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Copia de Formulario para Transferencias Internacionales2

Este documento es un formulario para solicitar transferencias internacionales que requiere información del ordenante, los detalles de pago, datos del beneficiario, del banco beneficiario y banco intermediario. El cliente autoriza al banco a realizar la transferencia y asume responsabilidad por errores. El banco no es responsable por demoras en la transmisión ni incumplimientos de los bancos corresponsales.

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Umar Al Fauzi
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Este documento es un formulario para solicitar transferencias internacionales que requiere información del ordenante, los detalles de pago, datos del beneficiario, del banco beneficiario y banco intermediario. El cliente autoriza al banco a realizar la transferencia y asume responsabilidad por errores. El banco no es responsable por demoras en la transmisión ni incumplimientos de los bancos corresponsales.

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Fecha de solicitud:

FORMULARIO PARA TRANSFERENCIAS INTERNACIONALES

Ordenante Datos Obligatorios


Nombre: No. Identificación:
Dirección:
Teléfono: Celular: Correo Electrónico:
Forma de Pago de la Transferencia Datos Obligatorios

Por este medio el Cliente autoriza al Banco Múltiple BHD León, S.A., a debitar su cuenta No.
el valor de la transferencia más las comisiones correspondientes a la operación.
Otras formas de pago: Cheque Banco BHD León Cheque otro banco
Tipo de Moneda: USD YEN EUR CAN LIB Otra
Importe a Transferir $ Tasa: Monto en RD$:
Beneficiario Datos Obligatorios

Nombre completo:
Dirección:
No. Identificación: País:
Fecha y lugar de nacimiento:
Número de Cuenta/ IBAN:
Razón Destino de los Fondos: Familia Negocios Donación Otros
Banco del Beneficiario Datos Obligatorios
Nombre del Banco: No. ABA/SWIFT:
Dirección/ Estado: País:
Banco Intermediario Datos Opcionales
Nombre del Banco: No. ABA/SWIFT:
No. de Cuenta en Banco Intermediario:
Dirección/ Estado: País:
Otros Datos Datos Opcionales

Detalles de Pagos/ Observaciones:

PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO


Las solicitudes realizadas por terceros o correo electrónico requieren ser confirmadas con el cliente o contacto autorizado.

Banca: Via Recepción Solicitud: Presencial Titular Tercero Correo Electrónico

Teléfono Contacto:
• El cliente garantiza la veracidad de los datos suministrados al Banco Múltiple BHD León, S.A., y cualquier error u omisión es de su entera responsabilidad, por lo que el
Banco BHD León sólo se hace responsable de la transmisión de la transferencia de acuerdo a los datos suministrados por el cliente.
• El Banco Múltiple BHD León, S.A., no es responsable por las interrupciones en la transmisión ni demoras de los mensajes enviados por SWIFT, ni por ningún incumplimiento,
omisión o suspensión de pago de sus corresponsales y/o del Banco del Beneficiario de la Transferencia. Así como, el Banco se reserva el derecho de no enviar transferencias
a países no cooperantes o patrocinador de terrorismo.
• El Banco Múltiple BHD León, S.A., podrá solicitar documentación soporte para transferencias que así lo requieran bajo su consideración.
• El Banco no es responsable del bloqueo de los fondos que realicen los bancos corresponsables o destinatarios a transferencias vinculadas con países de alto riesgo,
no cooperantes o patrocinador de terrorismo, así como quienes se encuentren en listas sancionadas por Oficina de Control de Bienes Extranjeros del Departamento de

pages/Programs.aspx.
• El cliente declara haber revisado la citada lista antes de ordenar la transferencia de fondos, ya sea habiendo accedido a la página Web de la OFAC o solicitado al Banco
Múltiple BHD León, S.A., una copia complementaria de dicha lista. La comisión por devolución de transferencias será de USD/EUR$20 y la comisión por enmiendas será
de USD/EUR$50.

Firma Autorizada del Cliente Firma Autorizada del Cliente 2 Sello de la Compañía
(Obligatorio) (Solo cuentas Mancomunadas) (Obligatorio)

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