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Estudios de cohortes
El término cohorte se utiliza para designar a un grupo no presentaban enfermedad coronaria. Los miem
de sujetos que tienen una característica o un con bros de esta cohorte se han seguido durante más
junto de características en común (generalmente de 30 años desde las mediciones iniciales. Se han
la exposición al factor de estudio), y de los que se determinado las tasas de incidencia de enfermedad
realiza un seguimiento en el transcurso del tiempo. coronaria en función de las características iniciales, y
Puede tratarse de una generación (definida por una se han proporcionado evidencias de que los valores
misma fecha de nacimiento), un grupo profesional elevados de presión arterial y colesterol predicen la
(p. ej., médicos de un país), personas que presentan enfermedad coronaria, y así fueron considerados
una determinada exposición (p. ej., mujeres tratadas como factores etiológicos de la misma.
por cáncer de mama) o característica genética (p. ej.,
trisomía 21), o una comunidad definida geográ
ficamente (p. ej., los habitantes de la población de
Framingham). Tipos de estudios
Un estudio de cohortes es un diseño observacio de cohortes
nal analítico longitudinal en el que se comparan
dos cohortes, o dos grupos dentro de una misma Según la relación cronológica entre el inicio del es
cohorte, que difieren por su exposición al factor tudio y el desarrollo de la enfermedad de interés, los
de estudio, con el objetivo de evaluar una posible estudios de cohortes se pueden clasificar en pros
relación causa-efecto. Cuando solamente existe una pectivos o retrospectivos.
cohorte que es seguida en el tiempo con la única En un estudio prospectivo de cohortes, el investigador
finalidad de estimar la incidencia con que aparece parte de la formación de los grupos de sujetos ex
un determinado problema de salud (desenlace o puestos y no expuestos a un posible factor de riesgo,
efecto) o describir su evolución, se trata de un diseño y los sigue durante un tiempo para determinar las
descriptivo longitudinal (ver capítulo 9). tasas de incidencia del desenlace de interés o de
En un estudio de cohortes, los individuos, ini mortalidad en ambos grupos. El carácter prospectivo
cialmente sin la enfermedad o el efecto de interés, significa que el investigador recoge la información
forman los grupos en función de su exposición o no sobre la exposición cuando se inicia el estudio, e
al factor o los factores de estudio, y se les realiza un identifica los nuevos casos de la enfermedad o las
seguimiento durante un período de tiempo compa defunciones que se producen a partir de ese mo
rando la frecuencia con que aparece el efecto o la mento, es decir, el inicio del estudio es anterior al
respuesta en los expuestos y no expuestos (fig. 7.1). desarrollo de los hechos.
En un estudio retrospectivo de cohortes, tanto la
Ejemplo 7.1. En el Framingham Heart Study se exposición como la enfermedad ya han ocurrido
determinaron los valores de colesterol, presión cuando se lleva a cabo el estudio. La identificación de
arterial, hábito tabáquico y otras características en las cohortes expuesta y no expuesta se basa en su
los sujetos de estudio (residentes en la población de situación en una fecha previa bien definida (p. ej.,
Framingham) en un momento en que en apariencia la fecha de inicio de una exposición laboral),
suficientemente lejos en el tiempo para que la en general (p. ej., los residentes en un área geográfica
fermedad en estudio haya tenido tiempo de desa determinada, como es el caso del estudio de Fra
rrollarse, y se determina en cuántos sujetos se ha mingham), pueden distinguirse dos cohortes internas
presentado el efecto de interés. como consecuencia de la clasificación de los sujetos
En algunas circunstancias, los estudios pueden ser de la cohorte general en expuestos y no expuestos.
ambispectivos, en los que se recogen datos de forma
retrospectiva y prospectiva en una misma cohorte. Ejemplo 7.3. Supongamos que se desea estudiar la
relación entre la exposición al tabaco y la enferme
Ejemplo 7.2. Supongamos que en el año 2000 se dad coronaria entre los médicos que ejercen en una
decidió realizar un estudio de las consecuencias comunidad autónoma. La cohorte expuesta la forma
de la exposición a un agente tóxico. Se seleccionó rían los médicos que fuman y la cohorte no expuesta
una cohorte de 1.500 individuos que habían estado los médicos no fumadores o que fuman una cantidad
expuestos al agente entre 1990 y 1995, y una cohorte inferior que los clasificados como expuestos. Existe
de sujetos que no lo habían estado. Se recogieron una cohorte general definida por la pertenencia a
datos retrospectivos con el fin de determinar si ha un grupo profesional y un criterio geográfico, cuyos
bían existido diferencias entre ambas cohortes en sujetos se dividen en dos o más cohortes internas en
la aparición de problemas de salud, como defectos función del grado de exposición.
congénitos, infertilidad y trastornos mentales, entre
otros. Además, como existía la posibilidad de que En otras situaciones no existe una cohorte general
este agente incrementara el riesgo de cáncer, las co bien definida, sino que la cohorte expuesta se ha
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hortes se siguieron prospectivamente desde el año definido por su alta frecuencia de exposición, como,
2000 hasta 2010. por ejemplo, trabajadores de determinadas indus
trias. En estos casos se utiliza una cohorte de com
Aunque los estudios retrospectivos se pueden llevar paración externa, formada por un grupo de sujetos
a cabo de forma más rápida y económica, ya que tan no expuestos al factor de estudio que son seguidos
to la exposición como la enfermedad ya han ocurrido simultáneamente con la cohorte expuesta.
cuando se inicia el estudio, sólo pueden realizarse si
existe un mecanismo adecuado para identificar las Ejemplo 7.4. Supongamos que se desea estudiar si un
cohortes y registros completos de estas personas. Si determinado agente químico aumenta la incidencia
los datos son incompletos o no son comparables de cáncer. La cohorte expuesta la forman trabajado
para todos los sujetos, el estudio carece de validez. res de una industria expuestos al producto químico,
Además, en muchas ocasiones la información sobre mientras que la cohorte de comparación la podrían
factores de confusión no está disponible. formar trabajadores de otra industria no expuestos
Los estudios de cohortes también pueden clasifi a dicho producto. En este caso no existe una única
carse según si utilizan un grupo de comparación in cohorte general, sino que las cohortes son grupos de
terno o externo. Cuando se estudia una sola cohorte sujetos seleccionados de forma independiente.
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Parte |2| Tipos de estudio
Ejemplo 7.5. Si se estudia un grupo de individuos Para que la duración del estudio, el coste y el tamaño
que trabajan en una industria con un riesgo au de la muestra sean mínimos hay que seleccionar a
mentado de desarrollar cáncer de vejiga urinaria, la individuos que tengan una alta probabilidad de
mortalidad por este tipo de cáncer en estos sujetos presentar la enfermedad o el desenlace de interés, y
puede compararse con las cifras de mortalidad de excluir a aquellos que ya la presentan o que no pue
la población general. En este caso no se sigue una dan desarrollarla. Con frecuencia la identificación de
cohorte de sujetos provenientes de la población ge sujetos con antecedentes de la enfermedad o que la
neral, sino tan sólo las estadísticas referidas a ella. padecen de forma asintomática o subclínica puede
Por esta razón en estos estudios las únicas variables resultar difícil. Si han de aplicarse a toda la cohorte,
de confusión que pueden controlarse son la edad, las pruebas y exploraciones complementarias que
el sexo u otras que aparezcan en los registros de se utilicen para tratar de identificarlos deben ser
mortalidad. sencillas, seguras y baratas.
Dado que son estudios analíticos (estudian una
presunta relación causa-efecto), la consideración
más importante es la comparabilidad de las cohortes
expuesta y no expuesta, así como asegurar que se dis
Estimaciones que pueden pone del número suficiente de sujetos con las caracte
realizarse en los estudios rísticas predictoras más importantes y de desenlaces
de cohortes observados durante el estudio, a fin de permitir un
análisis válido. Cuando se utiliza una cohorte interna,
Los estudios de cohortes son longitudinales. Al exis dado que la cohorte no expuesta procede de la misma
tir seguimiento de los sujetos, permiten realizar las población que la expuesta, la comparabilidad es más
siguientes estimaciones: fácil de asegurar. En cambio, cuando la cohorte de
comparación es externa, es más difícil asumir que
• La incidencia de la enfermedad en los sujetos ambas cohortes proceden de la misma población.
expuestos y en los no expuestos (anexo 1). Ade
más, en los individuos expuestos permite estimar Identificación de la cohorte expuesta
la incidencia según diferentes características de la
exposición: intensidad, diferentes períodos de La cohorte expuesta puede proceder de la población
tiempo, diversas combinaciones de los factores general o de grupos especiales en los que la exposi
de riesgo, etc. También permite evaluar si los ción es frecuente o en los que resulta fácil efectuar
cambios en los valores de exposición se relacio un seguimiento completo.
nan con la incidencia de la enfermedad.
• El riesgo relativo como medida de la magnitud de
Población general
la asociación entre el factor de riesgo y la variable
de respuesta. Estima el riesgo de los sujetos expues En ocasiones se desea que la cohorte sea represen
tos de presentar la respuesta en relación con los no tativa de la población general de un área geográfica
expuestos (anexo 2). También permite estimar el bien definida, como ocurre en el Framingham Heart
riesgo relativo según diferentes características de Study. A partir de esta cohorte general, los individuos
la exposición, y se puede evaluar, por ejemplo, la se clasifican en expuestos y no expuestos. Este tipo
existencia de un gradiente dosis-respuesta entre de diseño es útil para investigar la relación entre
la exposición y la aparición del efecto. uno o varios factores de riesgo y una o varias enfer
• La fracción o proporción atribuible o propor medades frecuentes en la población. Es conveniente
ción de casos de una enfermedad que resulta de seleccionar un área geográfica en la que la población
la exposición a un factor determinado o a una sea estable, con pocos fenómenos migratorios, y en
combinación de ellos (ver capítulo 32). la que se puedan identificar claramente hospitales
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Estudios de cohortes Capítulo |7|
y centros de salud de referencia donde, con toda ser cauto a la hora de aplicar los resultados a la po
probabilidad, acudirá la mayoría de la población blación como conjunto.
cuando enferme, de forma que se facilite el segui
miento de la cohorte. Identificación de la cohorte
Este tipo de estudio es deseable por su capacidad
no expuesta
de generalización, pero suele ser muy caro y presenta
una elevada proporción de pérdidas de seguimiento. La función de la cohorte de referencia es estimar la
Además, a no ser que el estudio se limite a sujetos frecuencia que tendría la enfermedad en la población
con un alto riesgo de padecer la enfermedad o el de donde provienen los individuos que componen
desenlace de interés, el tamaño de la muestra ne la cohorte expuesta si no existiera exposición. Si la
cesario para que aparezca el número suficiente de frecuencia es similar en ambos grupos, sugiere que
casos puede ser muy elevado. el factor en estudio no aumenta la probabilidad
de desarrollar la enfermedad. Para poder efectuar
Grupos especiales en los que la exposición esta afirmación, la cohorte no expuesta debe ser
comparable a la expuesta respecto a las variables
es frecuente
que se consideran pronósticas de la enfermedad, a
Cuando la exposición es rara, las dificultades y el coste excepción del factor que se está estudiando.
que representa estudiar una muestra de la población La elección del grupo de comparación deriva
general son importantes. Por ello es preferible selec directamente de la elección del grupo de expuestos.
cionar un grupo específico de individuos expuestos Si se selecciona una cohorte general, en la que los
al factor de estudio y compararlo con una muestra de sujetos son clasificados según su exposición, la re
no expuestos. Con frecuencia, se seleccionan sujetos ferencia natural es el grupo formado por los sujetos
que trabajan en una determinada industria u ocupa que no presentan la exposición. A este grupo control
ción, ya que en ellos la exposición de interés es más o de referencia se le denomina cohorte interna, ya
frecuente, existe una menor probabilidad de pérdidas que proviene de la misma cohorte general que se es
de seguimiento, suele disponerse de información tudia. La utilización de una cohorte interna no sólo
relevante en sus registros médicos y laborales, y en aumenta la probabilidad de que tanto expuestos co
muchas circunstancias son sometidos a exámenes mo no expuestos procedan de un mismo subgrupo
médicos periódicos. Estos grupos son fáciles de seguir de población, sino que habitualmente implica que
y permiten obtener un número suficiente de perso también estarán sujetos a los mismos procedimien
nas expuestas en un período de tiempo razonable. tos de seguimiento y tendrán, por tanto, la misma
Además, dado que suelen haber estado expuestos probabilidad de que se les detecte la enfermedad.
a una elevada intensidad del factor de estudio, si La selección de una cohorte externa suele ser la
existe una relación causa-efecto se necesitarán menos mejor elección para estudiar exposiciones raras
individuos para demostrarla que si se hubiera es u otras exposiciones a posibles factores de riesgo
tudiado una muestra de la población general. laborales o ambientales, aunque será más difícil
asegurar que las dos cohortes proceden de la misma
Grupos especiales que facilitan población. Por esta razón el problema que pueden
plantear los posibles factores de confusión se acen
el seguimiento
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Estudios de cohortes Capítulo |7|
Es importante que esta determinación se realice de Los factores de riesgo pueden tener una influencia
la misma forma en los expuestos y los no expuestos, diferente en los casos clínicos y en los subclínicos,
mediante criterios establecidos explícitamente antes posibilidad que deberá tenerse en cuenta en el análi
del inicio del estudio. Además, en la medida de lo sis. No debe olvidarse que la existencia de resultados
posible, esta medición debería ser realizada por per falsos positivos y falsos negativos puede sesgar los
sonas que no conozcan si los sujetos están expuestos resultados.
o no, para prevenir sesgos de información.
En muchos estudios el resultado de interés es
si la persona fallece y, en caso afirmativo, cuáles Seguimiento
han sido las causas específicas. La utilización de
la mortalidad como variable de respuesta sólo es El mayor desafío de un estudio de cohortes es el se
razonable si la enfermedad de interés es frecuente guimiento de un elevado número de sujetos durante
mente letal. A pesar de sus limitaciones, en general, un período prolongado de tiempo, por lo que la
se acepta como causa de muerte la que aparece en mayoría de los esfuerzos se dedican a asegurarlo. Los
el certificado de defunción, pero en otros casos se investigadores deben recoger información sobre los
recoge información adicional procedente de regis cambios que se presentan en los factores de riesgo y
tros médicos, autopsias, etc., con la finalidad de las variables pronósticas, así como registrar si alguno
aumentar su calidad. de los participantes ha desarrollado el desenlace de
Cuando las personas que presentan la respuesta interés. Algunos individuos modificarán su exposi
suelen requerir hospitalización, pueden monito ción durante el seguimiento. Por ejemplo, si el factor
rizarse los registros de los hospitales de referencia en estudio es el hábito tabáquico, algunos sujetos
para establecer su aparición. A menudo se utilizan empezarán a fumar durante el estudio y otros que
los informes de alta por la rapidez y bajo coste de fumaban al inicio dejarán de hacerlo.
su uso. Sin embargo, dado que no puede asumirse su El seguimiento debe ser el mismo en todos los
exactitud ni su exhaustividad, suele ser necesario grupos, con idéntica pauta de visitas y exploraciones.
recurrir a la historia clínica para complementar la Así se intentan evitar los efectos derivados de un
información. Los procedimientos para combinar mayor control en uno de los grupos, lo que podría
información procedente de diferentes fuentes deben influir tanto en el sujeto que se sabe estudiado como
establecerse claramente a priori. en el investigador y su capacidad u oportunidad
Cuando la información procede de registros ya de detectar sucesos que, de otra manera, pasarían
existentes, pueden presentarse problemas relaciona inadvertidos. Este control se facilita con las técnicas
dos con la ausencia de estandarización de la infor de enmascaramiento, si es posible aplicarlas.
mación, la variabilidad de los criterios diagnósticos Deben preverse los sucesos o situaciones que
utilizados o la exhaustividad de la información con obligarán a la exclusión de un sujeto y las causas
tenida en los registros. Además, los sujetos pueden de posibles pérdidas durante el seguimiento, sobre
solicitar atención a centros o médicos diferentes de todo en estudios de larga duración. Hay que prepa
los monitorizados, por lo que puede sobrestimarse rar estrategias para minimizarlas y, si se producen,
o infraestimarse la incidencia de la enfermedad. recaptarlas o, como mínimo, anotar los motivos por
También pueden utilizarse registros poblacionales, los que se han producido.
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si existen. Por estas razones es conveniente examinar El tiempo de seguimiento debe ser lo suficiente
de forma periódica a los miembros de la cohorte, mente largo para permitir que aparezca el número su
aunque ello suponga un coste importante. ficiente de casos para conseguir la potencia estadística
Cuando el diagnóstico requiere la realización de deseada, pero lo suficientemente corto como para no
examen físico y exploraciones complementarias, es crear graves problemas logísticos y de organización. Si
preferible utilizar criterios estándar reconocidos, lo el objetivo es, por ejemplo, conocer si el tabaco es cau
que permitirá comparar los resultados con los de sa de cardiopatía isquémica, 3 meses de seguimiento
otros estudios. En algunos casos puede resultar útil sería, sin lugar a dudas, un tiempo demasiado corto
subdividir el diagnóstico según su grado de certeza para observar algún efecto, pero, por otro lado, un
o su etiología. La combinación de todos los subtipos seguimiento de varias décadas puede ser demasiado
como un solo grupo dificulta la identificación de los largo como para que los investigadores puedan man
factores de riesgo. tener el control de la cohorte de manera eficaz.
También debe tenerse en cuenta que la enferme El intervalo entre las distintas visitas de seguimien
dad puede ser indetectable clínicamente, tanto si to depende de la enfermedad y debe ser lo suficien
es infecciosa (hepatitis, poliomielitis, etc.) como temente corto como para detectar su aparición. Las
si no lo es (arteriosclerosis coronaria, cáncer, etc.). visitas muy poco espaciadas en el tiempo pueden ser
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Parte |2| Tipos de estudio
una molestia para los sujetos y provocar cansancio y en los estudios de casos y controles, ya que no de
falta de interés, que pueden traducirse en pérdidas pende, en la mayoría de las ocasiones, de la memoria
de seguimiento. Por otro lado, si entre visita y visita del paciente ni está influida por la presencia de la
transcurre mucho tiempo, el resultado puede ser enfermedad, en especial cuando la información se
idéntico. recoge de forma prospectiva. En los estudios retros
pectivos la calidad de la información depende de
Estrategias para reducir las pérdidas los registros y de si éstos se adecuan a los objetivos
del estudio.
Para reducir el número de pérdidas de seguimiento Los estudios de cohortes permiten evaluar los efec
suele ser útil, al establecer los criterios de selección, tos del factor de riesgo sobre varias enfermedades,
excluir a los individuos que es probable que se pierdan por ejemplo de la hipertensión arterial en relación
por presentar determinados problemas de salud, por con diferentes desenlaces cardiovasculares.
que piensan cambiar de domicilio o por cualquier otra Los estudios de cohortes no son eficientes para
razón. Además, al comenzar el estudio debe recogerse el estudio de enfermedades poco frecuentes, ya que
información que permita localizar a los individuos en obligan a seguir a un número elevado de sujetos
caso de que éstos cambien de domicilio o fallezcan. durante un largo período de tiempo para observar
Los contactos periódicos con los individuos ayudan un número suficiente de casos de la enfermedad. De
a mantener el seguimiento, y también pueden ser todos modos, aunque la frecuencia de una enferme
útiles para determinar con mayor exactitud el mo dad sea muy baja en la población general, puede ser
mento en que aparecen los desenlaces de interés. Es lo suficientemente elevada en grupos especiales que
tos contactos pueden realizarse tanto telefónicamente hayan estado expuestos de forma intensa a un factor
(mediante intentos repetidos, con llamadas por la de riesgo y, en consecuencia, puede llevarse a cabo
noche y durante los fines de semana, si es necesario) un estudio de cohortes en este grupo de población
como por correo electrónico o postal (p. ej., envíos expuesto. Por ejemplo, aunque el mesotelioma es
repetidos en los que se adjuntarán tarjetas o sobres una enfermedad muy poco frecuente entre la po
con el franqueo pagado y la dirección impresa). blación general, es relativamente común entre los
Para los sujetos con los que no se pueda contactar trabajadores de los astilleros, por lo que sería factible
por teléfono o por correo, deben utilizarse otros pro realizar un estudio de cohortes con estos sujetos.
cedimientos, como contactar con amigos, familiares
o su médico de cabecera, y determinar su situación Ejemplo 7.6. Supongamos un estudio cuyo desenlace
mediante registros como el de mortalidad o altas de interés es la enfermedad coronaria. Se estima que su
hospitalarias, realizar visitas personales, etc. La bús incidencia en mujeres de 45 años que presentan bajo
queda de los individuos para realizar valoraciones riesgo (presión arterial sistólica inferior a 110 mmHg,
de seguimiento requiere, en ocasiones, perseverancia colesterolemia inferior a 185 mg/dl, sin hipertrofia ven
y repetidos esfuerzos por múltiples mecanismos. tricular izquierda, no fumadoras y sin intolerancia a
la glucosa) es del 0,8% a los 6 años. Esto significa que
para encontrar 10 casos se debería realizar el segui
Ventajas y limitaciones miento de unas 1.250 mujeres con estas características
de los estudios de cohortes durante 6 años.
En los estudios de cohortes se pueden calcular las Si, por el contrario, se selecciona un grupo de
tasas de incidencia y el riesgo relativo, lo que supone hombres de la misma edad con alto riesgo (presión
una ventaja en relación con los estudios de casos y arterial sistólica por encima de 180 mmHg, coleste
controles, que tan sólo permiten estimar el riesgo rolemia superior a 310 mg/dl, fumadores, con hiper
relativo de forma aproximada pero no calcular las trofia ventricular izquierda y, además, intolerancia
tasas de incidencia. a la glucosa), la incidencia estimada es del 35,8%,
La estructura de estos estudios asegura una ade lo que implica que sólo será necesario realizar el
cuada secuencia temporal, ya que se sigue a los seguimiento de 28 sujetos con estas características
sujetos desde la exposición hasta la aparición del durante el mismo período de tiempo para encontrar
efecto o desenlace. Esta característica también los el mismo número de casos (Wilson et al, 1987).
diferencia de los estudios de casos y controles, en Los estudios de cohortes prospectivos tampoco
los que no siempre puede establecerse con seguridad son eficientes para el estudio de enfermedades con
una adecuada secuencia temporal. un largo período de latencia, ya que obligan a un
La medición de la exposición y de las variables seguimiento muy largo, lo cual, además del coste y
pronósticas tiende a ser más exacta y completa que esfuerzo que supone, puede aumentar las pérdidas.
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Los investigadores obtuvieron de las historias que este diseño es factible. La principal limitación
clínicas el número de consultas de cada trabajador de estos estudios es que los investigadores carecen de
durante los 4 años previos al anuncio del cierre de control sobre la calidad de la información.
la fábrica y las visitas realizadas después del des Cuando la exposición ha tenido lugar muchos
pido. En ningún momento se entrevistó o se recogió años antes del inicio del estudio, su medición puede
información personal. Como grupo control se eli ser muy difícil y sólo puede realizarse una clasi
gieron trabajadores de otras fábricas con caracterís ficación en grandes grupos (sin poder diferenciar
ticas similares, que cumplían los mismos criterios los grados de exposición), por lo que es probable
de inclusión, residían en la misma comunidad y no que aparezcan errores de medición que sesguen la
habían sido despedidos. aparente magnitud de la asociación. Además, al no
En relación con los estudios prospectivos, pre poder utilizar una clasificación por diferentes grados
sentan algunas ventajas relacionadas con el menor de exposición, no puede evaluarse la existencia de
tiempo necesario para su realización, y su consi una relación dosis-respuesta, que es un importante
guiente menor coste. criterio para inferir causalidad.
En relación con los estudios de casos y controles, La naturaleza retrospectiva de la recogida de datos
comparten la ventaja de no necesitar un largo perío también dificulta la medida de la aparición de la en
do de tiempo para identificar un número suficiente fermedad. Dado que el investigador debe utilizar in
de casos, pero se diferencian en que los sujetos son formación recogida con otras finalidades, su calidad
seleccionados por su exposición. Por tanto, si se puede no ser suficiente, lo que limita la realización
estudian exposiciones muy poco frecuentes, este de este tipo de estudios. Además, pueden existir pro
diseño puede ser una forma práctica de asegurar blemas adicionales en la recogida de información
que el número de sujetos expuestos es suficiente, sobre importantes variables de confusión. Por tanto,
aunque requiere que esté disponible la información los resultados de muchos estudios retrospectivos
sobre la exposición previa. La ausencia de este tipo difícilmente pueden considerarse definitivos por
de información limita el número de situaciones en abordar relaciones causales.
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