un mo-
delo genérico, como lo veremos en el apartado del capítulo quinto.
Describiremos igualmente en sucesivos capítulos los diferentes pro-
gramas grupales que son ofrecidos en diversos lugares asistenciales.
1.2. Parámetros técnicos
Tratando de resumir los parámetros técnicos,, la primera gran
distinción que se puede hacer se refiere al calificativo «psicotera-
péutico» que se atribuye a algunas de esas actividades. Si la psico-
patología es la ciencia que estudia las perturbaciones de la con-
ducta y de la experiencia del ser humano, las psicoterapias
deberían ser definidas como los abordajes destinados a mejorarlas.
La psicoterapia, para poder ser llamada así, deberá ser llevada
a cabo por especialistas que hayan adquirido el conocimiento de
una teoría, tanto sobre la génesis de los trastornos como, sobre los
mecanismos implicados en su modificación y que traten de pre-
ver y de evaluar los resultados de su intervención. Una «psicote-
rapia de grupo» debería adscribirse a uno o varios modelos teóri-
cos (psicodinámico, cognitivo, psicoeducativo, etc.). Los grupos
deben ser conducidos por psicoterapeutas (médicos, psicólogos u
otros) que tengan una formación de grupo y que sean además ca-
paces de evaluar los resultados de su trabajo.
Otro tipo de acti .ridad ha sido constituida por lo que Foulkes ha
llamado «trabajo grupal» (group work), que comprende la mayoría
de los grupos realizados en los servicios públicos (Foulkes, 1948).
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 63
Los conductores son personas que trabajan en el ámbito de la salud
mental con diferentes formaciones: enfermeros, psicomotricistas,
ergoterapeutas, asistentes sociales, etc. Los modelos subyacentes a
su práctica son variables y su formación respecto al trabajo de
grupo también. El trabajo grupal permite al paciente retomar
contacto con una realidad exterior, a menudo olvidada en el mo-
mento de las crisis, a través de diferentes medios (expresión artís-
tica, escucha de música, higiene personal, etc); la noción de pla-
cer es reencontrada y a menudo trabajada. El cuerpo es tomado
en cuenta sobre todo durante los grupos de psicomotricidad. Los
aspectos sociales son igualmente tratados.
Un tercer conjunto está formado por actividades didácticas re-
alizadas en grupo (grupos de lectura, de sensibilización, de en-
cuentro, de supervisión), dirigidos a la formación de aquellos que
están a cargo de los tratamientos y que pueden tener un compo-
nente analítico de fondo.
Desde el punto de vista de su composición, los grupos de pa-
cientes pueden ser heterogéneos u homogéneos, en función de las
características sociodemográficas y de los diagnósticos de los par-
ticipantes, los cuales pueden ser diferentes o similares. Un grupo
multifarniliar en un centro público ambulatorio y un grupo de
pacientes esquizofrénicos crónicos en un hospital serían ejemplos
del primer tipo; en cambio, un grupo de psicoterapia grupal ana-
lítica ambulatoria estaría compuesto, de manera mixta, por pa-
cientes heterogéneos en cuanto al diagnóstico pero homogéneos
en lo que respecta a las variables sociodemográficas (edad, sexo,
niveles cultural y económico, etc.).
En lo que concierne al diagnóstico que presentan los partici-
pantes, es posible seguir las categorías propuestas por ciertos au-
tores (De Rubeis y Crits-Christoph, 1998) en el campo de los es-
tudios sobre la eficacia de las psicoterapias. Efectivamente, han
reagrupado los diagnósticos psiquiátricos, no geriátricos, de
acuerdo a la nomenclatura del DSM-IV, en diez problemas clíni-
cos: trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, trastorno
obsesivo-compulsivo, agorafobia, trastorno de pánico (con o sin
agorafobia), trastorno de estrés postraumático, trastorno de de-
presión mayor, esquizofrenia, abuso y dependencia al alcohol y
las drogas. Nosotros proponemos reagrupar los seis primeros pro-
64 MANUAL DETERAPIAS DE GRUPO
blemas en «trastornos de ansiedad» y añadir los «trastornos de ali-
mentación», los «trastornos de personalidad» y los «trastornos
psicogeriátricos». Llegamos así a siete grupos de problemas que
retomaremos a lo largo de esta obra.
Existen grupos pequeños que se reúnen solos (grupos sin lí-
der) y que tienen una finalidad de «autoayuda», como los de Al-
cohólicos Anónimos, etc. Sin embargo, la mayoría de los gru-
pos son dirigidos por uno o dos conductores. En este último
caso, los dos pueden actuar como «coterapeutas» o uno de ellos
puede actuar como simple observador y se queda en general en
silencio.
Los grupos son llamados «cerrados» si no se acepta la entrada
de nuevos miembros una vez que han sido constituidos (una psi-
coterapia breve para pacientes con trastornos de pánico, por
ejemplo); «abiertos» si miembros nuevos pueden entrar libremente
(grupos staff pacientes en una unidad de corta estancia); y «lenta-
mente abiertos» si uno o dos pacientes pueden entrar cuando el
conductor lo juzgue necesario (grupo de psicoterapia grupal am-
bulatoria). Por otra parte, existen diferencias entre los grupos con
relación a su duración, como lo veremos en el capítulo noveno.
2. ENCUESTAS SOBRE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO
El trabajo de los profesionales de la salud mental se ha modi-
ficado de manera sustancial durante los últimos treinta años. Una
de las modificaciones más visibles reside, sobre, todo para los psi-
quiatras, en el hecho de haber tenido que pasar de una relación
dual privilegiada, en la intimidad de su consultorio (sobre todo
en la práctica privada pero también en las instituciones públicas),
al establecimiento de una relación con otras personas cercanas al
paciente: el cónyuge, la familia, una parte de la red social, dife-
rentes profesionales que se hacen cargo.
Consecuentemente, se han desarrollado ciertas técnicas de
psicoterapia grupal sobre todo en las instituciones Públicas. Una
encuesta realizada en Alemania en los servicios hospitalarios po-
nía en evidencia el vasto espectro de las orientaciones y de las
prácticas de grupo (Mattke y cois., 1996). Otras encuestas reali-
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 65
zadas en Estados Unidos, Suiza y España dan un cuadro más
completo de la situación.
2.1. La situación en los Estados Unidos
Ejemplo 12: Estados Unidos (Dies, 1992)
Robert Dies realizó un estudio entre clínicos experimen-
tados de la American Group Psychotherapy Association que ex-
presaron su opinión personal sobre su modo de práctica y so-
bre los principales modelos existentes en psicoterapia grupal
(Dies, 1992).
El análisis de las respuestas muestra diferencias estadística-
mente significativas entre los diferentes parámetros utilizados por
los clínicos de orientación psicoanalítica y aquellos de orientación
cognitivo-conductista. Los primeros trabajan con pacientes más
difíciles, en un encuadre más estricto que requiere el control de
los límites (asistencia, abandonos) y se interesan más en la comu-
nicación no verbal, en la interpretación y en los procesos grupa-
les (resistencias, ataques contra el líder, creación de «chivos expia-
torios», etc.). En la misma línea, sólo 30% de los terapeutas
cognitivo-conductistas dicen interesarse en la transferencia y en la
contra-transferencia en comparación con 88% de los clínicos de
orientación analítica, y sólo 20% tiene en cuenta los procesos
grupales latentes (en comparación con el 82% de los «analíticos»).
Los «cognitivo-conductistas», en cambio, subrayan el encuadre
cognitivo, la facilitación del feedback, la designación de objetivos,
y estimulan la práctica conductista, el role playing, la evaluación
de los progresos del paciente y la generalización de los aprendiza-
jes en la vida cotidiana.
Por el contrario, las diferencias entre los terapeutas de orien-
tación analítica y los que tienen un abordaje interpersonal son po-
cas y menos significativas. Efectivamente, sólo se pueden observar
algunos aspectos más marcados en estos últimos (insistencia sobre
la cohesión grupal y sobre la franqueza del terapeuta, por ejem-
plo). Son en conjunto bastante similares a aquellos que tienen
una tendencia analítica (particularmente la «psicoterapia inter-
personal psicodinámica» [Shapiro y cols., 19941) y es la razón por
la cual nosotros agrupamos estas dos categorías de terapeutas en
el resto de esta obra.
66 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO •
Los otros dos grandes modelos aceptados actualmente son los
modelos educativo y sistémico. Aparte de para la terapia de fami-
lia, pocos terapeutas reconocen el haberse inspirado en la orien-
tación sistémica para su práctica grupal.
Nosotros hemos realizado dos encuestas en Suiza y en España
que permiten establecer un catálogo no exhaustivo de los grupos
existentes en esos países y que permite ciertas consideraciones de
conjunto que se pueden generalizar hasta cierto punto para las ac-
tividades de grupo en general.
2.2. La práctica grupal de los psiquiatras en Suiza
Ejemplo 13: La situación en Suiza (Goerg y cols., 2001)
Existen ciertas informaciones acerca de la extensión de la
práctica grupal de los psiquiatras en Suiza, que provienen de un
estudio cuyos principales resultados han sido ya publicados (Gui-
món y cols., 1997; 1998a; 1998b). Interrogados sobre los dife-
rentes tipos de tratamientos que utilizan, un cuarto de los psi-
quiatras en total (26%, n = 247) indican (en porcentaje no
exclusivo) que practican terapias de grupo, ya sea grupos de ins-
piración analítica (17%) o grupos que se inscriben dentro de
otras orientaciones teóricas (15%).
De acuerdo con estos datos, los psiquiatras que utilizan terapias
de grupo no se diferencian de aquellos que no las practican en cuanto
a edad, sexo y región de Suiza en la cual están establecidos. No se di-
ferencian tampoco en cuanto a su adhesión a los modelos teóricos
más importantes en psiquiatría. Se constata sin embargo que trabajan
más frecuentemente en institución (55% respecto a 26% para aque-
llos que no hacen terapias de grupo) y menos en práctica privada.
Por otra parte, la encuesta que hemos mencionado en los
apartados 1.1.1., 1.1.2. y 1.1.3. da informaciones complementa-
rias sobre la práctica grupal (Goerg y cols., 2002).
Un breve cuestionario (que consistía en preguntas relativas a
los terapeutas y a las características del principal grupo que con-
ducen actualmente) fue enviado por correo a los psiquiatras
miembros de la sociedad suiza de psiquiatría y a loe psicólogos
miembros de la federación suiza de psicólogos. Entre más de
1.100 cuestionarios que fueron rellenados (tasa de respuesta
de 18%), 533 terapeutas (54,3%) indicaban que practicaban la
psicoterapia de grupo en el momento de la encuesta.
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 67
Los grupos que esos terapeutas animan son casi siempre pe-
queños de tamaño, compuestos de menos de 12 participan-
tes (90%). Constan de adultos (81%), más rara vez de niños (17%)
o de adolescentes (17%) y excepcionalmente de personas ancia-
nas (7%). En 6 de cada 10 casos, aquellos grupos se inscriben en
una duración más bien corta (crisis, < de 8 sesiones: 11, 6%;
breve, entre 8 y 30 sesiones: 48,4%) y 40% de entre ellos son de
larga duración. Los diagnósticos mencionados con más frecuen-
cia son los trastornos depresivos (35%), ansiosos (33%) o de per-
sonalidad (33%), seguidos de los trastornos alimenticios y de los
problemas relacionados con el abuso de sustancias (21% cada
uno). En tres de cada diez casos aquellos grupos se dirigen a pa-
dres o a familias. La mayoría de los grupos mencionados tienen
un objetivo terapéutico puesto que sólo 6,9% de ellos son grupos
de formación para médicos (por ejemplo, los grupos Balint) y so-
bre todo profesionales de la salud mental.
Las actividades de grupo se desarrollan en los servicios psi-
quiátricos públicos (46,2%).: hospitales psiquiátricos (17,9%),
servicios ambulatorios (24,0%) y hospitales de día (4,3%). Otros
contextos aparecen menos frecuentemente como los hospitales ge-
nerales (8,6%) u otros servicios o instituciones como hogares, aso-
ciaciones, servicios de orientación para los jóvenes, etc. (14,4%).
Hay que recalcar de todas maneras que tres de cada diez grupos se
llevan a cabo en consultorios privados.
Los psicólogos representan la mayoría de los psicoterapeutas
de grupo (76%), mientras que los psiquiatras no representan sino
un poco menos que un cuarto de ellos. Las mujeres están ligera-
mente sobrerrepresentadas (57,4%) y la edad promedio de los su-
jetos es de cuarenta y cuatro años. Éstos mencionan una expe-
riencia profesional de alrededor de catorce años en promedio. La
mayoría de los psicoterapeutas de grupo (90%) poseen una for-
mación en este campo, de alrededor de cuatro años en promedio.
Los terapeutas consagran en promedio, aproximadamente 3 ho-
ras y media por semana a las psicoterapias de grupo. Menos de la
mitad de ellos pasan hasta dos horas por semana en tales activi-
dades, un poco menos de un tercio pasan de dos a cuatro horas y
menos de un cuarto más de cuatro horas.
Los psiquiatras aparecen con un perfil psicodinámico más
marcado que los psicólogos (53,1% versus 39,1%, p < 0,05), pero
también netamente menos sistémico (23,0% versus 37,5%,
p < 0,01) o humanista (4,4% versus 17,6%, p < 0,001). Son en
68 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
conjunto menos eclécticos, puesto que menos del 25% de ellos
mencionan varias orientaciones teóricas frente a más del 40% de
los psicólogos (23,9% versus 42,7%). Los psiquiatras se encargan
más que los psicólogos de grupos que constan de adultos (90,8%
versus 77,8%, p < 0,001) mientras que los psicólogos intervienen
mucho más frecuentemente en grupos de adolescentes (19,4%
versus 10%, p < 0,05) y sobre todo de niños (21,2% versus 2,5%,
p < 0,001). Los diagnósticos y el tamaño de los grupos son simi-
lares en las dos profesiones pero la duración de los grupos dirigi-
dos por los psiquiatras es, en general, más larga que aquella de los
grupos animados por los psicólogos (49,1% versus 37%, p < 0,05).
Los psiquiatras dirigen grupos en consulta privada más frecuente-
mente que los psicólogos (39,3% versus 28,1%, p < 0,05) o en
hospitales generales (15,4% versus 6,5%, p < 0,01), mientras que
los psicólogos lo hacen más frecuentemente en otros sitios tales
como los centros de consejo o de orientación (17,8% versus 3,4%).
2.3. La práctica grupal de los psiquiatras en España
Ejemplo 14: La situación en España (Ehrenspergeí- y cols., 2001)
Una encuesta que habíamos realizado entre todos los psiquia-
tras españoles sobre sus actividades clínicas y orientaciones teóri-
cas mostraba que las prácticas grupales se encontraban presentes
en una parte no despreciable de ellos.
Por otra parte, enviamos un cuestionario análogo al que he-
mos descrito en el apartado 2.2. a los miembros de la Federación
Española de Psicoterapeutas, que reagrupa terapeutas individua-
les y de grupo que llevan a cabo prácticas según orientaciones teó-
ricas variadas (Ehrensperger y cols., 2002). De las 236 respues-
tas (26%) nos hemos quedado solamente con los 161 cuestiona-
rios provenientes de terapeutas que practican terapias de grupo.
Las mujeres están ligeramente más representadas que los
hombres (54,5% versus 45,6%). Los psicólogos representan más
de la mitad de los terapeutas que animan Oupos (55,3%) y los
psiquiatras más de un cuarto (28,6%). El tercer subgrttpo de te-
rapeutas, menos importante cuantitativamente, está compuesto
principalmente por médicos no psiquiatras y por trabajadores so-
ciales (16,1%). Los psicoterapeutas de grupo son en su gran ma-
yoría (80%) mayores de cuarenta años.
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 69
Un poco menos de la mitad trabajan en el sector privado ex-
clusivamente, un poco más de un cuarto en el sector público y
otro cuarto, a la vez en el sector privado y en el público. La ten-
dencia a practicar en el sector privado exclusivamente es mucho
más marcada en los terapeutas de más de cincuenta años que en
los más jóvenes (67,3% versus 37,8%). La mayoría de esos tera-
peutas tienen una experiencia profesional de larga duración, su-
perior a diez años en más de 9 de cada 10 de ellos.
La duración de la formación en terapia de grupo es superior
a tres años para la mayoría de ellos. El tiempo semanal dedicado
a la te- rapia de grupo no excede el 30% en la mayoría de los casos.
En promedio, los terapeutas pasan aproximadamente cinco horas
y media por semana en actividades de grupo.
Los grupos están formados especialmente por adultos
(85,4%). Los grupos compuestos por niños o por adolescentes
son escasos (14,6%). Los grupos pequeños son más frecuen-
tes (74,2%) que los más grandes. Los grupos más frecuentes (67,5%)
son los largos (> 30 sesiones). Los grupos breves son menos habi-
tuales (28,0%) y los grupos de crisis, muy escasos (4,5%). Los tra-
tamientos tienen lugar en el sector ambulatorio (35,9%), en las
estructuras intermedias como los hospitales de día (33,3%), en
los hospitales generales y psiquiátricos (11,7%) y en práctica pri-
vada (19,0%). Los grupos que tienen lugar en los hospitales y en
las estructuras ambulatorias son más a menudo conducidos por
psiquiatras (45,2%) que aquellos que tienen lugar en las estruc-
turas intermedias (15,7%) o en privado (13,8%). Tienen tenden-
cia a ser pequeños (menos de 12 participantes en 90% de los ca-
sos) y es entre ellos que se encuentran los escasos grupos que
hacen referencia a la crisis. Los grupos de las estructuras inter-
medias, como los que se llevan a cabo en el sector privado, son
más a menudo conducidos por psicólogos (65% en ambos casos ver-
sus 43,8% en los grupos hospitalarios o ambulatorios). Eh nú-
mero de participantes, particularmente en las estructuras inter-
medias, puede ser superior a 12.
Pasamos a realizar algunas reflexiones sobre los resultados de esta
encuesta que tienen importancia a la hora de planificar los servicios
psiquiátricos.
70 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
3. HACIA UNA TIPOLOGÍA DE LAS ACTIVIDADES GRUPALES
De las encuestas comentadas se pueden sacar conclusiones res-
pecto a la tipología real, sobre el terreno, de las actividades grupales.
3.1. Trabajo grupal o psicoterapia grupal
La distinción hecha por Foulkes entre trabajo grupal y psico-
terapia grupal se encontró en ambas encuestas.
El trabajo grupal está directamente relacionado con el hospital
y con los pacientes en crisis. La mayoría de los grupos en el hos-
pital psiquiátrico y en las estructuras intermedias se hacen con la
ayuda de «mediadores». Éstos grupos permiten a los pacientes co-
nectarse con la realidad exterior y estructurar sus jornadas. Los
mediadores utilizados para esos grupos así como sus teorías sub-
yacentes son muy diferentes y variadas (por ejemplo, música, arte,
psicomotricidad, etc.). Se trata claramente en estos casos de tra-
bajo grupal.
En las estructuras intermedias aparecen ya grupos de psicote-
rapia, cuyas teorías subyacentes son analítica, sistémica o cogni-
tiva. Es este tipo de grupo el que encontramos con más frecuen-
cia en los servicios ambulatorios y, en todo caso, en la práctica
privada.
Las encuestas revelaban, tanto en España como en Suiza
(Ehrensperger y cols., 2002 y Goerg y cols., 2002), tres tipos de
terapeutas: psiquiatras, psicólogos y otros (médicos generalistas,
trabajadores sociales, etc). Los terapeutas trabajan en sectores de
asistencia diferentes de acuerdo a su edad. Cuando son jóvenes, su
práctica es generalmente en el sector público; cuando envejecen,
ésta se deplaza hacia el sector privado o hacia una combinación
público-privado. Los terapeutas dedican en general menos
del 30% de su tiempo de trabajo a las actividades de grupo.
La gran mayoría de los terapeutas españoles hace referencia a
un modelo teórico psicodinámico. La teoría sistémica viene en
segundo lugar y las orientaciones cognitivo-conductistas están
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 71
poco representadas., En Suiza existe, entre aquellos que tienen
actividades de grupo, una mayor diversidad de referencias teóri-
cas y una orientación psicodinámica menos pronunciada que lo
que se observa en España. Si el 42% de los terapeutas suizos
mencionan una referencia psicodinámica versus 69% en España,
manifiestan en cambio, menos frecuentemente orientaciones sis-
témica (34% versus 25%) y sobre todo cognitivo-conductista
(31% versus 6%) .
Así, en Suiza, se observa una tendencia más ecléctica puesto
que cuatro de cada diez terapeutas se refieren a varias orientacio-
nes teóricas, frente a sólo dos de cada diez terapeutas en España.
Como los terapeutas suizos son ligeramente más jóvenes que los
españoles y el reclutamiento para las dos encuestas no es el
mismo, la pregunta de si nos hallamos ante tradiciones teóricas
diferentes o ante una evolución del pensamiento en materia de
terapia de grupo permanece abierta.
Las características del grupo más frecuentemente represen-
tado son las siguientes: se trata de grupos de adultos, su tamaño
es pequeño y su duración larga; pueden llevarse a cabo en servi-
cios ambulatorios, estructuras intermedias o en el sector privado.
Como esos grupos están vinculados de manera predominante a la
teoría psicodinámica, coinciden con la definición de la literatura
para los grupos psicodinámicos slow open. Esos grupos son un
poco más a menudo conducidos por psiquiatras.
En lo que se refiere a las terapias de familia, se trata, según las
encuestas, de pequeños grupos, de duración inferior a treinta se-
siones que tienen lugar de manera ambulatoria y en estructuras
intermedias. La teoría subyacente es la sistémica solamente en un
tercio de casos y son conducidos más bien por psicólogos.
Para terminar, los grupos grandes, mucho menos frecuentes y
compuestos casi siempre por adultos, se encuentran sobre todo
en estructuras intermedias.
Parece difícil poner en evidencia una tipología exhaustiva de
las diferentes terapias de grupo utilizadas en España y en Suiza
puesto que numerosos grupos están compuestos por participan-
tes con diagnósticos diferentes, de edades a veces diversas y que
son dirigidos a menudo según varias orientaciones teóricas. Se
puede diferenciar un grupo, definido por uno de los criterios re-
72 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
tenidos (talla, duración, lugar, edad de los participantes, diag-
nósticos, orientación teórica) del conjunto de los otros grupos
que no presentan esta modalidad del criterio. Por ejemplo, si to-
mamos en consideración la edad de los participantes de un
grupo, podemos indicar los rasgos típicos que diferencian los
grupos compuestos por adultos de aquellos compuestos por ado-
lescentes.
Al comparar los grupos compuestos por pacientes de una
cierta categoría de edad con los grupos que no están compuestos
por pacientes de esa edad, se observa que los grupos compuestos
por niños son muy poco frecuentes; por lo tanto, no los describi-
remos en este texto.
Los grupos compuestos por adolescentes son sobre todo gru-
pos de duración breve (78,2% versus 55,6% para los grupos que
no están compuestos por adolescentes, p < 0,001), conducidos
con una orientación sistémica (60% versus 28,5%, p < 0,001),
mientras que la orientación cognitivo-conductista es poco presente
(23,5% versus 37,8%, p < 0,05). Dirigidos frecuentemente por
psicólogos (87,1% versus 75,1%, p < 0,05) se llevan a cabo a me-
nudo en lugares como instituciones sociales, servicios educativos, etc.
(25,9% versus 10,1%, p < 0,001). El diagnóstico de trastornos ali-
menticios está sobrerrepresentado (35,3% versus 19,4%, p < 0,01).
Algunos de esos grupos serán abordados en los capítulos siguientes.
Los grupos compuestos por personas ancianas tienen lugar a
menudo en d hospital psiquiátrico (39,5% versus 15,9%, p < 0,001)
y muy poco en consulta privada (13,2% versus 30,5%, p < 0,05),
funcionan a menudo bajo una referencia cognitivo-conductista
(52,6% versus 33,0%, p < 0,05) y para pacientes deprimidos
(55,3% versus 37,0%, p < 0,05). Se darán algunos ejemplos en
diferentes capítulos de esta obra.
La gran mayoría de los grupos atañe a pacientes adultos: se trata de
grupos de duración breve (63,0% versus 47,3%, p < 0,01), que tienen
lugar a menudo en la consulta privada (33,3% versus 12,5%,
p < 0,001) y menos en servicios ambulatorios (19,2%.versus 42,7%,
p < 0,001) o en instituciones no médicas (11,2% versus 19.8%,
p < 0,05). La orientación cognitivo-conductista está sobrerrepresen-
tada (40,0% versus 16,7%, p < 0,001), mientras que la orientación psi-
codinámica, si bien muy presente, está más bien subrepresentada
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 73
(41,6% versus66,1%, f < 0,001). Los pacientes tienen a menudo diag-
nósticos de depresión (41,9% versus 25%, p < 0,01), trastornos de ali-
mentación (24,5% versus 13,5%, p < 0,05) o ahuso de sustancias
(26,9% versus3,1%, p < 0,001). Son generalmente psiquiatras (25,9%
versus 10,4%, p < 0,01) quienes dirigen esos grupos, más frecuentes en
la Suiza alemana (67,7% versus 53,1%, p < 0,05). La mayoría de las
descripciones de este libro se refieren a grupos de este tipo de edad.
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 CAPÍTULO CUARTO

TRABAJO CRUPAL
EN LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA

La responsabilidad de los profesionales de la salud mental no

se limita a los enfermos, sino que incluye a la población sana, en-
tre la que se intenta aumentar la salud mental y detectar cualquier
signo de anomalías que puedan alertar sobre la existencia de una
enfermedad. Esto exige la utilización de métodos diversos para
completar los del psiquiatra clínico, siendo de capital importan-
cia la sensibilización de los profesionales a todos los fenómenos
grupales inherentes al funcionamiento de una comunidad.

1. Los GRUPOS EN LA PREVENCIÓN

Los programas de «prevención primaria» (la más genuina-

mente llamada prevención) intentan, a partir de los datos epi-
demiológicos, disminuir la incidencia de trastornos emocio-
nales luchando contra las condiciones sociales estresantes o
potencialmente dañinas.
En la prktica, actualmente hay que contentarse con Medidas
tales como realizar campañas para disminuir el consumo de sus-
tancias adictivas, mejorar los hábitos higiénicos, aumentar la de-
tección de fases precoces de algunos trastornos (esquizofrenia,
por ejemplo) y disminuir las actitudes negativas hacia los enfer-
mos y los tratamientos psiquiátricos. Todo ello se realiza frecuen-
temente a través de grupos.
76 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Ejemplo 15: Grupos psicoeducativos
Los grupos psicoeducativos son particularmente utilizados en
los programas de prevención primaria, en actividades tales como las
realizadas con los futuros padres para la prevención de trastornos
prenatales, en la sensibilidad realizada en los maestros o en los tra-
bajadores de guarderías infantiles. En población adulta se realizan
grupos para aumentar la resistencia al estrés y en los ancianos para
enfrentarse mejor a la soledad y el tedio mediante actividades para
evitar el ocio con su correspondiente sensación de inutilidad, etc.
La estrategia en la prevención secundaria se centra en la ac-
tuación sobre sectores de la población que presentan un alto
riesgo. Por ejemplo, como los hijos de esquizofrénicos tienen riesgo
elevado para diversos trastornos psiquiátricos, en algunos siste-
mas asistenciales se realizan programas grupales con individuos o
familias particularmente vulnerables.
Los programas de «prevención terciaria» (llamados clásica-
mente de «rehabilitación») van dirigidos a reducir el índice de fun-
cionamientos defectuosos causados por las enfermedades mentales
y a aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir
a la vida social y ocupacional de la comunidad. Ello exige la orga-
nización de servicios de rehabilitación para el período postura para
evitar que el paciente, al finalizar su hospitalización, encuentre que
la sociedad y su familia le han cerrado las puertas. Tales programas
de rehabilitación se realizan mediante actividades grupales que in-
cluyen clubes de ex pacientes, hospitales de día, de noche y de fin
de semana, casas a medio camino y talleres protegidos.
2. GRUPOS EN LA ASISTENCIA PRIMARIA DE SALUD
2.1. Actividades grupales en los centros de salud
La práctica psiquiátrica clásica tiene poco valor para la asis-
tencia primaria. En cambio, el psicoanálisis puede ser de gran
ayuda para formar a los médicos generales en la práctica de téc-
nicas psicoterapéuticas sencillas y sobre todo para favorecer la ca-
pacidad de contención de los médicos de cabecera y los pediatras.
Un «médico suficientemente bueno» (en el sentido de Winni-
cott) debe ser un elemento «contenedor». La asistencia en salud
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 77
mental clásica trabaja casi exclusivamente con las realidades ex-
ternas pero, si se realiza un abordaje dinámico, es necesario mo-
dificar, aunque sea mínimamente, las realidades internas, lo que
debe incluir la modificación de las relaciones interpersonales
(Tizón, 1992). Incluso en los casos más graves se puede propor-
cionar una contención y se pueden crear espacios grupales para
pensar y sentir sobre uno mismo, que actúan como una especie
de cemento provisional u ortopedia que va rellenando algunos de
los agujeros e inseguridades de los núcleos autistas de la persona-
lidad (Meltzer, 1975), favoreciendo el desarrollo de «la tercera
piel contenedora». Señala Tizón que la labor básica del equipo de
salud mental en la atención primaria es la de ayudar a la integra-
ción del seifcorporal y mejorar sus perturbaciones, favoreciendo
la fantasía inconsciente de la piel secundaria o segunda piel con-
tenedora (Bick).
Ejemplo 16: Grupos en asistencia primaria
Los tratamientos formales son muy difícilmente aplicables en
la atención primaria de salud (Goldberg, Mann y Tylee, 2001)
por lo que deben ser realizados en dispositivos «secundarios». Se
pueden aplicar determinadas estrategias asistenciales (Coderch,
1987 y Pérez Sánchez, 1987) con formatos grupales: psicoterapias
grupales breves y focales; grupos de elaboración de duelos con-
cretos; grupos utilizando los procesos de «flash psicoterapéutico».
Hay grupos con técnicas mixtas con referencia psicoanalítica que
utilizan elementos técnicos conductistas, cognitivos crnductuales
o psicodinámicos: protocolos para la enuresis funcional o para la
autonornización progresiva o para las técnicas de relajación.
2.2. «Contención» y relación
La relación profesional-paciente debe estar imbuida de «empa-
tía» por la que «comprendemos» al otro, «sentimos como el otro»,
proyectando en él, a nivel de fantasía inconsciente, partes de nos-
otros mismos («identificación proyectil/a»), como lo describieron
Klein y Bion. Este «ponerse en lugar del otro» implica también re-
cibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros mis-
mos y que, sin embargo, sentimos como nuestro («identificación
78 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
introyectiva»). Gracias a esos complejos mecanismos podemos
captar los ecos producidos por los temores, ansiedades, actitudes y
fantasías del otro y establecer con él una comunicación más pro-
funda que la verbal. El conocimiento de la transferencia y de la
contratransferencia se realiza mediante ese tipo de procesos que
permiten «observarse mientras se observa» (Salzberg, 1990; Salz-
berger-Wittenberg, Henry y Osborne, 1983).
Winnicott tomó como arquetipo de estos procesos la situa-
ción de la madre con el bebé en brazos (holding), en la que recoge
la ansiedad y se pregunta qué es lo que le pasa, siente, se emo-
ciona y fantasea con y por él (reverie [Bion, 1962]). Bion utiliza
las ideas de «continente» y «contenido»: la madre funciona como
un continente, una envoltura, un recipiente contenedor en el que
el niño puede sentirse o no contenido. Del mismo modo, a veces,
señala Tizón, «algunos pacientes nos piden exploraciones para
que les toquemos, les exploremos, les calmemos, como el mori-
bundo o el paciente con dolores que se calma cuando le cogemos
la mano». Las organizaciones sanitarias no adjudican el papel que
les corresponden a las técnicas psicosociales y los consumidores
buscan en medicinas alternativas esotéricas esa consonancia emo-
cional. Es imprescindible ser capaces de contener la duda y el te-
mor del paciente.
3. Los PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ
McGorry (McGorry, 2000) señala que hasta 1960 la psicote-
rapia dinámica prevalecía en el tratamieto de la psicosis pero que
después decayó y el personal dejó de formarse en ese campo. La
formación se orientó entonces primero hacia «un conductismo
deshumanizante e ineficaz» y luego hacia el cognitivismo como
compromiso. En los últimos años ha renacido el interés hacia los
tratamientos dinámicos al demostrarse su eficacia en determina-
dos trastornos (Hogarty, Kornblith y Greenwald, 1997). Aunque
hubo ya algunos pioneros en la intervención precoz en la esquizo-
frenia, como Sullivan (Sullivan, 1927), sólo en las úlimas épocas
se ha consolidado el optimismo, atentado por los países escandina-
vos (Alanen, Lehtinen, Lehtinen, Aaltonen y Rákküláinen, 2000).
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 79
En efecto, Johannesen y cols. Uohannessen, Larsen, McGlashan
y Vaglum, 2000), en Escandinavia, han evaluado un programa de
intervención precoz que desarrollaron para reducir el tiempo de
psicosis no tratada (DUP), mediante campañas de información al
público sobre métodos de reconocimiento de los síntomas en esta-
dios tempranos, encontrando resultados favorables.
Por su parte, Alanen (Alanen y cols., 2000) en Finlandia han
utilizado con éxito un modelo integrado (principalmente psico-
terapéutico dinámico-sistémico, en contextos grupales) de trata-
mientó precoz de la esquizofrenia, trabajando intensamente con
las familias y realizando visitas a domicilio.
4. Los PROGRAMAS DE URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
Las urgencias psiquiátricas deben estar incluidas en las urgen-
cias de los hospitales generales y se ha demostrado que la existen-
cia de camas de estancia muy breve para la observación y el tra-
tamiento agudo (entre 24 y 72 horas) por parte de estos pacientes
puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquiátricas. En el fu-
turo, aumentará el número de servicios de urgencia hospitalarios
que funcionen como verdaderos «centros de crisis», con personal
específico y bien formado.
Las urgencias a domicilio se están desarrollando cada vez más
en las grandes ciudades y tienen un éxito indiscutible. Centros de
crisis extra-hospitalarios, tales como los que han sido desarrolla-
dos en Ginebra bajo el nombre de CTB —Centros de Terapia
Breve— son muy útiles, aunque costosos en el plano económico,
razón por la cual es de prever que se desarrollen más bien al lado
de las urgencias de los hospitales generales.
El modelo de atención a las urgencias más frecuente actual-
mente es el de la relación de consulta por un psiquiatra que tra-
baja en otro sitio y va a evaluar el caso y proponer un tratamiento.
En la sala de urgencias con su énfasis en el tratamiento rápido y
su espacio restringido, los pacientes psiquiátricos son vistos como
estorbos, casos menos genuinamente urgentes, por lo que se es-
pera del psiquiatra que los quite pronto de enmedio. Un lugar de
80 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
urgencias separado con personal específico dedicado a tiempo
pleno a la tarea permite desarollar mejor las habilidades específi-
cas y aumenta el prestigio de la psiquiatría
Se necesita más tiempo que el disponible en los servicios ha-
bituales de urgencias para permitir que el cuadro remita (en uno
o doS días, por ejemplo) y para dar respiro al entorno del pa-
ciente. Algunos servicios disponen actualmente de un número
reducido de ese tipo de camas (de 2 a 12 holding beds) situadas
en el servico de urgencias, como en Ginebra, o muy cerca (Bres-
low, 2001), que permiten que algunos pacientes se queden por la
noche o por unos días: trastornos de la personalidad; pacientes
crónicos con buena red social pero con estrés importante que se
han descompensado; pacientes con trastornos transitorios por
abuso de sustancias. Con ello se evitan estancias más largas en
otras unidades.
Existen también (Breslow, 2001) algunos centros residencia-
les para tramiento agudo (crisis respite cace) con programas muy
diversos. Algunos están basados en familias de acogida entrenadas
y apoyadas por personal profesional (group home model) (Fields y
Weisman, 1995) y tienen como ingrediente principal la «terapia
del medio» en la que los grupos son un ingrediente esencial.
5. LA INTERVENCIÓN EN CRISIS
Una característica muy específica de la psiquiatría comunita-
ria es la «intervención en los momentos de crisis» (crisis interven-
don) que idealmente exige detectar precozmente a los sujetos sus-
ceptibles de descompensarse para establecer a su alrededor una
verdadera red humana que le ayude a superarla.
No se trata sólo de contar con un número reducido de camas
muy bien atendidas para tratamientos de corta duración. Es im-
prescindible preparar a profesionales para que intervengan direc-
tamente sobre aquellos sujetos que presentan un alto riesgo psi-
quiátrico. Su labor consiste en contactar con lo; amigos y
familiares significativos para el paciente, capaces de ayudarle. La
labor de estos profesionales (en - íntima relación con maestros,
abogados, agentes de la autoridad, etc.) exige un intervencio-
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 8)
nismo a veces agresivo en sectores sociales poco motivados para
aceptarlo.
El primer paso en la intervención en crisis es crear una «alianza te-
rapéutica» o alianza de trabajo, indispensable para todo tratamiento
psicoterápico (Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988).
Los pacientes hablan al principio de sus síntomas y del factor desen-
cadenante de la crisis actual, que a menudo presentan como la única
causa de su sufrimiento. Piensan con frecuencia que bastaría con eli-
minar los síntomas para que todo volviera a la normalidad.
Ejemplo 17: Grupos de crisis
El modelo de intervención en crisis desarrollado en Ginebra
(Andreoli y cols., 1989) se realiza en los llamados «centros de tera-
pia breve», con actividades en las que los grupos juegan un papel
fundamental. El primer objetivo es desarrollar una alianza de tra-
bajo suficiente disminuyendo la «barrera al tratamiento» (Scott, 1973)
y favoreciendo un compromiso activo del paciente en su terapia
(Andreoli y cols., 1989). La cuestión de cómo favorecer este com-
promiso merece una atención particular en los servicios de psiquia-
tría que tratan con pacientes graves. En efecto, se ha demostrado
que el riesgo de suicidio después de un episodio psiquiátrico agudo
es mucho más elevado que el riesgo existente en la población gene-
ral (Fredenrich-Mühlebach, Rebetez y Andreoli, 1994) y esto en es-
pecial en los pacientes más refractarios a todo tratamiento psiquiá-
trico y que presentan una alianza de trabajo menos buena
(Mühlebach, Gognalons-Nicolet, Abensur y Andreoli, 1993).
A partir del establecimiento de esa relación, poco a poco se in-
tenta facilitar la introspección, modificando la actitud del pa-
ciente en relación con los síntomas, de forma que éstos sean per-
cibidos como elementos que se han de comprender más que
eliminar (Andreoli y cols., 1992). Se procura que comprenda que
los síntomas son en gran parte producto de la interacción con las
personas significativas del entorno. Esta condición previa permi-
tirá luego favorecer el desarrollo de las capacidades de insight del
paciente, para lograr poner al día, al final de la intervención en
crisis, los conflictos intrapsíquicos, interpersonales o existenciales
latentes que han desembocado en la crisis psiquiátrica actual (Da-
zord, Gérin, Reith, Iahns y Andreoli, 1992).
82 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
La intervención en crisis es, pues, considerada como un
«pretratamiento dinámico» limitado en el tiempo, cuya finali-
dad es la apertura sobre los procesos psíquicos plasmados por la
crisis psiquiátrica aguda. Mientras que la urgencia implica una
intervención inmediata debido al peligro potencial para el pa-
ciente o para los demás, la situación de crisis permite un plazo
(hasta 24 horas) en la respuesta. Si un paciente puede esperar
más tiempo, su estado ya no será considerado como una crisis
psiquiátrica. La noción de crisis comporta intrínsecamente la
idea de una aproximación a reajustes intrapsíquicos de importan-
cia (De Coulon, 1999). Es, pues, potencialmente un «momento
fecundo» (Andreoli, Lalive y Garrone, 1986) y no sólo una des-
compensación psiquiátrica. El objetivo de una intervención en
crisis es preparar el terreno a un enfoque terapéutico ulterior ac-
tuando sobre diferentes factores que son indispensables a todo
trabajo de introspección. En la crisis las relaciones interperso-
nales pueden ser utilizadas a la vez para comprender y para tra-
tar los trastornos psicológicos.
6. ALTERNATIVAS AL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
6.1. Unidades en los hospitales generales
La transformación del rol hegemónico tradicionalmente re-
presentado por el hospital psiquiátrico constituye una de las ca-
racterísticas fundamentales de las nuevas tendencias de la asisten-
cia psiquiátrica en los países occidentales.
La hospitalización psiquiátrica en el hospital general ha con-
tribuido a atenuar la estigmatización de los pacientes psiquiátri-
cos y de los profesionales de la salud mental y al desarrollo de la
psiquiatría biológica. Además, las hospitalizaciones en un hospi-
tal general tienden a ser más cortas que las estancias en un hospital
psiquiátrico tradicional, con independencia del tipo de paciente
tratado y se sabe que los pacientes hospitalizados por estancias
breves presentan mejor evolución ulterior qüe aquellos que son
hospitalizados por períodos largos.
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 83
En cambio, se ha subrayado que este marco terapéutico favo-
rece en exceso el enfoque biologista en detrimento del modelo de
intervención relacional. Además, los profesionales que trabajan
en los hospitales generales tienden a desarrollar cierta actitud om-
nipotente, persuadidos de que un tratamiento biológico a corto
plazo es extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocu-
rre es que, con demasiada frecuencia, no son testigos de la evolu-
ción crónica de estos pacientes en el exterior. Este enfoque mé-
dico, «rnecanicista», orientado hacia los protocolos, ha favorecido
una actitud paternalista por parte de los profesionales.
Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un
hospital general o en un hospital psiquiátrico en función de los
sectores o del momento de la evolución de la enfermedad, existe
un riesgo de crear una psiquiatría a dos velocidades.
6.2. Alternativas residenciales
Ejemplo 18: Grupos en residencias familiares
Mosher y cols., en un estudio randomizado con esquizofré-
nicos jóvenes, estudiando los resultados de un tratamiento resi-
dencial agudo en una «residencia familiar» (home-like facility),
llevada según el programa «Soteria», vio que los pacientes evo-
lucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en una
unidad de Hospital general (Mosher y cols., 1995). Los centros
de ese tipo («de segunda generación») proporcionan alojamiento
durante una crisis, tratamiento y apoyo intensivos, grupos peque-
ños y seguimiento para evitar hospitalizaciones.
Uno de esos centros, la «McAuliffe House» es un «hogar» de
ocho camas de crisis situado en Rockville (Maryland), en una zona
residencial. El psiquiatra que trata al paciente en el exterior atiende
también a éste durante su estancia y además hay un psiquiatra
consultor del centro, que da una segunda opinión y supervisa al
personal. El programa está basado en el de Soteria. El 87% de los
pacientes tratados en McAuliffe tuvieron una evolución favorable
y volvieron a la comunidad. La mejoría psicosocial y la utilización
de servicios fue comparable, con un costo del 49%.
Ha habido resistencias de distinto tipo hacia estos dispositi-
vos, producidas por preocupaciones legales y por falta de datos de
84 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
eficacia, por lo que, hoy por hoy, están poco extendidos. Aunque
este tipo de centros no puede sustituir a todas las hospitalizacio-
nes, es de prever que en el futuro se desarrollarán como una al-
ternativa interesante.
6.3. Hospitalización parcial
En cuanto a la hospitalización parcial (Schene, 2001) permite
un puente entre la comunidad y la hospitalización total. Sin em-
bargo, el porcentaje de pacientes admitidos para hospitalización
que podrían ir alternativamente a un hospital de día no es mayor
del 30-40% por lo que son deseables unidades integradas que
ofrezcan una u otra alternativas.
Algunos programas ofrecen como alternativa la hospitaliza-
ción en casos de descompensaciones agudas en forma de trata-
mientos de crisis de uno o dos meses. Es probable que se genera-
licen programas para los trastornos de personalidad con duraciones
de entre cuatro meses y un año, con orientación mixta, dinámica
y cognitivo-conductual.
En cambio, cuando se trata de proporcionar un apoyo al tra-
tamiento ambulatorio, es conveniente instaurar más bien progra-
mas asertivos de comunidad de orientación psicoeducativa, con
base cognitiva.
7. SUBPOBLACIONES ESPECÍFICAS
Todos los sistemas de psiquiatría de comunidad deben con-
tar con programas específicos para algunas subpoblaciones, sea
en cada sector o a nivel suprasectorial si el volumen de la pobla-
ción que se va a atender no justifica la creación de servicios en
cada área.
Aunque la psiquiatría infantil no exista como especialidad en
algunos países, es obvio que su especificidad exige la creación de
servicios especializados a todos los niveles.
La situación de los pacientes mentales .que pueblan algunas
prisiones como las norteamericanas ha sido denunciada reitera-
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 85
damente, señalando que el 40% de todos los enfermos mentales
americanos están encarcelados lo que representa entre el 10% y
el 30% de todos los reclusos.
Se ha visto que cerca del 25% de todas las personas con re-
traso mental están afectadas a la vez de retraso y de síntomas psi-
quiátricos (diagnóstico doble). Esto es importante porque el
diagnóstico doble es un factor de riesgo para la re-institucionali-
zación, para el tratamiento en marcos institucionales, para sufrir
restricciones de asistencia en la comunidad y para un uso menos
frecuente (o la ausencia) de psicoterapias (Jacobson, 1999).
Los servicios psiquiátricos para personas con retraso mental
han sido con frecuencia acusados de tener una gama de servicios
inadecuada, una falta de coordinación y una calidad de asistencia
discutible. Las recomendaciones hechas por diferentes documen-
tos internacionales deben ser particularmente tenidas en cuenta
en los centros que albergan a personas con retraso mental.
La psicogeriatría debe evolucionar hacia la constitución de
una asistencia social sectorizada que no cree una separación entre
los problemas intra y extrahospitalarios. El medio hospitalario es
sólo uno de los elementos de la asistencia psicogeriátrica y, sea
cual sea la edad y sintomatología del paciente, el ingreso no debe
considerarse nunca como definitivo sino que debe ser lo más dis-
continuo posible. La asistencia psicogeriátrica debe consistir en
un conjunto de equipamientos colectivos de naturaleza sanitaria
y social destinados a la comunidad de una zona geográfica deter-
minada con el objetivo de asegurar un incremento en la calidad
y fiabilidad de las labores de prevención, diagnóstico y trata-
miento. Dichos objetivos son alcanzables a través de una organi-
zación que asuma un enfoque, no segregativo, es decir, encami-
nado a mantener al anciano con dificultades dentro de •su medio
social-afectivo habitual y asegurar la continuidad y coherencia en
el tratamiento en los casos que requieran la intervención de dis-
tintas modalidades de asistencia.
Un servicio de psicogeriatría no puede sustituir por completo
al medio familiar o al medio del paciente anciano y, por esto,
debe ayudarles con vistas a obtener de ellos el apoyo afectivo para
la readaptación del paciente y en cada caso particular orientar a la
familia sobre su forma de actuar.
86 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Por otra parte, se debe asegurar la identificación temprana, el
diagnóstico y tratamiento de los problemas de los emigrantes y re-
fugiados creando, si es posible en la misma asistencia sanitaria pri-
maria, programas específicos. Se han de formar profesionales de
todo tipo para que reconozcan las necesidades en asistencia en sa-
lud mental específicas de los refugiados y deberían incluirse en los
programas de formación cuestiones particulares tales como: la xe-
nofobia; la sensibilidad a prácticas culturales o religiosas; y cues-
tiones relacionadas con la protección legal del refugiado. Todas es-
tas actividades son realizadas la mayoría de las veces a través de
grupos.
8. Los PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN
Los enfermos mentales crónicos se han caracterizado en repe-
tidas ocasiones por su estado marital turbulento (Harrow, 1969),
su baja posición en la escala social (Hollingshead y Redlich,
1958), su incapacidad de mantener un trabajo y sus hospitaliza-
ciones medias (90 días dentro de un mismo año) o largas (un año
en los cinco años anteriores) en psiquiátricos u hogares protegi-
dos. Estos estudios mostraban que la incapacidad de mantener
un trabajo está significativamente relacionada con una mayor
probabilidad de re-hospitalización.
La desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos sólo
tiene éxito Cuando existen los recursos comunitarios adecuados,
puesto que, en caso contrarío, puede ser contraproducente por
provocar, ala larga, una resistencia en la población a la aceptación
de estos enfermos en su seno. Por ellos se ha preconizado la lla-
mada «gestión de casos» (case management) y varios tipos de pro-
gramas basados en actividades sobre todo grupales, entre los que
destacan los que comentamos a continuación.
87
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA
8.1. Entrenamiento para la vida comunitaria
Ejemplo 19: (Stein y Test, 1980)
Stein y Test diseñaron un programa de tratamientos que deno-
minaron TCL (Training in Community Living [TC11), es decir,
«Entrenamiento para la vida comunitaria»). Los programas eran di-
señados individualmente para cada paciente y se basaban en la eva-
luación de las dificultades del enfermo para enfrentarse a la vida
diaria.-Los tratamientos tenían lugar in vivo, en las casas de los pa-
cientes, en su vecindad, en su lugar de trabajo. Los miembros del
equipo terapéutico les asistían en las tareas diarias, como la colada,
la cesta de la compra, el cocinar, la economía doméstica y el uso de
los transportes públicos. Además se les ayudaba a encontrar un tra-
bajo si se conseguía, a superar las dificultades que surgieran.
Ejemplo 20: El Assertive Community Training (Scott y Leh-
man, 2001).
En los años 70 se puso en marcha el «Entrenamiento asertivo
en la comunidad» (ACT). Se trata de un intento de integrar el
amplio abanico de servicios de tratamiento y apoyo existentes
para los pacientes graves y los hallazgos de la investigación de los
últimos veinticinco años que aporta muchas pruebas de su utili-
dad. En efecto, reduce la utilización de la hospitalización y favo-
rece la estabilidad y la vida independiente en la comunidad de de-
terminados pacientes seleccionados.
8.2. El apoyo comunitario
La utilización de las «redes de apoyo social» de los pacientes,
en especial las naturales o «informales» (principalmente la fami-
lia), es la alternativa principal al apoyo institucional, reduciendo
la cronicidad y la incompetencia.
El movimiento de desinstitucionalización ha intentado muy a
menudo crear un sustituto informal de las redes profesionales. En
la práctica, se han encontrado dos obstáculos. Por un lado, las re-
des informales no siempre tienen la capacidad de asumir esta
88
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
carga de apoyo, a medio o largo plazo. Por otro, la psicopatología
de los pacientes, en particular cuando toma la forma de retrai-
miento social, crea un problema real en las familias y, en general,
en el entorno social.
Si .se planea la sustitución de una red social informal por una
atención institucional, se ha de considerar que los profesionales
juegan un rol central en esas estructuras. Las estrategias de des-
institucionalización han de tener en cuenta la necesidad de crear
una nueva red para los pacientes. Hacer esto resulta difícil ya que
según el estudio de Link y cols. (Link, Phelan, Bresnahan, Stueve
y Pescosolido, 1999; Link, Struening, Rahav, Phelan y Nutt-
brock, 1997), el estigma de la enfermedad mental seguirá com-
plicando las vidas de los pacientes, incluso después de que des-
aparezcan los síntomas.
El concepto de «red social» fue acuñado por Barnes (1954)
para caracterizar los vínculos sociales de las «personas que se rela-
cionan las unas con las otras, utilizan tiempo conjuntamente, se
gustan o se disgustan las unas a las otras y se dan o piden cosas
recíprocamente». El concepto de redes se halla inherente a la no-
ción más general de «sistemas de apoyo sociales o comunitarios»,
que se ha visto que tiene efectos muy importantes en el pronós-
tico de las enfermedades mentales (Mosher y Keith, 1980).
Diversas investigaciones sobre las consecuencias de la pérdida
del apoyo social (por muerte, divorcio, separación, emigración etc.)
han demostrado que, cuando una persona no tiene vínculos so-
ciales activos o cuando los pierde, es mucho más probable que en-
ferme física o mentalmente. Las redes sociales «que apoyan» han
sido consideradas como protectoras respecto a la psicopatología
de distintos trastornos psíquicos, pero principalmente de la es-
quizofrenia.
Parece lógico que las intervenciones dirigidas a modificar las
características de las redes y el montaje de sistemas de apoyo pu-
dieran mejorar el pronóstico de la esquizofrenia, como ha sido
sugerido por Cohen y Sokolovsky (1978); Garrison (1978);
Hammer (1981), etc. Sin embargo, no existen al respecto estu-
dios controlados.
En el contexto de las acciones encaminadas a modificar las ca-
racterísticas indeseables de las redes sociales de los pacientes men-
TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 89
tales se pueden intentar intervenciones profesionales como la lla-
mada «terapia de red» (Speck) pero habrá que contar, de manera
preferente, con los llamados «grupos de ayuda mutua».
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 CAPÍTULO QUINTO

LOS MODELOS TEÓRICOS

1. EL MODELO ANALÍTICO

La psicoterapia analítica individual se ha enriquecido con nu-

merosas categorías de psicoterapias «dinámicas» de grupo, basa-
das en la teoría de las relaciones de objeto (Kutash y Wolf, 1986),
la psicología psicoanalítica del desarrollo (psicología del Yo), la
psicología del self (Kohut, 1977), la fenomenología psicoanalí-
tica y el modelo pulsional-relacional (Greenberg y Mitchell,
1983). De la misma manera, se ha ido desarrollando técnica-
mente una psicoterapia analítica de grupo breve.
A partir de estas tendencias doctrinales, a lo largo de las últi-
mas décadas se han desarrollado cierto número de orientaciones
teóricas que tienen consecuencias técnicas.

1 . 1 . El group analysis

Como hemos comentado en el Capítulo primero (apartado 3. 3.)

el «análisis de grupo» (group analysis) constituye una teoría im-
pregnada por nociones gestálticas y sistémicas (ejemplo 4, Capí-
tulo primero) que se desarrolló paralelamente a las técnicas pro-
puestas por Foulkes.

Ejemplo 21: (Foulkes)

Basada en el análisis del individuo por el grupo pequeño y en
el seno del grupo, esta técnica se centra en la interpretación de las
relaciones interpersonales en el «aquí y ahora» a través de la «libre
discusión flotante» (equivalente de la asociación libre). El «con-
94 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
ductor» (así se llama al terapeuta) evita que la transferencia se cen-
tre sobre él e intenta analizarla principalmente cuando se produce
entre los miembros. Los sueños sólo son interpretados cuando es-
tán en relación con el grupo. Se tienen en cuenta cierto número
de «fenómenos grupales» específicos que aparecen en el trans-
curso de curas de larga duración.
1.2. Kleinianos
Los trabajos de ciertos autores argentinos, californianos y de
otras latitudes, se basaron en las formulaciones de Melania Klein
y de Bion.
Ejemplo 22: Grinberg, Langer y Rodrigué (1960)
Estos autores proponen interpretar el «grupo como un
todo» y el individuo en el grupo en función de la forma en la
que vive la constelación dinámica colectiva. Describen diferen-
tes roles en los individuos miembros del grupo: el sujeto «radar»
que capta los problemas de los demás (aquel que tiende a co-
municar de forma individual a los otros miembros del grupo las
«historias», las impresiones y las habladurías del grupo), el «his-
toriador», el «jefe». En general, los roles son intercambiables a lo
largo de la historia de un grupo. Estos autores introducían dos
coterapeutas en el grupo, separando el rol de la madre del ro/del
padre. Los grupos eran de tamaño pequeño y de larga duración
y los pacientes presentaban sobre todo neurosis y trastornos de
la personalidad.
El lenguaje «idiosincrásico» de los conceptos teóricos de Bion
obstaculiza el conocimiento que los profesionales pueden tener
de su obra que, sin embargo, se está revalorizando en estos últi-
mos años. Por otra parte, como hemos comentado en el capítulo
primero, apartado 3.2., los pobres resultados terapéuticos de sus
procedimientos (Malan, 1976) han reducido su aplicación a se-
minarios didácticos y al análisis institucional.
LOS MODELOS TEÓRICOS 95
1.3. La escuela francesa
Durante los seminarios de formación psicoanalítica de grupo
del CEFFRAP, se introdujeron ciertos conceptos originales
(Kaés, 1993 y Anzieu, 1984). Así la noción de «aparato psíquico
grupal» conlleva la idea de la existencia de cierta «organización psí-
quica», a través de algunos mecanismos llamados «organizadores
psíquicos del vínculo». Formas particulares de estos organizadores
son: el -«fantasma individual», «la imago parental», el «fantasma
originario», el complejo de Edipo (en una formulación original) y
la «envoltura psíquica grupal». El grupo estimula en el paciente
deseos de realización imaginaria. Éstos constituyen el «primer or-
ganizador» que pone en marcha procesos antagonistas: «la ilusión
grupal» (tendencia a fusionarse en un estado colectivo exaltador)
y los fantasmas de «destrozo» (tendencia a la destrucción mutua
entre el grupo y algunos de sus miembros). La imago parental (en
especial la paterna) constituye el «segundo organizador», que es-
tabiliza los grupos, ya que abre el universo imaginario grupal al
mundo simbólico. La aparición de fantasmas originários («tercer
organizador») favorece el anclaje progresivo de las psiquis en los
cuerpos. El «cuarto organizador» posee un rolde «meta-organiza-
dor». Finalmente, el quinto (la «envoltura psíquica grupal») orga-
niza todo el aparato mental y representa d equivalente del «Yo Piel»
(Anzieu, 1985) que Anzieu describe en la psicoterapia individual.
Ejemplo 23: (Anzieu, 1985 y Kaés, 1993)
Anzieu y Káes consideran el grupo como objeto de investi-
miento pulsional y lo abordan a través de su vida fantasmática.
Los terapeutas eligen pacientes que tienen un sufrimiento perso-
nal profundo y un intenso deseo de cambio. Los diagnósticos más
adecuados para este tipo de grupo son las neurosis agudas y se ex-
cluyen las psicosis. El grupo es de tamaño pequeño y lentamente
abierto. Los terapeutas enuncian las reglas fundamentales y las
presentan. a los participantes en un «universo simbólico» en el que
se desarrolla el proceso grupal. Las reglas de funcionamiento in-
cluyen la necesidad de hablar libremente de la vivencia de la ex-
periencia actual, la prohibición de tener intercambios fuera del
grupo con los participantes y la exigencia de la confidencialidad.
96 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
El terapeuta adopta una actitud analítica que aspira a la neutrali-
dad e interviene sobre todo mediante la interpretación de la di-
námica del conjunto del grupo. La transferencia se considera bá-
sica y es interpretada tanto cuando se manifiesta hacia el conductor,
como hacia los demás participantes, el grupo como tal o el mundo
exterior.
Las propuestas de estos autores son originales por lo que exi-
gen un estudio profundo de conceptos nuevos, lo que limita su uso
a los lectores familiarizados con la psiquiatría dinámica francesa.
1.4. Orientaciones integradoras norteamericanas
En los años 50, en los Estados Unidos, predominó la tenden-
cia de los partidarios de la psicología del Yo a fomentar técnicas
de análisis de las defensas, en detrimento de la consideración de
los aspectos emocionales. Reaccionando ante esta intelectualiza-
ción excesiva, otros autores empezaron a proponer modificacio-
nes de la técnica especialmente en el campo de la psicoterapia
analítica grupal. Así, Nathan Ackerman subrayó que se tendía a
descuidar la consideración de la contratransferencia lo que hacía
del terapeuta grupal una persona menos real de lo que sería de-
seable (Ackermann, 1946). El mismo y otros autores empezaron
a pedir a los terapeutas que expresaran de forma más abierta sus
sentimientos y sus valores durante la relación terapéutica.
Ejemplo 24: El Postgraduate Center for Mental Health
(Kadis, 1963)
Tras las investigaciones de los dinamistas de grupo (véase Ca-
pítulo primero, apartado 4.1.) importantes analistas de grupo
empezaron a emitir protestas en contra de lo que consideraban
como una incursión intolerable en su territorio. Insistieron en
que tan sólo se podían tratar los individuos y no los grupos como
tal. Las protestas de los autores británicos, que se escandalizaron
al ver que personas que no eran médicos trataban enfermos, se.su-
maron a la polémica. Sin embargo, ciertos terapeuta1 de grupo
americanos, tales como Asya Kadis (Kadis, 1963), en el Postgra-
dilate Center for Mental Health de Nueva York, favorecieron un
acercamiento entre esos psicoterapeutas de grupo americanos y
británicos y los partidarios de la dinámica de grupo quienes co-
LOS MODELOS TEÓRICOS 97
menzaron, a partir de entonces, a ser realmente considerados por
los autores ulteriores". En ese marco de pluralismo e integración,
se han adelantado últimamente (Scheidinger, 1997) algunas ideas
que pueden ayudar a la aclaración conceptual de la afinidad entre
psicoterapia y dinámica grupal, campos discordantes y sin em-
bargo emparentados.
1.5. Los terapeutas «experiencialistas»
A fin-ales de los años 60 y de lleno en el movimiento de la con-
tracultura que se inició en los Estados Unidos y se extendió por
todo el mundo occidental, surgió un enfoque «experiencialista»
en el entorno de la terapia de grupo.
Ejemplo 25: Los grupos de encuentro (Mullan, 1955)
El movimiento de los grupos de «encuentro», entre los que fi-
guraban los maratones, los grupos T, los grupos de sensibiliza-
ción, las técnicas de Gestalt, etc., perseguía intensificar las expe-
riencias emocionales mediante técnicas que presentaban ciertas
características comunes: suponían que la adaptación de la perso-
nalidad y del cambio de la conducta dependían del contacto
emocional mutuo entre el terapeuta y el paciente en el «aquí y
ahora»; proponían que el cambio tenía lugar antes que el insight
y que la cognición (al revés que lo que defiende el psicoanálisis)
interferiría con el proceso terapéutico; por otra parte, los mate-
riales históricos no tendrían interés y habría que romper directa-
mente las resistencias; la duración, en fin, se limitaba a algunas
horas o a algunas sesiones.
Numerosos terapeutas empezaron a hablar con franqueza de
sus fantasmas, de sus sueños y de sus sentimientos. Sin embargo,
Mullan (1955) insistió sobre un peligro: los conflictos infantiles
podrían ser «actualizados» en lugar de ser resueltos. Ciertos auto-
res llegaron incluso a invertir ciertos principios de la técnica ana-
lítica y recomendaron, por ejemplo, «contestar en lugar de analizar».
Estas técnicas innovadoras tuvieron rápidamente mucho éxito
entre la población ya que permitían escapar momentáneamente
de la angustia mediante métodos que, si bien requerían pocas ho-
 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
98
ras de presencia, no se prolongaban en el tiempo. Sin embargo,
como señala Durkin (Durkin, 1982), exceptuando la psicoterapia
gestaltiana, las técnicas de encuentro no fueron conceptualizadas
de forma satisfactoria y podrían ser descritas, de forma crítica,
come «técnicas en busca de una teoría». Como no exigen una
conceptualización profunda, son fáciles de aprender y aplicar y,
por consiguiente, ponerlas en práctica no exige más que la asis-
tencia a un reducido número de sesiones y la «aprobación» del te-
rapeuta. Es la razón por la cual muchos aficionados las practican.
Se vio pronto (Lieberman, Yalom y Miles, 1972) que estas técni-
cas, manipuladas por animadores no experimentados, podían ser
peligrosas y que las modificaciones inducidas no eran duraderas.
Ejemplo 26: El «análisis transaccional» (Berne, 1958)
El análisis transaccional es un movimiento proveniente del
psicoanálisis y fundado por Eric Berne. Intenta mejorar la comu-
nicación de los pacientes con la ayuda del análisis estructural. Ob-
tuvo, sobre todo en los Estados Unidos, un éxito importante y ha
dado lugar a publicaciones numerosas que incluyen una revista de
calidad. Pese a que sus propuestas, con el tiempo, se hicieron más
ricas y matizadas .(Berne, 1971), sus procedimientos pueden a ve-
ces ser peligrosos y son frecuentemente demasiado simplistas.
1.6. La orientación interpersonal
El concepto de psicoterapia interpersonal es confuso en el
contexto de las actividades grupales, lo que no es extraño si se
considera que, en estas técnicas, el aprendizaje interpersonal es
considerado como uno de los mecanismos curativos fundamen-
tales.
La llamada psicoterapia interpersonal (Interpersona/ therapy IPT)
basada en las contenciones de Klermann y Weismann y cercana
a los procedimientos analíticos, ha sido sobre todo utilizada y con
resultados muy favorables, en los trastornos depresivos. Aunque
concebida como técnica individual, ha sido modificada para su
utilización en grupos.
LOS MODELOS TEÓRICOS 99
Ejemplo 27: (Leszcz, 1990)
El modelo de psicoterapia de grupo interpersonal se interesa
sobre todo por las interacciones y por el aprendizaje interperso-
nal dinámico resultante. La importancia central del grupo en
tanto que microcosmos social, la cohesión y el proceso grupal, la
activación del aquí-y-ahora y la «experiencia emocional correc-
tiva» son básicas en este procedimiento, así como el rol del tera-
peuta a la hora de facilitar un feedback interpersonal y un trabajo
terapéutico eficaz.
Una variante, la, «psicoterapia interpersonal psicodinámica»
(Shapiro y cols., 1994), que no se diferencia de la anterior más que
por un interés más marcado en la interpretación déla transferencia,
no ha sido, que sepamos, utilizada en grupos.
Sin embargo, algunos autores reclaman que se reserve al ha-
blar de grupos el término de terapia interpersonal al modelo pro-
puesto por Irving Yalom.
1.7. LA CRISIS DE LAS ORIENTACIONES ANALÍTICAS
El psicoanálisis ha cambiado ya el mundo: la educación, el
arte, los comportamientos sexuales. La comprensión de la manera
en la que el ser humano hace frente a sus enfermedades y a quie-
nes se encargan de combatirlas se ha visto igualmente enriquecida
por el pensamiento psicoanalítico y no se encontrará hoy en día
un solo médico que no recurra a él (aunque con frecuencia lo ig-
nore) a la hora de explicar el componente' emocional en la etio-
logía de una enfermedad o los aspectos relacionales de un proce-
dimiento terapéutico. Resulta, pues, paradójico (si no se tiene en
cuenta la resistencia universal contra el inconsciente) que,
en ciertos medios, se ponga en tela de juicio un enfoque psicoa-
nalítico de los trastornos mentales siendo que su utilidad es acep-
tada, por ejemplo, para facilitar el cumplimiento del régimen por
parte de un diabético.
La responsabilidad de la caída del prestigio del psicoanálisis
como técnica terapéutica nos incumbe, a mi parecer, a los psico-
analistas, que hemos pretendido durante décadas emplearlo siste-
máticamente en ciertas indicaciones inadecuadas (a causa del fu-
100 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
ror curandis), a la vez que nos mostrábamos enérgicamente en
contra de someter nuestra teoría y nuestra práctica a un examen
científico minucioso.
En realidad, el psicoanálisis resulta largo y doloroso para los
enfermos psiquiátricos y sus resultados son difíciles de evaluar.
Aun cuando para ciertos diagnósticos el análisis sigue represen-
tando uno de los tratamientos de elección, los pacientes piden
un alivio rápido de su sufrimiento y, para la mayoría de los tras-
tornos, los fármacos y ciertas terapias no-analíticas ofrecen re-
sultados sintomáticos más evidentes. Pero no es menos cierto
que una actitud informada desde un punto de vista dinámico re-
presenta un gran beneficio para la mayoría de los pacientes psi-
quiátricos. En efecto, además del hecho de que casi el 71% de
los pacientes hospitalizados presentan un diagnóstico en el Eje II
del DSM IV (es decir, en el eje se describen las personalidades
anormales), las resistencias caracterológicas y los efectos placebo
negativos hacia los fármacos psicotrópicos necesitan igualmente
un enfoque dinámico.
Al igual que todos los asuntos humanos, la Ciencia está sujeta
a las influencias de las modas y los factores económicos. En este
sentido, sea a causa de las nuevas clasificaciones psiquiátricas que
subrayan más bien los síntomas que la personalidad de fondo de
los pacientes o por factores económicos (Tuttman, 1997), la psi-
coterapia de larga duración se encuentra hoy en día depreciada
(Rutan y Stone, 1993).
En efecto, a causa de los procedimientos de contención de
costes que imperan en todo el mundo, pero sobre todo en los
Estados Unidos, se tiende a utilizar las unidades de hospitaliza-
ción psiquiátrica no para el tratamiento de los enfermos en su
totalidad sino únicamente para la estabilización de sus síntomas
(Johnson, 19-97).. Se utilizan métodos terapéuticos breves que
abandonan progresivamente el modelo psicoanalítico en cuanto
estructura para la comprensión del funcionamiento mental. El
psicoanálisis ya no es, como ló fue en algunos países hace años,
el modelo alrededor del cual se desarrolla la mayor parte de la
formación de los equipos profesionales. Se busca hoy ofrecer te-
rapias «rentables» (conductuales, cognitivas) con la ayuda de un
personal poco formado, apoyado por supervisiones ocasionales.
LOS MODELOS TEÓRICOS 101
En lo que concierne a los grupos, aunque son apreciados por
su coste comparativamente reducido, también se favorecen las
formas «focales» y breves. Las psicoterapias analíticas de grupo de
larga duración se están limitando a la formación de aquellos pro-
fesionales que desean arriesgar la apasionante pero costosa expe-
riencia que puede aportar una psicoterapia profunda.
A pesar de estas dificultades, la teoría psícodinámica sigue
avanzando. Las contribuciones de las escuelas modernas de teoría
dinámica son importantes y abundantes. Existen numerosas ela-
boraciones, modificaciones y mejoras de las teorías originales de
Freud sobre la personalidad y algunas de ellas, como hemos visto
anteriormente, han originado nuevos enfoques grupales.
En cualquier caso, resulta importante recordar que todas las
modificaciones modernas de la teoría clásica concuerdan cuando
se trata de subrayar la importancia de las relaciones en la forma-
ción de la personalidad, en la etiología de la psicopatología y en
la curación de los síntomas psiquiátricos. Aunque pongan en re-
lieve diferentes aspectos del mundo interpersonal y utilicen con-
ceptos diferentes para explicarlo, todas lo hacen resaltar. Hay que
señalar, en relación con esto, que Foulkes (Foulkes, 1964) había
hablado ya de «hambre social» (social hunger) para describir una
verdadera «pulsión de interrelación».
2. LA ORIENTACIÓN COGNITIVO-CONDUCTISTA
2.1. Los enfoques conductistas
Ejemplo 28:
Los grupos llevados por conductistas clásicos (en el sentido
de Skinner [Skinner, 1953]) consideran que, dado que los sínto-
mas neuróticos proceden de un mal aprendizaje, debería bastar
con modificar la conducta a través de técnicas como la desensi-
bilización sistemática, la «inmersión» o la «inoculación» para tra-
tar la neurosis. En cambio, infravaloran lo que ocurre en el inte-
rior del psiquismo humano, al que consideran como la «caja
negra» del modelo de condicionamiento. A lo largo de los últi-
mos años, el conductismo ha abandonado poco a poco el para-
102 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
digma rígido estímulo-respuesta y se ha interesado cada vez más,
en la teoría como en la práctica, por lo que ocurre en la famosa
«caja negra».
La utilización de técnicas más complejas, como por ejemplo
la técnica de «entrenamiento para el manejo de la ansiedad», está
hoy más en boga: se provoca la aparición de la ansiedad verbal-
mente o bien utilizando la imaginación del paciente; se la reduce
luego con ayuda de la relajación, a la vez que se pide al paciente
que distraiga su atención y que formule 'afirmaciones reasegura-
doras respecto a la situación vivida. En estas técnicas, son ya te-
nidos en cuenta, más o menos, algunos fenómenos dinámicos,
como el inconsciente, las resistencias y la transferencia. ' sino por la opinión que el sujeto se hace de él. Actuando sobre la
Se añaden con mucha frecuencia al tratamiento la exposición
in vivo, técnicas de entrenamiento de la respiración diafragmática
y relajación muscular.
A finales de los años 60, a partir de los trabajos de Beck, se
subrayó la importancia que puede tener la apreciación cognitiva
que el sujeto tiene de la situación estresante, en el momento en
el que percibe la angustia y actúa bajo su influencia. Esta in-
fluencia se debería, según determinados investigadores, a la sen-
sación del paciente de poder ejercer cierto control sobre esa si-
tuación amenazadora (locus of control). Por otra parte, por el
simple hecho de que, ante la presencia del objeto o de la situa-
ción generadora de angustia, el paciente esté ocupado en formu-
lar interpretaciones deformadas de la situación a partir de su
propia experiencia, las técnicas cognitivas producen una dismi-
nución de su percepción de la ansiedad.
2.2. El enfoque cognitivo
El enfoque cognitivo, o más bien cognitivo-conductista, es el ,
más empleado hoy en día para todo tipo de pacientes,„sobre iodo
en las terapias de grupo breves. Está, por otro ,lado, en la base de
la mayoría de los enfoques psicoeducativos.
El nacimiento de la corriente cognitivista se remonta a finales
de los años 50 en los Estados Unidos con la propuesta de mode-
LOS MODELOS TEÓRICOS 103
los cognitivos empíricos para describir la psicopatología (Rach-
man, 1997). Entre los pioneros, como Kelly y Ellis, de este mo-
vimiento terapéutico, Beck (a quien se le atribuye la paternidad
del término «terapia cognitiva») es el más atado más a menudo.
A continuación están principalmente Lazarus (1976) y Meichen-
baum (1977); luego, más recientemente, Guidano y Liotti
(1983), Mahoney (1991) y Safran y Segal (1990), quienes han
contribuido fuertemente al enriquecimiento del campo intelec-
tual y clínico de la terapia cognitiva por la integración de dimen-
siones ihterpersonales y del desarrollo.
En sus primeras ,obras, Beck postula la primacía de la cogni-
ción sobre la emoción: esta última no seria causada por el suceso
cognición, sería posible tanto restablecer una mejor estabilidad
emocional como modificar el comportamiento. Años más tarde,
Beck adoptaría una posición más matizada con respecto a esa re-
lación causal unilinear, entre la cognición y la emoción, origen de
numerosos debates aún abiertos (Beck, 1996; Teasdale, 1997 y
Dovero, 2000).
Publicado por primera vez en 1976 y desarrollado posterior-
mente como una técnica de tratamiento (Beck y cols., 1979), el
modelo explica, como es bien sabido, la existendia de un sustrato
psicológico de la depresión (y de otros trastornos, como la ansie-
dad) a partir de tres variables específicas: los esquemas, los proce-
sos y los acontecimientos cognitivos. El término «esquemas» de-
signa módulos cognitivos relativamente estables que explican la
regularidad y la consistencia de las respuestas y de las interpreta-
ciones de un individuo en ciertas situaciones. Éste procede a la lec-
tura de sus experiencias con la ayuda de una «matrix de esquemas».
Los esquemas condicionan nuestra manera de aprehender la reali-
dad y son elementos estables, aunque inactivos en ciertos períodos.
Los «procesos» cognitivos consisten principalmente en distorsiones
del pensamiento lógico, que intervienen en la interpretación de in-
formaciones de proveniencia externa o interna. Estos procesos son
reglas utilizadas para la, selección y la evaluación de los datos a dis-
posición del sujeto. La inferencia arbitraria, la (sobre) generaliza-
ción y la abstracción selectiva forman parte de la tipología de los
errores de razonamiento habitualmente encontrados en la depre-
104 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
sión. Finalmente, los llamados «pensamientos automáticos» son la
traducción de los errores sistemáticos del pensamiento. El paciente
los considera, sin embargo, como plausibles puesto que son con-
gruentes con su sistema de creencias. En las ruminaciones del de-
presivó, la tríada cognitiva engloba juicios pesimistas sobre sí
mismo, el mundo y el futuro.
Beck intenta explicar cómo, al verse confrontados con acon-
tecimientos negativos, ciertos individuos con un estilo cognitivo
particular, van a desarrollar una sintomatología depresiva (mo-
delo de diátesis cognición-estrés).
Paralelamente a la investigación clínica y experimental que
ha favorecido el desarrollo de la teoría cognitiva, numerosos au-
tores se han preocupado por la adaptación de esta terapia a tras-
tornos psiquiátricos y a poblaciones cada vez más diversificadas.
Ejemplo 29: (Beck, Rush, Shaw y cols., 1979; Beck, Sokol,
Clark, Berchick y Wright, 1992)
Sea cual fuere el mecanismo invocado, se ha conseguido des-
arrollar técnicas grupales que incluyen, entre otros medios, la re-
formulación de la, situación angustiante con connotaciones posi-
tivas y la representación mental, por parte del paciente, de nuevas
formas de manejar las situaciones generadoras de angustia. Puesto
que la depresión estaría relacionada con un sesgo en la manera de
pensar, el objetivo de los procedimientos terapéuticos es la rees-
tructuración cognitiva (Oei y Sullivan, 1999). Esto no se limita a
llevar al paciente a pensar positivamene. Se intenta más bien in-
troducir una toma de distancia con relación al modo de pensa-
mientó inicial. Se trata de que el paciente amplíe su abanico de
interpretaciones de un acontecimiento y de relativizar algunas de sus
creencias. En la práctica, el trabajo cognitivo actúa sucesivamente
sobre las tres variables descritas anteriormente.
A partir del protocolo propuesto por Beck y cols. (1979), han
surgido otros abordajes terapéuticos •(Sané y Shaffer, 1984; Yost y
cols., 1989; Bizzini y cols., 1999). Se asiste igualmente' la publica-
ción de manuales de autoayuda (sebehelp) (Cungy y Note, 1999).
LOS MODELOS TEÓRICOS 105
3. EL MODELO SIS'I'ÉMICO
Los aportes de la Teoría General de los Sistemas a las concep-
ciones modernas sobre la familia han permitido desarrollar una
teoría y una práctica novedosas. Desde el punto de vista teórico,
la idea de que lós sistemas poseen un cierto tipo de «isomor-
fismo» y leyes de acción específicas (input, output, permeabilidad,
intercambio de materia y de energía) era ya tenida en cuenta, bajo
otras foimulaciones, en el psicoanálisis freudiano o en la psiquia-
tría interpersonal de Sullivan (Sullivan, 1953). Sin embargo, las
diferencias entre la psicoterapia de grupo orientada hacia el psi-
coanálisis y la terapia familiar son numerosas.
Ejemplo 30: (Minuchin, 1982)
En la terapia familiar, el objetivo del tratamiento es tornar
menos rígidas las comunicaciones entre los diferentes miembros
de la familia. No se utiliza la interpretación de los fenómenos in-
conscientes, lo que hace que ni el análisis de los sueños, ni la aso-
ciación libre revistan importancia. Las intervenciones son direc-
tas y tienen por finalidad la modificación de la rigidez del
sistema, mejorando la percepción de las comunicaciones entre
los individuos (con la ayuda de técnicas como el role playíng, el
sculpting, etc.). Esto se logra a veces gracias a técnicas como la
connotación positiva, la prescripción del síntoma y las afirma-
ciones paradójicas. Como el terapeuta juega un papel activo y
está por entero disponible, los verdaderos fenómenos de transfe-
rencia son difíciles de apreciar, o cuando menos no se utilizan
para ser interpretados. Las resistencias provienen sobre todo del
miedo del sistema ante el cambio (similar al miedo de la ruptura
del equilibrio neurótico en psicoanálisis). Como no hay inter-
pretación del contenido inconsciente, no hay resistencia al con-
tenido y, como la transferencia no se toma en cuenta, las resis-
tencias respecto a ella también son ignoradas.
Las técnicas grupales de orientación sistémica se realizan casi
siempre con familias aisladas o con varias agrupadas. Las inter-
venciones se han vuelto poco a poco menos radicales, sobre todo
en lo concerniente al hecho de considerar al paciente como el
106 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
«chivo expiatorio» de la patología familiar, lo cual tendía a culpar
injustamente a las familias y, en ocasiones, provocaba trastornos
adicionales.
Por otra parte, las nociones sistémicas han sido utilizadas con
frecuencia durante estos últimos años para la comprensión de la
dinámica de las instituciones.
5. LAS PERSPECTIVAS ACTUALES DE INTEGRACIÓN
Los estudios empíricos demuestran (Smith, Glass y Miller, 1980)
que los diferentes modelos de psicoterapia conducen, más o me-
nos, al mismo resultado desde un punto de vista sintomático. Se
ha propuesto, por lo tanto, un modelo «genérico» (Orlinsky y
Howard, 1986), basado en datos universales de todas las.psicote-
rapias, con independencia de su orientación teórica (Bergin y
Garfield, 1994). Se ha podido constatar, en efecto, que ciertos
factores comunes a todas ellas pueden explicar la mayoría de los
beneficios de las psicoterapias y que, en cambio, la orientación teó-
rica de los clínicos .tan sólo explica de forma parcial lo que hacen
en su trabajo. En efecto, con frecuencia, los terapeutas eficaces
utilizan una mezcla de ingredientes terapéuticos comunes que
justifican después utilizando la jerga de sus diferentes modelos
teóricos.
En cualquier caso, la psicoterapia dinámica permite un enfoque
genérico adecuado, un modelo conceptual coherente para todos los
otros tratamientos (farmacológicos, cognitivo-conductuales, sisté-
micos etc.) que se practican habitualmente (Gabbard y Gunder-
son, 1999; Mohl, Matthews y Hetherly, 1990). En efecto, los con-
ceptos de inconsciente, transferencia, mecanismo de defensa, etc.,
son centrales para cualquier terapia, tanto en los servicios hospi-
talarios como en las consultas; ambulatorias. En ese sentido, un
estudio hecho conjuntamente pOr la Asociación para la Psiquia-
tría Académica y la Asociación Americana dé los directores de
programas de residencia en psiquiatría (Motif y cols., 1990), su-
braya que la psicoterapia psicodinámica es básica para la educa-
ción en psiquiatría. Asimismo, una encuesta realizada a cuatro mil
profesionales de la salud mental (Davidovitz y Levenson, ,1995)
LOS MODELOS TEÓRICOS 107
mostró que la mitad de los psiquiatras y un cuarto de los psicó-
logos y de los trabajadores sociales se identificaban como te-
niendo una orientación psicodinámica pura. El 40% restante te-
nía una actitud ecléctica o integrativa.
Si el campo de las psicoterapias individuales ha conocido
desde hace quince años importantes tentativas de integración, esta
tendencia ha sido aún más clara en el de la psicoterapia de grupo.
En efecto, en numerosos centros de asistencia comunitaria, la
adopción generalizada de la filosofía de la «terapia del medio» ha
obligado a los terapeutas de grupo que tenían orientaciones muy
diversas (psicoanalistas, conductistas, cognitivistas, etc.) a ejercer
en armonía. Se ha tomado conciencia del hecho de que no puede
aplicarse un enfoque único a todos los problemas y que los resulta-
dos de las diferentes técnicas son comparables. Ello ha llevado a la
búsqueda de componentes comunes y a la puesta en evidencia de
la importancia básica, en todas las técnicas, de las características del
paciente y de la relación terapéutica que se establece.
Ejemplo 31: Terapias grupales integradas
El acercamiento ha sido particularmente importante entre los
psicoterapeutas dinámicos y los cognitivo-conductuales. En
efecto, en la antes mencionada (capítulo tercero, apartado 2.1.)
encuesta de Dies (Dies, 1992), a pesar de las diferencias, el 30%
de los terapeutas cognitivo-conductuales decían que se interesa-
ban por la transferencia y la contratransferencia (en comparación
con el 88% de los clínicos de orientación psicodinámica) y el
20% tenía en cuenta los procesos grupales latentes (en compara-
ción con el 82% de estos últimos). Según Ellis (Ellis, 1992), este
acercamiento debería intensificarse ya que, aunque al principio de
su desarrollo, los grupos de terapia cognitivo-conductuaLy «ra-
cional» no hacían para nada referencia a la block box, hoy se inte-
resan por la transferencia, la contratransferencia, los niveles de in-
tervención grupal, la relación entre proceso y contenido y la
identificación de los temas subyacentes a los procesos grupales.
En efecto, al estudiar la literatura que se ha publicado sobre el
tema (Guimón, 1998), se constata que, aunque durante los
años 60, los conductistas habían tratado la ansiedad a partir de un
modelo «estímulo-respuesta», ni la hipótesis de la extinción por
108 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
exposición, ni las formulaciones cognitivas explicaban fenómenos
tales como la mejoría por abreacción de ciertos cuadros neuróti-
cos, la aparición de verdaderas crisis agudas de ansiedad en ciertos
pacientes a lo largo del entrenamiento autógeno o la tendencia de
ciertos fóbicos a buscar los llamados «objetos acompañantes». Para
explicar estos fenómenos, hay que referirse al inconsciente. La an-
siedad está relacionada con terrores internos que se apaciguan con
la remisión del síntoma, pero que persisten si no se les aborda de
una manera más global. Ignorar esta visión interna o psíquica de
la ansiedad y reducirla a fenómenos observables o a los «sucesos
internos» resulta simplificarlos de manera excesiva.
Los autores cognitivo-conductistas han debido, por lo tanto,
aceptar el rol jugado por lo que llamaron con pudor «los sucesos
privados» en la génesis de los síntomas y el desarrollo de los tra-
tamientos. Se ha visto que, en la práctica, la terapia de la conducta
está de hecho muy cerca de ciertas psicoterapias de orientación
psicoanalítica. Se ha demostrado que factores como la relación te-
rapéutica, la sugestión y la manipulación de las expectativas del
paciente respecto de la mejoría de sus problemas parecen jugar un
papel importante. De forma progresiva, la terapia de la conducta
ha empezado a tornar en cuenta las creencias, los pensamientos,
las cogniciones y los sentimientos de los pacientes y otros proble-
mas del grupo. Aunque se concentran en particular en las ten-
dencias de los individuos a construir y a crear sus propias dificul-
tades «emocionales», los conductores de estos grupos reconocen
de forma. plena las interacciones de los pensamientos, de los sen-
timientos y de las acciones humanas.
La terapia de familia ya fue intentada por autores de orientación
analítica, pero es cierto que ciertos elementos procedentes de la Teo-
ría General de los Sistemas pueden considerarse (Durkin, 1975)
como aportes originales.
Ejemplo 32: Terapia familiar
Algunos conceptos de este abordaje son originales como el
principio de «equifinalidad» (IVIiller, 1976), el Concepto de «es-
tado estable», de Von Bertalanffy (1968), el concepto de «negan-
tropía», etc. Ciertos aspectos teóricos y técnicos del enfoque sis-
témico provienen del psicoanálisis: existe un paralelismo entre la
LOS MODELOS TEÓRICOS 109
idea de los «secretbs 'de familia» y el inconsciente freudiano; la
técnica de la «reformulación» (subrayando las connotaciones
positivas de mensajes negativos) ya había sido utilizada en psico-
terapia con el fin de facilitar la aceptación de una interpretación
difícil de asumir, enseñando su lado más «digerible»; la «prescrip-
ción del síntoma» se utilizaba ya con frecuencia en psicoterapia
analítica en la lucha contra las «defensas masoquistas»; la recrea-
ción de conductas alternativas más apropiadas (sculpting) que las
que se manifestaron en una situación determinada en el pasado,
proviene del psicodrama.
A la larga, ocurrió que, con frecuencia, se adoptaron progra-
mas terapéuticos en los que figuraban grupos que se realizaban
con orientaciones diferentes, con técnicas variadas (grupos ver-
bales,, grupos de expresión de sentimientos, grupos de reeduca-
ción de habilidades sociales, etc.) y conducidos por terapeutas
diferentes, lo que provocaba la aparición de problemas de lími-
tes entre las distintas actividades. En estas condiciones, hay que
tener en cuenta el hecho de que es más útil para los pacientes el
encontrarse más a menudo en el mismo grupo que el dar vuel-
tas a través de diversos grupos con enfoques y terapeutas dife-
rentes.
Éste es el enfoque que hemos elegido en los programas que
hemos desarrollado en los distintos centros en los, que hemos in-
tervenido. Somos, por supuesto, plenamente conscientes de que
nuestro enfoque ecléctico, que consiste en utilizar técnicas prove-
nientes de diferentes sistemas de pensamiento psiquiátrico sin
adoptar la totalidad del sistema de cada uno de ellos, puede des-
embocar en cierta confusión en el plano teórico. No obstante, en
la práctica, los enfoques terapéuticos se tornan cada vez más
eclécticos cuando los diversos sistemas pierden su novedad y
muestran, a la luz de los progresos del conocimiento científico,
sus propios límites. Es entonces cuando surge, de una manera to-
talmente pragmática, el interés que existe en aplicar estos conoci-
mientos a campos concretos.
No hemos conseguido reconciliar o combinar los diferentes
sistemas teóricos para suprimir sus contradicciones por un enfo-
que sincrético, que a nuestro parecer no es todavía posible hoy en
día. Es por esta razón que, en nuestros programas, cada terapeuta

110 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
aplica su propia técnica a lo largo del proceso terapéutico, a la vez
que intenta no crear interferencias gracias a una coordinación y
una supervisión frecuentes. Finalmente, a pesar de los riesgos de
incoherencias teóricas e interferencias prácticas, es la decisión que
ha sido tomada por nuestros equipos de tratamiento durante las
últimas décadas de ejercicio.
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CAPÍTULO SEXTO
ASPECTOS TÉCNICOS
DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL
1. ENCUADRE
El' encuadre en el cual el grupo es llevado a cabo es un factor
decisivo para un funcionamiento adecuado: el local debe ser ín-
timo y siempre el mismo; la duración de las sesiones debe ser de
cuarenta y cinco a ciento veinte minutos; la frecuencia de una a
cinco veces por semana.
A ciertos terapeutas no les gusta dar consignas a los miembros del
grupo al principio del tratamiento, pero otros prefieren hacer una
preparación a través de un cierto número de sesiones individuales.
En efecto,' se ha observado que cuantas más sesiones de preparación
se realizan, mejor funciona el grupo. Otros terapeutas, más numero-
sos, prefieren dar un cierto número de precisiones al principio de la
primera sesión. Intentan transmitir la idea de que el grupo intenta fa-
cilitar las relaciones interpersonales y que los síntomas psicológicos
deben ser comprendidos como las consecuencias de malas relaciones
interpersonales. Advierten que el grupo no es una alternativa «menor»
al tratamiento psicoterapéutico individual y que, muy por el contra-
rio, tiene potencialidades que la terapia individual no posee. Piden al
paciente que no se desaliente a lo largo de las primeras sesiones del tra-
tamiento y, en los grupos de larga duración, recomiendan, por ejem-
plo, no abandonar antes de pasadas las doce primeras sesiones. Se re-
calca que los problemas de confidencialidad no son frecuentes pero se
desaconseja a los pacientes el encontrarse fuera de las sesiones del
grupo, pidiéndoles, en caso de que de todas maneras quieran hacerlo,
que cuenten en la siguiente sesión lo que sucedió.
114 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
El conductor es el responsable de la formación del grupo. Para
ello, debe hacer una selección adecuada de los pacientes que sea
conforme a los criterios examinados en el Capítulo octavo. Debe
así poder detectar a. los pacientes que presentan un alto riesgo de
abandono, teniendo en cuenta las contraindicaciones clínicas y
los indicadores de probabilidad de abandono prematuro.
El conductor es igualmente responsable de la creación de una
«cultura del grupo» (el concepto de matriz de Foulkes es algo si-
milar) que constituye el conjunto de las características de funcio-
namiento que diferencian a un grupo de otro y que le dan su iden-
tidad. El grupo debe adquirir un cierto número de formas de
funcionar para cumplir su rol terapéutico, sobre todo en los grupos
con orientación psicoanalítica y de larga duración. Los pacientes
deben primeramente comprender que están ahí para comunicar y
que una actitud de retraimiento y de silencio no es favorable para
el buen funcionamiento de la cohesión del grupo. El terapeuta
debe animar a hablar a los pacientes silenciosos y debe incluso lle-
gar a aconsejar el abandono a ciertos miembros del grupo que no
consigan expresarse. Ahí se trata de una decisión difícil, puesto que,
evidentemente, la timidez y la dificultad de comunicación son dos
de las principales indicaciones para la psicoterapia dé grupo.
En los grupos de larga duración, sobre todo de orientación
psicoanalítica, el participante silencioso es una carga demasiado
difícil de llevar para los otros miembros y es preferible que ese pa-
ciente sea tratado en otro ambiente para que los otros miembros
del grupo no sufran las consecuencias del retraimiento de uno de
ellos.
Los grupos de larga duración con orientación dinámica deben
ser de interacción libre, no estructurada, si bien cuanto más se
acerque el grupo al modelo educacional y de corta duración, más
estructurado debe ser. En los grupos con orientación psicoanalí-
tica se recalca la importancia de los «intercambios» de sentimien-
tos y de la autorrevelación que son menos importantes en los gru
pos de corta duración y de orientación más bien psicopedagógica.
Por el contrario, en todo tipo de grupo, se debe tratar de hacer
respetar la norma de que se debe ofrecer a los demás una «acepta-
ción sin juicio» y que se debe fomentar en cada' uno los deseos de
cambio.
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 115
El terapeuta, sobre tódo en los grupos de orientación analí-
tica, debe subrayar la importancia de las relaciones entre los
miembros del grupó, tratando de evitar la racionalización y la
abstracción y hablando sobre todo de lo concreto y de lo perso-
nal. Se debe también recalcar la importancia, a través de las in-
terpretaciones y de las intervenciones de otro tipo, de com-
prender lo que existe debajo del contenido aparente de las
interacciones y las tensiones (apoyo-envidia, voracidad-genero-
sidad); de reconocer lo que se dice y lo. que no se dice; y de ha-
cer diferenciar la tarea primaria del grupo (comprender las rela-
ciones interpersonales con el fin de modificar el sufrimiento
psíquico) de las gratificaciones secundarias (apoyo, exhibicio-
nismo, etc.).
2. FASES DE EVOLUCIÓN DE LOS GRUPOS
En la evolución de los grupos psicoterapéuticos, han sido
descritas diversas fases que pueden superponerse en ,los grupos
de corta duración y sucederse a lo largo de los grupos de larga
duración, para reaparecer de nuevo en algunas circunstancias de
resistencia o regresivas. Retomaremos aquí la descripción de Ya-
lom que distingue fases «de comienzo», «de grupo avanzado» y
de «final».
Yalom señala que, en el comienzo del grupo, después de la
primera sesión, se producen movimientos de «orientación», du-
rante los cuales los participantes intentan encontrar su lugar en el
grupo (etapa que Yalom llama del «dentro-fuera»). Los pacientes
buscan la aceptación de los demás e intentan establecer contactos
a través de intercambios de tipo social o tratan de encontrar si-
militudes- entre ellos y se produce un intercambio de consejos.
Esta conversación «de cocktail» debe ser respetada por el conduc-
tor porque facilita la cohesión entre los miembros del grupo. Le
sigue un período de conflicto de poder («arriba-abajo») durante
el cual ciertas intervenciones verbales de los miembros deben ser
comprendidas como una búsqueda de poder de los•unos sobre los
otros. Es frecuente que durante este período se manifieste una
hostilidad hacia el conductor, debida a la frustración sentida con
 I 16 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
relación a las expectativas excesivas iniciales y con respecto al he-
cho de no ser el miembro preferido del terapeuta. El terapeuta
debe estar atento para no dejar que los miembros del grupo ata-
quen a otro miembro y lo conviertan en el chivo expiatorio. En
efecto, la hostilidad normalmente dirigida hacia el conductor es
desplazada sobre él y corre el riesgo de descompensarse y de aban-
donar el grupo.
Sigue un período, durante el cual los miembros se acercan en-
tre sí para lograr una cierta cohesión del grupo («cerca-lejos»),
permitiendo el desarrollo de una cierta intimidad expresada por
el intercambio de confidencias entre los miembros y por una evi-
tación de las manifestaciones de afectos negativos.
Durante la fase «avanzada »del grupo aparecen los «fenómenos
grupales», entre ellos la transferencia. El terapeuta debe procurar
evitar las ausencias y la falta de puntualidad diciéndolo y desalen-
tándolo antes de interpretarlo y él mismo debe dar ejemplo de una
puntualidad irreprochable. Es durante la fase avanzada del grupo
cuando se produce la salida y entrada de miembros con más fre-
cuencia. El terapeuta debe tomar en cuenta el hecho de que, al in-
troducir nuevos miembros, se pueden producir reacciones de re-
chazo, que tendrán como consecuencia el incitar a los antiguos
miembros a atacar al recién llegado, directamente o tratando de «re-
vivir los viejos tiempos» ignorando al nuevo miembro. Para evitar
los ataques dirigidos contra los nuevos, es preferible introducir, si es
posible, dos nuevos miembros a la vez. La adaptación de los nuevos
miembros enlentece de todas maneras el funcionamiento del grupo.
Durante la fase final del grupo, se puede, llegar a una termi-
nación precoz o a una terminación exitosa. Yalom añade el crite-
rio de adquirir la «capacidad de jugar» a los otros dos criterios de
éxito de una terapia que Freud había señalado: capacidad de amar
y de trabajar. Señala que no se debe ser demasiado ambicioso con
relación a la meta que uno se plantea porque la continuación de una
psicoterapia grupal, una vez adquirido un cierto número de metas
razonables, corre el riesgo de prolongarse demasiado en'un nuevo
ciclo que no producirá gran mejoría. Igualmerite se debe tomar
en cuenta el hecho de que después de la terráinación del grupo
las mejorías continúan haciéndose sentir. El terapeuta debe evitar
mantener, por razones de contratransferencia, al paciente én el
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 117
grupo como si fuerá un coterapeuta y debe recordar que puede
haber una agravación de los síntomas que precede al momento de
la terminación. Sin embargo, la terminación en grupo es más fá-
cil que a nivel individual puesto que el paciente tiene la posibili-
dad de ver a los otros pacientes llegar al final y que la transferen-
cia hacia el conductor se atenúa más fácilmente.
3. Los FENÓMENOS GRUPALES
Las investigaciones recientes ponen en evidencia que, en los
distintos abordajes grupales, operan multiples fenómenos que pa-
recen ser posibilitados por la mayoría de los terapeutas al margen
de su orientación teórica. Se ha denominado «procesos grupales»
a esa serie de fenómenos que surgen en los grupos y que pueden
facilitar o dificultar el desarrollo terapéutico. Algunos de los pro-
cesos grupales habían sido descritos por los estudiosos de labora-
torio de la corriente de la dinámica de grupos. Otros, como ya
hemos avanzado, fueron descritos progresivamente por los pro-
pios psicoterapeutas de grupos a través de su experiencia clínica.
Fueron Corsini y Rosenberg quienes primero establecieron clara-
mente algunos factores terapéuticos (1955). Bloch y Crouch
(1985) revisaron críticamente los factores propuestos por distin-
tos autores con posterioridad, detectándolos en general a través
de cuestionarios autoaplicados. Sin embargo, es Yalom (1985)
quien con más precisión los ha descrito. Una clasificación útil de
estos factores es la que los agrupa en factores terapéuticos y fac-
tores defensivos.
3.1. Factores terapéuticos
Un primer proceso grupal es el de «impartir información» a
través de la interacción entre los componentes, que aumenta a lo
largo de la sesión terapéutica, en el curso de las sucesivas sesiones.
Ello permite una toma de contacto progresiva que conducirá a
una cierta «cohesión» entre los miembros. Todo esto permite el
des-arrollo de técnicas de «socialización».
118 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
La «cohesión» va pareja a una cierta «homogeneización» del
grupo en cuanto a la adopción de normas de funcionamiento, es-
quemas de pensamiento y aspiraciones más o menos comunes, fa-
vorecidas por el proceso grupal de la «conducta imitativa». La ho-
mogeneización condiciona la existencia de cierto radical común
en cada grupo, particular y propio de él, al que se ha venido a
llamar la esencia, el espíritu, el alma del grupo. Los sujetos que
no participan de esta homogeneización quedan, de alguna ma-
nera, marginados del resto del grupo, lo que representa un serio
obstáculo para su avance terapéutico. La homogeneización y la
«identificación» de los individuos con sus compañeros y con el te-
rapeuta llevan a una cierta «regresión» de los individuos y del
grupo en su totalidad, que tiende a organizarse según formas que
reproducen las de una familia.
Ello permite la aparición del proceso que Yalom llama «reca-
pitulación colectiva del grupo familiar primario». Pese a la ho-
mogeneización existe una cierta diferenciación por roles de los
participantes (el preguntón, el crítico, el callado, etc.). Un crite-
rio relativo de salud de un individuo es su capacidad de cambiar
de roles en un grupo con relativa facilidad y sin pérdida de su
identidad. La interacción lleva como consecuencia una cierta hi-
pervaloración de los integrantes del grupo y de los temas en él
tratados («autoesterotipia»), con la consiguiente desvalorización
de los fenómenos y de las personas ajenos al grupo («heteroeste-
rotipia»). El grupo, por su parte, para la consecución de sus fines,
tiende a «buscar un eje» representado, en un principio, por el tera-
peuta y posteriormente por alguno de los componentes de grupo.
La cohesión del grupo permite la «instilación de esperanza»
de los miembros respecto a las posibilidades de curación. Por
otra parte, el ver que otros miembros del grupo tienen proble-
mas que antes cada uno de los componentes consideraba como
personales, produce un notable alivio. Este proceso ha recibido
el nombre de «universalización». Con todo ello se crea una ac-
titud de «compañerismo» que lleva a que los miembros del
grupo se sientan capaces en determinados momentos de ante-
poner el compromiso de ayudar .a otro miembro al deseo de re-
cibir ayuda ellos mismos, merced a un proceso que Yalom ha
llamado «altruismo».
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA CRUPAL 119
Con la interacción del grupo se promueve la aparición de «ca-
texis» o investimientos afectivos de cada miembro del grupo hacia
los demás miembros, pero particularmente hacia el terapeuta. Una
forma particular de catexis es la «transferencia» de sentimientos y
actitudes primitivamente dirigidos a personajes significativos in-
fantiles hacia otros miembros del grupo y particularmente hacia el
terapeuta. La transferencia en la psicoterapia de grupo es más dé-
bil que en la psicoterapia individual y resulta además múltiple, por
cuanto se hace partícipe de ella además de al terapeuta a algunos
de los demás componentes del grupo. Es discutible la existencia o
no de auténticas neurosis de transferencia en psicoterapia de grupo.
En el curso de la psicoterapia grupal surgen fenómenos de
«insight», es decir, de comprensión más o menos brusca de situa-
ciones hasta entonces inconscientes. La aparición del insight sigue
caminos algo distintos que en la psicoterapia individual. Es más
difícil en grupo hacer insight sobre determinadas situaciones refe-
ridas a la relación padres-hijo que en la psicoterapia individual,
de la misma manera que en ésta se realiza mejor una compren-
sión pormenorizada de la génesis de los síntomas neuróticos. Sin
embargo, en el grupo se presentan circunstancias que no existen
en la psicoterapia individual y que permiten la aparición de ín-
sights. Así, por el llamado «fenómeno del espejo», consistente en
observar el efecto que las actitudes y los sentimientos más o me-
nos verbalizados por un miembro producen en los demás, el pa,-
ciente puede hacer insight sobre la adecuación o inadecuación de
algunas de sus percepciones distorsionadas.
Con el término de «catarsis» se designan determinados fenóme-
nos de eclosión masiva de sentimientos inconscientes, facilitados
por la regresión. En ocasiones,,los fenómenos catárticos son peli-
grosos (como cuando inciden sobre sujetos con Yo débil,'o histéri-
cos). El «cambio».9 transformación de alguna característica psicoló-
gica del paciente es la consecuencia del insight y, parcialmente, de
la catarsis, pero tarda, naturalmente, más en hacer su aparición. En
ocasiones, se producen transformaciones en ausencia de aparente in-
sight o al menos sin reconocimiento consciente de éste.
Otros procesos grupales serían la «condensación» (de senti-
mientos inconscientes, comunes a muchos miembros del grupo,
con tendencia a la descarga) que produciría, tras la descarga, fe-
120 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
n6menos (semejantes a los de «carambola») de «cadena» por los
que, tras la emergencia de sentimientos en un miembro, se pro-
ducen descargas en cadena de afectos en otros miembros del
grupo.
Con el nombre de «resonancia» se designa a un proceso gru-
pal por .el que determinados contenidos manifestados por un
componente del grupo afectan también a otros miembros, aun-
que sea a distintos niveles. Por ejemplo, el temor vivido por un
miembro a ser «devorado» afectivamente por su cónyuge puede
ser vivido por otro como un temor a ser «castrado» por su padre
y por otro a ser controlado por la madre. Es decir, la angustia se
vivirá respectivamente a niveles orales, genitales y anales.
Se conoce con el término de «carambola» al fenómeno por el
que una interpretación realizada a un miembro del grupo hace
mella en varios miembros a la vez.
Se llama «asociación reactiva» al proceso por el que se produ-
cen asociaciones espontáneas de sucesos de la vida pasada en al-
gún miembro del grupo. En ocasiones, tiene un matiz defensivo,
en el sentido de intentar escaparse, mediante la asociación, del
«aquí y ahora» del grupo.
Foulkes introdujo conceptos relacionados con .los procesos
grupales terapéuticos como ubicación, traducción y matrix gru-
pal, de delimitación imprecisa. Con el término de procesos de
«gestalt» describió la presencia en los grupos de circunstancias en
las que determinado miembro del grupo o determinado tema pa-
san a ocupar el lugar más preeminente, destacando sobre el resto
de los miembros o temas.
3.2. Procesos grupales defensivos
Otros procesos grupales son considerados como defensivos.
Entre ellos figuran la utilización por el grupo de cualquiera de los
mecanismos de defensa descritos en el psicoanálisis individual.
En el mismo sentido, se consideran los «acting! out» y las «acting
in». Con el desarrollo del grupo y tras las primeras interpretacio-
nes comienzan a ser evidentes fenómenos de «resistencia» que, en
grupo, se considera principalmente debidos a la angustia que pro-
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 121
duce la posibilidad de la aparición de fenómenos catárticos indi-
viduales o colectivos:
Personalidad especial reviste el «ataque al terapeuta» por uno o va-
rios miembros del grupo. Puede, en ocasiones, derivarse de problemas
reales del terapeuta, pero la mayoría de las veces tiene un carácter de-
fensivo, destinado a evitar el insight. El ataque al terapeuta, si es pro-
movido por varios miembros del grupo, puede ser de utilidad en el
sentido de facilitar la cohesión grupal en grupos con peligro de desin-
tegración o pérdida de la homogeneización y de la cohesión de los
miembros. Sin embargo, a veces, causa, una «desintegración» que
puede, aunque en raras ocasiones, llevar a la destrucción del grupo y
a la finalización de la terapia intempestivamente.
Vecino al proceso de desintegración se hallaría el de «formación
de subgrupos» entre conjuntos de los miembros de un grupo; sub-
grupos que, con frecuencia, presentan cierto matiz hostil entre sí.
El fenómeno de «meseta» se refiere a un cierto estancamiento en
la dinámica grupal con aparición de contenidos indiferentes, poco
significativos, tras un cierto número de sesiones. Puede suponer un
proceso defensivo destinado a evitar entrar en contacto con temas
generadores de angustia. Se puede también observar en los estadios
finales de la evolución de un grupo terapéutico y ser una indicación
de la conveniencia de la finalización próxima del tratamiento.
3.3. La transferencia en el grupo
La «transferencia» está, por supuesto, presente en todos los
grupos, aunque ésta sea múltiple (hacia el terapeuta y hacia los
otros miembros) y más difícil de interpretar, debido a las relacio-
nes no-transferenciales con el terapeuta y con los miembros, que
aquí son más' frecuentes que en terapia individual. La cdmpren-
sión y la interpretación de la transferencia son indispensables en
los grupos de larga duración y de orientación psicoanalítica. En
cualquier caso, la comprensión de la transferencia es también
muy útil, incluso si su interpretación no es indispensable, en los
grupos cortos y dirigidos según otras tendencias teóricas.
La visión del terapeuta por los miembros del grupo está de-
formada debido a conflictos de autoridad y de dependencia.
122 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Ciertas actitudes de los miembros del grupo facilitan la com-
prensión de sus reacciones transferenciales: apenas el terapeuta
aparece se establece un silencio; lbs miembros no soportan el fa-
voritismo; tienen tendencia a mostrarse demasiado dependientes
o demasiado en oposición frente al conductor; y se sientan en di-
ferentes lugares en función de su actitud con relación al terapeuta
(lo más lejos, de frente, lo más cerca).
Para manejar la transferencia, es de utilidad que el terapeuta
pregunte a los otros miembros cómo le ven, de manera que cada
uno pueda ver las distorsiones que hacen de su imagen («valida-
ción consensual»). Es igualmente útil manejar la «transparencia»
de manera adecuada para reducir la transferencia y favorecer la
cohesión y la autonomía de los miembros. En este sentido, el te-
rapeuta psicoanalítico en los grupos de larga duración tiene ten-
dencia a mantener un mínimo de transparencia de acuerdo con
la costumbre psicoanalítica. Sin embargo, se ha constatado en al-
gunos estudios que es posible desmitificar el rol tradicional del te-
rapeuta y que se puede aumentar la transparencia sin gran per-
juicio para la terapia.
El terapeuta, por ejemplo, puede responder algunas veces a las
percepciones del enfermo con respecto a él; aceptar el hecho de
estar triste o feliz en un momento dado; mencionar que se le idea-
liza; dar pequeños ejemplos de su propia vida para aumentar la
transparencia; modelar las normas terapéuticas; alimentar el
aprendizaje interpersonal. Algunos terapeutas tienen dificultad
para aumentar su transparencia debido al temor de perder una
imagen idealizada o por razones teóricas. Un exceso de transpa-
rencia puede, por supuesto, dar inseguridad a los enfermos, po-
ner en tela de juicio el leadership y crear una sensación de seudó-
igualitarismo que puede perjudicar a la terapia.
3.4. Importancia de los diferentes mecanismos
Varios autores han examinado la literatura para identificar las
dimensiones clave que diferencian a las diferentes orientaciones
teóricas (Kaul y Bednar, 1978; Shaffer y Galinsky, 1974 y Yalom
y Vinogradov, 1988). En uno de lbs análisis más conocidos, Par-
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL . 123
loff clasificó los tratamientos de grupo en términos de los recep-
tores de las intervenciones terapéuticas, es decir, individual, in-
terpersonal, o de «grupo en su conjunto» (Parloff, 1968). Otros
autores los han clasificado en términos de estilo de liderazgo (por
ejemplo, actividad/no actividad, transparencia/opacidad, gratifi-
cación/frustración); del punto de mira del terapeuta (pasado-pre-
sente-futuro, afecto-cognición y proceso-contenido); de la natu-
raleza de las verbalizaciones del terapeuta (por ejemplo,
confrontación, estímulo, interpretación);.de los recursos técnicos
(por ejerriplo, role playing, sculpting), o de los factores terapéuti-
cos (Fuhriman y Burlingame, 1994). A pesar de esas valiosas con-
tribuciones, existen todavía muchas controversias e incertitudes
en cuanto a las maneras más productivas de escoger entre los mo-
delos predominantes de tratamiento de grupo.
Ejemplo 33: Procesos grupales (Dies, 1992)
Dies proporciona los datos de un estudio hecho entre los te-
rapeutas de la AGPA quienes expresaron su opinión sobre el tema
de las principales técnicas (incluyendo los procesos grupales) que
los facultativos introducían en sus tratamientos (Dies, 1992). Si
bien es cierto que fueron detectadas algunas diferencias, salió a la
luz un consenso general sobre ciertos aspectos entre los clínicos
que respondieron al cuestionario; por ejemplo, las categorías de la
Tabla 6.1. no se diferencian entre los rerapeutas que se adscriben
a distintos modelos teóricos (dinámico, cognitivo-conductual o
sistémico). Podemos constatar así que una proporción significa-
tiva de facultativos piensan que es esencial, para los terapeutas de
grupo, el comprender la activación del «aquí y ahora» (58%), el
saber cómo trabajar con pacientes difíciles (53%), el determinar
el ritmo propio de las intervenciones (49%) y el nivel de activi-
dad del terapeuta (48%).
 ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 125
124 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Tabla 6.1. Asuntos importantes para los psicoterapeutas de grupo KAUL, T. J. y BEDNAR, R. L., «Conceptualizing group research: a preli-
(según Rawlinson, Groupanalytic Ideas. Extending the group minary analysis», Small Group Behavior, 1978, 9, págs. 173-192.
matrix into therapeutic communities: 50-63) FARLOFF, M. B., «Discussion of F. H. Stoller's "Accelerated interac-
tion"», Int. J. Group Psychother., 1968, 18, págs. 239-244.
Frecuencia de adhesión (96) SHAFFER, J. B. P. y GALINSKY, M. D., Models of Group Therapy and Sen-
Orden Asunto Grupal (total = 111 terapeutas) sitivity Training, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1974.
1 Contratransferencia y Transferencia (68%) 72 YALOM, 1. D., The Theory and practice of group psychotherapy, Nueva
2 Transferencia 68 York, Basic Books, 1985.
3 Niveles de intervención
Inpatient Group Psychotherapy, Nueva York, Basic Books Publishers,
62
1983.
4 Resistencia 59 YALOM, 1. D. y VINOGRADOV, S., «Bereavement groups: techniques and
5 Activación del «aquí y ahora» 58 themes», Int. 1. Group Psychother., 1988, 38 (4), págs. 419-457.
Identificación de los temas de procesos
6 56
grupales subyacentes
7 Trabajo con pacientes difíciles 53
9 Control de límites 49
9 Cohesión 49
9 Ritmo de intervención 49
12 Nivel de actividad del terapeuta 48
12 Facilitación del feedback 48
12 Proceso contra contenido 48
14 Facilitación de la autorrevelación 47
15 Utilización de metáforas 41

Bibliografía
BLOCH, S. y CROUCH, E., Therapeutic Factors in Group Psychotherapy,
Oxford, Oxford University Press, 1985.
CORSINI, R. J. y ROSENBERG, B., «Mechanisms of group psychothe-
rapy», J. Abnorm. y Soc. Psychol., 1955, 51, págs. 406-411.
DIES, R, «Models of Group Psychotherapy: Sifting Through Confu-
sion», Int. J. Group Psychother., 1992, 42 (1), págs, 1-18.
Fouums, S. H., Therapeutic group analysis, Wheatonand Co., 1964.
— «Therapeutic Group Analysis»,'Nueva York, International Universi-
ties Press, 1965.
FUHIUMAN, A. y BURLINGAME, G. M. (eds.), Handbook of Group Psychot-
herapy: An Empirical and Clinical Synthesis, Nueva York, Wiley, '1994.
 CAPÍTULO SÉPTIMO

MECANISMOS TERAPÉUTICOS
EN LA TERAPIA DEL MEDIO

DE LA COERCIÓN ALA VALIDACIÓN:

EL TRATAMIENTO MORAL

1.1. Los primeros mecanismos detectados

Hasta finales del siglo xvm, el hospital psiquiátrico tenía

como función el responder a las necesidades físicas del paciente
internado y el asegurarle un «control» que le permitiera evitar las
consecuencias de sus comportamientos inadaptados, pero sobre
todo de sus comportamientos agresivos. Esas funciones de «coer-
ción» permitían reforzar los controles internos del paciente pero,
en cambio, aniquilaban su capacidad de iniciativa personal.
Desde fines del siglo xvm, se asistió no solamente al adveni-
miento de la psiquiatría científica, sino que se comenzó a propo-
ner la introducción de otro elemento terapéutico importante: la
ayuda que podía ser aportada por los esfuerzos conscientes de las
personas que rodeaban al paciente con el fin de que este último
se sintiera más á gusto y de que adquiriera el sentimiento de «su
valor propio». Esta ayuda podría ser aportada no solamente pro-
porcionando cuidados generales, sino también brindando «con-
sejos», permitiendo al enfermo seguir actividades educativas y vi-
vir experiencias que le brindaran la posibilidad de confrontarse
con la realidad y de reforzar la confianza en sí mismo, animán-
dolo a hacerse más activo, etc. Los elementos de ayuda incluidos
en lo que ha sido llamado «tratamiento moral» fueron adoptados
ampliamente en los Estados Unidos en establecimientos priva-
128
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
dos, pero no tuvieron gran repercusión en la psiquiatría pública
a nivel mundial. Efectivamente, a pesar de los esfuerzos de nu-
merosos pioneros, las grandes instituciones no pudieron ofrecer a
los pacientes más que una cierta «seguridad» personal. Se puede
decir, por lo tanto, que en los años 20, el enfermo mental tenía
el 50% de probabilidades de no volver a salir de un hospital psi-
quiátrico una vez admitido en él.
Como dice Gunderson (Gunderson, 1983) en los programas
de tratamiento propuestos por Menninger (Menninger, 1939) y
Bettelheim (Bettelheim, 1950), empezamos a reconocer otro fac-
tor curativo presente en ciertos hospitales psiquiátricos: el dispo-
ner de una «estructura» que vuelva al medio menos amorfo y que
permita promover modificaciones en los comportamientos in-
adaptados del enfermo. Las actividades destinadas a proporcionar
esa «estructura» van desde la organización de sistemas de privile-
gios jerarquizados hasta la utilización de «contratos», realización
de reuniones y reglamentación de los hábitos de vida y de higiene de
los enfermos (Menninger y Bettelheim, 1942).
La primera función de una comunidad terapéutica consiste en
ofrecer al paciente un «continente» que le permita reforzar sus
controles internos para que pueda confrontarse a sus creencias
omnipotentes. La segunda función está representada por el
«apoyo emocional».
Han sido descritos otros factores de eficacia de un medio te-
rapéutico, principalmente: el apoyo a todo lo que pueda favore-
cer el investimiento del paciente en su plan de tratamiento para
luchar contra la pasividad y la aceptación de la expresión de su
patología («validación»), todo lo cual le permite afirmar su indi-
vidualidad. En esos programas, se debe aceptar también el deseo
de soledad del paciente, su necesidad de guardar secretos, su in-
competencia y sus síntomas. La «implicación» es el mecanismo
por el cual se anima a los pacientes a interactuar con su ambiente,,
para escapar de la pasividad y alentar la colaboración.
Estos diferentes mecanismos actúan de manera específica en
pacientes diferentes. Así, la «contención» puede/ser necesaria para
un esquizofrénico agudo, confuso e impulsivo; pero puede tener
un efecto negativo en pacientes crónicos. El «apoyo» puede ser
muy útil para pacientes deprimidos o atemorizados, pero puede
MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 129
ser nocivo cuando se trata de pacientes paranoicos o borderline.
La «estructura» puede ser útil para esquizofrénicos crónicos, así
como la implicación para esquizofrénicos paranoides, mientras
que un psicótico activo puede sentirse desbordado por las de-
mandas de implicación comunitaria. La «validación» puede ser
muy útil en pacientes paranoides y borderline pero puede ser pe-
ligrosa en pacientes suicidas y puede hacer que se descuide a
algunos pacientes pasivos o que hablan poco.
1.2. Los ingredientes de las comunidades terapéuticas
El inconsciente y la transferencia son las bases de las comuni-
dades terapéuticas, que se han alimentado, por otro lado, de los
trabajos de los psicólogos como Kurt Lewin y de la Teoría Gene-
ral de Sistemas de Von Bertalanffy (1968). El psicoanálisis conti-
núa igualmente influyendo la práctica de las comunidades tera-
péuticas, sobre todo en el sentido de una comprensión del contexto
social más que en términos de la práctica psicoanalítica clásica.
Haigh (Haigh, 1999) y Hinshelwood (Hinshelwood y Skogs-
tad, 1998) describen ciertos elementos derivados de las teorías de
las relaciones objetales de la psicología del Yo y del análisis grupal
que son la quintaesencia de las comunidades terapéuticas y que
explican su efecto terapéutico.
Siguiendo una secuencia temporal, el primer ingrediente que
se encuentra es el «apego». La teoría del apego demuestra que si
el vínculo con la madre no fue tranquilizador, el adulto no estará
tampoco seguro de sí mismo, como es el caso de ciertos pacien-
tes, principalmente los afectados por trastornos de la personali-
dad. La comunidad terapéutica crea una cultura en la cual•la per-
tenencia al grupo es apreciada y en la cual los miembros en sí son
valorados, lo cual contribuye a asegurar al paciente. Pero, para de-
sarrollarse, un individuo debe ser capaz de enfrentarse a otras ex-
periencias complejas de amor, de odio, de rabia, de frustración,
de tristeza, de ataque, de defensa, etc., que le ayuden a aceptar la
renuncia al fantasma de fusión simbiótica del apego precoz para
que logre «crecer y abandonar el hogar». Es para ese fin que la co-
munidad terapéutica ofrece experiencias de integración (procesos
130 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
de derivación y de evaluación) y de partida (rituales de despedida,
etcétera.
Otro factor terapéutico fundamental se encuentra, corno he-
mos comentado, en la contención, es decir, en la creación de un
sentimiento de seguridad frente al dolor, a la rabia, a la desespera-
ción infantiles que son frecuentemente reexperimentados en una
comunidad terapéutica. Este concepto nos conduce al «elemento
maternal» de estas instituciones. Existe también un «elemento pa-
ternal», que consiste en establecer límites y reglas, reforzar las fron-
teras, lo cual contradice, aunque sólo en apariencia, la noción de
«permisividad» exigible en una comunidad terapéutica.
Una vez que la comunidad terapéutica haya dominado el tra-
bajo preverbal primitivo con un paciente, un desafío fundamental
va a consistir en el establecimiento de una «comunicación», que se
hará en forma de contactos con los otros pacientes y con lois profe-
sionales, para llegar a una comprensión mutua basada en represen-
taciones simbólicas y en procesos de identificación. Para llegar a
eso, es necesario que se establezca un «comunalismo» (Rappaport,
1960), que consiste en un conjunto de relaciones íntimas, facilita-
das a través de la participación de todos los miembros en actividades
terapéuticas, sociales e informales en una «cultura de búsqueda»
(culture of enquity). Todos estos fenómenos se producen a través de
los grupos realizados con fronteras claramente definidas.
Otro factor específico de las comunidades terapéuticas ,con-
siste en el compromiso contraído por los pacientes de que todas
las interacciones interpersonales sean conocidas por todos los
miembros de la comunidad. Efectivamente, todo lo que pasa en
la comunidad puede ser utilizado desde un punto de vista tera-
péutico, lo que conduce a una inseparable unión entre el «viVir-
y-aprender» (living-learning, Jones, 1952).
Una creencia de base de las comunidades terapéuticas es que
el inconsciente del paciente sabe mejor que el analista mismo en
qué sentido guiar la terapia, lo cual implica la noción de que el
efecto terapéutico más importante proviene del;paciente más que
del terapeuta. Se acepta la asimetría entre el 'terapeuta y el pa-
ciente, pero se rechaza la suposición automática de la superiori-
dad del terapeuta. Te do esto lleva a «responsabilizar» al paciente
de su propio proceso terapéutico, lo cual facilita su evolución
MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 131
pero puede también ser la fuente de sentimientos ambivalentes,
por ejemplo, la culpabilidad.
La mayoría de los enfermos gravemente afectados tienen un
mundo interno fragmentado, que se manifiesta por una desorga-
nización de su psiquis y de su identidad. Las instituciones desor-
ganizadas pueden agravar la desorganización de sus miembros
quienes, a su vez, van a perturbar a la institución. Efectivamente,
los enfermos proyectan sus trastornos en la comunidad que los ro-
dea e introyectan los elementos de organización de la comunidad.
Esos conceptos de «internalización» de las relaciones de objeto han
sido utilizados en la mayoría de comunidades terapéuticas.
La vida de una comunidad está en constante renovación gracias
a la curiosidad de sus miembros («epistemofilia») que se hace evi-
dente a través de procesos de búsqueda de sí mismo, constituyendo
la antes mencionada «cultura de búsqueda» (culture ofenquiry, Main,
1977). Bion ha llamado relaciones «K» a las relaciones de «búsqueda
curiosa» en psicoanálisis (de knowing; Bion, 1962). Esta actitud «K»
es equivalente a la actitud de búsqueda de la comunidad que, a cada
paso, se interroga sobre el porqué de las cosas hechas. Sin interroga-
ción, los recuerdos desaparecen y son reemplazados por Un tono mo-
ralista («nosotros hacemos esto así»), que hace desplazarse las reglas
desde el Yo al Superyó (Main). Pero es cierto que incluso esta forma
de cultura de búsqueda puede tornarse rituali7ada y que se debe con-
tar con una «metavigilancia» para evitarla (Levinson, 1996).
2. LA ATMÓSFERA DE LAS SALAS
El tercer informe del comité de expertos en salud mental de
la OMS, en 1953, enunciaba los elementos esenciales qué debían
estar presentes en todo hospital psiquiátrico (World Health Orga-
nization. Expert Committee on Mental Health: 3rd report, 1953).
Ese informe recalcaba la importancia de crear una «atmósfera»
adecuada, señalando que, mientras más imite el hospital psiquiá-
trico al hospital general tal como existe hoy en día, menos éxito
tendrá en crear la atmósfera que necesita. Demasiados hospitales
psiquiátricos, decía, dan la impresión de ser un término medio in-
cómodo entre un hospital general y una prisión. El rol que debe
132 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
cumplir es, en realidad, diferente al de esas dos estructuras; es el
de una «comunidad terapéutica». La premisa fundamental de la
psiquiatría social es que la manera de vivir, de trabajar, de estable-
cer relaciones, al igual que el régimen de recompensas y de casti-
gos al cual están sometidas las personas que permanecen por lar-
gos períodos en una institución, son más importantes para ellas
que el tratamiento médico que reciben (Clark, 1999). Aunque las
circunstancias han cambiado desde aquellos años por la reducción
de la estancia media en los hospitales, el espíritu del informe sigue
aún hoy vigente.
Parece evidente que ciertos factores terapéuticos se revelan par-
ticularmente útiles para ciertos pacientes mientras que otros lo son
más específicamente para otros afectados por trastornos diferentes.
Por este motivo se ha llegado a elaborar una verdadera tipología de
los medios terapéuticos con elementos bien precisos para diferen-
ciarlos (Liberman, 1983 y Guimón y cols., 1989). Varios instru-
mentos han sido desarrollados para medir los diferentes aspectos de
las unidades de tratamiento, que permitan realizar una «taxonomía»
de las unidades con relación a la respuesta terapéutica. Así, Kellam y
colaboradores han desarrollado un «formulario de información sobre
las unidades» (Ward Information Form) que permite medir ciertos as-
pectos aparentes de las unidades psiquiátricas (Kellam y cols., 1966).
Elsworth y colaboradores han propuesto una escala de percep-
tion of ward que intenta medir las percepciones de los enfermos y
del personal del hospital y su actitud frente al programa terapéu-
tico (Elsworth y cols., 1971). Existe otro instrumento que intenta
medir diferentes aspectos del ambiente de las unidades (Spiegel y
Younguer, 1972). No obstante, el instrumento más utilizado es el
desarrollado por Paul y colaboradores llamado «cronografía de la
interacción entre el personal del hospital y los enfermos» (chro-
nography of interaction between hospital personnel and patients,
Paul y Lentz, 1977) y que Moos y colaboradores han modificado
llamándolo «escala del ambiente de las unidades psiquiátricas»
(psychiatric "Wird Atmosphere Scale, WAS, Moos, 1987). -Moos su-
pone que la escala debería brindar a los pacientes y al personal la
capacidad de describir, tal como lo ven, el ambiente de las uni-
dades. El comportamiento de los sujetos en un medio dado está
determinado por ciertos aspectos de su percepción. Así, la escala
MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 133
describiría hasta cierto punto el verdadero ambiente de la sala,
aun cuando las percepciones de los pacientes y del personal va-
rían considerablemente.
Moos desarrolló esta escala precisando que tres dimensiones
podrían ser tomadas en cuenta en cualquier medio: dimensiones
relacionales que incluyen factores como el «compromiso» (invol-
vement), el apoyo (support) y la espontaneidad; dimensión tera-
péutica o de «desarrollo humano» (human growth), que incluye
autonomía, orientación hacia la práctica, orientación hacia los
problemas personales, expresión de cólera y agresividad; y dimen-
sión de «mantenimiento del sistema» que incluye el orden y la or-
ganización, la claridad del programa y los controles del personal.
«Ejemplo 34: Evaluación del ambiente de las unidades psi-
quiátricas en España (Sunyer, 1990)
Con la ayuda de la escala de Moos fue medido el ambiente del
personal de las dos unidades del hospital civil de Bilbao, descritas
más adelante. Todos los pacientes provenían de la unidad de ur-
gencias, representando aproximadamente el 19% de los enfermos
psiquiátricos que venían a la consulta en un sector de 300.000 ha-
bitantes. Esto significa que sólo los casos muy graves eran hospi-
talizados, dado que la cifra habitual para las unidades de urgen-
cias psiquiátricas se aproxima al 25%. La duración de la estancia
en promedio era de veinte días.
Los diagnósticos más frecuentes eran trastorno esquizofrénico
y esquizofreniforme (51%), neurosis y trastornos de la personali-
dad (17%), trastornos del afecto (28%) y otros (4%) (compren-
didas las psicosis orgánicas). Las dos unidades eran cerradas y los
pacientes que estaban sometidos a un procedimiento judicial po-
dían también ser ingresados. A su partida, la mayoría de los en-
fermos regresaron a su casa y sólo el 3,5% de ellos tuvieron que
ser transferidos a unidades de larga estancia; 2% se fugaron.
Para este estudio, utilizamos la traducción al español del WAS
de Moos (Sunyer, 1990 y Sánchez de Vega, 1990). La fiabilidad
test-retest al igual que la consistencia interna eran elevadas. Se pi-
dió al personal y a los pacientes de cada centro que llenaran el
cuestionario. Los datos fueron comparados con los valores pro-
medio obtenidos en noventa y dos hospitales psiquiátricos de Es-
paña y con los datos publicados por Moos en Estados Unidos.
También fueron comparados con los datos provenientes de
134 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
treinta y dos hospitales generales en España, que tenían más o
menos las mismas características (tipo de pacientes y de personal,
rotaciones, duración de las estancias y costo por enfermo), varia-
bles que podrían interferir con los resultados. El estudio fue he-
cho entre 1989 y 1990. En cada centro, durante un mínimo de
un mes, todo el personal y los enfermos fueron contactados para
rellenar el cuestionario.
El puntaje promedio obtenido en España fue menor que el de
Estados Unidos. Además, el puntaje de los hospitales psiquiátri-
cos españoles fue inferior al de las unidades de estancia corta de
los hospitales generales. El personal tenía tendencia a dar mejores
apreciaciones que los enfermos, a excepción del ítem staff control.
Treinta y siete pacientes y profesionales completaron el cues-
tionario en la sala A. Los pacientes tuvieron un sentimiento de es-
pontaneidad y apoyo mayores que los de otras unidades psiquiá-
tricas. El personal percibió un compromiso, una orientación
hacia los problemas interpersonales, así como una rabia y agresi-
vidad, un orden y una organización más importantes, pero en
cambio un staff control menor.
Treinta y un pacientes y miembros del personal respondie-
ron al cuestionario en 14 sala B. Los pacientes percibieron es-
pontaneidad, autonomía, rabia y agresividad mayores, pero una
orientación hacia la práctica menor que en el resto de unidades.
El personal percibió compromiso, orden y organización mayo-
res pero una orientación hacia la práctica menor que en otras
unidades.
Las evaluaciones no mostraron diferencias significativas entre
la primera y la segunda medida, después de seis meses, aun to-
mando en cuenta la importante rotación de pacientes que dio lu-
gar a una población totalmente diferente.
Un estudio anterior había mostrado que las dosis de medica--
mentos y la proporción de incidentes graves (agresiones, intentos
de suicidio y fugas) en las unidades que tenían un programa
«grupo analítico» eran menores. Por otra parte, los pacientes te-
nían una mayor tendencia á buscar ayuda psicoterapéutica cuando
salían de la unidad.
En las unidades psiquiátricas de los hospitales generales, los
pacientes deben enfrentarse a un estrés elevadora causa de la bre-
vedad de las estancias, la gravedad de la sintomatología, la auto y
heteroagresión, la rotación rápida de los pacientes y la limitación
MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 135
del espacio. La psicoterapia analítica grupal que recalca d «aquí y
ahora» y la cohesión entre los miembros, ha demostrado en nues-
tra experiencia que constituye un instrumento estabilizador útil
(buffer), gracias a su capacidad de aumentar el compromiso y el
apoyo y de permitir la expresión controlada de la cólera y la agre-
sividad.
En el tratamiento en medios psicodinárnicos, las relaciones
entre pacientes y profesionales son el instrumento principal que
permite comprender y ayudar a los pacientes. Por esta razón es
impoftante utilizar métodos para hacer el seguimiento del desa-
rrollo de las relaciones y para estudiar las características de las re-
laciones útiles e inútiles.
Ng señala que se realizan «reuniones comunitarias» en nume-
rosas unidades psiquiátricas (Ng, 1992) pero que los formatos,
los métodos (Holmqvist y Armelius, 1996) y los fundamentos teó-
ricos son muy diversificados y que los supuestos efectos benéficos
se basan en impresiones indirectas. Los pocos estudios estructura-
dos que han sido realizados muestran que las reuniones comuni-
tarias tienen, en cualquier caso, el efecto de reducir los incidentes
desfavorables en la sala, particularmente los de carácter agresivo.
Se debe avanzar en la investigación para poder confirmar estas
conclusiones y para dilucidar cuáles son los ingredientes de base
de la reunión comunitaria que aportan efectos beneficiosos:
Por otra parte, los resultados de un estudio hecho con tera-
peutas del medio sobre los sentimientos hacia sus pacientes mues-
tran que el grado de enfermedad y la organización de la persona-
lidad del paciente no explican casi ninguna variación en . los
sentimientos de los terapeutas, mientras que podían ser atribui-
das, grandes diferencias al clima de la unidad (Holmqvist y Ar-
melius, 1996). Las correlaciones mostraron que las unidades cu-
yas características favorecieron el «trabajo» y la «armonía» tenían
correlaciones elevádas con sentimientos de autonomía y utilidad,
mientras que, en unidades caracterizadas por «dependencia» y
«disputas» eran evocados sentimientos de inutilidad. Los senti-
mientos de proximidad eran, sobre todo, prevalentes en las uni-
dades caracterizadas por «dependencia».
Clarke y colaboradores señalan que las principales fuerzas mo-
toras que actúan sobre el desarrollo de los grupos de pacientes hos-
136 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
pitalizados están representadas por las necesidades de estos últimos,
los conocimientos y los intereses del personal y las necesidades del
sistema asistencial (Clarke y cols., 1998). Otras observaciones teó-
ricas (Rossano, 1996) y prácticas (Stuart y cols., 1997) señalan que
una pape importante del beneficio del «medio terapéutico» para el
paciente hospitalizado depende de su participación en la psicotera-
pia de grupo con los miembros del personal. Finalmente, se ha po-
dido observar que la no-participación (4% de todos los pacientes)
o la pasividad (14%) de los enfermos en los programas estaban aso-
ciadas principalmente a las propiedades del programa (tales como
la calidad de la política de la sala y la duración corta del trata-
miento), y a un diagnóstico de trastorno de la personalidad o de es-
quizofrenia típica (Isohanni y Nieminen, 1992).
Schimmel señala que la comunidad terapéutica es un método de
tratamiento psiquiátrico eficaz, pero que está hoy en decadencia
(Schimmel, 1997). Hace una revisión de la naturaleza del trata-
miento comunitario terapéutico de hospitalización y reevalúa su rol..
La comunidad terapéutica de hospitalización es conceptualizada por
este autor como una combinación de tratamiento socioterapéutico,
y tratamiento psicoterapéutico con las ventajas del contexto de hos-
pitalización. Este entorno de tratamiento único permite, según él, la
regresión terapéutica a la vez que atenúa la regresión conductual an-
titerapéutica.
Concluye de los diferentes estudios revisados que el trata-
miento comunitario terapéutico es eficaz para pacientes que su-
fren de trastornos de la personalidad. Sin embargo, dice, hay que
continuar con las investigaciones para evaluar su eficacia para
otros grupos diagnósticos. Schimmel acepta que, por el mo-
mento, este tipo de abordaje intensivo puede ser apropiado para
pacientes que se hayan mostrado resistentes a otras formas de tra-
tamiento. Discute las posibles causas de la menor utilización de
estos procedimientos en la actualidad y concluye diciendo que el
acceso a un tratamiento comunitario terapéutico de calidad es
esencial para asegurar un servicio psiquiátrico completo.
MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 137
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RAPPAPORT, R., «Community as Doctor», Nueva York, Amo Press, nos referimos a los casos para los cuales el proceso de selección
1960. nos lleva a recomendar a un paciente una forma de psicoterapia
ROSSANO, E, «Psychoanalysis and psychiatric institutions: theoretical de grupo determinada, realizada por un psicoterapeuta de grupo
and clinical spaces of the Homey approach», Am. J. Psychoanal., específico. Pero la indicación no siempre significa que un indivi-
1996, 56 (2), págs. 203-212. duo determinado estará en perfecta adecuación con ún grupo es-
SÁNCHEZ DE VEGA, J., «Las Unidades de Hospitalización Psiquiá- pecífico puesto que este último puede tener una composición de-
trica en España. Un estudio del ambiente terapéutico mediante
la W. S. A. de R. H. Moos [Tesis doctoral)», Facultad de Medi- terminada que puede no convenirle. Por otra parte, hablamos de
cina, 1990. contraindicaciones cuando nos referimos a los casos para los cua-
SCHIMMEL, P., «Swimming against the fide? A review of the therapeutic les los procesos de selección nos hacen rechazar a un paciente
community», Aust. N. Z J. Psychiatry ,1997, 31 (1), págs. 120-127. para este tipo de tratamiento.
SPIEGEL, D. y YOUNGUER, J. B., «Ward climate and community stay of
psychiatric patients», J. Consult. Clin. Psychol., 1972, 39 (1), pági-
nas 62-99. 1.1. Indicaciones clásicas
STUART, S.; WRIGHT, J. H.; TRIASE, M. E. y BEcx, A. T., «Cognitive
therapy with inpatients», Gen. Hosp. Psychiatry, 1997, 19 (1), pági- Foulkes (Foulkes, 1948) había propuesto inicialmehte que,
nas 42-50. cuando un paciente presentaba problemas antiguos enraizados en
SUNYER, J. M., «Evaluación de la atmósfera en las Salas Psiquiátricas Es-
la infancia en forma de neurosis de transferencia clásica, es mejor
pañolas», Universidad Autónoma, 1990.
VAN PUTTEN, T. y MAY, P. R. A., «Milieu therapies of the schizophrenias», el psicoanálisis individual. Dijo, por otra parte, que algunas per-
en L. J. Wets y D. E. Flinn (eds.), Treatment ofScbizophIenia, Progress sonas están «demasiado enfermas para tolerar una situación de
and Prospect, Nueva York, Grune and Stratton, 1976, págs. 217-243. grupo». Por lo demás, según él, el grupoanálisis podría resolver la
WORLD HEALTH ORGANIZATION, Expert Comnzittée on Mental Health: mayoría de los problemas si se realiza dos veces a la semana. Con-
3rd Report, Ginebra, WHO, 1953. sideró a los trastornos neuróticos como multipersonales, creados
en el contexto del «plexus íntimo» del paciente, por lo que su tra-
140 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
tamiento más directo sería el del «plexus familiar». Cuando no se
puede reunir a la familia estaría indicada, según él, la psicotera-
pia de grupo.
1.2. Indicaciones actuales
En los últimos veinte años se han ido desarrollando grupos
breves homogéneos para un sinnúmero de problemas y síndro-
mes médicos y psiquiátricos, generalmente con orientación psico-
educativa o cognitivo-conductual.
En lo que se refiere a los grupos de orientación psicoanalítica,
Foulkes, en 1975, modificó sus afirmaciones antes comentadas
sobre las indicaciones grupales, diciendo que es mejor el psico-
análisis individual cuando el trastorno es de tal naturaleza que la
ventilación y el análisis en presencia de otras personas pudiera ac-
tuar como un factor inhibitorio. Por lo demás, piensa que las in-
dicaciones son más frecuentes y la evolución más exitosa que con
el psicoanálisis individual.
Toseland y colaboradores (1986) estudiaron las recomenda-
ciones realizadas en la literatura de los últimos veinte años, basa-
das en experiencias clínicas y de supervisión, acerca de cuándb se
deben enviar pacientes a psicoterapia de grupo analítica en vez de
a psicoterapia individual. El tratamiento grupal estaría indicado
para pacientes social y psicológicamente aislados, deprimidos e
inhibidos (Toseland y Rivas, 1984). También para Northen (1982)
el tratamiento grupal es el preferible cuando el principal pro-
blema de un paciente reside en sus relaciones con los demás.
Frances y colaboradores (1984) son de la misma opinión en cuanto
a las indicaciones de grupo y recomiendan, en cambio, el trata-
miento individual para problemas que tengan que ver con con-
flictos intrapsíquicos y problemas en las relaciones de intimidad
diádica.
INDICACIONES: EVALUACIÓN Y SELECCIÓN 141
1.3. Contraindicaciones
1.3.1. Contraindicaciones por el diagnóstico
En lo que se refiere a los grupos largos de orientación diná-
mica Yalom y otros autores de esa orientación consideran que
son indeseables para la psicoterapia analítica grupal las persona-
lidades esquizoides, los Yo caóticos, los iletrados emocionales, los
monopolizadores, los depresivos, los histéricos graves y los psi-
cópatas. Los trastornos psicosomáticos serían contraindicaciones
para algunos autores mientras que otros los han tratado con
éxito. Los pacientes dementes, paranoides, narcisistas, hipocon-
dríacos, suicidas, adictos a las drogas o al alcohol, psicóticos agu-
dos y sociopáticos son también malos candidatos, para esos auto-
res, dado que no participan en la tarea primaria del grupo.
Como describiremos con más detalle en el capítulo noveno,
sin embargo, se han formado con mucho éxito, grupos homogé-
neos específicos para psicóticos, deficientes mentales, pacientes
crónicos y adictos al alcohol y otras drogas, con todo tipo de
abordajes teóricos.
1.3.2. Criterios de exclusión basados
en la probabilidad de abandono precoz
En psicoterapia grupal larga y dinámica, el abandono prema-
turo del tratamiento es frecuente y nocivo para el paciente y para
el grupo, por lo que se debe intentar detectar los pacientes que
presentan un alto riesgo de abandono precoz para excluirlos de
esta modalidad terapéutica.
Como dice Yalom, la mayoría de los estudios sistemáticos en
terapia de grupo han intentado elaborar criterios de exclusión re-
lacionados con la terminación prematura de la terapia, es decir,
antes de haber realizado el paciente doce sesiones. El porcentaje
de abandono se ha cifrado entre el 5% y el 17%.
En la experiencia de . Foulkes los abandonos fueron escasos.
En uno de los grupos llevados por él durante dieciséis años, sólo
142 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
dos pacientes abandonaron en las primeras sesiones y otros siete
lo hicieron un poco prematuramente. Estas buenas cifras se de-
bieron, según él, a la selección cuidadosa que le permitió, en mu-
chas ocasiones, predecir y combatir el riesgo.
Varios autores han aportado datos sobre las características de
los pacientes propensos a abandonar grupos largos de orientación
dinámica. Para Grotjahn, entre los pacientes que abandonaron el
tratamiento durante los primeros doce meses, el 40% hubieran
podido ser detectados en la preselección: pacientes con descom-
pensaciones psicóticas depresivas o paranoides; pacientes que usa-
ban el grupo para la resolución de una crisis y se iban luego; pa-
cientes muy esquizoides, aislados, que hubieran necesitado una
preparación más intensiva para el grupo. Nash encontró que los
que abandonaban eran ineficaces socialmente y más negadores.
Kotkov y colaboradores, comparando veintiocho pacientes que
continuaron y otros veintiocho que abandonaron los grupos, vie-
ron que los segundos tendían a ser más hostiles o, por el contra-
rio, más plácidos; se quejaban menos frecuentemente de tensión
y más a menudo de somatizaciones,. cefaleas, insomnio intenso o
inquietud motora; aparecían menos motivados y estaban, en fin,
menos dotados de Capacidad para la comprensión psicológica. En
otro estudio, estos autores encontraron, en los que abandonaron,
menos capacidad de aguantar el estrés y menos capacidad de re-
lación emocional, así como CI y clase social más bajos.
En el estudio más completo existente al respecto, Yalom, es-
tudiandó los primeros seis meses de nueve grupos de psicotera-
pia, vio que en los treinta y cinco pacientes (cerca de un 30%)
que terminaron antes de doce sesiones existían tres clases de fac-
tores comunes: 1. Factores externos: la presencia de estrés ex-
terno grave hacía, por ejemplo, difícil al paciente el involucrarse
suficientemente en el grupo, especialmente cuando veía que los
otros miembros discutían problemas menos acuciantes. Aunque
a menudo se veía que las dificultades externas eran producidas
por problemas internos, el autor concluyó que en el proceso de
selección debe considerarse desfavorable el quefel paciente atra-
viese, en ese momento, por crisis agudas. 2. i«Desviantes» del
grupo: la tercera parte de los qué abandonaroñ se diferenciaban
significativamente del resto del grupo en varias áreas y tenían la
INDICACIONES: EVALUACIÓN Y SELECCIÓN 143
sensación de que no se adecuaban al grupo. Se caracterizaban
por falta de sofisticación psicológica, de sensibilidad interperso-
nal y de insight psicológico; por la utilización masiva de la nega-
ción; y por presentar rasgos orales y baja tolerancia a la frustra-
ción. 3. Problemas de intimidad: los que abandonaron
manifestaban dificultades en la intimidad de varias formas (apar-
tamiento esquizoide, autodesvelamiento inadecuado y deman-
das no realistas de intimidad).• Sin embargo, los pacientes esqui-
zoides moderados resultaron candidatos excelentes. Otros
factores, como el miedo al contagio emocional, la incapacidad
de compartir al terapeuta, la presencia de complicaciones por es-
tar en terapia combinada, la actitud provocadora precoz, proble-
mas en la orientación teórica de la terapia y la formación de sub-
grupos, fueron considerados como debidos generalmente más a
fallos técnicos que a una selección defectuosa.
Aunque los abandonos en los grupos breves orientados hacia
la realidad son, como hemos dicho, menos frecuentes; los rasgos
arriba descritos son también desfavorables para la buena evolu-
ción de los pacientes, por lo que pueden ser tenidos en cuenta en
la selección.
1.3.3. Predictores de buena adecuación
Aunque la mayoría de los autores piensan que todos los pa-
cientes que no presenten las mencionadas características para
ser excluidos pueden ser incorporados a un grupo si tienen
buena motivación, es conveniente intentar elegir a los que se
prevé que se adaptarán adecuadamente. Con objeto de predecir
el comportamiento de un individuo en una situación grupal se
ha recurrido a distintos procedimientos que resumimos a con-
tinuación.
144 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1.3.3.1. «Entrevistas»
- En la entrevista diagnóstica inicial, además de evaluar la mo-
tivación,. la fortaleza del Yo, el estrés ambiental y la historia pa-
sada del paciente, se puede intentar predecir su conducta futura
en un grupo dinámico prolongado a través de inferencias que
provienen de su comportamiento en la vida diaria. Por el contra-
rio, un diagnóstico clásico orientado hacia el tipo de enfermedad
del paciente tiene poca utilidad para predecir su conducta futura
en un grupo. Otros diagnósticos, como los propuestos por Slav-
son («fortaleza del Yo inadecuada», «vida sexual desviada», «ex-
ceso de ansiedad o culpa», «incapacidad de evitar el egocen-
trismo») ofrecen definiciones poco claras que harían que la
fiabilidad de la opinión entre distintos clínicos resultara baja. Lo
mismo podríamos decir de afirmaciones como la de Mullan y Ro-
sembaum de que la idoneidad de un paciente para una experien-
cia grupal se halla determinada por su «creencia en el mutua-
lismo».
Yalom y colaboradores detectaron dos factores en ,la preterapia
que podrían predecir el éxito: la atracción del paciente hacia el
grupo y la popularidad del paciente en el grupo. La popularidad a
su vez, depende de su capacidad de autodesvelarse, de interactuar
grupalmente y de introspección. No eran, en cambio, predictores
de buen resultado el nivel de sofisticación psicológica, la predicción
del éxito por parte del terapeuta, el autodesvelamiento previo del
paciente ni sus datos sociodemográficos. En la misma línea, Pow-
dermaker y Frank describieron una entrevista de relaciones .inter-
personales que les permitía establecer conjeturas sobre la conducta
interpersonal y, comparando los resultados con la conducta ulterior
del individuo en el grupo, encontraron una alta correlación.
1.3.3.2. «Los test»
El TAT, el test de completar frases y el de dibujar personas no
logran suficiente validez predictiva de abandono en grupos diná-
micos largos.
INDICACIONES: EVALUACIÓN 11SELECCIÓN 145
Sistemas, en sí mismos interesantes, como la nosología inter-
personal de Karen Horney y la de Erick Fromm, la rejilla circu-
lar de Leary, etc., no han sido utilizados por muchos autores.
Schutz describió en 1958 el FIRO (Fundamental Interpersonal Re-
lations Orientation) que permite construir un perfil interpersonal
del individuo. Ha sido utilizado en algunos trabajos con finalida-
des tales como estudiar la selección de compañeros de habitación
mediante un «índice de compatibilidad» y parece que puede re-
sultar útil para predecir la conducta interpersonal en una sala psi-
quiátricá. No nos consta, sin embargo, que existan estudios sobre
su utilidad para predecir la conducta interpersonal en grupos.
1.3.3.3. «Grupos exploratorios»
Otros métodos más cercanos a la realidad clínica serían la in-
clusión del candidato en un grupo simulado y la realización de
una entrevista inicial orientada interpersonalmente. Se indagaría
si el paciente es, por ejemplo, capaz de hacer comentarios acerca
del proceso de la entrevista en la que está inmerso o de aceptar los
comentarios del entrevistador al respecto. Se miraría si se en-
cuentra tenso pero lo niega al preguntárselo el entrevistador y si
es capaz de detectar las partes más desagradables-o agradables de
la entrevista. Se preguntaría sobre las relaciones intemersonales y
grupales del paciente con sus amigos más estrechos y sobre su
grado de intimidad con personas de ambos sexos. Muchas de las
técnicas de entrevista de Sullivan son útiles en este sentido. Se
puede pedir adicionalmente información detallada sobre los gru-
pos formales e informales (clubes, asociaciones, etc.) a los que el
paciente pertenece.
En relación con lo anterior, Goldstein y colaboradores sugie-
ren que la predicción de la conducta de un individuo dentro de
un grupo será más adecuada cuando se basa en la medida con-
ductual del individuo en una tarea estrechamente relacionada con
la situación de terapia de grupo. La introducción del sujeto en un
grupo se ha utilizado en procesos como la selección de oficiales
de las Fuerzas Armadas de algunos países, la contratación de eje-
cutivos para empresas, etc. Sin embargo, aunque la conducta de
146 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
un individuo en un grupo suele ser semejante a la que ha presen-
tado en otros grupos similares, puede variar según las propieda-
des estructurales del grupo y según los estilos interpersonales es-
pecíficos de los otros miembros del grupo.
Abundando en lo anterior, Sadock (1980) opina que, incluso
si se realiza una indicación correcta respecto a la adecuación de
un determinado paciente para un grupo de terapia, el éxito o el
fracaso del tratamiento puede depender del grupo en el que es co-
locado. En efecto, cada grupo desarrolla su propia configuración.
El que se logre una atmósfera terapéutica depende de los tipos de
pacientes que componen el grupo y del estilo terapéutico y la
orientación teórica del líder. Por todo lo anterior, Foulkes y Bach
sugieren que los futuros miembros visiten el grupo a título de en-
sayo de manera que los miembros del grupo realicen su propia se-
lección. Sin embargo, este procedimiento trastorna la marcha del
grupo y, adicionalmente, se ha probado que los miembros suelen
tener dificultades para rechazar a uno nuevo, aunque funcione mal.
Es interesante, en ese sentido, el realizar, como algunos lo han
hecho, un grupo con los pacientes que se encuentran en lista de
espera. Stone, Parlóff y Frank formaron grupos 'de quince pa-
cientes de lista de espera y vieron que la conducta de éstos era
predictiva de su subsiguiente comportamiento en el grupo tera-
péutico. Malud y Machover utilizaron, asimismo, grupos de es-
pera de treinta pacientes.
El reclutamiento para terapia de grupo, al revés que para la in-
dividual, no puede, por otra parte, ignorar las conveniencias del
resto de Jos compañeros del grupo. Así, un alcohólico, un habla-
dor compulsivo o un socíópata tal vez se beneficiarán - de un
grupo determinado, pero podrían también dañarlo. En cambio,
otros pacientes (un miembro agresivo, un varón débil, un miem-
bro femenino fuerte, un borderline, etc.) tal vez vinieran bien a
cierto grupo en un momento dado.
Finalmente, se deben considerar las necesidades y limitacio-
nes del terapeuta. En ese sentido, Shashan (1958) se quejaba de
la poca atención que se presta en los criterios de selección a la per-
sonalidad del terapeuta de grupo:Por ejemplo, ,dice, un terapeuta
fuerte y directivo que conduce un grupo de pacientes en una
forma básicamente represiva y carismática atraerá y seleccionará
INDICACIONES: EVALUACIÓN Y SELECCIÓN 147
pacientes relativamente dependientes. Desde otra óptica se ha so-
lido decir que un terapeuta al que no le guste un paciente deter-
minado debe enviarlo a otro, aunque esto es menos crucial en un
grupo que en psicoterapia analítica individual.
1.3.3.4. Criterio personal
Durante veinte años he conducido, solo o en coterapía, inin-
terrumpidamente, varios grupos con una orientación grupoanalí-
rica (Guimón, 1999). Los dos primeros años, se trataba de dos
grupos de adultos y uno de adolescentes. Posteriormente, los pa-
cientes fueron siempre adultos y los grupos se realizaban una vez
por semana durante hora y media. Durante cuatro años los gru-
pos se reunieron dos días a la semana, algunos durante setenta y
cinco minutos y otros durante sesenta minutos.
Un total de ciento cuarenta pacientes completaron su trata-
miento con una duración media algo superior a los dos años.
Dieciséis pacientes abandonaron el tratamiento antes de asistir a
doce sesiones. Otros veinticinco dejaron la terapia tras una asis-
tencia prolongada a pesar de que yo les aconsejé que la continua-
ran durante un cierto tiempo adicional.
En los pacientes que abandonaron, fueron muy diversos los
factores que me parecieron fundamentales. En tres ocasiones se
trató de pacientes (dos mujeres y un hombre) con un pronun-
ciado manejo histérico de las relaciones. En otras dos ocasiones se
trató de pacientes vistos previamente por mí en psicoterapia ana-
lítica individual que toleraron mal compartir mi atención con el
resto de los miembros del grupo.. En una ocasión se trató de una
descompensación depresiva de una paciente que luego evolu-
cionó como un trastorno afectivo bipolar. En otra ocasión, la en-
ferma presentó en las primeras sesiones una seria reacción para-
noide. Dos pacientes abandonaron el mismo grupo a los pocos
días de entrar como consecuencia de los ataques hostiles de los
otros miembros del grupo que atravesaba por una fase que segu-
ramente no evalué adecuadamente. En el resto de los casos, mi
impresión fue que los pacientes abandonaron porque se sintieron
desviantes del grupo en clase social («demasiado» alta o baja), in-
148 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
teligencia o sofisticación psicológica. Hay que señalar que algu-
nos de los pacientes que abandonaron y a quienes tuve la ocasión
de ver posteriormente, habían obtenido algunos beneficios de su
experiencia y no volví a ver a ninguno en que su paso efímero por
el grupo le resultara claramente perjudicial (lo que no quiere de-
cir que no los hubiera).
Del conjunto de fracasos y éxitos de esos años, he llegado a
considerar la psicoterapia de grupo como un tratamiento de elec-
ción en la mayoría de los trastornos neuróticos crónicos y en nu-
merosas formas de trastornos de la personalidad. Evidentemente,
algunos pacientes neuróticos evolucionan mejor a través del esta-
blecimiento de una neurosis de transferencia clásica que no se
puede desarrollar en el contexto grupal, por lo que prefiero indi-
carles un psicoanálisis. Pero, cuando, por razones prácticas, esta
indicación no se ha podido seguir, les he visto evolucionar bien
en grupos. La discusión teórica que aquí se podría originar so-
brepasa el ámbito de esta obra.
No incluyo en mis grupos a pacientes con descompensaciones
agudas. Sólo excepcionalmente introduzco algún paciente psicó-
tico compensado y a toxicómanos después de que llevan al me-
nos un año de abstidencia. Prefiero aconsejar grupos homogéneos
a los pacientes borderline, aunque he tratado con éxito alguno en
grupos heterogéneos. He tratado pacientes psicosomáticos sin
mayores dificultades en los grupos y no he visto la necesidad, se-
ñalada por algunos, de que se incluyan al menos dos con objeto
de no dejarles aislados del resto de los miembros. No incluyo, en
cambio, pacientes con graves rasgos paranoides y prefiero tratar
individualmente o enviarles a grupos homogéneos a enfermos
con antecedentes frecuentes de intentos de suicidio.
En cuanto a la búsqueda de la adecuación de un determinado
paciente para un grupo, evito, en general, incluir a pacientes de
menos de veinte años en grupos de adultos, pero no tengo incon-
veniente en aceptar a pacientes de hasta setenta si tienen cierta fle-
xibilidad psicológica. Aunque, en algunas ocasiones, hG, mezclado
en un grupo a pacientes de muy distinta extracción socioeconó-
mica y cultural, mis grupos suelen constituirse de/pacientes de clase
media y la desviación de ese patrón de los miembros suele consti-
tuir un serio inconveniente para su funcionamiento en el grupo.
INDICACIONES: EVALUACIÓN Y SELECCIÓN 149
Aunque personalmente no conduzco grupos homogéneos de
diagnósticos específicos, he supervisado durante muchos años
grupos de pacientes esquizofrénicos, de adictos, de trastornos bi-
polares, de borderline, etc., que he contribuido a poner en mar-
cha en los servicios que he dirigido. He hablado sobre su eficacia,
de los criterios de selección y de los resultados en varios lugares
(Guimón, 1995, 1998; Guimón y Weber, 2002). Aunque se trata
de grupos conducidos con una lectura dinámica, utilizan además
técnicas psicoeducativas y cognitivo-conductistas.
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1. DURACIÓN DE LA TERAPIA

La duración es quizás el factor que más condiciona las otras

variables de las actividades de grupo. Tratando de establecer una
tipología, situaremos en un extremo los grupos de larga duración
y en el otro, los grupos de corta duración.
En el extremo de larga duración se sitúan los grupos de orien-
tación psicoanalítica. El conductor tiene una actitud «analítica»,
interviniendo poco, quedándose más bien pasivo, tratando de re-
velarse poco. Estos tipos de grupos son en general heterogéneos a
nivel del diagnóstico y lentamente abiertos. Los fenómenos de
grupo tienen gran importancia para el funcionamiento de la psi-
coterapia y tanto los factores terapéuticos como los factores de re-
sistencia son interpretados frecuentemente. Se hace habitual-
mente referencia a la infancia de los pacientes y a los fenómenos
que se producen en el «aquí y ahora» de la sesión de grupo. Los
sueños son interpretados, sobre todo aquellos que hacen referen-
cia al grupo.
En el extremo opuesto de la tipología se encontrarían lbs gru-
pos de corta duración. Los grupos típicos son los de orientación
psicopedagógica. El conductor participa de manera muy activa
desvelándose y dando consejos. Los grupos son cerrados. Los
procesos de grupo, si bien importantes para el buen funciona-
miento del grupo, no son demasiado tomados en cuenta ni in-
terpretados. La transferencia no es un elemento decisivo. Se re-
calca la importancia de generalizar en el exterior, en la vida
cotidiana, el aprendizaje hecho durante la sesión.
154 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Las psicoterapias basadas en otros modelos conceptuales (psi-
coterapias dinámica, interpersonal, cognitiva, conductista, edu-
cativa) se sitúan en lugares intermedios de la tipología.
' Ejemplo 35: Variables de la práctica según la duración: la ex-
periencia suiza (Ehrensperger y cols., 2001)
Como habíamos señalado en el Capítulo tercero (apartado
2.2.), se distingue, por un lado, los grupos de duración breve o de
crisis (menos de treinta sesiones) y por otra, los grupos de larga
duración (más de treinta sesiones). Indicaremos aquí las caracte-
rísticas relacionadas con cada una de las dos categorías de duración.
Los grupos breves (48,2%) o de crisis (11,9%) son conduci-
dos según referencias cognitivo-conductistas (45,2/20, 6%*,
p < 0,001), sistémica (42,2/16, 6%, p < 0,001) y/o, en un mí-
nimo porcentaje, psicoeducativa (24,3/12, 6%, p < 0,01). Los
grupos se dirigen a adultos (83,3/72, 4%, p < 0,01) o a'adoles-
centes (23,6/9, 8%, p < 0,001). A menudo se trata de grupos fa-
miliares (33,8/20, 0%, p < 0,01).
Los grupos largos (40%) son más a menudo conducidos según
una sola referencia teórica (73,1/53,2%, p < 0,001) y la orienta-
ción psicodinámica es la más frecuentemente mencionada
(65,1/35,4%, p < 0,001). Están constituidos más a menudo por
pacientes con diagnósticos diversos (72,6/52,5%, p < 0,01)
especialmente diagnósticos de trastornos de personalidad
(45,7/28,1%, p < 0,01), trastornos de ansiedad (41,1/31,2,
p < 0,05) y psicosis (18,3/10,6%, p < 0,05). Son más frecuentes en
la práctica privada (36,8/23,7%, p < 0,01) y en hospitales de día
(8,0/2,7%, p < 0,05). Son conducidos por terapeutas de más edad
(45, 1/42,7 años, p < 0,01), con una larga experiencia profesional
(14, 9/12, 2 años, p < 0,01) y una formación en terapia de grupo
más importante (5, 2/3, 3%, p < 0,001).
Si se define el grupo a la vez por los criterios de duración y la
edad de los participantes vemos que hay algunos grupos breves
para niños. Son frecuentemente conducidos con una orientación
* La primera cifra entre paréntesis indica para cada .característica típica el
porcentaje para el grupo tratado; la segunda cifra indica el porcentaje para
el conjunto de grupos que no presentan esa modalidad. El test del Chi cuadrado
ha sido utilizado para el cálculo de la significancia de la diferencia entre esos dos
valores (p).
LA DURACIÓN 155
sistémica (61,7/32, 0%, p < 0,001); es frecuente que participe la
familia (55,3/29, 5%, p < 0,001); se llevan a cabo a menudo en
instituciones o en servicios sociales o educativos (25,5/11,2%,
p < 0,01); son en su gran mayoría conducidos por psicólogos
(97,9/78, 8%, p < 0,001).
Otros grupos breves se hacen con adolescentes y son también
más frecuentemente de orientación sistémica (65,6/30,5%,
p < 0,001), con la presencia de la familia (50,8/29,3%, p < 0,01)
y realizados en un contexto no médico (32,8/9,7%, p < 0,001).
- Los grupos breves con adultos son más frecuentemente pe-
queños (95,1/89,7%, p < 0,05), conducidos según una orienta-
ción cognitivo-conductista (49,8/24,2%, p < 0,001) y compuestos
por pacientes con un mismo diagnóstico (45,1/33,5%, p < 0,05).
Se llevan a cabo un poco más frecuentemente en el hospital gene-
ral (10,7/3,3%, p < 0,01), para pacientes con trastornos somáticos
(9,8/2,6%, p < 0,01).
Los pocos grupos largos que incluyen niños son de orienta-
ción psicodinámica (90,6/43,4%, p < 0,001), llevados a cabo más
a menudo en servicios ambulatorios (59, 4/21,0%, p < 0,001) y
por psicólogos (93,8/75,9%, p < 0,05). Los grupos grandes con
adolescentes se inscriben también principalmente en una referen-
cia psicodinámica (88,2/45,0%, p < 0,01).
Los grupos largos con adultos funcionan frecuentemente con
una orientación psicodinámica (59,5/41,9%, p < 0,001) y tienen
lugar en consultorios privados (46,8/22,1%, p < 0,001) o en hos-
pitales de día (8,7/2,8%, p < 0,05). Compuestos a menudo por
pacientes con diagnósticos diferentes (74,6/56,7%, p < 0,001), in-
cluyen pacientes con depresión (46,8/34,9%, p < 0,05), trastornos
de ansiedad (43,7/32,1%, p < 0,05), trastornos de la personalidad
(46,0/31,8%, p < 0,01) o abuso de sustancias (29,4/19,8%,
p < 0,05). Los grupos con personas ancianas son muy poco fre-
cuentes cómo para poder ser analizados.
Los siguientes apartados son una reflexión acerca de las expe-
riencias de análisis de grupo breve e intensivo, que se han des-
arrollado a lo largo de los últimos años sobre todo en Europa.
Han influido de forma importante en nuestras experiencias di-
dácticas y terapéuticas hechas en España y en Suiza y que descri-
bimos en capítulos posteriores.
156 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
2. TIEMPO Y PSICOTERAPIA
2.1. Psicoterapia y ritmos biológicos
La historia, los ritmos biológicos, los períodos vitales críti-
cos (infancia, adolescencia, andro y menopausia, vejez) y los
tiempos de la memoria (pasado, presente y futuro) ayudan al ser
humano a superar el fantasma universal de infinitud y de eter-
nidad (Fubini, 1989). Conceptos tales como desarrollo, fase, fi-
jación, regresión, transferencia, repetición, cambio, terminación,
tienen en psicoterapia una relación con la temporalidad. Asi-
mismo, el concepto del selfcontiene una dimensión temporal evi-
dente ya que el tiempo otorga una unidad a la percepción del self
en un mundo en perpetuo cambio.
El principio y el fin de las psicoterapias despiertan experien-
cias de tiempo que se han desarrollado lentamente desde la in-
fancia a través del conocimiento de los ritmos biológicos (sueño-
vigilia, hambre-saciedad, placer-displacer) y de la continuidad o
discontinuidad de la presencia de personajes significativos (el pa-
dre y la madre, pechó y no-pecho en términos kleinianos) que fa-
vorecen el proceso de separación y la superación de la sensación
oceánica (Mahler, 1968).
En el psicoanálisis existe la costumbre de utilizar parámetros
de duración larga, incluso indeterminada y el aprendizaje de la fi-
nitud ha de hacerse a través de experiencias de frustración (de si-
lencios, de ausencias). En otras técnicas psicoterapéuticas el final
es anunciado desde el principio mismo del tratamiento lo que
cambia radicalmente las expectativas y la disposición del paciente
hacia el tratamiento.
2.2. El crecimiento del interés hacia las psicoterapias breves
MacKenzie (MacKenzie, 1995), al estudiar lol retos que plan-
tea la aplicación de la psicoterapia al sistema de contención de
costes prevalente en la asistencia Psiquiátrica dé los países avan-
zados, recuerda que en psicoterapia resulta posible, al igual que
LA DURACIÓN 157
en los estudios farmacológicos, evocar un concepto de «relación
dosis-respuesta» (Orlinslcy y Howard, 1986), en el que la dosis de
psicoterapia se calcula por el número de horas de contacto entre
el paciente y su terapeuta.
En un estudio que resume datos de pacientes no psicóticos se-
guidos en centros ambulatorios, se vio (Phillips, 1987) que la ma-
yoría de ellos (más del 80%) realizaron algo menos de ocho se-
siones. Menos del 15% estaban aún en tratamiento después de
seis meses. Transcurrido ese plazo, existía una alta probabilidad
de que la psicoterapia se prosiguiera todavía durante algunos me-
ses. Esta curva es la misma para programas planificados desde el
principio como cortos que para aquellos que se iniciaron como
una psicoterapia intensiva a largo plazo (Sledge, Moras, Hartley
y Levine, 1990; Garfield y Kurz, 1986).
Realizando una curva del grado de mejoría de los pacientes
( Howard y cols., 1986), se observó que el crecimiento de la me-
joría era rápido para el 50% de los pacientes durante los dos pri-
meros meses; la curva mostraba todavía una alta mejoría (del
25%) a lo largo de los cuatro meses siguientes; durante el pe-
ríodo siguiente (hasta los dos años), la curva subía mucho más
despacio.
La tasa de respuesta final ascendió en ese estudio al 85% de
mejorías, cifra que concuerda con varios estudios meta-analíticos
de la literatura sobre la eficacia de la psicoterapia. Se observó que,
incluso aquellos pacientes que aún estaban en tratamiento uno o
dos años después, tenían una primera respuesta de mejoría muy
importante en relación con la curva de los pacientes de control
no tratados. En los estudios de medicamentos, se utiliza un nivel
de «tasa de respuesta» del 50% CQMO criterio de exposición eficaz
al agente terapéutico. Al utilizar este mismo criterio para•la psi-
coterapia, observamos que estas curvas indican que seis a ocho se-
siones sobre un período de doce semanas representan una medida
de exposición eficaz al tratamiento.
Los terapeutas, por otro lado, tienen tendencia a acordarse
de aquellos pacientes que han visto durante cierto tiempo,
mientras que aquellos que pasan con rapidez son también olvi-
dados con rapidez. Sin embargo, desde el, punto de vista del pa-
ciente, incluso un encuentro breve que tiene lugar durante po-
158 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
cas sesiones es a veces descrito como un punto de cambio im-
portante en la manera en la que el paciente se enfrenta a los re-
tos de la vida.
2.3. Cuestiones técnicas en el manejo del tiempo
Debido a estos y otros resultados, el interés hacia la psicote-
rapia breve ha aumentado a lo largo de los últimos años. Por otro
lado, el estudio de la evolución de las terapias que estaban plani-
ficadas como breves ha demostrado que, para la media de los pa-
cientes, la evolución ha sido mejor que para el 80% de los con-
troles no tratados (Koss y Shiang, 1993). Según ciertos autores,
no ha sido posible probar que el tratamiento prolongado dé me-
jores resultados. Finalmente, la política de contención de. costes
ha llevado a que las compañías de seguros busquen no rembolsar
más que un número cada vez más reducido de sesiones.
La psicoterapia breve ha sido definida (Levenson y Butler,
1994) como focal y limitada en los objetivos y en el tiempo. El
terapeuta utiliza criterios de selección específicos que conducen al
establecimiento de un contrato detallado; se muestra activo; des-
arrolla con rapidez una alianza terapéutica; adopta una actitud
optimista; y, sobre todo, evalúa periódicamente los resultados.
Se admite habitualmente que el número de veinticinco sesio-
nes representa el límite superior para las terapias dinámicas bre-
ves, pero; 'en la práctica, el margen varía entre una (Bloom, 1992)
y cuarenta (Sifneos, 1977). Sin embargo, se tiene más bien ten-
dencia hoy en día a hablar de psicoterapia «eficaz en cuanto a la
duración» (time-effecti ve) o de «eficaz en cuanto a los costes» (cost-
efective) que de breve.
Una encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos (Davido-
vitz y Levenson, 1995) mostró que el 84% de todos los clínicos
declaraba practicar alguna forma de terapia breve. ,Los terapeutas
de orientación psicodinámica preferían aplicar terapias a largo
plazo o de duración moderada y ocupaban menos horas en tera-
pia breve que aquellos que tenían otras orientaciones teóricas.
Eran, en cualquier caso, responsables de un cuarto de todas las te-
rapias breves realizadas en los Estados Unidos, a la vez que se
LA DURACIÓN 159
sentían menos hábiles para utilizarlas y las consideraban menos
eficaces que sus otros colegas. En realidad, estaban menos for-
mados en esas técnicas aunque esté, sin embargo, claro que las
terapias breves requieren de una formación especializada en su
propia metodología (Bauer y Kobos, 1987; Levenson, Speed y
Budman, 1995). Estas reflexiones llevan a la conclusión de que
un número importante de terapeutas dinámicos se hallan en con-
flicto, ejecutando un trabajo breve en el cual no creen y sin haber
sido formados de forma específica, lo que les puede llevar a des-
mo ralirarse (burn-out-syndrome).
De hecho, la terapia breve no es percibida favorablemente por
aquellos terapeutas acostumbrados a trabajar profundamente y a
largo plazo y que poseen, por lo general, una actitud perfeccio-
nista, pensando que «más es mejor» y deseando lograr cambios
profundos en la personalidad de sus pacientes. Según ciertos au-
tores (Budman, 1996), ellos mismos arrastran con frecuencia
conflictos tras separaciones y pérdidas, y manifiestan el deseo de
que sus pacientes los necesiten; temen, por otro lado, problemas
económicos y se sienten poco seguros en relación con las técnicas
recientes.
Se considera que, para practicar la psicoterapia breve, el tera-
peuta debe ser capaz de aceptar que: en general no existen cura-
ciones totales en los trastornos psíquicos; que la vida misma pro-
duce cambios; que después de la terapia suelen continuar
produciéndose ciertos cambios; que la terapia puede ser útil pero
que, también a veces, es nociva (Bolter, Levenson y Álvarez,
1990). En cambio, los terapeutas que tienen una orientación di-
námica (contrariamente a los que se han formado según el mo-
delo cognitivo-conductual) piensan que la terapia es indispensa-
ble para que •se operen cambios y que hay que tener objetivos
ambiciosos. Ello hace suponer que la elección de un enfoque
breve en vez de largo tiene relación con la orientación teórica.
Desde un punto de vista técnico, French (French, 1956) des-
arrolló el concepto de «conflicto nuclear» que consiste en una lu-
cha frente a una cierta «pulsión de base» (di sturbing motive), cuya
emergencia provoca la aparición del miedo o de la culpabilidad
(reactive motive), todo lo cual lleva a la aparición de una tensión
que hace necesaria una «solución».
160 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Diferentes autores han intentado objetivar estos conflictos
nucleares o focales utilizando con los pacientes ciertos instru-
mentos tales como el Core Conflictual Relationship Theme (CCRT,
de Luborsky) o el Structural Analysis of Social Behavior (SASB).
Aunque son muy interesantes desde el punto de vista de la inves-
tigación, la utilización de estos instrumentos no ha resultado muy
útil para focalizar las intervenciones del conductor de grupos en
la práctica clínica cotidiana.
3. GRUPOS DE DURACIÓN LIMITADA
3.1. Grupos y temporalidad
Resulta evidente que el tiempo forma parte de la mqtrix del
grupo. El proceso dinámico del grupo está en relación con el trans-
curso del tiempo subjetivo individual en relación con el tiempo
subjetivo colectivo (Soren Aagard). La dimensión temporal de un
grupo representa también un elemento concreto y actual ya que
el proceso terapéutico está pensado para durar hora y media, lo
que tiene consecuencias evidentes.
René Kaés (Kaés, 1985) subraya que en los grupos hay un
marco temporal: duración y ritmo de las sesiones, plazo corto o
largo, determinado o no determinado; pero que hay también el
tiempo subjetivo de la demanda: es propio al sujeto individual y
singulariza para él el momento en el cual, en la transferencia, el
dispositivo y el analista aparecen como objetos de investimiento
y de representación. Durante ese tiempo de «per-elaboración»,
dice, «se instalan la expectativa, la anticipación, la diferencia po-
sible entre el deseo incluido en la demanda y su realización».
Existiría también una per-elaboración grupal, en la medida en
que varios sujetos, antes de cualquier encuentro en el dispositivo
grupal, se encuentran ya reunidos por la demanda:que han hecho
de participar en el grupo, el cual> en ese preciso momento, no 'po-
see sino un estatus fantasmático. Kaés supone que es fa estimula-
ción del núcleo histérico de cada uno lo que produce ese efecto
de «comunidad de fantasmas inconscientes» constatado por
Freud. En los grupos, los sujetos están expuestos a tres tipos de
LA DURACIÓN 161
temporalidad: a) el ,tiempo del inconsciente: aunque no hay
tiempo en el inconsciente, sí existe ritmo, pulsión, repetición, re-
presentación; b) un tiempo propio al individuo, sentido a través
de su propia experiencia singular de la ausencia, de la separación
y de la represión; c) una temporalidad relacionada con sus grupos
de pertenencia (intergeneracionales y contemporáneos).
Con todo lo anterior, no es, pues, de extrañar que la limita-
ción del tiempo, tal y como se produce durante las experiencias
breves pero sobre todo en las secuenciales, que discutiremos más
adelante-, condicione todo el proceso terapéutico, incluso su fina-
lización (MacKenzie, 1997).
3.2. Psicoterapia grupal dinámica breve
3.2.1. Terapias grupales breves y focales
Como la psicoterapia individual, la psicoterapia de grupo se
ha considerado, hasta hace poco, como un tratamiento de larga
duración limitado al modelo psicoanalítico. Esta orientación se
ha ampliado estos últimos años, como hemos visto en el Capítulo
quinto, en la dirección de una tendencia dinámica y ecléctica que
ha incorporado ideas de la teoría del aprendizaje, de la dinámica
grupal y de la Teoría General de los Sistemas. Por otro lado, de-
bido a la contención de costes, han aumentado estos últimos años
las necesidades de psicoterapias de grupo de corta duración. Se
han organizado en general con objetivos específicos que condi-
cionan, entre otros parámetros, la selección de los pacientes, por-
que los grupos breves suelen estar constituidos de forma homo-
génea. En cambio, los grupos a largo plazo están constituidos
habitualmente de manera heterogénea a fin de poder hacer frente
a un gran abanico dé caracteres, mecanismos de defensa, tipos de
problemas y entidades diagnósticas.
El hecho de que todos los miembros del grupo se centren so-
bre un problema común hace que la psicoterapia breve con gru-
pos homogéneos les permita compartir más fácilmente sus expe-
riencias, reduciendo al mismo tiempo los conflictos entre ellos y
facilitando, en cambio, el apoyo mutuo.
162 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Varios estudios han descrito intervenciones grupales breves
para personas que presentaban una enfermedad física específica:
herpes genital (Brob, 1986), cáncer (Rawzy y cols., 1990; Rores-
ter y cols., 1993), sida (Kelly y cols., 1993). Se han utilizado tam-
bién en problemas sociales como maltrato en el seno de la pareja
(Palmer, 1992) e incesto (Alexander y cols., 1989). Se han hecho
igualmente estudios en grupos homogéneos para problemas psi-
quiátricos específicos: psicosis, duelo (Piper, 1992), ansiedad, de-
presión (Budman y cols., 1988), agorafobia (Ebann y cols., 1991) o
personalidad evitatíva (Alben, 1989). La duración del tratamiento
de este tipo de grupos es de entre dos días a quince semanas con un
número de sesiones de dos a veinticuatro, una frecuencia de una o
dos veces por semana y una duración que oscila entre ochenta mi-
nutos y un día completo (generalmente noventa minutos).
Budman y colaboradores (Budman, DembY, Redondo
y cols., 1988) consideran que algunos grupos que trabajan du-
rante un máximo de setenta sesiones pueden también ser consi-
derados breves si tienen como finalidad ofrecer un tratamiento
eficaz a personas qué presentan trastornos importantes de la re-
lación interpersonal, con tal de que exista ún límite temporal
predeterminado y que el grupo tenga una focalización bien defi-
nida. Aunque sea difícil considerar breve un grupo que dura un
año o más, este tiempo resulta mucho más corto que el que se
ofrece a una persona que tiene dificultades interpersonales en un
grupo tradicional, por ejemplo en los trastornos borderline. Aun-
que la diferencia entre la duración breve y larga se basa en gene-
ral en el tiempo. existe además otra diferencia fundamental: la
naturaleza del objetivo terapéutico. Los objetivos de la terapia
breve deben ser claros y limitados.. Los resultados son mejores
(McCallum, Piper y Morin, 1993) cuando: la cohesión se logra
con rapidez; la focalización es clara; se explicitan claramente los
límites temporales; el terapeuta se muestra activo; la focalización
se establece en torno a las relaciones y a la modificación de la
conducta. De hecho, la mayoría de los grupos "utilizan lo que
Dies (Dies, 1992) llama un «enfoque orientado hacia la acción»,
con técnicas cognitivo-conductistas.
En la psicoterapia de grupo breve, hay que establecer, por lo
tanto, objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados de
LA DURACIÓN 163
forma gradual, accesibles sin tener que modificar demasiado el
ambiente y, sobre todo, reconocidos por los pacientes como sig-
nificativos.
La focalización terapéutica es diferente según los tipos de te-
rapia. Los conductistas focalizan en conductas específicas desti-
nadas a ser modificadas, tales como: excesos de conducta (accesos
de rabia, por ejemplo); déficit de conducta (aislamiento social,
por ejemplo); control inadecuado de los estímulos (ataques de
pánico, fobias, etc.). Los cognitivistas
' se centran en las distorsio-
nes del pensamiento (sobre el self; sobre el mundo, sobre el por-
venir). Los interpersonales, en los módulos inadecuados en las re-
laciones y en la manera en la que el paciente intenta establecer su
relación con el terapeuta. En los tratamientos psicodinámicos se
focálizan las reacciones intrapsíquicas ante determinados sucesos,
las relaciones interpersonales y la autoestima.
3.2.2. Cuestiones técnicas
A. pesar de su eficacia, los grupos breves no son muy utiliza-
dos ni siquiera en los programas de managed tare porque existen
varios obstáculos para su utilización: la falta de formación de mu-
chos terapeutas en estas técnicas, las reticencias de algunos pa-
cientes y las complicaciones logísticas para su puesta en marcha.
Desde un punto de vista técnico, el inicio y el mantenimiento
de estos grupos es más difícil de obtener que cuando se trata de
tratamientos largos porque, cuando un paciente abandona uno
de estos grupos, debe ser sustituido por otro paciente que tenga
características análogas. Debido a esta dificultad, los grupos bre-
ves sólo pueden organizarse de manera realista en las institucio-
nes que tienen, muchos pacientes en lista de espera
Ezriel (Ezriel, 1966) había adaptado a las terapias de grupo
psicoanalíticas las ideas de French (French, 1956) quien, si-
guiendo las concepciones de Bion, describía las tensiones que sur-
gían en los grupos. Como hemos comentado en el apartado 2.3.
Adaptaba así a la situación de grupo el concepto de «conflicto nu-
clear» propuesto por French. Sin embargo, sólo a partir de los
años 80 se reconsideraron los trabajos publicados sobre este tema
164 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Los trabajos posteriores se refieren sobre todo a experiencias
realizadas en grupos de «encuentro» (Lieberman, Yalom y Mi-
les, 1972), en el marco de unidades de hospitalizaciones psiquiá-
tricas breves (Maxmen, 1984; Yalom, 1983; Rafaelsen, 1989
y Guimón, 1989) y en el de programas específicos, por ejemplo,
los destinados a ayudar a pacientes que han padecido un infarto
o a pacientes bulímicos (McCallum y Piper, 1988).
Se han hecho intentos de acortar la duración de las terapias gru-
pales analíticas en el trabajo ambulatorio. Por ejemplo, McCallum
(McCallum y cols., 1993) han desarrollado grupos de terapia
grupal a corto plazo psicoanalíticamente orientados. MacKenzie
(1994) confirma también que las técnicas de grupo psicodinámi-
cas e interpersonales tradicionales pueden ser modificadas para
una utilización limitada en el tiempo sin sacrificar los valores de
base y con una eficacia Suficiente. Si embargo, Tuttman (Tutt-
man, 1997) subraya que la eficacia del tratamiento de grupo está
en relación con la calidad y la solidez de la «alianza terapéutica»
y que ésta se ve amenazada por ciertas prácticas administrativas
inadecuadas. Por ello, los terapeutas deben prepararse para un
proceso de transición difícil y negociar con los administradores
fórmulas para llevar a cabo dignamente un tratamiento eficaz
para sus pacientes.
3.2.3. La terminación en los grupos breves
MacKenzie (MacKenzie, 1996) hace recomendaciones para
hacer frente a los problemas de la terminación en los grupos bre-
ves: utilizar un formato de grupo cerrado; clarificar las fronteras
temporales desde el principio; reforzar los parámetros tempora-
les durante la última fase del grupo; hacer interpretaciones fo-
calizadas; y reforzar la discusión de temas sobre la terminación
tales como el abandono, el resentimiento, la agresividad, el re:
chato, el duelo y las pérdidas: Subraya que estos consejos per-
miten que se aborden de forma sistemática témas importantes
de la terminación. Por su lado, Joyce y cols. (joyce, Duncan,
Duncan, Kipnes y Piper, 1988), quienes tuvieron que terminar
antes de lo previsto tres grupos previstos para una duración in-
LA DURACIÓN 165
definida, señalan que aunque algunos pacientes encontraron la
experiencia desagradable, la mayoría de ellos se beneficiaron
del aumento de la intensidad del trabajo producido por la
muerte prematura del grupo. Desde el punto de vista contra-
transferencial, percibieron una presión por parte de ciertos pa-
cientes para que se gratificaran demandas transferenciales. Por
otra parte, la terminación fue una experiencia importante para
los terapeutas en relación con sus propios temas de separaciones
y de pérdidas.
3.3. Los GRUPOS S ECUENCIALES
3.3,1. To block or not to block
A medida que se desarrolló en Europa la enseñanza del análi-
sis grupal (Reik, 1989, 1993), algunas organizaciones de forma-
ción de varios países europeos se dirigieron al Institute of Group
Analysis de Londres para pedir conductores para esas experien-
cias. Como el conductor no podía, por supuesto, desplazarse cada
semana a un determinado país, había que considerar otros for-
matos. Se hizo necesario efectuar cambios drásticos en las estruc-
turas temporales del grupo.
Ejemplo 36: Formación favorecida por el Institute of Group
Analysis
Las sesiones semanales fueron sustituidas por sesiones «en
bloques», en general cuatro al día durante cuatro o cinco días,
repetidas a intervalos de hasta seis meses. Los grupos en bloques
presentan más cohesión, un proceso grupal más vivo y una ma-
yor capacidad para ponerse en contacto y expresar las emocio-
nes. Por otra parte, este tipo de formato engendra cierta esti-
mulación psíquica y una mayor idealización del conductor.
También se ha señalado que los cambios de roles, propios a es-
tas experiencias, facilitan el ego training in action, lo que a su vez
favorece un efecto terapéutico más intenso. La experiencia más
sorprendente en este modelo fue la facilidad con la cual los
grandes intervalos fueron tolerados por los miembros del grupo,
lo que parecía depender de que los miembros del grupo eran
/66 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
personas en formación y no pacientes. Además, la mayoría ha-
bía realizado ya algún tipo de terapia y se hallaba muy bien mo-
tivado para la nueva experiencia. Algunos estaban simultánea-
mente en psicoterapia individual.
3.3.2. Bloques con pacientes
Herta Reik (Reik, 1989) acabó sintiéndose frustrada por la di-
ferencia existente entre los grupos convencionales que llevaba en
Londres y los que llevaba en Europa y pensó que el factor tera-
péutico más poderoso del formato en bloques se hallaba en la
combinación de la intensidad de las sesiones y la continuidad a
través de la repetición de las experiencias.
Ejemplo 37: (Herta Reik, 1989)
La autora introdujo el formato en diez sesiones en bloques de
un fin de semana cada uno con intervalos de diez semanas para
sus enfermos privados y constató que la experiencia fue positiva.
En efecto, observó una amplificación de los sentimientos de
transferencia y el hecho de que, en el intervalo entre los bloques,
los participantes seguían realizando un trabajo (consciente e in-
consciente) significativo. Además, las nuevos miembros eran aco-
gidos con menos hostilidad. Llegó a la conclusión de que era un
formato adecuado para enfermos con problemas de horarios o
que vivían demasiado lejos, aun cuando algunos tenían el senti-
miento de no haber recibido suficiente ayuda para aguantar hasta
el siguiente bloque. En efecto, encontró que, de forma paradójica,
la interrupción no resultaba excesiva en los formatos en bloques
porque las vacaciones y otros compromisos se podían distribuir
en los intervalos. Por consiguiente, casi todos los miembros del
grupo estaban presentes en todas las sesiones, lo que no era posi-
ble asegurar en las experiencias convencionales. Esta continuidad,
concluye la autora, permite el desarrollo de una rnatrix y la in-
tensidad de las sesiones favorece una disminución de las resisten-
cias y de las defensas.
LA DURACIÓN 167
3.3.3. Opiniones sobre la formación en bloques
Después de más de veinte años de experiencia, los conducto-
res de estos grupos están de acuerdo en considerar que este for-
mato es muy eficaz (R. Balmer, H. Reik, L. Hearst, M. Marrone,
J. Guimón, etc.). Además, como se obtiene una transferencia más
rápida (debido al insular effect o «efecto de isla»), los grandes in-
tervalos son mejor tolerados por los, miembros del grupo y los
conflictos preedípicos se reactivan más fácilmente.
A la crítica hecha por ciertos autores de que este formato no
asegura una «contención» suficiente, los autores favorables a las
experiencias secuenciales contestan que cada grupo en un semina-
rio secuencia) está contenido en un bloque y el bloque en un
curso; que las instituciones que organizan los programas tienen
una larga historia y que las fronteras están representadas por los
organizadores, lo que facilita una identificación simbólica con la
institución. En efecto, el hecho es que en este tipo de experiencias
los conductores del grupo, por lo general, han trabajado juntos
durante mucho tiempo, lo que genera una sensación de seguridad
que permite una regresión temporal. Por otra parte, se subraya que
la duración de las experiencias no es tan corta ya que se produce
el antes comentado fenómeno de per-elaboración (Kaés, 1993).
Se han subrayado, con todo, ciertos peligros potenciales
para el enfermo en el formato en bloques. En efecto, la regla
de abstinencia no puede ser cumplida; puede haber incidentes de
fronteras; la regresión es discutible; y la transferencia negativa
resulta difícil de expresar porque la ausencia prolongada del
conductor aumenta los temores a perderle y hace que los parti-
cipantes renuncien a expresar su hostilidad por un "deseo de
conservarle indemne.
Se han propUesto ciertas precauciones para evitar estos peli-
gros: ver individualmente a los nuevos miembros antes del inicio
de los grupos durante algunas semanas; facilitar el desarrollo de
una vivencia de «grupo como una totalidad» y proponer, en cier-
tos casos, una terapia individual simultánea.
Otras opiniones desfavorables subrayan dificultades tales
como la tendencia excesiva a la idealización y a la dependencia,
168 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
favorecidas en ese contexto (Tsegos, 1993). Tsegos piensa que los
grupos experienciales son grupos «sin pasado ni futuro» y que su
valor para la formación se ve limitado por el hecho de que no par-
ticipan en ellos pacientes. La formación en bloques, señala, com-
porta; además, problemas importantes de poder.
André Messenard e Yvonne Gutiérrez (Messenard, 1993) se
preguntan, por su parte, si en períodos tan cortos como cuatro
días pueda desarrollarse un verdadero trabajo analítico. Señalan
que, aunque la duración sea corta, la institución en la que cola-
boran (la CEFFRAP) tiene una larga historia y que los conduc-
tores de los grupos tienen también muchas experiencias previas
en común. Gutiérrez se pregunta si tal vez la ausencia de térmi-
nos preestablecidos no es una condición necesaria para que se ini-
cie un proceso analítico verdadero. Piensa que el hecho de que no
haya limite de tiempo fijado con antelación, facilita, tanto para el
analista como para el analizado, esta inmersión en la atemporali-
dad del inconsciente que implica el proceso analítico. En ese sen-
tido, los grupos secuenciales no serian ideales para fomentar la re-
gresión, pero ésta se hace posible hasta cierto grado debido a la
solidez del marco en el que tiene lugar la experiencia
4. NUESTRAS EXPERIENCIAS PERSONALES
4.1. Programa de análisis de grupo
en Unidades psiquiátricas
Ejemplo 38: (Guimón, 1983)
A lo largo de los últimos veinticinco arios, hemos desarrollado
un cierto número de programas de grupo en diferentes unidades
psiquiátricas en España y en Suiza. Se trata de dos unidades de
corta estancia en el hospital civil de Basurto (Bilbao); dos unida-
des de corta estancia y una unidad de rehabilitación de media es-
tancia en la Clínica Psiquiátrica de Belle-Idée de Ginebra; cuatro
hospitales de día (Bilbao, Uribe Costa, Mondragaií y Ginebra) y
una unidad de toxicomanías en el Hospital de Sati Pablo de Bar-
celona. Las actividades de grupa, descritas en losI Capítulos deci-
moséptimo y decimoctavo se inspiraban en 'un programa pro-
puesto por Yalom (Yalom, 1983) y constaban, en principio
LA DURACIÓN 169
(Guimón, Trojatgla, Luna y Grijalbo, 1989) de un grupo de en-
cuadre del personal, un grupo de pacientes, un grupo focal, un
grupo verbal y un grupo de terapia por el arte. Dos veces por se-
mana, el personal enfermero realizaba un grupo de reflexión
acerca de sus actividades.
Desde un punto de vista clínico, los resultados de estos pro-
gramas han sido muy positivos. El grupo «pacientes/personal» es
el elemento clave por su contribución a la creación de un «conti-
nente» en la sala y por la información que aporta acerca de los pa-
cientes. Los otros grupos también aportan al paciente una orien-
tación y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir
las dosis de fármacos empleados, ha creado una atmósfera agra-
dable en la sala y ha hecho .bajar el número de incidentes (agre-
siones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo
terapéutico han disminuido. Los diferentes grupos, añadidos a los
ya realizados en el marco del hospital de día (Guimón, Luna, To-
torika, Díez y Puertas, 1983) y de las consultas ambulatorias
(Díez), constituyen una red de análisis de grupo favorable a una
comunicación armoniosa entre las diferentes unidades del sis-
tema asistencial. Esta visión sistémica de la institución permite
detectar más fácilmente y más rápido los problemas y los conflic-
tos en el interior de esas instituciones.
4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal
Ejemplo 39: (Guimón y cols., 1983)
Con el fin de entrenar a los profesionales que colaboran en
esas unidades, pusimos en marcha varios programas de formación
en trabajo grupal bajo el formato de bloques secuenciales en Bilbao
(desde 1982), Barcelona (desde 1988) y Ginebra (desde 1994).
Un 15% de los profesionales que participaron en estas experiencias,
siguieron después una formación en psicoterapia de grupo que se
hizo con dos tipos de programas diferentes (en bloques o con se-
siones semanales) que describimos en el Capítulo decimonoveno.
En el campo de los procesos de grupo, ha sido muy intere-
sante observar, en los pequeños grupos, el desarrollo de fenó.me-
/70 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
nos grupales, que han perdurado a lo largo de las experiencias, a
pesar de las características discontinuas de éstas. En realidad, los
seminarios en bloques, en conjunto, se revelaron comparables a
la formación grupal con sesiones semanales. Creemos, por lo
tanto, que la formación en bloques es una alternativa válida para
los candidatos que se hallan en la imposibilidad de asistir a la for-
mación semanal.
4.3. Consideraciones técnicas
Ni en los programas clínicos ni en los de enseñanza mencio-
nados anteriormente, pueden los conductores centrar la tarea te-
rapéutica en la elaboración de los «conflictos focales del grupo».
En nuestros programas, lás intervenciones del conductor. tienen
ante todo como finalidad el facilitar la interacción y el velar por
el mantenimiento de las fronteras del grupo y de sus miembros,
sin descuidar el trabajar ciertos temas que aparecen invariable-
mente. En los pacientes hospitalizados, estos temas repetitivos se
relacionan sobre todo con: la ansiedad sentida al ingresar; el
duelo a causa de la marcha de otros miembros del grupo; los efec-
tos indeseables de la medicación; y los temores ante la perspectiva
de ser dados de alta. En el marco de los programas de enseñanza,
surgen sistemáticamente cuestiones tales como: el saber si la ex-
periencia tiene un carácter didáctico o terapéutico; la frustración
resultante del desfase entre lo que el participante obtiene y sus
excesivas expectativas anteriores; la idealización del conductor; y
la ansiedad causada por la separación.
La focalización se realiza, por lo tanto, más en función de los
diferentes estadios de evolución del desarrollo del grupo que en
función de los conflictos nucleares. En ese sentido, los conceptos
y las precisiones de MacKenzie (MacKenzie, 1994) se han mos-
trado muy útiles. Describe, en efecto, seis estadios de evolución del
grupo: compromiso, diferenciación, individualizaCión, intimidad,
mutlialidad y fin. En cada estadio, se produce unainterrelación par-
ticular entre los diferentes subsistemas del grupo, lo que permite
precisar y determinar las fases sucesivas en relación con los diferen-
tes grados de permeabilidad de las membranas de estos subsistemas.
LA DURACIÓN 171
En lolititpos hospitalarios, los conductores se esfuerzan
en mantener a los pacientes en los dos primeros estadios de la
evolución, sin permitirles progresar hacia otras fases. Se in-
tenta provocar la «universalización» de los conflictos e identi-
ficar las diferencias entre los miembros. Se evitan las confron-
taciones excesivas y la puesta en cuestión de los mecanismos
de defensa.
Por el contrario, en los programas didácticos la aproximación
del final de cada bloque acelera la aparición y la sucesión orde-
nada -de las diferentes fases. El conductor debe favorecer la estruc-
turación apropiada de las membranas del grupo en cada una de ellas.
A lo largo del desarrollo de las sesiones de grupo, surgen «in-
cidentes críticos» sobre temas comunes, cargados de un tono
emocional determinado; tocan a varios participantes y desapare
cen al cabo de algunos minutos. La manera de elaborarlos es di-
ferente en las dos experiencias presentadas.
En los grupos experienciales, pueden ser útiles las interven-
ciones «focales» del conductor, que intenta poner en relación los
conflictos surgidos entre los miembros en la sesión con situacio-
nes similares atravesadas por las familias de origen respectivas y
con la relación con el conductor («triángulo de la persona»). En
este triángulo habrá que estudiar entonces la «pulsión relacional»,
las «consecuencias negativas anticipadas» y la solución. encon-
trada.
En los grupos hospitalarios, no se debe interpretar la transfe-
rencia. Se prefiere, de la misma manera, evitar las referencias a
las situaciones que se produjeron en la familia de origen. Nor-
malmente, los comentarios del conductor tratan de las situacio-
nes actuales y adquieren un tono netamente psicopedagógico.
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CAPÍTULO DÉCIMO
EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS
Se puede proponer la siguiente tipología de grupos, basada gn
su tamaño. Una «masa» está constituida por un gran número de
personas, reunidas en un mismo sitio, que no satisfacen inmedia-
tamente los deseos individuales, con muy pocos contactos socia-
les y con una tendencia al contagio de las emociones. Una
«banda» está constituida por un conjunto de personas, que se di-
ferencia de la masa por su tamaño más pequeño y por tener con-
tactos más frecuentes que permiten establecer relaciones más du-
raderas. Se habla de «agrupación» (como una asociación) para
indicar la reunión de personas para satisfacer un interés común.
Tienen pocos contactos entre ellas, a no ser a través de los repre-
sentantes que eligen.
En los grupos con objetivos terapéuticos y didácticos, si se
tiene en cuenta la tipología esbozada en el Capitulo tercero (apar-
tado 1), se puede hacer una diferenciación, en lo concerniente al
tamaño, entre los grupos que reúnen a un número reducido de
participantes («grupos pequeños» o grupos «reducidos») y aque-
llos de tamaño intermedio («grupos medianos») o grande («gru-
pos grandes»). El tamaño del grupo condiciona características de
funcionamiento muy diferentes que requieren una descripción
separada. Tan sólo daremos aquí algunos ejemplos.
176 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1. VARIABLES ASOCIADAS AL TAMAÑO
Ejemplo 40: La situación en Suiza (Ehrensperger, 2002)
Como la gran mayoría de los grupos (92%) es de tamaño pe-
queño (<12 personas), una comparación entre grupos pequeños
por un lado y grupos medianos (12-30 personas) o grandes (>30
personas) por el otro, lleva a pocas diferencias significativas.
A lo más, se puede señalar que los grupos medianos (12-30
clientes, 7,4% de los grupos) o grandes (>30 clientes, 0,4% de los
grupos) no suelen incluir a niños. Tienen lugar menos a menudo
en los servicios ambulatorios (2,8/26,5%*, p < 0,01) y rara vez en
consultorios privados (19,4/29,6%), pero, aunque las diferencias
no sean estadísticamente significativas, tienen mayor tendencia a
realizarse en los hospitales psiquiátricos (30,6/16,8), en los hos-
pitales de día (25,0/12, 1%) o en otros lugares, es decir, en con-
textos educativos, sociales, etc. (25,0/12,1%).
2. EL GRUPO PEQUEÑO
2.1. Psicoterapia dinámica larga
para trastornos no psicóticos
El grupo reducido («grupo pequeño») permite numerosos in-
tercambios entre los individuos. Este tipo de grupos se desarrolla,
por ejemplo, en el seno de algunas consultas ambulatorias públi-
cas pero, con mayor frecuencia, en las privadas y ha sido consi-
derado corno el prototipo de la psicoterapia grupal descrita por la
mayoría de los autores. Por esta razón no le concederemos aquí
más que una atención somera y remitimos al lector para su estu-
dio a los textos clásicos. Los procesos grupales resumidos en el
Capítulo octavo aparecen en este tipo de grupo con una mayor
claridad.
Ejemplo 41: (D. Luna, E Puertas y J. Guimó,n)
El tamaño ideal de estos grupos es de siete miembros, más o
menos dos ya que, con un número más bajo qug cinco, los inter-
cambios disminuyen y con más de nueve es dificil que los miem-
bros establezcan una comunicación fluida. Se reúnen entre una o
EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 177
cinco veces por semana (el ideal es de dos veces para los grupos
analíticos, pero lo más frecuente es una sesión semanal). El hora-
rio y el lugar han de ser siempre los mismos.
Estos grupos son «lentamente abiertos», es decir, que aceptan la
entrada de nuevos miembros cuando se produce la salida de algu-
nos que estaban antes. Son de composición heterogénea, duración
indeterminada y orientación dinámica. El líder adopta una actitud
analítica, más bien pasiva, desvelándose poco y favoreciendo la in-
teracción entre los miembros. En general, no interpreta las transfe-
rencias que se dirigen hacia él sino más bien las que se desarrollan
entré los miembros. Intenta crear una cohesión, hacer frente a las
resistencias y a los fenómenos grupales defensivos (véase Capítulo
sexto) e interviene basándose más en el «aquí y ahora» (here and ,
now) que en el «allí y entonces» (there and then).
En el hospital civil de Bilbao, por ejemplo, pusimos en mar-
cha, en 1978, un grupo de diez pacientes de ambos sexos, con
sesiones semanales de hora y media, en un marco de grupo len-
tamente abierto. Desde aquella época, cuatro, terapeutas, del
servicio dirigen de manera más o menos permanente varios gru-
pos. Si comparamos estos pacientes con la muestra de enfermos
tratados en grupos de la consulta privada del autor de este libro,
observamos que tenían más edad (31, 27 y 28, 6 años de me-
dia), que más a menudo eran mujeres (64, 58 y 52) y que eco-
nómicamente eran menos pudientes. Los pacientes de los gru-
pos privados tenían un nivel cultural y profesional más alto y
eran más a menudo solteros. Entre los pacientes provenientes
del hospital, un número significativamente más importante re-
cibía un tratamiento farmacológico asociado. La duración me-
dia del tratamiento era de dos años, duración inferior de manera
significativa a la duración media de los tratamientos de los pa-
cientes de la mencionada consulta privada. El diagnóstico más
frecuente era el de trastorno de ansiedad, seguido del de, tras-
torno de la personalidad.
La evolución de este tipo de grupo se desarrolla a partir de
una fase inicial en la cual los miembros intentan integrarse, en la
que surgen entre ellos ciertas rivalidades para encontrar un lugar
en la jerarquía. Durante una segunda fase, de «estado», aparecen
fenómenos terapéuticos y de resistencia, a lo largo de un lento
proceso de elaboración. En una tercera fase, se prepara el final del
grupo, elaborando el duelo que se produce.
178 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
2.2. Psicoterapia dinámica breve
para pacientes no psicóticos
Los grupos dinámicos también pueden ser de corta duración
y en estos casos están más bien orientados hacia el apoyo de los
pacientes.
Ejemplo 42: (MacKenzie, 1997)
Se trata de grupos para pacientes que han experimentado pro-
blemas repetitivos en las relaciones íntimas, que padecen ansieda-
des y depresiones profundas pero no demasiado incapacitantes.
Los pacientes presentan frecuentemente problemas de estrés pero
se excluyen aquellos que se encuentran en fases muy agudas. Los
pacientes con trastornos de personalidad del cluster A tienen difi-
cultades en este tipo de grupo. Los pacientes con problemas del
cluster B son apropiados pero pueden plantear problemas si han
vivido recientemente una situación de auto-agresividad impulsiva
y si tienen tendencia a la utilización repetida de unidades de ur-
gencias Los pacientes del cluster C son adecuados si el nivel de
descompensación no es demasiado elevado. Se excluyen a las psi-
cosis agudas y a los pacientes hipomaníacos.
Se trata de grupos orientados hacia las dificultades actuales
con un enfoque de apoyo. Se reúnen durante noventa minutos
cada semana. Los pacientes permanecen durante tres meses, con
lo que pueden asistir a unas diez o doce sesiones. Se les pide que
asistan de' forma asidua durante las tres o cuatro primeras sesio-
nes y luego pueden espaciar su presencia, con lo que hay una gran
rotación de pacientes. Este tipo de grupo utiliza dos coterapeutas,
de preferencia de ambos sexos, de los cuales uno debe conocer
bien los recursos comunitarios con el fin de poder orientar a los
pacientes en sus problemas sociales. Las sesiones son muy estruc-
turadas. Al principio, los pacientes se presentan entre sí y luego
cada uno cuenta los sucesos de la última semana. Después cada
uno dice qué es lo que le ha llevado al grupo y qué desearía cam-
biar. Entonces se produce una discusión grupá y en los últimos
veinte minutos, se hace de nuevo un turno para qué cada uno fije
el objetivo para la siguiente semana.
EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 179
2.3. Psicoterapia dinámica breve
para pacientes psicóticos
En las unidades de hospitalización breve se pueden organizar
grupos verbales pequeños, cuyo objetivo es mejorar la comunica-
ción entre los pacientes que presentan descompensaciones psicó-
ticas.
Ejemplo 43: (Guimón y cols., 1983) .
Los pacientes que mantienen una buena capacidad verbal y
que no se muestran demasiado regresivos o muy agitados integran
un grupo de este tipo, que se reúne cinco veces por semana, du-
rante una hora y que hemos llamado «verbal». Los conductores se
muestran activos y algunos utilizan técnicas lúdicas o de go-
around. Otros (como los de Bilbao), aunque hayan empezado con
este tipo de enfoque, han evolucionado hacia reuniones más
abiertas, suscitando conversaciones más o menos focalizadas so-
bre temas recurrentes en estos grupos (circunstancias que han lle-
vado a la descompensación, problemas planteados por la hospita-
lización, efectos de los medicamentos, etc.).
El conductor anima a los enfermos a utilizar este espacio para
expresar en él sus preocupaciones, sus frustraciones y sus quejas y
estimula constantemente la comunicación verbal. El tipo de in-
tervención está en relación con algunas características clínicas
que, la mayoría de las veces, dominan en este tipo de pacientes: la
oralidad (a menudo devastadora y destructora); la hostilidad
(bien sea pasiva ,o auto y/o hetero-destructiva); los déficit de las
defensas del Yo y los problemas de adaptación, de rechazo y/o de
huida ante la realidad.
Se aporta a los pacientes una comprensión psicopedagógica
del sentido de los síntomas y de sus relaciones con situaciones de
su vida real. Uno de los objetivos principales es el de sensibilizar
al enfermo a seguir un tratamientos psicoterapéutico a la salida
del hospital.
Siguiendo a Yalom (1983), hemos intentado concebir cada
sesión como una unidad. independiente. No obstante, llegamos a
la conclusión de que esa tendencia a la discontinuidad puede cons-
180 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
tituir por parte de los terapeutas una defensa contra la aparición
espontánea en los grupos de contenidos dinámicos más o menos
profundos que podrían seguirse de una sesión a otra. Esto les
obliga a guardar cierta actitud analítica aunque tienen que estar,
a la vez, atentos a evitar la aparición de una transferencia (fre-
cuentemente de carácter psicótico) sobre la cual no se podría tra-
bajar.
2.4. Trabajo grupal breve para pacientes psicóticos
Ejemplo 44: (Guimón y cols., 1983)
En las unidades de hospitalización breve se organiza este tipo
de grupo, informal por su ambiente, destinado a mantener las ac-
tividades psicomotoras dé los pacientes, su posibilidad de orien-
tarse y la interacción entre los diferentes miembros. Los pacientes
con desorganización psíquica importante, incapaces de mantener
una atención suficiente, para quienes los grupos «verbales» des-
critos anteriormente no son adaptados, participan cinco veces por
semana, durante una hora, en este grupo que Yalom llama low
group y que nosotros hemos llamado «focal» o «estructurante». Se
reúnen en ese grupo, por lo tanto, pacientes que no colaboran;
psicóticos que padecen alucinaciones diversas; enfermos con deli-
rios o en estado de regresión grave; personas que, aun no siendo
psicóticas están demasiado ansiosas o fóbicas como para partici-
par en grupos de un nivel más alto.
Siguiendo a Yalom, la sesión se organiza en diferentes etapas:
a) La fase de orientación, que dura de dos a cinco minutos.
Los terapeutas se presentan, se explica qué es el grupo, su utilidad
para los pacientes, etc.
b) El precalentamiento, que dura de cinco a diez minutos. Se
realizan algunos ejercicios estructurados; sean juegos simples,
sean comentarios de los participantes (estado físico y psíquico,
sentimientos) en función de la situación del grupo en cada sesión..
Las actividades estructuradas duran de veinte a treinta minutos. Las
hay de diferentes tipos y se escogen una o dos en función de
las necesidades cotidianas del grupo: frases para ,Completár, listas
de valores, ejercicios destinados a elevar el nivel 'de empatía, etc.
c) Conclusión rápida sobre las actividades llevadas a cabo..
EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 181
Se permite a los pacientes que participan en estos grupos que
los abandonen cuando lo deseen ya que el ambiente de la sesión
debe ser tranquilizador y lleno de comprensión. El terapeuta debe
centrar sus actividades en el apoyo a los pacientes; ayudarles a
identificar sus problemas; favorecer la relación entre ellos; dismi-
nuir el grado de ansiedad, etc., centrando toda su actividad en el
«aquí y ahora».
Los pacientes que participan en este grupo perciben a veces de
forma negativa las diferencias entre este grupo y el «verbal». En
nuestra unidad, preferimos introducir a los pacientes en los dife
rentes grupos, no en función del diagnóstico que tienen, sino en
función de su capacidad para comunicar en el momento de su
llegada. Esto explica la existencia de grupos heterogéneos a nivel
de diagnóstico, pero relativamente homogéneos a nivel de las po-
sibilidades de establecer relaciones con los demás. Tal y como lo
hemos mencionado anteriormente, las intervenciones no se ha-
cen, por supuesto, en función de los conflictos inconscientes,
sino en función de los problemas de la vida cotidiana.
3. EL GRUPO DE TAMAÑO MEDIANO
En el grupo «de tamaño mediano», el número de miembros
se sitúa entre doce y treinta participantes, lo cual crea una situa-
ción en la que las actitudes y las ideologías adquieren un papel
central. Esta colisión entre lo individual y lo social engendra an-
siedades y frustraciones intensas que requieren nuevos niveles de
integración psicosocial. Más allá del hecho de que es una situa-
ción inquietante y poco familiar, el grupo de tamaño mediano
posee la capácidad de acercar la sociedad al individuo y Brinda la
ocasión de aclararla naturaleza de las relaciones entre el mundo
interno y el mundo externo.
182 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
3.1. El grupo mediano de sensibilización
Los grupos de tamaño mediano se realizan más bien en las ex-
periencias didácticas que en la práctica clínica.
Ejemplo 45: (Lyndon, 1995)
Los veinte o treinta miembros que forman parte de los gru-
pos analíticos medianos se reúnen de manera regular a intervalos
de una o dos semanas durante una hora y media. Se sientan en
círculo, lo que les permite un contacto cara a cara entre todos, de
manera que todos los aspectos de la comunicación sean accesi-
bles a toda persona presente. No existe ni un objetivo, ni un plan
impuesto. El rol del conductor es no-directivo. En este tipo de
grupo se trata más bien de socioterapia que de psicoterapia per-
sonal.
Cuando veinte o treinta personas se resúmen en un grupo de
ese tipo, se encuentran enfrentadas a un contexto que contraría
sus necesidades de intimidad, de familiaridad y de seguridad. De
esta situación deriva frustración e ira hacia el conductor y el
grupo.
Una variedad muy interesante de grupos medianos son los
grupos de Social dreaming («Sueños sociales»). Iniciados en Lon-
dres, han sido utilizados en la formación de terapeutas por Clau-
dio Neri (2002), en Roma.
3.2. El,grupo de «pacientes y personal»
(o de «buenos días»)
El prototipo de la utilización de los grupos medianos con fin te-
rapéutico está representado por el grupo que reúne al personal y a
los pacientes en unidades que tienen una orientación de comunidad
terapéutica y que se describen en los Capítulos segundo, séptimo y
decimocuarto.
Ejemplo 46: (Guimón y Trojaola, 1989)
El grupo de «buenos días» de las dos unidades de corta estan-
cia del hospital civil de Bilbao tiene como finalidades: facilitar la
integración de los nuevos pacientes; darles todas las informacio-
EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 183
nes necesarias concernientes al funcionamiento de la unidad y de
sus reglas; analizar los incidentes ocurridos en la sala; favorecer el
compromiso de los pacientes con su proyecto terapéutico.
Se lleva a cabo entre cinco y siete días por semana (según las
unidades) por períodos de cuarenta y cinco minutos. El grupo es
abierto. Entre quince a veinticinco personas, es decir, la mayoría
de los pacientes y el personal disponible, se colocan en sillas dis-
puestas en círculo. Los miembros del personal se sientan cerca de
aquellos pacientes que necesitan más ayuda.
_ Las sesiones son dirigidas por un .conductor de grupo bien en-
trenado (médico, psicólogo o enfermero) que se sienta siempre en
el mismo lugar. Si bien es cierto que, al reunirse después del
grupo, el personal puede hacer una lectura psicoanalítica de la co-
municación, las intervenciones durante la sesión grupal se reali-
zan con un estilo psicopedagógico.
El conductor alienta a los pacientes a participar en la sesión,
a hablar de las tensiones propias a su enfermedad, del motivo de
su ingreso y de los conflictos que surgen en el servicio entre ellos
y el personal. Se les invita a hablar de su situación, de sus impre-
siones objetivas y subjetivas sobre los síntomas, comparando sus
opiniones con las de otros pacientes. Algunos temas son recu-
rrentes: rechazo a tomar los medicamentos; efectos secundarios;
ausencia de conciencia de su propia enfermedad; temor al alta, et-
cétera. Se intenta también mostrarles cómo deforman esas expe-
riencias debido a su propia patología.
Una vez por semana, la reunión reviste un carácter adminis-
trativo. Se escoge entre los pacientes algunos representantes inter-
nos y se puntualiza un proyecto de actividades. Todo esto contri-
buye a desarrollar en los pacientes lados positivos y creativos que
no se manifestarían de otra manera.
Con la áyuda del grupo, intentamos hacer que el Paciente
vuelva de la abstracción a la actualidad y del delirio a la realidad.
Promovemos la comunicación y la relación interpersonal. Inten-
tamos integrar al enfermo en un ambiente que brinde una infor-
mación sobre numerosos aspectos de su vida, de su familia, de sus
amigos. La presencia de los miembros del equipo tratante per-
mite una relación más próxima con los pacientes, disipando al
mismo tiempo los sentimientos de persecución y resolviendo al-
gunos conflictos que, de otra manera, persistirían. Resistencias
184 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
como los temores a ser criticado por los demás, etc., tienden a
desaparecer rápidamente.
Una participación irregular de los médicos o una rotación de-
masiado frecuente del personal de enfermería pueden provocar
un debilitamiento del sentimiento de pertenencia al grupo.
Durante una reunión ulterior, el personal que participó en
el grupo se reúne para discutir sobre sucesos que se hayan pro-
ducido.
Diversos autores han insistido particularmente sobre los efec-
tos beneficiosos del grupo comunitario al inicio de la jornada.
Recientemente, Winer y colaboradores (Winer y Klamen, 1997)
presentaron un modelo de reuniones comunitarias de pacientes
hospitalizados, llevadas a cabo como una psicoterapia interpreta-
tiva de grupo grande. Describen once «configuraciones relacio-
nales inconscientes» (Winer y Ornstein, 1994) que reflejan la
manera en la que los pacientes viven su relación con el personal,
lo que permite descubrir actitudes antiterapéuticas del personal,
mejora la adhesión de los pacientes al tratamiento y reduce las
tensiones en el seno de la unidad.
Algunos autores (Winer y Klamen, 1997; Griñón, 1983) afir-
man que este abordaje analítico puede ser útil en las unidades de
pacientes de corta estancia. Sin embargo, es legítimo compartir
las reservas de Johnson (Johnson, 1997), quien señala que el am-
biente en esas unidades exige que la comunidad se dirija directa-
mente a las tareas primarias de estabilización, como la planifica-
ción del alta 'y la adherencia al tratamiento y que se eviten los
efectos regresivos de los grandes grupos no estructurados. En esas
condiciones, un modelo interpretativo de la reunión comunita-
ria, que se dirige a las proyecciones de los pacientes sobre el com-
portamiento del personal, parece problemático.
Por el contrario, algunos autores encuentran ventajas en este
tipo de abordaje dentro de unidades con estancias más prolonga-
das, como ciertas unidades médico-legales. En una de esas uni-
dades (Clarke, 1996) el ambiente se deterioró debido a los con-
flictos entre algunos profesionales que consideraban su rol como
terapéutico y otros que creían que, ejercían sobie todo una fun-
ción de control. En otra unidad (Caplan, 1993), en cambio, el
personal de enfermería había sido capaz de mantener en la »sala
EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 185
una atmósfera terapéutica, a pesar del potencial de violencia
siempre presente que exigía una insistencia en las medidas de se-
guridad.
4. EL GRUPO GRANDE
Las experiencias de grupo grande (más de cuarenta miembros
e incluso hasta varios cientos), aunque difícilmente realizables y
rara vez deseadas (Roberts, 1995), pueden constituir un potente
motor para el cambio personal y social.
4.1. El grupo grande didáctico
Si bien es cierto que, en un momento dado de la evolución de
algunas comunidades terapéuticas, se realizaron grandes reunio-
nes de equipos y pacientes de varias unidades e incluso de la to-
talidad de la institución, el grupo grande se desarrolla actual-
mente casi siempre en un contexto didáctico. El iriétodo del
Instituto Británico de Relaciones Humanas busca promover el in-
sight, a través del análisis de la regresión. El método de la Socie-
dad de Análisis Grupal de Londres busca la progresión, la expan-
sión y la síntesis, a través de la estimulación del outsight acerca del
medio circundante.
Ejemplo 47: Grupos grandes en seminarios secuenciales de
formación (Ayerra, 1995)
En la situación del grupo grande, al inicio, la atmósfera puede
estar muy cargada emocionalmente. En efecto, abandonado a su
suerte, sin una organización o una estructura adicional, el indivi-
duo puede experimentar niveles de tensión que pueden llegar in-
cluso a proporciones «psicóticas». En respuesta a esos grados de
ansiedad primitivos, los miembros del grupo pueden disociar su
experiencia; proyectar los unos sobre los otros atributos extrema-
damente negativos; volverse acusadores o chivos expiatorios; que-
dar paralizados o enmudecer. Las diferencias pueden ser tratadas
como identidades y las identidades consideradas como diferentes.
La pérdida de la «capacidad de pensar» y una cierta desorienta-
186 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
ción en el sentido del tiempo y del espacio; así como una ten-
dencia a la «anarquía moral», se combinan para presentar un cua-
dro que se asemeja mucho a la idea que nos hacemos del incons-
ciente profundo tal como lo describió Freud.
El grupo grande, según las descripciones de Patrick de Mare
( De Marc, 1978), Lionel Kreeger (Kreeger, 1975) y Ayerra (Aye-
rra, 1997) proporciona lo que inicialmente parece ser una expe-
riencia desagradable permitiendo a los participantes experimen-
tar síntomas «psicóticos», mecanismos de defensa primitivos e
insights en la dinámica de los fenómenos políticos (Roberts,
1995), a través de la creación de un verdadero microcosmo de la
vida fuera de la familia. Desde hace más de veinte años, inclui-
mos grupos de este tipo en nuestros seminarios de formación gru-
pal en bloques y Ayerra organiza periódicamente con la Funda-
ción OMIE seminarios específicos de grupos grandes.
4.2. El grupo multifamiliar
El objetivo del grupo multifamiliar es el propOrcionar apoyo
a los padres de los pacientes, ofreciendo una «contención» y una
comprensión diferente de los fenómenos vividos en el contexto
familiar. En la experiencia de García Badaracco, estos grupos se
iniciaron con un carácter psicopedagógico (García Badaracco,
1964) y se transformaron poco a poco en grupos «evolutivos de
libre discusión» (García Badaracco, 1990).
El grupo multifamiliar trata de vencer las resistencias surgi-
das, no solamente en el paciente, sino en las familias, que logran
de esta manera compartir un espacio común con otras familias
que atraviesan por las mismas pruebas e implicarse en todo lo que
suceda en ese espacio.
La experiencia más creativa es la constatación de que, poco a
poco, los grupos superan un contexto hostil, difícil, generador de
locura y acceden a medios íntimos, creativos, portadores de sen-
tido (Ayerra y López Atienza, 1993). Por otro /lado, el hecho de
abrir la institución a otros «testigos» de la tarea terapéutica evita
los procesos de esclerosis y decadencia institucionales. Se rompe
EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 187
la intimidad propia del trabajo individualizado, exigiendo a los
profesionales una gran coherencia y evitando los efectos iatrogé-
nicos presentes en toda institución que funciona de manera ais-
lada. En ese sentido, el grupo multifamiliar es un instrumento
con un gran potencial terapéutico a través de los efectos de so-
cialización, universalización de los conflictos, aceptación de los
demás y coparticipación en los problemas y en su solución. Fun-
ciona como un elemento liberador de la represión de los sucesos
traumatizantes que han dejado huella en las familias y que las han
convertido en cuerpos extraños para la sociedad, a causa del pre-
juicio, de la vergüenza y de las heridas narcisistas que han vivido
(suicidios, muerte, locura de los padres, abandonos, etc.).
García Badaracco desarrolló esos grupos cómo un instru-
mento con una utilidad excepcional para el tratamiento de los pa-
cientes graves en el contexto de su comunidad terapéutica psico-
analítica multifamiliar (García Badaracco, 1993). Por otro lado,
ha grabado en vídeo múltiples sesiones de terapia de este tipo,
que son de gran valor no solamente para la enseñanza sino tam-
bién para la investigación.
Ejemplo 48: (García Badaracco y cols., 1970)
Las familias participan con los pacientes y los profesionales en
grupos de entre treinta y cincuenta personas. La duración es de
noventa minutos y la frecuencia semanal. El grupo es coordinado
en coterapia y el responsable del servicio está siempre presente.
La actitud terapéutica se basa en la idea de contención, lo cual
explica la presencia de varios miembros del equipo que se sitúan en
un lugar estratégico, al lado de los pacientes o de las familias que atra-
viesan un período delicado. De la misma manera, habitualmente, los
pacientes escogen ubicarse en lugares protegidos, en función de su si-
tuación, frecuentemente cerca de los terapeutas del grupo. •
En ese grupo no se trabaja con la interpretación de los fan-
tasmas inconscientes ni de la transferencia; sin embargo, se seña-
lan las angustias, las defensas y los deseos inconscientes presentes.
Se analizan los comportamientos y las relaciones interpersonales
tratando de hacer surgir los aspectos positivos, las demandas afec-
tivas y las necesidades profundas que se esconden detrás de cada
interrelación conflictiva. Se trata de ayudar a los pacientes a bus-
car la vía existente entre lo racional y lo interrelacional para pasar
desde allí a lo emocional. Frente a las ansiedades más primitivas,
188 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
la respuesta se manifiesta por una presencia más intensa y un ma-
yor control. Los silencios prolongados están contraindicados.
Una de las características del equipo terapéutico del grupo fa-
miliar es la espontaneidad de sus intervenciones, su renuncia a la
omnipotencia y al saber absoluto, prefiriendo aparecer como per-
sonas y proporcionar ejemplos cotidianos destinados a facilitar
una relación de confianza.
Los miembros del grupo se convierten en coterapeutas para
algunos problemas de los demás que ellos mismos han podido ir
resolviendo poco a poco. La presencia de las familias que han se-
guido un proceso favorable tiene un valor inestimable: sirven de
guía para las otras y alimentan su esperanza.
El grupo multifamiliar es igualmente útil cuando se debe to-
mar decisiones importantes (hospitalizaciones, elecciones prema-
turas de pacientes en sus vidas, altas, cambios de proyecto tera-
péutico) y permite a menudo evitar problemas con la justicia.
Poco a poco, el grupo se vuelve más homogéneo y se aparta
progresivamente del grupo pedagógico disociado (padres-pacien-
tes, enfermos-personas sanas, sabios-ignorantes). Se comienza en-
tonces a reconocer que se pueden observar los mismos problemas
en los hijos que en los padres. Las situaciones conflictivas co-
mienzan a manifestarse también en las parejas. El hecho de com-
prender que todos los miembros de una familia están «navegando
en el mismo barco», con experiencias muy similares y que nin-
guno puede salvarse solo, permite aceptar que un principio simi-
lar se impone también en el plano institucional y social.
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 CAPÍTULO UNDÉCIMO

COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA
DE GRUPO CON OTROS MÉTODOS
TERAPEUTICOS

Durante muchos años, la combinación de la psicoterapia y de

la farmacoterapia había sido considerada como un procedimiento
difícil de llevar a cabo, e incluso una contraindicación. Efectiva-
mente, se pensaba que la psicoterapia en sí era un tratamiento su-
ficiente. Se consideraba que la medicación facilitaba la resistencia
al tratamiento por el hecho de que la ansiedad y los síntomas dis-
minuían y la motivación hacia la psicoterapia se volvía menos evi-
dente.
Sin embargo, debido al importante desarrollo de la psicofar-
macología en los últimos decenios, se hizo evidente el hecho de
que la farmacoterapia era un tratamiento útil en muchos trastor-
nos psiquiátricos, que la psicoterapia podía ser efectuada conjun-
tamente con el tratamiento psicofarmacológico en muchos casos
y que esta utilización combinada de la farmacología y la psicote-
rapia tenía frecuentemente mejores resultados que la utilización
exclusiva de uno de los dos procedimientos.
La utilizáción combinada de la farmacoterapia y de ra psico-
terapia se ha convertido en una práctica muy común en el
mundo, pero los esfuerzos realizados para incluir la enseñanza de
este procedimiento en los programas de formación no han sido
desarrollados paralelamente.
En este capítulo, discutiremos inicialmente sobre la extensión
y las condiciones en las cuales se utiliza el tratamiento combinado
en la práctica clínica. A continuación, haremos algunos comen-
tarios sobre las diferentes combinaciones posibles de la farmaco-
192 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
terapia y la psicoterapia, las ventajas e inconvenientes de la psi-
coterapia combinada y los problemas que surgen en la psicotera-
pia conjunta. Finalmente, concluiremos discutiendo sobre la uti-
lización de los grupos para mejorar el cumplimiento del
tratamiento medicamentoso.
1. EXTENSIÓN DE LA PRÁCTICA
Ejemplo 49: Algunos datos de los Estados Unidos
La tendencia a utilizar terapias combinadas había sido ya se-
ñalada en los años 60 por Redlich y colaboradores quienes mos-
traron que, en Connecticut, aproximadamente el 40% de los pa-
cientes tratados en psicoterapia recibían también medicamentos,
una combinación que era más eficaz y que, según ellos, debía ser
propuesta como un modelo suplementario en la formación psi-
quiátrica (Redlich y Freedman, 1966). El trabajo de Beitman y
Maxim acerca de los psiquiatras del Estado de Washington mos-
tró que el 38% de los pacientes tratados por los psiquiatras en-
trevistados recibían terapias combinadas, principalmente psicote-
rapia con medicación (Beitman y Maxim, 1984). '
La prescripción de medicamentos parece no ser diferente en-
tre los psiquiatras no-psicoanalistas y los psicoanalistas en los Es-
tados Unidos. Post insistió sobre las ventajas de la asociación de
medicamentos y psicoterapia, principalmente en los trastornos
del afecto (American Psychological Association, 1990) y, asi-
mismo, Kane y colaboradores, señalaron que dos tercios de los
psicoanalistas los prescribían en casos de trastornos de pánico,
tres cuartos en episodios de depresión mayor y un tercio en tras-
tornos obsesivo-compulsivos cuando estos trastornos surgían du-
rante el curso del psicoanálisis (Kane y Harper, 1992). De
acuerdo con Donovan y Roose, el 18% de los pacientes en psico-
análisis, con los analistas formadores y supervisores del Columbia
Center for Psychoanalytic Training and Research, recibieron una
prescripción de psicotrópicos (Donovan y Roose, 1995). La ma-
yoría de ellos, eran depresiones mayores y distimias gegún el
DSM-III-R y el 91% recibían un tratamiento antidepresivo. Los
analistas consideraban que no solamente se había aportado una
respuesta terapéutica adecuada al tratamiento psicofarmacoló-
gico, sino que además este último había ejercido un efecto posi-
COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 193
tivo sobre el proceso psicoanalítico en sí. Así pues, parece que, en
la práctica, la farmacoterapia ya no es juzgada como incompati-
ble con los principios del psicoanálisis.
Ejemplo 50: La situación en Suiza (Guimón y cols., 1998a)
Hemos constatado que los psiquiatras de orientacion psico-
analítica, en Suiza, utilizan medicamentos conjuntamente con el
psicoanálisis en algunos de sus pacientes. Heim señala igualmente
el interés que existe por las terapias combinadas y las considera
como un desafío importante en el contexto de la confrontación
de los diferentes modelos teóricos y sobre todo en su integración
dentro de un abordaje más sintético (Heim, 1992).
En el estudio que hemos comentado en el capítulo 3, apar-
tado 2.2., entre los psiquiatras suizos, les preguntámos acerca de
sus actividades profesionales y orientaciones teóricas (Guimón y
cols.: 1997; 1998a; 1998b). El 94% de los mil psiquiatras que
respondieron, practicaban el tratamiento farmacológico y psico-
terapéutico combinado, lo cual constituía la práctica más fre-
cuente por encima de las psicoterapias de inspiración psicoana-
lítica (84%), la psicoterapia breve (72%) y la farmacoterapia
sola (70%). Este abordaje se llevaba a cabo principalmente en la
práctica institucional y, en efecto, los utilizadores frecuentes tra-
bajaban generalmente en el sector público en comparación con
los no-utilizadores.
Una tipología de los perfiles de práctica terapéutica según
los criterios de «frecuencia» y «predominancia» mostraba que los
psiquiatras con un perfil de práctica biologista tenían una ma-
yor tendencia a utilizar el tratamiento combinado que los que
tenían un perfil psicoanalítico. Lo mismo se observaba con res-
pecto a las orientaciones teóricas: los psiquiatras que pertene-
cían al modelo de tratamiento «ecléctico» utilizaban con mayor
frecuencia el. tratamiento mixto que aquellos que suscribían el
modelo psicológico. Las mujeres psiquiatras en práctica privada
que trabajaban con un perfil de práctica psicoanalítica y que se
identificaban con el modelo de la psiquiatría psicológica pare-
cían poco entusiastas frente a la idea de utilizar el tratamiento
combinado.
En el otro estudio que hemos comentado en el capítulo 3
(apartado 2.2.) entre los psiquiatras miembros de la Sociedad
suiza de psiquiatría y los psicólogos miembros de la Federación
suiza de psicólogos. Es a través de las 278 respuestas de los psi-
194 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
quiatras y las 666 de los psicólogos que pudimos evaluar la im-
portancia de las diferentes formas de tratamientos combinados.
La proporción de psiquiatras que indicaron que practicaban
diferentes tipos de tratamientos combinados (independiente-
mente del porcentaje de su clientela y con respuestas no exclusi-
vas) es la siguiente: en 94,6% de los casos, el tratamiento pico-
farmacológico y el tratamiento psicoterapéutico eran llevados a
cabo por el mismo psiquiatra. En casi la mitad de los casos
(46%), uno de los tratamientos era llevado a cabo por el psiquia-
tra mismo y el otro por un terapeuta diferente: psicoterapia por
el psiquiatra mismo y farmacoterapia por otro psiquiatra en el
14,7% de los casos; tratamiento farmacológico por el psiquia-
tra mismo y psicoterapia por otro terapeuta en 39, 6% de los ca-
sos (por otro psiquiatra: 10,8%, por un psicoterapeuta no-
médico: 35,3%)
En total, podemos considerar que 51,8% de los psiquiatras
llevan a cabo por sí mismos tratamientos combinados, sin inter-
consulta; 42,8% hacen a la vez tratamientos combinados por sí
mismos y tratamientos combinados con otro terapeuta; 3,3%
practican únicamente tratamientos combinados con otro tera-
peuta; 2,2% no practican ninguna forma de tratamiento com-
binado.
El hecho de practicar diferentes formas de tratamientos com-
binados está en relación con variables tales como la orientación
teórica y el tipo de profesional. El sexo, la edad y el número de
años de experiencia profesional no fueron significativos en este as-
pecto.
Entre los 587 psicólogos, cerca de 4 sobre 10 tienen mas de
un 25% de pacientes que se benefician de un tratamiento combi-
nado y cerca de nueve sobre diez atienden a pacientes que tienen
un seguimiento en el plano farmacológico por parte de un psi-
quiatra u otro médico.
Los psicólogos que tienen más del 25% de sus pacientes en
tratamiento combinado se distinguen de aquellos que tienen me-
nos por el hecho de que son más jóvenes, por tener menos arios
de experiencia profesional y por una orientación' teórica cogni-
rivo-conductista.
COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 195
2. VENTAJAS Y DIFICULTADES
DE LOS TRATAMIENTOS COMBINADOS
2.1. Ventajas de las terapias combinadas
Cada vez existe un mayor reconocimiento de la necesidad de
psicoterapia combinada a partir del estudio de la NIMH sobre la
depresión (Klermann y cols., 1984; Weissman y Bothwell, 1976).
Una -experiencia que apoyó la necesidad de tratamiento combi-
nado es el proceso de Osheroff contra Chestnut Lodge, en el que
un hombre que sufría de una depresión grave a causa de un tras-
torno bipolar fue tratado' con un diagnóstico ck trastorno de per-
sonalidad narcisista sin recibir el medicamento apropiado además
de la psicoterapia, lo cual agravó su situación por lo que obtuvo
una indemnización millonaria.
Loeb ha aceptado que la utilización combinada del psicoaná-
lisis y de los medicamentos puede llevar a una mejor compren-
sión. psicoanalítica de los síntomas de los pacientes con un tras-
torno bipolar bajo tratamiento con litio, puesto que antes de
desarrollar un episodio maníaco los pacientes mostraban un au-
mento de la tensión sexual. Posteriormente, eran capaces de evi-
tar las crisis maníacas estando atentos al aumento del deseo sexual
como síntoma prodrómico.
Según nuestro estudio, la psicoterapia combinada es llevada a
cabo muy frecuentemente por el mismo médico, en particular
por los psiquiatras que trabajan en servicios públicos y por aque-
llos que tienen una orientación biologista. Este tipo de práctica
tiene evidentemente la ventaja de ahorro de tiempo y la concen-
tración en un mismo médico de la información de los resultados
provenientes de ambos tratamientos.
2.2. Dificultades de los tratamientos combinados
Sin embargo, la transferencia que surge durante el trata-
miento psicoterapéutico puede también producir un efecto nega-
tivo sobre el tratamiento farmacológico, pudiendo llevar a una
falta de cumplimiento o a efectos placebo negativos. Además,
196 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
cuando el tratamiento se aplica a pacientes psicóticos, pacientes
borderline, pacientes con abuso de sustancias u otros pacientes
con trastornos graves, las maniobras defensivas primitivas y los
acting-out «queman» frecuentemente al terapeuta.
En consecuencia, una estrategia alternativa consistiría en un tra-
tamiento conjunto entre dos o tres terapeutas (Beitman y cols.,
1984). Entre las ventajas de este abordaje, encontramos un senti-
miento de alivio por parte del terapeuta, basado en el poder com-
partir la carga que representan los pacientes difíciles. De hecho,
el triángulo es una situación bien conocida en la negociación del
conflicto y la ansiedad, como bien lo han mostrado los terapeu-
tas de pareja y de familia. Los pacientes, por su lado, perciben un
sentimiento de mayor contención y toleran mejor las ausencias
ocasionales de uno de los médicos.
Sin embargo, es bien conocido el hecho de que la transferen-
cia y la contratransferencia pueden deteriorar seriamente el trata-
miento conjunto (Busch y Gould, 1993). Se ponen en pie un
gran número de coaliciones entre los tres lados del triángulo, con
creación de bandos, rivalidad, envidia, celos (Kahn, 1991). Los
problemas surgen principalmente cuando la comunicación entre
los terapeutas fracasa y cada uno quiere ser el «padre favorito», lo
que lleva a luchas de poder, destructoras en el plano terapéutico.
Algunos psiquiatras, por ejemplo, están acostumbrados a ser el
terapeuta principal y se sienten heridos, desde un punto de vista
narcisista, por tener que compartir el poder, creyendo que su
forma de abordaje es superior a las otras. Además de las diferen-
cias de profesión, las diferencias intergeneracionales pueden au-
mentar las dificultades. En esas circunstancias, los pacientes pue-
den ser transformados en objetos narcisistas de los terapeutas.
Un riesgo particular para el terapeuta radica en la tentación de
entrar en connivencia con la transferencia negativa del paciente,
a causa de las identificaciones proyectivas y del splitting. Debido
a este último mecanismo, una polarización de sentimientos bue-
nos y malos hace que algunos de los integrantes del tratamiento
sean percibidos. como «completamente buenos»:(el padre deseado,
idealizado) y otros como «completamente malós» (el padre auto-
ritario, intruso en una relación antes armoniosa).
COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 197
2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal
Astiguieta (1983) recalca, por una parte, la utilidad de los me-
dicamentos para aliviar los síntomas y facilitar la interacción de los
pacientes y, por otra parte, la utilidad de la terapia de grupo para
informar a los pacientes sobre la eficacia y los efectos colaterales de
los medicamentos y sobre las consecuencias del no cumplimiento.
Rodenhauser estudió en su práctica personal así como en un
workshop de profesionales de la salud mental los efectos psicodi-
námicos de la farmacoterapia sobre los miembros del grupo (Ro-
denhauser, 1989). Señaló que los pacientes consideraban que los
medicamentos aumentaban: el autocontrol; el sentido de la res-
ponsabilidad; la confianza; la capacidad de juzgar la realidad y de
comprometerse; la energía y el funcionamiento independiente. El
aumento de la cohesión emocional permitía la validación del self:
la alianza contra la enfermedad, la instalación de la esperanza, la
impresión de los miembros de «hacer algo». Las ventajas técnicas
estaban en relación con la posibilidad de discutir acerca de la en-
fermedad y el tratamiento y la oferta de un objeto transicional en
forma de medicamento.
Rodenhauser señala que, durante las primeras fases del trata-
miento o al inicio de una sesión en particular, es a menudo más fá-
cil para el paciente hablar de los medicamentos que hablar directa-
mente sobre la desesperanza o la agresividad, la frustración, los
fenómenos de escisión, etc. (Rodenhauser y Stone, 1993). Se
puede obtener informaciones importantes sobre las expectativas y
los miedos con respecto al tratamiento, su eficacia, las actitudes so-
bre el control y la autoridad y sobre las dificultades interpersonales,
etcétera. A medida que va progresando la terapia, las referencias al
medicamento disminuyen, pero reaparecen en caso de regresión
(Volkmar y cols., 1981).
El medicamento en el escenario del grupo puede jugar un rol
simbólico (Yalom, 1985) representando el control, el veneno, el
amor, los cuidados. Pone en evidencia las actitudes de los miem-
bros con respecto al tratamiento en general y con respecto al te-
rapeuta en particular (Rodenhauser).
198 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
3. DIFICULTADES DE LA COMBINACIÓN
DE IA PSICOTERAPIA DE GRUPO
CON LA FARMACOTERAPIA
Én general, se observa una tendencia a desvalorizar a los me-
dicamentos en el contexto del grupo. Los terapeutas de grupos
psicodinámicos tradicionales evitan, en principio, la utilización
conjunta de medicamentos. En este tipo de grupo, las discusiones
concernientes a los medicamentos se sitúan a un nivel equivalente
al de las discusiones relacionadas con el dinero.
Rodenhauser estudia los mecanismos que se dan en los miem-
bros de un grupo que reciben medicamentos, en aquellos que no
los reciben, en el grupo en su totalidad y en los líderes del grupo.
Algunos conflictos, como los que se derivan de la dependencia, la
ansiedad y el control, que provienen del significado colectivo de
los medicamentos, pueden estar en el origen de una negación o
de una regresión del grupo. Rodenhauser señala la importancia
que tiene la percepción del líder del grupo en el impacto poten-
cial de la farmacoterapia sobre la dinámica grupa] y evoca estu-
dios anteriores sobre el significado de la medicación. Señala algu-
nos efectos negativos mencionados por los pacientes, como la
reducción del control personal; el asumir el rol de enfermo; difi-
cultades cognitivas o psicomotrices; adormecimiento; estigmati-
zación comunitaria; aumento de la distancia interpersonal; pér-
dida de la esperanza y de la motivación; aumento de la
contratransferencia negativa; dependencia; etc. En los pacientes
que no recibían medicamento, en cambio, la «instilación de la es-
peranza» se veía facilitada. Por otra parte, se podía ver a veces una
disminución de los prejuicios contra el medicamento y un au-
mento del altruismo.
El hecho de que sean los psiquiatras quienes den los medica-
mentos y dirijan el grupo o que lo-hagan con un coconductor que
sea de otra disciplina de la salud mental, es un faCtor importante,
principalmente en lo que se refiere a los fenónienos de transfe-
rencia y de contratransferencia (Rodenhauser, 089). El hecho de
recetar un medicamento puede ser considerado como un castigo,
mientras que el no darlo puede ser interpretado como un?. falta
COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 199
de confianza. Los grupos dirigidos por un psiquiatra que da me-
dicamentos y un miembro de otra disciplina de la salud mental
pueden producir fenómentos de escisión.
Los líderes de los grupos que recetan fármacos tienen fre-
cuentemente dificultades para evitar las discusiones sobre el régi-
men medicamentoso, lo cual excluye a los miembros que no re-
ciben medicamentos y refuerza demasiado la figura poderosa y
paternal del terapeuta. Por otra parte, se establece frecuentemente
una falsa dicotomía entre tratamientos medicamentosos con rela-
ción a las psicoterapias, con una tendencia a desvalorizar la efica-
cia de la farmacoterapia.
4. LAS DIFERENTES COMBINACIONES POSIBLES
DE LA FARMACOTERAPIA
Y DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO
El tratamiento combinado no es ni un método de tratamiento
simple, ni un procedimiento único. La farmacoterapia y la psico-
terapia individual o de grupo pueden ser llevadas a cabo por un
solo psiquiatra, procedimiento que es frecuentemente llamado
«tratamiento psicoterapéutico y farmacológico combinado». Pero
el término «combinado» es igualmente utilizado para los trata-
mientos hechos «en colaboración», aunque ambos términos serán
utilizados aquí de manera intercambiable.
La psicoterapia de grupo y la farmacoterapia pueden ser apli-
cadas por diferentes terapeutas y, en ese caso, la farmacoterapia
puede ser garantizada por un . psiquiatra o un médico no-psi-
quiatra y la•psicoterapia puede ser dirigida por un psiquiatra o un
psicoterapeuta que no sea médico. La farmacoterapia puede, de
esta forma, ser combinada con la psicoterapia individual o de
grupo, siendo el tratamiento global efectuado por dos o tres te-
rapeutas ya sean médicos psiquiatras, médicos no-psiquiatras, o
psicoterapeutas no-médicos. Finalmente, en condiciones de hos-
pitalización o de centros «a medio camino», la regla es un «esce-
nario de tratamiento múltiple», con la participación de una gran
variedad de profesionales en diferentes actividades. Como se
200 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
puede comprender fácilmente, esas combinaciones múltiples
dan origen a diferentes problemas técnicos que deberían ser
abordados mediante estrategias particulares.
Si las relaciones triangulares son generalmente difíciles, el tra-
tamiento farmacológico y de psicoterapia de grupo en colabora-
ción crea problemas adicionales, puesto que tienden a provocar la
rivalidad entre ciertos miembros, la estigmatización de otros y fe-
nómenos de resistencia grupal.
Los «escenarios de tratamientos múltiples» (en los hospita-
les o en los centros de día) tienen numerosas ventajas puesto
que la relación entre el personal y los pacientes con patología
grave favorece un ambiente potencialmente muy positivo, en el
que pueden ser interpretadas las representaciones de las relacio-
nes de objeto. El equipo terapéutico se presenta como una «fa-
milia alternativa» capaz de otorgar una experiencia emocional
correctora que puede ayudar al paciente, como lo conceptualiza
Adshead en términos de la «teoría del apego» (Adshead, 1998).
Sin embargo, los equipos terapéuticos no se comportan siem-
pre como una familia ideal. Algunas actitudes de los profesio-
nales indican reacciones de contratransferencia negativa, como
restricciones inopoítunas aplicadas a los pacientes, ciertos tér-
minos peyorativos dirigidos a éstos, etc. Por otra parte, la pre-
sión de las compañías aseguradoras, el liderazgo deficiente, las
violaciones de los límites, etc., pueden deteriorar el medio te-
rapéutico (véase capítulo decimoquinto).
Se puede evitar el splitting, más común en pacientes border-
line y en pacientes psicóticos, si la comunicación entre todas las
partes es franca y si los terapeutas comparten un sistema de creen-
cias de base que incluye un acuerdo sobre el tipo de tratamiento
que resulta útil para aspectos específicos de la psicopatología del
paciente. Sin embargo, la comunicación es a menudo difícil, es-
pecialmente cuando los terapeutas no trabajan en el mismo si-
tio. Para los médicos privados, la comunicación ,se ve frecuente-
men te entorpecida por el 'hecho de que el tiempo 'de
comunicación con otros profesionales fuera dl la terapia no es
reembolsado por las aseguradoras. Algunos problemas de confi-
dencialidad pueden igualmente deteriorar la comunicación,
pero, sea como sea, el paciente debe saber que existe una co-
201
COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS...
municación entre lós diferentes terapeutas, y que algunas infor-
maciones delicadas deben ser compartidas cuando existe un
riesgo para sí mismo o para los demás (por ejemplo, deseos sui-
cidas u homicidas).
5. CASO PARTICULAR: LAS TÉCNICAS DE GRUPO
PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO
Aunque pensemos que es possible modificar algunos aspec-
tos cognitivos de las actitudes con relación a los psicofármacos.
somos más pesimistas en cuanto a la posibilidad de tener una in-
fluencia sobre todos los otros aspectos que se basan en elemen-
tos afectivos, a menudo inconscientes y muy difíciles de modifi-
car. Efectivamente, el rechazo hacia los medicamentos puede
aparecer como una consecuencia de factores psicológicos pro-
fundos en la relación del enfermo con su psiquiatra. Un ejemplo
consiste en el «efecto placebo negativo», que se traduce por sín-
tomas colaterales que no pueden ser explicados desde un punto
de vista farmacológico (Gutheil, 1982). Esos efectos provienen
frecuentemente de las resistencias caracterológicas de los pacien-
tes. Van Putten y colaboradores mostraron, por ejemplo, que un
sentido egosintónico de grandiosidad psicótica es el factor más
fuerte para distinguir al enfermo esquizofrénico que presenta un
mal cumplimiento con relación a aquellos que se medican ade-
cuadamente (Van Putten y cols., 1976).
En el mismo sentido, una tendencia excesiva a negar la enfer-
medad es la causa de una fuerte resistencia a la farmacoterapia
por parte de muchos enfermos: Otros pacientes no son cumpli-
dores debido' a la existencia de «beneficios secundarios» que ha-
cen que prefieran la enfermedad a la salud. Esos enfermos pue-
den incluso «aferrarse a los síntomas» cuando son tratados, lo que
hace ineficaz la medicación. Otros incluso rechazan los medica-
mentos para no reconocer que están realmente enfermos desde
un punto de vista psiquiátrico.
La prescripción de la medicación por un psiquiatra puede,
por otra parte, activar transferencias parentales inconscientes que
pueden conducir al enfermo a un cumplimiento deficiente. Esto
202 MANUAL. DE TERAPIAS DE GRUPO
es particularmente cierto en el caso de los llamados manipulatif
help rejecrors. Los psiquiatras insisten ante ellos con un tono au-
toritario, no logrando más que aumentar la oposición del en-
fermo. Algunos pueden llegar a amenazar con deshacerse de los
enfermos si no son cumplidores o incluso a inducir sentimien-
tos de culpabilidad, de manera que los enfermos obedecen úni-
camente para no ofender a su psiquiatra. Algunos psiquiatras
pueden también aceptar que los enfermos interrumpan la me-
dicación para mostrarles lo mal que se sentirían sin ella (Book,
1987). Por el contrario, algunos psicoterapeutas pueden no pres-
cribir un medicamento, aun siendo muy necesario, porque te-
men, de manera narcisista, que se ponga en tela de juicio la efi-
cacia de su técnica.
La información no es, pues, suficiente para mejorar el cum-
plimiento del tratamiento medicamentoso, si bien se ha realizado
un gran número de intervenciones de ese tipo. Ciancetta com-
paró los resultados de un programa psicoterapéutico en el cual el
enfermo era visto individualmente por un psiquiatra durante una
sesión de media hora una vez al mes, con un formato grupal en
el cual siete enfermos eran vistos durante setenta rcinco minutos
una vez al mes (Ciancetta, 1983). El programa grupal era signifi-
cativamente más eficaz. Pakes obtuvo, por su parte, buenos re-
sultados con un programa de «orientación no directiva».
En el mismo sentido, examinamos con Eguiluz (Eguiluz,
1987), en el contexto de un estudio controlado, la evolución de
pacientes esquizofrénicos que participaban en un programa de
grupo psicoeducativo sobre la medicación neuroléptica en un
hospital de día. Los pacientes siguieron sesiones semanales psico-
educativas semiestructuradas durante ocho semanas, siendo sus
familias igualmente integradas en un programa similar. Su acti-
tud con relación a los psicotropos, su cumplimiento medicamen-
toso y su evolución clínica fueron medidos a intervalos de tres
meses durante un año y comparados con los del grupo control
que no precisó de ninguna intervención. El cumplimiento medi-
camentoso, así como las puntuaciones del BP1S mejoraron sig-
nificativamente más en el grupo_ experimental que en el grupo
control. Las actitudes frente a los neurolépticos cambiaron de
manera comparable durante el año de observación, pero el grupo
COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 203
experimental presentó cambios más rapidos durante los dos pri-
meros meses. Cambios de actitud fueron igualmente constatados
en las familias de los pacientes, tanto en el grupo experimental
como en el grupo control.
A lo largo de un estudio ulterior con González Torres y Egui-
luz (González Torres y cols., 1997), pudimos demostrar con una
técnica parecida que los enfermos que participaron en un grupo
psico-educativo presentaban un número menos elevado de rein-
gresos que los del grupo control.
Eféctivamente, el formato del grupo es ideal para enfrentarse
los problemas de transferencia psicótica puesto que en los grupos
la transferencia se distribuye horizontalmente. Las actitudes ma-
soquistas son también mejor interpretadas pór los otros miem-
bros del grupo, evitando así la resistencia a aceptar las interven-
ciones (parentales) de los terapeutas.
Para concluir, insistiremos en que la combinación de la far-
macoterapia y de la psicoterapia es una estrategia de tratamiento
frecuente. Se puede predecir que, teniendo en cuenta los progre-
sos de la investigación biológica y de la investigación psicológica,
el tratamiento combinado se generalizará. Se debería hacer un es-
fuerzo para preparar a los psiquiatras, a los médicos generalistas y
a los psicoterapeutas no-médicos para enfrentarse a las dificulta-
des que implica este tipo de abordaje.
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204 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO E COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 205

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 CAPÍTULO DUODÉCIMO

ENFOQUES TERAPÉUTICOS
EN RELACION CON EL DIAGNOSTICO

En este capítulo, describiremos los diferentes enfoques teóri-

cos que se hallan en la base de las diferentes técnicas de duración
larga o corta propuestas para el tratamiento de los problemas (o
diagnósticos) que presentan los pacientes.

1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
1.1. Larga duración

En este tipo de grupo, descrito en el Capítulo décimo (ejem-

plo 41), la orientación dinámica es la más extendida. En un con-
texto similar (unidad de pacientes ambulatorios en el Hospital
Cassel de Londres), Coombe (Coombe, 1995) describió un
grupo analítico semanal de larga duración.

1.2. Corta duración

Es posible formar grupos de psicoterapia dinámica breve para

pacientes neuróticos o que presentan trastornos de la personalidad
poco graves, como lo propone MacKenzie (MacKenzie, 1997) en
lo que él llama «grupos de problemas interpersonales».
Ejemplo 51: (MacKenzie, 1997)
El grupo de problemas interpersonales está indicado para
adultos por encima de los dieciocho años. Se centra en la discu-
208 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
sión de los modos de relaciones actuales y pasados y de la forma
en la que han afectado a la autoestima. El grupo se reúne du-
rante noventa minutos cada semana y a lo largo de veinticinco
sesiones. La orientación teórica es interpersonal psicodinámica
y el funcionamiento es el de un grupo tradicional a largo plazo
con' modificaciones que provienen de la psicoterapia dinámica
breve. Se intenta crear una cohesión y prestar apoyo y la inter-
pretación se hace focalizando en los problemas específicos de-
tectados en cada paciente.
Desde un punto de vista técnico, estos grupos son evidente-
mente muy diferentes de los grupos analíticos de larga duración. La
necesidad de ser activos, de evaluar con frecuencia la evolución de
los pacientes y de tener objetivos muy específicos, así como el co-
nocimiento de la limitación del tiempo diponible, colocan a los te-
rapeutas de orientación analítica en una situación que les bloquea
si no dan pruebas de una.gran agilidad. En general, los grupos bre-
ves se dirigen a pacientes que presentan diagnósticos homogéneos
y son de orientación más bien cognitivo-conductista o psico-
educativa.
Ejemplo 52: Grupo de control de la ansiedad, (Galletero y
cols., 2000).
Son grupos pequeños que tienen un enfoque cognitivo-con-
ductista para enfermos por encima de los dieciocho años, .que uti-
lizan técnicas de relajación, de entrenamiento de la respiración
diafragmática, estrategias de cognición destinadas a modificar los
modos de pensamiento negativos, así como técnicas de exposición.
El grupo se reúne durante noventa minutos y a lo largo de dieci-
séis sesiones. Se fomenta la práctica en la vida en el exterior de las
técnicas aprendidas durante las sesiones. A lo largo de cada sesión,
se procede a la evaluación de cada paciente y es por esto por lo que
el número de pacientes no debe exceder de ocho. Las mismas es-
trategias pueden ser adaptadas a pacientes que presentan trastornos
depresivos mayores, con síntomas de ansiedad y fobias simples.
Este tipo de terapia de grupo cognitivo-conductista breve se há
utilizado con pacientes que sufren ataques de pánico (Pena-
va, 1998), agorafobia (Teich, 1993) y depresión (Bowen, 1994 y
Penava, 1998), con resultados duraderos e incluSo mejores que los
de la terapia individual (Martinsen, 1998). Se há asociado esta téc-
nica a la expcisición in vivo (Belfer, 1995) en la agorafobia aislada.
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 209
Del mismo modo, pacientes que sufrían de fobia social mejo-
raron con un programa grupal cognitivo-conductista de dieciséis
sesiones repartidas en dos bloques de tratamiento de cuatro sema-
nas cada uno, separados por una fase de ausencia de tratamiento
de una duración de cuatro semanas (Scholing, 1993).
Existen pocos estudios controlados sobre la terapia cogni-
tivo-conductista de grupo en el trastorno obsesivo-compulsivo.
Se ha constatado que la terapia conductista de grupo, que uti-
liza la exposición a los estímulos que provocan la ansiedad y res-
puestas anómalas, procura beneficios durables para la mayoría
de los pacientes obsesivo-compulsivos (Fals-Steward, 1994 y Ja-
mes, 1995). Se han tratado también pacientes que presentan
trastornos obsesivo-compulsivos con grupos . de apoyo, creados
por los pacientes mismos, según un modelo que pone el acento
en lá educación y en el apoyo emocional. Se ha descrito tam-
bién un grupo similar para los miembros de sus familias (Black,
1992). Un grupo psicoeducativo y de apoyo, de una duración
de diez semanas, con una participación media de veintiún
miembros se mostró útil para pacientes que presentaban tras-
tornos obsesivo-compulsivos y para las principales personas de su
entorno.
2. TRASTORNO BORDELINE DE LA PERSONALIDAD
2.1. Larga duración
Los enfermos que presentan trastornos borderline de la perso-
nalidad son difíciles de manejar en psicoterapia analítica indivi-
dual, a causa de su inestabilidad, que se halla con frecuencia en re-
lación con una disminución de la autoestima y una confusión de la
identidad. El curso de la terapia tiende a verse alterado por la apa-
rición de transferencias intensas y de actuaciones, como tentativas
de suicidio, crisis de rabia y automutilaciones causadas por pensa-
mientos suicidas. Kernberg (Kernberg, 1968 y Kernberg, 1980) re-
comienda confrontar a estos pacientes e interpretar precozmente su
transferencia negativa, mientras que otros autores (Bufe, 1982) re-
comiendan a los terapeutas que actúen como un entorno conti-
210 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
nente para el enfermo y que eviten interpretaciones. Una gran pro-
porción de pacientes abandona el tratamiento: un trabajo (Wal-
dinger, 1984) muestra que los dos tercios de los pacientes abando-
naron el tratamiento (50% durante los primeros seis meses) y que
sólo el.10% experimentó un resultado positivo.
Las terapias de grupo, que tradicionalmente se realizaban
con estos pacientes en unidades de hospitalización, se efectúan
hoy preferentemente en régimen ambulatorio. En efecto, la te-
rapia de grupo ofrece la ventaja de ser menos costosa y de facili-
tar el manejo de la transferencia. Se obtiene frecuentemente una
mejoría del funcionamiento del Yo (Kretsch, 1987) y del fun-
cionamiento interpersonal (Schreter, 1978), así como una dis-
minución de las tendencias regresivas (Horwitz, 1987). Por otra
parte, estos pacientes son más propensos a recibir consejos o a te-
ner confrontaciones con otros pacientes que con el terapeuta
porque tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un nivel
de igualdad.
La terapia de grupo con pacientes borderline debe ser una
parte de un programa multidimensional (véase Capítulo undé-
cimo) y el grupo debe, en principio, ser homogéneo. La orienta-
ción suele ser ecléctica y aunque los grupos psicodinámicos sean
los más frecuentes, otros se centran (Klein y cols., 1991) en as-
pectos específicos, tales como los acting out, el splitting, la con-
tratransferencia, el encuadre y la erotización de las relaciones.
A causa de estos riesgos de actuaciones, hay que contar con el
apoyo de un dispositivo que ofrezca más contención para este
tipo de pacientes, es decir, o bien una unidad hospitalaria (que
habrá que evitar en lo posible para no iniciar una relación per-
versa prolongada con la institución), o bien una unidad de día.
(Véase Capítulo decimoséptimo, apartado 2).
Otro estudio controlado comparó la psicoterapia individual
con la terapia de grupo (Clarkin, 1991) basada en un enfoque lla-
mado «gestión de relaciones» (Dawson, 1993)." La terapia de
grupo resultó tan eficaz como la individual y los pacjentes que
participaron en los grupos presentaron además Mejor adhesión al
tratamiento.
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 211
Ejemplo 53: (Dawson y Mac/v1illan, 1993)
La gestión de las relaciones subraya el hecho de que los pa-
cientes borderline son muy vulnerables y tienen la impresión de
que el terapeuta adopta un rol dominante y de control, lo que les
hace inhibirse en las psicoterapias. El terapeuta, en el modelo que
proponen estos autores, intenta ser neutro y no directivo. Este
tipo de grupos se desarrolla a largo plazo y los pacientes pueden
asistir las veces que quieran. Los acting out están prohibidos. Aun-
que sólo el 30% de los pacientes se tornan miembros regulares,
cierta proporción los siguen durante más de uno o dos años. Un
150/6 asiste de manera intermitente.
Springer y Silk (Springer, 1996) discuten sobre las ventajas, y
los inconvenientes de la Linehan's Dialectical Behavior Therapy
que hasta el momento es la que ha mostrado mejores resultados
en estudios con grupo de control (Linchan, 1993). La psicotera-
pia de grupo dinámica incluida en un programa de día, se mos-
tró también útil con estos pacientes (Bateman, 1999).
2.2. Duración corta
Se han puesto también en marcha programas ambulatorios
breves de orientación cognitivo-conductista para pacientes bor-
derline.
Ejemplo 54: (MacKenzie, 1997)
El grupo, de tamaño reducido, se reúne durante tres horas
cada semana. Durante la primera hora, se discute sobre los mo-
dos inadecuados de comportamiento, el manejo de sí mismo y las
técnicas cognitivo-conductistas.• Después de media hora de,inte-
rrupción, se realiza un grupo de noventa minutos, basado en la
interacción y foe.alizado en el self El grupo se reúne a lo largo del
curso académico, durante, aproximadamente, treinta y cinco se-
siones y se ofrece la posibilidad de seguir un segundo año. No se
admiten pacientes nuevos después de la tercera sesión y no se
acepta la realización simultánea de ninguna otra psicoterapia for-
mal. Los fármacos han de ser manejados por un psiquiatra exte-
rior. Los ingredientes del grupo son las técnicas de autogestión y
la gestión de las relaciones interpersonales. La mayoría de los en-
212 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
fermos son del cluster B con un elevado nivel de reactividad emo-
cional y unas relaciones interpersonales pobres.
Budman y colaboradores (Budman, 1996), con la misma óp-
tica, describen una terapia de grupo limitada en el tiempo (die-
ciocho meses) que realizaron con cuarenta y nueve pacientes.
Aunque varios pacientes no acabaron el tratamiento, se pudieron
constatar importantes cambios en la autoestima y en la sintoma-
tología para los que sí lo hicieron. Gunderson y colaboradores
(Gunderson, 1999) subrayan igualmente la eficacia de progra-
mas grupales con orientación predominantemente psicoeduca-
tiva en este tipo de pacientes.
3. GRUPOS PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
3.1. Duración corta
3.1.1. Anorexia
Aunque no se pueden esperar obtener resultadós significativos
con tratamientos de grupo de duración corta con pacientes ano-
réxicos, algunos grupos psicoeducativos breves pueden producir
en estos enfermos cierta sensibilización hacia sus dificultades y
eventualmente pueden facilitar una terapia ulterior.
Ejemplo 55: Grupos breves informativos para pacientes con
trastornos de la alimentación (MacKenzie, 1997)
Se ofrece información acerca de la anorexia nerviosa y la bu-
limia nerviosa para modificar las actitudes y las conductas ali-
mentarias. El grupo se reúne cada semana durante noventa mi-
nutos y a lo largo de dos meses. Se da una pequeña clase y luego
tiene lugar una discusión con la ayuda de un material escrito que
se distribuye.
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 213
3.1.2. Bulimia
A la vez que la incidencia del diagnóstico de bulimia au-
menta, estos dos últimos decenios han visto un aumento y una
mejoría de los medios para controlar este trastorno que afecta
aproximadamente al 4% de la población femenina joven. Frente
a la demanda cada vez mayor de prestaciones cada vez menos ca-
ras y más eficaces, los clínicos intentan, establecer estrategias tera-
péuticas diferentes (grupos de ayuda mutua; self-72elp con ayuda
informática; medicamentos; grupos terapéuticos;' tratamientos
individuales, etc.), basados en orientaciones teóricas diversas, re-
curriendo a la asociación de varias de estas técnicas, o a progra-
mas multidisciplinarios. La mayoría de centros especializados
proponen, entre otros tratamientos, un abordaje grupal de la bu-
li mia y de la hiperfagia bulímica (Halmi K. A.; Agras W. S.
y Fairburn C. G.). El contenido y el número de las sesiones
(entre 8 y 26) son variables.
Varios autores dan cuenta de trabajos realizados en grupo con
una orientación cognitivo-conductista. Blouin y colaboradores
(Blouin, 1995) realizaron un programa de diez semanas con muy
buenos resultados y con un índice de abandono del 28,7%.
Crosby y colaboradores (Crosby, 1993) hicieron, por su parte,
otro de doce sesiones. Wilfley y colaboradores (Wilfley, 1993) lo
realizaron con una duración de diecisiete sesiones y lo compara-
ron con la psicoterapia de grupo interpersonal.
Un estudio demostró, por otra parte, que añadir siete sesiones
de psicoterapia de grupo clásica no ofrece mayor beneficio tera-
péutico que el ya obtenido a través de un programa psicoeduca-
tivo grupal breve (Davis, 1997).
Son varias las ventajas del tratamiento de grupo para estos pa-
cientes.
El tratamiento en grupo permite a los pacientes salir del
aislamiento compartiendo con personas que viven la misma
situación conductas y emociones difíciles de confesar (efecto
catártico).
El grupo favorece la emulación (controlada por los terapeutas,
y no competitiva) entre los participantes.
214 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
El número de sesiones es limitado, lo que define claramente
un inicio y un fin, e incita al paciente a esforzarse por su deseo de
cambio a lo largo del tratamiento.
Finalmente, el costo de cada sesión así como del conjunto del
tratamiento es menor que en el caso de un abordaje individual.
4. ALCOHOLISMO Y TOXICOMANÍAS
4.1. Larga duración
En el tratamiento de los alcohólicos, se ha utilizado frecuen-
temente y con éxito la psicoterapia de grupo (Arroyave, 1983), en
programas dirigidos a pacientes hospitalizados o en régimen am-
bulatorio; son dirigidos por profesionales siguiendo una orienta-
ción dinámica, o funcionan según modalidades de apoyo mutuo.
Aunque los primeros estudios respecto a la eficacia de la psi-
coterapia con pacientes toxicómanos (sobre todo heroinóma-
nos) fueron pesimistas, dos estudios de nivel V mostraron re-
sultados bastante favorables con una psicoterapia cognitiva o
expresiva de apbyo, asociada a un tratamiento con metadona,
sobre todo en .pacientes que mostraban una mayor patología
psiquiátrica asociada (Woody, 1983, 1986). Al contrario, los
pacientes que tenían una personalidad antisocial sin otro diag-
nóstico secundario obtuvieron resultados poco favorables pero,
no obstante, mejores para los pacientes que presentaban una de-
presión además de una personalidad antisocial. En estos pa-
cientes, los, efectos fueron muy variables, en función de la per-
sonalidad del terapeuta.
La psicoterapia de grupo se ha convertido en un elemento bá-
sico en cualquier programa destinado a pacientes toxicómanos.
Resulta, sin embargo, difícil evaluar estos resultados separada-
mente de los de los demás procedimientos terapéuticos que suelen
ofrecerse simultáneamente en estos programas. Todos los autores
están de acuerdo en decir que los grupos aportad a estos pacientes
unos elementos de apoyo y de confrontación qtie han demostrado
ser de interés. A pesar de todo:a causa de la fragilidad de los adic-
tos, resulta difícil preservar la cohesión en grupos ambulatorios y
215
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO
ésta es la razón 'por la cual, en general, son puestos en marcha
cuando los pacientes están hospitalizados.
4.2. Duración corta
Algunos programas de grupo breves pueden ser de cierta uti-
lidad para mejorar las relaciones interpersonales de pacientes to-
xicómanos ya estabilizados.
Ejemplo 56: Grupo para toxicómanos abstinentes (MacKen-
zie, 1997)
Se trata de un grupo de tamaño reducido para pacientes que
ya han finalizado programas de desintoxicación y de estabiliza-
'ción y que han estado abstinentes durante al menos seis o incluso
doce meses. Es un grupo orientado hacia la mejora de las relacio-
nes interpersonales y de la autoestima. El grupo se reúne cada se-
mana cuarenta minutos a lo largo del calendario escolar y no se
acepta ningún miembro nuevo después de la tercera sesión. Este
programa es adecuado para la última fase de recuperación después
de un tratamiento de hospitalización o de Alcohólicos Anónimos
o de Adictos Anónimos.
Otros grupos de duración breve con orientación cognitivo-
conductista están indicados para pacientes que presentan un tras-
torno mixto de abuso de sustancias y otro trastorno mental. Fis-
her (Fisher Sr., 1996) ha desarrollado un programa con pacientes
hospitalizados con doble diagnóstico de trastorno de la persona-
lidad y de abuso de sustancias. Demostraron que la utilización de
un modelo específico de terapia de grupo (por ejemplo, el mo-
delo enfermedad-y-recuperación o el modelo específico cogni-
tivo-conductista) es más eficaz cuando se trata de reducir la grave-
dad de los problenias que el no utilizar modelo específico alguno.
Ejemplo 57: (Fisher, 1996)
En el modelo de tratamiento cognitivo-conductista, los obje-
tivos inmediatos apuntaban a: una mayor eficacia en la autoges-
tión de los trastornos; crear expectativas más realistas y más ade-
cuadas en cuanto a los efectos de las sustancias de las que se
abusaba sobre los síntomas; un aumento de las habilidades para
216
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
enfrentarse a los síntomas; y una mayor capacidad de prevenir las
recaídas. Se buscaba la aceptación por parte de los pacientes de su
responsabilidad cognitiva, conductual y afectiva en la utilización
y el abuso de las sustancias. Además, este enfoque de tratamiento
propone que el abuso de sustancias provoca una serie de conduc-
tas inadaptadas aprendidas que han llevado a falsas creencias
acerca del poder de la sustancia de la cual se abusa y a una con-
fianza excesiva en la idea de que se puede salir de la dependencia.
Cada grupo se reunía tres veces por semana para sesiones de cua-
renta y cinco minutos durante cuatro semanas. Desde el princi-
pio del tratamiento, el número de pacientes se fijó en siete u ocho
miembros. Los grupos se llevaban en coterapia.
5. GRUPOS PARA ENFERMOS DEPRESIVOS
5.1. Larga duración
Numerosos estudios han versado sobre la comparación entre
la eficacia de la farmacoterapia, la de la psicoterapia cognitiva y la
de la psicoterapia de orientación psicoanalítica en los casos de
trastornos depresivos. Tanto la psicoterapia analítica como la psi-
coterapia cognitiva, que pueden, por- supuesto, ser llevadas indi-
vidualmente o en grupo, se revelan tan eficaces como los antide-
presivos tricíclicos en pacientes con trastornos depresivos mayores
(Elkin y cols., 1989).
Cuando la intensidad de la depresión es mayor, los antidepre-
sivos son más eficaces y más rápidos que las psicoterapias y, entre
ellas, la psicoterapia interpersonal de Klermann (IPT) se revela
más eficaz que la psicoterapia cognitiva (Rousaville y cols., 1984).
Los tratamientos psicoterapéuticos individuales o de grupo
tienen más efecto sobre la adaptación social y el riesgo de recaí-
das que los productos farmacológicos. Así la IPT se ha mostrado
muy eficaz para evitar recaídas en los casos de depresiones uni-
polares (Frank y cols., 1989).
Los resultados son más evidentes con la farmacoterapia que
con las psicoterapias, y con estas últimas hay que tener en cuenta
que la personalidad del terapeuta juega un papel relativamente
importante. En el caso de pacientes con trastornos mixtos de an-
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 217
siedad y depresión, la psicoterapia produce efectos tan beneficio-
sos como la farmacoterapia.
5.2. Duración corta
En un ensayo clínico controlado, Piper (Piper, 1994) estudió
la capacidad de siete características de los pacientes para predecir
su éxito en un programa de grupo psicodinámico intensivo des-
tinado_ a pacientes que padecían trastornos afectivos y de la per-
sonalidad (véase Capítulo decimosexto, ejemplo 78). Entre ellas,
dos características de personalidad (una sensibilidad psicológica y
la calidad de las relaciones de objeto) probaron ser los predicto-
res de éxito más fiables.
Recientemente, se han desarrollado también grupos específi-
cos intensivos destinados a ayudar a la elaboración de duelos, ob-
teniendo buenos resultados.
Ejemplo 58: (McCallurn y cols., 1993)
Los autores compararon los resultados de una terapia de
grupo a corto plazo y otra de larga duración, ambas de orienta-
ción dinámica. Los grupos eran llevados por terapeutas experi-
mentados para pacientes ambulatorios que presentaban dificulta-
des a la hora de manejar pérdidas personales derivadas de
muertes, separaciones o de ambas. Las evaluaciones de la evolu-
ción del afecto positivo y negativo en cada miembro fueron reali-
zadas por los terapeutas y por los otros pacientes. El trabajo psi-
codinámico se evaluó de forma independiente utilizando un
sistema de análisis de contenido. Los pacientes que habían pade-
cido una separación reciente se mostraban más inhibidos en su
expresión afectiva. El afecto positivo aumentaba con el tiempo. Se
encontraron relaciones directas entre el afecto positivo y los re-
sultados favorables.
En esta misma línea, Lieberman y Yalom (Lieberman, 1972)
crearon un formato de grupo breve —ocho sesiones de ochenta
minutos— en el cual los líderes eran particularmente conscientes
de la necesidad de discutir con las personas en duelo, de ciertas
cuestiones tales como el sentido de la vida, la soledad, los remordi-
mientos y la responsabilidad esencial de las elecciones de cada uno.
218 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Otros autores han desarrollado programas de psicoterapia gru-
pal analítica para pacientes depresivos (Piper, 1994 y Rosie, 1995)
con trastornos de la personalidad o sin ellos. De todas maneras,
hay que señalar que la mayoría de los trabajos que revisan los re-
sultados de las psicoterapias de grupo breves con enfermos de-
presivos subrayan que los resultados obtenidos son más favorables
con las técnicas cognitivas o la terapia interpersonal que con téc-
nicas de orientación dinámica.
El enfoque interpersonal se suele emplear en grupos destina-
dos a pacientes que han presentado episodios de depresión mayor
o distimias, pero no con enfermos bipolares, o que padecen una
depresión psicótica, o que presentan riesgo de suicidio.
Ejemplo 59: (MacKenzie, 1997)
En primer lugar se explora el tipo de depresión y su im-
pacto en la vida de los pacientes y las alteraciones en las rela-
ciones interpersonales. No se propone un vínculo causal, pero
se las considera como complicaciones de la depresión. Se foca-
liza sobre los problemas actuales y futuros y no sobre las expe-
riencias pasadas. No se utilizan fármacos. El grupo dura no-
venta minutos. durante dieciséis sesiones semanales. No se
aceptan pacientes después de la tercera sesión. Este formato
está adaptado del de Klermann y Weissman que se ha mostrado
tan eficaz en la depresión moderada como la terapia cognitiva
conductista y quizás con efectos más duraderos. La terapia in-
terpersonal ha mostrado efectos similares a la medicación anti-
depresiva aun en cuadros graves y con síntomas endógenos
marcados. La terapia de grupo interpersonal es útil en todos los
pacientes, incluso en aquellos que presentan un doble diagnós-
tico (depresión mayor/distimia). Las estrategias de la 'terapia
interpersonal están a medio camino entre las terapias psicodi-
námicas y cognitivo-conductistas y se centran en las relaciones
y su alteración con intervenciones semejantes a las cognitivo-
conductistas. Se focaliza sobre las diferentes categorías de estrés
(pérdida, duelo, disputas interpersonales, transición de rol, so-
ledad y aislamiento social). El terapeuta trabaja dando apoyo
más que interpretando y refuerza las estrategias de enfrenta-
miento y de movilización de los recursos. Este 'modelo también
puede ser utilizado con una población más amplia que presente
trastornos ansiosos y síndromes depresivos.
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 219
En lo que respecta al enfoque cognitivo-conductual, Stravynski
y cols. (Stravynski, 1994) describieron un estudio en el que los
pacientes ambulatorios que padecían depresión mayor fueron
asignados a una terapia cognitivo-conductista de grupo de quince
sesiones semanales.
En los casos de los enfermos bipolares, al contrario de los re-
sultados pesimistas anteriores de los que da cuenta la literatura,
Graves (Graves, 1993) describió un estudio hecho con pacientes
ambulatorios bipolares y demostró que la terapia de grupo diná-
mica con estos pacientes es beneficiosa, gracias a la mejoría del
cumplimiento de los fármacos, la confrontación dé los mecanis-
mos de negación y el hecho de que facilita una mayor conscien-
cia de los factores estresantes internos y externos (véase Capítulo
decimoxesto, ejemplo 79).
Tal vez es para este tipo de enfermos donde las técnicas psi-
coeducativas simples se han revelado más eficaces.
Ejemplo 60: (Honig y cols., 1997)
Los autores describen un estudio con control de lista de es-
pera en una intervención psicoeducativa multifamiliar en pacien-
tes con trastorno bipolar. Los padres, que resultaron muy impor-
tantes en el grupo de tratamiento, mostraron un cambio
significativo de alto a bajo nivel de «emoción expresada» en com-
paración con el grupo de control. Además, los pacientes que te-
nían padres con bajo nivel de «emoción expresada» eran hospita-
lizados con menor frecuencia que los pacientes que vivían con
padres con alto nivel de «emoción expresada». Los grupos multi-
familiares fueron bien recibidos por los participantes y sólo hubo
algunos pocos abandonos.
Kanas (Kanas, 1993) hizo una revisión de la literatura y sugi-
rió que los pacientes bipolares pueden ser tratados en grupos de
terapia homogéneos conjuntamente con el tratamiento con litio.
Utilizan intervenciones interpersonales y psicodinámicas, que
han recibido un soporte empírico y han aumentado la compren-
sión de estos pacientes. Los objetivos de los grupos bipolares in-
cluyen la educación de los pacientes en cuanto a la naturaleza de
la enfermedad, así como una ayuda para enseñarles maneras
de manejar los síntomas y animarles a discutir cuestiones inter-
220 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
personales y psicodinámicas. Para alcanzar estos objetivos, los te-
rapeutas utilizan técnicas que incluyen la educación y el apoyo y
facilitan las discusiones de grupo.
6. GRUPOS PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS
En esta categoría, incluimos tanto pacientes esquizofrénicos y
esquizofreniformes como pacientes que presentan trastornos es-
quizo-afectivos, reacciones psicóticas breves, personalidades es-
quizoides y esquizotípicas graves. En el caso de pacientes esqui-
zofrénicos, numerosos estudios subrayan el mejor pronóstico de
ciertos cuadros paranoides en relación con otros «no paranoides»,
así como un mejor pronóstico y una mejor respuesta a las medi-
caciones en pacientes que presentan síntomas «positivos» .respecto
a los pacientes que presentan síntomas sobre todo «negativos», en
los cuales se ha supuesto la existencia de una alteración cortical y
un mayor deterioro cognitivo.
Por otra parte, en estudios ya.antiguos, se hallan referencias a
cuadros psicóticos espectaculares que empiezan de forma brusca
y que han evolucionado positivamente con un tratamiento psi-
coterapéutico. Para designarlos, ciertos autores han utilizado los
términos de «psicosis histérica» (Schainder y Pankow, 1969; Mas-
carell y F. Blanco, etc.). Con este último grupo de pacientes, no
es, por supuesto, posible proponer las mismas indicaciones en
psicoterapia de grupo que con otros pacientes.
A pesar de todo, el deterioro esquizofrénico no se resume úni-
camente a una dificultad de orden intelectual, sino a una falta de
interés y de energía que lleva al paciente a evitar los esfuerzos de la
vida cotidiana. Se ha descrito bajo el nombre de «ausencia de
competencia social» una serie de características que tornan al es-
quizofrénico crónico menos apto para vivir en comunidad, por lo
menos en las sociedades occidentales.
Pero, además, es bien conocido que, entre; los factores que
agravan la ineptitud social, se ha subrayado desde algunos años
el rol jugado por la hospitalización: En efeto, la institución
psiquiátrica tradicional representa una fuente de cronicidad y,
por lo tanto, de patología iatrogénica que produce un «sín-
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 221
drome institucional» (Barton, 1966; Goffmann, 1961; Gruen-
berg, 1967; Hansell y Benson, 1971), caracterizado por la apa-
tía, la pérdida de la iniciativa, la desaparición de los intereses,
la incapacidad para planificar el porvenir y la desaparición del
sentimiento de individualidad. Por esta razón, varios autores
tienden a diferenciar los conceptos de «remisión clínica» y de
«remisión social» (Myers, 1968; Hamilton, 1993; Brown y
Wing, 1974, 1966 y 1972; Seva Díaz, 1979).
6.1. Larga duración
Incluso en ciertos países desarrollados (Sultenfuss, 1996) los
esquizofrénicos permanecen en las unidades de larga estancia de
hospitales psiquiátricos en las que reciben casi exclusivamente
un tratamiento farmacológico. El tratamiento mediante psicote-
rapia de grupo analítica de enfermos mentales que padecen psi-
cosis crónicas ha sido en el pasado, a menudo, una experiencia
exasperante y estéril (Frankel, 1993) que crea respuestas emo-
cionales intensas en los terapeutas, lo cual, de forma simultánea,
refuerza una espiral de fracasos repetitivos. Hoy en día, en lo que
respecta al prototipo de este tipo de enfermos crónicos, es decir,
los enfermos esquizofrénicos, han sido propuestos diferentes
modelos de grupos con mejores resultados.
Discutiremos aquí el formato que hemos desarrollado y su-
plantado durante más de veinte años en el servicio de psiquiatría
del hospital de Basurto y en el Instituto de psicoterapia de Bilbao
( D. Luna, I. Eguiluz, J. M. Galletero y M. Sunyer). Aunque se
trata de grupos llevados con una lectura dinámica, no son condu-
cidos como 'psicoterapias analíticas estrictas, como es el ¿aso, por
ejemplo, en la cohorte tratada en el centro de Uribe Costa en Bil-
bao (J. M. Ayerra y J. L. López Atienza) o en el departamento de
psiquiatría de Ginebra (F. Quartier).
Los objetivos de este tipo de grupo dinámico son los siguien-
tes: favorecer los mecanismos que contribuirán a estructurar de
manera progresiva el Yo del esquizofrénico, permitiendo a la vez
abordar los errores de percepción del paciente y favoreciendo el
paso del grupo de pacientes al nivel del mundo objetivo y real; y
222 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
facilitar los procesos de comunicación, tanto intrapsíquicos como
interpersonales .
Ejemplo..61: (Luna y Guimón)
Nuestra técnica se centra sobre todo en la comprensión de las
relaciones actuales. La utilización de la asociación libre perma-
nece en un segundo plano, siendo reemplazada por técnicas de
conversación y de discusión. Sin renunciar a la interpretación, el
terapeuta relativiza su utilización y no la construye alrededor de
la transferencia con el psicoterapeuta sino que la dirige al des-
arrollo de relaciones de apoyo con los otros miembros, con la fi-
nalidad de provocar la progresión de los pacientes. En cuanto a
las reacciones de transferencia, se intenta reconducirlas de forma
útil socialmente, desaconsejando toda actitud que apunte a pro-
vocar las tendencias regresivas y de dependencia de los miembros
del grupo.
Ocurre a menudo, que el paciente, sobre todo en sus crisis
agudas, esté verbalmente inhibido y tenga actitudes negativistas.
Hay que tener en cuenta el conjunto de estas conductas como un
material analítico más profundo de lo que se hace durante el aná-
lisis de neuróticos (Rosenfeld).
Sabemos que el mundo del esquizofrénico deja emerger com-
portamientos significativos que se instauran como defensas com-
pensatorias de un Yo insuficientemente formado y abrumado por
la ansiedad y las presiones de un Superyó arcaico y portador de
censuras (Searles, 1977). Nuestros grupos favorecen los mecanis-
mos que contribuyen a estructurar de manera progresiva el Yo del
esquizofrénico y facilitan los procesos de comunicación. Esto no
quiere decir que el psicoterapeuta debería apelar a intervenciones
completamente superficiales sino que ciertos materiales deberán
ser comprendidos de forma psicodinárnica, para luego poner de
manifiesto otras tendencias que podrían estar implicadas: por
ejemplo, las tendencias manipuladoras que emanan de una nece-
sidad de protección. El acercamiento inmediato y directo a los
contenidos genitales y edípicos provoca (Rosenfeld), en este tipo
de paciente, fantasmas que aumentan aún más sus tensiones psi-
cóticas.
No compartimos el pesimismo de May y Simpson (May, 1990)
respecto de la escasa utilidad de lás interpretaciones psicodinámi-
cas en los pacientes esquizofrénicos. No podemos, sin embargo,
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 223
aportar pruebas de nuestras impresiones favorables ya que, como
todo el mundo sabe, los beneficios de las terapias de orientación
analítica no se miden sólo en porcentajes de reintegración o en
escalas de resocialización. Sus beneficios son, a veces, sentidos por
el mismo paciente bajo la forma de modificaciones emocionales
difícilmente medibles de forma objetiva.
Varias técnicas más o menos activas han sido propuestas para
mejorar la respuesta de este tipo de pacientes a grupos dinámicos.
Correale y Celli (Correale, 1998) describen una técnica basada en
la idea, sostenida en particular por los psicólogos del Yo, de que
el grupo puede representar un objeto del Yo (Kohut, 1977) que
tiene un valor y un poder particulares. Esta teoría puede repre-
sentar una perspectiva útil para estudiar los factores terapéuticos
ofrecidos por la psicoterapia de grupo con pacientes psicóticos
crónicos (Klein, Bernard y Singer, 1992). Está basada en la crea-
ción por el paciente y el terapeuta de «escenas imaginadas», que
recuerdan el contenido emocional de un tipo de relación que el
paciente ha tenido de forma repetitiva con un profesional de la
salud mental («escenas-modelos», Lichtenberg, Lachman y Foss-
hage, 1992). Esto permite' evitar los frecuentes mecanismos de
clivaje, o de proyección y la auto-mutilación emocional para po-
der integrar los .elementos mentales dispersos y fragmentados.
Ejemplo 62: (Correale, 1998)
Los autores describen el grupo, formado por siete pacientes
ambulatorios que fueron igualmente seguidos desde un punto
de vista farmacológico. Todos habían padecido graves trastor-
nos psicóticos anteriores que dafiaron su imagen de sí mismos
y su capacidad de vivir relaciones afectivas de forma armoniosa
y satisfactoria. Entre otros objetivos, el líder intentó crear una
atmósfera' capaz de contener y de permitir una estimulación de
las emociones y, de activar progresivamente la confianza y el
afecto en el grupo. En otros términos, cada miembro pudo ex-
perimentar el grupo como objeto del Yo y como campo de
identificación con un todo colectivo; por consiguiente, se evi-
taron las interpretaciones dirigidas de forma individual y las re-
ferencias personales. Se favoreció un enfoque centrado en el
grupo con intervenciones que implicaban la atmósfera global.
Al utilizar el modelo-escena como marco teórico, planteaban
224 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
como hipótesis que numerosas intervenciones no son conside-
radas como completas en sí, sino que pueden ser consideradas
como partes de una trama o de un escenario formado por va-
rios elementos. La configuración de la escena puede así ser el
resultado de diferentes trozos de relato integrados a lo largo del
tiempo, o la escena puede ser casi integral desde el comienzo
del trabajo en grupo. Su valor explicativo tan sólo se hace evi-
dente al terapeuta después de un largo período de tiempo.
Otros autores dicen haber obtenido buenos resultados con
técnicas psicodramáticas. En efecto, nosotros hemos introducido
ocasionalmente también con varios resultados un cierto número
de técnicas de activación de este tipo basadas en modelos analíti-
cos (P. O'Donnell y Rodrigué) o sistémicos (O. Silberstein).
Pero, al lado de estas técnicas basadas en el psicoanálisis, a lo
largo de los años, nos ha parecido necesario introducir actividades
de grupo que siguen una orientación teórica diferente, apuntando
a aumentar las capacidades sociales del paciente y su adaptación a
la comunidad.
6.2. Duración aorta
Los importantes cambios efectuados en los reembolsos de los
tratamientos por los seguros de enfermedad han tenido como
consecuencia la exigencia de tratamientos breves de eficacia pro-
bada. Pero esta forma de tratamiento, que sólo es factible con en-
fermos que presentan descompensaciones agudas en unidades de
corta estancia, como lo describimos en el Capítulo cuarto, no es
en general aplicable a las enfermedades mentales crónicas, que, a
menudo, necesitan de un tratamiento para toda la vida.
Se han utilizado técnicas basadas en enfoques analíticos. Stone
(Stone, 1998) describe un modelo de tratamiento de grupo diná-
mico para pacientes crónicos, qíie les permite manejar la irregula-
ridad en la asistencia. En este contexto, las ausencias son interpre-
tadas más en calidad de actos de autoprotección y de auto-
estabilización que como resistencias.
Se han probado igualmente técnicas mixtas. Daniels (Da-
niels, 1998) propone un tratamiento de grupo a corto plazo para
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 225
personas que padecen enfermedades mentales crónicas. Los re-
sultados de esta técnica (el Aprendizaje del Comportamiento In-
teractivo) —un modelo de psicoterapia de grupo que combina
activamente técnicas cognitivo-conductistas y técnicas de «pro-
ceso» de grupo— pueden aportar, según el autor, importantes be-
neficios para las personas que padecen incompetencia social cró-
nica y síntomas negativos.
May y Simpson (May, 1990), después de comparar cinco es-
tudios destinados a la terapia de grupo aplicada a pacientes am-
bulatdrios, precisaron que da buenos resultados si está centrada en
los problemas de la vida cotidiana, en las dificultades a nivel de las
relaciones sociales y de la interacción y en el grado de cooperación
en la toma de los medicamentos, en el examen de sus efectos ad-
yacentes y en fomentar actividades profesionales y lúdicas. En
cambio, se mostraron muy escépticos en cuanto al valor de las
interpretaciones dinámicas y del insight para el enfermo esquizo-
frénico crónico. Aun siendo muy prudentes en sus conclusiones,
dieron a entender que la terapia de grupo, acompañada de medi-
cación, es válida para pacientes esquizofrénicos no hospitalizados
ya que al estudiar todos los trabajos realizados hasta entonces, ha-
llaron tres estudios favorables, uno no concluyente, pero ninguno
negativo. Aunque no espectaculares, los resultados eran pues favo-
rables.
Los trabajos sobre los enfoques cognitivo-conductistas y psico-
educativos son bastante numerosos. Los procedimientos para el
entretenimiento en habilidades sociales fueron desarrollados,
como hemos dicho antes, por Liberman y colaboradores en la
Universidad de California, Los Ángeles, en el Clinical Research
Center for Schizophrenia and Psychiatric Rehabilitation.
Ejemplo 63: (Liberman, 1982)
Los sujetos participan en una serie de módulos de forma-
ción en habilidades sociales y en la autogestión de los medica-
mentos y de los síntomas. Como su nombre indica, estos mó-
dulos incluyen objetivos educativos que permiten reconocer los
síntomas y los efectos secundarios, la autoadministración y la vi-
gilancia de los medicamentos, la negociación de los problemas
con los médicos debidos a los medicamentos, la evitación de
drogas y de alcohol en la calle y la identificación de las señales
226 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
de alerta de recaída. Se realiza luego un módulo para la resolu-
ción de problemas sociales con el fin de aumentar la habilidad
para reconocer las barreras sociales en vistas a obtener objetivos
de vida comunitarios y para generar, seleccionar, e introducir
,soluciones apropiadas. Finalmente, se realiza un módulo de ha-
bilidades recreativas.
Estos módulos permiten a los pacientes identificar y perse-
guir objetivos personales e individualizados utilizando el modelo
de base de la fo-mación en habilidades sociales. Los procedi-
mientos de formación en habilidades sociales son planificados
para compensar los síntomas y los déficit cognitivos que están
asociados a la esquizofrenia. El líder del grupo utiliza principios
de reestructuración cognitivas, la repetición conductual reite-
rada, el modeling por vídeo y refuerzos sociales positivos para con
los síntomas, la distracción y la falta de motivación que ciertos
pacientes mostraban.
Cada módulo tiene una estructura similar: se empieza por una
introducción a la autogestión (que pone de relieve las bases teóri-
cas de la formación, sus objetivos y sus beneficios y aumenta la
motivación para participar); se pasa luego a un período de forma-
ción (en el que se imparten habilidades y conocimientos); más
tarde vienen fases en las que se enseñan habilidades de resolución
de problemas en los campos de gestión de recursos; se acaba con
ejercicios in vivo y asignaciones de deberes para poner en práctica
las habilidades adquiridas en contextos naturales. La formación de
cada paciente se prolonga hasta que se logran los criterios de do-
minio del conocimiento y de las habilidades.
Primero en Vitoria y luego en Bilbao, hemos colaborado con
Liberman en la organización de grupos similares, en cooperación
con Carmen Varela, obteniendo buenos resultados (Varela y cols.)
y, posteriormente, hemos integrado algunas de las técnicas en el
programa arriba descrito. En Ginebra, este tipo de enfoque se ha-
lla ampliamente extendido tanto en las unidades hospitalarias
como en las extrahospitalarias..
Durante estos últimos años, se ha probado que sólo la reha-
bilitación de las habilidades sociales no es suficiente para la ma-
yoría de los pacientes esquizofrénicos. En efecto, gracias a un ma-
yor conocimiento de los síntómas deficitarios, se ha visto que
incluso algunas actividades simples eran difíciles de aprender a
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 227
causa de los déficit cognitivos de ciertos pacientes. Por lo tanto,
se ha decidido mejorar estos déficit de base.
Ejemplo 64: (Eckman T. A. y cols., 1992)
Los autores describen una técnica de enseñanza de habilida-
des de autogestión de la enfermedad, utilizando los métodos
cognitivos, técnica que se ha mostrado útil para compensar los
déficit de tratamiento de la información y los déficit cognitivos
que se hallan con frecuencia en la esquizofrenia. Los pacientes
que recibieron una formación en habilidades tuvieron importan-
tes logros en cada uno de los campos enseñados, si bien no fue
éste el caso .para aquellos que participaron en una terapia de
apoyo. Las habilidades adquiridas durante la formación fueron
mantenidas durante un período de seguimiento de un año. La
eficacia del aprendizaje modular de habilidades de autogestión
de la enfermedad en pacientes esquizofrénicos parece ser amplia-
mente independiente de la mejoría de los síntomas de base.
Brenner, Zannello y Eiselé han desarrollado también dicho
enfoque en Berna y en el departamento de psiquiatría de Gine-
bra, respectivamente. Mader y colaboradores (Mader, 1996) de-
muestran que el aprendizaje de habilidades sociales produce una
mejoría mayor en ciertas medidas de adaptación social que la te-
rapia grupal de apoyo, aunque los progresos fueran modestos en
términos absolutos y limitados a ciertos subgrupos de pacientes.
Weiner (Weiner, 1992) estudia el impacto de una terapia de
grupo en pacientes ambulatorios y muestra que aquellos que es-
tuvieron presentes en al menos doce sesiones de grupo a lo largo
de un año fueron hospitalizados menos días y menos a menudo,
mostrando una mejor adhesión a los medicamentos. North
y colaboradores (North, 1998) 'describen un programa psicoedu-
cativo multifamiliar que permite hacer frente a las preocupacio-
nes de las familiás, que se centraba más en los síntomas «nega-
tivos» que en los «positivos». Nightingale y McQueeney (Nigh-
tingale y cols., 1996) describen un programa de psicoterapia de
apoyo y una psicoterapia psicoeducativa. Elmore y Young (El-
more, 1996) han puesto en marcha un programa de terapia de
grupo psicoeducativa y modular que incluye ocho sesiones, en un
centro de salud mental comunitario.
228 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Otros trabajos muestran los buenos resultados obtenidos con
técnicas de gestión del estrés. Así, Starkey (Starkey y cols., 1995)
describe un protocolo de gestión del estrés incluyendo sesiones de
grupo breves, ejercicios de relajación y de modificación de la res-
piración y del control del flujo sanguíneo capilar. Borelli y De-
Luca (Borelli y cols., 1993) describen un programa de gestión
de la salud y del estrés en el programa de hospitalización parcial de
un importante centro médico urbano.
En conjunto, los relativamente escasos ensayos controlados de
psicoterapias de grupo muestran serios problemas metodológicos
que limitan su capacidad de generalización. Scott y Dixon (Scott
y cols., 1995) al examinar la literatura sobre las psicoterapias de
apoyo, dinámicas (tanto de grupo como individuales) y de apren-
dizaje en habilidades psicosociales, encuentran que los enfoques
orientados hacia la realidad parecen más útiles que las psicotera-
pias dinámicas, orientadas hacia el insight.
7. PSiQUIATRIA GERIÁTRICA
En 1904, Fréud afirmó que el psicoanálisis después de una
cierta edad no era eficaz, ya que el Yo se vuelve demasiado rígido
tras el importante número de experiencias vividas por el anciano.
Desde entonces, los psicoterapeutas han mostrado en general un
«pesimismo psicoterapéutico» excesivo en el campo psicogeriá-
trico. La'ersistencia injustificada de ciertos mitos sobre la senes-
cencia (Linden, 1983) ha alimentado este pesimismo: la edad
cronológica equivale a la edad psicológica; el anciano atraviesa
una segunda infancia y, por lo tanto, al igual que el niño, no
puede establecer transferencias analizables; los ancianos deberían
renunciar a interesarse por el mundo exterior y prepararse para la
muerte; incluso en ausencia de todo daño cerebral la senilidad es
inevitable y la personalidad de toda persona mayor se rigidifica
progresivamente; la presencia :de un daño cerebral-orgánico ex-
cluye la aparición de una transferencia.
Oponiéndose a estos prejuicios, Linden subraya que la senili-
dad psicológica (al contrario que la senilidad' biológica) viene de
la discordancia entre los valores supremos de la cultura occiden-
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 229
tal (flexibilidad, productividad, posibilidades sexuales, etc.) y los
valores propios de la vejez (reflexión, productividad cualitativa,
modestia y lealtad). También indica que, demasiado a menudo,
el anciano busca un apoyo narcisista pero se ve frustrado por el
entorno en el que se mueve. El trabajo de grupo con personas
mayores, con buena salud o enfermas, puede servir para comba-
tir los mitos de los que hablábamos y para romper el círculo vi-
cioso al que hacíamos referencia, a condición de adaptarlo a las
posibilidades (limitadas pero específicas) propias de esta edad.
7.1. Larga duración
Existen grupos llevados con un enfoque psicoterapéutico diná-
mico. Silver (Silver, 1950), uno de los primeros autores que pu-
blicó sus experiencias en grupos basados en discusiones libres, mos-
tró que los temas principales que aparecían durante las sesiones
concernían las quejas físicas, la idealización del pasado, los proble-
mas de orden económico, la soledad, los deseos eróticos y los pro-
blemas de rechazo y de ausencia de reconocimiento social. Berland
(Berland, 1979), en grupos de orientación dinámica, con interpre-
tación de la transferencia, con pacientes jubilados observó un con-
tinuo enriquecimiento de la personalidad mediante la elaboración
de las experiencias de muerte y de pérdida. Johnson (Johnson,
1985) por su parte, formó grupos con análisis de la transferencia,
utilizando la puesta en escena de temas que aparecían a menudo
durante las sesiones, como la proximidad de la muerte o las quejas
somáticas. Austad (Austad, 1992) describió grupos para pacientes
psiquiátricos hospitalizados con, diagnósticos de organicidad y de-
presión, cuya finalidad era provocar una mayor interaccióh con los
demás y con el líder del grupo.
A lo largo de estos últimos años, se ha impuesto una táctica
particularmente útil: proponer al paciente una «revisión de vida».
Wood y Seymour (Wood, 1994) hablaron más bien de «expe-
riencias de vida» y trabajaron sobre las «reminiscencias» del pa-
sado. Parece que fue Benaim (1957) el primero en señalar en el
enfoque terapéutico de los ancianos la importancia de una elabo-
ración adecuada de las reminiscencias de su existencia pasada.
230 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Pero otros autores (Butler, 1975; Poulton y Strassberg, 1986;
Fry, 1983) han jugado un papel muy activo desarrollando otras
técnicas parecidas.
Ejemplo 65: (Leszcz)
El autor hizo grupos utilizando técnicas dinámicas activas para
mejorar, mediante la revisión de vida, la autoestima de los ancianos
en buen estado intelectual. Esta revisión favorece la acción de los
factores clásicos de cura descritos por Yalom, ayudando a elaborar
reminiscencias dolorosas y conflictivas. Introdujo enfoques de la
psicología del Yo y enfoques cognitivos, buscando mejorar en los
ancianos la expresión de los sentimientos, en particular de las du-
das acerca de su competencia personal, lo que atenúa la depresión
y la desvalorización de los pacientes. Afirmó (1990) que los mode-
los de psicoterapia de grupo eficaces deben, apoyándose en la pre-
sencia de un terapeuta disponible y empático, centrarse 'en la me-
joría de la autoeficacia, de la competencia y del control de sí
mismo; ofrecer una posibilidad de integración y permitir alcanzar
un sentimiento de autovalorización.
En el tratamiento de los ancianos, a los mecanismos tradicio-
nales de defensa vienen a añadirse ciertas variantes de defensas
muy particulares. En efecto, la tendencia a la negación se acen-
túa, en especial en lo referente a la proximidad de la muerte.
A veces, toma la forma de una pérdida de memoria selectiva res-
pecto de los sufrimientos presentes o pasados. Otras, les lleva a
intentar evitar oír cosas que podrían suscitar inquietud. La nega-
ción puede igualmente empujarles a comportamientos antifóbi-
cos, exponiéndoles a veces a peligros excesivos. Buena parte de la
rigidez en la personalidad de las personas mayores debe también
interpretarse más como una defensa frente a las amenazas que
como resultado del envejecimiento biológico. Muy a menudo, la
idealización de personas, de condiciones sociales, de objetos pa-
sados, lleva a los ancianos a adoptar actitudes regresivas, a fin de
intentar aprovechar de nuevo ventajas supueitas'pero perdidas.
Una tendencia defensiva, presente en todas lás etapas de la vida,
que se manifiesta de manera-particularmente frecuente en el an-
ciano, reside en recurrir a ciertos «beneficios secundarios» (cuida-
dos particulares, duración excesiva de las hospitalizaciones, etc.).
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 231
En cambio, ciertos «fenómenos de grupo», defensivos y perju-
diciales en la gente joven y en los adultos, se pueden considerar
como positivos en el anciano. Así, Lothstein (1988) estudia la
formación de parejas de personas mayores en los grupos geriátri-
cos y concluye que no es ni defensivo ni destructor, sino más bien
beneficioso para estos pacientes.
Por último, se ha mostrado que ciertos fenómenos de transfe-
rencia se manifiestan más a menudo en los ancianos: la búsqueda
de logros en la vida de cada día para' agradar al terapeuta; la sa-
tisfacción de triunfar en la competición con él; mostrar su inde-
pendencia; la autosatisfacción debida al sentimiento de dominar
a los compañeros del mismo grupo, etc.
7.2. Duración corta
Benaim (1957) formó grupos de una duración de tres a cinco
meses, no directivos, de orientación analítica en el sentido de
Foulkes y descubrió que los temas que surgían eran muy seme-
jantes a los que citó Silver y que el estado de los ancianos mejo-
raba sensiblemente.
En lo concerniente al «trabajo en grupo» orientado hacia la
realización de diversas actividades, existen diferentes posibilida-
des (Burnside, 1984) tales como la biblioterapia, la musicotera-
pia, el teatro o la danza que refuerzan la socialización y la autoes-
tima. También se han utilizado grupos psicoeducativos (Swarz y
Goodman, 1952) con el fin de controlar la obesidad y la diabe-
tes en pacientes seniles. Radley y cols. (Radley, 1997) examinaron
la viabilidad y la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductista
grupal de la ansiedad en personas mayores en un equipo de salud
mental comunitario. El impacto del tratamiento fue menor en
pacientes con mala salud fisica y en aquellos que padecían de an-
siedad crónica.
Ejemplo 66: (Saul y Saul, 1990)
En los grupos que funcionan en las instituciones y en gene-
ral en la mayoría de los grupos educativos y basados en activida-
des diversas, el terapeuta juega un papel activo. Debe confortar,
232 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
explicar, confrontar, desensibilizar, enseñar, negociar, gestionar,
decidir, etc. El conductor busca una mejoría de las relaciones so-
ciales y una desdramatización de los miedos y de los peligros. In-
tenta, en la medida de lo posible, «instilar alegría» en los grupos.
Las numerosas conductas de un anciano que aparentemente no
presentan sentido alguno, pueden entenderse si se considera a
éste más como una persona asustada y furiosa que como un de-
mente y si se mira sus reacciones más como tentativas de resolu-
ción de problemas que como una prueba de su deseo de crearse
más problemas. Se considera al conductor del grupo como un
sustituto del padre, aunque sea más joven que los pacientes. Los
ancianos tienen mayor tendencia a depender de él que los pa-
cientes más jóvenes.
Por su parte, Clark (Clark y cols., 1994) describe un grupo
para tratar con éxito patientes geriátricos crónicamente deprimi-
dos. Wolk y Goldfarb han obtenido buenos resultados con un
grupo de pacientes que sufrían de trastornos no orgánicos y que
habían pasado gran parte de su vida en el hospital. Con pacien-
tes en los que se diagnosticaron psicosis funcionales, los grupos se
revelaron más eficaces (Stein, Linden, Atkinson) cuando el tera-
peuta actuaba de manera activa e intervencionista y cuando las
discusiones de grupo trataban más de problemas de la vida coti-
diana que de psicopatología.
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nas 4-13.
CAPÍTULO DECIMOTERCERO
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS
COMO GRUPOS
1. DIFERENCIAS ENTRE LOS EQUIPOS
Una de las particularidades esenciales de la psiquiatría mo-
derna, es su forma particular de trabajo en equipo. Este tipo de
trabajo, lejos de representar una simple fraternidad interprofesio-
nal, plantea, en la práctica, numerosas dificultades de carácter
técnico, pero sobre todo de carácter interpersonal, que lo vuelve
penoso, a pesar del aspecto enriquecedor que presenta para aque-
llos que lo ejercen. En efecto, se acompaña de una carga emocio-
nal de orden interpersonal muy fuerte, lo cual explica las nume-
rosas críticas de las cuales ha sido objeto.
La composición de los equipos que ejercen en las institucio-
nes psiquiátricas se ha modificado radicalmente. Hace una gene-
ración se componían sobre todo de un pequeño número de mé-
dicos encargados de organizar de manera autoritaria la tarea de
un conjunto importante de enfermeros/as.
Desde hace unas décadas, los enfermeros asumen más res:
ponsabilidades. Nuevas profesiones están representadas, por
ejemplo, la asistencia social, la psicología clínica y la terapia del
trabajo..Simultáneamente, la importancia de los médicos ha dis-
minuido a pesar de un aumento de su número en las institucio-
nes psiquiátricas. Sus responsabilidades administrativas han sido
mermadas y han debido compartir aquellas que les quedaban
con otros especialistas de la salud mental, en particular, los en-
fermeros.
 242 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Por otra parte, el sistema de «psiquiatría gestionada» incita a los
psiquiatras a desarrollar sus actividades en equipos multidisciplina-
rios incluso en la práctica privada (Moran, 1993 y Brown, 1993).
En efecto, aumenta entre los psiquiatras la tendencia a desarrollar
redes asistenciales que comprenden no sólo psiquiatras sino psi-
cólogos, asistentes sociales y otros terapeutas para hacerse cargo
de forma global de sectores de población concertados con las
compañías de seguros.
En un servicio psiquiátrico tradicional, toda la organización
parte de la hipótesis más o menos explícita de que el paciente psi-
quiátrico no tiene muchas esperanzas de recuperación y que ne-
cesita de un equipo fuerte y sólido, que sepa tomar cierta distan-
cia emocional respecto de él y de su familia. Los roles y las
actitudes que parten de esas hipótesis provocan reacciones malsa-
nas de dependencia en los pacientes y actúan como una barrera
que impide las buenas relaciones entre los enfermos y el equipo,
que podrían facilitar un proceso psicoterapéutico. Como reaccio-
nes de este tipo son antiterapéuticas, si se quiere crear servicios
psiquiátricos de comunidad que pongan el acento sobre la psico-
terapia, se deben modificar los roles y las actitudes psiquiátricas
tradicionales, lo que representa una tarea enorme.
Los programas de los servicios orientados según la filosofía de
las comunidades terapéuticas están destinados, ante todo, a me-
jorar los comportamientos sociales de los pacientes. Esto supone
una modificación de los roles asumidos por los pacientes a lo
largo de los años y originados, en gran parte, a partir de su con-
tacto con los abordajes terapéuticos más tradicionales. Se busca
aumentár el grado de autonomía de los pacientes y su capacidad
de afrontar el estrés. Este tipo de acción exige actuar sobre los pa-
cientes, su familia y su sistema comunitario. La influencia del
equipo terapéútico concebida como una alter familia es entonces
fundamental.
Los sistemas de asistencia psiquiátrica comunitaria intentan
brindar al paciente una serie de «experiencias emocionales co-
rrectoras» y el equipo terapéutico es consiOrado como el agente
principal del cambio terapéutico («abordaje ecológico», Auers-
wald, 1985). Así, el elemento terapéutico de base será la comu-
nicación sana establecida entre los diversos miembros del
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 24-1
equipo que puede" ser obtenida a través de un programa grupa!
adecuado.
A lo largo del tratamiento en equipo de pacientes graves, la
transferencia psicótica, por el juego de identificaciones y «contra-
identificaciones proyectivas», va a crear en los terapeutas una
contratransferencia que produce proyecciones múltiples que pue-
den conducir a que se altere el proceso de constitución del equipo
comunitario. Por otra parte, los terapeutas depositan frecuente-
mente sobre los pacientes algunas partes enfermas que rechazan
de su propia persona. Es, por todo ello, frecuentemente útil,
hasta necesario, establecer una supervisión de lós equipos si se
quiere que sus miembros adquieran la flexibilidad necesaria para
adaptarse a las necesidades cambiantes de los pacientes.
2. LAS PERSONAS DEL EQUIPO COMO AGENTES TERAPÉUTICOS
2.1. Las angustias en los equipos
Una de las características básicas de las intervenciones en
psiquiatría comunitaria es el trabajo en equipo. Un equipo es
«un pequeño número de personas con habilidades complemen-
tarias, comprometidas con un propósito común de cuyo logro
se consideran mutuamente responsables, bajo el liderazgo de
una de ellas» (Leturia y cols.). El líder utiliza su poder para ob-
tener conformidad, proponiendo incentivos para moderar las
resistencias y favoreciendo la negociación para alcanzar los ob-
jetivos previamente consensuados con el resto de los miembros
del equipó.
El equipo así constituido incorpora todo el potencial que en-
cierran las relaciones informales y la fuerza de la cohesión del
grupo y hace posible la realización de numerosas tareas que los
miembros aislados no podrían realizar individualmente. El trabajo
en equipo proporciona una oportunidad para el desarrollo perso-
nal y profesional porque cada miembro aporta su competencia a
la vez que aumenta sus propios conocimientos y habilidades. Las
discrepancias que aparecen en su seno pueden ser aprovechadas
para continuar explorando y profundizando en las cuestiones.
 244 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Las relaciones entre los miembros de los equipos terapéuti-
cos son complejas y pueden movilizar angustias que originan a
veces disfunciones importantes. Fornari (Fornari, 2000) trae a
cuento a ese respecto la parábola de los erizos que Freud toma
de Schopenhauer: «Para defenderse del frío invernal, los erizos
deCidieron juntarse los unos a los otros para calentarse con su
propio calor animal pero, al acercarse, se picaron y entonces se
alejaron nuevamente; al alejarse, tuvieron de nuevo frío y se
volvieron a acercar para calentarse, pero se picaron nuevamente
y, una vez más, se alejaron, buscando alternativas para prote-
gerse del frío y de las picaduras. Todo esto hasta que después
de varios intentos, los erizos encontraron la distancia adecuada
que les permitía no picarse pero calentarse, es decir, protegerse
al mismo tiempo del frío y de la picadura.» Esta ambivalencia
con la que se relacionan los miembros del equipo deriva de las
angustias primarias persecutorias y depresivas que se producen
en su seno.
2.2. La importancia del autoconocimiento
Existen aspectos subjetivos que cada profesional aporta a la
relación (juicios de valor, estado de ánimo, etc.) que pueden in-
fluir en la relación con el paciente y que es indispensable que el
profesional controle. La relación con los pacientes psiquiátricos
produce cierta ansiedad y pone en marcha en el profesional di-
versos mecanismos para neutralizarla que pueden dar lugar a ac-
tuaciones no encaminadas a resolver los problemas del paciente,
sino a defenderse él mismo. El profesional, por inexperiencia o
por temor a no saber responder adecuadamente, puede poner en
marcha entonces actitudes rígidas o estereotipadas o proyectar sus
propios problemas en el paciente, con lo que la relación adquiere,
a veces, carácter antiterapéutico. Es por ello fundamental ofrecer
supervisión a los equipos y/o a sus componentes individuales.
Frecuentemente, la supervisión conduce a la deManda de una psi-
coterapia personal por parte del profesional. ;
Los profesionales pueden, además, adquirir conocimientos de
aconsejamiento individual y de trabajo grupal y familiar que les
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 245
pueden permitir, si el contexto lo permite, funcionar como tera-
peutas. Este tipo de formación es particularmente importante
cuando el profesional actúa en unidades que funcionan con los
principios de la comunidades terapéuticas en las que existe una
cierta descentralización de la toma de decisiones y se trabaja en
equipo. El profesional debe acercarse en esos contextos al entorno
del enfermo mental, tanto social, familiar como laboral, for-
mando parte de los equipos multidisciplinarios que se creen al
respecto.
De hecho, con frecuencia creciente, en este tipo de unidades
los/as psicólogos/as, enfermeros/as y asistentes sociales conducen
diferentes grupos de carácter recreativo, ocupacional o más espe-
cíficamente psicoterapéuticos.
Hay que diferenciar bien las actividades genuinamente psico-
terapéuticas de las demás. En efecto, la psicoterapia requiere una
formación específica en la que un profesional de nivel universita-
rio, especializado en el campo clínico, realiza un programa espe-
cífico de aprendizaje de la psicoterapia que incluye algún tipo de
experiencia personal psicoterápica y supervisión. Sin estos requi-
sitos no es ético someter a los pacientes a intervenciones delica-
das y no exentas de algunos riesgos.
Por otra parte, es importante recordar que, aunque las fun-
ciones de los distintos miembros del equipo se van difuminando,
no debe ponerse en cuestión la jerarquización del trabajo y que
cada profesión tiene además funciones específicas que no debe
descuidar.
2.3. Los componentes del equipo
como figuras de apego
La enfermedad psiquiátrica amenaza la seguridad del indivi-
duo y los profesionales pueden ser figuras temporales de «apego»
que proporcionan un continente afectivo semejante a la función
materna descrita por Bion (Bion, 1962). A través de una escucha
empática ayudan al paciente a desarrollar la «capacidad de pen-
sar» y de tolerar la ansiedad utilizando su propio proceso mental
para contener y digerir las proyecciones de aquél.
 246 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
En niños (Ainsworth, 1978) se han visto distintas actitudes
de «apego inseguro» (evitador, ambivalente y desorganizado)
que, cuando interactúan con otros factores de vulnerabilidad
(Rutter, 1995), predisponen a trastornos psiquiátricos. Muchos
adáltos buscan ayudar a los demás porque ellos mismos en la in-
fancia tuvieron un apego inadecuado, lo que les lleva a la necesi-
dad compulsiva de cuidar que se ve en ciertos profesionales. El
problema es que algunos son reticentes a aceptar que tienen difi-
cultades o a buscar ayuda, lo que les lleva a abusar de sustancias
o a «quemarse» profesionalmente.
Normalmente, al descubrir repetidas veces que la madre y
más tarde, otros personajes significativos sobreviven a sus ata-
ques, el niño llega a confiar en que su amor predomina sobre su
odio y que sus actividades reparadoras son exitosas. Esto reduce
sus miedos de persecución y de retaliación por parte 'de la ma-
dre mala a la que ha atacado. Pero cuando la realidad externa
fracasa a la hora de refutar las ansiedades del niño, por ejemplo,
si la madre muere, o se aleja, o retalía, entonces las ansiedades
depresivas pueden ser demasiado importantes para soportarlas.
El individuo abandona sus actividades reparadoras que no tu-
vieron éxito y recurre en su lugar a defensas más primitivas pa-
ranoides, maníacas y obsesivas.
Los que trabajan en profesiones «de ayuda» (asistenciales) fraca-
san inevitablemente y repetidas veces en su trabajo con pacientes da-
ñados y carendados. Si este fracaso despierta culpa y ansiedad into-
lerables, los profesionales pueden (al igual que los bebés) retroceder
a esas defensas primitivas con el fin de mantener la precaria auto-
estima y defenderse de la retaliación que temen por sus fracasos.
En adultos se manifiestan tres estilos de apego inadecuado:
«renunciador» (dismissing), «preocupado» e «irresoluto», que se
pueden evaluar con entrevistas semiestructuradas (Main, 1989).
Cuando entran en contacto con los servicios de salud mental, las
personas «renunciadoras» pueden encontrar dificil involucrarse en
el tratamiento; las personas «preocupadas» puede'f sentirse blo-
queadas o ambivalentes hacia la ayuda que se les ofrece; las «irre-
solutas» pueden tener dificultad para gestionar los sentimientos
dolorosos que produce el tratamiento. En cambio, las personas
con antecedentes infantiles de «apego seguro» (Dozir, 1990) se
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 247
muestran más abiertas a hablar de sus síntomas y suelen cumplir
mejor las prescripciones medicamentosas.
En las unidades psiquiátricas existen algunas situaciones que
desencadenan en los pacientes conductas de apego. El paciente
puede, por ejemplo, sentir un miedo excesivo a marcharse del
hospital y sus síntomas pueden acentuarse cuando llega el mo-
mento de hacerlo. La marcha de la unidad de uno de los profe-
sionales puede producir también reacciones adversas en pacientes
que estaban «apegados» a ellos/as, que se manifiestan a veces en
forma de agresividad, explosiones de violencia y otras manifesta-
ciones, como intentos inadecuados de retenerle.
Los propios profesionales pueden tener historias de apego
inadecuado que afecten a sus relaciones con los pacientes.
Muchos pacientes con historia de abuso provocan en los pro-
fesionales conductas de exceso de vinculación. Por otra parte,
ante reacciones hostiles de los pacientes pueden experimentar
contratransferencias intensas y utilizar, por ejemplo, medidas de
contención inadecuadas o (si ellos mismos sufrieron abusos por
sus padres) abusar de sus pacientes física o sexualmente de forma
más o menos encubierta (Gabbard, 1989).
Las instituciones psiquiátricas en sí mismas pueden ser figu-
ras de apego para los pacientes que no experimentaron un apego
seguro en la infancia. El apego a los profesionales y a las institu-
ciones puede, en ocasiones, persistir mucho tiempo después de
que el paciente las abandone.
Los profesionales deben proporcionar a los pacientes una base
de seguridad, un continente afectivo que module sus ansiedades.
Se trata de «estar con» los pacientes más que de «hacer cosas so-
bre» los pacientes.
3. LA REGRESIÓN EN LOS EQUIPOS
En el proceso del tratamiento psicoanalítico de los pacientes
graves en especial de los psicóticos, se pretende inducir una regre-
sión que permita un mejor cuidado del paciente (Guimón, 1985)
para actuar luego, a través de la interacción, permitiendo la rees-
tructuración de su personalidad. Pero es sabido que, en esa inter-
 248 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
acción, la transferencia psicótica, por el interjuego de identifica-
ciones proyectivas, produce en el terapeuta una contratransferen-
cia bastante independiente de su propia personalidad. Ocurre lo
contrario en los neuróticos, en cuyo tratamiento una parte im-
portante de la contratransferencia depende de los conflictos no
resueltos del propio analista. Sucede así que terapeutas de psicó-
ticos con muy distintas personalidades actúan de forma notable-
mente semejante.
Como hemos dicho antes, algunas situaciones creadas por
ciertos pacientes psicóticos parecen estar dominadas por lo que se
ha dado en llamar «contraidentificaciones proyectivas» (Grin-
berg, 1962) . En efecto, el papel del terapeuta sería el de recibir
las proyecciones de los pacientes, elaborarlas y permitir que las in-
troyecten ya transformadas. Pero, con los psicóticos, es frecuente
que el terapeuta se vea compelido a actuar contratransferencial-
mente, como movido por esos núcleos depositados por las iden-
tificaciones proyectivas del paciente y que adquieren dentro del
terapeuta una vida propia, si no es capaz de percibirlas, elaborar-
las y transformarlas.
Consideremos estos mismos fenómenos en el.contexto del tra-
bajo en equipo con pacientes psicóticos. Se supone que el equipo
terapéutico debe representar para el paciente una alter familia que
le permita una «experiencia emocional correctiva» de aquellas
otras experiencias que pudieron tener una responsabilidad en el
origen de su padecimiento. Sin embargo, en el equipo terapéutico
existen dificultades diversas, derivadas unas de elementos de rea-
lidad (estrés del trabajo, rivalidades profesionales, etc.) y prove-
nientes otras de las identificaciones proyectivas que los pacientes
han depositado en los terapeutas. Por un fenómeno de splittáng,
los terapeutas depositan en los enfermos todas las partes enfermas
que rechazan en sí mismos. En esa situación de negación, rara vez
el equipo tiene la flexibilidad suficiente para adaptarse a las va-
riables necesidades de los pacientes.
Como dice Racamier (Racamier, 1983), el equipo terapéutico
puede llegar a sentirse disociado por esas proyecbiones. La tensión
en los equipos de trabajo aumenta y sus miembros pretenden a
toda costa aparentar un perfecto entendimiento entre ellos, para
presentarse como una «familia ideal», continente en el que pu-
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 249
dieran crecer los pacientes. Esa necesidad de los componentes del
equipo terapéutico de simular que funcionan como una familia
feliz, les lleva a mantener con firmeza un ideal igualitario antiau-
toritario en el que todos los componentes del equipo son iguales,
negando las obvias diferencias de formación profesional y de per-
sonalidad. En tales situaciones, no es infrecuente que tal seudoi-
gualitarismo tienda a expandirse también a los pacientes, a quie-
nes teóricamente se les considera capaces de asumir sus
responsabilidades, aunque, en la práctica y en forma encubierta,
el equipo terapéutico actúe como si los enfermos no fueran capa-
ces de asumirlas. Se produce entonces lo que Sacks y Carpenter
(Sacks y cols., 1974) han denominado «comunidad seudotera-
péutica», que tiene mucho que ver con el concepto de Winnicbtt
de «falso self).
Winnicott redefinía en su libro Playing and Reality (Winni-
con, 1971) el concepto de «madre suficientemente buena» que,
previamente, había propuesto en 1970: «La madre suficiente-
mente buena es aquella que realiza una adaptación activa a las ne-
cesidades del niño, adaptación que disminuye gradualmente, de
acuerdo a la capacidad creciente del niño de asumir sus fracasos de
adaptación y de tolerar los resultados de la frustración.»
W. Ralph Layland (Layland, 1981) subraya que «una de las
cualidades de la madre suficientemente buena es su capacidad de
aceptar que el niño tiene derecho a transmitirle todas sus necesi-
dades, deseos, fantasías y sentimientos que experimenta como
buenos o malos, placenteros o displacenteros; pero también la de
no esperar que su niño acarree con las necesidades, deseos o sen-
ti mientos más o menos inconscientes de la propia madre, que son
inapropiados para la relación madre-niño y para los cuales ella
debe buscar satisfacción en otro lugar». Por ejemplo (continúa
este autor), es un derecho del niño el comunicar a su madre sus
propios sentimientos depresivos y el esperar que ella le ayude con
ellos. No es, en cambio, tarea del niño el soportar a una madre
deprimida. Es a esta cualidad de la «madre suficientemente buena»
a la que Layland llama «madre amorosa».
En ese mismo sentido, se podría hablar de un «equipo tera-
péuticamente amoroso» cuando es capaz de asumir las necesida-
des de los pacientes y de evitar hacerles acarrear las dificultades
250 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
propias de los componentes del equipo. Pero, al igual que la fun-
ción de la madre amorosa no es, según Winnicott, la única función
de la «madre suficientemente buena», habría otras funciones exi-
gibles a un «equipo suficientemente bueno»: enseñanza del ma-
nejo adecuado de la realidad, del cuidado de sí mismo y de los de-
más, etc., alguna de las cuales podrían ser adscritas a las funciones
de un «padre suficientemente bueno», aún por describir.
El equipo terapéutico debe, por otra parte, desde el punto de
vista tópico, perseguir la instauración del preconsciente, de un es-
pacio imaginario, de una «ilusión» en el sentido de Winnicott
que es, en realidad, el espacio de la creatividad y del psicoanálisis.
Sin embargo, salta a la vista que todo lo anterior no es preci-
samente sencillo. Recuerdo una ocasión en que con mis hijos de
corta edad fui, en Los Ángeles, a visitar una exposición sobre «la
historia de las máquinas ferroviarias», al aire libre. Se recorría la
exposición en un pequeño trenecito conducido por un hombre
de unos treinta años, que servía, a su vez, de conductor y cicerone
de la exposición. Estábamos sentados en nuestro minivagón es-
perando la salida del trenecito, mientras el futuro conductor dis-
cutía agriamente y con aire entre hostil y depresivo con otro em-
pleado algún problema personal laboral. Llegó la hora de la
partida, el conductor puso el tren en marcha y, con voz estereoti-
pada de «sana alegría», comenzó a explicar, con la típica tonali-
dad de las voces de películas de Walt Disney, la historia de la lo-
comotora a los mayoritariamente infantiles pasajeros. A ratos se
volvía al público y las muecas de su cara pretendían dar un aire
festivo al\«ingenioso» relato. Ni mis hijos ni el resto de los niños
parecieron, quedar cautivados por aquella farsa.
En 1963, John E Kennedy ofertó cuantiosos medios econó-
micos a los centros psiquiátricos que se adaptaran a la creación de las
nuevas unidades asistenciales inspiradas por la ideología de la psi-
quiatría de comunidad. Centenares de centros de tal tipo se cre-
aron como hongos a lo largo .y ancho de. Estad'os Unidos, pata
adaptarse a las nuevas medidas, con el fin de poder recibir las'ayu-
das económicas. Desde los años 70 estoy visitahdo decenas de ta-
les centros en distintos países. La imagen típi0.2 de una sesión de
actividades de uno de esos programas podría ser la de un trabaja-
dor en salud mental, joven, intentando con «sana alegría» y claro
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 25I
tedio interior que unos cuantos pacientes crónicos, formen una
orquesta, manipulando dócilmente algunos instrumentos musi-
cales. Mi sensación, en tales situaciones, creo que debe ser pare-
cida a la de los niños del trenecito de Los Ángeles.
Entre un montaje costoso y de eficacia sólo custodial y un
medio terapéutico excepcionalmente valioso, dista la existencia
de un espacio de ilusión y la presencia de un equipo terapéutico
«suficientemente bueno».
4. EL SÍNDROME DE BURLA-OUT
4.1. La insatisfacción en el trabajo
Durante estos últimos años y partiendo de esas observaciones,
varias investigaciones han sido puestas en marcha para estudiar el
nivel de satisfacción de los profesionales de la Salud mental con sus
actividades profesionales. Se ha podido constatar la- existencia de
un nivel global de satisfacción más bien bajo y de niveles elevados
de fatiga emocional y de despersonalización, constituyendo lo que
se llama el síndrome de burra-out (síndrome de agotamiento). Todo
esto se ha relacionado con la intención, frecuentemente expresada
por los psiquiatras de cambiar de trabajo. Con ese mismo razona-
miento, en relación con la insatisfacción, se citaban factores pura-
mente materiales como las dificultades de promoción, el trabajo
excesivo, el salario demasiado bajo o las condiciones desfavorables
del medio y otros factores más complejos como la ambigüedad del
rol y los conflictos de valores que acabamos de mencionar.
La psiquiatría ha estado siempre rodeada de un halo de cu-
riosidad y muchas mentes inquietas se han interesado por ella.
Sin embargo, se ha convertido en un tema común hablar más o
menos seriamente de la salud mental dudosa de los Profesionales
de la salud mental y, en especial, de los psiquiatras. Se ha discu-
tido sobre si esta opinión extrema correspondía a la realidad; pero
las numerosas investigaciones hechas no son nada concluyentes:
Así, por ejemplo, estudios recientes ponen en duda, por razones
de metodología, el valor de otros anteriores que mostraban la
existencia de un mayor número de suicidios entre los psiquiatras
que entre los otros profesionales.
 252 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
4.2. Etiología
Para explicar esta pretendida «mala» salud psíquica, se han es-
grimido dos teorías opuestas. La primera supone que serían los
profesionales de la salud con un mal estado psíquico previo quie-
nes escogerían esta especialidad. La segunda defiende que las en-
fermedades psiquiátricas podrían ser contagiosas, por fenómenos
en los cuales la identificación proyectiva jugaría un papel impor-
tante. Ninguna de estas dos teorías es suficiente para explicar un
fenómeno cuya existencia, de hecho, no ha sido comprobada. En
cambio, la existencia de un nivel elevado de fatiga emocional y de
desilusión entre los profesionales ha podido ser realmente com-
probada.
Roberts (Roberts, 1980) estudió, utilizando una escala en la que
figuraban los síntomas del síndrome de agotamiento, una muestra
de psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales. Descubrió que los
mecanismos destinados a afrontar el estrés permiten controlar esos
síntomas y que no poseemos todavía ninguna medida del estrés, con
relación a las actividades profesionales, que brinde la posibilidad de
predecir convenientemente su aparición probable.
Cass (Cass., 1982) relaciona el síndrome de agotamiento en-
tre los sujetos que ejercen en el medio de la salud mental con per-
turbaciones del «concepto de sí mismo» (self-concept) previo de
los trabajadores. Otros autores han evocado también la existencia
de diversas patologías anteriores. Sin embargo, la mayoría de
ellos, relaciona el síndrome de agotamiento con la insatisfacción
que se puede llegar a sentir en la realización de las actividades. De
esta manera, Jayaratne y Chess (1984) estudiaron a trabajadores
sociales que ejercían en centros comunitarios de salud mental,
servicios familiares y servicios de salud infantil, con el fin de de-
terminar sus reacciones respecto a su satisfacción profesional, su
sentimiento de agotamiento y ciertas variantes eri la organización
que podrían tener una relación con el estrés. Los tres grupos pre-
sentaron un índice de satisfacción alto y no se observaron dife-
rencias entre la frecuencia de aparición del síndrome de agota-
miento entre los grupos. Los medios de trabajo eran diferentes.
Los autores sugieren, en conclusión, que las intervenciones desti-
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 253
nadas a disminuir el estrés debido a las condiciones de trabajo de-
berían tener en cuenta las características específicas de cada uno
de estos medios.
4.3. Expectativas inadecuadas
Gran parte de las elecciones conscientes que toman los profe-
sionales de la Salud mental están basadas en idealizaciones. Sin em-
bargo, los ideales también tienen determinantes inconscientes que
pueden contribuir a generar procesos institucionales defensivos.
Zagier Roberts narra ejemplos extraídos de su experiencia
como supervisora de instituciones de orientación dinámica en: los
que observó dificultades serias de relación entre algunos grupos
profesionales, por ejemplo, entre enfermeros y psicoterapeutas.
Ejemplo 67: La «imposible tarea autoasignada» Zagier
Roberts)
Uno de los centros (Fairlea Manor) era uno de los pocos hos-
pitales donde todavía existía un programa terapéutico basado en el
psicoanálisis y algunos terapeutas habían ido a trabajar allí porque
creían apasionadamente en esa orientación. Querían ignorar que el
ambiente había cambiado drásticamente desde los años 40, en que
los pacientes podían permanecer en el centro indefinidamente si
era necesario, mientras que, en la actualidad, las compañías de se-
guros exigen que se reduzca la duración de la estancia a un mínimo.
Muchos profesionales estaban aún en tratamiento analítico como
parte de su formación y profundamente necesitados de creer en su
eficacia. Sentían que la supervivencia de su especialidad estaba ame-
nazada por el declive de la psicoterapia psicoanalítica en las institu-
ciones psiquiátricas y se habían autoasignado la imposible parea de
probar que podían curar cualquier enfermedad mental, por muy
grave que fuera, con esa técnica. Escindieron las dudas que tenían
y las proyectaron sobre el resto del personal del centro. También es-
cindieron su rabia hacia los pacientes que «se negaban a mejorar» y
acusaron al hospital de no proporcionar los recursos —en especial
tiempo ilimitado— que les permitiera llevar a cabo su «imposible
tarea autoasignada». Acabaron por basar la búsqueda de su autoes-
tima en mostrar desdén hacia los demás profesionales que buscaban
una «mejoría superficial de los pacientes».
254 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Este desprecio, incluso odio, hacia la realidad externa es tí-
pico del modo de funcionamiento grupal de «supuesto básico»
(Bion) en el que la tarea que el grupo persigue es más colmar las
necesidades internas de los miembros que el trabajo para el que
fue creado. Está asociado con una ausencia de curiosidad cientí-
fica acerca de la eficacia del grupo y en una incapacidad para
pensar, para aprender de la experiencia, o para adaptarse al cam-
bio (Bion, 1961).
Otro de los ejemplos que da Zagier Roberts es el de una uni-
dad residencial para niños separados de sus familias por su propia
seguridad, cuya finalidad era la de preparar el regreso de los niños
a la vida familiar, bien con sus padres originales o con padres
adoptivos.
Ejemplo 68: Los «padres ideales» (V. Zagier Roberts)
Para el personal ningún padre era lo suficientemente bueno
para ocuparse del niño, con lo que casi todas las altas resultaban
traumáticas. • salud mental.
La «tarea imposible autoasignada» en este caso parecía ser el
proporcionar a los niños todo aquello que nunca tuvieron. Los
problemas no resueltos de los miembros del personal (varios ha-
bían estado• en centros de acogida, o provenían de hogares ro-
tos) hacían que el personal se identificara en exceso con los ni-
ños y considerara que todo lo bueno y útil estaba dentro de la
organización y todo lo dañino y peligroso estaba en el mundo
exterior.
Muchos equipos y organizaciones se crean como alternativas a
otros, más tradicionales, a menudo por alguien descontento de pre-
vias experiencias personales o profesionales en otros contextos. Sin
embargo, una identidad basada en ser una alternativa mejor, según
criterios éticos o humanitarios, tiende a ahogar el debate interno.
Cualquier cuestionamiento dentro del grupo es considerado como
una traición a la nueva propuesta. Inevitablemente, los problemas
surgen cuando el enfoque alternativo se revela limitado. Trabajar
con esquizofrénicos crónicos o con niños que han sufrido abusos o
con heroinómanos resulta intrínsecamente dificil y el éxito nunca
es todo lo grande que uno esperaba. El enfoque de estos profesio-
nales se basaba en la hipótesis improbable según la cual sólo con
cambiar ciertas condiciones, se logrará un éxito extraordinario.
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 255
4.4. Proposiciones terapéuticas
Las propuestas destinadas a detectar precozmente, prevenir
y tratar el síndrome de agotamiento, son muy numerosas. Sch-
kolnik (Schkolnick, 1985) estudió la relación entre la insatis-
facción personal, el síndrome de agotamiento y unas técnicas
de prevención llamadas «comportamientos que buscan prote-
ger las carreras profesionales», entre 61 trabajadores que ejer-
cían en -centros de salud mental en Ohio y demostró su utili-
dad. Barley (Barley, 1982) estudió, en personas 4ue estaban
atravesando dificultades en sus actividades profesionales, cier-.
tos aspectos psicoanalíticos de la ansiedad en relación con alte-
raciones del comportamiento. Roy (Roy, 1982) realizó un abor-
daje individual de manejo del estrés, al que dio el nombre de
«estrategia holística», destinada a combatir el síndrome de ago-
tamiento de los trabajadores que ejercen en el contexto de la
Por su parte, González de Rivera (González de. Rivera, 2002)
ha realizado un completo estudio de la contribución del acoso
psicológico en la aparición de problemas emocionales en los tra-
bajadores y propone técnicas preventivas y tratamientos para
combatirlos.
5. ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO
DE UNA ORIENTACIÓN A OTRA
En el proceso de constitución del equipo comunitario o en el
del intento de'modificación de un equipo que funciona segun un
esquema clásico a un nuevo modelo de funcionamiento, es nece-
sario modificar las 'posiciones y actitudes antiterapéuticas apren-
didas a través de roles previos y, por otra parte, desrigidificar la
noción que se tiene sobre el rol respectivo.
Una labor fundamental es la de unificar las actitudes en la
comprensión del enfermo psiquiátrico, lo que le permitiría al tra-
bajador asumir nuevos roles y formar relaciones más significativas
en el marco del tratamiento. Para ello, es aconsejable que los
 256 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
miembros del equipo interactúen con los pacientes, incluyéndo-
les en algunas actividades del equipo y potenciando actividades
sociales dentro del centro o en viajes y excursiones patrocinadas
por el programa. Se desaconsejan, en cambio, las relaciones per-
sonales con ellos fuera del centro.
La modificación de los roles profesionales tradicionales para
disminuir la rigidificación suele encontrar resistencias, especial-
mente entre los profesionales más entrenados que prefieren tra-
bajar en un encuadre donde su autoridad sea reconocida y ala-
bada. Aunque el sueldo del psiquiatra, por ejemplo, suela ser
más alto, muchos se resisten a incorporarse a equipos interdisci-
plinados al darse cuenta de que es especialmente la calidad de su
trabajo y de sus relaciones con sus pacientes y con los otros
miembros del equipo y no tanto su grado académico o su for-
mación lo que les granjea el respeto de sus colegas., Cuando el
equipo trabaja en condiciones ideales, aunque el psiquiatra es el
responsable último del diagnóstico y de la prescripción de medi-
cación, no tiene más autoridad en cuanto al tratamiento que
otros profesionales ya que esas decisiones se realizan entre el
equipo y el paciente. Sin embargo, es frecuente que problemas
de poder se diriman en discusiones sobre algunos aspectos teóri-
cos: utilización o no de los psicofármacos; orientación conduc-
tista, dinámica o sistémica; psicoterapia individual o de grupo,
etcétera. En la práctica de la psicoterapia es donde con más fre-
cuencia se suscitan problemas de poder entre los miembros del
equipo., Es frecuente la objeción de los psicólogos y psiquiatras
en contra de compartir alguna de sus funciones psicoterapéuti-
cas con los auxiliares o enfermeros, a los que no consideran pre-
parados adecuadamente para esas funciones. Por su parte, los no
profesionales se resisten, en ocasiones, a participar en programas
teóricos o de supervisión, especialmente si son dirigidos por los
profesionales del equipo.
Con frecuencia, ciertos profesionales creativos son objeto de
los ataques envidiosos de otros miembros del equipo terapéutico.
En realidad, las actividades que desarrollan:y por las que generan
críticas son casi siempre el resultado de ideas, sentimientos, o
procedimientos gestados históricamente por otros miembros an-
teriores de la institución, pero los demás toleran mal que algunos
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 257
compañeros tengan.la creatividad suficiente como para hacerlas
emerger. Los profesionales creativos acaban ocultando sus prácticas
y «viviendo una vida fantasmática autónoma y constituyendo una
envoltura a la vez protectora y angustiante, que soslaya algunas ór-
denes que son imposibles de desobedecer» (Enríquez, 2000).
Acaban pensando que esa actividades creativas que propugnan no
pueden ser realizadas porque la institución tiene predeterminados
otros proyectos, sin darse cuenta de que, en realidad, son ellos los
actores reales y que la institución no es más que lo que ellos y
los demás profesionales efectúan. «Consecuentemente, dice Enrí-
quez, los individuos sienten culpabilidad cada vez que son creati-
vos, puesto que tienen el sentimiento de transgredir los valores sa-
grados a los cuales se adhieren.» Ocasionalmente pasarán por
encima de las reglas y se comportarán de otra forma a la prevista,
pero sin atreverse a decirlo, por miedo de ser evaluados negativa-
mente: «se instalará entonces un secreto pesado, siempre en riesgo
de ser descubierto. Igualmente, cuando hablen de lo que hacen,
no sólo no dirán la verdad, sino que tendrán tendencia a sobre-
pujar sobre los valores de la institución para que no se sospeche
su desviación (...). Los discursos serán entonces discursos disfra-
zados cuyos efectos serán el poner al conjunto de facultativos en
una situación de desconfianza los unos con relación a los otros
(cada uno temiendo que la verdad de sus acciones salga a la luz
del día y que los otros se conviertan en persecutores)».
Lamentablemente, continúa Enríquez, los profesionales ponen
frecuentemente a los pacientes en situaciones insoportables, por-
que éstos «perciben las contradicciones entre los propósitos y los
actos y se sienten inmersos en un engaño generalizado del que los
terapeutas les convierten siempre en cómplices». Los profesionales
pueden llegar a olvidarse de los pacientes y dedicarse a discutir so-
bre teorías analíticas, prácticas educativas, problemas legales, etc.,
sin mencionar a los enfermos, su sufrimiento específico y la rela-
ción que el equipo terapéutico debía establecer con ellos. «Si, por
azar, los mencionan, es para suplantarles, presentándose como los
portavoces de sus peticiones, sin que éstas, con su cortejo de an-
gustias y violencia puedan ser expresarlas directamente en un lu-
gar colectivo en donde su palabra sería esperada y escuchada.» Uti-
lizan de esa forma a los pacientes para solucionar sus problemas.
258 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
En efecto, en un centro de salud mental, todos los profesio-
nales, desde el psicoanalista hasta el educador, desempeñan un rol
terapéutico. Todos pueden, lo sepan o no, poseer la capacidad de
funcionar como «máquinas de influencia» (Tausk y Crespo) que
tratarán de modificar los comportamientos de los pacientes, quie-
nes son tomados como testigos de las divergencias y se convier-
ten «en los árbitros (manipulados, manipuladores) de la situa-
ción. (...) Se ven ubicados en una situación que les enloquece (...)
convertidos en objeto de la violencia de la fragmentación de la
institución, encarnada por la rivalidad y la afirmación narcisista
de sus miembros» (Enríquez, 2000).
6. LA SUPERVISIÓN DE LOS EQUIPOS
La reflexión que el equipo hace sobre su funcionamiento
puede tomar la forma de una «intervisión» o de una supervisión
con un experto externo a la institución.
6.1. Pequeño grupo del personal (pregrupo)
Ejemplo 69: Clinique de Belle-Idée (Guimón, 1999)
Este grupo tiene como objetivos: obtener una visión más glo-
bal del paciente; percibir mejor la atmósfera de la unidad; y me-
jorar las relaciones entre los miembros del equipo. Se lleva a cabo
temprano por la mañana, de lunes a viernes; dura aproximada-
mente media hora; participa en él todo el personal de la unidad
que pueda participar. Se comparte la información concerniente a
la evolución de los pacientes y a los problemas surgidos desde la
última reunión. A veces, se examinan también problemas inter-
personales (competencias, etc.) ocultos a veces bajo el disfraz de
desacuerdos teóricos y que se manifiestan por ausencias, atrasos y
racionalizaciones.
Aunque el nivel de funcionamiento dominante es la discusión
sobre problemas reales de la institución, se 4espiertan también los
fantasmas de cada uno de los miembros del equipo. No conviene
romper el encuadre mencionado porque, si se sale de la discusión
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 259
de los problemas reales y se entra en la consideración de conflic-
tos inconscientes, se puede incurrir en riesgos innecesarios.
6.2. Pequeño grupo del personal (postgrupo)
Ejemplo 70: Clinique de Belle-Idée (Guimón, 1999) ,
Dentro de una unidad hospitalaria o un centro de día, a lo
largo de una reunión ulterior al grupo de personal y pacientes, el
personal que ha participado : en el grupo se reúne nuevamente.
Los aportes de todos permiten una mejor comprensión de la di-
námica de la sesión, discutiendo todos los sucesos, que adquieren
un sentido a través de la integración de diferentes objetos parcia-
les masivamente depositados por parte de los pacientes en los di-
versos miembros del personal y en los otros pacientes. Se exami-
nan las tensiones detectadas a lo largo de la sesión, tanto entre los
pacientes como en el seno del equipo mismo. El personal no pre-
senta, en general, reticencias a participar, puesto que todos lo vi-
ven como una necesidad.
6.3. El grupo de supervisión («grupo de proceso»)
El grupo de supervisión para el personal en el contexto insti-
tucional se ha vuelto cada vez menos popular como recurso, si
bien, de manera paradójica, la necesidad de ese tipo de grupos
haya aumentado (Cohn, 1994). De hecho, el ambiente actual de
las unidades, en las que los períodos de estancia han sido extre-
madamente acortados, exige que la comunidad se oriente direc-
tamente a las tareas primarias, es decir, la estabilización de los sín-
tomas, la planificación del alta, la cumplimentación del tratamiento
y el control de los efectos regresivos de los grandes grupos no es-
tructurados. En esas condiciones, parece problemático un mo-
delo interpretativo de la reunión comunitaria, que se dirija a las
proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del per-
sonal (Johnson, 1997). Cohn (Cohn, 1994) piensa, sin embargo,
que el «grupo de proceso» no es utilizado más a menudo debido
a una falta general de comprensión de la naturaleza de esos gru-
pos y de las diferencias que presentan con los grupos de psicote-
260 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
rapia tradicionales. El autor da a continuación una definición
clara de la tarea y de los límites de un grupo de proceso y, utili-
zando los conocimientos sobre el pensamiento sistémico, discute
las técnicas especiales que se pueden utilizar para conducirlos, con
ejemplos ilustrativos (véase capítulo decimonoveno, ejemplo 107).
Los grupos de supervisión son útiles cuando son dirigidos por
un líder ajeno al programa y bien formado, pero pueden ser con-
traproducentes si no hay un contrato bien establecido que in-
cluya el acuerdo de los responsables de la institución o si los su-
pervis¿res son inadecuados.
En cualquier caso, tal vez y del mismo modo que para ser ma-
dre de un bebé existe para la mujer una edad idónea, los equipos
terapéuticos tienen también sus límites temporales. Es de todos
sabido que los psicoanalistas de psicóticos tienen estrechas rela-
ciones teóricas y prácticas con los psicoanalistas infantiles. Es ex-
periencia extendida que los psicoanalistas infantiles trabajan con
gran entusiasmo con niños unos cuantos años y tienden pronto a
abandonar el trato directo con éstos y a retirarse a una posición
más cómoda de supervisión del trabajo que hacen otros terapeu-
tas. Algo parecido ocurre con las terapeutas de psicóticos.
El equipo terápéutico tiene también una capacidad de ilusión
limitada temporalmente. Es por ello que, a nuestro modo de ver,
las plantillas de tales unidades no deben ser nunca fijas, sino ágil-
mente renovables, predominantemente por nuevos terapeutas jó-
venes y entusiastas. Una madre joven e inculta cuida muchas ve-
ces mejor' a su bebé deseado que una profesora de psicología a su
último niño nacido por sorpresa.
Se dirá que la inestabilidad de los cambios antes propuestos
en los equipos los hace vulnerables. Pero la vulnerabilidad de los
mecanismos asistenciales comunitarios es precisamente, a mi
modo de ver, un lamentable prerrequisito para su éxito. Algo así
como la tolerancia a la ambiyalencia y a la frustración y la acep-
tación de las resistencias son requisitos indispensables en la per-
sonalidad y en la educación del terapeuta.
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 261
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Él punto común de los dispositivos asistenciales involucrados

en la Salud Mental, como en todas las entidades psicosociales (Pe-
tit y Dubois, 1998), es el estar constituidos por grupos, com-
puestos por individuos que se descubren a lo largo de los días,
que por lo tanto se conocen, interaccionan y se encuentran en un
estado de interdependencia no sólo funcional —por el trabajo—
sino también psicológica. Siguiendo a Lapassade (1970, citado
por Petit [Petit y Dubois, 1998]), se podrían distinguir tres nive-
les en tales dispositivos asistenciales: a) grupos (por ejemplo, un
equipo de salud mental o un conjunto de pacientes); b) organi-
zaciones (por ejemplo, un hospital psiquiátrico); c) instituciones
(por ejemplo, una sección ministerial que define las normas de
acción a través de una ley de salud mental que brinda a la insti-
tución su fuerza legal).

1.1. Grupos

Kaés (Kaés, 2000c) define al grupo como «un conjunto de in-

dividuos que interaccionan (con roles, estatutos, etc.) y compar-
ten ciertas normas en la realización de una tarea». Considera que
en todo grupo existe un tipo de relación que «paradójicamente,
es una no-relación, es decir, una no-individualización», que se
impone como matrix de base de todo grupo y persiste de manera
264 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
variable durante toda la vida. Llama a este tipo de relación «de so-
ciabilidad sincrética», para diferenciarla de la «sociabilidad por
interacción». La interacción sería como «la figura de una Gestalt
sobre el fondo de la sociabilidad sincrética».
Dentro de un grupo existente en una entidad de asistencia (de
pacientes, de profesionales de la salud, de administrativos, etc.),
el individuo es objeto de presiones por parte de sus pares para que
adopte opiniones y conductas de acuerdo con las normas del
grupo (conformismo). Pero el conformismo no tiene siempre un
carácter tan coercitivo: el individuo puede valorizar su pertenen-
cia al grupo y conformarse a sus normas con el fin de conseguir
un objetivo personal, por ejemplo, satisfacer su necesidad de re-
laciones afectivas.
Por otra parte, los grupos generan cierta solidaridad que per-
mite al individuo defenderse de manera más eficaz contra las pre-
siones de la organización. Los individuos pueden utilizar los sis-
temas de roles y de normas institucionalizadas dentro de la
organización, para reforzar sus mecanismos de defensa contra
la ansiedad (Jacques).
La afiliación al grupo aporta al individuo, además, una cierta
seguridad que se robustece por el hecho de que sus miembros
«viven juntos y simultáneamente el mismo proceso de acceso a
la identidad» (Sainsaulieu, 1977; citado por Petit, Petit y Du-
bois, 1998).
1.2. Organización
La corriente de la «Organización Científica del Trabajo» con-
sideraba que las organizaciones funcionan como una maquinaria
cuyos engranajes se ajustan perfectamente los unos a los otros, ig-
norando los factores afectivos consecutivos a las relaciones entre
sus miembros. En cambio, la llamada «Teoría de las Relaciones
humanas» enriquecida por la corriente de las «hipo-Relaciones
humanas» (Mc Gregor, 1974; Maslow, 1943; Herzberg, 1971, ci-
tados por Petit, Petit y Dubois, 1998) muestra que las organiza-
ciones originan una serie de satisfacciones e insatisfacciones en los
seres humanos que en ellas participan. Propone esta teoría que,
LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 265
en una organización, los individuos, grupos, locales y servicios
que la componen se articulan en una interdependencia necesaria
para la realización del objetivo común de producir un bien o un
servicio. Toda modificación de un elemento conlleva la modifi-
cación de todos los demás
Según estas teorías, el trabajo puede ser una fuente de expan-
sión y de realización personal cuando la organización funciona
conforme a un ideal de «familia feliz».
1.3. Institución
Una institución (que puede ser tanto un grupo como una or-
ganización) se define como (Mendras, 1979; citado por Petit, Pe-
tit y Dubois, 1998) «un conjunto de normas que se aplican en un
sistema social y que definen lo que es legítimo y lo que no lo es
en ese sistema». Para resumir la distinción entre o:ganización e
institución, Petit y Dubois (Petit y Dubois, 1998) toman como
ejemplo la educación que «es, por excelencia, una institución, es
decir, un conjunto de ideas, de creencias y de normas de con-
ducta propuestas y frecuentemente impuestas a los individuos de
una sociedad determinada. Pero un grupo escolar primario, una
escuela secundaria, una universidad, un ministerio de educación
o un rectorado, son organizaciones que se nutren de la institución
"educación" brindándole, al mismo tiempo, una base concreta de
existencia».
Kaés (Kaés, 2000c) señala que, en el ámbito de la salud men-
tal, el concepto de institución ha sido utilizado con significados
muy diversos y él lo emplea para referirse «al conjunto de las nor-
mas, reglas y actividades agrupadas alrededor de los valores y de
las funciones sociales». Aunque la institución podría también de-
finirse como una organización (en el sentido de una disposición
jerárquica de las funciones que se llevan a cabo generalmente en
el interior de un edificio, de un área o de un espacio delimitado),
él utiliza, para esta segunda acepción exclusivamente, la palabra
organización.
Para Kaés toda organización tiene tendencia a mantener la
misma estructura que el problema que trata de enfrentar o para
266 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
el cual ha sido creada: «Así, un hospital (psiquiátrico) termina
teniendo, como organización, las mismas características que los
enfermos (aislamiento, deprivación sensorial, déficit de comuni-
caciones, etc.). Nuestras organizaciones psiquiátricas, nuestras
terapias, nuestras teorías y nuestras técnicas tienen también_las
mismas estructuras que el fenómeno que tratamos de afrontar.
Se han convertido y no son más que organizaciones; ellas llevan
a cabo por este motivo la misma función de mantenimiento y
control del clivaje: una tendencia a la burocratización. (...). El
staff técnico o el equipo administrativo de un hospital tienen
también tendencia a estructurarse como organizaciones (...).
Jacques ha afirmado que las instituciones sirven como defensa
contra las angustias psicóticas. Esta afirmación es limitada y es
más preciso decir que las instituciones y las organizaciones son
depositarias de la sociabilidad sincrética o de la parte psicótica y
que eso explica bien la tendencia a la burocracia y la resistencia
al cambio».
2. LA DINÁMICA INSTITUCIONAL
En una institución de salud mental se pueden observar los sis-
temas organizacionales en su conjunto y los subsistemas que lo
componen (Petit y Duboís, 1998): «los grupos reales de trabajo,
los departamentos o servicios, un nivel jerárquico particular, el
equipo de dirección y los ejecutivos de nivel medio, etc. Se puede
realizar un verdadero diagnóstico de la institución cuestionán-
dose acerca de determinados aspectos del funcionamiento de la
organización: ¿cómo se toman las decisiones?; ¿cómo se elaboran
los objetivos y los planes?; ¿cómo se comunican los individuos y
los grupos?; ¿cuál es el estado de las relaciones entre los gru-
pos?; ¿cómo solucionan sus conflictos?»
LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 267
2.1. El método socioanalítico
en el estudio de las instituciones
En el método socioanalítico el consultor vive durante un
tiempo con la organización, considerada en su totalidad, una re-
lación «profesional» que excluye todo vínculo privado o privile-
giado con unos y otros miembros o grupos de la organización y
le impone la confidencialidad con relación al exterior, a menos
que exista un acuerdo explícito del sistema organizativo para la
publicación de ciertos resultados.
El procedimiento socioanalítico utiliza nociones psicoanalíti-
cas para escalarecer ciertos fenómenos: la ambivalencia de los pro-
fesionales, a la vez atraídos por el cambio y desalentados por el
hecho de tener que cambiar ciertas conductas; la transferencia po-
sitiva, por la que los profesionales proyectan sobre el consultor su
deseo de cambio; la transferencia negativa, por la que proyectan
sobre el consultor sentimientos de hostilidad que esconden, de he-
cho, la resistencia al cambio.
Dubois propone que esas resistencias constituyen mecanis-
mos de defensa contra las ansiedades, que pueden analizarse y
vencerse mediante un método llamado «perlaboración» o «elabo-
ración interpretativa» (equivalente al working through psicoanalí-
tico). Así, un consultor con una formación en métodos de
grupo, atrae la atención grupal hacia interpretaciones que con-
ciernen hechos conocidos por todos y sobre la naturaleza de las
resistencias que obstaculizan su progreso. El consultor, dice KaEs
(Kabs, 2000b), «debe aprovechar todas las oportunidades que se
le presentan a lo largo de las reuniones para aclarar "aquí y ahora"
el significado de los sentimientos (miedo, culpabilidad; descon-
fianza) que provocan cambios que son percibidos por el grupo a
la vez como necesarios y como amenazantes».
Las referencias psicosociológicas (Petit y Dubois, 1998) sur-
gieron a partir de los trabajos de Jacques que, a su vez, se inspiró
en Bion (Bion, 1965) y Lewin (Lewin, 1935; Lewin, 1939) quie-
nes, en la frontera entre el psicoanálisis y la psicosociología, estu-
diaron el desarrollo de los procesos inconscientes dentro de los
pequeños grupos. Por su parte, Rappaport, en el Instituto Tavis-
268 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
tock, con su técnica de «investigación-acción», intentó aplicar
esos conceptos a personas que se encuentran en situaciones pro-
blemáticas dentro de una organización (Rappaport, 1973; citado
por Petit, Petit y Dubois, 1998).
2.2. Las referencias psicoanalíticas
Comenta Kaés (Kaés, 2000a) que «aún no disponemos de los
medios necesarios para el establecimiento de una teoría psicoana-
lítica de la institución, comenzando por la definición de su ob-
jeto». Las primeras reflexiones de Jacques al respecto surgieron en
el contexto de un proyecto de investigaciones del gobierno britá-
nico en d que participó como consultor en el campo de los con-
flictos en el trabajo, inmediatamente después de la Segunda Gue-
rra Mundial. Definiendo a las instituciones desde un punto de
vista socioanalítico, Jacques distinguió dos conceptos: a) el de
«estructuras sociales», que son el conjunto de roles ocupados por
las personas, y la manera en la cual los roles son distribuidos en el
interior de la jerarquía ejecutiva; b) el de «mecanismos cultura-
les», que son las 'normas, tabúes y hábitos que estructuran una
institución determinada (Fomari, 2000).
Ejemplo 71: Las instituciones según la escuela kleiniana
(Kaés, 2000)
'El modelo de la escuela kleiniana considera a las instituciones
como .mecanismos de defensa contra la angustia primaria persecu-
toria y depresiva. Las nociones de «continente-contenido» (Bion)
y de «función de contención» (Kaés) han promovido la reflexión
acerca de la necesidad de encontrar un lugar (de «intervisión» o de
supervisión) en el que las angustias y los conflictos intrapsíquicos
e intersubjetivos presentes en la institución puedan ser actualiza-
dos, escuchados y pensados. Por su parte, los trabajos de D. An-
zieu sobre el «Yo-piel» y las «envolturas psíquicas» han fomentado
investigaciones sobre las fronteras grupales e institucioriales.
La visión psicoanalítica tiene también en cuenta el «clima» ca-
racterístico de cada institución: «la historia yfla estructura de la
institución, la naturaleza y las dificultades de su tarea primaria,
la infraestructura inconsciente, que organizan las relaciones en
LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 269
búsqueda de satisfacciones» (Kaes, 20006). En ese sentido, la «fa-
milia» surge como referencia constante, ejemplo privilegiado e in-
cluso justificación y legitimación del recurso a los conceptos ana-
líticos (Vidal, 2000).
Kaés señala que las instituciones infligen a sus miembros varias
heridas narcisistas: por una parte, el darse cuenta de que la institu-
ción no «está hecha para cada uno de nosotros personalmente,
como la Providencia»; por otra parte, el tener que admitir que «la
vida psíquica no está exclusivamente centrada en ún inconsciente
personal (...); su inconsciente no le pertenece a sí mismo sino a las
instituciones sobre las cuales se apuntala y que depaiden de este
apuntalamiento». Sin embargo, dice «las instituciones no son in-
mortales. El orden que imponen no es inamovible, los valores que
proclaman son contradictorios y niegan lo que las fundamenta».
3. EL DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL
El traspaso de los conocimientos de la organización institucio-
nal al estudio de los ambientes terapéuticos en los que el paciente
se desenvuelve, ha enriquecido notablemente la comprensión del
hábitat en que la enfermedad mental se desarrolla (Guimón,
1989). Algunos autores, como Gruenberg (1968), afirman: «las
necesidades de la epidemiología psiquiátrica no se satisfacen úni-
camente con la clasificación de los trastornos mentales. Se deben
clasificar también los datos del ambiente ("condiciones") en las
que los trastornos se manifiestan o no se manifiestan». Sin em-
bargo, en opinión de Hermann (Hermann, 1984) existe entonces
el peligro de incluir en las clasificaciones diagnósticas datos que no
caracterizan al enfermo sino a su ambiente. Tales datos «periféri-
cos» tienen interés y nos ayudan a comprender el trastorno, pero
no caracterizan al paciente como tal. Sería, probablemente, mejor
registrarlos separadamente y cruzarlos con los diagnósticos cuando
se quiera. Algunas clasificaciones multiaxiales son una tentativa de
solución de ese problema.
Lo cierto es que los psiquiatras desarrollan con frecuencia su
labor en el contexto de las instituciones como hospitales psiquiá-
270 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
tricos, hospitales generales, centros penitenciarios, acuartela-
mientos militares, etc. No es excepcional, por lo tanto, que ten-
gan que desarrollar labores administrativas, lo que les ha llevado
a interesarse por la evaluación y el diagnóstico de las organizacio-
nes.. Aunque un conocimiento de la psicología individual y, en
ocasiones, grupal les ha favorecido la comprensión de la dinámica
institucional, es, desgraciadamente, frecuente que hayan inten-
tado transpolar adjetivos y etiquetas provenientes de la nosología
psiquiátrica a la calificación de las organizaciones o de sus líderes.
Calificar a una organización de «paranoide», a un administrador
de «narcisista» o a un empleado de «obsesivo» puede ser una me-
táfora aproximada pero, en ningún caso, un diagnóstico ade-
cuado. El aplicar tal «diagnóstico» a la organización en sí, puede
resultar simplemente ineficaz o pretencioso. Sin embargo, el apli-
carlo a los individuos, resulta, sin duda, abusivo y de dudosa eti-
cidad (Guimón, Mezzich y Berrios, 1989).
Hay que ser extremadamente cauteloso a la hora de plantearse
in mente el diagnóstico de la patología o de los rasgos de carácter
de una persona con la que se trabaja y mucho más cauteloso al
verbalizarlo. Un psiquiatra sólo está capacitado para diagnosticar
cuando realiza la toma de datos en circunstancias bien precisas y
sólo está habilitado para emitir un diagnóstico cuando es reque-
rido para ello. Cuando existe la duda sobre la patología mental de
un miembro de la organización en la que el psiquiatra trabaja, lo
adecuado es intentar que consulte con un psiquiatra externo y no
emitir diagnósticos como armas arrojadizas (Guimón, 1998).
En caso contrario, al igual que se ha hablado de interpreta-
ciones salvajes, sería adecuado tener presente el peligro de emi-
tir diagnósticos salvajes o silvestres. Es curioso observar cómo
psiquiatras que se muestran opuestos a la utilización de diagnós-
ticos los emiten sobre organizaciones o sobre las personas que
trabajan en ellas, sin datos suficientes y sin un contrato especí-
fico para que los realicen.
No quiere esto decir que el recurrir, en ocasiones, a consulto-
res externos que conozcan bien la teoría psicodinámica y que ten-
gan una experiencia organizativa no tengo utilidad. Existen, en
efecto, autores que han aportado datos que se han demostrado
útiles para el diagnóstico institucional. Otros autores han trasla-
LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 271
dado sus conocimientos de la evaluación de los grupos al diag-
nóstico de las organizaciones.
Así Kaplan (Kaplan, 1983) diagnostica el momento de evolu-
ción de una organización, basándose en su experiencia en grupos
terapéuticos y en la recolección de datos sistemáticos sobre insti-
tuciones por él creadas. Otto Kernberg (Kernberg, 1978, 1979)
propone, cuando describe el diagnóstico del síndrome que él
llama «regresión organizacional», establecer un diagnóstico dife-
rencial entre los efectos que la desorganización institucional
puede- producir sobre un líder y los pioblemas creados por la re-
gresión del propio líder. H. Foulkes (Foulkes, 1965 y Foulkes y
Anthony, 1957) propone, para el diagnóstico en las instituciones,
la utilización de la técnica grupoanalítica por él creada, de
acuerdo con ciertos principios generales.
Ún abordaje interesante al respecto es el propuesto por Bleger.
Ejemplo 72: Diagnóstico institucional (Bleger, 2000)
En el «diagnóstico» de la situación de la organización es,ne-
cesario estudiar la dinámica intragrupal y la intergrupal, pres-
tando una atención particular al organigrama. Se evalúa el grado
de burocratización o el grado de fisura que hay entre los niveles de
integración y los niveles de sociabilidad sincrética. Una vez esta-
blecida una estrategia general de intervención, para enfrentarse a
los problemas organizacionales se utilizan técnicas de dinámica
grupal. Muchos terapeutas en las instituciones psiquiátricas ten-
drían las habilidades de base para, tras una formación específica,
colaborar en la comprensión de la organización en sí misma. Sin
embago, como advierte Bleger (Bleger, 2000), los profesionales de
la salud mental deben tener mucho cuidado de no transferir «con
técnicas grupales, el hospital psiquiátrico al hospital general y es-
tos dos a las organizaciones (industrias, escuelas, etc.)».
4. PATOLOGÍA INSTITUCIONAL
Kaés (Kaés, 1996) dice que el aparato psíquico grupal debe
poseer idealmente la capacidad de articular la fuerza y el sentido
de las interacciones entre sus miembros, de asegurar la existencia de
«un espacio de simbolización que acoja, administre y transforme
272 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
los elementos pulsionales sin sentido que inmovilizan las forma-
ciones psíquicas comunes». Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) pro-
pone que los fenómenos de alteración (deliaison o «des-
enlace») de los lazos institucionales son puestos en evidencia por
una falta de esa regulación económica grupal, tanto por un exceso
como por una falta de investimiento y son el resultado de una ca-
rencia de esa capacidad mencionada por Kaés para el aparato psí-
quico grupal.
Para comprender los movimientos de «des-enlace y re-enlace»
en las instituciones se ha propuesto recurrir a la teoría de las ca-
tástrofes de R. Thom (1989) que ofrece una interpretación de las
disociaciones, en términos de «accidentes morfológicos y de la re-
construcción de dinámicas catastróficas subyacentes».
Kaés (Kaés, 2000b) habla de la existencia en las instituciones
de «ansiedades paranoides», del miedo a lo desconocido o a la si-
tuación nueva: «el miedo se produce frente a lo desconocido que
cada persona lleva dentro de sí bajo la forma de no-persona o de
no-identidad (o de Yo sincrético) (...). No es solamente la nove-
dad lo que provoca miedo, sino' también lo desconocido que
existe en el interior de lo conocido».
En las instituciones asistenciáles se pueden observar distintos
mecanismos de defensa (hipertrofia de la memoria; rituales) y
síntomas disfuncionales (ataque contra los pensamientos; exclu-
sión de algunos profesionales; inmovilización) que comentamos a
continuación.
4.1. La hipertrofia de la memoria
Correale (Correale, 1996) describe un fenómeno que otros
autores (Kaés y cols., 1988; Bion, 1970 y Douglas, 1986) han
analizado igualmente, que se produce muy frecuentemente en el
seno de las instituciones, notablemente cuanddéstas están atra-
vesando fases en las que los procesos de institucionalización son
particularmente marcados: «Consiste en que harciertos hechos
que tienen tendencia a fijarse y casi a petrificárse en el patrimo-
nio colectivo de los recuerdos, siguiendo modalidades rígidas y
difícilmente modificables (...). Se trata de recuerdos colectivos,
LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 273
casi siempre de acontecimientos relacionales que se han produ-
cido en un pasadó lejano y que son contados siempre de una ma-
nera igual y repetitiva, como para demostrar una hipótesis o una
afirmación de la cual pretenden ser la prueba».
Correale afirma que son verdaderas «alucinaciones retrospec-
tivas» puesto que estos recuerdos presentan, por un lado, una
gran vivacidad y claridad, una forma de hiperclaridad; pero, por
otro, parecen no ser suceptibles a una evolución y a una inter-
pretación distinta a las ya incorporadas al recuerdo en sí. El ob-
jetivo fundamental de estos recuerdos sería la «evacuación»
(Bion, 1965 y 1967) de algún contenido para liberar al grupo, aun-
que sea de manera parcial o incompleta, de sus efectos nocivos.
En ese contexto puede considerarse también el fantasma de «los
primeros fundadores», que Eugéne Enríquez (Enríquez, 2000) des-
cribe gráficamente: «En tales conjuntos ronda el fantasma de los
primeros fundadores y de la envoltura mítica que han forjado
permitiendo así la fundación de la institución.» Las funciones del
fantasma son: a) expresar que en el tiempo «primordial» (el del
origen), existía un equipo cohesionado, sin problemas internos
puesto que estaba movido por un proyecto coherente: de ahí la
aparición de un sentimiento. dé: «culpabilidad» entre los miem-
bros nuevos que no logran mostrarse dignos de tales ancestros;
b) mantener el poder de los fundadores, que están todavía pre-
sentes en la institución; c) no cuestionar el proyecto inicial que,
sí fuera examinado cuidadosamente, mostraría las fallas e incon-
sistencias que presentaba «desde la génesis» y que son el origen de
las dificultades actuales; d) fomentar las historias, las leyendas, las
contraverdades, los rumores más locos, que atestiguan, por una
parte, la presencia subterránea de una escena primitiva insopor-
table reproducida con añadiduras de carácter dramático y, por
otra parte, la perpetuación de una serie de «crímenes» diversos
que pasaron en silencio y que, una vez evocados, aparecen como
irrisorios, como acontecimientos pero que han servido para dar
un aire trágico al conjunto de la vida institucional.
274 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
4.2. El seudoigualitarismo
Las instituciones asistenciales (y más las psiquiátricas) viven
bajo la utopía de una ideología «igualitaria». Cada uno de los tra-
bajadores se considera como terapeuta. La idea de una «coopera-
ción entre iguales» se plantea, dice Enríquez (Enríquez, 2000),
como una necesidad que, sin embargo, es en seguida desmen-
tida: «cada especialista puede sucumbir al deseo de pensar que los
progresos del paciente son debidos únicamente a la técnica espe-
cífica que él/ella utiliza y que la acción de los otros no es sino una
traba. Celos y rivalidad van a manifestarse en lo concerniente a
las técnicas y a averiguar quién es el "propietario" del enfermo».
4.3. Los rituales de grupo
Correale (Correale, 1996) subraya la tendencia que tienen las
instituciones a preservar los momentos rituales y los hábitos de
grupo en general, consagrados por el uso hasta ccovertirse en ver-
daderas ceremonias. Se trata de hábitos y formas de comporta-
miento que se han estratificado a lo largo del tiempo y que fre-
cuentemente han perdido las raíces de su origen en un pasado
lejano y que deben ser interpretados como «una forma de pato-
logía obsesiva de la institución, en relación con necesidades es-
trictas de conservación y de autoconservación».
«Las instituciones intentan (Enríquez, 2000), por ejemplo, re-
solver los conflictos entre los profesionales creando sesiones de tra-
bajo en común sobre los casos clínicos y sesiones de regulación del
equipo. Sin embargo, las intervenciones de algunos (por ejemplo,
los psicoanalistas) suelen tener más peso institucional que las de
otros (por ejemplo, de los educadores); las de los más antiguos (de
los fundadores) más que las de los nuevos. Finalmente, las reunioj.
nes en las que se debería "hablar de los problemas" se convierten
en un ritual vacío. Los profesionales hablan, pero las cuestiones
verdaderamente importantes rara vez son abordadas porque, si lo
fueran, podrían originar conflictos que podrían poner en riesgo la
seguridad y la identidad de cada uno» (Correale, 1996).
LOS GRUPOS EN IAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 275
Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) señala: «las múltiples reunio-
nes organizadas en las instituciones para solucionar temas o con-
flictos no hacen más que reforzar las vivencias paranoides o de va-
ciado psíquico. Esas reuniones, repetitivas y estériles, se limitan a
la organización de nuevas reuniones de análisis o de regulación,
que no hacen más que reforzar el proceso de entropía. La única
"ventaja" que obtienen los profesionales de tanta reunión es evi-
tar la relación con los pacientes».
4.4. El «ataque contra los pensamientos»
y la inmovilización
El profesional mantiene con la institución relaciones ambiva-
lentes porque se encuentra atrapado entre el deseo de satisfacer
sus fines propios y la renuncia necesaria al funcionamiento del
conjunto. La relación con la institución moviliza afectos negati-
vos como el odio y, sobre todo, la envidia. El profesional puede
verse afectado por una auténtica «parálisis psíquica del pensa-
miento» (Pinel, 1996) por la que los pensamientos personales que
se salen del discurso común son atacados y destruidos.
Para Pinel (Pinel, 1996) las instituciones de salud mental po-
nen en evidencia su fragilidad por la recurrencia de episodios dis-
funcionales que marcan su historia. Estas crisis pueden provenir
de un exceso o de una falta de investismiento (usura institucio-
nal) que hace que la institución ya no pueda ejercer «sus funcio-
nes esenciales de sistema de defensa contra las angustias primiti-
vas. La angustia, sorda o masiva, se difunde al conjunto de
instancias institucionales» (Jacques, 1955).
Todos los procesos mencionados son fuentes de ansiedad
para los profesionales, que temen las posibles agresiones de la
institución contra su seguridad y supervivencia. Deroche de-
nomina «el mito del paraguas» a la tendencia a evocar algún
acontecimiento fortuito, como la omisión de una formalidad
por inadvertencia o ignorancia con consecuencias catastróficas,
infladas por la imaginación, y que habría ocurrido en la histo-
ria de la institución. Aunque se sabe que, salvo en caso de gra-
vedad excepcional, el profesional no está arriesgando su em-
 276 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
pleo, el mito del paraguas permite dar una base racional a todo
un conjunto de precauciones y de ritos de protección: multi-
plicación de los formularios, de los duplicados, de los visados
y firmas de los superiores jerárquicos, de las referencias a la re-
glamentación, etc.
4.5. La exclusión de algunos profesionales
En cualquiera de los casos se produce un sufrimiento de los
profesionales (Pinel, 1996), que se manifiesta en la aparición de
chivos expiatorios o en episodios de sacrificio ritual de algún
profesional. Este autor señala: «el sacrificio puede tomar la
forma de una exclusión manifiesta, de maniobras perversas que
conduzcan a que un profesional renuncie (o a que un paciente
interrumpa su tratamiento), pero más frecuentemente aparece
en forma de síntomas psíquicos o somáticos en ciertas personas
que se convierten en los porta-síntomas del conjunto». Con fre-
cuencia se observan ataques envidiosos contra la institución ide-
alizada o contra alguno de sus miembros, que pueden provenir
de los profesionales, de los administrativos o de los pacientes. Se
forman alianzas inconscientes que se actualizan en acciones per-
versas «destructoras de los enlaces más elaborados y de la creati-
vidad» (Klein, 1968).
3.6. La utilización de los pacientes
por parte de los profesionales
Señala Eugéne Enríquez (Enríquez, 2000) que la relación que
los profesionales mantienen con sus clientes está moldeada de
acuerdo con la relación que mantienen con su institución: «Como
pueden encontrarse atrapados por la repetición, el secreto opaco,
la culpabilidad y la rivalidad, pueden tener la tentación de utili-
zar a sus pacientes para expresar sus necesidades narcisistas y para
solidificar una identidad continuamente amenazada..
LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 277
5. BALANCE
Los intentos pioneros respecto a la dinámica y la psicopatolo-
gía de las instituciones se relizaron en Europa en el Instituto Ta-
vistock de Londres, a partir de los trabajos de Jacques que se basó
en las concepciones de Bion sobré la dinámica de los grupos y en
última instancia en las de Melanie Klein sobre el desarrollo del
psiquismo del bebé. Los trabajos de Kurt Lewin tuvieron más in-
fluencia sobre los autores norteamericanos. En Francia han te-
nido una importancia decisiva los trabajos de la escuela de Kaés
que añaden propuestas e interés a las de los anteriores autores.
Evaluando las aproximaciones de algunos autores de orientación
psico-socio-analítica se ve que están basadas en concepciones muy
interesantes pero poco precisas. En realidad, los intentos de -psicote-
rapia institucional no han sido todo lo exitosos que se podría espe-
rar teniendo en cuenta esas ricas disquisiciones teóricas. Todo hace
pensar que, aunque en el futuro será de utilidad contar con una ta-
xonomía de la patología organizacional, resultará muy distante de
las tipologías que aporta el diagnóstico psicoanalítico si éste no al-
canza a realizar proposiciones mensurables empíricamente.
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CAPÍTULO DECIMOQUINTO
LA PSICOTERAPIA DJ GRUPO
Y LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS
A principios de los años 30, el psiquiatra catalán Mira y Ló-
pez (Campos, 1998) empezó a formar grupos y, al principio de la
Guerra Civil española, hizo todo lo posible para que los 1.300
pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando
la autogestión, lo que hizo de él el precursor de las comunidades
terapéuticas. Éstas surgieron unos años más tarde, durante la Se-
gunda Guerra Mundial, cuando el repentino aumento de las en-
fermedades psiquiátricas debidas al estrés condujo a la utilización
de técnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no mé-
dico, permitiendo al principio una importante economía en
tiempo y dinero.
Dos experiencias de utilización de la psicoterapia de grupo,
comentadas en los Capítulos primero y segundo, tuvieron lugar
en el Northfield Military Hospital. En el Henderson Hospital,
creado por Maxwell Jones en 1947 (Jones, 1952, 1972), en Sutton
(Surrey, en el sur de Londres), se trató, asimismo, sin psicofár-
macos ni tratamientos convulsionantes, a casi setenta enfermos
de ambos sexos, en su mayoría jóvenes con personálidades
psicopáticas.
Con todos estos esfuerzos, se llegaron a establecer en Europa
y los Estados Unidos y, en menor proporción en Sudamérica,
servicios psiquiátricos con actividades grupales que adquirían la
forma de comunidades terapéuticas.
Las actividades terapéuticas incluían reuniones de la comuni-
dad, terapia de grupo, actividades sociales, trabajo en talleres,
participación en las responsabilidades de la comunidad a través
 280
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
del «comité de enfermos», etc. Este tipo de dispositivos terapéu-
ticos fueron incorporados, en mayor o menor medida, por nu-
merosos hospitales psiquiátricos tradicionales
A partir de los años 60 y en parte por la crítica antipsiquiá-
trica de los hospitales psiquiátricos, se inició en la mayoría de los
países occidentales un proceso de desinstitucionalización favore-
cido por la aparición de los modernos psicofármacos en los
años 50. Con ello, la duración de la estancia media disminuyó
dramáticamente y las comunidades terapéuticas, basadas en la
mejoría del ambiente terapéutico de las instituciones, cayeron en
desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a
las comunidades de toxicómanos.
Sin embargo, al final de los años 70, pero sobre todo durante
los 80, surgieron, principalmente en los Estados Unidos, unida-
des de corta estancia en hospitales generales que utilizaban las
técnicas de las comunidades terapéuticas (véase Capítulo sép-
timo).
En el presente capítulo discutiremos primero las indicaciones
actuales de esos abordajes. Resumiremos, luego, el futuro que, a
nuestro parecer, les espera.
1. SITUACIÓN ACTUAL DE LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS
1.1. Estudios sobre su funcionamiento
Las pocas investigaciones que han tratado de evaluar el fun-
cionamiento de las comunidades terapéuticas no han conducido
a resultados concluyentes, debido a las diferencias entre los pa-
cientes, la duración de las hospitalizaciones y las técnicas utilizadas.
Los investigadores que han estudiado las comunidades tera-
péuticas se han mostrado reticentes a abordajes cuantitativos y han
preferido realizar descripciones cualitativas. El mejor estudio a este
respecto, que se remonta a hace algunos decenios, es el de Rappa-
port (Rappaport, 1960), quien describía la idelogía y la práctica
prevalentes en el Heñderson Hospital de Belmont e identificaba
las contradicciones existentes entre cuatro temas de los programas
que allí se desarrollaban: democratización, ausencia de prohibicio-
nes, comunalismo y confrontación con la realidad.
LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 281
Recientemente, se han realizado algunos estudios ya sea de
«bajo nivel de resolución» (por ejemplo, sobre las comunidades
terapéuticas a nivel nacional) o de «alto nivel de resolución» (por
ejemplo, sobre un grupo terapéutico específico en una comuni-
dad). La metodología utilizada para cada una de estas investiga-
ciones ha sido, como es lógico, diferente: a) descriptiva, cualita-
tiva, sociológica, de «procesos», «ideográfica» y con resultados
«débiles» para las primeras; b) evaluativa, cuantitativa, psicoló-
gica, «nomotética», con resultados «duros» para las otras. Un es-
tudio-experimental controlado sobre un centro (la casa de Kings-
wood), resultó un fracaso y los autores concluyeron que era casi
imposible asociar un efecto a una causa cuando se habla de trata-
mientos multidimensionales como los que son ofrecidos en una
comunidad terapéutica. Seligman (Seligman, 1995) y Evans y co-
labdradores (Evans, 1996) llegan a conclusiones parecidas y reco-
miendan la realización preferente de estudios naturalísticos.
Por todo lo anterior, se observa recientemente una tendencia
a realizar estudios que combinan varias de esas técnicas. Un mé-
todo alternativo al diseño experimental es el «diseño transinstitu-
cional» (design cross-institutional), que utiliza métodos «naturalis-
tas» que pueden ser completados con algunas técnicas
cuantitativas. Un ejemplo de esta metodología es la propuesta por
Moos (1997), cuya escala Ward Atrnospbere Scale ha sido utilizada
en las comunidades terapéuticas y que ha sido adaptada al caste-
llano por el autor de este libro, con Sunyer y Sánchez de Vega
( Guimón, Sunyer y cols., 1992). Otro instumento de Moos
(Moos, 1997), el Multiphasic Environmental Assessment Procedure,
evalúa los ambientes sociales y físicos de las unidades de trata-
miento.
Algunos estudios se han focalizado sobre una sola comunidad
terapéutica, como las de Richmond Fellowship Halfway House,
Paddington Day Hospital, Grendon Underwood Prisono y Fra-
ser House. Otros utilizan medidas simples como la frecuencia de
la rehospitalización o el número de recaídas en problemas legales
(Whiteley, 1980). Finalmente, algunos autores han realizado es-
tudios de eficiencia y, así, Dauwalder y Ciompi (1995), tras revi-
sar algunos estudios internacionales, indican que las unidades
con orientación de comunidad terapéutica son, por término me-
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 284 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1.2.2. Las comunidades basadas en el «modelo democrático»
Ejemplo 74: El llamado «modelo democrático»
Cuando hablamos de comunidad terapeútica democrática
nos referimos, por lo general, a un modelo desarrollado a partir
de las comunidades británicas, por psiquiatras frecuentemente de
orientación psicoanalítica. El funcionamiento de aquellas comu-
nidades permitía un nivel muy elevado de participación de todos
los miembros en el proceso de la toma de decisiones, un alto
grado de intercambio de información y una buena escucha de los
demás. Naturalmente, el modo de funcionamiento no era del
todo democrático porque los roles eran adjudicados por el direc-
tor del programa, los pacientes no podían formar parte del perso-
nal aunque estuvieran curados, etc.
1.2.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy en día
A lo largo de los años, diferentes países han adoptado los dos
modelos de comunidad terapéutica alterándolos para que se
adapten a sus necesidades y a su cultura particular. Así, por ejem-
plo, en Italia, la comunidad terapéutica democrática está particu-
larmente implicada en el tratamiento de la psicosis, mientras que
en Inglaterra está principalmente implicada en el tratamiento del
trastorno de personalidad.
El programa, llamado Progetto Uomo, bajo el liderazgo de Ma-
rio Pichi y Juan Corelli en Roma, ayudó a establecer comunida-
des terapéuticas en muchos lugares de Italia y también de España.
Al principio del programa, en Roma se fundó un instituto de for-
mación donde se prepararon muchos trabajadores de comunida-
des terapéuticas en Italia y en otros países. Miembros del staff de
Daytop Village (Richard Falzone, Anthony Gelormino y Otten-
berg) han trabajado como directores de este instituto de fornia.-
ción. En este instituto han recibido su formación básica el staffde
más de cincuenta comunidades terapéuticas eri Italia, de más de
cuarenta comunidades terapéuticas en Españá y de más de cua-
renta comunidades terapéuticas en países sudamericanos (Van
der Straten, 1996). El programa de Roma enviaba personal a paí-
LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 285
ses sudamericanos torno Argentina y Colombia para asistir en la
creación de programas terapéuticos. En España, independiente-
mente del «Proyecto Hombre», numerosas comunidades terapéu-
ticas fueron creadas por profesionales que no eligieron utilizar ex
toxicómanos como miembros del staff En Italia, también se
crearon algunas comunidades terapéuticas independientes de los
programas de «Proyecto Hombre».
Muchas comunidades terapéuticas exitosas se vieron obliga-
das a cerrar. La razón más común solía ser la falta de recursos eco-
nómicos, pero en algunos casos la misma filosofía terapéutica se
consideró controvertida e incluso peligrosa.
Mientras la mayoría de las comunidades terapéuticas para to-
xicómanos fuera de Europa están altamente estructuradas con
personal muy jerarquizado, muchas comunidades terapéuticas
europeas utilizan un modelo más igualitario. Se parecen más a las
comunidades terapéuticas en el campo psiquiátrico, con una es-
tructura democrática. Sin embargo, las comunidades terapéuticas
de más de veinticinco residentes, normalmente, han adoptado la
estructura jerárquica de los programas americanos. Las comuni-
dades terapéuticas europeas están ahora, a su vez, influyendo so-
bre las comunidades terapéuticas de América del Norte, subra-
yando, por ejemplo, la importancia de introducir la terapia por el
arte en el programa. Además, han mostrado que los residentes
pueden aprender habilidades tales como jardinería, agricultura e
i mpresión durante su estancia en el programa.
Las comunidades terapéuticas en Europa también han empe-
zado a ampliar su intervención a campos de las conductas auto-
destructivas diferentes de la toxicomanía (Wexler, 1986; Otten-
berg, 1990). Los conceptos de las comunidades terapéuticas
jerárquicas sé han utilizado con éxito en el tratamiento de alcohó-
licos. La comunidad terapéutica Hoog Hullen, originariamente
diseñada según el modelo de Jones, fue transformada
en 1974 en una exitosa comunidad terapéutica para alcohólicos,
estructurada jerárquicamente (Schaap, 1978).
Los profesionales de las comunidades terapéuticas han intro-
ducido el psicodrama, el análisis transaccional, los primal scream
groups, la terapia psicomotora, los grupos de bioenergética y gru-
pos de terapia verbal en sus programas (Martens, 1999). Otros
 286 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
desarrollos han incluido la introducción de la terapia familiar y
de la psicoterapia individual para los residentes en la fase de pos-
cura. Se han creado comunidades terapéuticas con estructuras va-
riables, permitiendo que diferentes poblaciones pudieran benefi-
ciarse de un programa de comunidad terapéutica con mayor
flexibilidad en la provisión del tratamiento.
Aunque la investigación ha mostrado que el tiempo que se
está en el programa es el principal predictor de éxito, los progra-
mas han tenido casi siempre que reducir el tiempo de estancia por
razones económicas.
2. LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS EN EL FUTURO
Las comunidades terapéuticas han tenido dificultades para
continuar dentro del ambiente medicalizado y de contención de
los costos que prevalece en la mayoría de los países occidentales.
Sin embargo, este tipo de relación debería ser un antídoto a estas
tendencias del managed care. En cualquier caso, los pacientes psi-
quiátricos graves (incompetentes, suicidas, dependientes) y que
sufren de un sentimiento de profunda inseguridad continuarán te-
niendo necesidad de una terapia intensiva a largo plazo y los pro-
fesionales debemos mostrarnos reticentes frente a las tentativas de
reducir o hacer desaparecer los programas de comunidad terapéu-
tica que hoy existen. Un proceso de formación, de acuerdo con los
principios de la comunidad terapéutica, debe hacer hincapié en
fomentar el crecimiento y la diferenciación de los pacientes y evi-
tar el endoctrinamiento y la infantilización que son típicos de la
formación médica pero también, a veces, del psicoanálisis clásico.
La comunidad terapéutica de hospitalización continuará pre-
sentando cierto interés, ya que combina el tratamiento sociotera-
péutico, el tratamiento psicoterapéutico y las ventajas de la hos-
pitalización. Como veremos, estos programas se han mostrado
útiles, además de con drogadictos, en el tratamiento de trastornos
de la personalidad borderline, en psicóticos y a la rehabilitación
de ciertos delincuentes. Se debe avanzar en la "investigación para
evaluar su eficacia en lo que se refiere a otros grupos diagnósticos.
En efecto, estos procedimientos intensivos permiten la regresión tera-
1 LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 287
péutica al mismo tiempo que atenúan la regresión comportamental
antiterapéutica, lo que puede ser particularmente útil para los pacien-
tes que se han mostrado resistentes al tratamiento con otros medios.
A la hora de organizar este tipo de programa es necesario in-
sistir en la necesidad de «calidad». Como lo demuestran ciertos
estudios, la ausencia de participación o la inercia de algunos pa-
cientes se debe a ciertos defectos de algunos programas, tales
como la mala calidad del ambiente de las salas y se ha podido
constatar que, cuando el programa es bueno, la participación y el
empeño son mejores. Por lo tanto, es indispensable mejorar los
programas terapéuticos y las competencias de los profesionales.
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 CAPÍTULO DECIMOSEXTO

LOS PROGRAMAS EN LOS

DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

Los programas de grupo pueden ser particularmente benefi-

ciosos en las consultas psiquiátricas ambulatorias de las unidades
extrahospitalarias, públicas o privadas.
Para desarrollar un programa de grupo en las unidades am-
bulatorias, hay que evaluar, en primer lugar, cuál es la demanda
de psicoterapias, por lo menos durante los últimos meses, ha-
ciendo una clasificación por grupos de edad, sexo, estatus so-
ciocultural y diagnóstico. Hay que designar luego un coordina-
dor experimentado en programas de grupo y evaluar los
recursos humanos en psicoterapeutas, supervisores y colabora-
dores.
Es necesario establecer un estudio del mercado para detectar
las fuentes de referencia de pacientes e informarles periódica-
mente de nuestra oferta, describiendo los grupos existentes. El
coordinador debe estudiar las demandas y adaptarlas al pro-
grama, seleccionando los pacientes que necesitan una psicotera-
pia de crisis (ocho sesiones), los que necesitan una psicoterapia
breve (doce a veinticinco sesiones) o larga y decidiendo qué•ripo
de programa parece el más indicado. Ciertas clínicas ofrecen la
posibilidad de participar a grupos llamados de «lista de espera»,
abiertos, en los que los pacientes son acogidos durante ocho a
doce sesiones para evaluar su motivación y su capacidad de uti-
lizar los formatos de grupo y para saber si necesitan tratamien-
tos más largos, lo que no es el caso para la mayoría. Por otro
lado, existen grupos de duración limitada que utilizan un for-
mato cerrado y que son particularmente eficaces, cuando la fi-
290 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
nalidad es muy específica, es decir, que se centra en el problema '
principal que ha sido diagnosticado.
Ejemplo 75: La situación en Suiza (Ehrensperger y cols., 2001)
Variables asociadas con los grupos ambulatorios.
En el estudio realizado sobre la extensión de las psicoterapias
de grupo en Suiza, constatamos que el 25,2% de los grupos se ha-
cían en servicios ambulatorios públicos y el 30,6% en consultas
privadas. Comparando los servicios públicos con los privados se
veía que los grupos que se realizaban en los servicios ambulatorios
públicos eran exclusivamente de tamaño pequeño (99,1/89,9%
**) y estaban destinados a niños (33,6113,1%***) y a adultos
(63,7/84,6% ***). Con frecuencia eran conducidos según una
única referencia teórica (68,4/56,8%*).
Los grupos que tenían lugar en la consulta privada eran más
bien de larga duración (50,8/35,6%**), destinados a adultos
(91,2/74,9%***) y pocos a personas mayores (3,619,9%*).
Los pacientes presentaban a menudo un diagnóstico de
trastorno ansioso (48,6/29,8%***) y rara vez el de abuso de
sustancias (14,5/25,4%*). A veces se utilizaba una referencia
teórica «humanista» (18,8/11,3%) mientras que el enfoque
cognitivo-conductista estaba menos representado que en otros
lugares (15,9/43,4%***). En las consultas privadas los terapeu-
tas eran más frecuentemente los psiquiatras que en otros mar-
cos (31,2/19,7%**).
1. GRUPOS EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD
(NEURÓTICOS)
En este tipo de grupo la orientación dinámica es la más ex-
tendida. Sin embargo, resulta cada vez más difícil que los admi-
nistradores de la salud acepten esta categoría de tratamiento a
largo plazo y actualmente se están erigiendo obstáculos impor-
tantes frente a estas experiencias. Al margen de las limitaciones,
la interferencia de los administradores-proveedores, cuando se
trata de determinar quién tiene derecho al tratamiento, puede de-
teriorar «la alianza terapéutica», indispensable para que una tera-
pia sea eficaz y efectiva (Tuttman, 1997).
LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 291
Los grupos de psicoterapia analítica de larga duración pueden
ser eficaces y «rentables» en el contexto de servicios ambulatorios
públicos (como ya lo hemos descrito) pero, debido a su coste ele-
vado, se recomienda pasar por un proceso de selección muy exi-
gente.
También se han hecho intentos de acortar la duración de las
terapias analíticas en este tipo de encuadre. MacKenzie (1994)
afirma que las técnicas tradicionales de grupo psicodinátnicas e
interpersonales pueden ser modificadas para una utilización limi-
tada en el tiempo, sin sacrificar los valores de base y con una efi-
cacia notable (véase el Capítulo duodécimo, ejemplo 51).
Reik (1993) hizo, tal y como lo hemos descrito en el Capítulo
noveno, ejemplo 37, grupos dinámicos «en bloques» durante los
fines,de semana con intervalos de diez semanas para sus enfermos
privados y constató que la experiencia era positiva. En efecto, ob-
servó que los sentimientos de transferencia eran facilitados y que
entre los bloques se producía mucho trabajo consciente e incons-
ciente a propósito del grupo. Además, los nuevos miembros eran
recibidos con menos hostilidad y también se observaban celos me-
nores por tener que compartir el tiempo y el conductor. Concluyó
que esta fórmula era adecuada para enfermos con problemas de
horario o de distancia.
2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Las terapias de grupo, que tradicionalmente constituían un
tratamiento de elección para estos pacientes en las unidades de
hospitalización, también presentan un interés cuando el paciente
está en régimen. ambulatorio. En efecto, la terapia de grupo
ofrece frente a la terapia individual la ventaja de ser menos cos-
tosa y de facilitar el manejo de la transferencia,, produciendo así
mejorías en el funcionamiento del Yo (Kretsch y cols., 1987) y en
las relaciones interpersonales (Schreter, 1978), así como una dis-
minución de las tendencias regresivas del paciente (Horwitz, 1987).
Por otra parte, los enfermos son más propensos a recibir consejos y
enfrentarse a otros pacientes que al terapeuta porque tienen la posi-
bilidad de ponerse en contacto con ellos a un nivel de ieualdad.
292 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
2.1. Larga duración
En principio, el grupo debe ser heterogéneo. La orientación
de los grupos es a menudo ecléctica, aunque los grupos psico-
dinámicos son los más frecuentes (Klein, 1993).
Un estudio controlado comparó la psicoterapia individual y la
terapia de grupo (Clarkin y cols., 1991) basada en un enfoque
(véase Capítulo duodécimo, ejemplo 53) llamado «gestión de las
relaciones» (Dawson y cols., 1993).
Ejemplo 76: (Dawson y MacMillan, 1993)
Los grupos funcionan como una componente de un programa
clínico más amplio y el 40 por 100 de los participantes siguen a la
vez una psicoterapia individual. Induso los pacientes que, abando-
nan el grupo de forma prematura son hospitalizados con menor fre-
cuencia y aquellos que son asiduos realizan progresos importantes.
La terapia de grupo fue tan eficaz como la terapia individual.
Los pacientes que participaban en los grupos eran, además, más
complacientes con el tratamiento (véase Capítulo duodécimo,
ejemplo 53).
Como ya hemos dicho, debido al riesgo de los pasos al acto,
se aconseja vivamente contar con el apoyo de un dispositivo que
ofrezca más contención para este tipo de pacientes (unidad de cri-
sis hospitalaria o unidad de día).
2.2. Corta duración
Ciertos autores han propuesto intervenciones grupales de du-
ración limitada, como las que hemos comentado en el Capítulo
duodécimo, apartado 2.2., ejemplo 54.
LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 293
3. TRASTORNOS AFECTIVOS
McCallum y cols. (McCallum y cols., 1993) llevaron grupos
ambulatorios de terapia grupa' a corto plazo y orientados psico-
analíticamente para pacientes en duelo (véase Capítulo duodé-
cimo, ejemplo 58). Piper (1994), en esta misma línea, ofrece un
programa más completo.
" Ejemplo 77: (Piper, 1994)
Piper propone un programa de treinta sesiones de terapia gru-
pal de orientación analítica que tiene como objetivos disminuir la
intensidad de los síntomas asociados a las pérdidas; aumentar
la tolerancia de los sentimientos ambivalentes hacia la persona
perdida; comprender los conflictos que contribuyeron a relacio-
nes insatisfactorias y facilitar el paso hacia relaciones gratificantes.
Estos grupos van acompañados de la asistencia .a un semina-
rio donde se discuten los vídeos que ponen en evidencia ciertos
conflictos comunes en las psicoterapias de pacientes en
duelo: intimidad-aislamiento, independencia-dependencia, am-
bivalencia amor-odio, etc. Los autores obtuvieron resultados sa-
tisfactorios.
También se han realizado grupos destinados a pacientes am-
bulatorios que padecían trastornos bipolares, con una finalidad
educativa y de apoyo y con el fin de reducir la frecuencia de sus
hospitalizaciones.
Ejemplo 78: (Graves y cols., 1970)
Se trataba de grupos que se reunían de forma continua, de
una hora a hora y media al mes durante un período dé nueve
años. Un total de catorce pacientes utilizaron el grupo durante
todo el período', aunque la asistencia media fue a lo largo de estos
años de cinco pacientes por reunión. Los criterios de inclusión en
el grupo fueron los siguientes: tener más de veintiún años, un
diagnóstico DSM-III-R claro, tomar medicación adecuada y no
presentar ninguna evidencia de alcoholismo grave o de depen-
dencia a sustancias.
Se informaba a los pacientes de que su única obligación
era el asistir a tres reuniones de grupo consecutivas. Los pa-

294 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
tientes podían proseguir su terapia individual. Se pidió a cada
paciente que hablara en detalle de su enfermedad: del mes y
año de su aparición; de la secuencia específica de la progre-
sión de los síntomas; del momento del último episodio; de las
dosis de medicamentos y de los agentes de estrés internos y
externos. Un paciente ayudaba a desarrollar una carta de
identificación para todos los miembros. Se distribuían libros
y artículos acerca del trastorno bipolar y sobre los medica-
mentos y se pasaba luego a la discusión en detalle. Se aborda-
ban también cuestiones relativas a las indicaciones de los me-
dicamentos, los efectos secundarios, los efectos a largo plazo
y la genética de la enfermedad bipolar. Los pacientes tomaban
con frecuencia la iniciativa de aportar material educativo. Se
pedía a los nuevos miembros que entraban en el grupo que se
presentaran y que hicieran una descripción detallada del úl-
timo episodio de hospitalización, lo que a menudo suscitaba
una discusión sobre episodios semejantes vividos por los vete-
ranos del grupo y les ayudaba, gracias al apoyo del grupo, a
vivir con su enfermedad.
A lo largo de los años, surgía con regularidad un cierto nú-
mero de temas: el miedo a perder el control durante los episo-
dios repetidos; las perturbaciones engendradas en las relaciones
familiares y sociales; los cambios perceptivos y cognitivos en re-
lación con los' episodios y los medicamentos; el placer mode-
rado de la hipomanía, atemperado por la depresión y la ansie-
dad; los prejuicios sociales, médicos y familiares en relación con
su enfermedad; la aparición ocasional de delirios durante los
episodios; la ambivalencia resentida hacia el médico y hacia la
medicación.
Los mecanismos defensivos más frecuentes eran: la ocultación
de los cambios de humor para evitar los miedos a la repetición de
la manía; lá negación del afecto por el temor a la aparición de pul-
siones sexuales y agresivas embarazosas; el recelo hacia sentimien-
tos positivos considerados precursores de una excitación hipoma-
níaca; el perfeccionismo para evitar miedos a la humillación y a
situaciones de chivo expiatorio; la grandiosidad para hacer frente
a una depresión subyacente o a pérdidas; y la necesidad de con-
trolar y elaborar traumatismos pasados.
LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 295
4. TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS
En Ginebra tiene lugar un amplio programa de terapia grupal
con pacientes esquizofrénicos en una consulta ambulatoria en la
que se trata de manera continua a una cohorte de ciento setenta
pacientes. El hospital psiquiátrico de Belle-Idée proporciona, si es
necesario, tratamientos breves ó más prolongados; existe además
un hogar y un taller que aportan, a medio plazo, un espacio y un
tiempo terapéuticos más amplios a los pacientes que tienen difi-
cultades en la vida cotidiana. Los cuarenta y cinco pacientes que
aceptaron la propuesta de participar en este programa presenta-
ban los factores de riesgo esperados: la mayoría_ eran solteros; más
de la mitad sin formación profesional; y los dos tercios vivían del
segar() de invalidez. Desde un punto de vista clínico, el 15% es-
taba en tratamiento desde al menos dos años y más de la mitad
desde más de diez años. El funcionamiento social de las tres cuar-
tas partes era malo o muy malo.
Ejemplo 79: (Zannello y Eiselé, según Brenner, 1998)
El tratamiento incluye el control de la medicación, un apoyo
individual, una orientación social y un programa terapéutico
«cognoscitivo». Éste está adaptado individualmente y comprende
cinco subprogramas (módulos) destinados a mejorar los mecanis-
mos cognoscitivos disfuncionales y las deficiencias sociales y con-
ductuales.
Los grupos de cinco a ocho pacientes se reúnen durante treinta
a cuarenta minutos, dos a tres veces por semana con uno o dos te-
rapeutas. Los módulos están ordenados de forma jerárquica y
comportan tareas circunscritas de una complejidad creciente. Las
intervenciones iniciales están dirigidas a una mejora de la aten-
ción, de la concentración, de la percepción social y de las Compe-
tencias del paciente en este campo. Luego las intervenciones se
centran en las respuestas verbales y sociales y, finalmente, se pro-
pone a los pacientes unas actividades que les llevan a resolver pro-
blemas interpersonales más complejos.
En los dos primeros módulos se aborda el primer «círculo vi-
cioso» en el que se observan los disfiincionamientos de los com-
ponentes cognoscitivos elementales. La mejoría de las competen-
cias cognoscitivas aumenta la capacidad de adquirir habilidades
296 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
sociales y de adaptación. Con los módulos siguientes (desde la co-
municación verbal hasta la resolución de problemas interpersona-
les) el repertorio conductual del paciente aumenta y éste se hace
menos vulnerable a los estreses sociales, lo que reduce el impacto
de los disfuncionamientos cognoscitivos sobre las capacidades
adaptativas interpersonales.
Después del primer módulo, las habilidades cognoscitivas me-
joraron de forma significativa en un tercio de los pacientes. La
mejoría de las respuestas adaptativas a los estreses de la vida coti-
diana contribuyó a evitar nuevas hospitalizaciones y a disminuir
el riesgo de un aislamiento psicosocial, sinónimo de empobreci-
miento crónico. Finalmente, la dinámica introducida por estos
módulos dio a la mayoría de los pacientes la impresión de haber
adquirido un autocontrol de su enfermedad. Los pacientes valo-
raron positivamente la limitación del programa, en lo relativo a
los objetivos y a la duración de las sesiones. Aquellos que estaban
menos motivados pudieron, al menos, recibir una información
objetiva sobre sus trastornos, mejorar la alianza terapéutica, pro-
gresar en la adopción de estrategias de ayuda a sí mismos y acep-
tar mejor los programas terapéuticos.
5. ADOLESCENTES
Existe en Ginebra, además de las unidades ambulatorias para
adolescentes y adultos jóvenes, una «unidad de crisis» que ofrece
una hospitalización a jóvenes de dieciséis a veintidós años con
riesgo de suicidio o que han hecho un intento de suicidio; una
unidad de estudio y de prevención del suicidio; y una unidad
hospitalaria (en Belle-Idée) que ofrece cuidados especializados a
los adolescentes y adultos jóvenes que presentan trastornos im-
portantes del humor y/o trastornos de la personalidad. Estas uni-
dades ofrecen cuidados específicos a los adolescentes y adultos jó-
venes y juegan un rol activo en la prevención, la investigación y
la enseñanza.
LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 297
Ejemplo 80: (Ladam, 1997)
La unidad para el estudio y la prevención del suicidio intenta
ser un interldcutor privilegiado en toda situación en la que se sos-
pecha o se confirma un riesgo de suicidio. Ofrece consultas pun-
tuales que permiten a la persona que lo solicita seguir manejando
la situación de riesgo. Además esta unidad organiza formaciones,
en marco grupal, que apuntan a un mejor conocimiento del sui-
cidio de los jóvenes y a una mejor prevención.
El resto de las unidades serán desci:itas en los capítulos que si-
guen.
6. PslizulATRíA GERIÁTRICA .
En pacientes con trastornos neuróticos y de la personalidad,
se han podido observar buenos resultados gracias a los grupos de
inspiración dinámica, como lo hemos dicho en el Capítulo duo-
décimo, ejemplo 65.
Ejemplo 81: (Leszcz y cols., 1985)
Su finalidad es obtener una mejor adaptación de la persona
mayor a su entorno. Los pacientes se benefician de un compo-
nente de apoyo importante, mediante diversas actividades de con-
sejo, información y educación (Schwarz y Goodman, 1952). Uti-
lizan a veces técnicas que permiten una abreacción de las
emociones (Linden, 1983; Berger y Berger 1973; Butler, 1968) y,
en ocasiones (Buder, 1963), ofrecen una psicoterapia dinámica
(Benaim, 1957; Berland y cols., 1979; Leszcz y cols., 1985). Los
grupos ayudan a los pacientes a quejarse menos, a mantener rela-
ciones amistosas y sexuales, a disminuir las tensiones culturales y
a seguir siendo los suministradores de sus propias gratificaciones.
Las personas mayores afectadas de trastornos psicóticos cróni-
cos se benefician más de grupos psicoeducativos, centrados en las
actividades de la vida cotidiana y la socialización.

298 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
7. GRUPOS «FOCALES»
Se puede llevar a cabo un cierto número de grupos «focales»
con fines de investigación o psicoeducativos. Por ejemplo, en Gi-
nebra, con la finalidad de luchar contra la estigmatización de los
pacientes esquizofrénicos, hemos llevado a cabo grupos focales
para estudiar las experiencias de discriminación vividas por los
pacientes y su familia, seguidos de programas de desestigmatiza-
ción dirigidos a poblaciones «diana». El objetivo de estos grupos
de investigación es detectar entre las personas esquizofrénicas y su
entorno las experiencias que han tenido en relación con la enfer-
medad mental. Nuestro interés se centra en particular en las ex-
periencias de estigmatización y de discriminación, su diversidad,
los campos en los que han tenido lugar y las consecuencias que
han producido en los diferentes planos de la vida personal, fami-
liar y social. Intentamos también, más allá de las reacciones so-
ciales inmediatas, extraer los efectos de la estigmatización en
campos más escondidos tales como cambio de identidad social
en identidad de estigmatizado, atribución de características nega-
tivas suplementarias, estatus de excluido o de dominado, etc.
Ejemplo 82: (Zbinden, según Schulze, 2001)
La fase inicial comprende unas entrevistas con grupos focales
que reúnen cada uno de ocho a doce sujetos esquizofrénicos, o
bien un número equivalente de personas ligadas a estos últimos
por parentesco. Cada grupo es el objeto de dos reuniones, permi-
tiendo lá segunda completar o profundizar los aspectos de la es-
tigmatización abordados en el primer encuentro. Las reuniones
duran un máximo de dos horas.
En la medida de lo posible, estas sesiones tienen lugar en el
exterior de las instituciones de pertenencia de los miembros del
grupo. Se desarrollan bajo la conducción de dos' personas: un/a
clínico y un/a sociólogo/a-antropólogo/a, uno de los'cuales juega
el papel de animador de la discusión en grupo y el otro el de ob-
servador interviniendo en segunda línea. El/laiclínico no intenta
ejercer funciones terapéuticas en relación con los miembros del
grupo focal. La entrevista en grupo se hace sobre la base de una
guía de entrevista centrada en los temas de las estigmatizaciones
LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 299
recogidas por nuestras encuestas precedentes. Las sesiones se gra-
ban enteramente en vídeo y audio y se transcriben íntegramente.
Una vez recogida la información, los animadores realizan se-
siones de grupo con ciertas poblaciones «diana», que se piensa que
tienen una importancia particular para la estigmatización de los
pacientes: profesionales de la salud mental, profesionales de los servi-
cios de urgencia o de los cuidados a domicilio, etc.
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Ejemplo 83: (Melson)

El autor describe un programa que incluye de seis a ocho
pacientes que se presentan en crisis con síntomas de depresión
o de ansiedad, de apariencia somática. La duración máxima es
de tres semanas. Los objetivos apuntan a la restauración de la es-
peranza y de un sentimiento de autoestima y a una comprensión
de los conflictos o de los traumatismos. El programa consiste en
una combinación de grupos de terapias artísticas, de terapias
psicodramáticas, de confrontaciones con los vídeos grabados de
pacientes, de control de la ansiedad, de medicamentos, de fa-
milias. El coste del tratamiento resultó inferior que el de otros
programas.

El departamento de psiquiatría y de psicología de la Mayo

Clinic de Rochester cuenta con un centro de terapia intensiva
(1PC), que desarrolla una serie de programas clínicos.
302 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Ejemplo 84: (Peterson)
El centro ofrece un programa «básico» de tres semanas, en
ambulatorio, a razón de siete horas por día, cinco días por semana
durante tres semanas, llevado por un psiquiatra, residentes en psi-
quiatría y enfermeros, trabajadores sociales y psicólogos. El pro-
grama empieza por un grupo del personal de una hora y luego
continúa con un grupo de psicoterapia de una hora seguido de un
vídeo o de una psicoterapia individual, un psicodrama de una
hora, la comida, un grupo de psicoterapia de una hora y un grupo
informal de otra hora.
Se anima a la familia a que asista durante una semana al pro-
grama. Éste es muy eficaz para atenuar síntomas (frecuentemente
somatizados) y también para aumentar el conocimiento de sí
mismo y desarrollar competencias de enfrentamiento. Los autores
tienen la impresión de que el hecho de ofrecer un centenar de ho-
ras de terapia activa durante tres o cuatro semanas permite rom-
per las resistencias y constatan una mejoría que se mantiene al
menos durante seis meses.
Se han creado en diferentes países occidentales unos centros de
terapia breve (CTB) de estructura más compleja, pero de contenido
bastante original. En Ginebra (Andreoli y cols., 1989), desde hace
unos quince años, existe uno para cada sector de la población del
cantón, es decir, cuatro en la actualidad, para 420.000 habitantes.
Cada centro ofrece ocho camas de crisis (con un máximo de
cinco días de estancia). Las unidades están abiertas las veinticua-
tro horas y un equipo enfermero de guardia está presente durante
la noche y los fines de semana. Se hacen numerosas consultas por
teléfono y ciertos casos llegan a la consulta para pedir una entre-
vista, al final de la cual, si es necesario, el paciente es incluido en
el programa, en el que puede quedarse durante tres semanas. Se
le pide que se presente en el CTB cada día, al menos durante la
primera semana y luego a intervalos variables. Se excluyen los pa-
cientes psicóticos y los que tienen problemas serios de abuso de
drogas. El paciente asiste a un cierto número de actividades de grupo
programadas en relación con sus necesidades bajo la forma de
«menú chino».
En efecto, el paciente participa en los grupos «a la carta» en
función de su problemática personal. Su programa es individua-
PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 303
lizado. Las indicaciones las hace un médico, después de discutir-
las con el equipo.
El grupo verbal se complementa con los grupos de medica-
ción y con los de actividades. Estos últimos permiten a los pa-
cientes salir de su aislamiento y reanudar relaciones. El grupo ver-
bal está centrado en la crisis que ha llevado al paciente a pedir
ayuda. Los aspectos sociales son igualmente tratados en otros gru-
pos así como los aspectos corporales (grupo de psicomotricidad y
grupo de relajación).
En esta unidad existen también grupos cognitivos que pueden
articularse con los de la consulta ambulatoria.
Varios grupos de actividad completan el programa: grupo de
«cocina», grupo de «expresión pictórica», grupo de «psicomótri-
cidad», grupo «social», grupo de «relajación», grupo de «escucha
de' música», etc.
Ejemplo 85: Centro de terapia breve en Rue de Latzsanne, Gi-
nebra
Se trata de un programa para pacientes deprimidos, ansio-
sos o con trastornos de personalidad. La jornada empieza con
un «grupo de acogida», de orientación psicodinámica, que dura
treinta minutos y tiene lugar cinco días por semana, coordinado
por dos enfermeros. Luego, se distribuye a los pacientes en dos
«grupos de crisis», psicodinámicos, abiertos, que tienen lugar
dos días por semana durante una hora, coordinados por un psi-
cólogo y un enfermero. Una vez por semana los pacientes asis-
ten a un «grupo de medicación», que es un grupo pequeño de
orientación psicoeducativa, de una hora de duración, coordi-
nado por un jefe de clínica y un enfermero. Los pacientes de-
primidos y ansiosos tienen la posibilidad de participar en un
«grupo, cognitivo» de orientación cognitivo-conductual, de una
hora semanal.
304 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
2. PROGRAMAS DE PSICOTERAPIA DE GRUPO
PARA PACIENTES BORDERLINE EN CENTROS DE DÍA
2.1. Tipos de programas
Tal y como lo hemos descrito (Capítulo duodécimo, ejem-
plo 53) en el programa de «gestión de las relaciones» de Dawson
(Dawson, 1988) el terapeuta se muestra poco directivo aunque
prohíba los acting out. No se exige la frecuentación puntual de las
sesiones, de forma que sólo hay un 30% de asiduos que forman
un nucleus de pacientes más o menos constante, mientras existe
además una «nube» de pacientes mucho mayor que llegan de vez
en cuando al grupo, en busca de una ayuda puntual. ,
El enfoque cognitivo-comportamental de Linehan fue ini-
ciado para mujeres jóvenes parasuicidas y luego se amplió para
personas con conductas inadaptadas para la resolución de pro-
blemas debidos a fracasos llamados «dialécticos». Observemos en
efecto que desde un punto de vista teórico, hace referencia a ese
razonamiento «dialéctico» que opone polos tales como la vulne-
rabilidad emocional versus la invalidación, la pasividad activa ver-
sus la competencia, las crisis demostrativas versus la inhibición de
las emociones.
Ejemplo 86: (Linchan, 1987)
Estos programas combinan los enfoques individuales y gru-
pales en la resolución de los problemas y en el entrenamiento
de las competencias. En grupos psicoeducativos, se enseña a los
pacientes un cierto número de competencias en la regulación
de la emoción, el funcionamiento interpersonal y la tolerancia
al estrés. Los pacientes frecuentan estos grupos durante al me-
nos un año, junto a grupos de apoyo para reforzar la aplicación
de las competencias. En una. terapia individual y concomitante
de, al menos, un año de duración, se le enseña al plciente a in-
tegrar estas competencias en la vida cotidiaria. El tratamiento
está centrado en la resolución de los problemas y el entrena-
miento en ciertas habilidades. Se subraya la importancia de la
enseñanza de la tolerancia al estrés. Se proponen consignas para
PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 305
generalizar el aprendizaje al exterior y se establece un segui-
miento, aunque sea telefónico. El grupo es cerrado o, a lo
sumo, lentamente abierto.
Los enfoques psicoanalíticos se han basado sobre todo en la
teoría de las relaciones objetales. La mayoría de los enfoques se
han desarrollado en medios hospitalarios o en centros a medio
camino. En este campo hay que citar particularmente la aproxi-
mación de Kernberg.
Ejemplo 87: (Kernberg, 1968)
En el modelo psicoanalítico de las relaciones objetales
(Kernberg, Kibel, Russakoff) se pone el acento en el aumen to
de la fortaleza del Yo, la mejoría de la prueba de realidad y la re-
Constitución interna. Desde un punto de vista técnico, el meca-
nismo de splitting es más bien reforzado que combatido y se
propone la exteriorización abierta de la agresividad. Se realizan
las interpretaciones grupales basadas en el «aquí y ahora» que fa-
vorece la cohesión.
Ciertos autores que han comparado estos dos últimos tipos
de enfoque (Swenson, 1976), han señalado que, en los dos casos,
el terapeuta se compromete a fondo, aunque la actitud de Kern-
berg es neutra mientras que la de Linchan es más bien activa,
con actitudes de refuerzo.. La expresión de la agresividad es fo-
mentada por Kernberg mientras que Linchan no la fomenta. Li-
nehan no se interesa en el «aquí y ahora» del grupo ni en los fe-
nómenos grupales.
Finalmente, con una perspectiva también dinámica, un tra-
bajo reciente de Bateman y Fonagy (1999) señala buen9s resulta-
dos en un programa desarrollado en un hospital de día británico.
Ejemplo 88: (Bateman y Fonagy, 1999)
Estos autores han comparado la evolución de diecinueve pa-
cientes tratados mediante hospitalización parcial orientada desde
un punto de vista psicoanalítico comparada con el mismo nú-
mero de pacientes que recibieron un tratamiento psiquiátrico ge-
neral. Las conductas automutiladoras y las tentativas de suicidio
de los miembros del grupos disminuyen durante los dieciocho

306 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
meses del programa, Además la media de la duración de la hospi-
talización era más corta que para los que seguían el tratamiento
general.
2.2. Problemas en las terapias combinadas
con pacientes borderline
Se han discutido varios problemas técnicos que surgen en el
enfoque dinámico que combina la terapia de grupo y la indivi-
dual en los pacientes borderline.
La terapia combinada es considerada como idónea en pacien-
tes borderline porque se dirige a sus necesidades de constancia de
objeto, y del self de apego a los demás, de aceptación de las pér-
didas y de la mejoría de las relaciones con los otros seres huma-
nos. En efecto, los pacientes llegan a comprender que incluso los
individuos más trastornados (ellos incluidos) pueden participar
de manera positiva en el proceso de la cura. Los grupos favorecen
además la capacidad de compartir y el funcionamiento democrá-
tico. Finalmente, los grupos ofrecen un continente muy particu-
lar, que ha sido comparado a una madre pre-edípica.
La psicoterapia grupal e individual pueden realizarse por el
mismo terapeuta, lo que le exige ser muy flexible para pasar de un
enfoque terapéutico al otro con el riesgo de «quemarse» (burra out),
debido a las manipulaciones y a las demandas de los pacientes.
Existe un riesgo importante de desarrollar una contratransferencia
inadecuada, pero puede que el propio terapeuta no lo reconozca,
con lo que en estos casos es necesario recurrir a los colegas para su-
pervisar. Aunque un único terapeuta maneja mejor la información,
el riesgo de splitting no puede evitarse completamente porque el pa-
ciente puede «dividir» al terapeuta en objetos parciales y las dos for-
mas de terapia en transferencias diferenciadas.
En general, es, por lo tanto, preferible recurrir a dos terapeu-
tas diferentes en individual y en grupo pero pueden surgir difi-
cultades en el seno de este triángulo terapéutic6 (Busch y Gould,
1993). En efecto, es muy frecuente que, cuando la comunicación
entre los dos terapeutas no es suficientemente abierta y frecuente,
se establezcan luchas de poder para ser «el padre preferido». Esta
PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 307
dificultad es mayor cuando uno de los terapeutas es psiquiatra y
el otro no, porque el psiquiatra está acostumbrado a ser el tera-
peuta fundamental. Las transferencias negativas de los pacientes
hacen entonces colusión con las dificultades antes mencionadas y
puede aparecer un enfoque competitivo acerca de la terapia más
eficaz y se pueden experimentar dificultades narcisistas en com-
partir el poder. Debido a esto, el paciente se halla frecuentemente
reducido a un objeto narcisista. Además, las diferencias de edad
con las consiguientes luchas intergeneracionales pueden crear
tensiones adicionales.
El triángulo terapéutico es una réplica de la tríada madre-
padre-hijo. No es de extrañar que se produzca un fenómeno de
splitting bajo la forma de una polarización de buenos y malos 'sen-
timientos —amor y odio, apego y rechazo— de forma que el pa-
ciente contempla a algunos profesionales como totalmente buenos
y a otros como totalmente malos. Esto lleva a una polarización en-
tre los miembros de los equipos y entre el personal del centro en
general. El paciente puede considerar a un terapeuta como «el pa-
dre autoritario» o como «el buen padre deseado que nunca ha te-
nido» o como un intruso en una relación antes privilegiada, o bien
simplemente como la persona que realmente es. Por parte del te-
rapeuta, se produce entonces una respuesta emocional proporcio-
nal a sus sentimientos y otras contratransferencias particulares de-
bido a las introyecciones proyectivas que los enfermos le envían
(«objetos enloquecedores» de García Badaracco).
Kahn (Kahn, 1991) propone un cierto número de estrategias
que permiten lograr una buena alianza terapéutica triádica: los
diferentes terapeutas deben conocerse y respetarse y, para ello, es
esencial una comunicación frecuente y abierta aunque no sea re-
embolsada económicamente. Cada terapeuta debe saber lo que el
otro piensa a nivel de modelo teórico y lo que hace desde un
punto de vista técnico. Debe sentirse a gusto con estos procedi-
mientos. Por parte del paciente, necesita saber que existe una co-
municación entre los terapeutas y debe dar su acuerdo.
No es sencillo ser un terapeuta grupal para pacientes border-
line. Por un lado, hay que tener una experiencia de conductor de
psicoterapia de grupo general. Por otro lado, hay que ser capaz de so-
meterse a supervisiones y comprometerse a hacerlas con frecuen-
 308 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
cia. Tanto por sus condiciones personales como por su formación
y supervisión, el terapeuta debe ser particularmente capaz de con-
tener la agresividad y los conflictos explosivos. Debe tener un co-
nocimiento especial y profundo del enfoque psicoanalítico de las
relaciones objetales para poder manejar bien los mecanismos pri-
mitivos tales como el splitting, la proyección y la identificación
proyectiva, tan frecuentes en estos pacientes. Finalmente, debe
ser lo suficientemente modesto como para reconocer la dificultad
de trabajar con este tipo de pacientes.
3. CENTROS Y HOSPITALES DE DIA
PARA ENFERMOS ESQUIZOFRÉNICOS
Ahora que ha disminuido el optimismo de la población gene-
ral acerca de la eficacia de los productos farmacológicos que vie-
ron el día hace unos treinta años, muchos críticos consideran el
movimiento de la desinstitucionalización como un peligro para la
seguridad y el bienestar de la población, lo que aumenta más
la oposición a dar de alta a los pacientes. Sin embargo, varios es-
tudios serios muestran que los costes engendrados, en los planos
clínico, social y económico, por los esfuerzos de desinstituciona-
lización son rentables, si es que existe una estructura de cuidados
extrahospitalaria adecuada.
El hospital de día y otros lugares intermedios son dispositivos
indispensables para mantener a los esquizofrénicos en la comuni-
dad. En uri hospital de día, la psicoterapia de grupo representa el
instrumento terapéutico de base..
3.1. Un modelo de centro de día
A lo largo de estos últimos veinte años, hemos tenido la ocasión
de crear o de colaborar en la puesta en marcha de varios centros de
día (Bilbao, Mondragón, etc.) basados en programas de grupos.
309
PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO
Ejemplo 89: (Sierra, 1980). Centro de día del Hospital Civil
de Bilbao
Esta unidad es un centro de prevención secundaria y terciaria
ya que ciertos pacientes son tratados desde las primeras manifesta-
ciones de sus trastornos hasta su remisión completa, mientras
otros reciben un tratamiento de rehabilitación, después de haber
seguido un tratamiento en un centro de hospitalización completa.
Los criterios de selección están centrados en pacientes esquizofré-
nicos y, en menor medida, incluyen a pacientes maníaco-depresi-
vos. Es necesario que los pacientes sean capaces de acudir por sí
mismos al centro y que su familia o los cuidadores de las institu-
ciones en las que viven estén dispuestos a colaborar en el trata-
miento. Se tienen en cuenta dos contraindicaciones: la' ausencia de
vivienda y las tendencias suicidas graves.
En el equipo terapéutico figuran, en proporción variada, psi-
quiatras, psicólogos, asistentes sociales, ergoterapeutas, profesio-
nales de la psicomotricidad y estudiantes en prácticas. En general,
los profesionales han seguido una formación en psicoanálisis in-
dividual y de grupo y poseen ciertos conocimientos en terapia fa-
miliar y en redes sociales. La comunicación entre los terapeutas se
hace bajo la forma de reuniones de grupos de trabajo.
3.2. Hospitales de día para pacientes esquizofrénicos
Los hospitales de día constituyen estructuras intermedias más
complejas que el centro de día.
La primera función terapéutica de un hospital de día es ofre-
cer al paciente un ambiente contenedor que le permitirá reforzar
sus controles internos y recibir una atención en el plano psiquiá-
trico. Una segunda función consiste en aportar un apoyo emo-
cional al paciente con el fin de que se refuerce su autoestima. Se
dispone para ello de todo un conjunto de posibilidades centradas
en los grupos donde se pondrán en evidencia «vínculos patógenos
y patogénicos» con la posibilidad de abordarlos y modificarlos.
Ejemplo 90: (Ayerra y López Atienza, 1993)
Las sesiones de psicoterapia analítica grupal se desarrollan en
el centro de Uribe Costa (Vizcaya) de dos a cinco veces por se-
mana y duran entre una hora y una hora y media cada una. La te-
3!0 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
rapia de grupo de asertividad y de entrenamiento para las habili-
dades sociales se desarrolla también dos días por semana con otro
terapeuta. Las entrevistas con el grupo familiar se realizan a in-
tervalos irregulares y tienden ante todo a obtener la colaboración
de la familia en el desarrollo del proceso terapéutico y, a veces,
pero más raramente, a provocar modificaciones en su estructura,
gracias a intervenciones basadas en conceptos sistémicos. Activi-
dades como, por ejemplo, la ergoterapia, la psicopintura, la psi-
comotricidad, los grupos de información social y los grupos cul-
turales son coordinadas por los terapeutas especializados en
terapia por el trabajo.
Un grupo de acogida permite a los pacientes disponer del
tiempo necesario para familiarizarse con las actividades de grupo.
Por otro lado, un grupo de postura facilita al paciente el proceso
de separación del programa y le permite empezar a trabajar sobre
los conflictos resultantes de sus relaciones sociales, familiares e in-
cluso a veces profesionales.
El grupo multifamiliar, en el que participan los padres de los
pacientes tratados en el marco del programa del hospital de día,
aporta un espacio en el cual aparece una mejor comprensión de la
patología, de las dificultades cotidianas, de los efectos de los tra-
tamientos aplicados al paciente y de las dificultades relacionales.
3.3. El programa de grupo del hospital de día
El programa grupal al que asisten los pacientes psicóticos in-
cluye un grupo de pabellón cinco veces por semana, un grupo
verbal dos veces por semana, un grupo de arte una vez por se-
mana y varias actividades de trabajo grupal. Además, un grupo
multifamiliar tiene lugar varias veces por semana.
Ejemplo 91: (Fredenrich-Mühlebach, 1998)
El programa de hospital de día en Ginebra está previsto para
un máximo de veinte pacientes, cinco días por semana, siete ho-
ras por día. Acoge a una media de quince pacientes a la vez, de
una edad media de 26,5 (+ 7, 8 años) y por una estancia de 9, 9
meses (± 7) de duración. El diagnóstico es sobre todo el de trastorno
esquizofrénico. Esta unidad ofrece un abanico dé experiencias gru-
pales correctoras que permitirán modificar la sintomatología clínica
del paciente, su adaptación social y su estructura relacional.
PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 311
El programa comprende la prescripción y el control de la medi-
cación, la organización de las actividades psicoterapéuticas centradas
en la comprensión de los factores dinámicos del paciente, que han
podido intervenir en el desencadenamiento del episodio y unas téc-
nicas tendentes a combatir los síntomas característicos del deterioro
esquizofrénico: dificultades de orden intelectual, apatía y desinvesti-
miento libidinal objetal, repliegue sobre el mundo interno, etc.
Las jornadas empiezan por una reunión de café y siguen con
tres pequeños grupos por día, que incluyen la psicoterapia verbal
(dinámica y cognitiva) dos veces por semana, así como activida-
des de trabajo grupal bajo la forma de discusión libre (sobre los
medicamentos, sobre informaciones sociales, sobre la vida coti-
diana) y actividades diversas (expresión artística, vídeo-teatro,
movilización corporal, cocina, juegos). Existen además dos gru-
pos de tamaño medio: la asamblea general (que reúne a todos los
cuidadores y a los pacientes una vez por semana) y el grupo mul-
tifamiliar (que reúne a todos los pacientes, sus familias y los cui-
dadores) una vez al mes.
4. PROGRAMAS GRUPALES EN UNIDADES DE CRISIS
PARA ADOLESCENTES Y JÓVENES ADULTOS
4.1. Las Unidades
Este tipo de dispositivo ha sido creado en los Estados Unido
y en Europa (en Burdeos, por ejemplo) con una finalidad pre
ventiva y en el contexto de programas globales. En Ginebra, se h:
creado un centro en el departamento de psiquiatría en 1997.
Ejemplo 92: (Ladame, 1997).
La unidad de crisis ofrece una hospitalización a jóvenés de
dieciséis a veintidós años con riesgo de suicidio o que han hecho
un intento de suicidio, en el contexto del programa que se ha des-
crito en el Capítulo precedente. Los pacientes son admitidos, pro-
venientes del exterior o de servicios de urgencia, para una con-
sulta de evaluación previa. La hospitalización se hace sobre una
base voluntaria y el trabajo sobre la crisis suicida lo realiza un
equipo médico-psicosocial mediante entrevistas individuales re-
gulares y grupos terapéuticos. También se ofrece de forma siste-
mática una ayuda a las familias de los pacientes.

312 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
4.2. Programas de grupo
Entre los diversos grupos que se realizan, el más importante
es el de psicoterapia verbal.
Ejemplo 93: (Pascual y Seguin)
El grupo pequeño de psicoterapia verbal se reúne dos veces por
semana por la mañana durante cuarenta y cinco minutos. La parti-
cipación es obligatoria. Está coordinado por dos coterapeutas que in-
tentan garantizar el marco y los objetivos, estimulando los intercam-
bios entre participantes y conteniendo la ansiedad del grupo
mediante la discusión libre. Los objetivos terapéuticos apuntan a fa-
cilitar el intercambio de experiencias comunitarias: favorecer la escu-
cha y el intercambio con el otro; puesta en juego de las problemáti-
cas comunes; transformar la demanda de cuidados psiquiát‘ricos en
una demanda de cuidados psicoterapéuticos; analizar la crisis como
la oportunidad de un cambio y desarrollar la idea de ser el actor y el
artesano de su historia de vida más bien que su propio espectador.
5. HOSPITAL DE DÍA EN PSIQUIATRÍA GERIÁTRICA
Como hemos precisado anteriormente, las actividades de
grupo en pacientes ancianos son más eficaces cuando se inscriben
dentro de la terapia del medio (Krassoievitch, 1993).
En lo concerniente, a programas de «trabajo grupal» orien-
tados a la realización de diversas actividades, se ofrecen varias
posibilidades mediante actividades como la biblioterapia, la
musicoterapia, el teatro o el baile (Burnside, 1984), que refuer-
zan la socialización y la autoestima. Estas actividades han sido
combinadas en un programa concreto con sesiones de grupo,
del tipo «desarrollo del potencial humano» a lo largo de sesio-
nes de tres horas tres veces por semana: la primera bajo la forma
de un grupo de psicoterapia no analítica y las otras dos bajo la
forma de grupos de actividades. Otros progrmas son más cor-
tos y consisten, por ejemplo (Levine y Postom, 1981), en una
«reunión alrededor de un café» durante una media hora en la
que se escucha a los pacientes de forma individual y luego en
PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 313
una reunión de grupo de una hora durante la cual los pacientes
hablan de temas generales.
En ciertos programas comunitarios, se dudó de la recesidad de
que las actividades de grupo fueran llevadas por profesionales y se
propuso que tan sólo se realizaran «grupos de ayuda mutua». Se
constató, sin embargo, que el hecho de renunciar a confiar la con-
ducción de estos grupos a profesionales lleva a menudo a intentos
de manipulación por parte de líderes que aparecen espontánea-
mente. Por otro lado, un trabajo de Lieberman (Lieberman y Bi-
ninski, 1985), comparando los resultados de los grupos de «ayuda
mutua» con los de los grupos conducidos por profesionales y los
de los pacientes en una lista de espera, mostró que, después de
nueve meses, en los grupos dirigidos por profesionales la sintoma-
tología de los pacientes mejoró más que en los otros dos grupos.
Kubie y Landau (1953) cuentan su experiencia respecto a la crea-
ción de un centro de día el cual, después de haber funcionado de
forma no satisfactoria durante un cierto tiempo, experimentó una
mejoría espectacular cuando fue incorporado un programa de grupo.
Ejemplo 94: (Kubie y Landau, 1953)
Bajo la conducción de una asistente social, crearon una espe-
cie de «club» autogestionado de forma democrática, lo que elevó
el nivel de cohesión de sus miembros. El programa de grupo com-
prendía actividades tales como la elaboración de un periódico, es-
cultura, pintura, visitas a museos, lectura de poemas, celebración
de cumpleaños, teatro, etc. Se organizó también un grupo de dis-
cusión sobre temas de actualidad, lo que condujo a los pacientes
a escribir cartas a diferentes servicios administrativos, etc.
Aunque este centro tuviera un ambiente de grupo, ofrecía
también un servicio de consejo individual destinado a resolver los
problemas de orden financiero, de salud (gafas, problemas de den-
tadura, regímenes alimentarios, zapatos ortopédicos, aparatos
de audición, problemas con los hijos o con la Seguridad Social, etc.).
A veces los pacientes recurrían a la ayuda individual más para
atraer la atención que para resolver un problema en particular. Los
grupos de discusión se revelaron útiles para ayudar a algunos a de-
cidirse a abandonar el domicilio y a instalarse en una residencia.
Kubie señala que, en el marco del centro de día, se constata-
ron menos deterioros seniles graves que lo previsto, tal vez por-
314 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
que el entorno social estimulaba y fomentaba una buena adapta-
ción social ; incluso en el caso en el que el estudio de las faculta-
des mentales revelara la existencia de una afección cerebral. Entre
los más de mil enfermos que siguieron el programa a lo largo de
los años, muy pocos tuvieron que ingresar en hospitales psiquiá-
tricos. Cuando había una defunción, los ancianos que venían al
centro se mostraban más realistas y reaccionaron mucho mejor
que los profesionales que les cuidaban.
La existencia de grupos ayuda al personal a considerar que
realizan una labor útil en un ambiente muy a menudo impreg-
nado de pesimismo en el plano terapéutico. Incluso las manio-
bras «manipuladoras» de algunos ancianos «difíciles» son enton-
ces consideradas como mecanismos que pueden serles útiles, lo
que permite al personal superar su irritación debido a la contra-
transferencia e, indirectamente, mejora el estado de los pacientes.
Nunca se subrayará bastante lo útil que es prestar una aten-
ción muy particular a las personas que se ocupan de ancianos y
especialmente de los dementes, incluidas las familias a cargo de
las cuales están. Un estudio (Coyne, 1993) subraya el riesgo
de abusos físicos (en el sentido de malos tratos) que corren los pa-
cientes afectados de la enfermedad de Alzheirner por parte de los
que los cuidan. Pero, a menudo, los mismos pacientes hacen tam-
bién padecer malos tratos a sus cuidadores. Todo esto instaura un
círculo vicioso sórdido que puede deteriorar gravemente los cui-
dados ofertados. Por esta razón se ha recomendado supervisar (ta-
rea que se hace a veces en grupo) a las personas que trabajan con
este tipo de pacientes, con el fin de ayudarles a elaborar sus reac-
ciones agresivas, a menudo debidas a la contratransferencia.
6. HOSPITAL DE DÍA PARA DISCAPACITADOS
MENTALES CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
6.1. Las Unidades
En ciertos países occidentales existen hospitales y centros de
día para pacientes discapacitados con trastornos psiquiátricos
pero es cierto que la especificidad de estos enfermos no es siem-
PROGRAMAS CRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 315
pre tenida en cuenta' cuando se planifican programas globales de
cuidados psiquiátricos. En realidad, están totalmente justificados
si están estructurados para apoyar a los pacientes en los campos
precisos en los que tienen las mayores dificultades, como es el
caso en el hospital de día de la unidad de desarrollo mental del
departamento de psiquiatría de Ginebra, creada en 1998.
En Ginebra, por regla general, el programa consiste en enfo-
ques de grupo, paralelos a los cuidados individuales, orientados
hacia el mantenimiento de lo adquirido. En este sentido, las in-
tervenciones terapéuticas tienen por finalidad mantener a los pa-
cientes en pensiones o mantener actividades en «talleres protegi-
dos». Algunos pacientes que aún están hospitalizados pueden
beneficiarse de este tipo de cuidado en un sentido general de
apertura hacia el exterior a medio plazo si todavía no es posible el
alta, o a corto plazo si se supone que el paciente tiene que prepa-
rarse para su integración en el hospital de día en calidad de futuro
cliente ambulatorio.
Las orientaciones principales son, a corto plazo, el apoyo te-
rapéutico en pre- y poscrisis y, a más largo plazo, la ayuda para
mantenerse en el exterior. Las finalidades terapéuticas (comuni-
cación, socialización y sexualidad, gestión de los afectos, bienes-
tar físico) están presentes en casi todos los grupos pero con un
objetivo principal diferente para cada uno. Además, durante las
comidas, igualmente con finalidad terapéutica, los cuidadores
forman pequeños grupos de socialización y comunicación (gru-
pos «comida») que pueden tener lugar en el centro, en la cafete-
ría o en restaurantes de la ciudad. La duración de los grupos va-
ría de cuarenta y cinco minutos a dos horas, con un posgrupo de
unos quince minutos.
Ejemplo 95: (Galli-Carminati y Méndez, 2000)
Los grupos que reciben a los pacientes para quienes la inter-
vención tiene un carácter de urgencia son abiertos y permiten una
entrada inmediata de los pacientes y un primer período de obser-
vación y de evaluación, que podría calificarse de «puesta a flote».
Otros grupos pueden acoger pacientes con un programa más
focalizado y pueden ser «lentamente abiertos». Cada tres meses y
para todos los grupos, tiene lugar una pausa de reevaluación del
grupo de una o dos semanas. Para los grupos con orientación te-
316 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
rapéutica localizada, esta pausa es también la ocasión para una
evaluación de las nuevas candidaturas y para preparar su acogida
en los diferentes grupos. Los grupos de tipo más bien verbal o
muy orientados hacia la gestión de los afectos y la sexualidad o muy
técnicos (por ejemplo, grupo de psicomotricidad y logopedia) ne-
cesitan de una matriz más estable y son «muy lentamente abier-
tos» o cerrados.
El número de los animadores y co-animadores es, en principio,
de tres con una relación cuidadores/pacientes de 1: 2 a 1: 3. Una
relación inferior, teniendo en cuenta también las ausencias even-
tuales de los profesionales, puede desestabilizar al grupo porque la
presencia contenedora de los cuidadores es indispensable para
asegurar un marco distendido y eficaz.
Todos los terapeutas, a razón de cuatro veces por semana (del
martes al viernes), se reúnen un grupo de profesionales (cuarenta
y cinco minutos) con la finalidad de «vaciar» las dificultlides del
día. Los lunes se realiza una reunión en el hospital de día que per-
mite un intercambio y una discusión entre los profesionales.
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 CAPITULO DECIMOCTAVO

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

Se pueden organizar numerosos programas dé grupo (más o

menos complejos, con una u otra orientación teórica) en diferen-
tes unidades hospitalarias. En ese contexto, los grupos funcionan
bien, en general, en la medida en que se tengan en cuenta ciertas
características: deben estar bien adaptados al horario general de la
unidad; el personal debe animar a los pacientes a participar en los
grupos; los grupos no deben durar demasiado tiempo; deben per-
mitir a los pacientes llegar y marcharse cuando lo deseen; deben
permitir a los pacientes comportarse más o menos, como lo ha-
cían en su vida cotidiana.

1. VARIABLES ASOCIADAS A LOS GRUPOS HOSPITALARIOS

Ejemplo 96: La situación en Suiza (Ehrensperger y cols., 2001)

En nuestro estudio sobre las actividades grupales en Suiza he-
mos comparado los grupos hospitalarios con el conjunto de los
grupos que estaban establecidos en otros lugares. En los datos que
siguen a continuación, el primer número entre paréntesis indica
para cada rasgo típico el porcentaje para los grupos hospitálarios;
el segundo, el porcentaje para el conjunto de los grupos no hos-
pitalarios. Se ha utilizado el test del x2. La significancia está indi-
cada así: *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
Los grupos que tienen lugar en los hospitales psiquiátricos
suizos (19%) tienen algunas características diferenciales respecto
del resto: están compuestos por un porcentaje un poco mayor de
pacientes mayores (17,915,9***) y muy rara vez por niños
(4,8/20,9%***); cuentan más frecuentemente con personas con
320 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
diagnósticos de abuso de sustancias (39,5/18,6%***) o de psico-
sis (22,1/12,6%*). Los grupos hospitalarios que incluyen personas
mayores funcionan más a menudo según una referencia cogni-
tivo-conductual (52,6/33./%*) y para pacientes deprimidos
(55,3/37%).
Existe una gran variedad de programas en las diversas unida-
des hospitalarias de algunos sistemas psiquiátricos avanzados. Por
nuestra parte hemos desarrollado, a lo largo de los últimos veinte
años, un cierto número de programas en once unidades diferen-
tes (unidades de corta estancia en hospitales generales, unidades
de rehabilitación, hospitales de día) en España y en Suiza, por las
cuales han pasado más de 30.000 pacientes (Guimón, 1998). Los
programas incluyen, idealmente (porque en la mayoría de los ca-
sos los programas no son: tan completos), un grupo diario de dis-
cusión para los profesionales; un grupo cotidiano de Itamaño
medio» de todos los pacientes con el personal; un «pequeño
grupo» de pacientes cinco días a la semana; un grupo multifami-
liar semanal; grupos de actividades con frecuencia variada. Los
grupos son llevados según una orientación dinámica, pero con
enfoques cognitivo-conductuales ocasionales.
Describiremos aquí algunas unidades que hemos organizado
en los servicios que hemos frecuentado, así como otras unidades
que están descritas en la literatura.
2. PROGRAMAS EN UNIDADES DE CORTA ESTANCIA
2.1. Las Unidades
Las tres unidades de Bilbao (dos de veinte camas en el hospi-
tal civil de Bilbao y una de diecinueve camas en la clínica AMSA)
reciben cada una entre cuatrocientos y seiscientos pacientes por
año. Las tres del hospital psiquiátrico de Belle-Idée de Ginebra y
la del hospital cantonal de Ginebra tienen diecisiete camas. Las es-
tancias tienen una duración media de quince días y los diagnósti-
cos más frecuentes de los pacientes son trastornos esquizofrénicos
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 321
y esquizofreniformes, trastornos neuróticos y de la personalidad,
trastornos afectivos y psicosis. Las unidades españolas son cerradas
y las de Ginebra (siguiendo la legislación del cantón) abiertas, aun-
que las situadas en el hospital psiquiátrico de Belle-Idée aceptan
también ingresos no voluntarios e incluso pacientes internados por
orden judicial, lo que crea problemas de vigilancia en las unidades.
Describiremos aquí una de estas unidades que funciona desde hace
veinte años en el hospital civil de Bilbao.
2.2. Los programas.
Se admite, en general, que las unidades de corta estancia cons-
tituyen un marco totalmente inadecuado para realizar psicotera-
pias y para organizar sistemas de cuidados orientados según el
modelo de las comunidades terapéuticas. En efecto, la gravedad
de la sintomatología de los pacientes, la heterogeneidad de los
diagnósticos y la brevedad de las estancias determinan la existen-
cia de un marco extremadamente fluctuante y variable que im-
posibilita los enfoques psicoterapéuticos habituales. Además, los
cuidados 'a los pacientes ingresados por decisión judicial, peligro-
sos para sí mismos o para los demás, obligan a establecer un sis-
tema cerrado y fuerzan al personal a actuar a veces de manera ac-
tiva y autoritaria. Dichas condiciones son poco favorables, en
principio, para el establecimiento de un ambiente terapéutico
adecuado.
A pesar de todo lo que precede, en el marco de diversas uni-
dades de corta estancia para enfermos graves, ha sido posible
mostrar la eficacia de la psicoterapia y el valor de la introducción
en su organización de ciertos elementos característicos de la filo-
sofía de la comunidad terapéutica. Se ha logrado crear un am-
biente terapéutico, de una importancia primordial para ofrecer
condiciones de estancia satisfactorias y para permitir a los pa-
cientes evolucionar positivamente.
En nuestras unidades hemos adaptado una «psicoterapia di-
námica intensiva breve» (PDIB) apoyándonos en otras experien-
cias (Yalom, 1983). El estado de los pacientes en estas unidades
se caracteriza por un «mal funcionamiento» a nivel de la realidad,

322 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
presentando grados variados de regresión psíquica, predominan-
cia del proceso primario en el pensamiento y abundancia de me-
canismos de defensa primitivos. El entorno deviene, en estas cir-
cunstancias, un apoyo esencial para sus procesos psíquicos y la
«terapia por el medio» (milieu therapy) adquiere un importante
potencial terapéutico.
Hemos introducido, por ejemplo, desde 1982 en Bilbao va-
rios programas de terapia de grupo en unidades de corta estancia.
Los programas empezaron por un grupo cotidiano de encuadre y
se ampliaron progresivamente a varios grupos, que resumiremos
posteriormente ya que se trata del mismo tipo de grupos que
realizamos en los otros programas que describiremos aquí.
Ejemplo 97: Hospital civil de Bilbao
El programa incluye la participación en un grupo de, tamaño
medio de todos los pacientes de la unidad con el personal (grupo
de personal-pacientes), precedido y seguido de dos reuniones bre-
ves del personal. Siguiendo las sugerencias de Yalom, se organizan
grupos pequeños de dos tipos en función del nivel de desorgani-
zación psíquica de los pacientes presentes: si son capaces de guar-
dar la concentración y la atención necesarias, participan en un
grupo pequeño («grupo verbal») en el que el acento se pone en la
comunicación verbal. Este grupo está compuesto por pacientes
cuyo estado y sintomatología no afectan a la escucha o al inter-
cambio en la comunicación. Si están desorganizados, regresivos o
abiertamente psicóticos, participan en otro pequeño grupo
(«grupo estructurante») en el que el acento se pone en la reorien-
ración. Una a dos veces por semana se organiza un grupo de tera-
pia por• el arte con participación voluntaria. Se forman varias ve-
ces por semana grupos de terapia ocupacional.
2.2.1. Grupo del personal
Tiene lugar pronto por la mañana, de lunes a viernes y dura
una media hora, en presencia de todo el personal de la unidad
que tiene la posibilidad de participar. Tiene como objetivo poner
en común la información concerniente a la evolución de los pa-
cientes y los problemas encontrados desde la última reunión.
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 323
A veces, se examinan también problemas interpersonales (rivali-
dades, etc.) a menudo disfrazados de desacuerdos teóricos y que
se manifiestan por ausencias, retrasos y racionalizaciones.
2.2.2. Grupo de pacientes con el personal
Este grupo se desarrolla de cinco a siete días por semana (se-
gún las diferentes unidades) durante cuarenta y cinco minutos y
participan en él la mayoría de lós pacientes y de los miembros del
personal disponibles. Tiene como objetivo facilitar la integración
de los pacientes nuevos, analizar los incidentes que han surgido
en la sala y favorecer el compromiso de los pacientes con su pro-
yecto terapéutico.
`Una vez por semana, en dos de estas unidades, la sesión se
transforma en reunión administrativa: se elige un presidente y un
secretario que tienen la responsabilidad de organizar ciertas acti-
vidades (recreativas, culturales, etc.).
2.2.3. Posgrupo del personal
En una reunión ulterior, el personal examina las tensiones de-
tectadas durante la sesión, tanto en los pacientes como en el seno
del propio equipo.
2.2.4. Grupo estructurante
Los pacientes con desorganización psíquica importahte, inca-
paces de mantener una atención suficiente, participan cinco ve-
ces por semana, durante una hora, en un grupo, de ambiente in-
formal: se realizan juegos destinados a mantener las actividades
psicomotoras de los pacientes, su capacidad de orientarse y la in-
teracción entre los diferentes miembros.
324 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
2.2.5. Grupo verbal
Los pacientes que se encuentran en mejor estado psíquico in-
tegran otro grupo que se reúne también cinco veces por semana,
durante una hora; se busca sobre todo mejorar la comunicación
verbal. Los animadores se muestran activos; al principio, utiliza-
ban técnicas lúdicas o de go-around, pero actualmente tienden a
suscitar conversaciones más o menos focalizadas sobre los temas
habituales recurrentes en estos grupos.
2.2.6. Grupo de terapia por el arte
Dos veces por semana, se reúnen grupos de terapia por el arte
siguiendo una orientación de análisis de grupo.
2.2.7. Grupo de supervisión del personal
Durante varios años, en varios de estos programas, el personal
enfermero realizó un grupo de reflexión sobre sus actividades,
con un supervisor ajeno al servicio. Actualmente, la práctica más
habitual es la de realizar grupos de «intervisión» sin animador
asignado, con todo el personal que desea participar.
2.3. Los resultados
Desde un punto de vista clínico, los resultados de estos pro-
gramas han sido muy positivos. El grupo «personal-pacientes» es
el elemento clave, por su contribución a la creación de un «con-
tinente» eh las salas y por la información que aporta sobre los pa-
cientes. Los otros grupos también aportan al paciente una orien-
tación y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir
las dosis de medicamentos prescritos, ha creado uña atmósfera
agradable en las salas y ha hecho bajar el número de incidentes
(agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el
equipo terapéutico han disminuido.
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 325
En un estudio, (Guimón, Sunyer, Sánchez de Vega y Tro-
jaola, 1992), se pudo constatar que los grupos realizados en la uni-
dad de hospitalización junto a los que se llevaban a cabo en el hos-
pital de día y en las consultas ambulatorias de un hospital, consti-
tuyen una red grupa' favorable a una comunicación armoniosa
entre las diferentes unidades del departamento de psiquiatría y el
resto del hospital. Esta visión sistémica de la institución permite
detectar más fácilmente los problemas y los conflictos en el inte-
rior de la institución. Todos estos elementos aportan el input que
alimenta la «sana paranoia anticipatoria» (Kernberg, 1979), tan
necesaria para gestionar estas organizaciones.
3. PROGRAMAS EN UNIDADES DE ESTANCIA
DE DURACIÓN MEDIA PARA LA REHABILITACIÓN
DE PACIENTES PSICÓTICOS
3.1. Las Unidades
Un cierto número de enfermos con trastornos psicóticos, la
mayoría esquizofrénicos, necesita hospitalizaciones de duración
prolongada para hacer frente a las descompensaciones de su
cuadro clínico, bien sea porque los síntomas no responden en
un plazo breve a los tratamientos, bien sea porque circunstan-
cias sociales o incluso legales impiden su reinserción inmediata
en la sociedad. La terapia del medio, lograda con actividades te-
rapéuticas grupales basadas en los principios de las comunida-
des terapéuticas, es esencial para el buen desarrollo del plan de
rehabilitación.
Para estos trastornos, se organizó en Ginebra en 1994 una
unidad de estancia media para pacientes psicóticos crónicos que
incluían algunos en régimen de hospitalización forzada por razo-
nes legales (según el artículo 43 de la legislación suiza). El equipo
multidisciplinar incluía psiquiatras, psicólogos, enfermeros, asis-
tentes sociales y reeducadores de la psicomotricidad. El programa
duró hasta el año 2000 en que fue modificado a causa de la reor-
ganización de los servicios psiquiátricos.
326 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
3.2. El Programa
Esta unidad de rehabilitación (situada en el pabellón de Les
Tilleuls) para doce pacientes psicóticos funcionaba en el hospital
psiquiátrico de Belle-Idée del departamento de psiquiatría de Gi-
nebra. La estancia media era de 51, 61 días, la mediana de 20 días.
La edad media era de treinta y ocho arios; la mediana de treinta
y cinco. El tratamiento de los pacientes se articulaba en activida-
des individuales y de grupo y cada categoría profesional partici-
paba en los dos aspectos de los tratamientos. La indicación fun-
damental era la necesidad de una participación en un programa
de rehabilitación y/o de hospitalización más prolongada. En ge-
neral, se trataba de pacientes con funcionamiento psicosocial de-
teriorado, con una disníinución de la capacidad de trabajo, pro-
blemas en las relaciones sociales o familiares y una resistencia a los
cuidados en medio ambulatorio. Para los pacientes más jóvenes y
con una historia de enfermedad más reciente, el trabajo se cen-
traba en la integración y en la aceptación de la propia enfermedad,
en el sentido que los síntomas podían tener para cada uno y en el
mantenimiento- y la mejora de las competencia's psicosociales.
Las aproximaciones individuales consistían en entrevistas con
los médicos y los enfermeros, sesiones de ergoterapia y psicomo-
tricidad y seguimiento social. A la llegada de cada paciente, se le
entregaba un folleto de «acogida», que precisaba las reglas del pa-
bellón, los horarios, los médicos y enfermeros que se les desig-
naba corno referentes y las actividades de la unidad.
Ejemplo 98: (Les Tilleuls, 1995)
Se desarrolló un programa grupa' completo durante más de
seis años. El grupo de pacientes con el personal (grupo de pabe-
llón) reunía a todo el equipo y era dirigido por un médico jefe de
clínica, todos los días excepto los fines de semana, durante treinta
minutos. Un ergoterapeuta y un enfermero llevaban un grupo de
rehabilitación de los déficit cognitivos de acuerdo con la metodo-
logía de Brenner, cuatro días por semana, con una duración de
veinte minutos. Un médico residente y dos enfermeros realizaban
un grupo psicoeducativo de medicamentos una vez por semana
con una duración de treinta minutos. Dos enfermeros coordina-
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 327
ban un grupo de rehabilitación de las habilidades sociales (Liber-
man, 1972, Liberman, 1982) una vez por semana durante cua-
renta y cinco minutos. Un médico dirigía, con la participación de
otros profesionales, una vez al mes, durante una hora y treinta mi-
nutos un grupo multifamiliar. Varios enfermeros coordinaban una
vez por semana durante una hora tres grupos recreativo-ocupacio-
nales.
4. PROGRAMAS HOSPITALARIOS PARA,PACIENTES
CON TRASTORNOS BOIWERLINE
En el ambiente hospitalario (y también en las instituciones a
medio camino), el tratamiento de los pacientes afectados por un
trastorno borderline se realiza en encuadres en los que entran en
juego varios profesionales.
Adshead (Adshead, 1998) a la luz de la teoría del apego (at-
tachment), señala que el ambiente hospitalario sólo es tranquili-
zador si los profesionales son capaces de tolerar tanto las deman-
das externas del sistema como las exigencias internas del paciente.
Recuerda que las relaciones terapéuticas entre el persónal y los pa-
cientes son repeticiones y recreaciones de los objetos internos y
que las respuestas del equipo al splittingy a la identificación pro-
yectiva pueden a veces ser negativas. Señala que cierto número de
reacciones negativas pueden ser puestas en evidencia a través de los
términos peyorativos y despectivos con los que a veces se dirigen
los profesionales a los pacientes; que ciertas actividades de con-
tención que se realizan en los servicios, por ejemplo, la utilización
inadecuada de la restricción de movimientos, pueden ser el resul-
tado de contraactitudes del personal. También señala cómo al
conflicto entre el terapeuta y el paciente, viene a añadirte, sobre
todo en el sistema de managed care, la interferencia de las com-
pañías de seguros. 'Finalmente, recuerda que ciertos problemas en
la organización de la estructura de la unidad, tales como la ina-
decuación del organigrama, la contabilidad inadecuada, la falta
de liderazgo, las dificultades de comunicación y la violación de las
fronteras entre el personal y los pacientes, pueden agravar consi-
derablemente la situación de los pacientes.
328 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Ejemplo 99: (Campling, 1999)
Los pacientes del Francis Dixon Lodge son hospitalizados ge-
neralmente a causa de la forma destructiva que tienen de expresar
el dolor psíquico. Después de tres semanas de hospitalización, se
realiza una evaluación psicodinámica que incluye predicciones so-
bre las reacciones transferenciales que se pueden esperar y que in-
tentan comprender las conductas autoagresivas (sentimientos de
abandono, situación desencadenante, etc.).
Se intenta crear una relación terapéutica en la que el paciente
se sienta suficientemente seguro, para poder explorar las nuevas
vías de relación y acceder a los traumatismos del pasado que po-
drían, sin esa situación tranquilizadora, despertar tantas emocio-
nes negativas que podrían poner en peligro la relación. Además,
se considera que los acting-out tienen una función expresiva y de-
fensiva y que incluso la conducta más autodestructiva puede ser
un intento de evitar otra situación grave (psicosis, heteroagresión,
etc.) que podría ser vivida como más destructiva para sil propia
integridad.
Estos pacientes, a causa de su baja autoestima, no saben pedir
ayuda de forma adecuada y lo hacen provocando crisis, lo que
hace contrarreaccionar al equipo terapéutico. Se explica a los pa-
cientes que han de hablar de sus ruminaciones suicidas o de sus
ideas de automutilación. Se les aclara que el equipo es muy tole-
rante, pero que espera también modificaciones de su conducta. Se
intenta evitar la sensación de omnipotencia de los pacientes
cuando presentan actividades de autoagresión.
Se presta especial atención a los fenómenos de dependencia
hostil de envidia, intentando evitar las reacciones terapeúticas
negativas.
Se ha señalado la utilidad de la Terapia Dialéctica de Linehan
utilizándola a corto plazo para pacientes hospitalizados. Por su
parte, Dolan y colaboradores (1992) evalúan el impacto del tra-
tamiento psicoterapéutico de ciento treinta y siete pacientes hos-
pitalizados principalmente a causa de trastornos de la, personali-
dad. Constataron una mejoría mayor en los pacientes tratados
que en el grupo de pacientes «no ingresados» y vieron una corre-
lación positiva con la duración del tratamiento.
Asimismo Hafner y Holme (Hafner y Holme, 1996) hicieron
un estudio prospectivo con cuarenta y ocho residentes de una co-
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 329
munidad terapéutica, que presentaban, en general, trastornos de
la personalidad borderline, para saber qué elementos del programa
eran los más útiles. Después de una estancia media de sesenta y
cuatro días, se observó una reducción significativa de los sínto-
mas en el Brief Symptoms Inventory y las tasas de reingresos en el
hospital cayeron de forma significativa durante el año que siguió
a la salida. Los pacientes evaluaron la terapia de grupo como el
elemento más útil del programa.
Un estudio de Sabo y colaboradores (Sabo, Gunderson, Na-
vajavits, Chauncey y Kisiel, 1995) siguió de forma prospectiva a
treinta y siete pacientes hospitalizados que padecían`trastornos de
la personalidad borderline durante cinco años y observó mejorías
en la autodestructividad.
Finalmente, un trabajo de Schimmel (Schimmel, 1997)
apoya también la eficacia del tratamiento comunitario terapéu-
tico para pacientes que padecen trastorno de la personalidad bor-
derline.
5. PROGRAMAS EN UNIDADES PARA PACIENTES
CON TRASTORNOS DEPRESIVOS
5.1. Las Unidades
En un pabellón (Les Tilleuls) del hospital de Belle-Idée en
Ginebra funcionó entre los años 1994 y 2000 una unidad de
diez camas para diez pacientes que padecían una depresión re-
sistente y/o recurrente. La duración de la hospitalización fue de
28, 78 días de media y de quince días de mediana. La edad era
de cuarenta y cuatro años de media y cuarenta y dos años de
mediana.
5.2. Los programas
Se trataba, en general, de pacientes que habían ingresado
varias veces en los últimos años y en los que era necesaria una
evaluación del tratamiento farmacológico. En ese contexto no
330 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
era suficiente una intervención en crisis y era necesaria una
evaluación más profunda de la incidencia de la depresión sobre
las competencias cognitivas y relacionales. El cuidado de los
pacientes se articulaba en actividades individuales y de grupo y
cada categoría profesional participaba en los dos aspectos. Las
actividades individuales se caracterizaban por entrevistas con
los médicos y los enfermero, las sesiones de ergoterapia y psi-
comotricidad y el seguimiento social. A la llegada de cada
paciente se distribuía un folleto que le indicaba las reglas del
pabellón.
Ejemplo 100: (Les Tilleuls, 1994-2000)
El «grupo para el personal» reunía a todo el personal todos los
días excepto el fin de semana, durante quince minutos. El grupo
de habilidades sociales, llevado por un enfermero y un psicólogo,
tenía lugar durante dos horas por semana. Un grupo verbal, lle-
vado por dos médicos, tenía lugar una hora por semana y un
grupo de medicación, llevado por un médico asistente y dos en-
fermeros, una vez por semana durante treinta minutos. Un grupo
de familias, llevado por un médico, con la participación de cada
categoría profesional tenía lugar una vez al mes durante una hora
y media. Tres grupos recreativo-ocupacionales (juegos y deporte)
eran llevados por ergoterapeutas y enfermeros varias horas por se-
mana.
6. PROGRAMAS EN UNIDADES DE CRISIS
PARA JÓVENES ADULTOS
6.1. Las Unidades
Las tres unidades de la división para la adolescencia (de crisis,
de prevención del suicidio y hospitalaria) ofrecen cuidados espe-
cíficos a los adolescentes y a los jóvenes adultos y juegan un rol
activo en materia de prevención, investigación y enseñanza.
Ejemplo 101: (Ladarne, 1997)
El hospital de Belle-Idée de Ginebra ofrece cuidados espe-
cializados a los adolescentes y a los adultos jóvenes que presen-
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 331
tan trastornos importantes del humor ylo trastornos de la per-
sonalidad, mediante una hospitalización voluntaria o no vo-
luntaria. Ello permite un alejamiento del paciente de las fuen-
tes de estrés del entorno y favorece el control de las conductas
destructoras en los planos físico y psíquico, así como el desa-
rrollo y la experimentación de recursos y de capacidades rela-
cionales nuevas. Los cuidados incluyen entrevistas regulares,
individuales y de grupo, actividades de ergoterapia y de psico-
motricidad, así como la prescripción de medicamentos si fuera
necesario.
6.2. El programa grupal
Ejemplo 102: (Cañellas y Seguin, 1997)
La base del programa grupal consiste en un pequeño grupo
verbal, de asistencia obligatoria, que tiene lugar tres veces por
semana, animado por dos coterapeutas que garantizan el estí-
mulo de los intercambios entre participantes y contienen la an-
siedad del grupo a través de la discusión libre. Los objetivos te-
rapéuticos son: permitir el intercambio de las experiencias
comunitarias; favorecer el intercambio y la escucha del otro; fa-
vorecer la expresión emocional, como un medio integrado en el
modelo de comunicación del grupo; intentar lograr una puesta
en juego de las problemáticas comunes; disininuir en el adoles-
cente los sentimientos de soledad y de desamparo psicológico
compartiéndolos con los demás; llevar al adolescente a percibir
con realismo y optimismo sus éxitos y sus competencias; desa-
rrollar la autoestima; hacer reconocer al 'adolescente, por la ex-
periencia que vive, que tiene importancia para él mismo y para
los demás; desarrollar posibilidades de socialización; ayu,dar al
adolescente a adquirir aptitudes de comunicación, ser sensible a
los movimientos psíquicos, facilitar las demostraciones mu-
tuas; facilitar el aprendizaje personal; permitir al adolescente
comprender su mundo interpersonal y darle la posibilidad de
trabajar para modificarlo.
332 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
7. PROGRAMAS EN UNIDADES DE ENFERMOS
CON TRASTORNOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS
Los grupos se utilizan ampliamente en el mundo entero para
enfermos que hacen un uso abusivo de sustancias, en programas
ambulatorios, a medio camino, u hospitalarios, de duración corta
o media.
Existen además programas de larga duración más o menos es-
tructurados, suficientemente específicos para pacientes toxicóma-
nos. Ofrecen un enfoque que va de la restricción severa-4e la li-
bertad a una autonomía progresiva que lleva a la libertad total,
adquirida a lo largo de etapas sucesivas cuya duración varía de al-
gunos meses a varios años. Una parte de estos programas se rea-
liza, en centros gestionados de acuerdo con los principios de las
comunidades terapéuticas que hemos comentado en el Capítulo
decimoquinto. Se trata, como hemos visto, en general, de pro-
gramas que se realizan en centros alejados de los lugares en que
tienen lugar los cuidados psiquiátricos globales.
Existen otras ,unidades más integradas en los hospitales psi-
quiátricos.
7.1. Las Unidades
Fisher (Fisher Sr. y Bentley, 1996) describió, como hemos co-
mentado antes, dos modelos de terapia grupal para pacientes que
presentaban un doble diagnóstico de abuso de sustancias y de
trastorno de la personalidad. Llevó a cabo un estudio casi experi-
mental en un centro público de tratamiento de abuso de sustan-
cias, a la vez ambulatorio y hospitalario con tres muestras de pa-
cientes: dos que siguieron cada uno uno de los tratamientos
experimentales y una de control (o más bien de contraste) con un
tratamiento habitual.
PROGRAMAS HOSPITALARIOS 333
7.2. El Programa
Ejemplo 103: (Fisher y cols., 1996)
Uno de los grupos experimentales se realizó según el enfoque
«enfermedad y cura». Su finalidad era que los pacientes aceptaran
considerar el abuso de sustancias como una enfermedad crónica, pro-
gresiva y eventualmente fatal. De forma similar, aunque la enferme-
dad mental existente (un trastorno de personalidad, por ejemplo) no
fuera necesariamente fatal, su evolución se consideraba típicamente
como crónica. Cada grupo se reunía tres veces por semana para se-
siones de cuarenta y cinco minutos durante cuatro semanas. Después
del principio del tratamiento, el número de pacientes se fijó en siete
u ocho. Los grupos eran llevados en coterapia por el investigador
principal y otro clínico. Los objetivos inmediatos en el modelo de tra-
tamiento «enfermedad y cura» comprendían: el desarrollo de una
identidad «alcohólica» o «toxicómana»; el reconocimiento de la exis-
tencia de una pérdida de control sobre el uso de sustancias y de los
efectos del trastorno de la personalidad; la aceptación de la abstinen-
cia como objetivo del tratamiento; y la participación en actividades
de grupo de apoyo tales cómo Alcohólicos Anónimos (AA).
Los autores realizaron un segundo grupo experimental en
cada lugar, conforme al enfoque cognitivo-conductista descrito
en el Capítulo duodécimo, ejemplo 57 y con el cual comparan el
que hemos descrito anteriormente.
8. PROGRAMAS EN LAS UNIDADES
PARA ENFERMOS DISCAPACITADOS MENTALES
CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
8.1. Las Unidades
Se trata de tres unidades de ocho camas para pacientes carac-
terizados por el doble diagnóstico de retraso mental y trastornos
psíquicos quienes, además, tienen con frecuencia una comorbili-
dad somática importante. Uno de los aspectos más típicos de esta
población consiste en la dificultad de integrar la imagen de su
propio cuerpo y de simbolizar. De ahí surge una dificultad para
 PROGRAMAS HOSPITALARIOS 335
334 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

utilizar un lenguaje verbal elaborado ya que gra:n parte de los pa- pital de día que incluye varias actividades grupales cada día,
orientadas hacia dificultades específicas (comunicación, socializa-
cientes con retraso mental utilizan un vocabulario muy reducido.
ción y sexualidad, gestión de los afectos, bienestar físico).
Por su parte, los pacientes con trastornos autistas presentan las di- Finalmente, desde aproximadamente cuatro años, tiene lugar
ficultades típicas que conciernen a la comunicación. El otro rasgo un «grupo de padres» una vez cada dos meses y que acoge a las fa-
acerca de esta población es la necesidad de transmitirles una refe- milias de los pacientes hospitalizados y del hospital de día.
rencia temporal muy clara, véase incluso ritualizada. La mayoría
de estos pacientes presentan también dificultades para establecer
vínculos sociales (y sexuales) adecuados, o simplemente para
mantener un comportamiento social aceptable, debido a su bajo Bibliografía
umbral de resistencia al estrés y a una gestión de los afectos muy
pobre y limitada. ADSHEAD, G., «Psychiatric staff as attachment figures. Understanding
management problems in psychiatric services in the light of attach-
ment theory», Br. J. Psychiatry, 172, 1998, págs. 64-69.
CAMPLING, P. y DIXON LODGE, F., «Chaotic personalities: Maintaining
8.2. Los programas
the Therapeutic Alliance», en P. Campling y R. Haigh (eds.), The-
rapeutic Communi ties. Past, Present and Future, Londres, Jessica
Ejemplo 104: (Galli-Carminati, 2000)
Kingslay Publishers, 1999.
Los grupos de las unidades hospitalarias en Ginebra son esen-
DOLAN, B. M.; EVANS, C. y WILSON, J., «Therapeutic community tre-
cialmente, hasta hoy, grupos de mediano tamaño realizados los
atment for personality disordered adults: changes in neurotic
lunes y los viernes. Su duración es de cuarenta y cinco minutos
symptomatology on follow-up», Int. J. Soc. Psychiatry, 38 (4),
con posgrupo. El grupo está compuesto por un cierto número de
págs. 243-250.
profesionales (enfermeros y educadores, psicólogos, profesionales FISHER, Sr. M. S. y BENTLEY, K. J., «Two group therapy models for
de psicomotricidad, psicoterapeutas) ligeramente inferior al de clients with a dual diagnosis of substance abuse and personality di-
los pacientes. Los grupos están animados por la psicóloga y coa-
sorder», Psychiatr. Serv., 1996, 47 (11), 1992, págs. 1244-1250.
nimados por el médico asistente y el médico jefe de clínica. GÁLLI-CARMINATI G., «Retard mental, autisme et troubles psychiques
Las reglas del grupo se enuncian al principio de la sesión y la
chez l'adulte. L'approche thérapeutique á visée rehabilitative. Le
presentación de los participantes se hace cada vez que un paciente
modlle genevois», Médecine et Hygikne, Ginebra, 2000.
nuevo se une al grupo. Las reglas pueden recordarse cuando surge
GUIMÓN, J., «Thérapie groupale dynamique intensive et brIve», Psy-
algún desbordamiento, por ejemplo, cuando el aspecto personal
chothérapies, 18 (1), 1998, págs. 15-21.
de las intervenciones de los pacientes se torna predominante res-
pecto al aspecto de la puesta en común. Al principio de cada GUIMÓN, J.; SUNYER, M.; SÁNCHEZ DE VEGA, J. y TROJAOLA, B.,
«Group analysis and ward atmosphere», en 'E P. Ferrero, A. E. Hay-
grupo, se recuerda el día de la semana, la fecha y, a veces, el lugar
nal y N. Sartorius (eds.), Schizophrenia and affective psylhoses. Noso-
de la reunión, con el fin de orientar a los pacientes. El «tema» del
grupo es la puesta en común de los sucesos, de los problemas pero logy in contem,porazy psychiatry,, John Libbey CIC, 1992.
GUNDERSON, J. G., «Building structure for the borderline construct»,
también de los éxitos de la vida de la unidad y. el compartir los
Acta Psychiatr. Scand. Suppl., 379, 1994, págs. 12-18.
proyectos del fin de semana. Además, en caso de conflictos o de
HAFNER, R. J. y HOLME, G., «The influence of a therapeutic com-
situaciones de tensión en las unidades, es posible hablar de ello
munity on psychiatric disorder», J. Clin. Psychol., 52 (4), 1996,
con bastante rapidez y «desinflar», de alguna manera, la situación
págs. 461-468.
remitiendo a los pacientes a la discusión durante el grupo.
JOHNSON, D. R, «Toward parsimony in the inpatient community mee-
Además, los pacientes hospitalizados que se encuentran en
ting on a short-term unit», Psychiatr. Serv., 48 (1), 1997, págs. 93-94.
preparación para salir, participan en el programa grupa! del hos-
336 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
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CAPÍTULO DECIMONOVENO
LA FORMACIÓN
DEL TERAPEUTA GRUPAL
Los riesgos evidentes que presenta la utilización de la psico-
terapia por parte de personas poco preparadas, exige, a nivel de la
formación de los futuros terapeutas, un cierto número de impe-
rativos, teóricos y prácticos, mínimos. La variedad y la cantidad
de las técnicas propuestas desde hace algunos años complican la
elaboración de programas de formación que puedan englobarlas
a todas.
No obstante, cualesquiera que sean los abordajes, la mayoría
de los procesos de grupo se presentan de manera idéntica. La
orientación psicoanalítica no es absolutamente indispensable
para técnicas como la psicoterapia de grupo conductista o la psico-
terapia centrada en el grupo, basada en la obra de Rogers, por
ejemplo. Sin embargo, consideramos que, aún para los terapeutas
seguidores de tales orientaciones, los programas con orientación
analítica son los más válidos para adquirir una formación de base.
Propondremos, en primer lugar, las exigencias individuales y
los conocimientos teóricos que nos parecen indispensables en la
preparación de un psicoterapeuta de grupo. A continuación, ve-
remos qué experiencias personales pueden ser aconsejadas.
Luego, abordaremos el asunto de la necesidad de supervisar la ta-
rea del nuevo terapeuta.
338 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1. EXIGENCIAS PERSONALES Y PREPARACIÓN
TEÓRICA DEL PSICOTERAPEUTA DE GRUPO
1.1. Títulos profesionales
De acuerdo con nuestro punto de vista, no se debería admitir
como candidatos a la formación de psicoterapeuta de grupo más
que a los miembros de las profesiones tradicionales del campo de
la salud mental: psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales y en-
fermeros en psiquiatría. En cambio, también hemos enseñado
ciertas técnicas que hemos llamado «de trabajo grupal» a para-
profesionales de la salud y a profesionales de otros campos (pro-
fesores de escuelas y colegios, diplomados en ciencias sociales,
clérigos, etc). Pero nos parece contraindicado e incluso peligroso,
formar en psicoterapia a personas que no hayan seguido una for-
mación sistemática en el campo de la salud mental.
1.2. Cualidades personales del terapeuta de grupo
Grotjahn (1971) propone que hay ciertas cualidades necesa-
rias para un profesional que desee trabajar con grupos: la espon-
taneidad, que con los años se aprende a utilizar como un medio
técnico; la confianza en sí mismo y en los otros; la fortaleza del
Yo, que le permita, sin embargo, cambiar de rolen función del tipo
de paciente; el sentido del humor, con el fin de evitar una infan-
tilización del grupo y que permite a los pacientes percibir al tera-
peuta como una persona real opuesta a la imagen transferencial
idealizada del «padre omnipotente»; la capacidad de utilizar la
contratransferencia de manera apropiada permitiéndose de vez en
cuando reaccionar espontáneamente bajo su efecto; la capacidad
de aceptar sus errores técnicos; la capacidad de actuar no sola-
mente como intérprete sino como observador y participante de la
psicoterapia.
Como veremos más adelante, es necesario para el futuro psico-
terapeuta de grupo seguir una experiencia personal en psicoterapia
de grupo puesto que esto le permite comprender ciertos aspectos
LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA CRUPAL 339
de su personalidad «exentos de conflicto» (actividad-pasividad,
masculinidad-feminidad, entusiasmo-retención, masoquismo-
sadismo, tolerancia-intolerancia, paciencia-impaciencia, etc.) que
pueden no aparecer durante un psicoanálisis individual. Para la
práctica de una psicoterapia individual, esas características pueden
no tener importancia pero, en un trabajo grupal, se revelan a veces
como absolutamente determinantes. El psicoterapeuta didáctico
que tiene en un grupo a un futuro psicoterapeuta de grupo, podrá
intentar ayudarle a modificar sus actitudes o, en ciertos casos, de-
saconsejarle la continuación de su formación.
1.3. El programa de formación teórica
Los candidatos deberían seguir un programa de formación
teórica que comprenda, no solamente cursos específicos sobre las
técnicas concretas de la psicoterapia de grupo, sino también cur-
sos sobre las ciencias del comportamiento normal y patológico.
Esos cursos teóricos son dictados de diferentes maneras en varios
centros de formación. En ciertos centros, se imparten en forma
de cursos intensivos antes del inicio de la experiencia de grupo;
en otros programas, en forma de cursos repartidos a lo largo de
los años que dura la formación.
1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta
en formación
1.4.1. La formación en psicoterapia individual
Todos los candidatos deben tener necesariamente una buena
experiencia clínica antes de comenzar una formación en psico-
terapia de grupo. Por otra parte, sería indispensable una cierta ex-
periencia personal en psicoterapia individual (Stein, 1975). Por el
contrario, un cierto número de formadores de psicoterapia gru-
pal —entre ellos los que tienen una orientación grupal analí-
tica— consideran que una experiencia individual puede ser nega-
tiva para la formación de un psicoterapeuta de grupo porque
340 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
podría favorecer las resistencias. Efectivamente, es a estos profe-
sionales a quienes ha sido más difícil inculcarles la noción de que
el grupo posee potencialidades terapéuticas que la psicoterapia
individual no tiene. La mayoría de los terapeutas con una gran
experiencia de análisis individual tienen tendencia a realizar una
psicoterapia del individuo .en el grupo, dejando de lado el análi-
sis de ciertos aspectos terapéuticos idiosincrási¿os. Se trata de un
'fenómeno conocido en psicoterapia: un mismo terapeuta no
puede trabajar según un número excesivo de modelos diferentes
y el hecho de aprender una técnica que exige una transformación
del modelo conceptual demanda un cambio de coordenadas muy
difícil de efectuar.
De todas maneras, en la mayoría de los centros de formación
de psicoterapia de grupo se exige que el candidato siga una for-
mación en psicoterapia individual (Postgraduate Center de
Nueva York, etc.).
La AGPA, en sus Guidelines for the Training of Group Psy-
chotherapists, exige, para aquellos que poseen los diplomas uni-
versitarios de médico, psicólogo o asistente social, que tengan
una experiencia de dos años mínimo dentro de su profesión.
Este organismo plantea también como condición el haber rea-
lizado un mínimo de doscientas horas de psicoterapia indivi-
dual supervisada antes de comenzar el programa de formación
y un total de cuatrocientas antes de terminarlo. También se re-
comienda fuertemente el haber pasado por una experiencia
personal de psicoterapia individual, pero sin que la duración
sea precisada.
1.4.2. La experiencia de grupo, parte de la formación
de psicoterapia de grupo
En 1960, durante una encuesta llevada a cabo en Estados
Unidos, se vio que sólo una parte de los psicoterapeutas consi-
deraba que le era necesario pasar por un grupo terapéutico; diez
años más tarde, en una encuesta similar, la totalidad de los psico-
terapeutas interrogados, en relación con con las exigencias re-
queridas por la AGPA, lo consideraban como muy oportuno y
LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA CRUPAL 341
en nuestros días nadie dudaría de su necesidad. La mayoría de
autores (Berger, 1969; Grotjahn, 1971; Sherman e Hildreth,
1970; Lakin, 1970; Sadock y Kaplan, 1969 y Horwitz, 1967) no
creen que existieran eventuales dificulta/1s relacionadas con estas
experiencias y consideraban que los grupos de ninguna manera
precipitaron o agravaron los problemas emocionales de los candi-
datos. En cambio, otros autores han señalado ciertos riesgos que
puede suponer la realización de una psicoterapia de grupo con
candidatos que trabajan juntos en la vida de todos los días, indi-
cando la presencia, en ciertos participantes, de manifestaciones
de ansiedad, de defensas frente a exponerse sí mismo y un riesgo
de acting out en relaciones fuera del grupo. Redlich y Astrachan
0969) detectaron, a veces, en ciertos miembros del grupo,' la
aparición «de descompensaciones tan importantes que su com-
portamiento podría ser catalogado como psicótico».
Ciertos autores proponen diferentes medios para evitar es-
tas dificultades. Así, para Battegay (1976), es muy importante
que los candidatos sigan primeramente una experiencia psico-
analítica individual. Varios autores (Kaplan, 1967, Astrachan y
Redlich, 1968; Berger, 1969; Horwitz, 1967; Lakin,.1970; Sher-
man e Hildreth, 1970) indican que una experiencia de grupo cla-
rifica ciertas áreas como las de las relaciones en pareja, en familia
o las relaciones con la autoridad y brinda una buena experiencia
de los procesos de grupo. En ese mismo sentido, por ejemplo, du-
rante los años 70, existieron grupos de sensibilización en el de-
partamento de psiquiatría de Ginebra, así como en otros centros
suizos, en uno de los cuales el autor de este libro participó como
miembro. Sin embargo, estos grupos, además de sus dificultades
intrínsecas, suscitan problemas,similares a los citados antes (Hur-
ley y Rosenthal, 1978).
1.4.3. La experiencia de la observación
de las psicoterapias de grupo
La observación de una psicoterapia de grupo puede hacerse de
formas diferentes: ya sea por la participación en un grupo como
observador-transcriptor ya sea por el estudio de sesiones grabadas en
342 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
vídeo. Se considera a la observación, en sus diversas modalidades,
como una de las técnicas más eficaces para la enseñanza de la psico-
terapia de grupo y forma parte de la mayoría de programas (Aron-
son, 1976; Stein, 1975 y Yalom, 1985). Ciertos autores (Rosen-
baum, 1952) advierten del peligro relacionado con el hecho de
permitir asistir a observadores, durante lapsos de tiempo bastante
cortos, a reuniones de grupo, perturbando de esta manera su fun-
cionamiento habitual. Según Rosenbaum este peligro desaparece si
la presencia de los observadores u observadores-transcriptores se
prolonga un cierto tiempo. Las dificultades introducidas en un
grupo cuando es sujeto de observación a través de un espejo o con
la ayuda de una grabación de vídeo son importantes (Berger, 1969
y Stoller, 1970). Si no se tratase más que de una experiencia didác-
tica, sin duda habría que examinar el aspecto ético del procedi-
miento, puesto que, a primera vista, con seguridad existen interfe-
rencias con el proceso terapéutid. Sin embargo, numerosos
autores recalcan los potenciales efectos benéficos obtenidos de la
observación y del estudio técnico de estas grabaciones (Berger,
1970; Goldfield y Levy, 1968).
En nuestra experiencia, la participación de candidatos en for-
mación, como observadores, en el seno de un grupo, se ha de-
mostrado muy útil.
1.4.4. La coterapia como medio de formación
'en psicoterapia de grupo
Conocemos los problemas técnicos planteados por la prác-
tica de la coterapia. Junto a sus ventajas y dificulatades, univer-
salmente reconocidas, esta modalidad terapéutica posee un valor
particular en la formación de los psicoterapeutas. Se obtienen
mejores resultados cuando un psicoterapeuta experimentado
juega el rol de coteiapeuta de un terapeuta novato: puede reci-
bir una experiencia personal sin intermediarios y ver su tarea su-
pervisada directamente. Ciertos autores utilizan otra modalidad
(Sadock y Kaplan, 1969): la coterapia es realizada por dos resi-
dentes que han tenido una preparación similar. Es entonces un
terapeuta más experimentado quien supervisa la tarea, asistiendo
LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA CRUPAL 343
a la sesión, observando una grabación de vídeo o escuchando el
resumen de la sesión.
Rosenbaum alerta sobre los peligros posibles de la coterapia.
«A medida que la psicoterapia de grupo se difunde en la asisten-
cia psiquiátrica», escribe, «los administradores, cada vez más fa-
vorables a una formación rápida del terapeuta de grupo, utilizan
muy a menudo la coterapia como el método más eficaz». En esos
casos, los administradores deben precisar claramente los roles de
los coterapeutas puesto que, si no lo hacen, surgen «terribles pro-
bleMas de rivalidad». Muy a menudo, según el mismo autor, el
terapeuta más experimentado dirige el grupo y el novato se con-
tenta con «sentarse a los pies del maestro. O —, lo que es incluso
peor, al cabo de un cierto tiempo— el alumno se considera bien
formado y comienza a enseñar a nuevos terapeutas, sin haber te-
nido jamás la posibilidad de afrontar por sí solo un grupo.» Para
Rosenbaum, en el ejercicio de la coterapia, ambos terapeutas de-
ben tener una experiencia clínica similar, puesto que, en ese caso,
los terapeutas ejercen el uno con el otro, más que el uno por el
otro. Si ése no es el caso, dice, la calidad del tratamiento dismi-
nuye y, por lo tanto, por respeto al paciente, se debería evitar esta
modalidad técnica particular. Otros autores se plantean los mis-
mos problemas éticos (Gans, 1962).
2. COMUNIDADES DIDÁCTICAS
Como hemos comentado en el Capítulo noveno (apartado 2.3.),
a medida que se desarrolló en Europa la enseñanza del análisis
grupal (Reik, 1993), las sesiones semanales fueron sustituidas por
sesiones én bloques, en general cuatro al día duraríte cuatro
o cinco días, repetidas a intervalos de hasta seis meses. La opinión
de los conductores de estos grupos es que este formato es muy efi-
caz. La experiencia más sorprendente en este modelo es la facilidad
con la cual los grandes intervalos han sido tolerados por los miem-
bros del grupo. Este hecho parece basarse en que los miembros del
grupo eran personas en formación y no enfermos
Un gran número de experiencias en bloques han sido realiza-
das en el Institute of Group Analysis de Londres. Diversos cursos
344 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
de entrenamiento por bloques han sido organizados con la ayuda
más o menos directa del Institute of Group Analysis: en Man-
chester, Heidelberg, Zúrich, Milán, Copenhague, Bilbao, etc. Va-
rios trabajos han versado sobre las diferentes experiencias hechas
(Balrner, 1993) como el Diploma Course de Zurich, con partici-
pantes que tienen una formación psicoanalítica. Behr (Behr,
1990) ha estudiado los efectos de la modificación del encuadre;
Hearst L. (Hearst, 1990) la transferencia, la contratransferencia y
las proyecciones; Knauss y Ruchnitzki (Knauss, 1990) han eva-
luado la formación en bloques en Heildelberg; Marrone (Ma-
rrone, 1993) ha hablado de su experiencia en Milán; Reik (Reik,
1989) ha expuesto sus reflexiones sobre el Manchester Diploma
Course y sus experiencias en el tratamiento de pacientes en blo-
ques. Igualmente en Francia, Kaés (Kaés, 1985) y Villier (Villier,
1995) han discutido sobre el tiempo grupal en las experiencias de
seminarios: Messenard y Gutiérrez (Messenard, 1995) han des-
crito sus experiencias con grupos de breve duración; Muller (Mu-
ller, 1995) ha hablado de su experiencia del tiempo en una insti-
tución y Gillieron (Gillieron, 1995) de la experiencia del tiempo
en las terapias de familia.
Surgieron a esté respecto fuertes discusiones en el Institute of
Group Analysis, que empujaron a Malcom Pines a dar el título
«To block or not to block, that is the question» a una conferencia
que dio en Wetzinkon (Pines, 1976).
3. LA SUPERVISIÓN DE LOS GRUPOS
Otra modalidad esencial de la enseñanza consiste en supervi-
sar un grupo de psicoterapia. Esto puede hacerse de manera in-
dividual o en grupo; aquel que supervisa recibe la información
concerniente a la sesión ya sea verbalmente gracias a los informes
de los terapeutas ya sea observando a través de un espejo, o mi-
rando una reunión grabada en vídeo. Foulkes ha utilizado los
«grupos de grupos» con excelentes resultados y muchos los conside-
ran como una de las mejores formas de aprendizaje (Geller, 1954
y Mintz, 1978).
LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA GRUPAL 345
3.1. Seminarios de supervisión
Durante tres años, hemos realizado en Ginebra seminarios de
supervisión de estas actividades grupales. Las sesiones se desarro-
llaron en cuatro partes. En la primera parte, de una hora, los res-
ponsables de diferentes unidades se reunían con el jefe de servi-
cio y con el coordinador de las actividades grupales. Tratamos de
«manualizar» las diferentes actividades, para asegurar que se rea-
lizaran de manera homogénea en el cúrso del tiempo, a pesar de
los cambios de conductores en los diferentes grupos.
Se realizaba luego una sesión teórica en setenta y cinco mi-
nutos en el curso de la cual se efectuaba una revisión biblio-
gráfica de los diferentes modelos grupales descritos en la litera-
tura; seguida de una discusión sobre las ventajas, sus límites y
la posibilidad de realización en nuestro servicio. A continua-
ción se realizaba una supervisión bajo la forma de «grupos de
grupos».
Ejemplo 105: Q. Guimón y S. Tissot, 2000)
Los conductores de los grupos tenían la posibilidad de reali-
zar supervisiones de su trabajo, con frecuencia semanal o una vez
cada dos semanas, durante una hora y media.
La supervisión de los grupos dirigidos en las diferentes uni-
dades por diferentes terapeutas o conductores se hacía bajo la
forma de «grupo de grupos» que reunían entre cinco y ocho
conductores bajo la coordinación de un supervisor y de un co-
supervisor. Durante una hora y media se comentaban los dife-
rentes grupos con los miembros. La descripción de grupos to-
maba algunas veces la forma de una presentación de cada uno
de los grupos en forma sucesiva por parte de cada terapeuta.
Otros conductores dejaban funcionar el grupo según un proce-
dimiento de «discusión flotante» a partir de la descripción de
un caso.
Al final de los grupos de grupos, los supervisores de cada
grupo se reunían durante una hora en un grupo llamado «de in-
tervisión» en el cual discutían algunos de los contenidos de los
grupos que habían supervisado, respetando tanto como era posi-
ble el anonimato de los miembros.

346 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Las supervisiones de los equipos, que fueron propuestas
como partes integrantes de los seminarios de supervisión no
provocaron suficientes demandas che inscripción el primer año.
Por ello, el segundo año (1999), se decidió realizar algunas su-
pervisiones in situ, y los supervisores se desplazaron a las uni-
dades respectivas, en los servicios donde trabajaban los profe-
sionales, a la hora en que se producía el cambio de turno (a las
14 horas).
En cualquier caso, nuestra experiencia es relativamente de-
cepcionante respecto a estas supervisiones de equipos, que a ve-
ces se han llamado «grupos de proceso». Estas experiencias fue-
ron concebidas con el objetivo de que los equipos tuvieran una
experiencia de primera mano sobre la dinámica de grupo y
acerca de conceptos tales como normas, roles y autoridad. Sin
embargo, cuando f.stos grupos son introducidos en las institu-
ciones, tienen generalmente como objetivo principal el modifi-
car el funcionamiento del personal. Los autores que escriben so-
bre los grupos de proceso son partidarios de la utilización de la
teoría de grupo tradicional así como de la teoría psicoanalítica o
la teoría bioniano para comprender la dinámica grupal (Alonso
y Swiller, 1993).
Ejemplo 106: (Frankei, 1993)
El autor describe su experiencia en el liderazgo de un grupo de
formación de profesionales en salud mental que conducen grupos
de pacientes crónicos. Discute, particularmente, la metodología de
las relaciones de objeto y los efectos de la identificación proyectiva
en diferentes entornos. El comprender y utilizar las respuestas de
contratransferencia del líder de la formación pone en evidencia el
deseo inconsciente de los pacientes crónicos de proyectar su vida
interna sobre los líderes de los grupos que trabajan con ellos. Esta
comprensión puede conducir a intervenciones que pueden tener
consecuencias constructivas.
Es en todo caso cierto que, en el contexto institucional actual,
el grupo de proceso destinado al personal y a los pacientes se ha
vuelto cada vez más impopular como recurso. Según Cohn (1994)
el grupo de proceso no es utilizado más a menudo debido a una
falta general de comprensión de la naturaleza de esos grupos así
LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA CRUPAL 347
como por una dificultad en distinguir los grupos de proceso de
los grupos de psicoterapia tradicionales.
Ejemplo 107: (Cohn, 1994)
El autor define al grupo de proceso dentro de un contexto
institucional como «un grupo que está construido para utilizar
su propio proceso con el fin de estudiar y desarrollar a una
persona en su rol profesional dentro de un contexto institu-
cional o clínico». En esta definición, la «persona» y el «ro/pro-
fesional» son comprendidos como diferentes, pero como expe-
riencias y aspectos de identidad igualmente auténticos. Esta
idea está en contraposición con un punto de visita más tradi-
cional, según el cual el profesional guarda sus pensamientos y
sentimientos más auténticos lejos de su actividad dinámica (de
preferencia en casa).
Cohn propone que, si bien los aspectos de identidad perso-
nales y profesionales son un poco diferentes, el rol profesional
de cada uno es una parte auténtica de la identidad que debe ser
tomada en cuenta en el trabajo. Además, la definición planteada
por él de un grupo de proceso se centra en la utilización que
hace el individuo del proceso grupa! para mejorar el funciona-
miento profesional más que en una puesta en relieve del proceso
grupal colectivo como centro de interés principal.
El grupo de proceso es un vehículo importante para estudiar
la experiencia interior, que resulta a la vez del contacto con el
paciente y del impacto del sistema de tratamiento sobre el indi-
viduo.
Los líderes de programas de formación de estudiantes de psi-
quiatría y de psicología señalan, en general, que tienen poco in-
terés en desarrollar grupos de proceso debido a una falta de líde-
res cualificados.
3.2. Supervisión de las experiencias didácticas:
la «intervisión» y la persona frontera
Una «intervisión» entre los diferentes conductores de los gru-
pos es indispensable para el buen funcionamiento de un pro-
grama. Introducimos esta actividad de manera sistemática en
348 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
nuestros programas de formación en bloques y en los seminarios
integrados de supervisión grupal. Pero otra forma de supervisión
de las experiencias ha aparecido particularmente útil en nuestros
programas de formación.
Ejemplo 108: La «persona en la frontera» (Guimón y cols., 1977)
Se trata de la introducción de un observador cualificado, di-
ferente en cada seminario, que participa de manera sucesiva en las
diferentes actividades de cada bloque y en las reuniones de «in-
tervisión». Esta persóna frontera es un/a senior, externo/a al
equipo de los formadores, quien, al final del bloque, redacta un
informe sobre su visión de la experiencia.
3.3. La supervisión del equipo terapéutico
Como hemos comentado, los sistemas de asistencia psiquiá-
trica que son administrados con una orientación «comunitaria»
intentan brindar al paciente una serie «de experiencias emocio-
nales correctivas». El equipo terapéutico, concebido como la alter
familia del paciente, es considerado como el age,nte principal de
cambio terapéutico.
Sin embargo, como ya hemos comentado antes, a lo largo del
tratamiento en equipo de los pacientes gravemente afectados, la
transferencia psicótica, por el juego de identificaciones y «con-
traidentificaciones proyectivas», crea entre los terapeutas una
contratransferencia generadora de actitudes negativas.
A lo largo del proceso de supervisión del equipo comunitario,
hay que modificar esas actitudes antiterapéuticas para llegar a for-
mar equipos «suficientemente buenos» (Guimón y cols., 1983),
capaces de asumir (como la «madre suficientemente buena» de
Winnicott) las necesidades de los pacientes y evitar hacerles car-
gar con sus propias dificultades.
LA FORMACIÓN. DEL TERAPEUTA CRUPAL 349
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350 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 351
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 CAPÍTULO VIGÉSIMO

EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

La psicoterapia de grupo se ha convertido en un recurso dave

en la asistencia psiquiátrica. La evaluación de los distintos pro-
gramas que se utilizan es necesaria tanto para justificar ante los
administradores su eficiencia como para que los psicoterapeutas
nos marquemos objetivos precisos, indicaciones adecuadas y téc-
nicas dé probada utilidad.
En el presente capítulo realizaremos una revisión de la efica
cia de los distintos tipos de grupos actualmente realizados en la
asistencia psiquiátrica pública en el mundo occidental, lo que
puede facilitar la elección por parte de terapeutas y administra-
dores clínicos de determinados procedimientos en diferentes en-
cuadres. Describiremos después los distintos instrumentos que
han sido empleados en esos trabajos para evaluarla, aportando al
final la experiencia de nuestro equipo de investigación.
Nos referiremos, en primer lugar, a los resultados de la psico
terapia de grupo, comparándolos con los de las individuales; los
de las duraderas con los de las breves; y los de las diferentes orien-
taciones teóricas (dinámica, cognitivo-conductista y psicoeduca-
tiva) entre sí, y en pacientes con distintos diagnósticos. Después
nos referiremos al grado de objetividad de las investigaciones y a
los instrumentos que se han utilizado con más frecuencia. Finali-
zaremos describiendo la Batería «Bel-Air» de evaluación que uti-
lizamos en el departamento de psiquiatría de la Facultad de Me-
dicina de la Universidad de Ginebra.
354 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
1. TRATAMIENTOS BASADOS EN PRUEBAS EMPÍRICAS
La «medicina basada en la evidencia» (MBE) requiere el aná-
lisis de la eficacia y la eficiencia de los tratamientos a través de
procedimientos tales como los ensayos controlados randomiza-
dos (ECR) y el metaanálisis, con el fin de ofrecer «tratamientos
comprobados empíricamente» (TSE) (Henningsen y cols., 2000).
Distintos equipos han propuesto gulas de tratamiento defendi-
bles empíricamente para diversos trastornos específicos (Sander-
son, 1998; Chambless y Hollon, 1998).
Sin embargo, existe una gran distancia entre el contexto alta-
mente artificial de los ensayos controlados randomizados (ECR)
en psicoterapia y los procedimientos «naturalistas» de psicotera-
pia (Mundt y Backenstrass, 2001). Las intervenciones psicosocia-
les en salud mental han sido puestas en entredicho por la dificul-
tad que tienen en demostrar su eficacia. El movimiento de la
psicoterapia basada en las pruebas (o «empíricamente justifi-
cada») ha realizado importantes progresos mediante el estableci-
mento de task forces y guías terapéuticas (Sanderson, 1998;
Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, se enfrenta a proble-
mas específicos que limitan su alcance (Henningsen y cols., 2000),
como las dudas acerca de la validez externa, la fiabilidad y la
transparencia de las revisiones sobre eficacia que' se realizan
(Chambless y 011endick, 2001).
De hecho, la determinación de la eficacia de la psicoterapia se
enfrenta a problemas como la dificultad de realizar estudios rando-
mizados controlados (Buchicremer y Klingberg, 2001). Para evitar
posturas rígidas, Beutler (Beutler, 2000) da algunos consejos para
elegir procedimientos clínica y científicamente razonables.
De acuerdo con la Task Force de la American Psychological
Association, para hablar de tratamientos «bien establecidos»,
tienen que haberse mostrado eficaces en al menos dos estudios
«randornizados», es decir, en los que la adjudicación (Margison
y Mace, 1997) de los pacientes a un tratamiento o a otro sea
realizada al azar.
Mundt y colaboradores (Mundt y Backenstrass, 2001) seña-
lan los sesgos de los ensayos controlados en prácticas como la psi-
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 355
coterapia, que se bagan más en la personalidad del paciente y del
terapeuta que en la técnica y que utilizan frecuentemente proce-
dimentos eclécticos lo que dificulta adscribir los resultados a un
aspecto o a otro del tratamiento.
En este capítulo mencionaremos los estudios empíricos reali-
zados sobre la eficacia en la psicoterapia de grupo y, en concreto,
las escasas «revisiones Cochrane» realizadas en los últimos años
sobre la eficacia de las intervenciones psicosociales.
En cualquier caso, queremos señalar que estos análisis estric-
tos deben ser tenidos más como un aliento para que se realicen
intervenciones cada vez más empíricas que como un juicio defi-
nitivo sobre el valor de muchas técnicas que aún no han logrado
demostrar de manera «científica» su eficacia. De hecho, la «Cola-
boración Cochrane» hace hincapié en los obstáculos psicológicos
y prácticos que deben ser superados antes de que los sistemas de
asistencia de salud pública puedan utilizar los nuevos resultados
científicos. En efecto (Barlow, Levitt y Bufka, 1999) los trata-
mientos psicológicos basados en las pruebas no son fácilmente ac-
cesibles para el público que los requiere, porque en general no
han sido difundidos eficazmente entre los profesionales de la sa-
lud mental que los practican debido a la existencia de un, cierto
número de barreras. Algunos autores (Amenson y Liberman,
2001) describen cómo superar estas barreras, insistiendo en in-
corporar la psicoeducación de las familias dentro de las activida-
des de rutina de los centros comunitarios de salud mental.
En consecuencia, algunos autores solicitan que se realicen más
estudios «naturalistas» en este campo y que se utilicen algunas
medidas de resultados globales para ofrecer pruebas basadas en la
práctica de la eficacia de las terapias psicológicas, con el fin de
complementar el paradigma práctico basado en la evidencia
(Barkham y cols., 2001). Se intenta así superar los problemas
de los manuales rígidos y evitar obligar a los clínicos a adherirse
a teorías y prácticas que están fuera de su interés y experiencia
(Beutler, 2000).
356 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
2. RESULTADOS SOBRE LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA
GRUPAL EN LAS DISTINTAS INDICACIONES
La pregunta que nos planteamos a la hora de evaluar la efica-
cia de la psicoterapia de grupo es, como para cualquier tipo de
tratamiento en psiquiatría, ¿qué tipo de psicoterapia es más efi-
caz, para qué paciente, con qué trastornos, a qué dosis y aplicada
por qué terapeuta?
Las dificultades con que nos confrontamos al intentar res-
ponder a estas cuestiones derivan, por una parte, de la relativa au-
sencia de información, dado que, aunque las investigaciones con
estudios controlados sobre el tema son hoy numerosas, no cubren
todos los campos. Por otra parte, los psicoterapeutas no hemos
homogeneizado en la misma medida que los psiquiatras,de orien-
tación biológica el lenguaje diagnóstico y solemos, por ello, con
excesiva frecuencia, nombrar un mismo trastorno de varias ma-
neras diferentes. Estos sesgos afectan sobre todo a la psicoterapia
analítica, tal vez por las dificultades intrínsecas en evaluar las te-
rapias de esa orientación o quizás por una cierta reticencia (o ti-
midez incluso) con que nos enfrentamos al campo, debido a las
críticas de las que hemos sido objeto desde los clásicos (y hoy tras-
nochados) trabajos de Eysenck.
En cualquier caso, en cuanto a la eficacia global de la psicote-
rapia grupal, algunos estudios como el .de McRoberts y colabora-
dores (McRoberts, Bulingame y Hoag, 1998) muestran que la
psicoterapia grupal es más eficaz que la ausencia de tratamiento y
que el placebo. Pero es más discutida la eficacia en las distintas in-
dicaciones y con grupos diferentes.
2.1. Eficacia según los distintos diagnósticos
En lós trastornos afectivos, un abordaje de terapia interper-
sonal de grupo demostró su eficacia tanto a corto como a largo
plazo en la reducción de la sintomatología depresiva en el trata-
miento de la depresión puerperal (Klier, Muzik, Rosenblum y
Lenz, 2001). Otra investigación demostró que la terapia grupal
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 357
cognitivo-conductista fue menos efectiva que la medicación en la
disminución de los síntomas clínicos, aumentó los efectos de la
sertralina con respecto a algunos cambios funcionales y en un
subgrupo de pacientes alivió los impedimentos funcionales ca-
racterísticos de la distimia (Ravindram y cols., 1999).
La eficacia relativa de terapeutas profesionales y paraprofesiona-
les al realizar terapia cognitivo-conductista de grupo (TCC) y terapia
grupa' de apoyo mutuo (GAM) en pacientes ambulatorios depresi-
vos fue examinada por Bright (Bright, Baker y Neimeyer, 1999). Se
demostró una mejoría clínicamente significativa con ambos pro-
cedimientos. Sin embargo, después del tratamiento, más pacien-
tes de los grupos de TCC dirigidos por profesionales fueron cla-
sificados como no depresivos o como mejorados que en los
grupos de TCC dirigidos por paraprofesionales.
Un estudio (Miklowitz y cols., 2000) mostró la eficacia en el
trastorno bipolar de la combinación del tratamiento psicoeduca-
tivo centrado en la familia con farmacoterapia y de otras inter-
venciones (terapia cognitivo-conductista, terapia interpersonal)
que se han utilizado como coadyuvantes de la medicación.
En el campo de la ansiedad y el estrés, un estudio (Lubin, Lo-
ris, Burt y Johnson, 1998) muestra la eficacia de la terapia de
grupo psicoeducativa en la reducción de síntomas en trastornos
de estrés postraumático entre mujeres politraumatizadas. El uso de
técnicas cognitivo-conductista estructuradas en formato de grupo
puede permitir un. tratamiento dirigido a los síntomas centrales
del trastorno.
Los grupos 'de entrenamiento de habilidades sociales o la te-
rapia cognitivo-conductista grupal (van Dam-Baggen y Kraai-
maat, 2000) han sido propuestos como tratamiento clínico de
elección para la fobia social generalizada.
En el campa de los trastornos alimentarios, son actualmente
reconocidos la eficacia y el costo relativamente bajo de la terapia
cognitivo-conductista grupal.
En 1995, Fairburn y colaboradores compararon los resultados
obtenidos, después de un seguimiento de seis años en promedio,
por diferentes tipos de psicoterapia y mostraron que los obteni-
dos con la terapia cognitivo-conductista eran iguales o mejores
que los obtenidos con una psicoterapia clásica breve o con una
358 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
psicoterapia interpersonal; el abordaje conductista aislado tenía
resultados menos favorables. En el Cochrane Review del mes de
julio de 2000, Hay y Bacltchuk concluyen en la eficacia de la TCC
para lograr la disminución de crisis alimentarias.
En el área de la esquizofrenia, han surgido cuatro abordajes cog-
nitivo-conductuales como coadyuvantes de la farmacoterapia: el en-
trenamiento de las habilidades sociales; programas de entrenamiento
cognitivo para mejorar los déficit neurocognitivos; intervenciones
psicoeducativas centradas en las habilidades de «afrontamiento» (co-
ping) con pacientes y familiares; y terapia cognitivo-conductísta de
síntomas residuales (Brenner y Pfammatter, 2000). Andres y colabo-
radores (Andres, Pfammatter, Garst, Teschner y Brenner, 2000) de-
mostraron que un abordaje de terapia grupal psicoeducativa tiene
mejor resultado que una terapia grupal de apoyo.
Otro estudio comparó los efectos diferenciales terapéuticos de
la psicoterapia psicoeducativa para pacientes con esquizofrenia du-
rante un seguimiento de dos años (Klingberg, Buchkremer, Holle,
Schultze, Monking y Hornung, 1999). Demostraron que pacien-
tes con un pronóstico favorable y un funcionamiento social acep-
table tenían un curso mejor bajo el tratamiento,específico, que un
grupo control tratado no específicamente. En cambio los pacien-
tes más vulnerables no fueron suficientemente capaces de apren-
der y utilizar las estrategias de afrontamiento en la prevención de
recaídas. La revisión detallada dé Dixon y colaboradores (Dixon,
Adams y Lucksted, 2000) de quince nuevos estudios de interven-
ciones familiares encuentran que los datos apoyan la eficacia de la
psicoeducación familiar cuando existe alto interés por parte de la
familia y de los pacientes y cuando los objetivos son claramente es-
tablecidos.
2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual
Al comparar la eficacia de la psicoterapia de grupo respectó a
la individual, McRoberts encuentra que, entre treintayún traba-
jos consultados, existen tres que muestran que el grupo es más
eficaz para ciertos trastornos (por ejemplo, dependencia a sustan-
cias y estrés) pero que la psicoterapia individual es, en otras oca-
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 359
siones, más útil (como en el caso de las técnicas cognitivo-
conductuales para los depresivos).
Según otros estudios aislados, el grupo es más eficaz para al-
gunos pacientes esquizofrénicos (O'Brien y cols., 1972), obsesi-
vos compulsivos (Fals-Steward y Lucente, 1994) y adolescentes.
Se ha afirmado también que, en algunos pacientes, el efecto be-
neficioso se produce más rápido (Sheehan y Fitzgerald, 1994) y
que, en téminos clínicos y de costo, el grupo es más eficiente (To-
seland y Siporin, 1986).
Pcir el contrario, otros estudios encuentran una eficacia com-
parable (Orlinsky y Howard, 1986), en concreto a través de téc-
nicas cognitivo-conductistas en pacientes ansiosos o deprimidos
(Bubna y cols., 1988), con trastornos de pánico (Martinsen, Ols-
sen, Tonset, Nyland y Aarre, 1998) o con fobia social (Scholing y
Emmelkamp, 1993).
Son pocos los estudios que favorecen la psicoterapia indivi-
dual frente a la grupal, aunque hay algún trabajo que lo prefiere
en algunas indicaciones, como por ejemplo para los niños y para
los pacientes deprimidos cuando se utilizan técnicas cognitivo-
conductistas. Las comparaciones entre el tratamiento individual
y el tratamiento en grupo en la bulimia son aún escasas. Freeman
y colaboradores (1988) mostraron que no existía ninguna dife-
rencia entre estos dos tipos de abordaje.
2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves
Al comparar la eficacia de las psicoterapias de grupo largas res-
pecto a las breves (o más bien «limitadas en el tiempo», Guirnón, 1998)
hay que reconocer, en primer lugar, que los grupos breves pueden
ser eficaces (Rosenberg y Zimet, 1995; Zimet, 1997). Esto se ha
comprobado en pacientes ambulatorios, ansiosos o deprimidos
(Kanas, 1993) y en situaciones de duelo (McCallum, Piper y Mo-
rin, 1993), pero también en pacientes crónicos hospitalizados
(Kanas, 1991). Los grupos breves estudiados correspondían a di-
ferentes orientaciones, incluida la dinámica como señala Mac-
Kenzie (MacKenzie, 1995), aunque un estudio (Mone, 1994) se
opone a ciertas conclusiones de este autor.
360 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Algunos trabajos muestran, sin embargo, que los grupos bre-
ves resultan menos eficaces que los largos en pacientes en duelo.
Asimismo, solamente cinco de los estudios realizados en pacien-
tes hospitalizados graves resultan favorables a los grupos cortos.
2.4. Eficacia de los grupos según sus orientaciones teóricas
A la.hora de evaluar la eficacia comparativa de grupos de dife-
rentes orientaciones teóricas hay algunos trabajos que afirman que
no existe una ventaja evidente relacionada con una u otra orienta-
ción. (McKisack y Waller, 1997) ni con la clase de terapeutas.
Otros estudios, en cambio, favorecen ya sea la una o la otra.
2.4.1. La,psicoterapia de grupo dinámica
La psicoterapia de grupo dinámica se ha demostrado más efi-
caz que los grupos de autoayuda pero menos que los grupos
cognitivo-conductistas para los trastornos, de, ansiedad. Se ha de-
mostrado útil también en trastornos de la personalidad (Gunderson,
Berkowitz y Ruiz-Sancho, 1997; Piper, Joyce, Azim y Rosie, 1994);
en trastornos alimentarios (Wilfley y cols., 1993); en el alcoho-
lismo y las toxicomanías (Arroyave .y Berrios, 1983); en los tras-
tornos afectivos (McCallum y cols., 1993; Piper y cols., 1994;
Rosie; Azim, Piper y Joyce, 1995); en pacientes bipolares (Kanas,
1993); y . en enfermos psicogeriátricos (Berland y. Poggi, 1979;
Austad, 1992; Rosenberg y Zimet, 1995).
Por el contrario, numerosos trabajos encontraron que la psico-
terapia de grupo dinámica larga daba resultados mediocres en la sin-
tomatología de los pacientes esquizofrénicos hospitalizados (Patti-
son y Pattison, 1981) y que no disminuía la proporción de
rehospitalización cuando eran dados de. alta (O'Brien y cols., 1972);
(Herz, Endicott y Spiner, 1977). En cambio, otros trabajos pusie-
ron en evidencia un cierto efecto positivo en la sociabilizadón de es-
tos enfermos (O'Brien y cols., 1972; Mosher y Gunderson, 1980)
y, en general, un efecto positivo global cuando se definían bien los
objetivos perseguidos (Corder, Corder y Hendricks, 1971).
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 361
También se han publicado algunos resultados exitosos al apli-
car la psicoterapia de grupo breve en la esquizofrenia (May y
Simpson, 1990), en programas focalizados sobre las actividades
diarias, recreativas y sociales y sobre la cumplimentación de las
prescripciones medicamentosas.
Recientemente se han publicado algunas modificaciones de la
psicoterapia dinámica breve con este tipo de pacientes. Así se han
propuesto el « reaprendizaj e del comportamiento interactivo»
(Stone, 1998), la movilización de los pacientes a través de la crea-
ción de «escenas inmaginadas» (Correale y Celli, 1998) o el mo-
dificar el encuadre, reformulando, por ejemplo, las ausencias de
los pacientes (Daniels, 1998) como mecanismos adaptativos en
vez de como resistencias.
En cualquer caso, la mayoría de los autores están de acuerdo
en que las psicoterapias de grupo de orientación psicodinámica
aplicadas a los pacientes esquizofrénicos dan resultados inferiores
a las psicoterapias «orientadas á la realidad» (Kanas, 1991; Scott
y Dixon, 1995).
2.4.2. La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista
La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista se ha demos-
trado de utilidad en diferentes problemas, como la bulimia
(Crosby y cols., 1993; Blouin y cols., 1995); el alcoholismo (De-
Rubeis y Crits-Christoph, 1998); las toxicomanías; el duelo
(Schut, de Keijser, van den Bout y Stroebe, 1996); los depresivos
hospitalizados (Clark y Vorst, 1994) y ambulatorios (Stravynski
y cols., 1994).
Las experiencias de psicoterapia de grupo cognitivo-conduc-
tista en pacientes esquizofrénicos comenzaron con los trabajos de
Robert Liberma.n sobre el aprendizaje de habilidades psicosociales
que mejora la competencia social y disminuye el número de hos-
pitalizaciones (Liberman, Wallace, Falloon y Vaughn, 1981; Liber-
mann, Lakin y Whitaker, 1968). Sin embargo, en los últimos años,
algunos autores argumentan, como hemos comentado en otro ca-
pítulo, que los pacientes así tratados no tienen mejor evolución que
los asignados a un grupo control con tratamiento habitual (Ha-
362 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
yes, 1995). En cualquier caso, parece que los resultados positivos se
limitan a ciertos subgrupos de pacientes (Mader y cols., 1996).
En efecto, se ha visto que los grupos de orientación cognitivo-
conductista son eficaces en pacientes con pocos trastornos cog-
noscitivos y que, en cambio, mejora notablemente la evolución
de las cogniciones cuando son aplicadas ciertas técnicas específi-
cas (Brenner, Hodel, Roder y Corrigan, 1992; Guimón, Eiselé y
Zanello, 1998).
Por otra parte, los grupos de familiares han mostrado su efi-
cacia en los pacientes esquizofrénicos, especialmente cuando son
orientados a disminuir la expresión de la emociones (Leff, 1994).
Algunos grupos de esta orientación se realizan, también, para
la «gestión de la salud» y del estrés (Borelli y DeLuca, 1993).
2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativa
La psicoterapia de grupo psicoeducativa se ha demostrado de
utilidad en los trastornos bipolares (Dallan► y Manderino, 1997),
en especial en la «autogestión» de la evolución de estos pacientes
(Pollack y Slan; 1995). Estos tratamientos se han realizado en
ocasiones en grupos multifamiliares (Honig, Hofman, Rozendaal
y Dingemans, 1997). Se han realizado también en pacientes de-
primidos internados de edad avanzada (Clark y Vorst, 1994).
La psicoterapia de grupo psicoeducativa ha sido frecuente-
mente evaluada en trastornos esquizofrénicos, sea en forma mul-
tifamiliar (North y cols., 1998) o dirigida al paciente con técni-
cas de apoyo y psicoeducativas (Nightingale y McQueeney,
1996). Otras variedades de estas técnicas, como la gestion de es-
trés (Starkey, Deleone y Flannery Jr., 1995), la autogestión de la
enfermedad (Eckman y cols., 1992) o el disminuir la «emoción
expresada», han demostrado también ser eficaces.
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 363
3. FACTORES METODOLÓGICOS
A la hora de realizar una evaluación crítica de los estudios qiie
hemos mencionado sobre la evaluación de la eficacia en una psico-
terapia de grupo, vemos que se han interesado por una gran mul-
titud de parámetros susceptibles de tener una influencia, como el
estado mental del paciente, las características del terapeuta (nivel
de conocimientos técnicos, fines que persigue con el tratamiento,
etc.); la compatibilidad entre el terapeuta y los pacientes y entre
éstos entre sí. Por otra parte, las medidas que emplean para las di-
versas variables son en exceso variadas y los diseños experimenta-
les que utilizan son también muy diferentes. •
Se han utilizado instrumentos de medida que intentan eva-
luar el resultado de la terapia tanto a nivel de las causas de la dis-
función causante del trastorno, como de la sintomatología, y de
las alteraciones sociales del paciente (Schulte, 1995).
3.1. Él grado de objetividad de los estudios
Las investigaciones que hemos revisado sobre la eficacia de la
psicoterapia de grupo varían según su grado de objetividad. Hay
estudios de un grupo seleccionado (que se consideran como es-
tudios de «nivel 1»); estudios que examinan varios grupos con cri-
terios subjetivos («nivel II»); otros que examinan los resultados
con criterios más objetivos («nivel III»); finalmente, otros que rea-
lizan experiencias en condiciones «casi experimentales» y «experi-
mentales», con un grupo control («niveles IV y V»). Los estudios
de nivel V son poco numerosos, en psicoterapia de grupo porque
la obtención de un grupo control suscita numerosos problemas.
En efecto, a las dificultades encontradas en la psicoterapia indivi-
dual, se añaden eiti este caso las derivadas de formar un conjunto
comparable con la presencia de características personales y patolo,
gías muy diversas. ,
En algunos artículos de revisión los programas han sido agru-
pados en referencia a su grado de eficacia en «eficaces y específi-
cas», «eficaces» sin más y «eventualmente eficaces».
364 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Por otra parte, se han realizado algunos estudios metaanalíti-
cos sobre la eficacia de las psicoterapia (Shapiro y cols., 1986; Smith,
Glass y Miller, 1980). McRoberts (McRoberts y cols., 1998) en-
contró un «efecto talla» (effect size) similar al que se puede obte-
ner en los estudios de eficacia de los psicofármacos.
3.2. La evaluación dinámica
La evaluación dinámica se enfrenta naturalmente a dificulta-
des mayores que la medición de otras características de la evolu-
ción de los grupos. , Existen algunos instrumentos de evaluación
psicodinámica global, como el cuestionario de Bellak (EFA: Eva-
luación de las funciones del Yo), adaptado en España por Gonzá-
lez de Rivera y el de Weinryb y colaboradores (Weinryb, Róssel y
Asberg, 1991), del Instituto Karolinska (KAPP), que se adaptó en
el departamento de psiquiatría de la UPV (Pastor, De la Sierra,
Basaguren y Guimón, 2002). Ambos han sido utilizados aunque
escasamente en la evalución de las psicoterapias individuales. Sin
embargo, según la revisión arriba realizada, no han sido utilizados
para evaluar grupbs, salvo en un estudio en el departamento de
psiquiatría de:la Facultad de Medicina de la UPV en el que
el KAPP mostró buena fiabilidad «test-retest» pero poca sensibili-
dad al cambio, al menos con grupos de pacientes esquizofrénicos.
Por otra parte, se ,han utilizado, aunque poco frecuentemente,
ciertos cuestionarios que permiten medir algunos aspectos 'diná-
micos específicos como la fortaleza del Yo, las relaciones objetales,
las estrategias de afrontamiento (coping styles) o los mecanismos de
defensa. Finalmente, en diversos estudios se han empleado instru-
mentos para medir variables sintomáticas de modificación en psi-
coterapia,-a veces agrupados en forma de «baterías». Así, Mac-
Kenzie (MacKenzie, 1997) construyó una Core Batery que se
adaptó en Bilbao (Guimón, González-Pinto, Sanz y González-
Ceinos, 1988), pero que resultaba poco sensible para patologías
poco intensas. Recientemente, hemos elaborado una batería a la
que nos referiremos más adelante.
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 365
3.3. Evaluación del terapeuta
A la hora de proceder a la evaluación de los psicoterapeutas en
general, es sabido que se ha tenido en cuenta su personalidad y su
estilo de intervención (Marziali y Munroe-Blum, 1994; Lu-
borsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988). En nuestra
revisión hemos hallado que han sido también utilizados en gru-
pos, aunque con poca frecuencia (Garfield, 1986; Garfield y
Kurz, 1986; MacKenzie, 1997; Rutan y Stone, 1993).
3.4. Evaluación de los procesos de grupo
DiVersos trabajos que hemos revisado han intentado la eva-
luación de los «procesos» de grupo, tales como la atmósfera y la
interacción grupales (MacKenzie, Dies, Coché y Rutan, 1987;
Moos, 1987). Otros instrumentos como el «análisis estructural
del comportamiento social» (SASB de Benjamin, 1974), el aná-
lisis de los «temas relacionales cOnflictuales» (CCRT de Lu-
borsky, 1984 y 1988), el análisis del «contenido de temas inter-
personales» (Klermann, Weissman, Rounsaville y cols., 1984),
muy utilizados en la investigación en psicoterapia individual, no
han sido, que sepamos, usados en la psicoterapia grupal.
Finalmente, hay que recordar que varios autores han realizado
interesantes estudios de evaluación gracias a registros auditivos y,
sobre todo, visuales.
4. LA BATERÍA BEL-AIR DE EVALUACIÓN
DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL
Para la evaluación de los resultados terapéuticos de los grupos
realizados en instituciones, se necesita una serie de instrumentos
de medida comunes, que pueda aplicarse al mayor número de
diagnósticos y. problemas posibles y en diferentes contextos tera-
péuticos. En las últimas décadas, se han hecho intentos reiterados
para construir un inventario estandarizado para la evaluación
366 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
grupal. Así, MacKenzie construyó una Core Battely que se utilizó
en varias investigaciones. La batería desarrollada por la American
Group Psychotherapy Association a partir de la anterior (Dies y
MacKenzie, 1983) consta de una lista de síntomas (SCL-90), es-
calas para la evaluación global de la evolución (Social Adjustment
Scale, Global Assessment Scale y General Improvement Rating) y
una tasación de los problemas individuales de los pacientes du-
rante el proceso de terapia. Sin embargó, esta batería no halló
muy amplia aceptación ya que los intereses de los grupos de in-
vestigación individuales eran demasiado diversos.
4.1. Experiencia en Bilbao
En el contexto de varios trabajos desarrollados en Bilbao se
adaptó la mencionada Core Batery de MacKenzie que se utilizó
en la evaluación de algunos programas terapéuticos organizados
en la asistencia psiquiátrica de la provincia y en los programas
de formación en psicoterapia de grupo realizados en la Univer-
sidad del País Vasco (González-Pinto, Castillo, Ylla y Guimón,
1993; Guimón' y cols., 1988). Realizamos también la adapta-
ción del KAPP para evaluar los posibles cambios en la estruc-
tura de la personalidad de pacientes psicóticos tratados con té-
nicas grupales.
El SCL 90 y el SAS que adaptamos dieron resultados mo-
destos y se mostraron poco sensibles al cambio en poblaciones
con sintomatología ligera. El KAPP mostró buena fiabilidad
test-retest pero se mostró poco sensible al cambio en pacientes
tan graves.
4.2. Experiencia en Ginebra
Desde el año 1993 se instauró en un servicio' del departamento
de psiquiatría de los hospitales universitarios de Ginebra (HUG)
un programa de psicoterapia de grupos en todas sus unidades: tres
de corta estancia, dos de estancia media y larga (una para pacien-
tes psicóticos y otra para depresivos); un centro de terapia breve
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 367
(con treinta pacientes ambulatorios durante una media de un
mes); un hospital de día (con veinte pacientes simultáneamente
durante una media de doce meses), y una consulta ambulatoria
(con programas para pacientes ansiosos, deprimidos y esquizofré-
nicos). En total, se realizaban treinta grupos diarios a cargo de
psiquiatras, psicólogos y enfermeros.
Asimismo, se han realizado ocho cursos de un año de formación
en psicoterapia grupal, consistentes en cuatro seminarios intensivos
de cuatro días cada uno totalizando anualmente cincuenta horas de
experiencia en un grupo pequeño de sensibilización, venticuatro
horas de grupo grande, quince horas de supervisión rveinte de for-
mación teórica. Cuatrocientos profesionales del cantón y de lugares
cercanos han participado en esa experiencia.
Ante la necesidad de evaluar esos programas, elaboramos una
serie de instrumentos de evaluación (BSI, GAF, ERA, QFS
y CERE) que se resumen a continuación.
4.2.1. Breve descripción de la batería
Seguidamente, se resumen los elementos centrales de la ‹<ba-
tería Bel-Air», a la que se pueden añadir, naturalmente, en traba-
jos específicos, otros instrumentos para medir variables que se
consideren interesantes.
4.2.1.1. La lista corta de síntomas (The Bri¿fSymptoms In-
ventoiy, BSI, Derogatis, 1993; Derogatis, Lipman, Rick, Uhlen-
huth y Covi, 1974) es una breve medición autoaplicada adecuada
para la evaluación de la psicopatología y de las quejas psicológi-
cas. Es una forma corta del SCL-90-R, concebida por los mismos
autores y que incluye cincuenta y tres de los noventa puntos ori-
ginales. Se redujo así el tiempo de administración de quince-
veinte minutos a cinco o diez minutos. Los ítem forman nueve
escalas de síntomas (somatización, obsesión-compulsión, depre-
sión, ansiedad, agresividad-hostilidad, ansiedad falca, ideación
paranoide, sensibilidad interpersonal y psicoticismo) y tres índi-
ces globales (índice de severidad global, índice de angustia, total
de síntomas positivos).
368 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Hasta ahora, el BSI se ha aplicado principalmente en el estu-
dios de pacientes con trastornos psicológicos y en la evaluación
de resultados de tratamiento en psicofarmacoterapia.
El BSI se ha traducido ya a varios idiomas (por ejemplo, fran-
cés,,alemán, hebreo, italiano y español). Sus cualidades psicomé-
tricas son bastante mediocres, lo que puede justificar esfuerzos
para mejorar el inventario en el futuro.
4.2.1.2. La escala de funcionamiento global (GAF) fue selec-
cionada para evaluar los roles sociales y el funcionamiento social en
términos globales, utilizando una medida simple. El GAF equivale
al Eje V del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Fue
desarrollado y operacionalizado por Endicott y colaboradores (En-
dicott, Spitzer, Fleiss y Cohen, 1976) como escala de evaluación
del malestar global. La escala GAF debe ser tasada tan sólo respecto
al funcionamiento psicológico, social y ocupacional. Lás instruc-
ciones excluyen el empobrecimiento del funcionamiento social de-
bido a limitaciones físicas (o ambientales). El GAF considera estos
funcionamientos dentro de un continuum hipotético de salud-en-
fermedad. El GAF puede ser tasado durante varios períodos de
tiempo (por ejemplo, el, nivel más alto de fimcionamiento durante
al menos algunos pocos meses durante el último año).
4.2.1.3. El cuestionario de evaluación de las relaciones con
los demás (ERA, Fredenrich y Zinetti, 2000, en prensa) es una
medida nueva de autoinforme para diferentes trastornos psiquiá-
tricos (por ejemplo, esquizofrenia, trastornos depresivos y de an-
siedad), más corta y económica, que los instrumentos ya existen-
tes. El ERA consta de dieciséis puntos que abarcan cuatro
dimensiones. El análisis (en prensa) de los resultados tras su apli-
cación a un grupo de noventa y seis sujetos (profesionales de la
salud mental y personas de la población general) muestra una
buena consistencia interna.
4.2.1.4. El cuestionario de funciones sociales (QFS) (Zane-
llo, Weber Rouget, Maier y Gex-Fabry, 2000) fue concebido como
un instrumento corto y económico para avaluar las funciones de rol
social en diferentes trastornos psiquiátricos. No se seleccionó el So-
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 369
cial Adjustment Scale (SAS, Weissman y cols., 1986; Weissman y
Bothwell, 1976) porque se consideró demasiado largo. El QFS
abarca un total de ocho campos y se hacen preguntas respecto a: ac-
tividades técnicas de la vida cotidiana; ocio; relaciones familiares y
de pareja; relaciones extrafamiliares; gestión financiera y adminis-
trativa; salud general; vida colectiva e informaciones.
En el año 2000 se realizó una evaluación (Weber Rouget
y cols., en prensa) con nuestra batería en veintidós pacientes am-
bulatorios con trastornos depresivos y/o .de ansiedad y referidos
para terapia grupal cognitiva (dieciséis sesiones) y un grupo de
control (N = 66 pareados en edad y género). Los pacientes psi-
quiátricos ambulatorios ansiosos y/o deprimidos informaron de ,
un peor funcionamiento social, en términos de frecuencia (F) y
satisfacción (S), que los controles normales. Los análisis prelimi-
nares en una muestra limitada de ocho mujeres que habían aca-
bado la terapia de grupo muestran una mejoría significativa del S
pero no del F. Sin embargo, para este último índice, resultó que seis
de las pacientes mostraron también una mejoría durante la terapia.
El hecho de que el SFQ sea corto (completado en menos de
diez minutos) e ideado para ser adecuado para los diferentes tras-
tornos psiquiátricos, enfoques terapéuticos y contextos de tera-
pia, es de interés primordial. Además de la utilización del SFQ
para objetivos de investigación relativos a la eficacia del trata-
miento, el clínico puede luego aplicarlo fácilmente en su práctica
diaria con una gran variedad de pacientes para reunir informa-
ción relevante y poder establecer los objetivos del tratamiento.
4.2.1,5. El cuestionario de estrategias de afrontamiento
(coping index de K. Sherrer y U. Scherrer, adaptado por Vucetic).
Se trata de' un instrumento que evalúa varias estrateglas de
afrontamiento que se supone varían según tres dimensiones bási-
cas («dominio funcional», «orientación general hacia el problema»
y «foco de atención»). Incluye veintiún estrategias conveniente-
mente definidas.
Durante el año 1999, fue aplicado por Vucetic y colaborado-
res a los sesenta participantes en el programa de formación en psi-
coterapia de grupo que realizamos en la Universidad de Ginebra
antes y después de cada seminario, junto con otros instrumentos.

370 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
El análisis de los resultados, que será publicado en breve, mues-
tra interesantes modificaciones de algunos mecanismos tras la ex-
periencia grupal.
4.2.1.6. El cuestionario de clima grupal (adaptado de Mac-
Kenzie, 1990). Se trata de un cuestionario que consta de doce
preguntas que debe ser completado al final de cada sesión por el
terapeuta, los miembros del grupo o el observador según las ne-
cesidades del diseño. Se distinguen en él tres subescalas («colabo-
ración activa», «atmósfera conflictiva» y «evitación de responsabi-
lidades») que se evalúan separada o conjuntamente.
5. EFICACIA DE LA TERAPIA DEL MEDIO
5.1. Trastornos borderline
Los mejores resultados han sido obtenidos con algunos pacien-
tes borderline y delincuentes. Dolan, Warren y Norton (1997) eva-
luaron el impacto del tratamiento psicoterapéutico en ciento
treinta y siete pacientes hospitalizados con un trastorno de la per-
sonalidad borderline. Hubo una reducción significativamente ma-
yor de los síntomas en los pacientes tratados que en los del grupo
control de pacientes «no incluidos». Los cambios estaban en corre-
lación significativamente positiva con la duración del tratamientc.
Háfner y Holme han hecho un estudio sobre cuarenta y ocho
residentes (en general, con trastornos de la personalidad borderline
de una comunidad terapéutica y obsevaron una reducción de sín-
tomas significativa después de una estancia media de sesenta y
cuatro días. El porcentaje de reingresos en el hospital descendió de
una manera significativa durante el año siguiente a la salida. Los
clientes evaluaron la terapia de grupo como el elemento más útil
del programa.
Sabo y colaboradores controlaron prospectivamente treinta y
siete pacientes hospitalizados que sufrían de trastornos de la per-
sonalidad borderline durante cinco años para evaluar los cambios
en dos formas de autodestructividad. Encontraron que la con-
ducta suicida, disminuyó de manera significativa, la conducta auto-
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 371
agresiva mostró una cierta mejoría pero no una disminución sig-
nificativa y la ideación agresiva (a la vez suicida y autodestructiva)
no disminuyó de manera notable.
Schimmel (1997) concluyó que las estudios empíricos deben eva-
luar otros grupos diagnósticos dado que, en principio, esta manera de
tratamiento intensivo puede ser muy apropiada. para los pacientes que
se han mostrados resistentes al tratamiento a través de otros medios.
5.2. -Trastornos psicóticos
Varios estudios ven un resultado favorable con este tipo de
tratamiento en los pacientes psicóticos. Así, De Hert y colabora-
dores (De Hert y cols., 1996) en un estudio de ciento veinte pa-
cientes crónicos que participaron en el programa de rehabilita-
ción del hospital de noche de Bruselas, mostraron que la mayoría
de entre ellos guardaba el nivel de adaptación obtenido y conti-
nuaba viviendo en la comunidad ejerciendo actividades útiles.
Dauwalder y Ciompi (Dauwalder y Ciompi, 1995) demos-
traron la eficacia a largo plazo de un programa basado en la co-
munidad para algunos enfermos mentales crónicos. Por su parte,
Jin y Li (1994) observaron que el número de suicidios disminuyó
y la participación activa aumentó después de la transformación
de un hospital para pacientes psiquiátricos crónicos en una co-
munidad. terapéutica.
Coombe (Coombe, 1995), en un estudio sobre la comunidad
terapéutica del Hospital Cassel de Londres, subrayó la capacidad del
conjunto terapéutico para hacer posible con éxito el tratamiento de
una serie de familias y de individuos que sufrían trastornos graves.
Mosher (L. R. Mosher, R. Vallone y A. Menn, 1995) com-
paró el programa de tratamiento de pacientes jóvenes esquizofré-
nicos en el proyecto Soteria, con el de un centro. tradicional. El
ambiente de los lugares de tratamiento fue evaluado por medio
de las escalas de MOOS, COPES o WAS. El proyecto redujo de
manera similar la sintomatología psicótica grave en seis semanas,
en general sin medicamentos antipsicóticos, tan eficazmente
como el tratamiento de hospitalización normal que induíá la uti-
lización de rutina de neurolépticos.
372 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO -
Otro estudio (Nieminen, Isohanni y Winblad, 1994) en una
comunidad terapéutica para pacientes graves con una duración
de hospitalización en término medio de cuarenta días, encontró
que los pacientes que tuvieron un mejor resultado habían perma-
necido de diez a veinte días más en el hospital que aquellos que
tuvieron un resultado inferior.
En lo que se refiere a las variables asociadas a los resultados te-
rapéuticos, Holmquist (Holmquist, 1998) realizó un análisis de
las relaciones entre los diagnósticos psiquiátricos de los pacientes, las
imágenes sobre ellos mismos y los sentimientos del personal ha-
cia los pacientes en diecisiete unidades de tratamiento de enfer-
mos que presentaban alteraciones graves y no halló diferencias
importantes en ninguna comparación.
Werbart, utilizando las escalas de la Communi ty-oriental Pro-
grams Environment Scales (COPES), demostró que las reuniones
comunitarias tienen el efecto de reducir los incidentes desfavora-
bles en la sala, en particular los incidentes con carácter agresivo.
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 A Adultos
pacientes, 72.
Abandono, 219. AGPA, 123, 340.
precoz, 141. Agrupación, 175.
Abreacción, 108, 297. Alcohólicos, 285.
Abuso Alcohólicos Anónimos, 64, 215,
físicos, 314. 333.
historia, 247. Alcoholismo, 214.
Acoso Alemania, 64.
psicológico, 255. Alianza
Acting out, 120, 210-211, 304, terapéutica, 81, 164, 290, 296,
328, 341. 307.
Actitudes Alter familia, 248.
frente a los neurolépticos, 202. Alternativas
negativas, 75.
residenciales, 83.
Actividad
artísticas, 44. Altruismo, 118.
de los niños, 28. Ambiente, 54, 184.
didácticas, 63. contenedor, 309.
grupos, 43, 64. terapéutico, 280, 321.
sociales, 45. Ambivalencia, 244, 267.
Adherencia América Latina, 48.
al tratamiento, 184. AMSA
Adictos Anónimos, 215. clínica, 320.
Administración, 33. Análisis
Administradores, 32, 164, 290, transaccional, 98.
343, 353. Ancianas
Adolescencia, 330. personas, 72.
Adolescentes, 72, 296, 311, 331, Ancianos, 232, 312-313.
359. Anorexia, 212.
 384
Ansiedades, 357.
Paranoides, 272.
Aparato
figuras de, 245.
psíquico grupal, 95.
Apego, 129, 306, 327.
inadecuado, 247.
inseguro, 246.
irresolutorio, 246.
preocupado, 246.
renunciador, 246.
teoría del, 200.
Apoyo, 128, 133.
comunitario, 87.
emocional, 128, 309.
mutuo, 357.
psicoterapias de, 228.
terapéutico, 315.
Aprendizaje, 101.
del Comportamiento Interac-
tívo, 225.
interpersonal, 122.
mitity ahora, 123-124, 135, 153,
177, 267, 305.
Asertividad, 310.
Asilo, 52.
Asistencia
primaria, 76-77.
Asociación
reactiva, 120.
Association
American Group Psychothe-
rapy, 20, 30, 65.
Ataque
al terapeuta, 121.
envidiosos, 256.
Ataque-fuga, 31.
Atmósfera
de las salas, 131.
terapéutica, 146, 185.
Ausencias, 224.
MANUAL DÉ TERAPIAS DE GRUPO INDICE TEMÁTICO 385
Autoayuda Burocracia, 51. Comienzo
grupos, 64, 360. Burocratización, 52. grupo, 115.
Autoconocimiento, 244. Competencia, 258.
Autodestructividad, 329. social, 220.
Autoestorotipia, 118. C Compromiso, 133.
Autogestión, 28. Comunicación, 105, 130, 222.
Automutilación, 328. Cadena, 120. no verbal, 65.
Autorrevelación, 114, 124. Calidad, 54, 85. perturbación en la, 33.
Ayuda necesidad, 287. verbal, 59.
mutua, 313. Cambio, 119. Comunidades
profesiones de, 246. Campañas, 75. didácticas, 343.
de información, 79. seudoterapéutipa, 249.
Carambola, 120. terapéuticas, 28, 30, 41-42,
B Casas 44-46, 49, 53-54, 128-130,
a medio camino, 76. 132, 136, 185, 187, 242,
Banda, 175. Catarsis, 119. 245, 279-280, 281, 284,
Barcelona, 20, 49, 169.. Catexis, 119. 286, 325, 329, 371, 372.
Barrera, 355. CCRT, 160. Condensación, 119.
al tratamiento, 81. CEFFRAP, 34, 95, 168. Condicionamiento, 59.
Baterías, 364, 367. Center for Conductismo, 24.
Bel-Air, 365. postgraduate, 20, 96. Conductor, 122.
Beneficios Centros experiencia, 307:
secundarios, 201, 230. a medio camino, 199. hostilidad hacia, 115.
Berlín, 41. crisis, 79. Confidencialidad, 95, 113, 200.
Berna, 227. de día, 304, 308, 308, 313. Configuraciones
Biblioterapia, 312. de terapia breve, 302-303. relacionales, 184.
Bilbao, 20, 49, 133, 169, 179, Chivos Conflicto
182, 226, 308, 320, 322, 344, expiatorios, 65, 106, 116. focales, 170.
366. Clasificaciones nuclear, 159, 163.
Instituto de psicoterapia de, psiquiátricas, 100. Connotaciones
221. Clubes, 29, 313. positivas, 104.
Bloques de ex pacientes, 76. Consejos, 127.
con pacientes, 166. social, 44'. Consultas
formación en, 167, 348. terapéuticos, 47. ambulatorias, 289.
grupos dinámicos; 291. Cochrane Consultor, 267.
pacientes en,' 344. revisiones, 355. Consultoría, 33.
sesiones en, 165, 343. Review, 358. Contención, 50, 77, 128, 130,
Brujas, 24. Coerción, 127. 167, 186, 196, 210.
Buenos Aires, 48. Cohesión, 27, 114-118, 121-122, capacidad, 76.
Bulimia, 213. 124, 197. Contenido, 78.
Burdeos, 311. Combinación, 203. Continente, 78, 306.
 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
ÍNDICE TEMÁTICO 387
Copenhague, 344. Cumplimiento, 202.
Coterapia, 342-343. falta de, 195. Discapacitados Encuadre, 113.
Contracultura, 36, 97. mejorar el, 201. mentales, 333. Encuentro
Contraidentificaciones Discusión, 29, 258. grupos de, 164, 283.
proyectivas, 248. flotante, 345. Encuentros, 35.
D
Contraindicaciones, 114, 139, grupo de, 313, 320. técnicas de, 98.
141, 309. libre, 28, 93, 229, 312. Encuesta, 106-107.
Defensa, 166.
Contratos, 128. Dispositivos Enfermos
análisis de, 96.
Contratransferencia, 96, 116, ambulatorios, 289. bipolares, 218-219.
masoquistas, 109. medio camino, 49, 301.
196, 198, 200, 248, 306, 314 mecanismos, 31, 106, 267. borderline, 282.
psicótica, 243. Distimia, 357. esquizofrénico-crónico, 225.
Déficit Duelos, 217.
Control, 127. cognitivos, 227. esquizofrénicos, 221.
Costes, 301. elaboración de, 77. Enfoque
Delincuentes, 370. Duración, 68, 71-72, 113, 115,
contención de, 100, 156, 158. Dependencia, 135. cognitivo-conductista, 333.
eficaz en cuanto a los, 158. 147, 164, 167, 177, 289, 315, dinámico, 229.
Depresión, 103-104, 330. 332.
Costos psico-educativos, 225.
mayor, 219. breves, 154.
contención de, 51, 53, 100. puerperal, 356. sincrético, 109.
Coterapeutas, 64, 94, 117, 188, corta, 153, 207, 211-212, 215, Eficacia, 321, 354, 356.
Desconfianza, 257. 217, 224, 231, 292.
312. Eficiencia, 353.
Desenlace. 272. crisis, 154.
Creatividad, 257, 276. Desinbtitucionalización, 50-51, Ensayos
Crisis, 63, 69. 81. 83, 301, 303 larga, 67, 153-154, 156, 207, controlados, 354.
86-88, 280, 308. 209. 214, 21 6, 221, 229,
analizar la, 312. Desintegración, 12.1 Enseñanza, 342. ,
ansiedad, 108. 291, 292. Entrenamiento
camas, 302. Desviantes, 142, 147. variable, 154. asertivo, 87.
intervenciones en, 50, 80, 82, Detección autógeno, 108.
283, 330. de fases precoces, 75, 78. grupos, 34.
pacientes en, 70. Deterioro, 220. E habilidades sociales, 310.
tratamientos, 84. Diagnóstico, 63, 71, 95, 100, para el manejo de la ansiedad,
uridad de, 296, 311, 330. 141, 195, 207, 356. Eclécticos, 19. 102.
Cronicidad, 50, 87, 220. de las organizaciones, 270. Edad, 72.
para la vida comunitaria, 87.
Cuerpo, 36. doble, 85, 333. Educación, 219, 265.
Entretenimiento
Cuestionario, 134. institucional, 269, 271. Efectos
colaterales, 197. en habilidades sociales, 225.
afrontamiento, 369. Dialécticos
Eficacia, 291, 353, 363. habilidades, 304. '
de clima grupal, 370. fracasos, 304.
Eficiencia, 281. Entrevista, 246, 298.
funciones sociales, 368. Diátesis
relaciones, 368. EGATIN, 33. diagnóstica, 144.
cognición-estrés, 104. Envidia, 328.
Cuidados, 127. Dinámica Eje
continuidad de, 47: buscar, 118. Envoltura
grupos, 117, 346. psíquica grupal, 95.
Cultura Dinamismo Emigrantes, 86.
búsqueda, 130. Emoción Epidemiología, 269.
grupo, 96. Epistemofilia, 131.
del grupo, 114. Discapacidades, 51. expresada, 219.
Empatía, 77. Equifinalidad, 108.
388 MANUAL DE TERAPIA DE GRUPO ÍNDICE TEMÁTICO 389

Equipo 30, 77, 100, 183, 185, gestión del, 228. Fases Fundadores
188, 200, 244-245, 249, 254 manejo del, 255. estado, 177. primeros, 273.
259, 307 tolerancia al, 304. evolución, 115.
administrativo 266. Estructuras, 128-129. final, 177.
angustias en, 243. intermedias, 70-71. inicial, 177. G
comunitario, 255. Estudios Fatiga
interdisciplinados, 256. controlados, 209. emocional, 253. Gestalt, 264.
multidisciplinarios, 242. empíricos, 355. Federación Española de Psicotera- procesos de, 120.
regresión en, 247. naturalistas, 355. peutas, 68. psicología de la, 34.
regulación del, 274. randomizados, 354. Fenomenología, 93. Gestión
suficientemente bueno, 251, Europa, 33, 155, 166, 279, 285, Fenómenos casos, 86.
348. 311. de grupo, 33, 94, 116-117, de los afectos, 3.16.
supervisiones de, 346. Evaluación, 139, 353, 363. 153, 231. Ginebra, 20, 169, 226, 295-296,
terapéuticamente amoroso, dinámica, 364. Final, 117. 298, 302-303, 310, 315, 320,
249. Evidencia del grupo, 116. 326, 329, 334, 341, 345, 366.
terapéuticos, 241, 248, 257, medicina basada en la, 354. Finalidades Grupoanálisis, 139.
260, 309, 324. Exclusión terapéuticas, 315. Grupos
trabajo en, 41, 47. de algunos profesionales, 276. Flash abiertos, 64.
Ergoterapia, 47, 310. Expectativas psicoterapéutico, 77. análisis, de 93,
Escalas, 372. excesivas, 116 Fobia breve e intensivo, 155.
Escenas inadecuadas, 253. social, 357. breves, 143, 162-164, 298,
imaginadas, 223. Exper iencias Focalización, 162, 170. 359.
Escisión, 199. emocionales correctivas, 348. terapéutica, 163. cerrados, 64.
España, 65-66, 68, 70, 133-134, personales, 339. Formación, 19, 34, 53, 69, 101, cognitivo-conductista breve,
155, 284, 320. Exposición 165, 170, 337. 208.
Espejo in vivo, 102, 208. centros de, 340. como una totalidad, 167.
fenómeno del, 119. de estudiantes, 347. como un todo, 31, 94.
Espera en habilidades, 227. comunitario, 184.
lista de, 146, 163, 289. F en psicoterapia, 339. conjunto, 123.
Esquemas, 103. en psicoterapia grupa', 367. culturales, 310.
Esquizofrenia, 358. Factores en psicoterapia individual, de ayuda mutua, 89, 213.
pronóstico de la, 88. terapéuticos, 117. 340. . de base, 31.
Estados Unidos, 41, 48, 65, 96-97, Familias, 28, 105. teórica, 339. de buenos días, 182.
100, 134, 158, 192, 279-280, apego excesivo, 33. Fracasos, 148. de encuentro, 97.
311, 340. de acogida, 80, Francia, 34, 46, 344. de medicación, 303.
Estigma, 88. orientar a, 85,. Frontera de pacientes y personal, 182,
Estigmatización, 82, 200, 298. terapia de, 108. persona, 347-348. 322-324, 326.
Estilo Fantasía. Frustración, 115. de proceso, 346-347.
cognitivo, 104. inconsciente, 77., tolerancia a la, 143, 249. de problemas interpersonales,
Estrés, 29, 76, 142, 218, 296, 357 Fantasma Funcionamiento , 207.
afrontar el, 242 originario, 95 . , escala de, 368. de sensibilización, 97, 182, 341.
 390
de terapia por el arte, 169.
de, trabajo, 31.
del personal, 258-259.
didáctico, 185.
dinámica de, 96.
experiencia de, 340.
exploratorios, 145.
focal, 169, 180, 298.
grandes, 45, 71, 175, 185-186 Homogeneización, 118.
grupos de, 344-345.
heterogéneos, 181.
homogéneos, 149.
hospitalarios, 319.
lentamente abiertos, 64, 177.
medianos, 175, 181.
multifamiliar, 186-188, 219,
310-311.
niños, 28.
para el personal, 330.
pequeños, 175-176, 179.
psicodinámicos, 210.
psicoeducativos, 76, 203, 209,
212, 231, 297, 304.
reducidos, 175.
secuenciales, 165, 168.
terapeuta de, 338.
T, 97.
verbal, 169, 181, 322, 324,
331.
Guarderías
infantiles, 76.
Guerras Mundiales, 24.
Guías terapéuticas, 354.
H trastornos, 75.
Habilidades
cognoscitivas, 296.
de autogestión, 227.
sociales, 226.
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO ÍNDICE TEMÁTICO 391
Hambre Inconsciente, 108-10,9, 129, 161, «Intervisión», 345, 347.
social, 27, 101. 186, 269. Intimidad
Heidelberg, 344. Indicaciones, 139, 146, 148, 303, problemas de, 143.
Hogares, 29, 83. 353, 356. Investigaciones, 36, 298.
Holding, 78. clásicas, 139. Italia, 48.
beels, 80. Información, 202.
Hombre impartir, 117.
frontera, 43. Inglaterra, 48. L
Insatisfacción
Hospitales en el trabajo, 251. Libertad
de día, 76, 301, 305, 308-310, Insight, 59, 119, 121, 143, 228. restricciones en, 52.
312, 314. Instinto Líder, 33, 243, 260, 347.
gregario, 27 ataques contra, 65.
generales, 79, 82, 134.
Institución, 29, 45, 128, 186-187, del grupo, 198.
psiquiátrico, 82, 127, 131,
210, 220, 266, 325. Liderazgo, 200, 346.
221, 266, 280, 319, 332.
dinámica de la, 106, 253, 268, Linehan's Dialectical Behavior The-
Hospitalismo, 50. •
273, 275. rapy 211.
Hospitalización, 220.
total, 51. Litio, 219.
parcial, 84, 228.
Instituciones, 41, 47, 51-53, 59, Londres, 42, 165, 279, 343.
psiquiátrica, 100. Institute of Group Analysis, 20.
64, 67, 163, 167-168, 231,
241, 258, 263, 265, 267, 269,
274, 277, 346.
concepciones freudianas, 26. M
desorganizadas, 131.
Idealizaciones, 253. Instituto Británico de Relaciones Madres
Identidad, 264, 298, 347. Humanas, 185. amorosa, 249.
Identificación, 118, 130, 348. Tavistock, 268. grupos de, 29.
actuales, 140. Integración, 97, 103, 106, 107. suficientemente buena, 249.
con la institución, 167. Interacción, 23, 34, 99, 117, 229. Manchester, 344.
proyectiva, 77, 196, 252, 346 Interpersonal Manía, 294.
Ilusión, 33. contacto, 35. Mantenimiento
capacidad de, 260. nosología, 145. del sistema, 133.
grupal, 95. terapia, 32. Manuales, 355.
Implicación, 128. lnterrelación de autoayuda, 104.
Incidencia pulsión de, 101. Manualizar, 345.
Intervención Maratones, 35, 97.
Incidentes familiares, 358. Masas, 26-27, 175.
analizar los, 183. focales, 171. Matrix, 114, 120, 160, 166, 263.
críticos,; 171. precoz, 78-79. grupal, 33.
Inclusión, 293. psicoeducativas, 358. Mecanismos
Incompetencia, 87. psicosociales, 354. de clivaje, 223.
 392 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO ÍNDICE TEMÁTICO 393

de defensa primitivos, 186. número excesivo de, 340.

defensivos, 294. OMIE, 186. psicóticos, 179-180.
psicoanalítico, 305. Organizaciones, 32, 78, 254, 263- utilización de, 276.
de proyección, 223. psicodinámico, 70.
terapéuticos, 127. 264. Padre
psicoterapia grupal, 65. psiquiátricas, 266. autoritario, 307.
Mediadores, 70. pulsional-relacional, 25, 93.
Medicación, 202, 218, 256, 283, Organizadores ideales, 254.
sistémico, 66, 105. psíquicos del vínculo, 95. suficientemente bueno, 250.
303, 311. teóricos, 60, 66, 93, 123.
control de la, 295. Orientaciones Paraprofesionales, 357.
Muerte, 228.
neuroléptica, 202. analíticas, 99, 231. Patología
Musicoterapia, 312. cognitivo-conductista, 61, 65, institucional, 271.
Medicamentos, 192-193, 197-199,
324. 70-71, 101, 140, 211, 213, Peligrosos, 321.
rechazo hacia los, 201. 215. Pensamiento
N dinámica, 142, 159, 229, 290, ataque contra los, 275.
toma de los, 225.
Médicos 320. automáticos, 104.
Negación, 219, 230, 294. ecléctico, 193, 210, 292. Pensar
generalistas, 203. Negantropía, 108.
Medios, 52. grupal capacidad de, 185, 245.
Negar Per-elaboración, 167.
terapéuticos, 41, 44, 136. analítica, 339.
la enfermedad, 201. humanista, 61. grupal, 160.
terapia de, 80, 107. Neurosis, 101.
Meditación, 23, 59. integradoras, 96. Perlaboración, 267.
de transferencia, 139. interpersonal, 65, 98. Permisividad, 130.
Memoria Niño, 31, 61, 68-69, 72, 246,
hipertrofia, 272. psicoanalítica, 65, 114, 121, Personal
254. grupo, 302, 322.
Meseta 193.
Normas, 265. , psicodinámica, 61, 71, 106, posgrupo del, 323.
fenómeno, 121. Northfield
Metadona, 214. 208. Personalidades
experiencias, 42. psicoeducativa, 140. esquizoides, 220.
Método
naturalistas, 281. psicológica, 193. esquizotípicas, 220.
socioanalítico, 267. sistémica, 61. Placebo, 356.
O teórica, 60-61, 106, 122, 194, efectos, 195.
Metodología
descriptiva, 281. 360. negativo, 201.
Objetividad múltiples, 62. Plexus, 139, 140.
evolutiva, 281. grado de, 363.
Milán, 344. variadas, 68. Poder
Objetivo, 220, 296, 298, 312, compartir el, 307.
Mitos, 229. 353.
Modelaje, 35. conflicto, 115.
didácticos, 175. P problemas de, 156.
Modelo personales, 226. Popularidad
analítico, 93. terapéuticos, 162, 175. Pacientes del paciente, 144.
biológico, 25. Objetos
democrático, 285. borderline, 210-211, 304, 306- Posiciones
acompañantes, 108. 307. depresiva, 31.
educacional, 114. enloquecedores, 307.
educativo, 66. depresivos, 218. esquizoparanoide, 31.
Observación de las psicoterapias, esquizofrénicos, 202, 220, Práctica
genérico, 106. 341.
integrado, 79. 222, 226, 309, 359. grupal, 66, 68.
Observadores, 342, 348. no psicóticos, 178. privada, 242.
394
Prejuicios, 228.
Preparación, 113, 142.
Prevención
grupos en la, 75.
primaria, 75-76.
' secundaria, 76.
terciaria, 76.
Prisiones, 84.
Procesos
cognitivos, 103.
defensivos, 120.
evaluación de los, 365.
grupo, 28, 30, 65, 107, 123,
153, 169, 337.
Programa
psicoeducativo, 227.
Pronóstico, 88.
Protocolos, 83.
Psicoanálisis, 24, 76, 100, 193,
224, 228, 267.
Asociación Internacional de,
26.
prestigio de, 99.
Psicoanalistas, 192.
Psicodrama; 35-36, 109, 285.
infantil, 34.
Psicoeducación, 355.
Psicogeriatría, 85.
Psicología, 267.
Psicomotricidad, 63, 303, 310.
Psicosis
crónicas, 51.
funcionales, 232.
histérica, 220.
Psicoterapias, 62, 245.
analítica, 356.
basada en las pruebas, 354.
breves, 156, 158-159, 161,
289.
cognitivo-conductista, 361.
de crisis, 289.
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
dinámica, 78, 360.
dinámicas breves, 25, 178.
dinámica intensiva breve, 321.
gestaltiana, 98.
grupal, 70.
analítica, 218, 221.
breve, 218.
institucional, 46-47, 277.
Interpersonal, 216, 358.
psicodinámica, 99.
larga, 289.
psicoanalíticas, 25.
psicoeducativa, 227, 362.
verbal, 313.
Psiquiatría
dinámica, 25, 96..
geriátrica, 228, 297, 312.
gestionada, 242.
infantil, 84.
interpersonal, 105.
social, 46.
Pulsiones
de la libido, 27.
relacional, 171.
Q entrevista de, 144.
Quejas, 45.
R triangulares, 200.
Racionalización, 115.
Razonamiento
errores de', 103.
Reacciones
psicóticts breves, 220.
Recaídas
prevenir las, 216.
INDICE TEMÁTICO 395
Redes Retraimiento
de apoyo social. social, 88.
informales, 87. Retraso
profesionales, 87 mental, 85, 333.
social, 88. Reuniones
Reembolsos, 224. administrativa, 323.
Reformulación, 104. comunitarias, 135.
Refugiados, 86. Revisión
Reglas de vida, 229-230.
funcionamiento, 95. Riesgo
Regresión, 185, 247. alto, 76, 80.
organizacional, 271. de abandono, 114.
terapéutica, 136. factores, 295.
Rehabilitación, 76, 226, 309. Rituales, 23, 130.
de delincuentes, 53. de grupo, 274.
de la personalidad, 286.
Rivalidad, 343.
de los soldados, 45. Role playing 65.
programas, 86.
Roles, 255, 263-264, 268, 283,
unidad de, 326.
338, 346.
Relaciones, •81, 96, 101, 135, 181.
profesionales, 256.
con la autoridad, 341.
terapéutico, 258.
con los demás, 140.
Roma, 182, 284.
de gestión, 210-211, 304.
de objeto, 93, 131, 346.
Interpersonales, 41, 77, 93,
S
113, 115, 145, 183, 212,
218, 291.
SASB, 160.
mejoría de las, 306. Sector
objetales, 25, 33, 42-43, 305. ambulatorio, 69.
sociales, 225. privado, 69, 71.
terapéutica, 107-108. psiquiatría de, 48.
público, 69, 193.
Relajación, 59, 102,,228, 303. Secretos, 257.
Reminiscencias, 229. de familia, 109.
Resistencias, 97, 99, 102, 105, Sectorización, 47.
120, 124, 166, 183, 186, 201, Segunda Guerra Mundial, 29-30,
224, 340. 50, 268, 279.
Resonancia, 120. Selección, 114, 139, 142, 291, 309.
Responsabilizar, 130. Sel 306.
Resultados, 69, 324, 372. concept, 252.
 396 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO INDICE TEMÁTICO 397

Seminarios Sueños Teoría Títulos

intensivos, 169. sociales, 182. cognitiva, 104. profesionales, 338.
secuenciales, 20, 185. Sugestión, 24, 108. de campo, 34. Toxicómanos, 215, 332.
Sensibilización Suicidio, 187. de las relaciones humanas, comunidades terapéuticas
grupos de, 35. entre los psiquiatras, 251. 264. para, 282.
Servicios intento de, 311. General de Sistemas, 44, 105, Trabajo
ambulatorios, 291. prevención del, 297. 108, 161. breve, 180.
Sesión riesgo de, 81. Psicodinámica, 101. encontrar un, 87.
teórica, 345. Suiza, 34, 49, 65-66, 70-71, 155, reticular de la neurosis, 33. en grupo, 231.
Sesgos, 356. 176, 193, 290, 319, 320. sistémica, 70. grupal, 62-63, 70, 75, 312,
Seudoigualitarismo, 122, 274. Supervisión, 20, 46, 110, 244, Terapeutas 338-339.
Silencios, 188. 256, 260, 307, 344, 347. características, 363. Organización Científica del;
Síndromes de los equipos, 258, 346, 348. evaluación del, 365. 264.
de agotamiento, 252, 255. de proceso, 259. experiencialistas, 97. Traducción, 120.
de Burn-out, 251. grupo de, 259, 324. limitaciones de, 146. Transferencia, 78, 94, 96, 99, 102,
seminarios de, 345. personalidad del, 216. 105-107, 116-117, 119, 121-
demenciales, 51.
Síntoma Supuestos Terapia, 208. 122, 124, 129, 166-167, 171,
básicos, 31, 254. activas, 35. 180, 187, 195, 196, 198, 222,
institucional, 221. 228-229, 231, 267, 291, 344.
Sustancias breve, 79.
negativos, 220, 227. institucional, 47.
abuso de, 216, 282, 332. cognitiva, 103.
positivos, 220, 227. negativa, 209.
cognitivo-conductista, 209-210,
prescripción, 109. psicótica, 203,248, 348.
Sistemas 218, 357.
combinada, 143, 192, 197, 306. Transparencia, 122.
de apoyo, 88. Trastornos
del medio, 27, 53, 312, 370.
teóricos, 109. de red, 89. afectivos, 217, 293, 356.
Sociabilidad Talleres
protegidos, 76, 315. familia, 71, 105. alimentarios, 357.
por interacción, 264. Tamaño, 71, 175, 320. interpersonal, 356. autistas, 334.
sincrética, 264. pequeños, 67. ocupacional, 29, 47, 322. bipolares, 293-294, 357.
Socialiinción, 117. por el arte, 44, 324. borderline, 53, 209, 327, 329,
Tarea
Society. Group Analytic, 33. autoasignada, 253. por el medio, 322. 370.
Sociodráma, 36. Taxonomanía por la música, 29. de ansiedad, 207, 290.
Socioterapia, 47, 182. de las unidades, 132. psicoeducativa, 357. de la alimentación, 212.
Soteria Técnicas Terapia de grupo de la personalidad, 45, 178,
programa, 83. activas, 36, 223. dinámica, 219. 286, 291, 297, 328.
proyecto, 371. cognitivo,conductistas, 225, Terminación, 164. depresivos, 98, 216, 329.
Splitting, 196, 200, 210, 248, 359. Test, 144. esquizo-afectivos, 220.
305-306, 308, 327. proceso,225.. Timidez, 114. esquizofrénicos, 295, 310.
Sta.« 266. psicodramáticas, 224. Tipología, 71, 153, 175, 193. neuróticos, 297.
Subgrupos psicoeducativas, 27, 219. de las actividades grupales, 59, obsesivo-compulsivos, 209.
formación de, 121, 143. Técnicas grupales 70. prenatales, 76.
Subpoblaciones, 84. experiencialistas, 36. de los medios terapéuticos, 132 psicóticos, 223, 325, 371.
398 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Tratamiento Urgencias
ambulatorio, 301. psiquiátricas, 79.
combinado, 191, 194-195,
199.
conjunto, 196. V
farmacológico, 221.
Valencia, 31.
moral, 127. Validación, 127-129.
múltiples, 200. consensual, 122.
Tríada Vejez, 229.
cognitiva, 104. Vídeo, 187, 226, 342-344.
Triángulo, 196. Vínculos
terapéutico, 306-307. patógenos, 309.
Vitoria, 226.
Vulnerabilidad, 246, 260.
U
Y
Ubicación, 120.
Unidades Yo
ambulatorias, 296. defensas del, 179.
de corta estancia, 168, 184, del esquizofrénico, 221.
224, 320-32j. fortaleza del, 144, 364.
De hospitalización, 210, 325. fuerza del, 305.
breve, 179-180. psicología del, 96.
de media estancia, 168, 325. psicólogos del, 223.
de toxicomanías, 168. Yo Piel, 95.
hospitalarias, 226, 320.
médico-legales, 184.
residencial, 254.
Universalización, 118, 171, 187. Zúrich, 344.
MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

Este libro describe los tipos, modelos y programas de psicoterapia

de grupo más frecuentemente utilizados en la asistencia en Salud Mental
pública o privada.
El autor, catedrático de Psiquiatría de las Universidades del País
vasco y de Ginebra, ha sido testigo apasionado de la floreciente expan-
sión de las terapias grupales durante los últimos 25 años. Su participa-
ción activa en estos enfoques innovadores, así como sus experiencias
personales en calidad de terapeuta y de promotor de esas técnicas le han
servido de base para redactar estas páginas. A finales de los años 70, con
motivo de la reorganización de la Psiquiatría del País Vasco, se puso rápi-
damente en evidencia la necesidad de un esfuerzo de formación de los
profesionales de la salud mental en las técnicas grupales. Desde enton-
ces, esa actividad tiene lugar cada año en Bilbao, Barcelona (desde 1989)
y en Ginebra (desde 1993) a lo largo de seminarios secuenciales. Estas
experiencias han permitido generalizar la práctica de grupos en varias ins-
tituciones públicas españolas y suizas. Han participado más de 1.500 pro-
fesionales y más de 30.000 pacientes han tomado parte en los grupos
terapéuticos organizados en las instituciones directamente concernidas
por las experiencias descritas en esta obra, publicada ya total o parcial-
mente en francés, inglés, italiano y portugués.

BI
1110
TE ISBN 84 974; 1 1

CA
111 110
88497 421133

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