Taller:“La Farmacovigilancia en el nuevo

marco normativo y los desafíos futuros”

Casos Clínicos

QF.. Mª Francisca Aldunate

QF
Dra. Marta Morales
Subdpto.. Farmacovigilancia
Subdpto
ANAMED
17 Mayo 2012
 Instrucciones

•Todos tienen en su puesto una teclera

•Presione en el teclado su opción de
respuesta (puede modificar su preferencia)
•Escuchen con atención
•TRABAJO INDIVIDUAL
•El primer caso es de ensayo
 El médico más famoso de todos los
tiempos en la pantalla chica es:
A. ER: George Clooney
B. House: Hugh Laurie
C. Grey’s Anatomy: Patrick Dempsey
D. Dr. Oz show
E. No sabe/no contesta

Si un 20% contesta E mal o no contesta obliga a pasar ?

Si contesta bien el 80% se puede pasar a la flecha
ER DR. HOUSE
Patrick Dempsey y el Dr. Oz
 ¿DUDAS?

¡Ahora si!

Comenzamos con los casos

clínicos
 Caso clínico 1
El paciente
• Hombre de 24 años
• Peso: 69 Kg
IMC= 22,3 (Estado nutricional normal)
• Talla: 176 cm
• Sin antecedentes mórbidos
 Caso clínico 1
El tratamiento y la enfermedad

• Paciente comienza tratamiento para acné

y pie de atleta:

Doxiciclina: dosis 100 mg/ día v.o.

Doxiciclina:
Clotrimazol 1% tópica
 Caso clínico 1
La RAM
• Al cuarto día de tratamiento con
Doxiciclina, presenta molestia difusa en
el esófago,
esófago dolor agudo,
agudo dificultad para
ingerir alimentos y líquidos.
• Tratamiento de la RAM:

Hospitalización – endoscopía
Esomeprazol y Sucralfato
Ulceras esofágicas
La RAM
 La doxiciclina es:

A. Un antiinflamatorio potente
B. Un retinoide para tratamiento del acné
C. Un antibiótico betalactámico
D. Un antimicrobiano grupo de las tetraciclinas
E. Un antibiótico y antimicótico
 Doxiciclina
• Doxiciclina pertenece al grupo de tetraciclinas

Es efectiva en el tratamiento de:

- infecciones del tracto respiratorio

- infecciones del tracto urinario
- enfermedades de transmisión sexual
- infecciones de la piel
- infecciones causadas por rickettsias
 Contraindicaciones de la
doxiciclina::
doxiciclina
A. Embarazo y lactancia
B. Menores de 18 años
C. Insuficiencia renal
D. Alergia a betalactámicos
E. No sabe/no contesta
 Precauciones con el uso de
doxiciclina::
doxiciclina
A. Utilizar protección solar: HS al sol
B. Tomarlo al acostarse: provoca somnolencia
C. Evitar uso concomitante de antihistamínicos
D. Evitar uso concomitante de corticoides
E. No sabe/no contesta
 Precauciones y Advertencias con
el uso de la Doxiciclina
• Alergia a cualquier tetraciclina.
• Colitis Pseudomembranosa.
• Inflamación y úlceras en el esófago
• Enfermedad al hígado.
• Exposición prolongada al sol o radiaciones UV.
• Niños en período de dentición (hasta 8 años)
• Embarazo y la lactancia (Trastornos en el desarrollo
de los huesos y los dientes de los niños)
 Según severidad se trata de una
RAM:
A. Leve
B. Moderada
C. Grave
D. Letal
E. No sabe/no contesta
 El mecanismo de esta RAM es:

A. Tipo A
B. Tipo B
C. Tipo C
D. Tipo U
E. No sabe/ no contesta
 Úlceras esofágicas como RAM

• RAM rara pero incidencia subestimada

• Más de 100 medicamentos
potencialmente causantes de lesiones
esofágicas, la doxiciclina responsable del
27% de todos los casos.
Revista Española de Enfermedades Digestivas 2007/vol
99/nº9/552-560
• Mecanismo: local por pH < de 3 e
inhibición de la síntesis proteica
 Elija la mejor medida para evitar
esta RAM
A. Suprimir el uso de Doxiciclina
B. No utilizar Doxiciclina en ulcerosos
C. Instruir de la toma en forma apropiada
D. Reducir la dosis recomendada
E. No sabe/no contesta
 Factores de riesgo

• Ingesta del medicamento con escaso líquido o el

decúbito
• La presentación en cápsulas (permanece 3 veces
más tiempo en el esófago que en forma de
tabletas, debido a su superficie gelatinosa)
 La causalidad de esta RAM es:

A. Cierta
B. Probable
C. Posible
D. Condicional
E. Improbable
 Diagnóstico

• Clínica: síntomas los primeros 10 días de

tratamiento (dolor retroesternal,
odinofagia, disfagia)
• Ingiere las cápsulas con poca cantidad de
agua y se acuesta
• Endoscopía característica (permite
descartar otras causas, valorar gravedad,
evidenciar complicaciones)
 Caso clínico 2
El paciente
• Mujer de 64 años
• Antecedentes: Reemplazo válvula mitral,
asma e HTA.
• Proteínas plasmáticas totales y albúmina,
bajo el rango normal.
 Caso clínico 2

• Tratamientos:
– Amiodarona 200 mg/día v.o.
– Acenocumarol según esquema v.o.
– Losartán 50 mg/ día v.o.
– Nitrendipino 20 mg v.o.
– Salbutamol 200mcg inh
inh,, SOS.
 Caso clínico 2
La RAM

• 17 días después de iniciar el tratamiento

antiarrítmico y TACO, ingresa a Urgencia
por cuadro de apnea. Se sospecha
Insuficiencia Cardiaca aguda, la cual se
descarta luego del hallazgo de Infiltración
pulmonar en RXRX..
• Paciente señala que aumentaba tanto
dosis de Salbutamol como Amiodarona
 A qué grupo farmacológico
pertenece la amiodarona
A. Antihipertensivos
B. Antiarrítmicos
C. Digitálicos
D. Vasodilatadores
E. No sabe/no contesta
 Amiodarona

• Es un antiarrítmico, muy eficaz en el

control de arritmias ventriculares y
supraventriculares refractarias a otros
tratamientos.
• T ½ largo (30-180 días) y metabolito
activo, se acumula en tejidos periféricos
que se comportan como reservorios .
• Además de la toxicidad pulmonar provoca
daño hepático y en la función tiroidea
 Según severidad se trata de una
RAM:
A. Leve
B. Moderada
C. Grave
D. Letal
E. No sabe/no contesta
 El mecanismo de esta RAM es:

A. Tipo A
B. Tipo B
C. Tipo C
D. Tipo U
E. No sabe/ no contesta
 Toxicidad pulmonar por
Amiodarona
• Daño crónico y toxicidad aguda (más rara)
• Alveolitis pulmonar, infiltrados pulmonares,
neumonitis, neumonía lipoide y fibrosis pulmonar
• Incidencia: 10% y 17%
• Puede revertir al discontinuar el medicamento;
síntomas en 2 a 4 semanas y los hallazgos
radiológicos en 3 a 18 meses.
• Mecanismo dosis dependiente (se postula
asociación con hipersensibilidad inmunológica)
 La causalidad de esta RAM es:

A. Cierta
B. Probable
C. Posible
D. Condicional
E. Improbable
 Análisis Caso 2
• No hay presencia de infección
• Medicamentos antihipertensivos,
Salbutamol y Acenocumarol, no tienen
descrita la RAM
• Secuencia temporal plausible
• Aumento de dosis de Amiodarona
• Respuesta clínica esperada tras la
suspensión del fármaco sospechoso
 Caso clínico 3
El paciente
• Mujer de 39 años
• Peso: 50 Kg
• Tabaquismo: 3 cigarrillos/día por 15 años
• Rinitis alérgica
 Caso clínico 3
El tratamiento y la enfermedad
• Síndrome depresivo hace un año
– Sertralina:
Sertralina: dosis 100 mg/día v.o.
– Clonazepam
Clonazepam:: dosis no señalada en la noche.
– Lamotrigina (dosis desconocida) para suprimir
Clonazepam..
Clonazepam
• Ingesta de mariscos
• Consulta por rash maculopapular, tratado
sin éxito con esteroide de depósito más
Fexofenadina
 Caso clínico 3
La RAM
• Intensificación de rash maculopapular,
comprometiendo las mucosas oral y genital.
• Diagnóstico: Síndrome de Stevens Johnson.
• Paciente hospitalizada en UCI. Tratamiento:

– Hidrocortisona
– Inmunoglobulina IV
– Infliximab 300mg
– Injertos de membrana amniótica
 Son características del Sd.
Stevens Jonhson
Jonhson::
A. Cualquier medicamento puede producir
Síndrome de Stevens Johnson
B. Generalmente ocurre 2 a 3 semanas, tras
la exposición al medicamento
C. Su mortalidad es baja (<1%)
D. Es una RAM frecuente (>1 y < 10%)
E. No sabe/no contesta
 Síndrome de Stevens Johnson
• Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y Necrólisis
Epidérmica Tóxica (NET): etiología fundamental
farmacológica, pero pueden desencadenarse por
infecciones.
• Extensión: < 10% para el SSJ y más del 30%
para la NET.
• Su mortalidad es alta (5% para SSJ)
• Fármacos implicados
– Anticonvulsivantes (Difenilhidantoínas
Difenilhidantoínas,,
Carbamazepinas,, Lamotrigina
Carbamazepinas Lamotrigina))
– AINEs
– Antibióticos.
 Según severidad se trata de una
RAM:
A. Leve
B. Moderada
C. Grave
D. Letal
E. No sabe/no contesta
 El mecanismo de esta RAM es:

A. Tipo A
B. Tipo B
C. Tipo C
D. Tipo U
E. No sabe/ no contesta
 La causalidad de esta RAM es:

A. Cierta
B. Probable
C. Posible
D. Condicional
E. Improbable
 SSJ por Lamotrigina
• Rash cutáneo severo requiere hospitalización
• Factores predisponentes:
– Edad
– Coadministración con Valproato
– Dosis inicial alta
– Exceder la escalada de dosis recomendada.
• Ocurrencia: 2 a 8 semanas de iniciado el
tratamiento. Casos aislados, luego de 6 meses
• Debe ser discontinuado ante el primer signo de
rash, a menos que éste claramente no esté
relacionado con el fármaco.
 Caso clínico 4
El paciente
• Mujer de 74 años
• Peso: 58 Kg
IMC= 22,6 (Estado nutricional normal)
• Talla: 160 cm
• Antecedentes: Colecistectomía, HTA,
Hipotiroidismo, Glaucoma bilateral.
Hipotiroidismo
• Transaminasas y FA elevadas
 Caso clínico 4
El tratamiento y la enfermedad
• Paciente consulta por vómitos y nauseas de
10 horas de evolución.
• Dg: Colangitis-Coledocolitiatis
• Cirugía: CER+Papilotomía+Extracción de
cálculos y bilipus
• Protocolo de anestesia
– Bromuro de Rocuronio
Rocuronio:: dosis: 30 mg e.v.
– Sevoflurano
Sevoflurano:: dosis 0,8% inh
inh..
– Propofol
Propofol:: dosis 80 mg e.v.
 Caso clínico 4
La RAM
• Prolongación del bloqueo neuromuscular,
por dos horas post-cirugía. El paciente es
trasladado a UCI para ventilación
mecánica, hasta su recuperación.
 La RAM pudo verse favorecida
por:
A. Interacción con medicamentos
concomitantes
B. Condiciones clínicas del paciente
C. A y B
D. Ningún factor la favorece
E. No sabe/no contesta
 La RAM puede clasificarse como:

A. Reacción adversa inherente a

medicamento
B. Error de medicación
C. Falla terapéutica
D. Evento adverso inevitable
E. No sabe/no contesta
 Análisis caso 4

• Interacción entre rocuronio y sevoflurano

• Sevoflurano actividad de rocuronio
• Además…
– Edad del paciente
– Exámenes hepáticos
– Posible desequilibrio hidrolítico (vómitos de más de 10 h
de evolución)

Sugieren deficiencia para la eliminación de Rocuronio

actividad del fármaco

 Caso clínico 5
El paciente
• Hombre de 42 años
• Infección VIH diagnosticada hace 1 mes
• Antecedentes patológicos: Neumonía por
Pneumocistis carinii; CV: 1.000.000
copias/mL; CD4: 30 células/mmᶟ
 Caso clínico 5
El tratamiento y la enfermedad

– Zidovudina/
Zidovudina/Lamivudina
Lamivudina:: dosis 300/150 mg
– Lopinavir
Lopinavir//Ritonavir
Ritonavir:: dosis 200/50 mg
– Cotrimoxazol forte
forte:: dosis 1 comp
comp/8
/8 horas
(profilaxis infecciones oportunistas)
– Ácido Folínico
Folínico:: dosis 15 mg/día (protección
RAM Cotrimoxazol
Cotrimoxazol))
 Caso clínico 5
La RAM
• Paciente refiere abandono del
tratamiento antirretroviral debido a
molestias gastrointestinales,
principalmente diarrea.
• Exámenes
Triglicéridos: 578 mg/dL
mg/dL;; colesterol: 295 mg/dL
mg/dL
• Se recomienda dieta y se prescribe
tratamiento con
Gemfibrozilo 600 mg/12 h
 La FV de antirretrovirales es
fundamental porque:
A. ARV están asociados con problemas de
seguridad significativos
B. ARV asociados con RAM a corto y largo
plazo
C. Los pacientes tienen polifarmacia
D. Todas las anteriores
E. No sabe/no contesta
 Según severidad se trata de una
RAM:
A. Leve
B. Moderada
C. Grave
D. Letal
E. No sabe/no contesta
 La causalidad de esta RAM es:

A. Cierta
B. Probable
C. Posible
D. Condicional
E. Improbable
 Posibles intervenciones

• Informar al paciente acerca de las RAM más

frecuentes, su duración y manejo sintomático.
• Informar de las RAM graves (ej. hipersensibilidad
a abacavir).
• Importancia de indicar toda la medicación
(incluyendo automedicación, productos naturales)
para detectar posibles interacciones.
 Toxicidad gastrointestinal de ARV

• Todos los fármacos antirretrovirales pueden

causar náuseas, vómitos o diarrea,
diarrea especialmente
al inicio del tratamiento.
• Generalmente mejoran tras los primeros 1 a 3
meses.
• Rara vez es grave, pero puede limitar la
adherencia
• La diarrea es un problema gastrointestinal muy
frecuente en los pacientes con infección por VIH.
• Etiología: Efectos secundarios de la medicación,
infecciones oportunistas intestinales, etc.
 Dislipidemias asociadas a ARV

• Aparece con frecuencia en los pacientes con

infección por VIH en tratamiento ARV.
• El tratamiento es el mismo que el del resto de
población pero prestando especial atención a
posibles interacciones con ARV.
• Intervenciones para disminuir otros factores de
riesgo cardiovascular:
– Tabaquismo
– HTA
– Sedentarismo
– Obesidad
– Diabetes mellitus
 Caso clínico 6
El paciente
• Recién nacido, primer hijo, cesaria electiva
• A las 6 horas de vida mal aspecto general,
quejido, temblor y glicemia de 39 mg/dl,
mg/dl se
hospitaliza y recibe fleboclisis requiriendo cargas
altas de glucosa. Al normalizar glicemias
mantiene temblor fino persistente.
• Alta al tercer día con alimentación mixta: leche
materna más leche de fórmula.
 Caso clínico 6
La RAM
• Sigue tembloroso en controles por pediatra y al
mes de vida le solicitan exámenes (sospechan
hiperplasia suprarenal congénita por escroto
hiperpigmentado).
• Por K=6.1 es hospitalizado en UCIP
 Caso clínico 6
El tratamiento y la enfermedad
• Antecedentes: Madre joven que por un cuadro
5°mes de gestación
depresivo inicia desde el 5°
tratamiento con Sertralina 50 mg y Clonazepam
0.5 mg diarios.
• Screening infeccioso y metabólico (con IVX)
normal, K=5,6 (leve >)
• Cortisol matinal y 17 OHprogesterona normales.
• Niveles de Clonazepam (-)
• Niveles de Sertralina
Sertralina:: 39 ng
ng/ml
/ml (1 mes 5 días de
vida)
 Caso clínico 6
Seguimiento
• El menor presenta mejoría clínica sostenida (sin
temblor en 10 días), a los 3 meses quedó con
alimentación artificial exclusiva por agalactia y en
controles muestra un crecimiento normal.
• Actualmente de 3 años, tiene un retraso de
lenguaje expresivo simple en tratamiento.
No pertenece a los antidepresivos
ISRS::
ISRS
A. Sertralina
B. Citalopram
C. Paroxetina
D. Venlafaxina
E. No sabe/no contesta
 Antidepresivos ISRS

• Citalopram
• Escitalopram
• Fluoxetina
• Fluvoxamina
• Paroxetina
• Sertralina
 Si el fármaco sospechoso es
Sertralina,, Ud. considera:
Sertralina
A. No utilizarla como alternativa para la
depresión en embarazadas
B. Mantener la Sertralina, evitando lactar en
los momentos de C máx
C. Suspender tratamiento al inicio de los
síntomas de RAM en neonato
D. Dar tratamiento sintomático al lactante
E. No sabe/no contesta
 Sertralina y Lactancia
• Categoría C FDA
FDA:: “Estudios en reproducción animal han
mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay
estudios adecuados y bien controlados en seres humanos,
sin embargo los beneficios potenciales permiten utilizar el
fármaco en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos
potenciales”

• La madre y su médico tratante, decidieron mantener la

sertralina en virtud del innegable beneficio materno.
• Se le dio instrucciones para utilizar un esquema de lactancia
mixta evitando lactar en los momentos de mayor
concentración materna.
• Es muy importante vigilar en el niño los síntomas sugerentes.
 Depresión materna
• El beneficio del tratamiento sobrepasa los riesgos de uso de
SSRIs (excepto Paroxetina
Paroxetina)) y suelen preferirse durante la
gestación; representan una alternativa segura, incluso en el
primer trimestre.
• Depresión materna no tratada:
 Menor velocidad de crecimiento
 Retraso del desarrollo psicomotor
 Menor CI
 Desarrollo social alterado
 Mayor prevalencia de trastornos de conducta y
atención
Am J Psychiatr 1998;155:1643 & Pediatr Rev
1998;19:128-31
 Según severidad se trata de una
RAM:
A. Leve
B. Moderada
C. Grave
D. Letal
E. No sabe/no contesta
 El mecanismo de esta RAM es:

A. Tipo A
B. Tipo B
C. Tipo C
D. Tipo U
E. No sabe/ no contesta
 Mecanismo RAM Sertralina

Sertralina e Hiploglicemia
• Hay varios reportes de hipoglicemias en
pacientes no diabéticos.
• En ratas bloquea hiperglicemia
postprandial y en humanos potencia
efectos de sulfanilureas.
Sindrome de deprivación
• Fármaco en la leche no es capaz de inhibir
este sindrome en el recién nacido.
 La causalidad de esta RAM es:

A. Cierta
B. Probable
C. Posible
D. Condicional
E. Improbable
Esta presentación cuenta con la autorización de su autor para
que se publique en la página web del Instituto de Salud
Pública de Chile