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FORMULARIO

Este documento es un formulario para solicitar transferencias internacionales de un banco. Contiene secciones para los datos del ordenante, la forma de pago, los datos del beneficiario, los bancos involucrados y términos y condiciones. El cliente autoriza al banco a debitar su cuenta por el monto transferido más comisiones. El banco no es responsable por demoras o incumplimientos de otros bancos involucrados en la transferencia. El cliente garantiza la exactitud de los datos y asume responsabilidad por errores u omisiones.

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Este documento es un formulario para solicitar transferencias internacionales de un banco. Contiene secciones para los datos del ordenante, la forma de pago, los datos del beneficiario, los bancos involucrados y términos y condiciones. El cliente autoriza al banco a debitar su cuenta por el monto transferido más comisiones. El banco no es responsable por demoras o incumplimientos de otros bancos involucrados en la transferencia. El cliente garantiza la exactitud de los datos y asume responsabilidad por errores u omisiones.

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Fecha de solicitud:

FORMULARIO PARA TRANSFERENCIAS INTERNACIONALES


Ordenante Datos Obligatorios

Nombre: No. Identificación:


Dirección:

Teléfono: Celular: Correo Electrónico:



Forma de Pago de la Transferencia Datos Obligatorios

Por este medio el Cliente autoriza al Banco Múltiple BHD León, S.A., a debitar su cuenta No.
el valor de la transferencia más las comisiones correspondientes a la operación.
Otras formas de pago: Cheque Banco BHD León Cheque otro banco
Tipo de Moneda: USD YEN EUR CAN LIB Otra
Importe a Transferir $ Tasa: Monto en RD$:

Beneficiario Datos Obligatorios



Nombre completo:

No. Identificación:
Dirección:

País:
Fecha y lugar de nacimiento:
Número de Cuenta/ IBAN: Relación Cliente-Beneficiario:
Razón Destino de los Fondos: Familia Negocios Donación Otros

Banco del Beneficiario Datos Obligatorios

Nombre del Banco: No. ABA/SWIFT:


Dirección/ Estado:
País:

Banco Intermediario Datos Opcionales

Nombre del Banco: No. ABA/SWIFT:


No. de Cuenta en Banco Intermediario:
Dirección/ Estado:
País:

Otros Datos Datos Opcionales

Detalles de Pagos/ Observaciones:

PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Las solicitudes realizadas por terceros o correo electrónico requieren ser confirmadas con el cliente o contacto autorizado.
Banca: Banca Persona Banca Empresa Banca Corporativa
Via Recepción Solicitud: Presencial Titular Tercero Correo Electrónico
Cliente o Contacto que confirma:
Teléfono Contacto:
Confirmado por:

• El cliente garantiza la veracidad de los datos suministrados al Banco Múltiple BHD León, S.A., y cualquier error u omisión es de su entera responsabilidad, por lo que el
Banco BHD León sólo se hace responsable de la transmisión de la transferencia de acuerdo a los datos suministrados por el cliente.
• El Banco Múltiple BHD León, S.A., no es responsable por las interrupciones en la transmisión ni demoras de los mensajes enviados por SWIFT, ni por ningún incumplimiento,
omisión o suspensión de pago de sus corresponsales y/o del Banco del Beneficiario de la Transferencia. Así como, el Banco se reserva el derecho de no enviar transferencias
a países no cooperantes o patrocinador de terrorismo.
• El Banco Múltiple BHD León, S.A., podrá solicitar documentación soporte para transferencias que así lo requieran bajo su consideración.
• El Banco no es responsable del bloqueo de los fondos que realicen los bancos corresponsables o destinatarios a transferencias vinculadas con países de alto riesgo,
no cooperantes o patrocinador de terrorismo, así como quienes se encuentren en listas sancionadas por Oficina de Control de Bienes Extranjeros del Departamento de
Hacienda de los Estados Unidos [U.S. Treasury Department’s Office of Foreign Assets Control (“OFAC”)] https://www.treasury.dog/resource-center/sanctions/Programs/
pages/Programs.aspx.
• El cliente declara haber revisado la citada lista antes de ordenar la transferencia de fondos, ya sea habiendo accedido a la página Web de la OFAC o solicitado al Banco
Múltiple BHD León, S.A., una copia complementaria de dicha lista. La comisión por devolución de transferencias será de USD/EUR$20 y la comisión por enmiendas será
de USD/EUR$50.

Firma Autorizada del Cliente Firma Autorizada del Cliente 2 Sello de la Compañía
(Obligatorio) (Solo cuentas Mancomunadas) (Obligatorio)

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