FORMULARIO ÚNICO PARA

TRANSFERENCIAS INTERNACIONALES

Fecha / / Versión de documento: 201606

De su consideración,
Por medio de la presente se solicita realizar transferencia internacional de fondos, de acuerdo al siguiente detalle:

MONEDA MONTO
USD $ Nombre del Ordenante
EUR €
RUT
Otra ( )

Nombre del Beneficiario

Número de cuenta / IBAN

Banco del Beneficiario

Código Swift / Código ABA / Otro

Cuenta del Banco Beneficiario (Si hubiere)

Banco del Intermediario (Si hubiere)

Número de cuenta / IBAN Intermediario

Código Swift / Código ABA / Otro

Motivo de la transferencia / Detalles adicionales (Referencias, detalle de pago, etc.)

Contacto para confirmación telefónica clientes empresa

Nombre 1 Nombre 2

Cargo 1 Cargo 2

Firma Representante Legal

Nombre Representante Legal RUT

Importante: La instrucción de transferencia está sujeta a confirmación verbal, la cual será obtenida mediante llamado telefónico.
Es responsabilidad del cliente mantener sus números de contacto actualizados en el portal de LarrainVial.